Comit Cientfico de la Fundacin para la Investigacin Clnica de las Distonas la define como un "sndrome de contraccin muscular involuntaria sostenida

que frecuentemente causa movimientos repetitivos y de torsin o posturas anormales" (4). Este trmino fue introducido en 1911 por Oppenheim al describir 4 pacientes con estos movimientos anormales en diferentes partes del cuerpo y con alteracin del tono muscular, que variaba entre hipo e hipertona y que al final llegaba a la adopcin de posturas anormales. No se acompaa de debilidad muscular, atrofia ni alteraciones electromiogrficas as como tampoco de trastornos esfinterianos, sensitivos o problemas psicolgicos (4).

Si bien los movimientos distnicos pueden s er continuos, al igual que el resto de movimientos extrapiramidales desaparecen durante el sueo. As mismo, tienen considerables variaciones durante el da y pueden tambin ser infludos por estados emocionales, aumentar con la fatiga y disminuir con la relajacin. A menudo son tomados como cuadros conversivos. Se describen dos tipos de fluctuaciones de los movimientos distnicos:

Fluctuaciones diurnas, en que los movimientos anormales estn casi ausentes en la maana y son ms pronunciados en la tarde y noche. Este hecho es importante en el diagnstico de la distona que responde a L-dopa (sndrome de Segawa) (1). Distona paroxstica que se refiere al inicio sbito de movimientos anormales severos, de segundos a horas de duracin, en pacientes que tienen un tipo persistente de distona. Este patrn tiene herencia autosmica dominante o puede ser espordico. Generalmente son inducidas por el ejercicio, ingestin de alcohol y cafena o por las emociones.

Otro hecho importantes es que estos movimientos anormales pueden ser suprimidos por ciertas maniobras que han sido llamadas "trucos sensitivos", pueden ser tctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios. Las llamadas "distonas de accin", se refieren a la aparicin de movimientos anormales al realizar actividades motoras. En las formas leves se producen slo en ciertas actividades motoras pero cuando el cuadro progresa los movimientos pueden ser desencadenados con cualquier accin. Es importante reconocer este hecho por cuanto es la manera en las que se presentan las distonas primarias o idiopticas, mientras que en las secundarias los movimientos distnicos se presentan en reposo desde el inicio del cuadro. Otro hecho semiolgico importante y que a menudo causa errores diagnsticos es que a pesar que los movimientos distnicos son generalmente lentos hay formas rpidas (4, 6).
CLASIFICACION

Las distonas se clasifican de 3 maneras: I.- Por la edad de comienzo. II.- Por la etiologa.

III.- Por la distribucin.

I.- Por la edad de comienzo: Se clasifican en:

Infancia Adolescencia Adulto

0 - 12 aos 13 - 20 aos > 20 aos

La edad es importante para establecer el diagnstico. En general, mientras ms joven es la edad de inicio, es ms probable que la distona sea ms severa y que se vuelva multifocal (4, 5).
II.- Por la etiologa. Se clasifican en:

A.- Idioptica o primaria: 1.- Espordica 2.- Familiar. B.- Sintomtica o secundaria: 1.- Por un defecto enzimtico conocido. 2.- Con degeneracin neuronal evidente, sin causa identificada. 3.- Por mecanismo que no es patologa degenerativa. 4.- Trastornos que simulan distona. A.- Distona Idioptica: En estos cuadros el patrn hereditario siguen siendo las leyes generales de Mendel, existiendo clnicamente algunas formas autosmicas dominantes y posiblemente una recesiva; generalmente este patrn es variable en los diferentes grupos tnicos, existiendo una forma recesiva li gada al cromosoma X endmicamente en las Islas Filipinas. Probablemente uno de los avances ms importantes en el estudio genticos de las distonas es la identificacin del marcador para la distona de torsin en el cromosoma 9 (q32 - q34) (4, 8, 9). B.- En cuanto a las distonas secundarias, estas pueden ser un sntomas ms de una enfermedad y consiste en un grupo bien definido de condiciones adquiridas y hereditarias que a menudo se acompaan de otras manifestaciones neurolgicas y sistmicas. Se las puede estudiar de la siguiente manera: 1.- Distona causada por degeneracin neuronal debido a un defecto enzimpatico conocido. Entre stas se describen:

Enfermedad

Defecto Bioqumico

Enfermedad de Wilson Gangliosidosis GM1 Gangliosidosis GM2 Leukodistrofia metacromtica Enf. de Lesh Hyhan HGPRT

(Ceruloplasmina, cobre) Galatosidasa Hexosaminidasa Aril sulfatasa A (hipoxantina-guanina Fosforribositransferasa) Ac. rico Cistation sintetasa, mationina, Homocistina

Homociatinuria

2.- Distona en la cual la degeneracin neuronal es evidente a pesar que la causa no ha podido ser identificada. Este grupo se ha dividido en tres subgrupos, de la siguiente manera: 2.a.- Con un marcador qumico: por ej.
Enfermedad Marcador

Enf. de Leiggh Enf. de Fahr Enf. de Hallevorden Spatz Ataxia - telangestasia Neuroacantocitosis Lipidosis del tipo Niemann-Pick Lipofuscinosis cerodea

Metabolismo del piruvato. Depsito de calcio. Depsito de hierro Compromiso de la IgA e inmunidad celular Acantocitos y creatinquinasa elevada Deficiencia de esfingomielina slo en fibroblastos Fibroblastos o leucocitos vacuolados, cuerpos curvilneos

2.b- Con un marcador radiolgico, fisiolgico, por ej.

Enfermedad Marcador

Enfermedad de Huntington Sndrome Distoniaparkinsonismo

Atrofia del caudado Respuesta a L-Dopa

Enf. de PelizaeusMerzbacher

Leucodistrofia, potenciales evocados auditivos

2.c.- Sin marcador conocido, como:

Enfermedad Marcador

Degeneraciones espinocerebelosas Atrofias del plido

OPCA Enf. de Joseph

3.- Distonas causadas por mecanismos identificables que no significan patologa degenerativa. Entre estos se incluyen lesiones perinatales (anoxia, kernicterus), infartos cerebrales, malformaciones arteriovenosas, tumores, traumatismos, encefalitis, drogas (neurolpticos, anticolinrgicos, antihistamnicos), L-dopa, toxinas (manganeso). 4.- Trastornos que simulan distonas. Entre las que se incluyen trastornos psiquitricos (Munchausen, histeria), ortopdicos (subluxacin rotacional atlanto-axoidea, patologa ligamentosa y sea); congnitos (muscular, postural, sndrome de Klippel-Feil o sinostosis de vrtebras cervicales), neurolgicos (tumores de fosa posterior, siringomielia, ArnoldChiari), oculares (paresia de IV nervio) (3, 4, 5, 11).
III.- Por la distribucin

La distona puede afectar diferentes partes del cuerpo por lo que se ha aceptado la clasificacin en focal, segmentaria generalizada o multifocal. A.- Distona focal significa que est afectada slo un rea del cuerpo, por ej. blefaroespasmo, distona oromandibular, distona larngea (abduccin, aduccin o mixta), distona cervical (tortcolis espasmdica), distonas ocupacionales (espasmo del escribiente, msicos). B.- Se define distona segmentaria cuando hay compromiso de 2 o ms partes del cuerpo, clasificndose por regiones de la siguiente manera:

Distona craneal cuando hay compromiso de 2 o ms grupos musculares de cabeza y cuello; por ej. el sndrome de Meige (distona oromandibular + blefaroespasmo). Distona axial, existe compromiso de cabeza y cuello. Distona braquial cuando estn afectados los 2 brazos solamente o un brazo ms una estructura contigua como cuello, tronco o ambos; o los 2 brazos ms una regin axial contigua. Distona crural, estn afectadas las 2 piernas sin tronco, o una pierna ms el tronco.

En este grupo se incluyen otras formas de distonas segmentarias como: distona craneal ms distona braquial; y distona crural ms diston Ca axial.

C.- La distona generalizada se define como la afectacin de al menos una o las dos piernas ms cualquier otra regin del cuerpo. En la edad adulta son ms comunes las distonas focales que las generalizadas. D.- El trmino distona multifocal se refiere al compromiso de dos o ms segmentos del cuerpo que no tienen contiguidad entre ellos. Cuando la distona afecta a un hemicuerpo se ha llamado hemidistona, las que generalmente son sintomticas. La relacin que existe entre las distintas formas de distonas y si representan diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, permanece todava en discusin (1, 4, 6, 7).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Para la investigacin de las distonas, debe primero identificarse con certeza el tipo de movimiento involuntario y si hay o no otros movimientos acompaantes , y en segundo lugar clasificarla correctamente. Aproximadamente 1/4 de todos los pacientes distnicos tienen una distona de tipo secundario, el resto son idiopticas. En este ltimo tipo, caractersticamente el nico trastorno neurolgico es la presencia de los movimientos y posturas distnicas. No se asocian a otros signos neurolgicos as como tampoco hay antecedentes patolgicos natales ni post-natales. En consecuencia nohay ningn test diagnstico y rara vez se lo necesita, excepto en nios y adolescentes, en quienes a pesar de tener una distona tpica debe investigarse la Enf. de Wilson, condicin potencialmente tratable. El estudio incluye la cuantificacin de ceruloplasmina y cobre en sangre y en orina de 24 horas; buscar el anillo corneal de Kayser-Fleisher y en casos necesarios realizar biopsia heptica. Por otro lado en distonas atpicas, se debe realizar investigacin no slo de la Enf. de Wilson; estos exmenes incluyen:

En sangre: Acido rico (Enf. de Leseh-Nyhan); enzimas lisosomales como galactosidasa (gangliocidosis GM1), hexosaminidasa (gangliocidosis GM2); aril inmunoglobulinas (ataxia - telangectasia); ph sanguneo y lactacidemia (Enf. de Leigh); frotis de sangre (neuroacantositosis); amino-acidos metionina, homocistina (homocistinuria). Radiologa, la TAC y RNM en busca de depsitos de Ca (Enf. de Fahr), zonas de aumento de densidad en el globo plido, que contienen hierro (Enf. de Hallevorden - Spatz), etc. Estudios neurofisiolgicos entre los que se incluyen potenciales evocados (lipofucsinosis); EMG y velocidad de conduccin nerviosa (Neuroacantositosis), etc. Si no se puede lograr el diagnstico por estos mtodos, se deber usar tcnicas ms invasivas como por ej. biopsia heptica (Enf. de Wilson); biopsia de m &endash;dula sea (lipidosis); biopsia muscular (encefaloneuropatas mitocondriales); biopsia rectal (inclusiones neuronales en gangliosidosis y lipofucsinosis ceroide) (4, 11).

TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento de estos movimientos nuevamente, es importante identificar el tipo de movimiento y clasificarlo correctamente. 1.- Aproximadamente el 10% de pacientes con distonas de inicio en la infancia y adolescencia responden al tratamiento con Ldopa en dosis bajas. Este cuadro (sndrome de Segawa) se caracteriza por la fluctuacin diurna de las distonas, se acompaa de trastornos de la marcha, parkinsonismo y signos crtico espinales y es familiar. Se recomienda el tratamiento con 100 mg diarios de Ldopa + Carbidopa y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis mnima efectiva. Se sugiere adems que en todos los casos de distonas idiopticas de inicio en la infancia y adolescencia se debera realizar una prueba teraputica con 400 mg/da de L-do pa/Carbidopa por al menos 2 semanas (1). 2.- Para la mayora de las distonas focales, est aceptado como tratamiento de elecccin la inyeccin repetida de toxina botulnica, la misma que produce bloqueo en la liberacin de acetilcolina a nivel presimptico lo que produce debilidad muscular transitoria que dura entre 3 y 6 meses. Al inyectar toxina botulnica en forma intramuscular o subcutnea sobre el msculo contrado, las contracciones se reducen dramticamente, sin que los efectos secundarios sean muy importantes. Estos dependen del sitio de inyeccin e incluyen ptosis palpebral, diplopia, visin borrosa, edema local, disfagia, aspiracin de lquidos, debilidad del cuello, los que son autolimitados. Para obtener mejores resultados y disminuir la aparicin de efectos secundarios, es importante una seleccin adecuada del msculo afectado y en casos como las distonas cervical y ocupacionales y la disfona espasmdica se sugiere la inyeccin bajo gua electromiogrfica. La eficacia de la toxina botulnica para el tratamiento de la distona de inicio en la infancia y adolescencia est siendo objeto de estudio (1, 2, 7, 9). 3.- Antes de la introduccin de la toxina botulnica para el tratamiento de las distonas focales el tratamiento farmacolgico no era muy efectivo. Este se continua usando en las distonas multifocales, segmentarias y generalizadas. Si no hay buena respuesta a la L-dopa, probablemente los ms efectivos sean los anticolinrgicos. El Trihexifenidilo (2,5 mg) y la Etoperazina (25 mg), en dosis progresivas hasta 20 mg y 200 mg respectivamente, son los ms probados. El efecto de estos medicamentos es lento por lo que se deber esperar por lo menos 1 mes para intentar un cambio de medicamentos. Si en una evaluacin posterior se considera que no ha habido respuestas se deber cambiar la droga, pero si existiera un efecto parcial se deber aadir otro frmaco. Estos pueden ser: Baclofeno, especialmente til para las distonas craneales, en dosis progresiva hasta 20 mg 3 veces/dia, ha demostrado ser seguro. El otro medicamento es el Clonazepam 0,5 mg en forma progresiva hasta obtener la dosis mnima

efectiva, siendo su principal efecto secundario la somnolencia. Cuando no hay mejora con los frmacos citados, el siguiente paso constituir el uso de depletores de dopamina (reserpina, tetrabenazina) o los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos (pimozide, haloperidol). Estos 2 grupos de frmacos producen efectos secundarios importantes que limitan su uso como somnolencia, hipotensin ortosttica, depresin, parkinsonismo as como disquinesias tardas con el uso crnico de los bloqueadores de los receptores de dopamina. En algunos casos la combinacin de un bloqueadore de los receptores ms un depletor de dopamina y un anticolinrgico ha demostrado ser til cuando separadamente han fracasado. Otros medicamentos que ocasionalmente han mostrado efectividad son la carbamazepina y feniton a (1, 5, 7, 9). 4.- Finalmente, en el caso de las distonas secundarias la respuesta esmenor que en las distonas primarias. En el caso que stas sean producidas por frmacos en forma aguda o crnica, es necesaria la suspensin del medicamento. Se puede utilizar depletores de dopamina, anticolinrgicos o la combinacin de ambos y benzodiazepinas.