ACTUALIZACIN

Incontinencia urinaria
D. Vzquez Alba, S. Bustamante Alarma, G. Rodrguez Reina y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. rea de Urologa Funcional y Urodinmica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. El tracto urinario inferior (TUI) es como unidad funcional constituida por vejiga, uretra y participacin funcional de la musculatura del suelo plvico. El ciclo funcional del TUI tiene dos fases: la de llenado vesical y la de vaciado vesical. La disfuncin del TUI es la alteracin que acontece en cualquiera de las fases anteriormente mencionadas. Clasificacin. Existen distintas clasificaciones, dependiendo del punto de vista. As la ms simplificada y sencilla de entender sera la clasificacin funcional de los trastornos miccionales. La Sociedad Internacional de Continencia utiliza una clasificacin basada en los hallazgos urodinmicos y donde se analiza cada fase funcional del TUI por separado. Etiopatogenia. Existen mltiples y diversas patologas capaces de provocar disfunciones miccionales del TUI. Manifestaciones clnicas. Aparece el trmino de LUTS, que hace referencia a los sntomas del TUI y englobara los clsicos sntomas obstructivos e irritativos. Adems de LUTS pueden aparecer otros sntomas, como genitales, digestivos, pelvianos, etc. El sndrome de vejiga hiperactiva se caracteriza por la frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia de urgencia. Pruebas diagnsticas. Se agrupan en pruebas altamente recomendables, recomendables y opcionales. La historia clnica y la exploracin fsica son pruebas altamente recomendables que nos orientan sobre el tipo de trastorno. Las pruebas de imgenes son opcionales, excepto la ecografa urinaria y la radiografa simple de abdomen que son recomendables. Manejo teraputico. Todo tratamiento debe comenzar por la afeccin de base que origina el problema. Dentro del tratamiento farmacolgico de la vejiga hiperactiva hay que destacar los frmacos Anticolinrgicos como los ms efectivos. Dentro del tratamiento quirrgico de la incontinencia de esfuerzo, las bandas de libre tensin (TOT, TVT, MINI SLINGS) son las tcnicas ms usadas hoy da.

Definicin y clasificacin
El tracto urinario inferior (TUI) tiene dos funciones: el almacenamiento y la eliminacin oportuna de la orina. La vejiga se rellena con orina proveniente de los riones y cuando aparece el deseo miccional, la miccin puede posponerse hasta un momento socialmente conveniente. Durante el llenado vesical, la funcin de almacenamiento es la consecuencia de que el msculo detrusor se relaja y la musculatura estriada del esfnter externo se contrae impidiendo el escape urinario. Cuando el TUI no puede mantener su funcin de almacenamiento sobreviene la incontinencia urinaria (IU). La definicin original de la IU segn la Internacional Continence Society (ICS) es la condicin en la cual la prdida involuntaria de orina constituye un problema higinico-social, incluye una demostracin objetiva de la prdida de orina durante la fase de llenado vesical y una valoracin subjetiva del impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Expresada en trminos simples, la IU comprende la prdida involuntaria de orina. Desde la perspectiva clnica, la IU constituye un sntoma, un signo y una patologa. El sntoma indica la manifestacin del paciente (o de quien lo cuida) de la prdida involuntaria de orina, el signo es la demostracin objetiva de la prdida de orina y la patologa se trata del proceso fisiopatolgico de base, como lo demuestran la clnica o las tcnicas urodinmicas. La IU puede clasificarse o ser descrita segn el tipo de incontinencia, la frecuencia y gravedad de la prdida, los factores desencadenantes, el impacto en las relaciones sociales y el deterioro de la calidad de vida. A continuacin recogemos la clasificacin de la IU como sntoma del TUI segn la ICS: 1. IU de estrs o esfuerzo (IUE): el sntoma es la prdida involuntaria de orina en relacin con el ejercicio, los esfuerzos fsicos, la tos o los estornudos.
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2. IU de urgencia (IUU): el sntoma es la prdida involuntaria de orina acompaada o precedida de urgencia miccional. La urgencia miccional se define como el repentino y fuerte deseo de orinar que no se puede diferir. 3. IU mixta (IUM): el sntoma es la prdida involuntaria de orina asociada a urgencia miccional y tambin en re lacin con los ejercicios, esfuerzos, tos y estornudos (IUE+ IUU). 4. Enuresis nocturna (EN): el sntoma es la prdida involuntaria de orina durante el sueo. 5. IU continua: el sntoma es la prdida continuada de orina. 6. Incontinencia por rebosamiento: se trata de la prdida de orina que supera la capacidad vesical normal. No es un sntoma, pero el signo es la demostracin de incontinencia acompaada por retencin urinaria. 7. Goteo postmiccional: el sntoma es la referencia al goteo de orina que se produce despus de la miccin. 8. Otros tipos de IU: como por ejemplo la prdida de orina que pudiera tener lugar durante las relaciones sexuales o con la risa. El sndrome de vejiga hiperactiva o sndrome de urgencia o sndrome de urgencia-frecuencia se define como urgencia miccional, normalmente asociada a frecuencia miccional diurna y nocturna, con o sin IU asociada. La combinacin de estos sntomas sugiere la existencia de un detrusor hiperactivo, aunque a veces puede ser debido a otras formas de disfuncin uretro-vesical.

Sexo
La IU es mucho ms frecuente en mujeres que en hombres.

Gentica
Diversos estudios sugieren que existe una predisposicin gentica para la IUE y la IUU.

Edad
Est bien establecido que la prevalencia de la IU se incrementa progresivamente con la edad, observndose un pico de frecuencia entro los 50-60 aos, alrededor de la menopausia. Tambin la edad se relaciona con el tipo de IU, as la IUE predomina en el grupo de mujeres jvenes y de mediana edad, disminuyendo de forma progresiva a partir de los 60 aos, al contrario de la IUU y la IUM que van aumentando progresivamente con la edad.

Parto
El parto va vaginal se asociara con una lesin directa de los tejidos blandos pelvianos, as como con la denervacin del piso pelviano, siendo causa etiolgica de IUE. Por esta causa, la IU es ms frecuente entre las multparas que las nulparas. Adems, el parto est relacionada con la incontinencia, siendo ms significativo el efecto del primer parto, y la asociacin es ms fuerte en el grupo de edad de entre 20 y 34 aos. El parto se asocia a IUM e IUE, pero no a la IUU. El embarazo en s mismo es un factor de riesgo para la IU. Tambin el parto va vaginal y los partos complicados conllevan ms riesgo que la cesrea en la aparicin de la IU.

Epidemiologa
Las cifras de prevalencia de la IU ponen de manifiesto una gran heterogeneidad y variabilidad que hacen difcil comparar los resultados por razones metodolgicas. As, los datos sobre prevalencia de la IU obtenidos en los diversos estudios publicados vara segn la edad, definicin, el tipo de incontinencia, el tipo de cuestionario empleado, el modo de obtenerlo, el tipo de muestra utilizado y el uso o no de alguna prueba objetiva de prdida de orina, as como el pas de origen de los estudios: 1. En mujeres menores de 30 aos sitan la prevalencia en torno al 5%. 2. Mujeres de 30 a 60 aos, la prevalencia media es alrededor del 24,5%. 3. En mujeres mayores de 60 aos, la prevalencia alcanza hasta el 44% y en las mujeres internadas en residencias, las cifras de prevalencia pueden alcanzar el 55,7%. 4. La IUE suele ser la ms prevalente, en torno al 49%, le sigue la IUM con el 29% y la IUU con un 22,5%.

Obesidad
Existe una evidente relacin entre el ndice de masa corporal y la IU. Por tanto, la prdida de peso en el caso de la obesidad mrbida disminuye la prevalencia de la IU.

Factores uroginecolgicos
Los colapsos de la pared vaginal y de los rganos plvicos, la debilidad de los msculos del suelo pelviano, las cistitis, las infecciones urinarias de repeticin, la menopausia, la ciruga uroginecolgica previa y el estreimiento son factores de riesgo para la aparicin de IU.

Etiologa y fisiopatologa
Entre las diversas formas en las que la IU se puede expresar se pueden distinguir una serie de factores que se encuentran asociados con un riesgo aumentado de aparicin de dicha incontinencia, y entre los cuales podemos identificar:

Otros factores de riesgo

Tambin son factores predisponentes relacionados con las prdidas de orina las cardiopatas, la diabetes mellitus y la
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Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

TABLA 1

Causas de hiperactividad del detrusor

Hiperreflexia del detrusor Lesiones neurolgicas supramedulares Accidente cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Tumor hidroceflico Esclerosis mltiple Lesiones medulares suprasacras Lesin de la mdula espinal Esclerosis mltiple Espina bfida Mielitis transversa Inestabilidad del detrusor Obstruccin del tracto de salida vesical Postquirrgica Clculos vesicales Tumor vesical Infeccin vesical Idioptica

TABLA 3

Causas de prdida de compresin y soporte uretral

Prdida de compresin uretral Neurolgico Sndrome de la arteria medular anterior Ciruga pelviana radical Mielodisplasia Estados hipoestrognicos Envejecimiento Anatmico Cicatriz ulterior a ciruga uretral Prdida del soporte uretral Debilidad del elevador (hamaca de Lancey) Parto Traumatismo Ciruga pelviana Estados hipoestrognicos Envejecimiento

TABLA 2

Causas de escasa distensibilidad vesical

Neurognica Mielodisplasia Sndrome de Shy-Drager Lesin de mdula espinal toracolumbar Histerectoma radical Reseccin abdominoperineal Aumento del colgeno Cistitis tuberculosa Cistitis por radiacin Cistitis intersticial Catter vesical permanente crnico Obstruccin prosttica

diabetes inspida, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple, la demencia, los ictus, las hernias discales, el coln irritable, las malformaciones plvicas, el uso de diurticos y de frmacos que actan sobre el sistema nervioso central, el abuso de alcohol y excitantes como la cafena o la tena, el tabaquismo, la radiacin previa y el entrenamiento de alta competicin La clasificacin de la IU de acuerdo a su etiologa se basa en dos afecciones genricas que son causa de IU: anomalas vesicales como la hiperactividad del detrusor (inestabilidad del detrusor e hiperreflexia del detrusor) y la escasa distensibilidad vesical y anomalas esfinterianas como la hipermovilidad uretral y la deficiencia esfinteriana intrnseca. Entre las anomalas vesicales (tablas 1 y 2), la hiperactividad del detrusor podra ser de origen neurolgico (hiperreflexia del detrusor), de origen idioptico o producidas por una gran variedad de afecciones clnicas no neurognicas (inestabilidad del detrusor). Asimismo, dentro de las anomalas vesicales, la escasa distensibilidad vesical (perdiendo la vejiga la propiedad de com5614 Medicine. 2011;10(83):5612-8

portarse como un reservorio de baja presin) podra ser consecuencia de cambios en las propiedades elsticas y viscoelsticas de la vejiga, variaciones del tono muscular del detrusor o combinacin de ambas. Dentro de las causas esfinterianas (tabla 3), la hipermovilidad uretral y el soporte suburetral como consecuencia de la inestabilidad de la capa suburetral hace que se pierda el respaldo firme, donde cualquier incremento de la presin abdominal comprimira la uretra mediante el sustrato musculofascial tipo hamaca (teora De Lancey) sobre la que la vejiga y el cuello vesical descansan. Otra causa de IU, dentro de las alteraciones esfinterianas, sera la deficiencia esfinteriana intrnseca que denota un mal funcionamiento intrnseco del esfnter uretral, con independencia de su posicin anatmica, y que se encuentra asociada a mltiples entidades etiolgicas: 1. Ciruga uretral o periuretral previa, como consecuencia de la fibrosis, cicatrizacin periuretral o denervacin secundaria a la intervencin quirurgca. 2. Lesin neurolgica a nivel sacro, con un efecto variable en funcin del grado de afectacin de los sistemas simptico (prdida de la funcin del esfnter interno), parasimptico (arreflexia vesical) y somtico (prdida del control voluntario del esfnter). 3. Radiacin: la radioterapia plvica se asocia con daos en la coaptacin de la mucosa uretral y lesin neurolgica local. 4. Dficit de estrgenos: la mucosa uretral y la capa vascular esponjosa submucosa estn bajo control hormonal. El dficit de estrgenos es el responsable de la atrofia de tejido esponjoso y el aplanamiento del epitelio, lo que disminuye la capacidad coactiva de la uretra proximal.

Evaluacin diagnstica en Atencin Primaria

Toda evaluacin inicial de la IU debe comenzar con una historia clnica minuciosa, seguida de un examen fsico y estu-

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dios de laboratorio. La condicin indispensable de un diagnstico preciso de IU es que el evaluador determine la prdida de orina, es axiomtico que ningn paciente debera someterse a tratamiento invasivo o irreversible hasta que el motivo de la incontinencia se haya demostrado con claridad.

Historia clnica
Se debe comenzar con una evaluacin general que debe integrar una correcta historia clnica, la cual nos puede orientar sobre el tipo de IU y las pruebas complementarias que debemos solicitar. Una buena historia clnica debe recoger: 1. Naturaleza y duracin del sntoma de incontinencia. 2. Comorbilidades del paciente: identificacin de factores de riesgo y medicacin en la actualidad. 3. Funcin sexual e intestinal: dispareunia, estreimiento, etc. 4. Historia ginecolgica previa: nmero de embarazos, complicaciones, va de parto y complicaciones del mismo, ciruga ginecolgica previa, etc.

5. Historia urolgica previa: infecciones urinarias, litiasis, tumores vesicales, cistopatas y cirugas urolgicas previas. 6. Historia neurolgica: estado mental y movilidad del paciente. Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, ictus, demencia, patologa de columna, etc. 7. Cirugas previas: digestivas, ginecolgicas, urolgicas, neurolgicas, etc.

Cuantificacin de los sntomas y efectos sobre la calidad de vida

Se debe hacer hincapi en la percepcin del problema por parte del paciente y el deterioro en su calidad de vida que produce la incontinencia, para ello podemos utilizar distintos cuestionarios sobre calidad de vida como: EuroQol EQ-5D, I-Qol, Kings Health Questionnaire, I-PSS, ICIQ-SF, este ltimo recomendado por las guas europeas de buena prctica mdica y por la ICS (tabla 4). Estos cuestionarios son tiles tanto en el diagnstico inicial de la IU, como en el seguimiento de la misma, y para evaluar la repuesta a los tratamientos de la IU. El uso del denominado diario miccional, donde la paciente registra durante un determinado periodo de tiempo todas las micciones con el fin de documentar: la frecuencia miccional, la ingesta de lquidos y el volumen de la miccin, el nmero de episodios de incontinencia y absorbentes utilizados (especificando el tipo: paal, compresa, salva-slip, etc. y el nmero de los mismos). El uso de diario miccional nos permite, adems, evaluar la respuesta al tratamiento y las posteriores modificaciones sobre el mismo.

TABLA 4

Cuestionario de incontinencia ICIQ-SF

1. Por favor escriba la fecha de su nacimiento: ......./........./......... 2. Usted es (seale cul): mujer varn 3. Con qu frecuencia pierde orina? (marque una): 1. Nunca 2. Una vez a la semana o menos 3. Dos o tres veces a la semana 4. Una vez al da 5. Varias veces al da 6. Continuamente 4. Nos gustara saber su impresin acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva proteccin como si no) (marque uno): 1. No se me escapa nada 2. Muy poca cantidad 3. Una cantidad moderada 4. Mucha cantidad 5. Estos escapes de orina que tiene cunto afectan su vida diaria? Por favor marque una cruz, en la siguiente lista, un nmero entre 0 (no me afectan nada) y 10 (me afectan mucho) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Mucho

Examen fsico
Adems de la exploracin fsica general (abdominoplvica para descartar globo vesical) es necesario completar el examen fsico con las siguientes exploraciones especficas: Exploracin neurourolgica Comienza con la observacin de la marcha y la conducta del paciente al entrar en la consulta. Adems, debemos explorar la sensibilidad perineal tctil y dolorosa genital, anal y gltea media (se demuestra la integridad de las races sensitivas sacras). Tambin debemos explorar el tono del esfnter anal, contraccin anal voluntaria, reflejo bulbocavernoso (lo que nos demuestra la integridad del las vas motoras eferentes y del arco reflejo S2-S4). Tacto rectal en el varn Para analizar las caractersticas de la prstata. Determinar el signo de incontinencia Para ello es necesario explorar a la paciente con la vejiga moderadamente replecionada e invitarla a toser y ejecutar maniobras de Valsava. Si no se demuestra incontinencia en decbito, se deber explorar a la paciente en bipedestacin
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Puntuacin de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas 3+4+5: 6. Cundo pierde orina? (Seale todo lo que le pasa a usted): 1. Nunca pierde orina 2. Pierde orina antes de llegar al WC 3. Pierde orina cuando tose o estornuda 4. Pierde cuando duerme 5. Pierde orina cuando hace esfuerzos fsicos/ejercicio 6. Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido 7. Pierde orina sin un motivo evidente 8. Pierde orina de forma continua
El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es un cuestionario autoadministrado que identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida. Puntuacin del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 3+4+5. Se considera diagnstico de incontinencia urinaria cualquier puntuacin superior a cero.

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con las piernas ligeramente abiertas, separadas sobre una sbana y un pie sobre un escaln. Exploracin de la pelvis Es imprescindible en la mujer, donde realizaremos una palpacin bimanual y exploracin visual y con espculo vaginal. Debemos valorar la presencia y el grado de cistocele, prolapso uterino, prolapso de la cpula vaginal (mujeres histerectomizadas) y rectocele.

Pruebas complementarias en atencin especializada

En aquellas pacientes remitidas al urlogo, las herramientas diagnsticas fundamentales en atencin especializada sern: Estudios urodinmicos completos con o sin electromiografa de superficie y la videourodinmica (uso sincrnico de radiografa durante la realizacin del estudio urodinmico) Estos estudios determinan la etiologa precisa de la IU, nos informan sobre la funcin del detrusor y la probabilidad de disfuncin miccional tras el tratamiento elegido para la IU, nos permiten establecer el grado de prolapso del suelo pelviano y la necesidad de correccin de dichas alteraciones e identifican los factores de riesgo urodinmicos para desarrollar deterioro del tracto urinario superior. En los ltimos aos, se ha introducido la llamada urodinmica ambulatoria que permite la monitorizacin ms fisiolgica, al realizarse el llenado vesical de forma natural, motivo por el cual el paciente puede moverse con toda libertad y realizar las actividades que, de acuerdo a su experiencia diaria, provocaran los sntomas del tracto urinario inferior. Pruebas de imagen urolgicas Ecografa, cistouretrografa miccional seriada (CUMS), urografa intravenosa y uretrocistrografa retrgrada. Pruebas de imgen especiales Pruebas como la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) estn indicadas para descartar una patologa malformativa, medular o una afectacin neurol gica. Endoscopia urolgica Empleada para la evaluacin de la hematuria y las cistopatas, as como para descartar estenosis asociadas a la inconti nencia. Estudios neurofisiolgicos Entre ellos estn la electromiografa con aguja concntrica del esfnter estriado o las respuestas sacras obtenidas tras la estimulacin elctrica del pene. Estos estudios nos proporcionan informacin sobre el estado neurolgico del esfnter uretral y los msculos del suelo pelviano.

Pruebas complementarias recomendadas en Atencin Primaria

Evaluacin de la funcin renal Se realizar mediante una analtica de sangre, donde determinemos los valores de la creatinina srica y la urea. Anlisis de orina elemental y/o cultivo de orina Permite descartar infeccin, glucosuria, cristaluria, hematuria, etc. como causas de IU transitoria. Citologas de orina Permite descartar la existencia de un tumor vesical o cistopata como causa de IU. Valoracin de residuo postmiccional Se realizar mediante ecografa o sondaje vesical. Tras una correcta valoracin diagnstica inicial de la IU podremos establecer qu tipo de IU presenta la paciente: IUE, IUM o IUU e iniciar la pauta de tratamiento ms adecuada, segura y eficaz para cada tipo de IU o, por el contrario, identificar a aquellas paciente que necesitan ser remitidas al urlogo para la realizacin de pruebas diagnsticas especiales.

Derivacin a atencin especializada

Entre los criterios de derivacin al urlogo de pacientes con IU se deben incluir los siguientes situaciones: 1. Fracaso del tratamiento mdico, supuestamente adecuado, prescrito e iniciado en Atencin Primaria. 2. Antecedentes de enfermedad neurolgica. 3. Patologa quirrgica asociada a la IU: prolapso uterino, cistocele, rectocele, colpocele, etc. 4. Fracaso de cirugas previas. 5. Cuadro clnico complejo: antecedentes de radioterapia, IU asociadas a infecciones urinarias de repeticin, dolor, sntomas miccionales, fstulas vsico-vaginales, incontinencia fecal asociada, antecedentes de ciruga radical pelviana y vejiga neurgena, etc. 6. IUM: ser de suma importancia establecer cul de los tipos de IU predomina a la hora de establecer un tratamiento correcto. 7. Residuo postmiccional importante (por encima del 20% del volumen miccional). 8. Masas plvicas.
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Tratamiento
Todo tratamiento inicial dirigido hacia la IU debe ser individualizado y establecido en funcin de una correcta evaluacin inicial del paciente, y segn el tipo de incontinencia. Si la paciente es diagnosticada de una IUM, el tratamiento deber ir orientado a tratar inicialmente el sntoma predominante. Por este motivo, es importante recalcar que el trabajo diagnstico completo y correcto debe siempre preceder a la instauracin de cualquier tratamiento orientado hacia la IU. En aquellos casos en que con el tratamiento supuestamente correcto no obtengamos los beneficios esperados, de-

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beremos distinguir entre las posibles causas, si es debido a un mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, a la falta de eficacia del tratamiento inicial pese al buen cumplimiento del mismo o por la coexistencia de determinadas patologas asociadas a las que no se les prest la suficiente atencin durante la evaluacin inicial del paciente. En estos dos ltimos supuestos, el paciente debe ser remitido al especialista urolgico para una nueva evaluacin.

Tratamientos conservadores dirigidos hacia el manejo de la incontinencia urinaria en Atencin Primaria

Debemos destacar: Modificacin de estilos de vida Disminucin de la ingesta de lquidos, restriccin de agentes excitantes como la cafena y la tena, la educacin del paciente y la modificacin de sus hbitos de vida, en funcin del diario miccional, mediante el establecimiento de pautas de miccin programada (cada 2 horas), adaptacin miccional segn los episodios de incontinencia, entrenamiento vesical a travs del cual se va espaciando progresivamente las micciones y tcnicas de relajacin para reducir el nivel de ansiedad que se encuentra frecuentemente aumentado en este tipo de trastornos crnicos. Uso de colectores y absorbentes Para recoger la orina, los pacientes varones con IU pueden utilizar colectores peneanos que se conectan a una bolsa. Se trata de preservativos de diferentes materiales (goma, ltex o silicona) con un orificio en su extremo distal por donde se conectan a un sistema cerrado de recogida de orina. En las mujeres y en aquellos varones que no toleren los colectores se pueden utilizar los absorbentes o paales, existiendo en el mercado nacional una gran variedad de tipos en funcin de su composicin, forma y capacidad de absorcin. Estos paales estn compuestos por un ncleo de celulosa (absorbente) que presenta diferentes formas y tamaos en funcin del sexo y del grado de incontinencia, con objeto de poder absorber y retener la humedad sin afectar a la piel. Tcnicas de entrenamiento de la musculatura del suelo plvico para la insuficiencia urinaria de estrs y de urgencia La continencia urinaria depende, en gran parte, del control de las musculatura estriada del suelo plvico y, en consecuencia, en gran medida de la voluntad de cada individuo, motivos por los cuales se han elaborado los denominados programas de reeducacin perineal, que abarcan un conjunto de tcnicas de reeducacin y fisioterapias dirigidas a mejorar el control, la calidad del tono, la fuerza y la resistencia de la musculatura del suelo plvico. La reeducacin del suelo pelviano sirve, ante todo, para que las personas en el transcurso de diversos procesos (embarazo, parto, lesiones neuromusculares, postciruga pelviana, etc.) donde han visto alterado el control de la miccin y/o defecacin puedan recuperarlo. Restaurar esta actitud supo-

ne en muchos casos restablecer la continencia pero tambin la dignidad de la persona. Debemos destacar dentro del tratamiento funcional de las disfunciones de la fase de llenado vesical las siguientes opciones teraputicas: 1. La cinesiterapia o ejercicios musculares del suelo plvico con objeto de tonificar y fortalecer la musculatura del suelo plvico, implicado en el soporte y la funcin esfinte riana. 2. El biofeedback utilizados en la IUE, hiperactividad del detrusor y sndromes de miccin no coordinada, que tiene su base en la realizacin de ejercicios musculares del suelo plvico, asistidos o practicados con el seguimiento de un equipo de control. 3. La electroestimulacin, que acta directamente por estmulo de los axones motores de la zona donde se aplica y, adems, a travs de la activacin refleja (arco reflejo espinal), provocando a corto plazo una contraccin muscular y a largo plazo la tonificacin e hipertrofia muscular.

Tratamiento mdico en Atencin Primaria

Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad vesical Independiente de su origen neurognico o no, disponemos de una amplia gama de agentes teraputicos administrados por va oral, como frmacos alfaadrenrgicos (que aumentan la resistencia uretral), boqueadores alfa selectivos de los receptores alfa1-adrenrgicos como doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, terazosina y silodosina (que facilitan el vaciado vesical), antidepresivos tricciclos como la imipramina (efecto dual: anticolinrgico al inhibir la recaptacin de serotonina y efecto central sedativo por su accin antihistamnica). Y por ltimo, los que tienen un papel ms destacado son los anticolinrgicos por ser los ms eficaces al producir una relajacin del msculo liso de la vejiga por bloqueo de los receptores muscarnicos M 2 y 3. Dentro de este grupo, los ms usados son el cloruro de trospio, oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina y la fesoterodina, en el tratamiento de la IUU, de la vejiga hiperactiva y de la IUM con predominio de la urgencia. Tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de estrs Se utilizan frmacos alfaadrenrgicos como efedrina y fenilpropanolamina, antidepresivos tricclicos como imipramina y otros frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina como duloxetina, que adems de su efecto antidepresivo a nivel central, acta sobre la fibra muscular estriada, aumentando el tono del esfnter externo vesical.

Tratamiento conservador en atencin especializada

Para aquellos pacientes que no respondan a los tratamientos anteriormente mencionados, existen en atencin especializada otra serie de tratamientos farmacolgicos, no orales, utilizados en la hiperactividad vesical.
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Instilaciones endovesicales Destacar la utilizacin de anticolinrgicos endovesicales como la oxibutinina y atropina, o el empleo de agentes bloqueadores de las aferencias sensitivas como los anestsicos locales (lidocana y bupivacana) o los vaniloides (capsaicina y resinferatoxina), el cido hialurnico y, en fecha ms reciente, el condroitinsulfato al 2% que administrados intravesicalmente y con carcter repetido restituyen temporalmente la capa deteriorada de glicosaminoglicanos, estimulan la reposicin de tejido conjuntivo y, posteriormente, facilitan la anidacin y reposicin de las clulas epiteliales. Todo ello, proporcionando una barrera natural protectora frente a los microorganismos, carcingenos, cristales y otros agentes presentes en la orina, lo que disminuye el componente inflamatorio/irritativo vesical como causa de hiperactividad secundaria. Inyecciones intravesicales de toxina botulnica Mediante la inyeccin a nivel submucoso, actuara bloqueando los receptores postsinpticos de la acetilcolina, producindose una relajacin del msculo detrusor de la vejiga (hiperactivdad) o las fibras estriadas del esfnter uretral (disinergia del detrusor-esfnter externo). Este tratamiento est reservado para aquellos casos de hiperactividad del detrusor con mala o escasa respuesta al tratamiento farmacolgico habitual (anticolinrgicos) y como paso previo a la neuromodulacin de las races sacras o a la ciruga de la hiperactividad vesical. Neuromodulacin de races sacras Est indicada en pacientes con hiperactividad vesical refractaria al tratamiento conservador y farmacolgico, antes de plantear la ciruga de ampliacin vesical o derivacin intestinal continente. Su mecanismo de accin se basa en el efecto modulador que ejerce a nivel de los reflejos sacros de la miccin.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. Standardisation sub-committee of the International Conti

Tratamiento quirrgico de las disfunciones miccionales en atencin especializada

En los casos de hiperactividad vesical, la ciruga es mucho menos frecuente y se reserva para aquellos casos refractarios a los distintos tratamientos conservadores. As, se pueden realizar miectomas del detrusor, enterocistoplastias de aumento y derivaciones urinarias continentes. Por el contrario, en la IUE, el tratamiento es principalmente quirrgico, existiendo diversas posibilidades como colpouretrosuspensin clsica (Marshall-Marchetti- Krantz, Burch, Ramrez). Aunque la tendencia actual es hacia la ciruga mnimamente invasiva, mediante inyectables periuretrales (tefln, colgeno, silicona, hidroxiapatita de calcio) y mallas de libre tensin (siendo, actualmente, las tcnicas ms usadas) como los cabestrillos suburetrales TOT (que constituyen hoy da el patrn oro en el tratamiento de la IUE), TVT, los denominados mini slings y, por ltimo, las mallas de tensin ajustable como el Remeex o los esfnteres artificiales, reservados estos dos ltimos para aquellos casos de recidiva tras la ciruga de incontinencia previa o insuficiencia esfinteriana.
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