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Mdulo 1 EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, DESARROLLOS TERICOS Y APLICACIONES


Dr. Rubn Alvarado Profesor Asistente - Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria Divisin de Promocin de la Salud - Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina - Universidad de Chile 1. EL DESARROLLO DE LOS MODELOS PARA EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL Conceptos claves: Salud Mental, Salud Mental Positiva Psicologa Positiva, Bienestar Subjetivo, Afectividad positiva y negativa, Satisfaccin vital, Inteligencia Socio-Emocional, Resiliencia, Determinantes de la salud mental. Generalmente nos hemos preocupado mucho ms de los trastornos mentales, de su clasificacin, de sus causas y de su tratamiento, que de la salud mental. Por esta razn los desarrollos conceptuales y tericos en este aspecto son limitados y poseen una limitada evidencia emprica. Si revisamos los textos de psiquiatra que tenemos a nuestro alcance veremos que ellos hacen una alusin muy genrica al concepto de salud mental o ni siquiera esto est presente. En una revisin sobre este punto, Diener y cols (1) hicieron una bsqueda electrnica de artculos de psicologa, publicados durante 10 aos despus de 1987 y encontraron 57.800 sobre ansiedad y 70.856 sobre depresin, pero slo 5.701 sobre satisfaccin vital y 851 sobre alegra. Esto demuestra el poco desarrollo terico y emprico relacionado con la salud mental. En nuestro pas se han hecho varios intentos para avanzar en el concepto de salud mental. Una de las primeras y buenas compilaciones al respecto fue la publicada por Gyarmati y cols en 1988(2). A pesar de que en 1948 la OMS lanz su conocida definicin de la salud como el completo bienestar fsico, psicolgico y social, y no slo la ausencia de enfermedad, en la prctica se ha funcionado con una concepcin de la salud mental como antnimo u opuesto de la enfermedad mental, acepcin que subestima el potencial psicosocial del ser humano. Por otra parte, la investigacin actual tiende a mostrar que el malestar subjetivo no es exactamente el opuesto del bienestar subjetivo, como si fueran dos polos de una balanza donde el aumento de uno produce un descenso del otro. Ms bien, se comportan como dos dimensiones paralelas que mantienen relaciones parciales entre si. Por ejemplo, muchas personas durante su vida diaria mantienen moderados niveles de distrs emocional al mismo tiempo que un buen nivel de bienestar subjetivo. De igual forma, quienes tienen un bajo nivel de distrs emocional no necesariamente tienen un elevado nivel de bienestar. Sin embargo, s se ha observado que en las situaciones

extremas estas dos dimensiones se comportan como dos polos: un alto nivel de distrs se asocia con un bajo grado de bienestar y viceversa. A pesar de la escasa preocupacin que el tema ha concitado, han existido diversos autores en el ltimo siglo que han marcado caminos conceptuales que an estn vigentes e incluso varios de ellos con buena evidencia emprica. Aunque el trabajo de Sigmund Freud es ampliamente conocido por su modelo de funcionamiento de la mente, el desarrollo de la psicopatologa (especialmente en el campo de las neurosis) y por la tcnica teraputica del psicoanlisis, l hizo sustanciales aportes a los desarrollos posteriores del concepto de salud mental. En primer lugar, resalt la importancia del componente emocional dentro de nuestra vida y sac la sexualidad desde fuera de los mrgenes socialmente aceptados para sealar que formaba parte muy relevante en la vida de las personas. En segundo lugar, desarroll un modelo de funcionamiento de la mente humana que tena criterios de normalidad y anormalidad desde una perspectiva clnica (nivel de madurez de las defensas utilizadas, integracin entre partes del inconsciente y el consciente, etc.). Y hacia el final de su vida, plante dos criterios de una personalidad madura, las cuales eran ser capaz de amar profundamente y trabajar en forma productiva y creativa. A pesar de las diferencias tericas que se puedan tener con el psicoanlisis es imposible no reconocer los grandes aportes que S. Freud ha hecho en este campo. Otro autor que vale la pena mencionar es Eric Fromm (3, 4, 5) quien inicialmente se form como psicoanalista, pero posteriormente se transform en uno de los psiclogos sociales ms influyentes del siglo XX, especialmente por el profundo sentido humanista que atraviesa toda su obra. Fromm considera que la personalidad est regida por dos hechos centrales: la imposibilidad de escapar a las relaciones con los otros seres humanos y el contexto socio-histrico donde nace y crece la persona. l forma parte de una generacin de intelectuales que resaltan la importancia del medio sobre la persona. Fromm se detiene especialmente a analizar lo que sucede en nuestra sociedad capitalista. l plantea que afrontar la soledad y elegir la individualizacin conduce a la libertad y a la vida productiva. Sin embargo, para muchas personas la libertad verdadera es aterradora y construyen una serie de fantasas que generan sensacin de seguridad (crean un pseudoself, con pseudopensamientos y pseudosentimientos que alimentan estas ilusiones, apartndole de la plenitud de su vida interior). l piensa que an en una cultura imperfecta, las personas podran enfrentar su temor y elegir convertirse en ellas mismas, satisfaciendo cuatro requerimientos bsicos: a. la vinculacin (sentirse relacionado con otros); b. la trascendencia (elevarse por sobre los instintos bsicos); c. el desarrollo de la identidad (sentirse nico y al mismo tiempo aceptado); y d. tener un marco de orientacin (que es lo que caracteriza su estructura de personalidad). Algunos otros autores que tambin han sido importantes a lo largo del siglo XX los

iremos revisando a medida que veamos los fundamentos de los actuales paradigmas para el concepto de salud mental. A continuacin enunciaremos los principales paradigmas contemporneos para luego ir desarrollndolos con ms detalle. La salud mental como ausencia de trastorno mental. Esta concepcin tiene una larga tradicin en la prctica clnica de los profesionales de la salud mental, puesto que ellos han aprendido fundamentalmente a reconocer la psico patologa. Hoy en da, en la prctica de la mayora de los centros clnicos y profesionales que laboran en ellos este es el paradigma predominante. Tal como se seal anteriormente, su mayor debilidad es que no integra el reconocimiento del potencial humano y de los elementos del bienestar. Sin embargo, no se pueden obviar los importantes avances para la atencin clnica que ha significado el mayor nfasis en la patologa. La salud mental como normalidad psicomtrica. Este paradigma tiene una base emprica y se basa en diferenciar la salud de la enfermedad a partir del uso de instrumentos psicomtricos. Esta es la lgica que hay detrs de la utilizacin las entrevistas psiquitricas estandarizadas para la identificacin de casos en estudios epidemiolgicos o clnicos (como son el CIDI o el SCAN), o bien en el uso de la amplia variedad de instrumentos para medir diferentes fenmenos psicopatolgicos, la personalidad, la inteligencia, etc. El trabajo bajo este paradigma ha producido grandes aportes para el estudio emprico de la salud y la enfermedad mental. El nfasis en el estudio de la validez, de la confiabilidad, de la adecuacin y de las capacidades de tamizaje de los instrumentos han permitido aplicar el mtodo cientfico al estudio de estos problemas. Un hecho importante, y del cual nos advierte el estudio de la validez en este paradigma, es no confundir la ubicacin de una persona en cierto rango (a partir de la puntuacin obtenida en el test o entrevista) y la condicin psico(pato)lgica que esa persona posee en la realidad. La entrevista o test nos da una probabilidad (mayor o menor) de que una persona tenga una cierta condicin psico(pato)lgica. El concepto de Salud Mental Positiva. Su mejor exponente ha sido Marie Jahoda, quin a mediados de la dcada de los 50 sintetiz los conocimientos sobre salud mental que existan entonces y desarroll un conjunto de caractersticas del concepto de salud mental, as como una serie de criterios para valorar el estado de salud mental. A pesar del gran valor de su obra ya que realiz clarificaciones conceptuales an vigentes hoy da y entreg criterios operativos para el estudio de la salud mental, no se han producido desarrollos posteriores sustanciales, ni se ha fortalecido la investigacin emprica bajo este paradigma. El modelo de la Psicologa Positiva. Este paradigma pertenece a una larga tradicin dentro de la psicologa, donde existen destacados exponentes tales como Abraham Maslow y Gordon Allport. En las ltimas dcadas, uno de los grandes psiclogos contemporneos, Martn Seligman, ha desarrollado el concepto de optimismo aprendido, bajo el cual recoge diversos avances hechos por la psicologa cognitiva. Este paradigma ha evolucionado desde una concepcin ms idealista y utpica hacia una concepcin ms emprica. La salud mental como bienestar subjetivo. Este paradigma se basa en una tradicin de investigacin que se ha consolidado en las ltimas dcadas, en especial en los 90`, cuyo principal exponente es Ed Diener. Ellos han encontrado

que el concepto de bienestar subjetivo est compuesto por tres componentes: la afectividad positiva, la afectividad negativa y la satisfaccin vital. Los dos primeros son componentes que pertenecen al plano de la vida emocional y tienen un sentido inverso (aunque en forma parcial tal como se describi anteriormente). El tercero corresponde al mbito cognitivo y es una evaluacin del estado actual de la vida. Este paradigma ha recibido una creciente atencin en el campo de la investigacin en salud mental. La salud mental como inteligencia socio-emocional. Este paradigma nace como oposicin al estudio de la inteligencia cognitiva y busca ampliar el concepto de inteligencia como capacidad para actuar apropiadamente frente a las otras personas y al medio donde vive. Este paradigma pone el nfasis en los procesos emocionales como base para el logro de buenas relaciones consigo mismo, con otras personas y con las organizaciones e instituciones sociales. Estos desarrollos pertenecen a las ltimas dcadas y han incorporado el conocimiento proveniente de las neurociencias. Dos autores destacados en el desarrollo de este paradigma son H. Gardner y D. Goleman. La salud mental como proceso de maduracin. Este paradigma plantea la necesidad de ver la vida como un proceso con diferentes estadios, crisis y cambios. Su gran aporte es destacar que los criterios que se utilicen para definir la salud o la enfermedad mental deben adecuarse a cada etapa del ciclo vital. Varios autores destacan en esta perspectiva (como Jean Piaget por ejemplo), sin embargo es Eric Erikson el que ha hecho una sistematizacin comprehensiva que incluye toda la vida y a travs de las diferentes culturas, por lo que ms adelante nos centraremos en el anlisis de sus ideas. La salud mental como desarrollo de la resiliencia. El concepto de resiliencia surgi como crtica al de factores de riesgo y se refiere a la capacidad para salir airoso y fortalecido desde las experiencias y situaciones adversas. Se trata del paradigma ms nuevo en este campo, que busca lograr una perspectiva integral y multidimensional de la persona y su contexto, durante su ciclo de vida. Aunque el concepto es muy atractivo y prometedor, an se encuentra en desarrollo y tiene escasos fundamentos empricos.

Los dos primeros paradigmas (la salud mental como ausencia de enfermedad y como normalidad psicomtrica) tienen una larga tradicin y han sido analizados en muchos textos, por lo que no sern objeto de estudio en este texto.

BIBLIOGRAFA (1) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (2) Gyarmati G, Carmona A, Didier M, Prez E, Reyes C, Weinstein L. Hacia una teora del bienestar psicosocial. Notas y exploraciones. Facultad de Ciencias Sociales, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 1988. (3) Fromm E. Etica y psicoanlisis. Fondo de Cultura Econmica. 4 edicin. 1963. Mxico. (4) Fromm E. El corazn del hombre. Fondo de Cultura Econmica. 1966. Mxico. (5) Fromm E. La patologa de la normalidad. Obra pstuma 5. Paidos Studio. 1994. Argentina.

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EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, DESARROLLOS TERICOS Y APLICACIONES


Dr. Rubn Alvarado Profesor Asistente - Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria Divisin de Promocin de la Salud - Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina - Universidad de Chile

2. BUSCANDO LA DELIMITACIN Y PRECISIN DEL CONCEPTO DE SALUD MENTAL El desarrollo histrico de un concepto puede ser largo y tortuoso, donde la investigacin emprica y el anlisis conceptual van contribuyendo cada vez ms a precisar que es y que no es, hasta dnde llegan sus lmites y que cosas o mbitos pueden ser aplicados. Este es el caso de la salud mental, donde los primeros intentos de hacer precisiones conceptuales y operativas se cristalizan a mediados de los 50 y luego se van desarrollando diferentes perspectivas sobre mbitos ms especficos que forman parte del concepto. A continuacin vamos a revisar las perspectivas ms importantes. a. Salud Mental Positiva: la perspectiva de la salud comunitaria

Marie Jahoda es una psicloga social que recibi el encargo por parte del Gobierno de los Estados Unidos de dirigir una comisin de trabajo que permitiera sistematizar el conocimiento que a esa altura exista acerca de la salud y la enfermedad mental (mediados de la dcada de los 50`). Los resultados se plasmaron en su libro Current Concepts of Positive Mental Health (1). Es importante sealar que este trabajo fue realizado en forma concomitante con el desarrollo del movimiento de salud mental comunitaria en USA y hasta el da de hoy sigue siendo uno de los documentos ms completos e informativos sobre este tema. All se plantea que el concepto de salud mental positiva tiene seis caractersticas, las que forman el marco de anlisis para ella: 1. La salud mental es un atributo personal o individual, y no un atributo de los grupos, las familias o las sociedades. El entorno social es un determinante de la salud mental de las personas, tal como es reconocido actualmente y es planteado en la estrategia de promocin de la salud. Para Jahoda no tiene sentido hablar de familias enfermas o sociedades enfermas, ya que corresponden a otros niveles de anlisis donde no existe el concepto de mente. 2. Hay que distinguir entre la salud mental como un atributo estable y duradero en la persona de las conductas que dependeran de situaciones especficas. Lo primero es una caracterstica del concepto de salud mental. De esta forma, que un joven consuma una droga en una ocasin o que un adulto est muy triste

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porque ha sufrido una prdida significativa recientemente, no son condiciones donde hay una prdida de la salud mental. Las normas para valorar el estado de salud mental de las personas varan con el lugar, el tiempo, la cultura y las expectativas de los grupos sociales. Por lo tanto, no existen normas objetivas, fijas e independientes de la valoracin social. Derivado del punto anterior, a la fecha no existe ningn concepto comprensivo y totalmente aceptable de salud y enfermedad mental. Por lo tanto, hay que considerar la existencia de mltiples conceptos, donde cada uno ser ms relevante segn el contexto cultural de referencia que tenga. Es necesario traducir los conceptos abstractos en conceptos operativos que puedan ser medidos a travs de instrumentos. Esto permitira un desarrollo conceptual slido y con base emprica. Cada criterio debera ser considerado dentro de un continuo con dos extremos: uno positivo o de salud mental y uno negativo o de enfermedad mental. En cada persona los criterios utilizados pueden tener una ubicacin desigual, de forma que ellos podran estar ms cerca de uno o de otro extremo.

Estas seis caractersticas son muy importantes para precisar el campo conceptual donde se ubica la salud mental. A continuacin, Marie Jahoda describi seis criterios o atributos para la definicin de lo que sera la salud mental en una persona. Ellos corresponden al conocimiento acumulado hasta la fecha en que realiz su trabajo y est basado en las teoras y estudios realizados en los pases industrializados del mundo occidental. Estos seis criterios son: Actitudes positivas hacia s mismo. Incluye la capacidad para acceder a la propia conciencia, la objetividad sobre el s mismo (concordancia entre el yo ideal y el yo real), la autoestima positiva y un sentido de integracin del yo. Un sentido de crecimiento, desarrollo y autoactualizacin del s mismo. Este punto comprende un autoconcepto positivo (visto anteriormente), el desarrollo de un sentido de futuro (con fines, propsitos, valores e intereses vitales que van ms all de la satisfaccin inmediata de sus necesidades) y la capacidad de comprometerse con los dems, con su trabajo, con ideales y estndares morales. Un sentido de integracin del s mismo. Involucra la integracin de los diferentes componentes de la personalidad (motivacin, afectos, actitudes, planes, etc.), la existencia de una perspectiva vital unificada y coherente, junto a la capacidad de tolerar ciertos niveles de estrs sin la desestructuracin de la persona. Una percepcin razonablemente objetiva del entorno , de acuerdo a estndares establecidos o consensuados para su contexto especfico, y con independencia razonable de las distorsiones que las propias necesidades pueden producir. Este punto tiene como polo opuesto la prdida del juicio de la realidad (propio de los trastornos psicticos). Tambin aqu se incluye la capacidad emptica y la sensibilidad social que permiten una interaccin realista con los dems (como contraposicin a una interaccin egocntrica). El logro de un nivel adecuado de autonoma y autodeterminacin , que es estable en el tiempo y que es relativamente independiente de las demandas y presiones del entorno.

Capacidad de dominio y control sobre el entorno , tanto como proceso y como resultado.

Aqu se incluyen seis reas que estn relacionadas entre s: a) capacidad de amar y experimentar placer sexual; b) adecuacin en el amor, en el trabajo y en los juegos; c) adecuacin en las relaciones interpersonales; d) eficiencia para satisfacer demandas razonables del entorno; e) capacidad para adaptarse al entorno ya sus modificaciones; f) capacidad para solucionar problemas. Hasta ahora, este conjunto de criterios es el ms completo que se haya desarrollado, pero todava hay una gran desafo en lograr una mayor objetivacin de ellos y avanzar en la construccin de instrumentos que permitan medir el nivel de salud mental de las personas. b. El modelo de la psicologa positiva

Dentro de este paradigma podemos observar una evolucin desde los primeros trabajos de Abraham Maslow y Gordon Allport hasta los recientes desarrollos hechos por Martin Seligman. Comencemos revisando las propuestas de los dos primeros autores. Abraham Maslow (1, 2) interpret el funcionamiento de la persona en base a necesidades y motivaciones. l plantea que gran parte de la vida de una persona (sus percepciones, valores, esfuerzos, metas, etc.) se centran en la satisfaccin de un conjunto de necesidades, las cuales estn dispuestas en una jerarqua que es de carcter universal. Estas necesidades seran la base de nuestras motivaciones, las que cumplen un papel organizador e integrador de la personalidad y no constituyen respuestas simples e invariables a las presiones ambientales. Por lo tanto, configuran y crean posibilidades de accin ante la realidad externa. Los niveles de esta jerarqua de necesidades son: necesidades necesidades necesidades necesidades necesidades fisiolgicas (alimentacin, abrigo, refugio, sexualidad, etc.); de proteccin y de seguridad; de amor y de pertenencia; de respeto y estima; y, de auto-actualizacin, belleza, verdad y justicia.

Para Maslow esta jerarqua determina que las personas busquen satisfacer en primer lugar las necesidades de nivel inferior y cuando una proporcin elevada de estas se encuentra satisfecha aparece la motivacin para satisfacer las necesidades del nivel siguiente. Aunque algunas premisas del modelo de Maslow no parecen cumplirse tal como l lo seala, su trabajo ha sido intensamente utilizado en diferentes campos, otorgando una base slida para el estudio de las necesidades (de los pacientes, de las familias, de las organizaciones, etc.).

Gordon Allport hizo aportes en diferentes mbitos de la psicologa (en especial en el de la personalidad), pero en este caso nos interesa particularmente conocer su concepto de personalidad madura (1961). l describi las caractersticas de esta personalidad madura: extensin del sentido de si mismo (self), con participacin en empresas humanas que rebasan el mero inters personal; existencia de relaciones clidas y afectuosas con otras personas; seguridad emocional y auto-aceptacin; percepcin realista; auto-objetivacin, intuicin y capacidad de comprensin (insight) y humor; y, una filosofa vital unitaria (conjunto coherente de ideas, creencias, objetivos personales y conductas).

Si se revisa el planteamiento de M. Jahoda sobre los atributos de la salud mental en una persona se puede apreciar bastante concordancia con lo planteado por G. Allport. Hay que recordar que ambos desarrollaron sus propuestas en los mismos aos. Contemporneamente, Martin Seligman (3, 4) ha desarrollado el concepto de optimismo aprendido, que recoge los avances de la psicologa cognitiva de las ltimas tres dcadas. Este concepto involucra: a) una disposicin positiva hacia s mismo, hacia el entorno y hacia el futuro (contraponindose de esta manera a la desesperanza aprendida y a la trada cognitiva de la depresin); b) una actitud que le permite salir adelante en los fracasos y las derrotas; y, c) el desarrollo de un optimismo flexible, capaz de adaptarse a las diferentes realidades y no mantener en forma ciega y rgida esta disposicin positiva. Como seala Seligman: el optimismo no es sino un til complemento de la sabidura. No es capaz de proveer significado por s mismo, sino que es un instrumento para ayudar al individuo para que alcance los objetivos que se ha fijado (5). Este optimismo se considera una importante caracterstica de la personalidad y la evidencia emprica demuestra que se relaciona con diferentes aspectos de la salud. Las personas optimistas reportan menos sntomas fsicos y acuden menos al mdico, tienen una mejor recuperacin despus de una enfermedad grave (como un infarto agudo al miocardio o un cncer) y exhiben ms conductas saludables y de autocuidado. Se ha planteado que esta relacin entre optimismo y buenos parmetros de salud se podran explicar por una mayor tendencia de estas personas a utilizar estrategias de enfrentamiento al estrs (coping) centradas en el problema ms que en el manejo de las emociones. En definitiva, Seligman ha hecho importantes aportes tericos (concepto de optimismo, la posibilidad de que este sea aprendido, concepto de auto-eficacia, etc.), ha

desarrollado instrumentos para medir sus constructos y le ha dado sustento emprico a sus planteamientos. c. La salud mental como bienestar subjetivo Se basa de una tradicin de investigacin que se ha desarrollado en las ltimas dos dcadas. Su estudio ha crecido de la mano con una tendencia creciente a darle mayor valor a lo subjetivo en la vida de las personas y al reconocimiento de que el bienestar trasciende los aspectos materiales y econmicos. Tambin ha sido una respuesta a la larga tradicin de investigacin sobre trastornos de la salud mental (6). Uno de los autores ms connotados en este campo es Ed Diener (7, 8). A travs de sus estudios ha demostrado que el constructo de bienestar subjetivo est compuesto por tres factores: los afectos placenteros (o positivos), los afectos negativos y la satisfaccin vital. Estos tres factores son claramente diferenciales; un mayor bienestar subjetivo se relaciona con ms afectos placenteros, con menos afectos negativos y con una mayor satisfaccin vital. Los dos primeros componentes pertenecen al mundo afectivo y muestran una mayor fluctuacin en el corto y en el largo plazo. En cambio, la satisfaccin vital corresponde a una valoracin que la persona hace de su vida actual (ponderando lo que aspira, lo que ha alcanzado y lo que espera para su futuro), por lo que se trata de una dimensin ms cognitiva y muestra ms estabilidad en el tiempo. Las investigaciones tambin demuestran que el bienestar subjetivo es resultado de una interaccin entre la predisposicin gentica y el ambiente. Por el lado de los estudios que analizan el peso de las influencias genticas (estudios de gemelos y de adopcin), se ha encontrado que estas explican un 40% de la varianza de la afectividad positiva y un 55% de la afectividad negativa (9). De igual forma, se ha estimado que cerca del 50% de la varianza del bienestar subjetivo en el corto plazo puede ser explicado por las influencias genticas y cerca de un 80% de la varianza en el largo plazo (10). En este punto es importante aclarar que la varianza explicada es el porcentaje de la variacin observada que puede ser explicado por el factor que se estudia (en este caso, las influencias genticas) y no es lo mismo que el peso o porcentaje en que este factor predice el hecho o condicin estudiada (el bienestar subjetivo en este caso). O sea, que un 80% de la varianza del bienestar subjetivo en el largo plazo sea explicada por la influencia gentica, no significa que un 80% de lo que ocurre con este bienestar subjetivo dependa de los genes. Por otro lado, estos estudios han mostrado que un porcentaje menor de esta varianza de afectos positivos y negativos es explicada por el ambiente familiar durante la infancia (las cifras fluctan entre un 2% y 22%). (11) Se puede concluir de lo anterior que, si bien existe una influencia de la gentica y del ambiente familiar cuando nio, no todo est determinado en esta etapa de la vida y que es posible realizar intervenciones para mejorar el bienestar subjetivo en perodos posteriores del ciclo vital. Por otra parte, tambin se ha encontrado relacin entre dimensiones de la personalidad y factores del bienestar subjetivo. Por ejemplo, se sabe que un mayor nivel de neuroticismo se asocia a una mayor probabilidad de tener afectos negativos y displacenteros (ms frecuentes, ms intensos y mantenidos en el tiempo). La dimensin de extraversin se relaciona con la afectividad positiva (12).

La relacin entre autoestima y bienestar subjetivo est mediada por la cultura donde la persona vive. Por ejemplo, en las culturas ms individualistas se observa que un mayor nivel de autoestima se asocia a ms bienestar subjetivo. En cambio, en las culturas colectivistas esta asociacin se pierde. Respecto de las variables del contexto, a diferencia de lo que pensaba hace unas dcadas atrs, se ha observado que la mayora de ellas no se asocian directamente con el bienestar subjetivo de la persona, sino que lo hacen a travs de variables mediacionales o subjetivas. No existe evidencia de que exista asociacin entre ingreso econmico y bienestar subjetivo, siendo variables subjetivas (metas, expectativas, inseguridad, etc.) las que intermedian la relacin entre ambas. Tampoco se ha encontrado asociacin con la condicin de pareja, con el grado de religiosidad o con el paso de los aos. Nuevamente, son variables mediacionales las que explican posibles asociaciones. Tampoco hay diferencias en el bienestar subjetivo entre hombres y mujeres, en todas las culturas donde se ha sido estudiado. Lo que s se ha encontrado es que las mujeres vivencian su vida afectiva con mayor intensidad y muestran una mayor capacidad para reconocer sus estados emocionales. En lo que s se ha observado una asociacin significativa es entre el nivel educacional y el bienestar subjetivo, al igual que con el estatus ocupacional (las que a su vez estn relacionadas entre s). Ambas condiciones, educacin y trabajo, son conocidos y contundentes factores que determinan el nivel de salud fsica y psicolgica de las personas (13).

d.

La

salud

mental

como

inteligencia

socio-emocional

Uno de los precursores de este paradigma es Howard Gardner (14), psiclogo de la Facultad de Ciencias de la Educacin de la Universidad de Harvard, quien dirigi el Proyecto Spectrum y desarroll el concepto de inteligencias mltiples. Su planteamiento consista en que no existe una nica forma de inteligencia en las personas (y que se mide con el CI tradicional), sino por el contrario, hay por lo menos 7 tipos: la verbal, la lgico matemtica (estas son las dos tradicionales), la espacial (propia de arquitectos), la cinestsica (propia de gimnastas y bailarines), la musical, las destrezas interpersonales (como la de los grandes lderes) y la intrapersonal (como la que exhiben los que tienen una gran capacidad autopsquica). Esta imagen multifactico de la inteligencia abre un espectro de posibilidades y potencialidades para nios y adultos, que trasciende y ampla la visin restringida de la concepcin tradicional de la inteligencia. Respecto de la inteligencia interpersonal, Gardner plante que es la capacidad para comprender a los dems: qu los motiva, cmo operan, cmo trabajar cooperativamente con ellos. Vendedores, polticos, maestros, mdicos clnicos y lderes religiosos de xito tienen probabilidades de ser individuos con elevado grado de inteligencia interpersonal, y por otro lado, la inteligencia intrapersonal es una capacidad correlativa, vuelta hacia el interior. Es la capacidad de formar un modelo preciso y realista de uno mismo y ser capaz de usar ese modelo para operar eficazmente en la vida (citado en bibliografa 5). En otra oportunidad, Gardner seal que la inteligencia intrapersonal permite el acceso a los

propios sentimientos e incluye la capacidad para distinguirlos y recurrir a ellos para guiar la conducta. En forma paralela a los trabajos de Gardner, se venan desarrollando programas de investigacin en neurociencias que hoy en da permiten relacionar el conocimiento psicolgico con el neurofisiolgico. Joseph Le Doux fue el primero en plantear el rol fundamental de una estructura del sistema lmbico llamada amgdala en el funcionamiento emocional de las personas (15). Se sabe que esta estructura ejerce un control importante sobre nuestras conductas, incluso antes de que los estmulos externos se transformen en procesos conscientes al entrar en juego la corteza cerebral. La amgdala acta como un centinela para enfrentar adecuadamente estmulos y situaciones que requieren de una rpida respuesta. Por otra parte, se encuentra en estrecha relacin con el hipocampo (otra estructura del sistema lmbico), en el que radica una parte importante de nuestra funcin mnsica (o de memoria). De esta manera se conforma un sistema que posibilita el desarrollo de una memoria emocional: el hipocampo recuerda datos simples y la amgdala retiene el clima emocional que acompaa a estos datos. Como se entender esta es muy importante para una respuesta rpida y certera, pero tambin lo es para toda nuestra vida psicolgica y social. Por otra parte, las conexiones entre la amgdala (junto a otras estructuras lmbicas) y la corteza son fundamentales para lograr un acuerdo colaborativo entre el pensamiento y los afectos. Antonio Damasio, neurlogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa, ha estudiado cuidadosamente personas que han tenido lesiones en las conexiones amgdala-zona prefrontal, las cuales mantienen su inteligencia intacta, pero tienen serios problemas para tomar decisiones socialmente adecuadas y para llevar adelante una vida personal. Para Damasio, el ncleo del problema de estas personas es que no pueden acceder a su aprendizaje emocional (16).Recientemente, este autor ha publicado un libro donde plantea que las emociones juegan un rol central en el procesamiento de los estmulos externos e internos, para transformarlos en respuestas adecuadas y eficientes. (17) Daniel Goleman ha recogido estas tradiciones psicolgicas y neurobiolgicas para desarrollar su concepto de inteligencia emocional (18). l plantea que los sujetos con un alto CI emocional tienen las siguientes caractersticas: Una aguda percepcin consciente de sus emociones y un monitoreo permanente de ellas; Una capacidad para modificar la externalizacin de las emociones para lograr una expresin adecuada de ellas; Una capacidad para reconocer las emociones de los otros y responder a ellas; habilidades para negociar las relaciones con los otros (especialmente en el plano emocional); y, Una capacidad para focalizar las emociones y motivaciones sobre las metas deseadas, pudiendo postergar sus impulsos y gratificaciones inmediatas.

Por otra parte, estas capacidades permiten una adecuada regulacin y expresin emocional, con un enfrentamiento ms activo y centrado en el problema, la obtencin de un mayor apoyo social, todo lo cual redunda en una mejor salud fsica y psicolgica.

En sntesis, este paradigma logra un buen nivel de integracin de los resultados de diversos investigadores en el campo de la psicologa (varios de los cuales hemos revisado con anterioridad), a la vez que entre esta ciencia y las que pertenecen al campo de la biologa, especialmente las neurociencias. BIBLIOGRAFA (1) Maslow A. El hombre autorrealizado. Ed Kairos. 7 edicin. Barcelona, Espaa. 1987. (2) Maslow A. La personalidad creadora. Ed Kairos. 3 edicin. Barcelona, Espaa. 1987. (3) Seligman M. El optimismo se aprende. Ed Atlantida. 1 edicin. Buenos Aires, Argentina. 1991. (4) Seligman M, Csikszentmihalyi M. Positive psychology. Am Psychol 2000; 55: 5 14. (5) Seligman M. El optimismo se aprende. Ed Atlantida. 1 edicin. Buenos Aires, Argentina. 1991. (6) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (7) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (8) Diener E. Subjective well being: the science of happiness and a proposal for a national index. American Psychologist 2000; 55: 34 43. (9) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (10) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (11) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (12) Diener E, Suh EM, Lucas RE, Smith HL. Subjective well being: three decades of progress. Psychol Bull 1999; 125: 276 302. (13) Le Doux J. El cerebro emocional. Ed Planeta SA, 1999. Barcelona, Espaa (14) Damasio AR, El error de Descartes. La razn de las emociones. Ed Andrs Bello, 1996. Santiago, Chile. (15) Le Doux J. El cerebro emocional. Ed Planeta SA, 1999. Barcelona, Espaa. (16) Damasio AR. Sentir lo que sucede. Cuerpo y emocin en la fbrica de la conciencia. Ed Andrs Bello, 2000. Santiago, Chile. (17) Damasio AR. Sentir lo que sucede. Cuerpo y emocin en la fbrica de la conciencia. Ed Andrs Bello, 2000. Santiago, Chile. (18) Goleman D. La inteligencia emocional. Javier Vergara Ed. 1995. Buenos Aires, Argentina.

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EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, DESARROLLOS TERICOS Y APLICACIONES


Dr. Rubn Alvarado Profesor Asistente - Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria Divisin de Promocin de la Salud - Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina - Universidad de Chile

3. LA SALUD MENTAL COMO PROCESO DE MADURACIN: LA PERSPECTIVA DEL CICLO VITAL Conceptos claves: Salud Mental, Salud Mental Positiva Psicologa Positiva, Bienestar Subjetivo, Afectividad positiva y negativa, Satisfaccin vital, Inteligencia Socio-emocional, Resiliencia, Determinantes de la salud mental. Este modelo plantea la necesidad de ver todo el transcurso de la vida como un proceso dinmico, donde existen diferentes estadios, crisis y cambios. Por lo tanto, las caractersticas o criterios para definir la salud y la enfermedad mental sern distintas en cada estadio. Por ejemplo, un cuadro depresivo tendr caractersticas clnicas y contenidos que variarn a lo largo del ciclo vital. Dentro de este modelo se ha destacado la importancia de la primera etapa de la vida y su influencia en los estadios posteriores. Actualmente existe mucha evidencia cientfica que respalda este punto y es reconocido que en esta etapa son fundamentales las actividades de promocin de la salud mental y fsica, logrando su mayor impacto. Existen dos grandes teoras para explicar por qu esta fase es tan crucial. La primera plantea que en esta edad existen perodos crticos para el desarrollo neurobiolgico, de forma tal que si este se ve afectado ya no se producira una maduracin normal (teora del perodo crtico). La segunda seala que los factores que actan en esta etapa producen un dao o deterioro que se mantiene a lo largo de la vida reduciendo las capacidades de esa persona (teora de la seleccin) y este efecto se puede producir en el plano biolgico, psicosocial y/o social propiamente tal. Otra contribucin importante de este modelo es la relevancia que se le debe dar a los perodos de crisis y de cambio (aprender a caminar, entrar en la adolescencia, establecer una pareja estable, tener un hijo, jubilacin, muerte de la pareja, etc.), ya que estos podran afectar a la persona, su salud y su entorno. Uno de los autores que ha marcado la historia de este modelo es Erik Erikson (1). l desarroll una teora que busca tener una perspectiva transcultural y universal, donde los 8 estadios descritos por este autor seran inherentes al ciclo vital de las personas en cualquier parte del mundo.

Su teora postula que el desarrollo se produce en fases o etapas, las que tienen su propio ritmo, con perodos de calma y de tensin ascendente. Cada etapa conlleva un dilema fundamental, el que idealmente debe ser resuelto para pasar a la etapa siguiente. Si esto no ocurre, la progresin se puede tornar ms lenta y los viejos conflictos no resueltos podran reactivarse ms adelante durante el avance del ciclo vital. Aunque las etapas y dilemas son comunes a todas las personas en diferentes culturas, cada una sortea las crisis de distinta forma dependiendo de su personalidad, de las experiencias previas, de las circunstancias especficas de vida y del ambiente socio cultural. Los ocho estadios descritos por Erikson son los siguientes: La primera etapa va desde el nacimiento hasta los 18 meses (2) y la tarea fundamental es la adquisicin de un sentido de confianza bsica, por lo que el dilema a resolver es el de confianza v/s desconfianza. Corre entre los 18 meses y los 3 aos y la principal tarea es la adquisicin de un sentido de autonoma (en oposicin al desarrollo de una relacin dependiente, con sentimientos de vergenza y duda). Esta etapa est entre los 3 y los 5 aos. La tarea fundamental es el desarrollo de la iniciativa, superando un sentido de culpa bsica. Esta etapa transcurre entre los 5 y 13 aos, coincidiendo con la primera fase de la enseanza bsica. La principal tarea es el desarrollo de un sentido de laboriosidad, superando sentimientos de inferioridad. La siguiente etapa es la de la adolescencia y se ubica entre los 13 y 21 aos. Aqu la tarea es construir un sentido de identidad, superando la confusin o difusin de esta. La etapa siguiente corresponde a la primera mitad de la adultez, entre los 21 y 40 aos, donde la tarea fundamental es el logro de la capacidad para la intimidad, contraponindose a un sentido de aislamiento. La siguiente etapa va entre los 40 y los 60 aos, correspondiendo a la segunda mitad de la vida adulta. El dilema fundamental est en el logro de un sentido de productividad v/s un sentido de estancamiento. Esta es la ltima etapa y corresponde al perodo que hoy llamamos la tercera edad. Aqu se trata de lograr un sentido de integridad que permita acercarse a la muerte con cierta tranquilidad existencial.

1.

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8.

De estos ocho estadios, hay dos que han concitado un gran inters y preocupacin, siendo ampliamente analizados: los primeros aos de la vida (adquisicin de un sentido de confianza bsica) y la adolescencia (adquisicin de un sentido de identidad). En las ltimas dcadas se ha vuelto la mirada hacia el final de la vida, siendo la tercera edad un perodo donde se ha intensificado la preocupacin social.

a.

La

salud

mental

como

desarrollo

de

la

resiliencia

El concepto de resiliencia fue adaptado a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicolgicamente sanos y exitosos (3). Hemos incorporado este modelo dentro de este acpite ya que se basa en la perspectiva del ciclo vital y utiliza un enfoque dinmico de proceso. Se puede comprender el desarrollo de la resiliencia como la adquisicin de mecanismos de proteccin que reducen la vulnerabilidad de una persona a lo largo de su ciclo vital, poniendo especial nfasis en las etapas tempranas de la vida. Todas las personas tienen un mayor o menor grado de vulnerabilidad para el desarrollo de una respuesta desadaptativa biolgica, psicolgica o social. Esta respuesta est determinada por la interaccin del acervo gentico y las experiencias vitales. Sin embargo, este nivel de vulnerabilidad puede reducirse a travs de mecanismos protectores, los cuales habitualmente provienen de experiencias positivas o agradables, pero tambin pueden hacerlo desde experiencias negativas. El aprendizaje que surge desde este ltimo tipo de experiencias es lo que se conoce como adquisicin de resiliencia. De este punto sabemos que: un factor protector puede ser una cualidad o caracterstica individual de la persona, en gran medida heredado o bien adquirido a travs de la experiencia y el aprendizaje; ciertos eventos displacenteros y potencialmente peligrosos pueden fortalecer a los individuos frente a eventos similares en el futuro (4); y, los factores protectores manifiestan su efecto ante la presencia posterior de algn estresor, haciendo que el sujeto tenga una respuesta ms adaptativa que lo esperable.

Se piensa que, tanto la vulnerabilidad como la proteccin son procesos interactivos. Ambos, ms que ser atributos permanentes o experiencias, son procesos que se relacionan con momentos claves en la vida de una persona, con los recursos ambientales que estn disponibles en un momento dado y con las fuerzas que la personas tienen para adaptarse a un contexto determinado (5). Los estudios de resiliencia comenzaron con los nios, sin embargo se ha extendido a lo largo de todo el ciclo vital. Los trabajos realizados por Edith Grotberg (6) a travs del Proyecto Internacional de Resiliencia (en 22 pases) mostraron que no exista una conexin directa entre el nivel socioeconmico y la resiliencia. Los nios de nivel socioeconmico alto suelen ser ms exitosos en la escuela, pero el rendimiento escolar no es lo mismo que resiliencia. Aunque la pobreza no es una condicin de vida aceptable, esta no impide el desarrollo de la resiliencia.

Esta autora ha organizado los factores resilientes en los nios en cuatro categoras

(4):

...personas del entorno en quienes confo y que me quieren incondicionalmente, ...personas que me ponen lmites para que aprenda a evitar los peligros o problemas, Yo tengo ...personas que me muestran por medio de sus (se refiere al apoyo) conductas la manera correcta de proceder, ...personas que quieren desenvolverme solo, que aprenda a

...personas que me ayudan cuando estoy enfermo, en peligro o cuando necesito aprender. ...una persona por la que otros sientes aprecio y cario,

Yo (se refiere a intrapsquicas)

soy fortalezas ...feliz cuando hago algo bueno para los dems y les demuestro mi afecto, ...respetuoso de m mismo y del prjimo.

Yo estoy... ...dispuesto a responsabilizarme de mis actos, (tambin se refiere a ...seguro de que todo saldr bien. fortalezas intrapsquicas) ...hablar sobre inquietan, cosas que me asustan o me

...buscar la manera de resolver los problemas, Yo puedo... ...controlarme cuando tengo ganas de hacer algo (se refiere a habilidades peligroso o que no est bien, interpersonales) ...buscar el momento apropiado para hablar con alguien o actuar, ...encontrar necesito. alguien que me ayude cuando lo

Melillo, Estamatti y Cuestas (7) han sintetizado los atributos que aparecen con frecuencia en los nios y jvenes considerados resilientes y que han sido considerados como pilares de la resiliencia: Instrospeccin (capacidad de preguntarse a s mismo y darse una respuesta honesta); Independencia (saber mantener una distancia prudente entre el s mismo y el medio con problemas); Capacidad de relacionarse;

Iniciativa (gusto por exigirse y ponerse a prueba en iniciativas cada vez ms exigentes); Tener sentido del humor; Creatividad; Moralidad (capacidad para comprometerse con valores y con la bsqueda del bienestar ms all de uno mismo); y Autoestima slida y positiva.

Antes de finalizar, es importante notar que este paradigma es uno de los ms modernos, complejos e integradores (y an en desarrollo), razn por la cual resulta difcil su estudio emprico. Esperamos un futuro auspicioso para l.

BIBLIOGRAFA (1) Erikson E. Childhood and society. WW Norton, 1950. New York. USA. (2) Los tiempos que se sealan son slo una referencia y no deben interpretarse en forma rgida, para ninguno de los estadios. (3) Kotliarenco MA, Cceres I, Fontecilla M. Estado del arte en resiliencia. OPS/OMS. 1997. Washington DC, USA. (4) Por supuesto que en otras circunstancias este mismo evento puede transformarse en una situacin de riesgo y generar una conducta o respuesta desadaptativa. En este caso, en vez de ser un factor protector se transforma en un factor de riesgo. (5) Kotliarenco MA, Cceres I, Fontecilla M. Estado del arte en resiliencia. OPS/OMS. 1997. Washington DC, USA. (6) Grotberg EH. Nuevas tendencias en resiliencia. En: Resiliencia: descubriendo las propias fortalezas (A. Melillo, E. Surez (eds)). Ed Paidos. 2001. Buenos Aires, Argentina. (7) Melillo A, Estamatti M, Cuestas A. Algunos fundamentos psicolgicos del concepto de resiliencia. En: Resiliencia: descubriendo las propias fortalezas (A. Melillo, E. Surez (eds)). Ed Paidos. 2001. Buenos Aires, Argentina.

Mdulo 1 EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, DESARROLLOS TERICOS Y APLICACIONES


Dr. Rubn Alvarado Profesor Asistente - Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria Divisin de Promocin de la Salud - Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina - Universidad de Chile

4. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD MENTAL Conceptos claves: Salud Mental, Salud Mental Positiva Psicologa Positiva, Bienestar Subjetivo, Afectividad positiva y negativa, Satisfaccin vital, Inteligencia Socio-emocional, Resiliencia, Determinantes de la salud mental. Para lograr un abordaje holstico e integral en este punto vamos a utilizar el modelo de Campo de la Salud propuesto por Marc Lalonde (1) y que ha sido tremendamente fructfero para la comprensin en el nivel poblacional de los problemas de salud y a su vez para el desarrollo de estrategias que buscar promover la salud y la calidad de vida. En el modelo propuesto por Lalonde, el Campo de la Salud contiene cuatro grandes grupos de determinantes de la salud: La biologa humana (que incluye los aspectos genticos, los procesos de maduracin y envejecimiento, respuestas biolgicas generales como la inmunolgica o el sndrome general de adaptacin, etc). El medio ambiente (donde se consideran los aspectos fsicos y sociales del entorno). Las conductas y estilos de vida de las personas. El sistema sanitario.

La mayora de los problemas de salud, y de salud mental en particular, tienen determinantes dentro de estos cuatro grupos y no es posible identificar un solo determinantes. A su vez, algunos determinantes son inespecficos y actan facilitando la aparicin de mltiples trastornos. Estos determinantes pueden aumentar la vulnerabilidad de las personas, pueden actuar facilitando el inicio de un trastorno, o bien condicionando la evolucin de este y el efecto sobre su entrono inmediato. Por eso, este modelo es importante para quienes trabajan en el campo de la promocin de la salud mental o de la prevencin especfica, pero tambin es de gran utilidad para quienes se dedican al tratamiento y rehabilitacin de personas que padecen un trastorno mental.

Revisemos en las siguientes lecturas los determinantes ms importantes de la salud mental.

a.

La

biologa

humana

En este acpite se incluye un conjunto de determinantes de la salud que obedecen a la base biolgica del ser humano: a) la herencia gentica, b) los procesos de desarrollo, maduracin y envejecimiento, c) las relaciones entre los diferentes sistemas corporales, y eventualmente, d) lo que se deriva del proceso de evolucin de la especie humana. Hoy en da sabemos que la herencia juega un importante rol en diferentes caractersticas psicolgicas de las personas as como en la predisposicin para el desarrollo de un trastorno mental. Aunque se conoce poco acerca de los genes que estn en la base de estos aspectos, as como de los mecanismos a travs de los cuales el genotipo (predisposicin gentica) llega a ser un fenotipo (caracterstica expresada), se acepta que la manifestacin del acervo gentico se da en estrecha interaccin con su entorno, desde los inicios de la vida intrauterina hasta la muerte de la persona. En este grupo de determinantes hay ciertas condiciones que influyen en la salud mental y que podran ser destacadas. Algunos rasgos (o grupos de rasgos) de la personalidad parecen tener un elevado ndice de heredabilidad, como es el caso del neuroticismo o de la introversin/extraversin, los que a su vez influyen en forma muy importante en el estado de salud mental de la persona. Tambin es el caso del riesgo de enfermar por esquizofrenia o depresin, donde se ha demostrado que la herencia gentica juega un rol importante. Hay ciertos momentos del desarrollo que son conocidos como perodos crticos, ya que durante ellos existe una mayor vulnerabilidad neurobiolgica y/o psicolgica. Y as, podramos seguir enumerando muchas otras condiciones.

b.

El

medio

ambiente

Este grupo de determinantes incluye al ambiente fsico y al ambiente socio-cultural. Es importante que se tenga una mirada diacrnica para reconocer el impacto del ambiente a lo largo de toda la vida. As, el ambiente intrauterino es el primero en el desarrollo de la persona, luego le sigue el ambiente familiar, el barrio y los amigos, el ambiente escolar y luego el laboral, el entorno social, poltico e histrico donde le ha tocado vivir, y el ambiente cultural que condiciona las normas, los valores y las preferencias de las personas. El ambiente intrauterino es crucial para el neurodesarrollo. Las carencias nutricionales, los cuadros infecciosos, los traumas y el estrs han sido involucrados en posteriores trastornos de la salud mental. Un momento crtico es el perodo del parto, donde se

pueden producir daos neurolgicos de carcter irreversible; algunos severos se aprecian de inmediato (como en la parlisis cerebral) y otros se manifiestan aos despus (es el caso de la epilepsia o en la esquizofrenia). Hoy por hoy, se estudia con gran inters los aspectos de la relacin madre-hijo, el tipo de apego, que se va produciendo desde el embarazo en adelante. El ambiente familiar es clave para el desarrollo normal y anormal. El cuidado, la satisfaccin de sus necesidades biolgicas y psicosociales, la estimulacin sensorial y cognitiva, etc., son fundamentales para un buen desarrollo y es el ambiente familiar el que se encarga de estos aspectos durante gran parte de la vida; en la infancia y juventud es proporcionado por la familia de origen, ms tarde lo har la familia que la persona constituye. La violencia intrafamiliar en sus distintas manifestaciones, ya sea observada o vivida como objeto de ella, es una de las condiciones que ms dao produce en la salud mental de nios y adultos. Hoy en da, constituye uno de los grandes desafos para los trabajadores de la salud y para la sociedad en general. Los ambientes de pobreza (en cuanto a condiciones de vida), de exclusin social, de violencia social o poltica, el desplazamiento y la migracin, son condicionantes mayores del estado de salud mental de las poblaciones. En la vida adulta el ambiente laboral es una fuente que puede fortalecer o daar la salud mental. El trabajo contribuye a la estima de la persona, le permite ingresar a redes sociales y obtener apoyo de estas, obtener un salario y eventualmente otro tipo de gratificaciones. Pero tambin puede ser una fuente de estrs, tanto por las condiciones fsicas en que se realiza el trabajo (espacios pequeos, ruidos intensos, peligrosidad de la faena, etc.) o por la forma en que se organiza este (sobrecarga de trabajo, pobreza y monotona de las tareas, sistemas de turnos, etc.)

c.

Las

conductas

estilos

de

vida

de

las

personas

Aunque en el modelo original de Lalonde slo se consideraban los estilos de vida que se relacionan con el riesgo cardio-vascular, hoy en da se ha extendido este grupo de determinantes a las conductas en general. Hay conductas especficas que pueden producir dao a la salud y a la salud mental en particular; este es el caso del consumo excesivo de alcohol y otras drogas, las que pueden generar dependencia o dao neuropsicolgico; tambin podemos ubicar aqu las conductas que son riesgosas para la persona o para los otros (conducir un vehculo en forma imprudente, trabajar en faenas de alto riesgo sin medidas de proteccin, etc.). En forma ms sutil hay conductas que deterioran la salud mental de las personas y que se manifiestan a travs de la comunicacin interpersonal (verbal o analgica). Aqu encontramos aquellas que implican una agresin o una humillacin a otra persona, o que le generan una sensacin de permanente inseguridad o inestabilidad. Por otra parte, los sentimientos de minusvala, de vergenza, de impotencia y de incapacidad, que se acompaan de conductas ad hoc, tambin son dainos de la salud fsica y mental de la propia persona. Esto es lo que sucede en situaciones de discriminacin

y/o de exclusin social, de la cual pueden ser objeto las minoras tnicas, los grupos que se escapan de las normas culturalmente aceptadas (homosexuales, prostitutas, grupos punk, etc.), los pobres, las mujeres y por supuesto, los discapacitados por causa fsica o mental. d. El sistema sanitario Finalmente, las caractersticas del sistema sanitario constituyen un determinante de la salud poblacional. Aunque los estudios han demostrado que como determinante aporta una proporcin menor del nivel de salud de la poblacin, su rol ms importante est en la capacidad de producir acciones que mantengan la salud, eviten la enfermedad y atiendan adecuadamente a las personas que as lo requieran. Entre estas caractersticas queremos destacar las tres siguientes. Accesibilidad, que corresponde al grado en que las personas que tienen necesidades de atencin en salud pueden obtenerla en el sistema sanitario. Varios factores intervienen en la accesibilidad: la distancia geogrfica de los centros, la adecuacin cultural a la poblacin que atiende, los gastos econmicos que las personas tienen que hacer (movilizacin, cobro por las atenciones brindadas, etc.) y las barreras internas del sistema cuando se quiere pasar desde un nivel de complejidad a otro. Calidad, que corresponde al grado en que los servicios que se brindan son los tcnicamente correctos y se entregan en forma correcta. Por supuesto, esto tiene que ver con la disponibilidad de recursos (personal capacitado, disponibilidad de frmacos y procedimientos de apoyo diagnstico, disponibilidad de dispositivos, etc.) y con la forma en que se utilizan estos recursos para la atencin sea oportuna, efectiva y satisfactoria para quienes la recibe. Tipos de intervenciones, que se refiere a la diversidad de actividades que podran realizarse para la promocin de la salud mental, para la prevencin de riesgos especficos, para la deteccin precoz de problemas, as como para la atencin y rehabilitacin de las personas que lo necesitan. Si el sistema sanitario slo realiza actividades de atencin y rehabilitacin, aunque estas tengan buenos estndares de acceso y calidad, la produccin de enfermedades y el dao al bienestar de la poblacin no tendrn cambios sustanciales.

BIBLIOGRAFA (1) Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians: a working document. Minister of Supply and Services Canada. 1981. Canada.

Mdulo 1 EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, DESARROLLOS TERICOS Y APLICACIONES


Dr. Rubn Profesor Asistente - Programa de Salud Divisin de Promocin de la Salud Facultad de Medicina - Universidad de Chile Alvarado Mental y Psiquiatra Comunitaria Escuela de Salud Pblica

5. APLICACIONES DEL CONCEPTO DE SALUD MENTAL Conceptos claves: Salud Mental, Salud Mental Positiva Psicologa Positiva, Bienestar Subjetivo, Afectividad positiva y negativa, Satisfaccin vital, Inteligencia Socio-emocional, Resiliencia, Determinantes de la salud mental. Ya hemos revisado diferentes modelos para la comprensin de qu es la salud mental, cmo se puede estudiar, que factores la determinan y por tanto, qu actividades podran realizarse. Entonces, cul de los modelos elegir para un programa o intervencin especfica que se quiere desarrollar? No existe una respuesta nica y es preferible que el modelo a utilizar se elija de acuerdo a los propsitos y objetivos propios de cada programa o intervencin. El modelo de la Salud Mental Positiva proporciona un marco general para cualquier intervencin de carcter comunitario. Las seis caractersticas del concepto de salud mental que fueran descritas por M. Jahoda conforman el marco conceptual de fondo. Si bien ella hace un avance sustancial (para ese momento) en identificar las caractersticas especficas que permitan definir el nivel de salud mental en una persona, estas no llegaron a tener un carcter operacional. Por esta razn, este modelo entrega un valioso marco conceptual que debe estar considerado en el diseo de programas e intervenciones, pero no nos entrega herramientas ms operativas. Algo similar sucede con el modelo de salud mental como proceso de maduracin a lo largo del ciclo vital. Sin duda que ha significado un gran aporte para la comprensin de los procesos de desarrollo psicosocial, su desviacin y la comprensin de estos; pero tampoco nos ha entregado herramientas ms operativas. Al igual que en caso anterior, es fundamental tener este modelo como parte del marco conceptual dentro del cual se disea un programa o intervenciones especficas. Los modelos de la psicologa positiva, del bienestar subjetivo, de la inteligencia socioemocional y de la resiliencia s nos entregan herramientas ms operacionales para el diseo y evaluacin de programas e intervenciones. Cualquiera de ellos puede ser

tomado dentro de una iniciativa de promocin de la salud mental, de prevencin especfica o de tratamiento y rehabilitacin. Veamos algunos ejemplos. Si se est trabajando con nios, en cualquier nivel de intervencin, puede ser de gran utilidad valorar sus logros en materia de resiliencia o de desarrollo de la inteligencia socio-emocional. De igual forma, se podra valorar la disposicin de los diferentes ambientes donde el nio de desenvuelve para fortalecer su resiliencia. Si se est desarrollando un programa de prevencin con jvenes podra ser de utilidad el uso del modelo de la psicologa positiva y valorar los resultados a travs del logro de mayores niveles de optimismo aprendido, en contraposicin al nivel de desesperanza aprendida. Si lo que se quiere es introducir un componente de salud mental en programas de tratamiento rehabilitacin, podra ser de mayor utilidad el modelo del bienestar subjetivo, ya que permitira valorar los avances respecto de la afectividad positiva, la afectividad negativa (y su cuociente) y el grado de satisfaccin vital general (o para reas especficas de la vida). En sntesis, para el diseo y evaluacin de programas e intervenciones es necesario tener un marco conceptual general al cual contribuyen el modelo de la Salud Mental Positiva y el modelo de la salud mental como proceso de maduracin; pero para los aspectos ms especficos y operativos se puede elegir dentro de los otros modelos de acuerdo al problema del que se trate, al tipo de intervencin que se realice, as como al propsito u objetivos que se quieran alcanzar.

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