HISTORIA CLNICA ANAMNESIS

A. DATOS FILIATORIOS
Apellido y Nombre: Terrones Vsquez Agapito Edad: 80 aos Lugar de Nacimiento: Cutervo Domicilio: Los Rosales Mz. B Lt. 25 Grado de Instruccin: Primaria completa Estado Civil: Casado Religin: Evanglica Telfono: No recuerda Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 28 /12/1931 Procedencia: La Victoria Ocupacin: Ninguna DNI: Raza: Mestizo Persona Responsable: Shirley Terrones Ventura (Nieta)

Fecha de Ingreso: 03/11/12 Tipo de Anamnesis: Indirecta Fecha de entrevista: 07//11/12

B. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 1 hora Inicio: Brusco Curso: Estacionario

Sntomas Principales: Sncope, afasia y vmitos Relato cronolgico: 1 h.a.i. familiar refiere que paciente presenta cefalea intensa (no refiere intensidad exacta) en la regin occipital, por lo que decide ir a acostarse; al cabo de 5 min. Paciente grita y llama al familiar pronunciando su nombre, al llegar a verlo se le encuentra sentado en la cama mareado. 40 min.a.i. se presenta sncope, en el trayecto al hospital paciente despierta y presenta prdida del habla (referido por la paciente como balbuceos) y no se poda mantener en pie. 25 min.a.i el paciente presenta vmito de contenido alimenticio de un volumen aproximado de 250 ml., que luego de 10 min. se convierte en vmito sanguinolento de la misma cantidad. 15 min.a.i. paciente llega al servicio de emergencia, donde se decide su hospitalizacin.

Funciones Biolgicas:
Apetito: Normal.- 3 comidas durante el da. Sed: Normal, 1000 ml durante el da. Orina: Volumen: 1 ml Color: amarillo claro Turbidez: No Frecuencia: 5 - 6 veces x Da Frecuencia: 1 vez x Da

Deposiciones: Consistencia: Slida Sueo: Normal.- 6 horas diarias. Variacin ponderal: No.

Color: Marrn oscuro

C. ANTECEDENTES C.1. PERSONALES a. FISIOLOGICOS: Nacido de parto eutcico, a trmino. Lactancia materna exclusiva durante 6 meses. Denticin completa. b. PATOLGICOS: No refiere enfermedad ni intervencin quirrgica alguna. c. DE HBITO: Alcohol: NO Tabaco: NO Infusiones: Ninguna d. DE AMBIENTE: Vivienda: Casa de ladrillo y adobe, de 3 habitaciones, techo de calamina, y piso de cemento. Cuenta con los servicios bsicos. Alimentacin: 3 comidas al da (Desayuno almuerzo cena)

C.2. FAMILIARES Madre: fallecida; no recuerda causa. Padre: fallecido; desconoce causa. Hermanos: 4 Hijos: 3 hijas, en aparente buen estado de salud.

EXAMEN FSICO
A. Examen General
Signos vitales.T: 37C Somatometra.Peso: 80 Kg Talla: 1,70 m IMC: 27,6 F.C: 66 xMin F.R: 21 xMin P.A: 160/90 mmHg

Aspecto general: Paciente normolneo, en posicin decbito dorsal pasivo, provista de sonda nasogstrica y va en MM.SS. derecho. AMEG, ABEN, AREH.

Piel y Faneras: Piel: Normotrmica, lisa en miembros superiores e inferiores. Presencia de lunares marrones en trax. Pelo: Cabello cano, de distribucin adecuada, lacio y consistencia fina, seco. Ausencia de vello corporal, tanto en miembros superiores como inferiores. Uas: Uas de las manos y pies conservadas, cortas, finas, de bordes regulares, y plidas.

Tejido celular subcutneo: Parcialmente aumentado y de distribucin regular. No signo de Godet.

Tejido linftico: No se aprecian a la inspeccin. No dolorosos a la palpacin, de tamao y consistencia propios de estas estructuras, sin presencia de adenopatas.

Sistema Osteomuscular Columna Vertebral: Simtrica. No alteraciones posturales. Extremidades y Articulaciones: No deformaciones, movimientos activos disminuidos. Msculos: Tono y fuerza muscular disminuida.

B. Examen Regional
CABEZA: Crneo: Ojos: Nariz: Odos: Boca: Mucosa: rosad, sin lesiones ni sangrados. Labios: delgados, resecos. Lengua: Hmeda, de coloracin rojiza, con movimientos disminuidos . Pabellones auriculares de implantacin normal, de igual tamao y forma, Forma piramidal, punta redondeada, localizacin central. No desviaciones del tabique. Fosas nasales permeables, no hay secreciones, no aleteo nasal. Cejas: despobladas, de color blanco. Pestaas: pobladas color negro curvas hacia afuera. Parpados: Capacidad de oclusin y apertura disminuida, con cada parcial de ambos. Globo ocular: Ojos simtricos, movimientos de rotacin conservados. Conjuntiva: Plida, hmeda y sin lesiones. Iris: color negro Pupilas: Isocricas redondeadas, fotoreactivas. Reflejos oculares fotomotor, consensual, motomotor conservados Normocfalo, con cuero cabelludo de implantacin y distribucin normal. No tumoraciones ni depresiones; No dolor a la palpacin.

CUELLO: Inspeccin: Corto, simtrico. No presencia de ndulos, ni aumento de tamao de tiroides, trquea en posicin central. No ingurgitacin yugular.

Palpacin: No adenomegalias, tiroides no palpable. Pulso carotideo presente. Auscultacin: No ruidos agregados.

APARATO RESPIRATORIO Inspeccin: Trax simtrico, respiracin costoabdominal, no retraccin costal.

Palpacin: Amplexacion conservada en ambos campos pulmonares. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: MV de intensidad y tono normal, no ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR Inspeccin: Simetra conservada. No se evidencia choque de punta. Palpacin: Choque de punta no palpable. No palpitaciones. Pulsos carotideos y radiales normales. Percusin: Matidez en rea cardaca. Auscultacin: RC rtmicos. No soplos.

ABDOMEN Inspeccin: Abdomen simtrico, globoso. No cicatrices. Auscultacin: RHA presentes y normales. Percusin: Timpanismo sostenido. Palpacin: B/D no doloroso a la palpacin.

GENITO URINARIO No realizado por privacidad del paciente.

SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: paciente se encuentra Estuporoso. Memoria: No evaluada, ya que no respondes a rdenes. Lenguaje: Abolido.- Afasia global. Facies: simtrica normal; inexpresiva desorientada y desatenta, con la mirada cada perdida.

Actitud: decbito dorsal pasivo; presenta movimientos involuntarios en MM.SS. Izquierdo. Marcha: No realizada, por imposibilidad del paciente. Sistema Motor: disminuido Inspeccin: masas musculares disminuidas. Fuerza muscular: Flacidez en hemicuerpo derecho. o Hemipleja en MM.SS. derecho. o Hemiparesia en MM.II. derecho. (cada con pausas) Tono muscular: Disminuido. Movimientos involuntarios: en MM.SS. izquierdo Sensibilidad: Disminuida Sensibilidad superficial: o Sensibilidad tctil: disminuida o Sensibilidad dolorosa: Abolida o Sensibilidad trmica: Abolida Sensibilidad profunda: o Sensibilidad a la presin: disminuida o Sensibilidad dolorosa profundo: conservada Reflejos: disminuidos Rotuliano: abolido Bicipital: disminuido Aquiliano: abolido Babinski: Positivo (bilateral)

Pares Craneales: I PAR: conservado II PAR: conservado III, IV y VI PARES: conservado V PAR: abolido VII PAR: conservado VIII PAR: conservado IX y X PAR: disminuido XI PAR: conservado XII PAR: abolido

PROBLEMAS DE SALUD
HTA Cefalea Sncope Vmitos Afasia

HIPTESIS DIAGNSTICA
Sndrome de hipertensin endocraneana Sndrome de primera neurona Sndrome silviano superficial

PLAN DE TRABAJO
Diagnstico: TAC cerebral RMN cerebral Arteriografa cerebral

Teraputico: NPO NaCl 9% x1000 cc Manitol Hiperventilacin