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SALUD
lacartografadeltrabajovivo
traducin:LidiaIreneNardiDeVega

SALUD:CARTOGRAFADELTRABAJOVIVO Aloscolectivosquedanparteimportantedesusvidasparatentarconstruirunmundoms igualitarioyjusto. Atodosquesiempreestuvieronimplicadosconmigoenlabsquedadeestemundo.

SuelyRolnik(1) [...]dijoDeleuzeciertavez,conrelacinasmismoyaGuattari,queambosbuscaban aliadosyqueesosaliadoseranlosinconscientesqueprotestan. Qumisteriosoprotestoseraese(eldelinconsciente)quenotienequeverentodo caso,nodirectamenteconelprotestodelasconcienciasydesusintereses,oconaquello queseexpresaenmanifestacionescomolasdeunacampaaelectoral?Sisituamosal inconscienteporlamaneradeorientarseyorganizarelmundolascartografasqueel deseovienetrazando,diferentesmicropolticasquecorrespondenadiferentesmodosde insercinsocialsedeshaceelmisterio:motivosdesobrajustificantalprotesto.Noesnada difcilidentificarlos:casicotidianamente,todosvivimosencrisis;crisisdelaeconoma, especialmenteladeldeseo,crisisdelosmodosquevamosencontrandoparaacomodarnos enlavidamalconseguimosarticularunciertomodoylyacaduca.Vivimossiempre desfasadosenrelacinalaactualidaddenuestrasexperiencias.Somosntimosdeese incesantedesmontedeterritorios:entrenamos,daporda,nuestrojuegodecinturapara mantenerentodoeso,unmnimodeequilibrio.[...]cuandoeneldesmonte,perplejosy sinparmetros,nosfragilizamos,latendenciaesadoptarposicionesmeramentedefensivas. [...]Nostornamosasmuchasvecesendisonanciaconnuestraconcienciaproductores dealgunassecuenciasdelalneademontajedeldeseo. Aunquenoseaastansimple,todoeso:losinconscientesavecesycadavezms protestan.Sloquearigor,nosepuedellamaresodeprotesto.Seramejorhablaren afirmacinoeninvencin:sedesvistenlaslneasdemontaje,seinvistenotraslneas; oseaseinventanotrosmundos.

2 (1)Guattari,F.&Rolnik,S.Micripoltica.Cartografiadeldeseo.Petrpolis:Vozes,1986, p.112. SUMARIO Presentacin Captulo1 Lamicropolticadeltrabajovivoenactoenlasaludcomocontribucinparala comprensindelasapuestasentornodeunareestructuracinproductivadelsector Captulo2 Lamicropolticadeltrabajovivoenacto:unacuestininstitucionalyterritoriode tecnologasblandas Captulo3 LosdesafospuestosporlaAtencinGerenciadaparapensarenunatransicin tecnolgicadelsectorsalud Captulo4 Unensayosobreelmdicoysusvalijastecnolgicas:haciendounejerciciosobrela reestructuracinproductivaenlaproduccindelcuidado Apndices 1. Actodecuidar:almadelosserviciosdesalud 2. Apostandoenproyectosteraputicoscuidadores:desafosparalamudanzade laescuelamdica(ydelosserviciosdesalud) 3. Todoslosactoresensituacin,enlasalud,disputanlagestinyproduccindel cuidado Bibliografa

PRESENTACIN
Porquyparaquhacerestelibro? Antesdetodo,estelibroesconsecuenciadeltemademilibredocencia,"Reflexiones sobrelastecnologasnomaterialesensaludylareestructuracinproductivadel sector:unestudiosobrelamicropolticadeltrabajovivo",defendidaenlaFacultadde CienciasMdicasdelaUniversidadEstadualdeCampinas(Unicamp),enel2000,delcual retirpartedesumaterial. Lostextoselegidosfueronproducidosendistintascircunstancias.Algunos,paraser publicadosenrevistascomoanotoenelcaptulopertinenteotros,especficamenteparala tesis,pero,deunaformaodeotra,todosestnatadosporlamismaperspectiva:reflexionar sobreelmodocotidianodeproducirsaludennuestrasociedad,tomandocomoreferencial lacartografadelamicropolticadeltrabajovivoenacto. Loquesigue,estenvueltoenestaideacentral. Afindeevitarposibles"desvos"delejeanalticoadoptadoparaestelibro,optpor colocaralgunostextoscomoapndicesparaofrecerlemscomponentes(elementos?)al lectorparapenetrarenesteterritorioreflexivo,reforzandolaposibilidaddepensarqueas comolagestindentrodelcampodelastecnologasesfundamentalparaladiscusinactual acercadelareestructuracinproductiva,loestambinlaproduccindelcuidadocomo indicadoradelassituacionesinstitucionalessobrelascualesrealizomiselaboraciones. Somossujetos? Protagonistasovctimas? Opreguntitaperturbadorapararesponder! Ases...Porquenosinterrogaacercadelacmodaideadequesiempresomoslos mismoscomoserespsicolgicosenelmbitoindividual,ocomoserespolticosaniveldel mbitocolectivo,porejemploqueactuamossiempredelmismomodoysomosdueoy seordelassituacionesenlaquenosencontramos. Mas,dehecho,somosynosomossujetos. Omejor,somossujetosquesujetanciertassituacionesysomossujetosquesesujetana otras. Esdecir,somosmuchossujetosynosujetosendiferentessituaciones. Instituidoseinstituyentes.

4 Mejordicho,somossujetosquesujetan,sinqueconeso,dejemostambindeser sujetados. Ennosotros,nuncahayunaidentidad,individualocolectiva,queseainmutableatravs deltiempo.Esta,estsiempreenproduccin.Partiendodeunciertoterritorio,paraabrirse haciaotrosposibles. Produciendomapas,diseandocartografas. Todoeltiempoestamospasando,desujetosquesujetan,asujetados. Lasteorasqueintentancomprenderestassituacionessonmuchas,adversariasyhasta contradictoriasentres,loquecomplicaelanlisis.. Obvioquenopretendodarcuentadeellas,nisiquieraexponerlas,peropolemizocon algunasdeestematerial(1). Partodelprincipio,queenciertassituacionesydesdedeterminadosrecortes,somos sujetosdesaberesyaccionesquenospermitenobrar,protagonizandonuevosprocesos comofuerzasdemudanza.Aunquealmismotiempo,bajootrosrecortesysentidos,somos reproductoresdelassituacionesyadadas.Esdecir,queapesardeprotagonizarciertas mudanzas,conservamoslamayorpartedeellas. Entretanto,bajocualquieradeestosngulos,somosresponsablesporloquehacemos. Noesposiblenoreconocernosennuestroshechos. Somosdadosydandos.Somosdefinidos.Yaexistaalgocuandollegamosall. Yniporesosomosvctimasdelassituaciones.Nosconstituimosenellasyporellas. Connuestrasacciones,constituimoslassituacionesensyrelacionadas.Lasfabricamos. Comosujetosdelaaccin,vivimosconstantementeestatensin.Cartografiamosese procesoenelvivir,generandoinfinidadesdemapasterritorialesdeidentificacin. Demaneraintencional,enciertascircunstancias,podemosambicionarserms sujetadoresquesujetados,explotandonuestracapacidaddeactuar,nuestracapacidadde interpretarellugardelterritoriodndenosubicamos,buscandointerferirensusreglas, abriendolneasdefugas.Partirparanuevosmapas.Nuevossentidosterritoriales. Hacemosesto,ascomolosotrostambinlohacen,muchasvecessintenerclaroel conjuntodelasintencionesenjuego.Aveces,ocurre,otraslasplaneamos. Somosprotagonistasalmismotiempoquesomosprotagonizados. Cuandoestamosfrenteaunasituacinyadada,podemoshacerdiferentequelosdems loqueyaestestablecido. Somosdeterminadosydeterminantes. Podemosambicionaresto.Nocomosujetosplenosderazn,sinocomociertos apostadores,queconalgunosrecursoscognitivos,deseantes,instrumentales,etc.pueden aumentarelpotencialdenuestrohacerporotrossentidosparanuestroactuarenelmundo, produciendosignificadosnuevosalassituaciones. Buscandotensaranmslaposibilidaddesersujetosconsentidocomn,ono. Apostando,queenlasrelaciones,todosestamosinmersosenlosprocesosdefabricacin subjetiva. Yqueestoescarneyuadesersujetoenaccin,delocotidianoydelo"trascendente". Sidaciertoono,enelsentidodeconstruirnuevosmodosdeproducirlavidaenelplano colectivo,comprometidoconlaigualdadylaconvivenciademocrtica,nolos,peroPaulo Freire,ensulibroPedagogadelOprimido,nosdaaentenderquedebemosasumirque,

5 connuestrosaberynuestrohacer,somosresponsablesporelmaana.Olohacemos diferente,onoloser. Enestatenuelnea,estelibroprocuraexplorarvariassituacionesreflexivasqueaporten alesclarecimientodeestosenunciados,contribuyendoenparticular,conlacreacindeun nuevomododeproducirsalud,eneldaadadelosservicios. Noobstante,sinrecetas,quelasdejoparaloslibrodecocina. Somosmuchosennosotros Contodoesto,quierodejarclaro,quenosotrossomosmuchosnosotros. Ennosotrosindividuos,personasygrupos.Hechosenelquesomos,almismotiempo, todosycadaunodemanerasingular. Hayyhabrsiempremuchosotros.Memorias,situacionesregistradasantes,ahoray procesos. Noserposibleacreditarlesatodos,suspresenciasnominales,enestetrabajo. Muchossoninominables Otros,no. Puedorecordarlosenmi.Yyoenellos. Sinembargo,noquieronominaratodoslosquepueda.(consultarE.) Lohagoapropsitoparaalgunos. Recuerdoalmovimientosanitariobrasileo. Recuerdoalaizquierdabrasileaylatinoamericana. Recuerdoalmarxismo. Delmovimientopopulardesalud. DeloscompaerosdesaluddeCampinas. DelaUnicampydelasuniversidades. Delosalumnos,deloscursoseinvestigaciones.Delastesis. DelosdeMinas.Delosargentinos. RecuerdoaMina. Recuerdoamismujeresyhombres. Recuerdoamisnios. Yaqutambinsoyyo,contodoslosnosotrosquemeentrelazan. Creesulecturayaprovcheladelmodoquemejorleconvenga.
(1)Ydepartedeellassoyundeudorconfeso.Enparticular.alospensamientosdeKarlMarx,Antonio Gramsci,CarlosMatus,MiguelBenasayag,FlixGuattari.Enunagranensaladaquehagoconellos,bajola totalresponsabilidadma.

CAPTULO1
LAMICROPOLTICADELTRABAJOVIVOENACTOENLASALUDCOMO CONTRIBUCINPARALACOMPRENSINDELASAPUESTASENTORNOA UNAREESTRUCTURACINPRODUCTIVAENELSECTOR EnelcaptuloXIII,delaParteCuartadellibro1de"ElCapital"(1),Marxsealasobre laproduccindelaplusvalarelativaymuestraquelaindustriamodernarealizauna revolucinenlamanufactura,enlaartesanayeneltrabajoadomicilio. "Coneldesarrollodelsistemafabrilacompaadoporlatransformacindela agriculturaqueloacompaa,nosloseextiendelaescaladelaproduccin enlosdemsramosdelasactividades,comotambinmudasucarcter."(2) Enlasecuenciadesuanlisiscoherenteconotrosenloscualesdemuestraqueelmodo deproduccincapitalistaes"prisionero"delasinnovacionestecnolgicaspararesolverel ciclodeacumulacindelcapital(3)sehaceevidentequeesteprocesoinnovador, actualmentedenominadodetransicintecnolgica,imprimesignificativasalteracionesen laparcelacindelosprocesosdetrabajo,enelperfildelacalificacindelostrabajadores, enelmercadodelafuerzadetrabajoyenlosprocesosdepermuta,entreotros. Estasituacindevivirunatransicintecnolgica,quedehechoestarticuladaauna reestructuracinproductivaengeneral(4),pasaaserunaconstanteenlosanlisisdeeste autor,quemarcaperodosenelinteriordelosprocesossociales,segnlavisindelos estudiosos.. Cuandoen1848,KarlMarxyFriedrichEngelelaboraronelManifiestoComunista(5), unodelostemasqueabordarondeformaenfticafuelaaparicinyconsolidacindeun nuevomodosocialdeproducirlariqueza,articuladoalaexistenciadeunprocesodelucha declases,quemarcaraelfuturodelahumanidad.Enestematerial,losautorescompartan lanocindequebajoelcomandodelasrelacionessocialescapitalistas,acontecera(o aconteca?preguntarE.)unarevolucinenlospaseseuropeos. Estaconstatacinsertratadaconasombroporvariosautores,comoPaulLafargue,en sulibroElderechoalaPereza(6),(oelderechoalocio?)enelqueconcluyequelariqueza producidaporlarevolucintecnolgicadelcapital,envezdegenerarmejorescondiciones, alteraparapeorlavidadelostrabajadores,perosusescritostambinmuestranconclaridad, queelperododemediadosdelsigloXIX,enEuropa,estprofundamentemarcadoporlas transformacionesenlosprocesosproductivosquereestructuranporcompletoelmodode organizarselassociedades,dndeelaumentodelariquezacreanuevosgrupossociales. Enlaactualidad,sonvarioslosautores(7)quesealanqueelfinaldelsigloXXasiste aunatransicintecnolgicaquevienereestructurandolaproduccin,enunadimensin semejantealaexperimentadaenaquellosvitalesmomentosparalaorganizacindelpropio capitalismo.

7 Elconjuntodesusanlisis,giranentornodelosprocesosdesencadenadosenelplano delasindustriasyserviciosporlaintroduccindenuevastecnologasdepunta, transformandodemaneraradical,ladivisindelosprocesosdetrabajo,elmercadodela fuerzadetrabajo,losprocedimientosproductivosyelciclodeacumulacindelcapital.Sin embargo,noexistecasiningntrabajoenestetemaespecficoparaelsectorsalud,que cuenta,comoexcepcinalaregla,conelestudiodeDenisePires(8),realizadoen1996(9). LadoctoraPires,partiendodelanlisisdelosprocesosdetrabajoendoshospitales,uno pblicoyotroprivado,consideradosambosrelevantesydebuenacalidad,ensutesisde doctorado,estudialoscambiosprovocadosenlaactualidadporlaintroduccinde tecnologasdepunta,cuyofococentralloestableceeneltrabajodeenfermera.Este materialquetienecomopaodefondolareestructuracinproductivayeltrabajodela saludenBrasil,tienecontribucionesmuyinteresantesyporserunodelospocosquetoma comoobjetoestatemticaespecfica,setornatambinrelevanteparamiestudio. Lapropiaautora,despusdesupesquisabibliogrfica,tambinconstataesta precariedad,afirmando: "[...]pocossonlosestudiosensaludquerelacionantrabajoyreestructuracin productiva.Sinembargo,lasmudanzaseneltrabajoindustrialyenlosserviciosestn influenciandoelsectorsalud,destacndoseelusointensivodeequiposdetecnologade puntaylatercerizacin."(10) Enelcitadoestudio,afirmaqueeltrabajoenlasalud,apesardeserespecial,viene sufriendolasinfluenciasdelasmudanzastecnolgicasydelosmodosdeorganizacinen losprocesosactualdetrabajo.Indicaqueapesardenotenerlascaractersticastpicasdel industrialpuesestenelsectordeservicios,siempresufrilainfluenciadelas organizacionesproductivashegemnicas,comoporejemplo,eltaylorismoyelfordismo. Comocontribucinconclusivadesuestudio,subraya:(11) "EnBrasil,apartirdelosaos80,especialmente,seestableciunadisputaenrelacina ladefinicindedirectricespolticasparaelcampodelasalud.Deunlado,estnlasfuerzas quedefiendenelderechoalasaludyalavida[...].Delotrolado,estnlosinteresesdel sectorprivado[...]." Actualmente,eltrabajoensalud,esmayoritariamenteuntrabajoinstitucionalizado [...].Elactoasistencialresultadeuntrabajocolectivorealizadopordiversos profesionalesdelasaludypordiversos[...]noespecficosdesalud.[...].Elmdicoesel elementocentraldelprocesoasistencial.Decidesobreeldiagnstico,sobrelosexmenes complementares,sobreeltratamientoteraputicoysobreeluso,ono,devariosdelos equiposdelatecnologadepunta[...].Delegapartesdeltrabajoasistencialaotros profesionalesdesalud[...].Apesardeeso,dependendeltrabajomdicoparaquese realicesutrabajo[...].Laasistenciaesfragmentada,resultantedeuntrabajoparceladoy compartimentado,almismotiempoquemantienealgunascaractersticadeltipodetrabajo artesanal." "Enestefinaldesiglo[...]delamplioreconocimientodequeesnecesariorepensarel modeloasistencialhegemnico,seobservanalgunasiniciativas[...]enelsentidode

8 romperconlaexcesivafragmentacindeltrabajo,buscandocolocarlasnecesidadesdel clienteenelfocodelaasistencia.Enlapesquisadecampo[...][destaco]: "a)laimplantacinenelhospitalprivado,delametodologadeasistenciaintegralde enfermera[...]. "b)elsurgimientoenelhospitalprivadodegruposinterdisciplinarios[...]. "c)laimplantacinenlosdoshospitalesdelasComisionesyServiciosparaelControl delaInfeccinHospitalaria[...]. "d)elsurgimiento,aunqueincipiente,demedidasparaelcontroldecalidadenla asistencia. "e)elregistrodelaevolucindelpacienteenelmismodocumento[...]. "f)derechoalacompaanteyalavisita[...]"(p.239). "Losequipamientosdebasemicroelectrnica,sonutilizadoseneltrabajoensaludy penetranenelsectordeformadesigual.[...].Losdoshospitalesestudiadosutilizan tecnologadepunta,siendoqueenelhospitalprivadoelusoesmsintensivo[...]." "Elusointensivodetecnologadepuntaenelsectordesalud,hastaelmomento,no resultenunaumentodeldesempleo[...]nosubstituyeeltrabajohumanode investigacin,evaluacinydecisinsobrelateraputicaytratamientoengeneral.[...]." "Elusodetecnologadepuntaexigemayorcalificacindelostrabajadoresparael manejodelosequipamientos,almismotiempoqueprofundizaladivisinentreeltrabajo manualyelintelectual[...]." "Siseconsideraqueelobjetivocentraldelasinstitucionesprivadasesellucro,ellasson mspresionadasparareducircostosysonmsinfluenciadasporlaestrategiadela tercerizacinqueestsiendoutilizadaporlasindustrias.[...]." CreoqueelestudioquePireshace,enestemomentoesdegranrelevancia,msan porquelainvestigacinrealizada,levantafrentealosestudiososdeltema,algunasideas importantessobreelsignificadodelanocindereestructuracinproductivaenciertas organizacionesdesalud,apartirdelimpactoquelapresenciadeequipamientosdepunta provocaenlaconformacintecnolgicadelostrabajosensalud,indicandoalteracionesen losprocesosdeparcelacin,decalificacinprofesional,deredefinicindeltrabajo intelectualymanual,demudanzasenlosprocesosburocrticosyjerrquicos,entreotros. Resaltoelhechodequeparalaautora,eltemadelareestructuracinproductivase identifica,casiexclusivamente,conlasalteracionesqueelmodelomdicohegemnico vienesufriendoporlasmudanzasoperadasporlosnuevosequiposyporestarfrenteauna crisisdeeficienciayeficacia.Sinembargo,ellamismadicetambin,queelingresode estosequiposnoanulamomentossingularesdeltrabajodelasalud,insustituiblespor ningnaparato,comoladimensintpicadelaproduccindelactocuidador.Otrodestaque delaautoraserefiereaquelasintervencionesenlosprocesosgerencialessonclavespara elreordenamientoproductivoaunquerealzalatercerizacindelosservicioscomohacela industria. Acentolanocinqueutilizalaautora,dequeenestepasajedemilenio,seviveuna reestructuracinproductivaengeneralycomoelsectorsaludsiempresufrilainfluencia delasorganizacionesproductivashegemnicas,sedebebuscarenlosestudiosdelas organizacionesdesalud,lapresenciadeactuacindesusdeterminantes.

9 DelamismamaneraqueenlapocadelaOrganizacinCientficadelTrabajo,enla actualidad,lasorganizacionesdesaludrevelaronunapenetrabilidaddelrediseodelos procesosproductivoshegemnicos,quedebenestarpresentesenelsectorsalud. CreoquelasconclusionesdeladoctoraPires,demostradasanteriormente,revelan muchodelosaciertosdesuestudioydeltrayectoanaltico,perohayunacuestin suspendidaenelaire:Porquserquelaautora,enlasconclusiones,noenfatizlas diferenciasentrelossectoresproductivosdelasalud,delaindustriaydelosserviciosen general,enlasociedadcontempornea,alpuntodebuscarotraslneasdeanlisis,ohastala deproducirotrasconclusiones?Creoquesu"ceguera"paradigmticanoladejapercibir quehoy,lareestructuracinproductivaensaludpuedenoestarsiendomarcadaporel ingresodelosequipamientosysms,tantoporelpropio"modelado"delagestindel cuidadoenlasalud(12),cuantoporlaposibilidaddeoperarsuproduccinporncleos tecnolgicosnodependientesdeequipamientos,hechoqueparaella,esapenasunpequeo detalleynounelementoimportantequemerezcaserrealzadoensuestudio. Laentradadelosequipamientosenlosprocesosproductivosensalud,bajoelmodeladode lagestinmdicohegemnicaquedesdelaformadelamedicinatecnolgica,!3)yahaba delimitadounatransicinsignificativaenlaorganizacindeltrabajodelasaludengeneral, ymdico,enparticular,noparece,enestemomento,provocarunareestructuracin productiva.Estayaestuvopresenteenlatransicindelperododeunamedicinams mercantilydeunprofesionalmsliberal(14),yconstituyeunperododelosprocesos productivosensaludqueseexpresaronenlacalificacindeprofesionales,cadavezms alrededordencleosespecializados,restringindolos,deformacreciente,alaproduccin deunprocedimientoespecfico,(unexamendelaboratorio,unactoclnico,etc.). Deestemodo,loquelaautoraencuentra,noeselimpactoreestructurantedelingresode nuevosequipamientosdepuntaenlosprocesosproductivos,sinolacontinuidaddeun modelohegemnicoconalteracionesquenocomponenunatransicin. Unareestructuracinproductivaqueimpliqueunamudanzasustancialenlas configuracionestecnolgicasdelosprocesosdeproduccin,alterando,noperifricamente lacomposicindelafuerzadetrabajo,sinocentralmente,yaquellevaalapropia produccindenuevosproductosdebeestarmapeadaporlosnuevosterritoriosde tecnologasnoequipamientos.Talproceso,eldelareestructuracinproductiva,sevincula siempreaunatransicintecnolgica,enlacualnuevastecnologasyhastaconfiguraciones diferenciadasdelasanteriores,pasanaoperarlaproduccindenuevosproductoso manerasdiferentesdeproducirlosantiguos.Enlasindicacionesdelosautoresyacitados, sobrereestructuracinproductiva,hayafirmacionesenesasdosdirecciones,enparticular, enMarx,cuandodicesobrelaproduccindelproductomercaderaenlasrelaciones capitalistasdeproduccin. Alnoimaginarquelareestructuracinproductivaesalgomsintensoyqueest estratgicamentearticuladaanuevosterritoriostecnolgicosnomateriales,laautorano consigueevidenciarquelasalteracionesmssignificativasenelcampodesuinvestigacin, nosonlasarticuladasporelremodeladodelapropiamedicinatecnolgicaysubase profesionalelmdicoespecialistaysusequipamientostecnolgicossinoaquellas situadasenelterrenodelastecnologasnoequiposoterritoriodelastecnologas blandas(15)yblandasduras(16),expresadasenlosprocesosrelacionadosalosactosde saludyenlasprcticasquegobiernanlosactosproductivos,enlosprocesosdetrabajo(17)

10 yenlacapacidaddegenerarnuevasmodalidadesdeproduccindelcuidado,astambin comodegobernarlas. Enlaactualidad,lamudanzaensaludnoalcanzaasersuficientementecomprendidapor elcaminoanalticoelegidoporlaautora.CreoqueelabordajedelaDra.Piresqued limitadoporlaimportacindirectadelavisinclsicadelosprocesosproductivosparala salud,susdimensionestecnolgicasylanocinparadigmticadelastransiciones tecnolgicasofertadasporalgunascorrientesdelaSociologadelTrabajodeextraccin marxista(18),queconstruyensusanlisisentornodelmodelofabril.Dgasedepaso,que enelmodeladodeltipodemedicinatecnolgicaqueenparteseasemejaalosprocesos productivosdeltipofabril,estemodelodeanlisistieneunaaproximacinrazonablesobre elobjetodeestudio,perosevuelveinsuficienteantelasnuevasformasdeproducirel cuidados. Talvezporeso,laautoraymuchosotrosestudiososdelcampodelasaludqueadoptan paradigmassemejantes(19),nopermitenconsusanlisis,lapercepcindequelatransicin tecnolgicaquehoysevieneconstruyendo,provocadaporlapresenciadelcapital financierodelsector,deunmodocadavezmsmaciza(20),visaexactamenteloopuesto, comoveremoseneltranscursodeestetrabajo,puesbuscaalcanzarelncleotecnolgico deltrabajovivoenactoensucapacidaddeproducirnuevasconformacionesdelosactosde saludysulugarenlaconstruccindeprocesosproductivos,descentrandoeltrabajoen salud,incluyendoeldelosaparatosyeldelosespecialistas. Afirmotambin,queeltrayectoenlabsquedaporunanuevaconformacintecnolgica paralaproduccindelosactosdesalud,impactandolarelacinentreelncleotecnolgico deltrabajovivoenactoensaludconotrosncleosdeesteprocesoproductivo,espartede unaapuestacolocadademaneracontrahegemnicatantoenrelacinalamedicina tecnolgica,cuantoaladeAtencinGerenciadaqueelcapitalfinancieroviene introduciendoenelsectordesaludporsectoresarticuladosalmovimientosanitario brasileo,quemuestraquecuestionaryprocurarintervenirporesecamino,noesprivilegio slodelsectorfinancierodelcapital.Existenautoresdelmovimientosanitariobrasileo quedesdehacemuchovienenlevantandoestascuestiones,enparticular,Campos(21), NogueirayCecilio(22),entreotros,quesonmuyfrtilesensusformulaciones,aunqueno alpuntodeproponerotracomprensindelamicropolticadelosprocesosdetrabajoen saludaniveldelapropiateora,tomandoparasielestudiodeestosprocesosproductivosy apesardesugerirrelevantescuestionesparaaquellacomprensin. Campos,porejemplo,apuntaparaunosdeloscentrosbsicosdelaquehoyes consideradaunaagendaprioritariadelosujetossocialesenvueltoseneltemadelareforma delossistemasdesaludenAmricaLatina,sealandocomocentral,lacapacidaddel movimientosanitariodeactuareneldaadadelosserviciosdesalud,procurando configurarunmodelodeatencinqueseordeneporlaradicaldefensadelavida,alegando sersteunodelosprincipaleslugaresparaelconfrontoconlosproyectosneoliberalesque sepresentancotidianamente,atravsdemodosdegeneraraquellosservicios,tantoenel planopolticocomoenelproductivo. Indicacomoindispensableyhastacomoproductodeesaaccin,laconstruccindeun compromisoefectivodelostrabajadoresdesaludconelmundodelasnecesidadesdelos usuarios,quepermitaexplotardemaneraexhaustivaloquelastecnologasensalud contienendeefectivas,enunnuevomododeoperarlagestindelcuidadoensalud.Esa

11 demostracinpasaporlaproduccindenuevoscolectivosdetrabajadorescomprometidos ticosypolticamenteconlaradicaldefensadelavidaindividualycolectiva.. Ensusanlisis,hademostradocomoelenfrentamientoentredefensoresdeunservicio pblicoversuselprivado,noconsiguedarcuentadelasituacinreal,vividaenla hegemonadelproyectomdiconeoliberal,porquestesereproducemicropolticamenteen todosloslugaresymomentosdelaproduccindelosactosensalud,indicandoqueesto ponealmovimientofrentealdesafodesaberoperarlagestindelosestablecimientosde saludydelosprocesosdetrabajo,deunamaneracontrahegemnicaenrelacinal proyectomdiconeoliberal. ParaCampos,taltareapasaporlabsquedadeconstruirunmodelotecnoasistencial, quenodesprecieningnrecursotecnolgico,clnicoy,osanitario,parasuaccin,enelcual eltrabajomdicoocupeunlugarestratgico,comprometidoyvinculadoconlosusuarios, individualesocolectivos,actuandoenequiposmultiprofesionalescomooperadoresde conocimientosmultidisciplinarios. Comoseal,hoy,elcontextodeladisputasepresentaunpocomsconfuso. Enelterrenodelcapitaladheridoalmodeloneoliberaldedesarrollosocial,elsurgimiento delaAtencinGerencial(23),seconstituyeenotraprcticaqueseoponealmodelomdico hegemnicodelamedicinatecnolgica,yqueapuntahacialanecesidaddeun gerenciamientodelcuidadoensaludquepermitacrearunagestincompetitivaentre prestadoresdeserviciosalrededordelanocindeclientelaconsumidorainteligente,que permitaecuacionarlaracionalizacindecostosdeproduccinenlosactosdesaludconla calidaddelosserviciosprestados,teniendoenvistareformardelsistemadesaludquegasta muchoyespocoeficienteperoenfuncindelalgicadelosinteresesdelcapital financieroquevienepenetrandoenlosserviciosdesaludaescalamundial. Comoveremosdetalladamenteenloscaptulossiguientes,laAtencinGerenciada apuestaenlaproduccindetecnologasenelcampodegestindelosprocesosdetrabajo ensalud,quepuedandislocarlamicrodecisinclnicaporlaadministrativa,imponiendo unanuevaformatecnolgicadeconstituirelpropioactodecuidarylamaneradeoperarsu gestin,tantoenelinteriordelosprocesosproductivosensalud,cuantoenelcampo organizativodelpropiosistema(24). Elconjuntodeestosnuevosactoresqueseoponenalproyectomdicohegemnico,as comolosdelmovimientosanitario,apesardenocompartirpropuestassemejantes,discuten susproyectosyseconfrontanenesosterrenos,intentandoimpactarelterritoriotecnolgico responsableporlaincorporacindetecnologasdurasenelactodecuidarydelapropia organizacindelosactosdecuidarenelmbitodelsistemadesalud,apuntndoloscomo lugaresestratgicosparalaoperacionalizacindelareformadelossistemasdesaludcomo untodo,osea,comolugaresdetransicintecnolgicadelsectordesaludparaunnuevo escalnproductivo(25). Lainversinquevariosorganismosinternacionales,comprometidosconlosproyectos neoliberalesrealizanparadifundirlapropuestadelaAtencinGerenciadaenlospases latinoamericanos,hacontribuidoparaproducirunaagendabastantesemejantepara AmricaLatina,entretodoslosquevivenlosprocesosdereformadelEstado,engeneraly delossistemasdesalud,enparticular(26). Enlasconsideracionesdelosorganismos,aparecedemaneraclara,lanocindequeel terrenodelgerenciamientodelcuidadoesneutroypertinenteaunaracionalidad

12 instrumentalpropiadelosmodelosdegestinorganizacionalydelosprocesosdetrabajo ensalud.Deestamanera,sebuscaconstituirenelplanoimaginario,unespaciocomnque pertenezcaatodoslosquedeseanlasreformasysecomprometenconellas,debiendoser compartidoapartirdelasmismasrecetasdeintervencin,ideolgicamentevendidas comomodernizadoras. EsinteresanteverificarqueenE.U.A.,dndesurgiestapropuesta,actualmentehay porlomenos,tresgrandeslneasendisputasobrelapolticadesalud:unavinculadaal proyectoempresarialneoliberalmdicohegemnico,otraalproyectoneoliberaldela AtencinGerenciadayunaterceraque,calcadaenlaexperienciacanadiense,proponeun SistemaNacionaldeSalud,reguladofuertementeporelEstadoycomprometidoconla salud,nocomounbiendemercadosinocomounderechodelaciudadana(27). Comofocoprincipaldelestudio,aqudestacoquetomoelcampodelosprocesos productivosensalud,enelmomentodelactodecuidarysuorganizacinenelinteriorde losestablecimientos,consudimensinorganizacional,demodoqueelanlisisdegestin delcuidadoqueprocuroimprimirenestetrabajoestmarcadoporestembito,puesenlo queserefierealcampodelagestindelcuidadoenelterrenodelaorganizacindela polticadesaludydelsistemaengeneral,sloserexpuestocuandootrofocodeestudio asloexija. Digoesto,porqueenvariosmomentosserabordadoquelatransicintecnolgica impresaporlaAtencinGerenciada,atrsdeunanuevaestructuradeproduccindeactos desalud,inviertetambinenunarecomposicinmsmacrosocialalpreconizarla constitucindecuatroactoressocialesclaves,paraquelasociedadconstruyaestenuevo modelodeproduccindelcuidado:loscaptadoresyadministradoresderecursos,los financiadores,losproveedoresylosconsumidores.Msadelante,vuelvoalasunto detalladamente,porqueloqueinteresaesquequedeclaroqueelcentrodeestetrabajoes pensarelactuarenelmbitodelasorganizacionesdesalud,particularmente,enlos procesosproductivosdelosactosdesaludcomolugarparaunatransicintecnolgicahacia unanuevaescalaproductiva.Siidentificamosqueelcampodeaccindeltrabajovivoen acto,porsucapacidaddeimprimirnuevascomposicionestecnolgicasynuevosrumbos paralosactosproductivosensalud,esellugarcentraldelatransicintecnolgicadel sectorsalud,esportanto,elterritoriodisputadoporlasvariasfuerzasinteresadaseneste proceso. Enestadisputa,seponeenjaqueunciertosaberhacerenorganizaciones,cuyas misionessondefinidasporserlugaresdeconstruccindeunadeterminadapolticasocial sectorial(lasalud),lugaresdeproduccinylugaresdetrabajoensalud,dndesebuscan ciertosmodosdeoperarensituacionesorganizacionalesqueevidencienloqueyase produjodetecnologagestoraparagobernarserviciosdesaludyprocesosproductivos. Poresoencarocomodesafobsicoparaelmovimientosanitariobrasileo,profundizar nuevosconceptosquenospermitancomprenderdemaneramsprecisa,eltemadela reestructuracinproductivaydelatransicintecnolgicaensalud,reconociendola necesidaddeunaconstruccintericaquellevemsencuentalassingularidadesdelos procesosproductivosdelsector,quelateorageneralutilizadaparaanalizaresosprocesos, queapesardesuefectivacontribucin,hasidoinsuficiente.Procuro,adems,construiruna cajadeherramientasparalosgestoresdeorganizacionesdelasalud,quelespermitapoder

13 enfrentardemodocontrahegemnicoalosactualesmodelosdeatencinalasalud,ensu cotidianadisputaencadaestablecimiento. Juntoconotrosautores,Cecilio(28)apuntaenesadireccin,percibiendoqueel confrontoqueelmovimientosanitariobrasileotrabaconlosneoliberales,quesedaenun amplioterrenodedisputasporelsentidodelasrelacionesEstadoysociedad,atravsdelas polticassociales,exigedelosrivalesunacompetentecapacidadoperacionalpara implementarunmododeproducirsaludaniveldelosserviciosasistencialesysanitarios, queseacoherenteconlasestrategiasglobalesasumidas,detalmodoqueel gerenciamientodelcuidadoseainevitablementemarcadoporlaideadelasaludcomoun derechouniversaldelaciudadana. Variosmilitantesdeestemovimientoestnintentandoecuacionarlaconstruccinde modelosdeatencinalasalud,aniveldelosestablecimientosyredesdeservicios,enel terrenodelagestinorganizacionalydetrabajo,mostrandoqueparasuperarelmodelo mdicohegemniconeoliberal,debenconstituirseorganizacionesdesaludgerenciadasde unmodomscolectivo,ademsdeprocesosdetrabajocadavezmscompartidos, buscandounordenamientoorganizacionalcoherenteconunalgicausuariocentrada,que permitaconstruirenelcotidiano,vnculosecompromisosestrechosentrelostrabajadoresy losusuarios,enlasformatacionesdelasintervencionestecnolgicasensalud,conformesus necesidadesindividualesycolectivas. Porotrolado,esinteresantepasarlaideadelanecesidaddelrgidocontrolsobrelos costos,comounhechoinevitableparasobrevivirentreprestadoresdeservicios,enun ambientecompetitivoporfinanciamientosyclientela,preconizandoquesloquiensea econmicoysatisfagaalcliente,permanecer.Delamanodeesteideario,el gerenciamientodelcuidadoesunterrenoimplicadoconlosinteresesdelasgrandes corporacionesfinancierasycontodoslossectoresquedefiendenlamodernidadcomouna imagenespejadadelaactualsociedadestadounidense. EntiendoqueparadisputaresatransicintecnolgicapuestaporlaAtencin Gerenciada,unodelosesfuerzostericosmsnecesariosentrelosvariossectoresdel movimientosanitariobrasileo,enlabsquedaporsubsanarciertasdeficienciasparael desafoquetienepordelante,seaelqueapuntaenladireccindeunarevisindelateora deltrabajoensalud,enparticular,lostemasdelastecnologasensaludqueconformanel actodecuidaryeldelagestindelosprocesosproductivosaniveldelos establecimientos(29).

1) Marx,K.OCapital.SoPaulo:Difel,1985. 2) Ibidem,p.528. 3) Enesemismolibro,Marx,emumanlisismsglobalsobrelaproduccindela plusvala,demuestratalcuestin. 4) Aqu,enelsentidodeotraformadeproducirlosmismosproductosyhastalos nuevosandesconocidos.Elmomentodelatransicintecnolgicaeslapresencia denuevastecnologasquesealanmovimientosenlosprocesosproductivos. 5) Marx,K.%Engels,F.Omanifestocomunista.RiodeJaneiro:Zahar,1978.

14 6) Lafargue,P.Odireitopreguia.SoPaulo:Hucite,1999. 7) Citoattulodeejemplo:Coriat,B.Pensaralrevs:trabajoyorganizacinenla empresajaponesa.Mxico:SigloXXI,1992;Carleial,L.&Valle,R.(orgs.). ReestruturaoprodutivaemercadodetrabalhonoBrasil.SoPaulo:Hucitec, 1997;Antunes,R.Ossentidosdotrabalho.SoPaulo:Boitempo,1999. 8) Pires,D.ReestruturaoprodutivaetrabalhoemsadenoBrasil.SoPaulo: Annablume,1998. 9) Consideroquehayotrostrabajosquecontribuyenalestudiodeestetemaaunqueno lohayadestacadoexplcitamente,entreloscualessealolasinvestigacionesde MendesGonalves,R.B.Razessociaisdotrabalhomdico,maestradelCursode PosGraduacindeMedicinaPreventivadelaFacultaddeMedicinadelaUSP,So Paulo,1978;Schraiber,L.B.Omdicoeseutrabalho.Limitesdaliberdade.So Paulo:Hucite,1993yNogueira,R.P.Perspectivasdaqualidadeemsade.Riode Janeiro:Qualitymark,1994. 10) Pires,D.Op.Cit.,p.19. 11) Utilizar,enlasindicacionesquesiguendelestudioendiscusin,loquelaautora escribienlasConclusiones,enlaspginas234al244,dellibrocitado. 12) Tantoenelplanodelosestablecimientosypropiamenteenlaproduccindelos actosdesalud,cuantoenelcampodelaorganizacindelaspolticasdelsector. 13) Schraiber.L.B.Op.cit. 14) Donnangelo,M.C.F.Medicinaesociedade.SoPaulo:Pioneira,1975;Mendes Gonalves,R.B.Op.Cit. 15) Comolasquepermitenoperarlosprocesosrelacionalesdeencuentroentreel trabajadordesaludyelusuario.Temaquetratarmsdetalladamenteenelcaptulo siguiente. 16) Comolossaberesestructuradosqueoperanesosprocesos,enparticularlaclnicay laepidemiologa. 17) Valeobservarquelacategoramdicahoyseenfrentaconunaagendadelucha,en lacual,haocupadolugarprivilegiadoladisputaconlosmodelosdeorganizacinde losprocesosdetrabajo,adoptadosporlossectoresempresarialesvinculadosalos segurosdesalud.Lasmudanzasenelmercadodeltrabajomdicohancreado nuevoselementosparalaluchacorporativadelosmdicos,queevidencianquela luchacontraelcontrolqueelcapitalfinancierodeseasobreeltrabajomdicoylas transformacionespretendidasparasuperfilprofesional,tornanclaroloquebusco demostrarconestetrabajo:latransicintecnolgicaenlasalud,hoyenda,ocurre enelcampodelastecnologasblandas,inscriptasenelmododeactuacindel trabajovivoenactoyenlosprocesosdegestindelcuidado.Esetema,enel decorrerdelestudio,serdescriptoyanalizadomsexplcitamente. 18) Sindiscordardelabasedemuchasdelascuestioneslevantadasporesascorrientes, loquesealoessuinsuficienciaparalosestudiosenlasalud.Paraunavisinde unadelascontribucionesmssignificativasdeesacorriente,verAntunes,R.Op. Cit. 19) Creoqueloyacitadosautoresdelasalud,comoDonnangeloyMendesGonalves, sonbuenosejemplosdeloqueestoyafirmando,ademsdeArouca,A.S.Odilema

15 preventivista.TesisdedoctoradodefendidaenelCursodePosGraduacinen Medicina.Campinas:Unicamp,1974. 20) Iriat,C.B.;Meerhy,E.E.&Waitzkin,H.LaatencingerenciadaenAmricaLatina: trasnacionalizacindelsectorsaludenelcontextodelareforma.RiodeJaneiro: CadernosdeSadePblica.2000,16:95105. 21) Campos,G.W.S.Reformadareforma:repensandooSUS.SoPaulo:Hucitec,1992 yOsmdicoseapolticadesade.SoPaulo:Hucitec,1987. 22) EmparticularcitoNogueira,R.P.Op.cit.yCeclio,L.C.OInventandoamudana nasade.SoPaulo:Hucitec,1997. 23) Iriart,C.B.;MerhyE.E.&Waitzkin,H.LaatencingerenciadaemAmrica Latina...,op.ccit. 24) Destacoenestacuestin,elhechodequeelproyectodelaAtencinGerenciada, apuestaalaintervencinenlasmicrodecisionesclnicasytambinenlacreacin decuatrooperadoresdelsistemadeserviciosdesalud:elseguro/administrador,el financiador,elprestadoryelconsumidor.Estoservistomsadelante,perogran partedeestaconclusinestinspiradaeneltextoproducidoporMerhy,E.E.;Iriart, C.B.&Waitzkin,H.AtenoGerenciada:damicrodecisoclnica administrativa,umcaminhoigualmenteprivatizante?,presentadoenel7Congreso LatinoAmericanodeMedicinaSocial,BuenosAires,1997.Estetextotambinfue publicadoporlosCadernosProhasa,nmero3,SoPaulo,1998. 25) Enlosprximoscaptulos,2y4,demuestroelsignificadodeestasituacin. 26) Paganini,J.M.Nuevasmodalidadesdeorganizacindelossistemasyserviciosde saludenelcontextodelareformasectorial:laatencingerenciada,bibliografa anotada.Washington,D.C.:Opas/serieHSP/Silos,1995. 27) VerWaitzkin,H.EldilemadelasaludenEE.UU.:unprogramanacionaldesaludo libremercado.Chile:SaludyCambio.1994,5(15):2438. 28) CeclioL.C.OOp.cit. 29) GranpartedeestaconclusinestinspiradaeneltextoproducidoporMerhy,E.E.; Iriart,C.B.&Waitzkin,H.AtenoGerenciada...,op.cit.

16

CAPTULO2
LAMICROPOLTICADELTRABAJOVIVOENACTO:UNACUESTIN INSTITUCIONALYTERRITORIODETECNOLOGASBLANDAS(1) Conlaperspectivadeprofundizarlacomprensindelascuestioneslevantadashasta ahora,partoinicialmentedeunesquemaquepermitapensarlasdiferentesmanerasdel obrarhumanoenelactoproductivoylostiposdecuestionesinteresantesquesesuscitanen eseproceso. Apartirdeundiagramaexpuestoacontinuacin,queintentarepresentarcualquieracto productivobiensimple,comoporejemplo,laproduccindeunobjetorealizadoporun zapatero,procuromapearlascuestionesqueconsiderorelevantesparaestareflexin.En primerlugar,tomandoencuentalasvariasetapasdelprocesodeproduccindeunzapato productofinalrealizadoporeseartesanoencontramoscincosituacionesquevalenlapena serdescriptas,comomuestraeldiseo,dndeintentorelacionarconlasformastrabajo muertoyvivodelosactosproductivos:

Mat.Prima T.M.

Conocimie Herramient Organizaci ntos Trabajoen as n tecnolgico s s T.M. T.M./T.V. T.V./T.M. T.V.

Product o T.M.

T.M.=trabajomuerto T.V.=trabajovivo a) Laproduccindelzapatopresuponeelencuentrodeltrabajoensdelzapatero,con ciertasmateriasprimas,comocuero,clavos,hilo,tinta,entreotras.Puedeafirmarse queesasmateriasprimassonproductosdetrabajoshumanosquelasconcretizaron, puesnoestnprontasenlanaturalezayaunqueloestuvieran,comosibrotasende losrboles,seranecesariorealizaruntrabajohumanoparacosecharlas,antesque pudiesenentrarenelprocesoproductivodelzapatero.Sediceentonces,quelas materiasprimassonproductosdetrabajoshumanosanteriores,queenelmomento delaaccintenanunadimensinviva,peroahora,yacomoproductomateria primadelzapatero,seexpresaentrabajomuerto,comoresultadodeltrabajovivo anteriorqueloprodujo. b) Lasherramientasqueelzapaterousaparaproducirelzapato,comomartillo, cuchillas,pincel,entreotras,tambinson,asemejanzadeloquesedijosobrelas materiasprimas,productosdetrabajosanterioresquesepresentanahoracomo trabajomuerto,yarealizadoyplasmadoenelproducto.Deestaforma,eltrabajo

17 anteriordeproducirlasherramientasestarpresenteenelactodelaproduccindel zapatoyloinfluenciar,peronoestaenacto,noestvivo. Parajuntarmateriaprimayherramienta,dirigidasalaproduccindezapatos,el artesanonecesita,antesquenada,serposeedordeunciertosabertecnolgicoquele permitadar,porsuaccinconcretaensdetrabajar,dentrodeunaciertamanera organizadaderealizarla,formatodeproductoaldiseoimaginarioquetieneen mente,expresandosuproyecto.Estesaberescomplejoyenltimainstanciaesuna partefundamentaldelsaberhacerzapatos,yaqueenelprocesodeproduccinest contenidotambinladimensinorganizacindelproceso.Porejemplo,espartede l,elconocimientosobreelcueromsapropiado,lastcnicasdecorte,elconocer lasmejorestintasysusadecuacionesalmaterialqueestsiendousado,como tambinlamaneradeorganizartemporalmenteestosconocimientos,como actividades,comounprocesodeproducir.Esdecir,loquedebeserhechoantes, comodebeserhecho,cuantosedebeesperarpararealizarelsiguientepasodela produccinyaspordelante. Entiendoqueesasdosdimensiones,ladelaorganizacinyladelsabertecnolgico, nosecomportandelmismomodoqueladelamateriaprimayladelaherramienta puesenellaselartesanorealquehaceeltrabajocuentacomovalor,tiene importancia.Suhistoria,sushabilidades,suinteligencia,sucapacidadinventiva, operanenestassituacionesdeorganizarlosprocesosydecomponerlossaberse tecnolgicos.As,enambosmomentosdelprocesoproductivo,eldela organizacinyeldelsaber,hayunadoblesituacin:lapresenciadesaberestanto tecnolgicoscuantoorganizacionalesproducidosanteriormenteysistematizados, aprendidosporelartesano,expresandoentonces,trabajosanterioresysecolocan comorepresentantesdeltrabajomuertoperoquesufreninfluenciarealdel trabajadorconcretoqueestactuandoensumododeponerlosenelactoproductivo, comorepresentantesdeltrabajovivoenacto.Estohacequeenestasdos dimensioneshayalaconvivenciadelasdosmodalidadesdetrabajoenelhacerdel zapatero,alproducirconcretamentesuproductoimaginado.Poresosealoqueen esasdossituacioneshayunacombinacinsimultaneadetrabajovivoymuerto.El gradodelibertaddeestarelacinesunpocomsfavorableenladimensindel sabertecnolgicoqueenrelacinaldelaorganizacin,puesestatiendeaserms estructurada,msgobernadaporelpolotrabajomuerto. Valeobservarquelanocindetecnologautilizadaaqu,tienedefinicinms ampliaquelacorriente,puesnolaconfundodemaneraespecficacon equipamientosymquinasyaquetambinincluyocomotecnologas,ciertos saberesquesonconstituidosparalaproduccindeproductossingulares,yhasta paraorganizarlasaccioneshumanasenlosprocesosproductivos,inclusive,ensu dimensinsubjetiva.Deestemodohabloentecnologasduras,blandadurase blandas(2). Claramente,elmomentodeltrabajoens,expresademodoexclusivoeltrabajo vivoenacto.Esemomentoesmarcadoporlatotalposibilidaddequeeltrabajador acteenelactoproductivoconungradodemximalibertad,aunqueelejerciciode esegradoserelacioneconlapresenciasimultaneadelascuatrodimensiones anteriores,loquepermitedecirquedebenhaberprocesosdetrabajobien

c)

d)

e)

f)

18 diferenciadosenlosmodosdecmoestasrelacionessimultaneasocurren.Siahora imaginramosnosloeltrabajodelzapatero,sinootrostiposdetrabajos, podramosdecirquehayprocesosproductivosenloscualeselpesodelas dimensionesqueexpresaneltrabajomuertoesmayorqueeldeltrabajovivo,o viceversa.Comoejemplodelprimercaso,eldeunprocesodetrabajomuerto centrado,citolaproduccindeunamquinaenunametalrgica,yparaelsegundo caso,eldeunprocesodetrabajovivocentrado,laproduccindeunaaulaodelos actosdecuidarensalud.Puededecirseentonces,queelprocesodecapturadel trabajovivoporeltrabajomuerto,enciertasproducciones,esdiferenciado,o viceversa,permitiendoimaginarsituacionesenqueelejerciciode protagonismo/libertadoeldeprotagonismo/reproduccin(3)ocurranenelmundo generaldelaproduccin,tantoenlaconformacintecnolgicadelosactos productivos,cuantoenlosmodosdegobernarlos.Independientedeloquese produzca,dndehayantrabajadoresproduciendoexistirestapolarizacin, abarcandotodoslossectores:primario,secundarioyterciariodelaproduccin, biencomoenlosocialengeneral. g) Anteelpanelpresentadoaseguir,exponiendodiecisietetesissobrelateoradel trabajoensaludylastecnologasdeproduccindelcuidado,procurosistematizar algunascuestionesclavesparaentenderelmodocomolidioconlanocinde tecnologaensalud(4):
TESIS1Hablardetecnologaestenersiemprecomoreferencialatemticadel

trabajo,peroeltrabajocuyaaccinintencionalesdemarcadaporlabsquedade produccindecosas,bienes/productos,quefuncionancomoobjetos,aunqueno necesariamentesonmateriales,duros,puespuedenserbienes/productossimblicos (quetambincomportanvaloresdeuso)quesatisfagannecesidades;


TESIS2Laaccinintencionaldeltrabajoserealizaenunprocesoenelcualel

trabajovivoenacto,alposeerdemodointeresadoinstrumentosparalaaccin, capturaintencionalmenteunobjeto/naturalezaparaproducirbienes/productos, (lascosas/objetos);yqueeneldiseopuedeseresquemticamentevisualizadoel ejemplodadoapartirdeltrabajodeunzapatero,queantesdelarealizacindel propioactoproductivo,yasabaadndequerallegar,estoes,aquetipode producto,quevalordeusoestaraproduciendo,operandoconestounacto productivoqueestamarradoporunaintencinpuestaanteriormenteal(5);enel cualeltrabajoens,actacomotrabajovivoenacto,entantoquelosinstrumentos utilizadosylaorganizacindelproceso,comotrabajomuerto;


TESIS3Elmododeltrabajovivoenactorealizarlacapturadelmundocomosu

objeto,estvinculadoalmodocomoeltrabajovivoqueloantecediyqueahora sepresentacomotrabajomuertoactacomoundeterminadoprocesode produccin,tambincapturadorperoahoradelpropiotrabajovivoenactoyquese expresacomounciertomodelodentrodeunciertomododeproduccin.

19
TESIS4Enestemododeposeer,eltrabajovivoenactooperacomounamquina

deguerrapoltica,demarcandointeresadamenteterritoriosydefendindolos;y comounamquinadeseadora,valorandoyconstruyendounciertomundoparas (dentrodeunaciertaofensivalibidinal);.


TESIS5Talmododeposeer(comoproduccin)instrumentosypedazosdela

naturaleza,producindoloscomoherramientasyobjetosdndolesunarazn instrumental,sepresentacomotecnologaencuantosaber.Porsuvez,las mquinasherramientassonsusexpresionescomotecnologasequipamientos.


TESIS6Lasmquinasherramientassonexpresionestecnolgicasdurasdelas

tecnologassaberes(blandaduras),quecomoequipamientostecnolgicos,no tienenrazn(instrumental)pors,puesquienlasvuelveportadorasdeesta intencionalidadracionalinstrumentaleseltrabajovivoenactoconsumodo tecnolgico(sumodelodeproduccin)deactuarycomoexpresindeciertas relacionessocialesynootras; . TESIS7Eltrabajoensaludestcentradopermanentemente,eneltrabajovivoen acto,unpocoasemejanzaconeltrabajoeneducacin.Adems,actadistintamente deotrosprocesosproductivosenloscualeseltrabajovivoenactopuedeydebeser encuadradoycapturadoglobalmenteporeltrabajomuertoyporelmodelode produccin.
TESIS8Eltrabajoensaludnopuedeserglobalmentecapturadoporlalgicadel

trabajomuerto,expresadoenlosequipamientosyenlossaberestecnolgicos estructurados,puessuobjetonoestplenamenteestructuradoysustecnologasde accinmsestratgicas,seconfiguranenprocesosdeintervencinenacto, operandocomotecnologasderelaciones,deencuentrosdesubjetividades,msall delossaberestecnolgicosestructurados,comportandoungradosignificativode libertaddeeleccin,enlamaneradehaceresaproduccin.


TESIS9Poresolastecnologasenvueltaseneltrabajoensalud,puedenser

clasificadascomo:blandas(comoenelcasodelastecnologasderelacionesdel tipoproduccindevnculo,autonomizacin,acogimiento,gestincomounaforma degobernarprocesosdetrabajo),blandaduras(comoenelcasodesaberesbien estructuradosqueoperanenlosprocesosdetrabajoensalud,comolaclnica mdica,laclnicapsicoanaltica,laepidemiologa,eltaylorismo,elfayolismo)y duras(comoenelcasodeequipamientostecnolgicosdeltipomquinas,normas, estructurasorganizacionales).


TESIS10Eneltrabajoensalud,nocabejuzgarsilosequipossonbuenosomalos

sinoporquerazonesinstrumentaleslosestnconstituyendoydentrodecualjuego deintencionalidades,cabiendoportanto,preguntarsobrequemodeladode tecnologadeltrabajovivoenactoseestoperando,comoestarealizalacapturade lasdistintasdimensionestecnolgicasyellugarquelosusuarios/necesidadesylos

20 trabajadores/necesidadesocupan,comointenciones,enlaredderelacionesquela constituyen.
TESIS11Eltrabajovivoenacto,operacontecnologasblandascomoundoblez:

porunlado,comounciertomododegobernarorganizaciones,dedirigirprocesos construyendosusobjetos,recursoseintenciones;porelotrolado,comounacierta maneradeactuarparalaproduccindebienes/productos,siendounadelas dimensionestecnolgicascaptorasquedalacaradeunciertomodelodeatencin. . TESIS12Paracomprenderlosmodelostecnolgicosyasistencialesensalud,se debe,portanto,tomarcomoejeanalticovital,elprocesodeefectividaddela tecnologablandaysusmodosdearticulacinconlasotras.


TESIS13Latecnologaensalud,divididaentecnologablanda,blandaduray

dura,permiteexponerladinmicadelprocesodecapturadeltrabajovivoporel muertoyviceversa,enelinteriordelosdistintosmodelostecnoasistencialesen salud,hastamismo,laconfiguracintecnolgicadeunciertoprocesoproductivoen salud,unciertomododeproducirelcuidado.


TESIS14Laefectividaddelatecnologablandadeltrabajovivoenactoenla

salud,seexpresacomoprocesodeproduccinderelacionesintersectoras(6),enuna desusdimensionesclaves,queessuencuentroconelusuariofinal,queenltima instancia,representanecesidadesdesaludcomosuintencionalidad,quepuede, portanto,consuintersparticular,publicizarlasdistintasintencionalidadesde losvariosagentesqueenvuelveeltrabajoensalud(7).


TESIS15Esenesteencuentrodeltrabajovivoenactoconelusuariofinal,quese

expresanalgunoscomponentesvitalesdelatecnologablandadeltrabajoensalud: lastecnologasarticuladasalaproduccindelosprocesosintersectores,lasdelas relacionesqueseconfiguran,porejemplo,pormediodelasprcticasdel acogimiento(orecibimiento?),vnculo,autonomizacin,entreotras.


TESIS16Desdeestelugar,sepuedeinterrogarelformatoderealizacindela

tecnologadelasrelacionescomounmecanismoanalizadorestratgicodelos modelosdeatencinalasalud,quetienecapacidaddeexponerintensamentelas fallasdeluniversodeltrabajoensalud,comounjuegodelossentidosysin sentidosdelasprcticasdesalud.


TESIS17Elsentidodeesteinterrogardeberaserelderepensarlalgicadelas

intencionalidadesquepermitacaminarparalapublicizacindelespaciodela gestindelprocesodeltrabajoensalud,enelcualellasseefectivizan,colocandoen juegolaposibilidaddeincorporacindeotrocampodetecnologas,queseaelque searticulealosprocesosdegobernarestablecimientos(comoorganizaciones)y enloscualessehacepresenteelencuentrodeltrabajovivoenactoconlosdistintos agentes,consusproyectosysusmtodos,referentesalosdiferentesespaciosde gestin.

21 h) Esteprocesopolarizadodeposiblescapturastotalesdeltrabajohumanovivoenacto poreltrabajomuerto,expresadoenlatensinautonomaversuscontrol,noes extraoalosdiferentespensadoresdelasociedadcontempornea,enparticularde dosdeellos,quesesituaronenlugaresbiendiferenciadossobreestedebate,a quienesmereportarcomoayudaenlareflexin,sobrealgunasdelasdistintas temticasqueestnimplicadasenladiscusindelaaccinhumanaenambientes productivos. Enadelante,trabajarconFrederickWinslowTayloryKarlMarx,enbuscadeldebate queestosdosautoresabordansobreprotagonismo/libertadycaptura,yelmundodel trabajo. ImaginandounapolmicaentreMarxyTaylorsobreelprotagonismo/libertady algunasideasentornodelamicropolticadeltrabajovivoenacto. Recurroaestospensadores,parareflexionarsobrelasdiferentesimplicacionesenel campodelasalud,entrelasaccioneshumanasquesoncapturadasenactoporlaslgicas quecomandanlasorganizacionesdelosprocesosdetrabajo,medianteeltrabajomuerto versusaaquellasaccionesqueenacto,envirtuddelaimposicindominanteporla presenciadeltrabajovivocomosucomponente,apuntanparaunaprofundaposibilidad contrariaalacapturadelactuarhumanoporlaslgicasqueloquierenatarycontener. Marx,anticapitalistaconvicto,entendaqueuntrabajadoralactuarenunalneade produccindentrodeunestablecimientofabril,porejemplo,estabatotalmente subordinado,ensuactuar,alalgicadelmododuroyestructuradoquelaproduccinle imponapormediodelosvariosprocesoscapturantesdesucapacidaddetrabajar.Esdecir, queelgradodelibertaddeunoperarioparaactuarasumodoenlasactividadesproductivas eraceroylaposibilidaddepensarensuliberacinestabadadaporalgoque, influenciandosuconciencia,latornaseunaconcienciadeclaseanticapitalista,abriendo entonceslaschancesparaunaactuacinorganizada,comoladeungrupodetrabajadores concientesqueimpondraresistenciaalosprocesosdeexplotacindelcapital.Marx apostabaenlafuerzadeterminantedelcapitalparaorganizarlasactividadesdeltrabajador, eimaginabaquesuliberacinestaramarcadaporlaschancesdedesataresadeterminacin porlaproduccindeotraconcienciaobrera,quepermitiraposibilidadesdenocapturadel trabajador,enrelacinaladominacincapitalista.Marx,eraunanticapitalistaqueadmita latotalcapturadeltrabajovivoporelmuertoyapostabaenlaformacindelaconciencia declase,productodeprocesosexternosalmundodelasactividadesproductivasens(8). Taylor,capitalistaconvicto,tresdcadasdespusdelamuertedeMarx,defendilaidea dequeelmododecomoseorganizanlosprocesosdetrabajo,alteralasrelacionesentrela mquinayeltrabajador,puespuedeimpactarsusmovimientoseneltiempo.Relataque aprendiesoobservandoalospropiostrabajadoresensusactividadesproductivas,dnde ejercangradosdelibertaddiferenciadassobrelasdimensionesdelosprocesosdetrabajo, imponiendoproductividadesdistintasparalasmismasmquinasylneasdeproduccinen larealizacindelosmismosproductos.Taylordefendaqueelobrero,sinelcontroldel capitalista,haraunafbricaasumanerayquenisiempreesamaneraeralomejorpara

22 quienvisabaellucroylacompetitividadenelmercado.Deestemodo,acabelaborando unconjuntodetecnologasdegestindelosprocesosdetrabajo,quepermitacapturarla autonomadeltrabajadorduranteelejerciciodesutrabajovivo,afindesubordinarloalos interesescapitalistasdelaempresa,puesnoerasuficienteslolacapturarealizadaporlas tecnologasduras(9). Deciertamanera,TaylorconfirmaloqueMarxdefenda,queelestablecimientoeraun lugardeintensadominacin,aunquepartiendodelprincipiodequesiesadominacinno fuerapermanentementepensadaparalosejerciciosdelosactosdelostrabajadores,estos tiendenaabrirlneasdefugasenelinteriordelaslgicasdeproduccin,construyendo unaproduccinasumodo.Taylorerauncapitalistaqueadmitalapermanentenocaptura deltrabajovivofrentealmundodefinidoporeltrabajomuertoyapostabaentecnologas gerencialesparalasorganizacionesproductivasquecapturasenaltrabajadorensus ejerciciosdelibertadyautonoma,dentrodelterrenodeltrabajovivoenacto. Porotrolado,dgasedepaso,estaeslahistoriadelasteorasadministrativasy gerenciales:laproduccindetecnologasblandaduras,enelcampodelagestin organizacionalquevisanlacapturadeltrabajovivo,transformndoloenmuerto.Osea,la produccindecajasdeherramientasgestoradeprocesosorganizacionalesproductivos. Volviendoaltemadelasalud,fijandoconceptos. Bien,conestascharlas,buscointroducirallector,aluniversodealgunosconceptos bsicosquelepermitanserunanalistamsaguzadosobreelmundodelaproduccinen generalydelamaterial,enparticular,aunqueanhayanalgunasideasnomuyfcilesde serentendidassobreladistincindeciertosprocesosproductivosquenecesitanser agregadasaesteconjuntodeconceptosqueestoyelaborandoyquesonpartedeunalectura mscuidadosasobrelosprocesosdeproduccin.Particularmente,valemostraralgunas cuestionesclavesparacomprenderladistincinentreunprocesotpicamentefabrilyotro comoeldesaludmsvinculadoalsectordeservicios,desdeelpuntodevistadelas caractersticascentradaseneltrabajomuertooeneltrabajovivoydelasdiferentes cuestioneslevantadasenestadistincinparalarelacindelosproductosrealizadosenestos sectoresdeproduccinyelmundodelasnecesidadesdesuconsumidor. Untrabajofabriltpico,serelacionaconelconsumidorporintermediodelproductoque esteusa,alpasoque,enuntrabajodeservicio,elactodeproduccindelproductoydesu consumo,ocurrenalmismotiempo.Poreso,denominoqueenelprimercasolarelacines objetalyenelsegundocasointersectora,siendoqueenestaltimasituacin,elmodo comoelconsumidorvalorizalautilidaddelproductoparas,estsiemprepresenteenla relacininmediatadeproduccinyconsumo,entantoqueenladetipoobjetal,lautilidad delproductoparaelconsumidorsloirrealizarseenlaobtencindelproductoydesu consumo,queocurredemodoseparadodelmundodelaproduccindelproducto. Verestoeneltextoyelgrfico,colocadosmsadelante:(10) Cuandountrabajadordesaludseencuentraconunusuarioenelinteriordeunproceso detrabajo,enparticular,clnicamentedirigidoparalaproduccindelosactosdecuidar,se estableceentreellosunespaciointersectorquesiempreexistirensusencuentros,peroslo ensusencuentrosyenacto.Laimagendeeseespacioessemejantealadelaconstruccin

23 deunespaciocomndeinterseccinentredosconjuntos,aclarandoquenosloenlasalud esqueexistenestosprocesosintersectores.Porotrolado,ademsdereconocerlaexistencia deesteprocesosingular,esfundamental,enelanlisisdelosprocesosdetrabajo,descubrir eltipodeinterseccinqueseconstituyeylosdistintosmotivosqueoperanensuinterior. 1. Losesquemasmscomunesenprocesosdetrabajocomolosdesalud,querealizan inmediatamenteactosdeasistenciaconelusuario,sepresentancomoelgrficode abajo,alquellamodeunainterseccincompartida:

usuario

xxxxxxx xxxxx

trabajador

2. Losqueseconstituyenenloscasosmstpicosdeprocesosdetrabajo,comoelde uncarpinteroqueproduceunasilla,muestranqueelusuarioesexternoalproceso, pueselmomentointersectorsedaconlamadera,queesplenamentecontenidapor elespaciodeltrabajadorcomounainterseccinobjetal:

carpintero xxxxxxx madera xxxxxxx silla usuario

Estadistincindelaconstitucindelosprocesosintersectores,muestracmola dinmicaentreelproductoryelconsumidor,ylosjuegosentrenecesidades,ocurrenen espaciosbiendistintos,ytambincomolosposiblesmodelosdeconfiguracindeesta dinmicapuedensermsomenospermeablesaesascaractersticas. Eneljuegodenecesidadesquesecolocaparaelprocesodetrabajo,sepuedeentonces pensar: 1. queenelprocesodetrabajoensaludhayunencuentrodelagenteproductormssus herramientas(conocimiento,equipos,tecnologasengeneral),conelagente consumidor,tornndolo,enparte,objetodelaaccindelproductorperosindejarde sertambinunagentequeenacto,ponesusintencionalidades,conocimientosy representaciones,expresadascomounmododesentiryelaborarnecesidadesde salud,paraelmomentodeltrabajo; 2. yqueensuinteriorhayunabsquedaderealizacindeunproducto/finalidad.Por ejemplo,lasalud,queesunvalordeusoparaelusuarioporrepresentarlealgotil quelepermiteestarenelmundoypodervivirlodeunmodoautodeterminado,

24 dentrodesuuniversoderepresentacionesdeloqueestopuedasignificaryquees asimiladocomounprocesodiferenteporlosagentesenvueltos,queasmismo, podranhastacoincidir. Estorevelaqueelanlisisdelprocesointersectorqueseefectivaenelcotidianodelos encuentros,puedeevidenciarlamaneradecmolosagentesseponencomo portadores/elaboradoresdenecesidadesenesteprocesodeinterseccincompartida. Losagentesproductoresyconsumidoressonportadoresdenecesidadesmacroymicro polticamenteconstituidas,comotambinsoninstituidoresdenecesidadessingulares,que atraviesanelmodeloinstituidoeneljuegodeltrabajovivoomuertoalcualestn vinculados. Porlotanto,laconformacindelasnecesidadessedaenprocesossocialesehistricos definidosporlosagentesenacto,comohechospositivistasynoapenascomocarencias determinadasdeafueraparadentro.Nointeresaaqu,eljuiciodevaloracercadecual necesidadesmslegtima,yaqueestaesunaposicinnecesariaparalaaccinperono puedeserunaprioriparaelanlisis,porqueloimportanteespercibirquetodoelproceso detrabajoydeinterseccinesatravesadopordistintaslgicasquesepresentanparael procesoenactocomonecesidadesquedisputan,comofuerzasinstituyentes,sus instituciones. Elpapeltransformadordeltrabajovivoenactoenlasaludysuspliegues tecnolgicos(11) Lamicropolticadelprocesodetrabajodebeserentendidacomounescenariode distintasfuerzasinstituyentesendisputa:desdefuerzaspresentesclaramenteenlosmodo deproduccindeterminadas,porejemplo,comotrabajomuertootambinoperandocomo trabajovivoenactohastalasquesepresentanenlosprocesosimaginariosydeseadores, yenelcampodelconocimiento,quelosdistintoshombresenaccin(12)constituyen. Enlamicropolticadelprocesodetrabajonocabelanocindeimpotencia,puessiel procesodetrabajoestsiempreabiertoalapresenciadeltrabajovivoenacto,esporquel puedesersiempreatravesadopordiferenteslgicasqueeltrabajovivopuedecomportar. Ejemplodeello,eslacreatividadpermanentedeltrabajadorenaccin,enunadimensin pblicaycolectiva,pudiendoserexplotadaparainventarnuevosprocesosdetrabajoy hastaparaextenderlohaciadireccionesnopensadas Nosepuededesconocer,sinembargo,queestopuedeocurrirenlosmomentosenque seabrenfisurasenlosprocesosinstituidosdndelalgicaestructuradadelaproduccin, ascomosusentido,sonpuestosenjaque,incluyendolapropiamaneradecomoest siendodirigidaporlospropiostrabajosvivosprecedentes,quesecristalizan,noobstante, enlapotenciadeltrabajador. Luego,actuarenestosprocesostrabajovivodependiente,permitesaliralabsqueda delaconstruccindedistintaslneasdefuga,comoporejemplo,enrelacinalalgicaque presideelprocesodetrabajocomoproduccinysatisfaccindenecesidades;almodode comosesabetrabajar,esdecir,asuconfiguracintecnolgica;alamaneradecomoel espacioinstitucionaldelagestindeesteprocesoestordenada.

25 Repensarlapotenciaylaimpotenciacomounacaractersticasituacionalquepuedeser atravesada(yhastaagenciada),pordistintosprocesosinstituyentes,sevuelveunaosada. Unanlisismsdetalladodelasinterfasesentrelossujetosinstituidos,susmtodosde accinyelmodocomoesossujetosseinterseccionan,permiterealizarunanueva comprensinsobreeltemadelatecnologaensalud,altomarcomoejenorteadoreltrabajo vivoenacto,queesencialmenteesuntipodefuerzaqueoperadeformapermanenteen procesosyenrelaciones(13). Poreso,losqueapuestanenlaposibilidaddeconstituirtecnologasdeaccindeltrabajo vivoenacto,ascomodegestindeestetrabajo,abriendofisurasyposibleslneasdefuga enlasaccionesproductivasinstituidas,comolaAtencinGerenciada,hanconseguido realizarintervencionesqueenfocanelsentidodelacapturasufridoporeltrabajovivo, extendindolohacianuevasdirecciones. Entenderestadobledimensindelaaccindeltrabajovivoenacto,ladegerenciar procesosinstitucionalesyladerealizarproduccionespropiamentedichas,ascomolas posibilidadesdealcanzarlasconprocesosdirectamentereferentealosmodostecnolgicos deexistiresprimordialparalareflexinqueseestproponiendo,puespermitecomprender comosepuedeinterferirenlosmodosdecomoeltrabajovivooperaunadeterminada produccinconcretacomounmodoesencialmenteintersectordeseryatravsdesus formastecnolgicasblandasdeactuar,capturadasdedeterminadasmanerasenrelacinal trabajomuertoqueoperacoetneoconsigoalmismotiempoquepermitealcanzarlas manerasdecomoinstitucionalmenteesteprocesoesunespaciodeaccingubernamental, privadoypblico,quedefinelosprocesosdepenetrabilidadmsampliaorestricta,delas arenasdndesedecideelsentidodelainstitucin.Quieropensarenlastecnologasque puedentantoredefinirlosprocesosdecapturadeltrabajovivoenacto,comounmodelo dadodeatencin,cuantotornarmspblicolosprocesosquegobiernansudireccin. Quierocomprenderencomolosquedisputanestosprocesosestndisponiendodecajasde herramientasparasusintervenciones. Enfin...(14) Retomandoeltemacentraldeestatesis,eldelacontribucinalestudiodela reestructuracinproductivadelsectordelasalud,conenfoqueparticularsobrelosprocesos productivosenlasalud,suscomposicionestecnolgicasylosmodosdegobernarlosyal entendimientodelacomposicindelacajadeherramientasdelosgestoresdelas organizacionesdesalud,apartirdelacategoraanalticadeltrabajovivoenacto.Creoque hastaahora,planteydemostrlanocindequeenlamicropolticadelosprocesosde trabajoensalud,esnecesariocomprenderquelosncleosdeintervencionestecnolgicas enelcampodelastecnologasduras,blandadurasyblandaspermitenprocesosmuy singularesdetransicionesparaprocesosdereestructuracionesproductivasenel sectorsalud,marcadosporellugarcentralocupadoporelterritoriodelastecnologas blandas. Yaseaenlaactualformahegemnicadelamedicinaneoliberaltecnolgica,enla queprivatizando,losmdicosseapropiandelosespaciosmicrodecisoriosquedefinenel modelodeatencinylaincorporacindetecnologasdurasyblandaduras.Seaenla

26 formadelaatencingerenciada,comopartedelproyectodelcapitalfinancieroparala organizacinproductivadelsectordelasalud,enelcualestecapitalcreamecanismospara retirarlealmdicoaquellaprivatizacindelosespaciosmicrodecisorios,alterandoelmodo deagregarlastecnologas;osea,enfin,enlosmodelosqueseproponenseguirelejede lasnecesidadesdelosusuarioscomosuordenador,enloscualeslosprocesosde incorporacintecnolgicatienequesuperartantoaquellasprivatizacionesdelosespacios microdecisorios,cuantolareduccindelbiensaludaunbiendemercado. As,sehaceevidente,quelosanlisissobrelastransicionestecnolgicasensaludylas posibilidadesdeoperarlasreestructuracionesproductivas,debenbuscarentender analticamente,demodoarticulado,ellugarqueocupaelncleodelastecnologasblandas ysumaneradeoperarlosprocesosproductivos,comotambinlostiposdedisputasquelos modeloscompetidoresimponenenesteterritorioylacomposicindelascajasde herramientasutilizadasporsusprotagonistasparadarsentidoalasaccionesde mantenimientoodesuperacindeunciertoprocesoproductivohegemnico.. Anhoy,enlagranhegemonadelmodelodelamedicinatecnolgicaneoliberal,conel ingresoactualdelasmodalidadestecnoasistencialesquedisputaconllosprocesos productivos,intentandoimprimirenelsectorunatransicintecnolgicayapostandoenla posibilidaddeunadefinitivareestructuracinproductiva,elcampohegemnicoestms impreciso. Delladodelpropiocapitalyarticuladoalfinanciero,aparececonfuerzaelproyectodela AtencinGerenciada,delladocontrahegemnico,losproyectosqueapuestanenlasalud comounbienpblico,patrimoniodetodalasociedadyvalordeusoinestimable,tanto individualcuantocolectivo.

1. EltextoprincipalqueutilizoaquesMerhy,E.E.Embuscadotempoperdido:a micropoliticadotrabalhovivoemato.In:Merhy,E.E.&Onocko,R.(orgs.).Agir emsade...,obracitada. 2. Conmayoresdetalles,sugierolalecturadeltextoMerhyE.E.etal.Embuscade ferramentasanalisadoras...In:Op.Cit.,enlacualdescriboydefinoconmayor precisinestostrminos,noobstante,enunpanelquepresentomsadelante,hago unresumendelosconceptos. 3. Sobreestasituacindesujetoinstituidoeinstituyente,verlaPresentacin. 4. EstepanelfuemontadoconbaseeneltextoMerhyE.E.etal.Embuscadas ferramentasanalisadoras...In:Op.Cit.VerenparticulareltextoAtodecuidar: almadosserviosdesade,queaparececomoapndiceenestelibro. 5. Veaquehaytrabajos,comoeldePicassodibujandounzapatoenuncuadro,queno estpresididoporestarelacinintencionalproductivatecnolgica,aunquetenga queutilizardetcnicasparaserrealizado.Reparequeelproducto,zapatodibujado, nonecesariamentesignificaenestecaso,unzapato,puedeserunamera representacindealgoquePicassoasociaaunasituacincualquieraypara cualquierobservador,puedesignificaralgodistinto.Sinduda,elzapatoquehaceel zapaterotienequeservirdecalzado.Sipierdeestafuncionalidadnoserunbuen

27 zapato.Poreso,estetrabajoespresididocomounhacertecnolgico,alpasoqueel dePicasso,esuntrabajodeotranaturaleza,quetieneunapolisemiaabierta. 6. Eltrminointersectoresestasiendousadoaquenunsentidosemejantequeelde Deleuze,enellibroConversaciones,quediscurresobrelainterseccinqueDeleuze yGuattariconstituyeroncuandoprodujeronellibroAntiedipo,quenoesunasuma deunoyotroyproductoacuatromanossinounInter,interventor.Esas,queuso esetrminoparadesignarloqueseproduceenlasrelacionesentresujetos,enel espaciodesusintersecciones,queesunproductoqueexisteparalosdosenactoy notieneexistenciasinelmomentodelarelacinenproceso,enlacuallosInterse colocancomoinstituyentesenlabsquedadenuevosprocesos,talcualunoen relacinalotro.Conmsdetalles,tratolacuestinenMerhy,E.E.OSUSeumdos seusdilemas:mudarlagestinylalgicadelprocesodetrabajoensalud.In: Teixeira,S.M.F.(org.).Movimentosanitrio:20anosdedemocracia.SoPaulo: Lemos,1998. 7. Emesteparticular,recomiendodenuevolalecturadeMerhy,E.E.Embuscado tempoperdido:amicropoltica...,obracitada. 8. EnesteparticularindicolalecturadeltextoMarx,K.El18brumario.In:El18 brumarioyCartasaKugelmann. 9. VerdebatesobreeltaylorismoexpuestoporChiavenato,I.Introduoteoria geraldaadministrao.SoPaulo:MacGrawHill,1990. 10. EltextoquesiguefueretiradodeMerhy,E.E.OSUSeumdeseusdilemas:mudar agestoealgicadoprocessodetrabalhoemsade...,obracitada. 11. Granpartedeltextoaseguir,fueretiradodeMerhy,E.E.Embuscadotempo perdido...,obracitada. 12. Lapretensinquetenemosaqu,esmarcarunaposicindistintadelracionalismo queoperaconlanocindehombrederazn,subsumiendoesaracionalidadalos procesosquegobiernanalhombreensituacinyenlaaccin,comoseposicionan autorescomoMatus,C.Poltica,planificaoegobern,obracitada,ymismo Habermas,J.Teoradelaaccincomunicativa.Madrid:Taurus,1987.Sobreeste ltimoautorverRouanet,P.S.&Freitag,B.(orgs.).Habermas.SoPaulo:tica, 1980. 13. Verdenuevoeltemadelosintersectoresyaabordadoanteriormente. 14. Partedeestaconclusin,queremitealcaptulosiguiente,seinspireneltexto producidoporMerhy,E.E.;Iriart,C.B.&Waitzkin,H.Atenogerenciada:da microdecisoclnica...,obracitada.

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CAPTULO3
LOSDESAFOSPUESTOSPORLAATENCINGERENCIADAPARAPENSAR ENUNATRANSICINTECNOLGICADELSECTORSALUD Estetextoesproductodeunainvestigacinyacitada,sobrelaAtencinGerenciadaen AmricaLatina.Unavezconcluidalainvestigacin,fueronelaboradosvariosinformes mostrandolosresultadosobtenidos.Desde1997,hepodidodedicarmeaestainvestigacin conelapoyodelConsejoNacionaldeDesarrolloCientficoyTecnolgico(CNPq)ante quien,en1999,presentunresumendelmaterialdeinvestigacinproducidosobreeltema, enBrasil,queservirparalacomposicindeestecaptulo. Lostrechosretiradosdeestematerialparapresentarlosaqu,desdemipuntodevista, puedenexpresarloqueestoypretendiendoestudiarenestetrabajo.Adems,paraun anlisismspreciso,adjuntpartesdeotro(1)textoquepresentenel7Congreso LatinoamericanodeMedicinaSocial,conalgunosdelosmiembrosdelequipointernacional citadoarriba,queconsideralaintervencintecnolgicadelaAtencinGerenciada,enel terrenodelagestindelcuidadoydelosprocesosdetrabajo,comofocosdeanlisis.. LaAtencinGerenciadacomoanalizadoradelaactualtransicintecnolgicaenel sectorsalud. Lainvestigacinrealizadatenacomolema,larelacinentrelosesfuerzosdereformar lossistemasnacionalesdesaludenAmricaLatinaylapresenciadelideariodela AtencinGerenciada,producidaydiseminadaapartirdelprocesodedisputaentreel modelomdicohegemnico,quepredominenlaorganizacindelsistemadesalud americanoenestesigloyeldelaAtencinGerenciadacomandadaporelcapitalfinanciero vinculadoalossegurosdesalud. Unacontecimientointeresanteseneldesarrollodeestainvestigacinfueelhechodela contemporaneidaddelestudioconlaemergenciadelpropiofenmenoanalizadoenBrasil. Entreeliniciodelacolectadelmaterial(1997),yeliniciodelanlisis(1998),fueposible percibirelnacimientodelaimportanciadelaA.G.paraeldebatedelareformadelsistema desalud. Siporunlado,estotrajounasituacinmuyespecialparaloquesepretendaenla investigacin,explicitadaporlacrecientepresenciadeltemaendiversoslugaresdnde sepresenteldebate,porotro,creciertasdificultadesmetodolgicasquesentaltenerque seguirunprotocolodeinvestigacinestructuradoparaunestudiocomparativoentrecuatro paseslatinoamericanosBrasil,Argentina,ChileyEcuadorloquequedbienevidenteen elmomentodelosanlisisdeconjunto,quefueronrealizadosporelequipode investigacin,enelmbitointernacional. EnUSA.,elsurgimientodelaAtencinGerenciadaseremontaalaconstruccinde propuestasinteresadasenlacreacindeparmetrosycriteriosquecontribuyeranparauna decisingubernamentalfrentealosplanesdeaccinenelperododelaGuerrade

29 Vietnam,teniendocomoideabase,unclculosobrelaoptimizacinentreloscostosde lasaccionesdeguerraylosresultadosestratgicosmilitaresalcanzados.Eneldecorrerde losaos70,unametodologaconperspectivassemejantesesintroducidaparala elaboracindeproyectosenelcampodelasalud,centradaeneldiagnsticodelaltsimo costodelasaccionesdeasistenciayensuvinculacinalprocesoparticulardemicro decisinclnica,queocurraenlosservicios. Setomalaposibilidaddetransferenciadelprocesodedecisinsobrelasaccionesde saludaserrealizadasenlosservicios,delcampodelascorporacionesmdicasparaelde losadministradores,comounaestrategiavitalparaatacarlarelacincostobeneficiodel sistema.Noentanto,estenoesuncamporestrictodeintervencindeestaspropuestas, puesellatambinseafiliaaotroconjuntodeestrategiasquetienenenvistala reorganizacindelosmodelosdeatencin,apartirdelaaccindelosprestadoresprivados, centradosenlaspolticasdelasinstitucionesdesegurosyfinancieras. Ya,cuandoseobservaapartirdelospasesdeAmricaLatina,estepanoramasufre algunasvueltas. ActualmenteenlaArgentina(2),ennombredetodounproyectopolticosocial, denominadoAjusteEconmicoSocial,consideradonecesarioparamodernizarlospases deltercermundo,librndolosdelapesadacargadelaparatoestatalineficientey anacrnico,ganacuerpounidearioprivatista,queoperamicropolticamente,lacreacinde proyectosenlosdistintosespaciosorganizacionalesyneoliberal,quefuncionaconla nocindequecualquierformadederechosocialconquistadoesunprivilegioquehierelas reglasdelmercado,lanuevacoquelucheorientadoradeljuegoentreproduccinde bienesynecesidadesdelosciudadanos. Enesteescenario,elsectorsaludsehadirigidohaciaundiseoinstitucionalquese ordenaporlageneracindelaofertadeunacanastabsicadeconsumodeacciones bsicasdesalud,quedebealcanzaratodaslasagrupacionessociales,apartirdelacual, prestadoresprivadosquetienenaccesoalmercado,puedenagregarnuevasmodalidadesde consumoenelcampodelaasistencia. Losgobiernosdelospaseslatinoamericanos,vinculadosaesasperspectivas,toman prestadasunelencodepropuestasdereorganizacindelagestindelosequipos organizacionalesensalud,endireccinaunprocesoprivatistaycomomecanismode operatividaddeloquesedenominamodernizacindelosserviciosdesalud.Otronoes elsentidodelproyectoargentinodelHospitaldeAutogestinydealgunaspropuestasdel gobiernobrasileodetransformacindeloshospitalespblicosenEquipamientosSociales, quebuscaransuscomplementosfinancierosenelmercadodeconsumidoresindividuales y,ocolectivos,disponibles. Anconposiblesefectosparadjicos,laAtencinGerenciadahasidovistacon aprecioporlosgobiernoslocalesytambinpororganizacionesinternacionalesquetienen graninfluenciaparacreartemticasenlosproyectosdereformasdelsectorsalud.Enesa direccin,lapropiaOrganizacinPanAmericanadelaSalud,en1995,abriunespacio editorialpublicandounabibliografacomentadasobrelacuestin(3),enlaqueporlo menos,veconbuenosojoslapropuestacomounaeficazrecetaparaoperarproyectosde reformasenlosservicios. AunquelaAtencinGerenciada,seafrecuentementedescriptacomounapropuestade reformaderecientementedesarrollada(4),susantecedentesseremontanaladcadadel60,

30 enparticular,enlostrabajosdeleconomistaestadounidense,AlainEnthoven.Ensus trabajos,Enthovendesarrollaunapropuestadeprogramacin,planificacinypresupuesto paraelDepartamentodeDefensaAmericano,conlafinalidaddeanalizarloscostosylos beneficiosdecadanuevomtododeconducirlaguerra. En1977,ofrecialaadministracinCarter(6),unproyectosobreunplandesaluda eleccindelconsumidor,basadoenunacompeticinreguladaporelmercadoprivado.Este proyectofueconstruidoapartirdelasiniciativasdePaulEllwood,alrededordeuna estrategiademantenimientodelasalud,ydeScottFleming(7),enladeunacompeticin estructuradadentrodelsectorprivado.Lapropuestasecentrabaenunpapelfundamental, enlosservicios,delcontroladministrativosobrelasdecisionesclnicas,conlapretensin dereducirexmenescomplementariosytratamientoscostosos,y,enunacompeticinde mercado,entregrandesorganizacionesprestadorasdeserviciosodefinanciamientos,para establecerdisputasporprecios. ElgrupodeCarterrechazelplan,peropocodespus,Enthoven,publicsus propuestas(8).Apartirdelosaos80,pasacolaborarconEllwoodenlaimplementacin deHMO,(OrganizacindeMantenimientodeSalud)(9).Lasorientacionesquelas avalizaban,tuvieronenU.S.A.,durantelasdcadasdel80ydel90,elapoyodelsector empresarial,porelcualfuevistocomounmtododereduccindeloscostosdecobertura. AlainEnthovenysusseguidores,colaboraronintensamenteeneseprocesojuntocon gestoresdeorganizacionesvinculadasalmantenimientodelasaludyconejecutivosy funcionariosdecorporacionesycompaasprivadasdeseguros,desembocandoenuna elaboracinmsrefinadaquelapropuestaoriginal. Delamitaddelos80enadelante,seenfatizademodoespeciallacompeticin gerenciadacomorespuestaalaspreocupacionesmanifestadasporloseconomistasy dirigentesempresarialesparaquelapropuestaoriginalconsideraselospresupuestosbsicos dellibremercado,queestabaenprocesodemodificacin(10).Despusdelapublicacin deunapropuestarevisadaen1989(11),lacoalicinsocialqueapoyabalacompeticin gerenciada,fueampliadaconlaincorporacinmsefectivadenuevosfuncionariosdelas grandescompaasdesegurosprivadosdeU.S.A.(12). DurantelacampaapresidencialdeBillClinton,seadoptlaorientacindelaAtencin Gerenciadacomocomponentedelplandegobiernoparalacomposicindeunareformadel programanacionaldesalud(13,14).Apesardelfracasoespecficodeeseplan,la perspectivadeimplementarreformasorientadasporesapropuestasedifundiconrapidez, particularmente,influenciadaporlasgrandesempresasdesegurosprivados. Valeregistrar,queestainfluencianisiempreseextendienpropuestastpicaspues algunaspropusieronmodificacionesconceptuales,comoeselcasodelasqueseapartande losmodelosbasadosenelusodelasestrategiasdeseguro,apuntandoparalacreacinde unfondopbliconicoconpresupuestosglobales,financiadosporimpuestos,que contrataranplanosprivadosentornodepaquetesdebeneficiosmnimos(15). Enthovenysusaliados,asesoraronvariosproyectosdereformasdesistemasdesalud, fueradeU.S.A.,enparticularenHolanda,GranBretaa,SueciayNoruega,yaunquelos beneficiosenloquerespectaacostos,calidadysatisfaccinnohubiesensidodemostrados ycomprobadospormediodeinvestigacionesmsprecisas,lapropuestadelaAtencin Gerenciada,gangraninfluenciaenlosproyectosgubernamentalesapartirdeestas intervenciones,loqueindicaclaramenteunmayorcompromisoaprioriconlaspropuestas

31 deincentivoalacompeticinenydelmercado,queconlosresultadosaseralcanzadosen salud. Algunosdelospasesqueadoptaronlasreformasdesussistemasconmudanzas organizacionalesapoyadasentalesorientaciones,despusdedosaosdeintervencin, iniciaronunprocesodereversindealgunaspartesdeesasreformasconbaseenestalnea metodolgica,pueslaAtencinGerenciadanohabasatisfechomuchasdesus expectativas(16). Noobstanteyapesardelresultadodeesteaprendizajehistrico,taltipodereforma vienesiendodifundidarpidamenteporAmricaLatina(17).Especficamente,en ArgentinayChile,lasreformasdelossistemaspblicoshanenfatizadovigorosamentela competicinentregrandescompaasprestadoras,sometidasalmodeloestadounidense.En pasescomoBrasil,comienzanaaparecerpropuestassemejantes,aunquesudesarrollo hastaahoraseamuyincipienteyrestrictasasectoresdeprestacindeserviciosdesalud, vinculadosalossegurosprivados,peronosepuedeignorarlarpidadifusinentodoslos vehculosdecomunicacin. UtilizndoselabibliografacomentadadelaOPS(18),enparticular,eltrabajode Waitzkin(19),sepuededecirquehaycuatroelementosesencialesenlaAtencin Gerenciadaqueladistinguenyquevienensiendoparcialmenteimplementados,enU.S.A.: a) Grandesempresasintegradasporaseguradorasyprestadorasquevendenplanesde saluddeformacompetitiva(conocidasenelplandegobiernodeBillClinton,como AsociacionesResponsablesdeSalud).Talesempresasdeberanoperarcomouna HMO(OrganizacindeMantenimientodelaSalud)objetivandoladrstica reduccindelaprcticamdicabasadaenelpagoporacto. SedefineporHMO,lossistemasorganizadosparaofertarcuidadosintegralesde salud,cuyosatributosson:unareddeserviciosdeatencincoordenadaparausoexclusivo delaHMO;ofertasdecuidadosdesaludparadeterminadogrupodelapoblacinorea geogrficaconinscripcinvoluntaria;losgastoscausadosporlaatencinfueradelaredde serviciossonenelmejordeloscasosparcialmentereconocidos;loscostosdelsistemason, directaoindirectamente,divididosentreelpersonalmdico(riesgocompartido). Actualmente,enU.S.A.,buenapartedelosmdicosedeloshospitalesestn ampliamenteabsorbidosporlasHMO.Enprincipio,esasmodificacionesenla organizacindelaprcticamdica,permitenunmanejomsespecficodelascondiciones detrabajoporlaaccinprofesionaldeungerentedealtonivelendireccinadministrativa, cuyaresponsabilidadsera(oes?)controlaraccionescostosasqueinteresan especficamente,alosmdicosyhospitales,quebuscanlagananciaconlaprcticadelos procedimientosdealtocosto.MismosinlaaceptacindelplandeClinton,esteaspectode laAtencinGerenciadaestaumentandorpidamente,enUSA,enrazndelcreciente poderdelasgrandesempresasaseguradoras. b) Grandesorganizacionesdecompradoresdeseguros(enelplanClinton, CooperativasdeSaludCompradorasdeSegurosoAlianzasdeSalud).Deberan actuarcomounaPPO(OrganizacindeProveedorPreferencial),entidadespor mediodelascuales,unacompaadesegurosyounempleador,comprano contratanserviciosdeatencinalasaluddeungruposeleccionadodeproveedores paraatenderaunapoblacindefinidadebeneficiarios.Losproveedoresaceptanlos

32 procedimientosadministrativosylaestructuradetarifasdelasPPO,acambiode queestimulenasusbeneficiariosaseratendidosporellos. EstassonlascaractersticasdelasPPO:paganalosmdicosporserviciosprestadosy noporcaptacin(noexistelamodalidaddelriesgocompartido);losafiliadosaunaPPO recibenserviciosdeungrupodemdicosyhospitalesnoexclusivosdeella,loquesignifica quelarelacinentrelaPPOylosproveedoresesbsicamentedetipofinancierayno organizacional.LaPPOlereconoceciertosserviciosasusafiliados,anqueestoshayan sidorealizadosporpersonaseinstitucionesquenoseanproveedorasdelaPPO. Esospatrocinadoresdesaludpuedencomprarplanesdegrandesvendedores,demodo organizado,realizadoavecesporgobiernosprovincialesomunicipales.Adems,estas organizacionespodrantambinrepresentarpequeosempleadoresyhastaindividuos,as comotrabajadoresliberalesodesempleados.Enteora,talesorganizacionesdeberan funcionarcomocompradoresinteligentestomandodecisionesplaneadasconbaseen datosdecostosycalidaddelosservicios,deacuerdoconsuspretensiones.. c)Beneficiosdesaludefectivosyuniformes.Eltercercomponenteeselconjuntode coberturabsicadeatencinalasalud,extensivaatodalapoblacin.Uncomitnacional desaluddesignado,definiraeseconjuntoopaquetedebeneficiosmnimos.Ladecisindel comitacercadelacoberturaseapoyaratericamenteenlosestudiosdelosresultados clnicosyeficaciadelosserviciosdesalud. c) Mudanzasenloscdigostributarios.Lasmudanzasdisminuiranlacapacidaddelas corporacionesydelosindividuosparadeduccionesenlosimpuestosporgastosde salud.Lascorporacionesylosindividuos,nopodransolicitardeducciones tributariasporcoberturasdesalud,queexcedieseeltechobsicoprevistoyaunque ambospudiesencomprarasistenciaadicional,sindeduccionesdeimpuestos,las mudanzasdelcdigotributarioofreceraincentivosparalacompradeunacobertura menoscara. Cuestionandoeltema Duranteelmesdemayode1997,enBrasil,hubounreportajecentralenlarevista Exame20,quetratabasobreelpreciodelasaludenBrasil,sealandocomoantdotoel ManagedCare(AtencinGerenciada)adoptadoenUSA;unapublicacindeAch Laboratorio,tratandotambindelasuntodelaAtencinGerenciadacomounanovedaden planesdesalud,incluyendootroreportajesobreelcostodemontarymantenerun consultorio;ylarealizacindeuncursodecapacitacinpromovidoporelProahsa(22) sobreAlternativasdeGestinenSaludManagedCare,paraelcualfueconvidadoel Prof.GordonBrown,delaUniversityofMissouri,USA. Ademsdeunainfinidaddetextosenlaprensaespecializadaytambinenlano especializadasobreeltema.Destacoentreellas,laspublicacionesdeentidadesmdicas, comoporejemplo,lasdelConsejoRegionaldeMedicinadeSanPablo,delConsejo FederaldeMedicina,delaAsociacinMdicaBrasilea,quevienepresentando masivamenteeltemaparalacategoramdica,desdemediadosde1996,ascomolasdel Idec,organizacinnogubernamentalvinculadaaltemadeladefensadelconsumidor,con supublicacinmensual(23),tratandosistemticamentedelosplanesdesalud.

33 Escuriosoobservarque,tomandolasrecientesreformasorganizacionalessufridaspor algunasempresasdelsectorsaludcomoporejemplo,laUnimeddeCampinas,la CabespdelosfuncionariosdelBancodelEstadodeSanPablo,elPrevidelBancodo Brasil,laAmico(24),empresadeplanesdesaludsepuedepercibirunagranidentidaden laproblemticasobrelanaturalezadelacrisisdelsectordelasalud,connfasisparticular enlatemticadelaltocostodelsistema,enlanecesidaddegerenciarlo,enlaposibilidadde dividirsusgastosconcadaasociadoyenlasventajas,paralacalidaddelosservicios ofrecidos,lacreacindeunescenariodedisputaentreprestadoresdeasistenciaporel financiamientoyopago,ademsdelanecesidaddedesenvolverclaramente,enuna poblacinrestricta,accionesdecontrolyprevencinderiesgosdedolenciasyde cronificacindecuadrosclnicosinstalados. Enjuniode1997,elperidicoExpresso,delaUnimeddeCampinas,hizopropaganda explcitadelasventajasdeunServiciodeAsistenciaDomiciliarparapacientescrnicos. Enlosltimosaos,lasempresasaseguradorasdesaludvienenadoptandounsistema copagoconsusasociados,omismo,unrateodeexcesodegastosentreellos. ElconjuntodedirectricesdelaAtencinGerenciada,yalohavistoyhahechola apuestadequeesposiblecombinarunatecnologadeaccindelsectoradministrativobajo loscostosmdicosdelasaccionesdesalud,conofertadeaccionesdesaludmsbaratasy eficaces,queenltimainstancia,tendranprofundainfluenciaenelcostogeneraldel sistema.Deestemodo,sustentaquelosestablecimientosdesaludsetornanms competitivosentres,enunescenarioreguladoporlalgicademercadoparaconquistar buenosnivelesdefinanciamientosenlosdistintosgruposconsumidoresquelosdisputan. Enesesentido,destacoquelosactoresinternos,definidoresycentralesdelsectorsalud, propuestosporesamodalidaddeintervencinendichosector,sonbsicamentecuatro: financiador,administradores,prestadoresyusuarios,queactuarandemodoorganizadoo separado,conlgicasderegulacinunosobreotro,imitandolaimagendelamano invisibledelmercadocomofactoresdecontroldecalidadydelaeficienciadelsistema. Demodogeneral,segntalideario,paraactuareneseescenariocompetitivo,los sistemasylasorganizacionesdesaludtendranqueadoptarlassiguientes recomendaciones: a) fuerteactuacindeunsectoradministrativoquecontrolaselosprocesosmicro decisoriosdelaprcticaclnica,consideradosresponsables,enltimainstancia,por elpadrndeincorporacintecnolgicadelosmodelosdeatencinalasalud, sealandoas,lanecesidaddesuperacindelactualmodeloflexnerianodela prcticamdica,centralmentedeterminadoporelcontroldelmdicosobrelos procesosproductivosensalud,pormediodelaconstruccindemecanismos organizacionalesque,alcontrolarlaautonomadelaaccinclnicaenelmomento delaimposicindeunaciertalneadeintervencinmdica,posibilitarajuntar calidadybajocosto. b) Queestoaliadoaunpaquete(conjunto)deaccionesbsicas,cuyafinalidadsera darmayoreficaciaalasintervencionessobreunciertopatrndeenfermardeuna determinadapoblacinobjetivo,queas,altenerelniveldesaludcontroladoy mantenido,consumiraactosmdicosbsicosinevitablementemsbaratos.

34 c) siendonecesarialafocalizacindeestasintervencionesengruposespecficosde consumidores,loquepermitirauncontrolempresarialmsefectivodecostoy calidaddelasacciones. d) labsquedaincesantedelsiniestroenfermedad,comodemandadeservicios tecnolgicosmsespecializados,mediantelaexclusindegruposdealtoriesgoyde laaccinadscriptasobregrupospoblacionalesderiesgoscontrolablesoinevitables, segmentandoexplcitamentelasintervencionesdesistemas(sic)desalud,bajosu paradigma,teniendocomoobjetodeseadolaspoblacionessaludables. e) laconstitucinporseparadodelasfigurasdelosadministradoresyprestadorespara intermediarlosinteresesdelosfinanciadoresydelosusuarios,enlabsquedade unacombinacinentrebajarloscostosysatisfacerms. f) laconstruccindeunacompeticinentrelosprestadores,mediadaporlos administradoresyloscaptadoresdefinanciamientos,loqueimprimiramayor calidadalsistema. Conlafinalidaddeasimilartodaestascuestiones,enelcuadrosiguiente,busco sintetizarlapropuestadelaAtencinGerenciada,descriptahastaahora,considerandosu proyectoycapacidaddeintervencinenelsectorsalud,destacandoenestapresentacin,lo quellamodetemasanalizadoresdelaintervencin(25),comoporejemplo,laregulacin delsistema,elfinanciamiento,laprestacindeserviciosyaspordelante. _________________________________________________________________________ PROPUESTASPARAINTERVENIRENELESCENARIO
TEMASANALIZADORESYDELACRISISACTUALDELSECTORSALUD

REGULACIN

AsumequecualquierintervencinmsefectivadelEstadoenelsectordeprestacinde serviciosesnefasta,anoserparacomplementarlasaccionesenaquellosgruposqueno tienenaccesoaningntipodebeneficiovamercado,defiendeexpresamentequela regulacinesporcuentadelacompeticinporfinanciamientoseporclientes,dentrode unacombinacinentreofertarelmejorproductoparasatisfacerlasnecesidadesdel consumidor,porelmejorprecioyconlamayorgaranta. DefiendelaaccinreguladoradelEstado,medianteciertasreglasenelprocesode competicinentrelasprestadorasdeservicios,paraforzarqueestacombinacinsealameta detodoslosinteresadosenesteescenarioyparaeso,construyelafiguradeladministrador privadoqueganaracuandosucontrolsobrelasprestadoras,produjesedemodoperfecto aquellacombinacin.
FINANCIAMIENTO

Hechoporlosclientesdelasaseguradoras,quenormalmentesonempresasprivadaso pblicas,gruposdeusuariosorganizadosyhastausuariosindividuales.Sebasaenla capacidaddelasprestadorascaptarconsumidores,quelosadministradoresalser financiadosporunclientecomprador,acabanporfinanciaralprestadorycomodehbito, dentrodeuncontratoderesultados.

35 Admitenunalneadefinanciamientoquevengadelpresupuestopblico,teniendoen cuentalainclusindegruposmarginadosdelmercadoprivado,ycomoregla, comprandodeadministradoresyprestadoresprivados.


PRESTACIN

Laprestacinquedaacargodegruposmuydiversificadosdeofertadoresdeserviciosde salud.Puedensermdicosgenerales,equiposbsicosdesalud,establecimientosde estructurastecnolgicasmscomplejasolaspropiasprestadorasorganizadasparadar cuentadeunampliomendeactosdesalud.Estasprestadorasentranenelsistema,por contratosconadministradoresdeplanesydeacuerdoconunlistadobaseaserproducidoy definidoentrelaspartes,quelosincorporanporlalgicadelademandaynoporsu capacidaddeproduciryofertarproductos.


GESTINDELSISTEMA

Lagrancaractersticagerencialdelsistemaestdadaporlacapacidaddelos administradoresdeplanos,captarrecursosfinancierosdeciertosgruposcompradores empresas,personasyponerenlamiraunaclientelabienadscripta.Todoslos administradoresyofertadoresdeserviciosdisputaranconsuspares,enunmercado regulado,queoperaradentrodeunaciertainteligenciaimpuestaporlosconsumidores. Piensaenesosconsumidores,tantolosquecomprancuantolosqueusan,ascomolosque imponenunaracionalizadainteligenciaalsistema,puesevaluandolosotrosdosagentespor loscriteriosdeeficienciayeficacia,harnsuselecciones.


GESTINDELOSSERVICIOS

Enestetem,laA.G.hasidomuyatractiva,envirtuddesupretensindehaberconstituido unacajadeherramientasparagerenciarserviciosque,porunlado,seancompetenteenel controldecostosyporelotro,adecuadoaloqueelconsumidorbuscaconsumir. Asocialalgicadelacompeticingerenciadaentreloscuatroagentes,conmecanismosde intervencinenmicroprocesosdecisoriostcnicosporlaracionalidadadministrativay financiera,teniendoencuentalamejorlneadeproduccinconelmenorcosto,buscando paraeso,ayudaenlaeconomaensaludyenlaepidemiologaclnica,paraformar protocolosdeaccionestcnicas,queadoptangerencialmenteparaimponercontrolessobre losservicios.Contratanalasprestadorasapartirdelamismalgicadecontratosms globales,confinanciamientostopesdefinidosypoconegociables,perovaderegla, administrativamentesubordinados. Aslanciertosncleosdeexcelenciaybuscancontratosespecficosconprotocolosbien definidosy,envirtuddesualtamonopolizacinporgrandesgruposfinancierosconmucho poderdeimposicin,acabandomesticandoestosncleosporviraralternativasdesus existencias. Parasumaralaaccininteligentedelcliente,adoptanlalgicadecopagodelconsumidor ylacoresponsabilidaddelasprestadoras.
ASISTENCIAMDICA

Estaseacoplaaunalneadeproduccinquevadesdelamenorincorporacinde tecnologasdurascomoequiposparaunaretaguardiaquesevuelvemenosdemandada.

36 Enlabase,seasociaaunaaccinmsgeneralclnica,conotrosgruposprofesionales,tipo enfermeros,paraactuardemodocoaligadoenlasrelacionesentreprestadorasyclientes, definidosdemaneraadministrativa,permitiendouncontrolmspersonaldeloscostosy explotandolagraneficaciadelastecnologasblandasyblandadurasenlaproduccinde losactosdesalud. Seconfigurabienaserviciosdeltipomdicodefamilia,internacindomiciliar,gruposde riesgos,ordenadosporlalgicadelademandaenlaconstruccindeunmendeofertas, desdequeprimelalgicadelasiniestralidad. Andentrodelosestablecimientosdealtacomplejidad,sacagrandesprovechosdeesta adscripcindevnculoclienteyprestadora,claroquereguladoporlalgicadela competicingerenciadayadescripta.
ASISTENCIASANITARIAINDIVIDUAL

Envirtudalmodeloadoptadoparalaasistenciamdica,procurabuscarexplotarlaeficacia delaasistenciasanitariaindividual,aumentandolacapacidaddelasprestadorasparaactuar porlalgicadelriesgoydelaoptimizacinenelusodelosrecursosdisponibles.Aumenta lapresenciadeequiposmultiprofesionalesenlaprevencinderiesgos,apostandoenel mantenimientodelasalud,peroenpoblacionesadscriptasypreviamenteseleccionadas paraquenoseanmuyonerosasparaelsistema.Tieneunfuertecontenidoexcluyentepara ciertasagrupacionessocialesquepuedanimplicarencostosparaelsistema,seleccionando grupossanosparaserlosusuarios.


ASISTENCIASANITARIACOLECTIVA

Comoregla,estaesentendidacomoprerrogativadelaaccindelEstado.
UNIVERSALIDAD

Launiversalidadesentendidacomounequvoco,puesimplicalanoutilizacinpositivade lainteligenciadelagenteeconmicoqueactabajolapresindeloscostosparapoder calificarelsistema.Adems,excluyecualquiergrupoquepuedaimplicarmayorcostopara elsistema,osea,quevayamsalldelaposibilidaddelequilibriocontableentreelprecio finaldelosactosysupago.Estoesunimperativocategricodeestesistema,quenecesita evaluarmuybienloscostosdecadaactividadysuequilibrio,enloqueataeacobranzas. Elsentidoexcluyenteesbasal.


INTEGRALIDAD

Paragruposespecficosdeconsumidores,puedecaberlanocindeintegralidaddelas accionesindividualesycolectivasyhastaladeintegralidaddelsistema,jerarquizadode complejidadtecnolgica. Noentanto,paramuchosgrupos,estaesinaplicable,porquecomoagenteconsumidor compranelderechoaalgunosproductosynoaotros,siendoexcluidosalaccesode ciertosnivelesdeaccionesyhastadelsistema.


EQUIDAD

Nocabelaoperabilidaddeesteconceptoenunsistemaregidaporlalgicademercadoy centralmenteporloscostos.Enciertoslugaresqueadoptansurecetario,alosumo,por

37 reconocerloslmitesdelmercadoparadarcuentadeunaequidadmnima,proponenuna cestabsicadeconsumodeactosdesalud,aserofrecidaporelEstado.
FOCALIZACIN

Tienefuertesentidofocalsobreciertaspoblacionesadscriptasporsupresenciaenel mercadodeconsumo,aliadoaunpaquetedefinidoparagruposderiesgosespecficos.
SEGMENTACIN

Esesencialmentesegmentadorensuasistencia,pues,comoregla,lamayoradelos consumidorescompranserviciosbsicosysonexcluidosdelosmscomplejos,pudiendo sloteneraccesoaciertosnivelesdeservicios.

Frenteaesto,sepuedeafirmarquelaAtencinGerenciadavisualizaunsectorsalud francamentesegmentadoporgrupospoblacionalesespecficos,queregulasusrelaciones comoconsumidoresfinalesdelosserviciosprestados,atravsdelapresenciade intervencioneseconmicofinancieras,orientadasporadministradoresyprestadorasde serviciosdesalud,financiadosporcompradoresinteligentes:empresasprivadasy gubernamentalesogruposdeconsumidoresasociados. Enesteescenario,lasaludesentendidacomounbiendemercado,referenteacada agenteeconmicoporuntipoderacionalidad: a) paraelconsumidorfinal,comounanecesidadbsica,puestaenriesgoporsupropio mododevivirlavida,asersatisfechaconlacompradeunciertobiendeservicio quelloidentificacomosiendocapazdeevitarleproblemasodesolucionarlos, devolvindolelacapacidaddeandarenlosuyoycuyoparmetrodeanlisispara evaluarlacalidaddeloqueconsume,essusatisfaccinconloqueconsumi. b) paraelprestador,comoalgoquelepermiteactuarcomoposeedordeuna tecnologaquepuedevendermedianteunarelacinmercantil. c) paraeladministrador,comolaposibilidaddeactuarenunmercadodecompray ventadebienes,enelcualpuedeoperarelcontroldecostosdeproduccinpara obtenerventajasenelpreciodeventa. d) Paraelfinanciador,comolaposibilidaddeviabilizarelaccesoalbiendeseado,por suaccincomocompradorinteligente. Porelordenamientodeestosinteresesenunacadenaproductivagobernadaporlarazn instrumentaldequelosbeneficiariossonlosquedeseancalidad,quesignificacomprarpor elpreciomsbajoposiblelamayoreficaciafinalparalasatisfaccindesusnecesidades, lasaseguradorasocupanunlugarcentraldentrodelosarreglosdetalesprocesos,enpases dealtacapitalizacin,apenasenpartecompletadosporlaexistenciadegrupospoderosos estatales,decontroldefinanciamientos. Seespera,entonces,quelosconsumidoresseanagrupadosportiposdeinteresesenla formadeorganizacionesinteligentesparahacercontratosdecompras,valiendolomismo paralosfinanciadores,engeneral. Losprestadoresrepresentanlosrecursos,quebiencontrolados,puedanasegurarelxito delparadigma,yaquesonlosquetienencondicionesdeofrecernuevasmodalidadesde asistencia.

38 Enlaperspectivadecrearmecanismosorganizacionalesquecontrolenprocesosmicro decisoriosdelosactosproductoresdeaccionesdesalud,tpicodelasestrategiasdel cuidadodelamedicinatecnolgica,laA.G.,apuntaparalosmecanismosadministrativos centradosenunaracionalidadinstrumentalentrelosmediosyelfin,apartirdeunaptica exclusivadelaenfermedadcomosiniestralidad,queaunquesedigadeloptimoentrela accinyelresultadopuesnohayobjetivamenteparmetrosampliamenteconstruidosque establezcanreferenciasparalosadministradoresdecualeseseptimoefectivoenlas accionesdesalud,anoserlanormativasobrecostosdeprocedimientosestoslose expresabajolapticaacumulativadelcapitalfinanciero. Enfin... Elgrandesafodeestosprocesosesqueelterritoriodelastecnologasblandasyblanda durasquecomponenelactodecuidar,ascomolacajadeherramientasquepermiteregirla produccindelosactosproductivosensalud,constituyanloslugaresdefabricacindeuna transicintecnolgicaenelsectorsalud,endireccinaunnuevonivelproductivo. Niveleste,dgasedepaso,queyadasealesenUSA,dequeelnuevorumboquese vieneimprimiendo,rompeconlasmodalidadesanteriores,alpuntodeestargenerando novedadesenelmercadodetrabajodelmdico,queensituacionesproductivasanteriores noeranevidentes.Existehoylaperspectivadedesaparecerungrannmerodepuestosde trabajoenestemercado,quepondrtambin,ungrannmerodeestostrabajadoresen situacindedesempleoreal. Dentrodeesto,consideroqueunodelosnudoscrticosqueinteresaes:cmotornar controlableladinmicamicrodecisoria,atalpunto,quelaincorporacintecnolgicay hastalalgicadelosprocesosproductivosseanalteradas?Esdecir,como,porelterreno delastecnologasblandasqueoperanenlosprocesosrelacionalesquecomponenelactode cuidarymismolosactosdecisoriosensalud,sepuedeimprimirunatransicintecnolgica enelsectorsalud?Esposible,adems,pensarunmodeloantihegemnicoquetornela dinmicamicrodecisoriamspblica,capturadaporelmundodelasnecesidadesde losusuarios? Portodaslasnocionesqueheexpuestosobrelamicropolticadeltrabajovivoenacto enlasaludylaslgicasdeproduccindelcuidado,creoques. 1. Granpartedeesaconclusin,seinspireneltextoproducidoporMerhy,E.E.; Iriart,C.B.&Waitzkin,H.Atenogerenciada:damicrodecisoclnica administrativa...,obracitada. 2. Citocomofuentefundamentalparacomprenderelprocesoargentino,latesisde doctoradodeIriart,C.Atenogerenciada...,obracit. 3. Paganini,J.M.Nuevasmodalidades...,obracit. 4. Waitzkin,H.EldilemadelasaludenEE.UU...,obracit. 5. Waitzkin,H.Thestrangecareerofmanagedcompetition:militaryfailuretomedical success?E.U.A.:AmJublicHealth,1994,84:4829;Tucker,S.A.(ed.).Amodern

39 designfordefensedecision:aMcNamaraHitchEnthovenanthology.Washington, D.C.:IndustrialCollegeofthearmedForces,1966;Enthoven,A.C.&Smith,K.W. Howmuchisenough?:shapingtheDefenseProgram,19611969.NewYork: Harper&Row,1971. 6. Enlapoca,ocupandolaPresidenciadelosE.U.A. 7. Enthoven,A.C.Theoryandpracticeofmanagedcompetitioninhealthcare finance.Amsterdam:NorthHolland,1988. 8. Enthoven,A.C.Consumerchoicehealthplan.E.U.A.:NEnglJMed.1978, 298:6508,70920;Enthoven,A.C.Healthplan:theonlypracticalsolutiontothe soaringcostofmedicalcare.\readong,MA:AddisonWesley,1980. 9. VermsadelanteunadescripcinsobreHMO. 10. Enthoven,A.C.ManagedcompetitioninhealthcareandunfinishedAgenda. E.U.A.:HealthCareFinancVer.1986(suppl):10519. 11. Enthoven,A.C.&Kronick,R.A.consumerchoicehealthplanforthe1990s. E.U.A.:EnglJMed.1989,320:2937,94101. 12. Shapiro,B.ZoeBaird.LosAngelesTime.Jannuary7,1993:B11;UShealthreform: cliches,costandMrsC.E.U.A.:Lancet.1993;341:7912. 13. EnelestadodeWyoming(E.U.A.),juntoconEllwood,dirigentesdecompaasde seguro,realizaronvariasreunionesconEnthovenyconotrosproponentesdela AtencinGerenciada,conformadosenelGrupodeJacksonHole.Esegrupo,que tuvofuncindeconsultorparacuestionesdelareformaenlasaluddelgobierno Clinton,fuefinanciado,engranparte,porlaindustriaprivadadeseguros,industria quetambinseenvolvienelfinanciamientodelacampaaelectoraldeeste presidente.ValerecordarqueenestadosUnidos,lasempresasdesegurosdesalud, muevenuncapitalfinancierodeunvolumenmuchomayorqueeldelaGeneral Motors,porejemplo. 14. Ellwood,P.;Enthoven,A.C.&Etheredge,L.TheJacksonHoleinitiativesfora twentyfirstcenturyAmericanhealthsistem.E.U.A.:HealthEcon.1992,1:149168; Brown,E.R.HealthUSA:anationalhealthprogramfortheUnitedState.E.U.A.: JAMA.1992,267:5528;Starr,P.TheLogicofhealthcarereform.Knoxville,TN: WhittleDirectBooks,1992. 15. Starr,P.&Zelman,W.A.A.bridgetocompromise:competitionunderabudget. E.U.A.:HealthAff(millwood).1993,12(suppl):723;Garamendi,J.California healthcareinthe21stcentury:avisionforreform.California(Sacramento): DepartamentofInsurance,1992. 16. Enthoven,A.C.Theoryandpracticeofmanagedcompetitionenhealthcare finance.Amsterdam:NorthHolland,1988;AbelSmith,B.Theriseanddeclineof theearlyHMOs:someinternationalexperiences.E.U.A.:Lancet.1993,341:80519; Glaser,W.A.TheUnitedStatesneedsahealthsystemlikeothercountries.E.U.A.: JAMA.1993,270:9804. 17. Oliveros,CossioR.Consideracionesysugerenciasentornoal2%deaportedel empleador,establecidoenlaley18.566.Chile:SaludyCambio.1992;3(9):45; Iriart,C.&Leone,F.Descentralizacindesalud.In:Normasdedescentralizacin ensalud.BuenosAires:PRONATASSMinisteriodeSaludyAccinSocialy ProgramaNacionaldeAsistenciaTcnicaparalaAdministracindelosServicios

40 Sociales,1994;Iriart,C.;Leone,F.&Testa,M.Laspolticasdesaludenelmarco delajuste.Rosario(Argentina):CuadernosMdicoSociales.1995,(70):521; Waitzkin,H.Eldilemadelasalud...,obracit. 18. Paganini,J.M.Nuevasmodalidadesdeorganizacindelossistemas...,obracit. 19. Waitzkin,H.Eldilema...,obracit. 20. Vasallo,C.Socorro:Porqueospreoscobradospeloshospitaisbrasileirossoto altos.SoPaulo:Exame.7/5/1997,p.8496. 21. RevistaProdoctorBusiness.Guarulhos:AchLaboratorio,1997. 22. ProgramasdeEstudiosAvanzadosenAdministracinHospitalarydeSistemasde SaluddelHospitaldeClnicasdelaFacultaddeMedicinadelaUSPydelaEscuela deAdministracindelaFundacinGetlioVargas. 23. RevistaConsumidorS.A.SoPaulo:InstitutoBrasileirodeDefesadoConsumidor, 6/1996,n9,enlacualsepublicunaGuadelosPlanesdeSalud,paramostrarlas trampasdeloscontratos. 24. Describo,msadelante,laexperienciadeesaempresaconlaAG. 25. Esostemas,paraquienanalizalosdiagnsticosdelosdiferentesformuladoresde polticasdesalud,sonconstitutivosdelamatrizdiscursivadelainmensamayora deellos,ascomodelosprincipalessujetoscolectivosque,enBrasil,porejemplo, actanenconformidadconlaactuallneadeaccindelgobiernobrasileoenel sectorsalud.Poresoyapropsito,losdestaquparaconstruirelcuadro.

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CAPTULO4
UNENSAYOSOBREELMDICOESUSMALETINESTECNOLGICAS: HACIENDOUNEJERCICIOSOBRELAREESTRUCTURACINPRODUCTIVA ENLAPRODUCCINDELCUIDADO(1) Imaginandolosposiblesarreglosdelosmaletines Parafacilitarelentendimientodelascuestionesquetratarenestetextoytornarloms didctico,propongocomoimagenelencuentroentreelmdicoyunusuario,observndolo desdelanocindelosmaletinesqueesteprofesionaldesaludutilizaparaactuareneste procesodeinterseccin(2).Considerarqueestasvalijasrepresentancajasdeherramientas tecnolgicas,comosaberesysusdesdoblamientosmaterialesynomateriales(3),quetienen sentidodeacuerdoconloslugaresqueocupanenesteencuentroyconformelasfinalidades queseaspira. Creoqueelmdico,paraactuar,utilizatrestiposdevalijas:unavinculadaasumanoy enlaquecaben,porejemplo,elestetoscopio,ascomoelecgrafo,elendoscopio,entre otrostantosequipamientosqueexpresanunacajadeherramientastecnolgicas,formada portecnologasduras(4);otravinculadaasucabezaenlacualcabensaberesbien estructuradoscomolaclnicaylaepidemiologa,queexpresanunacajaformadapor tecnologasblandaduras;ylatercera,vinculadaalespaciorelacionalentretrabajador usuario,quecontienetecnologasblandasimplicadasconlaproduccindelasrelaciones entrelosdossujetos,quesloobtienenmaterialidadenacto.

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Maleti ndela cabeza

Maletinde las relaciones

Maletinde lasmanos

mdico usuario Almirarestasvalijasypretenderentenderlasbajolapticadelamicropolticadelos procesosdetrabajo,sepuedeafirmarquetodasexpresanprocesosproductivossingulares implicadosconciertostiposdeproductos(5).Porejemplo,lavalijadelasmanos,ladelas tecnologasduras,permitenprocesaratravsdesusequipamientos,imgenes,datosfsicos, exmenesdelaboratorio,entreotros.Noentanto,paraqueestosproductosserealicen, consumen,ademsdeltrabajomuertodelamquina,eltrabajovivodesuoperadorcon sussaberestecnolgicos,perodetalmodo,quehayunacapturapredominantedelmomento vivoporlalgicaproductivainstituidaenelequipamiento. Lavalijadelacabeza,permiteprocesarelrecortecentradoenlaobservacindelmdico sobreelusuario,comoobjetodesuintervencinenunprocesodecapturadelmundode steydesusnecesidades,bajounaformaparticulardesignificarlo.Estavisines construidaporciertossaberesbiendefinidos,queseexpresancomotrabajomuerto,deah suladoduro.Entretanto,enelmomentodeconcretizarseporlaaccindelmdicosobreel usuario,mediantesutrabajovivoenacto,escontaminadoensuprocesarproductivo, dndoleunaciertaincertidumbre(oduda)enelproductoaserrealizadoydesvindolode

43 sudurezaporlarelacincentralmenteblandaqueelusuariorealimponeparaelraciocinio clnico.Lamiradadelmdico,apesardearmada,vaasingularizarseenelacto.Esdecir, pormsquesufraesacontaminacindndoleunaciertalevedadporlaaccinenactodel trabajovivodelmdicoquenoestplenamentecapturadoporelsabertecnolgicobien definido,puestalcapturaesdisputadatambinporelusuariopresenteenactoeneste procesolosproductosrealizadosenestasituacinproductivapuedencircunscribirseporla imposicindelladomsdurodeeseprocesosobreelmsblandaytambinpuedeocurrir locontrario.Nohayunanicamaneraderealizarseelactoclnico(6). Estasituacininciertadelafinalidadquesercumplidaenestetipodeproceso productivoinscriptoenlavalijadelacabeza,contaminaralavalijadelamanopuesest relacionadaconellaenunprocesodominante.Esapartirdeesteterreno,eldelavalijade lacabezaydesusprocesosproductivos,quelosproductosdelavalijadelamano adquierensignificadoscomoactosdesalud.Yelmayorendurecimientodelosprocesos productivosentornodesaberestecnolgicosmuybiendefinidos,darmayoromenor interdiccinalaposibilidaddequeelmundodelusuariopenetretambincomocaptorde lasfinalidadesdelosprocesosproductivosensalud. Losdistintosmodelosdeatencinvaranenestasituacinrelacional,aunquesinduda, lavalijaqueporsuscaractersticastecnolgicaspropiaspermitereconocerenlaproduccin delosactosdesaludunasituacindedisputaabiertapermanentedejuegosdecaptura, imposibilitandoquelasfinalidadesyhastasusobjetosseandeunordennico,eslavalija delespaciorelacionaltrabajadorusuario.Losprocesosproductivosensaludqueocurrenen esteespacio,serealizannicamenteenactoyenlasinterseccionesdelmdicoydel usuario.Esesteencuentroqueda,enltimainstancia,unodelosmomentosmssingulares delprocesodetrabajodelmdicocomoproductordecuidado(7). Entretanto,esunencuentroqueelmdicotambinprocuracapturar.Essloverificar paraesemomentoproductivo,laimportanciaquelasreglassobrelaticadelejercicio profesionalylossaberessobrelarelacinmdicopacienteadquieren,paratenerlanocin decuantoeltrabajovivoenactodelmdicoestoperandotambinsobreesteespacio, tentando,conlavalijadelacabeza,imponersumododesignificaresteencuentro, amplindolaconsaberesmsallalosdelaclnicademdico. Esteesunespacioocupadoporprocesosproductivosqueslosonrealizadosenla accinentrelossujetosqueseencuentran.Poreso,estosprocesossonregidospor tecnologasblandasquepermitenproducirrelaciones,expresandocomosusproductos,por ejemplo,laconstruccinonodeaprobacin,vnculosyresponsabilidades,juegos transferenciales,entreotros((8). Lapresenciadesituacionesmsdurasenesteespacioproductivoesprcticamente insignificante,yaqueanqueelencuentrotengaquetenerciertamaterialidaddura,elno dependedeella.Escomosisepudieradecirqueelprocesodeproduccindeunacierta aprobacin,sepuederealizarhastaenlacalleoencualquierotroespaciofsico. Estemomentoproductivo,esencialmenteeldeltrabajovivoenacto,esabiertoala disputadecapturasporvariaslgicassociales,quebuscantornarlaproduccindelas accionesdesalud,deacuerdoconciertosintereseseimpedirotros. Nuncapierdesutensindeespacioendisputa,msan,nuncapierdelademostracin dequelasfuerza,mismoimpedidas,consupresenciaestnsiempreoperandoenacto.

44 Esenesteespacioquelabsquedacapturantedelusuario,presentamayorchancede conquistasparaimponerfinalidadesaltrabajovivodelmdico. Laparticularrelacinqueestavalijaadquiereencorrespondenciaalasotrasdos,define elsentidosocialycontemporneodelactuarensalud:laproduccindelcuidadocomoun ciertomoldeadotecnolgico(desalud)derealizarelencuentroentreelusuarioysumundo denecesidades,expresadoensumododeandarporlavida,ylasdiversasformas productivas(tecnolgicas)decapturaryconvertirestemundo,ensuobjetodetrabajo. Desdelapticadeltrabajomdico,lasdiferentesformasderealizarlosmodelosde atencinalasalud,definiendoreestructuracionesproductivasenelsector,muestranquelos arreglosentrelosmaletinessonestratgicosyhastadefinidoresdelsentidodelosmodelos, apartirdelasconfiguracionesqueadquiereninternamenteentres,losmaletinesdela cabezaydelespaciorelacional. Porejemplo,enlamedicinatecnolgica(9)hayunempobrecimientodelavalijadelas tecnologasblandas,dislocndoseelejedelarreglotecnolgicoparaunaespecial articulacinentrelavalijadelastecnologasblandadurasconlasdetecnologasduras,de talmodoquemuestreunarelacincadavezmsfocaldelacompetenciadelaaccindel mdico,alpuntodereducirseprcticamenteaunaunidaddeproduccindeprocedimientos, comosepretendeelactodesalud.Expresaciertoprocederbiendefinido,reducidosameros procedimientospuntuales,sonsubespecializadosenelplandeformacindela competenciaprofesional,conloscualeslosprofesionales,establecensusverdaderos vnculosdesdedndecapturanlosusuariosysumundo. Asmismo,noeliminalatensinconstitutivadelconjuntodelosactosdesaludcomo produccindelcuidadoymuchomenos,consiguenextinguirelhechodequeelconjunto delprocederensaludsonsituacionesquebuscansustantivamentelacapturadeltrabajo vivoenacto. Eltrabajomdico,pararealizarsecomounaformadelcuidadoensalud,tieneque construirunacompetenciadeaccinendosdimensionesbsicasdelasintervencionesen saluduna,ladeladimensinpropiamentecuidadora,pertinenteatodoslostiposde trabajosdesaludy,laotra,ladimensinprofesionalcentrada,propiadesurecorte tecnolgicoespecficoparacomponersulugarenlaorganizacinyestructuracindelos modelosdeatencin.Laconstruccindeestascompetenciassonconseguidasenlos posiblesarreglosquelastresvalijaspermiten,produciendounaintervencinmdica enfocadatantoenlosprocedimientos,cuantoenciertasformascuidadoras. Eltrabajomdicocomodesafoparalaactualtransicintecnolgicacomandadapor elcapitalfinanciero Ensuintervencin,eltrabajomdicobuscacapturaralusuarioapartirdesuuniversode accinprofesionalydelossaberestecnolgicosqueloconforman,intentando,enundoble movimiento,tantoatraeralusuarioysumundoparadentrodesuobrartecnolgico,cuanto someterloaeste.Noentanto,esinteresanteobservar,queapesardeesteesfuerzo,el recortedeestosprocesosrelacionalesporlossaberesmdicos,nosesobreponen plenamentealoqueespretendidoporelusuarioenestamismarelacin(10).

45 Estetrabajoconstruyeproyectosteraputicos(11)tensos,puessecobradelytambin deltodosusaberhacer,tantounoperarlaproduccindeunadimensinpropiadelcuidar dadaporlosprocesosrelacionalesyblandasdeltrabajoensalud,ensusrelacionespropias conlossaberestecnolgicosestructurados,delavalijadelastecnologasblandaduras cuantootroespecficodelpropioactomdico,vinculadoaunciertorecortedelsaber disciplinarexpresadoporunordenprofesional(12),centralmentecompuestoenlas relacionesentreaquellossaberestecnolgicosconlavalijadelastecnologasduras, poniendoenfocandolaproduccindeprocedimientoscentradoenelmdico. Enelcuadrosiguiente,sepretendevisualizarestasituacin: ACTOSDESALUD dimensinprpriay cuidadora produce dimensincentradaenlos saberesdisciplinaresy ciertasrdenes profesionales

trabajoen salud

Ciertos proyectos teraputico que producensque expresan modalidade sdel cuidadoen salud

Lasdimensionescuidadorasyprofesionalespecfica,sonterritoriosdeprcticas tcnicasquesecomponenencualquierproduccindeactosdesaludyquesedefinen conformeelmodelodeatencin,enciertosempobrecimientosoenriquecimientos,como camposdesaberestecnolgicos,enelusodelosmaletinsqueconstruyenyestn disponiblesparaellas.Puedehaberan,predominiodeunasobrelaotradetalmodoque hayamodelosenloscualesladimensincuidadorapuedeestarprcticamenteanulada. Comolanocindeloquesealadimensinprofesionalesmsvisibleporlapropia materialidaddelosprocedimientos,msabajosedescribeloquecomponeladimensin cuidadora,paraavanzarenestareflexin.

Ladimensinprpriay cuidadoraestpresenteen qualquierprcticadesalud ynoperteneceaunrecorte profesionalespecfico

*procesosdelhablaydelaescucha *relacionesintersectorascomelmundosubjetivo delusuariodecomolconstruyesusnecesidadesde salud *relacionesdeacogeryvnculo visa *posicionamientotico producir *articulacindesaberesparacomponerProj. Teraputicos. *etc...

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Elproyectoteraputicoproducidoporlamedicinatecnolgicaesexpresindeuna sumatoriadeactosfragmentadossobreunusuarioinsumo,divididoportantasunidadesde produccindeprocedimientoscuantaspuedanconstituirse.Laterceravalijaestarcolocada enunespaciosubordinado,reducidaasituacionesobjetalesentretrabajadoresyusuarios bajolaformadeprocedimientos.Losproductosvinculadosalarealizacindeladimensin propiamentecuidadoraquedanplenamentecentradosenlaslgicascorporativasyde produccindeprocedimientos,asporejemplo,elvnculopasaaserconunexamen,(o) unaconsulta. Enestamodalidad,cadavezms,losprocesosdetrabajosonordenadosporuna reduccindelosncleosdecompetenciaalascapacidadesdeproduccin,demodosbien estructuradosdelosactosdesaludcomoprocedimientos,quenodejantidoquiendirigea quien:sieltrabajadorasusaber,osielsaberpuntualaltrabajador.Lareduccinyel endurecimientodelascajasdeherramientas(valijas)tecnolgicas,paragarantir procedimientosfocalescadavezmsrestrictosyvlidosensmismos,setornanun martirioyalmismotiempounxitodelejerciciodeltrabajomdico.Estemodeladose hegemonizadetalmodocomoconformacingeneraldeltrabajoensaludennuestras sociedades,quesehacepresenteenelconjuntodelosprocesosproductivosdelsector, inclusiveenelcampodelasaccionesdesaludpblica.Ladimensincentradaenlo profesional,prcticamenteeliminaoreducealmximo,ladimensincuidadoracomo componentedelaaccincompetentedelprofesionalmdico. Laterceravalija,ladelastecnologasblandas,fuesubsumidaenelprocesoporuna relacinprivilegiadadelasotrasdos,enelqueeltrabajovivoenactodelmdico,tiendea serplenamentecapturadoyexpresadoporsaberestecnolgicosquereducensufocode accinalaproduccindeprocedimientos.Sucapacidadderegirelcuidado,quedarestricto alcomandodeunidadesdeproduccindeprocedimientosmdicos.Sinembargo,las lgicasquepidenlasaccionestecnolgicasdelaterceravalijaestnall,tensas, presionandoelpredominantencleoprofesionalporunpropiamentecuidador,ms amplio,anquedependientetambindeaquel. Esposibleasumirestemoldedentrodeunalgicacapitalistaqueve,enlaasociacin entrelosserviciosdemedicinatecnolgica(consusequiposysaberesfocalesbien estructurados)yelcapitalindustrial,unproductivoterrenodeinversionesyde acumulacin,tantoenelplanodeserviciosempresarialesdesalud,cuantoeneldelas industriasdeequiposyremedios.(13).Noentanto,losproyectosteraputicosas compuestos,expresanunaconformacintal,quetornaesemododeproducirelcuidadopor eltrabajomdico,paradojalenrelacinalaconquistadesusresultados.Carganens,una dificultadrealdecontrolarloscostosmonetariosenlaformadeincorporartecnologa, ademsdepromoverprdidasenlaeficaciaglobaldelconjuntodelasprcticasdesalud, mismopudiendo,paradjicamente,ganarlasentrminosfocales.Lamicrodecisindel mdico,secombinainteresadamenteconlasnecesariasmicrodecisionesqueelcapital pretendeconsusactosproductivos,porejemplo,eldelasindustriasdeequiposde diagnsticosyteraputicos. Lassituacionescorrectivasdeestaprdidadeefectividadmscomnbajoeste modeloyqueexpresansustensiones,son:porunlado,labsquedapermanenteenelplano deldiscursodeunperfilprofesionalmsgeneralhechoquenuncaserealizar,ypor

47 otro,lapersecucinincesantedemodalidadesdebajocostoparalaproduccindelosactos desalud.Sinembargo,alnoromperconlabasedeesamodalidaddeproduccin,acaban siempreenunaaccindemudanzaenlaconservacin,sinestablecerdehechounnuevo compromisoeficazyefectivoalrededordelasnecesidadesdelusuarioysconmodalidades simplificadas,consumidorasdemenostecnologasdurasoendurecidas,loqueincluye,por ltimo,unmovimientoconsumistadelusuario,comoparacompensarlelabajaefectividad. Unodelosindicadoresdelacrisisqueelmodelodelamedicinatecnolgicaviene experimentando,eselhechodequehayparcelasdelpropiocapitalbuscandoinvertirenel sectordesalud,desvinculadosalaasociacinentrelamedicinatecnolgicaylos complejosindustriales,(14)explotandounaposiblerupturatecnolgica(15)quepuedan contenerlosmaletinsinternamenteyentres,paralaformacindeunarelacindistinta entrelacompetenciacuidadoraylaprofesionalcentrada.Lasmodalidadesdelcapitalque apuestanenotromoldeadoparaeltrabajomdico,buscan,pormediodetecnologas especficas,capturarlamicrodecisinclnicaporunagerencial,manteniendolanaturaleza propiadelterritorioproductivodelasaludperoenlalgicacapitalcentrada. Ladisputainternaentreinteresescapitalistasdiferentesenelsectorsalud,muestrabien esteproceso.Esposibleverunatransicintecnolgicayunareestructuracinproductiva delsector,capitaneadaporelcapitalfinancierointeresadoenlacapacidadlucrativadel sectorsalud.Esenestadisputa,queaparececomosituacintecnolgicaemergentela posibilidaddeunnuevolugarquepuedaserocupadoporlavalijadelastecnologas blandasenelinteriordelosprocesosdetrabajomdico,reorientandolasrelacionesentre losncleosdecompetenciaparalaproduccindelosactosdesalud.Hayunatransicin tecnolgicaporelladodelpropiocapital,comosisectoresneoliberalesarticuladosa proyectosdistintos,peleasenentresportajadasdelprocesodeacumulacindelreade salud.Paraelcapitalfinanciero,queentraenladisputaactualporladistribucindelas actividadeslucrativasenelsectorsalud,esfatalactuardentrodeunnuevotipodemodelo quecontroleloscostosdelosproyectosteraputicos,datovitalparal,intentandonotirar lacriaturajuntoconelaguadelbao,esdecir,sinperderciertascompetenciase identidades,comoaccindesalud. Elcapitalfinanciero,alentrarpormediodelasaseguradoras,buscarrespaldoenun nuevoarreglotecnolgicoentrelosmaletins,enparticularentrelastecnologasblanda durasyblandas,inclusivehastaenriquecindolas,tentandocolocarunaciertalevzenel campodelasblandadurasyunaciertadurezaenlasblandas,quepermitanconstruiruna gestindeuncuidadoindividualapartirdelanocindeaccidentalidad(siniestro)en saludydelasposibilidadesdesucontrol,oporlomenosminimizarlo,comosealenel anlisisdelaA.G.Buscarherramientasenelcampodeaccindelasaludpblica,dela administracindelosserviciosdesalud,paraampliarlavalijadelosprocesosrelacionales, msalldelarelacinmdicopaciente.Producevalijasparaelmdico,queenlamezcla deaquellasdos,pasenacontarcon:saberesclnicosqueposibilitanlaconstruccinde proyectosteraputicosconjuntos,noporsumatoria,saberesdelaeconomaydelasalud quepermitanrealizarunagestindelcuidadodecostocontrolable,variosproyectos tecnolgicosdeintervencinenlaprevencinderiesgos,odesuscontroles,conunacierta formadeincorporacindelaepidemiologaysusmodosdehaceraccionesdesalud.Claro quesiempreenelsentidodesometerlosproyectosteraputicos,antetodo,alcontrolde costos(capitalcentrado).

48 Buscaampliarelpapeldeladimensincuidadorasobrelasprofesionalesenelconjunto desusacciones,dandounlugarestratgicoparalosprocesosdegestindelcuidadocomo mecanismodeincorporacindeprocedimientos,ademsdelageneracindeproductos tpicosdelosactoscuidadorescentrados.Esoseexpresaenelaumentodalapresenciade proyectoscomo:homecare,adscripcindeclientela,entreotros.Inauguraunabsqueda tensadecapturadelamicrodecisinmdicasobresuactoporunamicrodecisingerencial oburocrticoadministrativatomadaycomandadaporelcapital(asegurador)financiero. Eseprocesoexpresatambinunperododegrandescambiosenlaorganizacindelas actividadesproductivas,comoelquesevivehoyenelconjuntodelassociedades.Porla raznquesea,oporlaentradadenuevastecnologasenlaslneasdeproduccin,que desdemipuntodevistanoesunargumentosuficienteparaentenderloqueviene ocurriendo,omismoporlaconsagracindeunaciertamodalidaddeprocesoacumulativo decapitalquecadavezesmstrabajovivoenactointensivo,yencontrapartida, dependientedetecnologasahorrativasdepuestosdetrabajo,oentoncesporambas razoneslatotalidaddelosprocesosproductivosvieneaexpresarunaefectivatransicin tecnolgica. Lossegurosseabren,apropindosedelaenormetajadademovilizacinderecursosde capitalqueelsectordesaludpromueveporelmundo.Elimpactodeesteprocesoenel sector,comoreestructuracinproductivaytransicintecnolgica,anestporser entendidademaneramscompleta,aunqueyaesobjetodealgunosestudioscitados anteriormenteyyapermite,dentrodelespritudeestetexto,indicarquetantoelmercado detrabajoestsufriendoalteracionessignificativas,cuantoelterritoriotecnolgicodala saludestsiendoocupadopornuevossaberesyprcticas.Puestosdetrabajoparalos mdicosdesaparecen,enparticularparalosespecialistas.Nuevasmodalidadesdeasistencia vanganandorelevancia,nuevascompetenciasprofesionalesvansiendodemandadas. Concluyendo Conestetextoseestafirmandoquelareestructuracinproductivadelsectorsaludpone enjuegolosarreglosentrelosmaletinsylosncleosdecompetencia,teniendoen consideracinquelastentativasdecapturanosonslodelcapitalodelosinteresesael referidos,yqueesasvariastentativaspuedengenerarunatensintransformadoraenel trabajomdico,alpretenderrealizarunacapturadeltrabajovivoenactodelostrabajadores delasalud,engeneralydelosmdicos,enparticular.Estastentativasserealizandentrode formatostecnolgicosinstrumentalizadosporsaberesbiendefinidosqueprocurantornar esteacto,enunencuentrodevariosinteresessocialesbajolaformadelasnecesidadesde salud,expresandolosinteresesdediferentestiposdecapitales,liberales,industriales monopolistasofinancieros,incluyendobloquesgubernamentalesespecficosconlas polticaspblicasenelmbitodelEstadoyhastadeciertasagrupacionessocialesque lasrepresentan,comounderechoyunbienpblico.Lasdiferentescapturas,mostradasaqu bajolapticadelcapital,ensociedadescomolabrasilea,sepresentandemodomltipley desigualcombinadocomplejizndoseporlapresenciadeotrosinteresesquepueden fortaleceralgunosmodeladosenrelacinaotros.Enlaactualidad,parecequelatransicin tecnolgicaalaqueseasiste,apuntaparaunacombinacindesdelapticadelcapital,

49 entreunmdicooprofesionaldesalud,cuidadorrestricto,quesearticulaconunotro centradoenciertosprocedimientosprofesionalesconcompetenciafocalbiendefinida. Estamodalidadparecenotenercapacidadparadarcuentadeltensocampodelosprocesos detrabajoensalud,colocndosedeformapermanentebajoelfocodeacciones transformadorasporfuerzasquesoninterdictadas. Esteprocesobuscapromoverlapermutadeunmdicocentradoenprocedimientos,por otro,ordenadoapartirdelasrelacionescuidadoras,peroqueoperaestatransicin reafirmndolomscomouncuidadordelcapitalqueuncuidadordelusuario.Lalgica acumulativadelcapitalfinancieronobuscaladefensadelavidaindividualycolectiva comosufinalidadenelcampodelasalud,suejeeslaproduccindeunproyecto teraputicoquepermitaelcontroldelaincorporacindetecnologadealtocosto,aunque estocuestelavidadelpropiousuario.Mismoqueproceseotrarelacinentreladimensin cuidadoraylaprofesionalespecfica,loquemuestraunapotenciareestructurantedel trabajomdico,esatransformacinnovaendireccinalasperspectivasdecapturaque pretendeelusuariodeltrabajovivoenactoensalud:eldeserundispositivoquelepermita mantenersuautonoma,orecuperarpartedeestaautonoma,deacuerdoconsumodode vida,altomarcomoobjetocentralsumundodenecesidades. Enlapticadeltrabajomdico,comocualquiertrabajoensalud,otratensintambin operacomoinstituyenteenestasituacin,expresadaporlacombinacinentrelalgicade lacapturadeltrabajovivoenactoversusautonomadesuejercicio,yqueviene alimentandoposturasconservadorasdelosprofesionalesdentrodemarcosideolgicos liberales,quenosesustentanenlasrealidadesvividasporestacategoraprofesionalenel mercadodetrabajo. Sinduda,elconjuntodeestastensionesoperancomopotenciasdenuevas transformaciones,imponindosecomodesafosaenfrentarporquienesluchanporlasalud comobienpblicoyporeltrabajoensaludcomotecnologaalserviciodeladefensadela vidaindividualycolectiva. 1. PublicadoconelttulodeUmensaiosobreomdicoesuasvalisestecnolgicas,en Interface,Comunicao,Sade,Educao.Botucatu(S.Paulo):2000,6:100916. 2. EmeltextoOSUSeumdeseusdilemas...,yacitadoypublicadoemTeixeira, S.M.F.(org.).Sadeedemocracia...,esadiscusinesmsdetallada,enellase puedepercibirquehayunacentralidadocupadaporeltrabajovivoenactocomo sustanciadelosprocesosdetrabajoqueaconteceneneseencuentro. 3. Esteestudo[...]sededicaanlisedeumaformaparticulardeexistnciada mesma[tecnologia]qualsejaaconstitudapelosabereporseusdesdobramentos materiaisenomateriaisnaproduodeserviosdesade(MendesGonalves, R.B.Tecnologaeorganizaosocialdaprticadesade,Hucitec,1994,p.20). 4. Eneltextomuestroqueesaclasificacinsedebealacentralidadqueocupaenmi concepto,eltrabajovivoenacto,paraunavisinsobrelosprocesosdetrabajoysus conformacionestecnolgicas. 5. Atpormotivosetimolgicos,tecnologiarefereseaosnexosestabelecidosno interiordoprocessodetrabalhoentreaatividadeoperanteeosobjetosdetrabalho,

50 atravsdaquelestrsmomentosdoprocessodetrabalho,dadososobjetivos,as finalidadesdomesmo(MendesGonalves,R.B.Tecnologiaeorganizaosocial daprticadesade,obracitada,p.18). 6. Esatensarelacinentreelvivoenactodeltrabajoclnicoylasteorasquepermiten significarcomoeseencuentroentreunprofesionalyunusuarioesproblematizada deunmodomuyenriquecedorporCastoriadis,C.Encruzilhadasdolabirinto1. RiosdeJaneiro:PazeTerra,enundebatesobreelpsicoanlisispresentadoenel captuloPsique. 7. Abiendelaverdad,estavalijaesoperadaporcualquiertipodetrabajadordesalud, nosiendounprivilegiodelosdiplomados,osea,todooperadordelcuidadoen saludesportadordeunavalijarelacional. 8. Eneltextotratoconmayordetallelaproduccindeestosproductosintersectores comoactosdesalud. 9. Sepuedeverladiscusinsobrelamedicinatecnolgicabajootrosngulosen autorescomoDonnangelo,M.C.F.Sadeesociedade.SoPaulo:DuasCidades, 1976,eSchraiber,L.B.Omdicoeseutrabalho...,obracitada. 10. EneltextoAPerdadadimensocuidadora...,publicadoenellibrodeCampos, C.R.etal.OSUSemBH...,obracitada,elautortratamsdetalladamentedeeste tema. 11. Elproyectoteraputicoadquiereunformatodefinidoporlamaneradecmoun ciertomodelodeatencinalasaludrealizaelencuentroentrelacapacidadde producirciertasprcticasdesaludyelmundodelasnecesidadesdesaludcomosu problemadeaccintecnolgica,incorporndolasensusobjetos.Asporlos proyectosteraputicospodrservistalamaneradecomoeneldaada,los profesionalesoperansuscajasdeherramientas,componiendoydandouncierto sentidoparalasprcticasdesaluddelmdicoydiseandounaciertamanera tecnolgicadeobrar.Enelapndicehayuntextotratandodeltema. 12. EneltextoActodecuidar,enelApndicedeestelibro,haymsreflexionessobre eltema. 13. EnautorascomoLiliaBlimaSchraiber,obrascitadas,yCristinaPossas,obracitada, seencuentranreferenciasmsprofundassobreestetema. 14. Esemovimientodelcapitalalrededordenuevaslneasdeacumulacinseha reflejadoenlosprocesosdereestructuracinproductivay(de)su hegemonizacin(hegemona)porelcapitalfinancieroentodoslosfrentesdela produccineconmicaenlasociedadactual. 15. Considerorupturatecnolgicacuandohayunanuevaconfiguracintecnolgica paralaproduccindelcuidadoensalud,detalmodoqueelobjetodelasacciones desaludysusfinalidadessecolocancomocualidadesdistintasdelas configuracionesanteriores.

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APNDICE
APNDICE1
ACTODECUIDAR:ALMADELOSSERVICIOSDESALUD

Laproduccindeestetextotienevariasracesycompromisos.Elmayordeellosescon lareformadelmododeproducirsaludenBrasil,alreconocersequelosmodelosactualesde ordenamientodelasprcticasclnicasysanitariasyaperdieronelmsimportanterumbo:el deladefensaradicalporlavidaindividualycolectiva.Exactamenteporeso,lasfuentes quealimentanlasreflexionescontenidasenl,sondemuydiferenteslugares,anque articulados. Endestaque,anotamostresgrandescontribuciones:laexperienciavividaenlared municipaldeBeloHorizonte(ciudadcapitaldelEstadodeMinasGerais/Brasil),entrelos aos93y96;eltrabajocolectivoquesedesarrolloenLapa/Dmps/Unicamp (Campinas/Brasil),beneficiariodelasexperienciasdelmovimientosanitariobrasileode losaos70,hastahoy,yenparticular,lavividaenelServiciodeSaludCndidoFerreira (Campinas/Brasil);ylassolicitacionesdelamilitanciaenlosmovimientossocialesde salud,enparticular,enelSindicatodelosMdicosdeCampinas(Brasil). Deesteltimo,quedaunesbozoenelcual,lareflexincentraleraentendereltrabajo mdicocomounaparadoja:tantocomoundispositivoestratgicoparainstituirunmodelo deatencinalasaluddesobligadaconelusuarioyprocedimientocentrado,cuantocomo unaherramientaparaserdesarmadayproducirunnuevomododeactuarensalud. DelLapa,laposibilidaddeobservarotrosexperimentosentornodelproyectoen defensadelavidaquesonpiezasdedilogosobligatoriosyqueinspirannuevasprcticas, quedandosiemprecomodeudordelocolectivo,queallseconstituye.Enestesentido,las propuestasdeaccinquepresentaestetexto,sonreconocidascomoproductosdeun nosotrosque,mismoconsusdiferencias,hanproducidoincitantesproyectosdeactuar ensalud,quereconocemoscomofuentesdeinspiracin.(1) Entretanto,esenlaexperienciavividaenBeloHorizonte,conelconjuntodelos trabajadoresdelasaludyconlosdirigentesgubernamentalesdelperodoentreel92al96, quetenemosnuestramayordeudaylasinstigacionesprincipales. Lanecesidaddeconstruirunanuevamaneradeproducirsesalud,dentrodeunaamplia reddeserviciospblicosquebuscaseenfrentareltemadelacogerlosusuariosenlos establecimientosdesalud,tentandoconstruirunactuarcoparticipadodeltrabajadorconla vidaindividualycolectiva,estimulunconjuntodereflexionestericasquenos permitiesenconstituirunmodocompetentederealizarlamudanzadeunmodelode atencincorporativocentradoparaunusuariocentrado. Enestevivirconelcolectivodelostrabajadoresdeestaredtaldesafo,fuimos profundizandonuestroentendimientoconceptualsobreeltrabajoensaludylas posibilidadesdesusmudanzas,sincaerenelcantodesirenasdelosproyectosneoliberales, que,ennombredeunaciudadananegadaydeunacestabsicadesalud,vieneofertando casicomopanacea,unmdicodefamiliaquetodoresolvercomounmilagrero,

52 despreciandolacomplejidaddelactuarensaludylanecesariaexpresinmultidisciplinar deesteactuar. Elactodecuidarcomoelalmadelosserviciosdesalud(2) MuchaspersonascreenqueelobjetodelaIglesiaeslasalvacindelalma,perode hecho,elobjetoeslaproduccindeprcticascomprometidasconlaproduccindela creencia,mediantelascualessealcanzarlasalvacincomofinalidad,comoobjetivo ltimo.As,enlaIglesiahayunaenormecantidaddeprocesosproductivosarticuladospara lafabricacindelacreenciareligiosayconelloslafeenlasalvacin. Delmismomodo,enelcampodelasalud,elobjetonoeslacuraolapromociny proteccindelasalud,sinolaproduccindelcuidado,pormediodelcual,secreequese podralcanzarlacuraylasalud,quesondehecho,losobjetivosadndesedeseallegar. Enlosltimossiglos,elcampodelasaludfueconstituyndosecomouncampode construccindeprcticastcnicascuidadoras,socialmentedeterminadas,dentrodelcual,el modomdicodeactuarfuetornndosehegemnico.Contodo,mismoenestemodo particulardeactuartcnicamenteenlaproduccindelcuidado,entodosestosaoshayuna enormemultiplicidaddemanerasomodelosdeaccin. Mas,enlostiemposactuales,cualquierpersonaquetengaunmnimodevivenciaconun serviciodesaludseaunconsultoriomdicoprivado,unaclnicadefisioterapiaprivada,un hospitalpblicooprivado,enfin,cualquiertipodeestablecimientodesaludpuedeafirmar concerteza,quelasfinalidadesdelosactosdesalud,marcadasporcompromisosconla bsquedadecuradelasenfermedadesodelapromocindelasalud,nisiempreson,para seroptimista,bienrealizadas. Todos,trabajadores,usuariosygestoresdelosservicios,tambinsabenquepara alcanzarestasfinalidades,elconjuntodelosactosproducenunciertoformatodelcuidarde modosdistintos:comoactosdeaccionesindividualesycolectivas,comoabordajesclnicas ysanitariasdelaproblemticadelasalud,conjugantodoslossaberesyprcticas implicadosconlaconstruccindelosactoscuidadoresyconformanlosmodelosde atencinalasalud. Sabemos,porexperienciacomoprofesionalesyconsumidores,quecuantomayorla composicindelascajasdeherramientas(entendidasaqucomoelconjuntodesaberesde quesedisponeparalaaccindeproduccindelosactosdesalud),utilizadasparala conformacindelcuidadoporlostrabajadoresdesalud,enequipooindividualmente, mayorserlaposibilidaddecomprenderseelproblemaenfrentadoenlasaludymayorla capacidaddeenfrentarlodemodoadecuado,tantoparaelusuariodelservicio,cuantopara lapropiacomposicindelosprocesosdetrabajo. Entretanto,lavidarealdelosserviciosdesaludhanmostradoque,conformelos modelosdeatencinadoptados,nisiemprelaproduccindelcuidadoensaludest comprometidaefectivamenteconlacuraylapromocin. Lasdurasexperienciasvividasporlosusuariosytrabajadoresdesalud,muestranesto cotidianamenteennuestropas. Creoquepoderpensarenmoldesparalosprocesosdetrabajoensalud,encualquiertipo deservicio,queconsigancombinarlaproduccindeactoscuidadoresdemaneraeficazcon

53 conquistasdelosresultados,cura,promocinyproteccin,esunnudocrticofundamental asertrabajadoporelconjuntodelosgestoresytrabajadoresdelosestablecimientosde salud. Poderexplorarestatensinpropiadelaproduccindeactosdesalud,ladeseractos cuidadores,peronoobligatoriamentecuidadoresypromotoresdelasalud,esunproblema delagestindelosprocesosproductivosensalud. Demanerageneral,entiendoquetodoslosprocesosactualesdeproduccindelasalud, vivenalgunastensionesbsicasypropiasdelosactosproductivosensaludyqueestn presentesencualquiermodelopredominante.Entreellas,destacolastensionesentre: lalgicadelaproduccindeactosdesaludcomoprocedimientosyladela produccindelosprocedimientoscomocuidado,porejemplo,latensinenlos modelosmdicoscentradosenprocedimientos,sincompromisosconlaproduccin delacura; lalgicadelaproduccindelosactosdesaludcomoresultadodelasaccionesde distintostiposdetrabajadoresparalaproduccinyelgerenciamientodelcuidado,y lasintervencionesmsrestrictasyexclusivamentepresasalascompetencias especficasdealgunosdeellos,porejemplo,lasaccionesdesaludenfermero centradasomdicocentradas,sinaccinintegradorayunificadaentornodel usuario,olaclnicarestrictadelmdicoyprocedimientocentrada,ylosejercicios clnicosdetodoslostrabajadoresdesalud. Parafacilitarlacomprensindeestascuestionesyhastaelentendimientodeque partiendodeestastensiones,esposiblepensaralternativasalosmodelosineficientese ineficaces,quemuchasvecesoperanenlosservicios,transcribiraseguir,trechosdetextos yaproducidosquepermitenreflexionarytraducirlostemasdestacadosarriba. Ladimensincuidadoradelaproduccinensaludylatensinprocedimientocuidado enlaproduccindelosmodelosdeatencin
Eltrechoabajoespartedelcaptulo,Laprdidadeladimensincuidadoraenlaproduccindelasalud,deEmerson EliasMerhy,publicadoenellibroOSUSenBeloHorizonte,porlaeditoraXamdeSoPaulo,en1998,yfuerevisto paraestelibro.

Lasituacinmscomnhoyenda,esleersobrelaexistenciadeunacrisisenelactual mododeorganizacindelsistemadesalud,perocuandosoncatalogadaslascausasolas soluciones,vemoscomoestaconstatacineinclusoladiscusinentornodeella,noestan simple. Entretanto,simiramosdesdeelpuntodevistadelusuariodelsistema,podemosdecir queelconjuntodelosserviciosdesalud,pblicosoprivados,conrarasexcepciones,no sonadecuadospararesolversusproblemasdesalud,tantoenelplanoindividualcomoenel colectivo. Unapequeaobservacinenlosreportajesdelaprensa,muestraqueeltemasaludes muynombradoporlosbrasileoscomounadelascuestionesmsfundamentalesdesu vida,almismotiempoquetambinpodemosregistrarqueesenelreadeprestacinde servicios,dndeelciudadanosesientemsdesprotegido.

54 Loparadjicodetodaestahistoria,esquenosonraroslosestudiosyreportajesque muestranlosavancescientficostantoenconocimientos,cuantoensolucionesentorno delosproblemasqueafectanlasaluddelaspersonasydelascomunidades,ylaexistencia deserviciosaltamenteequipadosparasusintervenciones,loqueestimulaentoncesa preguntar,quecrisisesestaquenoencuentrasubasedesustentacinenlafaltade conocimientostecnolgicossobrelosprincipalesproblemasdesalud,omismoenla posibilidadmaterialdeactuarfrentealproblemapresentado. Alestaratento,desdeelpuntodevistadelusuariosobrelasquejasqueestostienenen relacinalosserviciosdesalud,podemosentenderunpocoestasituacin.Desdeya, creemosqueestepuntodevistanoesnecesariamentecoincidenteconeldelosgobernantes odirigentesdelosservicios,tantolospblicoscomolosprivados,quecomoregla,hablan delacrisisdelsector,privilegiadamentedesdeelngulofinanciero,tentandomostrarque noesposibleofrecerbuenaasistenciaconlosrecursosquesetienenargumento mundialmenteusadotantoenpasescomoE.U.A.quegastauntrillndedlaresenel sectorsalud,cuantoenBrasilquedebegastarentornodecuarentamilmillonesentotal. Volviendoalpuntodevistadelusuario,podemosdecirque,engeneral,estereclamano delafaltadeconocimientotecnolgicoparasuatencin,sinodelafaltadeintersyde responsabilidaddelosdiferentesserviciosentornodesydesuproblema.Comoregla,los usuariossesienteninseguros,desinformados,desamparados,desprotegidos,despreciados, norespetados. Peroentonces,qutipodecrisistecnolgicayasistencialesesa?Serqueellaalcanza slountipoespecficodeabordajedelosproblemasdesalud,comolaexpresadaporel trabajomdico,oesunacaractersticaglobaldelsector?Esposible,apartirdeestacrisis diagnosticadaentornodelusuario,proponerunmododiferentedeproduciraccionesde salud? Msadelante,intentaremosmostrarcomoestacuestinestcolocadaparalosprocesos detrabajoensalud.Enprimerlugar,imaginemosqueelconjuntodelostrabajosensalud producenunproducto,losactosdesalud,yqueestossonconsideradoscomocapacesde intervenirenelmundodeloqueesdenominadoproblemadesalud,provocandoenl, unaalteracinentornodelaproduccindeunresultado:lasatisfaccindeuna necesidad/derechodelusuariofinal. Supongamosqueesteprocesopermitalaproduccindelasalud,loquenoes necesariamenteverdadero,puesnisiempreesteprocesoproductivoimpactaenganar gradosdeautonomasobresumododeirenlavidadelusuario,quees,enltimainstancia, loqueentendemoscomosalud,puesaquelprocesodeproduccindeactosdesalud,puede simplementeserprocedimientocentradaynousuariocentrada,ylafinalidadltima porlacualserealizaseagotaenlaproduccinenlaproduccindeunpacienteoperadoy puntofinal,oenunpacientediagnosticadoorgnicamenteypuntofinal,loquenoes extraoparanadiequeusaserviciosdesaludenelBrasil.Encuantousuarios,nosotros podemosseroperados,examinados,etc.,sinqueconesotengamoslas necesidades/derechos,satisfechas. [...]. Lavisinyamuycomn,dequelatecnologaesunamquinamoderna,hadificultado bastantenuestracomprensincuandohablamosdeltrabajoensaludporquenonosestamos

55 refiriendosloalconjuntodelasmquinasquesonusadasenlasaccionesde intervencionesrealizadas,porejemplo,sobrelospacientes. Almirarconatencinlosprocesosdetrabajorealizadosenelconjuntodelas intervencionesasistenciales,vamosaverque,ademsdelasvariasherramientasmquinas queusamos,comorayosX,instrumentosparaexmenesdelaboratorio,instrumentospara examinaralpaciente,incluyendohastalosficherosparaarchivardatosdelosusuarios, movilizamosintensamenteconocimientossobrelaformadesaberesprofesionales,bien estructurados,comolaclnicadelmdico,laclnicadeldentista,elsaberdelaenfermera, delpsiclogo,etc.,loquenospermitedecirquehayunatecnologamenosdura(3)quela delosaparatosylasherramientasdetrabajo[...][ymismounablanda,clavadaenla produccindeprocesosrelacionalescomoactosdesalud]. Ladimensincuidadoradelaproduccinensalud:ylatensindelosncleosde competenciaprofesionalesenlaproduccindelosmodelosdeatencin Consideramoscomovital[...]comprenderqueelconjuntodelostrabajadoresdesalud presentanpotencialesdeintervencionesenlosprocesosdeproduccindelasaludydela enfermedad,marcadosporlarelacinentresusncleosdecompetenciaespecficos asociadosaladimensindecuidadorquecualquierprofesionaldesaludposee,seamdico, enfermeroounportero(vigilante)delapuertadeentradadeunestablecimientodesalud. Creemosqueunadelasimplicacionesmsseriasdelactualmodelomdicohegemnico [...]esdisminuirmuchoestadimensin(cuidadora)[...]deltrabajoensalud,en particulardelpropiomdico.Hayautoresquepregonanhacemucho,lanocindequela bajaincorporacindelsaberclnicoenelactomdico,vienecomprometiendoseriamentela eficaciadeestaintervencin,yparodindolos,podemosdecirquelamuertedelaaccin cuidadoradelosvariosprofesionalesdesalud,haconstruidomodelosdeatencin irresponsablesfrentealavidadelosciudadanos. Entendemosquelosmodelosdeatencincomprometidosconlavida,debensaber explotarpositivamentelasrelacionesentrelasdiferentesdimensionestecnolgicasque comportaelconjuntodelasaccionesdesalud. Imaginamosqueunprofesionaldelasaludcuandoacta,movilizasimultneamentesus saberesyelmododeobrar,definidosenprimerlugar,porlaexistenciadeunsabermuy especficosobreelproblemaquevaaenfrentar,sobreelcualseponeenjuegounsaber territorializadoensucampoprofesionaldeaccin,peroamboscubiertosporunterritorio quemarcaladimensincuidadorasobrecualquiertipodeaccinprofesional. Conelesquemademsabajotentaremosmostrarloqueestamosdiciendo:

n. de acividas de salud

ncleo especfico

ncleo

des cuidado- profesional especf. por probl.

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Enlaproduccindeunactodesaludcoexistenvariosncleos,comoelncleo especficodefinidoporlainterseccinentreelproblemaconcretoquesetienepordelantey elrecorteprofesionaldelproblema.Porejemplo,frenteaunindividuoqueest desenvolviendouncuadrodetuberculosispulmonar,elrecortepasanecesariamenteporel modocomoelncleoprofesionalmdico,odelaenfermera,odelaasistentesocial,entre otros,recortaesteproblemaconcretoaportadoporelindividuoyquesonncleosenlos cualesoperancentralmentelastecnologasdurasyblandaduras.Mas,seacualseala interseccinproducida,habrsiempreotroncleooperandolaproduccindelosactosde salud,queeselcuidador,enelcualactanlosprocesosrelacionalesdelcampodelas tecnologasblandasyqueperteneceatodoslostrabajadoresensusrelacionesintersectoras conlosusuarios. Noentanto,comolaconformacintecnolgicaconcretaaseroperadaporlosmodelos deatencin,essiempreunprocesoquerepresentaaccionesinstituyentesdefuerzasrealesy socialmenteinteresadasenciertosaspectosdelarealidad,dentrodeunamaneramuy particulardevalorizarelmundoparas,entendemosqueelterritoriotecnolgicoexpresado enlastresdimensionesmostradasarriba,sonenlosserviciosconcretos,antesquenada, productosdelasdisputasentrevariosactoresinteresadosenestelocusdeaccinsocial. Entonces,podemosdecirqueelmodeloasistencialqueoperahoyennuestrosservicios escentralmenteorganizadoapartirdelosproblemasespecficos,dentrodelaptica hegemnicadelmodelomdiconeoliberalyquesubordinaclaramenteladimensin cuidadoraaunpapelirrelevanteycomplementar.Ademsdeesto,podemostambin afirmarqueenestemodeloasistencial,laaccindelosotrosprofesionalesdeunequipode saludsonsubyugadasaestalgicadominante,teniendosusncleosespecficosy profesionalessubsumidosalalgicamdica,consuncleocuidadortambinempobrecido. Coneso,debemosentenderquesonfuerzassocialesquetieneninteresesylosdisputan conotrasfuerzasqueestndefiniendolasconformacionestecnolgicas.Esdecir,estos procesosdedefinicindelparaqueseorganizanciertosmodostecnolgicosdeactuaren salud,sonsiempreimplicadossocialypolticamente,poragrupacionesdefuerzasque tieneninteresesenloqueseestproduciendoenelsectorsalud,imponiendosus finalidadesenestosprocesosdeproduccin. Deestemodo,elmodelomdicohegemnico[...]expresaungrupodeintereses socialesquedibujanunciertomodotecnolgicodeoperarlaproduccindelactoensalud, queempobreceunaciertadimensindeesteactoenprodelotro,queexpresaramejorlos interesesimpuestosparaestesectordeproduccindeservicios,enlasociedadconcreta dndeelmismoserealiza. Veamoselesquemasiguiente(4),diseadoapartirdelosrecortesqueunmdico,una enfermerayunaasistentesocialhacendeunciertousuariodeunservicio,paraa continuacin,analizarcomosernlosdistintosrecortesendiferentestiposde establecimientosyquetensioneselloscomportan,quenospermitanactuarendireccinala mudanzadelosmodelosdeatencinalasalud,loqueanuestroverimplicareconstruir: elmododehacerpolticadesaludenelservicio;lamaneracomoelmismooperaencuanto organizacin;y[eldaada][...]delosprocesosdetrabajoqueefectivizanuncierto mododeproduccindelosactosdesalud,diseandolosrealesmodelosdeatencin.

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este crculo representa un cierto individuo sometido a los abordajes productores de actos de salud

este crculo representa el aborda je mdico n.e.m. n.e.e. n.e.a.s. ab.assist. social este rectngulo representa el ncleo de la dimensin cuidadora comn a cualquier abordaje que produzcan los actos de salud ab.enf.

Vamosaentendereldiagramadearriba,analizandoinicialmente,unapensinprotegida experimentadaporalgunosserviciosqueosaronorganizaralternativasenlosmanicomios psiquitricos,paraluegousarelesquemaexplicativoparaentenderunhospitalgeneralen

58 labsquedadeposibilidadesdeintervencionesquemudenlosmodosdeproduciractosde salud. Enprimerlugar,debemosentendercualeslamisinqueseesperaparaunapensin protegida.Yestoslopuedeserresueltoalhacernoslapreguntasobreelmodelode atencinqueseestqueriendoimplantaryloqueseesperadeesteequipamiento asistencial,puescadatipodemodelocreamisionesdiferenciadasparaestablecimientos aparentementesemejantes,quesetraducenendirectricesoperacionalesbiendefinidas. Deunapensinprotegida,tantopodemosesperarqueellaseaorganizadadetalmodo quesusmoradoresnotenganmscrisisagudas,cuantoqueseaorganizadacomounequipo quedebeviabilizarunaampliacindelasocializacin,conventajassobreelgradode autonomaparalavidadiariayconunenriquecimientodelasredesdecompromisosdesus moradoresconelmundonoprotegido,extramurosdelasinstitucionesmscerradas. Desdeelpuntodevistadenuestroanlisis,podemosdecirqueunmodeloqueesperade lapensinprotegidaunpapelvitalparaimpedircrisis,imponeeneldaadadel funcionamientodelestablecimiento,unarelacinentrelosncleosqueoperanenla produccindelosactosdesalud,unaarticulacinqueposibilitaunactuarsobrela dimensinespecficadelproblema,apartirdeciertosrecortesprofesionales,efectivamente mseficacesenelmanejodelascrisis,porejemplo,deusuariossicticosyquefavoreceun juegodepotenciasendireccinaciertosprocesosinstituyentes. Tendenciosamente,porelmododecmooperanlaslgicasdelospoderes(polticos, tcnicosyadministrativos)enlasociedadcontempornea,estosncleosvinculadosalas tecnologasdurasyblandaduras,encuentranunprocesofavorableparaterminar imponindosesobrelosotrosncleos,favoreciendounprocesodedominacinpsiquitrica frentealosotrosrecortesprofesionales.Esinteresanteobservarqueestoocurre,mismoque nohayacomprobacindequeesteprocesodeconformacintecnolgicairono,obtener buenosresultados,puesestaimposicindemisinydediseostecnolgicosestdadapor losinteresessociales,queenestemomento,sonmspoderososyconsideradoslegtimos. Superarestaconformacinexigeoperarconalgunosdispositivosqueposibilitan redefinirlosespaciosderelacionesentrelosvariosactoresenvueltosenestosprocesos, alterandolasmisionesdelestablecimiento,ampliandolosmodosdeproducirlosactosen salud,sinperderlaeficaciadeintervencindelosdistintosncleosdeaccin.Debe apuntarseparaunmododearticularycontaminarelncleomsestructuradooespecfico, porelncleomsenactoocuidador,publicitandoesteprocesoenelinteriordeunequipo detrabajadores. Entretanto,frenteaunamisinyaaprioridistinta,esteprocesoseimponecomoms naturalmente.Esloqueocurresiloqueseesperadelapensineslasegundaalternativa,o sea:viabilizarunaampliacindelasocializacin,conbeneficiosenelgradodeautonoma paralavidacotidianayconunenriquecimientodelasredesdecompromisosdesus moradoresconelmundonoprotegido. Vemosenestecaso,queelncleocuidadoreselquedeberimponerse,loque favorecerinclusive,ladisminucindelasrelacionesdedominacinqueseestablecen entrelosvariosprofesionales,comorepresentantesdeciertosinteresesymodosde operarlosenelinteriordelosmodelosdeatencin.Msan,sepuedeabrirapartirdeeste ncleoencomn,elcuidador,unespaciosemejanteeequivalentedetrabajoenelequipo, queexplotelacooperacinentrelosdiferentessaberesyelcompartirdecisorio.

59 Entonces,debemosestaratentos,yaqueenestetipodeprocesohayporlomenos,dos cuestionesbsicas:ladequetodoprofesionaldesalud,independientedelpapelque desempea,comoproductordeactosdesaludessiempreunoperadordelcuidado,esdecir, siempreactaclnicamentey,comotaldeberaestarcapacitado,almenos,paraactuarenel terrenoespecficodelastecnologasblandas,modosdeproducirpracticasdeacogerlos usuarios,responsabilizacinyvnculos;yalseridentificadocomoresponsableporel proyectoteraputico,estarsiempresiendounoperadordelcuidado,almismotiempo queunadministradordelasrelacionesconlosvariosncleosdesaberesprofesionalesque actanenestaintervencin,ocupandounpapeldemediadorenlagestindelosprocesos multiprofesionalesydisciplinaresquepermitenactuarensalud,frentealcasoconcreto presentado,loquenosobligaapensarlocomounagenteinstitucionalquevengaatener poderburocrticoeinstitucionalenlaorganizacin. Deestemodo,vivelatensindehacerestepapelsiempreenunsentidoduo:comoun clnicoportrabarrelacionesintersectorasconelusuario,productorasdeprocesosde acoger,responsabilizaryvincular,ycomoungerentedelprocesodecuidaratravsdela administracindetodaunarednecesariaparalarealizacindelproyectoteraputico. Creemosqueunmodeloendefensadelavidaestbasadoenestasposibilidades,aunque estononosdebellevaradesconocerlaimportanciadelosmodosespecficosdeproducir profesionalmentelosactosensalud,puesloquetenemosqueanhelaresestanueva posibilidaddeexplotarmejoresteterritoriocomnparaampliarlapropiaclnicadecada territorioenparticular,loquesindudallevaraampliarlapropiaeficaciadelosncleos especficosdeaccin. Enpoderdeestasreflexiones,siestuvisemosanalizandootroestablecimientoqueno fueraunapensinprotegidasinounhospitalgeneraldeclnica,nuestroanlisissera semejante,perosufriendociertosdisloques. Enestosestablecimientos,actualmente,seesperadelasmisionesqueellostengan compromisoconlagarantadelaeficaciadelosncleosespecficosdeintervencin profesional,enparticular,elmdicoylaenfermera,sloqueesto,hoyeshechoporel dominioqueelactuarmdicoimponehegemnicamenteparalosotrosrecortesyloquees peor,enunmodelodeaccinclnicadelmdico,empobrecedorayhastaanuladoradel ncleocuidador. Paraunestablecimientodeestetipo,unmodeloendefensadelavidadeberapensaren comoampliarladimensindelncleocuidadorysurelacinpositiva,tantopara desencadenarprocesosmsconjuntosycompartidosenelequipo,cuantoparamejorarla eficaciayadecuacindelaaccinespecficaconlosprocesosusuarioscentrados, asumiendoyreconociendoqueciertosabordajesprofesionales,enciertascircunstancias sondehechomseficacesqueotras.Claroquesinhacerdeello,unalgicadepoderenel cualunaprofesinseimpongasobrelasotras. Estemodelotambindebeestaratentoalosprocesosorganizativos,queenestasnuevas articulacionesdelncleocuidador,posibilitanampliarosespaciosdeaccinencomny hastalacooperacinentrelosprofesionales,llevandoaunenriquecimientodelconjuntode lasintervencionesensalud,tornndolasmspblicasycomprometidasconlosinteresesde losusuarios,porencimadetodo,ymstransparentesparaprocesosdeevaluaciones colectivas.

60 Creemosqueslolacreacininstitucionaldelaresponsabilidaddelosprofesionalesy delosequiposparaestosactoscuidadores,esquesepodrredisearelmododetrabajaren serviciodesaludcomountodo,pormedio,porejemplo,dedispositivoscomolaatadura referencialentreequiposyusuarios,porprocesosteraputicosindividuales... ### Creoquelamejormaneradeaprovecharloqueyafuedichosobrelaproduccindel cuidadoensaludylasposibilidadesdepensarloendireccinalosactoscomprometidos conlasnecesidadesdelusuario,esbuscaranalizarexperienciasquehanambicionadoeste resultado. Antesdeeso,llamolaatencinparatrescuestionesbsicasquehastaahorasemuestran vitalesenestetexto: unadicerespectoalhechodequeunodelospuntosneurlgicosdelossistemasde salud,selocalizanenlamicropolticadelosprocesosdetrabajo,enelterrenodela conformacintecnolgicadelaproduccindelosactosdesalud,enlostiposde profesionalesquelospractican,enlossaberesqueincorporanyenelmodocomo representanelprocesosaludyenfermedad; otrahacereferenciaalosprocesosgerencialesnecesariosparaoperarel gerenciamientodelcuidadoyelmodocomolosinteresesdelusuario,corporativos yorganizacionalesactanensuinterior; porltimo,lacomposicindelacajadeherramientasnecesariasparaquelos gestoresdelosserviciosdesaludconsiganactuarsobreesteterrenopolticotan singular,generandoestablecimientosysistemasdesaludconherramientas gubernamentalescomplejasparaactuarenelterrenopoltico,organizacionaly productivo(estsiendoproducida,slosobreestetema,unacompilacincuyopao defondoesladiscusindesielconocimientoesono,unaherramientaparala gestin). Adems,meparecequeelgrandesafodelosquesepreocupanconlosprocesosde gerenciamientodelcuidadoensalud,enelinteriordelosestablecimientos,esbuscarla combinacinptimaentreeficienciadelasaccionesylaproduccinderesultadosusuario centrados,esdecir,buscarlaproduccindelmejorcuidadoensalud,aquconsiderado comoelqueresultaencura,promocinyproteccindelasaludindividualycolectiva.Slo queparaesohayqueconseguirunacombinacinptimaentrelacapacidaddeproducir procedimientos,conladeproducirelcuidado. Considerocomodesafo,elpensarsobrelanecesidadmatricialdeldaadadelos serviciosdesaludentrelosprocesosproductivostransdisciplinaresymultireferenciados tantolosqueresultanenprocedimientosbiendefinidos,cuantolosqueestnimplicados conlosactoscuidadores,detalmaneraquelosgestoresdelosactoscuidadoresseanlos responsablesfrentealusuarioyelestablecimientodesalud,porlarealizacindelas finalidadesdelaproduccindelcuidado. Gerencialmenteesposiblematriciartodalaorganizacindesalud,procurandoconstruir lafiguradelgestordelcuidado,quepodronoserunmdico,perossersiempreun cuidador.Mismoquienactacomotrabajadordeunaunidaddeproduccin,poreldominio quetienedeunaciertacompetenciaespecfica,puedeseruncuidadordeciertosusuarios,

61 pasandoaresponderporlaproduccindelPTI(proyectoteraputicoindividual),usuario centrado,anteelestablecimiento,operandoelencuentrodevariasunidadesdeproduccin enlaconstruccindeunalneadeproduccindelcuidado,sindejarporesoderesponder porelproductoqueestaunidadtienecomosuidentidad,algestordelcuidado,cuando ligadoaunaunidaddeproduccindeprocedimientobiendefinida,.Esteesaquelqueel serviciotomacomosureferencialparalaproduccindelosresultadosprincipalesdel establecimiento.[...].

1. Recordemoscomotextosreferenciales,losdeCampos,G.W.S.Asadepblicaea defesadavidaeReformadareforma...,obrascitadas;deCeclio,L.C.O(org.). Inventandoamudananasade...,obracitada,ydeMerhy,E.E.&Onocko,R. (orgs.).Agiremsade...,obracitada. 2. EstetextofueproducidoconbaseeneltextodidcticoOatodecuidarcomoum dosnscrticoschavesdosserviosdesade,queprodujeemabrilDel99,para actividadesenalgunoscursosdelDMPS/FCM/Unicamp. 3. Sobretecnologiasemsalud,consultarcaptulosanteriores,enparticular,el2deeste libro. 4. Destacamoscomopuntosdeapoyoparaesteejercicio,lascontribuciones particularesdelasreflexionessugeridasporeltexto.Notassobreresidenciay especialidadmdica,deG.W.S.Campos,M.Chakkour&R.Santos,publicadoen losCadernosdeSadePblica,RiodeJaneiro,diciembrede1997;biencomo algunasexperienciasvividasenlareddeBeloHorizonteenelServioCndido Ferreira,enelao1990oenlosaos90?

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APNDICE2 APOSTANDOENPROYECTOSTERAPUTICOSCUIDADORES: DESAFOSPARALAMUDANZADELAESCUELAMDICA(YDELOS SERVICIOSDESALUD)(1) Introduccin


Almirarparaunaescuelamdicaqueproponelamudanzadesuprocesodeenseanza

parainvertirenlaproduccindeunnuevomdico,podemosvisualizar,porlomenos, dosgrandessituacionesdesafo:

1. comoidentificarlugaresefectivosdeaccinquellevenalamudanzaenelmodode serdelaescuela,redefiniendosusmisiones; 2. ycomocalificarlabsquedaporunnuevotipodecompetenciaprofesional. Imaginemosprimero,unaescuelaquetengasituacionesestructuralesadecuadaspara realizarsusproyectosdeformacin,osea,estaescuelacuentaconreafsica,docentes, dinero,servicios,etc.,ennmerosuficienteparaconstruirbuenosindicadoressobre disponibilidadderecursos.Sibienque,niporesolaenseanzaseradecuada,nitampoco poreso,elperfildelprofesionalqueformarsernuevo. Nuestraimaginacintienequeirmsalldelosrecursosestructuralesypensarenlos modosdecomodisponerlosparaproducirnuestrosmdicos.Necesitamosmirarparael mododecomogobernamoslosprocesosdeenseanzaaprendizajeytodaslasvariablesque implicanasucomposicin,comoporejemplo,lasmanerasdecomolosdocentesse vinculanalasprcticasdelaenseanza,susadhesionesalasnecesidadesdelosalumnos, susmodosdeactuarenlaproduccindelosservicios,entreotros. Esdecir,paraquepensemossobrelugaresdeaccinenlasescuelas,tenemosque mirarparalosprocesosqueexpresanlugaresdeactuacin,lugaresdeaccines,modosde disponerdelosrecursosalrededordeciertosfinesynoestructuras. Esenlosprocesos,enelhacer,dndepodemosidentificardispositivosparacambiarlas manerasdegobernarlosrecursosdisponiblesylosmodosdeproducirlosresultadosque expresanlamisindeunaorganizacindada. Conesto,noestamosdiciendoquelosmedios(recursosduros)noseannecesarios,pero sinduda,nosonsuficientes.Conmnimosrecursospodemosproducircosasdistintas conformeelmododeutilizarlos. Paraquepensemossobrealgunosdispositivosespecficosdelasescuelasmdicas(hasta delasescuelasdelreadelasalud,diramos)tenemosquepreguntarnossobrelamarca singulardeellas,esdecir,quetipodecompetenciaqueremosconstruir.Loquenosremite alreconocimientodequeestamosapostandoenlaformacindeunprofesionalquedeber tenerlacapacidaddedisponerdeunacajadeherramientastecnolgicascuyo compromisoobjetivoesproducirelcuidadoensalud,visandoimpactarnecesidades

63 quelosindividuos,yo,losgruposaportanyexpresancomonecesidadesdesalud(vea textosobreElactodecuidar:elalmadelosserviciosdesalud). Enelcasodelmdico,queremosproducirunoperadordetecnologasdesalud(duras, comolosequipamientos,blandadurascomolaclnicaylaepidemiologaylasblandas comolosprocesosintersectoresrelacionales),quetengancompetenciadegeneraryregir unproyectoteraputicoquesirvadesubstratoparalaproduccindelcuidadomdico,en particular. Esenlaconstruccindeesteproyectoteraputicoqueserealizaelejerciciodesntesis delascompetencias,enparticular,ladelaarticulacinentrelacompetenciagenricade cualquierprofesionaldesaludcomouncuidadorysuactuarespecficocomoun profesionalmdico,porejemplo,consucompetenciaespecficafrenteaunaciertateora sobrelosmodosdeenfermar,construirintervencionesrestauradoras. Enlabsquedadeundispositivoquepermitaoperarlaproduccindelosprocesos enseanzaaprendizajeenlasescuelasmdicas,lapercepcindellugarestratgicoquees ocupadoporlaconstitucindelosproyectosteraputicosenlasescuelasmdicasyel modoacomoellossoninstituidosporlasrelacionesentrelosalumnosylosdocentes,nos permitemiraruncampodeintervencinquealborotelosdistintosprocesosque componenlaformacinmdica. Alanalizarmscrticamentelosmecanismosdeproduccindelcuidadoatravsdela construccindelosproyectosteraputicosylosdistintosmodelosdeatencinalasalud quedefinenlosperfilesprofesionalescompetentesparaoperarlos,podemosabrirnuevos terrenosparabuscarunnuevotipodecompetenciaprofesionalenelinteriordelas prcticasdeenseanzadelasescuelasyasgobernarnuestrosrecursosdisponiblesy nuestrosprocesospedaggicos,deotrasmaneras. Vamosaintentarcomprenderunpocomsestascuestionesparacompararlasapuestas quepuedenserhechasendistintosproyectosteraputicosyloqueellasexigenparaser construidas. Paratornarmsclaroloqueestamosafirmando,enprimerlugar,vamosaimaginarlas caractersticaspredominantes,hoy,enunmodelodeatencincentradaenlos procedimientosmdicos,queesloquemarcalaprincipalcaractersticadelasaccionesde salud,enBrasil,yquesepresentaconuncuidadoensaludbasadoenunproyecto teraputicoproducidoapartirdelasvariasaccionesindividuales,productorasde procedimientos,portanto,bienfragmentadoyqueseunificaporsumatoria. Todosnosotros,quedeunaformaodeotrasomostrabajadoresdesalud,otambin usuarios,(ydgasedepasoqueunodelosnicostrabajadoresquenopuedendecirqueno vivencianlosserviciosqueproducen,sonlosdesalud,puesesimposiblenosertambin usuarios)sabemosquecuandosomosobjetodeaqueltrayectoproductivo,haysiempre algoquefaltaenlasrelacionesentrelosusuariosylostrabajadores,puescomousuarios tenemoslantidavivenciadequelaproduccindeprocedimientosvalemsquenosotros mismos. Esinteresanteobservarquesilepreguntamosacualquierusuariosobreloquebuscaenel consumodeestosactosdesalud,larespuestanosermuydiferentedeunoparaotro, inclusivenosotros,trabajadoresdesalud,comousuariostambinresponderemoscosas semejantes:queremosqueestocuidedenuestravidaypermitarecuperarnuestraautonoma decaminarnuestrocotidiano,ycreemosqueparaeso,lostrabajadoresdesaluddeberan

64 estarmsenvueltosconnosotros,usuarios,dequeconlosprocedimientos,deberanser msresponsablesporloquehacenytenernombre,serpersonasrealestratandopersonas reales. Sabemos,enfin,queunmodelodeproduccindelcuidadoqueactaconproyectos teraputicosdeestetipo,centradoenprocedimientomdico,estmsatadoalejercicio puntualdecompetenciadelprofesionalenlaproduccindeaquelprocedimiento especializado,quealcuidadoensi,dealguienrealquevivenecesidadesquedebenser satisfechas. Comousuariosdeunmodelodeestetipo,nostornamosmerosobjetosycomo profesionales,merosinsumosproductoresdeotrosinsumos.Nossubyugamosalmundode lastecnologasduras,empobreciendonuestroncleocuidador.Adems,envirtuddela naturalezasumatoriaydenointegralidaddelosactos,nostornamosresponsablespor proyectosteraputicoscadavezmscostosos,sincompromisosefectivosconlaproduccin delosactoseficacesensalud. Apesardenosereltemadeestetexto,valesealarquehastaciertosinteresesprivados desalud,particularmenteeldelcapitalfinanciero,queinvierteenestecampoparala obtencindeenormeslucros,yainicianmudanzassubstancialesenestosprocesos productivos,buscandomudarlacomposicindelosproyectosteraputicos,claro,que siemprepersiguiendomsellucroquelatransferenciaparaelusuarioylaeficaciadelos actosdesalud. Sinduda,unaescuelamdicacomprometidaconunmodelodeestetipoocentradoen proyectosteraputicosfragmentadoseintegralizadosporsumatoria,nopuedeaspirarala formacindeunprofesionalcuidadoryresponsable,quelucheporelderechodelpaciente yqueloabordedeunmodomshumanizado,puesunaescuelacentradaenestemodelo forma,invariablemente,mdicosalienadosqueestnmuchomsinteresadosensus competenciasapenasespecficas,sinsercuidadores,osea,sincolocarestascompetencias especializadasalserviciodeunproyectocuidadoreintegral,quehagaunabordaje individual,sindespreciarladimensincolectivadelosproblemasdesaludyque,en ltimainstancia,seacentradaenelusuario. Buscarenlosaosdeformacinestamudanza,eselgrandesafoactualdelasescuelas mdicas.Paraeso,ellasdebenarmarsededispositivosparalamudanzaquepermita alcanzarelmododecomocomponenlascompetenciasdelosprofesionalesmdicospara laproduccindelosproyectosteraputicos. Enestesentido,msadelanteprocuramosmostrartambingrficamente,comosonlos distintosprocesosdeproduccindelcuidadoydelosproyectosteraputicos,parapoder imaginarlocusdeaccionestransformadoras,enbuscadeunnuevomdico.

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Representacin grfica de los distintos procesos productivos implicados con los proyectos teraputicos ProduccindelosinsumosProduccindelosprocedimientos profesionalescentrados modosestructuradosdeproducindelos modoscasiestructuradosyestructurados insumosburocrticosyadministrativosdeproduccindeprocedimientosde salud ylogsticos(ropas,alimentos,etc...)(imgenes,cirugas,consultas,etc....)

produccindeladimensin cuidadora Modosdeproducirlosproyectos


teraputicosporelencuentromatriciado delosotrosdosconelprocesode produccincuidadorensalud,quees siempreintersector,colectivo,enacto ycasiestructuradoomismono estructurado(envolviendoelmodode regirlosprocesos,lasformasderealizar lasrelacionesentrelostrabajadoresde saludylosusuarios,ylaspropias relacionesentrelostrabajadores, dentrodelasconfiguracionesde lastecnologasdesalud)

LAARTICULACINENTREESTASDISTINTASLNEASPRODUCTIVAS,DESEMBOCAENLA PRODUCCINDELCUIDADOENSALUD,QUETENDRUNACARADIFERENTECONFORME ELMODELODEATENCINQUEEXPRESA. CADALNEAPRODUCTIVA,PORSUPROPIANATURALEZA,EXIGEHERRAMIENTAS GERENCIALESAPROPIADAS,POREJEMPLO,PROCESOSESTRUCTURADOSPUEDENSERBIEN GOBERNADOSPORTECNOLOGASNORMATIVAS,ALPASOQUELOSOTROSTIPOSDE PROCESOSEXIGENTECNOLOGASMSESTRATGICAS,SITUACIONALESO INSTITUCIONALESPARALAACCINGUBERNAMENTAL.

66 Conesto,pretendemosunmejoranlisisdelascompetenciasnecesariasparala produccindeproyectosteraputicoscentradosenlosusuariosyenlascapacidades cuidadoradelosprofesionalesdesalud,aniveldelosvariosserviciosproductoresdel cuidado. Paradejarmsntidalacomposicinquepuedenadquirirestasdistintaslneas productivas,conformelosmodelosdeatencinexistentes,utilizamosotramanerade representarestosprocesosproductivos,comoporejemplo,enelesquemaaseguir,enel cualbuscamosmostrarcomoellossearticulanenlosprocesosprocedimientoscentradoso enlosusuarioscentrados.


COMPOSICINDELOSPROYECTOSCENTRADOSENPROCEDIMIENTOS

produccindeinsumos

Produccindeladimensinproduccindelosprocedimientos cuidadoraprofesionalescentrados

Conformandoatravsdeunciertoproyectoteraputicoelcuidadoensalud CONESTEESQUEMAESTAMOSREPRESENTANDOELHECHODEQUEENUNMODELODE ESTETIPO,LALNEAPRODUCTIVACLAVEESLAQUEESTCOMPROMETIDACONLA PRODUCCINDEPROCEDIMIENTOSPROFESIONALESCENTRADAS,QUEPARAREALIZARSE, CONSUMECENTRALMENTEINSUMOSBUROCRTICOADMINISTRATIVOSYLOGSTICOS PROPIOSDELASALUD. SINEMBARGO,SIOBSERVAMOSELMODODECMOESTEESQUEMAESTGOBERNADO, VEREMOSQUEIMPERANDEMODOESTRATGICOLASACCIONESSOBRELOSPROCESOS CASIESTRUCTURADOS,DEFINIDASTANTOPORLASLGICASQUEPERMITENORDENAREL PODERENLAORGANIZACINAPARTIRDELOSPROFESIONALESMDICOS,CUANTOPOR AQUELLASNECESARIASPARAGARANTIZAR,CONLASTECNOLOGASCENTRADASENLA COMPETENCIADEESTEPROFESIONAL,LAPRODUCCINDELOSPROCEDIMIENTOSMDICO CENTRADO.

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COMPOSICINDELOSPROYECTOSCENTRADOSENLOSUSUARIOS

Produccindeinsumos

Produccindeladimensinproduccindelosprocedimientos cuidadoraprofesionalescentrados

conformandoatravsdeunciertoproyectoteraputicoelcuidadoensalud SINEMBARGO,DEBEMOSIMAGINARQUESEPUEDEPRODUCIRUNPROYECTO TERAPUTICOCUIDADOR,MISMOCENTRADOENUNNICOPROFESIONAL,LOQUENO NECESARIAMENTEIMPLICARATENERUNEQUIPOMULTIPROFESIONALPARA PRODUCIRLO,PEROPORCIERTO,ESTEPROYECTOTERAPUTICO,QUESERAMSAMPLIO QUEELFRAGMENTADO,TAMBINTENDRADFICITDECAPACIDADDERESOLUCIN. DEBEMOSIMAGINARTAMBINENESTASITUACINDECUIDADOSDESALUDCENTRADOS ENLOSUSUARIOS,COMODEBESERGOBERNADOESTEMODELO.YNOSPARECEQUELAS EXIGENCIASDEOPERARTECNOLOGASESTRATGICASYSITUACIONALES,AUMENTAN, PUESESTLANECESIDADDEGOBERNARPROCESOSDENATURALEZASMUYDISTINTAS, COMOPOREJEMPLO,LOSDEFINIDOSPOR:LASPRCTICASDESALUDCENTRADASENEL TRABAJOVIVOENACTOQUEOPERANBSICAMENTEELTERRITORIODETECNOLOGAS BLANDAS,NECESARIASPARACONFORMARLASACCIONESCUIDADORASE INTERSECTORASENSALUD;LASPRCTICASMULTIPROFESIONALESQUECOMPONENEL CUIDADOMSINTEGRALYQUESESUSTENTANENPROCESOSAVECESMUYDISTINTOSY HASTATENSOS,ENTRES;LASPRCTICASDEDISPUTASPORELPODERYPORPROYECTOS QUETODACOMPLEJAORGANIZACINCOMPORTA,ENTREOTRAS.

Procurandomejorarlacomprensindelascompetenciasnecesariasparaquien apuestaenlamudanza

68 Reflexionemossobrelaapuestadeconstruirotroproyectoteraputicoporlaescuela mdicaycomoesopuedepromover,agitar,elconjuntodelosprocesosdeenseanza aprendizaje,almismotiempoquepermiteoperarenelterrenoquedefinelacompetencia delejercicioprofesionaldelmdico,tornndolounprofesionalcuidador,comprometido conladefensadelavidadelusuario. Paraqueestosevuelvafocodeaccionesconcretas,esnecesariocomprendercomoenun ciertomodeloyportanto,enunciertomododeproducirelproyectoteraputico,los territoriosclavesquepermitenoperarestosvariosterrenos,sonlosqueestndefinidos tantoenelcampodelasmicropolticasdelosprocesosdetrabajoensaludylosmodosde gobernarlo,cuantoenlosdemoldeadosorganizacionalesparainstituirloscomomodelosde accinensalud,queseprocesanigualmente,ensuspropiosmodosdegobernarrelaciones institucionales.Osea,enlossiguientesterritorios:

qu cartografia, quterritorioes mapas,este este,eldela 12 territorio salud,delque puede estamos conformar? hablando?

quacciones componem singularmenteeste territorioyqufocos deintervencionesson posiblesdeser visualizadas?

Enelcuadro1chamamoslaatencinparalaidentidaddelcampodeprcticasdesalud comounterritoriodeprcticastcnicasproductorasdelcuidadoensalud,queaparece predominantemente,bajolaformadelamedicinaydelasaludpblica,enlassociedades contemporneas. Enelcuadro2,chamamoslaatencinparalasvariaslgicasmicropolticase institucionales,articuladaspor:losmodosdeproduciractosdesalud,losmodosde

69 organizarestructurasburocrticoadministrativas,losmodosderepresentarriesgoy enfermedades. Enelcuadro3,chamamoslaatencinparaundiseopredominantequeesadquiridopor estaslgicasyquemarcanunmapabiendefinidocomounciertomodelodeproducirel cuidadoensalud,enelcualsedefinenlospropiosperfilesprofesionales. Despusdeestadiagramacin,detallemoslascuestionesmirandoparaelmododecmo losproyectosteraputicosyloscuidadosseconforman,comoexpresionesdemodelos concretosdeatencinalasalud. Envariosotrostextos,yahabamosdefinidosquelamisindecualquierorganizacin desalud,esperseguir,deunaformaodeotra,laproduccindelcuidado.Ahoraestamos acrecentandoqueesteprocesopasaporlaconformacindeproyectosteraputicos implicadosporelmododecomolasprcticastcnicasensaludestnorientadas,comouna ciertaconfiguracinasistencial. Enlosgrficossiguientes,tentaremosexpresarestasdimensionesutilizandoalgunos cuadrosyaconocidosporloslectores. Enelcuadroaseguir,laideabsicaatrabajaresladequelosproyectosteraputicos hacenlamediacinentrelaproduccindelosactosdesaludylaconformacindelcuidado, ademsdeposibilitarcomprenderque,conformeelmodelodeatencinalasalud,sepuede producircomoresultadoscentralesdelasprcticas,cuidadosmuchomscomprometidos conlaproduccindeprocedimientos(mdicos,sanitarios,entreotros),comoyasealamos, yqueestnexpresadossiempreenlaconformacindeproyectosteraputicos fragmentados,substratoquemediaentreestaformadeproduciractosdesaludyla configuracindeuncuidadocentradoenlosprocedimientosmdicos. Enlavivenciadelamayora,estnmuchomsacumuladoslosprocesoscuidadoresen saludquedescuidanyquesonmsprofesionalescentrados,queusuarioscentrados.Peroni poresodejandeserprcticastcnicasquerecortanelmundodelasnecesidadesdelos usuariosyquenecesitanser,dealgunamanera,eficaces,sinopierdensusentidode tecnologaensalud. Intervencinen actosdesalud,como: saludbajola trabajoen Proyectos procedi/osindividualesy formadel salud teraputi colectivos,relaciones cuidado cos intersectoras Enelcuadrosiguiente,laideaesdemostrarquecuandoseproducenlosactosdesalud, seactaporlomenosendosdimensiones:unacuidadoracentradayotraprofesional centrada.

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TrabajoenproduceACTOSDESALUD sade dimensin propriamenteciertasmodalidades ccuidadoraqueproducendelcuidadoensalud ensuconjunto dimensin problema centrado enlosterritrios profesionales Lasdimensionescuidadorayprofesionalespecfica,sonterritoriosdeprcticastcnicas quesecomponenencualquierproduccindeactosdesaludyquesevandefiniendo conformeelmodelodeatencin,conciertosempobrecimientosoenriquecimientos,como camposdesaberestecnolgicosyprcticastcnicas. Sedefinen,inclusive,comopredominiodeunosobreotro,detalmodoquehaymodelos enloscualesladimensinpropiamentecuidadorapuedeestaranulada. Todoslosrecortesdelasnecesidadesdesalud,comoelsentidodeciertosmodelosde atencin,presentanunatensinentreladimensinpropiamentecuidadoraylaprofesional, decualquiertipodetrabajadordesalud,ynoslodelosreconocidoscomotales. [...] Enestemomento,serainteresanteimaginarnosloquepropiamentecomponeestas dimensionesy,paraeso,idealizaremosunareflexintomandocomoparmetrola produccindeuncuidadocentradoenelusuarioycomprometidoconladefensaradicalde lavida,individualycolectiva,ensalud. Enestasituacin,podemosdescribircomopartesdeladimensincuidadora,las siguientescaractersticas:
*relacinintersetoraconelmundosubjetivo delusurioyelmodocomolconstruyesus ladimensinnecesidadesdesalud propriamente*acogeryvincular cuidadoraest*responsabilizaciones presenteen*posiciona/oticousuariocentrado cualquiervisaproducir*articulacindesaberesp/componerProjTer. prcticade*inclusinciudadanygannciadeautonoma saludenunmodelousuap/elusurioycompromissoradicalconla ynosobreriocentradodefensadelavidaindividualycolectiva unrecorte*decisionesdentrodecriteriosdeeficiencia, profesionaleficaciaeefectividaddelosactosdesalud *etc....

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PARAREALIZARLAPRODUCCINVISADAPORLADIMENSINPROPIAMENTECUIDADORA, SEDEBECONTARCONUNACAJADEHERRAMIENTASDESABERESTECNOLGICOSY MODOSDEACTUARENSALUD. ESTACAJADEHERRAMIENTASDEBESERCOMPUESTACENTRALMENTEPORLAS TECNOLOGASBLANDASYPORLADIMENSINRELACIONALDELACLNICA,QUEDEBESER PARTEDELACOMPOSICINDELACOMPETENCIADECUALQUIERPROFESIONALDESALUD YNOSLODELOSMDICOS,POSIBILITANDOQUETODOSLOSPROFESIONALESDELA SALUD,ANTETODO,SEANSIEMPRECUIDADORES. PARAQUELAFORMACINPROFESIONALDEUNMDICOSEA,ANTETODO,LADEUN CUIDADOR,COMOCUALQUIEROTROPROFESIONALDELASALUD,LASESCUELASMDICAS DEBENINSCRIBIRENSUSPRCTICASESTOSSABERESTECNOLGICOSYSUSTCNICAS, QUECOMPONENLADIMENSINPROPIAMENTECUIDADORA.CONESTABASEDEBE OPERARSELACONSTRUCCINDEUNPROFESIONALESPECFICO,DEACUERDOCONSU NCLEOESPECFICOPROFESIONALCENTRADO. Yalascaractersticasdeladimensinprofesionalcentrada,seran:

significacindelprocesosalud

enfermedadcomounciertosufrimiento ladimensinprofesionalenunrecorteprofesionalsingular especficaproduce+procedimientosproprios +diagnsticos+proyec.terap.

quedebenserarticuladosconotros saberestecnolgicosprofesionalesen elespaciocomndeladimensin profesionalycuidadoraparapoder producircura,promocinyproteccin alasaludindividualycolectiva,con gananciasefectivasdeautonoma paralosusuariosensusmodos deandarporlavida LACAJADEHERRAMIENTASDEUNAPROFESINESTPRINCIPALMENTEMARCADAPORLA COMBINACINENTRELOSTERRITORIOSDELASTECNOLOGASBLANDADURAS(COMOLA PROPEDUTICAMDICA,LACLNICA,LAEPIDEMIOLOGA),ARTICULADASCONLASDURAS, COMOELCONJUNTODELASTECNOLOGASARMADAS,QUESESUMAALACAJADE HERRAMIENTASCUIDADORAPARADARELPERFILDELEJERCICIOCONCRETO. [...]

1.EstematerialfueproducidoparaladiscusindelosparticipantesdelproyectoCinaem, quevisaalaconstruccindeestrategiasparalareformadelaenseanzamdicaenBrasil.

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APNDICE3
TODOSLOSACTORESENSITUACIN,ENLASALUD,DISPUTANLAGESTINYLA PRODUCCINDELCUIDADO(1)

3.1.Quiengobierna,qugobierna?(o,quiengobierna,gobierna,qu?)(2)Algunas reflexionessobreelreordenamientodelosprocesosproductivosensalud Seconvierteenundesafo,estaposibilidaddepensarlosmodelosorganizativosque permitencapturarlosprocesosdedecisinensalud,privatizndolosenelsentidodepoder pensarlosdeunmodomspblico,sinnecesariamente,trocarlosporotraprivatizacin. Estaproblemticasehacepresenteenelconjuntodelasestrategiasadoptadasparael gerenciamientodelcuidado,inspiradoenlasdiferentesperspectivasneoliberales,tanto lasvinculadasalmodelomdicohegemnicoycomprometidasconlosgrandesgrupos mdicos,comomuybiendescribeCampos(3),cuantolaspropuestasporlaAtencin Gerenciada,orgnicamentepresaalosinteresesdelosgrandescapitalesfinancieros.Sin embargo,slopuedenresolverlabajolaperspectivadeunapublicizacinprivatizante, subordinadaalosinteresesdelapropialgicadelcapitalquepredominaenelsector. Noentanto,mirandoelcaminorecorridoporelgrupocapitalfinancierocentrado parapromoverunatransicintecnolgicaydesarrollarsuproyecto,disputndoloconlos fuertesgruposmdicos,sepuedeverificarquelasestrategiasadoptadasporlaA.G.parten delaposibilidaddecrearunapoderosacajadeherramientasparalagestindelosprocesos productivosqueconsigaimprimirmudanzadireccionalenlarelacinentreelncleo tecnolgicodeltrabajovivoenactoylosotrosncleosarticuladosalastecnologasdurasy blandaduras,alterandolapropiaconfiguracintecnolgicadelosprocesosdetrabajo. Enestadireccin,considerooportunoynecesario,exponeraladiscusinelconjuntode lostrabajosqueheproducidoenesecaminoyquehapermitidopensareltemadelacajade herramientasdelosactoresensituacindegobiernoenlasalud,paraquesepueda enfrentartalrecorridodiseadoporelcapitalfinancieroypensarloenunaperspectiva antihegemnicaalosproyectosarticuladosporelcapital,enelsectorsalud. Laformadeavanzarenestapropuesta,exige,antesdetodo,lapercepcindelas cuestionesquesonpuestasynacen,exactamente,enloqueesteproceso,bajounacierta miradaanalticaycrtica,puedapermitir.As,comoelaprendizajedeinvestigacin realizadoentornodelaAtencinGerenciadaydelosanlisishastaaquelaborados, formulolassiguientescuestionessobrelaconstruccindelascajasdeherramientas,como ejeparalareflexinquetomacomoobjetoeltemadeldesenvolvimientodeunacapacidad degobiernoparaaquellosquesecolocanenlaarenadelucha,dndelaspolticasdesalud ylosmodelostecnoasistencialesseconcretizan.Comoeselcasodelosmicroprocesosque conformanlosmodosdeproducirlosactosdesalud. a) Serquelaconstruccindeservicioscadavezmsautnomosydecalidad, necesitaefectivamentedelaproduccindeunescenariocompetitivoreguladoporla lgicademercado?Seraesteelcaminoparaaliarcontroldecostosconcalidadde

73 accionesensalud?Cmoentendercostosenunaproduccinciudadanacentrada, msalldeloslmitesdeunclculoeconmicomercadodirigido?Esdecir.Enlas produccionesenlascualeslasaludesunbiendeusoylevantaproblemasquevan msalldelosqueelmercadoconsigueincorporar,cuantoasuslgicascentralesde constitucin? Serposiblesuperarelactualparadigmaclnicodeintervencinmdica,porotro, centradoenelusuario,modeladoenunprocesodetrabajoquereconozcalaprctica clnicadelosotrostrabajadoresdesalud? Serquslolosmdicossonportadoresdeautonomaeneltrabajoensalud?Y lasprcticasclnicasdelosotrosprofesionalesdelsector? Serposiblecalificarlasaccionesdesaludcontrolndolasadministrativamente? Cmoyquienharaeso?Yeneso,Culestrategiacontroladoradeloscostosde lasaccionesseramsproductivaparaunescenariodecompetitividad:ladela centralizacinadministrativa,ladelaconstruccindeunpactoentreproductores,un fuertepoderreguladoryfinancierodelEstado?Uotrosformatosdelosprocesosde trabajoqueseorientanporelconjuntodelasprcticasclnicasyepidemiolgicasde losequiposdesaludyporlaconstruccindeunmodelodeaccinensalud,pautado enlaresponsabilidadycompromisodelosequiposdesaludenproducirresultados usuarioscentrados,queimplicanenventajasefectivasdegradosdeautonomaensu mododeandarporlavida? Esposible,enBrasil,hablarencualquiermovimientodereformaenlasaludque desconsideralarealidaddeconstruccindelSUS,desdelaconstitucinde1988?Y queacarreaestoparalacuestindelareformadelsectorsalud,aqu? EsposibleusardelacajadeherramientasdelaA.G.,peroconotrasintenciones?O sea,serposibledesencarnardelalgicadeinteresesdelasaseguradoras privadasyadoptarlacajadeherramientasdelaspropuestasdelaA.G.paraalcanzar mayorracionalidadeneltemcostobeneficiodelosserviciosdesalud?Esdecir, serquepodemosadoptarpartesdelarecetadelaA.G.paraorganizarunsistema quenoestmontadoparalasaseguradorasysparalosusuarios,desdeunaamplia visindelasaludydelaciudadanasocial?

b) c) d)

e) f)

Laspartesdeestatesisquevieneacontinuacinsonofrecidasparacontribuiralcamino reflexivopropuestoparaestascuestiones.Poreso,enlasprximassecciones,lostemen pautasernlascajasdeherramientasylascaractersticasdelosprocesosdegestinenla saludy,enlaconclusinfinaldeltrabajo,elfocosereltemadelactodecuidar(4),como posibilidaddepensaralternativasantihegemnicasparalatransicintecnolgica capitaneadaporelcapitalfinanciero. Quingobierno,gobiernaqu? ParainiciarestareflexinpidoayudaaCarlosMatus,queensulibroPoltica, PlanificaoeGovierno(5),permitepensarlacuestinttulodeestecaptulo,ademsde

74 sugerircualescategorasimportantesdebensertenidasencuentacuandosequiereentender lasaccionesdeactoresensituacindegobierno. Paracomenzar,enseaquetodosplanean(gobiernan)enunaorganizacin,yparaeso, distinguelosquegobiernanconGdelosquegobiernancong,expresandoquehay agentesdelaorganizacinqueestnenposicindealtadireccin(G),hastamismode unmodoformalyfuncional,peroestnlosotrosagentesqueocupantodoslosotros espaciosdeaccinenlaorganizacinyquetambingobiernan(g). LasnocionesdeGygdebenserconsideradascomorelativasdentrodela organizacin,puessielrecorteesunainstitucinhipercompleja,comolaSecretara MunicipaldeSalud,lossecretariossernG,perosisemiralamquinaestatalcomoun todo,serng. Matuspropone,tambin,quelaverdaderaorganizacinestinscriptaenelconjuntode lasaccionesgubernamentalesquetodosrealizaneneldaada,afirmando,tambinpor eso,queplaneaquienhaceynoquiendicequeplanea,omismoquientieneuncargo paratanto. Sinembargo,cmodistinguirconprecisinlosdiferentesnivelesdegobierno?Y hasta,cmopensarlasherramientasquenecesitanlosquesonGparahacersusacciones degobierno?Cmotrabajarenambientesorganizacionalesenelquetodostienensus cajasdeherramientas,demodoparticularenelcasodelasalud,enlacuallosgradosde autonomasonampliosdesdeelpuntodevistadelaaccincotidianadesustrabajadoresen lagestindelosprocesosproductivos?Cmotomar,comopartedeeseproceso,el conjuntodelascajasdeherramientasdetodosesosgobernantes? Paraayudaraestareflexin,utilizounaherramientaconceptualproducidaporMatus, quepermitemejorarlacomprensindeestetema.Elconceptodetringulodegobierno: PROYECTO DEL ACTOR

GOBERNABILIDAD

ACTOREN SITUACIN DE GOBIERNO

CAPACIDAD DE GOBIERNO

Basadoenlaproduccincontenidaenellibroyacitado,sepuederesumirloqueMatus dicealutilizareltringulodegobiernocomoejedesureflexin: *todoactorensituacindegobiernoesunactorcolectivo,anquesearepresentadopor unasolapersona; *eseactor,siempreactaapuntandounadireccinrepresentadaporsuproyecto,mismo questenoestescritoototalmenteexplcito,susaccionessiempretienenunsentido direccional;

75 *enelescenario,eseproyectonoesunaapuestadetodos,sinodealgunosactores; *todoactorensituacindegobiernoseenfrentaaotrosactoresquetambingobiernany disputanconl,elsentidodireccionaldelasituacinconlosrecursosquecuentan; *cadaproyectoendisputanecesitacontarconciertosrecursosparasuefectividad,sin embargo,elactornoloscontrolaydivideconlosotrossugobernabilidad, contrabalanceandolosrecursosquecontrolaylosquenocontrola,conlosotrosactores interesadosenelprocesoquecontrolanparalarealizacindesuproyecto; *mismoteniendoproyectoyrazonablegobernabilidad,losactoresensituacinde gobiernoprecisansabergobernarytenerherramientasparaeso,loquecompondrasu capacidaddegobernar; *encadaniveldegobiernoenqueelactorsecoloca,estlanecesidaddeunacajade herramientasadecuadaasuproyectoyasugobernabilidad; *cuandounactorjuegabienenelescenario,puedeganargobernabilidadyconeso, mejorarsuposicinenlaimplementacindesuproyecto. Enestasnociones,laideaderecursosnodebeserrestrictiva,puesrecursoestodoloque seanecesarioparacomponerelxitodelaapuestadelactor:dinero,conocimiento, organizacin,trabajadores,comunicacinyaspordelante.Delmismomodo,la composicindeunacajadeherramientasparagobernar,debesertambinloms eclcticaposible,conteniendoesencialmentesaberesyprocedimientosdecmodebenser hechalascosas,loqueremiteparalacomprensindelpropiosaberhacercomouna tecnologavitalparaelactuargubernamental,presentndosecomoncleosdetecnologas blandasyblandadurasparaelcampodelaaccingestora. Esimportanteestaratentoalhechodequeentodasituacindegobierno,todoslos actoressocialesqueestnenelescenariocomponiendolasituacinyaindicada,tambin sabengobernar.Esdecir,tambintienensaberesquelespermitenunactuargubernamental, seacomoactorensituacindeGog.ValerecordarquelosGsonlosquese encuentran,porlomenostericamente,ensituacindemayorgobernabilidadgeneralen cuantoalproyectoquelaorganizacinestcomportandoenelmomento,puessondelos actoresdelaorganizacinlosquemscontrolanlosrecursosformales,conlosquecuenta laorganizacinparaexistir.Aunqueesonoseasuficienteparagarantizarleselcontrolsobre elconjuntodelasaccionesqueocurrenenelespacioorganizacional. Apartirdetodasestasafirmaciones,esunareflexinnecesariapensarque,loqueun gestorgobierna,esdirectamentedependientedelasituacin(6)enqueseencuentraydel niveldegobiernoqueocupa,delproyectoqueaporta,delosotrosquedisputaneldelyde losrecursosquepuedeutilizarensusacciones.As,esteconjuntotendrinfluenciavital sobrelacomposicindelapropiacajadeherramientasdeungestor. Enelcasodeserungestorensalud,laprimeracuestinaserpensadaescomo comprenderelestadosituacionalbsicoenqueseencuentra,esoimplicacomprendercual eselmarcadordeterritoriodelasaludycualessonlascomposicionesdesusapuestas.Y ah,pensar:quesloquegobiernaungestorenesteestadosituacional? Deunmodobiengeneral,entendiendoqueungestorensaludtienequetenercapacidad degobernardistintasrelacionesdenaturalezasocial:

76 *relacionespolticasentrediferentessujetossocialesinteresadosenelescenariodela salud,marcadasporelterrenodelasrelacionesentreelEstadoylasociedad,enla formacindelaspolticassociales,queponenpartedeellostambincomoformuladoresde proyectosparaestecampodeprcticassociales;(7) *relacionesorganizacionalesentrediferentessujetoscolectivosquegobiernaneldaa dadelosserviciosdesalud,disputandoconsusautogobiernos(g)elcaminodelG,la altadireccin; *relacionesproductivasqueimplicanlaconformacindeciertasmodalidadesdel cuidadoensalud; *relacionesentreproductoresybeneficiariosdelosactosdesalud. Enesalnea,sepuededecirquelacajadeherramientasdelosgestoresdesalud,anivel delosestablecimientos,debecontenertecnologasquepermitansuaccinenelterrenode lapoltica,delasprcticasinstitucionalesydelosprocesosdetrabajo. Vuelvoarecordarque,ensalud,gobiernadesdeelporterodeunaunidaddesalud cualquiera,pasandoportodoslosprofesionalesdesaludmsespecficos,hastaeldirigente mximodeunestablecimiento.Dgasedepaso,queestamarcabientpicadelasalud,seha constituidoenunadelasparadojasparalasaccionesdegobierno:lanecesidaddequela obtencindecalidaddesuproducto,elcuidadoensalud,esdependientedelejercicioms autnomodesustrabajadoresindividualesyenequipo,almismotiempoqueeseejercicio posibilitafcilmente,unaprivatizacindelosprocesosdecisoriosydelosinteresesen juego. Talesideasnorteanelprximotexto,enelcual,procurotratardeestascuestiones propuestas,teniendocomoeje,laposibilidaddepensaruncaminoalternativoalosmodelos deestructuracinproductivaqueelcapitalvieneimprimiendo,enparticular,alatransicin tecnolgicaqueelcapitalfinancierovieneimprimiendoconsuproyectodegestindel cuidado,centradoenelcapital,mediantelaAtencinGerenciada. 3.2.Elactodegobernarlastensionesconstitutivasdelactuarensalud,comodesafo permanentedealgunasestrategiasgerenciales(8). EnelsigloXX,laconstruccindelasaludpblicafuemarcadaporlacreciente presenciadelaarticulacinentresaberesqueseechandebruces,sobreelfenmeno colectivodelasaludydelaenfermedad,ylosqueseorientanparaelterrenodela organizacinyadministracindelasaccionesdesalud.Enelcomienzodelsiglo,ganaron notoriedadlasescuelasclsicas,quefueronadoptadascomoparadigmasparapensarla administracinpblica.Elfayolismopermiticonstruirundiscursosobreelcientificismo delaaccinadministrativaenlaorganizacindelosserviciosdesaludyeltaylorismo animalosquevisabanlaconstruccindelasprcticassanitarias(Mascareas,19448; Merhy1987y1997). Conlaincorporacindelaasistenciaindividualyconelensanchamientodelaaccin estatalenbienestarsocial,vividaampliamentedespusdelaSegundaGuerra,asociadaal crecienteintersdelcapitalenelsectorprestadordeserviciosdesalud,laexpansindela reddeserviciosdesaludamplilapresenciadelasintervencionesenelterrenodela

77 administracin.Tantolastecnoburocraciasestatalescuantolasdelcapital,sevieronfrente alanecesidaddeconstruircompetenciasenlosterrenosdelaorganizaciny administracindelasredesdeserviciosdesalud,comountodo.Eltemadelasaludinvadi varioscamposdisciplinaresyconciertodestaque,eldelaeconoma(Braga&Goes,1981). Laconsolidacinefectivadelsectorsalud,comounodelosprincipalescamposde accindelEstadoydelcapital,fuecreandonuevasnecesidadesparaeldesarrollogenrico yespecializadodelastecnologasdegestinensalud.Administrary,ogobernar,tanto procesospolticosimplicadosconlaformulacinydecisinsobreloscaminosaser adoptados,cuantoprocesosdeproduccindeactosdesalud,setornaronnecesidades imperativasparaordenarlasmejoresmquinasorganizacionales.Seaporlaptica universalistayciudadanadeunproyectosocialdemcrata,seaenlaperspectivamercantily lucrativadelavisindelcapital,asusmodos,todosexiganmayorymejorcompetenciaen eseterritorio. Losparadigmasdelaescuelaclsicadelaadministracin(Chiavenato,1983),que siemprevivieronciertasdificultadesenelplanodelaeficaciaoperacionalenelterrenode lasalud,semostraronanmsinsuficientes.Nuevosproblemasfueronlevantadosynuevos rumbosexigidos. Conciertaimportanciadestacndoseenestosltimosaoselimpactodeeselargo procesosobreelsurgimientodenuevosparadigmasgerencialesensalud,queestnatados deformamuysingularalpropioterrenoproductivodelasaccionesdesalud(Gallo,1985), enlosaos80/90sevelaagendadelosgestoresensaludsiendoocupadaporundebate sobrelosnuevosparadigmasgerencialesaserutilizadosenelsector. Todosesosprocesosdebsqueda,dialoganconunterrenosimilar:lanaturalezadelas especificidadesdelcampodelasalud,susimpactosenelmbitodelosprocesos organizacionales,susmodosdefabricarpolticasysusmanerasdegenerarprocesos productoresdeactosdesalud,diseandolosmodelosdeatencin. Enestatemtica,unodelosgrandesdesafosquehasidocomprendidoporpartedelos autoresbrasileos(Campos,1992;Uribe,1989;Mendes,1993;Cecilio,1994),serefierea laposibilidaddeactuarenunterrenodepolticasyorganizacionesfuertementeinstituidas porlapresenciadefuerzaspolticashegemnicas,muybienestructuradashistricay socialmente,comoenelcasodelosmodelosmdicosysanitariosdeintervencinensalud, anqueseasientanenunabaseentensinquepermiteambicionarlaexplotacinde territoriosdepotenciassingularesaesecampodeprcticassocialesdelasalud, disparndoselaproduccindenuevoslocusdepoderesinstituyentes(Lourau,1995; Guattari,1992),yquetornanlasorganizacionesdesalud,permanenteslugaresinciertose inestables,queposibilitanlaconstruccindemltiplesproyectostecnoasistenciales. Altrabajarlatemticadelamicropolticadeltrabajovivoensalud(Merhy,1997),en concomitanciaconaquellosautores,emergelaposibilidaddepensarconmayorfrecuencia esatemtica,abriendoposibilidadessobrelagestindelcotidianoensalud,terrenodela produccinycristalizacindelosmodelosdeatencinensalud,alosprocesosde mudanzasquepermitaninstituirnuevosarreglosenlosmodosdefabricarsaludal configurarnuevosespaciosdeaccinynuevossujetoscolectivos,basesparamodificarel sentidodelasaccionesdesalud,endireccinalcampodelasnecesidadesdelosusuarios finales.

78 Pensarsobreestaligaopliegueentreloinstituido,lugardepoderesterritoriales,ylos procesosinstituyentesdisparadosapartirdeesoslocidepotencias,esloquevisaesta reflexinsobrelagestinensalud,principalmenteconsiderandoquecualquierperspectiva demudanza,oestcalcadaenaltaconcentracindepoderparamovilizarunsector instituidomuybienestructuradoyporeso,dealtopoderconservador,oestcalcadoen estrategiasqueexplotenlastensionespotenciasparagenerarnuevosdiseosterritoriales (Guattari,1990)ynuevosentidodireccionalenelactuarensalud. Elactuarensaludessiempretensoysualmaeslaproduccindelcuidadoindividualy, o,colectivo Enotrostextos(1998),yahabaexploradolanocindequelagrancuestinqueest puestaparalostrabajosensalud,noesencuantoasusfinalidades,que incuestionablementeson,tantoladepromoveryprotegerlasalud,individualycolectiva, cuantoladecurar,sinoalmododeconseguiresto,considerandoque,enltimainstancia, loqueeltrabajoensaludproduceesunciertomododecuidarquepodronosercurador,o promovedordelasalud,porejemplo. Puededecirse,quetodoprocesodetrabajoensalud,paraproducircuidado,primero tienequeproduciractosdesaludyqueestarelacinens,estensa.Producirun procedimientoesproducirunactodesalud,peroesopuedeserhechodentrodeuncierto mododecuidar,quenoesnecesariamentecuidador. [...] Frentealacomplejaconfiguracintecnolgicadeltrabajoensalud,sedefiendela nocindequeslounaconformacinadecuadadelarelacinentrelostrestipos[de tecnologas:lablanda,lablandadurayladura],esquepuedeproducircalidadenel sistema,expresadaenresultadoscomo:mayordefensaposibledelavidadelusuario (individualocolectivo),mayorcontroldesusriesgosdeenfermaroagravarsuproblemay desenvolvimientodeaccionesquepermitanlaproduccindeunmayorgradodeautonoma delarelacindelusuarioensumododeestarenelmundo. Aqusehablaquelosprocesosdeproduccindelcuidadoprocesosintersectores, centralmente(Merhy,1997)entrevariasdimensionesdelasprcticasdesalud,exponen lastensiones:entreelcuidadocentradoenlosprocedimientosoenlosusuarios;entreun actuarprivadoeunpblico,inscriptoenelmododeoperareltrabajovivoenactoen relacionesintersectoras;y,entrelasdisputaspermanentededistintasintencionesentorno deloqueeselobjetoyelsentidodelasaccionesdesalud. Paraquiendeseaexplotarlastensionespotenciasconstitutivasdelcampodelasalud,a findedesenvolvernuevospoderes,quepuedandemarcarunadireccinparaelmodelode atencincentradaenlasnecesidadesdelosusuarios,nohay,dentrodelcampodela gestin,comoignorareldesafodeinterveniren: 1. producirelcuidadoensalud,demodocentradoenelusuarioquemoviliza estratgicamenteelterritoriodelastecnologasblandasyblandadurassindescartar lautilizacindelosprocesosdeproduccindeprocedimientosmovilizadoresde tecnologasdurasyblandaduras,y,engeneral,centradaenloprofesional;

79 2. producirelcuidadoensalud,queestsiempreinscriptoenunadimensinpblicade juegosdeinteresesyrepresentaciones,sineliminarelejercicioprivadodelas produccionesintersectoras,basedeconstitucindecualquieractodesalud,pero tomandoelterritorioparticulardelusuario,comoejedepublicizacindelosotros; 3. actuarenambientesorganizacionalesasentadosenmuchosgruposdeintereses, pactandoeldelusuariocomoeldetodos,enmodoscolectivosdeexpresindelas variasintencionalidades. Sinunarespuestadirectayquepuedatenerunaciertacaraderecetaparalasacciones necesariasoposibles,sebuscaenestetexto,aprendermsdetalladamentesobreesas situacionesenelfabricarcotidianodelosmodelosdeatencinalasalud,aniveldelos servicios,explotandosustensionesconstitutivas. Lagestindelcotidianoensalud:lastensionesconstitutivasdesuactuarysus presenciaseneldaadadelfabricarlasprcticas Sepuededecir,muyesquemticamente,quetodoelconjuntodelasaccionesdesalud, operaenunterrenodebasetensada,constituidoporlomenos,entrescampos: 1. elprimeroesdemarcadoporelhechodequeelterritoriodelasprcticasdesaludes unespaciodedisputaydeconstitucindepolticas,cuyacaractersticaesla multiplicidad,diseandoapartirdelaaccindedistintossujetoscolectivos,que conformesusinteresesycapacidadesdeactuar,seunenoseconfrontanenla tentativadeafirmar,odeimponer,unaciertaconformacindeunbiensocialla saludcomoobjetodeaccinintencionaldepolticasportanto,comounacuestin socialquehagansentidocomopartedeluniversodevaloresdeuso(Campos,1991; Braga,1981),ycomotal,aparezcacomobasepararepresentardemodouniversalel mundodelasnecesidadesdelosotros,enelplanocolectivoeindividual.Eneste espaciodeaccindesujetossociales,queactanparaproducirunacierta conformacindelasnecesidadescomofocodepolticasdesalud,lamultiplicidadde losactoresenvueltos,hamostradolaimposibilidaddetener,enlaspolticas instituidas,unalcancedelconjuntodelosinteresesconstitutivosdelsectorsalud,a noser,porpactosocial,expresadodelasformasmsdistintas:pormecanismosms ampliosdeenvolvimientoynegociacin,ohastaporprcticasmsimpositivasy excluidoras.Tomarelfocodelosusuariosdelosserviciosdesalud,deciertos trabajadoresymismodelosgobernantesysutecnoburocracia,componeunabase tensional(detensin?)yorgnicadeljuegodeintereses,quedaunsentido direccionalparalaspolticasdesaludyqueestarsiemprepresentecomoun interrogador,enpotencia,delosarreglosinstituidosaoperarenlacotidianeidadde lasprcticas. 2. otrocampodeconstitucindelalgicatensionaldeactuarensaludestdelimitado porelhechodequehegemnicamentelaproduccindeactosdesaludesunterreno deltrabajovivoenacto,queconsumetrabajomuerto,visandoalaproduccindel cuidado(Merhy,1998).Lamicropolticadeesteprocesoproductivo,trabajovivo dependienteycentrado,ledacaractersticasdistintasenrelacinaotras configuracionesdelactodeproducirycuyamarcacentral,esladeserentendido

80 comounprocesodeproduccinsiempreaoperarenaltogradodeimprecisiny marcadoporlaaccinterritorialdelosactoresenescena,enelactointersecsordel actuarensalud(Merhy,1997).Esacentralidaddeltrabajovivo,enelinteriordelos procesosdetrabajoensalud,lodefinecomounespacioabiertoparalaexploracin delaspotenciasinscriptasenlparalaaccindedispositivosquepuedanfuncionar comoagentesdisparadoresdenuevassubjetivaciones,queconformanlas representacionesdelasaludcomobiensocialydenuevosmodosdeactuarensalud, quebusquenarticulacionesdistintasdelopblicoydeloprivadopresentesenl (Franco,1998;Malta,1998). 3. porltimo,elmundodelaspropiasorganizacionesdesaludseformacomoun territoriotensionalens,puesseconstituyeenespaciodeintervencindesujetos colectivos,inscriptosapartirdesuscapacidadesdeautogobernarse,disputandoel caminardeldaadaconlasnormasyreglasinstituidasparaelcontrol organizacional.Enelterrenodelasalud,lacondicindequeencualquier organizacinproductiva,elautogobiernodelostrabajadoresseconstituyeensu esencia,estelevadaamuchaspotencias.Estoesmuyperceptibleenlosservicios,a partirdelhechodequetodospuedenejercersusmodosdecomprenderlosintereses enjuegoydarsentidoasusactuaciones.Lapolarizacinentreautonomaycontrol essindudaunlugardetensiny,portanto,depotencia,constituyndoseenun problemaparalasintervencionesqueambicionangobernarlaproduccindeun ciertomodelotecnoasistencial.Manerasefectivasdedisearmodelosdeatencin. Operarsobrelastensionespotenciasenlaposibilidaddeconstruirnuevosterritoriosde poderenlasalud Desdeelpuntodevistadelcampodeaccinenelcotidianodelosprocesosconcretos vividosenlosserviciosdesalud,focosdeatencinespecialparalosprocesosdegestinde lamudanza,semuestranaqutresefectosqueseexpresaneneldaadadelosservicios, consecuenciasdeaquelloscampostensadosyquedebensermiradoscomolugares estratgicos,objetivosparaoperacionesdispositivos,quepuedendispararpotenciasvitales endireccinanuevosprocesosdeproduccindesalud,lugaresparaeldesafoalos paradigmasyalasherramientasquehanmunicionadolosgestoresdesalud,diseando otrascartografas,msalldelasinstituidas. Seindicanlosefectoscomovinculadosalosprocesosdeproduccindelcuidadoque sonlabasedeexpresindelncleomisionariodecualquierserviciodesalud,queporun lado,reflejandolastensionesconstitutivasdelasactuacionesensalud,sepolarizaentre seronounaproduccincentradaenprocedimientos,ocentradaenelusuario;porotrolado, expresandoelmismoterrenotensado,tambincreapolaridadentreelejercicioprivadodel actoproductordelcuidadodesaludylaposibilidaddesucapturaporprocesosms publicizantes;anunltimo,estasentadoenlaocupacindelasarenasinstitucionalespor mltiplesagentesconcretosqueportandistintasintencioneseneldaadadelosservicios ydisputanpermanentementeelsentidodedireccindelasaccionesdesalud. Esostresefectosapuntados,marcanlosgrandestemascontemporneosdelosdebates sobrelasprcticasdelagestin,tantopartalosquevisanarreglosinstitucionalesque

81 permitanlaestabilizacindeciertosmodelosdeatencin,cuantoparalosqueapuestanen sumudanza. Asumodo,encualquieradeesasdirecciones,entreelconservaromudar,sebuscacrear estrategiasdeaccinpara:impactarlosejerciciosprivadosdelosprofesionales, tornndolosmscontrolados,produciendoconeso,serviciosmscentradosodescentrados delaspticascorporativas;actuarsobrelasdisputasqueocurrencotidianamente, procurandoimponercontrolsobreellaseimponerciertosinteresesparticularesdealgunos, comosiendouniversales. Unodelosparadigmasgerenciales,quevienenocupandocadavezmslaagendadel debateentrelosvariosgestoresydirigentesdeserviciosdesalud,laAtencinGerenciada puederevelarbastantecuantoaesascuestiones,particularmenteenloqueserefierenal desmontedeunapticaasistencial,fundamentalmentecentradaenlaincorporacinmdica, apuntandoparaotracapitalorientada. AprendiendoconlaAtencinGerenciada:delamicrodecisinclnicaalamicro decisinadministrativayalagestincotidianadelosmodelosdeatencin. LaA.G.tomacomofocobsicodesuintervencinelmodocomoelmodelomdico hegemnicoconstruyeunciertoactuarensalud,explorandosubasetensadaenelcotidiano delosserviciosparalaconstruccindeotromodelodeatencin.Paraeso,buscaenfrentar lalgicaprivadadelaproduccindelcuidadoalasalud,asentadaenlosejerciciosms autnomosqueeltrabajomdicoadquiereenaquelmodelo,imponiendomecanismos gerencialesdecapturaquelopublicizen. Actasobreesosejerciciosprivadosdelosprocesosproductivos,enparticular,enlos queestnenelmediodelaaccinmdicacentradaenelprocedimiento,microcontrolando losprocesosclnicosdecisivosdeeseterrenoprofesional.Implicadosprofundamenteconla absorcindetecnologasdurasyelcrecientecostodelasintervencionesensalud.LaA.G., adoptandovariasherramientasdelasaludcolectiva,explotamuycreativamentelatensin potenciainscriptaenlosprocesosdeproduccindelcuidadoentresusdimensiones productivascentradasenlatecnologablandayenladura(Merhy,1998). Actualencuantoalainvestigacin,eltemaenpautaesmuyamplio,loquedauncierto carcterprovisionalsobrealgunosanlisisqueestnenbogaentornodel,peroalos efectosdeloquesedeseatratarenestetexto,esposiblereflexivamenteaprovecharsedelo queestsiendoacumulado. Enprimerlugar,valesealarqueelgranconfrontodelasestrategiasdelaA.G.,escon losmodosdeproducirelcuidadodelmodelomdicohegemnicoytodoslosindicios mapeadossobrelasalternativascreadasporlaA.G.paramudarelmodelodeatencin, apuntanparaeseejecentraldeenfrentamiento. EnunrelatoriorecientedepesquisasobrelaA.G.enAmricaLatina(Iriart,1998),hay algunasinformacionesquesintetizanloquevienesiendoimplementadoentornodela gestindelamudanzadelcuidado,bajolaperspectivadelaA.G.,quesirvenparailustrar conmayordetalle,estascuestiones. ComolaA.G.gobiernalamudanza?

82

Enlabsquedadeotramaneradeproducirelcuidadoalasaludquenoseacentradaen elprocedimientomdicoyquepuedainteresaralosdepositariosdelcapitalfinancierodel readelasalud,sepercibenaccionesestratgicasconlafinalidadde: *crearunescenariodedisputaentreloscuatrotiposdesujetoscolectivosparamodificar losprocesosderegulacindelosinteresesdelsector; *ofertarotroimaginariosobreelbiensocialsalud,visandootrasmodalidadesde representacindelasnecesidadesdesalud; *sustituirlosmicroprocesosdecisoriosmdicos,centradosenprocedimientos clnicos,porotrosbasadosenrazoneseconmicoadministrativas,focalizandola modificacindelmododecomolosprocesosmdicosclnicosincorporanlastecnologas durasapartirdelterrenodelastecnologasblandaduras. Paradarcuentadeesasperspectivas,cuyafinalidadesdesmontareneldaadalas lgicasdelosmodelosmdicohegemnicos,laA.G.implementaunacantidadsignificativa deintervenciones,bajoladireccindelasaseguradorasdesalud,detentorasdelcapital financieroinvertidoenelsector. Valesealarcomodestaquelosiguiente: 1. unafuerteactuacindeunsectoradministrativoquecontrolalosprocesosmicro decisoriosdelasprcticasclnicas,indicandoconesolanecesidaddesuperacindel actualmodeloflexnerianodeprcticamdica,porlaconstruccindemecanismos organizacionalesquealcontrolarlaautonomadelaaccinclnica,posibilitanla juncinbajocostoyproduccindeactosdesalud; 2. laproduccindeunpaquetedeaccionesbsicasquevisadarmayoreficaciaalas intervencionessobreunciertopadrndelenfermardeunadeterminadapoblacin blanco,buscaimpactarelmododeconsumiractosmdicosmscarosademsde empearseentenersuniveldesaludmscontroladoymantenido; 3. laprocuradelafocalizacindeesasintervencionesengruposespecficosde consumidores,asociadaalosmecanismosdecopagoporelconsumofueradel padrnestablecido,quepermitirauncontrolempresarialmsefectivodeloscostos delasacciones; 4. labsquedaincesantedelaprevencindelsiniestroenfermedad,comodemanda deserviciostecnolgicosmsespecializadosporlaexclusindegruposdealto riesgoydelaaccinadscriptasobregrupospoblacionalesderiesgoscontrolableso evitables,segmentandoexplcitamentelasintervenciones; 5. laconstitucindeunescenariocompuestoporsujetoscolectivos,internos, definidoresecentralesdelsectorsalud:losfinanciadores,losadministradores,los prestadoresylosusuarios,queactendemodosseparadosyconlgicasde regulacin,unossobrelosotros,queimitanlaimagendelacompeticinporla manoinvisibledelmercado,enelcualapuesta,comofactordecontroldela calidadydelaeficienciadelsistema,particularmenteenlasfigurasdeun administradorydeunconsumidorinteligente,simbolizadoscomoejescentrales.

83 6. Frenteaestosdestaques,sepuedeafirmarquelaA.G.persiguelaconstitucinde unsectorsaludfrancamentesegmentadoporgrupospoblacionalesespecficos,que regulansusrelacionescomoconsumidoresfinalesdelosserviciosprestados, mediantelapresenciadeintervencioneseconmicofinancieras,orientadaspor administradoresdelasprestadorasdeserviciosdesalud,financiadasporlacaptacin delasempresasaseguradoras. [...] ApartirdeesadescripcinloquesebuscaaqueslapercepcindequelaA.G. desenvuelveunconjuntodetecnologasparaactuarenelterrenodelastensiones potencias,constitutivasdelasactuacionesensalud,consiguiendo,coneso,producir efectivamenteunnuevomodelodeatencinquedislocaellugardeltrabajomdico, subordinndoloaunaotralgicaperosinperdersueficaciaenlacapacidadderesolver ciertosproblemasdesaludenelplanoindividualyenelcolectivo. Aunqueelconjuntodeesasintervencionessedeenfuncindelosprocesosde obtencindelcapitalfinancieroinvertidoenelreadesalud,loquesedestacaesla produccindenuevaslneasdepoder,partiendodelaaccinsobreciertoslugares potencias,constitutivosdelterritoriodelactuarensalud,operando,enltimainstancia,en elfabricarcotidianodelosmodelosdeatencindesmontandolalgicacentradaenlos procedimientosmdicos. Enfin Laefectivaexistenciadeltrabajovivoenactocomocomponenteorgnicoeinstituyente permanentedelprocesodetrabajoensalud,bajocualquieraqueseasuforma,conuna ciertaparticularidad,atraemuchosproyectosdecuoautonomistasdedistintas inspiraciones. Labibliografanohasidoextraaaestehecho,mismoqueensumayorpartenolo analicedesdeelpuntodevistaquesesealaaqu,nisiquieralosrelatosdelasexperiencias vividasenserviciosdesalud,dejandedestacarestatemtica,particularmentecuando percibenlaimportanciadelapresenciadelautogobiernodelostrabajadoresdesaludenel procesocotidianodeconstruccindelosmodosdeintervencinenelinteriordelos distintosserviciosdesalud. Lapercepcindelosconjuntosdelasdinmicasgerencialesenunserviciodesalud, revelaqueelejerciciodetodoslostrabajadores,ensudimensinasistencial,enespacios propiosdegestindesutrabajo,searticulaconlapresenciadeespacioscolectivosy pblicosenloscualeslosdistintostrabajosseencuentrancomociertaslneasde satisfaccindenecesidades,seanestasdeusuariosfinalesodeintermediariosdelapropia organizacin. Estasdimensionesrevelancomoescrticocualquierprocesoorganizacionaldesalud queprocureoperarsobreladinmicapblicayprivada,sinosepercibequeestaes orgnicaaltrabajoensaludbajocualquieradesusformasynosereducesolamenteala temticadelalgicadelmercado,oalmalusodelprocesodetrabajo. Enesto,sevuelveundesafolaposibilidaddepensarmodelosorganizacionalesque permitanoperarenlaprivatizacindelosprocesosdecisoriosensalud,enelsentidode

84 publicizarlossinnecesariamentetrocarunaprivatizacinporotra,mstambinsin aprisionarlosexclusivamentebajoelcomandodelasaccionescolectivassobrelas individualidadesysinperderelsentidofinaldeltrabajoensaludqueesdefenderlavidade losusuariosindividualesy,o,colectivos,atravsdelaproduccindelcuidado. Parecequeesasproblemticassehacenpresentesysonmalresueltasenelconjuntode lasestrategiasadoptadasporlaA.G. Enlaperspectivadecrearmecanismosorganizacionalesquecontrolenlosprocesos microdecisorios,laA.G.apuntaparamecanismosadministrativoscentradosenuna racionalidadinstrumentalentremediosyfinesapartirdeunapticaexclusivadelcontrol decostos,mismoquehableenunptimoentreaccinyresultado,puesnohay objetivamenteanoserlanormalizacinsobrecostosdeprocedimientosparmetros ampliamenteconstruidosqueestablecenreferenciasparalosadministradoresdelosquees ptimo(Waitzkin,1994). Enesemovimiento,enelqueunmdico,porejemplo,paraindicarunatomografa tendraqueligarparauntelfonoyrecibirunOKdeunadministrador,elproceso privadoocupadoporlaracionalidaddelamedicinatecnolgica,centradaen procedimientos,bajocomandodealgunosgruposmdicos,seratransferidoparaelde algunosburcratas,masdentrodelapticainstrumentaldelmodelodeatencin,extraaa losprocesoscuidadores,sloqueahoragobernadayanoporelaltocostosinoporelbajo. ParaunmodeloSUSusuariocentrado,elnudocrticodeesteproceso,eselcomotornar pblicaunadinmicamicrodecisoria,atalpuntoquelosverdaderamenteinteresadosen ella,puedantambinponerenjuegosusrazones.Esteesunproblemaquepasaainteresara todoelconjuntodelprocesogerencialyregulador,tantoenelplanodelaorganizacin, cuantodelprocesodetrabajoquepideuncesedelacapturadeltrabajovivoenactoenel planodelaasistenciayenelplanodelagestin,contemplandolarazndelusuario, aunquelnoestah. Yquraznpuedeseresta,paraestarallcomointencinapublicizarlasmicro decisiones? Comounaposibilidad,seconsideraespensarqueeneljuegodeloprivadoypblico,en tornodelosprocesosinstituyentesdelosdiferentestrabajosvivosenactoenelinteriordel procesodetrabajaenlasalud,ladimensinprivadadeesteproceso,bajolavisindel usuario,esquetienelacapacidaddepublicizarelconjuntodelosotrosydistintosprocesos privatistascomoeldelostrabajadoresmdicosyadministradores. Publicizar,entonces,debeserlaposibilidaddepermeabilizarlosespaciosinstitucionales enelinteriordelosserviciosdesalud,paraqueacteenelloslafuerzainstituyentedel usuario,mismoquenoestfsicamenteall.Ensuracionalidadinstrumental,alconsumir productosdeltrabajoensalud,losusuariosprocuran,porlomenos,seracogidosenese procesoalpuntodequeensudinmicahayaunmomentoenquepuedanserescuchados ensusmanifestacionesnecesidades,quepermitaexpresarloquedeseabuscar;almismo tiempoqueposibiliteeliniciodeunprocesodevinculacin/resolucinconunconjuntode trabajadores,paraqueall,enacto,seestablezcaunarelacindecompromisosy responsabilidadesentresaberes(individualesycolectivos),enlabsquedaefectivade solucionesentornodeladefensadesuvida,queenvuelvenactividadesdepromocin, proteccinyrecuperacin,queenltimainstancia,alcanzanlogrosmayoresdeautonoma (Canguilhen,1971;Campos,1997).

85 Estaesunabsquedapuestaparaelconjuntodelosaparatosinstitucionalesyparael conjuntodelostrabajadores,perodehecho,serealizaenelactodelosprocesos intersectores,queseconstituyenentreusuariosytrabajadoresdesaludenprocesos inmediatosdeatencinparalaproduccindelasaccionestantoindividualescuanto colectivas. Partiendodeestalgicainstrumentaldelosusuariosdelosserviciosdesaludy admitiendosusdistintasmanerasdevincularseaesteproceso,sepuedepercibirqueesen elinteriordelprocesodetrabajoensalud,queseconstituyeunmodooperativoque intervieneenestecontexto,modooperativoestedeltipodeunatecnologablanda,la tecnologadelasrelacionesintertrabajosvivosenacto,queacabaporsercentraldela calidadydelcostofinaldelaintervencinensalud,puesenlestpuestoelprocesoe capturadeltrabajovivoporciertosmodelostecnoasistenciales,comoeldelamedicina centradaenprocedimientos. Tomarlosprocesosdegestininstitucionaldeeseuniversotecnolgicopropiodel trabajovivoenacto,quepermitasometerloaprocesosdeevaluacincolectivaycolegiadas enlosequiposdetrabajadoresdesalud,comomdicos,enfermeros,gestoresyotros,enel interiordeserviciosconcretos,esponerendebateelconjuntodelosprocesosquedefinen larelacincalidadycostodelasaccionesdesalud,tomandocomocentrodeesaevaluacin losbeneficiosqueeltrabajoensaludpuedepermitirparalacalificacindelavidaydela sobrevidadelaspersonasenfermasoenriesgodeenfermar. Portanto,lassolucionespregonadasporlaA.G.decambiarelprocesomicrodecisorio delosmdicosporeldelosadministradores,apuntanparalosmismosinterrogantesdesde elpuntodevistadelsentidodeltrabajoensalud:esposiblepublicizarelconjuntodelos procesosmicrodecisoriosentornodelintersprivadodelusuario,dirigidoporlaeficacia delasaccionescuantoaprocesosmsacogedores,vinculantes,resolutivosy autonomizadores? Alobservaraisladamenteladinmicadeunnicoservicio,sepuededecirqueeldebe desdequeinsertoenunsistemareguladoporlalgicadelaeficaciadelaasistenciay centradoenuncontrolpblicopautadoporlosinteresesdelusuariociudadanoordenarsu gestinentornoalabsquedadeunaoptimizacinentrerecursosdisponiblesybeneficios, cuyaposibilidadoperacionalseencuentraenunricouniversodetcnicasdegestin organizacional. LaA.G.,consuspropuestasdecontroldecostosdelasaccionesdesalud,nopermitela bsquedadeunaefectivareformadelasprcticasdesalud,mudandosusreferenciales paradigmticosentrminostecnolgicos,queposibilitaranunanuevalgicaenlarelacin costocalidad(msalldelasimpleconnotacindelaeficaciacomosereficiente),que diesenviabilidadanuevasmodalidadesdetrabajoensalud,quepuedandarcuenta,tambin deladeshospitalizacindelaproduccindelasalud,alterandoelpadrndeincorporacin detecnologaenlaproduccindelaasistenciasinnecesariamentetomarcomocontrapunto lacestabsicadeatencinprimariaensaludversuslaatencindealtocosto,amarradasala defensaimplacabledelavidaindividualycolectiva. Enestesentido,losserviciosdesaluddebenapoyarseenprocesosgerencialesauto gestores,pblicamenteavalizadosapartirdecontratosglobales,centradosenresultadosy enlalgicadelosusuarios,dirigidoscolegiadamenteporelconjuntodesustrabajadores

86 (Cecilio,1994),articuladosaunareddeserviciosdesaludreguladaporelestadoe implicadosconlaproduccindelcuidadodemodocentradoenelusuario(Merhy,1998). SinrecetasparaelSUSperoconindicaciones Cualquiertentativaderecetaparalagestinensaludtendrqueenfrentarlatensin constitutivadeesecampoenelterrenodelapolticaydelprocesodetrabajo,que conformanlasbaseparaelconjuntodelasorganizacionesdesalud,dndeseopera cotidianamentelaproduccindelosmodelosdeatencinyreconocerquelasaludesun territoriodeprcticasenpermanenteestructuracin,ontolgicamenteconflictivo,conforme lossujetoscolectivosenescena. Enesabsquedadeintentargobernarlosdistintosprocesosinscriptosenelcampodela salud,marcadosporloconstitutivodeaquellasbasestensadas,losdistintosproyectos tienenqueutilizar,queexplorar,ensusvariasestrategiasgerenciales,comohacelaA.G, laspotenciasimplicadasenelactuarensalud,procurandoinstituirnuevasmodalidadesde polticasydeconstruccindelcuidado.Noentanto,cualquieraqueseaelarregloquese imponga,nohaycomoanularaquelterritoriotensoyabiertodelhacerensalud,nohay comonoexperimentartodoeltiempolaemergenciadenuevosprocesosinstituyentesque puedenserlaclaveparalapermanentereformadelpropiocampodeprcticas,loqueens, constituyedesafosconstantesparacualquierparadigmaaseradoptado.Ensntesis,esos desafosseexpresanenlossiguientesterrenos: *eneldelosprocesosdeconstruccindelalegitimacindeunaciertapoltica,enun campoaltamentedivididoydisputado; *eneldelosmecanismosdecapturadelosautogobiernosenlasorganizacionesqueno puedensereliminados; *eneldelasprcticasqueprocuranordenarlaproduccindeactosdesalud,queson siempretrabajovivoenactocentrada. Deestemodo,seanenelrastrodelaA.G.,seaenladecualquierotraexperienciade mudanzaexperimentadaenelSUS(Mendes,1993;Cecilio,1994)sepuedeimaginarque losfocosdeintervencineneldaadadelfabricarmodelosdeatencinusuariocentrados estnsiempremarcadoporlascajasdeherramientasqueaumentanlacapacidadde: 1. gobernararenasinstitucionales,atravesadasporlasmultiplicidadesdelosactoresen escena,conarregloqueseabranparasusexpresionesydecisiones; 2. publicizarelejercicioprivadodelactuar,sinmatarloconprocesosorganizacionales centradosenlascompetencias(especficas,profesionalesycuidadoras)delos mltiplestrabajadoresdesaludyenelreconocimientodelaconformacinmulti referenciadadelcampodelasalud,teniendocomoejeelordenamientoapartirdel mundodelosinteresesdelosusuarios,nicoactorquepuedecolocarsufoco privadoparapublicizarlosotrosenlaconstitucindeunmodelodescentradodela lgicadelosmedios;

87 3. producirlogrosdeautonomadelosusuariosapartirdetutelascuidadoras,con configuracionestecnolgicasdelactuarensaludqueseancomandadasporla centralidaddelastecnologasblandas; 4. noabandonarlaslgicasadministrativasquepermitanlaconstruccindeunactuar ensaludmseficiente,aunquesinsustituirlaracionalidadprincipaldeesteactuar queeslacuidadoraporotraeconmicocentrada,procurandoorganizarservicios enfocadosenlosncleocuidadores,queoptimizanelusodeprocedimientosenuna lgicausuariocentrada; 5. porproblemas,operardemodocompartidolagestincotidiana,comoun dispositivoqueexploraelmapacognitivo,elprotagonismodelcolectivode trabajadoresensituacinysuscapacidadesdenegociarypactarcontratos pblicos; 6. construirunacajadeherramientasparalosgestoresdelcotidianoquecontengala inteligenciayaproducidaparaadministrarprocesosestructuradosyqueseabrapara laincorporacindecualquiersaberqueposibiliteactuarsobreesosprocesosen produccinqueemergensiempreenflujosdegrandesdudas. Poreso,noescualquierherramientadegobiernoquepermiteactuarenunmodelo, centradoenelusuarioquevisaunnuevomododeconstruirelcuidadoyelforjamientode nuevossujetosenaccin,comprometidosradicalmenteconladefensadelavidaindividual ycolectivadentrodeunapticadederechossocialesplenos.

1. EsteApndice3fueelaboradocontextosproducidosendiferentesmomentosyel 3.1fuepublicadoenlaRevistadeSadePblica.Ms,enlasideasbsicasdeeste librocabencomocontribucin,mismorepitiendopensamientosyapresentados,por launidadquesebuscaentreeldebatedelareestructuracinproductivabajola pticadelastecnologasgobernativas. 2. Laideabsicadeestetemydelsiguiente,esabrirlaposibilidaddepensarlosactos delagestinenorganizacionesdesalud,teniendocomopaodefondo,sulugar paraimprimirunatransicintecnolgicaenelmododeproducirsalud,interfiriendo enelprocesodereestructuracinproductiva.Buenapartedeloqueestelaborado sedebealoquesevieneproduciendoenlostrabajosdeloscomponentesdelLapa dareadePlanejamento(Dmps/Unicamp)edeltrabajocolectivoconvarios compaerosdelaUnicampenelProyectoEscueladeGobierno,queperdurenlos aos90. 3. Verenparticular,captulo2dellibroyacitado,ReformadaReforma. 4. EnelAnexo1,deestelibro,presentountextoqueprodujeenesadireccin. 5. Matus,C.Poltica,planificao...,obracitada. 6. Hayunmarcadorcomnatodoslosquesesitanenelterrenodelos establecimientosdesalud,queeselhechodequeallesunlugardeproduccindel cuidado.Esomarca,apriori,todoslosqueactanenelsector.Portanto,sus

88 accionessernsiemprepautadas,deunauotraforma,porterritoriostecnolgicos biendefinidos.Losimplicadosconelproductoactodecuidarensalud. 7. Estetemaestratadodemodobienespecficoenmitesisdedoctorado,ASade PblicacomoPoltica,publicadaposteriormenteporlaEditoraHucitec,SoPaulo, en1992 8. Comoindiquenotrapartedeltrabajo,estetextofuepublicadoenlaRevista CinciaeSadeColetiva.RiodeJaneiro:Abrasco,1999,2:30514.