Hipertens riesgo vasc.

2012;29(Supl 1):1-3
ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

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INTRODUCCIN

Inercia e incumplimiento a partes iguales

Nieves Martell Clarosa,* y Josep Franchb
a b

Unidad de Hipertensin, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa EAP Raval Sud, Barcelona, Espaa

Hay una armacin indiscutible: las personas que padecen una diabetes mellitus tienen una mayor morbimortalidad cardiovascular, con una esperanza de vida menor que la poblacin general. Repetidamente los estudios nos han enseado que la diabetes es la principal causa de ceguera1, de enfermedad renal terminal2 y de amputaciones no traumticas3 en el mundo occidental. Comparados con poblacin no diabtica, las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces ms posibilidades de desarrollar una cardiopata isqumica4 o un accidente vascular cerebral5 y hasta 35 veces una arteriopata perifrica6. Sin embargo, los estudios tambin nos han mostrado que el control metablico de la enfermedad y de sus factores de riesgo asociados se acompaa de un claro descenso de estas complicaciones7. Este hecho es especialmente cierto cuando se persigue el objetivo de control conjunto de todos los factores de riesgo reducindose la mortalidad en ms de un 50% y la enfermedad cardiovascular en aproximadamente un 40% como demostr el estudio de Steno8. Las modicaciones de los estilos de vida han demostrado su ecacia en el control metablico de la enfermedad9. Disponemos de una extensa farmacopea muy potente, que nos permiten alcanzar, en la inmensa mayora de los casos el objetivo deseado. En la actualidad, existen 8 familias distintas de frmacos antihiperglucmicos, 8 familias ms de antihipertensivos y de 6 familias de hipolipemiantes. Bien sea en monoterapia o en terapias combinadas (de gran utilidad en las personas con diabetes) estos frmacos son muy ecaces Sin embargo, evaluaciones repetidas ao tras ao demuestran que el control metablico de los diabticos no es

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: nmartellc@nutrilinea.e.telefonica.net (N. Martell).

bueno. La pregunta parece evidente: por qu no se alcanzan los objetivos de control deseados si tenemos herramientas sucientes? La respuesta no es fcil, pero desde un plano terico, probablemente hay 2 tipos de factores que son los responsables de esta falta de control. Los primeros seran factores atribuidos al mdico y al sistema sanitario. Dentro de este apartado sin duda hay que destacar la llamada inercia clnica que se dene como el fracaso en la actuacin a pesar de haber detectado el problema10. La responsabilidad de este problema la podramos repartir entre el profesional sanitario y el propio sistema sanitario11. El profesional sanitario debe atender muchas patologas, no solo la diabetes, y frecuentemente la falta acuerdo entre las mltiples guas de prctica clnica en jar un nico objetivo de control contribuye a confundirle sobre la necesidad del control metablico. Por otro lado, en ocasiones, ya no se consigue alcanzar el objetivo de control al inicio de la terapia, bien sea por no utilizar correctamente las modicaciones de los estilos de vida o los frmacos (frecuentemente por no titular progresivamente la medicacin hasta el objetivo) o bien por no identicar y gestionar comorbilidades como la depresin que dicultan el acto teraputico. Otro de los grandes problemas con los que tiene que enfrentarse el profesional es la falta de tiempo en las consultas sobresaturadas y con pacientes que secuestran el encuentro clnico cambiando constantemente el motivo de su visita entre varias de sus patologas (vagabundos temticos). El sistema sanitario frecuentemente tampoco ayuda a crear el entorno necesario para que el profesional ejerza ecientemente su labor. En ocasiones, no se planican adecuadamente las visitas (que sobresaturan las consultas) no existen registros adecuados para un correcto seguimiento de la evolucin, ni hay estmulos para un trabajo en equipo que facilitara la consecucin de los objetivos. Muy frecuen-

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

2 temente, el mdico no se siente respaldado por su sistema sanitario ms preocupado por la contencin del gasto econmico que por la obtencin de objetivos que han demostrado mejorar la calidad de vida de las personas. Debe conseguirse que los profesionales sanitarios practiquen un cuidado sanitario proactivo indagando en aspectos importantes del control de la enfermedad y modicando conductas, ms que simplemente ser reactivos a los motivos de una consulta determinada. En el ao pasado vieron la luz 3 trabajos realizados en poblacin espaola destinados a estudiar la inercia clnica entre los profesionales que tratan a las personas con diabetes. Se trata de los estudios DIAMOND12, de Lpez-Simarro13 y GEDAPS (este ltimo pendiente de publicar) que sern analizados detenidamente a lo largo de esta monografa, pero que globalmente demuestran un importante retraso en la modicacin de las conductas de los profesionales sanitarios una vez se ha detectado el problema. El segundo gran motivo por el que no se alcanzan los objetivos tiene como responsable a la propia persona que padece la enfermedad, aunque tal vez toda la responsabilidad no sea suya. Estamos hablando del incumplimiento teraputico que tambin ser analizado en esta monografa. Los motivos son diversos14. Frecuentemente, el paciente no es consciente de la gravedad de su situacin, llegando incluso a negar la enfermedad (es frecuente or en nuestras consultas: diabtico no, solo tengo un poco de azcar) o a minimizar su importancia, como lo demuestra el estudio de Martell-Claros et al15 que se realiz con el objetivo de investigar la autopercepcin de salud que tienen los pacientes diabticos y encuentran que el 42,2% de ellos piensan que tienen buena o excelente salud, encontrando una muy mala correlacin entre la salud percibida por el paciente y la salud cardiovascular medida aplicando una tabla de riesgo cardiovascular. Otros aspectos son los que ataen a la medicacin. La prescripcin de pautas farmacolgicas complejas con medicamentos caros (sin valorar las posibilidades econmicas del paciente) inuye en el cumplimiento16. El miedo a los efectos secundarios de la medicacin junto con los olvidos involuntarios se ha descrito como los 2 principales motivos por los que el paciente no se toma la medicacin a las dosis prescritas. Los pocos estudios realizados en Espaa sobre este tema ofrecen resultados muy variables bsicamente en funcin del tipo de tratamiento y de los sistemas de registro empleados para detectarlo. Disponemos de los datos del estudio CUMDIAB que investiga el cumplimiento con insulina a 2 aos de 121 diabticos, el porcentaje de cumplidores fue superior al 74%, al inicio y del 71% tras los 2 aos; sin embargo, el control nal de las glucemias basales y la hemoglobina glucosilada slo alcanzaron el 22 y el 11%. Los resultados de este estudio ponen de maniesto que la inercia teraputica en estos pacientes puede ser la causa de ms peso para no alcanzar el control17. En el estudio de LpezSimarro13, que contempla de forma integral al paciente valorando control de diabetes (con antidiabticos orales), de hipertensin arterial (HTA) y de colesterol, se observa que se alcanz el objetivo para HbA1c en el 66,4%, el de presin arterial en el 43,2% y el de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad en el 40,5%, con un porcentaje de incum-

N. Martell Claros y J. Franch plimiento del 36,1, el 37,5% y el 32%, respectivamente, y la inercia teraputica fue para el colesterol del 86,4%, para la HTA del 76,7% y para la hiperglucemia del 40,6%. Se han realizado varios estudios que demuestran la ecacia de las intervenciones para intentar evitar tanto la inercia clnica como el incumplimiento teraputico. El envo de recordatorios de la medicacin por mensajes telefnicos, enviar bimensualmente informacin escrita de la enfermedad18 o dar la medicacin en combinacin ja cuando se necesita ms de un frmaco para alcanzar el objetivo16 aumenta el cumplimiento y el control en los diabticos. Estos son unos temas de extraordinaria importancia para el mdico que desde su consulta diaria intenta ayudar a la persona con diabetes para que pueda tener la misma calidad de vida que el resto de la poblacin general. Por esto era necesario que este monogrco saliera a la luz. Necesitbamos mostrar la realidad actual y concienciar al profesional sanitario de la importancia de estos problemas. Los autores de esta monografa no solo son expertos tericos en el tema, sino que adems son mdicos asistenciales que en el da a da de sus consultas han adquirido una amplia experiencia real en estos temas y que adems se han preocupado de buscar soluciones. Soluciones que ahora nos ofrecen en sus artculos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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Inercia e incumplimiento a partes iguales. Introduccin

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3
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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):4-7

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Hipertensin
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y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

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Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

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Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

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CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
Jos R. Banegas
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa

PALABRAS CLAVE
Factores de riesgo cardiovascular; Diabetes; Obesidad; Hipertensin; Colesterol

Resumen El control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hbitos de vida (consumo de tabaco, dieta e inactividad fsica) ilustra el reto de la salud pblica en la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV). Los factores biolgicos de riesgo, resultantes de hbitos de vida inadecuados (eg, exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo suciente conducen a la hipertensin arterial, a la dislipemia, y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clnico en la prevencin de la ECV. En los estudios o revisiones de estudios ms recientes disponibles para el conjunto de Espaa sobre factores de riesgo cardiovascular en adultos, algo ms del 60% de los diabticos estaban controlados (HbA1c<7%), es decir casi la mitad de todos los diabticos. Slo el 20% de la poblacin es exfumadora; y los mdicos haban aconsejado dejar de fumar a 2/3 partes de los fumadores. Cerca del 60% de los espaoles puede considerarse fsicamente activo, y nuestra dieta actual corresponde a una dieta mediterrnea evolucionada con un alto consumo de carne y otros productos ricos en grasa animal, y alimentos ricos en azcares. El 39% de la poblacin tiene sobrepeso, y el 23% obesidad (IMC 30 kg/m2). Finalmente, aproximadamente casi la mitad de los hipertensos y de los hipercolesterolmicos estn controlados. Por tanto, ambos retos, el comunitario y el clnico, son claros. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Cardiovascular risk factors; Diabetes; Obesity; Hypertension; Cholesterol

Control of diabetes mellitus type 2 and other cardiovascular risk factors: a challenge in the prevention of cardiovascular diseases Abstract Lifestyle-based cardiovascular risk factor control (smoking, diet, sedentarism) highlights the public health challenge in cardiovascular disease (CVD) prevention. Biologic risk factors, a consequence of inadequate lifestyle (e.g., excess weight), keeping high for a

Correo electrnico: joseramon.banegas@uam.es

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Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares

sufcient period lead to hypertension, dyslipidemia and diabetes. Control of these risk factors highlight the so-called clinical challenge in CVD prevention. In recent nationwide studies on cardiovascular risk factors in adults in Spain, about 60% of diabetic patients were controlled (HbA1c<7%), that is almost half of all diabetic individuals. Only 20% of individuals were exsmokers; and physicians had advised quitting smoking to two thirds of smokers. Approximately 60% of Spaniards were considered physically active, and our current diet corresponds to an evolutionated mediterranean diet with a high consumption of meat and other animal fat-rish products, and foods rich in sugars. About 39% of the population was overweight and 23% obese (BMI 30 kg/m2). Finally, near half of treated hypertensives or dyslipidemic individuals were controlled. Therefore, both challenges (community and clinical) are clear. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de carga de enfermedad en Espaa y en otros pases desarrollados1. El control de las ECV requiere tanto estrategias poblacionales o de masas, como intervenciones clnicas que priorizan a los pacientes de alto riesgo2. Para implantar de forma racional y evaluar ambos tipos de intervenciones se necesita disponer de informacin sobre la historia natural de la ECV en la poblacin. Este captulo tiene como objetivo ilustrar esta informacin sobre el control de los principales factores de riesgo cardiovascular, principalmente procedente de los ms recientes estudios poblacionales y clnicos disponibles que recogen datos en el conjunto de Espaa. Estos estudios permiten caracterizar la frecuencia y distribucin de los principales componentes de la historia natural de la ECV (diabetes y otros importantes factores de riesgo cardiovascular), y sern comentados posteriormente. El control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hbitos de vida (consumo de tabaco, dieta y actividad fsica) ilustra el reto de la salud pblica en la prevencin de la ECV. Los factores biolgicos de riesgo, resultantes de hbitos de vida inadecuados (ej., el exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo suciente conducen a la hipertensin arterial, a la dislipemia, la glucemia alterada y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clnico en la prevencin de la ECV. Este reto clnico exige el diagnstico del factor de riesgo elevado, su conocimiento por los individuos afectos, el tratamiento adecuado (consejo sanitario sobre hbitos de vida, tratamiento farmacolgico) y el propio control del factor, a menudo difcil de conseguir en la prctica. Los individuos con estos factores son personas relativamente sanas durante mucho tiempo; pero cuando son diagnosticados requieren cuidados y seguimiento clnicos, en muchos casos a lo largo de toda la vida, y se convierte en pacientes crnicos. El manejo de este tipo de pacientes es uno de los retos principales de los sistemas sanitarios de las sociedades desarrolladas. Por ltimo, si los factores biolgicos de riesgo cardiovascular se mantienen elevados durante tiempo suciente producen lesiones en los llamados rganos diana, y

ms tarde conducen a enfermedades sintomticas, en forma de eventos coronarios agudos, ictus, etc. Por ltimo, en este captulo se presenta informacin de varios indicadores de posicin socioeconmica, que ponen de maniesto desigualdades sociales en el riesgo cardiovascular y su control que deben ser objeto prioritario de intervencin.

Diabetes mellitus
La prevalencia de diabetes, ajustada por edad y sexo, en el estudio poblacional Diabet.es, en el que participaron 5072 adultos en 100 centros de centros de salud de Espaa en 2009-2011 fue 13,8%3, y casi el 30% de la poblacin de estudio tena algn trastorno hidrocarbonado. En este mismo estudio3, casi la mitad de los diabticos desconocan que lo eran (6%). La prevalencia de diabetes y de anomalas en la regulacin de la glucosa aumentaba con la edad, y era mayor en varones3. Segn las Encuestas Nacionales de Salud de Espaa4-6, la prevalencia de diabetes mellitus conocida (es decir diagnosticada y declarada por los individuos) es de alrededor de un 6% en adultos, y ha ido aumentando a lo largo de los ltimos 15-20 aos4-6. Este incremento puede ser debido a un aumento de la incidencia o del diagnstico de la enfermedad. En cualquier caso, parece claro que este incremento ha ido en paralelo al ascenso epidmico de la obesidad. Segn el estudio DARIOS, anlisis agrupado con datos individuales de 11 estudios realizado en casi 29.000 sujetos de 35-74 aos en la primera dcada del siglo XXI7, el 16% de los varones y el 11% de las mujeres son diabticos. De ellos, ms de la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 66% de los varones y el 69% de las mujeres estn tratados con frmacos antidiabticos. Finalmente, el 65% de los varones y el 63% de las mujeres diabticas estn adecuadamente controlados (HbA1c <7%)8. Adems, el estudio ERICE (Ecuacin de Riesgo Cardiovascular en Espaa), tambin proporciona datos de importantes variaciones en la prevalencia de diabetes entre regiones9. El grado de conocimiento, tratamiento y control de la diabetes parece que ha mejorado sustancialmente respecto a los datos disponibles en las dos ltimas dcadas en varias regiones de Espaa1.

J.R. Banegas Nuestra dieta corresponde a una dieta mediterrnea evolucionada mediante la incorporacin en las ltimas dcadas de un alto consumo de carne y otros productos ricos en grasa animal, as como alimentos ricos en azcares.

Otros factores de riesgo cardiovascular

Consumo de tabaco
El tabaquismo sigue siendo muy elevado en Espaa. Segn resultados de la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, casi el 30% de la poblacin de 16 y ms aos ha fumado a diario u ocasionalmente en el ltimo ao, lo que supone un incremento de dos puntos respecto a los ltimos datos disponibles. El 26,2% fuma a diario, el 3,7% es fumador ocasional, el 20,4% se declara exfumador y el 49,7% nunca ha fumado. Por sexo, el porcentaje de fumadores es del 31,2% en los hombres y del 21,3% en mujeres. El consumo de tabaco es algo ms frecuente en las personas ms jvenes o de edad media. El abandono del tabaco es ms frecuente en los hombres mayores y en las mujeres ms jvenes. A pesar de la mejora experimentada en Espaa en los ltimos aos, todava nos encontramos en cifras muy mejorables respecto a pases que lideran la lucha internacional contra el tabaquismo1. Los mdicos han aconsejado dejar de fumar a prcticamente dos terceras partes de los fumadores adultos, sobre todo a los mayores de 45 aos. Datos locales denotan una clara mejora respecto a aos previos, en que la mitad de los fumadores decan que su mdico les haba aconsejado dejar de fumar1.

Exceso de peso corporal

El exceso de peso es un problema de salud muy frecuente en Espaa. Segn la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, el 16% de las personas de 18 y ms aos presentan obesidad (IMC 30 kg/m2) y el 37,6% sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2). Esta situacin es ms frecuente en el caso de los hombres (17,3% con obesidad y 45,5% con sobrepeso) que en el de las mujeres (14,7% y 29,8%), y aumenta con la edad para ambos sexos. Con datos medidos, no ya auto-reportados como en la encuesta anteriormente citada, el 62% de la poblacin tiene exceso de peso; en concreto, el 39,4% tiene sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2) y el 22,9% obesidad (IMC 30 kg/m2)11. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 aos y ms), y aumenta con la edad. Cuando se considera especcamente la circunferencia de la cintura, la frecuencia de obesidad abdominal (CC>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) es 31,7% en los hombres y 39% en las mujeres. Ms de un tercio de los hombres con obesidad declara haber recibido consejo sanitario para perder peso y no seguirlo. Por otro lado, el IMC medio en pases de Europa occidental en la actualidad es solo ligeramente inferior al medido en Espaa12. En cambio, en Estados Unidos de Amrica la prevalencia de obesidad (basada en peso y talla medidos) en adultos blancos fue 33,8%, muy superior a la nuestra conforme era de esperar13. El 19,9% de los sujetos en sobrepeso y el 43% de los obesos dicen seguir el consejo de reducir el peso corporal que se les haba prescrito10. El consejo prescrito es algo ms seguido por las mujeres, sobre todo en edades medias y las ms jvenes. Es llamativo que ms de un tercio de los hombres y mujeres obesos no referan cumplir este consejo a pesar de haber sido indicado por un profesional sanitario, y que a ms del 50% de los sujetos con sobrepeso y al 21% de los obesos no se les ha prescrito perder peso.

Actividad fsica
Segn los resultados de la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, el 59,4% de la poblacin de 16 y ms aos realiza alguna actividad fsica intensa o moderada a la semana, el 28,6% desarrolla slo alguna actividad ligera y el 12,1% declara no realizar ninguna actividad. La prctica de algn ejercicio fsico al menos moderado es similar en ambos sexos (60,4% en los hombres y 58,3 en las mujeres), aunque s se mantienen diferencias por edades: el 78,7% de los hombres de 16 y 24 aos desarrolla alguna actividad al menos moderada frente al 61% de las mujeres. En cambio, en la franja de edad de 45 a 54 aos las mujeres realizan ms actividad fsica (65,1% frente al 57,7% de los hombres). Sin embargo, el tiempo medio semanal dedicado a ver la televisin es de 14 horas, el que se pasa sentado ante el ordenador es 7 horas, y el que se dedica a otras actividades sedentarias (leer, escuchar msica, tumbarse o dormir durante el da) es 8 horas10.

Hipertensin arterial
Segn el estudio DARIOS7, el 47% de los varones y el 39% de las mujeres son hipertensos. De ellos, casi dos tercios conocen que lo son. Entre estos, el 68% de los varones y el 73% de las mujeres estn tratados con frmacos antihipertensivos. Finalmente, el 34% de los varones y el 42% de las mujeres hipertensas estn adecuadamente controlados8. El conocimiento y tratamiento de la hipertensin arterial aumentan con la edad; no as el control, probablemente por la mayor dicultad de controlar la presin sistlica elevada, que es el componente principal de la hipertensin en las personas ms mayores. En cuanto al control ptimo de la hipertensin, parece que se ha producido cierta mejora a lo largo del tiempo1. De hecho, el control en hipertensos tratados en un pool de estudios poblacionales realizados en Espaa hace una dcada estaba en torno al 25-30%. Este progreso ha ocurrido

Dieta
Segn la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, respecto a los hbitos de alimentacin, de cada 100 personas de 16 y ms aos, 61,9 arman comer verduras y 70,6 frutas al menos una vez al da. Estos hbitos alimenticios se van consolidando a medida que aumenta la edad. As, slo cinco de cada 10 jvenes de 16 a 24 aos consumen fruta diariamente, aumentando a nueve de cada 10 en los mayores de 64 aos. El consumo de verduras es algo inferior al de fruta, y sigue el mismo patrn de consumo por sexo y edad.

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares tambin en el grado de conocimiento y tratamiento de la hipertensin, y tanto en poblacin general como en atencin primaria (46,3% de control en la actualidad)14.

2. 3.

Dislipemia
En el estudio DARIOS7, el 43% de los varones y el 40% de las mujeres son hipercolesterolmicos (colesterol total 250 mg/dl). De ellos, aproximadamente la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 39% de los varones y el 42% de las mujeres estn tratados con frmacos hipocolesterolemizantes. Finalmente, siguiendo criterios de niveles de LDL-c y riesgo coronario, el 46% de los varones y el 52% de las mujeres estn adecuadamente controlados segn criterios del programa PAPPS (actividades preventivas y promocin de la salud) espaol8. Con independencia de que la indicacin de tratamiento debe establecerse habitualmente segn el riesgo cardiovascular total de la persona, y no por su cifra de colesterol, el porcentaje de sujetos tratados que controlan su colesterol es bajo. Parece que las cifras de colesterolemia actuales son notablemente inferiores a las reportadas en estudios pretritos1.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Desigualdades socioeconmicas en los principales factores de riesgo cardiovascular

En la poblacin espaola persisten importantes desigualdades socioeconmicas en la salud cardiovascular. En concreto, existe un gradiente educativo inverso en algunos de los principales factores de riesgo. El porcentaje de hombres fumadores es ms alto en los que tienen estudios primarios y secundarios que en los que tienen estudios universitarios; adems, en las mujeres, la frecuencia de abandono del tabaco es menor en las que tienen niveles educativos ms bajos1. Tambin se observa un aumento de la frecuencia de inactividad fsica, hipertensin arterial, obesidad general y abdominal, diabetes y sndrome metablico al disminuir el nivel de estudios1.
10.

11.

12.

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.
13.

14.

Bibliografa
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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):8-13

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

41

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

Emilio Mrquez Contreras
Medicina Familiar, Unidad de Gestin Clnica La Orden, Huelva, Espaa, Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Espaola de HTA (SEH-LELHA)

PALABRAS CLAVE
Atencin primaria; Control: Cumplimiento teraputico; Diabetes mellitus; Tratamiento farmacolgico

Resumen El incumplimiento del tratamiento farmacolgico es considerada como una de las causas principales de la falta de control de la diabetes mellitus (DM). En Espaa el incumplimiento del tratamiento antidiabtico oral (ADO) ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%, mientras que el incumplimiento con insulina se ha analizado en un nico estudio, donde se ha observado un incumplimiento del 25,2%. En el mbito internacional, la magnitud del incumplimiento en la DM con ADO ronda entre el 6,7 y el 55%. El incumplimiento del tratamiento se ha asociado a un mal control de las cifras de glucemia y hemoglobina glucosilada, incremento de los costes sanitarios, mayor hospitalizacin y a una mayor morbimortalidad. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Primary Care; Control; Therapeutic compliance; Diabetes mellitus; Pharmacologic treatment

Therapeutic nonadherence in diabetes mellitus type 2 in Spain Abstract Therapeutic noncompliance is considered one of the main causes of the lack of control of diabetes mellitus (DM). In Spain, the oral antidiabetic (OAD) treatment noncompliance has been analyzed in several short-term studies, having been between 45% and 51.5%, while noncompliance with insulin was analyzed in a single study, where there has been a noncompliance of 25.2%. Internationally, the magnitude of noncompliance in DM with OAD is from 6.7 to 55%. Noncompliance was associated with poor control of blood glucose and glycosylated hemoglobin, increased health care costs, hospitalization, morbidity and mortality. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: emarquezc@medinautic.com

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

Denicin de cumplimiento
La denicin de cumplimiento teraputico ms asumida es aquella que la dene como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacolgico prescrito, expresndose con l el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realizacin por parte del paciente, realizadas estas tras una decisin completamente razonada por ste, abandonndose las connotaciones de sumisin que este trmino implicaba para el paciente1.
9,8 35,3 PC < 80% PC 80-110% PC > 110%

55

Figura 1 Porcentaje de cumplidores segn diferentes porcentajes de cumplimiento. Adaptado de Garca Navarro et al7.

Cmo debe actuar el mdico ante un posible incumplimiento

Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Espaa. Estos deben tener en consideracin al incumplimiento del tratamiento farmacolgico como una de las causas ms probable en el diagnstico diferencial de una DM2 no controlada, si no es as difcilmente se podr actuar contra l. La investigacin del cumplimiento teraputico farmacolgico en la prctica clnica, por parte de los mdicos clnicos no es habitual. Actualmente, escasos mdicos conocen si sus pacientes son cumplidores, en la toma de medicamentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo. Por ello, el mdico debe pensar en el incumplimiento, pero adems debe conocer las herramientas ms tiles para su diagnstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento, debe conocer cules son los patrones de incumplimiento de sus pacientes y, posteriormente, averiguar sus causas. Siempre que podamos conocer las causas, ser ms fcil intervenir sobre el incumplimiento2, como ltimo paso para mejorarlo y conseguir nuestro objetivo nal que siempre ser obtener el control de la diabetes3,4 y evitar su morbimortalidad asociada5. miento con antidiabticos del 45% en un seguimiento de 2 meses en atencin primaria (AP) (gura 1). De Len et al, en las Islas Canarias, valoraron el cumplimiento por el TMG en una muestra de diabticos, observando que el porcentaje de incumplidores fue del 48% en los varones y del 28% en las mujeres9. Gutirrez et al8 en un estudio valoraron el cumplimiento teraputico en una muestra de 100 pacientes diagnosticados de hipertensin y DM2, observando un porcentaje de cumplidores conjunto de antihipertensivos y antidiabticos orales del 61% de los pacientes, midiendo el cumplimiento mediante recuento de comprimidos y del 49% cuando se meda el cumplimiento mediante el TMG. Lpez Simarro et al10 desarrollaron un estudio transversal con recogida de datos retrospectivos, realizado entre octubre de 2008 y febrero de 2010 utilizando una muestra de 320 pacientes diabticos. En este estudio se midi el cumplimiento mediante la prescripcin electrnica. El programa de gestin de la historia clnica electrnica, a travs del historial farmacoteraputico del paciente, permite conocer la cantidad de envases retirados de la ocina de farmacia durante el ltimo ao. El porcentaje de cumplimiento de cada frmaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis retiradas de farmacia en el ltimo ao y el total de dosis indicada segn historia clnica x 100. Se consider incumplimiento teraputico cuando este porcentaje fue inferior al 80%. Tambin se calcul el cumplimiento segn las familias de frmacos (antidiabticos, antihipertensivos e hipolipemiantes). El grado de incumplimiento teraputico observado por frmacos segn el sexo se muestra en la gura 2. El porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabticos, antihipertensivos e hipolipemiantes fue del 36,1, el 37,5 y el 32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias estadsticamente signicativas en el cumplimiento teraputico segn el sexo, aunque s segn la edad. El incumplimiento detectado para frmacos antidiabticos, antihipertensivos e hipolipemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un metaanlisis que valora el cumplimiento de estas familias de frmacos en diabticos, las cifras de incumplimiento encontradas son: el 42,0% para los antidiabticos, el 36,0% para los antihipertensivos y el 49,0% para los hipolipemiantes3. Tal y como se observa en otros estudios12, Lpez Sima-

Magnitud del incumplimiento

En la DM2, la bibliografa ofrece escasos estudios donde se haya estudiado el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. En Espaa, el incumplimiento del tratamiento antidiabtico por va oral ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%. De ellos, 3 estudios analizan los antidiabticos orales (ADO) mediante recuento de comprimidos6,7,8, 2 mediante el test de Morinsky-Green8,9 (TMG), uno mediante un programa informtico de forma retrospectiva10, uno en pacientes hipertensos y diabticos analiza el cumplimiento conjunto de ADO y antihipertensivos9 y un estudio mide el cumplimiento con insulina11. Pieiro et al6, en 1997, observaron un porcentaje de incumplidores del 51,5%. En el ao 2001, Garca Navarro et al7, sobre una muestra de 84 pacientes y con medicin mediante recuento de comprimidos, observaron un incumpli-

10
70 Varones 60 Mujeres

E. Mrquez Contreras

Porcentaje no cumplidores

50

40

30

20

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Figura 2 Incumplimiento teraputico segn sexo. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina. Adaptado de Lpez-Simarro et al10.

rro et al10 observaron que los pacientes de mayor edad presentan mejor cumplimiento que los pacientes jvenes. Recientemente, Mrquez Contreras et al11 nalizaron un estudio cuyo objetivo fue valorar el cumplimiento teraputico con insulina, mediante recuento de insulina, en 103 pacientes con DM2 durante 2 aos de seguimiento, siendo el primer estudio realizado en Espaa que analiza el cumplimiento del tratamiento con insulina. En este estudio se ha observado un porcentaje de incumplidores del tratamiento con insulina en la DM2 del 25,25%, observndose un descenso signicativo a lo largo del seguimiento, siendo cumplidores el 82,5% en los primeros 6 meses y el 71,8% en los ltimos 6 meses. Se ha observado como una cuarta parte de los diabticos dejan de administrarse ms de un 20% de la insulina prescrita (gura 3). La magnitud del incumplimiento en la diabetes con antidiabticos orales ronda entre el 6,7% y el 55% fuera de Espaa. La revisin de Cramer13 sobre los diferentes estudios sobre cumplimiento realizados a nivel mundial, ofrece datos de la magnitud del cumplimiento con ADO orales en estudios retrospectivos en los que el cumplimiento oscila entre 36 y 93% en pacientes tratados en un rango de tiempo entre 6 y 24 meses; en prospectivos realizados con MEMS en los que el cumplimiento oscila entre el 67-85%, y con el uso de insulina en la DM en estudios retrospectivos en los que encuentra una adherencia de entre el 62-64%. Algunos de los primeros estudios realizados con ADO son los de Mason (1995), Paes (1997), o Paes (1998), que observaron porcentajes de incumplidores del 47%, el 21% con una toma al da y el 62% con 3 tomas al da, y el 49,3%, respectivamente (tabla 1). Rosen et al14 obtuvieron un porcentaje de cumplimiento con metformina del 80% a los 4 meses de seguimiento

100

82,5
80 60 40 20 0

77,7

Hi

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lip

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Es

Fib
Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita final

ue

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73,8

71,8

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Visita final

(p < 0,05 entre inicio y final)

Figura 3 Porcentaje de cumplidores con insulina en la diabetes mellitus tipo 2, por visitas a lo largo de 2 aos (6, 12, 18 y 24 meses). Adaptado de Mrquez Contreras et al11.

en el grupo de intervencin frente al 60% en el grupo control. En estudios retrospectivos, se obtienen datos de las prescripciones de amplias bases de datos ociales, utilizando como mtodo de medida del cumplimiento (tomar el tratamiento como se ha prescrito) o de persistencia del tratamiento (tiempo hasta la discontinuacin de la terapia) o el ndice medication possetion ratio (MPR), basado en las prescripciones obtenidas por un paciente de un medicamento concreto durante un tiempo concreto y que por tanto puede informarnos tanto del cumplimiento como de la persistencia.

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El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

Tabla 1 Magnitud del incumplimiento a nivel internacional, en el tratamiento de la diabetes mellitus 2, con antidiabticos orales Estudio Mason, 1995 (a) Paes, 1997 (b) Paes, 1998 (c) Rozenfeld, 2008 (d) Alayn, 2008 (e) Nmero de pacientes 47 91 91 249 131 Porcentaje de cumplidores (%) 53 (MEMS) 79% 1 toma al da; 38% 3 tomas al da 50,7 (MEMS) 65 66

11

(a) Mason BJ et al. Diabetes Educ. 1995;21:5257. (b) Paes et al. Diabetes Care 1997;20:1512-7. (c) Paes AH et al. Pharm World Sci 1998;20(2):73-7 (d) Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14:71-5. (e) Alayn AN. Rev Salud Pblica (Bogota). 2008;10(5):777-87.

Cramer, en una revisin sistemtica3 de estudios retrospectivos publicados en ingls con inclusin de 139 estudios, entre los que estudia cumplimiento y persistencia con antidiabticos orales, hipotensores e hipolipemiantes, observ un MPR total (media de los tres frmacos) del 72% y un MPR superior al 80% en el 58% de los pacientes diabticos y una persistencia en antidiabticos orales al ao del 62,3% (gura 4). En EE. UU. se observ un MPR del 36 al 87%, dependiendo del antidiabtico prescrito, siendo el MPR del 54% para la combinacin de antidiabticos orales con insulina y del 81% con insulina aislada15. White et al16 en la DM2, en un anlisis mediante monitorizacin electrnica del cumplimiento (MEMS), observaron en este estudio un incumplimiento del 6,7%. Respecto del estudio del cumplimiento con insulina, son escasos los estudios que lo analizan a nivel internacional. Los estudios publicados son retrospectivos y difciles compararlos entre ellos, por la diferente metodologa utilizada. Rajagopalan et al17 observaron un cumplimiento del 63 24% en pacientes con uso de insulina a corto y largo plazo en diabticos tipo 2. Estudios retrospectivos ms recientes observan un cumplimiento medio del tratamiento del 70,6% con insulina4 y una persistencia (medida por MPR) del 58% con insulina glargina a lo largo de un ao18 . En una revisin sistemtica que incluy 70 estudios se observ que la combinacin ja de antidiabticos mejoraba el cumplimiento en un 10-13% respecto de la combinacin libre. Se observ que el cambio de monoterapia a combinacin ja disminua el cumplimiento en el 1,5% y al pasar a combinacin libre se reduca en un 10%19. Es decir, que el mayor nmero de frmacos se asocia a un mayor incumplimiento del tratamiento con ADO.

PC < 85% PC > 80% 42 58

Figura 4 Persistencia del tratamiento con antidiabticos orales en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado de Cramer et al3.

Inuencia del incumplimiento en el grado de control de la diabetes mellitus

En el estudio de Garca et al7 observaron al comparar los cumplidores con los incumplidores de ADO, como la glucemia fue respectivamente a los 6 meses de seguimiento de 147 mg/dl y 200,4 mg/dl, la hemoglobina glucosilada

(HBA1c) de 6,6 y 8, y el porcentaje de controlados del 82 y el 78% (p < 0,001), demostrndose la relacin entre el incumplimiento y la falta de control de la DM2. Se ha observado que el buen cumplimiento con ADO en el tratamiento de la DM disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad global 20, y se asocia a una disminucin de la incidencia de enfermedad cerebrovascular21. Ho et al22 realizaron un estudio retrospectivo sobre una muestra de11,532 pacientes con DM2, en los que valor el cumplimiento mediante los das cubiertos con ADO a travs de las prescripciones realizadas a los pacientes. En el anlisis multivariante de sus resultados observ que el incumplimiento teraputico con ADO se asociaba de forma signicativa a un incremento del riesgo de hospitalizacin por todas las causas de hospitalizacin (odds ratio, 1,58; intervalo de conanza [IC] del 95%, 1,38-1,81; p <0,001) y por todas las causas de mortalidad (odds ratio, 1,81; IC del 95%, 1,462,23; p < 0,001). Asimismo, el cumplimiento con ADO se asocia a una reduccin de los costes relacionados con los cuidados de salud del paciente diabtico23,24. Hansen et al observaron que los costes fueron inferiores con metformina, respecto de sulfonilureas y pioglitazonas sin embargo, las reducciones asociadas al buen cumplimiento de los ADO fueron superior con sulfonilureas y pioglitazonas, que con metformina25.

12

E. Mrquez Contreras
Tabla 2 Cifras medias de glucemias basales (mg/dl), hemoglobina glucosilada (HBA1c) (%) y porcentaje de diabticos controlados segn diferentes cifras de glucemias basales y HBA1c iniciales, al ao y 2 aos en cumplidores e incumplidores del tratamiento con insulina Cumplidores N = 74 Incumplidores N = 29 179 30 201 27 214 32 8,1 0,5 8,9 0,8 9,2 1,1 13,79 IC 0,29-29,64% N=4 10,34% IC 0-24,33% N=3 6,89% IC 0-28,27 N=2 3,44% IC 0-25,28% N=1 Inicial-nal (p) NS < 0,001 < 0,001 NS < 0,001 < 0,05 NS < 0,05 < 0,05 NS

Glucemia inicial Glucemia 1 ao Glucemia 2 aos HBA1c inicial HBA1c 1 ao HBA1c 2 aos Glucemia < 126 mg/dl 1 ao

171 28 150 22 156 28 7,7 0,4 7,1 0,4 7,3 0,5 28,37% IC 15,4-43,77% N = 21 27,02% IC 14,24-39,8% N = 20 20,27% IC 8,7-31,84% N = 15 14,86% IC 4,63-25,09 N = 11

2 aos

HBA1c < 7 1 ao NS NS NS NS

2 aos

Resultados expresados en medias y desviacin estndar (DE) o porcentajes con sus intervalos de conanza al 95 % (IC). Adaptado de Mrquez Contreras E et al11.

Lee15 observ que el buen cumplimiento con ADO se asoci a una reduccin de los costes del 8,6 al 28,9% segn los frmacos, por cada incremento del MPR en un 10%, las hospitalizaciones se redujeron entre un 4,1 y un 31%. El descenso con el tiempo de la adhesin se tradujo en un incremento de los costes entre el 9 y el 23%. Mrquez Contreras et al11 valoraron en el estudio sobre el cumplimiento teraputico con insulina las glucemias basales y HBA1c observando diferencias signicativas entre las

cifras iniciales y nales. El control de las glucemias basales y de la HBA1c al nal del estudio fue del 22,33 y el 11,65%, respectivamente, habiendo descendido de forma signicativa con el transcurso del seguimiento. Este grado de control es muy bajo, siendo en parte los responsables, el incumplimiento del paciente y por otra la inercia teraputica observada en este estudio que fue muy alta. Se valoraron las cifras de glucemias basales y HBA1c comparndolas entre cumplidores e incumplidores, observndose diferencias

Tabla 3 Caractersticas demogrcas y variables asociadas al tratamiento con insulina, de forma global, en cumplidores e incumplidores4 Global Edad Varones Mujeres IMC (Kg/m2) HbA1c (%) Edad al diagnostico de la diabetes Duracin de la diabetes Dosis de insulina prescritas (UI/da) Dosis de insulina recogidas (UI/da) Tomado de Donnelly et al .
4

Adherencia <80% (n=737) 60,7 (11,6) 365 (49.5) 372 (50,5) 30,0 (5,8) 8.7 (1.3) 50,6 (11,8) 10,0 (7,2) 66,4 (34,6) 51,6 (25,9)

Adherencia > 80% (n=362) 63,4 (12,1) 160 (44,2) 202 (55,8) 29,1 (6,0) 8,1 (1,3) 53,1 (12,0) 10,2 (7,8) 40,8 (21,9) 57,7 (28,8)

p 0,0004 n.s. n.s. 0,018 0,0001 0,001 n.s. 0,0001 0,0004

61,5 (11.9) 574 (52,2) 525 (47,8) 29,7 (5,9) 8,5 (1,3) 51,5 (11,9) 10,1 (7,4) 58,0 (33,3) 53,6 (27,1)

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa signicativas entre ambos grupos con menores cifras al ao y a los 2 aos en los cumplidores (tabla 2). El porcentaje de control de glucemias bsales y HBA1c fue superior en el grupo de cumplidores, sin diferencias signicativas, probablemente por el tamao muestral. Con estos hallazgos se conrma cmo el correcto cumplimiento se asocia a unos mejores resultados en el tratamiento de la DM2 (tabla 2). De forma similar, en el mbito internacional Donnelly et al4, sobre una muestra de 1.099 pacientes tratados con insulina, observaron una HBA1c del 8,7% en el grupo de incumplidores y del 8,1% en el grupo de cumplidores (p < 0,0001) (tabla 3).

13

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):14-19

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

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Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

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www.elsevier.es/hipertension
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CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes tipo 2

Mariano de la Figuera
EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA, Barcelona, Espaa

PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus; Tratamiento; Cumplimiento; Mtodos de medida Atencin primaria

Resumen La Diabetes Mellitus tipo 2 es una patologa que, en un elevado porcentaje de casos, precisa de un tratamiento farmacolgico crnico. El cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es fundamental para controlar esta patologa y evitar o retardar las complicaciones asociadas. Existen diferentes mtodos para evaluar el cumplimiento teraputico, siendo los indirectos los ms adecuados en la prctica clnica como ocurre con otras patologas como la hipertensin arterial. Si bien todos los mtodos tienen sus limitaciones, los ms tiles son el cumplimiento autocomunicado por parte del paciente y el recuento simple de comprimidos en la consulta. La utilizacin de los MEMS (Medicaction Event Monitoring System) permite conocer con mayor detalle el cumplimiento del paciente, pero tienen el inconveniente del efecto Hawthorne. En el caso de los pacientes tratados con insulina solo existe un estudio realizado en Espaa que utiliz como mtodo indirecto el clculo de las unidades de insulina sobrantes, que result altamente able. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Diabetes mellitus; Treatment; Adherence; Measurement methods; Primary care

Methods of measuring therapeutic adherence in diabetes mellitus type 2 Abstract A high percentage of patients with diabetes mellitus type 2 require chronic pharmacological treatment. Patient adherence to the prescribed treatment is essential to control this disease and avoid or delay its associated complications. Several methods are available to evaluate therapeutic adherence. As with other disorders such as hypertension, the most appropriate methods in clinical practice are indirect methods. Although all methods have their limitations, the most useful are self-reported adherence by the patient and simple counting of tablets in the consulting room. The use of the Medication Event Monitoring System allows patient adherence to be identied in greater detail but also has the drawback of showing the Hawthorne effect. Only one study has been performed in Spain in insluin-treated patients. This study used the indirect method of calculating the remaining insulin units, which was highly reliable. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

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Introduccin
La medida del cumplimiento teraputico en la prctica clnica, incluso en los ensayos clnicos, es inexacta ya que no existe ningn mtodo infalible que garantice que el paciente est tomando correctamente la medicacin prescrita. Esto es vlido tanto para patologas agudas como crnicas. Sin embargo, esta falta de precisin de los mtodos de medida del cumplimiento no los invalida y, por tanto, el mdico debe conocerlos y aplicarlos. No conviene olvidar que un paciente que no toma un frmaco bien indicado difcilmente se curar o controlar determinadas patologas crnicas. La Hipertensin Arterial (HTA) ha sido, y todava lo es, uno de los factores de riesgo cardiovascular mejor estudiado en Espaa desde la perspectiva del cumplimiento teraputico. El Grupo de Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial ha impulsado numerosos estudios para establecer la magnitud del problema as como ensayos clnicos para evaluar diferentes estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico en HTA. La Diabetes tipo 2 (DM2) es una patologa cuya prevalencia estimada en Espaa se sita prxima al 14% en sujetos mayores de 18 aos. Un reciente estudio realizado en Catalua muestra que el 78% de los diabticos atendidos en Atencin Primaria siguen tratamiento farmacolgico crnico bien con antidiabticos orales o con insulina, sta en monoterapia o en combinacin con frmacos orales1. Por otra parte, en este mismo estudio el grado de control de la DM2 (HbA1c <7%) es del 56%. Por tanto, igual que en el caso de la HTA, el cumplimiento teraputico en la DM2 es crucial para tratar de alcanzar los objetivos teraputicos establecidos en las diferentes guas. El cumplimiento teraputico en la DM2 no ha sido tan extensamente estudiado como en la HTA y, efectivamente, existen pocos trabajos en este sentido. Varias revisiones han puesto de maniesto la magnitud del problema del cumplimiento teraputico en la DM2, las posibles causas y el efecto de diferentes estrategias para evitar o mejorar el incumplimiento2,3. El incumplimiento del tratamiento de la DM2 es una de las principales causas de mal control de esta enfermedad y tambin se asocia con una mayor morbimortalidad cardiovascular4,5. La presente revisin conrma que los mtodos de medida del cumplimiento son, con la posible excepcin de la insulina, los mismos en la DM2 que en la HTA.

Mtodos indirectos
Los mtodos de medicin indirectos evalan el cumplimiento teraputico en base a la informacin facilitada por el paciente u otras estimaciones, como es el recuento de comprimidos. Los mtodos indirectos son sencillos y baratos, por lo que son los ms utilizados no solo en la prctica clnica, sino tambin en la investigacin sobre el cumplimiento y en los ensayos clnicos. En stos ltimos, cuando los pacientes incumplen con el tratamiento, en muchos casos por la aparicin de efectos adversos relacionados con la medicacin, suelen ser retirados del ensayo. Los mayores inconvenientes de los mtodos indirectos son: a) la falta de objetividad, y b) una baja sensibilidad, es decir que solo permiten identicar a parte de los incumplidores. Por ello, estos mtodos tienden a sobrestimar el cumplimiento teraputico. Adems, de manera especial en los ensayos clnicos, la introduccin de determinados mtodos para valorar el cumplimiento, como es el caso de los MEMS (Medication Event Monitoring System), puede determinar que el paciente, al sentirse ms observado y controlado por el mdico, cumpla mejor con el tratamiento que en las condiciones cotidianas. Esta situacin se conoce como efecto Hawthorne y suele observarse mientras dure el estudio; por lo tanto es transitorio y no garantiza el cumplimiento a largo plazo. Automonitorizacin de la glicemia y cumplimiento En la DM2, la automonitorizacin de la glicemia no puede considerarse como un mtodo de medida del cumplimiento y las evidencias que la relacionan son escasas6. Adems, sin entrar en consideraciones sobre la ecacia de la automonitorizacin de la glicemia en el control de la DM2, en los estudios que han analizado esta cuestin no se han realizado medidas ables del cumplimiento teraputico7. Mtodos basados en el control de la enfermedad En patologas crnicas, como es el caso de la DM2, las Guas de Prctica Clnica (GPC) establecen una serie de objetivos de control tanto de los parmetros del metabolismo hidrocarbonado como de los factores de riesgo cardiovascular asociados8. En este sentido, ante un paciente diabtico con una HbA1c > 7% hay que plantearse, en primer lugar, si el paciente cumple correctamente con las medidas sobre estilos de vida y con el tratamiento farmacolgico. Por contra, si las cifras de HbA1c estn bien controladas podemos suponer que el paciente cumple correctamente con el tratamiento. Las cifras de glicemia en ayunas, especialmente si estn controladas, no son un buen indicador indirecto del cumplimiento, a diferencia de la HbA1c que nos seala el control de los ltimos meses. Un paciente puede ser mal cumplidor habitual y, sin embargo, ante la proximidad de la visita de control de la DM2 cumplir correctamente con el tratamiento los das previos; en este caso las cifras de glicemia pueden estar bajo control, pero no as la HbA1c (observacin personal). Mtodos basados en el conocimiento sobre la enfermedad Este mtodo se basa en la asuncin de que un enfermo conocedor de su enfermedad (causas de la misma, conse-

Mtodos de medida del cumplimiento en la DM2

Mtodos directos
Estos mtodos se basan en el anlisis de las concentraciones en orina o en sangre del frmaco, de alguno de sus metabolitos o de un marcador incorporado a ellos. Este tipo de metodologa se consideran la ms exacta, objetiva y able, pero tienen numerosas limitaciones, como su alta complejidad, su elevado coste y no estar exentos de dar falsos positivos o negativos. Por todo ello, su uso no se ha extendido en la prctica clnica.

16 cuencias a largo plazo, tratamiento, etc.) es mejor cumplidor. Para ello se han diseado una serie de cuestionarios con preguntas sencillas de respuesta abierta o cerrada. En el caso de la HTA, en Espaa el test de Batalla es el ms conocido, en el que los pacientes que responden correctamente son considerados como cumplidores. Las preguntas incluidas en el test de Batalla, adaptadas a la DM2, podran ser las siguientes: La DM2 es una enfermedad para toda la vida? La DM2 se puede controlar con dieta y medicacin? Cite 2 ms rganos que se vean afectados por la DM2 Asistencia a visitas programadas En este apartado se considera incumplidor al paciente que no acude de manera reiterada a las visitas programadas que, con frecuencia, coincide con el abandono de la medicacin (incumplidor absoluto). Mtodo basado en el juicio clnico del mdico Se basa en la experiencia prctica del profesional y en el conocimiento sobre los pacientes asignados a su consulta. Sin embargo, este mtodo tiene una abilidad diagnstica baja. Mtodos basados en la presencia de efectos colaterales del frmaco El ejemplo ms evidente, en el caso de la HTA es la bradicardia inducida por los beta bloqueadores. Sin embargo, en el caso de la DM2, son relativamente frecuentes las alteraciones gastrointestinales (habitualmente diarrea) provocadas por la metformina que, por otra parte, si son intolerables para el paciente pueden provocar el abandono del tratamiento. Las hipoglicemias no deben ser consideradas como un indicador de buen cumplimiento, sino de lo contario, de una intensicacin excesiva del tratamiento indicada por el mdico o fallos en la dieta por parte del paciente. Tcnica de la comprobacin ngida Es un mtodo excepcional y poco habitual que consiste en indicar al paciente que se va a proceder a recoger una muestra de orina para valorar la presencia del frmaco y se le pregunta sobre qu resultado cabe esperar. Si la respuesta del paciente es la negacin a realizarse dicha prueba el paciente probablemente es un incumplidor. Mtodo del cumplimiento autocomunicado Este mtodo se basa en la informacin facilitada por el propio paciente sobre el cumplimiento teraputico. Se realiza mediante preguntas directas o cuestionarios estructurados que pueden relacionarse con los datos obtenidos de la historia clnica informatizada9. El mtodo del cumplimiento autocomunicado es barato, fcil y muy apropiado para ser llevado a cabo en el contexto de cualquier consulta, ya sea especializada o de Atencin Primaria. El valor predictivo positivo de este mtodo para los pacientes que admiten el incumplimiento es muy alto, aunque tiende a sobrevalorar el cumplimiento, especialmente cuando se induce al paciente a responder armativamente. Por lo tanto, hay que evitar frases como: Ud se toma siempre la medicacin, verdad que s?, No se olvida de tomar las pastillas, verdad?.

M. de la Figuera Cuando se interroga al paciente directamente sobre el cumplimiento del tratamiento hay que evitar generar en l sentimientos de culpa. Para ello se plantear la pregunta evitando emitir juicios e intentando transmitir que una posible respuesta de incumplimiento es socialmente aceptable. Con esta nalidad, Haynes y Sackett proponen la siguiente pregunta: La mayora de los pacientes, por una u otra razn, tienen dicultad en tomar todos los comprimidos, ha tenido usted dicultad en tomar sus comprimidos todos los das? En caso de respuesta armativa se interroga sobre los comprimidos tomados en el ltimo mes. Se considera cumplidor a aquel sujeto cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado est entre el 80% y el 110%. Sin embargo, al menos en el caso de la HTA, la sensibilidad de este mtodo es baja para detectar al verdadero incumplidor (37%) aunque muy especca (95%)10. El mtodo de Morisky-Green es otro mtodo indirecto que consiste en realizar las siguientes preguntas que, adaptadas a la DM2, podran ser las siguientes: Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la diabetes? Toma los medicamentos a las horas indicadas?Cundo se encuentra mejor dejar de tomar la medicacin?Si alguna vez le sientan mal los medicamentos los deja de tomar? El paciente cumplidor responde correctamente las 4 preguntas y una sola respuesta incorrecta calica al paciente como incumplidor. Un reciente estudio realizado en Espaa llev a cabo un anlisis del cumplimiento en pacientes hipertensos con DM2 mediante el test de Batalla, el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Un 50% de los pacientes eran cumplidores y se observ una mayor relacin entre el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Adems, el cumplimiento teraputico aumentaba conforme los pacientes tenan un mejor conocimiento de la enfermedad y cuando el nmero de comprimidos prescritos era ms bajo11. Mtodos basados en el recuento de comprimidos 1) Recuento a travs de los monitores electrnicos de control de la medicacin, tambin conocidos como MEMS (Monitor Events Medication Systems; AARDEX Ltd Switzerland). El mtodo consiste en introducir la medicacin en un envase cuyo tapn lleva acoplado un sistema electrnico que registra informacin cada vez que se produce la apertura del envase y que posteriormente es ledo a travs de un programa informtico. Los MEMS permiten estudiar el porcentaje total de tomas que realiza el paciente durante el seguimiento, el porcentaje de dosis que ha tomado, el de das correctos en los que ha tomado la medicacin, el porcentaje de tomas que ha realizado en el horario prescrito, los diferentes patrones de cumplimiento o la cobertura teraputica10. Los MEMS han sido utilizados en numerosos estudios relacionados con el cumplimiento teraputico en la HTA12-14 y tambin en ensayos clnicos con hipoglicemiantes orales15-19. Sin embargo, los MEMS tiene ciertas limitaciones: a) problemas tcnicos de los registros; b) coste relativamente elevado; c) la apertura del envase no es una garanta de la toma de la medicacin y d) que es difcil cuanticar el nivel de cumplimiento que se obtiene en condiciones normales por el mencionado efecto Hawthorne producido por MEMS. A pesar de ello, este mtodo y el recuento de comprimidos

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes tipo 2

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Paciente diabtico mal controlado

Cumplimiento autocomunicado de Haynes y Sackett

No Cumplidor

Juicio clnico Asistencia a citas

No Dudas sobre cumplimiento

Test de Morinsky-Green

Dudas sobre cumplimiento

No

No cumplidor

Recuento de comprimidos

Cumplidor

Figura 1 Deteccin del incumplimiento teraputico

son los dos que mejores indicadores de validez tienen y se suelen tomar como patrn de referencia (o gold standard) para calcular los indicadores de validez del resto de los indirectos 2) Recuento simple de comprimidos. Este mtodo est validado, es sencillo, objetivo y es el ms utilizado en ensa-

yos clnicos. Se basa en el recuento del nmero de comprimidos que quedan en el envase, considerando los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripcin y el recuento. De esta manera se puede establecer el porcentaje de comprimidos supuestamente consumidos. Como es natural su uso se centra en las formas farmacuticas orales en compri-

18 midos o cpsulas. Adolece de cierta inexactitud y puede sobrestimar el cumplimiento; los comprimidos ausentes en el envase o blister no es una garanta de su consumo. Hay pacientes que, de manera intencionada, eliminan las unidades sin haberlas ingerido. Para evitar este sesgo, una posible estrategia, aunque poco operativa en prctica clnica, es realizar el recuento en visitas por sorpresa en el domicilio del paciente. Otras limitaciones son: a) su repeticin facilita que el paciente sospeche que est siendo controlado; b) familiares que comparten envases, c) envases no aportados al control por olvido o extravo. Mtodos basados en aplicaciones informticas La receta electrnica, cada vez ms implantada en Espaa, permite la prescripcin de los medicamentos necesarios durante un tiempo mximo de un ao. El paciente puede acudir directamente a la farmacia con su tarjeta sanitaria y retirar la medicacin de manera peridica. Por lo general, el sistema informtico en la consulta permite saber con certeza si el paciente ha adquirido la medicacin. Ahora bien, como ocurre con todos los mtodos indirectos, esto no garantiza que el paciente tome la medicacin, aunque s permite conocer a los incumplidores que no acuden a la farmacia. Por otra parte, estos sistemas, junto con las bases de datos sobre dispensacin de frmacos, han permitido diferenciar los conceptos de adherencia o cumplimiento (sinnimos) de la persistencia, ms relacionada con la continuidad del uso de un frmaco y que se expresa por el porcentaje de pacientes que siguen con el mismo tratamiento por unidad de tiempo. Mtodos utilizados en pacientes tratados con insulina En un extenso estudio realizado en Catalua, el 23,4% de los diabticos estaban tratados con insulina, bien en monoterapia (10%) o en combinacin con hipoglicemiantes orales (13,4%)1. Sin embargo, las publicaciones internacionales que han analizado el cumplimiento teraputico en pacientes insulino-dependientes son escasas20-23. En uno de estos estudios un grupo de autores franceses propusieron un mtodo para evaluar el cumplimiento del tratamiento con insulina en pacientes con DM tipo 1 a travs del clculo de las unidades administradas y las recomendadas23. En base a esta informacin los pacientes fueron clasicados en: acuerdo absoluto (AA) cuando las dosis coincidan; acuerdo relativo (AR), cuando haba una ligera diferencia; desacuerdo extremo (DE) cuando las dosis eran opuestas, y tambin se estableci el concepto de sobretratamiento e infratramiento. En Espaa, el nico estudio publicado hasta la fecha de esta revisin ha sido realizado por el Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial y Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA)24. Se utiliz como mtodo para valorar el cumplimiento, el recuento de unidades de insulina, de forma similar al recuento de comprimidos, asumiendo que la insulina que falta ha sido la inyectada. Disponiendo de una regla milimtrica se meda hasta dnde llegaba la cantidad de insulina que restaba en el cartucho, y se comprob que cada medio milmetro equivala a 4 unidades de insulina. En opinin de los autores este mto-

M. de la Figuera do es able en la prctica clnica ya que, en el peor de los casos podra existir un sesgo de 4 unidades en un seguimiento de 6 meses. Finalmente, un reciente estudio, realizado en 96 adolescentes diabticos, utiliz el telfono mvil de los pacientes como mtodo para valorar la automonitorizacin de los niveles de glucosa y la administracin de insulina, con interesantes resultados que abren la puerta a las nuevas tecnologas para el control de esta enfermedad25.

Algoritmo recomendado para la deteccin del incumplimiento

En primer lugar, hay que establecer en qu situaciones hay que evaluar el grado de cumplimiento teraputico. Sin duda, en la investigacin clnica con frmacos es imprescindible. En la prctica clnica, si bien es recomendable evaluar el cumplimiento en todos los pacientes con patologas crnicas en las que se interviene con cambios de estilos de vida y frmacos, no siempre es posible. Por ello, en determinadas circunstancias hay que priorizar a los pacientes no controlados del factor de riesgo o enfermedad que se est monitorizando, en este caso la DM2. En este sentido, la gura 1 muestra una propuesta sobre la deteccin del cumplimiento en la prctica clnica (comunicacin personal del autor).

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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18. Matsuyama JR, Mason BJ, Jue SG. Pharmacists interventions using an electronic medication-event monitoring devices adherence data versus pill counts. Ann Pharmacother 1993;27:851-5. 19. Mason BJ, Matsuyama JR, Jue SG. Assessment of sulfonylurea adherence and metabolic control. Diabetes Educ 1995;21:52-7. 20. Morris AD, Boyle DIR, McMahon AD, Greene SA, MacDonald TM, Newton RW, for the DARTS/MEMO Collaboration. Adherence to insulin treatment, glycemic control, and ketoacidosis in insulindependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350:1505-10. 21. Donnelly LA, Morris AD, Evans JM, DARTS/MEMO collaboration. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM 2007;100: 345-50. 22. Fabunmi R, Nielsen LL, Quimbo R, Schroeder B, Misurski D, Wintle M, et al. Patient characteristics, drug adherence patterns, and hypoglycemia costs for patients with type 2 diabetes mellitus newly initiated on exenatide or insulin glargine. Curr Med Res Opin 2009;25:777-86. 23. Toussi M, Choleau C, Reach G, Cahan M, Bar-Hen A, Venot A. A novel method for measuring patients adherence to insulin dosing guidelines: introducing indicators of adherence. BMC Med Inform Decis Mak 2008;8:55. 24. Mrquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guilln V, Casado Martnez JJ, Martn de Pablos JL, Ferraro Garca J, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociacin de la Sociedad espaola de Hipertensin Arterial y Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). El cumplimiento teraputico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estudio CUMINDIAB. Aten Primaria 2012;44:74-81 25. Mulvaney SA, Rothman RL, Dietrich MS, Wallston KA, Grove E, Elasy TA, et al. Using mobile phones to measure adolescent diabetes adherence. Health Psychol 2012;31:43-50.

Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):20-27

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

41

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

Vicente Franciso Gil-Guillna,b,*, Antonio Palazn-Brua, Avelino Pereira-Expsitob y Zeneida Perseguer-Torregrosab
a b

Departamento de Medicina Clnica, Universidad Miguel Hernndez, Elche, Alicante, Espaa Unidad de Investigacin, Hospital de Elda, Elda, Alicante, Espaa PALABRAS CLAVE
Prctica clnica; Estrategias; Diabetes mellitus; Cumplimiento; Adherencia; Control teraputico

Resumen Si acude a la consulta un diabtico mal controlado antes de modicar el tratamiento para conseguir los objetivos adecuados hay que evaluar el cumplimiento de los regmenes prescritos. La mejor estrategia sera preguntar integrando la pregunta del cumplimiento autocomunicado de Hayness-Sackett en la entrevista con el paciente, potenciando la comunicacin ecaz, la empata, la motivacin y la toma de decisiones compartidas. Las estrategias para mejorar el cumplimiento en estos pacientes tienen que ser mixtas (ofrecer conocimiento, ms tcnicas que modiquen conductas de incumplimiento) e individualizadas. Para ello, una vez que los profesionales sanitarios identican incumplimiento tienen que valorar los motivos, las formas de incumplir y los factores que inuyen en esta falta de adherencia. A continuacin se selecciona una intervencin mixta adaptada a la situacin de cada paciente. No hay que olvidar que los pacientes diabticos tipo 2 presentan habitualmente cierta complejidad teraputica al coexistir otros factores de riesgo cardiovascular que, en cierto grado, pueden dicultar su cumplimiento; de ah, la importancia de integrar protocolos de mejora de cumplimiento en la prctica clnica diaria de estos pacientes. En este trabajo se analizan dichas estrategias. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Clinical practice; Strategies; Diabetes mellitus; Adherence; Therapeutic control

Strategies to improve adherence in daily clinical practice Abstract When patients with poor diabetic control seek medical attention, adherence to the prescribed regimens must be evaluated before treatment is changed to achieve appropriate targets. The best strategy is probably to elicit self-reported adherence using the Haynes-Sackett method in the patient interview, emphasizing effective communication, empathy, motivation and shared decision making. Strategies to improve adherence in these patients should be mixed (provide knowledge and more techniques that modify non-adherent behaviors) and individually tailored. Consequently, when lack of adherence

*Autor para correspondencia. Correo electrnico: vte.gil@gmail.com (V.F. Gil-Guilln).

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

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is detected, health professionals should evaluate the reasons, the forms of non-adherence, and the factors inuencing this behavior. A mixed intervention, individually adapted to each patient, should then be selected. The treatment of patients with diabetes mellitus type 2 is usually somewhat complex, since their disease coexists with other cardiovascular risk factors, which may hamper their adherence to some extent hence the importance of integrating protocols to improve adherence in daily clinical practice. The present article analyzes strategies to achieve this aim. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Se dene cumplimiento como el grado en que el comportamiento de una persona, en trminos de tomar una medicacin, seguir una dieta o asumir cambios en el estilo de vida, coincide con los consejos mdicos o de salud. En pacientes diabticos, los resultados de la revisin bibliogrca demuestran que la proporcin de los que cumplen con las recomendaciones teraputicas no es la ms adecuada1. Para modicar la falta de adherencia teraputica en cualquier proceso crnico o agudo es imprescindible conocer si el paciente es incumplidor y, si lo es, buscar sus causas para a continuacin aplicar medidas ecaces que lo eviten. Es ms importante trabajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias2. Tudor Hart3 indic la necesidad de reexionar por la falta preocupante de control de enfermedades tan prevalentes como la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) o la dislipemia, a pesar de disponer de medidas muy ecaces para ello. En la actualidad se dispone de documentos de consenso que estn elaborados por sociedades cientcas de gran prestigio internacional. En estas guas se seala la necesidad de control de estas enfermedades tan prevalentes para evitar episodios importantes. Se ha indicado que en la DM, el 20% de los pacientes toma insuciente medicacin para un adecuado control metablico4. En nuestro pas, en prevencin cardiovascular siempre llegamos demasiado tarde5 y ello se debe a que se conoce solo la mitad de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en la poblacin, de ellos solo se trata a la mitad y de stos estn controlados la mitad. Esta regla de las mitades se acepta para factores de riesgo tan prevalentes y asintomticos como la HTA, la dislipemia y la DM. La DM es un factor de RCV muy prevalente en nuestro pas. Esta prevalencia se ha acompaado de un aumento alarmante de la obesidad. Esta situacin es considerada por algunos autores como una epidemia, y sus principales causas seran la mayor longevidad y el abandono del estilo de vida tradicional, con el consiguiente consumo de dietas ricas en grasas, y el descenso de actividad fsica, tanto laboral como durante el tiempo de ocio6. Segn los datos de la Federacin Internacional de Diabetes, en el ao 2011 a nivel mundial haban 366 millones de personas diabticas y es probable que en el 2030 alcance a unos 552 millones7. Para Espaa, el reciente estudio di@ bet.es sita la prevalencia de diabetes ajustada por sexo y edad en el 13,8%. De ellos, casi la mitad desconoce que padece la enfermedad8.

Evidencia de la necesidad del control glucmico

La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en pases desarrollados por su capacidad de desencadenar complicaciones microvasculares y macrovasculares. El benecio del control glucmico qued demostrado en el estudio UKPDS9,10 y se ha demostrado11 que un incremento del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) aumenta paralelamente el RCV en aproximadamente un 11%. En los objetivos de la American Diabetes Association (ADA) 2012 se indica la necesidad de alcanzar una cifra de HbA1c en los diabticos 7%, tal como se observa en la tabla 1. Tambin se aprecian los objetivos de control de la presin arterial (PA) indicados por la Gua Europea de 2009 y los del colesterol LDL segn Task Force 2011. En el paciente diabtico tipo 2 pueden coexistir otros factores de RCV y conforme aumenta la edad se asocian otras enfermedades crnicas. Muchos de estos pacientes se caracterizan por ser pluripatolgicos y polimedicados, lo que diculta el cumplimiento teraputico al tomar ms de un comprimido2. Las situaciones clnicas consideran unos objetivos de control estrictos en los diabticos para la PA o el colesterol LDL (tabla 1). Ante la dicultad de obtener en los pacientes cifras por debajo de 140/90 mmHg de PA (muchos consensos recomiendan valores ms prximos o por debajo de 130/80) y de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) por debajo de 75-100 mg/dl, los profesionales sanitarios pueden cometer inercia clnica al aceptar cifras lmite. La situacin del cumplimiento en los pacientes diabticos no deja de ser preocupante en nuestro pas, ya que solo entre el 10 y el 15% realizan correctamente las medidas higienicodietticas y se acepta que el cumplimiento farmacolgico a los hipoglucemiantes, antihipertensivos e hipolipemiantes es de alrededor del 50% en todos ellos12.

Estrategias para mejorar el cumplimiento

Ayudar a las personas a convivir con su diabetes requiere que entiendan o comprendan la problemtica que genera la diabetes en su ambiente y entorno familiar, laboral y social. Para desarrollar el autocuidado es importante que los profesionales sanitarios instruyan al paciente adaptando las recomendaciones a las circunstancias de cada uno y tambin ofrecerle los medios que hay a su alcance y que debe utilizar. Adaptar las recomendaciones teraputicas a un pa-

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V.F. Gil-Guilln et al
Tabla 1 Objetivos de control en diabticos (American Diabetes Association [ADA], 2012). Presin arterial segn Gua Europea 2009, cLDL segn Task Force 2011 y HbA1c segn la SED

Control glucmico HbA1c* Glucemia capilar preprandial Clucemia capilar posprandial PA** Control lipdico cLDL*** TG cHDL Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado Si es posible, el IMC debe ser < 25 kg/m2 < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si enfermedad cardiovascular) < 150 mg/dl > 40 mg/dl (varones); > 50 mg/dl (mujeres) < 7% (individualizado) 70-130 mg/dl < 180 mg/dl < 130/80 mmHg

cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: ndice de masa corporal; PA: presin arterial; TG: triglicridos. *Sociedad Espaola de Diabetes (SED) 2010 (individualizado como el objectivo ADA): menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin: <6,5%; mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin: <7,5%. Menndez Torre E, et al. Av Diabetol. 2010;26:331-8. **Diabetes PA < 140/90 mmHg (130-139 / 85-89 mmHg). Reappraisal of European guidelines. J Hypertens. 2009;27:2121-58. ***Riesgo muy alto, diabetes mellitus (DM) 2 o con DM1 con afectacin de rgano diana. Objetivos de control cLDL < 70 mg/dl y/o al menos reduccin 50% del basal. Eur Heart J. 2011;32:1769-818. Adaptada de American Diabetes Asociation. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;345 Suppl 1:S11-63.

ciente requiere conocer sus expectativas y una actitud abierta, tanto del mdico como del enfermero y del farmacutico; no solo para reconocer sus opiniones sino tambin para poder explorar los factores que facilitan o impiden la consecucin de los objetivos que se proponen en las guas de prctica clnica13. Desde la escuela canadiense14 se acepta que las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento tienen que ser mixtas, es decir, el conocimiento per se es insuciente y hay que completarlo con tcnicas que modiquen conductas. Adems, estas intervenciones tienen que ser permanentes y continuas en el seguimiento, si no el benecio se agota en el tiempo. Tal y como se observa en la tabla 2, en la DM hay que conocer las peculiaridades propias de su tratamiento, ya que son habilidades necesarias a la hora de protocolizar la educacin diabetolgica con un plan de alimentacin y un ejercicio fsico adecuados. Tambin es necesario conocer los principios para fomentar el autoanlisis y el autocontrol en los pacientes, conocer los principios bsicos de la insulinoterapia y las complicaciones, sobre todo las agudas en los diabticos y, ms especialmente, la identicacin de la hipoglucemia. El trabajo en equipo de los profesionales sanitarios se considera necesario para conseguir los objetivos indicados en las guas. Para disear estrategias que pretenden modicar el incumplimiento en los diabticos es indispensable conocer los contenidos de un programa en educacin teraputica diabetolgica15: Denicin y conceptos generales de la DM y opciones de tratamiento.

Plan de alimentacin: conceptos nutricionales y autogestin. Incorporacin del ejercicio fsico al estilo de vida. Uso de la medicacin de forma eciente, mtodos de autoinyeccin de insulina, manejo de los sistemas de perfusin continua de insulina (bombas) y toma de antidiabticos orales. Autocontrol de glucemia y cuerpos cetnicos, y utilizacin de los resultados para mejorar el control metablico. Prevencin, deteccin y tratamiento de las complicaciones agudas y crnicas. Establecer objetivos para promover la salud y resolver los problemas de la vida cotidiana. Integrar la adaptacin psicosocial al estilo de vida. Promover el cuidado de los pies, preparacin del embarazo, embarazo, diabetes gestacional, infancia y de las situaciones especiales. Los principios fundamentales en las estrategias para modicar el incumplimiento dentro de los factores de RCV y, sobre todo, en la DM son2,6,12: 1. En todo paciente que no est bien controlado, antes de modicar el tratamiento hay que preguntar por su cumplimiento, tanto higienicodiettico como farmacolgico. Tambin, hay que valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento. 2. Hay que evaluar la relacin entre grado de control y cumplimiento teraputico en las 4 situaciones posibles: Situacin lgica e ideal. Cuando el paciente es buen cumplidor y est bien controlado. Se debe mantener esta situacin en el tiempo.

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

Tabla 2 Caractersticas del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Proporciona los conocimientos, habilidades y motivaciones necesarios para que el paciente adopte una actitud activa de responsabilidad y autocuidado Integrar en el tratamiento los principios bsicos de ejercicio fsico, alimentacin y lucha contra los hbitos txicos, si los tuviera el paciente Es necesario adquirir los principios bsicos para perder peso, si presenta obesidadsobrepeso, y realizar correctamente la insulinizacin, si se le indica Tiene que ser inicialmente individualizada y en el seguimiento puede ser grupal Determinacin por el propio paciente de la concentracin de glucosa capilar o de la glucosa y/o cuerpos cetnicos en orina Es necesario instruir y educar a los pacientes para que manejen con autonoma su diabetes, incluyendo el autocontrol de la glucemia en insulinizados Ayuda a prevenir y detectar las descompensaciones agudas, como la hipoglucemia e hiperglucemia graves, facilita las modicaciones del tratamiento mdico y mejora la cumplimentacin del paciente

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Necesidad de educacin diabetolgica

Autocuidado/autocontrol

Tratamiento basado en objetivos

HbA1c < 7%, ADA 2012 y SED 2011 Hay que preguntarse siempre cunto puede bajar la HbA1c con medidas higienicodietticas y tratamientos farmacolgicos. Este concepto es fundamental para disminuir la inercia clnica en el seguimiento de los pacientes diabticos Es fundamental en la prctica clnica conocer las diferentes terapias combinadas a dosis jas de los diferentes hipoglucemiantes para mejorar el control metablico, y disminuir el incumplimiento teraputico y la inercia clnica En los pacientes diabticos hay que estraticar el riesgo cardiovascular, porque suelen coexistir varios factores, como la HTA, la dislipemia, la obesidad, etc. Hay que valorar bien la tabla 1 y, en caso de existir otros factores de riesgo, conseguir sus objetivos de control Las complicaciones en el paciente diabtico implican pluripatologa y polimedicacin que empeora su cronicidad. Ello justica intervenciones de forma permanente para evitar incumplimiento teraputico

Tratamiento de los FRCV que se asocian en un paciente diabtico para evitar las complicaciones de la DM2 Abordaje de las complicaciones de la DM2, tanto de las macroangiopatas como de las microangiopatas

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensin arterial.

Situacin lgica y para modicar mediante estrategias que aumentan cumplimiento teraputico. Cuando el paciente es mal cumplidor y est mal controlado. Se debe detectar esta situacin lo ms precozmente posible para conseguir los objetivos de control teraputico. Discrepancias cuando un paciente es buen cumplidor y est mal controlado. Esta situacin entra dentro de la inercia clnica y hace falta intensicar el tratamiento para conseguir el control lo ms precozmente posible. Discrepancias cuando el paciente es mal cumplidor y est bien controlado. En esta situacin posiblemente hace falta menos medicacin, sobre todo si su cumplimiento mejorase. Hay que identicar esta situacin para evitar efectos adversos. En algunas ocasiones hay que plantearse si el diagnstico del factor de riesgo est bien realizado. 3. Integracin del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sacket como instrumento fundamental de un protocolo de actuacin en la identicacin y estrategia para modicar el incumplimiento. La seleccin de las intervenciones tiene que ser individualizada en funcin del conocimiento del paciente. Para ello es fundamental en la prctica clnica la identicacin del incumplimiento teraputico, en donde no solo se realiza su diagnstico, sino que tambin se abordan las estrategias, los motivos que hacen que el

paciente incumpla, junto con sus factores predictores y las razones por las que incumple. La metodologa de Haynes-Sackett consiste en que, bien el mdico o la enfermera, o bien el farmacutico en condiciones reales de prctica clnica, preguntan al paciente sobre su cumplimiento con cierta asuncin social. Es decir, el paciente tiene que ver que su profesional sanitario, cuando le pregunta si realiza bien o no su tratamiento, entiende la dicultad de realizarlo correctamente todos los das. ste es el momento clave de la entrevista y para ello el sanitario debe conocer los 4 principios fundamentales que inuyen en la relacin con los pacientes a la hora de valorar si estos cumplen o no. Estos son: comunicacin ecaz, entrevista clnica motivacional, empata y toma de decisiones compartidas. Cuando no se aplica bien la metodologa de HaynesSakett, es porque de alguna manera subyace en el enfermo la idea de que si informa a su mdico que no ha cumplido con su prescripcin le predispone negativamente, ante este temor no le dice la verdad y le habla de una adherencia que no es cierta. Esta situacin ya la indic Hipcrates cuando adverta a sus discpulos del hecho que cuando un paciente arma cumplir lo que se le ha indicado, habitualmente no maniestan la verdad.

24 La mejor forma de preguntar al paciente sobre si realiza o no correctamente el tratamiento indicado sera la adaptacin de la pregunta de Haynes-Sacket al entorno individualizado de cada paciente segn el conocimiento que tiene su profesional sanitario de l. La pregunta es la siguiente: la mayora de las personas, por una u otra razn, tienen dicultad en realizar las medidas higienicodietticas y/o tomar los comprimidos, tiene usted dicultad? Un ejemplo de preguntar con cierta asuncin social sera: sus cifras de hemoglobina glucosilada no estn bien controladas. Para conseguir el objetivo hay que intensicar el tratamiento, a no ser que hayamos pasado por alto algn problema para su consecucin. La mayora de las personas que realizan las medidas higienicodietticas y/o toman medicamentos todos los das tienen muchsimas dicultad en realizarlo correctamente, porque o bien es difcil integrar todas las medidas higienicodietticas, o bien se olvidan porque toman muchos comprimidos. Es muy importante que en el entorno clnico los pacientes incumplidores reconozcan que tienen dicultad en realizar correctamente el tratamiento todos los das. A la pregunta de Haynes-Sakett adaptada al conocimiento del paciente le corresponde una respuesta de s o no. Para los que responden que no tienen dicultad, se debe insistir en si se realizan las medidas higienicodietticas, los estilos de vida cardiosaludables o la toma de los comprimidos todos los das, muchos das o algunos das, pues que las dos ltimas opciones nos indican que el paciente es un incumplidor. Si el paciente responde que s tiene dicultad, habra que valorar los motivos y factores por los cuales incumple. A continuacin vamos a desarrollar los principios fundamentales a la hora de establecer una buena relacin entre los profesionales sanitarios y el paciente para mejorar su adherencia teraputica, para ello en toda entrevista se debe potenciar: Comunicacin ecaz. Hay que hablar en el mismo idioma que el paciente. Es decir, utilizar trminos que el paciente entienda. Tambin hay que saber escuchar y antes de que se vaya de la consulta nos tenemos que asegurar que ste ha entendido cmo tiene que realizar el tratamiento. El desconocimiento y el por qu lo tienen que realizar todos los das junto con el temor a los efectos secundarios de la medicacin son causas por las que los pacientes incumplen. Es en este momento cuando se tiene que informar al paciente y cuando ste debe saber cules son los objetivos que se tienen que conseguir. Entrevista clnica motivacional. Motivar a los pacientes es fundamental para que cumplan con los regmenes teraputicos prescritos. Los profesionales sanitarios tienen que ponerse en el lugar del paciente para ayudarle a cambiar si stos incumplen. Dentro del incumplimiento, una de las causas ms difciles de combatir son las correspondientes a creencias errneas del paciente; es decir, el paciente como decisor razonado para incumplir. Este paciente se toma la medicacin en funcin de sus creencias y considera que no es necesaria todos los das. Los profesionales sanitarios mediante la entrevista clnica motivacional deben identicar y modicar esas creencias para que sus pacientes cumplan regularmente con todas las recomendaciones.

V.F. Gil-Guilln et al Empata. Es la capacidad de un profesional sanitario para ponerse en el lugar del paciente y entender su problemtica. Tanto mdicos como enfermeros y farmacuticos deben transmitir conanza con respecto a sus capacidades tcnicas y sus conocimientos, tambin ser clidos, atentos e interesados, y valorar las vivencias o percepciones de sus pacientes. Es obvio que la virtud siempre est en el trmino medio, ya que las posturas dominantes y autoritarias en exceso favorecen el incumplimiento teraputico16. Toma de decisiones. Tienen que ser compartidas entre los profesionales sanitarios y el paciente. No hay que olvidar que el cumplimiento teraputico es un acto voluntario del paciente en el que decide cmo va a tomar su tratamiento tras recibir una informacin de sus profesionales sanitarios. Se acepta que al principio del tratamiento la mayor responsabilidad recaiga sobre los profesionales sanitarios y con el transcurrir de las visitas de seguimiento se mejoren los conocimientos del paciente, siendo a partir de entonces cuando dicha responsabilidad se le traslada a ste. Es muy importante explorar bien las percepciones subjetivas de los pacientes sobre la gravedad de sus enfermedades, complicaciones y problemas que se quieren evitar con el tratamiento. Evaluar si stos han tenido algn efecto secundario, conocer los factores del entorno con sus soportes sociales, familiares y laborales. No hay que olvidar que un gran nmero de diabticos estn asintomticos, porque an no se han manifestado las complicaciones. Muchos pacientes incumplen porque piensan que han obtenido una mejora clnica, y otros realizan hbitos y/o tomas inadecuadas, principalmente por problemtica sociolaboral. 4. El aprendizaje y las habilidades para instaurar los tratamientos basados en objetivos a conseguir son los principales motivos de justicacin de la inercia clnica. Cuando se indica un tratamiento se debe pensar cunto se puede reducir de forma razonable. En el ejemplo de la DM, un buen cumplimiento de las medidas higienicodietticas y estilos de vida puede reducir, aproximadamente, la HbA1c entre un 1,5 y un 2,5%. Los tratamientos hipoglucemiantes, en general, presentan un descenso medio de la HbA1c que puede variar entre un 0,5 y un 2%. Es obvio que si un paciente tiene una HbA1c del 10% y la cifra que se pretende conseguir es inferior a un 7%, las medidas higienicodietticas pueden resultar insucientes. En el paciente diabtico hay que conocer no solo el control glucmico ms adecuado sino tambin los objetivos de control del resto de los factores de RCV para prevenir sus complicaciones micro y macrovasculares. Hay que conocer otros factores de RCV que suelen coexistir en el paciente diabtico, como la HTA, la dislipemia, la obesidad abdominal, el tabaquismo y el sedentarismo. Tambin hay que conocer en su tratamiento los mmHg de PA y los mg/dl de cLDL que pueden bajar las medidas higienicodietticas o los frmacos antihipertensivos e hipolipemiantes, respectivamente, si son necesarios. 5. Ante un paciente incumplidor, antes de establecer una estrategia que modique su conducta y aumente su adherencia al tratamiento, tenemos que hacerle dos preguntas para individualizar la mejor intervencin: por qu incumple? y cules son los motivos? De forma tradicional, los seis grandes factores que inuyen en el incumplimiento teraputico son: el paciente como

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria decisor razonado, las caractersticas del profesional sanitario, su relacin con el paciente, el entorno del paciente, la percepcin subjetiva sobre la gravedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento. Estas caractersticas se han comentado previamente en el punto 3. Cuando se investigan los factores de incumplimiento habitualmente se centran los esfuerzos en entender el comportamiento de los pacientes incumplidores. Desde hace tiempo se sabe que no existe un perl predictor de incumplimiento clsico y se tiene que individualizar dicho abordaje, ya que los resultados no son del todo consistentes con respecto a las caractersticas demogrcas, psicolgicas y sociales. Aunque se han postulado diversos modelos explicativos en la DM, no son del todo consistentes. En la DM podemos teorizar que cuando estos pacientes sufren complicaciones sintomticas, el cumplimiento ser mayor, ya que la percepcin subjetiva sobre la gravedad de su situacin aumenta y pierde peso el carcter asintomtico de la DM que favorecera el incumplimiento teraputico. Con respecto a las caractersticas del tratamiento, tambin existe una mayor probabilidad de incumplimiento si se le ha indicado un tratamiento complejo, con muchos medicamentos y muchas tomas al da. Otras veces, el hecho de que muchos diabticos sean pluripatolgicos y, por lo tanto, polimedicados diculta el buen cumplimiento teraputico. Tambin hay una mayor probabilidad de incumplimiento en pacientes polimedicados, ya que sta puede aumentar la posibilidad de tener un efecto secundario, que no comunican a su mdico, y acaben incumpliendo. Con respecto a los factores del entorno podemos indicar que si las familias son sobreprotectoras o distantes, el incumplimiento teraputico aumenta. Por ltimo es muy difcil abordar creencias de pacientes cuando stos toman la decisin de ser incumplidores en funcin de sus vivencias, opiniones, actitudes y percepciones. No hay que olvidar, como se indic en el punto 3, la fuerte relacin que hay entre el cumplimiento teraputico y las caractersticas de los profesionales sanitarios junto con su buena relacin con el paciente. En lo que respecta a los motivos de incumplimiento teraputico ms frecuentes, sin lugar a dudas, son los olvidos de las tomas la causa ms prevalente. Otras razones que indican los pacientes, son el abandono parcial por mltiples dosis, las creencias de que no es necesario tomarlo, presentar hipoglucemias u otros efectos secundarios, no estar de acuerdo con su mdico por pensar que toma excesiva medicacin, tener miedo a la medicacin, desconocimiento y un largo etctera que est pendiente de ms investigacin clnica en DM, sobre todo en medidas higienicodietticas y estilos de vida. 6. Estrategias que aumentan el cumplimiento. Una revisin Cochrane17 ha concluido que las intervenciones profesionales multifacticas pueden mejorar el rendimiento de los tratamientos en pacientes con DM. Ya se ha indicado que las estrategias han de ser mixtas y que en DM son fundamentales los programas de educacin diabetolgica y el autocontrol. La seleccin de las intervenciones tienen que ser individualizadas en funcin de un conocimiento exhaustivo del paciente. La intervencin empieza en el momento en que se quiere identicar el cumplimiento del paciente; segn la metodologa de Haynes-Sackett, se sigue con el abor-

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daje dentro de esa entrevista de los motivos, factores y forma por la que el paciente incumple. Por ltimo se tiene que seleccionar la estrategia que a juicio de los profesionales sanitarios va a aumentar la adherencia teraputica en sus pacientes. El principio fundamental en patologas como la DM, es que la ecacia de la intervencin a la hora de cumplir con ella depende ms del seguimiento con refuerzo peridico que del tipo de intervencin realizada. Las estrategias que segn la investigacin clnica han sido ecaces en los pacientes diabticos son18: Mejorar el conocimiento orientado a conseguir que el paciente cumpla regularmente todos los das el rgimen teraputico prescrito. Estas instrucciones orales son ms ecaces si se refuerzan por escrito de forma peridica. A pesar de que muchas veces es difcil luchar contra la complejidad teraputica en muchos diabticos, por su situacin clnica, hay que pensar siempre en la posibilidad de simplicacin del rgimen teraputico. Para ello es fundamental la bsqueda de terapias combinadas a dosis jas. En ella, en una sola toma al da, se pueden asociar varios principios activos en dosis mnimas, que no solo aumenta la ecacia teraputica sino que disminuye los efectos secundarios. En la actualidad se est estudiando la polipldora o la toma de todos los principios activos en un solo comprimido en pacientes complejos y polimedicados para aumentar la adherencia teraputica. Consejo estructurado. Se basa en la adaptacin del esquema propuesto por el USPSTF (United States Preventive Services Task Force) en la prctica clnica; los pasos de dicho esquema a seguir son: valorar las creencias, circunstancias personales, informacin que tiene y percepciones del paciente junto con sus preocupaciones; explicar de forma especca el rgimen teraputico y su justicacin; informar de los propsitos y efectos que se esperan con la intervencin teraputica; priorizar las conductas a modicar. Se debe empezar por aquellas en las que el paciente est ms capacitado para cambiar y recordar que siempre resulta ms fcil alcanzar pequeos que grandes cambios. A veces es mejor aadir nuevas conductas que eliminarlas de entrada; por ejemplo, si para un paciente le resulta difcil dejar de fumar, hay que decirle que haga ejercicio, con la esperanza de que si se adhiere al ejercicio deje de fumar; hay que conseguir otras conductas beneciosas que se sumaran a las que existen en la actualidad; los mensajes tienen que ser informadores, motivadores, rmes y denidores; obtener compromiso del paciente; utilizar estrategias mixtas, como dar instrucciones orales y por escrito; trabajar en equipo; aprovechar los servicios de la comunidad derivando al paciente si procede; monitorizar en el seguimiento los progresos que se obtienen. Educacin diabetolgica grupal. Ensayos clnicos han demostrado los benecios de la intervencin grupal en diabetes. Sus fundamentos deben ser conocidos por todos los profesionales sanitarios, en donde sus principios se basan en capacitar a los pacientes diabticos para que conozcan los objetivos de control que deben cumplir y aumentar los autocuidados a lo largo de su proceso. Se consigue a travs de que el paciente se siente el principal responsable de su salud aprendiendo a manejar los sntomas del proce-

26

V.F. Gil-Guilln et al

HbA1c 7%* (valorar tablas 1 y 2)

Cumplimiento autocomunicado, metodologa Haynes-Sackett mediante entrevista basada en: comunicacin eficaz; motivacin; empata, y toma de decisiones compartidas

Buen cumplidor (si hay dudas realizar recuento de comprimidos)

Mal cumplidor

Modificar el tratamiento, pensar en la reduccin de la HbA1c basada en objetivos a conseguir, y calcular cunto se debe y puede bajar en funcin del tratamiento

Inicio de una estrategia individualizada y mixta en funcin de los motivos (valorar el olvido como primera causa), formas de incumplir, y factores que presenta el paciente y que se asocian a su incumplimiento

Figura 1 Protocolo de actuacin en diabetes tipo 2 para modicar el incumplimiento teraputico y la inercia clnica. *Recordar que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) puede estar falsamente elevada en pacientes con alcoholismo grave, consumo de salicilatos a dosis altas (2 g/da) y en insuciencia renal. Tambin puede estar disminuida en anemias, hemoglobinopatas y si se produce hemlisis intensa del suero postextraccin. * < 7% en general, pero: < 6,5%, si menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin. < 7,5%, si mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin. Recomendaciones SED 2011.

so de enfermedad, como, por ejemplo, en el caso de hipoglucemia. Estrategias basadas en recuerdos peridicos de la toma correcta a travs de mensajes, bien por escrito, bien por telfono o aprovechando las nuevas tecnologas, como va SMS al telfono mvil o va internet. Asociar las tomas de la medicacin a actuaciones diarias como lavarse los dientes, el desayuno, etc. Esta estrategia es muy efectiva para evitar los olvidos. Hay que recordar que sta es la causa principal de incumplimiento teraputico. Recompensas por el buen cumplimiento. Estas tcnicas han sido estudiadas en el mundo anglosajn y consisten en que el paciente obtiene benecios si realiza bien su rgimen teraputico.

Apoyos familiares y sociales. Si tras la individualizacin y conocimiento del paciente encontramos estos dcits que justican el incumplimiento, se deben buscar estrategias que los minimicen. Favorecer la percepcin de los benecios teraputicos. Estas estrategias se fundamentan en refuerzos positivos, motivando al paciente sobre los grandes benecios que obtendr si realiza bien el cumplimiento teraputico. Favorecer la comprensin del rgimen teraputico. Se sabe que entre un 50 y un 60% de los pacientes entrevistados al salir de la consulta del profesional sanitario haba entendido mal las indicaciones recibidas. En estos casos, las tcnicas deben ir dirigidas a conseguir una mejor comprensin de los regmenes teraputicos, lo que no solo afecta al paciente sino tambin a su familia.

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria Minimizar los efectos adversos. En los regmenes teraputicos hay que hablar con los pacientes sobre los efectos secundarios de la medicacin. En el caso de que los haya no deben abandonar la medicacin y tienen que consultar con sus profesionales sanitarios para adecuar el tratamiento. Minimizar los costes de los pacientes. stos se deben sincerar con sus profesionales sanitarios a la hora de valorar sus recursos econmicos para que no sean causa de incumplimiento para el paciente. Aumentar la sensacin de bienestar emocional. La ansiedad y la depresin son constantes psicolgicas que pueden provocar incumplimiento teraputico. De forma individualizada se deben abordar estos aspectos si inuyen en el incumplimiento teraputico. Evitar el etiquetado. El etiquetado es una reaccin psicolgica anormal en el paciente debido a la falta de informacin en alguna de las etapas del proceso clnico. Es decir, si cribamos a un paciente de DM y ste da positivo y se diagnostica una DM. Si no se le da la informacin suciente de por qu se le criba y del verdadero signicado de la DM, ste va a reaccionar de forma anmala pensando que su problema le puede ocasionar una importante complicacin que va a limitar su calidad de vida, con demandas continuas de asistencia mdica y empeoramiento progresivo de su calidad de vida. Si al principio del cribado se le hubiera explicado bien a este paciente el signicado de la DM y su tratamiento, se habra evitado el etiquetado. Cambios de las creencias en los pacientes. Se basa en conocer sus creencias, para a continuacin abordar la modicacin en su toma de decisiones. Por ejemplo, muchos pacientes piensan que hay que tomar la medicacin hipotensora solo cuando le duele le cabeza, porque otras personas cercanas a l as se lo han indicado. Aqu habra que convencer al paciente de que la medicacin hipotensora hay que tomarla todos los das con independencia de si le duele o no la cabeza. En la gura 1 se presenta un esquema en DM para su integracin en la prctica clnica, en funcin de los conceptos explicados en esta unidad, para modicar el incumplimiento teraputico partiendo de una HbA1c 7% considerada como mal control metablico, y recordando los posibles falsos positivos y negativos y las situaciones en las que se aceptan objetivos de control ms y menos estrictos19.

27

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):28-33

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

41

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Inercia teraputica. Causas y soluciones

Flora Lpez-Simarro
rea Bsica de Salud Martorell, Martorell, Barcelona, Espaa

PALABRAS CLAVE
Atencin primaria; Diabetes mellitus; Hiperlipidemia; Hipertensin; Inercia clnica

Resumen Se dene como inercia clnica (IC) el fallo de los mdicos en el diagnstico, el inicio en la intensicacin del tratamiento cuando est indicado, as como en el seguimiento de los pacientes. Se trata de un problema comn en el manejo de pacientes con enfermedades crnicas asintomticas. El grado de inercia conocido en estas patologas es muy elevado. La IC depende de los tres actores que intervienen en todo el proceso asistencial: mdico, paciente y sistema sanitario, habindose estimado que la contribucin del mdico es del 50%, la del paciente de 30% y la del sistema sanitario del 20%. Entre las medidas para disminuir la IC se han valorado la educacin mdica, incentivos econmicos a los profesionales, utilizacin de auditoras, mejora de la relacin mdicopaciente, recordatorios informticos y sobre todo mejorar la organizacin asistencial. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Primary care; Diabetes mellitus; Hyperlipidaemia; Hypertension; Clinical inertia

Therapeutic inertia. Causes and solutions Abstract Clinical inertia (CI) is dened as the physicians error in diagnose, start and intensication of treatment when it is indicated, as well as patient follow-up. It is a common problem in dealing with patients with chronical asymptomatic diseases. The degree of inertia known in these pathologies is very high. CI depends on the three factors which intervene in the whole healthcare process: physician, patient and health system. It has been estimated that the physicians contribution is 50%, patients is 30% and the health systems is 20%. Among the measures to reduce CI, medical education, economic incentives for professionals, usage of audits, physician-patient relationship improvement, computerized reminders and overall healthcare organization improvement have been assessed. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: oralopezsimarro@gmail.com

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Inercia teraputica. Causas y soluciones

29 cina Americano, la diferencia est en el plazo de tiempo en el que se produce el efecto adverso8.

Introduccin
Phillips1 deni la inercia clnica (IC) como el fallo de los mdicos en la iniciacin o intensicacin del tratamiento cuando este estaba indicado. Posteriormente, este concepto ha sido denido como inercia teraputica (IT). En la actualidad, la IC englobara un concepto ms amplio que incluira, adems, la falta de diagnstico o seguimiento de los pacientes. La IC es un problema comn en el manejo de pacientes con enfermedades crnicas asintomticas, como la hipertensin arterial (HTA), diabetes tipo 2 (DM2) o dislipemia. La intensicacin de los tratamientos en estas patologas ha sido asociada a una mayor probabilidad de conseguir los objetivos de control de las mismas2. El grado de inercia conocido en patologas crnicas es muy elevado. En un estudio realizado en diabticos con mal control glucmico, no se inici tratamiento en el 21% y no se intensic en el 43% de los tratados3. En la HTA, se encontr inercia de diagnstico en el 32,5% e IT en el 37,0%4. Para la dislipemia se observ que solo se intensicaba tratamiento en 16% de los mal controlados5. Otro estudio valor el grado de IT en el tratamiento de la dislipemia en pacientes con cardiopata isqumica, encontrando que en el 43% de las visitas se actuaba con inercia6. En un trabajo retrospectivo con 253.238 pacientes con mal control de la HTA, dislipemia y DM2, se modicaron tratamientos en el 64%, el 71%, el 56% y el 66% de los pacientes con elevacin de la presin arterial (PA) sistlica y diastlica, colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) y hemoglobina glucosilada (HbA1c), respectivamente7. La falta de intensicacin de tratamientos se ajusta a la denicin de errores mdicos dada por el Instituto de Medi-

Medida de la inercia
La IT se cuantica como: nmero de pacientes a los que no se modica el tratamiento farmacolgico/nmero de pacientes que no han conseguido el objetivo de control 100. En ocasiones, resulta difcil comparar trabajos sobre IC, ya que no hay uniformidad en la presentacin de los datos, pudiendo estar estos referidos a los pacientes mal controlados o al porcentaje de visitas mdicas en que no se ha modicado tratamiento, siendo estas susceptibles de hacerlo. Otra dicultad para valorar la inercia es falta de criterios en la denicin del perodo de tiempo desde la obtencin de un resultado y la modicacin del tratamiento, ya que esto puede realizarse en la misma visita mdica o en visitas posteriores8. En atencin primaria la consulta es un proceso, debido a que la relacin mdico-paciente es continua en el tiempo y lo sucedido en entrevistas previas es clave para las visitas sucesivas. Existen algunos riesgos potenciales en el intento de disminuir la IC, por lo que deberan introducirse medidas de calidad para el uso seguro de algunos frmacos, sobre todo en pacientes frgiles, ms vulnerables a los efectos adversos de los tratamientos farmacolgicos inadecuados. OConnor8 propone un algoritmo para valorar la IC con posibilidad de adaptarlo a diferentes entornos; asimismo excluye de la valoracin de IC a pacientes mayores de 80 aos o con un alto ndice de comorbilidades (g. 1). Medir la intensicacin del tratamiento farmacolgico es ms fcil que medir modicaciones de estilo de vida.

No Paciente 80 aos con I. Charson 3 S S PA < 140 o < 130 si DM No Excluido

PAS 10 mm del objetivo? Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los ltimos 6 meses?

PAS > 10 mm sobre el objetivo? Se han variado 2 o ms frmacos apropiadamente en los ltimos 6 meses?

No

No S S Tratamiento adecuado para la presin arterial

Inercia clnica

Figura 1 Algoritmo para identicar la inercia clnica en la hipertensin arterial. Modicado de OConnor et al8.

30

F. Lpez-Simarro concomitantes graves, patologa psiquitrica o abuso de sustancias, los pacientes son tratados con menor agresividad. Los pacientes con cardiopata isqumica12 y lesin de rgano diana7 estn afectados de menor IC.

Causas de la inercia clnica

La inercia clnica no se puede atribuir a la falta de conocimientos de los mdicos de los objetivos de control jados en las guas de prctica clnica (GPC). En un estudio, al ser preguntados sobre el grado de control de los pacientes, fueron capaces de identicar de manera apropiada al 88 y el 94% de los pacientes diabticos bien y mal controlados9. En general, los pacientes con niveles ms altos respecto del objetivo de control, antecedentes de enfermedad cardiovascular, o lesin de rgano diana tienen ms probabilidades de recibir atencin adecuada. Existe mayor inercia cuando las cifras de HbA1c, PA y cLDL estn ms prximas al objetivo de control5,7,10. Probablemente, esta inercia est relacionada con la incertidumbre propia de la prctica mdica y la variabilidad existente en las GPC para jar los objetivos de control de las diferentes patologas. Con frecuencia se espera a tener niveles elevados repetidos, antes de iniciar o intensicar tratamientos, habindose comprobado para PA y HbA1c. No se encontr esta relacin para los lpidos, ya que no se modican tratamientos a pesar cifras elevadas a lo largo del tiempo11. La IC depende de los 3 actores que intervienen en todo el proceso asistencial: mdico, paciente y sistema sanitario, habindose estimado que la contribucin del mdico es del 50%, la del paciente de 30% y la del sistema sanitario del 20%8.

Determinantes de la organizacin asistencial

La asistencia primaria se caracteriza por atender a pacientes con diferentes enfermedades crnicas y varios motivos de consulta, que hacen del acto mdico, un acto de equilibrio donde se ha de priorizar la atencin y marcar los objetivos. Uno de los retos que se presentan en estas consultas donde se resuelven diferentes problemas y se hacen diferentes recomendaciones es que probablemente no se registra todo el proceso realizado correctamente. A medida que aumentan los motivos de consulta las probabilidades de cambios en el tratamiento disminuyen15,16. En conjunto, los estudios sugieren que las demandas competitivas contribuyen menos a la inercia clnica que la incertidumbre clnica. Quiz este es el motivo de que no se intensiquen tratamientos cuando las cifras estn ms prximas a la normalidad que si estn muy alejadas del objetivo17. Al analizar la inuencia que tiene en la IC el volumen de pacientes atendidos por el profesional, no hay unanimidad. Atender a menos pacientes se ha relacionado con la mejor aplicacin de las GPC13. En cambio en otro trabajo18, el volumen de pacientes diabticos atendidos por cada mdico no afect signicativamente al grado de control de la HbA1c, la PA o el cLDL, si bien se realizaban menos determinaciones, lo que pona en evidencia que la ecacia de los tratamientos no se logra mediante la repeticin de exploraciones.

Determinantes del profesional

Una causa fundamental de la IC es la falta de formacin y entrenamiento de los mdicos para orientar los tratamientos hasta conseguir los objetivos teraputicos, lo que es causa de la sobreestimacin de la atencin prestada, as como del uso de razones inconsistentes para evitar la intensicacin del tratamiento. Probablemente, los mdicos preeren la seguridad aparente de la falta de accin inmediata a los benecios a largo plazo de los tratamientos. Los mdicos con ms experiencia, creen, en general, que han acumulado conocimientos y habilidades durante los aos de ejercicio profesional y, por tanto, que prestan asistencia de mayor calidad. Sin embargo, la evidencia sugiere que existe una relacin inversa entre el nmero de aos de actividad y la calidad asistencial que el mdico proporciona12, as como la aplicacin de las GPC13. Tener una mujer como mdico tambin ha sido relacionado con menores tasas de IC12, si bien probablemente se habra de estudiar ms a fondo la gran variabilidad existente en la prctica clnica entre los diferentes profesionales, independientemente del sexo.

Medidas para disminuir la inercia clnica

Educacin mdica pre y posgrado del mdico. Los programas de educacin mdica continuada deberan incluir el estudio de GPC basadas en la evidencia y el concepto de la IC. Asimismo, se deberan centrar en los benecios de tratar a los pacientes hasta conseguir los objetivos teraputicos, en la complejidad de la prctica clnica, y en la necesidad de utilizacin de mltiples frmacos en las patologas crnicas1. La difusin de la informacin por s sola es inecaz para reducir la IC, ya que a menudo los profesionales dedican poco tiempo en revisar la literatura mdica reciente. Los resultados de las diferentes intervenciones en formacin acadmica de los profesionales mejoran los resultados, pero no se mantienen en el tiempo19. Incentivos econmicos a los profesionales. Los incentivos, sobre todo si son econmicos, mejoran el grado de control de los pacientes, pero entre sus inconvenientes hay que destacar que los resultados tienden a su nivel de origen cuando dejan de aplicarse. En un estudio donde se utilizaba un programa de apoyo en la toma de decisiones para mejorar la atencin de pacientes diabticos, y que estaba incentivado econmicamente, dej de utilizarse al suspender el incentivo20 (g. 2). Con frecuencia, los profesionales se li-

Determinantes del paciente

En general, la IC es ms probable que se produzca en pacientes de mayor edad para intensicar tratamientos para la PA14, el cLDL5 y la DM27. Respecto del sexo, se ha encontrado una tendencia a presentar mayor grado de inercia en las mujeres, sobre todo en el tratamiento hipolipemiante en pacientes con cardiopata isqumica6. Las comorbilidades del paciente desempean un papel importante en la IC. Ante la presencia de enfermedades

Inercia teraputica. Causas y soluciones

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500 N. de veces que se inici el asistente en diabetes 400 300 200 100 0

No v2 00 7

En e2 00 8

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20 08

Ju l2 00 8

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En e2 00 7

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Ju l2 00 7

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ay

ar

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Se

Figura 2 Asistente en diabetes. Valoracin antes/despus de la intervencin. Modicado de OConnor et al20.

mitan a conseguir la meta jada como objetivo de control y no a superarla. Mejorar la relacin mdico-paciente. Cuidar esta relacin es importante para involucrar al paciente en su autocuidado y en la mejora del cumplimiento teraputico. Se deberan utilizar en las entrevistas mensajes cortos y de fcil lectura informando sobre los resultados de sus controles y pactar de forma conjunta estrategias para conseguir los objetivos establecidos. Utilizacin de auditoras y retorno de la informacin. En primer lugar los profesionales deberan realizar autoevaluacin sistemtica de su prctica clnica (self-audit) para conocer el grado de control de sus pacientes y posteriormente comparar los resultados obtenidos con los de otros compaeros del mismo entorno o de otras regiones. Tambin es recomendable la realizacin de sesiones interactivas con especialistas o lderes de opinin donde se informe de los resultados obtenidos y se faciliten herramientas para conseguir los objetivos. Recordatorios informticos. La historia clnica informatizada permite adaptar sistemas de alerta que informen de las exploraciones pendientes de realizar, la falta de consecucin de los objetivos de control y el uso de frmacos segn los algoritmos de tratamiento. Estos avisos electrnicos permiten al mdico tomar decisiones inmediatamente, en presencia del paciente1. En un estudio realizado en Holanda con 87.886 pacientes que compar la utilizacin de alertas electrnicas, el apoyo en las tomas de decisiones o ninguna intervencin para mejorar el tratamiento de la dislipemia, encontr que en el grupo de alertas el 66% de los pacientes que precisaban tratamiento fueron tratados, en comparacin con el 40% de los pacientes con apoyo en la toma de decisiones y 36% de los pacientes del grupo control21. Un ensayo clnico realizado para ver el impacto de la utilizacin de registros mdicos electrnicos en el control de diabticos, encontr que mejoraba signicativamente el control de la HbA1c y la PA, pero no el cLDL20.

Los sistemas de alertas informticas sern la herramienta que con ms probabilidad permita combatir la IC. Tienen como inconveniente que son fciles de eludir y parecen funcionar solo mientras se presentan. Un exceso de recordatorios puede abrumar y hacer que se ignoren22. Los sistemas informticos que apoyen las decisiones clnicas han de ir ms all de los avisos y recordatorios, y deberan incluir sugerencias de frmacos basadas en el tratamiento actual de cada paciente, la distancia para conseguir el objetivo de control, las comorbilidades, as como la funcin renal y heptica. Organizacin de la asistencia. Para la organizacin de las consultas de atencin primaria se podran utilizar tres caractersticas de los ensayos clnicos8: a) diseo adecuado de la consulta mdica: revisin previa de la historia clnica y valoracin de las intervenciones que se pueden hacer; b) inicio y ajuste de los tratamientos hasta conseguir los objetivos, y c) registro sistemtico de que las intensicaciones se han hecho correctamente, as como justicar porque no se modic el tratamiento si estaba indicado1. Sera recomendable la elaboracin de un plan de atencin especca para cada paciente, adaptando las recomendaciones de tratamiento de las GPC basadas en mejor evidencia19. Las consultas para el control de los pacientes crnicos se deberan planicar adecuadamente y evitar atender la patologa crnica en visitas de urgencias, ya que dan lugar a mayor IC16. Debido a que las demandas competitivas pueden hacer difcil encontrar tiempo para el tratamiento de las patologas crnicas, sera recomendable reestructurar las visitas mdicas abordando primero esta patologa y despus preguntar acerca de otros problemas17. Aumentar la frecuencia de las visitas al inicio del tratamiento se ha visto que es una herramienta til, ya que el mdico tiene ms posibilidades de intensicar tratamientos y permiten un ajuste ms rpido para conseguir el objetivo, por otro lado refuerzan la relacin mdico-paciente. Se habra de realizar un anlisis especial de los pacientes ms frecuentadores, ya que son uno de los desencadenantes de mayor IC16.

Se

20 08

32 Al analizar los encuentros mdicos en los que se realizaba cambio en la medicacin, respecto de los que no se realizaban, se encontr que las visitas eran ms largas, se haba planicado previamente el tratamiento, se haba dedicado tiempo a evaluar el cumplimiento teraputico y a intercambiar informacin con el paciente23.

F. Lpez-Simarro
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5.

Reexiones
La relacin que se establece entre el profesional de salud y el paciente, se debe contextualizar en la sociedad a la cual pertenecen, por lo que extrapolar conclusiones de estudios realizados fuera de nuestro entorno puede ser arriesgado. Hara falta ms investigacin de IC en nuestro medio. Probablemente se debera incluir en el concepto de inercia clnica, la no supresin de tratamientos con indicacin incorrecta en pacientes en los que no existe suciente evidencia para su utilizacin y la suspensin de aquellos tratamientos que ya no son necesarios24. En atencin primaria la consulta es un proceso, sobre todo para los problemas crnicos, en los que el riesgo es menor y la incertidumbre mayor. La relacin entre mdico y paciente es continuada en el tiempo, por lo que lo sucedido en entrevistas previas es clave para producir nuevas opciones. Esta situacin hace difcil valorar la IC producida en una sola entrevista clnica. Distinguir la potencial IC de la inaccin adecuada es un paso inicial importante. Un alto porcentaje de pacientes con riesgo cardiovascular elevado no consigue los objetivos de control, a pesar de ser tratados adecuadamente con mltiples frmacos. Adems, el objetivo de control adecuado puede variar para cada paciente, sobre todo en poblacin geritrica con alta complejidad. Llama la atencin la IC producida en la dislipemia, tanto para el diagnstico, inicio e intensicacin de los tratamientos, a pesar de tener frmacos potentes para su tratamiento. Deberan investigarse las causas que la desencadenan. Probablemente, la mayor reduccin de la IC se conseguir en los cambios del sistema sanitario22, por lo que debera investigarse en este campo.

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13.

14.

Conicto de intereses
La autora declara no tener ningn conicto de intereses.
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Bibliografa
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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):34-40

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

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www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

Manel Mata Cases
Centro de Atencin Primaria La Mina, Sant Adri de Bess, Barcelona, Espaa, Grup dEstudi de la Diabetis en Atenci Primria (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria (CAMFIC). RedGDPS PALABRAS CLAVE
Control glucmico; Cumplimiento; Diabetes mellitus tipo 2 Inercia; Objetivos

Resumen La inercia teraputica es una de las principales causas de control glucmico deciente en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los benecios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las caractersticas clnicas, el cumplimiento, e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensicacin del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podra ser ms benecioso en los pacientes ms jvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolucin y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8%, sera ms prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condicionantes, un dintel del 8% sera ms adecuado. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Glycemic control; Adherence; Type 2 diabetes; Inertia; Objectives

Therapeutic inertia in glycemic control in diabetes mellitus type 2: advantages and disadvantages Abstract Therapeutic inertia is a major cause of poor glycemic control in patients with type 2 diabetes and may prevent them from receiving the benets of appropriate treatment. However, aspects such as the patients clinical characteristics, adherence, and even preferences can preclude treatment intensication. The overall aim of achieving an HbA1c <7% is reasonable as long as the treatment does not imply an unacceptable risk of severe hypoglycemia or other adverse effects. Intensive treatment (HbA1c<6.5%) could be more benecial in younger patients, those at the beginning of the disease and those without comorbidities. In elderly patients, those with long-standing diabetes, and those with comorbidities, diabetes complications or previous severe hypoglycemia, a goal of HbA1c <7.5% or 8% would be more prudent. When evaluating inertia, unless all these factors can be taken into account, a threshold of 8% may be more appropriate. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

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Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

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Introduccin
La inercia teraputica, denida como la ausencia de inicio o de intensicacin del tratamiento cuando est indicado1, es una de las principales causas de la falta de control glucmico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) junto a la falta del cumplimiento del paciente y a las limitaciones organizativas del sistema sanitario. La falta de intensicacin o inercia cuando el control glucmico es insuciente, generalmente una HbA1c > 7%, puede impedir o retrasar los benecios de un tratamiento adecuado; sin embargo, en otros casos existen motivos que justican que no se intensique el tratamiento. As pues, profesionales que tienen conocimientos cientcos sucientes y que adems estn familiarizados con las guas de prctica clnica parecen seguir sometidos a la inercia. Sin embargo, hay una interpretacin alternativa para este fenmeno: la inercia clnica podra ser una salvaguarda contra un tipo de medicina excesivamente intervencionista que propone un tratamiento intensivo de manera indiscriminada con el objetivo de normalizar alteraciones o factores de riesgo sin que existan sucientes evidencias de que sea benecioso en todos los casos2. El equilibrio entre inercia (no tomar decisiones cuando son necesarias) y el sobretratamiento (intensicar el tratamiento cuando no va a aportar benecios sustanciales al paciente) nos debe llevar a individualizar los objetivos2,3. Para ello deberemos tener en cuenta las caractersticas de los pacientes que se pueden beneciar de unas intervenciones, que no siempre tienen evidencias de bene cios a largo plazo y en cambio los someten a riesgos innecesarios3-5.

Hasta cundo se debe reducir la hemoglobina glucosilada?

Los principales documentos de consenso han establecido que el objetivo del tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c por debajo del 7% (American Diabetes Association [ADA])4 o incluso del 6,5% (International Diabetes Federation, American Association of Clinical Endocrinologists), y si es posible, dentro del rango de la normalidad, lo que se consigue en un porcentaje muy pequeo de pacientes. Sin embargo, no disponemos de estudios que apoyen valores de HbA1c menores del 7% y los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT tampoco apoyan estos objetivos tan estrictos3,5. De hecho, a la vista de los resultados de estos estudios, diferentes autores proponen objetivos incluso menos estrictos, de hasta un 8% en algunos casos, en funcin de la edad, duracin de la diabetes, presencia de complicaciones o comorbilidades o incluso las preferencias del paciente o su capacidad para manejar la enfermedad3,10.

Metanlisis de ensayos clnicos de control intensivo

Recientemente, se ha publicado el metanlisis de Boussageon et al11, que incluye ensayos clnicos que no haban sido incluidos en otros metanlisis previos: estudios UGDP (1975-76, 1982), Kumamoto (1995), Veterans Affairs/VACSDM (1997), UKPDS 33 y 34 (1998), PROactive (2005), Dargie et al (2007), ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2009) y HOME (2009). Los resultados de este metanlisis, que incluye a 34.533 pacientes, muestra que el tratamiento intensivo no afect signicativamente a la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 1,04; intervalo de conanza [IC] del 99%, 0,91 a 1,19) o la muerte cardiovascular (RR = 1,11; IC del 99%, 0,86 a 1,43) y comport reducciones en el riesgo de infarto de miocardio no-fatal (RR = 0,85; IC del 99%, 0,74-0,96, p < 0,001) y microalbuminuria (RR = 0,90; IC del 99%, 0,85-0,96, p < 0,001) pero tambin un incremento en el riesgo de hipoglucemia severa (RR = 2,33; IC del 99%, 1,62-3,36, p < 0,001). En un periodo de 5 aos, de 117 a 150 pacientes necesitaran ser tratados para evitar un infarto de miocardio, y de 32 a 142 pacientes para evitar un episodio de microalbuminuria, mientras que un episodio de hipoglucemia severa ocurrira tratando de 15 a 52 pacientes. Para los autores, el escaso benecio en la microalbuminuria y el infarto no fatal del control intensivo sera claramente contrarrestado por el incremento del doble del riesgo de hipoglucemias11.

Benecios del control glucmico

Los pacientes con DM2 presentan una mayor morbimortalidad que la poblacin general como consecuencia de las complicaciones crnicas, microvasculares y macrovasculares, que comporta la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad se dirige a la prevencin de las mismas; sin embargo, hasta 1998 en que se publicaron los resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), no se demostr que un tratamiento dirigido a normalizar la glucemia puede reducir la aparicin de complicaciones microvasculares a largo plazo (UKPDS 33)4. La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la DM2 es la reduccin de las complicaciones macrovasculares. En el estudio UKPDS se observ una reduccin de las complicaciones macrovasculares y de la mortalidad asociada a la diabetes, pero solo en el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina (UKPDS 34)4. Tampoco se han mostrado benecios cardiovasculares en las variables principales de los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)6, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease)7 y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)8 y s un incremento del riesgo de hipoglucemia grave, que se duplica cuando se intenta conseguir objetivos de HbA1c prximos a la normalidad (HbA1c < 6,5% o incluso < 6%)5-8.

Existe un valor mnimo de hemoglobina glucosilada que pudiera aumentar la mortalidad?

A raz del aumento del 22% de la mortalidad total observado en la rama de tratamiento intensivo del estudio ACCORD, que oblig a suspenderlo prematuramente, se ha planteado si fueron los niveles de HbA1c alcanzados o la

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M. Mata Cases

Mortalidad por todas las causas A 2,4 2,2 2 HR (IC del 95%) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 HbA1c (%) * Cortado en el cuartil inferior Cortado en el cuartil superior HbA1c (%) * * Sufonilurea + Metformina n = 27.965 B Insulinizados n = 20.005

Figura 1 Hemoglobina glucosilada y mortalidad en una cohorte del Reino Unido; 47.970 DM2 britnicos mayores de 50 aos y sin enfermedad cardiovascular, seguidos desde 1986 a 2008 (General Practice Research Database). Tomado de Currie et al12.

intensidad del tratamiento los responsables de dicho aumento5,6. Con esta nalidad se llev a cabo un estudio observacional britnico en 2 cohortes de pacientes de 50 o ms aos con DM2 obtenidos del registro UK General Practice Research Database entre noviembre de 1986 y noviembre del 200812. Se identic a 27.965 pacientes que haban pasado de monoterapia a terapia oral combinada y a 20.005 que haban pasado a una pauta con insulina. En las 2 cohortes combinadas el decil de HbA1c con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa obtuvo una mediana de HbA1c del 7,5, con un incremento signicativo del riesgo en el decil de HbA1c ms bajo (mediana 6,4%) (HR = 1,52) y en el decil de HbA1c ms alto (mediana 10,5%) (HR 1,79). Los resultados mostraron grcamente una asociacin en forma de U, con el HR ms bajo alrededor del valor del 7,5% (g. 1). Adems, se observ que la mortalidad por cualquier causa fue signicativamente mayor en los pacientes tratados con insulina respecto de los tratados con agentes orales combinados (HR = 1,49)12. Los autores se preguntan si no deberan modicarse las guas de prctica clnica, poniendo un lmite inferior para el objetivo, pero el diseo observacional de este estudio no permite ni armarlo, ni descartarlo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes de esta cohorte reciban tratamiento con frmacos con elevado riesgo de hipoglucemia (insulina y sulfonilureas) y por tanto estos resultados no son aplicables a pacientes tratados solo con dieta y ejercicio o en monoterapia con otros frmacos con un riesgo de hipoglucemia menor (metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP4). En nuestra opinin, la conclusin de este estudio debera ser que en pacientes tratados con insulina o una combinacin oral que incluya una sulfonilurea, los objetivos deberan situarse alrededor del 7,5%, tal como propone la gua NICE9.

Con qu valores de hemoglobina glucosilada se intensica el tratamiento?

Clsicamente, se cita el estudio de Brown et al en EE. UU., en el que se observ que los cambios de escaln se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que estableca como criterio de intensicacin la gua de la ADA hasta 2003 (g. 2)13. As pues, se observ que se insulinizaba con valores de 9,6% y despus de una media de 8,2 aos con HbA1c por encima del 7%, pero tambin en el paso de dieta y ejercicio a un antidiabtico oral, el paso ms fcil, se haca con valores de 8,6% y despus de 2,5 aos con mal control. Los autores concluyeron que rebajar el dintel de intensicacin del tratamiento del 8 al 7% podra reducir la carga de la hiperglucemia mantenida durante aos y su impacto en las complicaciones de la enfermedad13. En 2 estudios recientes realizados en nuestro medio los cambios teraputicos tambin se realizaron con valores de HbA1c muy superiores al 7%. En el estudio DIAMOND, realizado en 1.202 pacientes con DM2 de consultas de atencin primaria de Espaa, se observ que el valor medio de HbA1c cuando se pasa de monoterapia a biterapia es de 8,1%, con una mediana de 2 aos con niveles superiores al 7% antes del cambio teraputico14. Este hecho contrasta notablemente con las recomendaciones de la mayor parte de guas que sugieren no esperar ms de 3 meses para la intensicacin teraputica si el paciente no presenta buen control8,9. Tambin en la evaluacin del grupo GEDAPS en las consultas de atencin primaria de Catalunya en 2007, se estudi la inercia en 997 pacientes que tena valores de HbA1c > 7% del total de una muestra aleatoria de 3.150 pacientes, detectndose inercia en un 33% de pacientes y siendo la HbA1c media en los que se efectu el cambio de 8,4%15. En la misma muestra, cuando se consider el criterio de intensicacin del 8%, la inercia ob-

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

n = 7.208 10 HbA1c media en la ltima visita (%) 9,6%

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8,8-9,1% 9 8,6% Sulfonilurea o metformina 8 Dieta y ejercicio Combinacin de frmacos orales

Objetivo de la ADA

2,5 aos

2,9 aos (sulfonilurea) Aos transcurridos desde el diagnstico inicial

2,8 aos

8,2 aos

Inicio de la insulinoterapia

Figura 2 Inercia teraputica en el tratamiento antidiabtico. Aos con control deciente (HbA1c > 7%) hasta el cambio de escaln. Elaborado a partir de Brown et al13.

servada fue solo un poco menor, del 29,4%15, ya que como hemos dicho, los cambios se introdujeron por encima del 8%.

Mejora del control glucmico tras la intensicacin del tratamiento

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el efecto de la intensicacin del tratamiento, ya que no siempre se consigue el objetivo, sobre todo cuando los valores de HbA1c en que se produce el cambio son muy elevados. As, en el estudio DIAMOND, al ao del cambio teraputico se observ un reduccin media de 1,1% de HbA1c (el 8,1 frente al 7,0%, p < 0,001), lo que avala la ecacia de los tratamientos empleados aumentando la proporcin de pacientes con HbA1c < 7% del 12,2 al 51,6%, es decir, que solo se alcanz el objetivo en la mitad de pacientes14. En otros estudios en que los valores de HbA1c iniciales eran superiores, el porcentaje de pacientes bien controlados conseguido fue menor. As en el estudio TRIAD (media de HbA1c inicial: 9,1%), a pesar de la intensicacin teraputica solo un 21% de pacientes alcanz el objetivo de HbA1c < 7% en un seguimiento de 18 meses16. Tambin en el estudio de Karter et al, en pacientes con HbA1c > 8% (media de HbA1c inicial: 9,9%), solo un 18% de los pacientes en que se intensic el tratamiento alcanz el objetivo de HbA1c 7%17. Puede concluirse que la intensicacin del tratamiento es condicin necesaria pero no suciente para alcanzar un buen control.

Inercia e incumplimiento teraputico en el control glucmico

En algunos casos, el profesional no intensica el tratamiento por no someter al paciente a riesgos inaceptables pero

tambin por la falta de cumplimiento del paciente que hace que se retrase una y otra vez la decisin de intensicar el tratamiento. La interrelacin entre la falta de adherencia al plan teraputico por parte los pacientes (incumplimiento) y la inercia de los mdicos se valor en un estudio realizado en EE. UU. por Grant et al, sobre 2.000 pacientes con DM2 que iniciaban tratamiento farmacolgico y en el que se observ una tasa de cumplimiento del 79,8%18. Los pacientes en el cuartil inferior de cumplimiento comparados con el cuartil superior tuvieron menos probabilidad de que se les hubiera intensicado el tratamiento (el 27 frente al 37%) en los 12 meses siguientes a la existencia de una analtica con mal control de HbA1c. La probabilidad de intensicacin del tratamiento por el mdico en los pacientes del cuartil superior fue un 53% mayor (g. 3). En otro estudio que incluy a 161.697 pacientes atendidos en 2005 en la Kaiser Permanente de California se observ que la inercia teraputica tiene un peso superior al incumplimiento, ya que incluso en los pacientes con buen cumplimiento, en un 30% de casos no se intensic el tratamiento19. En nuestro medio se han publicado diferentes estudios sobre la inercia en el manejo del paciente con hipertensin arterial (HTA)20-23, dislipemia24 y/o diabetes14,15,25. Nos ceiremos a los que han valorado la inercia en relacin con el control glucmico. Aparte de los ya mencionados estudios DIAMOND14 y GEDAPS15, se ha publicado recientemente el de Lpez-Simarro et al25, que aborda no solo la inercia, sino tambin el cumplimiento de los pacientes en los 3 factores de riesgo cardiovascular. En este estudio, realizado en 320 pacientes de un centro de atencin primaria, se observ inercia teraputica en cuanto al colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) del 86,4% (objetivo 100 mg/ dl), de la presin arterial (PA) del 76,7% (objetivo PA 130/80 mmHg) y de la HbA1c del 40,6% (objetivo HbA1c 7%), obser-

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M. Mata Cases

p < 0,001 40 35 30 25 20 15 15 10 5 0 < 50% 50-90% > 90% < 50% 50-90% > 90% % intensificacin a los 6 meses % intensificacin a los 12 meses 23 21 p = 0,001 27 32 38

Adherencia a la medicacin hipoglucemiante inicial

Cumplimiento excelente (> 90%, n = 857), moderado (50-90%, n = 1.020) y deficiente (< 50%, n = 188)

Figura 3 La probabilidad de intensicacin del tratamiento aumenta con el mayor cumplimiento previo del paciente. Tomado de Grant et al18.

vndose que la inercia aumentaba en pacientes de mayor edad. En cuanto al cumplimiento, se observ un incumplimiento del 36,1% en los antidiabticos, el 37,5% en los antihipertensivos y el 32,0% en los hipolipemiantes. La edad inuy en el cumplimiento, observndose que era mayor en los de mayor edad; sin embargo, no se relacion la inercia con el incumplimiento25. Tambin en otra publicacin del grupo del Kaiser Permanente, realizado en 161.697 pacientes, se observ que la intensicacin era ligeramente menor en los pacientes mayores de 65 aos que en los de 50 a 64 aos (el 73 frente al 76%, respectivamente)26. De hecho, algunos autores ya han propuesto un indicador de sobretratamiento en los pacientes diabticos de edad avanzada27. Tambin Montori y Fernndez-Balsells proponen un dintel del 9% para las evaluaciones de la calidad de la atencin a la diabetes con objeto de evitar el sobretratamiento3.

Individualizacin de los objetivos

Actualmente, se recomienda en la mayora de los pacientes una HbA1c < 7%; sin embargo, este criterio, tal como se explicita en las recomendaciones anuales de la ADA4, se debe modicar en funcin de la situacin clnica del paciente: as podra ser razonable establecer objetivos de HbA1c ms estrictos (por ejemplo 6,5%) para pacientes seleccionados, si ello se puede conseguir sin hipoglucemias signicativas u otros efectos adversos del tratamiento. En este grupo se incluiran pacientes con corta duracin de la diabetes, expectativa larga de vida y sin enfermedades cardiovasculares signicativas. Objetivos de HbA1c menos estrictos (por ejemplo 8%) podran ser apropiados para pacientes con historia de hipoglucemias graves, con una expectativa de vida limitada, con complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, amplias condiciones de comorbilidad y en aquellas personas con diabetes de larga duracin en los que el objetivo general es difcil de alcanzar a pesar de los programas educativos, de la monitorizacin adecuada de la glucosa y de las dosis efectivas de mltiples agen-

tes para reducir los niveles de glucosa, incluyendo la insulina. Por otra parte, a la hora de establecer los objetivos glucmicos deberamos tener presentes los factores clnicos, pero tambin aspectos psicolgicos y socioeconmicos del paciente, sus preferencias y nalmente los condicionantes del sistema sanitario. La reciente revisin de IsmailBeiji et al10 propone un modelo para individualizar el objetivo, desde un control muy intensivo del 6,5%, a uno menos estricto del 7% y el mnimamente estricto del 8% (g. 4). Entre las caractersticas clnicas, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes, limitan la esperanza de vida y, por tanto, sugieren objetivos de control menos estrictos. En cuanto al tiempo de evolucin de la diabetes, se recomienda un control ms estricto (HbA1c < 6,5%) desde el diagnstico en el individuo joven, para prevenir futuras complicaciones. La larga duracin de la enfermedad y la presencia de complicaciones microvasculares o enfermedad cardiovascular, como en los pacientes de los estudios ACCORD y VADT, contraindican un tratamiento intensivo que podra aumentar la mortalidad5. La presencia de microalbuminuria sin alteracin de la creatinina o la retinopata precoz podran justicar un control glucmico ms estricto ya que son los principales benecios observados en los estudios UKPDS y ADVANCE5. Sin embargo, se debe tener mucha precaucin en pacientes con neuropata autonmica por el riesgo de hipoglucemias que pueden pasar desapercibidas28. El antecedente o la aparicin de hipoglucemias graves, por su relacin con la mortalidad y su impacto en la calidad de vida, aconsejan una relajacin en los objetivos. El riesgo de hipoglucemia grave es hasta 2-3 veces ms frecuente en terapias intensivas y ms frecuente en pacientes mayores, con una funcin renal alterada y o con una capacidad cognitiva disminuida28. Los aspectos psicolgicos y socioeconmicos, la capacidad de autocuidado, la buena disposicin del paciente a seguir el tratamiento y el apoyo social y familiar que tenga, son fundamentales en una terapia insulnica28. Asimismo, debe tenerse en cuenta el riesgo de la polifarmacia, con un posible aumento de la frecuencia de reacciones adversas por interacciones y un

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

El ms intensivo 6% Menos intenso 7% El menos intensivo 8%

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Consideraciones psicosocioeconmicas Consideraciones socioeconmia Muy motivado, con buena adherencia, con conocimientos, capacidades de autocuidado excelentes y sistemas de apoyo amplios Menos motivado, con mala adherencia, conocimiento limitado, pocas capacidades de autocuidado y sistemas de apoyo dbiles

Riesgo de hipoglucemia Bajo Moderado Alto

Edad del paciente, aos 40 45 50 55 60 65 70 75

Tiempo de evolucin de la enfermedad, aos 5 10 15 20 Otras comorbilidades Ninguna Pocas o leves Mltiples o graves

Complicaciones vasculares establecidas Ninguna Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular inicial Microvascular tarda

Figura 4 Modelo para la individualizacin de los objetivos de control glucmico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Tomado de Ismail-Beiji F et al10.

empeoramiento del cumplimiento. Finalmente, no se deben olvidar las preferencias del paciente y el posible impacto en su calidad de vida. Para los autores, el paciente debera participar en el proceso de jar los objetivos y estos deberan ser exibles atendiendo a la evolucin de la enfermedad y los deseos del paciente10. En cuanto a los objetivos de HbA1c, cuando existe alguna complicacin los autores proponen que, salvo en los pacientes menores de 45 aos, sera suciente con un objetivo del 8%10. En nuestra opinin no se debe renunciar a conseguir una HbA1c < 6,5% cuando se puede obtener nicamente con cambios en los estilos de vida o con metformina, tal como sugiere la gua NICE9. Sin embargo, para cambios con un mayor riesgo de efectos adversos, como sera la triple terapia o la insulinizacin, el dintel podra establecerse en 7,5%, tal como tambin propone la gua NICE9. En nuestro medio, el algoritmo de consenso de la Sociedad Espaola de Diabetes propone un objetivo de 6,5% para los menores de 70 aos, menos de 10 aos de evolucin y sin complicaciones ni comorbilidades y del 7,5% para los pacientes mayores de 70 aos, con ms de 10 aos de evolucin y con complicaciones ni comorbilidades29. Sin embargo, debemos recordar nuevamente que los objetivos con HbA1c de 6,5 o infe-

riores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suciente evidencia cientca que los avale, especialmente cuando se requiere un tratamiento intensivo.

Conclusiones
La denicin de inercia teraputica debera tener en cuenta objetivos individualizados para evitar el sobretratamiento en situaciones en que los benecios de la intensicacin del tratamiento no estn claros. Aspectos como las caractersticas clnicas, el cumplimiento e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensicacin del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c por debajo de 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias u otros efectos adversos graves. El tratamiento intensivo orientado a conseguir valores de HbA1c < 6,5% puede conseguir reducciones de infarto agudo de miocardio y la microalbuminuria, pero no de la mortalidad y comporta un aumento del riesgo de hipoglucemia grave. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podra ser ms benecioso en los pacientes ms jvenes, al inicio de la enfermedad y sin co-

40 morbilidades. En pacientes de edad avanzada, largo tiempo de evolucin y presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sera ms prudente. A la hora de evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todas estas limitaciones, un dintel del 8% podra ser ms adecuado.

M. Mata Cases
de atencin primaria ante una HbA1c>7%: Valoracin de la inercia teraputica en los pacientes con control deciente de la evaluacin Gedaps 2007 en Catalunya. Av Diabetol. 2010;26 Suppl 2:9-33. McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM, et al. Predictors and impact of intensication of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care. 2009;32:971-6. Karter AJ, Moffet HH, Liu J, Parker MM, Ahmed AT, Ferrara A, Selby JV. Achieving good glycemic control: initiation of new antihyperglycemic therapies in patientswith type 2 diabetes from the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. Am J Manag Care. 2005;11:262-70. Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB, et al. Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care. 2007;30:807-12. Schmittdiel JA, Uratsu CS, Karter AJ, Heisler M, Subramanian U, Mangione CM, et al. Why dont diabetes patients achieve recommended risk factor targets? Poor adherence versus lack of treatment intensication. J Gen Intern Med. 2008;23:58894. Alonso-Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodrguez-Roca GC, Ferreiro Madueo M, Gonzlez-Segura Alsina D, Divisn Garrote JA, et al. [Primary care physicians behaviour on hypertensive patients with poor blood pressure control. Estudio PRESCAP 2006. Rev Clin Esp. 2008;208:393-9. Redn J, Coca A, Lzaro P, Aguilar MD, Cabaas M, Gil N, et al. Factors associated with therapeutic inertia in hypertension: validation of a predictive model. J Hypertens. 2010;28: 1770-7. Gil-Guilln V, Orozco-Beltrn D, Prez RP, Alfonso JL, Redn J, Pertusa-Martnez S, et al. Clinical inertia in diagnosis and treatment of hypertension in primary care: quantication and associated factors. Blood Press. 2010;19:3-10. Sachs Domnech C, Llisterri Caro J, Palomo Sanz V, Alonso Moreno FJ, Lpez Rodrguez IL, Nevado Loro A, et al. Inercia teraputica en pacietnes hipertensos asistendos en atencin primaria en Espaa. Estudio Objetiv KONTROL. Aten Primaria. 2011;43):638-47. Lzaro P, Murga N, Aguilar D, Hernndez-Presa MA; INERTIA Study Investigators. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428-37. Lpez-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento teraputico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.medcli.2011.07.023 Subramanian U, Schmittdiel JA, Gavin N, Traylor A, Uratsu CS, Selby JV, et al. The association of patient age with cardiovascular disease risk factor treatment and control in diabetes. J Gen Intern Med. 2009;24:1049-52. Sutin DG. Diabetes mellitus in older adults: time for an overtreatment quality indicator. J Am Geriatr Soc. 2010;58: 2244-5. Barnett AH, Cradock S, Fisher M, Hall G, Hughes E, Middleton A. Key considerations around the risks and consequences of hypoglycaemia in people with type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2010;64:1121-9. Menndez Torre E, Lata Tejedor J, Artola Menndez S, Milln Nez-Corts J, Alonso Garca A, Puig Domingo M, et al. Sociedad Espaola de Diabetes. Documento de consenso. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26: 331-8.

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Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):41-46

ISSN: 1889-1837

rgano oficial de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

y riesgo vascular

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin
N. Martell y J. Franch

1 4

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

E. Mrquez Contreras

8 14 20 28 34

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

B. Benito Badorrey

41

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

Beln Benito Badorrey
Medicina de Familia y Comunitaria, ABS Raval Sud, Barcelona, Espaa

PALABRAS CLAVE
Control glucmico; Diabetes mellitus tipo 2; Inercia teraputica

Resumen La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por el progresivo empeoramiento de la hiperglucemia que lleva a las complicaciones micro y macrovasculares. Su prevalencia se ha duplicado en los ltimos aos. Son pacientes que suelen sumar otros factores como hipertensin y/o dislipemia. El control simultneo de todos los factores es, en la prctica clnica, una realidad difcil de alcanzar. Sin embargo, hemos asistido a un importante avance en el conocimiento de la enfermedad, la aparicin de nuevas terapias y una divulgacin extensiva de estos aspectos entre los profesionales para conseguir importantes mejoras en el control glucmico. Aun as, hay un porcentaje de pacientes con control deciente a los que no se les intensica el tratamiento a pesar de estar indicado. Es lo que se denomina inercia teraputica. Profundizar en las causas que llevan a esta inaccin puede contribuir a mejorar la atencin de los pacientes con diabetes. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Glycemic control; Diabetes mellitus type 2; Therapeutic inertia

The problem of therapeutic inertia in the treatment of diabetes mellitus type 2 in Spain Abstract Diabetes mellitus type 2 is characterized by progressive worsening of hyperglycemia, which leads to micro- and macrovascular complications. The prevalence of this disease has doubled in recent years. Patients with diabetes tend to have other disorders such as hypertension and / or dyslipidemia. In clinical practice, simultaneous control of all factors is elusive. However, knowledge of the disease has signicantly advanced, new treatments have emerged and these aspects have been widely disseminated among professionals, all of which has signicantly improved glycemic control. Nevertheless, there is a percentage of patients with poor control in whom treatment is not intensied despite being indicated. This phenomenon is called therapeutic inertia. Understanding the causes of this inertia may help to improve the care of patients with diabetes. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: belen.benito.badorrey@gmail.com

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B. Benito Badorrey
Tabla 1 Objetivos de buen control en el diabtico. Prctica Clnica en la diabetes tipo 2. Anlisis crticos de las evidencias por la redGDPS 201140 Objetivo de control HbA1c* (%) Glucemia capilar basal y preprandial (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) Presin arterial (mmHg) Consumo de tabaco <7 70-130 <180 < 100 (prevencin primaria) < 70 (prevencin secundaria) > 40 hombres > 50 mujeres < 140/80 No

Introduccin
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crnica progresiva, habitualmente asintomtica y que en su evolucin puede afectar a un gran nmero de rganos. Con el tiempo se produce una incapacidad de la respuesta normal de la insulina, con ms insulina-resistencia, y descenso de la masa de clulas -pancreticas y de su funcin con el consiguiente empeoramiento del control1. Por otro lado, durante los ltimos 20 aos, hemos asistido al aumento en la prevalencia de la DM2 en Espaa2, que, con variabilidad por comunidades, va del 6 al 12%. En uno de los primeros estudios epidemiolgicos realizado en 19923, en un mbito local, la prevalencia de la DM2 era del 5,6%. En el Estudio Di@bet.es4, el ltimo publicado en 2012, se constata un 13,8% (suma de la diabetes conocida del 7,8% y la ignorada con un 6%) de la poblacin espaola afectada de esta patologa. Si contamos con el aumento en ms de 6 millones de personas (INE)5 en los ltimos 10 aos, el problema es mucho mayor. Segn datos de la IDF6 la prevalencia mundial actual es del 8,3%, con una tendencia de incremento positivo y que llegar hasta cerca del 10% en 2030. Por otro lado, paralelamente a este incremento del nmero de diabticos, se ha profundizado en el conocimiento de la enfermedad, en su prevencin y abordaje teraputico, con nuevos frmacos y combinaciones, nuevas insulinas y dispositivos de inyeccin, y terapias efectivas en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como dislipemia o hipertensin. Debido a la variabilidad de patologas concomitantes en el mismo paciente, es posible que, en su evolucin, pueda ser visitado por un gran nmero de profesionales. Todos estos benecios del control y de nuevas terapias han sido transmitidos a la comunidad cientca para que, basndose en los nuevos avances, se mejore el abordaje del paciente con diabetes. Han sido publicadas en multitud de formatos y medios (libros, artculos, guas y algoritmos), y con el gran desarrollo de las redes informticas han amplicado su divulgacin. El uso de las guas ha sido promovido como uno de los mtodos para trasladar la medicina basada en la evidencia a la prctica clnica7. La evidencia debera cambiar la prctica clnica8. Sin embargo, hay estudios cualitativos y cuantitativos que muestran las diferencias en la adherencia a las guas, mostrando menor seguimiento en mdicos de atencin primaria que en otros especialistas9.

cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HbA1c:hemoglobina glucosilada. *El objetivo debe individualizarse, para diabetes de ms de 10 aos de evolucin, pacientes > 70 aos o con complicaciones o comorbilidades avanzadas: HbA1c < 7,5%41.

Benecios del control de la hiperglucemia y de los factores riesgo cardiovascular

El manejo del diabtico es complejo, ya que controlar simultneamente la hiperglucemia y el resto de los factores de riesgo cardiovascular10, como hipertensin arterial (HTA) y dislipemia, obesidad, con objetivos ms estrictos que en poblacin no diabtica, es una tarea difcil (tabla 1). Pero sabemos de los benecios del control glucmico por el UKPDS, que ha demostrado reducir signicativamente las complicaciones de la diabetes por cada 1% de descenso de

la hemoglobina glucosilada (HbA1c), con mximo efecto en HbA1c < 6%11. Tambin se ha demostrado que un abordaje multifactorial de la DM puede reducir eventos cardiovasculares y microvasculares en un 50% durante un periodo de 8 aos12, y un control sobre la presin arterial (PA) es importante para pacientes con diabetes13. Tambin el Steno214 nos ha enseado que el control estricto de los diabticos con microalbuminuria reduce las complicaciones cardiovasculares en un 29% con una mortalidad menor. Asimismo, han aparecido otros estudios como el ACCORD, VADT o ADVANCE15, que han podido provocar efectos contradictorios en la prctica clnica por los problemas que presentan los tratamientos agresivos sobre el control glucmico. Aunque la evolucin del grado de control de glucemia, lpidos y de la PA ha mejorado en Espaa16, solo un 12,9% en prevencin primaria tienen controlados de forma simultnea la HbA1c 7%, la presin arterial (130/80 mmHg) y el LDL (<130 mg/dl), y un 12,1% en prevencin secundaria (HbA1c 7%, PA 130/80 y LDL<100mg/dl)17. El perl del paciente con DM2 ha cambiado en los ltimos 15 aos, como se demuestra en un estudio de mejora de la calidad en Catalua18: 67 aos, ms obeso, y con mejor control metablico pasando de una HbA1c del 7,7% en el ao 1996 al 6,8% en el 2007. Tambin se observa un incremento en el uso de insulina en terapia combinada del 2,1 al 10%.

Situacin de la inercia teraputica en Espaa

Desde que en 2001 Philips18 deniera el trmino de inercia teraputica (IT) como el fallo de los mdicos para iniciar o

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

50

43

45 40,3 40 38,8 Dieta Monot oral Combi oral Insulina Insulina+ADO Global

35

34,5

33,2

30 26,1

Figura 1 Inercia teraputica por grupos de frmacos en el estudio MCQ Catalua. Adaptado de Benito-Badorrey B et al20

25 21,4 20

intensicar un tratamiento cuando est indicado, se han publicado algunos trabajos que analizan el problema en diversos mbitos. En el estudio multicntrico MCQ (mejora continua de la calidad) de la Redgdps, llevado a cabo en 52 centros de salud de Catalua y 3.130 pacientes evaluados, se detecta un 33,2 % de IT en los 997 pacientes con mal control glucmico (HbA1c > 7%) al no realizar ningn cambio en la pauta teraputica hipoglucemiante cuando el control metablico era deciente. Si la HbA1c es 9%, la IT desciende al 27,1%. Es ms frecuente en pacientes que no reciben como tratamiento farmacolgico terapia antidiabtica alguna (dieta 38,8%), o reciben frmacos en monoterapia (40,3%), que en pacientes con tratamiento combinado con insulina (21,4%) o insulina sola (26,1%)20 (gura 1). Otro estudio realizado en la misma comunidad21 observa un 40,6% de IT para el objetivo de glucemia, un 76,7% para el de PA y un 86,4% para el de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL). Si los pacientes presentan DM2 e HTA, se observa el 39,4% de IT en el tratamiento antidiabtico y un 32,4% de IT en el tratamiento hipertensivo, segn el estudio Indiapres22. En el estudio Diamond de Conthe et al23, se observ que el punto de corte medio en el que se efecta un cambio cuando el objetivo de HbA1c no se cumple es 8,1%, con un retraso de 2 aos desde que se detecta el mal control hasta que se acta. Se constata que es efectivo aadir un segundo frmaco oral, con una media de disminucin de la HbA1c del 1% al ao de la segunda prescripcin. En el estudio FRENA24 (registro nacional, multidisciplinario de pacientes en prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular) la variable nal estudiada fue la IT, de la que se distinguen 2 tipos: inercia por ausencia de prescripcin de frmacos; e inercia ante la ausencia de control de FRCV. De un total de 1.660 pacientes atendidos por diversos especialistas en Espaa, se detecta inercia en un 81,5%, bien por fallo de control del FRCV en un 85,1%, o por fallo del tratamiento en un 53%. La DM, la arteriopata perifrica y la coexistencia de FRCV se asocian a mayor inercia como factores asociados a presentar ms IT.

Fuera de nuestras fronteras, la mayora de los estudios de IT estn elaborados en EE.UU. o Canad. Aunque la denicin de IT vara de HbA1c del 7 al 8 %, se observa que es muy superior a la encontrada en los estudios espaoles. En el estudio de Shah Canad (Ontario)25, la IT entre mdicos de familia y endocrinlogos fue del 62,6%, con una media HbA1c del 9,3% en el momento del cambio tratamiento. No hubo diferencias entre los profesionales, salvo que los endocrinlogos insulinizaron ms que los mdicos de atencin primaria (el 8,6 frente al 1,7%). En EE.UU (Triad Study)26 no se intensic el tratamiento en el 52% de los pacientes con un control subptimo, con una HbA1c media al cambio de 9,1. Por otro lado, clsicamente se cita el estudio de Brown et al27, en el que se observ que los cambios de escaln se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que estableca como criterio de intensicacin la gua de la ADA hasta 2003. As pues, se observ que se insulinizaba con valores de 9,6% y despus de una media de 8,2 aos con HbA1c por encima del 7%. Algunas de las causas que pueden inuir en la IT en atencin primaria son la duracin de la visita inferior a 10 min y las preocupaciones adicionales que expresan los pacientes durante la visita. La posibilidad de cambio de tratamiento se reduce un 49% por cada preocupacin adicional, independientemente de la HbA1c o de la duracin de la visita28. La adhesin al tratamiento puede hacer que se intensique el tratamiento unas 53 veces ms despus de una elevacin de la HbA1c29. Segn otro estudio, los factores que hacen que se intensique el tratamiento son la menor edad, alto ndice de comorbilidad y las dosis altas de metformina30. Se observaron algunas diferencias entre especialidades en relacin a los componentes del sndrome metablico, de forma que la dislipemia aterognica (elevacin de triglicridos [97%] y disminucin del colesterol HDL [61%]) fue ms frecuente entre los pacientes atendidos en consultas de cardiologa. Por lo que respecta al control de la PA, este fue superior en los pacientes atendidos en consultas de nefrologa. Estos datos se acompaaban de un mayor esfuerzo te-

44
Algoritmo para identificar la IT en pacientes con dislipemia

B. Benito Badorrey
Algoritmo para identificar la IT en relacin con la terapia hipoglucemiante

No Paciente 80 aos con I. Charson 3 S S Excluido LDL en objetivo < 100 enfermedad coronaria y DM y 130 HTA) No LDL > 30 mg/dl por encima del objetivo? Se ha variado apropiadamente 2 o ms tratamientos de lpidos en los ltimos 6 meses? No S No HbA1c 7-11% Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los ltimos 4 meses? No S S Tiene HbA 1c 7% Paciente 80 aos con I. Charson 3

No

Excluido

LDL 30 mg/dl dentro del objetivo? Se ha variado apropiadamente el tratamiento lipdico en los ltimos 6 meses?

HbA1c > 11% Se ha aadido insulina o 2 ms frmacos nuevos en los ltimos 4 meses?

No

Inercia clnica
S

No S Terapia adecuada glucosa

Inercia clnica

S Adecuado tratamiento LDL-colesterol

Algoritmo para identificar la IT en pacientes con hipertensin

No Paciente 80 aos con I. Charson 3 S S PA < 140 o < 130 si DM Excluido

No No

PAS dentro 10 mm del objetivo? Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los ltimos 6 meses?

PAS > 10 mm por encima del objetivo? Se han variado 2 o ms frmacos apropiadamente en los ltimos 6 meses?

No S Terapia adecuada para la presin arterial

Inercia clnica

Figura 2

Algoritmos diagnsticos de inercia teraputica. Tomado de OConnor et al39.

raputico por parte de dichos especialistas, mientras que el mayor grado de inercia se observaba entre los pacientes atendidos en consultas de endocrinologa (56%)31.

La inercia teraputica en el hospital

Las personas con diabetes tienen ms riesgo de ser ingresados en un hospital que las que no lo son32. Suponen el 3040% de los pacientes atendidos en urgencias hospitalarias, el 25% de hospitalizados en todas las reas tanto mdicas como quirrgicas, y el 30% de los que se someten a una derivacin aortocoronaria. Adems, permanecen ingresados de 1 a 3 das ms que los que no son diabticos33. Hasta ahora, existe cierta tolerancia con los niveles elevados de la glucemia como supuesta medida de seguridad durante los ingresos hospitalarios, aceptando como niveles 150-250 mg/dl. Este concepto est cambiando y la tendencia actual sera mantener valores de normoglucemia, aunque se constata un pobre control en la mayora de los centros. En el estudio de Knecht et al34, se observaron glucemias > 200 mg/dl en al menos 1 ocasin en el 71%, con un 11% de hipoglucemias en 1 episodio; sin embargo, solo se modic el tratamiento en un 34% de los afectados.

Por otro lado, se podra mejorar la atencin a pacientes ingresados con hiperglucemias o diabetes si se documentara claramente el grado de control previo mediante HbA1c, anotar los tratamientos previos y planicar el alta, y el tratamiento en coordinacin con atencin primaria35.

Registros informticos en la atencin a diabtico en nuestras comunidades autnomas

En los ltimos aos se ha analizado el impacto de las nuevas tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en la prctica clnica, calidad y satisfaccin de profesionales y de pacientes, con estudios centrados en la atencin a los diabticos36 y, en Espaa, su aplicacin en la gestin de las enfermedades cardiovasculares37. Aunque parece obvio que las TIC sanitarias podran mejorar la atencin del paciente con diabetes y la coordinacin entre los niveles asistenciales, no hay evidencias de que esto sea as. Existe una variabilidad de registros informticos en la atencin sanitaria espaola, con diferencias y falta de comunicacin entre comunidades, incluso en la misma comunidad, o en la misma localidad.

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa En un estudio publicado en 2011 por Navarro et al38, se constata la gran variabilidad de sistemas informticos y de registro de atencin al paciente diabtico en Espaa, aunque cada vez estn ms generalizados en las consultas de centros de salud, hojas inteligentes de monitorizacin, ayudas en el manejo mediante guas on-line interactivas y alertas advirtiendo del mal control.

45

Toda inaccin es inercia teraputica?

Aunque no se puede justicar la IT, no toda inaccin es necesariamente IT; habra una parte explicable a pesar de que no se alcancen los lmites que nos marcan las evidencias. Es ms, sera considerada buena praxis. En pacientes con ms de 80 aos, con importantes comorbilidades o con control muy deciente en el que se ha intensicado el tratamiento en los ltimos meses, se podra descartar la IT39 (g. 2).

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