Nuevo SG 1

Lista de Condiciones Asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes
COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES ESSALUD INDEPENDIENTE"
Contenido
I. POBLACIN SANA................................................................................................. 5
1. Recin nacido ............................................................................................................................................. 5 2. Nia/o sano ................................................................................................................................................. 6 3. Adolescente sano ...................................................................................................................................... 6 4. Joven y Adulto sano ................................................................................................................................. 7 5. Adulto mayor sano .................................................................................................................................... 8
II. CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS .......................................... 9

Condiciones Obsttricas ............................................................................................................................ 9 1. Aborto incompleto sin complicaciones ............................................................................................... 9 2. Aborto incompleto con complicaciones .............................................................................................. 9 3. Embarazo, parto y puerperio normal .................................................................................................. 12 4. Enfermedad del trofoblasto .................................................................................................................. 13 5. Hiperemesis gravdica ............................................................................................................................ 14 6. Embarazo ectpico .................................................................................................................................. 15 7. bito fetal .................................................................................................................................................. 16 8. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo .............................................................................. 18 9. Diabetes gestacional .............................................................................................................................. 19 10. Embarazo complicado por Polihidramnios .................................................................................... 20 11. Desproporcin fetoplvica .................................................................................................................. 21 12. Gestacin mltiple ................................................................................................................................ 22 13. Embarazo prolongado .......................................................................................................................... 23 14. Gestante mayor de 35 aos ................................................................................................................ 24 15. Infeccin Materna. ................................................................................................................................. 25 16. Enfermedad hipertensiva del embarazo .......................................................................................... 32 17. Embarazo complicado por isoinmunizacin Rh (-) ...................................................................... 33 18. Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios ......................................................... 34 19. Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal ....................................................................... 37 20. Gestacin complicada con embolia. ................................................................................................ 38 21. Amenaza de Parto pretrmino, Parto pretrmino. ........................................................................ 39 22. Embarazo complicado por Fracaso en la induccin del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentacin / Prolapso del cordn ......................................................... 40 23. Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de crvix ................................................................... 41 24. Hemorragia post parto ......................................................................................................................... 42 25. Retencin de membranas/Placenta .................................................................................................. 43 26. Sepsis puerperal .................................................................................................................................... 44 27. Infeccin urinaria en gestantes ......................................................................................................... 45 28. Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas ......................................... 46
Condiciones Ginecolgicas ......................................................................................................................47 1. Distopia genital ........................................................................................................................................ 47 2. Vulvovaginitis ........................................................................................................................................... 48 3. Enfermedad inflamatoria plvica. ........................................................................................................ 49 4. Enfermedades benignas de la mama ................................................................................................. 50 5. Menopausia ............................................................................................................................................... 51 6. Hemorragia uterina postmenopusica ............................................................................................... 52
III. CONDICIONES PEDITRICAS ........................................................................... 53

Condiciones Neonatales ...........................................................................................................................53 1. Neonato afectado por el parto .............................................................................................................. 53 2. Neonato afectado por condiciones maternas .................................................................................. 54 3. Neonato de bajo peso al nacer / prematurez .................................................................................... 55 4. Infecciones neonatales .......................................................................................................................... 57 5. Sepsis neonatal ........................................................................................................................................ 61 6. Trastornos metablicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia .............. 63 7. Ictericia neonatal no fisiolgica ........................................................................................................... 64 8. Asfixia del nacimiento ............................................................................................................................ 65 9. Dificultad respiratoria del recin nacido ........................................................................................... 67 10. Convulsiones neonatales .................................................................................................................... 69 11. Hipotiroidismo congnito .................................................................................................................... 70 12. Incompatibilidad Rh/ABO en el recin nacido ............................................................................... 71 Condiciones que afectan al menor de 12 aos .....................................................................................72 13. Hidrocefalia congnita ......................................................................................................................... 72 14. Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones) ................................................................. 73 15. Paladar hendido ..................................................................................................................................... 74 16. Displasia congnita de cadera ........................................................................................................... 75
IV. CONDICIONES NEOPLSICAS ......................................................................... 76

1. Cncer de cuello uterino / Displasia de cuello uterino .................................................................. 76 2. Miomatosis uterina .................................................................................................................................. 77 3. Cncer de mama ...................................................................................................................................... 78 4. Hipertrofia prosttica .............................................................................................................................. 78 5. Neoplasia de colon .................................................................................................................................. 79 6. Neoplasia de estmago .......................................................................................................................... 80 7. Neoplasia de prstata ............................................................................................................................. 81 8. Tumores benignos lipomatosos .......................................................................................................... 82
V. CONDICIONES TRANSMISIBLES ...................................................................... 82

1. Infeccin respiratoria aguda ................................................................................................................. 82 2. Neumona extrahospitalaria .................................................................................................................. 84 3. Tuberculosis pulmonar .......................................................................................................................... 85 4. Tuberculosis extrapulmonar ................................................................................................................. 86 5. Tuberculosis con complicaciones ...................................................................................................... 88 6. Tuberculosis multidrogorresistente ................................................................................................... 89
7. Enfermedad diarreica ............................................................................................................................. 91 8. Parasitosis intestinal .............................................................................................................................. 92 9. Infeccin urinaria baja ............................................................................................................................ 93 10. Infeccin urinaria alta ........................................................................................................................... 94 11. Infeccin por VIH ................................................................................................................................... 95 12. Enfermedades de transmisin sexual .............................................................................................. 96 13. SIDA .......................................................................................................................................................... 97 14. Malaria ...................................................................................................................................................... 99 15. Bartonelosis .......................................................................................................................................... 100 16. Dengue clsico ..................................................................................................................................... 102 17. Dengue hemorrgico .......................................................................................................................... 102 18. Tripanosomiasis .................................................................................................................................. 103 19. Leishmaniasis ...................................................................................................................................... 104 20. Peste ....................................................................................................................................................... 105 21. Fiebre amarilla ...................................................................................................................................... 105 22. Rabia ....................................................................................................................................................... 106 23. Quiste hidatdico .................................................................................................................................. 107 24. Lepra ....................................................................................................................................................... 109 25. Infecciones cutneas bacterianas .................................................................................................. 109 26. Infestaciones de piel y anexos ......................................................................................................... 110 27. Micosis Cutnea .................................................................................................................................. 110 28. Absceso cutneo/ Carbunco ............................................................................................................ 111 29. Varicela................................................................................................................................................... 112 30. Brucelosis ............................................................................................................................................. 113 31. Hepatitis viral ........................................................................................................................................ 113 32. Conjuntivitis .......................................................................................................................................... 115 33. Blefaritis, orzuelo y chalazion .......................................................................................................... 115 34. Caries, pulpitis y gingivitis ............................................................................................................... 116 35. Otras enfermedades virales .............................................................................................................. 117 36. Otitis externa ........................................................................................................................................ 118 37. Enfermedades inflamatorias de la prstata .................................................................................. 118
VI. CONDICIONES NO TRANSMISIBLES ............................................................. 119

Condiciones Mentales .............................................................................................................................119 1. Esquizofrenia .......................................................................................................................................... 119 2. Ansiedad .................................................................................................................................................. 120 3. Depresin ................................................................................................................................................. 120 4. Alcoholismo ............................................................................................................................................ 121 Condiciones Crnicas .............................................................................................................................122 5. Asma bronquial ...................................................................................................................................... 122 6. Hipertensin arterial ............................................................................................................................. 124 7. Diabetes Mellitus no complicada ....................................................................................................... 124 8. Hipertiroidismo e Hipotiroidismo ...................................................................................................... 126 9. Hiperlipidemias/Dislipidemias ............................................................................................................ 127 10. Obesidad ................................................................................................................................................ 128 11. Cataratas ................................................................................................................................................ 129
12. Trastornos de la refraccin ............................................................................................................... 130 13. Glaucoma............................................................................................................................................... 130 14. Osteoporosis ........................................................................................................................................ 131 15. Osteoartrosis ........................................................................................................................................ 131 16. Artritis reumatoidea ............................................................................................................................ 132 17. Enfermedad de los discos vertebrales .......................................................................................... 134 18. Enfermedad de Parkinson ................................................................................................................. 135 19. Epilepsia ................................................................................................................................................ 136 20. Desnutricin.......................................................................................................................................... 136 21. Anemia nutricional .............................................................................................................................. 137 22. Rinitis alrgica...................................................................................................................................... 138 23. Bronquitis crnica ............................................................................................................................... 138 24. Otras alteraciones dentales .............................................................................................................. 139 25. Trastornos del esfago ...................................................................................................................... 139 26. Hernia inguinal ..................................................................................................................................... 139 27. Hernia Umbilical ................................................................................................................................... 140 28. Otras enfermedades intestinales no infecciosas ........................................................................ 141 29. Dermatitis y afecciones de la piel ................................................................................................... 141 30. Personas con riesgo potenciales para su salud y que requieren investigacion y examenes ..................................................................................................................................................... 143 Condiciones Agudas ................................................................................................................................143 31. Apendicitis aguda................................................................................................................................ 143 32. Gastritis aguda y lcera pptica sin complicacin .................................................................... 144 33. Hemorragia digestiva aguda alta ..................................................................................................... 145 34. Colelitiasis ............................................................................................................................................. 146 35. Cuerpo extrao en aparato digestivo ............................................................................................. 147 36. Obstruccin intestinal ........................................................................................................................ 148 37. Sndrome de espalda dolorosa ........................................................................................................ 149 38. Heridas, contusiones y traumatismos superficiales .................................................................. 152 39. Lesin de partes blandas de miembro superior y miembro inferior ...................................... 154 40. Fractura de columna y pelvis ........................................................................................................... 156 41. Fractura de extremidades ................................................................................................................. 156 42. Traumatismos mltiples severos .................................................................................................... 160 43. Traumatismo intracraneal ................................................................................................................. 162 44. Desorden vascular cerebral isqumico ......................................................................................... 164 45. Desorden vascular cerebral hemorrgico ..................................................................................... 165 46. Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar ............................................................................... 167 47. Litiasis urinaria .................................................................................................................................... 168 48. Intoxicacin por rgano-fosforados ............................................................................................... 169 49. Cuerpo extrao en aparato respiratorio ........................................................................................ 171 50. Insuficiencia respiratoria ................................................................................................................... 171 51. Quemaduras.......................................................................................................................................... 172 52. Enfermedad isqumica del corazn ............................................................................................... 173 53. Crisis convulsiva, estado convulsivo ............................................................................................ 175 54. Fiebre de origen desconocido (FOD) ............................................................................................. 176 55. Signos y sntomas ............................................................................................................................... 177
COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES ESSALUD INDEPENDIENTE: LISTA DE CONDICIONES ASEGURABLES
I. Poblacin Sana 1. Recin nacido
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z38.0 Producto nico nacido en el hospital Z38.1 Producto nico nacido fuera del hospital Z38.2 Producto nico, lugar de nacimiento no especificado Z38.3 Gemelos, nacidos en el hospital. Z38.4 Gemelos, nacidos fuera del hospital Z38.5 Gemelos, lugar de nacimiento no especificado Z38.6 Otros nacimientos mltiples, en hospital Z38.7 Otros nacimientos mltiples fuera del hospital Z38.8 Otros nacimientos mltiples, lugar de nacimiento no especificado
Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Preventivas I 99411 Cobertura por evento 1
Descripcin simplificada Sesin de estimulacin temprana
Observaciones Todos los recin nacidos Solo grupo de riesgo Sfilis congnita
I I I
86592 86900 86901
Prueba de sfilis cualitativa Grupo Sanguneo Factor RH
1 1 1
I I I
87207 82948 82947
Frotis con tincin especial-Gota gruesa Glicemia por tira reactiva Glucosa cuantitativa en sangre Tamizaje neonatal: (Hipotiroidismo congnito, Hiperplasia suprarrenal, Fenilcetonuria, Fibrosis qustica) Historia perinatal y examen del recin nacido normal. Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1
Todos los recin nacidos Grupo de riesgo: Malaria congnita y Tripanosomiasis americana Procedimientos alternativos para pacientes en riesgo de Diabetes Mellitus
Diagnstico
I-II-III I I-II-III I-II-III 99250 99221 99231
1 1 1 1
Todos los recin nacidos. Todos los recin nacidos.
Tratamiento y seguimiento
Incluye tratamiento segn normatividad vigente. I 99201 Consulta ambulatoria 2 Control del Recin nacido
99343
Visita familiar integral
Recin nacido de parto domiciliario, en riesgo o que no acuda al control en el establecimiento.
2. Nia/o sano
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z00.1 Control de salud de rutina del nio Z00.2 Examen durante el perodo de crecimiento rpido en la infancia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Cobertura por evento 11 I 99402 Control de crecimiento y desarrollo 6 4 1 I 99255 Atencin odontolgica bsica 2 Observaciones En menores de 1 ao 1 ao De 2 a 4 aos De 5 a 11 aos De 0 a 11 aos
99411
Sesin de estimulacin temprana
6 4 3
Hasta 1 ao 1 ao De 2 a 3 aos De 5 a 11 aos De 3 a 6 aos De 6 Meses a 2 aos De 1 a 11 aos Si no acuden a control o se identifica riesgo.
I I I I I I
D1351 D1203 85018 87177 99343 99402
Aplicacin de sellante por diente Aplicacin de barniz y/o gel de fluor Dosaje de hemoglobina Descarte de parasitosis Visita familiar integral Consejera integral
4 2 2 1 1 6
I 99203 Consulta ambulatoria 1 Prevencin, diagnstico y Incluye suplementacin de micronutrientes y/o quimioterapia antiparasitaria de acuerdo a seguimiento Normatividad vigente.
3. Adolescente sano
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Cobertura por evento
Descripcin simplificada
Observaciones
II I I I I I I Prevencin I I I I I I I I I Diagnstico I I Seguimiento I
88141 90708 90717 90702 90744 99251 99207 99402 99208 99210 99384 99394 D0120 D1351 D1120 82465 82947 83718 99203
Citopatologa cervical o vaginal y tamizaje manual Vacuna de rubola Vacuna contra la fiebre amarilla Toxoides absorbidos de ttanos y difteria Vacuna para hepatitis, dosis peditrica/adolescente Control de crecimiento y desarrollo Control de psicologa Consejera Planificacin Familiar Atencin en planificacin familiar Atencin de servicio social Evaluacin inicial de medicina preventiva y manejo Reevaluacin peridica de medicina preventiva y manejo Atencin odontolgica bsica Aplicacin de sellante Profilaxis dental y/o destartraje Colesterol total, en suero o sangre total Glucosa cuantitativa en sangre Medicin directa de lipoprotenas; HDL Consulta ambulatoria
1 1 1 2 3 1 1 1 4 1 1 3 2 4 1 1 1 1 1
Mujeres adolescentes con vida sexual activa
Incluye consejera
Incluye violencia
tamizaje
de
Para poblacin en riesgo
4. Joven y Adulto sano

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z00.0 Examen mdico general Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I I I I I Prevencin I 88141 90708 90717 90702 99201 99207 Descripcin simplificada Citopatologa cervical o vaginal Vacuna de rubola Vacuna contra la fiebre amarilla Toxoides absorbidos del ttanos y de la difteria Consulta ambulatoria Control de psicologa Cobertura por evento 1 1 1 2 1 1 Observaciones Todas Para los no inmunizados previamente Para los no inmunizados previamente Para los no inmunizados previamente
I I I I I I I I I I II Diagnstico Seguimiento I-II I
99402 99208 55250 58600 99210 D0120 D1120 82465 82947 83718 84152 86703 99203
Consejera Planificacin Familiar Atencin en planificacin familiar Vasectoma, incluye exmenes de semen posteriores Ligadura o seccin de trompas de Falopio Atencin de servicio social Atencin odontolgica bsica Profilaxis dental en adultos y/o destartraje Colesterol total, en suero o sangre total Glucosa en sangre Medicin directa de lipoprotenas; HDL Antgeno prosttico ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2 Consulta ambulatoria
1 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Para mayores de 50 aos Para poblacin en riesgo De acuerdo a mtodo empleado Para varones que lo soliciten Para mujeres que lo soliciten
5. Adulto mayor sano

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z00.0 Examen mdico general Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I Prevencin I I I 99201 99207 99207 99210 Cobertura por evento 1 1 1 1 Para los inmunizados previamente Para los inmunizados previamente Para los inmunizados previamente no
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Tamizaje de violencia Familiar Control de psicologa Atencin de servicio social
Observaciones
90471
Vacuna de influenza
no
90717
Vacuna contra la fiebre amarilla Toxoides absorbidos del ttanos y de la difteria Aplicacin de flor Atencin odontolgica bsica Profilaxis dental y/o destartraje Colesterol total Glucosa cuantitativa en sangre
no
I I I I I Diagnstico I
90702 D1203 D0120 D1120 82465 82947
2 2 2 2 1 1
I II II Seguimiento I
83718 84152 86703 99203
HDL Antgeno prosttico ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2 Consulta ambulatoria
1 1 1 1 Para poblacin riesgo en
II. Condiciones Obsttricas y Ginecolgicas Condiciones Obsttricas 1. Aborto incompleto sin complicaciones
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O20.0 Amenaza de Aborto O03.4 Aborto espontneo incompleto no complicado. O06.4 Aborto incompleto no complicado. Z35.1 Supervisin de embarazo con historia de aborto

Cobertura por evento 1 1 1 1 1 Para gestante que no tiene previamente en su atencin prenatal, APN Para gestante que no tiene previamente en su APN atencin pre natal Para gestante que no tiene previamente en su APN atencin pre natal Para gestante que no tiene en su APN
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I I I I I 76856 81001 85013 85027 85049
Descripcin simplificada Ultrasonido plvico Examen de orina Hematocrito Hemograma completo Recuento de plaquetas ELISA o prueba rpida para HIV-1 y HIV-2
Observaciones
II
86703
86592
Prueba de sfilis
I I Diagnstico I I I Tratamiento Seguimiento
86900 86901 99281 59812 99221
Tipificacin de sangre; ABO Tipificacin de sangre; Rh Consulta de emergencia Legrado Uterino o Aspiracin manual endouterina, AMEU Hospitalizacin primer da
1 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 99201 Consulta ambulatoria 1
2. Aborto incompleto con complicaciones

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O03.0 Aborto espontneo incompleto complicado con infeccin genital y pelviana O03.1 Aborto espontneo incompleto, complicado por hemorragia excesiva o tarda.
O06.0 Aborto no especificado incompleto complicado con infeccin genital y pelviana O06.1 Aborto no especificado incompleto, complicado por hemorragia excesiva o tarda. O08.0 Infeccin Genital pelviana consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. O08.1 Hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. O08.3 Choque consecutivo al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. O08.4 Insuficiencia renal consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II III II III II III II III II III II III II III II III
Cdigo CPT 76811 76856 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86987 86592 86703 86900 86901 86997 99203 99281 36430
Descripcin simplificada Ecografa Abdominal Ultrasonido plvico Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma completo Pruebas Cruzadas VDRL Examen de VIH , Elisa o prueba rpida Tipificacin de sangre; ABO Tipificacin de sangre; Rh Dosaje subunidad Beta HCG Consulta ambulatoria de Gineco-Obstetricia Consulta de emergencia Transfusin de sangre o componentes sanguneos Transfusin de sangre o componentes sanguneos Colocacin de Catter venoso central CVC Colocacin de sonda foley Histerectoma Legrado Uterino o Aspiracin manual endouterina, AMEU Radiografa de Trax Electrolitos sricos
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 5 10
Observaciones Ver notas 3, 4
Para gestante que no tiene en su APN
Diagnstico
II III II III II III II III II III II III II III I-II III II III II III II III II III II III
Para gestante que tiene en su APN Para gestante que tiene en su APN Para gestante que tiene en su APN Para gestante que tiene en su APN
no no no no
Ver nota 6 Ver nota 2 Ver nota 2 Ver nota 3, 4 Ver nota 5
36489 53445 58150 59812 71010 80051
Tratamiento
II III II III II III II III II III II III II III
Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8
80063 80076
Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico
2 1 2
10
II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II-III II-III II-III II-III II-III
82803
Gases Arteriales
5 10
Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver nota 7 Ver nota 8 Ver notas 3, 4 Ver nota 9
82565
Creatinina
1 2
82947
Glucosa
1 2
84520
Urea
1 2
85027
Hemograma
2 4
87040
Hemocultivo
3 1
87081
Cultivo de restos de aborto o secrecin vaginal
1 2
87086 87205 88366 99203 99203 99203
Urocultivo Gram de secrecin vaginal Estudio anatomopatolgico de restos de aborto Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Interna Cuidados iniciales de
1 1 1 1 1 1 5 hospitalarios 1 2 4 9 1 2
Ver nota 3 Ver nota 4
99221 99231
Hospitalizacin a partir del segundo da
Ver notas 3, 4 Ver notas 3, 4 Ver nota 9 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 2 Ver nota 8 Ver nota 2
II-III II-III II-III Incluye tratamient o farmacol gico segn gua de prctica clnica vigente. II III Seguimiento II III II III
99281
Consulta de emergencia
1 5 2
99293
UCI
99203
Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria
2 1 1
Ver notas 2, 8 Ver nota 7 Ver nota 2, 8
11
Medicina Interna Notas: 1/ Casos con hemorragia moderada 2/ Casos con hemorragia severa 3/ Casos con infeccin leve 4/ Casos con infeccin moderada 5/ Casos que requieran histerectoma 6/ Casos con anemia sintomtica que no requieren histerectoma 7/ Casos con infeccin que no requieran histerectoma 8/ Casos con infeccin que requieran histerectoma 9/ Casos con infeccin y anemia que no requieran histerectoma
3. Embarazo, parto y puerperio normal

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z32.1 Embarazo confirmado. Z34.0 Supervisin del primer embarazo normal. Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales. Z34.9 Supervisin de embarazo normal. O80.0 Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice. O80.9 Parto nico espontneo, sin otra especificacin. Z39.0 Atencin y examen una vez despus del parto. Z39.2 Seguimiento post parto. Z35.4 Supervisin de embarazo con gran multiparidad Z35.6 Supervisin de primigesta muy joven Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I Prevencin I I I I I I I I I I II-III I I Diagnstico y Tratamiento I I II-III 59401 D0120 76811 76815 85027 81007 82565 82947 85018 86592 86703 86900 86901 88141 59409 Cobertura por evento 6 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1
Descripcin simplificada Atencin prenatal Atencin odontolgica bsica Ultrasonido obsttrico transvaginal/ plvico Evaluacin fetal bsica Hemograma completo Tamizaje de bacteriuria Creatinina en sangre Glucosa en sangre Medicin de hemoglobina Prueba de sfilis cualitativa Prueba rpida o ELISA para HIV-1 y HIV-2 Tipificacin de sangre; ABO Tipificacin de sangre; Rh Citopatologa cervical o vaginal Parto vaginal
Observaciones
12
I-II-III I-II-III I-II-III I-II-III
85013 99221 99231 99281
Hematocrito o Microhematocrito en capilar Hospitalizacin inicial Hospitalizacin subsiguiente Consulta de emergencia
2 1 1 1
Parto inminente en II y III nivel.
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I 99203 Consulta ambulatoria 2
4. Enfermedad del trofoblasto

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O01.0 Mola hidatiforme clsica o completa O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial. O01.9 Mola hidatiforme no especificada. O02.0 Detencin del desarrollo del huevo y Mola no hidatiforme. D39.2 Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la placenta. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II III II III II III II III II III II III II III II III
Cdigo CPT 71010 76830 80063 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86987 86901 86997 99281 99203 59812 59813 71010 76700 80076
Descripcin simplificada Radiografa de Trax Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH elisa o prueba rpida Grupo sanguneo Pruebas Cruzadas Factor Rh Dosaje cuantitativo de subunidad beta Consulta de emergencia GnecoObstetricia Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Legrado Uterino Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) Examen radiolgico trax Ecografa Abdominal Perfil heptico
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
Observaciones
Diagnstico
II III II III II III II III II III II III II III II-III II III II III II-III
Esquemas alternativos de manejo
Tratamiento
II-III II-III II
Casos de enfermedad benigna
13
III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 85027 86997 88366 99203 99203 99221 99231 Hemograma Dosaje de subunidad beta Estudio antomo-patolgico (legrado uterino) Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria Onclogo Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
3 3 2 1 1 3 1 7
En tumores con alto riesgo de malignidad
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III II Seguimiento III II III 86997 99203 99203 Dosaje de subunidad beta Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 71010 Examen radiolgico trax 2 2 12 3 10 Casos de enfermedad benigna En tumores con alto riesgo de malignidad Casos de enfermedad benigna En tumores con alto riesgo de malignidad
5. Hiperemesis gravdica
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O21.0 Hipermesis gravdica leve O21.1 Hipermesis gravdica con trastornos metablicos. O21.2 Hipermesis gravdica tarda. O21.9 Vmitos del embarazo Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 36489 76830 80051 80063 80076 81001 82803 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901
Descripcin simplificada Colocacin de catter venoso central Ecografa transvaginal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma completo VDRL VIH , prueba rpida o Elisa Grupo Sanguneo Factor Rh
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones En casos complicados
En casos complicados
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
14
II-III I-II-III I-II-III II-III II-III I-II-III
86997 99281 76700 76830 80076 81001
Dosaje de subunidad beta Consulta emergencia Ecografa abdominal Ecografa transvaginal Perfil Heptico Examen de orina
1 1 1 1 2 2 5 Casos complicados Casos no complicados Casos complicados
II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III I-II II-III
82803 82565 82947 84443 84510 84520
Gases arteriales y Electrolitos Creatinina Glicemia Hormona tiroestimulante TSH Tirosina (T4) Urea
15 4 4 1 1 4 1
Casos no complicados Casos complicados
85027
Tratamiento II-III II-III II-III I-II III I-II-III II III I-II-III I-II-III II-III II-III 99231 99293 99203 99221 99203 99207 87340 86997 99203
Hemograma Deteccin de antgeno de superficie de virus de Hepatitis B por ELISA y tcnica de mltiples pasos Dosaje de subunidad beta Interconsulta mdico UCI
1 2 1 1 Casos complicados Casos no complicados Casos complicados Casos complicados Casos no complicados Casos complicados
Consulta ambulatoria Medicina Consulta ambulatoria psicologa Consulta ambulatoria psiquiatra Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Atencin UCI, por da
3 2 2 6 1 4 14 3
Casos no complicados Casos complicados Casos complicados
III 97802 Nutricin Parenteral por da 15 Casos complicados Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I Seguimiento II-III I-II 59401 99203 99207 Atencin prenatal Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Consulta ambulatoria Psiquiatra /Psicologa 1 2 3 Casos no complicados Casos complicados
6. Embarazo ectpico
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O00.0 Embarazo abdominal O00.1 Embarazo tubrico O00.2 Embarazo ovrico O00.8 Otros embarazos ectpicos O00.9 Embarazo ectpico no especificado
15

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento 76830 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86987 86592 86703 86900 86901 86997 99281 59120 59121 59150 59151 71010 76830 80076 86997 88301 99203 99221 99231 Descripcin simplificada Ecografa transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma completo Pruebas cruzadas VDRL VIH Grupo Sanguneo Factor Rh Dosaje de subunidad beta Consulta emergencia Salpinguectoma, abordaje abdominal Salpingostoma, abordaje abdominal Salpingostoma laparoscpica Salpinguectoma laparoscpica Radiografa de Trax Ecografa transvaginal Perfil Heptico Dosaje de subunidad beta Estudio macro y microscpico de pieza operatoria Riesgo Quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 1 1 5 Esquemas alternativos manejo de Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I I 15851 99203 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 2 3
Seguimiento
II-III
7. bito fetal
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P95 Muerte fetal de causa no especificada Z37.1 Nacido muerto nico Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo Descripcin simplificada Cobertura Observaciones
16
intervencin atencin
CPT Ultrasonido de tero grvido y evaluacin fetal Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma completo Recuento de plaquetas VIH Fibringeno Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina VDRL Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta emergencia Legrado post parto Parto Vaginal Cesrea Rx de trax Examen de TORCH Hemograma Recuento de plaquetas Fibringeno Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Anticoagulante lpico Anticuerpos antifosfolpidos Test de Coombs indirecto Estudio Citogentico Estudio antomo-patolgico del feto Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales
por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Casos vaginal con parto Casos con cesrea En casos con parto vaginal Esquemas alternativos de manejo Casos con cesrea
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
76811 81001 82565 82947 84520 85027 85049 86703 85384 85610 85730 86592 86900 86901 99281 59160 59409 59514 71010 80090 85027 85049 85384 85610 85730 86147 86148 86886 88210 88012 99203 99221
99231
Cuidados hospitalarios subsecuentes
Casos con cesrea
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I I Seguimiento II-III 15851 99203 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1 2 Casos con cesrea
17
8. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O44.1 Placenta previa con hemorragia. O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin. O45.9 Desprendimiento prematuro de placenta sin otra especificacin O71.0 Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto. O71.1 Ruptura del tero durante el trabajo de parto. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III 76700 76811 76830 80051 81001 82044 82803 82565 82947 84520 85027 85049 85378 85384 85610 85730 86987 86592 86703 86900 86901 99285 36430 36489 49000 58150 59350 76811 59409 59514 Ultrasonido abdominal completo Ecografa obsttrica, transabdominal Ecografa Transvaginal Electrolitos sricos Examen de orina Proteinuria cualitativa en orina Gases Arteriales Creatinina Glucosa Urea Hemograma Recuento de plaquetas Dmero D Fibringeno Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Pruebas cruzadas VDRL VIH Grupo sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Transfusin de sangre o componentes Colocacin de catter venoso central Laparotoma Exploratoria Histerectoma abdominal c/s salpingoforectoma Histerorrafia de ruptura uterina Monitoreo fetal Parto Vaginal Cesrea Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 3 1 1 Esquemas alternativos manejo Esquemas alternativos de manejo de En casos que lo requiera
18
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
71010 80051 80063 82803 85013 85027 88381 99203 99221
Radiografa de trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Gases Arteriales Hematocrito Hemograma Anatoma patolgica de muestra quirrgica Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales
1 3 3 3 5 2 1 1 1
II- III 99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes 7 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I-II Seguimiento I-II-III 15851 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 2
9. Diabetes gestacional
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O24.0 Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo O24.1 Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo O24.2 Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin en el embarazo O24.3 Diabetes mellitus preexistente en el embarazo O24.4 Diabetes mellitus que se origina con el embarazo O24.9 Diabetes mellitus no especificada en el embarazo Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II III II III II III II III II III II III II III Diagnstico II III II III II III II III II III II III I- II III 76827 76830 80063 81001 82565 82947 82950 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99203
Descripcin simplificada Ecografa Fetal Doppler Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Prueba de sobrecarga de glucosa Urea Hemograma VDRL VIH, prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
19
II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III
59409 76827 76830 81000 81001 82565 82947 82951 83036 84443 84480 84510 84520 85027
Parto vaginal Ecografa Fetal Doppler Ecografa Transvaginal Cuerpos Cetnicos en orina (tira reactiva) Examen de orina Creatinina Glucosa Glucosa, prueba de tolerancia, tres muestras Dosaje de hemoglobina glicosilada Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Tirosina (T4) Urea Hemograma Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Consulta ambulatoria de Endocrinologa
1 1 1 1 4 2 8 2 2 1 1 1 2 4 12 6 9 4 9 Diabetes pre existente Diabetes gestacional Diabetes pre existente Diabetes gestacional Diabetes pre existente Diabetes gestacional
II-III
99203
II-III
99203
II-III II III
99209 99221
Consulta de Nutricin
Cuidados hospitalarios iniciales 1 De ser requerido Cuidados hospitalarios II III 99231 subsecuentes 5 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II II III 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Endocrinologa 2 1
Seguimiento
10. Embarazo complicado por Polihidramnios

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O40 Polihidramnios, Hidramnios Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II III II III 76811 81001 82565 82947 84520 85027
Descripcin simplificada Ultrasonido de tero grvido y evaluacin fetal detallada Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
II III II III II III II III
20
II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III
85049 85384 85610 85730 86592 86703 86900 86901 99203 59000 59409 59514 76811 82951 76827 85460 86592 86644 86645 86747 86765 86777 86778 86886 88261 99203 99221 99231
Recuento de plaquetas Fibringeno Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina VDRL VIH (prueba rpida o elisa) Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Amniocentesis teraputica Parto vaginal Cesrea Ultrasonido de tero grvido y evaluacin fetal detallada Prueba de tolerancia a la glucosa Ecografia Doppler Test de Kleihauer-Betske VDRL Anticuerpos para Citomegalovirus Anticuerpos para Citomegalovirus IgM Anticuerpos para Parvovirus Anticuerpos para Rubeola Anticuerpos para Toxoplasma Anticuerpos para Toxoplasma IgM Test de Coombs indirecto Estudio de Cariotipo Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 De ser requerido Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN previamente previamente previamente previamente
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I II II III 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1
11. Desproporcin fetoplvica

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O33.0 Atencin materna por desproporcin debida a deformidad de la pelvis sea en la madre. O33.1 Atencin materna por desproporcin debida a estrechez general de la pelvis. O33.2 Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho superior de la pelvis. O33.3 Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho inferior de la pelvis. O33.4 Atencin materna por desproporcin fetopelviana de origen mixto, materno y fetal.
21
O33.5 Atencin materna por desproporcin debida a feto demasiado grande. O33.6 Atencin materna por desproporcin debida a feto hidroceflico. O33.9 Atencin materna por desproporcin de origen no especificado. O65.2 Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del estrecho superior de la pelvis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento 86592 86703 86900 86901 99203 99281 59514 71010 99203 99221 99231 VDRL VIH (prueba rpida o ELISA) Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Consulta emergencia Cesrea Radiografa de Trax Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 80063 81001 82565 82947 84520 85027 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I I 15851 99203 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1 1
Seguimiento
II
12. Gestacin mltiple

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O30.0 Embarazo doble. O30.1 Embarazo triple. O30.2 Embarazo cudruple. O30.8 Otros embarazos mltiples. O30.9 Embarazo mltiple, no especificado O84.0 Parto mltiple, todos espontneos. O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea O84.8 Parto mltiple por combinacin de mtodos. O84.9 Parto mltiple Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
22
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III 76811 76830 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99203 99203 59409 59514 71010 76827 76830 99203 99221
Descripcin simplificada Ultrasonido de tero grvido y evaluacin fetal detallado Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH ,prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Consulta ambulatria de ginecoobstetricia Parto vaginal Cesrea Radiografa de trax Ecocardiografia fetal Doppler Ecografa Transvaginal Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 2 4 1 1 2 3
Observaciones
Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Parto vaginal Cesrea Para manejo por cesrea
II-III
99231
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I I 15851 99203 Retiro de puntos Consulta Gineco-Obstetricia 1 2
13. Embarazo prolongado

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O48 Embarazo prolongado, post maduro, post trmino Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico II-III 76818 Cobertura por evento 1
Descripcin simplificada Perfil biofsico fetal
Observaciones
23
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99281 99203 76819 59409 59514 71010 99203 99221
Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH , prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta emergencia Consulta ambulatoria Test no estresante Parto Vaginal Cesrea Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Parto vaginal Cesrea Esquemas alternativos de manejo Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
II-III Tratamiento
99231
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 15851 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria 1 1 Para cesrea.
Seguimiento
14. Gestante mayor de 35 aos

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z35.5 Supervisin de primigesta aosa Z35.8 Supervisin de otros embarazos de alto riesgo Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III 76818 80063 81001 82565 82947 84520
Descripcin simplificada Perfil biofsico fetal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea
Observaciones
Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
24
II II-III II-III II-III II-III I-II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
85027 86592 86703 86900 86901 99203 99281 59409 59514 71010 76827 76830 81001 82565 82947 82950 84520 84703 85027 99203 99203 99221
Hemograma VDRL VIH ,prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Consulta emergencia Parto vaginal Cesrea Examen radiolgico trax Ecografa Fetal Doppler Ecografa Transvaginal Examen de orina Creatinina Glucosa Prueba de sobrecarga de glucosa Urea Gonadotrofina corinica cualitativa Hemograma Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 4 1 2 3 Parto vaginal Cesrea Esquemas alternativos de manejo Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
II-III Seguimiento
99231
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 15851 Retiro de puntos 1
15. Infeccin Materna.

15.1 Embarazo complicado por Malaria Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O98.6 Enfermedades causadas por protozoarios que complican el embarazo, el parto y el puerperio B50.9 Paludismo debido a plasmodium falciparum B51.9 Paludismo debido a plasmodium malariae B52.9 Paludismo debido a plasmodium ovale B53.0 Paludismo debido a plasmodium vivax Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico II III 80063 Cobertura por evento 1
Descripcin simplificada Perfil de coagulacin bsico
Observaciones
25
II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III I-II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III II III II-III
81001 82565 82947 84520 85027 86987 86703 86592 86900 86901 87207 99285 36430 76819 76811 59409 59514 76830 99203 80076 71010 84520 82565 82803 82947 99203 85027 87207 93040 99221 99231 99293
Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Pruebas Cruzadas VIH ,prueba rpida o ELISA VDRL Grupo sanguneo Factor Rh Gota gruesa Consulta emergencia Transfusin de sangre o componentes Test no estresante Monitoreo fetal Parto Vaginal Cesrea Ecografa Transvaginal Riesgo quirrgico Perfil heptico Examen radiolgico trax Urea Creatinina Gases Arteriales Glucosa Consulta Cardiologa Hemograma Gota gruesa Electrocardiograma Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI da paciente
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 3 1 1 1 5 5 2 3 2 1 1 5 3
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III Seguimiento I 99203 15851 Consulta Medicina Interna Retiro de puntos 1 1
15.2 Embarazo en mujeres con infeccin a VIH Diagnsticos CIE 10 comprendidos:
26
O98.3 Otras infecciones con un modo de transmisin predominantemente sexual que complican el embarazo, el parto y el puerperio O98.5 Otras enfermedades virales que complican el embarazo, el parto y el puerperio. O99.8 Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio B24 Enfermedad por VIH Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III I-II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III 80063 Cobertura por evento Observaciones 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Perfil de coagulacin bsico
81001 82565
Examen de orina Creatinina
1 1
82947 84520 85027 86689 86361 86580
Glucosa Urea Hemograma Identificacin de anticuerpos anti VIH 1-2 prueba confirmatoria Conteo absoluto de clulas T CD4 Prueba intradrmica para tuberculosis lepra
1 1 1 1 1 1
86592
VDRL
86703 86706
VIH-1 y VIH-2 Deteccin de anticuerpos para HBs-Ag
1 1
86900 99203
Grupo sanguneo Consulta ambulatoria
1 1
Diagnstico
86901 59514 71010 76830 80061 80063 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86361
Factor Rh Cesrea Radiografa de trax frontal. Ecografa Transvaginal Perfil lipdico Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Conteo absoluto de clulas T CD4
1 1 1 1 1 1 6 2 2 2 2 3 1
27
II III II III II III II III II III 99203 99203 99221 99231
Carga Viral VIH Riesgo quirrgico Consulta Medicina Interna Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 6 1 4
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II II III Seguimiento II-III 99203 15851 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta Infectologa 1 2 2
15.3 Embarazo en mujeres infectadas con Sfilis Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O98.1 Sfilis que complica el embarazo, parto y puerperio. Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III 86592 71010 76811 76830 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99203 76830 85027 59409 99203 99221 99231 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada RPR Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Ultrasonido de tero grvido Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH , prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Ecografa Transvaginal Hemograma Parto Vaginal Consulta Medicina Interna Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Observaciones
28
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I-II 99203 Consulta ambulatoria 1
15.4 Embarazo complicado por infeccin respiratoria: Neumona Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O99.5 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio. J18.9 Neumona Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 71010 76811 76830 82803 80051 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86900 86703 86901 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 4 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax; Ultrasonido de tero grvido Ecografa Transvaginal Gases Arteriales Electrolitos Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL Grupo sanguneo VIH , prueba rpida o ELISA Factor Rh Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Consulta ambulatoria de Medicina Interna Ecografa Transvaginal Gases Arteriales Electrolitos Examen radiolgico, trax; Hemograma Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Observaciones
Diagnstico
99203 76830 82803 80051 71010 85027 99221 99231
Tratamiento
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente.
Seguimiento
I-II-III
99203
Consulta ambulatoria
29
15.5 Embarazo complicado por Tuberculosis Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O98.0 Tuberculosis que complica el embarazo, parto y puerperio Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 71010 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86900 86901 86703 87205 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 82 115 1 1 6 1 6 1 4 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Radiografa de trax Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL Grupo sanguneo Factor Rh VIH BK en esputo Supervisin del tratamiento esquema 1 Supervisin del tratamiento esquema 2 Ultrasonido de tero grvido Ecografa Transvaginal BK en esputo Radiografa de trax Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Observaciones
I-II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento Seguimiento
99211 76811 76830 87205 71010 99203 99221 99231
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 99203 Control ambulatorio 1
15.6 Embarazo complicado por ruptura prematura de membranas Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O42.0 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro de las 24 horas. O42.1 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto despus de las 24 horas. O42.2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la terapetica. O42.9 Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificacin. Prestaciones a financiar. EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
30
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II-III II III II-III II III II-III II III 81001 82565 76815 76818 80063
Descripcin simplificada Ecografa transabdominal Perfil biofsico fetal Perfil de coagulacin bsico Test de Fern (hoja de helecho) Test de Laneta Examen de orina Creatinina
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
II-III II III II-III II III Diagnstico
82947 83986 84520 85027
Glucosa Test de nitrazina Urea Hemograma
1 1 1 1
Si no tiene previamente en su APN
II-III
86703
VIH, prueba rpida o ELISA
II-III II III
86592
VDRL
86900
Grupo sanguneo
II-III II III I II-III I-II III Tratamiento
86901 87205 99201 99203 99281
Factor Rh Gram secrecin cervical Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Consulta de emergencia
1 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III 59000 59020 76815 76818 80048 81001 89050 85027 85651 86140 87040 87072 87081 Amniocentesis (maduracin pulmonar) Test de estrs fetal Ecografa transabdominal Perfil biofsico fetal Bateria metablica de Lquido amnitico Examen de orina Fosfatidilglicerol; ratio lecitina/esfingomielina Hemograma VSG Protena C reactiva Hemocultivo Cultivo bacteriano Cultivo de secrecin cervical 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
31
II III II-III II-III II III II-III II III II-III II III II-III I
87081 87086
Cultivo Lquido amnitico Urocultivo Gram secrecin cervical
1 1 1 2 1 1 1 1 3 2 Esquemas alternativos de manejo
87205 99203 59409 59514 99221 99231 99203
Gram lquido amnitico Riesgo quirrgico Parto Vaginal Cesrea Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria
16. Enfermedad hipertensiva del embarazo

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O11 Trastornos hipertensivo preexistentes, con proteinuria agregada O13 Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa O14.0 Preeclampsia moderada O14.1 Preeclampsia severa O14.1 Sndrome de Hellp O14.9 Preeclampsia, no especificada O15.0 Eclampsia en el embarazo O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto O15.2 Eclampsia en el puerperio O15.9 Eclampsia, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Diagnstico I- II III II III 76811 76827 80063 81001 82044 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99281 36489 Descripcin simplificada Ultrasonido de tero grvido Ecocardiografia fetal Doppler Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Proteinuria cualitativa en orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma VDRL VIH Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta emergencia Colocacin de CVC Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Observaciones
32
II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III
53445 76811 59409 59514 99203 76811 76818 80063 80076 81001 82044 82803 82565 82947 83615 84180 84520 84550 85027 99203 99221
Colocacin de sonda foley N 14 Monitoreo fetal Parto Vaginal Cesrea Riesgo quirrgico Ultrasonido de tero grvido Perfil biofsico fetal Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Proteinuria cualitativa en orina AGA y electrolitos Creatinina Glicemia LDH Proteinuria de 24 horas Urea Acido rico Hemograma Consulta ambulatoria Hematologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Atencin de hospitalizacin en UCI, da paciente
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 5 2 2 1 1 2 1 2 1 1 4 Preeclampsia moderada Preeclampsia severa y eclampsia De ser requerido Esquemas alternativos de manejo
II III II III
99231 99293
10 5
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II-III Seguimiento I 99203 99203 15851 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Retiro de puntos 1 1 1
17. Embarazo complicado por isoinmunizacin Rh (-)

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O36.0 Atencin materna por isoinmunizacin rhesus O36.1 Atencin materna por otra isoinmunizacin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II-III II III Diagnstico II-III 76811 76827 80063 81001 Descripcin simplificada Ultrasonido de tero grvido Ecografa Fetal Doppler Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Cobertura por evento 1 1 1 1 Si no tiene previamente en Observaciones
33
su APN II III II-III II III II-III II-III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II III II-III II-III 99203 82143 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86886 86900 86901 90471 99203 36460 59000 59012 76811 76827 82143 85027 85460 86886 Espectrofotometra del liquido amnitico Creatinina Glicemia Urea Hemograma VDRL VIH, prueba rpida o ELISA Test de Coombs indirecto Grupo Sanguneo Factor Rh Administracin de inmunizacin Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Transfusin intrauterina Amniocentesis Cordocentesis Ultrasonido de tero grvido Ecografa Doppler cerebral Espectrofotometra del liquido amnitico Hemograma Test de Kleihauer-Betske Test de Coombs indirecto Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Consulta ambulatoria Hematologa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 1 3 2 2 2 1 4 8 8 Si es requerido Si es requerido Si es requerido Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si es requerido
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III I II III Seguimiento I 86987 99203 59409 59514 99221 99231 99203 99203 15851 Pruebas Cruzadas Riesgo quirrgico Parto Vaginal Cesrea Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Retiro de puntos 1 1 1 1 1 3 1 1 1 Esquemas alternativos de manejo
18. Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios
34
18.1.
Embarazo complicado por retraso del crecimiento intrauterino
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P05 Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal P05.0 Bajo peso para la edad gestacional P05.1 Pequeo para la edad gestacional P05.2 Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla bajos para la edad gestacional P05.9 Retardo del crecimiento fetal no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II II-III II-III II-III II-III II-III II-III 59020 76819 76811 76827 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99203 59020 76819 76811 76818 76827 59409 59514 99203 80063 81001 82565 82947
Descripcin simplificada Test de estrs fetal Test no estresante Ultrasonido de tero grvido Ecocardiografia fetal Doppler Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH , prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria de Gineco-Obstetricia Test de estrs fetal Test no estresante Ultrasonido de tero grvido, Perfil biofsico fetal Ecocardiografia fetal Doppler Parto vaginal Cesrea Riesgo quirrgico Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
35
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
87086 89050 83662 84520 85027 87088 99203 99221 99231
Urocultivo Fosfatidilglicerol ratio lecitina/esfingomielina Test de Clements Lecitinaesfingomielina, Urea Hemograma Urocultivo bacteriano Consulta ambulatoria de Gineco-Obstetricia Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 4 1 3
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I II III 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1
18.2.
Embarazo complicado por Oligohidramnios
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O41.0 Oligohidramnios Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Diagnstico I- II III II III II III Tratamiento II III 76811 76827 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99203 76818 99203 59870 Descripcin simplificada Ultrasonido de tero grvido Ecocardiografia fetal Doppler Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH ,prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Perfil biofisico fetal Riesgo quirrgico Amnioinfusin Transabdominal Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Observaciones
36
II III II III II III II III II III II III II III Seguimiento II-III I y II I
76827 59409 59514 86038 76827 99221 99231 99203 15851 99201
Ecocardiografia fetal Doppler Parto Vaginal Cesrea Anticuerpos antinucleares (ANA) Ecocardiografia fetal Doppler Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta GinecoObstetricia Retiro de puntos Consulta ambulatoria
1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 Esquemas alternativos de manejo
19. Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca fetal O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en lquido amnitico. O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca fetal asociado con la presencia de meconio en lquido amnitico O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento fetal O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II III II- III II III II- III II III II- III II III II- III II III II III II III Diagnstico II- III II III I-II- III Tratamiento II III 76819 76811 76827 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99285 59409 Descripcin simplificada Test no estresante Monitoreo fetal Ecocardiografa fetal Doppler Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH, prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Parto Vaginal Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Esquemas alternativos de Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Observaciones
37
II- III II III II- III II III II- III
59514 76830 99203 99221 99231
Cesrea Ecografa Transvaginal Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 3
manejo
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II-III Seguimiento I 15851 99203 99201 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria 1 1 1
20. Gestacin complicada con embolia.

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O08.2 Embolia consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. O08.3 Colapso circulatorio consecutivo al aborto, al embarazo ectpico y al embarazo molar. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III Tratamiento II-III 82947 84520 85378 85027 86987 86592 86703 86900 86901 99203 99281 31500 Glucosa Urea Dmero D Hemograma Pruebas Cruzadas VDRL VIH, prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta Medicina Interna Consulta emergencia Intubacin Endotraqueal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN 71010 76830 78584 80051 80063 81001 82803 82565 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Radiografa de Trax Ecografa Transvaginal Gammagrafa Pulmonar Ventilacin Perfusin Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina
Observaciones
38
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
36430 36489 71010 80051 80063 82803 99203 99221 99231 99293
Transfusin de sangre o componentes sanguneos Colocacin de Catter venoso central CVC Radiografa de Trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Gases Arteriales Interconsulta de Medicina Intensiva Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Hospitalizacin en UCI
20 1 1 10 1 10 1 1 4 10 De ser requerido
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III II-III Seguimiento I 99203 99203 99201 Consulta Gineco-Obstetricia Consulta Medicina Interna Consulta ambulatoria 2 3 1
21. Amenaza de Parto pretrmino, Parto pretrmino.

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O60 Parto pretrmino Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada II III 76827 Ecografia doppler transvaginal II III 76830 Ecografa transvaginal II III 80063 Perfil de coagulacin bsico II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III I-II III Diagnstico Tratamiento II III II III 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 87086 87210 88142 99281 99203 57700 Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma VDRL VIH, prueba rpida o ELISA Grupo Sanguneo Factor Rh Urocultivo Extendido de clulas de fuente primaria Muestra crvicovaginal Consulta emergencia Consulta ambulatoria GinecoObstetricia Cerclaje Cobertura por evento 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Para casos de incompetencia cervical Si no tiene previamente en su APN Observaciones
Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN > 32 semanas de gestacin
39
Seguimiento
Monitoreo Fetal 1 Parto Vaginal 1 Esquemas alternativos Cesrea 1 de manejo Riesgo quirrgico 1 Ecografa transvaginal 1 Fibronectina 1 > 32 semanas de Estudio liquido amniotico 1 gestacin Muestra cervicovaginal 2 Consulta ambulatoria 1 Cuidados hospitalarios iniciales 1 Cuidados hospitalarios II III 99231 subsecuentes 7 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 99203 Consulta ambulatoria 1 II-III 99203 Consulta Gineco-Obstetricia 1
II III II III II III II III II III II III II III II III II III II III
76811 59409 59514 99203 76830 82731 89050 88142 99203 99221
22. Embarazo complicado por Fracaso en la induccin del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentacin / Prolapso del cordn
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O32.1 Atencin materna por presentacin de nalgas O32.2 Atencin materna por posicin fetal oblicua o transversa O32.3 Atencin materna por presentacin de cara, de frente o de mentn O32.6 Atencin materna por presentacin compuesta O32.9 Atencin materna por presentacin anormal O61.0 Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto O63.0 Prolongacin del primer perodo del trabajo de parto O63.1 Prolongacin del segundo perodo del trabajo de parto O63.2 Retraso de la expulsin del segundo gemelo, del tercero, etc. O69.0 Trabajo de parto y parto complicados por prolapso de cordn umbilical Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III Tratamiento II-III II-III 76815 80063 81001 82565 82947 85027 86592 86703 86900 86901 99281 76811 59409 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Esquemas alternativos de manejo Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Ecografa Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Monitoreo Fetal Parto Vaginal
Observaciones
40
II-III II-III II-III II-III Seguimiento
59514 99203 99221 99231
Cesrea Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 3
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I I II 15851 99203 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1 1
23. Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de crvix

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O70.2 Desgarro perineal de tercer grado durante el parto O70.3 Desgarro perineal de cuarto grado durante el parto O70.9 Desgarro perineal durante el parto 071.3 Desgarro Obsttrico del Cuello Uterino O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas. O72.2 Hemorragia postparto secundaria o tardia. O72.3 Defecto de la coagulacin postparto. O72.0 Hemorragia del tercer perodo del parto Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III 80063 81001 82565 82947 85027 86592 86703 86900 86901 99281 57210 85013 36430 86987 99203 99221 99231 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 de 1 2 de sangre y 4 1 1 1 5 Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN previamente previamente previamente previamente Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Reparacin Quirrgica Desgarro Hematocrito Trasnfusin componentes
Observaciones
Pruebas cruzadas Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios
41
subsecuentes Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I Seguimiento II 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Obstetricia 1 Gineco1
24. Hemorragia post parto

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O72.0 Hemorragia del tercer perodo del parto. O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas. O72.2 Hemorragia postparto secundaria o tardia. O62.0 Contraccin Primarias Inadecuadas O62.1 Inercia Uterina Secundaria O62.2 Otras Inercias uterinas O72.3 Defecto de la coagulacin postparto. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III 59899 76815 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 99281 86987 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 8 4 En atona uterina En retencin placentaria Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN previamente previamente previamente previamente
Descripcin simplificada Reversin uterino manual Ecografa Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta emergencia Pruebas cruzadas Transfusin de sangre o componentes sanguneos Embolizacin de arteria uterina: Oclusin o embolizacin transcatter Embolizacin arteria uterina Ligadura arteria grande - abdomen Colocacin de sonda foley N 14 Reparacin de cuello uterino, abordaje vaginal Histerectoma
Observaciones En inversin uterina
II-III
36430
II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III
36470 75894 37616 53445 57720 58150
1 1 1 1 1 1 En laceracin del canal de parto En atona uterina
42
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
59160 59414 59899 76815 80063 85013 93040 99203 99221 99231
Legrado postparto Extraccin manual de placenta Reposicin manual del tero Ecografa Perfil de coagulacin bsico Hematocrito Electrocardiograma Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 2 4 1 1 1 5
En retencin de restos placentarios
En inversin uterina
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I I Seguimiento II-III 15851 99203 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Obstetricia Gineco2 1 1
25. Retencin de membranas/Placenta

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O72.0 Hemorragia asociada con retencin o adherencia de la placenta O72.2 Hemorragia asociada con retencin de fragmentos de la placenta o de las membranas O73.0 Retencin de la placenta sin hemorragia O73.1 Retencin de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico I-II-III II-III II-III Tratamiento II-III 76815 80063 81001 82565 82947 85027 86592 86703 86900 86901 99281 36430 53445 59160 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN Si no tiene en su APN previamente previamente previamente previamente Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Ecografa Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo Factor Rh Consulta emergencia Transfusin de sangre o componentes sanguneos Colocacin de sonda foley N 14 Legrado postparto
Observaciones En retencin placentaria y atona uterina
43
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento
59414 76815 80063 85013 85018 86987 75894 99221 99231
Extraccin manual de placenta Ecografa Perfil de coagulacin bsico Hematocrito Medicin de hemoglobina Pruebas cruzadas Embolizacin arteria uterina Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 4 4 2 1 1 4
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria GinecoObstetricia 1 1
26. Sepsis puerperal

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O85 Sepsis puerperal. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III 71010 72192 76700 76830 80051 80063 85384 85049 82803 81001 82565 80076 84165 82947 84520 85027 86592 86703 86900 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax Tomografa Computada de Pelvis sin contraste Ultrasonido abdominal completo Ecografa Transvaginal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Fibringeno Recuento de plaquetas Gases Arteriales Examen de orina Creatinina Perfil heptico Protenas totales y fraccionadas Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo
Observaciones
44
II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento
86901 87040 87070 87086 87205 99281 99203 36489 99203 49000 58150 59160 74150 87040 80063 99203 99221 99231
Factor Rh Hemocultivo Cultivo de loquios Urocultivo con colonias Gram de Loquios Consulta emergencia Consulta ambulatoria Colocacin de Catter Venoso Central Consulta de Hematologa Laparotoma Exploratoria Histerectoma Abdominal Total c/s salpingooforectoma Legrado postparto Tomografa Computada Abdomen sin contraste Hemocultivo Perfil de Coagulacin Bsico Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes de recuento de
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Si no tiene previamente en su APN
De ser requerido De ser requerido
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I 15851 99203 Retiro de puntos Consulta ambulatoria 1 2 En casos quirrgicos
Seguimiento
I-II-III
27. Infeccin urinaria en gestantes

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O23 Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo O23.0 Infeccin del rin en el embarazo O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo O23.2 Infeccin de la uretra en el embarazo O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo O23.5 Infeccin genital en el embarazo O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo O99.8 Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio O86.2 Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto O86.3 Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto. N39.0 Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada I-II 81001 Examen de orina Diagnstico I-II 82565 Creatinina
Cobertura por evento 1 1
Observaciones
45
II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II
52000 76700 76770 80051 84520 85027 86592 86703 86900 86901 87040
Cistouretroscopia Ultrasonido abdominal completo Ecografa retroperitoneal Electrolitos sricos Urea Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo sanguneo
1 1 1 1 1 1 1 1 1
En ITU recurrente En ITU recurrente
Tratamiento
Seguimiento
Factor Rh 1 Hemocultivo 2 Urocultivo con recuento de I-II 87086 colonias 1 Gram o Giemsa para bacterias, I-II 87205 hongos o clulas 1 Consulta ambulatoria de GinecoI-II 99203 Obstetricia 1 II 99203 Consulta urologa 1 En ITU recurrente I-II 76770 Ecografa retroperitoneal 1 I-II 81001 Examen de orina 2 I-II 82565 Creatinina 1 I-II 84520 Urea 1 I-II 85027 Hemograma 1 Urocultivo con recuento de I-II 87086 colonias 1 I-II 99203 Consulta ambulatoria 2 I-II 99221 Cuidados hospitalarios iniciales 1 De ser requerido Cuidados hospitalarios I-II 99231 subsecuentes 4 De ser requerido Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria GinecoII 99203 Obstetricia 1 I 99201 Consulta ambulatoria 1
Si no tiene previamente en su APN. Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN En pielonefritis
28. Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: O86 Otras infecciones puerperales O86.0 Infeccin de herida quirrgica obsttrica O86.1 Otras infecciones genitales consecutivas al parto O86.2 Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto O86.3 Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto O86.4 Pirexia de origen desconocido consecutivo al parto O86.8 Otras infecciones puerperales especificadas O91 Infecciones de la mama asociadas con el parto O91.0 Infecciones del pezn asociadas con el parto O91.1 Absceso de la mama asociada con el parto O91.2 Mastitis no purulenta asociadas con el parto O87.0 Tromboflebitis superficial en el puerperio Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin
Cdigo CPT
Cobertura por evento
Observaciones
46
I-II II II II II II II II II Diagnstico II II II II II II II II I-II II II Tratamiento II II
99201 76830 80051 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 87040 87070 87086 87205 99203 11042 99203 99221 99231
Consulta ambulatoria Ecografa Transvaginal o de partes blandas Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma VDRL VIH prueba rpida o ELISA Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Cultivo de secrecin Urocultivo Gram de secrecin Consulta ambulatoria Limpieza quirrgica Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 5 Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Si no tiene previamente en su APN Por absceso localizado
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria GinecoII 99203 Obstetricia 1 Seguimiento I 99203 Consulta ambulatoria 1
Condiciones Ginecolgicas 1. Distopia genital

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N81.0 Uretrocele femenino N81.1 Cistocele N81.2 Prolapso uterovaginal incompleto N81.3 Prolapso uterovaginal completo N81.4 Prolapso uterovaginal N81.5 Enterocele vaginal N81.6 Rectocele N81.9 Prolapso genital femenino Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
47
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II II II II I II II II II II
Cdigo CPT 71010 76700 76830 80063 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86900 86901 87086 88141 99203 99203 99203 53445 57260 58150 99221 99231
Descripcin simplificada Radiografa de Trax Ecografa abdominal Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH Grupo sanguneo Factor Rh Urocultivo colonias con recuento de
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3
Observaciones
Para casos de manejo quirrgico
Diagnstico
II II II II I II II I II II II II
Citopatologa Cervical Consulta ambulatoria Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Colocacin de sonda foley N 14 Cirugia reparadora de prolapso genital Histerectoma Abdominal Total Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Para casos de manejo mdico
Tratamiento
II II II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I II 99203 Consulta ambulatoria 2
2. Vulvovaginitis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N76.0 Vaginitis aguda A54.0 Vulvovaginitis gonoccica aguda. A56.0 Vulvovaginitis por Clamdia. A59.0 Tricomoniasis urogenital. B37.3 Candidiasis de la vulva y la vagina. N76.2 Vulvitis aguda N76.8 Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Cobertura por evento
Observaciones
48
II II
II Diagnstico I I I- II II II I Tratamiento Seguimiento I
Cultivo bacteriano para 87070 aerobios Cultivo para organismos 87081 patognicos presuntivos Cultivo para organismos patognicos presuntivos, 87081 con fines de tamizaje Gram o Giemsa para 87205 bacterias, hongos o clulas Extendido de fuente 87210 primaria 83986 PH de secrecin vaginal Deteccin de Chlamydia 87320 trachomatis Citopatologa cervical o 88142 vaginal 99201 Consulta ambulatoria 99201 Consulta ambulatoria
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
3. Enfermedad inflamatoria plvica.

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A54.2 Pelviperitonitis gonoccica y otras infecciones gonoccicas genitourinarias A56.1 Infeccin del pelviperitoneo y otros rganos genitourinarios debida a clamidias N70.0 Salpingitis y ooforitis aguda. N70.1 Salpingitis y ooforitis crnica. N70.9 Salpingitis y ooforitis, no especificadas. N71.0 Enfermedad inflamatoria aguda del tero N71.1 Enfermedad inflamatoria crnica del tero N71.9 Enfermedad inflamatoria del tero, no especificada. N73.0 Parametritis y celulitis plvica aguda. N73.1 Parametritis y celulitis plvica crnica. N73.2 Parametritis y celulitis plvica no especificada. N73.3 Peritonitis Plvica aguda, Femenina. N73.4 Peritonitis Plvica crnica, Femenina. N73.5 Peritonitis Plvica aguda, Femenina, no especificada N73.8 Otras enfermedades inflamatorias plvicas femeninas. N73.9 Enfermedad inflamatoria plvica femenina, no especificada N74.3 Enfermedad inflamatoria plvica femenina por gonococos N74.4 Enfermedad inflamatoria plvica femenina por clamdias Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de atencin I II II Diagnstico II II II Cdigo CPT 99203 49320 57450 71010 72192 76700 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Laparoscopia diagnstica Culdocentesis Examen radiolgico, trax Tomografa Computada de Pelvis sin contraste Ultrasonido abdominal completo
Observaciones
49
II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III
76830 80063 81001 82565 82947 84520 85027 85651 86140 86592 86703 86900 86901 87040 87081 87086 87205 89051 99203 49000 59120 59151 99203 99221 99231
Ecografa Transvaginal Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva VDRL VIH Grupo sanguneo Factor Rh Hemocultivo Cultivo para organismos patognicos presuntivos Urocultivo con recuento de colonias Gram o Giemsa para bacterias, hongos o clulas Recuento celular secrecin cervical Consulta ambulatoria de Gineco-Obstetricia Laparotoma Exploratoria Salpinguectoma, abordaje abdominal Laparoscopa quirrgica con salpingostoma Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 Casos de manejo quirrgico Esquemas alternativos de manejo
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II Seguimiento II II I 76830 87081 99203 99203 Ecografa Transvaginal Cultivo para organismos patognicos presuntivos Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria 1 1 2 1
4. Enfermedades benignas de la mama

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N60.0 Quiste de la mama. N60.1 Mastopata qustica difusa. N60.2 Fibroadenosis de mama. N60.3 Fibroesclerosis de mama. N60.4 Ectasia de conducto mamario.
50
N60.8 Otras displasias mamarias benignas. N60.9 Displasia mamaria benigna. N61 Transtornos inflamatrios de la mama. D24.0 Tumor benigno de la mama Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico I I II II II II II II II II II II II Tratamiento II II II II II II II II II I 85027 99203 19000 19101 19102 71010 76645 80061 80063 81001 82565 82947 84520 85027 76091 86592 86703 88141 88172 19120 88366 99203 99213 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 En mastitis En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable En ndulo palpable
Descripcin simplificada Hemograma completo Consulta ambulatoria Puncin con aguja fina Trocat de ndulo palpable Biopsia percutnea de mama con imgenes Radiografa de Trax Ecografa Mamaria Perfil Lipdico Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Mamografa bilateral VDRL VIH Citopatologa Estudio citohistolgico de muestra Reseccin quirrgica ndulo palpable Estudio anatomopatolgico de biopsia quirrgica Consulta ambulatoria Gineco obstetricia Consulta ambulatoria
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Gineco II 99203 obstetricia 2 En ndulo palpable Seguimiento I 99203 Consulta ambulatoria 1 En mastitis
5. Menopausia
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N95.1 Estados menopusicos y climatricos femeninos. N95.2 Vaginitis atrfica post menopusica. N94.1 Dispareumia. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
51
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II Diagnstico II II II II II II-III II II II II II Tratamiento II II II II II II II Seguimiento 82670 82679 83001 83002 84402 84443 99203 71010 76075 76090 76830 80061 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 88141 99203
Descripcin simplificada Estradiol Estrona FSH LH Testosterona TSH Consulta ambulatoria ginecoobstetricia Radiografa de Trax Densitometra Osea Mamografa Ecografa Transvaginal Perfil Lipdico Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma VDRL VIH Citopatologa Cervical Consulta ambulatoria Gineco-obstetricia de en
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Observaciones
6. Hemorragia uterina postmenopusica

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N95.0 Hemorragia postmenopusica Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II II II Diagnstico II II II II 99203 85027 86997 86070 82947 84520 82565 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Hemograma automatizado Dosaje subunidad Beta HCG Pruebas Cruzadas Glucosa Urea Creatinina
Observaciones
52
II II II II II II I-II II II II II II Tratamiento II II II II
81001 80063 86900 86901 86592 76856 99281 86703 99221 99231 99202 59812 99203 71010 58100 88366
Examen de orina Perfil de coagulacin bsico Grupo sanguneo Factor Rh VDRL Ultrasonido plvico Consulta emergencia VIH Elisa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Riesgo quirrgico Legrado Uterino Consulta ambulatoria de GinecoObstetricia Radiografa de Trax Toma de muestra endometrial (biopsia) Estudio anatomopatolgico de biopsia quirrgica
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Contrareferencia I nivel (consulta Seguimiento 99202 I mdica) 1
III. Condiciones Peditricas Condiciones Neonatales

1. Neonato afectado por el parto Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P10.0 Hemorragia subdural debido a traumatismo del nacimiento P13.4 Fractura de clavcula P12.0 Cfalohematoma P14.3 Parlisis del Plexo braquial P12.1 Caput sucedaneum P14.0 Parlisis de Erb P14.1 Parlisis de Klumpke P14.2 Parlisis del nervio frnico P78.2 Hematemesis y melena neonatales debidas a la deglucin de sangre materna Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada I II Diagnstico II II-III Tratamiento III III 73020 99203 73220 95860 Rx de hombro Consulta ambulatoria Pediatra RMN de miembro superior s/contraste Electromiografa 1 1 1 3 Parlisis Klumpke sin mejora Parlisis de Klumpke y 99281 71010 Consulta de emergencia Rx trax frontal Cobertura por evento Observaciones 1 1 En fractura de clavcula Parlisis de Klumpke y Erb
53
Erb Estudio de velocidad, amplitud y latencia de conduccin nerviosa, nervio motor Estudio de velocidad, amplitud y latencia de conduccin nerviosa, nervio sensitivo Consulta ambulatoria Medicina Fsica Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Pediatra Consulta ambulatoria Traumatologa/ Traumatologa Peditrica Parlisis de Klumpke y Erb Parlisis de Klumpke y Erb Parlisis de Klumpke y Erb Parlisis de Klumpke y Erb Parlisis de Klumpke y Erb Parlisis de Klumpke y Erb
III
95900
III-II II-III II-III II-III II-III
95904 99203 99203 99203 99203
3 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II Seguimiento y Rehabilitacin II-III II-III II-III I-II 71010 99203 99203 99203 99203 Radiografa de trax frontal Consulta ambulatoria Medicina Fsica Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Traumatologa/ Traumatologa Peditrica Consulta ambulatoria 1 9 2 2 1 En fractura de clavcula
2. Neonato afectado por condiciones maternas

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P00.0 Feto y recin nacido afectados por trastornos hipertensivos de la madre. P01.1 Feto y recin nacidos afectados por ruptura prematura de membranas P70.1 Sndrome del recin nacido de madre diabtica.

Tipo de intervencin
Nivel de atencin I II II-III II II II II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 99281 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82565 82947 82948 83735 84520 85027
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Radiografa de trax frontal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva) Magnesio Urea Hemograma
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
54
II-III II II-III II-III II II II-III II-III II-III II II II-III II II II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II II II-III II II-III II-III III II-III II-III II-III II-III
85651 86140 86900 86901 87040 87086 99203 62270 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82247 82248 82310 82565 82947 82948 83735 84520 85013 85027 85651 86140 87040 87072 87086 91105 93040 93307 99203 99221 99231 99296
Velocidad Globular
de
Sedimentacin 1 1 1 1 2 recuento de 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 8 2 1 2 1 Sedimentacin 1 1 1 1 de 1 1 1 1 1 1 6 7 En RN con sospecha de cardiopata
Protena C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Urocultivo con colonias Puncin lumbar Radiografa de trax frontal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Bilirrubina total Bilirrubinas fraccionadas Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva) Magnesio Urea Hematocrito Hemograma Velocidad de Globular Hemocultivo Cultivo de LCR del neonato Urocultivo con recuento colonias Lavado gstrico Electrocardiograma Ecocardiografa Transtorcica Consulta Cardiologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Cuidados intermedios
Consulta ambulatoria Pediatra
Protena C Reactiva
II-III Seguimiento II-III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria 99203 Neonatologa 2 99203 99203 Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria 1 1
3. Neonato de bajo peso al nacer / prematurez
55
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P07.1 Bajo peso al nacer. P07.2 Inmadurez extrema. P07.3 Prematuridad. P07.0 Peso extremadamente bajo al nacer. P80 Hipotermia del recin nacido P80.0 Sndrome de enfriamiento P80.8 Otras hipotermias del recin nacido P80.9 Hipotermia del recin nacido, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sedimentacin 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 8
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III III III III III III III III III III III III III 99281 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82565 82947 82948 83735 84520 85027 85651 86140 86900 86901 87040 87086 99203 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82247 82248 82310 82565 82947 82948
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Radiografa de trax frontal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva) Magnesio Urea Hemograma Velocidad de Globular Protena C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Urocultivo con recuento de colonias Consulta ambulatoria Pediatra Radiografa de trax frontal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Bilirrubina total Bilirrubinas fraccionadas Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva)
Observaciones
Diagnstico
III III III III III III III III III III III III III III III III III III
Tratamiento
56
III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III Seguimiento y Rehabilitacin III III III I-II-III
83735 84520 85013 85027 85651 86140 87040 87072 87086 91105 93040 93307 99203 99221 99231 99296 99203 99203 99203 99203 99203 99203 97770 99203
Magnesio Urea Hematocrito Hemograma Velocidad de Globular Protena C Reactiva Hemocultivo Cultivo de LCR del neonato Urocultivo con recuento de colonias Lavado gstrico Electrocardiograma Ecocardiografa Transtorcica Consulta Cardiologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Cuidados intermedios Consulta de Medicina rehabilitacin Consulta de Oftalmologa Consulta ambulatoria Neonatologa Consulta ambulatoria Neurologa Consulta de Medicina fsica rehabilitacin Consulta de Oftalmologa Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria y fsica y Sedimentacin
2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 7 1 2 2 2 2 8 12 16 Todo Prematuro
4. Infecciones neonatales
4.1 Oftalmia del recin nacido Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P39.1 Oftalma neonatal A54.3 Oftalma neonatal debido a gonococo A74.0 Conjuntivitis por clamydia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin I-II-III II-III
Cdigo CPT 99281 80063 80076 82565 82947 84520
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Creatinina Glicemia Urea
Observaciones En casos complicados
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III
57
II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III I-II-III II-III II-III I-II-III Seguimiento II-III II-III
85027 85651 86140 86900 86901 87040 99203 85027 85651 86140 87070 87072 99203 99221 99231 99203 99203 99203
Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Consulta ambulatoria Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Cultivo para aerobios (no orina, sangre, heces) de secrecin ocular Identificacin bacteriana directa, no orina Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Neonatologa Consulta ambulatoria Oftalmologa
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 Casos severos
4.2 Recin nacido expuesto al VIH Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z20.6 Contacto con y exposicin al VIH Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Preventivas
Nivel de atencin I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 99281 71010 80063 80076 80090 81001 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86703 86706 86900
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Radiografa de trax frontal Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de TORCH Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Prueba de sfilis cualitativa Deteccin de anticuerpos para VIH ELISA para HIV-1 y HIV-2 Deteccin de anticuerpos a HBs-Ag Grupo Sanguneo
Observaciones
Incluye sucedneos de leche materna
Diagnstico
A los 18 meses
58
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III
86901 99203 87535 71010 76700 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86361 86580
Factor Rh Consulta ambulatoria Pediatra Prueba PCR Reaccin cadena de polimerasa en
1 2 2 2 1 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 2 1
Radiografa de trax frontal Ultrasonido abdominal completo Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Conteo absoluto de clulas T CD4 Prueba intradrmica tuberculosis lepra Carga Viral para
87535 87536 99203 99203
Deteccin de ADN o ARN por amplificacin; HIV Cuantificacin de ADN o ARN; HIV Consulta ambulatoria Infectologa Peditrica Consulta ambulatoria Oftalmologa
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II-III Seguimiento II-III I-II 99203 99201 99203 Consulta ambulatoria Neonatologa / Pediatra Consulta ambulatoria Infectologa/ Infectologa Peditrica Consulta ambulatoria 4
2 1
4.3 Sfilis congnita Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A50.0 Sfilis congnita precoz, sintomtica A50.1 Sfilis congnita precoz, latente A50.2 Sfilis congnita precoz, sin otra especificacin A50.4 Neurosfilis congnita tarda A50.6 Sfilis congnita tarda, latente A50.9 Sfilis congnita, sin otra especificacin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III 99281 71010 80063 80076 II-III II-III II-III
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Radiografa de trax frontal Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico
Cobertura por evento 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
59
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
81001 82565 82947 84520 85027 86662 86703 86900 86901 99203 62270 73060 73550 76506 80063 80090 86325 86592 92280 92288 99203 99203 99203 99203 99221 99231
Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Prueba especfica Pallidum de Treponema
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6
Deteccin de anticuerpos para VIH Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Pediatra Puncin espinal, lumbar diagnstica Radiografa de hmero, dos incidencias Radiografa de fmur, dos incidencias Ecografa Cerebral Perfil de coagulacin bsico Examen de TORCH Inmunoelectroforesis y concentracin de otros lquidos Prueba de Sifilis cualitativa Potenciales evocados visuales Potenciales evocados auditivos Consulta ambulatoria Infectologa peditrica Consulta Neurologa Consulta Otorrinolaringologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Infectologa/
Consulta ambulatoria Oftalmologa
II-III Seguimiento y Rehabilitacin II-III II-III III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Neonatologa/ 99203 pediatra 2 99203 99203 97770 99203 Consulta ambulatoria Infectologa peditrica Infectologa/ 2 2 12 1
Consulta ambulatoria Medicina Fsica Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria
4.4 Onfalitis Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P38 Onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Diagnstico
Nivel de atencin I
Cdigo CPT 99281
Descripcin simplificada Consulta de emergencia
Cobertura por evento 1
Observaciones
60
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento I-II-III II-III II-III
71010 80063 80076 81001 82565 82947 87070 86140 87205 84520 85027 86900 86901 99203 62270 87040 99203 99221 99231
Radiografa de trax frontal Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Cultivo bacteriano para aerobios PCR Gram o giemsa de fuente primaria Urea Hemograma Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Neonatologa Puncin espinal, lumbar Hemocultivo Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Pediatra/
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6
Seguimiento
II-III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Neonatologa/ 99203 Pediatra 2 99203 Consulta ambulatoria 1
5. Sepsis neonatal
Diagnstico CIE-10 comprendido: P36.0 Sepsis del recin nacido debido a estreptococo del grupo B P36.1 Sepsis del recin nacido debido a otros estreptococos y a los no especificados. P36.2 Sepsis del recin nacido debido a Staphylococcus aureus P36.3 Sepsis del recin nacido debido a otros estafilococos y a los no especificados. P36.4 Sepsis del recin nacido debido a Escherichia coli P36.5 Sepsis del recin nacido debido a anaerobios P36.8 Sepsis del recin nacido debido a otras bacterias P36.9 Sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III 99281 87086 87070 87040 86901 86900 86140
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Urocultivo Cultivo para aerobios Hemocultivo Factor Rh Grupo Sanguneo Protena C Reactiva
Observaciones
Diagnstico
III III III III
61
III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III Tratamiento III III III III III III III III III III III
85651 85049 85027 85018 85013 84520 82947 82565 82310 82803 81001 80076 80063 80051 71010 62270 99221 99293 99231 87086 87040 86325 86140 85651 85027 84520 82948 82947 82565 82310 82803 81001 80063 80051 74000 71010 62270 36430
Velocidad de Sedimentacin Globular Recuento de Plaquetas Hemograma Hemoglobina Hematocrito Urea Glicemia Creatinina Calcio srico Gases Arteriales Examen de orina Perfil heptico Perfil de coagulacin bsico Electrolitos sricos Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Puncin Lumbar Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidados hospitalarios subsecuentes Urocultivo con recuento de colonias Hemocultivo Inmunoelectroforesis y concentracin de otros lquidos Proteina C Reactiva Velocidad de Sedimentacin Globular Hemograma Urea Glucosa (tira reactiva) Glicemia Creatinina Calcio srico Gases Arteriales Examen de orina Perfil de coagulacin bsico Electrolitos sricos Examen radiolgico de abdomen AP Examen radiolgico, trax Puncin Lumbar Transfusin de sangre o componentes sanguneos
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 12 3 4 2 4 4 7 3 10 3 3 1 10 3 5 10 1 3 1 4
Seguimiento
III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria 99203 Neonatologa/Pediatra 2 99203 Consulta ambulatoria 1
62
6. Trastornos metablicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P70.4 Hipoglicemia neonatal. P71.1 Hipocalcemia neonatal P71.2 Hipomagnesemia neonatal. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III III III III III III III III 99281 99203 86901 86900 85651 85027 84520 83735 83525 82948 82947 82565 82533 82310 82803 81001 80076 80063 71010 86140 80051 99221 99293 99231 99203 93307 93040 85651 85013 83735 82948 82947 82310 80076 70450
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Factor Rh Grupo Sanguneo Velocidad de Sedimentacin Globular Hemograma Urea Magnesio Insulina Glucosa (tira reactiva) Glicemia Creatinina Cortisol Calcio srico Gases Arteriales Examen de orina Perfil heptico Perfil de coagulacin bsico Examen radiolgico, trax Protena C Reactiva Electrolitos sricos Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria Cardiologa Ecocardiografa Transtorcica Electrocardiograma Velocidad de Sedimentacin Globular Hematocrito Magnesio Glucosa (tira reactiva) Glicemia Calcio srico Perfil heptico Tomografa Computada de Cerebro sin contraste
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 8 4 3 1 1
Observaciones
Diagnstico
Tratamiento
III III III III III III III
63
III III III I
71010 76506 99203 99203
Examen radiolgico, trax Ecografa Cerebral Consulta ambulatoria Neonatologa Consulta ambulatoria
1 1 2 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento
7. Ictericia neonatal no fisiolgica

Diagnsticos CIE-10 comprendidos: P55 Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido P55.0 Incompatibilidad Rh del feto y del recin nacido P55.1 Incompatibilidad ABO del feto y del recin nacido P55.8 Otras enfermedades hemolticas del feto y del recin nacido P55.9 Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido, no especificada P58 Ictericia neonatal debida a otras Hemlisis excesivas P58.0 Ictericia neonatal debida a contusin P58.1 Ictericia neonatal debida a hemorragia P58.2 Ictericia neonatal debida a infeccin P58.3 Ictericia neonatal debida a policitemia P58.4 Ictericia neonatal debida a drogas o toxinas transmitidas por la madre o administradas al recin nacido P58.5 Ictericia neonatal debida a deglucin de sangre materna P58.8 Ictericia neonatal debida a otras hemlisis excesivas especificadas P58.9 Ictericia neonatal debida a hemlisis excesiva, sin otra especificacin P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas. P59.0 Ictericia neonatal asociada con el parto antes de trmino P59.1 Sndrome de bilis espesa P59.2 Ictericia neonatal debida a otra lesin heptica especificada o no P59.3 Ictericia neonatal por inhibidor de la leche materna P59.8 Ictericia neonatal por otras causas especificadas P59.9 Ictericia neonatal, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 99281 76705 80063 81001 82247 82248 82565 82947 84443 84520 85027 85045 85060 86880 86900
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Ecografa Vas Biliares Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Bilirrubinas Total Bilirrubina Directa Creatinina Glicemia TSH Urea Hemograma Recuento de reticulocitos Extendido de sangre perifrica Test de Coombs directo Grupo Sanguneo
Observaciones
Diagnstico
64
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento II-III I II-III
86901 99203 36450 36510 71010 74150 76700 80051 80063 84439 84443 84481 80076 80090 81001 82803 82565 82947 82955 84520 85027 85045 86592 87040 87086 96905 99203 99221 99231 92288 99203 99203 97770 99203 99203
Factor Rh Consulta ambulatoria Exsanguinotranfusin, neonato Cateterismo Umbilical Examen radiolgico trax frontal. Tomografia Abdominal Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Tiroxina; libre Tiroides, hormona de estimulacin del (TSH) Triyodotironina T3; libre Perfil heptico Examen de TORCH Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Dosaje G6PDH Urea Hemograma Recuento de reticulocitos VDRL Hemocultivo Urocultivo con recuento de colonias Fototerapia actinoterapia (luz ultravioleta) Interconsulta Hematologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Potenciales evocados auditivos Consulta Neurologa Consulta ambulatoria Medicina Fsica Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Neonatologa/ Pediatra
2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 4 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 5 2 1 4 1 2 2 12 1 2
8. Asfixia del nacimiento

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P21.0 Asfixia severa P21.1 Asfixia leve-moderada P21.9 Asfixia del nacimiento no especificada P80 Hipotermia del recin nacido Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
65
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III III III III 99281 71010 80051 80063 81001 82803 82310 82565 82947 84520 85027 86900 86901 70450 70551 71010 74000 76506 80051 80063 81001 82803 82310 82550 82565 82947 83520 83615 84450 84460 84520 85027 86325 93307 94660 94662 95812 99221 99293 99296 99231
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Examen radiolgico trax frontal. Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Urea Hemograma Grupo Sanguneo Factor Rh Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Resonancia Magntica Cerebral Examen radiolgico, trax Examen radiolgico de abdomen AP Ecografa Cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Dosaje CPK Creatinina Glicemia Dosaje Enolasa Especifica Dosaje DHL TGO TGP Urea Hemograma Inmunoelectroforesis Ecocardiografa Transtorcica Inicio Ventilacin mecnica Ventilacin mecnica subsecuente Electroencefalograma Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidados intermedios: Uso Incubadora Cuidados hospitalarios subsecuentes
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 4 7 3 2 7 1 1 3 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 4 2 1 5 7 6
Observaciones
Diagnstico
III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III
Tratamiento
66
I III Seguimiento y Rehabilitacin III III III III III
99203 99203 99203 99203 97770 99203 99209
Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria pediatra
4 Neonatologa/ 4 4 2 12 2 2
Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Medicina Fsica Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria Oftalmologa Consulta de Nutricin
9. Dificultad respiratoria del recin nacido

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P22.0 Enfermedad de membrana hialina del recin nacido, P22.1 Taquipnea transitoria del recin nacido P22.8 Otras dificultades respiratorias del recin nacido P22.9 Dificultad respiratoria de recin nacido, no especificada P23 Neumona congnita P23.0 Neumona congnita debida a agente viral P23.1 Neumona congnita debida a Chlamydia P23.2 Neumona congnita debida a estafilococos P23.3 Neumona congnita debida a estreptococos del grupo B P23.4 Neumona congnita debida a Escherichia coli P23.5 Neumona congnita debida a Pseudomonas P23.6 Neumona congnita debida a otros agentes bacterianos P23.8 Neumona congnita debida a otros organismos P23.9 Neumona congnita, organismo no especificado P24.0 Sndrome de aspiracin meconial Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III III III III III III Diagnstico III III III III III III III III III III 99281 36510 71010 74000 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82565 82947 84520 85027 85651 86140 86900 86901 Cobertura por evento 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Cateterizacin de vena umbilical en RN Radiografa de trax frontal Examen radiolgico de abdomen AP Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Proteina C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh
Observaciones
67
III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III Tratamiento III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III
87040 87086 99203 36430 36489 36510 62270 70450 71010 74000 76506 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82550 82565 82947 83520 83615 84450 84460 84520 85027 85651 86140 86325 87040 87086 91105 93307 94660 94662 94760 95812 99203 99221 99293 99296 99231 97802
Hemocultivo Urocultivo con recuento de colonias Consulta ambulatoria Neonatologa Transfusin de sangre o componentes sanguneos Catter Venoso Central Cateterismo umbilical Puncin espinal, lumbar diagnstica Tomografa cerebral Radiografa de trax frontal Radiografa de abdomen AP Ecografa Cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatina fosofquinasa total (CPK-Total) Creatinina Glicemia Dosaje Enolasa Especifica Dosaje DHL TGO TGP Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Inmunoelectroforesis otros lquidos Hemocultivo Urocultivo con recuento de colonias Intubacin gstrica, lavado o aspiracin teraputica Ecocardiografa Transtorcica Inicio Ventilacin mecnica Ventilacin mecnica subsecuente Pulsioximetra Electroncefalograma Consulta ambulatoria pediatra Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidados intermedios: Uso Incubadora Cuidados hospitalarios subsecuentes Nutricin Parenteral por da y concentracin de
1 1 1 1 1 1 1 2 4 2 4 10 3 2 2 10 3 3 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 1 2 1 1 1 1 4 5 2 1 1 5 7 6 10
68
I III Seguimiento y Rehabilitacin III III III III
99203 99203 97770 99203 99203 99203
Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Fsica Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria Neonatologa Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Oftalmologa
1 4 12 2 1 2
10. Convulsiones neonatales

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: P 90 Convulsiones del Recin nacido Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III 99281 70450 76506 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82565 82947 82948 83735 84520 85027 86140 86900 86901 87040 87086 99281 99221 99293 99296 99231 85027 82947 84520 82565 81001 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 5 6 2 2 2 2 1
Descripcin simplificada Consulta de emergencia TAC cerebral sin contraste Ecografa Cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva) Magnesio Urea Hemograma Protena C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Urocultivo Consulta de emergencia de Pediatra Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidado intermedio: uso de incubadora Cuidados hospitalarios subsecuentes Hemograma Glicemia Urea Creatinina Examen de orina
69
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
80051 82803 87040 82310 83735 86325 86592 80090 86703 95812 70551 84207
Electrolitos sricos Gases Arteriales Hemocultivo Calcio srico Magnesio Inmunoelectroforesis y concentracin de otros lquidos VDRL Examen de TORCH ELISA para HIV-1 y HIV-2 Electroencefalograma Resonancia magntica de cerebro sin contraste Dosaje de piridoxina (Vitamina B6)
3 3 2 3 3 2 1 2 1 1 1 1
II-III 99203 Consulta ambulatoria Oftalmologa 1 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta Neonatologa/pediatra ambulatoria 5 2 12 8 1
II-III II-III Seguimiento II-III II-III I
99203 99203 97770 99203 99203
Consulta Medicina fsica y rehabilitacin Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria
11. Hipotiroidismo congnito

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: E03.1 Hipotiroidismo Congnito. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento 1
Nivel de Cdigo atencin CPT II III II III II III II III II III 73560
Descripcin simplificada Examen radiolgico de rodilla, 1 2 incidencias Ultrasonido de tejidos blandos de cabeza y cuello Gammagrafa tiroidea Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Tirosina ligada a globulina (TBG) Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Tirosina (T4) Urea Hemograma Anticuerpos antitiroideos
Observaciones
76536 78006 80076 81001 82565 82947 84442 84443 84510 84520 85027 86800
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diagnstico
II III II III II III II III II III II III II III II III
70
II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III Seguimiento y Rehabilitacin II III II III II III I II III
99203 84443 84510 99203 99203 99203 99203 97009 97770
Consulta ambulatoria neonatologa Tirosina (T4) Consulta ambulatoria Pediatra Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Psicologa
Pediatra/ 1 2 2 9 4 4 2 2 2
Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH)
Consulta ambulatoria Medicina Fsica y rehabilitacin Terapia del lenguaje Desarrollo de habilidades cognitivas
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 84443 99203 97009 97770 84510 99201 99203 Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Consulta ambulatoria Medicina Fsica y rehabilitacin Terapia del lenguaje Desarrollo de habilidades cognitivas Tirosina (T4) Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria neonatologa Pediatra/ 4 5 4 12 12 5 1
12. Incompatibilidad Rh/ABO en el recin nacido

Cdigo CIE-10 P55.0 Incompatibilidad Rh del feto y del recin nacido P55.1 Incompatibilidad ABO del feto y del recin nacido P55.9 Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido no especificada P56.0 Hidropesa fetal debido a incompatibilidad. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III III III III III Diagnstico III III III III III III III III Tratamiento III III 99281 85027 82947 84520 82565 81001 80063 86900 86901 86880 85045 85060 36430 36450 76700 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Hemograma Glicemia Urea Creatinina Examen de orina Perfil de coagulacin bsico Grupo Sanguneo Factor Rh Test de Coombs directo Recuento de reticulocitos Extendido de sangre perifrica Transfusin de sangre o componentes Exanguinotransfusin, neonato Ultrasonido abdominal completo
71
80051 80063 80076 81001 82803 82565 82947 83010 84520 85027 85045 96905 99203 99221 99293 99296 99203 99231
Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Haptoglobina cuantitativa Urea Hemograma Recuento de reticulocitos Fototerapia actinoterapia (luz ultravioleta) Interconsulta hematologa Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidado intermedio: uso de incubadora Consulta ambulatoria Medicina Fsica y rehabilitacin Cuidados hospitalarios subsecuentes
2 1 5 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 5 1 6
III III III III III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Neonatologa/ 99203 pediatra 3 99203 99203 97770 92288 99201 Consulta ambulatoria Neuropediatra/ neurologa Consulta ambulatoria Medicina Fsica y rehabilitacin Desarrollo de habilidades cognitivas Potenciales evocados auditivos Consulta ambulatoria 4 4 12 1 1
Seguimiento y Rehabilitacin
Condiciones que afectan al menor de 12 aos 13. Hidrocefalia congnita

Cdigo CIE-10: Q03 Hidrocfalo congnito Q03.0 Malformaciones del acueducto de Silvio Q03.1 Atresia de los agujeros de Magendie y de Luschka Q03.8 Otros hidrocfalos congnitos Q03.9 Hidrocfalo congnito no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de atencin Diagnstico I-II-III III
Cdigo CPT 99281 99203
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Pediatra
72
85027 82947 84520 82565 81001 80063 86900 86901 80051 82803 80076 86592 86662 80090 86703 71010 61020 62201
Hemograma Glucosa cuantitativa en sangre Urea Creatinina Examen de orina Perfil de coagulacin bsico Tipificacin de sangre; ABO Tipificacin de sangre; Rh Electrolitos sricos Gases Arteriales Perfil heptico Prueba de sfilis cualitativa Prueba especfica de Treponema Pallidum Examen de TORCH Deteccion de anticuerpos para HIV-1 y HIV-2 por ELISA Radiografa de Trax Puncin ventricular Neuroendoscopia, intracraneal Creacin de derivacin Subaracnoideo/subduralperitoneal, -pleural, otras vas Radiografa de crneo; menos de cuatro placas Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Resonancia magntica de cerebro sin contraste Ecografa Cerebral Inmunoelectroforesis y concentracin de otros lquidos Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
III III III Tratamiento III III
62192 70250 70450 70551 76506
1 2 2 1 1
III III III III
86325 99203 99221 99231
2 1 1 16
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria III 99203 Neurociruga 10 III III Seguimiento III III III III I 99203 99203 99203 97770 99201 99203 99203 Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Neuropsicologa Consulta de medicina fsica y rehabilitacin Desarrollo de habilidades cognitivas Consulta ambulatoria de pediatra Consulta Oftalmologa Consulta ambulatoria 4 1 4 12 8 2 1
14. Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)

Cdigo CIE 10: Z27.4 Necesidad de inmunizacin contra sarampin-parotiditis rubola
73
Z27.1 Necesidad de inmunizacin contra DPT Z24.6 Necesidad de inmunizacin contra Hepatitis B Z23.2 Necesidad de inmunizacin contra TBC Z24.0 Necesidad de inmunizacin contra Polio Z24.3 Necesidad de inmunizacin contra fiebre amarilla. Z27.8 Necesidad de inmunizacin contra otras combinaciones. Z23.8 Necesidad de inmunizacin slo contra otra enfermedad bacteriana Z23.5 Necesidad de inmunizacin slo contra el ttanos Z23.6 Necesidad de inmunizacin slo contra la difteria Z23.7 Necesidad de inmunizacin slo contra la tos ferina Z24.4 Necesidad de inmunizacin slo contra el sarampin Z27.3 Necesidad de inmunizacin contra difteria-pertussis-ttanos y poliomielitis [DPT + polio] Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Cobertura por evento
I I Preventivas I I I I I I I
90585
Descripcin simplificada Vacuna viva del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) para la tuberculosis Vacunas Pentavalente(DPT+ Hib + HvB) Vacuna para neumococo Vacuna para influenzae Vacuna para rotavirus Vacuna SPR Refuerzo vacuna SPR Vacuna antipolio Refuerzo de DPT Vacuna antiamarlica
Observaciones
1 3 3 2 2 1 1 3 2 1
Casos menores de 1 ao Casos menores de 1 ao Casos menores de 1 ao Menores de 1 ao Menores de 1 ao Nios de 1 ao Nios de 4 aos Menores de 1 ao Aplica a nios de 1 a 4 aos Aplica a nios de 1 ao
90471 90471 90707 90712 90701 90717
15. Paladar hendido

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Q35.1 Fisura del paladar duro. Q35.3 Fisura del paladar blando. Q35.5 Fisura del paladar duro y del paladar blando. Q35.9 Fisura del paladar. Q36 Labio leporino Q36.0 Labio leporino bilateral. Q36.1 Labio leporino en lnea media. Q36.9 Labio leporino unilateral. Q37 Fisura del paladar con labio leporino Q37.0 Fisura del paladar duro con labio leporino bilateral. Q37.1 Fisura del paladar duro con labio leporino unilateral. Q37.2 Fisura del paladar blando con labio leporino bilateral. Q37.3 Fisura del paladar blando con labio leporino unilateral. Q37.4 Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio leporino bilateral. Q37.5 Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio leporino unilateral Q37.8 Fisura del paladar con labio leporino bilateral, sin otra especificacin. Q37.9 Fisura del paladar con labio leporino unilateral, sin otra especificacin. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
74
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada III III III III III III III III III III III III I-II-III III III III III III 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82565 82947 84520 85027 86900 86901 99203 99203 99203 99221 99231 99203 70320 42200 99203 99203 99203 97009 99203 99207 99255 99203 Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Pediatra Consulta ambulatoria Cabeza y Cuello/ Ciruga plstica/ otorrinolaringologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Riesgo quirrgico Radiografa dental panormica Ciruga correctiva de paladar hendido Consulta ambulatoria Ciruga Plstica Medicina fsica y de Rehabilitacin Consulta ambulatoria Otorrinolaringologa Terapia del Lenguaje Consulta por Ciruga de cabeza y cuello Control de psicologa Evaluacin oral completa Consulta ambulatoria
Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 6 1 2 1 2 4 2 12 4 6 4 1
Diagnstico
Tratamiento
III III III III III
III III III III I
16. Displasia congnita de cadera Cdigo CIE-10 Q65.0 Luxacin congnita de la cadera, unilateral Q65.1 Luxacin congnita de la cadera, bilateral Q65.2 Luxacin congnita de la cadera, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Diagnstico III 73510
Nivel de Cdigo atencin CPT III 71010
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax Examen radiolgico, cadera, de dos vistas
Observaciones
75
III III III III III III III III III III III III
80063 76885 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86900 86901 99203 27193
Perfil de coagulacin bsico Ultrasonido de caderas de lactante Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta ambulatoria Pediatra Tratamiento de luxacin de cadera sin manipulacin Tratamiento de luxacin de cadera con manipulacin, requiriendo anestesia Reemplazo de cabeza femoral Colocacin de yeso pelvipdico Examen radiolgico, cadera, de dos vistas Artrografa de cadera Ultrasonido de caderas de lactante Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria Traumatologa Consulta ambulatoria de medicina fsica y rehabilitacin Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
III III III III Tratamiento III III III III III III III
27217 27120 29345 73510 73525 76885 99203 99203 99203 99221 99231
1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 15
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente y material ortsico. I Seguimiento y Rehabilitacin III III III 99203 99203 97799 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria de medicina fsica y rehabilitacin Procedimiento de medicina fsica / rehabilitacin Consulta ambulatoria Traumatologa 1 4 12 10
IV. Condiciones Neoplsicas 1. Cncer de cuello uterino / Displasia de cuello uterino

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: C53.0 Tumor maligno del endocervix C53.1 Tumor maligno del exocervix C53.8 Lesin de sitios contiguos del cuello del tero C53.9 Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin. N 87 Displasia de cuello uterino N 87.0 Displasia cervical leve
76
N 87.1 Displasia cervical moderada N 87.2 Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte N 87.9 Displasia del cuello del tero, no especificada N 86 Erosin y ectropin del cuello del tero Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I II II II II II II-III II-III
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 2 1 1
Observaciones
99201 Consulta ambulatoria 88141 Papanicolau 57452 Colposcopia 88366 Biopsia 88312 Estudio anatomopatolgico de biopsia 99203 Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia 57520 Conizacin del crvix 99203 Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia
Diagnstico
Tratamiento
Displasia Cervical
2. Miomatosis uterina
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: D25.0 Leiomioma submucoso del tero D25.1 Leiomioma intramural del tero D25.2 Leiomioma subseroso del tero D25.9 Leiomioma del tero Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II II II II II II Diagnstico II II II II II II II I II Tratamiento II II Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Esquemas alternativos de manejo
Observaciones
58100 Biopsia de endometrio 71010 Radiografia de trax frontal 76830 Ecografa Transvaginal 76856 Ultrasonido plvico 80063 Perfil de coagulacin bsico 81001 Examen de orina 82565 Creatinina 82947 Glucosa 84520 Urea 85027 Hemograma 86592 VDRL 86703 VIH 88141 Citopatologa, cervical o vaginal 93040 Electrocardiograma 99203 Riesgo quirrgico 99201 Consulta ambulatoria 99203 Consulta ambulatoria Ginecologa 58140 Miomectoma abordaje abdominal 58150 Histerectoma Abdominal Total
77
II II II
58545 Miomectoma laparoscpica 99221 Cuidados hospitalarios iniciales Hospitalizacin a partir del 99231 segundo da
1 1 4
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II I Seguimiento II I 76830 Ecografa Transvaginal 15851 Retiro de puntos Consulta ambulatoria Gineco99203 Obstetricia 99203 Consulta ambulatoria 1 1 2 1
3. Cncer de mama
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N63. Masa no especificada en la mama. C50.9 Tumor maligno de mama Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento 2 2 1 1 1 1 1
Nivel de Cdigo atencin CPT I II II II II II II
Observaciones
99201 Consulta ambulatoria 99203 Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia 76092 Mamografa bilateral 19000 Puncin con aguja fina Biopsia percutnea de mama con 19102 imgenes 76645 Ecografa Mamaria 88312 Estudio anatomopatolgico de biopsia
Diagnstico
4. Hipertrofia prosttica
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N40. Hiperplasia de la prstata. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II II II II II II II II II II
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
71010 Radiografia de trax frontal 76700 Ultrasonido abdominal completo 76775 Ecografa retroperitoneal 76872 Ultrasonido prosttico transrectal 80063 Perfil de coagulacin bsico 81001 Examen de orina 82565 Creatinina 82947 Glucosa 84152 Antgeno Prosttico Especfico (PSA) 84520 Urea
Diagnstico
78
II II II II II I II I-II II II II II II I-II I-II I-II Tratamiento II I-II II I II II II I I-II Seguimiento I-II I II I
85027 Hemograma 86592 VDRL 86703 VIH 87086 Urocultivo con recuento de colonias 93040 Electrocardiograma 99201 Consulta ambulatoria 99203 Riesgo quirrgico 99281 Consulta de emergencia 99203 Consulta ambulatoria Urologa 55868 Reseccin tras uretral de prstata (RTU) 53445 Colocacin de sonda foley 55801 Prostatectoma perineal radical 76700 Ultrasonido abdominal completo 81001 Examen de orina , con microscopia 82565 Creatinina 82947 Glucosa cuantitativa en sangre 84152 Antgeno Prosttico Especfico (PSA) 84520 Nitrgeno ureico; cuantitativo 85027 Hemograma 99203 Consulta ambulatoria 99203 Consulta ambulatoria Urologa 99221 Cuidados hospitalarios iniciales 99231 Hospitalizacin a partir del segundo da 15851 Retiro de puntos 76700 Ultrasonido abdominal completo 84152 Antgeno Prosttico Especfico (PSA) 99201 Consulta ambulatoria 99203 Consulta ambulatoria Urologa 99203 Consulta Medicina
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 4 1 4 4 1 4 1
5. Neoplasia de colon
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: C18.0 Tumor maligno de ciego C18.1 Tumor maligno del apndice C18.2 Tumor maligno de colon ascendente C18.3 Tumor maligno de ngulo heptico C18.4 Tumor maligno de colon transverso C18.5 Tumor maligno de ngulo esplnico C18.6 Tumor maligno de colon descendente C18.7 Tumor maligno de colon sigmoide C18.9 Tumor maligno del colon, parte no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin
Cdigo CPT
Cobertura por evento Observaciones
79
I II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
99291 Consulta ambulatoria Consulta Oncologa 99203 Consulta Gastroenterologa Consulta Ciruga Oncolgica o Ciruga General
1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45356 Fibrocolonoscopa derecha 45357 Fibrocolonoscopa izquierda 88366 Biopsia 88312 Estudio anatomopatolgico de biopsia 85027 Hemograma 82270 Prueba de sangre oculta en heces 82947 Glucosa 84520 Urea 82565 Creatinina en sangre 81001 Examen de orina 80076 Perfil heptico 80063 Perfil coagulacin bsico 86592 VDRL 86703 Elisa para HIV 86900 Grupo sanguneo 86901 Factor RH 82378 Marcadores tumorales CEA 93000 Electrocardiograma 71010 Radiografia de trax frontal 74150 Tomografa abdomino-plvica 76700 Ultrasonido abdominal completo
6. Neoplasia de estmago
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: C16.0 Tumor maligno del cardias C16.1 Tumor maligno del fundus gstrico C16.2 Tumor maligno del cuerpo del estmago C16.3 Tumor maligno del antro pilrico C16.4 Tumor maligno del ploro C16.5 Tumor maligno de la curvatura menor del estmago, sin otra especificacin C16.6 Tumor maligno de la curvatura mayor del estmago sin otra especificacin C16.9 Tumor maligno del estmago, parte no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin I II
Cdigo CPT
Cobertura por evento Observaciones 1 2 2 1 1
99201 Consulta ambulatoria 99201 Consulta ambulatoria, Gastroenterologa 99203 Consulta ambulatoria Oncologa 91140 Endoscopa digestiva alta 71010 Radiografia de trax frontal
Diagnstico
II II II
80
II II II II II II II II II II II II II II II
76700 Ultrasonido abdominal completo 91228 Biopsia de la lesin 88312 Estudio anatomopatolgico de biopsia 80076 Perfil heptico 85027 Hemograma 82378 Antgeno carcinoembrionario (CEA) 80063 Perfil de coagulacin bsico 81001 Examen de orina 82565 Creatinina 82947 Glucosa 84520 Urea 86900 Tipificacin de sangre; ABO 86901 Tipificacin de sangre; Rh 86592 VDRL 86703 VIH
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Neoplasia de prstata
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: C61. Tumor maligno de la prstata Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nivel de atencin I II II II II II II II II II
Cdigo CPT
99203 Consulta ambulatoria 99203 Consulta ambulatoria Urologa 99203 Consulta ambulatoria Oncologa 78894 Tac Abdominoplvica 71010 Radiografia de trax frontal 76700 Ultrasonido abdominal completo 76775 Ecografa retroperitoneal 85027 Hemograma 84152 Antgeno Prosttico Especfico (PSA) 88366 Biopsia 88312 Estudio de anatomopatolgico de biopsia 87086 Urocultivo con recuento de colonias 81001 Examen de orina 86900 Tipificacin de sangre; ABO 86901 Tipificacin de sangre; Rh 80063 Perfil de coagulacin bsico 82565 Creatinina 82947 Glucosa 84520 Urea 86592 VDRL 86703 VIH
Diagnstico
II II II II II II II II II II II
81
8. Tumores benignos lipomatosos

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: D17.0 Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutneo de cabeza, cara y cuello D17.1 Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutneo del tronco D17.2 Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutneo de miembros D17.3 Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutneo de otros sitios y de los no especificados D17.6 Tumor benigno lipomatoso del cordn espermtico D17.7 Tumor benigno lipomatoso de otros sitios especificados Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I-II 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General II Tratamiento II II Seguimiento I 11440 Escisin, otras lesiones benignas 99203 Consulta ambulatoria Estudio anatomopatolgico de biopsia 88366 quirrgica 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General
Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1
V. Condiciones Transmisibles 1. Infeccin respiratoria aguda

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: o J00 J01 J01.0 J01.1 J01.2 J01.3 J01.4 J01.8 J01.9 J02.0 J02.8 J02.9 J06.0 J03.0 J03.8 J03.9 J04.0 J04.1 J04.2 J05.0 J20.0 J20.1 J20.2 IRA no complicada: Rinofaringitis aguda [resfriado comn] Sinusitis aguda Sinusitis maxilar aguda Sinusitis frontal aguda Sinusitis etmoidal aguda Sinusitis esfenoidal aguda Pansinusitis aguda Otras sinusitis agudas Sinusitis aguda, no especificada Faringitis estreptoccica Faringitis aguda debida a otros microorganismos especificados Faringitis aguda, no especificada Laringofaringitis aguda Amigdalitis estreptoccica Amigdalitis aguda debida a otros microorganismos especificados Amigdalitis aguda, no especificada Laringitis aguda Traquetis aguda Laringotraquetis aguda Laringitis obstructiva, aguda [crup] Bronquitis aguda debida a Mycoplasma pneumoniae Bronquitis aguda debida a Haemophilus influenzae Bronquitis aguda debida a estreptococos
82
J20.4 J20.5 J20.6 J20.8 J20.9 H65.0 H65.1 H65.4 H65.9 H66.0 H66.9 A37 A37.0 A37.1 A37.8 A37.9 o J05.0 J05.1 J21.0 J21.8 J21.9 J85.1 J90 J10 J10.0 J10.1 J10.8 J11 J11.0 J11.1 J11.8 J86 J86.0 J86.9
Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio Bronquitis aguda debida a rinovirus Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados Bronquitis aguda, no especificada Otitis media aguda serosa Otra otitis media aguda, no supurativa Otras otitis medias crnicas no supurativas Otitis media no supurativa, sin otra especificacin Otitis media supurativa aguda Otitis media, no especificada Tos ferina [tos convulsiva] Tos ferina debida a Bordetella pertussis Tos ferina debida a Bordetella parapertussis Tos ferina debida a otras especies de Bordetella Tos ferina, no especificada
IRA complicada: Laringitis obstructiva, aguda [crup] Epiglotitis aguda Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados Bronquiolitis aguda, no especificada Absceso del pulmn con neumona Derrame pleural no clasificado en otra parte Influenza debida a virus de la influenza identificado Influenza con neumona, debida a virus de la influenza identificado Influenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a virus de la influenza identificado Influenza, con otras manifestaciones, debida a virus de la influenza identificado Influenza debida a virus no identificado Influenza con neumona, virus no identificado Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado Piotrax Piotrax con fstula Piotrax sin fstula

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada I-II I I II Diagnstico II-III I-II I-II II II Tratamiento I-II II II 99281 99201 94760 87280 85027 71020 99221 99231 94640 87040 86140 Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Oximetra no invasiva de pulso Inmunofluorescencia VSR Hemograma completo Examen radiolgico, trax, frontal y lateral Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Tratamiento por inhalacin con o sin presin Hemocultivo Protena C Reactiva Cobertura por evento Observaciones 1 2 1 1 1 1 1 6 16 1 1
83
I-II II II II
85027 82803 80051 71010
Hemograma Gases Arteriales Electrolitos sricos Examen radiolgico, trax
1 2 2 2
Seguimiento
II I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Pediatra / 99203 Medicina Interna 1 99201 Consulta ambulatoria 2
2. Neumona extrahospitalaria
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: J12 Neumona viral, no clasificada en otra parte J12.0 Neumona debida a adenovirus J12.1 Neumona debida a virus sincitial respiratorio J12.2 Neumona debida a virus parainfluenza J12.8 Neumona debida a otros virus J12.9 Neumona viral, no especificada J13 Neumona debida a Streptococcus pneumoniae J14 Neumona debida a Haemophilus influenzae J15 Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte J15.0 Neumona debida a Klebsiella pneumoniae J15.1 Neumona debida a Pseudomonas J15.2 Neumona debida a estafilococos J15.3 Neumona debida a estreptococos del grupo B J15.4 Neumona debida a otros estreptococos J15.5 Neumona debida a Escherichia coli J15.6 Neumona debida a otras bacterias aerbicas gramnegativas J15.7 Neumona debida a Mycoplasma pneumoniae J15.8 Otras neumonas bacterianas J15.9 Neumona bacteriana J16 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte J16.0 Neumona debida a clamidias J16.8 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos especificados J18.0 Bronconeumona J18.1 Neumona lobar. J18.9 Neumona. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I-II I-II I-II I-II 71020 81015 82565 82947 84520 85027 94760 99281 99201 71020
Descripcin simplificada Radiografia de trax frontal y lateral Exmen microscpico de sedimento urinario Creatinina Glucosa Nitrgeno urico; cuantitativo Hemograma Oximetra no invasiva Consulta emergencia Consulta ambulatoria Radiografia de trax frontal y lateral
Cobertura por evento 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
I-II I-II I-II I-II I-II
Tratamiento
I-II
84
II I-II II I-II I-II I-II II II II-III II-III I Seguimiento II I
80051 81001 82803 85027 94760 99203 99221 99231 99293
Electrolitos sricos Examen de orina Gases Arteriales Hemograma Oximetra no invasiva Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Hospitalizacin UCI inicial Hospitalizacin UCI subsecuente
2 1 2 2 5 1 1 4 1 4 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 99201 99203 99343 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Interna Visita domiciliaria
3. Tuberculosis pulmonar
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A15.0 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo tuberculoso en esputo. A15.7 Tuberculosis respiratoria primaria confirmada bacteriolgica e histolgicamente. A15.9 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente. A16.0 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e histolgico negativos. Z03.0 Observacin por sospecha de tuberculosis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Preventivas I I I-II II I-II I-II I Diagnstico I I I I I I I I I 99201 87115 87116 87190 71010 85027 86585 86703 82947 80076 99201 82565 99209 99207 99344 99210 Cobertura por evento
Descripcin simplificada Consulta: control epidemiolgico Baciloscopa BK Cultivo para micobacteria Prueba de sensibilidad a drogas Radiografia de trax frontal y lateral Hemograma completo Prueba intradrmica para TBC (PPD) ELISA para HIV-1 y HIV-2 Glicemia Perfil heptico Consulta ambulatoria Creatinina Consulta Nutricional Consulta Psicolgica Evaluacin de enfermera Evaluacin de servicio social
1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
Observaciones Para contactos quimioprofilaxis cobertura 6 meses
Con esquema 2
85
I I
99342 99211
Tratamiento
Visita domiciliaria Supervisin del tratamiento esquema 1 Supervisin del tratamiento esquema 2 Baciloscopia BK Cultivo para micobacteria Prueba de sensibilidad Radiografa frontal y lateral Consulta ambulatoria Control de enfermera Consulta de psicologa Consulta Nutricional Evaluacin de servicio social Visita domiciliaria
1 82 115 6 2 1 2 2 2 2 2 2 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I II II I-II Seguimiento I I I I I I 87115 87116 87190 71010 99201 99344 99207 99209 99210 99343
4. Tuberculosis extrapulmonar
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A15.6 Pleuresa tuberculosa, confirmada bacteriolgica e histologicamente A16.3 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos, sin confirmacin bacteriolgica o histolgica A16.4 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica A16.5 Pleuresa tuberculosa, no confirmada bacteriolgica e histologicamente A16.8 Otras tuberculosis respiratorias sin mencin de confirmacin A17 Tuberculosis del Sistema nervioso A17.0 Meningitis tuberculosa A17.1 Tuberculoma menngeo A17.8 Otras tuberculosis del sistema nervioso A17.9 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada A18 Tuberculosis de otros rganos A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones A18.1 Tuberculosis del aparato genitourinario A18.2 Linfadenopata perifrica tuberculosa A18.3 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentricos A18.4 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutneo A18.5 Tuberculosis del ojo A18.6 Tuberculosis del odo A18.7 Tuberculosis de glndulas suprarrenales A18.8 Tuberculosis de otros rganos especificados A19 Tuberculosis miliar A19.0 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado A19.1 Tuberculosis miliar aguda de sitios mltiples A19.2 Tuberculosis miliar aguda, no especificada A19.8 Otras tuberculosis miliares A19.9 Tuberculosis miliar, sin otra especificacin I32.0 Pericarditis tuberculosa K67.3 Peritonitis tuberculosa Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
86
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Preventivas I I I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 99201 99203 99281 99203 99203 99203 99203 99203 99203 32000 32400 38500 38505 33010 49080 62270 87115 87116 71020 71035 76604 71250 74150 76700 74000 74020 93307 70450 85027 80076 80063 82565 86900 86901 82945 82947 84157 82020
Consulta: control epidemiolgico Consulta Medicina Consulta emergencia Consulta ambulatoria de Neumologa Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria de Cardiologa Consulta ambulatoria de Ciruga General/Ciruga de trax Consulta ambulatoria de Neuro ciruga Consulta especializada Toracocentesis Biopsia de pleura percutnea Biopsia escisin de ndulo linftico Biopsia de ndulo linftico por aspiracin Pericardiocentesis Paracentesis Puncin Lumbar Baciloscopa BK Cultivo para micobacteria Radiografa de trax frontal y lateral Radiografa de decbito lateral con rayo horizontal Ultrasonido de trax TAC de trax TAC de Abdomen sin contraste Ultrasonido abdominal completo Radiografa de abdomen AP Radiografa de abdomen de pie Eco cardiografa Transtorcica TAC cerebral Hemograma completo Perfil heptico Perfil de coagulacin bsico Creatinina Grupo sanguneo Factor RH Glucosa en otros fluidos corporales (no sangre) Glucosa Protenas en otros fluidos corporales Adenosinadeaminasa (ADA)
1 1 1 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diferentes especilidades segn el caso
87
II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento I-II I-II I-II I-II I-II II II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I I-II I Seguimiento I I I I
85049 86325 86580 86703 88104 88366 99209 99207 99344 99210 99211 32000 33025 49021 71010 99203 99203 99203 99203 99203 99203 80076 85027 99203 99203 99344 99203 99221 99231 99201 71010 99344 99207 99209 99210 99343
Recuento de plaquetas Inmunoelectroforesis y concentracin de otros lquidos Prueba intradrmica para tuberculosis (PPD) VIH Citopatologa de fluidos Estudio anatomopatolgico de biopsia quirrgica Consulta Nutricional Consulta Psicolgica Evaluacin de enfermera Evaluacin de servicio social Supervisin del tratamiento esquema 1 Supervisin del tratamiento esquema 2 Drenaje torcico Toracocentesis Creacin de ventana pericrdica Drenaje percutneo de absceso peritoneal Radiografa de trax Consulta ambulatoria de Neumologa Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria de Cardiologa Consulta ambulatoria de Ciruga General/Ciruga de trax Consulta ambulatoria de Neuro ciruga Consulta de traumatologa Perfil heptico Hemograma Riesgo quirrgico Consulta Ciruga de Trax Control de enfermera Consulta Medicina Interna Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria Radiografa frontal y lateral Control de enfermera Consulta de psicologa Consulta Nutricional Evaluacin de servicio social Visita domiciliaria
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 82 115 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 6 2 1 1 1 6 1 4 2 2 2 2 2 2 2
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente y material ortsico.
5. Tuberculosis con complicaciones

Diagnsticos CIE 10 comprendidos:
88
J47 Bronquiectasias J93 Neumotrax J93.0 Neumotrax espontneo a presin J93.1 Otros tipos de neumotrax espontneo J93.8 Otros neumotrax J93.9 Neumotrax, no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento II-III II-III 99281 71020 31622 80063 80076 87163 84443 82565 82947 84520 85027 99203 99221 99293 99231 70450 71010 80076 85027 99203 99203 99221 99231 32000 32020 99203 99203 99203 99344
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Radiografa de trax frontal y lateral Broncoscopa Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Estudio histoqumico de lquido pleural TSH Creatinina Glucosa Urea Hemograma Consulta neumologa Cuidados hospitalarios iniciales Atencin UCI, por da Cuidados hospitalarios subsecuentes TAC de Trax Radiografa de trax frontal y lateral Perfil heptico Hemograma Riesgo quirrgico Riesgo neumolgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Toracocentesis por aspiracin Toracostoma cerrada Consulta ciruga de trax/ciruga general/neumologa Consulta neumologa Consulta Medicina Control de enfermera
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 10 1 2 2 2 1 1 1 9 2 1 1 9 1 2
Observaciones
6. Tuberculosis multidrogorresistente
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A15.8 Otras Tuberculosis respiratoria confirmadas bacteriolgica e histolgicamente Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
89
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Preventivas I II II II II II II II II II II II Diagnstico II II II II II II II II II II II III II II II II II II Tratamiento II II II II II II I II II 99201 80076 82565 84520 82947 85027 86703 84443 70450 86997 87115 87116 87190 92557 99203 99203 99203 99344 99209 99207 71010 99210 32480 32440 71010 80063 81001 82565 86592 86703 86900 86901 87116 93040 99203 99203 87115 87190 99203
Descripcin simplificada Consulta: control epidemiolgico Perfil heptico Creatinina Urea Glucosa Hemograma Elisa para VIH TSH TAC de trax Dosaje de subunidad beta Baciloscopa BK Cultivo para micobacteria Prueba se susceptibilidad de M. tuberculosis. Audiometra Consulta ambulatoria de Neumologa Consulta ambulatoria de Otorrinolaringologa Consulta ambulatoria de Psiquiatra Control de enfermera Consulta de nutricin Consulta de psicologa Radiografa de trax frontal y lateral Atencin de servicio social Lobectoma Neumonectoma Radiografa de trax frontal y lateral Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina VDRL Elisa para VIH Grupo sanguneo Factor Rh Cultivo para micobacteria Electrocardiograma Riesgo quirrgico Riesgo neumolgico Baciloscopa BK Prueba de sensibilidad Consulta ambulatoria de
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 18 1 1 1 18 2 12
90
neumologa II-III II II II II Seguimiento I 99203 99344 99203 99221 99231 99201 Consulta de Ciruga de trax Control de enfermera Supervisin de tratamiento Cuidados hospitalarios iniciales Hospitalizacin a partir del segundo da Consulta ambulatoria 4 12 600 1 6 4
7. Enfermedad diarreica Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A00 Clera A00.0 Clera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo cholerae A00.1 Clera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor A00.9 Clera, no especificado A01.0 Fiebre tifoidea A01.1 Fiebre paratifoidea A A01.2 Fiebre paratifoidea B A01.3 Fiebre paratifoidea C A01.4 Fiebre paratifoidea, no especificada A02.0 Enteritis debida a Salmonella A03.0 Shigelosis debida a Shigella dysenteriae A03.9 Shigelosis de tipo no especificado A04.5 Enteritis debida a Campylobacter A06.0 Disentera amebiana aguda A06.2 Colitis amebiana no disentrica A07 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios A07.0 Balantidiasis A07.1 Giardiasis [lambliasis] A07.2 Criptosporidiosis A07.3 Isosporiasis A07.8 Otras enfermedades intestinales especificadas debidas a protozoarios A07.9 Enfermedad intestinal debida a protozoarios, no especificada A08.0 Enteritis debida a rotavirus A08.2 Enteritis debida a adenovirus A08.3 Otras enteritis virales A08.4 Infeccin intestinal viral, sin otra especificacin A05.9 Intoxicacin alimentaria bacteriana, no especificada A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso E86.X Deplecin del volumen R57.1 Choque hipovolmico P78.3 Diarrea neonatal no infecciosa A04.0 Infeccin debida a Escherichia coli enteropatgena Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I-II-III Diagnstico II-III II-III II-III 99281 80051 80076 82803 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Electrolitos sricos Perfil heptico Gases Arteriales
91
II-III II-III II-III I-II-III II-III II-III I-II-III II-III I-II-III I-II-III I-II-III II-III II-III II-III I-II-III II-III I-II-III I-II-III I-II-III I-II-III II-III Tratamiento II-III I-II-III II-III II-III I-II-III I-II-III II-III I-II-III I-II-III II-III II-III
82565 82947 84520 85027 85651 86140 86768 87045 87177 89055 99201 74000 76700 80051 81001 82803 82565 82947 84520 85027 85651 86140 86768 87040 87045 87086 87177 87230 89055 99201 99221 99231
Creatinina Glicemia Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Deteccin de anticuerpos para Salmonella Coprocultivo Examen de diagnstico parasitolgico Examen de leucocitos en heces Consulta ambulatoria Examen radiolgico de abdomen AP Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Deteccin de anticuerpos para Salmonella Hemocultivo Coprocultivo Urocultivo con recuento de colonias Examen de diagnstico parasitolgico Cultivo de tejidos para anlisis de toxinas Examen de leucocitos en heces Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 4 Casos severos
II-III Seguimiento II-III I-II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Deteccin de anticuerpos para 86768 Salmonella 1 Consulta ambulatoria de pediatra / 99201 medicina interna 1 99203 Consulta ambulatoria 1
8. Parasitosis intestinal
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B68.0 Teniasis debida a Taenia solium B68.1 Infeccin debida a Taenia saginata B68.9 Teniasis, no especificada B70 Difilobotriasis y esparganosis B70.0 Difilobotriasis intestinal
92
B70.1 B71.0 B71.9 B76.0 B76.1 B76.9 B77.9 B78.0 B79 B80 B82.0 B82.9 B83.9 A07.1 A07.0 A06 A06.0 A06.1 A06.2 A06.3 A06.4 A06.5 A06.6 A06.7 A06.8 A06.9 B77.0 B77.8
Esparganosis Himenolepiasis Infeccin debida a cestodos, no especificada Anquilostomiasis Necatoriasis Enfermedad debida a anquilostomas, no especificada Ascariasis, no especificada Estrongiloidiasis intestinal Tricuriasis Enterobiasis Helmintiasis intestinal, sin otra especificacin Parasitosis intestinal, sin otra especificacin Helmintiasis, no especificada Giardiasis [lambliasis] Balantidiasis Amebiasis Disentera amebiana aguda Amebiasis intestinal crnica Colitis amebiana no disentrica Ameboma intestinal Absceso amebiano del hgado Absceso amebiano del pulmn (J99.8*) Absceso amebiano del cerebro (G07*) Amebiasis cutnea Infeccin amebiana de otras localizaciones Amebiasis, no especificada Ascariasis con complicaciones intestinales Ascariasis con otras complicaciones

Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I 87178 87177 87177 99201 99201 87178 87177 87177
Descripcin simplificada Test de Graham Deteccin de parsitos por concentracin Examen de diagnstico parasitolgico Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Test de Graham Deteccin de parsitos por concentracin Examen de diagnstico parasitolgico
Observaciones
Diagnstico
I I I
Tratamiento I I Seguimiento I I
9. Infeccin urinaria baja

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N30.0 Cistitis aguda N30.8 Otras cistitis N30.9 Cistitis, no especificada N39.0 Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado N34 Uretritis y sndrome uretral
93
N34.0 N34.1 N34.2 N34.3 N30.1
Absceso uretral Uretritis no especfica Otras uretritis Sndrome uretral, no especificado Cistitis intersticial (crnica)

Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I Diagnstico I-II I I Seguimiento I I-II 81001 87086 99201 99344 81001 87086
Descripcin simplificada Examen de orina Urocultivo Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Examen de orina Urocultivo
Observaciones
10. Infeccin urinaria alta

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N10 Nefritis intersticial aguda, pielonefritis aguda N11.0 Pielonefritis crnica no obstructiva asociada con reflujo N11.1 Pielonefritis crnica obstructiva N11.8 Otras nefritis tubulointersticiales crnicas N11.9 Nefritis tbulo intersticial crnica, sin otra especificacin N12 Nefritis tubulointersticial, no especificada como aguda o crnica Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II II II II 71010 81001 82565 82947 84520 85027 87040 87086 99281 76770 76770 80051 81001 82803 82565 84520 85027 87086
Descripcin simplificada Radiografa de trax frontal Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Hemocultivo Urocultivo Consulta de emergencia Ecografa retroperitoneal Ecografa de vas urinarias Electrolitos sricos Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Urea Hemograma Urocultivo
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
II II II II II-III II-III II-III II-III II
Tratamiento
II-III II II II II
94
II-III II-III II Seguimiento I I-II I-II
99221 99231 99203 99203 81001 87086
Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria medicina Consulta ambulatoria Examen de orina Urocultivo
1 6 2 2 1 1
11. Infeccin por VIH

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z21 Estado de infeccin asintomtico por VIH. B24 Enfermedad por VIH Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico I I I I I I I II Diagnstico I II II III II II II I II I-II II II II Tratamiento I-II I-II I-II I-II I-II II 71020 81001 82565 82947 80076 84520 85027 86361 86592 86703 86706 86689 86997 87115 86580 99203 99203 71010 80061 80063 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86361 Radiografa de trax frontal y lateral Examen de orina Creatinina Glicemia Perfil heptico Urea Hemograma completo Conteo absoluto de clulas T CD4 VDRL ELISA para HIV-1 y HIV-2 Anticuerpos para HBs-Ag Identificacin de anticuerpo anti VIH 12 prueba confirmatoria Dosaje subunidad Beta HCG Baciloscopa BK Prueba intradrmica para tuberculosis Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria de Medicina Interna Radiografa de trax frontal Perfil lipdico Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma completo Conteo absoluto de clulas T CD4 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 4 2
95
II-III II II II II II II II II II I Seguimiento II II 86592 87177 99203 99203 99203 99344 99207 99209 99210 99203 99203 99344
Carga viral para VIH VDRL Examen de parsitos y huevos por concentracin Consulta ambulatoria de Medicina Interna Consulta ambulatoria de Oftalmologa Consulta ambulatoria de Psiquiatra Evaluacin adherencia: Control de enfermera Control de psicologa Control de Nutricin Atencin de servicio social Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria de Medicina Interna Consejera en VIH
2 1 3 2 1 1 2 1 2 1 2 11 4
12. Enfermedades de transmisin sexual

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A50 Sfilis congnita A50.0 Sfilis congnita precoz, sintomtica A50.1 Sfilis congnita precoz, latente A50.2 Sfilis congnita precoz, sin otra especificacin A50.3 Oculopata sifiltica congnita tarda A50.4 Neurosfilis congnita tarda [neurosfilis juvenil] A50.5 Otras formas de sfilis congnita tarda, sintomtica A50.6 Sfilis congnita tarda, latente A50.7 Sfilis congnita tarda, sin otra especificacin A50.9 Sfilis congnita, sin otra especificacin A51.0 Sfilis genital primaria A51.1 Sfilis primaria anal A51.3 Sfilis secundaria de piel y membranas mucosas A51.5 Sfilis precoz, latente A51.9 Sfilis precoz, sin otra especificacin A54.0 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior sin absceso periuretral o de glndula accesoria A54.1 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior con absceso periuretral y de glndulas accesorias A54.2 Pelviperitonitis gonoccica y otras infecciones gonoccicas genitourinarias A54.6 Infeccin gonoccica del ano y del recto A54.9 Infeccin gonoccica, no especificada A55.X Linfogranuloma (venreo) por clamidias A56.0 Infeccin del tracto genitourinario inferior debida a clamidias A56.1 Infeccin del pelviperitoneo y otros rganos genitourinarios debida a clamidias A56.2 Infecciones del tracto genitourinario debidas a clamidias, sin otra especificacin A56.3 Infeccin del ano y del recto debida a clamidias A57.X Chancro blando Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I 86592 Prueba de sfilis cualitativa Cobertura por evento 1
Observaciones
96
II I II-III II I-II I I Tratamiento II I Seguimiento I
86703 87205 86631 87110 76830 99201 99201 56440 86592 99203
ELISA para HIV-1 y HIV-2 Gram o Giemsa de fuente primaria Serologa para Chlamydia KOH de fuente primaria Ecografia transvaginal Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Marsupializacin VDRL Consulta ambulatoria
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13. SIDA
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infeccin por micobacterias B20.1 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones bacterianas B20.2 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad por citomegalovirus B20.3 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones virales B20.4 Enfermedad por VIH, resultante en candidiasis B20.5 Enfermedad por VIH, resultante en otras micosis B20.6 Enfermedad por VIH, resultante en neumona por pneumocystis carinii B20.7 Enfermedad por VIH, resultante en infecciones mltiples B20.8 Enfermedad por VIH, resultante en otras enfermedades infecciosas y parasitarias B20.9 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad infecciosa o parasitaria no especificada B21.0 Enfermedad por VIH, resultante en sarcoma de Kaposi B21.1 Enfermedad por VIH, resultante en linfoma de burkitt B21.2 Enfermedad por VIH, resultante en otros tipos de linfoma no Hodgkin B21.3 Enfermedad por VIH, resultante en otros tumores malignos del tejido linfoide, hematopoytico y tejidos relacionados B21.7 Enfermedad por VIH, resultante en tumores malignos mltiples B21.9 Enfermedad por VIH, resultante en tumores malignos no especificados B22.0 Enfermedad por VIH, resultante en encefalopata B22.1 Enfermedad por VIH, resultante en neumonitis linfoide intersticial B22.2 Enfermedad por VIH, resultante en sndrome caquctico B23.0 Sndrome de infeccin aguda debida a VIH B23.1 Enfermedad por VIH, resultante en linfadenopata generalizada (persistente) B23.2 Enfermedad por VIH, resultante en anormalidades inmunolgicas y hematolgicas Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III 70450 71010 80051 80076 81001 82803 82565
Descripcin simplificada TAC cerebral contraste Radiografa de trax Electrolitos sricos Perfil heptico Examen de orina Gases arteriales Creatinina sin
Observaciones Con meningitis y toxoplasmosis del SNC
97
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
89050 82947 83615 84520 85027 86361 86592 86703 87040 87070 87115
Recuento celular en lquidos corporales varios Glicemia LDH Urea Hemograma Recuento clulas CD4 VDRL en LCR ELISA para HIV-1 y HIV2 Hemocultivo Cultivo (no sangre, orina ni heces) BK en esputo Examen paracitologco de heces, por concentracin Tincin con tinta china de fuente primaria Cultivo tisular y prueba de toxinas/antitoxinas ELISA para criptococo Puncin lumbar PAP de LCR Consulta emergencia Proctosigmoidoscopia Puncin lumbar TAC cerebral contraste Consulta Neurologa Consulta Neumologa Radiografa de trax TAC de trax, contraste sin
1 1 1 1 4 2 1 1 2 1 2 Con meningitis neumona atpica Con diarrea por oportunistas Con meningitis Con neumona atpica
II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
87177 87210 87230 87449 62270 88141 99281 45300 62270 70450 99203 71010 71250 74150 80051 80090 82803 82310 82565 82607 82746 82945 83735 84157 84520
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Con neumona atpica Con neumona atpica Con neumona atpica Con diarrea por oportunistas Con toxoplasmosis cerebral neumona atpica Con meningitis Con diarrea por oportunistas Aplica a SIDA con meningitis neumona atpica Con diarrea por oportunistas Con meningitis Con meningitis Con diarrea por oportunistas Con meningitis Con toxoplasmosis cerebral
sin 1 1 3 1 3 3 2 1 1 1 3 1 2 Con meningitis Con meningitis Con meningitis Con meningitis y toxoplasmosis del SNC
TAC de abdomen, sin contraste Electrolitos sricos Examen de TORCH Gases arteriales Calcio srico Creatinina Cianocobalamina cido flico srico Glucosa en otros lquidos (no sangre) Magnesio Protenas en otros lquidos (no sangre) Urea
98
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento II-III
85027 86314 86361 86592 87070 87102 87449 87535 99203 99203 99221 99231 99203
Hemograma Lavado bronquioalveolar Recuento clulas CD4 Carga viral VDRL en LCR Cultivo aerobio de LCR Cultivo de hongos ELISA para criptococo RCP para HIV Consulta infectologa Consulta Gastroenterologa Consulta Medicina Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria
2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 3 1 13 1
Con meningitis y toxoplasmosis del SNC Con neumona atpica Con neumona atpica Con meningitis Con meningitis Con neumona atpica Con meningitis Con neumona atpica
Con neumona atpica
14. Malaria
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B50.9 Paludismo debido a P. falciparum. B51.9 Paludismo debido a P. vivax no complicado. B54 Malaria. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico II II II II II II II II Diagnstico II II II I II I-II I-II I-II I-II II 71010 76700 80051 80063 80076 82803 82565 82947 84520 85013 85027 87207 86140 82948 80076 99281 99203 Radiografa de trax Ultrasonido abdominal Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Gases arteriales Creatinina Glicemia Urea Microhematocrito en capilar Hemograma Gota gruesa Protena C Reactiva Tira reactiva glucosa Perfil heptico Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Aplica a casos de malaria falciparum severa
Observaciones
99
II II II II II II II II II Tratamiento II II II II II I II II II I II
31500 36430 36450 80063 82565 82947 84520 85027 85049 80076 82803 80051 85013 86781 99203 99221 99293 99231 99203
Intubacin endotraqueal Transfusin de sangre componentes Exanguinotransfusin Perfil de coagulacin bsico Creatinina Glicemia Urea Hemograma Recuento de plaquetas Perfil heptico Gases arteriales
1 o 1 1 1 4 12 1 3 3 2 2 2 12 6 1 1 2 5 2 1 Aplica a casos de malaria severa
Electrolitos Hematocrito o Microhematocrito en capilar Gota gruesa Consulta ambulatoria, Cuidados hospitarios iniciales Atencin UCI Cuidados hospitarios subsecuentes Consulta ambulatoria Consulta medicina
15. Bartonelosis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A44.0 Bartonelosis sistmica. A44.1 Bartonelosis cutnea y mucocutnea. A44.9 Bartonelosis. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Nivel de atencin I II II II II I I II II II I I II
Cdigo CPT 99201 71010 80063 80076 81001 82040 82247 82565 82947 84520 85018 85027 85651
Cobertura Descripcin simplificada por evento Consulta: control epidemiolgico 1 Radiografa de trax Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Medicin de albmina srica Bilirrubina total Creatinina Glicemia Urea Medicin de hemoglobina Hemograma completo Velocidad de Sedimentacin Globular 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Aplica a casos severos
Aplica a no severos
Diagnstico
Aplica a casos no severos
100
II I II II II I-II I-II II II I-II I-II II
86140 86611 86900 86901 87040 86611 87205 87207 87210 99201 99281 33025
Protena C Reactiva Deteccin de anticuerpos a Bartonella Grupo sanguneo Factor Rh Hemocultivo Serologa para bartonella Gram / Giemsa de fuente primaria Frotis con tincin especial para cuerpos de inclusin Frotis de fuente primaria, con tincin simple Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Creacin pericrdica de ventana
1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 Aplica a casos no severos Aplica a casos severos Aplica a casos severos con pericarditis Aplica a casos severos con criterios de transfusin Aplica a casos no severos Aplica a casos severos Aplica a casos no severos
II II II II II II II II II II Tratamiento II II I II I II II-III II II
36430 80051 82803 82565 84155 84165 84520 85027 86987 85049 85651 86140 87205 93307 99203 99221 99293 99231 99203
Transfusin paquete globular Electrolitos sricos Gases Arteriales Creatinina Protenas Totales Protenas Fraccionadas Urea Hemograma Pruebas cruzadas Recuento de plaquetas Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Gram / Giemsa de fuente primaria Ecocardiografa Transtorcica Consulta ambulatoria, Cuidados hospitalarios iniciales UCI Cuidados subsecuentes hospitalarios
20 3 3 1 3 3 1 3 1 3 1 1 3 1 2 1 3 9 1
Aplica a casos no severos Aplica a casos severos con pericarditis Aplica a casos no severos
Riesgo quirrgico
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I II II 99203 87040 Consulta ambulatoria Hemocultivo 2 2
101
I-II I
86611 99342
Serologa para bartonella Visita domiciliaria
2 1
16. Dengue clsico

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A90 Fiebre del dengue (dengue clsico). Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Nivel de Cdigo atencin CPT I I I-II 99201 99201 99281 85027 85049 99201 99201
Descripcin simplificada Consulta: control epidemiolgico Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Hemograma completo Recuento de plaquetas Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria
Observaciones
Diagnstico
I II I I
Tratamiento Seguimiento
17. Dengue hemorrgico

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A91 Fiebre del dengue hemorrgico. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Nivel de Cdigo atencin CPT I II II II II II II II II II II II I-II II 99201 71010 80063 80076 82565 82947 84520 85027 85049 87254 87449 87797 99203 99285 36430
Descripcin simplificada Consulta: control epidemiolgico Radiografa de trax Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Creatinina Glicemia Urea Hemograma Recuento de plaquetas Aislamiento con tcnica de Shell Vial Deteccin agente por ELISA Reaccin en cadena de polimerasa RCP Consulta ambulatoria Consulta emergencia Transfusin de sangre componentes sanguneos o
Observaciones
Diagnstico
Tratamiento II
102
II II II II II II II III Seguimiento I-II
76700 80051 85013 86987 99203 99221 99231 99293 99203
Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Hematocrito Pruebas Cruzadas Consulta Medicina Interna Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI Consulta ambulatoria
1 3 6 3 1 1 6 3 2
18. Tripanosomiasis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B57.0 Enfermedad de Chagas aguda que afecta al corazn. B57.1 Enfermedad de Chagas aguda que no afecta el corazn. B57.2 Enfermedad de Chagas crnica que afecta el corazn. B57.3 Enfermedad de Chagas crnica que afecta el sistema digestivo. B57.4 Enfermedad de Chagas crnica que afecta el sistema nervioso. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico II II II II II I y II II II I Diagnstico II II II II II II I-II I Tratamiento II 87207 87210 87499 87449 87797 93040 99281 99203 80076 80076 82565 82947 84520 85013 85027 87015 87040 87205 Perfil heptico Creatinina Glicemia Urea Hematocrito o Microhematocrito en capilar Hemograma Deteccin de agentes infecciosos por concentracin Hemocultivo Frotis con tincin Gram / Giemsa Frotis con tincin especial para cuerpos de inclusin o parsitos Frotis de fuente primaria, tincin Deteccin de agente infeccioso por Inmunofluorescencia Deteccin de agente infeccioso por ELISA Deteccin de agente infeccioso por medio de cidos nucleicos Electrocardiograma Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Perfil heptico Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Casos agudos
Observaciones
103
II II II II I II II
82565 84520 85027 93040 99203 99203
Creatinina Urea Hemograma Electrocardiograma Consulta ambulatoria Consulta Medicina Interna Consulta Cardiologa
2 2 2 1 1 2 1
II Seguimiento II I I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Deteccin de agente infeccioso por 87449 ELISA 1 Consulta ambulatoria de Medicina 99203 Interna 2 99201 99342 Consulta ambulatoria Visita domiciliaria 1 1
19. Leishmaniasis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B55.1 Leishmaniasis cutnea. B55.2 Leishmaniasis mucocutnea. B55.9 Leishmaniasis. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico II II II II II II II II Diagnstico I 11100 80051 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86586 Biopsia de piel, tejido subcutneo y/o mucosa, lesin nica Electrolitos sricos Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Prueba cutnea para antgeno especfico Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Casos de L. Mucocutnea resistente Casos de L. Mucocutnea resistente
Observaciones
II I
87205 87207
Gram o Giemsa para bacterias Frotis para cuerpos de inclusin o parsitos Deteccin de ADN / ARN de agente infeccioso Electrocardiograma Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Interna Electrolitos sricos Examen de orina
1 1
II II I-II I II Tratamiento II II
87797 93040 99281 99203 99203 80051 81001
1 1 1 1 1 8 8
Casos de L. Mucocutnea resistente
104
II II II I I II II II
82565 84520 85027 87207 99201 99203 99221 99231
Creatinina Urea Hemograma Frotis para cuerpos de inclusin o parsitos Consulta ambulatoria, Consulta Medicina Interna, Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
8 8 2 3 2 8 1 6
Seguimiento
II I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria de Medicina 99203 Interna 4 99201 Consulta ambulatoria 1
20. Peste
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A20.9 Peste 3. Manejo clnico especfico: Segn Mdulo Tcnico Norma y Procedimientos para la Prevencin y Control de la Peste en el Per (R.M. N 172-2001 SA/DM). 4. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Preventivas Diagnstico
Nivel de Cdigo atencin CPT I I I 99201 99201 86000 86318 86793 99201
Descripcin simplificada Consulta: control epidemiolgico Consulta ambulatoria Aglutinaciones para peste Inmunoensayo para anticuerpos a peste Determinacin de anticuerpos para Yersinia Consulta ambulatoria
Cobertura por evento Observaciones 1 1 2 1 1 1
Tratamiento
II II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I
21. Fiebre amarilla

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A95.0 Fiebre amarilla selvtica A95.1 Fiebre amarilla urbana A95.9 Fiebre amarilla Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico II Diagnosticos II- III II II 80063 86140 80076 81001 Perfil de coagulacin bsico Protena C Reactiva Perfil heptico Examen de orina Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 Casos severos Casos severos Casos severos
105
I I I I I II I II II II I II II II II II II II II II II-III Tratamiento II-III II II II II II II II II III I I
81003 82040 82248 82565 82947 84520 85027 85651 86706 86790 99201 99285 36430 71020 80051 80063 80076 82803 82565 82947 85610 84450 84520 85027 86987 87207 91001 99203 99221 99231 99293 99203 99342
Examen de orina Medicin de albmina srica Bilirrubina directa Creatinina en sangre Glucosa cuantitativa en sangre Urea Hemograma completo Velocidad de Sedimentacin Globular Anticuerpos para antgeno de superficie de Hepatitis B (HBs-Ag) ELISA para Fiebre Amarilla Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Transfusin de paquete globular Transfusin de plasma Radiografa de trax, frontal y lateral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Gases Arteriales Creatinina Glicemia Tiempo de Protrombina Aminotransferasa Urea Hemograma Pruebas cruzadas Frotis con tincin especial para cuerpos de inclusin o parsitos Colocacin de sonda nasogstrica Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI por da Consulta ambulatoria de Medicina Visita domiciliaria
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 3 3 3 3 1 3 1 2 1 3 1 1 1 2 1 8 5 2 1 Casos severos
22. Rabia
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A82.0 Rabia Selvtica A82.1 Rabia Urbana. A82.9 Rabia Z24.2 Necesidad de inmunizacin contra la rabia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
106
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99201 Consulta: control epidemiolgico I-II II II II II II II Diagnstico II II II II II II II I I II II II II II II II II Tratamiento I-II I-II II-III II-III II II II-III III II-III Seguimiento 90375 90676 94660 94662 95812 99203 99221 99293 99231 99282 11100 80051 80063 80076 81001 82803 82150 82565 82947 83690 84520 85027 87449 99203 15878 31500 80051 80076 82803 82150 83615 83690 85027 Consulta de Emergencia Biopsia de piel, tejido subcutneo y/o mucosa Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Dosaje de amilasa en fluido corporal Creatinina Glicemia Lipasa Urea Hemograma Deteccin de agente infeccioso por Inmunofluorescencia Consulta ambulatoria, Curacin de heridas por mordedura Intubacin Endotraqueal Electrolitos sricos Perfil heptico Gases Arteriales Dosaje de amilasa en fluido corporal Lactato Deshidrogenasa (LDH) Lipasa Hemograma Administracin de humana para rabia inmunoglobulina
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 2 7 2 2 2 7 1 10 1 6 7 2 1 10 10
Observaciones
Administracin de vacuna antirrbica Inicio Ventilacin mecnica Ventilacin mecnica Electroencefalograma Consulta ambulatoria Neurologa Cuidados hospitalarios inicial UCI Cuidados hospitalarios subsecuentes
I-II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria de Medicina 99203 Interna 1
23. Quiste hidatdico

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B67.0 Infeccin del hgado debida a Echinococcus granulosus B67.1 Infeccin del pulmn debida a Echinococcus granulosus
107
B67.8 Equinococosis del hgado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I II-III II II-III II-III II II II Diagnstico II II II II II II-III I II II II II II II II II II Tratamiento II II II II II II II II II 99203 70450 71010 71250 74150 76700 80063 80076 81001 82565 82947 84520 85027 86320 99203 99203 99203 99282 87449 32200 32200 47010 47011 71010 76700 80076 85013 86592 86703 86900 86901 93040 99203 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 Casos de quiste en pulmn Manejo alternativo para casos de quiste en pulmn Manejo alternativo para casos con quiste en hgado Casos de quiste en pulmn Casos con quiste en hgado Casos con quiste en cerebro
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria, TAC cerebral Radiografa trax; vista nica, frontal. TAC de trax TAC de Abdomen sin contraste Ultrasonido abdominal completo Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Hemograma Inmunoelectroforesis de suero Consulta ambulatoria Consulta Ciruga Consulta Medicina Interna Consulta de Emergencia Deteccin de agente infeccioso por ELISA, pasos mltiples Neumonotoma; para drenaje a cielo abierto de absceso o quiste Neumonotoma; para drenaje percutneo de absceso o quiste Hepatotoma; para drenaje a cielo abierto de absceso o quiste Hepatotoma; para drenaje percutneo de absceso o quiste Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Ultrasonido abdominal completo Perfil heptico Hematocrito VDRL VIH Grupo sanguneo Factor Rh Electrocardiograma Riesgo quirrgico
Observaciones
108
II II II Seguimiento II I
99221 99231
Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta Ciruga
1 6 2 6 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 99203 Consulta Medicina Interna Consulta de seguimiento
24. Lepra
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A30.0 Lepra indeterminada. A30.1 Lepra tuberculoide. A30.2 Lepra tuberculoide limtrofe. A30.3 Lepra limtrofe. A30.4 Lepra lepromatosa limtrofe. A30.5 Lepra lepromatosa. A30.8 Lepras paucibacilar. A30.9 Lepra. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento 1 1 1 1 1 2
Nivel de Cdigo atencin CPT I I I I I 90585 99342 86580 87205 99201 99201
Descripcin simplificada Vacuna viva del bacilo de CalmetteGurin (BCG) para la tuberculosis Visita domiciliaria Prueba intradrmica para tuberculosis lepra Gram o Giemsa para bacterias Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria
Observaciones
Preventivas
Diagnstico
Tratamiento Seguimiento I
25. Infecciones cutneas bacterianas

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A46 Erisipela L01.0 Imptigo L03.1 Celulitis de otras partes de los miembros L03.2 Celulitis de cara L03.9 Celulitis de sitio no especificado L02.9 Furunculosis L05.0 Quiste pilonidal con absceso

Nivel de Cdigo atencin CPT II II 82565 82947
Descripcin simplificada Creatinina Glicemia
Observaciones
109
II II II II II II I-II II I-II II II Tratamiento II II II II Seguimiento I-II
84520 85027 87040 87070 87205 81001 99201 99282 99201 85027 82565 81001 99221 99231 99201 99203
Urea Hemograma Hemocultivo Cultivo bacteriano Gram o Giemsa para bacterias Examen de orina Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Hemograma Creatinina Examen de orina Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta Medicina Consulta ambulatoria
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 2
26. Infestaciones de piel y anexos

Diagnsticos CIE-10 comprendidos: B86 Acarosis (escabiosis) B85.0 Pediculosis L01.1 Impetiginizacin de otras dermatosis L05.9 Quiste pilonidal sin absceso Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I Diagnstico I Tratamiento Seguimiento I 87220 99203 Cobertura por evento Observaciones 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Examen de piel, cabello o uas para examinar huevos o larvas de ectoparsitos
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 99203 Consulta ambulatoria 1
27. Micosis Cutnea

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B35.0 Tia de la barba y del cuero cabelludo. B35.2 Tia de la mano B35.3 Tia del pie B35.4 Tia del cuerpo B35.6 Tia cruris B36.0 Pitiriasis versicolor B35.1 Tia de las uas B35.8 Otras dermatofitosis B36.1 Tia negra B36.2 Piedra blanca B36.3 Piedra negra
110
B36.8 Otras micosis superficiales especificadas B36.9 Micosis superficial, sin otra especificacin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I 99201 87220 87206 99201 99201 87220 87206
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Examen de piel, cabello o uas con KOH Examen con luz de Wood Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Examen de piel, cabello o uas con KOH Examen con luz de Wood
Observaciones
Diagnstico
I-II II I
Tratamiento I Seguimiento I-II II
28. Absceso cutneo/ Carbunco

Diagnsticos CIE-10 comprendidos: L02.0 Absceso cutneo de cara L02.1 Absceso cutneo del cuello L02.2 Absceso cutneo de tronco L02.3 Absceso cutneo del glteo L02.4 Absceso cutneo de miembros L02.8 Absceso cutneo de otros sitios L02.9 Absceso cutneo de sitio no especificado A22 Carbunco [ntrax] A22.0 Carbunco cutneo A22.1 Carbunco pulmonar A22.2 Carbunco gastrointestinal A22.7 Carbunco septicmico A22.8 Otras formas de carbunco A22.9 Carbunco, no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin I II II
Cdigo CPT 10060 73060 76536 80063 80076 81001 82565 82947 84520
Descripcin simplificada Incisin y drenaje Examen radiolgico de hmero, dos incidencias Ultrasonido de cabeza y cuello Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea tejidos blandos de
Cobertura por evento 1 1 1 1 2 1 2 1 2
Observaciones
Diagnstico
II II II II II II
Perfil de coagulacin bsico
111
II II II II I-II II II II II II II II Tratamiento II II II II II II Seguimiento II I
85027 87040 87070 87205 99281 15852 80051 80076 82803 82565 82947 84520 85027 99221 99231 99203 99203 99203 99203 99201
Hemograma Hemocultivo Cultivo bacteriano para aerobios Gram o Giemsa para bacterias, hongos o clulas Consulta de emergencia Cura quirrgica Electrolitos sricos Perfil heptico Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria de Ciruga General Consulta ambulatoria Interna/pediatria de Medicina
1 2 1 1 1 2 5 1 5 1 2 1 2 1 6 2 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria medicina Consulta ambulatoria ciruga Consulta ambulatoria
29. Varicela
Diagnsticos CIE-10 comprendidos: B01 Varicela B01.0 Meningitis debida a varicela (G02.0*) B01.1 Encefalitis debida a varicela (G05.1*) B01.2 Neumona debida a varicela (J17.1*) B01.8 Varicela con otras complicaciones B01.9 Varicela sin complicaciones Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II II Diagnstico II II II II II 71010 80051 80063 82803 82565 82947 84520 85027 62270 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Puncin lumbar
Observaciones
112
I-II I-II II-III II II II Tratamiento II II II II III
99201 99282 31500 80051 82803 85027 91001 71010 99221 99231 99293
Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Intubacin Endotraqueal Electrolitos sricos Gases Arteriales Hemograma Colocacin nasogstrica de sonda
1 1 1 3 3 1 1 1 1 4 3 Para casos con distress respiratorio
Examen radiolgico, trax Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI, da paciente
30. Brucelosis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A23.0 Brucelosis debida a B. melitensis A23.1 Brucelosis debida a B. abortus A23.2 Brucelosis debida a B. suis A23.3 Brucelosis debida a B. canis A23.8 Otras brucelosis A23.9 Brucelosis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I Diagnstico I I Tratamiento I Seguimiento I 85027 86622 99203 Cobertura por evento 2 4 3
Descripcin simplificada Hemograma completo Determinacin de anticuerpos para Brucella Consulta ambulatoria
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 99203 86622 Consulta ambulatoria Determinacin de anticuerpos para Brucella Visita domiciliaria evaluacin y manejo para 1 6 4 En caso abandono tratamiento de de
99343
31. Hepatitis viral

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B15.9 Hepatitis A. B15.9 Hepatitis viral A. B15.9 Hepatitis aguda.
113
B16.9 Hepatitis aguda tipo B. B16.9 Hepatitis viral B. B16.9 Hepatitis viral tipo B sin coma. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II II II I II II II I I II II I 80051 80063 80076 81001 82803 82565 82947 84450 84460 84520 85027 85610 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 glutmico 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia TGO transaminasa oxaclactica Urea Hemograma Tiempo de protrombina Deteccin de antgeno de superficie de virus de Hepatitis B por ELISA (HbsAg) Deteccin de anticuerpos totales para ncleo de virus de Hepatitis B (Total Anti-Hbcore) Deteccin de anticuerpos para antgeno de superficie de Hepatitis B (Anti-HbsAg) Determinacin de HbeAg Antgeno epsilon Hepatitis B Anticuerpo contra Antgeno e Deteccin de anticuerpos anticore IgM para ncleo de virus de Hepatitis B Pruebas Cruzadas Determinacin de anticuerpos para Hepatitis A Biopsia heptica, aguja percutnea Biopsia heptica, en cua Riesgo Quirrgico Consulta ambulatoria Consulta de emergencia
Observaciones
TGP transaminsa glutmico pirvica
I-II Diagnstico
87340
II-III
86704
I-II II-III II-III
86706 87351
1 1 1
II-III II II II II III I II
86705 86987 86708 47000 47100 99203 99203 99282
1 1 1 1 1 1 1 1 Para monitorizacin de la respuesta teraputica. Esquemas alternativos de manejo
III Tratamiento II II II II 36430 36430 80051 80063
Carga viral (DNA-HBV) Transfusin de Plasma congelado Transfusin de plaquetas Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico
3 fresco 2 2 5 5
114
II II I I II I II II III Seguimiento
82803 82947 84450 84460 85027 99203 99221 99231 99293
Gases Arteriales Glicemia TGO transaminasa oxaclactica Hemograma Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI, da paciente glutmico
5 5 1 1 2 1 1 9 5
TGP transaminsa glutmico pirvica
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. II 99203 Consulta ambulatoria 2
32. Conjuntivitis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: A54.3 Conjuntivitis por gonococo. B30.9 Conjuntivitis viral. H10.0 Conjuntivitis mucopurulenta. H10.9 Conjuntivitis. H10.1 Conjuntivitis atpica aguda H10.2 Otras conjuntivitis agudas H10.5 Blefaroconjuntivitis H10.8 Otras conjuntivitis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I 99201 Consulta ambulatoria Tratamiento Seguimiento II 99201 Consulta ambulatoria Cobertura por evento Observaciones 1 1
33. Blefaritis, orzuelo y chalazion

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: H00.0 Orzuelo y otras inflamaciones profundas del prpado. H00.1 Chalazin H01.0 Blefaritis H01.1 Dermatosis no infecciosa del prpado H01.8 Otras inflamaciones especificadas del prpado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I 99201 Consulta ambulatoria I Tratamiento II 99203 67800 Excisin de chalazion; uno solo Consulta ambulatoria oftalmolgica Cobertura por evento Observaciones 1 1 1
115
34. Caries, pulpitis y gingivitis

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K02.0 Caries limitada al esmalte K02.1 Caries de la dentina K02.2 Caries del cemento K02.3 Caries dentaria detenida K02.8 Otras caries dentales K02.9 Caries dental, no especificada K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales K04.0 Pulpitis K04.1 Necrosis de la pulpa K04.2 Degeneracin de la pulpa K04.3 Formacin anormal de tejido duro en la pulpa K04.4 Periodontitis apical aguda originada en la pulpa K04.5 Periodontitis apical crnica K04.6 Absceso periapical con fstula K04.7 Absceso periapical sin fstula K04.8 Quiste radicular K04.9 Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y del tejido periapical K05 Gingivitis y enfermedades periodontales K05.0 Gingivitis aguda K05.1 Gingivitis crnica K05.2 Periodontitis aguda K05.3 Periodontitis crnica K05.4 Periodontosis K05.5 Otras enfermedades periodontales K05.6 Enfermedad del periodonto, no especificada K12 Estomatitis y lesiones afines K12.0 Estomatitis aftosa recurrente K12.1 Otras formas de estomatitis K12.2 Celulitis y abceso de boca Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I I I I I Diagnstico I 99255 D0270 D0220 D0220 D1120 97782 Cobertura por evento 2 2 2 3 2 2 De acuerdo a determinacin de riesgo estomatolgico De acuerdo a determinacin de riesgo estomatolgico
Descripcin simplificada Evaluacin oral completa Radiografa intraoral de mordida Radiografa intraoral periapical, primera placa Radiografa intraoral periapical, siguientes placas Profilaxis y/ o destartraje Fisioterapia oral
Observaciones
I-II
D1205
Aplicacin tpica de fluor Gel Neutro
D1205
Aplicacin tpica de fluor
116
D1225
Aplicacin de fluor gel o Barniz de fluor
De acuerdo a determinacin de riesgo estomatolgico De acuerdo a determinacin de riesgo estomatolgico
I I I I-II
D1351 D2395
Aplicacin de sellante Inactivacin de caries con inomero Prctica de restauracin atraumtica Restauracin con resina, dos superficies, anteriores. Restauracin con el uso de resina, una superficie, posterior, permanente Restauracin con el uso de resina, dos superficies, posterior, permanente Pulpotoma teraputica (sin incluir la restauracin final) Pulpectoma Recubrimiento Pulpar directo Recubrimiento Pulpar Indirecto Endodoncia multiradicular Endodoncia multiradicular (bicspides) Endodoncia uniradicular Exodoncia
4 4 4 3
D2331
I-II
D2385
I-II Tratamiento I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I Seguimiento
D2386 D3220 D3240 D3110 D3120 D3348 D3347 D3346 D7110
2 1 1 1 1 1 1 1 3 De ser requerido De ser requerido
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I D0120 Atencin odontolgica bsica 2
35. Otras enfermedades virales

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: B05.4 Sarampin con complicaciones intestinales B05.8 Sarampin con otras complicaciones B05.9 Sarampin sin complicaciones B06.9 Rubola sin complicaciones B34.4 Infeccin debida a Papovavirus, sin otra especificacin B26.0 Orquitis por parotiditis (N51.1*) B26.9 Parotiditis, sin complicaciones Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II Diagnstico I-II I-II II Tratamiento II II 85027 99201 99282 85027 99221 99231 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 2
Descripcin simplificada Hemograma Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Hemograma Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
117
36. Otitis externa

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: H60.5 Otitis externa aguda, no infecciosa H60.8 Otras otitis externas H60.9 Otitis externa, sin otra especificacin H61.2 Cerumen impactado H62.0 Otitis externa en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte H62.1 Otitis externa en enfermedades virales clasificadas en otra parte H62.4 Otitis externa en otras enfermedades clasificadas en otra parte Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Cobertura Tipo de por intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada evento Observaciones Diagnstico I 99201 Consulta ambulatoria 1 Tratamiento Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Seguimiento I 99402 Consejera en medicina preventiva 1
37. Enfermedades inflamatorias de la prstata

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: N41.0 Prostatitis aguda N41.2 Absceso de la prstata N41.3 Prostatocistitis N41.8 Otras enfermedades inflamatorias de la prstata Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II II II Diagnstico II II II II II II Tratamiento II 99203 85027 82947 84520 82565 81001 87086 84153 86592 86703 76872 99203 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (Ginecolgica1 2
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Urologa Hemograma automatizado Glucosa Urea Creatinina Examen de orina Urocultivo con recuento de colonias Antgeno Prosttico Especfico (PSA) VDRL VIH Elisa Ecografa transrectal Prosttica)
Observaciones
Consulta ambulatoria Urologa
118
VI. Condiciones No Transmisibles Condiciones Mentales 1. Esquizofrenia

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrnica F20.2 Esquizofrenia catatnica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada. F20.4 Depresin post esquizofrnica. F20.5 Esquizofrenia residual. F20.6 Esquizofrenia simple. F20.9 Esquizofrenia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II III III III II III II II II Diagnstico II Cobertura por evento
Descripcin simplificada Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Perfil heptico Perfil lipdico Screening para drogas. (anfetaminas, barbitricos, alcaloides) Examen de orina Creatinina Glucosa cuantitativa en sangre Sodio srico
70450 80076 80061
1 1 1
Observaciones Aplica a casos con sntomas agudos o a casos refractarios Aplica a casos refractarios Aplica a casos sntomas agudos casos refractarios con a
80154 81001 82565 82947 84295
1 1 1 1 1
II II
84520 85027
Urea Hemograma
1 1
Aplica a casos atendidos en el I Nivel Aplica a casos con sntomas agudos a casos refractarios Aplica a casos con sntomas agudos a casos refractarios Aplica a casos refractarios
II II II II II I-II II Tratamiento II
93040 95812 99203 99282 99282 99282 85027
Electrocardiograma Electroencefalograma Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta de emergencia Psiquiatra Interconsulta Neurologa Consulta de emergencia Hemograma
1 1 1 1 1 1 2
Aplica a casos sntomas agudos
con
85049
Recuento de plaquetas
Aplica a casos refractarios y que requieran ms de un antipsictico
119
II II II II
93040 99203 99221 99231
Electrocardiograma Consulta ambulatoria Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 4
Aplica a refractarios
casos
Solo crisis aguda
II 99281 Consulta de emergencia 1 Incluye tratamiento farmacolgico de casos agudos o reagudizados segn gua de prctica clnica vigente Seguimiento I 99201 Consulta ambulatoria 1
2. Ansiedad
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: F41.9 Trastorno de ansiedad. F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II II II II-III II-III Diagnstico II-III II I II II II I II I- II Tratamiento I II II 71010 80154 82947 84443 84480 84510 85027 99203 99203 99203 99203 90808 93040 99203 99203 99203 Cobertura por evento 1 1 1 hormona 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 2 1 de Aplica a crisis pnico de Aplica a crisis pnico de Aplica a crisis pnico de
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax Screening para drogas. Glicemia Dosaje de tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Tirosina (T4) Hemograma Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Medicina Consulta ambulatoria Cardiologa Psicoterapia individual Electrocardiograma Consulta ambulatoria medicina Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Cardiologa
Observaciones
Seguimiento
II I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Aplica a crisis 99203 Consulta ambulatoria Psiquiatra 2 pnico 99203 Consulta ambulatoria 2
3. Depresin
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: F32.0 Episodio depresivo leve
120
F32.1 Episodio depresivo moderado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II II-III II II II-III II 70450 80076 80154 81001 82310 82533 82565
Descripcin simplificada TAC Perfil heptico Screening para drogas Examen de orina Calcio srico Cortisol Total Creatinina Dosaje de Cianocobalamina (Vitamina B12) Glicemia Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Tirosina (T4) Colesterol Urea Hemograma Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Medicina Interna
Observaciones Casos severos
Casos severos Casos moderados y severos Casos severos Casos severos Casos moderados y severos
II-III Diagnstico II II-III II-III II-III II II II II II I-II
82607 82947 84443 84480 84510 82465 84520 85027 99203 99203 90808
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Casos severos
Casos moderados y severos
Casos moderados
Tratamiento
Psicoterapia individual, 16 Casos moderados Sesiones de sicoterapia: I 99207 Control de Psicologa 20 Cuidados hospitalarios II 99221 iniciales 1 Casos muy severos Cuidados hospitalarios II 99231 subsecuentes 7 Consulta ambulatoria II 99203 Psiquiatra 7 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III 99203 Consulta Medicina Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Sesiones de psicoterapia: Control de Psicologa 2 8 1 12 Casos leves moderados y
Seguimiento
II-III I I 99203 99207
4. Alcoholismo
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: F10.9 Trastorno mental del comportamiento debido al uso de alcohol.
121

Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II III II III II III II III III II III Diagnstico II III II III II III II-III II-III II-III II-III I-II II III III II II Tratamiento II II I-II II 70450 71010 80076 80154 81001 82055 82565 82947 84520 85027 99203 99203 99207 99282 99281 80076 80154 82055 82565 82947 84520 85027 90804 99221 Cobertura por evento Observaciones 1 trax; vista 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 4
Descripcin simplificada TAC cerebral Examen radiolgico, nica, frontal. Perfil heptico Screening para drogas Examen de orina Alcohol en sangre Creatinina Glicemia Urea Hemograma Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Medicina Interna Control de psicologa Consulta de emergencia Medicina Interna Consulta de emergencia Perfil heptico Screening para drogas Alcohol en sangre Creatinina Glicemia Urea Hemograma Psicoterapia individual
Cuidados hospitalarios iniciales 1 Cuidados hospitalarios II 99231 subsecuentes 3 Incluye tratamiento farmacolgico solo para la intoxicacin alcohlica aguda segn gua de prctica clnica vigente III Seguimiento I-II I II 82055 90804 99201 99203 Alcohol en sangre Psicoterapia individual Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Psiquiatra 6 1 1 2
Condiciones Crnicas 5. Asma bronquial

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: J45.0 Asma predominantemente alrgica.
122
J45.9 Asma no especificada, Crisis Asmtica J46. Estado asmtico. J44.8 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas especificadas Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT I-II-III II II II II II Diagnstico II II II III I II III I I-II-III II-III II III II II III II - III I II - III II-III Tratamiento II-III II II II-III II-III II-III 71020 81001 82565 82947 85651 86140 84520 85027 94010 94760 99201 99281 99203 71010 94010 94760 99203 94640 85027 82803 80051 99285 99221 99293 99231
Descripcin simplificada Radiografa trax frontal y lateral Examen de orina Creatinina Glucosa Velocidad de globular VSG sedimentacin
Observaciones
PCR (protena C reactiva) Urea Hemograma Espirometra c/s voluntaria mxima Oximetra no invasiva Consulta ambulatoria Consulta emergencia Consulta ambulatoria Pediatra/ Medicina Interna/ Neumologa Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Espirometra c/s ventilacin voluntaria mxima Oximetra no invasiva Consulta ambulatoria Pediatra/ Medicina Interna/ Neumologa Tratamiento por inhalacin con o sin presin Hemograma Gases Arteriales Electrolitos sricos Consulta de emergencia Cuidados hospitalarios iniciales UCI Cuidados subsecuentes ventilacin
1 1 1 1 1 1 1 1 2 24 1 6 6 1 1 5 hospitalarios 6 Casos de estado asmtico
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Examen radiolgico, trax; vista II 71010 nica frontal. 1 Seguimiento Espirometra con o sin ventilacin voluntaria mxima Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria
II II-III I
94010 99203 99201
2 1 4
123
6. Hipertensin arterial
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: I10 Hipertensin esencial primaria Prestaciones a financiar: EsSalud cubrirn financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Nivel de atencin I I I I
Cdigo CPT 80061 81001 82565 82947 85013 80051 99203 99281 71020 76775 80051 80061 81001 82044 82310 82565 82947 84100 84520 84550 85027 86140 92250 93040 93784 76506
Descripcin simplificada Perfil lipdico Examen de orina Creatinina en sangre Glucosa cuantitativa en sangre Hematocrito Electrolitos sricos Consulta ambulatoria Medicina Interna o Cardiologa Consulta ambulatoria de emergencia Examen radiolgico, trax Ultrasonido retroperitoneal Electrolitos sricos Perfil lipdico Examen de orina Proteinuria cualitativa en orina Calcio srico Creatinina Glicemia Fsforo en sangre Urea Acido rico Hemograma Protena C Reactiva Fondo de ojo Electrocardiograma Monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) Estudio no invasivo de arterias cartidas, imagen Consulta ambulatoria Medicina Interna o Cardiologa
Observaciones
Diagnstico
I II II I II II II II II II II II II II
Tratamiento
II II II II II II II
II
99203
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Seguimiento I 99201 Consulta ambulatoria 4
7. Diabetes Mellitus no complicada
124
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: E11.9 Diabetes mellitus no insulinodependente, no complicada. E14.9 Diabetes mellitus no complicada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I I I II I Diagnstico II I II III I II II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II II-III II-III I-II Tratamiento II-III I-II II-III I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II 80061 81001 82043 82044 82565 82575 82951 84520 95860 99201 99203 99203 71010 80051 80061 80076 81001 82044 82565 82607 82728 82947 83036 83540 84443 84466 84520 84550 85027 92250 93040 95860 97802 99203 Descripcin simplificada Perfil lipdico Examen de orina Microalbuminuria orina cuantitativa en 1 1 1 1 1 1 1 1 medicina 2 1 1 2 1 1 2 1 2 Cianocobalamina 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Medicina 2 Cobertura por evento 1 1 Observaciones
Proteinuria cualitativa en orina Creatinina en sangre Depuracin de creatinina Glucosa, prueba de tolerancia Urea Electromiografa, una extremidad Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Interna/ endocrinologa
Consulta ambulatoria Neurologa Examen radiolgico, trax; frontal. Electrolitos sricos Perfil lipdico Perfil heptico Examen de orina Proteinuria cualitativa en orina Creatinina Dosaje de (Vitamina B12) Ferritina Glicemia Dosaje de hemoglobina glicosilada Hierro srico Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Saturacin de transferrina Urea Acido rico Hemograma Fondo de ojo Electrocardiograma Electromiografa, una extremidad Terapia de nutricin mdica Consulta ambulatoria
125
Interna I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99203 Evaluacin clnica de pie diabtico Consulta ambulatoria nefrologa Consulta neumologa Consulta cardiologa Consulta hematologa Consulta oftalmologa Consulta neurologa Consulta endocrinologa Consulta urologa 1 2 1 1 1 1 3 3 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I-II I-II I-II Seguimiento I-II I-II I-II II I 80061 82043 82565 82947 83036 99201 99207 99209 Perfil lipdico Microalbuminuria orina 1 cuantitativa en 1 1 4 1 5 2 2
Creatinina en sangre Glucosa en sangre Dosaje de hemoglobina glicosilada Consulta ambulatoria Consejera en salud mental Control de Nutricin
8. Hipertiroidismo e Hipotiroidismo
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: E01.0 Bocio difuso (endmico) relacionado con deficiencia de yodo E01.1 Bocio multinodular (endmico) relacionado con deficiencia de yodo E01.2 Bocio (endmico) relacionado con deficiencia de yodo, no especificado E01.8 Otros trastornos de la tiroides relacionados con deficiencia de yodo y afecciones similares E02 Hipotiroidismo por deficiencia de yodo subclnico E03.0 Hipotiroidismo congnito con bocio difuso E03.1 Hipotiroidismo congnito sin bocio E03.2 Hipotiroidismo debido a medicamentos y a otras sustancias exgenas E03.3 Hipotiroidismo postinfecciosa E03.5 Coma mixedematoso E03.8 Otros hipotiroidismos especificados E03.9 Hipotiroidismo, no especificado E04.0 Bocio difuso no txico E04.1 Ndulo tiroideo solitario no txico E04.2 Bocio multinodular no txico E04.8 Otros bocios no txicos especificados E04.9 Bocio no txico, no especificado E05.0 Tirotoxicosis con bocio difuso E05.1 Tirotoxicosis con ndulo solitario tiroideo txico E05.2 Tirotoxicosis con bocio multinodular txico E05.3 Tirotoxicosis por tejido tiroideo ectpico E05.4 Tirotoxicosis facticia E05.5 Crisis o tormenta tirotxica E05.8 Otras tirotoxicosis E05.9 Tirotoxicosis, no especificada E06.0 Tiroiditis aguda E06.1 Tiroiditis subaguda
126
E06.2 Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria E06.3 Tiroiditis autoinmune E06.4 Tiroiditis inducida por drogas E06.5 Otras tiroiditis crnicas E06.9 Tiroiditis, no especificada E07.8 Otros trastornos especificados de la glndula tiroides E07.9 Trastorno de la glndula tiroides, no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2
Nivel de atencin II II II II
Cdigo CPT 84443 84480 84510 86800 60100 88366 78006 99281 99203 99203 85027
Descripcin simplificada Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Tirosina (T4) Anticuerpos antitiroideos Biopsia de tiroides percutnea Estudio anatomopatolgico de biopsia Gammagrafa tiroidea Consulta emergencia Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Endocrinologa Hemograma Terapia radiofarmacutica inicial para hipertiroidismo terapia por hiperfuncin con Yodo 131 Terapia radiofarmacutica subsecuente para hipertiroidismo, cada terapia adicional Terapia radiofarmacutica, supresin de tiroides Glicemia Ultrasonido de tejidos blandos de cabeza y cuello
Diagnstico
II II III III I-II-III II-III II II
II-III Tratamiento II-III II-III II II
79000 79001 79020 82947 76536
1 3 2 2 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Consulta ambulatoria Endocrinologa/Medicina II 99203 Interna II II II Seguimiento II I I I I 99203 84443 84480 84510 99203 85027 82947 99203 Consulta ambulatoria Cardiologa Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Tirosina (T4) Consulta Medicina Interna/Endocrinologa Hemograma Glicemia Consulta ambulatoria
1 1 1 1 1 4 1 1 1
9. Hiperlipidemias/Dislipidemias
127
E78.0 Hipercolesterolemia pura E78.1 Hipergliceridemia pura E78.2 Hiperlipidemia mixta E78.5 Hiperlipidemia no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Diagnstico Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Incremento de LDL, Triglicridos < 400 mg% Incremento de LDL, Triglicridos < 400 mg%
Nivel de atencin II I I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II II-III
Cdigo CPT 80061 99203 71010 80061 80063 80076 81001 82043 82565 85384 82947 83090 84443 84520 84550 85027
Descripcin simplificada Perfil lipdico Consulta ambulatoria Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal Perfil lipdico Perfil de Coagulacin Bsico Perfil heptico Examen de orina Microalbuminuria cuantitativa en orina Creatinina Fibringeno Glicemia Homocistena Dosaje de hormona estimulante (TSH) Urea Acido rico Hemograma
Tratamiento
I-II I-II I-II
I-II I-II
86140 93040
Protena C Reactiva Electrocardiograma
1 1
I-II II II
95812 99203 99203
Electroencefalograma Consulta ambulatoria Cardiologa Consulta ambulatoria Endocrinologa
1 1 4
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I-II Seguimiento I II I 80061 99203 99203 99209 Perfil lipdico Consulta ambulatoria Consulta Medicina Interna Consulta nutricional 3 1 3 1
10. Obesidad
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: E66.0 Obesidad debida a exceso de caloras. Z71.3 Consulta para la instruccin y vigilancia de la dieta.
128

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Preventivas I I-II I-II I-II I-II I-II I-II Diagnstico I-II II-III II III I-II I-II I I-II II I-II Seguimiento I-II I I 99209 80061 82947 80076 81001 82565 82947 82951 84443 84480 84550 85027 97802 99203 99203 80061 82947 99201 99209 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2
Descripcin simplificada Consulta nutricional Perfil lipdico Glucosa cuantitativa en sangre Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Glucosa, prueba de tolerancia, tres muestras Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Triyodotironina (T3) Acido rico Hemograma Terapia de nutricin mdica Consulta ambulatoria Psicologa Consulta ambulatoria Medicina Interna Perfil lipdico Glucosa cuantitativa en sangre Consulta ambulatoria Control de Nutricin
Observaciones
11. Cataratas
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: H25.0 Catarata senil incipiente. H25.1 Catarata senil nuclear. H25.2 Catarata senil tipo Morgagnian. H25.9 Catarata senil. H25.8 Otras cataratas seniles Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico I II II-III Tratamiento II-III II-III II 99201 99203 66833 66821 92286 80063 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Oftalmologa Extraccin extracapsular con implante de lente intraocular Ciruga lser para escisin de catarata Ultrasonido oftlmico, ecografa, diagnstico. Perfil de coagulacin bsico
Observaciones
129
II II II II II Seguimiento
82565 82947 85027 99203 99203
Creatinina Glicemia Hemograma Consulta ambulatoria Oftalmologa Consulta ambulatoria Medicina Interna
1 1 1 5 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente y lentes intraoculares I 99203 Consulta Mdica 1
12. Trastornos de la refraccin

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: H52.0 Hipermetropa H52.1 Miopa H52.4 Presbicia H52.7 Trastorno de la refraccin H52.2 Astigmatismo H52.6 Otros trastornos de la refraccin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico Tratamiento Seguimiento I II II II 99201 99201 99201 99203 Cobertura por evento Observaciones 1 1 2 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Oftalmologa Consulta ambulatoria Oftalmologa Consulta ambulatoria Oftalmologa
13. Glaucoma
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: H40.0 Sospecha de glaucoma H40.1 Glaucoma primario de ngulo abierto H40. 2 Glaucoma primario de ngulo cerrado H40.9 Glaucoma Prestaciones a financiar: EsSalud cubrirn financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de atencin II II Diagnstico III II II II-III Tratamiento II II Seguimiento Cdigo CPT 92020 92100 92235 92250 99201 66761 99203 99281 Descripcin simplificada Gonioscopa Tonometra Angiografa con fluorescena Fondo de ojo Consulta ambulatoria Iridotoma/Iridectoma por ciruga lser Consulta ambulatoria Oftalmologa Consulta de emergencia Oftalmologa Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 2 1 Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I 99203 Consulta ambulatoria Oftalmologa 1
130
14. Osteoporosis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: M81.0 Osteoporosis post menopusica sin fractura patolgica. M81.8 Osteoporosis senil. M81.9 Osteoporosis. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 1 2 de columna 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 tiroestimulante 1 1 1 1 2 2 2
Nivel de Cdigo atencin CPT II 72100 76075 99203 72100 76075 81001 82310 82340 82565 82947 83970 84100 84100 84165 84443 84520 85027 99203 99203 99203 99209
Descripcin simplificada Examen radiolgico de columna lumbosacra Densitometra sea Consulta ambulatoria Examen radiolgico lumbosacra Densitometra sea Examen de orina Calcio srico Calcio urinario cuantitativo Creatinina Glicemia Paratohormona (PTH) Fsforo en sangre Fsforo inorgnico (fosfato); en orina Protenas Fraccionadas Dosaje de hormona (TSH) Urea Hemograma Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta ambulatoria Medicina Fsica y Rehabilitacin Control de Nutricin
Diagnstico
III II II III II II II II II II II
Tratamiento
II II II II II I II II I-II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I Seguimiento y Rehabilitacin II II 99201 99203 97799 Consulta mdica Consulta ambulatoria Medicina Fsica y Rehabilitacin Procedimiento rehabilitacin de medicina fsica / 12 1 4
15. Osteoartrosis
131
M15.0 Osteoartrosis primaria generalizada M15.9 Poliartrosis M16.0 Coxartrosis primaria bilateral M16.1 Coxartrosis primaria unilateral M16.9 Coxartrosis M17.0 Gonartrosis primaria bilateral M17.1 Gonartrosis primaria M17.9 Gonartrosis M18.9 Artrosis de la primera articulacin carpometacarpiana, sin otra especificacin M47.9 Espondiloartrosis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3
Nivel de Cdigo atencin CPT I II I-II 73110 73510 72010 73560 85651 99203 80076 81001 82565 82947 84520 84550 85027 86430 99193 99203
Descripcin simplificada Radiografa de mueca, 3 vistas Radiografa cadera, completo, dos vistas Radiografa columna vertebral completa A-P y lateral Examen radiolgico de rodilla Velocidad de Sedimentacin Globular Consulta ambulatoria Reumatologa Perfil heptico Examen de orina Creatinina Glicemia Urea Acido rico Hemograma Factor reumatoideo cualitativo Infiltraciones intraarticulares mayores Consulta ambulatoria Reumatologa
Diagnostico
II I-II II II II II II II II
Tratamiento
II II II II II
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Procedimiento de medicina fsica / II 97799 rehabilitacin 12 Consulta ambulatoria Medicina II 99203 Fsica y R. 2 II I 99203 99201 Consulta ambulatoria Reumatologa Consulta ambulatoria 1 4
16. Artritis reumatoidea

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: M05.0 Sndrome de Felty. M05.1 Enfermedad reumatoide del pulmn (J99.0*). M05.2 Vasculitis reumatoide. M05.3 Artritis reumatoide con compromiso de otros rganos o sistemas.
132
M05.8 Otras artritis reumatoideas seropositivas. M05.9 Artritis reumatoidea seropositiva, sin otra especificacin. M06.0 Artritis reumatoide seronegativa. M06.1 Enfermedad de Still de comienzo en el adulto. M06.2 Bursitis reumatoide. M06.3 Ndulo reumatoide. M06.4 Poliartropata inflamatoria. M06.8 Otras artritis reumatoides especificadas. M06.9 Otras artritis reumatoides no especificadas. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II II II II II II Diagnstico II II II II II II II II II-III Tratamiento II-III II 73560 73130 85007 85651 86140 86430 88104 20600 49080 32000 86038 33010 99203 86255 99221 99231 99203 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1
Descripcin simplificada Examen radiolgico de rodilla Examen radiolgico de mano Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Factor reumatoideo cualitativo Citopatologa de fluidos, lavados o aspirados Artrocentesis Paracentsis Toracocentsis ANA anticuerpos antinucleares Pericardiocentsis Consulta ambulatoria Reumatologa Perfil reumatoideo Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta ambulatoria Reumatologa
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Examen radiolgico, trax; vista I-II 71010 nica, frontal. 2 I-II I-II I-II Seguimiento y Rehabilitacin I-II I-II I-II I-II II-III II-III II-III 81001 82565 82947 84075 84450 85027 85651 97799 99203 99203 Examen de orina Creatinina Glicemia Fosfatasa alcalina TGO / AST Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Procedimiento de medicina fsica / rehabilitacin Consulta ambulatoria Medicina Fsica Medicina Interna/ Reumatologa 2 2 2 3 3 6 3 12 3 2
133
99201
Consulta medicina
17. Enfermedad de los discos vertebrales

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: G55.2 Compresiones de las races o plexos nerviosos en la espondilosis M41.0 Escoliosis idioptica infantil M41.1 Escoliosis de la adolescencia M41.3 Escoliosis toracognica M41.4 Escoliosis neuromuscular M41.9 Escoliosis M43.1 Espondilolistesis M47.1 Compresin de la mdula espinal por espondilosis M47.8 Espondilosis cervical M47.9 Espondilosis M51.0 Trastornos de discos intervertebrales lumbares, con mielopata M51.1 Citica debida a trastorno de disco intervertebral M51.2 Lumbago debido a desplazamiento de disco intervertebral M51.4 Ndulos de schmorl M51.9 Trastorno de los discos intervertebrales M54.1 Radiculopata M71.3 Quiste sinovial M99.3 Estenosis sea del canal neural M99.4 Estenosis del canal neural por tejido conjuntivo M99.5 Estenosis del canal neural por disco intervertebral M99.6 Estenosis sea o subluxacin de los agujeros intervertebrales M99.7 Estenosis de los agujeros intervertebrales por tejido conjuntivo o por disco intervertebral Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de intervencin atencin Cdigo CPT III III III III III III III Diagnstico III III III III III III III III Cobertura por evento Observaciones 1 1 1
71010 Radiografa trax frontal. 72100 Radiografa lumbosacra 72128 TAC de columna vertebral Resonancia magntica nuclear RMN de columna vertebral, con 72159 o sin contraste 80063 Perfil de coagulacin bsico 81001 Examen de orina 82565 Creatinina 82947 Glucosa 85027 Hemograma 86592 VDRL 86703 VIH Deteccin de anticuerpos para 86706 HBs-Ag 93040 Electrocardiograma Electromiografa, 95860 extremidad 99203 Riesgo Quirrgico una
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
134
III III III I-II-III III III III III Tratamiento III III
86900 Grupo Sanguneo 86901 Factor RH 99203 Consulta de neurologa 99281 Consulta de emergencia Consulta ambulatoria 99203 Neurociruga Procedimiento de aspiracin o 62287 descompresin 63045 Laminectoma con discectoma Terapia fsica a una o ms 97010 reas; fro o calor local Consulta ambulatoria Medicina 99203 Fsica
1 1 1 1 2 1 1 3 1
99221 Cuidados hospitalarios iniciales 1 Cuidados hospitalarios III 99231 subsecuentes 7 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente y material ortsico de ser necesario. II Seguimiento y Rehabilitacin III III III II 97001 Evaluacin de terapia fsica Terapia fsica a una o ms 97010 reas; fro o calor local Consulta ambulatoria Medicina 99203 Fsica Consulta ambulatoria 99203 Neurociruga Consulta ambulatoria 99203 Neurologa 2 30 3 2 2
18. Enfermedad de Parkinson

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: G20 Enfermedad de Parkinson G21.0 Sndrome Neurolptico Maligno G21.1 Otro Parkinsonismo Secundario Inducido por drogas G21.2 Parkinsonismo Secundario debido a otros agentes externos G21.3 Parkinsonismo Postencefaltico G21.8 Otros Tipos de Parkinsonismo Secundario G21.9 Parkinsonismo Secundario, No Especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1
Nivel de Cdigo atencin CPT II 99201 99203 99203 99203 96100 97001 96110 96111
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Psiquitrica Consulta ambulatoria Medicina rehabilitacin Las pruebas psicolgicas Evaluacin de fisioterapia Pruebas de desarrollo limitadas Pruebas de desarrollo prolongado
Diagnstico
II II-III II II
Tratamiento
II II II
135
II
96115
Examen de estado neuroconductivo
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Consejera en medicina preventiva y/o intervenciones de reduccin de factores de II 99402 riesgo, dado a un individuo 1 II II 99203 97799 Consulta ambulatoria Neurologa Procedimiento de medicina fsica rehabilitacin 11 / 36
19. Epilepsia
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: G40.0 Epilepsia con ataques de inicio localizado. G40.1 Epilepsia con ataques parciales simples. G40.2 Epilepsia con ataques parciales complejos. G40.3 Epilepsia idioptica. G40.9 Epilepsia. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II Diagnstico II II II II II II II II II Tratamiento II II II II II II II II 99203 70450 95812 70450 71010 80051 80076 80156 80164 80185 81001 82310 82565 82947 84520 85027 95812 99203 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Neurologa TAC s/ contraste Electroencefalograma TAC s/ contraste Rx. Trax frontal Electrolitos sricos Perfil heptico Dosaje de Carbamazepina total Dosaje de Acido Valproico Dosaje de Fenitoina total Examen de orina Calcio srico Creatinina Glicemia Urea Hemograma Electroencefalograma Consulta ambulatoria Neurologa
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II Seguimiento I III 99201 99201 99203 Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Consulta Neuropsicologa 10 1 2
20. Desnutricin
136
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: E44.1 Desnutricin proteicocalrica leve. E44.0 Desnutricin proteicocalrica moderada E40 Kwashiorkor E41 Marasmo E42 Kwashiorkor marasmtico E46 Desnutricin proteicocalrica, no especificada E43 Desnutricin proteicocalrica severa, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Preventivas I 99344 Control de enfermera Hematocrito o Microhematocrito en I 85013 capilar I Diagnstico I I I-II-III I-II II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 87177 99201 99281 71010 81001 87040 87086 87045 99221 99231 82565 85027 84520 82947 82803 80051 80076 85013 Dosaje de hemoglobina Exmenes de diagnstico parasitolgico Consulta ambulatoria Consulta emergencia Radiografa de Trax Examen de orina Hemocultivo Urocultivo Coprocultivo Cuidados Hospitalarios iniciales Cuidados Hospitalarios subsecuentes Creatinina Hemograma Urea Glicemia Gases Arteriales Electrolitos Perfil heptico Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 9 1 2 2 4 2 2 2 Casos severos
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I-II-III II-III Seguimiento II-III II-III I-II-III 99203 99344 99210 99203 99209 Consulta ambulatoria Control de enfermera Atencin de servicio social Evaluacin psicolgica Control Nutricional(consejera nutricional) 2 12 2 2 12
21. Anemia nutricional

Diagnstico CIE-10 comprendido: D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida de sangre (crnica) D50.9 Anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin D51.0 Anemia por deficiencia de vitamina B12 debida a deficiencia del factor intrnseco
137
D51.1 Anemia por deficiencia de vitamina B12 debida a mala absorcin selectiva de vitamina B12 con proteinuria D53.2 Anemia escorbtica D53.8 Otras anemias nutricionales especificadas Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I
Cobertura por evento 1 3 3 1 1 3 3 3 6
Observaciones Casos de anemia con parasitosis
Diagnstico
I I I I I I
85018 Dosaje de hemoglobina Hematocrito o Microhematocrito en 85013 capilar 87177 Exmenes de diagnstico parasitolgico 99201 Consulta ambulatoria 99201 Consulta ambulatoria 99201 Consulta ambulatoria 85018 Dosaje de hemoglobina Hematocrito o Microhematocrito en 85013 capilar 99402 Consejera en medicina preventiva
Tratamiento
Seguimiento I I
22. Rinitis alrgica

Diagnstico CIE-10 comprendido: J30.0 Rinitis vasomotora J30.1 Rinitis alrgica debida al polen J30.2 Otra rinitis alrgica estacional J30.3 Otras rinitis alrgicas J30.4 Rinitis alrgica, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I 99201 Consulta ambulatoria I-II Tratamiento II II Seguimiento I 99201 70210 82785 99401 Consulta ambulatoria Senos paranasales, completo, menos de tres vistas Gammaglobulina; IgE Consejera en medicina preventiva
Cobertura por evento 1 1 1 1 1
Observaciones
23. Bronquitis crnica

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: J41.0 Bronquitis crnica simple J41.1 Bronquitis crnica mucopurulenta J41.8 Bronquitis crnica mixta simple y mucopurulenta
138

Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico I 99201 Consulta ambulatoria I-II Tratamiento I I Seguimiento I 99201 71020 85027 99201 Consulta ambulatoria Examen radiolgico, trax, dos incidencias, frontal y lateral Hemograma completo automatizado Consulta ambulatoria Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1
24. Otras alteraciones dentales

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K00.6 Alteraciones en la erupcin dentaria K06.2 Lesiones de la enca y de la zona edntula asociadas con traumatismo Z01.2 Examen odontolgico Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada D0120 Evaluacin oral peridica I D0150 Evaluacin oral completa I 1 1 D1110 Profilaxis dental
Cobertura por evento 1 1 1
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. D0120 Evaluacin oral peridica 1
25. Trastornos del esfago

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K20 Esofagitis K21.0 Enfermedad del reflujo gastroesofgico con esofagitis K21.9 Enfermedad del reflujo gastroesofgico sin esofagitis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Diagnstico II II II Tratamiento Seguimiento II 99203 86677 43239 99203 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Gastroenterologa ELISA Helicobacter Pylori Endoscopia gastrointestinal alta. Consulta ambulatoria Gastroenterologa
26. Hernia inguinal
139
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K40.2 Hernia inguinal bilateral, sin obstruccin ni gangrena K40.9 Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada 99203 II Consulta ambulatoria Ciruga General 85027 II Hemograma automatizado II II II II II Diagnstico II II II II II II II II II Tratamiento II Seguimiento II 82947 84520 82565 81001 80063 86900 86901 86703 71010 99202 86592 86706 99221 99231 49507 Glicemia Urea Creatinina Examen de orina Perfil de coagulacin bsico Grupo Sanguneo Factor Rh VIH Elisa Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Riesgo quirrgico VDRL Deteccin de anticuerpos para antgeno de superficie de Hepatitis B (HBs-Ag) Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Correccin de hernia inguinal, 5 aos de edad o mayor; incarcerada o estrangulada. Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General 2
27. Hernia Umbilical

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K42.9 Hernia umbilical sin obstruccin ni gangrena Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada 99203 Diagnstico II Consulta ambulatoria Ciruga General 85027 Hemograma automatizado II II II II II 82947 84520 82565 81001 Glicemia Urea Creatinina Examen de orina Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1
140
II II II II II II II II II Tratamiento II II Seguimiento II
80063 86900 86901 86703 71010 99202 86592 86706 99221 99231 49587
Perfil de coagulacin bsico Grupo Sanguneo Factor Rh VIH Elisa Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Riesgo quirrgico VDRL Deteccin de anticuerpos para antgeno de superficie de Hepatitis B (HBs-Ag) Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Correccin de hernia umbilical, 5 aos de edad o mayor; incarcerada o estrangulada.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General 2
28. Otras enfermedades intestinales no infecciosas

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K52.1 Colitis y gastroenteritis txicas K52.8 Otras colitis y gastroenteritis no infecciosas especificadas K58.0 Sndrome del colon irritable con diarrea K58.9 Sndrome del colon irritable sin diarrea K59.1 Diarrea funcional Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada 99203 Consulta ambulatoria I II I Diagnstico I I II II II Tratamiento I 87177 82272 86768 99201 99221 85007 99203 85007 Consulta ambulatoria Gastroenterologa Hemograma, examen microscpico con recuento diferencial de leucocitos Deteccin de parsitos y huevos, identificacin en extendido directo, por concentracin Sangre oculta en heces; 1 determinacion Deteccin de anticuerpos para Salmonella Consulta ambulatoria Gastroenterologa Cuidados hospitalarios Hemograma, examen microscpico con recuento diferencial de leucocitos Deteccin de parsitos y huevos, identificacin en extendido directo, por concentracin Cobertura por evento Observaciones 1 1 1
1 1 1 1 1 1 En caso de deshidratacin
I Seguimiento I
87177
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente 99201 Consulta ambulatoria 1
29. Dermatitis y afecciones de la piel
141
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: L20.8 Otras dermatitis atpicas L20.9 Dermatitis atpica, no especificada L21.1 Dermatitis seborreica infantil L23.0 Dermatitis alrgica de contacto debida a metales L23.1 Dermatitis alrgica de contacto debida a adhesivos L23.2 Dermatitis alrgica de contacto debida a cosmticos L23.3 Dermatitis alrgica de contacto debida a drogas en contacto con la piel L23.4 Dermatitis alrgica de contacto debida a colorantes L23.5 Dermatitis alrgica de contacto debida a otros productos qumicos L23.6 Dermatitis alrgica de contacto debida a alimentos en contacto con la piel L23.7 Dermatitis alrgica de contacto debida a plantas, excepto las alimenticias L23.8 Dermatitis alrgica de contacto debida a otros agentes L23.9 Dermatitis alrgica de contacto, de causa no especificada L24.0 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a detergentes L24.1 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a aceites y grasas L24.2 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a disolventes L24.3 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a cosmticos L24.4 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a drogas en contacto con la piel L24.5 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a otros productos qumicos L24.6 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a alimentos en contacto con la piel L24.7 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a plantas, excepto las alimenticias L24.8 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a otros agentes L24.9 Dermatitis de contacto por irritantes, de causa no especificada L26 Dermatitis exfoliativa L27.0 Erupcin cutnea generalizada debida a drogas y medicamentos L27.1 Erupcin cutnea localizada debida a drogas y medicamentos L27.2 Dermatitis debida a ingestin de alimentos L27.8 Dermatitis debida a otras sustancias ingeridas L27.9 Dermatitis debida a sustancias ingeridas no especificadas L29.0 Prurito anal L29.1 Prurito escrotal L29.2 Prurito vulvar L29.3 Prurito anogenital, no especificado L29.8 Otros pruritos L29.9 Prurito, no especificado L30.2 Autosensibilizacin cutnea L30.3 Dermatitis infecciosa L30.4 Eritema intertrigo L30.5 Pitiriasis alba L30.8 Otras dermatitis especificadas L50.0 Urticaria alrgica L55.0 Quemadura solar de primer grado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Descripcin simplificada Diagnstico 99201 Consulta ambulatoria I II Tratamiento II II 99281 99203 Consulta de emergencia Consulta ambulatoria de Dermatologa Cobertura por evento 1 1 1 En menores de 12 aos
Observaciones
Seguimiento
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. 99203 Consulta ambulatoria de Dermatologa 2
142
30. Personas con riesgo potenciales para su salud y que requieren investigacion y examenes
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: Z01.3 Examen de la presin sangunea Z01.4 Examen ginecolgico (general) (de rutina) Z02.6 Examen para fines de Seguros Z82.0 Historia familiar de epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso Z82.1 Historia familiar de ceguera o prdida de la visin Z82.2 Historia familiar de sordera o prdida de la audicin Z82.4 Historia familiar de enfermedad isqumica del corazn y otras enfermedades del sistema circulatorio Z82.5 Historia familiar de asma y de otras enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores Z82.6 Historia familiar de artritis y otras enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo Z82.7 Historia familiar de malformaciones congnitas, deformidades y otras anomalas cromosmicas Z82.8 Historia familiar de otras discapacidades y enfermedades crnicas incapacitantes no clasificadas en otra parte Z83.0 Historia familiar de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] Z83.1 Historia familiar de otras enfermedades infecciosas y parasitarias Z83.2 Historia familiar de enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y de ciertos trastornos del mecanismo inmunolgico Z83.3 Historia familiar de diabetes mellitus Z83.4 Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas Z83.5 Historia familiar de trastornos de los ojos y de los odos Z83.6 Historia familiar de enfermedades del sistema respiratorio Z83.7 Historia familiar de enfermedades del sistema digestivo Z11.3 Examen de pesquisa especial para infecciones de transmisin predominantemente sexual Z11.4 Examen de pesquisa especial para el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] Z11.5 Examen de pesquisa especial para otras enfermedades virales Z11.6 Examen de pesquisa especial para otras enfermedades debidas a protozoarios y helmintos Z11.8 Examen de pesquisa especial para otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadas Z11.9 Examen de pesquisa especial para enfermedades infecciosas y parasitarias no especificadas Z13.1 Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus Z13.2 Examen de pesquisa especial para trastornos de la nutricin Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento Z13.4 Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el nio Z13.5 Examen de pesquisa especial para trastornos del ojo y del odo Z13.6 Examen de pesquisa especial para trastornos cardiovasculares Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin Z30.1 Insercin de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Nivel de Cdigo atencin CPT I 99201
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria
Observaciones
Condiciones Agudas 31. Apendicitis aguda

143
K35.9 Apendicitis aguda K35.0 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada K35.1 Apendicitis aguda con absceso peritoneal K 36 Otros tipos de apendicitis (plastrn) Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II II II II Diagnstico II II II II II I-II-III II II II II II II Tratamiento II II II II II Seguimiento 71010 74000 76700 80051 80063 81001 82565 82947 85027 86900 86901 99281 99285 44955 44970 53445 80051 85027 88366 91001 99203 99221 99231 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 6
Descripcin simplificada Radiografa trax Examen radiolgico de abdomen AP Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glucosa Hemograma Grupo sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Consulta Ciruga General Apendicetoma abierta + Lavado Apendicetoma laparoscpica Colocacin de sonda foley Electrolitos sricos Hemograma Estudio AP de biopsia quirrgica Colocacin de sonda nasograstrica Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
Observaciones
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II 99203 Consulta ambulatoria 2
32. Gastritis aguda y lcera pptica sin complicacin

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K27.3 lcera pptica, aguda sin hemorragia y perforacin. K27.7 lcera pptica crnica sin hemorragia ni perforacin. K27.9 lcera pptica sin hemorragia ni perforacin. K29.3 Gastritis crnica superficial K29.7 Gastritis K29.1 Otras gastritis agudas K29.4 Gastritis crnica atrfica K29.6 Otras gastritis
144
K29.8 Duodenitis K30 Dispepsia Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II I-II I-II I-II Diagnstico I-II I-II I-II I-II II I-II I Tratamiento II 43235 82270 83540 85018 85027 86677 88366 99201 99203 85027 99201 99203 Cobertura por evento Observaciones con 1 1-3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
Descripcin simplificada Endoscopia gastrointestinal alta biopsia Sangre oculta en heces, determinaciones Hierro srico Hemoglobina Hemograma ELISA Helicobacter Pylori Estudio A-P de biopsia Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Gastroenterologa Hemograma Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Gastroenterologa
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II Seguimiento II I 99203 43235 99201 Consulta ambulatoria Gastroenterologa Endoscopia gastrointestinal alta con biopsia Consulta ambulatoria 1 1 1
33. Hemorragia digestiva aguda alta

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K26.0 Ulcera duodenal con hemorragia K29.0 Gastritis aguda hemorrgica K92.2 Hemorragia gastrointestinal no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III 43235 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82270 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1-3 3
Descripcin simplificada Endoscopia gastrointestinal alta con o sin biopsia Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Sangre oculta en heces, determinaciones simultneas
145
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
82565 82947 83540 84520 85027 86987 86677 86900 86901 88366 99203 99285 99282 36430
Creatinina Glucosa Hierro srico Urea Hemograma Pruebas cruzadas ELISA Helicobacter Pylori Grupo sanguneo Factor Rh Estudio anatomopatolgico de biopsia Consulta ambulatoria Gastroenterologa Consulta emergencia Gastroenterologa Consulta emergencia Transfusin de sangre o componentes sanguneos Escleroterapia de vrices esofgicas con fibroscopio c/s videocmara Ligadura de vrices esofgicas con fibroscopio con o sin videocmara Gastrorrafa, sutura de lcera perforada, herida, o lesin por va laparoscpica Colocacin de Catter Venoso Central Endoscopa gastrointestinal alta Hematocrito Hemograma ELISA Helicobacter Pylori Colocacin de sonda nasogstrica Intubacin Gstrica, lavado o aspiracin teraputica Flebotoma teraputica Riesgo quirrgico Consulta Ciruga Consulta ambulatoria Gastroenterologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 Esquemas alternativos de manejo
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
91132 43400 43892 36489 43235 85013 85027 86677 91001 91105 99195 99203 99203 99203 99221 99231
1 1 1 1 2 6 1 1 1 1 2 1 1 1 1 5
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III Seguimiento II-III II-III 43235 99203 99203 Endoscopia gastrointestinal alta Consulta ambulatoria Gastroenterologa Consulta ambulatoria Medicina 1 1 2
34. Colelitiasis
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K80.2 Clculo de la vescula biliar sin colecistitis K80.5 Clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis
146
K81.0 Colecistitis aguda K81.1 Colecistitis crnica K81.9 Colecistitis Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III 71010 76700 80063 80076 81001 82150 82565 82947 84520 85027 86592 86703 86706 86900 86901 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Radiografa de trax frontal. Ultrasonido abdominal completo Perfil de coagulacin Perfil heptico Examen de orina Dosaje de amilasa en fluido corporal Creatinina Glucosa Urea Hemograma Prueba de sfilis cualitativa VIH (Elisa o prueba rpida) Deteccin de anticuerpos para HBs-Ag Grupo sanguneo Factor Rh Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE); diagnstica o teraputica Consulta de emergencia Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Ciruga General Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma Colecistectoma con colangiografa Colecistectoma con exploracin de conducto biliar comn (coldoco) Estudio A-P biopsia quirrgica Consulta ambulatoria Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento
43260 99282 99203 99203 47562 47600 47605 47610 88366 99203 99203 99221 99231
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 Esquemas alternativos de manejo
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General 3
35. Cuerpo extrao en aparato digestivo
147
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: T18.0 Cuerpo extrao en la boca T18.1 Cuerpo extrao en el esfago T18.2 Cuerpo extrao en el estmago Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III Diagnstico II-III I II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III 71010 74000 85027 99282 99285 43235 99221 99231 71010 74000 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 emergencia 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal Examen radiolgico de abdomen AP Hemograma Consulta emergencia Consulta Gastroenterologa
Endoscopia gastrointestinal alta Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal Examen radiolgico de abdomen AP
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Consulta ambulatoria Seguimiento II-III 99203 Gastroenterologa 1
36. Obstruccin intestinal

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: K56.0 leo paraltico K56.1 Invaginacin K56.2 Vlvulo K56.3 leo por clculo biliar K56.3 Oclusin del intestino por clculo biliar K56.4 Otras obstrucciones del intestino: Enterolito, Impactacin. K56.7 leo K56.5 Adherencias [bridas] intestinales con obstruccin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III 71010 74000 74020 74150 76700 80051 80063 81001 Cobertura por evento Observaciones 1 2 1 1 1 1 1 1
Descripcin simplificada Radiografa de trax frontal. Examen radiolgico de abdomen AP Examen radiolgico de pie TAC de Abdomen sin contraste Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina
148
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III II-III II-III
82803 82565 82947 84520 86592 85027 86703 86900 86901 99203 99282 44005 44200
Gases Arteriales Creatinina Glucosa Urea VDRL Hemograma VIH Grupo sanguneo Factor Rh Riesgo quirrgico Consulta emergencia Enterolisis (liberacin de adherencias intestinales) Enterolisis (liberacin de adherencias intestinales) por laparoscopa Correccin de malrrotacin mediante lisis de bandas duodenales y/o reduccin de vlvulo de intestino medio por va laparoscpica Enterectoma, reseccin del intestino delgado Enteroenterostoma, anastomosis de intestino, con o sin enterostoma cutnea Reduccin de vlvulo, intususcepcin, hernia interna, mediante laparotoma Colectoma parcial Colostoma o cecostoma exteriorizacin a la piel Colocacin de sonda foley N 14 Electrolitos sricos Gases Arteriales Hemograma Colocacin de sonda nasogstrica Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes con
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
II-III II-III
44215 44120
1 1
II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
44130 44050 44140 44320 53445 80051 82803 85027 91001 99221 99231
1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 9
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III 15851 Retiro de puntos 1 Seguimiento II-III II-III 99203 99203 Consulta ambulatoria Ciruga General Consulta ambulatoria Medicina 5 3
37. Sndrome de espalda dolorosa

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: M54.3 M54.4 M54.5 M54.6 Citica Lumbago con citica Lumbago no especificado Dolor en la columna dorsal
149
M54.9 M54.0 M54.2 M54.8
Dorsalgia, no especificada Paniculitis que afecta regiones del cuello y de la espalda Cervicalgia Otras dorsalgias

Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT I I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II 99201 72010 81001 82565 82947 84520 85027 85651 86140 99203 71010 71250 72010 72120 72159 78363 80051 80063 80076 82310 82533 82565 82947 84152 84165 84443 84520 85027 85651 86000 86038
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Radiografa columna vertebral AP y lateral Examen de orina Creatinina Glucosa Urea Hemograma Velocidad de Globular Protena C Reactiva Consulta ambulatoria Radiografa trax; frontal. TAC de Trax sin contraste Radiografa columna vertebral completa, A-P y lateral Radiolgico de pelvis, mnimo 3 incidencias RMN de columna vertebral, con o sin contraste Gammagrafa sea y/o articular, mltiples reas Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Calcio srico Cortisol Total Creatinina Glucosa Antgeno (PSA) Prosttico Especfico Sedimentacin
Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 Ver nota 3 Ver nota 1 Ver nota 3 Ver nota 5 Ver nota 2, 3 Ver nota 5 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 7 Ver nota 7 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 6 Ver nota 6 Ver nota 6 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 4 Ver nota 5 Ver nota 1 y 2 Ver nota 1
Proteinograma electrofortico Dosaje de hormona tiroestimulante (TSH) Urea Hemograma Velocidad de Globular Aglutinaciones Anticuerpos antinucleares (ANA) Sedimentacin
1 1 1
150
I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II Diagnstico
86140 86430 86592 86622 86703 86812 86900 86901 87040 87072 87086 87115 88366
Protena C Reactiva Factor reumatoideo cualitativo VDRL Determinacin de anticuerpos para Brucella VIH HLA B27 Grupo sanguneo Factor Rh Hemocultivo Mielocultivo Urocultivo con recuento de colonias Baciloscopa BK Estudio anatomopatolgico biopsia de
1 3 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1
Ver nota 3 Ver nota 5 Ver nota 3 Ver nota 4 Ver nota 3 Ver nota 5 Ver nota 3 Ver nota 3 Ver nota 4 Ver nota 4 Ver nota 4 Ver nota 3 Ver nota 4, 6 Si hay compromiso radicular Ver nota 1 Ver nota 7 Ver nota 4 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 2 Ver nota 3 Ver nota 6 Ver nota 5 Ver nota 2, 3 Ver nota 2, 3 Ver nota 2
I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II II III I-II I-II
95860 99201 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99203 99221 99231 97010 97006
Electromiografa, una extremidad Consulta ambulatoria Consulta Endocrinologa ambulatoria
1 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 6 4 4
Consulta ambulatoria Infectologa Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta ambulatoria Neurociruga Consulta ambulatoria Neurociruga Consulta ambulatoria Oncologa Consulta ambulatoria Reumatologa Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Terapia fsica loca fro o calor Sesin: Procedimiento terapetico (Kinesioterapia) + agentes fsicos Sesin: Hidroterapia: tanque de Whirlpool + procedimiento terapetico (Kinesioterapia) Aplicacin de rayos infrarrojos Aplicacin de luz ultravioleta Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Consulta Medicina Rehabilitacin Consulta Medicina Rehabilitacin Fsica Fsica y
I-II I-II I-II Tratamiento I-II I-II I-II I-II II-III
97007 97026 97028 99201 99203 99203 99203 99203
4 4 4 1 2 4 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 6 Ver nota 1 Ver nota 2
y 3 1
Consulta Medicina Interna
1 2
151
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I 99201 Consulta Medicina Procedimiento teraputico para reeducacin neuromuscular del movimiento, equilibrio, coordinacin, sentido quinestsico, postura y propriocepcin. Consulta ambulatoria Medicina Consulta Medicina Fsica Rehabilitacin y 1 1
II II-III II-III
97112 99221 99203
10 1
Notas: 1/ Casos no especficos 2 Casos con compromiso radicular 3/ Casos con posible patologa severa de fondo 4/ Casos con posible patologa infecciosa de fondo 5/ Casos con posible patologa inflamatoria de fondo 6/ Casos con posible patologa neoplsica de fondo 7/ Casos con fractura vertebral patolgica. No neoplsica.
38. Heridas, contusiones y traumatismos superficiales

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: S00.0 Traumatismo superficial del cuero cabelludo S00.7 Traumatismos superficiales mltiples de la cabeza S00.9 Traumatismo superficial de la cabeza S01.0 Herida del cuero cabelludo S01.2 Herida de la nariz S01.4 Herida de la mejilla y de la regin temporomandibular S01.7 Heridas mltiples de la cabeza S01.9 Herida de la cabeza S10.0 Contusin de la garganta S10.7 Traumatismo superficial mltiple del cuello S10.9 Traumatismo superficial del cuello S11.7 Heridas mltiples del cuello S11.9 Herida de cuello S20.0 Contusin de la mano S20.1 Traumatismos superficiales de la mama S20.2 Contusin del trax S20.3 Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del trax S20.4 Otros traumatismos superficiales de la pared posterior del trax S20.7 Traumatismos superficiales mltiples del trax S20.8 Traumatismo superficial de otras partes del trax S21.0 Herida de la mama S21.1 Herida de la pared anterior del trax S21.2 Herida de la pared posterior del trax S21.7 Herida mltiple de la pared torcica S21.9 Herida del trax S30.0 Contusin de la regin lumbosacra y de la pelvis S30.1 Contusin de la pared abdominal S30.7 Traumatismos superficiales mltiples del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis S30.9 Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis S31.0 Herida de la regin lumbosacra y de la pelvis S31.1 Herida de la pared abdominal S40.0 Contusin del hombro y del brazo S40.7 Traumatismos superficiales mltiples del hombro y del brazo
152
S40.9 Traumatismo superficial no especificado del hombro y del brazo S41.0 Herida del hombro S41.1 Herida del brazo S41.7 Heridas mltiples del hombro y del brazo S50.0 Contusin del codo S50.1 Contusin de otras partes del antebrazo S51.0 Herida del codo S51.7 Heridas mltiples del antebrazo S51.9 Herida del antebrazo S60.0 Contusin de dedo (s) de la mano sin dao de la(s) S60.1 Contusin de dedo (s) de la mano con dao de la(s) S60.2 Contusin de otras partes de la mueca y de la mano S61.0 Herida de dedo (s) de la mano sin dao de la(s) ua(s) S61.1 Herida de dedo (s) de la mano con dao de la(s) ua(s) S61.7 Heridas mltiples de la mueca y de la mano S61.9 Herida de la mueca S70.0 Contusin de la cadera S70.1 Contusin del muslo S71.0 Herida de la cadera S71.1 Herida del muslo S71.7 Heridas mltiples de la cadera y el muslo S80.0 Contusin de la rodilla S80.1 Contusin de otras partes de la pierna S80.7 Traumatismos superficiales mltiples de la pierna S80.9 Traumatismo superficial de la pierna S81.0 Herida de la rodilla S81.7 Heridas mltiples de la pierna S81.9 Herida de la pierna S90.0 Contusin del tobillo S90.1 Contusin de dedo (s) del pie sin dao de la(s) ua(s) S90.2 Contusin de dedo (s) del pie con dao de la(s) ua(s) S90.3 Contusin de otras partes del pie S90.7 Traumatismos superficiales mltiples del pie y del tobillo S91.0 Herida del tobillo S91.1 Herida de dedo (s) del pie sin dao de la(s) ua(s) S91.2 Herida de dedo (s) del pie con dao de la(s) ua(s) S91.3 Heridas de otras partes del pie S91.7 Heridas mltiples del tobillo y del pie T13.0 Traumatismo superficial del miembro inferior S00.1 Contusin de los prpados y de la regin periocular S00.2 Otros traumatismos superficiales del prpado y de la regin periocular S00.3 Traumatismo superficial de la nariz S00.4 Traumatismo superficial del odo S00.5 Traumatismo superficial del labio y de la cavidad bucal S00.8 Traumatismo superficial de otras partes de la cabeza S40.8 Otros traumatismos superficiales del hombro y del brazo S50.7 Traumatismos superficiales mltiples del antebrazo S50.8 Otros traumatismos superficiales del antebrazo S90.8 Otros traumatismos superficiales del pie y del tobillo Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir n financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT Diagnstico Tratamiento I I I 99201 99282 12002 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Consulta de emergencia Correccin simple de heridas
153
superficiales Desbridamiento de eccema o infeccin de la piel Toxoide tetnico aplicacin
I I
11000 90702
1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Seguimiento I I 15879 15851 Curacin de heridas Retiro de puntos 2 1
39. Lesin de partes blandas de miembro superior y miembro inferior

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: S43.0 Luxacin de la articulacin del hombro S53.4 Esguinces y Desgarros del Codo S63.5 Esguince o torcedura de la mueca S83.4 Esguince o torceduras que comprometen los ligamentos laterales externos de la rodilla S83.5 Esguince o torceduras que comprometen el ligamento cruzado posterior de la rodilla S93.4 Esguinces o torceduras del tobillo M25.5 Dolor en articulacin Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III 73030 73080 73110 73562
Descripcin simplificada Examen radiolgico incidencias Examen radiolgico incidencias Examen radiolgico vistas Examen radiolgico incidencias de hombro, 2
Observaciones Ver nota 1 Ver nota 4 Ver nota 2 Ver nota 5
de codo; tres 1 de mueca, de rodilla, 3 1 tres 1
II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
73600 80063 82565 82947 84520 85027 99203 99282 99285
Examen radiolgico incidencias
de
tobillo,
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ver nota 3
Perfil de coagulacin bsico Creatinina Glucosa Urea Hemograma Riesgo quirrgico Consulta emergencia Consulta emergencia Traumatologa
154
II-III
23540
Tratamiento cerrado de luxacin de hombro
II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III
29058 29075 29405 73030 73070 73560 73110 73600 99234
Colocacin de yeso traco-braquial Colocacin de yeso antebraquiopalmar Colocacin de yeso de rodilla a dedos Examen radiolgico de hombro, 2 incidencias Examen radiolgico de codo; dos incidencias Examen radiolgico de rodilla, dos incidencias Examen radiolgico de mueca, 3 vistas Examen radiolgico de tobillo, 2 incidencias Atencin en sala de observacin
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ver nota 1 Esquemas alternativos de manejo
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Examen radiolgico de hombro, 2 II-III 73030 incidencias 1 Examen radiolgico de codo; dos II-III 73070 incidencias 1 Examen radiolgico de mueca, 3 II-III 73110 vistas 1 Examen radiolgico de rodilla, dos II-III 73560 incidencias 1 Examen radiolgico de tobillo, 2 II-III 73600 incidencias 1 II-III II-III II-III II-III II-III 97001 97010 99203 99203 99203 Evaluacin de terapia fsica Terapia fsica ; fro o calor local Consulta ambulatoria Medicina Fsica y Rehabilitacin Consulta ambulatoria Medicina Fsica y Rehabilitacin Consulta ambulatoria Traumatologa 10 20 2 1 2
Ver nota 1
Ver nota 2
Ver nota 3 Ver nota 2
Ver nota 1, 3 Ver nota 2
Notas: 1/ Casos de luxacin de hombro 2/ Casos de esguince de mueca 3/ Casos de esguince de tobillo 4/ Casos de esguince codo 5/ Casos de esguince rodilla
155
40. Fractura de columna y pelvis

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: S22.0 Fractura de vrtebra torcica S22.1 Fractura mltiples de columna torcica S32.0 Fractura de vrtebra lumbar S32.3 Fractura del cccix S32.5 Fractura del pubis S32.8 Fractura de columna lumbosacra Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de atencin II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III Cdigo CPT 72080 72120 72159 99282 99285 29010 99234 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 Ver nota 3 Ver nota 1
Descripcin simplificada Examen radiolgico de columna dorsolumbar Radiografa de pelvis, mnimo 3 incidencias RMN de columna vertebral Consulta emergencia Consulta emergencia Traumatologa Colocacin de cors de yeso Atencin en sala de observacin
Observaciones Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Examen radiolgico de columna II-III 72080 dorsolumbar 1 Ver nota 1 Radiografa de pelvis, mnimo 3 II-III 72120 incidencias 2 Ver nota 2 II-III Seguimiento y Rehabilitacin II-III II-III II-III II-III II-III Notas: 1/ Fractura de columna dorsolumbar 2/ Fractura de pelvis 97001 97001 97010 99203 99203 99203 Evaluacin de terapia fsica Evaluacin de terapia fsica Aplicacin de una modalidad de terapia fsica Consulta Medicina Fsica y Rehabilitacin Consulta ambulatoria Traumatologa Consulta ambulatoria Traumatologa 10 15 20 2 3 2 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 1 Ver nota 2 Ver nota 1
41. Fractura de extremidades

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: S42.0 Fractura de la clavcula S42.1 Fractura del omplato S42.2 Fractura de la epfisis superior del hmero S42.3 Fractura de la difisis del hmero S42.4 Fractura de la epfisis inferior del hmero S42.7 Fracturas mltiples de la clavcula, del homplato y del hmero S42.8 Fractura de otras partes del hombro y del brazo S42.9 Fractura del hombro y del brazo, parte no especificada S52.0 Fractura de la epfisis superior del cbito
156
S52.1 Fractura de la epfisis superior del radio S52.2 Fractura de la difisis del cbito S52.3 Fractura de la difisis del radio S52.4 Fractura de la difisis del cbito y radio S52.5 Fractura de epfisis inferior del radio S52.6 Fractura de la epfisis inferior del cbito y del radio S52.9 Fractura del antebrazo S72.3 Fractura de la difisis del fmur S72.9 Fractura del fmur S82.1 Fractura de la epfisis superior de la tibia S82.2 Fractura de la difisis de la tibia S82.3 Fractura de la epfisis interior de la tibia S82.4 Fractura del peron solamente S82.5 Fractura del malolo interno S82.6 Fractura del malolo externo S82.9 Fractura de la pierna S620 Fractura del hueso escafoides [navicular] de la mano S621 Fractura de otro(s) hueso(s) del carpo S622 Fractura del primer metacarpiano S623 Fractura de otros huesos metacarpianos S624 Fracturas mltiples de huesos metacarpianos S625 Fractura del pulgar S626 Fractura de otro dedo de la mano S627 Fracturas mltiples de los dedos de la mano S628 Fractura de otras partes y de las no especificadas de la mueca y de la mano S920 Fractura del calcneo S921 Fractura del astrgalo S922 Fractura de otro(s) hueso(s) del tarso S923 Fractura de hueso del metatarso S924 Fractura de los huesos del dedo gordo del pie S925 Fractura de los huesos de otro(s) dedo(s) del pie S927 Fracturas mltiples del pie S929 Fractura del pie, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 71010 72120 73070 73090 73060 73110 73130 73510 73550 73590 73600 73630
Descripcin simplificada Radiografa trax; vista nica, Radiografa de pelvis, 3 incidencias Radiografa de codo, dos incidencias Radiografa de antebrazo, dos incidencias Examen radiolgico de hmero, mnimo dos incidencias Radiografa de mueca, completo Examen radiolgico de mano, mnimo tres incidencias Radiografa cadera, completo Radiografa de fmur, dos incidencias Radiografa de tibia y peron, dos incidencias Radiografa de tobillo, 2 incidencias Examen radiolgico de pie completo, mnimo tres incidencias
Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ver nota 5 Ver nota 6 Ver nota 7 Ver nota 13 Ver nota 4 Ver nota 14 Ver nota 5 Ver nota 8 Ver nota 9 Ver nota 10 Ver nota 15
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
157
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I- II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
80063 81001 82565 82947 84155 84165 84520 85027 86703 86900 86901 99282 99285 24685 23600 25500 25630 27226 27750 27822
Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Creatinina Glicemia Protenas Totales Protenas Fraccionadas Urea Hemograma VIH Grupo Sanguneo Factor Rh Consulta de emergencia Consulta Traumatologa Tratamiento abierto de fractura de olcranon Tratamiento cerrado de fractura de hmero proximal Tratamiento cerrado de fractura radial o ulnar Tratamiento cerrado de fractura de hueso carpiano; excepto escafoide Tratamiento abierto de fractura acetabular Tratamiento cerrado de fractura tibial Tratamiento abierto de fractura de tobillo Tratamiento cerrado de fractura de hueso tarsiano (excepto astrgalo y calcneo), o metatarsiano Tratamiento cerrado de fractura de dedo gordo, falange o falanges; sin manipulacin Aplicacin de yeso corto de brazo o pierna Aplicacin de yeso de mano a antebrazo bajo (guante) Aplicacin de yeso largo para la pierna (muslo a tobillo o dedos) Transfusin de sangre o componentes sanguneos Examen radiolgico de codo, dos incidencias Examen radiolgico de hmero, mnimo dos incidencias Examen radiolgico de antebrazo, dos incidencias Examen radiolgico de mueca, completo Examen radiolgico de mano, mnimo dos incidencias Examen radiolgico, cadera, completo Examen radiolgico de tibia y peron, dos incidencias Examen radiolgico de tobillo, 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ver nota 5 Ver nota 2 Ver nota 10 Ver nota 1, 4 Ver nota 6 Ver nota 1, 2, 3
II-III
28450
II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
28490 29075 29085 29345 36430 73070 73060 73090 73110 73120 73510 73590 73600
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 Ver nota 5 Ver nota 2 Ver nota 10 Ver nota 1 Ver nota 4 Ver nota 11 Ver nota 6
158
incidencias II-III II-III II-III II-III II-III 73620 85027 99203 99203 99221 Examen radiolgico de pie completo, mnimo dos incidencias Hemograma Riesgo quirrgico Consulta ambulatoria Neumologa 1 1 1 1 Ver nota 12
Cuidados hospitalarios iniciales 1 Cuidados hospitalarios II-III 99231 subsecuentes 4 Observacin o atencin a paciente II 99234 internado 1 Ver nota 4 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente y material ortsico Examen radiolgico de pelvis, II-III 72120 mnimo 3 incidencias 2 Ver nota 5 Examen radiolgico de codo, dos II-III 73070 incidencias 1 Ver nota 6 Examen radiolgico de hmero, II-III 73060 mnimo dos incidencias 1 II-III II-III II-III Seguimiento y Rehabilitacin II-III II-III II-III II-III II-III II-III I II-III II-III Notas: 1/ Casos de fractura cerrada de antebrazo 2/ Casos de fractura cerrada de pierna 3/ Casos de fractura cerrada de fmur 4/ Casos de fractura de mueca 5/ Casos de fractura de fmur proximal cadera 6/ Casos de fractura de codo 7/ Casos de fractura de antebrazo 8/ Casos de fractura de fmur 9/ Casos de fractura cerrada de pierna 10/ Casos de fractura de tobillo 11/ Casos que requieren terapia transfusional 73090 73120 73110 73510 73600 73620 29700 97001 97010 99201 99203 99203 Examen radiolgico de antebrazo, dos incidencias Examen radiolgico de mano, mnimo dos incidencias Examen radiolgico de mueca, completo Examen radiolgico, cadera, completo Examen radiolgico de tobillo, 2 incidencias Examen radiolgico de pie completo, mnimo dos incidencias Remocin de yeso Evaluacin de terapia fsica Aplicacin de una modalidad de terapia fsica Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Medicina Fsica y Rehabilitacin Consulta ambulatoria Traumatologa 1 1 1 2 2 1 1 10 15 2 3 2 Ver nota 1, 2 Ver nota 1, 2 Ver nota 4 Ver nota 5 Ver nota 10
159
12/ Casos que requieren riesgo neumolgico 13/ Casos de fractura de hmero 14/ Casos de fractura de mano 15/ Casos de fractura de pie
42. Traumatismos mltiples severos

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: T07 Traumatismos mltiples no especificados T14 Traumatismo de regiones no especificadas del cuerpo T14.0 Traumatismo superficial de regin no especificada del cuerpo T14.1 Herida de regin no especificada del cuerpo T14.2 Fractura de regin no especificada del cuerpo T14.3 Luxacin, esguince y torcedura de regin no especificada del cuerpo T14.4 Traumatismo de nervio(s) de regin no especificada del cuerpo T14.5 Traumatismo de vaso(s) sanguneo(s) de regin no especificada del cuerpo T14.6 Traumatismo de tendones y msculos de regin no especificada del cuerpo T14.7 Traumatismo por aplastamiento y amputacin traumtica de regiones no especificadas del cuerpo T14.8 Otros traumatismos de regin no especificada del cuerpo T14.9 Traumatismo, no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III
Cdigo CPT 70250 70450 71010 71250 72040 72120 72192 73060 74150 76700 76856 80051 80063
Descripcin simplificada Radiografa de crneo; menos de cuatro placas TAC cerebral sin contraste Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. TAC de Trax sin contraste Examen radiolgico de columna cervical, 2 o 3 incidencias Examen radiolgico de pelvis, mnimo 3 incidencias TAC de Pelvis sin contraste Examen radiolgico de hmero, dos incidencias TAC de Abdomen sin contraste Ultrasonido abdominal completo Ultrasonido plvico Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Screening para drogas. (anfetaminas, barbitricos, alcaloides) Examen de orina Gases Arteriales Dosaje de amilasa corporal en fluido
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
II-III II- III
II-III II- III II-III II- III
80154 81001 82803 82150
1 1 1 1
160
II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III I-II-III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III Tratamiento II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II-III II- III II- III II-III Seguimiento y
82565 82947 84520 85027 85378 86987 93040 99203 99282 99285 99285 99285 99285 99285 31500 32020 36430 36489 49000 53445 71010 71250 74150 76700 76856 80051 80051 80063 81001 82803 82565 85027 91001 99221 99231 99293
Creatinina Glucosa Urea Hemograma Dmero D Pruebas cruzadas Electrocardiograma Riesgo Quirrgico Consulta emergencia Consulta emergencia Ciruga de Trax Consulta emergencia Ciruga General Consulta emergencia Medicina Intensiva Consulta emergencia Neurociruga Consulta emergencia Traumatologa Intubacin Endotraqueal Colocacin de tubo de toracostoma Transfusin de sangre o componentes sanguneos Colocacin de Catter Venoso Central Laparotoma Exploratoria Colocacin de sonda foley N 14 Examen radiolgico, trax TAC de Trax TAC de Abdomen Ultrasonido abdominal completo Ultrasonido plvico Electrolitos sricos Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Hemograma Colocacin de sonda nasogstrica Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Atencin de hospitalizacin en UCI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 10 7 2 1 10 3 5 1 1 14 14
II III
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Aplicacin de una modalidad de 97010 terapia fsica 10
161
Rehabilitacin II-III II-III 99203 99203
Consulta ambulatoria Ciruga de Trax Consulta ambulatoria Ciruga General
3 4
43. Traumatismo intracraneal

Diagnsticos CIE-10 comprendidos: S06.0 Concusin S06.0 Conmocin cerebral S06.1 Edema cerebral traumtico S06.2 Traumatismo cerebral difuso S06.3 Traumatismo cerebral focal S06.4 Hemorragia epidural S06.5 Hemorragia subdural traumtica S06.6 Hemorragia subaracnoidea traumtica S06.8 Otros traumatismos intracraneales S06.9 Traumatismo intracraneal no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin
Cdigo CPT
Observaciones
II III II III II III II III II III Diagnstico II III II III II III II III II III II III II III
70250 70450 71010 72040 80051 62270 80063 80154 81001 82803 82150 82565
Radiografa de crneo; menos de cuatro placas Tomografa Computada de Cerebro Examen radiolgico, trax Examen cervical radiolgico de columna
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Electrolitos sricos Puncin espinal, lumbar, diagnstica o teraputica Perfil de coagulacin bsico Screening para drogas Examen de orina Gases Arteriales Dosaje de amilasa en fluido corporal Creatinina
162
II III II III II III II III II III II III I-II- III II III II III II III II III II III II III II III II III II III Tratamiento II III II III II III II III II III II III II III II III
82947 84520 85027 86987 93040 99203 99282 99285 99285 31500
Glicemia Urea Hemograma Pruebas cruzadas Electrocardiograma Riesgo quirrgico Consulta emergencia Consulta emergencia Neurociruga Consulta emergencia Neurologa Intubacin Endotraqueal Craniectoma o craneotoma para evacuacin de hematoma supratentorial, extradural o subdural Creacin de derivacin subaracnoideo/subdural-peritonealpleural, otras vas Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Colocacin de sonda nasogstrica Electrocardiograma
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
61312
62192 70450 71010 80051 80063 81001 82803 82565 82947 84520 85027 91001 93040
1 2 1 3 1 1 7 1 1 1 2 1 1
163
II III II III II-III
99221 99231 99293
Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Atencin de hospitalizacin en UCI
1 12 12
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II III II III Seguimiento y Rehabilitacin II III II III II-III 97010 99203 99203 99203 99203 Aplicacin de una modalidad de terapia fsica Consulta ambulatoria Medicina Fsica Consulta ambulatoria Neurociruga Consulta ambulatoria Neurologa Consulta Medicina Interna 40 6 6 3 2
44. Desorden vascular cerebral isqumico

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: I64 Accidente vascular enceflico agudo, no especificado como hemorrgico o isqumico I65 Oclusin y estenosis de las arterias precerebrales sin ocasionar infarto cerebral I65.0 Oclusin y estenosis de arteria vertebral I65.1 Oclusin y estenosis de arteria basilar I65.2 Oclusin y estenosis de arteria cartida I65.3 Oclusin y estenosis mltiple bilateral de arterias precerebrales I65.8 Oclusin y estenosis de otras arterias precerebrales I65.9 Oclusin y estenosis de arteria precerebral no especificada I66 Oclusin y estenosis de las arterias cerebrales sin ocasionar infarto cerebral I66.0 Oclusin y estenosis de la arteria cerebral media I66.1 Oclusin y estenosis de la arteria cerebral anterior I66.2 Oclusin y estenosis de la arteria cerebral posterior I66.3 Oclusin y estenosis de arterias cerebelosas I66.4 Oclusin y estenosis mltiple bilateral de arterias cerebrales I66.8 Oclusin y estenosis de otras arterias cerebrales I66.9 Oclusin y estenosis de arteria cerebral no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III 70450 71010 80051 80063 81001 82803
Descripcin simplificada Tomografa Computada de Cerebro Rx de trax frontal. Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales
Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III
164
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III I-II-III
82550 82553 85013 85049 82565 82947 84512 84520 85027 93040 76506 93886 99203 99285 99285
Creatina fosfoquinasa total (CPK-Total) Creatina fosfoquinasa MB (CPK-MB) Hematocrito Recuento de plaquetas Creatinina Glucosa Troponina Urea Hemograma Electrocardiograma Estudio no invasivo de arterias cartidas, imagen Doppler transcraneal Consulta a cardiologia Consulta emergencia Medicina Intensiva Consulta emergencia Neurologa Consulta emergencia Neuroradiologa Intervencionista/ radiologa intervencionista Intubacin Endotraqueal Tomografa Computada de Cerebro Resonancia magntica de cerebro Rx de trax frontal. Angiografa crvico cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Gases Arteriales Hemograma automatizado Colocacin de sonda nasogstrica Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Da/paciente en UCI adulto
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
99285 31500 70450 70551 71010 75650 80051 80063 82803 85027 91001 99221 99231 99293
1 1 2 1 1 1 3 7 3 3 1 1 5 5
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III Seguimiento y Rehabilitacin II-III II-III II-III 97001 97010 99203 99203 Evaluacin de terapia fsica Aplicacin de una modalidad de terapia fsica Consulta ambulatoria Medicina Fsica Consulta ambulatoria Neurologa 20 20 5 10
45. Desorden vascular cerebral hemorrgico

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: I63.3 Infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales I63.4 Infarto cerebral debido a embolia de arterias cerebrales
165
I63.5 Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis de arterias cerebrales I63.9 Infarto cerebral I61.0 Hemorragia intracerebral en hemisferio, subcortical I63.1 Infarto cerebral debido a embolia de arterias precerebrales I63.2 Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis de arterias precerebrales I63.6 Infarto cerebral debido a trombosis de venas cerebrales, no pigeno Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
Nivel de Cdigo atencin CPT II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III 70450 70450 71010 80051 80063 81001 82803 82550 82553 82565 82947 84512 84520 85027 86703 86706 93040 99282 99203 99285 99285 99285 31500 36430 61107 61312 62192 70450 70450 70551 71010
Descripcin simplificada Angio tomografa espiral multicorte (AngioTEM Crneo) Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Creatina fosfoquinasa total (CPK-Total) Creatina fosfoquinasa MB (CPK-MB) Creatinina Glucosa Troponina Urea Hemograma Deteccin de anticuerpos para HIV-1 y HIV-2 por ELISA Deteccin de anticuerpos para antgeno de superficie de Hepatitis B Electrocardiograma Consulta de emergencia Consulta a Cardiologia Consulta emergencia Medicina Intensiva Consulta emergencia Neurociruga Consulta emergencia Neurologa Intubacin Endotraqueal Transfusin de sangre o componentes sanguneos Trepanacin para puncin subdural o ventricular Craniectoma o craneotomia para evacuacin de hematoma Creacin de derivaciones Angiotemcrneo Tomografa Computada de Cerebro Resonancia magntica de cerebro Examen radiolgico, trax
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III III III II-III I II II-III II-III II-III III III III
Tratamiento
III III III III III III
166
III III III III III III III III III III
75650 80051 80063 82803 85027 91001 99203 99221 99231 99293
Angiografa crvico cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Gases Arteriales Hemograma Colocacin de sonda nasogstrica Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes UCI del adulto, da paciente
1 5 4 5 3 1 1 1 10 7
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II-III II- III Seguimiento y Rehabilitacin II.III II- III II.III II- III 97001 97010 99203 99203 99203 99203 Evaluacin de terapia fsica Terapia fsica Consulta ambulatoria Medicina Fsica Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta ambulatoria Neurociruga Consulta ambulatoria Neurologa 20 40 3 5 3 10
46. Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: T74.1 Abuso fsico. T74.2 Abuso sexual T74.3 Abuso psicolgico. T74.8 Formas mixtas de maltrato. T74.9 Sndrome de maltrato. Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II II II-III II II II Diagnstico II II II II II II II 70250 70260 70450 71010 72040 76700 80051 80063 81001 82803 82565 82947 84520
Descripcin simplificada Radiografa de crneo; Radiografa de crneo; cuatro placas TAC cerebral Radiografa trax; frontal. Radiografa de columna cervical Ecografa abdominal completa Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glucosa Urea
Cobertura por evento Observaciones 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
167
II II II II II II II II II II II II I II II II II II II II II II Tratamiento II II I II II II II II
84703 85027 86592 86592 86703 86706 87070 87205 87449 88142 90744 99203 99282 99285 99285 31500 70450 71010 80051 82803 85027 87070 87205 91001 99201 99203 99203 99203 99221 99231
Gonadotrofina corionica cualitativa Hemograma Prueba de Sifilis cualitativa VDRL ELISA para HIV-1, HIV-2 Anticuerpos para HBs-Ag Cultivo bacteriano para aerobios Gram o Giemsa para bacterias, hongos o clulas Deteccin de agente infeccioso por ELISA Citopatologa cervical o vaginal Administracin de vacuna de la hepatitis B Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta de emergencia Consulta emergencia Gineco Obstetricia Consulta emergencia Infectologa Intubacin Endotraqueal TAC cerebral sin contraste Radiografa trax; frontal. Electrolitos sricos Gases Arteriales Hemograma Cultivo bacteriano para aerobios Gram o Giemsa para bacterias, hongos o clulas Colocacin de sonda nasogstrica Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta ambulatoria Medicina Interna Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 1 3 1 4
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II I Seguimiento II II I 90804 99203 99203 99203 99342 Psicoterapia individual, 30 minutos Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria Neurologa Consulta ambulatoria Psiquiatra Visita domiciliaria, 30 minutos 10 1 2 5 3
47. Litiasis urinaria

168
N20.0 Clculo del rin N20.1 Clculo del ureter N20.2 Clculo del rin con clculo del urter N20.9 Clculo urinario N21.0 Clculo en la vejiga N21.1 Clculo en la uretra N21.9 Clculo de las vas urinarias inferiores Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Cobertura por evento Observaciones Litiasis diagnosticada con tratamiento no 1 invasivo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
I-II II II-III II-III II II II II Diagnstico II II II II-III II II II II II II II II Tratamiento II II
99285 74000 74150 74400 76700 80051 81001 82310 82565 82947 81050 83970 84100 84520 84550 85027 87086 99203 85027 99203 99209 99234
Consulta emergencia Examen radiolgico de abdomen AP TAC de Abdomen sin contraste Urografa excretoria Ultrasonido abdominal completo Electrolitos sricos Examen de orina Calcio srico Creatinina Glucosa Estudio de orina 24 horas Paratohormona (PTH) Fsforo en sangre Urea Acido rico Hemograma Urocultivo con recuento de colonias Consulta ambulatoria Medicina Interna Hemograma Consulta ambulatoria Urologa Control de Nutricin Observacin a paciente
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II Seguimiento II II 99203 99203 99209 Consulta ambulatoria Urologa Consulta ambulatoria Medicina Interna Control de Nutricin 1 1 1
48. Intoxicacin por rgano-fosforados

Diagnsticos CIE-10 comprendidos:
169
T60 Efecto txico de plaguicidas [pesticidas] T60.0 Insecticidas organofosforados y carbamatos T60.1 Insecticidas halogenados T60.2 Otros insecticidas T60.3 Herbicidas y fungicidas T60.4 Rodenticidas T60.8 Otros plaguicidas T60.9 Plaguicida, no especificado X48 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas X48.0 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en vivienda X48.1 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en institucin residencial X48.2 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas X48.3 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en reas de deporte y atletismo X48.4 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en calles y carreteras X48.5 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en comercio y rea de servicios X48.6 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en rea industrial y de la construccin X48.7 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en granja X48.8 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en otro lugar especificado X48.9 Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas, en lugar no especificado Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT II-III I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II Diagnstico I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II I-II Tratamiento I-II I-II I-II 80154 99285 71010 80051 80063 80076 81001 82803 82150 82480 82565 82947 84520 85027 93040 43235 99203 91001 91105 99221 99231 Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Descripcin simplificada Screening para drogas Consulta emergencia Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Dosaje de amilasa en fluido corporal Dosaje de Colinesterasa en suero Creatinina Glicemia Urea Hemograma Electrocardiograma Endoscopia gastrointestinal alta Consulta gastroenterologa Colocacin de sonda nasogstrica Intubacin Gstrica, lavado o aspiracin terapetica Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes
170
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente I-II Seguimiento I-II I 99203 99203 99201 Consulta ambulatoria Psiquiatra Consulta Gastroenterologa Consulta ambulatoria 3 2 1
49. Cuerpo extrao en aparato respiratorio

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: T17.0 Cuerpo extrao en seno paranasal T17.1 Cuerpo extrao en el orificio nasal T17.2 Cuerpo extrao en la faringe T17.3 Cuerpo extrao en la laringe T17.4 Cuerpo extrao en la trquea T17.5 Cuerpo extrao en bronquios T17.8 Cuerpo extrao en bronquiolos T17.9 Cuerpo extrao en las vas respiratorias Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT II-III Diagnstico II-III II-III II-III 70360 71010 85027 99285 Cobertura por evento Observaciones 2 1 1 1 Esquemas alternativos de manejo
Descripcin simplificada Examen radiolgico, cuello, tejidos blandos Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Hemograma Consulta emergencia Otorrinolaringologa Laringoscopa directa, remocin de cuerpo extrao Broncoscopa Examen radiolgico, trax; vista nica, frontal. Riesgo quirrgico Cuidados hospitalarios iniciales
II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III
31515 31622 71010 99203 99221
1 1 1 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Seguimiento II II 99203 99203 Consulta ambulatoria Pediatra/Medicina Consulta ambulatoria Otorrinolaringologa 1 1
50. Insuficiencia respiratoria

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: J96.0 Insuficiencia respiratoria aguda Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin Nivel de Cdigo atencin CPT Cobertura por evento Observaciones
171
II-III II- III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III III III III III III III III Tratamiento III III III III III III III
71010 80051 82803 82565 82947 83605 94010 84520 99281 85027 31500 36489 71010 80051 82803 93040 93503 94640 99203 99203 99293 99300 94656 94660
Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Gases Arteriales Creatinina Glicemia Lactato (cido Lctico) Espirometra Urea Consulta de emergencia Hemograma Intubacin Endotraqueal Colocacin de Catter Venoso Central Examen radiolgico, trax Electrolitos sricos Gases Arteriales Electrocardiograma Colocacin de Catter Swan Ganz Nebulizacin Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta Neumologa Cuidados en UCI Monitoreo electrnico continuo Apoyo ventilatorio no invasivo Apoyo ventilatorio invasivo
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 20 20 7 1 20 1 1 7 1 7 7
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente Seguimiento II-III II-III 99203 99203 Consulta ambulatoria Medicina Interna Consulta Neumologa 1 1
51. Quemaduras
Diagnsticos CIE 10 comprendidos: T20.0 Quemadura de la cabeza y del cuello T20.1 Quemadura de la cabeza y del cuello, de 1 grado T20.2 Quemadura de la cabeza y del cuello, de 2 grado T20.3 Quemadura de la cabeza y del cuello, de 3 grado T21.0 Quemadura del tronco T21.1 Quemadura del tronco, de 1 grado T21.2 Quemadura del tronco, de 2 grado T21.3 Quemadura del tronco, de 3 grado T22.0 Quemadura del hombro y miembro superior, excepto T22.1 Quemadura del hombro y miembro superior, de 1 grado, excepto de la mueca y de la mano T22.2 Quemadura del hombro y miembro superior, de 2 grado, excepto de la mueca y de la mano T22.3 Quemadura del hombro y miembro superior, de 3 grado, excepto de la mueca y de la mano T23.0 Quemadura de la mueca y de la mano T23.1 Quemadura de la mueca y de la mano, de 1 grado T23.2 Quemadura de la mueca y de la mano, de 2 grado
172
T23.3 Quemadura de la mueca y de la mano, de 3 grado T24.0 Quemadura de la cadera y miembro inferior, excepto tobillo y pie T24.1 Quemadura de la cadera y miembro inferior, de 1 grado, excepto tobillo y pie T24.2 Quemadura de la cadera y miembro inferior, de 2 grado, excepto tobillo y pie T24.3 Quemadura de la cadera y miembro inferior, de 3 grado, excepto tobillo y pie T25.0 Quemadura del tobillo y del pie T25.1 Quemadura del tobillo y del pie, de 1 grado T25.2 Quemadura del tobillo y del pie, de 2 grado T25.3 Quemadura del tobillo y del pie, de 3 grado T29.0 Quemaduras de mltiples regiones T29.1 Quemaduras de mltiples regiones, mencionadas como de no ms de 1 grado T29.2 Quemaduras de mltiples regiones, mencionadas como de no ms de 2 grado T29.3 Quemaduras mltiples, con mencin al menos de una quemadura de 3 grado T30.0 Quemadura de regin del cuerpo y grado no especificados T30.1 Quemadura de 1 grado, regin del cuerpo no especificada T30.2 Quemadura de 2 grado, regin del cuerpo no especificada T30.3 Quemadura de 3 grado, regin del cuerpo no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I-II I-II I-II Diagnstico I-II I-II I-II I-II-III I-II II-III I-II II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento Cobertura por evento Observaciones 1 1 1 3 1 1 1 1 1 5 15 15 15 1 15 10
82565 Creatinina en sangre 82947 Glucosa cuantitativa en sangre 84520 Nitrgeno ureico; cuantitativo Hematocrito o Microhematocrito en 85013 capilar 86900 Tipificacin de sangre; ABO 86901 Tipificacin de sangre; Rh 99281 Consulta de emergencia 90702 Administracin de toxoide tetnico Observacin o atencin a paciente 99234 internado Tratamiento local de quemadura de 16000 primer grado Debridamiento y/o limpieza quirrgica 16010 de quemaduras bajo anestesia 16035 Escarotoma 16040 Escarectoma 99221 Cuidados hospitalarios iniciales 99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes 99293 Cuidados en UCI
52. Enfermedad isqumica del corazn

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: I20 Angina de pecho I20.0 Angina inestable I20.1 Angina de pecho con espasmo documentado
173
I20.8 Otras formas especificadas de angina de pecho I20.9 Angina de pecho, no especificada I21 Infarto agudo del miocardio I21.0 Infarto transmural agudo del miocardio de la pared anterior I21.1 Infarto transmural agudo del miocardio de la pared inferior I21.2 Infarto agudo transmural del miocardio de otros sitios I21.3 Infarto transmural agudo del miocardio, de sitio no especificado I21.4 Infarto subendocrdico agudo del miocardio I21.9 Infarto agudo del miocardio, sin otra especificacin I22 Infarto subsecuente del miocardio I22.0 Infarto subsecuente del miocardio de la pared anterior I22.1 Infarto subsecuente del miocardio de la pared inferior I22.8 Infarto subsecuente del miocardio de otros sitios I22.9 Infarto subsecuente del miocardio, de parte no especificada I24 Otras enfermedades isqumicas agudas del corazn I24.0 Trombosis coronaria que no resulta en infarto del miocardio I24.1 Sndrome de Dressler I24.8 Otras formas de enfermedad isqumica aguda del corazn I24.9 Enfermedad isqumica aguda del corazn, no especificada I25 Enfermedad isqumica crnica del corazn I25.0 Enfermedad cardiovascular aterosclertica, as descrita I25.1 Enfermedad aterosclertica del corazn I25.2 Infarto antiguo del miocardio I25.3 Aneurisma cardaco I25.4 Aneurisma de arteria coronaria I25.5 Cardiomiopata isqumica I25.6 Isquemia silente del miocardio I25.8 Otras formas de enfermedad isqumica crnica del corazn I25.9 Enfermedad isqumica crnica del corazn, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de Cdigo atencin CPT II II II II II II II 85027 82553 82947 99285 71010 82550 84520 80063 86900 86901 93040 99285 80051 82803 93307 75755 99203
Descripcin simplificada Hemograma Creatina fosfoquinasa MB (CPK-MB) Glicemia Consulta de emergencia Examen radiolgico, trax Creatina fosfoquinasa total (CPK-Total) Urea Perfil de coagulacin bsico Grupo sanguneo Factor Rh Electrocardiograma Consulta de emergencia Electrolitos sricos Gases arteriales Ecografa transtorcica Angiografa coronaria Consulta Cardiologa
Cobertura 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2
Observaciones
Diagnstico
II II II II II II II II II
Tratamiento
II
174
II II-III II-III II-III II-III II-III Seguimiento
85730 99221 99231 99293 35526 75755
Tiempo parcial de tromboplastina Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Cuidados en UCI By pass aorto coronario Cinecoronariografia
1 1 5 7 1 1
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente II 99213 Consulta Cardiologa 6
53. Crisis convulsiva, estado convulsivo

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: R56 Convulsiones, no clasificadas en otra parte R56.0 Convulsiones febriles R56.8 Otras convulsiones y las no especificadas G41.0 Estado de gran mal epilptico Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de Nivel de Cdigo intervencin atencin CPT I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Diagnstico II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III 99281 70450 76506 80051 80063 80076 81001 82803 82310 82565 82947 82948 85027 86140 87040 62270 87205 87072 87086 99281 99221 99231 85027 82947 84520 Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 6 2 2 2
Descripcin simplificada Consulta de emergencia Tomografa Computada de Cerebro sin contraste Ecografa Cerebral Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Calcio srico Creatinina Glicemia Glucosa (tira reactiva) Hemograma Protena C Reactiva Hemocultivo Puncin espinal, lumbar diagnstica Gram o giemsa de fuente primaria Cultivo de LCR Urocultivo Consulta de emergencia Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Hemograma Glicemia Urea
Observaciones
175
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
82565 81001 80051 82803 87040 86325 86592 80090 86703 95812 70551 84207 99203 99203
Creatinina Examen de orina Electrolitos sricos Gases Arteriales Hemocultivo Inmuno electroforesis VDRL Examen de TORCH Deteccin de anticuerpos para HIV-1 y HIV-2 por ELISA Electroencefalograma Resonancia magntica de cerebro sin contraste Dosaje de piridoxina (Vitamina B6) Consulta neurologa/ neurologa peditrica Consulta Oftalmologa
2 1 3 3 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1
II-III Seguimiento II-III II-III I
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. Consulta ambulatoria Pediatra / 99203 Medicina Interna 4 99203 99203 99203 Consulta Medicina fsica y rehabilitacin Consulta ambulatoria Neurologa/ neurologa peditrica Consulta ambulatoria 4 6 1
54. Fiebre de origen desconocido (FOD)

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: R50 Fiebre de origen desconocido R50.0 Fiebre con escalofro R50.1 Fiebre persistente R50.9 Fiebre, no especificada Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:
Tipo de intervencin
Nivel de atencin II-III II-III II-III II-III II-III
Cdigo CPT 80051 71010 86585 86768 86611 80063 86430 86038 62270 87205 87072
Descripcin simplificada Electrolitos Radiografa de trax PPD Deteccin para anticuerpos contra salmonella Deteccin para anticuerpos contra bartonella Perfil de coagulacin bsico Factor reumatoideo ANA anticuerpos antinucleares Clulas LE Puncin espinal, lumbar diagnstica Gram o giemsa de LCR Cultivo de LCR
Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Observaciones
Diagnstico
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
176
II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III Tratamiento II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III
80076 81001 82803 82565 82947 84520 85027 85651 86140 86900 86901 87040 87086 87070 99281 99203 71010 74000 76700 86430 86038 80051 80063 87040 87086 81001 82803 85027 85651 86140 99221 99231
Perfil heptico Examen de orina Gases Arteriales Creatinina Glicemia Urea Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Grupo Sanguneo Factor Rh Hemocultivo Urocultivo Cultivo bacteriano para aerobios Consulta emergencia Consulta ambulatoria Pediatra / Medicina Interna Radiografa de trax frontal Radiografa de abdomen AP Ultrasonido abdominal completo Factor reumatoideo Anticuerpos antinucleares ANA Clulas LE Electrolitos sricos Perfil de coagulacin bsico Hemocultivo Urocultivo Examen de orina Gases Arteriales Hemograma Velocidad de Sedimentacin Globular Protena C Reactiva Cuidados hospitalarios iniciales Hospitalizacin a partir del segundo da
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 9
Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica vigente. I Seguimiento II-III 99203 99203 Consulta ambulatoria Consulta ambulatoria pediatra / medicina interna 1 1
55. Signos y sntomas

Diagnsticos CIE 10 comprendidos: R01.0 Soplos cardacos benignos o inocentes R01.1 Soplo cardaco, no especificado R03.0 Lectura elevada de la presin sangunea, sin diagnstico de hipertensin R03.1 Lectura de presin baja no especfica R04.0 Epistaxis R04.8 Hemorragia de otros sitios de las vas respiratorias
177
R04.9 R05 R07.0 R07.1 R07.2 R07.3 R10.0 R10.1 R10.2 R10.3 R11 R12 R13 R14 R45.0 R45.1 R45.6 R45.7 R45.8 R46.3 R46.8 R51 K59.0
Hemorragia de las vas respiratorias, no especificada Tos Dolor de garganta Dolor en el pecho al respirar Dolor precordial Otros dolores en el pecho Abdomen agudo Dolor abdominal localizado en parte superior Dolor plvico y perineal Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen Nusea y vmito Acidez Disfagia Flatulencia y afecciones afines Nerviosismo Inquietud y agitacin Violencia fsica Tensin y estado de choque emocional, no especificado Otros sntomas y signos que involucran el estado emocional Hiperactividad Otros sntomas y signos que involucran la apariencia y el comportamiento Cefalea Constipacin

Tipo de intervencin
Nivel de atencin I I I
Cdigo CPT 99201 99281
Descripcin simplificada Consulta ambulatoria Consulta de emergencia
Observaciones
Diagnstico
Tratamiento
93040 Electrocardiograma 1 ver nota 1 76700 Ecografa Abdominal I 1 ver nota 2 Incluye tratamiento farmacolgico segn gua de prctica clnica relacionada con el diagnostico.
Notas: 1/ Casos relacionados a dolores precordiales 2/ Casos relacionados a dolores abdominales
178

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Lista de Condiciones Asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes

COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES ESSALUD INDEPENDIENTE"

II. CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS .......................................... 9

III. CONDICIONES PEDITRICAS ........................................................................... 53

IV. CONDICIONES NEOPLSICAS ......................................................................... 76

V. CONDICIONES TRANSMISIBLES ...................................................................... 82

VI. CONDICIONES NO TRANSMISIBLES ............................................................. 119

Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:

Descripcin simplificada Sesin de estimulacin temprana

86592 86900 86901

Prueba de sfilis cualitativa Grupo Sanguneo Factor RH

87207 82948 82947

I-II-III I I-II-III I-II-III 99250 99221 99231

Todos los recin nacidos. Todos los recin nacidos.

Visita familiar integral

Recin nacido de parto domiciliario, en riesgo o que no acuda al control en el establecimiento.

Sesin de estimulacin temprana

D1351 D1203 85018 87177 99343 99402

II I I I I I I Prevencin I I I I I I I I I Diagnstico I I Seguimiento I

Mujeres adolescentes con vida sexual activa

Para poblacin en riesgo

4. Joven y Adulto sano

I I I I I I I I I I II Diagnstico Seguimiento I-II I

5. Adulto mayor sano

90702 D1203 D0120 D1120 82465 82947

83718 84152 86703 99203

1 1 1 1 Para poblacin riesgo en

Prestaciones a financiar: EsSalud cubrir financieramente las siguientes intervenciones:

I I Diagnstico I I I Tratamiento Seguimiento

86900 86901 99281 59812 99221

2. Aborto incompleto con complicaciones

Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 5 10

Observaciones Ver notas 3, 4

Para gestante que no tiene en su APN

36489 53445 58150 59812 71010 80051

II III II III II III II III II III II III II III

Perfil de coagulacin bsico Perfil heptico

Cultivo de restos de aborto o secrecin vaginal

87086 87205 88366 99203 99203 99203

Ver nota 3 Ver nota 4

Hospitalizacin a partir del segundo da

Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria Gineco-Obstetricia Consulta ambulatoria

Ver notas 2, 8 Ver nota 7 Ver nota 2, 8

3. Embarazo, parto y puerperio normal

I-II-III I-II-III I-II-III I-II-III

85013 99221 99231 99281

Hematocrito o Microhematocrito en capilar Hospitalizacin inicial Hospitalizacin subsiguiente Consulta de emergencia

Parto inminente en II y III nivel.

4. Enfermedad del trofoblasto

Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1

Esquemas alternativos de manejo

Casos de enfermedad benigna

En tumores con alto riesgo de malignidad

Nivel de atencin II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III

Cobertura por evento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Observaciones En casos complicados

II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III II-III

II-III I-II-III I-II-III II-III II-III I-II-III

86997 99281 76700 76830 80076 81001

1 1 1 1 2 2 5 Casos complicados Casos no complicados Casos complicados

II-III II-III I-II-III II-III II-III II-III I-II II-III

82803 82565 82947 84443 84510 84520

Casos no complicados Casos complicados