Terapia de Pareja y Sexualidad: El tratamiento de los trastornos del deseo

Dr. Luis Tapia Villanueva

Mdico-Psiquiatra, Terapeuta Sistmico Unidad de Terapia de Pareja, Universidad del desarrollo Unidad de Terapia de Pareja Instituto Chileno de Terapia familiar

Ref: Tapia L., (2007) Terapia de Pareja y Sexualidad: Entre el cuidado y el

deseo. En: Lourdes L. Entendiendo la pareja., pp 109-141 Ed Pax Mxico.

La pareja contempornea. Durante la segunda mitad del siglo XX la pareja humana experiment un profundo cambio. Dicho cambio comenz a gestarse en la primera mitad del siglo a travs de la incorporacin progresiva de la mujer al mundo laboral y educacional y a un aumento paulatino del respeto a sus derechos. No es sin embargo hasta el desarrollo masivo de la regulacin de la natalidad, especialmente la anticoncepcin oral, que los roles de mujeres y hombres en la relacin de pareja comienzan a tener un cambio profundo. La posibilidad de controlar el momento y el nmero de hijos en una pareja introdujo un factor con el cual la mujer no contaba, esto es poder planificar una biografa propia mas all de sus roles tradicionales de esposa y madre. La anticoncepcin produce otro efecto notable, por primera vez en la historia se ha podido separar la reproduccin del deseo en la actividad sexual humana. As comenz a desarrollarse la necesidad de contar con un vnculo emocional y ertico al interior de la pareja, que fuera ms all de la construccin de una familia y la crianza de hijos. La crisis de los modelos del patriarcado en la organizacin de la familia en los ltimos 50 aos ha hecho que los hombres debamos enfrentarnos a nuevos modos de relacin al interior de la familia, que promueven nuevas organizaciones y afectividades en los roles de pareja y padre. Este nuevo modo hace que hombres y mujeres se vean sometidos a nuevas tensiones emocionales propias de todo estadio de transicin, esto es que las mujeres quedan a mitad de camino entre las demandas de una nueva biografa y aquellas que tienen que ver con los roles tradicionales de esposa y madre. Los hombres por su parte tienen dificultades en encontrar una nueva identidad de rol ante las demanda de una distinta afectividad e intimidad emocional, mientras permanecen los requerimientos del patriarcado tradicional. La pareja contempornea esta inserta en un escenario en la historia humana que se caracteriza por un factor del que no se tienen precedentes, esto es la presencia de una dinmica de cambios acelerados sociales y tecnolgicos que ocurren varias veces en una misma generacin. En los siglos precedentes las reglas del modo de ser persona y pareja podan durar varias generaciones. Para las parejas actuales existe una dinmica de cambios de diversa ndole que es

difcil de asumir y que es distinto incluso para las diferentes cohortes de una misma generacin. La revolucin industrial produjo una cambio de la organizacin familiar y estas evolucionaron de extendidas a nucleares y de rurales a urbanas. As la progresiva concentracin urbana produce un estilo de vida mas centrado en la familia nuclear y en el trabajo. La crisis de paradigmas del siglo XX y el desarrollo tecnolgico acelerado producen un ciudadano post-industrial en el cual los modos de hacer vnculos se modifican notoriamente. Hay un giro de la comunidad al individuo, se reducen las instancias comunitarias como la familia extendida, el barrio y el quehacer poltico y religioso. El ciudadano post-industrial est cada vez mas centrado en lo individual, en la competencia y en la eficiencia. Queda paulatinamente hurfano de recursos que le permitan lidiar con un emocin humana fundamental esto es la necesidad de cuidados. El vnculo de pareja comienza a ser probablemente uno de los pocos reductos con que las personas cuentan para combatir la soledad, en un espacio de intimidad emocional y cuidados. Al comienzo del siglo anterior haba una preeminencia del contrato social del matrimonio por sobre los deseos de los cnyuges. Lo central era la familia como unidad social y fuente de crianza y educacin de los hijos, el contexto social defina claramente cual era el rol que cada miembro de la pareja deba tener para consigo mismo, con el otro y con la sociedad. Los sujetos actuales gozan de una mayor libertad y deben definir la identidad de sus si mismos con una mayor tarea personal. La pareja entonces tiene una tarea ms, ser el lugar relevante para el desarrollo de la identidad de un si mismo adulto. La separacin de la reproduccin del deseo a propsito de la anticoncepcin permite desarrollar una sexualidad no ligada a la reproduccin. Esto tiene consecuencias de diversa ndole en la vida de las sociedades contemporneas. En el caso especifico de las dinmicas de la pareja, las personas hoy quieren casarse o vivir juntos para ser felices y esto incluye el desarrollo de una buena sexualidad es decir la integracin del deseo en un vnculo amoroso, lo cual genera otra tarea para la pareja, esto es que la vida en pareja es el lugar para el desarrollo de la pasin amorosa. En el siglo recin pasado, pero sobre todo en los ltimos 50 aos, lo que entendemos por pareja se ha ido modificando paulatinamente para constituirse en una gran diversidad. La existencia del divorcio ha hecho que surjan nuevas familias de diversas caractersticas. La separacin de la cohabitacin, el matrimonio y la reproduccin ha permitido que las posibilidades de hacer pareja y familia sean numerosas. El desarrollo de la biotecnologa de la reproduccin ha comenzado a separar la reproduccin de la vida en pareja lo que generar nuevas situaciones en los modos de convivencia. En los ltimos aos tambin se ha difundido la posibilidad de las uniones homosexuales y lsbicas, lo que generar nuevos modos de hacer familia. La masificacin de las redes virtuales y su influencia en la socializacin generar nuevos modos de seduccin, de construccin de identidad de si mismo y por lo tanto de nuevos modos de conflicto como por ejemplo la infidelidad virtual. Un terapeuta de pareja entonces se encontrar que en la pareja contempornea se despliegan varias reas de tensin, a saber; la intimidad 2

emocional, los cuidados mutuos, la co-construccin de la identidad y la pasin amorosa. Dado lo anterior es posible plantear entonces que un modo de mirar los conflictos de las parejas post-industriales sera el de una mayor dificultad en la regulacin de las emociones al interior del vnculo. La cantidad de exigencias para el vnculo son numerosas, lo que ha hecho que la demanda de terapia, el desarrollo de modelo y de la investigacin haya tenido un rpido desarrollo desde la dcada de los 90. El conflicto de pareja produce en las personas altos grados de stress emocional con profundas consecuencias para la salud mental y fsica de las personas. Veremos en este captulo como estas reas de tensin se relacin con la sexualidad de las parejas

La consulta por dificultades en la sexualidad El tema de la sexualidad puede surgir ya sea como motivo de consulta especfico o al interior de una consulta de pareja por otros motivos. Los pedidos son diferentes. En la consulta especfica por sexualidad las parejas en general esperan un alivio de los sntomas especficos. Cuando el tema surge a propsito de la terapia de pareja las parejas esperan que el enfoque teraputico considere los aspectos relacionales. Si bien en general los terapeutas debemos considerar tanto los aspectos sintomticos como relacionales es importante no olvidar el pedido original y ser consecuentes con esto en las intervenciones teraputicas realizadas. Considerar este aspecto es fundamental para construir una adecuada alianza teraputica. Se considerar aqu especficamente las relaciones entre las disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se considerarn los aspectos orgnicos, (no obstante es necesario recalcar la necesidad de descartar cuadros orgnicos relacionados, a travs de una interconsulta mdica). Tampoco se tratar aqu ni las causas secundarias a frmacos, ni el tratamiento farmacolgico de algunas disfunciones. La consulta por motivo de disfunciones sexuales implica una situacin difcil para las parejas toda vez que el tema pertenece a mbitos profundos de la intimidad, a veces hasta para la misma pareja. As como la alianza teraputica se construir considerando las metas y estrategias, ser necesario tambin considerar una adecuada construccin del vnculo teraputico. Es necesario ser cuidadoso respecto de la oportunidad de indicar tareas sexuales. Algunos de los abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicadas precozmente antes de la construccin de un adecuado vnculo teraputico o sin considerar los modos de ser y las variables socioculturales y educacionales de las parejas. Para el tratamiento de los problemas sexuales en Terapia de Pareja es necesario integrar los aspectos sexuales y relacionales del problema. Esto es

considerar las distinciones sobre el proceso relacional involucradas en la dificultad sexual de la pareja. Un elemento fundamental en el quehacer sistmico es la diferencia entre proceso y contenido. Los procesos relacionales son un conjunto de fases sucesivas de un fenmeno a travs del tiempo. Se refiere a describir las interacciones del sistema y sus caractersticas. El contenido se refiere a los datos sobre lo que ocurre, a las narraciones construidas y a los argumentos establecidos. El proceso se refiere a como es que las cosas ocurren en trminos interaccionales. Las distinciones del proceso relacional a nuestro modo de ver deberan considerar a lo menos los siguientes aspectos; pauta realcional, emociones, clima emocional, atribucin de significados y creencias, (ICHTF, 2004). Pauta relacional Una pauta es aquello que se repite constituyendo una norma. Se trata aqu de describir como se repiten determinadas secuencias de interaccin (relacin) entre los miembros de la familia o pareja. Estas secuencias repetidas o pautas pueden categorizarse en diferentes dimensiones, como son por ejemplo las pautas relacionadas con el poder o con la cercana/ distancia. Emociones La emocin es una experiencia que implica una integracin de procesos afectivos, cognitivos, motivacionales y sensoriales que se sintetizan en emociones diferenciadas, como son por ejemplo, la tristeza, el miedo y la rabia o en emociones mas complejas tales como, los celos, el orgullo y la vergenza. Clima emocional Se refiere a la percepcin por parte del terapeuta o de algn miembro de la familia del ambiente emocional en sesin. Por ejemplo, el clima puede ser percibido como de tensin, acogedor, desasosiego, calma o amenaza. Atribucin de significados. Un significado es la representacin o signo de algo. Por lo tanto se trata de describir como los miembros de la pareja otorgan significado a las acciones e interacciones del sistema. La forma como los miembros de la pareja atribuyen significados depende de la experiencia de los individuos y de la historia. Creencia. Una creencia es el crdito o asentimiento que se le presta a un hecho como seguro y cierto, de forma prerreflexiva y sin mayor cuestionamiento. La atribucin de significados que los miembros de la pareja otorgan al proceso relacional est enmarcada por la naturaleza de las creencias del contexto social o de la historia familiar. El distinguir los diferentes elementos del proceso relacional permite establecer categoras del proceso. Estas categoras pueden ser descriptivas, de tal forma que probablemente tendramos tantas categoras como parejas o al establecer las clases estas careceran de la flexibilidad necesaria para operar en la clnica. Otra posibilidad es establecer categoras dimensionales de los conflictos. Una 4

dimensin segun la Real academia Espaola (RAE, 2006) es: Dimensin. (Del lat. dimenso, -nis).1. f. Aspecto o faceta de algo.2. f. Fs. Cada una de las magnitudes de un conjunto que sirven para definir un fenmeno.4. f. Fs. Expresin de una magnitud mediante el producto de potencias de las magnitudes fundamentales. Consideraremos aqu dimensin las diferentes facetas o aspectos de un conjunto que sirven para definir un fenmeno. Siendo el fenmeno las distinciones sobre el proceso relacional. Segn la RAE algunas concepciones del conflicto son: Conflicto.(Del lat. conflictus).1. m. Combate, lucha, pelea. U. t. en sent. 2. m. Apuro, situacin desgraciada y de difcil salida.3. m. Problema, cuestin, materia de discusin.4. m. Psicol. Coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastornos neurticos. Las dimensiones del conflicto sern entonces las diversas formas o facetas que toman las diferentes tendencias contradictorias de una pareja y que no encuentran una salida, generando sufrimiento en sus miembros. Establecer dimensiones de un conflicto, en algn sentido implica un salto de nivel lgico, una recursin para una mejor compresin del problema. Es poner el conflicto en algn espacio procesal y categorial, comprensible operativo y fundamental para mantener cierto foco en el proceso de la terapia. La naturaleza de las dimensiones distinguidas es arbitraria ya que lo central es su operatividad clnica. Es posible trazar diferentes dimensiones relacionales, es posible incluso que estas varen entre los diferentes terapeutas. Lo relevante es la coherencia entre estas distinciones dimensionales y las intervenciones teraputicas. Dicha coherencia es lo que permitir a mi modo de ver la mantencin de un foco en el proceso teraputico. La mantencin de un foco relacional permitir evitar o reducir las escaladas de argumentaciones y contraargumentaciones, la prevalencia de una falsa objetividad y la aparicin de juicios de valor. A mi modo de ver a lo menos habra que distinguir las siguientes dimensiones: intimidad emocional, diferenciacin del si mismo, poder/cuidado, y pasin amorosa. (Tapia, L., 2003) Como he comentado anteriormente las dificultades sexuales de las parejas contienen un aspecto sexual y un aspecto relacional. Esta distincin es artificial pero la haremos con fines de comprensin de los fenmenos. Esta distincin entre lo sexual y lo relacional surge del divorcio ocurrido durante la mayor parte del siglo XX entre los modelos mdicos y sistmicos de las dificultades sexuales. Existe una tradicin mdica lineal mecanicista basada en los diagnsticos de disfunciones corporizadas en el individuo y por otro lado se ha incorporado una visin relacional de los sufrimientos humanos. Esta visin relacional originalmente surge de las concepciones sistmicas de las organizaciones humanas, luego aparecen modelos de mente mas centrados en redes y subjetividades de los observadores y finalmente el aporte fundamental de la neuropsicobiologa del desarrollo que nos muestra una ptica de las relaciones humanas y especficamente la de pareja centrada en los cuidados, la co-construccin de la identidad del si mismo, la sensualidad, y la regulacin de las emociones. En el desarrollo de este artculo se pretende lograr una integracin de estas dos tradiciones. Primero analizaremos brevemente algunos aspectos sexuales del

problema y luego describiremos los aspectos relacionales centrados en las dimensiones. Aspectos sexuales La respuesta sexual humana consta de a lo menos tres fases; el deseo, la excitacin y el orgasmo. En relacin a este modelo el DSM IV (DSM IV, 1994) ha clasificado las disfunciones sexuales en los siguientes grupos: Trastornos del deseo sexual o Deseo sexual hipoactivo, caracterizado por la ausencia o deficiencia de fantasas sexuales o la ausencia o deficiencia de deseos de actividad sexual. Existe poca motivacin para buscar la estimulacin sexual y baja frustracin ante la privacin de un contacto sexual. o Aversin sexual, cuya caracterstica fundamental es la aversin y la estacin activa del contacto sexual genital con una pareja. La persona sufre ansiedad o miedo a la hora de iniciar un contacto sexual. Trastornos de la excitacin sexual o Trastornos de la excitacin sexual en la mujer, en la que existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta de lubricacin vaginal hasta la terminacin de la actividad sexual. o Trastorno de la ereccin en el varn, caracterizado por la incapacidad para obtener y mantener una ereccin hasta el final de la actividad sexual. Trastornos del orgasmo o Trastorno del orgasmo femenino, definido como la ausencia o el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitacin adecuada. o Trastorno del orgasmo masculino, caracterizado por la ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitacin adecuada. (Eyaculacin retardada) o Eyaculacin precoz, considerada como la eyaculacin en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante, o poco tiempo despus de la penetracin, y antes que la persona lo desee. Trastornos por dolor o Dispaurenia, consiste en la aparicin de dolor en los genitales asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres. o Vaginismo, es la aparicin de espasmos in voluntarios en la musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el coito. 6

Estos trastornos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la actividad sexual, o secundarios si han aparecido tras una actividad sexual funcional. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a alguna forma de estimulacin, de situaciones o parejas sexuales, o situacionales cuando se limita a alguna de estas formas . Las causas pueden se psicolgicas, mdicas y combinadas. El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la pareja, se intentan soluciones que fracasan y aumenta la ansiedad. Puede haber culpabilizacin mutua, angustia anticipatoria, evitacin de las relaciones sexuales, distanciamiento y sentimientos de soledad. Los tratamientos centrados en la sexualidad provienen de los modelos conductuales. Se plantea psicoeducacin, focalizacin sensorial progresiva de zonas erticas, evitacin del coito y prescripcin de tareas especficas para cada disfuncin (Master y Jonson, 1970). Otros enfoques agregan a lo anterior elementos psicodinmicos para resolver conflictos ms profundos de los individuos (Helen Kaplan, 1974). Solo posteriormente aparecen modelos que integran a lo anterior intervenciones para mejorar la comunicacin de la pareja, tratar las pautas disfuncionales e incorporar dificultades del rol de gnero. Aspectos relacionales dimensionales La cuestin de la intimidad: La dificultad para tratar ciertos cuadros, la existencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad para tratar los trastornos del deseo ha llevado a buscar nuevas perspectivas teraputicas. A poco andar en el tema de los trastornos del deseo, se ha observado que existe una relacin importante entre dicho trastorno y las dificultades relacionales. La queja habitual de las parejas es la falta de comunicacin. Es un problema de comunicacin eficaz lo que distancia a las parejas?. Parece ser que ms que una incomprensin o confusin de los contenidos de la comunicacin, existe una clase de interaccin que lleva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad. Cuando digo clase de interaccin me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales, semnticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad son en algn sentido metforas isomrficas de lo que ocurre en un mbito mas global de la relacin, esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo, no se manifiesta en la interaccin emocional (solo me buscas cuando tienes deseo), sentimientos de falta de acogida, de aceptacin(al rechazarme siento que no te gusto, que no me quieres), de no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te preocupas solo de ti), temor a la cercana, evitacin de la cercana, sentirse invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que empiezas a acercarte, cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algn momento me enfro, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy), dificultad para poner el conflicto en la relacin, distanciamiento y sentimientos de soledad (no 7

podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la prxima relacin terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando en unos extraos, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo(a)). Todas estas voces hablan de los dilemas del si-mismo y del otro, esto es, de la distancia/ proximidad y de la fusin/autonoma. La palabra intimidad proviene del vocablo latn intimus, que significa interior o recndito. En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto, profundo o privado. Las parejas se refieren constantemente a la necesidad de intimidad, de que la relacin ha perdido intimidad, incluso con frecuencia las personas se refieren a la relacin sexual como tener intimidad. Los terapeutas promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diagnosticamos su falta. Pero que es la intimidad ? Llama la atencin las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto de intimidad. Biddle (Biddle, 1976, citado en Snarch 1991), refiere que la intimidad requiere de amplitud (en las actividades compartidas), apertura (apertura del simismo) y profundidad (apertura del si-mismo sobre aspectos mas escondidos y distintivos de la persona). Keifer (Keifer, 1977, citado en Snarch 1991) agrega adems la necesidad de prominencia, esto es, que la relacin de intimidad es ms relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existira la necesidad de cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional (cuidados) y conductuales (comodidad con la cercana y el contacto fsico), Kiefer (Keifer, 1977, citado en Snarch 1991). El concepto que ha generado ms inters es el de apertura del si-mismo, esto es exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una relacin de confianza con un otro presente, en un clima emocional de empata, validacin, contencin y aceptacin. Esta concepcin de la intimidad puede generar algunas controversias, por ejemplo la cuestin de la reciprocidad y la equidad. Es necesario para la intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del si-mismo?. Tal vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de contencin. Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustracin, al no igualarse estas aperturas? En una apertura del propio si-mismo ante otro, Qu es mas relevante, el encuentro con la propia naturaleza del si-mismo o la validacin de ste por el otro? La constante necesidad de validacin y empata por parte del compaero, contribuir al desarrollo y evolucin de una relacin de pareja? . La intimidad no es solo el compartir sentimientos y fragilidades en un ambiente emptico, tiene que ver mas profundamente con la construccin de la identidad del si-mismo. Tal vez lo mas valioso de la intimidad en una relacin de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en una ambiente de confianza, tal vez no en un contexto incondicional y no siempre emptico, pero si en un ambiente emocional donde el si mismo es aceptado como legtimo. Snarch (Snarch, 1991), plantea diferenciar un elemento fundamental en la intimidad, la intimidad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a si mismo. La intimidad para ser validado por el otro lleva implcito la prdida de la autonoma emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interaccin 8

llevar a la pareja a vivir en los temores a la cercana, al miedo al abandono, a la fusin y al control y posteriormente a la evitacin y la lejana emocional. Estos elementos puestos en el mbito de la sexualidad configuran los principales componentes de los conflictos de la funcin sexual. Las parejas en conflicto aprenden que evitando la sexualidad evitan una cercana emocional, es decir un enfrentarse con los temores del si mismo. La disociacin entre una intimidad emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual trata de mantener la ilusin de una relacin sin mayores problemas salvo el sexual. La distincin entre caricias tiernas y sexuales es una manifestacin concreta de lo anterior, ya que solo se puede tolerar un nivel de exigencia de intimidad si la sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoyuda o de difusin masiva enfatizan los aspectos de la regie de la sexualidad. Esto es, ambientes romnticos, lencera sugerente, aceites, variedad y preferencias distintas y posicionan a la monotona, la rutina y al aburrimiento sexual como la causa de las dificultades. Los consejos en si no son errneos pero pertenecen a un nivel lgico ms simple. Aconsejan estimular las preferencias y las fantasas ms profundas, pero el despliegue de estas implica la confrontacin consigo mismo, con la identidad del si mismo, pero tambin con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de proteccin ante la emergencia ante el otro de un si mismo al que se le teme. Por otro lado la intimidad para validarse a si mismo, implica la confianza de abrir el si mismo ante otro para conocer la propia identidad y conflictos, la autonoma de hacerse cargo de ello ante un otro que da la necesaria contencin para la intensidad de esta exposicin ante si mismo. El resultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es posible evolucionar y crecer. En el corto plazo la validacin por el otro puede satisfacer las necesidades mas infantiles de confirmacin y dependencia, pero a la larga los roles se rigidizaran, la relacin se tensar por la frustracin de no encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la validacin del si mismo es difcil y dolorosa pero ser el recurso con que contara cada miembro de la pareja para desarrollar una relacin amorosa enriquecida y una sexualidad plena El tipo de intimidad (centrada en el otro o en si mismo) est determinada fundamentalmente por el nivel de diferenciacin de los miembros de la relacin. La cuestin de la diferenciacin: La Teora de Bowen (Bowen, 1991), sobre la diferenciacin nos permitir comprender las encrucijadas de la intimidad de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexin emocional y de individualidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluir a travs de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, familias y parejas y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusin habitual es confundir la individualidad y la conexin emocional como si fueran opuestos, donde la autonoma es vivida como un abandono. La diferenciacin pertenece a un nivel lgico distinto que contiene a la individualidad y a la conexin emocional. Figura 1. Figura 1. Esquema de la diferenciacin

Diferenciacin

Individualidad

Conexin emocional

Bowen, (Bowen, 1991) plantea que las personas tienen distintos modos de diferenciacin. Los bajos niveles de diferenciacin se ven en personas con una falta de un si mismo propio y desarrollado, tienden a establecer relaciones dependientes emocionalmente, con ansiedad ante la distancia/separacin, temor a la cercana y ambivalentes ante los vnculos profundos. Se debaten entre las necesidades de dependencia para construir un si mismo desde el otro y el temor al abandono por un lado y el temor a la fusin y control por el otro. Las relaciones de pareja establecidas sern ambivalentes, fusionadas y dependientes. La vivencia de la sexualidad fluctuar entre la distancia y la evitacin y una dependencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con un alto nivel de diferenciacin podrn integrar las necesidades de individualizacin y conexin emocional. Podrn tener autonoma y profunda conexin emocional centrados en una intimidad donde la apertura del si mismo estar centrado en la posibilidad de conocerse a si mismo en presencia del otro, en un vnculo de confianza y legitimidad. La autonoma no ser vivida como un abandono y habr movilidad y flexibilidad en los roles de contencin emocional. Ser una relacin basada en el crecimiento del si mismo y en la generosidad, mas que en la dependencia y la equidad (sin que estas caractersticas en s sean negativas, pero deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferenciacin). La sexualidad podr ser abierta, permitir explorar la profundidad de las fantasas y vivir la cercana sin un temor a la dependencia, a la fusin y al abandono. Bowen plantea que el nivel de diferenciacin de los individuos est determinado por los procesos de individuacin en la familia de origen y que el estilo de diferenciacin se transmitira familiarmente. Plantea adems que las personas se emparejaran en un mismo nivel de diferenciacin. As enfocado el problema, las crisis de pareja se generaran cuando el nivel de diferenciacin en si mismo no podra dar cuenta del crecimiento de la relacin, o cuando un miembro de la pareja se diferencie mas que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (duelo, proceso teraputico). La intimidad comenzara a ser ms peligrosa, la ansiedad aumentara y probablemente la pareja se calibrara bajando la proximidad en la sexualidad a travs de una disminucin del deseo o de la aparicin de una infidelidad. Snarch (Snarch, 1991) plantea las diferencias en la intimidad emocional a diferentes niveles de diferenciacin. Tabla 2.

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Tabla 2. Dinmica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciacin. (Snarch, 1991)

Alta diferenciacin
Capacidad para tener intimidad basada en la validacin del si-mismo La apertura del si-mismo es relativamente independiente de la conducta de la pareja o de la dinmica de la relacin; baja necesidad de reciprocidad. Alta tolerancia a la intimidad. La tolerancia de la pareja determina la norma para la frecuencia e intensidad de la intimidad. El individuo puede unilateralmente poner dichas normas.

Baja diferenciacin
Dependencia de la validacin del otro en la intimidad. La apertura del si-mismo es dependiente de la conducta de la pareja o de la dinmica de la relacin; alta necesidad de reciprocidad.

Baja tolerancia a la intimidad. La tolerancia del individuo pone los lmites a la frecuencia e intensidad de la intimidad. Si la pareja pone dichas normas se genera una considerable ansiedad.

Las personas con bajo nivel de diferenciacin provienen de familias de origen con bajo nivel de diferenciacin. Son familias donde la autonoma es vivida como abandono y la diferenciacin genera grandes ansiedades, los lmites son difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de crecimiento de sus miembros rigidizan an mas las ya rgidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no se casan psicolgicamente. A veces este no casamiento es explcito y hay conflictos abiertos con la familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta a travs de una disfuncin sexual, ms frecuentemente, vaginismo o una inhibicin global del deseo. La cuestin del poder y los cuidados: Uno de los mbitos que genera ms dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden ser muchos (educacin de los hijos, finanzas y la sexualidad), pero todos comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro acte y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Haley, (Nichols M., 2001) en los inicios de la escuela estratgica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los problemas del poder y las jerarquas en las relaciones de parejas. Siguiendo los planteamientos de Gregory Bateson (Hoffman L., 1981) sobre las pautas de funcionamiento simtrico y complementario en las interacciones de familias y parejas, observamos que hay parejas que interactan simtricamente es decir ambos tratan de imponer su posicin respecto de algo, generndose una escalada de intentos de afirmar la posicin. En otros casos la pareja tendr una actitud

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complementaria es decir ambas posiciones se integran para lograr una salida compartida a determinada situacin. En una complementariedad flexible ambos miembros se turnan el rol de activo y pasivo en los diferentes mbitos de la relacin. Si los roles permanecen inamovibles se producir una complementariedad rgida, donde la jerarqua es absoluta y reside solo en uno de los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio genera que tarde o temprano surjan jerarquas incongruentes (Nichols M., 2001), esto es que el miembro ms pasivo genera una actitud de resistencia pasiva centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerrquicos del ms activo o poderoso, el cual intentar ejercer el poder y denunciar el boicot del pasivo, boicot que este ltimo no reconocer. Muchos sntomas como, problemas de sexualidad, dolores funcionales, incompetencias financieras, abuso de alcohol e infidelidades pueden ser parte de una jerarqua incongruente. Para un adecuado funcionamiento de la pareja se requiere que la pareja tenga la suficiente flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simtricas. Se podrn abrir los conflictos y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar complementariamente para construir acuerdos e integrar recursos. Las parejas que rgidamente perpetan y congelan los roles, se mantienen en pautas de funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido estos funcionamientos rgidos son una manera de mantener a raya conflictos mas profundos y amenazantes relacionados con el temor a perder el control o tener que jugar roles que estn mas negados, como son las necesidades de dependencia y los temores a tener roles mas activos en la relacin. As las disfunciones sexuales pueden quedar integradas al interior de pautas disfuncionales del poder. Lo central de las concepciones del poder y los cuidados es que el poder implica el auto atribuirse la objetividad de las distinciones en la relacin, la deslegitimizacin de las vivencias del otro y finalmente el sometimiento. Los cuidados significan por otro lado el poner el vnculo por sobre otras consideraciones, validar la intersubjetividad de las interacciones y coconstuir con el otro un espacio de legitimizacin de las vivencias. Los cuidados pertenecen a un mbito ms amplio que el propsito de este artculo, nos centraremos aqu en los cuidados respecto de la relacin de pareja. Uno de los mayores aportes de la neuropsicobiologa del desarrollo sobre los cuidados ha sido la teora del apego. Bowlby en 1969, (Bowlby, 1993) defini el apego como un tipo de vnculo especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vnculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir funciones tales como; bsqueda de proximidad (mantener un contacto con la figura de apego), creacin de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploracin), creacin de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bienestar y proteccin) y protestar ante la separacin (resistencia a la separacin). La separacin fsica y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, bsqueda, depresin y finalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados mutuos y la sexualidad se consideran hoy tambin como parte del apego. El estudio de la representacin mental que adultos tenan de sus experiencias de apego se han estudiado a travs de la Adult Attachment Interview 12

(AAI), (Fisher J. 2001), donde se le pregunta a individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de individuos, en la misma lnea que la SST. Los individuos seguros son flexibles, reflexivos, conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos especficos, valoran las experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus padres y estn concientes de cmo esas experiencias han influido en su vida adulta. Los individuos desapegados presentan dificultad para encontrar recuerdos de la niez, tienen dificultad para expresar afectos, desvalorizan la importancia de esas relaciones en su vida adulta y presentan representaciones idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los individuos preocupados presentan recuerdos especficos, pero son invadidos por intensos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una comprensin coherente de las relaciones con sus padres durante su infancia y presentan intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrn desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma. Los conceptos hasta aqu comentados se refieren a apegos en las relaciones cercanas en la infancia pero Que pasa con las relaciones adultas, especficamente en las relaciones de pareja? Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales es decir uno es la figura de apego y el otro es el nio que depende. En las relaciones adultas de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de apego bidireccional. En una relacin ideal cada miembro tolerar moverse flexiblemente de una posicin de dependencia a una de apoyo Esta naturaleza dual del apego en las relaciones amorosas adultas se ha llamado apego complejo. Desde la conceptualizacin de apego complejo y de las categorizaciones descritas a travs de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en las parejas, como se observa en la Tabla 4.

Tabla 4. Tipos de apego de pareja. (Fisher y Crandell, 2001) 13

Tipo de Apego Parejas de Apego Seguro

Descripcin
Ambos cnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empticos de comprensin de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas posiciones. Hay una expresin abierta de las necesidades de cuidado y contacto as como de la recepcin de dicho contacto. Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten algunas caractersticas. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de posiciones de las parejas con apego seguro. Hay asimetra y rigidez en la relacin, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posicin. Hay poca preocupacin por los sentimientos del otro y se est ms centrado en las propias. Parejas con apego inseguro Desapegado / Desapegado Parejas con Apego Inseguro Preocupado / Preocupado Parejas con apego Inseguro Desapegado / Preocupado

Parejas de Apego Inseguro

Tipos de Pareja con Apego Inseguro

Parejas con Apego Seguro /Inseguro

Ambos cnyuges tienen Existe una historia de Es un sistema historias donde las relaciones con las altamente conflictivo necesidades de figuras parentales donde el miembro dependencia han sido donde la satisfaccin preocupado expresa la desvalorizadas y han de las necesidades ha mayora del aprendido a negar las sido inconsistente o descontento, mientras necesidades y la invertida, es decir ha el miembro vulnerabilidad. Son sido errtica o ha desapegado cree que hiper-independientes y estado ms centrada el nico problema es el autosuficientes. Es una en las necesidades de descontento del otro. El pseudoindependencia alguno de los padres. cnyuge preocupado se ya que hay posturas Debido a lo anterior el siente crnicamente defensivas con gran nio intensifica la deprivado y sensibilidad a las peticin de satisfaccin abandonado y el posturas dependientes para provocar una cnyuge desapegado y son negados y respuesta de la figura rechaza las reprimidos los parental .En la pareja necesidades de sentimientos de cada miembro dependencia del otro. necesidad y son demandar al otro la Se produce una exiliados de la satisfaccin de escalada de relacin y aparece no necesidades que nunca intensificacin de la haber conflicto hasta es suficiente, pauta que aparece un evento reaccionado en forma vital que desencadena rabiosa y ambivalente la crisis. (nacimiento de ante la frustracin. un hijo, o enfermedad) El cnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional correctiva que hace que en general el cnyuge inseguro evolucione a posiciones ms flexibles. En pocos casos ocurre lo contrario donde el miembro arrastra al otro a posiciones rgidas.

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Podemos observar que existe cierta correlacin entre tipo de apego, tipo de intimidad y nivel de diferenciacin. As los sujetos con apego seguro podrn establecer relaciones mas diferenciadas, con una intimidad basada en la validacin del si-mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. La sexualidad tendr una profunda intimidad sexual y se desplegar ms bien en relaciones con compromiso. En los apegos inseguros, habr mas angustia de fusin en la intimidad sexual, o distanciamiento e inhibicin del deseo ante una intimidad que se hace insoportable. Sern ms probables las relaciones casuales y puede haber escisin entre el contacto fsico relacionado con la ternura y aquel relacionado con lo ertico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes son los que menos probablemente se involucrarn en un encuentro sexual. En la Tabla 5 se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empricas sobre los tipos de apego y las caractersticas de la sexualidad de los individuos. Tabla 5.Tipos de apego y sexualidad. (Hazan, 1994, Feeney, 1993, Shaver, 1995 en Feeney J. 1999)
Tipo de apego Caractersticas de la sexualidad
Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la relacin primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea compartido y con disfrute del contacto fsico. Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo. Ms disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales claras no ritualizadas. Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales Baja intimidad psicolgica, ms probable relaciones casuales, extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto fsico

Seguro

Ambivalente

Evitador

La cuestin de la pasin amorosa

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El fuego original y primordial la sexualidad, levanta la llama roja del erotismo y sta a su vez, sostiene y alza otra llama, azul y trmula: la del amor. Erotismo y amor: la llama doble de la vida. El erotismo cambia el impulso sexual y lo transforma en una representacin. El amor a su vez, tambin es ceremonia y representacin, pero es algo ms: una purificacin, que transforma al sujeto y al objeto del encuentro ertico en personas nicas. El amor es la metfora final de la sexualidad. Su piedra de fundacin es la libertad: el misterio de la persona. No hay amor sin erotismo, como no hay erotismo sin sexualidad (Paz Octavio, 1997). El ttulo del ensayo de Octavio Paz La llama doble ilustra las tensiones de la pasin amorosa. De amor y erotismo nos habla Octavio paz y las parejas nos cuentan de sus tensiones entre el cuidado y el deseo. Uno de las interacciones mas difciles en una pareja es cuando alguno de sus miembros le comunica al otro que no lo ama, pero que s lo quiere. Te quiero pero no te amo es una frase que probablemente ninguno de nosotros querra escuchar de nuestras parejas. El querer nos lleva a que el otro nos importa, que queremos cuidarlo, que nos pueda infundir compasin, pero este es un afecto asimtrico. Quin quiere compasin del ser amado?, puede ser vivido casi como una ofensa, lo que queremos tambin es ser cuidados y cuidar, pero adems necesitamos admirar y ser admirados, espejarnos en el otro, legitimarnos mutuamente. El amar como lo trataremos aqu se refiere a la pasin amorosa, no a la pasin del contacto casual, a la pasin precoz previa al vnculo sino a la pasin con otro al cual nos hemos vinculado. La pasin amorosa es una vivencia simtrica y de pares queremos ser amados y deseados y amar y desear al otro. La relacin del querer en algunos vnculos puede llegar a ser relativamente incondicional. La pasin amorosa es condicionada tal vez ms que ningn otro vnculo. La pasin amorosa pretende unicidad, deseo y admiracin. Es una experiencia habitual en la vida y en las parejas que nos consultan, que el momento ms intenso de la crisis uno de los miembros comienza a cambiar y hacer todo lo que el otro le ha pedido por aos, pero ya es demasiado tarde, algo se ha quebrado y probablemente para siempre. En algn momento el amor pasin se fue y en el mejor de los casos queda la gratitud y el cario por compartir vida e hijos. A veces el darse cuenta de este trmino es lento y paulatino y puede durar aos, otras veces es rpido y un da se produce un darse cuenta del real significado de la relacin. Algunas veces existen eventos distinguibles, como una relacin extraconyugal que devela el significado de la relacin, que precipita acontecimientos y que en ocasiones puede ocultar y estabilizar la crisis. En otras oportunidades lo distinguible es una ofensa, un abandono o traicin donde se ha perdido la confianza bsica en el otro, la gratuidad de la palabra. El otro y yo nos transformamos en extraos y la sensualidad ha partido. Que es lo que se ha quebrado? Tal vez algunas reflexiones sobre la neuropsicobiologa del desarrollo nos puedan orientar. Como ya hemos visto las interacciones cercanas entre madre y beb juegan un rol fundamental es los patrones de bsqueda y obtencin de cuidados, pero no es solo eso lo que se constituye. Se constituye tambin la identidad del si mismo y la regulacin de las emociones. En las interacciones entre una madre sintonizada finamente con las necesidades del bebe, se produce una co-construccin de la identidad de las vivencias emocionales, una regulacin de las emociones y paulatinamente una 16

identidad del si mismo. Este proceso permite que el nio en algn momento logre establecer una representacin de si mismo y de los otros, proceso llamado funcin reflexiva (Fonagy, 2002). La funcin reflexiva es ms que empata con las emociones, es tener representaciones del otro y de si mismo, es mentalizar la relacin con el otro, es espejarme en el otro y as co-construir intersubjetivamente una identidad de los si mismos en la relacin. En trminos de la relacin de pareja adulta, la tarea de la co-construccin de los si mismos es como dije una tarea clave en la soledad de la sociedad post industrial y la pareja se transforma en un lugar preferente para este proceso. Lo que ocurre cuando se quiere pero ya no se ama es que ha ocurrido un proceso en que en algn momento el otro ha dejado de constituirme inter.-subjetivamente. La relacin y mi si mismo en ella, ha perdido el sentido. Me miro en los ojos del otro y el reflejo es un vaco y una prdida de dicho sentido. Ya no hay sensualidad porque ya no hay bsqueda, ni admiracin, ni anhelos ni misterios. Cul es el dilema de la pasin con otro que es un extrao o con el cual no hay un vnculo? Estudios recientes (Aron, 2005) con fRMI (Imgenes de resonancia magntica funcional) han sugerido que las vas neuronales de la pasin amorosa precoz (menos de 7 meses) estaran relacionadas con sistemas de recompensa del ncleo caudado de naturaleza dopaminrgica (sistemas de gratificacin inmediata como el consumo de chocolate, cocana, juegos de azar etc.). Estudios en pasiones amorosas de mas largo tiempo (relaciones de ms de 29 meses), incorporaran tambin vas neuronales mas relacionadas con sistemas de ocitocina vasopresina relacionados con la construccin de vnculos de cercana. Especulativamente la pasin amorosa y la sensualidad se gatillaran cuando la interaccin con el otro compromete zonas que tienen que ver con las significaciones sobre la identidad del si mismo, que en un primer momento estara determinada por gratificaciones inmediatas del si mismo y luego por las coconstrucciones intersubjetivas de los si mismos en contextos de cuidados y legitimizacin mutuas. La parejas que consultan por trastornos del deseo u otras disfunciones es probable que en algunas oportunidades se deba a que se ha quebrado la pasin amorosa ya sea por una asimetra paulatina de la diferenciacin de los si mismos, es decir la pareja durante el ciclo vital se va distanciando respecto a los sentidos de la vida y de la relacin o ha aparecido una ofensa al vnculo donde el otro y la relacin se han transformado en algo no confiable. Algunas consideraciones sobre el ciclo vital: Conceptualizar las relaciones de pareja y su sexualidad a travs del curso longitudinal a travs de la vida puede ser de utilidad clnica, ya que orienta hacia el tipo de tarea y la naturaleza de la crisis de cada etapa. En el curso de la vida de pareja la sexualidad podr tener distintas evoluciones. En algunas oportunidades la pareja se diferenciar, madurar y su sexualidad ser cada vez ms plena y profunda. En otras oportunidades la sexualidad quedar atrapada en la dependencia, el temor a la intimidad, la evitacin de la sexualidad por angustia, la inhibicin del deseo y la soledad. Podrn aparecer diferentes disfunciones sexuales y veces para evitar el conflicto y la intimidad excesiva, una infidelidad. Las crisis vitales de transicin de una etapa a otra y los eventos no normativos (enfermedad, duelos, cesanta) 17

podrn a prueba la estructura de la relacin y la sexualidad. Las parejas inmaduras y dependientes entrarn en crisis, tal vez severas. Las parejas diferenciadas probablemente tienen una estabilidad en el tiempo y podrn resistir las crisis con ms recursos, pero tambin es posible que exista un punto de quiebre y la sexualidad podr verse afectada. El tipo de consulta ser diferente segn la etapa del ciclo vital de la pareja. Si existen algunos aos iniciales antes de tener hijos, son frecuentes las consultas por inhibicin de deseo, vaginismo o eyaculacin retardada, probablemente por dificultades en la diferenciacin con la familia de origen o dificultades relacionadas con el mbito del compromiso con la relacin. Son frecuentes tambin aqu las consultas por eyaculacin precoz relacionadas ante la angustia por la fusin o por inexperiencia en relaciones sexuales estables, donde ms bien la sexualidad anterior era casual o masturbatoria. El nacimiento del primer hijo produce una crisis importante en la mayora de las parejas y en la inmadura esta puede ser severa y la sexualidad tener una profunda y prolongada inhibicin del deseo. El embarazo, parto y crianza producen disminucin de la libido, sentimientos de exclusin e importantes cuestionamientos sobre la identidad del si-mismo (asumir el rol de madre, diferenciacin de la propia madre, asumir rol de padre). Esta es la primera gran crisis de la relacin y donde existen mayores probabilidades de que la crisis termine en una separacin. Los sucesivos nacimientos posteriores pueden reeditar la crisis pero en general no son tan profundas. A los 16 o 17 aos de matrimonio o alrededor de los 40 o cuando hay hijos adolescentes se producen importantes crisis de identidad en la pareja y en sus miembros. Es una poca de redefinicin y resignificacin del vnculo de pareja. Aparece inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional, trastornos del orgasmo y vaginismo. Las infidelidades para evitar las crisis y la intimidad son relativamente frecuentes. La partida de los hijos puede producir un retorno a niveles de satisfaccin marital previos a la crianza con un reencuentro en la sexualidad siendo esta ms madura y satisfactoria o pueden producirse una imposibilidad de convivir con una relacin vaca y con un gran sentimiento de soledad. Es posible que aqu se produzca una intensa disminucin del deseo. Existe en esta etapa la necesidad de enfrentar el envejecimiento corporal, y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario considerar aqu la alta frecuencia de cuadros depresivos y su importante influencia en la sexualidad, tanto por los sntomas depresivos mismos como por las reacciones adversas de los antidepresivos. Un resumen de la sexualidad y el ciclo vital se observa en la Tabla 6.

Tabla 6. Sexualidad y ciclo vital. (Tapia L. 2003)

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Etapa del ciclo vital

Conflictos y disfunciones sexuales

Conflictos: Diferenciacin con la familia de origen, duelo de la situacin de soltera. Disfunciones sexuales: Vaginismo, inhibicin global del deseo, eyaculacin precoz y retardada Conflictos: Duelo ante la aparicin de la triada, maternalizacin del cuerpo, diferenciacin de la mujer de la propia madre. Infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional. Conflictos: Conflictos con la identidad personal, crisis de las colusiones, infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de salida.

Noviazgo y primeros aos de la relacin

Nacimiento del primer hijo

Edad media

Disfunciones sexuales: Trastornos orgsmicos, inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional, Conflictos: Duelo por la partida de los hijos, redefinicin de la intimidad de la pareja, conciencia del deterioro corporal y aparicin del cuerpo enfermo.

Nido vaco

Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo, consecuencias de sntomas depresivos y efecto de los psicofrmacos. Impotencias de causas mdicas. Conflictos: Enfermedades fsicas y psquicas, viudez.

Vejez

Disfunciones sexuales: Inhibicin del deseo secundario a enfermedades mdicas. Impotencia erectiva secundaria a enfermedades mdicas.

La organizacin de la terapia

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Es necesario precisar aqu, que me referir a las consideraciones a tener en cuenta respecto de la terapia de pareja y la sexualidad en parejas consultantes, ya sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones sexuales) o no. No considerar el tratamiento individual de los trastornos de la sexualidad. Tampoco se abordarn los tratamientos orgnicos de las disfunciones sexuales. Las disfunciones sexuales tienen causas orgnicas, psicolgicas y por uso de frmacos. El peso de cada variable es difcil de determinar y es vara segn la disfuncin. Por ejemplo en un nmero considerable de pacientes con disfuncin erctil la causa es orgnica, en cambio en la eyaculacin precoz en general la causa es psicolgica. Complica la situacin que a veces hay pacientes que combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros depresivos tienen el deseo inhibido como parte de la sintomatologa depresiva, los antidepresivos usados pueden inhibir la excitacin y adems existe una alta asociacin entre problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una disfuncin sexual pedir una evaluacin mdica, chequear la presencia de cuadros psiquitricos y evaluar la posible influencia del uso de frmacos. El motivo de consulta En la Unidad de Terapia de Pareja del Instituto Chileno de Terapia Familiar, analizamos los motivos de consulta de las parejas que asistieron a una entrevista preliminar. El resultado de este anlisis se observa en la Figura 2. Motivos de Consulta. Entrevista de recepcin de Parejas. Departamento Clnico. Instituto Chileno de Terapia familiar 2004, 2005. Total 69 Parejas. (Tapia L., 2005).

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En el grfico se observa que un nmero muy importante de las consultas se refieren a problemas de comunicacin o afectivos, lo cual, probablemente es un intento inespecfico y ambiguo de describir conflictos en las dimensiones antes mencionadas. Los conflictos por dificultades sexuales (11%) como motivo de consulta, fueron aquellos en que la consulta fue explcita, sin duda en el resto de las parejas consultantes el problema surgi en algn momento de la terapia en una proporcin de ellas. La consulta comienza ya en el llamado telefnico, es aconsejable que a la primera consulta asistan ambos miembros de la pareja. Es posible que un problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es as, deber realizarse un re-jeraquizacin de los focos de la terapia. Si el foco de la sexualidad queda en primer lugar ser necesario entonces incorporar a la pareja a la terapia o derivar el tratamiento de la dificultad sexual de la pareja a otro terapeuta. Sin embargo, si la peticin de ayuda para dificultades sexuales surge en la primera llamada telefnica en una persona con pareja estable, en general es aconsejable proponer una consulta en pareja. Tener un primera consulta solo con un miembro de la pareja es una seal del quiebre de la intimidad y las confianzas y es necesario estar alerta que la revelacin de secretos en esa sesin hara imposible que el mismo terapeuta, en el futuro conduzca una probable terapia de pareja. Esto ltimo debe ser explicitado en esa primera sesin, as como en cualquier sesin individual que se tenga posteriormente con los miembros de la pareja, esto es que a criterio del terapeuta la informacin de las sesiones individuales es abierta. Una distincin importante a hacer, es diferenciar aquellas parejas en que el motivo de consulta es sobre la sexualidad y el foco est puesto en alguno de ellos, las que el motivo de consulta es la sexualidad y el foco est puesto en lo relacional y aquellas parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la sexualidad surgi en el transcurso de la terapia. La importancia de esta distincin radica en dos hechos importantes para el tratamiento, el foco teraputico y la construccin de lo relacional. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta primario es sexual es importante no desor el pedido y si el enfoque del conflicto es lineal ser necesario invertir tiempo en la terapia en construir la naturaleza relacional del sntoma. La primera consulta: La primera consulta se guiar por los patrones habituales de una primera consulta de pareja, esto es: Conocer como la pareja construy la consulta Porqu consultan justo ahora Cual es le motivo de consulta de cada uno de los miembros de la pareja Conocer la descripcin del problema de cada uno de ellos Desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario o secundario) Si solo ha ocurrido con la pareja actual (para evaluar si el trastorno es generalizado o situacional).

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Realizar las distinciones sobre el proceso relacional; pauta relacional, atribuciones de significados, emociones, clima emocional y creencias Explorar la naturaleza del vnculo, las caractersticas del apego y el nivel de diferenciacin (a veces es necesario ms de una sesin para estas especificaciones) Conocer los lados fuertes y los recursos de la pareja Establecer hiptesis y planificar el tratamiento

La primeras tres sesiones: Los objetivos de estas primeras tres sesiones son: recopilar informacin, establecer la alianza teraputica y realizar las primeras intervenciones Es estas sesiones ser necesario explorar: La historia del sntoma Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional Especificar la pauta con su atribucin de significados, creencias y clima emocional Conocer las soluciones intentadas Determinar historia y diferenciacin de la familia de origen Conocer el nivel de compromiso e intimidad de la relacin Explorar las pautas de apego de los cnyuges Conocer la existencia de ofensas( infidelidad, maltrato, traicin de lealtades respecto de la familia de origen) Explorar la naturaleza del poder y las jerarquas incongruentes en la relacin Establecer la naturaleza de los cuidados mutuos y las legitimidades del otro Estas tres sesiones ayudarn a establecer una adecuada alianza teraputica. Esto es co-crear con la pareja un clima de empata y validacin, establecer focos de trabajo y ser coherente con el mtodo empleado. Un elemento relevante para explicar la varianza del cambio teraputico es la calidad de la alianza teraputica y esta constituye por si sola un 30% de dicha varianza (Doucette, 2002). En los estudios de resultados de psicoterapia no se ha demostrado la superioridad de un tipo de terapia sobre otras (Tapia L, 2001, 2005). Es posible hipotetizar que lo importante es la coherencia y estabilidad de los recursos del terapeuta, esto es que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se mantenga estable en el tiempo. A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas teraputicas.

El perodo intermedio de la terapia 22

a. La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad se realiza en tres niveles Las emociones La focalizacin sensorial Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada disfuncin Las emociones Un elemento emocional comn a todas las disfunciones es la presencia de angustia. La pareja en general ha convivido con el problema durante tiempos prolongados y cada nuevo intento de sexualidad est precedido de angustia anticipatoria, ya sea por angustias de rendimiento, frustracin, rechazo, o temor a que la pauta de fracaso, frustracin y enojo se repita. As una de las primeras indicaciones ser prohibir el coito y/o las pautas que generen angustia anticipatoria. Esta indicacin se enmarca dentro de la prescripcin de paradojas del enfoque estratgico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y rendimiento experimentan gran alivio. Otra emocin presente con gran frecuencia, sobre todo ante la presencia de ofensas o dificultades con el poder y las jerarquas incongruentes, es la rabia. La presencia de rabia no suficientemente expresada y elaborada est detrs de muchas disfunciones sexuales en un amplio mbito que va desde los problemas del deseo hasta aquellos relacionados con la excitacin y el orgasmo. La prescripcin de tareas requiere de establecer una adecuada alianza teraputica. Su precocidad puede asustar o angustiar a la pareja innecesariamente y su tardanza puede debilitar la alianza teraputica al sentir la pareja que su pedido ha sido desodo. Un elemento fundamental para que las tareas funcionen es crear o re-crear en la pareja un clima de aceptacin, acogimiento, confianza y capacidad de jugar, fantasear y tener sentido del humor. Conversar de los problemas de la sexualidad es difcil para las personas, aparece la vergenza, la ansiedad y la inhibicin. Esto es vlido tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como para las conversaciones que tienen lugar durante la sesin. Una manera de abordar estos temas es a travs del sentido del humor, el juego y el trabajo con metforas. El sentido del humor y la sexualidad se asocian con frecuencia en las interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre parntesis la naturaleza de lo dicho, permite moverse en le mundo del como s, que es el mundo de la narrativa y de la escena. Incorporar el sentido del humor permite referirse a lo doloroso, angustiante y temible desde otra perspectiva. El conducir las sesiones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la prescripcin de tareas y juegos de humor que sean isomrficos con la pauta disfuncional, llevar a esta a la reduccin al absurdo, bajar la angustia e incrementar la confianza y la intimidad en la pareja. El uso del sentido del humor requiere de la sintona y cuidados del terapeuta para evitar que algn miembro de la pareja o ambos tengan sentimientos de quedar expuestos. Esto ocurre cuando el humor no es suficientemente co-construdo. El uso del sentido del humor es 23

rerse con las personas y no de las personas. Promover que la pareja comparta fantasas o juegos sexuales, los ayudar en la creacin de climas emocionales que faciliten el resultado de las tareas sexuales especficas de las disfunciones. Es necesario precisar que los contenidos de las fantasas y juegos tienen que ser construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es necesario el respeto y consideracin a la educacin, valores, religin y modo de ser de las personas, para que as las tareas realizadas estn llenas de sentido y significado. La focalizacin sensorial Las parejas en conflicto tienen dificultades en reconocer su respuesta sexual. Aqu influyen factores culturales, educativos, prejuicios, traumas, estructuras de carcter y disociaciones secundarias a la evolucin de la relacin. Si la atencin est puesta en el rendimiento, en la aceptacin o el rechazo, en situaciones externas (hijos, ruidos) o en otras parejas (reales o fantaseadas), va a ser imposible que el deseo, excitacin y orgasmo cursen adecuadamente. Se prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cnyuges exploren sus sensaciones con el otro, a travs de caricias mutuas para conocer lo que los estimula, sus preferencias, lo que les agrada y lo que no les agrada. Es un ejercicio isomrfico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en esta etapa est prohibida la penetracin ser posible abandonarse a las caricias sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden incluir juegos y el compartir fantasas, por ejemplo realizar mapeos de la experiencia a travs de dibujos, cuyo anlisis conjunto con la pareja aportar nuevos niveles recursivos de resignificacin de la naturaleza del conflicto. Dibujos 1 y 2.

Dibujo 1. 24

MP 09082005 ANVA Con consentimiento informado: Motivo de consulta; Trastorno del deseo. Esposo Esposa

Se observa las diferentes representaciones de la imagen corporal de los miembros de la pareja. El esposo tiene representaciones en estanco con colores netos, sin transiciones y con poca movilidad. Se dibuja de espalda. La esposa en cambio se dibuja de frente, muestra movimiento, flexibilidad, colores vivos, matizados y sin transiciones.

Dibujo 2: MP 10122004 JUPU Con consentimiento informado 25

Motivo de consulta. Impotencia erectiva psicgena Esposo Esposa

En esta pareja la representacin de su imagen corporal que hace el esposo muestra un cuerpo fragmentado, difuso, sin expresiones faciales, con colores y formas poco definidas. Sus genitales estn borroneados sin una forma clara. La esposa tiene un cuerpo definido, con expresin de sentimientos faciales y colores intensos en las zonas ergenas. La indicacin de estos ejercicios tiene como objetivo tambin, conocer la respuesta de cada uno de los cnyuges en trminos emocionales y cognitivos y develar lo que facilit la tarea y lo que la impidi. Algunas de estas tareas no son indicadas necesariamente para ser cumplidas sino tambin para observar las dinmica relacionales desplegadas. Incluso algunas de las tareas son indicadas para no ser cumplidas, como por ejemplo en algn momento la pareja se podr revelar a la prohibicin del coito y comenzarn a hacerlo a escondidas. En algunas oportunidades en una etapa precoz del tratamiento la indicacin de tareas tiene ms un valor diagnstico que de resultados. Con los hallazgos de esta exploracin podrn redisearse mas adelante las tareas y trabajar con la pareja los conflictos en la intimidad y diferenciacin, desplegados con mayor intensidad a propsito de las tareas. Se connotarn constantemente los avances y los recursos desplegados en cada uno de los miembros.

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Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada disfuncin Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptacin y con menos angustia, se comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos segn la disfuncin y que en trminos generales consisten en ejercicios programados y progresivos que acercan a la pareja a lo temido (excitacin, ereccin, eyaculacin apropiada, orgasmo o ausencia de dolor). Las estrategias especficas para cada disfuncin se describen a continuacin: Tcnicas sexuales para cada disfuncin. Estas tcnicas son ampliamente conocidas, y varan para cada disfuncin, para mayor informacin es posible consultar en A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales. Ed. A,M, Cap. 4, 2000..

Al evolucionar la terapia y las etapas del acercamiento progresivo se van a ir manifestando los conflictos en las reas antes mencionadas, esto es, intimidad diferenciacin, y jerarquas, las que ser necesario incorporar a los temas de la terapia.

b. Intervenciones en las dificultades de la relacin Es necesario considerar los siguientes aspectos de la relacin Intervenciones en la intimidad y diferenciacin Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideracin del otro Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquas incongruentes Consideraciones respecto del ciclo vital

Intervenciones en la intimidad y diferenciacin Como dijimos anteriormente ser necesario que la pareja conozca su nivel de intimidad y como se relaciona esto con la distancia en la sexualidad. Se harn distinciones respecto de una intimidad centrada en la validacin del si mismo a travs del otro y una centrada en la valoracin del si mismo a travs de la propia persona. Se promover la segunda, cuidando que la pareja se de espacios emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produzcan amenaza como el criticismo y el uso de este material ntimo en las peleas. Los miembros de la pareja debern evitar las secuencias de crtica/defensa, desarrollando instancias de observarse a si mismo en presencia del otro y que de esa observacin puede ser puesta al servicio de la relacin y de las necesidades del otro.

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Se explorar el nivel de diferenciacin, esto es la dependencia y la autonoma en todos los mbitos de la relacin y en las familias de origen, estableciendo relaciones isomrficas con la sexualidad y poder mirar como dicha indiferenciacin afecta la intimidad de la relacin. Ambos cnyuges harn un trabajo transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para as co-construir entre ambos una mirada que permita comprender las dinmicas disfuncionales en trminos de la diferenciacin y los conflictos de lealtades. Constantemente el terapeuta connotar tambin los recursos de las familias y promover que el cnyuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene respecto de su propia historia. Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos Se explorar con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de apego y la manera como estos influyen en la relacin y en la disfuncin. Se explorarn los temores respecto de la separacin, el abandono y la flexibilidad de cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidado. Si uno de los dos tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocional correctiva de uno hacia otro, lograr que el inseguro adopte patrones de relacin de mayor comodidad con la cercana y menor ansiedad de separacin. Se explorarn explcitamente las situaciones y naturaleza de los cuidados mutuos ante situaciones especficas de la sexualidad y otras como embarazos, enfermedades, dificultades laborales y complicidad ante terceros. Especficamente se explorarn las respuestas de cuidado y los sentimientos involucrados. Se promover que cada uno conozca las necesidades de cuidado propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del otro. Existe una relacin estrecha entre los cuidados y la capacidad de entregarse y soltar el control en la intimidad de un acercamiento sexual. Si la relacin est marcada por la amenaza y vivencias de abandono, difcilmente estas podrn ser obviadas durante los encuentros sexuales. Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del deseo, pueden existir ofensas no explicitadas ni reparadas. Entenderemos por ofensa cuando un miembro de la pareja haya inflingido un dao al otro. Este dao puede ser de naturaleza fsica (agresiones fsicas) o psquica (abuso psquico, infidelidades, descuido, desconsideracin). La reparacin de la ofensa pasa por el reconocimiento de la ofensa, la peticin de perdn, el arrepentimiento, la reparacin y la reconciliacin. Ser necesarias conversaciones sobre la legitimidad del otro en la relacin, que entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cun considerado por el otro se siente cada uno.

Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquas incongruentes.

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Al conocer las pautas relacionales de una pareja es necesario considerar el tema del poder en la relacin. Probablemente en la sexualidad se manifestar el tema del poder de la misma manera que en otros mbitos de la relacin. As habr un cnyuge mas pasivo y otro mas progresivo, habrn distintas maneras de negociar o manipular y aparecern tras los sntomas sexuales, las jerarquas incongruentes. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncionales y las soluciones intentadas agregan mas de lo mismo, incrementando as la disfuncin sexual. El terapeuta tendr que identificar la pauta e intervenir en ella a travs de diferentes recursos estratgicos tales como redefiniciones, uso de tareas directas o indirectas y paradojas. Consideraciones respecto del ciclo vital Es aconsejable que la pareja conozca los desafos a que est expuesta con respecto del ciclo vital y como dichos desafos y las tareas involucradas tensionan la relacin y la sexualidad. El conocer que lo que sienten y les pasa pertenece en parte a una etapa de la vida en pareja y el estar concientes de los recursos con que cuentan en cada una de las etapas, producir en ellos alivio, introspeccin y desarrollo de recursos.

El perodo final de la terapia y consideraciones finales Lo que marca la duracin de la terapia y su paso al perodo final est dado por lo que ocurra con el sntoma sexual. La desaparicin de dicho sntoma lleva a una etapa de recapitulacin de la terapia, a una consolidacin de los cambios realizados y una visin preventiva ante las futuras amenazas a la relacin y a la sexualidad. A veces al terminar el problema sexual termina la terapia, en otras oportunidades la terapia contina abordando otros focos relacionales desplegados en la terapia y en otras es posible que est indicada una terapia individual al develarse dificultades personales de alguno de los miembros de la pareja. Cuando el sntoma sexual se mantiene la terapia entrar en crisis por su falta de resultados. Tambin es posible que el proceso teraputico devele profundas fisuras en el vnculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzar una etapa de redefinicin o replanteamiento del vnculo amoroso.

Bibliografa

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