ANESTESIO MECUM

COORDINADOR:

JUAN I. GMEZ-ARNAU

COORDINADOR

JUAN I. GMEZ-ARNAU
Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A. C/ Josefa Valcrcel, 38 28027 Madrid. www.msd.es Copyright 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EE.UU. Todos los derechos reservados. 05-2013-BRID-2011-E-7348-B (Revalidado: Junio 2011) Item Number: 42981

PUBLICACIONES PERMANYER
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COORDINADOR

JUAN I. GMEZ-ARNAU

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Nota del coordinador: Los autores se han esmerado en que no haya errores en la informacin de los frmacos mencionados en este libro. Asimismo han procurado que las dosificaciones sean acordes con las recomendaciones y la prctica mdica en el momento de su publicacin; no obstante, a la vista de las investigaciones en curso, las variaciones de las normativas legales y el constante flujo de informacin relacionada con la terapia farmacolgica, el lector debe consultar la informacin que acompaa a cada frmaco a fin de conocer cualquier variacin en su ficha tcnica. Se pueden consultar las fichas tcnicas de todos los medicamentos mencionados en la pgina web de la AEMPS (Agencia Espaola de Medicamentos y productos Sanitarios) www.agemed.es El contenido de esta informacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores que no tienen que ser necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica del fabricante.

2011 P . Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 www.permanyer.com ISBN: Dep. Legal: B-XX.XXX/2009 Ref.: 571BM101

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Autores

Anna Abad Torrent

Hospital de Viladecans Viladecans, Barcelona Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Hospital Son Lltzer Palma de Mallorca Hospital de Basurto Bilbao

Jos De Andrs Ibez

Consorcio Hospital General Universitario Valencia Hospital Regional Universitario Carlos Haya Mlaga Hospital Infanta Leonor Vallecas, Madrid Hospital Son Lltzer Palma de Mallorca

Gabriela Agmez Medina

Laureano Delange Segura

Jos Luis Aguilar Snchez Luciano Aguilera Celorrio Csar Aldecoa lvarez-Santullano
Hospital Universitario Ro Hortega Valladolid Grupo Hospital de Madrid Universidad CEU San Pablo Madrid

Brezo del Blanco Narciso Paula Delgado Garca Alicia del Moral Olmo

Jess Almendral Garrote

Consorcio Hospital General Universitario Valencia Hospital General de Segovia Segovia Hospital General de Segovia Segovia Hospital de Basurto Bilbao Parc de Salut Mar Barcelona

Santiago Denis Filipini Ana Isabel Dez Lobo

Marta Caldern Pantoja Javier Carbayo Lzaro

Hospital Son Lltzer Palma de Mallorca

Hospital Infanta Sofa San Sebastin de los Reyes, Madrid

Diego Dulanto Zabala Fernando Escolano Villn Mara frica Fernndez Snchez
Hospital Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes Madrid

Juan Carmona Aurioles Eva M. Corral Rubio

Hospital Regional Universitario Carlos Haya Mlaga Hospital Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes Madrid

Santiago Garca del Valle Manzano

Lourdes Muoz Corsini Elena Olivas Garca

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Hospital Son Lltzer Palma de Mallorca

Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Complexo Hospitalario Universitario de A Corua A Corua Complexo Hospitalario Universitario de A Corua A Corua Hospital Universitario Ro Hortega Valladolid Parc de Salut Mar Barcelona

Nicols Garca de Paredes Porro Pablo Garca Pimentel

Alberto Pensado Castieiras

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid

Jos Ignacio Garca Snchez Juan Ignacio Gmez-Arnau Daz-Caabate

Mara Teresa Rey Rilo

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Hospital Universitario Gregorio Maran Madrid Hospital Universitario Ro Hortega Valladolid

Jess Rico Feijoo

Concepcin Jimeno Fernndez Pablo Jorge Monjas

Saida Snchez Navas Csar Soto Abanades

Hospital General de Segovia Segovia Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

Jos Ignacio Lora-Tamayo DOcn

Luis Miguel Torres Morera Jos Manuel Trinidad Martn-Arroyo

Hospital Infanta Sofa San Sebastin de los Reyes, Madrid Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid Hospital Regional Universitario Carlos Haya Mlaga Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Eugenio Martnez Hurtado Ana Medina Arteaga

Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

Mara ngeles Vidal Martnez Matilde Zaballos Garca

Susana Moliner Velzquez

Hospital Universitario Gregorio Maran Madrid

Todos los autores son miembros de los Servicios de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor en los hospitales respectivos, excepto Jess Almendral Garrote, miembro de la Unidad de Electrofisiologa y Arritmias cardiacas del Servicio de Cardiologa.

IV

Anestesiomecum

Abreviaturas

AACH AAP AAS ACCP ACO ACTH ACTP ACV AD ADO ADP AI AINE AIT AL ALT AMC AMPA AMPc APTT ARA ASA ASRA AT III

anticuerpos antiquimricos humanos antiagregantes plaquetarios cido acetilsaliclico American College of Chest Physicians anticoagulantes orales hormona adrenocorticotropa angioplastia coronaria transluminal percutnea accidente cerebrovascular autodonacin antidiabticos orales adenosina difosfato angina inestable antiinflamatorio no esteroideo accidente isqumico transitorio anestsico local alanina aminotransferasa cido aminocaproico -aminohidroximetilisoxazolpro pinico adenosina monofosfato cclico tiempo de tromboplastina parcial activado antagonistas del receptor de la angiotensina II Sociedad Americana de Anestesiologa Asociacin Americana de Anestesia Regional antitrombina III

ATP ATPasa AV AVK AZA BAV BNA BNM

adenosina trifosfato adenosina trifosfatasa auriculoventricular inhibidores de la vitamina K azatioprina bloqueo auriculoventricular bloqueo neuroaxial bloqueo/bloqueante neuromuscular BNMD bloqueante neuromuscular despolarizante BNMND bloqueante neuromuscular no despolarizante BRD bloqueo de rama derecha CABG bypass coronario Coronary Artery Bypass Graft CAM concentracin mnima inhibitoria CBAC ciruga de bypass de arteria coronaria CCE circuito de circulacin extracorprea CCP concentrado de complejo de protrombina CEC circulacin extracorprea CI cardiopata isqumica CID coagulacin intravascular diseminada CIR crecimiento intrauterino restringido ClCr aclaramiento de creatinina CMA ciruga mayor ambulatoria

COMT COX CPK CV DIU DM DUR EA ECG ED EEII EMLA EP EPO EPOC

VI

catecol-O-metiltransferasa ciclooxigenasa creatina fosfocinasa cardiovascular dispositivo intrauterino diabetes mellitus duracin clnica edema agudo de pulmn electrocardiograma dosis eficaz extremidades inferiores crema con lidocana y prilocana embolismo pulmonar eritropoyetina enfermedad pulmonar obstructiva crnica ETE enfermedad tromboemblica ETEV enfermedad tromboemblica venosa ev. endovenoso EV extrasistolia ventricular FA fibrilacin auricular FAME frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad FC frecuencia cardaca FDA Food and Drug Administration FDE-5 fosfodiesterasa 5 FEIBA factor VIII inhibitor bypassing activity FEVI fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FIX factor IX FT ficha tcnica FV fibrilacin ventricular GABA cido -aminobutrico GGT -glutamil transpeptidasa GI gastrointestinal GMPc guanosina monofosfato cclico GOT glutamic-oxaloacetic transaminase gp-P glucoprotena P Hb hemoglobina HBOC-201 hemoglobin based oxygen carrier-201 HBPM heparina de bajo peso molecular HDA hemorragia digestiva alta HIC hipertensin intracraneal HM hipertermia maligna HNF heparina no fraccionada HPP hipertensin pulmonar primaria HSA hemorragia subaracnoidea HTA hipertensin arterial Hto hematocrito IAM infarto agudo de miocardio

IBP ICC ICP IECA IGF-1 IH IL-2 im. IMAO INR IOT IP IR ISRS LDH LES LSN LVP M mTOR NAV NMDA NPH NPL NV NVPO NYHA ORL1 PA PABA PAI-1 PCA PEEP PFC PGE1 PIC PIO po. PPP PTC PTT PUVA QT RCP

inhibidores de la bomba de protones insuficiencia cardaca congestiva intervencin coronaria percutnea inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina factor de crecimiento insulnico tipo 1 insuficiencia heptica interleucina 2 intramuscular inhibidores de la monoaminooxidasa cociente internacional normalizado intubacin orotraqueal inhibidores de la proteasa insuficiencia renal inhibidores de la recaptacin de serotonina lactato deshidrogenasa lupus eritematoso sistmico lmite superior del rango normal lisina-vasopresina molar mammalian target of rapamycin ndulo auriculoventricular N-metil-D-aspartato insulina de accin intermedia insulina lispro protamnica nuseas y vmitos nuseas y vmitos postoperatorios New York Heart Association receptor opiceo de tipo 1 presin arterial cido paraaminobenzoico inhibidor del activador tisular del plasmingeno analgesia controlada por el paciente presin positiva respiratoria final plasma fresco congelado prostaglandina E1 presin intracraneal presin intraocular postoperatorio pospotenciales precoces contaje postetnico prpura trombtica trombocitopnica psoraleno + radiacin ultravioleta quimioterapia reanimacin cardiopulmonar Anestesiomecum

RM RVS sc. SC SCACET SCASET 6-MP SFA SNA SNC SNG SSF SSH ST Ta TCA TCE TCI TdP TE TEC TEG TEP TEV

resonancia magntica resistencias vasculares sistmicas subcutneo stents convencionales sndrome coronario agudo con elevacin de ST sndrome coronario agudo sin elevacin de ST 6-mercaptopurina stents farmacoactivos sistema nervioso autnomo sistema nervioso central sonda nasogstrica suero salino fisiolgico suero salino hipertnico saturacin de transferrina temperatura tiempo de coagulacin activado traumatismo craneoenceflico infusin controlada por ordenador torsades de pointes tromboemblico terapia electroconvulsiva tromboelastograma tromboembolismo pulmonar tromboembolismo venoso

TIH TIVA TP t-PA TSH TSV TT TTPA TV TVP UB UCI UF UPP URPA UV Vd VIP VK V/Q VWF WPW

trombocitopenia inducida por heparina anestesia total endovenosa tiempo de protrombina activador del plasmingeno tisular tirotropina taquicardia supraventricular tiempo de trombina tiempo de cefalina o de tromboplastina parcial activada taquicardia ventricular trombosis venosa profunda unidades Betseda unidad de cuidados intensivos unidades de inhibidor de FVIII neutralizadas unin a protenas plasmticas unidad de reanimacin postanestsica ultravioleta volumen de distribucin pptido intestinal vasoactivo vitamina K ventilacin/perfusin factor de Von Willebrand Wolff-Parkinson-White

Abreviaturas

VII

ndice

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gmez-Arnau 1 Anestsicos y sedantes endovenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Abad Torrent 2 Anestsicos inhalatorios y otros gases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Medina Arteaga, L. Delange Segura y J. Carmona Aurioles 3 Analgsicos opioides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M.A. Vidal Martnez, J.M. Trinidad Martn-Arroyo y L.M. Torres Morera 4 Analgsicos no opioides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. De Andrs Ibez, S. Moliner Velzquez y A. del Moral Olmo 5 Bloqueantes neuromusculares y antagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Caldern Pantoja, M.A. Fernndez Snchez, E.M. Corral Rubio y J.I. Lora-Tamayo DOcn 6 Anestsicos locales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.L. Aguilar Snchez, J. Carbayo Lzaro, N. Garca de Paredes Porro y P. Delgado Garca 7 Vasopresores e inotrpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Vasopresores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas Parte 2. Inotrpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

XI

15

23

37

49

59

69 69 79

8 Antihipertensivos y -bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtado y E. Olivas Garca Parte 2. -bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtado y E. Olivas Garca 9 Antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zaballos Garca, J. Almendral Garrote, B. del Blanco Narciso y C. Jimeno Fernndez 10 Broncodilatadores y corticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Broncodilatadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Escolano Villn y S. Snchez Navas Parte 2. Corticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Escolano Villn y S. Snchez Navas 11 Antiemticos y protectores gstricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Antiemticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medina y P. Garca Pimentel Parte 2. Protectores gstricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medina y P. Garca Pimentel 12 Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.I. Dez Lobo, S. Denis Filipini y C. Soto Abanades 13 Frmacos hemostticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Muoz Corsini 14 Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Dulanto Zabala y L. Aguilera Celorrio 15 Frmacos varios 2: miscelnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Pensado Castieiras y M.T. Rey Rilo ndice analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83

95

101

113 113 121

127 127

133

143

167

177

191 207

Anestesiomecum

Prefacio

En sentido estricto, una anestesia general que proporcione buenas condiciones quirrgicas se puede conseguir con tres frmacos: un anestsico que sirva para la induccin y el mantenimiento, un analgsico y un bloqueante neuromuscular. Si se trata de una ciruga en uno de los miembros inferiores o en el abdomen inferior se podra, incluso, realizar con un nico anestsico local inyectado en el espacio subaracnoideo. Sin embargo, en la jornada rutinaria de cualquier anestesista, ste se ve obligado a conocer y manejar un elevado nmero de medicamentos: cuntos pacientes llegan a quirfano polimedicados? Cuntos pacientes nos crean dudas en cuanto a anticoagulacin o antiagregacin? En la consulta de preanestesia vemos muchos que se tratan con cuatro o cinco medicamentos. En la unidad de dolor aadimos algn medicamento ms. En la unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) no es extrao prescribir analgsicos, antiemticos En Reanimacin tratamos pacientes con sedantes, catecolaminas, antibiticos, inmunosupresores, insulina Y en casi todos estos lugares encontramos vademcums consultados y manoseados cientos de veces. Sera mejor tener un vademcum dedicado slo a esos frmacos con los que potencialmente tropezamos cada da? Un vademcum de la especialidad? Recientemente han llegado a nuestras manos nuevos frmacos que aadir a la copiosa lista. Se ha reintroducido el droperidol, un viejo conocido en tiempos de la neuroleptoanestesia pero nuevo para muchos colegas ms jvenes, como potente antiemtico que se aade a otros clsicos como dexametasona u ondansetrn. Mientras, en el horizonte, pero ya a nuestro alcance, toma posiciones palonosetrn como otra alternativa para evitar las nuseas y los vmitos postoperatorios. Ms importante es la introduccin de sugammadex, un reversor del bloqueo neuromuscular producido por vecuronio y rocuronio. Quin no ha lamentado haber puesto una ltima dosis de bloqueante? Y lo que es ms grave, quin no ha deseado no haber puesto la primera? Quin no ha querido revertir un bloqueo casi instantneamente? Hasta ayer no tenamos respuesta a estas murmuraciones internas (a veces no slo internas) que nos hemos hecho a la cabecera del paciente. Hoy tenemos sugammadex, un frmaco inactivo per se que deshace el bloqueo producido por vecuronio y rocuronio en pocos minutos. Es una gran aportacin a nuestra especialidad, realmente una aportacin muy especial, y no cabe duda de que merece estar en un vademcum Pero adems hay nuevos analgsicos, nuevos anticoagulantes, nuevos antiarrtmicos de los que debemos consultar muchos datos para el adecuado manejo de nuestros enfermos. No sera bueno tener esa nueva informacin en el bolsillo de la bata? Este Anestesiomecum intenta cubrir una necesidad de la prctica diaria, sa en la que echamos mano del viejo vademcum, depositado all por algn bienintencionado compaero, mientras el acceso a internet es imposible en el ordenador.

Finalmente, slo unas palabras para explicar cmo se ha estructurado Anestesiomecum:  Los captulos agrupan especialidades farmacuticas por grupos teraputicos. Quiz es la ms lgica de las posibilidades de clasificacin, aunque deja muchos frmacos a caballo de dos grupos, lo que en el libro significa a caballo de dos captulos: dnde colocamos el misoprostol: en frmacos endocrinos o en frmacos gastrointestinales? Son los -bloqueantes usados como antihipertensivos o como antiarrtmicos?  No todos los frmacos tienen la misma informacin. Por su inters, por su frecuencia de uso, por la dificultad en ste, etc., algunos frmacos disponen de informacin prolija, mientras otros la presentan de modo ms sucinto. En algunos casos, la informacin responde a la opinin de los autores sin que ello niegue validez a otras posibilidades observadas en otras fuentes de informacin.  Son todos los que estn, pero no estn No, no estn los antidiabticos orales, los antibiticos, las estatinas Casi todas las renuncias suponen un sacrificio. Hemos debido prescindir de muchos frmacos o de informacin que se juzg innecesaria. As, por ejemplo, hemos prescindido del precio de las especialidades farmacuticas. Esperamos que el consultor de este volumen encuentre lo que precisa la mayora de las veces, y si no es as, nos disculpe y comprenda. Esperamos, igualmente, que los laboratorios farmacuticos sepan entender las omisiones que quiz echen en falta.  Sintetizar es difcil. Hacerlo con buena narrativa, an ms. Encajar toda la informacin en los mnimos caracteres fue casi imposible a veces. Debemos pedir disculpas por el uso de un lenguaje escueto, que prescinde mucha veces de adjetivos, artculos, matices, etc., mientras se llena de abreviaturas, lo cual lo hace casi telegrfico cuando no conminativo. La intencin fue ahorrar espacio y no informar con aspereza. Otra vez, esperamos que el lector sea benevolente.  Hemos hecho todo lo posible para verificar los datos que ofrecemos. No obstante, puede haber errores de informacin en algn frmaco, as como novedades de uso no recogidas, o incluso erratas no detectadas en la transcripcin de dosis, concentraciones, tiempos, etc. Por ello, debemos advertir a los lectores que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de la aplicacin de informacin contenida en esta obra, por lo que recomendamos ante cualquier duda consultar las fichas tcnicas disponibles en la pgina web de la AEMPS (www.agemed.es) Nada ms. Deseamos que este volumen pequeo sea grande en utilidad. Juan Ignacio Gmez-Arnau

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Alcorcn, Madrid

XII

Anestesiomecum

1
Anestsicos y sedantes endovenosos
A. Abad Torrent

Introduccin En este captulo se revisan los frmacos ms comunes para procedimientos anestsicos en el contexto de tcnicas endovenosas y sedacin. Los barbitricos han sido frmacos ampliamente utilizados a lo largo de la historia anestsica desfasados hoy da por hipnticos ms verstiles como el propofol. Los barbitricos, per se, no tienen propiedades analgsicas. Las benzodiacepinas pueden emplearse para la ansiolisis-sedacin antes o despus de la ciruga, en exploraciones, tratamientos, etc. en las que no se requiera anestesia general y tambin en la induccin y mantenimiento anestsico. En este ltimo caso, se considera al midazolam como la benzodiacepina de eleccin. El propofol es actualmente el hipntico de referencia en induccin y mantenimiento anestsico, sedaciones fuera del rea quirrgica o en unidades de cuidados intensivos. El etomidato, por su parte, se ha utilizado en situaciones de emergencia y en pacientes hemodinmicamente inestables, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de inhibicin de la corteza adrenal. La ketamina da lugar a una anestesia disociativa. Posee una accin analgsica importante, siendo uno de los frmacos interesantes en el tratamiento de la hiperalgesia postoperatoria. Haloperidol Antipsictico tipo butirofenona. Presenta actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante -adrenrgica. Antidopaminrgico, estimula la produccin de prolactina. Indicaciones: agitacin psicomotora. Psicosis. Movimientos anormales, como tics, tartamudeo y sntomas de Gilles de la Tourette. Vmitos de origen central o perifrico. Hipo persistente. Anestesia. Esquizofrenia crnica que no responde a la medicacin antipsictica normal. Posologa: va oral: adultos: dosis inicial, 0,5-2mg/8-12h. Dosis de mantenimiento, 1- 15mg/ da repartidos en 2-3/da. Aumento progresivo de 50%/semana hasta 60-100 mg/da en casos resistentes. Nios: generalmente 0,05mg/kg/da. Mayores de 5 aos: 0,5mg/12h. Menores de 5 aos: 0,25mg/12h. Aumento progresivo hasta llegar a la mitad de la dosis de adultos. Va parenteral: adultos: intramuscular (im.) o endovenosa (ev.) lenta: 5-10mg/12-24h. Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales. Discinesia. Sndrome neurolptico maligno. Depresin, sedacin, agitacin, mareo, insomnio, cefalea, confusin, vrtigo, convulsiones

tipo gran mal y exacerbacin aparente de sntomas psicticos, visin borrosa y boca seca. Sntomas gastrointestinales. Hepatitis. Hiperprolactinemia. Taquicardia e hipotensin ocasional, prolongacin del intervalo QT y arritmias ventriculares. Precauciones: insuficiencia cardaca o coronaria. Diabetes. Asma crnica, EPOC. Epilepsia. Estados depresivos. Feocromocitoma. Glaucoma de ngulo cerrado. Hipertrofia prosttica. Hipertiroidismo. Ancianos y nios. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Reacciones de fotosensibilidad. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Interacciones: alcohol etlico (aparicin de descoordinacin motriz). Potenciacin de la toxicidad: anticolinrgicos (benztropina), antidepresivos tricclicos (desipramina, imipramina), fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina, indometacina, quinidina, rifampicina, sales de litio, tacrina y trazodona. Disminucin de niveles: tabaco, carbamacepina. Inhibicin mutua de sus efectos: levodopa, metildopa. Propranolol (hipotensin y depresin cardiopulmonar). Contraindicaciones: embarazo, depresin del sistema nervioso central (SNC) por alcohol u otros frmacos depresores, enfermedad de Parkinson, lesin de los ganglios basales e hipersensibilidad al haloperidol. Presentaciones: Haloperidol Decanoato (Esteve) Ampollas de 100 mg/ml; gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 0,5 y 10 mg. Haloperidol (Kern Pharma) Gotas orales de 2 mg/ml. Haloperidol (Prodes) Gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 10 mg. Clorpromazina Antipsictico fenotiaznico. Antidopaminrgico (especialmente anti-D2), estimula la produccin de prolactina. Presenta actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante -adrenrgica. Tambin posee dbil actividad bloqueante ganglionar, antihistamnica y antiserotoninrgica. Indicaciones: agitacin psicomotriz; sndrome confusional; proceso psicogeritrico. Esquizofrenia, sndrome delirante crnico. Cura de sueo. Neurosis de ansiedad. Hipo. Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. Sndrome de Tourette. Corea. Posologa: va oral. Posologa esencialmente individual. Adulto: generalmente 75150 mg/24 h v.o. en tres tomas comenzando con dosis diarias de 25-50 mg y aumento progresivo. No sobrepasar los 300 mg/da, salvo casos particulares. Endovenosa/intramuscular: 25-50 mg varias veces al da, mximo de 150 mg/da. Nio: oral, endovenosa/intramuscular: menores de 5 aos: 1 mg/kg de peso y da. A partir de los 5 aos, 1/3 o 1/2 de la dosis del adulto, segn el peso. Efectos secundarios: hiperprolactinemia, aumento de peso, sedacin, hipotensin ortosttica, sequedad de boca, estreimiento, trastornos de acomodacin ocular, retencin urinaria, sndrome neurolptico maligno, tortcolis, crisis oculgiras, trismus, acinesia, discinesia, hipertona, excitacin motora, aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, fotosensibilizacin, impotencia, depsitos pigmentarios en segmento anterior ocular, estreimiento e leo paraltico. Dermatitis exfoliativa, asma, edema larngeo o angioneurtico y reacciones anafilcticas. Somnolencia ligera a moderada, durante las primeras 2 semanas, ictericia, agranulocitosis, eosinofilia, leucopenia, anemia hemoltica, anemia aplsica, prpura trombocitopnica y pancitopenia. Precauciones: insuficiencia heptica y renal. Ancianos, epilpticos, Parkinson, afectacin cardiovascular grave. Riesgo de prolongacin del QT y arritmias ventriculares (torsades de pointes). Asma, enfisema o infecciones respiratorias agudas. Puede suprimir el reflejo de la tos. Riesgo de broncoaspiracin. Interacciones: absorcin disminuida por: sales, xidos e hidrxidos de Al, Mg o Ca. Riesgo de hipotensin ortosttica (antihipertensivos). Prolongacin QT con otros medicamentos que aumenten dicho intervalo. Reacciones adversas atropnicas con: atropina, imipramina, Anestesiomecum

anti-H1, sedantes, antiparkinsonianos anticolinrgicos, disopiramida. Asociacin con: levodopa (si aparece sndrome extrapiramidal inducido por neurolpticos, no utilizar levodopa sino un anticolinrgico); guanetidina (disminuye efecto antihipertensivo); sultoprida (mayor riesgo de alteracin del ritmo ventricular) y litio (sndrome confusional). Ingestin de alcohol (aumenta efecto sedante). Contraindicaciones: hipersensibilidad a fenotiazinas, nios menores de 1 ao, coma barbitrico y etlico, riesgo de glaucoma de ngulo agudo o de retencin urinaria ligada a problemas uretroprostticos. La clorpromazina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Este frmaco se excreta en la leche materna, con el consiguiente riesgo. Presentaciones: Largactil (Sanofi Aventis) Ampollas de 5 mg/ml; gotas orales de 40 mg/ml; comprimidos de 25 y 100 mg. Clonacepam Clonacepam posee todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las benzodiacepinas. Al igual que sucede con las dems benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin postsinptica mediada por el cido -aminobutrico (GABA). Indicaciones: epilepsias del lactante y nio: pequeo mal tpico o atpico y crisis tonicoclnicas generalizadas, primarias o secundarias. Epilepsias del adulto, crisis focales, estatus epilptico. Trastorno del pnico. Posologa: va oral: lactantes y nios menores 10 aos (o 30 kg): inicial, 0,01-0,03 mg/ kg/da en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosis de mantenimiento aproximadas de 0,1 mg/kg/da o control de las convulsiones; mximo 0,2 mg/kg/da. Nios 10-16 aos: inicial, 1-1,5 mg/da en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosis de mantenimiento aproximadamente de 3-6 mg/da. Adultos: inicial, mximo 1,5 mg/da en tres tomas; aumentar en 0,5 mg/72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada, en general 3-6 mg/da; mximo 20 mg/da. Va endovenosa (estatus epilptico): 0,5 mg (lactantes y nios) o 1 mg (adultos) en inyeccin lenta o infusin lenta. Repetir esta dosis si es necesario (1-4 mg es suficiente). Efectos secundarios: somnolencia, astenia, hipotona o debilidad muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. Inquietud, confusin, amnesia antergrada, depresin, excitabilidad, hostilidad. Depresin respiratoria. En caso de sobredosificacin el flumazenilo no est indicado en epilpticos, puede provocar convulsiones. Precauciones: suspender gradualmente el tratamiento. Ataxia medular o cerebelosa, antecedentes de depresin, insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal, apnea del sueo, neumopatas, ancianos y nios. Riesgo de dependencia con sndrome de abstinencia al abandonar el tratamiento. Interacciones: potenciacin de los efectos depresores sobre el SNC cuando se utiliza con alcohol, narcticos, barbitricos, fenotiazinas, agentes antipsicticos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y antidepresivos tricclicos. Se deber proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P450, especialmente antimicticos orales, en forma simultnea con clonacepam. Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, drogodependencia, alcoholismo, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave. Presentaciones: Rivotril (Roche) Comprimidos de 0,5 y 2 mg; gotas orales de 2,5 mg/ml. Clometiazol Derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y anticomiciales mediadas a travs de receptores GABA en el cerebro. Indicaciones: poco utilizado en la actualidad. Delirio por deprivacin, sedacin y estatus epilptico. Ancianos: inquietud, agitacin, estados confusionales y alteraciones del sueo. Anestsicos y sedantes endovenosos

Posologa: va oral: agitacin, estados confusionales en ancianos: 192 mg/8 h. Alteraciones del sueo: 384 mg/da, por la noche. Sntomas de abstinencia alcohlica: inicial, 384-768 mg. Da 1: 1.920-2.304 mg/da. Da 2: 1.152-1.536 mg/da. Da 3: 768-1.152 mg/da (3-4 tomas). Das 4-6: reducir gradualmente hasta suprimir. Delirium tremens: inicial, 384-768 mg; si no hay sedacin en 1-2 h, 192-384 mg. Repetir hasta que quede dormido (no administrar ms de 1.536 mg en el primer periodo de 2 h). Controlados los sntomas, seguir segn sntomas de abstinencia alcohlica. Efectos secundarios: congestin nasal, irritacin conjuntival, alteraciones gastrointestinales, cefalea; rara vez excitacin paradjica, confusin, dependencia, erupcin bullosa, anafilaxia, alteraciones de las enzimas hepticas. Precauciones: ancianos, insuficiencia respiratoria crnica, cardaca, heptica e insuficiencia renal crnica. En pacientes con historial de adiccin puede producir dependencia. Interacciones: potenciacin de efectos con: depresores centrales y cimetidina. Aumenta el efecto del propranolol. Evitar asociacin con diazxido. Contraindicaciones: insuficiencia pulmonar aguda; pacientes con dependencia del alcohol que sigan bebiendo. No administrar a nios. Presentaciones: Distraneurine (Astra-Zeneca) Cpsulas de 192 mg. Flumazenilo Imidazobenzodiacepina antagonista de las benzodiacepinas que bloquea sus efectos mediante interaccin competitiva con sus receptores. Segn experimentos en animales, los efectos de sustancias que no actan por medio de los receptores benzodiacepnicos (como barbitricos, GABA mimticos y agonistas de los receptores de la adenosina) no son bloqueados por el flumazenilo. Posee ligero efecto agonista y anticonvulsivante. Indicaciones y posologa: correccin completa o parcial de los efectos de sedacin central de las benzodiacepinas.  Anestesia:  Finalizacin de los efectos hipnosedantes en la anestesia general inducida y/o mantenida con benzodiacepinas.  Correccin de la sedacin por benzodiacepinas en procedimientos diagnsticos y teraputicos cortos en rgimen hospitalario o ambulatorio. Endovenoso: 0,2 mg en 15 s. Si no se obtiene el grado deseado de consciencia en 60 s, inyectar 0,1 mg. Repetir si es necesario, cada 60 s, mximo 1 mg. Dosis habitual: 0,3-0,6 mg.  Cuidados intensivos:  Correccin especfica de los efectos centrales de las benzodiacepinas.  Diagnstico y tratamiento de intoxicaciones o sobredosis de benzodiacepinas o principalmente con stas. En unidad de cuidados intensivos (UCI) y en diagnstico de inconsciencia de origen desconocido. Endovenosa: 0,3 mg. Si en 60 s no se obtiene el grado deseado de consciencia, repetir, mximo de 2 mg. Si reaparece somnolencia administrar una infusin endovenosa de 0,1-0,4 mg/h. Nios mayores de 1 ao para revertir la sedacin central, endovenosa: 0,01 mg/kg (mximo de 0,2 mg) durante 15 s. Si no se obtiene el nivel de consciencia deseado en 45 s, repetir si es necesario, a intervalos de 60 s. Mximo de 0,05 mg/kg o 1 mg. Efectos secundarios: ataques/convulsiones, arritmias cardacas y palpitaciones, ansiedad, miedo, sndrome de abstinencia. Precauciones: riesgo de convulsiones en pacientes con lesin craneal o cerebral, epilepsia o insuficiencia heptica grave tratados con benzodiacepinas. Nios menores de 1 ao. Tratamiento de intoxicaciones. Reanimacin neonatal y para revertir los efectos sedantes en nios. Riesgo de efectos txicos en caso de sobredosis por mezcla de frmacos. No se recomienda en: Anestesiomecum

epilpticos, tratamiento de dependencia ni control de sntomas de abstinencia. Evitar administracin rpida para evitar sntomas de privacin. Interacciones: no se han descrito otras interacciones farmacolgicas que las producidas con las benzodiacepinas. Contraindicaciones: hipersensibilidad; intoxicaciones mixtas con benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos, especialmente ante sntomas autonmicos (anticolinrgicos), neurolgicos (alteraciones motoras) o cardiovasculares por intoxicacin grave con tricclicos/tetracclicos; pacientes que hayan recibido benzodiacepinas como tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal (p. ej. control presin intracraneal o status epilepticus). Presentaciones: Anexate (Roche) Solucin inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml. Flumazenilo (B. Braun) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml.  Flumazenilo (GES) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml; solucin inyectable con conservante de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Baggerman Farmanet) Solucin inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml. Flumazenilo (Actavis) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Combino Pharm) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Fresenius Kabi) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (TEVA) Solucin inyectable de 0,1 mg/ml. Flunitracepam Agonista benzodiacepnico puro, con gran afinidad por receptores benzodiacepnicos centrales, preferentemente de tipo BZ2. Indicaciones: insomnio, ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos, induccin y mantenimiento anestsico. Posologa: oral: tratamiento a corto plazo del insomnio: adultos: 0,5-1 mg/da antes de acostarse; mximo: 2 mg/da. Ancianos e insuficiencia renal: 0,5 mg/da; mximo: 1 mg/da. Con insuficiencia heptica leve-moderada e insuficiencia respiratoria utilizar dosis menores. Parenteral: premedicacin anestsica: adultos: endovenosa: 1-2 mg segn edad y estado. Induccin anestsica adultos: 1-2 mg ev. lenta. Nios: tanto para la premedicacin como para la induccin: 0,015-0,030 mg/kg im. o ev. lenta. Efectos secundarios: somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados. Mareos, sedacin, cefalea, depresin, disfasia o disartria, temblor, incontinencia urinaria, trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipersalivacin. Hepatitis, ictericia, dermatitis, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audicin. Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones; dolor en el sitio de inyeccin, flebitis y trombosis. Precauciones: nios, ancianos, insuficiencia renal o heptica, insuficiencia respiratoria crnica, alcoholismo o drogodependencia. Despus de un uso continuado hay riesgo de tolerancia o dependencia. La interrupcin brusca del frmaco puede ocasionar sndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresin ni como tratamiento primario de enfermedad psictica. Evitar la administracin intraarterial. Interacciones: IMAO, fenotiazinas y otros psicotrpicos. Alcohol: sinergismo. Potencia el efecto de hipnoinductores, neurolpticos, tranquilizantes, antidepresivos, anestsicos y analgsicos. La cimetidina puede inhibir su metabolismo heptico y retrasar su eliminacin. Anestsicos y sedantes endovenosos

La rifampicina puede potenciar la eliminacin de flunitracepam. Puede aumentar la actividad del fentanilo dando lugar a efectos depresivos aditivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miastenia gravis, embarazo, glaucoma, insuficiencia respiratoria grave. Presentaciones: Rohipnol (Roche) Comprimidos recubiertos de 1 mg; inyeccin de 2 mg. Diacepam Derivado de la 1,4-benzodiacepina, con propiedades ansiolticas y antineurticas, psicosedativas y antiagresivas, sedantes, miorrelajantes (del msculo estriado y uterino), anticonvulsivantes y potencializadoras de hipnticos, anestsicos y analgsicos. Facilita la unin del GABA a su receptor y aumenta su actividad. Acta sobre el sistema lmbico, tlamo e hipotlamo. No produce accin de bloqueo del sistema nervioso autnomo (SNA) perifrico ni efectos secundarios extrapiramidales. Accin prolongada (T1/2 de eliminacin: 30 h). Indicaciones: sedacin consciente. Premedicacin e induccin anestsica. Tratamiento de los estados de excitacin asociados con trastornos psiquitricos. Efecto anticonvulsivante. Tratamiento de la eclampsia. Miorrelajante. Posologa: endovenosa: efecto mximo en 1-2 min, inyeccin dolorosa, posible tromboflebitis. Oral: efecto mximo en 30-60 min, buena absorcin; la comida y los anticidos con aluminio retrasan la absorcin. Premedicacin anestsica: va endovenosa, adultos: 10-20 mg. Va rectal (microenema), adultos: 10 mg. Nios mayores de 3 aos: 10 mg. Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg. Alcoholismo: va oral, adultos: 10 mg/6-8 h, debiendo ajustarse dosis diaria en funcin de la respuesta clnica, a una dosis usual de mantenimiento de 5 mg/6-8 h. Epilepsia (status epilepticus): va endovenosa, adultos: 5-10 mg, sin exceder el ritmo de 2 mg/min, ni la dosis total de 20 mg; nios: 0,15-0,30 mg/kg a lo largo de 2 min, sin exceder la dosis total de 10 mg. Convulsiones febriles en nios: va rectal (microenema), nios menores de 3 aos: 5 mg. Nios mayores de 3 aos: 10 mg. Efectos secundarios: somnolencia, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia o diplopa, amnesia, depresin, reacciones psiquitricas y paradjicas. Disartria, alteraciones gastrointestinales, hipotensin, boca seca o hipersalivacin, reacciones cutneas, temblores y visin borrosa, en casos muy raros ictericia. Precauciones: ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, porfiria, epilepsia, dependencia de alcohol o drogas. En pacientes con lesiones en el SNC y que presenten crisis epilpticas, extremar la precaucin. Despus de un uso continuado hay riesgo de tolerancia, dependencia. La interrupcin brusca provoca sndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresin ni como tratamiento primario de enfermedad psictica. Extremar precauciones para evitar la administracin intraarterial o extravasacin. Tiene metabolitos activos (desmetildiacepam, oxacepam y temacepam). La inyeccin intramuscular es dolorosa y de absorcin impredecible: no utilizar por esta va. Interacciones: potenciacin de su accin y/o toxicidad: anticonceptivos orales (estrgenos), -bloqueantes (metoprolol, propranolol), cimetidina, disulfiramo, fluoxetina, fluvo xamina, omeprazol, valproico. Alcohol etlico. Antidepresivos tricclicos (amitriptilina). Clozapina, digoxina, fenitona, fentanilo, heparina. Antituberculosos (isoniazida, rifampicina). Carbamacepina y ciprofloxacino aumento del aclaramiento y disminucin de la semivida plasmtica de diacepam con posible inhibicin de su efecto. Levodopa: inhibicin del efecto antiparkinsoniano. Teofilina, aminofilina: disminucin de los niveles plasmticos de diacepam con posible inhibicin de su efecto. Contraindicaciones: antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miastenia gravis, hipercapnia crnica grave, alteraciones cerebrales crnicas, insuficiencia cardaca o respiratoria, primer trimestre del embarazo, durante la lactancia, EPOC o insuficiencia pulmonar. Anestesiomecum

Presentaciones: Aneurol (Lacer) Comprimidos recubiertos de 5 y 10 mg. Ansium (Lesvi) Cpsulas con diacepam de 5 mg; sulpirida de 50 mg. Complutine(Novartis) Comprimidos de 5 y 10 mg. Diacepam (LEO) Comprimidos de 2 y 5 mg. Diacepam (Normon) Comprimidos de 5 mg. Diacepam (Prodes) Gotas; comprimidos de 2, 5, 10 y 25 mg; supositorios de 5 y 10 mg. Gobanal (Normon) Comprimidos de 5 y 10 mg. Pacium (Bio-Med) Cpsulas de 5 y 10 mg. Sico-Relax (Rottapharm) Comprimidos de 5 mg. Stesolid (Faes Farma) Microenema de 5 y 10 mg. Tepacepam (Almirall) Cpsulas con diacepam de 5 mg; piridoxina de 5 mg; sulpirida de 50 mg. Tropargal (Sanofi Aventis) Cpsulas con diacepam de 2,5 mg; nortriptilina de 2,5 mg. Valium (Roche) Solucin inyectable de 10 mg/2 ml; comprimidos de 5 y 10 mg. Vincosedan (Laboratorios Asociados Nupel) Comprimidos con diacepam de 5 mg; piridoxina de 10 mg. Cloracepato dipotsico Ansioltico benzodiacepnico de accin prolongada agonista del complejo receptor postsinptico GABA-benzodiacepnico de tipo A. Potencia o facilita la accin inhibidora del GABA. Posee actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica. Indicaciones: estados de ansiedad, neurosis, psicosis. Control de la agitacin causada por la abstinencia del alcohol y otras drogas, crisis convulsivas y espsticas, insomnio, sndrome del colon irritable. Posologa: adultos: entre 5-30 mg/da. Nios: uso slo en casos excepcionales: 0,5 mg/ kg/da fraccionados en varias dosis. Ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o heptica: disminuir la posologa. Efectos secundarios: somnolencia, confusin y ataxia. Mareos, sedacin, cefalea, depresin, disfasia o disartria, temblor, incontinencia urinaria, trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipersalivacin. Hepatitis, ictericia, dermatitis, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audicin. Depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia; dolor en el sitio de inyeccin, flebitis y trombosis. Precauciones: con el uso prolongado se desarrolla dependencia. La interrupcin brusca provoca sndrome de abstinencia. Interacciones: alcohol etlico (potenciacin de los efectos depresores sobre el SNC). Aumento de niveles plasmticos de la benzodiacepina, con potenciacin de su accin y/o toxicidad; anticonceptivos orales: estrgenos; -bloqueantes: metoprolol, propranolol; cimetidina fluvoxamina; valproico. Levodopa (inhibicin del efecto antiparkinsoniano). Anestsicos y sedantes endovenosos

Contraindicaciones: miastenia gravis. Hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas o cualquiera de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria descompensada grave. Sndrome de apnea del sueo. Insuficiencia heptica grave. Las cpsulas de 5 mg no deben administrarse a nios menores de 30 meses de edad. Presentaciones: Tranxilium (Sanofi Aventis) Sobre peditrico de 2,5 mg; cpsulas de 5, 10 y 15 mg; solucin inyectable de 20, 50  y 100 mg; comprimidos recubiertos de 50 mg. Dorken (UCB Pharma) Comprimidos de 5, 10 y 25 mg. Midazolam Mecanismo de accin: benzodiacepina de semivida corta (2,5 h). Sedante e hipntico de rpido comienzo y breve duracin. Tiene asimismo propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unin con el receptor GABArgico. Indicaciones: se utiliza sobre todo por va endovenosa pero se puede dar por va intranasal, rectal, oral o intramuscular. Posologa: sedacin consciente para procedimientos diagnsticos o teraputicos con o sin anestesia local. Endovenosa: adultos menores de 60 aos: inicial, 2-2,5 mg; dosis de ajuste: 1 mg; total: 3,5-7,5 mg. Adultos mayores de 60 aos/debilitados o con enfermedades crnicas: inicial, 0,5-1 mg; ajuste: 0,5-1 mg; total: menos de 3,5 mg. Nios de 6 meses a 5 aos: inicial, 0,05-0,1 mg/kg; total: menos de 6 mg. Nios de 6-12 aos: inicial, 0,0250,05 mg/kg; total: menos de 10 mg. Rectal: nios mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. Intramuscular: nios 1-15 aos: 0,05-0,15 mg/kg. Premedicacin anestsica: intramuscular: adultos menores de 60 aos: 0,07-0,1 mg/kg. Adultos a partir de 60 aos/debilitados o con enfermedades crnicas: 0,025-0,05 mg/kg. Nios de 1-15 aos: 0,08-0,2 mg/kg. Rectal: nios mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. Induccin anestsica: endovenosa: adultos menores de 60 aos: 0-15-0,2 mg/kg (0,3-0,35 sin premedicacin). Adultos a partir de 60 aos/debilitados: 0,1-0,2 mg/kg (0,15-0,3 sin premedicacin). Componente sedante en anestesia combinada: endovenosa: adultos menores de 60 aos: dosis intermitentes de 0,03-0,1 mg/kg o perfusin continua de 0,03-0,1 mg/kg/h. Adultos a partir de 60 aos/debilitados: dosis menores a las recomendadas para menores de 60 aos. Sedacin en UCI: IV: adultos: inicial, 0,03-0,3 mg/kg en incrementos de 1-2,5 mg; mantenimiento: 0,03-0,2 mg/kg/h. Recin nacidos menores de 32 semanas de edad gestacional: 0,03 mg/kg/h. Recin nacidos mayores de 32 semanas y hasta 6 meses: 0,06 mg/kg/h. Nios mayores de 6 meses: inicial, 0,05-0,2 mg/kg/h; mantenimiento: 0,06-0,12 mg/kg/h. Solucin para infusin: diluir 15 mg en 100-1.000 ml de ClNa 0,9% o glucosa 5 y 10% o levulosa 5% o solucin de Ringer y de Hartmann. Nios con menos de 15 kg no utilizar concentraciones de midazolam mayores de 1 mg/ml. Insomnio, cuando limita la actividad del paciente o lo somete a una situacin de estrs importante: oral, adultos: 15 mg/da. Ancianos o insuficiencia respiratoria: 7,5 mg. En insuficiencia heptica reducir dosis. Efectos secundarios: depresin respiratoria, apnea, dolor en el punto de aplicacin, somnolencia, sedacin prolongada, confusin, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, mareos, ataxia, amnesia antergrada, depresin, reacciones psiquitricas y paradjicas. Convulsiones en lactantes y recin nacidos. Precauciones: tolerancia, dependencia, insomnio de rebote. Insuficiencia heptica grave. Extrema precaucin en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. Interacciones: interaccin sinrgica con agentes de induccin anestsica; opioides. Accin y toxicidad potenciada por: verapamilo, diltiazem, itraconazol, fluconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de proteasa. Anestesiomecum

Accin potenciada por: antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, analgsicos narcticos, antiepilpticos, anestsicos, antihistamnicos sedantes, antihipertensivos centrales, alcohol. Contraindicaciones: hipersensibilidad a benzodiacepinas, miastenia gravis, nios (oral), insuficiencia heptica grave, para sedacin consciente de pacientes con insuficiencia respiratoria grave, depresin respiratoria aguda o sndrome de apnea del sueo. Presentaciones: Dormicum (Roche) Solucin inyectable de 15 mg/3 ml y 5 mg/5 ml; comprimidos de 7,5 mg. Midazolam (Anesfarma) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (IPS) Solucin inyectable de 5 mg/ml. Midazolam (Accord) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (B. Braun) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Combino Pharm) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (DIASA) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Fresenius) Solucin inyectable de 2 mg/ml. Midazolam (Genfarma) Solucin inyectable de 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml y 5 mg/ml. Midazolam (Hospira) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Normon) Solucin inyectable de 15 mg/3 ml, 5 mg/5 ml y 50 mg/10 ml. Midazolam (Panpharma) Solucin inyectable de 1 y 5 mg/ml. Tiopental Deprime la activacin del sistema reticular. Acta en el SNC por mecanismos de inhibicin presinptico y postsinptico, especialmente en regiones con transmisin mediada por receptores GABA-A, adems de la capacidad de bloquear los receptores excitadores -amin ohidroximetilisoxazolpropinico (AMPA). El tiopental tiene una alta afinidad por las protenas plasmticas (alrededor del 80%), con una vida media de 7,4-10,6 h, que se prolonga en ancianos, cirrosis, obesidad y recin nacidos. Indicaciones: se utiliza principalmente como agente anestsico hipntico. Tambin indicado en el tratamiento de la hipertensin intracraneal, isquemia cerebral y para el narcoanlisis en el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Posologa: adultos: endovenosa exclusivamente. Respuesta individual tan variable que no se puede recomendar una dosificacin determinada; influye la edad, el sexo y el peso corporal. En general, dosis de prueba de 25 a 75 mg (1-3 ml de la solucin al 2,5%) para valorar tolerancia y sensibilidad al frmaco, observando al paciente 60 s al menos. Anestesia general: induccin: dosis nica 50-100 mg, o 3-5 mg/kg. Mantenimiento: intermitente, 50100 mg, segn necesidades. Hipertensin cerebral: intermitente, 1,5-3,5 mg/kg repetida, si es necesario. Crisis convulsivas: 50-125 mg administrados lo antes posible. Nios: anestesia general. Induccin: nios hasta 15 aos: 3-5 mg/kg. Mantenimiento: alrededor de 1 mg/kg, segn necesidades. Preparacin de la solucin: generalmente deber ser al 2,5% (500 mg en 20 ml de solvente). Diluyentes: agua destilada estril, cloruro de sodio al 0,9% o glucosa Anestsicos y sedantes endovenosos

al 5% inyectables. Concentraciones menores del 2% en agua inyectable no debern usarse, ya que provocan hemlisis. Efectos secundarios: apnea. Movimientos musculares involuntarios, tos, hipo, arritmias cardacas, tromboflebitis, dolor de cabeza, nuseas y vmito. Efectos cardiovasculares dosis y velocidad dependientes. Puede ocurrir temblor excesivo posterior a la anestesia con tiopental sdico y es debido a un aumento de la sensibilidad al fro. La inyeccin accidental intraarterial de tiopental sdico provoca un espasmo arterial importante o trombosis de los pequeos vasos. En caso de que esto ocurra, mantener la aguja en su lugar y administrar de inmediato una solucin diluida de papaverina (40-80 mg) o 10 ml de procana al 1% para inhibir el espasmo del msculo liso. En casos graves de trombosis arterial o espasmo se debe valorar el uso de heparina para prevenir la formacin de trombos o la realizacin de un bloqueo del plexo simptico. Precauciones: insuficiencia cardiovascular de cualquier tipo. Debido a que las preparaciones de tiopental sdico no contienen ningn agente bacteriosttico, se recomienda especial atencin en la preparacin y manipulacin de las soluciones para prevenir contaminacin bacteriana. Las soluciones deben prepararse en el momento y utilizarse en un periodo no superior a 24 h. Interacciones: inhibe el efecto de: acebutolol, aminofilina, calcitriol, metoprolol, minociclina, oxprenolol, propranolol y teofilina. Efecto potenciado por: alcohol etlico, reserpina, sulfafurazol y probenecid. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a los barbitricos y estatus asmticos. Porfiria intermitente aguda o porfiria variegata. Evaluar la relacin riesgo-beneficio en: enfermedades cardiovasculares graves, hipotensin o shock. Disfuncin renal o heptica, enfermedad de Addison, mixedema y miastenia gravis. Presentaciones: Pentothal Sdico (Hospira) Vial de 0,5 y 1 g. Tiobarbital (Braun) Inyeccin de 1 g. Etomidato Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Hipntico de accin rpida (10 s) y corta duracin (4-5 min). Inhibe la biosntesis adrenocortical de esteroides. Indicaciones y posologa: inductor anestsico general. La dosis se debe ajustar segn la respuesta individual y los efectos clnicos. Adultos y nios: entre 0,15-0,3 mg por kg de peso, correspondientes a 0,075 y 0,15 ml/kg. En nios, si no se alcanza una profundidad anestsica con esta dosis, puede incrementarse un 30% mximo, es decir, hasta 0,4 mg/kg de peso, valorando cuidadosamente el posible riesgo frente al beneficio esperado. Pacientes ancianos: dosis nica de 0,15-0,2 mg/kg. Efectos secundarios: tras la administracin prolongada de etomidato, existe riesgo de insuficiencia adrenocortical transitoria. Despus de una dosis nica de etomidato en pacientes no premedicados, se observan frecuentemente movimientos musculares involuntarios (mioclona). El uso de analgsicos narcticos o diacepam como premedicacin, y durante ciruga, reducir los movimientos musculares espontneos incontrolados producidos en algunos pacientes tras la administracin de etomidato (mioclonas 30-60%). Ocasionalmente nuseas y vmitos. Tos, hipo y/o escalofros. Se han registrado reacciones alrgicas, algunos casos de broncospasmos y reacciones anafilcticas. Laringoespasmos, arritmia cardaca y convulsiones. Puede presentarse un descenso leve y temporal de la presin arterial debido a la reduccin de la resistencia vascular perifrica. Dolor leve durante la inyeccin, principalmente cuando se inyecta el frmaco en venas pequeas. Precauciones: pacientes en que la hipotensin es peligrosa. Reducir dosis en pacientes con cirrosis heptica o que han recibido neurolpticos, opioides o sedantes. Disponer de Anestesiomecum

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equipos de reanimacin. Reduce cortisol srico; no utilizar en mantenimiento de anestesia. En disfuncin adrenocortical y procedimientos muy prolongados, puede requerirse un suplemento de 50-100 mg de hidrocortisona. Es porfirognico. Produce mioclona en pacientes no premedicados. Carece de accin analgsica. Debe evitarse la inyeccin intraarterial, ya que puede provocar necrosis tisular. Interacciones: efecto potenciado por: neurolpticos, opioides, sedantes y alcohol. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Nios menores de 6 meses. Presentaciones: Etomidato-Lipuro (Braun) Emulsin inyectable de 2 mg/ml. Hypnomidate (Janssen-Cilag) Solucin inyectable de 2 mg/ml. Ketamina Estimula parte del sistema lmbico y del hipocampo. Disminuye la transmisin de impulsos en la formacin reticular medial, interfiriendo en la transmisin de los componentes afectivoemocionales procedentes de la mdula espinal a niveles superiores. Como agente nico produce una anestesia disociativa: estado anestsico catalptico, con los ojos abiertos, un nistagmo lento, reflejos a la luz y corneales intactos, puede ocurrir vocalizacin, movimientos intencionados no relacionados con la estimulacin quirrgica e hipertona muscular. Interacciona con mltiples sitios de unin, entre ellos los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) y los receptores de glutamato no NMDA, los receptores colinrgicos nicotnicos y muscarnicos, y los receptores monoaminrgicos y opioides. La inhibicin de los canales de sodio neuronales proporciona un efecto anestsico local modesto, mientras que el bloqueo de los canales del calcio puede ser responsable de la vasodilatacin cerebral. El antagonismo con el receptor NMDA explica la mayor parte de los efectos analgsicos, amnsicos y neuroprotectores del compuesto. Indicaciones: anestesia en situacin de compromiso hemodinmico (taponamiento pericrdico, hipovolemia, pericarditis constrictiva, sepsis, quemados) o respiratorio (asmticos graves, traumatismos torcicos) debido a sus efectos estimulantes simpticos, broncodilatadores y a la preservacin de la ventilacin espontnea. Anestesia para la cesrea urgente, aunque con la consideracin de que dosis mayores de 1 mg/kg potencian las contracciones uterinas, aumentan la incidencia de reacciones psicomimticas y producen empeoramiento del Apgar fetal. El hecho de que la poblacin infantil sea menos propensa a sufrir sus efectos psicomimticos y su alto margen de seguridad han propiciado el empleo en procedimientos diagnsticos y teraputicos. Posologa: dosis: 2 mg/kg ev. produce anestesia quirrgica en 30 s y el efecto dura 5-10 min; 10 mg/kg im. produce anestesia quirrgica en 3-4 min y el efecto dura 12-25 min. Como nico agente anestsico, para intervenciones de diagnstico y quirrgicas. Induccin: inicial, 1-4,5 mg/kg ev. lenta en 60 s o bien 6,5-13 mg/kg im. Mantenimiento: administrar dosis adicionales correspondientes a la mitad de la utilizada en una induccin completa, como se recomienda anteriormente, segn va de mantenimiento elegida, independientemente de la va usada para induccin. Induccin de anestesia previa a administracin de otros anestsicos generales: una dosis completa parenteral, como se indica antes; se puede requerir una segunda dosis. Obstetricia: parto vaginal con frceps: una dosis no mayor de 5 mg/kg cuando la cabeza del beb corona el perineo; abolicin del dolor durante el segundo periodo del parto: 8 g/kg/min en infusin continua; cesrea: induccin: dosis no superior a 1 mg/kg + xido nitroso/oxgeno + relajantes musculares. Intervenciones ginecolgicas menores: induccin: 0,5 mg/kg en paciente premedicada y 0,75-1 mg/kg en no premedicada. Efectos secundarios: hipertensin, hipotensin, bradicardia, arritmias. Depresin respiratoria. Diplopa, nistagmo, hipertensin intraocular. Delirio en periodo de recuperacin. Movimientos tonicoclnicos. Precauciones: precipita con barbitricos. Periodo de recuperacin prolongado o con delirio (reducir estmulos auditivos o tctiles). Evitar estmulo mecnico de la faringe. Aumenta presin del lquido cerebroespinal. Alcohlicos. Anestsicos y sedantes endovenosos

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Interacciones: la ketamina potencia el efecto de los agentes relajantes neuromusculares no depolarizantes. Los agentes inhalatorios prolongan la duracin de la accin de la ketamina. Puede aparecer apnea cuando la ketamina se administra con un opiceo. Contraindicaciones: eclampsia, preeclampsia. Presentaciones: Ketolar (Parke Davis) Viales de 50 mg/ml. Propofol Acta sobre el complejo del receptor GABA-A en un lugar diferente al de las benzodiacepinas produciendo hipnosis. Posiblemente tambin ejerce su accin en los receptores nicotnicos de acetilcolina, los receptores de glicina, los receptores muscarnicos M1 y los canales de sodio del crtex cerebral. La accin sobre los receptores dopaminrgicos tipo 2 explicara sus efectos antiemticos. Produce una rpida prdida de conciencia, pero asimismo una rpida recuperacin debido a sus propiedades farmacocinticas. Su baja incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios lo hace especialmente til en determinadas tcnicas anestsicas y en pacientes susceptibles. Su empleo conjunto con opiceos de accin ultracorta como el remifentanilo, administrado mediante sistemas de infusin controlados por ordenador (sistemas TCI), es una de las tcnicas preferidas de anestesia total endovenosa (TIVA). Indicaciones: pertenece al grupo de los alquil-fenoles (2,6 diisopropilfenol), insoluble en agua pero altamente liposoluble. Se puede diluir en soluciones de glucosa al 5%. Estas emulsiones lipdicas tienen el inconveniente de ser fcilmente contaminables, por lo que deben extremarse las medidas de asepsia. El propofol se emplea para la induccin y mantenimiento anestsico en todo tipo de procedimientos quirrgicos, ciruga ambulatoria y sedacin consciente. Proporciona una rpida recuperacin de las funciones cognitivas y psicomotoras y baja incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Posologa: induccin anestsica: adultos: inyeccin lenta en bolus (al 1%) o bien en perfusin continua (al 1 o 2%): 40 mg propofol cada 10 s hasta sntomas de inicio anestsico; en general se necesitan 1,5-2,5 mg/kg en menores de 55 aos; en pacientes grados de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) III y IV: 20 mg cada 10 s. Adultos mediante sistemas TCI: concentracin sangunea diana de propofol de 4-8 g/ml. La concentracin plasmtica o efecto del propofol necesaria para mantener la hipnosis con seguridad durante la intervencin quirrgica va a depender de la intensidad de los estmulos, de los anestsicos asociados, de la variabilidad interindividual y del modelo matemtico seleccionado. Nios mayores de 1 mes: titulacin lenta segn respuesta; para nios mayores de 8 aos: 2,5 mg/kg; edades inferiores pueden requerir dosis mayores; dosis ms bajas en nios grados ASA III y IV. Utilizar modelos matemticos especficos para la poblacin peditrica con TCI tanto para la induccin como el mantenimiento anestsico. Mantenimiento anestsico: adultos: en perfusin continua (al 1 o 2%): 4-12 mg/kg/h; o bien en bolus repetidos (al 1%): incrementos de 25-50 mg segn necesidad. Ancianos: reducir tasa de perfusin y no usar tcnica de bolus repetidos. Adultos mediante TCI: concentracin sangunea diana de propofol de 3-6 g/ml. Nios mayores de 1 mes: perfusin de 9-15 mg/kg/h; o bien bolus repetidos (slo con concentracin al 1%). Sedacin en cuidados intensivos: adultos: mayores de 17 aos: 0,3-4,0 mg/kg/h en perfusin continua. Efectos secundarios: hipotensin y bradicardia dosis dependiente. Sndrome de infusin de propofol. Movimientos incontrolados de las extremidades en los pacientes peditricos y ms raramente parestesias e hipertona/distona. Dolor por la inyeccin endovenosa. Flebitis o trombosis. Muy raramente se ha informado de rabdomilisis, acidosis metablica, hipercaliemia o insuficiencia cardaca. Precauciones: administrar en venas gruesas para reducir dolor local. Puede producir bradicardia y asistolia, alteraciones respiratorias, renales y hepticas. Anestesiomecum

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Interacciones: morfina, meperidina, fentanilo o haloperidol, barbitricos, droperidol e hidrato de cloral pueden aumentar los efectos del propofol. El propofol no produce cambios clnicamente significativos en el comienzo, intensidad y duracin de los agentes bloqueantes neuromusculares como la succinilcolina o los relajantes musculares no despolarizantes. Contraindicaciones: alergia al mismo o a su disolvente. Pacientes alrgicos al huevo o aceite de soja. Su seguridad est probada en porfirias y en hipertermia maligna. Presentaciones: Diprivan (AstraZeneca) Ampollas de 1%; jeringa precargada de 1 y 2%; vial de 1 y 2%. Ivofol (Bayer) Vial de 10 mg/ml. Propofol (Abbott) Emulsin inyectable o perfusin de 10 mg/ml. Propofol (Fresenius) Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml. Propofol (Lipomed) Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml. Propofol (Hospira) Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml. Propofol-Lipuro (Braun) Emulsin inyectable de 1 y 2%; emulsin inyectable o perfusin de 5 mg/ml. Propofol (Baxter) Inyeccin de 1 y 2%. Recofol N (Bayer) Emulsin inyectable o perfusin de 10 y 20 mg/ml.

Anestsicos y sedantes endovenosos

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Anestsicos inhalatorios y otros gases
A. Medina Arteaga, L. Delange Segura y J. Carmona Aurioles

Introduccin Los anestsicos halogenados, desflurano, isoflurano y sevoflurano, pertenecen al grupo farmacolgico de los hidrocarburos halogenados, anestsicos generales administrados por va inhalatoria. Debido a su singular va de administracin tienen propiedades farmacolgicas especficas que no comparten otros anestsicos endovenosos. Poseen un alto ndice teraputico y baja toxicidad. Su farmacocintica est basada en el paso del agente desde un compartimento a otro segn la diferencia de presiones parciales en cada uno de ellos: una vez introducido en el organismo a travs del sistema respiratorio, se produce un traspaso desde el alvolo a la sangre y de sta al cerebro y resto del organismo. La exposicin a la circulacin pulmonar presenta una aparicin ms rpida del agente anestsico en sangre que la administracin endovenosa. El paso del anestsico depende de las presiones parciales, la solubilidad de los agentes en un determinado compartimento y el flujo sanguneo del mismo. El modelo farmacocintico multicompartimental incluye rganos muy perfundidos como las vsceras, otro compartimento menos perfundido como el muscular y un tercero poco perfundido como la grasa. La velocidad de equilibrio entre estos compartimentos y la sangre es proporcional al gasto cardaco que reciben1. Son agentes poco liposolubles, por lo que las presiones parciales entre dos compartimentos se igualan rpidamente, sobre todo en tejidos muy perfundidos como el cerebro, condicionando una hipnosis y un despertar rpidos. La principal va de eliminacin de los anestsicos inhalatorios es la respiratoria. Se metabolizan muy escasamente en el organismo a nivel heptico produciendo ion flor y metabolitos no activos que se eliminan a nivel renal. El mecanismo de accin se relaciona con la modificacin de la actividad de neuronas corticales y medulares, bloqueando a este nivel la transmisin somatoestsica y motora. A nivel molecular potencian el efecto inhibidor de receptores -aminobutrico (GABA), desensibilizan el receptor nicotnico de la acetilcolina y aumenta la captacin de glutamato2. Se desconocen en la actualidad los mecanismos de accin de los halogenados a nivel de la membrana celular. El efecto farmacodinmico ms relevante es el efecto hipntico, medido mediante la concentracin mnima inhibitoria (CAM), que se define como la concentracin alveolar mnima con la que el 50% de los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica. Cada

Tabla 1. Concentracin alveolar mnima de desflurano

Edad 0-1 ao 1-12 aos 18-30 aos 30-65 aos Mayores de 65 aos Oxgeno 100% 8,95-10,65% 7,20-9,40% 7,25% 5,75-6,25% 5,17% xido nitroso 60% 5,75-7,75% 5,75-7% 3,75-4,25% 1,75-3,25% 1,67%

agente tiene un valor de CAM especfico. A nivel prctico es ms til la CAM95, en la que son el 95% los pacientes que no se mueven con la incisin quirrgica, correspondindose con 1,2-1,3 CAM. Es til conocer otros conceptos relacionados con este efecto, como es la CAM de despertar, que equivale a 0,3 CAM, y la CAM-BAR en la que est suprimida la respuesta hemodinmica a la intubacin y corresponde a 1,5 CAM. Los valores de la CAM varan con la edad, el uso concomitante de N2O y opioides. Los agentes halogenados incrementan el flujo sanguneo cerebral por su efecto vasodilatador, disminuyen el consumo de oxgeno y glucosa cerebral, reduciendo la actividad elctrica, considerndose por ello neuroprotectores. En presencia de hipertensin intracraneal est contraindicada la induccin inhalatoria. Presentan una disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia dosis dependiente. En general tienen un efecto broncodilatador. A nivel hemodinmico se asocian a una disminucin de la presin arterial secundaria al efecto vasodilatador observado. En pacientes jvenes se produce una taquicardia reactiva que atena el descenso de la presin arterial. Por otro lado, tiene efecto batmotrpico negativo en nodo sinoauricular, asocindose a ritmos de escape de la unin. Presentan un efecto inotrpico negativo directo, asociado a un descenso en el consumo de oxgeno miocrdico. Producen vasodilatacin coronaria y se relacionan con efecto cardioprotector por precondicionamiento farmacolgico3. Los halogenados potencian el efecto de los bloqueantes neuromusculares, por lo que hay que ajustar la dosis de stos cuando se usan asociados. Este efecto puede estar relacionado con la actividad a nivel de neuronas motoras espinales. Todos los agentes halogenados pueden desencadenar una crisis de hipertermia maligna en pacientes predispuestos, por lo que estn contraindicados en este caso. Producen relajacin de la musculatura lisa uterina. El uso de halogenados se asocia a un incremento en episodios de nuseas y vmitos postoperatorios. Desflurano Es un hidrocarburo halogenado con tomos de flor, lo que le confiere el coeficiente de particin sangre-gas ms bajo de todos los inhalatorios, asocindose por ello a menores tiempos de recuperacin de la anestesia. Carece de efecto acumulativo: el cese de su efecto no se afecta con la duracin de la exposicin al mismo4. Indicaciones: mantenimiento de la anestesia en adultos y nios. Aunque en ficha tcnica est indicado en la induccin de la anestesia en adultos, su olor acre se asocia a irritacin de vas respiratorias con aparicin de laringospasmo, tos y aumento de secreciones, por lo que se desaconseja su uso para este fin. En pediatra no est recomendado su uso en induccin con mascarilla. Posologa: la CAM est relacionada con la edad y se describe en la tabla 1. Efectos secundarios: se han descrito efectos adversos como cefaleas, taquicardia, hipotensin, depresin respiratoria, broncospasmo, nuseas y vmitos postoperatorios. Como efectos adversos muy raros se ha descrito hepatitis e hipertermia maligna. Precauciones: debe administrarse con vaporizadores especficos presurizados y con termostato. Anestesiomecum

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Tabla 2. Concentracin alveolar mnima de isoflurano

Recin nacido 0-1 ao Nio 20 aos 40 aos 60 aos 1,6% 1,87% 1,6% 1,28% 1,15% 1,05%

Insuficiencia heptica (IH) e insuficiencia renal (IR): debido a su mnimo metabolismo no es necesario reajustar la dosis en estas circunstancias. Embarazo y lactancia: dada la escasa experiencia en obstetricia debe sopesarse beneficio/ riesgo y usarse cuando sea imprescindible. Se desconoce si se excreta por leche materna. Interacciones: potencian el efecto hipotensivo de desflurano: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antipsicticos y -bloqueantes. Potencian el bloqueo neuromuscular de relajantes musculares. Efecto sinrgico con opioides y benzodiacepinas. La adicin de N2O reduce la CAM un 50%. Contraindicaciones: sensibilidad conocida a los anestsicos halogenados. Aparicin previa con su uso de disfuncin heptica, fiebre inexplicable o leucocitosis. Historia o predisposicin a la hipertermia maligna. Presentaciones: Suprane (Baxter) Frascos de 240 ml. Isoflurano Presenta unas caractersticas de uso clnico similares a los otros halogenados, si bien la presencia de tomos de cloro y flor le confiere mayor liposolubilidad y un coeficiente de particin sangre-gas ms elevado, por lo que la induccin y la recuperacin de la anestesia se realiza ms lentamente. Indicaciones: vase desflurano Posologa: los valores de la CAM varan con la edad y corresponden a los referidos en la tabla 2 (la adicin de N2O disminuye la CAM en un 50%). Efectos secundarios: arritmias, hipotensin, leucocitosis, depresin respiratoria, elevacin de enzimas hepticas, reacciones de hipersensibilidad, elevacin de presin intracraneal y sangrado uterino posterior a legrado. Precauciones: el isoflurano debe administrarse mediante un vaporizador especficamente calibrado para su uso. Precaucin en IH, presin intracraneal elevada, miastenia gravis, miopatas congnitas. Embarazo y lactancia: no existen estudios que garanticen su seguridad en embarazo. Puede ser seguro en cesrea a una concentracin de 0,75%. Se desconoce si se excreta por leche materna. Interacciones: potencia el efecto de relajantes neuromusculares, opioides y benzodiacepinas. Pueden aparecer arritmias con el uso de simpaticomimticos. Se potencia el efecto hipotensor con IMAO y antagonistas del calcio. Potencia el efecto hepatotxico de la isoniazida. Contraindicaciones: sensibilidad conocida a anestsicos halogenados. Susceptibilidad a hipertermia maligna. Presentaciones: Forane (Abbott) Frascos de 250 ml. Anestsicos inhalatorios y otros gases

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Tabla 3. Concentracin alveolar mnima de sevoflurano

Oxgeno 100% 0-1 mes 1-6 meses 6 meses - 3 aos 3-12 aos 25 aos 35 aos 40 aos 50 aos 60 aos 80 aos 3,3% 3% 2,8% 2,5% 2,5% 2,2% 2,05% 1,8% 1,6% 1,4% N2O 65%

2% 1,4% 1,2% 1,1% 0,98% 0,87% 0,7%

Sevoflurano Como el desflurano, est halogenado con tomos de flor, asociados a una baja liposolubilidad, por lo que presenta bajos tiempos en la induccin y educcin de la anestesia. Es metabolizado en un 5% a nivel heptico, producindose flor inorgnico y metabolitos no activos eliminados por rin. No se ha evidenciado toxicidad por flor. Indicaciones: induccin y mantenimiento de la anestesia general en adultos y nios. Es el nico halogenado moderno que no produce irritacin de vas respiratorias, por lo que su uso en induccin inhalatoria condiciona una hipnosis rpida y segura. Posologa: la CAM se relaciona con la edad y tiene unos valores que se muestran en la tabla 3. La induccin inhalatoria con sevoflurano al 8% consigue anestesia quirrgica en 2 min. Efectos secundarios: nuseas y vmitos postoperatorios, hipotensin, bradicardia, agitacin y reacciones anafilactoides. Precauciones: debe administrarse con un vaporizador especfico. No se ha establecido completamente la seguridad en IR. Se han descrito casos de alteraciones de la funcin heptica, sobre todo con el uso repetido. No se debe usar con absorbedores de CO2 de cal baritada, por el aumento de la formacin de compuesto A que puede ser nefrotxico. Embarazo y lactancia: no existen datos suficientes de seguridad en embarazo. Usar con precaucin y slo si es imprescindible. No se sabe si se excreta en leche materna. Interacciones: es seguro con la mayora de los frmacos usados en anestesia, si bien, igual que los dems halogenados, potencia el efecto de opioides, benzodiacepinas, N2O y bloqueantes neuromusculares. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a halogenados. Susceptibilidad a hipertermia maligna. Presentaciones: Sevorane (Abbott) Frascos de 250 ml. xido nitroso Es un gas anestsico con escasa potencia, utilizado sobre todo como adyuvante de otros anestsicos endovenosos o inhalatorios. Indicaciones: el xido nitroso (protxido de nitrgeno) es un gas incoloro, casi inodoro, y ms pesado que el aire. Es depresor del sistema nervioso central (SNC), con un efecto dosis dependiente. Anestesiomecum

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Tiene un efecto anestsico escaso, un inicio de accin rpido y una eliminacin tambin rpida tras la interrupcin en su administracin. Su escaso poder anestsico explica que, para la anestesia, deba ser utilizado en asociacin con otros anestsicos voltiles o endovenosos. Su poder analgsico se observa a bajas dosis y acta aumentando el umbral del dolor. Su mecanismo de accin consiste en una disminucin en la transmisin sinptica nociceptiva y activacin del sistema nervioso simptico, donde la activacin de neuronas noradrenrgicas desempea un papel fundamental en la modulacin de la nocicepcin. Tiene un efecto amnsico escaso y produce una relajacin muscular tambin escasa. Posologa: por va inhalatoria mezclado con oxgeno, a una concentracin comprendida entre 50-70%. En mujeres embarazadas, o en caso de utilizacin fuera del bloque operatorio, la concentracin administrada no debe sobrepasar el 50% debido al riesgo de hipoxemia. No debe ser administrado durante ms de 24 h debido a la posibilidad de toxicidad medular. Efectos secundarios: nuseas y vmitos. Polineuropata. Aumento en la presin y/o volumen de las cavidades areas del organismo, tanto normales como patolgicas. Se han comunicado casos de trastornos hematolgicos graves (anemia megaloblstica, agranulocitosis) en el caso de tratamientos superiores a 24 h, por inhibicin de la enzima metionina sintetasa, necesaria para la sntesis de ADN y protenas, lo que origina depresin de la mdula sea. Efectos euforizantes que remiten rpidamente tras el cese en su administracin. Precauciones: Embarazo y lactancia: durante el embarazo, se recomienda no sobrepasar una concentracin del 50% en la mezcla inhalada. Interacciones: potencia los efectos hipnticos de otros anestsicos tanto endovenosos como inhalatorios. Contraindicaciones: pacientes que necesiten ventilacin con oxgeno al 100% para mantener PaO2 adecuadas. Atrapamiento areo en cavidades orgnicas cerradas (craneales, torcicos, digestivos, etc.). Presentaciones: Protxido de nitrgeno medicinal Air Liquide Medicinal Recipientes fijos: 98% de protxido de nitrgeno medicinal como principio activo. Kalinox Es una mezcla de xido nitroso y oxgeno al 50% envasada en balas individuales y lista para ser usada mediante mascarilla estanca. Indicaciones: analgesia y sedacin consciente en intervenciones no muy dolorosas y de corta duracin. Se ha usado con xito en pacientes adultos y sobre todo peditricos para la realizacin de procedimientos dolorosos de corta duracin y/o sedaciones para diferentes procedimientos diagnsticos (punciones mdula sea, broncoscopias, canalizaciones venosas, extracciones dentales, etc.). Posologa: dado que la proporcin NO2/O2 es fija, la dosis vendr dada fundamentalmente por el caudal aportado, el cual deber ajustarse segn la ventilacin corriente del paciente. Efectos secundarios: en general, similares a los del xido nitroso, sobre todo en caso de exposiciones repetidas y/o prolongadas. Se han descrito casos de disminucin de la fertilidad en personal mdico o diplomados en enfermera sometido a exposiciones repetidas y en locales mal ventilados. Precauciones: tras la suspensin de la administracin de la mezcla, y sobre todo si dicha administracin ha sido prolongada, los pacientes ambulatorios que deban conducir o manejar mquinas deben quedar bajo vigilancia hasta la desaparicin de los efectos adversos que eventualmente hayan podido aparecer y el regreso al estado de vigilia previo a la administracin. En pacientes tratados con medicamentos depresores del SNC, aumenta el riesgo de sobredosificacin manifestado en forma de somnolencia, falta de respuesta, vmitos e hipotensin. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presin en la cavidad timpnica. Anestsicos inhalatorios y otros gases

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Embarazo y lactancia: efecto teratgeno en animales. En clnica, no existen actualmente datos suficientes para evaluar el riesgo de teratogenicidad en humanos. Se desaconseja durante el primer trimestre del embarazo. Interacciones: potencia el efecto de otros depresores del SNC. Contraindicaciones: vase xido nitroso. Presentaciones: Kalinox 170 bar (Air Liquide Medicinal) Gas para inhalacin en bala. xido nitroso - 50% (mol/mol)/oxgeno - 50% (mol/mol) (a una presin de 170 bar y 15 C de temperatura). xido ntrico Relaja el msculo liso vascular al unirse a la guanilato ciclasa citoslica, activando su actividad para aumentar los niveles intracelulares de guanosina monofosfato cclico (GMPc), responsable de la vasodilatacin de los vasos sanguneos. Al inhalarse, el xido ntrico produce vasodilatacin pulmonar. INOmax parece incrementar la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) al dilatar los vasos pulmonares en las reas mejor ventiladas del pulmn, redistribuyendo el flujo sanguneo hacia las reas mejor ventiladas, lejos de las regiones pulmonares con ndices bajos de ventilacin/perfusin (V/Q) y hacia regiones con ndices normales5. Indicaciones: junto con ventilacin asistida y otros frmacos, est indicado para el tratamiento de neonatos igual o mayores de 34 semanas de gestacin con insuficiencia respiratoria hipxica asociada a evidencia clnica o ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar, mejorando la relacin V/Q, reduciendo el empleo de oxigenadores artificiales. Se utilizar una vez se haya optimizado el soporte respiratorio, mediante ajuste volumen/presin administrados con otras medidas para mejorar la funcin pulmonar (surfactante y presin positiva teleespiratoria). INOmax se ha usado tambin con xito en pacientes adultos con fallo ventricular derecho secundario a hipertensin pulmonar grave, si bien su uso fundamental es en pacientes peditricos, debido a la mayor capacidad de respuesta del lecho vascular pulmonar en edades tempranas. Posologa: la dosis inicial es de 20 ppm y no debe ser excedida. En cuanto sea posible, y en las primeras 4-24 h de terapia, la dosis debe ir reducindose a 5 ppm siempre que la oxigenacin arterial sea adecuada. La terapia con xido ntrico inhalado debe mantenerse en 5 ppm hasta que se observe mejora en la oxigenacin del neonato manteniendo FiO2 inferior a 0,60 (en aire inspirado). El tratamiento se puede mantener hasta 96 h o hasta que se haya resuelto la desaturacin de oxgeno y el neonato est listo para la retirada gradual del tratamiento. Cuando se decida la retirada del tratamiento con xido ntrico inhalado, deber hacerse en forma de decrementos progresivos en la dosis de 1 ppm con un intervalo de 30 min a 1 h cada vez. Si la oxigenacin cae ms del 20%, debe reanudarse a 5 ppm y se volver a estudiar su interrupcin al cabo de 12-24 h. Efectos secundarios: metahemoglobinemia superior a 5% a pesar de la administracin de NO en concentraciones apropiadas. Los neonatos presentan una actividad disminuida de la reductasa de la metahemoglobina, y, por lo tanto, podran correr mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. En caso de aparicin de metahemoglobinemia significativa (la cual deber monitorizarse durante todos los das que dure el tratamiento), deber reducirse la dosis de NO, y si no es posible o no hay respuesta iniciarse tratamiento con azul de metileno u otros agentes reductores de metahemoglobina. Otros efectos adversos descritos (> 5%) han sido trombocitopenia, hipocaliemia, hipotensin, atelectasia e hiperbilirrubinemia, si bien estas diferencias no fueron estadsticamente significativas frente a placebo. Precauciones: tras la interrupcin repentina de la terapia con xido ntrico inhalado se han descrito reacciones de rebote rpidas como vasoconstriccin pulmonar aguda con hipoxemia Anestesiomecum

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grave, que pueden precipitar un colapso cardiopulmonar. El paciente deber ser tratado aumentando la FiO2 y/o reanudar la terapia con xido ntrico inhalado. Para evitar esta complicacin, cuando sea posible, debe continuarse la administracin de xido ntrico inhalado hasta que se haya resuelto la enfermedad subyacente. El dixido de nitrgeno (NO2) se forma rpidamente en mezclas gaseosas que contienen xido ntrico y O2. Provoca inflamacin y dao a nivel de la va area. Por ello, es obligatorio monitorizar los niveles de NO2 en los aparatos de administracin de NO, teniendo que ser inferiores a 0,5 ppm. Embarazo y lactancia: no existen datos adecuados sobre el uso de xido ntrico en mujeres embarazadas, as como durante la lactancia. No se conoce el riesgo potencial para los seres humanos. Interacciones: no se puede descartar una interaccin clnicamente significativa con otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipxica. Los compuestos donantes de xido ntrico, incluidos el nitroprusiato sdico y la nitroglicerina, pueden tener un efecto adictivo respecto al riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. Contraindicaciones: neonatos con dependencia del shunt derecha-izquierda para mantener una oxigenacin adecuada, o shunt significativo izquierda-derecha ya establecido. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Presentaciones: INOmax 400 ppm mol/mol Gas para inhalacin (INO Therapeutics AB) Un cilindro de 2 l llenado a 155 bares absolutos lleva 307 l de gas bajo presin de 1 bar a 15 C. Un cilindro de 10 l llenado a 155 bares absolutos lleva 1.535 l de gas bajo presin de 1 bar a 15 C. Bibliografa
1. Roullet S, Biais M, Sztrrk F. Absorcin y distribucin de los anestsicos halogenados. EMC. Pars: Elsevier Masson; Actualizacin IV 2010. 2. Campagne JA, Millar KW, Phil D, Forman S. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics. N Engl J Med. 2003;348:2110-24. 3. Odin I, Nathan N. Anestsicos halogenados. EMC. Pars: Elsevier Masson; 2005. 4. Bienngraeber M, Weihrauch D, Kerstan J. Cardioprotection by volatile anesthetics. Vasc Pharmacol. 2005;42:243-52. 5. Gorenflo M, Gu H, Xu Z. Peri-operative pulmonary hypertension in paediatric patients: current strategies in children with congenital heart disease. Cardiology. 2010;116:10-7.

Anestsicos inhalatorios y otros gases

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Analgsicos opioides
M.A. Vidal Martnez, J.M. Trinidad Martn-Arroyo y L.M. Torres Morera

Introduccin Son los frmacos (naturales y sintticos) con mayor poder analgsico al actuar sobre receptores especficos distribuidos por el sistema nervioso y el sistema digestivo. Estos receptores median los efectos beneficiosos (aumento de la tolerancia al dolor y disminucin de la percepcin y reaccin al dolor) y los efectos secundarios (nuseas, vmitos, sedacin, depresin respiratoria, estreimiento y supresin de la tos). Aunque el trmino opioide se utiliza a menudo como sinnimo de opiceos, el trmino opiceo est limitado slo a los alcaloides naturales de la Papaver somniferum. Tambin hay medicamentos como tramadol y tapentadol que no son qumicamente opiceos, pero tienen acciones agonistas de los receptores -opioide, por lo que se les considera como stos. Los opioides se unen a receptores especficos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Hay tres clases principales de receptores opioides, , , , y varios subtipos de receptores : 1 y 2, y el recientemente descubierto 3. Otro de los receptores de importancia clnica es el receptor opiceo de tipo 1 (ORL1). La respuesta farmacodinmica de un opioide depende del receptor al que se une, su afinidad, y si el opiceo es agonista o antagonista. Cada grupo de receptores opiceos provoca un conjunto distinto de respuestas. Los opioides han sido utilizados para tratar el dolor agudo y crnico, y en cuidados paliativos para aliviar el dolor grave, crnico e incapacitante de las enfermedades como el cncer, artritis reumatoide, etc. En los ltimos aos ha habido un aumento del uso de opioides en el tratamiento del dolor crnico no maligno. Los opioides pueden producir sensacin de euforia, motivando en algunos un uso recreacional. Los efectos secundarios incluyen: a) frecuentes: nuseas y vmitos (NV), somnolencia, prurito, sequedad de boca, miosis y estreimiento, y b) poco frecuentes: depresin respiratoria relacionada con la dosis (sobre todo con los opioides ms potentes), confusin, alucinaciones, delirio, urticaria, hipotermia, bradicardia/taquicardia, hipotensin ortosttica, mareos, dolor de cabeza, retencin urinaria, ureteral o espasmo biliar, rigidez muscular, mioclonas (con dosis altas) y enrojecimiento (por la liberacin de histamina, a excepcin de fentanilo y remifentanilo). El uso crnico de opioides puede comprometer la funcin del sistema inmunolgico. Los opioides disminuyen la proliferacin de las clulas progenitoras de los macrfagos y linfocitos, y afectan a la diferenciacin celular. Los opioides tambin pueden inhibir la migracin

Tabla 1. Intervenciones de duracin media de alfentanilo

Duracin intervencin (min) 10-30 30-60 > 60 Dosis ev. de alfentanilo en bolus g/kg 20-40 40-80 80-150

de leucocitos. Sin embargo, la relevancia de esto en el contexto de alivio del dolor no se conoce. En los ltimos 20 aos se han publicado multitud de estudios que demuestran la seguridad de los opioides cuando se usan correctamente. Con una adecuada titulacin los opioides pueden proporcionar un alivio eficaz del dolor y mnimos efectos adversos. En general, se debe reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, insuficiencia renal (IR) e insuficiencia heptica (IH). Se recomienda un uso prudente en pacientes con shock, trastornos convulsivos, hipertensin intracraneal, hipotensin con hipovolemia, dependencia a opioides, enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertrofia prosttica, insuficiencia adrenocortical, alcoholismo agudo, estreimiento crnico, trastornos urogenitales, hipoxia, hipercapnia, taquicardia supraventricular (TSVV). La suspensin brusca provoca sndrome de abstinencia. Existe riesgo de dependencia y tolerancia. Su uso continuado durante el embarazo produce dependencia fsica en feto y abstinencia neonatal. Pueden provocar depresin respiratoria neonatal. Se excretan por la leche materna. Los analgsicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o fsica necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas, como conducir. Por ltimo, todos los efectos opioides (adversos o no) puede ser revertidos con antagonistas como la naloxona o la naltrexona, que se unen como antagonistas competitivos de los receptores opioides con mayor afinidad que los agonistas. Alfentanilo Frmaco analgsico sinttico anlogo del fentanilo, con un 10-20% de potencia, inicio de accin cuatro veces menor y duracin de accin tres veces ms corta que una dosis equipotente de fentanilo. Comparado con otros frmacos de su misma clase, alfentanilo produce menos complicaciones cardiovasculares (CV), pero mayor depresin respiratoria. Es usado tambin en ciruga de larga duracin1. Indicaciones: analgsico opiceo adyuvante en anestesia local y en perfusin continua en el mantenimiento de la anestesia general. Posologa: individualizada. Intervenciones cortas y pacientes ambulatorios: intervencin de duracin inferior a 10 min: 7-15 g/kg en bolus endovenoso (ev.); superior a 10 min: incrementos de 7-15 g/kg/10-15 min. Mantener respiracin espontnea con dosis de 7 g/kg o inferior, inyectada lentamente; entonces se recomiendan incrementos de 3,5 g/kg. Intervenciones de duracin media (Tabla 1). Si es ms larga o muy dolorosa: incrementos de 15 g/kg cuando sea preciso o infusin de 1 g/kg/min hasta 5-10 min antes de finalizar la intervencin. Usado sin N2O o sin otro anestsico inhalado, se necesita mayor dosis de mantenimiento. Intervenciones ms largas: dosis endovenosa inicial y velocidad de infusin individualizadas. Efectos secundarios y precauciones: vase Analgsicos opioides. Interacciones: depresin respiratoria potenciada por barbitricos, benzodiacepinas, neurolpticos, gases halogenados y otros depresores del SNC. Los frmacos inhibidores de CYP3A4 inhiben el metabolismo del alfentanilo, por lo que hay que reducir la dosis. Efecto potenciado por inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); no usar si ha habido tratamiento con IMAO en las 2 semanas previas. Anestesiomecum

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Tabla 2. Posologa de fentanilo

Premedicacin Induccin Mantenimiento Postoperatorio 0,05-0,10 mg im. Bolus ev. 0,05-0,10 mg, repetir esta dosis a intervalos 2-3 min, hasta conseguir efecto deseado 0,025-0,25 mg ev./im. 0,05-0,10 mg im.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida. Presentaciones: Limifen (Janssen-Cilag) Solucin inyectable ev. de 1 mg/2 ml y 5 mg/10 ml. Fanaxal (Doctor Esteve) Solucin inyectable ev. de 1 mg/2 ml y 5 mg/10 ml. Fentanilo Opioide sinttico agonista derivado de la piperidina. Su lugar principal de accin es el SNC; acta principalmente a travs de la interaccin con los receptores situados en el cerebro, la mdula espinal y la musculatura lisa. El fentanilo tiene una mayor liposolubilidad comparado con la morfina, siendo ms fcil el paso a travs de la barrera hematoenceflica, resultando en una mayor potencia (75-125 veces ms) y un inicio ms rpido de accin. No causa liberacin de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presin arterial y el msculo liso bronquial. Aparte de las indicaciones recomendadas en la ficha tcnica (FT), el fentanilo es usado para producir analgesia por administracin intratecal y epidural2, especialmente asociado a anestsicos locales. Incluso para las cesreas, sin repercusin fetal y con baja incidencia de efectos adversos, exceptuando el prurito de carcter leve. Indicaciones: analgsico perioperatorio. Posologa (Tabla 2): la dosis eficaz intratecal de fentanilo es de 15-50 g, y por va epidural 25-100 g, pudiendo administrarse infusiones con un rango de 25-50 g/h1. Efectos secundarios: vese Introduccin. Precauciones: vese Introduccin. Interacciones: riesgo de depresin respiratoria con otros narcticos o depresores. Riesgo de hipotensin con: droperidol, epinefrina, amiodarona. Contraindicaciones: intolerancia conocida a este frmaco. Presentaciones: Fentanest (Kern Pharma) Solucin inyectable de 0,05 mg/ml. Fentanilo transdrmico Agonista opiceo puro de receptores , con una potencia 100 veces la de la morfina. Indicaciones: control del dolor crnico que requiera analgesia con opioides. Posologa: inicial: comenzar como mximo con 25 g/h. En tratamiento previo de opioides hacer rotacin en funcin de las necesidades diarias de morfina. Posteriormente, ajustar el tratamiento cada 3 das en incrementos de 12-25 g/h. Efectos secundarios: vase morfina oral. Especficos de la va transdrmica: eritema, picores, vesculas, sangrado, hinchazn. Precauciones: trastornos hepticos o renales (> toxicidad). Riesgo de tolerancia y dependencia fsica y psicolgica. No usar en nios sin experiencia previa con opioides; no ha sido estudiado en nios menores de 2 aos. Precaucin en pacientes con fiebre o calor externo en la zona del parche (> absorcin). Analgsicos opioides

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En determinados pacientes (p. ej. ciruga vascular arterial), se puede optar por mantener el parche durante el periodo perioperatorio, no administrando otros opiceos adicionales en el postoperatorio. Interacciones: efecto depresor respiratorio aumentado por cido barbitrico. Potencia efecto de tranquilizantes, anestsicos, hipnticos, sedantes, alcohol, miorrelajantes, antihipertensivos. Aumenta el riesgo de sntomas de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, nalbufina. Concentracin plasmtica aumentada con inhibidores de CYP3A4 (ritonavir, macrlidos, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, zumo de pomelo). Contraindicaciones: vase Morfina oral. Presentaciones: Durogesic Matrix (Janssen-Cilag) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Matrifen (Nycomed Pharma) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Fendivia (Ferrer) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Fentanilo Matrix Winthrop EFG (Sanofi Aventis) Parche transdrmico de 25, 50, 75 y 100 g/h. Fentanilo Matrix (Ratiopharm EFG) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Fentanilo Matrix (Sandoz) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Fentanilo (Actavis) Parche transdrmico de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Fentanilo oral Indicaciones: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiceos para dolor crnico en cncer. Posologa: no masticar, consumir en 15 min. Inicial: comenzar con 100 g (comprimido sublingual o bucal) o 200 g (comprimido para chupar) e ir aumentando segn las necesidades. Si no hay analgesia adecuada a los 15-30 min tras el consumo, dar una segunda unidad. No dar ms de dos unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar consumo a mximo cuatro unidades/da. Fuera de FT: uso como tratamiento del dolor postoperatorio (po) en unidades de reanimacin, como premedicacin previa a ciruga, como sedacin en nios para la realizacin de resonancia magntica (RM), tratamiento de dolores no oncolgicos graves (aplastamientos vertebrales, dolores vasculares perifricos). Efectos secundarios: vase Morfina oral. Especficos de la va bucal: lceras bucales/ estomatitis, afecciones de la lengua, sequedad bucal. Precauciones: vase Fentanilo transdrmico. No administrar en pacientes sin experiencia previa con opioides y, si se realiza rotacin de una presentacin farmacolgica a otra, hacerlo siempre a la baja (la Food and Drug Administration [FDA] alert en 2007 de casos de muerte y otros acontecimientos adversos en relacin con una seleccin inadecuada de pacientes y de la posologa). Interacciones: vase Fentanilo transdrmico. Contraindicaciones: vase Morfina oral. Presentaciones: Actiq (Ferrer Grupo) Comprimidos con aplicador bucofarngeo de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 g. Abstral (ProStrakan) Comprimidos sublinguales de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 g. Effentora (Ferrer Grupo) Comprimidos bucales de 100, 200, 400, 600 y 800 g. Anestesiomecum

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Fentanilo nasal Indicaciones: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiceos para dolor crnico oncolgico. Posologa: inicial: comenzar con 50 g en una fosa nasal, ajustando a dosis superiores segn sea necesario dentro del rango de concentraciones disponibles (50, 100 y 200 g). Si no hay analgesia adecuada, se puede administrar de nuevo la misma dosis una vez transcurrido un mnimo de 10 min. No utilizar ms de dos unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el consumo a mximo cuatro unidades/da. Durante la titulacin y terapia de mantenimiento, el paciente deber esperar al menos 4 h antes de tratar otro episodio de dolor irruptivo. Efectos secundarios: vase Morfina oral. Especficos de la va nasal: epistaxis, rinitis, nasofaringitis, sequedad nasal. Precauciones: vase Fentanilo oral. Interacciones: vase Fentanilo transdrmico, salvo los especficos del parche. Contraindicaciones: vase Morfina oral. Presentaciones: Instanyl (spray fentanilo intranasal) (Nycomed Danmark) Pendiente de aprobacin; 50, 100 y 200 g/dosis. Pecfent (spray fentanilo intranasal tecnologa PecSys) (Archimedes Pharma Ltd) Pendiente de aprobacin. Meperidina Opioide sinttico agonista puro, sobre todo del subtipo de receptores , con accin semejante a morfina pero de ms rpida aparicin, ms corta duracin y menor potencia. Produce bloqueo de los canales inicos favoreciendo tambin la analgesia mediante un mecanismo anestsico local. Indicaciones: espasmos de la musculatura lisa de vas biliares eferentes, aparato genitourinario y tracto gastrointestinal (GI). Espasmos vasculares, angina de pecho y crisis tabticas. Espasmos y rigidez del hocico de tenca (facilitacin del parto indoloro). Dolor intenso: contracturas dolorosas y dolores de expulsin en obstetricia; dolor postoperatorio, por fracturas; neuralgias. Analgsico perioperatorio. Fuera de FT se utiliza en anestesia regional endovenosa y por va espinal, interarticular, etc. asociada a anestsicos locales, lo que permite usar dosis ms reducidas y disminuir los efectos secundarios de ambos frmacos. Agente anestsico nico intradural en distintas cirugas. Es eficaz en el tratamiento del temblor postanestsico. Posologa: vas oral, endovenosa, subcutnea (sc.) o intramuscular. Va parenteral: adultos, 50-100 mg (sc., im.) 1-3/da; clicos o dolores muy agudos, 50-100 mg en inyeccin endovenosa lenta (1-2 min). Nios (excepcionalmente y ajustando dosis segn edad): 1-2 mg/kg. Anestesia regional endovenosa: 30 mg asociado a un anestsico local o como nico frmaco con una dosis total de 100 mg. Va epidural: 25-75 mg, permitiendo infusiones 5-20 mg/h. Va intratecal: asociado a anestsicos locales a dosis de 0,3 mg/kg y como nico frmaco a dosis 0,7-1,5 mg/kg. Tambin ha sido utilizada como agente anestsico nico en artroscopias con buenos resultados cuando la dosis empleada era de 100-200 mg intraarticular1. Efectos secundarios y precauciones: vase Analgsicos opioides. Produce menos constipacin y retencin urinaria que la morfina. Interacciones: toxicidad aumentada por aciclovir, prometazina, clorpromazina, fenobarbital, ritonavir. Efecto potenciado por cimetidina. Accin y toxicidad aumentadas por IMAO. Toxicidad mutua potenciada por selegilina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a opioides, tendencias suicidas, depresin respiratoria, EPOC. Analgsicos opioides

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Presentaciones: Dolantina (Kern Pharma, SL) Ampollas de 100 mg. Morfina Agonista de los receptores opiceos , y en menor grado , en el SNC. En el periodo perioperatorio destaca su utilizacin para el control del dolor postoperatorio moderado-grave por va endovenosa. Es el opioide con mayor selectividad medular tras su administracin perimedular. Su carcter hidroflico la convierte en el opioide con mayor efecto analgsico espinal. Sin embargo, no es una opcin adecuada en pacientes ambulatorios en el contexto del tratamiento del dolor agudo postoperatorio por su larga vida media de eliminacin. Indicaciones: procesos dolorosos de intensidad grave; dolor postoperatorio inmediato; dolor crnico maligno; dolor asociado a infarto agudo de miocardio (IAM); disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar; ansiedad ligada a ciruga. Posologa: individualizar dosis. Solucin inyectable de morfina hidrocloruro al 1 o 2%. Va sub cutnea o intramuscular: adultos: 5-20 mg/4 h. Nios: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, mximo 15 mg/24 h. Inyeccin endovenosa lenta: adultos: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Nios: 0,05-0,1 mg/kg, mximo 15 mg/24 h. Perfusin endovenosa continua: adultos: inicial, 0,8-10 mg/h; mantenimiento, 0,8-80 mg/h; hasta 440 mg/h en exacerbaciones. Nios: dolor crnico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h; mantenimiento en dolor crnico, 0,025-1,79 mg/kg/h; analgesia postoperatoria, 0,01-0,04 mg/kg/h; neonatos, mximo 0,015-0,02 mg/kg/h. En analgesia controlada por el paciente (PCA) existen mltiples protocolos, pero uno de los recomendados es 1 mg/6 min hasta un mximo de 48 mg/da. Epidural: slo adultos: 5 mg; dosis adicionales de 1-2 mg al cabo de 1 h; mximo 10 mg/24 h. Para la infusin epidural continua, se utiliza una dosis inicial de 3-5 mg, seguida de 0,1-0,7 mg/h. Las dosis pueden aumentarse a razn de 1-2 mg/da. Intratecal: slo adultos: 0,2-1 mg/24 h. Efectos secundarios y precauciones: vase Analgsicos opioides. La retencin urinaria y el prurito son ms frecuentes por va epidural o intratecal. Interacciones: crisis de hiper o hipotensin con IMAO. Potencia efecto de tranquilizantes, anestsicos, hipnticos, sedantes, alcohol, miorrelajantes, antihipertensivos. Metabolismo inhibido por cimetidina. Efecto reducido por agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); no asociar. Riesgo de estreimiento grave con antidiarreicos antiperistlticos, antimuscarnicos. Efecto bloqueado por naltrexona. Efectos aumentados por depresores del SNC, bloqueantes neuromusculares, agonistas opiceos. Riesgo de hipotensin con diurticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Depresin respiratoria, traumatismo craneal, presin intrcraneal (PIC) elevada, leo paraltico o sospecha del mismo, abdomen agudo, enlentecimiento del vaciado gstrico, enfermedad obstructiva de vas areas, cianosis, hepatopata aguda, administracin con IMAO o en 2 semanas tras interrumpirlos. Embarazo. Lactancia. Nios menores de 1 ao. Trastornos convulsivos. Presentaciones: Cloruro mrfico (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable de 1 y 2%. Morfina (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable de 1 y 2%. Morfina clorhidrato (Serra Pamies, SA) Solucin inyectable de 1 y 2%. Morfina oral Agonista de receptores opiceos y en menor grado de los receptores . Indicaciones: tratamiento prolongado del dolor crnico intenso, dolor postoperatorio. Individualizar dosis. No masticar formas retardadas. Anestesiomecum

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Posologa: comprimidos de liberacin retardada de sulfato de morfina: comenzar con 30 mg/12 h en adultos y 0,2-0,8 mg/kg/12 h en nios con dolor oncolgico intenso. Incremento de dosis del 25-50%. En dolor posquirrgico (slo una vez restablecida la funcin intestinal): menos de 70 kg, 20 mg/12 h; ms de 70 kg, 30 mg/12 h. Cpsulas de liberacin retardada unicontinus: 30-200 mg/24 h. En nios mayores de 1 ao con dolor oncolgico intenso, 0,4-1,6 mg/kg/24 h. Efectos secundarios: vase Analgsicos opioides. Precauciones: reducir dosis en hipotiroidismo, IH e IR y en ancianos. Precaucin en shock, convulsiones, hipertensin intracraneal (HIC), hipovolemia, dependencia a opioides, enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertrofia prosttica, insuficiencia adrenocortical, alcoholismo agudo, estreimiento crnico, trastornos urogenitales, hipoxia, hipercapnia, taquicardia supraventricular. Riesgo de dependencia y tolerancia. Va parenteral, disponer de equipo de reanimacin. Interacciones y contraindicaciones: vase Morfina. Presentaciones: Oramorph (Norgine de Espaa) Solucin oral de 2, 6 y 20 mg/ml (uni o multidosis). MST Continus (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberacin controlada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. Sevredol (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos recubiertos de 10 y 20 mg. Skenan (Grupo Bristol-Myers Squibb) Cpsulas retard de 10, 30, 60,100 y 200 mg. Pentazocina Analgsico opiceo sinttico muy potente con actividad mixta agonista parcial-antagonista dbil. Se usa como sustituto de los analgsicos agonistas puros, cuando se desea disminuir el riesgo de dependencia, dado que proporciona una relativa seguridad, ya que si se eleva la dosis comienzan a aparecer efectos psicolgicos desagradables. Pero esta misma propiedad limita su utilidad teraputica. Indicaciones: dolor moderado-intenso; dolor postoperatorio y neoplsico. En el preoperatorio como sedante y agente facilitador de la anestesia general. Posologa: adultos: oral: 50-100 mg/3-4 h; mximo 600 mg/da. Parenteral (im., sc. o ev.): 30 mg/3-4 h (excepcionalmente 60 mg de una sola vez); mximo 360 mg/da.Nios mayores de 3 aos: parenteral: 0,5 mg/kg hasta mximo 30 mg/4-6 h im. Efectos secundarios: perfil toxicolgico similar al resto de opiceos, aunque de forma ms acentuada y con ms frecuencia: principalmente de SNC (alucinaciones y otros efectos psicomimticos) y aparatos digestivo y respiratorio. Precauciones: vase Analgsicos opioides. Especial cuidado en caso de intoxicacin alcohlica aguda y delirium tremens. Puede provocar exacerbacin de la porfiria. Su uso est aceptado en la segunda fase del parto (precaucin por depresin respiratoria en el recin nacido). Interacciones: toxicidad potenciada por IMAO, prometazina. Efecto potenciado por depresores del SNC, antidepresivos tricclicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a opioides, depresin respiratoria, EPOC. Presentaciones: Pentazocina (Rottapharma) Inyeccin de 30 mg/ml. Sosegon (Sanofi Aventis, SA) Inyeccin de 30 mg/ml. Remifentanilo Agonista selectivo de los receptores opioides, con potencia analgsica similar al fentanilo, comienzo rpido de accin y duracin corta. Se metaboliza a travs de las esterasas Analgsicos opioides

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Tabla 3. Posologa de remifentanilo recomendada en anestesia general

Infusin continua (g/kg/min) Bolus (g/kg) Induccin Mantenimiento xido nitroso (66%) Isoflurano (0,5 CAM) Propofol (100 g/kg/min) 0,5-1 0,5-1 0,5-1 0,4 0,25 0,25 0,1-2 0,05-2 0,05-2 1 (en mnimo 30 s) Velocidad inicial Intervalo 0,5-1

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plasmticas inespecficas, tisulares y plasmticas, el sistema no es saturable y la vida media sensible al contexto permanece en torno a 5 min despus de infusiones muy prolongadas (hasta 10 h). Este perfil permite el uso de dosis altas o muy altas cuyos efectos desaparecen rpidamente, consiguindose as mayor estabilidad hemodinmica. Indicaciones3: analgsico durante la induccin y/o mantenimiento de la anestesia general. Analgsico en pacientes conectados a ventilacin mecnica. Sedacin en ciruga bajo anestesia local con ventilacin espontnea. Analgesia del parto cuando no est indicada una tcnica ms convencional con vigilancia permanente de la ventilacin4. Se utiliza en sedaciones fuera del rea quirrgica. Posologa: slo endovenosa. Adultos: perfusin endovenosa continua controlada manualmente: Posologa recomendada en anestesia general (Tabla 3). En anestesia con ventilacin espontnea la velocidad de perfusin inicial recomendada es de 0,04 g/kg/min. Ajustar las dosis en funcin de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitar ventilacin de soporte. No se recomiendan bolus. Adultos: administracin mediante infusin controlada por ordenador (TCI): induccin y mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados: asociar con hipnticos endovenosos o inhalados (Tabla 3); realizar operaciones con concentraciones sanguneas de 3-8 ng/ml, hasta 15 ng/ml de remifentanilo: ajustar segn respuesta. Pediatra (1-12 aos): no usar con inductores ni mediante TCI. Mantenimiento de la anestesia (Tabla 4). Si slo se usa N2O 70% con remifentanilo, la velocidad habitual de mantenimiento est entre 0,4-3 g/kg/min, y ajustar dosis en funcin de respuesta. Anestesia cardaca (Tabla 5). Perfusin controlada manualmente: En pacientes de alto riesgo, dosis mxima en bolus: 0,5 g/kg/min. Mantener velocidad intraoperatoria final para analgesia previa a extubacin. Interrumpir perfusin reduciendo la velocidad un 25% cada 10 min. Administracin en TCI (pacientes ventilados): induccin y mantenimiento de la anestesia: con hipntico endovenoso o inhalado (Tabla 5); las concentraciones adecuadas estn en el lmite superior de las propuestas para ciruga general; titular en funcin de respuesta.  Analgesia en adultos con ventilacin mecnica: perfusin continua a velocidad inicial de 0,1-0,15 g/kg/min; ajustar con incrementos de 0,025 g/kg/min cada 5 min hasta efecto deseado; intervalo: 0,006-0,74 g/kg/min. Asociar sedantes si es necesario En procedimientos de estimulacin, antes de iniciar el procedimiento y durante al menos 5 min, mantener velocidad de al menos 0,1 g/kg/min; ajustar cada 2-5 min; mximo 0,74 g/kg/min. Antes de extubacin, reducir la velocidad de perfusin hasta 0,1 g/kg/min, en un periodo de hasta 1 h. Tras extubacin, reducir 25% cada 10 min. En todos los casos, en 5-10 min tras su interrupcin no habr efecto; administrar en tiempo adecuado analgsicos de mayor duracin de accin antes de interrumpir remifentanilo. Anestesiomecum

Tabla 4. Posologa de remifentanilo en pediatra

Aestsico concominante* Inyeccin en embolada (g/kg) Perfusin contnua (g/kg/min) Velocidad inicial 0,25 0,25 0,25 Velocidad mantenimiento habitual 0,05-1,3 0,05-0,9 0,06-0,9

Halotano (dosis inicial 0,3 CAM) Sevoflurano (dosis inicial 0,3 CAM) Isoflurano (dosis inicial 0,5 CAM)

1 1 1

*Administrado concomitantemente con xido nitroso/oxgeno en proporcin 2:1. CAM: concentracin mnima inhibitoria.

Tabla 5. Posologa de remifentanilo en anestesia cardaca

Indicacin Inyeccin en embolada (g/kg) Perfusin continua (g/kg/min) Velocidad inicial 1 1 1 0,25 Velocidad perfusin habitual 0,003-4 0,01-4,3 0,06-0,9

Intubacin Mantenimiento de anestesia Isoflurano (dosis inicial 0,4 CAM) Propofol (dosis inicial 50 g/kg/min) Continuacin de analgesia postoperatoria previa a extubacin
CAM: concentracin mnima inhibitoria.

No recomendada 0,5-1 0,5-1 1

Efectos secundarios: vase Analgsicos opioides. Precauciones: suministrar analgsicos antes de interrumpir la administracin de remifentanilo. Se puede producir tolerancia temprana e hiperalgesia. No recomendado durante embarazo (categora C), parto o cesrea; lactancia: no amamantar durante las 24 h siguientes a la administracin. No administrar en nios menores de 1 ao. En ancianos y Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) III/V reducir 50%. En obesidad segn peso ideal. Si se prev un alta precoz tras tratamiento con anestsicos, deber aconsejarse a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria. En analgesia postoperatoria extremar vigilancia (riesgo de depresin respiratoria). Interacciones: aumenta efectos adversos de anestsicos inhalatorios o endovenosos, benzodiacepinas, depresores del SNC. Hipotensin y bradicardia exacerbados con -bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. Contraindicaciones: administracin epidural y espinal e hipersensibilidad conocida al principio activo, anlogos de fentanilo o excipientes. Est contraindicada la utilizacin de remifentanilo como nico medicamento para la induccin anestsica. Presentaciones: Ultiva (Glaxo Smith Kline) Polvo para solucin inyectable perfundida de 1, 2 y 5 mg. Analgsicos opioides

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Metadona Opioide sinttico agonista de receptores y y antagonista de receptores N-metil-Daspartato (NMDA). Inhibe la recaptacin de monoaminas en el tronco cerebral. Indicaciones: dolor intenso po, postraumtico, neoplsico, neuroptico, por quemaduras, etc. Tratamiento de deshabituacin a opioides. Posologa: inicial: 5-10 mg/dosis segn intensidad. Deshabituacin de opioides: segn nivel de dependencia fsica, inicio 20-30 mg/da (nica toma), aumentando hasta 40-60 mg/ da en 1-2 semanas, mximo 120 mg/da. Suspender de manera gradual. No utilizar en nios. Efectos secundarios: vase Morfina oral. Su vida media es larga (13-100 h), por lo que sus efectos secundarios se pueden presentar con retraso. Precauciones: disminuir dosis en ancianos, IH e IR, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, QT largo. Dependencia fsica, psicolgica y tolerancia. Altera niveles de prolactina, tiroxina, globulina fijadora de tiroxina y triyodotrionina. Sndrome de abstinencia si interrupcin brusca. Si se utiliza en po por va parenteral el paciente debe estar monitorizado durante las primeras 24 h. Interacciones: efecto aumentado por otros opiceos, cimetidina, IMAO, alcohol, anestsicos generales, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS), hipnticos y sedantes del SNC. Niveles plasmticos disminuidos por rifampicina, fenitona u otros inductores de enzimas hepticas. Aclaramiento disminuido por ritonavir, indinavir, amprenavir, eritromicina, claritromicina, troleandromicina, kitoconazol, itraconazol, miconazol y fluconazol. Riesgo de prolongacin de QT con frmacos que aumentan dicho intervalo o producen alteraciones electrolticas. Contraindicaciones: vase Morfina oral. Presentaciones: Eptadone (L. Molteni & C. dei Fratelli Alitti Societ di Esercizio, SPA) Solucin oral de 5 mg/ml; solucin oral de 1 mg/ml con 20, 40 y 100 mg. Metasedin (Dr. Esteve) Comprimidos de 5, 30 y 40 mg; inyecciones de 10 mg/1 ml. Buprenorfina Agonista parcial de receptores opioideos. Potencia analgsica 25-50 veces mayor que morfina. Indicaciones: dolor moderado o grave oncolgico y dolor grave. Posologa: inicial: paciente sin tratamiento previo opioideo: parche 35 g/h. Si tratamiento previo opioideo ajustar la rotacin. Mantenimiento: cambiar parche cada 96 h mximo, aumentar concentracin hasta eficacia analgsica. Efectos secundarios: cefalea, vrtigo, disnea, nuseas, vmitos, estreimiento, eritema, prurito, exantema, diaforesis, edema, cansancio, somnolencia, depresin respiratoria, broncospasmo. Precauciones: dosis a la baja en IH e IR y ancianos. Puede aumentar la presin intracraneal (no recomendado en traumatismo craneoenceflico [TCE]). Retirada progresiva. No utilizar parches como tratamiento del dolor agudo. Fiebre o calor local pueden aumentar la absorcin del frmaco en parches. Con dosis altas, depresin respiratoria refractaria a naloxona. Interacciones: con otros opioides, benzodiacepinas, hipnticos, anestsicos generales, antihistamnicos sedantes, antidepresivos, alcohol, clonidina, fenotiazinas puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. Efecto aumentado por inhibidores CYP3A4. Efecto disminuido por inductores CYP3A4. Contraindicaciones: vase Morfina oral. No recomendado en nios ni en tratamiento de abstinencia de narcticos. Presentaciones: Transtec (Grnenthal Pharma) Parche transdrmico de 35, 52,5 y 70 g/h. Anestesiomecum

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Oxicodona Indicaciones: dolor intenso oncolgico o no oncolgico. Posologa: no masticar las formas retardadas. Oral: dosis individualizadas. En mayores de 20 aos, iniciar con forma retardada 5-10 mg/12 h; forma de liberacin inmediata 5 mg/4-6 h si dolor irruptivo (titular incrementos del 25-50%). Endovenoso: en bolus: 1-10 mg lentamente en 1-2 min, no administrar en las siguientes 4 h. En perfusin: inicial 2 mg/h. En PCA: bolus 0,03 mg/kg en un tiempo mnimo de 5 min. Subcutneo: en bolus inicial 5 mg, si necesario repetir a las 4 h. En perfusin empezar por 7,5 mg/da. Equivalencia: 2 mg de oxicodona oral equivalen a 1 mg de oxicodona parenteral. Efectos secundarios y precauciones: vase Morfina oral. En nios y menores de 20 aos no recomendado. Dosis altas: depresin respiratoria (sobre todo por va parenteral). Interacciones: efecto aumentado por otros opiceos, cimetidina, IMAO, alcohol, anestsicos generales, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos o ISRS, hipnticos y sedantes del SNC y quinidina. Metabolismo inhibido por cimetidina e inhibidores del CYP450-3A4. Contraindicaciones: vase Morfina oral. Presentaciones: Oxycontin (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberacin prolongada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg; cpsulas de 5, 10 y 20 mg; solucin oral de 10 mg/ml; solucin inyectable de 10 mg/ml. Oxicodona + naloxona El antagonista opioide naloxona se aade para contrarrestar el estreimiento inducido por opioides. Indicaciones: dolor intenso. Posologa: la dosis inicial habitual para un paciente no tratado previamente con opioides es de 10 y 5 mg de oxicodona clorhidrato/naloxona clorhidrato cada 12 h (Targin 5 y 2,5 mg se propone como dosis para titulacin y ajuste de dosis). Si tratamiento previo con opioides, dosis mayores de Targin en funcin de su experiencia previa con opioides. Debe tragarse entero, sin romperlo ni masticarlo. Dolor no maligno, 40 y 20 mg/da suele ser suficiente. Efectos secundarios: vase Morfina oral. La naloxona podra producir diarrea. Precauciones e interacciones: vase Oxicodona. No administrar Targin preoperatorio ni en las 12-24 h siguientes a la ciruga. Contraindicaciones: vase Morfina oral. No recomendado en menores de 18 aos. Presentaciones: Targin (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberacin prolongada de 5 mg oxicodona/2,5 mg naloxona, 10 mg oxi codona/5 mg naloxona, 20 mg oxicodona/10 mg naloxona y 40 mg oxicodona/20 mg naloxona. Tramadol Agonista puro de receptores opiceos (, y ) y cierta inhibicin sobre la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Potencia 1/10-1/6 de la morfina y menor efecto depresor respiratorio5. Indicaciones: dolor moderado-grave. Posologa: para todas las vas mximo 400 mg/da. Oral: en las formas de liberacin inmediata: inicial 50-100 mg y mantenimiento 50100 mg/6-8 h. En las formas retard cada 12 h: 50-200 mg/12 h. En las formas retard cada 24 h: empezar con 100-200 mg/da y subir hasta mximo 400 mg/da. Analgsicos opioides

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Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h. Intramuscular, subcutneo, endovenoso o en infusin: inicial, 50-100 mg en la primera hora, o si dolor grave 50 mg/10-20 min, sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento 50-100 mg/6-8 h. Nios menores de 12 aos no recomendado (slo en dosis nica por va parenteral 1-1,5 mg/kg). Efectos secundarios: mareos, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos, estreimiento, sequedad bucal, sudoracin y fatiga. Precauciones: igual que morfina oral. Porfiria aguda. Interacciones: riesgo de sndrome serotoninrgico con IMAO, ISRS, triptanes o linezolid. Riesgo de convulsiones con ISRS, tricclicos, antipsicticos, neurolpticos, mefloquina, bupropin. Asociado con cumarnicos, aumenta el cociente internacional normalizado (INR). Toxicidad potenciada con depresores centrales, inhibidores CYP3A4 o CYP2D6, cimetidina, otros opioides, benzodiacepinas o barbitricos. Efecto disminuido por carbamacepina, agonistas/antagonistas opiceos, naltrexona. Requerimientos incrementados por ondansetrn (dolor postoperatorio). Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia respiratoria grave, epilepsia no controlada, IH o IR graves. Intoxicacin aguda con hipnticos, analgsicos centrales, opioides, psicofrmacos o alcohol. Toma de IMAO en las 2 semanas previas. Tratamiento con linezolid. No usar para tratamiento del sndrome de abstinencia. Embarazo y lactancia. Presentaciones: Dolodol (Cantabria Pharma) Cpsulas de liberacin prolongada de 100, 150 y 200 mg. Dolodol Flas (Cantabria Pharma) Comprimidos bucodispersables de 50 mg. Dolpar (Esteve) Comprimidos de liberacin prolongada de 100, 200 y 300 mg. Gelotradol (Ferrer Grupo) Cpsula dura de liberacin prolongada de 50, 100, 150 y 200 mg. Zytram (Zambon) Comprimidos de 150, 200, 300 y 400 mg. Zytram BID (Zambon) Comprimidos retard de 75 mg. Tradonal retard (Meda Pharma, SA) Cpsulas retard de 50, 100, 150 y 200 mg. Tramadol Asta Mdica EFG (Meda Pharma, SA) Cpsulas de 50 mg; gotas orales de 100 mg/ml; solucin inyectable de 100 mg. Tramadol Ratiopharm EFG (Ratiopharm) Cpsulas de 50 mg; solucin inyectable de 100 mg. Pontalsic (Zambon) Asociacin tramadol + paracetamol, comprimidos recubiertos de 37,5/325 mg. Zaldiar (Grnenthal Pharma) Asociacin tramadol + paracetamol, comprimidos efervescentes de 37,5/325 mg; com primidos recubiertos de 37,5/325 mg. Naloxona Antagonista opioide puro derivado de oximorfona. Bloquea todas las acciones de los agonistas opiceos y de los pptidos opioides endgenos al unirse a los receptores (principalmente), y . Muy usado en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opioides. Indicaciones: reversin total o parcial de la depresin respiratoria inducida por narcticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y pentazocina, y del recin nacido causada por administracin de opioides a la madre durante el parto. Diagnstico cuando existe sospecha de intoxicacin aguda por narcticos. Anestesiomecum

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Posologa: Intoxicacin por narcticos. Endovenosa: adultos: 0,4-2 mg, si no respuesta deseada, repetir cada 2-3 min; nios: 0,01 mg/kg, si no resultara respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible endovenosa, utilizar intramuscular o subcutnea. Uso postoperatorio. Endovenosa: 0,1-0,2 mg, incrementndose tras 2 min en 0,1 mg si fuera necesario. Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vas areas del neonato apneico antes de administrar. Endovenosa, intramuscular, subcutnea: 0,01 mg/kg. La respuesta debe presentarse con un mximo de 10 mg de naloxona. Infusin: 5-15 g/kg/h (nios 10-150 g/kg/h), segn dosis-respuesta. Efectos secundarios: incremento de la actividad del sistema nervioso simptico: taquicardia, hipertensin arterial sistmica, edema pulmonar y arritmias cardacas; nuseas y vmitos relacionados con la rapidez de administracin y la dosis. Precauciones: dosis altas de narcticos o dependencia fsica de stos (riesgo de sndrome de abstinencia agudo), irritabilidad cardaca. Precaucin en cardipatas o con medicamentos potencialmente cardiotxicos. Embarazo: categora B de la Food and Drug Administration (FDA). Lactancia: sin datos. Evitar mezclar con preparaciones que contengan bisulfito, metabisulfito, aniones de cadena larga o peso molecular elevado, solucin de pH alcalino. Los pacientes que han respondido satisfactoriamente a naloxona deben ser cuidadosamente monitorizados. La vida media de eliminacin de naloxona puede ser ms corta que la del opioide: riesgo de depresin respiratoria tarda o remorfinizacin. En ese caso repetir la dosis o infusin continua. Interacciones: posible inhibicin del efecto antihipertensivo de captopril y clonidina, por antagonismo farmacolgico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Naloxona (Kern Pharma) Solucin inyectable de 0,4 mg/ml. Naloxona B. Braun (B. Braun Medicals, SA) Solucin inyectable de 0,4 mg/ml. Naltrexona Antagonista no selectivo opiceo competitivo con opiceos de administracin exgena (y posiblemente endgena) en los receptores localizados en los SNC y perifrico. Indicaciones: reduccin de recada, y mantenimiento de abstinencia en sujetos dependientes de drogas opiceas y/o alcohol. Posologa: oral. Exigible 7-10 das de abstinencia a estupefacientes (verificado por anlisis de orina) antes de inicio. Alcoholismo: 50 mg/da, 3 meses. Deshabituacin a opiceos: antes de iniciar, comprobar test naloxona. Terapia de induccin: 25 mg/h; si no hay signos de abstinencia, otros 25 mg desde el segundo da hasta completar la semana: 50 mg/da. Terapia de mantenimiento: 350 mg/semana; dos opciones: a): 50 mg/da, y b) dos dosis de 50 mg lunes y mircoles, y tres el viernes. No sobrepasar 150 mg/da. Nios y ancianos: sin datos. Efectos secundarios: nuseas, cefaleas, vrtigos, nerviosismo, fatiga, vmitos, ansiedad, somnolencia, dificultad en conciliar el sueo, dolor abdominal, astenia, dolor articular y muscular, prdida de apetito, diarrea, estreimiento, sed, inquietud, sensacin de abatimiento, irritabilidad, erupciones cutneas, eyaculacin retardada, disminucin de potencia sexual, escalofros, congestin nasal, dolor torcico, sudoracin y lagrimeo. Precauciones: si IH o IR, realizar al inicio y peridicamente pruebas hepticas. A dosis altas riesgo de intoxicacin aguda, posiblemente fatal. Si se requiere administrar analgsicos opiceos a sujetos en tratamiento con naltrexona la dosis de stos puede ser mayor de la habitual y la depresin respiratoria ms profunda y prolongada. Analgsicos opioides

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Desintoxicacin previa para evitar sndrome de supresin. Obligatorio al menos 4 das sin consumir ningn tipo de opiceo y test de naloxona positivo para evitar un sndrome de abstinencia grave. Si se requiere administrar opiceos a sujetos en tratamiento con naltrexona la dosis y la depresin respiratoria pueden ser mayores Altera la capacidad fsica y/o mental y la capacidad de conducir vehculos o manejar maquinaria. Embarazo o lactancia: valorar riesgo-beneficio. Interacciones: puede antagonizar medicamentos que contengan opiceos. No recomendado con medicamentos potencialmente hepatotxicos (especialmente con disulfiram). Somnolencia y astenia tras naltrexona y tioridacina. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IH y/o hepatitis aguda. Dependencia actual a opiceos; con medicamentos opiceos, control positivo a opiceos o no superar el test de naloxona. Presentaciones: Antaxone (Pharmazam, SA) Cpsulas de 25 y 50 mg; solucin oral de 50 mg/20ml. Revia (Bristol-Myers Squibb, SL) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Bibliografa
1. Carrasco MS, Iribarren MJ, Torres LM. Metabolic and endocrine changes in major surgical patients using an association of labetalol-alfentanil. Agressologie. 1985;26:271-4. 2. Torres LM, et al. Analgesia intradural continua para el parto. Fentanil vs. bupivacana. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1992;39 Suppl 1:155. 3. Torres LM, Collado F, Almarcha JM, Huertas VG, De Antonio P, Rodrguez M. Tratamiento del dolor postoperatorio mediante PCA IV. Comparacin entre morfina, buprenorfina y metamizol. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993;40:181-4. 4. Caldern E, Pernia A, Romn MD, Prez AC, Tores LM. Analgesia y sedacin para la realizacin de la tcnica de anestesia subaracnoidea: estudio comparativo entre remifentanilo y fentanilo-midazolam. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:121-5. 5. Torres LM, et al. Comparative study of tramadol versus morphine using patient-controlled analgesia with continuous background infusion in postoperative pain. Andalusian Multi-Centre Cooperative Group, Andalusian Pain Society. Regional Anesthesia. 1996;21:266-7.

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Anestesiomecum

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Analgsicos no opioides
J. De Andrs Ibez, S. Moliner Velzquez y A. del Moral Olmo

Introduccin Bajo esta denominacin se encuadran frmacos con caractersticas diferentes a los analgsicos opioides. La mayora de ellos podran clasificarse como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), si bien pertenecen a diferentes grupos qumicos. Su actividad analgsica es de intensidad moderada o media y actan preferentemente, a diferencia de los opioides, a nivel perifrico mediante inhibicin de las prostaglandinas producidas por las isoformas de la ciclooxigenasa (COX) en respuesta a la agresin o lesin tisular. En el sistema nervioso central (SNC) parecen capaces de inhibir la COX-2 y frenar la sensibilizacin espinal por estimulacin nociceptiva sostenida. No alteran la percepcin y producen menos efectos secundarios centrales, como depresin respiratoria o nuseas y vmitos, por lo que se utilizan de forma ms liberal que los opioides. Tienen un techo analgsico claramente inferior a stos, aunque a dosis altas su eficacia en dolores como el postoperatorio (po) es ntida. Adems de su accin analgsica, casi todos poseen accin antiinflamatoria (paracetamol no), en general ms en la inflamacin aguda que en la crnica, y accin antitrmica. No todos los AINE tienen capacidad antiagregante plaquetaria, la cual es especialmente utilizada en el caso del cido acetilsaliclico (AAS), mucho ms usado hoy da como antiagregante que como analgsico. Finalmente, casi todos ejercen cierta accin uricosrica. Entre sus efectos adversos son reseables los gastrointestinales con dao mucoso, la toxicidad renal, que puede ser importante en pacientes con riesgo, y los fenmenos de hipersensibilidad. Acetilsalicilato de lisina Profrmaco que se hidroliza a AAS, y, como tal, inhibe la accin de las prostaglandinas por bloqueo de la COX. Efecto analgsico, antitrmico, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Su uso perioperatorio ha quedado desplazado por los nuevos AINE. Ms eficaz que el paracetamol como tratamiento de algunas entidades dolorosas gracias a su efecto antiinflamatorio1. Indicaciones: oral: en dolor leve-moderado (de cabeza, dental, menstrual). Inflamacin no reumtica (dolor musculoesqueltico, lesiones deportivas, bursitis, capsulitis, tendinitis, tenosinovitis aguda no especfica). Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis y fiebre reumtica. Hipertermia. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica. Parenteral:

dolor reumtico, neurlgico, postraumtico, postoperatorio, posparto y neoplsico. Hipertermia. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica (ETE). Posologa: mayores de 12 aos: 500 mg/4-6 h. Antipirtico, mayores de 16 aos: 500 mg/46 h. Antiinflamatorio, adultos: 3-6 g/da en cuatro tomas. Artritis reumatoide juvenil, nios de ms de 25 kg: 100 mg/kg/da en cuatro tomas. Posologa por va parenteral: intramuscular (im.), endovenosa (ev.) o perfusin endovenosa. Adultos: 500 mg 1-3/da. Equivalencia de dosis: 900 mg de acetilsalicilato de lisina equivalen a 500 mg de AAS. Efectos secundarios: puede presentar los mismas que los que presenta el AAS: trombocitopenia, rinitis, broncospasmo, disnea, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, nuseas, dispepsia, vmitos, lcera gstrica/duodenal, urticaria, angioedema. Se recomienda interrumpir el tratamiento si aparece sordera, tinnitus o mareos. Precauciones: precaucin en hipertensin arterial (HTA), en insuficiencia renal (IR), insuficiencia heptica (IH) o insuficiencia cardaca; en personas con deficiencia de G6PD, urticaria, rinitis, ancianos, metrorragia, menorragia. Precaucin si se est usando el dispositivo intrauterino (DIU) como mtodo anticonceptivo. No usar ms de 10 das para analgesia, ni ms de 3 para fiebre. Interacciones: aumenta el efecto de la insulina y las sulfonilureas. Reduce el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) II, -bloqueantes, interfern y uricosricos. Aumenta la toxicidad cuando se administran conjuntamente con otros AINE, corticoides, inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS), anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetarios, alcohol (aumenta riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales), diurticos, IECA (fallo renal agudo), ciclosporina (nefrotoxicidad), vancomicina (ototoxicidad). Aumenta niveles plasmticos de litio, digoxina, barbitricos, zidovudina, cido valproico, fenitona, metotrexato (no asociar con metotrexato a altas dosis; a dosis bajas monitorizar hemograma y funcin renal). Los anticidos aumentan la excrecin renal. Contraindicaciones: hipersensibilidad a AAS, AINE o tartrazina; en caso de lcera gastroduodenal activa, crnica o recurrente; molestias gstricas de repeticin; asma; antecedentes de hemorragia o perforacin gstrica tras tratamiento con AINE; trastornos de coagulacin; terapia con anticoagulantes orales; IR o IH graves; plipos nasales asociados a asma inducidos o exacerbados por AAS; contraindicado en menores de 16 aos con fiebre, gripe o varicela, ya que est aumentado el riesgo de sndrome de Reye. Presentaciones: Inyesprin (Grnenthal) Polvo para solucin inyectable de 900 mg; granulado para solucin oral de 1.800 mg. Dexketoprofeno trometamol Es la forma activa del ketoprofeno racmico desarrollado en forma de sal de trometamina para mejorar su solubilidad y rapidez de absorcin. El uso de AINE, como enantimeros activos, incrementa la potencia del frmaco, simplifica la cintica y disminuye la toxicidad. Su eficacia analgsica por va oral ha sido estudiada en dolor dental, postoperatorio, dismenorrea, dolor crnico musculoesqueltico y neoplsico, mostrando una eficacia al menos superponible a metamizol, diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno y ketorolaco, una mayor rapidez de accin y un buen perfil de seguridad. Ejerce su actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica mediante el efecto inhibitorio de las dos isoenzimas de la COX. Indicado como tratamiento de primera lnea del dolor de intensidad moderada-grave. Permite disminuir la dosis de opiceos en el dolor postoperatorio y, por lo tanto, de sus efectos adversos. Presenta gran versatilidad de administracin: oral, intramuscular, endovenosa (bolus y perfusin). Indicaciones: oral: dolor de intensidad leve o moderada, tal como dolor musculoesqueltico, dismenorrea, odontalgia. Adems, se usa como tratamiento del ataque de migraa y del dolor seo neoplsico (uso no recogido en ficha tcnica). Parenteral: dolor agudo de moderado-intenso, cuando la administracin oral no es apropiada, tal como dolor postoperatorio, clico renal y dolor lumbar. Anestesiomecum

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Posologa: va oral: adultos: 12,5 mg/4-6 h o 25 mg/8 h. La dosis total diaria no debe sobrepasar los 75 mg. No destinado para su uso a largo plazo, y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomtico. Inyectable: adultos: 50 mg/8-12 h. Si fuera necesario, puede repetirse pasadas 6 h. Dosis total diaria mxima 150 mg. Indicado para uso a corto plazo, y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomtico agudo (no ms de 2 das). Debe adoptarse tratamiento oral cuando sea posible. En caso de dolor postoperatorio moderado-intenso puede utilizarse en combinacin con analgsicos opiceos. Nios y adolescentes: no recomendado. Efectos secundarios: frecuentes: lceras ppticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, gastritis, nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia, estreimiento, dispepsia, dolor abdominal, melenas, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbacin de colitis y enfermedad de Crohn. Puede producir pequeas elevaciones transitorias en algunos parmetros de funcin heptica. Puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal: nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, sndrome nefrtico e IR aguda. Como todos los AINE, podra presentarse meningitis asptica, sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo y reacciones hematolgicas (prpura, anemias aplsica y hemoltica, y raramente agranulocitosis e hipoplasia medular). Fototoxicidad. Reacciones cutneas graves que incluyen dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica. Con dosis altas y larga duracin, pequeo aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombticos. Puede disminuir la fertilidad femenina. Precauciones: ancianos, IH e IR. En estos casos se debe iniciar el tratamiento a la dosis ms baja (50 mg/da). Antecedentes de hemorragias gastrointestinales, lceras y perforaciones; enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Precaucin en solucin inyectable o en perfusin en pacientes con trastornos hematopoyticos, lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Pacientes con HTA o insuficiencia cardaca. Interacciones: aumenta el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas. Disminuye el efecto hipotensor de los diurticos y -bloqueantes. Aumenta la toxicidad cuando se administran conjuntamente con litio, metotrexato, hidantonas, sulfonamidas, pentoxifilina, trombolticos (riesgo de hemorragia). Ciclosporina, tacrolimus: aumento de nefrotoxicidad. Zidovudina: toxicidad hematolgica. Aumenta niveles plasmticos de glucsidos cardacos. El probenecid aumenta la concentracin plasmtica. Contraindicaciones: hipersensibilidad al dexketoprofeno, otros AINE o excipientes del producto; hipersensibilidad a AAS u otros AINE que provocan ataques de asma, broncospasmo, rinitis aguda, o causan plipos nasales, urticaria o edema angioneurtico; antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforacin; lcera pptica/hemorragia gastrointestinal activa o recidivante; enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa; asma bronquial; insuficiencia cardaca grave; IR moderada-grave; IH grave; ditesis hemorrgica y otros trastornos de la coagulacin; embarazo y lactancia; en administracin neuraxial (intratecal o epidural) debido a su contenido en etanol. Presentaciones: Enantyum (Menarini) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solucin oral de 25 mg;  solucin inyectable de 50 mg/2 ml. Ketesgel (Tecefarma) Gel 1,25%. Ketesse (Rovi) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solucin oral de 25 mg. Quiralam (Juste) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solucin oral de 25 mg. Ketoprofeno Derivado del cido fenilpropinico. Muestra actividad antiinflamatoria (a altas dosis) y analgsica (a dosis bajas). En Espaa no se comercializa la forma endovenosa, por lo que su uso perioperatorio ha sido desplazado por su sal racmica. Analgsicos no opioides

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Indicaciones: artritis reumatoide. Artrosis. Espondilitis anquilosante. Episodio agudo de gota. Forma tpica: afecciones dolorosas, flogsticas o traumticas, de las articulaciones, tendones, ligamentos y msculos (artritis, periartritis, artrosinovitis, tendinitis, tenosinovitis, bursitis, contusiones, luxaciones, lesiones meniscales, tortcolis, lumbalgias). Posologa: va oral: entre 100-200 mg/da. La dosis mxima diaria es de 200 mg. Antes de iniciar el tratamiento con una dosis de 200 mg diarios se deber evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio; no se recomiendan dosis ms altas. Va intramuscular: adultos: 100-200 mg/da (dos inyecciones con un intervalo mnimo de 6 h). En cuanto se obtenga una respuesta satisfactoria, la administracin del medicamento se efectuar por va oral o rectal. La duracin mxima del tratamiento intramuscular es 5-15 das. Va tpica: aplicar la crema una o ms veces al da (3-5 cm o ms). Limitar tratamiento tpico a 7 das. Efectos secundarios, precauciones, interacciones y contraindicaciones: vase Dexketoprofeno. Presentaciones: Arcental (F5 Profas) Crema 1%. Extraplus (Pierre Fabre) Gel 2,5%. Fastum (Menarini Grupo) Gel 2,5%; cpsulas de 50 mg. Ketoprofeno (Ratiopharm) Cpsulas de 50 mg. Orudis (Sanofi Aventis) Cpsulas duras de 50 mg; comprimidos gastrorresistentes de 100 mg; solucin inyectable  de 100 mg/2 ml; supositorios de 100 mg; gel 2,5%. Orudis Retard (Sanofi Aventis) Comprimidos de liberacin prolongada de 200 mg. Ketorolaco Su mecanismo de accin es la inhibicin de la actividad de la ciclooxigenasa y, por lo tanto, de la sntesis de las prostaglandinas. A pesar de poseer actividad antipirtica y antiinflamatoria, a las dosis analgsicas el efecto antiinflamatorio del ketorolaco es menor que el de otros AINE. Es de uso hospitalario. Indicaciones: inyectable: tratamiento a corto plazo del dolor moderado o grave en postoperatorio y clico nefrtico. Oral: tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio leve-moderado. Colirio: profilaxis y reduccin de la inflamacin tras la ciruga de cataratas. Posologa: parenteral: en medio hospitalario. Duracin mxima 2 das: 10 mg seguidos de dosis de 10-30 mg/4-6 h. Si dolor grave iniciar con 30 mg. Dosis mxima diaria 90 mg adultos y 60 mg ancianos. Diluido o bolus en 15 s. Oral: en medio hospitalario. Duracin mxima 7 das. Dosis: 10 mg/4-6 h sin sobrepasar los 40 mg/da. Efectos secundarios: vase Dexketoprofeno. A las dosis recomendadas puede asociarse con un riesgo ms elevado de toxicidad gastrointestinal grave, en comparacin con dosis equivalentes de otros AINE, sobre todo durante periodos de tiempo prolongados. Precauciones: especial precaucin en pacientes ancianos y con IR. No se recomienda en IR grave. Interacciones: vase Dexketoprofeno. Contraindicaciones: por su efecto antiagregante plaquetario, ketorolaco est contraindicado como analgsico profilctico antes de la intervencin o durante la intervencin quirrgica, dado el riesgo de hemorragia. Tambin est contraindicado en ciruga de riesgo hemorrgico alto. No debe asociare a otros AINE ni aspirina, terapia anticoagulante con dicumarnicos o heparina a dosis plenas. Contraindicado en embarazo o lactancia. Presentaciones: Acular (Allergan) Anestesiomecum

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Colirio en solucin de 5 mg/ml. Envase de 5 ml. Algikey (Inkeysa) Uso hospitalario; solucin inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Combino Pharm) Uso hospitalario; solucin inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Domac) Uso hospitalario; comprimidos recubiertos de 10 mg; solucin inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Normon) Uso hospitalario; solucin inyectable de 30 mg/1 ml. Toradol (Roche) Uso hospitalario; solucin inyectable de 30 mg/1 ml. Metamizol sdico Inhibicin de las prostaglandinas por bloqueo de la COX. Pertenece al grupo de las pirazolonas. Efecto analgsico, antitrmico y antiinflamatorio. Posee efecto espasmoltico. Indicaciones: dolor y fiebre graves y resistentes. Posologa: oral: mayores de 15 aos: 500 mg - 1 g, repetidos hasta 4/da. Parenteral lenta: mayores de 15 aos: mximo 2.500 mg/12 h; 12-14 aos: mximo 800 mg/6 h; 8-11 aos: mximo 500 mg/6 h; 5-7 aos: mximo 400 mg/6 h; 3-4 aos: mximo 300 mg/6 h; 1-2 aos: mximo 200 mg/6 h. Endovenoso solo: lactantes 6-11 meses: mximo 150 mg/6 h; 3-5 meses: mximo 100 mg/6 h. Efectos secundarios: reacciones anafilcticas leves (sntomas cutneos y mucosas, disnea, sntomas gastrointestinales) o graves (urticaria, angioedema, broncospasmo, arritmias, hipotensin, shock). Alteraciones sanguneas: leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia. IR aguda. Puede teir de rojo la orina. Ocasionalmente, hipotensin transitoria y aislada tras administracin. Precauciones: puede inducir agranulocitosis de origen inmunoalrgico raramente grave y que incluso puede ser mortal. En caso de neutropenia, interrumpir tratamiento y monitorizar el recuento hematolgico. Mayor riesgo de reacciones anafilcticas en pacientes con asma bronquial, especialmente con rinosinusitis poliposa; urticaria crnica; intolerancia al alcohol y a colorantes y/o conservantes. Hipotensin en pacientes con hipotensin preexistente, hipovolemia, deshidratacin, inestabilidad o insuficiencia circulatoria, fiebre alta, enfermedad cardaca coronaria o estenosis de vasos sanguneos cerebrales. No utilizar dosis mximas en IH o IR. Puede modificar la capacidad de conduccin y velocidad de reaccin si se consume junto con alcohol. Interacciones: disminuye niveles plasmticos de ciclosporina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a metamizol, a pirazolonas, a pirazolidinas. Disfuncin medular sea o trastornos sistema hematopoytico; broncospasmo o reacciones anafilcticas (p. ej. urticaria, rinitis, angioedema) por analgsicos; porfiria aguda intermitente; deficiencia congnita de G6PDH; nios menores de 3 meses o peso inferior a 5 kg. No administrar parenteral en hipotensin o inestabilidad hemodinmica. No administrar en primer y tercer trimestre del embarazo. Valorar riesgo-beneficio en el segundo. Lactancia: no hasta 48 h de la administracin de metamizol. Presentaciones: Neo Melubrina (Sanofi Aventis) Comprimidos de 500 mg; solucin inyectable de 2,5 g/5 ml. Metamizol magnsico Similar a metamizol sdico. No existe demasiada bibliografa reciente sobre uso perioperatorio. Su empleo est prohibido en algunos pases. Se sabe eficaz como tratamiento nico del dolor leve-moderado as como del dolor tipo clico2 o en asociacin a paracetamol u otros AINE. Analgsicos no opioides

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Indicaciones: dolor agudo postoperatorio o postraumtico. Dolor de tipo clico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitrmicos. Posologa: oral: adultos y nios mayores de 15 aos: 1,5-4 g/da, en tres-cuatro tomas. Dolor oncolgico: 1-2 g/6-8 h. Dosis mxima adultos: 6 g/da. Parenteral lenta (dolor grave): adultos y nios mayores de 15 aos: 2 g/8 h. Nios mayores de 3 meses y menores de 15 aos: 6,4-17 mg/kg. En lactantes mayores de 3 meses o peso mayor de 5 kg slo intramuscular; fiebre: 11 mg/kg. Rectal: adultos: 1 g/8-12 h. Nios 3-11 aos: 500 mg - 2 g/da; 1-3 aos: 250 mg, hasta 3-4/da. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: vase Metamizol sdico. Interacciones: potencia el efecto de los anticoagulantes cumarnicos. Reduce nivel sanguneo de ciclosporina (se recomienda monitorizar en tratamientos prolongados). Acta de forma sinrgica con el alcohol. Presentaciones: Algi-Mabo (Mabo-Farma) Ampollas de 2 g; cpsulas de 500 mg; supositorios adultos de 1.000 mg. Buscapina Compositum (Boehringer) Grageas de metamizol de 250 mg + escopolamina butilbromuro de 10 mg; solucin  inyectable de metamizol de 2,5 g + escopolamina de 20 mg. Dolemicin (Gayoso) Granulado de 1 g. Lasain (Inibsa) Solucin inyectable de 2 g/5 ml. Metamizol Cinfa EFG (Cinfa) Cpsulas de 575 mg. Metamizol Cuve EFG (Cuve) Granulado para solucin oral de 500 mg, 1 y 2 g. Metamizol Kern Pharma EFG (Kern Pharma) Cpsulas duras de 575 mg. Metamizol Normon EFG (Normon) Cpsulas de 575 mg; solucin inyectable de 2 g/5 ml. Metamizol Pensa (Pensa Pharma) Cpsulas duras de 575 mg. Metamizol Stada EFG (Stada) Cpsulas duras de 575 mg. Metamizol UR EFG (Uso Racional) Cpsulas duras de 575 mg. Nolotil (Boehringer Ingelheim Espaa) Cpsulas de 575 mg; solucin inyectable de 2 g; supositorios infantil de 500 mg. Paracetamol Analgsico y antipirtico con pocas propiedades antiinflamatorias. Con perfil de seguridad alto, carece de los efectos indeseables de los AINE. Mecanismo de accin por inhibicin a nivel perifrico dbil de la COX-1 y de la COX-2, e inhibicin central de la COX-3, por lo que carece de las acciones antiplaquetarias y gastrolesivas de los AINE. Tiene un papel predominante dentro de las pautas de analgesia multimodal. Su efectividad como frmaco de primera lnea en el dolor postoperatorio leve-moderado ha sido demostrada3. La asociacin de paracetamol y otros AINE perioperatoriamente disminuye el dolor agudo postoperatorio y la dosis de opiceos requeridas4. Indicaciones: endovenoso: tratamiento a corto plazo del dolor moderado, especialmente posquirrgico, y de la fiebre. Oral: tratamiento del dolor de intensidad moderada: dolor musculoesqueltico, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental o dismenorrea. Estados febriles. Anestesiomecum

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Posologa:  Lactantes, nios y adolescentes (0-15 aos):  Oral: 15 mg/kg/4-6 h o 10 mg/kg/4 h. Dosis mxima diaria recomendada: 60 mg/kg/da.  Rectal: nios 0-11 meses: 30-40 mg/kg/da (15-20 mg/kg/da si hay ictericia); nios 1-2 aos: 480-600 mg/da; nios 2-4 aos: 960 mg/da en tres tomas; nios 4-6 aos: 1.440 mg/da en cinco tomas; nios 6-9 aos: 320 mg/4 h; nios 9-11 aos: 320-400 mg/4 h; nios 11-12 aos: 320-480 mg/4 h.  Endovenoso: perfusin durante 15 min. Recin nacidos a trmino y nios de menos de 10 kg de peso: 7,5 mg/6 h. Intervalo mnimo entre dosis: 4 h; nios 10-50 kg de peso: 15 mg/kg/6 h.  Adolescentes y adultos (15-65 aos):  Oral: 500-650 mg/4-6-8 h o 1 g/6-8-24 h. La dosis mxima diaria recomendada es de 4 g/da.  Rectal: 325-650 mg/4 h o 650 mg - 1 g/6 h.  Endovenoso: perfusin 15 min. Pacientes de ms de 50 kg de peso: 1 g/6 h.  Ancianos (> 65 aos): reducir la dosis de paracetamol en un 25%.  Oral: 0,5-1 g/4-6 h. Dosis hepatotxica: igual o ms de 10 g (140 mg/kg).  Rectal: 650 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria recomendada: 4 g/da.  Endovenoso: perfusin 15 min: si peso menor de 50 kg: 1 g 4/da con un intervalo mnimo de 4 h entre dosis; si mayor de 50 kg: 15 mg/kg 4/da con un intervalo mnimo de 4 h entre dosis. En ambos casos, dosis mxima diaria 4 g/da. Efectos secundarios: raros o muy raros: malestar, erupcin cutnea, aplasia medular, aumento de transaminasas, hipotensin, anemia hemoltica, hipoglucemia, fiebre inexplicada, lceras bucales, dificultad en la miccin, piuria estril. Se han descrito trastornos hepatobiliares y niveles aumentados de transaminasas hepticas. Precauciones: insuficiencia hepatocelular, IR grave (aclaramiento de creatinina 30 ml/min), alcoholismo crnico, malnutricin crnica (reservas bajas de glutatin heptico), deshidratacin. La dosis txica en toma nica es 6 g en adultos y 100 mg/kg en nios. Dosis mayores conllevan riesgo de lesin heptica muy grave. Los sntomas y signos clnicos de lesin heptica (incluyendo hepatitis fulminante, fallo heptico, hepatitis colestsica, hepatitis citoltica) aparecen a los 2 das de la administracin, alcanzando un mximo a los 4-6 das. Interacciones: la administracin crnica de paracetamol en dosis superiores a 2 g/da aumenta el efecto de los anticoagulantes. El paracetamol aumenta los niveles de glucosa y cido rico, aumenta los niveles en orina de metadrenalina y cido rico; falsos positivos en determinacin de cido 5-hidroxiindolactico en pruebas con el reactivo nitrosonaftol. Aumenta tiempo de protrombina. Suspender 3 das antes de pruebas de funcin pancretica mediante bentiromida. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hepatopata grave, hepatitis viral. Presentaciones: Acecat (Tiedra) Polvo efervescente de 1 g. Alador (Alborn Farma) Polvo efervescente de 1 g. Antidol (Cinfa) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Apiretal (Ern) Comprimidos dispersables (Flas) de 250 mg; solucin oral de 100 mg/ml; supositorio  infantil de 250 mg. Dafalgan (Esteve) Comprimidos efervescentes de 1 g. Dolostop (Bayer) Comprimidos de 650 mg. Duorol (Omega Pharma) Comprimidos de 500 mg. Analgsicos no opioides

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Efferalgan (Bristol Myers Squibb) Cpsulas de 500 mg; comprimidos dispersin oral (Odis) de 500 mg; comprimidos eferves centes de 500 mg y 1 g; solucin oral de 150 mg/5 ml; supositorios de 150, 300 y 600 mg. Febrectal (Romofarm) Comprimidos de 650 mg; solucin oral de 24 mg/ml; supositorios de 150, 300 y 600 mg. Gelocatil (Gelos) Comprimidos de 500, 650 mg y 1 g; comprimidos bucodispersables de 250, 500, 650 mg  y 1 g; polvo para solucin oral de 650 mg y 1 g; solucin oral de 100 mg/ml. Nupeldol (Laboratorios Asociados Nupel) Comprimidos de 650 mg. Octomol (Diasa Europa) Comprimidos de 650 mg. Panadol (GlaxoSmithKline) Comprimidos de 500 mg; granulado efervescente de 1 g. Paracetamol Alter EFG (Alter) Granulado efervescente de 1 g. Paracetamol Benel EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol (Biomendi) Solucin para perfusin de 10 mg/ml. Paracetamol Cinfa EFG (Cinfa) Comprimidos recubiertos de 650 mg; polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Codramol EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Combix EFG (Combix) Comprimidos de 1 g. Envase de 20 y 40 comprimidos. Paracetamol Dermogeneris EFG (Dermoden Farma) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Edigen EFG (Edigen) Polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Farmalider EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol (Gayoso) Polvo efervescente de 1 g. Paracetamol (Gelos) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol GES (GES Genricos Espaoles) Solucin para perfusin de 10 mg/ml. Paracetamol Kern Pharma EFG (Kern Pharma) Comprimidos de 650 mg y 1 g; solucin oral de 100 mg/ml. Paracetamol Liderfarm (Farmalider) Comprimidos de 650 mg y 1 g. Paracetamol Mundogen EFG (Ranbaxy) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol Normon EFG (Normon) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol Pensa EFG (Pensa) Comprimidos de 650 mg y 1 g. Paracetamol Pharmagenus EFG (Pharmagenus) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Qualigen EFG (Qualigen) Comprimidos efervescentes de 1 g. Paracetamol Sandoz EFG (Sandoz) Comprimidos de 500 y 650 mg. Anestesiomecum

Paracetamol Serra (Serra Pamies) Comprimidos de 500 mg; gotas orales infantiles de 100 mg/ml. Paracetamol Stada EFG (Stada) Comprimidos de 650 mg y 1 g; polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Teva EFG (Teva) Comprimidos de 1 g. Paracetamol Winthrop (Sanofi Aventis) Comprimidos de 500 mg. Parafludeten (Alter) Comprimidos efervescentes de 650 mg; granulado efervescente de 1 g. Perfalgan (Bristol Myers Squibb) Solucin para perfusin de 10 mg/ml. Resolvebohm (Bohm) Polvo efervescente de 1 g. Sinmol (Maxfarma) Comprimidos de 500 mg; comprimidos efervescentes de 500 mg. Termalgin (Novartis) Comprimidos de 500 y 650 mg; polvo efervescente de 1 g; solucin oral de 120 mg/5 ml;  supositorios de 150, 325 y 650 mg. Tylenol (McNeil Consumer Healthcare) Comprimidos de 500 mg. Xumadol (Italfarmaco) Granulado efervescente de 1 g. Parecoxib Profrmaco amdico de valdecoxib indicada en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio a corto plazo. Es el primer y nico inhibidor selectivo de la COX-2 que puede administrarse por va endovenosa/intramuscular. Actividad analgsica y antiinflamatoria similar a los AINE convencionales, con menos incidencia de efectos adversos gstricos. Buen perfil de seguridad gastrointestinal y plaquetario, siendo el analgsico parenteral indicado en riesgo alto de hemorragia. Su uso pre y postoperatorio permite reducir los opiceos transoperatorios. Indicaciones: tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio moderado. Posologa: 40 mg ev. o im. seguido de 20 o 40 mg/6-12 h segn necesidad. Mximo: 80 mg/da. Ancianos de menos de 50 kg e IH moderada: mitad de dosis, mximo 40 mg/da. En menores de 18 aos no se recomienda. Efectos secundarios: anemia postoperatoria, hipopotasemia, agitacin, insomnio, hipoestesia, hipertensin, hipotensin, faringitis, insuficiencia respiratoria, ostetis alveolar, dispepsia, flatulencia, prurito, dolor de espalda, oliguria, edema perifrico, aumento de creatinina en sangre. Tras ciruga de bypass coronario mayor riesgo de sufrir acontecimientos tromboemblicos o cardiovasculares (incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda), complicaciones de la cicatrizacin, o infecciones profundas de la herida quirrgica esternal. Precauciones: precaucin en la IR, HTA, funcin cardaca o heptica comprometida, ancianos, en situaciones que predispongan a la retencin de lquidos, deshidratacin, en IH moderada, en infecciones (enmascara fiebre e inflamacin), con warfarina y otros anticoagulantes orales, con AINE o con AAS (aun a dosis bajas), antecedentes de lcera y hemorragia digestiva, experiencia limitada en periodos inferiores a 3 das. Vigilar al aumentar la dosis; si no es eficaz utilizar otras opciones. Valorar en pacientes con factores de riesgo de acontecimientos vasculares. No hay estudios en revascularizacin cardiovascular salvo en bypass coronario y poca experiencia en ciruga urolgica y gastrointestinal. No son sustitutivos del AAS, por lo que no hay que interrumpir tratamiento antiagregante. Existe riesgo de aparicin de reacciones cutneas graves al inicio del tratamiento. Interrumpir tratamiento si Analgsicos no opioides

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erupcin cutnea, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. En los dos primeros trimestres de embarazo valorar riesgo-beneficio. Puede originar mareos, vrtigos o somnolencia (afecta a la capacidad para conducir o manejar maquinaria). Interacciones: reduce efecto de los diurticos y antihipertensivos. El efecto de parecoxib est aumentado por fluconazol. Aumenta la toxicidad con ciclosporina y tacrolimus (nefrotoxicidad), anticoagulantes (complicaciones hemorrgicas). Es necesario control del tiempo de protrombina. Litio; aumenta toxicidad. Contraindicaciones: hipersensibilidad a parecoxib o sulfamidas; reaccin alrgica medicamentosa grave previa de cualquier etiologa, especialmente reacciones cutneas como sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, eritema multiforme; lcera pptica activa o hemorragia gastrointestinal; broncospasmo, rinitis aguda, plipos nasales, edema angioneurtico, urticaria u otras reacciones alrgicas despus de tomar AAS u otros AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2; no administrar en el tercer trimestre embarazo; evitar en la lactancia; en IH grave; en enfermedad inflamatoria intestinal; insuficiencia cardaca congestiva (ICC) clase II y IV; cuando exista cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica y/o enfermedad cerebrovascular establecida. Evitar en el tratamiento del dolor postoperatorio tras ciruga de derivacin (bypass) coronaria. Presentaciones: Dynastat (Pfizer) Viales con polvo para solucin inyectable de 40 mg/vial. Sumatriptn Agonista selectivo del receptor 5-HT1D. Accin antimigraosa. Indicaciones: tratamiento agudo de la fase de cefalea de los ataques de migraa con o sin aura. No ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la cefalea pospuncin dural5. Posologa: oral: adultos (18-65 aos) 50 mg. Algunos pacientes pueden requerir 100 mg. Dosis mxima 300 mg/da. Nasal: adultos (18-65 aos) 20 mg en una fosa nasal (10 mg puede ser eficaz). Dosis mxima dos pulverizaciones/da. Adolescentes (12-17 aos): 10 mg. Subcutnea: adultos (18-65 aos) 6 mg. Dosis mxima 12 mg/da. No administrar por va endovenosa. En los tres casos, si el paciente responde a la primera dosis, pero los sntomas reaparecen, puede administrarse una segunda dosis en las siguientes 24 h. Si no hay respuesta tras la primera dosis, no debe administrarse una segunda. Efectos secundarios: frecuentes: hormigueo, mareo, somnolencia, aumentos transitorios de presin arterial, rubor, nuseas, vmitos, dolor, calor, presin o tensin (pueden ser intensos y afectar a trax y garganta); debilidad, fatiga. Por va intranasal: irritacin en nariz o garganta y epistaxis. Por va subcutnea: dolor, inflamacin o hemorragia en punto de inyeccin. Raras/muy raras: hipersensibilidad. Alteraciones visuales, taquicardia, palpitaciones, vasospasmo arterial coronario, infarto de miocardio, convulsiones, temblor, colitis isqumica, rigidez de nuca. Precauciones: hipersensibilidad conocida a las sulfonamidas, nios menores de 18 aos, ancianos mayores de 65 aos, mujeres embarazadas y durante la lactancia. Enfermedades que puedan alterar significativamente la absorcin, el metabolismo o la excrecin del frmaco (p. ej. IH o IR), historial de convulsiones, hipertensin controlada, factores de riesgo de enfermedad isqumica cardaca. Puede aparecer somnolencia. Administrar con precaucin a pacientes que desempean tareas que requieren cierta habilidad. Interacciones: la administracin concomitante de derivados ergticos y sumatriptn est contraindicada. Raramente, puede aparecer una interaccin entre sumatriptn y los ISRS (se han recibido notificaciones describiendo pacientes con debilidad, hiperreflexia e incoordinacin). La aparicin de reacciones adversas es ms habitual durante el uso concomitante de triptanes y preparados a base de hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Contraindicaciones: hipersensibilidad. Cardiopata isqumica cardaca, arritmias e insuficiencia cardaca. Sntomas o signos compatibles con isquemia cardaca, hipertensin grave o hipertensin leve o moderada no controlada. Evitar en enfermedad cerebrovascular o Anestesiomecum

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ataque isqumico transitorio y en enfermedad vascular perifrica. Evitar la administracin con ergotamina, derivados de la ergotamina (incluyendo metisergida) y otros agonistas 5-HT1. Administracin simultnea con IMAO o utilizacin dentro de las 2 semanas siguientes a la supresin del tratamiento con IMAO. IH grave. Presentaciones: Imigran (GlaxoSmithKline) Solucin intranasal de 10 y 20 mg; solucin inyectable subcutnea de 6 mg; comprimi dos recubiertos (Neo) de 50 mg. Sumatriptn Sandoz EFG (Sandoz) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Sumatriptn Teva EFG (Teva) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Bibliografa
1. Cabane J. Comparative trial of lysine acetylsalicylate and paracetamol on pain in daily medical practice. Presse Med. 1996;25:1367-71. 2. Edwards J. Single dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD003227. 3. Brodner G. Efficacy of intravenous paracetamol compared to dypirone and parecoxib for postoperative pain management after minor-to-intermediate surgery: a randomised double blind trial. Eur J Anaesthesiol. 2010. Epub ahead of print. 4. Ong CK. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110:1170-9. 5. Connelly NR. Sumatriptan in patients with postdural puncture headache. Headache. 2000;4:316-9.

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Bloqueantes neuromusculares y antagonistas
M. Caldern Pantoja, M.A. Fernndez Snchez, E.M. Corral Rubio y J.I. Lora-Tamayo DOcn

Introduccin Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son frmacos esenciales en anestesiologa y se los considera uno de los pilares del estado anestsico. Existen dos tipos segn su mecanismo de accin: despolarizantes (BNMD) (succinilcolina) y no despolarizantes (BNMND): el resto. A su vez, los BNMND se clasifican en dos grupos segn su estructura qumica: bencilisoquinolnicos (atracurio, cisatracurio) y los aminoesteroideos (rocuronio, vecuronio). En este captulo se resean los BNM a nuestro alcance, detallando clasificacin, indicaciones, farmacocintica y farmacodinamia, reacciones adversas, as como las presentaciones comercializadas actualmente en nuestro pas. De igual manera se repasarn diversos frmacos, asociados a los anteriores, que forman parte tambin de la prctica diaria anestsica: los antagonistas del BNM (anticolinestersicos y sugammadex). Atracurio (besilato de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante sinttico del grupo de los bencilisoquinolnicos (atracurio, cisatracurio), de duracin de accin intermedia, con ventajas sobre el pancuronio (menos efectos adversos cardiovasculares) y til si la funcin renal o heptica est alterada, ya que se degrada en plasma. La dosis eficaz 95 (ED95) es 0,20-0,25 mg/kg. Inicio de accin dosis dependiente en 2-3 min. Duracin clnica (DUR25) tras una dosis inicial de 0,5 mg/kg (2ED95) 20-45 min. El 95% de la recuperacin del bloqueo se produce a los 60-70 min. Tiene un pequeo volumen de distribucin (Vd) de 150-200 ml/kg. El aclaramiento metablico es de 5-6 ml/kg/min y se realiza mediante hidrlisis por esterasas plasmticas inespecficas y reaccin de Hofmann. Entre un 10-40% del aclaramiento metablico es por va renal. Da lugar a metabolitos como la laudanosina, que tiene efectos estimulantes sobre el sistema nervioso central (SNC) (sin relevancia clnica) y acrilatos. La vida media de eliminacin es de 19-21 min. Indicaciones: coadyuvante en anestesia general para facilitar la intubacin orotraqueal (IOT) y la relajacin del msculo esqueltico. Facilitacin de ventilacin mecnica en pacientes crticos. Posologa: nicamente endovenoso (ev.). Dosis inicial de intubacin 0,5 mg/kg en bolus, seguido de 0,1 mg/kg en bolus repetidos o 4-12 g/kg/min en perfusin continua para mantener

un 95% de la depresin de la contraccin muscular como respuesta al estmulo nico. Para mantenimiento del BNM en unidades de cuidados intensivos (UCI) se utilizan las mismas dosis, con rango ms variable e individualizacin mediante monitorizacin. En ancianos iniciar la dosis en el rango ms bajo. En nios mayores de 1 mes dosis como en adulto. Efectos secundarios: prolongacin dosis dependiente de su efecto. Histaminoliberador, por lo que se recomienda su administracin en bolus lento (30 s), ya que puede producir clnica cutnea, cardiovascular (hipotensin y taquicardia) y respiratoria (broncospasmo). Precauciones: en insuficiencia renal (IR) e insuficiencia heptica (IH) utilizar por periodo corto de tiempo para evitar acumulacin de metabolitos. No mezclar con soluciones alcalinas. Embarazo: categora C de la Food and Drug Administration (FDA). Interacciones: potencian su efecto: anestsicos locales, antagonistas del calcio, corticoides, antiarrtmicos, antibiticos, inmunosupresores y la existencia de enfermedades neuromusculares, as como acidosis, hipotermia, hiponatremia, hipocalcemia, hipopotasemia. Los anestsicos inhalatorios potencian el efecto un 20-40% con respecto a la anestesia general endovenosa, por lo que las dosis deben reducirse en la misma proporcin. Contraindicaciones: hipersensibilidad al besilato de atracurio o a alguno de los componentes del vial. Presentaciones: Besilato Atracurio (Inibsa) Ampollas de 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml. Tracrium (GlaxoSmithKline) Solucin inyectable de 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml. Atropina Amina terciaria natural. Inhibe de manera competitiva las acciones muscarnicas de la acetilcolina sobre las estructuras inervadas por fibras colinrgicas posganglionares, al igual que sobre los msculos lisos que responden a la acetilcolina pero que no presentan inervacin colinrgica. Estos receptores posganglionares estn presentes en las clulas efectoras autnomas del msculo liso, msculo cardaco, ndulos sinoauricular y auriculoventricular (AV), y glndulas exocrinas. Puede reducir (dosis dependiente) motilidad y actividad secretora del sistema gastrointestinal (GI) y el tono de urter y vejiga, con ligera accin relajante sobre los conductos biliares y la vescula biliar. Inhibe las secreciones bronquiales y salivales, sudoracin y acomodacin; produce dilatacin de la pupila y aumenta la frecuencia cardaca (FC). Antagoniza las acciones de los inhibidores de la colinesterasa en los receptores muscarnicos. Estimula o deprime el SNC segn la dosis. Inicio de accin: endovenoso en 2-4 min. Intramuscular (im.): 30 min. Amplia distribucin, atraviesa la placenta, pasa a leche materna, atraviesa la barrera hematoenceflica. Metabolismo: heptico. Eliminacin: metabolito y frmaco no modificado (30-50%) son excretados por la orina. Indicaciones: inhibicin preoperatorio de salivacin y secreciones. Bradicardia sinusal. Uso en espasmo de msculo liso. Antdoto en intoxicaciones por organofosforados e inhibidores de colinesterasa. Midritico y ciclopljico en oftalmologa. Posologa:  Adultos: Preanestesia: 0,3-1,2 mg sc. o im. 30 min antes de la anestesia; si se utiliza endovenosa, 5 min antes. Bradicardia: 0,5-1 mg ev., repetidos cada 3-5 min hasta normalizacin de la FC o mximo de 0,04 mg/kg (2-3 mg); repetir si preciso a intervalos de 4-6 h. Dosis inferior a 0,5 mg pueden causar bradicardia paradjica. Asistolia: 1 mg ev. en bolus, repetir cada 3-5 min si fuera necesario, hasta un mximo de 0,04 mg/kg. Antimuscarnico: 0,3-1,2 mg/4-6 h im., sc., ev. Antdoto de organofosforados: 2-4 mg ev. inicialmente; despus 2 mg/5-10 min hasta desaparicin de sntomas muscarnicos. Anestesiomecum

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Antdoto de inhibidores de colinesterasa: 2-4 mg ev.; posteriormente 2 mg repetidos cada 5-10 min hasta desaparicin de sntomas muscarnicos o signos de sobredosis atropnica. Broncospasmo: inhalacin de 0,025-0,05 mg/kg/dosis cada 4-6 h segn necesidad (mximo: 2,5 mg/dosis). Solucin oftlmica: 1%: instilacin de 1-2 gotas 1 h antes del procedimiento.  Nios: Preanestesia: 0,01-0,02 mg/kg/dosis im., ev. o sc. repetidos cada 4-6 h (mnimo 0,1 mg/ dosis; mximo 0,4 mg/dosis). Broncodilatacin: 0,03-0,05 mg/kg/dosis inhalado cada 6-8 h. Reanimacin cardiopulmonar (RCP): 0,01-0,03 mg/kg/dosis ev. o intratraqueal o intrasea cada 2-5 min hasta tres dosis, si precisa (dosis mnima 0,1 mg; mximo por dosis: 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescentes). Dosis total inferior a 1 mg en nios e inferior a 2 mg en adolescentes. Intoxicacin por organofosforados: nios menores de 12 aos: 0,02-0,05 mg/kg/10-20 min ev. hasta efectos atropnicos, y despus cada 1-4 h para mantener dichos efectos al menos 24 h; nios mayores de 12 aos: 1-2 mg/dosis de igual manera. Oftlmico: solucin 0,5%: instilacin de 1-2 gotas 2/da durante 1-3 das antes del procedimiento. Efectos secundarios: estreimiento, bradicardia transitoria (seguida de taquicardia, palpitaciones y arritmias), reduccin de la secrecin bronquial, urgencia miccional y retencin urinaria, dilatacin pupilar y prdida de acomodacin, fotofobia, sequedad de boca, rubefaccin y sequedad cutnea. Ocasionalmente: confusin (especialmente en ancianos), nuseas, vmitos y mareos; en muy pocas ocasiones glaucoma de ngulo estrecho. Precauciones: embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: compatible, no obstante se debe tener precaucin. Lactantes, pacientes con sndrome de Down y nios con parlisis espstica o lesin cerebral pueden presentar respuesta aumentada a los antimuscarnicos, con incremento potencial de efectos secundarios. Ancianos: con dosis habitual pueden presentar excitacin, confusin, agitacin, somnolencia. IH: disminuye el metabolismo. IR: posible aumento del riesgo de efectos adversos. Interacciones: antihistamnicos, antipsicticos, antiparkinsonianos, meperidina, benzodiacepinas e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) incrementan los efectos anticolinrgicos de la atropina. La atropina antagoniza la accin de los inhibidores de la colinesterasa. La accin inhibitoria de la secrecin gstrica, producida por la atropina, es antagonizada por la reserpina, la histamina y la guanitidina. Contraindicaciones: hipersensibilidad al sulfato de atropina o a algn componente; glaucoma de ngulo estrecho, taquicardia, tirotoxicosis, enfermedad obstructiva del tracto GI, uropata obstructiva. Presentaciones: Atropina Braun (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable de 0,5 y 1 mg/1 ml. Atropina Sulf (Serra Palies) Solucin inyectable de 1 mg/1 ml. Cisatracurio (besilato de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante bencilisoquinolnico de duracin de accin intermedia. Es un ismero de la mezcla racmica del atracurio. Tiene mayor potencia que el atracurio, con comienzo de accin ms lento y no libera histamina. ED95 0,05 mg/kg. Inicio de accin dosis dependiente. Con 2ED95 bloqueo mximo a los 5-7 min con DUR25 20-40 min. Con 4xDE95 bloqueo a los 2,5-3 min y DUR25 68 min. El ndice de recuperacin IR25independiente de la dosis total o de la duracin de la infusin, ya que no tiene acumula75 cin. Vd y aclaramiento metablico como atracurio: 150-200 ml/kg y 5-6 ml/kg/min. El 77% del frmaco se elimina por reaccin de Hofmann, pH y temperatura (Ta) dependiente, pero con menor formacin de laudansido que el atracurio (niveles 5-10 veces ms bajos). La va Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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renal slo participa en un 16% del aclaramiento metablico total. La vida media de eliminacin es de 22-24 min. No libera histamina. No produce inestabilidad hemodinmica. Indicaciones, precauciones e interacciones: vase Atracurio. Embarazo: categora B de la FDA. Posologa: uso nicamente endovenoso. En adultos y nios de 2-12 aos, dosis inicial de intubacin de 0,15-0,20 mg/kg en bolus, seguido de 0,02 mg/kg en bolus repetidos o 1-2 g/ kg/min en perfusin continua para mantener un 95% de la depresin de la contraccin muscular como respuesta al estmulo nico, reduciendo la dosis un 40% durante la anestesia con agentes inhalatorios. En nios menores de 2 aos la dosis inicial es de 0,08 mg/kg y bolus posteriores de 0,02 mg/kg; la perfusin de mantenimiento es igual que en los adultos. Efectos secundarios: prolongacin de efecto dosis dependiente. Es un ismero de la mezcla racmica del atracurio que no libera histamina. Tiene gran estabilidad hemodinmica. Contraindicaciones: hipersensibilidad al cisatracurio o algn componente. Presentaciones: Nimbex (Glaxo Smith Kline) Solucin inyectable de 5 mg/2,5 ml, 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml. Dantroleno Miorrelajante de accin en segunda motoneurona derivado de la hidantona. No est relacionado qumica ni estructuralmente con otros relajantes musculares. Bloquea la liberacin del calcio del retculo sarcoplsmico, lo que disminuye la contraccin del msculo esqueltico. No comercializado en Espaa. Importado y disponible en todos los hospitales como stock obligatorio. Absorcin oral: lenta e incompleta (35%). Metabolismo heptico. Vida media: 8,7 h. Excrecin: heces (45-50%), orina (25% como frmaco sin modificar y metabolitos). Indicaciones: hipertermia maligna y sndrome neurolptico maligno (1.a eleccin). Espasticidad grave secundaria a lesiones cerebrales o medulares, parlisis cerebral y esclerosis mltiple. Posologa:Espasticidad: oral. Nios: inicialmente 0,5 mg/kg/dosis cada 12 h; incrementar dosis a 3-4/da a intervalos de 4-7 das; despus, incrementar a razn de 0,5 mg/kg hasta mximo de 3 mg/kg/dosis 2-4/da. Mximo 400 mg/da. Adultos: iniciar con 25 mg 1/da, aumentando cada semana 25 mg 2, 3 o 4/da hasta llegar a 100-400 mg/da. La mayora de los pacientes responden a dosis inferiores a 400 mg/da. Dado el riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento debe discontinuarse si a los 45 das no se observan beneficios del tratamiento. Hipertermia maligna: nios y adultos: profilaxis preoperatoria; oral: 4-8 mg/kg/da dividido en cuatro dosis, comenzando 1-2 das previo a la ciruga, debindose administrar la ltima dosis con la mnima cantidad de agua, 3-4 h antes de la intervencin. Ajustar dosis individualmente para evitar debilidad muscular, somnolencia o excesiva irritacin del estmago. Endovenosa: 2,5 mg/kg, administrados por perfusin endovenosa continua a lo largo de 1 h antes de la anestesia. Esta dosis debe prevenir o atenuar los signos clnicos de la hipertermia maligna (HM), siempre que se tomen las precauciones para evitar los agentes que desencadenan este sndrome. Pueden ser necesarias dosis adicionales durante la anestesia si aparecieran signos de hipertermia o el procedimiento se prolongase excesivamente. Crisis: dosis inicial 1 mg/kg IV rpida. Puede repetirse si necesario hasta que las alteraciones metablicas y fisiolgicas se controlen o hasta alcanzar dosis total mxima de 10 mg/kg. La reversin de la HM se logra usualmente con una dosis total media de 2,5 mg/kg. Si reaparecen las alteraciones metablicas y fisiolgicas despus del control inicial, se puede repetir la pauta. Poscrisis: oral: para prevenir su repeticin, administrar 4-8 mg/kg/da en 3-4 dosis; Endovenosa: si no es posible oral. Dosis individualizada, comenzando con 1 mg/kg o ms segn situacin clnica. Sndrome neurolptico maligno (indicacin no designada por el fabricante): 1 mg/kg ev., pudindose repetir dosis hasta 10 mg/kg, entonces pasar a va oral. Anestesiomecum

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Efectos secundarios: mareo, somnolencia, fatiga, astenia, debilidad muscular, diarrea. Tambin: nuseas, vmitos, anorexia, disfagia, estreimiento, espasmos abdominales, sangrado digestivo, taquicardia, hiper/hipotensin, disnea, erupcin, lesiones acneiformes, prurito, escalofros y fiebre, mialgias, insomnio, irritabilidad, trastornos visuales, depresin, trastornos del lenguaje, convulsiones, alteraciones urinarias (retencin, urgencia miccional, incontinencia). Raros: hepatotoxicidad dosis dependiente (a veces letal, sobre todo en mujeres > 30 aos, y en particular si toman estrgenos), derrame pleural y pericarditis. Precauciones: la solucin reconstituida es estable 6 h a temperatura ambiente, aunque se recomienda el uso inmediato. Evitar envases de cristal para infusin endovenosa. Proteger la solucin de la luz. Cada vial contiene 3 g de manitol. Rechazar soluciones con algn precipitado. Precaucin si alteraciones de la funcin cardaca o respiratoria. Monitorizar enzimas hepticas basal y peridicamente. IH: evitar si posible. IR: no hay datos disponibles. Embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: no hay datos disponibles. Interacciones: inductores de CYP3A4: pueden disminuir los niveles/efectos de dantroleno (carbamacepina, fenobarbital, fenitona). Inhibidores de CYP3A4: pueden aumentar los niveles/efectos de dantroleno (antifngicos azoles, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, isoniazida, nicardipino, propofol, inhibidores de proteasa, quinidina, verapamilo). Incrementan la toxicidad: estrgenos (hepatotoxicidad), depresores del SNC y alcohol (sedacin), IMAO, fenotiazinas, clindamicina (incrementa el BNM), verapamilo y calcioantagonistas (hipercaliemia y depresin cardaca), warfarina, clofibrato, tolbutamida. Contraindicaciones: son relativas en HM: alergia al frmaco, enfermedad heptica activa, IH grave. Presentaciones: Dantrium (Alonga) Vial ev. de 20 mg; cpsulas de 25 mg. Edrofonio (bromuro de) Inhibe la hidrlisis de acetilcolina por unin competitiva a la acetilcolinesterasa. Inicio de accin: endovenoso: en 30-60 s. Efecto mximo: endovenoso: 1-5 min. Duracin de accin corta: 5-20 min. Eliminacin: el 70% del frmaco se excreta por la orina sin modificar. El 30% restante, eliminacin heptica. Indicaciones: reversin de los efectos de los BNMND. Diagnstico de miastenia gravis. Apnea prolongada y en cualquier sndrome que comporte atona de la musculatura de la fibra estriada o lisa. Diagnstico diferencial de arritmias por intoxicacin digitlica. Posologa: reversin del BNM: lentamente 0,5-1 mg/kg ev., dosis mxima 40 mg. Para compensar sus efectos muscarnicos se usa atropina 7-10 g/kg. Diagnstico de miastenia gravis: endovenosa lenta: 2 mg; si no hay reaccin en 30 s, administrar 8 mg ms; en caso de miastenia se observa una rpida mejora. Dosis mxima: 10 mg. Taquiarritmias supraventriculares: endovenosa lentamente, 2 mg/2 min hasta que disminuya la FC (dosis mxima 10 mg). Infusin 0,25-2 mg/min. Efectos secundarios: prolongacin de la accin y efectos colinrgicos. Frecuentes (10-25%): arritmia cardaca, bradi/taquicardia. Ocasionales (1-9%): bloqueo auriculoventricular (BAV), cambios en el electrocardiograma (ECG) (onda P), trastornos de la acomodacin, mareos, hipersecrecin bronquial, espasmo bronquial y larngeo, hipersalivacin, sudoracin, incontinencia urinaria, diarrea, espasmos abdominales, aumento del peristaltismo. Raros (< 1%): lagrimeo, miosis, diplopa, nuseas, vmitos, disfagia, flatulencia, convulsiones, disartria, miastenia, somnolencia, cefalea, depresin respiratoria, disnea, calambres musculares, artralgia, espasmos musculares, reaccin anafilctica (contiene bisulfito sdico como excipiente), urticaria. Excepcionales (< 1%): parlisis respiratoria, parada cardaca. Precauciones: asma, bradicardia, infarto de miocardio (IAM) reciente, epilepsia, hipotensin, parkinsonismo, vagotona, hipertiroidismo. Embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: sin datos. Nios: sin datos, no se han descrito problemas especficamente peditricos. Ancianos: sin datos, uso aceptado. Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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Interacciones: dificultan el antagonismo de relajacin muscular: aminoglucsidos, corticosteroides, magnesio, hipotermia, hipocaliemia y acidosis respiratoria y metablica. Contraindicaciones: alergia al medicamento. Obstruccin intestinal o urinaria. Crisis colinrgicas. Presentaciones: Anticude (Ara farma Group) Solucin inyectable de 25 mg/2 ml. Neostigmina (metilsulfato de) Inhibe la hidrlisis de acetilcolina por unin competitiva a la acetilcolinesterasa. Inicio de accin: endovenosa: en 5-15 min. Duracin: 1-2 h. Metabolismo heptico (colinesterasas hepticas) y por acetilcolinesterasa en la unin neuromuscular. Principal metabolito (3-hidroxifeniltrimetilamonio) no contribuye en la reversin del BNM. Eliminacin renal. Indicaciones: reversin de los efectos de los BNMND. Diagnstico y tratamiento de miastenia gravis. Prevencin y tratamiento de la distensin vesical y retencin urinaria. Posologa: reversin de BNMND: 0,03-0,07 mg/kg (mximo de 5 mg), endovenosa lenta en 30-60 s. Asociar atropina (anticolinrgico) para atenuar sus efectos colinrgicos muscarnicos (7-15 g/kg). Miastenia gravis: 0,25-0,5 mg sc. o im., dosis posteriores basarlas en respuesta. Nios: 10-40 g/kg a intervalos de 2-3 h segn necesidad. Atona intestinal o vesical postoperatoria: 0,5-1 mg sc. o im. cada 4-5 h, durante 2-3 das. Medicacin preventiva de miastenia gravis y de atona intestinal o vesical postoperatoria: 0,25-0,5 mg sc. o im. 24 h antes de la ciruga, repitiendo dosis cada 6 h. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, hipersalivacin, diarrea, dolor clico abdominal. Los signos de intoxicacin comprenden broncoconstriccin, hipersecrecin bronquial, lagrimeo, sudoracin, defecacin y miccin involuntarias, miosis, nistagmo, bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias, hipotensin, agitacin, pesadillas y debilidad que acaba en fasciculacin y parlisis. Precauciones: IR: ajustar dosis: Si ClCr 10-50 ml/min, 50% de la dosis normal. Si ClCr inferior a 10 ml/min, 25%. Embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: evitar si posible. Monitorizar al lactante en caso de usarlo. Precaucin en asma bronquial, bradicardia, oclusin coronaria reciente, vagotona, hipertiroidismo, arritmias cardacas o ulcus pptico. Interacciones: efecto antagonizado o disminuido por determinados antiarrtmicos (procainamida, propafenona y quinidina), antibiticos (aminoglucsidos, clindamicina y polimixinas), -bloqueantes (propranolol), antipaldicos (cloroquina) y litio. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la neostigmina y otras relacionadas con las anticolinesterasas, peritonitis u obstruccin mecnica del tracto gastrointestinal y genitiurinario. Presentaciones: Neostigmina Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 0,5 mg/ml. Rocuronio (bromuro de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo derivado sinttico del vecuronio de accin intermedia y con un comienzo de accin rpido. Consigue condiciones de intubacin similares a las de la succinilcolina a los 60 s, con dbil efecto vagoltico y buena estabilidad hemodinmica. En los estudios clnicos slo se han observado ligeros aumentos de los niveles plasmticos de histamina. ED90 0,3 mg/kg. Es cinco-seis veces menos potente que el vecuronio, con inicio de accin dos veces ms rpido. Una dosis de 0,6 mg/kg (2ED95) proporciona condiciones excelentes de intubacin en la mayora de los enfermos en 60 s con una DUR25 de 30-40 min. Los anestsicos voltiles halogenados potencian su efecto bloqueante. Volumen de distribucin en equilibrio es de 203 (193-214) ml/kg. Se excreta en orina y bilis, la excrecin de orina se aproxima al 40% a las 12-24 horas. En adultos normales el promedio de la vida de eliminacin es de 73 (66-80) minutos que aumenta significativamente en la IH e IR. Anestesiomecum

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Indicaciones: Est indicado como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin traqueal y en la induccin de secuencia rpida, as como conseguir la relajacin de la musculatura esqueltica en ciruga. Est asimismo indicado como coadyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica. A dosis de 1 mg/kg es una alternativa vlida para la intubacin de secuencia rpida. Posologa: uso nicamente endovenoso. Intubacin traqueal: 0,6 mg/kg dosis estndar; 1 mg/kg para secuencia rpida. Mantenimiento: 0,15 mg/kg reducindose si se utilizan anestsicos voltiles. La dosis recomendada para la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento en lactantes, nios y adolescentes, es similar a la de los adultos. Efectos secundarios: prolongacin dosis dependiente de su efecto. Dbil efecto vagoltico (taquicardia) y simpaticomimtico (hipertensin arterial). Desde un punto de vista prctico no libera histamina. Precauciones: conservar a 2-8 C sin congelar. Duracin variable de efecto en ancianos. Prolongacin del efecto en IH e IR. Embarazo: categora C de la FDA. Interacciones: potencian su efecto: alteraciones hidroelectrolticas graves, enfermedades neuromusculares, porfiria intermitente aguda, IR e IH. Antagonizan su efecto la alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatas perifricas, quemados, infeccin, inmovilizacin prolongada. Contraindicaciones: hipersensibilidad al bromuro de rocuronio o algn componente del vial. Pueden presentarse reacciones cruzadas entre BNM. Presentaciones: Esmeron (MSD) Ampollas de 50 mg/5 ml y 100 mg/10 ml. Rocuronio B. Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 50 mg/5 ml. Rocuronio Kabi (Fresenius Kabi) Ampollas de 50 mg/5 ml y 100 mg/10 ml. Succinilcolina (suxametonio, cloruro de) Bloqueante neuromuscular despolarizante de rpido comienzo de accin, reversin rpida y precio econmico, lo que explica su larga historia pese a sus efectos secundarios. Produce un bloqueo fase I caracterizado por la falta de agotamiento en las respuestas musculares frente al estmulo del tren de cuatro, y la ausencia del fenmeno de facilitacin postetnica. El uso prolongado o repetido y el dficit de seudocolinesterasa plasmtica provocan un bloqueo fase II con las caractersticas tpicas del BNMND. Frmaco dbil con ED95 de 0,3 mg/kg. Comienzo de accin muy rpido: puede realizarse la IOT a los 40-50 s de la administracin de 3-5ED95. Es el nico BNM de duracin ultracorta de accin. En pacientes con actividad seudocolinestersica plasmtica normal el 90% de la respuesta muscular al estmulo nico se recupera en 9-13 min. Volumen de distribucin pequeo y aclaramiento metablico muy alto (80-100 ml/kg/ min). La butirilcolinesterasa metaboliza rpidamente la succinilcolina, y solamente el 10% alcanza la placa neuromuscular. La vida media de eliminacin es inferior a 1 min. La actividad seudocolinestersica del plasma influencia su inicio y duracin de accin controlando la velocidad de hidrlisis pre y posplaca. Indicaciones: especialmente para la IOT. Secuencia de induccin rpida. Tambin de uso en procedimientos de corta duracin. Terapia electroconvulsiva. Laringospasmo. Posologa: dosis inicial de 1-1,5 mg/kg en adultos (mximo 150 mg). En nios la dosis inicial es de 1-2 mg/kg. Por la facilidad de producir un bloqueo fase II no se recomienda la utilizacin de dosis repetidas ni la perfusin continua. Efectos secundarios: cardacos: hipertensin arterial (HTA), bradicardia, arritmias, asistolia (es aconsejable la premedicacin con atropina, por la aparicin de bradicardia. El riesgo aumenta con el uso de dosis repetidas y es ms frecuente en nios). Hiperpotasemia: en individuos sanos aumenta los niveles de potasio en 0,2-0,5 mEq/l; en pacientes con alteraciones Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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neurolgicas, grandes quemados, etc. puede aumentar 3-5 mEq/l. Aumento de la presin intracraneal (PIC). Aumento de la presin intraocular (PIO). Aumento de la presin intragstrica. Fasciculaciones y mialgias. Rabdomilisis. Hipertermia maligna. Bloqueo prolongado por dficit de actividad colinestersica plasmtica. Otros: hipersalivacin, mioglobinuria, broncospasmo Precauciones: en nios en los que an no se ha diagnosticado miopata puede existir riesgo elevado de paro cardaco por hiperpotasemia, as como riesgo de hipertermia maligna. En IR no se precisa ajuste. En IH se debe disminuir la dosis. Embarazo: categora C de la FDA. Interacciones: potencian su efecto: aminoglucsidos, aprotinina, ciclosporina, agentes anestsicos voltiles, magnesio, inhibidores de la colinesterasa plasmtica, oxitocina, quinidina, terbutalina. Disminuyen la actividad seudocolinestersica del plasma: alteraciones hereditarias de la colinesterasa plasmtica, quinidina, anestsicos locales tipo ster, IMAO, propranolol, esmolol, embarazo, recin nacido, anciano, IR, IH, quemados, anticonceptivos orales. Puede estar disminuido su efecto en presencia de alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatas perifricas, denervacin, infeccin, pacientes quemados, traumatismo muscular. Aumentan la actividad seudocolinestersica del plasma: obesidad, hiperlipemia, metoclopramida. Bradicardia con digoxina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a succinilcolina o cualquiera de sus componentes o alergia cruzada a otros BNM, historia personal o familiar de hipertermia maligna, dficit de seudocolinesterasas, miopatas con aumento de creatina fosfocinasa (CPK), glaucoma de ngulo estrecho, heridas penetrantes de ojo, fase de dao agudo en grandes quemados y grandes politraumatizados, denervacin muscular extensa, lesin de motoneurona superior, inmovilizacin. Presentaciones: Myoflex (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 100 mg/2 ml y 500 mg/10 ml. Anectine (GlaxoSmithKline) Ampollas de 100 mg/2 ml. Sugammadex Gamma ciclodextrina modificada, que acta como un agente selectivo de unin a bloqueantes. Forma un complejo con los BNM rocuronio o vecuronio en plasma y, por lo tanto, reduce la cantidad de BNM disponible para unirse a los receptores nicotnicos en la unin neuromuscular, lo que produce una reversin del BNM inducido por el rocuronio o el vecuronio. Metabolismo: en los estudios preclnicos y clnicos no se observaron metabolitos de sugammadex, y la nica va de eliminacin observada fue la excrecin renal del producto inalterado. Eliminacin: la vida media de eliminacin de sugammadex en adultos es de 1,8 h, y el aclaramiento plasmtico se estima en 88 ml/min. Indicaciones: reversin del BNM por rocuronio o vecuronio. Posologa: la dosis recomendada depende del nivel de BNM a revertir. La dosis recomendada no depende del rgimen de anestesia aplicado. Sugammadex puede utilizarse para revertir diferentes niveles de BNM inducido por rocuronio o vecuronio: reversin de rutina: 4 mg/kg si la recuperacin ha alcanzado al menos una-dos respuestas del contaje postetnico (PTC) tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio; 2 mg/kg si se ha producido recuperacin espontnea hasta al menos la reaparicin del T2 tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. Reversin inmediata del BNM inducido por rocuronio: si hay una necesidad clnica de reversin inmediata tras la administracin de rocuronio, se recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. No existen datos disponibles para recomendar el uso de sugammadex en la reversin inmediata tras el bloqueo inducido por vecuronio. Repeticin de la dosis de sugammadex: en el caso excepcional de que se volviera a producir un bloqueo postoperatorio despus de la administracin de una dosis inicial de 2 o 4 mg/kg de sugammadex, se recomienda administrar otra dosis de 4 mg/kg de sugammadex. Despus de la segunda dosis de sugammadex, se deber monitorizar estrechamente al paciente para comprobar la recuperacin sostenida de la funcionalidad neuromuscular. Repeticin de la dosis Anestesiomecum

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de rocuronio o vecuronio despus del tratamiento con sugammadex: debe respetarse un tiempo de espera de 24 h desde la administracin del tratamiento con sugammadex. Efectos secundarios: la ms frecuentemente notificada: disgeusia (gusto metlico o amargo), y se observ principalmente tras dosis iguales o superiores a 32 mg/kg de sugammadex. Frecuentes: complicacin de la anestesia. Infrecuentes: reacciones de tipo alrgico (enrojecimiento y erupcin eritematosa). Precauciones: IR: se recomiendan las mismas dosis que en caso de funcionalidad renal. No recomendado su uso en pacientes con IR grave ni en dilisis. IH: no se han realizado estudios en pacientes con IH, por lo que los pacientes con IH grave deben ser tratados con precaucin. Embarazo: no existen datos clnicos sobre exposicin de embarazadas a sugammadex. Debe administrarse con precaucin. Lactancia: uso compatible. Nios y adolescentes: para la reversin de rutina del bloqueo inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en nios y adolescentes (2-17 aos) se recomienda la administracin de 2 mg/kg de sugammadex. No se ha investigado la utilizacin de este medicamento en otras situaciones de reversin de rutina ni en reversin inmediata y, por lo tanto, no se recomienda hasta que se disponga de ms datos. Neonatos (a trmino) y nios pequeos: no se recomienda el uso de sugammadex en recin nacidos a trmino y nios pequeos hasta que se disponga de ms datos. Si se necesitara administrar un BNM antes del tiempo de espera recomendado (24 horas), debe utilizarse un BNM no esteroideo. Interacciones: existen dos tipos de interaccin: a) interacciones de la captura: disminucin de las concentraciones plasmticas (libres) de ciertos medicamentos (p. ej. anticonceptivos hormonales) al retenerlos en la estructura de sugammadex, por lo que la eficacia de los mismos podra disminuir, y b) interacciones por desplazamiento: tericamente, la administracin de ciertos medicamentos (toremifeno y cido fusdico) despus del tratamiento con sugammadex podra producir un desplazamiento del rocuronio o el vecuronio del complejo de sugammadex y, en consecuencia, podra observarse una reaparicin del bloqueo. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o sus excipientes. IR grave (ClCr < 30 ml/min). Presentaciones: Bridion (MSD) Viales de 100 mg/ml. Vecuronio (bromuro de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo derivado desmetilado del pancuronio. Es menos potente y ms liposoluble que ste, lo que explica su duracin de accin intermedia. Es inestable y se presenta en polvo liofilizado reconstituible. No tiene efecto vagoltico, presenta estabilidad hemodinmica y no libera histamina. La dosis ED95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con xido nitroso es de 0,047 mg/kg. Inicio de accin dosis dependiente. Con 2DE95 bloqueo mximo a los 2,5 min con DUR25 24-60 min. Los anestsicos inhalatorios aumentan significativamente la duracin de accin del vecuronio. Vd 190-510 ml/kg y aclaramiento metablico 3-6,4 ml/kg/min. Metabolizacin heptica en un 40-60%, donde sufre hidrlisis por desacetilacin dando metabolitos activos (3-OH vecuronio con un 50% de la potencia del original) que son los responsables de su efecto acumulativo. Eliminacin por va renal en un 20-30%. La vida media de eliminacin es de 36-117 min y aumenta significativamente en la IH e IR. Indicaciones: como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin traqueal y para conseguir la relajacin de la musculatura esqueltica durante la ciruga. Posologa: uso nicamente endovenoso. Dosis inicial de intubacin 0,08-0,1 mg/kg en bolus, seguido de 0,02-0,03 mg/kg en bolus repetidos o 0,08-1,4 g/kg/min en perfusin continua para mantener un 95% de la depresin de la contraccin muscular como respuesta al estmulo nico. Las dosis requeridas por recin nacidos y lactantes (1-12 meses) son las mismas que en los adultos. Sin embargo, dado que el tiempo de inicio de accin es considerablemente Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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ms corto que en adultos y nios, generalmente no es necesario el uso de dosis de intubacin altas para alcanzar pronto condiciones de intubacin buenas; debido a que la duracin de accin y el tiempo de recuperacin son ms largos, las dosis de mantenimiento deben administrarse con menor frecuencia. Efectos secundarios: suelen ser prolongacin de su efecto dosis dependiente. Debido a la presencia de metabolitos activos, con dosis repetidas puede verse incrementada su duracin de accin. No tiene efecto vagoltico, presenta estabilidad hemodinmica y no libera histamina. Precauciones: ajustar dosis en IR e IH. Embarazo: categora C de la FDA. Interacciones: incrementan su efecto: anestsicos inhalatorios, aminoglucsidos, ketamina, sulfato de magnesio, verapamilo, quinidina, clindamicina y furosemida. Tambin: alteraciones hidrolectrolticas graves, enfermedades neuromusculares, porfiria intermitente aguda, quemados e inmovilizacin prolongada. Disminuyen su efecto: alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatas perifricas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al bromuro de vecuronio o a alguno de los componentes del vial. Presentaciones: Norcuron (MSD) Liofilizado para solucin inyectable de 10 mg. Bromuro de vecuronio (Coll Farma EFG) Polvo para solucin inyectable de 10 mg. Bibliografa
1. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de informacin online de medicamentos de la AEMPS. www.aemps.es. 2. Aguilera L, Abad A. Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. En: Anestesia total intravenosa. Principios bsicos. 2.a ed. B. Braun; 2008. 3. Donnelly AJ. Anesthesiology & critical care drug handbook: including select disease states & perioperative management. 7th ed. Tucson: Lexi-Comps Drug Reference Handbooks; 2006-2007. 4. Naguib M, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Millers Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2009.

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Anestsicos locales
J.L. Aguilar Snchez, J. Carbayo Lzaro, N. Garca de Paredes Porro y P. Delgado Garca

Introduccin Son frmacos que interrumpen la conduccin nerviosa por bloqueo reversible de los canales de sodio voltaje dependientes. Su estructura qumica consiste en un anillo aromtico y una amina separados por una cadena intermedia (cuya mayor longitud parece determinar mayor liposolubilidad) que se une al anillo por un enlace bien tipo ster o bien tipo amida. Esto permite dividir a los anestsicos locales (AL) en: a) amidas: articana, bupivacana, levobupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana, y b) steres: procana y tetracana, que tienen mayor frecuencia de reacciones alrgicas a sus metabolitos. Los factores que ms influyen en las diferencias entre uno u otro anestsico son la liposolubilidad (cuanto mayor ms potencia y toxicidad), el grado de unin a protenas plasmticas (cuanto mayor, mayor duracin) y el pK (cuanto ms fisiolgico, mayor fraccin no ionizada y menor tiempo de latencia). La adicin de bicarbonato al AL favorece el aumento de la fraccin no ionizada, que es la que atraviesa las estructuras lipdicas, por lo que disminuye el tiempo de latencia. Su absorcin es variable segn el lugar de inyeccin, dosis y concentracin. En las regiones ms vascularizadas la absorcin es ms rpida. El uso de vasoconstrictores como la epinefrina puede disminuir la absorcin y aumentar la cantidad de anestsico presente, permitiendo adems un cierto aumento de la dosis mxima. Atraviesan la barrera hematoenceflica y placentaria por difusin simple. Su metabolismo es heptico en el caso de las amidas, y depende de la seudocolinesterasa plasmtica en el caso de los steres, con eliminacin de metabolitos (en ocasiones activos) por la orina. A continuacin se describen algunas caractersticas comunes. Consideraciones en el uso de anestsicos locales1: utilizar siempre la dosis ms pequea y ajustarla de modo individual. Se debe disponer de equipos de ventilacin y reanimacin y se debe valorar monitorizar al paciente y canalizar una va venosa si se van a utilizar dosis elevadas. Comprobar la localizacin extravascular de la aguja, realizar dosis test, y mantener la comunicacin con el paciente en todo momento. La velocidad de absorcin

1. Las recomendaciones de utilizacin descritas en este texto se cien a las especificadas en las fichas tcnicas. Para la decisin del frmaco a utilizar para conseguir un efecto o duracin determinada, y sus dosis, recomendamos consultar textos especializados de anestesia regional.

vara en funcin del lugar de inyeccin, de la siguiente manera: traqueal > pleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutnea > intradural. Precauciones/contraindicaciones2: hipersensibilidad al frmaco. Puede ser cruzada entre miembros de una misma familia e incluso entre steres y amidas. Precaucin en ancianos, debilitados, nios, epilepsia, trastornos cardiovasculares, hipovolemia, bloqueo atrioventricular u otros trastornos de la conduccin, enfermedad nerviosa degenerativa activa, defectos de la coagulacin y porfiria aguda intermitente. Precauciones, contraindicaciones y efectos adversos propios de la tcnica relacionada con la va de administracin. Insuficiencia heptica (IH) grave e insuficiencia renal (IR): no se requiere disminuir la dosis en administracin nica, pero s aumentar la precaucin en caso de repeticin o perfusin continua. En caso de acidosis o hipoproteinemia, riesgo de toxicidad sistmica. Los pacientes que reciban tratamiento prolongado con antiarrtmicos, psicofrmacos o anticonvulsivantes, o los consumidores de alcohol en exceso, pueden precisar mayor dosis o presentar mayor latencia. Los efectos secundarios de los AL pueden aumentarse por mltiples frmacos como cimetidina, propranolol, -bloqueantes, antiarrtmicos, fenitona endovenosa (ev.), mexiletina, disopiramida o procainamida. Efecto depresor del sistema nervioso central (SNC) aditivo con depresores del SNC, antiepilpticos, barbitricos y benzodiacepinas. Pueden potenciar el efecto de los bloqueantes neuromusculares. Los AL pueden liberar iones de metales pesados de soluciones desinfectantes que los contengan, pudiendo producir gran irritacin local, hinchazn y edema. Las soluciones con epinefrina presentan contraindicaciones y precauciones propias (cardiopata, hipertensin arterial [HTA], etc.). Contienen metabisulfito de sodio, que puede producir reacciones de tipo alrgico en pacientes susceptibles, especialmente aquellos con historial alrgico o asmtico. Toxicidad: sistema nervioso central: ms susceptible que el cardiovascular, por lo que sus efectos se suelen manifestar antes. Inicialmente signos de excitacin locales (espasmos y mioclonas predominantes en msculos orofaciales) y generales (nerviosismo, desorientacin), vrtigo y mareo, seguidos de alteraciones visuales y auditivas. A mayores niveles se presentan convulsiones generalizadas o tonicoclnicas, que pueden desembocar en depresin del SNC y eventual parada respiratoria. La fase inicial excitatoria puede enmascararse por el uso de depresores del SNC. Cardiovascular (CV): fase inicial de estimulacin central simptica con hipertensin y taquicardia, seguida de hipotensin, bradicardia, depresin miocrdica, bloqueo auriculoventricular (BAV) y alteraciones de la conduccin intraventricular. Finalmente se puede producir shock y/o arritmias ventriculares fatales y parada cardaca. Los efectos se potencian por acidosis e hipoxia. Toxicidad tisular local (nerviosa y muscular): concentracin dependiente. Los efectos txicos son aditivos, por lo que, en caso de que se usen dos o ms AL, conviene limitar la dosis y aumentar la vigilancia. Tratamiento de la toxicidad: medidas de soporte ventilatorio (asegurar la oxigenacin y evitar la acidosis) y hemodinmico. No hay ningn frmaco que se haya considerado de primera eleccin para el tratamiento de la toxicidad sistmica grave por AL. Datos recientes sugieren la posible efectividad de la infusin de frmulas lipdicas endovenosas para disminuir los efectos en caso de toxicidad (informacin actualizada en www.lipidrescue.org). Se ha planteado el uso de emulsin de aceite de soja purificada. Se adjunta resumen de su ficha tcnica al final del captulo. Interacciones: pueden presentar problemas al mezclarse con ciertos frmacos estables en medio cido. Se recomienda preparar las mezclas inmediatamente antes de su uso. Para diluciones, mezclar con cloruro sdico al 0,9%. Las soluciones son estables cuando se mezclan con epinefrina hidrocloruro, norepinefrina bitartrato e isoproterenol hidrocloruro, pero puede elevar
2. En las fichas tcnicas, incluso tratndose de compuestos equivalentes, existe gran variabilidad a la hora de definir una condicin como contraindicacin o simple precaucin en el uso. En la elaboracin de este captulo, la nica condicin que se ha considerado contraindicacin absoluta es la hipersensibilidad a los AL. En el resto de los casos se recomienda precaucin y valoracin individual del riesgo-beneficio a partir del conocimiento y prctica clnica y, en ltima instancia, recurrir a la ficha tcnica del producto.

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el pH de la mezcla y favorecer el deterioro de dichos compuestos. Precipitan inmediatamente al mezclarlos con fenitona sdica, cefazolina sdica, anfotericina B o dacarbazina. Articana Anestsico local tipo amida de accin corta que presenta una menor toxicidad que otros frmacos de la misma familia. Parece difundir mejor en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, est especialmente indicada para uso dental. Utilizada en asociacin con epinefrina. Indicaciones y posologa: anestesia local (por infiltracin y bloqueo del nervio) en odontologa. Adultos: dosis mxima 7 mg/kg, mximo 500 mg. Nios: 5 mg/kg en nios de 4-12 aos; 7 mg/kg en el resto. Efectos secundarios, precauciones e interacciones: vase Anestsicos locales. Embarazo y lactancia: no hay datos. Contraindicaciones: comunes a AL. Nios menores de 4 aos. Presentaciones: Articana/Epinefrina (DIASA Europa) Solucin inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Artinibsa/Epinefrina (Inibsa) Solucin inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Meganest (Clarben) Solucin inyectable de 1:100.000 y 1:200.000. Septanest Septodont con adrenalina 1/100.000 y 1/200.000. Ultracain con epinefrina (Normon) Solucin inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Bupivacana Anestsico local tipo amida de inicio de accin moderadamente lento pero con mayor duracin de efecto. Presenta mayor potencial cardiotxico que otros AL. Se consigue un bloqueo diferencial (mayor para las fibras sensitivas y simpticas con respecto a las motoras) ms fcilmente que con otros AL. Paso placentario bajo. Estas caractersticas han hecho que se considerara como de eleccin para su uso en obstetricia, hasta la aparicin de ropivacana y levobupivacana, que la han desplazado por su menor cardiotoxicidad. Indicaciones: hidrocloruro de bupivacana con o sin epinefrina: preparados al 2,5 y 5%: infiltracin local e intraarticular, infiltracin de nervios, bloqueo epidural y caudal; perfusin continua por catter epidural o perifrico. La presentacin de Braun (sin epinefrina) admite en su ficha tcnica la indicacin para anestesia subaracnoidea, no as la de Inibsa (Inibsacain), aunque su composicin qumica es equivalente. Preparados al 7,5%: anestesia epidural quirrgica y bloqueo retrobulbar. Bupivacana hiperbrica al 5%: anestesia subaracnoidea. Posologa: dosis mxima administracin nica: 2 mg/kg de peso, o 150 mg (la adicin de epinefrina [0,005 mg/ml] aumenta la duracin de los efectos en un 50-100%, y permite aumentar la dosis mxima puntual hasta 200 mg). Reducir dosis en pacientes debilitados, y un 30% en epidural en embarazadas. En nios, 2 mg/kg; en caso de elevado peso corporal ajustar a peso ideal. Bupivacana hiperbrica al 5%: entre 7,5-10 mg para cesrea; 6 mg para analgesia obsttrica; entre 7,5-15 mg para el resto de indicaciones. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: vase Anestsicos locales. Se han comunicado casos de paro cardaco o muerte durante el uso de bupivacana en anestesia epidural o bloqueo nervioso. Esperables reacciones sistmicas txicas leves a concentraciones plasmticas superiores a 1,6-2 mg/l; la concentracin umbral para las convulsiones es 2,4 mg/ml. En primera etapa de embarazo slo si imprescindible. Lactancia permitida. Contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Contraindicada en analgesia regional endovenosa. Al 7,5% est contraindicada en obstetricia. Anestsicos locales

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Presentaciones: Bupivacana Hiperbrica Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco o inyectable 0,5%. Bupivacana Inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco 0,25, 0,5 y 0,75%. Inibsacain (Inibsa) Solucin inyectable 0,25, 0,5 y 0,75%. Inibsacain Plus (Inibsa) Solucin inyectable 0,25, 0,5 y 0,75%. / 0,005 mg/ml de epinefrina (aadida a la solucin).  Inibsacain hiperbrica (Inibsa) Solucin inyectable 0,5%. Lidocana Anestsico local tipo amida, de accin rpida y efecto poco duradero. Ampliamente utilizado para infiltraciones locales y bloqueos nerviosos. Tambin usado por va epidural y subaracnoidea, aunque en este ltimo caso se ha limitado su uso por la aparicin de sndromes neurolgicos transitorios, al parecer ms frecuentes con lidocana (principalmente si se usa al 5%) que con otros AL. til por va tpica para facilitar la tolerancia al tubo endotraqueal o para facilitar su colocacin en pacientes despiertos mediante fibroscopia. Recientemente se ha comercializado en nuestro pas el parche de lidocana al 5%, indicado en neuralgia postherptica. Se utiliza tambin en forma de crema con lidocana y prilocana (EMLA) (vase Prilocana). Existe gran variedad de cremas, pomadas y otros medicamentos que contienen lidocana que no sern tratados en este captulo. Indicaciones, posologa y particularidades de las presentaciones: lidocana clorhidrato solucin inyectable 1, 2 y 5%: indicada para anestesia local por infiltracin y bloqueos de nervios. No figura indicacin de uso tpico, endovenoso, epidural o subaracnoideo. Dosis recomendada: adultos: mximo 200 mg. Nios: mximo 3-5 mg/kg. Lidocana clorhidrato 1, 2 y 5% + epinefrina bitartrato 0,00125% (0,0125 mg/ml): indicada para AL por infiltracin y bloqueos de nervios; no figura indicacin de uso epidural o subaracnoideo. Inyeccin endovenosa contraindicada. Dosis mxima: 500 mg, no excediendo en ningn caso 7 mg/kg en adultos. Lidocana hiperbrica 5% (clorhidrato lidocana + glucosa monohidrato): indicado para anestesia subaracnoidea quirrgica y obsttrica. Dosis recomendadas: 75-100 mg para intervenciones abdominales; 50 mg en obstetricia. Lidocana aerosol 10%: indicado para: anestesia de mucosa en ginecologa: 20 pulverizaciones. Odontologa: 1-5 pulverizaciones. Otorrinolaringologa: 4-6 pulverizaciones. Una pulverizacin: 10 mg. Dosis mxima: 3 mg/kg/24 h. Inicio de la accin en 1-3 min, y unos 15 min de duracin. Lidocana 5% apsito adhesivo medicamentoso (Versatis): indicado para neuralgia postherptica. Mximo tres parches (sobre piel limpia y seca, no afeitada, y sin lesiones) durante 12 h. Antes de una nueva aplicacin, deben pasar al menos 12 h. Adems de los propios de la lidocana, puede provocar los siguientes efectos adversos: problemas de piel en o alrededor del apsito adhesivo (enrojecimiento, erupcin, picor, quemazn, dermatitis y pequeas vesculas [> 1/10]); lesiones o heridas cutneas (1/100-1/1.000); herida abierta, reaccin alrgica intensa y alergia (< 1/10.000). Efectos secundarios, precauciones e interacciones: vase Anestsicos locales. No usar a ms del 1% en obstetricia. Tras anestesia bucofarngea tpica, evitar ingestin de slidos o lquidos en 2 h. Lactancia: no se han documentado problemas en humanos. Contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Aerosol 10%, contraindicado en menores de 6 aos. Presentaciones: Lidocana 2% con epinefrina DIASA EFG (Diasa Europa) Solucin inyectable de 20 mg/0,0125 mg/ml. Anestesiomecum

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Lidocana 2% con epinefrina NORMON EFG (Normon) Solucin inyectable de 20 mg/0,0125 mg/ml. Lidocana clorhidrato (Fresenius Kabi) Solucin inyectable 1, 2 y 5%. Lidocana inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable 1, 2 y 5%. Lidocana (Normon) Solucin inyectable 1, 2 y 5%. Lidocana IV Braun (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable 0,4%. Lidocana hiperbrica Braun (B. Braun Medical, SA) Solucin inyectable 5%. Versatis Apsito adhesivo medicamentoso 5%. Xilonibsa (Inibsa) Aerosol 10%. Envase aerosol de 50 ml. Levobupivacana Estereoismero S(-) de la bupivacana, comparte propiedades en cuanto a su efecto AL y produce menos toxicidad neurolgica y cardaca (hasta 2 veces menor, segn estudios en animales). Perfil similar a la ropivacana, con potencia algo mayor. Amplio uso en anestesia obsttrica y para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Indicaciones: anestesia quirrgica incluyendo cesrea por va epidural, intratecal, por bloqueo de nervio perifrico o infiltracin local. Tratamiento del dolor, principalmente posquirrgico o analgesia del parto, por va epidural en perfusin continua o en bolus nico o mltiple. Analgesia en nios: bloqueo ilioinguinal o iliohipogstrico (no se ha establecido seguridad y eficacia para otras indicaciones). Posologa: en general concentraciones y dosis ms bajas para analgesia; para anestesia profunda o prolongada con bloqueo motor se emplean concentraciones ms elevadas. Dosis mxima recomendada: dosis nica, incluido en cesrea: 150 mg (400 mg para un periodo de tiempo de 24 h). Dolor posquirrgico 18,75 mg/h. Analgesia epidural del parto 12,5 mg/h. Nios, 2,5 mg/kg (1,25 mg/kg en cada lado). Efectos secundarios y precauciones: vase Anestsicos locales. Contiene 3,6 mg/ml de sodio. Embarazo: no administrar al principio del embarazo salvo imprescindible. Lactancia: permitida. Interacciones: vase Anestsicos locales. Su metabolismo puede estar afectado por los inhibidores de CYP3A4 (como el ketoconazol) y el CYP1A2 (como las metilxantinas). Contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Anestesia regional endovenosa. Bloqueo paracervical en obstetricia. Presentaciones: Chirocane (Abbott) Solucin perfusin de 0,625 y 1,25 mg/ml; solucin inyectable de 2,5, 5 y 7,5 mg/ml. Mepivacana Anestsico local tipo amida con accin poco selectiva respecto al tipo de fibra nerviosa, de inicio de accin rpido y duracin intermedia, y con ligera actividad vasoconstrictora. Muy utilizado en anestesia regional central y perifrica, bien sola o asociada con epinefrina o bicarbonato. Presenta una incidencia de sndromes neurolgicos transitorios despus de administracin subaracnoidea menor que la lidocana. Perfil adecuado por su accin corta para ciruga mayor ambulatoria. Indicaciones: anestesia local en infiltracin. Bloqueo de plexos y nervios perifricos. Anestesia epidural y caudal. Bloqueo simptico. No consta indicacin especfica para anestesia subaracnoidea en ninguna de las formulaciones. Anestsicos locales

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Las formulaciones al 3% slo tienen indicacin formal para anestesia por infiltracin o bloqueo troncular en odontologa. Posologa: dosis mxima recomendada para administracin nica: hasta 400 mg, o hasta 7 mg/kg/1,5 h. La dosis mxima diaria es de 1 g. En nios y pacientes debilitados la dosis debe ser menor de 5-6 mg/kg. Puede reducirse su efecto si se infiltra en regiones inflamadas, por descenso del pH. Efectos secundarios: vase Anestsicos locales. Son esperables reacciones sistmicas leves a concentraciones plasmticas superiores a 5-6 mg/l. El umbral para las convulsiones es mayor de 10 mg/l. Precauciones: embarazo: durante las primeras etapas del embarazo, administrar tras consideracin de las indicaciones. No consta en ficha tcnica (FT) contraindicacin para su uso en analgesia/anestesia obsttrica. Existen informes de depresin fetal, sntomas de intoxicacin fetal, y tono y fuerza muscular reducidos durante las primeras 8 h tras la administracin de mepivacana. Se han observado casos de muerte intrauterina en asociacin con la administracin de mepivacana para bloqueo paracervical. Lactancia: sin datos. Reducir dosis un 30% cuando se utilice en obstetricia. Puede reducirse su efecto si se infiltra en regiones inflamadas, por descenso del pH. Interacciones y contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Presentaciones: Mepivacana inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco 1 y 2%. Mepivacana (Normon) Solucin inyectable 1 y 2%. Scandinibsa (Inibsa) Ampollas 1 y 2%. Scandinibsa 1 y 2% con epinefrina Solucin inyectable de 30 mg/ml. Mepivacana (Diasa Europa) Solucin inyectable de 30 mg/ml. Isogaine (Clarben) Ampolla 3%. Prilocana Anestsico local tipo amida de perfil farmacocintico similar a la lidocana (parece ser menos txico y ms potente, y de eliminacin algo ms rpida), cuya utilizacin cay en desuso por la aparicin de casos de metahemoglobinemia. Existe una presentacin hiperbara interesante para anestesia subaracnoidea en ciruga de corto ingreso, motivo por el que puede repuntar su utilizacin. Existe una presentacin tpica mezclada con lidocana (EMLA). Indicaciones y posologa: solucin inyectable hiperbrica: para anestesia subaracnoidea, 5-10 mg dependiendo de la intervencin. Las soluciones inyectables al 0,5, 1 y 2% no estn actualmente comercializadas en nuestro pas. EMLA (lidocana/prilocana ambas al 5% que al mezclarse quedan al 2,5% cada una): indicada para anestesia de piel intacta (punciones o intervenciones superficiales), mucosa genital en adultos, y lceras en extremidades inferiores (EEII) (para facilitar su limpieza o desbridamiento):  Nios mayores: 1 g/10 cm2. Aplicacin durante 1 h: De 0-2 meses de edad: mximo 1 g en 10 cm2. De 3-11 meses: mximo 2 g en 20 cm2. De 1-5 aos: hasta 10 g en 10 cm2. De 6-11 aos: hasta 20 g en 200 cm2.  Adultos: hasta 1,5-2 g/10 cm2 durante entre 1-2 h, dependiendo de la indicacin. En caso de aplicacin en piel genital masculina o femenina o en lceras de EEII, cubrir con vendaje oclusivo durante 60 min. En mucosa genital basta con aplicarlo durante 10 min. La dosis de 1 g equivale a una aplicacin de 3,5 cm de extensin desde un tubo de 30 g. Efectos secundarios: vase Anestsicos locales. La metahemoglobinemia clnicamente significativa debe ser tratada con la inyeccin endovenosa lenta de azul de metileno (a dosis de 1 mg/kg). Anestesiomecum

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Precauciones: vase Anestsicos locales. Vigilancia aparicin de metahemoglobinemia. Puede favorecerse en ciertas enfermedades (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o metahemoglobinemia congnita o idioptica) o bajo ciertos tratamientos inductores (p. ej. sulfamidas). EMLA: no aplicar sobre tejidos daados (salvo en caso de lceras de extremidades). Evitar el contacto con los ojos. No se recomienda su uso en mucosa genital de nios, pero s parece apta para circuncisin en neonatos (a dosis de 1 g). Precaucin en embarazadas. Lactancia permitida. En menores de 3 meses es comn observar un incremento no significativo clnicamente de metahemoglobinemia hasta 12 h despus de la aplicacin. Interacciones y contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Presentaciones: Prilocana hiperbara Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas 5%. EMLA (AstraZeneca) Tubo de 25 mg/g o apsito de 25 mg/g. EMLA (AstraZeneca) 25 mg/g + 25 mg/g crema con apsitos lidocana/prilocana. 1-2 mg/kg y 0,2 mg/kg/h;  de 6-12 meses: 1-2 mg/kg y 0,4 mg/kg/h; de 1-12 aos: 2 mg/kg y 0,4 mg/kg/h. Ropivacana Anestsico local tipo amida de accin prolongada. A altas dosis produce anestesia quirrgica, mientras que a dosis bajas origina un bloqueo sensorial acompaado de un bloqueo motor limitado y no progresivo. Produce un bloqueo motor de inicio ms lento y de menor duracin e intensidad que dosis equipotentes de bupivacana (al 0,75% se considera equivalente a bupivacana 0,5%), sin observarse diferencias entre el inicio, extensin o duracin del bloqueo sensitivo, lo que la convierte en un frmaco interesante para la analgesia de parto y el tratamiento del dolor postoperatorio. Su uso subaracnoideo, en principio no aceptado oficialmente, ha sido evidenciado como seguro clnicamente. Indicaciones: bloqueo epidural y de troncos nerviosos para ciruga, incluyendo cesrea. Tratamiento del dolor agudo (va epidural o perineural). Tratamiento periposquirrgico del dolor agudo en pediatra: bloqueo epidural caudal y perfusin epidural continua en neonatos y nios de hasta 12 aos de edad. Posologa:  Adultos: Para anestesia en ciruga (presentaciones de 7,5-10 mg/ml) y cesrea (7,5 mg/ml): va epidural lumbar: mximo 200 mg; 150 en cesrea; va epidural torcica: mximo 113 mg; bloqueo de tronco nervioso: hasta 300 mg; bloqueo perifrico: hasta 225 mg.  Para tratamiento del dolor agudo (presentacin de 2 mg/ml): epidural: bolus inicial epidural: 20-40 mg; inyeccin intermitente: 20-40 mg, intervalo mnimo 30 min; perfusin continua epidural: 12-28 mg/h en epidural lumbar y torcica, 12-20 mg/h en epidural lumbar para trabajo de parto.  Perfusin continua perineural (indicado en concreto para bloqueo femoral o interescalnico): 10-20 mg/h.  Segn los datos de los que dispone la casa comercial, dosis acumuladas de hasta 675 mg en 24 h fueron bien toleradas en adultos. Se recomienda una duracin mxima de tratamiento de 72 h.  Nios de 0-12 aos de edad: Se recomienda utilizar la presentacin de 2 mg/ml. Para bloqueo epidural caudal nico: 2 mg/kg. Para bolus/perfusin epidural continua (duracin mxima 72 h): de 0-6 meses: 1-2 mg/kg/0,2 mg/kg/h; de 6-12 meses: 1-2 mg/kg/0,4 mg/ kg/h; de 1-12 aos: 2 mg/kg/0,4 mg/kg/h; no se ha documentado uso en prematuros. Efectos secundarios e interacciones: vase Anestsicos locales. Precauciones: contiene un mximo de 3,7 mg/ml de sodio. Evitar la administracin prolongada en pacientes tratados con inhibidores potentes del CYP1A2, como fluvoxamina y enoxacino. Las dosis recomendadas en neonatos se basan en datos clnicos limitados. Se recomienda monitorizar regularmente la toxicidad sistmica, incluso despus de terminar la perfusin, dada su lenta eliminacin en neonatos. Embarazo y lactancia: no hay datos suficientes. Anestsicos locales

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Contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Anestesia regional endovenosa. Anestesia paracervical obsttrica. Presentaciones: Naropin (Astra Zeneca) Solucin inyectable de 20, 50 y 100 mg; polybag solucin para perfusin 200 y 400 mg. Procana Anestsico local tipo ster, de corta duracin y de inicio de accin relativamente lento. Es considerada como el AL con menos toxicidad muscular. Indicaciones: presenta muy buen perfil para bloqueos diagnsticos de nervios y puntos gatillo (duracin no mayor de 45 min). Tiene utilidad para el tratamiento del espasmo arterial en canalizaciones difciles, y tambin se utiliza con penicilina para mitigar el dolor a la inyeccin. Su principal limitacin es su mayor potencial alergnico. Posologa: va de administracin: va subcutnea, intramuscular, perineural. No figura va subaracnoidea en FT. La dosis mxima, en 24 h, en anestesia por infiltracin, es de 1 g en adultos. La dosis usual en anestesia por bloqueo nervioso perifrico es de 500 mg de procana. En ocasiones se ha administrado dosis hasta 1 g. Nios: no se recomienda. Se deben emplear dosis ms bajas. Efectos secundarios: vase Anestsicos locales. Precauciones: en epilepsia: puede provocar temblores y/o convulsiones. Puede contribuir al desarrollo de hipertermia maligna. Embarazo: sin datos. Interacciones: antagonista de las sulfamidas y viceversa (por cido paraaminobenzoico [PABA]). Las anticolinesterasas y, especialmente, el ecotiopato (usado en oftalmologa), da lugar a una menor capacidad de hidrlisis de la procana. La administracin con acetazolamida aumenta la vida media plasmtica de la procana. Contraindicaciones: pacientes con sensibilidad a la procana, PABA, parabenos (sulfamidas, conservantes del tipo hidroxibenzoato) o a AL tipo ster (tetracana, etc.) debido al riesgo de alergia cruzada. Presentaciones: Anestesia Local Braun 2% sin adrenalina (B. Braun Medical, SA) Solucin 2%. Procana (Serra) Solucin inyectable de 10 y 20 mg. Tetracana Anestsico local potente y muy txico. Se ha reducido su uso a anestesia tpica mediante geles o colirios. Existen mltiples asociaciones de medicamentos que contienen tetracana. Indicaciones y posologa: pomada 0,75%: procedimientos urolgicos e intubacin en anestesiologa. Solucin 1%: anestesia de las mucosas de nariz, faringe, garganta y laringe y de la mucosa bronquial en broncoscopias (diluir 1 ml de solucin en 2 ml de agua destilada, instilar o nebulizar); tambin usado en oftalmologa y odontologa. Gel 4%: un tubo de 40 mg de tetracana para anestesiar 30 cm2 de piel; cubrir con vendaje oclusivo, aplicar durante 30-45 min. Duracin: 4-6 h. til para venopuncin y procedimientos superficiales. Efectos secundarios: erupcin cutnea alrgica. El gel puede producir eritema, edema y prurito en el punto de aplicacin. Precauciones: embarazo: sin datos. Lactancia: no administrar. Interacciones: incompatible con lcalis, yoduros, sales de plata, mercurio, cinc o cobre. Contraindicaciones: vase Anestsicos locales. Gel: no aplicar en pieles agrietadas o con heridas, ni en membranas mucosas, ojos u odos; no se recomienda su uso en menores de 1 mes. Presentaciones: Anestesia tpica Braun (B. Braun Medical, SA) Solucin 1% con/sin adrenalina. Anestesiomecum

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Lubricante urolgico Organon (MSD) Pomada 0,75%. Cloruro de etilo El enfriamiento local que produce la evaporacin del cloruro de etilo tras su aplicacin tpica anestesia levemente los terminales nerviosos locales. En los ltimos aos parece que ha aumentado el uso de este frmaco con fines ldicos. Indicaciones: anestsico usado de forma tpica en traumas, infiltraciones, ciruga menor y medicina deportiva. Posologa: pulverizar a una distancia de 30 cm, durante 3-6 s. No pulverizar sobre heridas o lesiones abiertas. Efectos secundarios: irritacin local. Raros: hipopigmentacin, dermatitis de contacto y lesin por congelacin local. Precauciones: su exposicin a largo plazo puede provocar dao heptico o renal. Precaucin en embarazo, lactancia, nios y ancianos. Inflamable. Interacciones: potencia el efecto de la reserpina. Los aminoglucsidos incrementan el efecto del cloroetilo. Contraindicaciones: hipersensibilidad. No debe usarse para narcosis (riesgo de dao cardaco, heptico o renal graves). Presentaciones: Cloretilo Chemirosa (ERN) Spray 100%. Emulsin lipdica de aceite de soja purificado Vase Anestsicos locales. Indicaciones y posologa: en FT, slo para nutricin endovenosa. Toxicidad por AL (www.lipidrescue.org): uso no basado en la evidencia, sino en casos comunicados. Slo cuando las medidas de reanimacin estndar para restablecer una adecuada estabilidad circulatoria hayan fallado. Intralipid al 20%: bolus de 1,5 ml/kg durante 1 min (repetir 1-2 veces si asistolia persistente). Perfusin continua a 0,25 ml/kg/min hasta estabilidad hemodinmica. Dosis mxima: 8 ml/kg. Si se ha administrado propofol, recordar que contiene 100 mg/ml de aceite de soja. Efectos secundarios: poco frecuentes: reacciones generales, alteraciones gastrointestinales (GI), dolor abdominal. Muy raros: trombocitopenia, hemlisis, reticulocitosis, priapismo, rash y urticaria, efectos circulatorios. Precauciones: IR e IH, diabetes descompensada y pancreatitis. Interacciones: secuestro de otras partculas lipoflicas presentes en el plasma. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la protena de huevo, de soja y de cacahuete o glicerol. Presentaciones: Intralipid (Fresenius Kabi) Emulsin para perfusin 30%, 200 mg/ml, envase de 100, 250 o 500 ml. Existen otras presentaciones 30 y 1%. Bibliografa
1. Girons Muriel A, Villar Pellit A. Estructura de los anestsicos locales. En: www.anestesiar.org. 2. Rosenberg PH. La emulsin de lpidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anestsicos locales en adultos probablemente es til, pero faltan evidencias. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:67-8. 3. Strichartz GR, Berde CB. Anestsicos locales. En: Miller RD. Anestesia. 6.a ed. Madrid: Elsevier Espaa, SA; 2005. 4. Valdivia C, Jurez JC. Actualizacin sobre frmacos anestsicos locales. Butllet dInformaci Teraputica. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. 2010;22(5).

Anestsicos locales

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Vasopresores e inotrpicos
Parte 1

Vasopresores
C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

Introduccin Los agentes simpaticomimticos son medicamentos vasopresores o inotrpicos positivos potentes que aumentan el volumen de eyeccin sistlica o la presin arterial sistmica. Existen catecolaminas de origen natural (adrenalina, dopamina y noradrenalina) y sinttico (dobutamina, dopexamina e isoproterenol). Otros agentes no catecolaminas actan sobre los mismos receptores con efectos similares (efedrina, fenilefrina, metoxamina, metaraminol). Los efectos se producen fundamentalmente mediante la activacin de los receptores noradrenrgicos y de los que existen varias subdivisiones: 1, 2, 1, 2 y 3. La localizacin de los receptores puede ser presinptica o postsinptica. Los frmacos pueden ser agonistas o antagonistas, y a su potencia agonista se le atribuye un coeficiente que resulta de la relacin entre el efecto 1 y 2. En funcin de la afinidad de molcula y receptor varan los efectos. Se utilizan en el shock sptico, alrgico y cardiognico. En los cuadros de shock por hipovolemia o en sobredosis farmacolgicas, los vasopresores son tiles para mantener la presin arterial (PA). Adrenalina Amina simpaticomimtica vasoconstrictora, inotropa y cronotropa positiva, broncodilatadora e hiperglucemiante. Acta a nivel cardiovascular (CV), bronquial, gastrointestinal (GI), renal, uterino, ocular, sobre el sistema nervioso, el metabolismo y la composicin sangunea. Algunas de estas acciones no tienen aplicacin teraputica, pero pueden estar relacionadas con efectos adversos. Efectos sobre la presin sangunea: aumento debido a sus acciones inotropa positiva, cronotropa positiva y vasoconstrictora. Dosis bajas (0,1 g/kg) pueden producir un descenso en la PA por estimulacin 2. El pulso en un primer momento se acelera, pero a medida que aumenta la PA disminuye por la descarga vagal compensatoria. Efectos vasculares: vasoconstriccin arteriolar, aunque tambin afecta a las venas y las grandes arterias. Disminuye el flujo sanguneo cutneo. Puede existir riesgo de isquemia en diferentes territorios, hipertensin arterial pulmonar y oliguria por vasoconstriccin. Efectos cardacos: aumento de la frecuencia cardaca (FC), rendimiento, trabajo y consumo de oxgeno cardacos. Puede provocar arritmias auriculares (fibrilacin auricular [FA]) o ventriculares (extrasstoles, salvas). A nivel coronario mejora la circulacin coronaria.

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A nivel bronquial: relajacin del msculo liso y contraccin de los vasos de la mucosa bronquial disminuyendo la congestin y el edema. A nivel gastrointestinal las catecolaminas poseen acciones depresoras sobre la musculatura (efectos 1 y ). Rin y tracto urinario: reduccin intensa del caudal sanguneo, aunque los volmenes de filtrado glomerular y urinario no se modifican. Puede contribuir a retencin de orina en la vejiga. tero: inhibe el tono uterino y las contracciones. Accin sobre el ojo: produce midriasis y disminuye la presin intraocular. Accin sobre el sistema nervioso: la aparicin de taquicardia o palpitaciones puede provocar inquietud y aprensin. Facilita la transmisin neuromuscular. Acciones metablicas: hiperglucemia (y a veces glucosuria), lactacidemia, aumento de los cidos grasos libres. Inhibe la secrecin de insulina y aumenta la secrecin de glucagn. Produce un aumento del 20-30% de consumo de oxgeno. Acciones sobre la composicin de la sangre: puede reducir el volumen plasmtico circulatorio y, por consiguiente, aumentar las concentraciones de eritrocitos y protenas plasmticas. Adems, produce una disminucin del nmero de eosinfilos en la sangre circulante y provoca la agregacin de las plaquetas sanguneas. Indicaciones: asma aguda, reacciones alrgicas, shock anafilctico, reanimacin cardiopulmonar. En el shock sptico la adrenalina ha demostrado la misma supervivencia y efectos adversos graves que la utilizacin de noradrenalina + dobutamina. Se considera de segunda eleccin en el shock cardiognico y en el tratamiento de la disfuncin miocrdica tras ciruga cardaca. Posologa: vas intramuscular (im.), subcutnea (sc.), endovascular (ev.), intratraqueal (concentraciones variables y considerablemente ms bajas que la va ev. o im.). Ataques agudos de asma, reacciones alrgicas y shock anafilctico: 0,3-0,5 mg im. (0,30,5 ml). En shock anafilctico utilizar intramuscular o, en casos muy graves y a nivel hospitalario, endovenosa. En resucitacin cardiopulmonar, segn guas: mayores de 12 aos y adultos, 500 mg im.; mayores de 6-12 aos, 300 mg im.; mayores de 6 meses - 6 aos, 150 mg im.; menores de 6 meses, 150 mg im. Si necesario, repetir a los 15-20 min y, posteriormente, a intervalos de 4 h. En situaciones graves aumentar hasta 1 mg. Va endovenosa: 0,05 mg. Paro cardaco y reanimacin cardiopulmonar: 1 mg ev. y puede repetirse cada 3-5 min si necesario. En shock sptico y disfuncin miocrdica, perfusin endovenosa a dosis de 0,1-1 g/kg/min. En nios: 0,01 mg/kg ev., puede repetirse cada 5 min. Si se emplea intratraqueal, dosis de 0,05-0,1 mg/kg para alcanzar el mismo efecto. Efectos secundarios: trastornos CV y del sistema nervioso hasta en un 10% de los pacientes en funcin de la va de administracin (ms con va ev.). Frecuentes ( 1/100, < 1/10): miedo, ansiedad, cefalea pulsante, disnea, sudoracin, nuseas y vmitos (NV), temblores y mareos; taquicardia, palpitaciones, palidez, elevacin (discreta) de PA. Estas manifestaciones no son graves. Poco frecuentes ( 1/1.000, < 1/100): hipertensin arterial (HTA) muy grave, arritmias ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventricular. Dificultad en la miccin, necrosis en el lugar de inyeccin, acidosis metablica y fallo renal. Aumento de glucosa, colesterol y cido lctico, y falso aumento de bilirrubina. Contiene metabisulfito de sodio: raramente reacciones de alergias graves y broncospasmo. Precauciones: insuficiencia cerebrovascular, angina de pecho o infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias cardacas, EPOC, dificultad urinaria. Puede presentarse tolerancia y taquifilaxia por uso repetido (asma). En diabticos precaucin por las alteraciones metablicas. Debe evitarse la va intramuscular en el glteo. No administrar en zonas perifricas, como dedos de manos y pies, lbulo de la oreja, nariz o pene. Puede inactivarse en soluciones alcalinas (inyectar adrenalina y bicarbonato sdico por diferentes vas). Extrema precaucin en paro cardaco asociado a cocana u otros simpaticomimticos. Interacciones: bloqueantes adrenrgicos: antagonismo. Posibilidad de arritmias ventriculares junto a digoxina (sensibilizacin miocrdica + hipopotasemia). Potenciacin del efecto hipocalimico: corticosteroides, diurticos que disminuyen el potasio, aminofilina o teofilina. Aumento de la PA con antidepresivos tricclicos y guanitidina, potenciacin de efectos con Anestesiomecum

inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no potencian mucho los efectos de la adrenalina. A pesar de ello, no administrarlos conjuntamente. Con adrenalina se requieren dosis mayores de insulina o hipoglucemiantes sintticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a epinefrina, simpaticomimticos o componentes de la formulacin (p. ej. metabisulfito). Hipertiroidismo e HTA grave, feocromocitoma, lesiones orgnicas cerebrales, glaucoma de ngulo cerrado. Extrema precaucin con halotano por trastornos del ritmo ventricular. Este efecto no se observa o es excepcional con isoflurano, desflurano y sevoflurano. Contraindicada durante el parto. Presentaciones: Adrenalina (B. Braun) Solucin inyectable de 1 mg/ml. Adrenalina (Level) Jeringa de 1 mg/ml. Noradrenalina Es el estimulante ms potente de los receptores . Aumenta el retorno venoso, produce aumento duradero de la PA y redistribuye el gasto cardaco hacia corazn y cerebro. Puede producir isquemias locales y en reas esplcnica y renal. Sin embargo, en hipoperfusin por sepsis mejora perfusin renal, circulaciones regionales, presin arterial media, flujos artico y mesentrico, y oxigenacin tisular. Puede actuar como inotrpico y cronotrpico a dosis bajas. Indicaciones y posologa: shock sptico y estados de shock en los que predomine la vasodilatacin (anafilaxia y shock distributivo). Estados de vasodilatacin aguda como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, durante procedimientos quirrgicos o actos anestsicos, por efectos secundarios de frmacos, trasplante heptico, simpatectoma, feocromocitoma, anestesia espinal, etc. Dosis variable y en funcin de la respuesta: dosis inicial 0,001-2 g/kg/min de noradrenalina base; 1 mg de noradrenalina bitartrato equivalen a 0,5 mg de noradrenalina base. Efectos secundarios: vasoconstriccin perifrica y visceral grave: hipoxia tisular, acidosis lctica y posible dao isqumico. Puede producirse bradicardia. Sobredosis: hipertensin grave con cefalea intensa, fotofobia, dolor agudo retrosternal, dolor farngeo, palidez, sudoracin intensa y vmitos. La extravasacin del frmaco puede producir necrosis. Precauciones: en hipovolemia completar (o simultanear) terapia de reposicin antes de utilizar noradrenalina. Precaucin en diabticos. Valorar riesgo-beneficio en hipercapnia o hipoxia, arteriosclerosis, enfermedad de Buerger, trombosis vascular, mesentrica o perifrica. No administrar en miembros inferiores de ancianos y pacientes con enfermedades oclusivas. Reacciones alrgicas por bisulfito sdico. Preparar la disolucin en glucosado al 5%. Interacciones: arritmias con: halotano, antidepresivos tricclicos o maprotilina, glucsidos digitlicos, ergotamina, levodopa, cocana, guanetidina, anfetaminas, antihistamnicos, metildopa, hormonas tiroideas, IMAO. Disminuye el efecto de: antihipertensivos o diurticos utilizados como antihipertensivos, bloqueantes -adrenrgicos, desmopresina o lisopresina. Litio: disminuye el efecto de la norepinefrina. Contraindicaciones: vase Adrenalina. Presentaciones: Noradrenalina (B. Braun) Solucin inyectable de 1 mg/ml. Noradrenalina (Normon) Solucin inyectable de 1 mg/ml. Norages (GES) Ampollas de 2 mg/4 ml. Vasopresores e inotrpicos

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Dopamina Catecolamina con dosis-respuesta variable: 1-3 g/kg/min ejercen vasodilatacin de arterias renales, coronarias, mesentricas y cerebrales. La accin sobre los receptores dopaminrgicos produce reduccin marcada de la prolactina y de la hormona del crecimiento. Asimismo, produce disminucin de la triyodotiroxina y tiroxina y de la hormona luteinizante. Dosis de 2-4 g/kg/min aumentan el retorno venoso por venoconstriccin. A partir de 5 g/kg/min predomina la accin . Vasoconstriccin neta a partir de 10 g/kg/min. En situaciones de insuficiencia cardiocirculatoria con reservas agotadas de noradrenalina sus efectos disminuyen de forma considerable. Indicaciones y posologa: shock sptico y cardiognico, fallo cardaco congestivo refractario al tratamiento con diurticos y digoxina, hipotensin asociada a la extirpacin del feocromocitoma. Infusin endovenosa continua con dosis individualizadas segn caractersticas del shock y respuesta obtenida. Inicial: 2-5 g/kg/min, en casos graves 5 g/kg/min, aumentando 5-10 g/kg/min hasta respuesta deseada. Efectos secundarios: NV, taquicardia, latidos ectpicos, dolor precordial, disnea, cefaleas, vasoconstriccin con HTA. Extravasacin local: necrosis tisular. Infusiones prolongadas: gangrena de los dedos (raro). Precauciones: dosis bajas de dopamina en pacientes con disfuncin renal precoz o riesgo de insuficiencia renal (IR) aguda no son eficaces para prevenir IR. En shock sptico no debe considerarse frmaco de primera eleccin. Interacciones: extrema precaucin y reduccin de dosis con IMAO. Reducir dosis con antidepresivos tricclicos, doxapram, ergonovina o ergotamina. Riesgo de arritmias cardacas con digoxina. Halotano: arritmias ventriculares (menos riesgo con isoflurano). Precaucin con fenitona y tolazolina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Feocromocitoma. Precaucin en taquiarritmias, hipoxia, hipercapnia, acidosis, enfermedad vascular como Raynaud. Evitar bicarbonato sdico en las soluciones endovenosas. Presentaciones: Clorhidrato de dopamina (Grifols) Solucin inyectable de 200 mg/5 ml. Dopamina (Fides) Inyectable de 200 mg/10 ml. Fenilefrina Potente vasoconstrictor con efecto simpaticomimtico directo 1-adrenrgico. Indicaciones y posologa: hipotensin arterial perioperatoria, sobre todo con taquicardia. Adultos: subcutnea o intramuscular: 2-5 mg con dosis adicionales de 1-10 mg segn respuesta. Endovenosa: inyeccin lenta de 100-500 g en solucin al 0,1%, repitiendo si necesario tras 15 min. Perfusin endovenosa: iniciar a velocidad mxima de 180 g/min, reduciendo a 30-60 g/min segn respuesta. Nios: subcutnea o intramuscular: 100 g/kg. Endovenosa: 0,5-10 g/kg. Infusin continua: 0,1-0,5 g/kg/min. Efectos secundarios: dolor de cabeza, vmitos, hipertensin y bradicardia refleja. Tambin: taquicardia refleja, arritmias cardacas, dolor anginoso, palpitaciones, parada cardaca, hipotensin, enrojecimiento cutneo, hemorragia cerebral, vrtigo, disnea, edema agudo de pulmn, retencin urinaria, parestesias, sudoracin, trastornos del metabolismo de glucosa. La extravasacin puede causar necrosis tisular. Precauciones: cardiopatas, diabetes y glaucoma de ngulo cerrado. Dao fetal en las ltimas fases del embarazo o durante el parto. Se excreta por leche materna en pequea cantidad. Interacciones: anestsicos halogenados, glucsidos cardacos, quinidina, antidepresivos tricclicos, antihipertensivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la fenilefrina o componentes. Tratamiento con IMAO en los ltimos 14 das. HTA. Hiperfuncin tiroidea. Anestesiomecum

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Presentaciones: Hidrocloruro de fenilefrina (Genfarma) Solucin inyectable de 10 mg/ml. Efedrina Agonista y -adrenrgico, estimulante central, vasoconstrictor perifrico, broncodilatador, aumenta la PA y estimula el centro respiratorio. Accin indirecta por liberacin de noradrenalina endgena. Indicaciones y posologa: hipotensin por disminucin del gasto cardaco y de las resistencias vasculares sistmicas (RVS), como sucede en las anestesias locorregionales (de eleccin en obstetricia) o por sobredosis de anestsicos generales, o por hipovolemia (asociar a la expansin volmica). Adultos: 5-25 mg ev. repetidos cada 5-10 min segn respuesta. Dosis total inferior a 150 mg/24 h. Taquifilaxia constante: contraindica cualquier utilizacin prolongada. Se puede usar como profilaxis de hipotensin arterial ante anestesia regional en dosis de 5-15 mg ev. Nios: 0,2-0,3 mg/kg de peso. Efectos secundarios: frecuentes: confusin, angustia, depresin, delirio, alucinaciones y alteraciones del humor, nerviosismo, agitacin, inquietud, irritabilidad, aumento del habla, fatiga e insomnio, dolor de cabeza pulstil, dificultad respiratoria, fiebre o sensacin de calor, sudoracin, dolor torcico, palidez, NV, sequedad de nariz y garganta, palpitaciones. Poco frecuentes: trastornos del ritmo cardaco y angina de pecho. Retencin urinaria en pacientes con alteraciones prostticas. Muy raros: retencin hdrica, inflamacin miocrdica, destruccin de tejido intestinal, heptico y renal. A dosis altas: vrtigos, confusin, somnolencia, temblores, aumento de reflejos. Precauciones: isquemia cardaca, arritmia o taquicardia, arteriosclerosis, hipertona y aneurisma artico, diabetes, enfermedades prostticas, trastornos relacionados con la debilidad muscular, hipercaliemia no tratada. Embarazo: slo si imprescindible. Lactancia: no administrar o suprimir. Existe riesgo de dependencia fsica. Interacciones: simpaticomimticos, IMAO, antihipertensivos (metildopa, reserpina, diurticos y y -bloqueantes) anestsicos halogenados, glucsidos cardacos, parasimpaticolticos (atropina). Contraindicaciones: alergia al principio activo o a cualquiera de los dems componentes, uso con simpaticomimticos, IMAO (ltimas 2 semanas), enfermedad tiroidea o cardiovascular grave, glaucoma de ngulo cerrado. Presentaciones: Hidrocloruro de efedrina (Genfarma) Solucin inyectable de 10 mg/ml. Isoprenalina, isoproterenol Posee la actividad inotropa positiva ms potente de todas las catecolaminas. Accin broncodilatadora que se observa por va sistmica o traqueal. Mejora la conduccin auriculoventricular. Indicaciones y posologa: sndrome de Morgagni-Stokes-Adams, bradicardia, trastornos de formacin y transmisin del estmulo; dbito cardaco insuficiente con centralizacin circulatoria en shock, o tras intervencin cardaca. Bloqueos completos a la espera de marcapasos. Crisis asmtica con fracaso de los 2 mimticos. Intoxicacin por -bloqueantes. Las guas del European Resuscitation Council 2010 recomiendan la administracin de isoprenalina (5 g/min) ante situaciones de bradicardia con alto riesgo de asistolia, cuando no ha existido una respuesta satisfactoria a la atropina. Adultos: profilaxis en sndrome de StokesAdams repetido: 2-4 g/min (hasta 8 g/min) en perfusin endovenosa. Shock: 2-4 g/min (hasta 10 g/min) en perfusin endovenosa. Imposibilidad de acceso vascular: 100-200 g im. o sc. Nios: administrar de un cuarto a la mitad de las dosis de adultos. Vasopresores e inotrpicos

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Efectos secundarios: palpitaciones, taquicardias, nerviosismo, ectopias ventriculares, trastornos del sueo. Precauciones: periodos prximos al parto. No existen datos sobre su seguridad en la lactancia materna. Interacciones: accin anulada por -bloqueantes. Arritmias con IMAO. Contraindicaciones: hipertiroidismo, angina de pecho, arritmias cardacas taquicardizantes, estenosis artica, infarto reciente. Presentaciones: Aleudrina (Boehring) Ampollas de 0,2 mg. Metoxamina Catecolamina sinttica. Simpaticomimtico agonista -adrenrgico (vasoconstrictor por accin directa). Indicaciones y posologa: insuficiencia cardiocirculatoria con disminucin de RVS. Hipotensin. Adultos: intramuscular: 10-15 mg previa o tras anestesia intradural. Repetir tras 15 min segn respuesta. En hipotensin grave pueden administrarse 3-5 mg ev. (se consigue efecto ms duradero). En hipotensin perioperatoria moderada administrar 5-10 mg en la primera dosis. Endovenosa: 3-5 mg lentos (puede reforzarse con 10-15 mg im. para prolongar el efecto). En taquicardia supraventricular (TSV) administrar 10 mg en 3-5 min. Nios: sin datos. Efectos secundarios: ectopia ventricular, bradicardia refleja, hipertensin grave, sudoracin, NV, cefalea. Precauciones: bradicardia, hipertiroidismo, miocardiopatas, arteriosclerosis grave, alergia a sulfitos (ms prevalente en asmticos). Embarazada y lactancia: considerar riesgo-beneficio. Interacciones: IMAO, alcaloides de la ergotamina, agentes oxitcicos, antidepresivos tricclicos o vasopresina. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o excipientes. Contraindicado si PA elevada. Presentaciones: Vasoxyl (GlaxoSmithKline) No comercializado en Espaa. Glucagn Eleva la glucemia, relaja el msculo liso de estmago, duodeno, intestino delgado y colon. En voluntarios sanos, 1 mg sc de glucagn produce un pico de glucemia de 136 mg/ dl1 a los 30 min. La administracin endovenosa tiene efectos inotrpico y cronotrpico positivos. Tras su administracin se produce un efecto temporal de aumento de la PA y FC. Los pacientes con -bloqueantes podran exhibir un efecto an mayor. Efecto limitado en el tiempo (vida media de 8-18 min). Indicaciones y posologa: hipoglucemia grave (administrar carbohidratos suplementarios, sobre todo en los diabticos insulinodependientes y en pacientes peditricos). Ayuda diagnstica: exploraciones radiolgicas cuando la disminucin de la motilidad intestinal pueda ser ventajosa. Fuera de ficha tcnica, las guas europeas de resucitacin cardiopulmonar sitan al glucagn como frmaco de segunda lnea en bradicardia con indicacin de tratamiento mdico que no responde a atropina (hasta 3 mg) y en el supuesto de que la bradicardia pueda deberse potencialmente al empleo de -bloqueantes o antagonistas del calcio (va ev.). En todas las indicaciones y rutas de administracin se administra 1 mg. Efectos secundarios: reacciones alrgicas generalizadas: urticaria, distress respiratorio e hipotensin. Reacciones graves muy raras. Ocasionalmente: NV. Precauciones: eficaz en hipoglucemia slo si existe suficiente glucgeno heptico. Historia sugestiva de insulinoma, feocromocitoma, o ambos. En feocromocitoma riesgo de HTA. Anestesiomecum

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Interacciones: accin antagnica con la insulina. Aumenta el efecto de la warfarina. Efecto disminuido por la indometacina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Feocromocitoma conocido. Presentaciones: Glucagen Hypokit Nov (Novo Nordisk) Solucin inyectable de 1 mg. Cloruro clcico El calcio ionizado en plasma es necesario en la excitabilidad neuromuscular, la coagulacin sangunea, la integridad de membranas, y como segundo mensajero intracelular para la accin hormonal. Por todo ello, el nivel de calcio inico del lquido extracelular se mantiene cuidadosamente en la homeostasis. Indicaciones y posologa: arritmias cardacas asociadas a hipermagnesemia e hiperpotasemia, hipocalcemia grave, intoxicacin por sulfato de magnesio o calcioantagonistas, parada cardiorrespiratoria que no responde a adrenalina y con sospecha de hipocalcemia: 500 mg - 1 g ev. en bolus lento y con monitorizacin de niveles de calcio inico plasmtico. Otros usos clsicos: recalcificante, hemosttico, antianafilctico, desensibilizante, antiflogstico, estados convulsivos de la infancia, diarreas en los tuberculosos, brotes congestivos, raquitismo, escrofulosis. Hemosttico: 180-360 mg de Ca elemento 2-3/da. Efectos secundarios: acidosis, necrosis tisular y posterior esclerosis si hay extravasacin o se inyecta fuera de la vena. Precauciones: digitlicos, IR grave, litiasis renal, FV y otras cardiopatas, sarcoidosis. Inyeccin rpida: riesgo de bradicardia, dolor urente, hipotensin, parada cardiorrespiratoria y sabor metlico. Se recomienda utilizar vena gruesa. Interacciones: glucsidos digitlicos: potenciacin con aparicin de arritmias. Si es necesario, administrar calcio, slo pequeas dosis de manera muy lenta para evitar as concentraciones Ca 15 mEq l1. Si la administracin de verapamilo va precedida de una infusin endovenosa de gluconato o cloruro de calcio, sus efectos hipotensores y, posiblemente, los inotrpicos negativos disminuyan sin afectar sus efectos antiarrtmicos. Inotrpicos: el cloruro clcico disminuye los efectos cardiotnicos de la dobutamina, pero no los de la amrinona (interaccin de dudosa utilidad clnica). Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipercalcemia e hipercalciuria, clculos renales de calcio. Presentaciones: Cloruro clcico (Braun) Ampollas de 10 ml 10% (100 mg/ml1, 1 g por ampolla) (equivalente a 30 ml de gluco nato clcico 10%). Vasopresina Tiene efectos antidiurticos y vasoconstrictores. stos son mayores en arteriolas y capilares que en venas o arterias de gran calibre. La constriccin producida no es antagonizada por los agentes bloqueantes adrenrgicos ni por la denervacin simptica. Despus de una inyeccin subcutnea o intramuscular sus efectos antidiurticos se mantienen durante 2-8 h, con variabilidad interindividual elevada. No se comercializa en Espaa. Indicaciones y posologa: shock sptico, shock posciruga cardaca, hipotensin refractaria durante anestesia general en pacientes tratados con milrinona e IECA. Dosis bajas de vasopresina (0,02-0,04 U/min) son eficaces en hipotensin resistente a catecolaminas en shock sptico. La administracin incrementa PA media, RVS y gasto urinario. Sinergismo con noradrenalina. En el shock posciruga cardaca, dosis de 2-6 U/h mejoran estado hemodinmico, presin de perfusin y trabajo miocrdico sin condicionar isquemia cardaca, lo cual hace posible retirar los dispositivos de asistencia mecnica ventricular y disminuir las dosis Vasopresores e inotrpicos

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de vasopresores e inotrpicos. En ficha tcnica: distensin abdominal postoperativa, diabetes inspida y prevencin de la formacin de sombras gaseosas en las radiografas abdominales. Dosis recomendadas subcutnea o intramuscular: 5-10 unidades. En general, 10 U ocasiona la respuesta farmacolgica mxima. Dosis mayores pueden producir efectos secundarios. Efectos secundarios: reacciones alrgicas sistmicas o locales. Raro: choque anafilctico con paro cardaco. Ocasionalmente: arritmias cardacas, angina de pecho e isquemia del miocardio, vasoconstriccin perifrica y gangrena. Tras la administracin endovenosa puede producirse disminucin del gasto cardaco. Efecto vasoconstrictor heterogneo: puede presentarse en piel, msculo esqueltico, tejido adiposo, pncreas y tiroides. En tracto GI: calambres y espasmos intestinales, NV y meteorismo. Otros: temblores, vrtigo, constriccin bronquial, sudoracin y urticaria. Precauciones: puede producir intoxicacin por agua: mareos, apata y cefaleas que pueden degenerar en convulsiones y coma terminal. Precaucin en epilepsia, migraa, asma, insuficiencia cardaca o cualquier otra condicin en la que la rpida retencin de agua extracelular pueda ocasionar efectos negativos, como la nefritis crnica. Interacciones: carbamacepina, clorpropamida, clofibrato, urea, fludrocortisona y antidepresivos tricclicos pueden potenciar los efectos antidiurticos incrementando la retencin de agua. Los bloqueantes ganglinicos pueden exaltar los efectos presores. Reducen sus efectos: demeclocilina, norepinefrina, litio, heparina y alcohol. Contraindicaciones: alergia a la hormona. Enfermedades vasculares especialmente coronarias. Presentaciones: No se comercializa en Espaa. Terlipresina Profrmaco con actividad farmacolgica intrnseca. Tras un bolus de terlipresina (0,5 mg) los niveles de lisina-vasopresina (LVP) se elevan a los 40-60 min con pico a los 60-120 min. Aunque el efecto antidiurtico aparece a los 120 min, su efecto vasopresor aparece a los 3 min. Podra ser considerada un pptido vasopresor de accin rpida y un frmaco de larga duracin mediante la liberacin de LVP. Indicaciones y posologa: hemorragias digestivas: bolus ev. cada 4 h segn el peso: menos de 50 kg, 1 mg; entre 50-70 kg, 1,5 mg; ms de 70 kg, 2 mg. Continuar 24 h hasta control de hemorragia o mximo 48 h. Tras inyeccin inicial, las dosis siguientes pueden disminuirse hasta 1 mg ev. cada 4 h si aparicin de reacciones adversas. Sndrome hepatorrenal: 1 mg/6 h durante al menos 3 das. Si tras 3 das de tratamiento la disminucin de creatinina srica es menor de un 30% con respecto al valor basal, valorar doblar la dosis a 2 mg/6 h. Interrumpir si no hay respuesta o en pacientes con respuesta completa. Duracin habitual 7 das, mxima 14 das. Shock sptico: recientemente se ha sugerido el empleo en infusin continua a dosis de 1-3 g/kg/min en fases tempranas del shock sptico. Efectos secundarios: reduce la macro y la microcirculacin (dosis y volumen circulante dependiente) por vasoconstriccin excesiva, especialmente la perfusin hepatoesplcnica. Efectos potenciales: isquemia miocrdica, esplcnica, digital, piel y disminucin del flujo mesentrico. Tambin: reduccin de gasto cardaco y transporte de oxgeno, incremento de resistencia vascular pulmonar, disminucin de perfusin de mucosas intestinal y heptica, disfuncin heptica, aumento de agregacin plaquetaria con disminucin de plaquetas, hiponatremia, edema tisular. Precauciones: administracin endovenosa exclusiva bajo supervisin y disponibilidad para monitorizar funcin cardiovascular, parmetros hematolgicos y electrlitos. Precaucin en: hipertensin, arritmias, enfermedad vascular cerebral, coronaria o perifrica, insuficiencia cardaca o bajo gasto e igual o mayores de 70 aos. Se ha notificado prolongacin del intervalo QT y arritmias ventriculares incluyendo torsades de pointes (TdP). En la mayora de los casos, los pacientes tenan factores predisponentes: extremar precaucin si antecedentes de QT largo, alteraciones hidroelectrolticas, Anestesiomecum

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con medicaciones que puedan prolongar el intervalo QT o que puedan provocar hipopotasemia o hipomagnesemia. Los pacientes con hipertensin venosa perifrica u obesidad mrbida parecen tener una mayor tendencia a presentar necrosis cutnea. Interacciones: aumenta el efecto hipotensor de los -bloqueantes no selectivos sobre la vena porta. Con frmacos bradicardizantes (p. ej. propofol, sufentanilo) riesgo de bradicardia aguda. Contraindicaciones: IR crnica, asma o insuficiencia respiratoria. Presentaciones: Glypressin (Ferring) Solucin inyectable de 0,12 mg/ml. Bibliografa
1. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Effects of dopamine and norepinephrine in the treatment of septic shock: a metaanalysis. (Submitted.) 2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779-89. 3. Kampmeier TG, Rehberg S, Westphal M, Lange M. Vasopressin in sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol. 2010;76:844-50. 4. Leone M, Martin C. Vasopressor use in septic shock: an update. Curr Opin Anesthesiol. 2008;21:141-7. 5. Leone M, Michel F, Martin C. Simaticomimticos: farmacologa e indicaciones teraputicas en reanimacin. En: Enciclopedia Medico Quirurgica de Anestesiologia. E-36-365-A-10. Elsevier Mansson. 2008. 6. Morelli, Ertmer C, Rehberg S, et al. Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study. Critical Care. 2009;13:R130. 7. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation. 2010;81:1219-76. 8. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358:877-87.

Vasopresores e inotrpicos

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Vasopresores e inotrpicos
Parte 2

Inotrpicos
C. Aldecoa lvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

Introduccin Son frmacos que mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina). Dobutamina Por estimulacin de los receptores 1-adrenrgicos cardacos produce aumento de la funcin ventricular y consumo de oxgeno miocrdico, y cierta vasodilatacin pulmonar y sistmica por disminucin de la poscarga. Aumenta el flujo portal. Puede aparecer hipotensin arterial si la reduccin de las RVS supera al aumento del gasto cardaco. A diferencia de la dopamina no da lugar a la liberacin de norepinefrina endgena. Efecto cronotrpico moderado a dosis bajas; a dosis altas pueden aparecer taquicardia y arritmias. Inicio de accin: 2 min tras administracin endovenosa. Pico de concentracin y efectos: 10 min tras iniciar infusin endovenosa. Desaparicin precoz de efectos tras interrumpir la infusin. Indicaciones: hipoperfusin o congestin cuando el gasto cardaco es insuficiente: piel fra y sudorosa, vasoconstriccin por acidosis, afeccin renal, disfuncin heptica o confusin mental. Tratamiento reservado a pacientes con ventrculos dilatados e hipocinticos. Insuficiencia cardaca aguda (IAM, shock cardiognico, insuficiencia cardaca tras ciruga cardaca, etc.); insuficiencia cardaca congestiva (ICC): situaciones de descompensacin aguda o como soporte inotrpico temporal (medida adyuvante a agentes inotrpicos orales, vasodilatadores sistmicos y diurticos); estados de hipoperfusin secundarios a traumatismos, ciruga, sepsis o hipovolemia con PA media igual o superior a 70 mmHg y presin capilar pulmonar de enclavamiento igual o superior a 18 mmHg con respuesta inadecuada a volumen e incremento de la presin de llenado ventricular; sepsis: es gold standard para la disfuncin miocrdica aguda asociada; bajo gasto cardaco secundario a ventilacin mecnica con presin positiva respiratoria final (PEEP). Puede usarse como sustitutivo del ejercicio fsico en ergometra; indicada en tcnicas de imagen como ecocardiografa o resonancia magntica. Posologa: infusin endovenosa continua. Aumento de gasto cardaco: 2,5-10 g/kg/min en la mayora de los pacientes. Frecuentemente se requieren dosis hasta 20 g/kg/min. En raras ocasiones 40 g/kg/min. Ajustar velocidad de administracin y la duracin del tratamiento segn respuesta (frecuencia cardaca, presin arterial, flujo urinario y, cuando sea posible, gasto cardaco).

Efectos secundarios: dolor anginoso, hipertensin e hipotensin, hipocaliemia, intensificacin de isquemia, palpitaciones, taquicardia (sinusal y ventricular), extrasstoles ventriculares, flebitis, erupcin, nuseas, dolor de cabeza, reacciones de hipersensibilidad, alergia, anafilaxia, broncospasmo (metabisulfito sdico dobutamina). Hipopotasemia, raramente grave. Precauciones: en flutter o FA se pueden desarrollar respuestas ventriculares rpidas. Especial cuidado en IAM. No mezclar con bicarbonato sdico u otras soluciones alcalinas, otros medicamentos, preparados o disolventes que contengan bisulfito sdico y etanol. Interacciones: compite con antagonistas -adrenrgicos. Los anestsicos inhalatorios pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. El metabisulfito sdico presente en el concentrado podra reaccionar con la tiamina, lo que conducira a una disminucin de tiamina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Descompensacin asociada a cardiomiopata hipertrfica. Obstruccin mecnica en la eyeccin o llenado del ventrculo izquierdo, especialmente en el caso de una cardiomiopata obstructiva, estenosis artica o pericarditis constrictiva. Presentaciones: Dobutamina Inibsa (EFG) Solucin perfusin de 250 mg. Dobutamina MAYNE (EFG) Solucin perfusin de 12,5 mg/ml. Dobucor (Bayer) Solucin perfusin de 50 mg/ml y 250 mg/5 ml. Levosimendn Mejora la contractilidad miocrdica por sensibilizar al calcio a la troponina C y produce vasodilatacin arterial y venosa mediante la activacin de los canales del potasio sensibles a adenosina trifosfato (ATP) de la fibra muscular lisa vascular. Por un lado, aumenta el gasto cardaco y la perfusin coronaria y, por otro, reduce la presin capilar pulmonar, las resistencias vasculares pulmonares y las RVS. Se le ha atribuido efecto antiarrtmico, propiedades para revertir el aturdimiento miocrdico, y efecto de acondicionamiento preisqumico. Debido a un metabolito hemodinmicamente activo (OR-1986), el efecto es sostenido y podra persistir ms de 1 semana tras una nica administracin endovenosa. En pacientes con fallo cardaco agudo descompensado parece mejorar la funcin renal comparado con dobutamina. Indicaciones: descompensacin aguda grave de la insuficiencia cardaca crnica. En pacientes tratados con -bloqueantes representa una alternativa, puesto que su efecto inotrpico es independiente de estimulacin -adrenrgica. Fuera de ficha tcnica: miocardiopata asociada a la sepsis (suele ser necesario asociar un vasoconstrictor). Posologa: perfusin endovenosa exclusiva. Dosis y duracin individualizadas: dosis de carga: 6-12 g/kg en 10 min, continuando con 0,1 g/kg/min. Tras 30-60 min evaluar respuesta. Ante respuesta excesiva (hipotensin, taquicardia), disminuir a 0,05 g/kg/min, o suspender. Si se necesita mayor efecto hemodinmico y es tolerado, aumentar a 0,2 g/kg/ min. En sepsis o tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg podra suprimirse la dosis de carga (fuera de ficha tcnica). Efectos secundarios: muy frecuentes: hipotensin, taquicardia ventricular (TV), cefalea. Frecuentes: FA, taquicardia, extrasistolia ventricular (EV), insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica, hipocaliemia, insomnio, mareo, NV, diarrea/estreimiento, descenso de Hb. Poco frecuentes: fibrilacin ventricular (FV). Precauciones: PA baja, o riesgo de hipotensin. Previo a la administracin corregir hipovolemia e hipocaliemia. Se recomienda monitorizacin del potasio srico, y monitorizacin no invasiva al menos 4-5 das tras terminar perfusin segn respuesta. Precaucin en IR o IH, enfermedad cardiovascular, anemia, taquicardia, FA, o arritmias potencialmente letales, isquemia coronaria en curso, QT largo o con medicamentos que lo prolongan. Experiencia limitada junto a otros agentes vasoactivos (excepto digoxina), en fallo cardaco posquirrgico, y en espera de trasplante cardaco. Embarazo: slo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. No administrar en nios. Interacciones: otros medicamentos vasoactivos. endovenosa. Junto a mononitrato de isosorbide en voluntarios sanos result en mayor hipotensin ortosttica. Anestesiomecum

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Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hipotensin grave y taquicardia. Obstrucciones mecnicas significativas que afecten al llenado o al vaciado ventricular o a ambos. IR grave (ClCr < 30 ml/min) e IH grave. Antecedente de TdP. Presentaciones: SIMDAX (Orion) Solucin perfusin de 2,5 mg/ml. Milrinona Diferente en estructura y actividad a digitlicos o catecolaminas con accin inotrpica, concentracin dependiente y vasodilatadora directa. Mejora la funcin diastlica y tiene poca actividad cronotropa. En fallo cardaco por disfuncin miocrdica, aumenta el gasto cardaco con disminucin de la presin de enclavamiento pulmonar y de la resistencia vascular, con leves-moderados aumentos de FC. No produce un incremento adicional en el consumo de oxgeno miocrdico. En general mejora la funcin hemodinmica en 5-15 min tras inicio del tratamiento. No parece producir taquifilaxia. Indicaciones y posologa: ICC grave, sin respuesta al tratamiento de mantenimiento convencional (no inmediatamente tras IAM). Insuficiencia cardaca aguda, incluidos estados de bajo gasto secundario a ciruga cardaca. Dosis de ataque, endovenosa: 50 g/kg1, lentamente en 10 min. Mantenimiento en perfusin continua: 0,375-0,75 g/kg1/min1 ajustando el ritmo segn respuesta. Dosis mxima: 1,13 g/kg1/24 h1. Duracin segn respuesta. En IR la dosis de ataque no se modifica. Mantenimiento segn aclaramiento de creatinina: ClCr 5 (ml/min1 1,73 min2): 0,20 g/kg1/min1; ClCr 10: 0,23 g/kg1/min1; ClCr 20: 0,28 g/ kg1/min1; ClCr 30: 0,33 g/kg1/min1; ClCr 40: 0,38 g/kg1/min1; ClCr 50: 0,43 g/kg1/min1. Efectos secundarios: actividad ventricular ectpica, taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, arritmia supraventricular, hipotensin. Cefaleas (grado leve-moderado). Reacciones en el lugar de la perfusin. Precauciones: agravamiento de obstruccin del tracto de salida en la estenosis hipertrfica subartica. Arritmias supraventriculares y ventriculares en pacientes de alto riesgo. Efecto inotrpico positivo en los pacientes digitalizados sin causar signos de toxicidad digitlica. Flutter o FA: aumenta respuesta ventricular, considerar digitalizacin previa o tratamiento con agentes que enlentezcan la conduccin auriculoventricular. Fase aguda del IAM: descensos importantes de PA: interrumpir hasta restablecimiento y reanudar a ritmo inferior. IR grave: ajustar dosis. Con tratamiento diurtico intenso previo, administrar con precaucin monitorizando PA sistmica, FC y sintomatologa. Monitorizar equilibrio hidroelectroltico y creatinina srica. Muy importante vigilar los niveles de potasio (pueden bajar). Embarazo: slo si imprescindible. No durante lactancia. Nios: no establecida eficacia y seguridad. Interacciones: formacin de precipitado con furosemida o bumetanida endovenosa. Incompatible con soluciones con bicarbonato sdico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. No utilizar en enfermedad obstructiva grave artica o pulmonar a pesar de la correccin quirrgica de la obstruccin. Presentaciones: Corotrope (Sanofi Aventis) Solucin inyectable de 1 mg/ml. Digoxina Inhibidor potente y selectivo de la subunidad de adenosina trifosfatasa (ATPasa). Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a travs de las membranas celulares. Unin de caractersticas reversibles. Indicaciones: ICC, arritmias supraventriculares (sobre todo FA), aleteo auricular, TSV paroxstica. Posologa: digitalizacin rpida: por va oral: 1-1,5 mg/24 h1 repartidos en varias dosis. Digitalizacin menos urgente: 250-500 g/24 h1 (las dosis ms altas se pueden fraccionar). Vasopresores e inotrpicos

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Mantenimiento oral: 62,5-500 g/24 h1 (las dosis ms altas se pueden fraccionar) segn funcin renal y, en caso de FA, segn frecuencia cardaca. Intervalo habitual: 125-250 g/24 h1 (dosis ms bajas pueden resultar adecuadas en ancianos). En caso de urgencia, dosis de carga en perfusin endovenosa: 0,75-1 mg durante al menos 2 h y luego dosis de mantenimiento al da siguiente, mejor por va oral. En Espaa: por va oral: administracin rpida: adultos y nios mayores de 10 aos: 750-1.500 g dosis nica; en casos menos urgentes o con menor riesgo de toxicidad (ancianos), fraccionar dosis. Administracin lenta: 250-750 g/da durante 1 semana seguidos por dosis de mantenimiento adecuada. Neonatos pretrmino de menos de 1,5 kg: 25 /kg/da; pretrmino de 1,5-2 kg: 30 g/kg/da. Lactantes menores de 2 aos: 45 g/kg/da. Nios 2-5 aos: 35 g/k/da; de 5-10 aos: 25 g/kg/da. En perfusin endovenosa de emergencia: 500-1.000 g en varias tomas; realizar la perfusin en 10-20 min. Dosis de carga: neonatos pretrmino de menos de 1,5 kg: 20 g/kg/da; pretrmino de 1,5-2 kg: 30 g/kg/da; lactantes menores de 2 aos: 35 g/kg/da; 2-5 aos: 35 g/kg/da; 5-10 aos: 25 g/kg en 24 h, fraccionar la dosis; realizar la perfusin en 10-20 min. Dosis de mantenimiento: neonatos pretrmino: 20% de la dosis de carga de 24 h; menores de 10 aos: 25% de la dosis de carga de 24 h. Efectos secundarios: anorexia, NV, diarrea, dolor abdominal, alteraciones visuales, cefalea, fatiga, somnolencia, confusin, mareos, delirio, alucinaciones, depresin, arritmias, bloqueo auriculoventricular (BAV). Raros: exantema, isquemia intestinal, ginecomastia con uso prolongado, trombocitopenia. Precauciones: infarto reciente, sndrome del ndulo sinusal, enfermedad tiroidea, reducir dosis en ancianos, evitar administracin endovenosa rpida (nuseas y riesgo de arritmias), ajustar dosis en IR e IH. En enfermedad respiratoria grave, hipocaliemia, hipoxia, hipomagnesemia e hipercalcemia se puede presentar un aumento de la sensibilidad a los glucsidos cardacos. En sndrome de malabsorcin o reconstrucciones gastrointestinales se precisan dosis ms altas. Si se realiza cardioversin electiva, retirar el frmaco 24 h antes. No administrar por va intramuscular (dolor, necrosis muscular). Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Lactancia: compatible. Interacciones: glucsidos cardiotnicos. Toxicidad potenciada por: diurticos, sales de litio, corticosteroides y carbenoxolona. Efecto aumentado por amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, eritromicina, tetraciclina, gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprima, alprazolam, difenoxetilo con atropina, indometacina, propantelina, verapamilo, felodipino, tiapamilo. Aumento variable: nifedipino, diltiazem, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Efecto reducido por anticidos, caoln-pectina, neomicina, penicilamina, rifampicina, algunos citostticos, metoclopramida, sulfasalazina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitona. Contraindicaciones: bloqueo completo intermitente, bloqueo de segundo grado si hay antecedentes de sndrome de Stokes-Adams, arritmias supraventriculares secundarias al sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), TV o FV, miocardiopata hipertrfica obstructiva (salvo que la funcin auricular se asocie con insuficiencia cardaca, no obstante, se recomienda prudencia). Presentaciones: Digoxina (Kern Pharma) Comprimidos de 0,25 mg. Digoxina (Teofarma) Comprimidos de 0,25 mg; ampollas de 0,25 mg. Lanacordin (Kern Pharma) Ampollas de 0,25 mg/ml Lanacordin Peditrico (Kern Pharma) Solucin oral de 0,25 mg/5 ml. Bibliografa
1. Holmes CL, Walley KR. Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU. Curr Opin Crit Care. 2009; 15:398-402. 2. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation. 2010;81:1219-76. 3. Salmenper M, Eriksson H. Levosimendan in perioperative and critical care patients. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;22:496-501.

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Anestesiomecum

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Antihipertensivos y -bloqueantes
Parte 1

Antihipertensivos
S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtado y E. Olivas Garca

Introduccin La prevalencia de la enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial [HTA], insuficiencia cardaca y enfermedad arterial coronaria y perifrica) ha aumentado notablemente en los ltimos aos en la poblacin espaola, siendo mayor a medida que se incrementa la edad. Se estima que el porcentaje de pacientes mayores de 65 aos sometidos a ciruga aumentar un 25-35% en los prximos 30 aos, por lo que un gran nmero de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirrgico en el futuro se encontrar en tratamiento crnico con uno o, ms frecuentemente, varios de los frmacos incluidos en esta seccin. El objetivo comn de todas estas sustancias es modular el tono del sistema circulatorio, arterial o venoso. Algunos lo hacen actuando directamente en receptores especficos ( y -bloqueantes, bloqueantes de los receptores de angiotensina II), otros modulando la liberacin de sustancias vasoactivas, como el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y, por fin, otro grupo de ellos, actuando sobre la concentracin de distintas sustancias vasoactivas de las clulas del endotelio vascular, como el calcio o el xido ntrico. La decisin teraputica de cmo manejar estos frmacos en el periodo perioperatorio es siempre difcil, y en los ltimos 20 aos se han alternado recomendaciones, muchas veces antagnicas, que iban desde la suspensin del frmaco por miedo a la aparicin de hipotensin arterial o bradicardia hasta su prescripcin especfica para disminuir la tasa de eventos cardacos perioperatorios. Actualmente slo hay recomendaciones especficas para el manejo perioperatorio de IECA y -bloqueantes, y en ambos casos se recomienda mantenerlos hasta el momento de la intervencin salvo cuando los IECA estn prescritos para el tratamiento de la hipertensin arterial, en cuyo caso parece ms seguro interrumpirlos 1-2 das antes de la ciruga. Esta recomendacin podra extenderse al resto de los frmacos vasoactivos. Enalapril Profrmaco que se hidroliza a enalaprilato, un IECA. Indicaciones y posologa: HTA: dosis diaria 5-20 mg, una vez al da. La dosis habitual de mantenimiento es 20 mg al da. La dosis mxima de mantenimiento es 40 mg al da. Tratamiento de la insuficiencia cardaca sintomtica. Prevencin de la insuficiencia cardaca

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sintomtica en pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica (fraccin de eyeccin < 35%): dosis diaria 2,5 mg. Si no se produce hipotensin sintomtica despus del inicio del tratamiento de la insuficiencia cardaca con enalapril, o si aparece y se trata con xito, debe aumentarse la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, administrada en una o dos tomas, segn la tolerancia del paciente. Este ajuste de la dosis puede realizarse a lo largo de un periodo de 2 a 4 semanas. La dosis mxima es de 40 mg al da administrada en dos tomas. Efectos secundarios: hipotensin arterial: ms en pacientes con hipovolemia (responde al volumen y no contraindica su utilizacin posterior). Hiperpotasemia: en insuficiencia renal [IR], edad superior a 70 aos, diabetes mellitus, deshidratacin, descompensacin cardaca aguda, acidosis metablica y con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. IR: en situaciones de hipovolemia o con hipertensin arterial renovascular. Tos no productiva y persistente. Desaparece al suspender el tratamiento. Angioedema. Precauciones: en ciruga mayor o durante la anestesia enalapril bloquea la formacin de angiotensina II inducida por la liberacin compensadora de renina, lo que puede producir hipotensin que responde a volumen. En IR ajustar la dosis inicial de enalapril segn aclaramiento de creatinina (ClCr) (deben prolongarse los intervalos entre las dosis de enalapril y/o reducirse la posologa) y posteriormente segn respuesta. Precaucin en estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un nico rin funcionante: riesgo de hipotensin e insuficiencia renal. Interacciones: otros hipotensores pueden aumentar los efectos de enalapril (especialmente nitratos y otros vasodilatadores). Aumento de potasio con espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida, suplementos de potasio o sustitutos de la sal. Aumentos reversibles de concentraciones de litio y toxicidad, especialmente cuando se utilizan diurticos tiazdicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a enalapril o a cualquier otro IECA. Angioedema hereditario o idioptico o antecedentes de angioedema por IECA. Segundo y tercer trimestres del embarazo. Presentaciones: Acetensil (Librapharm) Comprimidos de 5 y 20 mg. Baripril (Lesvi) Comprimidos de 5 y 20 mg. Bitensil (Q Pharma) Comprimidos de 5 mg. Clipto (Quimifar) Comprimidos de 5 y 20 mg. Controlvas (Shire Pharm) Comprimidos de 20 mg. Crinoren (Uriach) Comprimidos de 5 y 20 mg. Dabonal (Lesvi) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (BD-Mabo) Comprimidos bucodispersables de 20 mg. Enalapril (Belmac) Comprimidos de 2,5, 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Bexal) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Cinfa) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Davur) Comprimidos de 2,5, 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Durban) Comprimidos de 5 y 20 mg. Anestesiomecum

Enalapril (Edigen) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Kern Pharma) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Korhispania) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Lareq) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Lasa) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Mabo) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Mylan) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Normon) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Pensa) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Pharmagenus) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Qualigen) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Ratio) Comprimidos bucodispersables de 20 mg. Enalapril (Ratiopharm) Comprimidos de 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Sandoz) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Stada) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Tarbis) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Tecnigen) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Teva) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril L (Teva-Rimafar) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Uxa) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Vir) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Winthrop) Comprimidos de 5 y 20 mg. Herten (Ind Quim Farm) Comprimidos de 5 y 20 mg. Hipoartel (Faes) Comprimidos de 5 y 20 mg. Iecatec (Tedec Meiji) Comprimidos de 5 y 20 mg. Insup (Alacan) Comprimidos de 20 mg. Naprilene (Sigma Tau) Comprimidos de 5 y 20 mg. Antihipertensivos y -bloqueantes

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Neotensin (Cepa Schwarz) Comprimidos de 5 y 20 mg. Presitan (Iquinosa) Comprimidos de 20 mg. Renitec (MSD) Comprimidos de 5 y 20 mg. Nimodipino Bloqueante de los canales del calcio dihidropiridnico con efecto antivasoconstrictor y antiisqumico cerebral. Indicaciones y posologa: vasospasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma. Iniciar tratamiento precoz y menos de 4 das tras hemorragia. Dosificacin: infusin endovenosa (ev.) 1 mg/h (en peso < 70 kg o presin arterial [PA] inestable, iniciar con 0,5 mg/h) durante 2 h; si tolerancia, y si no hay hipotensin, aumentar a 2 mg/h. Continuar 5-14 das. Tras finalizar infusin, nimodipino oral, 60 mg/4 h durante 7 das ms. Efectos secundarios: poco frecuentes (< 1%): hipotensin, taquicardia, cefalea, nuseas, erupcin cutnea y trombocitopenia. Precauciones: edema cerebral generalizado o hipertensin intracraneal marcada: utilizar con precaucin. Insuficiencia heptica (IH) leve-moderada: posible reduccin del aclaramiento metablico. Insuficiencia renal (IR) grave: evaluar cuidadosamente la necesidad del tratamiento (realizar controles de funcin renal). Insuficiencia cardaca evolucionada o problemas en la conduccin intracardaca: monitorizacin electrocardiogrfica y evaluacin clnica. Interacciones: aumentan el efecto de nimodipino: eritromicina, quinupristina/dalfopristina, ritonavir, ketoconazol, nefazodona, fluoxetina, cimetidina y cido valproico, zumo de pomelo. Aumentan el riesgo de deterioro de la funcin renal: aminoglucsidos, cefalosporinas y furosemida. Aumenta el efecto de diurticos, -bloqueantes, inhibidores de la angiotensina, otros antagonistas del calcio, agentes -bloqueantes adrenrgicos, inhibidores de fosfodiesterasa 5 (FDE-5), -metildopa. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IH grave. Hemorragia subaracnoidea de origen traumtico. Presentaciones: Admon (Esteve) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solucin para perfusin de 0,2 mg/ml.  Brainal (Librapharm) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solucin para perfusin de 0,2 mg/ml.  Kalnit (Sandoz) Comprimidos de 30 mg. Kenesil (Cantabria) Comprimidos de 30 mg. Modus (Almirall Prodes) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Genfarma) Solucin para perfusin de 0,2 mg/ml. Nimodipino (GES) Solucin para perfusin de 0,2 mg/ml. Nimodipino (Mylan) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Remontal) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Stada) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Anestesiomecum

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Nimotop (Bayer) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solucin para perfusin de 0,2 mg/ml.  Remontal (Lesvi) Comprimidos de 30 mg. Remontal inyectable (Lesvi) Solucin inyectable 10 mg en 50 ml. Doxazosina Bloqueante -adrenrgico. Reduce la PA por bloqueo selectivo de los 1-adrenorreceptores de pared vascular. Mejora la urodinmica y sntomas de hiperplasia benigna de prstata por bloqueo selectivo de los adrenorreceptores 1 de estroma muscular prosttico, cpsula y cuello vesical. Indicaciones y posologa: HTA. Hiperplasia benigna de prstata. Dosis inicial 4 mg en una toma diaria. Efecto ptimo en 4 semanas. Si necesario tras este periodo, aumentar a 8 mg/da (dosis mxima) segn respuesta. Efectos secundarios: frecuentes ( 1 y < 10%): mareo, cefalea, somnolencia, vrtigo, palpitaciones, taquicardia, hipotensin, ortostatismo, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio y del tracto urinario, tos, disnea, rinitis, dolor abdominal, dispepsia, boca seca, nuseas, prurito, dolor de espalda, mialgias, incontinencia urinaria, astenia, dolor torcico, enfermedad de tipo gripal y edemas perifricos. Precauciones: hipotensin postural al inicio del tratamiento. No administrar en insuficiencia cardaca descompensada. IH (metabolismo heptico). Suspender -bloqueantes desde 1-2 semanas previas a la ciruga de cataratas (sndrome de iris flcido intraoperatorio). Interacciones: potenciacin mutua: doxazosina con sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo. No iniciar stos hasta estabilizacin hemodinmica. Contraindicaciones: hipersensibilidad a prazosina, terazosina, doxazosina o excipientes. Hipotensin ortosttica. Congestin del tracto urinario superior, infeccin crnica del tracto urinario o litiasis vesical concomitantes. Disminucin del dimetro de la luz del tracto gastrointestinal obstructiva o no. Lactancia. Hipotensin. Presentaciones: Carduran Neo (Pfizer) Comprimidos de liberacin modificada de 4 y 8 mg.  Doxatensa (VP Pharma Baru) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Bexal) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Cinfa) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Combix) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Edigen) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Mylan) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina Neo (Acost) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Actavis) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Bexal) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Edigen) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Antihipertensivos y -bloqueantes

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Doxazosina Neo (Ratiopharm) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Sandoz) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Stada) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Teva) Comprimidos de liberacin modificada de 4 y 8 mg.  Doxazosina Neo (Winthrop) Comprimidos de liberacin prolongada de 4 mg.  Doxazosina (Normon) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Ratiopharm) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Vir) Comprimidos de 2 y 4 mg. Progandol (Almirall Prodes) Comprimidos de 2 y 4 mg. Progandol Neo (Almirall Prodes) Comprimidos de liberacin modificada de 4 y 8 mg.  Alprostadil La prostaglandina E1 inhibe la agregacin plaquetaria humana causada por varios coagulantes y aumenta el flujo sanguneo cuando se administra por va arterial. Indicaciones y posologa: arteriopata oclusiva arteriosclertica de miembros inferiores en estadios III y IV de Leriche-Fontaine, excluyendo candidatos a amputacin. Iniciar a razn de 80 g/24 h en infusin endovenosa. Al alta hospitalaria, la dosis pasar a ser de 60 g/24 h ev. Disfuncin erctil de causas neurognicas, vasculognicas, psicgenas o mixtas: inyeccin intracavernosa directa con dosis individualizadas (respuesta satisfactoria: 5-20 g para ereccin 1 h). Efectos secundarios: no habituales ( 0,1-< 1%): dolor, eritema, edema y enrojecimiento en zona de inyeccin, cefalea, fiebre, sudoracin, escalofros, reacciones alrgicas, diarrea, nuseas y vmitos (NV), rubor, disminucin de PA, taquicardia, sntomas anginosos y elevacin de las transaminasas. Intracavernosa: dolor peneano, hematomas y equimosis locales, priapismo y fibrosis del pene, incluyendo angulacin, ndulos fibrticos y la enfermedad de Peyronie. Contraindicaciones: hipersensibilidad a alprostadil. Embarazadas o lactancia. Insuficiencia cardaca de la New York Heart Association (NYHA) III-IV, infarto agudo de miocardio (IAM) en los ltimos 6 meses, ngor inestable, bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo y tercer grado, hipotensin arterial, glaucoma. Enfermedad heptica o signos de IH, lceras gastrointestinales activas, politraumatizados, etc. (hemorragia). Insuficiencia respiratoria crnica. Precauciones: ingreso y vigilancia durante y 24 h despus: insuficiencia cardaca (o tendencia a), edemas perifricos o IR. Volumen de lquido infundido inferior a 50-100 ml/da en bomba de infusin (vigilar PA y frecuencia cardaca [FC]). Interacciones: potencia efecto de hipotensores (antihipertensivos), vasodilatadores y frmacos utilizados para tratar la cardiopata isqumica. Con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios puede incrementar el riesgo hemorrgico. Presentaciones: Alprostadil (Pfizer) Solucin inyectable de 500 g/ml. Caverject (Pfizer) Vial de 10 y 20 g. Sugiran (Esteve) Ampollas de 20 g. Anestesiomecum

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Epoprostenol Prostaglandina natural con la actividad de inhibicin de la agregacin plaquetaria ms potente conocida. Potente vasodilatador, con disminuciones de resistencia vascular pulmonar, resistencia pulmonar total y PA media dosis dependientes. Indicaciones y posologa: dilisis renal: cuando la heparina conlleva alto riesgo o est contraindicada: administrar antes de la dilisis 4 ng/kg/min ev. en 15 min y 4 ng/kg/min durante la realizacin de la tcnica, administrado por la entrada arterial del dializador hasta el final de la dilisis. Tratamiento endovenoso de larga duracin de la hipertensin pulmonar primaria (HPP) en pacientes NYHA III y IV. Iniciar infusin a 2 ng/kg/min y aumentar 2 ng/kg/min cada 15 min hasta beneficio hemodinmico mximo o efectos farmacolgicos limitantes; con dosificacin ptima, administrar la perfusin por catter venoso central con inicio a 4 ng/kg/min menos que la velocidad de perfusin mxima tolerada determinada durante la titulacin. Si necesario, ajustar dosis: incrementos de 1-2 ng/kg/min a intervalos de, al menos, 15 min; decrementos de 2 ng/kg/min cada 15 min. Salvo riesgo vital, no suspender de forma brusca. Efectos secundarios: igual o ms del 10%: cefalea, rubor facial, NV, diarrea, dolor mandibular, dolor clico abdominal. Igual o ms del 1% y menos del 10%: sepsis (por catter), disminucin de plaquetas, sangrado, ansiedad, nerviosismo, cefalea, taquicardia a dosis bajas y bradicardia a dosis medias, hipotensin arterial, artralgias, dolor en el lugar de inyeccin, dolor torcico y erupcin cutnea. Contraindicaciones: hipersensibilidad a epoprostenol. Fallo cardaco congestivo por disfuncin grave del ventrculo izquierdo. No utilizar de forma crnica en aquellos pacientes que desarrollen edema pulmonar durante la fase de bsqueda de dosis. Precauciones: evitar la extravasacin (dao tisular). Riesgo de hemorragia. Si hipotensin excesiva reducir la dosis o interrumpir la perfusin. Durante dilisis renal, el efecto hipotensor puede aumentar por el uso de tampn acetato en el bao de dilisis. En la hipertensin pulmonar, algunos pacientes han desarrollado edema pulmonar durante la fase de bsqueda de dosis. Breves interrupciones en la administracin crnica (largo plazo) de epoprostenol pueden conducir a un rpido deterioro sintomtico. Interacciones: efectos aumentados con otros vasodilatadores. Puede reducir la eficacia tromboltica del activador del plasmingeno tisular (t-PA). Puede aumentar el riesgo de hemorragia con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros frmacos que afectan a la agregacin plaquetaria. Puede aumentar la concentracin de digoxina. Presentaciones: Flolan (GlaxoSmithKline) Vial de 500 g/50 ml. Pentoxifilina Aumenta la deformabilidad eritrocitaria alterada, inhibe la agregacin eritrocitaria y la plaquetaria, disminuye los niveles de fibringeno, inhibe la adhesividad de los leucocitos al endotelio, inhibe la activacin leucocitaria y las consiguientes alteraciones endoteliales y disminuye la viscosidad hemtica. Con ello, la pentoxifilina favorece la perfusin microcirculatoria a travs de un aumento de la fluidez de la sangre y de sus efectos antitrombticos. Indicaciones: arteriopata obliterante perifrica. Trastornos circulatorios de causa arteriosclertica, diabtica, inflamatoria o funcional. Alteraciones trficas, lceras distales de las extremidades inferiores y gangrena. Posologa: 600 mg/12 h (modificable segn naturaleza y gravedad de la enfermedad y tolerancia individual). En ClCr inferior a 30 ml/min, IH grave y en hipotensos o con circulacin lbil, reducir dosis 30-50%. Efectos secundarios: sofocos, alteraciones gastrointestinales, ocasionalmente arritmias cardacas (taquicardia). Ocasionalmente: vrtigo, cefaleas, agitacin y alteraciones del sueo, colestasis intraheptica y elevacin de las transaminasas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la pentoxifilina o a otras metilxantinas. Hemorragia grave o hemorragia retiniana extensa. IAM reciente. Antihipertensivos y -bloqueantes

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Precauciones: iniciar con dosis bajas que se aumentarn de forma gradual en arritmias cardacas graves, IAM, hipotensin, IR o IH grave, tendencia aumentada a la hemorragia. Interacciones: potencia efecto de antihipertensores y otros frmacos con potencial de reduccin de la PA, insulina o antidiabticos orales. Aumento de efectos adversos de teofilina. Presentaciones: Elorgan (Sanofi Aventis) Comprimidos recubiertos de 400 mg. Hemovas (Robert) Grageas de 400 mg; comprimidos recubiertos de liberacin prolongada de 600 mg;  ampollas de 300 mg. Nelorpin (Ferrer Int) Comprimidos recubiertos de liberacin prolongada de 600 mg. Pentoxifilina (Alter) Comprimidos de liberacin prolongada de 400 mg. Pentoxifilina (Belmac) Comprimidos de 400 mg. Pentoxifilina (Davur) Comprimidos de liberacin prolongada de 400 mg. Retimax (Alcon Cusi) Comprimidos de 400 mg. Nitroprusiato Vasodilatador venoso y arterial que disminuye tanto la poscarga como la precarga. Indicaciones y posologa: emergencia hipertensiva: perfusin inicial de 0,3-0,5 g/kg/min con incrementos de 0,5 g/kg/min hasta efecto deseado o cefalea o nusea. Poco habitual ms de 4 g/kg/min (mximo 10 g/kg/min). Hipertensin pulmonar en nios: perfusin inicial de 1 g/kg/min con incrementos de 1 g/kg/min cada 20-60 min hasta mximo de 5 g/kg/min. Efectos secundarios: hipotensin excesiva, palpitaciones, desorientacin, psicosis, cefalea, inquietud, NV, espasmos musculares, diaforesis, hipoxia y toxicidad por tiocianatos (hipotiroidismo, hiperreflexia, miosis, tinnitus). Precauciones: en hipertensin intracraneal, IH o IR utilizar con extrema precaucin. A dosis prolongadas mayores de 2 g/kg/min, puede producir envenenamiento por cianato (depresin del sistema nervioso central [SNC], crisis convulsivas, acidosis lctica y/o inestabilidad hemodinmica). Interacciones: potencia: calcioantagonistas, diazxido, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], amifostina, pentoxifilina, inhibidores de la FDE-5, anlogos de las prostaglandinas, rituximab. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hipertensin compensatoria (coartacin de aorta, shunt arteriovenoso). Insuficiencia cardaca de alto gasto. Atrofia ptica congnita. Ambliopa tabquica. Presentaciones: Nitroprusiato (Fides) Ampollas de 50 mg. Hidralazina Vasodilatador perifrico por relajacin directa del tejido muscular vascular. Indicaciones y posologa: HTA: inicialmente 10 mg/6 h va oral con incrementos de 1025 mg por dosis cada 2-5 das (mximo 300 mg/da). En nios, inicio a 0,75-1 mg/kg/da va oral divididos en 2-4 dosis, (mximo 7,5 mg/kg/da). Emergencia hipertensiva: 10-40 mg/4-6 h ev. Preeclampsia y eclampsia: 5-10 mg/20-30 min ev. Insuficiencia cardaca (con dinitrato de isosorbide): 10-25 mg/6-8 h hasta 225-300 mg/da. Efectos secundarios: angina de pecho, flushing, hipotensin ortosttica, palpitaciones, hipertensin paradjica, edemas perifricos, taquicardia, colapso vascular, ansiedad, depresin, desorientacin, mareo, dolor de cabeza, empeoramiento de hipertensin intracraneal, reacciones psicticas, prurito, rash, urticaria, anorexia, estreimiento, diarrea, NV, leo paraltico, Anestesiomecum

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disuria, impotencia, agranulocitosis, eosinofilia, anemia hemoltica, leucopenia, calambres musculares, neuritis perifrica, temblor, conjuntivitis, disnea, congestin nasal, diaforesis y lupus eritematoso inducido por frmacos. Precauciones: retencin de sodio. Enfermedad coronaria, hipertensin pulmonar, IR (espaciar dosis cada 12-24 h si ClCr < 10 ml/min). Interacciones: aumenta la potencia hipotensora de otros vasodilatadores (calcioantagonistas, diazxido, IMAO) o frmacos con efecto vasodilatador (amifostina, pentoxifilina, inhibidores de la FDE-5, anlogos de las prostaglandinas, rituximab). Contraindicaciones: hipersensibilidad a hidralazina. Valvulopata mitral reumtica. Presentaciones: Hidrapres (Rubio) Comprimidos de 25 y 50 mg; ampollas de 20 mg. Urapidilo Vasodilatador antagonista selectivo de los receptores 1-adrenrgicos postsinpticos perifricos y a nivel central inhibidor de los receptores 1-adrenrgicos y estimulante 5-HT1A serotoninrgico. Descenso de PA secundario a la reduccin de las resistencias totales perifricas sin modificacin del gasto cardaco. Indicaciones y posologa: crisis hipertensivas; inicialmente 25 mg, si necesario repetir a los 5 min o tercera dosis de 50 mg; puede ser necesario perfusin continua a 9-30 mg/h. HTA perioperatoria, especialmente en neurociruga y ciruga cardaca en adultos y nios: misma posologa con perfusin continua hasta 60-180 mg/h (en nios, se utiliza una dosis inicial de 2 mg/kg/h y mantenimiento de 0,8 mg/kg/h). Proteccin perioperatoria contra incrementos tensionales provocados por maniobras invasivas (intubacin, extubacin...). Efectos secundarios: igual o ms de 1/100, menos de 1/10: nuseas, vrtigo o cefalea; igual o ms de 1/1.000, menos de 1/100: palpitaciones, taquicardia, bradicardia, opresin precordial, disnea, vmitos, astenia, latidos cardacos irregulares o transpiracin abundante. Precauciones: insuficiencia cardaca por dao funcional mecnico (estenosis valvular), en embolia pulmonar o fallo cardaco derivado de enfermedad pericrdica, nios (sin datos), disfuncin heptica, IR moderada-grave, ancianos, cimetidina concomitante. Interacciones: puede potenciarse por otros antagonistas del receptor -adrenrgico, otros antihipertensivos, alcohol, y en estados de hipovolemia (diarrea, vmitos). Cimetidina puede incrementar en un 15% los niveles sricos de urapidilo. No administrar con IECA. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Estenosis del istmo de la aorta o shunt arteriovenoso (con la excepcin de shunt dilisis inactivo hemodinmicamente). Presentaciones: Elgadil (Byk Elmu) Ampollas de 50 mg/10 ml. Losartn Antihipertensivo bloqueante de receptores de angiotensina 1 (AT1) de la angiotensina II, siendo el frmaco de referencia del grupo. Constituye una alternativa a los IECA, aunque existe menos experiencia con uso. Slo existe formulacin por va oral. Indicaciones: tratamiento de la hipertensin esencial en adultos y nios y adolescentes de 6 a 18 aos de edad. Tratamiento de la enfermedad renal en pacientes adultos con hipertensin y diabetes tipo 2 con proteinuria > 0,5 g/da como parte del tratamiento antihipertensivo. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica en pacientes adultos cuando el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) no se considera adecuado debido a incompatibilidad, especialmente tos, o contraindicacin. Los pacientes con insuficiencia cardiaca que han sido estabilizados con un inhibidor de la ECA no deben cambiar a losartn. Los pacientes deben tener una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 40% y deben estar clnicamente estabilizados y en un rgimen de tratamiento establecido para la insuficiencia cardiaca. Reduccin del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes adultos hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda confirmada mediante electrocardiograma Antihipertensivos y -bloqueantes

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Posologa: adultos oral: HTA: dosis inicial 50 mg/da (en posible deplecin de volumen, iniciar con 25 mg): ajuste segn respuesta (mximo: 100 mg/da). ICC: inicialmente 12,5 mg/da. Incremento gradual, segn respuesta (habitual: 50 mg/da). Reduccin del riesgo de ACV en HTA con hipertrofia ventricular izquierda (excepto raza negra): inicialmente 50 mg/da. Aadir hidroclorotiazida 12,5 mg/da y/o aumentar losartn a 100 mg/da segn respuesta (incremento que se seguir de aumento de hidroclorotiazida a 25 mg/da). Ancianos: en mayores de 75 aos, dosis inicial ms baja: 25 mg/da. Efectos secundarios: mareo, insomnio, hipotensin sin taquicardia refleja, ortostatismo, hiperpotasemia, fracaso renal agudo si estenosis bilateral de arteria renal, erupcin, angioedema, tos, astenia, congestin nasal, dispepsia, diarrea, elevacin de transaminasas, disminucin leve de hemoglobina y de uricemia. Precauciones: cardiopata isqumica (CI), antecedentes de ACV, estenosis de arteria renal uni o bilateral, ICC grave, hiperaldosteronismo, antecedente de angioedema con IECA. Si deplecin de volumen extracelular y/o tratamiento concomitante con diurticos (o cuando la funcin renal dependa del sistema renina-angiotensina-aldosterona), corregir ste y reducir dosis de losartn inicialmente. Evitar diurticos ahorradores de potasio. Puede ser menos efectivo en raza negra. Embarazo: no recomendado. Lactancia: evitar. Clcr inferior a 20 ml/min y pacientes hemodializados: 25 mg/24 h. IH: reducir dosis inicial a 25 mg/da y valorar respuesta. Interacciones: no se han observado interacciones con digoxina, diurticos, warfarina, cimetidina, ketoconazol y fenitona, pero an existe poca experiencia. Monitorizar litemia si uso conjunto de litio (con IECA puede disminuir la eliminacin de litio, y no hay experiencia con antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA]). Contraindicaciones: insuficiencia heptica grave, embarazo, lactancia, nios (falta de experiencia), alergia al compuesto. Presentaciones: Cozaar (MSD) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Cozaar Inicio (MSD) Comprimidos de 12,5 mg. Cozaar Plus (MSD) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 50 mg. Losartn (Acost) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartn Acost Inicio (Acost) Comprimidos de 12,5 mg. Losartn Acostlabs (Acost) Comprimidos recubiertos de 100 mg. Losartn Angenerico Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartn Angenerico Inicio Comprimidos de 12,5 mg. Losartn (Arafarma) Comprimidos de 50 mg. Losartn (Bexal) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartn Bexal Inicio (Bexal) Comprimidos de 12,5 mg. Losartn (Cinfa) Comprimidos de 50 y 100 mg; comprimidos recubiertos de 25 mg. Losartn Cinfa Inicio (Cinfa) Comprimidos de 12,5 mg. Losartn Cinfamed (Davur) Comprimidos recubiertos de 25, 50 y 100 mg. Anestesiomecum

Losartn Cinfamed Inicio (Davur) Comprimidos recubiertos de 12,5 mg. Losartn (Davur) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartn Davur Inicio (Davur) Comprimidos recubiertos de 12,5 mg. Losartn (Sandoz) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartn Sandoz Inicio (Sandoz) Comprimidos de 12,5 mg. Losartn (Stada) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartn Stada Inicio (Stada) Comprimidos de 12,5 mg. Nitroglicerina Relaja el msculo liso vascular, con predominio de la dilatacin venosa sobre la arterial. Produce vasodilatacin coronaria significativa, mejorando el vasospasmo, y redistribuye el flujo sanguneo a reas isqumicas del subendocardio. Reduce la demanda de oxgeno y aumenta el aporte del mismo al miocardio. Reduce la precarga, la poscarga y, por lo tanto, el trabajo cardaco. Reduce la agregacin plaquetaria y puede mejorar la permeabilidad de los vasos coronarios. Importante vasodilatacin cerebral, con prdida de la autorregulacin: aumenta volumen sanguneo cerebral y presin intracraneal (PIC). La cefalea por vasodilatacin cerebral es relativamente frecuente. Relaja el msculo liso bronquial y uterino. Indicaciones: angina inestable (AI). Angina estable. HTA. Coadyuvante en el tratamiento del IAM y de la ICC y edema agudo de pulmn (EAP). Induccin de hipotensin en ciruga. Posologa: sublingual: de eleccin en una crisis de angina. Vida media corta. Endovenosa: en dolor persistente por isquemia miocrdica que no cede con nitritos sublinguales, o insuficiencia cardaca izquierda. Sublingual: 0,8 mg (masticados y puestos bajo la lengua) o 1-2 pulsaciones del aerosol (400-800 g), repetidos cada 5 min. Percutneo: parches de liberacin retardada. Infusin endovenosa: en frasco de vidrio o polietileno y con sistema de infusin que no sea de cloruro de polivinilo: comenzar a 50 g/min ev., aumentando en 5-10 g/min cada 5 min segn respuesta (mximo 400 g/min). Puede aparecer tolerancia a su efecto a las 24-48 h de su administracin continuada. Crisis HTA en nios: infusin endovenosa continua. Iniciar a 1 g/kg/min; aumentar 1 g/kg/min cada 20-60 min hasta obtener respuesta (ritmo mximo de infusin 10 g/kg/min). Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, hipotensin, sncope, angina, hipertensin de rebote, bradicardia, sofocos, rubefaccin. NV, dolor abdominal, prdida de control de esfnteres. Inquietud, vrtigo, mareo. Dermatitis exfoliativa, exantema (por va tpica). Dosis elevadas endovenosas: resistencia a la insulina. Infrecuentes: metahemoglobinemia, anemia hemoltica, anafilaxia. Precauciones: IH: no hay datos disponibles. IR: no requiere ajuste de dosis. Gestacin: puede producir hipoxia secundaria a hipotensin materna. Food and Drug Administration (FDA): C. Lactancia: no hay datos disponibles. Puede aparecer tolerancia tras administracin prolongada o repetida a intervalos cortos. Para evitarlo la terapia debe ser intermitente, espaciando las dosis un tiempo mayor al de su semivida plasmtica terica (parches se quitan a las 12-14 h, para dejar un periodo sin parche de 10-12 h). Interacciones: potencia: calcioantagonistas y otros vasodilatadores. Puede aumentar la excrecin de heparina y reducir su efecto (monitorizar APTT y evaluar ajuste de dosis). No utilizar con sildenafilo: posible potenciacin de efecto hipotensor. No dar nitratos en pacientes que hayan tomado sildenafilo dentro de las 6 h previas. Alcohol: posible hipotensin por efecto aditivo. Potencia bloqueo neuromuscular (BNM) producido por pancuronio. Contraindicaciones: alergia a nitratos, shock cardiognico, anemia grave, traumatismo craneoenceflico, hemorragia subaracnoidea (HSA), hipertensin intracraneal (HIC), sncope. Antihipertensivos y -bloqueantes

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Presentaciones: Solinitrina (Kern Pharma) Fuerte: solucin inyectable de 50 mg/10 ml; solucin inyectable de 5 mg/5 ml; compri midos sublinguales de 0,8 mg. Trinispray(Sanofi Aventis) Solucin para pulverizacin sublingual de 0,4 mg/pulsacin. Vernies (Parke Davis) Comprimidos sublinguales de 0,4 mg. Nitroglicerina transdrmica Indicaciones: tratamiento preventivo de la angina de pecho ya sea en monoterapia o en combinacin con otros tratamientos antianginosos. Posologa: iniciar con un parche de 5 (la cantidad de miligramos de nitroglicerina liberada por cada preparado suele figurar entre comillas) 1/da; ajustar segn respuesta; dosis total habitual: 5-15 mg/da; comienzo de accin: 1 h; los efectos persisten tras la retirada del parche hasta 24 h despus. Se recomiendan 10-12 h libres de nitratos para minimizar el fenmeno de tolerancia (ese tiempo puede cubrirse con -bloqueantes o calcioantagonistas). Aplicar parche a piel seca, libre de pelo y de humedad excesiva, rotando las zonas a diario; evitar codo o rodilla, cortes y reas irritadas. La absorcin puede aumentar con el ejercicio y las altas temperaturas. Efectos secundarios: vase Nitroglicerina. Precauciones: valorar riesgo-beneficio en IAM reciente, ancianos, glaucoma de ngulo cerrado, hipotensin, cardiomiopata hipertrfica, estenosis artica, estenosis mitral, pericarditis constrictiva, hipovolemia, hipotiroidismo, IR, IH, anemia grave, hemorragia cerebral. Evitar las formas orales en hipermotilidad o sndromes de malabsorcin intestinal. Las formas parenterales no son recomendables en hepatopata y disfuncin renal grave. Los parches usados contienen nitroglicerina residual. Interacciones: vase Nitroglicerina. Contraindicaciones: alergia a nitratos, shock cardiognico, anemia grave, traumatismo craneoenceflico, hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal, sncope. Presentaciones: Dermatrans (Recordati Espaa) Parches de nitroglicerina de 15,7, 31,37 y 47,04mg. Diafusor(Pierre Fabre) Parches de nitroglicerina de 15, 40,0 y 80 mg. Epinitril(Rottapharm Madaus) Parches de nitroglicerina de 15,7, 31,37 y 47,04mg. Minitran(Meda Pharma, SA) Parches de nitroglicerina de 18,0, 36,0 y 54,0mg. Nitroderm Matrix(Novartis) Parches de nitroglicerina de 18, 36,0 y 54 mg. Nitroderm TTS (Novartis) Parches de nitroglicerina de 25, 50,0 y 75 mg. Nitro-Dur (MSD) Parches de nitroglicerina de 5, 10, 15 mg. Trinipatch (Ferrer) Parches de nitroglicerina de 22,4, 44,8 y 67,2mg.

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Anestesiomecum

Antihipertensivos y -bloqueantes
Parte 2

-bloqueantes
S. Garca del Valle Manzano, J.I. Garca Snchez, E.D. Martnez Hurtado y E. Olivas Garca

Introduccin Los bloqueantes -adrenrgicos o -bloqueantes antagonizan la accin cardiovascular de las catecolaminas. Todos ellos tienen caractersticas, indicaciones y efectos adversos similares pero diferentes propiedades farmacolgicas (Tabla 1). Poseen efecto hipotensor, antianginoso y antiarrtmico. Sus principales indicaciones son: HTA, angina estable e inestable, IAM, arritmias, miocardiopata hipertrfica, ICC, diseccin artica, hipertiroidismo, profilaxis de migraa, temblor esencial. El uso en el perioperatorio intenta limitar las respuestas al estrs postoperatorio (po.) inmediato y proteger al sistema cardiovascular. Reducen el gasto cardaco y la PA. Adems, bloquean la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Enlentecen la frecuencia sinusal, prolongan el intervalo PR, la conduccin auriculoventricular (AV), no afectan a la conduccin en el msculo ventricular normal, previenen las arritmias derivadas de la activacin del sistema nervioso autnomo (SNA). Sus efectos antiarrtmicos en presencia de isquemia son intensos. Sus indicaciones como antiarrtmicos son: taquicardia supraventricular (TSV) con QRS estrechos y estables, que no revierten tras la administracin de adenosina, o si la TSV es recurrente. Control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular (FA) o flutter auricular (con buena funcin ventricular). Prevencin de la FA posciruga cardaca administrados al menos 1 semana antes y continuando en el po. Ciertas formas de taquicardia ventricular (TV) polimrfica asociadas con isquemia aguda, sndrome de QT largo familiar, o catecolaminrgicas. En la isquemia miocrdica aguda el uso es controvertido, indicado en pacientes de bajo riesgo de clase Killip I, y en sndrome coronario agudo sin elevacin de ST (SCASET), no antes de las 24 h y por va oral. En uso perioperatorio es determinante la cardioselectividad, la duracin de accin, la va de eliminacin y si existe o no formulacin endovenosa. Los -bloqueantes cardioselectivos (atenolol, betaxolol, bevantolol, esmolol y metoprolol) tienen ms afinidad por los receptores 1 (cardacos) que 2 (pocos efectos broncopulmonares, vasculares y pancreticos). Disminuyen la velocidad de conduccin AV, la contractilidad y el gasto cardaco, la liberacin de renina por el aparato yuxtaglomerular y la liplisis en los adipocitos. No obstante, a dosis elevadas tambin producen bloqueo de receptores 2: broncoconstriccin, vasoconstriccin perifrica, disminucin de la glucogenlisis.

Tabla 1. Resumen de caractersticas farmacolgicas de los -bloqueantes

Frmaco/ caracterstica Cardioselectividad relativa Actividad simptica intrnseca Actividad estabilizadora de membrana Lipofilia Va principal de eliminacin Acumulacin en fallo renal Vida media (h) Dosis oral Dosis ev. habitual Atenolol Metoprolol Propranolol Labetalol + 0 + 0 0 0 0 + Esmolol + 0 Carvedilol 0 0

++

Baja Renal

Moderada Heptica

Alta Heptica

Baja Heptica

Baja Esterasas eritrocitarias No 9 min --50-300 g/kg/min

Alta Heptica

S 6-9 50-100 mg/da ---

No 3-4 40-100 mg/12 h 5 mg/5 min

No 3-4 20-60 mg/8 h Hasta 0,1 mg/kg

No 6-8 100-600 mg/12 h 1-2 mg/kg

No 2-8 25-50 mg/12 h 15 mg

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Los -bloqueantes no cardioselectivos son: propranolol, nadolol, pindolol, sotalol, oxprenolol, penbutolol y timolol. Segn su va de eliminacin, se clasifican en eliminacin heptica (atenolol, metoprolol), renal (atenolol) o por hidrlisis en plasma (esmolol). Segn su solubilidad, se dividen en hidroflicos y lipoflicos. Los agentes hidroflicos tienen vidas medias ms largas, por lo que pueden administrarse 1-2/da. Adems, tienen menor ndice de penetracin cerebral y, por lo tanto, menos efectos secundarios del SNC. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensin, ortostatismo, vasoconstriccin perifrica. Sntomas de SNC (mareo, depresin, trastornos del sueo [ms frecuente en los lipoflicos]). Dislipemia. Disminucin de libido, impotencia. Menos frecuentes: Raynaud, BAV, arritmias ventriculares, sncope, broncospasmo, tos, rinitis, retencin urinaria. Hipoglucemia (ms frecuente con los no cardioselectivos), hiperpotasemia, NV, diarrea. Precauciones: hiperreactividad bronquial. Claudicacin intermitente. Diabetes. WolffParkinson-White (WPW). Ancianos. Miastenia gravis. Depresin. Tratamiento con IMAO. Hepatopata. Feocromocitoma. La retirada brusca puede precipitar ngor, IAM, ICC o arritmias. Uso perioperatorio: propranolol, metoprolol, labetalol y esmolol son especialmente tiles (formulacin endovenosa). Si el paciente estaba en tratamiento crnico con propranolol, metoprolol, o labetalol, debe continuar con esta terapia por va endovenosa. Los -bloqueantes reducen el riesgo de isquemia miocrdica intraoperatoria. En general, no retirar -bloqueantes preoperatorios. La administracin preoperatoria de atenolol o bisoprolol en pacientes de alto riesgo coronario ha demostrado disminuir la mortalidad. Anestesiomecum

Interacciones: verapamilo: efectos cronotrpico e inotrpico negativos aditivos al de los -bloqueantes. Precaucin al combinarlos (p. ej. TSV). Digoxina: bloqueo sinrgico de la conduccin AV. Mayor interaccin cuanto ms liposoluble sea el -bloqueante. Cimetidina e hidralazina: reducen la perfusin heptica, aumentan la vida media y los niveles plasmticos de los -bloqueantes liposolubles. Los barbitricos, fenitona, rifampicina y el tabaquismo pueden acelerar el metabolismo de los -bloqueantes. El propranolol reduce el aclaramiento heptico de la lidocana, aumentando el riesgo de toxicidad. La sobredosificacin de los -bloqueantes se puede tratar con atropina. Puede requerir perfusin de dobutamina, isoproterenol o glucagn para asegurar un adecuado gasto cardaco. -bloqueantes cardioselectivos Atenolol Poco lipoflico. Posologa: oral: inicialmente 50 mg/24 h; dosis habitual 50-100 mg/12 h. Endovenoso en bolus: 2,5 mg un ritmo de 0,5 mg/min; repetir a los 5 min hasta un mximo de 10 mg. En infusin: 150 g/kg/min en 20 min; repetir a las 12 h si es preciso. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: vase -bloqueantes. Riesgo tericamente reducido de broncospasmo y vasospasmo perifrico. Dar separado de las comidas. Precauciones: IR: ajustar disminuyendo la dosis o aumentando el intervalo segn funcin renal. ClCr superior a 50 ml/min: 100% de la dosis habitual en 24 h. ClCr 10-50 ml/min: 50% de la dosis habitual o dar cada 48 h. ClCr inferior a 10 ml/min: 25% de la dosis habitual o dar cada 56 h. IH: no requiere ajuste de dosis. Vigilar funcin renal. Gestacin: riesgo de crecimiento intrauterino restringido (CIR) y dao fetal en tratamientos prolongados. FDA: D. Lactancia: vigilar signos de bloqueo -adrenrgico en lactante. Presentaciones: Atenolol Alter Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Apotex Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Bexal Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Cinfa Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Edigen Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Normon Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Atenolol Ratiopharm Comprimidos recubiertos de 100 mg. Atenolol Sandoz Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Tarbis Comprimidos de 50 y 100 mg. Blokium (Romofarm) Comprimidos de 50 y 100 mg. Tanser (VP Pharma Baru) Comprimidos de 50 y 100 mg. Tenoretic (AstraZeneca) Comprimidos de 25 y 100 mg. Tenormin (AstraZeneca) Comprimidos de 50 y 100 mg; solucin inyectable de 0,5 mg/ml. Antihipertensivos y -bloqueantes

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Esmolol -bloqueante cardioselectivo a dosis habituales. Ligera actividad agonista parcial. Duracin de accin corta. Vida media de eliminacin muy corta (9 min). Hidrlisis por esterasa eritroctica. Uso parenteral exclusivo. Indicaciones: perioperatorio: HTA, AI, FA, flutter u otras arritmias supraventriculares. Prevencin de taquicardia e hipertensin en respuesta a estmulos como intubacin orotraqueal (IOT), quirrgicos, etc. Si se precisa uso prolongado, mejor cambiarlo por un -bloqueante cardioselectivo de vida media ms larga, como metoprolol endovenoso. Posologa: HTA perioperatoria: inicial 1 mg/kg en 30 s, ms infusin 150-300 g/kg/min si necesario (dosis ms altas para HTA que para arritmias supraventriculares). Bloqueo de respuesta adrenrgica a estmulos perioperatorios: bolus de 0,2-0,5 mg/kg. Nios: poca experiencia en menores de 16 aos. Se emplean dosis de 300-1.000 g/kg/min. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: vase -bloqueantes. Hipotensin. Precauciones: pocos datos en general. Evitar en IR, IH, embarazo y lactancia. Se puede usar en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Presentaciones: Brevibloc (Baxter) Ampollas de 2,5 g/10 ml; vial de 100 mg/10 ml. Metoprolol -bloqueante cardioselectivo a dosis bajas. Lipoflico. Se metaboliza en el hgado por el sistema de la monooxigenasa. Indicaciones: HTA en contexto de sndrome coronario agudo y fase aguda del IAM. Posologa: oral: HTA: 100-400 mg/24 h; ngor, IAM: 50-100 mg/8-12 h. Formulacin retard: 200 mg/24 h. Endovenosa: fase aguda del IAM: durante las primeras 12 h tras el IAM, tres bolus de 5 mg con intervalos de 2 min. A los 15 min, comenzar 50 mg/6 h v.o. Durante 48-72 h. A partir del cuarto da, 100 mg/12 h durante 2-3 das. Luego, 200 mg/da. Efectos secundarios: riesgo reducido de broncospasmo y vasospasmo perifrico. Mayor frecuencia de sntomas de SNC. Precauciones: los alimentos mejoran su absorcin. IR: no requiere ajuste de dosis. IH: reducir la dosis oral. Gestacin: evitar primera fase. Riesgo de CIR. FDA: C. Lactancia: vigilar signos de bloqueo -adrenrgico en lactante. Interacciones y contraindicaciones: vase -bloqueantes. Presentaciones: Beloken (AstraZeneca) Ampollas de 5 mg/5 ml; comprimidos de 100 mg; comprimidos retard de 100 mg; comprimidos de liberacin gradual de 200 mg. -bloqueantes no cardioselectivos Labetalol -bloqueante no cardioselectivo y bloqueante 1. Este bloqueo mixto produce reduccin de las resistencias vasculares perifricas y de la PA, con poca taquicardia refleja. Su accin tiende a disminuir en tratamientos orales prolongados. Indicaciones: hipotensin controlada en ciruga y perioperatorio. Urgencias hipertensivas. Feocromocitoma. HTA en gestantes. Preeclampsia y eclampsia. Posologa: oral: 100 mg/12 h, incrementables en 100 mg/2-3 das; dosis habitual 200400 mg/h; mximo 1.200 mg/12 h. Administrar con las comidas. Endovenoso: sin diluir: 50 mg en bolus lentos repetibles cada 5-10 min hasta mximo 300 mg. Infusin endovenosa: diluir 250 mg en 250 ml de SG 5% (solucin final 1 mg/ml). Infundir a 2-10 mg/min Anestesiomecum

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(2-10 ml/min). Nios: escasa experiencia. Urgencias hipertensivas: infusin endovenosa a 0,4-1 mg/kg/h (mximo 3 mg/kg/h). Efectos secundarios: vase -bloqueantes. Adems: cefalea, IH, ictericia, colitis isqumica, eyaculacin precoz. Suspender y no readministrar en caso de que produzca IH. Precauciones: evitar en IR, IH, embarazo, lactancia. Presentaciones: Trandate (Kern Pharma) Comprimidos de 100 y 200 mg; ampollas de 100 mg/2 ml. Propranolol -bloqueante no cardioselectivo. Es el frmaco ms experimentado del grupo y el patrn frente al que se comparan los dems. Muy lipfilo. Vida media de 4 h, aunque su efecto antihipertensivo persiste mucho ms tiempo, por lo que se puede administrar 1-2/da. Indicaciones: de particular utilidad para prevenir la isquemia miocrdica secundaria a aumentos de PA o FC. Control de taquiarritmias inducidas por catecolaminas y digitlicos durante la anestesia. Ayuda a disminuir la poscarga en miocardiopata hipertrfica obstructiva y en aneurisma artico. Feocromocitoma (junto con fenoxibenzamina). Posologa: oral: HTA: iniciar con 40 mg/12 h, aumentando semanalmente; mantenimiento: 160-320 mg/da, repartidos en tres-cuatro dosis. Angina: iniciar con 40 mg/8-12 h; mantenimiento 120-240 mg. Profilaxis del reinfarto: comenzar 5-20 das despus del infarto con 40 mg/6 h; 3 das ms tarde, aumentar a 80 mg/6 h. Feocromocitoma: 20-40 mg/6-8 h durante 3 das antes de la ciruga y siempre con un bloqueante -adrenrgico. Arritmias, miocardiopata hipertrfica, taquicardia por ansiedad y tirotoxicosis: 10-40 mg/6-8 h. Endovenoso: sin diluir: 0,5-3 mg ev. en bolus lento (sin exceder 1 mg/min); puede repetirse a los 2 min. Despus, dosis adicionales cada 4 h si preciso. Efectos secundarios: vase -bloqueantes. Precauciones: IH: reducir inicialmente la dosis por va oral y ajustar segn la respuesta clnica. Embarazo: vigilar signos-sntomas de bloqueo -adrenrgico en el neonato. Suspender 1 o 2 semanas antes del parto. Riesgo de CIR. FDA: C. Lactancia: monitorizar signossntomas de bloqueo -adrenrgico en el lactante. Interacciones y contraindicaciones: vase -bloqueantes. Incremento de concentracin de lidocana. Presentaciones: Sumila (Icaro) Comprimidos de 10 y 40 mg; cpsulas retard de 160 mg; ampollas de 5 mg/5 ml. Sotalol Bloqueante de los canales de potasio y -bloqueante no selectivo. Disminuye la FC, la conduccin atrioventricular y el periodo refractario del ndulo aurculoventricular (NAV). Prolonga QT y QTc, y los periodos refractarios atrial, ventricular, de vas accesorias (en direcciones antergrada y retrgrada). Vida media: 10-20 h. Indicaciones: profilaxis de TV graves, TV monomrfica estable, profilaxis de TSV documentadas, mantenimiento de ritmos sinusal tras FA o flutter. Posologa: endovenoso: 1,5 mg/kg en 5 min, aunque algunos recomiendan 5 h. Oral: 80 mg/24 h o 40/12 h, si precisa aumento de dosis realizarlo cada 2-3 das. Ajustar en la IR y en el anciano. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensin y torsades de pointes (TdP) y proarritmia. Otros: trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, hipoglucemia, depresin, ansiedad; alteraciones del SNC leves, trastornos visuales. Hiperreactividad bronquial, trastornos gastrointestinales de la piel, artralgia, mialgia. Precauciones: adems de las descritas para los agentes -bloqueantes, situaciones de hipopotasemia (aumento del riesgo de TdP). Durante la anestesia puede provocar hipotensin Antihipertensivos y -bloqueantes

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importante (agentes inhalatorios). No suspender preanestesia y reiniciar en el po. de forma precoz. Embarazo: considerar riesgo-beneficio; los efectos en el neonato pueden durar das. Se excreta en leche materna. No indicado en nios. Interacciones: frmacos como halofantrina, pentamidina, esparfloxacino, metadona (riesgo de TdP), diurticos, IMAO, baclofeno. Los AINE disminuyen el efecto hipotensor. Los antidepresivos tricclicos, neurolpticos fenotiaznicos, bloqueantes del calcio, dipiridamol endovenoso aumentan la hipotensin. Contraindicaciones: sndrome QT largo, TdP, alergia, hiperreactividad bronquial, ICC descompensada, BAV de segundo y tercer grado sin marcapasos, angina vasospstica, enfermedad del seno (incluyendo bloqueo sinoatrial) sin marcapasos, FC inferior a 50 lpm. Fenmeno de Raynaud y alteraciones circulatorias perifricas, feocromocitoma no tratado, hipotensin arterial (excepto cuando se debe a arritmias). En la IR, acidosis metablica. No asociar con antiarrtmicos clase Ia ni III, neurolpticos ni agentes que se conocen como potenciales inductores de TdP. Presentaciones: Sotalol Teva Comprimidos de 80 y 160 mg. Sotapor (Bristol Myers Squibb) Comprimidos de 80 y 160 mg.

100

Anestesiomecum

9
Antiarrtmicos
M. Zaballos Garca, J. Almendral Garrote, B. del Blanco Narciso y C. Jimeno Fernndez

Introduccin El manejo ptimo de las arritmias cardiacas perioperatorias incluye la comprensin de sus mecanismos, del efecto de los anestsicos en la electrofisiologa cardaca, de la accin de los frmacos antiarrtmicos y sus efectos proarrtmicos y, finalmente, del tratamiento especfico de las diferentes arritmias1. Los antiarrtmicos pueden clasificarse por su mecanismo de accin y, especficamente, por su accin bloqueante de los diferentes canales (sodio, potasio, calcio) o de los receptores adrenrgicos. En general sus acciones son complejas y dependen del tejido cardaco donde actan, si existe lesin aguda o crnica, de la frecuencia cardaca (FC) y de la concentracin inica del medio extracelular, entre otros. Muchos frmacos actan a travs de mltiples mecanismos o indirectamente modificando el estado hemodinmico, el metabolismo cardaco, o la transmisin del sistema nervioso autnomo. Con sus limitaciones, la clasificacin de Vaughan Williams proporciona informacin til y rpida que ayuda con la familiarizacin de los agentes antiarrtmicos (Tabla 1). Otros agentes antiarrtmicos no incluidos: adenosina, sulfato de magnesio. El agente anticolinrgico atropina puede incluirse como tratamiento de las bradiarritmias. Adenosina Nuclesido que acta activando los canales de potasio, por lo que acorta el potencial de accin, hiperpolariza el potencial de membrana, y disminuye la contractilidad auricular. Produce un enlentecimiento de la frecuencia sinusal seguida de un aumento reflejo de la FC. Prolonga el intervalo AH ocasionando un bloqueo auriculoventricular (BAV) transitorio (de primero, segundo o tercer grado), no afecta a la conduccin HV y habitualmente no afecta a la conduccin en las vas accesorias2. Indicaciones: control agudo de las taquicardias supraventriculares (TSV) con QRS estrecho y regular, o con QRS ancho y regular (fines diagnsticos o teraputicos). Puede ser eficaz en las taquicardias asociadas al sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en las que participa el ndulo auriculoventricular (NAV) en la reentrada. Empleable en nios. De eleccin frente a verapamilo en pacientes con tratamiento previo con -bloqueantes, antagonistas del calcio, con insuficiencia cardaca congestiva (ICC), hipotensin grave y en neonatos1,3,4.

Tabla 1. Clasificacin de los agentes antiarrtmicos

Clase IA Mecanismo de accin la Vmx, la duracin del PA. Bloquean los canales rpidos del Na+ y canales de K+. Cintica intermedia No afectan a la Vmx, la duracin del PA. Bloqueo canales rpidos Na+, cintica rpida Agentes Disopiramida Procainamida Lidocana

IB IC II III IV

Vmx, mnimamente la refractariedad. Bloqueo Flecainida Propafenona canales rpidos Na+, cintica lenta Bloquean los receptores -adrenrgicos Bloquean los canales de potasio y prolongan la repolarizacin Bloquean los canales lentos del calcio Atenolol, esmolol, metoprolol, propranolol Amiodarona, sotalol Verapamilo, diltiazem, nifedipino, nicardipino

Cintica: se refiere a la velocidad de inicio y fin en la unin con los canales de sodio. Vmx: velocidad mxima. PA: potencial de accin (adaptada de Zipes, et al.2).

Posologa: bolus rpido (6-12 mg; til desde 2,5 mg), idealmente por va central. Se aconseja iniciar en 3 mg y si no responde doblar dosis en la siguiente administracin. En nios: 0,0375-0,25 mg/kg. La vida media de eliminacin es de 1-6 s. Efectos secundarios: BAV transitorio, bradicardia sinusal. En pacientes con hiperreactividad bronquial puede causar broncospasmo. Sensacin de presin torcica, disnea y enrojecimiento fugaces manifiestos en el paciente despierto. Puede inducir fibrilacin auricular (FA) especialmente problemtica en pacientes con WPW. Precauciones: los pacientes con trasplante cardaco pueden tener una respuesta exagerada. Isquemia en los territorios vulnerables en pacientes con cardiopata isqumica (CI) grave. Otras situaciones de riesgo: estenosis valvulares, hipovolemia o pacientes con bajo gasto, shunt izquierda-derecha, estenosis carotdea con insuficiencia cerebrovascular. Puede precipitar FA o flutter, que si se asocia a una va accesoria puede ocasionar una respuesta muy rpida. Embarazo y lactancia: no aconsejable; valorar riesgo-beneficio. Interacciones: frmacos del grupo metilxantinas (antagonistas competitivos). El dipiridamol potencia su efecto: administrar dosis inferiores a 3 mg. Contraindicaciones: alergia, disfuncin sinusal, BAV de segundo y tercer grado (salvo en pacientes con marcapasos), hiperreactividad bronquial, sndrome de QT largo congnito o adquirido (alteraciones metablicas, interacciones farmacolgicas que pueden ocurrir en el periodo perioperatorio), por riesgo de torsades de pointes (TdP). ICC descompensada2. Presentaciones: Adenocor (Sanofi Aventis) Solucin perfusin de 6 mg/2 ml; 30 mg/10 ml. Atepodin (Medix) Inyectable de 100 mg/10 ml. Atropina

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Vase captulo 5. Anestesiomecum

Antiarrtmicos clase IA Disopiramida Sus efectos electrofisiolgicos estn reflejados en la tabla 1. Indicaciones: tratamiento y prevencin de taquicardias ventriculares (TV), reduce la frecuencia de extrasstoles ventriculares (EV). Previene la recurrencia de TSV ocasionadas por reentrada auriculoventricular (AV) y nodal. Escasa indicacin en el periodo perioperatorio (no existe ev.). Posologa: oral: 100-200 mg/6 h. Efectos secundarios: parasimpaticolticos: retencin urinaria, estreimiento, visin borrosa, glaucoma de ngulo estrecho y sequedad de mucosas. Arritmias ventriculares asociadas a QT largo y TdP. Precaucin con frmacos que prolongan el QT. Depresin miocrdica grave, especialmente en pacientes con fallo ventricular. Precauciones: ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal (IR) o insuficiencia heptica (IH). Interacciones: prolongacin de QT con frmacos que aumenten dicho intervalo. Precaucin junto a otros antiarrtmicos. Contraindicaciones: alergia, BAV de segundo, tercer grado, bloqueo bifascicular (hemibloqueo anterior o posterior izquierdo + bloqueo de rama derecha [BRD]), QT largo preexistente, enfermedad grave del ndulo sinusal, ICC grave, excepto si es consecuencia de la arritmia cardaca que vamos a tratar con disopiramida, edema agudo de pulmn, shock cardiognico2. Presentaciones: Dicorynan (Sanofi Aventis) Cpsulas de 100 mg. Procainamida Sus efectos electrofisiolgicos estn reflejados en la tabla 1. Indicaciones: arritmias supraventriculares y ventriculares. FA, especialmente la asociada a preexcitacin. TSV que persiste tras adenosina, agentes -bloqueantes o antagonistas del calcio. Se recomienda su administracin con agentes que bloqueen la conduccin del nodo AV para prevenir la aceleracin de la respuesta ventricular. TV monomrfica en el paciente hemodinmicamente estable1,4-6. Posologa: 20-50 mg/min o 100 mg/5 min hasta que la arritmia cese, aparezca hipotensin, el complejo QRS se ensanche ms del 50% o si se supera la dosis de 17 mg/kg. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensin, TdP. Reacciones alrgicas, sntomas de sndrome lpico y fiebre. Discrasias sanguneas (< 0,5%), depresin de las tres series (agranulocitois, neutropenia, anemia hipoplsica, trombocitopenia). Efectos anticolinrgicos menos intensos que la disopiramida. Precauciones: debe evitarse en pacientes con mala funcin ventricular, QT largo, bloqueo de primer grado. En la intoxicacin digitlica porque puede aparecer asistolia, o fibrilacin ventricular (FV). Se debe ajustar la dosis en pacientes con IR, IH, y en el anciano. Nios: sin datos. Embarazo y lactancia: sin datos; se secreta en leche materna y puede condicionar efectos adversos graves en lactantes, valorar balance riesgo-beneficio. En la miastenia gravis puede empeorar los sntomas. Interacciones: el alcohol aumenta el aclaramiento de la procainamida, amiodarona, otros antiarrtmicos (aumenta su toxicidad). Efecto aditivo en la conduccin nodo AV con los anticolinrgicos. Los inhibidores H2 (cimetidina, ranitidina) aumentan niveles y riesgo de toxicidad. Con anestsicos se puede potenciar el efecto hipotensor de ambos frmacos; la dosis de relajantes musculares debe disminuirse. Contraindicaciones: alergia; suspender si produce dermatitis alrgica aguda, asma, o sntomas de anafilaxia. Lupus eritematoso sistmico (LES), bloqueo cardaco completo, suspender Antiarrtmicos

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si durante su administracin aparece un BAV de segundo grado o hemibloqueos. Antecedentes de TdP. Presentaciones: Biocoryl (J Uriach) Cpsulas de 20 mg; vial de 10 ml. Antiarrtmicos clase IB Lidocana Sus efectos electrofisiolgicos estn reflejados en la tabla 1. Indicaciones: TV sostenida monomrfica en paciente hemodinmicamente estable y TV polimrfica, en ambos casos asociada a sndrome coronario agudo. En el contexto de la resucitacin cardiopulmonar en la FV/TV refractaria si no se dispone de amiodarona3. Posologa: 1-2 mg/kg ev. Se puede repetir la mitad de la dosis a los 20-40 min. Infusin: 1-4 mg/min, reducir en casos de fallo cardaco. Dosis mxima 3 mg/kg. Efectos secundarios: vrtigo, mareo, parestesias, confusin, alucinaciones, entumecimiento de los labios y la lengua, zumbidos, estupor, coma y convulsiones. Depresin miocrdica, vasodilatacin perifrica, hipotensin, bradicardia y posible paro cardaco. Precauciones: se secreta en la leche materna. Puede acumularse en la IR. Interacciones: disminuyen su metabolismo: cimetidina, propranolol. Depresin miocrdica asociada a -bloqueantes, antiarrtmicos o fenitona. Aumento de su toxicidad asociada a mexiletino, disopiramida o procainamida. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Lidocana (Braun) Inyectable miniplasco 1, 2 y 5%. Lidocana Clorhidrato (Fresenius Kabi) Inyectable 1, 2 y 5%. Lidocana (Normon) Solucin inyectable 1, 2 y 5%. Antiarrtmicos clase IC Flecainida Sus efectos electrofisiolgicos estn reflejados en la tabla 1. Indicaciones: TSV como tratamiento preventivo (pacientes que rechazan ablacin, no responden a -bloqueantes, calcioantagonistas y presentan buena funcin ventricular, en WPW, en flutter y FA). Como tratamiento de la FA y flutter. FA asociada al WPW. Extrasstoles ventriculares y/o TV no sostenida sintomticas, resistentes a otras terapias o cuando no se toleran otros tratamientos. TV sostenida sintomtica4,6. Posologa: 2 mg/kg en 10 min. No superar 150 mg. Administracin ms lenta (30 min) en pacientes con TV persistente y mala funcin ventricular. Infusin endovenosa: iniciar en 2 mg/kg en 30 min, seguir en la siguiente hora con 1,5 mg/kg/h. Segunda hora y siguientes: 0,1-0,25 mg/kg/h. No superar 600 mg/24 h. Ajustar en IR e IH. Efectos secundarios: trastornos generales inespecficos, anorexia, reacciones alrgicas y de fotosensibilidad en piel, trastornos sanguneos, gastrointestinales y hepticos leves. Sistema nervioso central (SNC): vrtigo, mareo y cefalea. Alteraciones oculares transitorias, trastornos respiratorios excepcionales. Proarritmia, prolonga PR, QRS y QT, disminuir dosis si ensanchamiento del QRS mayor del 25% de los valores basales. Interrumpir el tratamiento en caso de BAV, BRD permanente o bloqueo sinoauricular. Precauciones: la administracin endovenosa debe seguirse de monitorizacin sangunea. Proarritmia, no se aconseja en TV que no amenazan la vida del paciente, ni con sntomas Anestesiomecum

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de ICC ni si existe enfermedad del nodo sinusal. La hipo e hipercalcemia aumenta su toxicidad. Embarazo: sin datos; valorar riesgo-beneficio. Lactancia: se secreta en la leche materna. Nios: datos limitados, valorar riesgo-beneficio. Interacciones: glucsidos cardacos, antiarrtmicos clase IA (disminuyen el aclaramiento de la flecainida), clase II (depresin miocrdica), clase III (reducir 50% la dosis de flecainida en presencia de amiodarona), clase IV (no se recomienda la administracin conjunta). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (aumenta su concentracin), antidepresivos tricclicos, clozapina, antihistamnicos (riesgo arritmias), antiepilpticos (reducen su concentracin plasmtica). Retrovirales aumentan su concentracin (arritmias ventriculares). Diurticos (alteraciones inicas como hipocalcemia), cimetidina, bupropin aumentan su toxicidad. Contraindicaciones: insuficiencia cardaca, BAV de segundo o tercer grado, o BRD asociado a hemibloqueo izquierdo (bloqueo bifascicular). Infarto de miocardio (agudo o reciente) salvo en caso de que la arritmia ventricular amenace el pronstico. FA crnica y con valvulopata significativa. Shock cardiognico o en caso de hipersensibilidad conocida. Presentaciones: Apocard (Meda Pharma) Solucin de 10 mg/ml; comprimidos de 100 mg. Propafenona Sus efectos electrofisiolgicos estn reflejados en la tabla 1. Adems, posee accin -bloqueante dbil. Prolonga el periodo refractario auricular, del ndulo auriculoventricular, ventricular y de las vas accesorias en el WPW. Indicaciones: tratamiento y prevencin de la TSV paroxstica incluida FA (eficacia en reversin de FA de reciente comienzo del 41-91% en horas) y flutter paroxstico, taquicardia paroxstica por fenmenos de reentrada que afectan al NAV o vas accesorias (WPW). Tratamiento y prevencin de arritmias ventriculares que incluyen extrasstoles ventriculares sintomticas y/o TV no sostenida y sostenida4-6. Posologa: 1-2 mg/kg en 10-20 min. Si se administra ms de una dosis esperar mnimo 90-120 min. Si el QRS o el QTc aumentan en un 20% reducir o suspender la dosis. Infusin lenta 0,5-1 mg/min en glucosa 5% en 1-3 h. No precisa ajuste de dosis en IR; en la IH se aconseja reducir dosis a la mitad. No existe experiencia en nios. Efectos secundarios: aumento de enzimas hepticas y de la fosfatasa alcalina. Bradicardia, alteraciones de la conduccin, arritmia, FV (poco frecuente). Disminucin de las tres series sanguneas (raro). Mareo, sncope, cefalea, vrtigo, ansiedad, visin borrosa, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal. Erupcin cutnea, LES (raro), hipotensin ortosttica, disfuncin erctil (raro). Precauciones: control electrocardiogrfico (ECG) pre y postadministracin. Puede empeorar la miastenia gravis. Puede convertir una FA paroxstica en un flutter con un bloqueo de conduccin 2:1 o 1:1. Precaucin en la hiperreactividad bronquial. Embarazo: sin datos; valorar riesgo-beneficio. Lactancia: sin datos. Nios: no hay experiencia. Interacciones: potencia efectos secundarios de anestsicos locales, -bloqueantes, antidepresivos tricclicos. Aumenta los niveles de venlafaxina, desipramina, propranolol, metoprolol, ciclosporina, teofilina, digoxina y anticoagulantes orales. Aumentan los niveles de propafenona: ketoconazol, cimetidina, quinidina y eritromicina. Retrovirales, precaucin si administracin de forma conjunta con amiodarona por el potencial arritmognico. Rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamacepina pueden reducir su eficacia. Contraindicaciones: alergia, cardiopata grave con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) inferior al 35%, shock cardiognico a menos que est causado por la arritmia, bradicardia sintomtica grave, disfuncin sinusal, BAV de segundo grado o mayor, bloqueo de rama o bloqueo distal en ausencia de marcapasos. Hipotensin grave. Alteraciones electrolticas importantes, EPOC, administracin concomitante de dosis de 8001.200 mg/da de ritonavir y propafenona. Antiarrtmicos

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Presentaciones: Rytmonor (Abbott) Comprimidos recubiertos de 150 y 300 mg; solucin inyectable de 3,5 mg/ml. Amiodarona Efectos bloqueantes de mltiples canales (sodio, potasio, calcio) y bloqueante y adrenrgico no competitivo (Tabla 1). Disminuye el automatismo sinusal, la conduccin sinoauricular, auricular y nodal a frecuencias rpidas en mayor medida que a frecuencias lentas. Disminuye la conduccin y aumenta el periodo refractario de las vas accesorias. Deprime la excitabilidad miocrdica. Propiedades antiisquemia miocrdica. Tras su administracin se alcanzan concentraciones plasmticas a los 15 min, eliminacin gradual y lenta (20-47 das). Indicaciones: reversin de la FA inferior a 48 h, siempre que el paciente tenga cardiopata. En pacientes con FA paroxstica y sin cardiopata no est indicada (hay otros frmacos ms eficaces: flecainida o propafenona). Control rpido de la respuesta ventricular en la FA en pacientes con insuficiencia cardaca. Prevencin y tratamiento de la FA posciruga cardaca. Prevencin de la recidiva de la fibrilacin y flutter auricular. Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxstica incluyendo: TSV, nodal y ventricular y FV. TV polimrfica no asociada a QT largo. Taquiarritmias asociadas con WPW. En FV extrahospitalaria resistente a la desfibrilacin1-6. Posologa: reversin de FA: 5 mg/kg ev. en 1 h, mantenimiento 50 mg/h (600-800 mg/24 h; lmite 1.200 mg/24 h). En TSV: 150 mg en 10 min, repetir si es preciso, seguir con infusin 1 mg/min durante 6 h, y posteriormente 0,5 mg/min. En FV refractaria a la cardioversin: 300 mg (5 mg/kg) inyeccin rpida. Se puede repetir la mitad de dosis si la FV persiste. Efectos secundarios: deprime la contractilidad miocrdica, proarritmia, toxicidad pulmonar (muy raramente distress respiratorio del adulto en el postoperatorio de ciruga cardaca, por posible interaccin con elevadas concentraciones de oxgeno). Puede producir alteraciones hepticas agudas (incluso insuficiencia heptica aguda): si las transaminasas se triplican interrumpir. Muy raros: anafilaxia, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, hipertensin intracraneal benigna. Flebitis. Precauciones: en ancianos puede aparecer bradicardia grave, interrumpir si bloqueo cardaco. En situacin de hipotensin, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia cardaca grave. La hipopotasemia puede favorecer riesgo de TdP. Durante la anestesia pueden potenciarse los efectos bradicardizantes, alteraciones de la conduccin y disminucin del gasto cardaco. Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Se secreta en la leche materna. Nios: sin datos. Interacciones: frmacos que puedan inducir TdP: antiarrtmicos de clase IA, neurolpticos (clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, amisulprida, sulpirida, tiaprida, pimozida), cisaprida, eritromicina endovenosa, pentamidina. Pueden potenciar su efecto arritmognico (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, terfenadina). Riesgo de bradicardia con -bloqueantes y antagonistas del calcio. Evitar fluoroquinolonas y frmacos que producen hipopotasemia. Aumenta la concentracin de warfarina, digoxina, fenitona, flecainida, ciclosporinas, fentanilo, estatinas, lidocana, tacrolimus, sildenafilo, midazolam, triazolam, dihidroergotamina, ergotamina. Contraindicaciones: alergia al yodo, yodina, amiodarona o a alguno de los excipientes, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular. BAV, bloqueo bi o trifascicular (sin marcapasos). Enfermedad del seno (sin marcapasos). Hipotensin grave, insuficiencia respiratoria, cardaca, miocardiopata. Enfermedad tiroidea. Asociacin con frmacos que puedan inducir TdP. Embarazo y lactancia: excepto en circunstancias especiales. Presentaciones: Trangorex (Sanofi Aventis) Solucin inyectable de 150 mg/3 ml; comprimidos de 200 mg. Calcioantagonistas

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Bloquean los canales lentos del calcio y reducen la ICa-L en el msculo cardaco. Deprimen los ndulos sinoauricular y auriculoventricular (los efectos en NAV son ms evidentes Anestesiomecum

a frecuencias rpidas [efecto uso dependiente]). Apenas enlentecen la frecuencia sinusal ya que producen vasodilatacin y estimulacin simptica refleja. Inotrpicos negativos. Indicaciones: TSV con QRS estrechos y estables, que no revierten tras la administracin de adenosina, o si la TSV es recurrente. TSV asociadas a WPW y Lown-Ganong-Levine. Control de la respuesta ventricular en pacientes con FA o flutter (excepto cuando estn asociadas a la existencia de vas accesorias de conduccin)1,3,4. Efectos secundarios: mareo, cefalea, bradicardia, taquicardia, hipotensin, nuseas, malestar abdominal. Precauciones: evitar en pacientes con ritmos sugerentes de TV. Interacciones: los agentes -bloqueantes, antagonistas , nitratos y antiarrtmicos potencian sus efectos. Con diurticos, otros antihipertensivos, vasodilatadores y agentes anestsicos endovenosos e inhalatorios los efectos hipotensivos pueden ser intensos. Puede potenciar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND). Contraindicaciones: alergia, hipotensin grave, ICC grave, infarto agudo de miocardio (IAM), shock cardiognico. BAV de segundo o tercer grado, enfermedad del seno (excepto si existe un marcapasos implantado). Tratamiento concomitante con -bloqueantes. Flutter o FA con va accesoria. Verapamilo y diltiazem asociados a dantroleno produjeron fibrilacin ventricular en animales. Diltiazem Bloqueante de los canales lentos del calcio. Derivado de benzotiazepina. Vida media 2-5 h. Indicaciones, efectos secundarios, precauciones, y contraindicaciones: comunes a los calcioantagonistas. Ajustar en la IR, IH y en el anciano. No administrar en el embarazo, se secreta en la leche materna. Posologa: dosis inicial de 15-20 mg (0,25 mg/kg) en 2 min; se puede administrar otra dosis de 20-25 mg (0,35 mg/kg) en 15 min. Control de la respuesta ventricular de una FA: perfusin de 5-15 mg/h hasta conseguir el objetivo previsto de frecuencia ventricular. Interacciones: los siguientes frmacos pueden o bien modificar la concentracin de diltiazem, o asociado al mismo los niveles de los frmacos se alteran: carbamacepina, ciclosporina, cimetidina, ranitidina, teofilina, rifampicina, litio. Presentaciones: Angiodrox (Solvay Pharma) Cpsulas duras de liberacin prolongada de 90, 120, 180 y 300 mg. Cardiser Retard (Merck SL) Cpsulas de 120 y 300 mg; comprimidos de 240 mg. Carreldon Retard (Bama Geve) Cpsulas retard de 120 y 240 mg; comprimidos retard de 240 mg. Dilaclan (Q Pharma) HTA Cpsulas de 90, 120, 180 y 300 mg. Diltiazem (Alter) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Edigen) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Mundogen) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Pensa) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Ranbaxy) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Sandoz) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Stada) Antiarrtmicos

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Comprimidos de 60 mg. Diltiwas Retard (Chiesi) Cpsulas de 120 mg. Dinisor Retard (Parke Davis) Comprimidos de liberacin modificada de 60, 120 y 180 mg; comprimidos de 60 mg;  cpsulas de liberacin modificada de 240 mg. Doclis (Bial) Cpsulas retard de 120 y 240 mg. Lacerol HTA (Lacer) Cpsulas retard de 240 mg. Lacerol (Lacer) Comprimidos de 60 mg; cpsulas retard de 120 y 300 mg. Masdil (Esteve) Comprimidos de 60 mg; comprimidos retard de 120 mg; cpsulas de 300 mg; vial de  25 mg/4 ml. Tilker (Sanofi Aventis) Comprimidos de 60 mg; comprimidos retard de 120 mg; cpsulas retard de liberacin  sostenida de 200 mg; cpsulas de liberacin sostenida de 300 mg. Trumsal (Centrum) Cpsulas retard de 180 mg. Unimasdil (Esteve) Cpsulas de liberacin prolongada de 200 mg. Verapamilo Bloqueante de los canales lentos del calcio. Derivado de la fenilaquilamina. Vida media: 2-8 h. Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Se elimina por la leche materna. Ajustar dosis en IR e IH. Monitorizacin en distrofia muscular de Duchene. Indicaciones, efectos secundarios, precauciones, interacciones, y contraindicaciones: vase calcioantagonistas. Posologa: dosis inicial: 2,5-5 mg en 2 min; se puede repetir 5-10 mg/15-30 min. Dosis total 20-30 mg. Control de la respuesta ventricular en FA: perfusin 5-15 mg/h hasta conseguir el objetivo previsto de frecuencia ventricular (80-100 lpm). Nios menores de 1 ao: 0,1-0,2 mg/kg, repetir si precisa a los 30 min. De 1-15 aos: 0,1-0,3 mg/kg en 2 min. Dosis mxima 5 mg. Repetir si es preciso a los 30 min. Interacciones: los siguientes frmacos pueden o bien modificar la concentracin de verapamilo, o asociado al mismo los niveles de los frmacos se alteran: prazosina, terazosina, flecainida, quinidina, teofilina, carbamacepina, imipramina, gliburida, eritromicina, telitromicina, doxorubicina, fenobarbital, buspirona, midazolam, metoprolol, propranolol, digoxina, cimetidina, ciclosporina, everolimus, sirolimus, tacrolimus, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, almotriptn, sulfinpirazona, ritonavir, etanol. Presentaciones: Manidon (Abbott) Solucin inyectable de 2,5 mg/ml; comprimidos con cubierta pelicular de 80 mg. Manidon HTA (Abbott) Comprimidos de liberacin prolongada de 240 mg. Manidon Retard (Abbott) Comprimidos de liberacin prolongada de 120 y 180 mg. Nicardipino Bloqueante de los canales de calcio; derivado de las dihidropiridinas. Vasodilatador sistmico y cerebrovascular potente, disminuye las RVS, mayor sensibilidad del msculo vascular que el cardaco. No efectos electrofisiolgicos significativos. Vida media 6-8 h. Anestesiomecum

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Indicaciones: HTA, isquemia cerebral, vasospasmo en la hemorragia subaracnoidea. Posologa: HTA e isquemia cerebral: 20-30 mg/8 h. En la prevencin del deterioro neurolgico por la hemorragia subaracnoidea: 120 mg/da, reducir posteriormente hasta 60 mg/da. Efectos adversos: si aparece angina de pecho interrumpir el tratamiento. Otros efectos: alteracin del SNC, gastrointestinales, hipotensin, edema perifrico, astenia, aumento de transaminasas. Precauciones: ajustar en IR, IH y anciano. Si se est sustituyendo una terapia previa con -bloqueantes, stos debern reducirse de forma gradual. No debern tomarse en casos de intolerancia a la galactosa, lactasa Lapp y problemas de absorcin de glucosa y galactosa. Interacciones: con otros vasodilatadores y agentes antihipertensivos. Incrementa los niveles de digoxina, ciclosporina. La cimetidina aumenta sus niveles. Contraindicaciones: alergia, hemorragias cerebrales recientes, hipertensin intracraneal, estenosis artica avanzada, embarazo y lactancia. Presentaciones: Dagan (Tedec Meiji) Comprimidos de 20 mg. Flusemide (Q Pharma) Comprimidos de 20 mg. Lecibral (Desma) Comprimidos de 20 mg. Lincil (Kern Pharma) Gotas orales 2%; comprimidos de 20 mg. Lucenfal (Angelini) Grageas de 20 mg. Nerdipina (Ferre) Grageas de 20 mg; cpsulas de 30 mg; cpsulas retard de 40 mg. Nicardipino (Ratiopharm) Comprimidos de 20 mg. Vasonase (Astellas) Grageas de 20 mg; solucin de 20 mg/ml; cpsulas de 30 mg; cpsulas retard de 40 mg;  vial de 5 mg/5 ml ev. Nifedipino Bloqueante de los canales de calcio; derivado de las dihidropiridinas. Produce vasodilatacin coronaria, disminuye las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y PA. Eficaz en el vasospasmo digital. Vida media 1,7-3,4 h. Indicaciones: ngor de esfuerzo, angina vasospstica y sndrome de Raynaud. Posologa: ngor y sndrome de Raynaud: iniciar en 10 mg/8 h; puede aumentarse la dosis hasta 20 mg/8 h. No precisa ajuste en la IR, s en la IH. Efectos adversos: hipotensin y taquicardia refleja que puede empeorar la sintomatologa de la angina (al inicio del tratamiento). Pacientes en dilisis, HTA maligna, IR e hipovolemia puede ocasionar hipotensin intensa por vasodilatacin. Aumento de morbimortalidad en el tratamiento de la ICC con dosis altas de nifedipino. Otros poco frecuentes: alergia, trastornos psiquitricos, SNC, alteracin visin, taquicardia, sncope, congestin nasal, epistaxis, alteraciones gastrointestinales, elevacin enzimas hepticas, alteraciones musculoesquelticas, poliuria, disuria, disfuncin erctil. Muy raros: agranulocitosis y prpura, prolongacin QT y FV, hiperglucemia, fotosensibilidad y ginecomastia. Precauciones: en hipotensin, ICC y estenosis artica grave. En disfuncin ventricular si hay que asociar -bloqueantes y digoxina por riesgo de ICC. Ajustar dosis de forma estrecha en insuficiencia coronaria leve, enfermedad cerebrovascular, ancianos, bajo peso, y uso de otros frmacos hipotensivos. Interrumpir el tratamiento de forma gradual. Se secreta en la leche materna. Interacciones: hipoglucemiantes, frmacos que aumentan los niveles de nifedipino: antibiticos macrlidos, ritonavir, ketoconazol, fluoxetina y nefadozona, quinupristina/dalfopristina, Antiarrtmicos

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cido valproico, cimetidina. Pueden disminuir los niveles de nifedipino: fenobarbital, carbamacepina y fenitona. Contraindicaciones: alergia, shock, 20 semanas iniciales del embarazo, angina inestable e IAM reciente y asociado a rifampicina. Presentaciones: Adalat Oros (Qumica Farmacutica Bayer, SL.) Comprimidos de 30 y 60 mg. Adalat Retard (Qumica Farmacutica Bayer, SL.) Comprimidos de 20 mg. Nifedipino (Stada) Comprimidos retard de 20 mg. Sulfato de magnesio Cofactor en gran variedad de procesos celulares incluyendo el transporte de sodio y potasio. Suprime los pospotenciales precoces (PPP), uno de los marcadores relacionados con TdP. Indicaciones: tratamiento de TdP asociado a QT largo. No es til en la TV polimrfica no asociada a QT largo. Control de las PPP1,3,5. Otras indicaciones: hipopotasemia aguda asociada a hipomagnesemia, reposicin de magnesio en alteraciones hidroelectrolticas, en la nutricin parenteral. Tratamiento preventivo y curativo de la crisis de eclampsia. Posologa: PPP: bolus 30 mg/kg en 2-3 min seguido de infusin 2-4 mg/min. El bolus puede repetirse a los 15 min si persisten los PPP. Nios: bolus de 3-12 mg/kg en 2-3 min seguido de 0,5-1 mg/kg/h. TdP: 1-2 g ev. en 15 min. Crisis de eclampsia: 4 g en 20-30 min. Si persiste se puede repetir la dosis sin superar 8 g durante la primera hora. Seguidamente se puede administrar una infusin continua de 2-3 g/h durante las 24 h siguientes a la ltima crisis. Precauciones: IR: monitorizar potasio. Embarazo: considerar riesgo-beneficio. Se secreta en la leche materna. Efectos secundarios: hipotensin, toxicidad del SNC y depresin respiratoria. Dolor en el punto de inyeccin, vasodilatacin con sensacin de calor. Hipermagnesemia potencialmente mortal en caso de IR grave o inyeccin demasiado rpida. Interacciones: con derivados de la quinidina, puede potenciar el bloqueo neuromuscular con bloqueantes neuromusculares. Contraindicaciones: IR grave, no administrar con agentes derivados de la quinidina. Presentaciones: Frmula magistral. Vernakalant Antiarrtmico comercializado recientemente en Espaa. Bloquea los canales del Na de modo FC dependiente: a frecuencias lentas es un bloqueante dbil; con frecuencias rpidas la afinidad por los canales aumenta y su accin es ms rpida. Tiene un fin de accin rpido. Tambin bloquea ciertos canales de K6,7. Indicaciones: cardioversin rpida de la FA de reciente comienzo ( 7 das para pacientes no quirrgicos, y 3 das para pacientes quirrgicos). Comparado con amiodarona la conversin a ritmo sinusal en 90 min fue de 51,7 vs 5,2%. Puede administrarse en CI estable, cardiopata hipertensiva o IC leve. Posologa: dosis de 3 mg/kg ev. en 10 min seguido de un periodo de 15 min de observacin, repitindose dosis de 2 mg/kg en 10 min si necesario. No precisa ajuste de dosis en la IR, con la edad. Insuficiencia heptica: no es necesario ajuste de dosis. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Pacientes con estenosis artica grave, pacientes con presin arterial sistlica < 100 mmHg y pacientes con insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV. Pacientes con intervalo QT prolongado en la situacin inicial (> 440 ms no corregido) o bradicardia grave, disfuncin Anestesiomecum

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del nodo sinusal o bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, en ausencia de marcapasos. Uso de antiarrtmicos intravenosos para el control del ritmo (clase I y clase III) dentro de las 4 horas previas a la administracin, as como en las 4 primeras horas despus de la administracin de BRINAVESS. Sndrome coronario agudo (incluido infarto de miocardio) dentro de los ltimos 30 das. Precauciones: hidratacin adecuada antes de su uso. Se aconseja monitorizacin ECG y hemodinmica. Su posicin en clnica todava no ha sido completamente determinada, pero probablemente su uso ser fundamentalmente para la terminacin rpida de la FA en pacientes con FA aguda de reciente comienzo, FA asociada a HTA, enfermedad coronaria, e ICC NYHA I-II. Efectos secundarios: disgeusia, estornudos y parestesia. Presentaciones: Brinavess Concentrado para solucin para perfusin 20 mg/ml. Bibliografa
1. Zaballos Garca M, Lpez Berlanga JL, Navia Roque J. Perioperative management of cardiac arrhythmia: part II. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(3):163-83. 2. Zipes DP. Management of cardiac arrhythmias: pharmacological, electrical, and surgical techniques. In: Braunwald E. Heart disease: a text book of cardiovascular medicine. 5.a ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. p. 593-639. 3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):729-67. 4. Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias Executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003;108(15):1871-909. 5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114(10):e385-484. 6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al.; European Heart Rhythm Association; European Association for CardioThoracic Surgery, Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429. 7. Finnin M. Vernakalant: a novel agent for the termination of atrial fibrillation. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(14):1157-64.

Antiarrtmicos

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Broncodilatadores y corticoides
Parte 1

Broncodilatadores
F. Escolano Villn y S. Snchez Navas

Introduccin Son un grupo qumicamente heterogneo de sustancias que actan relajando el msculo de la pared bronquial produciendo broncodilatacin y disminucin en la resistencia area. Existen tres grupos principales de frmacos usados como broncodilatadores: a) agonistas de los receptores adrenrgicos 2; b) anticolinrgicos, y c) metilxantinas. Agonistas de los receptores adrenrgicos 2 Los agonistas de los receptores adrenrgicos 2 aumentan el aclaramiento mucociliar, presente en la EPOC, facilitando la expectoracin de las secreciones viscosas. Cuanto mayor es la selectividad 2 mayor es el efecto teraputico y menor el efecto taquicardizante y arritmognico. En el asma moderada, grave o inestable, se recomienda asociar broncodilatadores y corticoides inhalados o sistmicos. La eleccin entre 2-adrenrgico, anticolinrgico, metilxantina y terapias combinadas depender de la respuesta del paciente. La terapia combinada mejora la eficacia y disminuye los efectos secundarios. La va inhalatoria ofrece claras ventajas sobre la oral: menor dosis con igual efecto, menos efectos secundarios e inicio del efecto teraputico ms rpido. Los agonistas 2 de corta duracin (salbutamol, terbutalina, etc.) tienen un efecto casi inmediato tras su administracin, y se mantiene entre 4-6 h. Tienen distintas formas de administracin, aunque la va de eleccin es la inhalada o la endovenosa para tratar crisis agudas de broncospasmo o como medicamentos de rescate de los sntomas del asma agudizada. Los agonistas 2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol) se toman regularmente para controlar y prevenir la broncoconstriccin. El efecto se puede prolongar hasta 12 h. Se suelen administrar por va inhalada y oral, asociados con corticoides inhalados. Los efectos secundarios ms relevantes de los agonistas 2 son: temblor, taquicardia, palpitaciones, arritmias, nerviosismo e insomnio. Las dosis altas de agonistas 2 se asocian a hipopotasemia. Tambin se ha descrito broncospasmo paradjico y reacciones anafilcticas. Formoterol Agonista 2-adrenrgico selectivo, con efecto broncodilatador de rpida instauracin y accin prolongada.

Indicaciones: tratamiento de mantenimiento, asociado con corticosteroides en asma persistente y EPOC. Profilaxis de broncospasmo. Posologa: adultos y nios mayores de 5 aos: 12 g (1 pulsacin)/12 h. Efectos secundarios: vase Salbutamol. Precauciones: vase Salbutamol. No administrar con otro agonista 2 de larga duracin. Metabolismo reducido en la cirrosis heptica. Interacciones: vase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco. No administrar a nios menores de 6 aos. Presentaciones: Broncoral Aerolizer (Chiesi Espaa) Polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Broncoral Neo (Chiesi Espaa) Solucin inhalatoria envase presin (formoterol 12 g/dosis). Foradil (Novartis Farmacutica) Aerosol (formoterol 12 g/dosis). Foradil Aerolizer (Novartis Farmacutica) Polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Foradil Neo (Novartis Farmacutica) Solucin inhalatoria envase presin (formoterol 12 g/dosis). Formatris Novolizer (Meda) Polvo inhalatorio (cartucho) (formoterol 6 o 12 g). Formoterol (Aldo Unin) Polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Formoterol Bluair (Universal Farma) Polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Formoterol (Stada) Polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Neblik (Astellas Pharma) Aerosol (formoterol 12 g/dosis); polvo inhalatorio (cpsulas) (formoterol 12 g). Oxis Turbuhaler (Atenea) Polvo inhalatorio (formoterol 4,5 g/dosis); polvo inhalatorio (formoterol 9 g/dosis). Formodual (Chiesi Espaa) Solucin inhalatoria envase presin (beclometasona 100 g/dosis, formoterol 6 g /dosis). Foster (Chiesi Espaa) Solucin inhalatoria envase presin (beclometasona 100 g/dosis, formoterol 6 g /dosis). Rilast Turbuhaler (Esteve) Polvo inhalatorio (forte): budesnida 320 g/dosis, formoterol 9 g/dosis u 80 g/dosis bu desnida + 4,5 g/dosis formoterol o budesnida 160 g/dosis + formoterol 4,5 g/dosis. Symbicort Turbuhaler (AstraZeneca) Polvo inhalatorio: budesnida 80 g/dosis, formoterol 4,5 g/dosis o 160 g/dosis, formoterol  4,5 g/dosis, o polvo inhalatorio (forte): budesnida 320 g/dosis, formoterol 9 g/dosis. Isoprenalina Agonista -adrenrgico no selectivo con accin cardiotnica, broncodilatadora y broncoltica. Indicaciones: sndrome de Morgagni-Stokes-Adams, bradicardia, trastornos de formacin y transmisin del estmulo cardaco, dbito cardaco insuficiente en shock o tras intervencin cardaca. Profilaxis y tratamiento del asma bronquial (asociado al cromoglicato). Posologa: sndrome Stokes-Adams y shock: adultos: 2-4 g/min (hasta 10 g/min) en perfusin endovenosa. Nios: 0,5-1 g/min. Pruebas hemodinmicas: adultos: 0,4 g/min en inyeccin intraarterial, o bien 1-2 g/min (hasta 4 g/min) en perfusin endovenosa. Cuando la perfusin endovenosa es impracticable: adultos: 100-200 g sc. o im. Nios: administrar un cuarto a la mitad de las dosis de adultos. Profilaxis y tratamiento del asma: isoprenalina Anestesiomecum

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sulfato/cromoglicato disdico. Inhalatoria. Adultos: de 0,1/20-0,4/80 mg/da (a intervalos regulares). Mximo 0,6/120 mg/da. Efectos secundarios: palpitaciones, taquicardias, ectopias ventriculares, nerviosismo, inquietud, trastorno del sueo. Precauciones: cardiopata, diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipertensin, arritmias, enfermedad cerebrovascular, glaucoma de ngulo estrecho. Concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), aumento de excitabilidad cardaca o extrasstoles. Inhibe las contracciones uterinas. Contraindicaciones: hipertiroidismo, angina de pecho, arritmias cardacas taquicardizantes, estenosis artica, cardiopata descompensada, infarto de miocardio reciente. Interacciones: su accin es antagonizada por los -bloqueantes y potenciada por los simpaticomimticos. Presentaciones: Aleudrina (Boehringer Ingelheim Espaa) Inyectable im., ev., sc.; ampollas de 0,2 mg/ml. Especialidades compuestas. Frenal Compositum (Sigma-tau) Polvo inhalatorio (cpsulas) (cido cromoglcico 20 mg, isoprenalina 0,1 mg). Salbutamol Agonista 2-adrenrgico selectivo de rpido inicio y corta duracin. Indicaciones: broncoconstriccin reversible debida a asma bronquial y EPOC. Profilaxis del asma inducida por el ejercicio fsico y estmulos alrgicos. Tocoltico. Posologa: inhalado: adultos y nios igual o mayores de 12 aos (100 g/dosis): 1-2 inhalaciones/4-6 h. Mximo 8 inhalaciones/da. Menores de 12 aos: 1 inhalacin/4-6 h. Mximo 8 inhalaciones/da. Profilaxis de los sntomas causados por el ejercicio o estmulos alergnicos: 1-2 inhalaciones/10-15 min antes de la provocacin. Nebulizado: adultos: 2,55 mg/2-4 h. Nios: 0,02-0,04 mg/kg hasta 4/da. Endovenoso: 3-4 g/kg, dosis mxima 1 mg, o hasta que la frecuencia cardaca (FC) sea de 160 lpm. Efectos secundarios: temblores, cefalea, taquicardia, calambres musculares, palpitaciones, irritacin de boca y garganta, hipopotasemia, vasodilatacin perifrica, reacciones de hipersensibilidad, hiperactividad, trastornos del sueo, arritmias, isquemia miocrdica, broncospasmo paradjico. Precauciones: infarto reciente de miocardio, enfermedad coronaria, cardiomiopata hipertrfica obstructiva y taquiarritmia, hipertensin grave y no tratada, aneurismas, propensin a alargamiento del QT, diabetes difcil de controlar, feocromocitoma, hipertiroidismo no controlado. Puede provocar hipocaliemia (riesgo aumentado con hipoxia). Si se necesitan dosis altas durante el embarazo, administrar inhalatorio porque los agonistas 2 pueden afectar al miometrio. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Interacciones: hipopotasemia con derivados de xantina, esteroides o diurticos; puede incrementar arritmias inducidas por digoxina. Con anestsicos halogenados, mayor riesgo de arritmias graves e hipotensin. Los IMAO y los antidepresivos tricclicos pueden aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Presentaciones: Buto Air (Aldo-Unin) Solucin para inhalacin 0,5% (salbutamol 5 mg/ml). Buto Asma (Aldo-Unin) Aerosol (salbutamol 100 g/dosis). Salbutamol (Aldo Unin) Pulsaciones (salbutamol 100 g/dosis) (excipiente: alcohol etlico). Salbutamol (Sandoz) Suspensin inhalatoria (envase a presin) (salbutamol 100 g/dosis). Ventilastin Novolizer (Meda Pharma Sau) Broncodilatadores y corticoides

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Polvo (inhalador + cartucho) (salbutamol 100 g/dosis). Ventolin (GlaxoSmithKline) Inyectables ev., im., sc. de 500 g/ml. Ventolin Inhalador (GlaxoSmithKline) Aerosol (salbutamol 100 g/dosis). Ventolin Respirador (GlaxoSmithKline) Solucin (para respirador 0,5%) (salbutamol 5 mg). Butosol (Aldo-Unin) Aerosol inhalador oral (beclometasona 50 g/dosis, salbutamol 100 g/dosis). Salmeterol Agonista 2-adrenrgico selectivo de accin prolongada. Indicaciones: tratamiento a largo plazo de la obstruccin reversible de vas respiratorias por asma y EPOC. Posologa: inhalatoria. Adultos: 50 g/12 h. Obstruccin respiratoria grave: 100 g/12 h. Nios igual o mayores de 4 aos: 50 g/12 h. Efectos secundarios: vase Salbutamol. Precauciones: vase Salbutamol. No est indicado para el tratamiento de sntomas asmticos agudos. Interacciones: vase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad al salmeterol. Presentaciones: Beglan (Faes Farma) Aerosol (salmeterol 25 g/dosis). Beglan Accuhaler (Faes Farma) Polvo inhalatorio (salmeterol 50 g/dosis). Betamican (Alter) Aerosol (salmeterol 25 g/dosis). Betamican Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 g/dosis). Inaspir (Almirall Prodesfarma) Aerosol (salmeterol 25 g/dosis). Inaspir Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 g/dosis). Serevent (GlaxoSmithKline) Aerosol (salmeterol 25 g/dosis). Serevent Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 g/dosis) (excipiente: lactosa). Anasma (Alter) Aerosol (propionato de fluticasona 50 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis o fluticasona  125 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis). Anasma Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis o  propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis o propionato de fluticasona 500 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis). Brisair (GlaxoSmithKline) Aerosol (propionato de fluticasona 50 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis o propionato de  fluticasona 125 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis o propionato de fluticasona 250 g/ dosis + salmeterol 25 g/dosis). Brisair Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio (predispensado con propionato de fluticasona 100 g/dosis + salmete rol 50 g/dosis o propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis, o propionato de fluticasona 500 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis). Anestesiomecum

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Inaladuo (Faes Farma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato de  fluticasona 125 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis). Plusvent Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis, o  propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis, o propionato de fluticasona 500 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis). Plusvent (Almirall Prodesfarma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato  de fluticasona 125 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato de fluticasona 250 g/ dosis + salmeterol 25 g/dosis). Seretide (GlaxoSmithKline) Aerosol (propionato de fluticasona 50 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato  de fluticasona 125 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis, o propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 25 g/dosis). Seretide Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis, o  propionato de fluticasona 250 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis, o propionato de fluticasona 500 g/dosis + salmeterol 50 g/dosis). Terbutalina Agonista 2-adrenrgico selectivo de rpido inicio y corta duracin. Indicaciones: broncoconstriccin (asma, EPOC). Tocoltico. Posologa: inhalado: adultos y nios mayores de 12 aos: 500-1.500 g (1-3 inhalaciones). Mximo 6.000 g (12 inhalaciones)/24 h. Nios de 3-12 aos: 500-1.000 g. Mximo 4.000 g/24 h. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: vase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la terbutalina. Presentaciones: Terbasmin Turbuhaler (AstraZeneca) Polvo inhalatorio (terbutalina 500 g/dosis). Anticolinrgicos Compiten con la acetilcolina por los receptores muscarnicos produciendo broncodilatacin. Uso frecuente en EPOC. En el asma su indicacin queda limitada a casos aislados como tratamiento complementario, sobre todo, en pacientes con enfermedad cardiovascular concomitante o que no toleran los -mimticos. Ipratropio Antagonista competitivo de receptores muscarnicos de acetilcolina. Inicio lento (30-60 min) y corta duracin (4-6 h). Indicaciones: broncospasmo reversible asociado con EPOC. Obstruccin reversible de las vas areas, en el asma aguda y crnica, asociado con agonistas 2 inhalados. Broncoconstriccin tras realizar ejercicio o inhalar aire fro. Posologa: nebulizaciones: adultos y nios mayores de 12 aos: 250-500 g 3-4/da (mximo 2 mg/da). Broncospasmo agudo: 500 g. Nios de 6-12 aos: 250 g. Mximo 1 mg/da. Nios de 0-5 aos (slo para el tratamiento del ataque de asma aguda): 125-250 g. Mximo 1 mg da. Inhalado: 40 g/4 veces da. Efectos secundarios: cefaleas, sequedad de boca, nuseas, estreimiento. Glaucoma de ngulo estrecho, taquicardia y fibrilacin auricular. Broncodilatadores y corticoides

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Precauciones: no est indicado como monofrmaco en las agudizaciones. Glaucoma de ngulo estrecho, hiperplasia prosttica u obstruccin de la vejiga. En contacto con los ojos riesgo de complicaciones oculares por su efecto anticolinrgico. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la atropina o al ipratropio. Interacciones: potencian broncodilatacin: -adrenrgicos y derivados de la xantina. Presentaciones: Atrovent (Boehringer Ingelheim Espaa) Aerosol (bromuro de ipratropio 20 g/dosis). Atrovent Inhaletas (Boehringer Ingelheim Espaa) Polvo inhalatorio, cpsulas de 40 g. Atrovent Monodosis (Boehringer Ingelheim Espaa) Ampollas de 250 y 500 g. Bromuro de Ipratropio (Aldo Unin) Solucin para inhalacin, ampollas unidosis de 250 o 500 g. Bromuro de Ipratropio (Teva) Solucin para inhalacin, nebulizacin de 500 g/2 ml. Tiotropio Antagonista de los receptores muscarnicos de accin prolongada. Indicaciones: broncodilatador de mantenimiento en EPOC. Posologa: solucin para inhalacin: 5 g (2 pulsaciones)/24 h. Inhalador de polvo seco: 18 g (1 pulverizacin)/24 h. Efectos secundarios: vase Bromuro de ipratropio. Precauciones: vase Bromuro de ipratropio. En pacientes con aclaramiento renal igual o inferior a 50 ml/min valorar su administracin. Interacciones: vase Bromuro de ipratropio. No se recomienda con otros frmacos anticolinrgicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad al tiotropio, a la atropina o a sus derivados. Presentaciones: Spiriva (Boehringer Ingelheim) Polvo inhalatorio, cpsulas de 18 g. Spiriva Respimat (Boehringer Ingelheim) Solucin inhalatoria de 2,5 g. Metilxantinas Broncodilatadores de potencia leve-moderada con uso complementario al de los antiinflamatorios y broncodilatadores. Ligera accin antiinflamatoria de mecanismo de accin desconocido. Producen de forma directa relajacin del msculo liso bronquial (broncodilatador) y de los vasos pulmonares (vasodilatador). Aumentan la depuracin mucociliar. Inhiben la liberacin de mediadores a partir de los mastocitos y otras clulas inflamatorias. Estimulan el centro respiratorio en el sistema nervioso central (SNC) y puede ayudar a reducir la fatiga muscular. Poseen otras acciones propias: vasodilatador coronario, estimulante cardaco y cerebral, estimulante del msculo esqueltico, efecto diurtico. Uso actual restringido al asma grave de mal control asociado a otros frmacos broncodilatadores o corticoides. Los efectos secundarios son frecuentes y en general asociados a niveles plasmticos superiores a 20 g/ml (dolor abdominal, nuseas, vmitos, taquicardia, arritmias, nerviosismo e insomnio) y es necesario realizar controles peridicos de sus niveles en sangre. Teofilina Parece que acta inhibiendo la fosfodiesterasa de forma competitiva, incrementando el adenosina monofosfato cclico (AMPc) intracelular y dando lugar a un aumento de la liberacin de adrenalina endgena. Anestesiomecum

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Indicaciones: asma bronquial y del broncospasmo reversible asociado a la bronquitis crnica o el enfisema. Asma aguda grave. Posologa: oral: adultos: 5-18 mg/kg/da. Dosis individualizada segn peso ideal y repartida cada 12 h. Gran variacin interindividual. Se aconseja iniciar el tratamiento con la mitad de las dosis mximas recomendadas con incrementos cada 3 das segn respuesta y efectos secundarios. Mximo 20 mg/kg/da o 700 mg/da. Reducir dosis en insuficiencia heptica (IH), insuficiencia cardaca y ancianos. Nios: de 1-9 aos: 24 mg/kg/da; de 9-12 aos: 20 mg/kg/da; mayores de 12 aos: 13-18 mg/kg/da. Endovenosa: bolus muy lento o infusin lenta. Adultos y nios: dosis inicial: 5,4 mg/kg. Adultos: mantenimiento 0,18-0,81 mg/kg/h. Nios: mantenimiento 6 meses - 9 aos: 0,9 mg/kg/h; de 9-16 aos: 0,81 mg/kg/h. Efectos secundarios: taquicardia, arritmias, palpitaciones, nuseas, vmitos y otros trastornos gastrointestinales (lcera pptica, ulceraciones esofgicas [formas retard]), cefalea, estimulacin del SNC, estados de excitacin, temblor de extremidades, insomnio, convulsiones, especialmente si se administra en inyeccin endovenosa rpida, hipersensibilidad, reacciones alrgicas, dermatitis de contacto y eccema generalizado. Cambios en los electrlitos sricos, aumento de la creatinina y glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT) sricas, reduccin del tiempo de protrombina, hipocaliemia, aumento del calcio, hiperglucemia, hiperuricemia, aumento de la diuresis, erupcin cutnea. Precauciones: estrecho margen entre dosis teraputica y txica. Control estricto de los niveles plasmticos (10-20 mg/l). La sintomatologa gastrointestinal o nerviosa no es indicativa de sobredosificacin. Si efectos adversos mal tolerados o signos de intoxicacin: disminuir dosis o incluso suspender. Los pacientes fumadores o bebedores pueden requerir dosis superiores y/o intervalos ms cortos. Precaucin en glaucoma, lcera gastroduodenal, hipertensin grave, arritmias cardacas, hipertiroidismo, lesin miocrdica grave, hipoxemia grave, cor pulmonale, insomnio. Las formulaciones de liberacin sostenida no son intercambiables entre s. En caso de crisis de asma durante tratamiento con preparaciones de accin sostenida por va oral, especial precaucin si se administra aminofilina endovenosa (administrar 50% de la dosis) y monitorizar niveles. Las xantinas pueden potenciar la hipopotasemia resultante del tratamiento con agonistas 2, esteroides, diurticos y la hipoxemia. Evitar en el primer trimestre del embarazo. En el segundo y tercer trimestre valorar riesgo-beneficio. Puede inhibir las contracciones uterinas (sin prolongar el parto). Lactancia: no recomendado. Contraindicaciones: porfiria, hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (lactosa), epilepsia. No se debe administrar en los pacientes que reciben terapia electroconvulsiva (TEC). Interacciones: sinergismo: preparados que contienen xantinas, -mimticos, cafena y/o sustancias con efectos estimulantes. Disminuye efecto carbonato de litio. Niveles incrementados por la administracin de macrlidos, lincomicina, clindamicina, antagonistas de los receptores H2, alopurinol, corticoides, isoprenalina, anticonceptivos orales, quinolonas, tetraciclinas, isoniazida, antihelmnticos, imipenem y antifngicos. Disminuidos por barbitricos (fenobarbital, carbamacepina), rifampicina, sulfinpirazona, hiprico (hierba de San Juan [Hypericum perforatum]). Disminuyen su eliminacin: -bloqueantes, interfern, amiodarona, metotrexato, nifedipino, verapamilo, diltiazem, mexiletina y nizatidina. Aumento de toxicidad con efedrina u otros simpaticomimticos, caf, t, cacao, cola, chocolate (en grandes cantidades), reserpina. Incrementa la diuresis de la furosemida. Incrementa la toxicidad de los digitlicos. Con halotano puede provocar arritmias graves. Disminuye el umbral convulsivo cuando se asocia con ketamina. Puede interferir con pruebas analticas (cido rico, catecolaminas urinarias, cidos grasos libres en plasma). Falsos altos niveles por: fenilbutazona, furosemida, probenecid, t, caf, cola, chocolate y el paracetamol. Presentaciones: Elixifilin (B. Martin Pharma) Solucin de 27 mg/5 ml. Eufilina Venosa (Altana Pharma) Broncodilatadores y corticoides

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Inyectables de 200 mg/10 ml. Histafilin (Estedi) Solucin de 27 mg/5 ml. Pulmeno (Novartis Farmacutica) Comprimidos l/c retard de 200 o 350 mg. Teofilina Prediluida Grifols (Grifols) Inyectables (frasco 200 mg) (glucosa 5 g, teofilina 40 mg) (frasco 300 mg) (glucosa 5 g,  teofilina 60 mg). Teolixir (Biogalnica) Solucin oral de 27 mg/5 ml. Teolixir Compositum (Biogalnica) Solucin (guaifenesina 33,3 mg, prednisolona 1,665 mg, teofilina 26,65 mg). Teromol (Aldo-Unin) Comprimidos l/c retard de 300 mg. Theo-Dur (Vegal Farmacutica) Comprimidos l/c retard de 100, 200 o 300 mg. Theolair (3M Espaa) Comprimidos l/c retard de 175 o 250 mg. Theoplus (Pierre Fabre Ibrica) Comprimidos l/c de 300 mg.

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Anestesiomecum

Broncodilatadores y corticoides
Parte 2

Corticoides
F. Escolano Villn y S. Snchez Navas

Introduccin Hormonas esteroideas producidas por las glndulas suprarrenales. Existen dos grupos: a) glucocorticoides (corticosterona y cortisol), y b) mineralocorticoides (aldosterona). Los corticoides exgenos se indican en enfermedades tan variadas como la insuficiencia adrenocortical, enfermedades alrgicas, reumticas, oftalmolgicas, respiratorias y neoplsicas. Entre sus efectos encontramos: Accin antiinflamatoria independiente de la etiologa, conlleva la inhibicin de las manifestaciones inmediatas y tardas de la inflamacin. Accin inmunodepresora. Disminucin de la respuesta inmunolgica del organismo, suprimen la activacin de los linfocitos T producida por antgenos y la sntesis de citocinas por los linfocitos T activados. Metabolismo hidrocarbonado. Disminuyen la captacin tisular de glucosa (excepto cerebro y corazn): hiperglucemia y aumento de resistencia a la insulina. Metabolismo proteico. Inhiben la sntesis proteica y aumentan la actividad proteoltica: fragilidad capilar, retrasa la cicatrizacin de las heridas y provoca alteraciones en la piel. Metabolismo lipdico. Aumentan el apetito y la ingesta calrica. Metabolismo hidroelectroltico. Cierto efecto mineralocorticoide, produciendo retencin de sodio y agua, edemas, hipertensin arterial e hipopotasemia. Metabolismo del calcio. Inhiben la actividad osteoblstica formadora de matriz sea. Producen hipocalcemia. Acciones sobre el SNC. Elevacin de nimo y euforia. En tratamientos crnicos insomnio, irritabilidad, ansiedad, depresin, mana y reacciones psicticas. Por va oral se absorben en forma rpida y casi completa, y por vas endovenosa-intramuscular tienen comienzo rpido, con efecto mximo a la hora. Efectos secundarios dosis dependientes. Con dosis superiores a las fisiolgicas, durante ms de 3 semanas, la retirada debe ser progresiva para evitar la supresin significativa del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con insuficiencia adrenal aguda, hipotensin y muerte. Tambin puede producir un sndrome de abstinencia: fiebre, mialgia, artralgia, rinitis, conjuntivitis, ndulos cutneos dolorosos/ pruriginosos y prdida de peso. Durante la fase de tratamiento, cualquier enfermedad intercurrente, traumatismo o procedimiento quirrgico requerir un aumento temporal de la dosis.

Empleo en el asma: los glucocorticoides no son broncodilatadores y carecen de eficacia en el tratamiento de la respuesta inmediata al asma. Probablemente son importantes los efectos antiinflamatorios y la inhibicin de la respuesta inmunitaria. Los glucocorticoides inhalados reducen la frecuencia de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida en el asma y en la EPOC. Sin embargo, aumentan la probabilidad de infecciones respiratorias. Por va sistmica, slo deben administrarse en las exacerbaciones graves y durante periodos cortos. Efectos secundarios de los corticoides inhalados: pueden provocar efectos sistmicos dosis y tiempo dependientes que incluyen supresin suprarrenal, retardo del crecimiento en nios y adolescentes, disminucin de la densidad sea, cataratas, glaucoma, susceptibilidad de infecciones, candidiasis de boca y garganta, ronquera, tos e irritacin de garganta. Hormona adrenocorticotropa Hormona liberada por la hipfisis anterior, mantiene la morfologa normal de la corteza suprarrenal y estimula la secrecin de cortisol (hidrocortisona) y otras hormonas. Indicaciones: diagnstico de insuficiencia adrenocortical. Tratamiento paliativo en enfermedades neuroendocrinas que no responden a glucocorticoides. Tratamiento sintomtico de exacerbaciones agudas de esclerosis u otras enfermedades neuromusculares. En Espaa slo est comercializada la tetracosactida, anlogo de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), que se utiliza para evaluar la funcin de la corteza suprarrenal. Posologa: inyectable intramuscular: adultos: 1 mg/da, con reducciones progresivas de la dosis. Lactantes: 0,25 mg/da; mantenimiento 0,25 mg/2-8 das. Nios menores de 3 aos: 0,25-0,5 mg/da; mantenimiento 0,25-0,5 mg/2-8 das. Nios mayores de 3 aos: 0,25-1 mg/da; mantenimiento 0,25-1 mg/2-8 das. Efectos secundarios: vase Corticoides. Insuficiencia del sistema hipotlamo-pituitarioadrenal. Reacciones de hipersensibilidad y shock anafilctico. Precauciones: vase Corticoides. Previo a la administracin realizar pruebas cutneas prick test si sospecha de sensibilizacin a protenas porcinas o administracin prolongada. Precaucin en hipotiroidismo y/o cirrosis heptica. Mayor riesgo de enfermedad tromboemblica y tromboembolismo pulmonar. Embarazo y lactancia: sin datos. Interacciones y contraindicaciones: vase Corticoides. Presentaciones: Nuvacthen Depot (Novartis) Inyectables de 1 mg/ml. Beclometasona Glucocorticoide sinttico con accin antiinflamatoria local potente sobre la mucosa respiratoria. Indicaciones: asma persistente leve, moderada y grave. Efecto a los pocos das y nivel mximo despus de varias semanas. Posologa: adultos: dosis habitual de mantenimiento 200-400 g 2/da. Dosis mxima: 1.600 g/da divididos en 2-4 dosis. Nios de 6-12 aos: 200 g 2/da. Dosis mxima 800 g/ da divididos en 2-4 dosis. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: vase Budesnida. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la beclometasona. Presentaciones: Beclo Asma (Aldo-Unin) Aerosol (beclometasona 50 o 250 g/dosis). Becloforte Inhalador (GlaxoSmithKline) Aerosol (beclometasona 250 g/dosis. Becotide (GlaxoSmithKline) Aerosol (beclometasona 50 g/dosis). Especialidades compuestas: beclometasona/salbutamol: vase Salbutamol; beclometasona/formoterol: vase Formoterol. Anestesiomecum

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Budesnida Glucocorticoide inhalado con accin antiinflamatoria local potente. Inicio del efecto a los 3 das. Indicaciones: asma bronquial persistente. Posologa: nebulizado: adultos y nios mayores de 12 aos: 0,5-2 mg/da. Nios de 6 meses - 12 aos: 0,25-1 mg/da. La dosis se administra 2/da. Polvo para inhalacin: nios mayores de 6 aos: 100-400 g/12-24 h. Adultos: 1 pulverizacin (200 g/pulsacin) 2/da (mximo 800 g/12 h). Suspensin inhalatoria: adultos: 200-1.600 g/da. Nios mayores de 7 aos: 200-800 g/da. Nios 2-7 aos: 200-400 g/da. Efectos secundarios: vase Corticoides inhalados. Precauciones en situaciones especiales: no indicada para disnea aguda o estatus asmtico. En infecciones de la va respiratoria slo administrar budesnida junto a tratamiento para la infeccin. El tratamiento a largo plazo no se debe suspender bruscamente. Durante periodos de estrs o en caso de ciruga considerar la cobertura adicional con corticoides sistmicos. Contraindicaciones: vase Corticoides. Hipersensibilidad a la budesnida. Interacciones: puede aumentar la eficacia de los 2-simpaticomimticos inhalados. El ketoconazol, y quiz eritromicina, claritromicina, itraconazol, ritonavir y saquinavir aumentan la concentracin de budesnida por inhibicin del CYP3A4. Efecto supresor de funcin adrenal aditivo con esteroides sistmicos o intranasales. Presentaciones: Budesnida Aldo Unin (Aldo-Unin) Aerosol (budesnida 200 g/dosis); pulsaciones (budesnida 200 g/dosis); suspensin inhalatoria a presin de 50 g/dosis; suspensin inhalatoria por nebulizador de budesnida de 0,25 o 0,5 mg/ml. Budesnida Arrow Suspensin Nebulizacin (Arrow Generics Limited) Suspensin inhalatoria (ampollas unidosis de 2 ml: budesnida 0,25 o 0,5 mg). Budesnida Easyhaler (Orion Corporation) Polvo inhalatorio de 100, 200 y 400 g. Budesnida Pulmictan (Reig Jofre) Suspensin inhalatoria a presin (budesnida 50 o 200 g/inhalacin). Miflonide (Novartis Farmacutica) Polvo inhalatorio (cpsulas) (budesnida 200 o 400 g). Novopulm Novolizer (Meda Pharma Sau) Polvo inhalatorio (inhalador + cartucho) (budesnida 200 o 400 g/dosis). Olfex Bucal (Bial-Industrial Farmacutica) Aerosol (budesnida 50 o 200 g/dosis). Pulmicort (AstraZeneca) Aerosol (budesnida 50 o 200 g/dosis). Pulmicort Suspensin Nebulizacin Suspensin inhalatoria (ampollas de 2 ml) (budesnida 0,25 o 0,5 mg/ml). Pulmicort Turbuhaler Polvo inhalatorio (budesnida 100, 200 o 400 g/dosis). Pulmictan (Reig Jofre) Aerosol (budesnida 50 o 200 g/dosis). Ribujet (Chiesi Espaa) Aerosol (budesnida 200 g/dosis). Especialidades compuestas: budesnida/formeterol; vase Formeterol. Deflazacort Posee propiedades antiinflamatorias similares a los otros corticoides, pero con reducida actividad sobre el metabolismo seo e hidrocarbonado. Indicaciones: asma bronquial refractaria. Enfermedades pulmonares (sarcoidosis pulmonar, alveolitis alrgica extrnseca, fibrosis pulmonar idioptica, neumona intersticial descamativa). Broncodilatadores y corticoides

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Enfermedades reumticas y del colgeno (artritis reumatoidea, artritis psorisica, polimialgia reumtica, fiebre reumtica aguda, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis grave; periarteritis nudosa; arteritis craneal y granulomatosis de Wegener). Enfermedad ocular (coroiditis, coriorretinitis, iritis e iridociclitis). Enfermedades hematolgicas (trombocitopenia idioptica, anemias hemolticas y tratamiento paliativo en leucemias y linfomas). Enfermedad gastrointestinal y heptica (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y hepatitis crnica activa). Enfermedades renales (sndrome nefrtico). Posologa: va oral: adultos: 6-120 mg/da, mantenimiento 3-18 mg/da. Nios: 0,25 y 1,5 mg/kg/da. La dosis depende de la gravedad y la evolucin de la enfermedad a tratar. Efectos secundarios: vase Corticoides. Precauciones en situaciones especiales: vase Corticoides. Intolerancia a la lactosa. Contraindicaciones: vase Corticoides. Hipersensibilidad. Interacciones: vase Corticoides. Pueden disminuir los niveles sricos de yodo ligado a las protenas y los derivados de tiroxina (T4), as como la captacin de I131. Presentaciones: Deflazacort (Alter) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort Bayvit (Stada) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort (Cantabria) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort (Sandoz) Comprimidos de 6 y 30 mg. Dezacor (Faes Farma) Comprimidos de 6 y 30 mg; gotas de 22,75 mg/ml. Tobolacer (Lacer) Comprimidos de 6 y 30 mg. Zamene (Menarini) Comprimidos de 6 y 30 mg; gotas de 22,75 mg/ml. Dexametasona Vase captulo 11. Antiemticos, protectores gstricos. Fluticasona Glucocorticoide inhalado con accin antiinflamatoria local potente. Indicaciones: tratamiento profilctico del asma y sintomtico de la EPOC. Posologa: inhalado: nios: 50-100 g 2/da. Adultos: 100-1.000 g 2/da (dependiendo de la gravedad). Nebulizado (indicado en nios de 4-16 aos en exacerbacin aguda del asma): 1.000 g 2/da, 7 das. Efectos secundarios, precauciones, interacciones, contraindicaciones: vase Budesnida. Hipersensibilidad a la fluticasona. Presentaciones: Flixotide (GlaxoSmithKline) Pulsaciones de 50 o 250 g/dosis. Flixotide Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio de 100 o 500 g/dosis. Flusonal (Almirall Prodesfarma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 g/dosis). Flusonal Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 g/dosis). Inalacor (Faes Farma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 g/dosis). Anestesiomecum

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Inalacor Accuhaler (Faes Farma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 g/dosis). Trialona (Alter) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 g/dosis). Trialona Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 g/dosis). Especialidades compuestas: salmeterol/fluticasona; vase Salmeterol. Hidrocortisona Es la principal hormona esteroidea secretada por el crtex suprarrenal. Corta duracin de accin y actividad mineralocorticoide de grado medio. Indicaciones: exacerbaciones graves del asma. Shock anafilctico y reacciones de hipersensibilidad inmediata. Insuficiencia suprarrenal aguda. Rechazo agudo del trasplante de rganos. Coma hipotiroideo. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad reumtica. Posologa: parenteral: adultos: 100-500 mg/24 h, en 3-4 veces. En situaciones de urgencia hasta 50-100 mg/kg. Mximo 6 g/da. Nios hasta 1 ao: 25 mg; de 1-5 aos: 50 mg; de 6-12 aos: 100 mg. Va oral: adultos: 20-30 mg/da, en varias tomas. Nios: 10-30 mg/da (0,5-0,75 mg/kg/da). Infiltracin intraarticular y tejidos blandos: adultos: 5-50 mg. Efectos secundarios: vase Corticoides. El ster fosfato se asocia a parestesias y dolor. Precauciones, interacciones, contraindicaciones: vase Corticoides. Hipersensibilidad. Presentaciones: Actocortina (Altana Pharma) Inyectables de 100 y 500 mg, y 1 g. Hidroaltesona (Alter) Comprimidos de 20 mg. Metilprednisolona Mecanismo de accin: glucocorticoide de accin intermedia, con nula potencia mineralocorticoide. Indicaciones: exacerbaciones agudas del asma. Shock anafilctico. Reacciones de hipersensibilidad inmediata (angioedema, edema larngeo). Tratamiento rechazo agudo de trasplantes. Edema cerebral, lesiones medulares, crisis addisonianas y shock secundario a insuficiencia adrenocortical. Brotes agudos de esclerosis mltiple. Coadyuvante en quimioterapia. Posologa: inyectable (ev., im.): posologa segn la gravedad del cuadro y la respuesta. Adultos: 20-40 mg/da (dosis mxima de 80 mg); en riesgo vital dosis nicas de 250-1.000 mg. Nios: 8-16 mg/da; en riesgo vital dosis nica de 4-20 mg/kg. Oral: adultos: 4-40 mg/da. Nios: 2-8 mg/da. Efectos secundarios: vase Corticoides. Precauciones: vase Corticoides. Dosis elevadas en nios pueden provocar pancreatitis agudas graves. Incremento de la presin intracraneal (papiledema, parlisis oculomotora, prdida visual, cefalea). Grandes dosis de zumo de pomelo incrementan la concentracin de metilprednisolona. Diluir slo con suero fisiolgico, precipita con otros medicamentos. Interacciones, contraindicaciones: vase Corticoides. Hipersensibilidad. Presentaciones: Urbason Soluble (Sanofi Aventis) Inyectables de 8, 20, 40 y 250 mg. Urbason (Sanofi Aventis) Comprimidos de 4, 16 y 40 mg. Metilprednisolona Arsalud (Sanofi Aventis) Inyectables de 20 y 40 mg. Solu Moderin (Pfizer) Inyectables de 40, 125 y 500 mg, y 1 g. Broncodilatadores y corticoides

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Prednisolona Glucocorticoide de accin intermedia, con baja potencia mineralocorticoide. Indicaciones: supresin de los trastornos inflamatorios y alrgicos; enfermedad inflamatoria intestinal; asma; inmunosupresin; enfermedades reumticas. En oftalmologa: inflamacin de la conjuntiva bulbar, crnea y segmento anterior del globo ocular. Posologa: intramuscular: 25-100 mg 1-2/semana. Va oral: adultos: 5-60 mg/da (0,1-2 mg/ kg/da), en 1-2 tomas. Nios: 0,5-2 mg/kg/da, en 3-4 tomas. Asma aguda: adultos: 1-2 mg/kg/ da, en 2 tomas. Nios: 1 mg/kg/6 h, seguido de 1-2 mg/kg/da; dosis mxima 60 mg/da. Efectos secundarios: vase Corticoides. En administracin oftlmica: hipersensibilidad, irritacin ocular, midriasis, visin borrosa, urticaria, cefalea, aumento de la presin intraocular, cataratas, perforacin escleral o corneal, infeccin ocular (bacterianas, fngicas y virales). Precauciones: vase Corticoides. Uso prolongado: aumento de presin intraocular. Interacciones: vase Corticoides. Contraindicaciones: vase Corticoides. Hipersensibilidad. Infecciones oculares purulentas agudas no tratadas, herpes simple superficial agudo (queratitis dendrticas), vaccinia, varicela y la mayora de infecciones virales y fngicas del ojo. Presentaciones: Comercializadas para uso tpico en dermatologa, oftalmologa, etc. Alergical (Juventus) Comprimidos (cido ascrbico 75 mg, clorfenamina 2 mg, prednisolona 2,5 mg); jarabe (infusin) (clorfenamina 1,25 mg, prednisolona 2,3 mg). Rinovel (ERN) Inhalador nasal (nebulizador) (clorobutanol 2 mg, nafazolina 2 mg, neomicina 3,5 mg, prednisolona 0,5 mg). Teolixir Compositum (Biogalnica) Solucin (guaifenesina 33,3 mg, prednisolona 1,665 mg, teofilina 26,65 mg).

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Anestesiomecum

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Antiemticos y protectores gstricos
Parte 1

Antiemticos
J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medina y P. Garca Pimentel

Introduccin Grupo heterogneo de medicamentos, gran parte de ellos antagonistas en los receptores implicados en la fisiopatologa de las nuseas y vmitos (NV): receptores 5HT3, dopaminrgicos D2, neurocininrgicos NK1 (sustancia P), histaminrgicos H1, muscarnicos M1 y otros. Algunos frmacos, como la dexametasona, actan por mecanismo diferente poco conocido. Dada la incidencia general alrededor de 20-30%, la prevencin de las NV postoperatorios (NVPO) tiene gran valor y existen numerosos estudios y guas clnicas que han abordado este tema. En general, la prevencin se basa en conocer y estratificar el riesgo del paciente, reducir los riesgos basales (anestesia regional mejor que general, endovenosa mejor que inhalatoria, etc.) y aplicar profilaxis farmacolgica con uno o varios frmacos, entre los que destacan dexametasona, droperidol y ondansetrn. El tratamiento, si falla la profilaxis, debera hacerse con frmacos de mecanismo de accin distinto a los empleados en la profilaxis, recomendndose utilizar ondansetrn como primera opcin, por lo que es til reservarlo como frmaco de rescate. Dexametasona Corticoide con actividad principalmente glucocorticoide; 750 g equivalen en actividad antiinflamatoria a 5 mg de prednisolona. Apropiado para situaciones en que no es conveniente la retencin hdrica y muy usado perioperatoriamente en prevencin de NVPO y para mejorar el estado postoperatorio (po.) en CMA. Indicaciones: edema cerebral, tumores del sistema nervioso central (SNC), diagnstico de sndrome de Cushing, mal de altura, NVPO, NV por QT. Nios: meningitis, edema de va area (problemas de extubacin, crup agudo), displasia broncopulmonar. Posologa: oral: 0,5-10 mg/da en general. NV por QT: 10-20 mg ev. antes del ciclo + 4 mg/6 h si precisa. Para emesis retardada: oral: 8 mg/12 h durante 2 das + 4 mg/12 h otros 2 das. Endovenosa: edema cerebral, aumentos de la presin intracraneal (PIC): carga de 10-20 mg + 4 mg/6 h hasta respuesta. Despus pasar a va oral. Profilaxis de NVPO: 4-8 mg en induccin. Nios: antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/da im. o ev. en dos-cuatro dosis. En edema cerebral: carga 1-2 mg + 1,5 mg/kg/da en cuatro veces. Va area: 0,5-2 mg/kg/da en cuatro dosis. Crup: dosis nica 0,6 mg/kg + 0,15 mg/kg/6 h si necesario.

Efectos secundarios: comunes a corticoides. Vase captulo 10. Escozor perineal tras inyeccin (en anestesia administrar tras hipnosis). Precauciones: comunes a corticoides. Vase captulo 10. Diabticos. Insuficiencia renal (IR): no es necesario ajustar dosis. Insuficiencia heptica (IH): sin datos. Embarazo: Food and Drug Administration (FDA): C. Apto en neonatos. Uso con diurticos ahorradores de potasio. Interacciones: reducen su actividad: rifampicina, fenitona, barbitricos, carbamacepina. Aumenta la concentracin de dexametasona: anticoagulantes orales (ACO). Puede haber interaccin con aprepitant. Precisa aumento de dosis: antidiabticos orales (ADO) y antihipertensores. Contraindicaciones: alergia. Relativa: infeccin fngica. Vacunas vivas. Presentaciones: Dexametasona (Kern Pharma) Ampollas de 4 mg/ml. Fortecortin (Merck SL) Comprimidos de 1 mg; ampollas de 4 mg/ml y 40 mg/5 ml. Dimenhidrinato Antihistamnico H1 muy usado en cinetosis con actividad antiemtica perioperatoria. En forma oral se presenta como Biodramina (Uriach). La forma parenteral no se comercializa en Espaa. Droperidol Butirofenona neurolptica con efecto bloqueante dopaminrgico D2 y 1-adrenoltico dbil, carece de actividad anticolinrgica y antihistamnica. Tiene accin inhibidora sobre los receptores dopaminrgicos en la zona gatillo quimiorreceptora en el rea postrema, proporcionando un potente efecto antiemtico, especialmente til para la prevencin y el tratamiento de NV postoperatorios y/o inducidos por analgsicos opioides. Se une a protenas plasmticas en 85-90%. Volumen de distribucin (Vd) aproximado: 1,5 l/kg. Eliminacin: 75% renal, 1% inalterada con la orina, 11% heces. La semivida de eliminacin (t1/2 ) es de 134 13 min. Indicaciones: prevencin y tratamiento de NVPO. Prevencin de NV inducidos por opioides durante la analgesia controlada por el paciente (PCA) en el po. Fuera de FT se utiliza en infusiones de opioides sin PCA. Posologa: prevencin y tratamiento de las NVPO. Adultos: 0,625-1,25 mg. Ancianos: 0,625 mg; IR o IH: 0,625 mg. Nios mayores de 2 aos y adolescentes: 20-50 g/kg (mximo 1,25 mg). Nios menores de 2 aos: no recomendado.  Se recomienda administrar droperidol 30 min antes del final de la ciruga. Se puede repetir la dosis cada 6 h.  Para la profilaxis de NVPO la asociacin de droperidol con dexametasona es una buena opcin, teniendo la ventaja de reservar los setrones para el tratamiento. En los pacientes de riesgo alto se establece con frecuencia una terapia farmacolgica triple (droperidol, dexametasona y ondansetron).  Tratamiento: cuando el paciente ha recibido un setrn intraoperatorio y an no han trascurrido 6 h de su administracin la recomendacin es cambiar de familia de frmacos: se puede administrar droperidol 0,625 mg. Prevencin de NV inducidos por PCA de opioides. Adultos: 15-50 g/mg de morfina, hasta una dosis mxima diaria de 2,5 mg de droperidol. Ancianos e IR o IH: no hay datos disponibles. Nios mayores de 2 aos y adolescentes: no indicado en PCA. Efectos secundarios: escasos a las dosis recomendadas: somnolencia, sedacin, hipotensin, prolongacin de intervalo QT. Contraindicaciones: hipersensibilidad al droperidol o a alguno de los excipientes; hipersensibilidad a las butirofenonas; conocimiento o sospecha de QT largo; uso con frmacos que prolonguen el QT; uso con medicamentos que inducen sntomas extrapiramidales; hipocaliemia, hipomagnesemia; bradicardia (< 55 lpm); tratamiento concomitante que provoque bradicardia; feocromocitoma; estados comatosos; enfermedad de Parkinson; depresin grave. Anestesiomecum

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Precauciones: historia familiar de muerte sbita. Puede aumentar la depresin del SNC producida por otros medicamentos. IR (particularmente con dilisis crnica); EPOC significativa e insuficiencia respiratoria. Factores de riesgo de alteraciones electrolticas. Las sustancias inhibidoras de isoenzimas CYP1A2, CYP3A4 o ambas pueden disminuir el metabolismo del droperidol y prolongar su accin. Es preferible no administrar droperidol durante el embarazo y la lactancia. Interacciones: medicamentos que prolongan el intervalo QT. Uso con medicamentos que inducen sntomas extrapiramidales. Aumento de accin de los sedantes. Hipotensin ortosttica junto a hipertensivos. Puede potenciar la depresin respiratoria causada por los opioides. Puede inhibir la accin de los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, lisuride, L-dopa). Se recomienda precaucin al administrar droperidol junto con inhibidores de CYP1A2, CYP3A4 o ambos. Presentaciones: Xomolix (ProStrakan) Solucin inyectable de 2,5 mg/ml. Escopolamina Antimuscarnico utilizado como medicacin preanestsica, antiespoasmoltico, midritico y como profilaxis de las NVPO. En esta indicacin se recomienda en forma transdrmica que no se comercializa en Espaa. Vase captulo 15. Granisetrn Antagonista selectivo del receptor 5-HT3. Vd 3 l/kg; unin a protenas plasmticas (UPP) 65%. Metabolismo y eliminacin hepticos. El 12% se excreta inalterado en la orina y 47% metabolitos, el resto por heces; t1/2 de 9 h, con una gran variabilidad. Indicaciones: prevencin y tratamiento de NVPO y asociados con citostticos. Posologa: prevencin y tratamiento de NVPO. Adultos y ancianos: 1 mg ev. lento (30 s) antes de la anestesia. Se puede repetir una vez durante las siguientes 24 h. Nios: no se recomienda. IR: no existen requerimientos especiales. IH: utilizar con precaucin. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: como ondansetrn. Interacciones: los inductores o inhibidores del citocromo P450 pueden modificar t1/2 . Ketoconazol puede inhibir su metabolismo. Presentaciones: Granisetrn (Actavis) Comprimidos recubiertos con pelcula de 1 mg. Granisetrn (Braun) Concentrado para solucin inyectable o para perfusin de 1 mg/ml. Granisetrn (Biomendi) Solucin para perfusin de 3 mg/50 ml. Granisetrn (Combino Pharm) Concentrado solucin para perfusin de 3 mg/3 ml. Granisetrn (GES) Comprimidos recubiertos con pelcula de 1 mg; solucin inyectable de 1 mg/1 ml; so lucin para perfusin de 3 mg/3 ml. Granytril (Juste) Solucin inyectable de 1 mg/ml y 3 mg/3 ml. Kytril (Roche) Solucin inyectable de 1 mg/ml y 3 mg/3 ml. Ondansetrn Antagonista selectivo patrn de los receptores 5-HT3 de amplio uso. Unin a protenas 70-76%, Vd 140 l. Metabolismo heptico a travs de varias rutas enzimticas. Antiemticos y protectores gstricos

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Indicaciones: en contexto perioperatorio similares a droperidol. Es el antiemtico ms eficaz en el tratamiento, por lo que se aconseja reservarlo como medicacin de rescate. Posologa: prevencin NVPO: 4 mg ev. lenta. Puede administrarse junto a dexametasona, droperidol o ambos. Tratamiento de NVPO establecidos: 4-8 mg ev., siendo eficaz desde 1 mg. Nios: sin datos en menores de 2 aos. Nios mayores de 2 aos: 0,1 mg/kg (mximo 4 mg). Efectos secundarios: escasos a dosis recomendadas: cefalea, alteraciones visuales transitorias (p. ej. visin borrosa). Cambios transitorios en el electrocardiograma (ECG), incluyendo prolongacin del intervalo QT. Sensacin de enrojecimiento o calor, hipotensin. Estreimiento. Precauciones: preferible no administrar durante embarazo y lactancia. La forma Zydis contiene fenilalanina, evitar si fenilalaninemia. En IH moderada o grave no deber exceder dosis diaria total de 8 mg. IH grave, aumento de t1/2 (15-32 h). IR moderada, aumento de t1/2 (5,4 h). Interacciones: puede reducir el efecto analgsico de tramadol. Fenitona, carbamacepina y rifampicina reducen las concentraciones plasmticas. Precaucin con medicamentos que aumenten el intervalo QT o en pacientes susceptibles de QT largo. Contraindicaciones: hipersensibilidad a ondansetrn o a cualquier otro antagonista de los receptores de 5-HT3 (p. ej. granisetrn, dolasetrn) o a alguno de los excipientes. Presentaciones: Ondansetrn (Normon) Solucin inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Ondansetrn (Baggerman Farmanet) Solucin inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml. Ondansetrn (Ratiopharm) Solucin inyectable de 4 mg/2 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Yatrox Procter (Gamble) Solucin inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Zofran Zydis (GlaxoSmithKline) Liofilizado oral 4 y 8 mg; solucin inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos  recubiertos de 4 y 8 mg; jeringa precargada de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml. Metoclopramida Procintico bloqueante de receptores D2 con accin antiemtica, muy utilizado en el contexto perioperatorio. Indicaciones y posologa: NVPO. Uso endovenoso. Poco efectivo a la dosis usual de 10 mg. Se precisan dosis entre 25-50 mg (fuera de recomendaciones de FT) 30 min antes. NV asociados a QT: 1-3 mg/kg ev. 30 min antes. Gastroparesia diabtica: 10 mg 30 min antes de cada comida. Efectos secundarios: dosis dependientes: reacciones extrapiramidales, hipertona muscular, irritabilidad, agitacin, mareo, desorientacin. Raros: metahemoglobinemia, alteraciones cardiovasculares (CV), arritmias. Precauciones: ajustar dosis en IR o IH graves. Embarazo: categora B. Lactancia: evitar. No usar junto a levodopa. Interacciones: ciclosporina. Otros frmacos con potencial extrapiramidal: fenotiazinas, butirofenonas. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia o perforacin GI. Feocromocitoma. Discinesia tarda. Presentaciones: Primperan (Sanofi Aventis) Ampollas de 10 y 100 mg; solucin de 5 mg/5 ml; comprimidos de 10 mg, gotas pedi tricas de 2,6 mg/ml. Anestesiomecum

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Palonosetrn Antagonista selectivo del receptor 5-HT3 de gran afinidad. La duracin de accin es mucho ms larga que la de los otros setrones. Puede ser til en NV postalta en CMA. Distribucin: Vd aproximado 6,9-7,9 l/kg, unin a protenas plasmticas (UPP) 62%, t1/2 de aproximadamente 40 h, 10% de los pacientes la presentan ms de 100 h. Metabolismo: heptico. Eliminacin: 40% se elimina a travs del rin. Indicaciones: prevencin de NV agudos asociados con la QT oncolgica alta y moderadamente emtica en adultos. Prevencin de NVPO (no es indicacin en la FT). Posologa: adultos: 250 g ev. rpido 30 min antes de iniciar la QT. NVPO: 1 g/kg tras induccin. Ancianos, IH, IR: no necesario ajustar la dosis. No recomendado a menores de 18 aos. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: como ondansetrn. Ancianos, IH e IR: no necesario ajustar la dosis. No recomendado a menores de 18 aos. Interacciones: se ha administrado de forma segura con analgsicos, antiemticos, antiespasmdicos, corticosteroides y anticolinrgicos. Presentaciones: Aloxi (Italfarmaco) Vial de 250 g/5 ml. Prometazina Antihistamnico H1 usado ocasionalmente como antiemtico en contexto perioperatorio. Indicaciones y posologa: sedacin, reacciones anafilcticas, agitacin de cualquier causa, antiemtico. NVPO: endovenoso o intramuscular lento: 12,5-25 mg. Puede repetirse en 4-6 h. Alergia: 25-50 mg ev. 4 h a igual o menos de 25 mg/min. Antiemtico nios: slo va oral: 0,25-1 mg/kg/4-6 h. Efectos secundarios: reacciones extrapiramidales, hipotensin ortosttica (retraso del alta en ciruga mayor ambulatoria [CMA]), sedacin (aumentada en po.). Precauciones: no administrar rpido. Evitar en IH. Embarazo: categora C. Lactancia compatible. Interacciones: aumento QT con cisaprida y macrlidos, aumento niveles con ketoconazol, sntomas colinrgicos con antidepresivos tricclicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Depresin SNC. Presentaciones: Frinova (Sanofi Aventis) Ampollas de 50 mg/2 ml; jarabe de 5 mg/5 ml. Tropisetrn Antagonista competitivo selectivo de los receptores 5-HT3. UPP 71%. Vd 400-600 l. Metabolismo heptico; t1/2 aproximado 8 h. Eliminacin: excrecin en la orina o bilis. Indicaciones: tratamiento y prevencin de NVPO, deber ser administrado poco antes de la induccin de la anestesia. Posologa: adultos y ancianos: 2 mg ev., en perfusin o inyeccin lenta (no < 30 s). Efectos secundarios y contraindicaciones: como ondansetrn. A dosis repetidas muy altas, se han observado alucinaciones visuales. Precauciones: como ondansetrn. Uso en nios: No se dispone de experiencia en NVPO. En hipertensin arterial (HTA) no controlada, evitar dosis diarias superiores a 10 mg (puede causar incremento de la presin arterial [PA]). Interacciones: inductores de enzimas hepticas: disminuyen niveles de tropisetrn. Sin datos con frmacos utilizados en anestesia. Precaucin con medicamentos que prolonguen QT. Presentaciones: Navoban (Novartis Farm) Solucin inyectable de 2 mg/2 ml y 5 mg/5 ml; cpsulas de 5 mg. Antiemticos y protectores gstricos

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Antiemticos y protectores gstricos

Parte 2

Protectores gstricos
J.I. Gmez-Arnau, E. Martnez Hurtado, G. Agmez Medina y P. Garca Pimentel

Inhibidores de la bomba de protones Introduccin Son medicamentos que ejercen su accin inhibiendo la acidez gstrica mediante bloqueo irreversible del sistema enzimtico adenosina trifosfato de hidrgeno-potasio (adenosina trifosfatasa [ATPasa] H+-K+, bomba de protones). Omeprazol fue el primero en ser aprobado y el ms experimentado del grupo. Lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol son similares. Recientemente se ha introducido un S-ismero de omeprazol, esomeprazol. Reducen la secrecin gstrica de forma progresiva y producen una hipersecrecin cida de rebote al abandonarlos. Tienen metabolismo heptico, y su depuracin no se afecta por la IR. No se ha demostrado la efectividad de su asociacin con otros antisecretores gstricos. Efecto ms rpido e intenso que el de los anti-H2. Son eficaces en lcera gstrica y duodenal y esofagitis por reflujo (de eleccin en sta, especialmente cuando la ciruga no est indicada). El omeprazol, adems, es el frmaco empleado habitualmente, asociado a antibiticos, en la erradicacin del Helicobacter pylori. Algunos inhibidores de la bomba de protones (IBP) (especialmente omeprazol) son eficaces en la prevencin de la gastropata por AINE, si bien se desconoce si son capaces de prevenir sus complicaciones graves. En caso de hemorragia digestiva alta (HDA), los IBP en perfusin reducen la necesidad de tratamiento endoscpico y la estancia media. Dentro del grupo, el esomeprazol en perfusin 72 h antes del tratamiento endoscpico reduce la recidiva hemorrgica (aunque posiblemente el resto de IBP tengan una eficacia similar). No hay datos rigurosos sobre la seguridad del tratamiento con IBP en gestantes. No obstante, puede plantearse su uso en embarazadas. No se ha constatado que induzcan teratogenia en humanos, pero debe observarse un mnimo de cautela, sobre todo con omeprazol, dado que en animales a altas dosis se encontr cierta teratogenicidad y mortalidad fetal. Interacciones: los IBP aumentan la absorcin de cido acetilsaliclico (AAS), furosemida y nifedipino (ajuste de dosis segn respuesta) y concentracin de digoxina (valorar reduccin de dosis; monitorizar niveles) y disminuyen la absorcin de ketoconazol e itraconazol (separar la administracin al menos 2-3 h) y la biodisponibilidad de atazanavir/ritonavir (evitar uso conjunto). Se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y riesgo-beneficio.

Omeprazol Frmaco del grupo con el que existe ms experiencia, y el habitualmente empleado en terapia de erradicacin. Indicaciones: lcera gstrica benigna, lcera duodenal (incluida la producida por AINE), sndrome de Zollinger-Ellison, esofagitis de reflujo, lcera duodenal por H. pylori (asociado a otros frmacos), mantenimiento a largo plazo en lcera gastroduodenal y esofagitis pptica, profilaxis de ulcus duodenal, lcera gstrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINE en pacientes de riesgo (ancianos y/o antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran tratamiento continuado con AINE. Posologa: adultos: oral: lcera duodenal: 20 mg/24 h durante 2 semanas. Puede aadirse un segundo ciclo de 15 das; si hay mala respuesta, 40 mg/24 h durante 4 semanas; si se precisa tratamiento de mantenimiento: 20 mg/24 h durante 1 ao. lcera duodenal asociada a H. pylori: 20 mg/12 h durante 1-2 semanas, asociado a antibioterapia. lcera gstrica: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede aadirse un segundo ciclo de 4 semanas; si hay mala respuesta, 40 mg/24 h durante 8 semanas. lcera gstrica, duodenal o erosin asociadas a tratamiento con AINE: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede aadirse un segundo ciclo de 4 semanas. En pacientes con mala respuesta 40 mg/24 h durante 4-8 semanas, una vez reevaluados por especialista. Profilaxis de gastroenteropata por AINE: 20 mg/24 h. Esofagitis por reflujo: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede aadirse un segundo ciclo de 4 semanas. Si hay esofagitis grave: 40 mg/24 h durante 8 semanas. Tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada: 20 mg/24 h durante 6-12 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofgico sintomtica: inicialmente 20 mg/24 h. Puede haber respuesta a 10 mg/24 h. Prevencin de recidivas en pacientes con esofagitis erosiva cicatrizada: 10 mg/24 h durante 6-12 meses. Si fuera preciso, aumentar a 20-40 mg/24 h. Sndrome de Zollinger-Ellison: dosis precisa para reducir secrecin cida gstrica a menos de 5 mmol/h (< 2 mmol/h si coexiste esofagitis) durante la ltima hora antes de la siguiente dosis; normalmente 60 mg/24 h. Continuar con 20-120 mg/24 h (si dosis > 80 mg, repartir en dos tomas). Endovenosa: 40 mg/24 h, diluidos en 100 ml G5% o suero salino fisiolgico (SSF), a pasar en 20-30 min. En el sndrome de Zollinger-Ellison se emplean dosis mayores y a intervalos ms cortos. Si se precisan ms de 60 mg/24 h, repartir en dos dosis. En caso de HDA se administra un bolus de 80 mg seguido de una infusin continua de 8 mg/h durante 72 h. Nios: oral: lcera y reflujo gastroesofgico: 1 mg/kg/24 h repartidos en una-dos dosis (rango de dosis eficaz 0,2-3,5 mg/ kg/24 h); mximo 80 mg/24 h. Tambin segn el peso: 15-30 kg, 10 mg/12 h; ms de 30 kg, 20 mg/12 h. Erradicacin de H. pylori: 0,5-1,5 mg/kg/24 h repartidos en dos dosis; mximo 40 mg/24 h. Endovenosa (perfusin lenta de 15 min): en caso de ser necesario, se han empleado dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguida de 40 mg/1,73 m2/12 h. Efectos secundarios: nuseas, cefalea, diarrea, estreimiento, flatulencia, hipergastrinemia, elevacin de transaminasas. Raramente: erupcin, fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia, artromialgias, parestesias, somnolencia, vrtigo, insomnio, leucopenia, anemia, trombopenia o pancitopenia. Precauciones: mayor eficacia al tomarlos 30-60 min antes de la primera comida del da. Para la administracin de cpsulas por sonda nasogstrica (SNG) abrir la cpsula y disolver las micropartculas en una solucin cida con pH inferior a 5,3 (zumos cidos). La solucin endovenosa no puede administrarse oral. Embarazo: categora C FDA: evitar (el resto de IBP estn catalogados como categora B, que implica un riesgo menor). Evitar en lactantes. No necesario ajustar dosis en IR. En la IH suelen bastar 10-20 mg/24 h dado que aumenta la biodisponibilidad y Vm de omeprazol. En alteracin heptica grave, no exceder de 20 mg/24 h. Interacciones: vase Interacciones de IBP. El omeprazol se metaboliza fundamentalmente a travs de la CYP2C19, y es el que ms interacciones tiene de todo el grupo. Aumenta la respuesta de cumarnicos, benzodiacepinas, fenitona y del riesgo de toxicidad de ciclosporina. Puede disminuir el efecto de prednisona y desorientacin y confusin en el paciente provocadas con disulfiram. En abril de 2010 la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios emiti una nota informativa referente a la interaccin de clopidogrel Anestesiomecum

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con los IBP, en la que desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19, excepto cuando se considere estrictamente necesario. En este ltimo caso, no se recomienda espaciar el tiempo de administracin. Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP. Contraindicaciones: alergia al frmaco. Presentaciones: Audazol (Lesvi) Cpsulas de 20 mg. Aulcer (Aiacan) Cpsulas de 20 mg. Belmazol (Belmac) Cpsulas de 10, 20 y 40 mg. Ceprandal (Sigma Tau) Cpsulas de 20 mg. Dolintol Ind (Quim Farm) Cpsulas gastrorresistentes de 20 y 40 mg. Elgam (Daiichi Sankyo) Cpsulas de 20 mg. Emeproton (Cantabria Ph) Cpsulas de 20 y 40 mg. Gastrimut (Normon) Cpsulas de 20 mg. Indurgan (Shire Pharm lb) Cpsulas de 20 mg. Ipirasa (Esteve) Cpsulas de 10 mg. Losec (Tau) Cpsulas de 20 mg; vial de 40 mg/10 ml. Miol (Robert) Cpsulas de 20 mg. Norpramin (Schwarz Pharma) Cpsulas de 20 mg. Novek (Agen Genricos) Cpsulas de 20 mg. Nuclosina (Valeant Ph lb) Cpsulas de 20 mg. Ompranyt (Bial Ind F) Cpsulas de 20 mg. Parizac (Lacer) Cpsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg. Pepticum (Librapharm) Cpsulas de 10, 20 y 40 mg. Prazipar (Rubio) Cpsulas de 20 mg. Prysma (Q Pharma) Cpsulas de 20 mg. Sanamidol (Inkeysa) Cpsulas de 20 mg. Ulceral (Tedec Meiji) Cpsulas de 20 y 40 mg. Ulcesep (Centrum) Cpsulas de 20 mg. Ulcometion (Reig Jofre) Cpsulas de 20 mg. Antiemticos y protectores gstricos

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Zimor (Rubio) Cpsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg. Lansoprazol Perfil similar al omeprazol. No disponible parenteral. Indicaciones: lcera gstrica (tambin por AINE), lcera duodenal asociada o no a H. pylori, esofagitis por reflujo, prevencin de la lcera gstrica en pacientes que requieran tratamiento crnico con AINE, sndrome de Zollinger-Ellison. Posologa: slo oral: tomar con el estmago vaco. Adultos: lcera: 30 mg/24 h durante 4-8 semanas. En mantenimiento, 15 mg/24 h. Erradicacin de H. pylori: 30 mg/12 h durante 1-2 semanas. Sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/24 h; ajustar dosis segn respuesta. Se han empleado dosis de hasta 180 mg/24 h (si es > 120 mg/24 h, fraccionar en dos tomas). Nios: lcera y reflujo gastroesofgico: 1,5 mg/kg/24 h, repartidos en una-dos dosis (rango de dosis eficaz 0,5-1,6 mg/kg/24 h); mximo 30 mg/24 h. Tambin puede darse segn peso corporal: menos de 10 kg: 7,5 mg/24 h; 10-20 kg: 15 mg/24 h; ms de 20 kg: 30 mg/24 h. Erradicacin de H. pylori: 0,6-1,2 mg/kg/24 h; mximo 30 mg/24 h. Efectos secundarios: diarrea, estreimiento, nuseas, vmitos, molestias GI, cefalea, erupcin cutnea, hipergastrinemia, elevacin de transaminasas. Raramente: proteinuria, erupcin, tinnitus, eosinofilia, elevacin de colesterol y triglicridos, hiperpotasemia, hiperuricemia, leucopenia, trombocitopenia. Precauciones: tomar antes de comidas. Embarazo: categora B. Se recomienda evitar su uso en lactantes. En IH grave, ajustar a 10-20 mg/24 h. En IR no se considera necesario ajuste de dosis. Interacciones: vase Interacciones de los IBP. Posible disminucin de accin de los anovulatorios orales. Anticoagulantes orales: existe poca experiencia con lansoprazol (ajustar dosis). Teofilina: disminuye ligeramente los niveles (vigilar niveles y posible ajuste de dosis). Contraindicaciones: alergia al frmaco, embarazo, lactancia, nios. Presentaciones: Bamalite (Tecnobio) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg; Flas comprimidos bucodispersables de 15 y  30 mg. Estomil (Merck SL) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Eudiges (Lesvi) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Lanzol (Belmac) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Monolitum (Salvat) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Opiren (Almirall Prodes) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg; Flas comprimidos bucodispersables de 15 y  30 mg. Pro Ulco (Solvay Pharm) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Protoner (Inkeysa) Cpsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Esomeprazol S-ismero de omeprazol con perfil similar sin proporcionar ventajas relevantes sobre ste. En erradicacin de H. pylori en triple terapia ha mostrado eficacia algo menor que la obtenida con otros IBP. En cicatrizacin de esofagitis por reflujo ha mostrado eficacia ligeramente superior, aunque no clnicamente relevante. En perfusin endovenosa 72 h tras Anestesiomecum

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tratamiento endoscpico ha demostrado reducir la recidiva hemorrgica. Se puede disolver en agua, lo que facilita su administracin por SNG. Hay menos experiencia de uso que con omeprazol. Indicaciones: tratamiento sintomtico y de mantenimiento de la esofagitis por reflujo gastroesofgico, lcera duodenal asociada a H. pylori (asociado a otros frmacos), tratamiento de los sntomas de tracto digestivo superior asociados a toma de AINE, tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison. Posologa: adultos: oral: esofagitis por reflujo: 40 mg/24 h durante 4-8 semanas. Prevencin de recidivas de esofagitis por reflujo y terapia sintomtica de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (sin esofagitis): 20 mg/24 h. Ulcus asociado a H. pylori: 20 mg/12 h asociado a amoxicilina 1 g/12 h y claritromicina 500 mg/12 h, durante 7 das. Gastroenteropata por AINE: tratamiento y prevencin: 20 mg/24 h (la terapia de cicatrizacin de las lceras gstricas requiere 4-8 semanas). Sndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 40 mg/12 h; posteriormente ajuste segn se precise. Dosis habitualmente requerida: 80160 mg/24 h (si dosis > 80 mg/24 h, repartida en dos tomas). Endovenosa: 20-40 mg/24 h. Nios: oral: mayores de 12 aos: igual que adultos. No recomendado en menores de 12 aos (no hay datos). Efectos secundarios: posiblemente similares a omeprazol (hay pocos datos): cefalea, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, nuseas, vmitos, estreimiento, elevacin de transaminasas. Raros: dermatitis, prurito, urticaria, mareo, sequedad de boca y reacciones de hipersensibilidad. Precauciones: tomar por la maana con agua o zumo. Los comprimidos son entricos, si hay problemas deglutorios pueden dispersarse en agua (bebidos: dispersar en medio vaso, hasta que se liberen los grnulos. Por SNG: dispersar en jeringa con 25-50 ml de agua y 5 ml de aire. Gestacin: categora B. Se recomienda evitar su uso en lactantes. En pacientes con IH grave, no exceder de 20 mg/24 h. En IR no parece necesario ajuste de dosis. Interacciones: vase Interacciones de los IBP y de omeprazol. Contraindicaciones: alergia al frmaco o a componentes. Nios (falta de experiencia). Presentaciones: Axiago (Beta) Comprimidos gastrorresistentes de 20 y 40 mg. Nexium (AstraZeneca) Comprimidos gastrorresistentes de 20 y 40 mg; vial de 40 mg/5 ml. Pantoprazol Inhibidor de la bomba de protones de perfil similar a omeprazol, aunque inhibe la secrecin de forma ms prolongada y gastroespecfica, presenta una mejor biodisponibilidad y alcanza un pico plasmtico ms alto. Indicaciones: lcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por reflujo, profilaxis de lcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo que precisan uso continuado de AINE, tratamiento continuado de sndromes hipersecretores incluyendo el sndrome de Zollinger-Ellison. Posologa: equipotencia entre las formulaciones oral y endovenosa, facilitando de esta forma el cambio de administracin. Adulto: oral: lcera duodenal o gstrica: 40 mg/24 h durante 4 semanas. No exceder 8 semanas. Puede aumentarse dosis a 80 mg/24 h. lcera gastroduodenal asociada a H. pylori: 40 mg/12 h durante 1-2 semanas, asociado a antibioterapia. Esofagitis por reflujo: 40 mg/24 h durante 4 semanas. Puede aadirse un segundo ciclo de 4 semanas o aumentarse la dosis a 80 mg/24 h. Tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada y prevencin de recadas: 20 mg/24 h durante 6-12 meses. Enfermedad por reflujo leve y sntomas asociados (p. ej. pirosis, etc.): 20 mg/24 h durante 2-4 semanas. Posteriormente, valorar tratamiento con dosis de 20 mg/24 h a demanda segn los sntomas. Profilaxis de gastroenteropata por AINE: 20 mg/24 h. Sndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 80 mg/24 h, ajustar segn respuesta. Transitoriamente pueden Antiemticos y protectores gstricos

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darse hasta 160 mg/24 h o ms. Endovenosa: inyeccin lenta durante 2-3 min o diluido en 100 ml de G5% o SSF a pasar en 10-15 min: 40-80 mg/24 h. Si es preciso, puede administrarse una dosis inicial de 160 mg. Nios: oral: hay pocos datos. Se ha utilizado en mayores de 6 aos a dosis de 0,5-1 mg/kg/24 h; mximo 40 mg/24 h. Efectos secundarios: nuseas, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, cefalea, vrtigo, erupcin, elevacin de transaminasas, hipergastrinemia. Raramente rash, reaccin alrgica, fiebre, edemas, eosinofilia, leucopenia, anemia, trombopenia, confusin, somnolencia, artromialgias. Precauciones: tomar los comprimidos sin masticar, antes de las comidas. La solucin endovenosa no se puede administrar por va oral ni por SNG. Interacciones: vase Interacciones de los IBP. El pantoprazol es el IBP que menos interacciones produce. Se metaboliza por la CYP2C19 y, en menor medida, por la CYP3A4, la 2D6 y la 2C9 (como cisaprida, carbamacepina, diclofenaco, gliburida, fenitona, metoprolol, anticonceptivos orales, anticoagulantes orales, etc.). Se han notificado casos aislados de cambios en el cociente internacional normalizado (INR) (ajustar dosis). Puede reducir la absorcin de frmacos cuya biodisponibilidad depende de la acidez gstrica (pivampicilina, bacampicilina, itraconazol, ketoconazol) o las sales de hierro. Gestacin: categora B. Evitar en lactantes. IR: dosis mxima 40 mg/24 h; IH: no exceder los 20 mg/24 h. En IH grave monitorizar enzimas hepticas: si aumentan, suspender. Contraindicaciones: alergia al frmaco, embarazo, lactancia. Presentaciones: Anagastra (Altana Pharm) Vial de 40 mg. Pantecta (Altana Pharm) Comprimidos de 20 y 40 mg. Ulcotenal (Altana Pharm) Comprimidos de 20 y 40 mg. Rabeprazol Nuevo IBP de perfil similar a omeprazol, aunque de inicio ms rpido de accin. Estudios en terapia de erradicacin escasos. No est disponible por va parenteral. Poca experiencia de uso. Indicaciones: lcera gstrica activa benigna, lcera duodenal activa, tratamiento crnico del reflujo gastroesofgico, esofagitis por reflujo. lcera duodenal asociada a H. pylori, asociado a otros frmacos. Sndrome de Zollinger-Ellison. Posologa: adultos: oral: 20 mg/24 h; duracin del tratamiento segn indicacin. Erradicacin H. pylori: 20 mg/12 h, asociado a claritromicina 500 mg/12 h y amoxicilina 1 g/ 12 h, durante 7 das. Sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/24 h; ajustar segn respuesta y necesidades. Se han usado dosis de hasta 100 mg/24 h o 60 mg/12 h durante 1 ao. Nios: no hay datos. Efectos secundarios: diarrea, nuseas, dolor abdominal, flatulencia, sequedad de boca, cefalea, astenia, hipergastrinemia, erupcin, elevacin de transaminasas. Raramente: fiebre, reaccin alrgica, reaccin fotosensible, insomnio, depresin, somnolencia, agitacin, convulsiones, anemia, linfadenopata. Precauciones: evitar durante gestacin y lactancia por falta de experiencia. No es preciso ajustar dosis en IH o IR. Interacciones: vase Interacciones de IBP. Se metaboliza por la CYP2C19 y tiene mucha afinidad por la CYP3A4. Interfiere en la absorcin de frmacos dependientes del pH gstrico (p. ej. disminuye la absorcin de ketoconazol y aumenta la absorcin de digoxina). Contraindicaciones: alergia al frmaco o a benzoimidazlicos, embarazo, lactancia, nios. Presentaciones: Rabeprazol Pariet (Janssen-Cilag) Comprimidos de 10 y 20 mg. Anestesiomecum

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Antagonistas de los receptores H2 Inhiben la secrecin cida del estmago al antagonizar competitivamente a la histamina en los receptores H2 de la clula parietal. Su unin a stos es selectiva, reversible y rpida. Inhiben tambin parcialmente la secrecin cida estimulada por estos secretagogos. Ranitidina Ms moderno y potente (ocho veces) que cimetidina. Administrable oral, intramuscular y endovenoso. Biodisponibilidad oral de 50%, con vida media de eliminacin 2-3 h. Atraviesa la barrera hematoenceflica, la placentaria y se excreta en la leche materna. Indicaciones: adultos: lcera duodenal, lcera gstrica benigna, sndrome de ZollingerEllison, tratamiento y profilaxis de hemorragia esofgica, esofagitis por reflujo. En el preoperatorio, en pacientes con riesgo de sndrome de aspiracin cida (sndrome de Mendelson), especialmente en obstetricia, y como prevencin de lcera de estrs. Fuera de FT: preoperatorio de mastocitosis (100 mg ev. 1 h antes de la ciruga), realizacin de pruebas radiolgicas con contraste o cualquier exploracin que pueda suponer un estrs importante para el paciente. Nios (de 3-18 aos): lcera pptica a corto plazo, reflujo gastroesofgico, incluyendo esofagitis por reflujo. Posologa: sndrome de Mendelson: endovenosa: 50 mg 45-60 min (infusin lenta: mnimo 2 min) antes de la anestesia general. Intramuscular: 50 mg 45-60 min antes de la anestesia general. Va oral: una dosis de 150 mg 2 h antes de la anestesia general, y, preferiblemente, otra dosis de 150 mg la tarde anterior. En pacientes obsttricos 150 mg al comenzar el parto y dosis de 150 mg en intervalos de 6 h. lcera de estrs: 50 mg ev. lenta (25 mg/h durante 2 h) + infusin 0,125 o 0,250 mg/kg/h. Intramuscular: 50 mg/6-8 h. Efectos secundarios: muy raros (< 1/10.000): leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis o pancitopenia, cefalea, mareos y trastornos de movimientos de tipo involuntario, visin borrosa, pancreatitis, diarrea, nefritis intersticial aguda, eritema multiforme y alopecia, artralgias y mialgias, vasculitis, shock anafilctico, hepatitis, impotencia, ginecomastia y galactorrea, depresin, alucinaciones y confusin mental transitoria. Raros ( 1/10.000, < 1/1.000): reacciones de hipersensibilidad (edema angioneurtico, broncospasmo, hipotensin, dolor torcico, urticaria, erupcin, fiebre), cambios ligeros de funcin heptica. Precauciones: IR: si el aclaramiento de creatinina (ClCr) 10-50 ml/min, 75% de dosis habitual, si inferior a 10: 50%. Nios: valorar riesgo-beneficio. Ancianos, EPOC, inmunosupresin, diabetes: valorar el riesgo de desarrollar neumona adquirida en la comunidad. Embarazo y lactancia: slo si imprescindible. Interacciones: no potencia la accin de frmacos metabolizados por citocromo P450. Modificacin del tiempo de protrombina con anticoagulantes cumarnicos. Dosis elevadas pueden disminuir la excrecin de procainamida y N-acetilprocainamida. Puede aumentar la biodisponibilidad de triazolam, midazolam, glipizida o disminuir la de ketoconazol, atazanavir, delavirdina, gefitinib. Existen interacciones en pruebas diagnsticas que no se incluyen aqu. Contraindicaciones: porfiria aguda. Presentaciones: Ranitidina (Alpharma) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Apotex) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Farmacias del Ahorro) Solucin inyectable de 50 mg/2 ml y tabletas de 300 mg. Ranitidina (Kener) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Mavi Farmacutica) Solucin inyectable de 50 mg/2 ml. Ranitidina (Pisa) Antiemticos y protectores gstricos

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Solucin inyectable de 50 mg/2 ml y 50 mg/5 ml. Ranitidina (Precimex) Solucin inyectable de 50 mg/5 ml. Ranitidina (Randall) Solucin inyectable de 50 mg/2 ml y 50 mg/5 ml. Ranitidina (Winthrop Pharmaceuticals) Grageas de 150 mg. Cimetidina Es el antiulceroso anti-H2 clsico. De menor uso actual por frecuencia de interacciones a travs del citocromo P450. Biodisponibilidad: 70-76% v.o. y 90-100% im. Vida media de eliminacin: 2 h. Indicaciones: vase ranitidina (excepto mastocitosis). Posologa: sndrome de Mendelson: va oral/intramuscular: 400 mg la noche anterior y 400 mg 90-120 min antes de la anestesia general o al comienzo del parto. Puede repetirse cada 4 h (mximo da: 2 g). Prevencin lcera de estrs: intramuscular: 200 mg/4-6 h. Endovenosa: intermitente: 400 mg en 15 min mnimo (mximo da: 2,4 g); continua: mximo 74 mg/h en 24 h. Pasar despus a va oral: 200-400 mg/4-6 h (mximo da: 2,4 g). Efectos secundarios: todos infrecuentes y en general leves. Impotencia, ginecomastia en varones, confusin en ancianos. Vase FT. Precauciones: IR: si ClCr 0-15 ml/min o Cr ms de 4,3 administrar 200 mg 2/da; si 1530 ml/min o Cr entre 2,6-4,3: 200 mg 3/da; si 30-50 o Cr entre 1,8-2,6: 200 mg 4/da. Nios: valorar riesgo-beneficio, igual o mayores de 2 aos 25-30 mg/kg en varias tomas. Embarazo y lactancia: slo si imprescindible. Interacciones: warfarina, fenitona, carbamacepina, -bloqueantes (propanolol, metoprolol, labetalol), benzodiacepinas (diacepam, clordiacepxido), calcioantagonistas (nifedipino y diltiazem), sulfonilureas orales, teofilina, metformina, ciclosporina, tacrolimus, antiarrtmicos clase I (lidocana, quinidina) puede aumentar sus niveles plasmticos. Aumenta la absorcin de atazanavir y disminuye la de ketoconazol, itraconazol, posaconazol. Potencia el efecto mielosupresor de carmustino, fluorouracilo, epirubicina. Incompatibilidad fsica con pentobarbital. Puede inducir gota. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Ali Veg (GlaxoSmithKline) Sobre de 200 mg. Fremet (Recordati) Comprimidos de 200 y 400 mg; sobre de 200 mg. Tagamet (GlaxoSmithKline) Ampollas de 200 mg/2 ml; comprimidos recubiertos de 200, 400 y 800 mg. Famotidina Vida media ms larga (4 h) y efecto antisecretor ms prolongado. Es 20 veces ms potente que la cimetidina y 7,5 veces ms potente que la ranitidina. Va administracin: oral, intramuscular, endovenosa. Indicaciones: vase Ranitidina (excepto uso en sndrome de Mendelson, prevencin lcera por estrs y en mastocitosis). Posologa: oral: Ulcus: 40 mg noches 4-8 semanas; mantenimiento 20 mg/noche. Esofagitis: 40 mg/12 h durante 4-8 semanas, mantenimiento 20 mg/12 h. Sndrome de ZollingerEllison: 20 mg/6 h, se puede aumentar segn respuesta. Endovenosa: 50% dosis oral. Efectos secundarios: cefalea, mareo, estreimiento y diarrea. Muy raramente fatiga, sequedad de boca, nuseas y/o vmitos, molestias abdominales o distensin, flatulencia, prdida de apetito, erupcin cutnea, prurito, urticaria, alteraciones de enzimas hepticas, ictericia Anestesiomecum

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colestsica, anafilaxia, angioedema, artralgias, trastornos psquicos reversibles como depresin, ansiedad, agitacin, confusin y alucinaciones. Precauciones: IR: si Clcr inferior a 50 ml/min, reducir dosis 50% o aumentar intervalo a 36-48 h. Ancianos: no requiere ajuste de dosis. Embarazo: sin datos; lactancia: interrumpir. Interacciones: disminuye la absorcin de ketoconazol. Probenecid: retrasa su eliminacin. No administrar 24 h antes de la prueba de secrecin cida gstrica. Falsos positivos en pruebas cutneas de extractos de alrgenos. Sensibilidad cruzada con anti-H2. Contraindicaciones: hipersensibilidad a famotidina. Presentaciones: Famotidina (Ratiopharm EFG) Comprimidos de 20 y 40 mg. Tairal (Rottapharm Madaus) Comprimidos de 20 y 40 mg. Roxatidina Perfil muy similar al de la ranitidina. No se posee suficiente experiencia. Indicaciones: vase Ranitidina (excepto en sndrome de Mendelson y mastocitosis). Posologa: oral. Ulcus: 150 mg/da en una o dos tomas durante 4-8 semanas. Mantenimiento: 75 mg/da. Esofagitis por reflujo: pauta similar. Efectos secundarios: cefaleas. Raramente: diarrea, estreimiento, nuseas y/o vmitos. Muy raramente: taquicardia/bradicardia, disminucin transitoria de la libido, vrtigo, trastornos del sueo, inquietud, cansancio, alucinaciones, eritema, prurito, urticaria, dolor muscular y articular, aumento de las transaminasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis o pancitopenia. Precauciones: IR: si ClCr de 20-50 ml/min: 75 mg/24 h. Si ClCr inferior a 20 ml/min: 75 mg/ 48 h. En menores de 14 aos no administrar. Embarazo: sin datos; lactancia: interrumpir. Interacciones: disminuye la absorcin de ketoconazol y aumenta la de midazolam. Contraindicaciones: IH grave y situaciones de anuria. Otros protectores gstricos Misoprostol Anlogo de prostaglandina E1. Es ms usado en la prevencin que en el tratamiento del ulcus gastroduodenal. Fuera de FT se usa como abortivo (vase cap. 14). Indicaciones: lcera duodenal, prevencin de gastropata por AINE. Posologa: 200 g, 2-4/da durante o despus de las comidas y al acostarse. Efectos secundarios: diarrea transitoria. Menos frecuentes: nuseas, cefaleas, vrtigo y dolor abdominal. Precauciones: embarazo: aumenta el tono y las contracciones uterinas. No administrar en mujeres frtiles salvo utilizacin de mtodo anticonceptivo efectivo. Lactancia: no administrar. IR: ajustar dosis. Enfermedad coronaria o cerebrovascular. Interacciones: no se han descrito. Contraindicaciones: embarazo. Presentaciones: Normulen (Grnenthal Pharma) Comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico + 200 g de misoprostol. Artrotec (Continent Farm) Comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico + 200 g de misoprostol. Citotec (Pfizer) Comprimidos de 200 g de misoprostol. Sales de bismuto Dicitratobismutato tripotsico: crea un revestimiento selectivo sobre el crter de las lceras ppticas pero no sobre la mucosa gstrica normal. Presenta accin bactericida sobre Antiemticos y protectores gstricos

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el H. pylori. Eficacia similar a los anti-H2 en la cicatrizacin de la lcera gstrica o duodenal, con una incidencia de recidiva significativamente inferior (por su accin anti-H. pylori). Indicaciones: lcera pptica, gastritis crnica asociada a H. pylori. Posologa: oral: 240 mg/12 h, mnimo 30 min antes de las comidas, o 120 mg/6 h, mnimo 30 min antes de desayuno, comida, merienda y 2 h despus de la cena. Efectos secundarios: decoloracin de lengua y dientes, oscurecimiento de las heces. Precauciones: evitar tratamientos prolongados por riesgo de toxicidad neurolgica (encefalopata). Embarazo y lactancia: no usar. Interacciones: inhibe la absorcin de tetraciclinas orales. Contraindicaciones: IR y durante el embarazo. Presentaciones: Gastrodenol (Astellas Pharma) Comprimidos recubiertos de 120 mg. Sucralfato Sulfato alumnico poco utilizado en la actualidad. Indicaciones y posologa: va oral. Ulcus benignos: 1 g/6 h 6-12 semanas; prevencin de ulcus: 1 g/4 h (mximo 8 g/da). Efectos secundarios: estreimiento. Precauciones: evitar uso prolongado y en ClCr < 10 ml/min. Gestacin: FDA:B. Lactancia: evitar. Interacciones: anticidos, ACO y otros. Ver FT. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Urbal (Merck SL) Comprimidos y sobres 1 g. Bibliografa
1. Gmez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P, et al. Recomendaciones de prevencin y tratamiento de las nuseas y vmitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:508-24. 2. Sweetman SC. Martindale. Gua completa de consulta farmacoteraputica. Barcelona: Pharma Editores; 2003.

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Anestesiomecum

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Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos
A.I. Dez Lobo, S. Denis Filipini y C. Soto Abanades

Introduccin Los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (AAP) o fibrinolticos conllevan un riesgo hemorrgico asociado que puede comprometer los resultados quirrgicos y potenciar una complicacin anestsica catastrfica como es el hematoma epidural o espinal. Riesgo de hematoma espinal: frecuencia desconocida aunque se estima mayor de lo previsto. Las evidencias apuntan a 1:2.700-1:19.505 anestesias espinales y 1:4.741 bloqueos epidurales. Ms frecuente tras puncin lumbar que torcica. Desde 1:200.000 en obstetricia hasta 1:3.600 en artroplastia de mujeres con catter epidural. El riesgo de hemorragia se produce en la puncin espinal/epidural y/o la colocacin/retirada de catter epidural (la retirada implica mayor riesgo). Las fichas tcnicas (FT) alertan del riesgo: se incrementa por el uso de catteres epidurales o espinales. Si se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento espinal o epidural, extremar vigilancia para detectar precozmente cualquier signo o sntoma de deterioro neurolgico, como dolor lumbar, dficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Advertir a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan cualquiera de los sntomas. Si se sospecha hematoma espinal o epidural, realizar las pruebas diagnsticas con carcter urgente e instaurar tratamiento adecuado, incluyendo la descompresin medular. Anticoagulantes orales A este grupo pertenecen los inhibidores de la vitamina K (AVK) y los nuevos anticoagulantes directos dabigatrn (inhibidor del FIIa) y rivaroxabn (inhibidor del FXa), aprobados para tromboprofilaxis y con aprobacin para anticoagulacin en curso. Los AVK ms conocidos son los cumarnicos (acenocumarol, warfarina). Tienen distinta vida media: corta acenocumarol y larga warfarina. Acenocumarol alcanza anticoagulacin (cociente internacional normalizado [INR] > 1,5) en 36 h y warfarina en 3-4 das. Warfarina prolonga ms que acenocumarol el efecto al interrumpir el tratamiento. Las indicaciones son las mismas, pero difieren en el manejo perioperatorio: se aconseja interrumpir 5 das warfarina y 3 das acenocumarol para la ciruga, partiendo de INR teraputico. Son de eleccin en la prevencin del tromboembolismo arterial y venoso.

Acenocumarol Impide la -carboxilacin de los factores vitamina K dependientes: II, VII, IX y X y protena C y S. Indicaciones: tratamiento y profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP) y afecciones tromboemblicas, profilaxis de tromboembolismo asociado a fibrilacin auricular (FA) crnica, cardioversin auricular, prtesis valvulares cardacas, recurrencia de tromboembolismo cerebral (en ausencia de hemorragia cerebral). Reduce el riesgo de muerte por reinfarto de miocardio y episodios tromboemblicos como ictus o embolizacin sistmica. Posologa: individualizar dosis siempre, segn INR e indicacin clnica. Dosis inicial: oral: 8-12 mg el primer da; 4-8 mg el segundo da, mantenimiento segn INR. Nios: inicio: 1 mg/25 kg/da, modificar segn INR. Reversin del efecto anticoagulante ante ciruga urgente: si la ciruga se puede demorar 6-12 h: vitamina K 5-10 mg ev. Si la ciruga es urgente con/sin sangrado activo, hacer reversin rpida con concentrado de complejo de protrombina (CCP) valorando riesgo trombtico. Efectos secundarios: hemorragias en cualquier rgano, menor o mayor (retroperitoneal y cerebral). Necrosis de piel. Hepatitis, colestasis e incremento de transaminasas. Precauciones: ancianos, pacientes oncolgicos, hepatopata, insuficiencia renal (IR) grave, hipertiroidismo, neoplasia, infeccin e inflamacin. Aterosclerosis. No utilizar intramuscular. Embarazo: Food and Drug Administration (FDA): D. Riesgo de hemorragia fetal: utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante todo el embarazo, excepto en prtesis valvulares que se reinstaura a partir de la semana 13, sustituyendo, de nuevo, por HBPM al final de la gestacin, individualizando cada caso1. Lactancia compatible. Neonatos particularmente sensibles por deficiencia de vitamina K. Uso perioperatorio: no interrumpir acenocumarol en procedimientos dentales, ciruga oftalmolgica de polo anterior y ciruga dermatolgica, a menos que haya reseccin de tejidos profundos. En ciruga mayor suspender acenocumarol, sustituir por tratamiento puente: durante anticoagulacin subteraputica (INR < 2) y alto riesgo trombtico. HBPM o heparina no fraccionada (HNF) a dosis teraputicas. Segn las guas American College of Chest Physicians (ACCP): HBPM en domicilio durante INR inferior a 2 preoperatorio. Dosis teraputica: ltima dosis 24 h antes de la intervencin con media dosis. HNF, ingresar el da antes de la intervencin, iniciar perfusin: segn tiempo de cefalina o de tromboplastina parcial activada (TTPA) hasta 4-6 h antes de la intervencin. Confirmar INR inferior a 1,5 y TTPA igual o inferior a 1,5, el control antes de la ciruga y/o tcnica anestsica regional. Reiniciar a las 24-48 h en postoperatorio (po.) valorando hemostasia y riesgo de resangrado. No antes de 12 h posprocedimiento en los de mayor riesgo trombtico. Reiniciar acenocumarol a las 24-72 h valorando riesgo de reintervencin. En alto o moderado riesgo trombtico (durante INR < 2), mantener terapia puente, con dosis teraputica. En po evaluar riesgo hemosttico para decidir reinstauracin de tratamiento puente: en las primeras 48 h en alto riesgo de sangrado, mientras administrar dosis profilctica. En anestesia1-4: bloqueos regionales perifricos y neuroaxial factibles con INR inferior a 1,4-1,5. No recomendado catter epidural en presencia de acenocumarol o warfarina. En caso de uso, tanto para implantacin como retirada interrumpir hasta alcanzar INR inferior a 1,5. Interacciones: efecto potenciado por amiodarona, simvastatina, cefalosporina, eritromicina, claritromicina, roxitromicina, cloranfenicol, tetraciclinas, neomicina, metronidazol, miconazol, cido fusdico, cido nalidxico, isoniazida, omeprazol, fibratos, quinidina, alopurinol, fenilbutazona, esteroides anablicos, andrgenos, cido clofbrico y anlogos, disulfiran, cido etacrnico, glucagn, antagonistas H2, sulfamidas, sulfinpirazona, antidiabticos orales y hormonas tiroideas. Heparina, cido acetilsaliclico (AAS) y derivados, fenilbutazona o derivados pirazolnicos, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (flurbiprofeno, piroxicam), benziodarona, carnitina, penicilinas, clopidogrel, prasugrel. Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Diurticos (furosemida, tiazidas o espironolactona), simvastatina. Lovastatina, exenatida, Anestesiomecum

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glucosamina, paracetamol. Quinolonas, doxiciclina y tibolona. Efecto disminuido por capecitabina, ciclosporina, cimetidina, fluconazol, tamoxifeno, viloxazina. Azatioprina, mercaptopurina, aminoglutetimida, barbitricos, carbamacepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y aprepitant. Eleva la concentracin de hidantona. Aumenta efecto hipoglucemiante de sulfonilureas. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IR e insuficiencia heptica (IH) grave. En el embarazo (primer trimestre), eclampsia, preeclampsia. Trastornos potencialmente hemorrgicos: hemofilias, trombopenia (< 70.000 plaquetas), endocarditis infecciosa, colitis ulcerosa, aneurisma cerebral o artico disecante. Varices esofgicas, ulcus pptico activo, hemorragia digestiva, urogenital, respiratoria o intracraneal en los ltimos 3 meses, aneurisma o angioma intracraneal, tumor cerebral... Lesiones orgnicas susceptibles de sangrar. Ciruga reciente (sistema nervioso central [SNC], amplia exposicin, actividad fibrinoltica aumentada: operaciones de pulmn, prstata, o tero), pericarditis, endocarditis. Hipertensin arterial (HTA) grave. Presentaciones: Sintrom (Novartis Farmacutica) Comprimidos de 1 mg. Dabigatrn etexilato Inhibidor directo de la trombina (factor II), competitivo y reversible. Inhibe la trombina libre y unida a fibrina, y adems inhibe la agregacin plaquetaria inducida por trombina. Indicaciones y posologa: profilaxis primaria de tromboembolismo venoso (TEV) en ciruga ortopdica: 220 mg v.o. 1/da. En mayores de 75 aos o IR moderada (aclaramiento de creatinina [ClCr] 30-50 ml/min) 150 mg 1/da. Inicio entre 1-4 h posciruga con 110 mg (75 mg en IR) y continuar con 220 mg 1/da. Si la hemostasia no est asegurada, retrasar el tratamiento y empezar con 150 mg 1/da. En IR grave (CLCr < 30 ml/min) contraindicado. Transferencia de tratamientos: de dabigatrn a anticoagulante parenteral: esperar 24 h despus de la ltima dosis. De anticoagulante parenteral a dabigatrn: no existen datos. No iniciar antes del momento previsto para la siguiente dosis del anticoagulante parenteral. Efectos secundarios: hemorragia; sangrado mayor < 2%. Raramente se produce sangrado que cause discapacidad o potencialmente mortal. Frecuentes: anemia, hematoma, hemorragia de la herida, hemorragia digestiva, hematuria, trastornos musculoesquelticos. Poco frecuente: trombocitopenia, epistaxis, hemorragia rectal y hemorroidal, en el punto de inyeccin o catter hemartrosis, trastornos hepatobiliares, incremento de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), disfuncin heptica, aumento de las enzimas hepticas, hiperbilirrubinemia. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IR grave, hemorragia activa significativa. Lesiones orgnicas con riesgo de hemorragia. Alteracin de la hemostasia. IH grave, elevacin de transaminasas superior a dos veces el lmite superior del rango normal (LSN). Tratamiento con quinidina. Catteres espinales permanentes. Existe riesgo elevado de hematoma espinal y parlisis permanente. Precauciones: monitorizar en situaciones de riesgo de hemorragia: trastornos de la coagulacin, trombocitopenia o defectos de funcin plaquetaria y enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa, biopsia o traumatismo grave recientes. En hemorragia intracraneal o ciruga cerebral, espinal u oftlmica recientes y endocarditis bacteriana. Precaucin con medicamentos que incrementan el riesgo de hemorragia. No usar en menores de 18 aos. Precaucin y estrecha monitorizacin en IR moderada, mayores de 75 aos o con menos de 50 kg o ms de 110 kg (experiencia limitada). Evitar embarazo y lactancia durante tratamiento. Interacciones: no usar dabigatrn con HNF, HBPM, fondaparinux, desirudina, trombolticos, antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, dextrano, sulfinpirazona y antagonistas de la vitamina K, claritromicina. Con AINE de semivida de eliminacin superior a 12 h y en IR leve-moderada, se recomienda vigilar riesgo de hemorragia. Los inhibidores de la glucoprotena P (gp-P) (p. ej. verapamilo, amiodarona) aumentan los niveles plasmticos de dabigatrn: reducir dosis a 150 mg/da. En IR y verapamilo, reducir a 75 mg/da. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Los inductores de gp-P como rifampicina o hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden disminuir la exposicin a dabigatrn. Presentaciones: Pradaxa (Boehringer) Cpsulas de 75 y 110 mg. Rivaroxabn Inhibidor selectivo directo del factor Xa. No inhibe trombina (factor IIa) ni plaquetas. Indicaciones y posologa: profilaxis del TEV en ciruga ortopdica electiva de prtesis de cadera o rodilla en adultos: 10 mg v.o. 1/da. Dosis inicial entre 6-10 h despus de la ciruga y establecida la hemostasia. Efectos secundarios: hemorragia en aproximadamente 3,3%. Otras reacciones adversas: nuseas, aumento de la -glutamil transpeptidasa (GGT) y de las transaminasas. Riesgo de hemorragia aumentado en HTA grave no controlada y/o tratamiento concomitante con otros medicamentos que alteran la hemostasia. Precauciones: trastornos de la coagulacin congnitos o adquiridos. HTA grave y no controlada. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa, lcera gastrointestinal reciente. Retinopata vascular, hemorragia intracraneal o intracerebral reciente. Anomalas vasculares intramedulares o intracerebrales. Ciruga cerebral, espinal u oftlmica reciente. Concentraciones aumentadas en IR grave (ClCr 15-29 ml/min). Con ClCr inferior a 15 ml/min no se recomienda. Precaucin en IH moderada. No recomendado en menores de 18 aos. Uso perioperatorio: con dosis de tromboprofilaxis: ciruga urgente con riesgo de sangrado, esperar una vida media (7-13 h); ciruga programada: dos vidas medias (18-26 h). El tiempo de protrombina puede ser orientativo. Anestesia espinal/epidural o puncin lumbar: vase HBPM. Valorar riesgo-beneficio. Dosis inicial tras 6 h de puncin atraumtica. No retirar catter epidural antes de 18 h despus de la ltima administracin2. En mayores y riesgo de acumulacin: 22-26 h1,3. Siguiente dosis a las 6 h despus de la retirada del catter. Si puncin traumtica, retrasar administracin 24 h1. Interacciones: inhibidores del CYP3A4 y de la gp-P. Con ketoconazol o ritonavir aumento del riesgo de hemorragia. No usar con ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. Menor efecto con fluconazol. Inductores del CYP3A4. Rifampicina, fenitona, carbamacepina, fenobarbital o la hierba de San Juan o hiprico pueden disminuir la concentracin. Enoxaparina (dosis nica 40 mg): efecto aditivo antifactor Xa. AINE y AAP: 500 mg de naproxeno y 500 mg de AAS no prolongan el tiempo de sangrado clnicamente relevante. Clopidogrel (300 mg + dosis de 75 mg) sin interaccin farmacocintica. Precaucin en el tratamiento concomitante. Embarazo y lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia activa significativa. Hepatopata con coagulopata y riesgo de hemorragia relevante. Embarazo y lactancia. Presentaciones: Xarelto (Bayer) Comprimidos de 10 mg. Anticoagulantes parenterales A este grupo pertenecen: la HNF, las HBPM, fondaparinux, bivalirudina, antitrombina III y protena C activada. Heparina sdica o heparina no fraccionada Potencia el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa, Xa y, en menor medida, IXa, XIa y XIIa. Prolonga el TTPA. Tiene efecto sobre la funcin plaquetaria e inhibe la formacin de cogulos estables de fibrina. Anestesiomecum

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Indicaciones y posologa: individualizar siempre. Tratamiento de TVP y EP: bolus 80 UI/kg ev., seguido de infusin continua (IC) endovenosa: 18 UI/kg/h. Va subcutnea: 250 UI/kg/12 h. Angina inestable (AI): bolus 75 UI/kg ev. seguido de infusin: 1.250 UI/h durante ms de 48 h o hasta que desaparezca el dolor, con dosis bajas de AAS. Infarto de miocardio: a) pacientes con terapia tromboltica: bolus 60 UI/kg ev. (mximo 4.000 UI), seguido de 12 UI/kg/h (mximo 1.000 UI). En caso de alto riesgo de embolismo sistmico o TEV, despus de 48 h administrar 17.500 UI/12 h sc., y b) pacientes sin terapia tromboltica con alto riesgo de embolismo pulmonar o sistmico, bolus 75 UI/kg ev. seguido de IC endovenosa: 1.0001.200 UI/h. Tromboembolismo arterial perifrico: bolus 5.000 UI seguido de IC 32.000 UI/24h endovenosa. Prevencin de trombosis en circulacin extracorprea (CEC): bolus de 60-100 UI/kg hasta un tiempo de coagulacin activado (TCA) de 250-300 s (mtodo HemoTec) o de 300-350 s (mtodo Hemochron). En empleo concomitante con inhibidores GPIIb/IIIa, disminuir bolus a 50-70 UI/kg hasta un TCA superior a 200 s (ambos mtodos). Prevencin de trombosis durante hemodilisis: dosis inicial, 1.000-1.500 UI; mantenimiento, 1.000-2.000 UI/h. Tratamiento puente de anticoagulacin de acenocumarol o warfarina, en ciruga (fuera de FT) (vase Acenocumarol). La administracin es en bolus endovenoso o IC (raramente subcutnea). Dosis en relacin a TTPA es de 1,5-2,5 veces superior al control. Efectos secundarios: hemorragia. Elevacin de AST, ALT y GGT. Hipersensibilidad. Inhibicin de la secrecin adrenal de aldosterona, hiperpotasemia. Osteoporosis y alopecia en tratamiento prolongado. Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Se distinguen dos tipos: tipo I: precoz, transitoria y moderada. No obliga a la suspensin del tratamiento. Tipo II: grave, menos frecuente, ms grave (< 50.000 plaquetas), puede asociar trombosis venosa o arterial, siendo raras las hemorragias: interrumpir tratamiento, valorar terapia alternativa y solicitar anticuerpos plaquetarios en presencia de heparina. Se recomienda control de plaquetas al inicio, durante y al final del tratamiento. Hematomas espinales y epidurales asociados al uso profilctico de heparina en el contexto de un procedimiento anestsico epidural o espinal y de una puncin lumbar. De aparicin muy rara. Precauciones: no administrar va intramuscular. Riesgo de hemorragia en alteracin heptica o renal, HTA no controlada, enfermedad vascular de coroides y retina. Anestesia espinal o epidural y/o puncin lumbar. Riesgo de trombocitopenia: diabetes mellitus, acidosis, hipotermia y ancianos. IR crnica, riesgo de hipercaliemia. Embarazo y lactancia: categora C de la FDA. No se excreta por la leche. En tratamiento de la ETEV: va endovenosa en perfusin 5 das y continuar va subcutnea cada 12 h, dosis ajustada a TTPA, durante el resto del embarazo. Se utiliza para profilaxis en presencia prtesis valvular. Actualmente desplazado por HBPM hasta el final del embarazo. Se han descrito casos de osteoporosis grave y alteraciones vertebrales en mujeres en periodo de lactancia. Precaucin. Nios: tratamiento de la ETEV: dosis inicial de 75 UI/kg ev. durante 10 min, seguida de perfusin: 28 UI/kg/h para menores de 1 ao o 20 UI/kg/h en mayores de 1 ao. Control TTPA. Uso perioperatorio: ciruga o anestesia regional se pueden realizar 4-6 h tras suspender perfusin de HNF1-4 con TTPA igual o inferior a 1,5 el control1,2,4. Frmacos que alteran la hemostasia, anemia IH o IR facilitan sangrado. Vase Hematoma espinal. Se puede administrar HNF a dosis baja, despus de 1 h de la implantacin de catter epidural. Dosis posterior: esperar 4 h. Si puncin hemtica esperar 6 h. La heparinizacin completa en ciruga cardaca 1 h despus del bloqueo neuroaxial (BNA) aumenta el riesgo, sobre todo, si se asocia aspirina. Si puncin hemtica la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) propone posponer la ciruga y la dosis 6-12 h1,2 e implantar el catter epidural la tarde anterior a la ciruga. Interacciones: efecto potenciado por anticoagulantes orales, AAS, dipiridamol, fibrinolticos, AINE, altas dosis de penicilina y cefamandol, cefoperazona, algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprostenol, corticoides, dextrano y alprostadil. Efecto disminuido por epoetina, nitroglicerina. Riesgo de hipercaliemia con frmacos que incrementan potasio. AAP, antitrombina III. Fibrinolticos (alteplasa), inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina) y nitroglicerina endovenosa. Aumenta el efecto de antidiabticos orales (glibenclamida, glipizida), clordiacepxido, diacepam, oxacepam y propranolol. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrgico. TIH o antecedentes. Endocarditis bacteriana. Intervenciones quirrgicas recientes en SNC, ojos u odos. Lesiones orgnicas susceptibles de sangrar (lcera pptica activa, aneurismas o neoplasias cerebrales). Anestesia regional, est contraindicada con heparina a dosis teraputica y no de profilaxis, en ciruga programada. Presentaciones: Heparina sdica (Chiesi) Solucin inyectable de 1.000 y 5.000 UI/ml. Heparina sdica (Hospira) Solucin inyectable de 25.000 y 5.000 UI/ml. Antitrombina III (antitrombina humana) Inhibidor natural de la coagulacin. Los factores ms inhibidos son la trombina y el factor Xa y las formas activadas de los factores IX, XI y XII. La heparina acta como catalizador, acelerando la reaccin. Indicaciones y posologa: dficit de antitrombina III congnita y adquirida: tratamiento y profilaxis de complicaciones tromboemblicas. Va endovenosa lenta. La dosis y duracin de la terapia de sustitucin depende de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones clnicas. Dosis y frecuencia de administracin deben basarse en la efectividad y las pruebas de laboratorio. Dosis inicial: unidades a administrar = peso corporal (kg) (100 - actividad de antitrombina basal [%]). Inicialmente, se debe alcanzar una actividad de antitrombina del 100% y debe mantenerse alrededor del 80% durante el tratamiento. Efectos secundarios: afectan principalmente al sistema cardiovascular. Raros: anafilaxia que puede incluir angioedema, ardor y picor en el lugar de infusin, escalofros, ruborizacin, erupciones exantemticas, incluso urticaria, cefalea, hipotensin, somnolencia, nuseas, ansiedad, taquicardia, opresin torcica, hormigueo, vmitos, disnea o dificultad al respirar. Precauciones: la transmisin de agentes infecciosos no se puede excluir totalmente. Embarazo: categora B de la FDA. Slo en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: sin datos. Nios: no recomendado. Ancianos: tendencia latente a hemorragias. Uso perioperatorio: no hay recomendaciones respecto a manipulacin neuroaxial o anestesia regional. Es un anticoagulante con semivida de aproximadamente 3 das, puede disminuir a 1,5 das en tratamiento conjunto con heparina y puede disminuir en condiciones de alto consumo. Interacciones: accin acelerada y aumentada por heparina. Si se administra heparina usar dosis baja ( 500 UI/h de heparina estndar). El efecto debe ser estrictamente monitorizado. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento. Presentaciones: ATIII recombinante (Atrym) Viales de 1.750 UI. ATIII Humana (Atrym) Ambinex (Grifols) Viales de 500 y 1.000 UI. Atenativ (Octapharma) Viales de 500 y 1.000 UI. Kybermin P (Behring) Polvo para solucin inyectable ferf de 500 UI. Bivalirudina Inhibidor directo de la trombina (FIIa). Efecto anticoagulante dependiente de dosis y concentracin plasmtica. Prolonga TTPA, tiempo de trombina (TT) y tiempo de protrombina (TP). Indicaciones y posologa: debe administrarse junto con aspirina y clopidogrel. Intervencin coronaria percutnea (ICP), incluida ICP primaria: bolus 0,75 mg/kg ev., seguida de infusin: 1,75 mg/kg/h durante la intervencin, hasta un mximo de 4 h tras ICP. AI/infarto Anestesiomecum

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agudo de miocardio (IAM) sin elevacin del segmento ST (SCASET) que van a ser sometidos a una intervencin urgente: bolus 0,1 mg/kg ev. seguido de infusin: 0,25 mg/kg/h hasta 72 h. Si se somete a ICP, bolus adicional de 0,5 mg/kg antes e incrementar la perfusin a 1,75 mg/kg/h durante la intervencin. Tras la ICP, la dosis reducida de 0,25 mg/kg/h puede reanudarse de 4-12 h despus. Ciruga de bypass de arteria coronaria (CBAC) sin CEC, continuar con la infusin hasta el momento de la ciruga. Justo antes, administrar bolus 0,5 mg/kg seguido de infusin: 1,75 mg/kg/h durante la ciruga. Para CBAC con CEC, continuar la infusin hasta 1 h antes, despus de la cual debe interrumpirse y tratar con HNF. Se puede utilizar el TCA para valorar la actividad de la bivalirudina. TCA promedio 5 min despus de la dosis en bolus de 365 100 s. Si TCA es inferior a 225 s, administrar segunda dosis bolus de 0,3 mg/kg. IR: ajustar dosis/velocidad de infusin. Determinar TCA. IR moderada (ClCr: 30-59 ml/min) infusin a 1,4 mg/kg/h. Control de TCA 5 min despus de bolus. Si TCA inferior a 225 s, administrar segundo bolus de 0,3 mg/kg y nuevo control de TCA a los 5 min. Ancianos: ajuste de dosis basado en funcin renal. Nios y adolescentes: no estudiado en menores de 18 aos. Uso con otros anticoagulantes: la terapia adyuvante debe incluir clopidogrel y HNF. Administrar bivalirudina 30 min despus de suspender la HNF endovenosa, u 8 h despus de suspender la HBPM va subcutnea. Se puede utilizar con un inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa. TIH ms ICP2,3: esta indicacin no consta en FT. Efectos secundarios: ms frecuentes en mayores de 65 aos. Hemorragia mayor letal, hematoma y equimosis. Trombosis del stent o arteria coronaria. Reacciones de hipersensibilidad, incluso anafilaxia, hipotensin, anemia, trombopenia. Incremento de INR, hemorragia intracraneal, hematoma, ngor. Hemorragia retroperitoneal, gastrointestinal, pulmonar, nuseas. Hemoptisis, epistaxis, hematuria, lesin por reperfusin. Precauciones: suspender el tratamiento si se sospecha hemorragia. Los anticuerpos positivos frente a bivalirudina son raros y no se han asociado con reacciones alrgicas o anafilcticas. Precaucin en tratados previamente con lepirudina que hayan desarrollado anticuerpos. Formacin de trombo en braquiterapia con radiacin . Precaucin con radiacin . Embarazo y lactancia: categora B de la FDA: slo si imprescindible. Lactancia: sin datos. Uso perioperatorio: bloqueo neuroaxial no recomendado. No hay recomendaciones de seguridad con anestesia regional. En los pacientes con TIH no estara indicado el BNA2,3. Para lepirudina e hirudina la gua espaola de 2005 recomienda al menos 24 h y TTPA normal para BNA4. Interacciones: no se han encontrado alteraciones de la coagulacin con abciximab, AAS, clopidogrel, prasugrel, eptifibatida, ticlopidina o tirofibn. Bivalirudina se ha administrado a los 30 min y a las 8 h de suspender el tratamiento con HNF y HBPM, respectivamente, sin hemorragias. Contraindicaciones: hemorragia activa o riesgo elevado. Hipersensibilidad a la bivalirudina o a las hirudinas. HTA incontrolada grave, endocarditis infecciosa, insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) y hemodilisis. Presentaciones: Angiox (Ferrer) Vial de 250 mg. Drotrecogina Versin recombinante de la protena C natural activada. Limita la formacin de trombina por inactivacin de los factores Va y VIIIa, desempea un papel importante en la fisiopatologa de la sepsis grave. Modula la respuesta sistmica a la infeccin. Tiene propiedades antitrombticas y profibrinolticas. Indicaciones y posologa: sepsis grave con fallo multiorgnico en adultos: comenzar 48 -24 h del comienzo del primer fallo orgnico. Va endovenosa, 24 g/kg/h, administrada en perfusin continua endovenosa durante 96 h. Si la perfusin se interrumpiera por alguna causa, reiniciar de nuevo hasta completar totalmente 96 h. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Efectos secundarios: frecuentes: equimosis o sangrado del tracto gastrointestinal. Los episodios de sangrados graves como hemorragia intracraneal fueron significativamente superiores a placebo. Se han publicado casos de hemorragia masiva que han necesitado factor VII recombinante1. Precauciones: riesgo de sangrado. Precaucin si tratamiento tromboltico (en los ltimos 3 das), anticoagulantes orales o AAP (en los ltimos 7 das). Ictus isqumico en los ltimos 3 meses, cualquier situacin con sangrado significativo probable. En perfusin monitorizar la hemostasia. Si la coagulopata empeora valorar continuar con la perfusin frente al riesgo de sangrado. Uso perioperatorio: ciruga: si riesgo de sangrado suspender 2 h antes del comienzo. Reiniciar 12 h despus. Se puede volver a administrar inmediatamente despus de procedimientos menos invasivos y no complicados si se ha alcanzado una hemostasia adecuada. Contraindicado con catter epidural o su colocacin. Interacciones: otros medicamentos que afecten a la hemostasia. Embarazo, categora C de la FDA. No se debe administrar durante el mismo, a menos que sea claramente necesario. Suspender lactancia con este medicamento. Contraindicaciones: sangrado activo, pacientes con enfermedad intracraneal; neoplasias o herniacin cerebral, tratamiento con heparina, ditesis hemorrgica, enfermedad heptica crnica grave, plaquetas menores de 30.000. Riesgo incrementado de sangrado: a) cualquier ciruga mayor, en las 12 h previas o postoperados con sangrado activo, o ciruga pendiente durante la administracin del frmaco; b) ciruga intracraneal, intramedular o ictus hemorrgico 3 meses antes; o malformacin arteriovenosa intracerebral, aneurisma o lesiones de masa en SNC: pacientes con catter epidural o que se les vaya a colocar durante la perfusin; d) sangrado gastrointestinal en las ltimas 6 semanas, y e) pacientes con traumatismos con un riesgo incrementado de sangrado. Hipersensibilidad a drotrecogina (activada) o trombina bovina. No usar en nios Presentaciones: Xigris (Lilly) Solucin para perfusin de 5 y 20 mg. Fondaparinux Inhibidor sinttico y selectivo del factor X activado (XA) a travs de ATIII. Potencia (unas 300 veces) la neutralizacin del factor Xa. Indicaciones y posologa: prevencin de TEV en prtesis de rodilla y cadera, ciruga de fractura de cadera, ciruga abdominal de alto riesgo, pacientes no quirrgicos inmovilizados. La ACCP sugiere el uso como una alternativa en tromboprofilaxis con historia TIH+ (fuera de FT). Dosis: 2,5 mg/24 h. IR grave: ClCr 20-30 ml/min: 1,5 mg/24 h. AI/SCASET sin indicacin de intervencin invasiva urgente 2,5 mg/24 h. Si ICP, administrar heparina (HNF). Tratamiento del sndrome coronario agudo con elevacin de ST (SCACET) en pacientes tratados con trombolticos o sin tratamiento alguno de reperfusin: 2,5 mg/24 h. La primera dosis por va endovenosa y las siguientes va subcutnea. Pacientes estables con TVP y EP aguda excepto que requieran tromblisis o embolectoma pulmonar. Dosis: peso igual o superior a 50 kg e igual o inferior a 100 kg: 7,5 mg/24 h. Peso inferior a 50 kg: 5 mg/24 h. Peso superior a 100 kg: 10 mg/24 h. Reducir dosis a 1,5 mg/da con ClCr entre 20-50 ml/min. Efectos secundarios: vase Bemiparina. Frecuentes: hemorragia po. (hematoma, hematuria, hemoptisis, hemorragia gingival). Poco frecuentes: hemorragia (epistaxis, gastrointestinal, anemia, trombocitopenia, prpura, alteracin de la coagulacin, dolor torcico, disnea, nusea, vmito, aumento de las enzimas hepticas, exantema, prurito, edema perifrico, fiebre, exudado de la herida, dolor torcico, fatiga, sofoco, dolor en piernas, edema genital, rubor o sncope. Raras: reaccin alrgica, hipotensin, hipopotasemia, ansiedad, somnolencia, vrtigo, mareo, dolor de cabeza, confusin, disnea, tos, dolor abdominal, dispepsia, gastritis, estreimiento, diarrea, bilirrubinemia, infeccin de la herida po., sangrado intracraneal/intracerebral y retroperitoneal. Anestesiomecum

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Precauciones: vase HBPM y bemiparina. IR grave: no usar si ClCr es inferior a 20 ml/min. No usar en menores de 17 aos, precaucin en mayores de 75 aos, IH grave, pacientes con riesgo hemorrgico alto, con trastornos hemorrgicos congnitos o adquiridos (plaquetas < 50.000/mm3). En profilaxis peso inferior a 50 kg favorece el riesgo de sangrado. Uso perioperatorio: anestesia raqudea/epidural: vase HBPM. Dosis inicial en po, no antes de 6 h desde el cierre quirrgico y restablecida la hemostasia. Retirada de catter epidural a las 36 h de la ltima dosis (dos vidas medias)4. La Asociacin Americana de Anestesia Regional (ASRA) no recomienda el uso de catter epidural. Administrar 6-12 h despus la dosis posterior2,4. A dosis altas (5-10 mg) anestesia neuroaxial contraindicada1. En pacientes con SCACET o AI/SCASET que vayan a ser intervenidos de bypass coronario (Coronary Artery Bypass Graft [CABG]), intentar evitar fondaparinux durante 24 h antes de la ciruga y reiniciar 48 h despus. En igual o mayores de 75 aos y/o peso corporal inferior a 50 kg y/o insuficiencia renal (ClCr 20-50 ml/min). Respeto estricto del intervalo de seguridad. Interacciones: vase Bemiparina. Con frmacos que alteran la hemostasia aumenta riesgo hemorrgico. Anticoagulantes orales, los AAP, los AINE (piroxicam), otros No administrar con desirudina, fibrinolticos, antagonistas GPIIb/IIIa, heparina, heparinoides o HBPM. Embarazo: no aconsejado. Lactancia: no se recomienda. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia significativa, activa, endocarditis bacteriana, IR grave (ClCr < 20 ml/min). Presentaciones: Arixtra (GlaxoSmithKline) Jeringas precargadas solucin inyectable de 1,5 mg/0,3 ml, 2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4 ml,  7,5 mg/0,6 ml y 10 mg/0,8 ml. Heparinas de bajo peso molecular Polisacridos obtenidos del fraccionamiento de la HNF con similar mecanismo de accin. Las diferencias radican en su peso molecular, actividad anticoagulante y perfil farmacocintico, lo que las hace no intercambiables. Accin anticoagulante a travs de la antitrombina III. Disocian el efecto antitrombtico del efecto anticoagulante (dependiente del Pm). Todas inactivan el factor Xa en mucho mayor grado que el IIa. La relacin anti-Xa y anti-IIa vara entre 2:1-8:1. Las HBPM se fijan menos a plaquetas y las interacciones plaquetarias son mnimas. Alcanzan el pico de accin (Tmx) a las 3-4 h. Vida media entre 4-6 h. Se eliminan por el rin. En IR grave, la actividad anti-Xa y la vida media de eliminacin se incrementa hasta 16 h. A continuacin se exponen caractersticas comunes. Efectos secundarios: hemorragias inferiores al 3%, hipoaldosteronismo, reacciones de hipersensibilidad, necrosis cutnea, alopecia, cefalea, aumento de enzimas hepticas, osteoporosis, etc. TIH. Vase Heparina no fraccionada. Equimosis, hematoma, dolor en el lugar de la inyeccin. Complicaciones hemorrgicas (piel, mucosas, heridas, tracto gastrointestinal y urogenital). Precauciones: no administrar intramuscular (riesgo de hematoma). Las HBPM pueden suprimir la secrecin de aldosterona (hiperpotasemia): medir electrlitos en pacientes de riesgo antes de la terapia y controlar regularmente. Embarazo: las HBPM no atraviesan la placenta. Aunque la FT no lo aconseja, las ltimas guas ACCP recomiendan la HBPM sobre la HNF, monitorizacin con anti-Xa (a las 4 h de la administracin): 0,4-1,2 U/ml. En tratamiento, cada 12 h; en profilaxis, cada 24; en trombofilia, dosis de profilaxis o intermedias. En vlvulas mecnicas, ante el riesgo de embriopata por cumarnicos, recomienda evaluar los factores de riesgo adicionales de trombosis, tipo de vlvula, posicin e historia de tromboembolismo, e individualizando, sustituir por HBPM o HNF a dosis teraputica, ajustadas a control de anti-Xa-TTPA hasta la semana 13, reinstaurar AVK y volver a sustituir de nuevo por heparinas ante la proximidad del parto. En alto riesgo aconsejan asociar aspirina 75-100 mg. Uso perioperatorio: el equilibrio tromboemblico y hemorrgico depende de la farmacologa de cada agente (vida media y Tmx), de la dosis, del momento de la administracin, de la tcnica anestsica y de las caractersticas del paciente1. Profilaxis: Intervalo de seguridad entre la ltima administracin del frmaco y tcnica regional (BNA, puncin, colocacin o retirada de catter): ptimo despus de dos semividas Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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de eliminacin1: a las 12 h de la administracin1-4. Intervalo entre la tcnica regional y la dosis posterior. La hemostasia primaria se completa a las 8 h. La administracin se calcula restando a las 8 h el Tmx del producto, en general a las 4-6 h en Europa1,2,4. Si puncin hemorrgica posponer la dosis hasta 24 h. Los intervalos se pueden alargar en situaciones en que el producto se acumula. La pauta de administracin de 2 h antes de la intervencin, aunque est en FT, no se contempla. Tratamiento: intervalo de seguridad entre ltima administracin y realizacin de la tcnica regional: 24 h1-4. Intervalo despus de la tcnica regional hasta la siguiente dosis: 6 h2-4. Las recomendaciones para bloqueos perifricos en rea no compresible son las mismas que para BNA3,4. Bemiparina Vase HBPM. Indicaciones y posologa: tratamiento de TVP, con o sin EP: 115 UI anti-Xa/kg peso/da sc. durante 7 2 das. Iniciar tratamiento anticoagulante oral 3-5 das despus, interrumpir una vez alcanzado INR teraputico. Profilaxis de la ETE en pacientes quirrgicos: ciruga general con riesgo moderado de TEV: 2.500 UI anti-Xa sc. 24 h. Ciruga ortopdica con alto riesgo de TEV: 3.500 UI anti-Xa sc. 24 h. ETE en pacientes no quirrgicos: 2.500 UI/da o 3.500 UI/da sc., segn factores de riesgo. Profilaxis secundaria de la recurrencia de TEV en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios: como alternativa teraputica a la administracin de anticoagulantes orales o en casos de contraindicacin, a dosis fija de 3.500 UI/da (mximo 3 meses). Profilaxis en el circuito de circulacin extracorprea durante hemodilisis. Efectos secundarios: elevacin moderada y transitoria de los niveles de transaminasas (AST, ALT) y GGT. Ocasionales: urticaria, prurito, trombocitopenia transitoria leve (tipo I). Raras: reacciones anafilcticas (nuseas, vmitos, fiebre, disnea, broncospasmo, edema de glotis, hipotensin, urticaria, prurito). Trombocitopenia grave (tipo II), necrosis cutnea en el lugar de la inyeccin. Muy raramente: hematomas espinales y epidurales en el contexto de un procedimiento anestsico epidural o espinal y de una puncin lumbar. Precauciones: vase HBPM. Precaucin en IH e IR y ancianos, HTA no controlada, lcera gastroduodenal, trombocitopenia, nefrolitiasis, enfermedad vascular de coroides y retina, o cualquier lesin orgnica susceptible de sangrar, o pacientes sometidos a anestesia espinal o epidural y/o puncin lumbar. No se recomienda en nios. TIH transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento, con recuento de plaquetas entre 100.000-150.000/mm3: en general el tratamiento puede continuar. TIH (tipo II), en raras ocasiones grave mediada por anticuerpos con plaquetas inferiores a 100.000/mm3. Entre el quinto-vigsimo primer da de tratamiento. Se recomienda efectuar recuento de plaquetas antes del tratamiento, cada 3-4 das, y final de tratamiento. Interrumpir e iniciar terapia alternativa, si se observa reduccin significativa de plaquetas (30-50%). Se recomienda test in vitro de anticuerpos plaquetarios con bemiparina, otras HBPM y/o heparinas. Necrosis cutnea, precedida por prpura o lesiones eritematosas dolorosas: suspender tratamiento. Interacciones: no administrar con AVK y otros anticoagulantes, AAS, otros salicilatos, ticlopidina, clopidogrel, dextrano y otros agentes fibrinolticos y AINE (sobre todo, ketorolaco), glucocorticoides, inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina), algunas cefalosporinas, sibutramina por interferencia con la coagulacin y/o funcin plaquetaria. Con nitroglicerina endovenosa por descenso de su eficacia. Frmacos que incrementan la concentracin de potasio srico (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA]) slo se deberan tomar bajo supervisin mdica especial. Contraindicaciones: hipersensibilidad, incluida a sustancias de origen porcino. Antecedentes de TIH, hemorragia activa o aumento del riesgo de sangrado, discrasias sanguneas, hemofilia. Trastorno grave de la funcin heptica o pancretica, lesiones o intervenciones quirrgicas en el SNC, ojos y odos, coagulacin intravascular diseminada (CID) atribuible a una TIH, endocarditis bacteriana. Lesiones orgnicas susceptibles de sangrar. Anestesiomecum

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Presentaciones: Hepadren (Rovi) Anti-Xa/ml de 2.500 y 3.500 UI. Hibor (Rovi) Jeringas de 2.500, 3.500, 5.000, 7.500 y 10.000 UI; jeringas precargadas de 2.500, 3.500,  5.000, 7.500 y 10.000 UI. Dalteparina sdica Vase HBPM. Indicaciones y posologa: tratamiento de la TVP o EP: 200 UI/kg/da sc. o 100 UI/kg/12 h. Continuar 3-5 das el tratamiento con AVK hasta alcanzar INR teraputico. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica (ETE) en ciruga: ciruga general riesgo moderado de TEV: 2.500 UI (anti-Xa)/da sc., po. Ciruga oncolgica y ortopdica (riesgo elevado TEV): 12 h posciruga, 2.500 UI (anti-Xa) sc. Los das siguientes, 5.000 UI (anti-Xa). Vase HBPM. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica en pacientes no quirrgicos: 2.500 o 5.000 UI/da sc. segn riesgo. Tratamiento de AI e infarto de miocardio no Q: 120 UI/kg/12 h sc., mximo 10.000 UI/12 h. Duracin: 6-8 das. Se recomienda tratamiento concomitante con dosis bajas de AAS. Prevencin secundaria de la ETV en pacientes oncolgicos con TVP y/o EP: primer mes: 200 UI/ kg/24 h durante 30 das. Dosis total diaria: no superar 18.000 UI. Reducir dosis en trombocitopenia inducida por quimioterapia. Si IR significativa, ajustar dosis para mantener el nivel anti-Xa de 1 UI/ml (intervalo de 0,5-1,5 UI/ml), medir a las 4-6 h tras la inyeccin de dalteparina. Prevencin de los cogulos del sistema extracorpreo durante la hemodilisis y hemofiltracin en los enfermos con IR crnica. Anti-Xa/ml recomendado: 0,5-1,0 UI. Efectos secundarios: vase Bemiparina. Frecuentes: trombocitopenia reversible no inmune (tipo I). Elevacin transitoria de las transaminasas hepticas (ASAT, ALAT), alopecia. Raros: TIH (tipo II), reacciones alrgicas o anafilcticas, hemorragia. Muy raro: sangrado retroperitoneal. Precauciones: vase Bemiparina. Si ocurre un infarto de miocardio transmural en el que est indicado el tratamiento tromboltico, no es necesario suspender el tratamiento con dalteparina aunque puede incrementar el riesgo de hemorragia. Monitorizar niveles anti-Xa. Nios: vase Bemiparina. Si se utiliza, monitorizar niveles de anti-Xa. Ancianos: precaucin en IR e IH (especialmente las mujeres). Interacciones y contraindicaciones: vase Bemiparina. Presentaciones: Fragmin (Pfizer) Solucin inyectable en jeringas precargadas 2.500 y 5.000 UI/0,2 ml, 7.500 UI/0,3 ml,  10.000 UI/0,4 ml, 12.500 UI/0,5 ml, 15.000 UI/0,6 ml y 18.000 UI/0,72 ml; solucin inyectable en ampollas de 10.000 UI/ml. Enoxaparina Vase HBPM. Indicaciones y posologa: profilaxis de ETEV en pacientes quirrgicos: ciruga abdominal riesgo moderado: 20 mg (2.000 UI)/24 h sc. En alto riesgo y en ciruga ortopdica: 40 mg (4.000 UI)/da. Profilaxis de ETEV en pacientes no quirrgicos: 20 mg (2.000 UI)/da sc. o 40 mg (4.000 UI) segn riesgo. Tratamiento de la TVP: 1,5 mg/kg/24 h o bien 1 mg/kg (100 UI/kg)/12 h sc. Vase Bemiparina. Tratamiento de AI e infarto de miocardio no Q: 1 mg/kg/12 h (100 UI/ kg/12 h) sc., junto a AAS oral (100-325 mg/da). Continuar mnimo 2 das hasta estabilizacin (mximo 8 das). Tratamiento SCACET: bolus 30 mg ev. junto a 1 mg/kg sc., seguido de 1 mg/kg sc./12 h (mximo 100 mg para las dos primeras dosis, seguido de 1 mg/kg para las siguientes). En mayores de 75 aos: iniciar el tratamiento con 0,75 mg/kg sc./12 h (para las dos primeras dosis un mximo de 75 mg, seguido de 0,75 mg/kg para las siguientes). Conjuntamente con un tromboltico, enoxaparina ser administrado entre 15 min antes y 30 min despus del tromboltico. En ICP: si la ltima dosis subcutnea fue administrada en las 8 h Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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anteriores al inflado del globo, no es necesario dosis adicional. Si la ltima dosis fue anterior a 8 h previas al inflado, administrar un bolus de 0,3 mg/kg ev. Prevencin de la coagulacin en el circuito de CEC en hemodilisis. Efectos secundarios: vase Bemiparina. Precauciones: no ajustar dosis en IH ni en IR moderada o leve (ClCr 30-80 ml/min) salvo en ancianos. En IR grave (ClCr < 30 ml/min) para la TVP, AI e infarto de miocardio sin onda Q no sobrepasar 1 mg/kg/24 h, y para la profilaxis de la ETE venosa no sobrepasar los 20 mg/24 h. No se recomienda en nios. En mujeres con peso inferior a 45 kg y en hombres con menos de 57 kg ajustar dosis al peso. En mayores de 80 aos as como pesos extremos puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se recomienda monitorizacin clnica. Interacciones: interrumpir frmacos que alteran la hemostasia salvo indicacin imperiosa: AAS, otros AINE, incluido ketorolaco. Anticoagulantes orales y trombolticos. Glucocorticoides. Ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona. Dextrano 40, clopidogrel. Antagonistas IIa/IIIa. Si la asociacin es necesaria se recomienda monitorizacin clnica y de laboratorio. Contraindicaciones: vase Bemiparina. Presentaciones: Clexane (Sanofi Aventis) Ampollas de 20 mg (2.000 UI) y 40 mg (4.000 UI); solucin inyectable en jeringa pre cargada de 60 mg (6.000 UI), 80 mg (8.000 UI) y 100 mg (10.000 UI). Clexane Forte (Sanofi Aventis) Solucin inyectable en jeringa precargada de 150 mg (15.000 UI). Nadroparina clcica Vase HBPM. Indicaciones y posologa: profilaxis de la ETE. Ciruga general: diaria 0,3 ml (2.850 UI). Ciruga ortopdica: 12 h antes de la intervencin y 12 h despus. Peso inferior a 70 kg, desde el preoperatorio hasta el tercer da 0,3 ml (2.850 UI anti-Xa) y 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa) a partir del cuarto da. Peso superior a 70 kg: 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa) y a partir del cuarto da 0,6 ml (5.700 UI anti-Xa). Pacientes no quirrgicos: 0,3 ml (2.850 UI anti-Xa)/24 h o 5170 kg: 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa)/24 h segn riesgo. Peso superior a 70 kg: 0,6 ml (5.700 UI anti-Xa)/24 h. Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea (CCE) en hemodilisis. Tratamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar: va subcutnea, dosis de 85,5 UI anti-Xa/kg/12 h; 171 UI anti-Xa/kg 1/da. A ttulo orientativo: 0,1 ml/10 kg/24 h sc. Los pacientes con peso inferior a 50 kg: dosis de 0,4 ml. Iniciar tratamiento con anticoagulantes orales y mantener nadroparina hasta INR: 2-3. Tratamiento de la AI e infarto de miocardio no Q: 86 UI anti-Xa/kg/12 h sc. A ttulo orientativo: bolus 0,1 ml/10 kg ev. seguido de la misma dosis cada 12 h. No superar la dosis de 1 ml. Pacientes de peso inferior a 50 kg: 0,4 ml. Efectos secundarios: vase HBPM. Muy frecuentes: hemorragias, ms frecuentes en pacientes con factores de riesgo. Hematomas en el punto de inyeccin. Ndulos firmes (no indican enquistamiento) que desaparecen. Frecuentes: elevacin de transaminasas. Raras: trombocitopenia, en algunas ocasiones trombognica, trombocitosis. Calcinosis en el lugar de la inyeccin. Precauciones: vase Bemiparina y Enoxaparina. IR moderada y grave: aumenta el riesgo de tromboembolismo y de hemorragia. CLCr igual o superior a 30 ml/min e inferior a 50 ml/min, reducir entre un 25-33%. Interacciones: vase Bemiparina y Enoxaparina. Contraindicaciones: como HBPM o enoxaparina. IR grave (ClCr < 30 ml/min). Utilizacin durante la anestesia regional en las intervenciones quirrgicas programadas. Presentaciones: Fraxiparina (GlaxoSmithKline) Solucin inyectable de 2.850 UI, 0,3 ml; 3.800 UI, 0,4 ml; 5.700 UI, 0,6 ml, y 7.600 UI, 0,8 ml.  Fraxiparina Forte (GlaxoSmithKline) Solucin inyectable de 11.400 UI, 0,6 ml; 15.200 UI, 0,8 ml, y 19.000 UI, 1 ml. Anestesiomecum

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Tinzaparina Vase HBPM. Indicaciones y posologa: prevencin de la ETV: ciruga general: 3.500 UI o 4.500 antiXa sc./da segn riesgo. Ciruga ortopdica: peso entre 60-90 kg: 4.500 UI anti-Xa/da sc., 12 h antes de la intervencin y durante el postoperatorio. Peso superior a 90 kg o inferior a 60 kg: 50 UI anti-Xa/kg/da. Prevencin de la ETV en pacientes no quirrgicos: 3.500 o 4.500 UI anti-Xa/da sc. segn riesgo. Tratamiento de la ETE, incluyendo la TVP y EP: no est indicado en el EP grave. Dosis: 175 UI anti-Xa/kg/24 h durante al menos 6 das y hasta establecer anticoagulacin oral adecuada. Iniciar tratamiento con anticoagulantes el segundo da. Prevencin de la coagulacin en el sistema extracorpreo en los circuitos de hemodilisis, en pacientes sin riesgo hemorrgico conocido: dosis individual. Efectos secundarios: vase Bemiparina. Complicaciones hemorrgicas, trombocitopenia. Raros: hematoma epidural o subdural o hemorragia intracraneal, retroperitoneal y metrorragias. Precauciones: vase Bemiparina. Monitorizar anti-Xa en pacientes con IR grave. Embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: sin datos. No se recomienda en embarazadas con vlvulas cardacas implantadas. Interacciones: vase Bemiparina. Contraindicaciones: vase Bemiparina. IR grave o pacientes de ms de 90 aos con IR. Riesgo de aborto inminente. Presentaciones: Innohep (Leo Pharma) Jeringa precargada: 10.000 y 20.000 UI/ml. Antiagregantes plaquetarios Su manejo perioperatorio implica la decisin de mantenerlos o retirarlos por su potencial efecto hemorrgico, valorando el riesgo-beneficio individualmente: indicacin del AAP, riesgo trombtico si se suspende, riesgo de sangrado si se contina, y en caso de suspensin cunto tiempo antes, posibilidad de tratamiento alternativo, cundo reanudarlo. Existe gran variabilidad interindividual en la inhibicin plaquetaria de los AAP, que se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones trombticas y variabilidad en la recuperacin de la agregabilidad tras la suspensin. El manejo perioperatorio de los pacientes portadores de stents convencionales (SC) o farmacoactivos (SFA) precisa un control ms estrecho. En SC se recomienda mantener el tratamiento AAP dual, aspirina y clopidogrel durante 4-6 semanas (ideal 3 meses), y al menos 12 meses en los SFA5. La aspirina se mantendr indefinidamente en ambos casos. El riesgo de sangrado aumenta en presencia de AAP hasta 20% con aspirina y 50% con clopidogrel. Vara en las diferentes cirugas. Actualmente se asume un mayor riesgo de sangrado para disminuir el riesgo trombtico. En ciruga programada el AAS a dosis bajas se mantiene siempre en prevencin secundaria, salvo en ciruga de riesgo de sangrado vital (neurociruga)1. En ciruga urgente, la desmopresina puede mejorar moderadamente el sangrado en tratamiento con AAS o AINE2. Est contraindicado el BNA en pacientes con ticlopidina, clopidogrel como terapia nica o asociado a AAS, tambin con los inhibidores de GPIIb/IIIa y/o trombolticos (Tabla 1). Abciximab Inhibidor reversible de la agregacin plaquetaria por bloqueo del receptor GPIIb/IIIa. Tambin bloquea el desencadenamiento de la generacin de trombina que sigue a la activacin plaquetaria, de manera ms eficaz que los agentes que inhiben exclusivamente el GPIIb/IIIa. Indicaciones: tratamiento en asociacin con heparina y AAS. ICP: prevencin de complicaciones cardacas isqumicas. Bolus 10-60 min ev. antes de la intervencin seguido de infusin durante 12 h. AI: reduccin a corto plazo del riesgo de infarto de miocardio en Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Tabla 1. Diferencias en el tiempo de seguridad para BNA entre las sociedades cientficas
Frmaco Tiempo de seguridad hasta BNA

Antagonistas de receptor adenosina difosfato Ticlopidina Clopidogrel Clopidogrel + AAS Prasugrel GPIIB/IIIA receptor antagonista Abciximab Eptifibatida Tirofibn Trifusal (inhibidor COX-1) Dipiridamol Cilostazol 48-72 h1,3: solicitar recuento plaquetario 83-10 h1: solicitar recuento plaquetario 8-10 h1: solicitar recuento plaquetario Como AAS: 0-42 h 0 h1 - 1 da2 42 h1 52-10 das1 52-71,3 das 7 das2 Experiencia insuf 5 das para la sociedad

Incremento de nivel de AMPc intraplaquetario

AMPc: adenosina monofosfato cclico; COX: ciclooxigenasa.

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pacientes con AI sin respuesta a tratamiento mdico convencional, programados para ICP. Comenzar en las 24 h antes de la ICP y suspender 12 h despus. Posologa: va endovenosa: 0,25 mg/kg ev. en bolus (en 1 min), seguido de infusin: 0,125 g/kg/min (mximo 10 g/min). Efectos secundarios: frecuentes: hemorragia y trombocitopenia, hipotensin, bradicardia, nuseas, vmitos, dolor torcico, pirexia, dolor zona de puncin, dolor lumbar, cefalea. Poco frecuentes: hemorragia intracraneal. Raras: taponamiento cardaco, hipersensibilidad/reacciones alrgicas, sndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia pulmonar. Existen datos limitados sobre la readministracin. En 5-6% de los pacientes aparecen anticuerpos antiquimricos humanos (AACH), generalmente a ttulos bajos. Puede ocasionar trombocitopenia grave o menor beneficio con la readministracin. Precauciones: valorar riesgo-beneficio. IR y enfermedad vascular perifrica: pueden disminuir los efectos. Nios y mayores de 80 aos: uso no recomendado. Evitar canalizacin de venas no compresibles. Uso concomitante de HNF y AAS (300 mg/da): HNF para ICP en bolus antes de la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Suspender HNF despus de completar el procedimiento, al menos 2 h antes de la retirada del introductor arterial. Estabilizacin de AI comenzar con HNF hasta TTPA de 60-85 s. Mantener perfusin endovenosa de HNF durante la perfusin endovenosa de abciximab. Monitorizacin: antes de abciximab: plaquetas, TCA, TP, TTPA y hemoglobina (Hb). A las 2-4 y 24 h despus del bolus: plaquetas. Hb, 12 y 24 h despus del bolus. Si se verifica trombocitopenia verdadera, interrumpir, hasta recuperacin plaquetaria. Si inferior a 60.000/l suspender HNF y aspirina, si inferior a 50.000/l transfundir plaquetas. Uso de trombolticos: cuanto ms prxima la administracin de abciximab ms alto es el riesgo de hemorragia intracraneal. Si se requiere una intervencin urgente se recomienda realizar primero la ACTP. Antes confirmar tiempo de hemorragia igual o inferior a 12 min. Si sospecha de trombosis, considerar la administracin de tratamiento tromboltico adyuvante por va intracoronaria. En lo posible evitar el estado fibrinoltico sistmico. Embarazo: no recomendable. Lactancia: interrumpir. Uso perioperatorio: BNA contraindicado. Se necesita un tiempo de ventana de 48 h sin frmaco para el bloqueo o retirada de catter epidural1,3. Ante necesidad de hemostasia rpida, transfundir plaquetas. Pueden ser necesarias varias bolsas. Si ciruga urgente con riesgo de sangrado, determinar el tiempo de hemorragia (Ivy): si superior a 12 min y hemorragia transfundir plaquetas. Anestesiomecum

Interacciones: heparina, cido acetilsaliclico, agentes trombolticos: posible incremento de hemorragias. Prasugrel: similitud en la accin de ambos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a abciximab, anticuerpos monoclonales murinos o papana. Sangrado interno activo, ictus (2 aos previos), traumatismo craneoenceflico (TCE) o ciruga intrarraqudea o intracraneal reciente (2 meses previos); ciruga mayor (2 meses previos); tumor cerebral; aneurisma o malformacin arteriovenosa; ditesis hemorrgica o hipertensin no controlada grave; trombopenia; vasculitis; retinopata hipertensiva; IH grave, IR grave en hemodilisis. Presentaciones: ReoPro (Lilly) Solucin inyectable o para perfusin de 2 mg/ml. Cilostazol Derivado quinolnico con efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario reversible. Efectos antiagregantes plaquetarios mayores que los de aspirina o ticlopidina. Indicaciones y posologa: claudicacin intermitente en pacientes sin dolor en reposo ni sntomas de necrosis tisular perifrica. Fuera de FT: cilostazol con AAS y clopidogrel disminuye el riesgo de reestenosis de stent y SCACET1,2. Va oral: 100 mg/12 h 30 min antes o 2 h despus del desayuno y cena. Efectos secundarios: diarrea, cefalea, palpitaciones intensidad leve-moderada. Frecuentes: nuseas y vmitos, dolor abdominal o precordial, dispepsia, flatulencia, taquicardia, arritmias, angina de pecho, equimosis, edema maleolar o cutneo, astenia. Poco frecuente: gastritis. Vrtigo, rinitis, faringitis; erupciones exantemticas, prurito, mialgia. IAM, insuficiencia cardaca, hipotensin ortosttica, FA, taquicardia ventricular, sncope. Anemia, epistaxis, hemorragia digestiva, retiniana o cardiovascular, escalofros, fiebre, sofocos, HTA, hipotensin, insomnio, ansiedad, parestesia, hipoestesia. Disnea, tos, hipersensibilidad, alteracin de funcin heptica, dermatitis, urticaria y erupciones graves. Raras: granulocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, anemia aplsica, hemorragia cerebral, de pulmn o msculo. Precauciones: discrasias sanguneas. Interrumpir inmediatamente ante indicios clnicos o de laboratorio de anemia aplsica, granulocitosis, etc. Uso perioperatorio: incremento del riesgo de hemorragia. Discontinuar cilostazol 5 das antes si no es necesario el efecto AAP. La Gua europea recomienda suspender 2 das para realizar BNA, con dosis posterior al bloqueo a las 5 h. Insuficiencia cardaca congestiva: incremento de mortalidad, independientemente de su gravedad. Embarazo: categora C de la FDA. Slo si imprescindible. Lactancia: evitar o interrumpir. Nios: evitar en menores de 18 aos. Interacciones: inhibe CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Aunque sin interaccin con warfarina, aconsejable precaucin con otros metabolizados por CYP3A4 (midazolam, nifedipino, verapamilo). Evitar asociacin con inhibidores del CYP3A4 o CYP2C19: si imprescindible, reducir la dosis de cilostazol 50%. AAP, aumento de riesgo de hemorragia. Controlar tiempo de sangra. Evitar dosis de AAS superiores a 80 mg/24 h. Clopidogrel. Anticoagulantes orales. Control INR. Con hipotensores, posible taquicardia refleja. Evitar uso con inotrpicos positivos (anagrelida, milrinona): aumento efecto. Lovastatina: aumento niveles de la estatina (70%). Contraindicaciones: hipersensibilidad. IR grave: ClCr 25 ml/min. IH moderada o grave. Hemorragia activa o ditesis hemorrgica, ulcus pptico activo, HTA no controlada, ciruga 3 meses antes o retinopata diabtica proliferativa. Antecedentes de taquicardia o fibrilacin o ectopia multifocal ventriculares. Sndrome de QT largo. Presentaciones: Ekistol (Lacer) Comprimidos de 100 mg. Pletal (Ferrer) Comprimidos de 100 mg. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Clopidogrel Profrmaco inhibidor irreversible de la agregacin plaquetaria. La recuperacin funcional plaquetaria depende del grado de renovacin (en general 5-7 das, sin tratamiento). Indicaciones y posologa: prevencin de accidentes aterotrombticos. Adultos que han sufrido IAM reciente (hasta un mximo de 35 das), infarto cerebral (desde 7 das antes hasta 6 meses despus) o padezcan arteriopata perifrica establecida. Cardiopata isqumica: a) SCASET, AI o IAM sin Q, stent tras ICP. Dosis inicial 300 mg, seguido de 75 mg/24 h. Asociar AAS: ante el riesgo de hemorragia gstrica 100 mg/24 h, y b) SCACET, candidatos a terapia tromboltica, ancianos mayores de 75 aos: 75 mg/24 h. No se ha determinado la pauta posolgica ptima para metabolizadores pobres. Efectos secundarios: hemorragia en el primer mes de tratamiento. Hemorragia con clopidogrel o con AAS: 9,3%. Graves 1,4%. Hemorragias graves para clopidogrel + AAS dependiente de la dosis de AAS. Poco frecuentes: hemorragia intracraneal, ocular, prpura y hematuria, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, eosinofilia, cefalea, parestesias, mareo, lcera o gastritis, vmitos, nuseas, estreimiento. Raras: neutropenia grave, anemia aplsica, hemorragia retroperitoneal, prpura trombtica trombocitopnica. Precauciones: en SCACET, no administrar clopidogrel los primeros das tras el IAM. No recomendado en infarto cerebral isqumico agudo (< 7 das). Precaucin si riesgo de hemorragia. Experiencia limitada en IR e IH moderadas. Nios: no recomendado en menores de 18 aos. Ancianos: sin ajuste posolgico. Embarazo: slo si imprescindible (no suspender en ese caso). Lactancia: evitar la administracin. Uso perioperatorio: si no se desea un efecto antiplaquetario, suspender clopidogrel 7 das antes. Aceptado en prevencin primaria. Si conviene reducir el efecto antiagregante, por alto o moderado riesgo de sangrado, suspender clopidogrel 5 das antes y sustituir por AAS (100 mg)5. El BNA se realizar a partir de 5-7 das de interrupcin. Si se interrumpe sustituir por AAS (100 mg) en el preoperatorio5. En caso de terapia dual, suspender clopidogrel 5 das y mantener aspirina a dosis bajas. El BNA se realizar, en este caso, a partir de los 7 das de interrupcin. La presencia de clopidogrel contraindica el BNA salvo que la tcnica anestsica regional disminuya la mortalidad frente a anestesia general2. La restauracin po. se hace entre las 6-48 h, sin dosis de carga en mayores de 75 aos. Interacciones: no administrar con anticoagulantes orales ni inhibidores de GPIIb/IIIa. AAS: clopidogrel potencia el efecto antiagregante inducido por colgeno. Es posible incremento del riesgo de sangrado. Trombolticos: incidencia de hemorragias similar a la asociacin tromboltico-heparina-AAS. AINE: posibilidad de sangre oculta en heces. Prasugrel: podra incrementar el riesgo de hemorragia. Atorvastatina: disminucin del metabolito activo del clopidogrel. Evitar uso con frmacos que inhiben el CYP2C19 o con omeprazol o esomeprazol por aumento de riesgo aterotrombtico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IH grave. Hemorragia activa (lcera pptica o hemorragia intracraneal). Presentaciones: Clopidogrel (Aphar EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Actavis EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Apotex EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Alter EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Arrow EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (HCS EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Bexalabs EFG) Anestesiomecum

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Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Cinfa EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Combix EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Kern Pharma EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Mabo EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Mylan EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Pensa EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Ratiopharm GmbH EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Qualigen EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Sandoz EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Stada EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Tecnigen EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Plavix (Sanofi Aventis) 50 comprimidos recubiertos de 75 mg. Iscover (Bristol Myers Squibb) 28 comprimidos recubiertos de 75 mg. Dipiridamol Antiagregante plaquetario. Antianginoso. Vasodilatador coronario. Indicaciones y posologa: prevencin del tromboembolismo, asociado a anticoagulantes orales, en pacientes con implantes de vlvulas cardacas mecnicas. Va oral: 100 mg/6-8 h; dosis mxima 600 mg/da. Como alternativa a la prueba de esfuerzo en la gammagrafa cardaca por talio 201. Va endovenosa: 0,142 mg/kg/min (dosis total: 0,57 mg/kg), infundidos durante 4 min; dosis mxima 60 mg/paciente. Efectos secundarios: generalmente al inicio del tratamiento, leves y pasajeras. Frecuentes: nuseas, diarrea, mareos, cefalea. Poco frecuentes: trombopenia, mialgia, vmitos, hipotensin, sofocos. Raras: colelitiasis, reacciones alrgicas. Labilidad de presin arterial, empeoramiento de cardiopata coronaria, alteraciones electrocardiogrficas (cambios ST-T), arritmias e insuficiencia cardaca. Muy raras: angina de pecho e infarto de miocardio. Incremento del sangrado quirrgico. Cuando se utiliza en la perfusin miocrdica por talio, se han observado dos efectos secundarios graves: infarto de miocardio (0,1%) y broncospasmo grave (0,2%). Precauciones: en hipotensin, migraa, hipovolemia, AI aumenta el riesgo de isquemia miocrdica grave o pacientes con coronarias arteriosclerticas. Precaucin inestabilidad hemodinmica o estenosis artica subvalvular. Se ha descrito la incorporacin del dipiridamol no conjugado a clculos biliares. No necesita intervalo de seguridad para BNA2. Interacciones: puede potenciar el efecto hipotensor de otros frmacos y contrarrestar el efecto anticolinestersico de los inhibidores de la colinesterasa, agravando la miastenia gravis. Aumenta los efectos de adenosina, -bloqueantes (atenolol, metoprolol), heparina, warfarina. Teofilina, cafena: cuando dipiridamol se utiliza como medio de diagnstico, suprimir los derivados de teofilina 48 h antes, y la ingestin de cafena. Riesgo de prueba del talio falsamente negativa. Embarazo: categora B de la FDA. Slo si imprescindible. Lactancia: uso precautorio. Nios: no recomendado menores de 12 aos. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Contraindicaciones: hipersensibilidad o sncope circulatorio (va ev.). Presentaciones: Persantin (Boehringer) Ampollas de 10 mg; comprimidos recubiertos de 100 mg. Eptifibatida Inhibidor reversible de la agregacin plaquetaria. Indicaciones: prevencin del infarto de miocardio precoz con AI o infarto de miocardio sin onda Q, con dolor torcico dentro de las 24 h y cambios en el electrocardiograma (ECG) y/o las enzimas elevadas. Posologa: va endovenosa. Empleo con AAS y HNF. AI o infarto de miocardio sin onda Q: bolus 180 g/kg ev., seguido de IC: 2 g/kg/min durante 72 h, hasta ciruga de bypass coronario, o hasta el alta. Si ICP, continuar la perfusin durante las 20-24 h siguientes. Duracin global mxima: 96 h. Dosis de HNF: peso superior a 70 kg, bolus 5.000 unidades, seguida de infusin: 1.000 U/h. Si peso inferior a 70 kg, bolus 60 unidades/kg + infusin de 12 U/kg/h. Mantener TTPA entre 50-70 s. Precaucin en IH donde la coagulacin se pueda alterar. IR moderada (CLCr 30 - < 50 ml/min): bolus 180 g/kg ev. seguido de IC: 1,0 g/kg/min durante todo el tratamiento. Efectos secundarios: hemorragia con procedimientos cardacos invasivos. Muy frecuentes: hemorragia mayor y menor incluyendo acceso en la arteria femoral, relacionada con la ciruga de bypass coronario, gastrointestinal, genitourinaria, retroperitoneal, intracraneal, hematemesis, hematuria, oral/orofarngea, disminucin de la Hb/hematocrito (Hto) y otras. Frecuentes: trastornos cardacos, parada cardaca, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo auriculoventricular, fibrilacin auricular. Trastornos vasculares, hipotensin, shock, flebitis. Poco frecuentes: trombocitopenia, isquemia cerebral. Precauciones: hemorragia: mujeres, ancianos, bajo peso, IR moderada (ClCr 30 - < 50 ml/min). Interrumpir infusin si terapia tromboltica o ciruga coronaria de emergencia o baln de contrapulsacin artico. Si hemorragia grave no controlable mediante presin, interrumpir infusin de eptifibatida y HNF. Monitorizar plaquetas antes, durante las primeras 6 h y 1/da durante el tratamiento o ante sospecha clnica de hemorragia inesperada. Si plaquetas inferiores a 100.000, interrumpir tirofibn y HNF. Transfusin de plaquetas individualizada. Monitorizar antes: TP y TTPA, creatinina, plaquetas, Hb y Hto. La Hb, el Hto y las plaquetas deben controlarse en las 6 h siguientes al comienzo y mnimo 1/da. Si plaquetas inferiores a 100.000 descartar seudotrombocitopenia. Suspender HNF. Embarazo: slo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Nios: no recomendado en menores de 18 aos. Uso perioperatorio: si se precisa ciruga cardaca urgente o emergente, suspender perfusin. Si requiriera ciruga semielectiva, suspenderla en el momento adecuado para recuperar la funcin normal (4-8 h, dependiendo de la urgencia). Para retirar catter o tcnica neuroaxial esperar 8-10 h desde la interrupcin, con recuento plaquetario normal. No hay datos para dosis post-BNA1,3,4. Interacciones: agentes trombolticos: riesgo de hemorragia. Precaucin con otros frmacos que afectan a la hemostasia, ticlopidina, clopidogrel, agentes trombolticos, anticoagulantes orales, dextranos, adenosina, sulfinpirazona, prostaciclina, AINE o dipiridamol. No hay experiencia junto a HBPM. Es incompatible con la furosemida. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hemorragia activa, ictus en los 30 das previos o toda historia de ictus hemorrgico. Enfermedad intracraneal (neoplasia, malformacin arteriovenosa, aneurisma). Ciruga mayor o traumatismo importante (6 semanas previas). Antecedentes de ditesis hemorrgica. Trombocitopenia (< 100.000/mm3). TP superior a 1,2 veces el control o INR igual o superior a 2,0. Hipertensin grave. IR grave (ClCr < 30 ml/min) o en dilisis renal. IH clnicamente relevante. Administracin de otro inhibidor parenteral de los receptores GPIIb/IIIa. Anestesiomecum

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Presentaciones: Integrilin (GlaxoSmithKline) Solucin inyectable de 0,75 y 2 mg/ml. Ticlopidina Antiagregante plaquetario con efecto mximo a los 5-8 das que se mantiene durante 1 semana, una vez suspendido el tratamiento. Indicaciones y posologa: profilaxis de trombosis cerebral tras accidente isqumico transitorio (AIT), dficit neurolgico isqumico reversible, ictus menor o infarto completo, cuando haya intolerancia y/o el AAS no sea adecuado; prevencin en trombosis cerebral (profilaxis secundaria); prevencin de accidentes tromboemblicos, en pacientes con claudicacin intermitente; prevencin de la progresin del nmero de microaneurismas en diabticos insulinodependientes con retinopata inicial, prevencin y correccin de los trastornos plaquetarios inducidos por hemodilisis o CEC. En ciruga de derivacin aortocoronaria, ICP con colocacin de stent. Estas indicaciones se aplican solamente a los pacientes que no toleren el tratamiento con AAS. Va oral: 250 mg 2/da. Efectos secundarios: frecuentes: neutropenia o agranulocitosis. Equimosis, epistaxis, hematuria, hemorragia gastrointestinal. Hemorragia perioperatoria o sangrado intracraneal. Reacciones cutneas alrgicas. Mareos, dolores de cabeza u otros lugares, astenia, anorexia, diarrea, nuseas, vmitos. Poco frecuentes: anemia aplsica, trombocitopenia, aislada o en combinacin con anemia hemoltica y pancitopenia. Hepatitis, ictericia colestsica, acfenos, palpitaciones, nerviosismo, insomnio, sudoracin, alteracin de la sensibilidad, cambios en el sentido del gusto o sentimientos depresivos. Raras: prpura trombtica trombocitopnica (PTT). Se han notificado efectos secundarios hematolgicos y hemorrgicos potencialmente mortales. Precauciones: monitorizar recuento y frmula antes de la terapia y durante los primeros 3 meses cada 14 das. Pedir tiempo de sangra en pacientes con un alto riesgo de hemorragia. Las hemorragias ms graves ocurren con diagnstico tardo, falta de monitorizacin, tratamiento no apropiado o asociacin de medicamentos que potencian la hemorragia. PTT: si aparecen sntomas de neutropenia, trombocitopenia y/o insuficiente hemostasia o signos de PTT, comprobar recuento y frmula e interrumpir el tratamiento. IH: suspender en caso de hepatitis o ictericia. Nios: no se recomienda. Embarazo y lactancia: no se debe utilizar. Uso perioperatorio: en ciruga electiva, valorar riesgo trombtico y hemorrgico. Si se necesita adecuada hemostasia primaria, interrumpir 10 das (5-10). Reinstaurar en las primeras 48 h. El BNA est contraindicado con ticlopidina a no ser que se haya interrumpido al menos 5 das (algunos han exigido ms de 10). En caso de ciruga urgente, considerar si sangrado activo la necesidad de transfundir plaquetas. Interacciones: aumento del efecto: frmacos que alteran la hemostasia. Ticlopidina potencia los efectos de AAS. Cimetidina aumenta los niveles de ticlopidina. Junto a teofilina, prolonga la semivida de eliminacin de teofilina. Disminucin de los efectos: anticidos. Ticlopidina reduce las concentraciones de ciclosporina en plasma. Produce ligera disminucin (15%) de la concentracin de digoxina. Precaucin con fenitona: ajustar dosis a niveles en plasma. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Ditesis hemorrgica, prolongacin del tiempo de sangrado, lesiones de rganos con riesgo de hemorragia, antecedentes de neutropenia, agranulocitosis o trombocitopenia. Presentaciones: Ticlodone (Berenguer Infale) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Normon) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Alter EFG) Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Cinfa EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Mylan EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Ranbaxy) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Ratiopharm) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Stada EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Teva EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Tiklid (Sanofi Aventis) Comprimidos de 250 mg. Tirofibn hidrocloruro Antiagregante plaquetario antagonista del receptor GPIIb/IIIa. Indicaciones: prevencin precoz del infarto de miocardio en pacientes con AI o infarto de miocardio sin onda Q cuyo dolor torcico se ha producido en las ltimas 12 h. Se utiliza con AAS y HNF. Posologa: va endovenosa. Inicio de infusin 0,4g/kg/min durante 30 min, continuar a 0,1g/kg/min simultneamente con HNF (bolus ev. de 5.000 U seguido de 1.000U/h, con ajuste TTPA [el doble del valor normal]) y con AAS. Duracin al menos 48 h. Durante la angiografa coronaria, continuar infusin de tirofibn y HNF, mantener durante 12-24 h despus de la angioplastia/aterectoma. Duracin completa no ms de 108h. IR grave: reducir un 50%. Se elimina por hemodilisis. Efectos secundarios: hemorragia, generalmente leve. Precauciones: vase Eptifibatida. No se recomienda en reanimacin cardiopulmonar (RCP) traumtica o prolongada, biopsia de rganos o litotricia en las ltimas 2 semanas. Traumatismo grave o ciruga mayor ms de 6 semanas pero menos de 3 meses antes. lcera pptica activa en los ltimos 3 meses. Hipertensin no controlada. Pericarditis aguda. Vasculitis. Sospecha de diseccin artica. Retinopata hemorrgica. Hematuria. Tratamiento tromboltico. No utilizar con frmacos que aumenten el riesgo de hemorragia. Si trombopenia inferior a 90.000, interrumpir el doble tratamiento. Controlar TTPA y plaquetas antes y durante el tratamiento. Riesgo de hemorragia vital, en asociacin a otros antagonistas GPIIb/IIIa. Ancianos: no es necesario ajuste de dosis. Embarazo: slo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Uso perioperatorio: vase Eptifibatida. Interacciones: potenciacin con AAS, HNF + AAS, warfarina + HNF. Contraindicaciones: vase Eptifibatida. Alteracin de la coagulacin (TP > 1,3 veces control, o INR >1,5). Presentaciones: Agrastat (Iroko Cardio) Solucin para perfusin de 0,05 y 0,25 mg/ml. Triflusal Reduce la sntesis de tromboxano. Tiene efecto vasodilatador e inhibe la agregacin plaquetaria inducida por cido araquidnico, adenosina difosfato (ADP), epinefrina o colgeno. Indicaciones: profilaxis secundaria de IAM, angina estable o AI, tromboembolismo cerebral, AIT no hemorrgico o permanente o tras bypass coronario. Posologa: va oral: 600mg/da en dosis nica o 900mg/da fraccionada. Anestesiomecum

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Efectos secundarios: muy frecuente: dispepsia. Frecuente: dolor abdominal, nuseas, estreimiento, vmitos, flatulencia, anorexia, cefalea. Precauciones: riesgo de hemorragia y AAS u otros AINE, IH e IR. Uso perioperatorio: como AAS: mantener de por vida, incluido el perioperatorio, salvo excepciones1,5. No contraindica el BNA en monoterapia4. Interacciones: aumento de efecto: AINE. HTB, principal metabolito de trifusal, puede aumentar el efecto de AINE, glisentida y warfarina. Triflusal + tromboltico cursa con menos hemorragia intracraneal que tromboltico + AAS. Embarazo: slo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Contraindicaciones: alergia a salicilatos, AINE. lcera pptica activa o antecedentes, hemofilia, alteraciones de la coagulacin, aumento del riesgo o hemorragia activa. Presentaciones: Anpeval (Vir) Cpsulas de 300 mg. Cisal (Ratiopharm) Cpsulas de 300 mg. Disgren (Uriach) Cpsulas de 300 mg; polvo de 600 mg. Triflusal (Cinfa) Cpsulas de 300 mg. Triflusal (Lareq) Cpsulas de 300 mg. Triflusal (Pharmagenus) Cpsulas de 300 mg. Triflusal (Stada) Cpsulas de 300 mg. Triflusal (Sandoz EFG) Cpsulas de 300 mg. Triflusal (Teva) Cpsulas de 300 mg. Fibrinolticos Actan como trombolticos. Su utilidad en el tratamiento del SCACET o con nuevo bloqueo completo de rama izquierda de incluso menos de 12 h de evolucin est demostrada. La estreptocinasa y la alteplasa han reducido la mortalidad. La reteplasa y la tenecteplasa estn autorizadas para el IAM; se administran por va endovenosa. Estn indicados ante todo IAM si el beneficio supera el riesgo, sin negar el tratamiento slo por razones de edad. La estreptocinasa se utiliza para tratar la trombosis venosa potencialmente mortal; la alteplasa y la estreptocinasa se utilizan para el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. El tratamiento debe iniciarse de inmediato. Tambin se utilizan en el ictus isqumico de menos de 3 h de evolucin, en la trombosis de catteres venosos centrales y en las pleuresas purulentas. A continuacin se exponen caractersticas comunes. Efectos secundarios: nuseas, vmitos y hemorragia (en el lugar de inyeccin, aunque pueden aparecer en otras localizaciones). La hemorragia grave obliga a retirar el tromboltico y puede exigir la administracin de factores de la coagulacin y cido tranexmico. Arritmias por reperfusin en el IAM. Tambin puede aparecer hipotensin. Dolor de espalda. Estreptocinasa: reacciones alrgicas. Raro: sndrome de Guillain-Barr tras el tratamiento con estreptocinasa. Precauciones: riesgo de sangrado con venopuncin, procedimientos invasivos, masaje torcico externo, embarazo, aneurismas abdominales o trastornos en los que la tromblisis podra originar complicaciones emblicas, como aumento de tamao de la aurcula izquierda con fibrilacin auricular (por riesgo de disolucin del cogulo y embolizacin posterior), retinopata diabtica, tratamiento anticoagulante reciente o asociado. Uso perioperatorio: el riesgo de sangrado se incrementa de 1,5-3 veces. Se aconseja evitar el BNA en los pacientes que han recibido antifibrinoltico. No est claro el intervalo Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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entre la ltima dosis y el bloqueo, tampoco para la retirada de catter epidural. Aconsejable 24-36 h de la ltima dosis, normalizadas las pruebas de hemostasia, fibringeno y si es posible tromboelastograma (TEG)2-4. Segn ASRA: estreptocinasa tpica no contraindica, estreptocinasa endovenosa y reteplasa 24 h. Alteplasa: 6 h. Tenecteplasa sin datos3. En general se desaconseja la administracin de fibrinolticos hasta pasados 10 das de la puncin de un vaso no compresible3,4. Si la indicacin de tromblisis es emergente, en paciente portador de catter epidural, no retirar hasta el cese del efecto tromboltico1. Si el tratamiento es urgente despus de puncin espinal, sera aconsejable esperar tras puncin nica no complicada igual o ms de 4 h; tras puncin hemorrgica igual o ms de 24 h, y tras retirada de catter igual o ms de 4 h para el tratamiento4. Se aconseja monitorizacin neurolgica/2 h, sobre todo con catter epidural5. Contraindicaciones: hemorragia reciente, traumatismo o ciruga (incluida la extraccin dental), defectos de coagulacin, ditesis hemorrgica, diseccin de aorta, coma, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, posible ulceracin pptica, hemorragia vaginal intensa, hipertensin grave, enfermedad pulmonar activa con cavitacin, pancreatitis aguda, hepatopata grave, varices esofgicas; adems, en el caso de estreptocinasa, reacciones alrgicas previas a la estreptocinasa o a la anistreplasa (retirado del mercado). La persistencia prolongada de anticuerpos contra la estreptocinasa y la anistreplasa puede reducir la eficacia del tratamiento posterior. Pueden aparecer anticuerpos tras el uso tpico de la estreptocinasa en heridas. Estreptocinasa El complejo estreptocinasa-plasmingeno posee propiedades activadoras proteolticas y fibrinolticas. Indicaciones: IAM (vase Fibrinolticos), TVP, TEP, tromboembolia arterial aguda y trombosis venosa o arterial centrales de la retina. Posologa: IAM: 1.500.000 UI durante 60 min. TVP, TEP, tromboembolia arterial aguda, trombosis venosa o arterial centrales de la retina: perfusin endovenosa de 250.000 UI durante 30 min y luego 100.000 UI/h hasta 12-72 h segn la respuesta y con control de los parmetros de la coagulacin (consltese la FT). Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: vase Fibrinolticos. Presentaciones: Streptase (ZLB Behring) Viales de 250.000 y 750.000 UI. Alteplasa (rt-PA, activador tisular del plasmingeno) Induce la conversin del plasmingeno en plasmina produciendo la disolucin del cogulo de fibrina. Indicaciones: IAM (incluso hasta 24 h despus), TEP; ictus isqumico agudo (tratamiento por neurologa exclusivamente). Posologa: IAM: pauta acelerada (se inicia en 6 h) de bolus de 5 mg + infusin de 50 mg durante 30 min y luego 35 mg durante 60 min (dosis total: 100 mg en 90 min); dosis ms bajas para menos de 65 kg. IAM: rgimen de 3 h, empezar en las primeras 6-12 h con bolus de 10 mg seguido de infusin de 50 mg durante 60 min seguido de perfusiones, cada una de 10 mg durante 30 min (dosis total: 100 mg en 3 h; mximo 1,5 mg/kg a los pacientes que pesen menos de 65 kg). TEP: 10 mg en bolus endovenoso durante 1-2 min, seguidos de infusin de 90 mg durante 2 h; como mximo, 1,5 mg/kg para menos de 65 kg. Ictus agudo (iniciar en 3 h): perfusin durante 60 min de 0,9 mg/kg (mximo 90 mg); empezar con bolus del 10% de la dosis; el resto en perfusin. Efectos secundarios: vase Fibrinolticos; riesgo de hemorragia cerebral en el ictus agudo. Precauciones: vase Fibrinolticos; en ictus agudo, vigilar la posibilidad de hemorragia intracraneal y la PA, IR, tratamiento antiagregante. Dosis de 100 mg producen modesta Anestesiomecum

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disminucin de fibringeno circulante hasta el 60% aproximadamente a las 4 h, que revierte a ms del 80% en 24 h. El plasmingeno y la 2-antiplasmina disminuyen hasta 20 y 35%, respectivamente despus de 4 h, y aumentan a ms del 80% a las 24 h. Raramente: disminucin marcada y prolongada del fibringeno. No recomendado en mayores de 80 aos ni en menores de 18 aos. Contraindicaciones: vase Fibrinolticos. Ictus: convulsiones asociadas al ictus, ictus grave, antecedentes de ictus entre pacientes con diabetes, ictus en el ltimo trimestre, hipoglucemia, hiperglucemia. Presentaciones: Actilyse (Boehringer Ingelheim Espaa) Inyectables endovenosos de 20 y 50 mg. Reteplasa Activador del plasmingeno recombinante de accin tromboltica. Indicaciones: IAM: vase Fibrinolticos. Posologa: bolus endovenoso: 10 UI en menos de 2 min, seguidas 30 min despus de 10 UI ms. Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: vase Fibrinolticos. Presentaciones: Rapilysin (Roche Farma) Inyectables endovenosos de 10 U. Tenecteplasa Vase Fibrinolticos. Indicaciones: IAM: vase Fibrinolticos. Posologa: bolus endovenoso durante 10 s: 30-50 mg segn el peso corporal (0,5-0,6 mg/kg); consultar FT; mximo 50 mg. Efectos secundarios: vase Fibrinolticos; adems, fiebre. Precauciones: vase Fibrinolticos; lactancia. Contraindicaciones: vase Fibrinolticos. Presentaciones: Metalyse (Boehringer Ingelheim Espaa) Inyectables endovenosos de 8.000 y 10.000 U. Urocinasa Enzima humana capaz de lisar los trombos: ms los recientes y los venosos. No obstante, su accin tromboltica a nivel arterial sigue siendo eficaz al ser administrada in situ. Indicaciones: tromboembolismo arterial; TVP; trombosis de comunicaciones arteriovenosas; trombosis coronaria; TEP; hemorragia retiniana; derrame pleural metaneumnico; empiema pleural complicado. Posologa: perfusin endovenosa continua (en suero salino isotnico): TEP agudo masivo o TEP con inestabilidad: inicialmente 4.400 UI/kg durante 10 min, seguida de infusin de 4.400 UI/kg/h durante 12 h. Oclusiones de comunicaciones arteriovenosas: 5.000-10.000 UI disueltas en 0,5-1 ml. Hemorragias intraoculares: 5.000-25.000 UI en instilacin intraocular directa. Derrames pleurales metaneumnicos y empiemas complicados: vase FT. Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: vase Fibrinolticos. Presentaciones: Urokinase Vedim (UCB Pharma) Inyectables endovenosos de 250.000 UI. Uroquidan (UCB Pharma) Inyectables endovenosos de 100.000 y 250.000 UI. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos

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Bibliografa
1. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(12):999-1015. 2. Breivik H, Bang U, Jalonen J, et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:16-41. 3. Horlocker T, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines. 3rd ed. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:64-101. 4. Llau Pitarch JV, De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, et al. Gua clnica de farmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(7). 5. Llau JV, Ferrandis R, Sierra P, et al. Prevention of the renarrowing of coronary arteries using drug-eluting stents in the perioperative period: an update. Vascular Health and Risk Management. 2010;6:855-67.

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Anestesiomecum

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Frmacos hemostticos
L. Muoz Corsini

Introduccin Son frmacos utilizados para prevenir o disminuir el sangrado perioperatorio y la necesidad de transfusiones alognicas y sus riesgos, con la consecuente disminucin de la morbilidad y mortalidad. Existen varios grupos de medicamentos:  Frmacos derivados del plasma: conjunto de protenas preparadas a partir de plasma humano. Se dividen en cinco categoras: albmina, antiproteasas, inmunoglobulinas, adhesivos biolgicos (mezclas de factor XIII, fibringeno y aprotinina que reproducen la ltima fase de la coagulacin, la fibrinoformacin, actuando de forma local y que no quedan ampliados en este captulo) y factores de la coagulacin (factor rVIIa, factor VIII, factor IX, complejo II-VII-IX-X, fraccin inhibidora del FVIII, fraccin inhibidora del factor IX (FIX), factor de Von Willebrand [VWF], factor enriquecido en factor VIII, fibringeno), de las cuales las dos ltimas engloban a los medicamentos hemostticos, aunque slo interesa la ltima para este captulo.  Frmacos antianmicos que minimizan la repercusin de la prdida de glbulos rojos: agentes estimulantes de la eritropoyesis (epoetina , epoetina y epoetina son las utilizables en el periodo perioperatorio), sustitutos del plasma (hemoglobin based oxygen carrier-201 [HBOC-201], que no tienen cabida en este captulo), hierros endovenosos, cido flico y vitamina B12.  Frmacos antifibrinolticos: aminocidos derivados sintticos de la lisina: cido tranexmico (TNX), cido aminocaproico (AMC).  Desmopresina.  Frmacos antdotos: vitamina K, protamina. Aminocaproico, cido Derivado sinttico del aminocido lisina, acta como fibrinoltico bloqueando competitiva y reversiblemente los sitios de unin de la lisina en la molcula de plasmingeno y plasmina evitando que stos se unan a la fibrina, lo que a su vez impide la lisis de sta. Posee menor potencia (6-10 veces) y menor vida media que el cido TNX. Hay pocos estudios sobre su eficacia en la reduccin de hemorragia y transfusin, tanto en ciruga de bypass cardiopulmonar como en trasplante heptico.

Indicaciones y posologa: se han utilizado mltiples y empricas dosis. Las ms habituales:  Uso teraputico en hiperfibrinlisis establecida y monitorizada (dimero D [DD], activador del plasmingeno tisular [t-PA] y el inhibidor del activador tisular del plasmingeno [PAI-1] altos con plasmingeno normal) y en hemorragia posquirrgica o por un tromboltico: 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h. En nios, 100 mg/kg ev. durante 1 h seguido de 33,3 mg/k/h. En ciruga urolgica se recomienda dosis inferior a 6 g durante 24 h.  Uso profilctico de hemorragia posquirrgica. Ciruga de bypass cardiopulmonar: adultos: 50 mg/kg ev. durante 20 min + 25 mg/kg/h. Nios mayores de 9 meses: 70 mg/kg ev. durante 20 min seguido de 30 mg/kg/h. Ciruga ortopdica mayor (reemplazo rodilla o cadera): bolus 100-150 mg/kg ev. (o 10 g) seguidos de 1 g/h durante 3 h o 12,5 mg/kg/h durante 5 h. Igual dosis para urologa, gastroenterologa, odontoestomatologa, ginecologa y obstetricia. Recomendaciones de uso: slo disponible por va endovenosa. Las ampollas pueden darse va oral, 4 g/4-6 h. Efectos secundarios: en menos del 1% fenmenos tromboemblicos (TE): basados en casos clnicos pero no sostenido por metaanlisis. Fallo renal: altas dosis y/o uso prolongado. Precauciones: variabilidad de concentracin plasmtica para una misma dosis ajustada al peso. Reducir dosis y/o estrecho control clnico en insuficiencia renal (IR) grave. Evitar inyeccin rpida, sobre todo en cardipatas (hipotensin y bradicardia en < 1%). Embarazadas: slo si no hay otra alternativa (categora C de la Food and Drug Administration (FDA). Evitar o limitar su uso en pediatra. Interacciones: respetar un intervalo mnimo de 8 h entre su administracin y la de complejo coagulante inhibidor (factor VIII inhibitor bypassing activity [FEIBA]) o complejo FIX, pues aumenta posibilidad de trombosis. Contraindicaciones: alergia al preparado. Coagulacin intravascular diseminada (CID) (riesgo de formacin de cogulos). Presentaciones: Caproamin (Fides) Solucin inyectable de 4 g/10 ml. Complejo II-VII-IX-X El concentrado de complejo de protrombina (CCP) es un derivado de plasma humano compuesto por factores dependientes de vitamina K (II-VII-IX-X, especialmente II) y, en algunos casos, protenas C, S y Z, antitrombina III (AT III) y pequea cantidad de heparina. Al aumentar la concentracin plasmtica de los factores citados provoca la reversin rpida y temporal de defectos de coagulacin debidos a administracin de anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K, hepatopata o bien dficits congnitos del II y X. Indicaciones y posologa: hemorragias graves y/o localizaciones peligrosas (cerebro, tracto gastrointestinal, msculos profundos, cmara retrobulbar y articulaciones). Hemorragia mayor que compromete la vida: 25 UI/kg CCP (III, grado B). Hemorragia mayor que puede esperar al cociente internacional normalizado (INR): INR superior a 6: 30 UI/kg; INR 2-5,9: 20-25 UI/kg; INR 1,6-1,9: 10-15 UI/kg. Uso profilctico: en ciruga urgente (dosis como hemorragia mayor con INR) o contraindicaciones para sobrecargas de volumen. Dficits congnitos II y X: 1 UI/kg CCP aumenta ambos en 1,7 UI/dl. Clculo de dosis: unidades requeridas = peso corporal (kg) aumento deseado del factor (UI/dl) 0,59 (dl/kg). Recomendaciones de uso: debe acompaarse de coadministracin de vitamina K endovenosa (5-10 mg) lenta (puede repetirse a las 12 h) en cualquiera de las indicaciones y excluir previamente una CID. La correccin se basar en el INR en todos los casos, salvo en hemorragias que pongan en peligro la vida en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales. Generalmente se requiere una actividad del IX del 50% (INR 1,2) y para paciente quirrgico, del 25-30% (INR < 1,5) en procedimientos mayores e INR inferior a 2 en menores. Se espera correccin Anestesiomecum

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Tabla 1. Presentaciones de concentrado de complejo de protrombina

II VII IX X Protena Protena Protena AT III Heparina (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) C S Z (UI/ml) (UI/ml) % % % % (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) Beriplex 500 UI (20-48) (10-25) (20-31) (22-60) 15-45 CSL Behring, GMBH 133% 69% 100% 161% Octaplex 500 UI (11-38) (9-24) (25) (18-30) Octapharma 96% 66% 100% 96% Prothromplex 600 UI Baxter (30) 100% (25) 83% (30) 100% (30) 100% 7-31 > 20 13-26 7-32 NO NO NO NO 0,2-1,5 0,4-2,0 NO 0,75-1,5 NO < 15

del INR en 15 min, tras bolus de CCP a velocidad de 1 ml (25 UI)/min inicial y nunca ms rpida de 8 ml/min. Tras reversin, control cada 6 h del INR. Si INR superior a 1,5 y clnica, repetir dosis CCP y vitamina K. Efectos secundarios: fenmenos TE (2%): ms en las frmulas con alto contenido en FII y FVII y en pacientes con factores de alto riesgo trombtico basal. Se recomiendan frmulas de CCP con heparina y antitrombina e iniciar pauta de heparina profilctica una vez haya pasado el riesgo hemorrgico. No hay riesgo cero de transmisin viral. Reacciones alrgicas: muy infrecuentes. Precauciones: CCP no es primera alternativa en hemofilia B, dficit congnito de factor VII o de protena C, salvo urgencia sin posibilidad de concentrado de factores o del inhibidor. En hepatopatas y dficits de ATIII, reponer sta al menos en el 80% antes de administrar CCP. Interacciones: anticoagulantes orales (ACO) tipo cumarina. Contraindicaciones: trombopenia inducida por heparina (TIH): no debe administrarse hasta pasados 6 meses, aunque no hay descrito ningn caso por CCP. CID: contraindicacin absoluta salvo hemorragia con riesgo vital por carencia de factores dependientes de vitamina K y en los que no es posible administrar plasma fresco congelado (PFC). Aun as, riesgo importante de trombosis, por lo que debe administrarse antitrombina o heparina (mejor) antes del CCP. Presentaciones: Vase tabla 1. Desmopresina Anlogo sinttico de la vasopresina, 1-deamino-8-D-arginina vasopresina, inicialmente indicado para el tratamiento de la diabetes inspida. Su capacidad para liberar los depsitos intracelulares endoteliales del factor VIII y VWF, as como del t-PA, le confiere utilidad perioperatoria como agente hemosttico, normalizando el tiempo de hemorragia al aumentar dos-cuatro veces el factor VIII con una duracin de 6 h. Indicaciones: accidentes hemorrgicos en el perioperatorio de pacientes con hemofilia A leve, enfermedad de Von Willebrand tipo I con actividad VIII superior al 5%, uremia, cirrosis heptica, insuficiencia trombocitaria congnita o adquirida y de etiologa desconocida y siempre tras ser estudiada la respuesta positiva a la desmopresina. Posologa: va endovenosa: adultos y nios de ms de 10 kg de peso: 0,3 g/kg diluido en 50-100 ml ClNa 0,9% durante 15-30 min. Si efecto positivo, repetir dosis una o dos veces/6-12 h. Ms repeticiones, disminuiran el efecto.Recomendacin de uso: tras desmopresina, se puede intervenir si la respuesta positiva es conocida y es urgencia. Idealmente, control de coagulacin a los 30, 60 y 90 min. Efectos secundarios: hipersensibilidad (0,1-1%): incluso anafilaxia. Hiponatremia (< 0,1%: retencin acuosa e hipertensin arterial transitoria [raro]). Frmacos hemostticos

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Precauciones: en nios y ancianos, vigilar la aparicin de dolor de cabeza, nauseas/vmitos... posible hiponatremia. Embarazo: categora B de la FDA. Valorar riesgo-beneficio. Desequilibrio electroltico y uso de diurticos concomitante. Valoracin estrecha de la presin arterial (PA). Evitar tolerancia hdrica tras 8 h de su administracin. Interacciones: potencian efecto antidiurtico. Corticoides. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida. Nios menores de 3 meses, enfermedad de Von Willebrand tipo I con actividad VIII inferior al 5% o tipo IIB y hemofilias A y B graves y con anticuerpos antifactor VIII. IR grave. Presentaciones: Minurin (Ferring) Ampollas de 4 g/1 ml. Epoetina (eritropoyetina recombinante humana, rhEPO ) Anloga a la eritropoyetina (EPO) natural, obtenida por tecnologa gentica, con igual actividad biolgica que la hormona natural: estimulacin de la eritropoyesis con aumento de nmero de eritrocitos, valores de hemoglobina (Hb), recuento de reticulocitos y tasa de incorporacin de hierro a los hemates; paralelamente, induce trombocitosis. Indicaciones: disminuir la exposicin a transfusiones en adultos sin dficit de hierro y con Hb entre 10-13 g/dl, antes de ciruga ortopdica electiva programada con prdidas de sangre esperadas 900-1.800 ml dentro o fuera de programa de autodonacin (AD). Posologa: va subcutnea: pauta de tratamiento segn fecha de inicio. Tres semanas previas a ciruga (recomendada): 300-600 UI/kg/semana y el da de la ciruga; menos de 3 semanas: 150 UI/kg/da y hasta 3-5 das posciruga. Recomendaciones de uso: siempre debe acompaarse de tratamiento previo con hierro oral 200-300 mg/da si no hay deficiencia basal de hierro. Es necesario concentracin srica de hierro en 80-100 g/dl. Efectos secundarios: procesos tromboemblicos (TE) si Hb es superior a 13 g/dl. Asociar tratamiento profilctico. Precauciones: interrumpir si hematocrito (Hto) es superior al 45% y/o Hb es superior a 13 g/dl, y realizar una extraccin para AD si es superior al 50%. Valorar riesgo-beneficio en pacientes tumorales. No excluye crecimiento tumoral, sobre todo, neoplasias mieloides. En IR, no aumentar Hb ms de 1 g/dl/mes y control de potasio. Suspender si hipercaliemia. Control de ferritina superior a 100 mg/dl ancianos y nios. Interacciones: posible inhibicin del efecto de la heparina. Ciclosporina: control estrecho de niveles. Contraindicaciones: Hb basal superior a 13 g/dl; susceptibilidad a la aplasia pura de clulas rojas. Hipertensin arterial (HTA) no controlada. Enfermedad arteriosclertica. Tratamiento tromboemblico profilctico. Tratamiento de anemias por dficits (hierro, folato, vitamina B12) no corregidos. Embarazo y lactancia no recomendado: clase C de la FDA. Presentaciones: Binocrit (Sandoz) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 8.000 UI. Epopen (Esteve) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, 7.000, 8.000 y 9.000 UI. Eprex (Janssen Cilag) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, 7.000 y 8.000 UI. Epoetina (eritropoyetina recombinante humana, rhEPO ) Vase rhEPO . Indicaciones: uso teraputico como rhEPO , pero slo en pacientes en programa de AD, al final de cada sesin si Hto es superior al 33%. Anestesiomecum

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Posologa: igual dosis que rhEPO , 2/semana durante 4 semanas. Va parenteral: endovenosa (biodisponibilidad alta, vida media 5-10 h, mantenimiento 24 h). Administrar en, al menos, 2 min; subcutnea, ms eficaz (biodisponibilidad < 50%, pico a las 12-18 h y mantenimiento 48 h). Efectos secundarios: reacciones anafilcticas. Dosis dependientes: encefalopata hipertensiva. Precauciones: interrumpir rhEPO si Hb es superior a 12 g/dl y realizar una extraccin para AD si es superior al 48%. Valorar riesgo-beneficio en pacientes tumorales. No excluye crecimiento tumoral, sobre todo, neoplasias mieloides. En IR crnica, no aumentar Hb ms de 1 g/dl/mes y control de potasio. Suspender si hipercaliemia. Control de ferritina superior a 100 mg/da en ancianos, nios, embarazadas (clase B de FDA) y lactantes. Interacciones y contraindicaciones: como rhEPO . Hemoglobina basal superior a 12 g/dl. Presentaciones: Neorecormon (Roche) Jeringas precargadas de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 6.000 UI. Epoetina (rhEPO ) Vase rhEPO . Indicaciones: uso teraputico como rhEPO . Posologa: 600 UI/kg 2/semana durante 3 semanas previas a la ciruga. Endovenosa en 1-5 min. Efectos secundarios: HTA. Reacciones alrgicas: raro anafilaxia. Erupciones exantemticas. Sndrome gripal. Raro TE. Aplasia pura de clulas rojas. Precauciones e interacciones: vase rhEPO . HTA: alerta si cefalea sbita. Epilepsia. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Aplasia de clulas rojas. HTA no controlada. Antecedentes TE y cardiolgicos o contraindicacin para profilaxis TE. Presentaciones: Retacrit (Hospira) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 6.000 UI. Factor FVIIa Tambin conocida como eptacog o FVIIa recombinante (rFVIIa), es una proteasa srica estructuralmente idntica al factor VII activado endgeno (FVIIa). Indicada para pacientes hemoflicos, su uso en hemorragias graves de otra causa en el periodo perioperatorio est reconocido fuera de ficha tcnica. La unin del rFVIIa a la trombina activada plaquetaria conlleva una activacin del FX y trombina en dosis suprafisiolgicas (explosin de trombina) que amplifica la activacin y adhesin plaquetaria, refuerza las uniones de fibrina y la activacin completa del FXIII y del inhibidor fibrinoltico activable de trombina. Indicaciones y posologa: bolus endovenoso lento (2-5 min). No usar en perfusin ni mezclado. Uso profilctico: cirugas y traumatismos graves: sin datos para recomendar su uso; dficit FVII y hemofilias con inhibidor del FVIII y FIX: 90 g/kg/2 h. Con esta dosis se espera un aumento del FVII del 46%. En nios, dosis de hasta 270 g/kg; trombastenia de Glanzman: 80-120 g/kg/2 h al menos tres dosis. Uso teraputico en hemorragias en pacientes con hemofilia adquirida y con inhibidor: en adultos, 60-120 g/kg. En nios, suelen necesitar dosis mayores por aclaramiento ms rpido. Uso teraputico fuera de ficha tcnica, en hemorragias incoercibles por cualquier causa, tras fallar otras medidas quirrgicas y mdicas: 60-120 g/kg y algo ms en nios. Dosis como en uso teraputico en hemorragias. Cirugas con sangrado grave incontrolable: se han descrito beneficios en: ciruga general, traumatolgica, urolgica, heptica, cardaca, etc. Traumatismo grave: algunos recomiendan dosis iniciales de hasta 200 g/kg. Hemorragia posparto: beneficio demostrado pendiente de evaluacin de sesgos. Reversin de terapia con antagonistas de la VK (AVK): uso permitido en casos no controlables de hemorragia intracraneal o de riesgo vital. Frmacos hemostticos

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Recomendaciones de uso: imprescindible comprobar previo a su uso: Hto (> 24%), plaquetas (> 50.000), ausencia de acidosis ( 7,2), fibringeno ( 100 mg/dl), ausencia de hipotermia (> 32 C) y de hipocalcemia (Ca inico > 0,8 mmol/l). La monitorizacin se basa en la clnica y correccin del tiempo de protrombina (especfico; poco sensible) y los tiempos de inicio y formacin del cogulo (CY y CFT) en el tromboelastgrafo. La repeticin de la dosis suele ser necesaria, con intervalos entre 2-8 h dependiendo de la gravedad del episodio. Efectos secundarios: TE en pacientes con factores de riesgo y con otros agentes hemostticos: hasta 5,6%; en hemoflicos: 1%. Excepcional: erupciones cutneas, nuseas o vmitos, hiper o hipotensin. Precauciones: valorar riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes TE. Contraindicaciones: alergia a las protenas del ratn hmster o bovinas. Interacciones: CCP. Presentaciones: NovoSeven (Novo Nordisk) Viales de 1,2 (60 KU), 2,4 (120 KU) y 4,8 mg (240 KU). Factor IX (FIX) Fraccin del plasma rica en este factor con una semivida alrededor de 24 h, que acta aumentando los niveles plasmticos del factor. Indicaciones y posologa: hemorragia en hemofilia B (enfermedad de Christmas) sin inhibidor o con una concentracin inferior a 5 UB. Se espera un aumento de concentracin plasmtica del FIX en 1% por cada UI/kg administrada. Administracin lenta (2-10 ml/min segn producto): dosis (UI) necesarias: peso (kg) aumento deseado de la concentracin de FIX (% normal) 1,0 (1,4 o 1,3 segn el producto elegido). Si hemorragia leve espontnea (hematoma) o profilaxis, precisa 15-25%: 20-30 UI/ kg/12-24 h, hasta detener hemorragia (1-2 das). Si hemorragia moderada (traumatismo o hematoma en zona peligrosa) o ciruga menor, precisa 25-50%: 25-50 UI/kg/12-24 h durante 2-5 das. Hemorragia mayorrior al 50%: 30-50 UI/kg/12-24 h. Tras 3-5 das, mantener al menos 20% actividad. Mantener el tratamiento 7 das o segn clnica. Hemorragia vital o ciruga mayor, precisa 80-100%: 90 UI/kg/12-24 h, hasta detencin de la hemorragia, y luego durante 7 das para mantener 30-60% de concentracin. Efectos secundarios: frecuencia no conocida. TE en pacientes de riesgo. Hipotensin, reacciones alrgicas; raro anafilaxia, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, CID. Desarrollo de inhibidor del FIX (3% en hemofilia B grave): sospecha si respuesta clnica pobre tras una dosis adecuada. Recomendada su posible aparicin en todos los casos. Muy raro: seroconversin virus hepatitis A (VHA) y parvovirus B19, sndrome nefrtico en pacientes con tolerancia, infarto renal. Precauciones: nios menores de 15 aos, adaptar la dosis a la frmula. En nios mayores de 15 aos, igual que adultos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la protena del ratn (Mononine) o a la protena de hmster (Benefix). Interacciones: vase FEIBA. Presentaciones: Immunine Stim Plus (Baxter) Viales de 600 y 1.200 UI. Mononine (Behring) Viales de 500 y 1.000 UI. Nanotiv (Octapharma) Viales de 500 y 1.000 UI. Benefix (Pfizer) Viales de 500 y 1.000 UI. Factor IX (Grifols) Viales de 500 y 1.000 UI. Anestesiomecum

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Factor XIII o estabilizador de fibrina Concentrado purificado de plasma rico en este factor, con una semivida de 9,2 das, que forma enlaces cruzados de molculas de fibrina, favoreciendo la penetracin de los fibroblastos y la cicatrizacin de heridas. Indicaciones y posologa: uso endovenoso. La concentracin conseguida en plasma corresponde a la dosis aplicada. Uso teraputico: intra y postoperatoriamente, en sangrados inexplicables en pacientes con coagulacin preoperatoria normal tengan o no dficit del FXIII conocido. Uso profilctico: en dficits conocidos del FXIII, el objetivo es aportar la cantidad necesaria hasta conseguir niveles normales de actividad del XIII previo a ciruga. Recomendacin de uso: aplicarlo en una lnea endovenosa independiente, en menos de 8 h tras reconstitucin, preferentemente (no imprescindible) tras evaluacin de la actividad del factor XIII: dosis de 10 UI/kg/da durante 3 das. Puede aumentarse a 15-20 UI/k/da. Repeticin de dosis segn datos clnicos. Efectos secundarios: muy raro: desarrollo de inhibidores ante el FXIII tras varios tratamientos. Sospecha si efecto leve. Transmisin de infecciones virales. Raros: reacciones alrgicas. Precauciones: en alergias leves conocidas, administrar antihistamnicos y corticoides como profilaxis. TE recientes: evaluacin estrecha. HTA (contiene sodio). Embarazo y lactancia: permitido pero precautorio. Contraindicaciones: no se han descrito. Presentaciones: Fibrogammin (Behring) Vial de 250 UI (4 ml) (calificado como medicamento extranjero). Factor de Von Willebrand Corrige los trastornos de la hemostasia propios de dficit de VWF y/o VIII, restaurando la adhesin plaquetaria al subendotelio vascular daado (reduccin en el tiempo de sangra) y corrigiendo los niveles del FVIII de forma inmediata, a los 15-20 min. En Espaa, no se dispone de un producto que contenga slo VWF. Indicaciones y posologa: hemorragias en pacientes con enfermedad de VWF cuando la desmopresina est contraindicada o es ineficaz y en hemofilia A congnita o adquirida. Dosis (UI) necesarias: peso (kg) aumento deseado de la concentracin de VWF (% normal) 0,5. Dosis recomendada: 40-80 UI/kg/12 h. Luego cada 24 h segn estado clnico del paciente y los niveles de VWF/VIII. Recomendaciones de uso: va endovenosa lenta en 4 ml/min en una va independiente 1-2 h antes de la ciruga. Se espera un aumento de concentracin plasmtica del VWF en 2% por cada UI/kg administrada y debe alcanzarse niveles igual o superiores a 0,6 UI/ml VWF y 40% de FVIII para intervenir. Efectos secundarios: desarrollo de inhibidor del VWF: raro. Sospecha si respuesta clnica pobre tras una dosis adecuada. Reacciones alrgicas; raro anafilaxia. Precauciones: en ciruga mayor y/o parto, el riesgo de sangrado puede prolongarse hasta 10-12 das. Monitorizar la terapia con pruebas de coagulacin. Pacientes con niveles altos de anticuerpos inhibidores anti-VIII pueden no responder al tratamiento. Predisposicin alrgica conocida: asociar antihistamnicos y corticoides previos. Riesgo de hemlisis en grupos sanguneos diferentes al 0. Antecedentes TE, asociar profilaxis TE. Embarazo: categora C de la FDA. Lactancia: valorar riesgo-beneficio. Contraindicaciones: alergia a los componentes del producto. Presentaciones: Haemate (VWFe) (Behring) Viales de 250, 500 y 1.000 UI. Fibringeno Es un componente del plasma humano que acta como el endgeno, generando una red de fibrina tridimensional estable y elstica, con una semivida de 3-4 das. Frmacos hemostticos

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Indicaciones y posologa: uso endovenoso. Es necesario evaluacin analtica de los resultados. Hemorragias graves en situaciones quirrgicas u obsttricas o tras un tratamiento tromboltico, de forma anticipada ante una reposicin superior al 150% del volumen sanguneo o tras comprobar un nivel crtico de fibringeno (1 g/l) con el objetivo de alcanzar niveles de 1,5 g/l. Hipo, dis y afibrinogenemias congnitas para un objetivo de 2 g/l. Dosis inicial (g): concentracin deseada (g/l) - concentracin inicial (g/l) 0,04 peso del paciente (kg). Dosis sugerida: 50 mg/kg cada 12/24 h. Recomendaciones de uso: 3-5 ml/min ev., menos de 8 h tras reconstitucin. Efectos secundarios: no se han descrito. Riesgo potencial de coagulopata de consumo o TE, anafilctico o alrgico o escalofros-hipotermia, transmisin enfermedades virales. Precauciones: en dficits adquiridos (consumo en grandes hemorragias), no superar 1,5 g/l para evitar trombosis. Si antecedentes alrgicos, premedicar con antihistamnicos y corticoides. Si hepticas: vigilar TE o CID. Si CID y/o enfermedades hepticas: normalizar los niveles de ATIII previamente. Contraindicaciones: alergia. Antecedentes TE, salvo hemorragia vital. Presentaciones: Haemocomplettan (Behring) Un envase de 1 g/2 g (medicamento extranjero). Fraccin inhibidora del FVIII-FEIBA El complejo coagulante antiinhibidor acta acortando el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) de un plasma con inhibidor del factor VIII, segn una actividad FEIBA (actividad superadora de la accin del inhibidor del FVIII) estandarizada, de forma que una unidad acorta el APTT en un 50%. La dosis se expresa en unidades de inhibidor de FVIII neutralizadas (UF). Indicaciones y posologa: va endovenosa lenta no superando 2 UF/kg/min, completando el total en 3 h. Dosis orientativa 50-100 UF/kg sin exceder los 200 UF/kg/da, independientemente del ttulo de inhibidor del paciente, pero la respuesta y duracin del tratamiento depende de la gravedad y localizacin de la hemorragia. Uso profilctico (previo a ciruga) en pacientes hemoflicos A y B con inhibidor adquirido del FVIII: 50-100 UF/kg/6-12 h, mximo 200 UF/kg/da. Uso teraputico en pacientes hemoflicos A y B con inhibidor adquirido del FVIII. En articulaciones: 50 UF (mximo 100)/kg/12 h hasta cese de la clnica. En mucosas: 50 UF (mximo 100)/kg/6 s, mximo dos dosis. En tejidos blandos: 100 UF/kg/12 h. Hemorragias graves de otra localizacin: 100 UF/kg/6-12 h hasta cese de la clnica. Uso compasivo en pacientes no hemoflicos con ttulos de inhibidores adquiridos superiores a 5 unidades Betseda (UB) a los factores VIII, XI y XII, con iguales dosis descritas. Efectos secundarios: frecuencia no definida. Alergia: raro anafilaxia. Infarto miocardio, trombosis, hipotensin, hipoestesia (incluida facial), somnolencia, fiebre (excepcional), dolor en puncin. Precauciones: cardiopata isqumica y/o TE: slo en riesgo vital. Neonatos: puede aumentar tendencia a trombosis. El envase contiene ltex. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Insuficiencia heptica (IH) (desarrollo de CID), CID. Interacciones: evitar uso con antifibrinolticos (AMC y TNX). Presentaciones: FEIBA (Baxter) Viales de 500 y 1.000 UF. Hierro endovenoso Interviene en la sntesis de hemoglobina. Indicaciones y posologa: uso endovenoso. Ciruga ortopdica mayor, electiva o no, en pacientes con anemia hipocroma (por dficit de hierro) o normocroma (por enfermedades crnicas). Ciruga ortopdica mayor con prdidas de sangre esperadas superiores a 1.500 ml (o cada de Hb 3-5 g/dl) en pacientes sin anemia con nivel ferritina srico inferior a 100 ng/dl o ferritina 100-300 ng/dl y saturacin de transferrina (ST) inferior al 20%. Coadyuvante en la terapia con rhEPO preoperatoria y en los programas de AD. Anestesiomecum

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Recomendaciones de uso: la administracin endovenosa frente a la oral depende del tiempo hasta ciruga, tolerancia al hierro oral y estado frrico (niveles de hierro srico, ferritina srica, ST y protena C reactiva). Dosis total endovenosa mg: (Hb deseada - Hb actual) (g/dl) peso (kg) 0,24. Debe administrarse en dosis nica 100 mg (mximo 200 mg) mximo 3/semana ev. lenta (< 1 ml/min) o en perfusin 100 ml tras dosis de prueba inicial 25 ml durante 15 min. Si ausencia de efectos adversos, administrar el resto a ritmo inferior a 50 ml/15 min. Tras administracin, elevar el brazo y aplicar 5 min de presin para reducir el riesgo de extravasacin. Si ocurre, lavar con suero. Efectos secundarios: hipotensin (inyeccin rpida), sntomas locales graves si extravasacin, alergia y, raramente, anafilaxia, sabor metlico. Ms raro: confusin, mareo, cefalea, temblor, mialgia, calambres. Precauciones: equipo de reanimacin en la primera dosis a un nuevo paciente. En anemia inexplicada, retrasar ciruga, si es posible, hasta su correcto diagnstico. Contraindicaciones: ferritina superior a 300-500 ng/dl y saturacin transferrina superior al 50%, infecciones agudas, hipersensibilidad, asma, alergias, alteracin heptica moderada o grave, embarazo. Nios: no usar. Interacciones: reduce la absorcin del hierro oral: esperar 5 das antes de iniciar ste. Presentaciones: Feriv (GES) Hierro, hidrxido sacarosa, inyectable de 20 mg/ml. Hierro sacarosa (Normon) 5 ampollas de 5 y 20 mg/ml. Venofer (Vifor Uriach) Hierro, hidrxido sacarosa, inyectable de 20 mg/ml. Cosmofer (Pharmis) Hierro, dextrano de 50 mg/ml. Protamina Acta unindose e inactivando de forma estable a la heparina mediante la formacin de un complejo inico estable. La reaccin es instantnea y perdura unas 2 h. Indicaciones y posologa: reversin de heparina (APTT largo tras su administracin o < 4 h desde sta). Endovenosa lenta (> 10 min): 1 mg protamina por cada 100 UI heparina si menos de 15 min tras heparina y 0,5 mg por cada 100 UI si 30 min. Repetir dosis tras 2 h si ausencia de reversin. No administrar ms de 100 mg en 2 h. Nios igual o menos de 50 mg durante 10 min. Efectos secundarios: efecto anticoagulante si se administra sin heparina previa. Hemorragia de rebote (< 0,1%) tras 8-18 h de la administracin. Hipotensin, bradicardia, disnea e incluso shock cardiovascular (1-9%) tras inyeccin endovenosa rpida (< 10 min) y/o dosis superior a 50 mg. Raro (< 1%): HTA, nuseas o vmitos. Alergia: suspender la perfusin ante cualquier signo. Precauciones: en sujetos previamente expuestos a protamina (diabticos tratados con insulina-protamina, o con anticuerpos antiprotamina), es esperable una reaccin alrgica y, por lo tanto, deben estar preparadas medidas de resucitacin cardiopulmonar. Embarazadas: grupo C de la FDA. Usar slo en ausencia de otra alternativa. Nios: uso precautorio. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Protamina (Hospira) Viales de 50 y 100 mg. Tranexmico, cido Vase Aminocaproico, cido. Es el ms utilizado de los anlogos de lisina por su mayor potencia y vida media. Indicaciones y posologa: hemorragia. Uso habitual endovenoso. Dosis en nios iguales que en adultos. Mltiples y empricas dosis en: Profilaxis de hemorragia posquirrgica: ciruga Frmacos hemostticos

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cardiaca con CEC: adultos: 30 mg/kg ev. durante 20 min, ms 16 mg/kg/h y dosis adicional de 2 mg/kg en el circuito de CEC. Ciruga ortopdica mayor (prtesis de rodilla, reemplazo total de cadera y en ciruga de columna en varios espacios (10 mg/kg ev. inicial seguido de 1 mg/kg/h hasta el final de la ciruga). Si torniquete, bolus de 15-20 min antes de liberarlo. Profilaxis de hemorragia en cirugas o procedimientos dentales: 25 mg/kg v.o./8 h, el da previo a la ciruga y 2-8 das despus. Se puede comenzar el da de la ciruga con dosis endovenosa (0,5-1 g ev. lento, 1 ml/min). Tratamiento de hiperfibrinlisis establecida y monitorizada (2C) y como tratamiento de hemorragia posquirrgica o causada por un tromboltico: 10-15 mg/kg ev. seguido de 1-5 mg/kg/h ev. hasta cese del sangrado. Menorragias: 1-1,5 g v.o./8 h, durante 3-4 das. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: vase AMC. Clorpromazina: posible vasospasmo por uso conjunto. Precauciones: reducir dosis en IR grave. Embarazo: slo si no hay alternativa. Lactancia y nios: uso precavido. Presentaciones: Amchafibrin (Rottapharm Madus) Comprimidos de 500 mg; ampollas de 500 mg. Vitamina K Producto sinttico que induce sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de vitamina K (VK), provocando una respuesta dbil con cada del INR tras 4 h de su administracin endovenosa (ms retardo si administracin oral) a expensas de una elevacin del FVII, con una respuesta completa tras 12-24 h a expensas de una elevacin del FII, lo que refuerza el efecto de otros productos hemostticos (CCP/PFC). Por otra parte, es agente competitivo directo de los ACO. Indicaciones y posologa: uso oral o endovenoso lento (al menos en 30 s). Oral: asintomticos y ciruga programada en unos das. Si INR superior a 9: 5-10 mg/24 h. Si INR superior a 5-9: 1-2,5 mg/24 h. Si INR inferior a 5: 1-2 mg/24 h. Generalmente es suficiente con la suspensin de ACO. Endovenoso: clnica hemorrgica y/o ciruga no demorable. Si INR superior a 1,5: 5-10 mg (mximo 20 mg) ev. asociado a CCP/PFC. Recomendaciones de uso: la frmula inyectable puede utilizarse va oral. No se recomienda intramuscular o subcutnea. Suspender administracin de ACO. Dosis y va dependen de INR y clnica. Repetir dosis si necesario tras 3-5 h de la primera (mximo de 50 mg/da). Efectos secundarios: va endovenosa: reacciones anafilcticas (polietilenglicol, lecitina y cido glicoclico). Sofocos, hipotensin, edema facial, periorbitario y bronquial si inyeccin rpida. Refractariedad a la reintroduccin de ACO tras sobredosis de VK.Precauciones: en fallo heptico grave y obstrucciones biliares la VK es ineficaz. Contraindicaciones: alergia a VK. Dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa: riesgo de anemia hemoltica. Embarazo: categora C de la FDA. Presentaciones: Konakion (Roche) (Fitomenadiona K1) Inyectable de 2 y 10 mg. Bibliografa
1. Beris P, Muoz C, Garca Erce JA, et al. Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron. BJA. 2008;100(5):509-604. 2. Catlogo de medicamentos de uso humano 2010. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 3. Evidencia cientfica en complejos de protrombina. Manual de actuacin. Organizacin Mdica Colegial. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2010. 4. Hemostasis. Actualizacin y experiencia. Curso acreditado por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010. 5. http://www.uptodate.com/online/content/search.do.

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Anestesiomecum

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Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea
D. Dulanto Zabala y L. Aguilera Celorrio

Anlogos de la insulina La insulina humana no ha resuelto totalmente problemas como inmunogenicidad, entre otros. Nuevas tecnologas se han aplicado para crear anlogos a partir de modificaciones bioqumicas de la insulina humana, las cuales alteran tanto la absorcin como el inicio y duracin de la accin, lo que ofrece ventajas sobre las insulinas convencionales. Se dispone de tres anlogos de insulina de accin rpida: insulina lispro, asprtica y glulisina, y tres de accin prolongada: insulina glargina, detemir y albulin. El albulin est sometido todava a estudios in vitro e in vivo. Adems, se han desarrollado formulaciones premezcladas de anlogos de insulina de accin rpida y de accin prolongada. Los anlogos de insulina de accin rpida han demostrado un modesto beneficio global frente a las insulinas convencionales en los diabticos tipo 1. Los anlogos de accin prolongada centran su atencin en las personas con diabetes mellitus (DM) con episodios hipoglucmicos nocturnos (Tabla 1). A continuacin se exponen algunas caractersticas comunes a todos los anlogos de la insulina: Necesidades y limitaciones de la teraputica insulnica convencional: el control glucmico estricto logrado con dosis mltiples de insulina disminuye el riesgo de complicaciones tardas de la DM, tales como retinopata, nefropata y neuropata, pero con limitaciones en su capacidad para controlar la glucemia sin hipoglucemia e hiperinsulinemia. Se han buscado mtodos alternativos, como la administracin de insulina endovenosa, transdrmica e inhalada. Estas formas an tienen limitaciones de absorcin, reacciones locales y seguridad a largo plazo. Actualmente se trabaja en el uso de anlogos de insulina de accin rpida para lograr el control glucmico posprandial y de accin prolongada para cubrir los requerimientos basales. El tratamiento insulnico debe simular lo posible la secrecin endgena de insulina, caracterizada por picos de insulinemia de 80-120 uU/ml tras la ingestin de alimentos y hasta 15-30 min despus de stos, alcanzando niveles basales a los 120-180 min, acompaado de secrecin basal entre las comidas y durante la noche en el lmite de 5-10 uU/ml a las 2-4 h, con el propsito de controlar la produccin heptica de glucosa. La glucemia en ayunas est ntimamente ligada a la produccin heptica de glucosa. Este valor condicionara la glucemia del resto del da, por lo que es de particular inters alcanzar un control

Tabla 1. Caractersticas de las insulinas comercializadas

Tipos de insulina Humana regular Lispro Asprtica Glulisina NPH Glargina Detemir Inicio de la accin 30-60 min 5-15 min 5-15 min 5-15 min 1-2 h 1-2 h 1-2 h Accin mxima (h) 2-4 1-2 1-2 1-2 5-7 Duracin de la accin (h) 5-7 2-4 2-5 4-6 12-13 24 16-18

glucmico ptimo nocturno, ms en personas con DM tipo 2. Sin embargo, las caractersticas farmacocinticas de las preparaciones actuales no permiten reproducir fielmente ese patrn: la fase inicial de elevacin de los niveles tras su administracin es ms lenta y alcanza su pico mximo 1-4 h despus de la inyeccin, con efecto que dura hasta 8 h. Por otra parte, el perfil insulnico sealado est sujeto a importante variabilidad, tanto intra como interindividual. El lento incremento de los niveles de insulina tras su administracin da lugar a hipoinsulinemia inicial e hiperinsulinemia e hipoglucemia tardas: el tiempo ptimo para inyectar la insulina regular debe ser 30-60 min antes de la ingestin de las comidas principales. Interacciones: efecto hipoglucemiante aumentado por antidiabticos orales, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y antibiticos tipo sulfamidas. Efecto reducido por corticosteroides, danazol, diazxido, diurticos, glucagn, isoniazida, estrgenos y progestgenos, derivados de fenotiazinas, somatotropina, epinefrina, salbutamol, terbutalina, hormonas tiroideas, clozapina, olanzapina, inhibidores de la proteasa (IP). Potencian o debilitan el efecto hipoglucemiante: sales de litio, alcohol, -bloqueantes, clonidina. Signos de contrarregulacin adrenrgica atenuados o ausentes con: -bloquean tes, clonidina, guanetidina, reserpina. Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina. No mezclar con otros productos ni con ninguna otra insulina, ni diluir. Anlogos de la insulina de accin rpida La absorcin de esta insulina monomrica desde el tejido celular subcutneo es sustancialmente superior a la insulina regular, especialmente durante los primeros 20-30 min despus de su administracin por va subcutnea. Insulina lispro Vase Anlogos de la insulina. Fue la primera sintetizada. Utilizar subcutnea, aunque se sugiere que por va endovenosa acta igual que la insulina humana regular. Inicio rpido de accin (5-15 min) y duracin reducida (2-4 h). Se puede administrar inmediatamente antes de las comidas principales e incluso inmediatamente despus. Su potencia hipoglucemiante es equivalente a la insulina regular. Anestesiomecum

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Precauciones: el desarrollo de anticuerpos retarda el inicio de su accin, modifica el pico mximo de accin y la duracin del tiempo total de accin. La insulina lispro no ha evidenciado que sea capaz de incrementar la inmunogenicidad. Similar a la insulina humana regular en frecuencia de reacciones alrgicas, efectos secundarios y ttulos de anticuerpos antiinsulnicos. La seguridad en adolescentes es similar a la insulina humana regular. En nios menores de 6 aos, gestantes y ancianos no hay datos. La posibilidad de poder administrar la insulina lispro en el periodo posprandial en nios pequeos con diabetes tipo 1 permitira dosificar la dosis de acuerdo con la ingesta, con la posibilidad de reducir episodios hipoglucmicos. Presentaciones: Humalog (Lilly) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Humalog Basal Kwikpen (Lilly) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Humalog Kwikpen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 25 Kwikpen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 25 Pen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 50 Kwikpen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 50 Pen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog NPL Pen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Pen (Lilly) Solucin inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Insulina asprtica Vase Anlogos de la insulina. Prcticamente idntica estructuralmente a la insulina humana regular. Inicio de accin a los 5-15 min; pico mximo a las 1-2 h, con una duracin de 2-5 h. Su absorcin es dos veces ms rpida que la insulina humana regular. Se debe inyectar antes de las comidas principales o incluso despus. Precauciones: datos limitados en relacin con su seguridad a largo plazo, su asociacin con la progresin de las complicaciones tardas de la DM, su potencial mitognico y carcinognico y su uso en menores de 6 aos, ancianos, embarazadas y lactancia. Su perfil inmunolgico es similar a la insulina humana regular. Presentaciones: Novorapid Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Novomix 30 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensin inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  asprtica soluble/insulina asprtica cristalizada con protamina en una proporcin 30/70 equivalente a 3,5 mg). Novomix 50 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensin inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  asprtica soluble/insulina asprtica cristalizada con protamina en una proporcin 50/50 equivalente a 3,5 mg). Novomix 70 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensin inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  asprtica soluble/insulina asprtica cristalizada con protamina en una proporcin 70/30 equivalente a 3,5 mg). Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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Insulina glulisina Vase Anlogos de la insulina. Accin corta e inicio rpido de accin. Administracin subcutnea. Farmacocintica similar a insulina lispro con duracin de accin de 5-6 h. Puede administrarse inmediatamente despus de las comidas sin riesgo de hipoglucemias. Las propiedades antiapoptticas de este anlogo pueden contrarrestar la autoinmunidad y la lipotoxicidad que comprometen a las clulas pancreticas. Precauciones: no se conoce bien el potencial carcinogentico de este anlogo. Presentaciones: Apidra (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable de 100 UI/ml en vial. Apidra Optiset (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable plumas de 100 UI/ml. Apidra Solostar (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable plumas de 100 UI/ml. Frmulas premezcladas (insulinas anlogas bifsicas) Son combinaciones de anlogos de accin rpida con su correspondiente asociacin protamnica de accin lenta. No se deben mezclar con la insulina de accin intermedia (NPH). Los efectos son similares a los observados con las combinaciones de insulina convencional bifsica, aunque las anlogas bifsicas pueden mejorar el control glucmico posprandial. Insulina asprtica bifsica (Novo Mix 30) Vase Anlogos de la insulina. Contiene 30% de insulina asprtica soluble (accin rpida) y una fase cristalina de insulina asprtica protamina (accin intermedia). Por va subcutnea, la accin se inicia en 10-20 min, y su efecto mximo es 1-4 h despus. Mezcla de insulina lispro (Mix 25 y Mix 30) Vase Anlogos de la insulina. Insulina lispro (25 y 50% del total) con insulina lispro protamnica (NPL). Inicio de accin y efecto mximo por va subcutnea similar a insulina asprtica bifsica. No proporciona un control ptimo de la glucemia pero mejora el control glucmico posprandial con menos riesgos de hipoglucemias cuando se compara con mezclas de insulina humana. til en personas que rechazan la terapia insulnica intensiva, diabticos tipo 2 acostumbrados a regmenes menos agresivos, o en aquellos que dependen de otras personas para la administracin. En caso de utilizarse debe indicarse 2-3/da. Insulina glargina Vase Anlogos de la insulina. Por va subcutnea su accin comienza en 1-2 h y se produce un perfil de concentracin sin picos durante casi 24 h, lo que la hace ser la insulina ms similar a la insulina basal secretada por el pncreas entre comidas y durante la noche. Variabilidad interindividual muy baja al compararla con la insulina NPH y la ultralenta. Actividad mitognica y estimuladora del crecimiento celular similar a la insulina humana regular. Menos episodios hipoglucmicos que los tratados con insulina NPH. En diabticos tipos 1 y 2 los episodios hipoglucmicos nocturnos son menos frecuentes al compararla con una dosis nica de insulina NPH. Podra ser un buen sustituto para reemplazar la insulina basal. Indicaciones: diabticos tipo 1 que usan insulina NPH y presentan hipoglucemias nocturnas, hiperglucemias matutinas o no logran buen control metablico. Diabticos tipo 2 con Anestesiomecum

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antecedentes de hipoglucemia sintomtica recurrente. Diabticos que necesitan dos dosis de insulina basal adems de frmacos orales. Posologa: slo va subcutnea, 1/da, preferentemente por la noche. Efectos secundarios: hipoglucemia. Frecuencia menor cuando se administra por la noche. Dolor en inyeccin y reacciones locales. Frecuencia de reacciones alrgicas mayor que insulina NPH y similar inmunogenicidad o incremento de peso que sta. Precauciones: embarazadas y madres lactantes: datos insuficientes: precaucin. No emplear en menores de 6 aos. Efectivo en combinacin con preparados orales (sulfonilureas, metformina y acarbosa). Presentaciones: Lantus (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Lantus Opticlick (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Lantus Optiset (Sanofi Aventis, SA) Plumas de 100 UI/ml. Lantus Solostar (Sanofi Aventis, SA) Solucin inyectable de 100 UI/ml. Insulina detemir Vase Anlogos de la insulina. Es de accin prolongada y se utiliza como insulina basal en combinacin con insulina de accin rpida y de corta duracin antes de las comidas principales. La duracin de accin aproximada es de 20 h, sin modificaciones en disfuncin renal o heptica. Tiene efectos ms consistentes y predecibles en relacin con la glucosa sangunea que la insulina NPH y la glargina. Posologa: se administra 1-2/da. Efectos secundarios: hipoglucemias mayores en 6% de los pacientes tratados. Reacciones locales (enrojecimiento, prurito) 2%. Menos frecuente rash alrgico. Precauciones: en ancianos con insuficiencia renal (IR) o insuficiencia heptica (IH) intensificar control de glucemia. La absorcin puede ser mayor en el abdomen o en deltoides. Uso seguro entre 6-17 aos. Sin datos en menores de 6 aos. Puede interactuar con otros frmacos y modificar su respuesta metablica. Presentaciones: Levemir Flexpen (Novartis Nordisk Pharma) Solucin inyectable de 100 U/ml. Levemir Innolet (Novartis Nordisk Pharma) Solucin inyectable de 100 U/ml. Varios (miscelnea) Levotiroxina endovenosa Se transforma en T3 en rganos perifricos y, como la hormona endgena, desarrolla su efecto a nivel de receptores T3. Indicaciones: terapia sustitutiva de funcin tiroidea disminuida o ausente: coma hipotiroideo (ev.), cretinismo; mixedema; bocio no txico; hipotiroidismo en general. Supresin de la secrecin de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endmico y en la tiroiditis linfoctica. Tirotoxicosis, junto a agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. Prevencin de la recidiva tras ciruga del bocio eutiroideo. Terapia de supresin en el carcinoma tiroideo. Uso diagnstico para la prueba de supresin tiroidea. Para disminuir el colesterol sanguneo en arteriosclerosis o xantomatosis. Obesidad de origen hipotiroideo. Posologa: coma mixedematoso: inicial 200-500 g, seguida en 24 h por 100-200 g. En presencia de alteracin cardaca grave, iniciar con dosis menores. Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones, arritmia cardaca, ngor, cefalea, debilidad muscular y calambres, rubor, fiebre, vmitos, alteraciones menstruales, seudotumor cerebral, temblor, agitacin, insomnio, hiperhidrosis, prdida de peso, diarrea, reacciones alrgicas. Precauciones: diabticos y pacientes bajo tratamiento anticoagulante. Descartar o tratar insuficiencia coronaria/cardaca, infarto de miocardio, ngor, arteriosclerosis, hipertensin arterial (HTA), ancianos, insuficiencia hipofisaria, insuficiencia adrenal y tiroides funcionante de forma autnoma, intolerancia al yodo, tuberculosis evolutiva, IR y estados anorxicos. Precaucin en malabsorcin y diarrea. Monitorizar funcin tiroidea en posmenopusicas con hipotiroidismo y riesgo de osteoporosis. Iniciar con dosis bajas. No administrar en estados hipertiroideos excepto como terapia concomitante al tratamiento antitiroideo. Interrumpir tratamiento en caso de ciruga que necesite anestesia general. Pueden aumentar las necesidades en situaciones de prdidas proteicas, sndrome nefrtico. No realizar pruebas diagnsticas de supresin tiroidea durante el embarazo. Interacciones: efecto reducido por frmacos con aluminio o hierro, carbonato de calcio; lopinavir/ritonavir; sertralina, cloroquina, proguanil. Aumenta el efecto de: anticoagulantes cumarnicos y catecolaminas; disminuye el de antidiabticos. Absorcin inhibida por colestiramina, colestipol y sales de Na, y disminuida por productos con soja. Aclaramiento heptico aumentado por barbitricos, rifampicina, carbamacepina. Fraccin de T4 libre aumentada por salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato, fenitona. Conversin perifrica de T4 en T3 inhibida por propiltiouracilo, glucocorticoides, -simpaticolticos, amiodarona y medios de contraste iodados. Necesidades aumentadas con estrgenos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia adrenal, insuficiencia hipofisaria y tirotoxicosis no tratadas, infarto agudo de miocardio (IAM), pericarditis aguda. Presentaciones: Levothroid (Sanofi Aventis, SA) Polvo o liofilizado de 500 g. Carbetocina Octapptido sinttico anlogo de la oxitocina de accin prolongada. Incrementa el ndice y la fuerza de las contracciones uterinas. Inicio de accin 2 min; 100 g administrados tras la extraccin del feto es suficiente para mantener una contraccin adecuada y prevenir la atona uterina y el sangrado excesivo, comparable con la administracin de oxitocina durante varias horas. Aclaramiento renal bajo, menos del 1% de la dosis se excreta sin cambios por el rin. Indicaciones: prevencin de la atona uterina y hemorragia posparto. Posologa: dosis nica de 100 g tras el parto (lo ms rpidamente posible tras la extraccin del feto, preferiblemente antes de extraer la placenta). Efectos secundarios: porcentaje de reacciones adversas similar al encontrado con oxitocina. Cefalea, hipotensin, nuseas, sabor metlico, prurito, sensacin de calor, etc. La sobredosificacin puede producir hiperreactividad uterina, siendo o no debida a hipersensibilidad al frmaco. Puede llegar a producir rotura uterina. Precauciones: hiponatremia con sobredosificacin asociada con ingesta o perfusin excesiva de lquidos. Precaucin en pacientes con migraa, asma o enfermedades cardiovasculares. Lactancia compatible. Interacciones: HTA grave con vasoconstrictores. Con alcaloides ergticos expone a riesgos de efectos acumulativos. No administrar con prostaglandinas. Contraindicaciones: embarazo e induccin del parto. No utilizar antes del parto. Presentaciones: Duratobal (Ferring SAU) Solucin inyectable de 100 g/ml. Anestesiomecum

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Oxitocina Acta selectivamente sobre la musculatura lisa del tero al final del embarazo, durante el parto y el posparto, cuando el nmero de receptores especficos en el miometrio est incrementado. Indicaciones y posologa: provocacin del parto a trmino o estmulo de contractibilidad uterina: posologa: 10 UI en 1.000 ml de disolvente = 10 mU/ml de oxitocina; infusin endovenosa: inicial 1-2 mU/min, con aumentos graduales de 1-2 mU/min hasta respuesta, mximo 20 mU/min. Ajuste de dosis segn respuesta (monitorizacin de frecuencia cardaca fetal, presin arterial [PA], tocometra). Hemorragia posparto: 10-40 UI de oxitocina en 1.000 ml de disolvente va endovenosa: 2-10 UI, o intramuscular: 10 UI tras la expulsin de la placenta. Efectos secundarios: hipertonicidad, espasmos, contraccin tetnica, ruptura de tero, bradicardia fetal, ictericia neonatal, reacciones anafilcticas, hemorragia posparto, arritmias cardacas, contraccin ventricular prematura, nuseas, vmitos, hematoma plvico, afibrinogenemia. Precauciones: suspender si hiperactividad uterina o sufrimiento fetal. Parto prematuro, mltiple; distensin excesiva del tero; en multparas de edad madura, a partir del quinto parto, mujeres mayores de 35 aos o periodo gestacional superior a 40 semanas. Precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular. Interacciones: eficacia disminuida con anestsicos halogenados. Contraindicaciones: durante el embarazo. Desproporcin cefaloplvica, presentacin anormal, toxemia grave, predisposicin a embolia por lquido amnitico, historial de cesrea previa o ciruga uterina, placenta previa, contracciones hipertnicas, distocias mecnicas, sufrimiento fetal si no es inminente el alumbramiento, hipersensibilidad, uso concomitante con prostaglandinas u otros estimulantes de las contracciones uterinas. Presentaciones: Syntocinon (Defiante Farmacutica, SA) Ampollas de 10,0 UI/1 ml. Misoprostol Derivado de la prostaglandina E1 (PGE1) con efecto protector de la mucosa gstrica. Uso en lcera gastroduodenal (vase captulo 11). Aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas y permite su uso en la induccin del parto o en la interrupcin del embarazo en combinacin con otros frmacos abortivos. Asociado a frmacos inmunosupresores como la ciclosporina, el misoprostol ha mostrado reducir el porcentaje de rechazo en pacientes trasplantados. Indicaciones y posologa: vas oral o transvaginal. Maduracin cervical e induccin del parto a trmino, en casos de cuello uterino inmaduro (25 g). Dilatacin del crvix de tero no grvido previa a una histeroscopia u otros procedimientos ginecolgicos (200 g). Tpico vaginal: 25 g a intervalos no menores de 4-6 h, o 400 g de 2-8 h antes en teros sin cesrea previa o cicatrices uterinas, y de 2-4 h antes en teros con cesrea previa o cicatrices uterinas. Interrupcin voluntaria del embarazo 800 g. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Precauciones: IH e IR moderada o grave. Interacciones: potencia efecto de oxitocina. Inhibicin del efecto anticoagulante de acenocumarol. Potenciacin de la toxicidad a nivel neurolgico con fenilbutazona, naproxeno y dolor abdominal o diarrea (diclofenaco, indometacina). Aumenta frecuencia e intensidad de diarreas con anticidos. Administracin concomitante de laxantes: intensa diarrea. Contraindicaciones: hipersensibilidad, contraindicacin de oxitcicos, contracciones prolongadas del tero inapropiadas. Cesrea o ciruga mayor uterina previas; desproporcin pelvicoceflica; sufrimiento fetal; historial de parto difcil y/o parto traumtico; multparas con seis o ms embarazos anteriores a trmino; feto en transversa; ciruga obsttrica; Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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embarazo mltiple; secrecin vaginal inexplicable y/o hemorragia uterina irregular; placenta previa o herpes genital activo; concomitancia de oxitocina y otros estimulantes de las contracciones uterinas; factores de riesgo de embolismo de lquido amnitico, preeclampsia grave o eclampsia. Presentaciones: Cytotec (Pfizer) Comprimidos de 200 g. Metilergometrina Estimulante uterino y vasoconstrictor, aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. Indicaciones y posologa: involucin uterina, hemorragia puerperal, atona y hemorragia posparto. Atona uterina: 0,2 mg im. o 0,1-0,2 mg ev. lenta. Alumbramiento dirigido: 0,1-0,2 mg ev. lenta. En parto bajo anestesia: 0,2 mg ev. Cesrea, despus de extraccin del nio: 0,2 mg im. o 0,1-0,2 mg ev. o intramural. Hemorragia puerperal: 0,1-0,2 mg/2-4 h im. o ev. lenta (mximo 0,2 mg/6 h; mnimo 0,05 mg im. o ev.). Efectos secundarios: cefaleas; HTA; nuseas, vmitos; erupciones cutneas; dolor abdominal. Precauciones: IH, IR. No administrar en presentacin de nalgas hasta despus del nacimiento, y en partos mltiples esperar hasta el nacimiento del ltimo nio. Lactancia: no usar. Interacciones: efecto vasoconstrictor potenciado por aminas simpaticomimticas, tabaco, bromocriptina y otros alcaloides del cornezuelo. Potencia oxitoctica reducida por halogenados. Toxicidad aumentada por antibiticos macrlidos (troleandomicina, eritromicina, claritromicina) (evitar uso concomitante), inhibidores VIH-proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa (ritonavir, indinavir, nelfinavir, delavirdina) o antifngicos azlicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol). Contraindicaciones: hipersensibilidad; embarazo; HTA grave; preeclampsia y eclampsia; cardiopatas; sepsis. Presentaciones: Methergin (Novartis Farmacutica, SA) Solucin inyectable de 0,2 mg/ml. Octretida Octapptido derivado de la somatostatina con efectos farmacolgicos similares, pero duracin de accin superior. Inhibe la secrecin de las hormonas pituitarias y gastrointestinales incluyendo serotonina, gastrina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), insulina, glucagn, secretina, motilina, poliptidos pancreticos, hormona de crecimiento y tirotropina. No se acumula. Indicaciones y posologa: acromegalia: 0,05-0,1 mg/8 o 12 h sc.; ajuste de dosis segn valoracin mensual de hormona crecimiento, clnica y tolerancia; mximo 1,5 mg/da. Presentacin LAR (slo va im.): en pacientes bien controlados con dosis subcutnea: inicial 20 mg im./4 semanas, 3 meses; cuando el tratamiento convencional es inadecuado o ineficaz o hasta radioterapia efectiva: administrar terapia subcutnea en periodo corto, si hay respuesta y tolerabilidad iniciar tratamiento con LAR. Tumores endocrinos gastroenteropancreticos (tumores carcinoides, VIPomas, glucagonomas, gastrinomas, insulinomas, GRFomas): 0,05 mg sc. 1-2/da, puede incrementarse a 0,1-0,2 mg 3/da segn respuesta. Presentacin LAR: en pacientes controlados con octretida subcutnea: inicial 20 mg im./4 semanas, continuar tratamiento subcutneo durante 2 semanas despus de la primera inyeccin; en pacientes no tratados: iniciar tratamiento subcutneo 0,1 mg 3/da durante un periodo corto, si hay respuesta y tolerabilidad iniciar tratamiento con LAR. Prevencin de complicaciones tras ciruga pancretica: 0,1 mg sc. 3/da, 7 das consecutivos, empezar el da de la operacin 1 h Anestesiomecum

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antes de la laparotoma. Varices gastroesofgicas sangrantes: 0,025-0,05 mg/h, 5 das en infusin endovenosa. Efectos secundarios: reacciones locales. Alteraciones intestinales: espasmos, hinchazn abdominal, flatulencia, diarrea, anorexia, nuseas, vmitos, deposiciones lquidas y esteatorrea. Raros: disfuncin heptica, alopecia y bradicardia. Precauciones: diabticos: puede ser necesario reajustar las dosis de antidiabticos. Puede aumentar el riesgo de colecistitis, colangitis, obstruccin biliar, hepatitis colestsica o pancreatitis. Interacciones: con antidiabticos orales o insulina: hipoglucemia. Reajustar dosis de: calcioantagonistas o -bloqueantes (efectos aditivos), diurticos u otros frmacos que afectan al balance de electrlitos. Puede reducir analgesia por metadona o morfina. Retarda la absorcin gastrointestinal de la cimetidina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Sandostatin (Novartis Farmacutica) Viales de 1, 50 y 100 mg. Sandostatin Lar (Novartis Farmacutica) Polvo para suspensin inyectable de 10, 20 y 30 mg. Somatostatina Inhibe la funcin, motilidad y secreciones gastrointestinales y reduce el flujo sanguneo esplcnico sin incremento de PA. Indicaciones y posologa: hemorragias digestivas por ruptura de varices esofgicas: 3,5 g/kg/h o normalmente 6 mg/24 h para paciente de 75 kg, en infusin endovenosa continua (250 g/h durante mnimo 48 h y mximo 120 h). Nada ms iniciar la infusin administrar una dosis de carga de 250 g ev. lenta durante 3 min (monitorizar PA) para evitar nuseas. Adyuvante en tratamiento de fstulas pancreticas secretoras de al menos 500 ml/da: infusin de 250 g/h. Para evitar efecto rebote, infundir media dosis: 1,75 g/ kg/h durante las 48 h siguientes. IR grave (aclaramiento de creatinina [ClCr] 30 ml/min): bolus de 1,75 g/kg + 1,75 g/kg/h infusin continua. Efectos secundarios: sofocos, nusea, dolor abdominal, hiperglucemia, vrtigos. Precauciones: cardiopata grave o arritmia cardaca. Control estricto de glucemia cada 4-6 h en pacientes insulinodependientes. En fstulas pancreticas o gastrointestinales de origen neoplsico o de inflamacin intestinal (tratamiento etiolgico). No se recomienda en nios y adolescentes. Incompatible con disolventes de pH superior a 7,5. No diluir bolus de carga. Interacciones: prolonga el efecto de barbitricos. Efecto sinrgico con cimetidina. Potencia la accin del pentretazol. Provoca la inhibicin de absorcin intestinal de ciertos nutrientes e inhibe la secrecin de otras hormonas gastrointestinales. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Embarazo, parto y lactancia. Presentaciones: Somatostatina Pharm EFG (Combino Pharm) Ampollas liofilizadas de 3 y 25 mg. Somatostatina Normon EFG (Normon) Viales de 3 y 250 mg. Somatostatina Vedim (UCB Pharma) Viales de 3, 6 y 250 mg. Lanretida Posee especificidad de accin sobre la secrecin de hormona del crecimiento y de hormonas digestivas: inhibe mecanismos endocrinos, exocrinos y paracrinos, con elevada afinidad por los receptores perifricos de la somatostatina (hipofisarios y pancreticos) y menor afinidad por los receptores centrales. Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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Indicaciones y posologa: acromegalia. Sntomas clnicos asociados a tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides, VIPomas, glucagonomas, gastrinomas, insulinomas). Adenomas hipofisarios productores de tirotropina responsables de hipertiroidismo donde est contraindicada la ciruga y/o tras fracaso de tratamientos habituales (solo va im.). Acromegalia intramuscular: 30 mg/14 das, en respuesta insuficiente (juzgada por las tasas de hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1) aumentar a 30 mg/10 das, en espera de ciruga 30 mg/10 das. Subcutnea profunda, inicial: 60-120 mg/28 das. En general, tratados previamente con 30 mg/14 das o 30 mg/10 das im.: inicial, 60 o 90 mg/28 das. Pacientes controlados con 30 mg/14 das o 30 mg/10 das por va intramuscular pueden tratarse con 120 mg/56 das o 120 mg/42 das. Ajustar dosis segn respuesta, mximo 120 mg/28 das. Sntomas clnicos de tumores neuroendocrinos intramuscular: 30 mg/14 das, dosis posteriores cada 7-14 das segn respuesta. Subcutnea profunda: 60-120 mg/28 das, ajustar segn mejora observada. Adenomas tirotrpicos primarios intramuscular: 30 mg/14 das, en respuesta insuficiente (juzgada por las tasas de hormona de crecimiento e IGF-1), aumentar a 30 mg/10 das. Efectos secundarios: diarrea o deposiciones blandas, dolor abdominal, nuseas, vmitos, dispepsia, flatulencia, colelitiasis, aumento de bilirrubina, cefalea, vrtigo, reaccin en el lugar de inyeccin, fatiga, hipo e hiperglucemia, anorexia, bradicardia sinusal, pancreatitis aguda, esteatorrea, alopecia. Precauciones: monitorizar glucosa y ajustar tratamiento antidiabtico. En diabetes insulinodependiente, reducir dosis de insulina (25%). Ecografa de vescula biliar antes y cada 6 meses en tratamiento prolongado. Riesgo de bradicardia sinusal, monitorizar frecuencia cardaca (FC). Descartar tumores obstructivos intestinales. No recomendado en nios, embarazo ni lactancia. Interacciones: disminuye los niveles de ciclosporina. Ajustar dosis de insulina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Somatulina (Ipsen Pharma) Vial liofilizado de 30 mg/2 ml. Somatulina Autogel (Ipsen Pharma) Solucin inyectable de 60, 90 y 120 mg. Albmina Coloide natural que estabiliza el volumen hemtico circulante; es portadora de hormonas, enzimas, medicamentos y toxinas. Indicaciones: restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio. Posologa: ajustar a peso, gravedad del traumatismo o enfermedad asociada y prdidas de fluidos y protenas. Para establecer dosis estimar volumen circulante. Efectos secundarios: rubor, urticaria, HTA, hipotensin, taquicardia, bradicardia, fiebre, nuseas, vmitos, escalofros. Sobrecarga circulatoria si administracin rpida. Precauciones: insuficiencia cardaca descompensada. HTA. Varices esofgicas. Edema pulmonar. Ditesis hemorrgica. Anemia grave. Anuria renal o postrenal. Transmisin de agentes infecciosos. Si aparecen reacciones alrgicas o de tipo anafilctico, suspender tratamiento. Interacciones: no se han registrado. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Albmina Humana (Baxter) Solucin 20%. Albmina Humana (Behring) Solucin 20%. Albmina Humana (Grifols) Solucin 5 y 20%. Anestesiomecum

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Albmina Humana (Kedrion) Solucin 20 y 25%. Albunorm (Octapharma) Solucin 5 y 20%. Salino hipertnico Pequeos volmenes de suero salino al 7,5% (suero salino hipertnico [SSH]) se usan como tcnica de resucitacin. La expansin de volumen es ms potente y rpida que cuando se utilizan sueros convencionales. Indicaciones: hipovolemias agudas, shock hipovolmico y traumatismo craneoenceflico (TCE). Resucitacin de pacientes en medio extrahospitalario y en condiciones hostiles. Posologa: 250 ml durante 5-10 min dependiendo del estado del paciente. La infusin de SSH se realiza de forma conjunta con dextrano al 6%, en un tiempo medio de unos 5 min. Efectos secundarios: hipernatremia, arritmias, trastornos de la coagulacin, etc. Alergia por dextranos. Precauciones: no sobrepasar 250 ml. Si sospecha de resangrado suspender SSH y continuar con cristaloides convencionales. Interacciones: no se han descrito. Contraindicaciones: desaconsejada si el tiempo de traslado hasta un centro hospitalario es inferior a 30 min. Presentaciones: HyperHAES (Fresenius Kabi) SSH al 7,2% + HES 200/0,5-6%. No existe ninguna preparacin comercial de SSH aislado al 7,5% para infusin. Gluconato clcico Usado para tratar condiciones resultantes de la deficiencia de calcio. Vase tambin captulo 7. Indicaciones: hipocalcemia relacionada con el hipoparatiroidismo y la secundaria al crecimiento rpido o embarazo, tetania. Tratamiento de la mordedura de la araa viuda negra. Como adyuvante en raquitismo, osteomalacia, clico por plomo y sobredosis de sulfato de magnesio. Para disminuir la permeabilidad capilar en condiciones alrgicas, prpura no trombocitopnica y dermatosis exudativas tales como dermatitis herpetiforme, y para el prurito de las erupciones causadas por ciertos frmacos. Hiperpotasemia. Uso profilctico controvertido en transfusiones masivas de sangre citratada. Intoxicacin por antagonistas del calcio. Posologa: administracin lenta en paciente acostado, aproximadamente 1,5 ml/min, dosis individualizada, monitorizar calcio srico. Velocidad y dosis segn estado del paciente y ionograma srico: inicial: 7-14 mEq de calcio. Tetania hipocalcmica: 4,5-16 mEq hasta obtener respuesta. Nios: inicial: 1-7 mEq de calcio. No superar 0,7-1,8 mEq de calcio/min. En infusin no exceder 36 h de perfusin continua. Contenido total de calcio por ampolla de 10 ml: 4,6 mEq. Efectos secundarios: hormigueo (disestesias), sensacin de opresin precordial, sabor a calcio. Vasodilatacin, hipotensin, bradicardia, arritmias cardacas, sncope y paro cardaco por administracin endovenosa rpida. Precauciones: va endovenosa exclusivamente. Precaucin en IR leve-moderada, acidosis, hiperfosfatemia, sarcoidosis y enfermedad de Paget. Dosis menores si hay impregnacin digitlica. Embarazo: categora C. Lactancia: compatible. Interacciones: elevaciones transitorias de 11-hidroxicorticosteroide plasmtico. Arritmias graves con digoxina. El calcio inactiva las tetraciclinas. No debe mezclarse con otros frmacos. Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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Contraindicaciones: IR grave, hipercalcemia, hipercalciuria grave, litiasis renal. Intoxicacin digitlica. En reanimacin cardiopulmonar (RCP) si existe fibrilacin ventricular. Presentaciones: Suplecal (B. Braun Medical) Ampollas 10% con calcio: 2,3 mmol o 4,6 mEq. Bicarbonato Alcalinizante. Indicaciones: acidosis metablica (pH < 7,2 o clnica grave). Hiperpotasemia moderadagrave (> 6,5 mEq/l), alcalinizacin urinaria en casos de litiasis, intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, antidepresivos tricclicos, barbitricos. Posologa: ajustar segn necesidades. Usado habitualmente a concentraciones 1/6 Molar (M); la concentracin 1 M es muy hipertnica y se reserva para extrema gravedad. Acidosis metablica por parada cardaca: inicialmente 1 mEq/kg, repetir hasta 0,5 mEq/kg a intervalos de 10 min durante la parada cardaca. En la fase posresucitacin determinar dosis segn analtica (pH, PaO2 PCO2) y dficit de bases. Formas menos urgentes de acidosis metablica: infusin lenta endovenosa (4-8 h) de 2-5 mEq/kg. Efectos secundarios: a dosis altas IR, hiperpotasemia y alcalosis. Precauciones: en retencin hidrosdica con edemas (insuficiencia cardaca o renal); cirrosis heptica; eclampsia. Arritmias si administracin rpida. Imprescindible guiarse por pH, HCO3, y valoracin de funcin renal seriada. Interacciones: no mezclar con otros medicamentos. Contraindicaciones: alcalosis metablica y respiratoria, estados edematosos, hipocalcemia, hipocloremia. Presentaciones: Venofusin (Fresenius Kabi) Solucin inyectable 8,4% 1 M. Bicarbonato Sdico (Grifols) Ampollas de 1 M. Bicarbonato Sdico (Braun) Solucin de 1/6 M. Bicarbonato Sdico (Baxter) Bolsas 1,4% Clear Flex. Bicarbonato Sdico Mein (Fresenius Kabi) Solucin 1/6 M (Fresenius Kabi) Acetilcistena Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secrecin mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la expectoracin; citoprotector del aparato respiratorio, precursor de glutatin, normaliza sus niveles. Sirve como sustrato para el metabolito txico del paracetamol, sustituyendo al glutatin. Para que la acetilcistena sea efectiva en estos casos, debe administrarse a las pocas horas de la ingestin masiva del paracetamol. Indicaciones: procesos catarrales y gripales. Coadyuvante en procesos respiratorios con hipersecrecin mucosa excesiva o espesa: bronquitis aguda y crnica, EPOC, enfisema, atelectasia por obstruccin mucosa, complicaciones pulmonares de fibrosis qustica y otras enfermedades relacionadas. Intoxicacin por paracetamol. Se ha utilizado profilcticamente para preservar funcin heptica en ciruga radical de hgado. Posologa: administracin aerosol (1 ampolla = 300 mg): 1 ampolla 1-2/da, 5-10 das. instilacin endotraqueobronquial (con sonda permanente, broncoscopio, etc.): 10-20 gotas, y hasta 1 ampolla, 1-2/da. Parenteral (im. y ev.): 1 ampolla 1-2/da; nios ms pequeos: media ampolla. Intoxicacin por paracetamol: administrar inmediatamente si han transcurrido 16 h Anestesiomecum

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o menos desde la sobredosis. No esperar resultados toxicolgicos para iniciar el tratamiento: inicial 140 mg/kg. En funcin de niveles de paracetamol, tomar una de las siguientes opciones: a) niveles en rango de txico: administrar una primera dosis de mantenimiento de 70 mg/kg 4 h despus de la inicial. Repetir cada 4 h hasta completar las 17 h. Monitorizar funciones renal y heptica y electrlitos durante este periodo; b) no existen niveles de paracetamol: proceder como en apartado a; c) niveles subtxicos y han trascurrido al menos 4 h desde la ingestin del frmaco y extraccin sangunea: discontinuar el tratamiento con acetilcistena, y d) niveles subtxicos, pero se desconoce el momento de la ingestin o han transcurrido menos de 4 h: nueva determinacin para decidir si optar por la desintoxicacin de 17 h. Si el paciente vomita cualquier dosis oral en un plazo de 1 h despus de la misma, repetir la dosis. Si el paciente no es capaz de ingerir, administrar por sonda duodenal. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, estomatitis, ardor epigstrico, cefaleas, tinnitus, somnolencia, reacciones de hipersensibilidad, urticaria, broncospasmo, fiebre. Precauciones: antecedentes de broncospasmo. Interacciones: no administrar con otros antitusivos inhibidores de la secrecin bronquial (anticolinrgicos, antihistamnicos). Aumenta el aclaramiento de la carbamacepina. Hipotensin con nitratos vasodilatadores. Incompatible con anfotericina B, ampicilina Na, cefalosporinas, eritromicina y algunas tetraciclinas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la cistena. No recomendada en embarazo y lactancia. Presentaciones: Flumil (Pharmazam) Solucin inyectable de 300 mg (10%). Flumil Antdoto (Pharmazam) Solucin inyectable de 2 g.

Frmacos varios 1: frmacos endocrinos y miscelnea

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Frmacos varios 2: miscelnea
A. Pensado Castieiras y M.T. Rey Rilo

Varios (miscelnea) Escopolamina Antagonista competitivo de los receptores colinrgicos muscarnicos. Alcaloide de la belladona como atropina, aunque penetra mejor la barrera hematoenceflica. Absorcin rpida tras inyeccin intramuscular o subcutnea. Acciones centrales (deprime la corteza y ejerce sedacin, somnolencia y amnesia) y perifricas (inhibe la secrecin de las glndulas salivares, bronquiales y sudorparas y miccin, produce midriasis y ciclopleja, aumento de la frecuencia cardaca [FC] [dosis bajas pueden disminuirla], reduccin del tono gastrointestinal [GI] e inhibicin de la secrecin gstrica). Indicaciones: premedicacin anestsica. Espasmoltico. Nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) (transdrmica: no se comercializa en Espaa). Posologa: premedicacin: 0,3-0,6 mg im., 30-60 min antes de la induccin, habitualmente con ansiolticos, opiceos En nios mayores de 2 aos, 5 g/kg de peso (0,005 mg/kg). Efectos secundarios: prolongacin de efectos dosis dependientes. Somnolencia, visin borrosa y mareo. Sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, alteraciones de la FC, anhidrosis, etc. Infrecuentes: psicosis con anticolinrgicos. Puede aumentar la presin intraocular (PIO). Precauciones: disminuir dosis en nios, ancianos, pacientes debilitados, insuficiencia heptica (IH), insuficiencia renal (IR). Disminuye motilidad esofgica y gstrica y puede incrementar pH gstrico. Precaucin en lcera gstrica, esofagitis por reflujo, colitis ulcerosa, megacolon txico, hipertrofia de prstata, arritmias cardacas, insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria e hipertiroidismo. Embarazo: no debera utilizarse. Lactancia: se excreta en la leche materna. Interacciones: puede potenciar otros depresores del sistema nervioso central (SNC). Efecto aditivo con otros anticolinrgicos: fenotiazinas, antiparkinsonianos, meperidina, antidepresivos tricclicos, disopiramida, procainamida, antihistamnicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, glaucoma de ngulo estrecho, uropata obstructiva, obstruccin pilrica, leo paraltico o atona intestinal, miastenia gravis. Presentaciones: Escopolamina Braun (Braun Medical) Ampollas de 0,5 mg/ml.

Fenobarbital Barbitrico de accin prolongada con efectos hipnticos, anticonvulsivantes y sedantes. Facilita la accin del cido -aminobutrico (GABA). Puede producir desde excitacin hasta sedacin ligera, hipnosis y coma profundo. Depresor respiratorio dosis dependiente. Inicio de accin en igual o ms de 1 h y duracin 10-12 h. Indicaciones: crisis convulsivas, tratamiento a corto plazo del insomnio. Posologa: dosis de carga anticonvulsivante: adultos: 100-320 mg im. o ev. lenta repetidos si es necesario (mximo 600 mg/da); nios: 5-10 mg/kg en una o dos tomas. Va oral: adultos: 50-400 mg/da en dos o tres tomas. Nios: una o dos tomas diarias: menos de 20 kg: 5 mg/kg/da; 21-30 kg: 3-4 mg/kg/da; ms de 30 kg: 2-3 mg/kg/da. Efectos secundarios: hbito, tolerancia y dependencia, psicolgica y fsica. Precaucin si mareos, aturdimiento o somnolencia. Cese brusco del tratamiento: sntomas de retirada. No administrar endovenoso rpido. Los nios pueden desarrollar excitacin paradjica. Ancianos: excitacin, confusin o depresin mental; riesgo aumentado de hipotermia. Raramente: fiebre, alteraciones de la funcin heptica, renal o de la mdula sea, fotosensibilidad y reacciones drmicas graves. Precauciones: alteraciones de la funcin heptica y/o renal. Riesgo de depresin respiratoria aumentado con benzodiacepinas u otros depresores del SNC como alcohol. Retirar gradualmente. Interacciones: lo potencian: psicofrmacos, narcticos, analgsicos, somnferos y alcohol. Produce induccin enzimtica: acelera el metabolismo de anticoagulantes orales, griseofulvina, anticonceptivos, corticosteroides, doxiciclina, ciclosporina o tacrolimus, antifngicos, etc. Efecto en fenitona variable: monitorizar niveles. Valproato sdico y cido valproico incrementan los niveles de fenobarbital. Puede aumentar la incidencia de anomalas fetales. Se excretan en la leche materna: depresin del SNC en lactantes. Contraindicaciones: hipersensibilidad, obstruccin de las vas areas. En porfiria heptica latente o manifiesta, trastornos de la funcin heptica o renal, o lesiones graves del miocardio. Valorar relacin riesgo-beneficio, manteniendo estricta monitorizacin. No administrar en intoxicacin alcohlica aguda o por estimulantes o sedantes. Presentaciones: Luminal (Kern Pharma) Solucin inyectable de 200 mg; comprimidos de 100 mg. Luminaletas (Kern Pharma) Comprimidos de 15 mg. Gardenal (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 50 mg. Fenitona (difenilhidantona) Anticonvulsivante. Tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por una excesiva estimulacin o por cambios ambientales. Posee accin antiarrtmica cardaca (intoxicacin digitlica). Indicaciones: convulsiones tonicoclnicas, crisis parciales, convulsiones neuroquirrgicas. Posologa: dosis de carga endovenosa de 18 mg/kg/24 h a velocidad igual o inferior a 50 mg/min (monitorizar electrocardiograma [ECG]). Como profilaxis (p. ej. neurociruga) valorar fraccionar la dosis de carga en la mitad (dosis inicial), un cuarto a las 8 h, y un cuarto a las 16 h. Continuar con mantenimiento endovenoso de 5-7 mg/da en tres dosis. En nios 15-20 mg/kg a velocidad de 50 mg/min. Mantenimiento 5 mg/kg/da. Monitorizar niveles (rango teraputico entre 10-20 g/ml). Efectos secundarios: SNC: dosis dependientes, nistagmo, ataxia, disminucin de la coordinacin, confusin, vrtigo, insomnio, cefaleas, discinesias. Cardiovascular (CV): depresin de la conduccin auricular y ventricular, fibrilacin ventricular. GI: hiperplasia gingival, nuseas, vmitos, estreimiento, dao heptico. Dermatolgicos: rash cutneo, lupus, sndrome de Anestesiomecum

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Stevens-Johnson, necrosis epidrmica txica. Hematopoyticos: puede producir pancitopenia, agranulocitosis. Causa necrosis tisular en caso de extravasacin. Precauciones: va intramuscular no aconsejable. Disminuir dosis en ancianos, debilitados o IH. Precaucin si hipotensin o insuficiencia cardaca grave. Puede producir hiperglucemia. Potencial teratognico. Se excreta por la leche materna. No suspender bruscamente. Interacciones: se potencia con alcohol y depresores del SNC. Pueden aumentar sus niveles: cloranfenicol, dicumarnicos, disulfiram, tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiacepxido, fenotiazinas, diacepam, estrgenos, etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H2, amiodarona, fluoxetina y succinimidas. Pueden disminuirlos: carbamacepina, reserpina, diazxido, cido flico y sucralfato. El fenobarbital, cido valproico o valproato pueden aumentar o disminuir los niveles. Especial precaucin con la asociacin de fenitona y lidocana por su efecto depresor cardaco aditivo. Disminuye la eficacia de corticosteroides, anticoagulantes cumarnicos, anticonceptivos orales, antifngicos (voriconazol), quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrgenos, furosemida y teofilina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo y tercer grado, sndrome de Stokes-Adams. Presentaciones: Epanutn (Davis Mdica) Cpsulas de 100 mg. Fenitona (Combino Pharm) Solucin inyectable de 50 mg/ml. Fenitona (Generis) Solucin inyectable de 50 mg/ml. Fenitona (Ges) Solucin inyectable de 50 mg/ml. Fenitona (Rubi) Solucin inyectable de 50 mg/ml. Sinergina (FAES Farma) Comprimidos de 100 mg. cido valproico (valproato sdico) Frmaco de accin antiepilptica por un aumento de la accin inhibitoria del neurotransmisor GABA. Indicaciones: epilepsia generalizada o parcial. Posologa: dosis ptima segn respuesta clnica y niveles. Rango de eficacia entre 50125 g/ml. Lactantes y nios hasta 11 aos: 30 mg/kg (comenzar 200 mg/da). Entre 12-65 aos: 20-30 mg/kg (comenzar 500 mg/da). Mayores de 65 aos: 15-20 mg/kg. Habitualmente va oral en una o dos tomas diarias. Incrementar la dosis paulatinamente hasta alcanzar niveles y efecto deseado. Disminuir gradualmente. Efectos secundarios: GI ( 1/10): dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea. Aumento de peso. Relativamente frecuentes ( 1/100): trombocitopenia, alteraciones de enzimas hepticas o alopecia transitoria. Precauciones: IH grave y pancreatitis. Reducir dosis en IR: determinacin de niveles menos fiable: ajustar dosis segn clnica. Si dolor abdominal (frecuente; 1/10) descartar pancreatitis. Embarazo y lactancia: ms malformaciones mayores y menores. Excrecin en leche materna mnima. Interacciones: potencia el efecto de neurolpticos, frmacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos, benzodiacepinas, fenobarbital, primidona, fenitona (disminuye su concentracin pero aumenta fraccin libre), carbamacepina, zidovudina, nimodipino, etosuximida, felbamato, anticoagulantes orales y cido acetilsaliclico. Fenitona, fenobarbital, carbamacepina, carbapenmicos, rifampicina pueden reducir los niveles de valproato. Cimetidina, fluoxetina o eritromicina pueden incrementar los niveles. Frmacos varios 2: miscelnea

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Contraindicaciones: hipersensibilidad, hepatopata aguda o crnica o antecedentes de hepatitis grave, porfiria heptica, disfuncin grave del pncreas o trastornos del metabolismo de aminocidos ramificados y del ciclo de la urea. Presentaciones: Depakine (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 200 y 500 mg; solucin oral de 200 mg/ml; polvo con disolvente para  solucin inyectable de 400 mg. cido valproico (Genfarma EFG) Polvo y disolvente para solucin inyectable de 400 mg/vial. cido valproico (GES EFG) Polvo y disolvente para solucin inyectable de 400 mg/vial. Levetiracetam Antiepilptico derivado de la pirrolidona con mecanismo de accin mal conocido. Indicaciones: crisis epilpticas parciales, generalizadas o mioclnicas como monoterapia o terapia coadyuvante. Posologa: monoterapia en mayores de 16 aos: 250 mg/12 h aumentando hasta alcanzar 500 mg/12 h en 2 semanas. Segn respuesta podra alcanzarse la dosis mxima de 1.500 mg/12 h (aumentos o reducciones de dosis 250 mg/12 h/2 semanas). Terapia coadyuvante en mayores de 12 aos con peso superior a 50 kg: 500 mg/12 h, con posibilidad de aumentar hasta 1.500 mg/12 h. Nios 6 meses - 11 aos o adolescentes con peso inferior a 50 kg: comenzar con 10 mg/kg/12 h, pudiendo aumentar (aumentos o reducciones de dosis 10 mg/kg/12 h/2 semanas) hasta 30 mg/kg/12 h segn respuesta. Efectos secundarios: ms frecuentes ( 1/10): somnolencia, astenia/fatiga, cefalea, mareos. Frecuentes ( 1/100): infeccin, nasofaringitis, trombocitopenia, anorexia o aumento de peso, agitacin, depresin, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, amnesia, diplopa o visin borrosa, vrtigo, trastornos GI, rash, prurito, mialgias. Resto: consultar ficha tcnica (FT). Precauciones: IR: ajustar dosis a aclaramiento de creatinina (ClCr): si 50-80 ml/min, 500-1.000 mg/12 h; si 30-50 ml/min, 250-750 mg/12 h; si menos de 30 ml/min, 250-500 mg/12 h. No es necesario ajustar dosis en IH leve o moderada. Si es grave, ajustar segn ClCr con una reduccin del 50% de la dosis de mantenimiento si es inferior a 60 ml/ min/1,73 m2. Ancianos: ajustar segn ClCr. Embarazo: no se recomienda. Lactancia: se excreta en la leche materna. Interacciones: no afecta a las concentraciones de otros antiepilpticos ni es afectado por ellos. No interacciona con anticoagulantes orales ni anticonceptivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a levetiracetam o derivados de la pirrolidona. Presentaciones: Keppra (UCB Pharma) Solucin inyectable de 100 mg/ml; solucin oral de 100 mg/ml; comprimidos de 250,  500 y 1.000 mg. Furosemida Diurtico con efecto natriurtico e incremento de la excrecin de agua, Cl y K. Efecto dosis dependiente. Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (ascitis), edema de pulmn, coadyuvante en el edema cerebral, en enfermedades renales tras compensacin adecuada de la volemia. Hipertensin arterial (HTA). Posologa: desde 10-20 mg (en la mayora de las indicaciones 40-80 mg/da en dos o tres tomas) en dosis nica hasta mximo de 1.500 o incluso 2.000 mg/da en casos de IR. En nios 1 mg/kg ev. hasta 20 mg/da. La infusin endovenosa es ms eficaz que dosis aisladas. Efectos secundarios: alteraciones hidroelectrolticas sintomticas y alcalosis metablica, deshidratacin e hipovolemia, aumento de niveles de colesterol, triglicridos, cido rico Anestesiomecum

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(ataques de gota) y disminucin de la tolerancia a la glucosa. Nuseas, vmitos y diarrea. Trastornos auditivos, sordera. Prurito, urticaria, trombocitopenia. Precauciones: especial cuidado en hipotensin, diabetes mellitus latente, gota, sndrome hepatorrenal, hipoproteinemia y prematuros. Control peridico de Na, K y creatinina. IR e IH prolongan su vida media. Embarazo: no hay datos en humanos (abortos en animales). Pasa a la leche materna y puede inhibir la lactancia. Interacciones: potencia otros frmacos ototxicos: aminoglucsidos o cisplatino. No se recomienda en las 24 h siguientes al uso de hidrato de cloral. Se potencia con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), disminuye la excrecin de sales de litio. En caso de deshidratacin o hipovolemia podra potenciar frmacos nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Hipotensin con antihipertensivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad (posible sensibilidad cruzada en alergia a sulfamidas o sulfonilureas). Pacientes con hipovolemia, deshidratacin, hipopotasemia o hiponatremia graves. Presentaciones: Seguril (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 40 mg; solucin inyectable de 20 y 250 mg. Furosemida (Aphar) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Bexal) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Cinfa) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Mylan) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Fresenius) Solucin inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida Gesfur (Genpharma) Solucin inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida (Inibsa) Solucin inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida (Kern Pharma) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Reig Jofre) Solucin inyectable para perfusin de 250 mg/25 ml; solucin inyectable de 20 m/2 ml. Furosemida (Sala) Solucin inyectable para perfusin de 250 mg/25 ml. Furosemida (Sandoz) Comprimidos de 40 mg. Torasemida Vase Furosemida. Tras inyeccin endovenosa efecto diurtico en 10 min, que dura hasta 12 h. Indicaciones: vase Furosemida. Posologa: misma dosis nica diaria oral y endovenosa: 2,5-5 hasta 40 mg/da. Efectos secundarios: ototoxicidad. Hipovolemia, trombosis, desequilibrio electroltico, hipopotasemia, alcalosis metablica. Excepcionalmente hiperglucemia. Otros: mareo, cefalea, nuseas, debilidad, vmitos, hiperglucemia, miccin excesiva, hiperuricemia, hipopotasemia, sed excesiva, hipovolemia, impotencia y dispepsia. Precauciones: embarazo: en animales ms de 200 mg/da no han demostrado efectos adversos. Se desconoce si se excreta con la leche materna. No estudiada en nios. IH: posibilidad de desequilibrio electroltico y coma heptico. Interacciones: potencia toxicidad de salicilatos, AINE, frmacos ototxicos. Monitorizar potasio con digitlicos. Frmacos varios 2: miscelnea

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Contraindicaciones: hipersensibilidad a torasemida, sulfonilureas o a alguno de los excipientes. Pacientes anricos. Presentaciones: Dilutol (Meda Pharma) Comprimidos de 5 y 10 mg. Isodiur (Italfarmaco) Comprimidos de 5 y 10 mg. Sutril (Novag) Comprimidos de 2,5, 5 y 10 mg. Sutril Neo (Novag) Comprimidos de liberacin prolongada de 5 y 10 mg. Torasemida (Alter) Comprimidos de 10 mg. Torasemida (Cinfa) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Combix) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Edigen) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Normon) Comprimidos de 2,5, 5 y 10 mg. Torasemida (Pharmagenus) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Ratiopharm) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Stada) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Tarbis) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Ur) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Winthrop) Comprimidos de 5 y 10 mg. Espironolactona Antagonista especfico competitivo de la aldosterona. Ahorra potasio, provoca aumento de la excrecin de sodio y agua. Efecto antiandrognico. Indicaciones: HTA esencial, coadyuvante en la insuficiencia cardaca de la New York Heart Association (NYHA) III y IV, hiperaldosteronismo primario y secundario (edemas en cirrosis heptica, insuficiencia cardaca congestiva y sndrome nefrtico). Posologa: su efecto comienza al cabo de 24 h y dura 3 das. HTA: 50-100 mg/da, podr aumentarse gradualmente hasta 200 mg. Insuficiencia cardaca crnica: 25 mg/da asociado a otros diurticos e IECA; si no hay hiperpotasemia aumentar a 50 mg/da. Hiperaldosteronismo secundario: se puede aumentar la dosis hasta 200-400 mg/da. Efectos secundarios: dosis y duracin dependiente. Ginecomastia en tratamientos superiores a 2 meses (13% con dosis de 100 mg). Hiperpotasemia con suplementos de potasio. Frecuentes (1/10-1/100): malestar, fatiga, ginecomastia, alteraciones de la menstruacin, impotencia, diarrea, nuseas, cefalea. Poco frecuentes (1/100-1/1.000): eritema, exantema, urticaria, prurito, trastornos electrolticos, incluyendo hiperpotasemia, hiponatremia, parestesia, calambres, confusin, elevacin de la creatinina srica. Raros o muy raros (< 1/1.000): vase FT. Precauciones: IH: posibilidad de coma heptico. Controlar potasio en insuficiencia cardaca. En IR y/o ancianos reducir dosis a 25 mg/da o cada 48 h segn funcin renal. En nios comenzar con 3 mg/kg de peso. Atraviesa la placenta con posibles efectos Anestesiomecum

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antiandrognicos en feto: valorar riesgo-beneficio. Su metabolito canrenona (activo) se excreta en la leche materna. Interacciones: otros diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Frmacos que produzcan acidosis metablica. cido acetilsaliclico (AAS), indometacina y cido mefenmico inhiben la secrecin de canrenona, disminuyendo el efecto diurtico. Potencia la accin de antihipertensivos, aumenta la vida media de digoxina, disminuye la accin de carbenexolona, reduce el aclaramiento del litio. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IR aguda e IR grave, anuria, hiperpotasemia, enfermedad de Addison. Presentaciones: Aldactone (Pfizer) Comprimidos de 25 y 100 mg. Aldactacine (Pfizer) Comprimidos de espironolactona de 25 mg y altizida de 15 mg. Aldoleo (Teofarma) Comprimidos de espironolactona de 50 mg y de clortalidona de 50 mg. Espironolactona (Alter) Comprimidos de 20 y 100 mg. Manitol Osmtico activo filtrado en el glomrulo pero no reabsorbido. Facilita la excrecin de agua e inhibe la reabsorcin de sodio, cloro y otros solutos. Aumenta la tasa de filtracin glomerular. Su vida media de eliminacin es de 70-100 min. Mnimo metabolismo heptico (7-10%). Indicaciones: diurtico en IR aguda o crnica, edemas de origen heptico, renal o cardaco. Coadyuvante en intoxicaciones. Glaucoma. Edema cerebral e HT intracraneal. Posologa: entre 50-100 g/da de solucin endovenosa al 20% (250-500 ml). En neurociruga de 0,25-1 g/kg. Nios: 0,25-1 g/kg (1-5 ml/kg de manitol al 20% en 20 min). Efectos secundarios: desequilibrio de fluidos y electrlitos (trastornos circulatorios). Sobrecarga de volumen. Sequedad de boca o sed, cefalea, nuseas o vmitos. Poco frecuentes: visin borrosa, mareos, erupcin cutnea o urticaria. Raras: dolor torcico, taquicardia, escalofros o fiebre, dificultad urinaria, congestin pulmonar, IR, hinchazn en extremidades inferiores o pies y tromboflebitis. Reacciones locales: infeccin, trombosis venosa, flebitis. Precauciones: no parece tener efecto sobre el embarazo o lactancia. Interacciones: digitlicos (hipopotasemia). Puede alterar los niveles de litio. Puede interferir la determinacin de fsforo inorgnico srico. Contraindicaciones: hipersensibilidad, anuria por IR. Precaucin especial en deshidratacin, insuficiencia cardaca, edema de pulmn o alteraciones electrolticas. Presentaciones: Osmofundina (Braun) Solucin inyectable de 10 y 20%. Hidrofundin fisiolgico (Braun) Solucin inyectable de 10 y 20%. Manitol Mein (Fresenius Kabi) Solucin inyectable de 10 y 20%. Clomipramina Antidepresivo tricclico, inhibe la recaptacin neuronal de noradrenalina y serotonina (fundamentalmente esta ltima) en la hendidura sinptica. Accin antilgica por incremento de las vas descendentes inhibidoras. Indicaciones: depresin, trastorno obsesivocompulsivo, fobias, crisis de angustia, narcolepsia con catapleja. En nios mayores de 5 aos, enuresis nocturna. til en dolor neuroptico. Frmacos varios 2: miscelnea

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Posologa: dosis individualizada, evitar hipocalcemia. Oral: inicio 25 mg, aumentando 25 mg/da hasta 100-150 mg/da (incluso 250 mg/da). Infusin endovenosa: iniciar 50-75 mg/ da en 1,5-3 h; monitorizar. Efectos secundarios: habitualmente leves y pasajeros (comienzo del tratamiento). Afectan a casi todos los rganos y sistemas. Vase FT. Precauciones: reducir dosis en ancianos. No se recomienda en nios y adolescentes. Monitorizar enzimas hepticas en IH grave. Otras precauciones: epilepsia, trastornos CV, trastornos de conduccin o arritmias, PIO elevada o glaucoma, retencin urinaria, IH grave y tumores suprarrenales, trastornos afectivos, esquizofrenia, hipotensin, hipertiroidismo, alteraciones hematolgicas, terapia electroconvulsiva (TEC), ancianos, estreimiento crnico. Riesgo de suicidio. Con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) o diurticos, riesgo de hipocaliemia. Evitar interrupcin repentina. Precaucin con frmacos que prolonguen el intervalo QT o serotoninrgicos. Riesgo de shock anafilctico (slo va ev.). Experiencia limitada en el embarazo: evitar si posible. Lactancia: suprimir. Interacciones: potenciacin de toxicidad con IMAO, ISRS. Disminuye efecto antihipertensivo de guanetidina, betenidina, reserpina, clonidina y -metildopa. Potencia efecto: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, efedrina, fenilefrina, alcohol, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, fenotiazina, antiparkinsonianos, antihistamnicos, atropina, biperideno, cumarina. Accin disminuida por barbitricos, carbamacepina, fenitona, nicotina, anticonceptivos orales. No utilizar con quinidina. Posibilidad de toxicidad cardaca con preparados tiroideos. Concentraciones aumentadas con cimetidina, metilfenidato, estrgenos. Valorar suspensin antes de una ciruga programada. Contraindicaciones: hipersensibilidad o sensibilidad cruzada a dibenzodiacepinas (clomipramina, desipramina, imipramina, nortriptilina y trimipramina); en combinacin, o en el periodo de 14 das antes o despus del tratamiento con IMAO; con un IMAO-A selectivo reversible (moclobemida); infarto de miocardio reciente; sndrome del QT largo congnito. Presentaciones: Anafranil (Sigma-Tau) Grageas de 10 y 25 mg; comprimidos de 75 mg; solucin inyectable de 25 mg/2 ml. Tiaprida Antipsictico con actividad sobre los receptores dopaminrgicos D2 y D3. No afinidad por receptores de serotonina, noradrenalina o histamina. Indicaciones: adultos y ancianos: agitacin y agresividad (principalmente etilismo y ancianos). Trastornos psicomotores y temblores. Dolor intenso y rebelde. Enfermedad hipercintica del nio y lactante, tics (gotas). Posologa: adultos: 200-600 mg/da v.o. en dos o tres tomas; 100-200 mg/da im. o ev. Etilismo agudo y otros cuadros graves: hasta 800 mg/da, si es preciso parenteral. Ancianos: Iniciar con 300 mg/da y mantenimiento con 100-200 mg/da. Nios: 2,5-5 mg/kg/da v.o. en tres o cuatro tomas. Efectos secundarios: sedacin o somnolencia. Sndrome extrapiramidal. En disendocrinias, galactorrea o amenorrea que ceden al suspenderlo. Prolongacin del intervalo QT. Raramente sndrome neurolptico maligno. Otros: mareo, vrtigo, cefalea, distona, agitacin, astenia. Precauciones: en IR segn ClCr: 75% de dosis si 30-60 ml/min; 50% si 10-30 ml/min; 25% si menos de 10 ml/min. Precaucin en mujeres gestantes. Se excreta en la leche materna. Interacciones: potencia los efectos de fenotiazinas y otros antidopaminrgicos sobre el SNC y efectos sedantes de alcohol, tranquilizantes, hipnticos o narcticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, feocromocitoma. Tratamiento con levodopa. Presentaciones: Tiaprizal (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 100 mg; solucin inyectable de 100 mg; gotas orales de 0,5 mg/gota. Anestesiomecum

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Azatioprina Inmunosupresor imidazlico. Impide la actividad proliferativa de los linfocitos T y B activados por la interleucina 2 (IL-2). Indicaciones: trasplantes de rganos, enfermedad inflamatoria intestinal de moderadagrave. Esclerosis mltiple recurrente-remitente. Formas graves de enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso, dermatomiositis, polimiositis, hepatitis crnica activa autoinmune, pnfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemoltica autoinmune, prpura trombocitopnica idioptica y pioderma gangrenoso. Posologa: siempre que sea posible utilizar la va oral. Trasplantes: comenzar con 3-5 mg/kg/ da v.o. o ev. el primer da, dependiendo del rgimen inmunosupresor empleado; mantenimiento: 1-4 mg/kg/da v.o. o 1-2,5 mg/kg/da ev. Enfermedad inflamatoria intestinal: 2-3 mg/kg/da. Esclerosis mltiple: 2,5 mg/kg/da en una a tres tomas. Otros procesos: 2-2,5 mg/kg/da v.o. Dosis en hepatitis crnica activa: 1-1,5 mg/kg/da v.o. Ajustarse segn clnica y tolerancia hematolgica. Efectos secundarios: depresin mdula sea, leucopenia, trombocitopenia, anemia; nuseas, pancreatitis; infecciones virales, micticas y bacterianas; reacciones de hipersensibilidad: malestar, mareos, vmitos, diarrea, fiebre, rigidez, exantema, rash, vasculitis, mialgia, artralgia, disfuncin renal e hipotensin, disfuncin heptica y colestasis. Monitorizar frmula leucocitaria y plaquetas. Precauciones: en IR, IH, ancianos y nios utilizar las dosis ms bajas. En IH monitorizacin hematolgica y de funcin heptica. Valorar riesgo-beneficio en embarazo. Lactancia contraindicada. Interacciones: reducir a un cuarto de dosis con alopurinol, oxipurinol, tiopurinol. Puede potenciar el efecto de los bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMD) y reducir el de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND). Disminuye efecto de tubocurarina, warfarina. Evitar asociacin con penicilamina. Anomalas hematolgicas con cotrimoxazol, captopril. Incrementa efectos mielosupresores de cimetidina, indometacina. Precaucin con olsalazina, mesalazina, sulfasalazina. No administrar con vacunas vivas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a azatioprina y a 6-mercaptopurina. Presentaciones: Imurel (UCB-Pharma) Comprimidos de 50 mg; polvo para solucin inyectable de 50 mg. Ciclosporina (ciclosporina A) Inmunosupresor: disminuye la respuesta inmunitaria celular inhibiendo la proliferacin de linfocitos T inducida por antgenos y la generacin de clulas T citotxicas, inhibe la produccin y liberacin de linfocinas, incluyendo IL-2 por parte de las clulas T activadas. Acta sobre los linfocitos de modo especfico y reversible, y no deprime la hematopoyesis. Eliminacin por va biliar; vida media muy variable: 6 h en voluntarios sanos hasta 20 h en pacientes con IH grave. Indicaciones y posologa: trasplante de rganos. Oral, inicial: 10-15 mg/kg/da en dos dosis, desde las 12 h antes del trasplante y mantener 1-2 semanas; reduccin segn niveles (radio inmuno assay [RIA]: sangre; 150-400 ng/ml, plasma; 50-125 ng/ml) hasta dosis de mantenimiento: 2-6 mg/kg/da en dos dosis. Con otros inmunosupresores: 3-6 mg/kg/da en dos dosis. Perfusin endovenosa (2-6 h): un tercio de dosis oral, pasar a va oral tan pronto como sea posible. Trasplante de mdula sea. Oral, inicial: 12,5-15 mg/kg/da, en dos dosis, iniciar da antes del trasplante; mantenimiento: 12,5 mg/kg/da en dos dosis, 3-6 meses, despus disminuir gradualmente hasta suspender. Perfusin endovenosa (2-6 h): da anterior al trasplante: 3-5 mg/kg/da, mantener hasta 2 semanas antes de cambiar a tratamiento oral. Uvetis endgena. Oral, inicial: 5 mg/kg/da en dos dosis, mximo 7 mg/kg/da. Puede asociarse a corticoides sistmicos, 0,2-0,6 mg/kg/da de prednisolona o equivalente. Mantenimiento: mximo 5 mg/kg/da. Psoriasis. Oral, inicial: 2,5 mg/kg/da en dos dosis 1 mes: si no hay mejora incrementar gradualmente mximo 5 mg/kg/da; si no hay respuesta en 6 semanas, Frmacos varios 2: miscelnea

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suspender. Mantenimiento: mximo 5 mg/kg/da. Sndrome nefrtico. Oral, inicial: 5 mg/kg/ da adolescentes (ads.) o 6 mg/kg/da (nios) en dos dosis. IR: mximo 2,5 mg/kg/da. Si no se observa eficacia en 3 meses, interrumpir. Artritis reumatoide. Oral: 3 mg/kg/da en dos dosis, 6 semanas, si no es suficiente aumentar (mximo 5 mg/kg/da). Si no hay eficacia a los 6 meses, suspender. Con metotrexato utilizando dosis iniciales de 2,5 mg/kg/da en dos tomas, pudiendo incrementar segn tolerancia. Dermatitis atpica. Oral, 2,5-5 mg/kg/da en dos dosis, 8 semanas, mximo 1 ao bajo monitorizacin. Efectos secundarios: dosis dependiente: disfuncin renal ( 1/10 casos, debe controlarse la creatinina y urea srica), HTA, temblor, cefalea, parestesia, anorexia, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia gingival, disfuncin heptica, mialgia, fatiga, hiperlipemia, hiperuricemia, hipercaliemia, hipomagnesemia, calambres musculares, hipertricosis. Predispone a infecciones y aumenta el riesgo de desarrollar linfomas y neoplasias de la piel (evitar luz solar). Precauciones: monitorizar niveles y funcin renal (aumento de creatinina [y urea] al inicio del tratamiento: reducir dosis un 25-50% cuando su valor aumente > 30% del nivel previo). En sndrome nefrtico con funcin renal alterada: dosis inicial mxima 2,5 mg/kg/da. Precisa monitorizacin de la funcin heptica: aumento de bilirrubina y enzimas hepticas: reducir dosis. En ancianos dosis en el rango mnimo y especial atencin al desarrollo de IR e HTA. En nios misma dosis que en adultos por kg/peso, aunque no es infrecuente precisar dosis ms altas. Embarazo: riesgo de parto prematuro. Lactancia desaconsejada. Interacciones: mltiples. Aumentan sus niveles: eritromicina, azitromicina, claritromicina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol; diltiazem, nicardipino, verapamilo, metoclopramida, contraceptivos orales, danazol, metilprednisolona (dosis elevadas), alopurinol, amiodarona, cido clico y derivados, inhibidores de la proteasa, imatinib, colchicina. Disminuyen sus niveles: barbitricos, carbamacepina, oxcarbacepina, fenitona, nafcilina, sulfadimidina endovenosa, rifampicina, octretida, probucol, orlistat, Hypericum perforatum, ticlopidina, sulfinpirazona, terbinafina, bosentano. Aumento de nefrotoxicidad con aminoglucsidos, anfotericina B, ciprofloxacino, vancomicina, trimetoprima (+sulfametoxazol); AINE, melfaln, cimetidina, ranitidina, metotrexato; tacrolimus. Reduce aclaramiento de digoxina, colchicina, prednisolona, estatinas y etopsido. Incremento hiperplasia gingival con nifedipino. Incrementa niveles de everolimus, sirolimus, repaglinida. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Enfermedades autoinmunes con disfuncin renal (excepto proteinuria en sndrome nefrtico), HTA no controlada. Pacientes con psoriasis que estn recibiendo otros inmunosupresores, psoraleno + radiacin ultravioleta (PUVA), UVB y radioterapia. Presentaciones: Sandimmn (Novartis Farmacutica) Solucin inyectable de 50 mg/ml y 250 mg/5 ml. Sandimmn Neoral (Novartis Farmacutica) Cpsulas de 25, 50 y 100 mg. Tacrolimus Macrlido inmunosupresor del grupo de los inhibidores de la calcineurina. Vase Ciclosporina. Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante heptico, renal o cardaco. Tratamiento del rechazo resistente a otros medicamentos inmunosupresores. Posologa: dosis segn clnica, tolerancia individual y niveles (niveles valle en sangre total, 5 y 20 ng/ml, en mantenimiento entre 5-15 ng/ml). Cuando no sea posible la va oral (1 h antes o 2-3 h despus de las comidas) administrar infusin endovenosa (mximo 7 das). Trasplante heptico: profilaxis del rechazo. Va oral: 0,05-0,1 mg/kg/12 h o 1/da en forma de liberacin prolongada, iniciar 12-18 h tras ciruga; infusin endovenosa: 0,01-0,05 mg/ kg/24 h. Nios, oral: 0,15 mg/kg/12 h; infusin endovenosa: 0,05 mg/kg/da durante 24 h. Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante, adultos y nios: reducir dosis, segn respuesta. Tratamiento del rechazo, adultos y nios: dosis altas de tacrolimus. Tratamiento concomitante Anestesiomecum

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con corticosteroides e introduccin de ciclos cortos de anticuerpos mono/polinucleares (reducir dosis si toxicidad). Para la conversin a tacrolimus iniciar con la dosis oral recomendada en inmunosupresin primaria. Trasplante renal: profilaxis del rechazo. Adultos, oral: 0,20-0,30 mg/kg/da en dos tomas o 1/da en forma de liberacin prolongada, iniciar 24 h tras ciruga; infusin endovenosa: 0,05-0,10 mg/kg/da durante 24 h. Nios, oral: 0,15 mg/kg/12 h; infusin endovenosa: 0,075-0,100 mg/kg/da durante 24 h. Ajuste de dosis y tratameinto del rechazo: igual a trasplante heptico. Trasplante cardaco: profilaxis del rechazo. Adultos, oral: tras induccin con anticuerpos: 0,0375 mg/kg/12 h, iniciar a los 5 das despus de ciruga; infusin endovenosa: 0,01-0,02 mg/kg/da durante 24 h; sin induccin con anticuerpos en pacientes estables, oral: 2-4 mg/da en las 12 h posteriores al trasplante en combinacin con micofenolato o sirolimus y corticosteroides. Nios: sin induccin con anticuerpos, infusin endovenosa: 0,03-0,05 mg/kg/da durante 24 h, pasar a va oral tan pronto como sea posible a dosis de 0,30 mg/kg/da, comenzando de 8-12 h tras suspender la va endovenosa; tras induccin con anticuerpos, oral: 0,05-0,15 mg/kg/12 h. Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante. Adultos y nios: reducir dosis, segn respuesta. Tratamiento del rechazo, oral, ads.: 0,15 mg/kg/da en dos tomas o 1/da en forma de liberacin prolongada; nios: 0,10-0,15 mg/kg/12 h. Otros aloinjertos, tratamiento del rechazo: oral, pulmn: 0,10-0,15 mg/ kg/da; pncreas: 0,2 mg/kg/da; intestinal: 0,3 mg/kg/da. Efectos secundarios: vase ciclosporina. Isquemia coronaria, taquicardia; trastornos del SNC y psiquitricos; visin borrosa, fotofobia, alteracin ocular; acfenos; disnea, asma, hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperpotasemia; hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia. Precauciones: IH grave (reducir dosis), IR, QT largo. Controlar: ecocardiografa (hipertrofia ventricular o del septum) o ECG (especialmente en < 2 aos), presin arterial (PA), estado neurolgico y visual, glucemia, electrlitos (K), funcin heptica y renal, hemograma, coagulacin y proteinograma. Monitorizar niveles y adicionalmente si diarrea. Evitar luz solar y rayos ultravioleta (UV). Riesgo de trastorno linfoproliferativo asociado a virus Epstein-Barr e infecciones oportunistas. Evitar con hiprico u otra preparacin de herbolario, ciclosporina. Forma de liberacin prolongada: no en menores de 18 aos. Embarazo: slo si no existe alternativa. Lactancia desaconsejada. Interacciones: mltiples por CYP3A4. Elevan su nivel: ketoconazol, fluconazol, itraconazol, clotrimazol, voriconazol, eritromicina, inhibidores de proteasa VIH, clotrimazol, claritromicina, josamicina, nifedipino, nicardipino, diltiazem, verapamilo, danazol, etinilestradiol, omeprazol, nefazodona, bromocriptina, cortisona, dapsona, ergotamina, gestodeno, lidocana, mefenitona, miconazol, midazolam, nilvadipino, noretisterona, quinidina, tamoxifeno, troleandomicina, jugo de pomelo. Disminuyen su nivel: rifampicina, fenitona, hierba de San Juan, fenobarbital, carbamacepina, metamizol e isoniazida. Nivel sanguneo variable por metilprednisolona, prednisona. Aumenta los niveles de fenitona. No asociar a ciclosporina. Aumento de toxicidad con: aminoglucsidos, inhibidores de la girasa, vancomicina, sulfametoxazol + trimetoprima, AINE, ganciclovir o aciclovir, anfotericina B, ibuprofeno. Reduce el aclaramiento de anticonceptivos esteroideos. Riesgo de hiperpotasemia. Disminuye eficacia de vacunas, evitar el uso de vacunas vivas atenuadas. Contraindicaciones: pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a otros macrlidos. Presentaciones: Prograf (Astellas Pharma) Solucin inyectable de 5 mg/ml; cpsulas de 0,5, 1 y 5 mg. Advagraf (Astellas Pharma Europe) Cpsulas de 0,5, 1, 3 y 5 mg. Sirolimus Inhibe la activacin de clulas T. Efectos mediados por mecanismo diferente al de ciclosporina, tacrolimus y otros inmunosupresores, aunque tambin acta unindose a la protena citoslica especfica FKPB12 y formando el complejo FKPB12-sirolimus. Frmacos varios 2: miscelnea

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Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante renal en adultos de bajo a moderado riesgo inmunolgico. Posologa: inicialmente asociado a ciclosporina en emulsin y corticosteroides durante 2-3 meses. Administrar 4 h tras ciclosporina. Oral, adultos: inicial (2-3 meses postrasplante): dosis induccin 6 mg, seguida 2 mg/da. Individualizar dosis segn niveles (valle 4-12 ng/ml). Terapia mantenimiento: ajustar dosis para niveles valle 12-20 ng/ml e interrumpir progresivamente la ciclosporina durante 4-8 semanas. Efectos secundarios y precauciones: infeccin del tracto urinario (ITU); trombocitopenia, anemia; hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, hiperglucemia; linfocele; dolor abdominal, diarrea; acn; artralgia; edema perifrico; aumento de lactato deshidrogenasa (LDH). Monitorizar niveles en IH, con inhibidores HMG-CoA reductasa y/o fibratos, disminucin ciclosporina. Precaucin si alto riesgo inmunolgico, IR, pacientes menores de 18 aos. Reacciones de hipersensibilidad, alteracin o retraso en cicatrizacin y edemas. Valorar riesgo-beneficio en hiperlipemia. Evitar con vacunas atenuadas. No recomendado en trasplante de hgado o pulmn, con inhibidores o inductores de CYP3A4. Mayor susceptibilidad a infecciones, desarrollo de linfoma y otros tumores (evitar luz solar o UV). Utilizado con un inhibidor de la calcineurina puede incrementar el riesgo de sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica y microangiopata trombtica. Embarazo: no utilizar. Evitar ste durante 12 semanas despus de su suspensin. Evitar lactancia. Interacciones: efecto potenciado por ciclosporina. Niveles incrementados por ketoconazol, voriconazol, itraconazol, telitromicina, claritromicina, nicardipino, clotrimazol, fluconazol, troleandomicina, bromocriptina, cimetidina, danazol, inhibidores de proteasa. Niveles disminuidos por rifampicina, rifabutina, hierba de San Juan, carbamacepina, fenobarbital, fenitona. Ajustar dosis con diltiazem. Aumento de absorcin de ambos frmacos con verapamilo, eritromicina. Evitar zumo de pomelo. Interacciones con cisaprida, metoclopramida. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Rapamune (Wyeth Europe) Comprimidos de 1 y 2 mg; solucin oral de 1 mg/ml. Everolimus Macrlido inmunosupresor: grupo de inhibidores de mammalian target of rapamycin (mTOR). Vase Sirolimus. Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante renal o cardaco en adultos de bajomoderado riesgo inmunolgico. Posologa: en combinacin con ciclosporina para microemulsin y corticosteroides. Oral, adultos: inicial 0,75 mg/12 h tras trasplante y al mismo tiempo ciclosporina para microemulsin. Ajustes de dosis cada 4-5 das, segn niveles (valle entre 3-8 ng/ml), tolerabilidad, respuesta, medicacin concomitante y clnica. Efectos secundarios y precauciones: hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertrigliceridemia; infecciones; toxicidad hematolgica y coagulopata; hipertensin, linfocele, tromboembolismo venoso (TEV); derrame pleural, neumona; dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos, pancreatitis; edema angioneurtico, acn, complicacin herida quirrgica; infeccin tracto urinario; edema, dolor; derrame pericrdico. Otros: vase FT. Sin datos en nios o adolescentes. No requiere ajuste de dosis en mayores de 65 aos ni IR (controlar funcin renal). En IH leve-moderada reducir dosis 50% si se producen dos de bilirrubina superior a 34 mol/l, albmina inferior a 35 g/l, tiempo protrombina superior a 1,3 cociente internacional normalizado (INR). Embarazo y lactancia: vase Sirolimus. Interacciones: vase Sirolimus. Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco o a sirolimus. Presentaciones: Certican (Novartis Farmacutica) Comprimidos de 0,1, 0,25, 0,5, 0,75 y 1 mg. Anestesiomecum

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Afinitor (Novartis Europharm) Comprimidos de 5 y 10 mg. Daclizumab Anticuerpo monoclonal humanizado que acta como antagonista de los receptores de la IL-2: Inhibe la unin y actividad de la IL-2 y, por lo tanto, la activacin de los linfocitos mediada por sta. Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en pacientes que no estn hiperinmunizados y que reciben por primera vez un trasplante. Administracin simultnea con ciclosporina y corticosteroides. Posologa: adultos y nios: 1 mg/kg ev. durante 15 min en las 24 h previas al trasplante. Dosis siguientes a intervalos de 14 das (semivida 15-20 das), hasta cinco dosis. Efectos secundarios: infecciones virales, bacterianas o fngicas. Diabetes mellitus, retencin hdrica. Insomnio, ansiedad, depresin, ansiedad, temblor, cefalea. Hipertensin (o hipotensin). Disnea, edema de pulmn, derrame pleural, atelectasias. Estreimiento, diarrea, nuseas, vmitos, pirosis, dolor abdominal. Trastornos dermatolgicos. Artralgias, mialgias. Trastornos durante su administracin: edema, flebitis, dolor, dolor torcico, pirexia, IR, oliguria. Otros: vase FT. Precauciones: no ajustar dosis en ancianos ni IR. Evitar embarazo durante el tratamiento y 4 meses tras ltima dosis. Igual para lactancia. Reacciones anafilcticas durante y/o despus de su administracin: hipotensin, taquicardia, hipoxia, disnea, respiracin dificultosa, edema larngeo, edema pulmonar, sofoco, diaforesis, aumento de la temperatura, rash y prurito. Interacciones: no esperables. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Zenapax (Roche) Viales de 5 mg/ml. Basiliximab Impide la proliferacin de las clulas T en la respuesta inmune celular implicada en el rechazo de rganos Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en trasplante renal alognico de novo en pacientes adultos y peditricos. Uso simultneo con ciclosporina, corticoides, azatioprina y/o micofenolato. Posologa: perfusin endovenosa durante 20-30 min. Adultos y nios con ms de 35 kg: 40 mg en dos dosis de 20 mg, la primera 2 h antes, y la segunda a los 4 das del trasplante. Misma dosis en pacientes de ms de 65 aos. Nios de peso inferior a 35 kg: dos dosis de 10 mg. Efectos secundarios: estreimiento, infecciones del tracto urinario y respiratorio superior, hipertensin. Adultos: dolor, nuseas, edema perifrico, anemia, cefalea, hipercaliemia, hipercolesterolemia, complicacin postoperatoria de la herida, incremento de peso y creatinina srica, hipofosfatemia, diarrea. Nios: hipertricosis, rinitis, pirexia, infeccin viral, sepsis. Riesgo aumentado de procesos linfoproliferativos e infecciones oportunistas. Precauciones e interacciones: vase Daclizumab. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Embarazo (y hasta 16 semanas despus) y lactancia. Presentaciones: Simulect (Novartis Europharm) Viales de 20 mg en polvo. Alemtuzumab Anticuerpo monoclonal humanizado. Provoca la lisis de linfocitos mediante unin a CD52. No parece daar clulas madre hematopoyticas o clulas progenitoras. Frmacos varios 2: miscelnea

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Indicaciones: leucemia linfoctica crnica de clulas B en los que la quimioterapia combinada con fludarabina no es adecuada. Posologa: va endovenosa: adultos y mayores de 65 aos: perfusin durante 2 h, durante la primera semana dosis crecientes: 3, 10, 30 mg (da 1, 2, 3); dosis recomendada: 30 mg/da, 3/semana das alternos; mximo 12 semanas. Premedicar con esteroides orales o endovenosos. Administrar antihistamnico y analgsico 30-60 min antes de cada dosis y antibitico y antiviral durante y una vez concluido el tratamiento. Si aparecen reacciones moderadas-graves (hipotensin, rigidez, fiebre, dificultad respiratoria, escalofros, erupciones cutneas y broncospasmo) con dosis de 3 o 10 mg, repetirlas hasta tolerancia antes de aumentar. Interrumpir: a) si aparece remisin completa; b) respuesta parcial y despus se mantiene sin mejora durante 4 semanas o ms; c) si existe evidencia de progresin de enfermedad, infeccin grave o toxicidad hematolgica grave, y d) si aparece anemia autoinmune o trombocitopenia autoinmune. Si interrupcin mayor de 7 das iniciar mediante un incremento progresivo de dosis. Toxicidad hematolgica (plaquetas < 25.000/l y/o neutrfilos < 250/l): primer episodio, tras resolucin, comenzar con 30 mg; segundo episodio, tras resolucin, comenzar con 10 mg; tercer episodio interrumpir tratamiento de forma permanente. Efectos secundarios: mielodepresin y riesgo de infecciones. Frecuentes en primera semana: anorexia, taquicardia, palpitaciones; hipotensin, fiebre, hipertensin, vasospasmo, rubefaccin facial; disnea, broncospasmo, tos, hipoxia, hemoptisis; nuseas, vmitos, fatiga, dolor torcico, astenia, malestar general, sntomas gripales, edema, edema bucal, mucositis, sensacin de cambio de la temperatura corporal, reaccin en el punto de inyeccin, anomala de la funcin heptica. Poco frecuente: alteraciones SNC, CV, IR. Vase FT. Precauciones: vase Daclizumab. Sin datos en menores de 17 aos o con IR o IH. Infecciones oportunistas. Monitorizacin hematolgica y cardaca si cardiopata isqumica o tratamiento con antihipertensivos. Interacciones: vase Daclizumab. Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas, VIH, neoplasias. Embarazo y lactancia durante y 6 meses posteriores. Presentaciones: MabCampath (Genzyme Europe) Solucin para perfusin de 10 y 30 mg/ml. Otros anticuerpos monoclonales Rituximab (Mabthera, Roche) Anticuerpo monoclonal que se une especficamente al antgeno CD20 de los linfocitos B e induce muerte celular por apoptosis. Indicado en linfoma Hodgkin y no Hodgkin. Infliximab (Remicade, MSD) Anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral (TNF-). Indicado en artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, etc. Artritis
reumatoide

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Remicade, en combinacin con metotrexato, est indicado en la reduccin de los signos y sntomas as como en la mejora de la funcin fsica en:  Pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluido el metotrexato, ha sido inadecuada.  Pacientes adultos con enfermedad grave, activa y progresiva no tratados previamente con metotrexato u otros FAME. Anestesiomecum

En estas poblaciones de pacientes, se ha demostrado una reduccin en la tasa de progresin del dao articular, medida por rayos X (vase seccin 5.1). Enfermedad
de

Crohn

en adultos

Remicade est indicado en:  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticosteroide y/o un inmunosupresor; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones mdicas a dichas terapias.  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, fistulizante, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibiticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Enfermedad
de

Crohn

en pediatra

Remicade est indicado en:  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en pacientes peditricos entre 6-17 aos de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. Remicade solamente se ha estudiado en combinacin con terapia inmunosupresora convencional. Colitis
ulcerosa

Remicade est indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias. Espondilitis
anquilosante

Remicade est indicado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional. Artritis
psorisica

Remicade est indicado en:  El tratamiento de artritis psorisica activa y progresiva en pacientes adultos cuando la respuesta a la terapia previa con FAME no ha sido adecuada. Remicade deber administrarse:  En combinacin con metotrexato.  O en monoterapia en pacientes que presenten intolerancia a metotrexato o en los que est contraindicado metotrexato. Remicade ha demostrado mejorar la funcin fsica en pacientes con artritis psorisica, y reducir la tasa de progresin del dao articular perifrico, medida por rayos X en pacientes con subtipos simtricos poliarticulares de la enfermedad. Psoriasis Remicade est indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido, o que tienen contraindicacin, o que presentan intolerancia a otra terapia sistmica incluyendo ciclosporina, metotrexato o PUVA. Frmacos varios 2: miscelnea

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cido micofenlico Disponible como: micofenolato de mofetilo y micofenolato sdico, que al hidrolizarse liberan el cido micofenlico que ejerce un potente efecto citosttico sobre los linfocitos T y B. Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en trasplante renal, cardaco o heptico. Posologa: en combinacin con ciclosporina y corticosteroides. Son equivalentes dosis de 1 g de micofenolato de mofetilo y 750 mg de micofenolato sdico. Trasplante renal: oral, adultos y ancianos: inicio en las 72 h siguientes al trasplante: 1 g/12 h o 720 mg/12 h (como micofenolato sdico); nios 2-18 aos: 600 mg/m2/12 h, mximo 2 g/da. Perfusin endovenosa lenta (> 2 h): inicio en las 24 h siguientes al trasplante: 1 g/12 h. IR crnica grave (filtracin glomerular < 25 ml/min/1,73 m2): deben ser controlados y evitar dosis superiores a 1 g/12 h o 720 mg/12 h (como micofenolato sdico). Trasplante cardaco: oral, adultos y ancianos: inicio en los 5 das siguientes al trasplante: 1,5 g/12 h. Trasplante heptico: adultos y ancianos: 1 g/12 h perfusin endovenosa lenta (> 2 h) durante los 4 das siguientes al trasplante, comenzar despus la administracin oral: 1,5 g/12 h. Efectos secundarios: sntomas GI, riesgo de infecciones, HTA o hipotensin. Frecuentes y menos graves: de casi todos los sistemas corporales. Vase FT. Precauciones: riesgo aumentado de neoplasias, evitar luz solar o UV. Infecciones oportunistas. Control hematolgico (hemograma y controlar neutropenia). Considerar vacunacin antigripal. No se recomienda con azatioprina. IH: no precisa ajuste de dosis. En IR crnica grave (filtracin glomerular < 25 ml/min/1,73 m2) evitar dosis superior a 1 g/12 h (cido micofenlico) o 720 mg/12 h (como micofenolato sdico). No recomendado en embarazo ni lactancia. Interacciones: eficacia menor con colestiramina y frmacos que se unen a cidos biliares. Absorcin disminuida con anticidos con hidrxido de magnesio y aluminio. Aumento mutuo de concentraciones con aciclovir, ganciclovir. Ajustar dosis con rifampicina. Aumento de niveles con probenecid. Contraindicaciones: hipersensibilidad al cido micofenlico, micofenolato mofetilo, micofenolato sdico. Lactancia. Presentaciones: Cellcept (Micofenolato mofetilo) (Roche) Cpsulas de 250 mg; comprimidos de 500 mg; polvo para suspensin oral de 1 g/5 ml;  polvo para perfusin endovenosa viales de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Astron) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Edigen) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Germed) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Intas) Cpsulas duras de 250 mg. Micofenolato de mofetilo (Pharm V) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Sandoz) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Stada) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Teva) Cpsulas de 250 mg; comprimidos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Ur) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Winthrop) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Myfenax (Teva Pharma) Cpsulas de 250 y 500 mg. Anestesiomecum

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Myfortic (Novartis) Comprimidos de 180 y 360 mg. Surfactante Fosfolpidos naturales bovinos o porcinos que reducen la tensin superficial en la interfase aire-agua de los alvolos, aumentan la distensibilidad y la ventilacin pulmonar, estabilizan el alvolo y previenen el colapso durante la respiracin, mejorando la oxigenacin y manteniendo el intercambio gaseoso adecuado. Indicaciones: sndrome de distress respiratorio neonatal (diagnstico confirmado por radiologa y requiriendo ventilacin mecnica). Uso profilctico en nios prematuros con edad gestacional inferior a 30 semanas, con riesgo de sndrome de distress respiratorio o con evidencia de dficit de surfactante. En fase de estudio en disfuncin primaria del injerto pulmonar o distress respiratorio. Posologa: intratraqueal/intrabronquial. Surfactante bovino: 100 mg/kg, mximo 4 ml/kg. Hasta cuatro dosis en las primeras 48 h de vida. Iniciar preferiblemente en las primeras 8 h de vida. Si es necesaria dosis adicional, administrar con intervalo mnimo de 6 h. Surfactante porcino: tratamiento: 200 mg/kg, dosis nica o dos dosis de 100 mg/kg/12 h; si clnica crtica administrar dosis adicional de 100 mg tras 12 h. Profilaxis: dosis nica 100-200 mg/kg tras nacimiento en los primeros 15 min; puede administrarse dosis adicional de 100 mg/kg 6 o 12 h despus de la primera y otra 12 h ms tarde. Mximo 300-400 mg/kg/da. Efectos secundarios: asociadas con la administracin: bradicardia, disminucin de la SpO2 por desconexin del ventilador, hipotensin, hipertensin, etc. En dos ensayos aumento de la incidencia de hemorragia intracraneal. Precauciones: dada la poblacin en la que est indicado, no se contemplan. Interacciones y contraindicaciones: no se han descrito. Presentaciones: Survanta (fosfolpidos bovinos) (Abbott) Viales de 8 y 25 mg/ml. Curosurf (fosfolpidos porcinos) (Chiesi-Espaa) Viales de 120 mg/1,5 ml y 240 mg/3 ml.

Frmacos varios 2: miscelnea

207

ndice analtico
A abciximab 149, 155, 156, 157 abstral 26 acarbosa 181 acecat 43 acenocumarol 143, 144, 147 acetensil 84 acetilcistena 188, 189 acetilsalicilato de lisina 37, 38 acidez gstrica 133, 138 cido acetilsaliclico (AAS) 37, 38, 39, 45, 46 aminocaproico (AMC) 167 micofenlico 205, 206 tranexmico (TNX) 167, 174, 175 valproico 192, 193 valproico Genfarma 194 valproico GES 194 acrilatos 49 acromegalia 184 actilyse 165 actiq 26 actocortina 125 acular 40 adalat Oros 110 Retard 110 adenocor 102 adenosina 101, 103, 107 trifosfato (ATP) 80 admon 86 adrenalina 69, 70, 71, 75, 82 B. Braun 71 LEVEL 71 advagraf 201 afinitor 203 agonista 23, 24, 28, 29, 32, 33, 34, 69, 73, 74 agrastat 162 alador 43 albulin 177 albmina 186 Humana Baxter 186 Humana Behring 186 Humana Grifols 186 Humana Kedrion 187 albunorm 187 aldactacine 197 aldactone 197 aldoleo 197 alemtuzumab 203 alergical 126 aleudrina 74, 115 alfa-aminohidroximetilisoxazolpropinico (AMPA) 9 alfentanilo 24 algikey 41 algi-mabo 42 ali Veg 140 aloxi 131 alprostadil 88 alteplasa 147, 163, 164 rt-PA, activador tisular del plasmingeno 164 ambinex 148 amchafibrin 176 amida 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65 aminocaproico, cido 175 aminoesteroideo 49, 54, 57 amiodarona 102, 103, 104, 105, 106, 110 anafranil 198 anagastra 138 anlogo de la insulina 177, 178, 179, 180, 181 de la insulina de accin rpida 178 anasma Accuhaler 116 Alter 116 anectine 56 anestesia Local Braun 66 tpica Braun 66 total endovenosa (TIVA) 12 aneurol 7 anexate 5 angiodrox 107 angiox 149 anpeval 163 ansiolisis 1

210

ansium 7 antagonista 23, 24, 28, 29, 32, 33, 34, 35, 69, 74, 80 de los receptores H2 139 antaxone 36 antiagregante plaquetario (AAP) 143, 146, 147, 150, 151, 155, 157, 159, 161, 162 antiarrtmico clase IA 103 clase IB 104 clase IC 104 anticoagulante 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 163 oral 143 anticolinrgico 113, 117, 118 anticude 54 anticuerpo antiquimrico humano (AACH) 156 antidol 43 antiemtico 127, 128, 130, 131, 133 antitrombina III (antitrombina humana) 148 apidra 180 Optiset 180 Solostar 180 apiretal 43 apocard 105 arcental 40 arixtra 151 articana 59, 61 /epinefrina 61 artinibsa/epinefrina 61 artrotec 141 asma 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 122, 123, 124, 125, 126 atenativ 148 atenolol 95, 96, 97 Alter 97 Apotex 97 Bexal 97 Cinfa 97 Edigen 97 Normon 97 Ratiopharm 97 Sandoz 97 Tarbis 97 atepodin 102 ATIII Humana 148 recombinante Atrym 148 atracurio (besilato de) 49 atropina 50, 51, 53, 54, 55, 101, 102 Braun 51 Sulf 51 atrovent 118 Inhaletas 118 Monodosis 118 audazol Lesvi 135 aulcer Aiacan 135

axiago 137 azatioprina 199, 203, 205, 206 B bamalite 136 barbitrico 1, 3, 4, 10, 11, 13 baripril 84 basiliximab 203 batmotrpico 16 beclo Asma 122 becloforte Inhalador 122 beclometasona 114, 116, 122 becotide 122 beglan 116 Accuhaler 116 belmazol 135 beloken 98 bemiparina 150, 151, 152, 153, 154, 155 bencilisoquinolnico 49 benefix 172 benzodiacepina 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12 besilato Atracurio 50 de cisatracurio 51 beta-bloqueante 83, 86, 95, 96, 97, 98, 99 betamican 116 Accuhaler 116 bicarbonato 188 Sdico Baxter 188 Sdico Braun 188 Sdico Grifols 188 Sdico Mein 188 binocrit 170 biocoryl 104 bismuto, sales de 141 bitensil 84 bivalirudina 146, 148, 149 blokium 97 bloqueante beta-adrenrgico 95 neuromuscular (BNM) 49, 50, 53, 54, 55, 56, 57 neuromuscular despolarizante (BNMD) 49, 55, 58 neuromuscular no despolarizante (BNMND) 49, 51, 53, 54, 55, 57 bradicardia 72 brainal 86 brevibloc 98 bridion 57 brisair 116 Accuhaler 116 bromuro de edrofonio 53 de ipratropio Aldo Unin 118 de ipratropio Teva 118 de rocuronio 54 de vecuronio 57, 58

Anestesiomecum

de vecuronio Coll Farma 58 broncoconstriccin 113, 115, 117 broncodilatacin 113, 117, 118 broncodilatador 113, 114, 118, 121, 122 broncoral Aerolizer 114 Neo 114 broncospasmo 113, 114, 115, 117, 119 budesnida 114, 122, 123, 124 Aldo Unin 123 Arrow Suspensin Nebulizacin 123 Easyhaler 123 Pulmictan 123 bupivacana 59, 61, 63, 65 hiperbrica 61 hiperbrica Braun 62 inyectable Braun 62 buprenorfina 28, 32, 36 buscapina compositum 42 butirilcolinesterasa 55 buto Air 115 Asma 115 butosol 116 C Ca elemento 75 cal baritada 18 clcico, cloruro 75 calcioantagonista 106 canales de sodio 59 caproamin 168 carbetocina 182 cardiser Retard 107 carduran Neo 87 carreldon Retard 107 carvedilol 96 catecolamina 69, 70, 72, 73, 74, 75, 81 catecol-O-metiltransferasa 71 caverject 88 cellcept 206 ceprandal 135 certican 202 chirocane 63 ciclooxigenasa (COX) 37, 38, 41, 42, 45, 46 ciclosporina 199, 200, 201, 202, 203, 204, 206 A 199 cilostazol 156, 157 cimetidina 139, 140 ciruga bypass cardiopulmonar 168, 176 mayor 172 menor 172 ortopdica 168, 174, 176 cisal 163 citotec 141 clexane 154 Forte 154

clipto 84 clometiazol 3 clomipramina 197, 198 clonacepam 3 clopidogrel 158 Actavis 158 Alter 158 Aphar 158 Apotex 158 Arrow 158 Bexalabs 158 Cinfa 159 Combix 159 HCS 158 Kern Pharma 159 Mabo 159 Mylan 159 Pensa 159 Qualigen 159 Ratiopharm 159 Sandoz 159 Stada 159 Tecnigen 159 cloracepato dipotsico 7 cloretilo 67 clorhidrato de dopamina 72 clorpromazina 2, 3 cloruro clcico 75 clcico Braun 75 de etilo 67 de suxametonio 55 mrfico 28 complejo II-VII-IX-X 168 complutine 7 concentracin mnima inhibitoria (CAM) 15, 16, 17, 18 95 16 BAR 16 de despertar 16 conduccin nerviosa 59 controlvas 84 corotrope 81 corticoides inhalados 113, 122, 123 cozaar 92 Inicio 92 Plus 92 crinoren 84 cumarnicos 143, 151 curosurf 207 cytotec 184 D dabigatrn etexilato 145 dabonal 84 daclizumab 203, 204 dafalgan 43 dagan 109

ndice analtico

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212

dalteparina sdica 153 dantrium 53 dantroleno 52, 53 deflazacort 123 Alter 124 Bayvit 124 Cantabria 124 Sandoz 124 depakine 194 dermatrans 94 desflurano 15, 16, 17, 18 desmopresina 167, 169, 173 dexametasona 128 Kern 128 dexketoprofeno trometamol 38 dezacor 124 diacepam 6, 7, 10 LEO 7 Normon 7 Prodes 7 diafusor 94 dicorynan 103 digoxina 81 Kern Pharma 82 Teofarma 82 dilaclan 107 diltiazem 102, 107 Alter 107 Edigen 107 Mundogen 107 Pensa 107 Ranbaxy 107 Sandoz 107 Stada 107 diltiwas Retard 108 dilutol 196 dimenhidrinato 128 dinisor Retard 108 dixido de nitrgeno (NO2) 19, 21 dipiridamol 147, 154, 156, 159, 160 diprivan 13 disgren 163 disopiramida 102, 103, 104 distraneurine 4 dobucor 80 dobutamina 69, 70, 75, 79, 80 Inibsa 80 MAYNE 80 doclis 108 dolantina 28 dolemicin 42 dolintol 135 dolodol 34 Flas 34 dolostop 43 dolpar 34 dopamina 69, 72, 79 FIDES 72

dopaminrgico D2 127, 128 dorken 8 dormicum 9 doxatensa 87 doxazosina 87 Bexal 87 Cinfa 87 Combix 87 Edigen 87 Mylan 87 Neo Acost 87 Neo Actavis 87 Neo Bexal 87 Neo Edigen 87 Neo Ratiopharm 88 Neo Sandoz 88 Neo Stada 88 Neo Teva 88 Neo Winthrop 88 Normon 88 Ratiopharm 88 Vir 88 droperidol 128, 129 drotrecogina 149, 150 duorol 43 duratobal 182 durogesic 26 dynastat 46 E efecto hipoglucemiante 178 efedrina 69, 73 effentora 26 efferalgan 44 ekistol 157 elgadil 91 elgam 135 elixifilin 119 elorgan 90 emeproton 135 EMLA 62, 64, 65 emulsin lipdica de aceite de soja purificado 67 enalapril 83, 84 Belmac 84 Bexal 84 Cinfa 84 Davur 84 Durban 84 Edigen 85 Kern Pharma 85 Korhispania 85 Lareq 85 Lasa 85 L Teva-Rimafar 85 Mabo 85 Mylan 85 Normon 85

Anestesiomecum

Pensa 85 Pharmagenus 85 Qualigen 85 Ratio 85 Ratiopharm 85 Sandoz 85 Stada 85 Tarbis 85 Tecnigen 85 Teva 85 Uxa 85 Vir 85 Winthrop 85 enantyum 39 enfermedad de Von Willebrand 169, 170 enoxaparina 146, 153, 154 epanutn 193 epinitril 94 EPOC 113, 114, 115, 116, 117, 118, 122, 124 epoetina 170 170 171 epopen 170 epoprostenol 89 eprex 170 eptadone 32 eptifibatida 149, 156, 160, 162 eritropoyetina recombinante humana 170 escopolamina 129, 191 Alter 197 Braun 191 esmeron 55 esmolol 95, 96, 98 esofagitis por reflujo 133, 134, 136, 137, 138, 139, 141 esomeprazol 133, 135, 136 espironolactona 196, 197 ster 59, 60, 66 estomil 136 estreptocinasa 163, 164 etilo, cloruro de 67 etomidato 1, 10 -lipuro 11 eudiges 136 eufilina Venosa 119 everolimus 200, 202 extraplus 40 F factor de Von Willebrand (VWF) 167, 169, 173 FVIIa 171 IX (FIX) 167, 172 IX Grifols 172 XIII o estabilizador de fibrina 173 famotidina 140, 141 Ratiopharm 141

fanaxal 25 frmaco antiarrtmico 101 fastum 40 febrectal 44 FEIBA 174 fendivia 26 fenilefrina 69, 72 fenitona 192, 193, 198, 200, 201, 202 Combino Pharm 193 Generis 193 Ges 193 Rubi 193 fenobarbital 192, 193, 201, 202 fenmenos TE 169 fentanest 25 fentanilo 23, 24, 25 Actavis 26 Matrix Ratiopharm 26 Matrix Sandoz 26 Matrix Winthrop 26 nasal 27 oral 26, 27 transdrmico 25, 26, 27 feriv 175 fibringeno 167, 172, 173, 174 fibrinoltico 143, 147, 151, 152, 156, 163, 164, 165, 167, 171 fibrogammin 173 flecainida 102, 104, 105, 106, 108 flixotide 124 Accuhaler 124 flolan 89 flumazenilo 4 Actavis 5 Baggerman Farmanet 5 B. Braun 5 Combino Pharm 5 Fresenius Kabi 5 GES 5 TEVA 5 flumil 189 Antdoto 189 flunitracepam 5, 6 flusemide 109 flusonal 124 Accuhaler 124 fluticasona 116, 117, 124, 125 fondaparinux 145, 146, 150, 151 foradil 114 Aerolizer 114 Neo 114 forane 17 formatris Novolizer 114 formodual 114 formoterol 113, 114, 122 Aldo Unin 114 Bluair 114 Stada 114

ndice analtico

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fortecortin 128 foster 114 fraccin inhibidora del FVIII-FEIBA 174 fragmin 153 fraxiparina 154 Forte 154 fremet 140 frenal Compositum 115 frinova 131 furosemida 193, 194, 195 Aphar 195 Bexal 195 Cinfa 195 Fresenius 195 Gesfur 195 Inibsa 195 Kern Pharma 195 Mylan 195 Reig Jofre 195 Sala 195 Sandoz 195 G gamma ciclodextrina 56 gardenal 192 gastrimut 135 gastrodenol 142 gelocatil 44 gelotradol 34 glucagen Hypokit Nov 75 glucagn 70, 74 gluconato clcico 187 glulisina 177 glutamato 15 glypressin 77 gobanal 7 GPIIb/IIIa 145, 147, 151, 155, 156, 158, 160, 162 granisetrn 129, 130 Actavis 129 Biomendi 129 Braun 129 Combino Pharm 129 GES 129 granytril 129 H haemate 173 haemocomplettan 174 halogenados 15, 16, 17, 18, 21 haloperidol 1, 2, 13 Decanoato Esteve 2 Kern Pharma 2 Prodes 2 hematoma espinal 143, 145, 147 hemorragia mayor 168, 172 severa 174 hemorragia digestiva alta (HDA) 133, 134

hemovas 90 hepadren 153 heparina de bajo peso molecular (HBPM) 144, 145, 146, 147, 149, 151, 152, 153, 154, 155, 160 no fraccionada 146 sdica 146 sdica Chiesi 148 sdica Hospira 148 herten 85 hibor 153 hidralazina 90, 91, 97 hidrapres 91 hidroaltesona 125 hidrocloruro de bupivacana 61 de efedrina Genfarma 73 de fenilefrina Genfarma 73 hidrocortisona 122, 125 hidrofundin fisiolgico 197 hierro endovenoso 174 sacarosa Normon 175 hiperinsulinemia 177 hipermagnesemia 75 hipernatremia 187 hiperpotasemia 75 hipertermia maligna 16, 17, 18, 52, 56 hipoartel 85 hipocalcemia 75, 187 hipotensin 72, 80 histafilin 120 histaminrgico H1 127 hormona adrenocorticotropa 122 humalog 179 Basal Kwikpen 179 Kwikpen 179 Mix 25 Kwikpen 179 Mix 25 Pen 179 Mix 50 Kwikpen 179 Mix 50 Pen 179 NPL Pen 179 Pen 179 hyperHAES 187 hypnomidate 11 I ictus isqumico 163 iecatec 85 imigran 47 immunine Stim Plus 172 imurel 199 inalacor 124 Accuhaler 125 inaladuo 117 inaspir 116 Accuhaler 116

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Anestesiomecum

indurgan 135 infarto de miocardio 147 infliximab 204 inhalatoria 113, 114, 115, 116, 118, 123 inhibidor de la bomba de protones (IBP) 133, 134, 135, 136, 137, 138 de la vitamina K (AVK) 143, 151, 152, 153 inibsacain 62 hiperbrica 62 Plus 62 innohep 155 INOmax 20, 21 inotrpico 69, 71, 74, 75, 76, 79, 80, 81 instanyl 27 insuficiencia cardaca 80 insulina anloga bifsica 180 anlogo de 177 asprtica 177, 179, 180 asprtica bifsica (Novo Mix 30) 180 detemir 181 glargina 177, 180 glulisina 180 lispro 177, 178, 179, 180 lispro (Mix 25 y Mix 30) 180 insup 85 integrilin 161 intoxicacin por paracetamol 188 intralipid 67 inyesprin 38 ipirasa 135 ipratropio 117, 118 iscover 159 isodiur 196 isoflurano 15, 17 isogaine 64 isoprenalina 73, 114, 115, 119 isoproterenol 69, 73 ivofol 13 K kalinox 19 170 bar 20 kalnit 86 kenesil 86 keppra 194 ketamina 1, 11, 12 ketesgel 39 ketesse 39 ketolar 12 ketoprofeno 38, 39 Ratiopharm 40 ketorolaco 38, 40 Trometamol Combino Pharm 41 Trometamol Domac 41 Trometamol Normon 41 konakion 176

kybermin P 148 kytril 129 L labetalol 96, 98 lacerol 108 HTA 108 lanacordin 82 Peditrico 82 lanretida 185 lansoprazol 133, 136 lantus 181 Opticlick 181 Optiset 181 Solostar 181 lanzol 136 largactil 3 lasain 42 laudanosina 49 lecibral 109 levemir Flexpen 181 Innolet 181 levetiracetam 194 levobupivacana 59, 61, 63 levosimendn 80 levothroid 182 levotiroxina endovenosa 181 lidocana 59, 62, 63, 64, 102, 104, 106 2% con epinefrina DIASA 62 2% con epinefrina NORMON 63 aerosol 62 Braun 104 clorhidrato 62 clorhidrato FRESENIUS KABI 63 Clorhidrato Fresenius Kabi 104 hiperbrica 62 hiperbrica Braun 63 inyectable Braun 63 IV Braun 63 Normon 63, 104 limifen 25 lincil 109 lisina 167, 175 -vasopresina (LVP) 76 lispro 177 losartn 91, 92 Acost 92 Acost Inicio 92 Acostlabs 92 Arafarma 92 Angenerico 92 Angenerico Inicio 92 Bexal 92 Bexal Inicio 92 Cinfa 92 Cinfa Inicio 92 Cinfamed 92

ndice analtico

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Cinfamed Inicio 92 Davur 93 Davur Inicio 93 Sandoz 93 Sandoz Inicio 93 Stada 93 Stada Inicio 93 losec 135 lubricante urolgico 67 lucenfal 109 luminal 192 luminaletas 192 M mabCampath 204 magnesio, sulfato de 110 manidon 108 HTA 108 Retard 108 manitol 197 Mein 197 masdil 108 matrifen 26 meganest Clarben 61 meperidina 27 mepivacana 63, 64 DIASA Europa 64 inyectable Braun 64 NORMON 64 metadona 32 metahemoglobinemia 20, 21 metalyse 165 metamizol Cinfa 42 Cuve 42 Kern Pharma 42 magnsico 41 Normon 42 Pensa 42 sdico 41, 42 Stada 42 UR 42 metasedin 32 metformina 181 methergin 184 metilergometrina 184 metilprednisolona 125 Arsalud 125 metilsulfato de neostigmina 54 metilxantina 113, 118 metoclopramida 130 metoprolol 95, 96, 98 metoxamina 69, 74 micofenolato de mofetilo Astron 206 Edigen 206 Germed 206 Intas 206

Pharm V 206 Sandoz 206 Stada 206 Teva 206 Ur 206 Winthrop 206 micofenlico, cido 205 midazolam 1, 8 Accord 9 Anesfarma 9 B. Braun 9 Combino Pharm 9 DIASA 9 Fresenius 9 Genfarma 9 Hospira 9 IPS 9 Normon 9 Panpharma 9 miflonide 123 milrinona 75, 81 minitran 94 minurin 170 miol 135 misoprostol 141, 183 modus 86 monolitum 136 mononine 172 mononitrato de isosorbide 80 morfina 25, 27, 28, 29, 32, 33, 36 clorhidrato 28 oral 25, 26, 27, 28, 32, 33, 34 MST Continus 29 muscarnico M1 127 myfenax 206 myfortic 206 myoflex 56 N nadolol 96 nadroparina clcica 154 naloxona 24, 26, 32, 33, 34, 35, 36 B. Braun 35 clorhidrato 33 Kern Pharma 35 naltrexona 24, 28, 34, 35, 36 nanotiv 172 naprilene 85 naropin 66 nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) 127, 128, 129, 130, 131 navoban 131 neblik 114 nelorpin 90 neo melubrina 41 neostigmina Braun 54 neotensin 86

216

Anestesiomecum

nerdipina 109 neurocininrgico 127 NK1 127 nexium 137 nicardipino 102, 108 Ratiopharm 109 nifedipino 102, 109, 110 Stada 110 nimbex 52 nimodipino 86 Genfarma 86 GES 86 Mylan 86 Remontal 86 Stada 86 nimotop 87 ntrico, xido 20 nitroderm Matrix 94 TTS 94 nitroglicerina 93, 94 transdrmica 94 nitroprusiato 90 Fides 90 nitroso, xido 18 nolotil 42 noradrenalina 69, 70, 71, 72, 73, 75, 79 base 71 B. Braun 71 bitartrato 71 Normon 71 norages 71 norcuron 58 normulen 141 norpramin 135 novek 135 novomix 30 Flexpen 179 50 Flexpen 179 70 Flexpen 179 Flexpen 179 novopulm 123 novoSeven 172 nuclosina 135 nupeldol 44 nuvacthen Depot 122 O octomol 44 octretida 184 3-OH vecuronio 57 olfex Bucal 123 omeprazol 133, 134, 135, 136, 137, 138 ompranyt 135 ondansetrn 127, 129, 130, 131 Baggerman Farmanet 130 Normon 130 Ratiopharm 130

opiren 136 OR-1986 80 oramorph 29 orudis 40 retard 40 osmofundina 197 oxicodona 33 clorhidrato 33 + naloxona 33 xido ntrico 20, 21 nitroso 16, 18, 19, 20 oxis Turbuhaler 114 oxitocina 182, 183, 184 oxprenolol 96 oxycontin 33 P pacium 7 palonosetrn 131 panadol 44 pantecta 138 pantoprazol 133, 137, 138 paracetamol 37, 41, 42, 43 Alter 44 Benel 44 Biomendi 44 Cinfa 44 Codramol 44 Combix 44 Dermogeneris 44 Edigen 44 Farmalider 44 Gayoso 44 Gelos 44 GES 44 Kern Pharma 44 Liderfarm 44 Mundogen 44 Normon 44 Pensa 44 Pharmagenus 44 Qualigen 44 Sandoz 44 Serra 45 Stada 45 Teva 45 Winthrop 45 parafludeten 45 parecoxib 45, 46 parizac 135 pecfent 27 penbutolol 96 pentazocina 26, 28, 29, 34 Rottapharma 29 pentothal sdico 10 pentoxifilina 89, 90, 91 Alter 90

ndice analtico

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Belmac 90 Davur 90 pepticum 135 perfalgan 45 persantin 160 pindolol 96 piperidina 25 plasma humano 167, 168, 173 plavix 159 pletal 157 plusvent 117 Accuhaler 117 pontalsic 34 pradaxa 146 prasugrel 156 prazipar 135 prednisolona 120, 126 presitan 86 prilocana 59, 62, 64 hiperbara Braun 65 primperan 130 procana 59, 66 Serra 66 procainamida 102, 103, 104 progandol 88 Neo 88 prograf 201 prometazina 131 propafenona 102, 105, 106 propofol 1, 12, 13 Abbott 13 Baxter 13 Fresenius 13 Hospira 13 Lipomed 13 -lipuro Braun 13 propranolol 96, 97, 99 prostaglandina E1 88 protamina 167, 175 Hospira 175 protoner 136 protxido de nitrgeno 18, 19 pro Ulco 136 prysma 135 pulmeno 120 pulmicort 123 Suspensin Nebulizacin 123 Turbuhaler 123 pulmictan 123 Q quiralam 39 R rabeprazol 133, 138 Pariet 138 ranitidina 139, 140, 141 Alpharma 139

Apotex 139 Farmacias del Ahorro 139 Kener 139 Mavi Farmacutica 139 Pisa 139 Precimex 140 Randall 140 Winthrop Pharmaceuticals 140 rapamune 202 rapilysin 165 receptor 5-HT3 127, 129, 130, 131 adrenrgico 2 113 H2 139 nicotnico 15 noradrenrgico 69 opiceo de tipo 1 (ORL1) 23 opioide 23 opioide 23 opioide 23 opioide 1 23 opioide 2 23 opioide 3 23 -aminobutrico (GABA) 15 recofol 13 remifentanilo 23, 29, 30, 31, 36 remontal 87 inyectable 87 renitec 86 reoPro 157 resistencia area 113 resolvebohm 45 retacrit 171 reteplasa 163, 164, 165 retimax 90 revia 36 rhEPO 170 170 171 ribujet 123 riesgo de hemorragia 144 rilast 114 rinovel 126 rituximab 204 rivaroxabn 143, 146 rivotril 3 rocuronio B. Braun 55 Kabi 55 rohipnol 6 ropivacana 59, 61, 63, 65 roxatidina 141 rytmonor 106 S salbutamol 115 Aldo Unin 115

218

Anestesiomecum

Sandoz 115 salino hipertnico 187 salmeterol 113, 116, 117, 125 sanamidol 135 sandimmn Neoral 200 Novartis Farmacutica 200 sandostatin 185 Lar 185 scandinibsa 64 1 y 2% con epinefrina 64 secrecin gstrica 133 sedacin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12 seguril 195 septanest Septodont con adrenalina 61 seretide 117 Accuhaler 117 serevent 116 Accuhaler 116 seudocolinesterasa plasmtica 59 sevoflurano 15, 18 sevorane 18 sevredol 29 shock 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 79 Sico-Relax 7 SIMDAX 81 simpaticomimtico 69, 70, 71, 72, 73, 74 simulect 203 sinergina 193 sinmol 45 sintrom 145 sirolimus 201, 202, 203 sistemas TCI 12 skenan 29 solinitrina 94 solu Moderin 125 somatostatina 184, 185 Normon 185 Pharm 185 Vedim 185 somatulina 186 Autogel 186 sosegon 29 sotalol 96, 99 Teva 100 sotapor 100 spiriva 118 Respimat 118 stesolid 7 streptase 164 succinilcolina 55 sucralfato 142 sugammadex 49, 56, 57 sugiran 88 sulfato de magnesio 75, 101, 110 sulfonilureas 181 sumatriptn 46 Sandoz 47

Teva 47 suplecal 188 suprane 17 surfactante 207 survanta 207 sustancia P 127 sutril 196 Neo 196 suxametonio 55 symbicort 114 syntocinon 183 T tacrolimus 200, 201, 202 tagamet 140 tairal 141 tanser 97 targin 33 tcnica endovenosa 1 tenecteplasa 163, 164, 165 tenoretic 97 tenormin 97 teofilina 118, 120, 126 Prediluida Grifols 120 teolixir 120 Compositum 120, 126 tepacepam 7 terbasmin Turbuhaler 117 terbutalina 113, 117 terlipresina 76 termalgin 45 teromol 120 tetracana 59, 66 theo-Dur 120 theolair 120 theoplus 120 tiaprida 198 tiaprizal 198 ticlodone 161 ticlopidina 161 Alter 161 Cinfa 162 Mylan 162 Normon 161 Ranbaxy 162 Ratiopharm 162 Stada 162 Teva 162 tiklid 162 tilker 108 timolol 96 tinzaparina 155 tiobarbital Braun 10 tiopental 9, 10 tiotropio 118 tirofibn hidrocloruro 162 tirotoxicosis 181 tobolacer 124

ndice analtico

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toradol 41 torasemida 195, 196 Alter 196 Cinfa 196 Combix 196 Edigen 196 Normon 196 Pharmagenus 196 Ratiopharm 196 Stada 196 Tarbis 196 Ur 196 Winthrop 196 tracrium 50 tradonal retard 34 tramadol 23, 33, 34, 36 Asta Mdica 34 Ratiopharm 34 trandate 99 tranexmico, cido 175 transtec 32 tranxilium 8 trialona 125 Accuhaler 125 triflusal 162, 163 Cinfa 163 Lareq 163 Pharmagenus 163 Sandoz 163 Stada 163 Teva 163 trinipatch 94 trinispray 94 tropargal 7 tropisetrn 131, 132 troponina C 80 trumsal 108 tumor neuroendocrino 186 tylenol 45 U lcera duodenal 133, 134, 136, 137, 138, 139, 141 gstrica 133, 134, 136, 137, 138, 139, 142 ulceral 135 ulcesep 135 ulcometion 135 ulcotenal 138 ultiva 31 ultracain con epinefrina Normon 61 unimasdil 108

urapidilo 91 urbal 142 urbason 125 Soluble 125 urocinasa 165 urokinase Vedim 165 uroquidan 165 uso profilctico 173 teraputico 170, 171 V valium 7 valproato sdico 192, 193 valproico, cido 193 vaporizador 16 vasonase 109 vasopresina 74, 75 vasopresor 69, 76, 79 vasoxyl 74 venofer 175 venofusin 188 ventilastin Novolizer 115 ventolin 116 Inhalador 116 Respirador 116 verapamilo 101, 102, 107, 108 vernakalant 110 vernies 94 versatis 63 va inhalatoria 15, 19 vincosedan 7 vitamina K 167, 168, 169, 176 X xarelto 146 xigris 150 xilonibsa 63 xomolix 129 xumadol 45 Y yatrox 130 Z zaldiar 34 zamene 124 zenapax 203 zimor 136 zofran 130 zytram 34 BID 34

220

Anestesiomecum