maturao ssea e estimativa da idade

RELATO DE CASO
ISSN 1677-5090 2010 Revista de Cincias Mdicas e Biolgicas

Mtodos de anlise da maturao ssea e estimativa da idade

Methods of analysis of bone maturation and estimation of age
Ana Clara Alves de Carvalho, Cinthia Coelho Simes, Cristina Pinho, Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira, Ida Cruso-Rebello 3, Paulo Srgio Flores Campos 4 1 Mestrandas em Processos Interativos dos rgos e Sistemas ICS-UFBA; 2Doutoranda em Processos Interativos dos rgos e Sistemas ICS-UFBA; 3Professora Adjunta III, Disciplina de Radiologia da FO-UFBA; 4Professor Adjunto Livre-Docente, Disciplina de Radiologia da FO-UFBA
Resumo O desenvolvimento sseo considerado uma das principais referncias para estimar a maturao fisiolgica em humanos. A idade cronolgica pode sofrer influncia de fatores ambientais e genticos, no sendo considerada fidedigna na previso de crescimento de crianas e adolescentes. Para aferir a idade ssea, os recursos diagnsticos mais utilizados so a radiografia de mo e punho, a telerradiografia de perfil e a radiografia panormica dos maxilares. Assim, atravs da anlise do tamanho e forma dos ossos da mo e do punho, assim como das vrtebras cervicais, e do grau de calcificao dentria, possvel sugerir a idade fisiolgica. Este trabalho tem por objetivo discutir os principais mtodos de anlise da idade e maturao ssea, assim como apresentar um relato de caso da aplicao clnica dos ndices de Eklof & Ringertz, Martins & Sakima, Greulich & Pyle em radiografias carpais, a anlise de Hassel & Farman em telerradiografias laterais e do software Scpan para avaliao da mineralizao dos dentes permanentes em radiografias panormicas. Palavras-chave: Radiografia de Mo e Punho Vrtebras Cervicais Radiografia Panormica Desenvolvimento sseo. Abstract The bone development is considered one of the main references on estimating the phisiological maturation in humans. Chronological age can be affected by environmental and genetic influences, and thats why it is not considered a reliable data for childrens and adolescents growth prediction. The main diagnostic tools for bone ages estimation are hand-wrists radiography, the lateral cephalometric and the jaws panoramic radiographies. Thus, through analysis of the hands and wrists bones size and shape, as well as the cervical vertebraes, besides their calcification stages, it is possible to suggest physiological age. The aim of this work was to review the literature concerning the most important methods to estimate bone age and maturation, discussing its advantages and disadvantages. Keywords: Hand-Wrist Radiography Cervical Vertebrae Panoramic Radiography Bone Development.

INTRODUO Os profissionais de sade, na sua prtica clnica, por diversas vezes so solicitados a determinar a idade ssea ou cronolgica do seu paciente, seja para permitir um melhor planejamento do tratamento, seja na prtica forense, contribuindo na determinao da idade de criminosos ou de cidados sem documentos de identificao. Na medicina, essas informaes so de extremo valor na avaliao, proservao e tratamento de crianas com distrbios de crescimento, como atraso no crescimento constitucional e deficincia nos hormnios de crescimento, assim como doenas endocrinolgicas1. O exame radiogrfico representa uma ferramenta valiosa neste processo. O tecido sseo mineralizado um tecido dinmico, com potencial para crescer e remodelarse, permanecendo ativo durante toda a vida2. O seu crescimento est relacionado aos centros de ossificao,
Recebido em 05 de janeiro de 2010; revisado em 30 de abril de 2010. Correspondncia / Correspondence: Universidade Federal da Bahia. Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. 40.110-100 Salvador Bahia Brasil.

a partir dos quais ir sofrer processos de maturao, at que o crescimento cesse com a fuso das epfises. Esse processo pode ser acompanhado pelos profissionais de sade atravs de radiografias, permitindo a comparao de mtodos para identificao da sua cronologia, possibilitando, assim, a estimativa da idade3. Na prtica forense, a radiografia pode ser utilizada tanto na identificao post-mortem como na estimativa da idade de indivduos vivos. O primeiro caso est diretamente relacionado com acidentes nos quais a identificao pode ser realizada a partir da anlise de radiografias ante-mortem e post-mortem e registros dentrios. Os primeiros registros do uso da radiografia na identificao de cadveres datam de 1896 (ano seguinte descoberta da radiao X)3. Ainda sob a aplicao forense, existe a necessidade de determinar a idade de indivduos sem provas vlidas de registro de nascimento4, seja por motivos criminais, civis ou mesmo para garantir penso a idosos5. Nestes casos, alguns exames devem ser realizados: exame fsico geral, radiografia carpal da mo esquerda, alm de exames realizados por dentistas, incluindo a avaliao da dentio e anlise por radiografia panormica5. 95

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Na prtica clnica, uma importante aplicao da determinao da idade ssea se faz na odontologia, especialmente na ortodontia e ortopedia facial, j que o diagnstico, o plano de tratamento e o prognstico dos tratamentos em pacientes jovens fundamentam-se no grau de maturao esqueltica e no potencial de crescimento, uma vez que a idade cronolgica e a esqueltica podem no coincidir6. O crescimento e a maturao esquelticos ocorrem marcadamente durante a infncia e a puberdade, quando perodos de acelerao so observados, os chamados surtos de crescimento7. Este fenmeno pode variar entre os indivduos e entre os gneros, ocorrendo cerca de dois anos antes nas meninas8. Os principais mtodos radiogrficos para esta anlise consistem da radiografia panormica, que permite avaliar a cronologia da mineralizao dentria, a radiografia carpal e a anlise do grau de maturao das vrtebras cervicais C2 a C4 pela telerradiografia lateral, permitindo estimar o perodo de crescimento em que o paciente se encontra6,8. O objetivo deste trabalho apresentar um relato de caso clnico da aplicao clnica dos ndices de Eklof & Ringertz, Martins & Sakima, Greulich & Pyle em radiografias carpais, a anlise de Hassel & Farman em telerradiografias laterais e a avaliao dentria em radiografia panormica pelo software Scpan desenvolvido por Moraes et al.8, assim como discutir os principais mtodos de anlise da idade e maturao ssea, baseados na radiografia carpal, na radiografia cefalomtrica de perfil e na radiografia panormica, enfatizando a importncia, vantagens e desvantagens de cada um deles como meio confivel para o planejamento de tratamento nas variadas reas da sade. RELATO DE CASO Paciente do gnero masculino, de 9 anos e 9 meses de idade, procurou o nosso servio de Radiologia para a realizao de uma documentao ortodntica. Dentre os exames realizados, estavam a radiografia carpal (Figura 1), a telerradiografia lateral (Figura 2) e a radiografia panormica (Figura 3). Um nico radiologista, com mais de 5 anos de experincia, avaliou as imagens e aplicou os ndices descritos a seguir, no sendo informado quanto idade do paciente. Na radiografia carpal, aplicou-se a anlise do Clculo da Maturao ssea segundo Martins e Sakima (MS) (Figuras 4), o ndice de Eklof & Ringertz (ER) (Figura 5) e o mtodo visual utilizando atlas proposto por Greulich & Pyle (GP) (Figura 6). Os resultados obtidos foram que o paciente encontrava-se na faixa de 1 a 2 anos antes do pico de crescimento, que tiha 7 anos e 4 meses e 11 anos de idade, respectivamente. Na telerradiografia lateral, foi aplicado o ndice de Maturao das Vrtebras Cervicais segundo Hassel e Farman (HF) (1995) pelo qual constatamos que, pela 96

avaliao da vrtebra C3, o paciente encontrava-se na fase de acelerao (Figura 7). A partir da anlise da cronologia dentria em radiografias panormicas, pelo software de domnio pblico desenvolvido pela UNESP (Scpan), observou-se que o paciente encontrava-se com 9 anos e 1 ms (Figura 8). Figura 1. Radiografia carpal.

Figura 2. Telerradiografia lateral.

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Figura 3. Radiografia panormica.

Figura 4. Curva de expectativa de crescimento pelo mtodo de Martins & Sakima.

DISCUSSO A mensurao do desenvolvimento fsico para determinar a idade ssea pode ser realizada por meio de estudos radiogrficos de diversas regies do corpo, como tornozelo, bacia, cotovelo e coluna cervical, embora a radiografia de mo e punho seja a mais utilizada atualmente7,9,10. Considera-se que o desenvolvimento sseo da regio da mo e do punho processa-se paralelamente ao das demais regies do corpo humano,
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sendo conveniente a sua escolha11. Isso se deve ao grande nmero de centros de ossificao em uma rea relativamente pequena, associado facilidade da tcnica radiogrfica, adequada proteo do indivduo e do profissional contra as radiaes ionizantes e o baixo custo do procedimento10,12. A estimativa da idade ssea por intermdio da radiografia carpal frequentemente utilizada para avaliar desordens no crescimento em pacientes peditricos, identificando97

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Figura 5. Idade ssea estimada pelo mtodo de Eklof & Ringertz.

Figura 6. Idade ssea estimada pelo Atlas de Greulich & Pyle.

se quanto o crescimento evolui em relao a sua maturidade9,13. Existem diversas anlises que utilizam a radiografia de mo e punho na tentativa de estimar a idade ssea do paciente. Dentre elas, destacam-se mtodos que utilizam um atlas padro com radiografias carpais como referncia, os mtodos inspecionais. Outro mtodo baseia-se na atribuio de escores para cada estgio de maturao de ossos especficos e ainda aquele que estima a idade ssea utilizando medidas do comprimento e da largura dos ossos da mo e do punho11,12. Os mtodos mais difundidos so o de Greulich & Pyle, Tanner & Whitehouse, Martins & Sakima e o mtodo Eklof & Ringertz. Tambm existem os mtodos de Schid & Moll e o de Sakima & Toledo6,9,13. Em 1950, Greulich & Pyle publicaram um atlas radiogrfico de desenvolvimento sseo da mo e do punho. Buscava-se criar um mtodo que fornecesse informaes mais precisas acerca do desenvolvimento de um indivduo e no apenas informaes como estatura, peso e idade cronolgica. Neste mtodo inspecional, designado Mtodo de Greulich & Pyle Visual, a idade ssea determinada comparando-se a radiografia em estudo com as radiografias padro do atlas11. O outro mtodo Greulich & Pyle consiste em
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Figura 7. Telerradiografia lateral com a respectiva classificao das vrtebras cervicais pelo mtodo de Hassel & Farman.

Figura 8. Utilizao do software Scpan para avaliao da mineralizao dentria.

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avaliar cada centro de ossificao presente na mo e no punho, atribuindo-se idade a cada um deles, ao final do que feita a totalizao das idades por meio do clculo da mdia aritmtica11. Em 1959, Tanner & Whitehouse desenvolveram um sistema de determinao da idade ssea (TW1) no qual cada osso, dos vinte selecionados da mo e do punho, era classificado separadamente em um dos oito ou nove estgios, aos quais eram atribudos escores que, somados, definiam a idade ssea correspondente. Este sistema foi revisado, sendo sucedido pelo mtodo TW2, em que foram realizadas alteraes no sistema de escores e estabelecidos escores diferentes para cada sexo11. De maneira semelhante, o mtodo de Martins & Sakima avalia os nveis de maturao dos diferentes centros de ossificao, resultando em curvas de crescimento que representam os diferentes estgios em relao ao pico mximo de crescimento e, com isso, a expectativa de crescimento. Por esse ndice, pode-se observar que o paciente encontrava-se em uma fase ascendente de crescimento, cerca de 1 a 2 anos antes do pico mximo de crescimento; resultado este em concordncia com o obtido pela anlise das vrtebras cervicais, correlao que tambm foi observada em outros estudos14,15. No mtodo de Eklof & Ringertz, a idade ssea avaliada atravs de medidas de comprimento e largura dos centros de ossificaes9. Diversos softwares de computao foram desenvolvidos para facilitar a sua aplicao16, tornando-o um mtodo simples e rpido. Porm s tem aplicabilidade para crianas entre 1 e 15 anos de idade17. A idade ssea considerada um mtodo confivel de estudo sobre crescimento e desenvolvimento, sendo a anlise carpal um indicador de idade biolgica e de prognstico de crescimento9. Os mtodos que analisam radiografias de mo e punho foram considerados um parmetro mais consistente do que a idade cronolgica para avaliar o estgio de desenvolvimento do indivduo e, com isso, sua maturao esqueltica13. Pela anlise da radiografia carpal, observou-se grande discrepncia entre os valores fornecidos pelos ndices de Greulich & Pyle e o de Eklof & Ringertz, pois enquanto o primeiro superestimou a idade do paciente, o segundo subestimou este dado. Em estudo realizado por Haiter-Neto et al. 18 , observou-se uma maior concordncia entre os achados de Greulich & Pyle e a idade cronolgica do paciente, enquanto, para o Eklof & Ringertz, isto s foi observado para as faixas etrias intermedirias, que compreendiam a faixa dos 9 anos de idade. Apesar de este estudo ter sido realizado em uma populao do Nordeste do Brasil, como neste relato de caso, variaes individuais, relacionadas a hbitos comportamentais, alimentares e genticos, podem interferir no desenvolvimento 19 , o que pode ter contribudo para a discrepncia entre estes resultados. O mtodo de anlise da radiografia de mo e punho o mais antigo. Porm, com a grande preocupao 100

relacionada simplificao dos recursos de diagnstico desse mtodo e a busca por reduo de exposies radiogrficas do paciente, pesquisadores foram motivados anlise da maturidade esqueltica utilizando-se de outras radiografias, dentre elas a radiografia cefalomtrica lateral, que permite visualizao das vrtebras cervicais, realizada com frequncia em casos em que intervenes ortodnticas e ortopdicas sero necessrias. A avaliao da idade esqueltica por meio deste mtodo mostrou-se vlida e confivel, apresentando o mesmo valor clnico que a avaliao por meio do mtodo carpal6. Porm h de se considerar uma maior dificuldade na visualizao das vrtebras pela qualidade de imagem e possvel sobreposio pelos protetores da tireide6. O tamanho e a forma das vrtebras cervicais ganharam interesse em diversas pesquisas como indicadores biolgicos de maturao esqueltica individual. A telerradiografia lateral um tipo de radiografia habitualmente utilizada no diagnstico ortodntico que possibilita a anlise da idade ssea pelas vrtebras cervicais, o que elimina a necessidade de outra tomada radiogrfica, diminuindo a dose de radiao recebida pelo paciente e o custo do exame6,7,13,14,20,21 . A aplicabilidade do mtodo de avaliao da maturao esqueltica por meio de telerradiografia lateral foi descrita primeiramente por Lamparski em 1972, que examinou o crescimento e a maturao das vrtebras cervicais com a finalidade de verificar se as alteraes encontradas nas vrtebras poderiam ser utilizadas na avaliao da idade ssea, em lugar da radiografia da mo e do punho. Para isto, Lamparski estabeleceu um padro composto por 6 estgios de maturao ssea, utilizando as vrtebras C2, C3, C4, C5 e C6. Este estudo conclui que as alteraes maturacionais que ocorrem entre a segunda e a sexta vrtebra cervical podem ser utilizadas para avaliar a idade ssea de um indivduo, sendo que os indicadores de maturao das vrtebras para ambos os sexos so os mesmos21. Hassel e Farman (1995) modificaram o mtodo proposto por Lamparski, analisando apenas as segunda, terceira e quarta vrtebras cervicais, estabelecendo um ndice de Maturao das Vrtebras Cervicais (IMVC) em seis estgios (iniciao, acelerao, maturao, transio, desacelerao e finalizao), sendo que cada uma dessas fases representaria uma provvel porcentagem de crescimento esqueltico geral, apresentando caractersticas distintas22. A partir da avaliao da maturao das vertebrais cervicais, vrios estudos surgiram com o objetivo de avaliar este novo mtodo, estabelecendo comparaes com a idade ssea de mo e punho. Estes estudos relatam que houve correlao positiva entre os dois mtodos, demonstrando que a avaliao dos estgios de maturao das vrtebras cervicais um mtodo adicional til e confivel na determinao do estgio de
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crescimento facial nas crianas em crescimento puberal. Alm disso, pesquisas comprovam que os estgios de maturao das vrtebras cervicais e de idade ssea carpal se relacionam s mudanas no crescimento mandibular durante a puberdade6,7,14,23,24. Alm disso, ao se compararem as alteraes morfolgicas das vrtebras cervicais C2, C3 e C4 com a idade cronolgica, verificase que h um aumento da idade cronolgica com o avano proporcional dos estgios de maturao ssea14,24,25. Verificou-se que o coeficiente de correlao entre a idade ssea vrtebral cervical e a idade ssea carpal foi significantemente mais alta do que a correlao entre a idade ssea vrtebral cervical e a idade cronolgica. Estes resultados sugerem que a idade ssea vrtebral cervical um mtodo mais confivel para se avaliar a maturao esqueltica do que a idade cronolgica 26. O pico de crescimento entre os meninos, como no caso relatado, normalmente ocorre entre os 11 e 12 anos de idade13. Pelo resultado obtido a partir da anlise das vrtebras cervicais, foi possvel observar que ele se encontrava em uma fase de acelerao, na qual se observa o incio deste fenmeno, com uma expectativa de 65% a 85% de crescimento22. Entretanto, em estudo envolvendo 220 pacientes, de ambos os gneros, com idades entre 9 e 16 anos, Paiva et al.14 observaram que mais de 50% dos meninos aos 9 anos de idade encontravam-se no estgio de acelerao. Como o paciente deste caso encontrava-se na fase de acelerao e sua idade ssea, pelo mtodo de Greulich & Pyle, era de 11 anos, provavelmente seu pico mximo de crescimento est bem prximo. Outra medida fisiolgica sugerida para estimar o crescimento sseo a maturidade dentria, que pode ser determinada pelo estgio de erupo ou de formao dentria. No entanto, o grau de calcificao dentria parece ser um dado menos varivel e, portanto, mais confivel que a erupo dentria, susceptvel a influncias ambientais como anquilose, esfoliao adiantada ou atrasada dos dentes decduos ou at barreiras fsicas como o apinhamento dentrio1,27, assim como a doenas sistmicas e hbitos nutricionais danosos28. Diversos estudos vm tentando relacionar a idade ssea com estgios de calcificao dentria. No consultrio odontolgico, em especial, esta possibilidade seria muito interessante em funo da alta frequncia com que radiografias panormicas e periapicais so solicitadas, alm da facilidade tcnica de identificar os estgios de calcificao dentria1,29,30. Assim, um mesmo recurso diagnstico poderia ser usado para diferentes fins, como por exemplo para diagnstico de crie e ainda para orientar quanto melhor poca para um tratamento ortodntico ou ortopdico30. Esta possibilidade no s iria reduzir o tempo no diagnstico e planejamento do tratamento, devido facilidade de acesso a radiografias dentrias, como tambm diminuir a exposio desses pacientes radiao31.
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Ao analisar os estgios de mineralizao dentria pelo uso do software Scpan, de domnio pblico, disponvel em: http://www.fosjc.unesp.br/radiologia/ index.htm, observamos que o paciente encontrava-se com cerca de 9 anos de idade, a qual corresponde com a sua idade cronlogica. Moraes et al. 8 afirmam que este software permite uma avaliao rpida e eficiente do surto de crescimento puberal por meio de radiografias dentrias, sejam elas periapicais ou panormicas. Em grande parte dos estudos que envolvem a mensurao do grau de calcificao dentria utilizada a tcnica de Demirjiyan (1973). Os dentes so classificados de A a H, e cada letra ir indicar um nvel de calcificao. Escores diferentes so utilizados para meninos e meninas, sendo que as radiografias podem ser realizadas em qualquer perodo da infncia, permitindo o uso deste mtodo continuamente de acordo com a necessidade28,32. Seus critrios norteiam-se na forma da coroa dentria e na proporo relativa coroaraiz, ao invs de seu tamanho absoluto, eliminando-se, assim, a influncia de projees alongadas ou encurtadas1,29,30. Diante da literatura consultada foi possvel observar que, apesar de existir uma correlao entre o desenvolvimento dentrio e esqueltico, ela ser diferente para cada unidade dentria utilizada30. Dentre os dentes com maior coeficiente de correlao entre seu grau de calcificao e a maturao esqueltica, podemse citar o segundo molar (amostra da Turquia)1 e segundo pr-molar (amostra da Tailndia)30. A formao da raiz do canino inferior em sua totalidade, porm com forame apical ainda aberto, tambm foi fortemente associada ao pico de crescimento puberal1,29, mesmo em indivduos com crescimento deficiente devido m nutrio31. Este perodo, tambm conhecido como fase G, de acordo com a classificao de Demirjiyan (1973), geralmente precede o pico de crescimento puberal nos meninos em um ano e nas meninas em cinco meses29. J o terceiro molar no parece ser uma boa referncia na identificao da idade ssea, obtendo os piores resultados de correlao entre os critrios supracitados1,30. A diferena nos estgios de calcificao, quando associados maturao ssea entre sexos, descrita na literatura, ou seja, para o mesmo estgio de maturao esqueltica, os padres de calcificao dentria feminina sero adiantados em relao aos dos homens1,28. Este achado se repetiu ao se compararem indivduos de raas diferentes: negros e caucasianos33. importante salientar que diferenas devem ser esperadas entre indivduos de etnias diferentes, devido a alta variabilidade socioeconmica, cultural e gentica entre eles1,28,30. A maior parte dos estudos que buscam avaliar a eficcia da radiografia dentria, em especial da radiografia panormica, utiliza como padro-ouro a radiografia de mo e punho. Contudo, tambm foi possvel encontrar concordncia na estimativa da idade 101

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ssea e previso de crescimento entre as radiografias cefalomtrica lateral, nas quais a vrtebra cervical utilizada como parmetro, e a radiografia panormica. Nesta situao, o primeiro molar e o incisivo central obtiveram relao muito prxima com os estgios de desenvolvimento da vrtebra cervical. J o terceiro molar, assim como na radiografia de mo e punho, apresentou os piores resultados28. Os resultados de pesquisas que buscam avaliar a confiabilidade do uso de radiografias dentrias para interpretar a maturao ssea ainda so inconclusivos. Para que haja uma padronizao dos estudos neste campo, deve haver consenso na tcnica utilizada para aferir o grau de calcificao dentria, sendo esta talvez a razo para muitos dos resultados divergentes encontrados1,30. A individualizao dos estudos em populaes diferentes tambm se faz de extrema importncia para que suas peculiaridades no sejam desprezadas e sua aplicao clnica seja otimizada28. Mesmo considerando que muitos estudos reportaram associaes importantes entre a idade ssea e o grau de mineralizao dentria, a utilizao de radiografias odontolgicas de forma isolada na estimativa de crescimento ainda apresenta limitaes e, portanto, deve ser usada em associao com outros recursos, como, por exemplo, a radiografia de mo e punho ou das vrtebras cervicais27. CONCLUSO Os estudos para a avaliao e determinao da idade esqueltica vm sendo realizados h muito tempo e atualmente podemos contar com vrios mtodos confiveis para essa obteno, a partir de radiografias de vrias regies do corpo humano. Todos os mtodos de avaliao da maturao esqueltica foram seguramente considerados teis e confiveis. Sugerese, no entanto, que o profissional tenha cautela em considerar determinados exames como mtodo absoluto para avaliao da maturao esqueltica de pacientes em crescimento, enquanto no houver familiarizao com tais exames. REFERNCIAS
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