TD 1846

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FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE: UMA HISTRIA PROCURA DE RUMO
Srgio F. Piola Andrea Barreto de Paiva Edvaldo Batista de S Luciana Mendes Santos Servo
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TEXTO PARA DISCUSSO
Rio de Janeiro, julho de 2013
FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE: UMA HISTRIA PROCURA DE RUMO*

Srgio F. Piola** Andrea Barreto de Paiva*** Edvaldo Batista de S*** Luciana Mendes Santos Servo****
* Os autores agradecem as sugestes e comentrios feitos pelos pareceristas Ana Cleusa Serra Mesquita e Jorge Abraho de Castro. Erros e omisses so de inteira responsabilidade dos autores. ** Profissional snior no Programa de Pesquisa para o Desenvolvimento Nacional (PNPD) do Ipea. *** Especialistas em Polticas Pblicas e Gesto Governamental da Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc) do Ipea. **** Tcnica de Planejamento e Pesquisa da Disoc/Ipea.
Governo Federal
Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica Ministro interino Marcelo Crtes Neri
Discusso
Publicao cujo objetivo divulgar resultados de estudos direta ou indiretamente desenvolvidos pelo Ipea, os quais, por sua relevncia, levam informaes para profissionais especializados e estabelecem um espao para sugestes.
Texto para
Fundao pblica vinculada Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, o Ipea fornece suporte tcnico e institucional s aes governamentais possibilitando a formulao de inmeras polticas pblicas e programas de desenvolvimento brasileiro e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos realizados por seus tcnicos.
Presidente Marcelo Crtes Neri Diretor de Desenvolvimento Institucional Luiz Cezar Loureiro de Azeredo Diretor de Estudos e Relaes Econmicas e Polticas Internacionais Renato Coelho Baumann das Neves Diretor de Estudos e Polticas do Estado, das Instituies e da Democracia Daniel Ricardo de Castro Cerqueira Diretor de Estudos e Polticas Macroeconmicas Cludio Hamilton Matos dos Santos Diretor de Estudos e Polticas Regionais, Urbanas e Ambientais Rogrio Boueri Miranda Diretora de Estudos e Polticas Setoriais de Inovao, Regulao e Infraestrutura Fernanda De Negri Diretor de Estudos e Polticas Sociais Rafael Guerreiro Osorio Chefe de Gabinete Sergei Suarez Dillon Soares Assessor-chefe de Imprensa e Comunicao Joo Cludio Garcia Rodrigues Lima
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ipea 2013

Texto para discusso / Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada.- Braslia : Rio de Janeiro : Ipea , 1990ISSN 1415-4765 1.Brasil. 2.Aspectos Econmicos. 3.Aspectos Sociais. I. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. CDD 330.908
As opinies emitidas nesta publicao so de exclusiva e inteira responsabilidade do(s) autor(es), no exprimindo, necessariamente, o ponto de vista do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ou da Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. permitida a reproduo deste texto e dos dados nele contidos, desde que citada a fonte. Reprodues para fins comerciais so proibidas.
Ouvidoria: http://www.ipea.gov.br/ouvidoria URL: http://www.ipea.gov.br
JEL: H51; I10.
SUMRIO
SINOPSE ABSTRACT 1 INTRODUO...........................................................................................................7 2 O FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE APS A CF/1988........................................9 3 A EC No 29 E A AMPLIAO DE RECURSOS PARA A SADE.......................................................................................................13 4 A REGULAMENTAO DA EC No 29 .......................................................................19 5 O PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DE RECURSOS FINANCEIROS ......................25 6 A LEI No 141/2012 E OS MECANISMOS E CRITRIOS DE RATEIO DE RECURSOS.......33 7 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................36 REFERNCIAS............................................................................................................38 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR................................................................................40 ANEXO......................................................................................................................41
SINOPSE
Este trabalho analisa como o pas tem enfrentado o desafio de prover um financiamento pblico adequado para a garantia do direito sade prevista na Constituio Federal de 1988 (CF/1988). Discute questes relacionadas ao processo de financiamento compartilhado do Sistema nico de Sade (SUS), descentralizao de recursos federais para estados, Distrito Federal e municpios e regulamentao recente da Emenda Constitucional (EC) no 29/2000, que visa assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade nas trs instncias de governo. Mostra que a aprovao da EC no 29 levou a um crescimento dos recursos aplicados em Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS), passando de 2,89% do Produto Interno Bruto (PIB) em 2000 para 3,91% do PIB em 2011. Discute, tambm, a recente regulamentao da EC no 29 por meio da Lei Complementar (LC) no 141/2012. Afirma que sua aprovao foi importante para uma definio mais precisa do que se entende por ASPS, ainda que no tenha havido mudana na regra de vinculao dos recursos federais para a sade. A definio de critrios mais equitativos de distribuio de recursos da Unio para estados e municpios ainda continua necessitando de discusses no campo tcnico-poltico. Palavras-chave: financiamento da sade; regulamentao da Emenda Constitucional no 29; critrios de distribuio de recursos.
ABSTRACTi
This article provides an analysis of policies adopted to ensure adequate funding to public health care in Brazil as determined by the 1988 Federal Constitution. Issues related to the tripartite funding of the SUS, the decentralization of federal financial resources to subnational levels of government and the recent regulation of the Constitutional Amendment (CA) 29/2000 are discussed. The CA 29/2000 led to an increase in financial resources to fund health care provided by the SUS from 2.89% of the GDP in 2000 to 3.91% in 2011. The recent regulation, Law 141/2012, helped define more precisely what should and what should not be considered health care provided by the SUS. Unfortunately, no change has been proposed regarding the proportion of federal revenues that should be committed to public health care. The definition of
i. The versions in English of the abstracts of this series have not been edited by Ipeas editorial department. As verses em lngua inglesa das sinopses (abstracts) desta coleo no so objeto de reviso pelo Editorial do Ipea.
equitable criteria for the distribution of federal financial resources to subnational levels of government is also a pending issue. Keywords: health care funding; regulation of the Constitutional Amendment 29; criteria for the distribution of financial resources.
Texto para Discusso

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Financiamento Pblico da Sade: uma histria procura de rumo
1 INTRODUO
Nos anos 1960 e 1970, o sistema de sade brasileiro era fortemente segmentado e excludente. Nessa poca, uma parcela significativa da populao no tinha direito assistncia sade e disputava os poucos recursos dos oramentos pblicos destinados ao Ministrio da Sade (MS) e secretarias de sade de estados e municpios ou dependiam de recursos provenientes da caridade, aplicados em servios prestados por entidades religiosas ou outras entidades filantrpicas (Piola et al., 2009). Alm disso, os poucos recursos pblicos disponveis para a sade de carter universal estavam altamente centralizados no MS, que atuava principalmente no campo da vigilncia sade, em aes de controle de doenas transmissveis e de vigilncia sanitria. Ainda na dcada de 1970 at meados dos anos 1980, houve algumas iniciativas de levar servios de sade populao mais desassistida, entre as quais o Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (Piass),1 as Aes Integradas de Sade (AIS) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Esses foram os principais embries para a criao do Sistema nico de Sade (SUS) (Piola et al., 2009). Contudo, a excluso da parcela da populao mais pobre ainda era bastante significativa no final dos anos 1980. Na Constituio Federal de 1988 (CF/1988) a sade foi inscrita como direito de todos e dever do Estado (Artigo 193). Esse direito deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Alm da universalidade, a CF/1988 estabeleceu entre os princpios e diretrizes do SUS a integralidade da ateno e a descentralizao das aes. Adicionalmente, declarou a sade como integrante da seguridade social, junto com a previdncia e a assistncia social. Mesmo compreendendo a sade como um dever do Estado, a CF/1988 a declarou livre iniciativa privada (Artigo 199).
1. O Piass foi aprovado para toda a regio Nordeste (1976-1979). Foi operacionalizado pelas secretarias estaduais de sade e contava com recursos do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em seu custeio. Posteriormente, no incio dos anos 1980, se expandiu para as demais regies. Outra iniciativa de universalizao do acesso, ainda que restrita a uma determinada condio, foi o Plano de Pronta Ao (PPA)/1975 no mbito da previdncia social. Esse plano facultava o acesso de toda a populao aos servios de sade do INAMPS em situaes de urgncia e/ou emergncia. Por meio das AIS, buscou-se desenvolver uma melhor articulao das aes das diferentes instituies pblicas de sade e ampliar o acesso da populao s aes e servios pblicos de sade.
Assim, o pas inicia os anos 1990 com o dever de ampliar o acesso aos servios de sade a todos os brasileiros, considerando as diretrizes constitucionais. Adicionalmente, a Lei n 8.080/1990 estabelece a diretriz de igualdade no atendimento entendida como igual atendimento para igual necessidade.2 Assim, o SUS deveria ser implantado de modo descentralizado visando a universalidade, integralidade e equidade. A expanso da cobertura refora a necessidade de discusso sobre a questo do financiamento das aes e dos servios de sade. At 1988, o MS participava com menos de 20% dos recursos federais destinados ao financiamento da sade no pas (Conass, 2011). A maior parte dos recursos era proveniente da seguridade social mais de 80% estavam vinculados ao INAMPS/Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Alm disso, em torno de 70% dos recursos pblicos estavam centralizados no governo federal. Dessa forma, no campo do financiamento estava posto o imenso desafio de redirecionar parcela significativa desses recursos para ampliar a cobertura de aes e servios de sade para toda a populao brasileira. Claramente, isso implicaria no somente um redirecionamento de recursos, mas, tambm, sua ampliao. Alm disso, para atender o princpio constitucional da descentralizao, era necessrio ampliar a participao de estados e municpios no financiamento do SUS e transferir para a gesto de estados e municpios recursos at ento majoritariamente administrados pelo governo federal. Este texto discute como o pas tem enfrentado esse desafio, qual seja, o de assegurar um financiamento pblico adequado para a garantia do direito sade prevista na CF/1988. A segunda seo descreve a evoluo do financiamento pblico, com foco nos recursos aplicados pelo governo federal. Em seguida, apresenta a evoluo do gasto pblico total, analisando a participao da Unio, estados e municpios a partir da promulgao da Emenda Constitucional (EC) no 29, em 2000. A quarta seo analisa a recente regulamentao da EC no 29, ocorrida em 2012, destacando os problemas decorrentes de sua demorada tramitao, as principais questes resolvidas pela regulamentao e as expectativas existentes, na ocasio, em relao s possibilidades de ampliao dos recursos para a sade. A quinta seo retorna ao financiamento federal para mostrar como o MS tem atuado com relao diretriz de descentralizao. Uma das novidades a recuperao e anlise de
2. Sobre os conceitos de equidade, ver Whitehead (1991).
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dispositivos legais relacionados aos critrios de partilha das transferncias federais para estados, Distrito Federal e municpios e uma discusso sobre a abordagem dessa questo na Lei Complementar (LC) no 141/2012, o que feito tambm na sexta seo. Em seguida, so apresentadas as consideraes finais.
2 O FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE APS A CF/1988

A CF/1988, ao criar a seguridade social, estabeleceu que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, e de contribuies sociais. No governo federal, esses recursos seriam repartidos entre a previdncia, a assistncia social e a sade e, no caso desta ltima, previu-se, conforme consta do Artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), uma vinculao de 30% dos recursos do oramento da seguridade social (OSS), excludo o seguro-desemprego. Esta disposio teria validade at que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), que deveria definir a cada ano qual o percentual a ser destinado sade. Ressalta-se que a CF/1988 ampliou no somente o direito sade, mas tambm criou novos direitos em outros campos da seguridade social. Por exemplo, no caso da previdncia social ampliou o direito aposentadoria rural e no campo da assistncia estabeleceu o Benefcio de Prestao Continuada (BPC).3 A implantao dos novos direitos sociais coincidiu com um perodo de hiperinflao e restries macroeconmicas. Assim, vrias reas buscaram aplicar os princpios constitucionais sem necessariamente observar um aumento de recursos para essas polticas. Isso gerou uma forte disputa interna entre as reas sociais, entre elas as reas de sade e a previdncia social.4 No caso da sade, o percentual de 30% dos
3. Conforme descrito pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) um direito garantido pela Constituio Federal, que assegura um salrio mnimo mensal ao idoso, com idade de 65 anos ou mais, e pessoa com deficincia, de qualquer idade, incapacitada para a vida independente e para o trabalho, que comprove no possuir meios de garantir o prprio sustento, nem t-lo provido por sua famlia. Em ambos os casos, necessrio que a renda mensal bruta familiar per capita seja inferior a um quarto do salrio mnimo vigente. Disponvel em: <http://www.mds.gov.br/assistenciasocial/beneficiosassistenciais/bpc>. Acesso em: 5 set. 2011. 4. Essas duas reas, junto com a assistncia social, recebiam recursos das mesmas fontes do OSS e alguns benefcios previdencirios, como equiparao de benefcios urbanos e rurais e piso para BPC equivalente a 1 salrio mnimo (SM), tiveram aplicao quase imediata.
recursos da seguridade social no foi cumprido em 1990 e 1991. Essa disputa se acirra a tal ponto que, em 1993, as contribuies previdencirias no mais compuseram as fontes de financiamento da sade. Conforme destacam Mendes e Marques (2009), Nesse ano, apesar da previso de recursos para a sade, nada foi repassado com base na alegao de problemas de caixa na Previdncia. Esse fato agravou a situao de incerteza e de instabilidade do financiamento da sade. Por fim, recorreu-se ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) para garantir um mnimo de recursos para a sade. Em 1994, demonstrando a prioridade das medidas de ajuste fiscal, o governo criou o Fundo Social de Emergncia, hoje denominado Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) que passou a retirar parte das receitas destinadas seguridade social e descentralizao receitas do Fundo de Participao dos Estados (FPE) e do Fundo de Participao dos Municpios (FPM) (Ug et al., 2012). A busca de soluo para superao dessa crise no financiamento da sade levou o governo a apresentar como alternativa a criao de um novo tributo: a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996, cujo produto da arrecadao deveria ser destinado ao Fundo Nacional de Sade (FNS), para financiamento de aes e servios de sade (Artigo 18, da Lei n 9.311, de 24 de outubro de 1996). Nos dois anos imediatamente anteriores entrada em vigor da CPMF, o MS aplicou, em mdia, R$ 39,8 bilhes na sade (em valores constantes de 2011). Em 1997, o volume de recursos se ampliou para R$ 43,7 bilhes (em valores constantes de 2011). Entretanto, como pode ser visto no grfico 1, a contribuio imediata da CPMF foi mais efetiva para a garantia de estabilidade de financiamento da sade do que para a ampliao de seus recursos, uma vez que seu impacto foi amortecido pela retrao de outras fontes de financiamento da sade.5 Logo que entrou em vigor, a CPMF passou a ser uma das principais fontes de financiamento do MS, sendo que, em 1997, j respondia por 27,9% dos recursos. Entre 1995 e 1999 observou-se um pequeno aumento do volume de recursos aplicados pelo MS,
5. A este respeito, ver Ribeiro, Piola e Servo (2007).
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em termos reais, a partir da cobrana da CPMF e da destinao de parcela de sua arrecadao para a sade.6 Durante o perodo em que vigorou, entre 1997 e 2007, a CPMF representou em torno de 30% do total dos recursos federais para a sade (tabela 1).
GRFICO 1
Ministrio da Sade (MS): execuo do gasto total por fonte de recursos, CPMF e demais fontes (1995-2011)
(Em R$ bilhes de 2011)
80,0 70,0 60,0 50,0

12,2 14,8 62,9 43,5 36,1 31,5 25,2 34,4 31,4 35,3 30,6 31,2 42,5 71,5 69,4 9,7 13,9 14,2 15,4 19,0 15,0 15,8 18,9 18,4 0,6 1,1 0,3
40,0 30,0 20,0 10,0 -
78,6
37,0
38,1
38,6
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Demais fontes CPMF
Fontes: Sistema Integrado de Administrao Financeira (Siafi)/Sistema Integrado de Dados Oramentrios (Sidor), (Gasto Social Federal-Ipea: 1995 a 2007), e Siga Brasil, 2008 a 2011.
Apesar da extino da CPMF em 2007, a participao das contribuies sociais7 no financiamento da sade tem conseguido se manter no patamar mdio de 89%, observado de 2004 a 2011 (tabela 1). A exceo ocorre apenas em 2008, ano em que se pode observar uma forte queda das contribuies em relao a 2007, tanto em termos de sua participao no total quanto em termos reais. Isso pode ser explicado no s pela ausncia de recursos da extinta CPMF como pelo fato de a recomposio das fontes de financiamento do MS em 2008 ter sido feita por uma aplicao maior de recursos ordinrios (impostos).
6. Inicialmente, a totalidade dos recursos arrecadados com a CPMF era destinada para a sade. A partir de junho de 1999, a alquota desse tributo aumentou de 0,20% para 0,38% e previu-se a destinao de parcela de sua arrecadao para a previdncia social. 7. As contribuies sociais que financiam a sade so: i ) Contribuio Social sobre Lucro Lquido (CSLL); ii ) Contribuio sobre Financiamento da Seguridade Social (Cofins); iii ) CPMF (vigente at o ano de 2007); iv) Contribuio do Plano de Seguridade Social do Servidor (CPSS); e v) Contribuio Patronal do Plano de Seguridade Social do Servidor.
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TABELA 1
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1995 3,2 1,1 2,5 2,7 70,5 20,2 48,8 1,5 11,7 8,3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 8,9 0,8 0,3 3,6 7,6 100,0 17,9 19,6 13,3 14,5 0,6 100,0 4,5 2,4 0,9 100,0 0,01 0,6 100,0 3,3 0,9 1,2 1,9 0,8 27,9 37,0 22,0 31,2 28,2 38,4 32,5 29,4 0,9 0,5 0,9 0,5 100,0 42,2 25,6 25,9 26,3 37,1 38,5 18,6 21,1 25,2 19,2 29,3 1,2 1,9 0,3 0,6 100,0 20,7 19,3 8,0 13,2 12,6 7,0 22,5 27,4 32,3 39,7 66,2 72,8 71,8 61,5 80,9 74,9 81,3 82,5 88,3 91,3 88,8 40,3 13,5 32,4 1,0 1,6 0,6 100,0 3,4 2,8 0,2 0,3 0,2 0,3 0,4 0,5 87,1 38,7 15,4 30,8 0,9 1,3 3,0 0,8 100,0 2,5 2,4 2,6 3,5 3,3 5,1 2,7 2,3 2,2 2,4 3,1 3,7 4,0 71,8 34,7 34,9 1,0 0,2 1,0 3,0 1,1 100,0 0,9 0,5 1,1 1,5 2,7 2,2 1,9 1,1 0,7 0,7 0,4 0,1 0,0 0,2 1,0 10,8 15,1 5,3 12,5 10,3 13,1 7,4 4,8 7,1 5,2 20,1 4,4 0,0 3,9 90,8 49,4 37,1 1,5 0,9 1,9 0,9 100,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 4,6 0,0 4,3 86,0 37,6 45,8 0,4 0,6 1,6 2,2 2,9 100,0 2011 2,4 0,1 4,0 0,03 89,9 37,7 52,0 0,0 0,2 0,1 0,0 1,0 100,0
Distribuio percentual da execuo do MS por fonte de financiamento (1995-2011)
(Em %)
Fonte (Cod./Desc.)
Recursos ordinrios
Operaes de crdito interna e externa
Recursos diretamente arrecadados
Ttulos de Responsabilidade do Tesouro Nacional
Contribuies sociais
CSLL Pessoa Jurdica
Cofins
CPMF
CPSS
Contribuio Patronal do Plano de Seguridade Social do Servidor
Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza
Fundo Social de Emergncia
Fundo de Fiscalizao das Telecomunicaes (Fistel)
Demais fontes
Total
Fontes: Siafi/Sidor, (Gasto Social Federal-Ipea: 1995 a 2007), e Siga Brasil, 2008, 2009, 2010 e 2011.
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Mais recentemente, a Cofins vem exercendo papel de destaque no financiamento da sade: desde 2007, sua participao tem crescido a passos largos, demonstrando claramente a substituio de fontes que parece ter ocorrido aps a extino da CPMF (tabela 1). Como ser discutido na prxima seo, e pode ser visualizado no grfico 1, a partir da promulgao da EC no 29/2000 que se verifica um crescimento mais sustentado no volume de recursos do MS.
3 A EC NO 29 E A AMPLIAO DE RECURSOS PARA A SADE

Desde a crise instaurada pelo afastamento dos recursos previdencirios ao financiamento da sade, comearam a prosperar iniciativas parlamentares para assegurar a vinculao de recursos para o SUS. Algumas mais gerais, por inclurem vinculao de recursos nas trs esferas de governo, outras mais restritas, como a criao da CPMF em 1997. A primeira, de carter mais geral, foi apresentada em junho de 1993 e teve como autores os deputados Waldir Pires e Eduardo Jorge Proposta de Emenda Constitucional (PEC) no 169/1993. As diversas proposies apresentadas, entre 1993 e 1999, foram aglutinadas, dando origem EC no 29/2000. Essa emenda definiu montantes mnimos a serem aplicados pela Unio, estados e municpios em Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS).8 A EC no 29 trouxe mais recursos e promoveu o aumento da participao de estados, Distrito Federal e municpios no financiamento do SUS. Ela comeou a vigorar em 2000, quando a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso pblico total aplicado em sade. Desde ento, sua participao foi decrescendo, ficando em torno de 44% em 2011, apesar de terem sido observados incrementos reais no montante destinado sade. Nesse mesmo perodo, a participao dos estados passou de 18,5% para 25,7%, enquanto a dos municpios foi de 21,7% para 29,6%, de acordo com os dados do Sistema de Informaes e Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS) (tabela 2). Assim, afirma-se que a aprovao da EC no 29 teve impactos diferenciados em cada ente da federao e foi bem-sucedida na busca do objetivo de atender ao princpio
8. No caso da Unio, os recursos a ser aplicados em 2000 seriam o montante empenhado no exerccio de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. A partir da, o valor mnimo seria apurado no ano anterior e corrigido pela variao nominal do PIB. Os estados e o Distrito Federal deveriam aplicar, no mnimo, 12% da receita vinculada; ao passo que os municpios deveriam aplicar 15%, e, em 2000, o percentual mnimo a ser aplicado seria de 7% para esses entes da federao (Servo et al., 2011). Para a definio de ASPS utilizada at a aprovao da LC no 141 de 2012, ver box A.1 no anexo.
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constitucional da descentralizao, ampliando a participao de estados e municpios no financiamento das aes e servios de sade.
TABELA 2
Gasto com aes e servios pblicos em sade (ASPS): total e por esfera de governo (2000-2011)
(Em R$ bilhes de 2011 deflacionados pela mdia anual do IPCA1)
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Federal 41,31 42,70 43,34 41,51 46,85 49,80 52,44 55,01 57,18 65,27 66,08 72,33 (%) 59,8 56,1 52,8 51,1 50,2 49,7 48,4 47,5 44,2 45,8 44,1 44,7 Estadual 12,82 15,71 17,66 18,67 22,96 23,11 25,48 28,02 32,81 36,13 39,74 41,50 (%) 18,5 20,7 21,5 23,0 24,6 23,1 23,5 24,2 25,4 25,4 26,5 25,7 Municipal 14,96 17,65 21,08 21,02 23,51 27,19 30,37 32,81 39,24 40,98 44,08 47,94 (%) 21,7 23,2 25,7 25,9 25,2 27,2 28,0 28,3 30,4 28,8 29,4 29,6 Total 69,09 76,07 82,07 81,20 93,33 100,10 108,28 115,84 129,23 142,38 149,90 161,77 (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fontes: Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO)/MS (esfera federal) e SIOPS (esferas estadual e municipal, extrados em 27 de novembro de 2012). Nota: 1 ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA). Obs.: 1. O gasto federal ASPS est de acordo com a definio das LDOs, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com inativos e pensionistas, juros e amortizaes de dvida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. 2. Vale lembrar que a SPO, para o clculo do gasto federal ASPS, considera os valores executados na Unidade Oramentria (UO) 74202 recursos sob superviso da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) at 2007. A partir de 2008, a SPO comeou a excluir esta UO do cmputo de gasto em ASPS. 3. O gasto estadual ASPS foi extrado de Notas tcnicas produzidas pelo SIOPS com a anlise dos balanos estaduais. Foram utilizadas as informaes sobre despesa prpria da anlise dos balanos estaduais efetuada pela equipe do SIOPS, em conformidade com as diretrizes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) no 322/2003 e EC no 29/2000. Em 2009 e 2010, foram utilizados os dados dos 27 estados que transmitiram ao SIOPS (posio 27 de novembro de 2012). Em 2011, foram utilizadas as 26 Unidades da Federao (UFs) que transmitiram at dia 27 de novembro de 2012. Em relao a Alagoas, que ainda no havia transmitido at esta data, atualizou-se a informao de 2010 com base no crescimento anual mdio observado nos ltimos dois anos. Aguardou-se a anlise de balano pela equipe do SIOPS dos respectivos anos para a atualizao final deste gasto. 4. O gasto municipal ASPS foi extrado da base do SIOPS em 27 de novembro 2012. Os dados referem-se apenas aos municpios que transmitiram em cada ano, cujo percentual corresponde a uma mdia de 99% do total de municpios entre 2001 e 2011. Em 2000, 96% transmitiram os dados ao SIOPS e em 2011 este percentual foi de 98%.
Entre 2000 e 2011, os estados e municpios mais que triplicaram o volume de recursos destinados para a sade, passando de R$ 28 bilhes para R$ 89 bilhes, o que correspondeu a um incremento de R$ 61 bilhes (sendo R$ 28 bilhes referentes ao incremento estadual e R$ 32 bilhes, ao municipal). Nesse mesmo perodo, a Unio aumentou o gasto em aes e servios pblicos de sade em R$ 31 bilhes, que correspondeu a um aumento de 75% em relao a 2000. Esse valor incremental muito prximo ao observado em cada uma
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das outras duas esferas de governo, totalizando um aumento da ordem de R$ 92,7 bilhes. Assim, dois teros do aumento dos recursos para ASPS aps a promulgao da EC no 29 foram provenientes das receitas prprias de estados e municpios, enquanto um tero foi proveniente dos recursos injetados pela Unio. Contudo, mesmo com esses aumentos, em 2009 o gasto pblico em sade encontrava-se em torno de 3,8% do Produto Interno Bruto (PIB) (IBGE, 2012),9 percentual muito inferior quele aplicado por outros pases que possuem sistemas universais de sade.10 Quando se analisa a participao do gasto pblico em sade das trs esferas no PIB, observa-se que essa participao aumentou em 1 ponto percentual (p.p.) entre 2000 e 2011 (2,89% para 3,91%). Entretanto, este incremento observado no indicador citado foi proveniente do aumento da participao dos estados e dos municpios no PIB, uma vez que a participao da Unio permaneceu estvel ao longo destes anos. Nesse perodo, o gasto federal em ASPS correspondeu a 1,73% do PIB em 2000 e 1,75% do PIB em 2011, o gasto estadual correspondeu a 0,54% do PIB em 2000 e 1% em 2011 e o municipal a 0,6% do PIB em 2000 e 1,16% em 2011. O que se percebe pela anlise deste indicador que o esforo empreendido pelos estados e municpios ao longo do tempo para aumentar os gastos em sade foram maiores que o realizado pela Unio. Ainda assim, em 2011, a Unio continua sendo a principal responsvel pelo gasto em sade (grfico 2). H outras formas de olhar esse esforo realizado pelos trs entes federativos nos gastos com sade ao longo dos ltimos anos, entre elas, analisar alguns indicadores que relacionam este tipo de gasto com a arrecadao de cada ente federativo.11 Foram elaborados trs indicadores que avaliam a participao do gasto em sade da Unio,
9. Nesse ano o gasto total (pblico e privado) foi estimado em 8,8% do PIB. Desse total, o gasto pblico correspondia a 43,2% (IBGE, 2012). 10. Alguns pases como Frana, Inglaterra, Alemanha e Espanha tm um gasto pblico em sade, em mdia, de 6% do PIB (OMS, 2012). 11. preciso deixar claro que os indicadores construdos para um ano especfico referente Unio, aos estados e aos municpios no podem ser somados (como foi feito no indicador do gasto em sade como proporo do PIB), uma vez que seus denominadores so diferentes: a arrecadao considerada refere-se quele ente federativo. Ou seja, no h um denominador comum.
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dos estados e dos municpios na arrecadao. O primeiro se refere participao deste gasto em relao aos valores nominais que compem o numerador da Carga Tributria Bruta (CTB). O segundo avalia a participao do gasto em relao Receita Corrente Bruta (RCB). Por fim, o gasto com sade ser analisado luz da RCB, descontadas as Transferncias de Assistncia e Previdncia e Subsdios (TAPS).
GRFICO 2
Gasto em ASPS das trs esferas de governo em relao ao PIB (2000-2011)

(Em %)
4,50% 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Federal
1,13 0,85 0,62 0,71 0,81 0,81 1,00 0,85 0,92 0,94 1,00 0,99 1,10 1,10
1,16
0,54
0,64
0,68
0,72
0,83
0,80
0,84
0,99
1,00
1,73
1,73
1,67
1,60
1,68
1,73
1,72
1,66
1,61
1,80
1,64
1,75
2010
Estadual
2011
Municipal
Fontes: SPO/MS (esfera federal), SIOPS (esferas estadual e municipal, extrados em 27 de novembro de 2012), IBGE (PIB).
Conforme definido pelo IBGE (2008), a CTB o quociente entre o somatrio das arrecadaes de impostos, taxas e contribuies pelas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) e o Produto Interno Bruto. Ele mede o esforo da sociedade, por meio do pagamento de impostos, taxas e contribuies sociais, para o financiamento das polticas pblicas. Neste estudo, utiliza-se o numerador da CTB (nCTB) de cada ente federativo, que seria o somatrio das arrecadaes de impostos, taxas e contribuies, para construir o primeiro indicador que relaciona gasto em sade com arrecadao.12
12. As informaes foram extradas de Orair (2012), por apresentar estimativas mais recentes da nCTB.
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Este indicador mostra o comprometimento da arrecadao prpria de impostos, taxas e contribuies de cada ente federativo com as gastos em sade. Percebe-se que a participao do gasto em sade no total das receitas tributrias da Unio (includas as contribuies) oscilou entre 7% e 8%, entre 2002 e 2011. Nesse mesmo perodo, houve um aumento da participao dos gastos em sade dos estados e municpios em relao a essa receita. A CTB considera apenas os recursos prprios arrecadados pelos entes e no inclui as outras receitas correntes, como, por exemplo, as receitas provenientes de transferncias legais e constitucionais. Assim, os tributos que so arrecadados pela Unio, mas que tm uma parte que deve ser, obrigatoriamente, repassada para os municpios, no esto contabilizados como receitas dos municpios. Isso tambm ocorre para os tributos arrecadados pela Unio que tm que ser repassados para os estados, bem como das transferncias obrigatrias destes para os municpios. Diferentemente da CTB, a RCB inclui no s a arrecadao de tributos e contribuies (nCTB), como as transferncias legais e constitucionais e outras receitas correntes (de servios, patrimonial etc.). Esse indicador tem sido o mais utilizado na argumentao em favor da ampliao da participao da Unio no financiamento da sade. Assim, tambm se faz uma comparao entre Unio, estados e municpios utilizando essa mesma base comum para os trs entes. Ao se analisar a participao do gasto municipal com sade em relao RCB, percebe-se uma reduo significativa na participao municipal quando comparado ao indicador de gasto sobre CTB. Isso ocorre porque as transferncias intergovernamentais constitucionais e legais ampliam a receita dos estados e municpios, principalmente a dos municpios. Essa seria a explicao para a reduo da participao do gasto em sade em relao RCB desses entes (aumento do denominador). Como a Unio praticamente no recebe de outros entes, o efeito de uma participao um pouco menor em relao ao indicador de CTB refere-se s outras receitas (servios, patrimonial etc.). Esse indicador mostra, tambm, a dependncia dos municpios de recursos que so arrecadados por outros entes, particularmente pela Unio, o que resultante da estrutura tributria e do sistema federativo brasileiro. No caso desse indicador, o percentual da RCB aplicado pela Unio e pelos estados tende a se aproximar ao longo dos anos, visto que houve aumento para os estados e o da Unio manteve-se estvel. O percentual comprometido pelos municpios maior que aquele dos outros entes, ele crescente.
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TABELA 3
Gasto com ASPS no numerador da CTB (nCTB), na RCB e na RCB-TAPS (RCB descontadas as transferncias de assistncia e previdncia e subsdios) (2002-2011)
(Em %)
Ano Unio 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 7,7 7,5 7,7 7,5 7,5 7,1 6,9 8,0 7,3 7,2 % da nCTB Estados 7,8 8,2 9,2 8,9 9,2 9,4 10,0 11,2 11,0 11,0 Municpios 48,3 47,1 47,4 52,6 53,3 51,6 56,9 57,4 55,0 54,7 Unio 7,2 7,1 7,3 7,0 7,0 6,7 6,4 7,5 7,0 7,0 % da RCB Estados 5,4 5,8 6,5 6,1 6,4 6,5 6,8 7,6 7,6 7,5 Municpios 10,9 11,1 11,3 12,2 12,4 12,3 13,2 13,2 13,0 13,5 Unio 14,0 14,8 14,6 13,8 13,9 13,4 12,4 16,1 14,5 14,0 % da RCB-TAPS Estados 6,5 7,0 7,8 7,3 7,6 7,7 7,7 9,0 8,9 9,0 Municpios 11,8 12,0 12,2 13,0 13,2 13,1 14,1 14,1 14,1 14,7
Fontes: Secretaria do Tesouro Nacional/Ministrio da Fazenda (STN/MF) RCB e Receita Corrente Lquida (RCL); Secretaria de Poltica Econmica (SPE)/MF (2012) TAPS; Orair (2012) nCTB; SIOPS/MS e SPO/MS gasto em ASPS. Elaborao dos autores. Obs.: Dados de RCB dos municpios so provenientes do Finanas do Brasil (Finbra) e referem-se, em mdia, a 5.300 municpios (95% do total de municpios).
A RCB, no entanto, continua mantendo em sua composio receitas que sero obrigatoriamente transferidas para outros entes. Assim, o ideal seria comparar os trs entes federados com base na RCL, que nada mais que a RCB descontadas, entre outras, as transferncias legais e constitucionais e as contribuies previdencirias e para o Programa de Integrao Social (PIS)/Programa de Formao do Patrimnio do Funcionrio Pblico (PASEP). Entretanto, esses dados s esto disponveis para a Unio (todo o perodo) e estados (2005 a 2011). As informaes para municpios s esto disponveis em relatrios individuais Relatrio resumido da execuo oramentria (RREO) , mas no para todos os municpios. Seria necessrio desenvolver uma metodologia para calcular os dados de municpios para todo o perodo e de estados, tentando retornar, pelo menos, at 2002, a partir de informaes disponveis nos sistemas oramentrios estaduais e municipais da STN. Outro indicador proposto seria descontar da RCB as TAPS. A ideia subjacente a esse indicador que, como os benefcios previdencirios representam em torno de 15% do PIB e so de pagamento obrigatrio, ao exclu-los ter-se-ia uma primeira aproximao da disponibilidade de receitas, deduzidas essas vinculaes. Como o peso ou responsabilidade pelo pagamento desses benefcios maior para a Unio, quando eles
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so descontados observa-se uma aproximao, ao longo do tempo, da participao dos municpios em relao a este ente. Ao final do perodo, ambos estavam comprometendo 14% da sua RCB, descontadas as TAPS. Esses indicadores mostram diferentes perspectivas sobre o comprometimento dos entes federativos com gastos em sade. Ao longo do tempo, o esforo macroeconmico (em termos do PIB) dos estados e municpios foi maior que o da Unio. Os municpios ampliaram, tambm, o comprometimento de suas receitas tributrias ou correntes. Contudo, a depender do indicador utilizado, no final do perodo h uma convergncia da proporo aplicada (quer entre Unio e estados quer entre Unio e municpios).13 Como visto, com todo esse esforo, o percentual de recursos pblicos aplicados em sade no ultrapassou 4% do PIB. Ao longo do tempo, os sistemas de sade tm comprometido parcelas cada vez maiores de recursos pblicos visando garantir o acesso dos seus cidados. Nos pases com sistemas de sade universal, esse percentual j ultrapassa os 6% do PIB h algum tempo e, em muitos, supera 10%. Essas comparaes do uma ideia do caminho que o Brasil ainda tem que percorrer, sendo necessrio avanar, tambm, na compreenso do custo e da efetiva necessidade de recursos para implantar um sistema que se quer universal, integral e equnime. Nos ltimos anos, foram longas as discusses sobre a possibilidade de aumentos de recursos para a sade e em torno da regulamentao da EC no 29, a qual ser objeto das prximas sees.
4 A REGULAMENTAO DA EC NO 29
A primeira verso da proposta legislativa de vinculao de recursos para a sade (PEC no 169A/1993) estabelecia que a participao dos estados, do Distrito Federal e dos municpios seria baseada em percentual de sua receita de impostos, inicialmente com percentual igual a 10%, de forma indistinta. A Unio, por sua vez, contribuiria com 30% da receita das contribuies vinculadas seguridade social e 10% da receita de impostos. O que foi finalmente aprovado sete anos depois (EC no 29/2000) foi bem
13. H vrios trabalhos sobre a estrutura tributria e as finanas pblicas brasileiras. Eles mostram questes como endividamento, evoluo da carga tributria e comprometimento das receitas. Ver, entre outros, Santos, Castro e Ribeiro (2010).
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diferente da proposta inicial, principalmente no que concerne vinculao dos gastos com sade da Unio. Segundo o Artigo 7 da EC no 29: At o exerccio financeiro de 2004, os recursos mnimos aplicados nas aes e servios pblicos de sade seriam equivalentes, no caso de Estados a 12% de sua receita de impostos e dos municpios 15% da receita de impostos. Ademais, o alcance desse percentual poderia ser gradativo, reduzida a diferena de aplicao em pelo menos um quinto ao ano, desde que em 2000 a aplicao j fosse de 7%. A grande mudana se deu em relao participao dos recursos da Unio. Foi substituda a proposta de vinculao de percentual da receita de contribuies da seguridade social ou da receita de impostos. O que acabou prevalecendo foi a proposio de que o mnimo a ser aplicado pela Unio deveria ser, no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento. Ou seja, 5% de acrscimo nominal.14 Do ano de 2000 at 2004, o valor apurado no ano anterior seria corrigido pela variao nominal do PIB. Para a LC, que deveria ser reavaliada a cada cinco anos, foram encaminhadas diversas questes importantes como: i) a confirmao dos percentuais de participao das trs esferas no financiamento do SUS; ii) critrios de rateio dos recursos da Unio destinados aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, e dos estados destinados aos respectivos municpios; e iii) as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio. Alm das questes anteriores, outra se mostrou particularmente importante e tambm carente de regulamentao: a definio de ASPS. Toda a prolongada discusso que decorreu poderia ter sido evitada, se no lugar dessa expresso fosse utilizada simplesmente a denominao financiamento das aes e servios do SUS. Mas cunhou-se a expresso ASPS na EC no 29, sem definir o que est includo nesse conceito. certo que logo se tentou contornar a questo mediante resoluo do CNS. Contudo, nem todos os atores e gestores pblicos reconheceram a Resoluo no 322/2003 do CNS como um instrumento suficiente para definio do que so ASPS. Na falta de instrumento normativo legal de maior hierarquia, alguns entes da federao incluam como gastos em ASPS aes que no deveriam ser assim consideradas para efeitos de cumprimento da EC no 29.
14. A mudana na forma de vinculao dos recursos federais para o SUS para uma situao em que no significasse repercusso financeira mais intensa e imediata sobre o nvel de gasto da Unio com a sade foi a frmula encontrada para a obteno do nihil obstat da rea econmica do governo aprovao da EC no 29.
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A falta de regulamentao tambm gerou discusses acerca da base sobre a qual incidiria a correo correspondente variao nominal do PIB, para determinao do montante dos recursos federais, entre outras questes. Foi a polmica da base fixa versus base mvel ocorrida em 2001 e 2002. Na viso da Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional (PGFN)/MF, seguida pela Advocacia-Geral da Unio (AGU), o valor apurado no ano anterior para 2000 seria o valor apurado em 1999 acrescido de 5%. Sobre esse valor, j fixado, seria acrescido, ano a ano, a variao nominal do PIB. A consultoria jurdica do MS, por sua vez, interpretou valor apurado no ano anterior como o montante efetivamente empenhado pelo MS, em cada exerccio financeiro. Ou seja, se o valor empenhado pelo MS, mesmo em 2000, para os gastos em aes e servios pblicos de sade fosse superior ao mnimo, este valor passaria a ser a base para aplicao da variao do PIB. Vem da o conceito de base mvel. 15 Desta forma, a falta de uma regulamentao permitiu que fossem encontrados subterfgios para fugir do cumprimento efetivo da emenda. Ao utilizar os critrios estabelecidos na Resoluo no 322 e aplic-los anlise de balanos dos estados de 2008, por exemplo, a equipe do SIOPS indica que apenas treze estados teriam aplicado o mnimo de 12% de sua receita vinculada em sade conforme estabelecido pela EC no 29 (MS, 2010). Na ltima anlise de balanos feita pela equipe do SIOPS, no ano de 2008, os estados teriam destinado, em mdia, 10,8% de sua receita vinculada para a sade. Esses vazamentos permitiram, segundo estimativas, que cerca de R$ 16,0 bilhes deixassem de ser aplicados no SUS apenas pelos estados no perodo entre 2004 e 2008 (Fiocruz, 2012; Servo et al., 2011). Segundo as mesmas fontes, o chamado dficit de aplicao da Unio teria sido de R$ 3,08 bilhes de 2000 a 2008 e chegaria a cerca de R$ 9,0 bilhes se para os gastos do MS fosse adotada a mesma anlise de compatibilidade com conceito de ASPS da Resoluo no 322/CNS, que era aplicada pela equipe do SIOPS na anlise de balano das administraes estaduais.16
15. Essa questo foi objeto da Deciso no 143, de 20 de maro de 2002 do Tribunal de Contas da Unio (TCU) (item 18.1) que se manifestou favoravelmente tese da base mvel. 16. Em maio de 2009, o Ministrio Pblico Federal encaminhou ao MF, ao MS e ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (MPOG) o Oficio no 233 da Procuradoria da Repblica no Distrito Federal (PRDF), estimando em mais de R$ 5 bilhes o valor acumulado de descumprimento da EC no 29. Esse valor foi contestado pelo MF e o MPOG em Nota tcnica que acompanha o Ofcio no 81/MF, encaminhado Procuradoria Geral da Repblica em 2 de outubro de 2009. Com relao aos municpios, basicamente todos declaram ao SIOPS que cumprem o percentual mnimo de 15% da receita. Cabe ressaltar, contudo, que no realizada a anlise de balano pela equipe do SIOPS para validar a informao declarada pelos municpios, diferentemente do que acontece com as informaes enviadas pelos estados (Servo et al. 2011, p. 10).
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Depois de inmeras tentativas, e transcorrida quase uma dcada desde as primeiras tentativas, a EC no 29/2000 foi finalmente regulamentada por meio da LC no 141, sancionada pela Presidncia da Repblica em 13 de janeiro de 2012. Apesar de no ter correspondido aos anseios daqueles que desejavam aumentar a participao dos recursos da Unio no financiamento do SUS, a regulamentao da EC no 29 apresentou pontos positivos. Um deles finalmente definir, por meio de instrumento adequado, o que se entende por ASPS, para fins de verificao do cumprimento da emenda. A rigor, a maior parte do rol de aes que poderiam ser consideradas como ASPS e, principalmente, os critrios bsicos para esse julgamento j constavam de regulamentaes anteriores.17 Entretanto, como dito anteriormente, esses diplomas legais foram seguidamente contestados sob a argumentao de serem hierarquicamente insuficientes para alcanar o propsito de regular a emenda. Outro ponto positivo da regulamentao foi o tratamento dado aos restos a pagar cancelados. Todo ano, uma parte dos recursos empenhados, que entrava na contabilidade de cumprimento da emenda, era registrada para ser aplicada nos anos seguintes. Por uma srie de motivos, alguns desses recursos podem ter sua execuo cancelada, fato que pode ocorrer na Unio, nos estados e nos municpios.18 Agora, a regulamentao define que os recursos cancelados que entraram na conta para se alcanar o valor mnimo devem ser repostos e como isso deve ser feito. Alm destes dois itens j mencionados, a LC tambm se mostrou presente no que tange regulamentao do no cumprimento do mnimo em sade previsto em lei. A partir desta lei ficou definido que aqueles entes que descumprirem o valor mnimo previsto para ser gasto em aes e servios pblicos de sade daquele ano devero compensar esta diferena no ano seguinte, sem que ela entre na contabilidade do valor gasto neste ano. A regulamentao da EC no 29 era vista como uma oportunidade de ampliao dos recursos para o SUS por duas vertentes: i) correo dos vazamentos e da instaurao de medidas mais severas para evitar o descumprimento da emenda; e ii) criao
17. Portaria no 2.047/GM/MS, de 5 de fevereiro de 2002, Resoluo no 316, de 3 e 4 de abril de 2002 e Resoluo no 322, de 8 de maio de 2003, ambas do CNS. 18. Para se ter uma ideia, somente o MS cancelou recursos da ordem de R$ 2,6 bilhes no perodo de 2000 a 2008.
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de novas fontes de recursos para o sistema, medida associada ou no mudana na forma de participao da Unio no financiamento do SUS. Apesar de, como vimos anteriormente, as trs esferas de governo terem contribudo para o aumento de recursos para o SUS, a maioria das anlises feitas considerava que o esforo dos municpios j estava no limite e que muitos estados enfrentavam problemas reais para alocar o mnimo previsto pela emenda. Nessa conjuntura, a crtica mais severa recaa sobre a Unio, sob a alegao de estar fazendo um esforo menor no financiamento do sistema. Essa afirmao era respaldada pelas seguintes constataes: i) crescente participao da Unio na carga tributria total; ii) manuteno da participao relativa da sade nos gastos sociais da Unio, como percentual do PIB, enquanto se verifica aumento significativo do gasto social federal;19 iii) diminuio da participao relativa dos gastos federais com ASPS em relao RCB da Unio; e iv) diminuio da participao relativa dos recursos federais no financiamento do SUS de quase 60% em 2000 para cerca de 45% em 2010. Em parte, a diminuio da participao relativa da Unio no financiamento do SUS argumento mais amplamente utilizado pode ser explicada pela baixa participao dos estados e municpios no financiamento da sade no ano 2000. Mas tambm preciso considerar que a participao da Unio partiu de uma base no muito expressiva em 2000 e, ademais, nos anos seguintes, o que deveria ser um valor mnimo (correo pela variao nominal do PIB), passou, na maioria dos anos, a funcionar como teto das aplicaes da Unio no SUS. Desta forma, no processo de regulamentao da EC no 29, foram tentados dois caminhos para o aumento da participao da Unio no financiamento do SUS: i) ampliao de recursos por meio da regulamentao da EC no 29 e criao de um novo tributo; e ii) ampliao de recursos por meio da regulamentao da EC no 29 e mudana do critrio de vinculao do gasto do governo federal. A regulamentao com a recriao da CPMF, que passaria a ser denominada Contribuio Social para a Sade (CSS) correspondia primeira possibilidade. No ltimo ano que vigorou, com uma alquota de 0,38%, a CPMF arrecadou mais de
19. O gasto social federal cresceu de 11,2% do PIB em 1995 para 15,8% em 2009, enquanto os gastos federais com sade mantiveram-se em torno de 1,7% do PIB no mesmo perodo (Ipea, 2011; Castro et al., 2012).
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R$ 35 bilhes, o que correspondeu a 1,4% do PIB. Contudo, a proposta no era de manter a mesma alquota, mas aplicar uma alquota de 0,20%. Alm disso, das propostas que tramitaram na Cmara e no Senado, nenhuma garantia que a CSS fosse integralmente vinculada rea de sade. A segunda possibilidade seria regulamentar a EC no 29 e alterar o critrio de vinculao dos recursos federais. Em sua forma original e que acabou sendo mantida, a EC no 29 prev que os recursos da Unio aplicados em ASPS seriam iguais ao montante aplicado no ano anterior acrescido da variao do PIB. Esse critrio diferente daquele empregado por estados e municpios, cuja vinculao feita com base na receita vinculada. Assim, no processo de regulamentao da EC no 29 foram apresentados projetos de lei (PLs) propondo a alterao no critrio de vinculao de recursos da Unio que, segundo essas proposies, passaria a ser um percentual da receita tributria. Duas propostas foram colocadas em discusso: 10% da RCB (a ser alcanado gradativamente em quatro ou cinco anos) ou 18% da RCL. A mudana da regra de vinculao da Unio para 18% da RCL poderia implicar um aumento de R$ 27,7 bilhes, ao passo que a vinculao RCB envolveria mais R$ 32 bilhes. Ainda assim, a maior ampliao de recursos levaria a um aumento de menos de 1% do PIB no gasto pblico em sade. Isso significaria aumentar o gasto pblico para menos de 5% do PIB. Como se sabe, essas propostas no foram aprovadas e o Congresso manteve a forma de clculo da participao federal no financiamento do SUS. Passados menos de trs meses da votao, observou-se uma reativao do movimento em defesa de mais recursos federais para o SUS. Em maro de 2012 a articulao de diversas entidades da sociedade civil lanou o Movimento Nacional em Defesa da Sade Pblica, propondo um PL de iniciativa popular com o objetivo de alterar o valor mnimo a ser aplicado pela Unio como o equivalente a 10% de sua RCB. o chamado movimento Sade +10. Na Cmara Federal j existem duas iniciativas de parlamentares, apensadas, sendo apreciadas na Comisso de Seguridade Social e Famlia (CSSF), os PLPs no 123/2012 e no 124/2012, respectivamente de autoria dos deputados Darcisio Perondi e Eleuses Paiva com a mesma finalidade.
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5 O PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DE RECURSOS FINANCEIROS

Uma anlise da execuo oramentria do MS por modalidade de aplicao permite observar a tendncia de reduo das aplicaes diretas e de aumento expressivo das transferncias para estados e municpios, que seria indicativo de um processo de descentralizao dos recursos. Esse aumento coerente com o princpio da descentralizao estabelecido na CF/1988, que passou a ser aplicado mais fortemente a partir da publicao das Normas Operacionais Bsicas (NOBs). As transferncias a municpios apresentaram crescimento a partir da NOB no 01/1993. Entretanto, elevaram-se mais rapidamente com a publicao da NOB no 01/1996 que, de acordo com Servo et al. (2011),
(...) buscou resgatar e definir atribuies mais claras para os estados, bem como o fortalecimento da Comisso Intergestores Tripartite (CIT)20 e das Comisses Intergestores Bipartites (CIBs),21 com o estabelecimento da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Criou, tambm, a modalidade de gesto plena do sistema por meio da qual estados e municpios poderiam obter total autonomia na gesto do conjunto do seu sistema de sade. Os municpios tambm poderiam optar por ser gestores plenos da ateno bsica. Por meio dessa NOB que foram criados o Piso da Ateno Bsica (PAB) e a poltica de incentivos para programas como Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF).
J as transferncias para estados e Distrito Federal ampliam-se significativamente a partir de 2000, coincidindo, principalmente, com a publicao da EC no 29 e da Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas)/2001. Essa ltima tenta ampliar a participao dos estados na gesto do SUS, particularmente por recolocar a discusso sobre a regionalizao da sade. Em 1995, o MS aplicava diretamente quase 90% dos seus recursos na compra e distribuio de bens e proviso de servios de sade para a populao. A partir da, a descentralizao dos recursos para estados e municpios comea a ser ampliada, atingindo certa estabilidade a partir de 2004. Nesse ano, o percentual aplicado diretamente pelo
20. Instncia de articulao e pactuao na esfera federal que atua na direo nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das trs esferas de governo Unio, estados, Distrito Federal e municpios. 21. o frum de negociao entre o estado e os municpios na implantao e operacionalizao do SUS.
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MS representava 33% do total e tem se mantido entre 30% e 35% desde ento e a maior parte dos recursos tem sido transferida para estados e municpios (grfico 3).
GRFICO 3
Ministrio da Sade (MS): descentralizao dos gastos comparao entre a participao percentual dos gastos diretos e dos recursos transferidos a outras esferas de governo (1995-2010)
(Em %)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

32 64 57 51 47 37 45 37 38 42 41 33 45 87 83 79
41 30 26
40 31 26
44
41 32 25
43 31 24
35
30% 20% 10% 0%

11 5 6 4 2 2 5 2 14
26
28 25
28 26
23 11 6 4 7 4 3 3 4 3 3 13 14 17
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Transferncia ao DF Transferncia a municpios Aplicaes Transferncia aos estados e diretas DF a municpios Aplicaes diretas a estados eTransferncia Outros Outros
Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao: Ipea/Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc).
Ao buscar atender o princpio constitucional de descentralizao, o MS, muitas vezes, utilizou-se das transferncias financeiras para induzir a implantao de determinadas polticas de sade. Entre outras polticas, o MS buscou induzir uma mudana do modelo assistencial, por meio da expanso da ateno bsica de sade. Mesmo antes da promulgao da CF/1988, havia uma leitura de que era necessrio reforar a ateno bsica e transform-la na porta de entrada para o sistema pblico de sade. Fazer com que ela fosse a porta de entrada significava que teria de atuar como o primeiro nvel de atendimento: a assistncia sade teria incio na ateno bsica e de l a populao seria encaminhada (referenciada), quando necessrio, para os outros nveis de maior complexidade (denominados mdia e alta complexidade). Aps ser atendida nesses outros nveis, a populao deveria ser encaminhada novamente (contrarreferenciada) para continuar a ser acompanhada na ateno bsica. Ou seja, a ateno bsica seria responsvel pelo acompanhamento contnuo
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da populao, mantendo toda informao sobre os atendimentos prestados. Alm disso, esse nvel de ateno seria responsvel por aes de promoo e preveno, conformando, junto com a assistncia de mdia e alta complexidade, um sistema voltado para a ateno integral sade da populao. Para efetivar essa reorientao do modelo, o primeiro passo seria ampliar a cobertura da ateno bsica em todas as regies do pas. Em 1996, o MS, a partir da avaliao de experincias bem-sucedidas em alguns estados e municpios, resolveu adotar e apoiar o modelo de Sade da Famlia, que deveria ser estendido para todo o territrio nacional. Para isso, criou incentivos para os municpios que passassem a adot-lo. A proposta foi inicialmente conhecida como Programa Sade da Famlia (PSF) e atualmente tem sido denominada Estratgia de Sade da Famlia. Essa tentativa de reorientao do modelo de ateno, que prioriza a ateno bsica, refletiu-se na distribuio de recursos federais para estados e municpios. H um crescimento da participao das transferncias para ateno bsica no total de recursos alocados pelo MS em ASPS de 9,7% em 1995 para mais de 15% em 2010. Observa-se, tambm, uma mudana importante na alocao de recursos entre o Piso de Ateno Bsica (PAB)-varivel (voltado para o financiamento da Sade da Famlia) e o PAB-fixo (recursos per capita para financiamento de toda a ateno bsica, inclusive aquelas aes que no esto diretamente relacionadas ao PSF). Em 1995, o PAB-fixo respondia por cerca de 9% dos gastos do MS em ASPS. Em 2010, esse valor estava prximo de 5% do total. Nesse mesmo perodo o PAB-varivel aumenta sua participao de menos de 1% para 9% dos recursos aplicados pelo governo federal em ASPS. Os procedimentos utilizados para realizar transferncias federais, no somente na ateno bsica, mas tambm em outros componentes da ateno sade, com excessiva fragmentao das parcelas e definio por portaria ministerial, levaram alguns autores a questionar se o MS estaria promovendo uma efetiva descentralizao, nomeando as transferncias de tuteladas (Goulart, 2001). Na defesa dessa forma de conduo do processo, o MS defendia que, considerando as capacidades dos municpios, caberia ao nvel federal orientar o processo de construo do SUS e que esse processo teria sido discutido na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene representantes das trs esferas. De outro lado, estados, Distrito Federal e municpios consideravam que deveria ser dada maior autonomia ao poder local para realizar suas aes.
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Essa discusso culmina com a publicao, em 2006, do Pacto pela Sade que surgiu da compreenso dos gestores federal, estaduais e municipais da importncia de avanar na pactuao de objetivos e metas no campo sanitrio, da necessidade de defender o SUS e organizar a transferncia de recursos federais. Assim, o Pacto pela Sade composto de trs dimenses: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto (Ipea, 2007, p. 81).
Nesse processo, buscou-se consolidar os mecanismos de transferncias nos denominados blocos de financiamento. Foram criados cinco blocos: ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia em sade, assistncia farmacutica e gesto. Com isso, objetivava-se um rearranjo das transferncias federais que, em vez de serem feitas por uma grande multiplicidade de programas e aes especficos, passariam a ser organizadas por meio desses blocos. Apesar de no diminuir a multiplicidade de repasses, a proposta permitiu que estados e municpios tivessem maior autonomia para realocar os recursos dentro de cada bloco.22 Contudo, a discusso continua ainda hoje, visto que as tentativas de agregar melhor o conjunto de transferncias, com a definio dos blocos de financiamento, apenas uma parte da questo. A outra parte o problema dos mecanismos e critrios de repasses de recursos federais para estados e municpios. Contudo, para discutir melhor esta questo dos mecanismos e critrios de transferncia dos recursos federais preciso retroceder verso da Lei no 8.080, de setembro de 1990, aprovada pelo Congresso Nacional, e recordar os vetos feitos pela Presidncia de Repblica a dispositivos da lei, especialmente aos que, de alguma maneira, se relacionavam com a questo da descentralizao de recursos federais. Alguns desses vetos, como ver-se- mais adiante, foram revertidos na Lei no 8.142, de dezembro de 1990, outros no. Dois dos vetos feitos Lei no 8.080 incidiram sobre dispositivos que tratavam da forma de repasse dos recursos federais. O primeiro ocorreu sobre o pargrafo 2o do Artigo 33. Esse pargrafo tinha a seguinte redao:
Os recursos do Fundo Nacional de Sade - FNS, destinados s aes e servios do Sistema nico de Sade - SUS, a serem executados pelos Estados e Municpios sero transferidos diretamente e de forma regular e automtica, em conformidade com as cotas previstas em programao e cronograma aprovados pelo Conselho Nacional de Sade.
22. A apresentao dos blocos e da discusso naquele momento est resumida em Ipea (2007, p. 82-87).
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O pargrafo 3 desse mesmo artigo, tambm vetado, estabelecia que

Os recursos financeiros referidos no pargrafo 1o do art. 35 desta Lei sero transferidos independentemente da programao mencionada no pargrafo 2 deste artigo. Lembrar que o pargrafo 1o do Art. 35 estabelecia que: Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribudo segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.
Desta forma, o automatismo e a regularidade tinham sido excludos da Lei n 8.080/1990 pelos vetos do ento presidente Fernando Collor de Melo. A justificativa para os vetos que se tratava de mincias imprprias lei e que poderiam ser factveis por outros instrumentos.
A proposio de que as transferncias fossem diretas, regulares e automticas foi reinserida na Lei no 8.142/1990. Mas nada sugere que o automatismo pudesse ser nos moldes das transferncias do FPE e FPM, uma vez que os recursos federais seriam originrios do OSS e administrados pelo MS, por meio do FNS (Artigo 35 caput). Ou seja, nada indicava a inteno de se ter uma partilha na origem, antes dos recursos tramitarem pelo OSS. Outros dois vetos incidiram sobre os pargrafos 3 e 4 do Artigo 35. O pargrafo 3o estabelecia que
A Lei de Diretrizes Oramentrias estabelecer a proporo de recursos a serem distribudos ao conjunto de estados e ao conjunto de Municpios e os que ficaro sob gesto do Ministrio da Sade, para programas e projetos de carter nacional e regional e para reforo de projetos e atividades estaduais e municipais que, por eventualidades e circunstncias epidemiolgicas necessitem de assistncia especial.
E o pargrafo 4o, do mesmo artigo, definia que os estados tambm deveriam estabelecer a proporo de recursos que seriam repassados automaticamente para os municpios e os que ficariam sob sua gesto. Estes dispositivos foram vetados sob a argumentao de que s poderiam constar de LC por versarem sobre contedo da LDO. O fato que esta definio, muito importante para o sistema, no foi reinserida em nenhuma LC, nem mesmo na que tratou da regulamentao da EC no 29. Mas por que essa definio importante?
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Principalmente porque foraria uma discusso sobre o que so programas e projetos de carter nacional, evitando a vulgarizao da utilizao desses conceitos. Ou seja, uma discusso sobre as competncias da esfera federal em um sistema descentralizado. Com os vetos, o Artigo 35 ficou com a seguinte redao:
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo a anlise tcnica de programas e projetos: I perfil demogrfico da regio; II perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e financeiro do perodo anterior; V nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI previso do plano qinqenal de investimento da rede; VII ressarcimento do atendimento de servios prestados a outras esferas de governo; Pargrafo 1o - Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribudo segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentes de qualquer procedimento prvio; Pargrafo 2 - Nos casos de Estados e Municpios sujeitos a notrio processo de migrao, os critrios demogrficos mencionados nesta Lei sero ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o nmero de eleitores registrados. Pargrafo 6o - o disposto no pargrafo anterior no prejudica a atuao dos rgos de controle interno e externo e nem a aplicao de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gesto dos recursos transferidos.
Sem os dispositivos vetados, principalmente o pargrafo 3o do Artigo 33, o que restou do Artigo 35 seria de pouca utilidade para o processo de descentralizao, at mesmo para a implementao do seu pargrafo 1o uma vez que tinham sido preservados critrios de partilha, mas no tinha sido mantido o novo mecanismo repasse fundo a fundo que iria substituir a modalidade transferncia por convnio. A transferncia regular e automtica, com montantes definidos por critrios conhecidos, daria maior segurana, como o processo de descentralizao dos recursos federais viria demonstrar, aos estados, Distrito Federal e municpios para assumirem responsabilidades dentro do SUS. Ademais, muito cedo percebeu-se que o Artigo 35 no era autoaplicvel.23 No mnimo, as vrias dimenses que entravam em seu clculo poderiam ter pesos diferentes. Seria, portanto, necessrio definir e aprovar uma metodologia para a utilizao dos critrios previstos no Artigo 35.
23. Os dois primeiros estudos simulando a aplicao dos critrios do Artigo 35 foram elaborados: um por Janice Dornelles Castro e outro por Vianna et al. para a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) em 1990.
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A sada foi poltica. Em dezembro de 1990, foi negociada e aprovada a Lei n 8.142/1990 (Artigo 3o, pargrafo 1o). Por essa lei, enquanto no fosse regulamentado o Artigo 35 da Lei n 8.080, seria utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critrio previsto no pargrafo 1o do Artigo 35, ou seja, um per capita igualitrio.24 Esse critrio s comearia a ser utilizado mais tarde, ainda que parcialmente, com a adoo do PAB, em 1998, como o critrio utilizado para distribuir os recursos do PAB-fixo. Contudo, mesmo nesse caso os recursos per capita eram diferenciados, uma vez que os estados e municpios que j aplicavam mais recursos naqueles procedimentos e servios constantes no rol de atividades a serem financiadas pelo PAB-fixo continuaram a receber o mesmo volume de recursos. De qualquer forma, no tocante ao mecanismo utilizado ou forma de repasse, as primeiras transferncias, regulares e automticas, foram feitas sob a gide da NOB no 01/1993, no custeio da assistncia mdico-hospitalar.25 Esses repasses, contudo, tiveram como critrio a utilizao da srie histrica das alocaes para o estado ou municpio em questo, como base para definir o montante de recursos a serem transferidos.
o
Apesar de constar na Lei no 8.142/1990 a forma direta, regular e automtica para as transferncias federais para estados e municpios, a utilizao mais ampla desse mecanismo teve de ser sempre reforada26 at a aprovao do Decreto no 1.232, de 30 de agosto de 1994, que dispe sobre as condies e a forma de repasse regular e automtico de recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais e do Distrito Federal. O Decreto no 1.232/1994 definia no Artigo 1 que:
Os recursos do Oramento da Seguridade Social alocados ao Fundo Nacional de Sade e destinados cobertura dos servios e aes de sade a serem implementados pelos Estados, Distrito Federal e Municpios sero a estes transferidos, obedecida a programao financeira do Tesouro Nacional, independentemente de convnio ou instrumento congnere e segundo critrios, valores e parmetros de cobertura assistencial, de acordo com a Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, e exigncias contidas neste Decreto.
24. O pargrafo 1o do Artigo 35 define que metade dos recursos destinados a estados e municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. 25. Inclua a ateno hospitalar e ambulatorial. 26. A Lei no 8.689, de 27 de julho de 1993, que trata da extino do INAMPS, estabelece que os recursos para custeio dos servios transferidos ao municpio, estado ou DF integraro o montante de recursos que o FNS transferir, regular e automaticamente, aos fundos estadual e municipal de sade.
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Tambm reforava, no pargrafo 1o do mesmo artigo, que:

Enquanto no forem estabelecidas, com base nas caractersticas epidemiolgicas e organizao dos servios assistenciais previstas no art. 35 da Lei 8080, de 1990, as diretrizes a serem observadas na elaborao dos planos de sade, a distribuio de recursos ser feita exclusivamente segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, segundo estimativas populacionais fornecidas pelo IBGE, obedecidas as exigncias deste decreto.
A necessidade de se ter uma lei que definisse critrios de transferncias de recursos em reas de financiamento compartilhado entre Unio, estado e municpios continuou presente. Em 1998, a EC no 20, de 15 de dezembro de 1998, que modificava o sistema de previdncia social em dispositivos relacionados previdncia do servidor pblico, estabelecia no pargrafo 10 do Artigo 195 que lei deveria definir os critrios de transferncia para o SUS e aes de assistncia social da Unio para os estados, Distrito Federal e municpios e dos estados para os municpios, observada a respectiva contrapartida de recursos. Dois anos depois, a EC no 29 tambm reforava o desejo de se ter critrios definidos em LC para dividir os recursos da Unio para estados, Distrito Federal e municpios, conforme dispe o Artigo 198, pargrafo 3o, item II:
Lei complementar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos estabelecer: (...) II - os critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos Estados, ao DF e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus respectivos municpios, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais.
Sintetizando: o repasse fundo a fundo ganhou espao como forma de transferncia dos recursos federais para estados e municpios substituindo a aplicao direta na rea hospitalar e ambulatorial e convnios em outras reas, o que foi, sem dvida, um avano indiscutvel para a descentralizao. Contudo, mesmo que tenha adquirido regularidade e automatismo, essa forma de repasse dos recursos federais ficou distante da concepo esposada por alguns defensores da descentralizao que preconizavam a utilizao de critrios predefinidos e partilha j na origem dos recursos, nos moldes do FPE e do FPM. Assim, se a regularidade e o automatismo foram alcanados os critrios de partilha vigentes na legislao no foram implementados, mesmo que diversos documentos legais atentassem para essa necessidade.
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Com isso no se quer dizer que o MS no utilize critrios para partilhar seus recursos entre estados, Distrito Federal e municpios. O que se quer dizer que os critrios previstos na legislao no tm sido utilizados. Na verdade, no houve nem mesmo a observncia do previsto no pargrafo 1o do Artigo 3o da Lei no 8.142 de que pelo menos 50% dos recursos transferidos deveriam observar exclusivamente o critrio populacional (...), entendido como o resultado da diviso do montante total a ser transferido pelo nmero de habitantes. Na verdade, o tamanho da populao utilizado em muitos dos critrios estabelecidos como denominador, mas geralmente o seu peso corrigido por outras variveis. Em outros casos, como na Sade da Famlia e Sade Bucal, por exemplo, o critrio bsico o acordo de vontades entre o gestor nacional e as instncias subnacionais.
6 A LEI NO 141/2012 E OS MECANISMOS E CRITRIOS DE RATEIO DE RECURSOS

Como visto, a EC no 29 (Artigo 6) acrescentou ao Artigo 198 da CF o pargrafo 3, item II, estabelecendo que a LC que ser reavaliada, pelo menos, a cada cinco anos determinar os critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos Estados, ao DF e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus respectivos municpios, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais. Obedecendo prescrio, a Lei no 141 estabelece:
O rateio dos recursos da Unio vinculados a aes e servios pblicos de sade e repassados na forma do caput dos arts. 18 e 22 aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios observar as necessidades de sade da populao, as dimenses epidemiolgica, demogrfica, socioeconmica, espacial e de capacidade de oferta de aes e de servios de sade e, ainda, o disposto no art. 35 da Lei no 8.080, de 19/9/1990, de forma a atender os objetivos do inciso II do 3o do art. 198 da Constituio Federal. 1o O Ministrio da Sade definir e publicar, anualmente, utilizando metodologia pactuada na comisso intergestores tripartite e aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, os montantes a serem transferidos a cada Estado, ao Distrito Federal e a cada Municpio para custeio das aes e servios pblicos de sade. 2o Os recursos destinados a investimentos tero sua programao realizada anualmente e, em sua alocao, sero considerados prioritariamente critrios que visem a reduzir as desigualdades na oferta de aes e servios pblicos de sade e garantir a integralidade da ateno sade.
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Alm disso, aproveita para revogar o pargrafo 1o do Artigo 35 da Lei no 8.080/1990 em seu Artigo 47.27 Adicionalmente, os Artigos 18 e 22 da Lei no 141/2012 reforam a modalidade de transferncia regular e automtica para os recursos repassados pela Unio para estados e municpios e dos estados para os municpios. No tocante a esta questo de critrios para transferncias a estados, Distrito Federal e municpios, nada que pudesse ser objeto de operacionalizao mais imediata foi includo na LC. Pelo contrrio, o dispositivo que se refere aos critrios de transferncia at aumenta o grau de dificuldade para sua implementao por diversos motivos: i) ao acrescentar outros requisitos; ii) ao retornar, sem nenhum modificao, ao Artigo 35;28 e iii) ao revogar o pargrafo 1o do referido artigo 50% transfervel pelo critrio populacional simples nico dispositivo que poderia ter aplicabilidade imediata. Tambm deixou de ter validade o pargrafo 2o, do inciso III, do Artigo 77 da ADCT que estabelecia que, dos recursos da Unio, 15%, no mnimo, seriam aplicados nos municpios, segundo o critrio populacional, em servios de ateno bsica.29 Ou seja, uma tarefa no trivial tentar incorporar em uma frmula de distribuio de recursos quase uma dezena de dimenses e requisitos.30 A menos que, como tem sido feito, haja uma utilizao parcial e isolada de diferentes dimenses e critrios. Pensando desta forma, todos os repasses vigentes atendem a, pelo menos, um dos critrios previstos. Mas o Artigo 35 da Lei no 8.080 fala no caput Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios (...). Mas h tambm inconsistncias. A Lei no 141/2012 diz que o rateio deve observar as necessidades de sade da populao e as dimenses, demogrficas, epidemiolgicas e socioeconmicas, entre outras. Mas necessidades de sade no tm, pelo menos nas frmulas de alocao de recursos conhecidas, essas trs dimenses como as mais
27. Lei no 8.080/1990, Artigo 35, pargrafo 1o Metade dos recursos destinados a Estados, DF e Municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. 28. O Artigo 35 da Lei no 8.080 no autoaplicvel e jamais foi regulamentado. 29. Neste caso porque o Artigo 77 do ADCT era uma disposio transitria, cuja validade estava condicionada no existncia da lei complementar por ele mencionada. 30. Com a utilizao de uma grande diversidade de critrios perde-se em transparncia e ganha-se pouco em preciso (Piola e Biasoto, 2001).
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importantes? Ademais, e isso muito importante, como conciliar, em uma mesma frmula, critrios que premiam a equidade e critrios que premiam a eficincia? No seria melhor transferir uma parte maior dos recursos federais com base em critrios de equidade e uma parte menor por meio de metas qualitativas e quantitativas? De importante, o reconhecimento de que os recursos destinados para investimentos devem merecer tratamento diferenciado das transferncias para custeio. Contudo, permanece a dvida se a alocao de recursos para investimento ser feita mediante critrios previamente definidos ou continuar a ser negociada, ano a ano, com os recursos sendo repassados mediante convnios? Ser repassado por convnio, pode ser aceitvel, desde que os critrios sejam definidos previamente, pois isso d maior transparncia aos repasses e maior segurana instncia receptora. A esse respeito vale lembrar que na distribuio dos recursos para o Projeto Reforo Reorganizao do SUS (Reforsus) havia uma frmula de distribuio que era aplicada para definir os montantes a serem transferidos. O principal objetivo da alocao regional dos recursos pblicos deve ser atender as necessidades de sade da populao. No caso da Unio, a distribuio de seus recursos deve servir tambm para reduzir desigualdades injustas. Desta forma, em um sistema de sade com financiamento compartilhado como o SUS, devem ser tambm consideradas as capacidades de autofinanciamento de estados e municpios e a distribuio das aes e servios de sade no territrio (Fiocruz, 2012, p. 136). Uma questo central como medir necessidade de sade, ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la. No Brasil, diversos estudos analisam a questo da utilizao de indicadores de necessidade de sade para orientar propostas de alocao de recursos entre as instncias gestoras do SUS. A ttulo de exemplo, citam-se os trabalhos realizados por Porto et al. (2001), Heimann et al. (2002), Machado et al. (2003) e Viegas et al. (2004). Os dois primeiros discutem critrios para distribuio dos recursos federais para estados e municpios. Os dois ltimos simulam critrios para transferncias de recursos estaduais para os municpios do estado de Minas Gerais. No se pode alegar falta de critrios para as transferncias do MS. Pode-se, contudo, questionar a sistemtica desenvolvida e o seu afastamento do previsto na lei e regulamentos, conforme se constata a seguir. 1) Ausncia de uma orientao estratgica mais precisa quanto ao resultado desejado com o uso dos critrios escolhidos. Maior equidade alocativa ou
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maior eficincia no uso dos recursos? Ou, apenas mais controle do ente doador dos recursos sobre as esferas recipientes? 2) No seguimento, de forma mais concreta, dos dispositivos legais que definem os critrios a serem utilizados no rateio de recursos da Unio para estados e municpios, no mbito do SUS. 3) O nmero excessivo de critrios ou formas de repasses consubstanciados em incontveis portarias regulamentadoras transformou o acompanhamento das transferncias em um estril e difcil exerccio de hermenutica.
7 CONSIDERAES FINAIS
So conhecidas as tentativas de ampliar e dar estabilidade ao financiamento pblico da sade. Esse processo teve incio com a criao da CPMF em 1996 e culminou com a promulgao da EC no 29, em 2000. Observou-se, nos anos subsequentes, uma ampliao do total de recursos para a rea, bem como das transferncias federais para estados e municpios. Contudo, de 2000 a 2012 os movimentos vinculados sade mantiveram a presso para regulamentar a EC no 29 e aumentar os recursos para a sade. A expectativa desses movimentos era de que a prpria regulamentao trouxesse uma mudana do critrio que estabelece o mnimo a ser aplicado pelo governo federal e, com isso, se obtivesse um aporte de recursos adicionais. Alm disso, a efetiva definio do que se entende por aes e servios pblicos de sade impediria os vazamentos de recursos pblicos, isto , a aplicao de recursos em outras reas ou aes que no aquelas destinadas ateno universal em sade. Adicionalmente, com o fim da CPMF em 2007, havia a expectativa da definio de uma nova fonte tributria, por meio da criao da CSS. A regulamentao da EC no 29 ocorreu em 2012 e apenas uma dessas expectativas foi atendida: a definio de aes e servios pblicos de sade. A regulamentao no promoveu mudana do critrio de vinculao dos recursos federais ou embutiu a criao de uma nova contribuio. Alm disso, outras questes relativas gesto do SUS e aos critrios de transferncias de recursos para estados e municpios ainda demandam uma definio mais clara.
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Assim, com relao aos recursos para o SUS, no campo tcnico-poltico, ser necessrio discutir novas fontes de recursos que permitiriam aumentar o financiamento pblico para a sade. At o momento, a defesa da necessidade de financiamento tem sido feita com base em comparaes com pases que possuem sistemas de sade universais. Contudo, faz-se necessrio dimensionar melhor os custos, o perfil epidemiolgico e os gastos realizados para aprimorar o conhecimento sobre a necessidade de financiamento do SUS. Em relao aos gastos, com as informaes hoje disponveis possvel ter conhecimento sobre em quais aes e programas so aplicados os recursos federais destinados s ASPS. Contudo, essas informaes no esto disponveis para os recursos dos estados e municpios em um formato que permita as mesmas anlises que so feitas para o nvel federal. Assim, tem-se apenas uma viso parcial dos objetos do gasto do SUS, visto que mais de 50% do gasto complementado com recursos de estados, Distrito Federal e municpios. Para que sistemas como o SIOPS permitam realizar anlises mais consolidadas, seria necessrio proceder a alteraes significativas. Todavia, isso s seria possvel por meio de uma ao coordenada com o MF e o MPOG, alm de uma forte capacitao dos estados e, principalmente, dos municpios. Com relao aos critrios de transferncia de recursos da Unio para estados e municpios tambm se sente a necessidade de reiniciar a discusso no campo tcnico-poltico. Como visto neste artigo, as determinaes legais a respeito no foram regulamentadas e os dispositivos autoaplicveis no foram seguidos. Entretanto, a excessiva fragmentao dos repasses no foi resolvida pela criao dos blocos de financiamento. Tambm no foram aproveitadas as oportunidades de implementar mudanas que favorecessem a equidade na distribuio dos recursos federais, o que poderia ser feito, de forma menos traumtica, nas ocasies em que houve alteraes mais substanciais no financiamento da sade (criao da CPMF e aprovao da EC no 29), com aumento dos recursos do setor. Mais recentemente, a aprovao da Lei no 141/2012 e do Decreto no 75.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou alguns aspectos da Lei no 8.080/1990 foram outras oportunidades perdidas. A Lei no 141/2012, como foi comentado, pode at ter aumentado as dificuldades de operacionalizao de uma proposta regulamentadora dos critrios de repasses. Por sua vez, poder-se-ia esperar que o Decreto MS no 75.508/2011 abordasse a questo do financiamento, mais especificamente a questo dos mecanismos e critrios para as transferncias financeiras para estados e municpios, sobretudo pelos temas que foram objeto do decreto.
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O que reforava essa expectativa que o to esperado31 decreto iria tratar de temas de extrema relevncia para o SUS, quais sejam: a organizao do sistema, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa. O Decreto no 75.508, no entanto, ao tratar dos temas antes referidos e em alguns outros tpicos de grande importncia como os conceitos de regio de sade, de redes de ateno, de Contrato Organizativo da Ao Pblica (COAP), das portas de entradas para o SUS, das relaes nacionais de servios e de medicamentos, entre outros, no abordou questes relacionadas ao financiamento compartilhado do SUS. Na verdade, faz duas menes questo de recursos financeiros: a primeira no item IX do Artigo 36, que se refere ao COAP, determinando que devero nele constar os recursos financeiros que sero disponibilizados por cada um dos participantes para a execuo do contrato referido. A segunda meno feita no Artigo 32, que estabelece entre as funes das Comisses Intergestores a de pactuar aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS (...) (item II). Ou seja, a questo das necessrias mudanas operacionais no financiamento compartilhado do SUS foi transferida para o mbito de deciso das Comisses Intergestores (federal, estadual e regional). Ser que se esperava que esta questo fosse melhor definida na LC no 141/2012? Contudo, como a LC no 141 pouco avanou nesta questo, suspeita-se de que as normas legais existentes, como j comentado neste artigo, sejam insuficientes para orientar as decises das Comisses Intergestores. Ou seja, ainda requer um esforo tcnico, de formulao de propostas alternativas, e poltico considerveis para a gerao de propostas de financiamento compartilhado adequadas s novas condies de organizao do sistema definidas pelo Decreto no 7.508.
REFERNCIAS
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31. As bases iniciais deste decreto comearam a ser discutidas ainda na gesto do ministro Jos Gomes Temporo.
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GOULART, F. A. A. Esculpindo o SUS a golpes de portaria: consideraes sobre o processo de formulao das NOBs. Cincia & Sade Coletiva, So Paulo, v. 6, n. 2, p. 292-298, 2001. HEIMANN, L. S. et al. Quantos Brasis? Alocao de recursos no SUS. Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de Sade (Nisis). Instituto de Sade (IS), Coordenao dos Institutos de Pesquisa (CIP), Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP), 2002. IBGE INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Sistema de contas nacionais: Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro, 2008. ______. Conta satlite de sade, Brasil 2007-2009. Contas nacionais, Rio de Janeiro, n. 37, 2012. IPEA INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Polticas Sociais: acompanhamento e anlise, Braslia, n. 14, 2007. ______. 15 anos de gasto social federal, notas sobre o perodo de 1995 a 2009. Comunicado do Ipea, Braslia, n. 98, jul. 2011. MACHADO, E. M. et al. Ateno bsica sade em Minas Gerais: desigualdade na distribuio de recursos financeiros e na prestao de servios bsicos aps a introduo do Piso de Ateno Bsica (PAB). Belo Horizonte: Fundao Joo Pinheiro, 2003. MENDES, A.; MARQUES, R. A sade pblica sob a batuta da nova ordem. In: MARQUES, R.; FERREIRA, M. (Org.). O Brasil sob a nova ordem: a economia brasileira contempornea uma anlise dos governos Collor a Lula. So Paulo: Saraiva, 2009. MF MINISTRIO DA FAZENDA. Carga tributria lquida, SPE, 29 nov. 2012. Disponvel em: <http://www.fazenda.gov.br/spe/publicacoes/ destaques/ 2012_11/SPE_ Carga%20Tribut%C3%A1ria%20L%C3%ADquida%20%202012_em_30_11_2012.pdf>. MS MINISTRIO DA SADE. Sistema de oramentos pblicos em sade (SIOPS). Braslia, 2010 (Nota Tcnica, n. 19). OMS ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Estadisticas sanitrias mondiales, 2012. ORAIR, R. O. Carga tributria brasileira 2002/2012: estimao e anlise dos determinantes da evoluo recente. Monografia apresentada no XVII Prmio Tesouro Nacional, 2012. Disponvel em: <http://www.esaf.fazenda.gov.br/esafsite/premios/stn/STN2012/Resultados/Tema%202% 20-% 201%20Lugar%20-20Rodrigo%20Octvio%20Orair%20-%20072.pdf>. PIOLA, S. F.; BIASOTO, G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. Brasil radiografia da sade. Campinas, IE/UNICAMP, 2001. PIOLA, S. F. et al. Gasto tributrio e conflito distributivo na sade. Polticas sociais: acompanhamento e anlise, n. 17 Vinte anos da Constituio Federal, v. 1, cap. 3. Braslia: Ipea, 2009. PORTO, S. M. et al. Metodologia de alocao equitativa de recursos. Rio de Janeiro: ENSP/ Fiocruz, Projeto Reforsus, 2001 (Relatrio final).
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
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ANEXO
BOX A.1
O que so ASPS? Definio constante da Resoluo no 322 do CNS, utilizada at a aprovao da LC no 141 de 2012
A EC no 29 estabeleceu os percentuais mnimos a serem aplicados em ASPS por cada ente da federao. Em 8 de maio de 2003, o CNS, por meio da Resoluo no 322, aprovou um conjunto de diretrizes para aplicao da EC no 29 de 2000. Nessa resoluo, l-se: Quinta Diretriz: Para efeito da aplicao da Emenda Constitucional no 29, consideram-se despesas com aes e servios pblicos de sade aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, financiadas pelas trs esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198, 2o, da Constituio Federal e na Lei no 8080/90, relacionadas a programas finalsticos e de apoio, inclusive administrativos, que atendam, simultaneamente, aos seguintes critrios: I sejam destinadas s aes e servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; II estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Sade de cada ente federativo; III sejam de responsabilidade especfica do setor de sade, no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que com reflexos sobre as condies de sade. nico Alm de atender aos critrios estabelecidos no caput, as despesas com aes e servios de sade, realizadas pelos Estados, Distrito Federal e Municpios devero ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade, nos termos do Art. 77, 3o do ADCT. Sexta Diretriz: Atendido ao disposto na Lei 8.080/90, aos critrios da Quinta Diretriz e para efeito da aplicao da EC 29, consideram-se despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, incluindo: I - vigilncia epidemiolgica e controle de doenas; II - vigilncia sanitria; III - vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar, e a segurana alimentar promovida no mbito do SUS; IV - educao para a sade; V - sade do trabalhador; VI - assistncia sade em todos os nveis de complexidade; VIII ateno sade dos povos indgenas; IX - capacitao de recursos humanos do SUS; X - pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por entidades do SUS; XI - produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medicamentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados, e equipamentos; XII - saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em nvel domiciliar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de saneamento a critrio do Conselho Nacional de Sade; XIII - servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao especfico entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos servios. XIV ateno especial aos portadores de deficincia. XV aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indispensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores; 1o No caso da Unio, excepcionalmente, as despesas com aes e servios pblicos de sade da Unio financiadas com receitas oriundas de operaes de crdito contratadas para essa finalidade podero integrar o montante considerado para o clculo do percentual mnimo constitucionalmente exigido, no exerccio em que ocorrerem. 2o No caso dos Estados, Distrito Federal e Municpios, os pagamentos de juros e amortizaes decorrentes de operaes de crdito contratadas a partir de 1o .01.2000 para custear aes e servios pblicos de sade, excepcionalmente, podero integrar o montante considerado para o clculo do percentual mnimo constitucionalmente exigido. Nessa resoluo foram definidas, tambm, as aes que no eram consideradas como ASPS, entre outras: pagamento de aposentadorias e penses; assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade (clientela fechada); merenda escolar; saneamento bsico (Stima Diretriz, Resoluo no 322/CNS).
Fonte: CNS/Resoluo no 322, de 8 de maio de 2003.
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Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
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FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE: UMA HISTRIA PROCURA DE RUMO

FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE: UMA HISTRIA PROCURA DE RUMO*

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ipea 2013

Ouvidoria: http://www.ipea.gov.br/ouvidoria URL: http://www.ipea.gov.br

JEL: H51; I10.

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2. Sobre os conceitos de equidade, ver Whitehead (1991).

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2 O FINANCIAMENTO PBLICO DA SADE APS A CF/1988

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80,0 70,0 60,0 50,0

40,0 30,0 20,0 10,0 -

Distribuio percentual da execuo do MS por fonte de financiamento (1995-2011)

Operaes de crdito interna e externa

Recursos diretamente arrecadados

Ttulos de Responsabilidade do Tesouro Nacional

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CSLL Pessoa Jurdica

Contribuio Patronal do Plano de Seguridade Social do Servidor

Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza

Fundo Social de Emergncia

Fundo de Fiscalizao das Telecomunicaes (Fistel)

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3 A EC NO 29 E A AMPLIAO DE RECURSOS PARA A SADE

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Gasto em ASPS das trs esferas de governo em relao ao PIB (2000-2011)

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5 O PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DE RECURSOS FINANCEIROS

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100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

30% 20% 10% 0%

Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao: Ipea/Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc).

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O pargrafo 3 desse mesmo artigo, tambm vetado, estabelecia que

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