CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS

Fecha de
Diligenciamiento
Historia Clnica N
INSTRUCCIN
A continuacin encontrar una serie de preguntas que es necesario responder de manera clara,
sincera y detallada ya que tienen el objeto de reunir informacin pertinente sobre diferentes
aspectos de su vida. a partir de estos datos, es posible determinar con mayor precisin la
naturaleza de la ayuda que ms le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos de esta
asesora profesional de un modo ms eficiente.
Los datos registrados en este documento se manejaran de una manera profesional, tica y
confidencial;
por tanto, ninguna persona podr tener acceso a esta informacin sin su
autorizacin por escrito. Si alguna de las Secciones de este Cuestionario (Por ejemplo,
Informacin matrimonial, Informacin laboral o Informacin Acadmica) no es pertinente en su caso
particular, contine con la siguiente.
A. INFORMACIN PERSONAL
Nombres y Apellidos:
Identificacin Tipo ( ) Nmero
Lugar de Nacimiento:

Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA

Domicilio:

Telfono:
Celular:

Correo Electrnico:
Zona Residencial
Urbana
Rural
Municipio de Residencia:
Nivel Educativo (marque X)
Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachiller ( ) Tcnico ( ) Profesional () Otro ( )
Ocupacin Actual:
Profesin:
Nombre de la Empresa
Direccin de la Empresa
Telfono:
En caso de emergencia avisar a:
Telfono:
Celular:

B. INFORMACIN FAMILIAR
Por favor escriba los siguientes datos sobre sus padres, hermanos u otros familiares que sean
significativos para usted. Seale en la ltima columna el nivel de satisfaccin en la relacin con
cada uno de ellos, en una escala (De 1=Totalmente Insatisfactoria a 10= Totalmente
Satisfactoria)
Nombres y Apellidos

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Nivel
de
Satisfaccin

C. INFORMACIN MATRIMONIAL
Si usted est casado (a) o convive permanentemente con alguien en una relacin estable de
pareja, por favor incluya los siguientes datos sobre su cnyuge y sobre su relacin de pareja. En
caso contrario, contine con la seccin ANTECEDENTES MEDICOS Y PSICOLOGICOS.

Nombres y Apellidos
Edad
Profesin
Ocupacin
Nivel Educativo (marque X)
Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachiller ( ) Tcnico ( ) Profesional () Otro ( )
Tiempo de convivencia (en aos y meses)
Convivi con otras Si
No Cuntas?
personas?
Nivel de Satisfaccin (De 1 totalmente insatisfactoria a 10 totalmente satisfactoria)
Cmo calificara la relacin con su pareja?
Si tienen hijos, por favor incluya la siguiente informacin sobre ellos. En la ltima columna
indique el nivel de satisfaccin de la relacin con cada uno de ellos (De 1=Totalmente
Insatisfactoria a 10 = Totalmente Satisfactoria).
Nombres y Apellidos

Edad

Ocupacin

Nivel
de
Satisfaccin

D. ANTECEDENTES MDICOS Y PSICOLGICOS

En la actualidad o anteriormente usted, sus abuelos, padres o hermanos presentan o han
presentado algunas de las siguientes condiciones:
Condicin
Si
Enfermedades
Fsicas
Importantes
Intervenciones Quirrgicas
Enfermedades

Mentales

No

Quin

Tipo

Cundo

Importantes
Hospitalizacin
en
Instituciones
de
Salud
mentales
Medicacin
con
Droga
Especial
Asistido
a
Consulta
Psicolgica
E. INFORMACIN ACADMICA
Por favor, escriba las instituciones en las cuales ha estudiado:

Institucin

Cursos

Fecha
de Ingreso

Fecha de
Retiro

Repeticin
de Cursos
Si
No

Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor marque con una X su nivel de satisfaccin
en el estudio, teniendo en cuenta la escala de 1 a 5, siendo 1 mnimo nivel de satisfaccin y 5
mximo nivel de satisfaccin.
1______ 2______ 3______ 4______ 5______
Por qu:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
F. INFORMACIN LABORAL
Si en la actualidad est trabajando, por favor incluya la siguiente informacin. De lo contrario,
contine con la siguiente seccin.
Cul es su trabajo actual? ______________________________________________________
Entidad / Empresa: ___________________________________________________________
Cargo: _______________________________________________________________________
Por favor, describa con precisin lo que hace, incluyendo funciones especficas: _____________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cul es su horario de trabajo? __________________________________________________
Qu trabajos ha desempeado anteriormente?
ENTIDAD

CARGO

FECHA MOTIVO DE RETIRO

En una escala de 1 a 10. Indique cul es su nivel de satisfaccin actual en las siguientes reas
de su trabajo o actividad. Siendo 1 nada de satisfaccin y 10 mucha satisfaccin
1
2
3
4 5 6 7 8 9 10
Desarrollo Personal
Remuneracin
Relaciones con jefes y o superiores
Relaciones con compaeros de trabajo
En una escala de 1 a 10, indique cual es su nivel de tensin y estrs generado por su trabajo,
siendo 1 nada de estrs y 10 mucho estrs: _______
F. INFORMACIN RELIGIOSA Y SOCIAL
Por favor, indique a cual religin pertenece: __________________________________________
En una escala de 1 a 10 (siendo 1 mximo y 10 mnimo), indique por favor que tan creyente es
usted: ______________
En una escala de 1 a 10 (siendo 1 mximo y 10 mnimo), indique que tan practicante de la
religin es usted: _________
Con quin vive en la actualidad? Por favor, incluya la informacin acerca de las personas que
viven con usted
NOMBRE

EDAD

RELACIN

Qu personas son importantes para usted? Por favor, incluya aqu a las personas con quienes
actualmente tiene alguna relacin continua o permanente.
NOMBRE

EDAD

I. AFICIONES, INTERESES Y RECREACIN

RELACIN

Por favor escriba a continuacin el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su
tiempo libre, es decir, cuando no tiene que desempear ninguna obligacin (por ejemplo, lectura,
msica, arte, deportes, juegos, cine teatro, etc.), en la columna de Frecuencia, por favor marque
en una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que la realiza, (Diariamente: 5, Dos veces por
semana: 4, Semanalmente: 3, Dos veces al mes: 2, Mensualmente o menos: 1). En la columna
de satisfaccin, por favor anote en una escala de 1 a 5 el grado de satisfaccin que le produjo
esa actividad, siendo 1 poca satisfaccin y 5 mucha satisfaccin
TIPO DE ACTIVIDAD

FRECUENCIA

SATISFACCION

J. AUTODESCRIPCIN
Cules son sus preferencias?, Qu le gusta?, Qu cosas, personas, situaciones o actividades le
producen agrado o placer?:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu cosas, personas, situaciones o actividades especficas le producen miedo, incomodidad,
tensin o tristeza?: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu tipo de reacciones tiene usted cuando est de mal genio?, Qu cosas hace?_______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu tipo de reacciones tiene usted cuando est nervioso o tenso?:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Generalmente qu hace y cmo reacciona cuando est triste?_______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cules son sus cualidades personales? Que dira una persona que lo / la conoce bien si le
preguntaran cules son sus puntos positivos?. Por favor, sea especfico/a ____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cules son sus limitaciones personales? Que dira una persona que lo / la conoce bien si
le preguntaran cules son sus principales defectos? Por favor, sea especifico/a.
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K. MOTIVO DE CONSULTA
Por favor, describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido
buscar asesora psicolgica.
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