PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL MANUEL NEZ BUTRN

1. VALORACIN a.1) DATOS DE FILIACIN NOMBRE SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA RELIGIN RAZA FUENTE IMFORMANTE PERSONA RESPONSABLE FORMA DE LLEGADA : : : : : : : : : : Cintia Torres Huayhua Femenino 1 ao 10/07/2011 Chucuito Chucuito - Puno. De padres Catlicos Mestizo La madre La madre

: Cargada de su madre

a.2) DATOS DE INGRESO DEL PACIENTE A PEDIATRIA SERVICIO: Emergencia OBSERVACIN: Cama N 02 FECHA DE INGRESO: 26-09-2012 FORMA DE INGRESO: Servicio de Emergencia MOTIVO DE INGRESO Alza trmica, tos, vmitos, deposiciones liquidas, respiracin rpida, irritabilidad. Tiempo De Enfermedad: 4 das Cuadro que se presenta de forma insidiosa con la presencia de alza trmica no cuantificada, y en farmacia le indican paracetamol y jarabe para la tos que no recuerda nombre, concomitantemente presenta tos productiva hace 24 horas, presenta respiracin rpida, irritabilidad , presenta vomito en una oportunidad y deposiciones liquidas en 2 oportunidades por lo cual es trado a Emergencia.

ANTECEDENTES PATOLGICOS Madre refiere que su hijo presenta tos hace dos meses DIAGNSTICO MDICO DE INGRESO D/C Bronconeumona TRATAMIENTO MDICO Dextrosa 5% S.A 1000cc. Cl. Na 20% 10ml. Cl. K 20% 8ml. Penicilina G. Sdica 300000 UI C/6 hs. Gentamicina 17mg E.V.L.D c/8hs. Oxigeno condicional a SPO2 90% Paracetamol 14gts. V.O condicional a T 39C.

Pasar 100 cc / 24hs.

B) DATOS OBJETIVOS OBSERVACIN ASPECTO GENERAL: Paciente en mal estado general, en buen estado de nutricin, en regular estado de hidratacin, consiente, piel ligeramente plida. SIGNOS VITALES: Temperatura Frecuencia cardiaca Respiracin Peso Talla : : : : : 39.7C 120 x` 60 x ` 6.700 gr. 64 cm.

EXAMEN FSICO REGIONAL Cabeza Ojos Odos Nariz Boca seca. Cuello : Simtrico, cilindro mvil, sin presencia de adenopatas. : Cabello negro de buena implantacin, sin presencia de : Simtrico mviles, conjuntivas ligeramente plidas, pupilas isocoricas. : Pabellones auriculares de buena implantacin, conducto auditivo : Pirmide nasal simtrica, con fosas nasales con secreciones. : Mucosa oral levemente seca, con orofaringe congestiva, lengua externo permeable.

deformaciones ni cicatrices.

Trax Pulmones Abdomen Neurologa Genitales

: Mvil a la respiracin. : A la auscultacin murmullo vesicular disminuidos, crpito y : B/D : Llanto moderado, poco irritable. : Poco pigmentados

subcrepito en ambos campos pulmonares.

Extremidades: semiflexionadas simtricas.

DX MDICO ACTUAL: Bronconeumona DOCUMENTOS: EXAMEN DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA
Leucocitos Plaquetas Neutrofilos Abastonados Segmentados Eosinofilios Linfocitos Monocitos Hemoglobina Hemotocito V.C.M. O.N.G.M. N.C.M Grupo sanguneo Factor RN : : : : : : : : : : : : : : : 5700 mm3 502,000 mm3 52% 0.1% 51% 00% 48% 00% 11.96 gr % 33.7 cc% 73.6 35.3% 26.0% 0 positivo

C) DATOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIO Y CLASE. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Madre refiere que no tuvo informacin sobre la enfermedad de su hijo por lo que requiere que se le informen. Alimentacin a base de lactancia materna exclusiva. No recibe medicacin dependiente de su madre. DOMINIO 2: NUTRICION Madre refiere que el nio toma lactancia materna exclusiva por lo tanto no tiene problemas con la lactancia materna. DOMINIO 3: ELIMINACION Madre refiere que las deposiciones y micciones de su hijo son normales, tambin refiere que se presenta tos seca, fiebre, dificultad para respirar, presencia de secreciones traqueo bronquiales, con ligera cianosis. Presenta mal estado de hidratacin, orofaringe congestiva, estridores, movimientos crepitos y subcrepitos, disnea. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Sueo interrumpido por la lactancia materna (llanto e irritabilidad), tos exigente y dificultad respiratoria. Capacidad de auto cuidado dependiente de su madre y personal de salud. DOMINIO 5: AUTOPERSEPCIN Madre del nio refiere tuve a mi nio a una edad muy temprana y esto me trajo algunos problemas con mis padres: fue igual con mi esposo, pero ahora felizmente mi esposo trabaja y podemos alimentar a mi hijo En la entrevista se observa que ambos padres quieren mucho a su hijo. DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Los cuidados que recibe el lactante son buenos de parte de sus padres, existen actualmente buenas relaciones entre podres y familia. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN Madre del nio refiere que el estado de la enfermedad es favorable.

En la entrevista se observa que el nio es sobreprotegido por su madre. Se observo que el paciente presenta fiebre de 39.5 C, irritabilidad, con calor al tacto, rubor, vas areas congestivas con secreciones. DOMINO 12: CONFORT Madre del nio refiere que gracias a los cuidados de enfermera y medicamentos recetados, su nio est mejorando. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Madre del nio refiere que el prximo mes empezar a darle papillas a su hijo. Se observa que en la historia clnica su peso y talla son adecuados para su edad, desarrollo psicomotor adecuado para su edad.

1.-

VALORACION Nombre del paciente : Cintia Torres Huayhua Diagnstico mdico : Bronconeumona Edad: 1 Ao

DATOS RELEVANTES
Subjetivos: conocimiento enfermedad. Objetiva: Se observa en la entrevista a No la madre recibe del nio insegura. medicacin dependiente de su madre. sobre

DOMINIO
DOMINIO 5: la CLASE 4: Cognicin

BASE TEORICA
BRONCONEUMONIA lesin aparece enfermedad. Signos y sntomas: secundaria que

PROBLEMA
Conocimiento deficiente.

FACTOR RELACIONADO
Falta de informacin

Madre afirma no tener Percepcin/cognicin.

La bronconeumona es la Cd. 00126 generalmente

como complicacin de una

- Fiebre con transpiracin,

escalofros con desagarro o bronquiales. secreciones

- La respiracin es rpida y
dificultosa. El nio se queja como si estuviera muy cansado, y se aprecia movimientos en las aletas de la nariz.

- Cuando el caso es muy

grave, se observan labio y uas respiratorias) compromiso amoratados y de (cianosis por dificultades

conciencia (el nio est cmodo y es imposible despertarlo). Tratamiento:

- Tomar
infusiones.

lquidos

en

abundancia, en especial

- El enfermo debe estar en

un ambiente ventilado.

- Utilizar un antipirtico
para controlar dar la un temperatura fiebre.

antipirtico para bajar la

Subjetivos:

DOMINIO 3:

DISNEA Es una sensacin subjetiva conciencia desagradable de dificultad para respirar. Signos y sntomas:

Deterioro del intercambio Desequilibrio, ventilacin, gaseoso perfusin.

Madre refiere que su nio Eliminacin presenta tos seca, dificultad CLASE 4: para respirar. Objetiva: Se observa que el nio presenta mal estado de hidratacin, congestiva, movimientos subcrepitos, respiratoria orofaringe estridores, crepitos y dificultad (disnea), Sistema pulmonar.

que se define como la Cod. 00030

- Aleteo nasal, tos. - Retraccin intercostal y

esternal.

- Respiracin acortada. - Aumento de la frecuencia

respiratoria.

presencia de secreciones traqueo bronquiales, ligera cianosis

- Cianosis

(coloracin

azulada de la piel por falta de oxigeno)

- Sibilancias (sonido que se

produce por el y estrechamiento las vas respiratorias). Tratamiento:

obstruccin con moco de

- Control sintomtico de la
percepcin paciente oxigeno. que tiene de el la

sensacin de asfixia, usar

- Oxigenoterapia.
Subjetivos: DOMINIO 4: SUEO Deterioro del patrn de Fiebre, tos, eliminacin de secreciones bronquilaes. traqueo Dificultad para conciliar el Eliminacin sueo por su estado de CLASE 1: salud, tos exigente, fiebre, Reposo / sueo dificultad Objetiva: El nio presenta irritabilidad, llanto respiratoria y CLASE 4: Respuestas respiratorias lactancia materna. El sueo es el resultado de sueo. nuestra propia actividad Cod. 00095 anmica, representando por imgenes visuales surgidas Patrn respiratorio ineficaz por imgenes exterior. El acto de soar constituye un estado fisiolgico por medio del cual se eliminan o destruyen toxinas acumulativas por la fatiga y representaciones Cod. 00032 y por auditivas involuntarias

proyectadas en su espacio

el trabajo excesivo de los tejidos nerviosos. Subjetivos: 39.5C, congestivas secreciones. Objetiva: Se observa que la madre sobreprotege su hijo con ropa y cobijas, presenta rubor, calor al tacto, irritabilidad ,llanto vas DOMINIO 1: areas CLASE 6: con Termorregulacin HIPERTEMIA Es un aumento de lo en que temperatura corporal por encima considera temperatura cuerpo se La del normal. normal humano Hipertemia la Cod.: 00007 Proceso infeccioso El nio presenta fiebre T Seguridad proteccin

flucta

entre 36.5 y 37.5 Signos y sntomas:

- Fiebre - Nauseas - Vmito - Dolor

abdominal Tratamiento: en regin derecha

(cuadrante superior).

- Afloje la ropa o qutela. - Remoje el cuerpo con una

esponja o toalla

10

humedecida fresca.

en

agua

- De a la persona un
medicamento contenga dolor. que acetaminofen,

para ayudar a combatir el

- Haga que la persona beba

lquidos frecuentemente. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Nombre del paciente : Cintia Torres Huayhua Diagnstico mdico RACIMO O DATOS RELEVANTES El nio presenta fiebre T 39.5C vas areas congestivas con DOMINIO 11: CLASE 6 COD. 00007 Hipertermia No aplica Proceso infeccioso Agentes patolgicos rubor, calor al Hipertermia tacto, irritabilidad, llanto relacionado con proceso infeccioso evidenciado por DOMINIO REAL : Bronconeumona PROBLEMA POTENCIAL FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE CONDICIONANTE EVIDENCIA DX DE ENFERMERIA Edad: 1 Ao

11

secreciones. Se observa que al madre sobreprotege a su hijo con ropa y cobijas, presenta rubor, calor al tacto, irritabilidad, llanto Madre que su presenta respiratoria, secreciones traqueo bronquiales, ligera cianosis. El presenta nio mal refiere DOMINIO 3 nio CLASE 4 tos COD. 00030 Deterioro intercambio gaseoso del No aplica Desequilibrio, ventilacin, perfusin. Factor climatolgico Dificultad respiratoria, acumulo secreciones

rubor, calor al tacto, irritabilidad, llanto. Cod. 00007

Deterioro intercambio de gaseoso

del

seca, dificultad

relacionado con desequilibrio, ventilacin, perfusin evidenciado por dificultad respiratoria, acumulo de

12

estado hidratacin, orofaringe congestiva, estridores, movimientos crepitos subcrepitos.

de

secreciones

Dificultad para DOMINIO 4 conciliar el CLASE 1 sueo por su COD. 00095 estado de salud, tos fiebre, dificultad respiratoria lactancia materna. El nio y exigente,

Deterioro

del No aplica

Fiebre, extasis secreciones traqueo bronquiales

tos Agentes lesivos de

Irritabilidad, llanto

Deterioro

del

patrn de sueo

patrn de sueo relacionado con fiebre, xtasis secreciones evidenciado por llanto irritabilidad. e tos de

13

presenta irritabilidad, llanto. Madre afirma DOMINIO 5 no tener CLASE 4 conocimiento COD. 00126 sobre la enfermedad. Se observa en la entrevista a la madre del nio insegura, no recibe medicacin dependiente de su madre Conocimiento deficiente No aplica Falta informacin de Falta salud. de Inseguridad Conocimiento deficiente relacionado con falta informacin evidenciado por inseguridad. de promocin de la

PLAN DIDACTICO DE CUIDADOS Nombre del paciente : Cintia Torres Huayhua Diagnstico mdico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA : Bronconeumona OBJETIVOS O RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCION FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION DE LOS RESULTADOS DOMINIO Edad: 1 Ao

14

ENFERMERIA

Hipertermia relacionado proceso y calor

Paciente con su

mantendr - Control temperatura

de

signos Hipertermia:

Bajo la temperatura a DOMINIO 11 CLASE 6 COD. 00007

vitales: temperatura, Es un aumento en la 37C frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca. temperatura corporal Paciente tranquilo por encima de lo que se considera normal. temperatura del cuerpo

infeccioso normal en 37C en al tacto,

evidenciado por rubor media hora irritabilidad, llanto.

- Bajar la temperatura La
por medios fsicos: normal aplicar hmedos,

paos humano flucta entre tibios 36.5 y 37.5 bao ropa de y del la en

(frente y abdomen).

- Realizar
esponja.

- Disminuir
cobertores paciente.

- Controlar
temperatura media hora.

- Administrar

15

paracetamol 14 gotas va oral.

Deterioro intercambio relacionado desequilibrio,

del Paciente mejorar su - Al gaseoso dificultad respiratoria con con la administracin de oxigenoterapia por de

paciente en

se

le Disnea: de la dificultad

El paciente mejoro la DOMINIO 3 CLASE 4 COD. 00030

ubicara

una La sensacin subjetiva dificultad respiratoria.

posicin semifowler. 2 litros por minuto.

- Administrar oxigeno respiratoria o falta de

aire, ocasionado por la la respiracin engloba cualitativas que distintas en sensaciones

ventilacin, perfusin evidenciada acumulo secreciones. dificultad respiratoria,

- Monitorizar
frecuencia respiratoria.

- Expiracin
secreciones.

varan de que intensidad.

Deterioro del patrn Paciente ser capaz de - Brindarle confort y Sueo: de sueo relacionado conciliar el sueo. con fiebre, tos extasis de secreciones comodidad. El sueo es

Paciente el sueo

Concilio DOMINIO 4 CLASE 1 COD. 00095

- Aspiracin
secreciones

de resultado de nuestra oro propia actividad

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evidenciado por llanto e irritabilidad.

farngeas.

anmica, representado por imgenes visuales surgidas representaciones, involuntarias imgenes proyectadas El acto de y en por su auditivas por

espacio exterior. soar constituye un estado fisiolgico por medio del cual se eliminan o destruyen fatiga toxinas acumulativas por la y el trabajo excesivo de los tejidos nerviosos

Conocimiento con falta

La madre verbaliza la - Explicarle a la madre Bronconeumona: de la de enfermedad de su hijo de su hijo.

Madre

del

paciente DOMINIO 5 sobre la CLASE 4 COD. 00126

deficiente relacionado importancia

sobre la enfermedad La bronconeumona es informada

la lesin secundaria bronconeumona

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informacin evidenciado inseguridad por

- Verbaliza sobre sus que

signos y sntomas, generalmente causas de enfermedad. enfermedad.

aparece como

la complicacin de una

18

19