Qu es la MBE :

Escenario
Terminadas las visitas, el Dr. Campo se dirigi hacia la cafetera del hospital. La jornada haba sido ciertamente larga y dura. Pero lo que ms le perturbaba era la sensacin tremendamente incmoda que le suscitaba el recordar su encuentro con Fernando. No poda dejar de pensar en ello. Mientras sorba pausadamente el caf con leche que haba pedido (pues no estaba permitido el consumo de bebidas alcohlicas), trataba de analizar los detalles de la conversacin que haba tenido lugar durante aquella visita e identificar qu aspectos eran los que le provocaban aquel malestar tan intenso. En un principio, concluy que lo ms molesto haba sido la aparente desconfianza que Fernando le haba demostrado y, hasta cierto punto, su arrogancia presionndole de aquel modo. Por supuesto, el Dr. Campo estaba acostumbrado a atender pacientes mucho ms dciles y crdulos. Cmo osaba ahora un paciente acorralarle de ese modo? Qu capacidad tena Fernando para entender todo el papeleo que haba obtenido a travs de Internet? Seguramente ninguna. Cmo se atreva, pues, a cuestionar su propia opinin? Qu ocurrira si todos los pacientes mostraran semejante actitud? Imposible imaginarlo!. No obstante, reconoci que l mismo, en ocasiones anteriores, haba criticado el oscurantismo y la prepotencia con que algunos mdicos, por lo general mucho ms maduros en aos, trataban a sus pacientes. En particular record el caso de un familiar prximo en el que hubo que recurrir a la opinin de hasta 6 supuestos expertos antes de decidir, no sin muchas incertidumbres por las informaciones contradictorias, no dejarse operar y colocar la prtesis, muy cara por cierto, que en un principio se le propona por parte de un "prestigioso" cirujano ortopeda de la mutualidad a la que estaba asociado. Por qu, entonces, no aceptar que Fernando tuviera las mismas dudas y recelos? De hecho, su actitud y tono haban sido en todo momento correctos. Acaso no es una actitud lgica exigir garantas? Mientras pensaba en todo ello, refresco en mano se sent a su lado el Dr. Pradera, especialista en reumatologa. Algo mayor que l, mantenan muy buena relacin. El Dr. Campo le mostraba consideracin y respeto, no slo por sus slidos conocimientos sino tambin por su ecuanimidad, prudencia y sensatez. Tras saludarse mutuamente con cordialidad, el Dr. Campo no pudo contenerse de contarle la "ancdota" que haba vivido en la consulta con Fernando. Despus de escucharle atentamente, el Dr. Pradera sentenci: -"En definitiva, tu paciente te est solicitando que le muestres cules son las evidencias de aquello que le propones". -"Evidencias? A qu evidencias te refieres?", contest impulsivamente el

Dr. Campo. Pensando en el prestigio acadmico de un hospital universitario como aqul en el que ejercan ambos su profesin, continu: "Parto de la base de que aquello que hacemos aqu, como en otros hospitales de categora similar, los tratamientos que prescribimos, los consejos que les damos a los pacientes y a sus familiares, los protocolos que aplicamos, son incuestionables. Cmo vamos a cuestionar ahora tanto esfuerzo y rigor intelectual invertido durante dcadas en ello? Vamos a congresos, tratamos de leer por lo menos aquello que parece ms relevante y novedoso, nos esforzamos por estar al da, acaso todo esto no nos permite asegurar que nuestra prctica est actualizada?". -"Bien, por mucho que nos cueste aceptarlo, en cierto sentido no existe demasiada diferencia entre lo que nuestros pacientes exigen de nosotros y los clientes que acuden al vendedor de coches de aqu al lado. Antes de comprar, ellos le exigen que exponga fiel y detalladamente todos los pros y contras (en velocidad, consumo, coste, accesorios, etc...) y si no les convence adis muy buenas. Del mismo modo, nuestros pacientes exigen de nosotros argumentos y pruebas suficientemente convincentes. Adems, creo que el paciente tiene todo el derecho, no slo legal sino tambin moral, de exigirlo", concluyo el Dr. Pradera. En el fondo, el Dr. Campo no estaba tan en desacuerdo con este planteamiento. De hallarse l en una situacin semejante, probablemente actuara igual que Fernando. En realidad, lo que le perturbaba era la inseguridad que uno siente cuando se cuestiona la solidez de aquello en lo que uno cree. La sola posibilidad de que los argumentos que uno toma para fundamentar sus propias pautas de conducta sean falaces o, cuanto menos inexactos, genera cierta ansiedad y desasosiego. Y si, adems, te fuerzan a explicitarlos, como era el caso ahora, todava ms!. Ante la propuesta de administrar quimioterapia tras la ciruga, Fernando le haba preguntado qu probabilidades haba de que este tratamiento resultara beneficioso, a lo que no supo qu responder con suficiente claridad. Tan slo un vago y genrico "se ha demostrado que va bien". Cmo lo saba realmente? De dnde haba adquirido este conocimiento? Casi con toda seguridad, al igual que la mayora de pautas que aplicaba rutinariamente, haba extrado esa recomendacin de uno de los principales libros de texto de referencia en la especialidad, libro de cabecera de consulta obligada en el Servicio donde trabajaba. Cmo poner en duda y contradecir una autoridad tan reconocida internacionalmente? Pensndolo bien, recordaba haber odo algo contradictorio al respecto en algn congreso local, pero no le haba prestado demasiada atencin puesto que, al fin y a cabo, se trataba slo de la experiencia de alguien sin demasiada relevancia. Por un instante, como un pensamiento fugaz, se cuestion si el autor del libro de cabecera habra hecho un esfuerzo realmente riguroso que le permitiera, en definitiva, sentar ctedra sobre la materia. O quizs, si los estudios que aquel haba considerado eran de suficiente calidad. De hecho, desconoca prcticamente todos los detalles al respecto. Slo recordaba la frase resumen

al final del apartado de conclusiones donde se aseveraba que dicho tratamiento era una buena opcin en casos como los de Fernando, y en eso basaba su actuacin. A los pocos segundos, conforme su incomodidad aumentaba, desvi la atencin del asunto. El Dr. Pradera, ante la mirada perpleja de su colega, continu exponindole su pensamiento: -"No debemos atemorizarnos. Ya no somos dioses y los pacientes ya han dejado de ser menores de edad y si no, debemos ayudarles a que dejen de serlo. Ojal cada vez haya ms pacientes como el que me cuentas, capaces de sostener una relacin franca y madura!. No se trata de tener que ofrecer una solucin satisfactoria para cada uno de los problemas sino de conocer, en cada caso, en qu nivel de certidumbre nos estamos moviendo. Lo grave no es tener que decirle con franqueza al paciente "lo siento, la medicina no tiene respuestas a su pregunta" cuando stas realmente no existen, sino ofrecerle falsas o inadecuadas soluciones o, por el contrario, decirle que no las hay cuando en realidad s podramos haber hecho algo por l". -Prosigui diciendo: "Al hilo de lo que venimos comentando, desde hace un cierto tiempo estoy leyendo bastante sobre una corriente de pensamiento mdico surgida hace poco y llamada Medicina basada en la evidencia. Segn esta perspectiva, se tratara de aunar a nuestra experiencia profesional el mejor conocimiento disponible para, de este modo, estar capacitados para tomas decisiones lo ms adecuadas posibles. Es decir, deberamos exigirnos estar razonablemente seguros y garantizar al paciente que estamos considerando toda la informacin disponible que sea vlida y relevante a la hora de tomar nuestras decisiones. En otras palabras, deberamos poder contestarnos a la pregunta de si con nuestras decisiones estamos causando ms beneficio que dao o molestias a nuestros pacientes". -"Pero esto requiere un enorme esfuerzo!", exclam el Dr. Campo, como queriendo decir que se trataba de una labor inalcanzable. "Cmo puedo pretender revisar en cada caso todas las evidencias favorables o no a un tratamiento? Resulta ms cmodo y eficiente confiar en una autoridad en la materia que ya haya hecho anteriormente este esfuerzo. Es el nico modo de seguir avanzando", concluy. Como movido por un resorte, el Dr. Pradera le respondi raudo: -"Ten mucho cuidado hacia donde avanzas, sobretodo si vas a ciegas! No podemos confiar de modo absoluto en estas recomendaciones. Qu me dices cuando se contradicen entre ellas? Deben haber algunos criterios explcitos que nos permitan juzgar mejor la calidad de estas informaciones para". El pitido agudo del busca del Dr. Pradera son inoportunamente, interrumpiendo la conversacin. Tras or el mensaje, se levant, dio un leve y afectuoso golpecito en el hombro izquierdo del Dr. Campo y march no sin antes decirle:

-"Si te apetece, pasa por mi despacho ms tarde. Tengo algo para prestarte que puede ser de tu inters. Esto tiene mucha miga!. Mientras se alejaba por el pasillo, el Dr. Campo reflexionaba sobre lo ltimo que haba dicho su colega. Cmo resolver las contradicciones o discrepancias? De hecho, no es raro que stas se den incluso entre expertos. Por otro lado, cmo explicar que la prctica clnica, an en un mismo pas, ciudad o incluso centro, sea tan heterognea y variable? Pensando en su propia especialidad, cada uno defiende su propia combinacin de quimioterpicos. Ser que todos tienen razn? Ser que hay otras razones ocultas e inconfesables? O por el contrario, ser que no todos juzgan las cosas con el mismo patrn? Cmo explicar, entonces, las enormes variaciones observadas tambin en los resultados? (el Dr. Campo record haber ledo haca poco que en Europa la supervivencia a cinco aos del cncer variaba enormemente). Al pensar en todo ello concluy que vivir de conocimiento prestado tambin tiene sus inconvenientes y sentirse como una "veleta" llevada por el viento, vulnerable e indefenso ante la enorme avalancha de argumentos e informaciones que uno continuamente recibe de todas partes, es una sensacin bastante irritante. Como alguien le haba dicho alguna vez, se tratara de ejercer una "medicina con autoridad" en lugar de una "medicina autoritaria". Por primera vez, esta frase le pareca que empezaba a tener algn sentido. Se levant de la mesa para dirigirse de nuevo al consultorio pensando que algo tena que hacer pero no se le ocurra exactamente qu. Tal como haban acordado, el Dr. Campos acudi ms tarde a la consulta del Dr. Pradera. A pesar de que ste ya no estaba, haba dejado un sobre con su nombre. Lo abri y comprob que contena un libro y varios artculos, as como una breve monografa, todos ellos sobre Medicina basada en la evidencia, tal como rezaba el ttulo. Era viernes. Durante el fin de semana, el Dr. Campo se emple a fondo leyendo vidamente y con enorme inters todo ese material. Su immersin le vali algn problema as como varias reprimendas y quejas de parte de su esposa: "Pero si habamos quedado que hoy iramos al sper y mira qu hora es", "Me habas prometido que maana comeramos en casa de mis padres ..." Algo realmente interesante haba en aquellos papeles que le haba cautivado. Le pareca que estaba descubriendo algo nuevo, pues se daba cuenta que el ejercicio de la medicina poda tener unas vertientes insospechadas. Y cuanto ms lea, ms se entusiasmaba. Qu es la MBE :

Definicin y antecedentes I
La Medicina basada en la Evidencia (MBE) se propone como objetivo que los

mdicos asistenciales, adems de su experiencia y habilidades clnicas, sepan aplicar de manera adecuada los resultados de la investigacin cientfica a la prctica mdica, a fin de mejorar la efectividad y la calidad de la misma. En otras palabras, que la atencin mdica que el Dr. Campo va a ofrecer a Fernando estn basados en el conocimiento cientfico y en prcticas clnicas validadas. No obstante, a diferencia de otros conceptos ms autoexplicativos, la correcta comprensin de la MBE, de sus aplicaciones y su relevancia requiere de una mayor explicitacin de sus matices conceptuales (qu es exactamente la MBE y qu no es) as como de la comprensin de sus antecedentes y del entorno en el que sta surge. Un poco sobre la historia reciente de la MBE.

El trmino medicina basada en la evidencia (MBE) fue utilizado por primera vez por el profesor Gordon Guyatt en 1991 en el ACP Journal Club [Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 1991;112 (Supl 2):A16], adquiriendo desde entonces una gran notoriedad. Es en 1992 cuando, a partir de la publicacin de un artculo en la revista JAMA en el que un grupo de internistas y epidemilogos clnicos canadienses vinculados a la Universidad de McMaster anuncian la constitucin del Evidence-Based Medicine Working Group [Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992;268:2420-5], que el trmino adquiere visibilidad ante el pblico profesional. Dicho texto anuncia, nada ms y nada menos, el surgimiento de un nuevo paradigma para la prctica clnica con importantes implicaciones no slo para la asistencia mdica diaria sino tambin en la organizacin de los servicios sanitarios y en la formacin y docencia (pre y postgrado) de los profesionales de la salud. En resumen, los autores afirman que los importantes desarrollos aportados por la investigacin clnica durante los ltimos 30 aos, con un creciente rigor en la generacin de nuevo conocimiento -cuyo mximo exponente sera el ensayo clnico-, han ido configurando un nuevo escenario que ha determinado, en ltima instancia, la aparicin de una nueva filosofa de la prctica y docencia de la medicina que difiere substancialmente de la prevalente hasta ahora. Este cambio se sustentara, en ltima instancia, en la nueva valoracin que merece la naturaleza misma del conocimiento cientfico y, por consiguiente, de las fuentes de autoridad de las que emanan las recomendaciones para la prctica clnica. En qu consiste exactamente este cambio y hasta qu punto constituye una nueva forma de practicar y ensear la medicina va a explicarse a lo largo de este curso. A partir de entonces, la produccin cientfica en torno a la MBE ha sido muy prolija, destacando la serie de artculos acerca de cmo analizar correctamente la literatura cientfica ("Gua para usuarios de la literatura mdica") que el mismo grupo canadiense ha venido publicando hasta la fecha en la revista JAMA y algunos libros de referencia en la materia publicados por algunos de sus ms insignes promotores como son el Prof. David Sackett y el Dr. Muir Gray. Tambin en

nuestro idioma la MBE ha suscitado un enorme inters, dando lugar a numerosos artculos, libros, monografas, seminarios e iniciativas diversas (incluso una lista electrnica de discusin en Internet denominada EVIMED) en torno a la MBE como denominador comn. Qu es la MBE :

Definicin y antecedentes II
En la historia que nos ocupa, vamos a ver (estamos viendo ya) cmo los distintos elementos relacionados con la MBE confluyen de un modo u otro. De hecho, el Dr. Campo parece tener en cuenta las ms recientes investigaciones llevadas a cabo mediante un esfuerzo de actualizacin, reconoce genricamente el derecho del paciente de exigir garantas respecto de las evidencias favorables a una determinada intervencin y, ante la sobreabundancia de informacin existente, opta por recurrir a la autoridad de una fuente de informacin formal y de prestigio como es un libro de texto elaborado por un experto de reconocida solvencia. En la prctica, sin embargo, esta opcin empieza a causarle algunos problemas. Qu es la MBE :

MBE: un trmino controvertido

No hay ninguna duda de que el trmino "Medicina Basada en la Evidencia" ha hecho fortuna a tenor de la repercusin que el concepto que este trmino entraa ha merecido, generado gran entusiasmo en algunos ambientes y manifiesta hostilidad en otros. Muchos han cuestionado la oportunidad del trmino evidencia seleccionado para traducir el trmino MBE al idioma castellano, pero el concepto que se transmite con l es claro, directo y desafiante y, con toda seguridad, su significado en esta nueva acepcin quedar sancionado con el uso. Desde un punto de vista semntico, algunos han sealado con acierto que el significado de evidence en ingls no es idntico a la evidencia en castellano. Es el fenmeno conocido como falsos amigos referido a los trminos que, a pesar de tener un aspecto formal prcticamente idnticos, tienen un significado muy distinto. Mientras que aqul se refiere a algo que se comprueba, demuestra o verifica (trmino muy utilizado en el mbito jurdico), ste se aplica a lo evidente por s mismo u obvio, es decir, aquello que puede ser percibido de forma tan clara y fuera de dudas que no necesita ser probado. Por tanto, la utilizacin deliberada del trmino MBE es castellano

nos plantea una curiosa paradoja puesto que las evidences en las que se basa la MBE son cualquier cosa menos obvias. Como alternativa, se han propuesto otras expresiones equivalentes como "Medicina basada en pruebas" o "Medicina basada en la demostracin". No obstante, estas propuestas tienen pocas probabilidades de imponerse dada la indudable popularizacin y aceptacin del trmino MBE (algunos han sealado que la clave para entender el xito del concepto tiene que ver con la psicologa del lenguaje, pudindose considerar como un gran hallazgo de mercadotecnia, puesto que al reflexionar sobre su contenido se establecen de forma inmediata conexiones plenas de sentido con multitud de conceptos asociados), as como la escasa relevancia que este matiz conceptual pueda tener. Desde una postura eminentemente pragmtica, y ante los enormes y urgentes retos que se nos plantean hoy, podramos concluir que entretenernos en demasa en este punto sin avanzar en sus posibles aplicaciones prcticas supondra perder la perspectiva del asunto. Bien podramos entonces aplicar el sabio dicho popular de que "a Dios (o a Sackett) rogando pero con el mazo dando". Una propuesta ms pragmtica sera la adicin del adjetivo cientfica al trmino evidencia, dando lugar a un trmino nuevo (Medicina basada en la evidencia cientfica), diferenciado especializado y conceptualmente preciso. Qu es la MBE :

Un nuevo paradigma ?
Como ya se ha dicho anteriormente, el artculo publicado en 1992 en la revista JAMA y firmado por el Evidence-Based Medicine Working Group, anunciaba sobre la emergencia de un nuevo paradigma para la prctica de la medicina. ste se diferencia del antiguo paradigma fisiopatolgico en que resalta la importancia del examen de las evidencias procedentes de la investigacin cientfica restndole importancia al papel de la intuicin, la experiencia clnica no sistemtica y el razonamiento fisiopatolgico como motivos suficientes para la toma de decisiones clnicas. Estas fuentes de conocimiento, a pesar de ocupar un lugar en el proceso de generacin de nuevo conocimiento, no son por s mismas lo suficientemente slidas como para fundamentar nuestras decisiones puesto que adolecen de importantes limitaciones que les son inherentes (fundamentalmente la posibilidad de sesgos) y que, en ltima instancia, arrojan dudas sobre su validez. Por otra parte, se afirma que la MBE requiere del aprendizaje de nuevas habilidades tanto en la bsqueda eficiente en la literatura como en su valoracin crtica que permita hacer un uso apropiado de la informacin hallada. Los autores sostienen que el cambio suscitado en la moderna prctica mdica, posibilitado por una gestin cada vez ms eficaz de la informacin cientfica que permita orientar la prctica mdica, es de tal profundidad que bien podemos hablar de "un cambio de paradigma". Es tal la importancia que

se atribuye a la gestin del conocimiento, entendiendo por ste tanto la localizacin e identificacin como su anlisis crtico, interpretacin y aplicacin, que podemos considerar al viejo sistema o modo de entender y practicar la medicina como definitivamente caduco y obsoleto. El antiguo paradigma, que confiere un elevado valor a la autoridad cientfica tradicional y a la adherencia a los enfoques estndar, se basaba en los siguientes supuestos acerca de los conocimientos necesarios para orientar la prctica clnica: 1) las observaciones no sistemticas a partir de la experiencia clnica son una forma vlida de desarrollar y mantener los conocimientos acerca del pronstico del paciente, el valor de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los tratamientos; 2) el estudio y comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad y de los principios fisiopatolgicos constituyen una pauta suficiente para la prctica clnica; 3) una combinacin de una formacin mdica tradicional slida (ligada sta en buena parte a las opiniones de las autoridades cientficas tradicionales) y el sentido comn es suficiente para permitir la evaluacin de las pruebas diagnsticas y de los tratamientos nuevos; 4) los conocimientos de la materia y la experiencia clnica constituyen una base suficiente, a partir de la cual generar recomendaciones para la prctica clnica. De acuerdo con todo ello, los clnicos disponen de una serie de opciones para resolver los problemas clnicos a los que se enfrentan. Pueden reflexionar sobre su propia experiencia clnica, reflexionar sobre la biologa subyacente, consultar un libro de texto o revista de prestigio o preguntar a un experto o autoridad acadmica local. sta es, en definitiva, la conducta que pareci adoptar al principio el Dr. Campo ante el caso de Fernando. Por el contrario, los postulados del nuevo paradigma son los siguientes: 1) la experiencia clnica y el desarrollo de los instintos clnicos constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un mdico competente. No obstante, a menudo la informacin deducida por la experiencia clnica y la intuicin puede resultar engaosa por lo que resulta preferible confiar, en lo posible, en aquella informacin que se deriva de observaciones sistemticas que puedan ser reproducibles y no estn sesgadas; 2) el estudio y la comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad constituyen guas necesarias pero insuficientes para la prctica clnica. Las bases lgicas para el diagnstico y tratamiento que se deducen de unos principios fisiopatolgicos bsicos, en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca del funcionamiento de los exmenes diagnsticos y de la eficacia de los tratamientos; 3) es necesario comprender algunas normas relativas a la evidencia, para poder as interpretar correctamente las publicaciones acerca de las causas, pronstico, pruebas diagnsticas y tratamientos. De todo ello se deduce que, en la resolucin de los problemas clnicos y provisin de una asistencia ptima al paciente, los clnicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorarla de una manera crtica a fin de poder realizar evaluaciones

independientes de las evidencias halladas as como de la credibilidad de las opiniones ofrecidas por los expertos. As, el nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad, sin que ello implique un rechazo de lo que se puede aprender de los colegas y de los maestros, cuyos aos de experiencia les han proporcionado una visin profunda de los mtodos de realizar una historia clnica, de llevar a cabo una exploracin fsica y de aplicar estrategias diagnsticas, conocimientos que difcilmente puede adquirirse a partir de la investigacin cientfica formal. No obstante, los mdicos cuya prctica se basa, adems , en la comprensin de las evidencias cientficas subyacentes, con toda seguridad proveern una asistencia ms efectiva y de mayor calidad a sus pacientes. Precisamente este era el matiz diferencial que el Dr. Pradera intentaba presentar a su colega, el Dr Campo, y sobre el cual fundamentaba toda su argumentacin bsica. Qu es la MBE :

Otras definiciones ms operativas I

Durante un cierto tiempo se ha usado la expresin MBE sin ninguna definicin terminolgica explcita y ampliamente aceptada, como si tcitamente se diese por sentado que su significado debiera ser "evidente", lo que no ha resultado ser as. Las controversias, justificadas o no, que se han ido suscitando a partir de determinadas afirmaciones y presentaciones de la MBE poco cautelosas, matizadas y/o ponderadas por parte de algunos entusiastas han obligado a sus principales defensores a ir puliendo y refinando sucesivamente el concepto. As, la idea aparece ya ms madura en 1996, cuando su ms significado promotor, el Prof. David Sackett, la defini como "el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia cientfica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes". El nfasis sigue residiendo en el papel central que debe jugar la evidencia cientfica disponible en la toma de decisiones. No obstante, lo realmente novedoso en la definicin propuesta no recae en el mismo trmino evidencia (puesto que siempre hemos tratado, de algn modo, de aplicar la evidencia cientfica a nuestra prctica) sino en los adjetivos que lo acompaan: "uso consciente, explcito y juicioso de las mejores evidencias cientficas". No se trata slo de utilizar evidencias cientficas sino tambin de hacerlo de un modo consciente, explcito y juicioso que nos permita, en cada caso, enjuiciar la calidad y la aplicabilidad o utilidad de las evidencias halladas. E, idealmente, que nos permita tambin evaluar los resultados alcanzados. bviamente, ste

no era el enfoque habitual del Dr. Campo. Qu es la MBE :

Otras definiciones ms operativas II

Esta definicin entraa dos dimensiones distintas aunque complementarias, y que, de alguna forma, apuntan ya hacia algunos de los principales problemas o limitaciones que habitualmente se hallan para poder practicar una MBE: 1) en primer lugar, una dimensin cuantitativa, puesto que se objetiva la necesidad que el mdico tiene de acceder de forma rpida (en trminos de tiempo) y suficientemente exhaustiva (en trminos de cantidad) a la informacin clnica relevante que mejor le pueda ayudar a tomar aquellas decisiones que resulten ms apropiadas en cada caso; 2) y, en segundo lugar, una dimensin cualitativa, puesto que se requiere que el mdico tenga tambin la capacidad para evaluar crticamente la calidad de la informacin hallada a fin de determinar si es vlida y, en su caso, aplicable al paciente concreto. No obstante, todava hoy en muchos mbitos, son mltiples las limitaciones tcnicas y estructurales que dificultan enormemente el acceso a la informacin (acceso lento y/o restringido) as como tambin las carencias formativas que posibiliten una lectura crtica independiente de la literatura cientfica. Probablemente muchos profesionales en hospitales universitarios, como el Dr. Campo, no adolecen hoy de limitaciones tcnicas para acceder a la informacin: disponen de acceso a ordenador desde su mismo despacho, y probablemente tambin al servicio de Medline desde la misma red, el hospital dispone de una biblioteca muy bien surtida, con suscripcin a multitud de revistas de gran prestigio, etc. O quiz esta situacin idlica se da en muy pocos casos y nuestros hospitales y centros de atencin primaria estn muy retrasados al respecto. Pero tengan tantos recursos o no, muy a menudo no estamos debidamente capacitados, como el Dr. Campo tampoco lo estaba, para hacer un uso eficiente de dichos medios (manejo insuficiente y poco experto de las bases de datos as como incapacidad para la lectura crtica independiente). Qu es la MBE :

Otras definiciones ms operativas III

Otra definicin de MBE complementaria a la anterior, aunque aplicada a la atencin sanitaria, es la que establece que sta tiene lugar cuando "las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes son tomadas despus de haber sopesado muy cuidadosamente toda la informacin vlida y relevante

al respecto". Segn esta definicin, "las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes" son tomadas, no slo por los mdicos, sino tambin por gestores y polticos sanitarios, por lo que la MBE es algo que les concierne e incumbe por igual a todos ellos. La accin de "sopesar cuidadosamente" implica de algn modo que existen tambin otros factores adems de los resultados de la evidencia cientfica que deben ser tenidos en consideracin a la hora de tomar decisiones clnicas y sanitarias (por ejemplo, preferencias de los pacientes y disponibilidad de recursos). Esta accin de sopesar viene acompaada por el adverbio "toda", lo que sin duda se refiere a una situacin ideal a la que, no obstante, debemos aspirar. En otras palabras, implica que debe haber siempre una bsqueda activa de informacin vlida y relevante. A su vez, los adjetivos "vlida y relevante" implica que la informacin hallada debe ser rigurosamente analizada en trminos de su validez y utilidad antes de ser incorporada a la decisin. Finalmente, "informacin" es un trmino genrico e inespecfico que implica la consideracin de muy diversos tipos de informacin que pueden resultar vlidos y relevantes en circunstancias particulares. La MBE se ha definido tambin como la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia externa disponible procedente de la investigacin sistemtica. La experiencia clnica, entendida como el dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clnico adquiere a travs de la prctica clnica, se refleja especialmente en la capacidad del mdico para establecer un diagnstico ms efectivo y eficiente, y en una identificacin ms completa y una mejor integracin de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clnicas sobre su cuidado. Por mejor evidencia externa disponible entendemos aquella investigacin clnicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias bsicas de la medicina, pero especialmente de la investigacin clnica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas, el poder de los marcadores pronsticos y la eficacia y la seguridad de las intervenciones teraputicas, rehabilitadoras o preventivas. Bajo esta ptica, el acto mdico se entiende como una experiencia de relacin interpersonal en la que los valores, las opiniones y la experiencia del mdico, junto con las preferencias de los pacientes, tienen un papel preeminente, a lo que debe aadirse otro elemento crucial como es la evaluacin sistemtica de la evidencia cientfica. La naturaleza del conocimiento y la autoridad cientfica.

Como es fcil de deducir a estas alturas, las dos asunciones bsicas que subyacen en la MBE son: en primer lugar, la consideracin del mtodo cientfico como la mejor herramienta de que disponemos hoy para conocer la realidad y expresarla de forma inteligible y sinttica y, en segundo lugar, la consideracin de la investigacin cientfica -especialmente aqulla centrada en los pacientes y sus problemas- como la actividad capaz de generar

conocimiento vlido y relevante para la moderna prctica profesional. Conforme ha ido imponindose el rigor en la forma de generar conocimiento cientfico, as como las exigencias de la garanta del conocimiento de tal calidad por parte del usuario, paralelamente han sido cuestionadas las fuentes de autoridad tradicionales, tan preponderantes en algunos mbitos todava hoy, como en la experiencia personal del Dr. Campo. As, de forma progresiva en los distintos campos del saber mdico, el criterio de autoridad o de verdad que emanaba de la tradicin o rutina ("siempre lo he hecho as"), del mero prestigio personal o acadmico ("lo dice don...", "lo ha publicado la revista/libro...", "lo hacen en el hospital/universidad..."), de la lgica del razonamiento o sentido comn ("...de ello se deduce claramente que...") o de la experiencia personal y profesional ("mi propia experiencia personal me dice que..."), ya no resulta aceptable y va siendo substituido, o cuanto menos, debidamente complementado por la evidencia proporcionada por la aplicacin rigurosa del mtodo cientfico mediante la investigacin. El Dr. Pradera, muy consciente de todo ello, no desacredita el prestigio alcanzado por su hospital as como tampoco la experiencia acumulada por su colega el Dr. Campo y sus maestros, pero no les otorga un valor definitivo. Al contrario, ante esta clase de argumentos adopta una actitud de escepticismo constructivo segn la cual "la verdad (contrariamente a lo que sucede con el valor en el ejrcito) no se presupone sin que deba ser probada". El papel actual del mdico se asemeja en cierta forma al de un miembro de un jurado, que tiene la potestad y la responsabilidad de examinar por si mismo las pruebas que se le presentan para, de este modo, aceptarlas o rechazarlas. A su vez, el mdico (u otro profesional sanitario) puede ser equiparado a un abogado o a un fiscal, pues es quien tambin puede aportar pruebas. Obviamente este protagonismo tiene un coste: la necesidad de comprender la naturaleza de las pruebas. Renunciar, como parece que ha hecho el Dr. Campo, a tener un juicio independiente acerca de la naturaleza de la evidencia implicar, inevitablemente, someterse a alguien con supuesta autoridad que s pueda interpretarla. Para ello, primero deber escoger en quin delega esa potestad, porque una mala eleccin puede determinar que le estn aconsejando mal. Por el contrario, el ejercicio soberano de la profesin implica no slo el dominio del mtodo sino tambin el acceso, ms o menos eficiente, a las fuentes de informacin, lo que de por s constituye un reto de primera magnitud. Este nuevo enfoque o manera de entender la medicina, con un especial nfasis en el papel central que debe jugar la evidencia o las pruebas cientficas objetivas y de calidad que deben apoyar y justificar nuestras decisiones, ha dado lugar a lo que hoy conocemos como MBE. Qu es la MBE :

La prctica de la Medicina basada en la evidencia

La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la resolucin de los problemas clnicos, pretendiendo acercar los datos de la investigacin clnica a la prctica mdica. Consiste en el proceso de bsqueda sistemtica, evaluacin crtica y aplicacin de los hallazgos de la investigacin a la toma de decisiones clnicas. La MBE surge como un medio para que los mdicos afronten mejor los retos de la medicina actual. En este sentido, la MBE es un instrumento para la gestin del conocimiento clnico. Como bien sealan sus principales divulgadores, se necesita incorporar a la prctica clnica algn tipo de tecnologa de aplicacin del conocimiento que facilite a los mdicos la identificacin de sus lagunas de conocimiento en relacin con las decisiones clnicas, localizar de forma eficiente el conocimiento cientfico relevante y evaluar su calidad cientfica y su aplicacin al problema de la decisin. Cmo hacerlo?. Vamos a suponer que ya estamos convencidos de la necesidad de la MBE y de su bondad. Cmo llevarlo a cabo en la prctica?. Una manera para responder pragmticamente esta pregunta es identificando 3 etapas principales, todas ellas necesarias y complementarias, donde se desarrolla la MBE: 1. Aprendiendo los principios y las habilidades de la MBE por nosotros mismos. ste es el objetivo primario de este curso y en los mdulos 4 a 8 iremos desgranando aquello que nos parece ms importante para alcanzar aquel objetivo (y para saber cmo termina la historia del Dr. Campo !). Fundamentalmente tener la capacidad de formularse de manera pertinente las preguntas clnicas y ser capaces de buscar la informacin correspondiente, analizarla crticamente y adaptarla a las caractersticas del paciente en cuestin. 2. ahora bien, ello no siempre es posible (tal como deca el Dr. Campo) o necesario. Quiz podemos consultar informacin ms elaborada en forma de revisiones sistemticas. A explicar brevemente qu son las revisiones sistemticas y qu es la Colaboracin Cochrane le dedicaremos el siguiente apartado. 3. Guas de prctica clnica (basadas en la evidencia cientfica). La evidencia cientfica aporta unos contenidos generales que despus hay que trasladar no solamente a las caractersticas de cada paciente sino tambin al entorno fsico y material del lugar donde se desarrolle la prctica. Conocer la mejor evidencia cientfica es necesario pero no suficiente y es preciso complementarla con consideraciones acerca de los recursos disponibles, la experiencia del equipo, las prioridades establecidas, adems de las preferencias de los pacientes. Las guas de prctica clnica son instrumentos que intentan hacer explcitos los elementos mencionados, con el fin de guiar

(no de dictar) mejor las decisiones clnicas. La evidencia cientfica, especialmente las revisiones sistemticas, deben ser un componente fundamental de las guas de prctica clnica. En este curso, este tema no es objeto de mayor desarrollo. Las revisiones sistemticas

Diversas circunstancias dan a menudo un enorme valor a las revisiones: 1) falta material de tiempo para realizar todo el proceso de bsqueda y anlisis de la informacin; 2) las publicaciones originales son demasiado numerosas y stas se hallan muy dispersas por la inconmensurable bibliografa mdica; 3) desconocimiento del idioma (barreras lingsticas); 4) dificultades de acceso a las fuentes de informacin; 5) falta de capacidad o de formacin para la lectura crtica e interpretacin adecuada de los resultados as como dificultades para la sntesis e integracin de la informacin; etc. Por ello, en un momento u otro la mayora debe confiar en revisiones de la investigacin original (publicadas en revistas o en libros de texto de referencia de la especialidad) como una va de hacer frente a la sobreabundancia de informacin. Cabe aqu distinguir entre las revisiones narrativas (basadas en la opinin) de las revisiones sistemticas (basadas en la evidencia cientfica). Lamentablemente, con mucha frecuencia la calidad de las revisiones publicadas deja mucho que desear, por diversos motivos ya comentados en el mdulo introductorio: 1) el sesgo de publicacin, por el cual los estudios con resultados negativos tienden a no ser publicados; 2) el sesgo de seleccin, muy relacionado con el anterior, por el cual slo se ha revisado una parte de los estudios llevados a cabo -y probablemente entre aquellos con resultados positivos que han sido publicados-; 3) la falta de actualizacin, al no poder incorporar de manera inmediata la nueva evidencia que se va generando; 4) la falta de sistematizacin y de rigor metodolgico, en especial en cuanto al control de los sesgos, tratndose en la mayora de los casos de revisiones narrativas cuyas conclusiones, en el mejor de los casos, estn sesgadas cuando no son errneas; 5) la falta de transparencia en cuanto a la explicitacin de los criterios seguidos en la revisin; etc. La incorporacin del conocimiento cientfico a la prctica clnica no siempre es tan inmediato y directo como sera deseable. Los mtodos de actualizacin de los conocimientos no son siempre directos ni se incorpora, hasta a veces pasado mucho tiempo, la mejor evidencia disponible. Figura 1: METANLISIS "Eficacia del tratamiento tromboltico en la prevencin secundaria del Infarto Agudo de Miocardio"

El metanlisis acumulativo publicado en 1992 sobre la eficacia del tratamiento tromboltico con estreptoquinasa en la prevencin secundaria del infarto agudo de miocardio muestra cmo ya a partir del ao 1977, con la inclusin de 15 ensayos clnicos realizados hasta la fecha, se objetivaba un significativo descenso en la mortalidad de los pacientes tratados. No obstante, a pesar de esta clara evidencia favorable, el tratamiento tromboltico no fue ampliamente recomendado hasta unos 10 aos ms tarde, por lo que podemos deducir que miles de pacientes se vieron innecesariamente privados durante ese tiempo de un tratamiento eficaz. Una de las explicaciones a este hecho es que las recomendaciones presentadas en los principales textos de referencia de la especialidad (tal como se muestra en la columna de la parte derecha) adolecan de las limitaciones sealadas en el mdulo, propias de las revisiones narrativas convencionales. Figura 2: METANLISIS "Eficacia del tratamiento profilctico con lidocana en el Infarto Agudo de Miocardio"

Contrariamente al ejemplo anterior, el metanlisis acumulativo publicado en 1992 sobre la eficacia del tratamiento con lidocana profilctica en el infarto agudo de miocardio muestra cmo, a pesar de no existir evidencia alguna favorable a dicho tratamiento (ms bien se observa una tendencia hacia el incremento de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con dicho tratamiento respecto el grupo control), ste segua siendo recomendado por ms de 10 aos, por lo que podemos deducir que miles de pacientes se vieron sometidos a un tratamiento ineficaz, cuando no perjudicial. La Colaboracin Cochrane

Es con el fin de superar las limitaciones sealadas anteriormente que nace la Colaboracin Cochrane (CC) en el ao 1992, a partir de la iniciativa de un grupo de obstetras britnicos. Ya en los aos 70, su precursor, el clnico y epidemilogo britnico Archie Cochrane, llam la atencin sobre nuestra gran ignorancia acerca de los efectos de la atencin sanitaria o la poca evidencia cientfica de muchos tratamientos (es decir, no conocemos la eficacia real de una gran parte de las prcticas e intervenciones que constituyen la actividad de los sistemas sanitarios), y expuso cmo la evidencia proveniente de ensayos clnicos controlados podra ayudarnos a usar ms racionalmente nuestros recursos. Asimismo, advirti que las personas que quieren tomar

decisiones sanitarias basadas en informacin veraz, no tienen acceso fcil a revisiones fiables de la evidencia disponible. La CC se ha desarrollado en respuesta a este desafo bajo la asuncin de que las intervenciones sanitarias -las decisiones clnicas, educativas, administrativas, etc.- sern ms efectivas si estn bien fundamentadas, es decir, si estn basadas en evidencias ciertas y actualizadas en lugar de investigaciones desactualizadas, ancdotas o conjeturas. Para ello se propone, como dice su lema, "preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemticas de la evidencia cientfica sobre los efectos de la atencin sanitaria". Se trata, pues, de una organizacin internacional sin nimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clnicas y sanitarias bien fundamentadas preparando, actualizando y promoviendo el acceso a revisiones sistemticas sobre los efectos de la atencin sanitaria. De un modo ms concreto, entre sus objetivos est: 1) la identificacin y registro exhaustivo de la totalidad de ensayos clnicos realizados, 2) su anlisis crtico seleccionando y combinando los resultados de aquellos ensayos que satisfagan unos criterios de calidad rigurosos previamente explicitados, 3) la produccin de revisiones sistemticas actualizadas y 4) su permanente actualizacin, haciendo de estas revisiones una herramienta accesible, todo ello con el mximo rigor y transparencia. Uno de los principales productos de la Colaboracin Cochrane es la Cochrane Library. Es el producto principal de la Colaboracin Cochrane, actualizado cada tres meses y distribuido por suscripcin anual en diskettes, CD y por Internet. Ms adelante, en otro mdulo, se dar ms informacin acerca de la Cochrane Library. Para ms informacin sobre la Colaboracin Cochrane , podis consultar la pgina web del Centro Cochrane Iberoamericano . Qu no es la MBE :

Qu no es la MBE?
Las definiciones dadas en el mdulo anterior de la MBE ayudan tambin a aclarar, en parte, lo que no es la MBE. No obstante, como anticipaba el Dr. Pradera en la conversacin a la que acabamos de asistir, dada la amplitud y riqueza de matices que entraa este concepto as como las resistencias que ste halla por parte de algunos profesionales, debido a formulaciones excesivamente entusiastas o sin las debidas cautelas y dosis de realismo, se hace muy necesario dedicar una seccin especfica a comentar detalladamente este aspecto.

Por una u otra razn, son muchas las crticas y argumentos que se han presentado en contra de la MBE cuestionando su necesidad, relevancia y/o aplicabilidad. A continuacin, vamos a considerar algunas de las objeciones formuladas. Qu no es la MBE :

"La MBE es algo que ya est haciendo todo el mundo" I

El argumento de que la MBE es algo completamente superfluo e innecesario puesto que "ya lo est haciendo todo el mundo" se derrumba fcilmente ante la evidencia que aportan los datos respecto a la sorprendente variabilidad, en gran parte inexplicable e incluso inaceptable, de la prctica clnica. Por supuesto que el objetivo ltimo que persigue la MBE no es algo realmente nuevo ya que debemos asumir que desde siempre el mdico responsable y competente ha tenido inters por incorporar el conocimiento relevante a su prctica clnica. Ya se ha comentado con anterioridad que el trmino MBE quizs no sea estrictamente el ms adecuado por cuanto pareciera indicar que hasta ahora los mdicos haban estado ignorando deliberadamente el conocimiento cientfico en su prctica clnica. Pero lo realmente sustancial que se discute aqu no es la intencin que stos hayan tenido sino hasta qu punto han logrado su objetivo. Los datos muestran que los principios de la MBE no estn siendo igualmente aplicados de manera que, si bien hemos intentado incorporarlos a nuestra prctica clnica, no lo hemos logrado en el grado que sera deseable o exigible. Como consecuencia de ello, como ya se ha comentado en el mdulo anterior, intervenciones que han demostrado ser altamente eficaces y efectivas mediante estudios convenientemente diseados y ejecutados, siguen sin ser incorporadas a la prctica clnica rutinaria y, por el contrario, continan proponindose intervenciones que no han demostrado suficientemente su eficacia e incluso, en el peor de los casos, a pesar de existir evidencias en su contra. Por una u otra razn, ya comentadas en el mdulo introductorio, en la mayora de especialidades clnicas se objetiva una amplia variabilidad de las prcticas clnicas proponindose muy diferentes soluciones (utilizacin de pruebas diagnsticas, indicacin de tratamientos, etc.) a los mismos problemas lo que, en muchas ocasiones, podra ser indicativo de una deficiente calidad asistencial. Qu no es la MBE :

"La MBE es algo que ya est haciendo todo el mundo" II

De la constatacin del hecho mencionado podramos concluir que los mdicos conocen -aunque, a veces, mejor deberamos decir ignoran-, interpretan y/o aplican de forma muy variable, a veces incluso contradictoria, el conocimiento cientfico existente. Algunas de las razones que explicaran este fenmeno (barreras para el acceso a la informacin, falta de recursos o medios tcnicos, carencias formativas que dificultan la interpretacin crtica de los resultados, etc.) ya han sido apuntadas en los mdulos previos de este curso. Por otra parte, todava hoy una parte sustancial de las intervenciones sanitarias rutinarias que se aplican por parte de los sistemas sanitarios no tienen bien evaluado y establecido su fundamento cientfico. Un provocador editorial del BMJ publicado en 1991 llamaba poderosamente la atencin sobre el elevado porcentaje de prctica emprica y la deficiente utilizacin que los mdicos hacen del conocimiento generado por investigaciones cientficas existentes. Aunque sin aportar datos empricos que lo demuestren, se presupona que el 70-80% de las intervenciones rutinarias no tenan evaluado su fundamento cientfico. Esta aseveracin fue posteriormente legitimada por el National Institute of Health americano, a partir de un informe sobre la utilizacin de 126 tecnologas sanitarias (diagnsticas o teraputicas) de uso ms frecuente en el sistema sanitario americano. Algunos estudios llevados a cabo con posterioridad han demostrado que la situacin no era tan alarmista como se vena anunciando, siendo el porcentaje de lo que podramos denominar prctica clnica emprica muy inferior al mencionado anteriormente, en torno al 20-30%. No obstante, este dato no oculta la existencia de un porcentaje todava elevado de prctica clnica emprica remanente. Por otra parte, lo ms destacado de algunos de estos estudios es que no queda claro que ante una decisin clnica a tomar (diagnstica o teraputica) se hizo un esfuerzo razonable para identificar cul era la mejor opcin en funcin de la mejor evidencia disponible. Qu no es la MBE :

"La MBE es algo imposible de practicar"

Otro de los argumentos frecuentemente esgrimidos contra la MBE es el de que sta slo puede ser practicada desde "torres de marfil y poltronas". No obstante, algunos estudios llevados a cabo en los ltimos aos demuestran que incluso los clnicos muy ocupados que dedican su escaso tiempo de lectura a buscar, valorar e incorporar de forma selectiva, eficiente y centrada en el paciente las mejores evidencias disponibles pueden practicar la MBE. As, han sido publicadas experiencias llevadas a cabo en distintos mbitos (medicina general, psiquiatra o ciruga) en las que se demuestra que una inmensa mayora de los pacientes han recibido una asistencia basada en la evidencia.

Por ejemplo, en 1995 se public en la revista Lancet un estudio original que pretenda cuantificar el porcentaje de decisiones clnicas llevadas a cabo en el marco de un servicio de medicina interna de un hospital universitario de la ciudad de Oxford que disponan de base evidenciaria a partir de la revisin de la base documental que las avalara. El resultado alcanzado fue que ms del 80% de lo que se les haba hecho a los pacientes tena algn tipo de aval cientfico, aunque para ello en algunos casos deban remontarse retrospectivamente un par de dcadas o ms para hallar los estudios que justificaran tales decisiones. La consideracin sistemtica de la mejor evidencia disponible en cada circunstancia de decisin supone un trabajo de investigacin aplicada considerable que va a requerir, sin duda, de conocimientos metodolgicos y de manejo eficiente de las fuentes de informacin as como unos ciertos recursos tcnicos bsicos. Por ello, la prctica de la MBE muy probablemente vaya a implicar la necesidad de una colaboracin multidisciplinaria fluida entre clnicos, epidemilogos, estadsticos y documentalistas as como de ciertos medios adecuados para la identificacin y obtencin de la informacin cientfica. Afirmar que la MBE es posible no significa que vaya a resultar fcil!. Qu no es la MBE :

"La MBE es un libro de recetas"

A menudo, se ha rechazado la MBE acusndola de ser un "libro de recetas", especialmente por parte de aquellos que ven cuestionada su competencia profesional as como coartada su libertad clnica por parte de otros profesionales que no tienen tan amplia experiencia clnica. No obstante, la prctica de la MBE requiere de un enfoque de abajo a arriba que integre la experiencia clnica individual y las preferencias del paciente con las mejores evidencias externas proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de sta. Por tanto, la MBE no puede dar lugar a enfoques esclavizantes propios de un libro de recetas para la asistencia a los pacientes ya que ninguno de sus componentes se basta por s mismo. As, reivindicar desde una actitud de "fundamentalismo metodolgico" una prctica clnica basada de forma exclusiva en la evidencia cientfica, minusvalorando el papel de la experiencia clnica, constituira una forma de tirana u opresin impuesta por las evidencias externas que trataran de imponer las decisiones, a modo de "libro de recetas" de aplicacin automtica, sin tener debidamente en cuenta las circunstancias particulares o especificidades de cada

paciente o sus valores y preferencias. Resulta bien oportuno recordar aqu, una vez ms, el dicho popular de que "hay enfermos y no enfermedades". Esta percepcin de la MBE es la que lleva a muchos, al igual que el Dr. Mayoral ante el entusiasmo expresado por el Dr. Campo en el escenario introductorio del presente mdulo, a adoptar una actitud de recelo, cuando no de abierto rechazo. Por el contrario, reivindicar y practicar una prctica clnica basada fundamentalmente en la experiencia clnica y descuidando las evidencias cientficas, nos conducira rpidamente a una prctica clnica caduca y obsoleta en detrimento de los pacientes. Las evidencias cientficas externas pueden conformar, pero nunca substituir a la experiencia clnica. Es en base a esta experiencia que el clnico debe juzgar y decidir si la informacin cientfica hallada puede ser aplicada o no a un paciente individual y, si as ocurre, de qu modo especfico deben integrarse en una decisin clnica. En una reciente publicacin (carta al director) sus autores lo expresaban en estos trminos: "La prctica clnica es algo ms compleja que el seguimiento exclusivo y dogmtico de la evidencia, dado que no permite distinguir los matices que podran condicionar la toma de decisiones en un paciente dado. Es lo que se ha dado en llamar el arte de la medicina. El acto mdico est influido por mltiples factores (formacin acadmica, experiencia profesional, pericia y otros), y tanto el conocimiento como la metodologa de la MBE deben integrarse como un pilar importante, pero no exclusivo, en el proceso de decisiones que conlleva nuestra labor asistencial diaria". En resumen, la MBE no desprecia ni minusvalora el papel de la experiencia clnica individual (all ellos los que as lo hagan, utilizando el nombre de la MBE en vano). Por supuesto que la intuicin clnica, el talento para la observacin precisa, las habilidades tcnicas personales y el buen juicio clnico, as como la empata y las capacidades comunicativas con el paciente, entre otros, son elementos complementarios que posibilitarn e incluso mejorarn el rendimiento de una prctica basada en la evidencia. As entendida, la aplicacin de la MBE fortalece el arte mdico ms que lo debilita por cuanto busca aportar ms ciencia al arte de la medicina. En la tensin conceptual del razonamiento clnico basado en la experiencia y la MBE, debe poder esperarse una sinergia enriquecedora de ambos componentes -no contendientes, como parece errneamente entender el Dr. Mayoral- para poder ofrecer una atencin de ms calidad a los pacientes individuales y a la poblacin general, meta primordial de la tarea de los mdicos y de otros profesionales de la salud. Qu no es la MBE :

"La MBE es una medicina para reducir costes"

Algunos temen que la MBE sea secuestrada por compradores y gestores para recortar los gastos de la asistencia sanitaria. Esto no slo sera una mala utilizacin de la MBE como pretexto para medidas siempre impopulares de restriccin del gasto, sino que pone de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensin de sus posibles consecuencias econmicas. As, los mdicos que practican la MBE identificarn y aplicarn aquellas intervenciones que demuestren ser ms eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida de los pacientes individuales; lo que bien podra incrementar en lugar de reducir el coste de su asistencia. Un ejemplo habitual de utilizacin de la MBE que suele generar polmica sera el de las medidas restrictivas tipo medicamentazo por las que dejaran de financiarse aquellos productos o frmacos que no hubieran demostrado de manera fehaciente su supuesta eficacia. No obstante, una cosa es establecer una gradacin del tipo y fortaleza de las evidencias cientficas que avalan, o no, la utilizacin de un determinado frmaco en funcin del efecto observado, y otra bien distinta es establecer los criterios que determinarn el "punto de corte" a partir del cual stos van a ser objeto de financiacin pblica. Estos criterios pueden considerar, o no, la evidencia cientfica, la disponibilidad econmica, la opinin pblica o combinaciones de los mismos. Llegados a este punto debe puntualizarse respecto a un equvoco, intencionado o no, que a menudo surge en esta discusin: no debemos confundir la "evidencia de falta de efecto" con la "falta de evidencia de efecto". Mientras que el primer caso equivaldra a disponer de evidencia contraria a una determinada intervencin, por ineficaz o perjudicial, el segundo slo nos estara sealando un rea donde no se dispone de tal conocimiento y en la que bien podran priorizarse futuras acciones de investigacin a fin de clarificar la incertidumbre existente. A veces se puede presentar un cierto conflicto entre lo ms conveniente para un paciente concreto, a la luz de la mejor evidencia disponible, y las necesidades colectivas. Por ejemplo, en el caso de que un tratamiento pueda comportar un beneficio limitado (como aumentar la supervivencia media en unos pocos meses) pero requiriendo un elevado coste econmico. La decisin final debe, por tanto, tener en cuenta las prioridades asistenciales, el coste-oportunidad de otras alternativas, etc., y corresponde en ltima instancia a los gestores correspondientes o a los polticos del sistema. Este enfoque, que intenta integrar la evidencia cientfica en un determinado contexto social y econmico, recibe el nombre de atencin sanitaria o gestin basada en la evidencia y est tambin empezando a desarrollarse. Qu no es la MBE :

"La MBE se restringe a los ensayos clnicos y a los metaanlisis"

A menudo se ha acusado a la MBE de limitarse a la consideracin de los

estudios experimentales y metaanlisis, obviando cualquier otro tipo de diseo de rango inferior. Precisamente esta era una de las lneas de argumentacin crtica presentada por el Dr. Mayoral. Por el contrario, la MBE consiste en localizar en cada caso las mejores evidencias externas disponibles (a partir de revisiones sistemticas cuando existen; y si no, a partir de estudios primarios) con las que responder a nuestras preguntas clnicas. Por ello, dependiendo de la naturaleza de la pregunta, no siempre ser posible, pertinente e incluso tico esperar hallar un ensayo clnico con asignacin aleatoria. As, para averiguar la exactitud de una prueba diagnstica deberemos encontrar los estudios transversales adecuados que hayan sido realizados en pacientes clnicamente sospechosos de padecer el trastorno de inters. Para cuestiones relativas al pronstico necesitamos estudios de seguimiento en pacientes que hayan sido incluidos en un punto muy precoz y uniforme del curso clnico de la enfermedad (cohorte de inicio o inception cohort). Si la cuestin hace referencia a factores de riesgo o etiologa, el diseo ms adecuado sern los estudios observaciones analticos de seguimiento prospectivo o retrospectivo (estudios de cohortes y de casos-controles). En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos procedern de ciencias bsicas como la gentica, la inmunologa o la biologa molecular. Es al preguntarnos sobre el tratamiento cuando debemos intentar evitar los enfoques no experimentales, ya que de forma habitual stos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre la eficacia (sobreestimacin del efecto). Dado que el ensayo clnico con asignacin aleatoria, y especialmente la revisin sistemtica de varios ensayos clnicos con asignacin aleatoria, tiene mucha ms probabilidad de informarnos y muchas menos de conducirnos a error, se ha convertido en el patrn oro (gold standard) o de referencia para juzgar si un tratamiento induce ms beneficio que dao. Sin embargo, ciertas preguntas sobre tratamientos no requieren ensayos clnicos con asignacin aleatoria (intervenciones que son beneficiosas para afecciones que seran mortales en cualquier otro caso), o bien no se puede esperar a que stos se lleven a cabo. Si no se ha desarrollado ningn ensayo clnico sobre los problemas de nuestro paciente, seguiremos buscando hasta hallar las siguientes mejores evidencias externas disponibles, y a partir de ah nos pondremos a trabajar. En las situaciones con evidencia insuficiente el mdico debe ejercer su sentido comn, apoyarse en sus conocimientos clnicos y fisiopatolgicos, aprovechar su experiencia clnica y la de otros y considerar la evidencia, menos contundente que la de los ensayos clnicos, pero a menudo muy importante, procedente de los estudios observacionales de calidad. stos no son el pariente pobre del ensayo clnico; simplemente dicen otra cosa. En ocasiones, suponen un paso previo a la elaboracin de ensayos clnicos, pero otras veces son los nicos estudios epidemiolgicos existentes o posibles. Nadie puede discutir la primaca del ensayo clnico si se trata de demostrar eficacia. No obstante, para conocer la utilidad de la intervencin en muchas de las situaciones no planteadas en el ensayo o aspectos del efecto de la intervencin no previstos en aqul, los estudios de

efectividad son sumamente informativos. Por otra parte, no son pocas las decisiones clnicas que se basan en el peso de mltiples experiencias observacionales que podran llegar a hacer, en algunos casos, inoportuna o impracticable la realizacin de ensayos clnicos. El problema de los estudios observacionales es que todava constituyen un reto: debe definirse bien su papel real en la investigacin clnica para obtener datos de efectividad; a menudo, exigen para su validez el empleo de grandes bases de datos; y es fcil sobrevalorar el resultado de estudios triviales. En resumen, mucho tiempo y esfuerzo se ha perdido discutiendo acerca de qu mtodo de investigacin resulta el ms apropiado (el ideal terico) cuando, en realidad, la naturaleza misma de la pregunta que se pretende contestar determinar la estrategia ms adecuada a seguir en cada caso. As, por ejemplo, ante la pregunta "cules son las preferencias de los pacientes en la eleccin del tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata? deberemos optar por una estrategia distinta a si la pregunta es "en el tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata, es la prostatectoma por lser superior a la reseccin transuretral de la prstata en trminos de alivio de sntomas, prdidas hemticas, tiempo de sondaje y duracin del ingreso hospitalario?", o bien esta otra: "estamos proporcionando una atencin sanitaria efectiva a los pacientes con hiperplasia benigna prosttica de nuestra regin?". Las respuestas que obtendremos al aplicar, en cada caso, distintos mtodos de investigacin (desde los mtodos de investigacin cualitativa hasta el ensayo clnico pasando por estudios no experimentales de cohortes prospectivas o estudios de efectividad) generarn, as mismo, nuevas preguntas que requerirn de la aplicacin de mtodos distintos al anterior. Cada mtodo ocupa su lugar en la medida que permite contestar de modo fiable y eficiente las preguntas planteadas, a la vez que es capaz de vencer las limitaciones que los dems mtodos presentan. Como alguien ha dicho, "prestaramos un mejor servicio a la sanidad si toda la energa consumida en tratar de desacreditar los mtodos de investigacin que no utilizamos fuera reorientada y dirigida a incrementar la validez, el poder y la productividad de aqullos que s utilizamos habitualmente".