A GRAVIDEZ

PREPARANDO A GRAVIDEZ

Quando um casal planeja uma gravidez, a pergunta que surge : como brotou esse desejo? O instinto de gerar um beb intenso e, em condies ideais, naturalmente se origina de uma relao amorosa entre duas pessoas. Ao se refletir um pouco mais, dir-se-ia que algo leva recriao da prpria pessoa sob a forma de um filho. A partir desse momento, a individualidade de duas pessoas, do homem e da mulher, modifica-se, e ambos priorizam criar uma nova unidade, a famlia. Ela constitui-se e desenvolve-se, sob formas mais diversas, devido total dependncia que os bebs tm de seus pais, exigindo cuidados, ateno e proteo continuados. Paralelamente a todas as mudanas sociais ocorridas, a funo materna e a funo paterna, que ora surgem, so essenciais para que esse filho, desejado e gerado, seja uma criana plena em seu desenvolvimento. O desenrolar de uma gestao pode ocasionar o aparecimento de situaes de crise e de regresso na vida do casal. Ser pai e ser me exige mudana de identidade e uma nova definio de papis. inevitvel que ambos se questionem: O que sou agora? Que ser pai? Que ser me? Essa complexidade de questes, de ordem emocional, tambm se estende a fatores econmicos e sociais. A preocupao com o futuro e os momentos de incerteza podem gerar frustraes e ressentimentos, que, se no forem enfrentados, influenciam e at impedem o casal de sentir-se gratificado com a gravidez. A interao da dupla sofre transformaes significativas sob o impacto da gravidez. A paternidade e a maternidade iniciadas promovem pensamentos os mais diversos, desde preocupaes srias com as alteraes do esquema corporal por parte da mulher, at sentimentos de abandono, rivalidade e cimes do seu companheiro, pela vinda do beb.

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Denise Zimpek T. Pereira e cols. Quais os cuidados que se deve ter antes de engravidar?

Do ponto de vista mdico, quando um casal planeja uma gravidez, importante que a mulher consulte seu ginecologista para uma reviso e discuta com ele sobre esse desejo. conveniente conversar sobre a histria familiar do casal (por exemplo, se existem casos de malformaes ou doenas genticas em algum membro da famlia) e realizar alguns exames de rotina para verificar se est tudo bem. Nesses exames, inclui-se a pesquisa para a rubola. Caso a mulher no tenha imunidade, pode receber a vacina para rubola e usar anticoncepo efetiva por um ms aps a aplicao da mesma. Pode ser pesquisada tambm a imunidade para hepatite B, que se transmite por contato sexual ou por sangue. Mulheres com risco social ou ocupacional para hepatite B, e no-imunizadas, podem tambm receber a vacina antes de engravidar. Pesquisa-se tambm a presena de anemia, diabete, tipo sangneo e fator Rh, bem como realiza-se a coleta de exame preventivo de cncer de colo uterino (Papanicolau). Tem-se recomendado tambm que, desde antes da concepo, toda mulher use 0,4 mg/dia de cido flico para prevenir defeitos de tubo neural no feto, como anencefalia, espinha bfida e meningomielocele, e mantenha essa medicao nos primeiros trs meses de gestao. Se a mulher for portadora de alguma doena crnica, como diabete ou hipertenso, convm programar a gravidez, para que essa ocorra quando o seu organismo estiver nas melhores condies. Isso, sem dvida, contribuir para um melhor prognstico da gestao. Alm disso, se ela se encontra fora do seu peso ideal, importante que procure orientao de um profissional especializado para atingir o peso adequado antes de engravidar. Tanto a desnutrio quanto a obesidade podem ter repercusses importantes sobre a sade materno-fetal. Durante toda a gestao, importante que se evitem o cigarro, as bebidas alcolicas e qualquer outro tipo de droga. O uso de medicamentos deve ser sempre feito com a superviso do mdico, bem como a instituio de dietas e a prtica de exerccios fsicos. O consumo excessivo de cafena (mais de trs xcaras de caf por dia) tem sido relacionado com maiores taxas de abortamento espontneo. Recomenda-se, ento, a restrio para no mximo trs xcaras de caf por dia para mulheres que desejam gestar ou j se encontram grvidas. O contato com gatos, bem como a ingesto de leite no-pasteurizado, carnes cruas e verduras mal lavadas, pode colocar a gestante em risco para uma srie de doenas, como toxoplasmose e listeriose, as quais podem trazer graves danos para o feto, como hidrocefalia, retardo de crescimento, retardo mental, entre outros. Aps ter recebido as orientaes do ginecologista, basta interromper o mtodo anticoncepcional, se houver algum, e aguardar a falha menstrual. No h motivo para preocupao se a gestao no ocorrer j no primeiro ms. considerado normal o perodo de 12 meses de tentativa para que se obtenha uma gestao. Somente aps esse prazo que o casal dever investigar algum fator de infertilidade.

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QUANDO SURGE A DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR

Cerca de 85% dos casais que mantm relaes sexuais sem qualquer tipo de proteo contraceptiva conseguem a gravidez em at 12 meses de tentativa. Portanto, aps um ano, se ela no ocorrer, importante que o casal consulte o ginecologista para avaliar a necessidade de iniciar uma investigao de infertilidade. O impacto emocional da infertilidade sobre a vida do casal um assunto to relevante que requer o mesmo grau de ateno que a investigao clnica. importante trabalhar as frustraes, as ansiedades e os desapontamentos do casal que est tendo dificuldade para obter uma gestao, reunindo uma equipe multiprofissional que inclua um psiclogo para oferecer suporte a tais questes. Aps uma entrevista cuidadosa com o casal, ser avaliada a histria ginecolgica pregressa da mulher, seus ciclos menstruais, cirurgias prvias, gestaes e abortamentos anteriores, bem como a presena de doenas em um dos cnjuges. Ser investigado tambm se existe exposio de algum dos membros do casal a agentes qumicos, radiaes, fumo, lcool e drogas ilcitas, entre outros fatores de infertilidade. Aps essa etapa, o casal passar para a realizao de exames que objetivam identificar a causa da infertilidade, sendo que, no nosso meio, as principais causas so fatores tuboperitoneais (leso e obstruo das tubas por infeco e endometriose) e fator masculino (espermatozides com alteraes). Dentre os exames solicitados para a investigao inicial, esto o espermograma (para avaliar o nmero, a forma e a motilidade dos espermatozides), o perfil hormonal da mulher, um ultra-som transvaginal (para avaliar a anatomia da pelve feminina e diagnosticar miomas, cistos ou plipos) e, geralmente, uma histerossalpingografia ou histerossonografia (exames que avaliam a permeabilidade das tubas). Aps concluda a investigao, que poder incluir exames mais complexos como a laparoscopia cirrgica, o casal ser orientado ao tratamento, que, hoje, graas aos recursos da fertilizao assistida, tem proporcionado a muitos casais infrteis a alegria de gerar um filho.

ASPECTOS EMOCIONAIS INICIAIS DA GRAVIDEZ

A percepo consciente ou inconsciente da gravidez o ponto de partida da relao me-beb e das modificaes que advm na rede da intercomunicao familiar. Intuies e sonhos fazem parte desse perodo, assim como um sentimento de ambivalncia afetiva o balano do querer e do no-querer , que se estende normalmente at a fase do puerprio. Essa ambivalncia no se expressa igualmente em ambos os pais. Enquanto, para a me, a gravidez um acontecimento que parece ser mais real, pois uma experincia interna, para o pai, ela externa, e os sentimentos que permeiam os

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dois so de natureza e intensidades diferentes. Mudanas de humor, momentos de insegurana e ansiedades freqentes na me confrontam-se com os sentimentos de excluso, to presentes no pai.

DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
Existem vrios sinais e sintomas, como atraso menstrual, aumento da sensibilidade e do volume dos seios, nuseas e vmitos, que so indicativos de gravidez. Entretanto, exames laboratoriais, de sangue e urina, confirmam esse diagnstico, j com 14 dias de concepo. Uma vez confirmada a gravidez, importante marcar uma consulta com o obstetra para as primeiras orientaes e exames.

ASSEGURANDO UMA GRAVIDEZ TRANQILA

Mesmo tomando todos os cuidados, todo casal, ao saber da gestao, pergunta-se: Ser que nosso beb perfeito?. At pouco tempo atrs, somente aps o nascimento que essa pergunta comeava a ser respondida. Hoje, j esto disponveis exames de complexidade variada que ajudam, ainda durante a gestao, a avaliar o bem-estar fetal e afastar a existncia de muitas patologias.

Exames especiais
Ultra-sonografia: exame que utiliza ondas sonoras e consegue visualizar estruturas internas do corpo. possvel identificar o embrio desde a sexta semana de gestao e acompanhar o seu desenvolvimento at o parto, diagnosticando malformaes, retardo de crescimento, alteraes na quantidade de lquido amnitico, etc. Tambm utilizando a ultra-sonografia, possvel realizar o estudo dos fluxos dos vasos sangneos do tero, da placenta e do beb (dopplerfluxometria), o que ajuda a avaliar se o aporte sangneo para o feto est adequado ou no. Mais recentemente, a ultra-sonografia tridimensional (3D) tem permitido uma melhor visualizao das estruturas fetais. Medida da translucncia nucal: um exame que utiliza a ultra-sonografia e realizado entre 11 a 13 semanas de gestao. medida a prega de pele que fica na parede posterior do pescoo do feto. Os fetos que tm essa medida alterada podem ser portadores de Sndrome de Down (trissomia do 21) ou outras malformaes, como problemas cardacos. Teste do risco fetal: consiste na coleta de sangue da gestante a partir da 14a semana de gravidez para dosagem de algumas substncias (frao livre de B-HCG, estriol e alfa-fetoprotena). A correlao desses valores com a idade materna e com a idade gestacional aponta para o risco de a gestao estar

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afetada por algumas sndromes, como Sndrome de Down e Sndrome de Edwards, e defeitos de tubo neural, como espinha bfida e meningomielocele. Cordocentese: esse exame consiste na retirada de sangue do cordo umbilical do feto, a partir da 18a semana de gestao. Com o sangue fetal podem ser feitos estudos genticos e rastreamento de infeces. Existe um risco de aborto associado em torno de 1 a 2%. Amniocentese e bipsia de vilo corial: so exames realizados nos primeiro e segundo trimestres de gestao, com coleta de lquido amnitico da bolsa que envolve o feto ou de fragmentos da placenta para estudo gentico e cromossmico. Muitas doenas podem ser testadas com esses exames, como erros inatos de metabolismo, mas, freqentemente, eles so utilizados para diagnstico de distrbios cromossmicos, como a Sndrome de Down. Quem deve realizar estudo gentico? A deciso acerca do exame sempre do casal, mas, nos seguintes casos, existe indicao mdica para faz-lo: 1. Mulheres com 35 anos ou mais. A incidncia de Sndrome de Down, assim como de outras cromossomopatias, aumenta com a idade materna:
Idade 25 30 35 38 40 45 Risco de Sndrome de Down 1:1500 gestaes 1:800 1:300 1:180 1:100 1:30

2. Casais que j tiveram bebs com distrbios cromossmicos (Sndrome de Down, por exemplo) ou que tenham histria familiar de distrbios genticos. 3. Mulheres que apresentem alteraes ultra-sonografia, medida de translucncia nucal aumentada ou teste trplice alterado. Quais as complicaes e os riscos da amniocentese e da bipsia de vilo corial? Em 2 a 3% das pacientes, poder ocorrer perda de lquido amnitico ou sangramento vaginal aps o procedimento. Esses eventos costumam-se resolver espontaneamente. As estatsticas colocam em torno de 1% o risco de perda fetal aps o exame. O que acompanhamento pr-natal? So as visitas peridicas ao obstetra durante toda a gestao. Usualmente, so marcadas consultas mensais at 28 semanas (incio do stimo ms de ges-

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tao) e quinzenais entre 28 e 36 semanas (incio do nono ms). Aps, as consultas so semanais at o parto. Esse calendrio poder ser alterado em funo das necessidades e das intercorrncias de cada gestao. Na consulta pr-natal, alm da pesquisa dos sintomas da gestante (dor abdominal, nuseas, vmitos, cefalia, entre outros) e dos exames laboratoriais, o obstetra verificar se a presso arterial est normal e se existe edema dos membros inferiores, superiores e da face. Verificar tambm o ganho de peso da gestante e a altura uterina (distncia do fundo uterino at o pbis). Com essas informaes, ele poder avaliar se a gestante est ganhando peso adequadamente e se o beb est crescendo bem. Tambm ser realizado um toque vaginal, para verificar se existe dilatao ou modificao do colo uterino. Aps os primeiros trs meses de gestao, j possvel ao obstetra escutar os batimentos cardacos do beb no consultrio. Determinados exames laboratoriais so solicitados rotineiramente j na primeira consulta de pr-natal e alguns devem ser repetidos periodicamente: Tipagem sangnea: verifica o tipo sangneo da me. Se ela for Rh negativo e o esposo Rh positivo, sero realizados exames adicionais para verificar se h incompatibilidade Rh. VDRL: avalia a presena de sfilis no organismo da me. Hematcrito e hemoglobina: avalia a presena de anemia na gestante. Glicemia: detecta o nvel de acar no sangue, identificando gestantes com risco para diabete. Anti-HIV: identifica a presena do vrus da AIDS na gestante, possibilitando o tratamento adequado durante a gravidez, o parto e o puerprio. Imunofluorescncia para toxoplasmose: identifica gestantes que apresentam infeco pelo Toxoplasma, o qual pode causar malformaes fetais. Para aquelas gestantes que nunca entraram em contato com o Toxoplasma, recomenda-se repetir o exame ao longo da gestao. HbsAg: a pesquisa do vrus da hepatite B, que pode ser adquirido por transfuses, uso de drogas injetveis ou contato sexual. O recm-nascido de mulher portadora de hepatite B dever receber vacina especfica e imunoglobulina logo aps o parto. Pesquisa para rubola: indicada para aquelas gestantes em incio de gravidez com suspeita de rubola ou com histria de exposio doena. Exame qualitativo de urina e urocultura: detectam a presena de infeco urinria durante a gestao. A presena de protenas no exame de urina deve alertar o obstetra para a ocorrncia de hipertenso na gravidez.

CALCULANDO A DATA DO PARTO

O tempo mdio da gestao de 280 dias a contar do primeiro dia da ltima menstruao ou 40 semanas de evoluo. Se a gestante no lembra a data da ltima menstruao ou se seus ciclos so muito irregulares, esse clculo pode ser difcil de

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ser realizado. A ultra-sonografia, ainda nos primeiros trs meses de gestao, ajudar a estabelecer a data, com uma diferena de, no mximo, sete dias. A data provvel do parto pode ser calculada utilizando-se a regra de Ngele, que consiste em somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses do ms em que ela ocorreu, lembrando sempre que, pela soma de sete ao dia do ms, pode haver passagem para o nmero do ms subseqente. Exemplos A) Data da ltima Menstruao (DUM) 15/07/01 Data Provvel do Parto (DPP) (15 + 7).(07 3) = 22/04/02 B) Data da ltima Menstruao (DUM) 29/01/01 Data Provvel do Parto (DPP) (29 + 7).(01 3) = 05/10/01 Com base nos exemplos acima, calcule a sua data provvel de parto e confira depois com seu obstetra.

O DESENVOLVIMENTO FETAL MS A MS
Durante as duas primeiras semanas de concepo, o embrio implanta-se na parede uterina e inicia o processo de formao da placenta. Na sexta semana de gestao, o embrio mede de 4 a 5 mm de comprimento, e a atividade cardaca j visvel ao ultra-som.

Embrio com 6 semanas

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Na oitava semana, o embrio mede de 22 a 24 mm de comprimento, e a cabea to grande quanto o tronco. Os dedos das mos e dos ps j esto presentes e os ouvidos j esto em formao. Com 12 semanas de gestao, o comprimento cabea-ndegas do feto de 6 a 7 cm. Os dedos das mos e dos ps j possuem unhas e a genitlia externa comea a mostrar sinais de diferenciao. O feto j mexe os msculos da boca, abre e fecha os lbios. Os rgos internos esto formados.

Feto com 12 semanas

Na 16a semana de gestao, o comprimento cabea-ndegas do feto de aproximadamente 12 cm e seu peso, em torno de 110 g.

Feto com 16 semanas

A genitlia externa j est definida e o feto faz movimentos de respirao com o trax. Com 20 semanas, metade da gravidez j se passou, e possvel me perceber os movimentos fetais, sobretudo noite, quando est em repouso. O feto agora pesa pouco mais de 300 g, j possui cabelos e sua pele menos transparen-

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te. Nesse perodo, inicia-se a formao de uma pelcula protetora e gordurosa, chamada de vrnix, que revestir todo o seu corpo, protegendo-o at o parto. Na 24a semana de gestao, o feto pesa aproximadamente 630 g e mede cerca de 33 cm. Sua pele enrugada e vermelha. J apresenta clios e sobrancelhas. Com 28 semanas, o feto pesa em torno de 1.100 g e mede aproximadamente 37 cm. Sua pele vermelha, mas, por baixo dela, j est comeando a ocorrer acmulo de gordura. Com 32 semanas, o peso do feto de 1.800 g, e o comprimento, de 40 cm. provvel que nessa poca ele j esteja com a cabea para baixo, em posio para o parto. J responde a estmulos como sons e luz.

Feto com 32 semanas

Na 36a semana de gestao, o peso fetal gira em torno de 2.500 g, e o comprimento, em torno de 46 cm. A aparncia enrugada da pele j desapareceu, porque ocorreu depsito de gordura no subcutneo. Com 40 semanas de evoluo, o beb est pronto para nascer, e suas medidas mdias so 3.400 g e 51 cm, podendo variar de acordo com a raa, tamanho dos pais, condies socioeconmicas, intercorrncias clnicas na gestao, entre outros fatores.

Ecografia tridimensional de 3o trimestre

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O SEXO DO BEB VISTO NA ULTRA-SONOGRAFIA

O sexo do beb pode ser visto pelo ultra-som usualmente j a partir da 14 semana, embora, s vezes, a posio do feto dificulte a visualizao dos rgos genitais. A determinao do sexo do beb feita atravs do espermatozide, que pode ter carga masculina (Y) ou feminina (X). Os espermatozides Y so mais rpidos para se movimentar, porm mais frgeis, durando menos tempo no trato genital feminino. O inverso ocorre com os espermatozides que determinam o sexo feminino (X), que se movimentam com mais lentido, mas so mais duradouros. Assim, mantendo relaes sexuais antes do pico ovulatrio, as chances de conceber um beb do sexo feminino so maiores. Tendo relaes no pico ovulatrio, aumentam as probabilidades de ter um beb do sexo masculino. A determinao do pico ovulatrio pode ser feita pelo ginecologista, analisando o ciclo menstrual da paciente, ou utilizando controle ecogrfico. Existem tambm tcnicas de determinao do sexo ainda na fase de embrio. Entretanto, esses exames ainda so reservados para casos selecionados, nos quais a determinao do sexo importante para o diagnstico de doenas ligadas aos cromossomos sexuais, como a hemofilia. Do ponto de vista psicolgico, o sexo do beb esperado adquire dimenses mais complexas. A observao de mulheres grvidas permite-nos afirmar que existe um conhecimento inconsciente do sexo do beb, que pode ser traduzido por sensaes conscientes indefinidas. A fantasia de um filho homem ou de uma filha mulher durante o incio da gravidez, alm de ser freqente, vem acompanhada de ansiedades especficas. No caso de um filho homem, predominam ansiedades de cunho persecutrio, enquanto que, no caso de uma menina, as ansiedades de carter depressivo so as mais intensas.

VIVENDO E SENTINDO A GRAVIDEZ

O primeiro trimestre
Os vmitos e as nuseas so manifestaes que expressam, no primeiro trimestre, algumas das ansiedades iniciais. Esto presentes em um nmero significativo de mulheres, e as pesquisas quanto sua origem apontam que, quando so de intensidade moderada, podem estar relacionados a fatores bioqumicos e hormonais e, quando muito intensos, requerendo inclusive hospitalizao, os fatores psicolgicos seriam a sua causa. Nestas ocasies, as fantasias inconscientes, e aqui inclui-se o perigo do aborto, podem ser enfrentadas por meio de um acompanhamento psicolgico especfico.

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Outra caracterstica freqente que poder surgir nesse incio de primeiro trimestre a sonolncia ou uma sensao de sentir muito sono durante o dia. Esse sinal pode evidenciar um momento regressivo, em que a me fantasiosamente identifica-se com o seu beb, devido a uma percepo inconsciente das mudanas orgnicas e hormonais que comeam a ocorrer dentro de si, somada a uma sensao de desconhecimento. Apesar de a gravidez ser considerada no meio social um episdio normal na vida da mulher, as angstias que a acompanham so inevitveis. Sem dvida alguma, essas angstias encontram substrato nas vivncias infantis que povoaram seu mundo e tambm esto intimamente ligadas ao processo de identificao com a sua prpria me e com fatores de sua personalidade, os quais faro com que enfrente esse momento de forma distinta e nica.

O segundo trimestre
Passado o perodo inicial, a fase seguinte caracteriza-se pela percepo, pela me, dos movimentos de seu beb. Geralmente, esse fenmeno ocorre em torno do quarto ms de gestao, podendo-se estender at o stimo ms e, nesse sentido, a negao dessa percepo acontece por sentimentos de angstia de muita intensidade. Emocionalmente, um grande impacto, pois permite me vivenciar a sua gravidez como um fato concreto, real, de ter um beb dentro de si; ao mesmo tempo, um ser separado, com caractersticas prprias e to dependente dela. Em funo dos seus movimentos, o beb pode ser sentido como calmo, carinhoso ou agressivo, e a me, fantasiosamente, sente-se atacada por socos ou pontaps. A distoro da percepo dos movimentos do beb pela me revela seu profundo estado de ansiedade, que, mesmo sendo freqente na grvida, pode tomar uma dimenso intensa, correndo o risco de expulso prematura do beb. Outro elemento que contribui para que as ansiedades continuem exacerbadas o temor de ter um beb malformado. Psicologicamente, compreende-se que, alm da possibilidade real, por uma srie de fatores, como o uso indevido de medicaes, essa fantasia est ligada ao sentimento da me de no se sentir capaz de ter um filho e cri-lo bem, tendo como conseqncia um filho malvado, um terror, talvez como ela possa ter se sentido quando criana. O pai tambm sente o impacto da gestao. Assim como a me, procura comunicar-se com seu filho, participando dos seus movimentos, sentindo-os atravs do ventre de sua mulher. Podem ocorrer casos em que esse processo no se d de forma to harmoniosa. O pai, assim como a me, tambm pode ser acometido de momentos regressivos, revivendo sentimentos antigos de rivalidade com seus prprios irmos, tendendo a sentir o beb como um intruso que poder roubar a sua posio privilegiada e releg-lo a um segundo plano frente sua mulher.

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O terceiro trimestre
medida que se aproxima o final da gravidez e a hora do parto, novamente comum intensificarem-se os estados de ansiedade. Os sentimentos manifestos so contraditrios; por um lado, o desejo de que o beb nasa logo e, por outro, que a gravidez se prolongue, para adiar as mudanas que o nascimento de um filho certamente impe. Conflitos infantis, com os prprios pais e irmos, esquecidos ou reprimidos, so reavivados fantasiosamente, o que costuma permitir encontrar novas solues. Observa-se que algumas mulheres atingem um elevado grau de maturidade nesse perodo, enquanto outras intensificam solues doentias para os seus problemas, que podero interferir no relacionamento com o beb. Enquanto isso, nas ltimas semanas, o beb desenvolve-se mais rapidamente, ganhando peso e volume. Seus pulmes e seu crebro amadurecem, preparando-se para uma vida extra-uterina. Psiquicamente, os temores maternos mais freqentes nesse perodo manifestam-se associados a fantasias com carter de autopunio, como medo de morrer no parto, ou que seu beb morra, de ter os rgos genitais dilacerados, de no ter leite suficiente ou este ser fraco, de sentir-se presa, alterando toda a sua rotina diria, etc. Sabemos que no existe gravidez sem angstia ou conflito, o que no impede um grande sentimento de felicidade. A mulher vive nesse momento a unio mais ntima que pode existir entre dois seres. Desde que nasceu, a primeira vez que no est mais sozinha (Marie Langer, 1972).

As percepes do beb durante a gestao

O aprimoramento da tecnologia nos ltimos 25 anos revolucionou e iluminou com novos conhecimentos o perodo pr-natal. Hoje, sabemos que o surgimento da memria e das emoes provocado pela interao fisiolgica entre o organismo da me e do beb. Os traos de sua personalidade e de sua vida afetiva, muito antes de nascer, esto estreitamente vinculados sua experincia relacional com sua me, captando os seus estados emocionais e a sua disposio afetiva neste empreendimento gestacional. Antigamente, acreditava-se que o beb vivia dentro do tero num estado isolado, silencioso, impenetrvel e de plena satisfao. As pesquisas atuais relatam uma viso bem diversa, pois nos dizem que o beb interage na manuteno da gravidez e na determinao do seu desfecho final. As alteraes dos estados emocionais da me provocadas por condies estressantes podem atingi-lo, originando condies ambientais internas desfavorveis. Alm disso, os rudos internos do corpo da me, sejam os batimentos cardacos, ou os intestinais, e tambm o fluxo sangneo nos vasos, promovem uma intensidade de sons semelhante ao trfego urbano. J existem hipteses sobre como se do os registros de memria dessas experincias vividas pelo beb no incio da

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sua vida pr-natal. Mas pela observao do comportamento manifesto que se podem inferir as experincias emocionais e mentais de um beb, pois o seu movimento representa a forma de comunicao com seu ambiente fsico e humano. E o pai e a me, como se sentem? Enquanto isso, concomitantemente com o beb que est sendo gerado, sua me e seu pai vo vivendo as emoes e as experincias desse acontecimento. As oscilaes de humor da me e o aumento de sua sensibilidade esto intimamente relacionados com as alteraes no seu metabolismo, ocasionando a passagem de momentos depressivos para estados eufricos, sem alguma razo conhecida. A me irrita-se com alguma freqncia, tornando-se mais vulnervel e suscetvel aos acontecimentos externos, o que a faz chorar ou rir mais facilmente. No pai, nesse perodo inicial, a alegria e a excitao da notcia comeam a ser substitudas por sentimentos de temores e preocupaes, alm da sensao de quase ser um estranho nesse empreendimento, j que as atenes externas esto voltadas para a mulher. Se puder se conscientizar e expressar suas dvidas, certamente poder se sentir mais envolvido.

COMUNICAO ME-BEB NO PERODO PR-NATAL

Hoje, sabe-se que h uma comunicao intra-uterina entre a me e o beb durante todo o perodo gestacional e que a disponibilidade afetiva desta de vital importncia para o seu filho. Se o seu estado emocional no favorvel, o beb poder sentir-se desamparado e sobrecarregado com situaes difceis de lidar. Mas, se a me tiver condies de se conscientizar do seu estado, pode deliberadamente reverter a situao. Como? Dedicando alguns momentos do seu dia para lhe dar uma ateno mais dirigida. Conversar com seu beb, falar de suas atividades e preocupaes, cantarolar baixinho e acarici-lo com ternura atravs do seu ventre. Observaes feitas por psicanalistas revelam que os padres de conduta e de temperamento dos bebs surgem muito cedo no perodo de gestao e se mantm at o fim do perodo pr-natal. As diferenas de personalidade em fetos desde os quatro meses de gestao constituiro as caractersticas individuais de suas personalidades aps o nascimento. Isso significa que os bebs em gestao diferem em suas identidades, assim como as pessoas diferem umas das outras. Ainda, segundo a psicanalista Alessandra Piontelli, no perodo pr-natal que o indivduo revela o seu carter individual, que mais tarde continuar a desenvolver com as mesmas caractersticas observadas desde o incio.*

* PIONTELLI, A. Do feto criana. Rio de Janeiro: Imago, 1995.

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RELAES SEXUAIS DURANTE A GESTAO

interessante colocar que o sexo durante a gestao , muitas vezes, diferente do sexo em outras fases da vida. Primeiramente, a mulher passa por vrias transformaes em seu corpo. Isso, alm do desconforto fsico, traz alteraes na auto-estima, fazendo com que se julgue feia e pouco atraente, desmotivando-a para as relaes sexuais. Alm disso, comum os casais pensarem que o ato sexual pode machucar o beb, o que no ocorre, visto que o feto encontra-se muito bem protegido dentro de uma bolsa com lquido, que, por sua vez, encontra-se dentro do tero. A gestao faz tambm com que o casal repense suas relaes e seus papis, colocando-se exclusivamente como pais e procriadores e no mais como amantes. importante trabalhar todos esses sentimentos e percepes, para que os nove meses transcorram de maneira tranqila e prazerosa para o casal. Se no existe ameaa de aborto, sangramento vaginal ou trabalho de parto prematuro, as relaes sexuais durante a gestao podem ser mantidas com a mesma freqncia que fora do perodo gravdico. Alguns obstetras, entretanto, recomendam abstinncia sexual ou uso de preservativos no ltimo ms de gestao, para evitar riscos de ruptura prematura de membranas ou infeco de lquido amnitico. importante que a paciente converse com seu obstetra e receba a sua orientao em relao atividade sexual durante a gravidez.

CUIDADOS NA GESTAO
Cuidados com as mamas e o abdmen: as estrias listras avermelhadas que surgem no abdmen, nas coxas e nas mamas formam-se quando a pele esticada alm de sua elasticidade normal. Massagens e cremes ajudam a suavizar a pele, mas no alteram significativamente o surgimento das estrias, cuja extenso , em geral, proporcional ao tamanho do tero e ao aumento do peso materno. Exame dentrio: o exame dos dentes deve ser includo no exame pr-natal de rotina. Raramente, a gestao constitui-se em contra-indicao para tratamento dentrio. Vale lembrar que a crie uma doena infecto-contagiosa e multifatorial. Sendo assim, a gestante deve estar com boa sade bucal, j que a transmissibilidade da crie passa principalmente de me para filho, bem como a transferncia de hbitos de higiene e dieta. Durante a gravidez, comum aparecerem gengivites, que podem ser causadas por alteraes hormonais. Tambm importante ressaltar que os dentes do beb iniciam a sua formao no perodo intra-uterino. Assim, devem-se evitar medicamentos que possam alterar o desenvolvimento dentrio, causando manchas ou malformaes. O flor em excesso e a tetraciclina so alguns desses medicamentos.

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Vacinaes: as recomendaes a seguir so as adotadas pelo Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia. Vacina contra sarampo: contra-indicada na gestao. Vacina contra caxumba: contra-indicada na gestao. Vacina contra rubola: contra-indicada na gestao. Vacina contra febre amarela: indicada se a paciente viajar para reas de risco. Vacina contra hepatite B: pode ser utilizada na gestao. Vacina contra ttano ou difteria: pode ser utilizada na gestao. O Ministrio da Sade recomenda trs doses de vacina antitetnica, com intervalo de oito semanas entre cada dose, a partir da 20a semana, para todas as gestantes que nunca foram vacinadas. As gestantes que j foram vacinadas com esquema completo, com ltima dose h mais de cinco anos, recebem somente uma dose de reforo. Para gestantes que foram vacinadas com esquema completo, com ltima dose h menos de cinco anos, no h necessidade de fazer nova vacina.

As demais vacinas devero ser discutidas com o obstetra, conforme indicao especfica. lcool: o lcool durante a gestao pode ser nocivo para o feto, afetando adversamente o peso do beb e seu desenvolvimento neuropsicomotor. Seu uso abusivo pode ocasionar a sndrome fetal alcolica, que se caracteriza por retardo mental, baixo peso ao nascer e malformaes faciais. Por isso, a melhor recomendao para a gestante que no consuma bebidas alcolicas durante toda a gestao e durante o perodo de amamentao. Fumo: as mulheres que fumam durante a gestao tm bebs com menor peso por ocasio do nascimento, quando comparados com os de mes nofumantes, e apresentam tambm maior incidncia de parto prematuro. Por isso, o fumo deve ser abolido durante a gestao e o puerprio. Drogas Ilcitas: Cocana: derivada das folhas de uma planta nativa da Amrica do Sul. Seu uso est relacionado a uma srie de complicaes maternas, como infarto, arritmias cardacas, convulses e morte sbita. Vrias malformaes fetais esto relacionadas com o uso de cocana, como malformaes cardacas, anomalias do trato urinrio, encurtamento de membros inferiores e superiores, entre outras. Maconha : seu ingrediente ativo o 9-THC (tetrahidrocanabinol), que, em altas doses, teratognico em animais, embora no haja relatos de malformaes em humanos. Herona: um derivado opiide que, embora no esteja associado com malformaes fetais, provoca complicaes como retardo de crescimento e morte fetal, alm de sndrome de abstinncia no recm-nascido, como tremores, vmitos, diarria, febre e convulses.

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Exerccios fsicos: em algumas situaes especiais, a me e o feto podemse beneficiar do sedentarismo e do repouso, como no caso da hipertenso induzida pela gestao (pr-eclampsia), gestao gemelar ou com retardo de crescimento intra-uterino. Excetuando-se situaes como as anteriores, o exerccio leve a moderado (sesses de 30 a 40 minutos, at trs vezes por semana), sem uso de peso, no parece modificar o ganho de peso materno e fetal. Ao contrrio, parece haver um pequeno aumento de peso de nascimento comparado ao grupo sem exerccio regular. Por outro lado, o exerccio intenso (cinco vezes por semana), com peso, parece provocar reduo no ganho de peso materno-fetal. Assim, as recomendaes do Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia so de que os exerccios no excedam 45 minutos, com no mximo 15 minutos de exerccio intenso contnuo, devendo a freqncia cardaca materna manter-se abaixo de 140 batimentos por minuto. Viagens: se a gestante se encontra em boas condies de sade, e seu obstetra no faz objees, possvel viajar durante a gestao. Convm evitar viagens para lugares com poucos recursos mdico-hospitalares ou que requeiram vacinaes especficas. conveniente levar junto a carteira de pr-natal, onde constar o histrico da paciente, bem como o resultado dos exames feitos durante a gestao, para o caso de alguma emergncia obsttrica. Se estiver viajando de carro ou avio, importante que, a cada duas horas, a gestante caminhe, para diminuir a congesto das veias nas pernas, use sempre cinto de segurana, ajustando-o abaixo do abdmen, e vista roupas folgadas e confortveis. Raios X: as leses ao embrio ou feto s ocorrem com doses muito elevadas de radiao (50 a 250 rads). Os exames radiolgicos habitualmente solicitados raramente emitem mais de 5 rads, sendo, portanto, bastante seguro seu uso na gestao. Se for importante para a sade da me algum exame radiolgico, e este no puder ser postergado para o puerprio, poder ser realizado com avental de chumbo que cubra o abdmen, protegendo-o de eventuais radiaes.

QUEIXAS MAIS COMUNS NA GESTAO

Nuseas e vmitos: so comuns na primeira metade da gestao. So piores durante a manh, mas podem persistir durante todo o dia. Raramente, os vmitos podem ser to severos a ponto de desidratar e desnutrir a paciente, requerendo hospitalizao.

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Geralmente, possvel obter alvio fazendo refeies pequenas e freqentes, acompanhadas de pouco lquido. importante evitar cheiros, aromas e comidas que a gestante identifica como desencadeadores das nuseas e vmitos. Pela manh, iniciar comendo bolachas de gua e sal ou torradas e no escovar os dentes logo ao levantar ajuda a diminuir as nuseas e os vmitos. Existem tambm medicamentos que podem ser utilizados, sob orientao mdica, para diminuir os episdios. Varizes: as varizes geralmente resultam de uma predisposio gentica, mas so agravadas pela gestao. O tratamento consiste em repouso com as pernas elevadas e no uso de meias elsticas. Tratamentos cirrgicos ficam reservados para o perodo ps-gravdico. Azia: causada pelo refluxo do contedo gstrico em direo ao esfago. Para aliviar esse sintoma, importante que a gestante evite refeies fartas, condimentos e frituras. Aps cada refeio, conveniente no deitar, para evitar o refluxo. Sob orientao mdica, anticidos podem ser utilizados. Fadiga: no incio da gestao, muitas mulheres queixam-se de cansao e necessitam de maiores perodos de sono. Essa condio usualmente regride espontaneamente em torno do quarto ms de gestao. Corrimento vaginal: a gestante usualmente percebe uma maior secreo vaginal, em funo do aumento nos nveis hormonais. Essa descarga vaginal no apresenta cheiro ou coceira e de cor esbranquiada, persistindo at o final da gestao. Quando ocorrem alteraes na colorao, no odor ou surge prurido, importante comunicar tais mudanas ao obstetra, pois podem estar associadas a uma infeco vaginal. Cibras: so contraes dolorosas dos msculos, usualmente nas panturrilhas e nos ps, mais freqentemente noite. Quando ocorrem, a gestante ou seu esposo podem massagear o p ou a perna afetados. Alguns medicamentos podem ser utilizados se isso ocorrer muito freqentemente, seguindo orientao mdica. Constipao: durante a gestao, o hbito intestinal tende a ficar mais irregular, devido ao relaxamento da musculatura intestinal e tambm pela compresso do intestino pelo volume uterino. Freqentemente, a paciente desenvolve hemorridas. importante, ento, prevenir a constipao, aumentando a ingesta de fibras e de lquidos. Se isso no for suficiente, a gestante pode conversar com seu obstetra para utilizar algumas medicaes. Hemorridas: so varizes das veias do reto (intestino grosso). O seu surgimento durante a gestao est relacionado ao aumento da presso do tero gravdico sobre as veias e tambm constipao. Usualmente, a dor e o desconforto melhoram com o uso de banhos de assento com gua morna, pomadas anestsicas e medicamentos que diminuam a constipao. A cirurgia para hemorridas raramente realizada durante a gestao, porque muitas se tornam assintomticas logo aps o parto.

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Dor nas costas: o desconforto, principalmente na regio lombar, pode ser prevenido evitando-se o ganho excessivo de peso durante a gestao. Os exerccios para fortalecimento da musculatura das costas, o uso de sapatos com salto baixo e a manuteno de uma boa postura tambm ajudam a aliviar a dor. Sndrome do tnel carpiano: a presena de dor, entorpecimento ou formigamento no polegar, indicador e dedo mdio, por compresso do nervo mediano. O ganho de peso e o edema da gravidez podem comprimir esse nervo, causando a sndrome, mais comum nos ltimos trs meses de gestao. O tratamento conservador, com o uso de analgsicos e imobilizao do pulso. Usualmente, os sintomas regridem em duas semanas aps o parto.

NUTRIO E GESTAO
A gestante que se alimenta pouco tem mais chances de ter um beb de baixo peso e com complicaes obsttricas. Por outro lado, a gestante que aumenta demasiadamente seu peso tem maiores riscos de desenvolver diabete e distrbios hipertensivos, o que tambm afeta adversamente a gravidez. Assim, recomenda-se que uma mulher que est com seu peso dentro da faixa ideal engorde em torno de 11,5 a 16 kg durante toda a gestao. Para aquelas mulheres abaixo do peso ideal, so recomendados 12,5 a 18 kg e, para as mulheres obesas, um ganho total de 7 a 11,5 kg. Na gestao, as necessidades nutricionais aumentam devido ao rpido crescimento celular. Recomenda-se um acrscimo de 300 cal/dia na dieta da gestante para suprir tais necessidades. 1. Que alimentos so importantes durante a gestao? Leite Ovos cozidos (no mximo trs vezes por semana) Queijos claros Carnes magras assadas ou cozidas Feijo ou lentilha Frutas e verduras Vegetais verde-escuros (espinafre) Fgado de galinha 2. Que alimentos devem ser evitados durante a gestao? Frituras Salsicha e outros embutidos Carnes gordas Maionese Refrigerantes Bebidas alcolicas Doces

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3. Que vitaminas e minerais so importantes durante a gestao? O aporte de vitaminas e minerais, de um modo geral, pode ser suprido durante a gestao com uma dieta equilibrada: Vitamina A: essencial para o desenvolvimento celular, mas seu uso excessivo pode ser teratognico em humanos. As principais fontes de vitamina A so cenoura, frutas amarelas (laranja e mamo), verduras de folhas verde-escuras, leite e gema de ovo. Vitamina B: ajuda na formao do tecido muscular e nervoso. As principais fontes so vegetais folhosos, fgado, queijos, ovos e leite. Vitamina C: ajuda na absoro do ferro e nos processos cicatriciais. Suas principais fontes so as frutas ctricas, o tomate e o pimento amarelo. Vitamina D: atua, juntamente com o clcio, no desenvolvimento dos ossos fetais. As fontes naturais so leite, gema de ovo e leo de fgado de peixes. Ferro: necessrio para a produo de hemoglobina nas hemcias maternas e fetais. As fontes naturais so: feijo, carne vermelha, vegetais de folhas verde-escuras e beterraba. A ingesto habitual de ferro na dieta pode no satisfazer a demanda da gestao, sendo freqentemente necessria a sua suplementao na forma de comprimidos. Clcio: essencial na formao e na manuteno dos ossos e dos dentes. encontrado no leite e nos seus derivados.

COMPLICAES NA GESTAO
Abortamento: significa a interrupo da gravidez antes da 20a semana. um fenmeno bastante freqente, chegando a atingir, segundo estatsticas, at 30% de todas as fecundaes. Mais de 80% dos abortos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestao, e a metade dessas perdas precoces causada por anomalias cromossmicas no feto. Entretanto, outras causas podem estar presentes, como malformaes uterinas, disfunes hormonais, infeces maternas, entre outras. No h indicao mdica para investigar uma perda espontnea, somente se esse fenmeno ocorrer por duas ou mais vezes. Como os pais sentem a perda de seu beb? Mesmo que a interrupo da gestao seja bastante precoce, o casal vai experimentar um grande sentimento de perda. Existe um temor de engravidar novamente e repetir a mesma experincia negativa. Existem, muitas vezes, sentimentos de culpa, que devem ser dissipados, uma vez que se tratam de eventos espontneos.

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Mesmo assim, do ponto de vista psicolgico, o aborto pode estar representando fantasias mais ou menos terrorficas, principalmente em mulheres que, mesmo conscientemente desejando a gravidez, sofrem de uma ansiedade muito intensa. O contedo dessas fantasias pode estar correlacionado com suas vivncias infantis, no nvel inconsciente, que fazem com que sinta o feto como algo muito persecutrio que cresce no seu interior e que precisa ser expulso. importante assegurar que a maioria das mulheres que j tiveram um aborto no os tem repetidamente e que o casal dever tentar nova gestao aps liberao do seu obstetra. Sangramento de segundo e terceiro trimestres: os sangramentos vaginais que ocorrem mais tardiamente na gestao podem estar relacionados a: Descolamento prematuro de placenta: separao abrupta da placenta da parede do tero, antes do nascimento do feto. Existem fatores predisponentes para essa condio, tais como hipertenso arterial, fumo, uso de cocana, desnutrio materna, entre outros. Placenta prvia: quando a localizao da placenta baixa, atingindo o colo do tero, podendo desencadear sangramento. Os fatores que predispem para tal condio so idade materna avanada, mulheres que j tiveram muitos partos anteriores, mulheres que apresentam tero com cicatriz, como cesarianas ou curetagens, etc. Em qualquer dessas situaes, pode ocorrer um sangramento importante, com risco de vida para a me e o beb. Portanto, se houver sangramento na gravidez, a gestante dever entrar em contato imediatamente com seu obstetra ou procurar um servio de emergncia. Pr-eclampsia: o aumento da presso arterial, acima de 140/90 mmHg, associado perda de protenas na urina e edema de membros inferiores, superiores e na face. Essa patologia ocorre somente na gestao, usualmente aps a 20a semana. Os casos mais graves podem evoluir para eclampsia, que a ocorrncia de convulses generalizadas na gestante. O diagnstico feito durante o pr-natal, pela verificao da presso arterial e de exames laboratoriais. O tratamento, que vai desde o repouso at a interrupo da gestao, varia de acordo com a gravidade de cada caso. Diabete gestacional: o diabete gestacional corresponde a um aumento nos nveis de acar no sangue durante a gravidez. Se no for adequadamente tratada, a gestante com diabete gestacional freqentemente tem bebs com peso acima do esperado, mais sujeitos a complicaes no parto e no perodo ps-natal. O diagnstico do diabete gestacional feito por meio de exames de sangue durante o pr-natal.

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O tratamento inicia com dieta orientada por profissional especializado (nutricionista ou endocrinologista). Se somente a dieta no for suficiente para normalizar os nveis de glicose, institui-se a terapia com insulina. Gestao mltipla: a gestao que ocorre com a presena de dois ou mais fetos. As complicaes para o beb so maiores do que nas gestaes nicas, principalmente pela prematuridade (nascimento antes de 37 semanas de gestao), retardo de crescimento fetal e presena de malformaes. Para a me, os riscos tambm esto aumentados, pela maior incidncia de distrbios hipertensivos, de anemia, de abortamento e de trabalho de parto prematuro. Os gmeos idnticos ou monozigticos originam-se a partir de um nico vulo fecundado, que se divide. Eles apresentam a mesma placenta, so sempre do mesmo sexo, tendo a mesma constituio gentica e as mesmas caractersticas fsicas. A freqncia de gmeos monozigticos de um par para cada 250 nascimentos. J os gmeos fraternos ou dizigticos ocorrem quando dois ou mais vulos so fecundados separadamente por dois ou mais espermatozides separadamente. Esses gmeos podem ser ou no do mesmo sexo, apresentam constituies genticas diferentes e caractersticas fsicas distintas. A incidncia de gmeos dizigticos influenciada pela hereditariedade, pela idade materna, pelo nmero de filhos e, especialmente, por medicamentos indutores de ovulao, utilizados em programas de fertilizao assistida. A gravidez de mais de um feto exige mais do corpo da futura me. So importantes o repouso e as visitas regulares ao mdico, para o acompanhamento da gestao e para o diagnstico precoce de qualquer complicao. Parto prematuro: pode ser definido como a gestao que se interrompe entre a 20a e a 37a semana e ocorre em aproximadamente 10% de todos os partos. As principais causas de parto prematuro so: gestao mltipla, ruptura das membranas (perda de lquido amnitico), infeco das membranas (amnionite), excesso de lquido amnitico (polidrmnio), malformaes ou cirurgias de colo de tero e malformaes do feto. O diagnstico de trabalho de parto prematuro usualmente se d pelo exame fsico da paciente, em que possvel identificar contraes uterinas e dilatao do colo, e tambm pela ultra-sonografia, que capaz de mostrar alteraes no colo uterino. O manejo dessa situao de risco depender das condies clnicas da me e do feto. Caso no seja possvel evitar o nascimento prematuro, o principal objetivo garantir me e ao feto as melhores condies de assistncia ao parto e de internao em unidades de tratamento intensivo. Segundo observaes realizadas em servios mdicos de assistncia neonatal, o nascimento de prematuros sempre causa um grande impacto, pois

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esses bebs nascem de maneira abrupta, repentina, sem as condies dos bebs a termo e sem terem permitido a seus pais o preparo emocional para o momento do parto. Em funo de sua incompletude e de sua imaturidade, eles e seus pais so totalmente sobrecarregados por esse fato existencial. Mesmo nos nascimentos a termo, os aspectos emocionais da dupla mebeb so percebidos como muito intensos. No caso de bebs prematuros que esto no limiar da sobrevivncia, essas emoes podem-se tornar paralisantes, porque sentimentos muito primitivos emergem e necessitam ser acolhidos e tolerados. So momentos to difceis e delicados que, segundo observadores, muitas vezes, a me no consegue enxergar um beb inteiro e nico, mas visualiza partes, como clicas, arrotos ou prises de ventre, pela angstia intolervel que provocam. Os sentimentos despertados so de grande intensidade, mas considerados como naturais, devido precariedade das funes bsicas da vida nessas circunstncias, tanto de ordem biolgica como psquica. Um atendimento psicolgico focal pode ser de grande ajuda nessa ocasio. Mesmo em condies precrias, de vital importncia que os pais tenham acesso ao beb e, se puderem ajudar a cuid-lo, sentir-se-o menos angustiados e mais aliviados. Para o beb, ter o corpo afagado, ouvir a voz de seus pais, sentir o seu carinho, certamente contribuir para encurtar o seu tempo de internao. Incompatibilidade Rh: uma gestao afetada pela incompatibilidade Rh quando a me Rh negativo e o feto Rh positivo. Se essa gestante j foi exposta a clulas sangneas Rh positivas, em gestaes anteriores, por exemplo, e formou anticorpos, esses anticorpos podem agora destruir as hemcias do feto, levando a um quadro de anemia e at morte fetal. O diagnstico feito inicialmente com exames de sangue: tipagem sangnea, fator Rh e teste de Coombs indireto. Caso confirme-se a presena de incompatibilidade Rh, so necessrios exames mais complexos, como ultra-sonografia, coleta de lquido amnitico (amniocentese) e coleta de sangue do cordo umbilical do feto (cordocentese). Aproximadamente 50% dos fetos atingidos nascem pouco ou nada anemiados, mas, em algumas situaes, a interrupo prematura da gestao e a transfuso de sangue intra-tero podem ser necessrias. Do ponto de vista preventivo, todas as mulheres Rh negativas no-sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-Rh nas primeiras 72 horas psparto para evitar complicaes. Infeces: Varicela: uma infeco viral que tende a ser mais severa quando ocorre na vida adulta e especialmente mais grave durante a gestao. Se a infeco materna ocorre no incio da gestao, pode estar associada a malformaes congnitas. Por outro lado, se a infeco ocorre mais tardiamente, o feto pode nascer com leses cutneas de varicela. Recomenda-se o uso de imunoglobulina para varicela, embora essa medida no previna completamente a doena.

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Rubola: uma infeco viral que, quando ocorre durante a gestao, pode estar associada a muitas malformaes, como leses cardacas, oculares, surdez, retardo de crescimento intra-uterino, entre outras. As chances de uma gestante ter seu feto afetado por rubola dependem da idade gestacional no momento da exposio ao vrus. Oitenta por cento das mulheres que contraram rubola no primeiro trimestre tiveram seus fetos comprometidos. J quando a infeco ocorre no fim do segundo trimestre, somente 25% dos fetos sero contaminados. A preveno da rubola consiste na vacinao de crianas e mulheres que no estejam grvidas, com a recomendao de que no gestem no primeiro ms ps-vacinao. Toxoplasmose: causada por um protozorio, o Toxoplasma gondii, que pode estar presente nas fezes dos gatos, em carnes malcozidas e em verduras mal lavadas. A contaminao da gestante pode provocar aborto, prematuridade e infeco congnita, como malformaes do sistema nervoso central do feto. O diagnstico feito por meio de exames de sangue, e o tratamento consiste no uso de medicamentos durante toda a gestao. O percentual estimado de acometimento fetal geral de 40 a 50%, e em 10% dos casos ocorre dano grave ou morte neonatal. Herpes: a infeco causada por dois tipos de vrus, os herpes-vrus tipos 1 e 2. Quando a infeco do feto ocorre no incio da gestao, usualmente resulta em abortamento. Mais tarde, est associada com trabalho de parto prematuro, retardo de crescimento e malformaes. O diagnstico de herpes na gestao baseia-se na presena de leses bolhosas na rea genital. Os exames de sangue e culturais tambm podem ajudar. Como no existe tratamento, o objetivo prevenir a transmisso do vrus para o beb. As pacientes com histria de herpes, mas sem leses no momento do parto, podem ter seu parto via vaginal. Naquelas pacientes que apresentam leses durante o trabalho de parto ou esto com bolsa rota, deve-se proceder cesariana para reduzir o risco de infeco fetal. Citomegalovrus: um herpes-vrus que pode ser adquirido por contato com saliva, urina ou contato sexual, podendo tambm se propagar da me para o beb. A transmisso do citomegalovrus para o feto pode ocorrer durante a primeira infeco ou nas recorrncias. As conseqncias para o feto incluem retardo de crescimento, calcificaes intracranianas, problemas visuais, retardo mental, entre outras. No existe terapia efetiva para a infeco materna. Aproximadamente 40% dos recm-nascidos das gestantes primoinfectadas apresentam infeco, mas o risco de doena grave menos do que 5%. A infeco recorrente impe menor risco ainda. A realizao de cesariana no traz benefcios para o feto.

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Listeriose: causada por uma bactria (Listeria monocytogenes) que pode ser transmitida pelos alimentos, principalmente vegetais crus, leite e derivados no-pasteurizados e carnes mal cozidas. A listeriose pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, e a gestante pode se queixar de calafrios, febre e dor lombar. A doena pode ser transmitida ao feto e causar parto prematuro e morte fetal. Os recm-nascidos so suscetveis a sepse (infeco generalizada) e meningite. O tratamento consiste na administrao de antibiticos derivados de penicilina. Sfilis: causada pelo Treponema pallidum, que transmitido principalmente por contato sexual. A sfilis possui trs estgios, e o diagnstico feito com base nas leses e em exames de sangue. A infeco durante a gestao pode acarretar morte fetal, surdez, alteraes sseas e dentrias, leses oculares, entre outras. O tratamento consiste na administrao de antibiticos como penicilina. HIV/AIDS: o HIV um vrus cujas principais formas de transmisso so o contato sexual, o contato com sangue contaminado e a transmisso vertical, na qual a me passa o vrus para o filho no perodo grvido-puerperal. No Brasil, as taxas de transmisso vertical giravam em torno de 27%. Entretanto, atualmente, com uma srie de medidas que esto sendo implementadas, j possvel obterem-se taxas de transmisso me-beb em torno de 3%. Essas medidas passam primeiramente pela identificao das gestantes portadoras do vrus HIV, mediante exame de sangue. Atualmente, toda gestante deve fazer o exame anti-HIV. Aquela que for identificada como portadora do vrus receber medicao anti-retroviral durante toda a gestao e o parto. Seu beb, aps o nascimento, tambm receber medicamento e no ser amamentado. muito importante que essa gestante receba o apoio de equipe multiprofissional (mdico, psiclogo, enfermeiro) e de sua famlia. Retardo de crescimento intra-uterino: uma complicao que ocorre em at 10% das gestaes. Caracteriza-se pelo crescimento do feto abaixo do esperado para a sua idade gestacional. As principais causas desse retardo so alteraes genticas ou cromossmicas, infeces virais que atinjam o feto atravs da placenta ou falta de suprimento sangneo por esta, como pode ocorrer no diabete, na hipertenso arterial e em mulheres fumantes. O diagnstico feito durante o pr-natal, quando o obstetra observa que o tero da gestante est crescendo abaixo do esperado, e usualmente confirmado pela ultra-sonografia. O manejo depender da severidade do retardo de crescimento, do tempo de gestao e da causa especfica. Recomenda-se tambm suspender o cigarro, fazer repouso e corrigir a nutrio, se houver alimentao deficiente por parte da me. Infeco do trato urinrio: a infeco mais comum na gestao, acometendo em torno de 10% de todas as grvidas. A presena de bactrias na cultura de urina, mesmo na ausncia de sintomas, como dor e ardncia para urinar,

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indicativa de tratamento com antibiticos, pelo risco de essa infeco ascender para os rins, causando uma pielonefrite aguda. Quando ocorrem duas ou mais infeces urinrias durante a gestao, recomenda-se o uso de antibitico profiltico at duas semanas ps-parto.

O PARTO
O parto, apesar de todo o avano tecnolgico, sempre considerado um momento crtico, principalmente devido ao carter de irreversibilidade que possui. sentido e vivido pelos pais como uma viagem ao desconhecido, um salto no escuro, pois, apesar de todos os preparativos, trata-se de algo sobre o qual no se tem controle. Biologicamente, nesse momento, est havendo a separao de dois seres que viveram juntos, um dentro do outro, numa relao de total dependncia e intimidade contnua. A partir do nascimento, o beb passa a ter vida prpria, devendo encarregar-se de todas as funes fisiolgicas, at ento cumpridas por sua me. E a me, que passou por tantas ansiedades a fim de adaptar-se ao estado de gravidez, novamente enfrentar um novo processo de adaptao, o puerprio, para retornar sua condio anterior. A conscientizao desses dois fatos, perda de um estado e passagem a outro, reativa na me profundas fantasias inconscientes, desde a revivncia do seu prprio trauma de nascimento at a necessidade de adaptar-se nova estrutura familiar, acrescida de um novo integrante, seu filho, aparentemente um conhecido, mas to desconhecido!, e que, finalmente, poder ser visto e tocado. medida que a data provvel do parto vai se aproximando, comum a gestante ficar ansiosa sobre os sinais do trabalho de parto e a hora de ir para o hospital. importante conversar com o obstetra sobre essas dvidas, bem como definir o hospital onde ser realizado o parto e saber quando ligar para o mdico. Quais os sinais de trabalho de parto? Usualmente, o trabalho de parto inicia com contraes uterinas, que a mulher percebe como um endurecimento e um desconforto na barriga, as quais vo aumentando de intensidade e freqncia. Mais raramente, o primeiro sinal a ruptura das membranas amniticas, com sada de lquido via vaginal. Quando as membranas rompem antes do incio do trabalho de parto, geralmente ele iniciar nas prximas 12 horas. O lquido amnitico usualmente claro, quase transparente, mas pode estar tinto de verde, o que significa que o beb evacuou nele. O lquido esverdeado, ou meconial, pode ser indicativo de sofrimento fetal, e importante que a gestante informe seu mdico ou se dirija para o hospital. comum tambm a gestante eliminar via vaginal o tampo mucoso, que se constitui em muco com raias de sangue. Esse sinal indicativo de que o colo comeou a dilatar, mas o parto pode demorar ainda vrios dias para acontecer.

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Alm desses sinais, se houver sangramento vivo, diminuio ou parada da movimentao fetal, conveniente contatar com o mdico ou com a instituio que presta atendimento gestante.

AS VIAS DE PARTO
O parto vaginal
chamado de parto vaginal ou parto normal quando o nascimento do beb ocorre atravs da vagina. Para maior comodidade da gestante, utilizam-se algumas medidas durante a sua internao, que so: 1. Lavagem intestinal: rotina a gestante fazer um pequeno enema no momento da admisso hospitalar, para evitar que haja eliminao de fezes durante o parto. 2. Tricotomia: consiste na raspagem de parte dos plos da regio genital para que seja possvel realizar incises cirrgicas na hora do parto. 3. Episiotomia: um pequeno corte para ampliar o canal vaginal, facilitando a sada do beb, sem que haja leso das estruturas e dos rgos maternos. 4. Analgesia: um procedimento realizado por um anestesista que consiste no uso de medicamentos que diminuem o desconforto das contraes sem que a paciente deixe de perceb-las ou durma, permitindo que a mesma participe ativamente de todo o trabalho de parto, porm com pouca ou nenhuma dor. 5. Induo do parto: muitas vezes, as contraes da gestante so muito escassas ou ineficazes, necessitando ser estimuladas. H, basicamente, dois medicamentos para induzir o trabalho de parto, que so a ocitocina e o misoprostol. Entretanto, apesar de todas essas medidas, algumas vezes, o nascimento por meio do parto vaginal no seguro para a me ou para o beb e, nesses casos, est indicada a cesariana.

O parto cesreo
Essa cirurgia principalmente indicada naquelas situaes em que o beb est mal-posicionado, em sofrimento ou no houve progresso do trabalho de parto. A cesariana constitui-se em um corte na poro inferior do abdmen, prximo ao pbis, realizado habitualmente com bloqueio peridural ou intradural, permitindo que a paciente fique acordada, porm anestesiada da cintura para baixo, participando do nascimento do beb, podendo segur-lo no colo j nos primeiros instantes ps-nascimento.

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Entretanto, para algumas mulheres, o parto cesreo pode ser percebido como frustrante, principalmente se no entraram em trabalho de parto, fato que as impediu de participar ativamente do processo. Pode ser vivido como uma espcie de vcuo, entre o perodo que o precedeu e aquele que veio aps o nascimento. Nas cesreas a pedido, h o risco de se transformar em uma operao cirrgica um ato biolgico de alto valor emocional. Segundo vrios psiclogos, as mulheres que insistem na cesrea, sem cogitar a possibilidade de parto normal, geralmente esto vivendo alguns temores especficos, como o medo do impacto do desenvolvimento do parto ou de sentirem dores insuportveis, preferindo adotar uma atitude passiva frente a essa experincia nova.