Enfermedad Cardiovascular en El Anciano

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Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):697712
a: Enfermedades siste micas y corazo n (VII) Puesta al d
Enfermedad cardiovascular en el anciano

Charles F. Jackson* y Nanette K. Wenger
Division of Cardiology, Department of Medicine, Emory University School of Medicine and Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, Estados Unidos
Historia del artculo: On-line el 1 de julio de 2011 Palabras clave: trica Medicina geria Enfermedad coronaria lvula ao rtica Estenosis de va nicos Ensayos cl
RESUMEN
n en todo el mundo dara lugar a un nu mero creciente de pacientes El envejecimiento de la poblacio a es la principal causa de muerte. Las alteraciones de la siolog a ancianos, en los que la cardiopat cardiovascular con el envejecimiento normal y las comorbilidades causan diferencias en los problemas cardiacos y en la respuesta a los tratamientos en los pacientes ancianos. Los objetivos de la asistencia n de los s ntomas, centrados en el paciente, como el mantenimiento de la independencia y la reduccio s prioritarios que el aumento de la longevidad. Es probable que los nuevos tratamientos pueden ser ma menos invasivos mejoren los resultados obtenidos en pacientes ancianos en los que antes se consideraba a su aplicacio n. Los ensayos cl nicos en los que se que el riesgo de los procedimientos tradicionales imped ha incluido a pacientes ancianos son limitados y es frecuente que las recomendaciones de tratamiento basadas en pacientes de menor edad carezcan de respaldo en la evidencia para los pacientes de edad os. superior a 75 an a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 2011 Sociedad Espan
Cardiovascular Disease in the Elderly

ABSTRACT
Keywords: Geriatric medicine Coronary disease Aortic valve stenosis Clinical trials
The aging of the population worldwide will result in increasing numbers of elderly patients, among whom heart disease is the leading cause of death. Changes in cardiovascular physiology with normal aging and prevalent comorbidities result in differences in the effects of common cardiac problems as well as the response to their treatments. Patient-centered goals of care such as maintenance of independence and reduction of symptoms may be preferred over increased longevity. New less-invasive treatments are likely to improve outcomes in elderly patients who previously have been considered at prohibitive risk for traditional procedures. Clinical trials enrolling elderly patients are limited and recommendations for management from younger patients frequently lack evidence-based support in patients aged >75 years. Full English text available from: www.revespcardiol.org a. Published by Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. All rights reserved. 2011 Sociedad Espan
N INTRODUCCIO Abreviaturas CDI: cardioversor desbrilador implantable EC: enfermedad coronaria n del ST IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevacio ICC: insuciencia cardiaca congestiva n coronaria percuta nea ICP: intervencio lvula ao rtica percuta neo IVAP: implante de va ndrome coronario agudo sin elevacio n del ST SCASEST: s dico o ptimo TMO: tratamiento me n de Estados Unidos ten a una En 2000, el 12% de la poblacio n para el an os, y la previsio o 2030 es que edad superior a 65 an s de 85 an an os constitu aumente hasta el 20%; los individuos de ma n de mayor edad1. La el 27% de este segmento de la poblacio s de 65 an os es la primera causa de muerte de las personas de ma a, que plantea considerables dicultades para el cardiopat stico y el tratamiento2. La asistencia de los pacientes diagno ltiples diferencias ancianos con trastornos cardiacos tiene mu importantes respecto a la de los pacientes de menor edad con los sticos. En este art culo se revisan algunas de las mismos diagno consideraciones especiales para el tratamiento de los pacientes de mayor edad con trastornos cardiacos frecuentes. A DEL ENVEJECIMIENTO FISIOLOGI a vascular Fisiolog n de la El envejecimiento normal se asocia a una reduccio distensibilidad de las arterias centrales debida a diversas
* Autor para correspondencia: Division of Cardiology, Department of Medicine, Emory University School of Medicine, 49 Jesse Hill Jr. Drive, Atlanta, GA 30303, Estados Unidos. nico: cfjacks@emory.edu (C.F. Jackson). Correo electro
a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2011 Sociedad Espan doi:10.1016/j.recesp.2011.05.001
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alteraciones relacionadas con la edad en los componentes estructurales de la arteria3,4. Los ancianos presentan mayor geno en la pared arterial, y esas bras de cola geno cantidad de cola s enlaces cruzados permanentes con otras bras debido a tienen ma ticos de los productos terminales de los efectos no enzima n avanzada (PTGA)5. Estos enlaces cruzados de PTGA glucosilacio geno sea resistente a la degradacio n y el recambio hacen que el cola n de aumento de la elastasa relacionado con ordinarios. La regulacio la edad da lugar a menor cantidad de elastina en las arterias n de la retraccio n ela stica y centrales, con la consiguiente reduccio s de las alteraciones estructurales, la la distensibilidad4. Adema n del endotelio en los vasos envejecidos es anormal, con funcio n de la produccio n de o xido n trico (NO) que da lugar a una reduccio n de la dilatacio n dependiente de NO. Otras una disminucio a molecular, como los aumentos de las alteraciones de la biolog cas de matriz, el factor de crecimiento metaloproteinasas espec n a la transformador b1 y la angiotensina II, conducen tambie n endotelial3,6. disfuncio ctica cl nica, la reduccio n de la distensibilidad y la En la pra elasticidad vasculares se observa con frecuencia en forma de n sisto lica aislada. El s ndrome se caracteriza por hipertensio n sisto lica, disminucio n de la presio n aumento de la presio lica y, por lo tanto, aumento de la presio n del pulso. La diasto neos envejecidos de absorber incapacidad de los vasos sangu a de la onda pulsa til de eyeccio n sisto lica sucientemente la energ n se traduce en energ a cine tica mediante el de la sangre del corazo neo por la aorta y las aumento de la velocidad del ujo sangu arterias centrales7,8. La mayor velocidad de la sangre da lugar a un til en sentido retro grado reejo prematuro del frente de onda pulsa n, de manera que llega durante la s stole y aumenta hacia el corazo la poscarga cardiaca. El reejo normal de la onda que regresa al n durante la dia stole aumenta el ujo coronario. La pe rdida corazo n coronaria, combinada con el de esta ayuda para la perfusio rdica aumento de la poscarga, puede conducir a la isquemia mioca en el paciente anciano, incluso en ausencia de lesiones ateros ticas graves, sobre todo cuando hay un aumento de la clero geno del miocardio, como ocurre en la hipertroa demanda de ox n de la capacidad de ventricular izquierda (HVI), o una disminucio geno (como en el caso de la anemia). aporte de ox
rtica, acompan ada a veces de una hipertroa local acentuada de ao la base del tabique intraventricular9. Que este cambio estructural n del infund bulo de salida del ventr culo pueda causar obstruccio izquierdo ha sido motivo de controversia. Aunque no hay un n y volumen gradiente en reposo, en condiciones de tensio n del volumen intravascular) ventricular bajos (p. ej., deplecio lugar a s ntomas de puede aparecer un gradiente que de n. obstruccio lvula ao rtica (VA) se observa con frecuencia La esclerosis de la va en los pacientes ancianos y se considera una consecuencia normal n engrosadas, no del envejecimiento; aunque las valvas de la VA este n al ujo sangu neo. La prevalencia de la esclerosis de hay obstruccio os13. Dado la VA es de hasta un 40% en los individuos de edad 75 an lvulas esclero ticas no obstruyen el ujo de salida del que estas va culo izquierdo, la presencia de una esclerosis de la VA por s ventr gica. Sin embargo, la identicacio n de una sola no se considera patolo a es un indicador de aumento esclerosis de la VA en la ecocardiograf n cardiovascular adversa14. La esclerosis de la del riesgo de evolucio lvula ao rtica (EA), VA puede progresar hacia una estenosis de la va aunque es infrecuente15. a del envejecimiento Un concepto importante en la siolog a que cardiovascular es el acoplamiento ventriculovascular. La teor l es que el aumento de la rigidez vascular y ventricular subyace a e izquierda se combinan para alcanzar una estabilidad del gasto cardiaco en reposo a una edad avanzada; sin embargo, estos cambios deterioran la capacidad del sistema cardiovascular de n, es decir, reducen la reserva cardiaca1618. En acomodar la tensio ndice en reposo son los adultos ancianos, el gasto cardiaco y el n de normales, pero no aumentan durante el ejercicio y la tensio manera tan signicativa como en el paciente de menor edad, n debido a diversos factores, entre los que se encuentra la reduccio rgica. El VO2ma de la capacidad de respuesta betaadrene x se reduce n del gasto con el envejecimiento normal, debido a la disminucio ximo, la disminucio n de inotropismo, lusotropismo y cardiaco ma n de la extraccio n tisular de ox geno. cronotropismo y la reduccio a Electrosiolog n sufre brosis progresiva a medida que El sistema de conduccio n envejece. En una persona de 75 an os, se estima que tan el corazo lo el 10% de las ce lulas marcapasos iniciales del no dulo sinusal so an funcionando9. La degeneracio n normal del no dulo y la continu n de la capacidad de respuesta a la estimulacio n simpa tica reduccio tica hacen que las frecuencias cardiacas en reposo sean y parasimpa xima menores en los ancianos y que la frecuencia cardiaca ma n sea menor19. alcanzada con el ejercicio tambie rganos y sistemas Efectos de la edad en otros o El sistema renal afecta de manera muy directa al sistema n aumenta la edad. A medida que los rin ones cardiovascular segu n del sodio ingerido, envejecen, se reduce su capacidad de excrecio n de sodio; los cambios en el sistema lo que conduce a retencio n de sodio20. renina-angiotensina-aldosterona dan lugar a reabsorcio s sensibles que En consecuencia, los pacientes de mayor edad son ma venes a los cambios de volumen21. Las reducciones de la los jo capacidad de respuesta normal de los barorreceptores hacen que las n arterial con los cambios posturales sean uctuaciones de la presio s signicativos. ma n cognitiva de los El envejecimiento normal afecta a la funcio pacientes ancianos, incluso cuando no se dan problemas frecuentes como la demencia o el deterioro cognitivo leve22. El deterioro cognitivo normal asociado a la edad causa dicultades de memoria, n ejecutiva y rapidez de procesamiento, que pueden iniciarse funcio cada de la vida. La etiolog a de este s ndrome es ya en la cuarta de
a cardiaca Fisiolog n del anciano presenta generalmente un aumento de El corazo rdica9. Incluso en ausencia de un aumento de la la masa mioca n arterial siste mica o poscarga, como en el caso de la hipertensio lvula ao rtica, se observa una HVI conce ntrica10,11. la estenosis de la va n del nu mero de miocitos ventriculares (a Se produce una disminucio causa de la apoptosis y de la necrosis), pero los miocitos que quedan o. La hipertroa miocitaria puede deberse a un aumentan de taman aumento de la poscarga por arteriosclerosis, como se ha indicado n cro nica a la antes, o puede estar relacionada con la exposicio n. La actividad de los broblastos afecta tambie n a la funcio n tensio n de mayor edad12. Los broblastos producen un del corazo culo y conectan a los miocitos remodelado benecioso del ventr que quedan de manera que mejora el gasto cardiaco, pero un exceso culo y lleva a la de brosis reduce la distensibilidad del ventr n de disfuncio n. aparicio n diasto lica en estadio 1 (deterioro de la relajacio n) La disfuncio gico normal con el aumento de la edad11. La es un cambio siolo n diasto lica ma s avanzada puede dar lugar a insuciencia disfuncio n de eyeccio n ventricular izquierda (FEVI) se cardiaca. La fraccio mantiene inalterada con el envejecimiento normal. Otra observa n frecuente en las exploraciones de imagen es el denominado cio tabique sigmoideo de los ancianos, que se caracteriza por una n pronunciada entre el tabique ventricular y la ra z angulacio
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desconocida; entre las propuestas realizadas para explicarlo se s oxidativo, el acortamiento telome rico y la encuentran las del estre n de la funcio n del sistema inmunitario. Los pacientes con reduccio comorbilidades cardiacas presentan mayor riesgo de deterioro cognitivo relacionado con la edad. Las alteraciones de la marcha y la inmovilidad son muy frecuentes en los ancianos y se dan en hasta un 82% de los de s de 85 an s de os de edad; hasta un 50% de los pacientes de ma ma da al an os sufren al menos una ca o23. La inmovilidad y el estilo 80 an gicos de otros de vida sedentario exacerban los efectos siolo micos, lo que reduce la calidad de vida y acentu a la trastornos siste rdida de acondicionamiento f sico, con lo que aumenta la pe das24. El riesgo de ca das tambie n aumenta probabilidad de ca picas y con los trastornos con el uso de medicaciones psicotro gicos. Para los ancianos, el ejercicio es ecaz para mejorar la neurolo funcionalidad y la calidad de vida, al tiempo que reduce el riesgo de das. ca n total de comorbilidad y la reduccio n de la La acumulacio gica constituyen lo que se conoce funcionalidad y la reserva siolo n total de la como fragilidad25. La fragilidad comporta una reduccio s siolo gico y aumenta la capacidad de hacer frente al estre giles susceptibilidad a la enfermedad y la muerte. Los pacientes fra rdida de peso no pretendida y mala presentan habitualmente una pe n del posible deterioro cognitivo y la movilidad, pero la evaluacio n es esencial en la evaluacio n gravedad de las comorbilidades tambie de la fragilidad. La fragilidad es un factor de riesgo importante para stico y las recomendaciones de tratamiento, ya establecer el prono rdida de que predice de manera independiente el riesgo de pe independencia, discapacidad, hospitalizaciones y muerte. a Envejecimiento y farmacolog tica y la farmacodina mica Las modicaciones de la farmacocine sticas en los pacientes de edad avanzada. La reduccio n son caracter n y del aclaramiento de creatinina dan del volumen de distribucio lugar a cambios importantes en los perles de efectos farmaco gicos y en las concentraciones de los fa rmacos. Gran parte del lo aumento del riesgo de efectos adversos de los medicamentos (como las hemorragias asociadas a los anticoagulantes) en los adultos de edad avanzada puede atribuirse a la sobredosis de n. Es frecuente que el deterioro de la funcio n renal pase medicacio lisis de laboratorio esta ndar, debido a que la inadvertido en los ana n de la masa muscular que acompan a al envejecimiento reduccio rica inferiores que los de normal da lugar a valores de creatinina se s jo venes con el mismo nivel de funcio n renal26,27. En pacientes ma todos los pacientes de edad avanzada debe efectuarse una n de la ltracio n glomerular mediante una fo rmula estimacio rmacos excretados como la de Cockcroft-Gault, y la dosis de los fa a renal debe determinarse en funcio n de ello. por v ltiples Los pacientes ancianos reciben con frecuencia mu medicamentos, cuyas posibles interacciones es preciso examinar cuidadosamente. Dado que los pacientes pueden ser visitados por diversos profesionales de la salud, es preciso elaborar y mantener n exacta de la medicacio n, que debera actualizada una relacio vericarse en cada encuentro. Se debe preguntar a los pacientes por el posible uso de medicaciones de venta sin receta o suplementos, que en muchos casos tienen interacciones signi rmacos de prescripcio n y con problemas me dicos cativas con fa n frecuentes en los ancianos. La comorbilidad puede elevar tambie el riesgo de efectos adversos de los medicamentos. Objetivos de la asistencia en los ancianos En muchos de los ensayos controlados y aleatorizados que se s adelante en este art culo, los para metros de valoracio n revisan ma
n de la mortalidad, y a veces se principales incluyen la prevencio limitan a ello. Los pacientes ancianos puede que no consideren la n de la vida como el objetivo prioritario. De hecho, los duracio s frecuencia que el mantenimiento de la ancianos indican con ma independencia en la vida diaria es su objetivo principal en el nica28. Otros de sus objetivos tratamiento de la enfermedad cro n, la reduccio n de las importantes son la capacidad de deambulacio n de los s ntomas de enfermedad hospitalizaciones y la reduccio n una prolongacio n de la vida sin (que pueden considerarse tambie ntomas)29. Las preocupaciones frecuentes de los ancianos son las s mica que relativas a la independencia y la carga psicosocial y econo supone la enfermedad para ellos y sus familias. Es importante comprender estas motivaciones al comentar con los ancianos y sus como abordar familiares el manejo de la enfermedad, as camente las repercusiones que pueden tener las posibles espec metros de calidad de vida que son intervenciones en los para importantes para el paciente.
FICOS EN ESTADOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESPECI LOS ANCIANOS as cardiacas Valvulopat lvula ao rtica Estenosis de va s de 70 an os30. En Europa, el 56% de los pacientes con EA tiene ma a presenta una degeneracio n calcicada de La inmensa mayor lvulas ao rticas tricu spides. Los s ntomas de EA (insuciencia va ncope) presagian un muy mal prono stico a cardiaca, angina o s menos que se aplique un tratamiento denitivo. Tradicionalmente, ticos con EA a una sustitucio n se ha remitido a los pacientes sintoma rgica si la relacio n riesgo-benecio es favorable. valvular quiru Lamentablemente, muchos pacientes de edad avanzada presentan rgico una comorbilidad signicativa, que comporta un riesgo quiru n31,32. Durante la u ltima de cada, el que impide la intervencio lvula ao rtica percuta neos (IVAP) desarrollo de los implantes de va rgico para los pacientes con EA que presentan un riesgo quiru xito tanto en Europa prohibitivo o muy elevado ha tenido un gran e como en Estados Unidos3335. En el estudio Placement of Aortic el IVAP en dos subestuTranscatheter Valves (PARTNER) se evaluo n valvular quiru rgica (n dios: pacientes no aptos para una sustitucio rgico os) y pacientes con un riesgo quiru = 358; media de edad, 83 an os)36. En los pacientes elevado (n = 699; media de edad, 84 an dico (al 84% de los inoperables, el IVAP fue superior al tratamiento me dico se les realizo una valvuloplastia pacientes en tratamiento me rtica con balo n [VAB] para el control de los s ntomas) en cuanto al ao objetivo primario consistente en la mortalidad por cualquier causa a o (el 30,7 frente al 50,7%; p < 0,001), aunque con mayor 1 an incidencia de ictus y de complicaciones vasculares en el grupo de IVAP. La clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) fue signicativamente mejor en el grupo de IVAP (un 74,8% en las clases lisis de subgrupos NYHA I o II, frente a un 42%; p < 0,001). Un ana un efecto benecioso en los pacientes de edad 85 an os, as mostro os. En el subestudio de pacientes de como en los de edad > 85 an rgico alto, se asigno aleatoriamente a los participantes la riesgo quiru n valvular quiru rgica o el IVAP. No hubo diferencias sustitucio o (el 26,8 frente al 24,2%; signicativas en la mortalidad a 1 an n fue similar a 1 an o (presentado p = 0,62); la clase de la NYHA tambie en las 60th Scientic Sessions of the American College of Cardiology, New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 3 de abril de 2011). Hubo un mero signicativamente superior de ictus/accidentes isque micos nu transitorios en el grupo de IVAP (el 8,3 frente al 4,3%; p = 0,04). lisis de subgrupos mostro unos resultados Nuevamente, un ana s de os y en los de ma similares en los pacientes de edad 85 an os. 85 an
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tica requiere una intervencio n meca nica para un La EA sintoma dico (con VAB) no es una tratamiento efectivo. El tratamiento me n efectiva para el alivio duradero de los s ntomas o reducir la opcio mortalidad. En los pacientes que no son candidatos a una n quiru rgica, el IVAP constituye el mejor tratamiento intervencio rgico elevado, la disponible. En los pacientes de riesgo quiru n valvular en un centro con experiencia parece ser la sustitucio n, puesto que el riesgo de ictus con el IVAP es mejor opcio lvulas percuta neas y la inaceptablemente alto. Con las nuevas va cnicas de implantacio n, es posible que deba mejora de las te n. modicarse esta observacio rtica asintoEn los pacientes ancianos con una estenosis ao tica que parece grave en la ecograf a, es preciso determinar ma ntomas. Los pacientes con cuidadosamente si de verdad no hay s ntomas un estilo de vida sedentario pueden no percibir los s debido a su falta de actividad. En los pacientes en que hay ntomas, discrepancia entre la gravedad medida de la EA y los s puede realizarse una prueba de esfuerzo cuidadosa, limitada por ntomas, para evaluar una posible intolerancia al ejercicio que los s oculta o no se haya detectado37. En los pacientes que sufren este ntomas o alteraciones del ECG con un nivel bajo de actividad, s n estricta con un umbral bajo debe efectuarse una monitorizacio n valvular. En los pacientes que no son para considerar la sustitucio a ni al IVAP, la VAB continu a siendo una candidatos a la cirug n para aliviar temporalmente los s ntomas o como puente opcio n ma s denitiva. para una solucio
n en que la prevalencia es relativamente un subgrupo de poblacio elevada38. La mayor parte de estos pacientes han sido diagnosti practicado cados con anterioridad y a muchos de ellos se les habra n de la va lvula mitral o una comisurotom a. La una sustitucio a presenta tambie n brilacio n auricular y necesita antimayor n a largo plazo para la prevencio n embo lica. En los coagulacio tica y un grado relativamente pacientes con estenosis mitral reuma n valvular, con poca insuciencia mitral, puede bajo de calcicacio n37. considerarse la valvuloplastia con balo
Enfermedad coronaria n de la enfermedad coronaria Prevencio La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte de varones y mujeres de edad avanzada: el 81% de los adultos que s an os2. Los factores de riesgo de EC fallecen por EC tienen 65 o ma en los ancianos son los mismos que en los pacientes de menos n, tabaquismo, dislipemia, edad, como diabetes, hipertensio sica. Ha habido obesidad, antecedentes familiares e inactividad f n gran controversia respecto a las mejores estrategias de prevencio mero de pacientes de de la EC en los ancianos, dado el bajo de nu nicos este grupo de edad incluidos en la mayor parte de ensayos cl n. de prevencio n. La hipertensio n en los ancianos se consideraba, Hipertensio s, una compensacio n siolo gica necesaria de las tiempo atra alteraciones vasculares asociadas a la edad. Sin embargo, los n en pacientes ensayos sobre el tratamiento de la hipertensio n arterial ancianos ponen de maniesto que el control de la presio n da lugar a reducciones signicativas de los objetivos de valoracio nicos de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. En cl a el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), se estudio s de 4.000 pacientes (media de edad, 72 an n os) con hipertensio ma aleatoriamente un placebo o un en estadio II, a los que se asigno tratamiento antihipertensivo45. Los pacientes que fueron tratados n arterial sisto lica de 143 mmHg para alcanzar una media de presio n del 36% en el riesgo relativo de ictus presentaron una reduccio os. En el estudio Hypertension in the Very (p = 0,0003) a los 4,5 an Elderly Trial (HYVET), un ensayo aleatorizado y controlado con n del 21% en el os, la reduccio placebo, de pacientes de edad 80 an la os (p = 0,02) motivo riesgo relativo de mortalidad total a los 2 an n prematura del ensayo46. El objetivo de presio n interrupcio arterial en el ensayo HYVET fue un valor < 150/80 mmHg. tico como tratamiento Estos dos ensayos utilizaron un diure n posterior de atenolol (en el SHEP) o inicial, con la adicio perindopril (en el HYVET) si era necesario para alcanzar el objetivo n arterial. El Joint National Committee on Prevention, de presio Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de 2003 que el tratamiento inicial de la hipertensio n se recomendo tico, a menos que la presencia de realizara con un diure rmaco comorbilidad indicara que fuera preferible otro tipo de fa n de la (como los inhibidores de la enzima de conversio angiotensina [IECA] en caso de diabetes)47. Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association n arterial < 140/90 mmHg en (ACC/AHA) son un objetivo de presio n os de edad y un objetivo de presio los pacientes de 65-79 an lica < 145 mmHg en los de 80 o ma s an n os (publicacio arterial sisto embargada hasta el 17 de mayo de 2011, Journal of the American College of Cardiology). En los ancianos debe utilizarse una estrategia de ajuste de dosis de inicio bajo, avance lento, dado su mayor n. riesgo de efectos secundarios e interacciones de la medicacio Dislipidemia. Aunque muchos pacientes ancianos presentan un dico anormal y una comorbilidad asociada a la dislipemia perl lip
Valvulopata mitral n ma s frecuente para la cirug a valvular en La siguiente indicacio los ancianos es la insuciencia mitral (IM), y las recomendaciones n o la reparacio n en los casos de IM sintoma ticos o para la sustitucio ticos son las mismas que en los pacientes de menos asintoma n de la va lvula mitral, puesto que edad21,28,38. Se preere la reparacio a de la va lvula y el ventr culo, y se cree que mantiene la geometr n ventricular izquierda. La cirug a de la va lvula preserva la funcio mitral en pacientes ancianos, practicada mediante una esternotoa, tiene una mortalidad de alrededor del 9% en series de casos y m cnicas controles39,40. Debe considerarse la conveniencia de utilizar te a lateral cuando se considere menos invasivas con una toracotom n de una reparacio n mitral; en un que pueda permitir la realizacio lisis de un ensayo controlado y aleatorizado y 10 series de metaana mejor resultado41. La te cnica au n casos y controles, se evidencio neo de la va lvula mitral se ha menos invasiva de clipping percuta nicos recientes, pero no se ha aprobado para utilizado en ensayos cl nico generalizado en Estados Unidos42,43. En el estudio un uso cl Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study II (EVEREST II), se aleatoriamente a un total de 279 pacientes (un 20% de ma s de asigno neo o la os de edad) con una IM 3+ o 4+ al cierre percuta 75 an n valvular abierta. El objetivo principal de valoracio n fue reparacio n de muerte, ausencia de cirug a de la va lvula mitral una combinacio n quiru rgica y ausencia de IM 3+ o 4+44. A los 12 meses, la reparacio tuvo unos resultados superiores (el 73 frente al 55%; p = 0,007), que se debieron predominantemente al 20% de pacientes tratados neamente que posteriormente necesitaron cirug a mitral. En percuta lisis post-hoc, los pacientes mayores de 70 an os mostraron una un ana a percuta nea o quiru rgiecacia equivalente al ser tratados por v n de la seguridad, consistente en camente. El objetivo de valoracio n de acontecimientos adversos mayores (incluida la la aparicio necesidad de transfusiones de sangre) fue mejor en el grupo neo (el 15 frente al 48%; p < 0,001), pero esta diferencia percuta an las transfusiones de dejaba de ser signicativa cuando no se inclu sangre. a reuma tica esta disminuyendo ra pidamente en La cardiopat ses industrializados; sin embargo, los ancianos constituyen los pa
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rica), los datos de ensayos (EC, ictus y enfermedad arterial perife nicos sobre el tratamiento de pacientes ancianos con las cl s potentes, los inhibidores de 3-hidroxi-3medicaciones ma metil-glutaril-CoA reductasa (estatinas), son relativamente esca nico ensayo aleatorizado amplio centrado en el tratasos. El u miento con estatinas en ancianos es el ensayo Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), en el que participaron una os de edad. Se observo casi 6.000 pacientes de 72-80 an n signicativa del riesgo absoluto (2,1%; p = 0,014) para el reduccio objetivo combinado de episodios de EC, muerte, ictus e infarto lisis agudo de miocardio (IAM) no mortal, aunque el ana que el mayor efecto benecioso era el de de subgrupos mostro n secundaria en pacientes con una EC ya existente, y no el prevencio n primaria en los que ten an factores de riesgo de prevencio cardiovascular48. No hubo diferencias signicativas en el objetivo secundario de mortalidad por cualquier causa. nico amplio sobre el uso de estatinas en Otro ensayo cl pacientes con diabetes o con una enfermedad vascular/cardio o vascular conocida, el Heart Protection Study (HPS), no se disen camente para evaluar a pacientes ancianos, pero el ana lisis espec una reduccio n del os mostro post-hoc del subgrupo de 75-80 an riesgo absoluto del 9% en los eventos vasculares mayores asociada al uso de simvastatina (p = 0,0002)49. En el ensayo Treating to New Targets (TNT) se evaluaron los efectos de un tratamiento hipolipemiante intensivo, con la n de 10.000 pacientes de edad 75 an os con EC en inclusio n aleatoria al tratamiento con 10 mg u 80 mg de la asignacio lisis post-hoc os. En un ana atorvastatina y seguimiento durante 5 an que la os, se observo de 3.800 pacientes del TNT de edad 65 an n principal consistente en un primer evento variable de valoracio a cardiovascular mayor (muerte cardiaca, IAM o ictus) se reduc signicativamente en el grupo de 80 mg (el 10,3 frente al 12,6%; nas de baja densidad (LDL) p = 0,032). La cifra de lipoprote n alcanzada con la dosis de 80 mg fue de 72 mg/dl, en comparacio con 97 mg/dl en el grupo de 10 mg, lo cual respalda la ecacia de un objetivo de tratamiento intensivo en los pacientes ancianos50. El estudio Justication for Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) es un ensayo de n primaria en pacientes sin EC ni equivalentes de riesgo prevencio na C reactiva y valores de de EC, pero con cifras elevadas de prote lisis secundario de la cohorte LDL < 130 mg/dl51. En un ana n, os en el momento de la inclusio de pacientes de edad > 70 an que estos supon an menos de una tercera parte del total se observo n en estudio, pero acumulaban casi la mitad de los de la poblacio n principales52. Los episodios de los objetivos de valoracio an un efecto benecioso con rosuvastapacientes ancianos obten n que el de los menores de 70 an os, con una tina mayor au n del riesgo absoluto del objetivo principal de 0,77 en reduccio n con 0,52 episodios cada 100 an os-persona comparacio (p < 0,001). as actuales del National Cholesterol Education Program Las gu (NCEP)-Adult Treatment Panel (ATPIII) recomiendan un tratamiento del colesterol unido a LDL con el objetivo de alcanzar un valor < 100 mg/dl en los pacientes con una EC conocida o con equivalentes de riesgo de EC, como la diabetes mellitus, con la n de establecer un objetivo ma s agresivo, < 70 mg/dl, en los opcio pacientes con mayor riesgo53.
n ma s frecuente en los pacientes con EC, los ancianos presentacio ntomas de dolor tora cico at pico, tienen un mayor porcentaje de s como de formas de presentacio n sin dolor tora cico (fatiga/ as useas y vo mitos o malestar general, disnea, dolor abdominal, na ncope). s
Angina estable nica ha pasado a ser una El tratamiento de la angina estable cro n controvertida en los u ltimos an os, como consecuencia del cuestio ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive diferencias signicaDrug Evaluation (COURAGE) que no mostro el tivas en los eventos cardiacos mayores entre el grupo que recibio dico o ptimo (TMO) y el grupo tratado con una tratamiento me n coronaria percuta nea (ICP) adema s del TMO54. En un intervencio lisis de subgrupos preespecicado llevado a cabo en los ana ausencia de diferencias os, se observo 904 pacientes de edad > 65 an en los resultados de tasas de eventos cardiacos mayores o de ausencia de angina entre los grupos de TMO y TMO+ICP55. Estos datos han sido respaldados por los resultados del estudio Trial of Invasive Versus Medical Therapy in Elderly Patients (TIME), que mostro ausencia de diferencias en cuanto a la calidad de vida o la supervivencia entre los pacientes con angina estable tratados con nicos ensayos aleatorizados ICP o con TMO56. Estos son los u modernos del tratamiento de la angina estable en pacientes de edad avanzada e indican que gran parte del efecto benecioso a largo plazo del tratamiento de la angina en los adultos ancianos procede nica, el TMO del uso apropiado del TMO. Para la angina estable cro rmacos consiste en un tratamiento antiagregante plaquetario, fa hipolipemiantes y medicaciones antihipertensivas y antianginosas, n. tal como se comenta a continuacio cido Tratamiento antiagregante plaquetario. El potente efecto del a lico (AAS) en la prevencio n tanto primaria como acetilsalic en un metaana lisis que mostro secundaria de la EC se conrmo n signicativa de muerte cardiovascular, IAM e ictus una reduccio en pacientes con enfermedad cardiovascular tratados con AAS, as actuales de ACC/AHA recoincluidos los ancianos57. Las gu a en los pacientes con miendan el empleo de 75-162 mg de AAS al d nica, a menos que este contraindicado58. En los angina estable cro rgicos al AAS, debe considerarse la posible convepacientes ale niencia de un tratamiento con una tienopiridina. Bloqueadores beta. Los bloqueadores beta (BB) tienen una n de clase I en los pacientes con angina cro nica58. La indicacio n antianginosa de estos fa rmacos es consecuencia de la accio n de sus efectos inotro picos y cronotro picos negaticombinacio n de la frecuencia cardiaca en reposo y la vos59. La reduccio n de la respuesta de la frecuencia cardiaca al estre s amortiguacio gico reducen la demanda de ox geno del miocardio por siolo n de debajo del nivel al que se produce la isquemia. La prolongacio stole mejora la perfusio n coronaria y la disminucio n de la la dia n la isquemia. contractilidad del miocardio reduce tambie n en los pacientes Los BB deben utilizarse con precaucio ancianos, sobre todo en los que presentan una enfermedad del n conocida o se sospecha su presencia, ya que sistema de conduccio pueden desencadenar un bloqueo auriculoventricular de un grado n contraindicados en los pacientes con un superior. Los BB esta n del bloqueo auriculoventricular de grado alto o con una disfuncio dulo sinusal que no son portadores de marcapasos. En los no as ae reas pacientes con enfermedades obstructivas graves de las v nica), el empleo de (asma o enfermedad pulmonar obstructiva cro n, y se debe optar preferentemente BB debe iniciarse con precaucio rmacos con selectividad para el bloqueo de los receptores b1 por fa (como metoprolol o bisoprolol) para evitar que se desencadene un
tica Sndromes de enfermedad coronaria sintoma ntomas de EC son ma s dif ciles de detectar En los ancianos, los s que en los pacientes de menos edad, por diversas razones. Los s sedentario y ancianos tienen con frecuencia un estilo de vida ma ntomas relacionados con el ejercicio. puede que no presenten s cica continu a siendo el s ntoma de Aunque la molestia tora
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rmaco selectivo b1, se excreta por broncospasmo. El atenolol, un fa n y no se recomienda su uso en los pacientes de edad o el rin n del ltrado glomerular. avanzada con una reduccio Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aunque n efecto directo en los s ntomas anginosos, los IECA no tienen ningu n de la poscarga, que reduce el trabajo excepto por la reduccio rdico, aportan un efecto benecioso signicativo en los mioca nica. En el ensayo Heart Outcomes pacientes con una EC cro a pacientes con diagno sPrevention Evaluation (HOPE) se estudio rica o ictus, o con diabetes tico de EC, enfermedad arterial perife mellitus junto con otro factor de riesgo de EC, y se les asigno aleatoriamente un tratamiento con ramipril o con placebo60. En un os (el 58,1% con angina total de 2.755 pacientes de edad 70 an estable) del estudio HOPE, los tratados con ramipril presentaron unas tasas signicativamente inferiores de muerte cardiovascular n de riesgos [HR] = 0,71; p = 0,003), infarto de miocardio (razo (HR = 0,75; p = 0,006) e ictus (HR = 0,69; p = 0,013)61. En el ensayo European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Patients with Stable Coronary Artery Disease (EUROPA), el 31% de los an ma s de 65 an os; el tratamiento con 12.000 pacientes ten a una reduccio n del 20% en el riesgo relativo perindopril se asocio n principal combinada (p = 0,0003) de la variable de valoracio formada por muerte cardiovascular, IAM y parada cardiaca62. No alar que el 81% de los pacientes del obstante, es importante sen estudio EUROPA no presentaban angina en el momento de la n. inclusio El tercer estudio importante en el que se ha evaluado el uso de IECA en la EC estable sin insuciencia cardiaca congestiva (ICC) es el ensayo Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE), cuyos resultados fueron contrarios a los de los estudios previos63. En el ensayo PEACE participaron os; un 11% de edad > 75 8.290 pacientes (media de edad, 64 an nica a los que se asigno aleatoriamente el os) con EC cro an tratamiento con trandolapril o placebo. El objetivo combinado de n no presento diferencias muerte cardiaca, IAM y revascularizacio signicativas entre los dos grupos. Estos ensayos se combinaron en lisis en el que se observo que el uso de IECA reduc a un metaana signicativamente la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular, los IAM no mortales y el ictus (el 10,7 frente al 12,8%; OR = 0,82; p < 0,0001)64. as actualizadas de ACC/AHA para el manejo de la EC Las gu n de clase I que se inicie estable incluyen como recomendacio tratamiento con IECA (o con antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II [ARA-II], en los pacientes que no toleran los IECA) en los casos de EC estable de riesgo intermedio o alto (p. ej., factores n), junto de riesgo no controlados o ausencia de revascularizacio n de clase IIA para el uso de esos fa rmacos en con una recomendacio n clara para el uso de los pacientes en menos riesgo58. Hay indicacio IECA en los pacientes con una FEVI del 40% o inferior y en los que n, diabetes o enfermepresentan como comorbilidad hipertensio nica. dad renal cro rmacos antianginosos. Los Nitratos, calcioantagonistas y otros fa n indicados para el nitratos y los antagonistas del calcio (ACa) esta alivio de la angina en los pacientes con EC, pero no aportan un efecto benecioso en cuanto a la supervivencia59. La nitroglicerina n ra pido, de alrededor de sublingual tiene un inicio de accio nicamente de manera efectiva 1-3 min, y se ha venido utilizando cl n prolongada, como desde 1878. Las formulaciones de accio mononitrato o dinitrato de isosorbida, se prescriben con frecuencia nica. Son menos efectivas que la a los pacientes con angina cro nitroglicerina sublingual para el alivio de la angina y pueden n de tolerancia, que puede aparecer despue s conducir a la aparicio lo 12 h de empleo. Los ACa tratan la angina mediante una de so n coronaria y un cierto efecto inotro pico negativo. Los vasodilatacio
nicos (DHP) (como amlodipino, nifedipino y ACa dihidropirid rmacos ma s selectivos, con menos efectos felodipino) son fa picos negativos que los no DHP (verapamilo y diltiazem). inotro s, un signicativo efecto cronoLos ACa no DHP tienen, adema pico negativo. Dados sus efectos inotro picos negativos, los ACa tro n contraindicados tras un IAM extenso y en pacientes no DHP esta n de la FEVI65. Los ACa DHP parecen ser seguros en los con depresio n de la FEVI66. Debe evitarse el uso de pacientes con una reduccio n corta, pero la formulacio n de nifedipino de nifedipino de accio n prolongada es segura y ecaz para el alivio de la angina en accio n67,68. Un nuevo fa rmaco antianginoso, la pacientes con hipertensio n de la angina sin causar ranolazina, ha mostrado una reduccio mico69. Un ana lisis de subgrupo de los deterioro hemodina nicos de ranolapacientes ancianos estudiados en los ensayos cl zina ha mostrado una ecacia similar a la que se da en los pacientes de menos edad, sin que hubiera diferencias en cuanto a los acontecimientos adversos graves70. n del ST Angina inestable/infarto de miocardio sin elevacio os suponen entre el 32 y el Aunque los pacientes de edad 75 an ndrome coronario agudo sin 38% de los sujetos que sufren un s n del ST (SCASEST) en los estudios de registros, son so lo un elevacio n en estudio en los ensayos cl nicos71. Los 18% de la poblacio pacientes ancianos presentan mayor riesgo de complicaciones tanto del episodio de SCASEST como de las intervenciones uticas. La escasez de evidencias sobre el tratamiento del terape SCASEST en los ancianos ha llevado a discrepancias importantes en n de la edad. funcio Tratamiento antiagregante plaquetario (oral). El tratamiento con nica y las formas de AAS es la piedra angular del manejo de la EC cro n agudas. El uso de AAS en los ancianos durante el IAM presentacio nica despue s redujo notablemente los eventos y de forma cro n como vasculares y la mortalidad57. Clopidogrel es ecaz tambie lisis del ensayo antiagregante plaquetario adyuvante. El subana Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events a pacientes de edad 65 an os, mostro (CURE), en el que se incluyo n del riesgo absoluto del 2% de los episodios de IAM no una reduccio mortal, muerte cardiaca e ictus, que fue similar al efecto observado n en los pacientes de menos edad72. Se recomienda una combinacio de AAS y clopidogrel para los pacientes de alto riesgo (incluidos los ancianos)73. Cuando se emplea un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble, las dosis de AAS de entre 75 y 150 mg son igual de efectivas que las dosis superiores, y tienen una seguridad superior en cuanto a las hemorragias digestivas57,74. El s reciente de los antiagregantes plaquetarios orales actualma mente existentes, prasugrel, es ecaz para reducir los episodios de muerte cardiaca, IAM o ictus, pero se asocia a un aumento de las n con clopidogrel75. Los pacientes de hemorragias en comparacio s an nico inferior con os obtuvieron un efecto benecioso cl 75 o ma n un ana lisis post-hoc; sera n necesarios ma s datos de prasugrel segu nicos antes de que pueda recomendarse el uso de ensayos cl n. prasugrel en esa poblacio Tratamiento antiagregante plaquetario (intravenoso). Los inhibidona (GP) IIb/IIIa son los u nicos fa rmacos res de la glucoprote n intravenosa comerantiagregantes plaquetarios de administracio cializados en Estados Unidos. Los dos antagonistas de la GPIIb/IIIa cula pequen n y eptibatida, y ambos tienen a son tiroba de mole nico indicaciones en el tratamiento del SCASEST73. El ensayo cl s reciente en el que se ha utilizado tiroba n en el aleatorizado ma SCASEST es el estudio Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and un efecto benecioso Symptoms (PRISM-PLUS), que mostro
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as con una combinacio n de heparina y signicativo a los 7 d n en comparacio n con cada uno de estos fa rmacos utilizado tiroba n de muerte, IAM e isquemia se evidencio solo76. Esta reduccio s jo venes. tanto en los pacientes de edad avanzada como en los ma el uso de eptibatida en El primer ensayo en el que se investigo pacientes con SCASEST, el estudio Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrilin Therapy una reduccio n signicativa de las muertes y (PURSUIT), mostro n en estudio, pero no se los IAM en el conjunto de la poblacio un efecto benecioso en los pacientes de 65 o ma s an os77. observo lisis de seguimiento de subgrupos, los pacientes de En un ana os presentaron reducciones signicativas de muerte 60 a 79 an s mostraron unas tasas de mortalidad e e IAM, pero los de 80 o ma as, as como mayor riesgo de IAM superiores a los 30 d lisis de los ensayos de GPIIb/IIIa mostro hemorragia78. Un metaana n del efecto benecioso en los pacientes una tendencia a la reduccio s de 59 an os no de edad avanzada, de tal manera que los de ma presentaban un benecio signicativo79. Muy recientemente, el ensayo Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (EARLY-ACS) ha asignado aleatoriamente a los pacientes el tratamiento con eptibatida s antes de la angiograf a) o placebo, inicial (upstream) (12 h o ma a (tard o con un uso provisional de eptibatida tras la angiograf n formada por muerte, [downstream])80. La variable de valoracio n no mostro diferencias signicativas entre IAM y revascularizacio o de eptibatida para el conjunto de la el uso inicial y el tard n ni para el subgrupo de edad 75 an os. En el ensayo Acute poblacio Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY), se el uso de inhibidores de la GPIIb/IIIa junto con heparina o evaluo n con el tratamiento con bivalirudina bivalirudina en comparacio sola en pacientes con SCASEST a los que se aplicaba un tratamiento un efecto benecioso de ninguna invasivo81. Este ensayo no mostro n, de estas estrategias en cuanto a muerte, IAM o revascularizacio hubo una reduccio n signicativa del riesgo de hemorragia pero s lisis de subgrupo en el grupo tratado con bivalirudina sola. Un ana unos os mostro preespecicado en los pacientes de edad 75 an resultados similares a los del estudio global, sin que se apreciaran n isque mica, y con cambios en el riesgo de la variable de valoracio n absoluta de los episodios hemorra gicos au n mayor una reduccio n del riesgo absoluto de hemorragia mayor del 3,1%; (reduccio p < 0,05) que la de los pacientes de menos edad82. n de la literatura sobre el uso inicial de anti-GPIIb/ Una revisio que el efecto benecioso general IIIa en pacientes ancianos mostro voco, sin que se apreciaran diferencias en los era escaso o equ n con el uso tard o83. Su resultados con el uso inicial en comparacio uso se asocia a un aumento sustancial del riesgo de hemorragia en s edad, en comparacio n con el empleo de los pacientes de ma heparina o bivalirudina solas. Dado que los posibles efectos n de la GPIIb/IIIa se demostraron beneciosos de la inhibicio principalmente en pacientes a los que se aplicaba una estrategia rmacos no deben utilizarse en pacientes ancianos invasiva, estos fa en los que se emplea una estrategia conservadora/no invasiva. Es n el peso y la funcio n renal; el riesgo necesario ajustar la dosis segu de hemorragia en los pacientes ancianos aumenta con frecuencia n mayor debido al empleo inadvertido de en un grado au sobredosis. tico. La heparina ha sido durante mucho Tratamiento antitrombo tiempo la piedra angular del tratamiento agudo del IAM y la angina ltimas dos de cadas, los ensayos de comparacio n inestable. En las u de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con la heparina no fraccionada (HNF) han producido resultados discordantes71. No rmaco frente a otro. Al hay datos que favorezcan claramente a un fa igual que ocurre con los inhibidores de la GPIIb/IIIa, debe prestarse n a las gu as de posolog a basadas en el peso y la funcio n atencio renal. Fondaparinux, un inhibidor del factor Xa, se ha comparado
con enoxaparina, una HBPM, en pacientes con SCASEST; no se un efecto benecioso signicativo en los pacientes de edad observo n combinada de avanzada en cuanto a la variable de valoracio hubo una reduccio n signicativa de las eventos cardiacos, pero s n necesarios ma s datos de ensayos cl nicos hemorragias84. Sera antes de que pueda recomendarse el uso de fondaparinux para el nico habitual en pacientes ancianos. uso cl En los pacientes con SCASEST a los que se aplica una estrategia n terape utica excelente81,82. Los invasiva, bivalirudina es una opcio resultados del ensayo ACUITY mostraron que bivalirudina ejerce n unos efectos similares en cuanto a las variables de valoracio micas, pero es superior en cuanto al riesgo de hemorragia, isque n en los pacientes que es un motivo importante de preocupacio n, en muchos centros, bivalirudina ha ancianos. Por esta razo rmaco muy utilizado para la anticoagulacio n en pasado a ser un fa a y los pacientes ancianos a los que se practica angiograf n coronarias. revascularizacio Tratamiento invasivo temprano frente a tratamiento conservador. La n ma s importante en el manejo del SCASEST en pacientes decisio a coronaria ancianos es la relativa al empleo de una angiograf invasiva. Los resultados de los ensayos iniciales parecieron ser favorables a un enfoque inicial conservador en los pacientes de s recientes (con un uso edad avanzada; sin embargo, en ensayos ma s amplio de los tratamientos modernos, como clopidogrel y los ma stents coronarios) se ha observado un efecto benecioso con una estrategia invasiva temprana en pacientes seleccionados73. Dos nicos amplios recientes han comparado las distintas ensayos cl estrategias en pacientes con SCASEST. En el ensayo Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction a 2.220 pacientes (media de edad, (TACTICS-TIMI 18), se estudio os; un 44% de los pacientes con edad 65 an os) tratados con 62 an n, a los que se asigno aleatoriamente una AAS, heparina y tiroba estrategia inicial no invasiva o una estrategia invasiva temprana85. En los pacientes asignados a la estrategia invasiva temprana se una angiograf a en un plazo de 48 h tras la asignacio n realizo aleatoria. En los pacientes del grupo de tratamiento conservador lo se realizo la angiograf a si hab a caracter sticas que indicaran so riesgo elevado en la prueba de esfuerzo, una recurrencia grave de la n inicial o una isquemia isquemia durante la hospitalizacio documentada en el seguimiento. Globalmente, en el 98% de los una angiograf a pacientes de la estrategia invasiva se realizo una revascularizacio n durante la coronaria y en el 64% se practico n inicial o durante el periodo de seguimiento de hospitalizacio n con el 61% de los pacientes de la 6 meses, en comparacio a cabo un cateterismo y estrategia conservadora en los que se llevo una revascularizacio n. La variable de el 45% a los que se practico n combinada formada por muerte, IAM y hospitalizacio n valoracio ndrome coronario agudo en un plazo de 6 meses fue por un s signicativamente inferior en el grupo de estrategia invasiva, en n con la estrategia conservadora inicial (el 15,9 frente comparacio al 19,4%; p = 0,025). El efecto benecioso de la estrategia invasiva temprana se produjo fundamentalmente en los pacientes con an puntuaciones de riesgo TIMI intermedias o altas y en los que ten lisis de subgrupo, los cifras de troponina anormales. En un ana s an os tratados con la estrategia invasiva pacientes de 75 o ma n del riesgo absoluto superior a la de los presentaron una reduccio pacientes de menos edad (el 10,8 frente al 21,6%; p = 0,02). Se un riesgo de hemorragia superior en los pacientes observo ancianos tratados de forma invasiva (el 16,6 frente al 6,5%; p = 0,009). En el ensayo Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable a 1.200 pacientes, a los que Coronary Syndromes (ICTUS) se estudio aleatoriamente una angiograf a en un plazo de 48 h, se asigno s de un tratamiento me dico intensivo (que inclu a AAS y adema
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n el protocolo del estudio, con uso de clopidogrel enoxaparina segu n las recomendaciones) o el tratamiento me dico solo, seguido segu de una prueba de esfuerzo previa al alta86. En el grupo de estrategia conservadora o selectivamente invasiva, los pacientes fueron a so lo si presentaban isquemia refractaria o remitidos a angiograf inestabilidad o si la prueba de esfuerzo revelaba isquemia o, al 99% de los pacientes signicativa. En el seguimiento de 1 an a practicado una del grupo de tratamiento invasivo se les hab a y al 79%, una revascularizacio n, en comparacio n con el angiograf 67 y el 54% de los pacientes del grupo de estrategia selectiva. Se una diferencia en el tratamiento me dico de ambos grupos, observo de manera que al 61% de los pacientes del grupo de tratamiento clopidogrel en el momento del invasivo temprano se les prescribio n con el 49% de los pacientes del grupo de alta, en comparacio o no estrategia selectivamente invasiva. Los resultados a 1 an mostraron diferencias signicativas en cuanto a la variable de n principal formada por muerte, IAM y rehospitalizacio n. valoracio tambie n en la Esta ausencia de diferencias signicativas se observo n de mayor edad. En un metaana lisis realizado en 2010 subpoblacio de estos dos ensayos junto con el ensayo anterior Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease un efecto benecioso muy signicativo (en (FRISC-II), se observo cuanto a la muerte o el IAM) con una estrategia invasiva tica en los pacientes en alto riesgo, y un benecio menor, sistema sticamente signicativo, en los pero que continuaba siendo estad os87. pacientes con riesgo intermedio en un seguimiento de 5 an Estos estudios prospectivos y aleatorizados, al igual que los datos n en pacientes ancianos observacionales sobre la revascularizacio n de ACC/AHA de que los con SCASEST, respaldan la recomendacio n pacientes con indicadores de riesgo elevado de mala evolucio n las estimaciones realizadas con las (incluidos los ancianos) segu puntuaciones de riesgo, como las del TIMI o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), deben ser tratados con una estrategia contraindicada73. A pesar invasiva temprana, a menos que esta este de estas recomendaciones y de los datos que indican que los n y pacientes ancianos tienen mayor riesgo de mala evolucio xima reduccio n del riesgo absoluto con un obtienen la ma a habiendo una discrepancia signitratamiento invasivo, continu cativa entre los pacientes de menos edad y los ancianos que son a y revascularizacio n. remitidos para angiograf n del ST Infarto de miocardio con elevacio ltiples ensayos que han establecido Tratamiento brinoltico. En mu tico del infarto agudo de miocardio con el tratamiento brinol n del ST (IAMCEST) se ha incluido a pocos o ningu n paciente elevacio lisis de ensayos del os; sin embargo, un metaana de edad > 75 an tico llego a la conclusio n de que, en ausencia de tratamiento brinol ticos son ecaces en los contraindicaciones conocidas, los brinol s edad88. Un ana lisis de pacientes ancianos (edad pacientes de ma tico para el IAMCEST os) de ensayos del tratamiento trombol 75 an n de la mortalidad relativa del 15% puso de maniesto una reduccio (p = 0,03)89,90. Dado que muchos pacientes de edad avanzada dicos que no disponen de medios para realizar acuden a centros me una ICP de urgencia, la ecacia documentada de la brinolisis en los til para determinar la estrategia de tratamiento, como ancianos es u s adelante. se comenta ma Las indicaciones para la brinolisis en los pacientes ancianos con IAMCEST son las mismas que para los pacientes de menos s probable la edad; sin embargo, en los pacientes ancianos es ma ticos91. La existencia de contraindicaciones para el uso de brinol n ma s devastadora del tratamiento trombol tico es la complicacio hemorragia intracraneal (HIC). Aunque la incidencia de HIC aumenta en los pacientes ancianos, la tasa se mantiene baja, incluso en los individuos muy ancianos (el 2,9% en los pacientes de s de 85 an n del fa rmaco brinol tico en los os)92. La eleccio ma
pacientes ancianos puede ser importante, y tenecteplasa se ha asociado a una frecuencia de HIC signicativamente menor que la geno tisular en un ensayo, aunque del activador de plasmino rmacos mostro superioridad en cuanto a los ninguno de los dos fa resultados cardiacos93. El uso de heparina adyuvante parece inuir en las tasas de HIC. En los estudios iniciales, enoxaparina, una a una mejora del efecto benecioso cl nico en HBPM, se asocio n con heparina, pero con un aumento signicativo del comparacio a de las veces en pacientes de ma s de riesgo de HIC, la mayor la hipo tesis de que esto se deb a al empleo os94. Se planteo 75 an un de dosis excesivas en estos pacientes, dado que no se utilizo n de la edad o la funcio n ajuste de la dosis de enoxaparina en funcio un aumento de las renal. En un estudio posterior no se observo tasas HIC al administrar enoxaparina a dosis de 0,75 mg/kg cada n 12 h, sin un bolo intravenoso inicial. La variable de valoracio s frecuente en el grupo primaria formada por muerte e IAM fue ma tratado con HBPM que en el tratado con HNF como terapia adyuvante (el 9,9 frente al 12%; p < 0,001), aunque el riesgo de (el 2,1 frente al 1,4%; p < 0,001)95. hemorragia mayor aumento nea. Dado que la hemorragia mayor y n coronaria percuta Intervencio n con el la HIC constituyen los principales motivos de preocupacio rmacos trombol ticos en los ancianos, y una estrategia uso de fa invasiva en el SCASEST parece ser superior en los pacientes en alto riesgo, el uso de una ICP primaria tiene una presunta ventaja respecto a la brinolisis en adultos ancianos con IAMCEST. Esta n rara vez se ha evaluado en ensayos cl nicos aleatorizados suposicio mero elevado de pacientes ancianos, pero los datos con un nu existentes la respaldan88. El Zwolle Myocardial Infarction Study Group a cabo un ensayo cl nico aleatorizado del tratamiento del llevo s de 75 an a pacientes sin os96. Se estudio IAMCEST en pacientes de ma aleatoriacontraindicaciones para la brinolisis a los que se asigno mente una ICP primaria o estreptoquinasa. El reclutamiento de prematuramente a causa de pacientes para el ensayo se interrumpio n de la seguridad mostro una diferencia signique la supervisio cativa en los resultados, favorable a la ICP primaria. A pesar de que lo se recluto para el estudio a 87 pacientes, se observo una so n del riesgo absoluto (de la variable de valoracio n reduccio combinada formada por muerte, IAM e ictus) de un 20% (p = 0,01) as en los pacientes a los que se practico una ICP en a los 30 d n con los tratados con una infusio n de estreptoquinasa. comparacio Los investigadores del grupo Primary Coronary Angioplasy Trialists (PCAT) combinaron los datos de 11 ensayos aleatorizados, en los que s an os, y observaron un un total de 640 pacientes eran de 70 o ma efecto benecioso signicativo de la mortalidad en el grupo de ICP n con el de tratamiento con fa rmacos primaria en comparacio ticos a los 30 d as (el 13,3 frente al 23,6%; p < 0,05)97. Un brinol lisis del PCAT de 22 ensayos indico que los pacientes de segundo ana an un efecto benecioso con la ICP primaria edad avanzada obten n absoluta de la superior que en los de menos edad, con una reduccio s an os, en mortalidad de un 6,9% en los pacientes de 85 o ma n con una reduccio n del 1% en los de menos de 6588,98. A comparacio la luz de estos resultados, los pacientes ancianos que presentan un IAMCEST de inicio reciente debieran ser tratados preferentemente con una ICP primaria, a menos que haya un retraso signicativo en la n de la angiograf a/ICP, en cuyo caso debiera utilizarse realizacio brinolisis, salvo en presencia de contraindicaciones.
Arritmias n auricular Fibrilacio n auricular es la arritmia cl nicamente signicativa La brilacio s frecuente en los ancianos y su incidencia aumenta con la ma n auricular, las dos edad99. En el tratamiento de la brilacio
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s importantes son las estrategias de control de la cuestiones ma n. frecuencia frente a las de control del ritmo y la anticoagulacio Control de frecuencia frente a control del ritmo. En nueve ensayos nicos amplios, aleatorizados y controlados, se han comparado cl gicas de control de la frecuencia con estrategias farmacolo estrategias de control del ritmo. De ellos, cuatro se han combinado lisis de ma s de 5.000 pacientes, aunque 4.060 de en un metaana nico ensayo, el estudio estos pacientes fueron incluidos en un u Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management lisis se (AFFIRM)100,101. Dado que los resultados del metaana correspondieron muy exactamente con los del ensayo AFFIRM, comentaremos este ensayo por separado con mayor detalle. Los investigadores del AFFIRM asignaron aleatoriamente a los pacien rmaco antiarr tmico elegido por tes a un control del ritmo con un fa dico encargado del tratamiento o a un control de la frecuencia el me rmaco elegido para ello por el me dico encargado del con un fa tratamiento. Los objetivos establecidos para el control de la frecuencia fueron de 80 lpm en reposo y 110 lpm durante una prueba de 6 min de marcha. En el grupo de control de la frecuencia el empleo de anticoagulacio n, y este tratamiento se se exigio en el grupo de control del ritmo; el 85% de los pacientes recomendo del grupo de control de la frecuencia y el 70% de los del grupo de control del ritmo recibieron tratamiento con warfarina. Tras os, no hubo diferencias una media de seguimiento de 3,5 an signicativas de mortalidad entre los grupos de control de la frecuencia y control del ritmo; sin embargo, las tasas de n y los acontecimientos adversos asociados a la hospitalizacio n fueron mayores en el grupo de control del ritmo100. En medicacio lisis de subgrupo predenido, se observo un aumento un ana sticamente signicativo del riesgo de muerte en los estad os tratados con la estrategia de control pacientes de edad 65 an n superior en los del ritmo. El control de la frecuencia fue tambie pacientes con EC y en los pacientes sin ICC. n auricular, el ensayo Atrial En los pacientes con ICC y brilacio que, en los Fibrillation and Congestive Heart Failure observo tica y brilacio n auricular, individuos con FEVI 35%, ICC sintoma a diferencias signicativas en cuanto a la variable de no hab n principal consistente en muerte cardiaca (el 27% del valoracio grupo de control del ritmo frente al 25% del grupo de control de la un ana lisis del frecuencia; p = 0,59)102. Aunque no se presento subgrupo de pacientes ancianos, los investigadores indicaron que a diferencias signicativas en los resultados en ningu n no hab subgrupo. n que La intensidad del control de la frecuencia es una cuestio se plantea con frecuencia, y fue abordada por el ensayo Rate Control Efcacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison Between Lenient Versus Strict Rate Control II (RACE II)103. Los investigadores del RACE II observaron que un control de la frecuencia poco estricto (objetivo de frecuencia cardiaca en a unos resultados en el seguimiento de reposo < 110 lpm) ten os que eran no inferiores a los de los pacientes en los que se 3 an aplicaba un control estricto de la frecuencia (objetivo de frecuencia cardiaca < 80 lpm en reposo y < 110 lpm con el n observaron que el control poco estricto era ejercicio). Tambie s fa cil de alcanzar y que los s ntomas de brilacio n auricular y ma la clase NYHA en la que se encontraban los pacientes eran similares en los dos grupos. ltima de cada, se ha generalizado el uso de las Durante la u cnicas de ablacio n percuta neas. Sin embargo, los datos relativos te n percuta nea en pacientes de edad avanzada son al uso de la ablacio os, en su mayor parte escasos104. En varios estudios pequen n de la brilacio n auricular en retrospectivos, de la ablacio n ha resultado en general segura pacientes ancianos, la intervencio xito similares a las observadas en y ecaz, con unas tasas de e n necesarios ma s datos de estudios pacientes de menos edad. Sera
prospectivos y aleatorizados antes de que pueda recomendarse n en los pacientes ancianos. ampliamente la ablacio Una estrategia de control poco estricto de la frecuencia parece s apropiada para el manejo general de la brilacio n auricular en ma ntomas graves los ancianos. Cuando los pacientes presentan s n auricular, el inicio persistentes por los paroxismos de la brilacio tmico parece razonable, bien entendido de un tratamiento antiarr n que esta estrategia no elimina la necesidad de una anticoagulacio n del ictus. apropiada para la prevencio n. La edad es un factor de riesgo independiente para Anticoagulacio n auricular, de tal manera el ictus en los pacientes con brilacio cada105. A pesar que el riesgo de ictus aumenta en 1,4 veces por de n apropiada se prescribe de manera de ello, la anticoagulacio n auricular. La insuciente en los pacientes ancianos con brilacio n de la estrategia de prevencio n del ictus es complicada y se eleccio n del riesgo para facilitar a han desarrollado sistemas de puntuacio dicos la toma de decisiones. La puntuacio n de riesgo ma s los me nimo basado en los popular en Estados Unidos, la CHADS2 (un acro rminos ingleses CHF, Hypertension, Age >75, Diabetes Mellitus, te and Prior Stroke or Transient Ischemic Attack; es decir ICC, n, edad > 75 an os, diabetes mellitus e ictus o accidente hipertensio mico transitorio previos), incorpora la edad y la comorbilidad isque n para estimar el riesgo de ictus en los pacientes con brilacio ctica habitual consiste auricular no valvular106,107. La pra n en prescribir warfarina a los pacientes con una puntuacio CHADS2 2 y utilizar AAS para los pacientes con puntuaciones inferiores108. Dada su elevada incidencia de comorbilidad, la mayor a de parte de los pacientes ancianos se encuentran en la categor indicada la anticoagulacio n con mayor riesgo, por lo que esta dicos son reacios a prescribir un tratamiento warfarina. Muchos me con warfarina a pacientes de edad avanzada, debido a la n existente respecto a la hemorragia y la HIC109. En preocupacio n de 472 pacientes (media de edad, 77 an os) en los que una revisio un tratamiento con warfarina por brilacio n auricular, se instauro que un 26% de los pacientes de 80 o ma s an os se observo o, abandonaron el tratamiento con warfarina en el plazo de 1 an a de las veces a causa de la preocupacio n por la la mayor seguridad110. En esta cohorte retrospectiva, la tasa de hemorragias s an os fue de 13,1 cada mayores en los pacientes de 80 o ma n con 4,7 en los menores de 80 os-persona, en comparacio 100 an dra sticamente os (p = 0,009). El riesgo de hemorragia aumento an n normalizada internacional (INR) 4 y en los pacientes con razo en los pacientes con puntuaciones CHADS2 3. Este aumento neo del riesgo de hemorragia y del riesgo de ictus crea un simulta utico, abordado por el ensayo Birmingham Atrial dilema terape a 973 Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA), en el que se estudio s an aleatoriamente el os, a los que se asigno pacientes de 75 o ma a) o con warfarina (objetivo de INR, tratamiento con AAS (75 mg/d n de los eventos 2-3)111. El objetivo principal fue la combinacio nicos catastro cos que se ha comentado antes (ictus, HIC o cl embolia arterial). El objetivo principal se produjo en el 1,8% de los n con el 3,8% de los pacientes tratados con warfarina, en comparacio pacientes tratados con AAS (p = 0,003). No se observaron diferencias signicativas en las tasas de hemorragias extracraneales entre los n, la relacio n riesgo-benecio total grupos. A la luz de esta informacio n con warfarina en los pacientes ancianos con de la anticoagulacio n auricular es favorable al tratamiento; sin embargo, la brilacio n continu a siendo complicada y los factores de cada paciente decisio das y el cumplimiento de la individual, como el riesgo de ca n, desempen an un papel importante. Cuando se adopta medicacio n de utilizar anticoagulacio n con warfarina, se recomienda la decisio una vigilancia estricta de los valores de INR109. rmaco oral para la anticoagulacio n en la brilacio n Un nuevo fa auricular recientemente autorizado en Estados Unidos es el n, un inhibidor directo de la trombina que se administra dabigatra
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a oral. En el ensayo Randomized Evaluation of Long-Term por v a 18.113 pacientes a los Anticoagulation Therapy (RE-LY), se estudio aleatoriamente el tratamiento con warfarina que se asigno n 110 o 150 mg dos veces al (objetivo de INR, 2-3) o dabigatra a, y se realizo un seguimiento de 2 an os112. Por lo que respecta d mica, el al objetivo principal compuesto de ictus y embolia siste n 150 mg fue superior a la warfarina (el 1,11 frente dabigatra n 110 mg no fue inferior a la al 1,69%; p < 0,001) y el dabigatra warfarina (el 1,53%; p < 0,001). Las tasas de hemorragias mayores n con el fueron del 3,36% en el grupo de warfarina en comparacio n 110 mg (p = 0,003) y el 3,11% en el 2,71% en el grupo de dabigatra n 150 mg (p = 0,31). Estos resultados son grupo de dabigatra n alentadores, puesto que abordan tanto la ecacia en la prevencio del ictus como el riesgo de hemorragia mayor, y parecen aplicables a la mayor parte de los individuos de edad avanzada; la media de n en estudio era 72 an os. Sin embargo, el edad de la poblacio n se excreta principalmente por v a renal y en este ensayo dabigatra a los pacientes con disfuncio n renal signicativa113. se excluyo n fueron Aunque las diferencias en los objetivos de valoracio sticamente signicativas, la relevancia cl nica es moderada, estad mero que es necesario tratar con dabigatra n puesto que el nu 110 mg para prevenir un episodio de hemorragia mayor a los rmaco parece tener utilidad en pacientes en os es 153. El fa 2 an mites terape uticos los que mantener la INR dentro de los l ricamente dif cil y en aquellos en los deseados ha resultado histo gicos que el riesgo de ictus es elevado pero hay episodios hemorra s signicativos con warfarina. A medida que se disponga de ma n, se ira aclarando mejor su experiencia con el empleo del dabigatra n en los pacientes ancianos. papel en la anticoagulacio
efecto benecioso no signicativo os (n = 204), se observo 75 an n de un CDI (HR = 0,56; IC del 95%, 0,29-1,08; de la implantacio p = 0,08)127. En un estudio observacional de pacientes de Medicare un efecto benecioso signicativo de en Estados Unidos, se observo n de un CDI en ancianos con una media de edad de la implantacio os128. 76 an as de ACC/AHA para la implantacio n de un CDI, no se En las gu ca. Sin embargo, el efecto menciona la edad de forma espec s de la o despue benecioso del CDI no se observa hasta 1 an n y las gu as recomiendan realizarla so lo en pacientes implantacio al menos 1 an o de supervivencia en buen en quienes se preve estado funcional119. En los pacientes con esperanza de vida inferior o o con comorbilidad grave, no debe implantarse un CDI. a 1 an Aunque en muchos pacientes ancianos puede haber indicaciones n de un CDI sin que existan contraindicaciones para la implantacio claras, antes de proceder es preciso establecer la inuencia de este n de vida como en la calidad de vida tratamiento tanto en la duracio s, en los pacientes con CDI y enfermedades y de muerte129. Adema nceres en estadio avanzado, es preciso terminales, como los ca n al comentar la asistencia en la fase terminal, con especial atencio n del CDI. momento de desactivacio Insuciencia cardiaca congestiva o, un La ICC es un problema frecuente en los ancianos; cada an s de 65 an os 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes de ma son atribuibles a la ICC130. Aunque la ICC puede deberse a diversas s frecuente en los ancianos es la causas, el factor contribuyente ma n131. La morbilidad de la ICC en los EC, seguida de la hipertensio relacionada con la reduccio n de la reserva cardiaca, ancianos esta mero de comorbilidades, como se ha comentado antes, y con el nu n auricular y la enfermedad renal cro nica. La como la brilacio mortalidad de la ICC es alta, hasta una tercera parte de los pacientes n inicial o tras la hospitalizacio ancianos fallecen en el plazo de 1 an por ICC132. lica Insuciencia cardiaca sisto ltimos 30 an os se han realizado avances signicativos en En los u n sisto lica, con muchos el tratamiento de la ICC con disfuncio gicos que modican favorablemente la productos farmacolo n natural de la ICC. Estas medicaciones se prescriben evolucio ampliamente a los pacientes ancianos con ICC a pesar de que han nicos. estado infrarrepresentados en los ensayos cl n de la angiotensina. Las gu as Inhibidores de la enzima de conversio de ACC/AHA recomiendan el empleo de IECA en todos los pacientes lica que no presentan contraindicaciones133. Aunque con ICC sisto nicos no se excluyo a los en la mayor parte de los ensayos cl se excluyo a los pacientes con pacientes por criterios de edad, s n arterial baja y a los que ten an disfuncio n renal presio lisis de 27 ensayos en los que se signicativa. En un metaana lica, los mayores de utilizaron IECA en pacientes con ICC sisto os presentaron reducciones signicativas en mortalidad u 60 an n (OR = 0,79; IC del 95%, 0,66-0,95)134. El u nico hospitalizacio n signicativa favorable a los ensayo en el que hubo una ponderacio ancianos fue el Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival os135. Los Study (CONSENSUS), en el que la media de edad fue 71 an lica de clase IV de la NYHA tratados con pacientes con ICC sisto n del 31% en el riesgo relativo enalapril presentaron una reduccio n con la terapia convende mortalidad (p = 0,001), en comparacio a fundamentalmente cional de la ICC en ese momento, que consist ticos. En un estudio retrospectivo de ma s de en digoxina y diure que los 19.000 ancianos internados en residencias, se observo n relativa pacientes tratados con IECA presentaban una disminucio
bita cardiaca Arritmias ventriculares y muerte su n secundaria. Los ensayos en que se ha evaluado el Prevencio tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares sintoma bita cardiaca (MSC), han mostrado de ticas, incluida la muerte su manera concluyente que los cardioversores desbriladores implantmico para la tables (CDI) son superiores al tratamiento antiarr n de la mortalidad114117. Existen menos datos sobre la prevencio n secundaria de la MSC en los ancianos. En un metaana lisis prevencio n secundaria, en los que participaron de tres ensayos de prevencio an 75 o ma s an os), se observo 1.866 pacientes (252 de los cuales ten n de un CDI no reduc a las muertes por todas las que la implantacio tmicas en los pacientes de edad 75 causas ni las muertes arr n no anula la recomendacio n actual de os118. Esta observacio an n de un CDI para la prevencio n secundaria de la MSC. Sin implantacio embargo, es preciso considerar cuidadosamente otros trastornos que limitan la vida o posibles contraindicaciones para la implan n de un CDI, puesto que la ecacia a edades avanzadas no se ha tacio demostrado de forma concluyente119. n primaria. Los ensayos de prevencio n primaria han Prevencio mostrado un efecto benecioso en la mortalidad de los pacientes n de un CDI en presencia de una reduccio n de la con la implantacio FEVI120126. Sin embargo, de manera similar a lo que ocurre en los n secundaria, muchos de los ana lisis de ensayos de prevencio subgrupos no han mostrado un efecto benecioso en los pacientes lo un ana lisis de subgrupos de un ensayo de edad avanzada. Tan so n de prospectivo ha mostrado efecto benecioso de la implantacio un CDI en pacientes ancianos, el ensayo Multicenter Automatic Debrillator Implantation Trial II (MADIT II). En dicho estudio, los pacientes con IAM y FEVI 30% fueron asignados aleatoriamente a dico o implantacio n de un CDI122. En los pacientes tratamiento me s an n predenida, formada por os (una subpoblacio de 70 o ma efecto benecioso con la implantacio n 436 pacientes) se observo lisis post-hoc de pacientes del MADIT II de edad del CDI. En un ana
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n con los tratados con de la mortalidad del 10%, en comparacio digoxina sola136. A pesar de las pocas evidencias que respaldan su uso, los IECA se recomiendan en los pacientes ancianos con lica. Aunque el objetivo del tratamiento insuciencia cardiaca sisto es utilizar dosis altas de IECA, las dosis iniciales en los ancianos deben ser bajas y el ajuste debe realizarse gradualmente, con lisis frecuentes del potasio y la creatinina en suero, as como ana n de la posible aparicio n de hipotensio n con una evaluacio tica. ortosta n tan Antagonistas de receptores de angiotensina II. Aunque no esta nicos bien estudiados como los IECA en la ICC, los ARA-II son los u rmacos para los que existen ensayos cl nicos aleatorizados fa amplios en la literatura sobre antagonismo de la angiotensina camente centrados en los ancianos: Evaluation of Losartan espec in the Elderly (ELITE) y ELITE II. La serie de ensayos ELITE ha s de 65 an os de edad con ICC estudiado a pacientes de ma tica y FEVI reducida a los que se asigno aleatoriamente el sintoma n137,138. El estudio ELITE mostro tratamiento con captopril o losarta una tendencia no signicativa a una mejor supervivencia en el n; sin embargo, esto no se observo en el grupo tratado con losarta s amplio ELITE II. En ambos estudios, el losarta n se estudio ma mejor que el captopril, principalmente debido a la menor tolero lisis de subgrupos de los ensayos frecuencia de tos. En los ana n y candesarta n, los pacientes de edad 65 principales de valsarta os presentaron un efecto benecioso con el empleo de ARA-II, an similar al de los pacientes de menos edad139,140. En el programa global del Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in lisis del subgrupo de 75 o Mortality and Morbidity (CHARM), el ana s an tambie n un efecto benecioso signicativo en os mostro ma n140. Por u ltimo, cuanto a muerte cardiovascular y hospitalizacio los ARA-II se recomiendan como tratamiento para la ICC en los pacientes que no toleran los IECA133. ltiples estudios amplios muestran que hay Bloqueadores beta. Mu tres BB que se ha demostrado que son ecaces para reducir la lica cro nica: el bisoprolol, el mortalidad en los pacientes con ICC sisto n prolongada141 carvedilol y el succinato de metoprolol de liberacio 144 lisis de cinco estudios en los que se utilizaron estos . Un metaana rmacos en ma s de 12.000 pacientes puso de maniesto un tres fa efecto benecioso signicativo en cuanto a la mortalidad de los s an os (riesgo relativo = 0,76; IC del 95%, 0,64pacientes de 65 o ma n, se 0,9) comparados con los de menos edad145. Por esta razo rmacos en los pacientes ancianos con recomienda el uso de estos fa lica. En un ensayo aleatorizado y controlado por placebo, se ICC sisto ha estudiado el nebivolol, un nuevo BB, en 2.128 pacientes de 70 o s an an os con ICC (independientemente de la FEVI) que no recib ma en ese momento tratamiento con BB146. En el ensayo Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS), tras un seguimiento medio de 21 meses, los pacientes tratados con nebivolol presentaron una n del 4,2% en el riesgo absoluto de un objetivo de valoracio n reduccio combinado de mortalidad e ingresos hospitalarios (p = 0,039). As pues, parece razonable utilizar nebivolol en el tratamiento de los pacientes ancianos con insuciencia cardiaca. Es necesaria una vigilancia cuidadosa de la frecuencia cardiaca al prescribir BB a pacientes ancianos. Antagonistas de aldosterona. En tres ensayos amplios, aleatorizados y controlados, se ha mostrado la ecacia de antagonizar la aldosterona con espironolactona o eplerenona en pacientes lica y s ntomas de leves a graves, as como tras el con ICC sisto infarto de miocardio147149. En el ensayo Randomized Aldactone a 1.663 pacientes con ICC Evaluation Study (RALES), se estudio lica de clase III o IV de la NYHA que ya recib an tratamiento sisto aleatoriamente la administracio n de con IECA y a los que se asigno
a o placebo147. La espiroespironolactona en dosis de 25 mg/d a una reduccio n del 30% en el riesgo relativo (el nolactona se asocio n absoluta; p < 0,001) de mortalidad. Un ana lisis 11% de reduccio un efecto benecioso similar en los pacientes de subgrupo mostro s an os. de 65 o ma lisis de subgrupo del ensayo Eplerenone Post-Acute El ana Myocardial Infarction Heart Failure Efcacy and Survival Study s an an sufrido os que hab (EPHESUS) para los pacientes de 65 o ma an una FEVI 40% no mostro mejor a alguna un IAM reciente y ten s edad, a diferencia de la notable mejor a en este grupo de ma observada en mortalidad y hospitalizaciones en los pacientes de os del menos edad148. En cambio, los pacientes de edad 65 an estudio Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival ntomas de Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) que presentaban s n signicativa de las ICC leves (NYHA II) presentaron una reduccio n combinada de muerte cardiaca tasas de una variable de valoracio n149. y hospitalizacio a los pacientes con una En los tres ensayos, se excluyo n renal signicativa (creatinina se rica de 2,5 o superior o disfuncio n glomerular estimada de 30 ml/min o inferior) debido al ltracio riesgo de hiperpotasemia. En un estudio observacional realizado s del ensayo RALES, se puso de maniesto un aumento de despue casi 4 veces en los ingresos hospitalarios por hiperpotasemia, con en 6 veces, relacionada una mortalidad asociada que aumento temporalmente con un aumento de 4 veces en las tasas de n de espironolactona150. Esto pone de maniesto la prescripcio n se rica importancia de un seguimiento estricto de la concentracio de potasio tras instaurar un tratamiento con antagonistas de aldosterona en pacientes ancianos con una enfermedad renal nica. Los pacientes con insuciencia renal avanzada o en los subcl que no se puede realizar un seguimiento estricto de la concen n se rica de potasio tienen una relacio n riesgo-benecio tracio desfavorable para el uso de antagonistas de aldosterona. Tratamiento vasodilatador (nitratos e hidralazina). Los efectos beneciosos del tratamiento vasodilatador en la insuciencia nico cardiaca se pusieron de relieve en el primer ensayo cl aleatorizado amplio llevado a cabo en el tratamiento de la lica cro nica, el Veterans Administration insuciencia cardiaca sisto Cooperative Vasodilator in Heart Failure Trial (V-HeFT), en el que se aleatoriamente a los pacientes prazosina, una combinacio n asigno de hidralazina y dinitrato de isosorbida o placebo151. La mortalidad os en el grupo de hidralazina-nitrato fue un 34% relativa a los 2 an inferior a la observada con placebo (p < 0,028). No hubo efecto benecioso alguno en el grupo tratado con prazosina en n con placebo. Este estudio se llevo a cabo en pacientes comparacio nicos otros tratamientos para la ICC eran digoxina y en los que los u ticos. Se excluyo del ensayo a los pacientes tratados con BB, diure rmacos antihipertensivos no diure ticos. La aplicaACa u otros fa limitada bilidad de los resultados de este ensayo a los ancianos esta os y la media, 58. Un porque la edad superior en el estudio fue 75 an lisis de subgrupo no mostro diferencias de efecto en la ana os y los mortalidad entre los pacientes menores de 60 an mayores152. En un estudio de seguimiento, el V-HeFT II, se evaluo a el uso de enalapril (que en el estudio CONSENSUS se hab n con el demostrado que era ecaz en la ICC) en comparacio tratamiento de hidralazina-nitrato153. El enalapril fue superior a la n de hidralazina y dinitrato de isosorbida para reducir combinacio os (el 18% del grupo de enalapril frente al la mortalidad a los 2 an 25% del grupo de hidralazina-nitrato; p = 0,016). Los investigado alaron que los tratamientos de IECA e res del V-HeFT sen hidralazina-nitratos pueden utilizarse de manera combinada en los pacientes con ICC, ya que con ambos se ha demostrado un n con placebo, pero el ensayo efecto benecioso, en comparacio n no se llevo a cabo hasta al cabo para el estudio de esta combinacio cada. Los investigadores del African-American Heart de otra de
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Failure Trial (A-HeFT) estudiaron a 1.050 pacientes negros con ndar para la ICC ICC que ya estaban recibiendo un tratamiento esta (incluido un 69% de pacientes tratados con IECA y un 17% tratados aleatoriamente a esos pacientes la adicio n con ARA-II)154. Se asigno n de dinitrato de isosorbida 40 mg de placebo o la combinacio a e hidralazina 75 mg tres veces al d a. El estudio se tres veces al d prematuramente tras una media de seguimiento interrumpio de 10 meses, debido a una tasa de mortalidad signicativamente n con el grupo de superior en el grupo placebo en comparacio tratamiento vasodilatador (el 10,2 frente al 6,2%; p = 0,02). Las poblaciones estudiadas en los ensayos V-HeFT II y A-HeFT s jo venes: en el V-HeFT II se excluyo a los pacientes de ma s eran ma os y en el A-HeFT la media de edad fue de 57153,154. El de 75 an lisis de subgrupo del V-HeFT II no mostro efecto alguno de la ana edad en la mortalidad con el empleo de IECA o tratamiento lisis del ensayo A-HeFT mostro un efecto vasodilatador; el ana n combinado ponderado benecioso para objetivo de valoracio a mortalidad, hospitalizacio n y calidad de vida, pero que inclu no hubo benecio en cuanto a la mortalidad en los pacientes de s an os155,156. En general, el tratamiento vasodilatador 65 o ma combinado se recomienda en los pacientes con insuciencia tica que esta n siendo tratados ya con las dosis cardiaca sintoma ximas toleradas de otros tratamientos recomendados para la ma ICC, incluidos los BB y los IECA133. El tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbida es una alternativa razonable a los IECA o los ARA-II en los pacientes con insuciencia renal recurrente o hiperpotasemia durante el empleo de estas medicaciones, como ocurre con bastante frecuencia en los ancianos. sidos cardiacos fueron los primeros fa rmacos Digoxina. Los gluco xito para la insuciencia cardiaca y, con los que se utilizaron con e ticos, continuaron siendo la piedra angular del tratamiento de diure la ICC hasta que se realizaron los primeros ensayos amplios en la cada de los ochenta del pasado siglo. La efectividad de ICC en la de rmacos se examino en un amplio ensayo aleatorizado estos fa llevado a cabo por el Digoxin Investigation Group (DIG), en el que se a 6.800 pacientes con ICC sisto lica que ya recib an estudio tratamiento para la ICC (incluido el uso de un IECA en el 94% y ticos en un 82%) a los que se asigno aleatoriamente digoxina o diure os de seguimiento no hubo diferencias placebo157. A los 3 an signicativas en la mortalidad entre los dos grupos; sin embargo, s mero signicativamente inferior de hospitalizaciones hubo un nu n con el grupo placebo (el en el grupo de digoxina en comparacio lisis post-hoc de los 26,8 frente al 34,7%; p < 0,001). Un ana n la edad indico ausencia de diferencias de pacientes segu os y los de 80 an os o mortalidad entre los pacientes de 70-79 an s, con un efecto benecioso persistente en cuanto al menor ma mero de hospitalizaciones158. El empleo de digoxina se continu a nu n razonable para el tratarecomendando como una medicacio tica133; sin embargo, es preciso tener miento de la ICC sintoma n con los ancianos, sobre todo las mujeres, puesto que precaucio presentan mayor riesgo de toxicidad por digoxina159. ticos. El tratamiento diure tico esta indicado para el control de Diure ntomas de congestio n y sobrecarga de volumen en los los s ticos pacientes con ICC133. No se ha demostrado que los diure lisis reduzcan la mortalidad en los pacientes con ICC. En un ana que el uso de post-hoc del estudio DIG antes comentado, se observo ticos se asociaba a un aumento del riesgo de mortalidad y diure s an os160. Los hospitalizaciones en los pacientes de 65 o ma ticos deben utilizarse de manera juiciosa en los pacientes diure ricos y ancianos, con una vigilancia frecuente de los electrolitos se n renal. la funcio n cardiaca. En los pacientes con Tratamiento de resincronizacio tica y disincron a ventricular, el insuciencia cardiaca sintoma
n mediante estimulacio n biventritratamiento de resincronizacio cular ha resultado ecaz para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en varios ensayos amplios que incluyeron un lisis del subgrupo de pacientes ancianos161163. En el estudio ana Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE), se que los pacientes con s ntomas de ICC de clase III o IV de la observo n del QRS > 129 ms y FEVI 35% presentaban NYHA, una duracio a signicativa del estado funcional y la FEVI cuando el una mejor n cardiaca (TRC) dispositivo de tratamiento de resincronizacio n con lo implantado estaba en funcionamiento, en comparacio observado durante el periodo en el que el dispositivo no estaba lisis posterior del estudio MIRACLE, se operativo161. En un ana observaron mejoras signicativas de la clase de la NYHA (p = 0,004) s de 75 an os cuando el y la FEVI (p = 0,008) en los pacientes de ma n con cuando no lo dispositivo estaba activado en comparacio estaba164. En el ensayo Comparison of Medical Therapy, Pacing, and el Debrillation in Heart Failure (COMPANION), se comparo dico ma s TRC con el tratamiento me dico ma s tratamiento me una reduccio n estad sticamente TRC y CDI162. Se observo n signicativa del riesgo absoluto para la variable de valoracio n, de un 12% con el principal, formada por muerte u hospitalizacio TRC solo o con TRC/CDI (p = 0,014 y p = 0,01 respectivamente). El lisis de subgrupo de pacientes mayores de 65 an os del estudio ana una ecacia igual en el grupo de ma s edad. El COMPANION mostro ensayo Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) mostro n un efecto benecioso signicativo en cuanto a las muertes tambie u hospitalizaciones por eventos cardiacos mayores en los pacientes n con los que recibieron un tratados con TRC en comparacio dico (el 39 frente al 55%; p < 0,0001); el ana lisis de tratamiento me heterogeneidad entre los grupos de pacientes subgrupos no mostro os163. Los pacientes ancianos de edad inferior o superior a 66,4 an lica sintoma tica y signos de disincron a y FEVI con una ICC sisto n de un dispositivo de 35% son candidatos a la implantacio TRC133. Generalmente se utiliza un dispositivo combinado de TRC/ CDI. Se recomienda comentar con los pacientes ancianos la posible conveniencia del desbrilador, puesto que algunos de ellos pueden tico del dispositivo de TRC sin desear obtener el benecio sintoma los problemas de nal de la vida que plantean los CDI165.
n de eyeccio n normal/insuciencia Insuciencia cardiaca con fraccio lica cardiaca diasto En el Cardiovascular Health Study (CHS), el 67% de las ancianas y tica presentaron FEVI el 42% de los ancianos con ICC sintoma s frecuente de insuciencia normal166. El factor de riesgo ma n de eyeccio n normal (ICFEN) en los ancianos cardiaca con fraccio n sisto lica167. A pesar de la prevalencia de este es la hipertensio uticos problema, no se han realizado ensayos de productos farmace que hayan demostrado un efecto benecioso en la mortalidad. En un reciente ensayo en la ICFEN, el subestudio CHARM-Preserved del a pacientes con ensayo CHARM antes mencionado, se estudio an ICC y FEVI > 40% (un 27% de los pacientes incluidos ten s an aleatoriamente un tratamiento os) a los que se asigno 75 o ma n o placebo durante 36 meses168. No se observo con candesarta n en la muerte, pero s hubo un efecto alguno del candesarta efecto favorable en las hospitalizaciones (el 15,2 frente al 18,5%; el empleo de p = 0,017). En un ensayo en el que se estudio n, no se observaron diferencias en la mortalidad y las irbesarta hospitalizaciones169. Dado que no hay datos que indiquen un n cl nica, las recomendaciones de efecto benecioso en la evolucio tratamiento para la ICFEN se basan en las opiniones de expertos y n publicados. En general, el tratamiento en estudios de observacio n y un manejo del de la ICFEN comporta un control de la hipertensio quidos167. estado del sodio/l
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CONCLUSIONES Las enfermedades cardiacas son extremadamente frecuentes en los pacientes ancianos y constituyen su principal causa de muerte. mero de ancianos en todo el mundo, A medida que aumente el nu a ser el que incluya a la mayor a de los pacientes este grupo pasara as actuales para el manejo con enfermedad cardiovascular. Las gu de la enfermedad cardiovascular se basan principalmente en ensayos que han incluido a pocos pacientes ancianos o los han excluido por completo. Por este motivo, carecemos de evidencia relativa a los resultados obtenidos con los tratamientos recomendados para los trastornos cardiacos prevalentes en los ancianos. El nico debe incorporar el conocimiento de los efectos del cl envejecimiento en el sistema cardiovascular con la evidencia existente para tomar las mejores decisiones, de manera coordinada con los valores de cada paciente anciano respecto a la salud170.
CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.
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Enfermedad Cardiovascular en El Anciano - 2012

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