Investigacin

Escala de valoracin de riesgo de cadas en pacientes hospitalizados

Mara del Roco Almazn-Castillo,1 Juana Jimnez-Snchez2

1 Departamento de Normas y Programas de Enfermera, Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES). Secretara de Salud, Mxico, Distrito Federal, Mxico

Palabras clave:
Cadas Prevencin Enfermera

Resumen
Introduccin: en el Sistema Nacional de Salud se ha venido construyendo una plataforma de la seguridad que est en sintona con la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente. Uno de los objetivos del Programa Sectorial de Salud 2007-2012, consiste en impulsar la utilizacin de guas de prctica clnica y protocolos para la atencin mdica, a n de disminuir la variabilidad y el riesgo en la prestacin de los servicios mdicos. La Direccin de Enfermera/Comisin Permanente de Enfermera public el Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados para identicar los riesgos y evitar las cadas de los pacientes, pues era evidente la falta de un instrumento que fuera aplicable a la poblacin mexicana. Objetivo: determinar la aplicabilidad de la escala de valoracin de riesgo de cada. Metodologa: se realiz un estW a partir de una revisin documental y operativa sobre la aplicacin de escalas de valoracin de cadas, se seleccion una de estas. De las encuestas aplicadas se analiz una muestra no probabilstica de 806. Resultados: 91% del personal que aplic la escala la acept sin cambios. El promedio del grado de riesgo fue de 4, que equivale al de alto riesgo. Los pacientes con alto riesgo de cadas tenan diagnstico mdico de puerperio, diabetes mellitus, fracturas, enfermedad vascular cerebral, hipertensin arterial sistmica, traumatismo crneo-enceflico, neumonas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, convulsiones e insuciencia renal crnica. Conclusiones: la escala de valoracin de riesgos de cadas utilizada es aplicable a la poblacin mexicana, independientemente de la estructura poblacional y del tipo de paciente hospitalizado, pues discrimina a los pacientes segn riesgo y diagnstico.

Key words:

Accidental falls Prevention Nursing

Abstract
Introduction: The National Health System has been constructing a security platform in tune with the World Alliance for Patient Safety. One of the objectives of the 2007-2012 Health Sector Program is to promote the use of clinical practice guidelines and protocols to reduce variability and risk in the provision of medical services. Given the lack of a validated instrument in Mexico, the Directorate of Nursing/ Permanent Commission of Nursing published the Protocol for the Prevention of Falls in Hospitalized Patients to identify risks and prevent falls. Objective: To determine the applicability of the fall risk assessment scale. Methods: Transversal descriptive study. Following a literature review and an operational review, a falls risk assessment scale was selected and applied to a nonrandom sample of 806. Results: 91% of participants agreed that the schedule should be unchanged. The average degree of risk was 4, equivalent to high risk. Patients at high risk for falls had medical diagnoses of postpartum, diabetes mellitus, fractures, stroke, hypertension, head injury, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, seizures and chronic renal failure. Conclusions: The fall hazards rating scale utilized is applicable to the Mexican population, regardless of population structure and inpatient type, and discriminates by diagnosis between patients at high and low risk of falls.

Correspondencia: Mara del Roco Almazn-Castillo Correo electrnico: maria.almazan@salud.gob.mx Fecha de recibido: 16/10/2012 Fecha de aceptado: 04/12/2012

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Introduccin
Hace ms de medio siglo se realizaron, en Australia y Estados Unidos, algunos estudios sobre las consecuencias de los eventos adversos en la atencin de la salud. Sin embargo, fue hasta 1999 cuando el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public el libro Errar es humano: construir un sistema ms seguro de la salud, en el cual se evidenci que entre 44 000 y 98 000 estadounidenses moran anualmente por errores prevenibles en la prctica mdica. Estas cifras superaron a las de mortalidad causadas por SIDA, cncer de mama o por accidentes automovilsticos.1 Los errores humanos son un factor determinante en la ocurrencia de acontecimientos graves y pueden relacionarse con diferentes causas: acciones inseguras, violaciones a los procedimientos, cansancio, estrs, prisa, falta de atencin, negligencia, insucientes conocimientos tcnicos, insuciencia de personal, entre otros. El personal de atencin a la salud debe aprender a observar y detectar los riesgos que presentan los pacientes para brindar una atencin mdica segura, de calidad, y analizar las causas que subyacen alrededor de ellos.2 El paciente que ingresa a una institucin hospitalaria se encuentra sensiblemente vulnerable en su entorno, tanto en lo fsico como en lo anmico, por lo que se enfrenta a riesgos que no se limitan a las infecciones nosocomiales, sino que se amplan, puesto que tiene contacto con el entorno hospitalario. Durante la estancia hospitalaria pueden suceder incidentes que originan lesiones y en algunas ocasiones dejan secuelas, lo cual incrementa el tiempo de hospitalizacin, la morbilidad o la mortalidad. Uno de los riesgos frecuentes son las cadas. Por eso, todo paciente que ingrese a un medio hospitalario debe ser valorado para determinar el grado de riesgo desde su ingreso y en cualquier momento en el que haya un cambio en su condicin. Por ejemplo: ante la administracin de un nuevo medicamento, a su regreso de un procedimiento quirrgico o ante otro procedimiento que pueda llevar al paciente a tener largos periodos de inmovilizacin, fatiga o debilidad. Adems, es importante documentar todos los cambios que presenta el paciente en los registros clnicos y las notas de enfermera, aunados a un reporte verbal, siempre que sea posible. Durante 2008, como resultado de la medicin del grado de cumplimiento de los criterios de calidad establecidos en el indicador de cadas, el Sistema de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS) report que en el criterio nmero 1, que textualmente dice Valora
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y registra factores de riesgos de cada en el paciente durante su estancia hospitalaria, el valor promedio de cumplimiento fue de 53.92 %, con relacin al estndar de cumplimiento establecido de 100 %.3 Con base en las cifras anteriores, se analiz dicha situacin y se lleg a la conclusin de que en las unidades no se contaba con una herramienta tcnica, mediante la cual se valorara este punto, por lo que se identic la necesidad de proponer una escala para la valoracin del grado de riesgo del paciente hospitalizado. Para ello, se hizo una bsqueda documental sobre escalas de clasicacin de riesgos de cadas y como resultado se encontr la escala de A. M. Tromp et al. Esta escala evala los problemas visuales, incontinencia urinaria o la limitacin funcional para dar una puntuacin, con la cual a partir de siete puntos se considera que el riesgo de cadas mltiples es alto.4 Otra escala de riesgo de cadas encontrada fue la de J. H. Downton, que incluye como factores de riesgo cadas previas, uso de medicamentos, dcit sensorial, y estado mental y de la marcha. Esta escala de riesgo de cadas5 clasica el riesgo en tres o ms puntos. La escala de Tinnetti evala la marcha y el equilibrio, ha demostrado ser muy apropiada y completa para la valoracin de los ancianos con riesgo de cadas; permite valorar el equilibrio esttico y dinmico, dando como resultado tres valores: normal, adaptado y anormal.6 Existe otra escala de valoracin de riesgo que se utiliza en un hospital de la Secretara de Salud en Mxico; esta escala evala la limitacin fsica, el estado mental alterado, el tratamiento farmacolgico que implica riesgo, los problemas de idioma o socioculturales y a los pacientes sin factores de riesgo evidentes. Valora en una escala del 1 al 10, lo que representa que cuanto mayor es el puntaje mayor es el riesgo de cada.7 Estas y otras escalas para evaluar el riesgo de cadas se utilizan en la actualidad en hospitales gubernamentales y privados, sin que por el momento se generaliza y sistematiza el uso de alguna. Por lo anterior, la Comisin Permanente de Enfermera identic la necesidad de disear un protocolo para la prevencin de cadas, con la aplicacin de una escala para valorar los riesgos en el mbito hospitalario que pueda ser utilizada en las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, a n de identicar en forma oportuna, prctica y objetiva el nivel de riesgos innecesarios y prevenibles que tiene cada uno de los pacientes que ingresan a una unidad hospitalaria, as como establecer acciones de enfermera que contribuyan a consolidar las medidas de seguridad para el paciente.
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La escala seleccionada fue la utilizada en el Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez, en virtud de que dicha escala brinda al personal de enfermera elementos prcticos y objetivos que le permitirn valorar al paciente desde su ingreso y durante su estancia hospitalaria, el grado de riesgo de cada para establecer acciones especcas de prevencin en el mbito hospitalario. La escala fue validada en poblacin mexicana, con el n de que se cuente con la suciente evidencia del grado de conabilidad para su aplicacin a nivel interinstitucional.

Resultados
De las ocho entidades federativas participantes, las que contribuyeron con mayor nmero de cdulas aplicadas fueron el estado de Guanajuato y el Distrito Federal (cuadro I).
Cuadro I. Entidades que participaron en el estudio
Estado Chiapas Distrito Federal Guanajuato Hidalgo Estado de Mxico Tabasco Sinaloa Quintana Roo Total Cdulas aplicadas 136 459 495 74 119 256 166 29 1734 % 7.8 26.5 28.5 4.3 6.9 14.8 9.6 1.7 100.0

Metodologa
Para determinar la aplicabilidad de la escala de valoracin de riesgo propuesta, se realiz un estudio de tipo transversal y descriptivo. Se seleccionaron ocho estados de la Repblica Mexicana, del norte, sur y centro, con un total de treinta hospitales. De estos, veinte pertenecen a la Secretara de Salud, ocho al Instituto Mexicano del Seguro Social y dos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Entre marzo y mayo de 2009 se aplicaron un total de 1 734 cdulas que se utilizaron para valorar el grado de riesgo de cadas en pacientes hospitalizados, de las cuales se eligi una muestra no probabilstica de 806, correspondiente al 10 % de los ingresos en cada hospital. Los estados participantes fueron Chiapas, Tabasco, Sinaloa, Distrito Federal, Estado de Mxico, Hidalgo, Guanajuato y Quintana Roo. Las cdulas fueron aplicadas por personal operativo de los servicios de enfermera en diferentes turnos y en servicios como medicina interna, urgencias, ciruga reconstructiva, ginecologa-obstetricia, ciruga general, traumatologa y ortopedia, pediatra y neurociruga. Se establecieron como criterios de inclusin aquellos hospitales que fueran consistentes en el registro del indicador del sistema INDICAS. Esos hospitales obtuvieron un porcentaje de cumplimiento en el indicador menor o igual a 79 % en prevencin de cadas de pacientes hospitalizados. Para conocer la aceptacin del instrumento se solicit que se calicaran los cinco criterios con tres opciones de respuesta, que fueron: aceptada, aceptada con modicacin y no aceptada. Para conocer la conabilidad se aplic la prueba de coeciente de conabilidad Alpha de Cronbach. Para la captura de los datos se utiliz el programa Excel, y para el anlisis estadstico de los datos se utiliz SPSS V.13.
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Fuente: Hoja de registro: aplicacin de escalas

Con respecto a la aceptacin de la escala, se obtuvo que 91 % de los participantes que aplicaron la cdula la aceptaron sin cambios en los cinco criterios de valoracin, de los cuales 8.6 % la aceptaron con modicacin en la denicin de los criterios y 0.4 % no la aceptaron; sin referir para justicar quienes no mencionan el motivo de no aceptacin (gura 1).
Figura 1. Aceptacin de la cdula

91 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aceptada

8.6 % Aceptada con modificacin

0.4 % No aceptada

Fuente: Cuestionario: aceptabilidad de escala

Cabe resaltar que 62 % de la poblacin fueron mujeres y 38 % varones (gura 2). La edad promedio de los pacientes fue de 41 aos con una desviacin estndar de 23.8, el intervalo de edad fue desde recin nacidos hasta 99 aos de edad; la muestra se categoriz en grupos y se identic al grupo de la poblacin econmicamente activa (21-30 aos) como el ms representativo con 29 %, seguido de adultos mayores (mayores de 60 aos) con 20 %, y los menores de diez aos representaron 6 % (gura 3).
Almazn-Castillo MDR et al. Escala de valoracin de riesgos

Figura 2. Pacientes por gnero

Masculino 62 %

Femenino 38 %

aplicacin de la escala, en los tres turnos se destaca lo siguiente: el promedio del grado de riesgo fue de cuatro, alto riesgo. Se puede apreciar que las puntuaciones medianas son las mismas en los tres turnos de atencin, es decir, de mediano riesgo, aunque existen diferencias signicativas entre los turnos (prueba de Friedman, p = 0.002) (cuadro II).
Cuadro II. Puntuacin de riesgo de cadas Turno Matutino Vespertino 3 4 3 1 572 234 806 Nocturno 2 4 3 1 542 264 806 Desviacin estndar Promedio Mediana Moda Pacientes evaluados Pacientes no evaluados Total de pacientes

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

3 4 3 1 626 180 806

Figura 3. Pacientes por grupo de edad

2%

2% 2% 3% 12 %

20 % 7% 9% 14 % 29 %

Menores de 1 ao 1-5 aos 6-10 aos 11-15 aos 16-20 aos 21-30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos Mayores de 60 aos

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

Con relacin a los servicios, medicina interna, urgencias y ciruga reconstructiva representaron 68.4 % de los pacientes encuestados (gura 4).
Figura 4. Distribucin de pacientes segn servicios de atencin

Las puntuaciones de grado de riesgo de cadas se clasicaron en tres categoras asociadas al turno de atencin y no se encontr asociacin signicativa, 2 p = 0.16 (cuadro III).
Cuadro III. Grado de riesgo y turno
Turno Matutino Vespertino Nocturno Total Bajo 195 194 201 590 Mediano 168 157 148 473 Alto 261 219 191 671 Total 624 570 540

4% 3.5 %

1.8 % Neurociruga Pediatra Traumatologa y ortopedia Ciruga general Gineco-obstetricia Ciruga reconstructiva Urgencias Medicina interna

1734

10.17 % 12.29 % 18.73 %

27.42 %

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

22.09 %

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

La aplicacin del instrumento de valoracin tambin permiti obtener algunos resultados preliminares sobre el estado de arte del evento de cadas de pacientes; como se muestra en los resultados obtenidos de la
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Los diagnsticos clnicos especcos se agruparon como se muestra en el cuadro IV. Los pacientes con enfermedades agudas* ms frecuentes representaron 23.7 %, los pacientes en etapas de embarazo, parto y puerperio 20.2 % y los que tienen enfermedades crnico-degenerativas** 18.3 %. El resto de diagnsticos, a pesar de presentar frecuencias bajas de forma individual, son tambin predisponentes para presentar alto riesgo de cadas. Se busc la asociacin entre riesgo promedio de cadas de los tres turnos y la frecuencia de diagnsticos clnicos; el resultado no fue signicativo (Spearman, p = 0.79), es de12

cir, no existi asociacin por la variabilidad de los diferentes diagnsticos mdicos. En este sentido, se emplearon las categoras ms frecuentes de diagnstico clnico (gura 5).
Cuadro IV. Diagnsticos clnicos especcos
Diagnstico mdico Puerperio Parto Embarazo Diabetes mellitus** Dolores fsicos* Fracturas* Enfermedad vascular cerebral (EVC)** Hipertensin arterial sistmica (HTAS)** Traumatismo crneo-enceflico (TCE)* Apendicectoma* Neumona* Aborto* Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)** Cesrea* Convulsiones** Insuciencia renal crnica (IRC)** Contusiones mltiples* Cncer** Sangrado* Absceso* Herida* Bronquitis Hernia Anemia Intoxicacin Colostoma Amputaciones Angina Celulitis Enfermedad del corazn** Hipoglucemia Crisis asmtica** Otros Total Frecuencia 68 54 41 40 35 32 28 26 23 19 17 14 14 12 12 12 11 11 10 9 9 8 8 7 7 5 4 4 3 3 3 2 255 806 % 8.44 6.70 5.09 4.96 4.34 3.97 3.47 3.23 2.85 2.36 2.11 1.74 1.74 1.49 1.49 1.49 1.36 1.36 1.24 1.12 1.12 0.99 0.99 0.87 0.87 0.62 0.50 0.50 0.37 0.37 0.37 0.25 31.64 100

Figura 5. Nmero de pacientes por diagnstico clnico y riesgo promedio de cadas

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

sin arterial sistmica, traumatismo crneo-enceflico, neumonas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, convulsiones e insuciencia renal crnica. El resultado fue que esta asociacin es estadsticamente signicativa segn la correlacin de Spearman, r = -0.12, p = 0.015. Para las variables numricas, se obtuvo el promedio, la desviacin estndar y el rango 2. Para conocer la asociacin de riesgos de cadas entre variables como diagnstico y grado de riesgo se emple la prueba de Spearman. Para conocer la correlacin entre enfermeras y turnos de trabajo se aplicaron los mismos criterios de valoracin de riesgo.

Discusin y conclusiones
Durante los ltimos aos, la seguridad del paciente se ha vuelto una prioridad para el sistema de salud de cualquier pas, por lo que se propone incorporar la EVRC como parte de la administracin de riesgos de los pacientes. La escala propuesta valora inicialmente los factores de riesgo de cada a los que est expuesto un paciente durante su estancia hospitalaria y posteriormente determina el grado del riesgo de cada. Su aplicacin se extiende a pacientes peditricos, adultos jvenes y adultos mayores en todas las instituciones donde se mantengan pacientes hospitalizados. La limitante que se encontr fue que el personal de enfermera no tiene la cultura de escribir y considera que contar con otro documento es como trabajar ms. Por tal motivo, no en todos los turnos llenaron la escala para valorar al paciente, pues tambin pensaban que solo se haca en la maana.
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Almazn-Castillo MDR et al. Escala de valoracin de riesgos

Fuente: Escala de valoracin de riesgos de cadas 2012

Los pacientes con alto riesgo de cadas fueron los que tuvieron diagnstico mdico de puerperio, diabetes mellitus, fracturas, enfermedad vascular cerebral, hiperten-

Puerperio Parto Embarazo Diabetes mellitus Dolores fsicos Fracturas EVC HTAS TCE Apendicectoma Neumona Aborto Epoc Cesrea Convulsiones IRC Policontundido Cncer

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

83.8 75.9 59.3 44.6 26.9 17.7

76 55.9 55.1 32.3 20.7

80.6 65 40 25.5 34.5

50.7

18.9

La bsqueda de otras escalas de valoracin llev a la conclusin de que las escalas diferentes a la que se utiliz no son las ms recomendadas, ya que tienen limitaciones importantes, por ejemplo, su aplicacin en

adultos y ancianos excluye la posibilidad de que se clasique el grado de riesgos en nios. Por lo anterior, se concluye que la escala de valoracin del riesgo de cadas en pacientes hospitalizados es la ms conveniente.

Referencias
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Cmo citar este artculo: Almazn-Castillo MR, Jimnez-Snchez J. Escala de valoracin de riesgos de cadas en pacientes hospitalizados. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2013;21(1): 9-14

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