Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N° 108 -Septiembre/2001 Pgina: 1-5

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA

Prof. Dr. Miguel H Ramos

El substrato anatomopatolgico de la enfermedad cardiovascular subclnica, es la arteriosclerosis, comprometiendo corazn, cerebro y circulacin arterial perifrica. Arterioesclerosis es un trmino genrico creado por Juan Federico Lobstein en 1833 para definir el endurecimiento o esclerosis de la pared arterial que caracteriza a un grupo de enfermedades. El patlogo alemn Marchand, en 1904 introdujo el trmino aterosclerosis. Athere del griego que significa "papilla", y Sklero tambin del griego que quiere decir duro. El trmino hace alusin a los componentes blando y duro de la placa aterosclertica que identifica a esta entidad. Literalmente arteriosclerosis quiere decir endurecimiento arterial y se reconocen anatomopatolgicamente tres tipos: 1. Aterosclerosis: Que compromete arterias de mediano y gran calibre caracterizada por lesiones circunscriptas denominadas placas de ateroma. Responsable en los adultos del 95 % de los infartos de miocardio, 70 % de los accidentes vasculares cerebrales y 80 % de los sndromes isqumicos de los miembros inferiores (1) 1. Arteriosclerosis o arterioloesclerosis: Compromete pequeas arterias y arteriolas viscerales, ntimamente relacionada con la hipertensin arterial y procesos vasculticos y autoinmunes. Se presentan de dos maneras: a) la forma hiperplsica: con hiperplasia concntrica de las fibras musculares y fibrosis de la media y b) la forma hialina: con depsito de material hialino en la media. 1. Arteriosclerosis de Monckeberg: Descripta en 1803 compromete la capa media de las grandes arterias principalmente de los miembros y se caracteriza por fibrosis y calcificacin de las mismas sin estenosis significativa ni isqumia pero facilita la formacin de aneurismas. La arteriosclerosis es de alguna manera, una inflamacin crnica ya que en la aterognesis se identifica: 1. un componente inflamatorio 1. un componente proliferativo 1. un componente trombtico Las clulas que participan en estos procesos son: 1. 1. 1. 1. Endotelio Macrfagos (proveniente de los monocitos) Clulas musculares lisas Linfocitos

En el componente inflamatorio participan los macrfagos proveniente de los monocitos, en el

proliferativo las clulas musculares lisas y en el componente trombtico la sangre. El componente trombtico se origina al entrar en contacto el ateroma ("papilla" lipdica) con la sangre y esto ocurre la mayora de las veces por una rotura de la placa y con menor frecuencia por denudacin endotelial de una placa voluminosa por un proceso inflamatorio. La aterosclerosis es un proceso patolgico multifocal, en donde el componente voluminoso de la placa es el esclertico y el componente peligroso es el ateromatoso blando o lipdico por propensin a la rotura. Las placas ateromatosas, pequeas no estenticas son las ms peligrosas de romperse y generar el proceso trombtico obstructivo. Las hiptesis para explicar la patogenia de la lesin aterosclertica son mltiples. En el siglo XIX von Rokitansky (1852) propuso la teora de incrustacin que fue posteriormente modificada y sostiene que el engrosamiento intimal resultaba de los depsitos de fibrina, con posterior organizacin mediada por fibroblastos y acumulacin de lpidos. La teora lipdica sugiere que la acumulacin de lpidos dentro de la pared es la consecuencia de una trasudacin aumentada de los lpidos del plasma a travs de la pared arterial causada por la predominancia de los mecanismos de captacin sobre los de eliminacin. Se han postulado otras teoras como la monoclonal, basada en el origen monoclonal de las clulas musculares lisas que constituyen la placa aterosclertica y la teora que postula el origen infeccioso e inmunolgico de esta enfermedad por la observacin de linfocitos T y el hallazgo de Chlamydia en las fases iniciales y avanzadas de la lesin aterosclertica (10) Estudios anatomopatolgicos de las arterias coronarias y de la aorta de sujetos fallecidos antes de los 29 aos permiti clasificar histolgicamente la lesin arteriosclertica en (1) (10): 1. Grado 1: Zona de la arteria coronaria con tendencia a sufrir lesiones y que presenta engrosamiento adaptativo. Histolgicamente se descubren aqu macrfagos con gotitas lipdicas (clulas espumosas aisladas) 1. Grado 2: Depsito intracelular de lpido, en los macrfagos (clulas espumosas) que se estratifican en forma adyacentes entre s constituyendo las llamadas estras grasas que se pueden observar a simple vista, en forma de estras, parches o manchas amarillas, en la superficie intimal de las arterias. 1. Grado 3: Pequeo depsito extracelular de lpido (preateroma). 1. Grado 4: Ateroma, ncleo de lpidos extracelulares. Densa acumulacin de lpido extracelular que provoca desorganizacin intimal con engrosamiento de la pared arterial. Los macrfagos, clulas espumosas, linfocitos y clulas musculares lisas se concentran en la periferia de la lesin. El centro lipdico por lo general es grande y detectable macroscpicamente. En su interior no se observa gran aumento del tejido fibroso ni complicaciones como fisura o trombosis. 1. Grado 5: Fibroateroma, endurecimiento adaptativo. 1. Grado 6: Trombosis, lesin complicada con fisura, hematoma y trombo. Entra en contacto el centro lipdico con la sangre 1. Grado 7: Lesin calcificada. 1. Grado 8: Lesin fibrtica. ENVEJECIMINETO VASCULAR En los ancianos la arteriosclerosis adquiere su ms rica expresin clnica y aunque se puede afirmar que es independiente del proceso biolgico del envejecimiento normal, a menudo es su compaero habitual, debiendo considerarse con ms precisin como un hecho patolgico

aadido a la edad (1). Los cambios arteriales debidos al envejecimiento producen un engrosamiento de la pared con mayor rigidez del vaso, provocado por un aumento en la ntima, de los contenidos de steres del colesterol y fosfolpidos, se calcula que entre los 20 y 60 aos de edad la ntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este depsito es homogneo y constante, distinto del depsito en parches, ms extenso e irregular, que caracteriza la arteriosclerosis. Se agrega la tendencia a aumentar el depsito de calcio y la prdida de las propiedades elsticas lo que configuran la mayor rigidez vascular (6). Tanto en modelos animales como en el hombre el envejecimiento produce alteraciones de la composicin y distribucin de la elastina y el colgeno arterial que explican la rigidez o menor distensibilidad del sistema arterial (carga pulstil) y el incremento en la resistencia vascular perifrica (carga no pulstil). Hay un aumento del grosor de la ntima y la media de las grandes arterias con prdida de las fibras elsticas (7). MARCADORES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA (ECVS) La OMS considera como enfermedad cardiovascular (ECV) a: 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Hipertensin arterial Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca. Miocardiopata. Cardiopata reumtica. Cardiopata congnita. Enfermedad cerebro vascular. Enfermedad vascular perifrica.

La prevalencia de ECV clnica y subclnica en mayores de 65 aos es del 80 % en el hombre (H) y 68 % en la mujer (M). La prevalencia en el H de ECV clnica es del 42 % y la de ECVS es del 38.7 %, y en la M es del 32 % y del 36 % respectivamente(3) (9). Segn el estudio Framingham comenzado en 1949, la enfermedad coronaria aterosclertica se presenta en un H de cada cinco y en una M de cada diecisiete al llegar a los 60 aos (1), y se asocia a factores de riesgo vascular. Los factores de riesgo vascular (FR) son condiciones exgenas o endgenas vinculadas a un aumento de la probabilidad estadstica de presentar, a lo largo de la vida, alguna manifestacin clnica de patologa aterosclertica (5). se los puede clasificar en permanentes, modificables y erradicables (1). Los permanentes son la edad y los de carcter gentico: sexo, raza y antecedentes familiares. Los modificables son: hiperlipemia, hipertensin arterial, obesidad, diabetes, gota, nefrosis, hipotiroidismo, adhesividad y agregacin plaquetaria, dieta y personalidad. Los erradicables son: tabaquismo, sedentarismo, estrs fsico o emocional y uso de anticonceptivos. El concepto de FR define una asociacin entre ste y el desarrollo de enfermedad cardiovascular arterosclertica. El FR puede no ser causa de enfermedad sino que se asocia a ella. El FR para ser considerado como tal debe cumplir varios postulados: 1. Provocar aumento de la aterosclerosis en los animales de experimentacin.

1. Los pacientes con aterosclerosis deben padecerlo con mayor gravedad que los sujetos sin aterosclerosis. 1. La modificacin del FR debe producir la reduccin del riesgo. La observacin clnica indica sin embargo la existencia de componentes adicionales a los FR en la determinacin del riesgo individual de desarrollar aterosclerosis. En efecto algunos pacientes presentan aterosclerosis manifiesta sin una evidente exposicin a FR o con una exposicin mnima. La elevada predisposicin individual podra explicarse por los llamados FR emergentes fibringeno, Factor VIIc, Lipoproteinas, Homocistena, inhibidor del activador plasmingeno y de una amplia gama de factores ambientales o genticos no completamente definidos. Por otro lado ciertos individuos no desarrollan arterosclerosis no obstante haber estado expuestos por largo tiempo a FR. En este sentido Born y col. (8) han comprobado trabajando con ratones transgnicos (Apo B humana nativa y mutante) que a pesar de estar los ratones expuestos a dieta rica en grasa las formas mutantes desarrollaron arteriosclerosis en menor proporcin. Otros factores genticos han sido postulados como determinantes tambin de desarrollar mayor susceptibilidad o resistencia (Apo E, receptor de angiotensina II, enzima de conversin de angiotensina y otros). Hasta tanto se disponga de marcadores genticos la susceptibilidad o resistencia individual para la arterosclerosis solo puede ser anticipada en una etapa presintomtica por mtodos que permitan una deteccin no invasiva del desarrollo precoz de aterosclerosis (5). Uno de los objetivos fundamentales que persigue el uso de los marcadores subclnico de ECV consiste en detectar las personas de mayor riesgo (es decir, con una incidencia de cardiopata isqumica del 3 % o ms al ao (11).En hombres una prevalencia mayor de 86 por 1000 entre los 45 y 64 aos y mayor de 169 por 1000 a partir de los 65 aos). En el ltimo decenio, se realizaron varios ensayos clnicos en ancianos donde se emplearon mediciones subclnicas para la investigacin de ECVS. Algunos de estos estudios son: El estudio Cardivascular Health (CHS) de los Estados Unidos; el estudio de Framingham ; el ensayo Systolic Hypertension in the Ederly (SHEP) ; el estudio de Rotterdam en los Pases Bajos ; el estudio Manhattan Northern ; el ensayo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) y el estudio de aterosclerosis de Kuopio, al este de Finlandia. Los criterios de ECVS en ausencia de ECV en el CHS surga de un ndice compuesto que comprenda al menos, uno de los siguientes marcadores de ECVS (3): 1. Indice malolo-braquial igual o menor de 0.9 mmHg (normal de 1 a 1.5 mmHg). 1. Grosor de la pared de la cartida interna mayor del percentil 80 (engrosamiento mediointimal) 1. Grosor de la pared de la cartida comn mayor del percentil 80 1. Estenosis carotdea mayor del 25 % 1. Anomalas ECG importantes segn el cdigo de Minnesota. 1. Fraccin de eyeccin anmala en el ecocardiograma 1. Movimiento anmalo de la pared VI en el ecocardiograma. 1. Aumento de la masa VI por ecocardiograma 1. Claudicacin positiva de MI segn el cuestionario de Rose. 1. Angina de pecho segn el cuestionario de Rose 1. Aneurisma de aorta abdominal por ecografa (dimetro inferorrenal igual o mayor de 3 cm y la relacin entre el dimetro infra y suprarrenal exceda de 1.2. 1. Imagen de infarto cerebral de 3 mm o ms de dimetro en la resonancia nuclear magntica

de cerebro. 1. Calcificacin de coronarias y aorta en la tomografa computada de trax. La calcificacin de aorta se puede identificar con una radiografa convencional simple de trax o abdomen. Tambin informa de la extensin de la enfermedad la calcificacin de las arterias tibiales que se puede evidenciar en una radiografa de las arterias del tobillo. 1. Aumento de la velocidad de la onda de pulso y de la presin sistlica originado por la mayor rigidez vascular debido al aumento del grosor medio-intimal de las grandes arterias con prdida de las fibras elsticas. La mayor rigidez vascular se mide con transductores (de presin o doppler)que detectan la onda del pulso en dos lugares diferentes de la arteria. La velocidad se estima dividiendo la distancia arterial entre ambos puntos por el tiempo que tarda la onda de presin en viajar de un punto a otro. Cuando ms rgido es el vaso, mayor es la velocidad de la onda del pulso. 1. Disfuncin endotelial evidenciada por la vasodilatacin mediada por el flujo de la arteria humeral. Medicin con ultrasonido de los cambios ocurridos en el dimetro de la arterial humeral luego de la induccin de hiperemia reactiva poscolocacin de un manguito de presin en el brazo, con oclusin de la circulacin durante cinco minutos. Una dilatacin menor del 10 % es anormal. Los marcadores de ECVS ms frecuentemente encontrados en ambos sexos en el CHS excluidos los participantes con enfermedad clnica, fueron las alteraciones ECG y la presencia de estenosis carotdea mayor del 25 %, seguido por el engrosamiento medio-intimal carotdeo, el ndice malolo-braquial menor de 0.9 y la claudicacin positiva o angina de pecho en el cuestionario de Rose. Las alteraciones ECG, en personas con ms de 65 aos edad, consideradas como mayores en el CHS fueron: 1. 1. 1. 1. 1. 1. Defecto de la conduccin intraventricular. Ondas Q patolgicas. Hipertrofia ventricular izquierda (segn el cdigo de Minnesota) Anormalidades aisladas del ST y de la onda T. Fibrilacin auricular. Bloqueo A-V de primer grado.

La prevalencia de las anormalidades ECG mayores fue de 29% en la cohorte entera. Siendo del 19 % en quienes no reportaron historia de enfermedad arterial coronaria o hipertensin arterial y del 37 % en quienes si refirieron estos antecedentes (12). La sonografa carotdea es un mtodo confiable y reproducible para el estudio de la aterosclerosis carotdea en la poblacin (13 ;14). Ultrasonogrficamente a la arteria la podemos clasificar segn Belcaro y col. (15) en cuatro clases morfolgicas: 1. Normal: las tres capas ultrasnicas (media-intimal ; adventicia y periadventicia) se hallan claramente separadas sin rotura de la interfase lumen-intimal. La media es anecoica. 1. Granulacin medio-intimal: ecogenicidad granular profunda, capa media anecoica y/o incremento del grosor medio-intimal mayor de 1 mm. 1. Placa sin disturbio hemodinmico: Engrosamiento localizado de la pared con incremento de la densidad que compromete a todas las capas ultrasnicas. Grosor medio-intimal mayor de 2 mm. Se define como disturbio hemodinmico a la presencia de un moderado

ensanchamiento espectral en sstole con ventana sistlica presente, ventana diastlica reducida y/o ausente y Radio a-b/a <0.5 (donde a es la velocidad pico sistlico y b el primer pico de la velocidad de fin de sstole) 1. Placa estentica: Estenosis hemodinmica por doppler mayor del 50 % (con el volumen de muestra en el centro de la luz del vaso). Se define como estenosis mayor del 50 % cuando la frecuencia pico es mayor de 4 kHz, ensanchamiento espectral durante la sstole sin ventana sistlica y Radio a-b/a <0.5 Los criterios de estenosis carotdea en el CHS son (16): Estenosis de 1% a 24% y de 25% al 49% definida visualmente por ecografa bidimensional. Estenosis del 50 al 74 % definida por doppler cuando la velocidad pico sistlica (VPS) es > 1.5 m/seg. Estenosis del 75 % al 99 % con VPS >2.5 m/seg y estenosis del 100 % con la ausencia de flujo. En el CHS la prevalencia de ECVS sin ningn antecedente clnico o cardiovascular se correspondi con el riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad total. La incidencia total de enfermedad coronaria, mortal o no mortal, en el sexo masculino alcanz un 8.2 % durante cerca de 3 aos entre aquellos con enfermedad subclnica, frente a 4.3 % en el grupo sin enfermedad subclnica (riesgo relativo de 1.9) y en las mujeres fue de 3.8 % frente al 1.5 % (riesgo relativo de 2.5) (3). Las evidencias referidas sugieren la utilidad del empleo selectivo de indicadores de arteriosclerosis subclnica para la identificacin del paciente de alto riesgo en prevencin primaria como as tambin la posibilidad de un manejo teraputico ms agresivo e intensivo de los factores de riesgo en el sujeto con ECVS (5)
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