MODOS VENTILATORIOS

Dr. Fernando R. Gutirrez Muoz

MEDICINA INTENSIVA UCIG HNERM INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

Ventilacin Mecnica
INDICACIONES Falla de la Ventilacin Alveolar Hipertensin endocraneana Hipoxemia severa Profilaxis frente a inestabilidad hemodinmica Aumento del trabajo respiratorio Trax inestable FR > 30 a 35

Indicaciones clnicas
Mecnica respiratoria

Frecuencia respiratoria > 35 bpm Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O Capacidad vital < 10 ml/Kg. Ventilacin minuto < 3 lpm or > 20 lpm PaO2 < 60 mm Hg. con FiO2 > 50% PaCO2 > 50 mm Hg. (agudo) and pH < 7.25

Intercambio gaseoso

Metas de la Ventilacin Mecnica

Objetivos Clnicos
Mejorar la ventilacin alveolar

pH, PaCO2 Pulsioximetria

Mejorar la oxigenacin

Disminuir el trabajo respiratorio

VENTILACIN MECNICA Objetivos Clnicos

Revertir Hipoxemia Revertir Acidosis Respiratoria Aguda Aliviar el Distress Respiratorio Prevenir o revertir atelectasias Revertir la fatiga de msculos respiratorios Permitir sedacin y bloqueo neuromuscular Disminuir consumo de 02 Disminuir la Presin Intracerebral Estabilizar la pared torcica

VENTILACION MECANICA

Puntos a recordar
Los efectos deseables e indeseables se deben a la presin Media de la va area La ventilacin a Presin Positiva :
Mejora el Pa02 y el PaC02 Puede aumentar el shunt Puede aumentar el espacio muerto

VENTILACION MECANICA

Puntos a recordar
Puede producir efectos adversos : Cardiacos Renales Nutricionales Neurolgicos Hepticos Va area

VENTILACION MECANICA

Puntos a recordar
Complicaciones :
Atelectasias Barotrauma Neumona Hipoventilacin Hiperventilacin Toxicidad por 02

BIRD DECADA 50 - 60

3A

1 3

PURITAN BENNETT Decada 50 - 60

PR2

BEAR DECADA 90 - 00

Puritan Bennet - 7200

Drager Evita 2 Dura

Bennett 760

Amadeus

Bennett - 840

RESPIRADORES Marcas
Puritan Beneth
PR2 - MA1 - MA2 7200 - 740 - 760

Newport
E100 - E150 E200

Siemens Bird Bear

Infrasonic IC 5 Veolar
Amadeus - Galileo

CONOCER BIEN AL RESPIRADOR

VENTILACIN MECNICA Preparar el Ventilador

Fuente elctrica : 220 V 60 Hz Cable de tierra Fuente de 02 : 50 Psi Fuente aire : 50 Psi Tubuladuras apropiadas Filtros Ensamblado segn manual
PERSONAL CAPACITADO

VENTILACIN MECNICA Preparar el Ventilador

Funcionamiento previo : 10 minutos Auto test elctrico Auto test rpido : 2 - 3 minutos

Comprueba si hay fugas Mide la compliance de los circuitos Prueba de integridad operativa del sistema Electrnico y Neumtico

Auto test global:

V E N T I L A C I N

MECNICA Controles
Modo Sensibilidad FR VT Flujo inspiratorio Tipo onda de flujo inspiratorio FiO2

ALARMAS
Comprobar lmparas Lmite Mximo de presin Presin Inspiratoria Min. Volumen Corriente Min. Volumen Minuto Min. Presin Mnima PEEP/CPAP I:E

ALARMAS
Presin Min. Fuente 02 Presin Min. Fuente aire Apnea Fuga Vlvula espiratoria Batera baja

Programacin Bsica del Ventilador

FiO2

Graduar con pulsioximetra Meta: < 50% 10 to 20 bpm 6 a 8 cc/Kg. Disparo por presin o flujo

Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relacin I/E

Frecuencia

Controla cuan rpido el volmen tidal es entregado, o cuanto tiempo la presin inspiratoria programada es aplicada

Volmen Tidal (VT)

Patrn de flujo

Sensibilidad

Cuadrado vs. desacelerada A/C, SIMV, Espontnea Volumen o Presin

Modo ventilatorio

Que estratgia utilizar?

V M SI
CP AP

AutoFlow
V PA

S VAP

Auto Mode
AP R V

BIPAP
ASB

ILV

SP ON T
PR VC

VS
V M C
PS

MM V
VC V

V PL

PPS

IPPV

PCV

Ventilacin Mecnica Metas

* Mejorar intercambio gaseoso. * Evitar injuria pulmonar * Disminuir trabajo respiratorio .

Ventilacin Mecnica
Injuria Bioqumica:
Mediadores Inflamatorios Macrfagos Neutrfilos Translocacin Bacteriana.

Injuria Biofsica
Sobredistensin Alveolar Apertura y Colapso Cclico Presin Intratorcica Permeabilidad alveolocapilar Gasto Cardiaco Perfusin sistmica

Falla Multisistmica

Falla Multisistmica

Recomendaciones para Ventilacin Mecnica

ACCP Concensus Conference. Chest 1993.
Modo: El mas familiar. Oxigenacin: Sp02 90% Plateau: 35 mmHg ( VT) Hipercapnia Permisiva PEEP : Siempre. (Menor posible) FiO2: Menor Posible (Sp02) Hipoxemia; Sedacin/ Paralisis / Prono

Protocolo del Dr. M. Amato

Vt Frecuencia Respiratoria
Limitacin de Presin Pico PEEP: ( Pflex) 2cm H2O Maniobra de Reclutamiento 40 / 40.

Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

1. PaO2 / FiO2 menor o igual a 200. 2. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax.

3. PCWP menor o igual a 18 mmHg. o no evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda.

Metas en SDRA
Controlar y minimizar el dao pulmonar Literatura sugiere

Presiones alveolares bajas Mas preocupacin por el dao pulmonar causado por sobredistensin Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida

Modos de Ventilacin Mecnica

Sensibilidad
Su programacin establece la variable de disparo El trigger determina cuando el ventilador reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregar una respracin. El trigger puede ser un cambio en presin o flujo

Sensibilidad por Presin

El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contraccin del diafragma Este esfuerzo disminuye la presin en el circuito del ventilador (sistema cerrado)
X X

Sensibilidad por Presin

Cuando la presin disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiracin . Hay un pequeo retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una Patient effort respiracin.
Pressure Baseline Trigger

Sensibilidad por Presin

Sensibilidad por Presin programada a -2 cm H2O Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presin y el ventilador dispara la respiracin programada. El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo

-2 cm H2O

Disparo por Flujo

El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto)

Flujo de salida

Flujo liberado

No esfuerzo del paciente

Disparo por Flujo

El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contraccin del diafragma Al iniciar la inspiracin , algo de este flujo constante es desviado al paciente

Retorna < Flujo

Flujo liberado

Disparo por Flujo

El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente Hay un retardo mnimo entre el esfuerzo del paciente y la respiracin entregada Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presin
Todos los esfuerzos inspiratorios son reconocidos Pressure

Time

Modos Ventilatorios
Ventilacin controlada Ventilacin Asistida/Controlada (A/C) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Ventilacin controlada por presin (PCV) Espontnea

Ventilacin con Soporte de Presin (PSV) Presin Positiva continua en vas areas / Presin Positiva al final de la espiracin (CPAP/PEEP)

Ventilacin Asistida
Presin constante
PC PS BiPAP/BiLevel APRV

Volumen Constante
Volume Assist/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow VS VAPS/ Pres Aug

PAV

VENTILACION MANDATORIA CONTROLADA

CMV
Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece VT y FR predeterminados No acepta el estmulo inicial del paciente Se usas en pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio o paralizados

Ventilacin mecnica controlada

Asistida / Controlada
Las respiraciones se entregan segn lo programado :

Volmen tidal Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base

Las respiraciones iniciadas por la mquina o el paciente se entregan con estos parmetros
Pressure

Time

Ventilacin asistida-controlada

Sincrona Paciente/Ventilador
Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincrona paciente / ventilador

Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables

PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseen

Ventajas/desventajas - A/C
Ventilacin Minuto mnima asegurada. Volumen o Presin garantizada con cada respiracin. Posibilidad de sincronizacin con la respiracin del paciente El paciente puede mandar su frecuencia
Alcalosis respiratoria (si la frecuencia espontnea es alta) Paw altas y complicaciones asociadas. Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programadas correctamente Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin sedacin. Puede causar o empeorar el auto PEEP Posible atrofia muscular respiratoria

Ventilacin mandatoria intermitente

SIMV
Combinacin de respiracin de la mquina y espontnea La respiracin mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volmen tidal y la frecuencia de la respiracin espontnea Respiracin sincronizada
Pressure

Time

Esfuerzo del paciente

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

Ventajas/desventajas - SIMV
Cantidad variable de trabajo respiratorio del paciente. Puede ser usado para destete Puede reducir la alcalosis asociada con A/C Previene la atrofia muscular respiratoria Paw bajas Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son programados correctamente Hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada es muy baja Incremento de trabajo respiratorio por las respiraciones espontneas que no tienen soporte de presin

SIMV

Ventilacin Volmen

Ventilacin Control Volumen Vs. Presin

Ventilacin Presin
Vara el volmen entregado Presin inspiratoria constante Vara el flujo inspiratorio El tiempo inspiratorio es programado por el mdico El Volmen entregado es constante La presin inspiratoria vara Flujo inspiratorio constante Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el volmen programado

Ventilacin Control de Presin

Definicin

Es la aplicacin de una presin inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el mdico. El flujo entregado vara de acuerdo a la demanda del paciente .

El mdico programa la presin inspiratoria, tiempo inspiratorio o relacin I:E y FR El volmen tidal vara con cambios en la compliance y la resistencia El flujo entregado es desacelerante

Ventilacin Control de Presin

Puede ser usado en modos A/C y SIMV En A/C - todas las respiraciones (iniciadas por la mquina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por presin En SIMV - solo las respiraciones iniciadas por la mquina son cicladas por tiempo y limitadas por presin

Las respiraciones espontneas pueden ser soportadas por presin

Pressure Control Ventilation

P R E S I O N Presin constante I-time

Tiempo F L U J O

Tiempo

Ventilacin controlada por presin

Ventilacin control Presin

Ventajas

Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alvolos colapsados y congestivos Mejora la distribucin de gases Los volmenes tidales varan cuando cambia la compliance (Ej.. SDRA, Edema pulmonar ) Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedacin o parlisis

Desventajas

Indicaciones de PCV
Mejorar sincrona paciente / ventilador

El paciente determina el flujo Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relacin V/Q Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presin media de las vas areas y puede mejorar la oxigenacin

Estrategia de proteccin pulmonar

En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variables

Se pueden reclutar alvolos al aumentar el tiempo inspiratorio

VCP
A: C normal B: C alta C: C baja

VCP

VCP-IMV

PC-SIMV

VENTILACION I:E INVERSA

Normal I:E = 1:3 o 1:2 El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la presin media de la va area y mejora la oxigenacin Requiere sedacin y analgesia Debe hacerse monitoreo hemodinmico y determinacin de auto PEEP

PCV
RELACION I:E INVERSA

VCV
Relacin I:E inversa Flujo inspiratorio bajo Pausa inspiratoria

Ventilacin Presin Soporte

Definicin

Es la aplicacin de una presin positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilacin por presin.

Se requiere estmulo respiratorio intacto El esfuerzo inspiratorio espontneo es asistido a un nivel de presin programado. El paciente determina la frecuencia Resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volmen tidal

Ventilacin Presin soporte

Metas

Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a travs de una va area artificial y el circuito respiratorio. Mejorar sincrona paciente / ventilador Aumentar el volmen tidal espontneo

10cm
Pressure

Time

Ventilacin Presin soporte

PSV de bajo nivel

5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la respiracin espontnea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a travs del TET y circuito del ventilador Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubacin

PSV mxima

La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontneo a un Vt de 10 ml/ Kg. Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente.

Ventilacin con soporte de presin

Ventilacin Presin Soporte

Ventajas

El paciente controla la frecuencia, volmen y duracin de la respiracin. Da confort al paciente Puede superar WOB Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente
Fatiga o cambios en compliance/resistencia

Desventajas

El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente

Ventilacin Presin Soporte

Evaluacin del paciente

Monitorizar el VT exhalado Mantener sistema libre de fugas de aire

El criterio de trmino del flujo vara entre los ventiladores

Monitorizar un aumento de la FR con disminucin del VT Pacientes con respiracin espontnea y centro respiratorio intacto.

Candidatos para PSV

SIMV + Presin de Soporte

PEEP
Definicin

Aplicacin de una presin positiva constante, al final de la exhalacin, la presin no retorna a la atmosfrica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV

Cuando se aplica a las respiraciones espontneas se denomina como CPAP

PEEP
Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenacin

Recluta alvolos colapsados Estabiliza y distiende alvolos Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular

5 cm H2O PEEP

CPAP
Definicin

Es la aplicacin de una presin positiva constante en un ciclo respiratorio espontneo Presin positiva continua de las vas areas

No se proporciona asistencia inspiratoria

Se necesita de un estmulo respiratorio espontneo activo

Los mismos efectos fisiolgicos que el PEEP

CPAP
Puede disminuir WOB El volmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente Con frecuencia modo final de ventilacin antes de extubacin
10 cm H2O PEEP Time

Ventajas/desventajas - CPAP
La principal ventaja es que reduce las atelectasias. Mantiene y promueve el funcionamiento de los msculos respiratorios Puede usarse en destete La aplicacin de presin positiva puede causar disminucin del gasto cardiaco, incrementar la presin intracraneal, y barotrauma pulmonar.

Presin Positiva Continua de la Va Area (CPAP)

Presin positiva aplicada en todo en ciclo respiratorio en respiraciones espontneas Es idntico al PEEP en sus efectos fisiolgicos Al dar una Presin (+) al final de la espiracin , previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y mejora la oxigenacin.

CPAP

PEEP / CPAP
Indicaciones

Prevenir y/o revertir atelectasisas Mejorar la oxigenacin Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presin positiva intratorcica Barotrauma Aumento de la Presin intracraneal

Efectos adversos potenciales

VENTILACION MANDATORIA M INUTO

MMV
Permite al paciente respiraciones espontneas Asegura un nivel mnimo de ventilacin predeterminada Automticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilacin programada al minuto

APRV
VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LAS VIAS AEREAS

BiLevel
APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilacin Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV.

BiLevel
BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP Se pueden programar 2 niveles de presin Es posible la respiracin espontnea en cualquiera de esos niveles . La Presin soporte est disponible en ambos niveles de presin

BiLevel Performance
Programar directamente Palta, Pbaja o la relacin Pa / Pb El tiempo de transicin de un nivel de PEEP a otro ser sincronizado con la respiracin del paciente

BiLevel

PH PL

Spontaneous Breaths

Pressure Support

Synchronized Transitions

BiLevel con Presin Soporte

PEEPH

PEEPHigh Pressure Support

Pressure Support

P
PEEPL

BiLevel / APRV

Spontaneous Breath

Synchronized Transition

VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO

PS Volumen control Compl baja Esfuerzo paciente Vt prog = Vtc < Vtp Resist alta Permite Vt mayores Vt calculado Tiempo insp. largo Ti hasta 3 seg.

VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS

VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION DE SOPORTE

VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS

MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL

ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL (PRESION VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.

VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION (PRVC)

VOLUMEN PROGRAMADO

AUTOMODO (Siemens 300A)

COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO. SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO. SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)

SERVO 300 A

VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)

COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EL PESO IDEAL Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO. ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA. EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP. MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA RELACION I:E.

Galileo

VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo)

ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO (Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA, MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE.
14
2

RC (VA/VD) - 1 2
2

RR =

RC

EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL. EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml / kg O UN % (20 A 200%)

VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV)

PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA. SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO) PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR PRESION Y CICLADA POR FLUJO.

! MUCHAS GRACIAS !