FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE DE BUGA Pediatria

FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE DE BUGA

SERVICIO DE URGENCIAS-PEDIATRIA METAS TERAPEUTICAS. DR CARLOS H. TORO M. DR YESID RAMIREZ P. DR EDGAR E. PAZMIN.

Se propone la siguientes meta teraputica para el servicio de urgencias en las patologas peditricas ms frecuentes all atendidas. Este modelo entra en fase de desarrollo y seguimiento en cuanto a llas patologas, a los tiempos fijados y se harn ajustes si se consideran necesarios. AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO Definicin: en el ahogamiento la inmersin accidental o no produce el fallecimiento del paciente en las primeras 24 horas. En el Casi-Ahogamiento el paciente sobrevive ms de 24 horas. Objetivos: -Iniciar prontamente RCP, minimizando dao por hipoxia. -Deteccin y manejo de edema pulmonar si lo presenta. -Descartar Trauma craneoencefalico y/o raquimedular asociado al evento. -Controlar hipotermia. -Tratamiento de convulsiones si las presenta. -Estabilizacion metablica. -Deteccin precoz de infeccin. -Deteccin de lesin hipoxica en organos blanco. -Descartar maltrato infantil. Metas -Establecer estado hemodinamico ptimo. -Lograr saturacin de oxgeno mayor del 92%. -Establecer normotermia. -Controlar desequilibrio acidobase y electrolitico, -Mantener normoglicemia. -Lograr diuresis mayor de 1cc /kg/hor Manejo en Urgencias: MINUTO 0-30

E-mail: PEDIATRIAfhsjb@aol.com, website: www.fhsjb.org Guadalajara de Buga, Carrera 8 N 17-52 Directo 2375147 Telfono 2361000 Ext. 147 Fax 2283016

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-Atencin por mdico general y personal de enfermera de manera inmediata al ingreso, evalue rpidamente circunstancias del evento sitio, tiempo transcurrido, maniobras en sitio, tipo de traslado, tipo de agua (baera, mar, rio, etc) ; debe solicitarse la concurrencia del especialista sin detener el manejo. -Considere siempre en caso de nios mayores y adolescentes el uso de sustancias adictivas o alcohol previos al evento. -Establezca el siguiente monitoreo en sala de urgencias : Signos vitales cada 5-10 minutos, presin arterial no invasiva, oximetra de pulso continua, monitoreo EKG continuo, Sonda vesical para medicin de gasto urinario, temperatura. -Valore y controle A, B,C -Estabilice columna cervical. -Permeabilize y desobstruya la va area, aspirar secreciones, mantener una adecuada ventilacin . Evitar riesgo de aspiracin, considerar colocacin de sonda nasogstrica ( una vez el paciente tenga temperatura axilar mayor de 32 grados para evitar arritmias). -Considere la presencia de laringoespasmo (ahogamiento seco 15% de los casos).El manejo incluye la entrega de oxgeno en alta concentracin con una mscara firmemente sellada a la cara con ventilacin a presin positiva o CPAP con mscara facial con traccin de la mandbula. La traccin de la mandbula permite estirar la laringe y puede contribuir a aliviar el laringoespasmo. La presencia de un mnimo estridor significa que el laringoespasmo es parcial permitiendo la entrada de flujo areo. Como tratamiento no farmacolgico se ha descripto la colocacin del dedo medio de cada mano en el llamado punto del laringoespasmo, que consiste en llevar a cabo una firme presin hacia dentro de la base del crneo con ambos dedos realizando al mismo tiempo maniobra de traccin de la mandbula . Esta maniobra que abre la va area, e induce dolor peristico mediante la presin en el proceso estiloideo relajando las cuerdas vocales a travs del sistema nervioso autnomo. Si el episodio persiste es razonable utilizar benzodiacepinas como el midazolam a 200 mcg/kg y si no revierte BNM despolarizantes:

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succinilcolina 0.1 a 3 mg/kg96. Lidocana spray rociada sobre las cuerdas vocales tambien puede ser usada.

-Administre oxgeno con el objetivo de mantener una saturacin > de 92% . -Intube paciente cianosis y/o apnea, dificultad respiratoria modearda-severa y a pacientes sin reflejos protectores por tener sensorio alterado. Tener encuenta secuencia de intubacin rpida si el paciente no esta completamente inconciente. -Circulacin: colocar dos accesos perifricos o una va intrasea si en 90 segundos no lo logr. Administre solucion salina o hartman hasta alcanzar normovolemia, puede requerir grandes volumnes (40cc/kg o ms) particularmente en pacientes con inmersin en agua salada. Si logro establecer un volumen intarvascular adecuado y persiste hipoperfusin inicie inotrpicos ; dopamina 5-10 mcg/kg/minuto. -Establezca normotermia, retire prendas humedas y proceda a recuperar temperatura sin llevar a la hiprtermia ( use mantas tibias, lamparas de calor radiante ). -inicie lquidos dextrosa dos si detect hipoglicemia en glucometria capilar. -cabecera elevada a 30 grados en posicin neutra si sopecha TCE. -Tome de inmediato muestras para: hemograma completo, gases arteriales, electrolitos, glucosa, electrolitos (incluir calcio), bun y creatinina. MINUTO 20-60 -Reevalue el paciente, este atento a la aparicin de edema pulmonar (estertores aumento de la dificultad respiratoria). -Complete evaluacin paraclinica del paciente.

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-Solicite Rx de trax portatil, valore edema pulmonar, consolidaciones, neumotorax. -Rx columna cervical si se sospecha trauma cervical. -Solicite TAC de craneo si sopecha TCE asociado. -Tome EKG, evalue isquemia miocardica e intervalo QT. -Evalue riesgo de hiponatremia e hipocalcemia dilucional en inmersin en agua dulce. -Evalue hemlisis secundaria por agua dulce. -Considere antibiticos : No de manera rutinaria. Son excepciones: Inmersin en agua de alcantarilla ( de entrada). Inmersin en baera (considere probabilidad de Pseudomona). Aparicin de fiebre y consolidacin. -Coordine traslado del paciente Unidad de Cuidados Intermedios o intensivos (pacvientes que requirieron RCP, dificultad respiratoria moderada-severa, politrauma, convulsiones , otras indicaciones de monitoreo) si procede o a sala de internacin peditrica. Todo paciente con sospecha de maltrato infantil se interna. Rufach D, Santos S; Manejo de la via Area, Mdulo de Patologa Obstructiva; Curso Emergencias y Cuidados Crticos ; Comite de Terapia Intensiva .Sociedad Argentina de Pediatra. 2009. 1-54 Zuloaga M. J.M; Ahogamiento y Casi Ahogamiento. Manual de Urgencias en Pediatra. Corporacin de Amor al Nio. 9 edicion.206. 121-123.

E-mail: PEDIATRIAfhsjb@aol.com, website: www.fhsjb.org Guadalajara de Buga, Carrera 8 N 17-52 Directo 2375147 Telfono 2361000 Ext. 147 Fax 2283016