6645 Revista v.3 N.4.indd Cristina

Ortodontia: a simetria e a esttica do sorriso
Trabalhos de pesquisa e estudos clnicos Ortodontia & Esttica Ortodontia Virtual Ortoreview Marketing na Ortodontia
Apoio cultural
OrtodontiaSPO - Vol. 40, n. 4 (outubro/novembro/dezembro/2007) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2005 Periodicidade Trimestral ISSN 0030-5944 1. Ortodontia. 2. Ortopedia Funcional dos Maxilares. I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo
CDD 617.64 Black D4
256 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4
Editorial
M ais um ano que passa e com ele chegamos quarta edio

do volume 40 da revista OrtodontiaSPO, publicao que h quatro dcadas vem cumprindo o papel de levar informao e atualizao em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. E nesse momento de reexo vale destacar a parceria com nossos leitores, que vem nos acompanhando durante todo esse tempo. Isso, sem dvida, fortalece nossa credibilidade e conrma a nossa responsabilidade em fazer uma publicao cientca de qualidade. O compromisso em ser um canal de comunicao e aprimoramento
Jairo Corra Presidente da SPO
constante para a classe odontolgica reete a misso da SPO, maior entidade especializada em Odontologia na Amrica Latina.
COMPROMISSO COM A INFORMAO

Esse comprometimento poder ser comprovado no Orto2008SPO, que chega sua 16a edio como o segundo maior congresso de Ortodontia do mundo. O evento ser realizado em outubro, no Anhembi, e dever reunir cerca de 5.000 participantes, vidos pelas informaes que sero apresentadas por renomados
Julio Wilson Vigorito Diretor Responsvel
pesquisadores. Enquanto voc aguarda as novidades do Orto2008-SPO, aprecie o contedo desta edio da revista, que traz artigos cientcos e matrias especiais, como a que se refere ao evento. Alm desta, a seo Ortodontia & Esttica chega a parte 4 da srie de matrias sobre o tratamento ortodntico precoce, abordando a Integrao Prossional, com a colaborao de especialistas em Ortodontia, Fisioterapia e Fonoaudiologia. A revista OrtodontiaSPO no 4 est pronta, feita com muito carinho para voc, leitor. s conferir.
Boa leitura!
No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 257
257 263
Editorial
Compromisso com a informao ........................................................................ 257
Ortopesquisa
Comparao dos efeitos dentoesquelticos decorrentes do tratamento realizado em duas fases (com aparelho de Herbst e aparelho xo pr-ajustado) em adolescentes com retrognatismo mandibular Comparision of the dentoalveolar-skeletal effects of Two-Phase treatment (with the Herbst and preadjusted xed appliance) in adolescents with mandibular retrognathism (Fbio de Abreu Vigorito, Gladys Cristina Domnguez) .......................... 263 Maturao ssea das vrtebras cervicais correlacionada com a maturao ssea de mo e punho e com a mineralizao dentria pelo mtodo radiogrco Cervical vertebrae bone maturation correlated with hand and wrist bone and dental maturation by radiographic method (Luiz Roberto Coutinho Manhes Jnior, Mari Eli Leonelli de Moraes, Luiz Cesar de Moraes, Julio Cezar de Melo Castilho, Felipe Paes Varoli, Jeferson Xavier Oliveira, Jos Luiz Cintra Junqueira)........................................................................................ 273 Estudo cefalomtrico-radiogrco das mudanas no perl tegumentar de pacientes com m-ocluso de Classe I tratados com extraes dos primeiros prmolares Cephalometric radiographic study of soft tissue prole changes in Class I patients after orthodontic treatment with rst premolars extractions (Milton Missaka, Anka Sapunar, Emiko Saito Arita)................................................................................ 281
293
Ortoclnica
O aparelho extrabucal conjugado na correo da m-ocluso Classe II, Diviso 1a - Relato de caso clnico Conjugated extra oral appliance for correction of Class II, Division 1st Malocclusion - Case report (Triuze Yano Barone, Ktia de Jesus Novello Ferrer, Guilherme Alves da Silva Cardoso, Renato Castro de Almeida, Maria Helena Castro de Almeida) ........................... 293
Capa: Imagens de paciente cedidas pela Dra. Ktia de Jesus Novello Ferrer
Indexada na: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
Movimentao ortocirrgica de dentes anquilosados Ortho surgical movimentation of ankylosed teeth (Paulo Renato Dias da Silva, Pedro Paulo Dias da Silva, Silvio Antonio Bertacchi Uvo, Ligia Paula Tarosso Dias) ....... 299
305
Ortodivulgao
Nanismo radicular Short root anomaly (Omar Gabriel da Silva Filho, Silvia Regina Miranda Mateus, Vanessa Barbosa da Silva, Gustavo Augusto Grossi de Oliveira) ....................... 305 Anlise cefalomtrica triangular basal Autor convidado: Nelson Junqueira de Andrade................................................. 313
316
Ortoinformao
Ortoreview Resumo de artigos ............................................................................................... 316 Ortodontia & Esttica Tratamento ortodntico precoce - Parte IV: Integrao Prossional .................. 320 Ortodontia Virtual Previna-se dos vrus de computador ................................................................... 328 Eventos Orto-SPO chega sua 16a edio em 2008 ......................................................... 330 Marketing na Ortodontia Ano que vem... tudo vai ser diferente .................................................................... 331 Normas de Publicao ...................................................................................... 333
SUMRIO
REVISTA ORTODONTIASPO
DIRETOR RESPONSVEL: Prof. Dr. Julio Wilson Vigorito EDITORES DE CADERNOS ESPECIAIS: Ortocincia: Prof. Dr. Julio Wilson Vigorito Ortoinformao: Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim Ferreira Ortoreview: Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez Ortotecnologia: Prof. Dr. Moacyr Menndez Ortoservios: Prof. Ricardo Fidos Horliana Conselho editorial: Prof. Dr. Jos Rino Neto, Prof. Dr. Joo Batista de Paiva, Prof. Dr. Andr Tortamano, Profa. Dra. Solange Mongelli de Fantini Relatores: Prof. Dr. Jlio Wilson Vigorito, Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez, Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim Ferreira CONSELHO CIENTFICO Membros internacionais: Argentina: Prof. Dr. Jos Carlos Elgoyhen, Prof. Dr. Miguel Angelo Caccione Bolvia: Prof. Dr. Guillermo Aranda Chile: Prof. Dr. Jayme Koiffman, Profa. Dra. Anka Sapunar Colmbia: Prof. Dr. Guillermo Rubio, Prof. Dr. Eduardo Rodriguez Equador: Prof. Dr. Patrcio Moralez EUA: Prof. Dr. Richard Kulbersh, Prof. Dr. Richard P. McLaughlin, Prof. Dr. Valmy PamgrazioKulbersh Itlia: Prof. Dr. Santiago Isaza, Prof. Dr. Rafaele Schiavoni Japo: Prof. Dr. Fujio Miura Letnia: Profa. Dra. Ilga Urtane Mxico: Prof. Dr. Robert Justus Peru: Prof. Dr. Augusto Sato, Prof. Dr. Manuel Adriazola Pando Venezuela: Profa. Dra. Adalsa Hernandez Membros nacionais: AL: Prof. Dr. Anthony Menezes Leahy (Macei) BA: Prof. Dr. Julio Cesar Motta Pereira (Feira de Santana) CE: Prof. Dr. Pedro Csar Fernandes dos Santos (Fortaleza) MA: Prof. Dr. Benedito Viana Freitas (So Lus) MG: Prof. Dr. Marcos Nadler Gribel (Belo Horizonte), Profa. Dra. Tereza Cristina R. da Cunha (Pouso Alegre) MS: Prof. Dr. Paulo Cezar Rodrigues Ogeda (Campo Grande) PE: Prof. Dr. Luiz Garcia da Silva (Caruaru) PR: Prof. Dr. Tieo Takahashi (Londrina) RJ: Prof. Dr. Antonio Rego de Almeida (Rio de Janeiro), Prof. Dr. Paulo Cesar de Lyra Braga (Rio de Janeiro), Prof. Dr. Roberto Schirmer Wilhelm (Rio de Janeiro) RN: Prof. Dr. Rildo Medeiros Matoso (Natal) RS: Prof. Dr. Ben Hur Godolphim (Porto Alegre), Prof. Dr. Clber Bidegain Pereira (Uruguaiana), Prof. Dr. Djalma Roque Woitchunas (Passo Fundo), Prof. Dr. Luiz Eduardo Schroeder de Lima (Cruz Alta), Prof. Dr. Wilmar Antnio Ferrazzo (Santa Maria) SC: Prof. Dr. Joo Maria Baptista (Florianpolis) SE: Prof. Dr. Alexandre de Albuquerque Franco (Aracaju) SP: Prof. Dr. Alael Barreiro Fernandes de Paiva Lino (Santo Andr), Prof. Dr. Antnio Carlos Passini (Sorocaba), Prof. Dr. Camillo Morea (So Paulo), Prof. Dr. Eduardo Sakai (So Paulo), Profa. Dra. Fernanda de Azevedo Corra (So Paulo), Prof. Dr. Flvio Vellini Ferreira (So Paulo), Prof. Dr. Hugo Jos Trevisi (Presidente Prudente), Prof. Dr. Joo Grimberg (So Paulo), Prof. Dr. Jorge Abro (So Paulo), Prof. Dr. Jos Fernando Castanha Henriques (Bauru), Prof. Dr. Jurandir Antonio Barbosa (Jundia), Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho (Bauru), Profa. Dra. Liliana vila Maltagliati (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Luis Antnio de Arruda Aidar (Santos), Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Mrio Vedovello Filho (Araras), Prof. Dr. Moacyr Menndez Castillero (So Paulo), Prof. Dr. Norberto dos Santos Martins (Santo Andr), Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho (Bauru), Prof. Dr. Renato Cipriano (So Paulo), Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana (Santos), Prof. Dr. Rubens Simes de Lima (Jundia), Prof. Dr. Sebastio Interlandi (So Paulo), Profa. Dra. Silvia Fuerte Bakor (Santo Andr), Profa. Dra. Sonia Maria de Lima (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Sylvio Alves de Aguiar (So Paulo), Prof. Dr. Sylvio Correa Fiuza (So Paulo), Profa. Dra. Vanda Beatriz T. C. Domingos (So Paulo), Profa. Dra. Wilma Alexandre Simes (So Paulo) RESPONSABILIDADE EDITORIAL - Todas as matrias inseridas nas edies da revista OrtodontiaSPO so de inteira responsabilidade dos respectivos autores. A Sociedade Paulista de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares no assume a responsabilidade pelas publicaes.
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Trabalho original
COMPARAO DOS EFEITOS DENTOESQUELTICOS

DECORRENTES DO TRATAMENTO REALIZADO EM DUAS FASES
(COM APARELHO DE HERBST E APARELHO FIXO PR-AJUSTADO)

EM ADOLESCENTES COM RETROGNATISMO MANDIBULAR
COMPARISION OF THE DENTOALVEOLAR-SKELETAL EFFECTS OF TWO-PHASE TREATMENT (WITH THE HERBST AND PREADJUSTED FIXED APPLIANCE)
IN ADOLESCENTS WITH MANDIBULAR RETROGNATHISM
FBIO DE ABREU VIGORITO* GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ** RESUMO Neste estudo prospectivo foram avaliadas as mudanas dentoesquelticas decorrentes do tratamento da m-ocluso de Classe II, div. 1a de Angle e retrognatismo mandibular, tratados em duas fases de 13 meses (I, fase ativa de tratamento com Herbst e II, fase ps-Herbst). As telerradiograas laterais, de 20 adolescentes consecutivos, obtidas em trs tempos (T1-Incio, T2-no trmino da fase ativa e T3-trmino da fase ps-Herbst) foram traadas e analisadas estatisticamente. Os resultados mostraram que de T1 a T2 tanto a maxila quanto a mandbula se projetaram para anterior; porm com incrementos signicativamente maiores na mandbula, permitindo um ajuste maxilomandibular; os incisivos superiores retroinclinaram e os inferiores protruram; os molares superiores distalizaram e os inferiores mesializaram e o trespasse horizontal diminuiu. De T2 a T3, a maxila continuou a projetar-se para anterior e a mandbula apresentou um incremento menor; os incisivos superiores permaneceram estveis e os inferiores lingualizaram; os molares superiores e os inferiores mesializaram. Comparando T1 a T3 observou-se correo da m-ocluso, em decorrncia da soma das mudanas dentrias e esquelticas. Pode-se concluir que as mudanas caracterizaram diferencialmente as duas fases de tratamento, sendo que na Fase I houve um maior incremento do crescimento mandibular e mudanas dentrias que sobrecorrigiram a m-ocluso, enquanto que na Fase II houve uma desacelerao do crescimento em combinao com recidiva das posies dos molares e incisivos inferiores, porm, no comprometendo as metas ideais do tratamento. O tipo facial foi preservado. Unitermos - M-Ocluso de Classe II, Diviso 1a de Angle; Retrognatismo mandibular; Aparelho tipo Herbst com splint acrlico. ABSTRACT The aim of this prospective study was to observe dental-skeletal changes occurring after the treatment of the Angle Class II/1 malocclusion and mandibular retrognatism. The patients were treated in two 13-month phases. Phase I was done with the Herbst appliance and Phase II was the period after Herbst removal. Lateral cephalograms from 20 consecutive patients were obtained in 3 different times: T1, at the beginning of the treatment, T2 at the end of Herbst treatment and T3, at the end of the post Herbst period. The results showed that from T1 to T2 either the maxilla or the mandible were projected anteriorly with a signicant major increase in the mandible allowing the maxillarymandibular adjustment. The upper incisors were inclined distally while the lowers were protruded. Upper molars were distalized while the lowers ones mesialized and the overjet was diminished. From T2 to T3 the maxilla continued to grow anteriorly. The mandible grew less than in phase I. The upper incisors stayed stable while the lowers were moved lingually. Upper and lower molars showed a mesial movement. Comparing T1 with T3 a correction of the malocclusion was observed due to the sum of the skeletal and dental changes. It could be concluded that the changes characterized differently the two phases of the treatment: during phase I there was a bigger mandibular growth and dental changes that overcorrected the malocclusion while during phase II there was a decrease of the growth rate and a partial relapse of the position of the lower incisors and molars but without jeopardizing the ideal goals of the treatment. Facial type was preserved. Key Words - Angle Class II, Division 1 malocclusion; Mandibular retrognathism; The acrylic-splint Herbst appliance.
Recebido em: dez/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Fundecto - USP; Mestre em Ortodontia pela Fousp. ** Professora Livre-Docente da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Fousp. No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 263
ORTOPESQUISA
FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ
INTRODUO
O tratamento ortodntico de pacientes adolescentes com m-ocluso de Classe II, Diviso 1 de Angle, com retrognatismo mandibular, visa corrigir no s as relaes dentrias como tambm a discrepncia esqueltica sagital. Considerando o tratamento de indivduos durante o surto do crescimento da adolescncia, no qual a mandbula exibe um incremento de crescimento signicativo, na literatura esto descritos protocolos teraputicos que sugerem a possibilidade de afetar o crescimento e a posio mandibular, promovendo um avano mediante o uso de Aparelhos Ortopdicos Funcionais. Entre os vrios propostos, destaca-se a ecincia do aparelho de Herbst que demonstra conseguir uma melhoria signicativa do equilbrio estrutural e muscular da face e, conseqentemente, a correo da distocluso dentoalveolar Herbst (1910), Hgg, Pancherz3 (1988), McNamara, Howe15 (1988), McNamara, Howe16 (1990), Pancherz, Fackel19 (1990), Pancherz20 (1991), Windmiller29 (1993), Burkhardt, McNamara1 (2003), Ruf, Pancherz (2003), Schtz et al (2003). Porm, questiona-se o fato da estabilidade desses resultados aps a fase ativa do tratamento e se o aparelho de Herbst de fato provoca mudanas teraputicas sucientes para justicar seu uso. Preocupados em esclarecer estes aspectos, a proposta neste estudo prospectivo e longitudinal foi avaliar, nas telerradiograas em norma lateral de adolescentes com m-ocluso de Classe II, Diviso 1a de Angle e retrognatismo mandibular, as mudanas dentoesquelticas, decorrentes do tratamento com o aparelho de Herbst, comparando: 1. As mudanas dentoesquelticas observadas do incio (T1) ao trmino do tratamento com aparelho de Herbst (T2), denominada Fase Ativa. 2. As mudanas dentoesquelticas observadas do trmino da fase ativa (T2) at 13 meses aps a remoo do aparelho de Herbst (T3), denominada Fase Ps-Herbst. 3. As mudanas dentoesquelticas observadas do incio (T1) at 13 meses aps a remoo do aparelho de Herbst (T3).
22 28 9 a
aparelho tipo Herbst com splints acrlicos seguido de aparelho xo pr-ajustado, com durao mdia de tratamento de cada fase de 13 meses, totalizando um perodo mdio de observao de 26 meses de tratamento nas duas fases. Todos os pacientes se encontravam no surto de crescimento da adolescncia, segundo avaliado pela idade ssea. Foram obtidas, em todos os pacientes, documentaes ortodnticas completas nos trs tempos do tratamento (T1, T2 e T3) que consistiram de fotograas extrabucais e intrabucais; modelos ortodnticos; radiograas panormicas, de mo e punho; telerradiograas em norma lateral e frontal. As telerradiograas laterais obtidas nos trs tempos foram traadas e medidas e os resultados foram comparados e analisados estatisticamente. Nos traados cefalomtricos foram identicados os pontos apresentados na Figura 1 e as linhas de referncia apresentadas na Figura 2, conforme descrito por Pancherz18 (1982). A partir dessas referncias foram realizadas as sobreposies para a avaliao das diferenas entre os trs tempos, da seguinte maneira: Para todas as medies lineares das telerradiograas em norma lateral, a linha oclusal (LO) e a linha oclusal perpendicular (LOp) da primeira telerradiograa de cada paciente foi usada como guia de referncia. A guia de referncia foi transferida do primeiro traado (T1) para os seguintes traados (T2 e T3) por sobreposio dos traados na linha SN (SelaNsio), com S (Sela) como ponto de indicao. A Figura 3 exibe a sobreposio dos trs traados de um dos pacientes da amostra, sendo T1-amarelo, T2-azul e T3-vermelho.
MATERIAL E MTODOS
A casustica consistiu de 20 pacientes adolescentes leucodermas brasileiros, selecionados de forma consecutiva (14 do gnero masculino e seis do gnero feminino, com mdia de idade de 12 anos e oito meses, D.P. um ano e quatro meses para o gnero masculino e mdia de idade de 11 anos e 11 meses, D.P. dez meses para o gnero feminino), com m-ocluso de Classe II, Diviso 1a de Angle e retrognatismo mandibular tratados com
264 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4 Figura 1 Pontos cefalomtricos determinados nas telerradiograas em norma lateral.
7. Pg/LOp + Co/LOp - Comprimento mandibular. 8. is/LOp - Posio do incisivo central superior. 9. Pg/LOp + Ar/LOp - Comprimento mandibular. 10. ii/LOp - Posio do incisivo central inferior. 11. ms/LOp - Posio do primeiro molar permanente superior. 12. mi/LOp - Posio do primeiro molar permanente inferior. 13. is/LOp menos SS/LOp - Mudana na posio do incisivo central superior na maxila. 14. ii/LOp menos Pg/LOp - Mudana na posio do incisivo central inferior na mandbula. 15. ms/LOp menos SS/LOp - Mudana na posio do priFigura 2 Linhas de referncia.
meiro molar permanente superior na maxila. 16. mi/LOp menos Pg/LOp - Mudana na posio do primeiro molar permanente inferior na mandbula. 17. SN.GoMe - ngulo do Plano Mandibular (PM). 18. SN.LO - ngulo do Plano Oclusal.
Figura 3 Sobreposio dos traados (T1 amarelo, T2 - azul e T3 - vermelho).
Figura 4 Variveis cefalomtricas propostas por Pancherz (1982).
Anlise estatstica Variveis cefalomtricas consideradas

Seguindo a metodologia proposta por Pancherz18 (1982), foram estabelecidas as variveis cefalomtricas descritas abaixo, a partir do clculo do valor das diferenas entre as seguintes distncias: 1. is/LOp menos ii/LOp - Sobressalincia. 2. ms/LOp menos mi/LOp - Relao molar (um valor positivo indica uma relao distal; um valor negativo indica uma relao normal). 3. SS/LOp - Posio da base maxilar. 4. Pg/LOp - Posio da base mandibular. 5. Co/LOp - Posio da cabea condilar. 6. Ar/LOp - Posio do cndilo. A mdia aritmtica e o Desvio Padro foram calculados para cada varivel cefalomtrica. A comparao entre as medidas cefalomtricas, pelo teste t de Student, foi realizada para comparar as mudanas observadas entre os tempos T1-T2, T2-T3 e T1-T3. Para avaliar o erro do mtodo, todos os traados foram realizados e medidos duas vezes pelo mesmo operador, a distncia de um ms. O tamanho do erro do mtodo combinado em localizao, sobreposio e medio de mudanas dos diferentes pontos de referncia foi calculado pela frmula de Dahlberg d2/2n, onde d a diferena entre dois registros de um par e n o nmero de registros duplos, realizado em dois pacientes (10% da amostra) nos tempos (T1,T2 e T3). O erro do mtodo combinado no excedeu 0,8 mm para qualquer das variveis investigadas.
ORTOPESQUISA
RESULTADOS
TABELA 1 - MDIA, DESVIO PADRO (D.P.) DAS VARIVEIS CEFALOMTRICAS EM T1 E T2 COM DIFERENAS E SIGNIFICNCIA ESTATSTICA (TESTE T DE STUDENT)
Varivel Cefalomtrica SN.PM () is/Lop (mm) ii/Lop (mm) ms/Lop (mm) mi/Lop (mm) ss/Lop (mm) pg/Lop (mm) ar/Lop (mm) co/Lop (mm) SN.LO () is/LOp-ii/Lop ms/LOp-mi/Lop pg/LOp+ar/Lop pg/LOp+co/Lop is/LOp-ss/Lop ii/LOp-pg/Lop ms/LOp-ss/LOp mi/LOp-pg/LOp
T1 (Incio) Mdia D.P. 33,33 5,73 90,73 4,82 81,15 5,50 56,13 4,29 54,45 4,61 80,90 3,24 81,18 5,89 11,15 3,70 13,35 3,65 19,70 3,65 9,58 2,58 1,68 1,61 92,33 5,89 94,53 6,05 9,83 2,69 -0,03 6,10 -24,78 2,37 -26,73 4,13
T2 (Final do Herbst) Mdia D.P. 33,23 5,83 90,25 6,30 87,25 6,03 56,10 4,92 59,80 5,46 82,10 3,73 85,48 6,57 10,83 3,82 13,30 3,68 22,98 4,93 3,00 2,42 -3,70 2,40 96,30 6,52 98,78 6,65 8,15 3,23 1,78 6,13 -26,00 2,29 -25,68 4,13
T2-T1 (Fase ativa) Mdia D.P. -0,10 1,96 -0,48 2,41 6,10 2,05 -0,03 1,90 5,35 2,28 1,20 1,28 4,30 2,02 -0,33 0,86 -0,05 1,19 3,28 3,71 -6,58 3,23 -5,38 2,36 3,98 1,71 4,25 1,46 -1,68 1,93 1,80 1,92 -1,23 1,27 1,05 1,83
Signicncia Estatstica n.s. n.s. *** n.s. *** *** *** * n.s. *** *** *** *** *** *** *** *** **
n.s.- no signicante; * - (p<0,05); ** - (p<0,01); *** - (p<0,001)

T2 (Final do Herbst) Mdia D.P. 33,23 5,83 90,25 6,30 87,25 6,03 56,10 4,92 59,80 5,46 82,10 3,73 85,48 6,57 10,83 3,82 13,30 3,68 22,98 4,93 3,00 2,42 -3,70 2,40 96,30 6,52 98,78 6,65 8,15 3,23 1,78 6,13 -26,00 2,29 -25,68 4,13
T3 (12 meses ps-Herbst) Mdia D.P. 32,73 5,94 91,10 6,48 87,03 6,19 58,50 4,57 61,30 4,89 83,10 3,91 86,23 7,06 11,10 4,04 13,65 3,48 21,08 4,36 4,08 1,26 -2,80 1,57 97,33 7,71 99,88 7,80 8,00 3,19 0,80 6,01 -24,60 2,04 -24,93 4,98
T3-T2 (Fase ps-Herbst) Mdia D.P. -0,50 1,67 0,85 2,36 -0,23 2,40 2,40 1,64 1,50 1,93 1,00 1,48 0,75 2,07 0,28 1,15 0,35 1,23 -1,90 2,27 1,08 2,81 0,90 1,74 1,03 2,31 1,10 2,12 -0,25 2,06 -0,97 2,57 1,40 1,66 0,75 1,68
Signicncia Estatstica n.s. n.s. n.s. *** *** *** n.s. n.s. n.s. *** * * * * n.s. * *** *
T1 (Incio) Mdia D.P. 33,33 5,73 90,73 4,82 81,15 5,50 56,13 4,29 54,45 4,61 80,90 3,24 81,18 5,89 11,15 3,70 13,35 3,65 19,70 3,65 9,58 2,58 1,68 1,61 92,33 5,89 94,53 6,05 9,83 2,69 -0,03 6,10 -24,78 2,37 -26,73 4,13
T3 (12 meses ps-Herbst) Mdia D.P. 32,73 5,94 91,10 6,48 87,03 6,19 58,50 4,57 61,30 4,89 83,10 3,91 86,23 7,06 11,10 4,04 13,65 3,48 21,08 4,36 4,08 1,26 -2,80 1,57 97,33 7,71 99,88 7,80 8,00 3,19 0,80 6,01 -24,60 2,04 -24,93 4,98
T3-T1 (Anlise Geral) Mdia D.P. -0,75 2,14 0,08 3,49 5,78 2,84 2,00 2,31 6,43 2,87 2,20 1,84 5,05 2,96 -0,05 1,18 0,30 1,21 1,38 3,36 -5,50 3,12 -4,48 1,87 5,00 2,85 5,35 2,56 -1,83 2,90 0,83 3,03 0,18 1,75 1,80 2,09
Signicncia Estatstica n.s. n.s. *** *** *** *** *** n.s. n.s. n.s. *** *** *** *** ** n.s. n.s. ***
DISCUSSO
Todos os pacientes do grupo avaliado no presente estudo apresentavam no incio do tratamento caractersticas tpicas de m-ocluso de Classe II, Diviso 1a de Angle e retrognatismo mandibular. Referidas caractersticas foram identicadas na avaliao cefalomtrica, descrita na Tabela 1, por meio de duas variveis. A primeira a is/LOp-ii/LOp que descreve a sobressalincia com valor mdio de 9,6 mm 2,6, e a ms/ LOp-mi/LOp que descreve a relao molar, com valor mdio de 1,7 mm 1,6, o que signica que existia um aumento na sobressalincia e uma relao de Classe II nos molares. O valor mdio observado para a varivel SN.PM, que descreve o padro facial foi de 33,3 5,7, caracterizando um padro mesofacial, porm com uma ampla disperso que variou de 21 a 45. A proposta de tratamento para este grupo de pacientes foi a de corrigir as alteraes sagitais em uma primeira fase, na qual foi utilizado um aparelho ortopdico funcional tipo Herbst sobre splints acrlicos (conforme descrito por McNamara15, 1988), durante um perodo de 13 meses. Esse perodo foi denominado Fase Ativa do Herbst e, na seqncia, realizar a segunda fase de tratamento com aparelho ortodntico xo (Straight Wire) para nalizar o tratamento, atingindo as me-
tas ideais de uma ocluso funcional e sua estabilidade. As mudanas observadas durante os primeiros 13 meses dessa segunda fase de tratamento foram analisadas neste estudo, e este perodo foi denominado de Fase Ps-Herbst.
Mudanas durante a Fase Ativa do Herbst (T1-T2)

No trmino da primeira fase de tratamento observou-se que as caractersticas esquelticas e dentoalveolares iniciais da m-ocluso modicaram-se de forma favorvel, com preservao do padro facial. Conforme apresentado na Tabela 1, na avaliao esqueltica vericou-se projeo anterior signicante da maxila em uma extenso de 1,2 mm 1,3 e da mandbula de 4,3 mm 2 em relao linha de referncia LOp, como observado pelo aumento da varivel ss/LOp que avalia a maxila, e pela varivel pg/LOp que avalia a mandbula. Cabendo destacar que a projeo mandibular foi 3,5 vezes maior que a da maxila, o que contribuiu de forma determinante para o ajuste ntero-posterior maxilomandibular. A proporo do crescimento mandibular foi semelhante observada por Pancherz21 (1997). A posio do ponto condlio no sofreu mudanas (varivel co/LOp), enquanto que o ponto articular
ORTOPESQUISA
(varivel ar/LOp) se deslocou em mdia -0,3 mm 0,9 em direo anterior. No clculo do comprimento sagital total da mandbula, avaliado pelas variveis pg/LOp+ar/LOp e pg/LOp+co/LOp, observaram-se aumentos signicativos de 4 mm 1,7 e 4,3 mm 1,5, respectivamente. Muito embora o ponto articular tenha se aproximado de LOp e a distncia co/LOp no tenha apresentado mudana, o signicativo incremento da distncia pg/LOp foi responsvel pelo aumento total do comprimento mandibular. O aumento no comprimento efetivo da mandbula e seu deslocamento em direo anterior, decorrentes da terapia com Herbst, j foram relatados por outros autores
1,3,9,15-16,19-20,22,28-29
et al27 (2002). A inclinao do plano mandibular, em relao linha S-N (SN.PM), no sofreu alterao, enquanto que o plano oclusal (SN.LO) apresentou rotao em sentido horrio. Existem controvrsias na literatura a respeito do sentido de rotao mandibular que pode ocorrer aps o tratamento com o aparelho ortopdico funcional de Herbst. Os nossos resultados esto de acordo com Schiavoni et al26 (1992).
Mudanas durante a Fase Ps-Herbst (T2-T3)

Nesta fase do tratamento, todos os pacientes estudados apresentaram a correo da m-ocluso de Classe II, Diviso 1a de Angle e do retrognatismo mandibular, como tambm a manuteno do padro facial. Conforme apresentado na Tabela 2, na avaliao esqueltica vericou-se projeo anterior signicante apenas na maxila em uma extenso de 1 mm 1,5. Foi observado um discreto incremento na mandbula de 0,75 mm 2, porm sem signicncia estatstica. A posio do ponto condlio e do ponto articular no sofreram mudanas estatisticamente signicantes. Embora as variveis individuais avaliadas acima no tenham sido signicantes, no clculo do comprimento sagital total da mandbula, observaram-se aumentos signicativos de 1 mm 2,3 e de 1 mm 2, respectivamente. Na avaliao dentoalveolar registrou-se mesializao dos molares superiores de 1,4 mm 1,6 e mesializao dos molares inferiores de 0,75 mm 1,7. A combinao desses movimentos dentrios, somados ao incremento menor da mandbula, observado durante esta fase do tratamento em relao fase anterior, levou a apresentar uma recidiva parcial da relao molar, correspondente a 17%, na qual a varivel ms/LOp-mi/LOp apresentou uma diferena de 0,9 mm 1,75. Deve ser destacado que em T2 a relao molar estava sobrecorrigida com mdia de -3,7 mm 2,4, passando para um valor de -2,8 mm 1,6. Franchi et al2 (1999), Pancherz21 (1997) j tinham observado estes efeitos. Em relao s suas respectivas bases sseas, os incisivos superiores no sofreram mudanas de inclinao signicativa, enquanto que os incisivos inferiores inclinaram de forma signicativa para lingual em direo contrria observada na fase anterior, em uma extenso de -1 mm 2,6, aumentando a sobressalincia. A sobressalincia, que no nal de T2 apresentava um valor mdio de 3 mm 2,4, aumentou desfavoravelmente em T3 para 4 mm 1,25. Ento, se pode armar que o aumento signicante de 1 mm 2,8 pode representar a soma das mudanas do componente esqueltico e dentoalveolar. Isto
, ento no nosso
estudo foi conrmado, mais uma vez, a ecincia deste tipo de procedimento no tratamento do retrognatismo mandibular. Na avaliao dentoalveolar registrou-se distalizao dos molares superiores de -1,2 mm 1,3 (ms/LOp-ss/LOp) e mesializao dos molares inferiores de 1,1 mm 1,8 (mi/LOp-pg/LOp). A combinao desses movimentos dentrios, somada ao crescimento diferencial da mandbula observado durante esta fase do tratamento, levaram a apresentar um valor de -5,4 mm 2,4 da varivel ms/LOp-mi/LOp, que representa um resultado alm do valor de normalidade. Considerando que a norma para denir uma relao de Classe I corresponde a 3 m, o valor observado caracterizou uma sobrecorreo. sabido que o movimento siolgico durante o crescimento mesializao tanto dos molares superiores como dos inferiores. Porm, foi observado que os molares superiores foram distalizados, como conseqncia da fora aplicada pelo mecanismo, provocando um efeito comparvel ao obtido quando utilizado um aparelho extra-bucal (AEB). Pancherz (1997) que j tinha observado este efeito armou que sem reteno apropriada, no entanto, este efeito de natureza temporria. Em relao s suas respectivas bases sseas, os incisivos superiores sofreram inclinao signicativa para a palatina, em uma extenso de -1,7 mm 2 (is/LOp-ss/LOp), enquanto que os incisivos inferiores sofreram inclinao signicativa para vestibular, em uma extenso de 1,8 mm 1,9 (ii/LOp-pg/LOp). A sobressalincia (is/LOp-ii/LOp) que no incio apresentava um valor mdio de 9,6 mm 2,6 diminuiu de forma favorvel para 3 mm 2,4. Ento, se pode armar que a reduo da sobressalincia aconteceu em virtude da soma das mudanas do componente esqueltico e dentoalveolar. Isto , crescimento diferencial mandibular somado s inclinaes para a palatina dos incisivos superiores e para a vestibular dos inferiores. Todas estas mudanas so semelhantes s encontradas por Schtz
21
, um incremento menor mandibular, somado s inclinaes em direo lingual dos incisivos inferiores e a tendncia de protruso dos superiores. Pancherz, em 1998, tinha observado que aproximadamente 30% da sobressalincia sobrecorrigida e 25% da relao molar sobrecorrigida restabelecem-se aps o acomodamento oclusal. Porm, destaca a que a estabilidade em longo prazo parece ser dependente de uma intercuspidao estvel. Portanto, importante garantir essa intercuspidao no trmino do tratamento. A inclinao do plano mandibular, em relao linha S-N no sofreu alterao, enquanto que o plano oclusal apresentou rotao em sentido anti-horrio de -1,9 2,3, isto , em sentido contrrio ao observado na fase anterior.
sem mudanas na posio do ponto condlio. Na avaliao dentoalveolar, no geral no se registrou alterao dos molares superiores, muito embora tenham apresentado mudanas de posio considerando as duas fases de tratamento por separado. O movimento foi neutralizado j que, na Fase Ativa, foram distalizados e na Fase Ps-Herbst houve mesializao dos mesmos. Em relao aos molares inferiores ocorreu mesializao gradativa de 1,8 mm 2,1 , sendo T1-T2 (58%) e T2-T3 (42%). Em T3 observou-se uma favorvel correo da relao molar, decorrente do comportamento da posio dos molares superiores e inferiores e das modicaes de crescimento sseo. Em relao s suas respectivas bases sseas, a inclinao signicativa para a palatina observada nos incisivos superiores, aconteceu essencialmente na Fase Ativa do Herbst, enquanto que os incisivos inferiores no sofreram inclinao signicativa no geral, embora tenham apresentado mudanas de posio considerando as duas fases de tratamento por separado. O movimento foi neutralizado j que na Fase Ativa foram vestibularizados e na Fase Ps-Herbst houve uma recidiva no sentido lingual. Estes dados esto de acordo com Pancherz (1997) que relata que na Fase Ativa os dentes superiores so movidos no sentido posterior e os dentes inferiores so inclinados para vestibular; independente do sistema de ancoragem usado, os movimentos dos incisivos inferiores so difceis de controlar. Aproximadamente 90% das mudanas oclusais ps-tratamento ocorrem durante os primeiros seis meses ps-tratamento e so pela maior parte de origem dentria: os dentes superiores movem-se anteriormente e os dentes inferiores movem-se posteriormente (os incisivos inferiores verticalizam). A sobressalincia, que no incio apresentava um valor mdio de 9,6 mm 2,6 diminuiu de forma favorvel para 4,1 mm 1,25. Ento, se pode armar que a reduo em -5,5 mm 3,1 da sobressalincia aconteceu em virtude da soma das mudanas do componente esqueltico e dentoalveolar. Isto , decorrente do incremento no comprimento absoluto da mandbula somado s inclinaes para a palatina dos incisivos superiores, concordando com os achados de Schtzt et al27 (2002), Schtzt et al28 (2003) e de Pancherz21 (1997). A inclinao do plano mandibular foi mantida de T1 a T3, com a preservao do padro facial, da mesma forma como j tinha sido observado por Lai, McNamara Jr12 (1998). A inclinao do plano oclusal tambm foi mantida de T1 a T3, porm, apresentaram mudanas de rotaes considerando as duas fases de tratamento por separado. O movimento de rotao foi neutralizado j que na Fase Ativa
Mudanas gerais aps a Fase Ativa e a Fase Ps-Herbst (T1-T3)

Em uma viso geral do tratamento, as metas ideais a serem alcanadas pelo tratamento ortopdico/ortodntico, como a harmonia do padro esqueltico-facial, a ocluso dentria normal, o equilbrio neuromuscular da face, a esttica facial, o sistema mastigatrio eciente e a estabilidade do tratamento foram obtidos. Conforme apresentado na Tabela 3, na avaliao esqueltica vericou-se projeo anterior signicante da maxila em uma extenso de 2,2 mm 1,8 e da mandbula de 5 mm 2,95. Cabendo destacar que a projeo maxilar para a anterior ocorreu de forma gradual, sendo 55% na Fase Ativa do Herbst (T1-T2) e 45% na Fase Ps-Herbst (T2-T3). De forma diferente, na mandbula embora tenha sido observada uma projeo anterior nas duas fases, esta aconteceu essencialmente na Fase Ativa do Herbst, observando-se um incremento de 85%, enquanto que na fase ps-Herbst houve um incremento de apenas 15%. O maior crescimento observado na primeira fase foi determinante para o ajuste ntero-posterior maxilomandibular. Pode-se armar ento que houve uma desacelerao do crescimento, concordando com os achados de Lai, McNamara Jr (1998). Do incio ao trmino das duas fases de tratamento a posio do ponto condlio e do ponto articular no sofreram mudanas estatisticamente signicantes. Embora as variveis individuais avaliadas acima no tenham sido signicantes, no clculo do comprimento sagital total da mandbula, observaram-se aumentos signicativos de 5 mm 2,85 e de 5,3 mm 2,55, respectivamente. Houve um maior incremento no comprimento absoluto da mandbula decorrente da projeo anterior do pognio observada na fase T1-T2 de 80% e os 20% restantes aconteceram na fase T2-T3,
12
ORTOPESQUISA
houve rotao em sentido horrio e na Fase Ps-Herbst houve rotao em sentido anti-horrio, isto , em sentido contrrio ao observado na fase anterior.
zavam inicialmente a m-ocluso. Na fase ps-Herbst observou-se uma desacelerao do crescimento, particularmente na mandbula e recidiva dos movimentos dentrios dos molares superiores e dos incisivos inferiores, porm, sem comprometer as relaes dentrias ideais.
CONCLUSO
Com base nos resultados obtidos no presente estudo pode-se armar que na correo da m-ocluso de Classe II com retrognatismo mandibular deste grupo de pacientes, o uso do aparelho ortopdico funcional de Herbst durante a primeira fase, teve impacto teraputico determinante sobre os componentes dentoalveolares e esquelticos que caracteri-
Endereo para correspondncia: Fbio de Abreu Vigorito Av. Professor Lineu Prestes, 2.227 - Cidade Universitria 05508-900 - So Paulo - SP fabiovig@usp.br
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Trabalho original
MATURAO SSEA DAS VRTEBRAS CERVICAIS CORRELACIONADA COM A MATURAO SSEA DE MO E PUNHO E COM A MINERALIZAO DENTRIA PELO MTODO RADIOGRFICO*
CERVICAL VERTEBRAE BONE MATURATION CORRELATED WITH HAND AND
WRIST BONE AND DENTAL MATURATION BY RADIOGRAPHIC METHOD
LUIZ ROBERTO COUTINHO MANHES JNIOR** MARI ELI LEONELLI DE MORAES*** LUIZ CESAR DE MORAES**** JULIO CEZAR DE MELO CASTILHO***** FELIPE PAES VAROLI****** JEFERSON XAVIER OLIVEIRA******* JOS LUIZ CINTRA JUNQUEIRA******** RESUMO O objetivo nesta pesquisa foi a correlao da maturao ssea da segunda (C2), terceira (C3) e da quarta (C4) vrtebras cervicais com as fases de maturao ssea de mo e punho e mineralizao do segundo molar inferior. A amostra foi constituda de 252 pronturios nos quais continham radiograas cefalomtricas laterais, de mo e punho e panormicas de 138 indivduos do sexo feminino e 114 do masculino. A faixa etria cou compreendida entre os cinco anos e zero ms a 16 anos e 11 meses. Os pronturios foram divididos apenas por sexo, j que a associao entre os parmetros ocorreu a partir da classicao do desenvolvimento das vrtebras cervicais. As anlises estatsticas foram realizadas separadamente para cada fator e sexo e unidas ao nal para se obter a correlao da maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria com as vrtebras cervicais. Considerando a maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria, no houve diferena na seqncia de aparecimento dos eventos se comparado os sexos, sendo notado um adiantamento dos indivduos do sexo feminino em relao aos do masculino. Vericou-se que para o ltimo estgio vertebral, os indivduos do sexo feminino estavam no incio do capeamento do osso rdio e com dois teros de raiz formada do segundo molar inferior, enquanto os do masculino apresentavam-se com a unio total das falanges distais e com o pice formado. Conclui-se que tanto os indivduos do sexo feminino quanto os do masculino, apresentaram uma alta correlao entre os fatores. Unitermos - Vrtebras cervicais; Osso e ossos; Calcicao siolgica; Dente. ABSTRACT The aim of this research was the correlation of the second (C2), third (C3) and fourth (C4) cervical vertebrae bone maturation with the phases of the hand-wrist bone maturation and dental mineralization of lower second molar. The sample was constituted of 252 childrens handbooks which had cephalometric, hand-wrist and panoramic radiographies of the 138 female and 114 male. The chronological age was between ve years and zero months to 16 years and 11 months. The division of the handbooks is by sex however the association between the factors done in reference of the cervical vertebrae development classication. The statistical analyses were realized separately for each sex and factor and added in the nish to obtain the correlation of the hand-wrist bone maturation and dental mineralization with the cervical vertebrae. Considering the hand-wrist bone maturation and dental mineralization, there werent differences statistically signicant in the sequence of the events if compare both sex, being noted that the female was earlier than the male. The last stage of cervical vertebrae was veried that the female was in the begin of the radio capping and two third of radicular formation of the second lower molar while the male showed with the total union of the distal phalange and complete radicular formation. The conclusions were that the both sex showed a high correlation between the factors. Key Words - Cervical vertebrae; Bone and bones; Calcication physiologic; Tooth.
Recebido em: nov/2007 - Aprovado em: dez/2007 * Artigo elaborado a partir da tese de LRC Manhes Jnior, intitulada Correlao entre a maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria pelo mtodo radiogrco, Programa de Biopatologia bucal, rea Radiologia Odontolgica. Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. So Jos dos Campos/ SP. ** Doutor em Radiologia Odontolgica Universidade Estadual Paulista - Unesp / So Jos dos Campos; Professor de Radiologia da So Leopoldo Mandic/Campinas e Cesmac/Macei. *** Professora assistente doutora da Disciplina de Radiologia Odontolgica - Universidade Estadual Paulista - Unesp / So Jos dos Campos. **** Professor titular da Disciplina de Radiologia Odontolgica - Universidade Estadual Paulista - Unesp / So Jos dos Campos. ***** Professor adjunto da Disciplina de Radiologia Odontolgica - Universidade Estadual Paulista - Unesp / So Jos dos Campos. ****** Professor da Ps-Graduao da Disciplina de Radiologia e Imaginologia Dentomaxilofacial - Faculdade de Odontologia e Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic - SLM/Campinas. ******* Professor da Ps-Graduao da Disciplina de Radiologia e Imaginologia Dentomaxilofacial - Faculdade de Odontologia e Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic - SLM/Campinas. ******** Professor titular Faculdade de Odontologia e Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic - SLM/Campinas. No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 273
ORTOPESQUISA
LUIZ R. C. MANHES JR MARI ELI L. DE MORAES LUIZ C. DE MORAES JULIO C. M. CASTILHO FELIPE P. VAROLI JEFERSON X. OLIVEIRA JOS L. CINTRA JUNQUEIRA
INTRODUO
Tradicionalmente, na Odontologia, a determinao do desenvolvimento humano se baseia, principalmente, na maturao ssea e na mineralizao dentria. Tanto um fator quanto o outro no guardam estreita relao com a idade cronolgica do indivduo, embora mantenham prxima relao entre si. Concentra-se grande parte da atividade prossional na interpretao dos fatores relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento facial dos indivduos. Guzzi, Carvalho13 (2000) salientaram que a determinao da maturidade esqueltica, por meio das radiograas de mo e punho, faz parte da listagem dos exames complementares utilizados para diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico. J para Ferreira Jnior et al7 (1993); Moraes et al22 (1998), a mineralizao dentria, avaliada pela radiograa panormica, de grande valia no estudo de um indivduo j que segue uma seqncia de desenvolvimento relativamente constante e mais reprodutvel na vericao da idade cronolgica. Sabe-se que atualmente, a busca pela reduo da radiao x aos pacientes, causado pelo uso das radiograas, fez com que novos estudos2,4,8 vericassem que possvel analisar o desenvolvimento humano com poucos exames radiogrcos. Desta forma, ca explcito evidenciar que as radiograas mais utilizadas nas documentaes ortodnticas cam restritas panormica, para anlise da idade dentria e da cronologia de mineralizao dentria; cefalomtrica lateral, para realizao de traados no planejamento, acompanhamento e prognstico do tratamento ortodntico e de mo e punho, para a avaliao do desenvolvimento sseo, idade ssea e potencial de crescimento do indivduo. Atualmente, o mtodo idealizado por Lamparski16 (1972) e modicado por Hassel, Farman14 (1995) o mais utilizado e pesquisado - nesse mtodo se analisa a maturao ssea da segunda quarta vrtebra cervical. Verica-se que um modo alternativo muito prtico e convel para ser utilizado como estimador de idade ssea. Segundo OReilly, Yanniello24 (1988) o estudo do desenvolvimento e idade ssea pelas vrtebras cervicais so to vlidos e reprodutveis quanto ao mtodo que utiliza as radiograas de mo e punho. Kucukkeles et al15 (1999) salientaram, ainda, que a maturao das vrtebras cervicais est signicantemente relacionada maturao ssea da mo e do punho. Desde os primeiros estudos3,16 sobre a maturao ssea das vrtebras cervicais, vericou-se que as modicaes
nas tcnicas de avaliao esto eminentes ao dinamismo da cincia odontolgica. Mito et al20 (2002); Wang et al31 (2001) desenvolveram um mtodo no qual se avalia a altura e largura das vrtebras cervicais. Baccetti et al2 (2002) utilizaram a concavidade inferior das vrtebras cervicais para classicar o indivduo em relao ao surto de crescimento puberal. San Roman et al25 (2002) analisaram a concavidade inferior, a altura e o contorno dos corpos vertebrais para avaliar a maturao ssea e, por m, Mito et al21 (2003) calcularam a idade ssea pela altura e largura das vrtebras cervicais. Deve-se destacar, ainda, que a avaliao da maturao ssea pelas vrtebras cervicais um mtodo til, prtico e convel na vericao do desenvolvimento humano, conforme destacaram alguns autores1,4,25-29, apesar de ser necessrio uma familiarizao do assunto e do tipo de metodologia da anlise para que se realize uma avaliao com destreza. Dada a importncia da maturao ssea das vrtebras cervicais, visualizadas pela radiograa cefalomtrica lateral, nesta pesquisa sero correlacionados os estgios do desenvolvimento dos corpos da segunda (C2), terceira (C3) e quarta (C4) vrtebras cervicais aos estgios de desenvolvimento sseo e dentrio, sendo abordados distintamente conforme o sexo.
MATERIAL E MTODO
Do total de 346 pronturios que fazem parte do acervo da Disciplina de Radiologia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp/SJC - foram utilizados 252. Destes, 138 eram de indivduos do gnero feminino, enquanto 114 eram do masculino. Todos os pronturios contm radiograas cefalomtricas laterais, de mo e punho e panormicas, alm da cha de anamnese e cadastro de cada indivduo. As radiograas so de brasileiros, lhos de pais brasileiros, da regio do Vale do Paraba, considerados saudveis no momento em que os dados foram colhidos e com idade entre cinco anos a 16 anos de idade. Para no se considerar o fator tnico, apenas os indivduos leucodermas foram selecionados. No zeram parte desta amostragem os indivduos que tiveram histrias de m-formao congnita ou traumas na regio de vrtebras cervicais, mos e punhos e face e que, no realizaram os trs exames radiogrcos no mesmo dia. No houve diferenciao quanto ao tipo de m-ocluso dentria, nem distino entre os indivduos que se apresentaram no incio, durante ou no trmino do tratamento ortodntico. No houve diviso por grupos etrios, pois somente
ocorreu por gnero, j que a associao entre os parmetros foi realizada a partir da classicao do desenvolvimento das vrtebras cervicais. Por conseguinte, foram associados os estgios da maturao ssea de mo e punho e, por m, a mineralizao dentria. Todos foram realizados por meio dos exames radiogrcos. Foram utilizados os seis estgios de desenvolvimento sseo denidos por Lamparski16 (1972) e modicados por Hassel, Farman (1995) nos quais se considerou a forma do corpo vertebral cervical para classic-las. Neste mtodo, foram utilizados os contornos anatmicos das vrtebras C2, denominado de processo odontide ou dens, e das vrtebras C3 e C4. Os escores que foram utilizados so: a iniciao (primeiro estgio), a acelerao (segundo estgio), a transio (terceiro estgio), a desacelerao (quarto estgio), a maturao (quinto estgio) e a nalizao (sexto estgio). Aps a seleo dos indivduos, de acordo com os estgios de maturao das vrtebras cervicais, foi realizada a anlise das radiograas de mo e punho. Como mtodo base de auxlio, foi usado o atlas de Greulich, Pyle12 (1959) que possibilitou a vericao do estgio de desenvolvimento sseo em que o indivduo se encontrava e, principalmente, ter um parmetro relativamente constante para a anlise de cada exame radiogrco. Utilizou-se a ltima fase mais evidente observada em cada fase preconizado pelo atlas como forma de se padronizar as classicaes deste mtodo. Procurou-se estabelecer a seqncia dos eventos baseado em Greulich, Pyle12 (1959); Manhes Jnior17 (2004), independente dos sexos e da idade cronolgica, para a faixa etria utilizada neste trabalho, para que se obtenha uma padronizao da anlise. Notou-se que os indivduos do gnero feminino apresentaram-se mais adiantados em relao ao masculino, embora a seqncia de maturao seja a mesma para os dois sexos. A seguir, no Quadro 1, apresenta-se a seqncia em ordem de aparecimento da maturao dos centros de ossicao da mo e punho utilizados na classicao desta amostra (Quadro 1). Por m, por meio das radiograas panormicas, o segundo molar inferior foi analisado para se vericar em qual estgio de desenvolvimento este se encontrava. Escolheu-se trabalhar com este dente, uma vez que o incio de sua formao se d por volta dos seis anos e sua rizognese completa ocorre por volta do nal da puberdade. Foi utilizado apenas um dos lados no qual o dente apresentou a melhor visualizao na radiograa, dando preferncia ao esquerdo, uma vez que
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QUADRO 1 - RELAO DA SEQNCIA DAS FASES DE MATURAO SSEA DE MO E PUNHO UTILIZADA NA AVALIAO
Estgios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Siglas SL TTE apU <P FD= FP= FM= G1 Psi R= FDcap S G2 FPcap FMcap Rcap FDui FPui FMui FDut FPut FMut Riu Rut
Denio Incio do aparecimento do osso semilunar Incio do aparecimento necessariamente do trapzio, trapezide e escafide Incio do aparecimento da epse distal do osso ulna Incio da formao do ngulo do osso piramidal Epses das falanges distais com a mesma largura das dises Epses das falanges proximais com a mesma largura das dises Epses das falanges mdias com a mesma largura das dises Incio do aparecimento do gancho radiopaco do hamato Ossicao do osso pisiforme Epse do osso rdio com a mesma largura da dise Capeamento nas falanges distais Visualizao do osso sesamide Gancho nitidamente visvel do osso hamato Capeamento nas falanges proximais Capeamento nas falanges mdias Capeamento da epse do rdio Incio da unio das falanges distais Incio da unio das falanges proximais Incio da unio das falanges mdias Unio total episria nas falanges distais Unio total episria nas falanges proximais Unio total episria nas falanges mdias Incio da unio episria do osso rdio Unio total episria do osso rdio
sabido que seu desenvolvimento, em ambos os lados, podem ser considerados homlogos de acordo com Mdici Filho19 (1974); Moraes et al22 (1998). Para realizar esta anlise, foram utilizadas as oito fases de formao dentria elaboradas por Nicodemo et al23 (1974), a saber (Figura 1). Para a vericao do desenvolvimento humano pelos trs mtodos, todas as radiograas foram analisadas em um negatoscpio convencional e auxiliadas pelo gabarito dos escores como da Figura 1 e do Quadro 1. Com o objetivo de diminuir o erro na avaliao, realizou-se a anlise radiogrca
ORTOPESQUISA
ssea de mo e punho e mineralizao dentria so distintas para cada estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais, realizou-se, num segundo instante, o teste no-paramtrico Mann-Whitney com intervalo de conana de 95%. Por m, para a vericao da correlao das fases de maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria para cada estgio de desenvolvimento sseo das vrtebras cervicais na primeira e segunda leitura, aplicou-se a correlao de Spearmann com nvel de signicncia de 5%. Em decorrncia do resultado deste teste, se estabelecer uma conabilidade na correlao estudada nesta pesquisa.
Figura 1 Estgios da cronologia de mineralizao que sero utilizados para obter as classicaes de cada paciente.
RESULTADOS
Tanto para as anlises dos indivduos do gnero feminino, quanto para os do masculino, a seqncia de execuo quanto aos testes estatsticos utilizados foram os mesmos, inclusive com o mesmo intervalo de conana. Em se tratando da anlise do teste no-paramtrico Kruskal-Wallis, com coeciente de signicncia de 5%, podese vericar, que tanto para os indivduos do gnero feminino quanto os do masculino, que para cada estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais houve uma fase mais evidente de desenvolvimento sseo da mo e punho e dentrio. Pelas tabelas seguintes, pode-se observar tal armao. Pelo teste comparativo no-paramtrico de Mann-Whitney, com intervalo de conana de 95%, as fases subseqentes da maturao ssea das vrtebras cervicais em relao matu-
duas vezes com intervalo entre elas de uma semana, por um mesmo radiologista experiente. Primeiramente, os dados foram submetidos ao teste estatstico no paramtrico Kruskal-Wallis com intervalo de conana de 95% para se saber qual a fase da maturao ssea de mo e punho e da mineralizao dentria mais representativa de cada estgio de desenvolvimento sseo das vrtebras cervicais. Foi utilizado este teste porque no se baseia na mdia e desvio-padro e sim nos postos (Rank = posio do indivduo na amostra) das mdias. Por este motivo, utilizaram-se os valores obtidos pela mediana. Com o objetivo de se vericar se as fases de maturao
TABELA 1 - VALORES ESTATSTICOS PARA AS ANLISES DA MATURAO SSEA DE MO E PUNHO
Estgios das vrtebras cervicais Iniciao Acelerao Transio Desacelerao Maturao Finalizao gl = 5 gl = 5
Gnero Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino
Nmero (n) 8 5 15 24 38 36 48 36 18 8 11 5 H = 118,21 H= 84,96
Mediana 2 1 4 2 5 5 9 7 14 13,5 16 20 p = 0,000 p = 0,000
Fases TTE SL <P TTE FD= FD= Psi FM= FPcap G2/FPcap Rcap Fdut
Posto 7,6 9,4 20,4 22,5 42,6 47,7 84,3 80,2 117,3 100,8 132 112
TABELA 2 - VALORES ESTATSTICOS PARA AS ANLISES DA MINERALIZAO DENTRIA
Estgios das vrtebras cervicais Iniciao
Gnero Feminino Masculino Feminino
Nmero (n) 8 5 15 24 38 36 48 36 18 8 11 5 H = 95,64 H = 65,67
Mediana 2,5 2 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 p = 0,000 p = 0,000
Posto 11 5 21,1 34,4 48,7 45,2 82,8 75,9 108,3 99,7 128,5 109,1
Acelerao Masculino Feminino Transio Masculino Feminino Desacelerao Masculino Feminino Maturao Masculino Feminino Finalizao Masculino gl = 5 gl = 5 Feminino Masculino
Figura 2 Representao grca da associao dos estgios de maturao ssea de mo e punho e da mineralizao dentria em relao aos estgios de maturao das vrtebras cervicais para os indivduos do gnero feminino. TABELA 3 - CONFIRMAO DA CORRELAO POSITIVA ENTRE OS FATORES TANTO PARA OS INDIVDUOS DO GNERO FEMININO QUANTO OS DO MASCULINO
Figura 3 Grco da associao dos estgios de maturao ssea de mo e punho e da mineralizao dentria em relao aos estgios de maturao das vrtebras cervicais para os indivduos do gnero masculino.
rao ssea de mo e punho foram distintas para ambos os gneros. J para a mineralizao dentria, para os indivduos do gnero feminino, somente a comparao entre o primeiro (iniciao) e o segundo (acelerao) estgios de maturao vertebrais no apresentaram diferena estatisticamente signicante (p = 0,16). Diferentemente foi observado para os indivduos do gnero masculino que apenas na comparao entre os estgios 3 (transio) e 4 (desacelerao) de maturao ssea das vrtebras cervicais apresentaram distintamente (p = 0,00), j que todas as outras se apresentaram com o valor
Correlao de Spearmann (=5%) rs (postos) Vrtebras Cervicais Feminino Mo e punho Dente Vrtebras Cervicais Masculino Mo e punho Dente 0,86 0,90 0,95 0,87 0,95 0,94 p-valor 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
ORTOPESQUISA
de conana maior que o do teste. Pela correlao de Spearmann com = 5%, para se vericar o comportamento da amostra, pode-se observar que foram correlatas as duas avaliaes, sendo vericado um alto valor do coeciente de relao dos postos (rs) e por vericar que o p-valor estava abaixo do intervalo de conana.
ssea e mo e punho so distintas para cada um dos seis estgios vertebrais. Para os indivduos do gnero feminino, pode-se vericar, pela Tabela 1, que durante o primeiro estgio das vrtebras cervicais, a iniciao, foi notada que o incio do aparecimento necessariamente dos ossos trapzio, trapezide e escafide esteve mais evidente. Para a mineralizao dentria, a fase de transio entre a fase de um tero de coroa formada para dois teros foi a mais evidente. Para os indivduos do gnero masculino, com base na mesma Tabela, pode-se observar que os indivduos apresentavam-se no incio do aparecimento do osso semilunar. Para a mineralizao dentria, foi notada uma superioridade da fase em que se tem um tero da coroa formada. Para o segundo estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais a acelerao foi observado que incio da formao do ngulo do osso piramidal esteve correlato com a mediana (Tabela 1). Grave, Townsend 11 (2003) destacaram que para este estgio foi vericado o incio do aparecimento do osso pisiforme, sendo indicado como o melhor momento para o comeo do tratamento ortopdico/ ortodntico durante esta fase6. Para o segundo molar inferior, pode-se armar que, pela Tabela 2, pela mediana que a fase de dois teros de coroa formada esteve como a mais evidente. Para os indivduos do gnero masculino, a fase em que o incio do aparecimento necessariamente dos ossos trapzio, trapezide e escafide est mais evidente (Tabela 1). O segundo molar inferior apresentou, segundo a mediana, na fase de coroa completa (Tabela 2). Durante a transio, ou seja, terceiro estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais, a fase de maturao ssea de mo e punho em que as epses das falanges distais esto com a mesma largura das dises deteve a mediana (Tabela 1). Nesta poca vericado que a maioria dos indivduos femininos est iniciando o pico do surto de crescimento puberal conforme OReilly, Yanniello24 (1988) armaram. J para a mineralizao do segundo molar inferior, segundo a Tabela 2,
DISCUSSO
Muitos so os fatores como altura, peso, maturao ssea da mo e punho e mineralizao dentria que se podem associar para avaliar o desenvolvimento humano, mas em se tratando de maturao ssea das vrtebras cervicais, a maioria dos pesquisadores prefere correlacionar com a maturao ssea de mo e punho
1,8,10-11,15,25,27
VISTO O LARGO USO DA MATURAO

SSEA DA MO E PUNHO ASSOCIADO AO DAS VRTEBRAS CERVICAIS, PROCUROU-SE, NESTA PESQUISA, EXPLORAR, ALM DESTA CONSAGRADA RELAO, A POUCA VARIABILIDADE DO DESENVOLVIMENTO DENTRIO22,29 PARA QUE SE TIVESSE UMA CORRELAO ENTRE OS TRS FATORES
por acredi-
tarem que h uma boa relao entre os dois tipos de maturao ssea. Embora Cruz
5
(2002) tenha destacado que h um acompanhamento linear entre a maturao ssea das vrtebras cervicais com a mineralizao dentria mesmo tendo uma relao positiva
- VRTEBRA
CERVICAL, MO E PUNHO E DENTE.
moderada. Visto o largo uso da maturao ssea da mo e punho associado ao das vrtebras cervicais, procurou-se, nesta pesquisa, explorar, alm desta consagrada relao, a pouca variabilidade do desenvolvimento dentrio22,29 para que se tivesse uma correlao entre os trs fatores - vrtebra cervical, mo e punho e dente. Por se considerar a maturao ssea das vrtebras cervicais como fator base desta pesquisa, a amostra foi separada apenas por gnero, j que o dimorsmo sexual unnime nos trs fatores estudado de acordo com os autores
5,7,9,11,13,23,30
A avaliao das vrtebras cervicais se deu em trs etapas. Primeiramente, procurou-se vericar quais as fases mais evidentes tanto da maturao ssea de mo e punho quanto a mineralizao dentria de cada estgio da maturao ssea das vrtebras cervicais por meio do teste estatstico no-paramtrico de Kruskal-Wallis. Em seguida realizou-se o teste de Mann-Whitney para cada estgio subseqente na expectativa da conrmao de que as fases de maturao
a fase em que se encontra coroa completa foi mais evidente. A fase em que as epses das falanges distais esto iguais dise foi encontrada como valor de mediana para o masculino. Na mineralizao do segundo molar inferior, conforme indica na Tabela 2, a fase mais representativa pela mediana foi a que o dente apresentava com incio de formao radicular. Na desacelerao ou quarto estgio, caracterizado como incio do ps-pico de crescimento segundo os mesmos autores24, a mediana apresentou-se como a fase de ossicao do pisiforme como a mais proeminente para o feminino. Na mineralizao dentria, a mediana esteve mpar j que a fase de incio de formao radicular foi a mais representativa. Ficou caracterizado pela fase em que as epses distais das falanges mdias esto iguais dise para os indivduos masculinos (Tabela 1). Na mineralizao dentria, na fase em que o segundo molar inferior est com um tero de raiz formada deteve o valor da mediana. O penltimo estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais para o gnero feminino, a maturao, cou caracterizado, para a avaliao ssea de mo e punho, com o capeamento nas falanges proximais. Na mineralizao dentria, vericou-se que a fase de um tero de raiz formada deteve a mediana conforme se pode vericar na Tabela 2. Na maturao para o gnero masculino, cou denotado por uma fase de transio entre o gancho nitidamente visvel do osso hamato e o incio do capeamento das falanges proximais como possvel vericar pela Tabela 1. Para a mineralizao dentria, a fase com dois teros de raiz formada foi a representada pela mediana como se pode conferir pela Tabela 2. Na nalizao, ltimo estgio de maturao ssea das vrtebras cervicais, o capeamento da epse do osso rdio foi a fase mais evidente segundo a mediana encontrada pelo teste no-paramtrico (Tabela 1). Para o segundo molar inferior, vericou-se que a mediana apresentou-se na fase em que se tm dois teros de razes formadas, sendo possvel de se conferir pelas Tabelas 2. No gnero masculino esteve caracterizado pela unio total episria das falanges distais. Na mineralizao do segundo molar inferior o valor da mediana obtida pelo teste estatstico foi referente fase em que o dente apresenta-se com o pice fechado de acordo com a Tabela 2. Pode-se vericar que, pela comparao par a par segundo o teste Mann-Whitney, que no houve semelhana das fases de maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria nos seis estgios de maturao ssea das vrtebras cervicais
para os indivduos do gnero feminino. Para os indivduos do gnero masculino houve distino de todas as fases de maturao ssea de mo e punho para os seis estgios de maturao ssea das vrtebras cervicais. J para a mineralizao dentria apenas a comparao entre os estgios trs e quatro, a transio com a desacelerao, que foi estatisticamente diferente. Apesar de alguns autores3,7,8,10,15,21,25 relatarem que os fatores - vrtebra cervical, mo e punho e dente escolhidos nesta pesquisa so conveis, aplicveis e bons indicadores do desenvolvimento do organismo, procurou-se realizar uma comparao entre a primeira e a segunda avaliao por meio da correlao de Spermann para se obter uma conrmao de tal. De acordo com a Tabela 3, em todas as anlises, tanto para os indivduos do gnero feminino quanto para os do masculino, para todos os fatores, foi obtido que as duas avaliaes foram correlatas. Apesar de ter-se obtido uma alta correlao com apenas os trs fatores Santos et al28 (1998); Armond et al1 (2001) relataram que um fator isolado no capaz de dar todas as informaes. Flores-Mir et al8 (2006) salientaram que em casos em que s tem apenas um exame radiogrco, principalmente a radiograa cefalomtrica lateral, possvel vericar o desenvolvimento humano. Acredita-se que mesmo assim, a maturao das vrtebras cervicais no ser capaz de substituir os outros mtodos de avaliao do desenvolvimento humano j que cada um tem a sua peculiaridade.
CONCLUSO
Ao trmino desta pesquisa, na correlao entre a maturao ssea das vrtebras cervicais com as fases de maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria, pode-se concluir que: a. A seqncia de aparecimento das fases de maturao ssea de mo e punho e mineralizao dentria so constantes tanto para os indivduos do sexo feminino quanto para os do masculino, em todos os seis estgios da maturao ssea das vrtebras cervicais, porm adiantados para os primeiros em relao ao segundo para todos os fatores. b. Apenas na comparao entre a iniciao e a acelerao, ou seja, primeiro e segundo estgios vertebrais, para a mineralizao dentria, nos indivduos do sexo feminino, que no ocorreu diferenciao entre as fases subseqentes. c. Nos indivduos do sexo masculino, somente a comparao
ORTOPESQUISA
entre a transio e a desacelerao terceiro e quarto estgios vertebrais - que distinguiu para as fases subseqentes tanto para a maturao ssea de mo e punho quanto para a mineralizao dentria.
Endereo para correspondncia: Luiz Roberto Coutinho Manhes Jnior Rua Jos Rocha Junqueira, 13 - Swift 13045-755 - Campinas - SP Tels.: (19) 3211-3621 / 3211-3689 lrmradio@yahoo.com.br
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Trabalho original
ESTUDO CEFALOMTRICO-RADIOGRFICO DAS MUDANAS NO PERFIL TEGUMENTAR DE PACIENTES COM M-OCLUSO DE CLASSE I TRATADOS COM EXTRAES DOS PRIMEIROS PR-MOLARES
CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHIC STUDY OF SOFT TISSUE PROFILE CHANGES IN CLASS I
PATIENTS AFTER ORTHODONTIC TREATMENT WITH FIRST PREMOLARS EXTRACTIONS
MILTON MISSAKA* ANKA SAPUNAR** EMIKO SAITO ARITA***
RESUMO O objetivo desta pesquisa foi realizar um estudo comparativo cefalomtrico radiogrco com o propsito de avaliar as mudanas no perl tegumentar em casos com ms-ocluses de Classe I, biprotrusos, tratados ortodonticamente com extraes de quatro pr-molares. A amostra constou de 56 radiograas cefalomtricas de 26 pacientes leucodermas chilenos, com mdia de idade de 19,56 + 5,71 anos tomadas ao incio e aps o trmino do tratamento. Foram realizadas comparaes entre os valores iniciais e nais (t de Student) e correlaes (Pearson) entre as variaes das grandezas analisadas por meio de anlises estatsticas. Aps a anlise dos resultados concluiu-se que a espessura e o comprimento do lbio superior apresentaram aumento estatisticamente signicante. No lbio inferior, somente a espessura do vermelho do lbio inferior apresentou aumento signicativo. Foram constatadas correlaes entre os movimentos do incisivo superior e os movimentos do lbio superior e do lbio inferior e entre os movimentos de retrao do lbio inferior e do incisivo inferior. Unitermos - M-Ocluso Classe I de Angle; Perl tegumentar; Extraes; Cefalometria radiogrca; Ortodontia. ABSTRACT The purpose of this prospective cephalometric study was to evaluate soft tissue prole changes in biprotrusive Class I patients treated with rst premolars extractions and maximum anchorage control. The sample was composed of 52 lateral cephalometric roentgenogram from the beginnig and end of treatment of 26 white chilean patients (18 females and 8 males) with age average of 19,56+ 5,71 years old, treated with Roth straight-wire technique. Linear and angular cephalometric values in relation to thickness, length, lips posture, convexity of the skeletal and integumental prole, as well as incisors and alveolar prole posture were evaluated. After statistical analysis, the results showed that upper lip thickness increased in the vermillion and basal area. Lower lip thickness also increased in the vermillion area. Upper lip total length increased while lower lip length showed no change. Upper incisor retraction correlated with upper lip as well as lower lip retraction. Likewise it was veried that lower lip vermillion retraction correlated with lower incisor retraction. Key Words - Angle Class I malocclusion; Soft tissue prole; Extractions; Cephalometrics; Orthodontics.
Recebido em: dez/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Mestre em Ortodontia pela Fousp; Doutor em Diagnstico Bucal pela Fousp; Professor adjunto da Disciplina de Clnica Infantil da UBC. ** Diretora e professora do Roth-Williams Center for Functional Occlusion - Amrica Latina; Professora do curso de Ps-Graduao em Ortodontia da Universidade Finis Terrae, Santiago/Chile. *** Professora associada da Disciplina de Radiologia da Fousp.
ORTOPESQUISA
MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA
INTRODUO
A melhoria da esttica dentofacial se constitui em uma das queixas de pacientes mais freqentes nos consultrios odontolgicos e , portanto, um dos objetivos a serem alcanados na teraputica. A esttica facial sempre estar permeada pela subjetividade; entretanto, o estudo dos cnones e conceitos de beleza universais possibilitaram o estabelecimento de parmetros objetivos importantes para o alcance da satisfao do cliente. Muitas anlises cefalomtricas utilizadas para o diagnstico ortodntico, nos dias atuais, foram resultado de selees de amostras de casos com pers agradveis ao gosto dos autores, e a partir das quais estabeleceram grandezas lineares e angulares padres. O alcance ou a presena dessas normas e padres dentoesquelticos, nem sempre, se traduzem pelas propores estticas e agradveis21,27. Essa constatao se deve imensa variao quantitativa em espessura, altura, bem como na composio adiposa, conjuntiva e tnus muscular, o que confere ao tegumento um comportamento apenas parcialmente dependente das estrutura dentoesquelticas subjacentes5. Alguns autores descreveram a importncia das caractersticas tegumentares no contexto morfofuncional da face, propondo diferentes mtodos para a anlise dos tecidos moles, contribuindo para a maior preciso no diagnstico
5,9,11,17,20,24
entre a magnitude da resposta tegumentar e o movimento dentoalveolar6,7,14,16,23,26,30,31. Essa relao do perl dentoesqueltico e o tegumento vai se constituir em importante fator de estabilidade dos resultados atingidos ao nal do tratamento. Os estudos com amostras de diferentes ms-ocluses, tratadas por diferentes abordagens teraputicas, permitem avaliar quantitativamente e qualitativamente a resposta teraputica tegumentar especca, tornando-as mais previsveis e essenciais para se delinar o prognstico de cada caso. A literatura rica em trabalhos dessa natureza, entretanto, ainda pairam indenies e dvidas sobre a relao entre as modicaes tegumentares e o movimento dentoesqueltico no tratamento ortodntico nas diversas ms-ocluses, o que motivou nosso estudo no sentido de contribuir para o maior entendimento do assunto.
PROPOSIES
O objetivo deste estudo foi analisar: 1. As alteraes quantitativas na espessura e comprimento dos lbios superiores e inferiores decorrentes do tratamento ortodntico. 2. As alteraes posturais dos lbios superiores e inferiores entre o incio e o tmino do tratamento ortodntico. 3. As correlaes entre o movimento dos incisivos e as alteraes tegumentares observadas.
Estudos morfolgicos contriburam para o entendimento das modicaes que ocorrem nos tecidos moles durante o crescimento e permitiram constatar que determinadas reas do perl tegumentar exibem um incremento especco, que variou conforme a idade e o sexo18-19,29. A literatura compulsada demonstra que o crescimento esqueltico e o tegumentar nem sempre caminham na mesma direo e esta relao varia na dependncia de reas especcas19,27. A prpria reao do tecido tegumentar parece variar de acordo com as caratersticas da m-ocluso presente e o tipo de abordagem teraputica2,22,30. As respostas dos tecidos moles faciais frente s mudanas dentoesquelticas, exibem variaes dependendo da regio facial3, da magnitude do movimento10, do tipo movimento dentrio13, da tenso labial10,15,23, da idade, da raa, e postura ao incio do tratamento. E essa resposta tegumentar se traduz por alteraes em espessura, comprimento e postura4. Diversos estudos se empenharam em determinar a relao
MATERIAL E MTODOS
Neste estudo, foram utilizadas 52 radiograas cefalomtricas em norma lateral (26 ao incio e 26 ao trmino do tratamento ortodntico). As radiograas cefalomtricas foram provenientes do acervo de documentaes de casos tratados do Centro de Ocluso Funcional Sapunar-Roth-Williams, em Santiago, Chile). Os casos selecionados obedeceram aos seguintes critrios: pacientes leucodermas, sendo 18 do sexo feminino e oito do masculino, com dentadura permanente completa, biprotruso dentoalveolar e m-ocluso de Classe I de Angle. Todas as arcadas exibiam discrepncia de modelo superior e inferior nula ou positiva, isto , no havia apinhamentos dentrios que caracterizassem falta de espao nos arcos dentrios. A idade mnima dos pacientes ao incio do tratamento foi de 16 anos, com mdia de 19,56 + 5,71 anos. Os pacientes foram tratados ortodonticamente, com extraes dos primeiros pr-molares superiores e inferiores, tendo-se empregado a tcnica do aparelho de arco contnuo,
preconizado por Roth25. Foram selecionados somente pacientes que exigiram o controle mximo de ancoragem dos dentes posteriores para obteno de mxima retrao dos dentes anteriores. Os casos, em sua totalidade, mantiveram a relao molar de Classe I de Angle aps o trmino do tratamento. Os tratamentos duraram em mdia 34 meses.
Grandezas cefalomtricas lineares

As medidas de espessura e comprimento tegumentares seguiram as estabelecidas por Burstone4 (1959) - Figura 2.
Obteno das radiograas cefalomtricas

Durante a tomada radiogrca, os pacientes foram orientados a permanecer em posio labial de repouso e mxima intercuspidao dentria. A cabea, em posio natural, com os braos lateralmente ao corpo.
Figura 2 Grandezas cefalomtricas lineares: 1. Sn A; 2. A- C; 3. Ls- Is; 4. Li Ii; 5. B- B; 6. P- P; 7. AA ; 8. Sto IIs; 9. Sn Sto; 10. B- Bvert; 11. B- Sto.
Traado do desenho anatmico

Foram desenhados os contornos das estruturas anatmicas, de acordo com Interlandi12 (1968).
Pontos cefalomtricos (Figura 1)

Ponto A (subespinhal), Ponto N (nsio) Ponto S (sela), Ponto B (supramental), Ponto P (pognio), Ponto C (cortical ssea alveolar), Ponto ENA (espinha nasal anterior), Ponto ENP (espinha nasal posterior), Ponto ls (incisivo superior), Ponto IIs (incisal do incisivo central superior), Ponto AIs (pice radicular do incisivo central superior), Ponto Ii (incisivo central inferior), Ponto IIi (incisal do incisivo central inferior).
Para a postura tegumentar foram utilizadas as seguintes variveis: Ls Linha E e Li Linha E de Ricketts (Figura 3). Li Linha H e Pn Linha H de Holdaway (Figura 4). A ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto A (Figura 5). Ls ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto Ls (Figura 5). Li ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto Li (Figura 5). B ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto B (Figura 5). P ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto P (Figura 5).
Figura 1 Pontos cefalomtricos e tegumentares.
Pontos tegumentares (Figura 1)

Ponto N (nsio tegumentar), Ponto Pn (pronasal), Ponto Sn (subnasal), Ponto Ls (labrale superior), Ponto A (sulco do lbio superior), Ponto Sto (estmio), Ponto Li (labrale inferior), Ponto P (pognio tegumentar), Ponto B (sulco do lbio inferior).
No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 283 Figura 3 Grandezas cefalomtricas lineares: 12. Ls - Linha E; 13. Li - Linha E.
ORTOPESQUISA
Is ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto Is. IIs ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto IIs. IIi ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto IIi. Ii ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto Ii. B ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular
Figura 4 Grandezas cefalomtricas lineares: 14. Li - Linha H; 15. Pn - Linha H.
de ENAperp ao ponto B. P ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto P.
Grandezas cefalomtricas angulares (Figuras 7 a 9)

ngulo nasolabial (ANL) - ngulo formado pela interseco das linhas subnasal e labial superior (Figura 7). ngulo mentolabial (AML) - ngulo formado pela interseco das linhas labial inferior e mentoniana (Figura 7).
Figura 5 Grandezas cefalomtricas lineares: 16. A- ENAperp; 17. Ls - ENAperp; 18. Li - ENAperp; 19. B- ENAperp; 20. P- ENAperp.
Nsio - Subespinhal - Pognio (N A - P): ngulo posterior formado pela interseco das linhas N-A e A-P. Corresponde ao ngulo de convexidade esqueltica (Figura 8). Nsio tegumentar Subanasal Pognio tegumentar (N- Sn - P): ngulo posterior formado pela interseco das linhas N- Sn e Sn P (Figura 8). Nsio tegumentar - Pronasal - Pognio tegumentar (N- Pn - P): ngulo posterior formado pela interseco das linhas N- Pn e Pn - P (Figura 9) . N- P- Ls (ngulo H) - ngulo agudo formado pela interseco das linhas N- Pe linha H (Figura 9).
A postura dentoesqueltica foi analisada pelas seguintes variveis: (Figura 6)

A ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto A. AIs ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto Ais.
Figura 6 Grandezas cefalomtricas lineares: 21. A - ENAperp; 22. AIs - ENAperp; 23. Is - ENAperp; 24. IIs - ENAperp; 25. IIi - ENAperp; 26. Ii - ENAperp; 27. B- ENAperp; 28. P - ENAperp.
Figura 7 Grandezas angulares: 29. ANL; 30. AML.
Foram calculadas e testadas as correlaes de Pearson entre as variaes das grandezas de interesse e foram mensuradas as relaes entre as variaes relevantes com uso de regresso linear. Foi considerada correlao signicante aquela com valores de p inferiores a 0,05 e com valores de r superiores a 0,40, representados pelo asterisco colocado direita dos nmeros (*) .
RESULTADOS
Nas Tabelas 1, 2 e 3 encontram-se os valores das mdias
Figura 8 Grandezas angulares: 31. NAP; 32. N-Sn - P .
aritmticas, variaes e desvios-padro das medidas tegumentares e dentoalveolares obtidas no incio e no trmino do tratamento ortodntico. Na Tabela 4, encontra-se o resultado do teste de correlao de Pearson entre os valores das mdias aritmticas das diferenas (dif) das variveis tegumentares e dentoalveolares analisadas.
DISCUSSO
O tratamento ortodntico visa, sobretudo, a harmonia e o equilbrio das estruturas tegumentares associado a uma
Figura 9 Grandezas angulares: 33. N- Pn - P; 34. ngulo H.
ocluso ideal. A esttica e a funo adequada esto em ntima relao e dessa associao que deriva o equilbrio e a estabilidade do tratamento ortodntico. Na presena de uma face desproporcional e em desarmonia, o reconhecimento de formas harmnicas e equilibradas
Erro do mtodo
As medidas foram realizadas por um nico operador e o erro intra-examinador foi calculado, efetuando-se duas mensuraes de dois traados cefalomtricos realizados em intervalo de quatro semanas, de cinco variveis empregadas no estudo, de todos os pacientes pertencentes amostra. Para o clculo do erro mtodo, foram realizadas as correlaes intraclasses para avaliar a concordncia entre as aferies e o erro casual pela frmula de Dahlberg (1940): T2 = d2/2(n-1). A amplitude mdia do erro do mtodo no excedeu 2o e 0,25 mm para cada varivel estudada.
para determinado caso de grande importncia para que estimativas de mudanas possam ser cogitadas. Certas anlises cefalomtricas no se limitaram a descrever padres dentoesquelticos ideais, mas buscaram associar normas para o perl tegumentar que permitiram melhor denio das metas de tratamento, contribuindo para a maior preciso do diagnstico4,11,20,23. No planejamento de um tratamento ortodntico, comum quanticar as movimentaes dentrias que se deseja realizar custa de um controle biomecnico com o intuito de atingir metas oclusais e, ao mesmo tempo, implementar as mudanas previstas no perl tegumentar. No entanto, a existncia de variveis, como crescimento e tnus tegumentares, e a prpria resposta adaptativa tecidual dicultam a associao precisa entre metas dentoesquelticas e estticas. Estudamos uma amostra de casos com m-ocluso semelhante, tratados com extraes de primeiros pr-molares, empregando a mesma tcnica ortodntica, planejamento semelhante e onde o crescimento tegumentar na regio em foco, fosse uma varivel pouco inuente, a m de podermos interpretar com mais
Mtodo estatstico
Foi aplicado o teste t de Student para comparao entre os dados pareados. Neste teste, as diferenas entre os dados iniciais e nais foram consideradas signicantes quando os valores de p foram inferiores a 0,05 (nvel de signicncia de 5%), representados pelo asterisco colocado direita do nmero (*).
ORTOPESQUISA
clareza as possveis alteraes regionais do perl mole.
Alteraes no comprimento tegumentar

O comprimento total (Sn-Sto), apresentou aumento estatisticamente signicante (Tabela 1). Segundo Mamandras18 (1984), o crescimento da regio labial superior estaria concludo at os 16 anos de idade, o que nos permitiria atribuir esse aumento obteno do selamento labial, mas tambm poderia ser decorrente de algum aumento da altura facial inferior. Perkins, Staley22 (1993), por sua vez, observaram diminuio na altura do vermelho do lbio superior em casos tratados com extraes. As demais medidas de comprimento no apresentaram modificaes significativas, conforme mostra a Tabela 1. Considerando que houve aumento no comprimento total do lbio superior, podemos supor que o deslocamento vertical dos incisivos superiores tenha ocorrido com a mesma magnitude.
Alteraes na espessura tegumentar

A varivel Sn-A, que representa a regio basal do lbio superior, sofreu um aumento signicativo (Tabela 1). Aumentos considerveis na espessura labial foram vericados em estudos de crescimento por Mauchamp, Sassouni19 (1973), Subtelny29 (1959). De acordo com estudos de Mamandras18 (1984), o crescimento labial estaria limitado ao 16 anos de idade e, portanto, com base nesses estudos, podemos considerar o aumento observado, uma conseqncia do tratamento ortodntico exclusivamente.
TABELA 1 - MDIAS ARITMTICAS, DESVIOS-PADRO E COMPARAO ENTRE AS MDIAS ARITMTICAS DOS VALORES DAS MEDIDAS TEGUMENTARES AO INCIO E AO TRMINO DO TRATAMENTO ORTODNTICO (N = 26)
Incio Varivel Mdia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Sn-A A-C Ls-Is Li-Ii B-B P-P A-Ai Sto-Ils Sn-Sto B-Bvert B-Sto 17,11 14,32 13,40 15,17 12,54 12,54 5,41 3,26 23,55 0,96 17,48 DP 1,95 1,73 1,87 1,87 2,27 1,91 2,53 1,87 2,26 2,65 2,42
Trmino t Mdia 17,90 14,39 14,58 15,90 12,16 12,40 5,66 3,41 24,18 0,35 17,92 DP 2,09 1,73 2,03 2,04 1,59 1,81 2,29 1,73 2,27 2,73 2,46 -2,968 -0,415 -5,013 -2,298 1,146 0,648 -0,519 -0,657 -2,789 1,388 -1,48 0,007* 0,682 <0,001* 0,030* 0,263 0,523 0,609 0,517 0,010* 0,177 0,151 p
Alteraes posturais
A resposta postural labial resulta do movimento de retrao dos incisivos, subtraindo-se os aumentos em espessura observados, especialmente no lbio superior. A postura espacial das estruturas tegumentares, mais especicamente das bordas anteriores dos lbios superiores e inferiores sofreram deslocamento para posterior em relao linha Esttica, em concordncia com as observaes de Bravo3 (1994). A varivel Ls-linha E, que representa a posio do lbio superior em relao linha E, aumentou 1,92 mm (Tabela 2). Apesar da aparente pequena variao, o resultado posiciona o lbio superior prximo da meta de -4 mm preconizada por Ricketts23 (1957). Analogamente, a varivel Li-Linha E aumentou signicativamente (Tabela 2), indicando modicao postural do lbio inferior de 2,88 mm posterior linha E. O deslocamento posterior dos pers labiais tomandose como referncia a linha E foi resultado do movimento tegumentar que acompanhou a retrao dos incisivos, descontando-se as alteraes na espessura labial, acrescido do deslocamento anterior da linha E. Tal deslocamento se deveu ao crescimento do mento e do nariz, que persiste ao menos at os 18 anos, segundo os estudos de Mauchamp, Sassouni19 (1973); Subtelny29 (1959). A postura do lbio inferior em relao linha H (Li Linha H), apresentou semelhante deslocamento para posterior, com um aumento signicativo de 1,64 mm (Tabela 2). J a grandeza Pn Linha H, que representa a relao dos lbios com a projeo nasal, apresentou uma aumento de 3,34 mm, em decorrncia de algum aumento na projeo anterior do mento e do nariz (Tabela 2).
A espessura do vermelho do lbio superior (Ls-Is), e do inferior (li-Ii) tambm sofreu aumento signicativo, o que est de acordo com as observaes de Abro (1985); Guariza Filho8 (1997); Ricketts24 (1960). Esse aumento na espessura do vermelho do lbio pode ser explicado pelo relaxamento da musculatura labial, conseqncia da alterao postural decorrente do movimento das coroas dos incisivos superiores para posterior4. A espessura do vermelho do lbio inferior (Li-Ii), sofreu um aumento signicativo (Tabela 1). Esses resultados de assemelham aos observados por Abro (1985); Guariza Filho
1 8 1
(1997). Ricketts24 (1957) constatou ausncia de alterao na espessura labial inferior. Nosso resultado pode ser explicado pela alterao postural e diminuio da tonicidade do lbio inferior, em decorrncia do selamento labial alcanado semelhana do ocorrido com o lbio superior4.
TABELA 2 - MDIAS ARITMTICAS, DESVIOS-PADRO E COMPARAO ENTRE AS MDIAS ARITMTICAS DOS VALORES DA MEDIDAS POSTURAIS AO INCIO E AO TRMINO DO TRATAMENTO ORTODNTICO (N = 26)
da regio do sulco labial ocorreu sem que hovesse mudana em sua espessura. Na regio do vermelho do lbio superior, o movimento labial em direo posterior ocorreu, superando o aumento em espessura observado (Tabela 2). No entanto, esse valor bem menor que o vericado quando utilizamos a linha esttica de Ricketts como referncia, devido ao crescimento do nariz e mento ou pela prpria projeo do mento, nos casos onde houve rotao anti-horria da mandbula. A retrao do lbio superior acompanhando a retrao dos incisivos superiores converge com os resultados de vrios autores1,7,10,16,30. O vermelho do lbio inferior representado pela varivel Li ENAperp sofreu retrao signicativa de 1,63 mm, (Tabela 2). Essa quantidade de retrao semelhante observada quando utilizamos a linha H como referncia. Analogamente, o incisivo inferior, exibiu mudanas signicativas em nvel incisal (IIi - ENAperp) e coronrio (Ii ENAperp), retraindo de 2,84 mm e 2,22 mm em nvel incisal e coronrio, respectivamente. Quando analisamos as variveis B ENAperp e P ENAperp, que representam a posio do sulco do lbio inferior e do mento tegumentar, observamos reduo e aumento no signicativos, respectivamente (Tabela 2). As variveis Is ENAperp e IIs ENAperp que expressam respectivamente, a posio do ponto coronrio vestibular do incisivo superior Is, e da incisal do incisivo superior (IIs) em relao linha de referncia ENAperp, sofreram aumentos signicativos de 2,09 mm e 3,11 mm respectivamente, denotando a intensidade da retrao dos incisivos superiores obtida (Tabela 2). As variveis Ii ENAperp e IIi ENAperp representantes da posio do ponto coronrio do incisivo inferior (Ii), e da incisal do incisivo inferior (IIi) em relao linha de referncia ENAperp, sofreram alteraes signicativas de 2,22 mm e 2,84 mm, respectivamente (Tabela 2). As variveis B ENAperp e P ENAperp, que representam a posio do ponto supramentual e do mento sseo, tiveram comportamentos distintos. Observou-se uma reduo no signicativa do primeiro, enquanto que o mento sofreu reduo signicativa (Tabela 2).
Varivel 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Ls-LinhaE Li-LinhaE Li-LinhaH Pn-LinhaH ANL AML A-ENAperp Ls-ENAperp Li-ENAperp B-ENAperp P-ENAperp A-ENAperp
Incio Mdia -1,44 1,79 2,63 2,38 DP 2,72 3,31 1,93 4,73
Trmino Mdia -3,37 -1,10 0,98 5,72 108,33 DP 2,40 2,70 1,77 4,44 10,32 17,87 2,44 2,71 3,68 3,78 5,34 1,93 3,11 2,70 3,04 3,25 2,94 3,88 5,45
t 8,443
p <0,001*
11,006 <0,001* 6,972 <0,001*
-8,272 <0,001* -5,54 0,568 3,288 3,296 3,771 1,491 -1,358 1,703 0,997 7,649 7,903 5,344 7 0,254 <0,001* 0,575 0,003* 0,003* 0,001* 0,148 0,186 0,101 0,328 <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,801
102,12 10,98
122,67 20,14 121,22 10,52 14,65 12,55 2,69 3,04 -5,16 -9,86 1,32 1,50 -2,56 -1,56 -9,90 -9,59 2,36 2,51 3.17 3,82 5,39 2,21 3,17 2,75 3,01 3,27 3,16 4,73 5,48 9,79 13,75 10,91 2,20 3,85 -5,54 -10,19 -0,77 -1,61 -4,78 -4,39 -10,03 -8,15
24 AIs-ENAperp 25 26 27 28 29 30 Is-ENAperp Iis-ENAperp Ii-ENAperp IIi-ENAperp B-ENAperp P-ENAperp
-4,411 <0,001*
O ngulo nasolabial, que indica o grau de prognatismo ou protruso alveolar da maxila, tambm aumentou signicativamente 6,21 (Tabela 2), em concordncia com as observaes de Bravo3 (1994), Guariza Filho8 (1997); Lo, Hunter16 (1982), que tambm observaram aumento desse ngulo. O aumento do ngulo nasolabial, conrma o movimento do lbio superior para posterior, seguindo o movimento dos incisivos superiores, embora tenha seu valor reduzido parcialmente pelo maior incremento na espessura do vermelho labial superior (0,80 mm) em relao ao aumento na espessura basal (1,17 mm). O ngulo AML no sofreu mudanas signicativas (Tabela 2), o que concorda com os resultados de Bravo3 (1994). As variveis A- ENAperp e Ls ENAperp, representantes das posies do sulco do lbio superior e do vermelho do lbio superior, em relao linha ENAperp, respectivamente, sofreram retraes estatisticamente signicantes (Tabela 2). Quando comparamos esses resultados com as alteraes na espessura labial superior, constatamos que a retrao mdia
0
Alteraes na convexidade facial

A convexidade esqueltica representada pelo ngulo NAP, que apresentou valor mdio inicial de 5,200 + 5,830, sofreu aumento estatisticamente signicante para 4,130 +
ORTOPESQUISA
5,130 (Tabela 3), o que signicou um perl esqueltico menos convexo ao trmino do tratamento. A convexidade tegumentar, sem a inuncia do nariz, representada pela varivel N-SnP, no apresentou variao estatisticamente signicante (Tabela 3). A mesma constatao foi vericada para a varivel que inclui o nariz, N-Pn P (Tabela 3). Quando a convexidade tegumentar do tero inferior da face foi analisada por meio da varivel ngulo H, observou-se uma reduo estatisticamente signicante de 2,46 (Tabela 3).
TABELA 3 - MDIAS ARITMTICAS, DESVIOS-PADRO E COMPARAO ENTRE AS MDIAS ARITMTICAS DOS VALORES DAS GRANDEZAS ANGULARES AO INCIO E AO TRMINO DO TRATAMENTO ORTODNTICO (N = 26)
0
incisal, fato tambm constatado por Hershey10 (1972). O teste de regresso linear revelou a proporo de 1 mm: 0,261 mm entre a variao do movimento da incisal do incisivo superior (Iis - ENAperp dif) e o do sulco labial superior (A ENAperp dif). Entre o movimento coronrio (Is ENAperp) e o do sulco (A - ENAperp dif) foi encontrada a proporo de 1 mm:0,427 mm.
Correlaes entre o movimento dos incisivos superiores e o movimento labial inferior

O movimento dos lbios inferiores correlacionou diretamente com o movimento dos incisivos superiores, quando analisamos a variao de Li ENAperp com IIs ENAperp e a variao de Li-ENAperp com Is-ENAperp (Tabela 4), conforme tambm observou Rudee26 (1964); Garner7 (1974). Em casos com biprotruso dos incisivos, a retrao dos incisivos superiores inuencia a postura do lbio inferior , porque em muitas situaes, o lbio inferior contacta tanto os incisivos inferiores quanto os superiores.
TABELA 4 - RESULTADO DO TESTE DE CORRELAO LINEAR DE PEARSON ENTRE AS MEDIDAS QUE APRESENTARAM CORRELAES ESTATISTICAMENTE SIGNIFICANTE
Incio Varivel Mdia 31 32 33 34 N-A-P N-Sn- P N-Pn-P ngulo H 5,20 160,53 132,14 18,69 DP 5,83 4,35 5,12 4,04
Trmino t Mdia 4,13 160,18 131,93 16,23 DP 5,13 4,57 4,40 3,90 2,163 0,374 0,521 6,124 0,040* 0,711 0,607 <0,001* p
Correlaes entre o movimento dos incisivos superiores e o movimento labial superior

Quando correlacionamos o movimento dos incisivos superiores com o movimento labial, constatamos a ocorrncia de correlao direta entre o movimento de retrao dos incisivos superiores, tanto em nvel coronrio (Is ENAperp dif) quanto em nvel incisal (Iis ENAperp dif) com o movimento do vermelho do lbio superior (Ls ENAperp dif), Tabela 4, em concordncia com o que observamos na maioria dos trabalhos da literatura6,10,14,16,26,. Ao aplicarmos o teste de regresso linear, entre as medidas correlacionadas, constatou-se que a cada variao de 1 mm do movimento incisal, acarretou retrao labial de 0,327 mm. Essa proporo (1 mm:0,327 mm) se aproxima dos resultados obtidos por Diels et al (1995); Garner (1974); Rudee
30 6 7 26
Varivel Ls - ENAperp dif A ENAperp dif Li ENAperp dif Li LinhaE dif Ls ENAperp dif A ENAperp dif Li ENAperp dif Li LinhaE dif Li-ENAperp dif B-B dif
Varivel IIs ENAperp dif IIs ENAperp dif IIs ENAperp dif IIs ENAperp dif Is ENAperp dif Is ENAperp dif Is ENAperp dif Is ENAperp dif IIi ENAperp dif AMLdif
r 0,596 0,572 0,630 0,549 0,679 0,745 0,647 0,505 0,453 0,654
p 0,001 0,002 0,001 0,004 <0,001 <0,001 <0,001 0,009 0,020 <0,001
Correlaes entre o movimento dos incisivos inferiores e o movimento labial inferior

O movimento dos incisivos inferiores correlacionou diretamente com o movimento dos lbios inferiores, apenas quando analisamos a retrao da incisal do incisivo inferior, IIi ENAperp dif, com a retrao da borda do vermelho labial inferior, Li ENAperp (r=0,453, p=0,020). Guariza Filho8 (1997); Diels et al6 (1995), tambm encontraram correlao entre o movimento de retrao dos incisivos inferiores e dos lbios inferiores.
(1964) e nos casos com grande sobressalincia observados por Wisth (1974). Diferem, no entanto, dos resultados de King
16 26 14
(1960); Lo, Hunter (1982); Rudee (1964). A quantidade de retrao poderia ter inuenciado na intensidade da correlao, segundo Hershey10 (1972). Analogamente, observamos correlao direta entre o movimento do sulco labial superior (A-ENAperp dif) e o movimento do incisivo superior, tanto em nvel coronrio, quanto
O resultado da regresso linear entre as duas medidas, mostrou uma proporo de 1 mm:0,545 m entre o movimento da incisal do incisivo inferior e o movimento da borda anterior do vermelho labial inferior. Diante dos resultados encontrados, pode-se supor que a retrao do lbio inferior depende das mudanas posturais dos incisivos superiores e inferiores. Os resultados obtidos do ensejo a mais estudos sobre esse assunto e conrmam que o planejamento do tratamento ortodntico deve contabilizar o crescimento tegumentar e as alteraes advidas do movimento dentoalveolar, sob o risco de se produzirem resultados insatisfatrios.
Ls Linha E, A- ENAperp, Ls ENAperp, para o lbio superior e Li Linha E, Li Linha H, Li - ENAperp, para o lbio inferior. A postura da regio basal do lbio inferior representado pela variao da medida B ENAperp, no sofreu alterao estatisticamente signicante, assim como o ngulo mentolabial (AML). O movimento de retrao do vermelho do lbio superior correlacionou diretamente com o movimento do incisivo superior, tanto em nvel incisal, quanto em nvel coronrio, porm mais fortemente com o movimento em nvel coronrio que em nvel incisal. O movimento de retrao do sulco do lbio superior (ponto A) correlacionou diretamente com o movimento do incisivo superior, tanto em nvel incisal quanto em nvel coronrio, mais forte neste ltimo. O movimento de retrao do vermelho do lbio inferior correlacionou diretamente com o movimento da incisal do incisivo inferior e com o movimento do incisivo superior, tanto em nvel incisal, quanto coronrio. No se constatou correlao entre a alterao postural dos lbios e as alteraes tegumentares de espessura e comprimento em todas as variveis estudadas, exceto a variao do ngulo mentolabial (AML) que correlacionou com a variao do comprimento da base do lbio inferior (B- B) embora, essas duas variveis no tivessem apresentado alteraes signicativas.
Endereo para correspondncia: Milton Missaka Rua do Livramento, 252 04008-030 - So Paulo - SP mmissaka1@gmail.com
CONCLUSO
A anlise e discusso dos resultados e com base na metodologia empregada, conclui-se que: A espessura do lbio superior apresentou aumento na sua poro basal (Sn-A) e na regio do vermelho labial (LsIs), enquanto que sua poro intermediria (A- C), no apresentou variao estatisticamente signicante. A espessura do vermelho do lbio inferior (Li-Ii) tambm apresentou aumento signicativo. Entretanto, as regies intermediria (B- B) e basal (P-P) no apresentaram alteraes signicativas em sua espessura. O comprimento total do lbio superior ( Sn Stos) apresentou aumento estatisticamente signicante, muito embora, no foi observado aumento do comprimento parcial do lbio superior (A- A). O comprimento do lbio inferior no apresentou modicaes estatisticamente signicantes. Os lbios superior e inferior sofreram retrao estatisticamente signicante, quando se considerou as variveis
ORTOPESQUISA
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Trabalho original
O APARELHO EXTRABUCAL CONJUGADO NA CORREO DA M-OCLUSO CLASSE II, DIVISO 1 - RELATO DE CASO CLNICO
ORTOCLNICA
CONJUGATED EXTRA ORAL APPLIANCE FOR CORRECTION OF CLASS II, DIVISION 1ST MALOCCLUSION - CASE REPORT
TRIUZE YANO BARONE* KTIA DE JESUS NOVELLO FERRER** GUILHERME ALVES DA SILVA CARDOSO*** RENATO CASTRO DE ALMEIDA**** MARIA HELENA CASTRO DE ALMEIDA*****
RESUMO A m-ocluso de Classe II apresenta alta incidncia na populao mundial e brasileira. Devido sua etiologia multifatorial, esta m-ocluso pode ter comprometimento dentrio, dentoalveolar, esqueltico ou uma combinao destes, o que torna o seu tratamento complexo. O objetivo deste trabalho foi demonstrar, por meio da apresentao de um caso clnico, a eccia do tratamento quando da utilizao do aparelho extrabucal conjugado (AEB conjugado), ou splint maxilar de Thurow modicado, na correo da Classe II, Diviso 1a. Os resultados demonstraram que, a utilizao deste aparelho apresentou grandes vantagens no decorrer do tratamento, como a reduo do tempo de terapia ortodntica, limitao do deslocamento ntero-inferior do complexo maxilar, durante a fase de crescimento e a no necessidade de exodontia dos primeiros pr-molares. Unitermos - Ortodontia; Mecnica ortodntica; Aparelho extrabucal conjugado; Classe II, Diviso 1a. ABSTRACT Class II malocclusion shows high incidence in Brazilian population and due to its multifactorial etiology, treatment becomes complex with dentoalveolar or skeletal complication. The purpose of our study is demonstrated, by means of a clinical case, the orthopedic treatment efcacy when a conjugated extra oral appliance or Modied Thurow Maxillary Splint is used in the Class II 1st division Malocclusion correction. The results showed that this appliance had great advantage in this malocclusion treatment, allowing reducing the orthodontic treatment duration, limiting the anteriorinferior displacement of the growing maxillary complex and avoiding rst premolar extraction. Key Words - Orthodontics/Orthopedics; Modied maxillary splint; Class II 1st division.
Recebido em: dez/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Mestre em Ortodontia pelo CPO So Leopoldo Mandic; Professora assistente do Programa de Mestrado em Odontologia, rea de Ortodontia do CPO So Leopoldo Mandic/Campinas. ** Mestre e doutora em Ortodontia pela FOP - Unicamp; Coordenadora e professora do curso de Mestrado em Ortodontia da CPO So Leopoldo Mandic/Campinas. *** Mestrando em Ortodontia pela CPO So Leopoldo Mandic/Campinas. ***** Mestre e doutor em Ortodontia pela FOP Unicamp; Coordenador e professor do curso de Mestrado da CPO So Leopoldo Mandic/ Campinas. ****** Mestre, doutora e livre docente em Ortodontia pela FOP Unicamp; Professora do curso de Mestrado em Ortodontia da CPO So Leopoldo Mandic/Campinas.
TRIUZE YANO BARONE KTIA DE JESUS NOVELLO FERRER GUILHERME ALVES DA SILVA CARDOSO RENATO CASTRO DE ALMEIDA MARIA HELENA CASTRO DE ALMEIDA
INTRODUO
Aparelhos com trao extrabucal tm sido muito utilizados para a correo da m-ocluso de Classe II desde 1875, quando Norman Kingsley descreveu a utilizao da ancoragem occipital para retruir os incisivos superiores. A correo dessa m-ocluso sempre gerou muita controvrsia na Ortodontia, principalmente, quanto aos efeitos produzidos pelos aparelhos ortopdicos funcionais e, portanto, antes de determinar o tipo de aparelho a ser utilizado necessrio e importante o conhecimento dos efeitos que esses aparelhos produzem sobre os dentes e bases sseas e, principalmente, diagnosticar corretamente a m-ocluso, para s depois escolher o melhor tipo de terapia a ser utilizada. A partir de um diagnstico precoce, as ms-ocluses de Classe II, com protruso maxilar, podem ser tratadas por ortopedia mecnica, com a utilizao do splint maxilar de Thurow, que tem como nalidade o redirecionamento do crescimento maxilar, enquanto a mandbula continua a seguir o seu direcionamento normal de crescimento. Thurow11 (1975) criticou a forma convencional de utilizao dos aparelhos extrabucais, devido s foras verticais distantes dos centros de resistncia e serem limitadas apenas aos molares; segundo o autor, os molares apresentavam inclinao para distal resultando em espaos entre os primeiros molares e os segundos pr-molares ou segundos molares decduos. A partir disso, o autor construiu o aparelho extrabucal acoplado a uma placa de acrlico com cobertura oclusal, em todos os dentes superiores, ao qual ele chamou de splint maxilar, que fornece um controle em massa de todos os dentes superiores, e em diversas direes, exceto no sentido mesiodistal, promovendo uma distribuio da fora gerada pela trao extrabucal por todo o arco maxilar, evitando a sobrecarga de dentes individualmente e redirecionando de modo efetivo o crescimento do processo dentoalveolar maxilar, tanto no sentido horizontal, quanto no vertical. Segundo Thurow11 (1975), a cobertura oclusal elimina possveis interferncias oclusais durante a aplicao de foras, possibilitando um controle vertical eciente e corrigindo deslocamentos mandibulares funcionais. Contudo, esse aparelho no possibilita ajustes na dimenso transversal. Segundo Joffe6 (1979), durante o uso da placa acrlica superior com trao extrabucal alta para correo da m-ocluso de Classe II, ocorre liberao de foras em todos os dentes da maxila e no palato duro, tornando este aparelho propiciador de efeitos mais ortopdicos do que ortodnticos. Cadwell
et al1 (1984), observaram que a utilizao do splint maxilar promoveu a correo da relao molar de Classe II, alterando o desenvolvimento vertical da maxila, com ligeira intruso dos dentes superiores e reduo da sobremordida. Goldreich4 (1994), aps anlise de uma amostra de pacientes tratados com o splint maxilar com trao alta, relatou que as respostas a esta terapia foram predominantemente dentoalveolares, pois, tanto a maxila, quanto a mandbula tiveram o crescimento redirecionados, alterando o seu efeito no sentido ntero-posterior, alm de causar a rotao horria do plano palatino. A Classe II apresenta algumas caractersticas quanto ao posicionamento maxilomandibular. De acordo com Dale3 (1994), os indivduos portadores de Classe II esqueltica podem apresentar retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar, combinao de ambas associadas ou no dimenso vertical aumentada e, segundo Proft10 (1978), tambm pode ocorrer uma rotao mandibular posterior. Willy12 (1947); Marchioro7 (1991); Camargo2 (1991), comentaram que, nesses indivduos, os ossos maxilares so maiores e as mandbulas menores. A Classe II, Diviso 1a uma das desarmonias mais freqentes na populao que busca por tratamento ortodntico, devido ao considervel comprometimento esttico que ela pode estar relacionada. As opes de tratamento da Classe II, Diviso 1a so inmeras, e os aspectos biomecnicos na terapia ortodntica tm sido foco de inmeras discusses, principalmente, ao que se refere aplicao de foras extrabucais e ao crescimento dos complexos nasomaxilar e mandibular. Henriques et al5 (1991) denominaram o aparelho arco extrabucal (AEB) conjugado e propuseram uma modicao incorporando na placa de acrlico grampos de Adams para reteno nos molares, um parafuso expansor para ajustes transversais e o arco vestibular para pequenos movimentos de inclinao dos incisivos superiores, e sugeriram a regio dos pr-molares para a insero do arco interno do extrabucal, estendendo-se anteriormente at a altura dos incisivos laterais, sendo curvados para posterior, seguindo at a altura dos primeiros molares permanentes, onde suas extremidades so curvadas para formao de ganchos onde sero utilizados elsticos de meia polegada de dimetro acoplados ao casquete IHG (Interlandi Head Gear), com trao alta, o que promove uma restrio do crescimento da maxila e extruso dos molares superiores, resultando em correo do relacionamento maxilomandibular. A fora direcionada
para o centro de resistncia da maxila, gerando foras de compresso perpendiculares s suturas frontomaxilar, pterigopalatina e zigomaticomaxilar. O dispositivo, segundo os autores, dever ser utilizado por 14 a 16 horas dirias, com fora de 350 g a 500 g, sendo o perodo da dentio mista ou incio do pico de crescimento puberal, a melhor poca para o incio do tratamento. Martins (1999), armou que o uso do aparelho AEB conjugado tipo splint maxilar, promove uma restrio do crescimento anterior da maxila, enquanto a mandbula e as demais estruturas continuam com o crescimento normal, o que mostra que o padro de crescimento no inuenciado pelo tratamento ortopdico. Pires (2003), armou que a trao alta (occipital), associada ao AEB conjugado, utilizada visando controlar o desenvolvimento dentoesqueltico vertical, podendo ser aplicada tanto na regio anterior quanto na posterior do complexo maxilar em crescimento com um todo. A interceptao e a correo precoce desse tipo de m-ocluso, utilizando-se de recursos ortopdicos e ortodnticos devem ser realizadas em perodos favorveis de crescimento, ou seja, antes do pico de crescimento puberal, podendo evitar extraes dentrias. O AEB conjugado est indicado para pacientes portadores de m-ocluso de Classe II, Diviso 1 esqueltica e dentoalveolar, ou seja, protruso maxilar e vestibuloverso dos incisivos superiores e em pacientes em fase de dentio mista precoce ou tardia, com potencial de crescimento, uma vez que esse aparelho depende do crescimento e desenvolvimento craniofacial.
a 9 8
Aps a realizao do diagnstico, foi indicado o uso de AEB conjugado, por 14 horas dirias, com aplicao de fora de 450 g de cada lado e troca de elsticos, duas vezes por semana. O aparelho foi constitudo de uma placa de acrlico encapsulada com recobrimento total, com levantamento de Adams nos molares e um arco vestibular e um expansor acoplado e adaptado entre os pr-molares e os primeiros molares, sendo utilizado para acompanhar o crescimento transversal e impedindo o cruzamento da mordida. O AEB conjugado foi adaptado a tubos telescpicos na regio de pr-molares, sendo removvel, o que permite o uso da placa sem AEB. Foi utilizado em conjunto ao AEB, um casquete tipo IHG. A regio anterior do AEB cou afastada de 6 mm a 7 mm da face vestibular dos incisivos superiores, permitindo posicionamento na comissura labial e vedamento labial de modo passivo. O tratamento ativo teve durao de dez meses, sendo mantido por mais seis meses como conteno. A paciente, aps essa fase do tratamento, teve os aparelhos xos instalados para correes individuais dentrias, com a tcnica Straigh-Wire, prescrio Roth. Ao nalizar foram utilizadas contenes tipo Hawley superior e conteno 3x3 no inferior, at o desenvolvimento nal da ocluso permanente. oclusal e como reteno, foram confeccionados grampos
RELATO DE CASO CLNICO

Paciente CM, do gnero feminino, dez anos e um ms, leucoderma, apresentando m-ocluso de Classe II, Diviso 1a, com sobressalincia de 13 mm, procurou tratamento ortodntico com queixa principal de protruso dentoalveolar dos incisivos superiores e falta de vedamento labial. Por meios de anamnese e exame clnico, vericou-se que a paciente possua deglutio atpica com interposio lingual e respirao bucal. O exame da telerradiograa, em norma lateral, e dos dados cefalomtricos revelou uma maxila protruda para a idade, suave decincia mandibular e uma discrepncia maxilomandibular acentuada. Padro de crescimento vertical, incisivos superiores mal posicionados com grande inclinao vestibular, incisivos inferiores tambm mal posicionados e com inclinao lingual.
No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 295 Figura 2 Conjugado modicado com tubo telescpico em regio de molares. Figura 1 Conjugado modicado.
ORTOCLNICA
Figura 3 Conjugado modicado com grade impedidora de lngua (frente).
Figura 8 Fotograa intrabucal do lado direito no incio do tratamento.
Figura 4 Conjugado modicado com grade impedidora de lngua (lateral).
Figura 9 Fotograa intrabucal frontal no incio do tratamento.
Figura 5 Fotograa de perl no incio do tratamento.
Figura 10 Fotograa intrabucal do lado esquerdo no incio do tratamento.
Figura 6 Fotograa de perl seis anos aps o m do tratamento.
Figura 11 Fotograa intrabucal do lado direito seis anos aps o m do tratamento.
Figura 7 Fotograa de perl 12 anos aps o m do tratamento.
Figura 12 Fotograa intrabucal frontal seis anos aps o m do tratamento.
resistncia dos molares, da maxila e do complexo nasomaxilar, associado ao correto uso de elsticos, proporcionam momentos menores e mais controlados com bom controle biomecnico.
Figura 13 Fotograa intrabucal do lado esquerdo seis anos aps o m do tratamento
Devido ao fato de existir vrias opes de tratamento da m-ocluso de Classe II, a correta anlise do posicionamento correto planejamento do tratamento de pacientes em fase de crescimento. No caso descrito, a paciente apresentava mandbula levemente retruda e maxila protruda em relao base do crnio. O aparelho de eleio para o tratamento foi o AEB conjugado com extrabucal removvel, o que promoveu controle do crescimento da maxila tanto no sentido vertical quanto ntero-posterior e permitiu uma rotao mandibular no sentido anti-horrio permanecendo com seu potencial de crescimento normal, contribuindo com a melhora da relao maxilomandibular e corrigindo a sobressalincia e as inclinaes dentrias. maxilomandibular fator de extrema importncia para o
Figura 14 Fotograa intrabucal do lado direito 12 anos aps o m do tratamento.
CONCLUSO
O AEB conjugado com trao alta um aparelho que apresenta muitas vantagens no tratamento da m-ocluso de Classe II, Diviso 1a como: diminuio do tempo de terapia ortodntica xa, limitao do deslocamento ntero-inferior
Figura 15 Fotograa intrabucal frontal 12 anos aps o m do tratamento.
do complexo maxilar em crescimento, limitao e redirecionamento do crescimento da maxila permitindo rotao mandibular no sentido anti-horrio, correo da inclinao vestibular dos incisivos superiores, correo da sobremordida e sobressalincia sem agravar o padro de crescimento, permitindo melhora do relacionamento maxilomandibular e do perl mole da paciente proporcionando vedamento labial e equilbrio muscular.
Figura 16 Fotograa intrabucal do lado esquerdo 12 anos aps o m do tratamento.
Endereo para correspondncia: Ktia J. Novello Ferrer Rua Caputira, 48 - Mirandpolis 04052-070 - So Paulo - SP Tel.: (11) 5071-1578 katiaferrer@apcd.org.br
DISCUSSO
A anlise do caso permitiu observar que o controle das foras aplicadas no AEB conjugado, com posicionamento do ponto de aplicao de fora mais prximo do centro de
ORTOCLNICA
Referncias 1. Cadwell SF, Hymast TA, Timm T. Maxillary traction plint: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;85(5): 376-84. 2. Camargo ES. Avaliao cefalomtrica comparativa da maxila na ocluso excelente e na malocluso Classe II 1a Diviso (Angle). [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1991. 3. Dale J. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on diagnosis. In Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics current principles and techniques. 2a ed. St Louis; 1994. 4. Goldreich HN. The effects of a modied maxillar splint combined with high pull headgear [Tese-Master of Science]. Dallas: Baylor College of Dentistry; 1994. 5. Henriques WR et al. Modied Maxillary Splint for Class II, division 1, treatment. J Clin Orthod 1991; 25: 239-45 6. Joffe L, Jacobson A. The maxillary orthopedic splint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1979;75(1): 54-69. 7. Marchioro EM. Tamanho e localizao da mandbula nos casos de Classe II 1a div (Angle), comparados ocluso excelente (adultos
no tratados ortodonticamente). [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1991. 8. Martins JCR et al. Alternativas para o tratamento da malocluso de Classe II. In Interlandi S. Bases para a iniciao. 4a ed. Artes Mdicas; 1999: 535-615. 9. Pires AM, Oliveira AG, Oliveira Jr. G, Oliveira Jr. JN. Estudo comparativo das alteraes verticais ocorridas em pacientes submetidos ao uso do AEB ortopdico, considerando dois diferentes pontos de aplicao de fora: anterior e posterior. J Bras Ortodon Ortop Facial 2003;8(45): 208-22. 10. Proft WR. A growth-related concept for squeletal class II treatment. Ortodontia Contempornea. 2a ed. So Paulo: Pancast. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1978;74(3):258-75. 11. Thurow RC. Craniomaxillary orthopedic correction with masse dental control. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1975;68(6): 601-24. 12. Willy WL. The assessment of anteroposterior dysplasia. Angle Orthod 1947;17(3/4): 97-109.
Trabalho original
MOVIMENTAO ORTOCIRRGICA
DE DENTES ANQUILOSADOS
ORTHO SURGICAL MOVIMENTATION OF ANKYLOSED TEETH
ORTOCLNICA
PAULO RENATO DIAS DA SILVA* PEDRO PAULO DIAS DA SILVA** SILVIO ANTONIO BERTACCHI UVO*** LIGIA PAULA TAROSSO DIAS****
RESUMO O autotransplante de dentes anquilosados, associado ao fragmento sseo, tem como maior indicao manter a integridade do ligamento periodontal. Neste trabalho ser apresentado um caso onde foi tentada a movimentao de um canino retido por trs anos e vrias tcnicas de tracionamento, sem sucesso. Aps o tracionamento ortocirrgico, foi realizado controle radiogrco periapical padronizado semestralmente por trs anos. Devido integridade radicular ao trmino do controle, conclumos que a tcnica apresentada foi segura na recuperao de dentes anquilosados. Unitermos - Anquilose; Transplante autlogo; Dente no-erupcionado. ABSTRACT Autotransplantation of ankylosed teeth, associated with the bone fragment, has as highest indication to keep the integrity of the periodontal ligament. In this study it will be presented a case where it was attempted the movement of a canine tooth restrained for three year with the use of several traction techniques without having any success. After the evidence of ankylosis, it was performed the orthodontic-surgical traction with standard periapical radiographic controls every six months for a period of three years. Due to the root integrity at the end of the control, it was concluded that the technique presented was safe in the recovery of ankylosed teeth. Key Words - Ankylosis; Transplantation autologous; Tooth unerupted.
INTRODUO
A anquilose est denida como a fuso da superfcie da raiz com o osso. O diagnstico clnico de anquilose poder ser feito quando o dente afetado no sofrer movimentao ps-aplicao de fora ortodntica8. Os molares so os dentes mais acometidos e o diagnstico deve basear-se em evidncias clnicas e radiogrcas. Em condies normais, o ligamento periodontal separa a raiz do osso alveolar, porm basta uma pequena rea de fuso do osso com a raiz para caracterizar uma anquilose . Vrios fatores causais foram apontados, como trauma mecnico local, infeco localizada, irritao qumica ou trmica, distrbios de metabolismo local, fora eruptiva deciente, morfologia facial, presso anormal da lngua, porm
1
nenhum destes fatores est consistentemente presente nos casos de anquilose6.
REVISO DA LITERATURA
Em um caso de autotransplante de um canino superior incluso, a largura do osso no local era insuciente para acomodar o dimetro do dente transplantado. Foi ento realizada uma tcnica cirrgica de transplante com apoio de osso e transposio gengival. O dente transplantado permaneceu estvel com o passar do tempo e o processo alveolar em condies normais. A anquilose manteve-se presente e a perda ssea foi explicada pela falta de ligamento periodontal na poro distal da raiz do incisivo lateral antes do transplante. A bolsa foi reduzida aps o tratamento periodontal. Conclui-se que
Recebido em: dez/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Mestre e doutorando em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. ** Especialista em Ortodontia. *** Professor doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Marlia - Famema. **** Especialista em Ortodontia e Radiologia. No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 299
PAULO RENATO DIAS DA SILVA PEDRO PAULO DIAS DA SILVA SILVIO ANTONIO BERTACCHI UVO LIGIA PAULA TAROSSO DIAS
esta tcnica permite restaurao anatmica e um ambiente periodontal aceitvel . O tratamento para dentes permanentes anquilolsados requer cirurgia em bloco, luxao repetitiva ou extrao do dente envolvido. Uma alternativa foi desenvolvida para salvar um dente anquilosado, com resultados estticos e funcionais aceitveis. A tcnica envolvia uma osteotomia segmentada, seguida por distrao osteognica para reposio do osso alveolar e do dente anquilosado. Aps 18 meses do tratamento, houve uma boa consolidao dos fragmentos sseos e uma siolgica remodelao do sulco gengival4. A anquilose pode resultar em tempo de tratamento ortodntico prolongado, deformidade esttica, dano ao tecido periodontal e perda de dentes. Podem ser usados tratamentos ortodntico e cirrgico para tratar dentes com demora para irromper. Uma taxa alta de sucesso pode ser alcanada em termos de esttica, ocluso e sade periodontal, com cirurgia de tracionamento, controle adequado de inamao gengival, e uso de foras ortodnticas mnimas2. Em trabalho clnico, dois incisivos laterais anquilosados sofreram distintos tratamentos. O incisivo lateral superior, traumaticamente intrudo, foi tratado com sucesso aps duas luxaes e tracionamento ortodntico. O incisivo lateral inferior, que foi avulsionado e reimplantado, sofreu reabsoro de raiz durante o tratamento ortodntico e foi extrado. Dois anos depois de tratamento ortodntico, os resultados oclusais foram considerados bons. Para o autor, o tratamento ortodntico de dentes intrudos traumaticamente e anquilosados um desao clnico. Luxao cirrgica com trao ortodntica pode ser um efetivo tratamento. O resultado do reposicionamento ortodntico pode variar e no ser previsvel, em funo do dano radicular5. Durante o crescimento, dentes anquilosados no acompanham o desenvolvimento vertical do osso alveolar, resultando em dentes que gradualmente aparecem cada vez mais imprensados e exigem vrios procedimentos de reconstruo cirrgica. Um trabalho cientco relatou um caso de uma menina de 13 anos, cujo incisivo central superior esquerdo tinha sido avulsionado e reimplantado. O dente tinha se tornado anquilosado e foi usado como ancoragem durante a distalizao dos dentes maxilares. O processo alveolar atrco adjacente ao dente anquilosado foi reconstrudo atravs de distrao dento-ssea do segmento, usando o dente anquilosado como o ponto de aplicao de fora. Concluram os autores que houve sucesso no tratamento, graas a esta combinao de
7
ancoragem ortodntica e cirrgica, restabelecendo uma boa ocluso para a paciente3.
RELATO DE CASO CLNICO

Paciente adulto, gnero masculino, 37 anos, com queixa principal de espao na regio do dente 23 (Figura 1). Aps o exame da radiograa periapical (Figura 2), vericou-se a presena do dente, que estava incluso e aparentava normalidade, apesar da sua localizao ectpica. Foi montado aparelho xo superior e inferior e preparado o espao para alojar o dente. Realizada a cirurgia para a colagem de boto (Figura 3), foi iniciado o tracionamento.
Figura 1 Foto inicial da boca.
Figura 2 Radiograa periapical inicial.
Figura 3 Cirurgia para a colagem do boto de trao.
Foi tentada por 18 meses a trao do dente por meio de um aparelho xo no palato, sem apoio dental; porm, o dente no sofreu movimentao (Figura 4). Fizemos ento a trao com apoio em arcos de alinhamento e nivelamento, o que provocou a
intruso dos dentes de apoio, comprovando a no movimentao do canino retido (Figura 5). Aps 14 meses de tentativa de mover o canino, conclumos que o dente no se moveria por meios ortodnticos. Optamos por aumentar o espao para receber o dente 23 e realizar um autotransplante dental com osso alveolar, sem expor o ligamento periodontal. Removemos o dente juntamente transplantado para a regio denitiva (Figura 7). Colocamos colgeno sinttico (Figura 8) no local onde estava o dente para auxiliar a neoformao ssea (Figura 9). O dente foi xado por com o osso, preservando o ligamento periodontal (Figura 6), e
o metlico e por resina acrlica, apoiado nos dentes adjacentes (Figura 10). Aps um ms, foi removida a xao e aps trs meses, foi removido o aparelho ortodntico. O tratamento endo-
Figura 4 Trao por aparelho instalado no palato.
Figura 8 Colgeno sinttico.
Figura 5 Intruso dos dentes que ancoravam a trao.
Figura 9 Loja cirrgica preenchida por colgeno.
Figura 6 Conjunto dente e osso, mantendo o ligamento periodontal ntegro.
Figura 10 Conjunto dente e osso imobilizados.
Figura 7 Conjunto dente e osso colocado no lugar e loja onde estavam antes da cirurgia.
Figura 11 Radiograa Periapical. Controle de seis meses (proporo de 3,22 mm).
ORTOCLNICA
Figura 12 Radiograa periapical. Controle de 12 meses (proporo de 3,30 mm).
dntico foi realizado aps seis meses de tratamento, sendo feito controle peridicos para troca do hidrxido de clcio, e depois de 36 meses foi nalizado o tratamento endodntico.
DISCUSSO
Assim como o trabalho que tambm realizou autotransplante de canino superior incluso, a largura do osso no local
era insuciente para acomodar o dente, pois havia em ambos os casos, uma ligeira atroa ssea. Em ambos os casos, os dentes permaneceram estveis, com processo alveolar e raiz normais. Como a anquilose j estava presente antes da fase cirrgica, ela se manteve, embora nesta fase j no houvesse limitao, anal o dente j estava reposicionado. A concluso do autor foi a mesma que obtivemos neste trabalho, com o sucesso do procedimento ortocirrgico7. Embora haja um diferencial na tcnica cirrgica usada neste trabalho, da tcnica de distrao4, os bons resultados so semelhantes. Enquanto o autotransplante dental junto com o
fragmento sseo feito em uma nica sesso cirrgica, a distrao feita em casa pelo prprio paciente. Porm, ambos os tratamentos recuperaram o elemento dental e restabeleceram a ocluso do paciente, justicando a aplicao das tcnicas quando da presena da anquilose dental4. Em concordncia sequncia deste trabalho clnico, autores descreveram que no planejamento ortodntico, a interveno cirrgica era freqentemente adotada em alguns dentes com irrupo atrasada. Independentemente da tcnica, a interveno cirrgica deveria ser realizada com ateno aos tecidos periodontais e conhecimento do desenvolvimento
dental, irrupo e anatomia periodontal. As exigncias acima mencionadas, assim como o adequado controle da inamao gengival e utilizao de fora ortodntica mnima, podem
assegurar uma taxa mais alta de sucesso para tratamento de pacientes com problemas de irrupo atrasados . O sucesso deste trabalho com o autotransplante associado ao fragmento sseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal, tambm foi obtido por outro autor , atravs de diferente procedimento cirrgico. O autor realizou a trao de um dente anquilosado com luxaes e tracionamento ortodntico, o que levou tambm ao aproveitamento do dente. Porm, o mesmo paciente apresentava outro dente anquilosado e o autor realizou a extrao e reimplante, o que causou reabsoro radicular at a perda do dente. A no manuteno do ligamento periodontal foi o diferencial entre este procedimento cirrgico e o procedimento cirrgico de nosso trabalho . A recolocao de um dente anquilosado em sua posio vertical no osso alveolar foi obtida pelo processo de distrao osteognica, indicada para corrigir um defeito alveolar
TABELA 1 - AVALIAO DA PROPORO COROA/RAIZ
5 5 2
severo, devido sua habilidade em aumentar o tecido mole adjacente e o volume sseo simultaneamente. Os mesmos resultados com tecido mole e espessura de osso obtivemos, com autotransplante associado ao fragmento sseo, mantendo a integridade do ligamento periodontal. Concordamos com o autor sobre a necessidade de preparar o espao para acomodar o que requer a integrao ortodontista e cirurgio durante o planejamento do tratamento ortodntico3. o dente a ser movido, assim como impedir qualquer obstruo,
RESULTADOS
Controles radiogrcos posteriores mostram a preservao da raiz do canino em trs anos de acompanhamento at a nalizao do tratamento endodntico. Nas imagens radiogrcas periapicais dos caninos foram traadas retas sobre o longo eixo e sobre sua maior distncia mesiodistal, onde, feitas as medies, dividimos o valor longitudinal pelo transversal para obter uma proporo das dimenses do dente (Figuras 11 a 16). As propores encontradas tiveram valores aproximados, sendo que as diferenas podemos atribuir ao mtodo radiogrco empregado, que embora tenha sido padronizado, pode apresentar variaes (Tabela 1 e Grco 1).
Controles 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses 30 meses 36 meses
Proporo coroa/raiz 3,22 3,30 3,30 3,22 3,20 3,21
CONCLUSO
O autotransplante de dentes anquilosados associado ao fragmento sseo um procedimento que permite o restabelecimento da ocluso, com osseointegrao do fragmento e sem complicaes periodontais. A ausncia de reabsores radiculares ao nal de trs anos, permite concluir que a tcnica pode ser indicada para recuperao de dentes anquilosados.
Endereo para correspondncia: Paulo Renato Dias da Silva Av. Rui Barbosa, 1.262 - Apto. 31 19800-000 - Assis - SP Tel.: (18) 3322-6759 prdias@radiodoc.com.br
GRFICO 1 - PROPORO COROA/RAIZ
Referncias 1. Cheng CY, Zen EC, Su CP. Case Report. Surgical-Orthodontic treatment of ankylosis. J Clin Orthod 1997;31(6):375:77. 2. Kavadia-Tsatala S, Tsaolikis L, Kaklamanos EG, Sidiropoulou S, Antoniades K. Orthodontic and periodontal considerations in managing teeth exhibiting signicant delay in eruption. World J Orthod 2004;5(3):224-9. 3. Kofod T, Wurtz V, Melsen B. Treatment of an ankylosed central incisor by single tooth dento-osseus osteotomy and a simple distraction device. Am J. Orthod Dentofac Orthop 2005;127(1):72-80. 4. Razdolsky Y, El-Bialy TH, Dessner S, Buhler JEJr. Movement of ankylosed permanent teeth with a distraction device. J Clin
Orthod 2004;38(11):612-20. 5. Takahashi T, Takagi T, Moriyama K. Orthodontic treatment of a traumatically intruded tooth with ankylosis by traction after surgical luxation. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005;127(2):233-41. 6. Teague AM, Barton P, Parry WJ. Manegement of the submerged decduos tooth I. Aetiology, diagnosis and potential consequences. Dental Update 1999;26(7):292-6. 7. Thone M, Reychel H. Auto-transplantation of an impacted or retained maxillary canine. Apropos of a case. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002;103(5):288-93. 8. Vanarsdall RL. Complications of orthodontic treatment. Curr Opin Dent 1991;1:622-33.
ORTOCLNICA
Trabalho original
NANISMO RADICULAR
SHORT ROOT ANOMALY
OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO* SILVIA REGINA MIRANDA MATEUS** VANESSA BARBOSA DA SILVA*** GUSTAVO AUGUSTO GROSSI DE OLIVEIRA****
RESUMO O nanismo radicular refere-se ao encurtamento radicular sem fator etiolgico identicado. Manifesta-se simetricamente em dentes contralaterais, sendo a maior prevalncia nos incisivos centrais superiores. Pode tambm afetar outros dentes ou at todos os dentes, recebendo a denominao de nanismo radicular generalizado. Ocorre com maior freqncia em mulheres e em orientais e tem etiologia gentica. Sua presena no contra-indica o tratamento ortodntico; contudo, exige cautela durante a mecanoterapia. Unitermos - Anormalidades dentrias; Raiz dentria; Anodontia. ABSTRACT Short root anomaly consists of a shortening of the dental root without an identied etiology. It occurs symmetrically in contralateral teeth, with higher prevalence in the maxillary central incisors. However, it can also affect other teeth, or all the teeth, when it is called generalized short root anomaly. Women and orientals are more often affected, and its etiology is genetic. Such problem does not counter-indicate orthodontic treatment, but it requires caution during mechanotherapy. Key Words - Tooth abnormalities; Tooth root; Anodontia.
INTRODUO
Desde que a reabsoro radicular causada pela movimentao dentria induzida se tornou assunto das pesquisas e debates acadmicos, o clnico tem se inteirado que este fenmeno pode acometer todos os dentes permanentes movimentados, com predileo pelos dentes anteriores, sobretudo os incisivos superiores11. Essa armao fundamenta, razo pela qual as radiograas periapicais peridicas dos incisivos passaram a ser rotina durante o tratamento ortodntico, com inteno de aquilatar a ameaadora predisposio desses dentes reabsoro radicular. Dito isto, pode-se
entender porque a imagem dos incisivos superiores polariza a ateno dos ortodontistas durante o diagnstico e representa motivo de inquietao diante de alteraes prvias identicadas na raiz desses dentes, como por exemplo, encurtamentos radiculares. Uma dessas condies o nanismo radicular, tema do presente artigo de divulgao.
REVISO DA LITERATURA
O nanismo radicular, do ingls short root anomaly9, refere-se a uma condio congnita de encurtamento radicular sem causa aparente. Em situao de norma-
Recebido em: ago/2007 - Aprovado em: dez/2007 * Ortodontista do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo HRAC-USP/Bauru. ** Especialista em Ortodontia pela Pros - HRAC-USP/Bauru. *** Aluno do curso de Aperfeioamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Pros - HRAC-USP/Bauru. **** Residente do curso de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Base/Bauru.
ORTODIVULGAO
OMAR GABRIEL DA SILVA FILHO SILVIA REGINA MIRANDA MATEUS VANESSA BARBOSA DA SILVA GUSTAVO AUGUSTO GROSSI DE OLIVEIRA
lidade, e desconsiderando pequenas discordncias, o comprimento da raiz dos incisivos centrais superiores corresponde entre 1,69 a 1,24 vezes o comprimento da coroa (Figura 1), como se observa nos dados da Tabela 14. Na condio de nanismo radicular a raiz atinge no mximo o comprimento da coroa do dente3, durante a rizognese. No processo normal de odontognese, os dentes emergem na cavidade bucal com meio a trs quartos de seu comprimento radicular e continuam a desenvolver at dois anos aps o incio de sua irrupo clnica, como se constata na Figura 2. O nanismo
radicular no se trata de encurtamento radicular por reabsoro e sim por incompletude na rizognese, motivo pelo qual pode ser considerado de natureza congnita. As razes aparentam encurtamento durante a odontognese dos dentes em questo, mesmo quando o processo de irrupo evolui avanado, terminando a formao radicular com 5 mm a menos, em mdia, de comprimento da raiz em relao ao valor normativo9. Esse encurtamento radicular acaba por conferir raiz uma morfologia rombide, j que a dimenso mesiodistal, via de regra, no est alterada (Figura 3).
Figura 1 As radiograas periapicais mostram a proporo esperada entre o comprimento da coroa e da raiz para os incisivos centrais permanentes superiores. A proporo raiz/coroa aproximada, sugerida na literatura, varia entre 1,6/1 e 1,2/1.
TABELA 1 - COMPRIMENTO DA COROA E RAIZ DOS INCISIVOS CENTRAIS PERMANENTES SUPERIORES DE ACORDO COM A LITERATURA PERTINENTE4
Autores/Ano Aprile, Figun (1954) Black (1897) Bouland, Lebourg (1932) Diamond (1933) Broomel, Fischelis (1910) Dieulaf, Herpin (1925) Marseillier (1937) Mhlreiter (1891) Sauvez et al (1914) Sicher, Tandler (1942) Mdia entre os autores
Comprimento total 22,5 22,0 22,0 28,0 22,35 21,0 22,5 24,0 22,0 24,0 23,0
Comprimento da raiz 12,5 12,0 12,0 16,0 12,44 11,0 12,5 12,4 12,0 12,4 12,52
Altura da coroa 10,0 10,0 10,0 12,0 9,9 10,0 10,0 11,6 10,0 11,6 10,51
Figura 2 Evoluo normal da rizognese dos incisivos centrais superiores.
ORTODIVULGAO
Figura 3 A evoluo da rizognese nesse acompanhamento longitudinal revela a feio do nanismo radicular e ajuda na compreenso do fenmeno. O estgio de rizognese dos incisivos centrais superiores prximo emergncia do dente na boca revela a condio de nanismo radicular. Ao nal do processo irruptivo, a raiz, destituda do vigor estrutural normal, no alcana seu comprimento esperado. A ltima tomada radiogrca ilustra a condio dentria ao nal do tratamento ortodntico. O encurtamento radicular normal durante a mecanoterapia se incumbiu de salientar o nanismo radicular.
O encurtamento radicular congnito manifesta-se comumente em par e, sobretudo, nos incisivos centrais permanentes superiores2,9, podendo alcanar at uma incidncia de 10% da populao em japoneses3. Manifesta-se em dentes e pessoas saudveis, sem nenhuma sintomatologia, com prevalncia de 1,3%2 e 2,4%6, acometendo um maior nmero de mulheres em relao aos homens2,6,9. A incidncia de nanismo radicular em incisivos centrais superiores mais comum em populaes xantodermas3. Embora ambos os incisivos centrais superiores sejam os dentes mais afetados, outros dentes podem estar envolvidos como os pr-molares superiores e inferiores1, pr-molares superiores2, incisivos laterais superiores2 e segundos pr-molares inferiores2.
DISCUSSO
O diagnstico do nanismo radicular acidental, visto que assintomtico. Interessa sobremaneira o ortodontista por envolver com freqncia os incisivos
superiores, dentes reconhecidamente vulnerveis movimentao dentria induzida. No entanto, no nanismo radicular no tem fator etiolgico identicvel normalmente relacionado com a reabsoro apical, como por exemplo, o tratamento ortodntico, traumatismo, impaco de dentes, necrose pulpar ou leso periapical. A ocorrncia familial9 tem levado vrios autores a sugerir a associao do nanismo radicular com a gentica3,5-6,9. A heterogeneidade gentica do nanismo radicular na rvore genealgica diculta a denio do modo de herana5, justicando na literatura a transmisso auto-smica recessiva1 e auto-smica dominante5,9 (Quadro Sinptico 1). Tambm tem sido mencionada associao com outras anomalias dentrias, como agenesias1-2,5, ectopia de caninos1,9, taurodontistmo1-2 e dens in dens5. O diagnstico diferencial deve ser feito com a reabsoro radicular externa. Contudo, nanismo radicular e reabsoro radicular externa constituem
QUADRO SINPTICO 1 - RESUMO DA LITERATURA PERTINENTE AO ENCURTAMENTO RADICULAR IDIOPTICO
Autor/Ano
Origem
Dentes 11 e 21, pr-molares superiores, pr-molares inferiores, 13 e 23, 31 e 41, 12 e 22, e primeiros molares 11 e 21, 15 e 25, 14 e 24, 12 e 22, 35 e 45 Nanismo radicular generalizado com maior diminuio das razes nos dentes permanentes anteriores Incisivos centrais superiores Nanismo radicular generalizado. Nanismo radicular generalizado, com exceo dos segundos pr-molares, primeiros e segundos molares Incisivos centrais superiores, pr-molares e caninos
Porcentagem/ Possvel etiologia Transmisso auto-smica dominante; Heterogeneidade gentica 1.3% Maior prevalncia em mulheres Pai, tio, tia e primos paternos apresentavam nanismo radicular. Padro dominante auto-smico 2,4%, Porcentagem H:M = 1:2,6
Anomalias dentrias associadas Agenesias, caninos ectpicos e taurodontismo
Apajalahti et al (1999)
Helsinki, Finlndia
Apajalahti et al (2002) Edwards, Roberts (1990) Jakobsson, Lind (1973) Leonard et al (1972)
Estudantes da universidade de Helsinki, Finlndia Menina aos dez anos de idade, com nanismo radicular generalizado Halland, Sucia Paciente do sexo masculino, aos 11 anos de idade, com nanismo radicular generalizado Paciente do sexo masculino, aos 12 anos de idade, com nanismo radicular generalizado Halmstad, Sucia Paciente do sexo masculino, aos 17 anos de idade, com nanismo radicular generalizado
Hipodontia e taurodontismo Agenesia 37, 38, 47, 48 Dens in dens 22
Lerman, Gold (1977)
Os incisivos foram extrados e feita a anlise histolgica, encontrando as mesmas caractersticas de um dente normal Origem gentica H:M = 1/2,7
Paciente apresentava estatura baixa Reabsoro dos incisivos laterais superiores pelos caninos ectpicos Paciente apresentava estatura baixa. Os incisivos, pr-molares e caninos com cmaras pulpares reduzidas ou obliteradas
Lind (1972)
Shaw (1995)
Nanismo radicular e razes cnicas generalizadas
Figura 4 As radiograas periapicais longitudinais ilustram o comportamento da raiz dos incisivos permanentes superiores com nanismo radicular durante a mecanoterapia. Os incisivos centrais superiores foram acometidos pelo nanismo radicular e perderam comprimento radicular durante o tratamento ortodntico.
situaes distintas. O nanismo radicular representa o comprimento original da raiz, enquanto a reabsoro radicular externa reete o encurtamento da raiz depois de completada a rizognese. Apesar de no se entender claramente a etiologia do nanismo radicular, reconfortante pensar que esse
encurtamento radicular no contra-indica o tratamento ortodntico, como se infere a partir do acompanhamento radiogrco das Figuras 3 e 4. Tomando-se o cuidado mecnico habitual, fora leve e intervalo suciente entre as ativaes, associado ao controle peridico regular com radiograas periapicais e planejamentos coerentes,
ORTODIVULGAO
Figura 5 As radiograas periapicais na boca toda revelam um encurtamento generalizado nos pr-molares, caninos e incisivos. A morfologia radicular difere do nanismo radicular restrito aos incisivos centrais permanentes superiores. As razes aqui tendem a uma forma alada.
possvel realizar movimentao ortodntica, como demonstra as Figuras 3 e 4, em dentes com nanismo radicular. Mais raro que o encurtamento radicular em dentes isolados, como os incisivos centrais superiores, o encurtamento generalizado ou de grande nmero de dentes (Figura 5). Vrios autores5,7-8,10, publicaram artigos sobre pacientes com encurtamento radicular generalizado.
conguram situaes distintas que acometem no s, mas com freqncia, os incisivos permanentes, sobretudo os superiores. A presena do nanismo radicular na m-ocluso no contra-indica o tratamento ortodntico, mas exige do prossional um monitoramento rigoroso do custo biolgico durante a mecanoterapia.
CONCLUSO
O nanismo radicular e a reabsoro radicular externa, conseqente movimentao dentria induzida,
Endereo para correspondncia: Setor de Ortodontia - HRAC-USP Omar Gabriel da Silva Filho Rua Slvio Marchione, 3-20 - Vila Universitria 17012-900 - Bauru - SP Tel.: (14) 3234-3348 ortoface@travelnet.com.br
Referncias 1. Apajalahti S, Arte S, Pirinen S. Short root anomaly in families and its association with other dental anomalies. Eur J Oral Sci 1999;107(2):97-101. 2. Apajalahti S, Holtta P, Turtola L, Pirinen S. Prevalence of shortroot anomaly in healthy young adults. Acta Odontol Scand 2002;60(1):56-9. 3. Ando S, Kiyokawa K, Nakashima T, Shibo K, Sanka Y. Studies on the consecutive surgery of succedaneous and permanent dentition in the Japanese children. 4. Behavior of short-rooted teeth in the upper bilateral central incisors. J Nihon Univ Sch Dent 1967;9(2):67-82. 4. Della Serra O, Ferreira FV. Dentes incisivos permanentes. In Della Serra O, Ferreira FV. Anatomia Dental. 3a ed. So Paulo; Artes Mdicas; 1981. p.65-87.
5. Edwards DM, Roberts GJ. Short root anomaly. Br Dent J 1990;169(9):292-93. 6. Jakobsson R, Lind V . Variation in root length of the permanent maxillary central incisor. Scand J Dent Res 1973;81(4):335-8. 7. Leonard M. Diminished root formation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34(2):205-8. 8. Lerman RL, Gold R. Idiopathic short root anomaly. J Pedod 1977;1(4):327-33. 9. Lind V . Short root anomaly. Scand J Dent Res 1972;80(2):85-93. 10. Shaw L. Short root anomaly in a patient with severe short-limbed dwarsm. Int J Paediatr Dent 1995;5(4):249-52. 11. Silva Filho OG, Bereta EC, Cavassan AO, Capelozza Filho L. Estimativa de reabsoro radicular em 50 casos ortodnticos bem nalizados. Ortodontia 1993;26(1):24-37.
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Trabalho original
ANLISE CEFALOMTRICA
TRIANGULAR BASAL
AUTOR CONVIDADO: NELSON JUNQUEIRA DE ANDRADE*
RESUMO A anlise cefalomtrica triangular basal tem origem na anlise cefalomtrica triangular e o apoio da anlise de Volta Redonda. Consiste em um tringulo baseado nos pontos: bsio, nsio e nfero. Por ser matria muito nova, no de admirar a anlise triangular basal no ter caso clnico; entretanto, zemos algumas consideraes que podem ser Caso Clnico ou Resumo. Unitermos - Anormalidades dentrias; Raiz dentria; Anodontia.
Por que anlise triangular? Porque o homem cnico, por herana.
De acordo com a nota prvia, temos que esclarecer que, na anlise cefalomtrica triangular basal, o tringulo concntrico ao original, em azul, apoiando-se nos seguintes pontos: bsio (Ba), nsio (N) e nfero, sempre muito ntidos e indiscutveis, so pontos sseos extremos da face: bsio, o vrtice do ngulo mais posterior da face; nsio, o mais anterior e o nfero, o mais inferior, com a cabea do paciente orientada
Figura 1 Cone cortado em diagonal.
A conicidade humana foi falada em 1920, mas o autor, Rupert Hall, preocupado com os movimentos de lateralidade da mandbula, desprezando aspectos palpveis e lgicos, no explicou bem a razo da prpria conicidade, a ponto da Teoria Cnica3 car esquecida at nossos dias, quando Andrade3 (2006) ressuscitou-a, atravs de exemplos, como: O nosso nariz cnico, os nossos dentes so cnicos, a convergncia dos grandes eixos dos nossos dentes cnica e, principalmente, o espermatozide cnico (eram 15 citaes)3. O que bvio no precisa ser provado. Numa gura plana, a cabea humana para ser dividida em duas partes iguais, s pode ser dividida no sentido da profundidade e na linha mdia. Com isso, queremos dizer que a cefalometria da cabea deve ser realizada com base na linha mdia. pelo Plano Horizontal de Broadabent, Figura 2. A anlise baseada no tringulo nasobucal. Quanto ao tringulo nasal s falamos de passagem que o nariz cnico e, visto em um corte anterior, mostra a conicidade nasal dividida pelo septo em duas reas triangulares e, visto em
Figura 2 Trs anlises cefalomtricas superpostas planimtrica; angular de Volta Redonda; anlise por superposio de arcos1 e a triangular basal, em vermelho.
* Professor emrito da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - Unesp. No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 313
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NELSON JUNQUEIRA DE ANDRADE
corte de profundidade, os detalhes so sempre triangulares. O tringulo bucal dividido pelo plano oclusal em duas partes, a do maxilar que xo, e a da mandbula, que mvel. A do maxilar quadrangular e pode ser tambm dividida em dois tringulos: o dos dentes superiores e o da deglutio. Com a diviso, o tringulo odontolgico ca com trs tringulos: o da deglutio, o superior xo ou da ocluso e o inferior mvel, da mastigao ou, melhor, da ocluso siolgica, da ocluso siolgica porque no abrimos a boca somente para mastigar e, sim, para falar, sorrir, gargalhar, cantar, no vmito, na respirao bucal etc. Na Figura 2 o ngulo do grande eixo do incisivo inferior, o Impa, ca substitudo pelo Imba, do grande eixo do incisivo inferior formando ngulo com a linha do ponto bsio e o incisivo superior formando ngulo com a linha biespinhal, ambos, dentro do tringulo basal. Trocamos o Impa pelo Imba porque o plano mandibular apenas complementar na anlise triangular basal; ele divergente da linha mdia, ao passo que a linha do bsio convergente. As Figuras 3 e 4, do Arco Ideal, com o recurso do desenho em cortes transversais e at mesmo sobre telerradiograas, como no caso da Figura 3, deixam compreender melhor a razo de ser da anlise triangular. Na Figura 3, o tringulo da m-ocluso com os ngulos de 45, 45 e 90, pelos incisivos e, na Figura 4, da ocluso corrigida ou clinicamente normal, os ngulos so de 40, 40 e de 100 pelos pontos J e Jr ou pela referncia incisal preferida. Nas duas guras encontramos o arco ideal com previso da distribuio dentria, mais claramente na Figura 4, onde aparecem os dentes decduos com uma crie no segundo molar inferior direito, que tem a seu favor o Leeway. Na Figura 3 nota-se que, tambm do lado direito, o molar superior j encostou na face distal do segundo molar decduo, necessitando ser distalizado. Esta criana entra agora numa fase crtica, pois, indefesa, tem pela frente, at os 12 anos para completar a troca dos dentes, s podendo contar com o apoio dos pais ou dos responsveis, os da sade pblica e do seu cirurgio-dentista; ele sabe que at a troca de todos os dentes o comando da ocluso cabe mandbula, porque, nela a seqncia normal do incisivo central inferior at o segundo pr-molar, ao passo que, no maxilar superior, o canino o ltimo a ser trocado, quando o comando passado para a maxila porque ela xa; assim, nos movimentos de abertura da boca, o fechamento guiado para a normalidade ou volta cntrica, Figuras 3 e 4. O ideal seria, na fase da troca, o uso de um aparelho xo ou removvel, tipo ou padro Nance, com controle mensal
314 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4 Curiosidade: quanto mais prximo o cndilo estiver do Eixo Y mais severa a Classe 3, na idade adulta. Figuras 3 e 4
do ortodontista ou do odontopediatria, para evitar migraes indesejveis. Observe o paralelismo transversal dos dentes; dele depende o toque das pontas de cspides dos molares e pr-molares, para haver o equilbrio de foras durante a mastigao. No havendo o toque haver m-ocluso. O toque de um lado e do outro tambm chamado de balanceio, que em portugus, signica equilbrio, em ingls, Balance, da balanceio. Na anlise, o paralelismo mesiodistal de cada dente o lado de um tringulo, portanto, ao todo so 52 - 20 dentes decduos e 32 dentes permanentes. Lembre-se dos quatro tempos da ocluso funcional de Gyzi: so eles abertura da boca, fechamento direita e esquerda ou lado de trabalho e lado de equilbrio (balanceio). Na mastigao, na abertura da boca, os caninos superiores so os ltimos a perderam o contato e no fechamento, os primeiros a fazer o toque, porque so guias para a cntrica, em um sistema triangular (Figura 5), pelas inclinaes dentrias. H ainda os tringulos colaterais que, pela Figura 2, so o da base do crnio, o gonaco e o facial. Na mesma gura temos duas anlises superpostas planimtrica, de Volta Redonda2, que posiciona a cabea do paciente na horizontal, podendo, pelo transferidor redondo, marcar 90 pontos no perl facial
NELSON JUNQUEIRA DE ANDRADE
(ou 90 tringulos); no momento s marcamos quatro pontos: o do nsio com 86, no tecido mole, o da ponta do nariz com 65 , do estmio 42 e do nfero com 25 ou 360 em torno da cabea; a segunda a anlise por superposio de arcos , que tem origem no Tringulo de Bonwill; ela excelente para a dentio mista (Figura 3). Agora, coincidentemente a terceira a triangular do bsio que, em ltima anlise, no deve fugir do rigor trigonomtrico.
1
na Figura 8, na qual acrescentamos os eixos X e Y. So aspectos de guras planas porque, nos casos de terceira dimenso, sabendo-se, que o homem cnico3, somente o tempo poder nos mostrar a complexidade dos futuros casos clnicos, porque a Teoria da Anlise Triangular Basal nova.
CASO CLNICO?
Era minha inteno apresentar um caso clnico, zer somente um comentrio a respeito de um assunto j publicado por ns: Adriana M. Junqueira de Andrade, Anael Carlos Rodrigues, Celestino Nbrega, Lucia Teramoto e Nelson Junqueira, na nossa Cefalometria, 2005, nas pginas 47 e 48, sobre a Grade Facial de Andrade, cujas gravuras aqui repetimos, Figuras 6 e 7, para elucidar que no caso da Anlise Triangular a observao da proximidade do cndilo ao eixo Y, no adulto, conrmada, e a mudana do gnio do plo negativo para o positivo tambm. Na
Figura 5 Os quatro tempos da ocluso funcional de Gyzi. Figura 7 Classe 3, severa, de Downs, nas cores do arco-ris.
mesma figura destacamos agora que o tringulo gonaco colateral, desaparece

Figura 8 a Figura 75, de Downs, original, acrescida dos Eixos X e Y.
totalmente, abaixo da linha bsio-ponto nfero, pela congurao triangular conseqente s modicaes angulares dos tringulos, nos casos de ms-ocluses, aqui, Classe 3, severa,
Referncias 1. Andrade NJ. Ortodontia: anlise por superposio de arcos. So Jos dos Campos: Editora prpria. 1986. 89p. 2. Andrade NJ. Cefalometria: Anlise de Volta Redonda, Anlise Planimtrica e Anlise e Anlise Angular, So Jos dos Campos:
Grca e Editora JAC. 2005. 162p. 3. Andrade NJ. Histria da Teoria Cnica da Ocluso Dentria em Cefalometria. In: Ortodontopedia.So Jos dos Campos: JAC; 2006. p.65.
ORTODIVULGAO
quando surgiu a idia de fa-
Figura 6 A Grade Facial de Andrade, para estudos do crescimento, com as cores do arco-ris.
Ortoreview
RESUMOS DE ARTIGOS
CRISTINA DOMINGUEZ Professora doutora da Disciplina de Ortodontia da Fousp.
Neste espao so apresentados resumos cientcos internacionais selecionados.

Colaborao: Kelly Sayuri Nagahachi
TRATAMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR COM ANCORAGEM

ESQUELTICA DE MINIPARAFUSOS
MICROSCREW ANCHORAGE IN SKELETAL ANTERIOR OPEN-BITE TREATMENT

CHUNLEI XUN; XIANGLONG ZENG; XING WANG ANGLE ORTHOD. 2007 JAN;77(1):47-56.
A mordida aberta anterior (esqueltica) uma complicao de m-ocluso caracterizada principalmente pelo supercrescimento das alturas dentoalveolares posteriores da maxila e da mandbula, resultando numa maior dimenso vertical facial e um plano mandibular ngremes. Muitos mtodos foram experimentados para intruir os dentes posteriores; contudo, estas tcnicas tradicionais, muitas vezes, no podem intruir os molares, especialmente em pacientes adultos. Assim, a impactao cirrgica da maxila na maioria das vezes a nica forma de obter a rotao mandibular e a reduo da dimenso vertical em pacientes adultos com severa mordida aberta (esqueltica). Objetivo - Avaliar a eccia da ancoragem com miniparafuso em casos de intruso da regio dentoalveolar posterior para corrigir mordida aberta (esqueltica). Materiais e Mtodos - A casustica estava composta de doze pacientes (idade entre 14,3 e 27,2 anos; com mdia de 18,7 anos) com mordida aberta anterior. Todos os pacientes apresentaram um padro esqueltico Classe II e excessivo crescimento posterior. Miniparafusos foram inseridos na rea mais posterior do meio do palato e no osso alveolar entre os molares inferiores. Os arcos
transpalatinos e linguais foram usados para manter os molares em seus respectivos lugares, a m de evitar uma giroverso durante a intruso. Uma fora de 150 gramas foi aplicada nos miniparafusos de cada lado para intruir os dentes posteriores. Resultados - Os resultados mostraram que a mordida aberta anterior dos 12 pacientes foram todas corrigidas em uma mdia de 6,8 meses. A sobremordida aumentou em uma mdia de 4,2 mm (P < .001 ), de -2,2 mm na printruso para 2 mm na ps-intruso. Os primeiros molares superior e inferior foram intrudos em mdia de 1,8 mm (P< .001) e 1,2 mm (P <.001), respectivamente. O ngulo do plano mandibular foi reduzido em 2,3 (P< .001), o que levou a uma rotao no sentido anti-horrio da mandbula com uma diminuio signicativa nas alturas ntero-faciais (mdia de 1,8 mm; P< .001). Concluso - A ancoragem de microparafusos tem a vantagem de ser um procedimento mais simples, sendo minimamente invasivo e exigindo mnima cooperao. Os miniparafusos proporcionaram uma xao esqueltica estvel para intruso de molares. A mordida aberta esqueltica pode ser efetivamente corrigida por esta opo ortodntica de tratamento.
INTRUSO DE MOLARES DA MAXILA ATRAVS DE ANCORAGEM COM MINIPARAFUSOS

MAXILLARY MOLAR INTRUSION WITH MICRO-IMPLANT ANCHORAGE (MIA)
HYO-SANG PARK, BONG-KYU JANG AND HEE-MOON KYUNG AUST ORTHOD J 2005 NOV;21(2):129-35.
A intruso de molares na maxila difcil de ser realizada com mtodos tradicionais de ancoragem. uma das grandes diculdades enfrentadas na Ortodontia. O uso de mtodos convencionais pode gerar indesejveis extruses na ancoragem do dente. Muitos casos de movimentao ortodntica podem ser executados com a ajuda de miniparafusos sem perda de ancoragem ou dependncia da colaborao do paciente, como uso de elsticos extrabucais. Objetivo - Neste artigo trs mtodos de intruso de molares na maxila com o uso de miniparafusos foram descritos e ilustrados como relato de casos. Materiais e Mtodos - Trs pacientes adultos mostraram como os miniparafusos podem ser utilizados para a intruso de molares na maxila. No primeiro paciente os miniparafusos foram colocados no palato, entre o primeiro e segundo pr-molares. Foi aplicada uma fora de intruso por oito meses; o tratamento todo se deu por 23 meses. No segundo paciente os miniparafusos foram colocados entre primeiro e segundo molares. Aps sete meses de tratamento, houve intruso dos molares e a proximidade gerada entre o molar e o miniparafuso.
Devido intruso tornou-se mais difcil a movimentao por causa do limite entre os ganchos e o miniparafuso. Assim, dois novos miniparafusos foram colocados mais apicalmente. Aps duas semanas a fora de intruso foi novamente aplicada sobre os molares. No terceiro paciente os miniparafusos foram colocados medialmente no palato. Uma barra transpalatina foi usada para prevenir a buco ou linguoverso dos molares durante a intruso. Aps nove meses de tratamento os molares superiores foram intrudos Resultados - No Caso 1, os dentes posteriores da maxila foram intrudos 1,5 mm e movidos distalmente. Os dentes da maxila anterior foram retrados e intrudos. No Caso 2, os molares foram intrudos 3 mm. No Caso 3, os molares superiores foram intrudos aproximadamente 2 mm. Em uma radiograa frontal, aps o tratamento, a raiz do primeiro molar moveu-se para bucal, realando a importncia do uso de um arco rgido de barra transpalatina. Concluso - Com a ancoragem de microparafusos, molares da maxila podem ser intrudos com sucesso, sem perda de ancoragem unitria.
ANCORAGEM COM MICROPARAFUSOS PARA INTRUSO DE MOLARES

MICROSCREW ANCHORAGE FOR MOLAR INTRUSION
YEON -JOO CHANG; HYUN-SOOK LEE; YOUN-SIC CHUN. J CLIN ORTHOD. 2004 JUN;38(6):325-30; QUIZ 333.
A extruso dos molares um problema comum em adultos, causado pela perda ou infra-ocluso dos dentes antagonistas. Embora a intruso ortodntica seja uma abordagem mais conservadora, difcil de ser realizada sem que haja efeitos secundrios indesejveis. A ancoragem esqueltica tem sido sugerida como um sistema ideal de intruso dos molares sem efeitos colaterais.
Microparafusos ortodnticos so amplamente utilizados devido sua facilidade de colocao e relativo conforto no que diz respeito ao procedimento cirrgico. Objetivo - Relatar dois casos de intruso dos molares usando ancoragem esqueltica de microparafusos. Materiais e Mtodos - Caso 1. Paciente de 30 anos, sexo feminino, apresentou-se ao Departamento de Prtese
ORTOINFORMAO
Ortoreview
com queixa principal de diculdade de mastigar e sensibilidade ao frio na regio de molares inferiores do lado esquerdo. Na rea correspondente aos segundos molares inferiores do lado esquerdo, notava-se a presena de um cantilver unido ao primeiro molar inferior esquerdo e extruso, devido a infra-ocluso do pntico oposto. As restauraes protticas inadequadas foram removidas e um implante xo de 11,5 mm de comprimento foi colocado na mandbula na regio do segundo molar inferior do lado esquerdo. Durante o perodo de osseointegrao, o segundo molar superior esquerdo teve uma maior extruso devido falta de contato oclusal, cerca de 5 mm por palatino e 1,5 mm por vestibular, alm da margem adjacente do primeiro molar. Dois microparafusos foram implantados por vestibular, um entre o canino superior esquerdo e primeiro pr-molar e outro entre o primeiro e o segundo pr-molares. Para a ancoragem palatina, mais dois microparafusos foram colocados na rea da sutura palatina. Barras conectoras foram ligadas aos parafusos em ambos os lados vestibular e palatino. Assim, a fora de intruso foi aplicada simultaneamente por ambos os lados. Caso 2 - Paciente de 12 anos de idade e do sexo masculino foi encaminhado por um protesista devido
insucincia de espao vertical para tratamento restaurado do primeiro molar inferior esquerdo. Devido largura biolgica dos molares, a intruso deste elemento teve de ser limitada a 1 mm. O resto do espao vertical exigido poderia ser obtido a partir da intruso simultnea do segundo pr-molar e primeiro molar antagonistas.O microparafuso foi instalado entre o canino e primeiro pr-molar superiores esquerdos. Outro microparafuso foi colocado entre o primeiro e o segundo pr-molares inferiores esquerdos. Resultados - Caso 1 - Depois de seis semanas, um dos parafusos do meio do palato soltou. A intruso dos molares foi conseguida em mais de seis semanas e foi colocada uma prtese xa. O tempo total de tratamento foi de cinco meses. Caso 2 - Aps cinco meses de intruso, espao suciente vertical foi obtido e uma coroa temporria foi realizada para o primeiro molar inferior esquerdo. Concluso - A mecnica mostrada aqui teve ancoragem absoluta. Os microparafusos permitem intruso simultnea de molares, facilmente e efetivamente, facilitando eventuais restauraes protticas depois de um curto perodo de tratamento ortodntico.
TRATAMENTO DE UMA MORDIDA ABERTA SEM EXTRAES USANDO

ANCORAGEM COM MINIIMPLANTES
NONEXTRACTION TREATMENT OF AN OPEN BITE WITH MICROSCREW IMPLANT ANCHORAGE

HYO-SANG PARK, OH-WON KWON, AND JAE-HYUN SUNGC DAEGU, SOUTH KOREA.AM J ORTHOD DENTOFACIAL ORTHOP. 2006 SEP;130(3):391-402.
A m-ocluso de mordida aberta foi considerada por muito tempo um dos problemas ortodnticos mais difceis de corrigir porque sua etiologia complicada e multifatorial. At recentemente, a cirurgia ortogntica era considerada o tratamento de escolha para uma mordida aberta esqueltica severa. O advento da ancoragem ssea expandiu os limites de tratamento ortodntico. A ancoragem ssea, incluindo implantes dentais, miniimplantes cirrgicos e microparafusos, est crescendo agora em popularidade por causa da habilidade de fornecer o ancoragem absoluta. A intruso de molares com ancoragem ssea produz rotao da mandbula; isto
se assemelha aos resultados do tratamento de impaco cirrgica da maxila. Objetivo - Descrever o tratamento mecnico para mordida aberta anterior com miniparafusos. Materiais e Mtodos - Uma menina de 16 anos com mordida aberta anterior foi tratada, sem extraes e intrundo os dentes posteriores superiores e inferiores com miniimplantes. Os implantes (dimetro 1,2 mm; comprimento 8 mm, na maxila e 6 mm, na mandbula) foram colocados no osso alveolar perto dos dentes posteriores e usados como ancoragem para a aplicao da fora. Para impedir efeitos colaterais adversos, de buco-
verso ou linguoverso dos dentes posteriores durante a intruso foram utilizadas uma barra transpalatina e um arco lingual. Resultados - A mordida aberta anterior de 3 mm foi corrigida em 11 meses de tratamento, aps a intruso dos dentes posteriores da maxila e mandbula e autorotao da mandbula. A intruso posterior recidivou num estgio adiantado da conteno, em oito meses; depois disso, nenhuma recidiva foi evidente na posio vertical dos molares e do FMA. O tratamento mecnico da mordida aberta anterior com intruso posterior usando
microimplantes foi ecaz, mas requer ainda um protocolo apropriado de conteno. Concluso - Este estudo demonstra que os miniparafusos oferecem ancoragem para intruso de segmentos da mandbula e da maxila. Propiciam rpido fechamento de mordida aberta anterior com rotao mandibular. O tratamento para fechamento de mordida aberta anterior com miniparafusos efetivo. Entretanto, com sobrecorreo e mtodos rgidos de conteno, ainda h preocupao com a manuteno e um bom protocolo de conteno deve ser desenvolvido.
TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA COM ANCORAGEM DE MICROPARAFUSOS

TREATMENT OF OPEN BITE WITH MICROSCREW IMPLANT ANCHORAGE
HYO-SANG PARK, DE TAE - KWON GOH E OH - WON KWON TAEGU, CORIA DO SUL. AM J ORTHOD DENTOFACIAL ORTHOP. 2004 NOV;126(5):627-36.
A mordida aberta h muito tem sido considerada um problema de difcil tratamento na Ortodontia. Devido forte tendncia de recidiva, muitos optam pela cirurgia ortogntica, especialmente em adultos. Compensaes dentais, tais como intruso de dentes posteriores, e extruso de dentes anteriores, por meio de aparelho ortodntico pode ser uma opo, mas fundamental o controle vertical dos dentes posteriores durante o tratamento. Recentemente tem sido utilizada a ancoragem esqueltica, com implantes dentrios, miniimplantes e miniparafusos para proporcionar ancoragem absoluta. Objetivo - Mostrar a eccia e a simplicidade dos microparafusos no controle da mordida aberta anterior. Materiais e Mtodos - Uma mulher de 24 anos apresentou-se com uma mordida aberta anterior. Apresentava perl convexo causado pela retruso da mandbula; um grande overjet (5 mm) e uma mordida aberta anterior (2,5 mm). No exame intrabucal vericou-se relao de Classe II direita, Classe III no lado esquerdo e mordida cruzada posterior esquerda nos segundos molares. Os dentes posteriores mostraram uma considervel inclinao, especialmente os primeiros molares da mandbula e s os segundos molares tinham contato com o antagonista. Miniparafusos de 8 mm de comprimento e 1,2 mm de dimetro foram colocados na poro inter-radicular do
osso, entre o segundo pr-molar e o primeiro molar da maxila e outros, de 6 mm de comprimento e 1,2 mm de dimetro foram colocados no osso cortical mandibular entre primeiro e segundo molares. Foi aplicada uma fora de intruso de 150 gramas, duas semanas aps a instalao dos miniparafusos. A barra transpalatina foi colocada para evitar distores da forma do arco e bucoverso dos dentes posteriores durante a aplicao da fora de intruso. Aps o alinhamento dos dentes da poro anterior da maxila, os seis dentes anteriores foram retrados simultaneamente. Resultados - Com 11 meses de tratamento, o perl facial da paciente mostrou melhora. Com 23 meses de tratamento, um bom alinhamento da dentio e um harmonioso perl facial foram obtidos. A paciente apresentava, ao nal do tratamento, Classe I de relao de caninos e molares, overjet normal, uma pequena quantidade de mordida aberta nos dentes posteriores no lado direito que foi eliminada com uso de um ano de conteno. Concluso - Os miniparafusos maxilares forneceram ancoragem para a retrao dos dentes anteriores e simultaneamente intruir dentes posteriores; e os miniparafusos mandibulares impediram mesializao dos dentes durante fechamento do espao. Os miniparafusos oferecem boa ancoragem para tratamento de mordida aberta.
Ortodontia & Esttica
O tratamento integrado sempre foi necessrio, mas tornou-se mais evidente com a especializao do cirurgio-dentista, que passou a atuar em apenas uma rea da Odontologia. No caso da clnica ortodntica, o trabalho multidisciplinar
Coordenao de contedo: Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim-Ferreira Colaborao na matria: Ana Carla Nahs Helosa Gandelman Luciana Badra Jabur
de enfermagem, entre outros, muito grande e independe da fase de atuao do ortodontista ou do desenvolvimento da dentio do paciente. Anal, o planejamento integrado facilita os procedimentos ortodntico e cirrgico, minimiza o tempo de tratamento e potencializa resultados estticos e funcionais. Para que essa integrao possa ser feita, o ortodontista precisa estar atento no s no diagnstico de anomalias oclusais, como tambm aos desvios corporais que comprometam a siologia do organismo. As ms-ocluses podem estar interligadas s disfunes miofuncionais e posturais, pela ntima relao do desenvolvimento sseo com
acontece em razo das imensas possibilidades de melhoria no prognstico e tratamento das ms-ocluses. A integrao tambm fundamental para o conhecimento das outras reas sobre as reais possibilidades da Ortodontia. A freqncia do tratamento multidisciplinar, que pode envolver, muitas vezes, fonoaudilogo, sioterapeuta, psiclogo, psiquiatra, otorrinolaringologista, clnico geral, anestesistas, equipe
TRATAMENTO ORTODNTICO PRECOCE PARTE IV: INTEGRAO PROFISSIONAL
DEPOIS DE ABORDAR
A ATRESIA MAXILAR E AS MS-OCLUSES DAS
CLASSES II E III, A SEO ORTODONTIA & ESTTICA

TRATA, NESTA EDIO, DA INTEGRAO
PROFISSIONAL, RECURSO
FUNDAMENTAL PARA OBTER O RESULTADO DESEJADO.
os diferentes msculos da cabea, do pescoo e das cadeias musculares que ligam a cabea aos ps. Por outro lado, os sioterapeutas, os fonoaudilogos e os otorrinolaringologistas devem encaminhar o paciente ao ortodontista para uma avaliao diagnstica de uma possvel alterao esttica da ocluso. A Odontologia deve sempre recomendar sade geral, e as especialidades mdicas a sade oral, havendo na soma total das atenes das especialidades a manuteno da boa sade geral do indivduo a longo prazo, arma Ana Carla Nahs, mestre e doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP. Estamos passando por um momento cientco em que a boca no pode ser mais considerada um rgo separado do corpo humano e sim parte vital desse sistema. importante enfatizar que no h sade sem sade bucal, ou seja, no existe sade fsica equilibrada se a condio da sade bucal for desfavorvel, acrescenta. Na verdade, desenvolver um estudo holstico, que aborde o indivduo como um todo, o caminho que vem sendo seguido por muitos prossionais. Apesar da especializao, o ortodontista no pode avaliar um paciente apenas em relao a contatos oclusais e posio de mandbula. Esses contatos oclusais acontecem dentro de uma boca que faz parte de um crnio, o qual se apia em uma coluna cervical e assim por diante, incluindo at posio dos ps que apiam todo o conjunto, pondera Helosa Gandelman, fisioterapeuta e ps-graduada pela Universidade Cidade de So Paulo (Unicid). Segundo ela, a Fisioterapia responsvel pela avaliao e tratamento das alteraes posturais. O
sioterapeuta qualicado tem papel importante no tratamento de dores e disfunes relacionadas articulao temporomandibular. Em alguns casos, indispensvel o tratamento ortodntico, corrigindo a ocluso e tornando possvel um melhor posicionamento da coluna cervical, explica. J a integrao entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia denomina-se Motricidade Orofacial, especialidade que tem como finalidade trabalhar a respirao e as funes orofaciais - suco, mastigao, deglutio, fala e hbitos deletrios. Atuamos com os distrbios miofuncionais orofaciais, cuja terapia pode ser um importante auxiliar no tratamento ortodntico, uma vez que minimiza as foras musculares contrrias movimentao ortodntica, tendo como resultado, em muitos casos, a acelerao do processo, destaca a fonoaudiloga Luciana Jabur, pesquisadora e responsvel pelo setor de Fonoaudiologia do Curso de Ps-Graduao em Ortodontia da Unicid. Nos casos mais extremos, o desequilbrio muscular e funcional to importante que paralisa a movimentao ortodntica e o incio da fonoterapia acaba tornando-se imprescindvel para continuidade do mesmo. Em outros casos, a terapia fonoaudiolgica simplesmente necessria para favorecer a estabilidade do tratamento ortodntico. Conclui-se, por isso, que a integrao entre as duas prosses importante, conrma Luciana.
uma vez que cada especialista conhece, com mais preciso, as possibilidades de tratamento da sua prosso, utilizando mtodos teraputicos ecazes e atualizados. Os prossionais devem ser conscientes e orientados a participar de programas teraputicos interdisciplinares mdico-odontolgicos, que assegurem todos os aspectos a serem tratados. Alm disso, a formao de equipes de prossionais de reas ans possibilita a discusso dos casos em mesas-redondas, englobando todas as diculdades encontradas para que seja assegurado o melhor prognstico de tratamento e estabilidade dos casos tratados, ressalta Ana Carla. Dessa forma, a integrao mdica/ odontolgica, de acordo com a ortodontista, deve existir tanto em clnicas particulares quanto em ambiente ambulatorial, e os pacientes precisam ser informados e no alarmados da possvel relao Medicina x Odontologia. Alm do tratamento ser mais eciente, envolvendo vrios especialistas, o paciente perante este atendimento por equipe se sente bem cuidado, elevando a sua auto-estima e cooperando mais com o tratamento, assegura Ana Carla. No entanto, para que a parceria seja bem-sucedida, entre tantos fatores, necessrio estar atento ao melhor momento de inici-la. Tanto o ortodontista, quanto o outro especialista, deve fazer uma anlise apurada dos fatores interferentes, como no caso da relao forma e funo. Um exemplo clssico desta relao a inuncia da mordida cruzada posterior unilateral sobre a mastigao e vice-versa. Outro exemplo muito comum a falta de espao para a lngua conseqente a um palato com atresia acentuada.
DECISO PELA PARCERIA

O tratamento integrado entre as especialidades da rea da sade s atingir o objetivo se reetir solues efetivas no tratamento do paciente,
ORTOINFORMAO
Figura 1 Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior pela suco do polegar.
Figura 2 Posio lingual anteriorizada em repouso contribuindo para a mordida aberta anterior. Imagens cedidas pela doutora Ana Carla Nahs.
Figura 3 Paciente exibindo m postura decorrente de hbitos posturais nocivos, avaliado em um simetrgrafo.
Conforme Luciana, nos dois exemplos, muitas vezes no possvel determinar qual a questo bsica inicial mas, com certeza, o meio oral no se apresenta favorvel para a correo da funo e por isso o incio da terapia deveria ser postergado para que esta condio favorvel seja alcanada, tendo-se em mente que todos os envolvidos fonoaudilogo, ortodontista e famlia desejam tratamentos rpidos e ecientes, informa. A fonoaudiloga lembra tambm de casos em que a atuao conjunta, como na retirada de um hbito bucal deletrio. O uso prolongado da chupeta, por exemplo, pode interferir no padro de crescimento facial e favorecer a m-ocluso como tambm alteraes de fala. Portanto, sua retirada importante para a correo ortodntica, at porque a permanncia do hbito impede a automatizao das posturas bucais corretas e afetar a siologia oral. O fonoaudilogo pode auxiliar, sensibi-
lizando e estimulando a criana, alm de envolver a famlia - que (por sinal) exerce papel fundamental para o alcance deste objetivo, acrescenta. No caso da integrao com a Fisioterapia, Helosa diz que a deciso depende do quadro apresentado pelo paciente. Nesses dez anos nos quais trabalho com disfunes de ATM e postura (Reeducao Postural Geral RPG) constatei que o melhor resultado obtido quando o trabalho realizado em conjunto e o mais precocemente possvel, destaca. No existe idade ideal para se iniciar a RPG. Nas crianas pequenas o trabalho mais difcil, pois a RPG exige a colaborao do paciente, porm a partir dos 12 anos os resultados se tornam mais evidentes. O ideal que se execute o tratamento na mesma poca da colocao do aparelho ortodntico, pois por vezes se o tratamento feito aps a Ortodontia podem ocorrer mudanas na ocluso devido s correes posturais, completa.
INDICAES
Se a integrao multidisciplinar for necessria preciso indicar corretamente a especialidade a ser procurada. A Fonoaudiologia indicada, por exemplo, em casos em que a musculatura orofacial est impedindo, ou mesmo, desviando o crescimento craniofacial, impossibilitando o paciente de exercer siologicamente as funes de mastigao, deglutio e fonao, alm de reetir, em alguns casos, no prejuzo esttico, sendo este o sinal aparente que chama ateno dos familiares. A terapia miofuncional visa adequar a propriocepo, o tnus, as posturas de repouso de lbio e lngua e as funes. Essa especialidade da rea da sade tem papel multidisciplinar na melhoria das funes reparadoras e estticas da Ortodontia, esclarece Ana Carla. A identicao e retirada precoce dos hbitos deletrios tambm cabe atuao do fonoaudilogo. Dependendo do padro esqueltico facial
do paciente, a retirada do hbito pode normalizar a ocluso. Luciana cita, como exemplo, uma criana com padro esqueltico mesofacial que chupa chupeta pode ter a ocluso normalizada aps a retirada do hbito. Os pacientes dolicofaciais dicilmente tero a ocluso normalizada com a retirada do hbito, porm os efeitos sero minimizados, arma. De acordo com Luciana, devese estar atento tambm a mastigao unilateral que pode ser causa ou efeito de mordida cruzada posterior. fundamental que se mastigue bilateralmente. Mesmo aps o descruzamento da mordida o paciente pode manter o hbito de mastigar unilateralmente, justica. Outra indicao muito freqente so os casos de alterao no posicionamento lingual durante o repouso e a deglutio, causando ou mantendo a mordida aberta. E ainda naqueles em que a m-ocluso vem associada a qualquer alterao na fala. Um exemplo, entre vrios, a projeo anterior da lngua na emisso dos fonemas / s /, z / caracterizando o ceceio anterior, diz Luciana. A deglutio atpica, deglutio primria que persiste alm dos quatro anos de idade, se desenvolve com as arcadas dentrias separadas e interposio lingual. Este padro incorreto de deglutio, juntamente com a posio de repouso lingual anteriorizada, se relacionam com algumas caractersticas de anormalidade da ocluso, como mordidas abertas anteriores, mordidas cruzadas posteriores e protruso dos incisivos. Estes quadros de ms-ocluses se correlacionam, j comprovado cienti-
camente, com os hbitos orais deletrios (suco de chupeta, mamadeira e dedo), bem como, com os problemas fonoarticulatrios, em que a lngua se interpe erroneamente durante a pronncia de alguns fonemas. Em uma pesquisa orientada por Ana Carla, na Unicid, comprovou-se de modo estatisticamente signicante que o ceceio anterior e a projeo lingual nos fonemas T, D, N e L se correlacionaram com a presena de mordidas abertas anteriores. Neste trabalho, foram examinados 333 pronturios clnicos pertencentes ao banco de dados do Departamento de Ortodontia da Unicid, referentes a crianas brasileiras, na faixa etria dos trs aos seis anos, matriculadas em uma escola infantil, da zona leste da cidade de So Paulo informa Ana Carla. J a avaliao fisioterpica, por sua vez, indicada em casos de cifose, escoliose e lordose (desvios ao nvel do eixo corporal), pois podem ter como conseqncia a mudana na postura da cabea e esta sobre o posicionamento da lngua dentro da cavidade bucal. Se no houver equilbrio adequado da cabea sobre o tronco, pode haver incentivo de crescimento anmalo das bases sseas. Conforme Ana Carla, a respirao bucal provoca modicaes importantes na morfognese craniofacial e na postura cervicoceflica, repercutindo numa postura ceflica para a frente e em intensidade que conduz a uma hiperatividade dos msculos cervicais anteriores e laterais, elevao da primeira costela e da clavcula, postura arredondada das costas, tenses e encurtamento dos msculos subiideos. Muitos outros fenmenos se mani-
festam em cascata quando essa funo vital perturbada, comenta.
PREVENO
Independentemente do contexto mdico-odontolgico, preveno a chave do sucesso na promoo da sade e bem-estar a longo prazo. As alteraes posturais, miofuncionais e oclusais ocorrem, de modo signicante, nas crianas e pr-adolescentes, da a necessidade do tratamento precoce. As ms-ocluses, bem como os distrbios miofuncionais, posturais e fonoarticulatrios, quando diagnosticados logo cedo, possibilitam tratamentos que favorecem prognsticos melhores e terapias menos invasivas. No s visualizando a proporo da magnitude do problefavorveis para o crescimento sseo se manifestar, podendo em alguns casos, quando bem orientados e conduzidos pelos prossionais, obter a sua autocorreo, explica Ana Carla. Dessa forma, ela recomenda que pais/responsveis procurem prossionais da rea da sade para avaliarem seus lhos, mesmo que nunca tenham detectado no convvio familiar algum sinal de desvio anatomofuncional. Uma vez procurado um prossional, este deve encaminhar aos outros especialistas das reas ans para o diagnstico precoce e preveno instalao de doenas mais difceis de serem tratadas no futuro. O cirurgio-dentista costuma documentar detalhadamente seus casos, incluindo registro postural. Neste caso, com a documentao em mos, o ortodontista deve procurar observar alteraes como anteriorizao, rotao e inclinao da cabea, alteraes na curvatura cervical, alinhamento da ma, como possibilitando condies
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cintura escapular (ombros), posio do quadril, joelhos e ps, e sempre que surgir alguma dvida solicitar a avaliao de um sioterapeuta. A postura ideal aquela que apresenta quantidade mnima de esforo e sobrecarga e mxima ecincia do corpo. Teoricamente, no plano lateral, deve-se observar o alinhamento pavilho auditivo articulao do ombro articulao coxofemoral malolo lateral, destaca Helosa. Identicar o quanto antes as alteraes, menores sero os efeitos. A atuao precoce poderia e at mesmo deveria se estender s fronteiras das clnicas, como por exemplo por meio de orientaes s gestantes, creches e berrios, reete Luciana. A esse propsito, em 1999 a disciplina de Ortodontia da Unicid iniciou um projeto envolvendo a graduao, especializao
e mestrado nas escolas municipais dos arredores da universidade. Este trabalho, alm de ter e estar fazendo um levantamento epidemiolgico sobre hbitos orais e suas correlaes com a m-ocluso e fala, j embasou, at o momento, mais de dez teses de mestrado, contribuindo assim para a produo cientca. Alm de promover educao para as crianas por meio de atividades ldicas com nalidades educativas e orientaes s famlias por com palestras informativas, elucidou os pais sobre conhecimentos bsicos para ns prossionais da rea, mas desconhecidos para o grande pblico e que podem fazer a diferena no desenvolvimento da criana. Como exemplo, foi apresentado aos pais a importncia de seus lhos terem hbitos alimentares variados quanto consistncia alimentar,
que estimulem as crianas a mastigar, tendo como resultado o favorecimento do crescimento harmnico da face, esclarece Luciana.
ODONTOLOGIA X MEDICINA
Atuar em conjunto, embora traga resultados positivos, nem sempre fcil. Assim, cirurgies-dentistas e mdicos precisam respeitar o limite de atuao de cada um, visando atender aos propsitos do tratamento multidisciplinar. A cooperao entre a Odontologia e a Medicina contribui para promover a sade geral do paciente. Dessa forma, a terapia miofuncional deve ser realizada pelo fonoaudilogo e a sioterpica pelo sioterapeuta. Acredito que, mais do que executar, nossa funo encaminhar e orientar, diz Ana Carla. Como j foi citado, o incio do
Figura 3 Curva cervical.
Figura 1 Distncia crnio-acromio, rotao femural e curva plantar.
Figura 2 Cabea anterior.
Figura 3 Alinhamento de cintura escapular.
Imagens cedidas pela doutora Helosa Gandelman.
tratamento o momento ideal para que o ortodontista encaminhe o paciente ao fonoaudilogo, sioterapeuta, otorrinolaringologista, de preferncia durante o perodo de estudo do caso. Da mesma maneira, se o paciente passar primeiro com algum desses prossionais e estes perceberem qualquer tipo de alterao oclusal, devem encaminhar o paciente ao ortodontista para avaliao e planejamento teraputico multidisciplinar. Infelizmente, ainda se constata na comunidade mdica/odontolgica um desajuste dentro do mecanismo multidisciplinar de tratamento. O que poderia ser um tratamento fcil, em fase precoce, passa a ser complexo, invasivo por falta de encaminhamento por parte dos prossionais, arma Ana Carla. Acredito que a educao/orientao em massa aos profissionais da rea da sade, provenientes das entidades de classe, ocorridas em grande escala atualmente, venham a colher frutos em um futuro prximo, com promoo da sade bucal e geral. Seria interessante a conuncia de assuntos e interesses mdico/odontolgicos em eventos como congressos, simpsios, reunies cientcas e at mesmo fruns especcos de inter-relacionamento das especialidades, enumera. Para Helosa, o ortodontista deve sempre encaminhar o paciente a um sioterapeuta que tenha formao nas tcnicas de tratamento postural e bom conhecimento do funcionamento do aparelho estomatogntico e sua interrelao. A RPG uma das tcnicas mais conhecidas para o tratamento de alteraes posturais, baseando-se no estudo das cadeias musculares e levando em considerao que msculos, fscias e ligamentos se interligam por toda
estrutura corporal, ressalta. Acredito que a falha no contato entre sioterapeutas e cirurgies-dentistas em geral seja causada principalmente por falta de divulgao dos prprios fisioterapeutas, alm do fato de que nem todo prossional tem a formao tcnica para esse tipo de trabalho. No meu dia-a-dia convivo com cirurgiesdentistas habituados a esse tipo de tratamento pelo fato de estar prximo a prossionais ligados a instituies de ensino, porm meus pacientes quase sempre desconhecem a existncia de tratamentos que relacionem os dentes postura, adverte. No caso do fonoaudilogo, segundo Luciana, ele quem deve fazer o acompanhamento, mas muitas vezes na avaliao ou mesmo durante o processo teraputico percebe-se a necessidade de avaliaes correlatas como a otorrinolaringolgica - no caso dos respiradores orais para se vericar se h impedimentos anatmicos ou funcionais que possam dicultar o fechamento dos lbios ou sioterpico - nos casos de alteraes na postura corporal, alerta. No se pode esquecer que no so raros os casos em que o fonoaudilogo o primeiro prossional a avaliar a criana. Elas geralmente so encaminhadas pelas escolas com queixas de fala ou aprendizagem, j que a respirao oral apresenta uma relao estreita com falta de ateno, acrescenta. De acordo com Luciana, a integrao prossional evoluiu consideravelmente e novas pesquisas devero ser feitas para evoluir mais ainda. No Brasil, a prosso de fonoaudilogo relativamente nova, j que a primeira faculdade de Fonoaudiologia iniciou seu curso em 1961. Quanto Mo-
tricidade Orofacial, observou-se um crescimento intenso na dcada de 90. Atualmente, h cursos de especializao nesta rea, que formam prossionais capacitados para exercer com sucesso este trabalho integrado. Hoje, o fonoaudilogo que trabalha nesta especialidade tem um conhecimento maior sobre a Ortodontia e, portanto, tem melhores condies de dialogar com os prossionais desta rea discutindo, a partir do diagnstico, o momento mais apropriado para iniciar o processo teraputico. Alm do que, tem mais condies de saber o que se espera do seu trabalho, as limitaes e possibilidades que cada caso apresenta e at entender os possveis motivos de insucessos. Outro fator importante, que tende a favorecer sensivelmente esta integrao prossional o atual desenvolvimento dos estudos de fonoaudilogos que, com suas pesquisas, permitiram um desenvolvimento qualitativo importante no trabalho com motricidade orofacial, lembra Luciana.
CONHECIMENTO
Outro item indispensvel para que o tratamento atinja os resultados esperados; os especialistas devem adquirir o mximo de conhecimento possvel, proporcionando dentro de seu atendimento especfico um diagnstico preciso, teraputica adequada e individualizada a cada paciente, alm da obteno de estabilidade ps-tratamento. Alm da nsia constante pelo conhecimento, deve-se priorizar o tratamento multidisciplinar, respeitando as limitaes de trabalho dentro de cada especialidade, como j foi falado. Cada prossional trabalha com suas prprias ferramentas e ao nal do
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tratamento, delegado por uma equipe de prossionais especializados, conjuntamente com a motivao constante e maturidade emocional do paciente e famlia cooperadora, o sucesso seja alcanado. importante ressaltar que no
Figura 1a Posio habitual de repouso dos lbios alterada em conseqncia da respirao oral.
s a integrao entre as especialidades importante para resultados positivos do tratamento, mas tambm a motivao do paciente e da famlia que, muitas vezes, exige exerccios e cuidados dirios at a sua automatizao, pondera Ana Carla. Ela lembra ainda que as mes, durante a gestao ou mesmo na
Figura 1b O trespasse horizontal contribui para dicultar o vedamento labial.
maternidade, devem ser orientadas quanto preveno de distrbios oclusais, funcionais, posturais e estticos. O incentivo ao aleitamento materno, a forma correta da amamentao, a introduo das diversas consistncias de alimentos no momento certo e a ateno com relao aos possveis hbitos deletrios da criana, como a suco de chupeta e polegar por perodos prolongados, so fatores essenciais para evitar problemas no padro de deglutio infantil e que podem ocasionar ms-ocluses. H necessidade da implantao de um setor de avaliao e acompanhamento do desenvolvimento motor da criana dentro das escolas, onde os professores possam desenvolver programas de orientao e interveno imediata em atividades fsicas corretivas para os desequilbrios posturais, avaliaes peridicas, orientao para a importncia de bons hbitos posturais nas atividades dirias, possibilitando uma boa biomecnica. Utilizar-se da ergonomia ao sentar frente do computador, nas carteiras de sala de aula, no transporte do material
Figura 2 Mordida aberta anterior com projeo anterior da lngua durante a deglutio.
Figura3 Ceceio anterior - projeo anterior da lngua na emisso dos fonemas / s / e / z /.
Figura 4 Mordida aberta conseqente do uso prolongado da chupeta.
Imagens cedidas pela doutora Luciana Jabur.
escolar, na realizao das tarefas de casa, enm, em todas as atividades dirias prevenindo a instalao de desvios posturais, bem como a sua evoluo. Faz-se necessrio que os pais tomem conhecimento da condio postural de seu lho durante atividades escolares para que, se necessrio, seja encaminhado a um especialista, para um melhor acompanhamento da criana, explica Ana Carla. O ortodontista deve estar sempre atento postura do paciente, lembrando que a posio dos dentes interfere tanto no posicionamento do cndilo dentro da cavidade articular (ATM) como no alinhamento da coluna cervical. Negligenciar esses sinais pode levar ao mau posicionamento do disco articular da ATM e reticao da coluna cervical, fator que pode levar degenerao
ssea em longo prazo, complementa Helosa. Luciana alerta tambm os ortodontistas para a importncia dos posicionamentos habituais labiais e linguais de repouso que so to ou mais importantes que a deglutio atpica. Alis, abrir os olhos para as outras funes orofaciais fundamental. Outra questo importante, conforme ela, comear a exercitar a observao das estruturas e funes orofaciais para fazer encaminhamentos a partir dos sintomas de alterao que a prpria musculatura traz, por exemplo, conseguir identicar o respirador oral pelas alteraes musculares e no pela m-ocluso. Mais um ponto a ser abordado que o avaliador deve ser exvel para encarar cada caso como nico, evitando fazer padronizaes, pois a capacidade
adaptativa de cada indivduo muito varivel. Para alguns, alteraes de ocluso, nem que sejam mnimas podem desencadear uma alterao na funo, enquanto para outros no. E, nalmente, importante que o encaminhamento ao fonoaudilogo seja feito com certa antecedncia, uma vez que qualquer terapia necessita de alguns meses para obter resultados, ainda que a durao seja uma varivel, esclarece Luciana. Acredito que o trabalho multidisciplinar mais enriquecedor e garante ao paciente melhora rpida e eciente. Apesar de toda a evoluo das especializaes o prossional da rea da sade sempre deve encarar o paciente como um organismo que deve funcionar em harmonia e no v-lo tes, conclui. como partes separadas e independen-
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PREVINA-SE DOS VRUS

DE COMPUTADOR
MOACYR MENNDEZ Cirurgio-Dentista; Mestre e doutor em Prtese Dental e ex-professor titular da Disciplina de Informtica Odontolgica do curso de Odontologia da Universidade de Guarulhos.
Os vrus so programas de computador que tm a nalidade maliciosa de destruir os dados armazenados no computador, capturar senhas e nmeros de contas bancrias, alm de utilizar seu computador para lanar ataques a outros computadores. Os vrus de computador invadem o microcomputador quando acessamos um site suspeito ou clicamos em alguma imagem ou link que nos foi enviado por e-mail por alguma pessoa conhecida ou no. Muitas vezes recebemos e-mails com ofertas tentadoras e, neste nal de ano com as festas, recebemos muitos cartes virtuais com promessas de preos e links para sites de comrcio eletrnico com ofertas imperdveis. Cuidado! No se deixe seduzir: estes e-mails trazem links que geralmente nos levam a sites fraudulentos ou a algum programa espio que, uma vez instalado no seu computador, ir roubar seus dados mais importantes como nmero de contas e senhas. Uma primeira providncia que poder nos salvar de um ataque passar o mouse sobre o Link suspeito de um e-mail (no clique nele) e observar a barra de status do programa de e-mail, geralmente na parte inferior esquerda da janela: se o nal do arquivo que aparecer for, por exemplo, exe , scr , zip, doc, sys exclua imediatamente o e-mail, pois pode se tratar de um arquivo malicioso que ir comprometer a sua segurana. Quando o link faz parte do seu email como se fosse uma pgina Web voc poder tambm clicar com o boto 2 do seu mouse e escolher a opo Propriedades. As observaes anteriores tambm so vlidas neste caso.
Para se prevenir dessas pragas, selecionamos algumas dicas e cuidados bsicos que devem ser sempre seguidos. 1. No abra nenhum arquivo anexado a e-mail, a menos que voc saiba exatamente do que se trata, conhea a pessoa que o enviou ou tenha sido solicitado por voc. Alguns vrus tm a capacidade de se instalar no computador e enviar cpias de si mesmo para todas as listas de e-mails do Outlook e outros programas de e-mail. 2. J diz um velho ditado: a curiosidade matou o gato. Por isso, se voc recebe uma mensagem em que o assunto duvidoso e ainda tem um arquivo em anexo, no a abra, mas reporte como spam, bloqueie o remetente e, depois, apague a mensagem. 3. Nunca faa o download de arquivos recebidos de estranhos. Antes de fazer qualquer download de arquivos da internet, faa a vericao do mesmo com um programa antivrus. Existem vrios antivrus gratuitos na Internet, como o Avast e o AVG. Tenha um, pelo menos, instalado no seu computador e, ao fazer download de arquivos da internet, congure o antivrus para vericar o arquivo durante o download. Voc pode baix-los dos sites www.gratis.com.br e www.baixaki.com.br. No exemplo da figura ao lado um arquivo anexado ao e-mail chama a ateno para um vdeo, mas que na verdade trata-se de um vrus, detectado pelo Norton Antivrus. 4. Mantenha seu programa antivrus sempre atualizado. A cada dia aparecem novos e perigosos vrus para os quais devemos estar preparados. Congure seu antivrus para fazer as atualizaes automaticamente toda vez que o fabricante colocar novas verses na internet ou visite o site do fornecedor para
baixar as atualizaes. 5. A segurana que temos ao comprar um software antivrus dos mais conhecidos, como o Norton e o MacAfee, talvez compense a despesa com o mesmo. Os preos esto cada dia mais acessveis. Ao comprarmos um programa antivrus, obtemos o direito a atualizaes constantes do programa, suporte em casos de dvidas ou suspeita de contaminao por vrus, pelo perodo de um ano. Lembre-se: no s ter o antivrus instalado, ele deve sempre estar atualizado. Para escolher entre os programas mais conhecidos, visite os sites dos fornecedores: Norton - www.symantec.com.br ou VirusScan - www.mcafee.com.br. 6. Antes de ler um disquete, pendrive ou qualquer mdia magntica que contenha arquivos que iro para o seu computador, analise-o com o software antivrus. Vrios tipos de vrus multiplicam-se automaticamente, inserindo-se nos arquivos copiados para as mdias magnticas, sem que sejam percebidos. 7. Em caso de dvida, no abra o arquivo anexado, no faa o download, no execute nenhum arquivo anexado e no coloque um disquete recebido de terceiros em seu microcomputador. Para termos uma idia do nmero de computadores contaminados com programas maliciosos, analisaremos as estatsticas publicados no site do Cert dos incidentes virtuais (categoria formada por golpes virtuais e propagao de cdigos maliciosos, entre outros), www.cert.br. O CERT.br o grupo de resposta a incidentes de segurana para a internet brasileira, mantido pelo NIC.br, do Comit Gestor da Internet no Brasil. O CERT.br responsvel por receber, analisar e responder a incidentes de segurana envolvendo redes conectadas internet no Brasil. No grco acima podemos vericar que recebeu 129.010 reclamaes de incidentes no primeiro trimestre de 2007. No ano de 2005, foram 68.000 contra 197.892 em 2006; um aumento de 291%, mas que ser superado sem dvida neste ano. Estes relatrios do uma idia do avano dos ataques aos computadores do Brasil. Os programas antivrus so ferramentas indispensveis nos dias de hoje. Atravs deles podemos identicar nos
e-mails ou pginas da internet os links e arquivos maliciosos, mas lamentavelmente isto no suciente. de suma importncia que instalemos outros sistemas de segurana como o rewall. O rewall pessoal monitora a comunicao entre o seu computador e outros na internet. Alm disso, ele protege o seu computador contra problemas de segurana comuns, como tentativas imprprias de conexo; avisa-o sobre tentativas de conexo a partir de outros computadores e tentativas de conexo a outros computadores feitas por programas do seu computador; disfara as portas inativas do seu computador. Uma de suas melhores aes detectar
parte de usurios externos. Na instalao do programa Norton Internet Security, um rewal instalado. Um outro programa indispensvel antispyware. O programa Spybot (www.gratis.com.br / www.superdownloads.com.br) capaz de reconhecer centenas de programas ocultos, cookies e entradas no registro do Windows utilizados para rastreamento de sua navegao na web ou outros ns ilcitos. Muitas vezes, temos problemas com o navegador, como o aparecimento de barras no instaladas e de difcil remoo, pgina inicial no selecionada, janelas que abrem sem explicao, lentido e travamento. Preste ateno: voc pode ter sido infectado por um spyware. Os spywares so programas que recolhem informaes sobre os hbitos do usurio na internet: seus dados condenciais como logins bancrios, programas especcos so transmitidos para um outro computador, sem o seu conhecimento ou autorizao. Por ltimo, posso recomendar a voc no ter um s email, faa vrios; um para cada situao: pessoal, prossional e um que poderamos chamar de entretenimento para utilizar nos blogs, listas de discusso, sites de compra, formulrios on-line. Ao nal de seis meses, troque este e-mail, ele j deve estar dando a volta ao mundo e voc recebendo muita correspondncia no solicitada.
ORTOINFORMAO
e bloquear o trfego e as tentativas maliciosas de ataque por
Eventos
ORTO-SPO CHEGA SUA 16 EDIO EM 2008

OS MELHORES E MAIS
RENOMADOS PROFESSORES NACIONAIS E INTERNACIONAIS ESTARO PRESENTES AO EVENTO QUE PROMETE SER UM DOS MAIORES DA SUA HISTRIA, COM A PARTICIPAO DE
5.000 CONGRESSISTAS.
Encontro do lanamento do Orto2008-SPO: da esq. para a dir.: Haroldo Vieira, Oraci Morelli, Flvio Cotrim, Fbio Bibancos, Flvio Vellini e Jairo Corra.
Con ana, esttica e sade. Este o tema central da 16 edio do Orto-SPO, segundo maior congresso de Ortodontia do mundo, um dos eventos que mais contribuem para a atualizao dos prossionais de Ortodontia e da Ortopedia Funcional dos Maxilares. O evento ser realizado de 9 a 11 de outubro de 2008, no Palcio das Convenes do Anhembi, e trar o que h de melhor nas especialidades, abordando assuntos contemporneos e tcnicas inovadoras. O Orto2008-SPO, presidido por Flvio Cotrim, doutor em Diagnstico Bucal, mestre em Ortodontia pela USP e professor dos cursos de Mestrado e Especializao da Unicid, ter a melhor grade cientca: so oito cursos internacionais, 30 nacionais, 200 conferncias especiais, 50 temas livres, 400 painis cientcos e mesas clnicas e workshops demonstrativos. Nos cursos internacionais, j esto conrmadas as presenas de Richard McLaughllin (EUA), Tiziano Baccetti
a
(Itlia), Hee-Moon Kyung (Coria) e Sheldon Pack (EUA). Alm disso, esto programados eventos paralelos que enriquecero ainda mais os conhecimentos dos ortodontistas. Dentre esses, o Prmio Nacional SPO Incentivo Pesquisa em Ortodontia contemplar os melhores trabalhos nas categorias Pesquisa Clnica, Pesquisa Bsica e Tecnologia. E ainda o Ao Social Orto2008-SPO, que incentivar a adoo e tratamento ortodntico de 200 crianas carentes para colocao de aparelhos durante o evento no Anhembi. O Orto2008-SPO ter ainda cafs-da-manh com professores nacionais e internacionais e palestras de marketing, biossegurana e treinamento de pessoal auxiliar. O participante poder tambm conferir as novidades na Exposio Paralela Promocional, que contar com a presena de 55 empresas expositoras. Com toda essa dimenso, o evento tem tudo para ser a maior edio na histria dos OrtoSPO.
Marketing na Ortodontia
PLNIO AUGUSTO REHSE TOMAZ Cirurgio-Dentista ps-graduado em Marketing; Consultor, scio-diretor da Tomaz Marketing Solutions; Autor dos livros: Marketing para Dentistas, Consultrio-Empresa e Alcanando o Alvo!.
ANO QUE VEM...

TUDO VAI SER DIFERENTE
J reparou que ao se aproximar o nal do ano, um certo esprito motivador parece invadir as mentes humanas? hora de planejar a dieta que nalmente ir fazer no ano que vem, o livro que cou de ler este ano mas no deu tempo, o curso que tanto almejava fazer, os amigos que garante que ir rever, a fortuna que ir fazer, a viagem, e ... Com o estourar dos fogos de articio e todo o champanhe que acompanha estas datas, a motivao aumenta e uma certa coragem parece que faz de voc uma promessa de nova pessoa, ainda que no dia seguinte tudo parea um pouco mais igual do que gostaria. Se as coisas so assim, ento que tal aproveitar esse entusiasmo quase que instintivo e programar sua atividade prossional para o prximo ano? Posso at ver voc se descabelando com as inndveis contas que esta poca traz, 13 salrio de funcionrios e outras coisas pessoais, como compras de Natal, por exemplo. Janeiro? Tem impostos para chuchu e receita que bom, quase nada!
o
3. Ainda em provises, que tal separar mensalmente 1/12 da anuidade do CRO, dos seguros que tem contratado, IPTU e outros impostos, taxas anuais etc? Fica muito mais leve. 4. Reserve um percentual (sugiro algo em torno de 5%) de sua receita bruta para usar em reinvestimentos futuros, ou seja, na substituio de equipamento, atualizaes, aquisio de tecnologia etc. 5. Atualize-se. Segundo pesquisas que temos feito, desatualizao tcnica apontada por 70,35% das pessoas das classes socioeconmicas A e B como motivo suciente para mudar de prossional. Para as classes C e D, esse percentual um pouco menor, 44,87%, mas ainda muito signicativo. Alm disso, 65,37% de ambos os grupos dizem que levam em considerao a tecnologia na escolha de seu cirurgio-dentista. 6. No basta ser tecnicamente bom, tem que ser administrativamente bom, tambm. Faa cursos de gerenciamento de consultrio, marketing, liderana, planejamento, vendas etc. Voc car surpreso como isso lhe far enxergar seu
Aqui vo algumas sugestes: 1. Antes de mais nada, sugiro que pare imediatamente de misturar suas contas pessoais com as do consultrio. Essa confuso costuma dar muitos problemas e diculta a visualizao dos resultados. 2. Faa provises. Seja fantico por isso, quase um viciado! Todos os meses, separe em uma conta (poupana por exemplo) 1/12 do salrio de seus funcionrios, incluindo encargos e 13o salrio. Separe tambm 1/11 de um salrio que voc dar a voc mesmo (pro labore) para poder sair de frias sem car desesperado.
consultrio por um outro prisma. 7. Coloque para voc mesmo um objetivo de longo prazo. O que quer conquistar prossionalmente nos prximos anos? 8. No tenha medo de ousar. Seja diferente, melhor, primeiro e nico. H um versculo bblico que est no livro de Provrbios (Prov 14:23), do qual gosto muito, que diz: Em todo o trabalho h proveito, mas meras palavras s conduzem pobreza. Pense nisso e comece a agir.
ORTOINFORMAO
Normas de Publicao
1. OBJETIVO A revista OrtodontiaSPO, um rgo ocial da Sociedade Paulista de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, destina-se publicao de artigos originais, resumos de teses, artigos de divulgao e relato de casos clnicos no campo da Ortodontia e cincias ans, bem como a divulgao, promoo e intercmbio de informaes cientcas. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete (Word for Windows) acompanhados de uma cpia em papel com endereo completo. Recomendando-se que os autores retenham uma cpia em seu poder. 2.3. Os originais e as ilustraes publicados no sero devolvidos. 2.4. A revista OrtodontiaSPO reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista OrtodontiaSPO receber para publicao trabalhos redigidos em portugus e/ou ingls. 2.6. A revista OrtodontiaSPO submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao. Os nomes dos relatores permanecero em sigilo e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. Os originais devero ser entregues juntamente com o Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es). 2.7.1. Termo de Cesso de Direitos Autorais Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista OrtodontiaSPO para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista OrtodontiaSPO desde a data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista OrtodontiaSPO. No caso de no-aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho por parte da revista OrtodontiaSPO, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Data/assinatura(s)] 2.8. As informaes contidas nos trabalhos publicados so de responsabilidade exclusiva de seus autores. 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto: a. referncias aprovao pelo Comit de tica; b. termo de consentimento do paciente nos casos clnicos. 3. APRESENTAO 3.1. Trabalho cientco - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 14 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.2. Reviso de literatura - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.3. Relato de caso(s) clnico(s) - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 7 pginas de texto, 2 tabelas ou quadros, 2 grcos e 32 guras. 3.4. Especicao de pgina: margens superior e inferior: 2,5 cm; margens esquerda e direita: 3 cm; tamanho do papel: carta; tipo de fonte: courier ou courier new; tamanho da fonte: 12; alinhamento do texto: justicado; recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm; espaamento entre linhas: 1,5 linhas; controle de linhas rfs/vivas: desabilitado; as pginas devem ser numeradas. 3.5. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres 3.6. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais. 3.7. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 caracteres 3.8. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade, Bireme, site www.bireme. br/decs/ 3.9. Citaes de referncias bibliogrcas no texto: 3.9.1. Seguir o sistema numrico de citao, no qual somente os nmeros-ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. Nmeros seqenciais devem ser separados por hfen; nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Ex.: Vrios autores 5, 17, avaliaram que a sade geral e local do paciente necessrio para o sucesso do tratamento. 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: mximo de 30. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade dos autores. 4.1. Sua apresentao deve seguir a normatizao do Estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors no Uniform
Normas de Publicao
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org). 4.2. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo. 4.3. As referncias devem ser numeradas em ordem alfabtica pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos; nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. 4.4. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, no devem ser includos na lista de referncias, mas citados em notas de rodap. 5. EXEMPLOS: 5.1. Livro: Naert et al. Osseointegration in rehabilitation. 1a ed. London: Quintessence, 1993. 5.2. Captulo de livro: Prott WR. O planejamento do tratamento ortodntico da lista de problemas ao plano especco. In Prott WR. Ortodontia Contempornea. 2 ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 1995. Cap. 7; p.170-205. 5.3. Artigo de peridico: Andreasen GF, Bishara SE. Comparison of Alastik chains with elastics involved with intra-arch molar forces. Angle Orthod 1970;40(3):151-8 5.4. Dissertaes e teses: Rgio MRS. Propriedades Mecnicas de elsticos para fins ortodnticos [Dissertao Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1979. 79p e Apndice. 5.5. Trabalho apresentado em evento: Brzin F. Estudo eletromiogrco da hipoatividade de msculos da mastigao em pacientes portadores de desordem cranio-mandibular (DCM), com dor miofacial. In: Anais do 5 Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor,2001. So Paulo p.292. 6. TABELAS OU QUADROS 6.1. Devem constar, respectivamente, sob as denominaes de Tabela ou Quadro e ser numerados em algarismos arbicos e fornecidos em folha parte. 6.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes. 6.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao e auto-explicativos. 6.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela ou do quadro ou em sua legenda. 7. FIGURAS 7.1. Devem constar sob a denominao de Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 7.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em folha parte. 7.3. Devem ser citadas no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao. 7.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 7.5. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica. 8. IMAGENS Fotogrcas 8.1. Slides, devem trazer a correta identicao em apenas um dos lados de sua moldura, de maneira que permita a inequvoca distino entre frente e verso, lado esquerdo e direito e lado superior e inferior. 8.2. Fotograa em papel brilhante com formato mnimo 5 x 7 cm. 8.3. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que d por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar os originais. 8.4. No caso de imagens obtidas atravs de cmera fotogrca digital, deve-se utilizar o recurso de resoluo mxima do equipamento. Digitais 8.5. Quando originalmente capturadas por cmera digital, devem ter cores corrigidas por programas grcos (Photoshop, CorelPaint etc), resoluo mnima de 300dpi, gravadas no formato TIF ou JPG e tamanho mnimo de 10 x 6 cm. 9. GRFICOS 9.1. Devem constar sob a denominao de Grco e ser numerados com algarismos arbicos e fornecidos em folha parte. 9.2. A legenda deve acompanhar o grco e ser posicionada abaixo deste. 9.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao. 9.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 9.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso. ENCAMINHAMENTO DOS ORIGINAIS: Os originais devero ser enviados com registro e de preferncia via Sedex, com porte pago para: Ana Lcia Zanini Luz Rua Capito Rosendo, 33 - Vila Mariana 04120-060 - So Paulo - SP

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Ortodontia: a simetria e a esttica do sorriso

CDD 617.64 Black D4

256 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

M ais um ano que passa e com ele chegamos quarta edio

COMPROMISSO COM A INFORMAO

No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 257

258 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 259

260 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

SOCIEDADE PAULISTA DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 261

COMPARAO DOS EFEITOS DENTOESQUELTICOS

(COM APARELHO DE HERBST E APARELHO FIXO PR-AJUSTADO)

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

Figura 3 Sobreposio dos traados (T1 amarelo, T2 - azul e T3 - vermelho).

Figura 4 Variveis cefalomtricas propostas por Pancherz (1982).

Anlise estatstica Variveis cefalomtricas consideradas

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); ** - (p<0,01); *** - (p<0,001)

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); ** - (p<0,01); *** - (p<0,001)

266 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); ** - (p<0,01); *** - (p<0,001)

Mudanas durante a Fase Ativa do Herbst (T1-T2)

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

Mudanas durante a Fase Ps-Herbst (T2-T3)

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

Mudanas gerais aps a Fase Ativa e a Fase Ps-Herbst (T1-T3)

FBIO DE ABREU VIGORITO GLADYS CRISTINA DOMNGUEZ

270 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

TABELA 1 - VALORES ESTATSTICOS PARA AS ANLISES DA MATURAO SSEA DE MO E PUNHO

Nmero (n) 8 5 15 24 38 36 48 36 18 8 11 5 H = 118,21 H= 84,96

Mediana 2 1 4 2 5 5 9 7 14 13,5 16 20 p = 0,000 p = 0,000

276 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

TABELA 2 - VALORES ESTATSTICOS PARA AS ANLISES DA MINERALIZAO DENTRIA

Estgios das vrtebras cervicais Iniciao

Gnero Feminino Masculino Feminino

Nmero (n) 8 5 15 24 38 36 48 36 18 8 11 5 H = 95,64 H = 65,67

Mediana 2,5 2 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 p = 0,000 p = 0,000

VISTO O LARGO USO DA MATURAO

CERVICAL, MO E PUNHO E DENTE.

280 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

MILTON MISSAKA* ANKA SAPUNAR** EMIKO SAITO ARITA***

No 4 | V. 40 | Out-Dez 2007 | OrtodontiaSPO | 281

MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA

MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA

Grandezas cefalomtricas lineares

Obteno das radiograas cefalomtricas

Traado do desenho anatmico

Pontos cefalomtricos (Figura 1)

Figura 1 Pontos cefalomtricos e tegumentares.

Pontos tegumentares (Figura 1)

MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA

de ENAperp ao ponto B. P ENAperp - Distncia medida de modo perpendicular de ENAperp ao ponto P.

Grandezas cefalomtricas angulares (Figuras 7 a 9)

A postura dentoesqueltica foi analisada pelas seguintes variveis: (Figura 6)

Figura 7 Grandezas angulares: 29. ANL; 30. AML.

284 | OrtodontiaSPO | Out-Dez 2007 | V. 40 | No 4

MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA

MILTON MISSAKA ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA

clareza as possveis alteraes regionais do perl mole.

Alteraes no comprimento tegumentar

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); - (p<0,01); * - (p<0,001)

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); - (p<0,01); * - (p<0,001)

n.s.- no signicante; * - (p<0,05); - (p<0,01); * - (p<0,001)

MILTON MISSAKA* ANKA SAPUNAR EMIKO SAITO ARITA*