HOSPITAL JAIME MENDOZA

HISTORIA CLNICA
Hospital: Santa Barbara Sala: Medicina interna Habitacin: # I. FILIACIN: Apellido paterno: Martnez Apellido materno: Mndez Nombre: Apolinar Edad: 78 aos. Fecha de nacimiento: 13 de agosto de 2012 Lugar de nacimiento: Domicilio: Dpto. de Sucre Calle Destacamento 238. Ocupacin: Cesante- Chofer. Grado de instruccin: Hasta 4to curso de primaria. Estado civil: Casado. Religin: Catlico. Raza: mestizo. En casos de urgencia persona de referencia: Hija. Horario de ingreso: Cama: 3

II. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que corresponde al nombre de Apolinar Martnez Mendez, de 78 aos de edad, procedente de la ciudad de Sucre -calle Destacamento 238. Ingresa al hospital Santa Brbara al servicio de emergencia, el da domingo 12 de agosto a horas 9 am aproximadamente, acompaado de sus dos hijos, ingresa en sillas de ruedas, con el antecedente de tener un cuadro clnico caracterstico de dolor tipo clico acompaado de retorcijones, a nivel de epigastrio y flanco izquierdo de origen desconocido, refiriendo ademas deposiciones liquidas en varias ocasiones, vmitos en dos oportunidades y calambres en predominio de miembros superiores e inferiores.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente presenta este cuadro con una evolucin de 3 das, de inicio el da viernes 10 de agosto, cuyo cuadro se caracterizo por presentar dolor tipo clico, espasmdico a nivel de epigastrio y flanco izquierdo, adems diarrea cuya caractersticas no fueron cuantificadas por parte del paciente debido que presenta alteraciones visuales, vmitos de caractersticas de inicio alimenticio, luego flemosa en escasa cantidad, astenia, adinamia e hiporexia, con calambres en miembros superiores e inferiores. Estas manifestaciones clnicas se exacerbaron aun ms, motivo por el cual paciente acude al hospital Santa Brbara al servicio de emergencias el da domingo 12 de agosto y posteriormente fue internado en el servicio de medicina interna del mismo hospital. IV.ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente naci en domicilio atendido por partera, eutcico y sin ninguna dificultad. Desarrollo psicomotor de acorde a la edad, (empez a gatear a los 7 meses de edad, y caminar a su ao y 3 meses de edad), al igual que comenz a emitir sus primeras palabras a esa edad. Recibi todas las vacunas oportunamente.

V.HBITOS: a. Alimentacin: paciente tiene una alimentacin equilibrada, variada (carbohidratos, protenas, lpidos). -Desayuno.- Una taza mediana de te acompaada de pan. -Almuerzo.- Sopa (de verduras, arroz) y segundo (arroz, papas, pollo hervido). -T.- Una taza de t incluye mates de yerbas naturales acompaado de un trozo de pan. -Cena.- No consume porque presenta reflujo hepatoyugular (+), sobre todo en alimentos consumidos por la noche. b. Sed: Ingiere dos vasos y medios de agua al da. c. Diuresis: Varias veces al da, en nmero y cantidad no cuantificada, no presentando ninguna dificultad. Catarsis:

Dos veces al da, en cantidad aproximada de 100 gramos al da, de consistencia semislida, pastosa. d. Bebidas Alcohlicas: No consume hace 17 aos. e. Tabaco: No fuma. f. Coca:

Si mastica, habitualmente todos los das en pequea cantidad. g. Sueo: Paciente duerme 8 horas al da, no presentando ninguna dificultad en conciliar el sueo h. Alergias: No refiere.

VI.ANTECEDENTES PATOLGICOS: Paciente refiere que sufri de IRAS Y EDAS propias de la infancia. A sus 22 aos de edad padeci de herpes cuya patologa no fue tratada y dichas lesiones se presentaron con predominio en la regin axilar y a lo largo de una semana. Hace 17 aos, se le fue diagnosticado diabetes en la Caja Nacional de Salud, donde se le realizaron los estudios correspondientes, por cuya patologa fue internado en dicho nosocomio recibiendo tratamiento adecuado. Tambin refiere que hace aproximadamente 18 aos fue sometido a ciruga de nariz, debido que presentaba desviacin del tabique nasal, lo cual interfera en la respiracin. As mismo hace 15 aos fue sometido a una intervencin quirrgica de apendicetoma y peritonitis secundaria a dicha patologa. Paciente refiere no haber presentado ninguna otra patologa, Paciente si recibi todas las vacunas correspondientes. VII.ANTECEDENTES HEREDITARIOS: a) Padre de paciente.- Eusebio Martnez Losarte, falleci a sus 67 aos de edad a causa neuropatas.

b) Madre de paciente.- Josefa Mndez Ortiz, falleci a sus 95 aos de edad debido que padeca de enfermedades cardiacas, Chagas. c) Hermanos: Tiene tres hermanos que aun se encuentran con vida y cuatro hermanos que fallecieron cuya causa desconoce, de los hermanos que se encuentran con vida tienen como residencia en diferentes lugares (Argentina, La Paz), por lo cual desconoce si presentan alguna patologa. d) Hijos.- En nmero de ocho de los cuales solo cuatro se encuentran con vida y los cuatro fallecieron en edad neonatal debido que presentaron alteraciones respiratorias y. Los hijos que se encuentran con vida no presentan ninguna patologa de relevancia excepcin de IDAS Y EDAS, las cuales fueron tratadas oportunamente.

VIII. EXAMEN FSICO GENERAL: Posicin.- Paciente se encuentra en posicin dorsal activa. Tipo constitucional.- Brevilineo (cara redonda, trax amplio y miembros inferiores cortos). Estado nutricional.- Regular con predominio a la delgadez. SIGNOS VITALES: Temperatura: 36,9 C Pulso: 72 pulsaciones por minuto. Presin arterial: 115/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto.

IX. EXAMEN FSICO REGIONAL: A. Cabeza.- Normocfalo puesto que se encuentra dentro de los parmetros normales. Cuero cabelludo.-De coloracin blanquecino sin ninguna alteracin aparente. Cabello.- Presenta cabellos listricos de coloracin negra con la presencia de algunas zonas de cabellos grises, bien implantados con distribucin uniforme. Cara.- Redonda simtrica, frente mediana con presencia de lneas de expresin y propias de la edad. Cejas y pestaas.-De coloracin negra, distribucin uniformes y en regular cantidad.

Parpados.- Superior e inferior con aumento de volumen, de coloracin azulada y presencia de patas de gallo. Globos oculares.- Presentan una forma almendrada. Conjuntivas.- Se encuentran plidas. Esclerticas.- De color blanco-amarillento congestivas. Pupilas.- Pupilas isocoricas e hiporeactivas. Odo.- Presenta pabelln auricular de tamao mediano, simtrico, bien implantado, con coloracin azulada. Y conducto auditivo externo permeable. Nariz.- Simtrica, de mediano tamao, con ligera coloracin azulada, presenta fosas nasales permeables y sin ninguna deformacin, patologa. Labios.- De coloracin caf y humedad disminuida. Lengua.- En posicin normal, simtrica y con la presencia de quebrajaduras B. Cuello: De forma cilndrico, simtrico, presenta piel con cicatrices retractiles, y con la ausencia de ingurgitacin yugular y sin adenopatas palpables. C. Trax: Simtrico, con aumento de dimetro en sentido antero posterior y transversal presenta una respiracin tipo toracoabdominal.

1. Aparato cardiovascular: Inspeccin: Simtrico, con elevaciones rtmicas propias del ritmo respiratorio, piel normotrmica. Palpacin: Se percibe el choque de la punta. Auscultacin: ruidos cardiacos.. Percusin: Campo cardiaco relativamente amplio con sonoridad conservada.

2. Aparato Respiratorio.Inspeccin: Simtrico, con respiracin superficial toracoabdominal. Palpacin presenta elasticidad disminuida, temperatura normal y vibraciones vocales disminuidas. Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en trax anterior, posterior y lateral. Percusin: Con sonoridad conservada.

D. Abdomen: Inspeccin: Presenta un abdomen semigloboso, distendido con una coloracin normal. Palpacin: Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpacin profunda a nivel de hipocondrio derecho. Auscultacin: Ruidos hidroaereos disminuidos.

Percusin: Sonoridad mate a nivel de hipocondrio derecho e izquierdo, timpanismo a nivel de epigastrio, mesogastrio y flanco derecho e izquierdo. Con signo de yordano negativo a nivel lumbar de manera bilateral. E. Aparato genito-urinario: .. F. Extremidades: Sistema osteomiarticular eutpico con tonotrofismo disminuido G. Valoracin neurolgica.- Paciente se encuentra lucido. Con un Glasgow de 15/15 Pupilas isocricas, hiporeactivas y disminucin del campo visual. Cuya agudeza visual se encuentra disminuida conteo de dedos para el lado derecho e izquierdo.

X. DIAGNSTICO PRESUNTIVO: Colecistitis cronica litiasica. XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: A. Radiografa PA: Radiografa completa (se puede visualizar en la parte superior de la radiografados vertebras cervicales y en la parte inferior se observa el borramiento de los ngulos costodiafragmticos por la presencia de edema), centrada, ligeramente blanda incluye continente y contenido. Partes seas conservadas, se observa una cardiomegalia (opacidad) significativa, con aumento del ndice cardiotorcico (0,59 que corresponde al grado II). Se puede apreciar el botn artico dilatado, arterias pulmonares engrosadas y cavidades cardiacas aumentadas de tamao con predominio de cavidades derechas. Tambin se observa ambos campos pulmonares, con distribucin arteriovenosa, presencia de edema intersticial con predominio sobre la base pulmonar izquierda y con el consiguiente borramiento de los ngulos costodiafragmticos.

B. Examen de orina: Fecha: 13/08/2012 Medico solicitante: Dr. Flores Examen fisico:

Color: Amarillo-Ambar. Olor: Suigeneris. Aspecto: Opalescente. Ph: 5,0 Densidad: 1.030 Examen quimico: Proteinas: 30 mg/dl Glucosa: no contiene Cetona: no contiene

C. Hemograma: Serie roja: -Hematocrito: 18,6% -Hemoglobina: 58 gr/dl. -Eritrosedimentacin: 1 1ra Hr. -Grupo sanguneo: OAB -Factor: Rh + RhOtros: -Glucosa: 63 mg/dl. -Urea: 50 mg/dl. -Creatinina: 1.2 mg/dl. Serie blanca: -Glbulos blancos: 3.050 uL. -Segmentados: 85% -Linfocitos: 11% -Monocitos: 4% Plaquetas:

-T.de Protrombina: 25.8 uL. -INR: 2.03 -PCR: 19.2 mg/dl. -Comentarios serie roja: Normocitosis.

D. Electrocardiograma: Mediante el ECG se hace el diagnosticode Bloqueo de Rama Derecha y Fibrilacin auricular. Frecuencia cardiaca: irregular de 120 aprox. (taquicardia). Bloqueo de Rama derecha por los siguientes criterios: AQRS: Normal o indeterminado. Presenta patrn M o rSR en V1 y V2. Alteracin del segmento ST y t (-) en V1 y V2. QRS: <0,12 S profunda en V5 Y V6. Fibrilacin auricular: Desaparicin de las ondas P. Tiene una frecuencia y ritmo irregular. Aparicin de ondas f de fibrilacin, se puede observar en derivaciones aVF, D III.

XII. TRATAMIENTO: Indicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dieta blanca hiposdica y moderada, lquidos 800 cc por va oral por da. Control de signos vitales y diuresis por turno. Oxigeno hmedo dos litros por minuto PRN PHP: solucin glucosada 10% 500 cc mas una ampolla de aminofilina, mas ampolla de ClK a 7 gotas por minuto, ms un ampolla de complejo B. Furosemida una ampolla cada 12 horas. Espirolactona comprimido por va oral cada 12 horas. Enalapril comprimido por va oral cada 24 horas. Warfarina comprimido por va oral horas 16:00.

9. Ranitidina 50 mg cada 6 horas. 10. Digoxina 1 mg por va intravenosa cada 24 horas. 11. Control de diuresis estricta.