UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA

APLICACIN PROTOCOLO DE ATENCIN PARA PACIENTES CON RIESGO DE LCERAS POR PRESIN, SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, HOSPITAL BASE OSORNO, OCTUBRE - DICIEMBRE 2004.

Tesis presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Licenciado en Enfermera.

Marcela Gemita Carrillo Gonzlez Valdivia - Chile 2004

Profesor patrocinante:

Nombre : Sra. Ana Luisa Cisternas M. Profesin : Enfermera Grados : Experto en Gerontologa Magster en Geriatra y Gerontologa Magster en Modelado de Conocimiento para Entornos Educativos Virtuales (c) Doctorado en Geriatra (c)

Instituto : Enfermera. Facultad : Medicina. Firma :

Profesor co

patrocinante:

Nombre : Vctor Patricio Daz N. Profesin : Licenciado en Ciencias Biolgicas Grados : Doctor en Ciencias Biolgicas (Phd)

Instituto : Salud Pblica Facultad : Medicina Firma :

Profesores Informantes:

1) Nombre : Mara Julia Calvo G. Profesin : Enfermera y Matrona Grados : Licenciada en Educacin

Magster en Biotica

Instituto : Enfermera. Facultad : Medicina. Firma :

2) Nombre : Marta Lobos S. Profesin : Enfermera y Matrona Grados : Magster en Comunicacin

Instituto : Enfermera Facultad : Medicina Firma :

DEDICATORIA

Dedico ms que esta tesis, toda mi carrera a mis padres Patricia y Marcelo, y a mi hermano Danilo, por guiarme hacia mi verdadera vocacin y acompaarme cada da, aunque sea a la distancia, por el cario y comprensin que recib de ellos durante estos cinco aos, por su apoyo moral y econmico en tiempos difciles y sobre todo por la confianza y amor entregados.

A mi novio Ral, por darme siempre fuerzas y amor para seguir adelante, as como su apoyo, preocupacin y cario constante durante estos cinco aos, por ser mi ejemplo a seguir en el mbito profesional, y por ser ms que mi novio un gran amigo.

A mi profesora gua, Sra. Ana Luisa por su constante ayuda, comprensin, y por saber ser una verdadera maestra y amiga, siempre preocupada por mis inquietu des, por los consejos recibidos, de todo corazn gracias.

A mis dems profesoras por ser verdaderos ejemplos que seguir en cuanto a vocacin y sabidura, as como su acogimiento y comprensin durante estos cinco aos.

A mis amigas, por su incondicional amistad y gran sentido de compaerismo durante estos cinco aos, gracias amiguis .

Y por ltimo, no puedo dejar de mencionar a todo el equipo de enfermera y en especial, a las enfermeras del Servicio de Medicina Interna del Hospital Base Osorno, por su ayuda constante para la realizacin y culminacin de esta tesis.

INDICE

MATERIAS PGINAS

1.- RESUMEN 1

2.- SUMMARY 2

3.- INTRODUCCIN 3-5

4.- MARCO TERICO 6-35

5.- PROBLEMA 36

6.- HIPTESIS CIENTFICA 36

7.- OBJETIVO GENERAL 36

8.- OBJETIVOS ESPECFICOS 36 9.- MATERIAL Y MTODOS 37-40

7.- DEFINICIN DE VARIABLES 41-45

8.- RESULTADOS 46-54

9.- DISCUSIN 55-56

10.- CONCLUSIONES 57-59

11.- BIBLIOGRAFA 60-63

12.- ANEXOS 64

- ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 65

- INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN 66-70

- TABLA N1: DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE EGRESOS 71 HOSPITALARIOS SEGN CAPTULOS DE LA CIE-10, SEXO Y ESTADO AL EGRESO 2003.

- TABLA N2: 80 PRINCIPALES CAUSAS SELECCIONADAS 72 DE EGRESOS HOSPITALARIOS SEGN DIAGNSTICO PRINCIPAL, SEXO Y ESTADO AL EGRESO. 2003

- ETIOPATOGENIA DE LAS ULCERAS POR PRESIN: FIG.1, 73 FIG.2, FIG.3.

- LOCALIZACION HABITUAL DE LAS ULCERAS POR 74 PRESIN: FIG.4.

- ESTADIOS DE ULCERAS POR PRESIN: FIG.5, FIG.6, FIG.7, 75-76 FIG.8.

- DESCRIPCIN DE UNA LCERA: FIG.9, FIG.10, FIG.11, 77-78 FIG.12, FIG.13.

- PROTOCOLO DE ATENCIN PARA PACIENTES CON 79-125 RIESGO DE LCERAS POR PRESIN.

HOSPITAL BASE OSORNO SERVICIO MEDICINA INTERNA

PROTOCOLO DE ATENCIN PARA PACIENTES CON RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

OSORNO, AGOSTO, 2004

MCG/PGP UACH 2004- CB/WF/MO S.M.I. H.B.O 2004

INDICE

INTRODUCCIN PG.1-2 OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO PG.3 OBJETIVOS GENERALES PG.3 OBJETIVOS ESPECFICOS PG.3 METODOLOGA DEL PROTOCOLO PG.4-5 DEFINICIN ULCERA POR PRESIN PG.6 ETIOPATOGENIA PG.7-9 LOCALIZACION DE LCERAS POR PRESION PG.9 FACTORES DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN PG.10-11 VALORACIN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN PG.12 ESCALA NOVA 5 PG.13 DESCRIPCIN DE CRITERIOS DE NOVA 5 PG.14-17 REEVALUACIN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN PG.18 DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE UPP PG.19-24 GUA DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESIN PG.25-27 TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESIN PG.28-29 ESTADIOS DE ULCERAS POR PRESIN PG.30-31 DESCRIPCIN DE UNA ULCERA POR PRESIN PG.32-33 CONTENIDOS EDUCATIVOS PG.34-35 ACTIVIDADES DE ENFERMERA AL ALTA DEL PACIENTE PG.36 EVALUACIN PG.37-39 BIBLIOGRAFA PG.40 ANEXOS ANEXO N1 HOJA VALORACIN HERIDA PG.42 ANEXO N2 HOJA DE VALORACIN DE UPP INGRESO PG.43 ANEXO N3 TRPTICO PREVENCIN DE UPP EN EL HOGAR PG.44

INTRODUCCIN

El ndice de lceras por presin es uno de los indicadores de calidad ms representativo de los cuidados que presta Enfermera, segn refiere la Organizacin Mu ndial de la Salud, si a esto unimos el elevado costo econmico y asistencial que estas c onllevan, una vez que se producen, y el importante vaco existente en una unificacin de las activ idades de Enfermera encaminadas a prestar un correcto tratamiento a las lceras por presin ya instauradas y que hacia imposible un seguimiento y una continuidad de los cuidad os por parte del Equipo de Enfermera, nos hizo plantearnos que el papel de la Enfermera no solo se encuentra durante la labor Asistencial sino que esta en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevencin y tratamiento de las l ceras por presin.

Si nos remitimos a la epidemiologa nacional, en Chile, la expectativa de vida para el ao 2000 fue de 78 aos. De la poblacin general el 11,4% son mayores de 60 aos .

En el ao 2005 se espera que un 18% de la poblacin general corresponda a ste grupo etreo, y que a partir del ao 2035 los adultos mayores superen en nmero a los jvenes (Boletn Informativo del INE N 8 Adulto Mayor , agosto 2000), si relacionamos esto con resultados de la VIII encuesta de Caracterizacin Econmica Nacional(Casen 2000) la dcima regin es la tercera regin en dnde se concentran una mayor cantidad de poblacin adult a mayor (11,8%) , y un 3,8 se encuentra con algn grado de discapacidad fsica o menta l. Extendindose estas caractersticas a nivel nacional , en dnde la poblacin de 60 aos y ms obtiene los porcentajes por tipo de discapacidad ms altos segn tramo de edad y en dnde el 30% se clasifican como frgiles o en riesgo (Mideplan , Encuesta Casen 2000).

Si relacionamos todas estas cifras anteriores, nos daremos cuenta que la consecuencia inmediata provocada por la transicin demogrfica es el cambio en la es tructura por edad de la poblacin estos cambios generarn nuevas demandas, principalmente en

las reas de salud y seguridad social, en dnde nuestros usuarios ms inmediatos sern adult os mayores, frgiles o en riesgo con algn grado de discapacidad.

Todos estos factores de riesgo importantsimos para la produccin de Ulceras por Presin durante las hospitalizaciones, de ah la importancia de disear un estudio con el objeto de evaluar en nuestro medio la utilidad de la existencia de un Protocolo de Atencin para pacientes con riesgo de desarrollar Ulceras por Presin , adems el contar con un instrumento predictivo , nos ser de gran utilidad para poder realizar una mejor p revencin y disminucin de riesgos evitables (aparicin de UPP) as como la focalizacin de los recu rsos humanos y materiales.

El Servicio de Medicina Interna del Hospital Base Osorno, ya est sufriendo las consecuencias de sta transicin demogrfica, lo que nos est generando nuevas deman das, ya que nuestros usuarios ms inmediatos son adultos mayores, con patologas agregada s y con estadas que superan los 5 das, y con algn grado de dependencia, por lo que no logra n establecer su propio autocuidado, todos estos, factores de riesgo importantsimos para el desarrollo de Ulceras por Presin.

Por todo lo anterior, es que naci la inquietud de realizar este Protocolo de Atencin de Prevencin de Ulceras por Presin, el que fue realizado por las Internas d e Enfermera de la Universidad Austral de Chile, durante el primer semestre del ao 20 04, en conjunto, con el Equipo de Enfermera del Servicio de Medicina Interna, incluyendo en l las propuestas del personal de Enfermera y las innovaciones y ultimas tendencias publ icadas en la bibliografa clnica y especializada. As mismo, la importancia de introducir la Teo ra del dficit del autocuidado de Dorothea Orem, que sustente la intervencin de Enfermera, e n la que ella afirma que la Enfermera acta cuando el individuo , por cualquier razn ,no puede autocuidarse ,utilizando los mtodos de asistencia de Enfermera que ella propone, l os cules se basan en la relacin de ayuda y/o suplencia de la Enfermera hacia el paciente , los cuales son: actuar en lugar de la persona, ayudar u orientar a la persona ayudada, ayud ar fsica y psicolgicamente a la persona ayudada, promover un entorno favorable al desarrollo personal y Ensear a la persona que se ayuda o a su familia en el caso de los Adultos Mayor es no Autovalentes son pilares importantsimos, que se encuentran dentro del Protocolo q ue se pretende validar con esta investigacin.

Como cualquier producto Enfermero y dentro del Proceso de Atencin de Enfermera creemos que es imprescindible realizar una evaluacin, tanto del proceso como de los resultados; esta primera evaluacin se efectuar durante el ltimo trimestre del ao 2004, en dnde se esperan que se puedan revelar tantos datos epidemiolgicos as como defici encias que pudieran existir en la evaluacin del proceso.

1.- OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados, orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento, de acuerdo con las ltimas novedades cien tficas.

2.- OBJETIVOS GENERALES A.- Valorar y diagnosticar las alteraciones en el autocuidado del paciente (segn el modelo de Dorotea Orem) con el fin de dar solucin a sus problemas de salud. B.- Unificar las acciones preventivas y curativas de Ulceras por Presin en todas las Unidades del Servicio (Medicina Interna, Sector hombres y mujeres, Unidad de Cui dados Intermedios, Unidad de Quimioterapia y Aislados).

2.1.- OBJETIVOS ESPECFICOS 1.- Identificar a todos los pacientes con riesgo de desarrollar Ulceras por Pres in. (dficit de autocuidado). 2.- Valorar el grado de riesgo de desarrollar Ulceras por Presin, de una manera e fectiva y viable a travs de la escala Nova 5. 3.- Registrar y protocolizar todas las actividades de Enfermera, encaminadas a la prevencin, localizacin y tratamiento de las Ulceras por Presin. 4.- Reducir o eliminar los factores de riesgo ambientales o derivados del trata miento, que contribuyen a la aparicin de las Ulceras por Presin 5.- Reducir y optimizar el gasto econmico y asistencial derivado de la aparicin de las Ulceras por Presin. 6.- Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesin por presin. 7.- Educar al paciente y/o cuidadores en la planificacin y ejecucin de cuidados.

METODOLOGA DEL PROTOCOLO El actual protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin, nace de la necesidad de estandarizar los procedimientos para la ejecucin de todas las actividades derivadas del manejo de las lceras por presin, que la actual bibliografa, nuestra p ropia experiencia, as como de la revisin y evaluacin de otros protocolos publicados nos o frecen. Todo protocolo debe cumplir una serie de objetivos para su elaboracin y para su cumplimiento: . Unificar criterios de actuacin de todos los trabajadores en un lugar determinad o de la organizacin, al marcar pautas concretas y correctas para llevar adelante el traba jo. . Sistematizar la informacin, facilitando el registro de actividades, ello ayuda a favorecer la transmisin de la informacin referida a la propia actividad y los resultados de la misma. . Facilitar el trabajo, especialmente a los profesionales de nueva incorporacin. . Abaratar costes econmicos, ya que estandariza la utilizacin de recursos y tiempo s. . Facilidad de cumplimiento. . Accesibilidad de consulta y discusin. . Posibilidad de revisin. . El protocolo consta de dos partes diferenciadas: la primera parte, donde se in cluye una serie de informacin complementaria de gran utilidad para el profesional que puede hacer uso de este protocolo. Y una segunda parte dedicada exclusivamente a la estandarizac in de todos los procesos que nos llevan a poder valorar y aplicar las medidas correctoras, p ara el cuidado de las lceras por presin.

VALORACIN: Al ingreso de los pacientes, se realizara una valoracin inicial, siguiendo los criterios de poblacin de riesgo que aparecen en este protocolo. Una vez definido si entra dentro de la poblacin de riesgo, se le aplicara la Escala Nova 5 para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no lceras por presin. Determinado el riesgo, y si procede, se le aplicaran las medidas preventivas, que aparecen en ste protocolo ms adelante. Si el paciente ya fuera portador de alguna ulcera por presin, se le aplicara : tratamiento sobre lceras por presin y la de medidas preventivas.

REVISIN DE LA VALORACIN DE RIESGO: La revisin o nueva valoracin de riesgo, se realizara teniendo en cuenta la primera valoracin efectuada al paciente en su ingreso. Si el paciente se encuentra dentro de riesgo: medio, alto o muy alto, la revisin se realizara segn las medidas preventivas definidas en este protocolo. Si el paciente, no tiene riesgo de padecer lceras por presin, se tendr en cuenta todos los cambios relevantes, definidos en este protocolo y se le podr inc luir temporalmente o definitivamente dentro del protocolo de prevencin. Si algn paciente por alguna causa desarrollara lceras por presin, se le incluira tanto en el protocolo de prevencin, como en el de tratamiento. REGISTRO DE VALORACIN DE RIESGO: Tanto la valoracin de riesgo, como de las medidas preventivas tomadas al efecto, se registrar en la hoja de valoracin de riesgo y seguimiento de lceras por presin. Este registro deber ir adosado a la Hoja de Planificacin de actividades de Enfermera.

REGISTRO DE TRATAMIENTO: El tratamiento y la evolucin de las lceras por presin, se registrara dentro de la hoja de valoracin de riesgo y seguimiento de lceras por presin. Al alta hospitalaria se le har entrega al paciente del informe de seguimiento de las lceras por presin y una detallada descripcin de la evolucin de las UPP, a travs d e la hoja de Derivacin de Heridas con que cuenta el Servicio.

CRITERIOS DE INCLUSIN

Est generalmente aceptado que una presin mantenida ms de dos horas puede ocasionar una lesin. En pacientes terminales, no Autovalentes o con grave a fectacin del estado general, el dao tisular puede ocurrir en un tiempo inferior a dos hora s. En general se adopta como criterio de inclusin: Pacientes identificados de riesgo segn la Nov a 5.

MARCO CONCEPTUAL

1.- DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP) Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros. (http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/presentacion.html.) Las lceras por presin (UPP) tambin pueden definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un pl ano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha en la actual idad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito . (Ascardoso, 2002) Aunque se podra citar otro gran nmero de definiciones sobre UPP, el uso de una misma acepcin en conjunto con la utilizacin de una misma clasificacin para los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar la evolucin de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentes realidades.

Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mort alidad y elevada repercusin econmica y social.

Lo ms importante es que el 95% de las Ulceras por Presin (UPP) son evitables y por ello es prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuant ifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos. (Ascardos o, 2002)

2.- ETIOPATOGENIA Hay cambios en la piel del anciano asociados al envejecimiento o que favorecen su aparicin: .. La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta. (Soto, 2001; Gac, 2000) .

.. Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la epidermis, con un retardo en su regeneracin y una disminucin del riego sanguneo en la dermis. (Soto, 2001; Gac, 2000).

.. A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al dolor, se adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos elsticos y colgeno que la comp onen. (Soto, 2001; Gac, 2000).

.. La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguneos y d el tejido graso que de alguna manera sirve como colchn de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su proteccin y facilitando la produccin de lesiones por presin. (Soto, 2001; Gac, 2000).

.. De los factores fsicos directamente involucrados en la formacin de una lcera por presin, sin duda el ms importante es la presin misma. (Soto, 2001; Gac, 2000).

.. La presin de la pequea circulacin de los tejidos: como la presin de la piel no es tan elevada, si esta se halla sometida a una compresin externa, sta puede equipara rse o superar a la presin del capilar sanguneo, generando la citada isquemia al suspende rse el riego en la zona afectada. Es por ello que existen zonas del cuerpo ms susceptibl es de lesionarse, como las prominencias seas. Por ejemplo, se puede mencionar que al es tar sentada, una persona puede recibir presiones superiores en 10 veces a la presin d e su circulacin. (Soto, 2001; Gac, 2000).

.. La friccin, producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, as como el cizallamiento entre dos capas de la piel y la maceracin por la humedad de los tej idos, agravan el efecto de la presin sobre los lugares expuestos. (Soto, 2001; Gac, 200 0).

La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona -eritema, extravasacin de lqui dos e infiltracin celular. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trom bosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios

Las fuerzas responsables de su aparicin son: 2.1. PRESIN Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano exter no. La presin capilar oscila entre 6 - 32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el f lujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, ne crosis de los mismos.(Ascardoso, 2002; Dueas,2004).

presiones directas.JPG (21199 bytes)

2.2. FRICCIN Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre. (Ascardoso, 2002; Dueas,2004). presiones tangenciales.JPG (40029 bytes)

Combina los efectos de presin y friccin -la posic

POSICION_A_EVITAR.jpg (140130 bytes)

m tuberosidades isquiticas, las caderas, rodillas, omplatos, hombros, y costillas. A veces tambin pueden aparecer en la nuca y en las orejas. ((Ascardoso, 2002; Dueas,2004). ) A veces aparecen lceras localizadas en zonas expuestas a roce con p . Nariz: por la mascarilla de Oxgeno o por el uso de Sonda Nasogstrica. . . Meato Urinario: por utilizacin de Sonda Vesical.

Son todos aquellos factores que incluy .. Ausencia o defe .. Uso inadecuado del material. .. Falta de recursos materiales .. F .. Falta de criterios u .. Sobrecarga de trabajo.

VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

La Agency f que el riesgo de padecer UPP, se ha de medir con importancia del riesgo. Si el sistema de prevencin y estud aportar, adems, una indicacin de acci s oportunas para corregir s prevencin o la cura.

B v

ESCALA NOVA 5

in caractersticas anteriormente mencionadas en marco conceptual). El resultado de la valoracin se registrar en la Hoja de Valoracin de Enfermera al ingreso y de resultar valorado como de riesgo o presente lceras por pr esinse abrir una Hoja de Valoracin y Registro de UPP, que se incluir en la historia clnica del paciente y que ser ad d

La valoracin segn la escala Nova 5 se desarrolla de acuerdo a cinco aspectos considerados. . . Incontinencia . . N n ingesta . A ESTADO INCONTINEN MOVILIDAD

0 Alerta No Completa Correcta Deambula Desorienta do Ocasional Ligeramente Ocasionalmente deambula 2 Fecal importante siempre con ayuda Coma Urinaria y fecal Inmvil No ingesta oral No deambula Segn la puntuaci c

RITERIOS UTILIZ ESTADO MENTAL

. Paciente consciente o alerta. Es aquel paciente que est orientado y consciente. - Puede realizar autocuidados en la prevencin del riesgo. - Podemos hacerle educ

. Paciente de

aquel que tiene - Puede estar aptico. - N uede realiza r autocuidados po ay - N demos hac itaria para la prevencin .

Es a paciente qu orien spacio. ulo. el riesgo. mb ienen el mism valor los pa hipercinticos or agresividad o irr abilidad. Pa E

inconscien comatoso. tiene prdida d sibilidad re e a ning mulo. Puede ser un paciente .

INCONTINENCIA Paciente continen . que tiene control de es fnteres. anente. ntinencia ocasional.

Es aquel paciente ncontinencia urinaria n i

. Paciente con incontinencia urinaria y fecal.

Es aquel paciente que no tiene control de ningn esfnter.

MOVILIDAD

lidad completa. . Paciente con movi Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total. - El tiempo de inmovilidad se ajusta al mnimo necesario.

Paciente con limitac . m Es aquel paciente que tiene una ligera limitacin que induce a un au , inmovilidad por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos cateterizacin venosa o vesical, drenajes, frulas, esos, etc.). Y

- No necesita ayuda para cambiar de po

. Paciente con limitacin importante en la movilidad.

( procedimientos terap renajes, frulas, yeso d inf riores sin prtesis, p i mpre necesita ayuda p S

Paciente inmvil o encamado 24 horas. . Es aquel paciente que tiene disminui

ayuda de agentes externos para moverse: es completamente dependiente.

NUT

. Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hd y n

Es aquel paciente en el que el volumen o la to o p

- Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar alg una intolerancia a la nutricin enteral o Parenteral.

Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus

m etc.) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso. Puede ser por: - Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos pro c - Por intolerancia digestiva crnica mantenid

Paciente sin sus necesidades nutricionales e hdric c 60mg) y/o perdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia, e tc.) Puede ser tambin por no tener ingesta oral, Enteral ni Parentera m

ACTIVIDAD . Pacie

. iente que deambula con ayuda. p

. Paciente que siempre precisa ayuda.

. Paciente encamado. No puede deambular. Est encamado las 24 ho se

5.2. REEVALUACIN DEL La reevaluacin de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizar con la periodicidad siguiente. RIESGO DE UPP REEVALUACIN EN N

OVA 5 N MODERA NOVA 5 1 4 PUNTOS = BAJO RIESGO

No obstante, cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se roceder igualmente a la reevaluacin. p

Los cambios de situacin epgrafes:

.. Isquemia de cualquier orig .. Intervencin quirrgica Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. .. H

DIRECTRICES GENERALES LCERAS POR PRESIN MEDIDAS PREVENT edidas preventivas Valorar el riesgo de padecer UPP, a p

ECFICOS EN L 1. CUIDADOS DE LA PIEL

.. p .. Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) dur ante ada sesin de higiene o cambio postural c .. Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de plie gues. No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas Si l paciente presenta incontinencia:

Usar paales absorbentes. Cambiar inmediatamente

Empleo de Nistatina xido de Zinc, para proteger las zonas expuestas a humedad.

MOVILIZACIN utilizando como norma general el siguiente esquema: RARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES POSICIN 11 Decbito lateral izquierdo (DLI) Decb 23 03 Decbito supino (DS) .. instruirlo para que lo haga cada 15 o 30 minutos, segn patologa y estado del pacie nte. .. Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso y equilibrio. .. .. Para facilitar los cambios posturales, la movilizacin y hacer los cambios de r opa de c entre etida o sbana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama. .. mni y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una re m

.. ilar sondas, mascarillas y gafas nasales, do presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. almohadas, protecciones locales (taloneras, coderas) Preparar un plan de rehabil itacin que mejore la actividad y movilidad del paciente.

Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescin realizar cambios posturales, manteniendo lo ms cor e cias seas.

forma siguiente: l pie.

Una bajo cada brazo (opcional). No se debe producir presin sobre: Talones, cxis, sacro, escpulas y codos. PRECAUCIONES -Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de orma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoy f li ge ente flexionada -evitando la hiperextensin-, codos estirados y ma

-Las piernas deben quedar ligeramente separadas. -Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procu

d e 3 -Evitar la rotacin del trocnter.

-Evitar la flexin plantar del pie.

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

Una separando las rodillas y a debajo del brazo superior. Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnte CA CIONES

-La espalda quedar ap 6 d ama, ligeramente at -Los pies formando ngulo recto con la pierna. -Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

-En pacientes que pueden levantarse al silln o rea c n rio faciliten su movilizacin.

3. POSICIN SENTADA

-No se permitir la situacin inestable del trax.

E en la Hoja de planeamiento de A Mdica. roporcionar: orte hdrico de 30 cc/kg de peso/da. loras 30-35 Kcal/kg de peso/da.

VALORACIN Requisitos sealados por el Grupo Nacional Espaol para el Estudio y sesoramiento en Ulceras por Presin y H Ap aciente con lceras por presin. Visualizar al paciente como un ser integral ( biopsicosocial). Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin. de los cuidados . esa llar un Protocolo de Atencin para prevencin d o local intrahospitalario. decisiones basadas en la dimensin co val constantemente la prctica asistenci tigacin.

VALORACIN INICIAL

1 2.- Valoracin de lesiones en la piel (estados I, II, II, y IV) 3.- Valoracin de indicadores dire 4.- Valoracin capacidad de autocuidado. 5 .- Valoracin nutricional. (IMC). 6

Se recoger en una hoja de valoraci

Antigedad de la lesin.

Localizacin. Estado.(I, II, III, IV)

P o en su defecto en la H ja de O CIN DEL ENTORNO DE

dificultad para enviar y recibir mensajes - ta inadecuada, falta de inters en la comunicacin, etc. Obser signos como observar con curiosidad, hacer preguntas sobre el tem

Observar la preparacin para asumir el cuidado:

El profesional de Enferm

1 - La persona o miembros de la familia tienen informacin suficiente. prende las causas y los efectos. pe na (o la familia) demuestr a o familia realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. e e realiza sin riesgo. ar m os se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente. p ncia para el cuidado se determinar por rendimiento y ser la Enfermera m de la persona la que determine si los cambios son aceptados significativa Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la en su ausencia en la Hoja de Evolucin de era. Si tiene la voluntad para aprender y /o asumir el cuidado aplicaremos actuac iones

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS

.. Utilizar ie de apoyo, para .. Mantener .. Crear un .. ..

tcnicas de posicin (encamado o sentado) y elegir una adecuada superfic disminuir el grado de rozamiento, presin y cizallamiento. la zona seca (medidas de prevencin). campo estril para la limpieza de la herida.

mecnica para la limpieza as como para su secado p gravedad .. .. No limpiar la herida con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, a gua oxigenada, cido actico), txicos para los fibroblastos humanos. .. .. de enfermera segn con lo que se cuente en el Servicio o lo que se le pueda solicit ar a familiares que no sean de excesivo costo econmico. .. El apsito elegido para bordes de la misma.

la

ventajas de aplicar a las mismas un medio ambiente hmedo.

La tcnica de la cura hmeda se basa en mantener el lecho d

del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en con ta misma, manteniendo de esta manera la herida en un ambiente hmedo, que permite u c la papel del oxgeno. En una primera fase se precisa un ambiente pobre en oxgeno para la produccin de m

fa c

Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la ang Acidificacin del pH de la zona, creand disminuye el riesgo de infeccin. Facilidad para la m Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. Disminucin del dolor. Proteccin de las heridas de la contaminacin. Reduccin de los tiempos de cicatrizacin. Disminucin del tiempo y nmero de curas locales. Para esto se han desarrollado diferentes mtodos de cura y diversos tipos de psitos que permiten la curacin en medio humedo, como son: Apsitos hidrocoloides. Hidrogeles. liuretanos. sitos de carbn activado + plata.

1.- La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de exuda do. 2.- Si estamos utilizando el apsito correcto, segn el nivel de exudado, realizar l os cambios segn las caractersticas del apsito. 3.- Si existen fugas con el apsito seleccionado, es signo de que ste deba haber sid o cambiado por un ap 4 de am o. Si la lcera no evoluciona favorablemente al cabo de una semana, o contina con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con una pomada antibitica c

se s tinuara con infeccin realizar cultivo ( intervencin interdependiente , interdisciplinaria) 5.- En pacientes con varias lceras comenzar siempre p 6 7 8 b 9.- Proteger las UPP de contaminaciones externas (heces, orina...).

TA IOS DE LCERAS POR PRESIN SEGN THE NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Instrumento mediante el cul las ulceras por presi nto en lceras Por Presin) D 1

observar edema, induracin, decoloracin, calor local.

ESTADO 2 Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

ESTADO 3 Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia

l estado como en el III, pueden presentars

necrtico antes de determinar el estado de la lcera.

FONDO DE LA LCERA

CERA BORDES DE UNA L

SECRESIN DE UNA LCERA

CONTE e

ompromiso de tejidos blandos (pie tr

 Qu se debe observar p

la aparicin de las ulceras por presin? higiene. Lubricar la piel con crema tras el m e r e. No masajear reas enrojecidas de la piel, ya que se podra producir una lesin ms profunda. Mantener la ropa de cam

dos) y alimentacin adecuada del enfermo. Si el paciente no controla esfnteres: - P

cada cuatro horas, si ste puede movilizarse bien sin ayuda, estimula

entre ambas. Levantar al silln o silla siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando s e ha formado una lcera sobre

Para reducir las posibles lesiones por friccin po ve o telas co o directo con El colchn antiescaras, no evitar por si s

Por qu es tan importante prevenir la formacin de escaras? paciente, y que se complique an ms su estado actual.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA AL ALTA DEL PACIENTE 1.- Reforzar contenidos educativos entregados al paciente, familiares y/o cuidad ores durante la hospitalizacin del paciente. 2.- Evaluar la capacidad de autocuidado del paciente y grado de dependencia del paciente al alt 3.- Evaluar conocimientos de familiares y/o cuidadores co por Presin en el Hogar.

5.- Derivar a atencin primaria o ha otro Ser hospitalizacin (Generalmente estados II, III, y IV) llenando Hoja de Derivacin de He ridas existente en el Servicio de Medicina Interna, especificando, Tipo de Herida, Loc alizacin

6.- Entrega de derivacin de paciente, ya sea a atencin primaria como ha otro servicio. 7 de la herida, que ellos hallan costeado. 8.- Ingreso de paciente a Hoja de Estadstica de Pacientes con Ulceras por Presin.

Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados.

EVALUACIN DEL P trado la valoracin del entorno. Estn registrados los cambios posturales. . Est anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas. . Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al ingreso. .

Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de las incidencias recogidas en la Hoja de registro para UPP.

Se realizar as mismo la evaluacin de determinada

mediante observacin directa. Se propone a las unidades el sistema de autoevaluacin , considerndose los siguientes requisitos: Se ha utilizado crema hidratante o novobase segn plan de enfermera, tras