TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Jos Anbal Pizzorno Alejandra Mariana Torres Mara Cristina ZarrateaDEFINICIN La embolia pulmonar (EP),

, consiste en la impactacin de un mbolo ( tapn ) en un vaso de la circulacin arterial pulmonar. Dicha impactacin produce grados variables de obstruccin vascular e hipertensin pulmonar. El mbolo es generalmente una porcin que se desprende de una trombosis en el sistema venoso profundo de miembros inferiores. Existen otros tipos de embolias pulmonares tales como embolia grasa ( proveniente de fracturas seas ), embolia de lquido amnitico ( producida durante el parto ), embolia sptica y embolia gaseosa, cuyas manifestaciones e implicancias clnicas son muy diferentes a las del TEP provenientes de trombos venosos. El tromboembolismo pulmonar puede ser clnicamente asintomtico o provocar shock y muerte sbita. Cuadro 1. PRINCIPALES TIPOS DE EMBOLIA PULMONAR Situacin Clnica Material Aire Cirugas cardacas y neurolgicas, manejo inapropiado de catteres intravenosos. Lquido amnitico Trabajo de parto. Grasa Fracturas de huesos largos, liposuccin. mbolo sptico Endocarditis, tromboflebitis. Trombo Trombosis venosa profunda de miembros inferiores, de venas ilacas, de aurcula derecha. Tumor Carcinomas Modificado de Ganong INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA En los Estados Unidos constituye la tercera causa de enfermedad cardiovascular despus de la enfermedad coronaria y los accidentes vascu1ares cerebrales. Varios estudios demostraron que es la mayor causa evitable de muerte en los hospitales y sugieren que el 10% de las muertes hospitalarias son debidas a TEP. La incidencia del tromboembolismo venoso es especialmente alta en pacientes hospitalizados, tanto en los servicios mdicos como durante los postoperatorios. Pese a que la mortalidad del TEP an es alta, se ha reducido a travs:del reconocimiento y correccin de los factores predisponentes; del diagnstico precoz y del perfeccionamiento del tratamiento. PATOGENIA Ya Virchow resumi muy bien las condiciones que deben existir para que se produzca una trombosis venosa profunda (TVP). Las mismas son: 1.La estasis sangunea. 2.Las anomalas de la pared de los vasos ( en este caso las venas ) 3.Las alteraciones del sistema de coagulacin de la sangre.

La estasis sangunea est exacerbada en casos de inmovilizacin en cama por ejemplo por fracturas de miembros inferiores, por postoperatorios; en casos de obstruccin venosa, de insuficiencia cardaca, de shock, de venas varicosas de fibrilacin auricular y de agrandamiento de aurcula derecha. La pared de los vasos se lesiona en casos de traumatismos locales, inflamacin y ciruga pudiendo provocar un estado de hipercoagulabilidad con la consiguiente TVP. La coagulabilidad de la sangre puede estar incrementada en variadas causas que podemos clasificarlas como primarias ( por trastornos hereditarios en casos de dficit de Antitrombina III, presencia de factor V de Leyden ( resistencia a la protena C ) y presencia de Hiperproteinemia 1) y secundarias ( en casos de enfermedades malignas, de traumas, de cirugas sobre todo traumatolgicas, de embarazo, de ingesta anticonceptivos orales entre otras. Si bien como ya se coment, pueden producirse trombosis en diferentes venas del organismo, aproximadamente el 90% de los trombos que producen TEP, tienen su origen en las venas de los miembros inferiores por encima de la rodilla o en las venas ilacas (trombosis venosa proximal). Cuadro 2. Principales Factores de Riesgo para Trombosis Venosa Profunda FACTORES ADQUIRIDOS Edad mayor de 40 aos Inmovilizacin Inmovilizacin (especialmente (especialmente luego de una ciruga ortopdica) ortopdica)/ parlisis/ estasis venosa Trauma/fractura de cadera Tromboembolismo venoso previo / vrices Ciruga mayor previa Embarazo / puerperio Obesidad Neoplasia Terapia hormonal especialmentes estrgenos Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna / Policitemia Vera / Trombocitosis esencial Sndrome antifosfolpidico Sndrome nefrtico Insuficiencia cardaca congestiva FACTORES HEREDITARIOS Factor V de Leyden ( resistencia a la protena C activada ) Hiperprotrombinemia 1 Dficit de antitrombina III Hiperhomocisteinemia

Las malignidades especialmente el cncer de pncreas, los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, el cncer de pulmn y el de ovario producen una sustancia con actividad trombognica que inicia la coagulacin sangunea. Los trastornos mieloproliferativos ( hemoglobinuria paroxstica nocturna, policitemia vera, trombocitosis esencial, leucemia mieloide crnica ) aumentan la coagulabilidad debido a trombocitosis, aumento de viscosidad y secrecin de un factor trombognico desconocido. En el sndrome antifosfolpido existen anticuerpos contra las protenas aninicas y los fosfolpidos de las membranas produciendo trombosis venosas y arteriales y abortos espontneos y recurrentes por trombosis de los vasos placentarios. En el embarazo y sobre todo en el puerperio hay susceptibilidad a las trombosis debido a varios factores : generacin de trombina por la placenta que activa a las plaquetas, produccin de un inhibidor tipo 2 del activador del plasmingeno y un factor reolgico de estasis venosa debido a la compresin causada por el tero grvido entre otras causas de hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales producen cambios similares al embarazo sobre el sistema de coagulacin. En los traumas y las grandes cirugas sobre todo las traumatolgicas son varios los mecanismos que inducen un estado pretrombtico : disminucin del flujo sanguneo sobre todo en los miembros inferiores, activacin del sistema de coagulacin por el factor tisular que se libera por los tejidos injuriados y la disminuida actividad de los anticoagulantes fisiolgicos. Entre los factores hereditarios (ver cuadro 2) cabe agregar en el caso del factor V de Leyden que es una mutacin por la que este una vez activado no es inhibido por la protena C, por lo tanto a pesar de esta sigue activando a ms y ms trombina como cofactor del factor Xa. El aumento de la homocisteina ( existe una forma congnita autosmica recesiva y una adquirida mucho ms frecuente ) produce trombosis arterial y venosa, varios son los mecanismos inculpados, desde lesin directa endotelial con disfuncin, aumento de la agregacin plaquetaria, de la produccin de tromboxano A2, del stress oxidativo, inhibicin de la protena C entre otros.

FISIOPATOLOGA El trombo venoso esta compuesto por una masa friable de fibrina, con algunos eritrocitos y unos pocos leucocitos y plaquetas enredados en la matriz. Cuando un trombo venoso viaja a la circulacin pulmonar, causa como ya se coment una serie de cambios fisiopatolgicos en los sistemas cardiovascular y respiratorio. Cambios Cambios Hemodinmicos El trombo al embolizar produce obstruccin vascular que genera una serie de respuestas dependientes del grado de esta obstruccin y de la situacin cardiopulmonar preexistente. En una persona sin enfermedad cardiopulmonar previa si la/s embolia/s ocluyen ms del 33% de la circulacin pulmonar, el

aumento que esto producir en la poscarga derecha, resultar ya en un esfuerzo importante sobre el ventrculo derecho. Se ha demostrado la existencia de una vasoconstriccin activa durante algunos minutos luego de la embolizacin, relacionada con la accin de sustancias liberadas a partir de las plaquetas activadas presentes en la superficie del trombo, especialmente de serotonina y tromboxano y tambin de sustancias vasodilatadoras que actan amortiguando la vasoconstriccin como bradicinina y prostaglandinas. A la serotonina se le inculpa tambin la broncoconstriccin que se produce en el TEP como intento de normalizar la relacin ventilacin / perfusin ( cociente V/Q ) alterada por dficit en la perfusin. La resistencia vascular pulmonar se incrementa en relacin con la severidad de la embolia. Un ventrculo derecho previamente sano entra en insuficiencia cuando la presin media de la arteria pulmonar llega a los 40 mmHg. A partir de all mayores niveles de resistencia vascular producirn en forma paralela una cada en el gasto cardaco del corazn derecho por aumento de su poscarga; consecuentemente tambin caer el gasto cardaco del corazn izquierdo porque aqu disminuir marcadamente su precarga. Si un mbolo es lo suficientemente grande como para llevar a una oclusin total y sbita del flujo de salida del conducto pulmonar, se producir un colapso cardiovascular y muerte. Por suerte esta presentacin se da solo en el 5% de los casos. Cambios Respiratorios La oclusin vascular pulmonar elimina la perfusin distal al sitio ocluido produciendo en el pulmn zonas con reas ventiladas pero no perfundidas es decir con desequilibrio en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) y aumento del espacio muerto. La alterada relacin ventilacin perfusin ( zonas con V/Q elevado ) produce hipoxemia y la ventilacin del espacio muerto ( zonas con V/Q infinito por contener zonas con obstruccin completa al flujo ) disminuye la excrecin de C02. Ambas situaciones clnicas tienden a compensarse mediante un aumento en la ventilacin ( hiperventilacin ). Esto ltimo suele alcanzar para normalizar la pC02 y ms an llevarla por debajo de lo normal ( hipocapnia ) pero no sucede lo mismo con la p02 ya que esta es mucho menos difusible que el C02. Por lo tanto en el TEP caractersticamente existe hipoxemia e hipocapnia. La hipocapnia broncoalveolar y las sustancias humorales liberadas en el lugar de la embolia ( principalmente serotonina ), provocan broncoconstriccin y colapso alveolar de las unidades respiratorias afectadas en un intento por mejorar o normalizar la relacin V/Q. Luego de varias horas de la oclusin tromboemblica, la disminucin del flujo altera la produccin del surfactante pulmonar por las clulas alveolares de tipo II en la regin afectada. Esto provoca en la misma: edema alveolar, colapso pulmonar y atelectasia, que pueden disminuir severamente la ventilacin en algunas unidades pulmonares. Si estas ltimas poseen perfusin se producir otra situacin de desigualdad relacin ventilacin perfusin pero ahora con bajo V/Q que contribuir a la hipoxemia. Tambin existen en el parnquima

pulmonar vecino, zonas ventiladas pero con sobreperfusin provocada por mecanismos reflejos y por prdida del surfactante de la zona lesionada que contribuyen a empeorar la hipoxemia. La hipertensin pulmonar que resulta de la obstruccin vascular y de la misma hipoxemia pueden producir cortocircuitos de derecha a izquierda al abrir un foramen oval o comunicaciones arterio-venosas preexistentes constituyendo un shunt y aumentando la hipoxemia. Por ltimo la disminucin del gasto cardaco con disminucin de la p02 en sangre venosa mixta que se produce en los cuadros severos de TEP es otro contribuyente para la hipoxemia. En el cuadro 3 se resumen todos estos mecanismos fisiopatolgicos del TEP. Cuadro 3. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS EN LA EMBOLIA PULMONAR EFECTOS DEL TEP MECANISMOS Alteraciones Resistencia vascular Obstruccin vascular Hemodinmicas aumentada (disminuye el continente ) Vasoconstriccin (serotonina, tromboxano A2) Vasoconstriccin por la hipoxemia que se produce Deterioro del Incremento del espacio Obstruccin vascular intercambio muerto alveolar Incremento de la perfusin de gaseoso unidades pulmonares con ndices de cociente V/Q altos Hipoxemia Incremento de la perfusin de unidades pulmonares con ndices de cociente V/Q bajos Cortocircuito (shunt) derecha izquierda Cada del gasto cardiaco con disminucin de la PO2 venosa mixta Control Hiperventilacin Estimulacin refleja Ventilatorio Trabajo Incremento de la Broncoconstriccin refleja Respiratorio resistencia de la va area Disminucin de la Prdida de surfactante con compliance pulmonar edema y hemorragia pulmonar Modificado de Ganong Sntesis del cuadro clnico, laboratorio, diagnstico y tratamiento: Los pacientes pueden presentar sntomas de una trombosis venosa de las extremidades inferiores como calor, dolor espontneo o a la compresin del miembro afectado, aunque en muchos de los casos no lo presentan.

El sntoma mas comn del TEP es la disnea, fundamentalmente la de forma sbita. Otros sntomas de importancia son el dolor torcico sobre todo de tipo pleurtico ( cuando el mbolo produce como complicacin un infarto de pulmn ) la hemoptisis ( expulsin de sangre con la tos ) es menos frecuente aunque su presencia orienta a pensar en TEP. Los signos fsicos ms comunes son la taquicardia y la taquipnea ambas compensadoras; la primera en un intento de aumentar el gasto cardaco; la segunda se produce por estimulacin de los receptores pulmonares causa hiperventilacin y as evita una mayor cada de la p02, adems es la causante de la hipocapnia . El examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal o presentar otras veces zonas de disminucin del murmullo vesicular y/o sibilancias. Segn la magnitud del TEP pueden observarse signos de sobrecarga o falla ventricular derecha tales como ingurgitacin yugular, 2do ruido pulmonar intenso o desdoblado y ritmo de galope derecho; la hipotensin arterial es un hallazgo frecuente en relacin directa con la gravedad del TEP y es causada por la cada drstica del gasto cardaco izquierdo. En el laboratorio lo caracterstico es la hipoxemia con hipocapnia. El pH al principio puede mostrar alcalosis respiratoria, luego si hay shock : acidosis metablica y si se produce fatiga de los msculos respiratorios habr hipercapnia con acidosis respiratoria. El gradiente Alvolo-arterial de p02 (A-a) aumentar y el cociente p02 arterial / p02 Alveolar (a/A) estar bajo (normal>90mmHg). Existen datos inespecficos pero que a veces se presentan con frecuencia como ser leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada, LDH y El dmero D: es un producto de degradacin de la fibrina es muy inespecfico y arroja muchos falsos positivos pero un valor en suero menor de 500mcg/l descarta el diagnstico de TEP. Especialmente en el embolismo masivo o submasivo la gran sobrecarga al ventrculo derecho puede producir microinfartos en el ventrculo derecho con coronarias normales y producir elevacin de la troponina ( marcador de necrosis cardaca ) La radiografa de trax es generalmente anormal pero tambin puede ser normal en los pacientes con EP aguda, eso s, casi siempre es poco especfica. Los descubrimientos radiogrficos comunes incluyen derrame plural, atelectasias, infiltrados pulmonares, y una leve elevacin de un hemidiafragma. Sin embargo una radiografa de torax normal en el contexto de disnea e hipoxemia sin la evidencia de broncoespasmo o cortocircuitos cardacos anatmicos es fuertemente sugestiva de EP. El electrocardiograma es usualmente inespecfico. La anormalidad ms comn es la taquicardia sinusal, inversin de la onda T en precordiales derechas y cambios no especficos de la onda T y el segmento ST. El clsico hallazgo de fallo ventricular agudo, una onda S profunda en D1 y una onda Q e inversin de la onda T en DIII (S1Q3T3) se observa no frecuentemente. El centellograma de ventilacin-perfusin con la inyeccin de macroagregados

de albmina marcados con tecnecio (Tc 99) e inhalacin de Xenn radoactivo son diagnsticos de TEP cuando se combina la fuerte sospecha clnica con un estudio que indica alta probabilidad de TEP al mostrar reas sin perfusin y con ventilacin conservadas. Cuando existe sospecha clnica pero un centellograma normal la posibilidad de un TEP se desvanece aunque no puede descartarse totalmente. La tomografa computada helicoidal puede ser usada tanto para la EP aguda como crnica y reemplaza la centellografa de ventilacin/perfusin en muchos centros. Es ms sensible para la deteccin de mbolos en las arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias; la especificidad para los cogulos en estos vasos es tambin excelente. La arteriografa es el estudio, altamente sensible y especfico, confirmatorio de la embolia pulmonar por excelencia.Aparte de permitir el diagnstico, permite visualizar con exactitud la localizacin y extensin del mbolo. Resulta muy preciso cuando se verifica defecto de replecin o stop en un vaso Resumiendo el diagnstico de TEP se confirma por la presencia de un centellograma de pulmn de alta probabilidad o con una arteriografa pulmonar positiva. La deteccin de un trombo por medio de ciertos mtodos recientemente desarrollados tales como el ecocardiograma intraesofgico, la TAC helicoidal de trax, la angiografa digital o la angio-resonancia magntica, podran hacer obviar la realizacin de una arteriografa. Estos mtodos sin embargo no descartan el TEP. Algunos estudios permiten descartar la presencia de TEP tales como un centellograma de perfusin normal o un dmero-D en rango normal y esto ltimo resulta til ya que a esos pacientes no es ne.cesario practicarles una arteriografa cuando el centellograma no resulte diagnstico. La morbilidad y mortalidad del TEP, a partir del momento en que se produce la sospecha diagnstica, est en relacin con la recurrencia de episodios emblicos, y este tratamiento est dirigido a prevenir el prximo evento emblico que es el que puede aparejar complicaciones, y no el presente, cuya repercusin clnica tender a mejorar con el paso de los das. La heparina es la base del tratamiento anticoagulante, impide el crecimiento del cogulo a travs de inactivacin de la trombina y de los factores IXa y Xa. Los anticoagulantes orales dicumarnicos, son usados tambin para el tratamiento del TEP, y actan inhibiendo a los factores dependientes de la vitamina K: Il, VIl, IX y X, lo cual produce una prolongacin del tiempo de protrombina. Los dicumarnicos se administran a partir del 3er 4to da de iniciada la anticoagulacin con heparina, cuando se logra el rango teraputico, se suspende la heparina. Se utilizan tambin activadores del plasmingeno para activas la fibrinolisis.

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