Guia de Procedimetntos 1

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
GUIAS DE PROCEDIMIENTO
CIRUGA B
2013
GUIAS DE PROCEDIMIENTO 2013

PRESENTACION La elaboracin de esta gua tiene como objetivo de protocolizar todas las acciones que realiza la enfermera en el servicio de Ciruga B, no obstante la descripcin de un procedimiento no puede ser en ningn caso algo rgido o esttico, cuando de profesionales se trata, sino una gua para la prctica de la enfermera. Los procesos de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud, buscan que la atencin brindada logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mayores beneficios para ellos y en la institucin disminuir los riesgos que se derivan de la intervenciones de equipo de salid, debido a esta necesidad, se crea protocolos que estandaricen y clasifiquen las acciones de los profesionales de acuerdo con la condicin de vida de los pacientes y la complejidad de su hospitalizacin. La gua de procedimientos es de suma importancia, debido a que aqu estn implcitas todos y cada uno de los procedimientos bsicos que toda enfermera debe saber y emplear en su prctica diaria, as mismo para que el personal del rea tenga una gua de procedimientos que consultar a la hora de alguna duda en la realizacin de una de estas tcnicas.
COLOCACION , MANTENIMIENTO Y RETIRO DE DRENAJE PLEURAL DEFINICIN: Consiste en drenar y liberar de manera continua la cavidad pleural de la presencia anormal de aire o liquido excesivo, a travs de un tubo de drenaje de plstico duro, con numerosos orificios en su extremidad proximal que se insertan en interior del espacio pleural, la finalidad es restaurar la presin negativa necesaria para una adecuada reexpansin pulmonar.
OBJETIVOS: Facilitar la remocin de lquido o sangre y/o aire del espacio pleural. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural, mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado, mejorando la ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria, asociada al colaps alveolar. RESPONSABLE Mdico. INDICACIONES: Neumotrax. Hemotrax. Derrame Pleurales complicado. Empiema. Quilo trax (por lesin de un conducto linftico).
MATERIALES: Para colocacin tubo pleural Mandil y guantes estriles. Gorro y mascarilla. Jeringas y agujas. Xilocaina al 2% sin epinefrina. Caja de instrumental estril. Hilo para sutura N 40. Tubo de drenaje calibre. Solucin antisptica. Campos estriles.

Frasco bitubulado. Para armado o cambio de circuito de drenaje Guantes estriles. Mascarilla descartable. Cuadrilongas. 2 pinzas para clampear. Sol. fisiolgica. Jeringa de 60 cc. Sol. antisptica.
TCNICA Explicar el procedimiento al paciente. Fundamentacin:nos permite disminuir su ansiedad y facilitar su colaboracin. Lavado de manos quirrgico. Vestimenta estril del mdico a realizar elprocedimiento Colocar al paciente en posicin dorsal o lateral, en fowler alta, con el brazo por debajo de la cabeza o separada del hemitorax del lado a drenar. Elegir el calibre del tubo torcico: T. Gruesos, calibre 20, 24 o 28 F, son de eleccin para realizar evacuaciones tanto areas como liquidas. T. Finos, calibre 8 9 F, recomendado en neumotraxespontneos, sin otras complicaciones asociadas. El medico realizara la incisin a nivel del 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular, en insercin anterior El medico realizara la incisin a nivel del 3 o 5 espacio intercostal a nivel de la lnea media axilar, en insercin lateral. Se realiza antisepsia con sol. pervinox en la zona elegida. Se realiza la incisin de la piel y tejido subcutneo. Se procede a la diseccin roma de los grupos musculares, en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesiones vasculo nerviosas. El medico romper la pleura parietal, mediante puncin directa con el tubo torxico o el dedo. Se colocara el tubo a nivel endopleuraly luego este al sistema de drenaje. Tubo largo a un frasco bitubulado.

Tubo pequeo a sistema de aspiracin de vaco. Fijar el sistema de drenaje para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente. Tcnica armado y cambio de sistema de drenaje: Con frasco nico de vlvula unidireccional de HEIMLICH. 1. Realizar el procedimiento en un rea limpia, previamente decontaminada. 2. Lavado de manos antisptico. 3. Colocarse guantes estriles. 4. Llenar el frasco bitubulado con agua estril, con una jeringa de 60 cc, hasta que la varilla del tubo quede sumergida 2 cc.Esta profundidad determina el grado de presin negativa en el frasco. Fundamentacin:si la cantidad de agua en el frasco es demasiada,> 2 cc, se disminuir o anulara la capacidad de drenaje. Si < de 2 cc, se corre el riesgo que ante una inspiracin profunda sesuccione aire a la cavidad pleural. 5. Antes del cambio del frasco, se clampear el tubo torcico en la parte proximal y distal. 6. Realizar una antisepsia en la punta del tubo que se une al frasco. 7. Tener la precaucin de no tapar la varilla que comunica al exterior.Fundamentacin:el estar tapada no permitir desplazar el aire, ya que actuara como un tubo clampeado. 8. Colocar el frasco bitubulado en posicin vertical, por debajo de 40 cc del paciente. Fundamentacin:Evitar el reflujo durante la fase inspiratoria profunda o tos. 9. Despinzar el tubo torcico, 1 proximal y luego distal. 10. Rotular el frasco con fecha y hora de colocacin, especificando la cantidad de agua colocada en el frasco.
CUIDADOS DE ENFERMERA: Vigilar y asegurar la fijacin del tubo con cinta de tela firmemente, con la precaucin que este no presente acodaduras. Vigilar el adecuado funcionamiento del sistema de drenaje, contactndose burbujeo del sello de agua, en la fase espiratoria, en los neumotrax acompaados de la oscilacin o fluctuacin del sello durante el ciclo respiratorio.

Mantener el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto de insercin. El tubo de trax se pinzara el menor tiempo posible, para evitar el acumulo de aire o liquido en la cavidad pleural. Vigilar y reponer el lquido del frasco de sellado. Control estricto del Dolor. Curacin diaria de la zona de peri tubo. Palpar si hay presencia de crepitancias en la zona o signos de infeccin local. Vigilar que no hayan fugas o acodaduras en el sistema de drenaje torxico. Movilizacin precoz del paciente. Fisioterapia: Inspiracin profunda y/o utilizacin de inspirometro incentivador, excepto Neumotrax. Movilizacin del miembro superior del hemotrax afectado dentro de las 24/48 horas de la intervencin. Observar y registrar las caractersticas y volumen del lquido drenado. Cambiar el frasco bitubulado cuando sea necesario, es decir siempre que est lleno. Previocorrecto pinzamiento del tubo de trax, regin distal y proximal. En caso de uso de sistema de drenaje con aspiracin continua: mantener una intensidad deaspiracin suave, que produzca un burbujeo continuo y lento, evitando burbujeos intensos quecausen perdida de agua del sistema y descenso de sus niveles. En caso de ruptura accidental, realizar clampeo URGENTE del tubo torxico, proximal y distal, y proceder al cambio del mismo. En caso de obstruccin del sistema, el medico podr inyectar en el tubo torxico, solucin fisiolgica, con heparina, con una jeringa de 10cc. Se deber mantener el drenaje hasta la re expansin del pulmn completa, o la coleccin de lquido sea menor de 100 ml/24 horas. Retirada del tubo torcico: cuando se retire se realizara maniobra de valsalvao espiracin forzada durante la extraccin. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina o solucinantisptica.

COLOCACION DEL SONDAJE VESICAL El cateterismo vesical es el factor ms influyente en el desarrollo de una infeccin urinaria, aproximadamente el 75% de las I.T.U.s desarrolladas durante la hospitalizacin y constituyen entre el 20 y el 40% de las infecciones nosocomiales.
Este efecto adverso aumenta la estancia hospitalaria con un rango de 2,4 a 4,5 das, dispara el gasto y podra poner en riesgo la vida de los usuarios. La bacteriuria asociada al catter aumenta de un 5% a un 8% cada da de cateterizacin.
Dentro de nuestra filosofa de atencin segura tendremos que valorar el riesgo para una atencin segura, realizando las intervenciones necesarias dentro de la evidencia disponible, que se revisar automticamente a la luz de nueva evidencia.
Con la prolongacin de la media de vida, el n de pacientes portadores de sonda ha ido en aumento y en la actualidad es muy importante. El tener unos cuidados estandarizados basados en la evidencia debe ser su objetivo prioritario por razones sociales, sanitarias y econmicas. Por todo ello, la prctica del sondaje urinario debe ser enfocada como un acto quirrgico, lo que supone: a) Una asepsia rigurosa, nivel de evidencia baja. b) Una tcnica precisa. c) Un material adecuado. d) Unos cuidados estandarizados adecuados a cada paciente. e) Una indicacin adecuada. DEFINICIN Es la introduccin de un catter a travs de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. OBJETIVOS a) Conseguir la eliminacin de la orina en casos de retencin urinaria. b) Controlar la diuresis. c) Teraputicos en nefro-urologa.
TIPOS DE CATTERES O SONDAS VESICALES 1. Consistencia: rgidos, semi-rgidos y blandos. 2. Composicin: ltex, P.V.C., silicona, siliconados, etc. 3. Tipos de puntas:
4. Tamao: Se calibra en unidades francesas (Ch-CHARRIER) que miden la circunferencia externa del catter. Nios6, 8y 10Ch Adultos12 al 30 Ch 5. Nmero de vas: de 1 a 3, con o sin baln. 6. Longitud: a) Para hombre (41 cm.) b) Para mujer (22cm) c) Para nios (30 cm.) PERSONAL Una enfermera y una auxiliar de enfermera. MATERIAL Pao estril. Sonda vesical estril de calibre adecuado, tipo foley (1) de calibre 14-16Ch.en mujeres y 1618Ch. en hombres, en caso urolgico o si dificultad, usar tipo Tieman en varones. Guantes estriles. Guantes desechables. Lubricante hidrosoluble estril (segn la comisin de farmacia). Gasas y compresas estriles. Jeringa de la capacidad adecuada(10ml)

S. fisiolgico (10 a 30 CC). Bolsa colectora de orina con vlvula antirreflujo y grifo (sistema cerrado) Soporte para bolsa Povidona yodada. Esparadrapo. Pinzas de Kocher.
INDICACIONES Se colocar sonda solamente a aquellos pacientes en el que su uso sea estrictamente necesario, teniendo controlado el riesgo de infeccin. o Control de diuresis para el control de lquidos en pacientes crticos o con diuresis forzadas. o Retencin urinaria. o Indicacin mdica en patologa de las vas urinarias. o Mantener seca la zona genital en los pacientes incontinentes con riesgo alto de UPP utilizando la escala de Braden y con UPP instaurada en cualquier grado. Valorar siempre el empleo de mtodos alternativos: colectores, paales, etc..
PREPARACIN DEL PERSONAL Lavado de manos, segn protocolo de lavado de manos. PREPARACIN DEL PACIENTE Explicar al paciente la tcnica a realizar Posibilitar que exprese sus dudas y temores. Preservar su intimidad durante la realizacin de la tcnica. Indicarle si es posible, el aseo personal previo a la realizacin del sondaje.

TECNICA PROCEDIMIENTO 1. Lavado de manos con tcnica asptica 1. Evita FUNDAMENTO la diseminacin de
microorganismos y contaminacin del equipo a utilizar. 2. Preparar el equipo y tenerlo listo para su uso 3. Explicar al paciente el procedimiento promoviendo la privacidad. 3. Disminuye el temor y favorece la participacin y del paciente durante el procedimiento. 4. Colocar al paciente en posicin supina, si es hombre puede tener las piernas extendidas; si es mujer las piernas deben estar separadas con rodillas flexionadas, mantenindolo cbito con una sbana. 5. Lavarse las manos, colquese guante limpios, exponga el meato uretral y realice la higiene de genitales externos con Yodopovidona espuma 7.5%. 5. Utilice tcnica asptica para evitar contaminacin o Se recomienda solucin yodada por tener un amplio espectro. o Se debe prestar especial atencin a la limpieza del meato, ya que, una 4. Permite la exposicin de los genitales externos para realizar el procedimiento 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.
inadecuada preparacin es la principal causa de infeccin.
6. Calzarse los guantes estriles y ordenar el material estril sobre un campo estril. o Comprobar la integridad del baln o Con la pinza de Kocher realizar la desinfeccin de los genitales con gasas impregnadas (solucin). de povidona yodada
6. Utilice tcnica asptica. o Una adecuad lubricacin, reduce la friccin y previene el trauma en uretra.

o Introducir a travs del meato; xilocaina en gel o jalea lubricante envasado en jeringa estril. En el hombre use 10ml, y en la mujer 5ml, se debe introducir despacio permitiendo que la uretra distienda sus paredes, esperar efecto anestsico de 3 a 5 minutos. 7. Colocar el campo fenestrado estril en la zona genital. 8. Lubricar la sonda con xilocaina jalea o solucin estril. o Coger la sonda con la mano derecha y con la mano izquierda sujetar el pene sin presionar, levantando hasta formar un ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso de la mujer abrir los labios mayores con la mano izquierda, ubicar el meato urinario e introducir la sonda sin hacer presin. 9. Introducir la sonda en forma circular unos 15 cm. en el varn y en la mujer 8cm. hasta observar flujo de orina o verificar si no hay acodaduras o Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, debemos cambiarla por una sonda nueva. o Si se introduce errneamente la sonda en la vagina, debe desecharse, desinfectarse de nuevo la zona y usar una nueva, repitiendo el procedimiento. 9. La uretra femenina mide de 6 a 10cm. y de 13 a 17 cm. en el varn. 7. El rea genital debe estar protegida para evitar contaminacin. 8. Esta posicin de la sonda por orificio uretral y llegar a la vejiga.
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10. Insertar con una jeringa estril de 5 a 10 ml. de agua bidestilada en el globo de fijacin en la sonda y no suero fisiolgico. 10. La insercin de lquido hasta que haga globo en la punta de la sonda cierra 11. Conectar la sonda a la bolsa colectora de orina y colocarla debajo de la cama del paciente. 12. Fijar la sonda externamente con parcialmente la luz de la uretra
impidiendo su retiro y asegurando la posicin de la sonda de la vejiga. 11. El colector a nivel inferior del paciente facilita el descenso de la orina por gravedad. 12. La fijacin de la sonda evita que se desconecte cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar contaminacin o incomodidad al paciente. 13. Permite controlar el tiempo de
esparadrapo a nivel del muslo de manera que no haya tirantez de la sonda para evitar lesiones uretrales o genitales. 13. Rotular la sonda y la bolsa colectora indicando fecha y hora de la colocacin de la sonda 14. Dejar cmodo al paciente 15. Limpiar, desechar los residuos en los contenedores indicados y dejar el equipo en orden.
permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario. 14. Produce bienestar al paciente 15. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario
PUESTA EN ORDEN Coloque al paciente en una posicin cmoda. Recoja y ordene el material utilizado. Compruebe que el sistema VEJIGA-SONDA-BOLSA COLECTORA es un sistema cerrado. Compruebe la conexin y el grifo de la bolsa. Lvese las manos
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REGISTRO Anote en la historia de enfermera del paciente: Fecha y hora, tipo de catter, calibre, tipo de lubricante, incidencias del sondaje y la cantidad y el aspecto de la orina excretada. Por turno se recoger la cantidad y aspecto. Una vez al da se realizar balance hdrico. CRITERIOS DE RESULTADO Indicaciones de sondaje ceidas al protocolo. ndice de ITU segn indicadores.
CUIDADOS DEL CATTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
DEFINICIN Actuacin ante un paciente sondado.
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OBJETIVOS Evitar lesiones e infecciones. PERSONAL Enfermera/o. Auxiliar de enfermera. MATERIAL Guantes de uso general. PREPARACIN DEL PERSONAL Lavado de manos. PREPARACIN DEL PACIENTE No necesario.
TECNICA 1. MECANISMOS DE CONTAMINACIN. a. Durante la insercin del catter por arrastre de microorganismos al interior del recorrido. Se evita con una adecuada asepsia en la tcnica. b. Una vez colocada: o Va intraluminal: por la luz interna y es muy importante la prevencin en la manipulacin del sistema cerrado. Los puntos crticos son: Conexin sonda-bolsa: manipulacin estril de la conexin y lavar puntos de contacto con povidona yodada. Punto de drenado de la bolsa recolectora: no tocar, manipulacin correcta.
o Va extraluminal: lavado en la higiene personal diaria del meato y secado escrupuloso posterior.
FACTORES DE RIESGO
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1. Intrnsecos: edad avanzada, mujer, colonizacin anterior del meato, enfermedad grave, fracaso renal, diabetes mellitus, inmunosupresin e historia de ITUs. 2. Extrnsecos: tratamiento antibitico y sondaje vesical.
RECOMENDACIONES Higiene diaria y meticulosa de los genitales y la sonda, consistente en una higiene diaria alrededor del meato y secado posterior. Observar peridicamente la permeabilidad de la sonda. Mantener el sistema cerrado. Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Vigile que esto sucede siempre en los traslados y transferencias del paciente. Evite acodamientos. Cambiar el catter a intervalos regulares segn tipo, no hay evidencia sobre esto y en el hospital con sistema cerrado no se debera de cambiar. Planificar regularmente el vaciado de la bolsa colectora, por turno, si no es necesario ese control plantearse retirada. En drenajes de pierna vigilar piel y desconectar de pierna nocturno. No es aconsejable movilizar la sonda, en todo caso solo rotarla. No haga desconexiones innecesarias y en caso de desconexin, pintar con Povidona los extremos de S.V. y bolsa. Lavado vesical puntual de la sonda cuando sea preciso para mantener la permeabilidad segn protocolo de la intervencin. Estimular la ingesta de lquidos (2 a 3 litros al da), salvo en pacientes con indicacin contraria. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor en zona suprapbica, orina turbia y maloliente) Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda vesical. En caso de que existiera, tomar muestra para cultivo. Cuando necesite pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje no en la sonda.
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Si se prev que el sondaje va a ser largo o permanente, utilizar sondas de silicona, preferible con sondas impregnadas en plata. Advertir al paciente que tras el sondaje puede expulsar una pequea cantidad de lubricante. Revisar diariamente, durante el bao del paciente, el punto de apoyo de la sonda sobre el meato para evitar lceras por presin. Extraer el catter lo antes posible.
CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE Incontinencia urinaria que pueda paliarse con reeducacin vesical, colectores o paales. Prostatitis aguda. Lesiones uretrales como estenosis, fstulas, etc. Traumatismos uretrales como una falsa va.
RETIRADA DEL CATTER PERMANENTE DE CORTA DURACIN. Una vez que la indicacin que motiv el sondaje haya finalizado, ha de plantearse la retirada precoz de la sonda. No se realizar pinzamiento intermitente previo a su retirada, ello aumenta el riesgo de infeccin. Reeducacin del esfnter vesical en caso de incontinencia. En las sondas hematricas una vez vaciado el baln totalmente, reintroducir 0,5 cc del suero y retirar, esto facilita la salida de la sonda al suprimirse los pliegues del baln cuando est vaco totalmente, resultando la retirada menos traumtica para el paciente. Momento de la retirada: despus de procedimientos y cirugas, se recomienda la retirada a medianoche. Duracin de la cateterizacin: la retirada temprana est relacionada con menor riesgo de ITU y estancias ms cortas, pero mayor riesgo de evacuacin a corto plazo. Se recomienda retirarla tras un periodo de drenaje libre de 24 horas.
PUESTA EN ORDEN
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o Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. o Dejar al paciente en una posicin cmoda. o Lavado de manos. PRECAUCIONES o Utilizar siempre sistema cerrado de drenaje. o Siempre lavar las manos antes de manipular. o Evitar tracciones, solo rotaciones si es necesario.
PROBLEMAS POTENCIALES DECBITO DE LA SONDA Se evita movilizando la sonda en sentido rotatorio sin traccionar. HEMATURIA Cuando aparece hematuria tras el sondaje vesical, sta puede tener su origen en la uretra (lesiones uretrales, falsa va, etc.) o en la vejiga (hematuria ex-vacuo). La hematuria ex-vacuo se produce por la descompresin rpida de una vejiga tras una retencin aguda de orina. Se aconseja vaciar la vejiga pinzando la sonda cada 300 400 cc durante 15 a 20 minutos. TENESMO VESICAL Se llama tenesmo vesical a la contraccin espasmdica de la vejiga derivada del contacto de la mucosa uretral y vesical con la sonda urinaria, que se manifiesta como dolor en hipogastrio, acompaado de sensacin de ganas de orinar y escape de orina alrededor de la sonda. En estos casos se aconseja verificar la permeabilidad de la sonda vesical. NO CAMBIAR, y administrar espasmolticos y/o antiinflamatorios si procede. PARAFIMOSIS Se produce cuando el prepucio se retrae por detrs del glande siendo incapaz de reinstalarse a su posicin normal. Como consecuencia, se genera un edema que hace que la retraccin que ya era difcil, sea ahora imposible. El tratamiento consiste en la reduccin manual de la parafimosis, colocacin de la piel del prepucio tras el sondaje a su posicin natural.
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BIBLIOGRAFA Bestpractice 2000; 4(1): 1-6. ISSN: 1329-1874. Manejo del sondaje vesical permanente de corta duracin para prevenir las infecciones del tracto urinario. Carapeti, EA; Bentley, PG; Andrews, SM. Randomised study of sterile versus nonsteril urethral catheterisation. AnnualReview of theCollege of SurgeryEngland 1994; 76: 5960. Bestpractice 10(3) 2006. ISSN: 1329-1874. Retirada del sondaje vesical permanente de corta duracin. Protocolos de infeccin del tracto urinario. UCI del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Liedberg H, Lundberg T. Silver-alloy coated catheters reduce catheter associated bacteriria. British Journal of Urology 1990; 65: 379-81. Dobbs sp, Jackson SR, Watson AM. A prospective, randomized trial comparing, continuos bladder drainage with catheterization at abdominal hysterectomy. British Journal of urology. 1997; 80(4):554-6. Burke JP, Jacobson JA, Garibaldi RA. Evaluation of daily metal care with poly-antibiotic outment in a prevention of urinary catheter associated bacteriria. B.J.U. 1990; 65:37981.
COLOCACION, MANTENIMIENTO Y REITOR DE SONDA GASTROINTESTINAL DEFINICIN Insercin de una sonda en el tracto gastrointestinal. OBJETIVOS Administracin de nutricin enteral teraputica. PERSONAL Enfermera/o.
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MATERIAL o Sonda nasoenteral de poliuretano o Jeringas de 20cc o Jeringa asepto de 60ml. o Lubricante hidrosoluble (opcional) o Estetoscopio o Guantes o Gasas o Batea o Recipiente o bolsa para vmitos o secreciones o Pao estril o Agua o Apsito para fijacin de sonda o esparadrapo PREPARACIN DEL PACIENTE o Informar al paciente sobre el procedimiento y mostrarle la sonda. o Si existiera prtesis dentaria, retirar. o Recabar su colaboracin y establecer una seal para que nos comunique si siente molestias o si nota que pasa la sonda al rbol respiratorio. o Colocar al paciente en una posicin confortable, sentado o semi incorporado (elevar la cabecera de la cama 45 a 90); si esto no fuera posible, colocarlo en decbito lateral. PREPARACIN DEL PERSONAL o Lavado de manos. o Colocacin de guantes. o Comprobar que se dispone de todo el material necesario y colocarlo en una batea. TECNICA A.- COLOCACION PROCEDIMEINTO FUNDAMENTO
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1. Realizar el lavado de manos. 1. Permite evitar la diseminacin de microorganismos y la contaminacin del material estril. 2. Elegir la sonda adecuada. Verificar el dimetro de la sonda segn el tiempo que permanecer en el sitio, el tamao del paciente y la viscosidad de la solucin de alimentacin. 3. Calzarse los guantes desechables. 3. Para evitar la contaminacin del 4. En paciente consciente o Colocar al paciente en posicin fowler (entre 45 a 90) o En paciente inconsciente: colocar decbito supino (30 a 40) material. 4. De esta forma se facilita el paso de la sonda por gravedad y es ms fcil que en esta posicin elimine el vmito si se presentara durante la insercin de la sonda. 5. Colocarse en el lado derecho del paciente. 6. Determinar la longitud de la sonda desde la punta de la nariz hacia el lbulo de la oreja y de ah al apndice xifoides. 7. Marcar la distancia de ingreso de la SNG hacia el estmago. 8. Lubricar fisiolgico. la sonda con suero 6. Permite establecer la distancia 5. Facilita la manipulacin de la sonda 2. Debido a que las sondas de gran calibre pueden producir necrosis de la mucosa nasal.
necesaria para llegar al estmago. Esta distancia es diferente en cada persona. 7. Permite verificar la ubicacin de la sonda en el estmago. 8. Un lubricante hidrosoluble. Se
disuelve fcilmente si la sonda se introduce accidentalmente a los
pulmones. El lubricante disminuye el rose de la sonda con mucosa nasal. 9. Introducir la sonda por el orificio nasal 9. Disminuye la posibilidad de
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elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindole progresar con suave 10. Este movimiento permite el cierre de la glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre la trquea. La deglucin ayuda a que la sonda descienda hasta el estmago porque provoca ondas peristlticas. la traumatismo, malestar que produce el roce de la sonda contra los cornetes.
movimiento rotatorio. 10. Instar el paciente a que se relaje e incline la cabeza hacia adelante y que intente tragar saliva o un sorbido de agua mientras se avanza la sonda.
colocacin del paciente es importante para evitar complicaciones y afiance la tcnica.
11. Introducir la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de
11. Evitar movimiento de la sonda o su salida.
referencia quede a nivel de la nariz. 12. Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago. o Color en el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua. o Aspirar contenido gstrico o Pedir al paciente que susurre o Inyectar una pequea cantidad de aire con la jeringa septo y escuchar en el epigastrio con n estetoscopio. 12. La ausencia de burbujas indica que se encuentra en estmago. La obtencin de contenido gstrico comprueba que se encuentra en el estmago. Si la sonda se encuentra en los pulmones el paciente no podr hacerlo. Al momento de que se insufla el aire con la jeringa debe escucharse 13. Limpiar y secar la nariz del paciente. 14. Fijar la sonda con nudo de alondra y/o esparadrapo, conectar a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla segn sea su finalidad. 14. Evita la salida de la sonda y su contenido. borborigmo 13. Permite que la fijacin no se afloje.
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15. Recoger el material utilizado 16. Retirarse los guantes 17. Lavarse las manos 15. Permite evitar la diseminacin de organismos de persona a persona o infecciones cruzadas.
B.- MANTENIMIENTO DE LA SONDA NASOGASTRICA: Registra, verificar y reportar en cada turno la altura de la sonda nasogstrica Mantener la higiene e integridad de la mucosa nasal y bucal: Limpiar el orificio nasal y la sonda con aplicadores humedecidos con punta de algodn Aplicar lubricante en la zona del orificio nasal si aparece seco o conformacin de costra. Realizar lavados o enjuagues bucales con aspticos.
C.- RETIRO DE LA SONDA NASOGASTRICA Lavado de manos y colocacin de guantes Colocar al paciente en posicin fowler Pinzar la sonda la evitar aspiracin del liquido Retirar la fijacin de esparadrapo Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una expiracin lenta Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar higiene de fosas nasales y boca. OBSERVACIONES: o En pacientes inconscientes, sin reflejo de la tos, hay que vigilar la posible aparicin de cianosis. La cianosis suele indicar que se ha ingresado en la trquea.
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o Si se presentan nauseas, detener y aplicar movimientos de rotacin mientras avanzamos la sonda en direccin al esfago. Se tendr seguridad de la ubicacin de la sonda. o Si se presentan nauseas repetidas y la sonda nasogstrica no avanza con la deglucin, inspeccionar la garganta con ayuda de una linterna. La sonda puede estar en la garganta y estimular en reflejo nauseoso. o o o o Mantener la permeabilidad de la sonda mediante irrigacin y cambios de posicin. Realizar la limpieza diaria de la fijacin de la sonda de la nariz. El cambio de la sonda se efectuara cada siete das o cuando se considere necesario. El paso de la sonda nunca debe forzarse cuando se encuentre una obstruccin ya que puede lesionarse la mucosa gastrointestinal y crear un sitio probable de infeccin.
REGISTRO DE ENFERMERIA o Registrar en las notas de enfermera fecha y hora de insercin de la SNG.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA o Balog C., Smith L. Nutricin por sonda: aplicacin clnica. Ross Laboratorios, divisin de Abbott Laboratoires. o Vzquez C. Nutricin enteral y Enfermera. o Parragn M.A., Corella J. M., Marcos V., Martnez F. Nutricin enteral, aspectos relacionados con la enfermera. Enfermera Integral. Tercer trimestre ao 2000. o Obregn O. Alimentacin enteral.http://ar.geocities.com/tokero2002 o Gonzlez S., Domnech I. Nutricin enteral: concepto, indicaciones, vas y formas de administracin, material necesario. En: Manual de nutricin clnica y diettica 2 Edicin. Ed Daz de Santos 2007.
ASPIRACIN DE VAS AREAS
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DEFINICIN Es una tcnica estril encaminada a eliminar del rbol bronquial las secreciones que el paciente no puede expulsar de forma espontnea.
OBJETIVOS o Mejorar la permeabilidad de las vas areas respiratorias. o Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones o Prevenir la formacin de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones. PERSONAL Lo realizar la enfermera/o con la ayuda de la Auxiliar de Enfermera, si procede.
MATERIAL o Sondas de aspiracin. o Guantes estriles. o Agua bidestilada estril. o Lubricante hidrosoluble. o Tubo nasofarngeo. o Fuente de suministro de O2. o Equipo de aspiracin (aspirador de vaci y goma estril). PRECAUCIONES o La manipulacin de la sonda puede estimular los receptores vagales capaces de desencadenar bradicardia, bloqueo cardiaco, extrasistolia, irritacin ventricular, e incluso taquicardia ventricular y asistolia. o Para prevenir arritmias graves administrar al paciente oxigeno suplementario antes y despus de la aspiracin. Si a pesar de estas medidas aparece la arritmia, detener la aspiracin, retirar la sonda y emprender las acciones oportunas segn la situacin del paciente. o La manipulacin de la sonda puede irritar la mucosa farinfeo-traqueal y causar hemorragia. o Para prevenir la irritacin y evitar hemorragia procurar ayudarse en la aspiracin con un tubo nasofarngeo. Regular la presin de aspiracin a los valores establecidos (80
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120mmHg.), lubricar la sonda y hacer aspiraciones cortas girando la sonda y retirndola poco a poco. o Por irritacin de la laringe la aspiracin puede producir laringo-espasmos, si se produce, dejar emplazada la sonda para mantener una va permeable, aumentar el aporte de oxgeno y avisar de inmediato al mdico. o El contacto de la sonda con la glotis puede producir arcadas y vmitos. o La aspiracin nasotraqueal no debe aplicarse a pacientes con problemas de coagulacin o enfermedades hepticas crnicas o a pacientes que hayan presentado laringo-espasmos durante aspiraciones o intubaciones endotraqueales previas. o Tambin debe practicarse con extrema precaucin en pacientes con historia de plipos nasales. o Hipoxemia por aspiracin.
TECNICA o Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal tras evaluar exhaustivamente al paciente. o Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. o Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracin. o Aspirar la nasofaringe con una jeringuilla de ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin, si procede. o Proporcionar sedacin si procede. o Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mascara, si el caso. o Abordar una va area nasal para facilitar la aspiracin nasotraqueal, si procede. o Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin nasotraqueal y utilizar oxgeno suplementario, si procede. o Hiperoxigenar con oxgeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin, si procede. o Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador o bolsa de resucitacin manual. o Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
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o Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotoma o va area del paciente. o Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno. o Disponer de la misma cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmhg para los adultos y de 10 a 20 mmhg para neonatos y nios). o Observar el estado del oxgeno del paciente (niveles SaO2 y SvO2) y estado hemodinamico (nivel PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes y despus de la succin. o Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. o Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y despus del ultimo pase de aspiracin. o Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal. o Limpiar la zona de alrededor del estoma traqueal despus de terminar la aspiracin traqueal, si procede. o Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin. o Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente. o Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. o Ensear al paciente y/o familia a succionar la va area, si resulta adecuado. o Recomendaciones en adultos con va area artificial.
RECOMENDACIONES Algunas de las consecuencias de la aspiracin son: traumas en la trquea, hipoxemia, hipertensin, arritmias cardiacas y subida de la presin intracraneal. (Nivel III.3) Segn los pacientes, la aspiracin puede resultar dolorosa y puede provocar ansiedad. (Nivel IV) La administracin de un bolo de cloruro sdico al 0,9% (salino normal) para fluidificar las secreciones no se encuentra constatada en la literatura. (Nivel III.1) Existe la posibilidad de que aparezcan mltiples bacterias en la va area inferior durante la prctica repetida de aspiracin, especialmente si se recurre a la instilacin de salino de forma constante como parte de este procedimiento. (Nivel IV)
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La proporcin entre el dimetro de la sonda de aspiracin y el dimetro interior del tubo endotraqueal puede estar relacionada directamente con una presin negativa ejercida sobre los pulmones. (Nivel IV) Se ha observado que el descenso en los niveles de PaO2 es mayor cuanto mayor es la sonda de aspiracin empleada. (Nivel III.2) Duplicar el tiempo de duracin de la aspiracin puede hacer que tambin se duplique el descenso en los niveles de PaO2. (Nivel III.2) La hiperoxigenacin previa a la aspiracin puede reducir posibles riesgos de hipoxemia por aspiracin. Al combinar hiperoxigenacin e hiperinsuflacin se puede reducir el riesgo de hipoxemia. (Nivel III.1) Los pacientes dicen haberse sentido disneicos durante la hiperinsuflacin al emplear volmenes tidales mayores (900cc). (Nivel III.1) Si la hiperoxigenacin se realiza con la ayuda de respiradores antiguos es necesario un periodo de lavado de unos dos minutos y as dejar transcurrir un tiempo para que el porcentaje de oxgeno que acabamos de aumentar pase por el tubo del respirador y llegue al paciente. (Nivel IV) La utilizacin de un ventilador en la hiperinsuflacin y la hiperoxigenacin, en lugar de la tcnica con bolsa de resucitacin (amb), puede reducir las alteraciones hemodinmicas. (Nivel III.2) El aumento en los niveles de presin intracraneal media, presin arterial media y presin de perfusin cerebral puede guardar relacin con la aspiracin en el caso de pacientes con traumatismo craneal agudo, pudiendo acumularse estos cambios con cada secuencia de aspiracin consecutiva. (Nivel III.1) Las secuencias repetidas de hiperinsuflacin/aspiracin pueden dar lugar a cambios hemodinmicos significativos en la presin arterial media, el rendimiento cardiaco y en la frecuencia cardiaca. (Nivel II) Los pacientes con traumatismo craneal cerrado severo, en especial aquellos que responden al patrn de presin intracraneal elevado, corren el riesgo de sufrir hipertensin cerebral durante la aspiracin. (NiveI II.1)
CONTRAINDICACIONES
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o Obstruccin del pasaje nasal en nasotraqueal. o Sangramiento nasal de importancia en nasotraqueal. o Traumatismo grave de cabello, cuello y car. o Alteraciones de la coagulacin. o Laringo-espasmos. o Va area irritable. o Infeccin de las vas superiores.
BIBLIOGRAFA o www.Albarra.org/diagnosticos/CIE/respiratorio/3160 o www.monografias.com/trabajosM/manual_tcnicas/manual_tcnicas2.html o www.scare.org.co/ca/archivos/articulos/2001/vol_4/word/terapia%20respiratoria.doc o www.serviciosK26.com/e_contenido/pdf/VAS_AEREAS_ARTIFICIALES.PDF o Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin o Aspiracin traqueal en adultos con una va area artificial. ISBN 1329-1874. BestPractice 2000; 4(4): 1-6 Actualizado 14-06-07.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DEFINICIN Podramos definir fisioterapia respiratoria como un conjunto de tcnicas de tipo fsico y soporte educacional, que junto al tratamiento mdico, actuando complementariamente pretenden mejorar la funcin ventilatoria y respiratoria del organismo, as como la calidad de vida y el bienestar fsico, de nuestros pacientes. OBJETIVOS Generales:
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o Mantener o conservar, o bien, recuperar o mejorar la funcin ventilatoria. o Prevenir posibles disfunciones respiratorias o Restituir la funcin pulmonar o Mejorar la calidad de vida de los pacientes Especficos: o Facilitar la eliminacin se secreciones o Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias bronquiales o Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares. La fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato y en pacientes que han sido sometidos a ventilacin mecnica. Las tcnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al da, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secrecin bronquial.
CONTRAINDICACIONES Est contraindicado en pacientes con aumento de la P.I.C.; con inestabilidad cardiovascular; derrames pleurales; embolia pulmonar; distensin abdominal; lesiones de cabeza, cuello o columna vertebral, procesos sangrante agudos, coagulopatas, estados asmticos, estados epilpticos, neumotrax no drenado y siempre en consenso con el facultativo responsable. PERSONAL o Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera. PREPARACIN DEL PACIENTE Individualizar las actuaciones en proceso/pte. PREPARACIN DEL PERSONAL o Observar los parmetros hemodinmicos durante el procedimiento. o Determinar si hay contraindicaciones.
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o Determinar el segmento del pulmn a tratar.
ACTIVIDADES o Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria. o Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado. o Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posicin ms alta. o Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posicin determinada. o Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos. o Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postura!, si resulta oportuno. o Utilizar nebulizador ultrasnico, si procede. o Practicar aerosolterapia, si procede. o Administrar broncodilatadores, si est indicado. o Administrar agentes mucolticos, si procede. o Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos. o Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. o Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y frecuencia cardacos y niveles de comodidad.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA A- FLUIDIFICACIN Consiste en fluidificar las secreciones espesas para que puedan ser drenadas con mayor facilidad. Material: o Humectador. o Ventimask. o Agua bidestilada.
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Tcnica: o Explicar la tcnica al paciente. o Echar agua al caudalmetro. o Conectar el humectador a la red . o Aplicar la fluidificacin 15-20 minutos antes de cada sesin de fisioterapia. o Desconectar el humectador de la red. o Registrar la tcnica en la grfica.
B- TOS ASISTIDA El procedimiento ms eficaz para movilizar secreciones es la tos. Cuando sta no est presente o es insuficiente es conveniente provocarla o hacer que el paciente tosa voluntariamente. Tcnica: o Explicar la tcnica al paciente y lo que se espera de su colaboracin. o Colocar al paciente en posicin cmoda, sentado en posicin de Fowler, con la cabeza hacia delante, hombros dirigidos hacia adentro y los brazos descansados sobre almohadas. o Animar al paciente a realizar una inspiracin profunda y prolongada. o Hacer respiraciones profunda por la nariz, seguida de la expulsin del aire por la boca de forma brusca y fraccionada en 2 3 veces. o Tambin puede conseguirse tos introduciendo 2 3 cc de suero fisiolgico templado durante la inspiracin del paciente. o Estimular siempre despus del drenaje postural.
C- CLAPPING El clapping es una tcnica de percusin pasiva que se emplea para desprender las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales para que puedan ser expectoradas o aspiradas. Objetivo:
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La finalidad bsica de la tcnica es la movilizacin rpida del moco, estimulando la tos, con lo que favorece la expectoracin y la expulsin de las secreciones del rbol bronquial. Tcnica: o Explicar la tcnica al paciente, las molestias y las ventajas. o Posicin: Habitualmente en decbito lateral, es importante que el paciente est relajado y la tcnica no sea dolorosa. o Cubrir la zona con una toalla fina para disminuir las molestias. o Ahuecar las manos, manteniendo los dedos flexionados y el pulgar pegado al ndice. o Percutir el segmento torcico elegido, con golpes secos, rtmicos y suaves Tambin deber usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la tcnica, por lo que debe adoptarse una postura ptima para no fatigarse. Para que resulte eficaz se intenta atrapar aire entre la mano y el trax del paciente. o La percusin se realizar durante 4 5 minutos sobre el rea deseada. o Precauciones y Contraindicaciones: o En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse:personas ancianas con fragilidad sea o tratados con corticoide, paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clnica). o En general, la fisioterapia respiratoria est totalmente contraindicada en: febriles neumotrax no drenados, procesos sangrantes agudos. o El Clapping en particular no se aplica en:tuberculosis, abceso y embolia pulmonar, hemorragias, exarcebacin de broncoespasmo o crisis asmtica (con finalidad relajante), dolor torcico agudo.
D- VIBRACIN La vibracin consiste la compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones
E- DRENAJE POSTURAL El drenaje postural permite la movilizacin de secreciones respiratorias evitando as su acumulacin y consiguiendo una ventilacin/ perfusin eficaz.
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Para ello se combina la fuerza de la gravedad y la manipulacin externa del trax mediante la adopcin de determinadas posturas junto con la percusin, vibracin y tos.
Objetivo Principal: El objetivo de la tcnica es conseguir que las secreciones drenen por accin de la gravedad hacia bronquios mayores, trquea hasta conseguir expulsarlas con la tos manteniendo as permeables las vas areas. Material: o Bolsa. o Registros de enfermera. o Toallitas de celulosa. o Almohadillas o almohadas. Procedimiento: o Informar al paciente del procedimiento. o Inducir al paciente, previamente al inicio de la maniobra, a toser y respirar profundamente (si es posible). o Colocar al paciente en la posicin adecuada, segn el segmento a drenar. Dicho segmento deber tener una posicin ms elevada, con relacin al bronquio principal. o Realizar 2-3 veces al da y nunca despus de las comidas. o Aplicar los procedimientos de percusin y/o vibracin, si las secreciones son muy espesas, durante el drenaje postural. o Anotar en registros de enfermera, la efectividad del procedimiento, cantidad y caractersticas de las secreciones. Observaciones: Las principales indicaciones para el drenaje postural son: Absceso pulmonar. Bronquitis crnica . Bronquiectasias. Fibrosis qustica. La posicin de trendelemburg, puede estar contraindicada en algunas situaciones, por lo que debemos solicitar la ratificacin de la orden al mdico encargado, en presencia de: Hipertensin arterial.
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Insuficiencia cardiaca. Patologa intracraneal. Distensin abdominal.
F- EJERCICIOS RESPIRATORIOS a) Respiracin diafragmtica.
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Procedimiento o Explicar la tcnica al paciente y lo que se espera de su colaboracin o Colocar al paciente en decbito supino con una almohada en la cabeza y otra bajo las rodillas con estas flexionadas. Colocar una mano en la parte superior del pecho y la otra debajo de la caja torcica. Esto permitir sentir el movimiento del diafragma cuando respira. o Aspirar lentamente a travs de la nariz a fin de que el estmago se mueva en contra de la mano. La mano en el pecho debe permanecer tan quieta como sea posible. o Apretar los msculos del estmago, dejarlos mover hacia dentro cuando exhale. o Cuando ya tenga prctica puede realizar el mismo ejercicio sentado. o Para realizar este ejercicio sentado, debe actuarse de la siguiente forma: o Sentar en un silln, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen Inspirar profundamente a travs de nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos. o Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lenta y suavemente haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. o Practicar este ejercicio durante 5-10 minutos 3-4 veces al da. o Registrar tcnica en la grfica.
F- EJERCICIOS RESPIRATORIOS
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b) Espirmetro de incentivo Objetivo El uso del espirmetro le ayudar a expandir los pulmones, le permitir inhalar una mayor cantidad de oxgeno y prevendr la aparicin de complicaciones pulmonares. Tcnica o Sostener el espirmetro en posicin vertical sobre la mano, procurando no inclinarlo hacia ningn lado. o Espirar normalmente y colocar la boquilla del aparato entre los labios. o Inhalar profundamente hasta que la bola del dispositivo suba hasta arriba, mantenindola el mayor tiempo posible. o Por ltimo, sacar la boquilla de la boca y exhalar normalmente. o Repita el ejercicio varias veces, descansando entre cada una de las respiraciones. o Es conveniente toser despus de realizar este ejercicio.
BIBLIOGRAFA o Johnson M, Maas M, Moorhead S. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE). 2 ed. Madrid: Harcourt, 2001. o McCloskey J, Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). 3 ed. Madrid: Harcourt, 2001. o North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Madrid: Harcourt, 2001. o Clnica Universidad de Navarra, Fisioterapia respiratoria, documento consultado en internet el 25/03/08 en HYPERLINK http://www.cun.es/areadesalud/tu-salud/cuidados-enhttp://www.cun.es/areadesalud/tu-salud/cuidados-en-
casa/fisioterapia-respiratoria/ casa/fisioterapia-respiratoria/
o Cuidados respiratorios en enfermera. NursingPhotobook. Ediciones Doyma, 1985.
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CURACION DEL CATETER VENSOSO CENTRAL (CVC)
DEFINICIN Es la tcnica asptica que se realiza para mantener libre de pirgenos el sitio de insercin de los catteres.
OBJETIVO Disminuir la presencia de microorganismos que se encuentran en la piel como flora bacteriana normal.
INDICACIONES A todos los pacientes que tengan uno o varios catteres instalados, cada 7 das o antes si el apsito se encuentra desprendido, no integro o bien el sitio de insercin se encuentra hmedo, con sangre, secrecin o manifestaciones locales de infeccin.
MATERIAL Y EQUIPO: o o o o Carro pasteur. Cubre bocas. Guantes estriles. Equipo de curacin: 7 gasas de 10x10 y dos de 5x7.5, 3 hisopos o toallitas alcoholadas y 1 pinza de Kelly. o Antisptico: o alcohol isoproplico al 70% Yodopovidona al 10% gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isoproplico al 70%.
Apsito transparente estril o apsito transparente estril ovalado suajado con bordes reforzados y cintas estriles.
Solucin con equipo purgado, extensin y llave de 3 vas.
TCNICA
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Colquese el cubre bocas abarcando nariz y boca. Lvese las manos con agua y jabn. Prepare y lleve el material al rea del paciente. Explique el procedimiento al paciente. Coloque al paciente en posicin de decbito dorsal con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercin. Retire la curacin anterior sin tocar el catter ni el sitio de insercin. Desprenda el apsito jalndolo suavemente, no utilice alcohol para su remocin. Observe y revise el sitio de insercin. Realice higiene de las manos con solucin alcoholada. Abra el equipo de curacin. Coloque el guante estril en la mano dominante. Realice la limpieza con el alcohol en dos tiempos: - Primer tiempo. Vierta el alcohol en los hisopos o gasas y limpie a partir del sitio de insercin hasta las suturas. - Segundo tiempo. Abarque el sitio de insercin en forma de circulo hasta aproximadamente un rea de 5 a 10 cm. Posteriormente si utiliza yodopovidonarealice lalimpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato de clorhexidina; inicie del centro a la periferia abarcando un dimetro de 5 a 10 cm en forma circular o de elipse. Deje actuar el antisptico durante 2 a 3 minutos o hasta que seque perfectamente. Cubra el sitio de insercin con una gasa seca, sin ejercer presin y retire el exceso del antisptico que la rodea con otra gasa o hisopo con alcoholen caso de yodopovidona. En caso de piel muy sensible o en pacientes ancianos u oncolgicos, utilice pelcula
protectora sin alcohol en presentacin de hisopo estril para proteger la piel y prevenir danos a la misma, aplquelo en la periferia del sitio de insercin respetando el rea que se limpi con el antisptico. Espere que seque y coloque el apsito. (Imagen)
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Aplique el apsito transparente para fijar el catter cubriendo el sitio de insercin, sin estirarlo. El sitio de insercin debe quedar en el centro de la ventana transparente del apsito. Presione sobre el apsito en toda su extensin del centro a la periferia para que el adhesivo se fije a la piel, evite dejar burbujas por debajo del apsito. Solo en caso de sangrado utilice un apsito con cojn absorbente no adherente o bien una gasa estril y apsito transparente para cubrir el sitio de insercin. Realice la curacion en estos casos cada 48 hrs como mximo. Si utiliza apsito transparente suajado con bordes reforzados utilice las cintas estriles para sujetar mejor el catter antes de colocar el apsito sobre el mismo. (Imagen) Fije con cinta quirrgica transparente cada uno de los lmenes (en su extremo distal) de forma independiente para reducir peso y tensin al apsito y mantener por ms tiempo su curacion. Coloque un membrete con fecha y nombre de quien instalo, as como nombre y fecha de quien realizo la curacin. (Imagen)
BIBLIOGRAFIA o o o Estndares para las prcticas intravenosas en enfermera. Resumen INS 2000 y 2006. Gua de cuidados de enfermera 2004. Catteres venosos centrales (ARROW). Manual prctico para enfermera. Paredes Atenciano JA. Editorial MAD S. L.; 2003. p. 78. Terapia intravenosa. o Trabajo en equipo para evitar complicaciones por catteres venosos; Rosas Resendiz MT. Rev. Enf. IMSS; 1999; 7(2); 99-103.
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CUIDADOS DE ENFERMERA EN DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
DEFINCIN Los catteres intracraneales, especialmente las ventriculostomias o drenaje ventriculares externos, constituyen una herramienta diagnstica y teraputica muy importante en los pacientes neuroinjuriados debido a que permiten la monitorizacin de la presin intracraneana (PIC), siendo al mismo tiempo una opcin teraputica en casos de hipertensin intracraneana (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR).
OBJETIVOS Conocer el material utilizado para colocacin del catter. Describir el correcto manejo y mantenimiento del catter y del sistema recolector. Prevenir precozmente posibles complicaciones.
PERSONAL Medico neurocirujano: la manipulacin del DVE queda exclusivamente a cargo de neurociruga (toma de muestra, vaciado de bolsa, curacin). Curacin: cada 4 das o cuando se halle sucia o hmeda, con yodo povidona y/o alcohol y gasa seca alrededor del drenaje. Enfermera especialista.
INDICACIONES Monitorizacin de la PIC. Drenaje de LCR para el tratamiento de HIC o hidrocefalia, o ambas. Administracin intratecal de frmacos (antibiticos, fibrinoliticos, etc.)como medidas teraputicas especficas.
MATERIAL NECESARIO Guantes estriles. Yodo povidona.
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Apsitos estriles. Alcohol gel
TCNICA PROCEDIMIENTO 1. Lavado de manos con clorhexidina 2 % antes despus de la atencin del paciente. 2. Verificar la curacin diaria del punto de insercin del drenaje. Durante la curacin el medico realizara el lavado seco de la cabeza, con alcohol (c/48 horas). No mojar la curacin. 3. Cubrir con apsitos estriles las conexiones y llaves de triple va utilizando medidas de asepsia. 4. Se vaciara la bolsa colectora cuando presente ocupacin de tres cuartas partes o si pasaron ms de 24 horas sin que se haya vaciado. 5. Verificar la altura de la bolsa de drenaje a 10 cm tomando de referencia el conducto auditivo externo como punto 0. 6. Clampar por no ms de 30 minutos del DVE ante los siguientes eventos: Cambios de posicin. Traslados. Cambios en la altura de la cabecera. Cambios en la altura de la bolsa de drenaje. De esta manera evitamos el retorno y el riesgo de infeccin hacia el SNC. Se corre el riesgo de hacer un colapso ventricular. Para evitar las infecciones al SNC Para evitar la proliferacin de bacterias. FUNDAMENTO Para evitar las infecciones.
7. Controlar que la cabecera del paciente este a la altura, de 30 grados. 8. Verificar que el sistema no presente
acodamientos. 9. Controlar las conexiones, si se desconecta: clampar en lugar ms prximo al paciente, conectar mediante tcnica asptica y avisar a
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neurociruga.
LIMPIEZA DE CANULA DE TRAQUEOSTOMIA. DEFINICIN Es un procedimiento que mantiene la area alrededor de la estoma y la cnula limpia. Esto ayuda a prevenir infecciones por bacterias o virus que ingresan al sistema respiratorio a travs de estoma o tubo.
TRAQUEOSTOMA Comunicacin de la trquea en su extremo con el medio externo a travs de un orificio en el segundo y tercer anillo de la trquea, se introduce la cnula y se fija. Para mantener permeables las areas vas.
OBJETIVOS Mantener el estoma y cnula limpias y permeables y disminuir infecciones sobre agregadas.
PERSONAL Lic. Enfermera MATERIAL Equipo de curacin. Gasas estriles. Agua oxigenada. Cloruro de Sodio 0.9% Guantes estriles. Bolsa para descartar material contaminado. Hisopos. Sujetador de tubo.
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TCNICA PROCEDIMIENTO 1. Lavado de manos. Reduce FUNDAMENTO la dispersin
de
microorganismos. 2. Explicar la tcnica a seguir al paciente y Para logra la confianza del paciente. pedirle colaboracin. 3. Prepara el material: abrir paquetes La conservando el campo estril escoger una superficie limpia y bien iluminada y colocar sobre ella hisopos de algodn, y una rionera con una mezcla de cloruro de sodio y agua oxigenada a partes iguales. 4. Hiperoxigenar al paciente. Se administrara reservas de oxigeno ya que durante la aspiracin de mezcla de cloruro con agua
oxigenada facilita el desprendimiento de las mucosidades impregnadas en la cnula.
secreciones tambin se aspira oxgeno. 5. Colocar guantes estriles y aspirar la trquea y faringe segn sea necesario, colocar nuevamente el oxgeno. 6. Retira el apsito, que protege el estoma, y la fuente de oxgeno. 7. Colocarse otros guantes estriles. 8. Sostener la pestaa de la placa pivotante de traqueostomia, sin mover con una mano y con la otra agarre el conector de cierre de la cnula interna. Desconctela cuidadosamente rotando en sentido opuesto de las mancillas del reloj, o presionando en los ganchitos ubicados a ambos lados de la cnula interna. Retire la cnula del interior del tubo Es la va rea por el cual el paciente realiza el intercambio de gases. Fija la cnula externa en su lugar, evita movimientos que estimulen al paciente. Mantener las vas reas permeables y mejorar el intercambio gaseoso,
durante el procedimiento.
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con movimientos ascendente. No retire la cnula exterior. El agua oxigenada facilita rpidamente la remocin de mucosidades
9. Coloque la cnula interior sucia en la rionera con la disolucin de cloruro y agua oxigenada. 10. Coloque la fuente de oxgeno.
impregnadas en la cnula. Mantiene al paciente con buena
oxigenacin mediante el procedimiento.
11. Realizar la limpieza de la cnula interior, retirando las secreciones adheridas a la misma. Si la cnula es reusable, lmpiela con gasa humedecida con la solucin. 12. Enjuagar la cnula interna vertiendo cloruro por dentro y por fuera, luego secarla con una gasa estril. 13. Sostener la pestaa de la placa pivolante del cuello del paciente con una mano y con la otra vuelve a colocar la cnula interna dentro de la exterior. Fjela girando suavemente en sentido de las agujas del reloj hasta que el punto de la cnula interna se alinee con el tubo exterior. 14. Limpie el estoma, la placa del cuello y la piel con gasa humedecida con cloruro de sodio. Seque la piel con toques suaves (sin frotar). Retirar secreciones y mantener el rea limpia y seca, la humedad favorece la proliferacin de microorganismos. La limpieza ayuda a prevenir la infeccin y la irritacin de la piel. Para 15. No corte la gasa. prevenir que las fibras Asegurndose de eliminar toda el agua oxigenada.
deshilachadas sean inhaladas por el tubo. Si es posible durante el cambio de
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16. Cortar y retirar el sujetador que rodea el cuello del paciente y preparar la nueva. atadura, no corte las ataduras viejas hasta que los nuevos estn fijos. Mueva las ataduras sucias hacia arriba o abajo para permitirle poner las ataduras nuevas en la pestaa al mismo tiempo. 17. ATENCIN: si se pudiera contar con un La otra persona sostendr el tubo de asistente que sostenga la traqueostomia para evitar una decanulacin traqueotoma en su lugar mientras la primera persona est haciendo el cambio de las ataduras.
espontanea.
18. Colocar dos gasas estriles dobladas a Para proteger el estoma de alrgenos y ambos lados del estoma. microorganismos e infecte el estoma. 19. Colocar el sujetador pasando por el hoyo Esto asegura la atadura al tubo sin usar pequeo de la pestaa del tubo de traqueostoma de adelante hacia atrs; jale el otro lado sujetador del sujetador por el hoyo pequeo, usando pinzas. Jale firmemente mientras sostenga el tubo. 20.Repita el proceso por el otro lado del tubo; junte los dos extremos para atarlos Para prevenir deterioro de la piel; doble en un nudo cuadrado. la cabeza del paciente ligeramente mientras asegure que las ataduras estn fijas en todas las posiciones. Si nota salpullido en el cuello, se puede aplicar proteccin. Esto involucra poner una almohadilla de gasa en el punto donde se est frotando o usando otras 21. Revise las ataduras nuevas para verificar ataduras. que solo un dedo puede entrar debajo La segunda persona tiene que mantener del sujetador. La ubicacin del nudo debe variarse cada vez que se ata. 22. Retira el material, eliminar residuos y la traqueotoma en su lugar mientras la primera persona asegura las ataduras nuevas haciendo tres nudos cuadrados. nudos y no mueve el tubo de
traqueotomia del cuello.
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dejar cmodo al paciente.
ASPIRACIN DE SECRECIONES
DESCRIPCIN La aspiracin de secreciones es la extraccin de secreciones de la faringe y de la trquea del paciente, para mantener las vas respiratorias permeables. El procedimiento debe ser estril y ejecutarse solo cuando sea necesario.
INDICACIONES En pacientes que no son capaces de eliminar secreciones pulmonares. En pacientes con medios invasivos para el mantenimiento de las vas areas (tubo endotraqueal, cnula orofarngea, etc.)
CONTRAINDICACIONES: no hay contraindicaciones.
PERSONA RESPONSABLE: licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS Enfermera (o). Tcnico en Enfermera.
EQUIPO Y MATERIAL Aspiradora con equipo completo. Dos envases con agua estril. Dos sondas de aspiracin N 12 y 14. Guantes estriles. Gasas estriles. Mascarilla o respirador. Oxmetro de pulso.
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TECNICA PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Explique el procedimiento al paciente y Minimiza riesgo, reduce la ansiedad y su participacin para la expectoracin de secreciones. 2. Coloque al paciente o en y posicin Favorece la expansin pulmonar y ponga respiracin profunda, disminuye riesgo de aspiracin. facilita eliminacin secreciones.
semisentado
sentado
Oxmetro de pulso.
3. Encienda el aspirador y regule el La presin negativa excesiva lesiona la dispositivo de vaci a presin mxima de 80 mmHg. mucosa traqueal y puede producir hipoxia.
4. Colquese mascarilla facial y lavase Reduce la posibilidad de infeccin para cuidadosamente las manos. la Enfermera y el paciente por aplicacin del procedimiento que disminuye la proliferacin de microorganismos. Reduce la posibilidad de infeccin en el 5. Colquese guantes estriles empleando tcnica asptica, coloque el papel de envoltura de los guantes sobre el trax del paciente. 6. Conecte la sonda de aspiracin Mantener la esterilidad de la sonda. paciente y permite mantener la
esterilidad de la sonda de aspiracin.
entregada por el tcnico de enfermera, luego sujete el tubo del aspirador con la mano no dominante y conecte la sonda. 7. Compruebe la fuerza de succin del equipo, aspirando agua estril en Asegura la capacidad operativa del equipo, lubrica el catter y el tubo. La hiperoxigenacion disminuye el riesgo de hipoxia.
pequea cantidad. 8. Hiperoxigene al paciente antes de la aspiracin utilizando respirador manual conectado a la fuente de oxigeno o incrementando el FiO2 del paciente.
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9. Desconecte al paciente del oxgeno. El Expone a la perdida de la vida. tcnico de enfermera abre la conexin del tubo con el tubo en T. 10. Inserte la sonda (sin activar la La aplicacin de presin negativa
aspiracin), con suavidad y rapidez.
durante la introduccin de la sonda incrementa el riesgo de lesin de la mucosa traqueal y aumenta la hipoxia.
11. Aplique aspiracin permanente con el La aspiracin intermitente y la rotacin pulgar dominante, realice movimientos giratorios al retirar la sonda de de la sonda previene lesin del
recubrimiento de la mucosa traqueal.
aspiracin con la mano dominante. 12. Conecte al paciente al oxgeno. El Reoxigena y rexpende los alveolos. La tcnico de enfermera une el tubo endotraqueal con el oxgeno. aspiracin puede causar hipoxemia y atelectasia.
13. Utilice gasa estril para limpiar la sonda Elimina las secreciones acumuladas en el de aspiracin del extremo proximal al distal por una vez y descartar la gasa. tubo disminuyen la capacidad de
aspiracin y favorecen las infecciones.
14. Enjuague la sonda y el tubo de conexin Las secreciones retenidas en el tubo de con agua estril; introduzca la sonda al frasco succin. 15. Valore el estado del paciente en cuanto a La eliminacin de secreciones y aspiracin puede producir de agua estril aplicndolo la conexin disminuyen la eficacia de la aspiracin.
complicaciones como arritmias, hipoxia, bronco espasmo.
complicaciones. Repita los pasos del 1 al 14 una o dos veces ms para eliminar secreciones. Espere 1 minuto entre cada aspiracin. 16. Realice aspiracin orofarngea, enjuague la sonda con agua estril.
Elimina
las
secreciones
de
vas
respiratorias. la transmisin de
17. Descarte sonda, guantes y papel de Disminuye
47

trax del paciente. En la mano microorganismos. dominante enrolle la sonda de aspiracin y envulvale con el papel de descarte (tora del paciente), con la mano libre retire el guante cubierto el material a descartar. Proceda de la misma manera con el otro guante, y que el material quede perfectamente aislado,
enpaquetado y listo para el descarte. 18. Proteja terminal de la tubuladura y los frascos de agua estril. 19. Lvese las manos con la tcnica correcta. 20.Registre caractersticas de secreciones.
La documentacin proporciona una mejor continuidad de los cuidados de Enfermera.
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BAO DE ESPONJA COMPLETO EN CAMA
DESCRIPCIN Es la higiene del paciente, que no est en la capacidad de levantarse, debido al proceso de la enfermedad o con relacin al tratamiento.
INDICACIONES En paciente hospitalizado.
CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinmica. Paciente con patologa drmica que requiere bao medico.
PERSONAL RESPONSABLE Licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS Enfermera (o). Tcnico en enfermera.
EQUIPO Y MATERIAL Biombo. Toallas de bao. Sabana. Esponjas. Protector de cama. Lavatorio y jarra. Balde. Bata limpia. Jabn liquido. Agua tibia.
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Champ. Talco. Peine. Ropa limpia de cama. Chata o papagayo. Bolsa de ropa sucia. Guantes desechables. Papel toalla
TCNICA PROCEDIMIENTO 1. Explique el procedimiento al paciente. Promueve FUNDAMENTO la cooperacin y
participacin del paciente. 2. Baje la baranda de la cama y coloque al Facilita al acceso del personal de paciente en posicin cmoda. Enfermera, contribuye al bienestar del usuario. 3. Afloje la ropa de cama desde los pies. Evita que se manchen o humedezcan durante el bao. 4. Retire la ropa de cama colcha, frezada, Proporciona la exposicin completa de sabana, etc. 5. Quite la bata o pijama al paciente (si la extremidad esta lesionada o la movilidad reducida, empiece a quitar la ropa por el lado no afectado, si el usuario tiene va endovenosa, quite primero la manga del brazo sin la va), y cubra con sabana de bao. 6. Retire la almohada coloque la toalla Quitar la almohada facilita el lavado de sobre el pecho del paciente. los odos y el cuello. 7. Lave los ojos con algodn estril El uso de algodn diferente evita humedecido, realice movimientos del regresar microorganismos a la parte del las partes del cuerpo del paciente.
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borde interior al exterior, utilice un cuerpo. algodn diferente para cada ojo. Seque Lavar el ojo de la parte interna a la completamente los ojos con suavidad. externa evita penetren secreciones en el conducto naso lacrimal. 8. Lave, enjuague, y seque bien la frente, El jabn tiende a resecar la cara. mejillas, nariz, cuello y orejas. 9. Coloque la cabeza dentro del lavatorio, lave, enjuague y seque bien. 10. Coloque la toalla debajo del brazo y lave El jabn favorece la eliminacin de con agua y jabn el brazo, desde el rea distal a la proximal con movimientos circulares. Levante y mantenga el brazo elevado mientras lava las axilas. 11. Enjuague y seque el brazo y axila completamente. Los residuos alcalinos del jabn evitan el crecimiento de la flora bacteriana. La humedad favorece la maceracin de la 12. Sumerja la mano en el agua, lave la mano piel. y uas. Retire el lavatorio y seque la El remojo libera la suciedad y da mano. 13. Levante la baranda y desplcese al otro lado y repita los pasos 9, 10, 11, 12. 14. Asegrese que las barandas estn elevadas luego cambie el agua. 15. Cubra el pecho del paciente con la toalla y doble la sabana por debajo del Cubrir al paciente mantiene el calor y la ombligo. Con una mano, levante la toalla en la zona del trax. Con la otra mano y la esponja, lave el pecho utilizando movimientos amplios y firmes. 16. Mantenga el pecho cubierto del paciente privacidad. Reduce el riesgo de lesin de limpieza. sensacin de limpieza. restos celulares y bacterias, los
movimientos circulares estimulan la circulacin.
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entre el lavado y en juague, seque completamente. 17. Coloque la toalla a lo largo del trax y abdomen y doble la sabana por encima de la regin pbica. 18. Con una mano levante la toalla; con la otra la esponja y lave el abdomen, prestando especial atencin al ombligo y a los pliegues abdominales, enjuague y seque el abdomen. 19. Cubra el trax y el abdomen con la sabana de bao, exponga la pierna doblando la sabana. 20.Flexiones la pierna del paciente, deslice la toalla por debajo, lave, enjuague y seque las rodillas, tobillos y los muslos. 21. Lave, enjuague y seque el pie, La toalla evita manchar la ropa. El sostenimiento de la articulacin evita fatiga.
asegurndose de lavar entre los dedos. Lave y recorte las uas si es necesario.
22. Eleve la baranda y trasldese al otro lado Entre de la cama. Baje la baranda y repita los pasos 19, 20. 23. Cubra al paciente con la sabana de bao, eleve la baranda y cambie el agua. 24. Baje la baranda y ayude al paciente a colocarse en decbito lateral, coloque la toalla a lo largo del paciente. 25. Lave, enjuague y seque la espalda desde el cuello hasta la nalga. Frote la espalda. 26.Utilice gasa y realice higiene de ano luego descarte guantes y gasa.
los
dedos
puede
haber
secreciones y humedad.
Mantiene el calor y evita exposiciones innecesarias.
52

27. Colquese guantes descartables y ayude a la paciente a adoptar la posicin supina. 28.Cubra al paciente y exponga nicamente los genitales (si el usuario puede lavarse Evita el contacto con microorganismos. es preferible cubrir el cuerpo por completo). Lave, enjuague y seque el perin, preste especial atencin a los pliegues cutneos. 29.Descarte los guantes, aplique locin corporal, vista al paciente y tienda la ropa de cama. 30.Reitre la ropa sucia y colquela en el Evita la transmisin de infecciones; la receptculo. 31. Lvese las manos. locin corporal evita la sequedad de la piel, el vestido promueve la autoimagen del paciente y proporciona ambiente limpio. Evita y reduce la transmisin de microorganismos infecciones. y por ende
53
CAMBIOS POSTURALES
DESCRIPCIN Modificacin de la postura del paciente encamado que se practica de forma regular y peridica.
DEFINICIN Son las modificaciones realizadas en la postura corporal del paciente encamado que forman parte de la enfermera preventiva. La seleccin realizacin de la planificacin de los cuidados debe estar en funcin de las necesidades del paciente.
OBJETIVOS Evitar la aparicin de ulceras por presin. Mejorar la circulacin de las zonas de contacto. Proporcionar comodidad al paciente.
PERSONAL Tcnicos en enfermera.
MATERIAL NECESARIO Almohadas Sabanas Barandillas Colchn neumtico Crema humectante
INDICACIONES
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Prevenir las ulceras por presin en los pacientes que presentan un patologa invalidante (demencia, traumatismo craneoenceflico, shock, cuadriplejia o similar), y no pueden realizar movilizaciones por s mismos.
TCNICA PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Informar al paciente sobre la tcnica a Cambios posturales: es la principal realizar as como su importancia. 2. Proteger su intimidad. 3. Frenar las ruedas de la cama. 4. Colocar la cama en posicin horizontal. 5. Nos colocaremos a ambos lados de la cama. 6. (dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 2 personas a cada lado La inmovilidad es el principal factor de y otra que se encargara de sujetar la cabeza del paciente) 7. Una vez que hayamos decidido la nueva postura (decbito supino, decbito riesgo y cualquier patologa que la provoque puede predisponer a la aparicin de ulceras por presin medida preventiva, cuando el paciente no puede movilizarse por s solo. Se modifica la posicin del enfermo cada 2 3 horas, siguiendo una rotacin programada para evitar la lesin en las zonas de riesgo.
(trombosis, fracturas, demencias muy avanzadas).
lateral, derecho e izquierdo son las ms usadas). Actuar al unsono, tirando de la sabana hasta colocar al paciente en la posicin deseada, evitando tirones y movimientos bruscos. 8. En el caso que la postura adoptada por el paciente sea decbito de lateral, nos que
La presin es la causa ms importante. Acta directamente seas y sobre produce las la
prominencias
oclusin de los vasos sanguneos y linfticos. Esto provoca disminucin de riesgo sanguneo (isquemia) y la muerte de tejidos (necrosis). Presiones leves aplicadas durante largos periodos de
ayudaremos
almohadas
colocaremos bajo la espalda para evitar que el paciente involuntariamente
adopte la posicin decbito supino.
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9. As mismo colocaremos una almohada entre las piernas, que debern estar flexionadas, para evitar el roce entre ellas. 10. Nos aseguraremos que la sabana este La sabana arrugada puede ocasionar bien estirada y de que no existan arrugas. lesiones en una piel delgada y poco hidratada la cual puede ser fcilmente herida, por os pliegues de una sbana dura. 11. Colocar barandillas de seguridad. 12. Incorporar la cama. Cumple un notable rol preventivo, razn por la cual se la conoce tambin como guarda cuerpo o como barandilla de seguridad, puesto que tienen como fin de proteger una cada al vaco. Sin embargo, es importante la forma en las que estas se disponen. tiempo son ms lesivas que presiones fuertes aplicadas en periodos cortos.
HIGIENE BUCAL EN PACIENTES INTUBADOS
DEFINICIN La cavidad oral es asiento de numerosas patologas que, frecuentemente, dificultan el tratamiento del paciente y condicionan de forma importante su calidad de vida; de aqu que la boca precisa una atencin especial; de lo contrario puede dar lugar a sntomas muy incmodos y dolorosos para el paciente. Por ello la higiene bucal es el procedimiento vital, que mantiene la cavidad bucal libre de infecciones.
OBJETIVOS
56

Es proporcionar y fomentar una higiene bucal adecuada, favoreciendo el bienestar del paciente adems de prevenir infecciones, para lo cual valoraremos las condiciones higinicas de la boca y el estado de la mucosa.
PERSONAL Enfermera. Tcnico en enfermera.
MATERIAL NECESARIO Cepillo de dientes suave, crema dentfrica y/o colutorio. Suero fisiolgico Gasas no estriles Depresor lingual Vaselina Pinzas de Kocher Vendas y jeringas Aspirador Sondas de aspiracin Guantes estriles y / o no estriles Palangana Toalla Empapado
TCNICA PROCEDIMIENTO 1. Lavarse las manos y ponerse guantes (no Reduce estriles). FUNDAMENTO la transmisin y de
microorganismos
secreciones
corporales; precauciones normales. 2. Explquele al paciente que le va a limpiar la Proporcionar colaboracin y confianza boca con pasta dental y enjuague bucal. por parte del paciente. 3. Cercirese de que el tubo endotraqueal est Reduce la presin ejercida por las
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conectado adaptador al respirador mediante el un tubo cnulas del respirador sobre el tubo endotraqueal; lo cual reduce el riesgo de lceras de presin. giratorio. Apoye
endotraqueal y los tubos de la forma necesaria.
4. Si est indicada la aspiracin, hiperoxigene La aspiracin de las vas respiratorias al paciente y aspire el tubo endotraqueal. debe hacerse nicamente por indicacin clnica y no para cumplir un horario fijo de tratamiento. Elimina las secreciones que podran obstruir el tubo. El bloque de mordida o el aparato 5. Si el paciente tiene un tubo oral, saque el bloque de mordida o el aparato respiratorio orofarngeo que acta como bloque de mordida. respiratorio orofarngeo evitan que los pacientes muerdan el tubo
endotraqueal y se obstruya el flujo de aire.
6. Limpie la cavidad bucal con un cepillo de Una buena higiene bucal reduce la dientes peditrico o de adultos (suave) por lo menos dos veces al da. Cepille los dientes del paciente suavemente para limpiarlos y quitar la placa dental. Sostenga el cepillo contra los dientes con las cerdas a un ngulo de 45 grados. Mueva las cerdas de un lado a otro con un movimiento vibratorio desde las encas hasta las coronas. Limpie colonizacin orofarngea, que puede causar neumona asociada a ventilacin mecnica. Las cerdas suaves reducen la posibilidad de traumatismo y sangrado y quitan la placa sin afectar los tubos que hay en la boca.
las Los cuidados bucales que se dan cada 2 a 4 horas parecen favorecer la salud bucal. Si no se dan cuidados bucales cada 4 a 6 horas, es posible que se pierdan los beneficios anotados
superficies de masticacin moviendo el cepillo de un lado a otro con movimientos cortos. Si la lengua tiene una capa, cepllela suavemente (para evitar el reflejo nauseoso y el vmito) con el cepillo de dientes.
anteriormente.
7. Adems del cepillado dos veces al da, utilice La mayora de los estudios constatan la hisopos bucales con solucin de agua oxigenada al 1,5% para limpiar la boca cada 2 seguridad y eficacia de agua oxigenada a ms del 1% y menos del 3% para eliminar
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a 4 horas. En cada limpieza, aplique un humectante bucal hidrosoluble. la placa dental y mantener la salud general de las encas. La saliva tiene una funcin protectora. La ventilacin
mecnica seca la mucosa oral, lo que afecta el flujo salival y contribuye a la aparicin de mucositis y colonizacin por bacterias gramnegativos. 8. Aspire la cavidad bucal y la faringe con Elimina las secreciones que hayan frecuencia. quedado acumuladas en la parte
superior del manguito y que causan microaspiracin.
PRESIN INTRACRANEAL DESCRIPCIN La Presin Intracraneal (PIC) es el resultado de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral est constituido por el propio parnquima, por el volumen sanguneo cerebral (VSC) y por el volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR). La Presin Intracraneal, se define como aquella medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interaccin entre el continente (crneo) y el contenido (encfalo, LCR y sangre. Normal PIC adultos 10-15 mmHg Nios pequeos 3-7 mmHg Infantes de trmino 1.5-6 mHg.
OBJETIVOS Evitar daos y/o complicaciones cerebrales. Evidenciar la evolucin del paciente.
INDICACIONES
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Escala de Coma de Glasgow: 7 PUNTOS. Tratamiento mdico emprico de la Hipertensin Intracraneal (HIC) no evidencie mejora clnica. Patologas multisistmicas, que presentan compromiso del estado de conciencia. Inconsistencia clnica con los hallazgos motores de lateralizacin En el postoperatorio de patologa intracraneal severa.
CONTRAINDICACIONES Pacientes despiertos en quienes la evaluacin neurolgica es suficiente. En presencia de coagulopatas, los diversos procedimientos pueden desencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimatosos.
PERSONAL RESPONSABLE Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL Guantes estriles. Regla de medicin.
TCNICA 1. PROCEDIMIENTO Realizar la valoracin neurolgica. FUNDAMENTO Permite conocer el estado actual de la paciente. 2. Cerrar la llave, de la conexin del dren Para evitar salida de LCR, evitar la HIC, y ventricular externo hacia la superficie craneal. 3. Colocar el dren recto, de medir correctamente la presin
intracraneal. forma Evitando errores y den un resultado alterado.
direccional con el crneo.
4. Ubicar la regla paralela a la conexin del Hacerlo de la manera ms exacta, dren, iniciando desde el crneo. permitiendo observar la medicin que corresponde.
60

5. Ver hasta qu punto llega el lquido La observacin debe ser correcta y sin cefalorraqudeo, siendo la medicin de la PIC. 6. Anotar el resultado. Favorece la evaluacin de la evolucin. conclusiones no evidnciales.
PRESIN ARTERIAL MEDIA Como la sangre viaja a travs del sistema circulatorio la presin sistlica aumenta y la presin diastlica disminuye con una declinacin generala la PAM. La PAM calcula la presin sangunea promedio de todo el ciclo cardaco de la sstole y la distole. Debido a que el corazn tarda el doble de tiempo durante la distole, mientras las cavidades se llenan de sangre, la distole tarda el doble que la sstole, cuando las cavidades se contraen. La presin arterial media (PAM) se calcula utilizando la ecuacin: PAM=[(2x diastlica)+sistlica] / 3 Los valores normales de presin arterial media en adultos oscilan entre 70 y 110. Si la PAM es inferior a 60, el corazn, el cerebro y los riones no recibirn la suficiente sangre y oxgeno para funcionar. La importancia de la presin arterial media reside en la aplicacin que tiene este dato, en la interpretacin de un episodio de hipotensin arterial ya que es importante recordar que el rgano blanco afectado de irreversible es el rin y que ste depende de una presin arterial media o de pulso mnima de 65 mmHg.
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inadecuada preparacin es la principal causa de infeccin.

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CUIDADOS DEL CATTER URINARIO. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL

DEFINICIN Actuacin ante un paciente sondado.

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disuelve fcilmente si la sonda se introduce accidentalmente a los

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colocacin del paciente es importante para evitar complicaciones y afiance la tcnica.

11. Introducir la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de

11. Evitar movimiento de la sonda o su salida.

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ASPIRACIN DE VAS AREAS

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F- EJERCICIOS RESPIRATORIOS a) Respiracin diafragmtica.

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o Cuidados respiratorios en enfermera. NursingPhotobook. Ediciones Doyma, 1985.

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CURACION DEL CATETER VENSOSO CENTRAL (CVC)

Solucin con equipo purgado, extensin y llave de 3 vas.

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MATERIAL NECESARIO Guantes estriles. Yodo povidona.

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oxigenada facilita el desprendimiento de las mucosidades impregnadas en la cnula.

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impregnadas en la cnula. Mantiene al paciente con buena

oxigenacin mediante el procedimiento.

deshilachadas sean inhaladas por el tubo. Si es posible durante el cambio de

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traqueotomia del cuello.

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