Captulo 6 The Voice Clinic Handbook

Principios y tcnicas del Manual de terapia: aplicacin en el manejo de la Disfona.

Jacob Liberman.

Consideraciones generales Este captulo es una introduccin a la disciplina de la terapia manual y su aplicacin a desrdenes vocales. La terapia manual examina el carcter y funcin del sistema msculoesqueletal, que se compone de articulaciones, ligamento, msculos y los tejidos blandos adyacentes que permiten el esqueleto humano ser flexible y capaz de responder a las demandas del cuerpo para el movimiento altamente complejo. La disciplina ofrece una interpretacin fisiolgica de la disfuncin msculoesqueletal para que los problemas que surgen en el sistema se puedan diagnosticar con precisin y tratados. La palpacin juega un papel importante en el examen y el procedimiento de diagnstico. Visualizacin y palpacin son dos de las tres herramientas clnicas ms bsicas con los que evaluar el mecanismo de la fuente sonora. El profesional debe ser capaz de evaluar el rango del movimiento para cualquier conjunto y el tono en los msculos y los tejidos blandos que estn implicados en su funcin. Tecnicas de tratamiento cde terapia manual pueden ser aplicado para mejorar la movilidad de la articulacin y restaurar el tono apropiado a los msculos y los tejidos blandos adyacentes. Ostepatas, por lo tanto, puede tener un enfoque ligeramente diferente de los quiroprcticos o los fisioterapeutas, y cada profesin puede justificar su diagnstico de diferentes maneras. Sin embargo, todos ellos tratan a los pacientes con tcnicas manuales. Este captulo cubre los siguientes temas y su aplicacin a trastornos de la voz: los principios que subyace a la terapia manual, la exploracin fsica y la evaluacin, diagnstico funcional, las tcnicas de tratamiento, sus resultados y contraindicaciones al tratamiento.

El enfoque tradicional de la disfona En el pasado, la voz de los pacientes fue, en general, evaluada por un otorrinolaringlogo y, ms recientemente, evala conjuntamente con los terapeutas del habla. El objetivo del tratamiento es eliminar los sntomas del

paciente a pesar de que la etiologa de la afeccin no podra haber sido bien entendida. El diagnstico y tratamiento de las disfonas de los pacientes reflejaba esta tradicin y fue, en cierta medida, limitado por ella. Lesiones orgnicas tendidas a caer en los dominios quirrgicos y no-orgnicos (funcional) disfonas se pasaron a la terapeuta del habla. Recientemente, como resultado del enfoque multidisciplinario, nuestra comprensin de la etiologa de muchos tipos de disfona ha mejorado. En particular, ha quedado ms claro que el fracaso en una parte del tracto vocal, por ejemplo, patologa de las cuerdas vocales, pueden surgir como resultado del fracaso en otra parte del aparato vocal, por ejemplo, un mecanismo visor bloqueado, cricotirodeo. (visor se refiere al espacio cricotiroideo ) La disciplina de la terapia manual tiene una larga tradicin de trabajar con la disfuncin de las articulaciones y los msculos que ha surgido en respuesta a la postura del paciente o el uso habitual del msculo, un ejemplo es la lesin llamada por esfuerzo repetitivo (RSI). Parece lgico entonces, de aplicar este conocimiento y la comprensin de la laringe y ver si las tcnicas de terapia manual pueden ser utilizadas para resolver la disfona que es secundaria a la disfuncin del aparato locomotor. Los principios bsicos de la terapia manual Para que la terapia manual tenga sentido y validez como modalidad de tratamiento, los siguientes principios deben tenerse en cuenta: Estructura regula la funcin El conocimiento detallado de la anatoma, fisiologa, patologa y la funcin mecnica de las estructuras es esencial. Las articulaciones tienen ejes especficos de movimiento y a menos que stos sean conocidos y comprendidos por completo, su manipulacin es de uso limitado y puede incluso causar dao. Habilidades Palpatorias El terapeuta manual depende en gran medida sus habilidades para la palpacin. Estos conocimientos adquiridos se utilizan para utilizar para evaluar la variedad de movimientos de la articulacin, la calidad de los tejidos blandos circundantes y, en particular, los msculos que trabajan a travs de una articulacin en particular. Para ser capaces de manipular con xito un conjunto, una imagen mental precisa que procede establecer lo siguiente: 1 - La articulacin del plano de movimiento 2 - La direccin de la traccin entre las inserciones musculares y de su estado 3 - La cpsula articular y los ligamentos que limitan relacionados con el movimiento articular. El sistema mecnico como unidades funcionales interactivas Los msculos y las articulaciones no funcionan de manera aislada. Cualquier actividad mecnica debe considerarse en el contexto de todos los componentes que trabajan en concierto. Como resultado de ello, el terapeuta manual debe entender el sistema mecnico desbalanceado. En otras palabras, para entender los sntomas uno tiene que entender el sistema.

Sistemas compensatorios Puede haber un nmero de vas neuromusculares disponible para los seres humanos para realizar una determinada tarea mecnica. Sin embargo, si el sistema de atencin primaria diseado para realizar una tarea falla, es razonable suponer que la contratacin de la rama de vas secundarias para compensar el fracaso ser menos eficiente, y por tanto ms vulnerables a la degradacin y el fracaso. Corte en la compensacin La produccin de los sntomas y signos pueden ser el resultado de un desglose de la remuneracin. Como resultado, el eslabn ms dbil en el sistema mecnico falla con una consiguiente disminucin de la funcin apropiada de esa parte, aunque persiste un mayor esfuerzo en una parte diferente del mecanismo. Esto significa que el foco de atencin para el terapeuta manual no es necesariamente el lugar del sntoma u Omisin, sino ms bien el sitio donde la funcin anormal persiste. Tomemos, un ejemplo, una cuerda vocal inclinada que se ha desarrollado como resultado de largo tiempo de estiramiento de los pliegues. En la evaluacin,uno debera ser un experto para encontrar una cerrada y bloqueada articulacin cricotirodea. El objetivo principal del tratamiento, entonces, se convertira en el desbloqueo de la articulacin cerrada con el fin de disminuir la tensin persistente ejercida sobre las cuerdas vocales. Esto debera tener lugar antes de tratar de rehabilitar a los msculos vocales. Conformidad del paciente El paciente debe estar dispuesto y ser capaz de permitir el contacto fsico necesario que participa en la terapia manual.

Anatoma funcional de la laringe: la perspectiva del terapeuta manual

Una revisin de la anatoma estructural y su funcin se puede encontrar en los captulos 1,2, 4 y 5. Esta seccin est destinada simplemente a reiterar los principios y los principales componentes funcionales que forman la base de la justificacin de la aplicacin de la terapia manual para el tratamiento de trastornos de la voz. Produccin de la voz, o ms bien la produccin de ruido, es el resultado de tres elementos fsicos que trabajan en concierto: 1. la fuente de energa: el aparato respiratorio; 2. la fuente de sonido: las cuerdas vocales y su primario mecanismo tensor 3. los resonadores: el tracto vocal. La fuente de energa La anatoma funcional y la importancia de la fuente de energa en la produccin vocal se describen en detalle en otra parte de este libro y no se discutirn aqu, baste decir que la terapia manual tiene un papel importante que desempear en la mejora de la movilidad de la caja torcica, articulacin directa con el diafragma, y el tratamiento de restricciones en los msculos externos de la respiracin y la disfuncin columna torcica.

La fuente de sonido La produccin de sonido puede ser considerada como la conversin del flujo de aire en energa sonora. Esto ocurre a nivel de las cuerdas vocales que resisten a la salida del aire expirado bajo presin y su resistencia es superada en parte por el aumento de la presin subgltica. Esto da como resultado repetidos escapes de aire en pequeas cantidades y rpidamente , cortando efectivamente una columna de aire subgltico en bocanadas de presin. caladas (cortado) en La Presin del aire . analoga con un convertidor de AC DC a la que comnmente se utiliza para describir este efecto. Dentro de una clnica de la voz, la mayora de los sntomas vocales y signos de racimo en el nivel de las cuerdas vocales. Como resultado, las cuerdas vocales han atrado un gran inters por la investigacin, que a su vez, ha conducido al desarrollo de herramientas de diagnstico y tratamiento junto a muchas tcnicas de manejo del problema . El objetivo de estas tcnicas es mejorar la funcin cuerdas vocales hasta niveles que sean aceptables para los pacientes. Este enfoque, sin embargo, a menudo muestra escasa apreciacin por el hecho de que las cuerdas vocales no funcionan de manera aislada. Estas son slo un componente de un complejo mecanismo funcional. Este mecanismo es, a su vez, interrelacionado con otros sistemas musculares esenciales para la produccin de la voz. Por lo tanto, aunque los sntomas vocales por lo general se manifiestan a nivel de las cuerdas vocales, las cuerdas vocales no son necesariamente el foco principal de atencin para el terapeuta manual. El terapeuta manual se ocupa de localizar el sitio de la falla mecnica, en lugar del sitio de los sntomas. Anatmicamente (mecnicamente ), la fuente de sonido se compone de: 1. las cuerdas vocales / el musculo tiroaitenoideo y su anclaje funcional, y los msculos cricoaritenoideos posteriores 2. las articulaciones cricotiroidea, relacionados con los tejidos blandos y msculos cricotiroideo - el mecanismo tensor primario 3. los cartlagos aritenoides y los tejidos blandos / inserciones musculares, para la posicin isomtrica de los aritenoides. El paso se controla mediante la alteracin de la longitud, el grosor y la rigidez de las cuerdas vocales. Esto se logra a travs de un control coordinado de movimientos musculares de la viscera cricotiroidea y los cartlagos aritenoides, y los niveles de actividad que incluyen el musculo vocalico y los musculos cricoaritenoideos posteriores . En conjunto, estas actividades pueden aumentar o disminuir la tensin, el espesor y el cierre de las cuerdas vocales (vase tambin el captulo 5). Los resonadores Para el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se transforme en una voz reconocible,es necesario un resonador . Los resonadores son las paredes

y las estructuras asociadas que rodean los espacios llenos de aire del tracto vocal. Para los profesionales interesados en la evaluacin de la musculatura del aparato vocal y para el terapeuta manual, es til considerar las estructuras del tracto vocal de la siguiente manera: 1. Los msculos de suspensin. Estos pueden ser considerados como el grupo suspensorio inferiores y superiores del aparato tirohioideo. Se refieren a la suspensin de la laringe de la base del crneo y la mandbula, y se ancla la laringe a la caja torcica, de modo que su posicin se mantiene estable pero flexible . Ellos tambin son responsables de alterar la longitud y la forma del tracto vocal que afectan a la resonancia y tono. 2. La musculatura de la faringe. Esta se compone de: a. Los tres principales msculos constrictores, que son de particular importancia para la resonancia. Se adhieren a sus homlogos a travs de una banda de la lnea media delgada pero resistente de tejido fibroso (rafe) delante de la fascia prevertebral de la columna vertebral. Esto proporciona el anclaje posterosuperior de la faringe y la laringe. b. Varios otros pequeos msculos farngeos que contribuyen a la posicin de la laringe durante la deglucin (como estilo-, palato-, salpingofarngeo) y tienen un papel menor en los resonadores y en la formacin de la cavidad del resonador. (Vase tambin el Captulo 1). La laringe en su conjunto Si tenemos en cuenta estos principios, podemos considerar la funcin larngea en su conjunto, haciendo hincapi en las instrucciones de la traccin de los msculos individuales y sus combinaciones funcionales posibles durante la fonacin. Los efectos de la actividad en todas o cualquiera de los musculos externos y su insercin fibrosa en la laringe debe ser incluido (Vilk et al man., 1996) (vase el apndice 6.1). La posicin de reposo de la visera cricotiroidea es un producto de una serie de fuerzas que tiran en direcciones diferentes (Figura 6.1). La actividad en cricoaritenoideo posterior (ACP) y msculos vocales tiende a abrir la visera, la actividad en el msculo cricotiroideo y un tiraje pasivo en el ligamento medial del cono tienden a cerrarla. Hay, sin embargo, varios factores externos que tambin deben ser considerados: el tirn en la membrana cricotraqueal inferior, la actividad de los msculos cricofarngeo posterior y la actividad de los msculos de suspensin inferior. la insercin adjunta cricotraqueal abajo da lugar al fenmeno de tirn de la trquea. Esto ocurre durante la inspiracin . Este hacia abajo y ligeramente hacia atrs tira de la laringe se suele considerar como la rotacin cricoidesa en el arco inferior . Cuando el cartlago tiroides se mantiene fijo, tambin abre el visor acortando las cuerdas vocales. Es difcil, sin embargo, evaluar el efecto total de la traccin traqueal durante la inspiracion, ya que hay muchas variables muscular "que pueden afectarlo. Debido a que es difcil predecir el

efecto neto sobre el cricoides, es extremadamente til para evaluar usando la palpacin, de forma pasiva y dinmica (Sundberg, cin personal de comunicacin). Los posibles efectos en cambios de tono causada por la accin de los msculos de las cadenas musculares nombradas , el esternotiroideo y esternohioideo, tambin deberan ser tomados en cuenta (Sonni-nen. 1956; Vilkman et al .. 1996). El msculo cricofarngeo se origina en el cartlago cricoides lateralmente, detrs del origen de l os cricotiroideos, y sus fibras viajan hacia atrs alrededor de la unin faringo-esofgica para conectarse entre s en el rafe medio. Este msculo es parte de la "esfnter cricofarngeo 'y, como tal, los contratos para evitar que el aire ingrese al esfago durante la respiracin. Se relaja durante la deglucin. La orientacin horizontal de sus fibras inferiores tiende a anclarse en cartlago cricotiroideo posterior . como la laringe se eleva al incrementar el tono , las fibras oblicuas del constrictor inferior tienden a tirar hacia arriba del cartlago cricoides y ligeramente hacia atrs. Vale la pena sealar que este es el nico msculo que inserta en el cartlago cricoides que se relaciona con la posicin de la laringe en el cuello. El hueso hioides y sus inserciones musculares, en particular los msculos y la membrana tirohioidea , son de gran inters clnico para el terapeuta manual. Es caracteristico en pacientes disfnicos que esta zona se vuelve sensible al tacto. Palpacin en reposo revela que el espacio entre la tiroides y el hioides est muy disminuido. Los msculos tirohioideo aproximan al cartlago tiroides y el hueso hioides, su contraccin durante el discurso se correlaciona con el aumento de tono, pero no est relacionada con la actividad leve de apertura de la visera (Vilkman et al., 1996). Cuando estos msculos no se relajen, se convierten en crnicamente acortados y el paciente se quejar de dolor o malestar en esta rea. Las observaciones clnicas indican que la manipulacin de estos msculos no slo reduce el dolor y el malestar, pero tambin se baja el tono de la voz y aumenta la resonancia. Tanto la posicin vertical del hueso hioides (segn lo determinado por la accin de los msculos superiores de suspensin y base de la lengua) y su distancia relativa de la columna cervical son de gran importancia para el terapeuta manual. La articulacin cricotiroidea tiene un movimiento complejo en forma vertical y rotatorio y en el eje horizontal . los pacientes disfoncos encuentran con frecuencia a dificultades para controlar los movimientos en esta articulacin, lo que compromete su capacidad para modificar el largo y la tensin de las cuerdas vocales. Otros grupos musculares son entonces reclutados para compensar el uso ineficiente del mecanismo de la visera cricotiroidea. Los resultados de la palpacin sugieren que muchos pacientes habitualmente tienen la visera cerrada, creando un estiramiento a largo plazo (mantenido) de las cuerdas vocales. Eventualmente esto lleva a la fatiga muscular, inclinando las cuerdas vocales y presentando una voz dbil, emisin inestable.

Evaluacin del paciente

El caso de la historia Es tentador no resistirse a leer "la historia clnica" si ya esta escrita . Sin embargo, la historia y la manera en que el paciente la presenta puede proporcionar informacin tanto mecnica y psicolgica que es muy valiosa para decidir al momento de tratar , como abordar el tratamiento y la probable respuestas del paciente . En otras palabras, teniendo una historia detallada precisa con frecuencia nos conduce a un buen diagnstico. El examinador suele confirmar lo que el paciente ya ha revelado. El marco de la historia clnica es importante. Cuando el paciente muestra su historia es de vital importancia observar y escuchar con atencin la forma en que est contada. Puede ser particularmente til para prestar atencin a las siguientes caractersticas: 1. las palabras que el paciente elija; 2. el estilo de la entrega (es decir, el lenguaje corporal, la fuerza muscular, especialmente la laringe); 3. la prosodia y la entonacin; 4. la claridad y el flujo; 5. presencia o ausencia de emociones; 6. lo que el paciente omite . Desde el punto de vista del terapeuta manual, hay tres partes distintas en la historia clnica. Deben ser diseadas para obtener: 1. un marco de entendimiento sobre la vida del paciente y las circunstancias; 2. un historial mdico convencional; 3. la exploracin del paciente de la etiologa de sus sntomas vocales. El marco de la vida del paciente El marco de entendimiento incorpora informacin bsica del paciente acerca de sus circunstancias (es decir, empleo, estado civil, hijos , actividades de ocio, etc) junto con las percepciones del terapeuta de las circunstancias del paciente (oral o tcita). Cuando Los pacientes se les pide describir sus sntomas y cmo viven el problema en sus propias palabras. Es muy importante que los pacientes no slo repitan lo que han venido diciendo a su mdico de cabecera, especialista en ORL, profesor de canto o a otras persona involucradas. Algunos pacientes, a pesar de ser pedido su punto de vista, siguen repitiendo lo que han dicho sobre su condicin. Esto puede indicar una falta de conciencia de sus dificultades. Los pacientes que siguen siendo incapaces de hablar de su propia experiencia, del problema pueden tener un alto grado de resistencia que impida su respuesta al tratamiento. El propsito de la seccin de composicin abierta de la entrevista es establecer qu parte de la queja del paciente es mecnico y en qu medida est

relacionado con problemas emocionales. Informacin acerca de la aparicin de los sntomas, ya sean agudas o de larga duracin, es muy importante. Una historia de problemas de la voz que se remonta a la primera infancia es una informacin crucial, tanto emocional como mecnicamente. La historia clnica convencional La historia clnica debe incluir la percepcin de los pacientes sobre su salud en general, las enfermedades crnicas conocidas y cualquier medicamento. A Los pacientes se les pregunta especficamente sobre la historia psiquitrica, el uso de tranquilizantes, somnferos y antidepresivos . cuando toma comprimidos de esta naturaleza son ms propensos a tener un fuerte componente emocional en sus sntomas y pueden tener dificultades para asumir la responsabilidad de su salud. el trabajo de voz tiende a ser un continuo, en un extremo del cual se encuentran los componentes mecnicos y en el otro, lo emocional. La historia clnica debe dar una indicacin de en qu parte del continuo est el problema. Los detalles sobre el bienestar de los pacientes en otros sistemas tambin deben ser buscado. El tracto gastrointestinal El paciente debe ser interrogado acerca de los cambios en los hbitos intestinales, prdida repentina de peso, prdida de apetito, dificultades para tragar, vmitos, estreimiento y diarrea con el fin de excluir patologas graves. En particular, los sntomas atribuibles a la esofagitis por reflujo se investigan, a causa de su impacto en la voz. Recientemente se ha demostrado la utilidad de aadir preguntas especficas acerca de los hbitos alimenticios en o alrededor de la adolescencia, a fin de excluir la posibilidad de anorexia / bulimia. Sistema cardiovascular Cuestiones relativas a las palpitaciones, aumento de la frecuencia cardaca o presin arterial elevada y algn tratamiento, no slo dar una buena indicacin en cuanto a la salud de los pacientes en general, pero tambin pueden proporcionar indicaciones tiles acerca de sus niveles de ansiedad. Del aparato respiratorio Es fundamental que el mdico es consciente de las condiciones que puedan afectar a la respiracin de los pacientes. Problemas tales como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, dificultad para respirar, o ataques de pnico que conducen a la hiperventilacin o los sentimientos de asfixia son comunes. Es probable que afectan la capacidad del paciente para mantener una buena presin subgltica durante la fonacin. los pacientes fumadores y bebedores sus habitos deberan ser discutidos , ya que ambos son irritantes para el tracto vocal. especialmente whisky y el brandy, adems de producir irritacin de la mucosa bucal y farngeo en ocasiones puede excederse a la laringe. Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol pone a los pacientes en mayor riesgo de reflujo gastroesofagico desbordndose a la laringe, lo cual puede exacerbar cualquier condicin existente en el pecho. Cuando los pacientes niegan fumar y / o beber, es importante preguntar si alguna vez han hecho en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revela que a veces "se dio por vencido 'la semana anterior. Sistema nervioso central "

Una historia de dolor de cabeza, mareos, desmayos, visin doble, debilidad o temblores pueden indicar un problema neurolgico subyacente. Ginecologa (si procede) Preguntas importantes incluyen el uso de anticonceptivos (en particular la pldora), la irregularidad periodo y el dolor, la menopausia y de cualquier terapia de reemplazo hormonal (TRH). Puede haber una relacin significativa entre los sntomas vocales y las reglas. La historia obsttrica tambin puede ser relevante si hay alguna indicacin de la frecuencia urinaria o incontinencia con apoyo de la respiracin fuerte. Musculoesquelticos Cualquier antecedente de enfermedades crnicas que puedan afectar a la cabeza y / o la posicin del torso pueden ser relevantes para la disfona. Estas incluyen condiciones tales como la osteo-artritis o reuma TOID, cambios espinales degenerativos y los accidentes graves, especialmente lesiones de latigazo cervical y golpes directos a la laringe. Una historia de los miembros fracturados tambin puede ser relevante debido a los posibles efectos sobre la postura y la funcin muscular. Esto es de particular importancia para la produccin de la voz debido a una disfuncin en una parte del cuerpo pueden afectar el resto del esqueleto y la posicin de la laringe. Del mismo modo, las condiciones especficas (por ejemplo, la espondilitis anquilosante, el disco prolapsado, escoliosis) podra afectar a la "fuente de energa". Los patrones de sueo Los pacientes se les pregunt sobre su patrn de sueo ya que es conocido por ser un indicador sensible de las perturbaciones emocionales y la depresin. Historial familiar Adems de interrogar a los pacientes sobre su historia clnica propia, tambin es importante para explorar la historia de la familia para las cosas tales como la diabetes o cualquier otra enfermedad pertinente. Propia percepcin del paciente de su problema Finalmente los pacientes se les pide que ofrezcan sus propios pensamientos y explicacin sobre el problema y sus ideas sobre la etiologa posible. La respuesta del paciente a esa pregunta puede poner de manifiesto la necesidad de consuelo, o su resentimiento por tener que cumplir con la solicitud del mdico remitente de un nuevo dictamen. Exploracin de etiologa Si bien preguntando acerca de la historia clnica convencional, se pueden obtener conocimientos en los aspectos emocionales que conducen a los sntomas de disfona. Por ejemplo, preguntas sobre el historial mdico de la familia a menudo revelan importantes detalles traumticos de la historia de los pacientes en el pasado por ejemplo, una adopcin, o una divisin en la familia por el divorcio o una muerte. Los pacientes pueden no darse cuenta que esos datos son importantes para el clnico y omitir ellos cuando se les pregunta directamente acerca de su propia salud. Es slo cuando se le pregunt acerca de los hermanos o los antecedentes familiares que la mitad-hermanos y

hermanas o padrastros se har referencia a la adopcin es un sacado a la luz. Del mismo modo, trauma reciente relacionado con el trabajo o personales podran tener un impacto inmediato sobre la disfona. Los pacientes tambin se les anima a discutir sus propios sentimientos acerca de cmo y por qu el problema ha surgido la voz. Esto no es un extra opcional, ya que puede ser el nico indicio de los temores del paciente o las fantasas sobre sus sntomas. Manifestaciones Mecnicas en produccin de la voz hiperfuncionales La siguiente seccin se describen algunos de los hallazgos clnicos ms comunes, pero de ninguna manera es una lista exhaustiva. Tabla 6.1 se dispone a mostrar sntomas comunes en la columna de la izquierda y su significado sugerido para el profesional en la columna de la derecha. Como con todas las historias de casos y evaluaciones, el paciente describe sus sntomas al mdico quien comenzar a formarse una imagen mental del paciente, y las preguntas o hiptesis que vienen a la mente. Estos sern confirmados o interrumpido como la historia del paciente se desarrolla. Estas "preguntas en la mente del profesional" son provocados por los comentarios de la paciente, que se describen en la columna de la izquierda. Ellos no se refieren necesariamente directamente en el orden en que los sntomas se presentan. Cuando es apropiado , los comentarios se detallan ms abajo. Es importante para el profesional de distinguir entre las dificultades agudas y crnicas, y entre los problemas de la voz que son claramente audibles para todos , los que se slo los oye un tercero conocido del paciente (por ejemplo, la profesora de canto, familiares o amigos) y los que slo son evidentes para el paciente. Si los sntomas son claramente audible para todos, es muy probable que haya algn componente mecnico para el desorden global que debe estar sujeta al manipulador (u otro) tratamiento (por ejemplo, el paciente con ndulos vocales). Un complejo grupo de pacientes son los que presentan como resultado de la presin de los profesores, la familia o amigos. Un ejemplo comn es el cantante, cuyo profesor de canto se queja de una calidad ajustada que es audible para el maestro, pero no para el paciente. El paciente busca ayuda para satisfacer el profesor y no para su propio beneficio. Otro ejemplo sera el paciente con una tos irritante que se presenta porque la familia ya no puede tolerar. El panorama se complica an ms cuando el problema slo es audible, o sentida por el paciente. Profesionales usuarios de la voz , en particular, a menudo se presentan con una sensacin de opresin o una prdida de la resonancia que no puede ser fcil de escuchar, ni es demostrado. Expectativas del paciente y los resultados del tratamiento Es til para establecer cules son las expectativas del paciente son con respecto a el medio tratar y los resultados, especialmente en situaciones donde ni los sntomas ni la cuenta del paciente son claras o focalizadas. Una pregunta directa, sino abierto puede permitir al paciente estar en contacto y expresar sus deseos, angustias y esperanzas de resolver el problema. Cuando la historia es a la vez complicado y confuso que puede ser til preguntar, por ejemplo, "Si yo tuviera una varita mgica, qu condicin o problema te

gustara transmitir?" Es igualmente importante establecer en cada sesin desde el punto subjetivo del paciente de vista si se sienten que sus expectativas se han cumplido. Expectativas de los pacientes y los resultados del tratamiento Es usual que se establezcan expectativas del paciente con respecto a los resultdos del tratamiento. Especialmente cuando los sntomas no tienen un foco claro para el paciente Una directa pero siempre pregunta abierta puede permitir al paciente dejar que el exprese sus deseos, ansiedades, y esperanzas de resolver el problema . Cuando la historia es doblemente complicada esta puede servir para preguntar en determinada instancia si yo tuviera una varita mgica que condicin del problema me gustara quitar? . es igualmente importante establecer en cada sesin desde el punto de vista subjetivo del paciente si el siente que sus expectativas estn siendo logradas Las expectativas del terapeuta La experiencia clnica sugiere que algunos objetivos cambiaran despus de la primera sesin de manipulacion , seria el caso cuando el principal componente del problema de voz es una disfuncin mecnica (vase la seccin sobre el resultado del tratamiento). Sin embargo, "resistiendo" los pacientes que son incapaces de tolerar la manipulacin no puede informar de los cambios e incluso se quejan de que los sntomas han empeorado. Si otros aspectos fisiolgicos han sido excluidos de forma fiable, esto suele ser indicativo de un fuerte componente emocional al trastorno de la voz. Un cambio en el cuadro clnico y en la percepcin del paciente de su problema es de esperar despus de la manipulacin. La razn de esto es que la terapia fsica es muy directa e interfiere inconscientemente con los patrones neuromusculares . Si las tcnicas aplicadas han sido efectivas, es razonable esperar algn cambio en la conciencia del paciente . Los sntomas de dolor / malestar Al tiempo que toma la historia, es importante para el mdico determinar si los sntomas de dolor / malestar, presentado por la paciente, se derivan del sistema musculoesqueltico. Adems, el mdico debe considerar si estos sntomas representan una disfuncin mecnica (por ejemplo, por esfuerzo repetitivo) o en uproceso patolgico subyacente (tumor, por ejemplo). En resumen, desde la historia del profesional deben haber desarrollado una comprensin mucho ms clara de los componentes en la etiologa de la dolencia del paciente. En particular, la importancia relativa de la hiperfuncin vocal, problemas emocionales y / o componentes patolgicos deben ser distinguibles, lo que permite al terapeuta construir un plan de gestin eficaz.

Evaluacin: observacin
Esta seccin trata de la postura, la respiracin y la laringe. Una combinacin de preguntas abiertas y cerradas es til en la obtencin de material de la historia

de caso. Este proceso puede ser aplicado cuando reunir los datos de observacin es necesario para la evaluacin . La seccin de observacin abierta de la evaluacin comienza durante el interrogatorio clnico, mientras el paciente est utilizando activamente el lenguaje espontneo y el idioma natural del cuerpo. En la segunda fase, el paciente se pone en una actitud pasiva mientras el mdico observa los detalles especficos de su sistema msculo-esqueltico y luego confirma los hallazgos de la palpacin. La tercera fase est activo tanto para el paciente y el profesional. Se pide al paciente realizar tareas especficas vocales mientras que la terapeuta palpa la calidad y la amplitud de movimiento en las articulaciones y los msculos pertinentes.

Postura General y posicin de la cabeza La postura puede ser considerada como un factor que contribuye a la etiologa de la disfona cuando afecta a la posicin de la laringe y el aparato respiratorio. En este contexto, lo siguiente puede ser considerado como verdadero , en la relacin disfonas con la postura: 1. Condiciones que afectan la columna vertebral para respirar: las condiciones tales como la escoliosis y la espondilitis que afectan a la movilidad torcica en su conjunta y la simetra espinal limitara los movimientos de la caja torcica con la consiguiente perturbacin de la eficacia de la respiracin. 2. la postura habitual que da como resultados asimetra en la columna puede afectar a la posicin de la laringe. La rotacin del torso en relacin con la columna lumbar y cervical tirar la laringe lejos de la lnea media, a travs de la fijacin de los msculos inferiores de la suspensin. Igualmente, la posicin de la cabeza tambin afecta a la posicin de la laringe a travs de la insercin de los msculos de suspensin superior. 3. Posicin de la cabeza (cuadro 6.2) tiene un efecto directo sobre el mecanismo de produccin de la voz de la siguiente manera: a) afecta a la longitud inicial de reposo de los msculos de suspensin; b) desplazamiento antero posterior (por ejemplo, C / plataforma D) cambia la relacin anatmica de las estructuras larngeas tanto la fuente de sonido con los los resonadores; c) hiperlordosis (acompaado de hiperextensin cervical) tiene un efecto negativo en los resonadores, d) la cabeza inclinada interferir en la simetra de los musculos suspensores

Posicin de la cabeza, vista lateral

La posicin de la cabeza afecta a la longitud inicial de los musculos de la suspensin en reposo.

La longitud de los msculos de suspensin a su vez afecta la posicin de la laringe en el compartimiento anterior del cuello. Tambin afecta a la flexibilidad de movimiento vertical y lateral. Por ejemplo, cuando el cuello se extiende, los msculos suspensorios se estirarn , restringiendo as el movimiento de la laringe, sobre todo en sentido vertical. En casos extremos, el paciente encontrara dificultad para tragar. l o ella necesitara una extensin adicional de la cabeza durante la deglucin para disponer la elevacin necesaria de la laringe. el termino plataforma cervicodorsales (C / plataforma D), se utiliza para describir una situacin en la que toda la columna cervical se traduce en un adelantamiento en relacin con la primera vrtebra torcica, la creacin de la famosa joroba "viuda". El C / plataforma D, acompaado secundariamente por una columna cerviovcal hiperlordtica , es la caracterstica final de esta posicin de la cabeza. Una vista lateral del paciente permite la evaluacin del genihioideo estirado , que tiende a mover hacia delante la laringe y, a veces se puede identificar con una "papada". Posicin de la cabeza, vista anterior la cabeza inclinada y la inclinacin lateral de la columna cervical puede interferir con la simetra funcional de los msculos de suspensin. El tracto vocal en el lado cado puede ser comprimido. La restriccin del espacio interno creado por esta compresin a menudo se puede observar en videostrobolaryngoscopy. La postura ha sido reconocido como de importancia en la produccin de la voz y tcnica vocal (la Tcnica Alexander, Feldenkrais, 1949). Ha habido poca investigacin, sin embargo, en cuanto a qu aspectos de la postura tienen relacin directa con la produccin de la voz. Vilkman et al. (1996) han investigado la posicin de la laringe y la forma en la traccin de los msculos de suspensin puede afectar a la frecuencia fundamental, la informacin acerca de otros factores sigue siendo anecdtica. La postura se relaciona directamente con los patrones de respiracin y, aunque esto va ms all del alcance de este captulo, no debe ser olvidado. Clnicamente, dos anomalas funcionales importantes de la postura parece que se refieren directamente al mecanismo vocal. El primero es la desviacin de la lnea media de laringe y la segunda es la hiperextensin de la columna cervical con desplazamiento anterior de la cabeza (C / plataforma D). Desviacin Laringea Los dos casos clnicos que siguen se refieren a la laringe desviacin. Un cantante present en la clnica quejndose de dolor en la parte anterior derecha del cuello y la prdida de calidad vocal y la flexibilidad. En la evaluacin se encontr que tienen una desviacin marcada de la laringe hacia la derecha. La palpacin confirm que el dolor se debe a una mayor actividad en los msculos de suspensin superior Derecha . La investigacin adicional demostr que la condicin se relacion con la rotacin del torso hacia la derecha con la inclinacin lateral de la columna lumbar hacia la izquierda. Si bien es posible aliviar sus sntomas con la manipulacin de tejidos blandos de

la musculatura hipertnica, sin correccin postural es facilitar la lucha contra el giro de su torso a la lnea media los sntomas rpidamente habra vuelto a aparecer. Una vez que el problema postural haba sido entendido, era posible para el paciente identificar su habito de hacer frente a su pblico, mientras gira su torso en una pelvis fija hacia el director. Esta postura que ha desarrolladole permiten dirigirse a su pblico, mientras que al mismo tiempo, queda en condiciones de responder rpidamente a las seales del Director. Un joven bajo-bartono se present en la clnica, no puede cantar a menos que su cabeza este fija en una posicin determinada. En la evaluacin se encontr que tiene una laringe desviada y larga data problemas de postura. Siempre que trataba de cambiar su posicin de la cabeza, pareca "perder el contacto con su mecanismo vocal y era incapaz de cantar. "La prdida de contacto" en este contexto se refiere a la prdida de la retroalimentacin neuromuscular debido a los cambios en su postura habitual. Esto caus malestar agudo en los msculos desarrollando una cadena muscular de forma unilateral, ya que se abusa de forma asimtrica.

C / D plataforma
Clnicamente, parece que hay una alta incidencia de pacientes que acuden a nuestra clnica con marcada hiperextensin de la columna cervical y traslacin anterior de la cabeza. Caractersticamente, la musculatura anterior del cuello llega a estar estirada e hipertnica, sobre todo los msculos de suspensin superior e inferior, privando al paciente de la flexibilidad necesaria para modificar la situacin de laringe a diferentes alturas. En algunos pacientes se asocia la plataforma cervicodorsales con signos neurolgicos de adormecimiento y dolor que se irradia al brazo. Cuando esto ocurre, los pacientes tambin sufren de dolor crnico y dolor en el cuello y los hombros. Cuando la relacin anatmica entre la cabeza, el torso y la laringe son revisados, la importancia de la postura de produccin de la voz se vuelve obvia. Temas relacionados incluyen la disfuncin de la articulacin temporomandibular y el desalineamiento corporal como consecuencia de enfermedades como el sndrome de la pierna corta o escoliosis. Tambin somos conscientes de la importancia de los msculos posteriores del cuello poderoso y su relacin con la C / plataforma D, dolores de cabeza, etc Aunque estos estn fuera del alcance de este captulo, no debe pasarse por alto. Un cierto grado de actividad muscular asimtrica puede considerarse como normal (todos somos ya sea de derecha o zurdo). Sin embargo, en el largo plazo es probable que el uso muscular asimtrica contribuir a la disfuncin mecnica debido a la necesidad de un grupo de msculos a trabajar ms duro con el fin de compensar el grupo menos activo. Un ejemplo de uso de los msculos asimtricos se puede ver en pacientes que constantemente la inclinacin de la cabeza a un lado de la lnea media. Es probable que los msculos en el lado opuesto, tirando el peso del crneo, se convertir en hipertonicoa en sus intentos de oponerse a la inclinacin y las fuerzas gravitacionales.

Respiracin
La evaluacin de observacin no estara completo sin al menos brevemente consideraramos el patrn de respiracin y el movimiento de la laringe durante el habla. El terapeuta debe observar la frecuencia respiratoria y la calidad (rapidez, superficialidad, etc), y tratar de identificar el patrn general de la respiracin (por ejemplo, el pecho diafragmtica, superiores, etc.) l o ella tambin debe observar para el uso del aire adecuada durante la fonacin. fona el paciente repetidamente con una inadecuada respiracin y presin subglotica ? (Una descripcin de la respiracin se da en el captulo 4.)

movimiento de la laringe: la cantidad de actividad observada

Al tiempo que toma la historia clnica, se pudo observar y tomar nota: 1. el alcance y la direccin del movimiento vertical de la laringe 2. cualquier asimetra de la actividad de los msculos de suspensin a la izquierda y derecha: 3. oblicuidad de cualquier movimiento de la laringe durante el habla y la deglucin (Esto no debe confundirse con la desviacin de la laringe de la lnea media observada mientras el paciente est "en reposo". Este ltimo hallazgo se asocia con asimetra postural.); 4. patrones de actividad en los msculos de suspensin observables que sujetan la laringe. En guardia, para la actividad omohioideo evidente; 5. la calidad de los activos para tragar (signo de extensin de la cabeza). Algunos pacientes parecen ayudar a sus tragar por medio de una extensin adicional de la cabeza. Esto puede indicar los msculos tensos y una correa de la laringe habitualmente elevada .

Evaluacin: la palpacin
Cabe sealar que en esta seccin nos referimos a las maniobras activas llevadas a cabo para evaluar la calidad muscular o para evaluar las estructuras profundas en reposo. El mdico palpa de forma activa la musculatura larngea y extensores del cuello a fin de evaluar el texto siguiente: 1. la posicin de la laringe; 2. la calidad de los tejidos: existe una marcada diferencia en la mayor parte de los msculos individuales entre las partes; se sienten 'fibrtico', es decir, hay una limitada capacidad para deformar o alargados a la palpacin activa?; 3. el tono muscular; 4. amplitud del movimiento articular; 5. cualquier caracterstica anatmica irregular; 6. dolor y sensibilidad derivadas de tejido muscular, cpsulas articulares y ligamentosa Se presta especial atencin a la bsqueda de la suavidad en la unin tendino-seo. (Esto es muy significativo en la terapia manual y donde no

existe una causa patolgica, por lo general indica una mayor actividad muscular y fatiga.) Los lectores deben referirse al Apndice 6.2 para la lista completa.

Esternocleidomastoideo y los msculos parte inferior del cuello anterior (Figura 6.11)
El profesional debe evaluar la presencia de hipertona, la asimetra y los cambios fibrticos. Se debe prestar especial atencin a la escotadura supraesternal: hay espacio reducido en la cabeza esternal?, hay marcada irritabilidad traqueales / tos?; Cmo estn los msculos esternohioideo y esternotiroideo en reposo?; a qu nivel est la laringe en reposo en el el cuello? La respuesta del paciente al examen puede ser revelador. Por ejemplo, una respuesta de una tos violenta incluso a la luz de la palpacin de la escotadura tiroidea en algunos pacientes coincide con un alto grado de tensin, resistencia y ambivalencia al tratamiento. Esto es particularmente importante para los profesionales de la voz masculina (por ejemplo, bajo-bartonos) que ancla la laringe baja en el cuello para mantener la resonancia. Con el tiempo pueden perder la flexibilidad de la gama vocal. La laringe desciende con la edad. En algunos pacientes ancianos varones de la laringe puede haber cado tan bajo que el cricoides se encuentra por debajo del nivel de la escotadura esternal y es por tanto difcil de palpar. La muesca esternal y el estado de los msculos que rodean tambin es una de las claves de lo que sucede con el paciente globalmente

movimiento lateral larngeo

El movimiento lateral de laringe se define como la cantidad de desplazamiento lateral de la laringe lejos de la lnea media cuando el mdico toma el cartlago tiroides y la laringe es desplazada lateralmente. El profesional debe evaluar la calidad de "desplazamiento lateral, en busca de un anclaje uni o bilateral . Una distincin debe hacerse entre el movimiento lateral disminuido debido a los msculos crnicamente hipertnicos y a los que se encuentra en los pacientes con ansiedad debido a la sobrecarga transitoria de la laringe. Un lugar de la laringe puede estar relajado, pero la laringe hipertnicamente crnica puede que no . En algunos pacientes la laringe aparece impactado contra (o bien muy cerca de) la columna vertebral anterior, lo que interfiere con nel desplazamiento lateral.

Rotacion Laringe
La rotacin de la laringe es definida por el terapeuta como la capacidad de palpar el borde posterior del cartlago tiroides a cada lado y girar los dedos hacia el lado opuesto. Si el margen derecho es palpable y algo de rotacin es posible hacia el lado opuesto,puede decirse que la laringe esta habitualmente rotada en sentido antihorario. La incapacidad para rotar la laringe a uno (o

ambos lados) le dar una idea aproximada sobre el estado de tensin muscular. En esta maniobra al terapeuta tambin le sirve para evaluar el estado de algunos de la musculatura perilarngea, particularmente el constrictor inferior y los msculos cricoaritenoideo posterior.

Hioides posicin
El hueso hioides (Figura 6.2) es la estructura principal de la que se suspende la laringe. La mejor manera de sentir el hueso hioides es primero encontrar el cuerpo del hioides con el dedo medio, y luego deslizar el dedo y el pulgar hacia atrs hasta las astas mayores del hueso, mientras que meneando de un lado a otro. Hacer esto proporciona la sensacin de que la estructura rgida por debajo de los dedos. Tambin se desplaza hacia atrs la vaina carotdea. Los profesionales con formacin mdica puede estar ms acostumbradosa al balanceo del hueso entre los dedos de ambas manos mientras est de pie detrs del paciente.

VISTA LATERAL SUPERIOR

VISTA

El hueso hioides no tiene ningn punto de conexin comn a cualquier otro hueso. Por ello, toda las fuerzas que operan directamente sobre el afectar a la posicin de la laringe. Si el borde superior del hueso hioides es palpable el hioides se considera en una posicin neutra . De vez en cuando la posicin del hioides se percibe como ms bien baja. Este hallazgo puede indicar falta de tonicidad en los msculos superiores de suspensin o un excesivo tiraje hacia abajo en los msculos de suspensin inferior. El examinador deber determinar si el hueso hioides es palpable o esta escondido bajo la mandbula. La angulacin y la inclinacin del hueso hioides son importantes. Un ngulo agudo con relacin a la mandbula apretada sugiere hiogloso posterior o msculos estilohioideo o ligamento anterior tirohioideo. Inclinacin lateral del hueso hioides puede estar relacionado tanto a la hipertona unilateral (rigidez) de los msculos de suspensin superior o a la atraccin unilateral de un msculo tirohioideo apretado. Cuando el hueso hioides parece tirarse hacia adelante en sentido anterior,del hiodes se sospecha de en un msculo geniohioideo apretado , dando al paciente la aparicin de una mandbula

inferior corta.

FIG 6.3 PALPACION DEL HUESO HIODES La rotacin del hueso hioides se identifica cuando una asta mayor no se puede palpar posteriormente . Normalmente las astas posteriores debe ser palpable bilateralmente. Cuando uno de los cuernos es palpable mientras que el otro no lo es, el hioides est considerado para ser rotado hacia el lado no palpables. Nota: La descripcin de las conclusiones palpatorias encontradas y su significado no es en absoluto exhaustiva. Las observaciones descritas anteriormente se basan en los hallazgos clnicos ms comunes, pero el profesional debe tener siempre en cuenta todas las fuerzas que pueden intervenir en el hueso hioides y considerar cada uno individualmente y colectivamente. Esto debera aplicarse a todos los resultados palpatoria dados en este libro. Musculos Superior de la suspensin El grupo superior del msculo de suspensin consta de: estilohioideo, geniohioideo, hiogloso, milohioideo y vientre anterior y posterior del msculo digstrico (Figura 6.4).

Resultados Palpatorios
Palpar la superficie lateral del hueso hioides. Evaluar su posicin en relacin con el ngulo de la mandbula (Figura 6.3). Evaluar desplazamiento lateral del hueso hioides lejos de la lnea media. Clnicamente, es que una musculatura suprahioidea relajada permitir el hueso hioides a caer cerca de la mitad de una pulgada por debajo del ngulo de la mandbula. Un hioides muy alto puede meterse en el ngulo de la mandbula. Una laringe que esta anclado puede deprimir el hioides. La suavidad , la inclinacin unilateral del hueso hioides, la rotacin o cualquier otra combinacin se puede encontrar (vase ms arriba).
Musculo milohioideo Note la direccin de

Tiraje sobre el cuerpo Del hueso hiodes

MUSCULO ESTILOHIOIDEO TIRA EN DIRECCION POSTERIOR Y ELEVA MUSCULO HIOGLOSO VIENTRES DEL DIGASTRICO MUSCULO GENIOHIOIDEO OCULTA LA INSERCION ACTUAN JUNTOS EN LA EL COMPONENTE ANTERIOR DEL CONTRICTOR MEDIO ELEVACION LE DA LA DIRECCION DE TIRAJE ENTRE EL ANGULO DE LAS SOBRE EL HUESO HIODES ASTAS MAYORES Y MENORES DEL HIODES Y EL LIGAMENTO ESTILOHIOIDEO

FIG 6.5 CARTILAGO TIROIDE, ARCO ANTERIOR DEL CRICOIDES MEMBRANA TIROHIOIDEA MARCADAS EN EL CUELLO

FIG 6.7 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO

Tirohioideo espacio / vaco

El tamao relativo del espacio (distancia) entre el hueso hioides y el cartlago tiroides es evaluada. Es lgico suponer (aunque este autor no ha sido capaz de identificar cualquier punto de vista cuantitativo en la literatura) que un espacio razonable debe existir entre estas dos estructuras para acomodar los cambios en la longitud del tracto vocal (Aronson, 1985) (Figuras 6,6 , 6,9). Clnicamente, en pacientes que presenten sntomas hiperfuncionales, hay una alta incidencia en la que la brecha tirohioideo est ausente o disminuida en toda su longitud. Este hallazgo se combina a menudo con dolor o sensibilidad a lo largo de la membrana tirohioidea o el msculo tirohioideo. En ocasiones, el hioides no se encuentran en el mismo plano antero-posterior como el cartlago tiroides y se puede palpar no alineado por delante o por detrs de la escotadura tiroidea. El hioides tambin puede desviarse lateralmente en relacin con el margen superior de la tiroides. La razn de la desviacin debe ser cuidadosamente analizados para identificar cualquier disfuncin muscular.

FIG 6.8 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO Musculo tirohioideo

Membrane

Musculo cricotiroideo

Geniohioideo msculos Para mayores detalles anatmicos sobre los msculos genihioideo consulte el Captulo 1.

Resultados Palpatoria

(Figura 6.10)

Las musculos forman parte del suelo de la boca, y pueden situarse entre la snfisis mentoniana anterior y el hueso hioides. Un breve espacio entre el hioides y de la snfisis le indicar musculos genihioideos crnicamente acortado y tensos . De vez en cuando hiperfuncin genihioidea presenta como la suavidad y la rigidez general, combinada con una posicin de la laringe

anterior muy por delante de la columna vertebral. En el caso extremo, el mentn casi parece fundirse con el cartlago tiroides. Los msculos inferiores de suspensin Estos son los msculos esternotiroideo y esternohioideo.

6.10 estirando el musculo geniohioideo

Resultados Palpatorios
Estos msculos son largos, con vientres delgados que son difciles de evaluar por palpacin directa No obstante, su calidad se puede deducir mediante la evaluacin del nivel de reposo de la laringe y estirando hacia arriba y lateralmente. Los hallazgos anormales incluyen una laringe baja y anclada, sobre todo en profesionales de la voz, los usuarios que se les ha enseado a cantar en una laringe habitualmente baja. Tpicamente , pacientes experimentan cierto alivio a sus sntomas cuando estos msculos se estiran y relajan. Una mejora en la gama vocal tambin se notar despus de la relajacin de estos msculos. La hiperactividad de estos msculos puede estar relacionado con los sntomas de la tos seca e irritacin crnica.

Cricotiroideo mecanismo de visera

El mecanismo de la visera cricotiroidea es de importancia crtica al normal funcionamiento de la laringe , sin embargo, tiene un rango relativamente pequeo de movimiento y los msculos cricotiroideo operando cerca de las dos articulaciones son tambin relativamente pequeas (vase el captulo 5). Como mejorar habilidades para la palpacin, sin embargo, es posible evaluar la calidad y la amplitud del movimiento cricoides en relacin con el tiroides y viceversa (ver Blaugrund, Taira y Isshiki, 1991). Asimismo, es posible evaluar los msculos cricotiroideo para la suavidad, la hipertona y la diferencia en la masa muscular entre los lados. Poco se ha escrito sobre la posicin de reposo de la articulacin cricotiroidea al (Vilkman

et al., 1996), pero es razonable suponer que el conjunto pueda "descansar" en algn lugar del rango-medio entre mxima apertura y cierre. Clnicamente, en pacientes que presentan un panorama con disfona hiperkinetica hay una alta incidencia de una visera cerrada habitualmente cricotiroidea. Otros hallazgos frecuentes asociados con disfona son la fatiga y el visor cricotiroideo que esta 'bloqueado' en el punto medio del rango, la visera que se cierra normalmente en tonos ms altos, pero que no se abre plenamente a fin de producir tonos en un cmodo margen inferior (voz de pecho). Clnicamente, se observa que el visor cricotiroideo no slo puede mostrar una disminucin en el rango de movimiento, pero tambin puede bloquear en cualquier posicin alrededor de su eje principal de circulacin.

Fig 6.11 abriendo el visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo)

Resultadoa Palpatoria (Figura 6.11)

Palpar la brecha anterior "entre el arco del cricoides y el cartlago tiroides con la laringe en reposo. Tanto el hueco, y el borde anterior del cricoides deben ser claramente palpable, pero los resultados pueden variar entre la apertura completa y cierre. La ternura indican tensin y fatiga. No es infrecuente que un prominente arco anterior sea palpable (el arco cricoideo proyectado anteriormenete por debajo del borde inferior del cartlago tiroides). Esto indica que, adems de la rotacin alrededor del eje vertical a travs de las articulaciones cricotiroidea, hay tambin un elemento de translacin anterior (deslizamiento) de la cricoides en la tiroides. Esto es todava incierto si se trata de un movimiento fisiolgico o patolgico. Puede referirse a un fracaso de la estabilizacin conjunta de la porcin oblicua de los msculos cricotiroideo consecuente con el estiramiento de la cpsula articular y los ligamentos anteroinferior, o pueden ser debidos a la flexin de las astas inferiores del cartlago tiroides. Un hallazgo ms raro es un arco del cricoides que se retir posteriormente. Es importante recordar que los datos clnicos se basan en los resultados de la palpacin que no siempre pueden tener variacin anatmica en cuenta, pero puede ser verificada en la laringoscopia indirecta, mientras el paciente realiza una tarea vocal que requiere un cambio de rango medio de tonos altos o bajos .

Cricotiroideo msculos Estos msculos tienen dos vientres : uno se extiende oblicuamente hacia atrs para estabilizar la articulacin cricotiroidea, la otra asciende de forma ms pronunciada y rota la articulacin, el cierre de la visera (ver Captulo 1).

Palpacion historia hallazgos

El examinador puede palpar la brecha cricotiroideo anterior, y luego mover los dos dedos ndice lateralmente alrededor y sobre el tercio anterior del anillo cricoides, buscando los vientres de los msculos. hallazgos anormales significativos incluyen sensibilidad y la diferencia en la masa muscular entre las partes.

Los constrictores farngeos

Estos incluyen el inferior, medio y constrictor superior. El constriccin inferior tiene dos cuerpos, el crico y tirofarngeo. El constrictor de ambas partes se unan al del otro lado en un rafe delgado, fibroso posterior firme. A pesar de un plano del tejido que se extiende entre esta y las estructuras de la columna, el rafe proporciona un grado de conexin fibrosa posterior entre la laringe y el esqueleto.

resultados Palpatorios
La calidad de los msculos constrictores puede ser juzgada con una maniobra especfica. La laringe se eleva hacia delante y girar lateralmente fuera de la lnea media. Este descubre y estira los msculos constrictor inferior de un lado y luego se puede palpar detrs del cricoides y el borde posterior del cartlago tiroides. Los hallazgos anormales de la musculatura hipertnica se identifican en los movimientos especficos de la maniobra de evaluacin los cuales no son posibles. Las razones del fracaso de esta maniobra son un lugar de anclaje de la laringe, la rotacin u otro tipo de combinacin. EL MUSCULO CRICOARITENOIDEO POSTERIOR Y LA ARTICULACION CRICOARITENOIDEA El cartlago aritenoides es palpapble en y en todo su rango de movimiento puede ser evaluada . Tambin es posible evaluar la calidad de los msculos posteriores y cricoaritenoideo e interaritenoideo que se adhieren a estos cartlagos posteriormente y comparar la ternura y la hipertona. tcnicas de manipulacin tambin se puede aplicar a ellos cuando sea necesario. Sin embargo, las maniobras necesarias para el examen de las articulaciones

cricoaritenoidea estn fuera del alcance de este captulo, ya que requieren alta especializacin habilidades para la palpacin y tcnicas.

Manipulacin de gestin: objetivos y plan de tratamiento

La historia y la evaluacin de los pacientes disfnicos por el terapeuta manual debe resultar en un diagnstico funcional y plan de manejo. Sin embargo, el tratamiento requiere un enfoque flexible, guiado por la respuesta del paciente, en lugar de un plan rgido que se establezcan de antemano y luego seguido religiosamente durante un nmero determinado de sesiones. Sin embargo, a pesar de que las tcnicas de tratamiento actuales se ajustan segn sea necesario conforme avanza el tratamiento, los objetivos claros pueden y deben ser identificados antes del tratamiento. A los efectos de la discusin, los factores etiolgicos en la disfona (que impulsan los objetivos del plan de tratamiento) se dividir en los factores que afectan: 1. Postura general incluyendo la posicin de la cabeza. 2. postura laringea (A) los msculos de suspensin (I) suprahioideos (II) infrahioideos (B) el complejo tirohioideo (C) las articulaciones cricotiroidea (D) los msculos larngeos intrnsecos. 3. Otros grupos musculares. Cabe sealar que, en realidad, estos factores son siempre indisociables.

Relajacin
La relajacin de un msculo voluntario puede ser definido como el logro de mxima longitud de reposo de ese msculo despus de la actividad. A fin de mantener eficaz y adecuadamente el tono muscular, el concepto de la relajacin es importante, pero es fcil dar por sentado. Un problema importante para los pacientes es que carecen de la capacidad propioceptiva para reconocer cuando siguen 'manteneniendo los msculos en su estado activo, es decir, contratados y voluminosos. Esto parece ser debido a los hbitos Neuromusculares profundamente arraigados Como resultado, los msculos siempre mantenidos en este estado puede llegar a ser cortos Y fibroticos de manera permanente de modo que el paciente ya no es capaz de lograr relajarlos aunque supiera cmo. tcnicas de correccin postural pasiva, como la tcnica de Alexander, a menudo no tienen en cuenta que estos pacientes pueden ser incapaces de corregir su postura debido a las zonas de la columna vertebral que son rgidos y duros con musculos acortados y fibrosados . esto requiere una manipulacin directa para restablecer la movilidad articular de manera que la correccin postural puede tener lugar sin movimientos compensatorios y trasladarse a otro lugar en el sistema. La observacin clnica sugiere que los msculos rara vez regresan a su longitud

de reposo original despus de la actividad a menos que se apliquen las medidas externas, tales como el masaje o estiramientos. Un error comn cuando se trabaja con los pacientes es llamar la atencin sobre un grupo de msculos apretados y pedir al paciente que se relaje. Frecuentemente se responden con una disculpa "Estoy tratando de relajarme, pero cuanto ms intentan menos probabilidades habr de liberar la tensin y cualquier experiencia til se pierde. El aprendizaje no puede tener lugar cuando los pacientes se sienten ansiosos y acusado o cuando estn activamente "tratando de complacer" al profesional. Es paradjico que esperar un paciente que est muy duro pueda relajarse en esas condiciones . Como un fracaso para relajar los msculos despus de la actividad es equivalente a la hiperfuncin mientras que la produccin de la voz requiere una constante y compleja actividad, es fcil ver por qu la aplicacin del enfoque del terapeuta manual y las tcnicas tienen mucho que ofrecer en la evaluacin global y el tratamiento de la disfona . la produccin vocal es una actividad profundamente inconsciente para la mayora de los pacientes, los patrones mucho de los cuales fueron establecidas muy temprano en la vida, y con frecuencia se ven afectados o alterados por la emocin. Conocimiento consciente de la sensibilidad en el rea de la laringe es igualmente limitada y la combinacin de estos factores produce un terreno frtil para el desarrollo de las actividades musculares hiperfuncionales o disfuncionales. Siempre pautas sencillas y sensatas son seguidas, la manipulacin es una forma segura, no invasiva y fiable de tratamiento. Nunca se arriesgue. Los siguientes puntos deben considerarse siempre antes del tratamiento de manipulacin para garantizar la seguridad del paciente y mdico.

Correccin postural
Aunque hay un considerable debate sobre si los cambios posturales duraderos pueden llevarse a cabo, la experiencia clnica sugiere que los pacientes pueden aumentar su "conciencia corporal" y puede lograr un efecto duradero en sus sntomas. Tambin son capaces de desarrollar una cierta comprensin de la forma en que sus patrones emocionales pueden contribuir a sus sntomas fsicos. Inicialmente, el terapeuta manual altera los patrones posturales a travs de la manipulacin pasiva, interfiriendo con los patrones establecidos neuromusculares que haba determinado la postura habitual del paciente y el lenguaje corporal. El paciente puede experimentar la nueva postura y la mayor libertad de circulacin que le permita. Por lo general, dolor y sensibilidad disminuir a medida que la postura, la longitud y el tono muscular se alteran con la manipulacin. El problema es que el paciente tiene que encontrar alguna manera de 'mantencion o repitiendo la nueva postura para que el tratamiento tenga xito. Problemas similares se producen cuando se altera los patrones de respiracin y este tema se aborda en el captulo 8. Dado que los cambios se introducen en el sistema de residencia habitual a travs patrones neuromusculares mediante las tcnicas de manipulacin pasiva, el practicante comenzar a introducir tcnicas de energa muscular (vase el apndice 6.3 de este captulo) una vez que el facultativo esta satisfecho que el paciente a internalizado los nuevos patrones neuromusculares es el objetivo para reforzar una muscular de trabajo

especfico en el plano de su accin, mientras el paciente esta de acuerdo con las instrucciones del mdico. Una vez que el mdico est convencido de que el paciente tiene interiorizado el nuevo patrn neuromuscular (hbitos) para la nueva postura o actividad muscular, un conjunto de ejercicios para reforzar puede ser iniciada. El xito del tratamiento es un conjunto de dependencias en cierta medida, de la capacidad del profesional para comunicar lo que se requiere para el paciente.

Tcnicas
Algunas de las tcnicas especficas ms til ahora se describirn. Sin embargo, se advierte al lector a seguir el protocolo de evaluacin figura en el apndice 6.2 (protocolo de Lieber-man) y tener en cuenta los principios que constituyen la base de la terapia manual . Las tcnicas se describirn en el orden en que se han presentado en el plan de tratamiento, con tcnicas pasivas descrito en primera instancia , seguido por actividades especificas donde sea necesario aplicarlas. Por ltimo, se describen los ejercicios que ayudan a establecer los patrones neuromusculares .

Tecnicas activas cuando estn son aplicables

Advertencia. Cualquier tcnica de terapia manual en la cara anterior del cuello debe evitar la presin profunda y mantener por delante del paquete neurovascular y del cuerpo carotdeo. desplazamiento energtico posterior de la vaina o compresin accidental de grandes vasos puede causar la prdida abrupta de la presin arterial, o incluso aflojar las placas de ateroma en los ancianos. El hueso hioides y los cartlagos larngeos son estructuras delicadas. El profesional tiene que estar completamente familiarizado con su forma y funcin y llevar a cabo las tcnicas de tratamiento con cuidado. "

postura general
postura general del paciente es evaluado utilizando el concepto de una 'imaginaria lnea de plomada "que se ejecuta a travs del odo del paciente, el hombro y la cadera para que el peso se realiza entre la bola y media del pie. Cuando el peso se lleva ante rior o posterior a esta lnea de las curvas de la columna vertebral ser exagerado. Con desequilibrio prolongado muscular de la columna lumbar puede ser hiperlordtica y la columna torcica hipercifticos. Hay una traslacin anterior de la posicin de la cabeza , llevando a un estante de CD, columna cervical y hiperlordtica e hiperextensin de la articulacin atlantooccipital El objetivo de la terapia manual es reducir la curvatura excesiva. Debido a la forma en que est estructurada la columna vertebral, la columna torcica tiene una movilidad relativamente baja . Como resultado, es la zona ms probable que se vuelvan rgidos o fijos, en parte debido a su estructura inherente y, en parte debido a los patrones posturales habituales desarrolladas por los pacientes. Estas dos caractersticas parecen estar indisolublemente unidas y con frecuencia han demostrado ser la clave de muchos problemas de postura. Correccin de la plataforma de CD por lo general depende de la mejora de la movilidad en los segmentos torcicos superiores. Las tcnicas ms eficaces para lograr este aumento de la movilidad son los siguientes: 1. de empuje de alta velocidad (HVT); 2. tcnicas de tejidos blandos; 3. elsticos de segmentos especficos. HVT es una tcnica diseada para lograr un movimiento relativo entre dos segmentos espinales que se encuentran juntos ( adyacentes ) . A medida que la rigidez es liberada, hay un clic en caracterstico, como se escuch cuando la gente se truenan los dedos juntas. Esto se conoce como 'gaps'. Esta tcnica slo debe ser intentado por experiementados profesionales terapeutas manuales. tcnicas de tejido blando incluyen estiramiento, amasamiento, la inhibicin y la traccin rtmica. Somier tiene como objetivo mejorar la movilidad entre los dos segmentos adyacentes, pero utiliza diversos instrumentos y no necesariamente tienen por objeto "clic" o "vaco" de la articulacin. La eleccin de la tcnica es en funcin de la edad del paciente. Estado de la columna vertebral y las patologas subyacentes. tcnicas de tejido blando como el estiramiento son consideradas la ms segura. Para conseguir una mejora de la movilidad torcica, los msculos del pecho, como el pectoral mayor y menor, tendr que ser estirada para acomodar la extensin torcica. Una vez que la mecnica de la columna torcica se han mejorado, la traslacioncin posterior de toda la columna cervical se hace posible. Esta traslacin se puede alcanzar estirando el grupo anterior de los msculos flexores del cuello , en particular el esternocleidomastoideo. movimiento de flexin en la articulacin atlanto-occipital puede ser mejorado

por el estiramiento intensivo del grupo de los msculos suboccipitales (Figura 6.13). Otra parte importante de este trabajo es la necesidad de mejorar la movilidad de la caja torcica, como la rigidez en desarrollo que aqu puede exacerbar los problemas relacionados con la postura.

Fig 6.13 posicion de los dedos bajo el occipucio para estirar los msculos suboccippitales

Fig 6.14 posicion de las manos para la traccin de cuello con descenso del hombro derecho Muchas de estas tcnicas requieren conocimientos especializados y capacitacin y es mejor hecho por un profesional. Sin embargo, la mejora de la conciencia del paciente de los problemas posturales, junto con consejos sobre ejercicios de estiramiento puede ser til todava. El siguiente ejercicio es til: el paciente est en decbito supino en el suelo con las rodillas flexionadas y los pies separados. La barbilla debe estar metida en

las manos y los vinculados y se remonta por encima de la cabeza. Aconsejan el paciente a respirar profundamente y asegurarse de que la zona lumbar no se arquee mientras que los brazos se estiran hacia arriba y atrs sobre la cabeza. La gravedad se estira y relaja los msculos permitiendo que el peso de los brazos para estirar la caja torcica a travs de la insercin de los msculos pectorales, para as ampliar la espina dorsal. Para mejorar esta tcnica se puede poner una toalla enrollada bajo el occipucio para garantizar la flexin completa de la articulacin atlanto-occipital. Desviacin de la laringe de la lnea media, asociada con la rotacin torcica, responde a la correccin postural. Desrotacin del torso puede consistir en: la correccin de la escoliosis torcica y slo debe ser realizado por un experto. Postura larngea Dentro de este grupo, se presta especial atencin a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de la disfuncin de los elementos especficos de la laringe y el tracto vocal. Objetivos del tratamiento El objetivo general del tratamiento es la mejora de la movilidad articular, la restauracin de la simetra de la funcin muscular y, lo ms importante, con lo que a nivel consciente son los habituales patrones anormales de postura que necesitan ser corregidos. Los objetivos especficos de tratamiento incluyen: 1. estiramiento y relajacin de los msculos hipertnicos; 2. Mejorar el movimiento de la articulacin CT a travs de tcnicas directas de tejidos blandos que rodean la musculatura de la articulacin 3. mejorar la funcin del mecanismo tirohoideo a travs de trabajo especifico de tejidos blandos asociados a la musculatura. (A) msculos supensorios (I) suprahioideos grupo de suspensin La musculatura de suspensin suprahioideos incluye el geniohioideo, geniogloso, hiogloso, milohioideo, estilogloso y msculos estilohioideo. Son importantes en el posicionamiento de la lengua y al tragar. Cuando estos msculos se ponen tensos y acortados necesitan ser estirados con el fin de permitir la libertad qu la laringe se mueva en el plano antero-posterior (Figuras 6.7, 6.8 y 6.10). El paciente se encuentra cmodamente en decbito supino, con la cabeza ligeramente estabilizada por la mano del terapeuta . Los tejidos entre el ngulo de la mandbula y el borde superior del hueso hioides son empujados hacia abajo y hacia el lado contralateral, estirando suavemente los msculos suprahioideos unilateralmente. La misma tcnica se aplica luego de la misma manera que el grupo de msculos en el lado opuesto. Con los msculos suprahioideos relajados , debera ser posible sentir toda la superficie superior del hueso hioides. Una vez que esto es posible, el hueso hioides en s mismo puede ser utilizado como una palanca, y el proceso de estiramiento continuo con el pulgar de una mano para empujar el borde superior del hueso hioides y lateralmente, mientras que la otra parte sigue apoyando la cabeza del paciente . El mismo proceso se repite para el lado contralateral. maniobra de resistencia activa de los msculos suprahioideos

Un ejemplo de una maniobra de resistencia activa para el grupo de msculos suprahioideos estara donde se pide al paciente que trague mientras el mdico presiona suavemente hacia abajo en el borde superior del hueso hioides, resistiendo el alza y movimiento del hioides (Ii) los msculos infrahioideos de suspensin La musculatura de suspensin infrahioideos incluye los msculos esternohioideo y sternotirohioideo. Para estirar los msculos esternotiroideo, que se estabilizan con el pulgar de una mano, mientras que el otro ejerce una presin hacia arriba y lateral del cartlago tiroides (Figura 6.15). La misma maniobra se repite en el lado contralateral. Bilaterales estiramiento de estos msculos se puede conseguir con el arco anterior del cricoides como una palanca y levantndola hacia arriba. Una tcnica similar se utiliza para el msculo tirohioideo, cuando el hueso hioides se estabiliza con una mano y el msculo se estira suavemente con la otra. Este Estiramiento unilateral aplicado individualmente puede ser particularmente til cuando se detecta una asimetra.

Fig 6.15 posicion de los dedos para estirar el musculo esternotirohioideo translocacin posterior del cuello, la reduccin de la lordosis excesiva de la columna cervical y la hiperextensin de la articulacin atlantooccipital todo ayuda para lograr la relajacin de estos msculos. estiramientos de la cadena muscular en su totalidad el se pueden aplicar mediante el uso de la elevacin laringe en todo su conjunto como una palanca, empujando lateralmente de lado a lado, mientras que la cabeza del paciente se estabiliza o girar hacia el lado contralateral. Del mismo modo, un tramo anterior se podr aplicar si la laringe no se mantiene en una posicin retrada. (B) El complejo tirohioideo (Figuras 6.6, 6.7, 6.8and 6,9) Se debe prestar especial atencin a la complejidad del msculo tirohioideo, que tiene un papel importante en el control de la longitud del tracto vocal y en la alteracin de tono. Coloque el ndice y el pulgar de una mano en el borde inferior del hueso hioides y el pulgar y el ndice de la otra mano en el borde superior del cartlago

tiroides. Los msculos tirohioideo que puede ser directamente estirada tirando suavemente de estas dos estructuras separndolas . Otra tcnica til es de corte del hueso hioides lejos del cartlago tiroides lage ejerciendo una suave presin sobre el hueso hioides a cambio lateralmente, mientras que una leve presin sobre el cartlago tiroides lateralmente en la direccin opuesta. tcnicas Directa de tejidos blandos tambin se puede aplicar al vientre del msculo tirohioideo. (C) la articulacin cricotirohiodea y sus musculos (Figuras 6.9 y 6.11) El cricotiroideo (articulacin TC) es la articulacin principal en el mecanismo tensor. Puede llegar a ser restringidos en su rango de movimientos. Es posible que se encuentre siempre cerrada, manteniendo las cuerdas vocales estiradas y alargadas de forma permanente (suponiendo que el aritenoides mantenga algn tipo de oposicin y nosolo el colapso anterior), o en una posicin media-abierto, del que se puede cerrar, pero no abrir ms. En raras ocasiones puede ser mantenido abierto, evitando as el alrgamiento de las cuerdas vocales y reducir seriamente la tesitura ms alta. Debido a que el conjunto de la TC es la base de la palanca principal, es obligatorio mejorar su funcin si est daado o limitada. Esto se logra mejor por la accin directa sobre la articulacin , con el pulgar de una mano para tirar hacia abajo en la cara anterior de la arcada inferior cricoides, mientras se estabiliza el cartlago larngeo a nivel de la insercin del msculo cricotiroideo con el pulgar de la otra parte. Una suave presin se puede aplicar a ambos cartlagos, aumentando gradualmente la brecha entre ellos para mantener la articulacin en su posicin abierta. Durante la inspiracin, tambin es posible combinar el efecto de la apertura de la traccin traqueal en la articulacin para ayudar a la apertura de la visera, que se encuentra en una posicin cerrada. Otra tcnica til consiste en tomar directamente el cartlago tiroides entre el pulgar y el segundo dedo en el arco del cricoides y en un agarre similar con la otra mano, y girando cada cartlago alrededor del eje vertical de la laringe. El paciente a menudo puede ayudar en las maniobras mediante la produccin de un bostezo, tono bajo o crujido vocal, cualquiera de las cuales se tienden a acortar las cuerdas vocales y mantener abierta de la articulacin de TC. los msculos cricotiroideo , musculos principales del mecanismo tensor. Se puede acceder directamente a travs de las tcnicas de tejido blando. Estas tcnicas pueden ser aplicadas especficamente a los vientres oblicuos y verticales del msculo cricotiroideo bilateral o unilateral. (D) La musculatura larngea intrnseca msculos palpables para ser considerado en este mbito incluyen los msculos de anclaje de los pliegues vocales posteriormente, el cricoaritenoide posterior (ACP) y algunos msculos de los msculos implicados en el posicionamiento isomtrico del cartlago aritenoides / movimiento de la articulacin cricoaritenoidea , PCA, e indirectamente, lateral cricoaritenoide (ACV) y interaritenoideo. Adems, aunque no se clasifican como msculos intrinsicos de la laringe, a efectos de tratamiento que incluyen los msculos constrictores farngeos en este grupo. En general, estos grupos musculares son mucho menos accesibles que las

descritas anteriormente. Pueden ser tratadas especficamente con tcnicas manuales, pero que, necesariamente, implica el trabajar en la cara posterior de la laringe, lo que tiene que ser palparse a travs de la pared farngea lateral. Acceso a los msculos intrnsecos y la aplicacin de las tcnicas requiere una gran habilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeas estructuras y para evaluar el tono muscular y la calidad del movimiento de la articulacin cricoaritenoide. Tambin requiere sensibilidad y habilidad para introducir al paciente a estas tcnicas, ya que es probable que se sienta ansioso y proteccin de sus vas respiratorias. Estos factores hacen que la discusin de un tratamiento especfico para los msculos intrnsecos ms all del alcance de este captulo. Otros msculos grupos Musculatura relacionada con la articulacin temporomandibular (ATM) sntomas relacionados con la ATM puede ser parte del complejo de la disfuncin vocal. Los pacientes que tienen la mandbula habitualmente cerrada, sufren de inflamacin de la mandbula apertura asimtrica o informe nocturna rechinar de los dientes tienen muchas probabilidades de beneficiarse de tcnicas de manipulacin aplicada al sistema ATM. Los msculos asociados con funcin ATM (y la disfuncin) son poderosos e incluyen el masetero, el temporal y pterigoideo (medial y lateral). El tratamiento especfico consiste en la intervencin directa de la articulacin temporomandibular y la aplicacin de las tcnicas de tejido blandos asociados a msculos mencionados anteriormente. Msculo esternocleidomastoideo (SCM) Generalmente es necesario para relajar los msculos antes de la SCM correa sean accesibles. tcnicas de tejido blando se extiende a estos msculos slo se debe aplicar de manera unilateral. El estiramiento debe ser aplicada superficialmente y lateralmente slo por la proximidad de este msculo en el cuerpo carotdeo y la vaina carotdea y sus inclusiones. La ubicacin del seno carotdeo y los efectos de la manipulacin al respecto debe tenerse constantemente en cuenta por el profesional durante este procedimiento.

msculos palatales
tcnicas de tejido blando puede ser aplicado directamente en la musculatura palatina intraoral. El trabajo intraoral es, sin embargo, invasivo para el paciente y se realiza mejor por un mdico bien calificado y con experiencia.

El resultado del tratamiento despus de la manipulacin especifica larngea : mecanismo de control de tono y del tracto vocal
La siguiente lista resume los beneficios potenciales de la manipulacin especfica de la laringe, el mecanismo de lanzamiento y el tracto vocal. Es evidente que el profesional se centrar en los sntomas presentes durante el tratamiento lo que no todos los pacientes dar cuenta de todos estos beneficios. 1. Una reduccin inmediata del tono .

. 2. Disminucin de la ronquera (cuando est presente y no debido a la patologa de las cuerdas vocales). 3. La facilidad de la deglucin y la sensacin de "apertura". Desaparicin de la sensacin de nudo en la garganta. 4. Disminucin en el dolor y el malestar. 5. Aumento de la resistencia y la flexibilidad vocal (mejora de la gama y una mejor negociacin de el pasaje vocal). 6. Mejor control del vibrato. 7. Aumento de la resonancia. 8. Disminucin de los sntomas asociados (por ejemplo, catarro, dolor de garganta, etc.) 9. Reduccin especfica de la ternura de los msculos tirohioideo y las membranas. 10. Eliminacin de la laringe "clic" durante la deglucin y la reduccin de crepitacin larngea. 11. Disminucin de la actividad muscular visible en el compartimiento anterior del cuello durante el habla y el canto. Algunos de los beneficios del tratamiento anterior se correlacionan bien con la mejora de la funcin vocal que se observa durante el seguimiento por laringoscopia. Los siguientes cambios en la laringe "conjunto" pueden ser visto: reduccin en la compresin de las estructuras laterales supraglotis; reduccin en la compresin excesiva interaritenoideo con solapamiento de los vrtices y / o colapso anterior del aritenoides; mejora de la simetra de la aduccin aritenoides con simetra de fase mayor de la generacin de ondas de la mucosa; La reduccin de la constriccin falsa veces (medializacin y compresin lateral) mejor aposicin de las cuerdas vocales; Alargamiento del tracto vocal que representa un mayor rango de movimiento de la articulacin cricotiroidea. A veces los objetivos de la terapia no se limita nicamente a la resolucin de los sntomas fsicos. Algunos de los beneficios ms amplios de la terapia de manipulacin se describen a continuacin: 1. Control mejorado sobre los grupos de msculos especficos. La gente rara vez son conscientes de la forma en que llevan a cabo tareas mecnicas. Como resultado, la actividad muscular tiende a extenderse fuera del grupo de msculos que son necesarios para una tarea especfica, dando lugar a una respuesta muscular ms global. Por ejemplo, al aprender nuevas actividades fsicas, tales como tocar el piano, la tensin no slo se observa a nivel local en los dedos, las manos y el antebrazo, sino en todo el cuerpo. la manipulacin ayuda a desarrollar una mayor conciencia de los grupos musculares individuales, permitiendo que la actividad fsica para ser ms eficientes y menos agotadora. 2. Mejora de la curacin /recuperacin , tiempo de recuperacin despus de una lesin. Aunque los pacientes siempre pueden recaer o daarse a s mismos, la observacin clnica sugiere que la recuperacin de una lesin tratada a traves de la manipulacin es ms rpida. Se ha

sugerido que la relajacin de los tejidos produce un aumento en el flujo sanguneo y el drenaje linftico, que puede ser responsable de las mejoras en la curacin y / o tiempo de recuperacin. 3, La somatizacin el paciente comienza a reconocer las dificultades emocionales como una parte integral del problema de voz. El paciente puede entonces ser capaz de aceptar el asesoramiento o un ciclo completo de la psicoterapia como la forma ms adecuada de tratamiento. Advertencia Algunos pacientes reportan una "cura" tras un perodo de sesiones de la manipulacin. Estos "milagros", si bien es muy halagador, deben ser tratados con precaucin por el mdico ya que pueden ser indicativos de fuertes factores emocionales en la etiologa de las condiciones . lesiones Real, o los patrones habituales de uso indebido muscular, siempre tienen tiempo para sanar o alterar, por lo que es importante determinar por qu el paciente ha tenido una rpida solucin al resto de sus sntomas. A veces los pacientes no son realmente 'mucho mejor', pero tienen miedo de perder la esperanza, o no son capaces de tolerar su propia decepcin a su falta de mejora. A veces son simplemente ansioso por complacer a su terapeuta. Hay otros pacientes que realmente mejoran porque sus sntomas eran en gran parte eran psicosomaticos y han respondido a los cuidados y la atencin ofrecida por su terapeuta. En ocasiones los pacientes con enfermedades psicosomticas se vuelven ansiosos con buen cuidado y atencin, en caso de que el terapeuta debe descubrir las verdaderas razones emocionales para su condicin. Estos pacientes pueden tener una "huida hacia la salud" para protegerlos de s mismos ponerse en contacto con los sentimientos dolorosos o hacer frente a situaciones difciles en sus vidas. Puede haber muchas otras razones, pero todos ellos tienden a ser basadas en emociones y forman parte de la relacin paciente / mdico.

Contraindicaciones y efectos secundarios: consideraciones fsicas y emocionales

Consideraciones fsicas 1. patologas orgnicas local que podran afectar los huesos y el tejido blando (por ejemplo, cicatrices dolorosas). 2. Anatoma que se desva de lo normal, por ejemplo, ampliada / organismos prominentes cartida, ligamentos estilohioideo osificado. 3. Condiciones sistmicas, por ejemplo, insuficiencia cardaca, arteriopata carotdea conocida, la diabetes, la artritis reumatoide, la osteoporosis, la artrosis cervical severa y inestabilidad de la columna cervical. 4. Los pacientes que hacen moretones con facilidad (por ejemplo, aquellos en tratamiento anticoagulante) pueden someterse a una manipulacin pero que requerir de un enfoque particularmente suave, as como tranquilidad. 5. Los pacientes con enfermedades oculares (como desprendimiento de retina) deben ser tratados con cuidado. Los pacientes que experimentan dolor excesivo e incomodidad durante la manipulacin puede tensarse ms que comunicar su malestar a terapeuta y aumentar su presin intra-ocular. El aumento de la presin, a su vez,activa el desprendimiento de la retina en los

pacientes que son vulnerables. Si bien no es directamente un resultado de la manipulacin, el desprendimiento de retina puede ocurrir de manera indirecta, en respuesta a la misma. 6. Enfermedades neurolgicas. disfuncin musculoesquelticos derivados de daos neurolgicos cal o enfermedad tambin puede responder a la manipulacin, pero los objetivos del tratamiento ya no puede ser considerada curativas. En cambio, el profesional trabaja para aliviar el dolor y el malestar y ayudar al paciente a mantener un cierto nivel de control bien durante tanto tiempo como sea posible. consideraciones emocionales y contraindicaciones: absoluta o relativa 1. Laringe bajo vigilancia (vase la seccin sobre diagnstico). Estos pacientes no deben comenzar hasta que la manipulacin son conscientes de su tendencia a contraer o "apretar" los msculos larngeos, independientemente de su razn consciente o inconsciente para hacerlo. Los intentos de manipular la laringe antes de que el paciente ha publicado la resistencia puede resultar en dao fsico. 2. Abuso. Los antecedentes de abuso, ya sea sexual, fsica o emocional y con independencia de que el conocimiento de los abusos es consciente o inconsciente, es una contraindicacin absoluta para la terapia de manipulacin. 3. Hipersensibilidad / bajo umbral de dolor. Los pacientes que son hipersensibles al tacto o que tienen un umbral del dolor muy bajo son con frecuencia incapaces de tolerar la manipulacin. Estos pacientes pueden tener una necesidad de aferrarse a sus sntomas como una defensa contra la ansiedad profunda. Esta necesidad se debe respetar siempre por el profesional. 4. Los trastornos de personalidad (borderline psicticos por ejemplo). A veces los pacientes se ponen de manifiesto una historia psiquitrica o, en el curso de la historia clnica y el tratamiento, mostrar respuestas inapropiadas que sugieren que una enfermedad psiquitrica puede estar presente. Estos pacientes suelen no ser adecuado para la terapia de manipulacin. 5. Los pacientes que son ambivalentes frente al tratamiento. Algunos pacientes no son claras en cuanto a la naturaleza de su problema y ambivalente con respecto a recibir tratamiento. Estos pacientes pueden caer en cualquiera de las siguientes categoras, y representan contraindicaciones relativas de proceder con la terapia de manipulacin: (A) Aquellos que han promovido el tratamiento en la solicitud o sugerencia de un mdico, profesor de canto o un familiar. Estos pacientes, cuando se le pregunt, no son conscientes de ningn problema y puede estar respondiendo a las necesidades de otros en vez de su propia necesidad de tratamiento. (B) Aquellos que necesitan consuelo y consejo, pero que no consideran el tratamiento segn sea necesario. (C) Todos aquellos que claramente presente con disfuncin vocal que es secundaria a un estado emocional. 6. La "vigilancia" del paciente (sin antecedentes conocidos de abuso). Estos pacientes tienen una necesidad de defenderse a s mismos que deben ser comprendidas cuando sea posible y respetar siempre. 7. El paciente se proyecta. Los pacientes que son incapaces de expresar sus

sentimientos puede dejar de llorar despus de una experiencia emocional dolorosa. Sin darse cuenta de sus senti-mientos de tristeza y su necesidad de llorar que rara vez buscan tratamiento adecuado, pero a menudo somatizan su estado emocional en la garganta y la voz de los sntomas y buscar ayuda para estos en su lugar. Cuando se trabaja con estos pacientes el terapeuta a menudo comienzan a experimentar lo que el paciente no puede, y se siente triste y llorosa irracionalmente. A menos que estos pacientes pueden hacerse una idea de sus sentimientos y aprender a expresarlas, no es probable que sea capaz de responder a la manipulacin de tratamiento , e incluso pueden ser de alta resistencia. Si el tratamiento contina existe el riesgo de que el profesional puede ser elaborado sin saberlo, en una relacin donde se convierten en "el abusador y el paciente" el abusado ". Esta situacin es probable que sea representada de manera habitual e inconsciente del paciente de relacionarse con los dems y su anticipacin de los dems como se refieren a l / ella. Lo contrario tambin puede ocurrir, que los profesionales sobresimpatizen desarrollar relaciones de dependencia. 8. Los pacientes que estn demasiado centrados en la laringe. Algunos pacientes, particularmente aquellos que son profesionales de la voz , parecen centrar la atencin inadecuada en su laringe. El profesional tiene que desarrollar una idea clara de cunto de la queja del paciente se relaciona con componentes orgnicos o mecnicos, componentes de sobrecarga y fatiga, y cmo gran parte del problema es el resultado de mayores niveles de ansiedad. Una fina lnea debe ser trazada entre los que asisten al problema fsico y desviar la atencin lejos de exceso de la laringe, recordar al paciente que la laringe y la produccin de la voz es slo un producto del resto de la personalidad. A menos que estos pacientes sean conscientes de sus voces y no tienen vida propia la manipulacin, larngea colude con el paciente un estado irreal en su mente Los efectos secundarios Una ventaja importante del tratamiento manipulativo es que hay relativamente pocos efectos secundarios. Sin embargo, los pacientes deben ser advertidos de que pueden sufrir una ligera molestia en la zona tratada durante unos 24 a 48 horas. Si el paciente refiere dolor y el malestar durante un perodo ms largo, los factores emocionales deben ser considersdos. A veces los pacientes informan de una baja en el tono vocal. Esto es particularmente comn en los profesionales de la voz o cuando la laringe se libera a una menor posicin en el cuello. Un aumento en el tono, pueden presentarse en pacientes que habitualmente bajan la laringe, y realizan una elevacin de cuello. De vez en cuando un aumento en el catarro se reporta, que suele ser beneficioso, pero desconcertante para el paciente.

Consideraciones adicionales para la terapia manual

El concepto de "normal" Comentarios relativos a "resultados normales en el examen y la evaluacin del sistema musculoesqueltico que se producen frecuentemente. En particular, el concepto de "asimetra normal no se plantea, ya que es un hallazgo frecuente, tanto en la salud y la poblacin vocalmente disfnico . La experiencia clnica sugiere que esta confusin entre resultados normales y

resultados comunes" pueden dificultar nuestra comprensin de la disfuncin, su diagnstico y tratamiento. Es importante recordar que muchas veces no nos vea "normal" los fenmenos de la clnica de la voz, en los pacientes con una denuncia vocales. La asimetra, en nuestra opinin, es una parte muy importante de la etiologa. El hecho de que se puede observar en la poblacin normal no significa que estas personas no estn en el camino "al desarrollo de problemas de la voz, puede ser slo que todava no han alcanzado el punto donde se rompe muscular y mecnica la compensacin . Podra ser til para revertir el argumento y plantear la siguiente pregunta: "Cuntos pacientes que desarrollan problemas hiperfuncionales presentan una laringe normal en el examen global? Las diferencias en la fisonoma de cada paciente, la flexibilidad del tejido y la comprensin Durante el curso del tratamiento de manipulacin, los ejercicios y consejos que se dan a los pacientes, la existencia de la fuerza muscular razonable, la presencia de patrones neuromusculares, la conciencia corporal del paciente y el conocimiento de la anatoma del paciente se implica y supone a menudo. Esto no necesariamente puede ser el caso. Las siguientes cosas se dan por sentadas. (A) La existencia de una buena musculatura abdominal A Medida que el beb aprende a pasar a la tendencia de la posicin erecta se trata principalmente que los msculos extensores se activan cuando el sistema neuromuscular est dirigido a toda la extensin. Los msculos abdominales no son parte de este desarrollo. Una buena parte de la musculatura abdominal existir donde los pacientes han adquirido a travs de ejercicios y actividades deportivas durante su desarrollo. La falta de una buena musculatura abdominal es un problema particular en la sociedad occidental, donde se gasta una gran parte de nuestro tiempo sentados. A medida que el diafragma se inform como el principal msculo de la inspiracin (Hixon y colaboradores, 1991), la respiracin diafragmtica tanto, es probable que deba ser unmanera efi ciente y natural de respirar. Sin embargo, muchos pacientes utilizan parte superior del pecho o un patron clavicular de la respiracin o la respiracin a veces incluso paradjica, cuando el diafragma se mantiene relajado en la inhalacin. Cuando la respiracin diafragmtica es intro ducida en el marco del rgimen de la terapia de la voz el trabajo debe ser estrechamente monitorizados. Algunos pacientes son incapaces de liberar el diafragma sin la ayuda de manipulacin especficas para que puedan hacerse con el control voluntario sobre el msculo y para identificar las sensaciones (retroalimentacin) asociados con su uso. Este aspecto de la obra se complementa al de la terapeuta del habla, cuando los pacientes son resistentes o tienen dificultades para realizar los ejercicios de respiracin se describe en el captulo 7. Ejercicios y consejos Hay veces en que es conveniente introducir al paciente a hacer ejercicios para ayudar a estabilizar o mantener nuevos hbitos neuromusculares. Estos

pueden incluir ejercicios vocales. Es importante recordar que estos sern practicados fuera de la supervisin profesional y pueden ser abierto a interpretaciones errneas. Nuestra experiencia clnica muestra que los pacientes pueden ser muy "creativo" y entusiasta en el cumplimiento de los ejercicios que asesoramos. Sin embargo, cuando han de demostrar lo que enpie de nuestro asesoramiento deban realizar los ejercicios sugeridos, los pacientes pueden producir resultados que no guardan semejanza con los ejercicios que tenamos en mente. las dificultades de los pacientes en la realizacin de ejercicios sugeridos pueden estar asociados con su falta de conocimiento y conciencia de su propia anatoma o puede relacionarse con sus Necesidad de participar y asumir la responsabilidad de su propia salud. Demandas conflictivas en los grupos musculares Es importante tener en cuenta que la postura y la respiracin puede crear las demandas contradictorias en el mismo grupo de msculos. postura equilibrada se consigue con el grupo de musculos la extensores y flexores . En la posicin erecta lo que significa que los msculos abdominales deben mantener el aumento del tono de sinergia con los extensores (msculos de la espalda). Para la respiracin diafragmtica, la relajacin de los msculos abdominales es necesaria para acomodar el descenso del diafragma, creando una demanda en conflicto. Un equilibrio que debe haber entre mantener el apoyo postural y permitiendo la liberacin abdominal durante la respiracin diafragmtica. Los pacientes cuya constitucin emocional les impide tener nuevas experiencias Algunos pacientes tienen muchas dificultades para participar activamente en el plan de tratamiento. Estos pacientes pueden ser fsica o emocional restringida. Al igual que algunos pacientes estn fsicamente rgidos e incapaces de responder a la manipulacin, para que otros puedan ser emocionalmente rgido o frgiles para que sean resistentes al cambio. Estos pacientes necesitarn modificaciones en su plan de tratamiento y pronstico. El espectculo debe continuar" Esta frase es muy utilizada por los artistas intrpretes o ejecutantes y refleja el estado omnipotente de la mente que est presente en la industria del espectculo desde la direccin hasta el ltimo miembro del coro. Se produce una gran presin y, a veces poco realistas a los cantantes jvenes en particular. En su angustia e incapacidad para desviar la presin, los jvenes cantantes pueden proyectarlo a su terapeuta o mdico, esperando que el nivel de apoyo que les permitan cumplir las expectativas asociadas con la frase. Una dinmica interesante puede tener lugar cuando el terapeuta le pide que demostrar y proporcionar habilidades teraputicas es solo para "salvar el da". Porque a nadie le gusta admitir el fracaso, el terapeuta intentar cumplir con las expectativas del paciente. Sin embargo, existe el peligro de que el terapeuta puede perder el contacto con la realidad, que, en este contexto, es la limitacin impuesta a los paciente y el profesional de la fisiologa y la tasa de curacin en los tejidos. En nuestra clnica sentimos generalmente que no es aconsejable la administracin de medicamentos anti-inflamatorios no slo para

"ayuda" pacientes a travs de un rendimiento al tiempo que sus tejidos y sistema mecnico no se encuentran en un estado adecuado para llevar a cabo. En nuestra experiencia, este es un aumento slo del dao a largo plazo. Estrs Una nota importante sobre el estrs. A menudo sugieren a nuestros pacientes de que sus problemas estn relacionados con el estrs. La mayora de la gente considera el estrs relacionado con problemas maritales , la desintegracin de la relacin o el duelo. Muchos eventos son estresantes, de tratar de definir sera irrelevante, ya que los factores de estrs varan de persona a persona. De hecho, tratamos con el estrs de nuestras vidas. Por lo tanto, no es sorprendente que muchos pacientes responden con ira a la sugerencia de que su problema es la voz relacionada con el estrs. Muchos respondern "Pero no me siento estresado" con sentimiento genuino. Sin embargo, el estrs en s no es el problema, es la incapacidad para hacer frente a un estrs adicional que est en juego aqu. Los pacientes suelen responder mejor a la idea de que es la acumulacin de factores de estrs en sus vidas en ese preciso momento ya su incapacidad para manejar este estrs adicional que les est causando los problemas. Anteriormente, en el captulo el concepto de un desglose de la remuneracin de un sistema mecnico se discuti y el mismo concepto de una crisis emocional de la indemnizacin puede ser visto como aplicable en este caso.

Resumen
En resumen, el papel de la manipulacin en el contexto de la clnica multidisciplinaria es heterognea pero singularmente valiosa. La terapia manual ofrece una visin diferente de la historia y el examen fsico. Su papel es lo complementario al proceso a travs de: (A) desarrollo de una comprensin completa de la queja del paciente; (B) la prestacin de un diagnstico funcional; (C) asistencia en la determinacin de la etiologa de la queja; (D) una mayor comprensin de las expectativas del paciente; (E) desarrollo de un plan de tratamiento que, en su caso, pueda utilizar plenamente sus habilidades.

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