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ARTIGO ARTICLE
Health promotion and quality of life
Abstract Several scientific evidences show the Resumo Existem evidências científicas abun-
contribution of health to the quality of life of ei- dantes que mostram a contribuição da saúde
ther individuals or populations. Similarly, para a qualidade de vida de indivíduos ou po-
many of the social life components that con- pulações. Da mesma forma, é sabido que mui-
tribute to quality in life are also essential for in- tos componentes da vida social que contribuem
dividuals and populations to attain an ade- para uma vida com qualidade são também
quate health standard. For individuals and fundamentais para que indivíduos e populações
populations to achieve appropriate health stan- alcancem um perfil elevado de saúde. É neces-
dards it is necessary not only access to quality sário mais do que o acesso a serviços médico-as-
medical-health services. Health determinants sistenciais de qualidade, é preciso enfrentar os
must be considered widely, thus requiring determinantes da saúde em toda a sua ampli-
healthy public policies (concerned with its im- tude, o que requer políticas públicas saudáveis,
pacts on health), an effective intersectoral artic- uma efetiva articulação intersetorial do poder
ulation, and the population’s engagement. In público e a mobilização da população. No pre-
this paper, the author reviews the emergency sente artigo, o autor faz uma revisão da emer-
and development of health promotion by focus- gência e desenvolvimento da promoção da saú-
ing his analysis on the above strategies, which de, centrando sua análise justamente nas estra-
according to the health sector’s propositions tégias promocionais acima apontadas, que se-
would be the most promising strategies to im- riam aquelas que, a partir de proposições do se-
prove the quality of life, especially in social for- tor saúde, apresentam-se como mais promisso-
mations where social-public health inequities ras para o incremento da qualidade de vida, so-
are so many, as in Brazil. These strategies are bretudo em formações sociais com alta desi-
materialized in the bases and practices of the gualdade sócio-sanitária, como é o caso do Bra-
healthy towns movement, which are strictly as- sil. É no movimento dos municípios saudáveis
1 Departamento sociated with public management innovations que tais estratégias se concretizam, através de
de Administração e for the integral and sustainable local develop- seus próprios fundamentos e práticas, que estão
Planejamento em Saúde,
Escola Nacional de Saúde
ment, as well as with the local Agenda 21. estreitamente relacionados com as inovações na
Pública, Fundação Key words Health Promotion; Quality of Life gestão pública para o desenvolvimento local in-
Oswaldo Cruz. Rua tegrado e sustentável e as Agendas 21 locais.
Leopoldo Bulhões 1.480,
3o andar, 21041-210
Palavras-chave Promoção da Saúde; Quali-
Rio de Janeiro, RJ dade de Vida
buss@ensp.fiocruz.br
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Buss, P. M.
tipla, seja pelos problemas, seja pelas soluções ral melhor, pela proteção específica do homem
propostas para os mesmos. contra agentes patológicos ou pelo estabele-
A promoção da saúde vem sendo interpre- cimento de barreiras contra os agentes do meio
tada, de um lado, como reação à acentuada ambiente. A educação em saúde é elemento
medicalização da vida social e, de outro, co- importante para esse objetivo. Afirmam os au-
mo uma resposta setorial articuladora de di- tores que os procedimentos para a promoção
versos recursos técnicos e posições ideológi- da saúde incluem um bom padrão de nutri-
cas. Embora o termo tenha sido usado a prin- ção, ajustado às várias fases do desenvolvimen-
cípio para caracterizar um nível de atenção da to humano; o atendimento das necessidades
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976), para o desenvolvimento ótimo da personali-
seu significado foi mudando, passando a re- dade, incluindo o aconselhamento e educa-
presentar, mais recentemente, um enfoque po- ção adequados dos pais, em atividades indivi-
lítico e técnico em torno do processo saúde- duais ou de grupos; educação sexual e acon-
doença-cuidado. selhamento pré-nupcial; moradia adequada;
O conceito moderno de promoção da saú- recreação e condições agradáveis no lar e no
de (e a prática conseqüente) surgiu e se desen- trabalho. A orientação sanitária nos exames
volveu, de forma mais vigorosa nos últimos de saúde periódicos e o aconselhamento para
vinte anos, nos países em desenvolvimento, a saúde em qualquer oportunidade de conta-
particularmente no Canadá, Estados Unidos to entre o médico e o paciente, com extensão
e países da Europa Ocidental. Quatro impor- ao resto da família, estão entre os componen-
tantes Conferências Internacionais sobre Pro- tes da promoção.
moção da Saúde, realizadas nos últimos 12 Trata-se, portanto, de um enfoque da pro-
anos – em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide moção da saúde centrado no indivíduo, com
(WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Ja- uma projeção para a família ou grupos, den-
carta (WHO, 1997) –, desenvolveram as bases tro de certos limites. De outro lado, verificou-
conceituais e políticas da promoção da saúde. se que a extensão dos conceitos de Leavell &
Na América Latina, em 1992, realizou-se a Con- Clark é inapropriada para o caso das doenças
ferência Internacional de Promoção da Saúde crônicas não-transmissíveis. De fato, com a
(OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema segunda revolução epidemiológica (Terris,
para o contexto sub-regional. 1992) – o movimento de prevenção das doen-
Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um ças crônicas –, a promoção da saúde passou a
dos primeiros autores a referir o termo, quan- associar-se a medidas preventivas sobre o am-
do definiu as quatro tarefas essenciais da me- biente físico e sobre os estilos de vida, e não
dicina: a promoção da saúde, a prevenção das mais voltadas exclusivamente para indivíduos
doenças, a recuperação dos enfermos e a rea- e famílias.
bilitação, e afirmou que a saúde se promove As diversas conceituações disponíveis pa-
proporcionando condições de vida decentes, boas ra a promoção da saúde podem ser reunidas
condições de trabalho, educação, cultura física em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton,
e formas de lazer e descanso, para o que pediu o 1992). No primeiro deles, a promoção da saú-
esforço coordenado de políticos, setores sin- de consiste nas atividades dirigidas à transfor-
dicais e empresariais, educadores e médicos. mação dos comportamentos dos indivíduos,
A estes, como especialistas em saúde, caberia focando nos seus estilos de vida e localizando-
definir normas e fixar padrões. os no seio das famílias e, no máximo, no am-
Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito biente das culturas da comunidade em que se
de promoção da saúde ao desenvolverem o encontram. Neste caso, os programas ou ativi-
modelo da história natural da doença, que dades de promoção da saúde tendem a concen-
comportaria três níveis de prevenção. Dentro trar-se em componentes educativos, primaria-
dessas três fases de prevenção existiriam pelo mente relacionados com riscos comportamen-
menos cinco níveis distintos, nos quais poder- tais passíveis de mudanças, que estariam, pelo
se-iam aplicar medidas preventivas, depen- menos em parte, sob o controle dos próprios
dendo do grau de conhecimento da história indivíduos. Por exemplo, o hábito de fumar, a
natural de cada doença. dieta, as atividades físicas, a direção perigosa
A prevenção primária, a ser desenvolvida no trânsito. Nessa abordagem, fugiriam do âm-
no período de pré-patogênese, consta de me- bito da promoção da saúde todos os fatores
didas destinadas a desenvolver uma saúde ge- que estivessem fora do controle dos indivíduos.
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Quadro 1
Promoção da Saúde: uma breve cronologia.
1974 – Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses/
A New Perspective on the Health of Canadians
1976 – Prevenção e Saúde: Interesse para Todos, DHSS (Grã-Bretanha)
1977 – Saúde para Todos no Ano 2000 – 30a Assembléia Mundial de Saúde
1978 – Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde – Declaração de Alma-Ata
1979 – População Saudável/Healthy People: The Surgeon General’s Report on Health Promotion
and Disease Prevention, US-DHEW (EUA)
1980 – Relatório Black sobre as Desigualdades em Saúde/Black Report on Inequities in Health,
DHSS (Grã-Bretanha)
1984 – Toronto Saudável 2000 – Campanha lançada no Canadá
1985 – Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde: 38 Metas para a Saúde
na Região Européia
1986 – Alcançando Saúde para Todos: Um Marco de Referência para a Promoção da Saúde/
Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion – Informe do Ministério
da Saúde do Canadá, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde (Canadá)
1987 – Lançamento pela OMS do Projeto Cidades Saudáveis
1988 – Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis – II Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde (Austrália)
De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexões no Meio do Caminho – Reunião Internacional
promovida pela OMS em Riga (URSS)
1989 – Uma Chamada para a Ação/A Call for Action – Documento da OMS sobre promoção
da saúde em países em desenvolvimento
1990 – Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre a Criança (Nova York)
1991 – Declaração de Sundsvall sobre Ambientes Favoráveis à Saúde – III Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde (Suécia)
1992 – Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declaração de Santa Fé de Bogotá – Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde
na Região das Américas (Colômbia)
1993 – Carta do Caribe para a Promoção da Saúde – I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe
(Trinidad e Tobago)
Conferência das Nações Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
1994 – Conferência das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (Cairo)
1995 – Conferência das Nações Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 – Conferência das Nações Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre Alimentação (Roma)
1997 – Declaração de Jacarta sobre Promoção da Saúde no Século XXI em diante – IV Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde (Indonésia)
Fonte: Buss PM (1998)
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Década de 1970
• Críticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistência médico-hospitalar.
Medicina social. Ciências sociais em saúde
Década de 1980
• Movimento de redemocratização do país
• Preparação da VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação social (1985)
• VIII Conferência Nacional de Saúde, com afirmação de princípios da promoção da saúde (sem este
rótulo): determinação social e intersetorialidade. No Canadá, aparece a Carta de Ottawa (1986)
Década de 1990
• Lei Orgânica da Saúde, reafirmando os princípios promocionais da Constituição (1990)
• Organização dos Conselhos de Saúde em todo os níveis: participação social, composição paritária,
representação intersetorial (1991)
• RIO 92, Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)
• (a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Básico); Pesquisa Nacional de Opinião
sobre Saúde; Debates sobre Municípios Saudáveis
novo enfoque para o campo da saúde, colo- em si, senão como um recurso fundamental
cando a meta de “saúde para todos no ano para a vida cotidiana.
2000” e recomendando a adoção de um con- O documento aponta para os determinan-
junto de oito elementos essenciais: educação tes múltiplos da saúde e para a ‘intersetoria-
dirigida aos problemas de saúde prevalentes e lidade’, ao afirmar que dado que o conceito de
métodos para sua prevenção e controle; pro- saúde como bem-estar transcende a idéia de for-
moção do suprimento de alimentos e nutri- mas sadias de vida, a promoção da saúde trans-
ção adequada; abastecimento de água e sanea- cende o setor saúde. E completa, afirmando que
mento básico apropriados; atenção materno- as condições e requisitos para a saúde são: paz,
infantil, incluindo o planejamento familiar; educação, habitação, alimentação, renda, ecos-
imunização contra as principais doenças in- sistema estável, recursos sustentáveis, justiça so-
fecciosas; prevenção e controle de doenças en- cial e eqüidade.
dêmicas; tratamento apropriado de doenças Defesa da saúde, capacitação e mediação
comuns e acidentes; e distribuição de medi- são, segundo a Carta de Ottawa, as três estra-
camentos básicos. tégias fundamentais da promoção da saúde.
Talvez o que tenha ficado como a marca da A defesa da saúde consiste em lutar para
conferência tenha sido a proposta da atenção que os fatores políticos, econômicos, sociais,
primária de saúde. Mas outros componentes culturais, ambientais, comportamentais e bio-
muito importantes e menos divulgados devem lógicos, bem como os mencionados pré-requi-
ser ressaltados: a reafirmação da saúde como sitos, sejam cada vez mais favoráveis à saúde.
direito humano fundamental; que as desigual- A promoção da saúde visa assegurar a
dades são inaceitáveis; que os governos têm a igualdade de oportunidades e proporcionar
responsabilidade pela saúde dos cidadãos; e os meios (capacitação) que permitam a todas
que a população tem o direito de participar das as pessoas realizar completamente seu poten-
decisões no campo da saúde. cial de saúde. Os indivíduos e as comunidades
As conclusões e recomendações de Alma- devem ter oportunidade de conhecer e con-
Ata trouxeram um importante reforço para os trolar os fatores determinantes da sua saúde.
defensores da estratégia da promoção da saú- Ambientes favoráveis, acesso à informação,
de, que culminou com a realização da I Confe- habilidades para viver melhor, bem como
rência Internacional sobre Promoção da Saú- oportunidades para fazer escolhas mais sau-
de, em Ottawa, Canadá, em 1986. dáveis, estão entre os principais elementos ca-
pacitantes.
Os profissionais e grupos sociais, assim co-
As Conferências Internacionais mo o pessoal de saúde, têm a responsabilida-
sobre Promoção da Saúde de de contribuir para a mediação entre os di-
ferentes interesses, em relação à saúde, exis-
Contando com participantes de cerca de 38 tentes na sociedade.
países, principalmente do mundo industria- A Carta de Ottawa propõe cinco campos
lizado, a I Conferência Internacional sobre centrais de ação:
Promoção da Saúde teve como principal pro- • Elaboração e implementação de políticas
duto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que públicas saudáveis
tornou-se, desde então, um termo de referên- • Criação de ambientes favoráveis à saúde
cia básico e fundamental no desenvolvimen- • Reforço da ação comunitária
to das idéias de promoção da saúde em todo o • Desenvolvimento de habilidades pessoais
mundo. • Reorientação do sistema de saúde
A Carta de Ottawa define promoção da saú- As decisões em qualquer campo das polí-
de como o processo de capacitação da comuni- ticas públicas, em todos os níveis de governo,
dade para atuar na melhoria da sua qualidade têm influências favoráveis ou desfavoráveis so-
de vida e saúde, incluindo uma maior partici- bre a saúde da população. A promoção da saú-
pação no controle deste processo. Subjacente a de propugna a formulação e implementação
este conceito, o documento assume que a saú- de políticas públicas saudáveis, o que impli-
de é o maior recurso para o desenvolvimento so- ca a construção da prioridade para a saúde en-
cial, econômico e pessoal, assim como uma im- tre políticos e dirigentes de todos os setores e
portante dimensão da qualidade de vida. A saú- em todos os níveis, com responsabilização pe-
de é entendida, assim, não como um objetivo las conseqüências das políticas sobre a saúde
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se aos espaços em que as pessoas vivem: a comu- cas para a execução de estratégias integrais.
nidade, suas casas, seu trabalho e os espaços de Em Jacarta foram definidas cinco priori-
lazer e engloba também as estruturas que de- dades para o campo da promoção da saúde nos
terminam o acesso aos recursos para viver e as próximos anos:
oportunidades para ter maior poder de decisão, 1) Promover a responsabilidade social com
vale dizer, as estruturas econômicas e políticas. a saúde, através de políticas públicas saudá-
A conferência sublinha quatro aspectos veis e comprometimento do setor privado.
para um ambiente favorável e promotor da 2) Aumentar os investimentos no desen-
saúde: volvimento da saúde, através do enfoque mul-
1) A dimensão social, que inclui a maneira tissetorial, com investimentos em saúde, e tam-
pela qual normas, costumes e processos sociais bém em educação, habitação e outros setores
afetam a saúde, alertando para as mudanças sociais.
que estão ocorrendo nas relações sociais tra- 3) Consolidar e expandir parcerias para a
dicionais e que podem ameaçar a saúde, co- saúde entre os diferentes setores e em todos os
mo o crescente isolamento social e a perda de níveis de governo e da sociedade.
valores tradicionais e da herança cultural em 4) Aumentar a capacidade da comunidade
muitas sociedades. e fortalecer os indivíduos para influir nos fa-
2) A dimensão política, que requer dos go- tores determinantes da saúde, o que exige edu-
vernos a garantia da participação democráti- cação prática, capacitação para a liderança e
ca nos processos de decisão e a descentraliza- acesso a recursos.
ção dos recursos e das responsabilidades. 5) Definir cenários preferenciais para atua-
3) A dimensão econômica, que requer o ção (escolas, ambientes de trabalho etc.).
reescalonamento dos recursos para setores so- A Declaração de Bogotá – o documento de
ciais, incluindo a saúde e o desenvolvimento lançamento da promoção da saúde na Améri-
sustentável. ca Latina – reconhece a relação de mútua de-
4) A utilização da capacidade e conheci- terminação entre saúde e desenvolvimento,
mento das mulheres em todos os setores, in- afirmando que a promoção da saúde na Amé-
clusive o político e o econômico. rica Latina deve buscar a criação de condições
O documento insiste na viabilidade da que garantam o bem-estar geral como propósi-
criação de ambientes favoráveis, fazendo men- to fundamental do desenvolvimento. Assume
ção às inúmeras experiências oriundas de to- que, assolada pelas desigualdades que se agra-
do o mundo, desenvolvidas particularmente vam pela prolongada crise econômica e as po-
no nível local, que cobrem as áreas reunidas líticas de ajuste macroeconômico, a América
como cenários para a ação na denominada pi- Latina enfrenta a deterioração das condições
râmide dos ambientes favoráveis de Sundsvall: de vida da maioria da população, junto com
educação, alimentação e nutrição, moradia e um aumento dos riscos para a saúde e uma re-
vizinhanças, apoio e atenção social, trabalho dução dos recursos para enfrentá-los. Por con-
e transporte. As experiências referentes a es- seguinte, o desafio da promoção da saúde na
ses campos, relatadas em Sundsvall, foram reu- América Latina consiste em transformar as rela-
nidas e revisadas em um informe publicado ções excludentes, conciliando os interesses eco-
pela OMS (Hanglund et al., 1996). nômicos e os propósitos sociais de bem-estar pa-
A Conferência de Jacarta (WHO, 1997) ra todos, assim como trabalhar pela solidarieda-
foi a primeira a se realizar num país em de- de e a eqüidade social, condições indispensáveis
senvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu para a saúde e o desenvolvimento (OPAS, 1992).
subtítulo (novos atores para uma nova era), O documento estabelece cinco princípios
pretendeu ser uma atualização da discussão ou premissas:
sobre uma dos campos de ação definidos em 1) A superação das complexas e profundas
Ottawa: o reforço da ação comunitária. desigualdades de tipos econômico, ambiental,
A conferência reconheceu que os métodos social, político e cultural, como relativas à co-
em promoção da saúde baseados no emprego bertura, acesso e qualidade nos serviços de
de combinações das cinco estratégias de Ot- saúde.
tawa são mais eficazes que os centrados em um 2) A necessidade de novas alternativas na
único campo, e que diversos cenários (cida- ação de saúde pública, orientadas a combater
des, comunidades locais, escolas, lugares de simultaneamente as enfermidades causadas
trabalho etc.) oferecem oportunidades práti- pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supõe
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