Captulo 8

Os estudos de utilizao de medicamentos e a qualidade na assistncia

Claudia Garcia Serpa Osrio de Castro (coord.)

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CASTRO, CGSO., coord. Estudos de utilizao de medicamentos: noes bsicas [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2000. 92 p. ISBN 85-85676-89-2. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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APTULO

Os Estudos de Utiliza
MARCOS METODOLGICOS RELACIONADOS AVALIAO DA QUALIDADE: A ABORDAGEM DE DONABEDIAN
O Q U E R E P R E S E N T A Q U A L I D A D E N A ASSISTNCIA ?

Conforme a definio adotada por Donabedian (1984:6-7), "a qualidade da ateno mdica consiste na aplicao da cincia e da tecnologia mdica de uma maneira que renda o mximo de benefcios para a sade sem aumentar com isto seus riscos". Para o autor, o conceito a seguir fundamental para os valores, a tica e as tradies das profisses da sade: "no mnimo no lesar, geralmente fazer algum bem e, idealmente, realizar o maior benefcio que seja possvel alcanar em qualquer situao dada". Lee & Jones (1990:245) propem 'artigos de f' como balizadores de uma boa assistncia mdica, os quais, ainda que refletindo valores de uma viso corporativa, so considerados aspectos clssicos e, certamente, ainda bastante oportunos. Para os autores, a boa ateno mdica: limita-se prtica de uma medicina racional baseada na cincia; enfatiza a preveno; requer a cooperao inteligente entre o pblico leigo e os profissionais da medicina cientfica; trata o indivduo como um todo; requer uma relao pessoal estreita e continuada entre o mdico e o paciente; est coordenada com o trabalho e a assistncia social;

 coordena todos os tipos de servios mdicos; implica a aplicao de todos os servios de que dispe a medicina cientfica moderna s necessidades de todos. Assim, o debate sobre qualidade em sade deve ser precedido da discusso do conceito de assistncia. Pode-se analisar a assistncia sade utilizando ou uma abordagem predominantemente tcnica ou uma que tem, como base, a relao interpessoal. O uso de medicamentos, incidentalmente, permeia tambm o campo das relaes pessoais, na medida em que pode instrumentalizar o 'contrato' firmado entre o terapeuta e o paciente. Muitas vezes, a deciso de seu uso envolve questes socioculturais. Donabedian (1986) aborda aspectos bastante pertinentes em relao ao uso de medicamentos. O primeiro deles diz respeito qualidade em relao quantidade de assistncia. H um consenso de que uma ateno insuficiente compromete a qualidade. Porm, quando a ateno de todo desnecessria ou excessiva, pode-se dizer que o conjunto ou alguma de suas partes provavelmente no contribuir sade ou ao bem-estar do paciente. Pode mesmo ser prejudicial, portanto defeituosa em qualidade, j que o potencial prejuzo no est compensado por nenhuma expectativa de proveito. Ainda que desprovida de prejuzos diretos, pode-se dizer que uma ateno desnecessria compromete a qualidade, ao consumir tempo e dinheiro que poderiam estar empregados em outra situao. Outra aspecto , pois, a relao entre qualidade e custo. bvio que qualidade custa dinheiro, entretanto, esta relao est longe de ser linear. Qualidade e custo esto relacionados de diversas maneiras. Assim, quando a ateno 'excessiva', alm de potenciais prejuzos diretos, resulta mais cara. Outra situao de desperdcio ocorre ao se utilizarem recursos dispendiosos em situaes que poderiam ser resolvidas com recursos mais baratos. O desafio encontrar o ponto timo do mximo de benefcio que acarrete o mnimo de custos e de riscos em cada situao. A opo pelo uso de uma tecnologia de ponta para a soluo de um caso individual poder significar deixar uma parte da populao desassistida. Mesmo em pases desenvolvidos este j um drama evidente. Nos Estados Unidos,

famosos na predileo pela tecnologia de ponta, constata-se que 35-40 milhes de pessoas no esto cobertas por qualquer tipo de seguro-sade (Caper, 1991). A avaliao da qualidade ir tambm variar segundo a tica empregada (Donabedian, 1984). O profissional julgar a qualidade sob critrios geralmente tcnicos e valorizar situaes que lhe tragam satisfao no trabalho. Para ele, ser interessante dispor e utilizar os melhores recursos oferecidos pela cincia e tecnologia. J o paciente, em uma tica individual, estar interessado no mximo de bem-estar que possa alcanar, o que no necessariamente ser compatvel com a avaliao tcnica, pois seu juzo estar fundamentado em valores pessoais e socioculturais. Seu julgamento sobre o uso de um medicamento ou tecnologia que lhe traga efeitos colaterais desagradveis mais imediatos ou mais importantes, a seu juzo, que os possveis benefcios, poder variar substancialmente em relao ao julgamento do profissional. Uma ltima abordagem ser o julgamento 'social' de qualidade. Quando, por exemplo, a concentrao de esforos e recursos no desenvolvimento de determinadas tecnologias, em detrimento de outras que se apliquem na resoluo de problemas que atingem um determinado grupo populacional, resultar em nveis absolutamente distintos de satisfao entre os grupos. Um aspecto sempre subjacente a estas abordagens o dilema tico. Devido escassez de recursos, nem sempre se podem utilizar os avanos mais recentes da cincia e da tecnologia.

QUAIS OS ENFOQUES BSICOS NA AVALIAO DA QUALIDADE? Donabedian (1984) considera trs enfoques bsicos para a avaliao de qualidade: estrutura, processo e resultado. Estrutura engloba as caractersticas relativamente estveis dos provedores de ateno mdica, os instrumentos e recursos necessrios ateno humanos, fsicos e financeiros. A qualificao do profissional, bem como sua satisfao tambm so consideradas parte da estrutura. O emprego da estrutura como medida indireta da qualidade depende da natureza da influncia que exerce sobre a assistncia. Os mtodos estruturais mais comuns so o credenciamento e a licena para exerccio da prtica do profissional de sade e a acreditao do estabelecimento de sade.

O processo est representado por toda a srie de atividades que ocorrem entre profissionais e pacientes, que geralmente resultam em registros escritos. Podero ser avaliadas por meio de exame desses registros como tambm por intermdio de observao direta. Segundo Vuori (1991:21), "o fundamento da abordagem do processo simples: se todos fazem aquilo que, luz do conhecimento corrente, considerado correto, provvel que o resultado seja melhor do que se o processo correto no for seguido". O mtodo mais comum de abordagem do processo a auditoria mdica, que pode ser definida como uma avaliao retrospectiva da qualidade do cuidado, com base no registro. Este mtodo vem sendo empregado tambm para avaliar os procedimentos realizados pelas outras categorias de profissionais. H ainda o peer review, ou reviso entre pares, mtodo em que cada profissional avaliado por um grupo de colegas, o que traz as distores comuns ao corporativismo. Para ser utilizado como medida estimativa da qualidade, o processo deve estar fortemente relacionado ao resultado (Donabedian, 1984; Vuori, 1991; Oakley &Badham, 1983). Por resultado entende-se a mudana no estado da sade do paciente que possa ser atribuda assistncia mdica. Como o objetivo dos cuidados pode ser a cura da doena ou a interrupo de sua progresso, a restaurao da capacidade funcional ou o alvio da dor e do sofrimento, alm, claro, da satisfao do paciente, o sucesso dos cuidados, e portanto a qualidade, poder ser medido pelo alcance desses resultados. Pode-se tambm considerar, alm dos aspectos fsicos e fisiolgicos, o melhoramento da funo social e psicolgica do paciente, incluindo a sua satisfao, os conhecimentos adquiridos sobre sua sade e a mudana de atitude a eles relacionada. Ainda que o enfoque do resultado seja considerado a medida mais direta da qualidade da ateno, quando se discute uma ao especfica, difcil mensurar sua contribuio exata no resultado final (Donabedian, 1984; Vuori, 1991). Pela definio de Donabedian (1986), 'critrio' um componente da estrutura, do processo ou do resultado com relao qualidade. O 'padro' seria a expresso quantitativa. Assim, a razo enfermeiras-leito de um hospital ou o no uso de certo antibitico sem a prvia realizao de antibiograma expressariam critrios. Em contrapartida, a designao de pelo menos duas enfermeiras para cada leito de CTI e a regra de que no se deve usar nenhum antibitico sem antibiograma expressariam padres.

Donabedian fornece ainda algumas caractersticas descritivas dos critrios que podem ser relativos estrutura, ao processo ou ao resultado. Quanto fonte, podem ser normativos, quando baseados em fontes autorizadas, ou empricos, quando fundamentados na prtica. Quanto pr-especificao, podem ser classificados como explcitos, quando claramente pr-especificados, ou implcitos, quando baseados no julgamento do profissional que os aplica. Os critrios explcitos tm sido mais utilizados por apresentarem menos varia bilidade interpessoal e serem mais baratos, dada a possibilidade de emprego de profissionais menos experientes na sua aplicao. A avaliao ou controle da qualidade fazem sentido como parte de um programa de garantia da qualidade, sendo importantes instrumentos de gesto, permitindo detectar desvios quanto realizao das metas propostas. Uma proposta metodolgica bastante interessante de avaliao da qualidade o uso dos chamados eventos traadores, conforme proposto por Kessner, Kalks & Singer (1973). So eleitas doenas-chave que permitam traar o percurso do paciente durante o processo de assistncia. A adaptao deste mtodo consiste em eleger eventos representativos dos aspectos que se pretende aferir. Exemplo no mbito da assistncia farmacutica o relato de Johnson et al. (1996), em que se discute a necessidade de prover ao paciente (no caso pacientes peditricos), na prpria unidade de sade, o medicamento prescrito, de modo que ele tenha uma ateno resolutiva. A dispensao seria um evento traador. Tratamentos de pacientes que receberam alta munidos apenas da prescrio no apresentaram a mesma efetividade. Neste trabalho, os autores enfatizam que o farmacutico precisa se envolver com a avaliao e o controle da qualidade, para garantir os resultados que deseja: a efetividade do tratamento e a satisfao do paciente. Na literatura encontram-se muitos outros exemplos. A temtica da qualidade, sob todos os aspectos, tem sido cada vez mais abordada, explcita ou implicitamente, em artigos de revistas mdicas e farmacuticas. Basta uma consulta rpida a peridicos dirigidos classe farmacutica para constatar que, em vrios artigos, se discute a qualidade da assistncia prestada, bem como se propem intervenes nos seus processos e resultados (Flynn et al., 1999; Ryan, 1999; Schneider, 1999; Hasegawa, 1999).

O desenvolvimento de atividades e processos envolvidos na mensurao da qualidade, tm, per se, um enorme potencial de majorar a qualidade da assistncia (Casalino, 1999). O desenrolar de EUM em unidades e sistemas de sade uma destas atividades. A seguir discutem-se, a propsito dos EUM, aspectos envolvendo assistncia farmacutica e qualidade.

INCREMENTANDO A QUALIDADE DA ASSISTNCIA FARMACUTICA: O PROCESSOS DE DISPENSAO, 0 APORTE DE INFORMAO A REALIZAO DE EUM COMO ESTRATGIAS
AB U S C AP E L AQ U A L I D A D E
Donabedian (1988:174) postula a qualidade como "a capacidade de chegar a metas desejveis atravs de meios legtimos". J sade, para o autor, "uma melhora mensurvel de funes fsicas ou fisiolgicas". Em uma associao simples e direta destes dois conceitos, pode-se afirmar que o melhoramento das condies de sade pode ser resultado de procedimentos de incremento da qualidade. Para tanto, algumas metas intermedirias estariam a envolvidas: saneamento, moradia, emprego, segurana, educao e assistncia sade. Esta ltima, especificamente, se d no mbito do sistema de sade, em organizaes direcionadas para esse fim. Laffel & Blumenthal (1989) propem uma abordagem cclica na busca da qualidade em organizaes de sade: a avaliao das condies atuais, a investigao da adequao das condies aos padres desejveis e o direcionamento destas condies, atravs de intervenes para atingir a meta. Uma vez atingida, esta (a meta) deve ser reformulada para um nvel maior de exigncia. A busca pela qualidade , portanto, um processo contnuo. A efetivao das metas envolve aes cuidadosamente executadas, a partir de estratgias definidas e organizadas por uma srie de profissionais treinados, trabalhando em equipe. Constata-se, assim, que a busca pela qualidade da assistncia envolve bem mais do que servios mdicos prestados. Processos ancilares ao diagnstico e s aes mdicas, efetuados por no-mdicos, tambm profissionais da equipe

de sade, contribuem para o sucesso da empreitada (Laffel & Blumenthal, 1989). Dentre os profissionais de sade direta e indiretamente envolvidos com o paciente est o farmacutico. A qualidade da assistncia farmacutica, segundo Cowen (1992), tem sido comprometida, historicamente, pelo desgaste das relaes interprofissionais no contexto das unidades de sade, entre outros fatores. A posio hegemnica da classe mdica aliou-se ao papel secundrio assumido pelo farmacutico na cadeia da assistncia. Este, infelizmente, centrou-se no medicamento como objeto de trabalho, cumprindo funes administrativas sem a adequada dimenso sanitria. A priorizao da equipe multidisciplinar em detrimento daqueles papis corporativos, tendncia anunciada pela viso industrial da medicina, tomou fato o reconhecimento do trabalho do farmacutico e de outros profissionais de sade, possibilitando o desenvolvimento de atividades comuns e absolutamente essenciais em um ponto nevrlgico: o medicamento (Bonal, 1979; Avom, 1997; ASHP, 1996).
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ADISPENSAO O PAPEL D O

FARMACUTICO

A dispensao farmacutica, momento decisivo para a assistncia farmacutica, deve se processar em um cenrio de colaborao entre o mdico, como profissional que prescreve, o farmacutico, como aquele que analisa e efetiva a dispensao, e o paciente, alvo dos cuidados assistenciais. O fluxo da informao, iniciado pela consulta mdica, tem continuidade no recinto da farmcia, onde o paciente vai ser esclarecido sobre itens da prescrio mdica, dose, posologia, cuidados especiais na reconstituio e/ou armazenamento, consideraes ao tomar o medicamento, possveis interaes, efeitos adversos etc. (Newton et al., 1996). Esta funo informativa e educativa da dispensao torna-a pea chave na cadeia da assistncia sade. Seguindo a argumentao de Hepler & Strand (1990), que chamam ateno para as responsabilidades e oportunidades profissionais dos farmacuticos, o aconselhamento no ato da dispensao cria um novo vnculo assistencial envolvendo farmacutico e paciente. Este vnculo,
3 Cf. Haaijer-Ruskamp & Hemminki (1993). Hepler & Strand (1990), Knapp (1992) e Summerfield (1995).

chamado ateno farmacutica, caractenza-se como a parte da assistncia voltada exclusiva e diretamente ao paciente, em que se prioriza o cuidado integralizado e atuante. Pacientes e mdicos vem a funo de dispensar de maneiras distintas. Tradicional campo do farmacutico, a dispensao no valorada positivamente pela sociedade (Arancibia, 1990). De modo a tornar mais melindrosa a situao, farmacuticos e mdicos tm seguido trajetrias conflituosas. No passado (Cowen, 1992; Kapil, 1988), mdicos dispensavam normalmente e os farmacuticos disputavam este campo de trabalho. Apesar de a discusso relativa delimitao dos papis dos dois profissionais ter avanado, at mesmo pelo envolvimento de questes ticas, ainda hoje, na Inglaterra, encontra-se a dispensao efetuada por mdicos e a clnica exercida por farmacuticos (RPSGB, 1997). A atuao pr-ativa do farmacutico na dispensao tem como objetivo, logicamente, influir na melhor conduo possvel do tratamento, face ao de um terceiro agente: o paciente. Se ele demonstra, em muitas ocasies, que deseja participar de seu tratamento, inadvertidamente, pode tambm compromet-lo. Em relao a este aspecto, observam-se diferenas entre as populaes de pases em diferentes graus de desenvolvimento. Nos pases do Terceiro Mundo, onde as condies de misria e ignorncia abrigam prticas culturais que subvertem as normas de uso racional, o acesso aos frmacos muitas vezes restrito e, quando acontece - acompanhado de mau uso por parte de pacientes (Fabricant & Hirchhorn, 1987; Quick et al., 1991) - , dispensadores e prescritores eximem-se de responsabilidades comuns frente ao vcuo gerado pela inexistncia ou no cumprimento de leis que regulamentem os processos ligados ao uso de medicamentos (Gerald, 1991). Nesse cenrio, a interveno do paciente se d principalmente em dois sentidos. Ativamente, ao incorporar o ato de usar o medicamento a seus hbitos culturais e alimentares, contrariando o 'saber mdico' ocidental e atual, e, passivamente, no caso do no cumprimento explcito, por falta absoluta de acesso. J nos pases mais ricos, onde existe acesso a servios de sade e a medicamentos e onde maior o nvel de esclarecimento da populao, os processos decisrios envolvem fatores mais sutis. Gardner et al. (1996), em estudo sobre

as estatsticas de dispensao por classe teraputica, na Nova Zelndia, relacionaram duas intervenes do paciente na administrao de sua enfermidade. Alm da determinao do paciente em buscar o servio mdico, iniciando voluntariamente o tratamento, foi ele quem julgou a oportunidade de buscar ou no aviamento para a prescrio mdica recebida. Os autores relacionam o ndice de aviamento de esterides tpicos e de antiinflamatrios no-esteroidais, os mais baixos da srie apresentada, com a percepo do paciente de que estes frmacos seriam de utilidade secundria para sua enfermidade, ou que, em funo de preo ou efeitos colaterais, trariam problemas. O paciente simplesmente no priorizaria seu consumo. Em ambas as situaes estaria em jogo a percepo do paciente quanto ao fator eficcia. Kleinman (apud Higginbotham & Streiner, 1991) situa a eficcia como construto cultural. O autor especula se a eficcia percebida seria to importante no contexto da prescrio/dispensao/uso quanto a eficcia clinicamente comprovada. As populaes de pases pobres e ricos, informadas ou no, com ou sem acesso regular a medicamentos, estariam igualmente submetidas a esta dicotomia, atuando e intervindo nos processos teraputicos. Nos pases do Primeiro Mundo, j se pode observar a lenta transio do farmacutico. Ele deixa de ser o 'profissional atrs do balco' e passa a oferecer assistncia teraputica integral aos pacientes, acompanhando-os em consulta farmacolgica ou beira do leito (Stover 1996a; 1996b). Essa mudana estaria sendo contemplada, entretanto, sem uma realizao completa de sua operacionalizao. Especula-se que envolva bem mais do que refinamento de tarefas e especializao. Constitui mesmo uma mudana de paradigma (Zellmer, 1996), e preciso no subestimar sua magnitude. Em hospitais, a 'clnica' exercida pelos farmacuticos dirigida aos mdicos, e raramente ao paciente - 'resguardado' da ingerncia do farmacutico. O mdico atendente, por causa do sistema, funciona como barreira ao contato pleno de outros profissionais da equipe com o paciente. Em cenrios ambulatoriais e comunitrios, onde h maior possibilidade de contato, faltam, entretanto, muitas vezes as condies que propiciariam a realizao do aconselhamento, via consulta farmacutica. Os impedimentos mais usuais seriam a falta de local adequado e de educao continuada dos profissionais, a pouca demanda por

parte de muitos pacientes, que desconhecem o tipo de contribuio que o farmacutico poderia dar ao tratamento e o desinteresse dos dirigentes em oferecer os servios. Estes fatores nutrem, per se, um crculo vicioso. Estaria o farmacutico habilitado a consultar e aconselhar, a exercer a atividade clnica? Alguns estudiosos entendem a farmcia clnica como uma disciplina ambgua, imprensada e mal definida, procura de identidade e de um campo de ao (MacLeod, 1991). Uma mudana, entretanto, est acontecendo (WHO, 1990; FTP, 1993; OMS, 1993). O exerccio de atividades clnicas como orientao, educao, monitorizao, participao ativa, enfim, na teraputica dos pacientes, tem interessado cada vez mais os farmacuticos e concentrado seus esforos em muitas situaes, com apoio da prpria classe mdica (Avorn, 1997). Imaginar um cenrio de provimento ininterrupto de ateno ao paciente e de monitorizao teraputica do mesmo envolve, necessariamente, numerosas etapas de otimizao de cada servio oferecido, em especial do servio de dispensao. essencial, portanto, que os servios de dispensao, em locais de maiores ou menores recursos, sejam cada vez melhores e mais completos, e que os profissionais neles envolvidos encontrem meios de desenvolvimento e integrao.

AI M P O R T N C I AD AI N F O R M A O
Os farmacuticos e todos os tcnicos envolvidos na dispensao de medicamentos obrigam-se a aprimorar continuamente os conhecimentos sobre frmacos, seus efeitos e interaes, uma vez que so responsveis pela sade do paciente. A qualidade dos servios prestados deve ser fruto do esforo dirio destes profissionais. Entre as medidas importantes para assegurar o bom desempenho do dispensador, est a consulta a informaes atualizadas sobre medicamentos (Elanjian, Gora & Symes, 1993). Essa literatura est disponvel na forma de livros, peridicos, bases de dados informatizadas etc. Aconselha-se que o profissional no se restrinja a uma s fonte, tampouco a bulas e/ou encartes. Bulrios so formados por compilaes das bulas, subsidiados pelos produtores dos medicamentos e, embora possam ser utilizados como fontes de informao, carecem de complementao de fontes independentes (Cunha et al., 1987).

Em geral, o paciente precisa de um tipo de cuidado assistencial que outros profissionais de sade no tm conseguido prover adequadamente: deseja informao e esclarecimento sobre medicamentos e teraputica. Tem, no entanto, dificuldade em associar o recinto 'farmcia' com o desempenho dessas atividades pelo farmacutico. O farmacutico poder vir a preencher este vazio, despertando o interesse do paciente e convencendo-o indiretamente da importncia da sua atividade (Levinson et al., 1997; Nau, Ried & Lipowski, 1997; Castilho, 1999). As interaes medicamentosas e os efeitos adversos dos medicamentos esto entre as informaes de maior impacto que o farmacutico pode oferecer a quem prescreve e a quem utiliza determinado medicamento. Diante do grande nmero de frmacos disponveis, da multiplicidade de formas farmacuticas e do logartmico nmero de interaes possveis, bem como os regimes de polifarmcia e a ingesto de alimentos com medicamentos, importante consultar sempre bases de dados e a literatura atualizada. Lesar et al. (1997) estimam que cerca de 6,5% dos pacientes hospitalizados sofrem reaes adversas a medicamentos - 6,2% destes eventos so fatais e 13,8%, potencialmente srios. O custo direto e indireto da iatrogenia alto. Nos Estados Unidos, a morbi-mortalidade associada a frmacos gera gastos superiores a 136 bilhes de dlares/ano. Para os hospitais, a parcela de custos fica em torno de 79 bilhes (Classen et al., 1997). Bates et al. (1997) sugerem intervenes para reduzir os riscos associados teraputica. Recomendam diretamente a preveno das reaes adversas com o investimento na qualidade dos sistemas pelos quais os medicamentos so prescritos e dispensados nas unidades de sade. Um importante frum de discusso e divulgao de informaes para os demais profissionais de sade dentro dos sistemas e servios de sade a chamada Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT). Compostas por representaes dos profissionais de sade no sistema ou servio, as comisses tm, como membros natos, mdicos, farmacuticos e enfermeiros (Mannebach et al., 1999). Tendo como misso deliberar sobre e regulamentar todos os processos que envolvem medicamentos em sistemas e instituies, as CFT selecionam os medicamentos empregados na teraputica, o que certamente as classi

fica como repositrio de conhecimentos sobre as antigas e novas evidncias que ancoram as prticas de sade e, portanto, como o cenrio ideal para discusso e planejamento de EUM no mbito da equipe multidisciplinar.