Autores: Renata Ferreira Takahashi1 Maria Amlia de Campos Oliveira2 O conceito e a finalidade da Vigilncia Epidemiolgica Segundo o Ministrio da Sade,

a Vigilncia Epidemiolgica (V.E.) compreende o conjunto de atividades que proporcionam as informaes indispensveis para conhecer, detectar ou prever qualquer mudana nos determinantes e condicionantes do processo sade-doena, com a finalidade de recomendar e executar as medidas de preveno, controle e tratamento das doenas. As transformaes histricas do conceito da Vigilncia Epidemiolgica Desde a dcada de 50, a prtica da V.E. vem sendo continuamente reformulada. Inicialmente, a VE caracterizou-se pela observao sistemtica e ativa da ocorrncia de determinadas doenas transmissveis em indivduos, atravs de aes voltadas mais para a vigilncia das pessoas do que dos fatores de risco ou para os condicionantes/determinantes dos agravos sade. As aes compreendiam a quarentena e o isolamento dos doentes e seus contatos. Na metade da dcada de 60, o conceito de VE foi ampliado, passando a ter como foco de ao no s o indivduo, mas tambm a coletividade. Gradativamente foi incorporando aes de monitoramento, avaliao, pesquisa e interveno, atravs do desenvolvimento das campanhas e dos programas de erradicao das doenas transmissveis. Foi nessa poca que o registro dos dados sobre a doena passou a fazer parte da VE, tornando possvel conhecer a maneira como as doenas ocorriam. O seu conceito sofreu uma reviso ainda mais abrangente na dcada seguinte, com a criao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, que, apesar de estar voltado principalmente para o controle de doenas transmissveis de notificao compulsria, passou a incluir tambm outros tipos de agravos. Na proposta de tal Sistema, era ntida a diviso entre as aes coletivas e de carter preventivo, atribudas sade pblica, e as aes individuais e curativas, associadas ao complexo mdico-hospitalar, como se as ltimas estivessem situadas margem desse Sistema. Foram definidas a finalidade, as funes e as atividades integrantes da VE, que passou a ser concebida como um " conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer em todo momento o comportamento ou histria natural da doena, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alteraes dos fatores condicionantes com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas, eficientes, que levem preveno e ao controle da doena ". A Vigilncia Epidemiolgica no SUS A reformulao do Sistema nico de Sade, que ocorreu durante toda a dcada de 80, culminou com a aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei n o8.080) em 1990, em que a sade tem "...como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas".
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Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP

A incorporao do conceito ampliado de sade ao SUS demandou uma readequao do conceito de V.E. e foi a partir da que as doenas transmissveis deixaram de ser o nico objeto da VE., tendo sido incorporados os seus determinantes e tambm as condies que influenciam a sua ocorrncia e manifestao. A apreenso desse novo objeto requer a reorientao das prticas de sade e a ampliao das responsabilidades dos servios de sade para alm da coleta de dados e assistncia s pessoas acometidas por determinados agravos. Portanto, deve abranger o conhecimento das condies de vida, dos determinantes e dos condicionantes da sade individual e coletiva, na perspectiva de buscar melhor qualidade de vida para a populao da rea de abrangncia de tais servios. Da mesma maneira que as prticas de sade devem ser reorientadas, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica tambm requer uma nova organizao para que o atual conceito de V.E. possa ser operacionalizado. importante reafirmar que os problemas de sade no esto restritos s doenas, podendo ser resultantes de riscos ambientais (como exposio poluio do ar), riscos ocupacionais (como exposio intensidade e determinados ambientes de trabalho), riscos sociais (alvo de violncia social) e riscos iatrognicos (pelo uso de certos medicamentos, aquisio de infeco hospitalar), entre outros. Tendo em conta a lgica que estrutura o Sistema nico de Sade, o ponto de partida da V.E. a anlise da situao de sade, dos seus determinantes e condicionantes. A etapa posterior compreende a identificao dos problemas de sade e a sua priorizao. O passo seguinte abrange a caracterizao dos indivduos, dos grupos e das populaes afetadas por tais problemas, assim como a sua distribuio geogrfica. Em seguida, deve-se proceder o planejamento e a promoo das medidas necessrias para a preveno e o controle, bem como o monitoramento da ocorrncia dos fenmenos que afetam a sade das populaes. Por ltimo, tem de se avaliar o resultado das aes, considerando o seu impacto nos perfis epidemiolgicos dos distintos grupos populacionais. Ademais, de acordo com a atual concepo, a VE tem como finalidade fornecer, de maneira contnua, as informaes necessrias para a indicao e execuo das aes de preveno e de controle de agravos sade. Tais informaes compreendem a anlise de dados relacionados ocorrncia, aos condicionantes e aos determinantes dos agravos sade da populao residente em uma dada rea geogrfica. No entanto, nos servios locais de sade, verifica-se que a prtica da V.E. no vem contemplando as aes que deveriam ser realizadas, tendo como base o seu conceito atual. Na realidade, trata-se de uma V.E. voltada para a vigilncia de casos, pois somente parte das atividades definidas segundo o seu conceito tradicional que est sendo operacionalizada no nvel local. A V.E. operada nas Unidades de Sade, nos dias de hoje, reproduz a diviso entre as atividades assistenciais individuais, com enfoque curativo, e as atividades de sade coletiva, de carter coletivo e preventivo. Constitui uma prtica limitada quanto sua abrangncia, voltada unicamente para algumas doenas transmissveis, de notificao compulsria, cujas aes so desencadeadas a partir da ocorrncia ou da suspeita do agravo. necessrio abandonar a viso fragmentada do processo de trabalho da V.E. e o desenvolvimento de aes isoladas e buscar a articulao com os membros da equipe de outros setores com vistas Vigilncia Sade, alm de investir na qualificao dos profissionais. A operacionalizao Compete da ao Vigilncia Epidemiolgica nvel no nvel local: local

. identificar e monitorar a vulnerabilidade da coletividade aos agravos de sade, . descrever a ocorrncia dos agravos de sade de maior relevncia para a populao habitante da rea geogrfica estudada;

. detectar surtos/epidemias, . estimar a magnitude da morbidade e da mortalidade causada pelos agravos de sade de maior relevncia, . recomendar e executar as medidas para prevenir e controlar a ocorrncia de agravos de sade; . avaliar o impacto das medidas de interveno. A operacionalizao das aes de V.E., em nvel local, na maioria das vezes restringe-se a atividades de investigao epidemiolgica e de coleta de dados. A compilao e a anlise dos dados so pouco freqentes. Geralmente, a transformao dos dados em informaes realizada nos nveis regional e central. Alm disso, a demora na divulgao de tais anlises tem contribudo para que os servios locais de sade no as utilizem para subsidiar o planejamento das aes de preveno e controle dos agravos sade. A identificao do caso suspeito ou confirmado constitui o ponto de partida para a coleta desses dados. A tomada de deciso sobre as aes a serem realizadas junto fonte de infeco, aos suscetveis e aos comunicantes deve estar pautada na anlise de tais dados. A notificao de um caso de doena transmissvel deve desencadear o processo de coleta de informaes, conhecido como investigao epidemiolgica. A investigao epidemiolgica As atividades integrantes de tal processo so desencadeadas a partir de um caso suspeito ou confirmado e, alm de necessrias, devem ser eficazes para interromper a cadeia de transmisso do agente infeccioso. No entanto, so consideradas insuficientes por no terem como foco de ao os determinantes e condicionantes do agravo sade, pois as medidas so dirigidas ao doente, ao comunicante, ao suscetvel ou fonte de contaminao. So insuficientes porque as aes, em geral, so desencadeadas somente aps a instalao do agravo, no gerando modificaes nos perfis epidemiolgicos dos grupos sociais da regio. A investigao epidemiolgica realizada segundo o mtodo epidemiolgico e visa o planejamento, a implementao e a avaliao de medidas para prevenir o aparecimento de novos casos, controlando a disseminao. As etapas de investigao compreendem: - definir se o caso suspeito ou confirmado, atravs de critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos; caracterizar os casos segundo pessoa, tempo e local; identificar a fonte de contaminao e os grupos suscetveis; configurar a existncia de endemia, epidemia ou surto; - planejar e implementar medidas de preveno, controle e tratamento da doena. A atuao da enfermeira na Investigao Epidemiolgica A participao da enfermeira nesse processo inicia-se na fase pr-diagnstica e compreende a coleta de informaes que possam auxiliar na deteco dos casos, confirmao do diagnstico, alm da orientao e da coleta de material para realizao de exames. Atravs do exame fsico e da entrevista, cabe-lhe investigar a presena de sinais e sintomas da doena, a histria de contatos, a existncia de vulnerabilidade ao agravo em foco, a histria pregressa de doenas infecciosas, os tratamentos realizados e verificar se as pessoas com quem o doente convive foram acometidas por tal doena. Os dados sobre a ocorrncia do agravo abrangem a sua descrio no tocante s respostas sobre quais so as pessoas que adoecem (quais so as suas condies de vida, de trabalho, de moradia, o que fazem, quais os seus hbitos de vida relacionados transmisso do agente causal, como so elas, composio familiar, situao vacinal), quando e como adoeceram (quais as pessoas com quem tiveram contato - antes e aps o aparecimento da doena -, quais foram os sinais e sintomas, quando surgiram, quais as medidas tomadas), qual a localizao geogrfica dos doentes e quais as provveis fontes de contaminao . Aps a confirmao do diagnstico, deve notificar o agravo. Em seguida, verificar se a ocorrncia dos casos configura uma situao de endemia ou de epidemia, tendo como base a anlise das informaes disponveis sobre o agravo em perodos de tempo anteriores,

comparando-os com os dados atuais. O diagnstico de um surto ou de uma epidemia exigir intervenes urgentes, de mbito coletivo, tais como a vacinao de bloqueio, as atividades educativas, a busca ativa de casos e a quimioprofilaxia, entre outras. A atuao da enfermeira fundamental quando a doena exige um tratamento prolongado ou adoo de novos hbitos e comportamentos, visando a preveno de intercorrncias que resultem no atraso ou impeam a recuperao do doente. A interveno deve buscar a criao de vnculos com o cliente, para que este se torne co-responsvel pela sua recuperao e no delegue aos profissionais e instituio de sade a responsabilidade da sua cura. No caso de o tratamento ser realizado no domiclio, cabe enfermeira orientar sobre o diagnstico, a teraputica medicamentosa, as medidas higienodietticas, a necessidade de cuidados para evitar a infeco de outras pessoas, fazendo adaptaes na habitao e nos costumes dirios,. Tais orientaes podem ser estendidas aos familiares e s pessoas que pertencem comunidade do cliente. vlido recomendar que as atividades educativas no tenham um cunho meramente informativo, mas favoream a reflexo sobre a articulao existente entre as condies de vida e trabalho dos clientes e a manifestao das doenas. Essa prtica permite que a enfermeira e o cliente possam identificar possveis alternativas de transformao dessas condies, desde que sejam medidas ao alcance do cliente, isto , estejam dentro das suas possibilidades de coloc-las em prtica. Outras atividades podem ser desenvolvidas pela enfermeira, tais como o controle de comunicantes, que abrange a sua identificao, a coleta de material e o encaminhamento para a realizao de exames laboratoriais/provas de sensibilidade, a observao para detectar precocemente o aparecimento de sinais e sintomas compatveis com os do casondice e a orientao sobre a quimioprofilaxia. A visita domiciliria deve ser destacada como um instrumento de grande valia na investigao epidemiolgica, a despeito das dificuldades para sua realizao, uma vez que possibilita conhecer as condies de vida do cliente, bem como identificar os recursos que poder utilizar para enfrentar a doena, avaliar os riscos de infeco dos familiares, coletar material para exames, realizar procedimentos de enfermagem, ou ainda, convocar faltosos para os retornos ao servio de sade. A informao imprescindvel para a realizao da V.E., mas, apesar disso, constitui uma atividade-meio, no pode ser utilizada como uma atividade-fim. Para tornar-se uma informao efetiva, o dado deve ser cuidadosamente coletado e ter as seguintes caractersticas: ser completo, verdadeiro, objetivo, claro e atual. A anlise das informaes visa facilitar a avaliao e a reformulao das aes de preveno e controle. Outras fontes de informao Os dados necessrios para a V.E. extrapolam as informaes sobre os casos suspeitos e notificados. necessrio obter dados demogrficos da populao residente na rea de abrangncia do servio de sade, taxas de natalidade, de morbidade, de mortalidade, informao sobre o meio ambiente (saneamento bsico, abastecimento de gua, destino dos dejetos e lixo, poluio ambiental, condies de habitao) e os recursos de sade existentes. Os dados de mortalidade podem ser obtidos atravs das declaraes de bito processados pelo Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), mediante inquritos ou estudos pontuais, e em servios pblicos que possuem bancos de dados e constituem importante fonte de informao, como o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). A existncia e a integrao de sistemas nacionais de informao como o SIM, utilizado para a vigilncia de bitos, e o Sistema de Informao de Agravos Notificveis (SINAN), que coleta e processa dados sobre agravos de notificao compulsria, possibilitando a anlise do perfil de morbidade, contribuem, juntamente com outros sistemas, para definir as aes prioritrias de preveno e controle dos agravos de sade. O Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), cujas informaes permitem compreender o comportamento da mortalidade infantil, constitui um outro banco de dados imprescindvel para a operacionalizao da V.E.

Os dados coletados devem ser consolidados atravs de grficos, tabelas e mapas para facilitar a anlise e a identificao dos grupos com maior risco de acometimento para um determinado agravo. O servio local de sade, ao dispor de tais anlises, deve promover discusses com toda a equipe sobre a situao de sade da populao residente na rea de abrangncia do servio, convidando inclusive usurios para que a definio de prioridades e as aes sejam compartilhadas. Alm da anlise realizada pelo servio de sade que coleta os dados, a informao deve seguir o fluxo preestabelecido pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, percorrendo os outros nveis, isto , o regional e o central, para que, agregada aos dados de outras unidades de sade, possam compor os relatrios que consolidam o conjunto de informaes, os quais devem ser disponibilizados a todas as unidades de sade daquela regio ou Estado. Este conjunto de atividades constitui uma ao denominada de retroalimentao do sistema, que considerada fundamental para o aperfeioamento contnuo da produo dos dados. Potencialidades e limites da Vigilncia Epidemiolgica As principais dificuldades enfrentadas na operacionalizao da V.E. compreendem: . a subnotificao dos casos, que resulta na produo de dados subestimados, . o fluxo lento das informaes, que implica na indisponibilidade de dados nos diversos nveis, . ausncia de sistematizao das informaes . a m qualidade dos dados (incompletos, insuficientes, incorretos, inexistentes) que dificulta a real caracterizao da ocorrncia da doena e retarda as intervenes, . a no utilizao das informaes para subsidiar o planejamento das aes, a definio de prioridades, . as intervenes so desenvolvidas somente aps a manifestao da doena, . as suas aes ainda esto restritas s doenas de notificao compulsria, . as intervenes tm como objeto o resultado do processo, ou seja, o agravo e no os seus condicionantes e determinantes, . o baixo impacto das aes nos perfis epidemiolgicos dos grupos populacionais, . as aes so desenvolvidas isoladamente, . os recursos materiais e equipamentos inexistem ou so insuficientes para o desenvolvimento de algumas aes e . a falta de motivao dos profissionais para produzir dados com qualidade. Exemplificando algumas aes de V.E. da tuberculose Como as equipes de sade da Unidade X do PSF podem identificar e monitorar a vulnerabilidade tuberculose das famlias cadastradas ? 1. identificar os casos de tuberculose ocorridos na rea de abrangncia da Unidade X, confrontando os dados de notificao da Unidade e do Ncleo Regional de Sade da rea, pois podem existir moradores no-cadastrados que tiveram tuberculose e foram notificados por outros Servios da regio. 2. analisar a ocorrncia da tuberculose , considerando os dados disponveis relacionados s caractersticas dos usurios e do agravo (como, por exemplo: sexo, idade, tipo de tuberculose, situao atual, forma de descoberta, servio que notificou e que realiza o tratamento, condies de vida) e a distribuio geogrfica dos casos em cada ano. Na anlise, considerar as aes de preveno e controle desenvolvidas pela Unidade e a organizao do Servio para o atendimento dos usurios (rotina). 3. elaborar um diagnstico da situao tuberculose na regio (por exemplo: sua ocorrncia vem aumentando ao longo dos anos; a morbidade maior em uma determinada rea geogrfica; em vrias famlias h mais de um caso de tuberculose; h aumento no nmero de casos de abandono de tratamento; h um aumento no nmero de casos em que h associao com outras doenas nos ltimos anos; h um certo nmero de casos de moradores da rea que esto sendo notificados e tratados por outros servios) e estabelecer

hipteses que possam explic-la (por exemplo: as condies de vida da populao tm piorado nos ltimos anos; a maioria dos doentes estava desempregada; as condies de habitao e de vida tm favorecido a disseminao da doena; o atendimento de pessoas com tuberculose limitado a um perodo da semana; o controle de comunicantes no tem continuidade; o abandono do tratamento tem ocorrido no terceiro ms de tratamento, etc) 4. Identificar os determinantes e condicionantes da ocorrncia da tuberculose (por exemplo: condies de vida, organizao do servio - horrio, acolhimento, etc -, acesso, desconhecimento sobre a doena, preconceito, mobilidade da populao) na rea e propor intervenes, que visem modific-los, em parceria com representantes da comunidade e de outros servios sociais existentes na regio (por exemplo: realizar busca ativa de sintomticos respiratrios na regio; promover uma campanha educativa sobre a tuberculose, em conjunto com as escolas da regio; buscar parcerias visando iniciativas para o oferecimento de cursos profissionalizantes aos moradores; reorganizar a rotina de atendimento, rever o controle dos comunicantes, etc) 5. Intervir e avaliar posteriormente o impacto das aes na ocorrncia da tuberculose. 6. Rever a organizao do servio e as aes at ento estabelecidas para a preveno e o controle da tuberculose. Bibliografia BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 1998. SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Professor Alexandre Vranjac". Treinamento Bsico de Vigilncia Epidemiolgica . So Paulo, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Pneumologia Sanitria. Manual de Normas para o controle da tuberculose. Braslia, 1995.