Intoxicacin por Psicofrmacos y Colinrgicos Emergencias Mdicas y Toxicolgicas Clase #17

INTOXICACIN POR PSICOFRMACOS Caso #01 Intoxicacin por Metanol Paciente que era un buzo, llega a EMG con acidosis metablica severa con HCO3 1. Este paciente un da antes de bucear tom alcohol, pero tom metanol. El metanol es uno de los alcoholes ms letales que hay. Entonces tena una intoxicacin por metanol. Dx: pacientes que han ingerido alcohol + acidosis severa (otra causa de acidosis severa es la DM). La muerte es por depresin respiratoria Caso #02 Intoxicacin por coca Se ve ms en pacientes jvenes. Estadios ms tempranos es la excitacin, seguido de depresin. La intoxicacin por coca en asmticos tambin puede dar broncoespasmo severo e insuficiencia respiratoria, son pacientes que no responden al Tx normal para asma, cuando se les seda, se les pasa el cuadro. Tambin se puede ver ACV hemorrgico en jvenes: la primera posibilidad Caso #03 Intoxicacin por Anfetaminas Son pacientes jvenes que tienen una sed de caballo y estn muy excitados. I. Antidepresivos (AD) Tricclicos

o 5HT = serotonina paciente ms deprimido o DA = dopamina o NOREPI = norepinefrina paciente est ms activo (taquicardia) o Histamina: paciente puede estar sedado Tienen efecto estabilizante inespecficos de las membranas celulares , explicando el efecto inotropo negativo o la produccin del bloqueo AV o Alteraciones cardiacas: porque los AD actan a nivel de fase 0 y 4 o Fase 0: bloqueo AV o Fase 4: prolongacin del QT QRS ancho La concentracin pico srica es a las 2-8H despus de la administracin de una dosis teraputica Despus de una sobredosis, durante las primeras horas, la concentracin de metabolitos activos es baja, pero estos metabolitos pueden aumentar la toxicidad pasadas las primeras 12 -24H Los ADC se unen a la protenas: alfa 1 glucoprotena cida Generalmente los pacientes que toman AD, tambin toman otras sustancias como BZD

Clasificacin Imipramina Clompramina Antidepresivos tricclicos Amitriptilina Nortriptilina Maprotilina Viloxazina Trazadonda Mianserina Mirtacipina Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Surmontil 25 y 100mg Anafranyl 10 y 25 Genrico 25mg Truptanol 10 y 25 Motival 10mg Ludiomill 25 y 75mg Vivalan 50 y 100mg Trittico 50 y 100mg Athimil 30mg Remeron 15 y 30mg Neupax, prozac 20mg Luvox 100mg Paoxet 20mg Seroxat 20 y 30mg Zoloft 25, 50, 100mg Dominum 50 y 100mg Efexor 75 y 150mg

Generalidades Es la 2da causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa Se utiliza en muchas situaciones mdicas: dolor crnico, depresin, etc Frecuentemente el manejo es un UCI Metabolismo heptico Vida media: 8 30H Efecto anticolinrgico en TGI Interacciona con cido de estomago y peristaltismo Enlentece el vaciamiento gstrico Disminuye absorcin Se une a protenas plasmticas en 80 90% el principio activo es el que est libre o Tx: que se una ms a la protena = menos act Se depositan en tejido grado por ser liposolubles o Problema en los obesos Tienen mayor afinidad por tejido cardiaco

Antidepresivos de 2da Gen (tetracclicos, bicclicos)

Al absorberse:

Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptacin 5HT

Propiedades Farmacolgicas Actan bloqueando los receptores post-sinpticos de diferentes NT (neurotransmisores): histamina, 5HT, ACh, DA y NOREPI e inhibiendo la recaptacin de estos NT mayor accin de los NT

Mecanismo de Toxicidad Inhibe los canales rpidos de Na: enlentece la fase 0 o CV despolarizacin ventricular bloqueo altera contractilidad hTA

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Recaptacion de NT Bloqueo colinrgico Bloqueo alfa Clnica

Enlentece fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, inhibiendo a los canales de Ca y prolongando la repolarizacin predisponiendo la prolongacin del QT y desarrollando Torsades de Pointes A nivel neuronal produce inhibicin de recaptacin y aumento de los NT (NOREPI, DA, 5HT) Efecto anticolinrgico Taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y coma Vasodilatacin e hTA ortosttica A dosis txica la vasodilatacin arterial y venosa provoca hTA ortosttica

Sg de alarma

Sg de alarma que requieren terapia inmediata

Alteraciones del estado mental: agitacin Taquicardia sinusal Prolongacin del QT Sg anticolinrgicos: delirio, midriasis, retencin urinaria, atona gstrica (diarrea) o Como si tuvieran atropina Coma Arritmias ventriculares: TV (+) Convulsiones hTA QRS ancho, QT elevado

Tratamiento ABC Solucin salina normal: en casos de hTA Si no responde a solucin salina drogas inotrpicas Descontaminacin gstrica: lavado gstrico Administrar 50-100g de carbn activado (1g/kg) C/4H hasta que despierte (NO administrar en leo o distensin gstrica) Si hay alteracin de conciencia o 25 - 50g GLU (0.5 1g/KPC) o 2mg de naloxona o 100mg de tiamina VEV BZD en convulsiones: son breves y simples (no usar anticonvulsivantes) Alcalinizacin AD se une ms a las protenas = menor efecto o Permite mayor ligazn con la protena y disminuye la forma libre y por lo tanto menos sntomas o Desvan el bloqueo del canal de Na de la fase 1 del potencial de accin

II.

Hipnoticosedantes Benzodiacepinas (BZD): no necesita receta Barbitricos: es menos comn que las BZD necesita receta Hipntico sedante NO barbitricos no BZD o Meprobamato, buspirona, zopiclone, zolpiden, alpiden

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Benzodiacepinas (BZD) Suele ser muy frecuente su empleo a grandes dosis Mortalidad baja: 0.1% Estimula a nivel del SNC sobre el receptor del cido GABA, dando efectos inhibitorios sobre el neuroeje El inicio y duracin de los sntomas depender del tipo de BZD y de su semivida (15 45m), siendo la absorcin IM muy irregular Intoxicacin slo por ellas es raro que lleguen al coma Generalmente el paciente intoxicado est caminando, es difcil creerle al paciente que ha ingerido 30 40 pastillas por su estado Se debe de tener en cuenta persona que ingiere BZD, puede ingerir AD Droga de la violacin: Roitnol no tiene sabor ni olor CUIDADO o Alcohol + coca + roitnol los 3 se potencian El hecho que una persona se intoxique depende de la sensibilidad de la persona Sntomas Confusin, ataxia, disartria Ancianos son ms propensos Metabolismo heptico Depresin respiratoria y cardiaca indirecta al deprimir el SNC Tratamiento ABC Descontaminacin gstrica (lavado gstrico) antes de 2 3H de ingestin Administrar 50 -100g de carbn activado (1g/kg) si el paciente no mejora dar una 2da dosis Antdoto: flumazenilo (acta en forma competitiva sobre los receptores de las BZD) N:C o Anexate: dosis 0.3mg EV C/60seg hasta 3mg (V1/2 1H) Evaluacin psiquitrica: es muy importante o Muy factible que el paciente vuelva a intentar suicidarse Paciente atropinizado: Pupilas como plato Caliento como una papa Rojo como un tomate Seco como una pasa

III. Psicoestimulantes Tiene la capacidad de aumentar el tono general y la capacidad de trabajo y disminuir la sensacin de trabajo Sinnimos: drogas del amor, semillas del amor, xtasis En 1887 la fenilsopropilamina es el 1er miembro sintetizado Estimula los receptores dopaminrgicos del SNC (DA y 5HT) Absorcin: 3 6H por VO, metabolismo heptico Vida : 6 12H (la metanfetamina vida media 40m) La acidificacin de la orina aumenta 3 4x su eliminacin Intoxicacin aguda: dosis de 15mg Intoxicacin grave: dosis de 30mg Cocana La cocana o benzoilmetilergonina es el alcaloide obtenido de las hojas de la planta de coca consumo por inhalacin, EV, fumarlo o Va inhalatoria: absorcin mucho ms rpida De las hojas se obtienen el sulfato de cocana y luego el clorhidrato de cocana (> pureza) Vida media: 90m, Metabolismo: heptico Se fija al transportador de la DA y evita la recaptacin sinptica y potencia la neurotransmisin en las vas dopaminrgicas a nivel de la sinapsis o Se tiene ms NOREPI o EPI = superestimulado Los sntomas de intoxicacin es con una dosis > 0.5g Cuadro Clnico Anfetamina HTA Taquicardia Hipertermia maligna Hiperactividad Cefalea Nuseas y vmitos Diaforesis Ansiedad extrema Confusin alucinacin tctil Delirios paranoides Palidez o enrojecimiento de la piel Cefalea Escalofros Hiperactividad Convulsiones Eyaculacin espontanea Convulsiones generalizadas Arritmia ventricular Paro cardiaco Infarto de miocardio EAP Formacin y ruptura de aneurisma cerebral Muerte Formacin y ruptura de aneurisma cerebral Nusea, vmitos Dao heptico Cambios en humor

Cocana

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Tratamiento Anfetamina Cocana

Sudoracin Palpitaciones Taquicardia, taquipnea HTA IMA EAP

(disforia euforia) Desorientacin, alucinacin, delirio y convulsin Catatona Coma y Muerte

IV. Intoxicacin por Alcoholes

Alcoholes de importancia mdica

Metabolitos txicos Deshidrogenasa alcohlica

Etanol Metanol

Isoproplico

Regular la hiperestimulacin simptica ABC Descontaminacin (lavado gstrico) antes de las 6H de ingestin Provocar vmito Administrar de 50 100g de carbn activado (1g/kg) Forzar diuresis Tx agresivo de hipertermia, agitacin y convulsiones (Diazepam 10 20mg y haloperidol 2 4mg IM) Regular la hiperestimulacion simptica ABC Fluidoterpia y forzar diuresis Tx de agitacin: diazepam 10 -20mg o midazolam 2-10mg Si convulsiona (oxigeno, GLU, tiamina y diazepam) fenitoina usar ante convulsiones refractarias Relajantes musculares para prevenir hipertermia y rabdomiolisis riesgo de dao renal hidratar bien Ante HTA: nifedipino (10-20mg VO) o nitroprusiato de Na 0.5 -5mg/kg/min Taquicardia, arritmia e IMA Tx especifico El EKG puede tener supradesnivel pero NO necesariamente tener infarto, pueden tener troponinas elevadas y NO tener infarto

Etilenglicol

Intoxicacin por Etanol Intoxicacin ms frecuente: difcil de distinguir entre la intoxicacin etlica aguda del abuso crnico del alcohol Comienza con etapa de excitacin y termina con la depresin o Es difcil diferenciar si la depresin se est produciendo por la misma intoxicacin o si porque al paciente le pas algo (trauma) Presentacin: bebidas alcohlicas, antitusivos, descongestionantes, colonias, lociones para despus del afeitado, perfumes, etc 20% se absorbe en estomago, 80% duodeno Alcanza la circulacin sistmica en 30m Alimentos que retardan absorcin o la hacen ms rpida o Alimentos grasos: retrasan vaciamiento gstrico y absorcin OH o Hidratos de carbono: aumentan la absorcin de OH Las mujeres se afectan ms con la ingesta de etanol porque tienen menor cantidad de deshidrogenasa lctica enzima que destruye el etanol Intoxicacin aguda por Etanol Dosis letal de etanol: Adulto: 5 8g/kg, Nios: 3g/kg Depresin SNC Metabolismo

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Acetaldehdo

Vasodilatador Rubor Nuseas

Cefalea Hipotensin

Sntomas y Signos Etapa I 100mg/dL Etapa II 200mg/dL Etapa III 300mg/dL Estimulacin psicomotora y euforia Disminucin para la coordinacin fina Disminucin de la capacidad de concentracin Ebriedad parcial Se afecta el habla (tartamudez) y la marcha Coma Amnesia Coma alcohlico Acidosis metablica Depresin del SNC Hipoxemia hTA marcada Hipoglicemia Bradicardia Hipotermia Apnea Paro respiratorio y muerte por parlisis del Arreflexia centro respiratorio Analgesia superficial y profunda Efectos Disminuye el control motor fino Alteraciones del juicio y coordinacin Dificultad para marcha y equilibrio Letargia, dificultad para sentarse sin ayuda Coma en bebedores novicios Depresin respiratoria

Tratamiento ABC Hidratacin apropiada Evitar la hipoglicemia Tiamina En casos muy grave Dilisis peritoneal Hemodilisis Intoxicacin por Metanol Acidosis metablica severa Molestias visuales: visin borrosa hasta ceguera Antecedente de haber ingerido alcohol Con este cuadro, la 1era opcin es la ingesta de metanol Tx etanol o Si no funciona el etanol hemodilisis Solvente Removedor de pintura Fluidos de fotocopiadoras Anticongelantes Adhesivos Cristales inastillables

Etapa IV 400 450mg/dL

Compuestos con metanol

OH en sangre (mg/dL) 20 50 50 100 100 150 150 250 300 400

Metabolismo

Calculo de eliminacin Personas NO tolerantes lo metabolizan con ndices de 15-20mg/dL/H En alcohlicos crnico el ndice es de 30mg/dl/H Problemas que pueden acompaar a la intoxicacin por etanol en EMG Hipoglicemia Encefalopata de Wernicke Efecto antabuse: por inhibicin de DHA Cuadros sndromes abdominales: gastritis, pancreatitis Sndrome de abstencin Lesiones ocultas: TEC TVM

cido Frmico

Acidosis metablica Unin a Hem e inhibe la cadena de respiracin

Efecto sobre SNC: edema, hemorragias

Absorcin GI Pico plasmtico a los: Vida media srica Aparicin de Sg y Sn Dosis toxicas La dosis toxica es variable

100% 30 90m 14 30H 12 18H post-ingesta

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Existe informes de muerte a dosis de 15ml de metanol al 40% Debe considerarse mortal la dosis de 30ml de metanol al 100% en adultos y como txica o posiblemente mortal cualquier dosis ingerida Dosis letal: 60 240ml Mortalidad alta: 50% Intoxicacin depender de: o Simultaneidad de consumo de etanol o Deficiencia de folato o Dosis total de metanol

DDx de ceguera Metanol Quinina Monxido de carbono Terapia a establecer 1. Medidas de sostn: ABC Fluidoterapia, glucosa, tiamina: trastorno del sensorio Lavado gstrico hasta 2H, carbn activado es mnimo Cartarticos NO son tiles por absorcin rpida del metanol en TGI 2. Correccin de acidosis metablica: dosis de HCO3 Podra aumentar la eliminacin del formato Podra atenuar los sntomas oculares 3. Prevencin de la conversin del metanol a cido frmico Uso de etanol ante el Dx clnico por metanol: compite por la DH o Etanol tiene mayor afinidad Uso de 4 metilpirazol o Fomepizol: bloquea la DH alcohlica (antizole viales de 150mg costo por vial 140 euros) o Dosis de carga: 15mg/kg en 30min o Dosis de mantenimiento: 10 12mg/kg cada 12H 4. Eliminacin del metanol y formato: hemodilisis Medidas especificas Etanol y 4 metilpirazol (fomepizol) para bloquear la alcohol deshidrogenasa cidos flico aumenta la degradacin del acido frmico Leucovorin para bloquear el formato Tratamiento de prevencin de conversin de metanol Mantenimiento Etanol: para mantener concentraciones sanguneas de etanol de 100200mg/dL, las cuales causa ebriedad, este tratamiento se debe mantener por 72H Diluir VO al 20-30% y EV 5-10% Cuando no se cuente con etanol para via parenteral, el Tx es VO o Aguardiente: 100ml tienen 30 -35ml de etanol puro o Whisky: 40 45% de etanol en volumen o Vodka: 40 45% de etanol en volumen Etanol VO en paciente de 70kg: o Carga: 175ml STAT

Cuadro clnico Visuales Fotofobia Visin borrosa Visin como tormenta de nievo Confusin Letargia Convulsiones Coma Anorexia Nauseas Con AG elevado HCO3 puede llega a 0 Intervalo osmolar elevado Papiledema Ceguera

SNC

Hemorragia en putamen Parkinsonismo residual post-ingesta Vmitos Dolor ABD

ABD Acidosis metablica

Criterios diagnsticos Antecedentes de ingesta de alcohol Visin borrosa Respiracin rpida y superficial (acidosis) AGA, pH y concentracin srica de HCO3 delimitan la gravedad del cuadro Presencia de formaldehdo o cido formico en orina Efectos agudos Acidosis metablica Necrosis del nervio ptico Polineuropatia Dosis txica: 10 30 ml Dosis letal: 60 240 ml Dosis txica en nios: > 0.4ml/kg

Hemorragia del putamen Sndrome extrapiramidal

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o Mantenimineot: 23ml/H o Dilisis: 70ml/H Etanol EV en paciente de 70kg o 70ml de etanol al 100% + 630ml suero glucosado al 10% en 15min o Mantenimiento 0.16ml/kg/H, 0.2ml/kg/H si es alcohlico o 11.2ml etanol + 100.8ml suero glucosado, dar 112ml/H al 10% o Aumenta a 0.2 0.4ml/kg/H mientras dure la hemodilisis 4 metilpirazol VO 1.5g/vial x 4 viales o Carga: 15mg/kg EV + D5% en 30min o Seguido de 10mg/kg bid en 4 dosis o Luego 15mg/kg cada 12H hasta normalizacin o Hasta metanol <20mg/dL cido flico: 50 70 mg cada 4H por 24H Leucovorin IV: 1 2mg/kg cada 6H por 24H Hemodilisis o Acidosis prexistente con pH <7.25 o Metanol >25mg/dl >100mg/dl varias o Formato: 20mg/dl o Trastornos visuales o Insuficiencia renal o Trastorno de conciencia

Sn aparecen 1-12H despus de ingestin A las 12 72H 24 72H

Toxicidad renal Ataxia, nistagmus, oftalmoplejia, papiledema, atrofia de nervio ptico, mioclonus, convulsiones, estupor, coma Acidosis metablica AG elevado y osmol gap elevado Hipocalcemia: tetania, QT prolongado, arritmias Nauseas y vmitos Taquicardia Insuficiencia cardiaca Taquipnea EAP HTA Arritmia Insuficiencia renal oligrica por deposito de cristales de oxalato de calcio

Etilenglicol Polialcohol aliftico de cadena recta Incoloro, no voltil, sabor dulce til en: detergentes, pinturas, barnices, anticongelantes y refrigerantes Metabolismo

Terapia 1. Medidas de sostn ABC Fluidoterapia, glucosa, tiamina en trastorno del sensorio Lavado gstrico hasta 2H Carbn activado es mnima 2. Correccin de la acidosis metablica: dosis de HCO3 Podra aumentar la eliminacin de metabolitos 3. Hipocalcemia con gluconato de calcio 4. Piridoxina y tiamina por 48H 5. Fluidoterapia con diurticos monitorizando diuresis y BUN 6. Prevencin de conversin de etilenglicol a metabolitos Uso de etanol ante el Dx clnico de etilenglicol: compite por la DH alcohol, etanol tiene > afinidad Uso de frmacos como 4 metilpirazol o fomepizol: bloquea la DH alcohlica (antizole viales de 100mg costo por vial 140 euros) o Dosis de carga: 15mg/kg en 30min o Dosis de mantenimiento: 10 12mg/kg cada 12H 7. Eliminacin del etilenglicol: hemodilisis Isopropilico Metabolismo

AC glioxlico Ac oxlico Cuadro Clnico 3 etapas

Oxalatos de calcio Glicina

Alfa hidroxi beta cetoadipato

Depresin del SNC Toxicidad cardiopulmonar

Acetona Dolor ABD Vmitos Cetosis hTA Depresin del SNC

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Cuadro clnico Potente depresin del SNC: 2-3x ms que etanol, puede persiste >24H Irritacin gstrica: gastritis hemorrgica hTA por vasodilatacin, depresin miocrdica o hipovolemia x2 Rabdomiolisis Insuficiencia renal por NTA No hay acidosis metablica pero SI hay cetonemia (salvo exista severa hTA o desnutricin) Tratamiento Medidas de sostn Fluidoterapia Hemodilisis: hTA persistente, valores >400mg/dL de isoproplico

Sd colinrgico Taquicardia Miosis Broncoespasmo Seco Polipnea Distendido Puede hacer globo Puede hacer diarrea Sd intermedio Dificultad respiratoria

INTOXICACIN POR COLINRGICOS Intoxicacin comn en lugares rurales Aparecieron conceptos: o Sd Intermedio: Disminucin de fuerza en MMSS, dificultad respiratoria o Neurotoxicidad tarda: Despus de 21 81 das haba un paciente con MMII adormecidos, frialdad o El sndrome colinrgico es el ms comn agitados, gran secrecin, miosis, taquicardia, abdomen distendido, dificultad respiratoria, puede llegar a coma o insuficiencia respiratoria

Insecticidas Colinrgicos Clasificacin: o Organofosforados: afectan al SNC o Carbamatos: NO afectan al SNC NO cruzan BHE Accin principal: inhibicin de AChE (acetilcolinesterasa) ms cantidad de ACh libre = mayor accin de ACh Sd colinrgico o Irreversible o Reversible Caracterstica: Sd Colinrgico Estructura Qumica Organofosforados Carbamatos Carbn y derivados del cido fosfrico Liposolubles: facilita la penetracin en organismo steres de cidos N-metil o N, N-dimetil carbmicos

Historia Sintetizados desde hace 100 aos aunque recin en 1930 se demostr sus efectos txicos WWII fueron usados como gases nerviosos (soman, sarn, tabun) y ahora por el terrorismo En la posguerra se empez a usar como insecticida Actualmente su uso se ha diversificado en aditivos de gasolina, fluidos hidrulicos, plsticos y otras aplicaciones comerciales Aplicaciones clnicas: glaucoma, miastenia gravis y alzheimer Fisiologa de la ACh (acetilcolina)

Caractersticas de los Organofosforados Conjuntivas Tracto respiratorio Absorcin Piel Tracto digestivo Metabolismo Heptico: a travs del citocromo P450 Liposolubilidad Altamente liposoluble: acumulo en tej graso y SNC Vida media Plasmtica corta Eliminacin Renal Fecal Mecanismo de Accin Txica Accin directa sobre los diferentes parnquimas Inhibicin de AChE: efectos muscarinicos y nicotnicos

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Neurotoxicidad retardada: inhibicin de estearasa neurotxica Unin irreversible a los inhibidores de AChE Penetran al SNC y se acumulan Unin reversible (48H) a la AChE Penetran con dificultad al SNC

Organofosforados Carbamatos

SNC

Temblor muscular Taquicardia Adrenalina HTA No por carbamatos Confusin Convulsiones Depresin respiratoria

Parlisis Midriasis HiperGLU Disartria Ataxia Angustia

Cuadro Clnico Exceso de manifestaciones colinrgicas 1 SNA parasimptico: receptores muscarnicos 2 Unin neuromuscular: receptores nicotnicos

3 SNC: OF solo

Estimulacin parasimptica

Estimulacin de receptores nicotnicos Compromiso SNC

Bradicardia Broncorrea Miosis Broncoespasmo Lagrimeo Emesis Salivacin Miccin excesiva Diarrea Diaforesis est asociada porque las glndulas estn inervadas por receptores muscarnicos En el 10% de los pacientes puede haber midriasis y taquicardia asociada a estimulacin de los receptores nicotnicos de los ganglios simpticos Estimulacin de receptores de unin neuromuscular Fasciculaciones y debilidad muscular Parlisis Compromiso de receptores nicotnicos y muscarinicos en el cerebro Letargia, excitacin, confusin, coma y convulsiones Dolor ABD Diaforesis Broncorrea Sibilancias Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Debilidad

Incidencia de signos clnicos en intoxicacin por organofosforados Miosis 85% Debilidad muscular Vmitos 59% Taquipnea Sialorrea 58% Taquicardia IRA 48% Hipertensin Signos Dolor ABD 42% E. pulmn Disminucin conciencia 40% Bradicardia Diarrea 37% Convulsiones Diaforesis 26% Midriasis Hiperpirexia 24% DDx Enf diarreica aguda EAP Shock cardiogenico SDRA Intoxicacin por setas de hongos muscarnicos Intoxicaciones por fosgeno Shock sptico

23% 23% 22% 18% 16% 10% 6% 2%

Sndromes por Intoxicacin Sndrome colinrgico Sndrome intermedio Sndrome nicotnico prolongado Sndrome de neurotoxicidad retardada Apoyo Laboratorial Sanguneos Orina EKG Rx trax

Muscarnicos

Nicotnicos

Miosis: 90% Visin borrosa N/V/D Sialorrea Epifora Bradicardia: 90% hTA Fasciculaciones

GSA Hemograma completo P. coagulacin Bioqumica: amilasas Ex completo orina Taquicardia sinusal QT prolongado Sd aspirativos

Electrolitos Transaminasas Dosaje de colinesterasa

Bradicardia sinusal EAP: mayor gravedad

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sntomas + pralidoxina 1-2g EV Colinesterasas Colinesterasa sinptica: no medible Colinesterasas medibles Medibles En tejidos nerviosos y hemates Es ms exacta Refleja mayor veracidad del grado de colinesterasa sinptica Demora su resultado Se recupera 1% por da en promedio En hgado y plasma Es ms sensible Ms fcil de dosar Es menos especifico que la eritrocitaria Se normaliza en das a semanas Manejo de Sd Colinrgico en los OF ABC Monitoreo cardiaco Adecuada hidratacin Usar guantes Descontaminacin Lavado gstrico, carbn activado, catrticos Antdotos: atropinas, oximas Descontaminacin Digestiva Lavado gstrico: enviar muestras Carbn activado: adultos 50-100g en 300-800cc de agua o Nios: 15 30mg en 100-300cc de agua Catrticos o Sorbitol adultos: 1-2g/kg hasta 150g por dosis o Sorbitol nios: 1-1.5g/kg hasta 50g por dosis o Sulfato de Mg adultos: 20 30g o Sulfato de Mg nios: 250mg/kg Atropina La atropina compite con la ACh por los receptores colinrgicos Neutralizacion de los sntomas muscarnicos Sg de atropinizacin: rubor, sequedad de mucosas, midriasis, taquicardia Sobredosis: leo, delirio, fiebre Leve: 1mg Moderado (no camina): 1 2mg cada 15m Grave (inconsciente): 5mg cada 15m hasta atropinizar 0.05mg/kg/dosis Cada 5 -10 min hasta atropinizacin 0.02 0.08 mg/kg/H

Verdadera (eritrocitica)

Serica (pseudocolinesterasa)

Severidad de la Intoxicacin Manifestacin clnica: ninguna Intoxicacin Colinesterasa: 50% latente Tratamiento: ninguno Clnica: fatiga, cefalea, mareo, inestabilidad de extremidades, nuseas, vmitos, diaforesis, sialorrea, sibilancias, dolor ABD, diarrea Intoxicacin leve El individuo puede caminar Colinesterasa: 20 50% Tx: 1mg atropina EV + 1g de pralidoxina EV Clnica: se suma disartria, fasciculaciones, miosis El sujeto NO puede caminar Intoxicacin Colinesterasa: 10 20% moderada Tx: 1 2mg EV C/15min Hasta que aparezcan sntomas de atropinizacin agregar 1g de pralidoxina Clnica: adems de miosis notable, perdida de reflejo fotomotor, parlisis flcida, estertores pulmonares, insuficiencia respiratoria y cianosis Intoxicacin grave Paciente est inconsciente Colinesterasa: <10% Tx: 5mg atropina EV C/15min hasta desaparicin de

Adulto Bolo Nio Infusin

Glicopirrolato Presentacin 0.2mg/ml en ampollas de 1ml, 2ml, 5ml, 20ml Mejora ms la hipersecrecin bronquial y NO cruza la BHE Inicio de accin IV: 10m Dosis: equivalente a la mitad de la atropina Pralidoxima

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Mecanismo

Indicacin

Dosis

Efectos 2rios Presentacin

Revierte los efectos nicotnicos Tiene posibilidad de reactivar la colinesterasa hasta de 24-36H despus del contacto agudo Mientras ms precoz, mejor NO es igualmente eficaz contra todos los inhibidores de la colinesterasa Cuadros severos con disfuncin neuromuscular 1-2g EV en 30-60m (puede causar PCR) Inicio Nios: 20-40mg/kg segn severidad puede repetirse en 1-2H y luego cada 12H Preparar 1g en 100cc de SS y pasar de 200Infusin 500mg/H Nios: 5-10 (20)mg/kg/H (<500mg/H) por 24H BAV Cefaleas Arritmias HTA Viales de 1g en 20mL

o Exposicin de alta dosis de atropina o Alta liposolubilidad del OF: dimetoato, fention, etc o Bajas dosis de pralidoxima No se ha descrito con carbamatos

Sndrome Nicotnico Tardo Reintoxicaciones endgenas o Tracto intestinal: parlisis intestinal por Tx con atropina o De panculo adiposo: depende del grado de liposolubilidad Clnica: fasciculaciones Plan o Asegurar despeo diarreico al ingreso con catrticos + el uso de carbn activado para adsorber el toxico o Anlisis de concentracion del toxico en Bx de panculo adiposo Neurotoxicidad Tarda 6 -21 das despus de la exposicin Parestesias, hipoestesia en guante y dolor en extremidades seguido de una debilidad flcida que se inicia en MMII que van en aumento y luego toman MMSS EMG: conduccin motora disminuida AP: degeneracin walleriana Riesgo o Independiente de la severidad de toxicidad colinrgica aguda o Ms frecuente con: OF leptophos, malathion, triclorfon, triorthocresylfosfato, TOCP Mecanismo: inhibicin de una enzima estearasa neuroptica Muchos se resuelven espontneamente pero puede presentarse un Sd de neurona motora superior con espasticidad en MMII

Obidoxima Revierte colinesterasa hasta 6H post-exposicin Dosis: 250mg EV STAT luego cada 2H hasta 2 dosis o Nios: 4 8mg/kg de peso Ms potente y rpida que pralidoxima Efecto colateral: sensacin de calor y tensin 10-15min post-aplicacin Toxicidad Tarda Intermedio Nicotnico tardo Neurotoxicidad tarda En 1 - 3 das Debilidad Fasciculaciones En 6 21 das Hipoestesia, parestesias, debilidad, espasticidad

Sndrome Intermedio 24 96H despus de una exposicin, bruscamente Debilidad en flexin del cuello, anormalidades de los nervios craneales, disminucin de los ROT profundos, debilidad de los msculos proximales e insuficiencia respiratoria EMG: lo diferencia de la intoxicacin tarda o Revela alteraciones post-sinpticas Resolucin: espontanea en 1 3 sem Riesgo