PRESENTACION TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA CON TOXINA BOTULINICA TIPO A Diapositiva 1 Presentacin IMPORTANTE no hay inters econmico

o comercial Diapositiva 2 Introduccin Se estima que el 47 % de la poblacin adulta padece cefalea al menos 1 vez al ao. La mayora de las cefaleascorrespoden a migraa, cefalea tensional y cefalea en rfagas ( Cluster headaches) La cefalea se considera crnica cuando se presenta ms de 15 das al mes. La OMS estima que del 1.7 al 4% de la poblacin padecen de cefalea crnica, lo que redunda en discapacidad ( la OMS la ubica en el # 19 como causa de discapacidad ), estragos en la calidad de vida y costos financieros personales ,familiaresy para la sociedad. Los tratamientos profilcticos estn muy lejos de ser satisfactor debido a falta de eficacia, efectos secundarios intolerables, desarrollo de taquifilaxia, interacciones medicamentosas, o contraindicaciones especficas de cada individuo. El resultado lgico de esta situacin es la bsqueda de tratamientos ms efectivos en los que se modifique la enfermedad. El tratamiento con toxina botulnica tipo A para cefalea tensional o migraa ha surgido como una terapia recomendable para aquellos pacientes cuya cefalea este pobremente controlada con la farmacoterapia disponible o que no puedan continuar el tratamiento farmacolgico. La experiencia clnica sugiere que el uso de toxina botulnica en estos pacientes disminuye el # y la severidad de los ataques, disminuye la necesidad de medicamentos abortivos y mejora la calidad de vida del paciente. La toxina botulnica es bien tolerada y carece de los efectos colaterales de los agentes profilcticos. Tambin mantiene una mejora a largo plazo y la taquifilaxia es muy pequea. Diapositiva 3 Pilares 1. 1. DIAGNOSTICO ADECUADO DE LA MIGRA A O CEFALEA TENSIONAL (CAUSA SECUNDARIA DESCARTADA) 1. 2. ORIENTACION ADECUADA MANEJO PARALELO DE MIGRA A 2. 3.PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO 3. 4. INFORMACION ADECUADA DEL TRATAMIENTO El tratamiento adecuado debe basarse en estos 4 pilares bsicos. Ms alla de la tcnica debe considerarse el diagnstico adecuado, los resultados probables del tratamiento y la expectativa del paciente y finalmente conocer el producto su manejo y la tcnica. Revisaremos cada punto en forma individual.

Diapositiva 4 Criterios Diagnsticos de cefalea tensional Segn la Clasificacin International de Cefaleas realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas ( fundada en 1988 cuando se hizo la primera clasificacin ). La clasificacin ms reciente es del 2009. Caractersticas Presentes: ( al menos dos ): tipo opresivo, intensidad leve a moderada, bilateral, no aumenta con actividad fsica. Caractersticas Ausentes: No vmitos, no ms de uno de los siguientes sntomas Nausea fotofobia, fonofobia. Frecuencia equivalente a 180 episodios por ao, por ms de 6 meses.(ms de 15/mes) Causa secundaria descartada Hx y e/f y neurologico no sugieren causa secundaria . Hx sugerente de causa secundaria pero esta se DC Causa secundaria presente pero no rel. Con el dolor

Diapositiva 5 Criterios Diagnsticos de Migraa Al menos 5 ataques Duracin 4 a 72 horas Caractersticas de la cefalea ( al menos 2 ) , unilateral, pulstil, moderada a severa intensidad, aumenta con actividad fsica. Sntomas asociados: ( al menos 1 durante la cefalea): nausea y/o vomito, fotofobia o fonofobia. Causa secundaria descartada No sugerencia de causa secundaria por hx y E/F y ne uro. Hx sugerente de causa secundaria pero esta se DC Causa secundaria presente pero no rel. Con el dolor Diapositiva 6 Pilar 1 Diagnstico Adecuado cefalea tensional y migraa criterios en comn Muy importante en caso de duda hacer exmenes diagnsticos y/o referir al neurlogo.

Diapositiva 7 Pilar 2 Orientacin Adecuada Manejo integral de Migraa o Cefalea Tensional Abordaje inicial recomendado por especialistas en dolor: 1. Eliminar detonantes 2. Profilaxis no medicamentosa: ejercicio, suplementos nutricionales ( magnesio, coenzima q, ribofavina) 3. Medicamentos abortivos 4. Medicamentos profilcticos. Diapositiva 8 Terapia Farmacutica usual Abortivos: Triptanos y AINES Profilacticos: aprobados por la FDA metisergide, propanolol, timolol, divalproex. Otros bloqueadores de canales del calcio. Diapositiva 9 Pilar 3 onabotulinumtoxin a Producto adecuado y manejo adecuado del producto INHIBICION DE LA CONTRACCION MUSCULAR por denervacion quimica de la sinapsis muscular. ACTIVIDAD ANTINOCICEPTIVA ( ANALGESICO): Inhibici n de la sensibilizaci n perif rica y central de las neuronas trig minovasculares. Bloquea la descarga de sustancia P ( involucrada en la percepcion del dolor, vasodilataci n, inglamaci n neurogenica y por lo tanto percepci n del dolor.

Existen 7 subtipos de Toxina botulnica, que ejercen su mecanismo de accin haciendo una denervacin qumica en la sinapsis muscular al inhibir la liberacin de acetilconlina. Este efecto lo logran unindose a las protenas SNARE que son necesarias para la exocitosis de la acetilcolina. Cada subtipo se ancla a residuos especficos de una de las 3 proteinas snare. Lo que se traduce en que aunque caus en la denenervacin qumica a nivel del msculo los otros efectos sean diferentes para cada tipo de toxina. Por ese motivo se resalta que para este tipo de tratamiento hablamos de Toxina Botulinica tipo A. Diapositiva 10. PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO El manejo adecuado del producto inicia con la cadena del fro correcta. Debe llegar al consultorio del mdico almacenado en hielera de duroport con hielo seco. ALMACENAMIENTO PRE+-RECONSTITUCION EN heladera: 2 - 8C EN freezer: -5C o inferior

ALMACENAMIENTO PS-RECONSTITUCIN En heladera: 2 - 8C Diapositiva 11 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO Foto

La toxina botulnica por ser un producto biolgico se mide en unidades segn se efecto biOlgico, siendo el equivalente de una unidad a la LD50 de las ratas de laboratorio. Las diferencias en los centros de produccin hacen que las unidades no sean intercambiables, existen algunos factores de conversin basados en la experiencia clnica ( 3 a 5 promedio 3.5 disportpor botox) Sin embargo la mayora de la experiencia clnica para el tratamiento de cefalea y migraa se ha hecho con onabotulinumtoxinA conocida comercialmente como BOTOX.

DIAPOSITIVA 12 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO Dilucin adecuada La dilucin en 2cc permite un clculo fcil, ya que cada 0.1ml tendr 1 unidad El estudio de investigacin evaluando la terapia profilctica de la migraa (PREEMPT) usa esta dilucin. DIAPOSITIVA 13 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO LINEAMIENTOS GENERALES Preparaci n y MANEJO CUIDADOSO para evitar degradaci n. Usar la MINIMA dosis que de MEJORIA cl nica. Usar INTERVALOS al menos de 3 meses y lo mas DISTANCIADOS posibles. Asegurarse que el pte. comprenda que el EFECTO es TRANSITORIO. Asegurarse de conocer BIEN el ANATOMIA del rea a tratar. Descartar CONTRAINDICACIONES Diapositiva 14 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO Alergia conocida al medicamento (formulacin). Infeccin en el punto de aplicacin. Mujeres embarazadas o en lactancia. Alteraciones de la unin neuromuscular: miastenia gravis, sndrome de Eaton Lambert. Patologas que cursen con periodos de hipotona y debilidad muscular: esclerosis lateral amiotrfica. Coagulopata asociada.

Uso de antibiticos aminoglucsidos (pueden potenciar el efecto de BOTOX ).

Diapositiva 15 Pilar 4 informacin adecuada del tratamiento Aprobado por FDA para el uso de Headache disorders Fact sheet N277 October 2012 WHO KEY FACTS Headache disorders are among the most common disorders of the nervous system. It has been estimated that 47% of the adult population have headache at least once within last year in general. Headache disorders are associated with personal and societal burdens of pain, disability, damaged quality of life and financial cost. A minority of people with headache disorders worldwide are diagnosed appropriately by a healthcare provider. Headache has been underestimated, under-recognized and under-treated throughout the world. What are headache disorders? Headache disorders are among the most common disorders of the nervous system. Headache is a painful and disabling feature of a small number of primary headache disorders namely migraine, tension-type headache, and cluster headache. Headache can also be caused by or occur secondarily to a long list of other conditions, for example medication overuse headache. How common are headache disorders? Globally, it has been estimated that prevalence among adults of current headache disorder (symptomatic at least once within the last year) is 47%. Half to three quarters of the adults aged 1865 years in the world have had headache in the last year and among those individuals, more than 10% have reported migraine. Headache on 15 or more days every month affects 1.74% of the worlds adult population. Despite regional variations, headache disorders are a worldwide problem, affecting people of all ages, races, income levels and geographical areas. What is the burden due to headache disorders? Not only is headache painful, but also disabling. In the Global Burden of Disease Study, updated in 2004, migraine on its own was found to account for 1.3% of years lost due to disability (YLD). Headache disorders impose a recognizable burden on sufferers including sometimes substantial personal suffering, impaired quality of life and financial cost. Repeated headache attacks, and

often the constant fear of the next one, damage family life, social life and employment. The longterm effort of coping with a chronic headache disorder may also predispose the individual to other illnesses. For example, depression is three times more common in people with migraine or severe headaches than in healthy individuals.

TYPES OF HEADACHE DISORDERS Migraine, tension-type headache and medication-overuse headache are of public health importance as they are responsible for high population levels of disability and ill-health. MIGRAINE A primary headache disorder. Most often begins at puberty and most affects those aged between 35 and 45 years. It is caused by the activation of a mechanism deep in the brain that leads to release of painproducing inflammatory substances around the nerves and blood vessels of the head. Migraine is recurrent, often life-long, and characterized by attacks. Attacks include features such as headache of moderate or severe intensity; nausea (the most characteristic); one-sided and/or pulsating quality; aggravated by routine physical activity; with duration of hours to 2-3 days; attack frequency is anywhere between once a year and once a week; and in children, attacks tend to be of shorter duration and abdominal symptoms more prominent. TENSION-TYPE HEADACHE (TTH) TTH is the most common primary headache disorder. Episodic TTH is reported by more than 70% of some populations; chronic TTH affects 1-3% of adults. TTH often begins during the teenage years, affecting three women to every two men. Its mechanism may be stress-related or associated with musculoskeletal problems in the neck. Episodic TTH attacks usually last a few hours, but can persist for several days. Chronic TTH can be unremitting and is much more disabling than episodic TTH. This headache is described as pressure or tightness, like a band around the head, sometimes spreading into or from the neck.

Cluster Headache (CH) A primary headache disorder. CH is relatively uncommon affecting fewer than 1 in 1000 adults, affecting six men to each woman. Most people developing CH are in their 20s or older. It is characterized by frequent recurring, brief but extremely severe headache associated with pain around the eye with tearing and redness, the nose runs or is blocked on the affected side and the eyelid may droop. CH has episodic and chronic forms. Medication-overuse headache (MOH) MOH is caused by chronic and excessive use of medication to treat headache. MOH is the most common secondary headaches. It may affect up to 5% of some populations, women more than men. MOH is oppressive, persistent and often at its worst on awakening. Social and economic burden of headache Headache disorders are a public-health concern given the large amount of associated disability and financial costs to society. As headache disorders are most troublesome in the productive years (late teens to 50s), estimates of their financial cost to society principally from lost working hours and reduced productivity are massive. In the United Kingdom, for example, some 25 million working- or school-days are lost every year because of migraine alone; this financial cost is matched by TTH and chronic daily headache combined. Headache is high among causes of consulting medical practitioners as one-third of all neurological consultations were for headache, in one survey. Yet, many of those troubled by headache do not receive effective care. For example, in the United States of America and the United Kingdom, only half of those identified with migraine had seen a doctor for headache-related reasons in the previous 12 months, and only two-thirds had been correctly diagnosed. Most were solely reliant on over-the-counter medications. TREATMENT Appropriate treatment of headache disorders requires professional training of health professionals, accurate diagnosis and recognition of the condition, appropriate treatment with cost-effective medications, simple lifestyle modifications, and patient education. The main classes of drugs to treat headache disorders include: analgesics, anti-emetics, anti-migraine medications,

and prophylactic medications. However a large number of people with headache disorders are not diagnosed and treated.

MANEJO AGUDO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS

Los objetivos estarn encaminados a disminuir el dolor, los sntomas vasovagales relacionados, como las nuseas, palidez, frialdad y sudoracin, al igual que los

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sntomas disestsicos, como son las parestesias y las disestesias faciales y de extremidades. La mayora de los eventos cursan con ansiedad, depresin y algn grado de combinacin de los sntomas anteriores, que pueden demorar la mejora del paciente y confundir la evaluacin. El manejo estar encaminado a tratar la migraa aguda, la cefalea por tensin y la cefalea en salvas. Otras causas de dolor de cabeza deben ser enfocadas de acuerdo al diagnstico (Flujograma 1).

8.1. Frmacos recomendados

1. Dehidroergotamina. Donde se encuentre la presentacin parenteral se usar va intramuscular o por va subcutanea 1 mg (14,15) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado A). 2. Prometazina. Se utiliza por va intramuscular 50 mgs. Mejora el estado anmico y los sntomas vagales, causando sedacin y potenciando el efecto anlgesico. (41) (Nivel de evidencia III 2, recomendacin grado B) 3. Dexametasona. Se puede combinar con las dos anteriores, en jeringas separadas. La accin de la dexametasona no slo es anti-inflamatoria, sino tambin con un ligero efecto anti-edematoso. Se usa dexametasona va intravenosa 4 a 6 mgs, repitiendo la dosis, si es necesario (31, 33) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). 4. Metoclopramida. Dosis de 10 mgs se usa diluida en solucin salina para colocacin va intravenosa. Mejora el vaciamiento gstrico y potencia el efecto analgsico de los antiinflamatorios, permite la absorcin de los medicamentos; su principal accin es antiemtica, acta a nivel de los receptores 5 hidroxitriptamina (5-HT2) inhibiendolos (35, 36) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). 5. Sumatriptn. Es un agonista de los receptores 5 HT1D, con gran afinidad por el receptor al igual que la dehidroergotamina. La dosis recomendada son 6 mgs por va subcutanea. (16, 17) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). 6. Clorpromazina.. En dosis de 10 a 25 mg en 50 ml de solucin salina , va intravenosa lentamente en un lapso de 30 minutos. Se puede repetir cada 15 minutos si se hace necesario (12) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A).

8.2. Uso de analgsicos para el manejo de cefalea en urgencias

8.2.1. Butorfanol
Es un derivado opiceo de rpida absorcin por la va nasal. Se usa va spray nasal, 1 mg por dosis, se puede repetir en una hora (14) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado A).

8.2.2. Antiinflamatorios no esteroideos

NAPROXEN SODICO. 750 mg. va oral (13). O cido mefenmico (21)

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(Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). ACIDO TOLFENAMICO . Dosis de 200 a 400 mg, va oral (29) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). ACIDO FLUFENAMICO. Dosis de 250 a 400 mg, va oral (30) (Nivel de evidencia III 3, recomendacin grado B). ACIDO MEFENAMICO. Dosis de 500 mg, va oral (38) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). FLURBIPROFEN . Dosis de 300 mg, va oral (39) (Nivel de evidencia I recomendacin grado A). MECLOFENAMATO SODICO. 50 a 100 mg, va oral (13), (44) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado A).
Flujograma 1.
MANEJO DE LA CEFALEA FORMA AGUDA 1 Clasifique la cefalea Es migraa Tablas 2 y 3 Cumple criterios Diagnosticos No No No Asesores del neurlogo Si Si Si Hay signos de Alarma Realice exmenes complementarios Manejo farmalogico Ergotamia Analgsico Aine Butorfanol Analgsico + prometazina Antiemetico Mejora SI No No Esteroides y/o opiaceos Si Mejora No Hospitalizar Analgsico + cloropromacina Sumatripan Instrucciones Verifique otras formas de cefalea Hizo el diagnstico 2

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IBUPROFEN. Dosis de 200 mg, va oral (13), (45) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado B). KETOROLACO. Es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgsicas aceptables y con menos efectos gastrointestinales se utilizan 60 mg intramuscular. (33) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado B).

8.2.3. Acido acetilsaliclico

Puede usarse por va oral o, en su defecto, las presentacines para uso venoso (salicilato con lisina). Dosis de 500 - 650 mg (40),(41) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A).

8.2.4. Analgsicos opiceos

No son recomendados de uso corriente y se debe recurrir a ellos en condiciones muy especiales, en pacientes que sufren cefaleas muy espaciadas, que no respondan a las terapias anteriores y que tengan contraindicaciones precisas para el uso de las drogas antimigraosas, como los pacientes con enfermedad vascular perifrica, pacientes con enfermedad coronaria y en la mujer en embarazo (12,14, 53) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A).

8.3. Manejo de la cefalea en salvas (cluster

headache)
La cefalea en salvas (cluster headache) tiene algunas salvedades en cuanto a su manejo en la parte aguda. Se pueden utilizar los medicamentos descritos en la migraa y se recomienda el uso de oxgeno continuamente a siete litros por minuto durante 15 minutos (18,19) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). Se combinan los analgsicos y los sedantes con el uso de sumatriptn a las

TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAA

Se indica el tratamiento profilctico de la migraa en las siguientes condiciones: 1. Pacientes que presenten ms de dos episodios en el mes, que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un tratamiento abortivo ptimo. 2. Pacientes con ataques que tengan una duracin de varios das por semana. 3. Pacientes con episodios que tengan una intensidad que interfiera crticamente en las actividades diarias del paciente. (56) (Nivel de

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evidencia I, recomendacin grado A). No se debe usar tratamiento profilctico de la migraa en pacientes embarazadas. No hay una dosis estndar para todos los pacientes, esta se debe de ajustar individualmente comenzando por la dosis mnima y haciendo un incremento gradual. Se debe hacer la consulta cada 2 meses para evaluar la efectividad del tratamiento, y hacer o no el incremento correspondiente de la dosis segn la efectividad o la aparicin de efectos colaterales. Se debe intentar el uso de cada medicacin por un perodo mnimo de 2 meses. La duracin del tratamiento para suspenderlo es de por lo menos un ao de xito. En la profilaxis de la migraa se han usado las siguientes mediaciones con utilidad: a- Beta bloqueadores, b- Calcio antagonistas, c- Agonistas alfa, d- Antagonistas plaquetarios, e- Anti-inflamatorios no esteroides, fCiproheptadina, g- Antidepresivos, h- Divalproato sdico.

11.1. Medicamentos profilcticos

11.1.1. Betabloqueadores
Se han usado con gran utilidad, principalmente los que no poseen actividad simpatomimtica intrnseca. Los dos beta bloqueadores aprobados por la Administracin Federal de Drogas de los Estados Unidos (F.D.A.) son el Propanolol y el Timolol. Los betabloqueadores son de eleccin en el paciente que concomitantemente presente: 1. Hipertensin, 2. Angina de pecho, 3. Tirotoxicosis. Se contraindica su uso en pacientes con: a- Transtornos de conduccin aurcula - ventrcular, b- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, c- Asma, d- Insuficiencia cardaca congestiva. Se debe de evitar el uso de estos, en pacientes que concomitantemente estn en tratamiento con a. Hipoglicemiantes orales, b- Insulina, c- Inhibidos de la monomaninooxidasa. La dosis de propranolol es 20 - 40 mg, cuatro veces al da. Si se usa propanolol retard, la dosis es nica diaria. La dosis de timolol es de 5 - 30 mg da. No deben de suspendersen abruptamente. (57, 58) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A).

11.1.2. Calcioantagonistas
Se han usado con efectividad en la profilaxis la nimodipina, el verapamilo y la flunarizina. El efecto colateral ms frecuente con el uso de verapamilo es la constipacin, seguido de bradicardia y alteraciones en la conduccin aurculoventricular. Con la flunarizina los efectos colaterales son: sedacin, parkinsonismo, depresin, ganancia de peso. La dosis de inicio de la flunarizina es de 5 mg da hasta una dosis mxima de 10 mg da. (62) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A). La dosis de inicio de verapamilo es de 80 mg da hasta una dosis mxima entre

240 y 320 mg da, en dosis divididas.

30
La dosis de inicio de la nimodipina es de 30 mg con dosis mxima dividida de 90 mg da (63, 64, 65) (Nivel de evidancia II, recomendacin grado B). El uso de clonidina es controversial, su prueba de eficacia es muy dbil. Lo que s es claro es que es inefectiva en la mayora de los casos. La dosis usual es de 0,1 mg dos veces al da y se puede incrementar lentamente hasta una dosis mxima de 2,4 mg da. Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornos ocasionales de la eyaculacin y constipacin. Al igual que los beta-bloqueadores no se debe de suspender abruptamente. (66, 67) (Nivel de evidencia III, recomendacin grado C).

11.1.3. Agonistas alfa

El uso de clonidina es controversial, su prueba de eficacia es muy dbil. Lo que s es claro es que es infectiva en la mayora de los casos.La dosis usual es de 0,1 mg dos veces al da y se puede incrementar lentamente hasta una dosis mxima de 2,4 mg da. Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornos ocasionales de la eyaculacin y constipacin. Al igual que los beta-bloqueadores no se debe de suspender abruptamente (66, 67) (Nivel de evidencia III, recomendacin grado C).

11.1.4. Antagonistas plaquetarios

Una clara relacin ha sido establecida entre los cambios plaquetarios y la migraa. Esto ha sugerido que se puedan usar los antagonistas plaquetarios en el tratamiento de la migraa. El ASA a dosis de 325 a 650 mg por da y el dipiridamole a dosis de 50 mg cuatro veces al da son recomendados. Las contraindicaciones para el uso de ASA son: idiosincrasia, hipeuricemia, enfermedad heptica grave. No debe de ser usado concomitantemente con anticoagulantes porque reducen la sntesis de vitamina K y prolonga la hemorragia. Los efectos adversos del ASA son: gastrointestinal, dolor epigastrio, nauseas, vmito, sensacin de plenitud cefalea, mareo, somnolencia, sudacin visin borrosa, en algunos casos ambliopa txica; depresin, ototoxicidad, retencin de lquidos, edema, prurito, trastornos renales, hematolgicos y cardacos (68) (Nivel de evidencia IV, recomendacin grado C).

11.1.5. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Se ha mostrado efectividad en el tratamiento profilctico del naproxen sdico y el cido-tolfenmico. Las dosis recomendadas son de 550 mg dos veces al da para el naproxen sdico o de 100 mg tres veces al da para el cido tolfenmico. Otros AINEs con una posible eficacia son el cido mefenmico a dosis de 500 mg tres veces al da, el tolmetn a dosis de 200 mg tres veces al da, el ketoprofeno a dosis de 75 mg tres veces al da, el fenoprofeno a dosis de 300 mg cuatro veces al da o 600 mg diarios. (62, 63, 69) (Nivel de evidencia II, recomendacin grado B).

11.1.6. Ciroheptadina
Ha mostrado utilidad en el tratamiento de la migraa en nios, pero su efectiviad no ha sido demostrada en adultos. La dosis recomendada en nios es de 4 mg al

31
acostarse. En adultos se recomienda 4 mg cuatro veces al da hasta una dosis total mxima de 32 mg diarios. (68) (Nivel de evidencia III, recomendacin grado C).

11.1.7. Antidepresivos
El nico antidepresivo que tiene una eficacia en la profilaxis es la amitriptilina. La dosis de inicio es de 10 mg en la noche y se puede hacer incremento de 10 mg cada 2 semanas hasta una dosis mxima de 50 a 100 mg. Los efectos secundarios de la amitriptilina son: constipacin, hipotensin ortosttica, nausea, boca seca, ganancia de peso, miccin retardada, edema, temblores musculares. Se contraindica su uso en: lactancia, glaucoma de ngulo estrecho, retencin urinaria, embarazo, uso concomitante de inhibidores de monoamino oxidasa. (62, 63, 68) (Nivel de evidencia I, recomendacin grado A).

11.1.8. Valproato sdico

Se puede usar en el tratamiento profilctico en dosis diaria de un gramo (1000 mg), con un ajuste a la semana hasta una dosis que resulte en unos niveles sricos

de 50 a 120 mg/l. Los efectos colaterales de esta medicacin son: temblor, cada de cabello, ganancia de peso y toxicidad heptica. Se contraindica su uso en la falla haptica, en la trombocito-penia. Durante el inicio del tratamiento se debe de hacer control peridico de la funcin heptica. (70, 71, 72) (Nivel de evidencia

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE CON CEFALEA

12.1. Educacin
Se le debe indicar al paciente lo que padece, complementado con un buen examen clnico neurolgico. El paciente debe conocer su patologa, utilizar un lenguaje sencillo, de manera que pueda comunicarse e interaccionar con el mdico. Dentro de los parmetros de la educacin del paciente, se le debe explicar la importancia de las limitaciones en cuanto a la medicacin, efectos deseados e indeseados de la misma, su uso y su abuso, darle a conocer que la medicacin analgsica puede causarle tambin dolor.

12.2. Dieta
Se le debe explicar que existen sustancias alimenticias y aditivos de los alimentos que pueden desencadenar los episodios, que la susceptibilidad es individual y posiblemente gentica. Que debe mantener un horario estricto de alimentacin, evitando los alimentos copiosos y los perodos de abstinencia. Explicarle que las bebidas alcohlicas son perjudiciales y recomendarle cules de ellas son ms dainas que otras. Recordar que el manejo en cuanto a dieta debe ser individual.

12.3. Sueo-vigilia
Se le indicar a los pacientes que conserven un patrn de sueo adecuado, que para cada persona suele ser individual, dormir lo necesario y no excederse en transnocho ni en la duracin del sueo, aun en los fines de semana, cuando por lo regular se puede dormir un poco ms.

12.4. Ejercicio
La indicacin no ms lejos de lo normal, es decir, hacer ejercicio regular no extenuante, sobretodo en los pacientes en los cuales se desencadena el dolor con el ejercicio (cefalea post-ejercicio y cefalea post-coito).

12.5. Desencadenantes
La relajacin muscular y la vida tranquila predisponen a un alivio prolongado. Evitar los cambios bruscos de temperatura, los olores penetrantes, como los perfumes y las esencias, lo mismo que el cigarrillo (32) (Nivel de evidencia IV).