BIO185 Farmacologa General Escuela de Qumica y Farmacia Facultad de Medicina Universidad Andrs Bello

SEMINARIO ERRORES DE MEDICACIN El Caso de las Enfermeras de Denver

Introduccin: Se presenta un ejemplo de efecto adverso grave relacionado con el uso hospitalario de medicamentos, que proporciona un buen ejemplo de alineacin de agujeros de seguridad con resultado de muerte del paciente. Objetivos: 1. Diferenciar los errores personales de los fallos del sistema. 2. Evaluar las limitaciones del sesgo de distorsin retrospectiva al analizar los efectos adversos 3. Analizar los factores que favorecen la aparicin de errores. 4. Discutir el impacto emocional de los fallos y errores cuando tienen consecuencias trgicas. 5. Debatir los problemas de la comunicacin ente los profesionales de la salud y su repercusin sobre la aparicin de efectos adversos. Metodologa: 1. Cada estudiante deber leer el material del seminario. 2. Formar grupos de discusin de 4-5 personas y analizar los factores que han contribuido al desarrollo de los acontecimientos y proponer mejoras. 3. Presentacin de las conclusiones de 3 grupos elegidos al azar. Resumen del Caso: El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a trmino lleg al St. Anthony North Hospital cerca de Denver. Tras el nacimiento de Miguel, nombre del nio, el personal del Servicio de Obstetricia y Neonatologa se percata que la madre tena antecedentes de sfilis, pero no dispona de antecedentes acerca de que hubiera sido tratada, porque no haba comunicacin entre su mdico habitual y el hospital. La barrera idiomtica no permiti confirmar si el tratamiento haba tenido lugar realmente. Aunque el beb poda haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidi mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realizara correctamente, caso de ser necesario Dado que los neonatlogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sfilis congnita, consultaron con el infectlogo, quien recomend una puncin lumbar para

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determinar serologa y una dosis de penicilina G benzatina por va IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendacin. Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de la historia clnica, sin sealar la va de administracin, ni la denominacin benzatina. El neonatlogo indic la orden de penicilina benzatina al da siguiente, escrita como: BENZATINA Pen G 150.000 U im. Posteriormente el farmacutico interpret U como 0 y crey que la dosis era 1.500.000 U por lo que dispens una dosis 10 veces mayor. Anlisis de la situacin El farmacutico del centro estaba poco familiarizado con el frmaco por lo que consult en el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpret incorrectamente la prescripcin (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U). No haba ninguna advertencia de dosis mxima en el sistema informatizado de prescripcin y prepar la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que no deban administrase los viales completos. En un recin nacido, nicamente pueden administrase 0,5 ml por va IM. La dosis preparada requera 5 inyecciones. La enfermera a cargo del nio, se preocup por el nmero de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compaera de turno, con bastantes aos de experiencia, sugiri la administracin IV para reducir el dolor, ya que crey que benzatina era una marca de penicilina G y en las etiquetas no haba ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM. La literatura de la que disponan las enfermeras no mencionaba benzatina por el nombre y no haba ninguna advertencia que su uso fuera slo IM. La combinacin de errores latentes que ocurrieron simultneamente, cre las condiciones para que se produjera la muerte accidental: La matrona que atendi el parto no habl con las enfermeras de neonatologa. Ningn neonatlogo verific la dosis. La enfermera de neonatos crey que la dosis adecuada estaba en los 0,5 ml (el nio recibi 1.500.000 U). El farmacutico interpret incorrectamente la prescripcin. Un segundo farmacutico confirm la dosis. La enfermera de neonatologa crey que benzatina era una marca registrada de penicilina. No tena la informacin adecuada de la farmacia sobre el frmaco y ninguna etiqueta de advertencia acerca de la va de administracin. La barrera idiomtica condicion el tratamiento hospitalario, para que el tratamiento se realizara tal como estaba prescrito.

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Re-analizando el caso se pudieron comprobar hasta 12 errores del sistema y las enfermeras fueron declaradas inocentes de homicidio por negligencia. Lecturas sugeridas 1. 2. Otero MJ, Martn, Domnguez-Gil A. Seguridad de Medicamentos. Abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. Farmacia hospitalaria 2004; 28(2): 141-144. Otero MJ. Errores de medicacin y gestin de riesgos. Rev Esp Salud Pblica 2003, 77: 527-540.

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