HOSPITAL PSICOASISTENCIAL JOSE T.

BORDA

REVISTA DEL HOSPITAL BORDA

INFORMACION Y PUBLICACION CIENTIFICA
Departamento de Docencia e Investigacin Ao 3 - N 5 Abril 2011

FOTO DE TAPA

Ministerio de Salud

Buenos Aires
Gobierno de la Ciudad

COMITE EDITORIAL
Direccin Honoraria: Dr. Stingo Nstor Direccin Ejecutiva: Lic. Florio Liliana Ins

SUMARIO - Editorial I Seccin Informativa

- Estructura - Direccin - Sub-Direccin Administrativa - Biblioteca - Centro Cultural- Ara Social y Rehabilitacin - Actividades Cientficas - Normativas Publicacin

COMIT CIENTIFICO
Clnica Psiquitrico-Psicolgica y Neurolgica Dr. Corral Ricardo Lic. Fudn Mnica Dra. Zazzi Cristina Dr. Ricardo Risso Psicofarmacologa Dr. Corral Ricardo Dra. Zazzi Cristina Psicologa y Psiquiatra Forense Lic. Florio Liliana Dr. Ricardo Risso Psicoanlisis Lic. Fudn Mnica rea Social y Rehabilitacin Lic. Florio Liliana Dr. Goldberg Carlos M. Secretara General Luna Susana Villagra Carina
Paredes Lorena Sanchez Lilian

II Seccin Cientifica
- Los orgenes del Concepto de Demencia Precoz Dr. Conti Norberto - Depresin y Diabetes:Procesos fisiopatol Gicos y psicodinmicos implicados y propuestas de abordaje - Dr. Jemar Guillermo y otros - Teora de la Seduccin o Paidofilia? Dr. Carofile Alfonso - Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 Algunas Consideraciones y Solicitudes Dr. Risso Ricardo

EDITORIAL EL BORDA: HOSPITAL Y COMUNIDAD

Creo oportuno comenzar el tercer ao de La Revista Hospitalaria con los lineamientos de una gestin que pretende tomar forma, y que ya lo intentaba desde mediados del pasado ao con las primeras decisiones tras la designacin del entonces director, Dr. Juan Garralda, como Director General de Salud Mental de la Ciudad. Junto a l, al Dr. Alfonso Carofile, a la Dra. Cristina Volmer (actualmente jubilada) y al Sr. Roberto Romero, ya venamos proponiendo cambios en la dinmica y en la imagen de nuestro querido hospital, precisamente desde mediados del 2008. No ha sido fcil ese trayecto como no lo es tampoco el que estamos transitando, ahora con el Dr. Hugo Videla en la Direccin Asistente Clnico Quirrgica. Es tan compleja nuestra institucin que sus multiplicidades la tornan fascinante, y por ello tambin resulta inaprensible para quien pretenda definirla con escasos trazos. No es difcil percibir que el Borda es escuela en diversos sentidos de la palabra. Es escuela pues cuenta con formales procesos de enseanza-aprendizaje. Tambin es escuela en la informalidad de la experiencia de vida que la interaccin de sujetos en diversos roles provoca, alterando los sentidos tradicionales del proceso educativo hacia un ida y vuelta o una multidireccionalidad, que modifica tambin a quien ensea, configurndose as una enseanza que desborda, inquietante, las formas del reconocido saber. El Borda tambin es escuela por su complejidad y por los atractivos de lo enigmtico y lo velado del tab; desafiando, slo por estar donde est, a la razn supuesta de interesadas opiniones polticas, con la sinrazn de una comunidad que palpita, brindando oportunidades para una salud mental sin propietarios de una u otra ideologa. Luego de tantos aos de entrar y salir del hospital, y de escuchar tantas veces hablar de comunidad en el mbito de la salud mental; luego de saber que hay que seguir viviendo en un conglomerado de casi 13 millones de humanos que se cruzan a diario, annimos, indiferentes, ignorantes de su vecino y molestos con la proximidad fsica de su prjimo, ajenos a casi todo lo que circunda al menos que represente un obstculo a superar; luego de tantas y polticamente convenientes palabras y tantos contrastes que muestra la realidad que nos circunda me pregunto: dnde est la comunidad? Es justo comparar esta mega-polis con pequeas poblaciones o ciudades notablemente ms pequeas? A veces encontramos algunas seales que nos recuerdan la palabra comunidad alrededor de algn barrio donde la gente se conoce hace dcadas, o alrededor de alguna parroquia, o de algn club o entidad social que rene, pero no constituye la generalidad. Esos lugares, identificados como comunitarios, ofrecen la posibilidad de funcionar como red social de contencin para el paciente psiquitrico ms all de la familia; una red que nos otorga la posibilidad de intervenciones teraputicas sobre el entorno social, red que tambin muchas veces resulta insuficiente y ms an si no existe la continencia familiar. La concepcin clsica de comunidad ha sido cuestionada por la filosofa poltica luego de los horrores ocurridos a lo largo y a lo ancho del planeta durante el siglo XX cuando, en nombre de las mejores utopas que podan utilizarse como argumentos polticos, en nombre del progreso, de la libertad y de la igualdad, en nombre de la ciencia, de la justicia y de la comunidad, en nombre de tantos ideales, ocurrieron las restricciones, las masacres y los genocidios ms atroces. Podemos mencionar en la lnea contempornea a George Bataille, Jean-Luc Nancy, Maurice Blanchot y Roberto Espsito, entre otros. El humano, credo de poder encarnar sus ideales, credo en la desmesura de un yo, olvid, en su narcisismo, algo que la poltica suele olvidar pero pocas veces la psicologa, la psiquiatra y el psicoanlisis: que no todo es cuestin de estar convencido de una idea y ejercer una voluntad, que hace falta la castracin, reconocer lo ambiguo, lo contradictorio de todos los corazones, reconocer los inciertos senderos del inconsciente, lo engaoso del nico animal que sabe, con premeditacin o sin ella, provocar ilusiones con su lengua y con sus manos, animal que, con otras ilusiones, se deja llevar como rebao, creyndose manada. Si rescatramos algo de la definicin contempornea de comunidad, sera posible considerar que el hospital cuenta con seales que lo identifican con una comunidad pequea. Cuenta con un territorio delimitado, gran parte de sus integrantes se reconocen a diario en el transitar, y una variedad de temticas se entremezclan en los dilogos y en las interacciones que implican a los actores, sea cual fuere el rol que desempeen. Pero parece que pueden encontrarse otras seales si lo que acomuna va por senderos diferentes de lo que, con afinidad e identidad, cada sujeto aporta al grupo de iguales,

tal como dictara la concepcin clsica de comunidad, definicin excluyente de los diferentes. Podemos tambin encontrar otras seales comunitarias en el hospital si reparamos en las numerosas ideologas de sus integrantes, se plantean diferencias en las formas de concebir las ms variadas situaciones vitales, se evidencian cruces de culturas, de escuelas cientficas, de estilos polticos, pero se expone tambin la fragilidad humana en la potencia de su finitud, la enfermedad y las dificultades para afrontarla; y esa fragilidad queda a la intemperie, la de los pacientes y la de los terapeutas, todos como sujetos en riesgo frente al otro en otro riesgo (o el mismo riesgo). Todos sin diferencia de roles arrojados ah a la experiencia del Borda, en sus sabores y en sus sinsabores, donando los dones, intentando entender al otro, escuchndolo, discutiendo y arriesgando la propia postura ante ese otro que tantas veces es tan diferente. De sta manera entonces, podramos rescatar algo del vapuleado concepto de comunidad teraputica. Desde la conduccin, y con un pretendido ejercicio desapropiativo del poder, intentamos estar atento a todas las voces, incluso las incmodas, para discutir, pensar y encarar como mejor podamos, los problemas, caminando los sitios, entre los lugares comunes y los no comunes de todos los sectores. El elemento que nos acomuna suele poseer atributos negativos pero que, para nuestro pensamiento, bien se ofrece en su positividad y es la identificacin de muchos de los que ingresamos a diario al hospital con cierta forma de locura, la sospechamos potica, como crea el genio de Cervantes al desdoblarse en su maravillosa obra. La paradoja nos permite jugar tanto con la contradiccin como con el doble sentido de la palabra locura, y de sta manera, de una manera casi inimputable, accedemos a lo positivo de la discriminacin, como un orgullo de pertenencia sobre lo que en otros tiempos poda avergonzar, el orgullo Borda. S, un orgullo tal como lo expresan las comunidades de sexualidad no tradicional. Acaso no se utiliza el nombre de nuestro hospital para trascender en los medios hasta llegar incluso a trascender nuestras fronteras? Debe haber algo que surge desde esa supuesta negatividad hacia algn nacimiento, alguna creacin talentosa que algunos compaeros, artistas y profesionales, saben llevar con suma inteligencia puertas afuera plasmndolos, sus obras y sus sueos. Lo que nos iguala como locura asumida, por otro lado, y pensndolo ahora s clnicamente, sabemos que nos diferencia. La asumida locura quiz nos ayude a introducir algo de humor y de algn arte que exponga suavemente nuestras contradicciones. Pera ya no podremos refugiarnos en el saber de nuestros estudios ni en el poder de nuestros cargos. Si ya tampoco se puede apelar a la proteccin del saber o a la seguridad del poder, qu hacemos entonces? El peligro del vaco, del desamparo existencial, nos descubre a todos, como especie, en la ms absoluta desnudez. Tal como dictan las primeras experiencias, un desamparo que nos impulsa a la bsqueda de los otros, quiz algo parecidos, quiz bastante distintos. Tal vez pueda pensarse al Borda como una comunidad de extraos, de diferentes entre s, verdadero muestrario de lo diverso del afuera. Tal vez pueda pensarse un hospital sostenido ms en reconocidas insuficiencias que en soberbias suficiencias, un hospital que contine abriendo puertas hacia lo ecumnico en su ms amplio sentido. Esas puertas se abren principalmente, para contener a quien habita la desestructuracin de su yo, el paciente. Tal vez nos permitamos pensar un Borda como comunidad de saberes circulantes, producto de estudios de mltiples disciplinas, de la interaccin profesional y de las valiossimas experiencias que permiten aprender a todos de todos. Los pacientes, esos otros, no estn tan distantes, no son tan diferentes, con ellos nos confundimos, tantas veces, entre los pasillos, entre los dilogos, entre las manos que se estrechan, las sonrisas, las locuras. Dr. Ricardo Picasso

II SECCION CIENTIFICA II.1 LOS ORIGENES DEL CONCEPTO DE DEMENCIA PRECOZ

Autor :Dr. Norberto Aldo Conti Captulo de Epistemologa e Historia de la Psiquiatra APSA Prof. Titular de Historia de la Psiquiatra Universidad del Salvador Prof. Adjunto de Psiquiatra y Psicologa Fenomenolgica Fac. Psicologa UBA. Jefe de Servicio de Psiquiatra Hospital Jos T. Borda GCBA.

FOTO hombre
1. Introduccin: A principios del siglo XIX asistimos al surgimiento de la primera psiquiatra como especialidad mdica diferenciada, me refiero al alienismo de Pinel, pensamiento originado en Francia pero que, sincrnicamente, aparece tambin en diferentes autores en Alemania, Italia e Inglaterra. Esta sincrona no es casual, en efecto, a principios del siglo XIX Europa occidental estaba plenamente embarcada en el proceso de la revolucin industrial con los consabidos cambios en las formas de vida que sta provocaba . El desmembramiento de la familia ampliada medieval en la familia reducida moderna, el hacinamiento de antiguos pobladores rurales en torno a las grandes urbes urgidos por la necesidad del trabajo fabril, son solo algunos de los determinantes de la aparicin de un creciente grupo social que por distintas razones no estaba capacitado para resolver sus necesidades materiales a travs del trabajo asalariado y que desde entonces constituira el crculo de la marginalidad. Justamente una de las especies de este gnero ser la locura, la cual al crecer a lo largo del siglo exigir algn tipo de respuesta socialmente organizada y simblicamente legitimada. Esta respuesta, social y simblica ser dada por la organizacin de las instituciones manicomiales, proveedoras de abundante material clnico y la construccin de un corpus terico apoyado, en mayor o menor medida segn los casos, en la observacin clnica que desde entonces conocemos como Clnica Psiquitrica, perfectamente diferenciada del corpus de la medicina en el cual desde la antigedad se haba desarrollado el enfoque mdico de la locura. 2. Emil Kraepelin y la Demencia Precoz: Este complejo proceso que atraviesa todo el siglo XIX alcanza un momento culminante en el pensamiento de Emil Kraepelin arquitecto de la clnica y nosografa de las Enfermedades Mentales en su forma madura tal cual se constituye a principios del siglo XX, de manera que no se podr volver a pensar la clnica de la locura si no es en relacin a Kraepelin esto es con Kraepelin o contra Kraepelin, pero nunca se podr ser neutral respecto a su pensamiento. Hablar de la Demencia Praecox kraepelineana es entonces hablar de uno de los dos ncleos centrales que organizan su concepcin psiquitrica, siendo el otro la locura manacodepresiva. Trataremos de presentar muy brevemente el proceso de conceptualizacin de esta entidad. Kraepelin tiene la particularidad de ser un autor con un pensamiento en permanente evolucin y esa evolucin puede seguirse en su profusa obra constituida por las ocho ediciones que su tratado vio a la luz en vida de su autor; desde la 1ra. edicin en 1883 con tan solo 380 pginas hasta la monumental 8va. edicin en cuatro volmenes con un total de 2500 pginas, publicada entre 1909 y 1913.

Con respecto a los trastornos delirantes en la 1ra. edicin, de 1883, solo diferencia, como categora independiente, al delirio sistematizado primitivo para el cual utiliza el trmino Verrucktheit, propuesto por Griesinger en 1845, el resto de los cuadros delirantes estn incluidos dentro de otras categoras. En la 2da. edicin, de 1887, diferencia en forma ms clara, por un lado, los delirios agudos en la categora de wahnsinn, con tres presentaciones depresivo, expansivo y alucinatorio; y por otro lado, el delirio sistematizado verrucktheit que incluye: formas depresivas, delirio de persecucin alucinatorio, delirio de persecucin combinatorio, delirio hipocondraco, delirio de querulancia y formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio y combinatorio. Entre la 4ta. y 5ta. edicin (1893-1896) se produce una mutacin fundamental, Kraepelin delimita un grupo de trastornos delirantes que, a diferencia de la verrucktheit primitiva, a la que ahora denomina paranoia , cursan con un compromiso importante de la personalidad, la cual se deteriora rpidamente con el paso del tiempo. En la 4ta. edicin, de 1893, el grupo en cuestin aparece como procesos psquicos degenerativos, que incluyen: 1. Demencia Precoz, 2. Catatonia y 3. Demencia Paranoide. En la 5ta. edicin, de 1896, el grupo toma el nombre de procesos demenciales verblodung processe ; con respecto a la paranoia la misma se encuentra entre las enfermedades congnitas y engloba al delirio de querulancia y al DCES. de Magnan. En la 6ta. edicin, de 1899, el trmino Demencia Precoz es utilizado ya para englobar la totalidad de los verblodung processe, a partir de aqu la hebefrenia, la catatona y la demencia paranoide pasan a ser formas clnicas de la demencia praecox, a las cuales se agrega, en 1903, la forma simple para dejar establecidas las cuatro formas clsicas que atraviesan todo el siglo XX. El concepto de Demencia Precoz kraepelineana se transforma as en el mejor exponente del concepto de enfermedad mental, en efecto, se trata de un proceso iniciado a temprana edad que evoluciona a travs del tiempo hasta alcanzar las formas terminales con diferente afectacin de la personalidad; pudiendo y debiendo reconocerse desde un principio los pequeos sntomas semiolgicos que pre-anuncian las posibles evoluciones. Sobre esta conformacin dicotmica de los trastornos delirantes integrada por aquellos que defectan hasta la demencia (demencia precoz) y aquellos que no defectan (paranoia) sobrevendrn muchas crticas que llevarn a Kraepelin a incluir en la 8va. edicin, de 1909-1913, un grupo intermedio, constitutivo tambin de los verblodung processe al cual llam Parafrenias y que caracteriz como de aparicin ms tarda y evolucin menos grave. Llegados aqu debemos preguntarnos Es el concepto de Demencia Precoz un desarrollo original de Kraepelin?

3. Benedict Augustin Morel y la Demencia Precoz: En los desarrollos de la psiquiatra de la primera mitad del siglo XIX la idea de factores hereditarios presentes en los trastornos mentales, si bien era conocida - y desde mucho antes tambin - era an una concepcin banal; un cambio notable se opera en el pasaje a la segunda

mitad del siglo, en efecto, el pujante desarrollo de la biologa y la tendencia de la medicina a subsumirse en el saber cientfico de la poca, transforma a los factores hereditarios en una preocupacin mdica. En este entorno inmediato, y sobre un horizonte cultural europeo en el cual las ideas de evolucin y regresin tendrn un lugar preponderante en la interpretacin acerca de la naturaleza y la vida social durante toda la segunda mitad del siglo XIX , es que florece el pensamiento de Morel acerca de la degeneracin. Impregnado en una profunda fe religiosa, y en la metafsica de Bouchez, publica, en 1857, el Tratado de las degeneraciones fsicas, intelectuales y morales de la especie humana donde propone la existencia de un tipo humano primigenio perfecto, anterior al pecado original, el hombre de Edn, del cual todos descendemos y del cual se han generado inevitables desviaciones enfermizas de mltiples orgenes - que luego explicita - que se transmiten y amplifican de generacin en generacin psquica : ... La idea ms clara que podemos hacernos de la degeneracin de la especie humana consiste en representrnosla como una desviacin enfermiza de un tipo primitivo. ... Esta desviacin, por simple que se suponga en su origen, encierra, sin embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel que lleva su germen se vuelve cada vez ms incapaz de cumplir su funcin en la humanidad, y que el proceso intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra tambin amenazado en sus descendientes. Esta perspectiva general antropolgica del enfermar como un acontecimiento evolutivo degenerativo ser la piedra angular de su concepcin de los trastornos mentales: ... He dejado de considerar, al menos en la generalidad de los casos, la alienacin mental como una enfermedad primitiva. Yo pienso que esta afeccin no debe estudiarse en su origen, evolucin y tratamiento, al margen de las causas que afectan a las funciones del hombre intelectual, fsico y moral. Estas causas, tan pronto simples como complejas o mixtas, constituyen las alteraciones fundamentales que he designado con el nombre de degeneracin. Por ello la alienacin mental es una degeneracin y, como tal, su tratamiento se encuentra en las indicaciones curativas de la higiene fsica y moral que contamos con aplicar a todas las degeneraciones de la especie. Sobre la base, aqu reseada, de la teora de la degeneracin, podemos presentar los trabajos en los cuales se refiere al trmino demencia precoz, se trata de dos publicaciones: los Estudios Clnicos sobre las Enfermedades Mentales (1851-1852), Tomo II, Punto 7, en el cual Morel realiza una descripcin clnica que constituye, cuanto menos, una configuracin semiolgica original y que llevan a la desaparicin por imposibilidad reproductiva de los individuos finales de estas lneas evolutivas aberrantes, reconocibles por su estigmatologa fsica y

para su tiempo y el Tratado de las Enfermedades Mentales de 1860 donde, al describir las cuatro clases de Locuras Hereditarias dir que la tercera clase presenta desde la ms tierna edad, los signos de la inercia intelectual y que, los individuos que la integran, tienen una gran tendencia a caer en una Demencia Precoz, trmino con el cual bautiza al estado de inmovilizacin repentina de todas las facultades , que haba aislado en las observaciones de 1851-1852. A partir de estos dos hechos histricos se desarrolla una controversia en torno a la paternidad del concepto de Demencia Precoz entre la psiquiatra francesa y alemana, la primera legitima a Morel, la segunda a Kraepelin. Que Morel la nombr primero no hay dudas, Kraepelin naci en 1858, pero Qu pens Morel cuando la nombraba? Esa ser la cuestin a develar. La versin cannica francesa es introducida por Rgis en 1909: ... en sus estudios clnicos haba aislado y bosquejado en trazos asombrosos las etapas sucesivas de esta curiosa afeccin cerebral de la segunda edad, despus del acceso agudo que sobreviene con sus apariencias a menudo engaosas de benignidad, hasta la fase terminal de disolucin fsica, pasando por las etapas sucesivas de enlentecimiento y agitacin ... Morel parece haber visto en ese momento todo y notado todo, en particular los signos vistos hoy como caractersticos de la demencia precoz: la sugestibilidad, la estereotipia de las actitudes, de los gestos y del lenguaje, la catatona, las muecas y los tics extraos, el negativismo llamado por l con un nombre bien adecuado, el nihilismo, todo, hasta la extraa manera de caminar ... Esta versin ser aceptada no solo en la historiografa francesa sino que llegar a la anglosajona a partir de la monumental Historia de la Psiquiatra de Alexander y Selesnik. Solo en los aos 80 surge una voz disonante en territorio francs, me refiero a Paul Bercherie, quien afirma: ... la atribucin a Morel de la primera individualizacin de la demencia precoz de Kraepelin, por los alienistas franceses de principios del siglo XX, no reposa ms que en una homonimia (y un slido chauvinismo): Morel habla de una demencia de aparicin precoz que acecha a hereditarios e histricos, y no de una entidad mrbida que, por otra parte, no figura en su nosologa. Cabe sealar que lo hace en un comentario sobre la tercera clase de Locuras Hereditarias presentadas en el Tratado de 1860 pareciendo ignorar los pasajes de los Estudios de 1851-1852 a los cuales, llamativamente, no cita en todo el captulo dedicado a Morel. Ms recientemente aparece el aporte de Jean Garrab, quien, en su Historie de la Schizophrnie (1992), sospecha que esta discusin podra haberse originado por la disociacin de la publicacin de sus trabajos sobre la demencia precoz entre dos de sus obras: los Estudios Clnicos (1851-1852) y el Tratado de las Enfermedades Mentales (1860). En efecto, mientras que en el trabajo de 1851-1852 se puede seguir con claridad la configuracin semiolgica en la observacin

de casos sin que est presente el nuevo trmino, en la publicacin de 1860 se acua el trmino Demencia Precoz sin la fundamentacin observacional antes citada. Dejemos ahora de lado las discusiones historiogrficas y escuchemos que es lo que dice el propio Morel en los dos textos aludidos, esto es los Estudios Clnicos de 1851-1852 y el Tratado de las Enfermedades Mentales de 1860: He tenido la ocasin de mostrar a mis oyentes varios individuos, que, jvenes an, haban cado en el ltimo grado de la imbecilidad y la demencia ... A los primeros momentos de la exaltacin sucede bien pronto una depresin funesta y las ms brillantes facultades no preservan contra esas causas deprimentes que conducen sordamente y casi sin transicin a la demencia juvenil. Estudios Clnicos, 1851-52. La demencia, esa terminacin fatal de las enfermedades mentales ... aparece a menudo al comienzo de esas primeras afecciones ... Nuestro asilo encierra un nmero enorme de jvenes de uno y otro sexo as cados prematuramente en la demencia y la denominacin de demencia juvenil es casi tan a menudo empleada por nosotros como la de demencia senil. Estudios Clnicos, 1851-52. Un padre infortunado me consult un da sobre el estado mental de su hijo de 13 o 14 aos de edad, y en el cual un odio violento para el autor de sus das haba reemplazado sbitamente los ms tiernos sentimientos. Este nio, cuya cabeza estaba bien conformada y cuyas facultades intelectuales sobrepasaban con mucho la de sus camaradas de estudios, me impresion de entrada por una especie de detencin del desarrollo de su talla. Sus primeras penas se referan a esta causa tan ftil en apariencia, y que estaba lejos de ser el punto de partida de las singulares anomalas de sus sentimientos. Estaba desesperado por ser el ms pequeo de su clase, aunque fue siempre el primero en sus composiciones, y esto, sin esfuerzo y casi sin trabajo. Era por intuicin, por as decir, que comprenda las cosas y que todo se ordenaba en su memoria y su inteligencia. Perdi insensiblemente su alegra, se volvi sombro, taciturno y mostr tendencia al aislamiento. Primero se crey que existan en l inclinaciones onansticas, pero no haba nada de eso. El estado de depresin melanclica del nio, su odio hacia su padre, llevado hasta la idea de matarlo, tenan otra causa. Su madre estaba alienada, su abuela excntrica en ltimo grado. Orden la interrupcin de los estudios de este nio y su aislamiento en una institucin hidroterpica. Los ejercicios gimnsticos, los baos, el trabajo manual, deban entrar en las nuevas condiciones higinicas de su existencia. Estos medios fueron empleados con perseverancia e inteligencia bajo la direccin de un mdico tan sabio como esclarecido, el Sr. Dr. Gillbert dHercourt, y una modificacin de las ms felices se cumpli en el estado orgnico del nio. Creci considerablemente, pero otro fenmeno, tan inquietante como los de los cuales he hablado, vino a dominar la situacin. El joven enfermo olvid progresivamente todo lo que haba aprendido, sus facultades intelectuales tan

brillantes sufrieron una detencin muy inquietante. Una especie de torpor ... reemplaz la actividad primera, y, cuando lo volv a ver, juzgu que la transicin fatal al estado de demencia precoz estaba en das de operarse ... Tal es, en muchos casos, la funesta terminacin de la locura hereditaria. Una inmovilizacin sbita de todas las facultades, una demencia precoz, indican que el joven sujeto ha alcanzado el trmino de la vida intelectual, de la que puede disponer. Entonces es designado bajo el nombre de imbcil, de idiota. Tratado de las Enfermedades Mentales, 1860. Este fragmento del Tratado de 1860 es el nico en donde Morel describe claramente la configuracin clnica a la que denomina, en distintos pasajes, demencia precoz. Y es, tambin, a esta descripcin a la que har referencia Kraepelin, en la octava edicin de su Tratado, casi 50 aos despus.

4. Eplogo: Creemos que Morel no puede haber pensado lo mismo que Kraepelin al nombrar a la Demencia Precoz porque los treinta aos que separan el inicio de sus publicaciones los ubican en universos interpretativos diferentes, siguiendo aqu los fundamentos epistmicos de George LanteriLaura vemos que Morel ser el ltimo gran clnico francs perteneciente al paradigma de la Alienacin Mental, y que intentar mantener la unidad de la Alienacin en el soporte etiolgico de la degeneracin, mientras que Kraepelin es el arquitecto de la nosografa madura correspondiente al paradigma de las Enfermedades Mentales iniciado por el maestro de Morel, J. P. Falret, en Francia y por K. Kahlbaum en Alemania. Si Morel vi en esta configuracin algo realmente nuevo, distinto a lo conocido, se puede responder con lo que expresa en este ltimo fragmento de los Estudios Clnicos (1851-1852): ... no puedo pronunciarme an de manera absoluta sobre la salida probable de esta afeccin. Pero tengo todas las razones para creer que este estado de profunda estupidez, actualmente reemplazado por agitacin y tics bizarros, no es la situacin mental que Pinel a designado en casos anlogos y no sin motivo con el nombre de idiotismo y que nuestro clebre Esquirol ha ms o menos justamente caracterizado en algunas circunstancias con la designacin de demencia aguda ...

Bibliografas
Alexander F, y Selesnik S., Historia de la Psiquiatra, Espaxs, Barcelona, 1970 Bercherie P., Los fundamentos de la clnica, Manantial, Bs. As.,1986 Berrios G, y Fuentenebro F., Delirio, Trotta, Madrid, 1996 Conti N., J.J.V. Magnan, en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. VI, N 22, pp. 307-309, 1995

Conti N., Benedict Augustin Morel y el origen del trmino Demencia Precoz, en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, vol. XIV: 227-234 , 2003 Conti N., La Psiquiatra Moderna: una perspectiva histrico-epistemolgica, en Interdisciplina en Psiquiatra, FINTECO, Bs. As., 2006 Conti, N., De la Alienacin a las Enfermedades Mentales en Alemania: Karl Kahlbaum, un pensamiento de cambio en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XIX; Nro. 80, pag. 157-160, 2008 Conti, N., Psicosis Delirantes Crnicas en Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XX; Nro. 85, pag.187-199, 2009 Garrab J., Historie de la Schizophrnie, Seghers, Pars, 1992 Grasa Hernndez H., El evolucionismo de Darwin a la sociobiologa, Cincel, Madrid, 1992 Lanteri-Laura G., Lunicit de la notion de dlire dans la psychiatrie francaise, en Psychose Naissante, Psychose unique, sous la Direction de Grivois, Masson, Pars, 1990 Lanteri-Laura G., Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, Triacastela, Madrid, 2000 Pichot P., Un sicle de Psychiatrie, Roche, Pars, 1983 Postel J, y Quetel C., Historia de la Psiquiatra, FCE., Mxico, 1988

II.2 DEPRESIN Y DIABETES: PROCESOS FISIOPATOLGICOS Y PSICODINMICOS IMPLICADOS Y PROPUESTAS DE ABORDAJE

Autores: Dr. Guillermo Jemar, Mdico Psiquiatra ;Dra.Fabiana Larrauri, Mdica Clnica ;Dr. Juan Pablo Mosso, Mdico Psiquiatra;Lic. Mara Ins Padilla, Psicologa ;Lic. Leonardo Rivero, Psicologo SERVICIO N 28 Pabelln Amable Jones Jefe de Servicio: Dr. Alejandro Jorge Asesora docente: Dra. Liliana Portnoy INTRODUCCION: La Diabetes y la Depresin constituyen dos enfermedades dentro de las ms prevalentes en el mundo en sus respectivas reas de estudio. Se ha relacionado a la Diabetes Mellitus, con varias alteraciones neuropsiquitricas, adems del Trastorno Depresivo Mayor, con la Esquizofrenia, la Enfermedad de Parkinson, el Deterioro Cognitivo Leve y la Enfermedad de Alzheimer. La presencia de depresin en pacientes diabticos, se lo ha relacionado con diversos factores, entre ellos un pobre control metablico, con el incremento de las complicaciones clnicas propias de la diabetes (retinopata diabtica, nefropata, neuropata, complicaciones macrovasculares y disfunciones sexuales) y con el aumento de la mortalidad. Esta documentado el aumento de la incidencia y prevalencia de depresin asociada a DBT. Existen diversas alteraciones celulares y moleculares implicadas, adems de numerosos factores psicosociales y emocionales implicados en esta relacin bidireccional. MARCO TEORICO: La depresin forma parte de los trastornos del estado de nimo en el DSM IV, para el diagnstico de la misma se debe encontrar: una alteracin del estado de nimo, tristeza, irritabilidad; alteraciones en el sueo, apetito, deseo sexual, estreimiento, incapacidad para sentir placer en el trabajo o con amigos, llanto, ideacin suicida, bradilalia o bradicinesia. Estos cambios deben durar un mnimo de dos semanas e interferir considerablemente en las relaciones interpersonales y la actividad laboral. La edad ms frecuente de presentacin es entre los 20 y 40 aos. El divorcio, la viudez, el nivel socioeconmico bajo o desfavorable y la educacin, forman parte de algunos de los factores sociales implicados. Actualmente, la OMS la ubica entre la cuarta causa de discapacidad en el mundo, y se calcula que para el 2020 estar en el segundo lugar. Actualmente es uno de los motivos principales de consulta ms habitual en salud mental. La Diabetes Mellitus es un trastorno crnico degenerativo de origen metablico, caracterizado por defectos en la secrecin o accin de la insulina, que se traducen en hiperglucemia. Los factores genticos y ambientales han tenido un papel preponderante en lo que se ha considerado por la OMS como la epidemia del siglo XXI. La Diabetes Mellitus se clasifica de manera clsica en Diabetes Tipo I, o Insulinodependiente (la hiperglucemia se produce por ausencia de insulina srica consecutiva a la destruccin inmunitaria de las clulas beta del pncreas) y Diabetes tipo II o No Insulinodependiente ( de origen multifactorial, incluye tanto deficiencia en la secrecin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas como resistencia del receptor a la insulina; en la mayor parte de los casos se asocia a hiperinsulinemia). UNA RELACION BIDIRECCIONAL: Por muchos aos se ha estudiado la relacin entre alteraciones bioqumicas sricas con los trastornos emocionales, y si a su vez, estos tienen alguna influencia perpetuando a las primeras. Se ha propuesto que las alteraciones psicoemocionales de los pacientes con

Diabetes son el resultado del estado perceptivo o mental por la carga emocional que acarrea una enfermedad crnicodegenerativa, con mecanismos psicolgicos de duelo, miedo, culpa e incertidumbre que acompaan a otras enfermedades con las mismas caractersticas (como los cnceres o la artritis reumatoide). En los ltimos tiempos se han estudiado los efectos de la Diabetes sobre el SNC, que sugieren alteraciones celulares y moleculares significativas, que aumentan el riesgo de padecer un amplio espectro de enfermedades neuropsiquitricas. Numerosos estudios marcan una relacin en diferentes niveles entre estas dos entidades nosolgicas: niveles elevados de hemoglobina glicosilada, consumo de grasas e inactividad fsica en pacientes con sntomas depresivos (sin diagnstico completo de trastorno depresivo), se asocia a la depresin con alteraciones del perfil lipdico plasmtico, falta de control de la tensin arterial y complicaciones crnicas propias de la enfermedad (retinopata diabtica, nefropata, neuropata, complicaciones macrovasculares y disfunciones sexuales). Se ha comprobado que la falta de adherencia al tratamiento es tres veces mayor en pacientes con Diabetes y Depresin. Los pacientes con Diabetes de Tipo 2 y Depresin presentan menor autocuidado (medidas dietticas, conteo de carbohidratos, revisin de pies, ejercicio, etc.) que quienes no presentan depresin asociada. Los costos del tratamiento para pacientes con Depresin asociada se eleva en comparacin con quienes no la presentan, y las medidas de intervencin resultan beneficiosas no slo para disminuir los sntomas, sino para la relacin costo beneficio del proceso. Se demostr tambin que el tratamiento psicofarmacolgico con IRSS no slo reduca los sntomas depresivos, sino que tambin las medidas de cuidado personal (control de la glucemia, autocuidado, ndice de masa corporal, hemoglobina glicosilada y grasa corporal total). No se hallaron estudios que demuestren que la normalizacin de la glucemia se asocia a mejora de los sntomas psiquitricos de Trastorno Depresivo. La asociacin Diabetes Depresin aumenta el riesgo cardiovascular con elevacin de la mortalidad. Este breve panorama destaca el hecho que el descontrol glucometablico se relaciona con mayor prevalencia de sntomas depresivos, y que con tratamiento no slo existen mejoras psquicas sino que estas se traducen tambin en un mejor control de la glucemia, y con ello en una disminucin de la morbimortalidad asociada a ambas enfermedades.

NEUROBIOLOGIA: La hiptesis monoaminrgica de la Depresin establece que existe menor disponibilidad de Noradrenalina (NA), serotonina (5HT) o ambas. Estudios post mortem identificaron un aumento de la densidad de sitios de unin del receptor 5HT y disminucin de los sitios de unin al trabsportador de 5HT en el tejido cerebral en pacientes con Trastorno Depresivo y en vctimas de suicidio. Tambin se ha notificado un aumento de autoreceptores 5HT en los ncleos del rafe dorsal de los pacientes con Trastorno Depresivo que cometieron suicidio. Estos estudios se han apoyado en hallazgos mediante Tomografa por Emisin de Positrones. Tambin existe liberacin reducida de NA, el receptor presinptico noradrenrgico Alfa 2, modula la liberacin de NA por retroalimentacin negativa y se ha observado un aumento de la sensibilidad a este receptor. La enfermedad depresiva se ha asociado con estrs crnico, en el cual existe sobreactivacin del eje HipotlamoPituitariaAdrenal (HPA), este consiste en un sistema de respuesta a estmulos estresores, ya sean fsicos o psicolgicos. En Trastornos Depresivos, hay actividad incrementada de este eje, (que puede verificarse por anlisis en suero, orina y LCR), esta actividad aumentada se relaciona con elevaciones peridicas de Cortisol. Los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor presentan niveles sricos aumentados de cortisol, elevaciones de los niveles de Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH), secretada por el Hipotlamo y encargada de dar la seal para la liberacin de la Hormona Adrenocorticotrpica (ACTH), de la hipfisis, que es la responsable de ordenar a la Glndula Adrenal liberacin de cortisol . Tambin estos pacientes presentan disminucin de la eficiencia de los receptores glucocorticoides en el SNC, encargados de la retroalimentacin negativa, as como incrementos del ARN mensajero (ARNm) de las CRH Lmbicas. Estos cambios implican la interaccin de susceptibilidad gentica y factores ambientales. La exposicicin repetida y crnica a factores estresantes resulta en elevaciones prolongadas o extremas de glucocorticoides, lo que contribuye con el tiempo a una regulacin a la baja de los receptores

glucocorticoides en el lazo de retroalimentacin negativa. Esto es ms factible en personas con suceptibilidad gentica a una hipofuncin de los receptores para glucocorticoides, lo que daria orgen a un fenotipo susceptible a una hiperactivacin del eje HPA y, en consecuencia, a la Depresin. Se ha observado que la hipercorticortisolemia daa la estructura y fisiologa del hipocampo, estudios de neuroimagen demuestran atrofia hipocampal en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor, con mayor afectacin del lado derecho. Por otra parte, la sobreactivacin del eje HPA, en conjunto con la activacin de la Amgdala, lleva a un aumento del tono simptico que promueve la liberacin de citoquinas proinflamatorias por parte de los macrfagos. El aumento de citoquinas circulantes se ha asociado con prdida de la sensibilidad a la insulina y tambin a los glucocorticoides. Las citocinas tambin pueden disminuir el aporte de factores neurotrficos y la disponibilidad de los neurotrasmisores monoaminrgicos. Adems, las citocinas como la interleucina (IL) 1 e IL 6 pueden estimular la liberacin de CRH por parte del hipotlamo, lo que, a su vez, perpetuara la sobreactivacin del eje HPA. Adicionalmente, se sabe que estas citocinas (IL 1 e IL 6) se asocian con una mayor resistencia a la insulina en los pacientes con Diabetes de Tipo 2. En conjunto, esto implica la disfuncin neuroinmunoendocrinolgica del Trastorno Depresivo Mayor. Los factores trficos de la depresin, en especial el Factor de Crecimiento Derivado del Cerebro (BDNF), recibi especial atencin en el estudio de la fisiopatologa de la Depresin. El BDNF es crtico para la regulacin de la estructura neuronal y la plasticidad en el cerebro adulto. La hiptesis neurotrfica postula que existe una prdida de BDNF, y esto es un elemento de extrema relevancia en la patogenia de la Depresin. En efecto, se ha evaluado el nivel srico de la neurotrofina BDNF en la Depresin y se ha encontrado significativamente disminuida en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor no tratado, en comparacin de los sujetos controles y con aquellos pacientes con Trastorno Depresivo Mayor que han recibido antidepresivos. El BDNF acta sobre el receptor TrkB (de cinasas de la tirosina) activando diversas vas de sealizacin involucradas en distintos procesos celulares que no slo regulan la neurognesis promoviendo el crecimiento y la proliferacin mediante la activacin de la cinasa activada por mitgeno (MAPK), sino que tambin regulan la apoptosis y la sobrevivencia neuronal a travs de la va inoscitol trifosfato / protena cinasa B (P13 K / PKB), por lo que su ausencia resulta desfavorable para la fisiologa cerebral, en especial al Hipocampo, lo que resulta en sntomas depresivos. Se ha sugerido que el retraso en el efecto de los antidepresivos se debe a que necesitan aumentar la transcripcin de factores trficos, como el BDNF. Este retardo en la respuesta de los antidepresivos por ausencia o disminucin de BDNF o falta de sealizacin de los receptores dependen del Hipocampo, ya que esta ausencia en el giro dentado atena la respuesta antidepresiva, mientras que en la regin CA1 la respuesta es normal. El Hipocampo requiere la sealizacin de BDNF para la neurognesis, y el estrs reducen esta al disminuir los niveles de BDNF. Se sugiere que los antidepresivos inducen neurognesis en el giro dentado al restaurar el BDNF e incrementan el ARNm y niveles proteicos de BDNF en diversas reas cerebrales (estos cambios son dependientes del tiempo, se da en tratamientos crnicos). La reduccin de los factores trficos como el BDNF tiene impacto negativo en la morfologa y fisiologa de estructuras lmbicas como el Hipocampo. El BDNF resulta importante para procesos de supervivencia, maduracin y plasticidad sinptica, por lo que su ausencia es perjudicial para el correcto funcionamiento cerebral. Por ejemplo, en los Ncleos del Rafe (en el Tallo Cerebral), el BDNF regula la expresin de genes importantes en el funcionamiento serotoninrgico, como el transportador de serotonina y la triptfano hidroxilasa (la enzima limitante en la sntesis de 5HT). Por el contrario, la activacin de receptores 5HT por la serotonina liberada en las terminales neuronales del Rafe estimula la expresin del gen BDNF. CONDUCTA DEPRESIVA EN MODELOS DE DIABETES: Se basa en el modelo conductual de desesperanza aprendida. Este fenmeno consiste en que despus de aplicar estmulos repetidos que causan aversin y no permiten el escape, se presentan algunos signos patognomnicos mayores y cuantificables en la enfermedad depresiva. En estudios de animales, se demostr que en hiperinsulinemias se aumenta el tiempo de duracin de los sntomas, y que las distintas posibilidades de tratamiento reducen estos tiempos.

ALTERACIONES NEUROQUMICAS EN LA DIABETES MELLITUS: Con respecto a las monoaminas, la sntesis de Noradrenalina y Dopamina, se ha descripto como reducida en los modelos de Diabetes Mellitus. Se ha propuesto que, en condiciones normales, los niveles de tirosina y del resto de los aminocidos neutros grandes no alteran el medio cerebral, pero al ser sometido el sujeto a situaciones estresantes, cuando son necesarios mayores ritmos de sntesis y liberacin, la reduccin del precursor limita la disponibilidad de neurotrasmisores. Se propuso adems, que la insulina es un regulador fisiolgico de la sntesis y recaptura de Noradrealina y Dopamina en el SNC, simultneamente, se ha observado que la Diabetes produce una disminucin de la actividad de la tirosina hidroxilasa en los cuerpos celulares de las neuronas dopaminrgicas y noradrenrgicas. En forma ms general, se ha postulado que la insulina modula las concentraciones de catecolaminas en las sinapsis. En la Diabetes se pueden encontrar alteraciones del eje HPA, se puede hallar hipercorticolisolemia subclnica, los pacientes con estas caractersticas presentan formas de Diabetes mas agresivas (en conmorbilidad o en complicaciones). Se report ademas que la hipercorticolisolemia se encuentra ms frecuentemente en pacientes con complicaciones crnicas de Diabetes, y que en el tipo 2 se relaciona directamente con la presencia y el nmero de las complicaciones. En modelos animales, se demostr que la hipoinsulinemia de la Diabetes Mellitus de Tipo 1 ocurren elevaciones significativas de ACTH y la corticosterona, de los niveles de ARNm de CRH en el Ncleo Paraventricular del Hipotlamo, as como del ARNm de receptores mineralocorticoides en todas las regiones del Hipocampo (giro dentado y CA1 a 4). Cuando se normalizaba la hipoinsulinemia, se normalizaba la actividad del eje HPA (niveles de ACTH y corticosterona). Por otra parte, la hiperinsulinemia tambin desajusta la actividad del eje HPA (con aumentos significativos de ACTH y cortisol srico, en hombres euglucmicos saludables a quienes se les produjo hiperinsulinemia). Los pacientes con Diabetes de Tipo 2 en los que existe una hiperinsulinemia compensatoria podran presentar hipercorticolisolemia, y debido que esta se ha relacionado con las complicaciones propias de la Diabetes Mellitus, se plantea la posibilidad que las complicaciones neuropsiquitricas a las que se ha asociado la Diabetes Mellitus (Depresin, Deterioro Cognitivo Leve, Enfermedad de Alzheimer), podran ser secundarias a la hipercorticolisolemia de estas patologas. Se propone entonces que uno de los posibles mecanismos por los que existe aumento de las alteraciones de la memoria y del estado de nimo se debera a una interaccin de la insulina y el cortisol, en donde la elevacin de la primera ocasiona un desajuste en el eje HPA, ocasionando as una hipercorticolisolemia que pueda daar estructuras especficas del cerebro, y en especial, las que afectan funciones fundamentales en reas lmbicas. La hiperglucemia con hipoinsulinemia (o ambas por separado) podran producir hiperactivacin del eje HPA. El hipotlamo posee sensores de glucosa en el ncleo ventromedial y en la porcin parvocelular del ncleo paraventricular que se distinguen por sus patrones de disparo caractersticos, de tal modo que su funcin reguladora de la ingesta y del balance metablico se pensara primero en la glucosa como la sustancia responsable de este fenmeno. Sin embargo, algunos estudios demostraron que al reducir la glucemia, no se normalizaba la actividad HPA. Es por eso que se postula que la Hipo o Hiper insulinemia son los mecanismos que provoquen descontrol HPA. En el Sndrome de Cushing (en donde la anormalidad patognomnica es el incremento del cortisol), existen anormalidades neuropsicolgicas que se asocian a una atrofia hipocampal, por lo que es muy posible que el descontrol del eje HPA en los pacientes diabticos desempee un papel importante en la alta prevalencia de Depresin. Existe reduccin srica del BDNF en pacientes con Diabetes Mellitus, especialmente en la Diabetes de Tipo 2, relacionado con los altos niveles de glucosa y resistencia a la insulina. La Diabetes altera los niveles de BDNF tanto en la periferia como en el SNC, lo que se relaciona no slo con efectos neuronales, sino tambin musculares y pancreticos. Si bien la insulina y el BDNF no ejercen accin celular por un receptor comn, comparten una misma va de sealizacin: PI3-k/ PKB. Ante una carga de glucosa, la insulina se libera de las clulas beta del pncreas y ejerce su efecto a travs del IR, que consiste en un heterotetrmetro (alfa 2 beta 2) con actividad tirosina cinasa en su porcin intracelular. Al unirse la insulina a las subunidades alfa extracelulares, se induce un cambio en la conformacin de las subunidades beta, que inician una serie de fosforilaciones, activando entre otras, la va del PI3-K/Akt. La

activacin de la PKB o Akt inactiva la glucgeno sintasa cinasa-3 (GSK-3), que de manera constitutiva mantiene inactivada la glucgeno sintasa, enzima responsable de la sntesis de glucgeno, por lo que uno de los fines de la sealizacin de la insulina es la inhibicin de la GSK-3 para permitir la accin de la glucgeno sintasa. El BDNF tambin activa esta va de sealizacin y esto es fundamental, ya que la GSK-3, adems de ser regulador de la sntesis de glucgeno, es un relevo fundamental hacia el ncleo para la sntesis de diferentes protenas y enzimas que en las neuronas son responsables del crecimiento, sobrevivencia y plasticidad sinptica. El Receptor de Insulina est ampliamente distribuido en el cerebro, y an cuando su sealizacin no es necesaria para la utilizacin de glucosa, si parece cumplir funciones importantes en la fisiologa neuronal. De manera que, al igual que el BDNF, la insulina funciona como un factor trfico en el cerebro. En la Diabetes mellitus, existe hipofuncin del Receptor de Insulina. En la Diabetes de Tipo 1 existe una hipoinsulinemia, por lo que el receptor de insulina no recibe su sustrato, y por ende no existe sealizacin intracelular necesaria que permita el adecuado funcionamiento neuronal. En la Diabetes de Tipo 2, existe una resistencia a la insulina en el receptor, por lo que an con disponibilidad srica de insulina las clulas (y especficamente de las neuronas) son incapaces de activar, por ejemplo, la va del PI3-K, que es necesaria para la inactivacin de la GSK-3. En la Diabetes Mellitus existe una pobre sealizacin al Receptor de Insulina, adems que los niveles de BDNF se encuentran reducidos. Es posible que la falta de inactivacin de la GSK-3 est desempeando un papel importante en la patognesis de la Depresin en la Diabetes Mellitus. Las anormalidades de los factores trficos, insulina y BDNF pueden contribuir al aumento de la prevalencia de la Depresin en la Diabetes Mellitus. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS: Est claramente establecido que ambas patologas conllevan factores de riesgo bidireccionales. El aumento de cortisol srico, las alteraciones en factores neurotrficos, desequilibrio inmunolgico que ocaciona resistencia a la insulina, etc., son algunos de estos factores. Es ampliamente estudiado en la actualidad el uso de antipsicticos en relacin con el aumento de peso y las alteraciones de la glucemia srica. Los estudios con antidepresivos de tipo IRSS o tricclicos tambin son controversiales. Se ha visto que la glucemia est mejor controlada en los diabticos en etapa de remisin de Depresin. La evidencia indica que los antidepresivos tricclicos elevan los niveles de glucemia en pacientes diabticos, y tambin el empleo prolongado, ya sea con tricclicos e IRSS, incrementan el riesgo de diabetes y de aumento de peso. Existe tambin una relacin entre Depresin y Obesidad, considerando a esta ltima un factor de riesgo para Diabetes, dado que los pacientes con sobrepeso tienen una menor respuesta al tratamiento con antidepresivos. Consideramos entonces que los pacientes con Diabetes que presentan Depresin podran beneficiarse con la terapia antidepresiva. Es importante, al indicarlos, tener en cuenta el perfil metablico del paciente, por lo que los andidepresivos pueden alterar la glucemia srica, aumentar de peso y presentar alteraciones en el perfil lipdico, y as empeorar el cuadro metablico. La Psicoeducacin y Psicoprofilaxis toman aqu un rol importante, ya que se ha encontrado que muchos pacientes no poseen informacin sobre su propia patologa, formas de llevar el tratamiento y autocuidado y los posibles riesgos que puedan presentarse al no adherir al mismo. Los factores psicoemocionales y sociales ocupan un punto importante en la interpretacin psicodinmica del proceso. La Diabetes Mellitus conlleva al paciente a disminuir o restringir aspectos o conductas de la vida diaria, a realizar controles peridicos en los valores de la glucemia, a la autoadministracin de medicacin (va oral y/o inyectable), cambios en la nutricin y a realizar ejercicio fsico como una necesidad u obligacin ms que una eleccin. La Diabetes es una enfermedad crnicodegenerativa que tiene un gran impacto en el entorno sociocultural (familiar, laboral, etc.), lo que afecta directamente en la percepcin de salud del paciente. La falta de apego al tratamiento deviene del impacto afectivo negativo (distrs psicolgico) que le produce al paciente la evolucin, el pronstico y posibles secuelas de la enfermedad. CONCLUSIONES:

Existe aumento de la prevalencia de Depresin en los pacientes Diabticos. La depresin se asocia con un desequilibrio metablico, falta de apego al tratamiento y de autocuidado, as como a complicaciones clnicas y aumento de la mortalidad. Existen alteraciones neuroqumicas en las aminas bigenas, el eje HPA y los factores neurotrficos. Estos cambios constituyen el factor neurobiolgico que subyace a un mayor riesgo de sufrir Depresin en la Diabetes Mellitus. El componente psicoafectivo no puede dejarse de lado, ya que el distrs psicolgico y la adaptacin emocional y social desempean un papel importante en la relacin bidireccional de ambas enfermedades. Los factores genticos podran desarrollar un papel importante, pues los mecanismos neurobiolgicos que ocasionan las alteraciones neuropsiquitricas tambin pueden favorecer patologas perifricas de carcter metablico. Factores neurobiolgicos, psicoemocionales y genticos actan sinrgicamente, empeorando la salud y el bienestar de los pacientes que presentan estas patologas, el estudio y comprensin de todos ellos nos ayudarn a una mejor interpretacin del proceso, y as, a intervenciones ms certeras e integrativas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1- Castillo-Quan JI, Barrera-Buenfil DJ,Prez-Osorio JM, lvarez-Cervera FJ. Depresin y diabetes: de la epidemiologa a la neurobiologa . Rev Neurol 2010; 51: 347-59. 2-Estrs oxidativo y depresin. Un posible rol etiolgico? Alexis Tapia-Saavedra. Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas de la Universidad de Chile. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43(4): 329-336 . 3- Jemar G., Mosso J. P., Rivero L.Depresin y Diabetes, Congreso internacional de psiquiatra, Mendoza, octubre del ao 2010.

II.3 TEORIA DE LA SEDUCCION O PAIDOFILIA?

Autor: Dr. Alfonso Carofile Director del Hospital J.T.Borda Se denomina pedofilia (302.20) al acto de un sujeto, de establecer relaciones sexuales con nios en edad prepuberal, como mtodo repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacin sexual (DSM). El otro criterio diagnostico, establece que cuando el individuo es un adulto, los nios prepuberales son por lo menos 10 aos ms jvenes, aunque muchas veces el sujeto es un adolescente mayor, no requirindose una edad precisa y el juicio clnico debe tener en cuenta la diferencia de edad como la madurez sexual del nio. El pedfilo est incluido en el manual planetario (DSM) dentro de las parafilias (fetichismo, zoofilia, travestismo, etc.) y no incluye los actos sexuales aislados con nios asociados al stress o retraso mental, al sndrome orgnico de la personalidad, intoxicacin alcohlica o esquizofrenias. La pedofilia o paidofilia (y este es un concepto propio, puramente subjetivo) es un acto agresivo de sumo grado, y aunque haya consentimiento del nio, este no esta biolgica ni psquicamente capacitado para determinar en forma autnoma su conducta. Los pacientes que he visto en la prctica hospitalaria y en pericias y unidades penitenciarias, ms que pedoflicos, padecan de una compleja intrincacin de personalidad polimorfa o psicopata siendo generalmente su estructura difcil de diferenciar de la psictica. Inclusive el acto permaneca ms o menos oculto, pues los otros pacientes o reclusos no toleraban estas conductas. Segn Descamps, paidofilos los hay de varios tipos: Exclusivos: que se sienten atrados por nios/as generalmente de 10 a 12 aos.

 No exclusivos: los que se sienten atrados tanto por nios como por adultos. Muchas veces los nios pueden ser sus propios hijos o parientes (incestuosos), o nios de familias cercanas desconocidas (no incestuosos). La paidofilia corre paralela al abuso sexual de nios. No todos los abusos son cometidos por paidofilos, pero existen organizaciones de prostitucin infantil que ofrecen sus servicios a honorables padres de familia de algunos pases centrales y bajo el pretexto de excursiones de pesca o caza, realizan aventuras de turismo sexual en pases pobres del Tercer Mundo. Bianco sostiene que hay un periodo inicial de ntima amistad que dura entre 3 y 6 meses antes de que el acto sexual se concrete, y que los pedfilos suelen ser coleccionistas, por eso toman fotografas y filman sus actividades bajndolas luego por Internet. Si se llega al coito, se trata de una violacin. Al trastorno, se le suma ahora el delito sexual punible. No es rara la concurrencia de sadismo que explica la violacin y muerte de nios pequeos. Entre los antecedentes histricos tenemos el de Gilles de Rais, que viol y asesin al menos a un centenar de muchachos; la aristcrata hngara Erzsbet Bathory, la condesa sangrienta, inmortalizada por nuestra poeta Pizarnik; que mat, tortur y viol a mas de 600 jovencitas y que segn Bataille, solo difieren de los asesinos de la poca actual por el hecho de que eran ricos y poderosos. Estos asesinos por lubricidad (Krafft Ebing 1864-1923), son asesinos organizados, segn los especialistas, distintos de los psicticos: desorganizados. Pero volviendo a la problemtica inicial, es comn la relacin sexual entre padre-hijo/a en algunos ambientes rurales o guettos urbanos. Para ciertos autores deberamos diferenciar una perversin o parafilia paidofilica, de una experiencia paidofilica que consiste en un acto sexual con un nio pre-pber, en un medio familiar donde hay discordia marital, luego de una prdida reciente, durante una intoxicacin alcohlica, en medio de una soledad interna y en personas de avanzada edad. Cuando los nios abusados por paidfilos de su familia, se animan a contrselo a su madre, suelen recibir la burla o el rechazo por respuesta, y la tremenda frustracin del desamparo y comprobacin de la alianza cmplice en su perspectiva- de un padre sdico y una madre complaciente que elige no darle crdito para mantener su posicin econmica o social. Hay una revictimizacin de estos nios. Primero, por el abuso sexual y luego por el desamparo. En 1895 Freud, afirmaba que habitualmente el abuso se comete dentro del mbito familiar: tos, abuelos, padres, hermanos, un amigo de la familia. Tal vez sea por este hecho que, aunque un delito grave, por temor o negacin y que con frecuencia no se denuncia. El abusador no consulta y algunos afirman que no se rehabilita, como sucede con la mayora de las perversiones VERAS. El hecho de que est enfermo; las parafilias entran en el eje 1 del DSM como enfermedad principal; no implica argumento para desculpabilizarlo. Constituye al ser delito, corrupcin, los delitos de los artculos 119, 125, 125 bis o 127 bis del Cdigo Penal argentino. Este acto no es solo una variante de la sexualidad humana. El abuso, la violacin y la prostitucion de nios/as y adolescentes constituyen una grave enfermedad, con produccin de vctimas, y de un gran sufrimiento para el nio y los dems. Incluso el uso de la palabra

paidofilia la considero inapropiada. Si filos es amor, y paidos es nio, el trmino paidofilia repite tendenciosamente el discurso del abusador, sobre todo cuando se trata del padre, o un familiar directo, que encubre su abuso disfrazndolo de acto amoroso.

II .4

LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL N 26.657 ALGUNAS CONSIDERACIONES Y SOLICITUDES Dr. RICARDO RISSO
I.- La responsabilidad requiere previo conocimiento del deber 1) Lo primero que debera solicitarse es que la aplicacin de la presente Ley se suspenda hasta tanto se reglamenten detalladamente sus artculos, y hasta tanto el Organo de Aplicacin instruya a los efectores en todos aquellos puntos en los que estos soliciten instrucciones precisas. Ello porque, aunque no sepamos ni nos hayan dicho cmo proceder ante situaciones concretas, una ley en vigencia genera responsabilidades.

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II.- Las razones sociales y habitacionales 2) El Art. 15 reza: En ningn caso la internacin puede ser indicada o prolongada para resolver problemas sociales o de vivienda. Pero tres artculos ms adelante, en el Art. 18, leemos: En caso de que la prolongacin de la internacin fuese por problemticas de origen social, el Juez deber... etc. Slo en este Hospital hay algunos centenares de pacientes que estn o permanecen internados por razones sociales o de vivienda. 3) La idea es excelente; ya es hora de que la salud mental deje de subrogar las deficiencias de la seguridad social. Pero mientras tanto, qu hacemos nosotros con estos pacientes? Hasta que la reglamentacin o la instruccin no resuelvan el tema, hay dos principios jurdicos de relevancia que entran en contradiccin, no ya en leyes distintas, sino dentro de la misma ley: el derecho a la libertad de las personas y el derecho a la proteccin de las personas. Y se nos pone a nosotros en la situacin de decidir cul tiene mayor jerarqua constitucional. En el mismo acto de decidir por uno, podemos ser demandados por omitir el otro. Los clebres tericos de la comunicacin llamaban a esto precipitarse en una paradoja: una situacin donde jams se puede ganar, ni siquiera quedar afuera; slo se puede perder. 4) Las preguntas obvias son: En ningn caso quiere decir en ningn caso? Es muy taxativo para desobedecerlo. Cul debemos obedecer y cul desobedecer? Cul es la sancin por desobedecer cada uno? Y la ms elemental: es justo que debamos enfrentar una eventual sancin por seguir un criterio mdico que puede colisionar con una normativa legal que ha entrado en vigencia antes de que se nos diga qu debemos hacer? Qu ocurrira si un paciente sufriera una desgracia intoxicado por drogas, atacado por otro, etc. cuando ya no debera estar ac, y las razones por las cuales est ya no legitiman su permanencia como internado en un hospital psiquitrico ? Quizs la misma madre, que est tan conforme con el statu quo actual, nos iniciara una demanda. O el abogadodefensor-curador que se designe. En fin, los vicios de la tcnica legislativa y la ausencia de reglamentacin (y de instruccin a los efectores) siempre generan desconcierto, y a muchas veces pesadillas. No olvidemos que decenas de miles de abogados viven de las imprecisiones legislativas.....Y que infinidad de familiares, que ya no saben qu hacer con el trastornado, a

partir de la desgracia intrahospitalaria de su bienamado pariente esperan encontrar un inesperado pero bienvenido aguinaldo que mitigue su pena. __________________

III.- Internacin involuntaria por riesgo 5) Art. 20: La internacin involuntaria...slo podr realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situacin de riesgo cierto e inminente para s o para terceros . Lo que est claro es que esta prescripcin sepulta las nociones de peligrosidad potencial o peligrosidad eventual como criterios de internacin. Pero aunque todos podemos entender el sentido general de esta frmula, los trminos deben ser precisados. Qu debemos entender por cierto e inminente? 6) Debe tenerse en cuenta que los mdicos, que estn relativamente entrenados aunque slo sea porque hasta ahora han sido los encargados de evaluar la peligrosidad, pueden perfectamente entrar en disidencias acerca de si un paciente presenta un riesgo cierto e inminente. Y con ms razn, que esta frmula (que es la nica que autoriza una internacin involuntaria) debe ser definida por psiclogos, terapistas ocupacionales, trabajadoras sociales, msicoterapeutas, enfermeros profesionales, etc. En fin, por cualquier profesional de grado que integre el equipo interdisciplinario y que, ms all de sus idoneidades profesionales, han de enfrentarse por primera vez ante estas decisiones. 7) No es un problema menor el hecho de que cualquier demanda por una internacin involuntaria presuntamente indebida tendr un carcter retrospectivo. Dos o tres aos despus, cuando llegue la demanda, toda evidencia del riesgo que en su momento existi ya se ha evaporado. Ser la palabra de un mdico-represor contra la de un desvalido sufriente (o sus representantes, o sus defensores). Se nos debe decir a los efectores cules son los parmetros que deben constar en la certificacin de la certeza y la inminencia. ______________________

IV.- El Consentimiento 8) Art. 16 (c): Consentimiento informado de la persona o del representante cuando corresponda... Varias preguntas que exigen respuestas precisas: Cundo corresponde? En medicina general corresponde ante cualquier prctica teraputica que conlleve un riesgo, aunque sea exiguo. En salud mental? Corresponde siempre? Est claro que puede ser necesario pedirlo ms de una vez, segn el paciente pierda o recupere su capacidad de consentir, y en su caso llamar al familiar o al representante legal. Pero, al consentir (el paciente o su representante), consiente todo tratamiento? La Ley dice: Art. 10: rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones. Si se lo pasa de la trifluoperazina al haloperidol que puede ocasionarle un sindrome neurolptico maligno debe consentir de vuelta? Si se lo pasa a la clozapina que puede ocasionarle una agranulocitosis debe consentir de vuelta? Si no quiere recibir medicacin, qu debemos hacer? Si se agita y es necesario una contencin fsica, es necesario localizar y llamar al familiar o al representante legal para que consienta, antes de sujetarlo? Y si el familiar o el representante legal no consienten, qu debemos hacer? Si el familiar o representante legal se oponen a la internacin, uno puede resolverlo ms o menos fcilmente dicindole: Firme ac, y llveselo. Pero si en cambio dice: Yo estoy de acuerdo en que se interne, pero no consiento que le den tal remedio, o que lo contengan,

etc. etc., qu se debe hacer? aceptar la responsabilidad de la internacin sin poder utilizar los recursos que uno considera apropiados? Hay que pedir autorizacin a otras instancias, aunque demores das o semanas? Es evidente que todas estas cuestiones y manejos psiquitricos han dejado de estar en manos de los mdicos, y bajo la decisin de estos, y que cualquiera de estas prcticas puede ser gravemente sancionada. Y tambin sancionados por no hacerlas si de la omisin se suceden consecuencias desgraciadas. _________________

V.- Jefatura o Coordinacin? 9) Art. 13: Los profesionales con ttulo de grado estn en igualdad de condiciones para ocupar cargos de conduccin y gestin de los servicios e instituciones... Este artculo consagra la des-medicalizacin de la asistencia en salud mental, que ya se viene postulando desde hace aos, y concretndose en algunos lugares del pas. La solucin a la que otrora se lleg en nuestros hospitales monovalentes destinados a desaparecer fue la de asignar las jefaturas de algunos servicios a mdicos, otros a psiclogos, otros a terapistas ocupacionales, otros a trabajadores sociales, etc. Este artculo termina con esa segmentacin ya que todos los profesionales estn en igualdad de condiciones si tienen capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Ms all de las ventajas o perjuicios que pueda traer esta concepcin, debe resolverse una cuestin que ha de estar presente en el momento mismo de la realizacin de este precepto: el cargo de conduccin (jefatura), implicar tambin la responsabilidad legal que ahora conlleva toda jefatura, o sta ser ejercida slo a ttulo de coordinacin, pero no de responsabilidad? La responsabilidad viene de la mano de la supervisin y la decisin; no se puede ser responsable si no se tiene capacidad de decidir. La coordinacin, en cambio, implica proponer un tema o un evento a la consideracin de un grupo de pares, y realizar lo que impersonalmente resuelva ese grupo. Si lo que se implementa es esta ltima modalidad, las leyes que contemplan la responsabilidad profesional y la responsabilidad de los funcionarios pblicos admitirn esta estructura de jefes que no deciden y de decisiones grupales impersonales? ___________________

VI.- Las Derivaciones 10) Art. 30: Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internacin que se realicen fuera del mbito comunitario donde vive la persona slo corresponde si se realizan a lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contencin social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompaante del entorno familiar o afectivo de la persona. a) segn este texto, la razn de ser de un traslado no es que en el lugar de destino haya un efector, o un efector ms idneo, sino que en el nuevo lugar cuente con mayor apoyo y contencin social o familiar . Cmo se espera mayor contencin social o familiar si se lo est extraando de la comunidad donde vive? Puede tener quizs tratamiento (si donde reside no lo haba) o mejor tratamiento (si necesita mayor complejidad del dispositivo teraputico). Pero esto no es lo importante para el texto de la ley, sino la contencin familiar y social......... b) Nada dice respecto de las jurisdicciones emanadas de la divisin poltica del territorio. Un juez de la Provincia de Ro Negro o Buenos Aires, pueden mandar a internar un paciente al Hospital Monovalente de esta ciudadantes de que desaparezcan con el slo requisito de que venga con acompaante del entorno familiar o afectivo del paciente? El Hospital debe recibirlo?

c) El Servicio Penitenciario Federal es jurisdiccin de la Nacin, y el Hospital Monovalente es de la Ciudad de Buenos Aires. Debe recibir a un paciente que proviene de ah, aunque sus familiares estn en la provincia de Buenos Aires o en otras provincias? ________________

VII.- El Abogado 11) En el Captulo IV, cuando enumera los derechos, dice que el paciente o sus familiares tienen derecho a designar un abogado defensor. Luego el Art. 22 dice ese abogado puede pedir la externacin el cualquier momento (aunque sea involuntaria), puede tener acceso a toda la documentacin y tambin a todas las actuaciones del expediente judicial. Cmo debe estar acreditado ese abogado para ejercer como defensor del paciente? Cmo y dnde debe constar la designacin? Si es una internacin involuntaria, debe designarlo el paciente o un familiar? Porque se supone que si no est en su sano juicio, tampoco tiene capacidad civil para designar un representante. Debe traer designacin del familiar realizada ante escribano? Debe presentarse en el expediente judicial que toda internacin involuntaria habr de generar y ser aceptado y designado por el juez? Cul ser el mecanismo para que una persona con tantas facultades como le otorga la Ley a este defensor, sea admitida por nosotros? Parece procedente que todo esto sea precisado al detalle, dado que esta ley tiene entre sus propsitos y quizs el primer propsito proteger al paciente de los mdicos y otros efectores que pueden avasallar sus derechos. Y no hay razn alguna para pensar que un abogado es ms confiable que un mdico a la hora de cuidar de alguien y a la hora del escrpulo en el ejercicio profesional. Si queda alguna duda acerca del propsito de esta ley, obsrvese que no hay en ella un solo rengln destinado a asegurar la excelencia profesional (!). Eso no parece interesarle a nadie; slo liberar a los cautivos - enfermos de sus carceleros - mdicos. ____________________ En fin, estas son slo algunas de las preguntas que surgen de la lectura de una ley que ya nos est creando responsabilidades y obligaciones legales, antes de habernos instruido acerca de cmo cumplir con ella.

Dr. RICARDO ERNESTO RISSO Servicio N 5 Hospital Borda