Condutas Práticas em UTI

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Kelson Nobre Veras

Maro 2012

Kelson Nobre Veras
Mdico Intensivista (AMIB/AMB)
Mestre em Doenas Infecciosas (FIOCRUZ)

Sumrio

PARADA CARDIORRESPIRATRIA .............................................................. 1
HIPOTERMIA TERAPUTICA EM PACIENTES PS-PARADA
CARDIORRESPIRATRIA ............................................................................ 7
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA) ........................................... 19
CHOQUE .................................................................................................... 30
INSUFICINCIA CARDACA ......................................................................... 6
EDEMA AGUDO DE PULMO ...................................................................... 15
CRISE HIPERTENSIVA............................................................................... 18
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) .................................................... 22
PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ..................................................... 30
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO ............................................................. 33
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO ....................................................... 40
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO ......................................................................... 45
PS-OPERATRIO DO PACIENTE NEUROCIRRGICO ................................ 51
HIPERTENSO INTRACRANIANA .............................................................. 54
STATUS EPILEPTICUS ............................................................................... 56
MORTE ENCEFLICA ................................................................................. 59
SEDAO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR ............................ 62
INSUFICINCIA RENAL AGUDA ................................................................. 68
DISTRBIOS DO METABOLISMO CIDO-BSICO ...................................... 74
DISTRBIOS ELETROLTICOS ................................................................... 77
CRISES HIPERGLICMICAS NO DIABTICO .............................................. 86
TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE .......................................... 90
HIPERTENSO PORTAL ............................................................................. 95
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ................................................................ 99
PANCREATITE AGUDA ............................................................................. 103
SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL ........................................... 108
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA ................................................. 110
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ................................. 115
PNEUMONIA HOSPITALAR ...................................................................... 120
INFECES INTRA-ABDOMINAIS ............................................................ 124
SEPSE E CHOQUE SPTICO...................................................................... 127
TTANO .................................................................................................. 131
HEMOCOMPONENTES EM PACIENTES CRTICOS ..................................... 133
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA ...................................... 138
INTOXICAES EXGENAS ..................................................................... 141

Kelson Nobre Veras Condutas Prticas para UTI 1
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

SUPORTE BSICO DE VIDA (BLS)

Aes Preliminares
Avaliar a responsividade: qualquer tipo de resposta, mesmo um gemido,
incompatvel com condies sem pulso.
Verificar se o paciente no respira ou apresenta respirao agnica
(gaspeando).
Sem resposta: pedir desfibrilador.

C A B

C (Circulao)
Confirmar a ausncia de pulso:
- Checar a presena de pulso na artria cartida.
- No demorar mais que 10 segundos checando pulso. Se um pulso no for
sentido com certeza neste perodo, considerar sem pulso.
PACIENTE NO RESPONSIVO, SEM RESPIRAO E SEM PULSO.
- Compresses torcicas e ventilao artificial.
30 compresses para cada 02 ventilaes, independente de haver
apenas um ou dois reanimadores;
Pausa das compresses durante as ventilaes.
- Paciente intubado:
Compresses: pelo menos 100 por minuto;
Ventilaes: 1 ventilao cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto);
Sem pausa das compresses torcicas para ventilao.
- Revezar socorrista que realiza compresses torcicas cada 2 minutos ou 5
ciclos de RCP. Troca de socorristas em 5 segundos ou menos.
- As interrupes das compresses torcicas devem ocorrer o mais
infrequentemente possvel e devem limitar-se a no mais que 10 segundos
cada interrupo, exceto para intervenes como a colocao de via area
avanada ou desfibrilao.

A (Vias Areas)
Abra a via area.
- Inclinao da cabea / elevao do queixo.
- Inspecionar quanto a presena de objetos estranhos, vmitos ou sangue.
- Se presentes, estes, remover com os dedos cobertos com gaze.

B (Respirao)
Realize ventilaes com presso positiva.
- Insira cnula orofarngea (somente com paciente inconsciente).
- Aplique duas ventilaes para confirmar a desobstruo da via area e
melhorar a troca gasosa no paciente que est apneico.
- Ventilaes com fluxo inspiratrio lento para evitar distenso gstrica.
- Permitir a expirao passiva.

SUPORTE BSICO DE VIDA

PASSOS PARA A DESFIBRILAO
1. Ligar o desfibrilador.
2. Selecionar o nvel de energia:
Desfibrilador bifsico, desfibrilar com valor especfico para o desfibrilador:
- Padro (para qualquer formato de onda do desfibrilador): 200 J
- Formato de onda exponencial truncado: 150 a 200 J
- Formato de onda retilneo: 120 J
Desfibrilador monofsico: 360 J
3. Aplicar gel nas ps.
4. Posicionar as ps no paciente:
P identificada como ESTERNO: colocado direita da parte superior do
esterno, abaixo da clavcula.
P identificada como PICE: colocado esquerda do mamilo, com seu centro
posicionado na linha axilar mdia.
5. Checar visualmente o monitor e verificar o ritmo.
6. Anuncie aos membros da equipe que vai iniciar a carga do desfibrilador e
solicite que se afastem.
7. Pressione o boto carga.
8. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, assegure-se que voc est
livre de contato com o paciente, a maca e o equipamento. Assegure-se de que
ningum est tocando o paciente ou a maca, inclusive o profissional responsvel
pelas ventilaes.
9. Avise que vai liberar o choque, pressione ambas as ps contra o trax do
paciente e pressione os dois botes de descarga simultaneamente.

Sem resposta
Sem respirar ou respirao normal ausente
Pedir
desfibrilador
Checar pulso: no sentiu pulso em 10s
Iniciar ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
Desfibrilador
Ritmo chocvel
1 choque
RCP por 2
minutos

CUIDADOS DURANTE A DESFIBRILAO
Cuidado para que no haja resduos de gel espalhados na pele entre os
eletrodos.
Em pacientes com marcapasso implantado, no aplicar o choque sobre o
mesmo (afastar alguns centmetros).
Prolongar a RCP alm de 30 minutos sem o retorno a uma circulao
espontnea usualmente ftil, a no ser que a parada cardaca seja composta
por hipotermia, overdose de drogas, outras condies identificveis e tratveis
ou fibrilao ou taquicardia ventricular intermitentes.
Interromper a ressuscitao aps um paciente estar em assistolia por mais que
10 minutos se no h causa prontamente identificvel e tratvel.
No hospital, pacientes com parada no testemunhada, com ritmos diferentes de
fibrilao ou taquicardia ventricular e sem pulso aps 10 minutos de RCP no
sobrevivem.

SUPORTE AVANADO DE VIDA (SAV)
A (Vias Areas)
Algum j deve ter realizado os preparativos para intubao endotraqueal (tubo
de tamanho adequado, checado laringoscpio, aspirador).
Realize a intubao endotraqueal.

B (Respirao)
Checar a eficcia da intubao:
- Avaliar a movimentao do trax.
- Auscultar o epigstrio.
- Examinar a presena de sons pulmonares bilaterais.
- Ventilar o paciente (no mais necessrio pausa nas compresses torcicas
para ventilar o paciente).

C (Circulao)
A veia antecubital deve ser o primeiro alvo do acesso venoso.
Soro fisiolgico recomendado como o lquido EV ideal (evitar na congesto
pulmonar).
Aps cada medicao EV, administrar 20-30mL de volume EV e elevar o brao.
Continue as compresses torcicas.

D (Diagnstico Diferencial)
Identifique a possvel razo da parada.
No usar o suporte cardiovascular avanado de vida em pacientes que
morreram de doena incurvel.

FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
No palpar pulso ou checar ritmo aps choque.
Aps o choque fazer RCP (5 ciclos ou 2 minutos) e depois checar o ritmo. Se
houver ritmo organizado, verificar pulso.
Administrar drogas durante RCP. A administrao de drogas no deve
interromper a RCP.

DROGAS UTIZADAS NA FV/TV SEM PULSO
Adrenalina
1 mg ou 1 ampola (1: 1000)EV em bolus a cada 3 a 5 minutos; no h dose
mxima nesta situao.

Amiodarona
300 mg (02 ampolas) EV em bolus; segunda dose de 150 mg (01 ampola) EV
em bolus.
Manuteno: 900 mg/dia: 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL).
- 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto)
- 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto)
Dose mxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g

Bicarbonato de Sdio
Seu uso rotineiro no recomendado. As indicaes para sua utilizao so:
- pH<7,20.
- Hipercalemia preexistente
- Cetoacidose diabtica
- Intoxicao com antidepressivos tricclicos, cocana, difenidramina, aspirina
- No retorno da circulao em ressuscitao prolongada com ventilao eficaz
Dose:
- 1 mEq/kg = 1 mL/kg EV em bolus; repetir metade da dose cada 10 minutos.
- Bicarbonato de sdio 8,4%: 1 mEq = 1 mL

= Choque = 5 ciclos ou
2 minutos
de RCP
= RCP
enquanto
desfibrilador
carrega
Voltar
para
A
Checar
ritmo
Checar
ritmo
Checar
ritmo
PCR Desfibrilador
A
Adrenalina
RCP

RCP

RCP

RCP
Amiodarona
RCP

Sulfato de Magnsio
Indicao: Torsade de pointes.
1 a 2 g EV em bolus; corresponde a:
- MgSO4 10%: 01 a 02 ampolas (10 a 20 mL).
- MgSO4 50%: 02 a 04 mL (diludo em SG 5% 50 a 100 mL em 5 a 60
minutos).

ASSISTOLIA/ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP)
A assistolia deve ser confirmada mudando-se para outra derivao ou trocando
a posio das ps do desfibrilador em 90.
A ausncia de pulso detectvel e a presena de algum tipo de atividade eltrica
definem a AESP.

Pacientes com assistolia/AESP no se beneficiam com tentativas de
desfibrilao. O foco da reanimao :
- Realizao de RCP de alta qualidade com mnimas interrupes
- Identificar causas reversveis e fatores complicadores
- Intubao
- RCP contnua
- Adrenalina: 1 mg EV em bolus; repetir cada 3 a 5 minutos.
Observao importante: Atropina e marcapasso no so mais recomendados
(ACLS 2010).

= 5 ciclos ou
2 minutos
de RCP
RCP
Voltar
para
A
Checar
ritmo
A
Adrenalina
Identificar
fatores
contribuintes
Checar
ritmo
RCP
PCR
RCP
Desfibrilador

5 H Conduta 5 T Conduta
Hipovolemia Volume Tamponamento
cardaco

Reposio
volmica,
pericardiocentese
Hipxia Oxigenao,
ventilao,
confirmar posio
do TOT
Tenso no trax
(pneumotrax
hipertensivo)

Toracocentese
seguida de
toracostomia com
colocao de dreno
torcico
Hidrognio
(acidose)
RCP, ventilao,
bicarbonato se o
ph < 7,20 aps
aes anteriores)
Tromboembolia
pulmonar

Anticoagulao,
tromblitico,
cirurgia
Hipo ou
hipercalemia
- Reposio de
potssio
- Cloreto de
clcio,
insulina,
glicose,
bicarbonato,
dilise
Txicos
(intoxicao
exgena)

Intervenes
especficas
Hipotermia Tratamento
especfico
Trombose
coronariana (IAM)

Tratamento
especfico

REFERNCIAS
1. Berg RA, Hemphill R, Abella BS et al. Part 5: Adult Basic Life Support: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(3 Suppl.): S685-S705.
2. Neumar RW, Otto CW, Link MS et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 (3
Suppl.) S729-S767.

HIPOTERMIA TERAPUTICA EM PACIENTES PS-
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

A hipotermia teraputica (HT) o nico tratamento que tem demonstrado, de
forma consistente, reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos neurolgicos
em pacientes sobreviventes ps-parada cardiorrespiratria at o presente
momento.
Desde 2003, a ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
recomenda o uso de HT para todos os pacientes sobreviventes ps-PCR que
permaneam comatosos aps a reanimao, independente do ritmo da PCR e do
local onde ocorreu o evento.
Devem ser excludos:
- Pacientes reanimados por mais de 60 minutos;
- Aqueles com retorno da circulao espontnea h mais de 6 horas;
- Pacientes com estado de coma prvio PCR;
- Gestantes;
- Pacientes com sangramento ativo ou coagulopatia;
- Pacientes em ps-operatrio de grande porte h menos de 14 dias;
- Pacientes terminais.

Fase de Induo da HT
Fazer 30 mL/kg de soro fisiolgico ou Ringer-Lactato a 4C EV em cerca de 30
minutos, com auxlio de bolsa pressurizada (pacientes sem edema pulmonar).
Ao mesmo templo, aplicam-se pacotes de gelo ao redor da cabea, pescoo,
trax e membros.
- Temperatura-alvo 32C a 34C. Manter por 24 horas.
- Monitorizao da temperatura com sensor esofgico.
Monitorizao invasiva da presso arterial.
Hipovolemia comum: a hipotermia determina diurese profusa.
Iniciar reposio de eletrlitos: resfriamento causa fluxo intracelular de
potssio, magnsio, clcio e fsforo.
Sedao e analgesia adequadas.
Frequentemente necessrio acrescentar bloqueadores neuromusculares ao
esquema de sedao, na tentativa de conter os tremores.
Monitorizao da glicemia: hipotermia causa de resistncia insulnica.
- Deve ser feita com sangue coletado de acesso venoso, pois a
vasoconstrio cutnea pode alterar os resultados.
Suspender resfriamento na ocorrncia de arritmias graves ou sangramentos.
Bradicardia ou ondas de Osborne (onda hipotrmica ou onda corcova de
camelo) no so indicativos de interrupo da HT.
Se ocorrer instabilidade hemodinmica durante a hipotermia, o reaquecimento
no ser benfico, uma vez que pode ocorrer vasodilatao durante o
reaquecimento.
- Realizar reanimao volmica e administrao de inotrpicos e
vasopressores.
Dieta zero.
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua.
Interromper hipotermia se o paciente apresente qualquer sinal de despertar.

Exames laboratoriais (cada 6 a 12 horas)
- Hemograma com plaquetas
- TAP e TTPA (pequenas alteraes da coagulao so observadas em
condies de hipotermia)
- Eletrlitos
- Gasometria arterial (oximetria de pulso no um parmetro adequado
durante a HT)

Fase de reaquecimento
Comear 24 horas aps incio da induo do resfriamento com a ajuda de manta
trmica.
Velocidade de 0,2C a 0,4C/hora, durante 12 horas, at que se atinja
temperatura entre 35C e 37C.
Instabilidade hemodinmica devido a vasodilatao perifrica muito comum
na medida em que a temperatura vai aumentando. Pode exigir o uso de doses
mais altas de vasopressores.
Todas as solues contendo potssio ou magnsio devem ser interrompidas
nesse ponto.
- Risco de hiperpotassemia na fase de reaquecimento, uma vez que o potssio
que migrou para dentro da clula durante a hipotermia retorna para o
extracelular.
Desligar infuso de insulina, pelo risco de hipoglicemia.
Suspender sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular contnuos ao se atingir
temperatura de 36C.

Protocolo de Hipotermia Teraputica
Identificar pacientes
Verificar critrios de
incluso e excluso
Instalar linha arterial
Induzir hipotermia
entre 32C e 34C.
Atingir temperatura-
alvo em 4 horas
Instalar analgesia,
sedao e bloqueio
neuromuscular
Controlar tremores
agressivamente
Administrar soro
gelado 30ml/kg,
pacotes de gelo e
mantas trmicas
Manter
normoventilao
Manter resfriamento
por 24 horas
Interromper
hipotermia em caso de
sangramento, arritmias
graves ou despertar
Parar infuses de
eletrlitos ao iniciar
reaquecimento
Reaquecer lentamente,
com velocidade entre
0,2C e 0,4C
Interromper sedao
ao atingir 35C
No alimentar
paciente
Controlar glicemia
Coletar exames
de laboratrio a
cada 6 horas
Medir temperatura
com termmetro
esofgico

REFERNCIAS
1. Holzer M. Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of
Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010; 363:1256-1264.
2. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL et al. International Liaison Committee on
Resuscitation. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory
statement by the advanced life support task force of the International Liaison
Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108(1):118-21.
3. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome:
epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: a Scientific
Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the
American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on
Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical
Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008;79:350-379
4. Rech TH, Vieira SRR. Hipotermia teraputica em pacientes ps-parada
cardiorrespiratria: mecanismos de ao e desenvolvimento de protocolo
assistencial. RBTI 2010; 22(2):196-205.

ARRITMIAS

BRADICARDIA
Para a bradicardia necessitar de tratamento, sinais e sintomas importantes
devem estar relacionados baixa frequncia cardaca.
- Hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia, choque, desconfoto
torcico isqumico, insuficincia cardaca aguda.
A lidocana pode ser FATAL se a bradicardia for um ritmo de escape ventricular
ocorrendo devido presena de BAV de 3 grau.
Pacientes acometidos de INFARTO INFERIOR podem apresentar bradicardia e
hipotenso, mas a hipotenso devida mais hipovolemia do que
bradicardia; uma cuidadosa prova de volume com soluo fisiolgica pode ser
salvadora.

Atropina (ampolas com 0,25 mg e 0,5 mg)
0,5 mg EV, cada 3 a 5 minutos, at mximo de 0,04mg/kg (geralmente, cerca
de 3 mg).
Precaues:
- Pode induzir taquicardia (prejudicial nos pacientes com isquemia
miocrdica).
- Bloqueios de alto grau (BAV 2
o
grau tipo II, BAVT) no costumam responder
atropina e so tratados preferencialmente com marcapasso transcutneo
(MPTC) ou suporte beta-adrenrgico como medida temporizadora enquanto
o paciente preparado para marcapasso transvenoso.
Se a atropina for ineficaz, as opes so marcapasso transcutneo OU infuso
de dopamina OU infuso de adrenalina.

Marcapasso transcutneo (MPTC)
O MPTC , na melhor hiptese, uma medida temporizadora, enquanto se
aguarda o marcapasso transvenoso, inclusive no diferindo a mortalidade
quando comparado dopamina.
Muitos pacientes podem no tolerar o estimulo eltrico na pele; nestes casos,
deve-se administrar midazolam (para tratamento da ansiedade e das contraes
musculares) e fentanil (para analgesia).
Ajuste do MPTC
- Ajuste da estimulao (mA): aumente a sada at o marcapasso comear a
capturar. Este o limiar de estimulao. Reajuste em um nvel duas vezes
maior que o limiar estabelecido.
- Ajuste da sensibilidade (mV): a partir do valor mnimo (maior sensibilidade),
aumente o valor at que a captao das ondas R seja perdida. Diminua
agora o valor at que ocorra uma retomada da captura. Esse o limiar de
sensibilidade. Ajuste a sensibilidade para metade do valor do limiar.

Se atropina ineficaz
MPTC Dopamina Adrenalina

Dopamina
Dose: 2 a 10 g/kg/min.
utilizado por curto intervalo at implante de marcapasso transvenoso ou at
que a causa bsica da bradicardia (ex: hipercalemia, intoxicao por drogas)
possa ser revertida.

Adrenalina
Dose: 2 a 10 g/min.

TAQUICARDIA
Se a taquicardia tiver QRS largo, trate o ritmo como TV.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas importantes prepare a cardioverso
eltrica (CVE) imediata.
- Hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia, choque, desconfoto
torcico isqumico, insuficincia cardaca aguda.

PASSOS DA CARDIOVERSO ELTRICA (CVE) SINCRONIZADA
1. Sedao do paciente.
2. Ligar o desfibrilador.
3. Colocar ps do cardioversor no paciente de forma semelhante desfibrilao.
4. Acionar modo sincronizado.
5. Observar aparecimento de pequenas marcas no traado indicando o modo
sincronizado.
6. Selecionar nvel desejado de energia.
7. Posicionar ps no paciente (esterno e pice).
8. Avisar aos membros da equipe que ir iniciar a carga do cardioversor e solicitar
a todos que se afastem.
9. Pressionar o boto carga.
10. Quando o cardioversor estiver carregado, avisar novamente para que todos se
afastem.
11. Aplicar presso em ambas as ps contra o trax do paciente.
12. Apertar os botes de descarga simultaneamente.
13. Doses iniciais recomendadas:
- QRS estreito e regular: 50 J a 100 J
- QRS estreito e irregular: 120 J a 200 J bifsico ou 200 J monofsico
- QRS largo e regular: 100 J
- QRS largo e irregular: dose de desfibrilao (no sincronizado)
14. Verificar no monitor se houve cardioverso da taquicardia. Caso esta persistir,
aumentar a energia.
15. Como o cardioversor retorna ao modo no sincronizado aps cada choque,
lembrar de ressincronizar aps cada descarga.
16. Hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia, choque, desconfoto torcico
isqumico, insuficincia cardaca aguda.

Posologia das drogas sedativas para execuo da CVE
Fentanil (50 g/mL): 25 a 150 g EV (2 a 3 mL); a dose pode ser repetida a
cada 3 a 5 minutos para obteno do efeito desejado.
Midazolam (5 mg/mL): preparar soluo decimal a 1,5 mg/mL (3 mL de
midazolam em 7 mL de AD) e administrar 2 mL at obteno do nvel de
sedao desejado.
Propofol (10 mg/mL): 20 a 50 mg EV (2 a 5 mL); repetir doses de 20 mg at
obteno do nvel de sedao desejado.
Aps a CVE o paciente deve ser mantido sob oxigenioterapia at despertar.
Caso haja demora na recuperao da sedao ou depresso respiratria,
utilizar:

- Naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 mL; antagonista de opiides): 0,4 mg ou 1
ampola EV com incrementos de 0,1 a 0,2 mg (2,5 a 5 mL da soluo
decimal) a cada 2 a 3 minutos.
- Flumazenil (Lanexat 0,5 mg/5 mL; antagonista de benzodiazepnicos): 0,2
mg ou 4 mL da soluo decimal EV a cada 1 minuto at o despertar ou at o
mximo de 1 mg (02 ampolas).

FIBRILAO ATRIAL E FLUTTER ATRIAL

1. FA com durao menor que 48 horas
Pense em causas agudas tratveis:
- IAM
- Hipxia
- Embolia pulmonar
- Distrbios eletrolticos
- Toxicidade medicamentosa (particularmente digoxina ou quinidina)
- Tireotoxicose
Com instabilidade hemodinmica: use cardioverso eltrica

FA
<48h
Instvel
CVE
Estvel
Funo
cardaca
normal
Controle da FC
Metoprolol
Verapamil
Converso do
ritmo
Propafenona
Amiodarona
Funo
cardaca
alterada
Amiodarona
48h
Anticoagulao

1.1. Paciente hemodinamicamente estvel, funo cardaca normal
Controle da frequncia cardaca:
Metoprolol: 5 mg EV infundido em 2 a 5 minutos; pode ser repetido intervalos
de 5 a 10 minutos (mximo 15 mg)
- Contra-indicaes absolutas: hipotenso, broncoespasmo, bradicardia,
bloqueio cardaco
Verapamil (Dilacoron 5 mg em ampolas de 2 mL): 5 a 10 mg (0,075 a 0,15
mg/kg) em infundido em 2 minutos; dose de repetio de 10 mg infundido em
30 minutos aps a dose inicial caso a resposta no tenha sido satisfatria.
- Observar precaues e contraindicaes detalhadas no tpico a seguir
Taquicardia Supraventricular.
Diltiazem (Balcor 25 e 50 mg, liofilizado): 0,25 mg/kg (15 a 20 mg) em 2 a 3
minutos; pode ser repetido aps 15 minutos na dose de 0,35 mg/kg (20 a 25
mg) em 2 a 3 minutos.

Converso do ritmo
Propafenona (Ritmonorm, comprimidos 300mg e ampolas com 70 mg em 20
mL).
- Considerar uso antes da amiodarona em pacientes com corao normal ou
na presena de cardiopatia mnima. Em comparao a outros agentes, a
propafenona apresenta maior eficcia para reverso de episdios agudos de
FA e na preveno de recorrncias.
- Doses: 600 mg (02 comprimidos) VO ou 2 mg/kg EV em 10 a 20 minutos.
- Efeitos colaterais: hipotenso, flutter atrial com alta resposta ventricular.
- Contraindicaes: esse agente no deve ser empregado em pacientes com
hipertrofia ventricular esquerda, disfuno ventricular, insuficincia cardaca
e insuficincia coronariana devido aos riscos de efeitos pr-arrtimicos.

Amiodarona (Ancoron ampolas de 150 mg)
- Ataque: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg) EV em cerca de 20 minutos 02
ampolas em 100 a 250 mL de SG 5% (evitar concentraes < 150 mg/250
mL devido ao risco de precipitao)
- Manuteno: 900 mg/dia 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2
mg/mL)
360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto)
540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto)
Dose mxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g
- Efeitos colaterais: vasodilatao, hipotenso, prolongamento do intervalo
QT, inotropismo negativo.
- Contra-indicaes: BAV, bradicardia severa, choque, hipotenso severa.

1.2. FA em paciente hemodinamicamente estvel, disfuno cardaca (FE<
40% ou ICC)
Os consensos do American College of Cardiology, da American Heart Association
e da European Society of Cardiology recomendam a amiodarona como agente
de primeira-linha para fibrilao atrial em pacientes com insuficincia cardaca.

Controle da frequncia cardaca
Amiodarona: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg a cada dose).
Deslanosdeo (Cedilanide 0,2 mg): 0,4 a 0,8 mg.

Converso do ritmo
Em pacientes com disfuno ventricular severa, a amiodarona prefervel aos
outros agentes antiarrtmicos para arritmias atriais ou ventriculares.

2. FA com durao maior ou igual a 48 horas ou de tempo indeterminado
Eventos emblicos podem ocorrer nesta situao em 1 a 7% dos pacientes
submetidos CV eltrica sem anticoagulao profiltica.
Pacientes com FA de durao maior ou igual a 48 horas ou de tempo
indeterminado devem iniciar anticoagulao imediatamente:
- Enoxaparina subcutnea 1 mg/kg a cada 12 horas, associada a varfarina 5
mg/dia por via oral , alm de controlar a resposta ventricular.
O momento da CV poder ser aps 3 semanas de anticoagulao plena com INR
teraputico (entre 2,0 e 3,0) ou aps ser submetido ao ecocardiograma
transesofgico sem evidncia de trombos intracavitrios.
Nessas duas situaes, aps a CV, a anticoagulao dever ser mantida por no
mnimo 4 semanas.

3. FA em paciente com sndrome de Wolf-Parkinson-White:
Amiodarona ou CVE
No usar adenosina, beta-bloqueador, bloqueador de canal de clcio ou
digoxina, pois estes frmacos atuam principalmente sobre o n AV e podem
favorecer a conduo pela via acessria.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE REENTRADA
Antigamente denominada taquicardia paroxstica supraventricular. um ritmo
que se origina nos trios ou no n atrioventricular, resultando em resposta
ventricular rpida.
Algumas vezes as manobras vagais podem abort-las.
A adenosina a segunda melhor escolha.
Se a TSV de reentrada recidiva ou se a adenosina falha, e se a presso arterial
tolerar, o verapamil a prxima escolha.
Se a presso arterial for muito baixa para tolerar o verapamil, ento deve-se
realizar a cardioverso eltrica.

Manobras Vagais
Aumentam o tnus parassimptico e lentificam a conduo atravs do n AV.
Massagem do seio carotdeo: feita com muita cautela e monitorizao de
ECG; evitada em idosos e contra-indicada em pacientes com sopros carotdeos
(optar por induo do vmito).
Complicaes: AVC, sncope, bradicardia, assistolia, agravamento de bloqueios
AV e taquiarritmias paradoxais em quadros de intoxicao digitlica.
Acesso EV, sulfato de atropina, lidocana e monitorao eletrocardiogrfica
contnua devem estar disponveis para uso imediato.
Vire a cabea do paciente para a esquerda e massageie o seio carotdeo direito,
na bifurcao carotdea, prximo ao ngulo da mandbula. A massagem deve ser
firme, durante no mais que 5 a 10 segundos. Pode-se repetir a massagem
vrias vezes, aps pausas breves, e ento, pode ser massageado o seio
carotdeo esquerdo.
NUNCA FAA MASSAGEM BILATERAL SIMULTNEA!

Adenosina (Adenocard
; ampolas de 6 mg)
Pode ser dada sem perigo numa TV equivocadamente confundida com TSV de
reentrada. Permite a diferenciao de uma taquicardia de complexo largo de
origem incerta:
- TSV de reentrada pausa de assistolia
- TV no ocorre assistolia
A adenosina no aborta arritmias como a fibrilao atrial, flutter atrial ou
taqucardias atriais ou ventriculares, uma vez que estas arritmias no se devem a
mecanismo de reentrada envolvendo o n AV ou n sinusal. Contudo, o bloqueio
AV transitrio produzido pode esclarecer o ritmo subjacente.

Dose: 6 mg EV em bolus rpido (3 a 5 seg.), no diludo, seguido de 20mL de
fluido tambm em bolus; se no houver reverso, d uma segunda dose de
12mg, da mesma maneira, aps 1 a 2 minutos; uma terceira dose de 12mg
pode ser dada.
Os pacientes experimentam uma sensao desagradvel de dor torcica e mal-
estar que dura apenas alguns segundos (avisar ao paciente antes).
Quando a reverso ocorre, o paciente pode apresentar alguns segundos de
assistolia at que se restabelea o ritmo sinusal normal.
Contra-indicado: BAV II e III; doena do ndulo sinusal; hiperreatividade
brnquica (pode desencadear broncoespasmo).
Se a adenosina falhar em converter (possibilidade de flutter atrial, taquicardia
atrial ectpica ou taquicardia juncional) ou caso o ritmo converta (provvel TSV
de reentrada) mas, posteriormente ocorra recidiva, tente o controle do ritmo
com um bloqueador dos canais de clcio (verapamil, diltiazem) ou beta-
bloquedores, como agentes de segunda linha.

Verapamil (Dilacoron
; 5 mg em ampolas de 2 mL)
Bloqueador dos canais de clcio; efeito inotrpico e cronotrpico negativo.
A dose recomendada de 2,5 a 5 mg EV em bolus em cerca de 2 minutos (3
minutos em pacientes mais velhos). O efeito teraputico mximo se observa em
3 a 5 minutos.
Doses repetidas de 5 a 10 mg podem ser dadas cada 15 a 30 minutos at um
total de 30 mg, se a TSV de reentrada persistir ou recorrer e a PA permanecer
dentro de limites aceitveis.
Se a taquicardia persistir e a PA estiver baixa ou houver deteriorao
hemodinmica, cardioverta imediatamente o paciente.
O verapamil produz uma preocupante queda da PA que pode ser revertida com a
posio de Trendelenburg, fluidos ou cloreto de clcio 10%
- Cloreto de clcio: 1 mL = 100 mg; 0,5 a 1 g (5 a 10 mL), EV, lentamente;
repetir, se necessrio, em intervalos de 10 minutos.
- A administrao rpida de clcio pode causar lentificao de FC.
- Usar cautelosamente em pacientes usando digital, pois pode precipitar
intoxicao digitlica (o clcio aumenta a irritabilidade ventricular).
- O clcio pode produzir vasoespasmo nas artrias coronrias e cerebrais.
O uso de agentes |-bloqueadores combinados com bloqueadores de canal de
clcio contra-indicado (risco de hipotenso e bradicardia importante). Use
verapamil com cautela em pacientes sob uso crnico de |-bloqueadores.
O verapamil pode ser usado com segurana e eficcia em paciente recebendo
digital, mas a insuficincia cardaca grave contra-indicao a seu uso.
O verapamil deve ser evitado ou usado com cautela em pacientes com sndrome
do n sinusal ou bloqueio AV.
O verapamil pode ser altamente prejudicial nas arritmias ventriculares: no usar
em arritmias de QRS largo.

Diltiazem (Balcor

25 e 50 mg, liofilizado)
25 mg EV em bolus, seguido de infuso EV contnua de 10 mg/hora, podendo
aumentar at 15 mg/hora; a infuso no deve exceder 24 horas devido ao
acmulo de metablitos txicos.

Beta-bloqueadores
Indicados para taquicardias de complexo estreito originadas tanto por
mecanismo de reentrada (TSV de reentrada) como a partir de um foco
automtico (taquicardia juncional, taquicardia atria ectpica, taquicardia atrial
multifocal) que no puderem ser controladas por manobras vagais e adenosina
em pacientes com funo ventricular presevada.

Amiodarona
Se o ritmo permanece no controlado aps manobras vagais, adenosina e
bloqueio AV nodal em pacientes com fuo ventricular preservada ou prejuicada.

Cardioverso eltrica (CVE)
Deve ser tentada se todas as medidas anteriores falharem, mesmo que o
paciente esteja estvel hemodinamicamente.

TAQUICARDIAS COM COMPLEXO QRS LARGO DE ORIGEM INCERTA
Trata-se de uma TV ou de uma TSV com conduo aberrante (devido a bloqueio
de ramo)?
Tratar inicialmente todas as taquicardias com QRS largo como taquicardia
ventricular, pois mais seguro tratar uma TSV como TV do que o contrrio.
A administrao de verapamil a um paciente com TV pode ser um erro letal.
No d verapamil a um paciente com taquicardia de QRS largo.
A amiodarona a primeira droga a ser utilizada na TV e todas as outras
taquicardias de QRS largo de origem duvidosa, seja supraventricular ou
ventricular.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TV Hemodinamicamente Instvel (no em parada cardaca)
Sinais e sintomas importantes: cardioverso imediata.
A taquicardia ventricular polimrfica instvel (torsades de points) com ou sem
pulso tratada como FV usando-se choques de alta energia no sincronizados
(desfibrilao). Diversas configuraes de QRS e frequncia irregular
impossibilitam sincronizao confivel.
O paciente com TV polimrfica provavelmente no manter perfuso/pulso por
muito tempo, de modo que qualquer tentativa de distinguir entre TV polimrfica
com e sem pulso rapidamente se torna ftil.

TV com Paciente Clinicamente Estvel
TV no sustentada (durao menor que 30 segundos) no necessita tratamento.

Amiodarona
Em pacientes com disfuno ventricular severa, a amiodarona prefervel aos
outros agentes antiarrtmicos para arritmias atriais ou ventriculares.
Ataque: 300 mg em cerca de 20 minutos 02 ampolas em 100 a 250 mL de SG
5% (evitar concentraes < 150 mg/250 mL devido ao risco de precipitao)
Manuteno: 900 mg/dia 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL)
- 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto)
- 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto)
- Dose mxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g
Inicie, concomitantemente, amiodarona, 200 mg VO de 8/8 horas at o terceiro
dia, quando ento deve-se reduzir para 200 mg/dia.

Sulfato de magnsio
1 a 2 g em 2 minutos EV na torsade de pointes, na suspeita de hipomagnesemia
e nas arritmias ventriculares com risco de vida devido a intoxicao digitlica.
2 a 4 mL de MgS0
4
a 50% ou 1 a 2 ampolas de MgSO
4
a 10%, diludos em
SG5% 50 a 100 mL; correr em intervalo varivel de 5 a 60 minutos.
Depois da dose de ataque: 0,5 a 1 g em 100 mL de SG 5% EV com a dose
titulada para controle da torsades (at 24 horas).
Precaues: hipotenso ocasional; uso cauteloso na insuficincia renal.

Cardioverso eltrica
Caso as medidas anteriores falharem.

Algoritmo de Taquicardia

REFERNCIAS
1. Neumar RW, Otto CW, Link MS et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 (3
Suppl.) S729-S767.

Regular
Irregular Regular Irregular
Converte
No
converte

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA)

Probabilidade de Etiologia Isqumica da Dor Torcica

A. Alta
Probabilidade
B. Probabilidade
Intermediria
C. Baixa
Probabilidade
Alta probabilidade
que a dor torcica
seja de etiologia
isqumica se o
paciente
apresentar
qualquer um dos
achados na coluna
abaixo:
Probabilidade
intermediria que
a dor torcica seja
de etiologia
isqumica caso o
paciente no
apresente
NENHUM dos
achados da coluna
A e qualquer um
dos achados da
coluna abaixo:
Baixa
probabilidade que
a dor torcica seja
de etiologia
isqumica caso o
paciente no
apresente
NENHUM dos
achados das
colunas A e B. O
paciente pode ter
qualquer um dos
achados da coluna
abaixo:
Histria O principal
sintoma dor ou
desconforto
torcico ou em
MSE mais
A dor atual
reproduz a dor de
uma angina prvia
documentada e
DAC conhecida,
incluindo IAM.
- O principal
sintoma dor
ou desconforto
torcico ou em
MSE.
- Idade > 70
anos
- Sexo masculino
- Diabetes
melitus
- Sintomas
isqumicos
provveis.
- Uso recente de
cocana
Exame fsico - Insuficincia
mitral
transitria
- Hipotenso
- Diaforese
- Edema
pulmonar ou
creptos
- Doena
vascular
extracardaca
Desconforto
torcico
reproduzido pela
palpao
ECG Desvio transitrio
de ST ( 0,5 mm)
novo ou
presumivelmente
novo ou inverso
da onda T ( 2
mm) com
sintomas.
- Ondas Q fixas
- Segmentos ST
anormais ou
ondas T que
no so novos
ECG normal ou
achatamento da
onda T ou inverso
da onda T em
derivaes com
ondas R
dominantes.
Marcadores
cardacos
- Troponina T ou
I elevada
- CK-MB elevada
Nomal Normal

DEFINIES

Sndromes coronarianas agudas (SCA) a expresso usada para se referir ao
espectro que compreende angina instvel ao infarto agudo do miocrdio. A
fisiopatologia, na grande maioria dos casos, baseada na ruptura de uma placa
aterosclertica vulnervel e conseqente formao de um trombo no local. Esse
trombo totalmente oclusivo nos casos de infarto com elevao do segmento ST e
produz uma obstruo apenas parcial na angina instvel e no infarto sem elevao
do segmento ST.

A angina instvel caracteriza-se por dor torcica (angina) de comeo recente,
progressivamente mais freqente ou desencadeado por estmulos cada vez
menores (at em repouso). A angina instvel definida pela ausncia de elevao
anormal e transitria de CK-MB ou troponinas (marcadores sricos de necrose
miocrdica).

O infarto sem supra-desnivelamento do segmento ST diferencia-se da angina
instvel pela presena de marcadores sricos de necrose miocrdica.

No infarto com elevao do segmento ST, alm dos marcadores de necrose
miocrdica, o ECG mostra supradesnivelamento de pelo menos 1 mm do segmento
ST, em pelo menos, duas derivaes contguas (2 mm nas derivaes V1 a V3) ou
bloqueio de ramo esquerdo novo (ou presumivelmente novo).

A angina instvel e o infarto sem elevao de ST podem apresentar-se com:
- ECG normal
- Inverso simtrica de onda T
- Infradesnivelamento de ST

ESTRATIFICAO DO RISCO
A estratificao de risco ajuda a identificar pacientes com infarto do miocrdio sem
elevao de ST e angina instvel que devem ser conduzidos com estratgia
invasiva. A angiografia coronariana permite determinar se os pacientes so
candidatos a revascularizao coronariana percutnea ou cirrgica.
O escore de risco TIMI tornou-se o instrumento primrio para a avaliao de
recomendaes teraputicas.

Escore de risco TIMI para pacientes com angina instvel e infarto do
miocrdio sem elevao do segmento ST
Varivel Valor da varivel Definio
Idade 65 anos 1
3 fatores de risco para
DAC
1 Fatores de risco
Histria familiar de
DAC
Hipertenso
Hipercolesterolemia
Diabetes
Tabagismo atual
Aspirina nos ltimos 7
dias
1
Sintomas recentes,
severos de angina
1 2 episdios anginosos
nas ltimas 24 horas
Marcadores cardacos
elevados
1 CK-MB or troponina
cardaca


Escore de risco TIMI (continuao)
Desvio de ST 0,5 mm 1 Depresso de ST 0,5
mm significante;
elevao transitria de
ST >0,5 mm por <20
minutos tratada como
depresso de ST e de
alto risco; a elevao do
ST 1 mm por mais que
20 minutos coloca estes
pacientes na categoria
de tratamento de infarto
com supra de ST.
Estenose prvia de
artria coronria 50%
1 Este preditor de risco
permanece vlido
mesmo se esta
informao for
desconhecida.

Escore de risco TIMI
calculado

Risco de 1 eventos
primrios em 14 dias
Risk Status
0 or 1 5% Low
2 8%
3 13% Intermediate
4 20%
5 26% High
6 or 7 41%
*Eventos primrios: morte, IAM novo ou recorrente ou necessidade de
revascularizao urgente.

CONDUTA INICIAL
ABC
Oxignio - Acesso Venoso - Monitor
Histria e exame fsico breve e dirigido
Sinais vitais(PA, FC, FR)
Oximetria
ECG de 12 derivaes
Enzimas cardacas
Radiografia de trax

MARCADORES DE LESO MIOCRDICA
Solicitar troponina e CK-MB no momento da primeira avaliao do paciente.
A demonstrao de um padro em elevao e/ou em queda dos nveis sricos
necessria para distinguir-se de nveis elevados de base destes marcadores por
outras causas.
Um intervalo de apenas 3 horas entre duas determinaes dos nveis de
troponina oferece resultados que permitem afastar com segurana o IAM.
Para a CK-MB o intervalo entre as duas dosagens deve ser de 6 a 9 horas.

taxa de infuso (mL/hora) x 5
3
TRATAMENTO
Independentemente do nvel de risco do paciente, todos devem receber
imediatamente, exceto contra-indicado:
- Medicao antianginosa (beta-bloqueador, nitratos, diltiazem/verapamil)
- Terapia antiagregante (aspirina e clopidogrel)
- Estatina
Pacientes que so considerados de baixo risco devem receber heparina no-
fracionada. A teraputica antiagregante ou anticoagulante mais intensiva no
adiciona maior reduo do risco de um evento cardaco isqumico, mas
aumenta o risco de hemorragia.
A angiografia coronria de rotina a e revascularizao no so benficas para
esses pacientes e devem ser reservadas para aqueles com isquemia recorrente
apesar de tratamento clnico intensivo.
Em contraste, os doentes que so considerados de alto risco devem receber
medicao antianginosa, terapia antiagregante (aspirina e clopidogrel), uma
estatina, terapia anticoagulante, e cineangiocoronariografia, seguido de
revascularizao, quando indicada. Alm disso, os inibidores da glicoprotena
IIb/IIIa, que proporcionam mxima inibio plaquetria, reduzem eventos
cardacos isqumicos em tais pacientes.

cido Acetil-Saliclico
O AAS isoladamente, iniciada em menos de 24 horas aps o incio do IAM, reduz
a mortalidade geral em quase o mesmo grau que os agentes trombolticos.
200 mg VO, o mais rapidamente possvel; manuteno de 75 a 100 mg ao dia.

Clopidogrel
Para pacientes que no podem fazer uso de AAS devido a hipersensibilidade ou
intolerncia gastrointestinal importante, o clopidogrel deve ser administrado
isoladamente.
Dose: 300 mg via oral, seguido por 75 mg/dia.

Nitroglicerina
Analgsico eficaz para desconforto torcico isqumico, contudo no existem
evidncias conclusivas para apoiar seu uso de rotina em pacientes com IAM.
Apresentaes:
- Endovenosa: Tridil 25 e 50 mg
- Via oral: Isordil sublingual 5mg (dinitrato de isossorbida)
- Nitroglicerina sublingual: Nitronal spray 0,4 mg/dose
Pacientes com desconforto isqumico podem receber at 3 doses de dinitrato de
isossorbida 5 mg sublingual ou 0,4 mg spray em intervalos de 3 a 5 minutos,
at melhora clnica ou surgimento de efeitos colaterais importantes
(hipotenso).
A nitroglicerina endovenosa est indicada nas seguintes situaes no
desconforto torcico isqumico persistente, no tratamento da hipertenso e no
tratamento do edema pulmonar.
Iniciar com 5-10 g/minuto (3 a 6 mL/h) e aumentar 5 a 10 g/minuto a cada
5 a 10 minutos, no excedendo 100 g/minuto.
Clculo da velocidade de infuso da nitroglicerina EV (g/min.):

Contra-indicada em pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg), no infarto de VD
(muito sensveis nitroglicerina, diurticos, morfina e qualquer vasodilatador),
na bradicardia sinusal (< 50 bpm); risco de hipotenso severa em pacientes
que fizeram uso de sildenafil nas ltimas 24 horas.

Morfina (Dimorf
, 10 mg em 1 ml)
A dor do IAM pode levar produo de altos nveis de catecolaminas que
elevam a PA, FC e demanda de oxignio do corao.
2 a 5 mg EV cada 5 minutos: 01 ampola em 9 ml de gua destilada, fazer 2 a 5
ml
Precaues:
- Hipotenso
- Depresso respiratria
- Nuseas e vmitos
Use a posio de Trendelemburg como a primeira medida para queda
moderada/grave da PA; a infuso de soro fisiolgico geralmente eficaz.
Use naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 ml) 0,4 a 0,8 mg EV para reverter a
depresso respiratria.

Beta-bloqueadores
Devem sempre ser utilizados nas primeiras 24 horas, salvo nas contra-
indicaes formais.
- Objetivar manter a FC em torno de 60 bpm.
A administrao endovenosa:
- Paciente com o SCA com dor torcica, taquicardia ou hipertenso persistente.
- Metoprolol (Seloken, ampolas 5mg/5 ml; comprimidos 100 mg): 5 mg EV em
bolus; pode ser repetido intervalos de 5 a 10 minutos (mximo 15 mg),
objetivando-se uma FC entre 50 a 60 bpm; aps 1 a 2 horas da dose
endovenosa, iniciar beta-bloqueador oral. Mais adequado que propranolol por
ser mais cardiosseletivo
- Esmolol (Brevibloc 250 mg/ml e 10 mg/ml frascos-ampolas de 10 ml):
infuso EV iniciando a 50 g/kg/min at uma dose mxima de 200 a 300
g/kg/min. Este regime particularmente til em pacientes com DPOC
devido curta meia-vida do esmolol (7 minutos) permitindo que a droga se
dissipe rapidamente aps interrupo da infuso caso efeitos colaterais
surjam.
Demais pacientes iniciar pela via oral:
- Metropolol 25 mg de 12/12h aumentando at 100 mg de 12/12h
- Atenolol 25 mg 24/24h, aumentando at 100 mg
- Carvedilol 3,125 12/12hs at 25mg 12/12h
Contra-indicaes absolutas:
- Hipotenso
- Broncoespasmo
- Bradicardia
- Bloqueio AV avanado
- Disfuno ventricular esquerda grave e infarto do ventrculo direito

Contra-indicaes relativas: ICC, insuficincia vascular perifrica
Em pacientes com insuficincia coronariana aguda como resultado do uso de
cocana, a terapia isolada com beta-bloqueadores pode aumentar a
vasoconstrico coronariana em resposta estimulao alfa-adrenrgica sem
oposio.

Bloqueadores dos canais de clcio
Os bloqueadores dos canais de clcio podem ser usados para controlar sintomas
isqumicos nos pacientes sem resposta ou intolerantes aos nitratos e beta-
bloqueadores e nos pacientes com angina variante.
contra-indicado o uso de bloqueadores de clcio do tipo
dihidroperidinicos (nifedipina e anlodipina).
As evidncias de benefcio dos bloqueadores dos canais de clcio so maiores
para o verapamil e diltiazem.

- Verapamil (Dilacoron
; 5 mg em ampolas de 2 mL): 2,5 a 5 mg EV em

bolus em cerca de 2 minutos. O efeito teraputico mximo se observa em 3 a
5 minutos. Dose oral inicial: 80 mg a cada 8 horas ou 120 mg AP a cada 12
horas.
- Diltiazem (Balcor

25 e 50 mg, liofilizado) 25 mg EV em bolus, seguido de
infuso EV contnua de 10 mg/hora, podendo aumentar at 15 mg/hora; a
infuso no deve exceder 24 horas devido ao acmulo de metablitos
txicos. Dose oral: 30 ou 60 mg 3 a 4 vezes ao dia; 90,120 ou 180 mg
RETARD de 12 em 12horas.
Os efeitos colaterais incluem a hipotenso, piora da insuficincia cardaca,
bradicardia e o bloqueio atrioventricular. Verapamil e diltiazem devem ser
evitados em pacientes com edema pulmonar ou disfuno severa do VE.
Cuidado com a associao de bloqueador dos canais de clcio e um beta-
bloqueador, uma vez que ambos agem em sinergia na depresso da funo do
VE e da conduo dos ns sinuasal e atrioventricular.

Heparinas
Indicaes:
- Para reduzir a reocluso de vasos infartados em seguida administrao de
dos agentes fibrinolticos especficos, como alteplase, reteplase ou
tenecteplase mandatrio a associao com heparina, j que tais agentes
tm curta durao, pouco efeito na coagulao sistmica e os produtos
formados pela quebra do trombo induzida pelo fibrinoltico podem ter efeito
pr-trombtico.
- Pacientes com angina instvel ou com infarto sem elevao de ST
classificados como de alto risco.
Neste servio a preferncia pela heparina de baixo peso molecular
enoxaparina, uma vez que a heparina no fracionada requer a monitorizao
da velocidade de infuso contnua atravs do TTPa, o que traz dificuldades
metodolgicas importantes.
Dose:
- Pacientes at 74 anos: dose de ataque com bolus de 30mg EV, seguido da
dose de 1mg/kg SC a cada 12 horas;
- Pacientes com 75 anos ou mais: no utilizar dose de ataque e diminuir a dose
de manuteno em 25% (0,75mg/kg SC a cada 12 horas;
- Pacientes com clearence de creatinina s 30, a dose de ataque no deve ser
utilizada e a dose de manuteno deve ser reduzida para metade (1mg/kg SC
1 vez ao dia).

Inibidores da Glicoprotena IIb/IIIa
Inibem a integrina GP IIb/IIIa na membrana das plaquetas, participante da via
final comum da ativao da agregao plaquetria.
Indicaes:
- Paciente de alto risco com angina instvel ou infarto sem elevao do
segmento ST (juntamente com heparina)
- Pacientes que sero submetidos a angioplastia coronria (iniciado no
momento da angiografia).
- No existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa como adjuvante ao
tratamento fibrinoltico nos infartos com supradesnivelamento de ST.
Abciximab (ReoPro)
- 0,25 mg/kg em bolus, seguido por 0,125g/kg/ durante 12 horas.

Tirofiban (Aggrastat 0,25 mg/mL em frasco com 50 mL)
- Diluir 50 mL de tirofiban em SF/SG 200mL
- Ataque: 0,4g/kg/minuto peso corporal x 0,48 = dose em mL/hora (correr
em 30 minutos)
- Manuteno: 0,1g/kg/minuto dose de ataque 4 = dose em mL/hora
(durante 48 horas)
- Insuficincia renal: clearence da creatinina < 30 mL/minuto diminuir a dose
em 50%
- A soluo deve ser desprezada aps 24 horas
Contra-Indicaes:
- Sangramento interno em atividade ou distrbio da coagulao nos ltimos 30
dias (trombocitopenia)
- Histria de hemorragia, neoplasia, m-formao arteriovenosa ou aneurisma
intracranianos ou histrico de AVC nos ltimos 30 dias
- Cirurgia de grande porte ou trauma nos ltimos 30 dias
- Disseco artica, pericardite ou hipertenso severa
- Hipersensibilidade e uso concomitante de outro inibidor da GP IIb/IIIa
- Plaquetas abaixo de 150.000/mm3

Teraputica Tromboltica
O IAM causado pela ruptura sbita da placa aterosclertica. A terapia
tromboltica tem excepcional habilidade de realmente reabrir as artrias
coronrias ocludas por trombos
Indicao:
- Paciente com histria caracterstica associada a alteraes eletrocardiogrficas
de elevao do segmento ST e que no tenha nenhuma contra-indicao
absoluta tromblise.
Em geral, no se recomenda terapia tromboltica quando passados mais de 12
horas do incio dos sintomas (incio do episdio que levou o paciente a procurar
socorro).
Estreptoquinase (Streptase 1.500.000 UI)
- 1,5 milhes UI (01 frasco-ampola) diludo em 100 mL de SF ou SG EV em 1h
de infuso (sempre em veia perifrica).
- S pode ser usado em uma nica ocasio no mesmo paciente.
- O modo de evitar o sangramento excessivo observar com rigor as contra-
indicaes para este tipo de teraputica, que basicamente visam excluir
pacientes que tenham cogulos hemostticos.
- As complicaes hemorrgicas devem ser tratadas com a suspenso da
infuso da droga, administrao de crioprecipitado e plasma fresco congelado.
A persistncia de sangramento apesar desta reposio pode ser determinada
por disfuno plaquetria, devendo ser tratada com concentrado de
plaquetas.
Alteplase (Actilyse 50mg e 50 mL de diluente): ativador do plasminognio
tecidual (tPA)
- Peso > 65 kg:
15 mg como bolus EV;
A seguir 50 mg em infuso EV durante 30 minutos;
A seguir infuso EV de 35 mg durante os 60 minutos seguintes, at a
dose mxima de 100 mg.
- Peso < 65 kg
15 mg como bolus EV;
A seguir, infuso de 0,75 mg/kg (at o mximo de 50 mg) durante 30
minutos;
A seguir, infuso de 0,5 mg/kg (at o mximo de 35 mg) durante os 60
minutos seguintes.

Critrios de Reperfuso
- Uma reduo na elevao do segmento ST de mais de 70% nas derivaes
com a elevao mxima est associada com os resultados mais favorveis.
- A inverso da onda T durante as primeiras poucas horas de terapia de
reperfuso um sinal altamente especfico de reperfuso. A inverso da onda
T que se desenvolve com mais de 4 horas aps o incio da terapia de
reperfuso consistente com a evoluo eletrocardiogrfica normal do infarto
do miocrdio e no indica que ocorreu a reperfuso.
- Um ritmo idioventricular acelerado (definido como uma frequncia cardaca
de 60 a 120 bpm) um marcador altamente especfico de reperfuso. Este
ritmo benigno e no deve ser suprimido com medicaes.
Contraindicaes e cuidados com uso de fibrinolticos
- Absolutas
Qualquer hemorragia intracraniana prvia
Leso vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV)
Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primria ou metasttica)
AVC isqumico nos ltimos 3 meses (EXCETO AVC isqumico agudo h
menos de 3 horas)
Suspeita de disseco artica
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluindo menstruao)
TCE significativo ou trauma facial nos ltimos 3 meses
- Relativas
Histria hipertenso crnica, severa, mal controlada
Hipertenso descontrolado severa de entrada (PS >180 mmHg ou PD
>110 mmHg)
Histria de AVC isqumico prvio h mais de 3 meses, demncia ou
patologia intracraniana conhecida no coberta nas contra-indicaes
absolutas
Reanimao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (>10 minutos) ou
grande cirurgia com menos de 3 semanas
Sangramento interno recente (dentro de 2 a 4 semanas)
Puno vascular no compressvel
Para estreptoquinase ou anistreplase: exposio prvia (h >5 dias) ou
reao alrgica prvia a estes agentes
Gravidez
lcera pptica ativa
Uso atual de anticoagulantes

Antihipertensivos
Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) so tambm teis
aps o infarto do miocrdio, especialmente com disfuno sistlica ventricular
esquerda, para prevenir parada cardaca subseqente e reduzir a mortalidade.
O valsartan, bloqueador do receptor AT1 da angiotensina, to eficaz quanto o
captopril em termos de mortalidade nessa situao. Assim, pacientes
intolerantes aos IECA (principalmente por conta de tosse) devem utilizar
bloqueadores de AT1.
Em pacientes com doena arterial coronariana, uma reduo significativa do
fluxo sanguneo regional (roubo coronariano) pode ocorrer. O nitroprussiato foi
associado a maior mortalidade em pacientes com insuficincia cardaca aguda
devido a infarto agudo do miocrdio que receberam esta medicao dentro das
primeiras 9 horas aps o IAM.

Algoritmo das Sndromes Coronarianas Agudas

Infarto de Ventrculo Direito
O infarto de VD pode ocorrer em at 50% dos pacientes com IAM de parede
inferior.
Trade: distenso jugular + hipotenso + sinal de Kussmaul (aumento da estase
jugular com a inspirao profunda, ou seja, elevao paradoxal da presso
venosa mdia).
A suspeita clnica deve existir quando um paciente com IAM inferior apresenta
hipotenso e ausculta pulmonar limpa ou desenvolve hipotenso com o uso de
nitrato sublingual.
O sinal eletrocardiogrfico mais sensvel de infarto ventricular direito uma
elevao de ST de mais de 1 mm na derivao V4R com uma onda T positiva
nesta derivao. Este sinal visto em cerca de 50% dos infartos de VD e
raramente est presente mais do que 12 horas aps o infarto.
H grande dependncia da presso de enchimento do VD para manter o dbito e
a PA. Drogas que reduzem a pr-carga (nitratos, diurticos) podem levar
hipotenso e devem ser evitadas.

Reposio rpida de volume com 500 mL de soluo fisiolgica e depois
continuando at 1 a 2 litros, sempre avaliando quanto a sinais de congesto
pulmonar.
Quando a presso no se eleva aps a reposio de volume, inicie dobutamina
para auxlio inotrpico ao VD.

Arritmias
A bradicardia sinusal relativamente comum nos infartos inferiores e,
geralmente, no tem repercusso hemodinmica. Quando associada a
hipotenso, deve ser tratada com atropina e/ou marcapasso temporrio.
O bloqueio atrioventricular de primeiro grau e o de segundo grau tipo I
(Weckenbach) assintomticos no requerem tratamento. Todos os pacientes
com distrbio da conduo atrioventricular com repercusso hemodinmica
devem ser tratados com marcapasso temporrio. Nos casos de bloqueio
atrioventricular de segundo grau tipo II ou bloqueio atrioventricular total
(terceiro grau), quando associados a infarto anterior, h relativo consenso com
relao necessidade de marcapasso, embora o prognstico nesse ltimo caso
seja ruim, mesmo com a colocao do dispositivo.
O bloqueio atrioventicular total assintomtico, no infarto inferior, pode prescindir
do marcapasso e quase sempre reversvel. Nas situaes de bloqueio bi ou
trifasciculares so controversas as indicaes de marcapasso, mas nos casos de
bloqueio de ramo direito e esquerdo alternados h unanimidade quanto
propriedade da colocao do mesmo.
As taquicardias supraventriculares no infarto so secundrias insuficincia
cardaca. Outras causas incluem distrbios eletrolticos, DPOC, hipoxemia,
pericardite e embolia pulmonar.
A taquicardia sinusal, quando no for secundria dor e ansiedade ou a uma das
situaes mencionadas anteriormente, mais provavelmente manifestao de
sndrome hiperdinmica e tem boa resposta aos betabloqueadores.
Na fibrilao e flutter atriais, se no houver repercusso hemodinmica, basta
modular a resposta ventricular com betabloqueador, verapamil ou digoxina. Se a
arritmia for persistente, deve-se considerar a anticoagulao e, se houver
repercusso hemodinmica, necessria a cardioverso eltrica.
As extrassstoles ventriculares, o ritmo idioventricular acelerado e a taquicardia
ventricular no-sustentada (menos de trinta segundos, sem repercusso
hemodinmica) no requerem tratamento especfico. A taquicardia ventricular
sustentada, sem repercusso hemodinmica, deve ser tratada com amiodarona.
Se houver instabilidade hemodinmica, mas com pulso em artrias centrais, uma
cardioverso eltrica sincronizada deve ser realizada imediatamente. Na
ausncia de pulso, uma parada cardaca e deve ser manejada com
desfibrilao.

REFERNCIAS
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management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-
Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American
College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Reha bilitation and the
Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007;116:803-877.
2. Goodman SG, Menon V, Cannon CP et al. Acute ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction: Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American
College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 2008; 133(6) Supplement:708S-775S.
3. Harrington RA, Becker RC, Cannon CP et al. Antithrombotic Therapy for Non-ST-
Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest
2008; 133(6) Supplement: 670S-707S.
4. Keller T, Zeller T, Ojeda F et al. Serial Changes in Highly Sensitive Troponin I
Assay and Early Diagnosis of Myocardial Infarction. JAMA. 2011;306:2684-
2693.
5. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponina I assay in early diagnosis of
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:868-877.
6. Trost JC, Lange RA. Treatment of acute coronary syndrome: Part 1: Non-ST-
segment acute coronary syndrome. Crit Care Med 2011; 39:2346-53.
7. Verri J. Manejo das sndromes coronarianas agudas. In: Programa de
Atualizao em Medicina Intensiva. Ciclo 1. Mdulo 4. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana, 2004.

3
CHOQUE

Choque: caracterizado por um fluxo sangneo inadequado para atender s
necessidades de oxignio tecidual.
Hipotenso: uma presso sistlica <90 mmHg, uma presso arterial mdia <60
mmHg ou uma diminuio da presso diastlica >40 mmHg em relao
presso normal do paciente constitui uma hipotenso significativa.
PAM = 2xPD + PS (N = 70-105 mmHg)

Hipoperfuso: evidncias de hipoperfuso tecidual incluem alteraes do estado
mental, oligria, pele fria e mida ou acidose ltica.
Oligria: dbito urinrio < 0,5 mL/kg/hora
1
por 2 horas ou mais.

Causas de Choque
Problemas de
Frequncia
Problemas de Bomba Problemas de Volume

Muito Lento
- Bradicardia
Sinusal
- BAV do 2 grau
tipo I e II
- BAV do 3 grau
- Falhas de
marcapasso

Muito Rpido
- Taquiarritmias

Primrio
- IAM
- Miocardiopatias
- Miocardites
- Rotura de Cordoalha
- Disfuno Aguda de
Msculo Papilar
- Insuficincia Artica
Aguda
- Disfuno de Prtese
Valvar
- Rotura de Septo
Interventricular

Secundrio
- Drogas
- Tamponamento
Cardaco
- Embolia Pulmonar
- Mixoma Atrial
- Sndrome da Veia
Cava Superior

Perda Volmica
- Hemorragia
- Perda Gastrointestinal
- Perda Renal
- Perdas Insensveis
- Insuficincia Adrenal

Resistncia Vascular
- Leso do SNC
- Leso Medular
- Sepse
- Drogas

1
Considerar o peso corporal predito:
Homens: 50 + 0,91[altura (cm) 152,4];
Mulheres: 45,5 + 0,91[altura (cm) 152,4].


DROGAS VASOATIVAS
DOPAMINA: 5 a 20 g/kg/min
- 1.000 g/mL: 05 ampolas (50mL = 250mg) em 200mL de SG/SF
250mg/250 mL
- 2.000 g/mL (dobrada): 10 ampolas (100mL = 500mg) em 150 mL de
SG/SF 500mg/250mL
DOBUTAMINA: 5 a 20 g/kg/min
- 1.000 g/mL: 01 ampola (20 mL) em 230 mL de SG/SF = 250mg/250 mL
- 2.000 g/mL (dobrada): 02 ampolas (40 mL) em 210 mL de SG/SF
500mg/250 mL
NORADRENALINA
- 04 ampolas (16 mL = 16 mg) em 234 mL de SG/SF 64 g/mL
- Iniciar com 0,05 g/kg/minuto e titular at alcanar a presso arterial
desejada, preferencialmente evitando doses superiores a 1 g/kg/min. Estas
doses mnima e mxima citadas correspondem, na concentrao padro de
64 g/mL e para paciente de 70 kg, respectivamente, a 3 mL/hora e 65
mL/hora.
Oferta de O
2

Saturao Arterial
de O
2
Oximetria
Gasometria
Dbito Cardaco
Swan-Ganz
Monitores de DC
Volume Sistlico
Pr-Carga
POAP
PVC
Inotropismo
Ps-Carga
PAM
Frequncia
Cardaca
Hemoglobina
Clculo rpido da dose em mL por hora
- 0,3 x peso corporal (corresponde a 5 g/kg/minuto, tanto para
dopamina como para dobutamina na concentrao de 1.000 g/mL)
- 0,15 x peso corporal (corresponde a 5 g/kg/minuto, tanto para
dopamina como para dobutamina na concentrao de 2.000 g/mL)
- Clculo rpido da dose em mL por hora
- 0,1 x peso corporal (corresponde a 0,1 g/kg/minuto na
concentrao de 64 g/mL)

PROTOCOLO PARA MANEJO HEMODINMICO
O objetivo final atingir uma situao sem hipervolemia, sem choque, com dbito
urinrio acima de 0,5 mL/kg/hora e sem sinais de hipoperfuso.
Pontos importantes para lembrar antes de iniciar protocolo:
Este protocolo no se aplica a paciente nas primeiras 6 horas de choque sptico.
Ver conduta no captulo de SEPSE.
Em pacientes neurolgicos que esto usando vasopressor apenas para manter a
presso de perfuso cerebral, lembre-se que eles no esto em choque.
Tentar descobrir uma causa para o choque antes de iniciar o protocolo.
Dependendo da causa, pode haver um tratamento especfico (intoxicao
exgena, choque anafiltico, sepse, choque neurognico, hemorragia, etc.).
Se a causa do choque no est evidente, lembre-se que temos 3 razes
principais para a hipotenso:
- Problema na bomba (IAM, valvulopatias, tamponamento, bradicardias
severas, taquiarritmias, etc.)
- Hipovolemia
- Vasodilatao (choque neurognico, sepse, drogas, etc.)
Raciocine se h evidncias clnicas que possam indicar uma destas situaes
acima. A quarta razo seria falha na medida da PA. Conferir sempre.

Metas Hemodinmica
Elevar a PAM para valor > 60 mmHg
Melhorar perfuso tecidual
Dbito urinrio maior ou igual a 0,5ml/kg/hora
SvcO
2
> 70%
Ausncia de sinais de hipervolemia

1. Elevar a PAM para valor > 60 mmHg
A autorregulao local mantm o fluxo sangneo constante em ampla faixa de
valores pressricos. Uma PAM de 60 mmHg considerado o limiar
autorregulatrio. Abaixo deste limiar o fluxo sangneo se torna dependente da
PAM.
Paciente em choque, instalar sempre uma PAM invasiva.

2. Critrios de hipoperfuso tecidual
Enchimento capilar >2 s, extremidades frias e presena de livedo cutneo
(todos os trs critrios devem ser preenchidos)
Lactato elevado
- O lactato muito sensvel para indicar o choque circulatrio, mas sua
normalizao muito lenta para guiar a teraputica. A normalizao
progressiva da hiperlactatemia pode ser avaliada com medidas a cada 8
horas.

3. Dbito urinrio maior ou igual a 0,5ml/kg/hora

4. SvcO
2
> 70% aps otimizao de:
Hemoglobina (> 7g/dL; choque sptico e coronariopatas > 10g/dL)
SaO
2
(oxignio, VMI, PEEP)
Controle febre, convulses, sedao

A quantidade de oxignio que sobra no sistema venoso aps passar por todo o
sistema arterial (saturao venosa central de oxignio SvcO2) normal de
pelo menos 70%. Portanto, um valor de SvcO2 <70% indica:
- Consumo elevado de oxignio (febre, convulses, ansiedade, dor)
- Oferta baixa de oxignio:
Hemoglobina < 7g/dL a 10 g/dL
SaO
2
baixa
- DC baixo
Ou seja, aps controle de fatores que elevam o consumo de oxignio e
otimizao da oferta de O
2
(hemoglobina, SaO
2
), uma SvcO
2
persistentemente
<70% indica um dbito cardaco reduzido.

5. Sinais de hipervolemia
Congesto pulmonar
Relao PaO
2
/FiO
2
< 200
Anasarca
Balanos hdricos dirios positivos

Monitorizao
PAM
Dbito urinrio
PVC
Avaliao da eficcia da circulao arterial
- Enchimento capilar, temperatura e aspecto das extremidades
2

- SvcO
2

- Lactato arterial

Prova volmica
Soro fisiolgico ou Ringer-lactato 15 mL/kg de peso corporal predito
Arredondar o valor para os 250 mL mais prximos
Administrar em tempo s1 hora
Fazer at 3 bolus em 24 horas, se indicado.
Reavaliao: O objetivo da prova volmica melhorar uma das metas
hemodinmicas acima descritas para as quais h indcios clnicos que se devem
a carncia de volume.
- Choque: a melhora da PAM prova volmica deve ser avaliada
imediatamente aps a infuso de volume.
- Oligria: se a prova volmica foi motivada por dbito urinrio reduzido, este
deve ser reavaliado aps 1 hora da prova.
- Demais situaes: reavaliar em 4 horas

2
A pesquisa de sinais de m-perfuso das extremidades foram os nicos critrios utilizados
pelo Estudo FACTT para caracterizar hipoperfuso tecidual. Para tanto, era necessrio que
todos os 3 critrios estivessem presentes (enchimento capilar prolongado, extremidades frias
e livedo). por isso que o FACTT tem a caracterstica de ser reproduzvel com poucos
recursos. Contudo, se temos recursos adicionais (lactato, por exemplo) devemos us-los.

Vasopressores
Isoladamente ou em associao
Noradrenalina: 0,05 g/kg/minuto at mximo de 1 g/kg/minuto
Dopamina: 5 g/kg/min at mximo de 20 g/kg/min
Desmame dos vasopressores:
- Iniciar quando PAM for > 60 mmHg com dose estvel de vasopressor h 4
horas
- Reduzir a velocidade de infuso em 25% da dose atual em intervalos de 4
horas
- O objetivo manter a PAM > 60 mmHg. Caso a PAM caia abaixo deste valor,
retornar a dose anterior.
- Dopamina em dose s 5 g/kg/min pode ser desligada, pois no tem efeito
vasopressor.

Dobutamina
Iniciar a 5 g/kg/min e aumentar em 5 g/kg/min cada 15 minutos at atingir a
meta almejada OU atingir a dose mxima de 20 g/kg/min.
Desmame
- A meta almejada com a dobutamina manter uma perfuso adequada (PAM
> 60 mmHg, enchimento capilar < 2 s, extremidades quentes e sem livedo,
DU > 0,5ml/kg/hora, SvcO
2
> 70%).
- A retirada da dobutamina deve iniciar-se 4 horas aps atingida a meta.
- Reduzir a velocidade de infuso em 25% da dose atual em intervalos de 4
horas.
- Caso, aps a reduo da dose, a reavaliao indicar um retrocesso no(s)
parmetro(s) que ensejaram o uso da dobutamina, deve-se retornar para a
dose anterior.
Furosemida (ampolas com 20 mg em 2 mL)
Infuso contnua Dose em bolus
Dose inicial 3 mg/hora 20 mg
Preparo 30 ampolas em 140 mL
de SG (3 mg/mL)
Sem diluio
Reavaliao Indicao:
- Oligria: a cada 1 hora
- Hipervolemia: a cada 4 horas
Meta Indicao:
- Oligria: DU > 0,5ml/kg/hora
- Hipervolemia: efeito clnico ou BH negativo almejado
alcanado
Progresso da dose Dobrar dose anterior se objetivo no alcanado
Parar progresso da
dose
Ao atingir meta ou dose mxima
Dose mxima 24mg/h 160mg EV em bolus
DU = dbito urinrio. BH = balano hdrico.

No utilizar nas seguintes situaes:
- Insuficincia renal dialtica presente
- Oligria com creatinina >3 mg/dL
- Oligria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e anlise urinria indicativa de IRA
pr-renal (razo creatinina urinria/plasmtica > 20, osmolaridade urinria
>500mOsm, sdio urinrio < 20 mEq/L, frao excretada de sdio < 1%).

Hipervolemia
PAM < 60
ou
Vasopressor
DU Hipoperfuso Comentrio Conduta
SIM SIM - -
Paciente em choque. DU ou
sinais de hipoperfuo no
mudam a conduta.
Prova volmica e/ou vasopressor
NO SIM - -
Paciente em choque. DU ou
sinais de hipoperfuo no
mudam a conduta.
Prova volmica e/ou vasopressor
SIM NO < 0,5 SIM
Paciente hipervolmico,
oligrico e com sinais de
hipoperfuso. Necessita
diminuir a hipervolemia e
melhorar a perfuso.
Restrio hdrica, dobutamina e
furosemida
NO NO < 0,5 SIM
Paciente oligrico e mal-
perfundido. Ausncia de
sinais de choque e de
hipervolemia.
Prova volmica
SIM NO < 0,5 NO
Paciente hipervolmico e
oligrico.
Restrio hdrica e furosemida
NO NO < 0,5 NO
O paciente est apenas
oligrico. Se no h
hipervolemia, porque no
tentar uma prova volmica?
Prova volmica
SIM NO 0,5 SIM
Hipervolmico e mal-
perfundido, apesar de sem
oligria.
Restrio hdrica, dobutamina e
furosemida (aqui apenas para
corrigir a hipervolemia)
NO NO 0,5 SIM
Paciente com m-pefuso,
mas sem oligria ou
hipervolemia. Ser falta de
volume?
Prova volmica
SIM NO 0,5 NO
Paciente hipervolmico
apenas.
Restrio hdrica e furosemida
NO NO 0,5 NO META ATINGIDA
Iniciar desmame de vasopressor
e/ou dobutamina 4 horas aps
estabilizao do quadro.

CHOQUE HEMORRGICO
As recomendaes para a reposio volmica na tabela acima so baseados na
regra dos 3:1. Esta regra deriva-se da observao emprica que a maioria de
pacientes em choque hemorrgico requer at 300 mL de cristalides para cada
100 mL da perda de sangue.
Aplicados de forma rgida, esta recomendao pode resultar na administrao
excessiva ou inadequada de fluidos. O uso da terapia em bolus com
monitorao cuidadosa da resposta do paciente pode moderar estes extremos.
Quando os cristalides so usados isoladamente necessrio mais que 3:1.
O acesso imediato a sangue O sem prova cruzada pode ser salvador e deve
estar disponvel em todo o centro de trauma. Os concentrados de hemcias
devem ser administrado imediatamente a todo paciente em choque
hemorrgico. As reaes alrgicas ao sangue O positivo ou O negativo
administrado de forma emergencial so extremamente raras. Sangue com
prova cruzada deve ser usado assim que se tornar disponvel.

CHOQUE EM PACIENTES QUEIMADOS
A reanimao volmica efetiva uma das bases do cuidado moderno das
queimaduras e, tambm, o avano que mais diretamente melhorou sobrevida
dos pacientes. A reanimao volmica adequada tem como objetivo antecipar e
prevenir mais do que tratar o choque no paciente queimado.
Sem interveno eficaz e rpida, a hipovolemia/choque se desenvolver caso as
queimaduras envolvam mais que 15% a 20% da O atraso na reexpanso
volmica alm de 2 horas aps a queimadura complica a reanimao e aumenta
a mortalidade.
As conseqncias da reexpanso excessiva e da sobrecarga volmica so to
deletrias quanto aquelas da reanimao insuficiente: edema pulmonar, edema
miocrdico e converso de queimaduras superficiais em profundas, na
necessidade de fasciotomias nos membros sem queimaduras e na sndrome
compartimental abdominal.
A tabela de Lund-Browder deve ser usada no momento da admisso para
calcular a rea total de superfcie corporal (ATSC) queimada.

Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda
sangnea
at 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL >2000 mL
Reduo da
volemia
at 15% 15-30% 30-40% > 40%
FC (bpm) at 100 > 100 > 120 > 140
PA normal normal diminuda diminuda
Presso de
pulso
normal diminuda diminuda
esmagada ou PD
no detectvel
Enchimento
capilar
normal lento lento lento
FR (irpm) 14-20 20-30 30-40 > 35
Dbito urinrio > 30 mL/h 20-30 mL/h 5-15 mL/h negligvel
Estado mental ansiedade leve
ansiedade
moderada
confuso letrgico
Reposio
volmica
cristalides cristalides
cristalides/
concentrado
hemcias
cristalides/
concentrado
hemcias

Tabela de Lund-Browder para determinao da superfcie corprea
queimada.

Frmulas para reanimao volmica em queimados
Das numerosas frmulas para a ressuscitao volmica, nenhuma perfeita
com relao ao volume, composio ou taxa de infuso.
A frmula de Parkland o guia o mais usado de reanimao, descrevendo a
quantidade de soluo de Ringer-lactato necessria nas primeiras 24 horas aps
a queimadura:
4 mL x peso (kg) x ATSC queimada

Partindo do momento da queimadura, metade deste volume administrada nas
primeiras 8 horas e a metade restante administrada nas 16 horas seguintes.
necessrio monitorizao invasiva da PA. As medidas no invasivas da
presso arterial so consideradas imprecisas por causa da interferncia do
edema tecidual. Um cateter arterial na artria radial a primeira escolha,
seguido pela artria femoral.
Uma complicao com risco de vida causada pela reanimao com volumes
elevados a sndrome compartimental abdominal (SCA), definida como uma
presso intra-abdominal 20 mmHg associado a pelo menos uma disfuno
orgnica nova.
- A SCA est associada com disfuno renal, isquemia intestinal e m-
perfuso cardiopulmonar. As manifestaes clnicas incluem abdomem
tenso, complacncia pulmonar diminuda, hipercapnia e oligria.
- A monitorao da presso vesical deve ser iniciada como parte do protocolo
de reexpanso volmica do queimado em todo paciente com queimaduras
de mais de 30% da ATSC.

CHOQUE ANAFILTICO
Administrao de oxignio suplementar do e manejo das vias areas
Dois acessos de grosso calibre (14) com infuso rpida de soro fisiolgico.
Administrao de adrenalina intramuscular (0,01 mL/kg de uma soluo
1:1000 cada 5 a 15 minutos, conforme necessrio; mximo, 0,3 a 0,5 mL) ou
adrenalina EV nos pacientes com hipotenso severa: 0,5 a 5 g/min para
manter a presso arterial
1 mL de soluo 1:1.000 em 250 mL de SG 5% (concentrao de 4g/mL);
administrar a 0,5 g/minuto (7,5 mL/hora), aumentando-se at 5 g/minuto
(75 mL/hora) se nenhum efeito benfico for observado.
Administrao oral, intramuscular ou EV de antagonista de receptor H1
Difenidramina IV\IM (Difenidrin 10 ou 50mg/ml, ampolas de 1 ml): 25 a 50 mg
at de 4/4 horas.

Tratamento com prednisona oral (1 a 2 mg/kg; mximo, 75 mg) ou
metilprednisolona EV (125mg at de 6/6 horas)
Uso de antagonista de receptor H2 (por exemplo, para adultos: ranitidina 50
mg EV cada 8 horas.

INSUFICINCIA ADRENAL AGUDA
Hidrocortisona 100 mg EV e depois a cada 8 horas; use vasopressores se
necessrio.

CHOQUE NEUROGNICO
Ocorre em alguns pacientes com leso da coluna cervical ou torcica alta e
caracterizado por hipotenso associada com bradicardia; o tratamento da
hipotenso inclui ressuscitao com volume e vasopressores, caso a reposio
volmica no reverta a hipotenso.

REFERNCIAS

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2. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central
venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med
2006;354:2213-2224.
3. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-
management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-
2575.
4. Schettino G, Rezende E, Mendes CL, Ra-Neto A, David CM, et al. Consenso
Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico Parte III: Mtodos
Alternativos de Monitorizao do Dbito Cardaco e da Volemia. RBTI 2006; 18:
78-85.
5. Vincent JL. Monitorage et grands syndromes hmodynamiques. In: Le manuel
de ranimation, soins intensifs et mdecine durgence. Springer Verlag France,
2005.

INSUFICINCIA CARDACA

Manejo na Admisso
- Monitorizao no-invasiva (SpO2, presso arterial, temperatura)
- Oxignio
- Ventilao no-invasiva

Exames
- Exame fsico
- Exames laboratoriais (sdio, potssio, uria e creatinina, CK-MB e/ou
troponina T ou I, hemograma, gasometria venosa, BNP)
- ECG
- Radiografia de trax

Perfis hemodinmicos baseados em caracterstica clnicas

Achados indicativos de congesto
pulmonar
Achados indicativos de m perfuso
Historia de ortopneia e dispneia
paroxstica noturna
Reduo da presso proporcional de
pulso
Distenso da veia jugular Presena de pulso alternans
Terceira bulha cardaca Hipotenso sintomtica
Refluxo hepatojugular Alterao do estado mental
Ascite e hiperfonese de segunda bulha
pulmonar
Presena de extremidades frias
A
Quente
Seco
B
Quente
Congesto
D
Frio
Seco
C
Frio
Congesto
Sim
No
Sim No
Baixa perfuso em repouso?
Congesto em repouso?
A. Ausncia de congesto pulmonar e adequada perfuso
perifrica;
B. Congesto pulmonar e perfuso perifrica preservada;
C. Congesto pulmonar e m perfuso perifrica;
D. Ausncia de congesto pulmonar, presena de hipovolemia e m
perfuso perifrica.

TRATAMENTO IC AGUDA
Conforme a presso arterial sistlica (PAS):
- PAS > 140 mmHg: ventilao no-invasiva e nitratos; diurticos raramente
esto indicados, a no ser na vigncia de hipervolemia.
- PAS 90-140 mmHg: ventilao no-invasiva e nitratos; diurticos se houver
reteno hdrica sistmica crnica.
- PAS < 90 mmHg: desafio hdrico se no houver hipervolemia evidente;
inotrpico; se a PAS no sobe acima de 100 mmHg e persistem sinais de
hipoperfuso, considere vasopressores.
Conforme se a IC aguda de incio recente (geralmente euvolmicos) ou
crnica agudizada (geralmente com hipervolemia pulmonar e sistmica).
- Quente-congesto
IC aguda de incio recente: no necessitam de tanto estimulo diurtico e
sim mais de vasodilatadores.
IC crnica agudizada: a prioridade, alm dos vasodilatadores, o uso
em larga escala de diurticos.
- Pacientes com hipoperfuso (frios)
IC aguda de incio recente: necessitam de suporte mecnico associado
inotrpico.
IC crnica descompensada:
Frio-congestos: inotrpicos e vasodilatadores.
Frio-secos: reposio volnica.

Opiides
Morfina:
- Diluir 1 ampola para 10 mL de gua destilada (1mg/mL).
- Fazer 1 a 3 mg (1 a 3 mL) cada 5 minutos, at alvio da ansiedade provocada
pela dispneia.
Evitar em pacientes com broncoespasmo e hipotensos.
Fentanil:
- 0,35 a 1,5 g/kg ou em torno de 25 a 100 g para um adulto mdio de 70
kg.
- 0,5 a 2ml do fentanil diludo em gua destilada para um total de 10 mL sob
administrao endovenosa lenta.

Vasodilatadores
O uso de vasodilatadores por via endovenosa deve ser preferencial nas
situaes agudas e de necessidade iminente de efeito hemodinmico.
Nitroglicerina (Tridil
: ampola de 50 mg em 500 mL de SG5%: 100 g/mL);

iniciar com 5-10 g/minuto (3 a 6 mL/h) e aumentar 5 a 10 g/minuto a cada
Nitroprussiato (Nipride
: ampolas com 50 mg)

- Preparar em 250 a 500 mL de SF ou SG (soluo a 200 g/ml e 100g/ml,
respectivamente).
- Dose: iniciar com 0,1 a 0,2 g/kg/minuto (na prtica, 5 a 10 mL/hora), com
aumentos de 0,2 g/kg/minuto a cada 3 a 5 minutos at alcanar resposta
clnica ou at ocorrer hipotenso
- A soluo deve fotossensvel; deve ser trocada a cada 3 a 6 horas.
- Usar com cautela na insuficincia heptica e em infuses de altas doses por
longo tempo.
- O nitroprussiato foi associado a maior mortalidade em pacientes com
insuficincia cardaca aguda devido a infarto agudo do miocrdio que
receberam esta medicao dentro das primeiras 9 horas aps o IAM.

Diurtico

de SG (3 mg/mL)
Sem diluio
Reavaliao Indicao:
Meta Indicao:
alcanado
Parar progresso da
dose

- Oligria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e anlise urinria indicativa de
IRA pr-renal (razo creatinina urinria/plasmtica > 20, osmolaridade
urinria >500mOsm, sdio urinrio < 20 mEq/L, frao excretada de sdio
< 1%)

Inotrpicos
Terapia de curta durao:
- Pacientes em choque cardiognico.
- Pacientes com IC crnica e oligria que no alcanaram diurese satisfatria
apesar do uso de diurticos de ala e vasodilatadores.
- Suporte hemodinmico temporrio em pacientes espera de transplante
cardaco ou revascularizao.

Betabloqueadores
Pacientes que no fazem uso prvio de betabloqueadores: iniciar aps
fase aguda da descompensao, com estabilizao clnica e resoluo da
congesto pulmonar e sistmica (euvolemia) e j tendo sido reiniciado
IECA/BRA e diurtico por via oral.
Pacientes j em uso de betabloqueadores: cenrio mais complexo e
controverso.
- Perfil quente e congesto: manuteno da dose habitual do betabloqueador.
- Perfil quente-congestos, hipotensos, com perfuso normal: conduta
individualizada, podendo ser considerada uma reduo a 50% da dose
ambulatorial.
- Perfil frio-congesto, hipotensos, com baixo dbito: suspender
betabloqueadores nos casos mais graves, com utilizao mandatria de
inotrpicos. Reiniciar betabloqueador aps estabilizao.

Doses de betabloqueadores na IC aguda
Drogas Dose inicial (mg) Dose alvo (mg) Frequncia
Carvedilol
3,125
50 (peso > 85kg_
25 (peso < 85kg)
2x
Metoprolol 12,5 200 1x

Betabloqueador na IC com sndrome coronariana aguda (SCA): a
administrao endovenosa deve ser considerada no paciente com o SCA com
dor torcica, taquicardia ou hipertenso persistente. No paciente sem estes
achados, o tratamento pode ser iniciado por via oral.
Contra-indicaes absolutas dos betabloqueadores: hipotenso,
broncoespasmo, bradicardia, bloqueio cardaco

Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA)/Bloqueadores
dos receptores da angiotensina II (BRA)
Paciente em uso crnico: manter na ausncia de contraindicaes.
Pacientes que no esto em uso prvio: s iniciar o tratamento quando
hipovolemia ou hipotenso estiverem corrigidas, preferencialmente aps um
perodo de 48 horas de estabilizao clnica inicial.

Contraindicaes para o emprego de IECA ou BRA
em pacientes com IC aguda
Histria de angioedema
Hipotenso arterial (PAS < 85 mm
Hg), com evidncias de hipoperfuso
perifrica.
Estenose bilateral de artrias renais
Estenose artica grave
Piora recente da funo renal
(aumento de creatinina superior a 0,5
mg/dl) em comparao a exames
prvios.
Potssio acima de 5,0 mEq/l
Creatinina > 2,5 mg/dl

Havendo piora da funo renal (elevao de creatinina >0,5 mg/dL) ou
hipotenso (PAS < 80 mm Hg) associada ao incio de IECA/BRA, deve-se tentar
reduzir a dose de diurticos (se no houver congesto) e/ou de outros
vasodilatadores. Em ltimo caso, a dose de IECA/BRA dever ser reduzida.

Doses de IECA e BRA na IC aguda
Drogas Dose inicial
(mg)
Dose alvo (mg) Frequncia
Captopril 6,25 50-100 3x
Losartan 25 100 1x


IC=insfucincia cardaca; CH=crise hipertensiva; IAM=infarto agudo do miocrdio; IM=insuficincia mitral; PAS=presso arterial sistlica;
VNI=ventilao no invasiva; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; IOT=intubao orotraqueal; BIA=balo intra-artico.
IC aguda de incio recente
(CH, IAM, miocardite, IM aguda)
Congesto pumonar
Hipovolemia perifrica
PAS > 140mmHg
Quente-Congesto
VNI
Morfina
NPS/NTG
Furosemida
PAS 90-140mmHg
Sem baixo dbito
Quente-Congesto
VNI
NTG/NPS
Fusosemida
Com baixo dbito
Frio-Congesto
Avaliar volemia
VNI
NTG/NPS
Dobutamina
Furosemida
PAS < 90mmHg
Sem baixo dbito
Quente-Congesto
VNI
Dobutamina
Furosemida
Com baixo
dbito
Frio-Congesto
VNI/IOT
Avaliar volemia
Dobutamina
Nora (PAS <75mmHg)
BIA


* Vlido apenas para pacientes em uso prvio de betabloqueadores.
IC=insfucincia cardaca; CMPD=cardiomiopatia dilatada; IM=insuficincia mitral; EAo=estenose artica; PAS=presso arterial sistlica;
VNI=ventilao no invasiva; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; BB=betabloqueador; IOT=intubao orotraqueal; BIA=balo intra-
artico.
IC crnica agudizada
(CMPD/IM crnica/EAo)
Congesto pumonar e perifrica
PAS > 140mmHg
Quente-Congesto
VNI
Morfina
NPS/NTG
Furosemida
BB*
PAS 90-140mmHg
Sem baixo dbito
Quente-Congesto
VNI
NTG/NPS
Fusosemida
BB*
Com baixo dbito
Frio-Congesto
VNI
NTG/NPS
Dobutamina
Furosemida
Suspender BB*
PAS < 90mmHg
Sem baixo dbito
Quente-Congesto
VNI
Dobutamina
Furosemida
Reduzir BB
50%*
Com baixo
dbito
Frio-Congesto
VNI/IOT
Furosemida
Dobutamina
Nora (PAS <75mmHg)
BIA
Suspender BB*


* Vlido apenas para pacientes em uso prvio de betabloqueadores.
IC=insfucincia cardaca; PAS=presso arterial sistlica; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; DAC=doena arterial coronariana;
BB=betabloqueador; IECA=inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA=bloqueador do receptor da angiotensina.
IC aguda de incio recente
IC crnica agudizada
Fadiga sem congesto
PAS > 140mmHg
Quente-Seco
NPS
NTG (DAC)
BB*
PAS 90-140mmHg
Sem baixo dbito
Quente-Seco
Repor volume
IECA/BRA
BB*
Com baixo dbito
Frio-Seco
Repor volume
Suspender IECA/BRA
Suspender BB*
PAS < 90mmHg
Com ou sem baixo dbito
Quente-Seco ou Frio-Seco
Repor volume
Suspender IECA/BRA
Reduzir BB 50%*

TRATAMENTO DA IC CRNICA
1. Dieta hipossdica
2. Repouso no leito
3. Cabeceira elevada
4. Oxignio
5. Profilaxia para trombose venosa profunda

6. Digitlicos
- Indicaes: pacientes com IC descompensada portadores de fibrilao atrial
e resposta ventricular > 80 bpm na forma de auxlio aos betabloqueadores
no controle da FC ou antes da introduo destes devido a contraindicao.
- A concentrao srica interfere no benefcio da droga. Manter na faixa entre
0,5-0,9 ng/mL. A avaliao da concentrao srica deve ser feita entre 12-24
horas aps a ltima dose.
- Deletrio na miocardiopatia hipertrfica pelo aumento da contratilidade da
via de sada, com aumento da obstruo.
- Pacientes com idade inferior a 70 anos e funo renal normal (clearance de
creatinina > 60 mL/min) podero fazer uso da dose de 0,25 mg/dia,
enquanto idosos e portadores de disfuno renal devero metade ou 1/4
desta dose.
- Contra-indicado na intoxicao digitlica, BAV importante e arritmias
ventriculares

7. Diurticos:
- Furosemida: 20-40 mg EV (ampola de 20 mg); repetido cada 2-3 h at 40-
120 mg/dia
- Pacientes com edema refratrio podem responder associao com um
diurtico tiazdico (hidroclorotiazida), mas cuidado extremo deve ser
observado com esta ttica, uma vez que diurese macia e desequilbrios
eletrolticos frequentemente ocorrem.
- Lembrar sempre da reposio do potssio

8. Vasodilatadores: melhoram o dbito cardaco pela reduo da ps-carga;
melhoram a congesto pulmonar reduzindo a pr-carga.
(a) Inibidores da enzima de converso da angiotensina:
Captopril: 6,25 a 50 mg cada 8 horas; enalapril: 2,5 a 10 mg cada 12
horas.
Iniciar com doses baixas, aumentando conforme tolerado;
Em pacientes com clearence da creatinina < 30 mL/min, deve-se
reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as mesmas;
Contra-indicados: na gravidez, pois podem induzir teratogenicidade
renal; em pacientes com estenose da artria renal; na ocorrncia de
angioedema (edema de lbios, face, lngua e, ocasionalmente,
orofaringe e epiglote).

(b) Bloqueadores dos receptores da angiotensina II:
Losartan: 50 a 150 mg uma vez ao dia.
Eficcia semelhante s dos IECA. So alternativa aos IECA,
primariamente nos pacientes que desenvolvem tosse como resultado do
uso de um IECA.

(c) Betabloqueadores:
Carvedilol: 3,125 a 50mg duas vezes ao dia.
Contra-indicaes: BAV II grau, BAVT, hipotenso, bradicardia,
broncoespasmo ou DPOC.

(d) Hidralazina + dinitrato de isossorbida:
Doses:
Apresolina
25 e 50 mg; iniciar com 25 mg cada 8 horas, titulando

para uma dose mxima de 50 mg cada 6 horas.
Isordil
oral 5 e 10 mg, Isordil
AP 40 mg: iniciar com doses baixas

at uma dose mxima de 40 mg 3 vezes ao dia, conforme tolerado.
Vasodilatadores de escolha em pacientes com ICC e disfuno renal que
no toleram os IECA/BRA.
Essa associao tambm pode ser adicionada aos IECA ou BRA, na
tentativa de otimizao teraputica.

9. Espironolactona: 25 a 200 mg/dia

10. Antagonistas dos canais de clcio: Embora possam piorar a insuficincia
cardaca, especialmente o diltiazem e o verapamil, em estudos recentes, a
amlodipina e a felodipina no aumentaram a morbimortalidade cardiovascular,
podendo ser usados em pacientes com insuficincia cardaca associada a
angina e hipertenso arterial.

REFERNCIAS

1. II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009.
93(3) supl.3: 1-65.
2. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, et al: Effect of short-term infusion of
sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction
complicated by left ventricular failure: Results of a Veterans Administration
cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:11291135.
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008;10:933-989.
4. Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL et al. Practical recommendations for prehospital and
early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes.
Crit Care Med. 2008; 36(suppl):S129 S139.

taxa de infuso (mL/hora) x 5
3
EDEMA AGUDO DE PULMO

O nvel plasmtico do peptdio natriurtico cerebral (BNP)
frequentemente usado na avaliao de edema pulmonar.
- BNP < 100 pg/mL: insuficincia cardaca improvvel
- BNP > 500 pg/mL: insuficincia cardaca provvel
- BNP entre 100 e 500 pg/mL: resultado inconclusivo
Os nveis de BNP devem ser interpretados com precauo em pacientes graves,
uma vez nveis de BNP podem estar elevados em pacientes graves mesmo na
ausncia de insuficincia cardaca. Nveis entre 100 e 500 pg por mililitro so
comuns nestes pacientes. Assim, a medida do BNP muito til em pacientes
crticos se o nvel estiver abaixo de 100 pg por mililitro.
Nveis de BNP tambm so mais altos em pacientes com insuficincia renal
independente de insuficincia cardaca, e um valor de corte abaixo de 200 pg
por mililitro foi sugerido para excluir insuficincia cardaca quando a taxa de
filtrao glomerular calculada estiver abaixo de 60 ml por minuto.
O BNP tambm pode ser segregado pelo ventrculo direito e foram relatadas
elevaes moderadas em pacientes com embolia pulmonar aguda, cor
pulmonale e hipertenso pulmonar.

AES DE PRIMEIRA LINHA
Posio sentada
A posio sentada com os MMII pendentes aumenta o volume pulmonar e diminui
o retorno venoso para o corao.

Restrio Hdrica
Concentrar solues (sedao, vasopressores).
Reduzir volume da dieta sem comprometer aporte calrico (25 kcal/kg de peso
ideal).

Assistncia ventilatria
Oxignio: at 15 L/minuto com FiO
2
mxima de 0,6 para titulado para obter
uma SaO
2
> 92%)
Avaliar necessidade de ventilao mecnica
- pO
2
< 60 mmHg (SaO
2
< 90%) e/ou pCO
2
> 45 mmHg, em ar ambiente ou
- pO
2
< 70 mmHg e/ou pCO
2
> 55 mmHg com mscara de O
2

Ventilao mecnica no-invasiva: CPAP 5 a 15 cmH
2
O ou BIPAP com
presso inspiratria de 8 a 20 cmH2O e presso expiratria de 4 a 10
cmH
2
O
Ou intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva.

Nitratos
Nitroglicerina (Tridil
: ampola de 50 mg em 500 mL de SG5%: 100 g/mL);

iniciar com 5-10 g/minuto (3 a 6 mL/h) e aumentar 5 a 10 g/minuto a cada
Dose (g/min.) =
Em um contexto de urgncia, quando ainda no h um acesso venoso
disponvel, pode-se iniciar com nitroglicerina sublingual (Nitronal spray
: 0,4
mg/dose) 0,4 a 0,8 mg ou dinitrato de isossorbida (Isordil sublingual
5mg) 5
mg sublingual a cada 5 a 10 minutos, at melhora clnica ou surgimento de
efeitos colaterais importantes (hipotenso).
Pode ser iniciada desde que a PAS tenha ultrapassado 100 mmHg.
Utilizar por 24 a 48 horas e mudar para nitrato VO (Sustrate, Monocordil).

Nitroprussiato (Nipride
: ampolas com 50 mg)

Preparar em 250 a 500 mL de SF ou SG (soluo a 200 g/ml e 100g/ml,
respectivamente).
Dose: iniciar com 0,1 a 0,2 g/kg/minuto (na prtica, 5 a 10 mL/hora), com
clnica ou at ocorrer hipotenso
A soluo deve fotossensvel; deve ser trocada a cada 3 a 6 horas.
Usar com cautela na insuficincia heptica e em infuses de altas doses por
longo tempo.
Para pacientes com suspeita de isquemia miocrdica, a nitroglicerina
prefervel para prevenir o roubo coronariano.

de SG (3 mg/mL)
Sem diluio
Reavaliao Indicao:
Meta Indicao:
alcanado
Parar progresso da
dose

- Oligria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e anlise urinria indicativa de
IRA pr-renal (razo creatinina urinria/plasmtica > 20, osmolaridade
urinria >500mOsm, sdio urinrio < 20 mEq/L, frao excretada de sdio
< 1%)

Opiides
Morfina (Dimorf
: ampolas com 10mg em 1mL)

- Diluir 1 ampola para 10 mL (1mg/mL).
- Fazer 1 a 3 mg (1 a 3 mL) cada 5 minutos, at alvio da ansiedade
provocada pela dispneia.
- Efeitos colaterais: nuseas, broncoespasmo, hipotenso, diminuio do nvel
de conscincia, depresso respiratria.
- Evitar em pacientes com broncoespasmo e hipotensos.
Fentanil: 0,35 a 1,5 g/kg ou em torno de 25 a 100 g para um adulto mdio
de 70 kg (0,5 a 2ml do fentanil diludo em gua destilada para um total de 10
mL sob administrao endovenosa lenta).

Agentes inotrpicos: dobutamina, dopamina
Administrar em pacientes com PAS ou ndice cardacos baixos apenas na
presena de sinais de hipoperfuso ou congesto.
Hipoperfuso: pele mida e fria, acidose, insuficincia renal ou disfuno
heptica ou rebaixamento do nvel de conscincia.
Retirar to logo se restabelea uma perfuso tecidual adequada e/ou ocorra
reduo da congesto pulmonar (determinam leso miocrdica adicional e
levam a aumento da mortalidade a curto e longo prazo).

REFERNCIAS

1. II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009.
93(3) supl.3: 1-65.
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008;10:933-989.
3. Ware LB and Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med 2005;
353:2788-2796.

CRISE HIPERTENSIVA

A crise hipertensiva classificada em emergncia e urgncia hipertensiva.
Na urgncia hipertensiva, no h comprometimento de rgo-alvo e a
reduo da PA pode, portanto, ser processada mais lentamente, com o uso de
drogas hipotensoras por via oral, podendo o tratamento ser conduzido em
enfermaria ou mesmo ambulatorialmente. Nesses pacientes, a melhor
abordagem a utilizao de medicaes orais para diminuir a PA gradualmente
ao longo de 24 a 48 horas. A reduo rpida da PA pode determinar morbidade
significativa na urgncia hipertensiva devido a uma reduo acentuada da
perfuso dos leitos arteriais cerebrais, coronarianos ou renais, causando
isquemia e infarto. Portanto, apesar da PA precisar ser reduzida nestes doentes,
esta deve ser reduzida de forma lenta e controlada para evitar hipoperfuso
rgnica.
Deve-se controlar todos os fatores que possam estar contribuindo para o pico
hipertensivo (por exemplo, dor e ansiedade). Efeitos adversos srios como AVC,
IAM, distrbios de conduo, choque, hipotenso severa e morte, tm sido
relatados com o uso da nifedipina sublingual.
Na emergncia hipertensiva ocorre comprometimento de rgo-alvo
(crebro, rins, corao). Estes pacientes necessitam de rpida reduo dos
nveis pressricos (anti-hipertensivo parenteral).

Classificao das emergncias hipertensivas
A. Encefalopatia hipertensiva. Cefalia intensa e generalizada de incio sbito e
recente, acompanhada de nuseas, vmitos, alteraes transitrias do estado
de conscincia, perturbaes neurolgicas focais ou generalizadas. O melhor
critrio diagnstico a pronta resposta ao tratamento anti-hipertensivo. Se isso
no ocorrer, deve-se questionar o diagnstico. O tratamento objetiva a reduo
da PA para nveis de 160/100 mmHg.

B. Hipertenso acelarada-maligna. Pacientes com hipertenso arterial grave
(PD em geral > 130 mmHg), associada a retinopatia (edema de papila) e
insuficincia renal, podendo coexistir manifestaes de encefalopatia
hipertensiva, anemia, microangiopatia e sinais de insuficincia ventricular
esquerda. O tratamento visa reduzir a PA para nveis que no ocasionem
reduo do fluxo sangneo para os rgos-alvos, normalmente para nveis em
torno de 160/110 a 100 mmHg.

C. Aneurisma dissecante da aorta
Um vasodilatador isoladamente no o ideal para o tratamento da disseco
aguda da aorta, pois isto pode promover taquicardia reflexa, aumento da
velocidade de ejeo artica e promover a extenso da disseco. A
combinao de um antagonista beta-adrenrgico e um vasodilatador a
conduta padro no tratamento. O esmolol o antagonista beta-adrenrgico de
escolha, sendo o metoprolol uma alternativa adequada. O nitroprussiato tem
sido tradicionalmente utilizado como o vasodilatador de escolha.
A menos que comorbidades significativas estejam presentes, a cirurgia
indicada para todos os pacientes com disseco tipo A (que envolve a aorta
ascendente). Pacientes com disseces tipo B (apenas aorta descendente)
podem ser conduzidos com controle agressivo da PA, uma vez que os
resultados tm se mostrado iguais com tratamento mdico ou cirrgico, a no
ser que sobrevenham complicaes como rotura ou comprometimento do fluxo
sanguneo para rgos vitais.
Morfina 2 a 4 mg EV pode ser usada at atingir analgesia adequada.
Nitroprussiato: conforme necessrio para reduzir a presso arterial.

Betabloqueador: metoprolol 5mg EV em 3 a 5 minutos, para reduo da FC e do
inotropismo (FC < 60 bpm). No caso da disseco, a dose mxima ser aquela
tolerada capaz de betabloquear o paciente. Havendo contraindicao ao seu
uso, usar verapamil ou diltiazen.

D. Crise Adrenrgica
As crises adrenrgicas mais comumente encontradas esto relacionadas ao uso
recreativo de drogas simpatomimticas como a cocana, anfetaminas ou
fenciclidina. Raramente, estas crises podem ser vistas com feocromocitoma, os
pacientes que receberam um monoaminooxidase inibidor que ingerem uma
comida contendo tiramina ou pacientes que param abruptamente medicaes
anti-hipertensivas como a clonidina ou antagonistas beta-adrenrgicos.
A crise adrenrgica induzida pelo feocrocitoma so tratadas utilizando-se,
preferencialmente, os bloqueadores alfa ou alfa e beta-adrenrgicos como a
fentolamina e o labetalol, respectivamente. Como estas drogas no esto
disponveis no Brasil, na prtica, usa-se com muito bons resultados o
nitroprussiato de sdio, eventualmente associado a beta-bloqueadores como o
esmolol, metoprolol ou propranolol, ou a bloqueadores de canal de clcio como
o verapamil, se ocorrer taquicardia ou arritmias.
As drogas de escolha para o tratamento das crises adrenrgicas induzidas por
cocana, crack, anfetaminas, derivados tricclicos etc., tambm so os
bloqueadores alfa ou alfa e beta-adrenrgicos como a fentolamina e o labetalol,
Entretanto, no sendo disponveis, o nitroprussiato de sdio constitui uma
opo segura e eficaz. Os beta-bloqueadores, contudo, devem ser evitados para
prevenir o antagonismo isolado de beta-receptores vasculares o que resultaria
em atividade alfa-adrenrgica sem oposio com potencial aumento da PA. De
fato, na emergncia hipertensiva induzida pela cocana, o uso de bloqueadores
beta-adrenrgicos pode aumentar a vasoconstrio coronariana, falha em
controlar a frequncia cardaca, aumento da PA e aumentar a mortalidade.

E. Pr-Eclmpsia Grave / Eclmpsia
A hidralazina a droga de eleio para o tratamento da hipertenso: 0,5 a 10
mg/hora, EV, aps dose de ataque de 5 mg.
O sulfato de magnsio utilizado para a preveno das convulses:
- MgSO
4
50%: 1 ampola = 10 mL = 5 g
- MgSO
4
10%: 1 ampola = 10 mL = 1 g
- Dose de ataque: 5 g EV em 20 minutos 01 ampola de MgSO
4
50% em 20
minutos (diludo em 100 mL de SG5%)
- Dose de manuteno (manter por 24 horas): 01 ampola de MgSO
4
50% em
500 mL de SG5% a 28 gotas/minuto.

Monitorao durante a fase de manuteno:
Controle da diurese: > 30 mL/hora
Presena de reflexos tendinosos profundos (mais usado: patelar): a abolio do
reflexo patelar um bom parmetro clnico para impedir o efeito txico do
magnsio, orientando a suspenso da infuso (indica nvel srico de magnsio
entre 9-12 mg%; parada respiratria: 15-17 mg%; parada cardaca: 30-35
mg%)
Frequncia respiratria: mnimo 16 irpm; a depresso respiratria pode ser
revertida pelo emprego de gluconato de clcio a 10%, 10 mL em 3 minutos.

F. Acidente vascular cerebral
Ver captulo especfico

G. Insuficincia coronariana aguda

H. Edema agudo de pulmo

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS PARENTERAIS

Nitroprussiato (Nipride ampolas com 50 mg)
Potente vasodilatador arterial e venoso com incio de ao em segundos
edurao de ao de 1 a 2 minutos e meia-vida plasmtica de 3 a 4 minutos
Sua ao pode ser rapidamente revertida pela interrupo da infuso.
Dosagem:
- 50 mg (01 ampola) em 250 ou 500 mL de SG 5% ou SF 0,9% (200 g/ml e
100g/ml, respectivamente); envolver em papel alumnio (fotossensvel).
- Dose: iniciar com 0,1 a 0,2 g/kg/minuto (na prtica, 5 a 10 mL/hora), com
clnica ou at ocorrer hipotenso (dose mxima: 10 g/kg/minuto);
- Trocar a soluo cada 3 a 6 horas;
- Introduzir, concomitantemente, anti-hipertensivos orais;
Precaues:
- Hipotenso.
- No est indicado no IAM devido ao risco de fenmeno de roubo do fluxo
coronariano (fluxo sangneo preferencial para reas no-isqumcias).
- O nitroprussiato contm 44% de cianeto. O cianeto metabolizado no fgado
em tiocianato. O tiocianato 100 vezes menos txico que cianeto. O
tiocianato gerado excretado principalmente atravs dos rins. A remoo do
cianeto, portanto, exige funes heptica e renal adequadas. A toxicidade do
cianeto pode resultar em "parada cardaca inexplicvel", coma, encefalopatia,
convulses e anormalidades neurolgicas focais e irreversveis.
- O nitroprussiato diminui o fluxo sangneo cerebral ao mesmo tempo em que
aumenta a presso intracraniana, efeitos que so particularmente
desfavorveis em pacientes com encefalopatia hipertensiva ou aps um
acidente vascular cerebral. Contudo, no existem evidncias clnicas que
comprovem este efeito desfavorvel nestas situaes.

Esmolol (Brevibloc ampolas com 10 mL com 2500 mg [250mg/mL] ou 100 mg [10mg/mL])
Bloqueador beta-adrenrgico cardioseletivo de ao ultra-rpida (incio de ao:
60 segundos; durao de ao: 10 a 20 minutos)
Niveis podem ser rapidamente alterados pelo aumento ou diminuio da
velocidade de infuso e rapidamente eliminados pela descontinuao da
infuso.
Adequado em situaes em que o dbito cardaco, a frequncia cardaca e a PA
esto aumentadas, sendo til na disseco artica e na hipertenso peri-
operatria, particularmente na cirurgia cardaca e na resseco do
feocromocitoma.
Administrao:
- Dose inicial de 0,5 a 1 mg/kg em 1 minuto, seguido por uma infuso
contnua com incio em 50 g/kg/min e aumentada at 300g/kg/min,
conforme necessrio.
- Soluo a 10 mg/ml: Duas ampolas de 2.500 mg em 500 ml ou uma ampola
de 2.500 mg em 250 ml de uma soluo intravenosa compatvel (glicose a
5%, soro fisolgico a 0,9% ou soluo de Ringer-Lactato).
Contra-Indicaes: pacientes portadores de bradicardia sinusal, bloqueio
cardaco superior ao de primeiro grau, choque cardiognico ou insuficincia
cardaca manifesta.

Precaues:
- Irritao venosa, incluindo tromboflebite; extravasamento pode acarretar
uma reao local grave e possvel necrose de pele. Devido ao fato de o
metablito cido do esmolol ser primariamente excretado inalterado pelo
rim, deve ser administrado com precauo a pacientes com funo renal
prejudicada.

REFERNCIAS
1. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen Jr JC. A Comparison of Magnesium
Sulfate and Nimodipine for the Prevention of Eclampsia. The New England
Journal of Medicine, 2003; 348:304-311.
2. FEBRASGO. Urgncias e emergncias maternas. Ministrio da Sade, Braslia,
2000.
3. Marik PE and Varon J. Hypertensive crises. Chest 2007; 131:19491962.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Trombose Venosa Profunda (TVP)
A TVP tipicamente origina-se nos seios venosos dos msculos da panturrilha,
mas, ocasionalmente, origina-se nas veias proximais, geralmente em resposta
a trauma ou cirurgia. Cerca de 25% trombos de panturrilha no tratados
extendem-se para as veias proximais, geralmente dentro de uma semana aps
a apresentao.
O risco de embolia pulmonar (sintomtica ou assintomtica) com trombose
venosa proximal de aproximadamente 50% e a maioria dos mbolos fatais
provavelmente originam-se de trombos proximais.
A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda devem ser consideradas
parte do mesmo processo patolgico.

Achados Clnicos
Deve-se suspeitar de embolia pulmonar sempre que o doente apresentar
dispneia, dor torcica ou hipotenso sem uma causa bvia, uma vez que estes
achados esto presentes em 97% dos casos. Contudo, a especificidade dessas
manifestaes muito baixa.
Dispneia o sintoma mais freqente de embolia pulmonar e a taquipneia o
sinal mais freqente.
No exame fsico, achados de disfuno ventricular direita incluem turgncia
jugular, um componente pulmonar acentuado da segunda bulha cardaca e um
murmrio sistlico na borda esternal inferior esquerda que aumenta em
intensidade durante a inspirao.
Os achados eletrocardiogrficos mais comuns incluem taquicardia, sobrecarga
de ventrculo direito, bloqueio do ramo direito e inverso da onda T. A
presena de S
1
Q
3
T
3
constitui sinal clssico de embolia e corresponde
observao de onda S em DI, onda Q e onda T invertida em DIII; no entanto,
est ausente na maioria dos casos e no patognomnica da doena.
Os achados clsicos de TEP na radiografia do trax so e incluem oliguemia
focal (o sinal de Westermark), opacidade perifrica em forma de cunha
(corcunda de Hampton) e amputao da artria pulmonar. Outros achados
incluem atelectasias laminares, derrame pleural e elevao da cpula
diafragmtica.

Diagnstico
Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar devem ser avaliados
com escores de probabilidade antes de solicitar exames complementares.

ESCORE DE WELLS MODIFICADO Pontos
Sinais clnicos de TVP (dor, edema, eritema,
palpao de cordo venoso no membro
inferior)
+3
Ausncia de diagnstico alternativo mais
provvel que TEP
+3
TVP ou TEP prvios +1,5
FC > 100 bpm +1,5
Imobilizao por mais de 2 dias ou cirurgia nas
ltimas 4 semanas
+1,5
Hemoptise +1
Cncer (atual ou tratado nos ltimos 6 meses) +1

TEP PROVVEL > 4
TEP IMPROVVEL s 4

Algorritmo para Diagnstico do TEP

D-dmero. Exame de especificidade baixa (35 a 45%), uma vez que nveis de
D-dmero tambm so elevados em pacientes com cncer, mulheres grvidas e
pacientes hospitalizados e idosos. Contudo, o mesmo apresenta elevada
sensibilidade (> 95%). Desta forma, um teste negativo praticamente descarta
TEP, exceto se houver alta probabilidade clnica.
Angiotomografia. A tomografia computadorizada helicoidal pulmonar com
contraste revolucionou o manejo diagnstico da embolia pulmonar. No h
mais dvida que a angiotomografia de trax muito melhor que a cintilografia
para investigao de TEP devido a maior sensibilidade e especificidade, alm
de permitir uma melhor avaliao das outras doenas que simulam TEP e a
visualizao direta do mbolo.
Ecocardiograma. O ecocardiograma transtorcico pode ajudar a identificar
sinais de sobrecarga ventricular direita (dilatao, hipocinesia, regurgitao
tricspide) como tambm infarto do miocrdio, disseco da aorta ou
tamponamento pericrdico que pode imitar embolia pulmonar. Um
ecocardiograma que mostra hipocinesia do ventrculo direito combinado com
achados positivos na ultrassonografia dos membros inferiores virtualmente
patognomnica de embolia pulmonar.
Suspeita de TEP
Probabilidade clnica baixa (escore de
Wells < 2) ou intermediria (escore de
Wells entre 2 a 6)
D-dmero
Normal
Afastado TEP
Elevado
Angiotomografia
Probabilidade clnica alta
(escore de Wells > 6)
Hemodinmica
Estvel
Angiotomografia
Hemodinmica
Instvel
UTI
Ecocardiograma
Pacientes com escore de Wells entre 2 a 6 devem medir nveis de D-dmero e, caso
alterado, submeter-se a angiotomografia. Em pacientes de alto risco (escore de Wells
>6), a angiotomografia deve ser realizada, no sendo necessrio esperar por
resultado de D-dmero, podendo-se, inclusive iniciar anticoagulao emprica caso
previsto demora na realizao da angio-TC. Se alm de alto risco para TEP, o paciente
estiver hemodinamicamente instvel, o mesmo dever ser encaminhado UTI, onde a
ecocardiografia dever ser realizada para avaliar presena de disfuno ventricular
direita e/ou emblo nas artrias pulmonares principais. Caso o resultado da
ecocardiografia for positivo, considerar terapia tromboltica ou embolectomia.

TRATAMENTO

Pacientes hemodinmicamente instveis
Tromblise: para embolia pulmonar volumosa, manifestada por choque
cardiognico ou instabilidade hemodinmica franca.
Administrar trombolticos at 14 dias aps o evento.
Uso de trombolticos na embolia sub-macia, isto , embolia pulmonar
causando dilatao e hipocinesia ventricular direita sem hipotenso sistmica,
controverso.
No h comprovao da superioridade de um tromboltico sobre os demais
- Estreptoquinase (Streptase)
Apresentao: frasco-ampola com 250.000 UI, 750.000 UI ou
1.500.000 UI.
Posologia: 1.500.000 UI EV em 2 horas ou 250.000 UI EV em 30 a 60
minutos mais 100.000 UI/hora EV por 24 a 72 horas.
Pode ser diludo em SF ou SG.
- Fator ativador do plasminognio tecidual recombinante rt-PA (Actilyse)
Apresentao: frasco-ampola com 50 mg de alteplase, acompanhado de
frasco-ampola com 50 ml de diluente.
Posologia: 100 mg EV por 2 horas ou 10mg em bolus e o restante
administrado em 1 a 2 horas em veia perifrica.
Aps a terapia tromboltica, deve ser iniciada a heparinizao sistmica,
seguida de anticoagulao oral.
COMPLICAES HEMORRGICAS DA TERAPIA TROMBOLTICA
A complicao mais importante da terapia tromboltica a hemorragia
intracraniana, embora a mesma tenha sido relatada em menos de 1% dos
pacientes nos estudos clnicos em cerca de 3% dos pacientes em grandes
casusticas.
Outras complicaes incluem hemorragia retroperitoneal e gastrointestinal e
sangramento de feridas cirrgicas ou locais de procedimentos invasivos
recentes.
Nas complicaes hemorrgicas graves deve-se utilizar 10 unidades de
crioprecipitado (rico em fibrinognio e fator VIII), elevando-se os nveis de
fibrinognio acima de 70 a 100 mg% e do fator VIII em 30%.
Se o sangramento continuar ativo, a administrao de plasma fresco congelado
(rico em fatores V, VIII, alfa-2-antiplasmina, fibrinognio e outros fatores)
pode ser necessria, seguido de plaquetas e concentrado de hemcias.
Se interveno agressiva for necessria em pacientes nos quais a tromblise
contra-indicada ou sem sucesso, deveriam ser considerados a embolectomia
atravs de cateter transvenoso ou embolectomia cirrgica.

Pacientes hemodinmicamente estveis
Heparina: tratamento do TEP em doente hemodinamicamente estvel e sem
disfuno de ventrculo direito.

HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
Opo preferencial devido a:
- Ausncia de necessidade de uso de bomba de infuso
- Ausncia da necessidade de monitorao com TTPA
- Menor incidncia de plaquetopenia induzida pela heparina
Enoxaparina (Clexane): 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg SC uma vez
ao dia; mximo 180 mg/dia.
Na ocorrncia de sangramento grave, utiliza-se o plasma fresco congelado.

HEPARINA NO FRACIONADA
Usar nas seguintes situaes:
- Pacientes com disfuno renal severa (clearance da creatinina <30
mL/minuto), uma vez que no eliminada pelos rins como as HBPM.
- Tambm a droga de escolha nos pacientes com um risco aumentado de
sangramento (devido a sua meia-vida curta e reversibilidade de seus
efeitos anticoagulantes):
Pacientes com ditese hemorrgica congnita ou adquirida
Pacientes com doena gastrointestinal ulcerativa ou angiodisplsica
ativas
AVC hemorrgico recente
Cirurgias neurolgica, da coluna vertebral ou oftalmolgica recentes
Endocardite bacteriana
Retinopatia diabtica
Preparo da soluo de heparina: 20.000 unidades em SF0,9% ou SG5% 500ml
(40 unidades/mL).
Dose inicial: 80 unidades/kg ou dose fixa de 5.000 unidades EV em bolus.
Infuso contnua: 18 unidades/kg/hora (no exceder 1600 U/hora) ou dose
fixa de 1000 UI/hora.
Solicitar TTPA, TAP e contagem de plaquetas antes de iniciar heparina.
Posteriormente, TTPA cada 6 horas e contagem de plaquetas a cada 3 dias.
Objetivar TTPA 1,5 a 2,5 vezes o controle.
Iniciar varfarina no primeiro ou segundo dia aps incio da heparina
endovenosa.
TAP dirio aps iniciar varfarina.

Nomograma para infuso de heparina conforme TTPA

TTPA
(segundos)
Dose em
bolus
Interrupo
da infuso
Alterao da
velocidade de
infuso
< 35 (< 1,2 x controle) 80 U/kg No | 4 unidades/kg/hora
35 a 45 (1,2 a 1,5 x
controle)
40 U/kg No | 2 unidades/kg/hora
46 a 70 (1,5 a 2,5 x
controle)
No No No
71 a 90 (2,5 a 3 x
controle)
No No + 2 unidades/kg/hora
> 90 (> 3 x controle) No
Interromper
por 1 hora
+ 3 unidades/kg/hora
Contraindicaes para Terapia Anticoagulante
(heparinas e trombolticos)
Absolutas
Sangramento ativo (exceto menstruao)
Ditese hemorrgica severa ou plaquetas 20.000/mm
3

Neurocirurgia, cirurgia ocular ou sangramento intracraniano nos ltimos 10 dias

Relativas
Ditese hemorrgica leve a moderada ou trombocitopenia acima de 20.000/mm
3

Metstases cerebrais
Trauma importante recente
Cirurgia abdominal de grande porte nos ltimos 2 dias
Sangramento gastrointestinal ou genitourinrio nos ltimos 14 dias
Endocardite
Hipertenso severa (PAS >200 mmHg, PAD >120 mmHg ou ambos)


COMPLICAES HEMORRGICAS DA HEPARINA
Evento hemorrgico leve: interromper a administrao de heparina.
Sangramentos mais graves:
- Protamina (ampolas com 5 mL, sendo 1 mL = 10 mg de cloridrato de
protamina = 1000 UI de protamina).
Dose: 1 mg (100 UI ou 0,1 ml) para cada 100 UI de heparina
administrada na ltima hora e 1 mg (100 UI ou 0,1 mL) para cada 200
UI recebidas na penltima hora. No preciso reverter a heparina
infundida h mais de 2 horas.
Preparo da soluo de protamina: 50mg ou 5000 UI de protamina (01
ampola), diluda em 100 mL de soro fisiolgico, EV em 10 minutos.
Reverte 5000 UI de heparina (1mL = 10 mg = 1000 UI de protamina
revertem 1000 UI de heparina.).
Um filtro de veia cava inferior recomendado em pacientes com embolia
pulmonar na presena de hemorragia ativa ou embolia pulmonar recorrente
apesar de anticoagulao intensiva e prolongada.
O filtro de veia cava inferior tambm recomendado para pacientes com TVP
de veia proximal de membros inferiores caso a terapia anticoagulante no
seja possvel devido ao risco de sangramento.
ANTICOAGULAO PROLONGADA
A varfarina pode ser iniciada de forma segura no primeiro dia de terapia com
heparina. Uma dose diria inicial de 5 mg frequentemente suficiente.
- A heparina descontinuada ao atingir-se um INR no nvel teraputico (2,0 a
3,0) por dois dias consecutivos.
- Heparina sem anticoagulao oral usada no tratamento da embolia
pulmonar durante a gravidez.
- Nas complicaes hemorrgicas por uso da varfarina, usar vitamina K e
reposio de fatores de coagulao.

Alteraes na dose de varfarina conforme INR
INR Conduta
< 5, sem sangramento significativo Omitir ou diminuir dose
> 5 e < 9, sem sangramento
significativo
Omitir uma ou duas doses
subseqentes
> 9, sem sangramento significativo Suspender varfarina
Vitamina K VO: 5 a 10 mg
Sangramento grave com qualquer INR Suspender varfarina
Vitamina K EV: 5 a 10 mg (pode ser
repetido de 12/12h)
Plasma fresco ou concentrado de
protrombina

A durao tima da anticoagulao aps a embolia pulmonar permanece
incerta. Um perodo de tratamento de seis meses previne muito mais
recorrncias que um perodo de seis semanas entre pacientes com um primeiro
episdio de embolia pulmonar. Um perodo indefinido (vitalcio) de
anticoagulao deveria ser considerado em pacientes com embolia pulmonar
recidivante se o risco de hemorragia importante for baixo.

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA
A trombocitopenia induzida pela heparina uma reao medicamentosa
adversa mediada pelo sistema imune, onde um pode ativar plaquetas e causar
trombose venosa e arterial.

O surgimento da trombocitopenia aps o incio da heparina varia de acordo
com o histrico de exposio do paciente. Um perodo de 5 a 10 dias tpico
nos pacientes que no tiveram nenhuma exposio prvia heparina ou que
tm uma histria remota (de mais de 100 dias) de exposio.
Quedas sbitas na contagem das plaquetas (dentro de horas) ocorrem nos
pacientes com uma histria de exposio recente heparina e nveis
detectveis de anticorpos circulantes contra complexos PF4-heparina.
A contagem das plaquetas raramente cai abaixo de 10.000 por milmetro
cbico, bem como raramente esto associadas com sangramento e,
tipicamente, recuperam-se dentro de 4 a 14 dias aps a interrupo da
heparina embora a recuperao possa ser mais lenta em alguns pacientes.
As complicaes trombticas desenvolvem-se em aproximadamente 20 a 50%
dos pacientes. Em pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina, o
risco de trombose mais de 30 vezes que na populao controle. O risco do
trombose permanece elevado por dias a semanas aps a retirada da heparina,
mesmo depois que a contagem das plaquetas normaliza. As manifestaes
atpicas incluem a necrose cutnea induzida pela heparina, a gangrena venosa
dos membros e reaes anafilticas aps administrao endovenosa de
heparina.
Embora a descontinuao imediata da heparina seja imperativa nesta
circunstncia, a estratgia insuficiente, devido ao alto risco cumulativo de
trombose durante uma administrao de 30 dias da droga at 53% sem
tratamento antitrombtico. Assim, para pacientes com trombocitopenia
induzida pela heparina suspeita ou confirmada, o uso de anticoagulantes
alternativos recomendado. As opes de anticoagulantes no heparnicos
incluem argatroban, lepirudina, bivalirudina, danaparide, fondaparinux, entre
outros. Nenhuma destas drogas encontra-se atualmente disponvel no Brasil.
Havendo trombose, alm de descontinuao da heparina e incio de
anticoagulante no heparnico, deve-se acrescentar um antagonista da
vitamina K. Contudo, este no deve ser iniciado antes da recuperao da
contagem plaquetria para um mnimo de 150.000 por mm
3
. Seu uso deve ser
sopreposto ao anticoagulante no heparnico por pelo menos cinco dias at
obteno do INR almejado.

Trombose Venosa Profunda do Membro Superior
Embora a maioria dos episdios de TVP ocorram nos membros inferiores,
estima-se que 1 a 4% dos casos envolve as extremidades superiores. A TVP
dos membros superiores pode envolver as veias subclvia, axilar ou braquial.
As manifestaes clnicas incluem edema, veias colaterais dilatadas no brao,
pescoo ou trax e dor ou alteraes da cor do membro.
A trombose pode levar a complicaes, incluindo a embolia pulmonar
(ocorrncia estimada em at um tero dos pacientes), a TVP recorrente e a
sndrome ps-trombtica do brao.
O tratamento dos pacientes com TVP aguda dos MMSS, da mesma forma
que para pacientes com TVP de MMII, os pacientes requerem tratamento
anticoagulante para impedir a extenso do trombo e TEP (HBPM, HNF,
varfarina).

Manejo perioperatrio da terapia antitrombtica
A interrupo do antagonista da vitamina K (AVK) deve ser feita
aproximadamente 5 dias antes da cirurgia e reiniciado cerca de 12 a 24 horas
aps a cirurgia, havendo hemostasia adequada.
Em pacientes portadores de valva cardaca mecnica, fibrilao atrial ou TVP e
com alto risco de tromboembolismo, sugere-se uma anticoagulao de ponte
com HBPM ou HNF durante a descontinuao do AVK.
Existem trs regimes de anticoagulao de ponte:
a) Enoxaparina 1 mg/kg duas vezes ao dia ou 1,5 mg/kg em dose nica
diria;
b) Dalteparina 100 UI/kg duas vezes ao dia ou 200 UI/kg em dose nica
diria;
c) HNF endovenosa objetivando TTPA 1,5 a 2 vezes o tempo controle.
Os pacientes que estiverem recebendo anticoagulao de ponte com heparina
em dose teraputica devem interromper a HNF endovenosa 4 a 6 horas antes
da cirurgia e a HBPM 24 horas antes da cirurgia. Nestes pacientes, a HBPM
deve ser reintroduzida nas doses teraputicas 48 a 72 horas aps a cirurgia
quando esta for de alto risco para hemorragia e 24 horas aps a cirurgia caso
contrrio.

REFERNCIAS

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12. Sacilotto R e Godoy MR. Trombose venosa profunda. In: Programa de
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PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Este captulo pretende realizar uma sntese de alguns tpicos da 9 edio do
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (AT9).

Pacientes Clnicos Hospitalizados
Indicado tromboprofilaxia para pacientes hospitalizados com doenas agudas e com
risco aumentado para trombose venosa profunda (TVP).
Fatores de risco para TVP em pacientes clnicos hospitalizados (Chest. 2012;141:
195S-226S)
Fator de Risco Pontos Fator de Risco Pontos
Cncer em atividade 3 Insuficincia cardaca e/ou
respiratria
1
TVP prvio (excluindo a
trombose venosa superficial)
3 IAM ou AVCI 1
Mobilidade reduzida 3 Infeco aguda e/ou
distrbio reumatolgico
1
Trombofilia 3 Obesidade (IMC 30) 1
Trauma e/ou cirurgia recente
(1 ms)
2 Uso de reposio hormonal 1
Idade avanada (70 anos) 1
Classificao
Alto risco 4

A tromboprofilaxia pode ser realizada com heparina de baixo peso molecular (HBPM)
ou heparina no fracionada (HNF) em dose baixa, podendo esta ser administrada duas
ou trs vezes ao dia.
Pacientes com sangramento em atividade ou sob elevado risco de sangramento no
devem receber tromboprofilaxia com anticoagulantes.
- lcera gastroduodenal em atividade;
- Sangramento nos ltimos 3 meses;
- Plaquetas < 50.000/mm
3
;
- Idade 85 anos;
- Insuficincia heptica com prolongamento do INR > 1,5;
- Insuficincia renal severa com TFG < 30 mL/min/m
2

A tromboprofilaxia destes pacientes dever ser realizada atravs de tromboprofilaxia
mecnica atravs de meias de compresso graduada ou compresso pneumtica
intermitente.

Acidente Vascular Cerebral Isqumico e Hemorrgico (AVCI e AVCH)
Em pacientes com AVCH, sugere-se o incio da heparina em dose profiltica entre 2 a 4
dias ou compresso pneumtica intermitente.
As meias de compresso elstica no so recomendadas em pacientes com AVC. Esta
recomendao extrapolada para pacientes com AVCH, baseando-se na evidncia de
pacientes com AVCI.
A combinao de profilaxia farmacolgica com compresso pneumtica intermitente
em pacientes com AVC pode oferecer benefcios adicionais na preveno de TVP
comparado a apenas um mtodo isoladamente.

Trauma
Pacientes vtimas de trauma importante e sob alto risco para TVP: adicionar profilaxia
mecnica profilaxia farmacolgica, quando no contraindicado por leso das
extremidades inferiores.
- Trauma raquimedular
- TCE
- Pacientes submetidos a cirurgia vertebral por trauma
Quando a profilaxia farmacolgica for contraindicada, indicar profilaxia mecnica
preferencialmente com compresso pneumtica intermitente, quando esta no estiver
contraindicada por trauma das extremidades inferiores.

Craniotomia
Adicionar profilaxia farmacolgica com HBPM ou HNF profilaxia mecnica to logo a
hemostasia adequada for estabelecida e o risco de sangramento for reduzido
(geralmente, 12 a 24 horas aps a craniotomia).

Tromboprofilaxia Mecnica
As meias de compresso graduada devem fornecer uma presso de 18 a 23 mmHg a
nvel do tornozelo para profilaxia primria.
A compresso pneumtica intermitentes deve ser aplicada pelo menos 18 horas por
dia.
Contraindicaes relativas compresso pneumtica intermitente e s meias elsticas:
- Dermatites
- Fissuras ou ulceraes cutneas
- Doena vascular perifrica
- Cirurgia de revascularizao dos membros inferiores
- Imobilizao gessada dos membros inferiores.
A compresso unilateral de um membro inferior no afetado no deve ser utilizada
como meio isolado de profilaxia para TVP.

Tromboprofilaxia em Pacientes Cirrgicos
Nveis de Risco de TVP em Pacientes Cirrgicos
Nvel de Risco
Risco aproximado sem
tromboprofilaxia
Opes de
tromboprofilaxia
Baixo Risco
Cirurgias de pequeno
porte em pacientes
que deambulam
< 10%
Nenhuma
tromboprofilaxia
especfica
Deambulao precoce
Risco Moderado
A maioria das cirurgias
gerais, ginecolgicas
ou urolgicas
10 a 40% HBPM, HNF
Alto Risco
Artroplastia de quadril
ou joelho
Cirurgia para fratura de
colo de fmur
Trauma grave
Trauma raquimedular
40 a 80%
HBPM + tromboprofilaxia
mecnica


REFERNCIAS

1. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:
American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition). Chest 2008;133(6) Supplement.
2. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schnemann HJ, for the
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel (2012). Executive
summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest
141(suppl 2):7S47S.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

A suspeita clnica de AVC deve ser formada na presena de:
a) Sinais e sintomas neurolgicos
b) Incio sbito
c) Grupo de risco para doena arterial ou embolia cerebral:
- Hipertenso
- Diabetes
- Dislipidemia
- Idosos
- Fumante
- Coronariopatia ou cardiopatia
- Arteriopatias
- Anemia falciforme

CLASSIFICAO
Quanto a topografia
1. AVC do sistema carotdeo
A maioria dos AVCs se origina no sistema carotdeo.
A hemiparesia ou hemiplegia a principal manifestao clnica dos AVCs do territrio
carotdeo.
Os sintomas mais freqentes so hemi-hipoestesias, afasia e transtornos dos campos
visuais.

2. AVC do sistema vertebrobasilar
De maneira geral, produzem quadro mais complexo.
A combinao de hemiplegia e hemi-hipoestesias com sinais de comprometimento dos
nervos cranianos, alteraes do olhar, disartria, anormalidades do equilbrio, disfagias,
sinais cerebelares e vestibulares apontam para afeco de artrias da circulao
posterior.

Quanto a patognese
1. AVC trombtico
Em algumas casusticas, a maior parte dos AVCs isqumicos originria de trombose
de artrias cerebrais de mdio e grande calibre.
Leses ateromatosas so a mais freqente origem das obstrues trombticas.
O incio dos sintomas pode ser abrupto, porm frequentemente h sinais prvios de
deficincia circulatria.
A instalao progressiva, com melhoras e pioras sucessivas ao cabo de poucas horas
ou ocorrncia durante o sono, costuma indicar a origem trombtica do evento.
Os clssicos infartos em cunha, comprometendo as reas profundas ao lado do crtex
so tpicas das tromboses.

2. AVC emblico
O AVC emblico tem origem vascular ou cardaca.
O encontro de infartos distais do territrio arterial, no crtex cerebral, bastante
caracterstico das embolias, principalmente quando leses mltiplas so encontradas.
A chance de ocorrer um AVC emblico muito alta em pacientes com fibrilao atrial
ou com histria de infarto do miocrdio recente.

3. AVC lacunar
O AVC lacunar corresponde a um quinto dos pacientes que apresentam AVC isqumico.
As lacunas so leses de pequeno tamanho (menor que 1 cm de dimetro), ocorrendo
em conseqncia de danos em arterolas de pequeno calibre, diferente do que ocorre
nas leses aterosclerticas, que caracteristicamente afetam artrias de maior calibre.
As regies em que a circulao se faz s custas desse tipo de arterola so as regies
profundas dos hemisfrios cerebrais (ncleos da base, tlalmo, cpsula interna e o
tronco cerebral).

A hialinizao das paredes vasculares, espessadas principalmente em resposta
hipertenso arterial crnica, o que leva trombose desses pequenos vasos, com
infartos de reduzido tamanho e de localizao naquelas reas citadas.
Quadros de hemiplegia ou hemiparesia proporcionada, completa, sem alteraes de
sensibilidade associada e, especialmente hemiplegia direita em destros sem
comprometimento da fala, so o habitual dos infartos lacunares.
O incio, em geral, abrupto e, raramente pode assumir carter progressivo.

4. Ataque Isqumico Transitrio (AIT)
AIT um episdio curto de disfuno neurolgica causada por isquemia focal cerebral
ou retiniana com sintomas clnicos que tipicamente duram menos que uma hora e sem
evidncias de infarto agudo.

Diagnstico diferencial de isquemia em adultos jovens (15 a 40 anos)
Enxaqueca
Disseco arterial
Drogas, especialmente cocana e herona
Aterosclerose prematura, hiperlipidemias, hipertenso, diabetes, fumo, homocistinria
Relacionado a hormnios femininos (contraceptivos orais, gestao, puerprio):
eclmpsia; ocluso do seio dural; infartos arteriais e venosos; cardiomiopatia periparto
Hematolgico: deficincia de antitrombina III, protena C ou protena S; desordens do
sistema fibrinoltico; deficincia do ativador do plasminognio; sndrome do anticorpo
antifosfolpide; aumento do fator VIII; cncer; trombocitose; policitemia; prpura
trombocitopnica trombtica; coagulao intravascular disseminada
Reumtico e inflamatrio: LES; artrite reumatide; sarcoidose; sndrome de Sjgren's;
escleroderma; poliarterite nodosa; crioglobulinemia; doena de Crohn's; colite ulcerativa
Cardaca: defeito septal interatrial; foramen ovale patente; prolapso da valva mitral;
calcificao do annulus mitral; miocardiopatias; arritmias; endocardite
Doena arterial penetrante (lacunar); hipertenso, diabetes
Outros: doena de Moyamoya; doena de Behet; neurossfilis; doena de Takayasu;
doena de Sneddon; displasia fibromuscular; doena de Fabry; doena de Cogan
De: Caplan LR, Estol CE: Strokes in youths. In Adams HP (ed): Cerebrovascular Disease. New York, Dekker,
1993, pp 233254.

EXAMES COMPLEMENTARES
a) Tomografia computadorizada do crnio
Quando realizada nas primeiras horas aps o incio do quadro, se a leso cerebral for
isqumica, costuma no revelar anormalidades.
As leses, aps 12 a 24 horas, comeam a se demonstrar como zonas hipodensas
(escuras), mas podem levar 48 a 72 horas para se tornar bem visveis e delimitadas.
O exame de TC precoce nos AVCs isqumicos obrigatrio quando se pretende iniciar
tratamento anticoagulante ou tromboltico, uma vez que focos hemorrgicos
associados contra-indicam os tratamentos propostos.

b) Ressonncia Magntica: no um teste diagnstico prtico na emergncia; mais
sensvel que a TC para infartos de tronco cerebral e cerebelo.

c) Ecocardiograma: pode detectar anormalidades cardacas responsveis por uma
embolia cerebral (trombo ventricular, infarto do miocrdio, endocardite, valvulopatia).

d) ECG: devido forte associao entre AVCI e cardiopatia, sob a forma de arritmias
cardacas (principalmente fibrilao atrial), isquemia ou ICC.

e) R
X
de trax (para detectar possvel pneumopatia associada)

f) Outros: hemograma, EAS, glicemia, colesterol total, HDL, LDL, triglicrides, creatinina,
eletrlitos, gasometria arterial.

TRATAMENTO

Vias Areas
A paralisia dos msculos da cavidade oral, o acmulo de secrees respiratrias ou a
aspirao de vmitos podem levar obstruo parcial ou total das vias areas.
A via area pode ser mantida com aspirao das secrees, manobras de abertura das
vias areas superiores ou com uma cnula orofarngea.
Pode ser necessria intubao endotraqueal quando as medidas bsicas de controle da
via area forem ineficazes.

Terapia Tromboltica
Ativador do Plasminognio Tecidual Recombinante rt-PA, alteplase (Actilyse):
- Apresentao: frasco-ampola com 50 mg de alteplase, acompanhado de frasco-
ampola com 50 ml de diluente.
- Administrar at 3 horas aps o incio dos sintomas.
- Posologia: 0,9 mg/kg (mximo 90 mg)
Ataque com 10% da dose total em bolus e o restante administrado em 1 hora.
- A presso arterial sistlica deve ser mantida abaixo de 180 mmHg e a diastlica
abaixo de 105 mmHg para minimizar o risco de sangramentos.
- O uso da estreptoquinase nos pacientes durante a fase aguda do AVCI foi associado
a uma elevada frequncia de hemorragia e maior mortalidade.

Critrios de Excluso
1. Hemorragia intracerebral atual ou prvia
2. Trauma cerebral severo ou AVC anterior nos ltimos 3 meses
3. PS 185 mmHg ou PD 110 mmHg
4. Sangramento ativo
5. Uso de anticoagulante oral com INR 1,7 ou TP 15 segundos
6. Uso de heparina nas ltimas 48 horas, resultando em TTPA maior ou igual ao limite
superior da normalidade
7. Plaquetas 100.000/mm
3

8. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnide
9. Glicose 50 mg% ou > 400 mg%
10. Evidncia tomogrfica de infartos multilobares (hipodensidade em mais de um tero do
hemisfrio cerebral)

Critrios de Excluso Relativos (dependendo da relao risco-benefcio):
1. Apenas sintomas de AVC leves ou de rpida resoluo
2. Quadro inicial de convulses com danos neurolgicos residuais ps-ictais
3. Cirurgia de grande porte ou trauma severo nos ltimos 14 dias
4. Hemorragia do trato gastrointestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias
5. IAM nos ltimos 3 meses

Heparinas
A terapia endovenosa com heparina no-fracionada no recomendada para reduzir a
morbidade ou mortalidade no AVCI recente (isto , nas primeiras 48 horas). As
evidncias apontam que a mesma no eficaz e pode estar associada com aumento
das complicaes hemorrgicas.
Do mesmo modo, nenhum estudo demonstrou um incontestvel benefcio da
anticoagulao precoce no AVC cardioemblico em particular.
As heparinas de baixo peso molecular no foram associadas com benefcio ou prejuzo
em reduzir a mortalidade ou morbidade em pacientes com AVCI agudo e, portanto,
no so recomendadas com este propsito.

cido Acetil-Saliclico
Pacientes com AVCI que se apresentam dentro de 48 horas do incio dos sinotmas
devem receber AAS na dose de 160 a 325 mg com o objetivo de reduzir a mortalidade
e reduzir a morbidade.
Interromper seu uso por 24 horas em pacientes que receberam r-TPA.
No h dados para recomendar o uso de qualquer outro antiagregante plaquetrio no
evento de um acidente cerebral isqumico.

Preveno da Trombose Venosa Profunda (TVP) e recorrncias do AVCI
A heparina no fracionada e a heparina de baixo peso molecular profiltica so eficazes
na preveno da TVP em pacientes de risco com AVCI. Os benefcios destes agentes
devem ser pesados contra o risco aumentado de hemorragia sistmica e intracerebral.
Para pacientes com contraindicaes aos anticoagulantes, recomenda-se compresso
pneumtica intermitente ou meias de compresso graduada.

Hipertenso Arterial
Evitar nveis tensionais com PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg ou uma PAM >
130 mmHg.
O uso da nifedipina sublingual deve ser evitado, pois pode propiciar queda abrupta da
PA, aumento da isquemia na rea de penumbra ou ampliao da zona de necrose
cerebral.

Edema Cerebral (PIC normal at 10 mmHg; tolervel at 20 mmHg)
Elevao da cabeceira da cama em torno de 30.
Evitar solues hipotnicas endovenosas.
Em casos de edema cerebral acentuado tratar conforme descrito no captulo sobre ps-
operatrio neurocirrgico.
O uso de corticides no est indicado no tratamento do edema cerebral do AVC, pois
estudos randomizados no demonstraram eficcia.

Convulses
Em pacientes que apresentam crise convulsiva, recomenda-se o tratamento e uso de
anticonvulsivante para preveno de recidivas.
Quando no h histria de convulses no se recomenda o uso profiltico dos
anticonvulsivantes.

Febre
Vrias complicaes clnicas podem provocar febre, sendo mais comuns as infeces
respiratrias, urinrias e de lceras de decbito.
O tratamento sintomtico da febre (dipirona e/ou paracetamol) bastante importante,
pois a temperatura elevada estaria relacionada leso neuronal por diversos
mecanismos.

Sdio
Os nveis sricos de sdio devem ser monitorados muito cuidadosamente. A
hiponatremia est associada ao edema cerebral e deve ser prevenida agressivamente
quando presente.

Outros Cuidados
Sedao, mudana freqente de decbito, sonda vesical de demora, fisioterapia
motora e respiratria.

TROMBOSE DOS SEIOS VENOSOS CEREBRAIS
A trombose das veias e dos seios venosos cerebrais um distrbio cerebrovascular
distinto que, ao contrrio do AVC isqumico arterial, afeta mais frequentemente
adultos jovens e crianas. Aproximadamente 75 por cento dos pacientes adultos so
mulheres.
O sintoma mais freqente, contudo o menos especfico, da trombose dos seios venosos
cerebrais a cefalia severa, presente em mais de 90% dos pacientes adultos. A
mesma costuma aumentar gradualmente em alguns dias, mas pode tambm comear
de forma sbita, imitando uma hemorragia subaracnide.
Entre as complicaes intracerebrais observa-se edema, dano neuronal isqumico e
hemorragias petequiais. Estas ltimas podem fundir-se, transformando-se em grandes
hematomas.
O desenvolvimento de hipertenso intracraniana o resultado da ocluso dos seios
venosos principais. Aproximadamente um quinto dos pacientes com trombose dos
seios venosos cerebrais tem somente hipertenso intracraniana.

Causas e Fatores de Risco Associados com a Trobose de Seios Venosos Cerebrais
Condies genticas protrombticas
Deficincia da antitrombina
Deficincia das protenas C e S
Mutao do Fator V de Leiden
Mutao da protrombina
Estados protrombticos adquiridos
Sndrome nefrtica
Anticorpos antifosfolipdios
Homocisteinemia
Gestao e puerprio
Infeces
Otite, sinusite, mastoidite
Meningite
Doenas infecciosas sistmicas
Doenas inflamatrias
LES
Granulomatose de Wegener
Sarcoidose
Doena inflamatria intestinal
Sndrome de Behet
Condies hematolgicas
Policitemia
Trombocitemia
Leucemia
Anemia
Drogas
Contraceptivos orais
Asparaginase
Causas mecnicas
TCE
Leso sinusal ou da veia jugular
Cateterizao jugular
Procedimentos neurocirrgicos
Puno lombar
Miscelnea
Desidratao, principalmente em crianas
Neoplasia

Diagnstico
Embora a apresentao clnica seja altamente varivel, o diagnstico deve ser
considerado em pacientes jovens e de mdia idade com cefalia recente ou com
sintomas semelhantes a AVC na ausncia dos fatores de risco vascular usuais, nos
pacientes com hipertenso intracraniana e nos pacientes com evidncia de infartos
hemorrgicos na tomografia, especialmente se os infartos forem mltiplos e no
confinados aos territrios vasculares arteriais.
A tcnica de exame mais sensvel de diagnstico a venografia por ressonncia
magntica. A RM T1-ponderada e T2-ponderada mostra um sinal hiperintenso nos
seios trombosados. As caractersticas do sinal dependem da idade do trombo e so
isointensas em T1 durante os primeiros cinco dias e aps um ms. A combinao de
um sinal anormal em um seio e de uma ausncia correspondente do fluxo na
venografia por RM confirma o diagnstico de trombose.

A angiografia fornece melhores detalhes das veias cerebrais, sendo o padro ouro no
diagnstico da trombose dos seios venosos cerebrais.
Tratamento
Medidas gerais
A prioridade do tratamento na fase aguda estabilizar o paciente e prevenir ou
reverter a herniao cerebral. Isto pode requer a administrao de manitol
endovenoso, remoo cirrgica do infarto hemorrgico ou hemicraniectomia
descompressiva.
No se sabe se a administrao de corticides na fase aguda melhora o resultado.
As possveis causas de trombose do seio venoso, tais como infeces, devem ser
procuradas e tratadas.
Anticoagulao
Anticoagulao com heparina para interromper o processo trombtico e para
impedir a embolia pulmonar, a qual pode complicar a trombose do seio venoso.
Embora os ensaios clnicos realizados tenham includo pacientes com infartos
hemorrgicos antes do tratamento, no se observou aumento ou surgimento de nova
hemorragia cerebral aps o tratamento com heparina.
A maioria dos especialistas atualmente inicia o tratamento com heparina assim que o
diagnstico for confirmado, mesmo na presena de infartos hemorrgicos.
No houve nenhum estudo que comparou o efeito do heparina fracionada com a
heparina no fracionada no tratamento da trombose do seio cerebral.
A durao ideal do tratamento anticoagulante oral aps a fase aguda
desconhecida. Usualmente, um antagonista da vitamina K dado por seis meses aps
o primeiro episdio de trombose do seio ou por mais tempo na presena de fatores
predisponentes, objetivando-se um INR de 2,5.

RM demonstrando trombose de seios venosos sagital
superior e transverso caracterizadas por sinal
hiperintenso.

REFERNCIAS
1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack: proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-1716.
2. Brott T e Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. The New England
Journal of Medicine, 2000; 343: 710-723.
3. Wechsler LR. Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke. N Engl J
Med 2011;364:2138-46.
4. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB et al. Anticoagulants and antiplatelet agents in
acute ischemic stroke. Stroke. 2002; 33:1934-42.
5. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-
1798.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO

Dentre as causas mais freqentes destacam-se: hipertenso, ruptura de aneurismas
saculares, malformaes vasculares, distrbios da coagulao e angiopatia amilide.
Todos os pacientes com hemorragia intraparenquimatosa precisam ser avaliados para
distrbios da coagulao (TAP, TTPA, coagulograma, plaquetas, doenas
hematolgicas, hepatopatia crnica).

HEMORRAGIA SUBARACNIDE (HSA)
Em cerca de 85% dos casos, a HSA o resultado de um sangramento de aneurisma
sacular localizado na bifurcao de uma das grandes artrias da base do crebro
(polgono de Willis).
A maior incidncia est na faixa etria entre os 35 e os 70 anos de idade e as mulheres
so mais acometidas que os homens. Fumo, anticoncepcionais orais, hipertenso
aguda, uso de drogas estimulantes, estresse fsico e consumo de lcool podem
aumentar o risco de HSA por aneurisma.

Apresentao Clnica
A gravidade clnica do sangramento pode ser avaliada e quantificada pelo emprego de
escalas especficas para aneurismas intracranianos como as escalas de Hunt e Hess e a
escala da World Federation of Neurological Surgeons (Tabelas 1 e 2).
A complicao mais temida o ressangramento que ocorre em 40% dos pacientes,
principalmente nas primeiras 48 horas aps o sangramento, associando-se a uma
mortalidade de 50

a 70%.
Vasoespasmo cerebral a constrico retardada das grandes artrias na base do
crebro aps a HSA, sendo frequentemente associado a diminuio de perfuso distal
no territrio da artria afetada. Aps HSA aneurismtica, o vasoespasmo angiogrfico
visto em 30% a 70% dos pacientes, apresentando-se tipicamente 3 a 5 dias aps a
hemorragia, com vasoespasmo mximo com 5 a 14 dias, e uma resoluo gradual ao
longo de 2 a 4 semanas. Em cerca de metade dos casos, o vasoespasmo se manifesta
pela ocorrncia de um dficit neurolgico isqumico tardio, o qual, com igual
probabilidade, pode progredir para a resoluo ou para infarto cerebral.
Muitas vezes, o desenvolvimento de um novo dficit focal, no justificado por
hidrocefalia ou ressangramento, o primeiro sinal objetivo de vasoespasmo
sintomtico. Alm disso, aumentos inexplicados da presso arterial mdia podem
ocorrer quando a autorregulao arterial cerebral tenta melhorar a circulao cerebral
para evitar a isquemia.
Hidrocefalia pode ocorrer por hemorragia intraventricular, levando obstruo das
granulaes aracnideas, prejudicando a reabsoro do lquor (hidrocefalia
comunicante). A hidrocefalia pode determinar hipertenso intracraniana grave.

Tabela 1. ESCALA DE HUNT e HESS
IA Assintomtico
IIA Sinais menngeos
IIB Sinais menngeos e dficit focal
IIIA Confuso mental (Glasgow 13 a 14)
IIIB
Confuso mental (Glasgow 13 a 14) mais dficit
focal
IVA Sonolncia (Glasgow 9 a 12)
IVB Sonolncia (Glasgow 9 a 12) mais dficit focal
V Coma

Tabela 2. ESCALA DA WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL
SURGEONS
Grau I Glasgow 15, sem dficit motor
Grau II Glasgow 13 a 14, sem dficit motor
Grau III Glasgow 13 a 14, com dficit motor
Grau IV Glasgow 7 a 12, com ou sem dficit motor
Grau V Glasgow 3 a 6, com ou sem dficit motor

Alteraes Eletrocardiogrficas
Os achados mais comuns so ondas T achatadas ou invertidas, elevao ou depresso
do segmento ST, prolongamento do intervalo QT corrigido (QTc), ondas U
proeminentes para cima ou invertidas, e uma variedade de bradiarritmias ou
taquiarritmias.
O padro mais tpico inverso de ondas T profundas com um longo QTc.
Usualmente, estas alteraes so temporrias, mas podem persistir at por 8
semanas.

Diagnstico
A tomografia computadorizada do crnio realizada nas primeiras 24 horas
diagnstica em 90% dos casos. A ressonncia magntica muito menos sensvel no
incio do quadro. No caso da TC no ser conclusiva, na vigncia de suspeita clnica,
uma puno lombar deve ser realizada. Confirmando-se a presena de sangue no
espao subaracnide, a angiografia est indicada com fins diagnsticos e de plano
teraputico.
Baseado na imagem tomogrfica, a Escala de Fisher quantifica a HSA e fornece
informaes prognsticas: quanto maior a pontuao na Escala de Fisher, maior a
tendncia a mortalidade e risco de vasoespasmo.
O Doppler transcraniano o exame de eleio para o diagnstico e seguimento do
vasoespasmo, sendo caracterizado por um aumento da velocidade do fluxo sanguneo
associado a um aumento da resistncia vascular.

ESCALA DE FISHER
I Nenhum sangramento
II Sangramento difuso ou sangue no espao subaracnide com < 1 mm
espessura
III Cogulo ou sangue no espao subaracnide com > 1mm espessura
IV Cogulo intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem HSA
difusa

Tratamento Clnico
O tratamento da HSA tem vrios pontos em comum com o tratamento do AVCI, podendo-
se relembrar os cuidados abaixo:
1. Cuidados Gerais
Vias areas
Reanimao volmica
Oxignio suplementar
Correo da hiperglicemia e hipertermia
Controle da dor: na hemorragia subaracnide, a dor controlada com opioides, exceto
a meperidina, a qual pode induzir convulses.
Profilaxia da trombose venosa profunda
- Deve ser instituda precocemente com meias compressivas at a altura das coxas e
equipamentos de compresso pneumtica.
- A heparina subcutnea pode ser considerada a partir do 2 dia, aps confirmao de
estabilidade clnica e tomogrfica ou aps o tratamento do aneurisma.

2. Controle da presso arterial: Recomendaes da Americam Heart Association
PAS > 200 mmHg ou PAM > 150 mmHg: considerar reduo agressiva da PA com
drogas endovenosas sob infuso contnua.
PAS > 180 mmHg ou PAM > 130 mmHg:
- Com evidncia ou suspeita de hipertenso craniana: monitorar PIC, vasodilatadores
endovenosos, mantendo PPC entre 61 a 80 mmHg.
- Sem evidncia ou suspeita de hipertenso craniana: vasodilatadores endovenosos,
objetivando PAM de 110 mmHg ou uma PA alvo de 160/90 mmHg, reavaliando
clinicamente o paciente a cada 15 minutos.
O uso da nifedipina sublingual deve ser evitado, pois pode propiciar queda abrupta da
PA, aumento da isquemia na rea de penumbra ou ampliao da zona de necrose
cerebral. Diurticos tambm so contra-indicados.

3. Controle da hipotenso arterial
Se no houver iatrogenia, a desidratao a principal causa, devendo ser prontamente
tratada.
Administre soro fisiolgico ou Ringer-Lactato. Evite soro glicosado a 5% (soluo
hipotnica), pois pode contribuir para o edema cerebral. Alm disso, o uso de solues
que contm glicose pode produzir hiperglicemia, a qual se mostrou prejudicial ao
crebro lesado.
Dobutamina, dopamina e noradrenalina podem ser usados (a noradrenalina no causa
vasoconstrico cerebral): melhoram o dbito cardaco para o encfalo.

4. Volemia
Mantenha a euvolemia; havendo vasoespasmo, objetiva-se hipervolemia.

5. Controle do edema cerebral
Um primeiro cuidado a elevao da cabeceira da cama em torno de 30.
Em casos de edema cerebral acentuado tratar conforme descrito no captulo sobre
ps-operatrio neurocirrgico.
O uso de corticides no est indicado no tratamento do edema cerebral do AVCH,
pois estudos randomizados no demonstraram eficcia, alm de determinarem
maiores taxas de complicaes como infeco e hiperglicemia.

6. Controle de convulses
O uso de anticonvulsivantes nos casos de HSA indicado, por no mnimo uma semana
aps o sangramento inicial.

7. Sdio
A hiponatremia a complicao hidroeletroltica mais grave nestes pacientes. Os nveis
sricos de sdio devem ser monitorados muito cuidadosamente.
A sndrome cerebral perdedora de sal (cerebral salt-wasting syndrome), deve ser
corrigida com reposio volmica agressiva com SF 0,9% ou soluo de NaCl
hipertnica.
Hiponatremia devido sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico
(SIADH), requer restrio hdrica.

8. Bloqueadores de canais de clcio: nimodipina (Oxigen 30mg).
O indesejvel efeito hipotensor mostra-se mais significativo quando a droga
administrada por via endovenosa (no recomendada).
Orientao: 60 mg (02 cpsulas) de 4/4 horas por via oral at o 21
o
dia ps-
hemorragia.
As evidncias atuais no apiam o uso da nimodipina na HSA traumtica.

9. Ventilao mecnica
Pacientes com acidente vascular cerebral (isqumico ou hemorrgico) ou trauma
cranioenceflico severo so altamente susceptveis a leses secundrias produzidas por
hipxia, hipercarbia e acidose; portanto, devem ser imediatamente intubados e
submetidos a ventilao mecnica invasiva.
O fluxo sanguneo cerebral (FSC) amplamente influenciado pelas variaes da PaCO
2
.
A hipoventilao promove vasodilatao cerebral e aumento do FSC, ao passo que a
hiperventio promove vasoconstrico, reduo do FSC e da PIC. O FSC se reduz 1 a
2 mL/minuto para cada 1 mmHg de reduo na PaCO
2
, motivo pelo qual deve-se evitar
hiperventilao sistemtica (PaCO
2
< 25 mmHg) nesta fase inicial. Valores de PaCO
2

entre 30 a 35 mmHg so considerados seguros.
O nvel seguro de PEEP controverso. A necessidade de utilizar PEEP elevada (> 10
cmH
2
O) deve ser orientada pela monitorizao da PIC.
A traqueostomia precoce reduz a durao da ventilao menica. Contudo, a mesma
no reduz mortalidade ou diminui a incidncia de pneumonia associada ventilao
mecnica.

Tratamento Cirrgico
Atualmente, a abordagem cirrgica agressiva com drenagem do cogulo em pacientes
com hemorragia intracraniana aguda no indicada, exceto em casos de hemorragia
intracraniana cerebelar.
O International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (ISTICH) sugeriu que no h
benefcio clnico na drenagem cirrgica convencional do cogulo quando comparado
com o tratamento mdico conservador.
Contudo, o manejo de complicaes como hidrocefalia e hemorragia intraventricular
requer interveno cirrgica, a qual pode incluir a colocao de um cateter
intraventricular.
Hemorragia por rotura de aneurisma. Atualmente, as duas principais opes
teraputicas para tratar um aneurisma roto so o clampeamento neurocirrgico
microvascular e a embolizao endovascular. Historicamente, o clampeamento
neurocirrgico foi o mtodo preferido de tratamento. Embora o timing da cirurgia seja
motivo de debates, evidncias de ensaios clnicos sugerem que pacientes que so
submetidos a cirurgia precoce tm uma taxa mais baixa de ressangramento e tm
resultados melhores que aqueles tratados tardiamente. O tratamento do aneurisma
roto tambm facilitar o tratamento de complicaes como o vasoespasmo cerebral. A
presena de hematomas intracranianos, tanto subdurais como intraparenquimatosos,
decorrentes de sangramento do aneurisma, demandam drenagem sempre que
significativos. Sugere-se o tratamento do aneurisma, seja qual for a opo cirrgica
escolhida, dentro das primeiras 72 horas.

REFERNCIAS
1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr,
Harbaugh RE, Patel AB, and Rosenwasser RH. Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From
a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke
2009; 40: 994-1025.
2. Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al. Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline From the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood
Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116:e391-e413.
3. Feigin VL, Anderson N, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J, Bennett DA. Corticosteroids for
aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD004583.
4. Gregory AW, Pierre A, Donald E, Ralph SL, Philip T. Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):630S.

5. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al: Early surgery versus initial
conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral
haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH):
A randomized trial. Lancet 2005; 365:387397.
6. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary
supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 1987; 316:1229-1233.
7. Ribas GC e Yasuda A. Hemorragia subaracnidea espontnea. In: Programa de
atualizao em medicina de urgncia PROURGEN. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana; 2008. Ciclo 1. Mdulo 4. p. 17-44.
8. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med
2006; 354:387-396.
9. Vergouwen MDI, Vermeulen M, Roos YBWEM. Effect of nimodipine on outcome in
patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Lancet
Neurol 2006; 5: 102932.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

CLASSIFICAO DO TCE
Leve: escore da escala de coma de Glasgow entre 14 a 15
Moderado: escore da escala de coma de Glasgow entre 9 a 13
Grave: escore da escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8

ALTERAES PRIMRIAS
Diretamente conseqentes ao impacto do TCE:

1. Fraturas cranianas: encontradas em 80% dos casos fatais; as fraturas da base do
crnio frequentemente se associam a leses nervosas, fstulas arteriovenosas e fstulas
liquricas; as fstulas liquricas podem levar formao de pneumoencfalo
hipertensivo.
2. Contuses corticais: resultado do impacto da superfcie cortical contra as estruturas
rgidas intracranianas.
3. Leses difusas:
Concusso leve: a conscincia preservada, porm existe um grau notvel de
disfuno neurolgica temporria; esta sndrome totalmente reversvel e no est
associada a qualquer seqela grave.
Concusso cerebral clssica: uma leso que produz perda da conscincia e
sempre acompanhada de amnsia ps-traumtica; a perda da conscincia
transitria, recuperando a conscincia completa em cerca de 6 horas ou menos.
Leso axonal difusa: coma ps-traumtico prolongado que no resultado de leso
de massa ou leses isqumicas; corresponde seco das fibras dos hemisfrios
cerebrais, corpo caloso e tronco enceflico; so conseqentes ao movimento brusco
do tecido nervoso contra si mesmo; na maioria das vezes correspondem a quadros
neurolgicos muito graves, com coma imediato aps o impacto; as leses so
quase imperceptveis macroscopicamente e aos exames neurorradiolgicos.

ALTERAES SECUNDRIAS
1. Hemorragias intracranianas: devido a roturas vasculares, determinando
hematomas; reas de contuso podem confluir nos dias seguintes ao TCE, levando a
formao de reas hemorrgicas; os hematomas determinam compresses e desvios
do tecido nervoso, podendo evoluir para hrnias cerebrais. Os hematomas
intracranianos so divididos em trs tipos: epidural, subdural e intracerebral.

Hematoma Epidural ou Extradural
Os hematomas epidurais so responsveis por cerca de 2% das leses cerebrais
traumticas que requerem hospitalizao e tm taxa de mortalidade de cerca de 20%.
Estes hematomas frequentemente resultam de impactos de baixa velocidade no osso
temporal, como um golpe por um soco. A fratura desse osso pouco espesso lesa a artria
menngea mdia, resultando em sangramento arterial que se acumula entre o crnio e a
dura-mater (as artrias menngeas mdias esto localizadas entre o crnio e a dura-mater
no espao epidural). A histria clssica de hematoma epidural de um doente que
apresentou um perodo curto de perda de conscincia, recobrou a conscincia e,
posteriormente, evoluiu com rpido rebaixamento do nvel de conscincia. Durante o
perodo de conscincia, chamado intervalo lcido, o doente pode estar orientado ou
letrgico e queixar-se de cefalia.
medida que piora o nvel de conscincia do doente, o exame pode revelar uma pupila
dilatada com reflexo lento ou no reativa do mesmo lado do impacto (ipsilateral) e
hemiparesia ou hemiplegia do lado oposto ao impacto (contralateral).
Se o hematoma for identificado precocemente e o doente receber pronto tratamento
neurocirrgico, o prognstico excelente, pois o doente em geral no tem leso cerebral
grave subjacente.

Hematoma Subdural
Hematomas subdurais so responsveis por cerca de 30% dos traumas de crnio graves.
Alm de ser mais comuns que os hematomas epidurais, eles tambm diferem quanto
etiologia, localizao e prognstico. Ao contrrio do sangramento arterial que produz o
hematoma epidural, o hematoma subdural geralmente resulta de sangramento venoso,
pela leso das veias ponte que ocupam o espao subdural, durante um impacto violento
na cabea. Neste caso, o sangue ir acumular-se no espao subdural, entre a dura-mter
e a aracnide. Dficits neurolgicos focais podem aparecer imediatamente aps o trauma
ou os sinais podem demorar dias ou at meses para se apresentar. O hematoma subdural
podem ser classificados em trs tipos dependendo do tempo de manifestao das
alteraes neurolgicas:
Hematoma subdural agudo: Os dficits neurolgicos podem ser identificados dentro de
72 horas aps o trauma e, em geral, antes disso. O doente apresenta um histrico de
trauma provocado por mecanismo de alta velocidade, como um acidente
automobilstico ou uma agresso com objeto rgido. Como uma leso cerebral
significante est frequentemente associada, a taxa de mortalidade varia de 50 a 60%,
mesmo quando o diagnstico e a drenagem cirrgica so realizados com rapidez.
Hematoma subdural subagudo: Desenvolvem-se mais gradualmente com o
aparecimento dos sintomas ocorrendo no perodo de 3 a 21 dias. Devido ao acmulo
mais lento de sangue e uma leso cerebral menos extensa, os hematomas subdurais
subagudos apresentam taxa de mortalidade em torno de 25%.
Hematoma subdural crnico: Podem apresentar manifestaes neurolgicas meses
aps um trauma craniano aparentemente de pouca importncia. Esta condio
geralmente ocorre em doentes alcolatras crnicos que esto propensos a quedas
constantes. A taxa de mortalidade est em torno de 50%.

2. Edema cerebral: o resultado da vasodilatao conseqente perda da
autorregulao cerebral; corresponde a um aumento considervel do volume
sanguneo intracraniano e conseqente aumento da presso intracraniana (PIC); a
perda da autorregulao faz com que a perfuso do tecido nervoso dependa
diretamente da presso arterial sistmica.

3. Hidrocefalia: pode ocorrer por hemorragia intraventricular, levando obstruo das
granulaes aracnideas, prejudicando a reabsoro do lquor (hidrocefalia
comunicante) ou por obstruo das vias liquricas; a hidrocefalia pode determinar
hipertenso intracraniana grave.

4. Hrnias cerebrais
Habitualmente, resultam de uma leso de massa ou de edema supratentoriais.
O mesencfalo atravessa uma abertura na tenda do cerebelo conhecida como incisura
da tenda do cerebelo. A regio do crebro que habitualmente hernia atravs da
incisura a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus.
O nervo oculomotor (III nervo craniano) passa ao longo da margem da tenda do
cerebelo, podendo ser comprimido contra ela durante uma herniao cerebral. A
compresso das fibras parassimpticas deste nervo determina dilatao pupilar
ipsilateral.
A herniao do uncus tambm causa compresso do trato crtico-espinhal (piramidal)
no mesencfalo. O trato motor cruza para o lado oposto e a sua compresso resulta
em dficit motor contralateral. A midrase ipsilateral associada a hemiplegia e Babinski
contralaterais conhecida como a clssica sndrome da herniao da tenda do
cerebelo.
Raramente, a leso de massa pode empurrar o lado oposto do mesencfalo contra a
margem da tenda do cerebelo, provocando hemiplegia e midrase do mesmo lado do
hematoma (sndrome de Kernohan).

ALTERAES METABLICAS
H um aumento considervel do metabolismo geral nos trs primeiros dias aps TCE
grave e que se prolonga pelas duas primeiras semanas, caracterizado por um aumento
do ndice cardaco, da produo de CO
2
, da glicemia e da diferena arteriovenosa de
O
2
.
As necessidades calricas se elevam para 40 a 50 Kcal/kg/dia.
A degradao proteica excede a sntese e as protenas chegam a contribuir com 25%
das necessidades totais de substratos metablicos, levando a rpida perda muscular.

ALTERAES RESPIRATRIAS
Respirao de Cheyne-Stokes: perodos intercalados de hiperpneia e apneia, com
aumento progressivo da amplitude dos movimentos respiratrios na fase de
hiperpneia; conseqente leso cerebral bilateral ou das suas vias descendentes
para a ponte.
Hiperventilao neurognica: hiperpneia persistente, resultando em alcalose
respiratria; conseqente a leses ponto-mesenceflicas.
Respirao apnustica: interrupes prolongadas ao final da inspirao; conseqente a
leses pontinas.
Respirao atxica: padro irregular, tanto na frequncia como na amplitude dos
movimentos respiratrios; conseqente a alteraes no centro respiratrio bulbar.

ALTERAES AUTONMICAS
Ocorrem em 60% dos casos graves.
H alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca e respiratria.
A elevao da presso arterial associada bradicardia e s alteraes respiratrias
constitui uma das combinaes possveis e sugestivas de disfuno grave do tronco
cerebral, sendo conhecida como trade de Cushing.

EXAMES COMPLEMENTARES
1. Tomografia da coluna vertebral: deve ser feita em todos os pacientes com TCE
grave para a identificao de leses associadas da coluna vertebral.

2. Tomografia computadorizada do crnio: fundamental para adequada avaliao
inicial e seqencial das anormalidades intracranianas aps o TCE.
Os hematomas extradurais (epidurais) agudos so leses extracerebrais com
aspecto biconvexo ou lenticular, contguos tbua interna da calota craniana.
Geralmente esto associados com fraturas que cruzam sulcos arteriais ou venosos,
especialmente os da artria menngea mdia. Os pacientes com hematomas epidurais
podem apresentar as clssicas manifestaes de intervalo lcido ou fala e morre.
Os hematomas subdurais agudos tm aspecto cncavo-convexo ou em crescente,
sendo tambm geralmente associados a reas de contuso cerebral e desvios
ventriculares. So mais freqentes que os hematomas extradurais e o prognstico
costuma ser muito pior.
Hemorragias parenquimatosas so o resultado de roturas vasculares ou da
confluncia de reas de contuso.
F
o
t
o
s
:

D
r
.

D
a
n
i
e
l

F
r
a
n
a

Hematoma
Extradural
Hematoma Subdural
Agudo
Hematoma Subdural
Crnico

A presena de ar na cavidade craniana define a existncia de traumatismo aberto e
potencialmente contaminado. Colees areas nos espaos subaracnides e
ventriculares com desvios das estruturas cerebrais constituem o pneumoencfalo
hipertensivo e podem associar-se a fstulas liquricas.
O edema cerebral agudo identificado pela compresso ventricular que determina.
Dilataes ventriculares caracterizam a hidrocefalia.

4. Ressonncia magntica: no adotada como exame de urgncia devido ao tempo
necessrio para sua realizao e s dificuldades tcnicas para manter o controle do
paciente durante o exame.

5. Monitorizao da PIC: importante nos TCE com Glasgow menor ou igual a 8, em que
haja anormalidades tomogrficas ou com aumento da PIC. Embora sua localizao
ideal seja intraventricular, podem ser usados transdutores intraparenquimatosos ou
mesmo subdurais. O transdutor deve ser mantido por 5 a 10 dias, sendo o ideal um
tempo inferior a 7 dias. O transdutor deve ser retirado 24 horas aps a normalizao
da PIC ou substitudo se persistirem as anormalidades pressricas aps 7 dias de
monitorizao.

COMPLICAES
A. Coagulopatias
O parnquima cerebral contm uma quantidade particularmente alta de fator tecidual.
A coagulopatia associada ao TCE causada por uma liberao abundante de fator
tecidual a partir do crtex e camada adventcia dos vasos do crebro lesado, levando
ativao das vias intrnseca e extrnseca da coagulao e das plaquetas. Sendo severa
o suficiente, a coagulopatia pode disseminar-se, resultando na deposio de trombos
na microcirculao, consumo de fatores de coagulao e ativao da fibrinlise.
Os critrios diagnsticos para a coagulopatia incluem prolongamento do TAP e TTPa e
plaquetopenia (< 100.000/mm3).
Devido ao mau prognstico destes pacientes, os mesmos devem ser monitorizados
com TC repetidas.

B. Edema Pulmonar Neurognico
uma variante especfica da Sndrome da Angstia Respiratria Aguda.
Causa hipoxemia e hipercarpnia sbitas.
Tratamento: controle do processo neurolgico (normalmente, hemorragias
ventriculares ou HIC), ventilao mecnica com estratgia protetora e uso criterioso de
vasodilatadores.

C. Embolia Gordurosa
A elevada associao entre TCE e leses de ossos longos favorece essa sndrome.
Distingue-se do tromboembolismo pulmonar por sua ocorrncia mais precoce em
relao ao trauma, pelo aparecimento de petquias conjuntivais e pelo achado de
gotculas de gordura na urina.
Pode induzir a hipertenso pulmonar, sem elevao da presso capilar pulmonar.
Tratamento: suporte para as anormalidades respiratrias e cardiocirculatrias
associadas.

TRATAMENTO

1. TCE LEVE
Realizar TC crnio em todos os pacientes, exceto se completamente assintomticos e
neurologicamente normais.
Realizar tomografia da coluna cervical caso haja dor e hipersensibilidade.
Caso a TC for normal, o paciente pode receber alta do hospital, orientando-se um
acompanhante confivel a manter o paciente sob observao por pelo menos 12 horas,
retornando ao hospital caso surjam intercorrncias: sonolncia (acordar o doente a
cada 2 horas durante o perodo de sono), nuseas ou vmitos, convulses, oto ou
rinorragia, oto ou rinoliquorria, cefalia, dficits motores, confuso mental, distrbios
visuais.

2. TCE MODERADO
TC de crnio para todos os casos.
Internao para observao, mesmo com TC normal.
Se o doente melhorar neurologicamente e o acompanhamento com TC no evidenciar
leses de massa, pode receber alta hospitalar quando clinicamente adequado.

3. TCE GRAVE
Reanimao cardiopulmonar: vias areas, ventilao, circulao.
Para a reanimao recomenda-se soro fisiolgico a 0,9% ou Ringer-lactato. Em
pacientes com TCE especialmente crtico que no se use solues hipotnicas. O uso
do soro glicosado a 5% pode, alm disso, produzir hiperglicemia, a qual se mostrou
prejudicial ao crebro lesado.
Se o paciente persiste hipotenso (PAS < 100 mmHg) aps reanimao volmica, deve-
se estabelecer a causa da hipotenso e a avaliao neurolgica torna-se a segunda
prioridade.
- Submeter o doente a lavagem peritoneal diagnstica ou ultrassonografia e pode ser
necessrio ser encaminhado diretamente para a laparotomia.
A presso intracraniana (PIC) deve ser monitorada em todo paciente com TCE
grave (Glasgow < 8 aps reanimao, TC crnio anormal). O tratamento da
hipertenso intracraniana deve ser iniciado para PIC acima de 20 mmHg.
A sedao geralmente necessria. As indicaes incluem o controle da agitao e
controle da dor, adaptao ventilao mecnica invasiva e controle da hipertenso
intracraniana.
Profilaxia da trombose venosa profunda:
- Meias compressivas ou compresso pneumtica intermitente (a no ser que leses
de membros inferiores impeam o seu uso) associado a,
- Heparina profiltica s deve ser iniciada na ausncia de:
Sangramento em atividade ou hematomas intracerebrais em expanso
Excluir estas situaes com TC de crnio repetidas dentro de 12 a 24 horas
aps a leso
Pacientes com acidente vascular cerebral (isqumico ou hemorrgico) ou trauma
cranioenceflico severo so altamente susceptveis a leses secundrias produzidas por
hipxia, hipercapnia e acidose; portanto, devem ser imediatamente intubados e
submetidos a ventilao mecnica invasiva.
Hipotermia profiltica. Os dados atualmente disponveis indicam que a hipotermia
profiltica no est estatisticamente associada reduo da mortalidade quando
comparada a controles normotrmicos.
A evidncia atualmente disponvel de estudos clnicos randomizados no apia o uso de
antibioticoprofilaxia para meningite em casos de fratura basilar de crnio, com
fstula liqurica ou no.
Como antibiotibioticoprofilaxia cirrgica iniciada dentro de 1 hora antes da inciso
cirrgica e continuada por at 24 horas aps, indica-se a cefazolina para as
neurocirurgias limpas e para as fraturas de base do crnio com fstula liqurica, e
ceftriaxona para os traumas cranianos penetrantes.
O uso de corticoesterides no est indicado com fins a melhora de resultados ou
reduo da PIC. Existe forte evidncia que seu uso deletrio e, portanto, seu uso no
recomendado no TCE.

REFERNCIAS

1. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of
Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1):S83-S86.
2. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in
patients with basilar skull fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 4. Art. No.: CD004884. DOI: 10.1002/14651858.CD004884.pub2.

PS-OPERATRIO DO PACIENTE NEUROCIRRGICO

Medidas Gerais no Ps-Operatrio de Craniotomia

Internar em UTI quando verificadas as condies abaixo, independente do grau na
escala de coma de Glasgow, por serem potencialmente instveis, podendo evoluir
rapidamente para quadros mais graves.
- Contuses hemorrgicas extensas
- Hematoma extradural
- Pneumoencfalo traumtico
- Fstula liqurica

Indicar intubao e ventilao mecnica imediatas, exceto se o paciente estiver lcido.
- Esta indicao independe da funo pulmonar. A finalidade oferecer as melhores
condies de proteo do SNC.
- Indicar traqueostomia precoce se houver probabilidade de manter assistncia
respiratria por mais de 2 semanas.

Cabeceira elevada a 30 (facilitar o retorno venoso e diminuir a PIC). Manter a cabea
em posio neutra, evitando lateralizao da mesma, com auxlio de coxins e/ou outro
suporte.

Profilaxia da trombose venosa profunda: enoxaparina 40mg SC ao dia ou heparina
5000UI SC cada 8 a 12 horas no 1
PO (contra-indicada no POI de hematomas) so

mais eficazes na preveno de TVP do que meias de compresso graduada
isoladamente. Existe um aumento do risco de sangramento com essa terapia que no
significativo estatisticamente.

Nos pacientes com hemorragia menngea conseqente a rotura de aneurisma
intracerebral, o desenvolvimento de vasoespasmo requer tratamento para manter a
PPC. O tratamento feito por meio de:
- Hipervolemia.
- Hemodiluio: manter hematcrito entre 32 a 37% para reduzir a viscosidade do
sangue, facilitando o fluxo na microcirculao.
- Hipertenso arterial controlada: PA < 220/120 mmHg ou PAM < 130 mmHg. A
hipotenso deve ser combatida com volume e, se necessrio, drogas vasoativas.

Corticides:
- Controle e reduo de edema vasognico presente em pacientes com gliomas
infiltrativos cerebrais, meningeomas, metstases e abscessos cerebrais.
- Dexametasona: 0,2 a 0,5 mg/kg/dia; em adultos, administrar dexametasona 16 a 32
mg/dia divididos em 4 doses; idealmente, a medicao iniciada 2 ou mais dias
antes da cirurgia, mantida no POI e gradualmente reduzida.
- No se utiliza corticides no tratamento da hipertenso intracraniana de pacientes
com TCE. No h evidncias cientficas de que corticides reduzam a HIC ou
melhorem o prognstico destes pacientes. O uso de corticides tambm no est
indicado no tratamento do edema cerebral do AVC (edema citotxico).

Nimodipina: utiliza-se na hemorragia menngea para reduzir a ocorrncia de
vasoespasmo cerebral. Deve-se administrar 60 mg (02 cpsulas) de 4/4 horas por via
oral ou SNG at o 21
o
dia ps-hemorragia.

Evitar hipxia (PaO
2
< 70 mmHg): diminui a oferta de oxignio para o tecido cerebral
Evitar a hipercapnia (PaCO
2
> 40 mmHg): causa vasodilatao cerebral com elevao
da PIC.

No PO de tumores e malformaes vasculares evitar a hipertenso arterial: manter a
PAM entre 80 a 100 mmHg com nitroprussiato; perseguir uma PPC > 70 mmHg.

Monitorizao da PIC: realizada monitorizao em todos os paciente em que h risco
de HIC.
- Na presena de hidrocefalia, dar preferncia ao sensor acoplado a sistema de
drenagem ventricular, o qual permite prevenir ou tratar surtos de HIC atravs da
retirada de LCR.
- O sensor mantido por 24 horas aps normalizao da PIC (em geral, 5 a 10 dias);
permanncia acima de 7 dias aumenta o risco de infeco e de mau funcionamento.

Outros:
- Remoo de drenos com 24 a 48 horas de PO.
- Avaliao neurolgica de 1/1 hora nas primeiras 24 horas.
- Avaliao laboratorial: hematcrito, hemoglobina, sdio, potssio, gasometria
arterial.
- Sonda vesical de demora com controle rigoroso da diurese.
- Controlar dor e febre (febre de origem central costuma ter boa resposta
clorpropamida).
- Retirar as suturas no 10 a 14 PO.

Complicaes Ps-Operatrias
Cerca de 1/3 dos pacientes ps-craniotomia por tumores falecem em conseqncia de
hipertenso intracraniana (HIC) secundria a edema, hemorragia e herniao uncal.
Outras causas incluem embolia pulmonar, sepse, IAM, pneumonia e hemorragia
digestiva.
Hemorragia subaracnide ps-rotura de aneurisma: a principal causa de mortalidade
o vasoespasmo, seguindo-se ressangramento, hipertenso arterial, pneumonia,
distrbios hidroeletrolticos graves e outras alteraes respiratrias, cardacas ou
renais. O risco de vasoespasmo se estende at 2 semanas aps o episdio
hemorrgico.
Trauma cranioenceflico: sua mortalidade se deve a hipertenso intracraniana,
distrbios hidroeletrolticos graves, pneumonia, choque, coagulopatia e sepse, nesta
ordem de frequncia . A HIC predomina nas primeiras 96 horas, mas pode ocorrer at
2 semanas aps o trauma.

A. Hipertenso Intracraniana e Isquemia Cerebral
So as duas principais complicaes ps-operatrias do paciente neurocirrgico.
Ver conduta no captulo especfico.

B. Convulses
A teraputica anticonvulsivante controversa, mas a maioria dos autores a indicam.
Difenilhidantona: ataque 15 mg/kg (infuso com velocidade menor que 50
mg/minuto) e manuteno com 100 mg de 8/8 horas VO ou 150 mg de 12/12 horas
EV (monitorar nvel srico).
Evitar o uso de meperidina, a qual pode reduzir o limiar convulsivo (morfina e codena
podem ser usadas).

C. Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar
A anticoagulao no ps-operatrio de craniotomia requer uma individualizao
baseada nas razes para a cirurgia (tumor, aneurisma, malformao arteriovenosa).
Muitos cirurgies no indicam anticoagulao plena (TTPa de 1,5 a 2 vezes o controle)
antes de 3 a 5 dias de ps-operatrio.
A embolia pulmonar em pacientes neurocirrgicos tem uma frequncia estimada em
2%. A anticoagulao sistmica no iniciada antes de completada 48 horas de
craniotomia, sendo que vrios autores preferem no anticoagular pacientes com menos
de 2 semanas de cirurgia.
A anticoagulao contra-indicada na hemorragia intracerebral, optando-se pela
colocao de filtro de veia cava inferior nos casos de trombose comprovada do
segmento inferior e particularmente na ocorrncia de embolia pulmonar.

D. Alteraes Hidroeletrolticas
A hiponatremia relativamente frequente no paciente neurocirrgico. Na maioria das
vezes relaciona-se perda salina de causa cerebral e, em alguns casos, sndrome da
secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Nos casos severos se repe o dficit
com NaCl a 3% e impe-se restrio hdrica (esta est contra-indicada na hemorragia
subaracnide com vasoespasmo).
A hipernatremia ocorre como conseqncia de diabetes insipidus em TCE grave e
tumores da base do crnio (principalmente craniofaringeoma e adenoma hipofisrio). O
tratamento feito com desmopressina: DDAVP

(DDAVP Spray nasal: 10 g por dose;
10 a 40 g diariamente, em dose nica ou em duas a trs doses).
A hipomagnesemia ocorre particularmente aps TCE grave e desencadeia convulses e
acentua dficits neurolgicos. Sua correo feita com sulfato de magnsio 2g de 4/4
horas, se no houver insuficincia renal.

REFERNCIAS
1. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, Severi P et al. Enoxaparin plus Compression
Stockings Compared with Compression Stockings Alone in the Prevention of Venous
Thromboembolism after Elective Neurosurgery. N Engl J Med 1998; 339: 80-85.
2. Iorio A e Agnelli G. Low-Molecular-Weight and Unfractionated Heparin for Prevention
of Venous Thromboembolism in Neurosurgery: A Meta-analysis. Arch Intern Med.
2000;160(15):2327-2332.
3. Youssef NCM e Plotnik R. Ps-operatrio em neurocirurgia. In: Programa de
Atualizao em Medicina Intensiva (PROAMI)/organizado pela Associao de Medicina
Intensiva Brasileira. Ciclo 6. Mdulo 3. pg. 113-142. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana, 2009.

HIPERTENSO INTRACRANIANA

Indicadores hemodinmicos
PPC = presso de perfuso cerebral (normal entre 70-95 mmHg)
PAM = presso arterial mdia (normal entre 80-100 mmHg)
PIC = preso intracraniana (normal entre 5-10 mmHg; tolervel at 20 mmHg)
FSC = fluxo sanguneo cerebral
RVC = resistncia vascular cerebral
PPC = PAM PIC
FSC = PPC/RVC
A autorregulao cerebral mantm o fluxo sangneo cerebral (FSC) constante com
PPC entre 40 a 140 mmHg, atravs de variaes na resistncia vascular cerebral
(RVC).
- Abaixo do limite inferior h vasodilatao mxima, o FSC cai, resultando em
isquemia cerebral;
- Acima do limite mximo, a capacidade de vasoconstrio se esgota, o FSC aumenta,
resultando em congesto ou hemorragia.
- Para se evitar isquemia, a PPC deve ser mantida 60 mmHg, a PIC 20 mmHg.

Sintomatologia
Cefalia, diminuio do nvel de conscincia, trade de Cushing (hipertenso arterial,
bradicardia e irregularidade respiratria).

Modificaes no Eletrocardiograma Associadas a Hipertenso
Intracraniana
- Alargamento vertical da onda T
- Onda Q com depresso de ST
- Taquicardia supraventricular, flutter ou fibrilao atrial
- Bradicardia sinusal, ritmos nodais
- Boqueio atrioventricular
- Contraes ventriculares prematuras, fibrilao ventricular

CONDUTA TERAPUTICA PARA HIPERTENSO INTRACRANIANA
O primeiro passo identificar a causa atravs da realizao de uma TC de crnio.
Causas como pneumoencfalo hipertensivo, hemorragias e hidrocefalia podem ter
resoluo cirrgica.

Medida da Presso Intracraniana
O mtodo padro consiste na introduo de um cateter dentro do ventrculo lateral
conectado a um transdutor externo, que alm de medidas permite a drenagem
teraputica do LCR.
As desvantagens da canulizao ventricular so as infeces e o extravasamento
acidental de LCR. Os fatores de risco para infeces incluem as hemorragias
intraventriculares, procedimentos neurocirrgicos, PIC maior que 20 mmHg,
permanncia do cateter por mais de 5 dias e irrigao do sistema.
Com qualquer tcnica de monitorizao da PIC, o ponto de referncia zero do
transdutor importante para a interpretao dos dados, pois a presso do LCR muito
dependente da posio, portanto uma prtica padro zerar a PIC a nvel do meato
acstico externo.

Presso de Perfuso Cerebral
A PPC deve ser mantida em pelo menos 60 mmHg. Como geralmente no temos a
medida da PIC na fase aguda das leses neurolgicas primrias e uma vez que o limite
superior aceitvel desta de 20 mmHg, a presso arterial mdia (PAM) de um
paciente com uma leso neurolgica grave deve ser mantida no mnimo em 80 mmHg
(deduzido pela frmula PAM PIC = PPC; portanto, 80 20 = 60).

Drenagem ventricular
Mtodo altamente eficaz para reduzir a PIC: a primeira medida para o controle da
PIC.
Nos casos de hemorragia menngea e/ou ventricular, a drenagem contnua favorece a
remoo do sangue e auxilia na manuteno da PIC em nveis normais; a bolsa de
drenagem mantida zerada ao nvel de 10 mmHg que o valor usual da PIC normal.
Deste modo, ocorrer drenagem do lquor sempre que a PIC superar este valor.

Sedao
Utilizar os sedativos usuais: midazolam, propofol.

Manitol a 20%
Dose inicial em bolus de 0,25 g/kg ou cerca de 100 mL, tendo efeito aprecivel em
poucos minutos. Se necessrio, emprega-se doses maiores, em bolus EV de at 1
g/kg.
A infuso em bolus pode ser repetida vrias vezes, mantendo-se controle da
osmolaridade plasmtica que no deve ser maior que 310 mOsm/kg.
Infuses salinas EV devem contrabalanar as perdas urinrias.
A dose total de manitol no deve ser superior a 200 g nas 24 horas. O manitol pode
levar a hiperosmolaridade, hipovolemia e, em casos extremos, insuficincia renal.

Soluo salina hipertnica (SSH)
SSH, em concentraes de 3% a 23%, administrada rapidamente em volumes de 100
a 250 mL tem efeitos similares ao manitol, mas em geral mais potente e com
menores reaes adversas. Grandes estudos randomizados comparando as duas
solues hipertnicas ainda no esto disponveis.
O sdio srico tolerado at valores de 160 mEq/L.

Hiperventilao
O CO
2
o mais potente vasodilatador cerebral conhecido.
Quando as medidas anteriores no controlarem a HIC, hiperventilar por perodos
curtos, mantendo-se a PaCO
2
entre 30 a 35 mmHg; nveis inferiores a estes
determinam vasoconstrio cerebral intensa com conseqente isquemia cerebral.
Pacientes com TCE grave apresentam isquemia cerebral nas primeiras 18 horas.
Quando hiperventilados, seu prognstico agravado pela acentuao da isquemia.
Portanto, a hiperventilao no feita nas primeiras 24 horas em pacientes com TCE
grave.
Pacientes com hemorragia menngea devido a rotura de aneurisma frequentemente
apresentam vasoespasmo entre o 3
o
e 14
o
dia aps o sangramento; nestes casos, a
hiperventilao tambm agrava o risco de isquemia cerebral.

Cirurgia
Hemicraniectomia associado duroplastia.

REFERNCIAS
1. Cruz J. Practical and comprehensive guidelines for bedside cerebral hemometabolic
multitherapeutic optimization. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60:670-674.
2. Curso de Imerso em Terapia Intensiva Neurolgica CITIN. Associao de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB) 2009.

STATUS EPILEPTICUS

Definio
Um paciente em status epilepticus tem crises convulsivas contnuas ou rapidamente
repetitivas que persistem por 20 a 30 minutos. Esta uma condio de grave risco
vida, com uma mortalidade entre adultos de aproximadamente 20%.
Como estudos fisiopatolgicos sugerem que duraes bem inferiores podem determinar
leso cerebral, uma definio mais operacional de status epilepticus tem sido proposta
como sendo episdios nos quais a durao das crises de pelo menos 5 minutos
ou dois ou mais episdios onde no exista uma completa recuperao da
conscincia entre eles.
O status epilepticus mioclnico consiste em contraes musculares sincrnicas
bilaterais dos membros, tronco ou msculos faciais. Trata-se de um marcador de mau
prognstico. O mesmo deve ser diferenciado das crises tnico-clnicas multifocais e de
mioclonias multifocais assncronas, o qual um indicador no especfico de
encefalopatia metablica.

Rotina Diagnstica
Anamnse: doenas preexistentes, intoxicaes, abuso de drogas.
Exame neurolgico: sinais de localizao neurolgica, escala de Glasgow, rigidez de
nuca.
Hemograma, glicemia, uria, creatinina, gasometria arterial eletrlitos, provas de
funo heptica, radiografia de trax, ECG e avaliao toxicolgica.
Exames de imagem (TC crnio, ressonncia magntica, EEG): apenas aps a
estabilizao do paciente.

Cuidados Gerais
Aspirar secrees e administrar oxignio suplementar.
Tiamina
- Acesyl (ampola com 100 mg em 1 mL); outra opo: Citoneurin 1000 (a ampola I
contm tiamina 100 mg e piridoxina 100 mg)
- Indicada nos pacientes etilistas, onde a administrao de glicose antes da tiamina
pode acarretar danos neurolgicos (sndrome de Wernicke-Korsakoff: confuso,
ataxia, oftalmoplegia).
Glicose 50%: 05 ampolas EV; hipoglicemia pode ser a causa das convulses e as
convulses aumentam as necessidades cerebrais de glicose.

Tratamento Medicamentoso
Diazepam
0,1 a 0,3 mg/kg EV; a eliminao pode ser prolongada em pacientes idosos ou com
insuficincia renal ou heptica. Diluir em 10 mL de gua destilada (em soluo salina h
precipitao, podendo ocorrer tromboflebite). A infuso dever ser lenta e interrompida
assim que cesse a crise convulsiva. Repetir caso necessrio.
Os benzodiazepnicos so os agentes de escolha para o controle temporrio das crises e
para ganhar tempo para a dose de ataque da fenitona ou fenobarbital.

Fenitona
Apresentao Hidantal: ampola com 250 mg em 5 mL.
Devido ao curta dos benzodiazepnicos, deve-se associar a fenitona, mesmo que os
primeiros abortem a crise, para se ter uma ao mais prolongada.
Tambm nos casos em que os benzodiazepnicos no forem suficientes para controlar
as crises, a fenitona a droga de escolha.
Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg (18 a 20 mg/kg para status epilepticus e 15 a 18
mg/kg para profilaxia de convulses aps TCE ou neurocirurgia); diluir em 100 mL de
SF 0,9% (em SG se precipita). Uma dose adicional de ataque de 5 a 10 mg/kg pode ser
administrada em caso de falha.

Para prevenir a flebite, a concentrao mxima para administrao perifrica de 10
mg/mL e 20 mg/mL para administrao por cateter venoso central; taxa de infuso
mxima: 50 mg/minuto.
Cerca de 20 a 25 minutos so necesrios para a fenitona atingir seu efeito mximo
aps a administrao da dose de ataque.
Manuteno: 100 mg EV, lento, a cada 8 horas (diluir 2 mL de fenitona em 18 mL de
gua destilada) ou 5 mg/kg/dia em 2 doses dirias; iniciar 12 a 24 horas aps dose de
ataque.
Contra-indicaes: BAV II e III, bradicardia sinusal. Pode ser usada na insuficincia
renal com monitorao mais freqentes dos nveis sricos.
Efeitos adversos: Hipotenso ocorre em 28 a 50% dos pacientes e arritmias
(bradicardia e batimentos ectpicos) em 2%. Estes efeitos adversos so mais comuns
em pacientes acima de 50 anos e em cardiopatas, podendo ser minimizados pela
interrupo ou reduo da velocidade de infuso.
Nveis teraputicos: 10 a 20 g/mL (total) ou 1 a 2 g/mL (fenitona livre)

Fenobarbital
Apresentaes: Gardenal: ampolas com 200 mg em 1 mL; Fenocris 200 mg/2 mL
a nica apresentao injetvel no Brasil que tambm pode ser administrada EV.
Pode ser adicionado ao regime teraputico de pacientes que no responderam aos
benzodiazepnicos e fenitona.
Usar com cuidado na insuficincia respiratria, ICC, insuficincia renal e heptica,
miastenia gravis e mixedema.
Dose de ataque: 20 mg/kg em 50 mL de SG; taxa mxima de infuso: 50 a 75
mg/minuto. Uma dose adicional de 5 a 10 mg/kg pode ser administrada.
Dose de manuteno (iniciar aps 24 horas): 4 mg/kg/dia sem diluio (24/24 horas,
IM/EV/VO; preferencialmente noite devido sedao). Doses menores em idosos, na
insuficincia renal e heptica. Iniciar 12 a 24 horas aps a dose de ataque.
Efeito colateral: depresso respiratria, hipotenso (reduzir a taxa de infuso em 50%
em caso de hipotenso).
Nvel teraputico: 14 a 40 g/mL

Status Epilepticus Refratrio
Cerca de 80% dos casos respondem terapia com benzodiazepnicos, fenitona ou
fenobarbital. Status epilepticus que no responde a estas terapias considerado
refratrio e requer um tratamento mais agressivo, uma vez que pacientes que
permaneceram em estado de mal convulsivo por perodo de 30 a 45 minutos podem
apresentar leso cerebral, especialmente nas estruturas lmbicas como o hipocampo.
O midazolam e o propofol apresentam uma vantagem substancial em relao ao
tiopental em termos de uma eliminao rpida.
A infuso destas drogas tipicamente mantida durante 12 a 24 horas, sendo ento
gradualmente retirada enquanto se observa o paciente quanto a evidncias clnicas ou
eletroencefalogrficas de recorrncia das convulses.
Caso estas persistam, a terapia deve ser reintroduzida por perodos progressivamente
mais longos, conforme necessrio.

Midazolam (Dormonid
: ampolas com 15mg/3mL, 50mg/10mL e 5mg/5mL)

Em alguns casos pode ser usado aps falha de controle com fenitona, antecedendo o
fenobarbital.
Ataque: 0,2 mg/kg EV
Manuteno: 0,75 a 10 g/kg/minuto em infuso EV contnua
Efeitos colaterais: depresso respiratria, hipotenso; associa-se a taquifilaxia,
podendo necessitar de doses excessivamente elevadas.

Propofol (ampolas de 200 mg em 20 mL)
Ataque: 1 a 2 mg/kg EV
Manuteno: 2 a 10 mg/kg/hora em infuso EV contnua
Efeitos colaterais: depresso respiratria, hipotenso

Tiopental (Thionembutal
: 0,5g e 1g)
Grande variao da dose considerada ideal, efeitos colaterais freqentes; ajustar a dose
de acordo com o controle da crise, a manuteno das funes vitais e a monitorao
eletrocardiogrfica.
A hipotenso severa, necessitando de drogas vasopressoras limita sua segurana,
sendo por este motivo, utilizada por alguns especialistas apenas para pacientes nos
quais o midazolam ou propofol falharem.
A infuso deve ser reduzida gradativamente no decorrer de 48 a 72 horas e o paciente
monitorado quanto a aumento da PIC ou desenvolvimento de crises convulsivas.
Ataque: 100 a 250 mg em 30 segundos diludo em SF; doses adicionais de 50 mg cada
3 minutos at controle das crises.
Manuteno: 1 a 5 mg/kg/hora diludo em 250 mL de SF, em infuso EV contnua.
Aumentos de 0,5 a 1 mg/kg/hora para obter controle do status epilepticus ou a reduo
desejada da PIC.
Nvel teraputico: 20 a 50 g/mL
Efeitos colaterais: hipotenso, arritmias, depresso respiratria e laringoespasmo
(principalmente em infuso rpida).

Observao: fenitona, fenobarbital (na sua apresentao EV) e tiopental provocam
hipotenso e arritmias se administrados muito rapidamente devido a seu diluente
propilenoglicol.

REFERNCIAS
1. Lowensteina DH e Alldredge BK. Status epilepticus. The New England Journal of
Medicine, 1998; 338: 970-976.

MORTE ENCEFLICA

Critrios de Estabilidade para Diagnstico de Morte Enceflica
A estabilidade hemodinmica, hidroeletroltica, metablica, acidobsica, ausncia de
hipotermia ou hipxia, espontnea ou sustentada por frmacos vasoativos e tratamento
de reposio, dentre outros recursos, se caracteriza pelos seguintes parmetros:
- PAS > 90mmHg
- PaO
2
> 100mmHg
- Temperatura acima de 32 C
- Glicemia entre 70 e 300mg/dL
- Sdio srico entre 160 e 120mEq/L
- pH entre 7,6 e 7,2

Em caso de intoxicao exgena ou uso com finalidades teraputicas de frmacos
depressores do SNC, a arreatividade, a perda dos reflexos do tronco cerebral e ausncia
de ventilao espontnea perdem o valor. Exige-se, portanto, para confirmao de morte
enceflica, um tempo varivel de acordo com a meia-vida da substncia e com as
condies clnicas do paciente que possam interferir no seu metabolismo. O exame clnico
realizado quando houver segurana que a ao do frmaco desprezvel. Do contrrio,
somente uma prova auxiliar que demonstre a ausncia de fluxo cerebral permitir evitar a
espera e confirmar o diagnstico de morte enceflica.

MEIA-VIDA DE FRMACOS SEDATIVOS
Frmaco Vida mdia (horas)
Midazolam 1,7-2,6
Diazepam 20-50
Lorazepam 11-22
Morfina 2-4
Fentanil 2-4
Tiopental 6-60
Propofol 4-7

DIAGNSTICO CLNICO
Etapa 1: Deteco de coma arreativo (Glasgow 3)
A profundidade do coma avaliada pela documentao da presena ou ausncia de
respostas motoras a um estmulo doloroso padronizado, como uma presso sobre o
nervo supraorbital, a junta temporomandibular ou o leito ungueal de um dedo.

Etapa 2: Ausncia de reflexos do tronco cerebral
Interessa para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade
supraespinhal. Conseqentemente, no afasta o diagnstico a presena de sinais de
reatividade infraespinhal (atividade reflexa medular), tais como reflexos
osteotendinosos (reflexos profundos), cutaneoabdominais, cutaneoplantares em
flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa,
arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores ou reflexo
tonicocervical.

O exame deve continuar, ento, confirmando-se ausncia de reflexos do tronco
cerebral:
1. Reflexo fotomotor: Midrase no-fotorreagente.
2. Reflexo oculoceflico: Nenhum movimento do globo ocular deve ser observado com
a movimentao passiva brusca da cabea para os lados e de extenso-flexo
sobre o tronco (reflexo oculoceflico ausente); porm, no s pode ser difcil
interpretar os resultados deste teste, mas tambm problemtico quando h um
dano espinhal concomitante.
3. Reflexo oculovestibular: A ausncia de movimentos provocados do globo ocular
deve ser confirmada atravs do teste com excitao calrica fria: o tmpano deve
ser irrigado com gua gelada com a cabea inclinada a 30 graus. No deve haver
nenhum desvio tnico do globo ocular em direo ao estmulo frio (ausncia do
reflexo oculovestibular). A presena de sangue coagulado ou cermen nos canais
auditivos podem diminuir a resposta em uma pessoa que no est em morte
cerebral.
4. Reflexo corneal: Pesquisado tocando a extremidade da crnea com gaze ou
algodo, produzindo um estmulo adequado para o paciente piscar.
5. Reflexo da tosse: A sua ausncia pode ser melhor avaliada atravs da aspirao
traqueal.

Etapa 3: Teste da Apneia
Uma vez documentada a ausncia dos reflexos do tronco cerebral, deve-se realizar o
teste da apneia. Este mtodo simples e normalmente livre de complicaes, contanto
que sejam observadas precaues adequadas.
No doente em coma, o limiar de excitao dos centros respiratrios alto,
necessitando-se de PaCO
2
de at 55 mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo
de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos
respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja ntegra. A prova da apneia
realizada de acordo com o seguinte protocolo:
1. Pr-oxigenar o paciente com FiO
2
de 100% por 10 minutos.
2. Colher a primeira gasometria arterial.
3. Desconectar o ventilador.
4. Instalar cateter traqueal de oxignio ao nvel da carina com fluxo de 6 litros por
minuto.
5. Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos, monitorarando
alteraes nas funes vitais do paciente.
6. Colher a segunda gasometria arterial
7. Voltar a conectar o paciente ao ventilador.
8. Se a PaCO
2
atinge 55 a 60 mm Hg ou mais ou h um aumento de mais de 20
mmHg da linha base normal, na ausncia de movimentos respiratrios
espontneos, a apneia confirmada.
Complicaes como hipotenso ou arritmia cardaca podem acontecer devido a uma
falha em oferecer uma fonte adequada de oxignio ou por uma falta de pr-
oxigenao.
A adrenalina a droga a ser usada nas situaes de bradicardia severa, pois a ao da
atropina necessita da vitalidade dos ncleos vagais.

Testes Confirmatrios
1. Angiografia cerebral. Pode documentar o no enchimento das artrias intracranianas
porque a presso sistlica no alta bastante forar sangue atravs da rvore vascular
intracraniana. O edema glial perivascular causado pela isquemia pode levar ao colapso
de vasos menores, determinando uma resistncia intravascular aumentada. A
angiografia cerebral executada com uma injeo no arco artico para visualizar a
circulao anterior e posterior cerebral. A parada de fluxo encontrada no foramen
magnum na circulao posterior e na poro petrosa da artria cartida na circulao
anterior. A angiografia por ressonncia magntica pode produzir imagens semelhantes.
2. Eletroencefalografia. usada em muitos pases e permanece um dos testes
confirmatrios mais bem validados. So obtidos registros durante pelo menos 30
minutos com um instrumento de 16 ou 18 canais. Em paciente em morte cerebral, a
atividade eltrica est ausente a nveis maiores que 2 V com o instrumento fixado a
uma sensibilidade de 2 V por milmetro. Porm, nveis mais altos de sensibilidade
aumentam os artefatos, os quais so abundantes na unidade de tratamento intensivo
por causa da presena de mltiplos aparelhos.
3. Ultrassonografia Doppler Transcraniana. Tem uma sensibilidade de 91 a 99% e
especificidade de 100%. Um instrumento porttil utilizado para examinar as artrias
cerebrais mdias e artrias vertebrais. A ausncia de um sinal pode ser um artefato se
uma janela ssea interferir com o exame. Em paciente em morte enceflica, a
ultrassonografia doppler transcraniana tipicamente revela a ausncia do fluxo diastolico
ou reverberante que causado pela fora de contrao das artrias.
4. Cintilografia Cerebral. Pode demonstrar ausncia de captao intracerebral do
marcador. A correlao com angiografia convencional boa.

REFERNCIAS
1. Puppo C, Biestro A e Prado KF. Morte enceflica. In: Programa de Atualizao em
Medicina Intensiva (PROAMI)/organizado pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira. Ciclo 2. Mdulo 3. pg. 67-100. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004.
2. Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. The New England Journal of Medicine,
2001; 344:1215-1221.

SEDAO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

SEDAO
O paciente em ventilao mecnica deve estar confortvel e isto, na maioria das vezes,
s possvel pela sedao e, eventualmente, at que se realize relaxamento muscular.
A associao de midazolam e fentanil tem sido uma escolha bastante frequente em
nosso meio, por prover uma sedao adequada e analgesia. Quando midazolam e
fentanil so usados em associao, h potencializao da ao de ambos, com
hipotenso grave e aumento da incidncia de apneia.
Nunca demais lembrar que pacientes sedados profundamente e miorrelaxados
devem ter acompanhamento constante pela enfermagem. Uma extubao acidental ou
uma pane no sistema de ventilao pode ter conseqncias fatais se no
testemunhada e prontamente atendida.
As principais complicaes da sedoanalgesia excessiva incluem depresso respiratria,
hipotenso arterial e bradicardia. Outra complicao importante da sedoanalgesia
profunda a perda dos sinais clnicos nos pacientes com trauma de crnio, trauma
intratorcico ou trauma intra-abdominal.

Midazolam
Apresentaes: Ampolas de 50 mg em 10mL e ampolas de 15 mg em 3mL. Ambas,
portanto, na concentrao de 5 mg/mL.
Benzodiazepnico de ao curta. Incio de ao rpido (1 a 3 minutos) com pico em 5
minutos e durao de ao de 1 a 2,5 horas.
Dose em bolus:
- Preparo soluo decimal a 1,5 mg/mL: 15 mg ou 3 mL em 7 mL de gua destilada.
- Fazer cerca de 3 mL da soluo decimal por dose at alcanar o efeito desejado.
- Em geral, nvel adequado de sedao alcanado com dose total de at 0,2 mg/kg.
Infuso contnua:
- Preparo: 50 mL (250 mg) em 200 mL SF ou SG (soluo a 1 mg/mL)
- Iniciar a 0,15 mg/kg/hora; corresponde a 0,15 x peso corporal (dose em mL/hora)
Efeitos adversos:
- Hipotenso arterial, depresso respiratria.
Acumula-se com a infuso prolongada aps 24 horas. Existe aumento da meia-vida em
pacientes com insuficincia cardaca congestiva, doena renal, doena heptica e
disfuno de mltiplos rgos.
Antagonista: flumazenil (Lanexat ampola de 0,5 mg/5 mL 0,1 mg/mL)
- Dose: 0,2 mg (2 mL) EV rpido. Se o grau desejado de conscincia no atingido
em 1 minuto: doses adicionais de 0,2 mg em intervalos de 1 minuto at total de 1
mg ou reverso da sedao.
- Infuso contnua: se a sonolncia retorna, instala-se infuso em taxa de 0,1 a 0,4
mg/hora, ajustando-se individualmente a velcidade conforme o nvel de despertar
desejado.
- Efeitos adversos do flumazenil:
Em paciente com TCE em uso de benzodiazepnicos, o flumazenil pode precipitar
convulses;
Convulses tambm podem ocorrer em casos de intoxicao concomitante com
antidepressivos tricclicos (os quais tm potencial para induzir convulses);
Ansiedade, confuso e agitao podem resultar da reverso de
benzodiazepnicos em pacientes fazendo uso prolongado dos mesmos;
Pacientes que receberam flumazenil para reverso de efeitos de
benzodiazepnicos devem ser monitorados para ressedao, depresso
respiratria ou outro efeito residual dos benzodiazepnicos;
A administrao rpida pode causar hipertenso e taquicardia.

Propofol
Apresentao: ampolas de 200 mg em 20 mL em emulso lipdica (10 mg/mL).
O propofol um agente hipntico. Apesar de excelente agente anestsico, no possui
propriedades analgsicas, sendo necessrio uso do mesmo em associao com opiide.
Meia-vida de 30 a 60 minutos, com incio de ao em 30 segundos. Mesmo quando
utilizado por vrios dias, o nvel de conscincia retorna em 10 a 25 minutos.
Dose em bolus:
- Fazer doses de 3 a 5 mL EV em bolus, tituladas at efeito desejado.
- Em geral, sedao adequada atingida com uma dose total de at 2 mg/kg EV.
Infuso contnua:
- Reconstituio: 05 ampolas a 10 ampolas, no necessrio diluio. A emulso
no deve ser co-administrada com sangue ou plasma pelo mesmo cateter, uma vez
que a compatibilidade ainda no foi estabelecida.
- 1 a 4 mg/kg/hora (0,1 a 0,4 mL/kg/hora), titulado pelo nvel de sedao desejado.
- Clculo da velocidade de infuso: PC x [0,1 a 0,4] = mL/hora
Necessita ser administrado em cateter exclusivo para o mesmo devido a potencial de
incompatibilidade com outras drogas e para reduzir o risco de infeces associadas ao
cateter. A emulso e o equipo usado devem ser trocados aps 12 horas, uma vez que
a emulso no contm preservantes.
Efeitos colaterais: dor ao incio da infuso em veia superficial, depresso
cardiovascular (hipotenso e bradicardia) e respiratria. Nos ltimos anos tem sido
descrito que a administrao de altas doses de propofol ( 5mg/kg/hora) por um
tempo maior que 48 horas pode estar associada a falncia cardaca, rabdomilise,
acidose metablica grave e insuficincia renal. Esse quadro conhecido como
sndrome da infuso do propofol e est associado ao impedimento da utilizao dos
cidos graxos e da atividade mitocondrial, com conseqente necrose muscular.
No necessria reduo da dose nos pacientes com doena heptica ou renal.

Escalas para Monitorizao do Nvel de Sedao

Escala de Richmond de Agitao-Sedao (RASS).

Pontos Classificao Descrio
+4 Beligerante Violento; perigo imediato equipe
+3 Muito agitado Agressivo; puxa ou remove tubos ou cateteres.
+2 Agitado
Movimentos frequentes sem propsito: briga com o
ventilador.
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos.
0 Alerta e calmo
-1 Sonolento
No se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar
sustentado ao som da voz ( 10s).
-2 Sedao leve
Acorda rapidamente (<10s) e faz contato visual com o
som da voz.
-3 Sedao moderada
Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas
sem contato visual).
-4 Sedao profunda
No responde ao som da voz, mas movimenta ou abre
os olhos com estimulao fsica.
-5
Incapaz de ser
despertado
No responde ao som da voz ou ao estmulo fsico.

Procedimento para avaliao do RASS:
1. Observar o paciente
- Paciente est alerta, inquieto ou agitado: escore de 0 a +4
2. Se no est alerta, chamar pelo nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e
olhar para o profissional.
- Paciente acorda com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual:
escore -1
- Paciente acorda realizando abertura de olhos e contato visual, porm breve: escore
-2
- Paciente capaz de fazer algum tipo de movimento, porm sem contato visual:
escore -3
3. Quando paciente no responde ao estimulo verbal realizar estmulos fsicos (agitar o
ombro, esfregar o esterno)
- Paciente realiza algum movimento ao estmulo fsico: escore -4
- Paciente no responde a qualquer estmulo: escore -5

Escala de Ramsay
Em ventilao mecnica, o ideal so nveis de 4 a 5
1 Agitado, ansioso
2 Acordado, cooperativo, orientado, calmo
3 Paciente sedado, responsivo a comandos
4 Paciente sedado, com resposta rpida ao estmulo glabelar leve ou
estmulo auditivo alto
5 Paciente sedado, com resposta lenta ao estmulo glabelar leve ou
estmulo auditivo alto
6 Paciente sedado, sem resposta a estmulos
Ramsay MAE et al. BMJ 1974; 2: 656.

CONTROLE DA AGITAO PSICOMOTORA
S sedar o paciente agitado aps analgesia adequada e tratamento de causas
fisiolgicas reversveis.

Afastar antes de medicar
Dor Isquemia miocrdica
Hipxia/hipercapnia Pneumotrax
Hipoglicemia Encefalopatia heptica
Bexiga cheia Uremia
Mal posicionamento do TOT Sndrome de abstinncia

Haloperidol (Haldol): ampolas de 5 mg/1 mL; frasco-gotas com 2 mg/mL
Neurolptico do grupo das butirofenonas.
a droga mais til para o tratamento de agitao e delrio na UTI.
Ampla margem de segurana teraputica com pouco efeito no corao e presso
arterial e nenhum efeito na ventilao pulmonar.
Os casos de hipotenso relatados s ocorreram, virtualmente, em pacientes
hipovolmicos.
Dose: Em geral utiliza-se doses em bolus EV de 5 mg (01 ampola) a cada 5 a 30
minutos para o controle da agitao psicomotora.

ANALGESIA

Morfina (Dimorf 10 mg em 1 mL)
A morfina tem incio de ao em 1 a 2 minutos e pico de efeito em 20 minutos. A
durao da ao de 1 a 2 horas.
Dose: Bolus de 1 a 2 mg (1 a 2 mL da soluo decimal) EV cada 5 minutos at
obteno do efeito desejado; a soluo decimal (1 mg/mL) obtida pela diluio de 01
ampola em 9 mL de gua destilada.

Fentanil
Apresentaes:ampolas com 2mL (100 g) ou 10 mL (500 g), ambas, portanto, na
concentrao de 50 g/mL
Cerca de 50 a 100 vezes mais potente que a morfina para o alvio da dor.
Incio de ao em 1 a 2 minutos com durao de 60 minutos. Sua titulao de dose
muito fcil de ser realizada, tornando-o o agente de escolha para o controle da dor na
UTI.
A ao imediata e o metabolismo rpido tornam o fentanil um agente til para
procedimentos de curta durao. A infuso intravenosa contnua frequentemente
usada para analgesia ininterrupta em pacientes sob ventilao mecnica.
Efeitos adversos: Hipotenso, bradicardia. Rigidez da musculatura torcica pode
ocorrer quando administrado em altas doses em bolus. A tolerncia desenvolve-se com
o uso prolongado.
Dose em bolus:
- 0,35 a 1,5 g/kg ou em torno de 25 a 100 g para um adulto mdio de 70 kg.
- Corresponde a 0,5 a 2ml do fentanil no diludo, contudo, para administrao
endovenosa lenta, convm diluir em gua destilada para um total de 10 mL.
Infuso contnua:
- Soluo a 10 g/mL: 50 mL de fentanil (2.500 g) em 200 mL de SF ou SG.
- A dose inicial de 1 g/kg/hora. Corresponde a 0,1 x peso corporal (dose em
mL/hora).

Tramadol
Apresentao: ampolas de 1 mL com 50 mg ou de 2 mL com 100 mg
O tramadol um analgsico com baixa afinidade pelos receptores opiides e que tem
sua analgesia parcialmente revertida com o naloxone.
O tramadol to eficaz quanto a morfina (dose equipotente 50 mg de tramadol = 5
mg de morfina), apresentando como vantagem o menor potencial de depresso
respiratria.
Dose: 50 a 100 mg em 100 mL de SF 0,9%, at 400 mg ao dia, dividido em 3 a 4
aplicaes. Crianas: 5mg/kg/dia dividido em 2 a 3 vezes.
Efeitos colaterais: vmitos, leo, sonolncia e, raramente, convulses.

ANTAGONISTA
Naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 mL)
Dose: 0,4 a 2 mg EV em intervalos de 2 a 3 minutos, guiado pela resposta do paciente
(mximo 10 mg).
Monitorar o paciente, uma vez que a durao da ao dos opiceos pode superar a do
antagonista.

BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

Com a melhor adequao da sedao e analgesia nos pacientes gravemente enfermos
associada ao desenvolvimento tecnolgico dos ventiladores mecnicos, tornou-se cada
vez menos necessrio o tratamento com bloqueadores neuromusculares (BNM).
A utilizao rotineira de BNM em UTI ficou restrita ao tratamento dos pacientes com
ttano grave. Eventualmente, pacientes com insuficincia respiratria aguda,
principalmente aqueles que necessitam de modalidades ventilatrios desconfortveis
(relao I:E invertida, hipercapnia permissiva) ou pacientes com traumatismo
cranioenceflico que necessitem de controle da hipertenso intracraniana podem se
beneficiar da utilizao destes frmacos.
Os BNM tambm so administrados para facilitar a intubao orotraqueal.
Os BNM podem ser despolarizantes ou no-despolarizantes. A succinilcolina o
nico BNM despolarizantes disponvel para uso clnico. Os BNM no-despolarizantes so
antagonistas da acetilcolina e, portanto, desprovidos de atividade intrnseca.
imprescindvel que a analgesia adequada e sedao profunda antecedam a
administrao dos BNM, uma vez que os mesmos so desprovidos de ao analgsica e
sedativa.
Nos pacientes em que se necessita evitar os efeitos vagolticos (pacientes com
taquicardia) e nos pacientes com insuficincia heptica ou renal, deve-se utilizar o
atracrio (evitar pancurnio).
Os principais efeitos colaterais secundrios administrao prolongada dos BNM so a
atrofia com conseqente fraqueza muscular, a dificuldade do desmame da ventilao
mecnica e uma maior incidncia de pneumonia nosocomial.

Succinilcolina ou suxametnio
Apresentao: Quelicin p liofilizado FA com 100 mg e 500 mg
Curta durao: meia-vida 2 a 4 minutos
Doses:
- Para facilitar a intubao traqueal:
Preparo: diluir 01 FA com 100 mg em 10 mL de gua destilada (10 mg/mL)
Administrar 1 a 2 mg/kg EV = 0,1 a 0,2 mL/kg
Efeitos adversos: Os efeitos colaterais limitam sua utilizao s situaes que exigem
intubao rpida.
Fasciculao, mialgia, aumento da presso intraocular, intracraniana e intragstrica,
hipertermia maligna
3
; em queimados, leses por esmagamento e situaes
associadas a atrofia muscular intensa (imobilizao prolongada, paraplegia) pode
determinar rabdomilise com hiperpotassemia e arritmias cardacas graves.
No indicado no trauma com esmagamento, em queimados, nos pacientes com
insuficincia renal crnica, paralisias crnicas ou doenas neuromusculares crnicas
pois pode acarretar grave hiperpotassemia. Outras contra-indicaes: hipertenso
intracraniana, glaucoma, histria pessoal ou familiar de hipertermia maligna.

3
Sndrome de instalao sbita, com intensas contraturas, rigidez muscular, embotamento do sensrio e febre
> 41C. Resulta do influxo agudo de clcio no citoplasma das clulas musculares a partir do retculo
sarcoplsmico. Hipercalemia, hipofosfatemia, acidose metablica, taquiarritmias, rabdomilise, insuficincia
renal, colapso vascular, choque e PCR podem estar presentes, assim como edema cerebral e hemorragia
cerebral. O tratamento da hipertermia maligna feito com dantrolene (DANTROLEN, frasco-ampola 20 mg) 1 a
2,5 mg/kg a cada 5 a 10 minutos, no excedendo 10 mg/kg. O dantrolene um derivado da hidantona com
propriedades de relaxamento muscular esqueltico por inibio do fluxo de clcio atravs do retculo
sarcoplsmico. O resfriamento do paciente, com banhos frios e/ou solues geladas por via gstrica, uma
medida coadjuvante tambm indicada.

Pancurnio
Apresentao: Pavulon ampolas de 4 mg em 2 mL
Longa durao: meia-vida 60 a 120 minutos
Embora possa ser administrado em infuso contnua, o modo intermitente o mais
utilizado.
Dose de ataque: 0,1 mg/kg (0,25 mL/kg da soluo decimal a 0,4mg/mL) EV em bolus
Dose intermitente: 0,1-0,2 mg/kg (0,25 a 0,5 mL/kg da soluo decimal) EV em bolus
a cada 1 a 3 horas
Infuso contnua:
- Preparo da soluo: 100 mg em 250 mL (concentrao de 0,4 mg/mL; igual da
soluo decimal)
- 0,5 a 2 g/kg/minuto (1,25 a 5 mL/kg/min) aps a dose de ataque
Efeitos adversos: Taquicardia e hipertenso arterial (efeito vagoltico); a dose em bolus
pode induzir flushing, taquicardia e broncoespasmo (liberao de histamina).
Contraindicado: No usar em pacientes com insuficincia renal ou heptica ou
apresentando instabilidade hemodinmica.

Atracrio
Apresentao: Tracrium, Tracur ampolas de 2,5 mL e de 5 mL com 10mg/mL
BNM de ao-intermediria (20-25 minutos)
Mnimos efeitos cardiovasculares
Liberao de histamina nas doses mais elevadas (dose-dependente)
Metabolizado por colinesterases plasmticas ou eliminao de Hoffmann, no havendo
contraindicao a seu uso na insuficincia renal ou heptica
Dose de ataque: 0,5 mg/kg (0,5 mL/kg da soluo decimal a 1 mg/mL)
Dose intermitente: 0,1-0,15 mg/kg (0,1 a 0,15 mL/kg da soluo decimal) EV cada 3
horas
Infuso contnua: 5 a 10 g/kg/minuto
- Preparo: 20 mL em 80 mL de SF0,9% (2 mg/mL)
- Velocidade de infuso inicial: 5 g/kg/min (0,15 mL/hora)
- Ex: 70 kg = 0,15 mL x 70 kg = 10 mL/hora
- Desprezar a infuso 24 horas aps seu preparo

Recomendaes Gerais para Escolha do Bloqueador Neuromuscular
A maioria dos pacientes de UTI para os quais so prescritos BNMs podem ser
eficazmente conduzidos com pancurnio. Para pacientes nos quais a vaglise contra-
indicada (pacientes com doenas cardiovasculares descompensadas), utilizar atracrio.
Devido a seu metabolismo nico, o atracrio recomendado para pacientes com
doena heptica ou renal significativa.

REFERNCIAS

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-
Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by
nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
2. Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendaes da AMIB sobre analgesia,
sedao e bloqueio neuromuscular em terapia intensiva. AMIB, 1999.
3. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use
of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119141.
4. Murray, MJ, Cowen, J, DeBlock, H, et al Clinical practice guidelines for sustained
neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002;30,142-
156.

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

CAUSAS DE IRA

Insuficincia Renal Aguda
Pr-Renal
Depleo volmica
Diurticos
Perda renal de sal
Insuficincia adrenal
Perdas gastrointestinais
Choque
Cardiognico
Sptico
Hemorrgico
Insuficincia adrenal
ICC
Cirrose
Nefrose
Perda para terceiro espao
Estenose da artria renal

Renal
Ps-Renal
Obstruo da bexiga
CA de bexiga ou prstata
Litase
Bexiga neurognica
Sonda vesical obstruida
Obstruo ureteral BL
Litase
Tumor
Necrose papilar
Cogulo
Compresso extrnseca
Fibrose retroperitoneal

Vascular
Embolo ou trombo arterial
agudo
Embolo de colesterol
Poliarterite nodosa
Sndrome por anticorpo
antifosfolpide
Prpura trombocitopnica
trombtica ou sndrome
hemoltico-urmica
Eclmpsia ou necrose
cortical
Hipertenso maligna
Crise renal do
escleroderma
Tbulo-intersticial
Leso Renal Aguda
Isquemia
Nefrotoxicidade
Contraste radiolgico
Nefrite intersticial aguda
Nefrite intersticial
alrgica
Infeces
Sarcoidose
Sndrome TINU
(tubulointerstitial
nephritis and uveitis)
Rim do mieloma
Induzida por pigmento
Cristalria
Sndrome da lise tumoral
Glomerular
Doena antimembrana
basal glomerular
Vasculite associada ao
ANCA
Granulomatose de
Wegener
Poliangite microscpica
Sndrome de Churg-
Strauss
Glomerulonefrite por
imunocomplexo
LES
Crioglobulinemia
Endocardite bacteriana
subaguda
Glomerulonefrite ps-
estreptoccica
Glomerulonefrite
membranoproliferativa
Nefropatia por IgA ou
prpura de Henoch-
Schonlein

CRITRIO RIFLE
Classificao Filtrao glomerular Volume urinrio
RISK (Risco) | 1,5x creatinina srica ou + RFG > 25% < 0,5 mL/kg/h em 6h
INJURY
(Leso)
| 2x creatinina srica ou + RFG > 50% < 0,5 mL/kg/h em 12h
FAILURE
(Insuficinci
a)
| 3x creatinina srica ou creatinina srica
> 4mg/dL com elevao aguda
>0,5mg/dL ou + RFG > 75%
< 0,3 mL/kg/h em 24h
ou anria por 12h
LOSS (Perda da funo) IRA persistente por mais de 4 semanas
DRT Doena Renal Terminal Insuficincia renal acima de 3 meses

Critrio AKIN (Acute Kindney Injury Network)
Reduo abrupta (dentro de 48 horas) na funo renal definida como um aumento
absoluto na creatinina srica maior ou igual a 0,3 mg/dL, um aumento percentual na
creatinina srica maior ou igual a 50% (1,5 vezes o valor basal) ou uma reduo do
dbito urinrio (oligria documentada de menos de 0,5 mL/kg/hora por mais de 6
horas).
Usar este critrio diagnstico apenas aps reanimao volmica adequada, uma vez
que modificaes no status volmico podem influenciar os nveis de creatinina srica.

Taxa de filtrao glomerular
A taxa de filtrao glomerular (TFG) pode ser estimada atravs do clearance da
creatinina atravs da equao de Cockcroft e Gault:

Clearance da creatinina = (140 idade) x peso corporal ideal em kg

(72 x creatinina srica em mg/dL)

Este clculo s vlido quando a funo renal estvel e a creatinina srica mantm-
se constante. Quando o paciente est oligrico ou a creatinina srica encontra-se em
elevao rpida, deve-se considerar o clearance da creatinina como menor que 10
mL/min.

QUADRO CLNICO E LABORATORIAL
Podem estar presentes sinais de hipovolemia ou de hipervolemia (edema, derrames
cavitrios, congesto pulmonar, hipertenso arterial) conforme a etiologia da IRA.
Em relao ao dbito urinrio, pode-se verificar anria (s 100 mL/dia), oligria (< 0,5
mL/kg/hora por um perodo maior ou igual a 2 horas) ou poliria (> 3 mL/kg/hora).
Sinais de acidose (hiperventilao, coma).
Sinais de uremia: encefalopatia, sangramentos, pericardite urmica, manifestaes
digestivas.
Alteraes laboratoriais:
Acidose metablica
Hipocalcemia (por hipoalbuminemia, hiperfosfatemia,
resistncia ao PTH ou hipomagnesemia)
Hiponatremia dilucional
ou sdio normal ou alto
Anemia dilucional
Hiperpotassemia Distrbios da coagulao
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia (rabdomilise)
Hipermagnesemia

Diferenciao laboratorial entre IRA pr-renal e NTA
IRA pr-renal e NTA isqumica so parte de um espectro de manifestaes de
hipoperfuso renal, sendo a IRA pr-renal uma resposta hipoperfuso leve ou
moderada e a NTA isqumica o resultado de hipoperfuso mais severa ou prolongada,
frequentemente coexistente com outros insultos renais.
Em situaes de hipoperfuso renal, os tbulos funcionam avidamente, tentando
conservar sdio e gua e produzindo urina concentrada e pobre em sdio. Quando o
dano renal maior, os tbulos comeam a ser atingidos e perdem sua funo
reabsortiva, gerando urinas diludas e com alto contedo de sdio.
A partir de amostra de urina colhida aleatoriamente, mesmo que de pequeno volume
(10 mL ou menos) e de uma amostra de sangue, pode-se obter parmetros
importantes para a diferenciao de IRA pr-renal e NTA.
Cabe ressaltar que como h um espectro de gravidade, pode haver superposio dos
critrios de diagnstico diferencial.

PR-RENAL NTA
Relao uria/creatinina srica > 20:1 Cerca de 10:1
Densidade urinria
4
1.015 Cerca de 1.010
(isostenria)
Osmolalidade urinria >500 mOsm/L Cerca de 300 mOsm/L
Sdio urinrio < 20 mEq/L > 20 mEq/L
Frao de excreo urinria de
sdio
< 1% > 1%
Sedimento urinrio Normal ou cilindros
hialinos
Cilindros granulares ou
epiteliais
PREVENO DA INSUFICINCIA RENAL
Evitar os fatores causais descritos anteriormente, principalmente hipovolemia ou
hipotenso e agentes nefrotxicos, especialmente em paciente sob risco aumentado
(idosos, diabticos).
Manter estado euvolmico adequado
Corrigir possvel obstruo ps-renal
Suspender drogas nefrotxicas
Tratar distrbios subjacentes
Dopamina: no h dados convincentes na literatura que em dose renal (dose
dopaminrgica: 1 a 3 g/kg/minuto) previna a IRA em pacientes de risco ou melhore a
funo renal na IRA estabelecida.
Furosemida
- Dose inicial:
Infuso contnua de 3 mg/hora
Dose em bolus EV de 20 mg
- Doses mximas:
Infuso contnua: 24mg/h
Dose em bolus EV: 160mg
- Preparo infuso contnua: 30 ampolas em 140 mL de SG (3 mg/mL)

4
A osmolalidade urinria determinada pelo nmero de partculas em soluo na urina. Em contraste, a gravidade especfica
urinria, que uma medida do peso da soluo comparada quela de um volume igual de gua destilada, determinada pelo
nmero e pelo tamanho das partculas disolvidas na urina. Na maioria dos casos, a gravidade especfica urinria varia de forma
relativamente previsvel com a osmolalidade, sendo que a gravidade especfica aumenta de 0,001 para cada aumento de 35 a 40
mosmol/kg da osmolalidade. Assim, uma osmolalidade urinria de 280 mosmol/kg (que isosmtica ao plasma)corresponde
geralmente a uma gravidade especfica de 1.008 ou 1.009.
Esta relao, contudo, alterada quando h quantidades apreciveis de molculas maiores na urina, tais como a glicose,
radiocontrastes ou o antibitico carbenicilina. Nestes casos, a gravidade especfica pode alcanar 1.030 a 1.050 (sugerindo
erroneamente uma urina muito concentrada), apesar de uma osmolalidade urinria que pode ser apenas de 300 mosmol/kg.
Em resumo, embora a osmolalidade urinria seja um marcador mais exato da concentrao urinria, a gravidade especfica pode
ser usada se um osmmetro no estiver disponvel e se no houver nenhuma razo para suspeitar -se de uma excreo
aumentada de solutos maiores.

- No utilizar nas seguintes situaes:
Oligria com creatinina >3 mg/dL
Oligria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e anlise urinria indicativa de IRA
pr-renal (razo creatinina urinria/plasmtica > 20, osmolaridade urinria >
500 mOsm, sdio urinrio < 20 mEq/L, frao excretada de sdio < 1%)
- Reavaliar aps 1 hora; dobrar dose a cada 1 hora at dbito urinrio >
0,5ml/kg/hora ou at atingir dose mxima.
- Parar furosemida se no houver resposta aps 1 hora de dose mxima.

Preveno da insuficincia renal induzida por contrastes

Recomendaes para Reduo do Risco de Nefropatia Induzida por Contraste
Interveno Detalhes Comentrios
Soro fisiolgico SF 0,9% EV 1mL/kg/h por
24 h, comeando 2 a 12 h
antes da administrao do
contraste
Vrios pequenos estudo
randomizados apiam esta
recomendao
Agente de contraste Baixa osmolaridade e na
menor dose necessria
Meta-anlises de vrios
estudos randomizados
controlados apiam esta
recomendao
N-acetilcistena 600 mg VO a cada 12 h
num total de 4 doses,
iniciando antes da
administrao do contraste
Os resultados de mltiplos
estudos randomizados e
meta-anlises mostram
resultados inconsistentes.
Bicarbonato de sdio Bicarbonato de sdio
isotnico
: 3 mL/kg/h antes
da administrao do
contraste, e depois 1
mL/kg/h por 6 h
Necessita de estudos
adicionais para confirmao
de sua eficcia
Soluo isotnica de bicarbonato de sdio: 15 ampolas (150 mL) de NaHCO

3
a 8,4%
diudas em 850 mL de gua destilada ou soro glicosado a 5%, resultando em uma soluo
contendo 150 mEq/L de sdio e de bicarbonato

(semelhante a uma soluo de NaCl a
0,9%, que contm 154 mEq/L de sdio e cloro).

Preveno da leso renal aguda por rabdomilise

Avaliao Laboratorial
Dosar CPK:
- Risco de leso renal aguda geralmente baixo com CPK menor que 15.000 a 20.000
U por litro.
- Contudo, na presena de outros fatores como sepse, desidratao e acidose,
considerar preveno mesmo com CPK abaixo destes nveis.
Teste da fita urinria
- O teste da fita incapaz de distinguir entre a mioglobina e a hemoglobina.
- A mioglobinria pode ser deduzida se o teste da fita urinria for positivo para
sangue na ausncia hemcias no sedimento urinrio.
- A medida da mioglobina srica tem uma sensibilidade baixa para o diagnstico da
rabdomilise
Dosagem de eletrlitos
- Hipercalelmia e hipocalcemia (incorporao do clcio s clulas musculares lesadas)
so as alteraes mais frequentes.
- Hipercalcemia pode ocorrer associada com a recuperao da funo renal.

Reposio Volmica
Soro fisiolgico 0,9%:
- Iniciar com cerca de 400 ml por hora (200 a 1000 ml por a hora dependendo da
situao e da gravidade)
- Monitorao clnica e da PVC
- Objetivo: diurese de 3 ml/kg/hora (200 ml por hora)
Mantenha a reposio volmica at que a mioglobinria desaparea (evidenciado por
uma urina clara ou por um resultado negativo para sangue na urina no teste da fita)
Evite Ringer-lactato (devido ao potssio).

Alcalinizao Urinria
Checar pH urinrio pelo teste da fita.
Iniciar alcalinizao se pH < 6,5:
- Aps cada 1 litro SF, fazer 100 mEq de bicarbonato diludo em 1 litro SG 5% ou de
soluo salina a 0,45%.
5

Monitorar pH urinrio a cada 4 a 6 horas.
Interromper alcalinizao:
- pH urinrio no aumenta aps 4 a 6 horas do tratamento
- Hipocalcemia sintomtica (alcalinizao pode exacerbar a hipocalcemia da fase
inicial da rabdomilise)
Monitorar bicarbonato, potssio e clcio sricos com frequncia.

Dilise
A hemodilise convencional no remove a mioglobina eficientemente devido ao
tamanho da protena.
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL NO-REVERSVEL
Manter o balano de sdio e gua
Limitar o aporte de potssio e magnsio
Corrigir acidose metablica severa (manter o bicarbonato acima de 15 mEq/L)
Revisar medicamentos, retirando aqueles nefrotxicos e modificando a dose de outros
conforme a funo renal
Tratar infeces
Tratamento especfico para a doena de base
Nutrio
- Pacientes de UTI com IRA devem receber alimentao enteral com recomendaes
padro de calorias e protenas. Caso existam ou desenvolvam-se anormalidades
eletrolticas significativas, formulaes especiais para insuficincia renal, com
menores nveis de fosfato e potssio, devem ser prescritas.
- Pacientes sob hemodilise devem receber uma oferta protica aumentada (2 a 2,5
g/kg/dia) para conseguir manter balano nitrogenado positivo. No se deve
restringir protenas em pacientes com insuficincia renal como uma forma de evitar
ou retardar o incio da terapia dialtica.
Transtornos da hemostasia na doena renal crnica
- A anormalidade mais consistente na uremia a disfuno plaquetria O tratamento
de pacientes urmicos com episdios de sangramento requer:
Avaliao da gravidade da perda sangnea
Estabilizao hemodinmica
Reposio hemoderivados, conforme necessrio
Identificao do local de sangramento e etiologia
Correo da disfuno plaquetria: dilise, desmopressina (DDAVP 0,3 g/kg
em dose nica EV diluir com SF0,9% e infundir em 15-30 min.) ou SC.

5
Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 mL contm 1 mEq de sdio e 1 mEq de bicarbonato. Portanto, caso diludo em SG 5% temos
uma soluo ainda hipotnica (100 mEq/L). Diludo em soluo salina a 0,45%, teremos uma soluo hipertnica (100 mL de
NaHCO3 = 100 mEq de sdio + 900 mL de NaCl 0,45% = 69 mEq de sdio; TOTAL = 169 mEq/L).

Terapia de reposio renal
Indicaes absolutas para o incio da terapia renal substitutiva incluem:
- Uremia sintomtica (asterixis, atrito pericrdico, encefalopatia)
- Acidose
- Hipercalemia ou sobrecarga volmica refratria ao tratamento clnico
No entanto, na prtica clnica, a maioria dos nefrologistas inicia a terapia renal
substitutiva antes do incio de distrbios metablicos francos quando a necessidade de
suporte renal parece inevitvel.
A escolha da modalidade dilise (dilise peritoneal, hemodilise ou hemofiltrao)
frequentemente guiadas pelos recursos da instituio de sade, a tcnica do mdico e
do estado clnico do doente.

REFERNCIAS
1. Abuelo JG. Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med 2007; 357:797-
805.
2. Barrett B. J., Parfrey P. S. Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium. N
Engl J Med 2006; 354:379-386
3. Bosch X, Poch E and Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med
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Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. 2007.Saunders.Elsevier.
5. Fishbane S. Hematologic Aspects of Kidney Disease: 1728-1743. In: Brenner and
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6. Jalal DI, Chonchol M and Targher G. Disorders of Hemostasis Associated with Chronic
Kidney Disease. Semin Thromb Hemost 2010;36:3440.
7. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW et al., the American College of Critical Care
Medicine and the A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the Provision and
Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
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8. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function: measured and
estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.
9. Stevens LA, Levey AS. Frequently asked questions about GFR estimates. New York:
National Kidney Foundation, 2004. Disponvel em:
http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/faq_gfr.pdf. Accesso em: 27 nov. 2010.
10. Venkataraman R, Kellum JA. Defining acute renal failure: the RIFLE criteria. J
Intensive Care Med. 2007; 22: 187-93.

DISTRBIOS DO METABOLISMO CIDO-BSICO

ACIDOSE METABLICA

Manifestaes Clnicas
Hiperventilao (respirao de Kussmaul), estupor, coma, anorexia, nuseas e vmitos,
diminuio da contratilidade cardaca (efeito inotrpico negativo devido a uma reduo
da sensibilidade tecidual s catecolaminas), vasodilatao perifrica (pode levar a
insuficincia cardaca, hipotenso ou reduo da perfuso tecidual)
O clculo da PaCO
2
esperada permite determinar se a acidose metablica pura
ou mista (frmula de Winter): PaCO
2
esperada = (HCO
-
3
x 1,5) + 8 2
- PaCO
2
medida igual a esperada = acidose metablica simples
- PaCO
2
medida maior que a esperada = acidose metablica + acidose respiratria
- PaCO
2
medida menor que a esperada = acidose metablica + alcalose respiratria

Diferena de nions (anion gap)
A diferena de nions representa o nmero de miliequivalentes de nions que esto
normalmente presentes no extracelular, mas que habitualmente no so medidos
(fosfatos e sulfatos derivados do metabolismo tecidual, lactato e cetocidos que se
originam da combusto incompleta de carbohidratos e cidos graxos, respectivamente,
e protenas carregadas negativamente, principalmente a albumina).
Anion gap = sdio (cloro

+ bicarbonato). Valor normal: < 10 a 12 mEq/L
A presena de um hiato aninico normal implica que a taxa de filtrao glomerular
suficiente para excretar sulfatos e fosfatos, que no est havendo superproduo de
cidos orgnicos e que no houve ingesto de substncias que levam a acmulo de
cidos orgnicos.

Anion gap normal
1
Anion gap aumentado
Diarreia, drenagem de secrees do
intestino delgado (fstulas, ileostomia), bile
ou pncreas
2

Cetoacidose diabtica
Ureteroileostomia
3
Jejum prolongado
Acidose tubular renal
4
Acidose ltica
6

Drogas (acetazolamida, espironolactona)
1
Insuficincia renal
Hipoaldosteronismo hiporeninmico
5
Intoxicao exgena (etilenoglicol,
metanol, paraldedo, salicilatos)
Acidose dilucional

1. Neste tipo de acidose metablica o equilbrio eletroqumico do plasma mantido
compensando a perda de bicarbonato pelo aumento do cloreto plasmtico (acidose
hiperclormica).
2. Perdas de secrees digestivas ricas em bicarbonato
3. A urina que alcana a ala intestinal alcalinizada pelo bicarbonato trocado pelo cloro da
urina, produzindo uma perda lquida de bicarbonato.
4. Tipo 1 (ou distal): deficincia seletiva na secreo de H
+
pelo nfron distal; tipo 2 (ou
proximal): defeito seletivo na habilidade do tbulo proximal em reabsorver
adequadamente o bicarbonato filtrado.
5. A aldosterona promove a reabsoro de sdio e a secreo de potssio e H
*
no tbulo
coletor cortical. Ocorre geralmente em associao com doenas renais intersticiais,
nefropatia diabtica, nefroesclerose hipertensiva e AIDS.
6. Choque, sepse, hipoxemia profunda.

Tratamento
O tratamento depende da causa e da gravidade da acidose metablica.
Corrigir a doena bsica responsvel pela acidose metablica (exemplo: tratamento da
cetoacidose, choque ou sepse, interrupo do uso de drogas causadoras da acidose).
Administrar solues de bicarbonato com pH < 7,10 a 7,20, conforme o dficit a
frmula: base excess X peso corporal X 0,3.
- Administar apenas metade do dficit calculado
- Bicarbonato de sdio 8,4%: 1 mL = 1 mEq de bicarbonato
A administrao de bicarbonato de sdio pode ser prejudicial em pacientes com
hipervolemia, uma vez que a soluo hipertnica devido a seu elevado contedo de
sdio. Quando a situao clnica impede o uso de bicarbonato (insuficincia cardaca ou
renal), a alternativa o uso de mtodos dialticos.
muito importante a reposio de potssio para evitar a hipocalemia medida que a
acidose corrigida (transporte de potssio para o intracelular).
Na acidose tubular renal proximal, a utilizao de hidroclorotiazida juntamente com a
restrio sdica, reduzindo o volume do lquido extracelular e aumentando a
reabsoro de bicarbonato diminui a dose requerida de agentes alcalinizantes (tambm
necessria a suplementao de potssio).

ALCALOSE METABLICA

Manifestaes clnicas
Aumento da excitabilidade neuromuscular: tetania, convulses
Hipopotassemia: fraqueza muscular, arritmias
Hipoventilao, hipercapnia

Causas de alcalose metablica
Responsiva soluo salina No responsiva soluo salina
Vmitos
1
Hiperaldosteronismo primrio
Drenagem gstrica
1
Sndrome de Cushing
Diurtico de ala (furosemida)
1
Hipopotassemia grave
Adenoma viloso do clon Sndrome de Barter
Correo abrupta de hipoventilao
2
Sndrome de Liddle

1. Devido contrao do volume do LEC e pela promoo de depleo de potssio.
2. Quando h hipovolemia associada (por exemplo, pelo uso de diurticos) ocorre uma
inibio do aumento da excreo renal de bicarbonato at que o cloro seja reposto.

Clculo da PCO
2
esperada
PCO
2
= (0,9 x HCO
3
-
) + 9 2
Este clculo tem pouco valor, pois a compensao respiratria limitada pela
hipoxemia.

Tratamento
Reposio de volume com solues de cloreto de sdio e reposio de potssio o
tratamento da alcalose metablica responsiva soluo salina.
Em casos onde a reposio de volume contra-indicada ou exige cautela, pode-se
corrigir a alcalose com o uso de acetazolamida (diurtico inibidor da anidrase
carbnica) a qual inibe a reabsoro tubular proximal renal de bicarbonato,
promovendo sua excreo.
A terapia para a alcalose metablica no-responsiva soluo salina inclui a remoo
da fonte de mineralocorticides (medicao, adenoma suprarrenal, adenoma
hipofisrio) e bloqueio do efeito da aldosterona com IECA ou espironolactona.

ACIDOSE RESPIRATRIA

Causas: Hipoventilao devido a doenas neuromusculares, pneumotrax, embolia
pulmonar macia, pneumonias extensas e asma grave, DPOC, depresso do SNC por
drogas

Tratamento: Tratar a causa bsica associado a suporte ventilatrio.

ALCALOSE RESPIRATRIA
Causas: Hiperventilao devido a pneumonia, asma, edema pulmonar, embolia pulmonar,
fibrose pulmonar, altitude elevada, sepse, intoxicao saliclica, hiperventilao mecnica

Tratamento: Dirigido para a correo da doena de base; casos graves podem necessitar
de sedao para suporte ventilatrio mecnico.

REFERNCIAS

1. Hasan A. Handbook of Blood Gas/AcidBase Interpretation. Springer-Verlag. London,
2009.

DISTRBIOS ELETROLTICOS

DISTRIBUIO DA GUA CORPORAL
gua corporal total: 60% do peso corporal
Volume extracelular: 40% do peso corporal
Volume intracelular: 20% do peso corporal
- Espao intersticial: 15% do peso corporal
- Plasma: 5% do peso corporal

REPOSIO VOLMICA
Virtualmente todo paciente hospitalizado que necessite de fluidos parenterais
apresentam um estmulo potencial para a produo de arginina-vasopressina (AVP,
hormnio antidiurtico HAD). A administrao de soluo hipotnica na presena de
excesso de AVP produzir hiponatremia de forma previsvel.
Solues hipotnicas no devem ser usadas para reanimao volmica ou como terapia
de reposio, uma vez que podem causar hiponatremia perigosa, especialmente em
crianas e idosos.
Por outro lado, de modo geral, a soluo de NaCl a 0,9% no causa hipernatremia, uma
vez que os rins podem gerar gua livre atravs da produo de urina hipertnica.
A infuso intravenosa de fluidos no deve ser continuada simplesmente porque um
componente da "rotina" de cuidados clnicos. Alimentos e lquidos devem ser
administrados por via ou enteral e os fluidos endovenosos devem ser interrompidos to
logo possvel.

BALANO HDRICO NAS 24 HORAS
Entrada Perdas
Ingesta 1200 mL Pulmes 500 mL
Alimentos 1000 mL Pele 500 mL
Produo Endgena
1
300 mL Urina 1400 mL
Fezes 100 mL
Total 2500 ml Total 2500 ml
1. Pode variar entre 150 a 800 mL/dia; depende da intensidade do metabolismo.

Clculo das perdas insensveis: 0,5 mL/kg/h.
Perda insensvel de gua estimada em grandes cirurgias: 0,5 mL/kg/hora, chegantdo a
1 mL/kg/hora em cirurgias abdominais.

Composio Normal do Plasma
pH 7,36 a 7,44
Na 136 a 145 mEq/L
K 3,5 a 5 mEq/L
Ca 8,5 a 10,5 mEq/L
Cl 100 a 106 mEq/L
HCO
3
21 a 27 mEq/L
pCO
2
36 a 44 mmHg
pO
2
80 a 105 mmHg
Osmolalidade 285 a 295 mOsm/L

Clculo da osmolalidade (mOsm/L): {2Na
+
(mEq/L) + [glicose (mg/dL)18]}

Composio de Algumas Solues Eletrolticas
SF 0,2%
- AD ou SG: 110 Ml
- SF0,9%: 390 mL
1 litro = 34 mEq de Na
+
e de Cl
+

SF 0,45%
- AD ou SG: 250 Ml
- SF0,9%: 250 mL
+
e de Cl
+

SF 0,9% 1 litro = 154 mEq de Na
+
e de Cl
+

Nacl 3%
- Nacl 10%: 115 mL
- SF0,9%: 385 mL
+
e de Cl
+

Ringer- Lactato 1 litro = 130 mEq de Na
+
e 4 mEq de K
+

NaCl 10% 10 mL = 17 mEq de Na
+
e de Cl
+

KCl 10% 10 mL = 13 mEq de K
+
e de Cl
+

KCl xarope a 6% 5 mL = 4 mEq de K
+
e de Cl
+

KCl 19,1% 10 mL = 26 mEq de K
+
e de Cl
+

Gluconato de Clcio 10% 10 mL = 4,5 mEq ou 90mg de de Ca
+

Bicarbonato a 8,4% 1 mL = 1 mEq de Na
+
e de HCO
3
Bicarbonato a 10% 1 mL = 1,2 mEq
Sulfato de Magnsio 10% 10 mL = 8 mEq = 100 mg de Mg
+

Sulfato de Magnsio 50% 10 mL = 5 g de Mg
+

Soro Glicosado 5% 500 mL = 25 g
Glicose 50% 10 mL = 5 g

Concentrao de sdio nas principais solues
Infuso
Concentrao de
sdio na infuso
(meq/litro)
Soro glicosado a 5% 0
Soluo de NaCl a 0,2% 34
Soluo de NaCl a 0,45% 77
Soro fisiolgico a 0,9% 154
Soluo de NaCl a 3% 513
Ringer-lactato 130

HIPOCALEMIA
Causas: insulina, alimentao parenteral, alcalose, alcoolismo, anorexia, perdas
gastrointestinais e renais (hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, diurticos,
diurese osmtica, anfotericina B)
Sinais e sintomas: fraqueza muscular, fadiga, cimbras musculares, leo paraltico
so queixas comuns na hipocalemia leve a moderada; paralisia flcida, hiporreflexia,
tetania e rabdomilise podem ser vistos na hipocalemia severa(< 2,5 mEq/l).
A reduo aguda dos nveis de potssio causa vasoconstrico em vrios leitos
vasculares. A suplementao de potssio em hipertensos determina reduo da
presso arterial.
Como a liberao de insulina parcialmente regulada pelos nveis sricos de potssio,
a hipocalemia pode provocar intolerncia glicose.
ECG: diminuio da amplitude e alargamento das ondas T, ondas U proeminentes,
infradesnivelamento do segmento ST e, em casos de dficits mais severos, bloqueio AV
e, finalmente, parada cardaca.

Tratamento
Hipocalemia leve/moderada (K
+
entre 3 a 3,5 mEq/L): reposio por via oral;
havendo intolerncia gastrointestinal est indicada a via venosa.
- Xarope de cloreto de potssio a 6%: 8 mEq de potssio em cada 10 mL.
- Slow K
: 8 mEq de potssio em cada drgea.

- Repor entre 40 a 80 mEq/dia; ex: xarope de KCl a 6% 15 a 30 mL 3 vezes ao dia
ou ampolas de KCl a 10% via oral 10 a 20 mL 3 vezes ao dia acrescentado dieta.
Hipocalemia grave (K
+
< 3 mEq/L): a urgncia mdica est caracterizada se o
paciente apresentar fraqueza muscular, alteraes no ECG ou potssio < 2,5 mEq/L.
- Reposio: Administrar empiricamente infuses seqenciais EV de KCl a 10% em
soro fisiolgico por cateter venoso central a no mximo 40 mEq/hora.
- A concentrao mxima de potssio na soluo administrada por acesso venoso
central de 80 mEq/L.
- No repor com soro glicosado: estimulao da insulina determina transporte de
potssio para o intracelular.
- Monitorao cardaca contnua e dosagem de potssio a cada 3 a 6 horas.
- Em hipocalemia refratria administrao de potssio, deve ser verificado o nvel
srico de magnsio, o qual atua como cofator na Na
+
-K
+
-ATPase.

HIPERCALEMIA
Causas: insuficincia renal, doena de Addison, diurticos poupadores de potssio,
acidose, trauma, queimaduras, rabdomilise, iatrogenia.
Sinais e sintomas: parestesias, fraqueza e paralisia muscular, diminuio dos
reflexos tendinosos profundos.
ECG:
- Ondas T apiculadas (repolarizao acelerada): K+ > 6,5 mEq/l
- Desaparecimento das ondas P, alargamento do QRS, prolongamento do intervalo
PR (diminuio da excitabilidade cardaca): K+ > 7-8 mEq/l
- Fibrilao ventricular e parada cardaca (eventos terminais): K+ > 8-10 mEq/l

Tratamento
Reverter os efeitos da hipercalemia sobre as membranas celulares (efeito imediato):
Cardiotoxicidade extrema (ondas P ausentes, alargamento de QRS)
- Gluconato de clcio 10%: 10-20 mL EV em 5-10 minutos (efeito dura apenas 30
minutos)

Em seguida ou como primeira medida nos casos menos graves, aumentar o desvio do
potssio do extra para o intracelular:
Insulina regular 10 U mais 50 g de glicose (relao insulina:glicose de 1:5).
- Glicose 50% 100 mL
- Soro glicosado a 10%: glicose 5% 500 mL + glicose 50% 50 mL
- Incio do efeito em 30 minutos, durao de 4 a 6 horas
Bicarbonato de sdio: 1 mEq/kg (50 a 100 mEq) em 5 a 10 minutos; incio do efeito
em 5 a 10 minutos, durao de 2 horas.
- HCO
-
3
8,4%: 1 mL = 1 mEq
Furosemida: 40 a 80 mg EV; incio de ao em 15 minutos; durao: 4 horas; efeito:
caliurese.
Resina de troca:
- Sorcal (poliestirenossulfonato de clcio): 1 envelope com 30 g via retal (enema de
reteno de 45 minutos) ou via oral, ambos em 200 mL de manitol a 20%.
- Incio de ao em 1 hora; durao de 4 a 6 horas; ao: remove o potssio; repetir
cada 4 a 6 horas; usar com cautela em paciente com ICC.
Hemodilise ou dilise peritoneal pode ser necessria para remover o potssio na
presena de insuficincia renal.

HIPONATREMIA
As causas mais comuns de hiponatremia severa em adultos so a terapia com
tiazdicos, ps-operatrio e outras causas da sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico, polidipsia em pacientes psiquitricos e prostatectomia
transuretral.
Sintomas. A maioria dos pacientes com concentrao de sdio srica > 125 mEq/litro
so assintomticos. Cefalia, nuseas, vmitos, cimbras musculares, letargia,
inquietao, desorientao e reflexos deprimidos podem ser observados. Complicaes
de hiponatremia severa e que se desenvolve rapidamente incluem convulses, coma,
mielinlise pontina central com dano cerebral permanente, parada respiratria,
herniao do tronco cerebral e morte.
a. Hiponatremia hipervolmica. observada na ICC, na insuficincia renal, cirrose
heptica, sndrome nefrtica e na gestao. Nada mais que uma hiponatremia
dilucional, decorrente do bloqueio da eliminao renal de gua. O tratamento deve
ser dirigido para a doena de base, incluindo-se a restrio de gua e diurticos.
b. Hiponatremia euvolmica. observada na sndrome de secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico (ocorre mais comumente em associao com carcinoma
broncognico, TCE, AVC, meningoencefalites, ps-operatrio, drogas, ventilao
mecnica, insuficincia respiratria, etc). Tambm a intoxicao hdrica iatrognica, a
polidipsia compulsiva, o hipotireoidismo, a insuficincia adrenal e o uso de diurticos
tiazdicos podem determinar hiponatremia euvolmica. O tratamento consiste na
restrio de gua e, principalmente, no tratamento da doena subjacente.
c. Hiponatremia hipovolmica. um estado de real depleo de sdio, que ocorre na
nefropatia perdedora de sal, na fase de diurese da necrose tubular aguda, na diurese
ps-obstrutiva, na diurese osmtica (glicose, uria, manitol), com o uso de diurticos,
na presena de hipoaldosteronismo, diarreia, vmitos
6
, sudorese excessiva e no
seqestro de lquido para o terceiro espao (queimaduras, obstruo intestinal,
peritonite, pancreatite). Nesse caso, o tratamento da doena ou processo de base
isoladamente pode no ser suficiente para reverter o distrbio, tornando-se
necessria a reposio de sdio (soro fisiolgico 0,9%). Em alguns casos onde a
hiponatremia muito acentuada (sdio abaixo de 110 mEq/l), pode-se empregar as
solues salinas hipertnicas, tomando-se por base o dficit estimado de sdio.

Tratamento da hiponatremia
Evitar correes com aumento do sdio srico maior que 8 mEq/litro/dia.
- Pode levar a desmielinizao osmtica pontina de um a vrios dias aps o
tratamento agressivo da hiponatremia.
- A maioria dos casos de desmielinizao osmtica ocorre aps taxas de correo
que excedem 12 mEq/litro/dia.
A salina hipertnica usualmente combinada com a furosemida no tratamento da
hiponatremia hipotnica para limitar a expanso do volume do lquido extracelular.

Clculo do volume da soluo hipertnica para correo da hiponatremia
Frmula de Adrogu e Madias.
Frmulas Uso clnico
Na
+
em 1L da infuso Na
+
srico
gua corporal total + 1
Estima o efeito de 1 litro
de qualquer infuso no
Na
+
srico
(Na
+
em 1L da infuso + K
+
em 1L da infuso) Na
+

srico
gua corporal total + 1
Estima o efeito de 1 litro
de qualquer infuso
contendo Na
+
e K
+
no Na
+

srico
gua corporal total estimada (em litros)
- Homens e mulheres jovens: 60% e 50% do peso corporal, respectivamente.
- Homens e mulheres idosos: 50% e 45% do peso corporal, respectivamente.

6
Caso o paciente perca uma igual quantidade de sal e gua atravs de vmitos ou diarreia, no haver alterao
no valor srico de sdio. Assim, para a hiponatremia surgir devido perda de sal, o paciente deve perder mais
sal que gua, ou, mais comumente, substituir a sua perda de gua e sal com gua pura determinando uma
verdadeira depleo de sal.

Correo da hiponatremia severa
Concentrao do sdio srico < 125 mEq/L.
Pacientes sintomtico (confuso, ataxia, cefalia, convulses, rebaixamento do nvel
de conscincia).
- Taxa de correo inicial: 1 a 2 mEq/litro/hora nas primeiras horas
- Interromper a correo rpida quando:
- Desaparecimento das manifestaes com risco de vida
- Concentrao de sdio srico de 125 a 130 mEq/litro (ou mesmo menor se a
concentrao inicial for menor que 100 mEq/litro).
- Restante da correo distribuda nas horas seguintes para completar 24 horas.

Tratamento da Hipernatremia conforme Estado Volmico

Dficit de
gua e sdio
Hipovolemia
Perdas
Renais
Sdio urinrio
> 20 mmol/L
Soluo
salina
isotnica
Perdas
Extrarrenais
Sdio urinrio
< 10 mmol/L
Soluo
salina
isotnica
Excesso de
gua
Euvolemia
SIADH
Dor
Drogas
Deficincia de
glicocorticides
Hipotiroidismo
Distrbios
psiquitricos
Sdio urinrio
> 20 mmol/L
Restrio
Hdrica
Excesso de
gua e sdio
Hipervolemia
Sndrome
nefrtica
Insuficincia
cardaca
Cirrose
Sdio urinrio
< 10 mmol/L
Restrio de
gua e sdio
Insuficincia
renal aguda e
crnica
Sdio urinrio
> 20 mmol/L
Restrio de
gua e sdio

HIPERNATREMIA

Causas de Hipernatremia
PERDA DE GUA
gua pura
Perdas insensveis no repostas (cutnea e respiratria)
Hipodipsia
Diabetes insipidus (poliria, hipernatremia, osmolaridade plasmtica >
300mOsm, osmolaridade urinria s 200 mOsm): deficincia ou resistncia
vasopressina
- Diabetes insipidus neurognico
Ps-traumtico
Causado por tumores, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose
Idioptico
Causado por aneurismas, meningite, encefalite, sndrome de Guillain-
Barr
Causado pela ingesto de etanol (transitrio)
Diabetes insipidus nefrognico congnito
Diabetes insipidus nefrognico adquirido
- Causado por doena renal (doena medular cstica)
- Causado por hipercalcemia ou hipocalemia
Causado por drogas (ltio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano,
anfotericina B)
Fluido hipotnico
Causas renais
Diurticos de ala
Diurese osmtica (glicose, uria,
manitol)
Fase polirica da necrose tubular
aguda
Diurese ps-obstrutiva
Doena renal intrnseca

Doena gastrointestinal
Vmitos
Drenagem nasogstrica
Fstula enterocutnea
Diarreia
Uso de catrticos osmticos
(lactulose)

Causas cutneas
Queimaduras
Suor excessivo
GANHO DE SDIO HIPERTNICO
Infuso de bicarbonato de sdio
hipertnico
Preparado alimentar hipertnico
Ingesto de cloreto de sdio
Ingesto de gua do mar
Emticos ricos em cloreto de sdio
Enemas salinos hipertnicos
Injeo intrauterina de cloreto de
sdio
Infuso de cloreto de sdio
hipertnico
Dilise hipertnica
Hiperaldosteronismo primrio
Sndrome de Cushing

Tratamento da hipernatremia
A reduo do volume cerebral causado pela hipernatremia pode causar ruptura
vascular, com hemorragia cerebral, hemorragia subaracnide e dano neurolgico
permanente ou morte.
O tratamento da hipernatremia requer o tratamento da causa subjacente e a correo
da hipertonicidade.
Cronicamente, as clulas cerebrais se adaptam aumentando sua osmolaridade atravs
da gerao de osmis orgnicos com fins a evitar a perda de gua intracelular.
Portanto, em pacientes com hiperosmolaridade prolongada, o tratamento agressivo
com fluidos hipotnicos pode causar edema cerebral, o que pode levar a coma,
convulses e morte.
A reduo da concentrao de sdio em uma taxa mxima de 0,5 mEq/litro/hora
previne o edema cerebral e convulses. Objetivar queda na concentrao srica de
sdio em torno de 10 mEq/litro/dia com meta de atingir concentrao srica de
sdio de 145 mEq/litro.
A via preferida para administrao de fluidos a via oral ou uma sonda nasogstrica;
se nenhum for possvel, os fluidos podem ser dados de forma endovenosa.
Apenas fluidos hipotnicos so apropriados, incluindo gua pura, soro glicosado 5%,
cloreto de sdio a 0,2% e cloreto de sdio a 0,45%. Quanto mais hipotnica a infuso,
menor a taxa de infuso necessria.
O soro fisiolgico a 0,9% imprprio para o manejo da hipernatremia, exceto em
casos de franco comprometimento circulatrio.
O volume da infuso necessrio determinado pela frmula de Adrogu e Madias.
Repor as necessidades hdricas bsicas e outras perdas (febre, vmitos, diarreia).
O monitoramento do estado clnico do paciente e valores laboratoriais, inicialmente em
intervalos de 6 a 8 horas, guiar os ajustes na administrao de fluidos.

HIPERCALCEMIA
Causas principais: hiperparatireoidismo primrio, neoplasias e doenas granulomatosas.
Os sintomas de hipercalcemia geralmente se desenvolvem quando as concentraes
- Sintomas neurolgicos: depresso, fraqueza, fadiga e confuso mental, alucinaes,
desorientao, hipotonicidade, convulses e coma.
- Sintomas cardiovasculares: depresso miocrdica, arritmias, hipertenso, bloqueio
atrioventricular.
- Sintomas gastrointestinais: nuseas, vmitos, disfagia, obstipao, lceras ppticas
e pancreatite.
- Sintomas renais: capacidade diminuda de concentrar a urina, poliria levando a
perda de sdio, potssio, magnsio e fosfato.
O tratamento da hipercalcemia necessrio para o paciente sintomtico ou se o nvel
de clcio total for >15 mg/dL.
Pacientes com funo cardiovascular e renal adequadas
- O paciente com hipercalcemia severa est invariavelmente desidratado e o
tratamento de primeira linha deve ser a hidratao vigorosa com soro
fisiolgico a 0,9% com monitorizao dos eletrlitos sricos e da funo renal.
- Medidas teraputicas adicionais dependero da causa da hipercalcemia, da histria e
dos resultados dos exames.
Pacientes com insuficincia cardaca ou insuficincia renal: hemodilise o tratamento
de escolha para reduzir rapidamente os nveis de clcio.

HIPOCALCEMIA
Sinais e sintomas: espasmo de msculos esquelticos (cimbras e tetania),
laringoespasmo, convulses, dor abdominal, sinal de Chvostek (contrao de msculos
faciais em resposta percusso do nervo facial contra o osso logo anteriormente
orelha), sinal de Trousseau (espasmo do carpo pela oculso da artria braquial com um
manguito de tensimetro por 3 minutos).
O prolongamento do intervalo QT predismpe a arritmias. BAV e fibrilao ventricular
podem ocorrer.
O fosfato est geralmente elevado e o magnsio baixo.
Tratamento:
- Sintomtico (tetania, arritmias, convulses):
Gluconato de clcio a 10% 10 a 20 mL EV lento
A seguir, gluconato de clcio 10% em infuso contnua: 10 a 15 mg/kg (6 a 8
ampolas) em 1 litro de soro glicosado a 5% em 4 a 6 horas, monitorando o
clcio a cada 4 a 6 horas de modo a ajustar a infuso para manter o clcio entre
7 a 8,5 mg/dL.
- Simultaneamente corrija as anormalidades nos nveis de magnsio, potssio e pH. A
hipomagnesemia no tratada frequentemente tornar a hipocalcemia refratria
terapia.

HIPOFOSFATEMIA

Causas mais frequentes de hipofosfatemia severa (fosfato < 1 mg/dL):
- Alcoolismo
- Cetoacidose diabtica
- Hiperalimentao parenteral ou enteral
- Administrao prolongada de anticidos queladores de fosfato
- Queimado grave
- Alcalose respiratria severa (mas no alcalose metablica)
Achados clnicos: dores sseas, anorexia, mal-estar, fraqueza muscular generalizada,
insuficincia respiratria, rabdomilise, hemlise disfuno miocrdica, distrbios do
SNC (confuso, convulses, coma).
Reposio: As hipofosfatemias severas (fosfato menor que 1 mg/dL ou na presena de
insuficincia cardaca, anemia hemoltica ou depresso respiratria) devem ser tratadas
prontamente e por via intravenosa. Cada dose deve ser administrada intravenosamente
durante o perodo de 6 horas, at o nvel de fosfato superar 1,5 a 2 mg/dL.
- Repor com 20 a 30 mEq de fosfato por litro de soluo
- Soluo de Fosfato de Potssio 2mEq/mL (total 10 mL)
Precauo:
- Insuficincia renal, hipercalemia (existe tambm o fosfato de sdio, o qual possui a
mesma concentrao de fosfato e 4 mEq/L de sdio por mililitro sugerindo-se sua
diluio em soro glicosado)
- A administrao concomitande de clcio e fosfato pode levar a precipitao dos
mesmos

HIPERMAGNESEMIA
A causa mais comum a insuficincia renal.
Os sintomas so: fraqueza muscular, paralisia, ataxia, depresso do nvel de
conscincia, hipotenso, bradicardia, arritmias cardacas, hipoventilao e parada
cardiorrespiratria.
A hipermagnesemia tratada com a administrao de clcio. O clcio um
antagonista dos efeitos do potssio e do magnsio na membrana celular. Por isso,
extremamente til para tratar os efeitos da hiperpostassemia e da hipermagnesemia.
- Gluconato de clcio 10% 10-20 mL EV em 5-10 minutos; esta dose pode ser
repetida, se necessrio.
- Se a funo renal for normal e a funo cardiovascular estiver adequada, a soluo
salina normal com fluidos EV e furosemida 1mg/kg pode ser usada para aumentar a
excreo renal de magnsio.
- A dilise o tratamento de escolha para a hipermagnesemia grave.

HIPOMAGNESEMIA
A hipomagnesemia geralmente resulta da reduo da absoro ou do aumento da perda
de magnsio pelos rins ou intestinos. Alteraes na funo do hormnio tireoidiano e
certas medicaes (pentamidina, diurticos, lcool) tambm podem induzir a
hipomagnesemia.
Suspeita de hipomagnesemia:
- M absoro
- Desnutrio (kwashiorkor)
- Alcoolismo (ingesto inadequada; aumento da excreo renal)
- Diarreia, vmitos, perdas por sondas
A hipomagnesemia interfere com os efeitos do paratormnio, resultando em
hipocalcemia. Tambm pode causar hipopotassemia.
Os sintomas de baixos nveis sricos de magnsio so as fasciculaes e tremores
musculares, nistagmo ocular, tetania, alteraes do estado mental e arritmias
cardacas. Outros sintomas possveis so ataxia, vertigem e convulses.
Dose:
- Adultos: 1 a 2 g EV em 5 a 60 minutos conforme as condies clnicas do paciente
Sulfato de magnsio 50%: 2 a 4 mL (diludo em SG 5%)
Sulfato de magnsio 10% (1 g = 8 mEq ou 98 mg de magnsio elementar): 1 a
2 ampolas (10 a 20 mL)
Tambm adequado repor clcio, pois a maioria dos pacientes com
hipomagnesemia tambm hipocalcmica.

REFERNCIAS

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2. Adrogu HJ e Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000 342: 1581-1589
3. Diretrizes 2005 da American Heart Association para Ressuscitao Cardiopulmonar e
Atendimento Cardiovascular de Emergncia. Anormalidades Eletrolticas Potencialmente
Fatais. IV-130 a IV-134.
4. Felippe Junior J. Fsforo em Pronto Socorro e UTI.
http://www.medicinacomplementar.com.br/bibliotecadenutrientes_fosforo.asp.
5. Knoers, NVAM. Hyperactive Vasopressin Receptors and Disturbed Water Homeostasis. N
Engl J Med 2005 352: 1847-1850.
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fluids still being used? Nature Clinical Practice Nephrology 2007; 3: 374-382.
7. Fluid Physiology - an on-line text. http://www.anaesthesiamcq.com/FluidBook/index.php.

CRISES HIPERGLICMICAS NO DIABTICO

CETOACIDOSE DIABTICA (CAD) e o ESTADO HIPERGLICMICO
HIPEROSMOLAR (EHH) so as duas complicaes metablicas agudas mais srias do
diabetes.
A maioria dos pacientes com CAD tm diabetes tipo 1 autoimune, embora pacientes
com diabetes tipo 2 tambm estejam sob risco durante o stress catablico de doenas
agudas como o trauma, cirurgias ou infeces.
O estado hiperglicmico hiperosmolar uma complicao aguda, caracterstica do
diabtico tipo 2, com deficincia insulnica relativa e que se caracteriza pela
hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratao, principalmente envolvendo o sistema
nervoso central.

FATORES DESENCADEANTES: interrupo do uso da insulina, infeco, outras doenas
intercorrentes, trauma, estresse emocional.
A presena de outras doenas agudas, como infeces graves, IAM, AVC, acidentes e
uso de corticides acarretam aumento da glicemia e aumento da demanda de insulina.
Idealmente, devem-se suspender os hipoglicemiantes orais e iniciar o emprego de
insulina.

PATOGNESE E QUADRO CLNICO
Cetoacidose diabtica
Critrios diagnsticos para CAD
- Glicemia >250 mg/dL
- pH arterial <7,3
- Bicarbonato srico <18 mEq/L
- Cetonria e cetonemia.
Deficincia insulnica absoluta associada a aumento dos hormnios antagonistas
(glucagon, hormnio do crescimento, glicocorticides, catecolaminas).
Quadro clnico
- Polidipsia, poliria, desidratao, hipovolemia e choque circulatrio.
- Distrbios eletrolticos: deficincias de Na
+
, K
+
, Cl
-
, PO
4
, Ca
++
, Mg
++
.
- Dor abdominal (50 a 75% dos casos) s vezes mimetizando abdomem agudo.
- Hipercetonemia, acidose metablica, hlito cetnico alteraes respiratrias
compensatrias (respirao de Kussmaul respirao ampla e acelerada).
- Sonolncia, torpor, confuso mental, coma.

Estado hiperglicmico hiperosmolar
Critrios diagnsticos
- Glicemia >600 mg/dL
- pH arterial >7,3
- Bicarbonato srico >15 mEq/L
- Cetonria e cetonemia mnimas.
Quadro clnico
- Hiperglicemia e hiperosmolaridade acentuadas.
- Alteraes de conscincia, crises convulsivas e sintomas sugestivos de AVC.
- Sinais de desidratao grave e choque circulatrio so sempre muito evidentes ao
exame fsico do paciente.
- Quadro no cettico: cetonria negativa ou fracamente positiva (presena de
quantidades suficientes de insulina para bloquear a cetognese heptica).

LABORATRIO
Glicemia
Cetonria (teste da fita)
- CAD: testes positivos, geralmente, em nveis mximos
- EHH: cetonria negativa ou fracamente positiva
Gasometria arterial
- Acidose metablica com anion gap aumentado na CAD devido a acumulao de
cetocidos.
Eletrlitos
- Expoliao eletroltica tanto na CAD como EHH, contudo a perda hdrica associada
determina nveis variveis para os eletrlitos sanguneos (altos, normais ou baixos).
- As concentraes sricas de potssio podem estar elevadas devido troca do
potssio intracelular causada pela deficincia de insulina, hipertonicidade e acidose.
- Sdio srico est normalmente diminudo na admisso devido ao fluxo osmtico de
gua do espao intracelular para o extracelular na presena de hiperglicemia.
Correo do sdio para hiperglicemia:
Cada elevao de 100 mg% da glicemia acima dos nveis normais corresponde
a uma diminuio no sdio de 1,5 mEq/L.
Exemplo: glicemia de 1.100 mg% e sdio de 145 mEq/L, o sdio corrigido ser:
100 mg% _____ 1,5 mEq/L
1000 mg% _____ x= 15 mEq/L

Sdio corrigido = 145 + 15 = 160 mEq/L

Uria/Creatinina
Hematolgico: leucocitose com neutrofilia e hematcrito aumentado so comumente
observados na CAD ou EHH.
Amilase e lpase: os nveis de amilase esto elevados na maioria dos pacientes com
CAD, mas isto pode se dever a fontes no pancreticas, como as glndulas partidas. A
determinao da lpase srica pode ser de utilidade no diagnstico diferencial da
pancreatite, contudo a lpase tambm pode elevar-se na CAD.
Considerando-se os fatores precipitantes de urgncias hiperglicmicas, tambm podem
ser indicados: urina rotina, culturas (urina, sangue, etc.), exames radiolgicos, etc.

Tratamento
1. Insulina
Bolus EV inicial: 0,1U/kg de insulina regular (5 a 10 U, no adulto tpico). Excluir antes
hipopotassemia (< 3,3 mEq/L).
A seguir infuso EV contnua de insulina regular a 0,1U/kg/hora: 5 a 10 UI/hora
- 100 UI em 100 mL de SF 0,9% (1 UI/mL)
- 0,1 U/kg/hora = 0,1 mL/kg/hora (60 kg = 60x0,1 = 6 mL/hora)
Monitorar glicemia de hora em hora.
Trocar a soluo a cada 6 a 8 horas para evitar a inativao da insulina.
O objetivo do tratamento reduzir a glicemia em 50 a 70 mg/dL a cada hora:
- Reduo < 50 mg/dL/hora: dobrar velocidade de infuso
- Reduo > 70 mg/dL/hora: reduzir a taxa de infuso metade
Verificar a cada 4 horas eletrlitos sricos, osmolalidade e pH venoso (para CAD).
Quando a glicemia chegar a 200 mg/dL na CAD ou 300 mg/dL no EHH:
- Trocar a infuso utilizada na reposio volmica por soro glicofisiolgico
(0,45%) para prevenir queda exagerada da glicemia e da osmolalidade srica com
risco de edema cerebral.
- Reduzir a infuso contnua de insulina para 0,05 a 0,1 U/kg/hora.
- Manter nveis de glicemia acima citados at que a acidose na CAD e a
hiperosmolaridade e reduo do nvel de consicncia no EHH sejam resolvidos.
- Neste ponto:
Administrar 10 UI de insulina regular SC
Interromper infuso contnua de insulina 1 a 2 horas depois

Insulina NPH: reiniciar na dose usada pelo paciente antes do incio da crise
hiperglicmica ou 0,5 a 0,8 U/kg/dia dividido em duas doses.
- Ajustar a dose de insulina NPH em 10 a 20% a cada 1 a 2 dias, objetivando os
nveis glicmicos alvos.
Insulina regular SC:
- Para corrigir glicemia capilar 150 mg/dL
- Escala crescente de 1 a 4 U para cada elevao de 50 mg/dL da glicemia
- Ajustar esta escala em 1 a 2 U/dose cada 1 a 2 dias, se a resposta for inadequada

2. Reposio volmica
Realizar reanimao volmica:
- Soro fisiolgico a 0,9%
- Utilizar as metas e limites de segurana usuais para guiar esta fase de expanso
volmica (PA, dbito urinrio, presena ou ausncia de congesto pulmonar ou
estase jugular, nvel de conscincia, pulso, PVC, etc.).
Posteriormente:
- Soro fisiolgico 0,9%: 4 a 14 ml/kg/hora (250 a 500 mL/hora) quando o sdio
corrigido for baixo;
- NaCl a 0,45%: 4 a 14 ml/kg/hora (250 a 500 mL/hora) quando o sdio corrigido
for normal ou elevado;
- NaCl a 0,45% preparado com SG 5%: trocar qualquer uma das formas de
reposio volmica acima por esta quando a glicemia atingir 200 mg/dL (CAD) ou
300 mg/dL (EHH) e manter a 150 a 250 mL/hora.

3. Reposio de potssio:
Potssio < 3,3 mEq/L:
- No prescrever bolus inicial de insulina;
- Repor 20 a 30 mEq de potssio em 1 litro de SF em 1 hora
- S iniciar insulina quando o potssio for maior que 3,3 mEq/L
Potssio entre 3,3 e 5 mEq/L:
- Repor potssio desde o incio
- 20 a 30 mEq/L de qualque soluo infundida (SF, NaCl 0,45%, SGF)
Potssio > 5 mEq/L:
- No repor potssio..
Monitorizar nveis sricos de potssio a cada 4 horas.

4. Bicarbonato. A reposio adequada de fluidos e insulina a melhor terapia para
correo da acidose, porm est indicado quando o pH for menor que 7:

pH de 6,9 a 7 - Bicarbonato de sdio 8,4% 50 mEq (50 mL) em
200 mL de gua destilada EV em 1 hora
- Medir pH arterial aps infuso. Se < 7,
prescrever mais bicarbonato objetivando pH > 7
pH < 6,9 - Bicarbonato de sdio 8,4% 100 mEq (100 mL)
em 400 mL de gua destilada EV em 2 horas
- Medir pH arterial aps infuso. Se < 7,
prescrever mais bicarbonato objetivando pH > 7

MANEJO DA HIPERGLICEMIA NO AMBIENTE HOSPITALAR
A hiperglicemia um achado comum em pacientes crticos mesmo na ausncia de um
diagnstico prvio de diabetes mellitus. Nesses pacientes, a hiperglicemia est
associada a resultados adversos.
As causas de hiperglicemia em pacientes de Terapia Intensiva so multifatoriais.
Pacientes em terapia intensiva desenvolvem resistncia insulina. A resistncia
perifrica insulina provavelmente se desenvolve como um resultado do aumento das
concentraes de hormnios contrarregulatrios (glucagon, cortisol, catecolaminas e
hormnio do crescimento). tambm provvel que as citocinas liberadas como parte
da resposta ao estresse desempenham um papel semelhante.

A insulina geralmente a melhor forma de tratamento para pacientes hospitalizados
devido a dose poder ser ajustada mais rapidamente do que a dose de hipoglicemiantes
orais, alm do que a insulina no possui uma dose limite.
Na UTI, a insulina normalmente administrada atravs de infuso endovenosa
contnua; de maneira ideal um algorritmo unificado seguido. Vrios protocolos
validados esto disponveis. Os mais efetivos so esse aqueles que usam escalas
dinmicas que incorporem as taxas de mudana da glicemia nos ajustes das doses. A
monitorizao frequente dos nveis de glicose (normalmente de hora em hora)
imperativo para minimizar o risco de hipoglicemia. Nesta UTI utiliza-se o algorritmo do
Estudo NICE-SUGAR.

REFERNCIA

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(SepNet).Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N
Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
2. Foss-Freitas MC e Foss MC. Cetoacidose diabtica e estado hiperglicmico
hiperosmolar. Medicina, Ribeiro Preto, 2003; 36: 389-393.
3. Kitabchi AE e Umpierrez GE. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. A
consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;
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4. The NICE-SUGAR Study Investigators, Intensive versus Conventional Glucose Control
in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009 360: 1283-1297

TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE

Objetivos da Terapia Nutricional
Sustentar de maneira adequada o processo metablico desencadeado pela injria
aguda, tentando prover substratos energticos e proticos em quantidade e qualidade
adequadas, sem criar ou acentuar os distrbios metablicos tpicos dessa resposta.
Nos pacientes crticos, os marcadores proticos tradicionais (albumina) so um reflexo
da resposta de fase aguda (aumento da permeabilidade vascular e repriorizao da
sntese protica heptica), no representando com preciso o estado nutricional dos
pacientes de UTI.

Vias de administrao
Se o paciente estiver estvel hemodinamicamente com um trato gastrointestinal
funcional, ento a nutrio enteral prefervel sobre a nutrio parenteral.
Pacientes instveis hemodinamicamente no devem receber terapia nutricional enteral.
A via parenteral dever ser utilizada somente quando houver contra-indicao ou
intolerncia via enteral.
A nutrio enteral atravs do estmago (Levine) aceitvel na maioria dos pacientes
crticos. A colocao de sonda enteral ps-pilrica (Dobbhoff) deve ser considerada em
pacientes com:
- Obstruo da sada gstrica
- Gastroparesia com volume residual gstrico alto (> 250 mL) apesar de agentes
procinticos ou emse recorrente
- Pancreatite severa ativa

Quando iniciar Terapia Nutricional
O mais precoce possvel, assim que os parmetros hemodinmicos estiverem
adequados, dentro dos limites definidos como ideais pela literatura (PAM > 70, sem
evidncias de hipoperfuso tecidual), sem distrbios cido-bsicos e eletrolticos
importantes.

NUTRIO ENTERAL
Frmulas enterais
As formulas enterais diferem no seu contedo protico e lipdico e podem ser
classificadas como elementar (monomrica), semi-elementar (oligomrica) ou
polimrica.
As frmulas elementares contm aminocidos individuais, polmeros de glicose e so de
baixo contedo lipdico, com apenas 2 a 3% das calorias derivadas de triglicrides de
cadeias longas (TCL).
- Indicaes de dieta oligomrica:
Tempo prolongado de jejum
Distrbio de absoro
Fstula bilio-pancretica
Pancreatite aguda
Intolerncia dieta polimrica
As formulas semi-elementares contm peptdeos de vrios comprimentos de cadeia,
aucares simples ou amido e gordura, primariamente na forma de triglicrides de
cadeias mdias (TCM).
As formulas polimricas cotm protenas intactas, carboidratos complexos e
principalmente TCLs como gordura.

Sistema de Infuso padronizado
Sistema intermitente, aberto, em gotejamento gravitacional.
Se houver necessidade de controlar o gotejamento (indicado na ocorrncia de
diarreia), solicitar administrao em bomba de infuso enfermagem.

Horrios de administrao
Os horrios padronizados pela SND para infuso das dietas so s 6h, 9h, 12h, 15h,
18h e 21h.
Pacientes hiperglicmicos, em uso de insulina em infuso contnua, tambm
necessitam de infuso contnua de dieta; portanto, para esses pacientes, dividir as
necessidades nutricionais em 8 horrios e solicitar ao SND que as dietas sejam
enviadas tambm para os horrios da madrugada (0h e 3h inclusive).
Iniciar dieta enteral com 100 ml e progredir o volume em 50 ml por horrio,
observando de sinais de intolerncia (diarreia, resduo gstrico elevado, distenso
abdominal) e as condies hemodinmicas.

Controle do volume resdual gstrico (VRG)
O controle do VRG est indicado para todos os pacientes crticos em Nutrio Enteral.
Antes de iniciar a infuso de cada dieta, aspirar contedo gstrico:
- VRG < 200 ml: reinfundir o volume aspirado e administrar a dieta conforme rotina
do servio;
- VRG > 200 ml: suspender dieta do horrio e manter a sonda fechada;
- VRG > 500 ml: suspender dieta do horrio e manter sonda aberta.
Cuidados para evitar regurgitao e broncoaspirao:
- Manter cabeceira elevada entre 30 e 45 graus
- Evitar manobras de fisioterapia durante e logo aps a infuso da dieta
- Infuso lenta da dieta
Associar procinticos na ocorrncia de VRG > 200 ml, vmitos, regurgitao,
broncoaspirao.
Quando houver indicao de suspenso da dieta e o paciente estiver sob uso de dieta
por infuso contnua, esta infuso ser suspensa durante 3 horas.

NUTRIO PARENTERAL TOTAL (NPT)

Necessidades nutricionais
O peso corporal predito ou ideal
7
ser utilizado para calcular as necessidades
nutricionais dirias. Em obesos (IMC 30), usar o peso corporal ajustado.
8

Necessidades Nutricionais Parenterais Sugeridas para Pacientes Adultos em UTI
Energia 20 a 25 kcal/kg
Carboidratos (glicose) 60 a 70% das calorias no-proteicas
Lipdios (emulso de lipdios) 30 a 40% das calorias no proteicas
Protenas (aminocidos)
Funo renal e heptica normais 1,2 a 1,5 g/kg
Insuficincia heptica (colestase) 0,6 a 1,2 g/kg (baseado na funo
estimada)
Encefalopatia heptica (com falha ao
esquema de antibitico oral +
lactulose)
0,6 g/kg (podendo ser
temporariamente descontinuada)
Insuficincia renal aguda no dialtica 1,2 a 1,5 g/kg
Insuficincia renal dialtica 1,5 a 2 g/kg

7
Homens: 50 + 0,91[altura (cm) 152,4]; Mulheres: 45,5 + 0,91[altura (cm) 152,4].
8
Peso corporal ideal + (peso atual peso corporal ideal) x 0,25.

FONTE PROTEICA
Os aminocidos fornecidos pela nutrio parenteral so reservados para a sntese
protica. No entram, portanto, no clculo do contedo calrico da dieta.
Necessidades proticas: 1,2 a 2 g/kg/dia; pode ser maior em pacientes queimados ou
politraumatizados.
Insuficincia renal:
- No h necessidade de restrio proteica
- Sob hemodilise: at 2,5 g/kg/dia
Insuficincia heptica:
- No h necessidade de restrio protica
- Encefalopatia heptica sem resposta a antibitico e lactulose: 0,6 g/kg ou
interrupo temporria

FONTES DE CALORIAS NO-PROTEICAS (CNP)

Carboidratos
Glicose a 50%
60 a 70% das CNP

Lipdios
30 a 40% das CNP.
As emulses lipdicas so isotnicas e podem ser admistradas por veia perifrica.
A taxa de infuso deve ser limitada a 100 mL/hora nas emulses a 10% e a 50 mL/hora
nas emulses a 20%, para evitar sobrecarga.

EXEMPLO PRTICO:
Paciente com funo heptica e renal normais.
Peso corporal ideal = 60 kg
25 kcal/kg/dia = 1500 kcal/dia (70% de carboidratos, 30% de lipdios; as protenas no
entram nos clculos como fonte de calorias)

Protenas:
- 1,5 g/kg/dia de aminocidos = 90 g/dia
- Soluo de aminocidos 10%: 90 g = 900 mL

Carboidratos:
- 70% de 1500 kcal = 1050 kcal = 262,5 g/dia (1 g de carboidrato = 4 kcal) ou
cerca de 500 mL de glicose a 50%

Lipdios:
- 30% de 1500 kcal = 450 kcal = 50 g (1g = 9 kcal)
- Emulso de lipdios 10%: 50 g = 500 mL

Prescrio:
- Soluo de aminocidos a 10% 450 mL
- Glicose 50% 250 mL
- Oligoelementos 01 ampola
- Complexo vitamnico 01 ampola
-
- Lipofundin 10% 500 mL EV em 8 horas
- Vitamina K de forma individualizada para as necessidades do paciente

Iniciar com taxa de infuso que oferea metade da dose alvo de glicose no primeiro
dia. Esta dose deve ento ser aumentada nos prximos dois a trs dias para atingir o
objetivo calrico calculado.
O lmen do cateter de nutrio parenteral no deve ser usada para outros propsitos.
Os equipos de infuso devem ser trocados a cada 24 horas junto com a primeira bolsa
do dia.
Duas etapas, EV para 24 h;
segunda etapa apenas com
aminocidos e glicose

No adequado interromper a infuso da NP; o ideal que a bolsa acompanhe o
paciente nos seus exames e cirurgias. Quando isto no for possvel, garanta que haja
aporte adequado de glicose, para evitar hipoglicemia. Mantenha sempre SG 10%,
40ml/h, nessas ocasies.

NPT EM SITUAES ESPECFICAS
Disfuno respiratria
Evitar sobreoferta calrica e iniciar precocemente.
Dieta hiperprotica: >1,2 g/kg/dia de protena.
Administro parenteral >1 g/kg/dia de lipdios foi associada com distrbios da
oxigenao nos pacientes com insuficincia respiratria grave.

Insuficincia renal
No necessrio restrio protica.
Como informado anteriormente, nos pacientes sob terapia de substituio renal,
algumas diretrizes clnicas recomendam aumentar as doses de protenas at 2,5
g/kg/dia.

Insuficincia heptica
As frmulas enterais padro devem ser usadas para os pacientes com doena heptica
aguda ou crnica. As frmulas com aminocidos de cadeia ramificada (AACR) devem
ser reservados para os raros pacientes com encefalopatia heptica que so refratrios
descontaminao digestiva seletiva com antibiticos de ao luminal e lactulose.

Pancreatite grave
Quando indicada, a terapia nutricional parenteral deve ser instituda precocemente,
uma vez que na pancreatite grave ocorre acentuado catabolismo, e so comuns cenas
clnicas que promovem o retardo do incio da nutrio, como leo prolongado, paresia
dos segmentos proximais do tubo digestivo com vmitos, necessidade de cirurgia ou
dor abdominal na tentativa de nutrio.
A NPT deve ficar restrita a pacientes que no tolerem, sob nenhuma forma, o uso da
rota enteral ou que desenvolvam complicaes como abscesso ou fstula pancretica.
A oferta enteral de nutrientes tem se mostrado segura, principalmente se a dieta
administrada elementar e liberada em segmentos mais distais do tubo digestivo
(jejuno, abaixo do ngulo duodenojejunal).
A composio da dieta deve ser normocalrica (25 kcal/kg/dia) e hiperprotica (1,5 a
2,0 g/kg/dia).
A incluso de lipdios efetiva e segura, tanto por via enteral como parenteral.
Solues de lipdios podem ser utilizadas, com segurana, como fonte de calorias,
desde que os nveis sricos de triglicerdeos sejam monitorizados e mantidos em nveis
inferiores a 400 mg/dL.

Monitorizao Laboratorial da NPT
Parmetro Frequncia
Glicemia Cada 4 a 6 horas (ou mais
frequente, s/n)
Sdio, potssio, cloro, fsforo
e magnsio
Diariamente
Uria e creatinina Diariamente
Funo heptica Cada 2 a 3 dias
Triglicrides Semanalmente

Complicaes da NPT

COMPLICAES METABLICAS
Hiperglicemia:
- Glicemia >300 mg/dL: no iniciar a nutrio parenteral at controle glicmico (<200
mg/dL)
- No aumentar a glicose da NPT at nveis de glicemia consistentemente <200
mg/dL
Triglicrides >400 mg/dL: interromper a infuso lipdica ou limitar a 1 ou 2 vezes por
semana
Reaes adversas tardias: hepatomegalia, elevao moderada de enzimas hepticas,
esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia e alteraes da funo pulmonar
Elevao da uria (pode ser devido a desidratao)
Disfuno heptica:
- Elevaes das transaminases, bilirubinas e fosfatase alcalina
- Elevaes demoradas ou persistentes podem estar relacionadas infuso de
aminocidos, e a oferta de protenas deveria ser reduzida
- Hepatomegalia dolorosa sugere esteatose e a carga de carboidratos deve ser
reduzida

COMPLICAES NO METABLICAS
Pneumotrax e formao de hematomas
Tromboembolismo e sepse relacionados ao cateter
Sobrecarga hdrica

REFERNCIAS

1. American Dietetic Association (ADA). Critical Illness Evidence-Based Nutrition Practice
Guideline, 2009.
2. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult
Renal Failure. Clinical Nutrition 2009; 28:401414.
3. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 2008; 371:143-52.
4. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L Dodek P, and the Canadian Critical
Care. Clinical Practice Guidelines Committee Canadian Clinical Practice Guidelines for
Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Criticaly ill Adult Patients. J Parenter
Enteral Nutr 2003; 27(5):355-373.
5. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P.
Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for
parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.
6. Robert G. Martindale, MD, PhD; Stephen A. McClave, MD; Vincent W. Vanek, MD; Mary
McCarthy, RN, PhD; Pamela Roberts, MD; Beth Taylor, RD; Juan B. Ochoa, MD; Lena
Napolitano, MD; Gail Cresci, RD; American College of Critical Care Medicine; the
A.S.P.E.N. Board of DirectorsGuidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care Med 2009; 37: 1-30.
7. Vanderbilt University Medical Center. Critical Care Nutrition Practice Management
Guidelines. www.mc.vanderbilt.edu/surgery/trauma/Protocols/nutrition-guidelines.pdf.
8. Victorino J e Ferreira MAC. Nutrio parenteral. In: Programa de Atualizao em
Medicina Intensiva. Ciclo 2. Mdulo 2. Artmed/Panamericana. 2004. pg. 179-213.
9. Ziegler, Thomas R. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient N Engl J Med 2009
361: 1088-1097.

HIPERTENSO PORTAL

ASCITE
A resistncia heptica aumentada ao fluxo portal devido cirrose causa o
desenvolvimento gradual da hipertenso portal, formao de veias colaterais e o
desvio de sangue para a circulao sistmica.
A combinao de hipertenso de portal e vasodilatao esplncnica arterial
determinam a acumulao de fluido na cavidade abdominal.

Avaliao laboratorial
Avaliao para hepatopatias
- Provas de funo heptica
- Testes da coagulao
- US ou TC abdominal
- Endoscopia digestiva alta
Avaliao da funo renal
- Sumrio de urina (densidade urinria, presena de protenas, hematria ou
cilindrria)
- Uria e creatinina
- Eletrlitos
- Sdio urinrio (urina de 24h)
- Proteinria (urina de 24h)
Avaliao do lquido asctico
- Citometria e citologia
- Pesquisa para BAAR
- Cultura
- Dosagem da protena total e albumina
Protena total 1 g/dL sugere peritonite secundria
Gradiente de albumina srica-asctica (GASA): valor da albumina srica
subtrado do valor da albumina no lquido asctico
GASA 1,1 g/dL: transudato devido a hipertenso portal (cirrose, ICC,
trombose da veia porta, sndrome de Budd-Chiari).
GASA < 1,1 g/dL: exsudato devido a carcinomatose peritoneal, peritonite
tuberculosa, pancreatite, sndrome nefrtica, serosite.
- Dosagem de glicose, desidrogenase ltica, amilase e triglicrides
O nvel de amilase no lquido asctico deve ser similar aos nveis sricos. Nvel
de amilase no lquido ascitico superior a trs vezes o valor srico uma
evidncia de origem pancretica ou de rutura de vscera oca.
DHL do lquido asctico acima do limite superior da normalidade para o valor
srico sugere peritonite secundria.
Glicose < 50 g/dL sugere peritonite secundria.
Triglicrides > 200 mg/dL sugere ascite quilosa: trauma or obstruo sistema
linftico (cirurgia abdominal, trauma abdominal fechado, neoplasia maligna,
peritonite bacteriana espontnea, irradiao plvica, dilise peritoneal,
tuberculose abdominal, sndrome carcinide)

Conduta na Ascite
Medidas gerais
Dieta hipossdica (60 a 90 mEq por dia, equivalente a aproximadamente 1,5 a 2 g de
sal por dia)
Restrio hdrica (aproximadamente 1 L por dia): apenas em pacientes com
hiponatremia dilucional
Medidas especficas
Ascite de volume moderado
Tratamento ambulatorial
Espironolactona (50 a 200 mg por dia, em dose nica ou fracionado) ou amilorida (5 a
10 mg por dia).

Ascite de grande volume
Ascite de grande volume: quantidade que causa desconforto abdominal suficiente para
interferir com atividades dirias regulares.
Tratamento ambulatorial
Duas estratgias teraputicas:
- Paracentese de grande volume: mtodo de escolha.
- Diurticos em doses crescentes (doses mximas, 400 mg/dia de espironolactona e
160 mg/dia de furosemida) at alcanar a eliminao da ascite.
- Albumina Humana 20% (ampola com 50 mL): 6 a 8g/L de ascite removida; dose
usual 50g para preveno da disfuno circulatria aps paracentese que envolve a
remoo de mais de 5 litros de lquido.
Independentemente da estratgia usada, diurticos devem ser usados como terapia de
manuteno para prevenir o retorno da ascite.
Ascite refratria
Falta de resposta a doses altas de diurticos (400 mg/dia de espironolactona mais 160
mg/dia de furosemida) ou pacientes com efeitos colaterais recorrentes (por exemplo,
encefalopatia heptica, hiponatremia , hipercalemia ou azotemia) quando doses mais
baixas so dadas.
Paracenteses de grande volume repetidas com administrao de albumina a terapia
mais amplamente aceita para ascite refratria.
A derivao portossistmica intraheptica transjugular (TIPS) eficaz na preveno
das recidivas em pacientes com ascite refratria.

SNDROME HEPATORRENAL

Critrios Diagnsticos
Creatinina srica > 1,5 mg/dL ou clearence da creatinina < 40 mL/min.
Ausncia de choque, infeco bacteriana, perda de lquidos e nenhum tratamento atual
com drongas nefrotxicas.
Ausncia de melhora sustentada da funo renal (reduo da creatinina para 1,5
g/dL) aps descontinuao de diurticos e prova de expanso volmica.
Ausncia de proteinria (<500 mg/dia) ou hematria.
Ausncia de evidncia ultrassonogrfica de uropatia obstrutiva ou doena renal
parenquimatosa.
Concentrao do sdio urinrio <10 mEq/L.

Tratamento

VASOCONSTRITORES E ALBUMINA
Terlipressina (Glypressin 1 mg por FA + diluente 5 ml).
- Considerar a primeira escolha. Eficaz em 40 a 50% dos pacientes.
- Dose inicial: 0,5 mg em bolus EV cada 4 a 6 horas.
- Objetivo: reduo da creatinina 1 mg/dL a cada perodo de 3 dias.
- Aumentar dose progressivamente cada 3 dias se o objetivo no for alcanado:
1 mg EV cada 4 a 6 horas at 2 mg cada 4 a 6 horas.
- As doses elevadas (>8 mg/dia) tm sido associadas a efeitos colaterais isqumicos
como isquemia mesentrica, infarto agudo do miocrdio e necrose de
extremidades (menos de 10% dos pacientes).
Noradrenalina (informao sobre seu uso ainda limitada).
- 0,1 a 1 g/kg/min, objetivando elevao da PAM em 10 mmHg em relao ao valor
basal
- Manter o tratamento at a creatinina cair para 1 a 1,2 mg/dL
Albumina
- 1 g/kg no dia 1, seguido por 20 a 40 g/dia
Durao do tratamento: usualmente, 5 a 15 dias.

ANTIBITICOS
Na presena de infeco, as cefalosporinas de terceira gerao (ceftriaxona 1 g EV
cada 12 h, cefotaxima 1 g EV cada 8 h) so o tratamento de escolha.
Norfloxacina 400 mg/dia por via oral como profilaxia para peritonite bacteriana
espontnea

PARACENTESE
Na presena de ascite de grande volume, os diurticos poupadores de potssio
(espironolactona) so contraindicados devido ao risco de hipercalemia e os diurticos
de ala (furosemida) podem ser ineficazes na presena de insuficincia renal.
Paracenteses de grande volume repetidas e albumina EV na dose de 8 g por litro de
lquido asctico removido o tratamento de escolha.

HEMODILISE
Reservar para:
Pacientes com necessidades urgentes, como hipercalemia, acidose metablica ou
hipervolemia.
Pacientes que no responderam terapia vasoconstritora.
Pacientes que aguardam transplante heptico ou em pacientes com condies
potencialmente reversveis (ex: hepatite alcolica).
Vasoconstritores (terlipressina ou noradreinalina)
Albumina
Ceftriaxona ou cefotaxima (se houver PBE associada)
Hemodilise
TIPS

TIPS
Anastomose portossistmica intra-heptica transjugular (TIPS) outra opo para
pacientes que no respondem terapia com drogas vasoconstritoras.

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA
Diagnstico
- Citometria do lquido asctico 250 PMN/mm
3

- Ausncia de foco infeccioso intrabdominal
Etiologia
- Geralmente BGN aerbios, principalmente Escherichia coli.
Tratamento
- Ceftriaxona 1 g EV cada 12 h ou cefotaxima 1 g EV cada 8 h
Preveno da sndrome hepatorrenal
- Albumina 1,5 g/kg EV no diagnstico e 1 g/kg 48 horas depois (previne sndrome
hepatorrenal e reduz mortalidade)
- Albumina 20%: 20 g em 100 mL
Profilaxia da PBE (uso a longo prazo tem efeito benfico na sobrevida)
- Norfloxacina 400 mg/dia por via oral
- Trimetoprimsulfametoxazol 800 mg/160 mg 5 dias por semana (alternativa s
quinolonas)

ENCEFALOPATIA HEPTICA
Lactulose: 15 a 45 mL VO cada 8 a 12 horas, objetivando duas a trs evacuaes por
dia
Metronidazol: 250 mg VO a cada 8 horas

REFERNCIAS

1. Gines, Pere, Cardenas, Andres, Arroyo, Vicente, Rodes, Juan. Management of Cirrhosis
and Ascites. N Engl J Med 2004 350: 1646-1654.
2. Gines, Pere, Schrier, Robert W. Renal Failure in Cirrhosis. N Engl J Med 2009 361:
1279-1290.
3. Pedreira AB e Reusing Jr J. Sndrome hepatorrenal. In: Carvalho, CRR (Ed.). Situaes
extremas em terapia intensiva. Barueri: Manole, 2010. p. 330-42.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CAUSAS
lcera pptica (causa mais comum: 50% dos casos)
Varizes de esfago (10 a 30% dos casos)
Gastrite
Neoplasia
Sndrome de Mallory-Weiss (lacerao do esfago distal e estmago proximal; causa
5% dos casos; inicialmente descrita em etilistas, mas reconhecida em pacientes de
todos tipos)
lceras de estresse
Fstula aortoentrica
Divertculo de Meckel (sangramento mais comum em crianas e raro aps os 30 anos)
Coagulopatias

MANIFESTAES CLNICAS
A hemorragia digestiva alta manifesta-se por hematmese, melena, fezes ftidas, s
vezes com hematoquezia.
A melena quase sempre se deve a sangramentos acima da vlvula ileocecal,
geralmente acima da juno duodenojejunal (ngulo de Treitz).
Um aumento temporrio da uria srica, sem uma elevao correspondente da
creatinina srica, ocorre regularmente em doentes com sangramento digestivo alto e
com perfuso renal deficiente.
Sinais clnicos de choque hemorrgico (taquicardia, taquipneia, pulsos filiformes,
hipotenso, pele fria e mida e diminuio do nvel de conscincia) indicam depleo
mnima de 40% do volume sangneo circulante.

DIAGNSTICO
Questionar sobre a ingesto de AAS ou outro antiinflamatrio no-hormonal,
corticoesterides, anticoagulantes, agentes corrosivos ingeridos em tentativas de
suicdio ou ingesta abusiva de bebida alcolica.
A endoscopia digestiva alta o procedimento de eleio para a localizao do
sangramento digestivo alto e essencial no diagnstico de lceras ppticas gstricas e
duodenais, neoplasias gstricas e varizes esofgicas.

AVALIAO DA GRAVIDADE DA HDA
Paciente de alto risco:
- Perda volemica macia
- HDA varicosa
- Instabilidade hemodinamica
- Doenas associadas com potencial descompensao devido ao sangramento (ex.
insuficincia heptica, insuficincia renal, IAM recente, etc.)
- Paciente com fatores prognsticos clnicos, volmicos e endoscpicos de alta
possibilidade de resangramento ou mortalidade

TRATAMENTO

1. REPOSIO VOLMICA
Deve-se iniciar imediatamente a reanimao volmica com solues cristalides,
atravs de cateter de grosso calibre instalado em veia tambm calibrosa.
Se o paciente for alcolatra, as solues intravenosas devem incluir glicose e tiamina
(Acesyl 100 mg em 1 mL; Citoneurin 1000 tiamina 100 mg e piridoxina 100 mg).
Concentrado de hemcias, plasma fresco congelado e concentrados de plaquetas
devem ser usados conforme necessrio.

2. CONTROLE DO SANGRAMENTO
Lavagem gstrica: No traz benefcios teraputicos. Serve para documentar a
presena de HDA e melhorar as condies para a realizao da endoscopia.
A endoscopia alta de urgncia e a tentativa de aplicao de medidas hemostticas
atravs da mesma so indicadas em todos os doentes com hemorragia digestiva alta.

2.1. Varizes de Esfago

Terapia farmacolgica
Conduta de primeira-linha em pacientes com provvel hemorragia de varizes de
esfago.
Consiste no uso de vasoconstrictores seguros como a terlipressina, somatostatina ou
anlogos como octreotida.

Somatostatina
- Stilamin 250 g e 3 mg
- 250 g em bolus seguido por infuso intravenosa contnua na dose de 250 g/hora
(diluir em soluo salina).
- Durao do tratamento: 2 a 5 dias.

Octreotida
- Sandostatin 0,05 mg, 0,1 mg e 0,5 mg
- 50 g em bolus seguido por infuso EV contnua na dose de 50 g/h.
- Diluir 0,2 mg em 200 mL de SF/SG e correr a 50 mL/h.

Terlipressina
- Glypressin 1 mg; p liofilizado
- nica destas drogas que se mostrou capaz de reduzir mortalidade, sendo
atualmente o frmaco de escolha.
- Posologia: 2 mg EV cada 4 horas nas primeiras 48 horas, seguido por 1 mg cada 4
horas.
- O aumento da presso sangnea tm sido controlado com 150 g de clonidina EV
(Clonidin
150 g). A bradicardia severa pode ser tratada com atropina.


Procedimentos para controle do sangramento
A escleroterapia endoscpica interrompe o sangramento em 80 a 90 % dos pacientes
com hemorragia aguda de varizes. As vantagens incluem controle definitivo da
hemorragia, sua ampla disponibilidade, facilidade de uso e baixo custo.
A laqueadura endoscpica de varizes equivalente escleroterapia na obteno da
hemostasia. H menos complicaes associadas, as quais incluem ulceraes
superficiais e, raramente, a formao de estenoses.
Tratamento com uma derivao portossistmica intraheptica transjugular consiste na
colocao de um stent de metal expansvel por uma rea criada entre uma veia
heptica e um ramo intraheptico principal do sistema porta.
As derivaes cirrgicas devem ser consideradas em casos de hemorragia refratria ou
ressangramento recorrente precoce que no podem ser controlados atravs de meios
endoscpicos ou farmacolgicos e quando o shunt transjugular no estiver disponvel
ou no for tecnicamente possvel.

2.2. lcera Pptica
Sangramento de lcera pptica cessa espontaneamente em pelo menos 80% dos
pacientes, a maioria dos quais tem uma recuperao sem intercorrncias sem uma
interveno especfica.

Classificao endoscpica de Forrest
Classe III: lceras de base limpa
- Taxa de hemorragia recorrente de 0 a 2 %
- Virtualmente nunca requerer interveno urgente para hemorragia recorrente
- Candidatos para alta precoce (durante o primeiro dia) depois de reanimao
volmica, estabilizao e instituio de terapia especfica para a lcera.
Classe IIC e IIB: lceras caracterizadas por placas pigmentadas planas ou cogulos
aderentes, respectivamente.
- Incidncia de ressangramento e interveno urgente entre 10 a 22%,
respectivamente.
- Requerem perodo mais longo de hospitalizao, embora no em UTI.
Classe IIA e Classe I: lceras no sangrantes com vasos visveis e lceras com
sangramento ativo, respectivamente.
- Apresentam risco mais elevado para hemorragia adicional (43 a 55%,
respectivamente) e morte.
- Devem passar pelo menos um dia na UTI.
Desde que a maioria dos episdios de hemorragia recorrente acontece dentro de trs
dias depois do episdio, os pacientes que tm uma evoluo hospitalar descomplicada
podem ser receber alta aps trs dias.
Dieta zero: durao definida pelo risco de ressangramento.
- Caractersticas endoscpicas de baixo risco: iniciar dieta em seguida ao
procedimento endoscpico.
- Caractersticas endoscpicas de risco mais alto: no receber nada por via oral ou
somente dieta lquida sem resduos durante os primeiros dois dias de
hospitalizao.
Inibidores da bomba de prtons: omeprazol (p liofilizado 40mg)
- Ataque: 80 mg diludo em SF0,9% 100 mL EV em 20 a 30 minutos
- Infuso contnua: 8 mg/hora nas 72 h subseqentes (80 mg ou 02 FA em 100 mL
SF0,9% a 10 mL/hora).
Terapias endoscpicas: eletrocoagulao bipolar, sondas trmicas ou escleroterapia
endoscpica.
- Avano mais importante no tratamento de lceras sangrantes durante a ltima
dcada.
- Indicada para pacientes com evidncia clnica de hemorragia significativa ou
evidncia endoscpica de sangramento ativo ou um vaso visvel no sangrante.
- lceras com uma placa pigmentada, cogulo aderente ou base limpa no so
beneficiadas com a terapia endoscpica.
Cirurgia: quando a terapia endoscpica falha ou indisponvel.

3. Outros Cuidados
Considerar intubao endotraqueal como precauo contra aspirao antes da
endoscopia em pacientes com hemorragia volumosa, agitao severa ou estado mental
alterado.
Antibioticoprofilaxia sistmica
- Pacientes cirrticos com hemorragia gastrointestinal (ceftriaxona 1g EV ao dia).
- lcera pptica perfurada (penicilinas associadas a inibidores da beta-lactamase,
carbapenmicos, fluoroquinolonas e antianaerbio, aztreonam e antianaerbio ou
aminoglicosdio e antianaerbio).
- A durao da cobertura antimicrobiana controversa. O consenso geral corrente
advoga terapia antimicrobiana por 5 a 7 dias.

REFERNCIAS
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Engl J Med 2010; 362: 823-832.
2. Laine L e Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. The New England Journal of Medicine,
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4. Sharara AI e Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. The New England
Journal of Medicine, 2001; 345: 669-681.

PANCREATITE AGUDA

1
No h evidncias suficientes atualmente para fazer recomendaes sobre o uso de antibiticos profiltico. A
maioria dos especialistas concordam que se esta for considerada dever ser restrita a pacientes com risco
elevado de desenvolvimento de necrose pancretica infectada (pacientes com pelo menos 30% da glndula
pancretica necrtica na tomografia). Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical Review on acute
pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:20222044.

PANCREATITE
AGUDA
LEVE
SEVERA
Ramson 3
APACHE 8
IRA, insuficincia respiratria,
choque
TC abdomem com
contraste
NECROSE
PANCRETICA
Ausente Presente
Imipenem profiltico
1
(2 a 4 semanas)
Aspirao com agulha
guiada por TC
Infectada
Necrosectomia
Estril
Tratamento mdico
de suporte

Causas de pancreatite aguda
Coledocolitase Pancreas divisum
Etilismo Trauma abdominal
Idioptica Pancreatite ps-operatria
Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada Hiperparatireoidismo
Hipertrigliceridemia Infeces (caxumba, coxsackievrus,
citomegalovrus)
Drogas (didanosina, azatioprina, sulfassalazina,
furosemida, cido valprico, pentamidina,
acetoaminofen)

SINAIS E SINTOMAS
Febre, leucocitose, taquicardia, taquipneia, hipotenso, nvel de conscincia rebaixado,
Ictercia, distenso abdominal, ascite.
Dor abdominal severa
- Irradia-se diretamente para o dorso
- Carter contnuo
- Diminui ao sentar-se ou reclinar-se, mas acentua-se com a tosse, movimentos
vigorosos ou respirao profunda.
- Aparecimento sbito na pancreatite por clculos biliares, enquanto que evolui em
algumas semanas na pancreatite alcolica.
- Sensibilidade abdominal palpao
- Rigidez muscular leve a moderada no abdmen.
Pancreatite leve
- Maioria dos episdios de pancreatite aguda (80%)
- Autolimitada, resolvendo espontaneamente em 3 a 5 dias
- Tratamento clnico (reanimao volmica endovenosa e analgesia)
Pancreatite grave
- Pancreatite associada com falncia orgnica e/ou complicaes locais (necrose,
abscesso ou pseudocistos)
Pancreatite necrohemorrgica
- Diminuio progressiva do hematcrito
- Fluido hemorrgico asctico
- Reduo do clcio srico
- Sinais de Grey-Turner ou de Cullen (indicando extravasamento de exsudato
hemorrgico para os flancos ou regio umbilical, respectivamente).

COMPLICAES
Disfuno orgnica multissistmica
- Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
- Choque
- Insuficincia renal aguda
- Coagulopatia
- Hiperglicemia
- Hipocalcemia.
- Infeco local ou sistmica
Complicaes locais
- Sangramento gastrointestinal
- Necrose infectada
- Necrose intestinal adjacente
- Abscesso pancretico
- Pseudocisto pancretico.
Coleo de fluido pancretico e restos teciduais dentro de reas de necrose, no
sendo rodeado por uma verdadeira cpsula

DIAGNSTICO
Considerar no diagnstico diferencial de todo abdmen agudo.
O diagnstico baseado em:
- Achados clnicos compatveis
- Elevaes de amilase ou lpase maiores que trs vezes o limite superior da
normalidade na ausncia de insuficincia renal.
Amilase e lpase
- Aumentam no primeiro dia de pancreatite aguda, retornando a valores normais em
3 a 5 dias (amilase) e aps 8 a 14 dias (lpase).
- A magnitude dos valores no tem nenhuma correlao com a gravidade e a
normalizao dos nveis de amilase pode no significar resouo do quadro.
- A amilase pode permanecer normal se houver hipertrigliceridemia.
- Podem estar aumentadas tambm:
Insuficincia renal
lcera perfurada
Ocluso vascular mesentrica
Obstruo intestinal associada com isquemia
Disfuno da glndula salivar
Macroamilasemia
Tumores que segregam amilase.
Hemograma: leucocitose, hematcrito elevado
Alteraes metablicas: hiperglicemia, hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Radiografias supinas e ortostticas do abdmen
- Calcificaes pancreticas (pancreatite crnica), clculos biliares calcificados ou leo
paraltico difuso ou localizado ("ala sentinela").
Radiografia de trax: atelectasias ou derrame pleural
Ultrassom abdominal
- Clculos biliares
- Dilatao do ducto biliar comum
- Edema do pncreas
Tomografia contrastada do abdmen
- Exame que oferece melhor confirmao do diagnstico (depois que o paciente for
adequadamente hidratado)
- Necrose pancretica: reas de hipodensidade
- Edema pancretico: acentuao uniforme do parnquima
- Necrose infectada: ar no retroperitnio

PROGNSTICO
Critrios prognsticos de Ranson:
- Cinco sinais podem ser documentados admisso:
idade > 55 anos
glicemia > 200 mg/dL
LDH > 350 UI/L
TGO > 250 UI/L
Leuccitos > 16.000/mm3
- Os outros seis sinais so determinados nas primeiras 48 horas da admisso:
Reduo do hematcrito > 10%
Elevao da uria > 5 mg/dL
Clcio srico < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)
PaO2 < 60 mm Hg
Dficit de bases > 4 mEq/L
Seqestro de lquido para o terceiro espao > 6 L
A pancreatite grave diagnosticada se:
a) Trs ou mais cirtrios de Ranson estiverem presentes
b) APACHE 8
c) Presena de um ou mais dos seguintes: choque, insuficincia renal ou respiratria

TRATAMENTO
Conceitos Preliminares:
Em geral, a pancreatite grave desenvolve-se em duas fases. A conduta na pancreatite
aguda nas duas fases da doena diferente.
Primeira fase:
- Duas primeiras semanas aps o aparecimento dos primeiros sintomas
- Caracterizada pela sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS)
- A necrose pancretica desenvolve-se por completo dentro dos primeiros quatro
dias aps o incio dos sintomas
- Tratamento conservador (cuidados mdicos intensivos)
Segunda fase
- Segunda para terceira semana:
- Infeco secundria da necrose pancretica ou peripancretica
- Cirurgia deve ser considerada

Terapia Mdica de Suporte
Reanimao volmica
Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons
A dor severa deve ser tratada com opiides
Hipocalcemia sintomtica (tetania, arritmias, convulses)
- Gluconato de clcio a 10%: 10 mL EV em 10 minutos

Infeces
Uma vez que o desenvolvimento de necrose infectada aumenta substancialmente a
mortalidade entre os pacientes com pancreatite necrotizante aguda. Os organismos
causadores mais comumente provm do trato gastrointestinal atravs de mecanismo
de translocao.
O uso de antibitico profiltico em pacientes com pancreatite aguda necrotizante
grave no est indicado por falta de evidncia cientfica. Contudo difcil de distinguir
clinicamente a pancreatite necrotizante aguda estril e infectada, uma vez que ambas
podem produzir febre, leucocitose e dor abdominal severa.
Evidncias tomogrficas de gs no espao retroperitoneal tambm sugerem necrose
pancretica infectada.
As infeces estabelecidas devem ser tratadas.

Cirurgia
A cirurgia na pancreatite grave deve ser realizada o mais tarde possvel. A terceira a
quarta semana aps o aparecimento da doena so consideradas como fornecendo
condies operativas timas com presena de necrose bem demarcada, limitando,
assim, a extenso da cirurgia para debridamento, bem como limitando a apenas uma
nica interveno cirrgica.
Contudo, a pancreatite necrotizante aguda infectada considerada uniformemente
fatal sem interveno. O debridamento pancretico cirrgico agressivo (necrosectomia)
permanece o padro teraputico e podem ser necessrias mltiplas exploraes
abdominais (persistncia de febre, leucocitose ou ausncia de melhora de acordo com
os estudos de imagem).

Nutrio
A alimentao nasojejunal o mtodo de escolha para oferta de nutrio em doentes
com pancreatite aguda grave aps a fase de reanimao hemodinmica.
Nos pacientes cuja condio estvel, a alimentao deve ser iniciada dentro de dois a
trs dias aps a admisso.
Cuidados:
- NPT pode ser necessria na presena de leo grave.
- A sonda nasojejunal deve estar localizada alm do ligamento de Treitz, sendo que
este posicionamento pode ser avaliado radiograficamente (injetando contraste).
Uma vez que a migrao peristltica transpilrica da sonda pode levar de 24 a 48
horas seu posicionamento pode ser auxiliado por via endoscpica.
- Evitar lipdios na terapia nutricional de pacientes com taxas de triglicrides acima
de 400 mg/dL.

REFERNCIAS

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Medicine, 1999; 340: 1412-1417.
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surgery to interventional intensive care. Gut 2005 54: 426-436

Figura. Cateter vesical de 3 vias.
SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

DEFINIES
Presso Intra-Abdominal (PIA): A PIA definida como a presso dentro da
cavidade abdominal. A PIA varia de subatmosfrica a 0 mmHg em indivduos normais
at de 5 a 7 mmHg em adultos gravemente doentes. A elevao da cabeceira do leito
aumenta significativamente a PIA.
Presso de Perfuso Abdominal (PPA): A PPA, definida como a presso arterial
mdia menos a PIA, tem sido considerada um ndice preciso de perfuso visceral e um
potencial objetivo para ressuscitao. Valores de PPA de pelo menos 60 mmHg
associaram-se a melhor sobrevida em pacientes com hipertenso intra-abdominal e
sndrome compartimental intra-abdominal.
Hipertenso Intra-Abdominal (HIA): A HIA definida como uma elevao
patolgica sustentada ou repetida da PIA maior ou igual a 12 mmHg.
Sndrome Compartimental Abdominal (SCA): A SCA definida como um aumento
sustentado da PIA > 20 mmHg ou > 27 cmH
2
O
9
(na presena ou no de PPA < 60
mmHg) associado ocorrncia de uma nova disfuno ou falncia orgnica.

TCNICA DA MEDIDA DA PIA
Utilizar cateter vesical de 3 vias(Figura).
Uma torneira de trs vias conectada em
srie a um manmetro de coluna de gua
ou a um transdutor de presso ligado a um
dispositivo de medida de presso invasiva.
Este sistema , ento, conectado 3 via
do cateter (via de infuso de solues).
Aps o esvaziamento vesical, deve-se
realizar o clampeamento do sistema de
drenagem. A presso zerada no nvel da
linha axilar mdia, com o paciente em
decbito dorsal estritamente horizontal.
Para iniciar a medida da PIA, a torneira
fechada para o transdutor de presso e a
soluo salina injetada na bexiga atravs
da 3 via da sonda vesical (via de infuso de solues).
Realizar a infuso intravesical de 25 mL de soluo salina estril.
Aps 30 a 60 segundos desta infuso, realizar a abertura do sistema de medio para
o cateter vesical e aferir a valor da PIA.
Aps a leitura da PIA, fecha-se o sistema de medio tanto para o cateter vesical
quanto para a coluna de gua ou transdutor de presso e abre-se novamente o
sistema de drenagem vesical. O lquido injetado na bexiga deve ser subtrado do dbito
urinrio daquela hora.

9
1 mmHg = 1,36 cmH2O; 1 cmH2O = 0,74 mmHg.

MANEJO DA SCA
Tratamento Mdico
1. Melhorar a complacncia da parede abdominal
Sedao e analgesia
Utilizao de relaxantes musculares
Posicionamento

2. Aliviar o contedo intraluminal
Sonda nasogstrica
Descompresso retal/enemas
Agentes procinticos gastroclicos

3. Retirar colees de fluidos intra-abdominais
Descompresso percutnea

4. Corrigir o balano hdrico positivo
Restrio de fluidos
Diurticos
Colides
Hemodilise/ultrafiltrao

Descompresso Abdominal (peritoniostomia)
Atualmente, o tratamento padro da SCA secundria a descompresso cirrgica do
abdomem e a aplicao de um fechamento abdominal temporrio. A descompresso
precoce, quando realizada at 24 horas do incio dos sinais de SCA, est associada
com uma melhor evoluo do que a descompresso tardia.
Aps a realizao da peritoniostomia, mandatrio o acompanhamento da equipe
cirrgica, com revises a cada 48 a 72 horas.

REFERNCIAS
1. Carlotti APCP e Carvalho WB. In: Sndrome compartimental abdominal. Programa de
Atualizao em Medicina Intensiva (PROAMI). Porto Alegre: Artmed/Panamericana,
2007, ciclo 5, mdulo 1: 125-59.
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extremas em terapia intensiva. Barueri: Manole, 2010. p. 286-99.

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

CRITRIOS GASOMTRICOS
PaO
2
< 60 mmHg
e/ou
PaCO
2
> 50 mmHg
com
pH < 7,35

VENTILAO MECNICA INVASIVA
Frao inspirada de oxignio (FiO
2
)
- Ajustar a FiO
2
no valor mximo de 100% no incio da ventilao mecnica e,
posteriormente, reduzir para valores seguros (FiO
2
< 60%), objetivando SpO
2
superior a 90% e uma PaO
2
superior a 60 mmHg.

Volume corrente (VC)
- 8 a 10 mL/kg de peso corporal predito.
- Pacientes com doenas neuromusculares e sem leso pulmonar associada podem,
s vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos como at 10 a 12 mL/kg.
- SARA: em torno de 6 mL/kg (4 a 8 mL/kg).
- O VC deve ser ajustado para que a presso de plat seja inferior a 30 cmH
2
O.

Frequncia respiratria (FR)
- A FR inicial costuma ser em torno de 12 irpm, devendo ser ajustada
posteriormente em funo de dados gasomtricos.
- SARA: FR ajustada na faixa de 18 a 22 irpm para evitar hipercapnia excessiva.

Presses de via area
- Presso de pico das vias areas (PPI): A faixa de valor considerada segura para a
PPI vai at 40 cmH
2
O. Situaes como asma e DPOC podem aumentar a presso
de pico por aumento da resistncia das vias areas (tolervel at 50 cmH
2
O).
- Presso de plat (P
plat
): Deve ser mantida no limite de at 30 cmH
2
O. Em pacientes
obesos, com ascite, distenso abdominal ou outras situaes de reduo da
complacncia da parede torcica, nveis um pouco mais elevados, de at 40
cmH
2
O, poderiam ser aceitos.
- PEEP: Valores iniciais devem ser em torno de no mnimo 5 cmH
2
O. Em pacientes
com SARA, valores muito maiores so necessrios para assegurar a manuteno
do recrutamento alveolar.

Fluxo inspiratrio (apenas no modo controlado a volume)
- As formas de onda de fluxo quadrada ou desacelerante so as mais comumente
utilizadas, sendo esta ltima a que ocasiona menor pico de presso nas vias areas
e melhor distribuio da ventilao.
- O fluxo pode ser controlado no modo controlado a volume, sendo inicialmente
programado para 40 a 60 L/min.

Tempo inspiratrio (TI; apenas no modo controlado a presso): 0,8 a 1,2 segundos.

Relao inspirao/expirao (I/E)
- A relao I/E usualmente estabelecida no incio da ventilao mecnica de 1:2.
- Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinflao, podem ser
recomendadas relaes I/E maiores (1:3 ou 1:4).
- Em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratria, em que, a despeito de
parmetros ventilatrios mximos, no se consegue valores de oxigenao
adequados com FiO
2
inferior a 60%, pode ser necessria a inverso da relao I/E.

Sensibilidade
- A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2 cmH
2
O (disparo a presso)
ou 1 a 5 L/minuto (disparo a fluxo).

DPOC e ASMA

Oxignio
Por cnula nasal umidificado a 2-3 litros por minuto.
Se a oxigenao adequada no for alcanada com o aumento do fluxo de oxignio e o
paciente desenvolver acidose, a ventilao mecnica deve ser considerada.
O objetivo da oxigenoterapia no paciente com insuficincia respiratria aguda a
correo da hipoxemia para nvel de PaO
2
> 60 mmHg ou SaO
2
> 90%.

|
2
-agonistas
Trs inalaes na primeira hora a cada 20 minutos.
Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin): cada 1 ml (20 gotas) contm 5 mg de
fenoterol ou salbutamol, respectivamente.
- Dose: 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) diludo em um mnimo de 3 mL de soluo
fisiolgica sob nebulizao a um fluxo de gs entre 6 a 8 L/minuto.
- Aps as trs inalaes na primeira hora, deve-se reavaliar e deixar a frequncia de
novas inalaes de acordo com a situao clnica. Se h broncoespasmo ainda
intenso, pode ser prescrito de 1/1 hora e aumentar o espaamento conforme
melhora.
- Os efeitos colaterais so dose-dependentes e incluem taquicardia, ansiedade,
hipocalemia e tremores. Raramente, pode ocorrer arritmia, dor torcica ou
isquemia miocrdica.

Brometo de ipratrpio (Atrovent

0,25 mg/mL)
Juntamente com um agonista |
2
-adrenrgico em pacientes com obstruo severa do
fluxo areo.
Dose: inalao com 0,5 mg (40 gotas) diludo em 5 mL de soluo fisiolgica, a cada
20 minutos por 3 doses e, aps, a cada 4 horas.

Corticides
Hidrocortisona (p liofilizado 100 e 500 mg): dose de ataque de 200 a 300 mg (ditada
pela gravidade e no pelo peso corporal); manuteno: 100 a 200 mg EV cada 6 horas
(evitar ultrapassar 800mg/dia).
Metilprednisolona (Solu-Medrol p liofilizado 40 mg, 125mg, 500 mg e 1 g): 40mg EV
a cada 6 horas (evitar ultrapassar 160mg/dia).
Para durao de uso de corticide de menos que 1 semana, no h nenhuma
necessidade de reduo gradual da dose; para durao de 7-10 dias, no h
provavelmente nenhuma necessidade titulao da dose.

Adrenalina
0,3 a 0,5 mL SC de soluo 1:1000.
Repetir em 30 minutos. Se no houver resposta, no repetir outras doses.

Sulfato de magnsio
Uso ainda controverso, no estando indicado como rotina. Pode ser usado em crises
graves.
Dose: 2g EV em 30 minutos (20 mL de sulfato de magnsio a 10% diludo em 100 mL
de SF0,9%).

OBSERVAO: evitar drogas liberadoras de histamina como morfina e meperidina.

VENTILAO MECNICA NA DPOC E ASMA
A ventilao no-invasiva deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para
pacientes com agudizao da DPOC.

Ventilao mecnica invasiva
Minimizar a hiperinsuflao pulmonar:
- Volume minuto baixo: FR entre 6 a 8 irpm e VC em torno de 6 a 8 mL/kg.
- Reduo do tempo inspiratrio:
Modo VCV: fluxo inspiratrio alto, objetivando relao I:E > 1:3; utilizar fluxo
maior que 50 L/min (em geral entre 80 a 100 L/min).
Modo PCV: reduo do TI, objetivando relao I:E > 1:3.
- Evitar PEEP maior que 85% da auto-PEEP.
- Hipercapnia permissiva:
Complicao da estratgia ventilatria para minimizar a hiperinsuflao dinmica
(hipoventilao com conseqente hipercapnia).
Tolerada PaCO
2
at 90 mmHg, desde que pH >7, caso necessrio para minimizar
a hiperinsuflao pulmonar.
Potencialmente perigosa em pacientes com leses intracranianas (hipertenso
intracraniana) e pacientes com disfuno miocrdica (acidose).

LESO PULMONAR AGUDA (LPA) E SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA
AGUDA (SARA)
Presena de infiltrados pulmonares difusos
- No cardiognico (PCP s 18 cmH2O ou ausncia de evidncia clnica de hipertenso
atrial esquerda)
Hipoxemia
- LPA: PaO
2
/FiO
2
300
- SARA: PaO
2
/FiO
2
200
Ventilao protetora pulmonar
Empregar modos ventilatrio controlado a presso.
Proteo contra volutrauma
- VC de 6ml/kg (4 a 8ml/kg)
Proteo contra barotrauma
- P
pico
40 cmH
2
O
- P
plat
30 cmH
2
O
Proteo contra atelectrauma
- Utilizar PEEP em nveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar
(tabela abaixo)

Tabela. Ajustes do estudo ARDSNet. A FiO
2
necessria a menor que mantem a SpO
2

acima de 90% para um dado valor de PEEP.
FiO
2
0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
PEEP 5 5 a 8 8 a 10 10 10 a 14 14 14 a 18 18 a 24

Estratgias para hipoxemia refratria
Manobras de Recrutamento Alveolar
- CPAP de 40 cmH
2
0 por 40 segundos com FiO
2
de 100%
- Repetir a manobra de recrutamento sempre que o ventilador for desconectado do
paciente
Inverso da Relao I/E
- Realizada no modo ventilatrio controlado a presso, sem pausa inspiratria.
- Em geral inicia-se com a relao 1:1, podendo-se tentar 2:1, 3:1 e, raramente,
4:1.
- Esta manobra determina presses intratorcicas muito elevadas, levando a
alteraes hemodinmica correspondentes.

Posio Prona
- Manter por at 6 horas.
- Contra-indicaes: pacientes muito instveis hemodinamicamente, hipertenso
intracraniana, fraturas vertebrais ou plvicas instveis e patologias intrabdominais
importantes.
- No foi demonstrada reduo da mortalidade com esta estratgia.

RETIRADA DA VENTILAO MECNICA
Caso no haja contra-indicao, desligar a sedao contnua uma vez por dia, pela
manh, para avaliar critrios de retirada da ventilao mecnica.

Critrios Clnicos para Retirada da VM
Resoluo ou melhora do evento agudo responsvel pela deteriorao da funo
respiratria
Nvel de conscincia adequado (Glasgow acima de 8)
Estabilidade hemodinmica
Reflexo da tosse presente durante a aspirao
Respirao espontnea
pH 7,30 e 7,45
PaO
2
> 60 mmHg com FIO
2
s 0,40 e PEEP s 5 cmH
2
O
PaO
2
/ FIO
2
> 200 com PEEP s 5 cmH
2
O

Teste de Respirao Espontnea
As opes incluem o paciente respirando atravs de:
- Tubo em T
- CPAP de 5 cmH
2
O
- PSV de 5 a 10 cmH
2
O.
O teste de respirao espontnea deve ser interrompido caso identificado qualquer dos
seguintes durante um intervalo de tempo sustentado:
- FR > 35 respiraes por minuto
- FR/VC > 105
- SaO
2
90%
- FC > 140bpm ou alterao > 20% em qualquer direo
- Presso arterial sistlica maior que 180 mm Hg ou menor de 90 mm Hg
- Agitao, diaforese ou ansiedade
O teste considerado de xito quando o paciente tolera o teste durante pelo menos 30
minutos.
Os pacientes que apresentam boa tolerncia ao teste de respirao espontnea podem
ser extubados imediatamente.
Aps a extubao, observao mnima por 24 horas em UTI.
Aqueles com maior risco de reintubao (ICC, DPOC, obesos) podem beneficiar-se da
ventilao mecnica no-invasiva
Garantir repouso da musculatura respiratria por 24 horas aps insucesso do teste e
fazer nova reavaliao clnica e laboratorial.

TRAQUEOSTOMIA
O momento de realizao da traqueostomia dever ser aps 7 dias de VMI, caso a
extubao seja improvvel por mais de 5 a 7 dias.
A traqueostomia precoce dever ser realizada se a VMI for provvel por mais de 21
dias na admisso.

REFERNCIAS
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Patgenos mais comuns em PAC, em ordem crescente
PAC ambulatorial Internados Internados em UTI
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos
Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vrus respiratrios Vrus respiratrios Legionella sp.
Haemophilus influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella sp.

TRATAMENTO

Uso da procalcitonina para guiar antibioticoterapia

Controle PCT aps 624 h

Antibitico pode ser consideredo em caso
de:
Instabilidade respiratria ou hemodinmica
Comorbidade com risco de vida
Necessidade de admisso na UTI
PCT < 0,1 g/L: PAC com PSI V ou
CURB65 >3, DPOC com GOLD IV
PCT < 0,25 g/L: PAC com PSI IV ou
CURB 65 >2, COPD com GOLD >III
Infeco localizada (abscesso, empiema),
L. pneumophilia
Defesas comprometidas (ex.
immunossuppresso outra que no
corticosterides)
Infeco concomitante que necessite
antibioticoterapia
Caso antibitico seja iniciado:
Repetir PCT nos dias 3, 5, 7
Interromper antibiticos usando os
mesmos valores de corte acima
PCT inicial >510 g/L,
parar aps reduo de 8090% do pico
da PCT
PCT inicial permanece alta, considerar
falha de tratamento
(ex. cepa resistente, empiema, SARA)
Procalcitonina
< 0,1 g/L
Etiologia
bacteriana muito
improvvel
Antibitico
fortemente
desaconselhado
0,1 a 0,25 g/L
Etiologia
bacteriana
improvvel
Antibitico
desaconselhado
> 0,25 a 0,5 g/L
Etiologia
bacteriana
provvel
Antibitico
recomendado
> 0,5 g/L
Etiologia
bacteriana muito
provvel
Antibitico
fortemente
recomendado

CURB-65
0 a 1
Mortalidade baixa
(1,5%)
Tratamento
ambulatorial
2
Mortalidade
intermediria (9,2%)
Considerar
tratamento
hospitalar
3 ou mais
Mortalidade alta (22%)
Tratamento
hospitalar como
PAC grave.
Escore 4 a 5:
avaliar UTI.
CRB-65
0
Mortalidade baixa
(1,2%)
Tratamento
ambulatorial
1 ou 2
Mortalidade
intermediria
(8,15%)
Considerar tratamento
hospitalar
3 ou 4
Mortalidade alta
(31%)
Hospitalizao urgente
Deciso de Admisso Hospitalar Escores de Gravidade

CURB-65
Confuso mental
Uremia (uria > 50 mg/dL)
Respirao > 30 irpm
Baixa presso (PAS < 90 mm Hg; ou PAD s 60 mm Hg)
65 anos ou mais
CRB-65
Confuso mental
Respirao > 30 irpm
Baixa presso (PAS < 90 mm Hg; ou PAD s 60 mm Hg)
65 anos ou mais

PAC severa: um critrio maior ou dois critrios menores.
- Critrios maiores:
Choque sptico necessitando de drogas vasopressoras
Insuficincia respiratria aguda com necessidade de ventilao mecnica
- Critrios menores:
PAS 90 mmHg
Relao PaO
2
/FiO
2
< 250.
Presena de infiltrados multilobulares
Pacientes com PAC severa devem ser admitidos na UTI.

Antibioticoterapia emprica inicial conforme estratificao por nvel de gravidade
Paciente ambulatorial
Paciente previamente hgido Macroldeo ou beta-lactmico
1

Doenas associadas
2
ou
Uso de antibticos nos ltimos 3
meses
Quinolona
3
ou
Beta-lactmico
4
mais macroldeo

Paciente internado no-grave Quinolona
3
ou
Beta-lactmico
5
mais macroldeo
Pacientes admitidos em UTI
Sem risco para Pseudomonas sp. Beta-lactmico
5
mais
Macroldeo ou quinolona
3

Com risco para Pseudomonas sp. Beta-lactmico
antipneumococo/antipseudomonas
6
mais
Quinolona
7

1.
Amoxicilina VO 500mg a cada 8 horas. Com o uso de beta-lactmico isolado,
considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados.
2.
Doena cardaca, pulmonar, hepatica ou renal crnica; diabetes mellitus; alcoolismo;
neoplasias; asplenia; condies imunosupressoras ou uso de drogas imunosupressoras.
3.
Levofloxacina, moxifloxacina.
4.
Amoxicillina em dose alta (1 g cada 8h) ou amoxicillina/clavulanato (2 g cada 12h)
prefervel; alternativas incluem: ceftriaxona, cefpodoxima, and cefuroxima (500 mg
cada 12h).
5.
Beta-lactmicos preferidos: cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam.
6.
Piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem ou meropenem.
7.
Levofloxacina (750mg) ou ciprofloxacina.

Cobertura antibitica para bactrias anaerbias
Indicada apenas na aspirao pulmonar em pacientes com uma histria de perda de
conscincia como resultado de overdose de lcool ou drogas ou ps-convulso, em
pacientes com doena gengival concomitante ou distrbios da motilidade esofogeana.

Mudana do esquema inicial, durao do tratamento e critrios para alta
hospitalar
No mudar a terapia antibitica inicial nas primeiras 72 horas, a no ser que haja uma
deteriorao clnica importante.
Paciente com PAC devem ser tratados por um mnimo de 5 dias, devem estar afebris
por 48 a 72 horas e no devem ter mais que 1 sinal de instabilidade clnica.
Critrios de estabilidade clnica
- Temperatura 37,8 C
- FC 100 bpm
- FR 25 irpm
- PAS 90 mmHg
- SpO2 90% ou pO2 60 mmHg
- Capacidade de manter ingesta oral
- Estado mental normal

Posologia dos Antimicrobianos Utilizados para o Tratamento das Pneumonias
Comunitrias

Beta-lactmicos
Amoxicilina: 500 mg VO de a cada 8 horas ou 875 mg a cada 12 horas; 1 g a cada 8 horas
(dose alta)
Amoxicilina-clavulanato (Clavulin, Novamox): 500 mg VO a cada 8 horas ou 875 mg a
cada 12 horas
Ampicilina: 2 g EV a cada 4 horas (dose alta)
Ampicilina-sulbactam (Unasyn): 1,5 g EV a cada 6 horas
Aztreonam (Azactam): 1 a 2 g EV a cada 8 a 12 horas
Cefuroxima (Zinnat): 500 mg VO a cada 12 horas
Cefpodoxima (Orelox): 200 mg VO a cada 12 horas
Cefprozil (Cefzil): 500 mg VO a cada 12 horas
Cefotaxima: 1 g EV a cada 8 horas
Ceftriaxona: 1 a 2 g IM ou EV 1 vez ao dia
Piperacilina-tazobactam (Tazocin): 2 a 4 g EV a cada 8 horas

Macroldeos
Azitromicina:
- Via oral 500 mg VO em dose nica por 3 dias ou 500 mg VO no primeiro dia,
seguido por 250 mg por 4 dias
- Endovenoso (Zitromax) 500 mg 1 vez ao dia
Claritromicina (Klaricid): 500 mg VO 1 vez ao dia (Klaricid UD) ou 500 mg EV a cada 12
horas

Fluoroquinolonas
Levofloxacina (Levaquin, Tavanic): 500 mg VO ou EV 1 vez ao dia
Lomefloxacina (Maxaquin): 400 mg VO 1 vez ao dia
Gatifloxacina (Tequin): 400 mg VO ou EV 1 vez ao dia
Moxifloxacina (Avalox): 400 mg VO ou EV 1 vez ao dia

Miscelnea
Doxiciclina: 100 mg VO a cada 12 horas
Tetraciclina: 500 mg VO a cada 6 horas
Clindamicina: 600 mg EV a cada 6 horas
Metronidazol: 500 mg EV a cada 8 horas

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PNEUMONIA HOSPITALAR

INTRODUO
Pneumonia hospitalar aquela que se instala aps 48 horas de internao hospitalar e
que no se encontrava em perodo de incubao na admisso.
A pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) a pneumonia hospitalar que se
instala 48 horas aps a intubao traqueal.

AGENTES ETIOLGICOS
Os patgenos bacterianos mais frequentemente associados com pneumonia
nosocomial so os bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus.
Os agentes etiolgicos da pneumonia nosocomial variam dependendo do tempo que o
paciente encontra-se hospitalizado.
Em pacientes sem fatores de risco para bactrias multirresistentes a pneumonia
hospitalar normalmente est associada com organismos no-multirresistentes como
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus sensvel a oxacilina.
Os pacientes com fatores de risco para bactrias multirresistentes
(Pseudomononas aeruginosa, S. aureus resistente a oxacilina e Acinetobacter) incluem
aqueles que:
- Encontram-se hospitalizados h 5 dias ou mais ou estiveram hospitalizados por 2
dias ou mais nos ltimos 90 dias
- Fizeram uso de antibitico de largo espectro nos ltimos 30 dias
- A frequncia de resistncia antibitica na comunidade ou no setor hospitalar em
que se encontram elevada
- Apresentam doena e/ou utilizam terapia imunossupressoras
- Residem em asilo
- Encontram-se sob dilise crnica nos ltimos 30 dias
- Fazem uso domiciliar de medicaes parenterais
- Realizam tratamento domiciliar de feridas

DIAGNSTICO

Escore de Infeco Pulmonar Clnica (Clinical Pulmonary Infection Score CPIS)

CPIS dia 1
Variveis Pontos
0 1 2
Temperatura 36,5 a 38,4 C 38, 5 a 38,9 C 39 C or 36
Leuccitos 4000 a 11.000
cls/mL
< 4000 or >11.000
cls/mL
< 4000 or
>11.000 cls/mL
+ bastonetes
500
PaO
2
/FiO
2
> 240 ou SARA 240 e sem
SARA
Secrees Ausentes Presente, no
purulenta
Presente,
purulenta
Rx Trax Sem infiltrado Infiltrado difuso ou
esparso
Infiltrado
localizado

CPIS dia 3
Variveis Pontos
0 1 2
Progresso do infiltrado
pulmonar
Ausente Presente
(excludo ICC
ou SARA)
Cultura do aspirado
traqueal
Crescimento
ausente ou
discreto
Crescimento
moderado ou
maior
Crescimento
moderado ou
maior do
mesmo
organismo visto
no Gram

CPIS > 6 no primeiro dia de suspeita clnica ou aps 72h (dia 3) sugestivo de pneumonia

Cultura
Valores de corte para diferenciao entre pneumonia e colonizao:
- Cultura do aspirado traqueal: 10
5
UFC/mL
- Lavado broncoalveolar (BAL): 10
4
UFC/mL
- Escovado brnquico protegido (PSB): 10
3
UFC/mL

TRATAMENTO

Antibioticoterapia Emprica

Pacientes sem fatores de risco para bactrias multirresistentes:
- Cefotaxima: 1 g EV a cada 8 horas
- Ceftriaxona: 1 g EV a cada 12 horas
- Levofloxacina (Levaquin, Tavanic): 500 mg VO ou EV 1 vez ao dia
- Lomefloxacina (Maxaquin): 400 mg VO 1 vez ao dia
- Gatifloxacina (Tequin): 400 mg VO ou EV 1 vez ao dia
- Moxifloxacina (Avalox): 400 mg VO ou EV 1 vez ao dia
- Ampicilina-sulbactam 3g EV cada 6 horas
- Ertapenem 1g EV cada 24 horas

Fator de risco para
patgenos multirresistente
NO
Antibitico de
Espectro Limitado
SIM
Antibiticos de
Amplo Espectro

Pacientes com fatores de risco para bactrias multirresistentes. Os dados sobre a
microbiologia do hospital ou do setor fundamental para a escolha da antibioticoterapia
emprica com maiores chances de ser adequada ao caso de pneumonia. Entre os
antibiticos que podem ser utilizados em monoterapia ou terapia combinada, incluem-se
os abaixo.
- Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 8 a 12 horas
- Levofloxacina: 750 mg EV cada 24 horas
- Amicacina: 15 a 20 mg/kg EV cada 24 horas
- Ceftazidima: 2 g EV cada 8 horas
- Cefepima: 2 g EV cada 12 horas ou
- Piperacilina-tazobactam: 4,5 g EV cada 6 a 8 horas
- Imipenem: 1 g EV cada 6 horas
- Meropenem: 1 g EV cada 8 horas
- Aztreonam: 1 g EV cada 8 horas (alternativa para pacientes alrgicos a beta-
lactmicos, exceto quando a alergia ceftazidima, em cujo caso uma reao
cruzada pode ocorrer)
- Vancomicina: 1g EV cada 12 horas
- Teicoplanina: 400 mg EV cada 12 horas
- Linezolida: 600 mg EV cada 12 horas

Germes Multirresistentes
Para Pseudomonas aeruginosa e enterobactrias resistentes aos carbapenemos:
- Polimixina B: 2,5 mg /kg/dia (dividir em duas doses); 1 mg = 10.000 UI; ampolas
de 10 mL com 500.000 UI. Dose mxima diria: 200 mg (2 milhes de UI/dia).
- Colistina (polimixina E): 2.55.0 mg/kg/dia em 2 a 4 doses (equivalente a 6,67 a
13,3 mg de colistimetato de sdio/kg/dia)
Para Acinetobacter baumannii resistente aos carbapenemos: polimixina B ou colistina. A
infuso prolongada de carbapenemos so alternativas:
- Imipenem: 1 g EV durante 3 horas a cada 8 horas
- Meropenem: 1 a 2 g EV durante 3 horas a cada 8 horas
Associar vancomicina se Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA) for comum no
hospital.

Durao
O tratamento antibitico deve ser de durao relativamente curta (8 dias) em pacientes com
pneumonia no-complicada associada ventilao mecnica cuja antibioticoterapia emprica
foi compravadamente eficaz, conforme evidenciado por boa resposta clnica e resultado do
antibiograma.

Falha Clnica
A melhora clnica geralmente leva de 48 a 72 h, portanto, a terapia no deve ser mudada
durante este tempo a menos que haja deteriorao clnica rpida ou baseado nos resultados
do antibiograma.
Se aps o terceiro dia de tratamento no houver ocorrido aumento na relao PaO
2
/FiO
2
e/ou
desaparecimento da febre deve-se reavaliar o paciente com vistas a estudos diagnsticos
adicionais ou intervenes teraputicas alternativas.

REFERNCIAS
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INFECES INTRA-ABDOMINAIS

ETIOLOGIA
Os principais patgenos na infeco intra-abdominal comunitria so os coliformes
(Enterobacteriaceae, especialmente E. coli) e anaerbios (especialmente B. fragilis).
A infeco abdominal de origem hospitalar causada geralmente por um flora mais
resistente aos antibiticos, incluindo bacilos gram-negativos no-fermentadores como
P. aeruginosa e Acinetobacter, espcies de Klebsiella, E. coli e Enterobacter produtores
de beta-lactamase de espectro extendido (ESBL), Proteus, MRSA, enterococos e
Candida.

DIAGNSTICO
Radiografia simples de abdomem:
- A presena de ar livre sob o diafragma considerada praticamente patognomnica
de perfurao visceral.
- Ar ou gs dentro do fgado, das vias biliares, parede intestinal, bao ou espao
retroperitoneal sugerem fortemente infeco intrabdominal.
Ultrassonografia abdominal: usada para detectar abscessos intrabdominais ou
retroperitoneais ou avaliar suspeita de colecistite ou colangite.
Tomografia computadorizada de abdomem

TRATAMENTO

Tratamento Emprico Inicial para Infeco Intra-Abdominal Comunitria
Esquema Gravidade Leve a
Moderada: apendicite
perfurada ou abscedada e
outras infeces de
severidade leve a moderada
Alto risco ou alta
gravidade: distrbio
fisiolgico severo, idade
avanada ou estado
imunocomprometido
Monoterapia Cefoxitina, ertapenem,
moxifloxacina, tigeciclina ou
ticarcilina-clavulanato
Imipenem, meropenem ou
piperacilina-tazobactam
Combinao Ceftriaxona, cefotaxima,
ciprofloxacina ou
levofloxacina mais
metronidazol
Cefepime, ceftazidima,
ciprofloxacina ou
levofloxacina mais
metronidazol

Ampicillina-sulbactam no recomendada (sensibilidade de apenas 56,6% em isolados
de infeco do trato urinrio comunitrias no Brasil segundo o SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program 2003).
Aminoglicosdeos no so recomendados (existem alternativas menos txicas).
Cobertura emprica para Enterococcus no necessria nos pacientes com infeco
intra-abdominal comunitria.

Tratamento Emprico Inicial para Infeces Biliares
Colecistite aguda comunitria leve a
moderada
Ceftriaxona
Colecistite aguda comunitria com distrbio
fisiolgico severo, idade avanada ou
imunodepresso
Imipenem, meropenem, piperacilina-
tazobactam, ciprofloxacina, levofloxacina
ou cefepime mais metronidazol
Colangite aguda aps anastomose
biliodigestiva de qualquer gravidade
O mesmo acima
Infeco biliar hospitalar O mesmo acima mais vancomicina
A terapia anti-enteroccica emprica recomendada para os pacientes com infeco intra-
abdominal hospitalar, particularmente aqueles com infeco ps-operatria. Os
antibiticos que podem ser usados contra este organismo, com base em testes de
sensibilidade, incluem a ampicilina, piperacilina-tazobactam e vancomicina.

Tratamento Emprico Inicial para Infeco Intra-Abdominal Hospitalar
Microbiologia
do hospital
Carbapenem Piperacilina-
tazobactam
Ceftazidima
ou cefepima
mais
metronidazol
Aminoglicosdio Vancomicina
<20% de P.
aeruginosa MR,
enterobactrias
produtoras de
ESBL ou outros
BGN-MR
Recomendado Recomendado Recomendado
No
recomendado
No
recomendado
Enterobactrias
produtoras de
ESBL
Recomendado Recomendado
No
recomendado
Recomendado
No
recomendado
P. aeruginosa
>20%
resistentes a
ceftazidima
Recomendado Recomendado
No
recomendado
Recomendado
No
recomendado
MRSA No
recomendado
No
recomendado
No
recomendado
No
recomendado
Recomendado
MR = multirresistente; ESBL = beta-lactamase de espectro extendido; BGN = bacilos
gram-negativos; MRSA = S. aureus resistente a oxacilina.

Recomendaes para a Durao do Uso de Antimicrobianos
Recomendaes para terapia antifngica
Pacientes com infeco comunitria severa ou hospitar: somente recomendada caso
haja isolamento de Candida nas culturas.
O fluconazol uma escolha apropriada para o tratamento caso C. albicans for isolada.
Para espcies de Candida resistentes ao fluconazol, a terapia com uma equinocandina
(caspofungina, micafungina ou anidulafungina) o recomendado.
Para o paciente crticamente doente, a terapia inicial com uma equinocandina em vez
de fluconazol recomendada.
Devido toxicidade, a anfotericina B no recomendada como terapia inicial.

REFERNCIAS
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Infeco Intra-Abdominal Estabelecida
Controle adequado do foco infeccioso
Paciente afebril
Leuccitos normais
Paciente tolera dieta oral
Antibioticoterapia por 7 dias

Caso contrrio: prolongar antibioticoterapia
Leses intestinais iatrognicas ou traumticas (penetrantes ou
fechadas) corrigidas dentro de 12h
Contaminaes intra-operatrias do campo cirrgico por contedo
entrico
Apendicite sem evidncia de perfurao, abscesso ou peritonite local

Antibioticoprofilaxia (cefoxitina 1g q6h por 24h)
Perfurao aguda do estmago e perfurao proximal do jejuno
Antibioticoprofilaxia por 24h (cefazolina)
Correo cirrgica das perfuraes aps 24 horas
Presena de neoplasia gstrica
Paciente faz uso de terapia anticida
Antibioticoterapia (mesma para infeco abdominal)

SEPSE E CHOQUE SPTICO

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE SEPSE
Infeco, documentada ou suspeitada, e algumas das seguintes caractersticas:
1. Variveis Gerais
- Febre (> 38,3 C) ou hipotermia (<36 C)
- Frequncia cardaca> 90 bpm
- Taquipneia
- Estado mental alteredo
- Edema significativo ou balano hdrico positivo (> 20 mL/kg durante 24 horas)
- Hiperglicemia (glicose > 140 mg/dL) na ausncia de diabetes
2. Variveis Inflamatrias
- Leucocitose (> 12.000 por mm3)
- Leucopenia (<4000 por mm3)
- Desvio esquerda (acima de 10% de formas imaturas)
3. Variveis hemodinmicas
- Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg)
4. Variveis de Disfuno Orgnica
- Hipoxemia arterial (PaO
2
/FiO
2
< 300)
- Oligria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas, apesar da reanimao
volmica adequada)
- Aumento da creatinina > 0,5 mg/dL
- Anormalidades da coagulao (INR > 1,5 ou TTPA > 60 segs.)
- leo (ausncia do peristaltismo intestinal)
- Trombocitopenia (plaquetas <100.000 por mm
3
)
- Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total> 4 mg/dL)
5. Variveis de Perfuso Tecidual
- Hiperlactatemia (valor acima do limite superior laboratrial normal)
- Enchimento capilar lento (> 2 segundos) ou livedo cutneo

SEPSE SEVERA: sepse associada a hipoperfuso tecidual OU disfuno orgnica (qualquer
uma das abaixo):
- Hipotenso
- Lactato maior que os limites superiores da normalidade
- Diurese < 0,5 mL/kg/hora por mais de 2 horas apesar da reanimao volmica
adequada
- Leso pulmonar aguda (LPA) com PaO
2
/FiO
2
< 250 na ausncia de pneumonia como
fonte de infeco
- LPA com PaO
2
/FiO
2
< 200 na presena de pneumonia como fonte de infeco
- Creatinina > 2,0 mg/dL
- Bilirrubina> 2 mg/dL
- Contagem de plaquetas <100.000 por mm
3

- Coagulopatia (INR > 1,5)

CHOQUE SPTICO: hipotenso atribuvel sepse refratria reanimao volmica.

EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma
Glicemia
Dosagem do lactato arterial
Eletrlitos sricos: sdio, potssio, magnsio, clcio
Gasometria arterial
Avaliao de funo renal e heptica
Sumrio de urina
Provas de Coagulao: TAP e TTPA
Culturas: hemocultura, urocultura, cultura de abscessos (aspirado), cultura de
qualquer outro stio suspeito (secreo traqueal, lquidos de serosas, lquor, tecidos
necrticos, etc.)
Exames de imagem: radiografias, ultrassonografias e tomografia computadorizada
devem ser dirigidas para o foco suspeito de infeco.

TRATAMENTO

Terapia hemodinmica
O protocolo a seguir descrito se presta para o paciente que chegar UTI com critrios sem
haver recebido reanimao volmica prvia. Aps as 6 primeiras horas deste protocolo,
mudar para o protocolo de manejo hemodinmico padro (descrito no captulo Choque).

< 65 mmHg
CRISTALIDES
(bolus de 20 mL/kg)
CRISTALIDES
(bolus de 20 mL/kg)
e/ou
DROGAS VASOATIVAS
CH se
Hb < 10 g/dL
70%
< 70%
70%
< 70%
65 mmHg
ACESSO VENOSO CENTRAL
PAM
LACTATO
OTIMIZAR PaO
2
(O
2
, VMI)
LACTATO 4 mmol/mL
PAM
SvcO
2

META
ATINGIDA
DOBUTAMINA

REPOSIO VOLMICA
Recomendada para todo paciente sptico com nveis de lactato arterial > 4 mmol/mL,
hipotenso ou no.
Utilizar Ringer-lactato ou soro fisiolgico.
Reposio volmica inicial rpida:
- Mnimo de 20 mL/kg de cristalide (500 ml a cada 30 minutos).

DROGAS VASOATIVAS
Indicadas quando a reposio volmica falha em restaurar a presso arterial (PAS < 90
mmHg ou PAM < 65 mmHg) ou mesmo quando a reposio volmica estiver em
progresso caso a hipotenso seja muito severa.
Tanto a noradrenalina como a dopamina podem ser utilizadas como primeira escolha.
Titular a dose objetivando PAM 65 mmHg.

MELHORA DO APORTE TECIDUAL DE OXIGNIO
Administrar oxignio sistematicamente
Transfuso de concentrado de hemcias
- Se a saturao venosa central de oxignio (SvcO
2
) for menor que 70% e a
hemoglobina < 10 g/dL.

INOTRPICOS
A dobutamina indicada quando h dbito cardaco inadequado (SvO2 < 70%) apesar
da otimizao da PVC, da PAM e do hematcrito.

Antibioticoterapia
Guiar-se por recomendaes da CCIH ou outras referncias disponveis.

Corticosterides
Apenas para pacientes com choque sptico refratrio.
Hidrocortisona EV
- 50 mg cada 6 horas durante 5 dias
- 50 mg a cada 12 horas por 3 dias
- 50 mg a cada 24 horas por mais 3 dias e ento interromper

Terapia Intensiva com Insulina
Utilizar o protocolo do estudo NICE-SUGAR atravs de programa no computador da
UTI.

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TTANO

CLASSIFICAO CLNICA
Grau 1: trismo, disfagia, rigidez generalizada e ausncia de espasmos
Grau 2: espasmos leves e ocasionais
Grau 3: espasmos graves e recorrentes, geralmente desencadeados por estmulos
pequenos ou imperceptveis
Grau 4: as caractersticas de grau 3 e hiperatividade do sistema nervoso simptico

EXAMES LABORATORIAIS
Diagnstico clnico-epidemiolgico: no depende de confirmao laboratorial
Hemograma normal, exceto com infeco secundria
Transaminases, uria e creatinina, eletrlitos e gasometria arterial so importantes nas
formas graves.
Radiografias de trax, hemoculturas e uroculturas na suspeita de infeces secundrias

TRATAMENTO

Antitoxina tetnica
Imunoglobulina Antitetnica Humana (IGATH) ou Soro Antitetnico (SAT):
No h consenso sobre as doses na literatura; as Diretrizes para o Manejo do Ttano
Acidental da AMIB sugerem de 500 a 5000 UI de IGATH ou 20.000 a 30.000 UI de
SAT. As doses devem ser administradas por via IM em duas ou mais massas
musculares.

Debridamento do foco
Aps administrao da antitoxina, pois pode causar liberao de maior quantidade de
toxina circulante.

Vacinao antitetnica deve ser realizada, uma vez que a doena no confere
imunidade.

Antibiticos
Penicilina G cristalina: 12 milhes de unidades ao dia fracionadas a cada 4 horas
durante 10 dias.
Metronidazol: 500 mg EV a cada 6 a 8 horas.
A melhor evidncia disponvel no aponta diferena na mortalidade do ttano
comparando-se o tratamento com uma ou outra opo.

Controle da hipertonia e espasmos
Benzodiazepnicos: Midazolam.
Curarizao: Vecurnio (devido ausncia de efeitos colaterais cardiovasculares).
Sulfato de magnsio
- Dose de ataque: 5g em 20 minutos (MgSO4 50% 10ml em SG 5%)
- Dose manuteno
At 4 a 5g/hora
Titular pelo controle de espasmos e hipertonia muscular

Controle da disfuno autonmica
Opiides
Agentes agonistas alfa-2: clonidina, dexmedetomidina (relatos anedticos)
Beta-bloqueadores sob infuso contnua: labetalol, esmolol

Traqueostomia
Uma vez que o paciente tenha necessitado de intubao orotraqueal devido a
necessidade de proteo de vias areas ou insuficincia respiratria, a traqueostomia
deve ser realizada to logo possvel.

REFERNCIAS
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HEMOCOMPONENTES EM PACIENTES CRTICOS

CONCENTRADO DE HEMCIAS
A anemia comumente aduirida nas UTIs devido a flebotomias de repetio, trauma,
cirurgia e complicaes hemorrgicas evidentes ou ocultas. Dficits nutricionais e
baixos nveis de eritropoietina contribuem para a queda da hemoglobina. A anemia da
doena crtica tambm esta ligada ao estresse da doena grave associada supresso
da medula ssea por citocina inflamatrias.
Volume: 1 unidade de CH contm cerca de 350 ml.
No existe contra-indicao absoluta transfuso em pacientes com febre.
importante diminuir a febre antes da transfuso, porque o surgimento de febre pode
ser um sinal de hemlise ou de outro tipo de reao transfusional.
Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 horas. Quando este
perodo for ultrapassado a transfuso deve ser interrompida e a unidade descartada.
Hemcias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado apenas com
cloreto de sdio 0,9%.
Incremento transfusional: 1 unidade de CH corresponde a aumento esperado de 1 g/dl
de Hb ou 3% no hematcrito (paciente de 70 kg).

Indicaes para transfuso de concentrado de hemcias
Situao clnica Gatilho
transfusional
Meta
Pacientes crticos sem
sangramentos
Hb 7 g/dL Hb 7 a 9 g/dL
Pacientes crticos com
choque sptico (primeiras
6h)
Hb 10 g/dL Hb 10 g/dL
Pacientes crticos com
choque sptico (> 6h)
Paciente crtico cardiopata
crnico
Paciente crtico com doena
cardaca aguda
Hb 10 g/dL Hb 10 g/dL

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Volume: 1U = 50 a 70 ml (5,5x10
10
plaquetas)
Dose: 1 unidade para cada 10 kg de peso corporal, 1 a 2 vezes ao dia (cada bolsa de
50-70 mL aumenta a contagem em 5.000 a 10.000 plaquetas por unidade
transfundida). Plaquetas por afrese: 1 unidade de plaquetas.
Compatibilidade: compatibilidade ABO aconselhvel, porm no obrigatria.
- Cada unidade de plaquetas contm 50 ml de plasma. Se no h compatibilidade
ABO, poder haver infuso de importante quantidade de plasma incompatvel.
Infuso: rpida.
Intervalos: depende da indicao clnica, status do paciente, geralmente uma vez ao
dia.

Contra-indicaes para transfuso de plaquetas
Plaquetopenia induzida por heparina: risco de trombose arterial.
Prpura ps-transfusional
Sndrome HELPP
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura trombocitopnica trombtica: proibido/contra-indicado devido a risco de
deteriorao clnica e morte.
Coagulao intravascular disseminada crnica: na ausncia de hemorragia significante
no h nenhuma indicao para a transfuso de plaquetas.

Indicaes:
HEMATOLOGIA/ONCOLOGIA
Contagem < 10.000/mm
3
: indicada a transfuso, salvo melhor critrio clnico.
3
em pacientes que renam os seguintes critrios:
- Pequenos sangramentos de pele e mucosas;
- Infeco ou suspeita de infeco com temperatura > 38C;
- Coagulao intravascular disseminada aguda;
- Anormalidades da coagulao documentada;
- Recebendo drogas (por exemplo: aspirina, AINH) associadas com disfuno
plaquetria com ou sem evidncia de hemorragia.
3
em pacientes que sero submetidos puno lombar,
assumindo um mdico com habilidade que use uma agulha 25 ou de menor calibre.
3
em pacientes:
- Com sangramento ativo, por exemplo, em TGI, epistaxe severa;
- Com coagulao intravascular disseminada aguda com sangramento;
- Submetidos a intervenes como, colocao de cateter venoso ou arterial central,
bipsia endoscpica, tubo orotraqueal;
- Necessitando de cirurgia;
- Em terapia com heparina.

CIRURGIA GERAL
Se plaquetas < 50.000/mm
3
, infundir durante a induo anestsica e no
transoperatrio se necessrio.

CIRURGIAS CARDACAS, OFTALMOLGICAS E NEUROLGICAS
Se plaquetas < 100.000/mm
3
. Recontar plaquetas aps transfuso.

CIVD COM HEMORRAGIA: objetivar contagens superiores a 20.000/mm
3
.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
Somente em situaes de urgncia: hemorragia do SNC, sangramentos internos ou
cirurgias de emergncia. A infuso deve ser de 2 a 3 vezes a dose habitual, associado
metilprednisolona (30 mg/kg/dia, mximo de 1 g; por 2 ou 3 dias EV em 20 a 30
minutos) e/ou imunoglobulina intravenosa (1 g/kg/dia por 2 ou 3 dias).

DENGUE HEMORRGICA
A trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrgica causada pela
presena de anticorpos que, dirigidos contra protenas virais, apresentam reao
cruzada contra antgenos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta
como a da PTI, portanto no h indicao para a transfuso profiltica de plaquetas
independentemente da contagem de plaquetas no sangue perifrico. A transfuso
profiltica de plaquetas tambm no est indicada nas trombocitopenias que podem
acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses.

PLASMA FRESCO CONGELADO
Volume: 150 a 200 ml
Tempo mximo desde a sada do freezer at o fim da perfuso: 4 horas aps
descongelao. Deve ser mantido a 4
o
C aps a descongelao at a infuso.
Compatibilidade: deve ser ABO compatvel para evitar hemlise por anti-A ou anti-B
Dose: 10 a 20 ml/kg
Infuso: Uma unidade de PFC em 30 minutos, para um adulto sem complicao.
Frequncia das transfuses: depende da vida mdia dos fatores que esto sendo
repostos e do controle clnico do sangramento (tabela abaixo)

Fator da coagulao Concentrao plasmtica
necessria para
hemostasia
Meia-vida
(horas)
Fibrinognio 200 450 mg/dL 100 150
Protrombina (fator II) 0,4 U/mL 50 80
Fator V 0,1 015 U/mL 12 24
Fator VII 0,05 0,1 U/mL 6
Fator VIII 0,1 0,4/mL 12
Fator IX 0,1 0,4 U/mL 24
Fator X 0,1 0,15 U/mL 30 60
Fator XI 0,3 U/mL 40 80
Fator XIII 0,05 0,1/mL 150 300
Fator de von Willebrand 1 U/mL 24
Por definio: 1 ml PFC contm 1 U de atividade de cada fator.

Identificao de risco potencial para coagulopatia
1. Tempo de protrombina (TAP)
Avalia a via extrnseca da coagulao, sendo altamente sensvel para os fatores V e
vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X).
O TAP aumenta com o uso de anticoagulantes orais, na deficincia de vitamina K por
desnutrio ou obstruo da rvore biliar, na coagulao intravascular disseminada e
na disfuno heptica.

2. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Mede a funo da via intrnseca da coagulao. O TTPa prolonga-se com o uso de
heparina no fracionada, pela inibio do fator II, e utilizado para monitorar a
anticoagulao. Com as heparinas de baixo peso molecular, a ao no fator II menor
e o TTPa nestas condies no parmetro adequado para a monitorizao do efeito
das heparinas de baixo peso molecular.

Diagnstico diferencial em paciente com ditese
hemorrgica conforme resultado de testes de
coagulao.
TTPa prolongado TAP normal
Deficincia de fator VIII, IX ou XI
Inibidor do fator VIII, IX ou XI
Doena de Von Willebrand
Heparina no fracionada
Inibidor direto da trombina
TTPa normal TAP prolongado
Deficincia do fator VII
Inibidor do fator VII
Deficincia de vitamina K
Doena heptica
Varfarina
Ambos prolongados
Deficincia de protrombina, fibrinognio, fator V ou fator X
Inibidor da protrombina, fibrinognio, fator V ou fator X
Doses supra-teraputicas de heparina ou varfarina
Doena heptica
Coagulao intravascular disseminada

Indicaes:
Para reposio de fatores de coagulao, no fator VIII ou IX, especificamente em:
- Paciente hepatopata com hemorragia e alterao de coagulao
- Paciente com deficincias congnitas e adquiridas isoladas ou no de fatores da
coagulao.
Reverso imediata da anticoagulao oral (pacientes em uso de anticoagulantes orais,
em que o uso de vitamina K no foi suficiente);
CIVD com hemorragia (prolongamento TTPA e TAP com D/N ou INR > 1,5): plasma
fresco congelado em associao com fator VIII, plaquetas e hemcias;
TAP e TTPA prolongados (> 1,5), com sangramento em qualquer situao clnica, ou
antes, de procedimentos invasivos;
Perda sangnea com repercusso hemodinmica e alteraes da hemostasia, como
ocorre em transfuses macias.

CRIOPRECIPITADO
O crioprecipitado no deve ser usado no tratamento de pacientes com deficincias de
outros fatores que no sejam de fibrinognio ou fator XIII.
Indicao de uso de crioprecipitado:
- Repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e deficincia isolada congnita ou
adquirida de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio
industrial.
- Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CID) e
graves hipofibrinogenemias.
- Repor fator XIII em pacientes com hemorragias por deficincia deste fator, quando
no se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial.
- Repor fator de von Willebrand em pacientes que no tm indicao de DDAVP ou
no respondem ao uso de DDAVP, quando no se dispuser de concentrados de
fator de von Willebrand ou de concentrados de fator VIII ricos em multmeros de
von Willebrand.
Antes da infuso, o crioprecipitado deve ser descongelado entre 30C e 37C no prazo
de at 15 minutos e transfundido imediatamente. O descongelamento em banho-maria
deve ser realizado utilizando bolsa plstica e protegendo contra contaminao
bacteriana. Se o produto descongelado no for utilizado imediatamente, poder ser
estocado por at 6 horas, em temperatura ambiente (20-24C).
Cada unidade aumentar o fibrinognio em 5-10mg/dL em um adulto mdio, na
ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinognio. O nvel
hemosttico de 100mg/dL. Outra forma prtica o clculo de 1 bolsa de
crioprecipitado por cada 10kg de peso do paciente com a inteno de atingir nvel de
fibrinognio hemosttico de 100mg/dL.

FATOR VIII
Indicaes:
Hemofilia A (frao anticoagulante do fator VIII)
Doena de Von Willebrand (frao Von Willebrand do fator VIII)
Dose:
- Peso x aumento da porcentagem desejada de fator VIII dividido por 2 (1 U/kg de
peso aumenta o nvel plasmtico do paciente em 0,02 U/ml 2%) de 8/8 ou
12/12 horas.
Aumento de atividade desejada:
- Sangramento de mucosa: 30%
- Hemartrose: 50%
- Sangramento/ hematoma de grandes msculos: 70%
- Cirurgia: 80%
- SNC: 100%
Observaes:
- Pode ser administrado em infuso contnua em casos de hemorragias do sistema
nervoso central, episdio de sangramentos graves (como a sndrome
compartimental), situaes operatrias e ps-operatrias.
- O fator VIII tem sobrevida mdia de 8 a 12 horas.

CONCENTRADO DE FATOR IX
Indicao: hemofilia B
Dose:
- Peso x aumento da porcentagem desejada de fator IX (1 U/kg de peso aumenta o
nvel plasmtico do paciente em 0,01 U/ml 1%) de 24/24 horas.
Aumento de atividade desejada:
- Sangramento de mucosa: 30%
- Hemartrose: 50%
- Sangramento/ hematoma de grandes msculos: 70%
- Cirurgia: 80%
- SNC: 100%

CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBNICO ATIVADO (CPPA)
Contm os fatores II, VII, IX e X, protenas C e S e quantidade variada de fatores da
coagulao parcialmente ativados.
Dose: 50 a 75 U/kg por dose. Dependendo da extenso do sangramento, doses
repetidas devem ser administradas a cada 8-12 horas, ou com intervalos de 24 horas.
Observaes:
- Complicaes trombticas podem estar associadas a seu uso, principalmente em
pacientes imobilizados em perodos ps-operatrios ou em pacientes que
apresentam disfuno hepatocelular.
- Deve-se evitar o uso de altas doses e repetidas.

FATOR VII ATIVADO (rFVIIa; NovoSeven 60 KIU):
Utilizado como alternativa na teraputica dos pacientes hemoflicos portadores de
inibidores e que no respondem adequadamente ao complexo protrombnico.

Transfuso Macia
A transfuso macia de sangue pode ser definida como a reposio de sangue
correspondente a uma volemia (75 mL/kg) ou mais em 24 horas (10U a 12U de
concentrados de hemcias em um indivduo adulto de 75 kg).
A coagulopatia comum nesta situao e sua pronta correo est relacionada a
melhores desfechos clnicos. Diversos protocoloes so propostos para esta correo,
tais como o abaixo descrito:
- 4 unidades de plasma fresco se TAP ou TTPA maior que 1,5 vezes o normal
- 10 unidades de crioprecipitado se o fibrinognio < 100 mg/dL
- 4 unidades de concentrado de plaquetas se a contagem for < 75.000/mm3

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COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Uma variedade de distrbios, incluindo condies infecciosas ou inflamatrias e
doenas neoplsicas, levam ativao da coagulao. Se a ativao da coagulao for
suficientemente forte, uma queda na contagem das plaquetas e o prolongamento
global dos tempos de coagulao podem tornar-se manifestos. A ativao sistmica da
coagulao na sua forma mais extrema conhecida como coagulao intravascular
disseminada (CID).
Os distrbios subjacentes mais comumente associados com CID esto listados na
tabela abaixo.

Condies associadas a CID
Sepse e infeco grave
Trauma
Pancreatite grave
Neoplasia
Tumores slidos
Leucemia
Causas obsttricas
Embolia de lquido amnitico
Descolamento prematuro da placenta
Pr-eclmpsia
Distrbios vasculares
Hemangioma gigante
Aneurisma de grandes vasos (ex. aorta)
Insuficincia heptica grave
Reaes imunolgicas ou txicas graves
Picada de cobra
Drogas recreacionais
Reaes transfusionais graves
Rejeio a transplantes

Diagnstico
Diagnstico clnico. No existe um exame laboratorial isolado que possa estabelecer ou
afastar o diagnstico de CID. Os achados clssicos so:
- Tempos de coagulao prolongados (TAP, TTPA)
- Nveis elevados de produtos da degradao da fibrina PDF (ex: D-dmero)
- Plaquetopenia
- Fibrinognio baixo.
O esfregao do sangue pode demonstrar hemcias fragmentadas (esquistcitos).

Algorritmo para o diagnstico da CID (International Society of Thrombosis and
Haemostasis)
0 1 2 3
Contagem de plaquetas > 100.000/mm
3
<
100.000/mm
3

<
50.000/mm
3

D-dmero
1

Normal
_ Aumento
moderado
Aumento
acentuado
TAP prolongado < 3 s > 3 s mas < 6
s
> 6 s
Fibrinognio > 100 mg/dL < 100 mg/dL
Se 5: compatvel com CID
Se < 5: sem CID evidente
1.
Aumento moderado: valor acima do limite superior da normalidade (0,4 g/L). Aumento
acentuado: valor > 10 vezes o limite superior da normalidade (40 g/L).

Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas da CID so sangramento e trombose, isolados ou em
combinao, com resultante disfuno orgnica.

Tratamento
O tratamento especfico e vigoroso da doena subjacente essencial para o manejo da
CID. Em alguns casos, ser necessrio tratamento adicional dirigido especificamente
para as anormalidades da coagulao.

HEMOCOMPONENTES
A terapia com hemocomponentes no deve ser instituda isoladamente com base em
resultados laboratoriais, sendo indicada em:
- Pacientes com sangramento ativo
- Pacientes que necessitam de procedimentos invasivos
- Pacientes que esto de alguma outra forma sob risco de complicaes
hemorrgicas
A resposta teraputica deve ser monitorada tanto clinicamente como repetindo a
contagem de plaquetas e os testes de coagulao aps a administrao dos
hemocomponentes.

Plaquetas
Limite para transfuso:
- Pacientes com sangramento: plaquetas abaixo de 50.000/mm
3
.
- Pacientes submetidos a procedimento cirrgico:
Cirurgia geral: plaquetas abaixo de 50.000/mm
3

Cirurgias cardacas, oftalmolgicas e neurolgicas: plaquetas abaixo de
100.000/mm
3

- Pacientes que no apresentam sangramento ativo: plaquetas abaixo de
20.000/mm
3
.
Dose: 1 a 2 unidades por 10 kg por dia para manter a contagem entre 50 a
75.000/mm
3
.

Plasma fresco congelado
Indicaes: sangramento grave ou cirurgia
Dose: 15 mL/kg a 30 mL/kg
Paciente com hipervolemia: concentrado de complexo protrombnico

Crioprecipitado
Hipofibrinogenemia grave (<100 mg/dL)
Dose: 1 bolsa de crioprecipitado por cada 10kg de peso
Objetivo: fibrinognio de 100mg/dL (nvel hemosttico)

ANTICOAGULANTES
Realizar tromboprofilaxia com heparina no-fracionada, heparina de baixo peso
molecular e/ou mtodos mecnicos em todos os pacientes com CID (exceto na
presena de sangramento).
Anticoagulao plena: na presena de tromboembolia arterial ou venosa, prpura
fulminante grave associada com isquemia de extremidades ou infartos vasculares
cutneos.
- Doses inferiores s convencionais (300 a 500 U/h)
- Objetivo: prolongar TTPA 1,5 a 2,5 vezes o controle
- A eficcia deste tratamento controversa
- No recomendada quando h sangramento com risco de vida e na disfuno renal
ou heptica.

ANTIFIBRINOLTICOS
A terapia antifibrinoltica (cido tranexmico e cido -amino-caprico) pode inibir a
dissoluo de trombos pela ativao da fibrinlise, portanto esta terapia contra-
indicada na CID.

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INTOXICAES EXGENAS

PRINCIPAIS SNDROMES TXICAS

Sndrome Anticolinrgica
Anti-histamnicos, atropina, antipsicticos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
relaxantes musculares, antiparkinsonianos, vegetais beladonados.
Midrase, viso turva, febre, pele seca, rubor facial, diminuio do peristaltismo
intestinal (leo), reteno urinria, taquicardia, hipertenso, agitao psicomotora,
psicose, coma, convulses e mioclonias.

Sndrome Colinrgica
Pesticidas inibidores da colinesterase como carbamatos e organofosforados e nas
superdosagens por fisostigmina e pilocarpina.
Sinais muscarnicos: nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, miose, viso
turva, tosse, dispneia, broncoespasmo, hipersecreo brnquica, cianose, edema
pulmonar, sialorreia, bradicardia, hipotenso e parada cardaca.
Sinais nicotnicos: fasciculaes, cimbras, mioclonias, fraqueza e paralisia muscular
generalizada (incluindo musculatura respiratria), ataxia, hipertenso, taquicardia,
palidez, midrase e hiperglicemia.
Sinais centrais: Inquietao, agitao, labilidade emocional, cefalia, tremores,
sonolncia, confuso, hipotonia, hiporreflexia, coma, convulses e depresso do centro
respiratrio.

Sndrome Simpaticomimtica ou Adrenrgica
Cocana, teofilina, anfetaminas e derivados, cafena, fenilpropanolamina, efedrina e
ecstasy (MDMA).
Taquicardia, arritmias, hipertenso, palidez, midrase, hipertermia, alucinaes,
diaforese, hiperreflexia, convulses, coma.

Sndrome Sedativo-Hipntica
Opiides, barbitricos, benzodiazepnicos.
Miose, constipao, depresso respiratria, bradicardia, hipotenso, hipotermia,
sonolncia, coma, confuso mental.

Sndrome Serotoninrgica
Fluoxetina, paroxetina, sertralina, meperidina, trazodone, clomipramina.
Alteraes do estado mental: agitao, delrio e coma;
Disfuno autonmica: midrase, diaforese, hipertermia, taquicardia, instabilidade
hemodinmica;
Alteraes neuromucusculares: tremores, rigidez e convulses.

TRATAMENTO

1. Reanimao cardiopulmonar

2. Medidas de suporte e correo de distrbios associados

3. Preveno da absoro do toxicante
A descontaminao gastrintestinal uma das etapas do tratamento das intoxicaes
agudas causadas por exposio oral.

LAVAGEM GSTRICA
A lavagem gstrica somente deve ser considerada em pacientes que tenham ingerido
quantidades significativas de um agente txico que determine importante toxicidade
sistmica ou risco de vida e quando o procedimento possa ser iniciado at 1 hora aps
a ingesto.

O paciente deve ser mantido em decbito lateral esquerdo e a infuso deve respeitar a
capacidade gstrica do paciente. Em adultos, administra-se 250 mL por vez.

CARVO ATIVADO
A administrao de carvo ativado deve ser considerada em pacientes que tenham
ingerido quantidade potencialmente txica de substncia que seja bem adsorvida pelo
carvo ativado e, preferencialmente, at 1 hora aps a exposio.
Dose: 1g/kg de peso, diluindo-se cada 1g em 8 mL de lquido, administrado por via
oral ou atravs de sonda nasogstrica; Dose mxima: 50 g para adultos e
adolescentes.
Contraindicaes incluem substncias com alto risco de aspirao brnquica, como os
derivados de petrleo, agentes corrosivos e pacientes com risco de sangramento ou
perfurao devido a leses de mucosa ou cirurgia recente.
No so adsorvidas pelo carvo ativado: cidos, lcalis, alcois e metais, incluindo ltio
e ferro.
Efeitos adversos: vmitos e constipao intestinal. As complicaes mais
frequentemente descritas so a aspirao brnquica do carvo ativado e a obstruo
intestinal.

CATRTICOS (LAXANTES)
A administrao de laxantes no representa nenhum papel especfico no tratamento
das intoxicaes e somente recomendada no intuito de diminuir possveis efeitos
adversos provocados pelo carvo ativado. Quando o carvo ativado mantido por mais
de 12 horas, recomenda-se a associao de laxantes para evitar constipao intestinal.

4. Aumento da eliminao do toxicante
ALCALINIZAO DA URINA
A alcalinizao da urina mais frequentemente utilizada para eliminao de saliciliatos,
fenobarbital e dapsona. Para isso utiliza-se uma infuso endovenosa de bicarbonato de
sdio (1 a 2 mEq/kg por 3 a 4 horas) at atingir pH urinrio entre 7 a 8; repetir se
necessrio.

DOSES MLTIPLAS DE CARVO ATIVADO
A indicao de mltiplas doses de carvo ativado para dilise intestinal utilizada
nas intoxicaes por agentes que apresentem circulao ntero-heptica como, por
exemplo, fenobarbital e por medicamentos de liberao prolongada (teofilina em
apresentao retard). A dose pode ser repetida a cada 4 horas nas primeiras 12
horas aps a exposio ou at 48 horas, conforme as manifestaes clnicas e
caractersticas do agente txico.

5. Remoo extracorprea de toxicantes
A hemodilise o principal mtodo de remoo extracorprea de substncias.
Intoxicaes graves em que a hemodilise pode ser muito til incluem metanol,
etilenoglicol, cido brico, salicilatos e ltio.

6. Administrao de antagonistas e antdotos
Antdoto Toxicante Dose Apresentao
Atropina Inseticidas inibidores
das colinesterases
(organofosforados e
carbamatos)
1 a 2 mg EV cada
15 a 30 min at o
desaparecimento
dos sintomas
muscarnicos
(hipersecreo).
Aps esse perodo,
espaar e diminuir
a dose
progressivamente.
Ampolas com 0,25
ou 0,5 mg em 1
mL
Azul de metileno Meta-hemoglobinemias
nas intoxicaes por
sulfonas, fenazopiridina,
paradiclorobenzeno,
tintas contendo anilinas.
1 a 2 mg/kg EV,
lentamente.
Formulado, azul
de metileno 1 a
2%
Biperideno Sintomatologia
extrapiramidal
(haloperido,
metoclopramida,
bromoprida).
3 a 5 mg EV;
repetir se
necessrio; dose
mxima: 20
mg/24 h.
Akineton 5 mg em
1 mL
Cloreto de clcio Bloqueadores do canal
de clcio.
10 mL de soluo
a 10% em 5 a 10
minutos; repetir
se no houver
efeito: cada 5 a 10
minutos por 3 a 4
doses.
Gluconato ou
cloreto de clcio a
10% em 10 mL
Dantrolene Sndrome neurolptica
maligna.
1 mg/kg EV
repetido, se
necessrio, at o
mximo de 10
mg/kg.
Dantrolene, frasco
de 20 mg
Deferoxamina Ferro 15 mg/kg EV;
mximo 80 mg/kg
em 24 horas.
Desferal, frasco-
ampola de 500mg
Dimercaprol Arsnico
(principalmente) e
outros metais pesados.
Casos leves: 2,5
mg/kg
Casos graves: 3 a
4 mg/kg
1 dia: cada 4h
2 dia: cada 6h
3 dia: cada 12h
A seguir: cada 24h
por mais 10 dias.
Dimercaprol,
ampolas com 100
mg em 1 mL
Etanol Metanol, etilenoglicol Dose inicial: 0,6 a
0,7 g/kg
Aps: 0,15
mg/kg/hora
visando atingir e
manter alcolemia
em 1 a 1,5 g/L.
Formulado, etanol
a 96%, ampolas
com 4 g em 5 mL
Flumazenil Benzodiazepnicos 0,2 mL EV em 15s
Depois, 0,1 mL em
60s, se
necessrio.
Dose mxima:
1mg.
Lanexat, ampola
de 0,5 mg em 5
mL

Antagonistas e antdotos (continuao)
Antdoto Toxicante Dose Apresentao
Glucagon Bloqueadores de
receptores beta-
adrenrgicos
10 mg EV,
conforme
necessrio ou 1 a
10 mg/h em
infuso contnua,
conforme
resposta.
Frasco de 1 mg
Hidroxicobalamina Cianeto No h no Brasil
formulaes desta
substncia que
permitam atingir
as doses elevadas
recomendadas.
Rubranova,
ampola com 5 e
15 mg em 2 mL
N-acetilcistena Paracetamol 150 mg/kg em
200 mL de SG5%
infundido EV em
15 minutos.
A seguir: 50
mg/kg em 500 mL
de SG5% em 4h
Depois: 100
mg/kg em 1 L de
SG5% em 16h
Fluimucil, ampola
com 300 mg em 3
mL
Naloxone Opiides e opiceos 2 a 4 mg EV; se
necessrio, repetir
a cada 1 a 2
minutos; dose
mxima: 10 mg.
Narcan, ampola
com 4 mg em 1
mL.
Nitrito de sdio Cianeto 300 mg EV (10 mL
da soluo a 3%)
por 5 a 20
minutos.
Formulado, nitrito
de sdio a 3% (30
mg/mL), ampola
de 10 mL
Pralidoxima Inibidores da
colinesterase, inseticidas
organofosforados
Ataque: 200 a 500
mg EV em 15 a 30
minutos.
Seguido de infuso
contnua 200 mg/h
(alguns sugerem 2
a 4 mg/kg/h) at
12h aps
desaparecimento
dos sintomas
colinrgicos.
Contrathion,
frasco-ampola de
200 mg
Vitamina K Cumarnicos (varfarina,
alguns raticidas)
10 a 20 mg por
dose EV/IM a cada
8 a 12 horas at
normalizao do
INR.
Vitamina K1,
Kanakion (ampola
com 1 ml =10 mg)

OBSERVAO: Centro de Informaes Toxocolgicas (CITOX Teresina): 0800 280 3661

REFERNCIAS

1. Martins HS. Tratamento especfico das intoxicaes exgenas agudas. In: Martins HS
(Ed.). Emergncias clnicas: abordagem prtica. Barueri: Manole, 2006. p. 753-77.
2. Graff S. Intoxicaes exgenas. In: Programa de atualizao em medicina de urgncia
PROURGEN. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2008. Ciclo 2. Mdulo 1. p. 89-
135.
3. Barotto AM, Cordioli MICV, Grando M. Intoxicaes agudas. In: Programa de
atualizao em medicina intensiva PROAMI. Porto Alegre: Artmed/Panamericana;
2008. Ciclo 7. Mdulo 1. p. 39-87.
4. Martins HS e Jacon SM. Abordagem inicial das intoxicaes exgenas agudas. In:
Martins HS (Ed.). Emergncias clnicas: abordagem prtica. Barueri: Manole, 2006. p.
344-64.

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C

; 5 mg em ampolas de 2 mL): 2,5 a 5 mg EV em

: ampola de 50 mg em 500 mL de SG5%: 100 g/mL);

: ampolas com 50 mg)

25 e 50 mg; iniciar com 25 mg cada 8 horas, titulando

oral 5 e 10 mg, Isordil

AP 40 mg: iniciar com doses baixas

: ampola de 50 mg em 500 mL de SG5%: 100 g/mL);

: ampolas com 50 mg)

: ampolas com 10mg em 1mL)

PO (contra-indicada no POI de hematomas) so

: ampolas com 15mg/3mL, 50mg/10mL e 5mg/5mL)

Soluo isotnica de bicarbonato de sdio: 15 ampolas (150 mL) de NaHCO

: 8 mEq de potssio em cada drgea.

150 g). A bradicardia severa pode ser tratada com atropina.

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