Guia de Valoracion Unprg Revisada

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE ENFERMERA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA ASIGNATURA ENFERMERA BASICA II- 2007 II
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA Elaborada por: Lic. Enf. Rosario Castro Aquino. Lic. Enf. Anabella Coronel Caldern. Lic. Enf. Rosa Larios Ayala Mg. Jovita Palomino Quirz
Lic. Enf. Cecilia Pais Lescano I. DATOS GENERALES Nombre y Apellidos............................................................................ Edad......................... Sexo............................................... Direccin........................................................................................... Telfono................................. Grado de instruccin............................................................................................ Ocupacin/Profesin............Ama de casa............................................................. Familiar cuidador.......................nieta........................................................ II. A. 1. VALORACIN SEGN NECESIDADES HUMANAS: Necesidades Fisiolgicas Oxigenacin Respiracin a. Nariz Desviacin Tabique Secreciones Permeabilidad Integridad
Caractersticas........normal............................................................... Observaciones........................................................................
b. Caractersticas de la respiracin FR:........................... Profundidad:............. Observaciones:....................................................................... Ritmo:...................... Simetra:.....simtrico.............
c. Sonidos Estertores Sibilancias Roncus Crepitantes d. Cianosis No Si Donde?.................. e. Tos Si Seca Aguda f. Expectoracin No Si Purulenta g. Drenaje Torcico: Fluida Mucoide No Productiva Crnica
Tiraje: Intercostal Subcostal
Si
No
Retraccin Esternal
Suplemento de O2 Mtodo.................. FiO2......................
Hemoptoica SI NO
Ubicacin........................................................................... Caractersticas del drenaje................................................. ..........................................................................................
h. Anlisis documental
Hb:..................... Hemograma............................... H2CO3=................. Rx trax........................ Anlisis de gases arteriales: Examen de esputo.................. Ecografa trax....................... SO2=................................ Tomografa axial computarizada de Trax: PaO2=............................... resultados:
PaCO2=...............Ph:............ i. Antecedentes Patolgicos : Especificar...................................................................................................... ........................................................................................................................ ............ j. Caractersticas de su vivienda: (techo calamina, N de habitaciones) ...................................................................................................... . k. Hbitos nocivos Alcohol Pulso FC.......................... Tensin.................. Presin Arterial. Basal: ____________ MSD Actual: _____________ MSI Acostado Sentado Parado Ritmo..................... Amplitud................ Tabaco Drogas
MSD MSI Pulsos perifricos Relleno capilar Edemas
MID MII
Claves + (presente) - (ausente) II (normal) I (lento) + (presente) - (ausente )
Observaciones
Vrices (presente) - (ausente ) a. Anlisis documental EKG..................................................................................... Enzimas cardacas................................................................ Rx de trax........................................................................... Ecocardiograma................................................................... Otros.................................................................................... b. Antecedentes Patolgicos Si No
Especificar...................................................................................................... Observaciones................................................................................................ ........................................................................................................................ 2. Termorregulacin a. Temperatura T oral................................ T rectal............................. T axilar............................. Tratamiento por hipotermio o hipertermia:........................................................... Signos asociados a la Hipertermia: Sudoracin Escalofros Sed Otros............................................................................................................. Observaciones.............................................................................................. 3. Nutricin
Talla.................... No Si No Si
Peso actual................... IMC..................
Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso? Cunto?________
Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso? Cunto?________
a. Apetito Normal b. Abdomen Normal c. Denticin Buena Faltan piezas Postiza Caries Distendido Doloroso Bulimia Anorexia
Especifique:.. d. Ruidos hidroareos Aumentados Disminuidos Ausentes
e. Mucosa oral Hmeda Seca Lesiones f. Drenajes (Sondas, Ostomias) Si
No Especificar....................................................................... g. Tipo de dieta habitual Sin sal Sin azcar Sin grasas Ninguna Grupo de alimentos Leche y derivados Pan, arroz, papas, Grupo alimentos Verduras de y Grupo de alimentos Grasas Frutas Dulces
*v/s
*v/s
*v/s
hortalizas Carne, huevos Pescados
palta, cereales Legumbres * (Veces por semana) Preferencias/
gustos:............................................................................................ Suplemento diettico:........................................................................................... Ingesta Restricciones dietticas:........................................................................................ Intolerancia-Alergia h. Problemas digestivos Masticacin Digestin Vmitos Deglucin Nauseas Pirosis a ciertos alimentos................................................................. de lquidos cc/ da:.................................................................................
Otros.............................................................................................................. Especificar...................................................................................................... i. Dieta prescrita durante hospitalizacin:
Tipo:................................................................................................................ Formas de administracin: Va oral/enteral/parenteral/otras Especifique..................................................................................................... Volumen horas:........................................................................................... Caloras horas:........................................................................................... Frecuencia:......................................... j. Anlisis documental Hto............................... Albmina........................ Hb................................ BUN................................ Creatinina..................... Signos clnicos de dficit nutricional....................................................................................................... ........................................................................................................................ Ecografa Endoscopia...................................................................................................... TAC Abdominal.................................................................................................... Otros............................................................................................................... Observaciones................................................................................................. 4. Eliminacin Eliminacin Urinaria a. Frecuencia N de micciones por da......................................... N de micciones por noche..................................... b. Diuresis en 24 horas:............cc. abdominal............................... c/24 c/24
c.Color mbar Coluria Hematuria Medicamentosa d. Aspecto Transparencia Turbidez e.Olor Especificar.................................................................................................... ...................................................................................................................... f. Alteraciones urinarias: Incontinencia total Incontinencia refleja Incontinencia funcional Incontinencia de esfuerzo Retencin urinaria Nicturia g. Dispositivos de ayuda Paal Ureterostomia Funda de drenaje Citostoma Poliuria Oliguria Disuria Anuria Polaquiuria
Sonda vesical (n................. Fecha.....................) h. Anlisis Documental Examen de orina completo: ...................................................................................................................... Sedimento urinario: ...................................................................................................................... Urocultivo y antibiograma: ......................................................................................................................
Cistoscopia: ...................................................................................................................... Ecografa plvica:

......................................................................................................................
Antecedentes patolgicos: Si . Eliminacin Intestinal a. Frecuencia
No
Especifique:..................................................................................................
N de deposiciones por da......................................... N de deposiciones por noche..................................... b. Consistencia Lquida Pastosa c.Color Especificar:................................................................................................... d. Olor Especificar:................................................................................................... Semilquida Normal
e.Alteraciones Diarrea (especificar numero de veces en 24 horas) ......................................................................................................... Estreimiento Incontinencia fecal Fisura anal f. Uso de: Impactacin fecal Hemorroides
Laxantes Enemas Supositorios Fibra diettica g. Dispositivos de ayuda Paal Ileostomia Colostomia h. Anlisis Documental: Examen de heces directo: ...................................................................................................................... Coprocultivo ...................................................................................................................... Examen parasitolgico seriado ...................................................................................................................... Thevenon en heces: ...................................................................................................................... Radiografa de Abdomen simple ...................................................................................................................... Trnsito Intestinal ...................................................................................................................... Colonoscopa ...................................................................................................................... Antecedentes patolgicos ...................................................................................................................... i. Ruidos hidroareos: Aumentados Ausentes Otras formas de Eliminacin: Disminuidos
a.
Vmitos Frecuencia /volumen/tipo/consistencia. Especificar...................................................................................................
. b. Sudoracin Normal Diaforesis Localizacin (Especificar)................................................................................ c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas) Especificar..................................................................................................... Caractersticas: a. Volumen/color/Olor Especificar............................................................................................ Observaciones....................................................................................... 5. Hidratacin a. Piel: Seca b. Mucosas: Hmedas Secas Lesiones No + 0.65cm ++ 0.65cm-1.25cm +++ 1.25cm-2.50cm Otras Turgente Presencia de signo de pliegue
c. Presencia de edema: Si Anasarca (Edema generalizado) Parcial Localizacin
(Especificar).................................................................................... ...................................................................................................................... d. Ingesta ..............................cc e. Volumen de soluciones parentales /d........................... ..cc oral/d.
f. Volumen de medicacin ev., im., v.o.............................................. ..cc g. Transfusin ..............................cc h. Nutricin ................................cc i. Alimentacin por sonda nasogstrica............................ .cc Observaciones.................................................................................................... ....... 6. a. b. c. Reposo y Sueo Horas diarias de sueo: Especificar..................................... Se siente descansado: Si Estrategias que usa No para conciliar el sueo Enteral. sangunea.
(Especificar)............................. ...... d. Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis: ........................... ........... e. Factores que alteran su capacidad para dormir..................................................................................... .......... f. Inicial Pesadillas Apnea del sueo Observaciones............................................................................................... .... Problemas de sueo: Insomnio: Terminal Ronquidos
7. a. b. c. d.
Necesidad de evitacin del dolor Presencia de dolor: Si Localizacin: Especificar............................... Irradiacin: Especificar.................................................................................... Intensidad: Escala Escala e. f. g. Nuseas Piel fra Diaforesis Otros............................................................................................................. h. Medidas antlgicas: Adopta Posicin antlgica: Frmacos utilizados Si para el No dolor: Duracin Especificar.................................................................... Tipo de dolor: ................................................................................................. Signos y sntomas asociados al dolor: Vmito Hipotensin visual numrica: 0 analgica (VAS) 10 Frecuencia: Resultado.......................................................... Resultado................................................................ No
Especificar...................................... ............................................................................................................ ............... B. 1. a. Mujer Necesidad de Estimulacin Necesidad de sexo y sexualidad Actitud que adopta la persona frente al
dolor............................................................................................ Observaciones......................................................................
Menarqua:........................................................................... ................... Menopausia: Fecha:................................................................................ Sangrado posmenopusico: Si Rgimen catamenial:...................................................................................... Ciclo menstrual: Regular Irregular No
Caractersticas del flujo menstrual: (color, olor, cantidad) ............................................................................................................... Fecha Inicio de de ltima relaciones
menstruacin....................................................................... sexuales.......................................................................... Citologa (PAP), fecha y
resultados.................................................................. ............................................................................................................... Vaginales Normal Anormal Especificar............................................................................................. Si Si Abortos: No se ha presentado, especificar Nmero de partos: ................................................. Cesreas Nmero de embarazos: ............................................
causas:................................................................................................... .............................................................................................................. Nmero Nmero de de hijos hijos
vivos: ......................................................................... fallecidos: .................................................................
Especificar............................................................................................. .............................................................................................................. Si No Mamografa: Fecha:...................................... Presencia de flujo vaginal: Si No Problemas de infertilidad: Si No
Especificar............................................................................................. Uso de mtodos anticonceptivos: Si No
Especificar............................................................................................. Realiza autoexamen mamario: frecuencia....................................
Caractersticas........................................................................................ ............................................................................................................... Vaginal Caractersticas........................................................................................ .............................................................................................................. Si .. Recibe atencin mdica: Si No Lesiones genitales: No Caractersticas....................................................................................... Hemorragia: Si No
Especificar............................................................................................. .............................................................................................................. b. Hombre Nmero de hijos:.................................. Presencia de secreciones Describa................................................................................................. Criptorquidia: Si No

Uretrales/hemorragia/lesiones uretrales/ tumoraciones
Cmo
le
gustara
que
fueran Si
sus
relaciones No
sexuales.................................................................................................. Tiene problemas de frigidez:
Fimosis: Si Priapismo: Eyaculacin: Impotencia Si
No No Precoz Retardado
Usa medios sexuales estimulantes: Dispositivos/frmacos........................................................................... No Con frecuencia.................................................................................. c.Ambos Durante su relacin sexual usted siente: Satisfaccin Dolor Si Si No No Qu tipo de proteccin usa?........................................................................................................ que Qu mtodos de anticonceptivos
utiliza?................................................................................................... Nmero de parejas actuales.................................. Utiliza los servicios de trabajadores sexuales: Si
Porque................................................................................................. Especifique......................................................................................... Observaciones........................................................................................ Si .... Si Tiene problemas de identidad sexual: No Sus relaciones sexuales son: Bisexuales Homosexuales Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual No Especifique.........................................................................................
Si
Heterosexuales Recibe consejera sexual No
B.2. NECESIDAD DE EXPLORACIN Y NOVEDAD AFECTADA: NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION SEGURIDAD Y PROTECCIN FISICA: 1.
a.
Integridad de la Piel Estado de piel y mucosas No Lesiones Localizacin...............................Tipo.................................. Equimosis Localizacin........................................................................ Estadios: I II Localizacin........................................................... III Localizacin........................................................... IV Localizacin........................................................... (Ver Anexo N01) Si No Temperatura Turgencia Valoracin Riesgo de UPP: Puntuacin segn escala Norton...........Pts Ulceras Localizacin........................................................... Integridad Si No
Presencia de ictericia: Si
Normal Fra Si Normal Ciantica Si Especifique:
Caliente Humedad No Color Plida Presencia de catteres invasivos: No
-Catter venoso central -Catter perifrico -Cateter urinario -Dren penrosse -Dren Kert -SNG Otros................................................................................................... Estado higiene:.................................................................................... ............................................................................................................... 2. Estado de Movilidad a. Actividad laboral: Desempleado Estudiante Incapacitado Otros b. Incapacidad: b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD) Si No Empleado Pensionista de
INDICE DE KATZ (Valoracin de incapacidad)

(Ver Anexo N02) ABVD BAO Dependiente: Independiente: VESTIDO Dependiente: Independiente: USO W.C Dependiente: Independiente: MOVILIDAD Dependiente: Independiente: CONTINENCIA Dependiente: Independiente: ALIMENTACIN Dependiente: Independiente:
Puntuacin:
A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto. Una puntuacin de 6 indica Independencia. Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado. Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave. b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) (Ver Anexo N03) Si No Puntuacin:....................... c. Miembro dominante (mayor fuerza muscular) Miemb. Inferior: Derecho Izquierdo d. Amputaciones en miembros: Si No Localizacin:................................................................................................ e. Movilidad No Dispositivos de ayuda: Si No Especifique............................................................................................ Ejercicio fsico: Si Frecuencia................................................. Actividades de recreacin: No Especifique........................................................................................... Si No Tipo....................................................................................................... Normal Marcha inestable: Alterada Si Derecho Izquierdo Miemb. Superior:
Tratamiento rehabilitacin: Si No Especifique...............................................................
f.
Valoracin neurovascular miembro inferior-Riesgo perifrico Fro Caliente Si No

ID ID
TC ID MI
ID ID
MS
ID ID
Edemas MI
MS
Movilidad MI
ID
MS
Si No
ID ID
ID
Sensibilidad MI
ID
MS
Presente Ausente Si No 3. Estado Cognitivo/Perceptual a. Estado de Conciencia (Ver anexo N04) Alerta Estuporoso Somnoliento Coma
ID
Cianosis ID MI
MS
GLASGOW:.............................. puntos
b. OrientacinAtencin-Memoria: Nombre (1) Ao (1) Da de la semana(1) Da (2) Orientacin: 10 puntos - Mes (1) - Ubicacin lugar (2) - Fecha actual (1) - Hora (1) Atencin (10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1 (4) puntos: repita 4 palabras Memoria (4) puntos: repita 4 palabras Puntaje total:........................
Valoracin: Nota: Puntuacin normal: 28 Alteracin proceso del pensamiento: < 28 c. Estado Neurosensorial Isocricas Anisocoricas Miticas Midriticas Reaccin a la luz: Si OI OD Normal Audicin: Alterada No OI OD Pupilas:
Usa dispositivos de ayuda: Si ..... Normal Lentes Prtesis ocular Tacto: Normal Alterado Visin: Alterada
No
Especifique.........................................................................................
Lentes de contacto
Especifique........................................................................................ Normal Gusto: Alterado
Especifique......................................................................................... Normal . d. Comunicacin - Normal Especifique:

Olfato: Alterado
Especifique.........................................................................................
Escrita Gestual Lenguaje: Alterado
Verbal
Confuso Afasia Mutismo Verborrea Incoherente Dificultad en la comprensin: Si Dificultad en la expresin: Si Utiliza otro idioma: Si No No No No
intubado/traqueostomizado: Si
e. Conocimiento Primarios Universitarios Si Si No Capacidad para comprender: Adecuada Nula

Nivel de estudios Secundarios Otros Conoce motivo de ingreso No Requiere informacin especfica sobre su salud: Especifique............................................................................................
Dficit Tiene capacidad para Aprender: Si Leer: Si No No
f. Capacidad de autoproteccin conservada: Si A: CADA AUTOLESI N INFECCIN ULCERA No NO PRESENTA RIESGO SI
Observaciones:.................................................................................................... ............................................................................................................................. SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA Conducta que manifiesta:
Exigente:............................... Inquieto:................................ Hipoactivo:............................ Cooperador:........................... Cuestionador:........................ Otros:......................................................................................................... Estados emocionales que manifiesta: Ansiedad......................................... Temor............................................. Tristeza........................................... Alegra............................................ Indiferencia.................................... Depresin....................................... Ira.................................................. Otros............................................................................................................ Intentos de autoeliminacin: Si No Motivo:......................................................................................................... Sndrome de violacin sexual: Si No Afrontamiento individual frente al hecho............................................................ Sndrome de violencia familiar: Por cnyuge Por hijos -Por padres -Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................ SEGURIDAD Y PROTECCIN ESPIRITUAL Religin Catlica Adventista Testigos de Jehova -Evangelista -Mormon
Otros................................................................................................................. Solicita fuentes de apoyo espiritual: Sacerdote - Pastor No
Otros................................................................................................................. Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si Restricciones religiosas: Si No
Especifique......................................................................................................... III.NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA 4. Solo 5. Hijos Hermanos Otros.................................................................................. 6. Preocupaciones hospitalizacin Desinters Cansancio Negligencia Otros Desconocimiento familiares respecto a su enfermedad y Cnyuge Con quien vive: Con su familia Sistemas de apoyo: Otros
7.
Reaccin individual y de la familia frente a: Divorcio:............................................................................................................... Muerte Nacimiento de de un miembro un No de la nuevo familia:............................................................................ miembro:..............................................................................
8. 9.
Conflictos familiares: Si Problemas: Alcoholismo Drogadiccin
Especifique:.......................................................................................................... Pandillaje
IV. NECESIDAD DE AUTOESTIMA Y NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL 10. Escala de Rosemberg (Ver anexo N05) Puntaje........................... a. Auto percepcin Yo Fsico Cmo se siente usted en cuanto a su aspecto personal (o sus caractersticas fsicas)? Qu dicen los dems sobre su aspecto personal (o sus caractersticas fsicas)? Cmo describira usted sus movimientos fsicos? Qu cambios espera usted en su cuerpo, como resultado de esta enfermedad, intervencin quirrgica, o tratamiento? Qu cambios ha observado en el aspecto o funciones de su cuerpo? Cmo han reaccionado a los cambios en su cuerpo las personas importantes en su vida, p.e. su cnyuge, sus padres, su compaero/a)? Cmo cree que reaccionarn las personas importantes de su vida al cambio previsto en su cuerpo?
Yo personal Cmo describira usted sus caractersticas personales? Cmo se ve a s mismo como persona? Qu le gusta acerca de s mismo? Cmo le describen los dems como persona? Qu es lo que usted hace bien? Cules son sus potenciales, capacidades, y habilidades personales?
pudiera? alguien? decir no? educativos?
Qu cambiar en cuanto a s mismo si usted Le preocupa mucho si cree que no le agrada a Le resulta difcil decir no cuando usted quiere Cmo se siente usted acerca de sus logros En alguna ocasin se siente inadecuado con determinadas personas? Con quin? Con qu facilidad puede expresar su opinin cuando sta difiere de la de los dems? Hace amigos con facilidad? En general Siente usted que le gusta a sus iguales y sus compaeros de trabajo? Cmo se siente usted con respecto a su ocupacin? Se siente usted apreciado por su jefe?
b. Relaciones de Rol Relaciones Familiares parientes? de usted?
Hbleme acerca de su familia Cmo es su casa? De quin est ms prximo en su familia? De quin esta ms distante en su familia? Cmo son sus relaciones con el resto de sus Cules son sus responsabilidades en la familia? En qu medida cree que cumple lo que se espera Qu le gustara cambiar en cuanto a su rol o sus responsabilidades?
Se ve as mismo como llevndose la peor parte de las cosas frecuentemente y quedando en segundo lugar? Est usted orgulloso de los miembros de su familia? Cree que orgullosos de usted? los miembros de su familia estn
Dgame cmo pasa el tiempo cada da.
Roles laborales y roles sociales pudiera? comunidad? en un grupo? Quin es la persona ms importante para usted? A quin busca si necesita ayuda? Est usted ms cmodo solo, con otra persona o Cmo pasa el tiempo libre? Est usted comprometido en algn grupo de la Le gusta su trabajo? Cmo lo pasa en el trabajo? Qu le gustara cambiar de su trabajo, si usted
Con las respuestas obtenidas responda: 1. 2. sensacin de fracaso Familiar 3. persona? Corporal:............................................................................................................. Vestido:............................................................................................................... Alimentacin:..................................................................................................... Trabajo Otros Cmo es el cuidado de su Especifique......................................................................................................... Qu concepto tiene de s mismo? ........................................................................................................................... Alguna vez experimenta Ud.
4. comunidad?: Si 5. enfermedades graves: Indiferencia Rechazo Desesperanza
Siente aceptacin en la familia y No Rechazo frente a ciruga y Motivo................................................................................................................
Comentarios:.......................................................................................................
ANEXO N01 ESCALA DE NORTON, VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR DECBITO A. dicin Fsica 4. Bueno/sano /Mediano 2. Imposibilitado /Pobre 1. Muy malo 1. Estuporoso 2. Confuso Con B. ondicin Mental 4. Alerta 4. Deambula 3. Camina con ayuda 2. Permanece sentado 1. Encamado 4. Completa limitado 2. Muy limitado 1. Inmvil 2. Generalmente urinaria 1. Doble (fecal y urinaria) 4. No C C.Actividad D.Movilidad E.Incontinencia
3. Claro/Despejado 3. Aptico
3. Ligeramente 3. Ocasional
INSTRUCCIONES: 1. Valorar la condicin del paciente puntuando (1-4) de (A-E) 2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas (cuando ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor). 4. Valorar regularmente al paciente.
ANEXO N02
VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA NDICE DE KATZ Bao Independiente. Se baa enteramente solo o necesita ayuda slo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvala). Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo, Vestido ayuda para salir o entrar en la baera o no se baa solo. Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos. Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente Uso del W.C. desvestido. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los rganos excretores. Movilidad Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC. Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por s mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o Continencia Alimentacin silla, no realiza uno o ms desplazamientos. Independiente. Control completo de miccin y defecacin. Dependiente. Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin. Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar carne. Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentacin parental.
tems: Consta de 6 tems en los que se evalan las actividades de la vida diaria proporcionando un ndice de autonoma-dependencia. Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente. Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida diaria.
Puntuacin: De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin: A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto. Una puntuacin de 6 indica Independencia. Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado. Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
ANEXO N03 VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA -ESCALA DE LAWTON Y BRODYA. CAPACIDAD DE USAR EL TELFONO Utiliza el telfono por iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc. Es capaz de marcar bien algunos nmeros conocidos Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar No utiliza el telfono en absoluto B. IR DE COMPRAS Realiza todas las compras necesaria independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar C. PREPARACIN DE LA COMIDA Organiza prepara y sirve las comidas por si mismo/s adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 1 0 1 0 0 0 Puntos 1 1 1 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y le sirvan las comidas D. CUIDADO DE LA CASA Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas aceptable Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa E. LAVADO DE LA ROPA Lava por s mismo/a toda su ropa Lava por s mismo/a pequeas prendas (aclarar medias, etc.) Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro F. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE Viaja solo/a en transporte pblico o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros No viaja en absoluto G. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICIN Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas Toma su medicacin si se le prepara con anticipacin y en dosis separadas No es capaz de administrar su medicacin H. MANEJO DE ASUNTOS ECONMICOS
0 0
1 1
Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza 1 0 0
1 1 0
1 1 1 0 0
1 0 0
Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, 1 paga recibos y facturas, va el banco) recoge y conoce sus ingresos. Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, ir 1 al banco. Incapaz de manejar dinero 0
TOTAL Independencia: 8 Mxima dependencia: 0 puntos
ANEXO 04 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad evaluar Apertura Ojos
Tipo de respuestas Espontnea
Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 anmala 3 2 1
de Al sonido al dolor No hay respuesta Orientada Confusa
Respuesta Verbal
Incoherente Incomprensible Sin respuesta Obedece ordenes
Respuesta Motora
Localiza el dolor Retira el miembro Extensin (descerebracin) Sin respuesta
Flexin anmala (decorticacin) 4
Es una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora. La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente una puntuacin de 7 a menos indica Coma
ANEXO N05 ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSEMBERG La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este test tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfaccin que la persona tiene de s misma. Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere ms apropiada. SI N 1. O Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida +1 -1 +1 +1 +1 +1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 +1 +1 +1 +1 +1
que los dems. 2. Estoy convencido de que tengo cualidades 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente 4. Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a 5. En general estoy satisfecho de mi mismo/a 6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a 7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a 8. Me gustara poder sentir ms respeto por m mismo 9. Hay veces que realmente pienso que soy un intil 10. A veces creo que no soy buena persona
En los tems del 1 al 5, las respuestas SI se puntan como +1, las respuestas NO se puntan como -1 En los tems del 6 al 10, las respuestas SI se puntan como -1, las respuestas NO se puntan como +1 Menos de 0 puntos: El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.
Entre 0-5 puntos : El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la normalidad. Ms de 5 puntos : El autoconcepto es alto.
1. 2. Organizacin de los datos significativos: A. NECESIDADES FISIOLGICAS: a. SUPERVIVENCIA: NUTRICIN Apetito disminuido Albmina 3gr. / dl. Cada del pelo. Edema.
b. SEGURIDAD
Y PROTECCIN:
SEGURIDAD FSICA: Presencia de catter urinario sonda foley hace 11 das. Presencia de catter perifrico endovenoso en la mano derecha. Edad 65 aos. Refiere tengo miedo a caerme de la cama Presenta ceguera por glaucoma. Presencia de humedad.
II. DIANSTICO: 2.1. Anlisis e interpretacin de los datos: La satisfaccin de las necesidades humanas representa la realizacin de la persona en los aspectos fsicos y espirituales, los cuales se van obteniendo a medida que se empieza a satisfacer las necesidades fisiolgicas que son esenciales, estando relacionadas con la supervivencia del ser humano, dentro de los cuales se encuentran la necesidad de alimentacin.
La nutricin es el proceso mediante el cual el organismo absorbe y asimila las sustancias necesarias para el funcionamiento del cuerpo. Este proceso biolgico es uno de los ms importantes determinantes para el ptimo funcionamiento y salud de nuestro cuerpo por lo que es muy importante prestarle la atencin y el cuidado que se merece. Para que una persona funcione en su nivel ptimo debe consumir cantidades adecuadas de los alimentos que contengan nutrientes esenciales para la vida humana. En el caso que de la persona cuidada de iniciales R.G.R encontramos esta necesidad alterada. Los nutrientes se encuentran clasificados en una pirmide en la cual la base de dicha pirmide se encuentra a los alimentos que deben ser ingeridos diariamente. El agua se debe incluir en la base de la pirmide, por la cantidad y por la frecuencia en que debe ser ingerido. En el primer escaln de la pirmide encontramos a los cereales, panes y legumbres, en el segundo escaln encontramos frutas y verduras frescas, en el tercer escaln encontramos la leche y los productos lcteos, las carnes magras, pollo, pescados, son protenas de origen animal, que pueden ser sustituidas en un men natural por protenas de origen vegetal los huevos, su ingesta debe ser moderada por su elevado contenido de grasas saturadas En el cuarto escaln tenemos a las grasas y aceites en la cual debemos tener en cuenta su consumo en cantidades menores. Los aceites vegetales y de primera presin en fro son ms sanos, por su menor proporcin de grasas saturadas y porque no se han destruido las vitaminas del fruto oleaginoso del que procede. Tambin se observan en este escaln: azcar y productos que la contienen, el azcar refinado carece de minerales, vitaminas y aminocidos, lo recomendado es el azcar integral de caa consumida con moderacin. En la cspide de la pirmide encontramos los suplementos nutricionales: levadura de cerveza, germen de trigo, algas, miso, miel, Consumidos diariamente en una pequea cantidad aportan valiosos nutrientes para el bienestar psico-fsico. Los nutrientes tienen tres funciones principales: proporcionar energa para los procesos corporales y el movimiento, proporcionar material estructural para los tejidos y regular los procesos que ocurren en el organismo. Los nutrientes aportados por la alimentacin puede clasificarse en general en dos grandes grupos: los macronutrientes y los micronutrientes. Al primer grupo pertenecen los carbohidratos, las protenas y los lpidos, mientras que en el segundo grupo lo integran las vitaminas y los minerales. Los carbohidratos son compuestos formados por carbono, oxgeno e hidrgeno y forman parte de alimentos tales como las verduras y
hortalizas, la fruta, la leche, y los cereales. Un consumo normal de carbohidratos en el ser humano es de 50%- 55%. Donde cada gramo de carbohidratos proporciona 4 caloras. Los lpidos formados por carbono, oxgeno e hidrgeno pero en proporciones diferentes a los carbohidratos y tambin son una fuente importante de energa para el cuerpo sabiendo que contienen menos oxgeno y la liberan con mayor rapidez, las fuentes mas comunes son: mantequilla, nueces, huevos, aceites para cocinar, etc. Un consumo normal de lpidos en el ser humano es de 30%-35%. Al igual que los carbohidratos y las grasas, las protenas estn compuestas de carbono, hidrgeno y oxgeno, pero contiene un elemento ms el nitrgeno, la mayor parte incluyen azufre y otros minerales, las funciones principales de las protenas en el cuerpo humano son: liberacin y construccin y reparacin de tejidos corporales, stas se encuentran en la carnes, pescado, huevos, verduras, nueces y semillas. Siendo un consumo normal de las protenas en el ser humano del 15%. As mismo las vitaminas son necesarias para el crecimiento y reparacin de los tejidos del cuerpo y la regulacin de procesos orgnicos, sabiendo que el organismo no puede producirlos y debe obtenerla de los alimentos que ingiere, la cada del pelo es un signo de una deficiencia de vitaminas tal es el caso de la seora R.G.R. que representa una cada excesiva del pelo. Las vitaminas que suelen faltar en el organismo con ms frecuencia son las hidrosolubles (vitamina C y vitamina B) dado que el cuerpo elimina aquellas que resultan sobrantes. La falta de la vitamina B6 (piridoxina) tiene como unas de sus consecuencias insomnio, cada del pelo. Un aporte nutritivo es indispensable para la buena salud del cabello vitaminas del grupo B se encuentran en la carne de los animales como el cerdo, pato, pavo, u otras aves ricas en piridoxina (vitamina B6) son los cereales integrales como el arroz, avena, trigo , harina , etc. y sus derivados . Otras fuentes menos importantes son los garbanzos, los guisantes, las lentejas, los pltanos o los mangos. Esta vitamina se destruye fcilmente con la coccin de los alimentos. Los minerales son necesarios para que el cuerpo forme y conserve los huesos, dientes y diversos sistemas corporales; la presencia de la dentadura completa es necesaria para una buena masticacin de los alimentos. La salud de las personas mayores puede sufrir a consecuencia de la dificultad para masticar, que los lleva a comer slo alimentos blandos y procesados al igual que el resto del cuerpo, la dentadura completa facilita el comer frutas frescas y verduras, alimentos que contienen importantes nutrientes y fibra que ayudan a prevenir muchas enfermedades.
Si una persona ingiere menos alimentos del que requiere o no recibe el suficiente para satisfacer sus necesidades de energa y nutricin tendr problemas, es por ello que nos centramos en la necesidad de nutricin en el casi de la persona cuidada en el centro hospitalario Las Mercedes a quien se le viene realizando los cuidados enfermeros la persona con la iniciales de R.G.R se le realiz una prueba de anlisis de sangre en donde se muestra los valores de la albmina de sangre de 3.0 gr. /dl. La albmina es una protena plasmtica que ejerce coloidosmtica u onctica que se opone a la presin hidrosttica y aloja el lquido en el comportamiento vascular para mantener el volumen intravascular. La albmina es producto de la sntesis heptica de protenas que tiene como valores normales de dicha protena en una persona de 3.5-5 gr. / dl. En una persona sana se sintetiza 9 a12 gr. /al da de albmina en el hgado lo cual representa alrededor de 25% de la sntesis de protenas hepticas total. La vida media es de 15-19 das y su catabolismo se lleva a cabo en el endotelio vascular a una tasa de 9 a12 gr. /da. Es la protena ms abundante en el plasma; su contenido es de 4.5 gr. /dl; su PM es de 69,000 daltons y comprende cerca de 60% de la protenas plasmticas total. De la albmina corporal extracelular, 40% est en el plasma y 60% en los espacios extracelulares. El plasma de pacientes con enfermedad heptica a menudo muestra una proporcin baja albmina /globulina. La sntesis de albmina se reduce pronto en estados de desnutricin proteica. La albmina humana madura consiste en una cadena polipptica de 585a.a. y contiene 17 enlaces disulfuros. La forma de la molcula completa es elipsoidal, lo que significa que no aumenta la viscosidad del plasma, se piensa que la albmina es responsable del 75 a 80% de la presin osmtica del plasma humano. Cuando las protenas del suero bajan de 5.5 gramos por cien centmetros cbicos, la presin osmtica es insuficiente para conservar el lquido dentro de los vasos, ocurre el edema, en la seora de iniciales R.G.R. encontramos esta manifestacin ya mencionada por la disminucin de la albmina. La albmina constituye la fraccin que produce mayor efecto osmtico, y es esta precisamente la que est reducida en el edema causado por falta de protenas. En la persona cuidada de iniciales R.G.R. al hacerle la valoracin correspondiente se evidenci el acumulo de lquidos en los espacios intersticiales, presentando edema en los miembros inferiores, miembro superior derecho y labios mayores de la vulva. El edema se genera por la alteracin de presiones que se encuentran dentro de los vasos sanguneos y en el espacio intersticial
por lo que los lquidos se fuga al mismo, la caracterstica de edemas por disminucin de la albmina srica es generalizada pero especialmente evidente en tejidos blandos y la cara en la seora se hizo evidente estos sntomas, otro signo que acompaa al edema es la cianosis, el dolor, el color y la sensibilidad. Se concluye con lo analizado anteriormente con el: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002) r/c ingesta inferior de nutrientes a las cantidades diarias recomendadas, incapacidad para la masticacin de los alimentos m/p disminucin del apetito, albmina 3gr. / dl presencia de edema, cada de pelo. Dentro de las necesidades humanas tenemos la necesidad de proteccin y seguridad que esta a su ves se divide en necesidad de seguridad fsica y necesidad fisiolgica; esta divisin de da en la pirmide de Abraham Maslow adaptada por Ricardo kalish; esta necesidad se encuentra afectada en la persona cuidada de iniciales R.G.R. El hospital, por s mismo, constituye un medio especfico que facilita y favorece la propagacin de la infeccin Se entiende por infeccin hospitalaria o enfermedad iatrgena, aquella que se adquiere durante la hospitalizacin por una causa ajena al proceso patolgico del paciente y que puede manifestarse mientras permanece ingresado o posteriormente, cuando es dado de alta. La infeccin supone la invasin de los tejidos orgnicos por microorganismos que empiezan a proliferar, cuando el microorganismo no produce ningn signo clnico de enfermedad se denomina asintomtico o subclnica. La infeccin se produce cuando los microorganismos, logran invadir una parte del organismo, en las que las defensas del husped son ineficaces el patgeno un dao tisular, en el caso de la seora cuidada R.G.R. encontramos una sonda foley y a la vez un catter perifrico endovenosos (dispositivos). La sonda foley o sonda vesical consiste en la introduccin de una sonda hasta la vejiga a travs del meato urinario, con el fin de establecer una va de drenaje. El cateterismo o sondaje vesical es un procedimiento invasivo frecuente; que puede resultar perjudicial sino se tiene una asepsia mdica u quirrgica respectivamente el uso de una sonda vesical en esta zona puede ser perjudicial para la seora RGR debido a que el problemas mas importante de las sondas permanentes es la infeccin del tracto urinario. Los pacientes con mayor riesgo de infeccin por catter son los ancianos, los diabticos y los pacientes con insuficiencia renal. La mejor manera de prevenir las infecciones del tracto urinario es evitar en lo posible las cateterizaciones. Cuando el procedimiento es
inevitable, las medidas, las medidas preventivas recaen en la asepsia durante la colocacin, el mantenimiento de un sistema recolector cerrado y la reduccin del tiempo de permanencia de la cateterizacin y la higiene de genitales. La utilizacin de la sonda vesical forma parte de muchas indicaciones teraputicas y diagnosticas, pero tambin es una importante va de infeccin urinaria. El catter vesical es un procedimiento invasivo que permite la entrada de grmenes en la vejiga urinaria, constituyendo un factor favorecedor para la adquisicin de una infeccin urinaria nosocomial de forma que hasta un 80% de los casos de infeccin urinarias nosocomiales estn asociados al catter vesical. La duracin del sondaje vesical urinario es el factor, que mayor medida determina la probabilidad de adquirir una infeccin del tracto urinario; a los diez das de llevar una sonda cerca del 50% de los pacientes pueden tener una bacteriuria; tal es le caso de la paciente R.G.R. presentaba una sonda vesical de 11 das, la bacteriuria asintomtico se define por la presencia de uno o mas microorganismos, en dos muestras consecutivas de orina y en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres, siendo aun mayor en pacientes adultos mayores que estn hospitalizados. La bacteriuria asociada al catter generalmente cursa en forma asintomtico cuando causa sntomas, es frecuente la fiebre. Los grmenes aislados son los Enterobacilos, Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp., Satphylococcus sp. Los pacientes hospitalizados que tiene sonda vesical, en general son portadores de una enfermedad aguda subyacente, tiene riesgo de bacteriemia desde otros focos. De ah la importancia de considerar el germen aislado en el urocultivo. Las mujeres tienen mayor riesgo de padecer una infeccin del tracto urinario que los varones, la frecuencia de bacteriuria es de dos a cuatro veces mayor, la menor longitud de la uretra femenina propiciara una mas fcil migracin de bacterias, dando lugar a una cierta susceptibilidad anatomofisiolgica. La prevencin de las infecciones es esencial a travs de medidas particularmente simples y de acceso universal como ser: determinar indicaciones muy precisas para la realizacin de cateterizacin vesical, usar circuitos cerrados de drenaje, mxima asepsia en el manipulado de los catteres y buen lavado de manos posteriormente. Las medidas bsicas de prevencin de la infeccin urinaria en el paciente son sondaje vesical es usando el calibre de sonda adecuada y reducir la duracin de sondaje, teniendo en cuenta la insercin asptica del catter , comprobando el buen funcionamiento del globo de fijacin antes de su colocacin teniendo muy encuenta la bolsa de drenaje siempre
por debajo del nivel de la vejiga esta prevencin se da por la ley de gravedad debido a que los microorganismos no pueden ascender hacia el tracto urinario, las medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda es otra prevencin fundamental para este procedimiento de sondaje vesical. La utilizacin de vas venosas para la administracin parenteral de sustancias es un procedimiento invasivo que consiste en la canalizacin de una vena con una cnula corta para acceder al rbol vascular del paciente, con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duracin para la administracin de medicacin endovenosa, nutricin, hemoderivados y extraccin sangunea. Aunque tales catteres proporcionan acceso vascular, su uso en los pacientes lo someten a riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistmicas. Los catteres venoso perifrico corto (CVP). Son los ms usados, generalmente insertados en venas del brazo o la mano y raramente estn involucrados con bacteriemias asociadas al catter. La complicacin ms importante es la flebitis fisicoqumica o mecnica ocasionada por un nmero de factores como el tipo de infusin, el material y tamao del catter, sitio de insercin del catter, experiencia del personal, factores del husped, preparacin de la piel y frecuencia del cambio de las curaciones y del catter. En el caso de la seora R.G.R. presentaba una va perifrica endovenosa en la mano izquierda. Los mecanismos de produccin de la infeccin son diversos, la contaminacin del catter desde el punto de insercin en la piel se seala como el mecanismo ms frecuente en catteres insertados en un perodo inferior a diez das para prevenir la infeccin se debe realizar un correcto lavado de manos y desinfeccin de la zona de puncin, mantener rigurosas medidas de asepsia y esterilidad durante todo el procedimiento de canalizacin y mantenimiento del catter, no tocar el catter en las zonas prximas a la puncin; manipulacin del catter, sistema de infusin y conexiones siempre de forma estril. As mismo la seora de iniciales R.G.R. presenta ceguera por glaucoma hace 4 aos esta discapacidad trae como consecuencia la inmovilidad lo cual esta actividad fsica se va a encontrar alterada en la persona cuidada; siendo la inmovilidad muy a menudo consecuencia directa de las cadas. Una cada puede cambiar la vida de una persona, estas cadas son con mayor frecuencia sufridas por personas adultos mayores en una clasificacin de las cadas, encontramos una clasificacin en los factores intrnsecos son los que hacen referencia a las circunstancias propias del individuo y los extrnsecos al entorno de la adulta mayor o la actividad que realiza en el momento de la cada. La suma de factores de riesgo en un mismo individuo aumenta linealmente el riesgo de
caer, los cambios producidos por el envejecimiento condiciona una serie de modificaciones en el organismo que supone un sustrato abonado para la aparicin de cadas, cuando se suman otros factores. La eficacia del sistema neurosensorial perifrico se encuentra mermada, as es frecuente observar en el adulto mayor una disminucin de la sensibilidad vibratoria. La conocida prdida de masa muscular que se produce en el envejecimiento que afecta fundamentalmente a las fibras de tipo II o de contraccin rpida, dificulta la realizacin de movimientos rpidos de contraccin. As mismo el tiempo de reaccin frente a un estmulo se encuentra alargado. A nivel osteoarticular frecuentemente encontramos alteraciones biomecnicas que predisponen a la aparicin de cadas. Las articulaciones de carga (caderas, rodillas, pie) sufren modificaciones de evidente repercutacin funcional. Con lo expuesto anteriormente se concluye: RIEGO DE INFECCIN (00004) r/c procedimientos invasivos: presencia de sonda foley y catter perifrico endovenoso. RIESGO DE CADAS (00115) r/c edad de 65 aos, deterioro de la movilidad y dificultad visual.
As mismo continuando con la necesidad de seguridad y proteccin encontramos en la seora de iniciales R.G.R. que la inmovilidad que presenta le puede causar un dao en la piel. La piel es el rgano ms externo del cuerpo y cumple diversas funciones importantes para el mantenimiento de la salud y la proteccin de la persona frente a la lesin. El mantenimiento de la integridad cutnea necesita una serie de cuidados complementarios para mantenerse en prefecto estado y garantizar su buen funcionamiento fisiolgico. En condiciones de normalidad se caracteriza por estar integra, clida al tacto dotada de sensibilidad, turgente; la piel esta conformada por la epidermis o capa externa que esta a
la ves esta formada por varias capas. El estrato crneo es la capa delgada ms externa de la epidermis. Est formado por clulas planas, muertas, queratinizadas. Las clulas se forman en el estrato basal, estas se dividen, proliferan y emigran hasta la superficie epidrmica; una vez que alcanzan el estrato crneo, se aplanan y mueren. Este movimiento constante garantiza el reemplazo de las clulas durante la descamacin normal. El delgado estrato crneo protege las clulas y los tejidos subyacentes de la deshidratacin e impide la entrada de determinados productos qumicos. Sin embargo permite la evaporacin de agua de la piel y la absorcin de determinados medicamentos aplicados por va tpica. La dermis es la capa interna de la piel, que proporciona una fuerza tensora, apoyo mecnico y proteccin de los msculos, los huesos y los rganos subyacentes. Se distingue de la epidermis por el hecho que contiene esencialmente tejido conjuntivo y pocas clulas cutneas. Est compuesto por colgeno (una protena dura y fibrosa), vasos sanguneos y nervios. Los fibroblastos, responsables de la formacin de colgeno, son las nicas clulas diferenciadas de la dermis. Las personas al no ser capaz de movilizarse por s mismo, tal es el caso de la seora R.G.R. pueden percibir la presin, pero son incapaces de cambiar de posicin lo cual puede hacer desarrollar las lceras por presin las cules pueden ser tambin por consecuencia de la humedad sabiendo que la humedad reduce la resistencia de la piel a otros factores fsicos, como la presin o las fuerzas de desgarro. Los lquidos orgnicos como orina, heces y drenajes de herida provocan erosiones cutneas y en presencia de presin aumentan el riesgo de lcera, hay que tener en cuenta que la piel cambia dependiendo de la edad, la del recin nacido y la del anciano son las ms propensas a lesionarse. Siendo la edad otra causa para la presencia de ulceras por presin sabiendo que sus cambios normales del envejecimiento de la piel favorece la aparicin de lceras. La persona que por motivo teraputico o por problemas de salud ve limitada su movilidad o se halla inmovilizada tiene mayor riesgo de perder la integridad cutnea de la piel. Con lo analizado llegamos a la conclusin de: RIEGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c inmovilizacin: por edad de 65 aos, humedad, factores mecnicos: presin, fuerza de cizallamineto.
2. 2. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO ENFERMERO:
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002) r /c ingesta inferior de nutrientes a las cantidades diarias recomendadas, incapacidad para la masticacin de los alimentos m/p disminucin del apetito, albmina 3gr. / dl presencia de edema, cada de pelo.
RIEGO DE INFECCIN (00004) r/c procedimientos invasivos: presencia de sonda foley y catter perifrico endovenoso. RIESGO DE CADAS (00115) r/c edad de 65 aos, deterioro de la movilidad y dificultad visual. RIEGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c inmovilizacin: por edad de 65 aos, humedad, factores mecnicos: presin, fuerza de cizallamineto.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
CRITERIOS RESULTADOS
DE INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES Establecer una dieta balanceada en coordinacin con el especialista en nutricin.
FUNDAMENTO CIENTFICO El establecer una dieta balanceada permite el aporte de carbohidratos, protenas, minerales para el grasas, necesarias crecimiento,
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL DEFECTO (00002) POR r/c
ingesta nutrientes cantidades
inferior a
de las El paciente restablece

su equilibrio nutricional al cabo de dos meses. La paciente apartir del mes aumenta la valores progresivamente alcanzar gr./ dl los
diarias para de la los m/p del
recomendadas, incapacidad masticacin alimentos disminucin
desarrollo, regeneracin tisular y produccin de energa. Instruir a la persona y familia acerca de una dieta balanceada de acuerdo a la pirmide nutricional. La instruccin la sobre
albmina srica hasta normales entre 3.5-5
una dieta balanceada segn portar esenciales pirmide permite nutrientes que se nutricional
apetito, albmina 3gr. / dl presencia de edema, cada de pelo.
necesitan para lograr un ptimo desarrollo fsico y mental.
Controlar peridicamente cada 15 das los niveles de albmina en sangre
El albmina valorara
controlar permite el del
peridicamente de la
restablecimiento estado nutricional. Durante hospitalizacin superior disminuir progresivamente. El cabello recupera su hidratacin y brillo progresivamente al cabo de dos meses. la el derecho Observar las caractersticas del edema, como la cianosis, el dolor y la profundidad. Al edema como evolucionado observar nos
las del permite estn los
caractersticas
edema en el miembro
cuidados enfermeros. Observar la disminucin de cada del cabello. El observar nos permite valorar si la cada del cabello ha ido disminuyendo.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
DE INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTFICO
Proteccin
contra
las las Una asepsia dichos adecuada para
RIEGO
190207 Sigue las INFECCIN (00004) r/c riegos de infeccin por los estrategias de control de procedimientos catter endovenoso. invasivos: procedimientos invasivos. perifrico presencia de sonda foley y riesgo de seleccionadas. infeccin .
DE El paciente disminuir los Control del riesgo (1902 )
infecciones (6550) Mantener
normas de asepsia. Observar presencia enrojecimiento Cuidados del la de del
procedimientos nos permite que sean menores los riesgos de infeccin. Ponerle fecha a los dispositivos nos permite tener un mejor cuidado que no se pase las fechas indicadas
lugar de insercin. catter la del urinario (1876) Mantener permeabilidad urinario. Cambiar el catter
sistema de catter
urinario a intervalos regulares. Limpiar el catter urinario por fuera en el meato. Extraer el catter lo antes posible. Cuidado central Insertar catter utilizando tcnica estril. Poner fecha y hora al vendaje. la del catter insertado el
de cambio.
perifricamente (4220)
DIAGNSTICO
OBJETIVO
FUNDAMENTO CIENTFICO
RIESGO aos, visual.
DE
CADAS La de
persona
lograr
(00115) r/c edad de 65 progresivamente disminuir deterioro y la el riesgo de cada. movilidad dificultad
Vigilancia: Seguridad del (6654) Vigilar si el paciente se muestra ambiente para ver si sin peligro alguno. hay peligro El ambiente potencial para su seguridad. Determinar el grado de requerido del los presentes ambiente. vigilancia por el de El vigilar la del seguridad
El
paciente por de
es un la
paciente le permite estar ms seguro y no estar propenso cadas.
cuidado ausencia
familiar, durante la enfermera de turno.
paciente en funcin nivel funcionamiento y de peligros en el
DIAGNSTICO
OBJETIVO
RIEGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD r/c La paciente disminuye La piel de la paciente se muestra libre de la humedad. CUTNEA
Prevencin de lceras por presin (3540)
Eliminar la humedad causada por
inmovilizacin: por edad de progresivamente los riesgos 65 aos, humedad, factores de deterioro de la integridad mecnicos: presin, fuerza cutnea. de cizallamineto.
excesiva en la pie transpiracin
la
drenaje de heridas y o urinaria. La paciente evita las lceras por presin por los cambios de posiciones. Darse la
la incontinencia feca
vuelta
continuamente cada procede.
una a dos horas s
Inspeccionar la pie
de las prominencias
seas y dems puntos
de presin al cambiar una vez al da.
de posicin, al menos
Fecha: hora 05/03/09
Evolucin de enfermera
N S
_____________________________________________K. A.
O A P I
Piel hmeda, sbanas arrugadas, movimiento de la persona limitada.______________________________________K. A.
RIEGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c inmovilizacin: por edad de 65 aos, humedad, factores mecnicos: presin, fuerza de cizallamineto___________K. A. La paciente disminuye progresivamente los riesgos de
deterioro de la integridad cutnea.__________________K. A.
10: 15 a.m. 11: 10 a.m.
Se hizo arreglo de la cama.________________________K. A. Cambio de posicin fowler lateral.__________________K. A. La paciente manifiesta estar mejor en esa posicin______K. A.
Karla Ayala Alarcn Alumna del II Ciclo de la UNPRG
Fecha / hora 17/03/09
N S O A P
__________________________________________K. A.
Bolsa colectora llena.________________________K. A.
RIEGO DE INFECCIN (00004) r/c procedimientos

invasivos: presencia de sonda foley._____________K. A.
El paciente disminuir los riegos de infeccin por los procedimientos invasivos_____________________K. A.
9: 20 a.m.
Control de diresis__________________________K .A
La paciente se encuentra con bolsa colectora sin orina. _________________________________________K. A.
Karla Ayala Alarcn Alumna del II Ciclo de la UNPRG
Fecha: hora 18/03/09
N S
_____________________________________________K. A.
O A P I
Piel hmeda, sbanas arrugadas, movimiento de la persona limitada.______________________________________K. A.
RIEGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c inmovilizacin: por edad de 65 aos, humedad, factores mecnicos: presin, fuerza de cizallamineto___________K. A. La paciente disminuye progresivamente los riesgos de
deterioro de la integridad cutnea.__________________K. A.
10: 15 a.m. 11: 10 a.m.
Se hizo arreglo de la cama.________________________K. A. Cambio de posicin fowler lateral.__________________K. A. La paciente manifiesta estar mejor en esa posicin______K. A.
Fecha / hora 11/03/09
N S
_________________________________________K. A. O Paciente refiere no comer porque no le gusta la comida del hospital________________________________K. A A DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002) r/c ingesta inferior de nutrientes a las cantidades diarias recomendadas, incapacidad para la masticacin de los alimentos m/p disminucin del apetito, albmina 3gr. / dl presencia de edema, cada de pelo._________K. A. P El paciente restablece su equilibrio nutricional_____K. A.
I 09: 00 a.m. 12:030 a.m. Se le administra su dieta lquida________________K. A. Se le administra dieta lquida__________________K. A.
E La paciente ingiere su dieta sin manifestar ningn reproche.__________________________________K. A.
V. EVALUACIN: 5. 1.Evaluacin del proceso: De la organizacin de los cuidados Para desarrollar cada paso del proceso Enfermero con la paciente cuidada, se tuvo un poco de dificultad, debido a que la persona, no colaboraba. Pero se trato de hacerlo lo mejor posible para poder darle los cuidados debidos. Del proceso En la paciente lo planificado no se llego a concluir debido a lo que la seora fue dada de alta.
5.2. Evaluacin terminal
DIAGNOSTICO ENFERMERO DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
LOGRO ALCANZADO
POR Los objetivos propuestos no se llegaron realizar ya que DEFECTO (00002) r/c ingesta
la paciente fue dada de alta.
inferior de nutrientes a las cantidades diarias recomendadas, incapacidad para la masticacin de los alimentos m/p disminucin del apetito, albmina 3gr. / dl presencia de edema, cada de pelo. RIEGO (00004) foley y DE r/c INFECCIN La paciente, al salir de alta, los procedimientos procedimientos invasivos fueron sacados de la persona. perifrico
invasivos: presencia de sonda catter endovenoso. RIEGO DE DETERIORO DE Los objetivos propuestos no se llegaron realizar ya que LA INTEGRIDAD CUTNEA la paciente fue dada de alta. r/c inmovilizacin: por edad de 65 aos, humedad, factores mecnicos: presin, fuerza de cizallamineto.
Manual De Enfermera : LEXUS Fundamentos De Enfermera: Brbara Kozier. Vol. I-II 7 edicin
CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) 4 Edicin Joanne Mccloskey Dochterman. Gloria M. Bulechek.
DIAGNSTICOS ENFERMEROS Definiciones y clasificaciones 2007 2008 ANATOMA 1 Edicin Editorial Lumbreras Aduni. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Definiciones, factores relacionados / factores de riesgo y caractersticas. FISOLOGA MDICA 8 Edicin Dr. Arthur C. Guyton.
http://www.isftic.mepsyd.es/w3/eos/MaterialesEducativos/mem2 001/mapasaf/maf/x-kaos-cmap/nutricion_humana.html https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do? metodo=verFichaWordPdf&codigo=48325&formato=pdf&formu lario=PROSPECTOS.
NDICE
INTRODUCCIN I. VALORACIN 1.1. Historia de salud de enfermera 1.2. Organizacin de los datos significativos II. DIANSTICO 2.1. Anlisis e interpretacin de los datos. 2.2. Formulacin del diagnstico enfermero III. PLANIFICACIN IV. EJECUCIN V. EVALUACIN 5.1. Evaluacin del proceso. 5.2. Evaluacin terminal. BIBLIOGRAFA APNDICE
1. LACTULOSA:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Lactulosa.
COMPOSICIN:
Por 5 ml: Lactulosa (1-4 galactsido-fructosa) (D.C.I.) 3,3375 g Excipientes: cido ctrico, hidrxido sdico y agua.
MECANISMO DE ACCIN: El frmaco acta inicialmente en la parte distal del ileon y en el colon donde es degradada por las bacterias a cidos de bajo peso molecular como cido lctico, frmico y actico; estos metabolitos incrementan la acidez y la osmolaridad de las heces. La disminucin del pH luminal incrementa la motilidad y la secrecin intestinal. das. INDICACIONES: Por ser un laxante osmtico, la lactulosa se utiliza en las siguientes patolgias: Estreimiento, Encefalopata heptica crnica: porque reduce la absorcin de amonaco. Infeccin de vas urinarias. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Adultos va oral: 30 mL a 45 mL tres a cuatro veces al da.(4) Nios va oral: 2,5 mL a 10 mL en dosis fraccionadas.(4) Como resultado de la accin de la lactulosa se produce una acumulacin de lquido y evacuacin de heces blandas formadas en uno a tres
EFECTOS SECUNDARIOS: Efectos gastrointestinales: flatulencia, retortijones y malestar abdominal (20% de pacientes que reciben dosis completas); nusea y vmitos con dosis altas. Se ha reportado diarrea, prdida de lquidos y K+, hipernatremia y exacerbacin de la encefalopata heptica con dosis excesivas.
PRESENTACIN DEL MEDICAMENTO Frascos con 200 ml y 800 ml.
2. RANITIDINA NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Ranitidina COMPOSICIN: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mg de ranitidina base Vehculo, c.b.p. 5 ml y 2 ml. Cada TABLETA o GRAGEA contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a ................. 150 Y 300 mg de ranitidina base MECANISMO DE ACCIN:
La Ranitidia inhibe de forma competitiva la unin de la histamina a los receptores de la clulas parietales gstricas (denominados receptores H2) reduciendo la secrecin de cido basal y estimulada por los alimentos, la cafena, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el volumen de cido excretado en respuesta a los estmulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secrecin de pepsina. La ranitidina no tiene ningn efecto sobre la gastrina, ni afecta el vaciado, la motilidad gastrica, la presin intraesofgica, el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreticas. Tampoco tiene propiedades anticolinrgicas. La ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, protegindola de la accin irritante del cido acetilsaliclico y de otros frmacos anti-inflamatorios no esterodicos.
Los antagonistas H2 slos no erradican el Helicobacter pylori y se deben utilizar siempre asociados a un rgimen antibitico adecuado con 2 o ms antibiticos como la amoxicilina + claritromicina, amoxicilina + metronizadol, u otras combinaciones.
La Ranitidina estimula ligeramente la secrecin de prolactina, pero no tiene ningn efecto sobre la secrecin de gonadotropina, TSH o GL. Tampoco afecta los niveles plasmticos de cortisol, aldosterona, andrgenos o estrgenos.
INDICACIONES:
- Ulcera Pptica Tratamiento de la ulcera duodenal y de la Ulcera Gstrica activas y recurrentes.
- Enfermedad Por Reflujo Gastroesofgico. Tratamiento de los sntomas de la esofagitis por reflujo gastroesofgico y de la propia enfermedad.
- Ulcera Por Estrs. Prevencin de la lcera por estrs en pacientes graves con riesgo de hemorragia.
- Hemorragia Gstrica Hemorragia Esofgica. Tratamiento de hemorragias esofgicas y gstricas con hipersecrecin o de las erosiones del tracto gastrointestinal superior, y prevencin de las hemorragias recurrentes en pacientes con lceras sangrantes.
- Sndrome De Zollinger-Ellison. Tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison.
- Sndrome De Mendelson. Prevencin del sndrome de Mendelson o neumonitis por aspiracin cida en pacientes que reciban anestesia general, incluyendo pacientes obsttricas durante el parto, al reducir la acidez gstrica y el volumen secretor.
- Hiperacidez Gstrica. Alivio sintomtico de las molestias leves y ocasionales del estmago relacionadas con hiperacidez, como digestiones pesadas, ardor y acidez.
DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Oral e intravenosa. En pacientes con lcera gstrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al da, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150mg por la noche. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al da.
En estos pacientes las dosis mximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/da, reportndose buena tolerancia. Va intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de solucin salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas. Infusin continua: Se administra a razn de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8 horas. Para prevenir el sndrome de Mendelson, si es ciruga electiva, se deber administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solucin anestsica. En ciruga de urgencia se deber administrar 50 mg lo antes posible. El uso de Ranitidina en estas condiciones no debe impedir la utilizacin correcta de la tcnica anestsica durante la induccin. EFECTOS SECUNDARIOS:
A pesar de su uso extenso este frmaco es bien tolerado y es baja la incidencia de reacciones adversas. Se han informado los siguientes efectos adversos:

Efectos endocrinolgicos: rara vez produce ginecomastia, la cual es reversible. Efectos neurolgicos: cefalea, somnolencia, vrtigo. Efectos hematolgicos: anormalidades hematolgicas reversibles como por ejemplo trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, granulocitopenia, anemia aplstica y anemia hemoltica medicamentosa.
Reacciones de hipersensibilidad: rara vez puede producir fiebre medicamentosa. Efectos gastrointestinales: diarrea, constipacin. Efectos cardiovasculares: bradicardia e hipotensin. Efectos locales: dolor en el sitio de inyeccin intramuscular.
PRESENTACIN DEL MEDICAMENTO
3-.AMPICILINA: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Ampicilina COMPOSICIN: Ampicilina (DOE) (de sodio).1 gramo Por ampolla de disolvente: Agua para inyeccin3gramos MECANISMO DE ACCIN: La ampicilina es una penicilina semisinttica derivada del ncleo 6-aminopenicilnico, de accin bactericida, que acta durante el perodo de multiplicacin bacteriana, inhibiendo la biosntesis del mucopptido de la pared celular. Se absorbe un 80% administrada por va intramuscular. Las dosis usuales producen concentraciones teraputicas en suero y diversos lquidos del organismo, que fundamentan su utilizacin en las indicaciones que se sealan. Penetra en el lquido cefalorraqudeo cuando las meninges estn inflamadas. Se elimina por la orina y bilis en altas concentraciones, en forma biolgicamente activa. Se une a las protenas plasmticas en un 20%. Posee un amplio espectro de actividad antibacteriana frente a grmenes gram-positivos y gramnegativos, habindose comprobado su actividad "in vitro" entre otros, frente a los microorganismos siguientes: - Gram-positivos: Streptococcus sp, Diplococcus pneumoniae y Staphylococcus no productores de penicilinasa. - Gram-negativos: Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Salmonella sp, Shigella sp, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis. Su contenido en sodio es de 2,9 mEq por gramo.
INDICACIONES:
Tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles de los microorganismos anteriormente citados, tales como:
- Infecciones otorrinolaringolgicas, infecciones respiratorias, infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones genito-urinarias, meningitis, endocarditis bacteriana y septicemia. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN Las dosis, va de administracin y el intervalo entre las inyecciones, se establecer segn la gravedad de la infeccin, el estado del paciente y la sensibilidad del germen. Como pauta usual puede seguirse la siguiente: Adultos: 500 mg cada 6 horas. Nios: de 1 a 3 aos: 125 mg cada 6 horas. de 3 a 6 aos: 250 mg cada 6 horas. En infecciones graves, estas dosis pueden aumentarse segn criterio facultativo. El tratamiento debe continuarse 48-72 horas despus de que los sntomas hayan desaparecido. En caso de alteracin renal, la posologa debe adaptarse al grado de insuficiencia. En casos de infecciones causadas por estreptococos beta-hemolticos, el tratamiento deber prolongarse durante diez das. EFECTOS SECUNDARIOS: Pueden presentarse reacciones alrgicas, urticaria y erupciones eritematosas, cuya incidencia es mayor en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa. Se han comunicado leucopenias, neutropenias y eosinofilias normalmente reversibles, as como elevacin moderada de transaminasas sricas, especialmente en nios, que remiten al cesar el tratamiento. Pueden producirse alteraciones gastrointestinales, nuseas, vmitos y diarrea. En caso de aparecer sobreinfecciones producidas por grmenes resistentes, debe suspenderse el tratamiento y aplicar la terapia adecuada.
PRESENTACIN DEL MEDICAMENTO: NUVAPEN INYECTABLE 1: Envase con 1 vial de 1 gramo y 1 ampolla de disolvente OTRAS PRESENTACIONES: NUVAPEN INYECTABLE 500: Envase con 1 vial de 500 mg y 1 ampolla de disolvente.
Introduccin
El hombre Es un todo indivisible mayor que la suma de sus partes y diferente de sta. Es un ser nico, multidimensional e irrepetible que se relaciona con el entorno y que evoluciona en la bsqueda de una calidad de vida que define segn sus potencialidades y sus prioridades. Cada una tiene un distinto trasfondo de experiencias, valores y perspectivas culturales frente a una situacin los cuidados siempre son especficos y dependen directamente de la relacin enfermera persona cuidada (Proceso Enfermero). El proceso enfermero es un mtodo sistemtico y racional que individualiza el cuidado y permite a travs de la valoracin diagnosticar respuestas humanas, establecer planes para modificarlas, intervenir en forma especfica y evaluar en que medida se lograron los criterios de resultados. La finalidad es proporciona mximo Nivel de Bienestar para la persona, trabajar en este proceso nos sirven de direccin y gua para: Estructurar la prctica, la formacin y la investigacin de la enfermera profesional, y para la persona que recibe estos cuidados ser llegar aun mximo desarrollo de su salud mientras reciba los cuidados en el centro hospitalario; dndole la educacin adecuada a sus familiares para que la persona siga recibiendo los mismo cuidados. El objetivo de esta investigacin es hacer una recopilacin de datos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos, as como describir la fisiopatologa de la enfermedad y dar a conocer al personal de enfermera la utilidad del proceso enfermero dentro del rea hospitalaria; lo que dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costo de hospitalizacin e incrementando el beneficio, que sera la meta propuesta.
GLAUCOMA El glaucoma es una neuropata ptica crnica y progresiva que se caracteriza por una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavacin y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma caracterstica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de la presin intraocular (PIO). El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar en la cmara posterior del ojo, penetra en la cmara anterior a travs de la pupila y se dirige por el ngulo iridocorneal al trabeculum. ste comunica con un conducto circular llamado canal de Schlemm conectado a su vez con los vasos epiesclerales por los que el humor acuoso abandona finalmente el globo ocular para pasar a la circulacin sangunea general. Por esta va se elimina el 90 % del humor acuoso mientras que el 10 % restante va a seguir la va uveoescleral, atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios supracoroideos donde drena a travs de los vasos ciliares, coroideos y esclerales. La produccin y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Deben permanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en lmites normales sin daar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomas normotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteracin del drenaje de humor acuoso mantenindose constante la produccin. La disminucin de la eliminacin va a tener distintos orgenes segn el tipo de glaucoma. En el tipo de glaucoma ms frecuente, el glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) o glaucoma crnico simple (GCS), la causa est en un aumento de la resistencia al paso del humor acuoso a travs de la malla trabecular por alteracin de sta. En el glaucoma de ngulo cerrado el origen est en un bloqueo pupilar relativo una mayor aposicin entre el iris y el cristalino que dificultara el paso de humor acuoso desde la cmara posterior a la cmara anterior a travs de la pupila acumulndose en aquella, empujando la periferia del iris hacia delante y adoptando ste una forma convexa hacia la cornea. En esta circunstancia la amplitud del ngulo camerular estara disminuida siendo posible en determinadas circunstancias una aposicin total del iris a
la malla trabecular (cierre angular) con el consecuente cese de salida de humor acuoso y aumento de la PIO. El glaucoma es una enfermedad silente y lentamente progresiva que cursa asintomtico hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visin se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su dficit, por ejemplo al tropezar con objetos. Hemos de tener muy en cuenta este hecho ante muchos pacientes que acuden a consulta alarmados ante un dolor ocular que en muchas ocasiones son migraas y que atribuyen a un aumento de la PIO. Un aumento de PIO slo produce sntomas si ocurre de forma brusca y es de una cuanta considerable como en el glaucoma agudo por cierre angular, presentando el paciente disminucin de agudeza visual, visin de halos coloreados alrededor de las luces, dolor ocular severo, hiperemia ciliar, edema corneal, midriasis media paraltica y sntomas vegetativos como nauseas, vmitos, etc. La prevalencia del glaucoma es del 1.5-2 % en individuos mayores de 40 aos y mayor an en mayores de 60 aos. Es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo despus de la retinopata diabtica. El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) tambin llamado glaucoma crnico simple, es el tipo ms frecuente llegando a representar el 60 % de los glaucomas. No se relaciona con otra alteracin ocular, el ngulo camerular est abierto y suele ser bilateral aunque con frecuencia asimtrico. La etiologa exacta del GPAA es desconocida por lo que estudiaremos a continuacin los factores de riesgo de la enfermedad y entre los cuales revisten especial importancia los tres primeros. 1) Presin intraocular: hasta tiempos relativamente recientes se consideraba que el factor causal de cualquier glaucoma era un aumento de la PIO por encima de los valores normales. Tan importante era este factor que un criterio para el diagnstico de glaucoma era una PIO mayor de 21 mm Hg. Actualmente se sabe que si bien un aumento de la PIO es el factor de riesgo ms importante para padecer glaucoma y el nico sobre el que podemos actuar por el momento, no es un factor determinante, existiendo otros factores implicados en la gnesis y progresin de esta enfermedad. Dos hechos avalan estas afirmaciones: - Hay pacientes que presentan una PIO por encima de 21 mmHg (incluso 30 mmHg) y que no presentan alteraciones en el nervio ptico ni campimtricas.
Se les denomina hipertensos oculares o sospechosos de glaucoma y aunque algunos van a desarrollar glaucoma (40% en 10 aos), otros se mantienen sin dao a pesar de cifras tensionales elevadas. - Otro grupo de pacientes van a presentar alteraciones campimtricas y alteraciones de la cabeza del nervio ptico propias del glaucoma con cifras de PIO normales o incluso por debajo de lo habitual, circunstancia que denominamos glaucoma de baja tensin o glaucoma normotensional. An as, la PIO es el nico factor sobre el que podemos actuar para detener el progreso de la enfermedad y sobre el que hasta ahora va dirigido todos los tratamientos antiglaucomatosos. 2) Antecedentes familiares: se considera un factor de riesgo importante en el glaucoma, cifrndose en un 4-16% el riesgo de padecerlo si el individuo presenta antecedentes familiares de primer grado. El tipo de herencia parece ser multifactorial. 3) Edad: el riesgo de padecer glaucoma se incrementa de forma considerable a partir de los 40 aos, mantenindose bajo por debajo de esta edad. En individuos de ms de 60 aos la prevalencia se multiplica por 7. Por esta razn es importante que, dado que la enfermedad cursa de forma totalmente silente hasta estadios muy evolucionados, los individuos mayores de 40 aos sean sometidos a una revisin para descartar esta patologa, especialmente aquellos que presenten antecedentes familiares. 4) Sexo: no hay acuerdo unnime respecto a este punto aunque parece ms frecuente en hombres. 5) Diabetes: los diabticos suelen tener unas cifras tensionales y una incidencia de glaucoma mayores que los no diabticos. 6) Miopa: los miopes suelen tener una presin intraocular ms alta que el resto de la poblacin. 7) Raza: en la raza negra la prevalencia e incidencia de glaucoma primario de ngulo abierto son mayores, la aparicin es ms precoz y el curso de la enfermedad ms grave que en caucsicos. 8) Pacientes con problemas cardiovasculares y hematolgicos: son especialmente importantes en el glaucoma de baja tensin. Podran existir alteraciones en el flujo de la cabeza del nervio ptico y tambin estados de hipercoagulabilidad.
4. METAMIZOL: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metamizol COMPOSICIN:
Cada cpsula contiene: Metamizol magnsico 575 mg
Excipiente: Estearato de magnesio .c.s. Componentes de la cpsula: indigotina (E 132), eritrosina (E 127), dixido de (E 171) y gelatina c.s. MECANISMO DE ACCIN: titanio
Es un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), por lo que disminuye la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecnicos y qumicos al dolor. Se administra por va oral. Se elimina preferentemente por va urinaria y es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y la barrera hematoplacentaria. Tiene una analgesia mayor que el cido acetilsaliclico y sin riesgo de lesiones digestivas ya que tiene una buena tolerancia gstrica. INDICACIONES:
Est indicado para el dolor severo, dolor postraumtico y quirrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmdico asociado con espasmos del msculo liso como clicos en la regin gastrointestinal, tracto biliar, riones y tracto urinario inferior. Reduccin de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que Metamizol sdico puede inyectarse por va I.V., es posible obtener una potente analgesia en muchas condiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa
adiccin ni depresin respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o expulsin de clculos.
Slo se debe usar la solucin de METAMIZOL SDICO inyectable en los casos en los que no es posible su administracin por otra va DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Oral: 500 mg cada 8 horas. Va parenteral I.M. e I.V.: Adultos y nios mayores de 12 aos: 2 g por va I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos) cada 8 horas. Se debe estar preparado para el tratamiento de choque. Antes de la administracin, la solucin deber tener la temperatura corporal. La velocidad de la inyeccin es la causa ms comn de una cada crtica de la presin sangunea y choque, por lo que se deben administrar en forma lenta a 1ml/min y con el paciente en decbito. Vigilar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y respiracin. METAMIZOL sdico no debe mezclarse con otros frmacos en la misma jeringa, debido a la posibilidad de incompatibilidad. A nios mayores de 3 meses o con un peso mayor a 5 kg, la inyeccin se debe aplicar por va I.M. EFECTOS SECUNDARIOS: Los principales efectos adversos del METAMIZOL sdico se deben a reacciones de hipersensibilidad: las ms importantes son discrasias sanguneas (agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia) y choque. Ambas reacciones son raras, pero pueden atentar contra la vida y presentarse aun cuando se haya usado METAMIZOL sdico a menudo sin complicaciones; en estos casos se debe descontinuar de inmediato la medicacin. En muy pocas ocasiones se puede observar sndrome de Lyell y Stevens-Johnson. En pacientes predispuestos se puede observar crisis de asma. En pacientes con historia de enfermedad renal preexistente se han presentado trastornos renales temporales. En pacientes con
hiperpirexia y/o despus de la aplicacin demasiado rpida, se puede presentar una cada crtica de la presin sangunea dependiente de la dosis. En el sitio de aplicacin I.V. se puede presentar dolor y/o reacciones locales y flebitis. PRESENTACIN DEL MEDICAMENTO

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE ENFERMERA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA ASIGNATURA ENFERMERA BASICA II- 2007 II

b. Caractersticas de la respiracin FR:........................... Profundidad:............. Observaciones:....................................................................... Ritmo:...................... Simetra:.....simtrico.............

Tiraje: Intercostal Subcostal

Suplemento de O2 Mtodo.................. FiO2......................

Ubicacin........................................................................... Caractersticas del drenaje................................................. ..........................................................................................

MSD MSI Pulsos perifricos Relleno capilar Edemas

Claves + (presente) - (ausente) II (normal) I (lento) + (presente) - (ausente )

Peso actual................... IMC..................

Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso? Cunto?________

Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso? Cunto?________

Especifique:.. d. Ruidos hidroareos Aumentados Disminuidos Ausentes

e. Mucosa oral Hmeda Seca Lesiones f. Drenajes (Sondas, Ostomias) Si

hortalizas Carne, huevos Pescados

palta, cereales Legumbres * (Veces por semana) Preferencias/

Otros.............................................................................................................. Especificar...................................................................................................... i. Dieta prescrita durante hospitalizacin:

Cistoscopia: ...................................................................................................................... Ecografa plvica:

Antecedentes patolgicos: Si . Eliminacin Intestinal a. Frecuencia

Vmitos Frecuencia /volumen/tipo/consistencia. Especificar...................................................................................................

c. Presencia de edema: Si Anasarca (Edema generalizado) Parcial Localizacin

menstruacin....................................................................... sexuales.......................................................................... Citologa (PAP), fecha y

causas:................................................................................................... .............................................................................................................. Nmero Nmero de de hijos hijos

vivos: ......................................................................... fallecidos: .................................................................

Especificar............................................................................................. Uso de mtodos anticonceptivos: Si No

Especificar............................................................................................. Realiza autoexamen mamario: frecuencia....................................

sexuales.................................................................................................. Tiene problemas de frigidez:

Fimosis: Si Priapismo: Eyaculacin: Impotencia Si

utiliza?................................................................................................... Nmero de parejas actuales.................................. Utiliza los servicios de trabajadores sexuales: Si

Heterosexuales Recibe consejera sexual No

Normal Fra Si Normal Ciantica Si Especifique:

Caliente Humedad No Color Plida Presencia de catteres invasivos: No

INDICE DE KATZ (Valoracin de incapacidad)

Tratamiento rehabilitacin: Si No Especifique...............................................................

Valoracin neurovascular miembro inferior-Riesgo perifrico Fro Caliente Si No

Especifique........................................................................................ Normal Gusto: Alterado

Especifique......................................................................................... Normal . d. Comunicacin - Normal Especifique:

Escrita Gestual Lenguaje: Alterado

e. Conocimiento Primarios Universitarios Si Si No Capacidad para comprender: Adecuada Nula

Dficit Tiene capacidad para Aprender: Si Leer: Si No No

f. Capacidad de autoproteccin conservada: Si A: CADA AUTOLESI N INFECCIN ULCERA No NO PRESENTA RIESGO SI

Observaciones:.................................................................................................... ............................................................................................................................. SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA Conducta que manifiesta:

Otros................................................................................................................. Solicita fuentes de apoyo espiritual: Sacerdote - Pastor No

Otros................................................................................................................. Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si Restricciones religiosas: Si No

Conflictos familiares: Si Problemas: Alcoholismo Drogadiccin

pudiera? alguien? decir no? educativos?

b. Relaciones de Rol Relaciones Familiares parientes? de usted?

Dgame cmo pasa el tiempo cada da.

4. comunidad?: Si 5. enfermedades graves: Indiferencia Rechazo Desesperanza

Siente aceptacin en la familia y No Rechazo frente a ciruga y Motivo................................................................................................................

Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza 1 0 0

TOTAL Independencia: 8 Mxima dependencia: 0 puntos

ANEXO 04 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Facultad evaluar Apertura Ojos

Tipo de respuestas Espontnea

de Al sonido al dolor No hay respuesta Orientada Confusa

Incoherente Incomprensible Sin respuesta Obedece ordenes

Localiza el dolor Retira el miembro Extensin (descerebracin) Sin respuesta

Flexin anmala (decorticacin) 4

2. 2. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO ENFERMERO:

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL DEFECTO (00002) POR r/c

ingesta nutrientes cantidades

de las El paciente restablece

diarias para de la los m/p del

recomendadas, incapacidad masticacin alimentos disminucin