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HISTORIAL INICIAL DEL DESARROLLO INTEGRAL DEL/LA NIO/A

Nmero de Registro: Nmero de Seguro Social: I. Datos de Identificacin Nombre del (la) estudiante: Fecha de nacimiento: Direccin Residencial (exacta): Sexo: Edad:

Direccin Postal: Telfono Residencial: Nombre de la escuela: Distrito Nombre del padre c biolgico: Nombre de la madre biolgica: Nombre del encargado legal: II. Anlisis de la Composicin Familiar 1 Telfono de la escuela: Grado

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1.

Cuadro familiar (composicin familiar)

Nombre Edad Parentesco Ocupacin Escolaridad Lugar Nacimiento

1. 2.

III. A.

Dificultades que presenta el nio o la nia: Explica detalladamente las dificultades que presenta el nio (a), cmo y cundo comienza el problema y por qu solicita los servicios de Educacin Especial.

IV.

Mencione situaciones relacionadas al rea de salud fsica, mental y social que ocurrieron durante la etapa del embarazo:

V.

Desarrollo Peri natal:

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a. Duracin del parto: b. Tipo de parto: c. El/la nio/a naci: d. Midi: e. Uso de frceps f. El/la nia naci ciantico/a normal de cabeza pulgadas si Pes: no si no cesrea de pie de nalgas

VI. A.

Historial Post- Natal: Condiciones inmediatas despus del nacimiento:

SI
Necesit oxgeno? Necesit incubadora? Necesit fototerapia? Le vendaron los ojos?

NO

CUNTO TIEMPO?

B.

Cul de las situaciones o comportamientos presentaba el/la nio/a durante los primeros doce (12) meses de vida? SI

NO

1. 2. 3. 4. leche 5. 6. 7.

Gritaba o lloraba mucho Vomitaba mucho Rechaz el alimento Hubo que cambiarle la Le daba clico Dorma bien Era enfermizo/a 3

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8. 9. 10.

esperaba

Padeca de alergias Ganaba peso como

se

Le daba fiebre alta con frecuencia 11. Problemas al mamar o tragar

C.

Quin cuidaba el/la nio/a durante los primeros doce meses de vida?

D.

Indique a qu edad alcanz el desarrollo psicomotor: EDAD

Sonri y conoci a su madre Se volteo Balbuce Agarr objetos Gate Dijo mam/pap Comi solo/a Camin solo/a Sigui instrucciones sencillas Dijo las primeras frases cortas Se sent solo/a Us la cuchara y el vaso Se visti solo/a Dijo su nombre ,edad, sexo Mano que prefiri

Izquierda

Derecha Ambas_____

VII.

Necesit el/la nio/a atencin mdica o alguna hospitalizacin?

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SI Cundo?

NO Por cul condicin?

VIII.

Recibe tratamiento mdico actualmente? Por cul condicin?

SI

NO

Dnde?

Nombre del/la especialista

Utiliza medicamentos? SI Cules? Dosis

NO

IX.

Mencione si alguna de estas condiciones de salud estn presentes en algn miembro de la familia.

CONDICIN 1. Condicin del habla y lenguaje 2. Epilepsia

PARENTESCO

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3. Condicin visual 4. Condicin auditiva

5. Dficit de atencin

6. Condiciones emocionales 7. Otras, especifique:

X.

Funcionamiento del/la estudiante: A. Comportamiento del/la nio/a en el hogar (padres, hermanos/as otro):

B. Describe cmo es la relacin del /la nio/a en su comunidad (vecino y amigos):

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C. Mtodos de disciplina: 1. Qu mtodos de disciplina se utilizan con el nio?

2. Quin disciplina en el hogar?

3. Existe desacuerdos en cmo se ejerce la disciplina? SI Explique NO

XI.

Historial Escolar:

DIFICULTAD ACADMICA Cortes de clases Tardanzas Ausencias Hbitos de Estudio Falta de Motivacin

SI

NO

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

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Fracasos Escolares Otros Espaol Matemticas Materias de mayor dificultad Ingls Estudios Sociales Ciencia Otros Comentarios: (Incluya actitud hacia la escuela y el Programa de Educacin Especial) o algn aspecto que se considere de mayor prioridad; Comentarios:

HOGAR CONDUCTA OBSERVADA Distrado (a) Agresivo (a) Inquieto (a) Amigable Tmido (a) Cooperador(a) Sigue directrices Necesita Supervisin Se orina/evacua encima Le da rabietas Miedoso (a) SI NO

ESCUELA SI NO

COMUNIDAD SI NO DESCRIBA O EXPLIQUE

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Presenta movimientos repetitivos con su cuerpo o parte del mismo

Otras observaciones

XII.

Mencione qu ayudas remediativas, tratamientos y terapias ha recibido y resultados de los mismos.

XIII.

Ponderacin de las reas social, familiar, acadmica y de salud:

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IX.

Recomendaciones:

Firma del/la Trabajador/a Social

Firma del/la Entrevistada

Nm. Licencia

Parentesco

Fecha 10