Enfermagem Aluno Unidade 4 Gráfica1

Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais
CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM
MDULO III PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SADE-DOENA, ATUANDO NA RECUPERAO DA SADE DO INDIVDUO GRAVE/CRTICO
UNIDADE 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRTICO
GUIA DO ALUNO
ESP/MG Belo Horizonte, 2012
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRTICO
ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS Unidade Sede Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002 Unidade Geraldo Campos Valado Rua Uberaba, 780 - Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: 30180-080 home page: www.esp.mg.gov.br SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Rod. Pref. Amrico Gianetti, s/n - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MG home page: www.saude.mg.gov.br MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Coordenadoria Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G sala 725 Braslia/ DF - CEP: 70058-900 e-mail: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br home page: www.saude.gov.br/sgtes Superintendncia de Educao Diretoria de Educao Tcnica e-mail: cet.cursos@esp.mp.gov.br home page: www.esp.mg.gov.br telefones: (31) 3295-7990 / 3295-5409
Elaborao rica Menezes dos Reis Fabiana Gonalves Santos Costa Jomara Aparecida Trant de Miranda Luiza Lisboa - Coordenadora Tcnica do Curso Roberta Moriya Vaz Editor Responsvel: Harrison Miranda
Reviso e Diagramao: ASCOM ESP-MG Impresso: Imprensa Oficial do Estado de Minas Gerais
Minas Gerais. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais M663g Curso tcnico em enfermagem: mdulo lll: participando do cuidado de enfermagem a partir do processo sade doena, atuando na recuperao da sade do indivduo grave/crtico: unidade 4: cuidados de enfermagem na assistncia a adultos em estado grave/crtico: guia do aluno / Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012. 98 p. ISBN: 978-85-62047-27-5 1. Enfermagem 2. Sade Pblica 3. Ateno integral l. Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. IV. Ttulo NLM WY 18
APRESENTAO
Diante da evoluo do sistema pblico de sade e das mudanas no perfil de morbimortalidade da populao, de fundamental importncia investir na formao e qualificao dos profissionais de sade, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A fora de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da sade, o que reflete a fundamental importncia da enfermagem no cotidiano dos servios de sade. Esse curso ir qualificar os auxiliares de enfermagem da rede pblica de sade, possibilitando a formao de profissionais de nvel tcnico, o que ampliar as possibilidades de atuao desses trabalhadores e contribuir de maneira significativa para melhoria da assistncia prestada por esses importantes profissionais de sade. com grande alegria que apresentamos a Unidade 4 do material didtico-pedaggico do Curso de Complementao da Qualificao do Auxiliar de Enfermagem para Habilitao em Tcnico de Enfermagem. Desejamos um excelente curso a todos.
Um abrao! Direo Geral da ESP-MG
NDICE Unidade 4 Cuidados de Enfermagem na Assistncia a Adultos em Estado Grave/Crtico Atividade 1 Conhecimentos anteriores.........................................................................................................07 Atividade 2 As unidades para atendimento a pacientes com quadro clnico grave......................................07 Atividade 3 Os sinais vitais............................................................................................................................13 Atividade 4 Admisso do paciente grave/crtico...........................................................................................37 Atividade 5 Sepse e terapia intensiva...........................................................................................................55 Atividade 6 Avaliao do aluno.....................................................................................................................55 Atividade 7 A monitorizao hemodinmica invasiva..................................................................................56 Atividade 8 Monitorizao da presso intracraniana...................................................................................60 Atividade 9 Os cuidados de enfermagem com os cateteres........................................................................62 Atividade 10 A ventilao do paciente grave...............................................................................................69 Atividade 11 Os cuidados de enfermagem na ventilao............................................................................77 Atividade 12 Preveno de extubao acidental.........................................................................................77 Atividade 13 Avaliao do nvel de conscincia A Escala de coma de Glasgow........................................78 Atividade 14 O balano hdrico....................................................................................................................81 Atividade 15 O banho no leito......................................................................................................................88 Atividade 16 A mudana de decbito do paciente grave.............................................................................89 Atividade 17 Terapia nutricional enteral e parenteral..................................................................................90 Atividade 18 Insuficincia renal aguda e dilise...........................................................................................90 Atividade 19 Cuidados intensivos em ps-operatrio..................................................................................91 Atividade 20 Os eventos adversos na terapia intensiva...............................................................................92 Atividade 21 Humanizao em terapia intensiva..........................................................................................92 Atividade 22 - Infeces hospitalares em unidades de terapia intensiva.........................................................93 Atividade 23 Casos clnicos anlise............................................................................................................95 Atividade 24 Casos clnicos apresentao..................................................................................................97 Atividade25Avaliao do aluno......................................................................................................................98 4
UNIDADE 4 COMPETNCIAS PROFISSIONAIS
Competncia: Prestar cuidado de enfermagem ao indivduo grave/crtico adulto e criana no processo de recuperao da sade, agindo com prontido e presteza em situaes imprevistas articulando os recursos para seu pronto atendimento.
Habilidades Reconhecer a importncia da coleta de informaes no auxlio ao diagnstico e na interveno teraputica do atendimento ao cliente grave/crtico. Reconhecer os princpios da comunicao teraputica, os direitos e deveres do cliente e da famlia como estratgia para o cuidado. Reconhecer equipamentos, materiais e insumos utilizados no atendimento de clientes em estado grave/crtico. Conhecer as condies de segurana e risco para a equipe e para o cliente no ambiente de atendimento e aplicar as medidas preventivas em relao aos fatores de risco. Conhecer e saber aplicar normas de biossegurana. Registrar as aes e procedimentos realizados com o cliente, utilizando terminologia prpria e princpios ticos. Reconhecer a importncia da coleta de informaes no auxlio ao diagnstico e na interveno teraputica do atendimento ao cliente grave/crtico.
reas de Conhecimento Estrutura e funcionamento da unidade de terapia intensiva. Admisso do paciente crtico. Principais agravos sade encontrados na Unidade de Terapia Intensiva. Ventilao mecnica. Monitorizao invasiva. Monitorizao no invasiva. Mquinas, equipamentos e materiais utilizados no Centro de Terapia Intensiva.
UNIDADE 4 ATIVIDADES PEDAGGICAS
Sero apresentadas a seguir as sugestes de atividades pedaggicas a serem realizadas em sala de aula correspondentes a Unidade de Estudo 4 do Mdulo III. Essa Unidade de Estudo est articulada a um conjunto de atividades, de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisio de novos conhecimentos que favoream a reflexo sobre o contexto e o processo de trabalho. Este guia contm descrio detalhada das atividades, incluindo dinmicas e textos de estudo para os alunos, alm de atividades relacionadas ao conhecimento prvio e avaliaes.
ATIVIDADE 1
CONHECIMENTOS ANTERIORES
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Tempo estimado: 1 hora
Objetivo Avaliar os saberes e conhecimentos dos alunos adquiridos at o momento do curso. Material Cartes de papel A4 e pincel atmico. Desenvolvimento Forme grupos conforme orientao do professor; Participe da atividade com a turma. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 2
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Tempo estimado: 3 horas
AS UNIDADES PARA ATENDIMENTO A PACIENTES COM QUADRO CLNICO GRAVE
Objetivos Conhecer a histria do surgimento de unidades para atendimento a pacientes de maior gravidade e complexidade. Diferenciar os tipos de unidades destinadas ao atendimento de pessoas com quadro clnico grave. Identificar os recursos necessrios para o adequado funcionamento de unidades de terapia intensiva. Compreender o carro de emergncia em unidades de terapia intensiva e a importncia da reposio de medicamentos e insumos. Material Texto: Organizao e funcionamento das unidades de terapia intensiva Monalisa Maria Gresta. Vdeo SOBRATI UTI: Histria da UTI. Disponvel em http://www.youtube.com/watch?v=KILH40yCoB0. Acesso em 10/07/2012. Desenvolvimento Fazer a leitura do texto; Participe da exposio dialogada sobre o tema. Fechamento Esclarea suas dvidas. 7
TEXTO PARA LEITURA
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Monalisa Maria Gresta1
ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
1.0) Um breve histrico A literatura sobre as origens da terapia intensiva aponta a enfermeira Florence Nightingale como a pioneira ao reconhecer a importncia de se reservar um ambiente especfico do hospital, para que pacientes crticos pudessem receber cuidados especiais. E foi durante a Guerra da Crimia que ela construiu um sistema de classificao de pacientes, alocando os mais graves em locais especficos, de mais fcil acesso e vigilncia e proporcionando assim um atendimento mais gil. Na dcada de 1920, nos Estados Unidos, a literatura registra a primeira Unidade de Tratamento Intensivo, de cuidados ps-operatrios neurocirrgicos. Nos anos de 1950, as cirurgias cardacas, determinaram a instalao de unidades de cuidados ps-cirrgicos cardacos, nas quais foram instalados os primeiros sistemas de monitorizao, marcando definitivamente a incorporao tecnolgica como um importante componente dos cuidados crticos. Na dcada de 1950 uma epidemia de poliomielite, imps a necessidade de assistncia ventilatria e a incorporao de cuidados especiais a pacientes crticos, demando para isso uma rea especial nos hospitais, com recursos materiais e humanos especializados. Na dcada de 1960, as Unidades de Terapia Intensiva estabeleceram-se nos Estados Unidos, principalmente aquelas destinadas a tratamento de entidades clnicas especficas, como trauma, cardiologia etc. No Brasil, as Unidades de Terapia Intensiva surgiram na dcada de 1970. O modelo assistencial destes servios, de concepo americana, foi implantado inicialmente nos hospitais de ensino da Amrica Latina. 2.0) Conceitos Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento, numa mesma rea fsica, de mais de uma Unidade de Terapia Intensiva. Unidade de Terapia Intensiva (UTI): rea crtica destinada internao de pacientes graves, que requerem ateno profissional especializada de forma contnua, materiais especficos e tecnologias necessrias ao diagnstico, monitorizao e terapia. Unidade de Terapia Intensiva Adulto: UTI destinada assistncia de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas normas da instituio. Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI destinada assistncia a pacientes selecionados por tipo de doena ou interveno, como cardiopatas, neurolgicos, cirrgicos, entre outras. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): UTI destinada assistncia a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias. Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTI-P): UTI destinada assistncia a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituio.
Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto/Peditrica. Especialista em Cardiologia. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Instrutora de Pediatric Advanced Life Support (PALS), Sociedade Mineira de Pediatria American Heart Association. Enfermeira da Comisso Intra Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do Hospital das Clnicas da UFMG. Assessora Tcnica da Vice Diretoria Tcnica em Enfermagem do Hospital das Clnicas da UFMG.
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Unidade de Terapia Intensiva Peditrica Mista (UTIPm): UTI destinada assistncia a pacientes recm-nascidos e peditricos numa mesma sala, porm havendo separao fsica entre os ambientes de UTI Peditrica e UTI Neonatal. 3.0) Critrios de Admisso e Alta Principais condies encontradas em UTI O objetivo das Unidades de Terapia Intensiva oferecer cuidado intensivo a pacientes graves ou potencialmente graves, com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiolgicos, com perda de sua autoregulao, necessitando de assistncia especializada, contnua e multidisciplinar, mediada por alto componente tecnolgico. A instabilidade ou o potencial para a instabilidade de um ou mais sistemas fisiolgicos determina a admisso na Terapia Intensiva, e a estabilizao, ou a no recuperao dos mesmos determina a alta. Existem modelos sugeridos para a determinao dos critrios de admisso: - Por prioridade. - Por diagnstico: condies clnicas, cirrgicas ou ambas. - Por parmetros objetivos: sinais ou exames objetivos determinados por protocolos do servio. Inmeras condies clnicas podem configurar como indicao de admisso em UTI: condies cirrgicas (grandes cirurgias, transplantes de rgos); condies endcrinas (diabetes descompensado); condies gastrointestinais (pancreatite); condies neurolgicas (AVE) etc. So condies organizacionais exigidas para o funcionamento das Terapias Intensivas: - obrigatria a existncia de Unidade de Terapia Intensiva em todo hospital tercirio, e nos secundrios que apresentem capacidade igual ou superior a 100 leitos, e tambm nos hospitais especializados. - obrigatria a existncia de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nos hospitais que realizem mais de 4000 partos por ano (01 leito para cada 80 recm-nascidos/ano com peso de nascimento abaixo de 2500 g). - O nmero de leitos da Unidade de Terapia Intensiva em cada hospital deve corresponder a um mnimo de 6% do total de seus leitos, no podendo ser inferior a 05 (cinco) leitos por unidade. - O hospital materno-infantil que realiza pr-natal e parto de gestantes de alto risco deve ter Unidades de Tratamento Intensivo Adulto e Neonatal. A Resoluo RDC, n 7 de 24 de fevereiro de 2010, dispe sobre os requisitos mnimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva e seu objetivo estabelecer padres mnimos para funcionamento destes servios, com vistas reduo de riscos e segurana do paciente, equipe, visitantes e meio ambiente. A sua abrangncia aplicvel a todas as Terapias Intensivas de hospitais pblicos, privados e filantrpicos. Em relao infraestrutura fsica destacam-se: - A estrutura fsica deve garantir a privacidade do paciente, e sua infraestrutura deve seguir os requisitos exigidos pela RDC/ANVISA n 50, 2002. Em relao aos recursos humanos: - Dimensionamento de Pessoal de Enfermagem: A equipe de enfermagem deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e legislao vigente: 01 Enfermeiro assistencial para 08 leitos; 01 Tcnico de Enfermagem para 02 leitos, 01 enfermeiro Coordenador com ttulo de Especialista na rea de terapia Intensiva. - Todos os profissionais devem receber treinamento e capacitao para atuar na Unidade e devero participar de programas de Educao Continuada. Em relao ao acesso aos recursos assistenciais: - Devem ser garantidos servios de suporte tais como: assistncia nutricional; assistncia farmacutica, assistncia fonoaudiolgica, entre outros. 9
Em relao aos processos de trabalho: - Deve ser garantida ao paciente a assistncia multiprofissional e integral. - A evoluo do estado clnico do paciente, bem como as intercorrncias e todos os cuidados prestados devem ser registrados por todos os profissionais que prestaram assistncia, no pronturio do paciente. - Deve ser assegurado ao paciente um ambiente de privacidade. - Receber informaes sobre o seu estado de sade, assim como sua famlia. - Promover uma ambincia acolhedora e incentivar a participao da famlia no cuidado. Materiais e Equipamentos: Em virtude da grande variedade de equipamentos dentro das Unidades de Terapia intensiva, mandatrio que se estabelea programas de manuteno preventiva, envolvendo o Servio de Engenharia Biomdica da Instituio. A aquisio de novos equipamentos deve ser compartilhada com a equipe assistencial, para atender as demandas e particularidades do paciente crtico. A padronizao de equipamentos pode reduzir custos de manuteno e simplifica o treinamento da equipe. Materiais mdico-hospitalares, materiais esterilizados devem estar disponveis, em locais de fcil acesso, com identificao imediata. O controle de uso e de validade destes materiais um indicador de qualidade de assistncia e no deve ser negligenciado. A RDC n 7 recomenda que os seguintes materiais estejam disponveis nas UTI Adulto. Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mnimo, os seguintes equipamentos e materiais: - cama hospitalar com ajuste de posio, grades laterais e rodzios; - equipamento para ressuscitao manual do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial: um por leito, com reserva operacional de um para cada dois leitos; - estetoscpio; - conjunto para nebulizao; - quatro equipamentos para infuso contnua e controlada de fluidos ("bomba de infuso"), com reserva operacional de um equipamento para cada trs leitos: - fita mtrica; - equipamentos e materiais que permitam monitorizao contnua de: a) frequncia respiratria; b) oximetria de pulso; c) frequncia cardaca; d) cardioscopia; e) temperatura; f) presso arterial no-invasiva. Cada UTI Adulto deve dispor, no mnimo, de: -materiais para puno lombar; -materiais para drenagem liqurica em sistema fechado; -oftalmoscpio; -otoscpio; -negatoscpio; -mscara facial que permite diferentes concentraes de Oxignio: uma para cada dois leitos; -materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e fechado; -aspirador a vcuo porttil; -equipamento para mensurar presso de balonete de tubo/cnula endotraqueal ("cuffmetro"); -ventilmetro porttil; -capngrafo: um para cada dez leitos; -ventilador pulmonar mecnico microprocessado: um para cada dois leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada cinco leitos, devendo dispor, cada equipamento de, no mnimo, dois circuitos completos; -equipamento para ventilao pulmonar mecnica no invasiva: um para cada dez leitos, quando o ventilador pulmonar mecnico microprocessado no possuir recursos para realizar a modalidade de ventilao no 10
invasiva; -materiais de interface facial para ventilao pulmonar no invasiva um conjunto para cada cinco leitos; -materiais para drenagem torcica em sistema fechado; -materiais para traqueostomia; -foco cirrgico porttil; -materiais para acesso venoso profundo; -materiais para flebotomia; - materiais para monitorizao de presso venosa central; - materiais e equipamento para monitorizao de presso arterial invasiva: um equipamento para cada cinco leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos; - materiais para puno pericrdica; - monitor de dbito cardaco; - eletrocardigrafo porttil: um equipamento para cada dez leitos; kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais para atendimento s emergncias: um para cada cinco leitos ou frao; - equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria: um para cada cinco leitos; - marcapasso cardaco temporrio, eletrodos e gerador: um equipamento para cada dez leitos; - equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso hospitalar: um para cada cinco leitos; - materiais para curativos; - materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado; - dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente; - poltrona com revestimento impermevel, destinada assistncia aos pacientes: uma para cada cinco leitos ou frao; - maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais e suporte para cilindro de oxignio: uma para cada dez leitos ou frao; - equipamento(s) para monitorizao contnua de mltiplos parmetros (oximetria de pulso, presso arterial no invasiva; cardioscopia; frequncia respiratria) especfico(s) para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou frao; - ventilador mecnico especfico para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou frao; - kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendimento s emergncias: um para cada dez leitos ou frao; - cilindro transportvel de oxignio; - relgios e calendrios posicionados de forma a permitir visualizao em todos os leitos; - refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8 C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos. 4.0) A equipe de Enfermagem e a Terapia Intensiva O objetivo da assistncia de enfermagem prover um alto nvel de cuidados a pacientes em situao crtica. A nfase da assistncia deve estar centrada na observao, avaliao e julgamento clnicos, bem como na interao com o paciente. A tecnologia deve ser tratada como uma extenso da capacidade da equipe em realizar julgamentos mais precisos, mas ela no substitui nem estabelece relaes teraputicas. O cuidado individualizado centrado na famlia e no paciente deve ser o princpio norteador da assistncia de enfermagem humanizada. 5.0) Carros de Emergncia Conceito: Carros de Emergncia ou Ressuscitao so equipamentos que concentram materiais e medicamentos de modo organizado e controlado, destinados ao atendimento de pacientes em situaes de urgncia e emergncia. Dispe de um desfibriladorcardioversor para atendimento s paradas cardacas e a cardioverso eletiva. Seu objetivo agilizar o atendimento pela equipe, aumentando as chances de sucesso nos atendimentos. O contedo dos carros de emergncia habitualmente segue as recomendaes de atendimento s urgncias e Emergncias da American Heart Association (AHA), nas diversas faixas etrias. Entretanto as particularidades do atendimento na instituio, bem como o Protocolo de Parada Cardio Respiratria que a mesma adota, 11
que definiro a rotina da sua utilizao e manuteno. Cada servio deve estruturar o carro de Emergncia conforme suas demandas e recursos. Do ponto de vista de segurana e controle deste equipamento, importante: - Estabelece e definir poltica de armazenamento de medicamentos sujeitos a controle legal. - Estabelecer rotinas escritas de verificao diria ou por turno de todos os componentes do carro de emergncia. - Estabelecer rotinas escritas de verificao diria e teste do desfibriladorcardioversor. - Estabelecer rotinas escritas de controle de rompimento do lacre. - Estabelecer controle de data de validade dos medicamentos do carro de emergncia. - Estabelecer rotinas escritas de limpeza e desinfeco do carrinho e seus componentes. - Todos os medicamentos do Carro de Emergncia devem ser revistos e autorizados pela Comisso de Farmcia e Teraputica do Hospital. imprescindvel que todos os funcionrios que prestam assistncia, saibam manusear o carro e todos os seus componentes, conheam a relao de medicamentos existentes no mesmo, a sua distribuio e organizao (que deve ser padronizada), os materiais mdico-hospitalares disponveis, os materiais de assistncia ventilatria (Unidades Ventilatrias, laringoscpios, lminas retas e curvas, condutores de tubo, tubos traqueais, cnulas orofarngeas). Referncias Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Braslia (DF); 2003 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia (DF); 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3125, de 07 de dezembro de 2006: institui o Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade - Programa QualiSUS. Braslia (DF); 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Regulao mdica das urgncias / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 126 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Instrues Tcnicas de Trabalho de Enfermagem - Hospital das Clnicas UFMG. 2011. Regulamento Tcnico de Funcionamento de terapia Intensiva AMIB. RESOLUO-RDC N 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010. Shiroma LMB, Pires DEP. Classificao de risco em emergncia um desafio para as/os enfermeiras/os. Enfermagem em Foco. 2011; 2(1): 14-17.
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ATIVIDADE 3
OS SINAIS VITAIS
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Objetivos Conceituar sinais vitais. Identificar os sinais vitais, compreendendo a importncia para a avaliao do paciente grave/crtico. Ser capaz de aferir os sinais vitais a partir da compreenso da tcnica correta, identificando os erros mais comuns. Identificar os instrumentos utilizados para aferio dos sinais vitais. Material Texto: Sinais vitais Sabrina Daros Tiensoli, Raquel Lopes Bonisson e Flvia Sampaio Latini Velsquez. Desenvolvimento Participe das atividades conforme orientao do professor. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA
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Sabrina Daros Tiensoli2 Raquel Lopes Bonisson3 Flvia Sampaio Latini Velsquez4
SINAIS VITAIS
Os sinais vitais so descritos como medidas que fornecem dados fisiolgicos, os quais indicam as condies de sade do paciente. Tais sinais: pulso, frequncia respiratria, temperatura corporal e presso sangunea; so monitorados ou medidos frequentemente pelos profissionais de sade. Uma pequena mudana nos sinais vitais pode indicar mudana na funo fisiolgica do paciente, passvel de interveno mdica ou da enfermagem, da sua importncia na prtica clnica. Os sinais vitais consistem em uma forma rpida e eficiente de monitorar a condio de um paciente, seja qual for sua enfermidade. Alguns autores consideram a dor como 5o sinal vital, porm, neste texto, no a abordaremos. Geralmente, nas Unidades de Terapia Intensiva, os sinais vitais so fornecidos pela monitorizao eletrnica e so de grande valor na adequada avaliao dos pacientes graves. Seu registro em tabelas ou grficos possibilita conhec-los rapidamente, incluindo sua evoluo ao longo do dia. Tanto o enfermeiro, quanto o tcnico e o auxiliar de enfermagem so responsveis por essa monitorao. A frequncia da monitorao ir depender do protocolo da instituio e da gravidade do paciente.
Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMG. Bolsita da Pr-Reitoria de Extenso da UFMG. Enfermeira. Bolsista tcnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.
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Pulso O pulso uma sensao ondular produzida pelo movimento do sangue nas artrias durante a contrao do ventrculo esquerdo do corao. O pulso pode ser palpado sobre alguma artria perifrica ou auscultado acima do pice cardaco e observado quanto ao nmero de pulsaes por minuto. Nos adultos, em repouso, o corao contrai-se de 60 a 100 vezes por minuto. Os responsveis pela verificao da pulsao do paciente so: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia A regulao das pulsaes realizada pelo sistema nervoso autnomo, por meio do ndulo sinoatrial, tambm conhecido como marcapasso. O sistema nervoso simptico, quando estimulado, aumenta a frequncia cardaca e a fora das contraes; e a estimulao do sistema nervoso parassimptico, via nervo vago, diminui a frequncia. Esta frequncia costuma ser igual do batimento cardaco. B Classificao O exame do pulso inclui a verificao da frequncia, do ritmo e da amplitude. B.1 Frequncia do pulso A frequncia corresponde ao nmero de pulsaes palpadas ou auscultadas durante um minuto. QUADRO 1 Definio dos termos relacionados frequncia de pulso. Classificao Normocardia ou normosfigmia Bradicardia ou bradisfigmia Taquicardia ou taquisfigmia Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012. B.2 Ritmo do pulso O ritmo do pulso corresponde regularidade dos batimentos cardacos. QUADRO 2 Definio dos termos relacionados ao ritmo de pulso. Classificao Regular Irregular Definio Os batimentos e as pausas ocorrem da mesma maneira. O ritmo regular pode ser normal, fraco ou pulsante. Os batimentos e as pausas no ocorrem da mesma maneira. conhecido tambm como disritmia ou arritmia. Pode ser bisfrio, alternante ou bigmino. Definio Frequncia de pulsaes de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Frequncia de pulsaes abaixo de 60 bpm. Frequncia de pulsaes acima de 100 bpm.
Fonte: Timby, 2007; Taylor; Lillis; Lemone, 2007. B.3 Amplitude do pulso A amplitude conhecida tambm como volume do pulso e corresponde a qualidade das pulsaes sentidas.
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QUADRO 3 Definio dos termos relacionados amplitude de pulso. Classificao Forte Fraco, dbil ou intercalado Cheio ou no limiar Fonte: Timby, 2007. Definio Pode ser percebido mediante leve presso na artria. Difcil de ser percebido e, quando pode ser sentido, desaparece com uma leve presso. A pulsao forte e no desaparece facilmente mediante presso.
C Locais de verificao A pulsao pode ser verificada nas artrias superficiais, como a temporal, cartida, braquial, radial, ulnar, femoral, popltea, tibial posterior e dorsal do p. A artria radial o local comumente utilizado e sua posio anatmica est indicada na figura abaixo.
FIGURA 1 Localizao anatmica das artrias radial e braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009. Os pontos de verificao da pulsao encontram-se apresentados na figura abaixo.
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FIGURA 2 Locais de verificao de pulso. Fonte: WHITE; DUNCAN; BAUMLE, 2012. Quando h dificuldade de verificao da pulsao perifrica, pode-se auscultar o pulso apical, utilizando-se um estetoscpio. A frequncia cardaca apical considerada mais precisa que as demais pulsaes, devido ao som do batimento cardaco, que mais claro e distinto; e ao fato de que nem sempre a contrao forte o suficiente para ser percebida na verificao perifrica. A verificao do pulso apical-radial ocorre contando-se, ao mesmo tempo, a pulsao no pice do corao e na artria radial. A diferena entre as frequncias apical e radial chamada de dficit de pulsao e sinaliza que os batimentos cardacos no esto chegando s artrias perifricas ou esto muito fracos para serem palpados.
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No quadro que segue esto citados os pontos de pulsao, bem como suas localizaes e utilidades. QUADRO 4 Locais de verificao de pulso e sua utilidade. Ponto de pulsao Localizao Utilidades Temporal: sobre o osso temporal, lateral Para bebs, quando o radial inacessvel. e superior do olho.
Carotdeo: sob a mandbula, no pescoo, Para bebs e durante choques ou paradas ao longo da borda medial do msculo es- cardacas, quando outras pulsaes perifricas so demasiado fracas para serem ternocleidomastideo. apalpadas; ainda para avaliar a circulao craniana. Apical: linha hemiclavicular esquerda do Para auscultar os sons cardacos e avaliar quarto para o quinto espao intercostal. o dficit apical/radial.
Braquial: entre o sulco do bceps e os Em parada cardaca de bebs, para avaliar msculos do trceps na fossa antecubital. a circulao do brao inferior e para auscultar a presso sangunea. Radial: lado interno, inferior do antebra- Para avaliar rotineiramente o pulso. o, na direo do polegar.
Ulnar: lado externo do antebrao, do lado Para avaliar a circulao da lateral ulnar da mo. do dedo mnimo do pulso. Femoral: na virilha, abaixo do ligamento Para avaliar a circulao das pernas e duinguinal (ponto mdio entre a snfise p- rante a parada cardaca. bica e a espinha ilaca anterossuperior). Poplteo: atrs do joelho, atrs da fossa Para avaliar a circulao das pernas e auspopltea. cultar a presso sangunea. Tibial posterior: lado interior do tornoze- Para avaliar a circulao dos ps. lo entre o Tendo de Aquiles e a tbia. Pedioso: sobre o peito do p, entre a ex- Para avaliar a circulao dos ps. tenso dos tendes do dedo e do artelho mdio.
Fontes: White; Duncan; Baumle, 2012; http://cieenf.blogspot.com.br; Carmagnani et al., 2009; http://www.foradoponto.com; http://www.snookerclube.com.br
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D Equipamentos que podem ser utilizados A verificao da pulsao pode ser realizada utilizando-se um estetoscpio ou um aparelho Doppler de ultrassom. O diafragma mais utilizado para a escuta de sons de alta frequncia e a campnula filtra sons de baixa frequncia. Para verificao da frequncia apical, o diafragma colocado sobre o pice do corao (ver FIG. 4). O estetoscpio possui um mecanismo amplificador conectado s partes auriculares por meio de um tubo. O aparelho Doppler de ultrassom um dispositivo eletrnico que detecta a movimentao do sangue nos vasos sanguneos perifricos, convertendo esse movimento em som audvel. E Tcnica para verificao E.1 Verificao de pulsos arteriais perifricos Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. A posio do paciente ir depender do local de verificao (a maioria das artrias pode ser palpada com o paciente em decbito dorsal ou assentado. A artria popltea exige a posio de decbito ventral ou lateral). Coloque as polpas digitais dos dedos indicador e mdio sobre uma artria superficial e comprima levemente, conforme figura abaixo.
FIGURA 3 Posicionamento das polpas digitais sobre a artria. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009. Conte os batimentos durante 1 minuto. Observe arritmias e amplitude. Higienize as mos e registre.
E.2 Verificao do pulso apical Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Auxilie o paciente a sentar-se na cama e expor a rea superior do trax. Coloque o estetoscpio no quinto espao intercostal, na linha clavicular mdia, ou seja, acima do pice cardaco (conforme figura).
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FIGURA 4 Local de verificao do pulso apical. Fonte: TIMBY, 2007; CARMAGNANI et al., 2009. Ausculte os batimentos durante 1 minuto. Observe arritmias e amplitude. Higienize as mos e registre. F Fatores que afetam a pulsao Atividade e exerccio a atividade e o exerccio aumentam a frequncia cardaca. O repouso faz com que as pulsaes diminuam. Drogas a utilizao de drogas pode afetar a pulsao, visto que estas podem acelerar ou desacelerar a taxa de contraes cardacas. Estresse e emoes alguns sentimentos, como raiva, medo, entusiasmo podem aumentar a frequncia cardaca e do pulso. Estrutura fsica pessoas mais baixas e robustas costumam apresentar frequncia de pulso mais rpida do que as que so altas e magras. Idade h diferenciao na frequncia de pulso, de acordo com a idade. Ao longo da vida ocorre reduo. A tabela abaixo mostra as frequncias normais do pulso por minuto, conforme faixa etria. TABELA 1 Frequncia de pulso por minuto e mdia aproximada segundo faixa etria. Idade Recm-nascido 1 - 12 meses 1 - 2 anos 3 - 6 anos 7 - 12 anos Adolescente Adulto Fonte: Timby, 2007. Ritmo circadiano as pulsaes tendem a reduzir-se pela manh e aumentar no final do dia. Sexo as mulheres possuem frequncia de pulso cerca de 7 a 8 bpm mais rpida que os homens. 19 Frequncia aproximada (bpm) 120 - 160 80 - 140 80 - 130 75 - 120 75 - 110 60 - 100 60 - 100 Mdia aproximada (bpm) 140 120 110 100 95 80 80
Temperatura corporal o aumento de um grau centgrado na medida da temperatura causa uma elevao de 15 bpm. Se ocorrer queda na temperatura, haver diminuio da pulsao. Volume de sangue a perda excessiva de sangue causa aumento da frequncia cardaca e do pulso. G Erro mais comum O uso do polegar para verificao da pulsao provoca leitura errnea, visto que a artria que vasculariza este dedo mais calibrosa que a dos demais. Assim, a prpria pulsao do avaliador pode ser confundida com a do paciente. Frequncia Respiratria A frequncia respiratria um dado semiolgico que fornece informaes preciosas sobre as condies do paciente. O nmero de movimentos ventilatrios em uma pessoa saudvel varivel, porm, em repouso oscila entre 12 e 20 incurses respiratrias por minuto. A Fisiologia A sobrevivncia do ser humano depende da entrada de oxignio (O2) nas clulas do corpo e da retirada do dixido de carbono (CO2) das mesmas, e a respirao o mecanismo utilizado para trocar esses gases entre a atmosfera e o sangue. O mecanismo da respirao envolve ventilao, que a movimentao de gases nos pulmes; difuso, que compreende a troca do oxignio por CO2 nos alvolos e nas hemcias; e perfuso, que possibilita a distribuio do oxignio ao longo dos capilares sanguneos, conduzidos pelas hemcias. Analisar a eficincia respiratria requer a integrao da avaliao dos dados provenientes dos trs processos. A respirao composta por: respirao externa e respirao interna. A respirao externa consiste na captao do oxignio do ambiente e eliminao do gs carbnico do corpo, troca realizada nos alvolos pulmonares. E a respirao interna a utilizao do oxignio durante o metabolismo celular, resultando na produo do dixido de carbono (CO2) como excreta metablica, troca que ocorre entre sangue e tecidos. A respirao normal automtica, involuntria e passiva. Em situaes normais, pensa-se pouco sobre o ato de respirar. O centro respiratrio no tronco cerebral controla o domnio involuntrio das respiraes. B Classificao A respirao o sinal vital mais fcil de observar, porm comum que seja avaliada incorretamente. No faa estimativas para a respirao. Uma avaliao exata requer observao e toque. A respirao deve ser avaliada no exame dos sinais vitais e quando necessrio. Ao avaliar o estado respiratrio de um paciente importante ter em mente o padro normal dele, a influncia de condies patolgicas ou terapias que possam afetar o estado respiratrio. A avaliao deve compreender frequncia, ritmo, amplitude e qualidade respiratrios. B.1 Tipo respiratrio Para definir o tipo respiratrio, observa-se a movimentao do trax e do abdome para, assim, reconhecer onde os movimentos respiratrios so mais amplos. Em condies normais so observados dois tipos de respirao: costal superior e toracoabdominal. A respirao costal superior, observada principalmente no sexo feminino, ocorre devido ao predomnio da ao dos msculos escaleno e esternocleidomastideo. Na respirao toracoabdominal, a musculatura diafragmtica exerce maior importncia, sendo este tipo de respirao mais observada em homens adultos e crianas de ambos os sexos. B.2 Frequncia A frequncia respiratria (FR) altera-se com a idade. Em repouso, a FR normal para um lactente de 30 a 60 20
incurses respiratrias por minuto (irpm), diminuindo para 12 a 20 irpm em um adulto. Eupneia a frequncia normal e sem dificuldades respiratrias. As variaes aceitveis da frequncia respiratria esto apresentadas na tabela abaixo. TABELA 2 Frequncia respiratria por minuto segundo idade. Idade Recm-nascido Lactente (6 meses) Criana pequena (2 anos) Criana Adolescente Adulto Fonte: Potter; Perry, 2009. Taquipneia trata-se da FR aumentada e superficial, geralmente acima de 20irpm, podendo ser acompanhada ou no de dispneia; aparece em condies fisiolgicas (esforo fsico e emoes) e em condies patolgicas (febre, leses pleuropulmonares). Bradipneia a FR anormalmente lenta, usualmente abaixo de 12 irpm, mas com profundidade normal. Ocorre fisiologicamente em atletas e durante o sono. Pode tambm ocorrer em leses cerebrais e intoxicao exgena. Apneia parada respiratria ou ausncia de ventilao. B.3 Ritmo O ritmo da respirao dado pelo ciclo regular de movimentos respiratrios. A regularidade refere-se ao padro da inspirao e expirao. A expirao normalmente duas vezes mais longa que a inspirao. O ritmo pode ser normal e uniforme, nos casos de indivduos sadios, chamado eupnico. Para analisar o ritmo respiratrio necessria observao de no mnimo dois minutos da sequncia, forma e amplitude dos movimentos ventilatrios, que, quando alterados, ocasionam ritmos respiratrios anormais. Os ritmos anormais podem ser: Platipneia: dificuldade para respirar em posio ereta, com alvio na posio deitada. Ortopneia: dificuldade para respirar na posio deitada. Trepopneia: condio na qual o paciente se sente mais confortvel para respirar em decbito lateral. Respirao de Cheyne-Stokes: padro respiratrio em que ocorrem perodos de dispneia, bradipneia e apneia. Os movimentos respiratrios aumentam e diminuem e, aps uma pausa, o ciclo se reinicia. As fases de taquipneia duram aproximadamente 30 segundos. Respirao de Kussmaul: padro em que ocorre respirao profunda tpica, caracterizada por uma inspirao mais profunda e ruidosa, seguida de pausa, depois uma breve e queixosa expirao, seguida de nova pausa. 21 Frequncia (irpm) 30-60 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20
Respirao de Biot: caracteriza-se por ser cclica, alternando perodos de apneia, cuja durao varivel de at 30 segundos, com respirao superficial. Pode ser repetida em intervalos regulares ou irregulares. Dispneia: a dificuldade de respirar, em que as incurses so rpidas e superficiais. O paciente pode apresentar-se ciantico, com a pele em tom cinza-azulado, que se manifesta inicialmente em torno dos lbios e se estende para a periferia de mos, ps e todo o corpo. B.4 Amplitude Na observao dos movimentos respiratrios, pode haver reduo ou aumento da amplitude, ou seja, respirao superficial ou profunda. Em condies normais, a amplitude da respirao varivel. Durante o sono torna-se mais superficial, enquanto que esforos e emoes fazem-na mais profunda. O uso dos msculos acessrios durante a respirao um dos sinais mais precoces na obstruo das vias areas B.5 Qualidade A respirao normalmente automtica, silenciosa e sem esforo. As alteraes na qualidade caracterizam-se por esforo ou rudo. A dispneia pode ocorrer no repouso ou na atividade e descreve movimentos ventilatrios que exigem esforo excessivo. Leia o item B.3. A respirao tambm pode apresentar-se com rudo. O estridor um som respiratrio spero, descrito como grito e pode indicar uma obstruo de via area superior. O sibilo um som musical alto, descrito como assobio, comumente ouvido na expirao, refletindo a obstruo parcial dos brnquios ou bronquolos. QUADRO 5 Descrio dos padres respiratrios.
Fonte: Taylor; Lillis; Lemone, 2007. 22
C Tcnica para verificao Os pacientes no devem estar cientes do exame respiratrio, porque eles podero provocar alterao de padres ou da FR. Na maioria das vezes, a FR observada logo aps a verificao da frequncia cardaca, ainda segurando o pulso do paciente. Se a respirao muito superficial e difcil de observar, conte observando a incisura esternal, onde o movimento mais evidente. Quando o paciente est em repouso, apoie uma das mos sobre o trax para detectar a elevao. Com um lactente ou criana, avalie as incurses respiratrias antes de verificar a temperatura, para evitar o choro e alteraes no estado respiratrio. A observao da FR de responsabilidade de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. O material necessrio para observao do dado vital relgio com marcao de segundos, caneta e folha de documentao de sinais vitais. C.1 Procedimento Higienize as mos e identifique o paciente. Posicione o paciente confortavelmente; coloque a mo no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observe os movimentos respiratrios; conte a frequncia respiratria (inspirao e expirao, ciclo completo) por um minuto e memorize. Higienize as mos. Registre o valor e as caractersticas da respirao na folha de anotao de enfermagem do pronturio do paciente ou em formulrio prprio. importante que o paciente no perceba que o nmero de respiraes est sendo verificado, pois isso interfere no padro respiratrio. D Fatores que influenciam A frequncia e a profundidade da respirao podem alterar respondendo s exigncias do corpo. So alteraes causadas pela inibio ou pela estimulao dos msculos respiratrios, pelos centros da respirao na medula e na ponte. A ventilao regulada por meio dos nveis de CO2, O2 e do pH do sangue. O aumento no dixido de carbono o estimulante respiratrio mais intenso, gerando elevao na frequncia e profundidade respiratria. A frequncia e profundidade da inspirao e expirao costumam ser suaves, fceis e sem esforo consciente. Mudanas ambientais, alteraes fisiolgicas ou patolgicas como exerccios, doena respiratria, alteraes nos equilbrios hdricos, eletrolticos e acidobsicos, medicamentos, traumas, infeces, dores, ansiedade podem resultar em redues ou elevaes na frequncia e profundidade das incurses respiratrias. Idade o crescimento da fase lactente at a adulta implica em maior capacidade pulmonar e, consequentemente, menor frequncia respiratria (FR). Com o envelhecimento, h diminuio da elasticidade pulmonar e, para que as trocas gasosas mantenham-se adequadas, ocorre o aumento de incurses respiratrias por minuto. Medicamentos analgsicos opiides, anestsicos gerais e hipnticos sedativos diminuem a frequncia e a profundidade da respirao. Anfetaminas e cocana, algumas vezes, podem aumentar a FR. Os medicamentos simpaticomimticos podem agir como broncodilatadores, aumentando a capacidade ventilatria. Estresse condies que estimulam o sistema nervoso simptico, como estresse ou emoes fortes, podem mudar o padro respiratrio, aumentando a frequncia e a profundidade das respiraes. Ansiedade como resultado da estimulao simptica, a ansiedade aumenta a frequncia e a profundidade 23
da respirao. Dor aguda a dor altera a frequncia e o ritmo da respirao, a profundidade diminui. Exerccio o exerccio eleva a demanda de oxignio do organismo por aumentar a produo de CO2 e calor adicionais que o corpo deve eliminar. Assim, durante o exerccio fsico, h aumento da frequncia e da profundidade das respiraes. Sexo geralmente, os homens tm maior capacidade pulmonar que as mulheres, portanto, tendem a apresentar menor FR. Posio Corporal a posio ereta proporciona uma completa expanso do trax. Quando o corpo curvado ou est dobrado, h prejuzo na troca gasosa e, por isso, a FR e profundidade da ventilao podem estar aumentadas. Febre durante a febre, o sistema respiratrio proporciona uma trajetria para liberao de calor adicional. A cada aumento de 0,6C na temperatura normal h elevao de quatro incurses respiratrias por minuto. Tabagismo o tabagismo crnico altera as vias areas pulmonares, resultando em aumento da FR. E Erros mais comuns Verificar a frequncia respiratria com o paciente consciente da avaliao, podendo observar e registrar informao no condizente com o estado clnico do paciente. Realizar a observao da FR em tempo menor que 1 (um) minuto e calcular a proporo. Caso o paciente tenha um ritmo respiratrio irregular, a informao observada no ser fiel e a assistncia ser comprometida. Temperatura Corporal A temperatura corporal indica o nvel de calor do corpo e mantida pelo equilbrio entre a produo e eliminao desse calor. A unidade de medida utilizada a escala centgrada, conhecida como Celsius (C), mas existem outras escalas, como a de Fahrenheit, que so usadas em outros pases. H a temperatura externa, ou temperatura da superfcie da pele, que costuma ser inferior temperatura central, localizada em locais mais profundos dentro do corpo, como o corao e crebro. Em adultos saudveis a temperatura externa varia entre 35,8 oC e 37,4 oC; e a temperatura central entre 36,4 oC e 37,3 oC. Nas pessoas idosas, a temperatura normal varia de 35,5 oC a 37,1 oC. Os responsveis pela verificao da temperatura corporal do paciente so: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia O hipotlamo o responsvel pela regulao da temperatura. O hipotlamo anterior promove a perda de calor pelo suor e vasodilatao, e o posterior responsvel pela conservao e produo de calor. Produo de calor a principal fonte de calor do corpo o metabolismo. Entre os diversos mecanismos que aumentam o metabolismo, esto os hormnios, os movimentos musculares e o exerccio. Perda de calor ocorre principalmente pela pele. H perda de calor pelo aquecimento e umedecimento do ar inspirado, pela urina, fezes, saliva e por meio de processos fsicos de radiao, conveco, evaporao e conduo. 24
A figura a seguir esquematiza como realizada a regulao da temperatura pelo hipotlamo.
FIGURA 5 Esquema da regulao da temperatura pelo hipotlamo. Fonte: TIMBY, 2007. B Classificao Afebril o termo utilizado para o indivduo que apresenta temperatura corporal normal. Febril o termo utilizado para o indivduo que apresenta temperatura corporal elevada. Hipotermia indica baixa temperatura corporal, inferior a 35 oC. Hipertermia indica temperatura corporal elevada, entre 37,8 e 38,9 oC. Pirexia sinnimo de febre, e corresponde a um aumento na temperatura, causado por um deslocamento para cima do ponto de ajuste no centro de termorregulao do hipotlamo. Hiperpirexia indica febre alta, geralmente acima de 40 oC. TABELA 3 Classificao da temperatura corporal. Classificao da temperatura De 36,1 a 37,2 oC De 37,3 a 37,7 oC De 37,8 a 38,9 oC De 39 a 40 oC Acima de 40 oC
Afebril
Estado febril ou subfebril Febre ou hipertermia Pirexia Hiperpirexia Fonte: Taylor; Lillis; Lemone, 2007.
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C Locais de monitorao As medidas da temperatura sofrem variaes, de acordo com o local de verificao. Esses locais podem ser: axila, boca, regio inguinal, regio temporal, regio vesical, reto e tmpano. Abaixo esto os locais mais comuns de verificao, assim como suas vantagens e desvantagens. QUADRO 6 Locais de aferio da temperatura corporal e suas vantagens e desvantagens. Local de monitorao Axilar Timpnico Vantagem Desvantagem
Facilidade de uso; mtodo no invasi- Exatido questionvel em pacientes com vo; menor potencial para disseminao hipotermia e muito magros. de microrganismos. Mtodo no invasivo; facilidade de uso; proximidade com o hipotlamo - proporciona a leitura da temperatura central do paciente. Fcil aplicao; mtodo no invasivo. Em crianas a temperatura do ouvido no precisa; a tcnica inadequada pode afetar a medida; pode sofrer influncia da temperatura ambiente, da presena de cerume e da mobilidade cervical. O consumo de bebidas quentes ou frias ou cigarros de 15 a 30 minutos antes de mensurar a temperatura pode afetar o resultado; sofre alteraes em pacientes que respiram pela boca; reflete mal a temperatura do sangue; dificuldade de utilizao em pacientes com mscara de oxignio ou tubo orotraqueal.
Oral
Retal
Facilidade na introduo; indica valor Causa constrangimento e desconforto ao paciente; a presena de fezes afeta a prximo ao da temperatura central. exatido da medida; pode causar sangramento.
Fonte: Padilha et al, 2009. D Tipos de termmetros Termmetro de vidro Possui duas partes, a haste e o bulbo. O bulbo pode ser longo e fino ou mais arredondado. o local que entra em contato com a axila, boca ou reto. A haste um tubo alongado que contm mercrio. Assim, este termmetro est sendo pouco utilizado, visto que o mercrio prejudicial para o ambiente. Quando aquecido ocorre expanso do mercrio e este se movimenta para cima.
FIGURA 6 Termmetro axilar de vidro. http://www.magazineluiza.com.br/ 26
Termmetro digital Possui uma ponteira com sensor na parte final da haste, um boto de liga/desliga e um visor. Pode ser usado nas regies axilar, oral e retal e sua bateria precisa ser substituda ocasionalmente.
FIGURA 7 Termmetro digital. Fonte: http://iespesenfb.blogspot.com.br Termmetro eletrnico Utiliza haste sensvel a temperatura coberta por uma camada descartvel conectada a um visor. Porttil e recarregvel quando no est em uso. Pose ser utilizado para verificao da temperatura axilar, oral ou retal. Termmetro infravermelho (timpnico) constitudo por uma haste que contm um sensor infravermelho. Mede a quantidade de energia infravermelha emitida pela membrana timpnica e tecidos vizinhos, que converte o fluxo de calor em corrente eltrica.
FIGURA 8 Termmetro timpnico. Fonte: http://www.codimed.cl Termmetro qumico Pode se apresentar como uma tira de plstico ou de papel com pontos quimicamente tratados, ou uma fita ou adesivo sensvel ao calor. Ocorre mudana de cor, de acordo com a temperatura do corpo. So utilizados no abdome, na boca ou na testa.
FIGURA 9 Termmetro qumico. Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012; http://horizonte.forumeiros.com
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Instrumento para monitoramento automatizado Dispositivo capaz de verificar simultaneamente a temperatura corporal, a presso sangunea, o pulso e o ritmo cardaco. So muito utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (Ver Texto sobre Admisso do Paciente).
FIGURA 10 Monitor multiparamtrico. Fonte: http://www.cael-on.com.br Instrumento para monitoramento contnuo Utilizados principalmente em unidades de tratamento crtico. A temperatura verificada utilizando-se sondas inseridas no esfago, dentro da bexiga ou presas a um cateter na artria pulmonar. E Tcnica para monitorao E.1 Temperatura axilar Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Realize a assepsia do termmetro utilizando algodo embebido em lcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercrio est abaixo de 35 oC, caso no esteja, agite vigorosamente o termmetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercrio desa (caso o termmetro seja de vidro). Se for termmetro digital, ligue-o. Deixe a axila do paciente descoberta. Enxugue a axila, caso seja necessrio. Coloque o termmetro na regio axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo ao mesmo que mantenha o brao por sobre o trax, com a mo no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo. Retire o termmetro aps 5 minutos (termmetro de vidro) ou at que emita sinal sonoro (termmetro digital). Realize a leitura e memorize o resultado. Agite novamente o termmetro para que o mercrio desa abaixo de 35 oC (termmetro de vidro) ou desligue (termmetro digital). Realize a assepsia do termmetro com algodo embebido em lcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Higienize as mos e registre. E.2 Temperatura timpnica Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Ligue o termmetro. Acople a cobertura extremidade timpnica. Insira o termmetro no canal auditivo, preferencialmente em direo ao tero ntero-inferior do canal. A leitura imediata (aproximadamente 1 a 3 segundos). 28
Realize a leitura e memorize o resultado. Jogue fora a cobertura da extremidade em recipiente adequado. Guarde o termmetro em local apropriado. Higienize as mos e registre.
E.3 Temperatura oral Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Este procedimento requer termmetro individual para cada paciente. Realize a assepsia do termmetro utilizando algodo embebido em lcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercrio est abaixo de 35 oC. Caso no esteja, agite vigorosamente o termmetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercrio desa (caso o termmetro seja de vidro). Se for termmetro digital, ligue-o. Coloque o termmetro sob a lngua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posio, mantendo a boca fechada. Retire o termmetro aps 5 minutos (termmetro de vidro) ou at que emita sinal sonoro (termmetro digital). Realize a leitura e memorize o resultado. Realize a assepsia do termmetro com algodo embebido em lcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Higienize as mos e registre. E.4 Temperatura retal Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Calce as luvas de procedimento. Este procedimento requer termmetro individual para cada paciente. Realize assepsia do termmetro com algodo embebido em lcool a 70%. Certifique-se de que a coluna de mercrio est abaixo de 35 oC. Caso no esteja, agite vigorosamente o termmetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercrio desa. Posicione o paciente em decbito lateral esquerdo, com a perna direita flexionada (posio de Sims).
FIGURA 11 Posio de Sims Fonte: http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br Lubrifique a ponta do termmetro e introduza-o no nus, acompanhando a curvatura do reto, aproximadamente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos. Retire o termmetro aps 3 minutos, realize a leitura e memorize o valor. Recolha o material, lave o termmetro com gua e sabo, realize assepsia do mesmo com algodo embebido em lcool a 70% e guarde-o em local apropriado. Retire as luvas de procedimento. Higienize as mos e registre. F Fatores que afetam a temperatura Atividade e exerccio A atividade e o exerccio envolvem contrao muscular, o que provoca o aquecimento do corpo, ou seja, aumento da temperatura corporal. A inatividade pode levar diminuio da temperatura. Clima O clima afeta os mecanismos de regulao da temperatura. Pessoas que moram em regies de clima frio possuem mais adipcitos marrons, clulas de gordura adaptadas exclusivamente para a produo de calor. A taxa metablica dessas pessoas superior s das que vivem em reas menos frias. Doenas ou traumas As doenas ou traumas que afetam o funcionamento do hipotlamo ou mecanismos 29
de produo e perda de calor provocam alterao da temperatura corporal. Emoes As emoes afetam a taxa metablica. Pessoas ansiosas e nervosas geralmente apresentam discreta elevao na temperatura corporal. Ao contrrio, as que se mostram mais apticas e deprimidas podem apresentar temperatura corporal um pouco abaixo da normal. Idade Os bebs e idosos so mais sensveis s mudanas na temperatura do ambiente. Dessa forma necessitam da assistncia de um cuidador para evitar ou reverter a perda ou ganho de calor. Ingesto alimentar A ingesto alimentar afeta a termognese. O consumo de alimentos possibilita a produo de calor, por isso a restrio na dieta pode contribuir para a diminuio do calor corporal. Medicamentos Diversos medicamentos afetam a temperatura corporal, provocando aumento ou reduo da taxa metablica e das necessidades energticas. Ritmo circadiano No ritmo circadiano, ou seja, durante as 24 horas, a temperatura no constante. A temperatura corporal tende a sofrer reduo de meia-noite at o comeo da manh, elevando-se no final da tarde at o incio da noite. Essa variao tende a ser um pouco maior em bebs e crianas. Sexo A temperatura corporal sofre discreta elevao nas mulheres em idade reprodutiva durante a ovulao. G Erros mais comuns Verificar a temperatura oral nos pacientes que tenham consumido bebidas quentes ou frias ou cigarros 30 minutos antes. Verificar a temperatura axilar em pacientes muito magros e o bulbo no encostar totalmente na axila. Retirar o termmetro de vidro antes de decorridos 5 minutos. Presso Sangunea A presso sangunea refere-se fora exercida pelo sangue contra a parede dos vasos sanguneos, medida que o corao contrai e relaxa. tambm denominada de presso arterial (PA). Trata-se de um parmetro fisiolgico indispensvel, uma vez que sua verificao permite avaliar a capacidade e eficcia do sistema cardiovascular. Quando o ventrculo esquerdo do corao empurra o sangue pela vlvula artica para dentro da aorta, no incio da sstole, a presso mxima. Quando o corao relaxa entre os batimentos, durante a distole, a presso cai. A presso mais alta chamada de presso sistlica, a mais baixa, de diastlica, e a diferena entre elas conhecida como presso de pulso. A medida da presso sangunea expressa em milmetros de mercrio (mmHg). Quando se diz que a presso em um vaso de 100 mmHg, significa que a fora exercida dentro dele suficiente para elevar uma coluna de mercrio at o nvel de 100 mm de altura. Os responsveis pela verificao da presso sangunea do paciente so: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A Fisiologia A presso sangunea o resultado da interao das contraes do corao com a resistncia oferecida pelas pequenas artrias e depende da velocidade do fluxo do sangue arterial, do volume de sangue e da elasticidade das paredes das artrias. A resistncia perifrica um dos principais fatores que influenciam a presso arterial.
B Classificao A classificao atual da PA para pessoas com idade acima de 18 anos encontra-se descrita da TAB. 4.
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TABELA 4 Classificao da Presso Arterial para adultos. Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Presso sistlica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 < 90
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2006. Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao de estgio. C Locais de aferio A PA frequentemente aferida acima da artria braquial, localizada na fossa cubital. A artria radial tambm pode ser utilizada. Quando as artrias braquial ou radial estiverem inacessveis nos dois braos ou esses locais forem contraindicados, pode-se realizar a mensurao na coxa, acima da artria popltea, atrs do joelho. Na coxa, a medida sistlica tende a ser 10 a 40 mmHg superior quela obtida nos braos, mas a diastlica similar. D Mtodos de aferio A PA pode ser mensurada pelo mtodo direto, ou seja, obtida pela introduo de um cateter na artria, ou pelo mtodo indireto, que o mais utilizado. O mtodo indireto pode ser realizado de forma contnua, intermitente e casual ou espordica. A mensurao contnua pode ser realizada com tcnica fotopletismogrfica, por meio de um equipamento conhecido como Finapress, que consiste na instalao de um dispositivo no dedo, semelhante a um minimanguito, com registro da PA, batimento a batimento. O registro intermitente consiste na monitorao ambulatorial da presso arterial (MAPA), que reproduz a medida da PA ao longo de 24 horas. O sistema composto por um monitor de presso acoplado a um manguito posicionado sobre a artria braquial do paciente. A medida casual ou espordica pode ser realizada pela tcnica: auscultatria, oscilomtrica ou palpatria, sendo a tcnica auscultatria a mais utilizada. O mtodo oscilomtrico consiste na ao de insuflar o manguito at ultrapassar a presso sistlica. Em seguida, o manguito desinflado progressivamente. Um microprocessador que interpreta as oscilaes dentro do manguito fornece os valores pressricos e estabelece os valores sistlico, mdio e diastlico. A tcnica auscultatria e a palpatria sero abordadas em itens especficos. E Materiais necessrios Ao optar pela utilizao da tcnica auscultatria para aferio da presso arterial, fazem-se necessrios: esfigmomanmetro e estetoscpio. O esfigmomanmetro constitudo por um conjunto de peas: manguito com bolsa de borracha inflvel, manmetro para registro da PA, sistema de vlvulas, tubos e pra de borracha que permite a insuflao e desinsuflao do manguito. O manguito inflvel contm uma bolsa de borracha, inflvel, na qual so acopladas duas sondas ou tubos: 31
uma conectada ao manmetro, que registra a presso; e outra acoplada a um bulbo ou pra de borracha, utilizado para insuflar o manguito com ar. Uma vlvula de rosca permite que o profissional de sade regule a entrada e sada de ar da bolsa de borracha. O posicionamento do manguito interfere na medida da presso. Manguitos frouxamente posicionados tendem a subestimar os valores da presso arterial, enquanto que manguitos ajustados de forma apertada podem fornecer medidas superiores ao valor real. Alm disso, o tamanho do manguito utilizado pode interferir na obteno de valores fidedignos da presso arterial. A tabela que se segue mostra os tamanhos ideais de manguitos, nas diferentes situaes. TABELA 5 Denominao do manguito de acordo com a largura e comprimento da bolsa de borracha e a circunferncia do membro. Denominao do manguito Recm-nascido Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa Circunferncia do brao (cm) 10 11-15 16-22 20-26 27-34 35-45 * Largura da bolsa de borracha (cm) 04 06 09 10 12 16 20 Comprimento da bolsa de borracha (cm) 08 12 18 17 23 32 42
(*) A circunferncia da coxa da pessoa adulta varia de 45 a 52 cm.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2006; Pierin et al, 2004. O quadro a seguir descreve os tipos de manmetro usualmente encontrados na prtica clnica. QUADRO 7 Descrio dos tipos de manmetros utilizados para aferio da PA. Tipo de manmetro Aneroide Descrio Mede a presso usando um mecanismo de molas. Sua coluna possui uma agulha que se movimenta sobre um mostrador numerado. Funciona com bateria ou utilizando fonte de energia eltrica. Mede a presso com um transdutor, dispositivo que capta ondas sonoras, e as converte em sinais eltricos, mostrados em um visor digital. Ao contrrio dos manmetros aneride ou de mercrio, este no requer o uso do estetoscpio. Contm mercrio lquido no interior de uma coluna que calibrada em milmetros. Esta coluna movimenta-se sobre um mostrador numerado. Vantagens Desvantagens
Facilidade em transportar. Requer frequente calibrao.
Eletrnico
Fcil manuseio. Elimina o erro do observador.
Reparos realizados apenas na fbrica. Dificuldades em manter calibrao.
Mercrio
Grande preciso. No requer calibrao posterior. Fcil manuteno.
Tamanho grande. Peas de vidro frgeis. Deve ser mantido na posio vertical durante o uso.
Fonte: Timby, 2007 32
Quando a bolsa de borracha colocada sobre a artria insuflada, ocorre interrupo do fluxo sanguneo. Quando a bolsa esvaziada, h reduo da presso no sistema vascular at que a presso de pico gerada pela contrao do ventrculo esquerdo impulsiona o sangue na artria produzindo sons caractersticos, auscultados pelo estetoscpio, denominados sons de Korotkoff, e se apresentam em cinco fases: Fase I Aparecimento do primeiro som, fraco, seguido por batidas claras que aumentam gradualmente com o esvaziamento da bolsa. Neste nvel se registra a presso sistlica. Fase II Momento em que se ouvem murmrios e sibilos. Fase III Aumento na intensidade dos sons, porm menos acentuado que na fase I. Fase IV Abafamento do som distinto e abrupto. Fase V Desaparecimento do som. Neste nvel se registra a presso diastlica. O estetoscpio um instrumento que conduz o som at os ouvidos. Este instrumento composto por olivas, binaurais, tubo, que possui uma pea torcica: a campnula, o diafragma, ou ambos. A campnula utilizada para detectar sons de baixa frequncia (sons graves), como os produzidos pelo vaso sanguneo.
FIGURA 12 Estetoscpio clssico Fonte: http://img.americanas.com.br Outra forma de aferir a PA utilizando um estetoscpio Doppler, que ajuda a detectar os sons gerados pela velocidade do sangue que passa pelo vaso sanguneo. A movimentao das clulas sanguneas gera um som, que refletido pelo receptor de ultrassom. Aparelhos automticos e semiautomticos para aferir PA podem ser utilizados desde que atendam aos critrios de validao exigidos por entidades internacionais, como a Association for the Advancement of Medical Instrumentation. So usados principalmente em recm-nascidos e crianas menores de trs anos, pois nessas faixas etrias o mtodo auscultatrio de difcil realizao. F Tcnica para mensurao F.1 Mtodo palpatrio Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Certifique-se de que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou esporte nos ltimos 60 90 minutos, no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos; no fumou nos ltimos 30 minutos e no est com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo no fale durante a mensurao. Localize as pulsaes da artria braquial. Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artria braquial. Mantenha o brao do paciente livre de roupas, na altura do corao, apoiado, com cotovelo ligeiramente 33
flexionado e palma da mo voltada para cima. Posicione os dedos mdio e indicador na artria radial. Infle o manguito at a pulsao desaparecer. Desinsufle o manguito lentamente. Determine a presso sistlica quando sentir a primeira pulsao (quando o pulso reaparecer). A presso diastlica no pode ser medida por esta tcnica, pois no h mudana perceptvel na qualidade das pulsaes, assim como h nos sons. Higienize as mos e registre o valor obtido. F.2 Mtodo Auscultatrio Korotkoff Higienize as mos e identifique o paciente. Explique o procedimento para o paciente. Certifique-se de que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou esporte nos ltimos 60 90 minutos, no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos; no fumou nos ltimos 30 minutos e no est com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo no fale durante a mensurao. Localize as pulsaes da artria braquial. Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artria braquial, conforme a FIG. 13.
FIGURA 13 Localizao da artria braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009. Mantenha o brao do paciente livre de roupas, na altura do corao, apoiado, com cotovelo ligeiramente flexionado e palma da mo voltada para cima. Posicione os olhos no nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneroide. Posicione a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial, na fossa cubital, evitando compresso excessiva, conforme a FIG. 14.
FIGURA 14 Posicionamento da campnula sobre a artria braquial para aferio da PA. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009. 34
Infle rapidamente, at ultrapassar 20 a 30 mmHg da presso sistlica estimada pelo mtodo palpatrio. Proceda a deflao com velocidade constante de 2 a 4 mmHg por segundo; aps a identificao do primeiro som, aumente a velocidade para 5 a 6 mmHg. Determine a presso sistlica no aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguindo de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determine a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg aps o ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda a deflao rpida e completa do manguito. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determine a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistlica/diastlica/zero. Higienize as mos e registre. G Fatores que influenciam Atividade e exerccio A atividade e o exerccio causam aumento da presso arterial, pois o corao bombeia um volume maior de sangue. Avental branco ou jaleco A presena de um profissional de sade com avental branco ou jaleco pode acarretar em elevao da presso arterial, conhecida como hipertenso do avental branco. Nesse caso, se a verificao for realizada no domiclio ou pelo MAPA, o valor da PA ser normal. Drogas Algumas drogas que estimulam o corao, como a nicotina, cocana e cafena, tambm tendem a comprimir as artrias e elevar a presso arterial. Emoes e dor Emoes fortes e dor estimulam o sistema nervoso simptico, o que acarreta em elevao da presso arterial. Idade A presso sangunea tende a aumentar com a idade devido arteriosclerose, um processo em que as artrias perdem sua elasticidade e se tornam mais rgidas, e aterosclerose, em que h acmulo de gordura nas artrias e consequente estreitamento das mesmas. Em idosos, alm da arteriosclerose, que pode causar uma pseudo-hipertenso, h outros fatores que alteram a presso, como o hiato auscultatrio e a hipotenso postural. A pseudo-hipertenso caracterizada por nvel de PA falsamente elevado quando verificada pelo mtodo indireto, comparada ao mtodo direto. O hiato consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, e ocorre geralmente entre final da fase I e incio da faz II dos sons de Korotkoff, e seu reaparecimento em nveis pressricos mais baixos. A hipotenso postural definida como diminuio em torno de 10 a 20 mmHg nos nveis pressricos sistlico ou diastlico, acompanhada de sintomatologia de tontura, viso turva, astenia e sncope, quando o paciente muda de posio supina ou sentada para a posio ereta. Dessa forma, recomenda-se a verificao da PA com o paciente sentado, deitado ou em p. Posio e estado do paciente A presso do sangue tende a ser menor quando o paciente encontra-se deitado do que sentado ou em p. A presso pode sofrer leve alterao se o paciente estiver com a bexiga cheia, com frio ou com as pernas cruzadas. A posio do brao tambm pode alterar a PA: se o brao estiver abaixo do nvel do corao ela ficar elevada; se estiver acima ela diminuir. A PA em gestantes normalmente diminui no incio da gravidez, podendo apresentar queda de at 15 mmHg nas presses sistlica e diastlica, voltando aos nveis pr-gravdicos na fase final da gestao. Nessa fase, ocorre compresso da veia cava inferior e da aorta abdominal, devido ao crescimento do tero, o que leva a uma reduo do retorno venoso e do dbito cardaco. Recomenda-se que a medida da PA das gestantes seja realizada na posio sentada, pois estudos revelam que em decbito lateral esquerdo os valores so mais baixos. Ritmo circadiano A presso arterial tende a ficar mais baixa durante a noite e elevar-se entre quatro e cinco horas da manh. Sexo As mulheres, na mesma faixa etria que os homens, tendem a ter a presso arterial mais baixa. Ajuste e tamanho do manguito Manguitos muitos largos ou frouxamente adaptados tendem a subestimar 35
os valores da presso, enquanto manguitos demasiadamente ajustados podem fornecer medidas superiores ao valor real. H Erros mais comuns Leituras falsas, altas ou baixas devido calibragem imprecisa do manmetro. Medida elevada devido ao manguito colocado de forma frouxa ou pequeno demais para a extremidade. Medida baixa devida ao manguito grande demais para a extremidade. Rudos e interferncia na percepo do som, devido ao manguito posicionado sobre as roupas. No conseguir perceber o primeiro sinal devido ao bulbo (pra de borracha) estragado, que est vazando. No conseguir escutar o som, devido posio inadequada das olivas. Interferncia na percepo do som, devido ao barulho no ambiente ou conversa do paciente. Observao imprecisa da coluna, devido ao posicionamento incorreto do aferidor ou rpida desinflao do manguito. Sntese Dessa forma, compreende-se a importncia da constante monitorao dos sinais vitais. A verificao responsabilidade da equipe de enfermagem e seus valores permitem indicar se h alteraes fisiolgicas. Os valores normais, bem como as variaes encontram-se na tabela abaixo. Sinais Vitais Pulso Frequncia Respiratria Temperatura Corporal Leitura Normal 60-100 batimentos/minuto 12-20 incurses respiratrias/minuto Axilar 36,5 C Timpnica 37 C Oral 37 C Retal 37,5 C 90/60 140/90 Variaes < 60 Bradicardia > 100 Taquicardia < 12 Bradipneia > 20 Taquipneia < 36 C Hipotermia > 38 C Pirexia
Presso Sangunea Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012. Referncias
< 90/60 Hipotenso > 140/90 Hipertenso
CARMAGNANI, M.I.S. et al. Verificao de parmetros clnicos. In: CARMAGNANI, M.I.S. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 106, 110-112, 116-120. CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de enfermagem: sade e funo humanas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. xl, 1492 p. LPEZ, M.; MEDEIROS, J.L. Semiologia mdica: as bases do diagnstico clnico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 1233 p. PIERIN, A.M.G. et al. A medida da presso arterial e o diagnstico da hipertenso arterial. In: PIERIN, A.M.G. Hipertenso arterial uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, 2004. cap. 3, p. 27-48. MOTTA, A.L.C. Tcnica para verificao de sinais vitais. In: MOTTA, A.L.C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. 5. ed. So Paulo: Itria, 2008. p. 89 98. PADILHA, K.G. et al. Monitorizao hemodinmica no invasiva. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico. 1. ed. Barueri: Malone, 2009. cap. 12, p. 290-297. 36
PADILHA, K.G. et al. Hipotermia no paciente em UTI. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico.: 1. ed. Barueri: Malone, 2009. cap. 26, p. 599-603. PORTO, C.C. Exame clnico: bases para a prtica mdica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. xxxiv, 508 p. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. xliii, 1480 p. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponvel em <http://www.cardiol.br/>. Acesso em 09 mar. 2012. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a cincia do cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007. 1592 p. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Sinais vitais. In: TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem A arte e a cincia do cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. cap. 24, p. 551-575. TIMBY, B.K. Sinais vitais. In: TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. cap. 11, p. 159-183. WHITE, L., DUNCAN, G., BAUMLE, W. Avaliao. In: WHITE, L., DUNCARI, G., BAUMLE, W. Fundamentos de enfermagem bsica. So Paulo: Cengage Learning, 2012. cap. 25, p. 602-606.
ATIVIDADE 4
ADMISSO DO PACIENTE GRAVE/CRTICO
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Objetivos Identificar os critrios e recursos necessrios para admisso do paciente grave/crtico em unidades de terapia intensiva, enfocando tambm os cuidados relacionados assepsia, antissepsia, desinfeco, limpeza, etc. Identificar as condies clnicas que podem levar a necessidade de assistncia em unidade de terapia intensiva. Compreender os procedimentos e cuidados de enfermagem que devem ser prestados no momento da admisso. Diferenciar monitorizao invasiva de monitorizao no invasiva, identificando os procedimentos que fazem parte de cada tipo. Compreender a importncia da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem na avaliao do paciente grave, identificando suas etapas. Materiais Texto: Admisso do Paciente Crtico - Ana Lcia De Mattia. Papel kraft e pincel atmico. Desenvolvimento Participe da leitura circular do texto pensando seus aspectos relevantes; Forme grupos de acordo com orientao do professor; Cada grupo ficar responsvel por um dos tpicos do texto a seguir relacionados: Montagem da unidade; 37
Critrios na admisso do paciente crtico; Procedimentos na admisso do paciente crtico; Monitorizao na admisso do paciente crtico; Avaliao do paciente crtico; Destaque e escreva em papel kraft os aspectos que considerar importantes do texto estudado para serem apresentados em plenria. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA

ADMISSO DO PACIENTE CRTICO
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Ana Lcia De Mattia5
Neste captulo so expostos os aspectos da admisso do paciente crtico na unidade de terapia intensiva, com os recursos materiais para a montagem da unidade do paciente, os critrios de admisso, e os principais procedimentos realizados, incluindo a monitorizao no invasiva e a avaliao do paciente crtico. A probabilidade de um indivduo ser admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cada vez maior, uma vez que a populao est envelhecendo cada vez mais e as intervenes mdicas invasivas so muito freqentes. 1. A montagem da unidade: 1.1. Recursos materiais As unidades devem ser equipadas tecnicamente para o atendimento de pacientes apresentando graus crticos de insuficincia, envolvendo um ou mais sistemas do organismo. A limpeza da unidade dever preceder a montagem dos equipamentos, e deve abranger a limpeza da cama, dos mobilirios, das paredes e do piso. Alguns equipamentos imprescindveis: Cama com grades: a cama deve ser preparada com lenol de baixo, lenol de cima, protetor mvel e cobertor. O colcho para preveno de ulceras de decbito opcional, e conforme a indicao, assim como o uso de travesseiros. Mesa de apoio: embora possa ser utilizada como mesa complementar, para dispor materiais para os procedimentos, a mesa deve permanecer livre, guardando-se na gaveta os objetos pessoais e de higiene do paciente. Prateleiras da unidade: para a disposio de material complementar, destinado a atender s necessidades habituais do paciente, assim como a medicao de uso individual, e de acessrios de oxigenao e aspirao. Material complementar: - copos para uso pessoal - termmetro Medicao de uso individual: - pomadas / gel - instilaes - antisspticos Material de oxigenao: - mscara de oxigenao - AMBU - manmetro-fluxmetro de oxignio
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Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP/SP. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.
Figura 1. AMBU com mscara de vrios tamanhos. Fonte: http://www.google.com.br Material de aspirao: - aspirador graduado - monmetro de vcuo (na parede) - extenso para aspirao - sondas de aspirao descartveis (de vrios calibres) - luvas descartveis - luvas estreis e gases estreis Ventilador mecnico: deve-se prever ao menos um para cada leito da UTI, e deix-los completos e preparados para a montagem, que envolve os circuitos e as conexes.
Figura 2. Ventilador mecnico com monitor Fonte: http://www.google.com.br
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Monitor cardaco: permite obter o registro contnuo da atividade cardaca do paciente. Deve estar equipado com todos os eletrodos e cabos, assim como ligado rede eltrica. Atualmente, a maioria dos equipamentos permite, alm da monitorizao cardaca, mediante a eletrocardiografia, tambm a monitorizao da presso arterial no invasiva (PNI), a oximetria de pulso, a capnografia, e a determinao das presses invasivas, como a presso arterial mdia (PAM), a presso venosa central (PVC), e a presso da artria pulmonar (PAP). Termmetro: nas UTIs cada vez mais comum a monitorizao contnua da temperatura central do paciente, visando detectar hipotermias, consideradas quando inferiores a 35C. Para tal, dispe-se um termossensor em contato com a pele (axila ou reto), ou se faz uso de um termmetro esofgico. No entanto, continua sendo universalmente conhecido e utilizado o termmetro de mercrio para o controle da temperatura.
Figura 3. Monitor cardaco Fonte: Arquivo pessoal da autora
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Bomba de infuso: a quantidade de bombas de infuso depende da condio do paciente, mas cada unidade dever ter ao menos uma.
Figura 4. Bomba de infuso Fonte: http://www.google.com.br Elementos de suporte: so acessrios que permitem a colocao de soros e bombas de infuso. As bases so mveis, de forma que podem ser transportadas at qualquer ponto da unidade. Em algumas unidades j se comprovou utilidade na disposio de vrios trilhos fixados ao teto, possibilitando a instalao dos elementos de suporte. Materiais de higiene: cestos de lixo, com sacos protetores; recipiente apropriado para material prfuro-cortante. Carro de parada e carro de curativos: normalmente, no fazem parte da unidade do paciente, pois atualmente as UTIs so providas de um carro, com material de urgncia em ponto estratgico dentro da UTI, para deslocamento e utilizao na unidade do paciente. O material para realizao de curativos deve ser transportado at a unidade do paciente apenas no momento da realizao do procedimento, e tudo aquilo que de uso individual, como anti-spticos e pomadas, deve permanecer na prateleira da unidade. 1.2. Recomendaes Manter o ambiente calmo: deve-se manter um ambiente calmo, minimizando os rudos e graduando a luminosidade, de forma que proporcione alternativas para que o paciente faa a distino entre o dia e a noite, durante toda a sua internao na UTI.
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Figura 5. Leito de UTI: cama com grades, mesa de apoio, sada de gases e materiais de higiene. Fonte: Arquivo pessoal da autora
Figura 6. Leito de UTI: prateleiras, monitor cardaco, ventilador mecnico, bombas de infuso e colcho trmico Fonte: Arquivo pessoal da autora
2. Critrios de admisso do paciente crtico A UTI o local da instituio hospitalar destinado ao cuidado e monitorizao de pacientes com grave instabilidade fisiolgica, ou apresentando potencial para isso, e demonstrando necessidade de atendimento especializado, ou de suporte de vida artificial. Em geral, os pacientes admitidos na UTI so provenientes de centros operatrios, pronto-socorros, hemodinmica ou de unidades de internao (clnicas mdicas). Ao admitir um paciente na UTI, deve-se selecionar aqueles que podero se beneficiar dos cuidados dessa unidade, uma vez que aqueles com baixo risco de morte, e os classificados como extremamente graves, exibindo alto risco de morte, acabam no se beneficiando. Entretanto, a indicao precisa de uma UTI pode ser crucial em alguns casos. Segundo a diretriz proposta pela Society of Critical Care Medicine, em 1999, a admisso na UTI pode ser baseada em diversos modelos, segundo as (os): prioridades, diagnsticos e parmetros objetivos, conforme segue: 42
Modelo baseado em prioridades: O modelo baseado em prioridades identifica os pacientes que mais se beneficiaro ao serem admitidos na UTI (prioridade 1), e aqueles que pouco se beneficiaro (prioridade 4). Prioridade 1: esses pacientes esto criticamente enfermos e instveis necessitando de tratamento intensivo e monitorizao hemodinmica que no podem ser realizados fora da UTI. Usualmente, os tratamentos incluem suporte ventilatrio, medicamentos vasoativos infuso contnua, entre outros. Prioridade 2: esses pacientes necessitam de monitorizao contnua e podem apresentar um risco potencial para intervenes imediatas. Nesse grupo encontram-se os pacientes com doenas crnicas que desenvolvem um quadro agudo ou necessitam de interveno cirrgica, no relacionada sua doena de base. Prioridade 3: nesse grupo encontram-se pacientes criticamente enfermos, com pouca probabilidade de recuperao em decorrncia de sua doena de base, ou sua doena aguda atual. Podem receber tratamento intensivo para minimizar o quadro agudo, desde que no sejam realizados procedimentos como intubao orotraqueal, ou ressuscitao cardiopulmonar. Inclui pacientes com doenas metastticas malignas, complicadas por infeco, tamponamento cardaco ou obstruo de vias areas. Prioridade 4: esses pacientes geralmente no tem indicao de terapia intensiva. A admisso desses pacientes na UTI baseada em fatos individuais sob circunstncias incomuns. Esse grupo inclui os pacientes em quadro terminal com doena irreversvel, com risco de morte iminente ou com baixo risco de complicaes ou utilizao de intervenes na UTI, como aqueles em ps-operatrio que se apresentam hemodinamicamente estveis. Modelo baseado em diagnstico: O modelo baseado em diagnstico analisa condies especficas, ou determinadas doenas, para se indicar a admisso apropriada na UTI. Os casos so ento divididos conforme listados a seguir: I. Sistema cardaco: a) Infarto agudo do miocrdio, com complicaes. b) Choque cardiognico. c) Arritmias complexas, que necessitem de interveno. d) Insuficincia cardaca congestiva (ICC) aguda, que necessite de suporte hemodinmico. e) Emergncias hipertensivas. f) Angina instvel, particularmente com arritmias, instabilidade hemodinmica ou dor torcica persistente. g) Tamponamento cardaco, ou instabilidade hemodinmica com constrio. h) Aneurisma dissecante de aorta. i) Bloqueio cardaco completo. II. Sistema pulmonar: a) Insuficincia respiratria aguda, com necessidade de ventilao mecnica. b) Embolia pulmonar, com instabilidade hemodinmica. c) Pacientes provenientes de unidade de cuidados intermedirios (semi-intensiva) e que evoluam para quadro de instabilidade respiratria. d) Hemoptise macia. e) Insuficincia respiratria, com risco de intubao iminente. III. Distrbios neurolgicos: a) Acidente vascular cerebral. b) Coma metablico, txico ou anxico. c) Hemorragia intracraniana, com potencial para herniao. d) Hemorragia subaracnoide aguda. e) Meningite com alterao mental, ou comprometimento respiratrio. f) Distrbio do sistema nervoso central (SNC), ou neuromuscular, com deteriorao neurolgica, ou da funo pulmonar. 43
g) Crises epilpticas. h) Vasoespasmo. i) Pacientes com leso cerebral grave. j) Morte cerebral, ou potencial para sua ocorrncia. IV. Ingesto de drogas ou overdose de drogas: a) Ingesto de drogas que causem instabilidade hemodinmica. b) Ingesto de drogas, com o desenvolvimento de alterao significativa do estado mental, e inadequada proteo das vias areas. c) Convulses seguidas ingesto de drogas. V. Distrbios gastrintestinais: a) Sangramento gastrintestinal significante, com hipotenso, angina ou condies de co-morbidade. b) Insuficincia heptica fulminante. c) Pancreatite aguda. d) Perfurao de esfago, com ou sem mediastinite. VI. Endcrino: a) Cetoacidose diabtica complicada por instabilidade hemodinmica, confuso mental, insuficincia respiratria ou acidose aguda. b) Tempestade tireotxica, ou coma mexidematoso, com instabilidade hemodinmica. c) Estado hiperosmolar com coma, e/ou instabilidade hemodinmica. d) Outros problemas endcrinos, como crise adrenal com instabilidade hemodinmica. e) Hipercalcemia aguda, com alterao mental, necessitando de monitoramento hemodinmico. f) Hipo ou hipernatremia, com alterao do estado mental. g) Hipo ou hipermagnesemia, com comprometimento hemodinmico ou arritmia. h) Hipo ou hipercalemia, com arritmia ou fraqueza muscular. I) Hipofosfatemia, com fraqueza muscular. VII. Cirrgico: a) Pacientes em ps-operatrio com necessidade de monitoramento hemodinmico/suporte ventilatrio ou cuidado intensivo de enfermagem. VIII. Outras indicaes: a) Choque sptico com instabilidade hemodinmica. b) Monitorizao hemodinmica. c) Condies clnicas que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem. d) Leses ambientais (afogamento, acidentes com relmpagos etc). e) Terapias novas ou experimentais que apresentem potencial para complicao. Modelo baseado em parmetros objetivos: esse modelo tem sido revisado de maneira individual pelos hospitais, como parte da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, podendo ser adaptado de acordo com a necessidade e as circunstncias de cada hospital. Ele se baseia em condies relacionadas as (os): I. Sinais vitais: a) Pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto (bpm) Presso arterial sistlica (PAS) < 80 mmHg Presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg Presso arterial diastlica (PAD) > 12 mmHg Frequncia respiratria (FR) > 35 respiraes por minuto (rpm). II. Valores laboratoriais: 44
a) Sdio srico < 110 mEq/L ou > 17 mEq/L b) Potssio srico < 2,0 mEq/L ou > 7,0 mEq/L c) PaO2 < 50 mmHg d) pH < 7,1 ou > 7,7 e) Glicose srica > 800 mg/dL f) Clcio srico > 15 mg/dL g) Nvel txico de medicamentos ou outra substncia qumica, que comprometa o paciente neurolgica ou hemodinamicamente. III. Resultados de Radiografia/ultrassonografia/tomografia indicando: a) Hemorragia vascular cerebral, contuso ou hemorragia subaracnide, com alterao do estado mental ou sinal neurolgico focal. b) Ruptura de vscera, bexiga, fgado, varizes de esfago ou tero, com instabilidade hemodinmica. c) Aneurisma de aorta dissecante. IV. Eletrocardiograma indicando: a) Infarto do miocrdio, com arritmias complexas, instabilidade hemodinmica ou insuficincia cardaca congestiva. b)Taquicardia ventricular sustentada (TV), ou fibrilao ventricular (FV). c) Bloqueio de ramo completo, com instabilidade hemodinmica. V. Achados mdicos observando: a) Pupilas desiguais em paciente inconsciente. b) Queimadura, atingindo mais que 10% da superfcie corprea total (BSA). c) Anria. d) Obstruo de vias areas. e) Coma. f) Cianose. g) Tamponamento cardaco. 3. Procedimentos na admisso do paciente crtico Independentemente do modelo adotado para admisso do paciente em estado crtico na UTI, seja por prioridade, diagnstico ou parmetros objetivos, pode-se classific-lo em 2 grupos, sendo que em ambos os casos so portadores de doena grave, cujo estado apresenta alto risco. No primeiro grupo, os pacientes apresentam-se bem no momento da admisso, podendo vir a apresentar, subitamente, alteraes graves de suas funes vitais. No segundo grupo, enquadram-se os pacientes em estado grave, que apresentem um comprometimento importante de suas funes vitais. Grupo 1: portadores de doena grave, em estado de alto risco, mas que no momento da admisso encontram-se estveis, e para os quais a UTI foi indicada como forma de vigilncia de eventuais complicaes. O exemplo deste grupo o paciente com infarto agudo do miocrdio. Na admisso, realizada a avaliao mdica inicial, a fim de identificar alguma situao ameaadora, como arritmia grave, e logo a seguir, d-se espao atuao da enfermagem. De modo geral, a avaliao clnica, o cardioscpio e os sinais vitais sero suficientes para acompanh-los. Deve seguir os seguintes procedimentos: I. Observao clnica dos sinais e sintomas: - estado de conscincia - temperatura da pele - palidez perifrica - dor precordial 45
- nuseas - outras queixas que apresentar II. Verificao dos sinais vitais: - temperatura - pulso (frequncia cardaca) - respirao - presso arterial III. Monitorizao cardaca contnua, com o cardioscpio: - Verificao do ritmo cardaco e frequncia cardaca. - Deve-se dispor os pacientes, fisicamente, no espao mais tranquilo na UTI, uma vez que frequentemente encontram-se conscientes para perceber toda a movimentao do ambiente. Para criar um ambiente restaurador e positivo ao paciente preciso desenvolver estratgias que regulem o estmulo ambiental, como o controle do barulho e da luz excessiva, assegurando seu conforto. Grupo 2: portadores de doena grave, que necessitam de interveno intensiva e imediata, desde a admisso. Constituem a maior parte dos pacientes de uma UTI geral. A admisso requer o cumprimento de trs etapas, sendo as duas primeiras objeto de realizao prvia no atendimento pr-hospitalar, ou no pronto socorro, conforme seguem: I. Primeira Etapa: Realizam-se trs procedimentos com a finalidade de manter as vias areas desobstrudas, promover a ventilao pulmonar e manter o contedo vascular. - Via area: manuteno da via area permevel, providenciando a entubao orotraqueal ou nasotraqueal, caso esteja obstruda. - Ventilao pulmonar: manuteno da frao inspirada de oxignio, verificao da freqncia e ritmos respiratrios e inspeo da expanso pulmonar. Ainda se necessrio, ser realizada a drenagem. - Circulao: manuteno do contedo vascular, inserindo-se um cateter calibroso em veia perifrica, reservando-se o cateter venoso central para o tempo seguinte. - Verificao continua dos sinais vitais: paralelamente a estes procedimentos, a enfermagem procede a verificao dos sinais vitais (Temperatura, Pulso, Respirao e Presso Arterial), e instala o cardioscpio para verificao do ritmo cardaco. II. Segunda Etapa: Chamada de ressuscitao, e de posse da avaliao dos sinais vitais e dos dados de exame fsico, inicia-se a otimizao da oxigenao e da perfuso dos tecidos, resolvendo assim os possveis quadros de anaerobiose. Ao trmino desta etapa, em geral o paciente admitido na UTI, e se procede realizao dos seguintes procedimentos: - coleta de amostras de sangue arterial e venoso para exame. - realizao de raios-x de trax e de outros segmentos corpreos que apresentem sinais de traumatismo. - sondagem gstrica. - cateterismo vesical. - reposio de volume circulante com colides e cristalides. III. Terceira Etapa: Esta etapa, chamada de tratamento especfico, e que s pode ter incio aps se atingir relativa garantia de que o paciente encontra-se distante de colapso cardiorrespiratrio, realiza-se os seguintes procedimentos: - novo exame fsico, mais detalhado e por rgos e sistemas, completando-se a histria clnica do paciente. - correo dos valores alterados nos exames laboratoriais, com base nos resultados de um perfil laboratorial bsico (QUADRO 1). 46
Obs.: Espera-se que neste momento a perfuso esteja melhor, propiciando avaliao mais fiel do estado neurolgico, no sentido de identificar o tipo e a intensidade de dano ao sistema nervoso. - estabilizao das fraturas, com as hemostasias e cirurgias, se necessrio. - utilizao de terapia medicamentosa de suporte das funes orgnicas, quando necessrio, como, por exemplo, o uso das drogas inotrpicas positivas, para pacientes com corao infartado ou insuficiente. - instituio de dilise nos pacientes com uremia e anria. Obs.: Nesta etapa, deve-se decidir pela adoo de monitorizao bsica, contemplando somente os sinais vitais, eletrocardiograma, e presso venosa central, ou pela adoo de monitorizao avanada, que consiste em se obter dados mais detalhados de determinadas funes, como a cardiorrespiratria e a cerebral. Sabe-se que quanto mais grave e maior for o desarranjo metablico, torna-se mais difcil diagnosticar e se decidir por determinada conduta. Quadro 1. Exames laboratoriais bsicos Gasometria arterial 7,35 - 7,45 35 - 45 mmHg 80 - 100 mmHg 22 - 26 mEq/L -2 +2 92 100 % Ionograma 135 - 145 mmol/L (ou mEq/L) 3,5 - 5,0 mmol/L (ou mEq/L) 4,65 - 5,28 mg/dL (ou 1,1 - 1,25 mmol/L) 100 - 108 mmol/L (ou 100 - 118 mEq/L) 1,3 - 2,1 mEq/L (ou 0,65 - 1,05 mmol/L) Hemograma Homens Mulheres 14,0 - 17,4 g/dL ou 12,0 - 16,0 g/dL ou 140 - 174 g/L 120 - 160 g/L 42% - 52 % 14,0 - 17,4 g/dL ou 140 - 174 g/L 36% - 48 % 12,0 - 16,0 g/dL ou 120 - 160 g/L
pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE SatO2 Sdio Potssio Clcio Cloreto Magnsio
Hemoglobina Hematcrito Contagem de hemcias
Coagulograma Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)21 35 segundos Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) 35 45 segundos Tempo de Protrombina (TP) 11 - 13 segundos Glicemia Glicemia de jejum 70 - 99 mg/dL Funo renal Uria 07 - 18 mg/dL ou 2,5 - 6,4 mmol/L Creatinina 0,6 a 1,3mg/dL ou 62 - 115mol/L Funo heptica Transaminase Glutmico-oxaloactica (SGOT) 5 - 40 U/L. Transaminase Glutmico-pirrvica srica (SGPT) 7 - 56 U/L Bilirrubina total < 1,5mg/100ml Bilirrubina direta < 0,4 mg/100ml Bilirrubina indireta < 0,7 mg/100ml 47
4. Monitorizao na admisso do paciente crtico A manuteno adequada da perfuso e da oxigenao tecidual tem sido o objetivo principal do suporte hemodinmico no paciente crtico. A monitorizao dos parmetros de perfuso e oxigenao tecidual, preferencialmente por meio de mtodos pouco invasivos, de forma contnua e em tempo real, o paradigma a ser alcanado na assistncia ao paciente crtico. O sistema de monitorizao hemodinmica pode ser classificado em monitorizao hemodinmica invasiva e no invasiva. A monitorizao hemodinmica invasiva inclui o cateter de artria pulmonar (conhecido como cateter de Swan & Ganz), cateter de presso arterial invasiva e cateter venoso central. Os cateteres e respectivas variveis de presso esto demonstrados no QUADRO 2. Quadro 2. Monitorizao hemodinmica invasiva. Cateter Cateter de Artria Pulmonar Presso Variveis diretas Presso Venosa Central (PVC) Presso da Artria Pulmonar (PAP) Presso de Ocluso da Artria Pulmonar (POAP) Variveis indiretas ou calculadas Frequncia Cardaca (FC) Presso Arterial (PA) Dbito Cardaco (DC) Volume Sistlico (VS) Presso Arterial Mdia invasiva (PAMinv) Presso Venosa Central (PVC) ou Presso do trio Direito (PAD)
Cateter de presso arterial invasiva Cateter venoso central
A monitorizao no invasiva de variveis fisiolgicas essencial para um adequado desenvolvimento do tratamento de pacientes crticos, porm a validade da informao depende da tcnica empregada ao adquiri-la, da exatido dos dados fornecidos, e da repercusso nos resultados da assistncia prestada. A monitorizao hemodinmica no invasiva inclui variveis fisiolgicas, como os sinais vitais e o eletrocardiograma. Para anlise das alteraes respiratrias utiliza-se a oximetria de pulso para medir saturao arterial de oxignio, na hemoglobina e na capnografia, para mensurar o gs carbnico (CO2) expirado. O QUADRO 3 demonstra a monitorizao no invasiva proposta, e a seguir oferecida uma descrio de cada item. Quadro 3. Monitorizao no invasiva. Monitorizao Sinais vitais Varivel Frequncia Cardaca (FC) Presso Arterial (PA) Freqncia Respiratria (FR) Temperatura (T) Eletrocardiograma (ECG) Saturao perifrica de Oxignio (SpO2) Concentrao de dixido de carbono no final da expirao (ETCO2)
Eletrocardiografia Oximetria de pulso Capnografia 48
Sinais Vitais: Para a descrio da monitorizao no invasiva da frequncia cardaca, da presso arterial, da frequncia respiratria e da temperatura, revise o captulo sobre sinais vitais. Eletrocardiografia: O registro da atividade eltrica do corao na superfcie do trax , sem dvida, o procedimento mais utilizado para auxiliar no diagnstico das doenas cardacas. A monitorizao eletrocardiogrfica se d por representao grfica sobre uma tela, ou papel, da imagem produzida pela atividade eltrica do corao. Pode ser utilizada para diagnstico, documentao ou para orientar o tratamento de pacientes graves. O impulso eltrico detectado atravs dos eletrodos dispostos em reas pr-determinadas do trax. A avaliao do traado no momento da instalao pode propiciar a identificao precoce de alteraes importantes no acompanhamento do paciente. Os cuidados aplicveis monitorizao eletrocardiogrfica esto descritos na TAB. 1.z Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorizao eletrocardiogrfica Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorizao eletrocardiogrfica Aes Consideraes Lavar as mos Reduz a transmisso de microrganismos Ligar o monitor Manter o monitor ligado rede eltrica Identificar o nmero de condutores (3 ou5) Realizar a limpeza da pele para colocao A limpeza da pele do paciente com gua e dos eletrodos sabo com secagem posterior contribui para a adequada transmisso do impulso eltrico Realizar tricotomia da pele nos locais de O excesso de pelos no trax de alguns aderncia do eletrodo, se necessrio pacientes pode justificar a necessidade de tricotomia nos locais de aderncia dos eletrodos para transmisso adequada do estmulo eltrico Ligar o paciente ao cabo de monitorizao Verificar se o cabo est conectado ao paciente corretamente Ligar os alarmes e ajustar os parmetros de FC: mnima e mxima acordo com as condies do paciente Arritmias Reconhecimento da presena de marca passo Manter os alarmes ligados Garante segurana na utilizao do mtodo Lavar as mos Reduz a transmisso de microrganismos Fonte: Moura Jr et al., 2006. Atualmente existem diversos tipos de monitores cardacos no mercado e, embora variem em tamanho, desenho, confiabilidade, design e preo, os componentes bsicos so os mesmos: - os eletrodos no trax do paciente captam os impulsos eltricos provenientes do corao, gerando ondas originais muito pequenas, que por isso passam por um amplificador, sendo aumentadas 1.000 vezes; - o eletrocardiograma demonstrado continuamente na tela do osciloscpio, a partir dos citados impulsos amplificados, que passam por campo magntico (galvanmetro) e formam uma srie de ondas, gerando as deflexes, que refletem cada fase da atividade eltrica do corao; - o monitor conta cada batimento cardaco, e apresenta a mdia da Frequncia Cardaca (FC) por minuto; - o sistema de alarme integrado ao medidor de frequncia, e emite um sinal de udio muito alto, e faz uma luz piscar, todas as vezes que a FC cai, ou excede os parmetros pr-fixados.
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Figura 7. Posio dos eletrodos com 3 ou 5 condutores. Fontes: Guimares, Falco, Orlando, 2008. Oximetria de pulso: A oximetria de pulso a tcnica de monitorizao no invasiva utilizada para se medir a saturao de oxignio arterial da hemoglobina. Utiliza-se um sensor que contm duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que colocado sobre uma extremidade, como no dedo, nariz ou lbulo da orelha. A pulsao do sangue arteriolar ento registrada, como um sinal de luz flutuante para o fotodetector. Esse sinal ento transformado, dentro de um display digital, em porcentagem de saturao de hemoglobina (SpO2), e em frequncia de pulso. A saturao normal de oxignio de um paciente, em condio de ar ambiente, deve variar entre 95% a 100%. O mtodo requer a adoo de cuidados especficos, de baixa complexidade (TAB. 2), mas apresenta limitaes, como nos casos em que se verifica a diminuio do sinal de pulso por hipotermia, hipotenso, uso de drogas vasoconstritoras, compresso arterial direta, por instalao inadequada do manguito, para aferio da presso no invasiva, diretamente no membro onde est o sensor da oximetria de pulso, ou ainda devido a posicionamento inadequado do sensor. Tabela 2. Cuidados de enfermagem com oximetria de pulso Aes Consideraes Remover esmaltes, em caso de colocao do Favorece a obteno de medidas acuradas sensor nos dedos dos membros superiores ou inferiores Posicionar o sensor em local com perfuso Propicia a medida de saturao arterial adequada: extremidade distal dos membros perifrica de oxignio adequada em local superiores ou lbulo da orelha com pulso arterial forte Verificar o posicionamento correto do plug Diminui a ocorrncia de interferncia elna rede eltrica e do cabo do plug trica Posicionar corretamente o sensor em con- Evita falsos valores tato com a pele Substituir o sensor descartvel conforme Favorece a obteno de medidas fidedignas recomendao do fabricante Alternar o local de posicionamento do sen- Proporciona maior conforto ao paciente e sor evita compresso prolongada do digito Manter o aparelho ligado e estabelecer Alerta mudanas ocasionais na deteco limites de alarmes de FC e SpO2 de pulso ou dessaturao potencialmente perigosas Fonte: Moura Jr et al., 2006 50
Figura 8. Oximetria de pulso Fonte: http://www.google.com.br Capnografia: A medida (capnometria) e o registro (capnografia) do gs carbnico no final da expirao constituem a essncia da monitorizao da funo respiratria. A capnografia um mtodo no invasivo, que permite mensurar o gs carbnico (CO2) expirado, proporcionando a anlise do CO2 alveolar e da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). O capngrafo frequentemente denominado monitor da concentrao de CO2 no final de expirao, porque a cada ciclo respiratrio medida a concentrao de CO2 no final da curva respiratria (ETCO2). especialmente til em pacientes com ventilao mecnica, nos quais a hiperventilao primordial, e naqueles que requerem frequente mensurao dos gases arteriais, evitando repetidas punes arteriais, alm de proporcionar rpida e contnua avaliao. Os resultados dentro dos limites da normalidade variam entre 35 a 45 mmHg. A instalao da capnometria requer cuidados especficos (TAB. 3). Tabela 3. Cuidados de enfermagem com a capnografia. Aes Consideraes Conectar o monitor rede eltrica, bem como o A preciso dos valores obtidos depende de adequada cabo e o sensor ao monitor e proceder calibrao calibrao. Os valores devem ser comparados com os do aparelho, conforme orientao do manual obtidos nas amostras gasomtricas Diminui a incidncia de amostras inadequadas de gaConectar adequadamente o monitor, o cabo e ses, bem como de vazamentos (so as principais causas adaptar firmemente ao circuito do paciente de leituras incorretas) Certificar o posicionamento adequado do sensor Evita o acmulo de secrees no sensor (causa de inao circuito do ventilador ou cnula de intubao terferncia) Determinar is limites do alarme de deix-lo ligado Alerta o enfermeiro sempre ocorram alteraes Fonte: Moura Jr et al., 2006.
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Figura 9. Capngrafo. Demonstra a curva da capnografia e o sensor utilizado entre o aparelho e o tubo orotraqueal do paciente. Fonte: http://www.google.com.br
Figura 10. Tela de monitor. O Monitor demonstra o ritmo cardaco e a freqncia cardaca (FC), saturao perifrica de oxignio (SpO2), presso arterial sistlica, distlica e mdia no invasiva (PA no inv), presso da artria pulmonar (PAP) e a presso arterial sistlica, distlica e mdia invasiva (PAM inv). Fonte: arquivo pessoal da autora
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Figura 11. Desenho das monitorizaes invasivas e no invasivas de um paciente no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Fonte: Knobel, 2006. 5. Avaliao do paciente crtico Tendo em vista a gravidade e instabilidade clnica do estado de sade do paciente internado na UTI, de vital importncia a sua avaliao diria pelo enfermeiro. A avaliao do paciente crtico faz parte da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), e tem como objetivo verificar o estado de sade dos pacientes, bem como diagnosticar suas necessidades de cuidado. Os dados obtidos a partir dessa avaliao servem como base para formulao de um plano de cuidados, direcionado s necessidades especficas de cada paciente. Fazem parte da avaliao do paciente grave a entrevista, e o exame fsico, como componentes bsicos do histrico de enfermagem. Como um alicerce para todas as outras etapas da SAE, o histrico de enfermagem requer a coleta de dados objetivos e subjetivos do paciente, ocorrendo preferencialmente durante sua admisso na UTI. A entrevista permite identificar dados que sero complementados pelo exame fsico, e para que seja completa, deve incluir informaes sobre dados biogrficos, a queixa principal, o histrico clnico, o histrico familiar, o histrico psicossocial, e as atividades de vida diria. 53
O exame fsico deve ser realizado pelo enfermeiro utilizando as tcnicas propeduticas de: inspeo, palpao, percusso e ausculta. O exame fsico geral tem como caracterstica a avaliao do estado geral, e do estado mental, tipo morfolgico, dados antropomtricos, estado nutricional e de hidratao, postura, dos sinais vitais, e da pele e mucosas. O QUADRO 4, a seguir, demonstra os principais itens de avaliao contemplados pelo exame fsico especfico, nos diferentes sistemas orgnicos e segmentos corpreos. Quadro 4. Exame fsico especfico. Sistemas orgnicos e Segmentos corpreos Sistema neurolgico Cabea e pescoo Itens de avaliao Nvel de conscincia, avaliao pupilar, funo motora, funo sensitiva, funo cerebelar, avaliao dos nevos cranianos. Avaliao da cabea: crnio, face, olhos, ouvidos, nariz, boca, incluindo lngua e dentes. Avaliao do pescoo: glndula tireide, veias jugulares, artrias cartidas e linfonodos. Freqncia cardaca, ritmo cardaco, presso arterial, rea cardaca, bulhas cardacas, edema de membros. Frequncia, ritmo e amplitude respiratria, tosse secreo, expectorao, sons respiratrios. Forma e contorno abdominal, rudos intestinais, tamanho, forma e posio dos rgos abdominais, presena de lquidos na cavidade. Avaliao dos rins e bexiga: exame das mamas e genitlia externa. Fora muscular, grau de mobilidade, marcha, avaliao das articulaes.
Sistema cardiocirculatrio Sistema respiratrio Sistema digestrio
Sistema geniturinrio Sistema locomotor Fonte: Padilha et al., 2010. Referncias
Andrade MTS. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2002. Gomes AM. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. 3 ed. So Paulo: EPU; 2008. Guimares HP, Falco LFR, Orlando JMC. Guia Prtico de UTI. So Paulo: Atheneu, 2008. Vol 1. Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, Gallo B M. Cuidados crticos de enfermagem: uma abordagem holstica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2007. Moura Jr DF, Costa AC, Morbeck RA, Shiramizo SCP. Monitorao do paciente grave. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2006. Padilha KG, Vattino MFF, Silva SC, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico. So Paulo: Manole, 2010. Zilberstein B, Cleva R, Felix VN. Manual de terapia intensiva. Procedimentos prticos. So Paulo: Robe; 1995. 54
ATIVIDADE 5
SEPSE E TERAPIA INTENSIVA
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Objetivos Discutir a fisiopatologia e o tratamento da sepse em adultos. Compreender as consequncias da sepse no paciente internado em terapia intensiva. Identificar mecanismos de preveno e os cuidados de enfermagem no tratamento desse quadro clnico. Material Sugestes de leitura para aprofundamento sobre o tema: Artigo: Sepse: uma viso atual. Disponvel em <http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/ scientiamedica/article/viewFile/4716/4285. Acesso em 10/07/2012. Artigo Sepse Brasil: Estudo Epidemiolgico da Sepse em Unidades de terapia intensiva Brasileiras. Disponvel em <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n1/a03v18n1.pdf>. Acesso em 10/07/2012. Vdeo Sepse Grave. Disponvel em <http://www.youtube.com/watch?v=PNa8ijMCqwo>. Acesso em 10/07/2012. Desenvolvimento Participe das atividades conforme orientao do professor; Assista ao vdeo. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 6
AVALIAO DO ALUNO
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Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos
Objetivos A avaliao da aprendizagem ter por objetivos: Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los. Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados. Material Papel A4. Desenvolvimento Realize a atividade avaliativa do contedo j trabalhado. Fechamento Esclarea suas dvidas sobre a avaliao para seguirmos em frente. 55
ATIVIDADE 7
A MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
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Objetivos Conceituar monitorizao hemodinmica. Compreender o conceito e de presso venosa central e presso intra-arterial. Entender a tcnica de mensurao da presso venosa central e presso intra-arterial e interpretar os resultados. Material Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido monitorizao hemodinmica invasiva - Mnica Ribeiro Canhestro. Desenvolvimento Leia o texto e elabore um conceito escrito de monitorizao hemodinmica; Participe da exposio dialogada sobre os temas propostos. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA
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Mnica Ribeiro Canhestro6
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
Nos pacientes graves importante a monitorizao contnua de parmetro clnicos para a realizao de um diagnstico correto e definio do tratamento. A enfermagem tem um importante papel na assistncia a estes pacientes deste o atendimento de vrias necessidades afetadas, por se tratar de pacientes graves, at na manuteno do funcionamento adequado dos vrios dispositivos utilizados para monitoriz-los. Ressalta-se o fato de ser a enfermagem os profissionais presentes junto a estes pacientes durante as 24 horas, sendo assim necessrio conhecimento para fazer deste aparato tecnolgico, real ferramenta para uma melhor qualidade da assistncia. A monitorizao hemodinmica o estudo das presses da circulao sangunea atravs da observao metdica de parmetros clnico-laboratoriais, que permitiro a observao continua do sistema cardiovascular de forma invasiva e no invasiva. A monitorizao hemodinmica invasiva, onde os parmetros so obtidos pela insero de um cateter em um vaso, um recurso tecnolgico que auxilia no diagnostico, direcionando o tratamento do paciente crtico. Existem duas maneiras bsicas para mensurao das presses intravasculares: 1) Manmetros de gua ou mercrio: o cateter intravascular preenchido com lquido (em geral soluo salina fisiolgica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de gua (PVC) ou a uma coluna de mercrio (PIA) graduadas. 2) Transdutores eletrnicos de presso: o cateter intravascular preenchido com lquido (soluo salina fisiolgica heparinizada) e conectado a um eletromanmetro. A onda de presso captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecnico em eltrico, o qual, por sua vez, amplificado por um monitor eletrnico, podendo ser registrado em tela ou papel. A presso dada em mmHg. A preciso do
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Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.
mtodo vai depender no s da adequada calibrao do aparelho, como tambm do emprego do ponto de referncia apropriado. Aqui sero discutidos os cuidados de enfermagem a pacientes com cateter para medida de presso venosa central (PVC) e para medida de presso intra-arterial (PIA). Presso Venosa Central A PVC a presso existente na veia cava ao nvel de seu ponto de entrada no trio direito. resultante da interao de quatro fatores: volemia (volume de sangue circulante) capacidade de bombeamento do ventrculo direito, presso intratorcica, e tnus venoso. Portanto, ela fornece informaes sobre o volume de sangue circulante, o tnus vascular e a funo cardaca. Seu uso indicado a todo paciente que necessita de controle e avaliao de seu estado volmico: choques, insuficincia renal aguda, sepse grave, cirurgias de grande porte e desconforto respiratrio. As contraindicaes esto relacionadas utilizao de um acesso venoso central tais como: sndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infeco ou queimaduras no local do acesso. Para sua instalao ser necessrio que o paciente tenha um acesso central puncionado, sendo possvel a puno atravs da subclvia, jugular, femoral ou mesmo um acesso central de insero perifrica. Interpretao dos resultados A mensurao da PVC realizada por meio de um cateter, posicionado dentro da veia cava superior, que pode ser conectado diretamente a uma coluna de gua ou a transdutores eletrnicos de presso, sendo o ultimo mtodo considerado o mais preciso. O zero da rgua ou coluna de gua ou o transdutor devem ser colocados ao nvel da linha axilar mdia do doente (FIG.1). A presso normal no trio direito inferior a 8 cm de H2O, quando medida com colunas de H2O, e fica entre 4 a 6 mmHg, quando medida com transdutor de presso, apesar de que tais valores variam na literatura. Valores menores podero refletir hipovolemia, hemorragia, vasodilatao ou aumento da contratibilidade miocrdica, enquanto que valores maiores podero estar relacionados hipervolemia, insuficincia tricspide, falncia de ventrculo direito, edema pulmonar e embolia pulmonar.
Fig.1- Marcao do ponto 0 para medida de PVC. Fonte: www.google.com.br
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Cuidados de enfermagem - Verificar se existem outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses. Outras infuses alteram o valor real da PVC. - Observar se a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio. - Registrar na folha do balano hdrico o volume de soluo infundido nas aferies da PVC. - Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. - Observar local de puno quanto a presena de dor, calor, rubor e edema. - Estar atento aos fatores que interferem no valor real da PVC tais como: mudana de posio no leito; movimentao excessiva; movimentos respiratrios amplos e laboriosos (inspiratrios ou expiratrios); pacientes conectados a respiradores mecnicos com presso inspiratria, pois haver diminuio do retorno venoso e conseqentemente nveis alterados de PVC. - Prevenir a obstruo do cateter intravenoso e controlar, rigorosamente, o gotejamento das infuses. - Manter local de puno com curativo estril. - Providenciar a troca do curativo do local da puno e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo servio. - Registrar os resultados obtidos na verificao da PVC. - Comunicar verbalmente ao enfermeiro os valores abaixo ou acima dos padres considerados normais. - Estar atento que a PVC apenas um dos dados clnicos usados na avaliao do paciente, assim deve se ter ateno na mensurao da presso arterial, da freqncia cardaca e respiratria, do dbito urinrio e a observao da colorao da pele e mucosas dos pacientes. Presso intra-arterial A medida de presso arterial em indivduos saudveis, e mesmo na maior parte dos pacientes hospitalizados, feita de forma indireta por meio do esfigmomanmetro colocado no brao do paciente. Em pacientes graves, onde se faz necessrio uma medida mais precisa, necessria a colocao de um cateter direto na artria capaz medir a presso arterial sistlica e diastlica sem as interferncias naturais dos mtodos indiretos, sendo est a medida de PIA. As principais indicaes so: ps- operatrio de cirurgias cardacas, ps-operatrio de cirurgias nas quais no se podem ter baixas de presso arterial, emergncias hipertensivas, hipertenso intracraniana, ps-reanimao cardiopulmonar, choques diversos, infuso de medicamentos vasoativos, sepse, entre outras. Como contra indicaes relativas podem ser citadas: doena vascular perifrica, coagulopatia, uso de anticoagulantes e trombolticos, reas infectadas e queimaduras no local da puno. O melhor local para instalao do cateter a artria radial que pelo fato de ter colaterais com as artrias ulnar e palmar, diminui o risco de complicaes isqumicas nos casos de trombose da radial. Antes da insero do cateter na artria radial, o responsvel pelo procedimento, deve avaliar a presena de circulao colateral para mo pela artria cubital (Teste de Allen). A insero do cateter deve ser realizada por meio de tcnica estril, o cateter deve ser fixado no local e coberto com curativo oclusivo. O tempo de permanncia do cateter de PIA deve ser restringido ao ideal de 48hr e o mximo de 4 a 5 dias devido ao risco de complicaes. Interpretao dos resultados O valor da presso sistlica normal de 90 a 140 mmHg e o da presso diastlica de 60 a 90 mmHg. Uma divergncia de 5 a 20 mmHg normal entre a presso monitorizada de forma invasiva e a presso obtida pela ausculta, sendo as presses invasivas geralmente mais elevadas. A presso arterial normal produz uma curva caracterstica que pode ser visualizada no monitor e dividida em trs componentes: o componente anacrtico, que representa a sstole, o componente dicrtico, que representa a distole e o n dicrtico que representa o fechamento da vlvula artica (FIG.2).
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Fig.2- Curva de PIA normal- (S = sistlico, ND = n dicrtico, D = diastlica). Fonte: VIANA, 2011. Cuidados de enfermagem - Manter curativo seco, estril e compressivo no local. - Imobilizar o punho. - Observar o membro quanto perfuso perifrica, sensibilidade e movimentos da extremidade pelo menos a cada 6 horas. Ficar atento a sinais de circulao comprometida, e caso presentes, comunicar ao enfermeiro. - Manter o membro aquecido e em posio funcional. - Lavar continuamente o sistema atravs do intra-flow ou lavagem intermitente por meio de seringa com soluo heparinizada, para evitar trombose arterial e intra-cateter. - Posicionar o zero ao nvel da linha axilar mdia, com o paciente em decbito dorsal horizontal ou num ngulo mximo de 40. - Conferir a posio a cada troca de planto. - Retirar as bolhas de ar do sistema. - Manter o sistema de monitorizao da PIA conectado a alarmes de limites superiores e inferiores de presso. - Computar no balano hidroeletroltico, o volume do lquido utilizado para a lavagem do sistema. - Utilizar tcnica assptica para a manipulao do sistema. Referncias Hudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem uma abordagem holstica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico. So Paulo: Manole, 2010. Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva- Prticas baseadas em evidncias. So Paulo: Atheneu, 2011.
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ATIVIDADE 8
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA
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Objetivos Compreender o conceito de presso intracraniana e hipertenso intracraniana. Compreender a tcnica utilizada para monitorizao da presso intracraniana. Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com esse tipo de monitorizao. Material Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido a monitorizao da presso intracraniana - Mnica Ribeiro Canhestro. Desenvolvimento Participe da exposio dialogada sobre os principais conceitos relacionados a presso intracraniana e hipertenso intracraniana. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO A MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA
A presso intracraniana (PIC) a presso exercida no interior da caixa craniana e dependente de trs componentes: parnquima cerebral, lquido cefalorraquidiano e o sangue. O aumento de qualquer um destes componentes deve ser compensado com a reduo de outro para que ocorra um equilbrio. A hipertenso intracraniana ocorrer quando tal equilbrio no for estabelecido. A monitorizao da PIC indicada em todos os casos com suspeita de hipertenso intracraniana aguda ou subaguda com risco de descompensao tal como nos pacientes vitimas de traumas cranianos, hemorragias intracranianas, acidentes vasculares cerebrais, infeces, tumores e outros. A tcnica atualmente mais utilizada para monitorizao da PIC a colocao de um cateter intraventricular conectado a um transdutor externo de presso. Este mtodo o mais acurado, tem baixo custo e permite acesso para drenagem e amostragem do liquido cerebroespinhal (LCE). Os valores de PIC variam de 0 a 10 mmHg, com um limite superior de 15 mmHg. Elevaes fisiolgicas podem ocorrer durante tosse, espirros, esforos para evacuar e aspiraes de secrees. As curvas de PIC fornecem um indicador da dinmica da PIC e a anlise da morfologia das ondas to importante quanto monitorizao do valor da presso (FIG.1).
Fig.1- Onda de PIC normal Fonte: www.google.com.br

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Variaes de forma podem indicar falncia nos mecanismos de compensao da presso intracraniana, diminuio ou ausncia de complacncia cerebral e antecipar informaes de elevaes da PIC. Cuidados de enfermagem - Manter tcnica assptica durante insero e manuteno da PIC uma vez que as infeces so a complicao mais comum associada a monitorizao da PIC. - Observar o local de insero do cateter quanto presena de sinais de infeco e de extravasamento de liquor pela insero e suas conexes. - Ficar atento s oscilaes da PIC e comunicar ao enfermeiro, uma vez que a PIC aumentada pode reduzir o fluxo sanguneo cerebral e resultar em isquemia cerebral. - Manter a cmara de gotejamento da bolsa de drenagem zerada ao nvel do meato acstico externo. Ao manipular o paciente calibrar novamente o sistema tendo o cuidado de no deixar a bolsa abaixo do meato acstico externo, pois tal posio pode acarretar drenagem excessiva de liquor com consequente hipotenso liqurica. - Ficar atento s alteraes de nvel de conscincia nos pacientes acordados, pois este o sinal mais precoce de alterao da PIC. - Registrar sinais vitais de 2/2 horas. - Ficar atento a alteraes de freqncia cardaca que podem interferir no dbito cardaco e consequentemente na PIC. - Ficar atento temperatura corporal uma vez que sua elevao aumenta o metabolismo cerebral e a velocidade com que se forma o edema cerebral, o aumento deste mais o tremor gerado pelo aumento da temperatura corporal, aumentam a PIC. - Avaliar as pupilas quanto ao tamanho, simetria e fotorreao. - Aliviar a dor e medicar conforme prescrio, pois est leva ao aumento da PIC. - Manter o paciente com o decbito a 30 graus, pois o decbito baixo favorece o aumento da PIC por promover estase venosa. - Manter o paciente com alinhamento tronco-ceflico e com a cabea centralizada, uma vez que a queda da cabea para a lateral causa uma diminuio do retorno venoso podendo causar alteraes indesejveis na PIC. - Realizar mudana de decbito apenas em pacientes estveis, observando o valor da PIC antes e depois do procedimento. - Realizar de forma cautelosa e em curto perodo de tempo a aspirao endotraqueal, uma vez que interfere no valor da PIC. Os nveis elevados de PaCO2 e nveis baixos de PaO2 claramente contribuem para a vasodilatao cerebral e, portanto, ao aumento da PIC. - Evitar estmulos em excesso com o paciente. - Avaliar as intervenes de enfermagem que elevam a PIC e realiz-las de forma fracionada, observando se o valor da PIC retorna ao valor anterior interveno. Referncias Hudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem uma abordagem holstica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crtico. So Paulo: Manole, 2010. Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva - Prticas baseadas em evidncias. So Paulo: Atheneu, 2011.
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ATIVIDADE 9
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OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OS CATETERES
Objetivos Relembrar o papel da equipe de enfermagem na instalao e manuteno dos cateteres venosos, compreendendo os cuidados de enfermagem em cada situao. Rever os principais locais e veias para puno venosa, enfocando as principais ocorrncias, tais como flebites e infiltraes. Diferenciar cateter venoso perifrico de cateter venoso central. Identificar os tipos de cateteres centrais, considerando-se o vaso puncionado, o local de insero e tempo de permanncia. Compreender os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com cateter central. Materiais Texto: Cuidados de enfermagem na instalao e manuteno de cateter de infuso venosa - Mnica Ribeiro Canhestro. Cateteres perifricos e centrais disponveis no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG. Desenvolvimento Leia o texto junto turma; Participe da exposio dialogada do contedo do texto; Participe da atividade proposta no Laboratrio. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA INSTALAO E MANUTENO DE CATETER DE INFUSO VENOSA
A utilizao da rede venosa para a administrao de inmeras solues e como acesso para realizao de monitorizaes e procedimentos diagnsticos, s hoje possvel devido a uma descoberta feita em 1616 por um mdico ingls, Sir Willian Harvey. Este, ao descrever a circulao como um sistema de vasos tendo o corao como bomba, abriu o caminho para outras brilhantes descobertas que possibilitam, nos dias de hoje, a utilizao da rede venosa com segurana em diferentes situaes clnicas. Vrios so os dispositivos disponveis e a escolha do local a ser puncionado e do dispositivo mais apropriado dependem de fatores tais como, o estado geral do paciente, o tipo de soluo a ser infundida, a durao da terapia endovenosa, a disponibilidade de veias, a monitorizao ou o mtodo diagnstico necessrio e ainda, a disponibilidade de pessoal devidamente treinado para a insero e manuteno do dispositivo. A equipe de enfermagem tem um importante papel no cuidado com pacientes com um cateter de infuso venosa, uma vez que a responsvel pela insero de muitos e pelos cuidados de manuteno de todos eles. Tais cuidados tero como objetivo tornar o procedimento seguro evitando principalmente as infeces da corrente sangunea associadas aos cateteres, que so importante causa de morbidade, mortalidade e de aumento dos custos hospitalares. Assim, este texto tem como objetivo discutir os cuidados de enfermagem necessrios durante a insero e a manuteno de cateteres venosos perifricos e centrais utilizados na terapia endovenosa.
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Cateteres venosos perifricos Os cateteres venosos perifricos so cateteres curtos inseridos preferencialmente nas veias dos membros superiores, embora em pacientes peditricos (neonatos ou bebs jovens) as extremidades inferiores ou o couro cabeludo podem ser usados como local para insero. Os vasos perifricos so os mais comumente utilizados tendo em vista a facilidade da tcnica, o custo mais baixo e os menores ndices de infeco. Tipos de cateteres Vrios tipos de cateteres esto disponveis sendo os cateteres agulhados e os cateteres sobre agulha os mais utilizados. Os cateteres agulhados so agulhas curtas de ao que possuem asas presas em sua extremidade (borboleta) por onde so manipulados. Indicados para terapias endovenosas de curta durao, ou seja, at 24 horas, ou terapias de dose nica devido ao maior risco de leses nos vasos e infiltrao. Os cateteres sobre agulha consistem em uma agulha com um cateter flexvel por cima, em que aps a puno da veia a agulha retirada permanecendo o cateter flexvel, o que torna a infiltrao mais rara. Indicado para terapias perifricas de longa durao, administrao de hemoderivados, nutrio parenteral perifrica entre outras. O Quadro 1 e a Fig.1 apresentam a localizao das veias dos membros superiores, as principais indicaes e pontos a serem observados durante a puno. Cuidados na puno e manuteno de cateteres perifricos Checar a prescrio mdica que deve ser clara, legvel e completa. Lavar as mos conforme protocolo da instituio. Preparar o material. Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento, sua finalidade, como podem ajudar para o sucesso da puno e para a manuteno do dispositivo. Selecionar o local para a puno observando os seguintes itens: levar em considerao, quando possvel, as preferncias do paciente quanto ao local da puno; fluidos hipertnicos devem ser instalados em veias mais calibrosas por serem irritantes para a parede das veias; uma veia adequada para puno deve ser lisa, flexvel e quando palpada observada sua capacidade de preenchimento; devem ser evitadas veias lesadas, avermelhadas, prximas a reas com sinais de infeco e recentemente utilizadas; a presena do dispositivo deve interferir o menos possvel na mobilidade do paciente; a puno deve sempre ser feita de uma veia mais distal para a mais proximal; devem ser evitadas as punes de veias em membros do lado homlogo a mastectomia, nos que possuem fistula arteriovenosa, naqueles com dficit motor ou diminuio de sensibilidade. Calar luvas de procedimento. Colocar o garrote de 15 a 20 cm do local a ser puncionado, cuidando para que a presso exercida no interrompa o fluxo arterial. Fazer anti-sepsia da pele no local da puno utilizando algodo umedecido com lcool a 70% em sentido nico, por frico durante 30 segundos e esperar secar por evaporao. Outras solues tais como tintura de iodo ou uma soluo de gluconato de clorexidine podem ser utilizadas de acordo com o protocolo da instituio. Puxar a pele abaixo do local a ser puncionado. Introduzir o cateter com o bisel da agulha voltado para cima, em ngulo de aproximadamente 30 graus dependendo da localizao da veia. O aparecimento de sangue no cateter, nos casos de cateteres agulhados, ou na cmara, no caso de cateter sobre agulha, indica que a veia foi puncionada. Nos cateteres sobre agulha, aps o aparecimento de sangue na cmara, ele deve ser deslizado por sobre a agulha para dentro da veia e est deve ser removida pressionando a pele levemente por sobre a ponta do cateter. Liberar o garrote logo aps a puno. Conectar o equipo com a soluo a ser infundida no cateter e observar o fluxo, sinais de infiltrao e ava63
liar possveis queixas do paciente de dor no local. Fixar o cateter com esparadrapo, micropore ou curativo de filme de poliuretano transparente, colocando externamente a data da puno e a identificao do responsvel pelo procedimento. A fixao dever ser trocada sempre que suja, molhada ou quando estiver solta. Em adultos e pacientes peditricos acima de 12 anos, fazer o rodzio do local de puno de 72 a 96 horas. Em pacientes peditricos com menos de 12 anos no fazer rodzio do local, retirando apenas no termino da terapia ou se intercorrncias. Sempre remover o cateter em caso de sinais e sintomas de flebite (dor, calor, hiperemia) e sinais de infiltrao (dor, edema, diminuio ou parada do gotejamento). Registrar no pronturio a data, local da puno, tipo e numero do dispositivo utilizado, tipo de curativo utilizado e de soluo infundida e as reaes do paciente ao procedimento. Quadro 1 Localizao das veias dos MMSS Locais da mo A. Arco dorsal venoso Localizao Indicao Observaes Parte dorsal do pulso na jun- Terapia de rotina; Local confortvel para o o das veias do metacarpo. cateteres pequenos. paciente; no colocar o cateter sobre o pulso. Entre os ossos do metacarpo Pacientes hospitali- Veias mais calibrosas e de na parte de fora da mo. zados, usualmente acesso mais fcil. aqueles em perodo pr-operatrio. Poro lateral dos dedos. Terapias e curta du- Infiltrao pode ocorrer rao e solues no facilmente por ser local de grande mobilidade; deve toxicas. ser imobilizado com suporte para dedos. Indicao Observaes Cateteres de maior Escolha excelente para tecalibre; indicada para rapias endovenosa; permia maioria das tera- te mobilidade do paciente; pias endovenosas. osso radial atua como suporte natural. Cateteres de maior Nem sempre visualizada; calibre. pode ser difcil de ser acessada devido ao ngulo da veia. Veia mais calibrosa Pouco utilizada devido do brao; excelente localizao. Pode ser vipara administrao sualizada se o brao for de medicamentos flexionando, abaixado e que podem ser irri- virado. tantes para as veias menos calibrosas. Cateteres de menor calibre. Puno dolorosa para o paciente; tendncia flebite por ser veia de menor calibre.
B. Metacarpial
C. Digital
Locais do brao D. Ceflica
E. Ceflica assessria
Localizao Ao longo do osso radial (lado do polegar), atravessa a fossa antecubital indo do pulso ao ombro onde se une subclvia. Origina-se na veia ceflica.
F. Baslica
Ao lado do osso ulnar e do dedo mnimo; vai do pulso ao ombro, atravessa a fossa antecubital e junta-se com a veia sublvia.
G. Mediana do antebrao
Parte central do lado ventral do antebrao; surge na palma da mo.
Fonte: Pohl; Petroianu, 2000.
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Fig 1- Veias dos membros superiores Fonte: Pohl; Petroianu, 2000. Cateteres venosos centrais Os cateteres venosos centrais so aqueles localizados na veia cava superior ou inferior atravs de uma veia calibrosa que se dirige a estes vasos. So hoje considerados indispensveis em vrios tipos de tratamento, e tem como vantagens promoverem um acesso vivel por longo tempo, podem ser usados para coleta e administrao de sangue e seus derivados, medicaes, nutrio parenteral, fluidos e eletrlitos, removem a necessidade de constantes punes venosas e podem ainda ser usados para monitorizaes. Como desvantagens contribuem para um maior risco de infeco e de trombose, expem o paciente a riscos durante a insero sendo o procedimento mais traumtico, pode ser necessria anestesia geral para a insero e esto sujeitos maior numero de complicaes relacionadas ao cateter, principalmente as infeces da corrente sangunea. O Quadro 2 apresenta os vrios tipos de cateteres centrais disponveis conforme algumas caractersticas. Quadro 2 - Tipos de cateteres centrais conforme diferentes caractersticas. Vaso Local de insero puncionado Venoso Arterial Subclvia Jugular Femoral Central inserido perifericamente Durao da permanncia do cateter Curta permanncia Longa permanncia Mtodo de insero Nmero de lumens nico Duplo Triplo Totalmente implantado
Puno Disseco Semi-implantado
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O cateter venoso central de curta permanncia inserido por puno na veia subclvia o acesso venoso mais comumente utilizado sendo adequados para pacientes que necessitam de um acesso central por menor tempo, podendo ser utilizado para a administrao de qualquer tipo de soluo. Sua insero feita por mdico treinado e pode ser feita em local apropriado na prpria unidade de internao ou no bloco cirrgico, conforme rotina da instituio (FIG 2).
Fig.2- Cateter de subclvia. Fonte: Pohl; Petroianu, 2000. O cateter central inserido por puno em veia perifrica (PICC) tambm considerado um cateter de curta permanncia, embora j existam relatos de sua utilizao por tempo prolongado. Em nosso meio tem sido mais utilizado em crianas, embora seja tambm adequado para adultos. Sua insero feita pelo mdico ou por um enfermeiro treinado para tal (FIG.3).
Fig.3- Cateter central de insero perifrica. Fonte: Pohl; Petroianu, 2000. 66
Os cateteres de longa permanncia podem ser semi-implantados ou totalmente implantados e so indicados para os pacientes que necessitam de um acesso venoso por mais de 4 semanas tais como pacientes em quimioterapia prolongada (FIG.4).
Fig.4- Cateter central de longa permanncia semi-implantado Fonte: Pohl; Petroianu, 2000 Cuidados na puno e manuteno de cateteres centrais Embora, em nosso meio, a insero de um cateter central seja feita principalmente pelo mdico, a enfermagem tem um papel relevante durante o procedimento, preparando o ambiente, o material e o paciente. Os cuidados de manuteno de tais dispositivos cabem, principalmente a enfermagem, uma vez que o manuseio ser feito principalmente por ela. Os pontos abaixo devem ser observados: Checar a prescrio mdica que deve ser clara, legvel e completa. Lavar as mos conforme protocolo da instituio. Preparar o material que depender do tipo de cateter a ser implantado. Sero necessrias solues para antisepsia da pele, luvas estreis, mscara, gorro, avental, o cateter selecionado, material de sutura, material para realizao do curativo e a soluo parenteral que ser infundida. Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento, sua finalidade, como podem ajudar para o sucesso da puno e para a manuteno do dispositivo. Posicionar o paciente. O mdico responsvel pela insero deve realizar escovao de mos e braos com clorexidina degermante, utilizar paramentao cirrgica, assim como quem o auxilia. Devem ser utilizados campos esterilizados longos. O preparo da pele para puno dever ser feito pelo mdico com frico de clorexidina degermante por 3 minutos, remoo do excesso com SF 0,9% e frico de clorexidina alcolica 0,5%. Tipos de curativos: curativo com gaze aps a puno que dever ser trocado aps 24h e colocado curativo de filme de poliuretano transparente, caso no haja exsudato. Os filmes transparentes so vantajosos, pois permitem contnua inspeo do local de insero, fixam o cateter com segurana, so mais confortveis e economizam o tempo do pessoal devido menor frequncia de troca do curativo. A troca do curativo em algumas instituies privativa do enfermeiro e deve ser feita sempre que o curativo estiver sujo, mido ou mal colocado ou quando a inspeo do local for necessria. Curativos com gaze devem ser trocados a cada 24h e transparentes a cada 5 a 7 dias. A limpeza do local deve ser feita com SF 0,9% e aplicado clorexidina alcolica 0,5%. Higienizao das mos antes de qualquer manipulao. Usar luvas estreis quando manipular o canho. Evitar o uso de mltiplas linhas. Proteger o local para o banho do paciente de modo a no molhar o curativo. Trocar soluo de NP a cada 24h. 67
Trocar equipos de infuso a cada 72 ou 96h conforme protocolo da instituio. Limpar injetores laterais com lcool 70%. Usar vias mais finas para infuso contnua. Diluir medicamentos em buretas. Lavar o cateter com SF 0,9%, aps a infuso de medicamentos, hemoderivados e coleta de sangue. Limpar tampas e conexes antes de abri-las com lcool 70%. Equipos e extensores sujos de sangue devem ser trocados. Fazer registros dirios: aspecto do local de insero, tamanho do segmento externo, trocas de curativo e tampas, alteraes na velocidade de infuso, presena e qualidade do retorno de sangue, heparinizao e queixas do paciente. Atentar para elevao de temperatura do paciente. Entre as complicaes dos cateteres centrais, as infecciosas so as mais graves e esto relacionadas prolongada internao dos pacientes antes da cateterizao tornando-os mais colonizados, as condies clnicas do paciente sendo que os neutropnicos estaro mais susceptveis, a cateterismos repetidos, a presena prolongada do cateter, a contaminao da ponta por foco infeccioso distncia, a utilizao de solues contaminadas e a utilizao de mltiplos lumens que levar a maior manipulao. Entre as complicaes no infecciosas as mais comuns so o pneumotrax e o hemotrax, durante a puno, e a trombose venosa, mais tardiamente. O treinamento de todos os profissionais de sade em relao s indicaes para uso de cateteres intravasculares, os procedimentos adequados para a insero e manuteno e as medidas de controle apropriadas para a preveno das infeces associadas a cateteres, so hoje consideradas medidas indispensveis em todas as instituies hospitalares visando uma assistncia segura aos pacientes que necessitam de tais dispositivos. Referncias Cornock, M. Making sense of central venous catheters. Nursing Times, London, v.92, n.49, p. 30-31, 1996. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Disponivel em: http://www. cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. Acessado em: 20/08/2011. Malavolta, L.C; Wolosker, N; Zeratti, A. Tipos de cateteres e suas indicaes. IN: Wolosker, N; Kuzniec, S. Acessos vasculares para quimioterapia e hemodilise. So Paulo: Atheneu, 2007. Miller, R.M. Decreasing PICU catheter associated bloodstream infections: NACHRIs quality transformation efforts. Pediatrics, v.125, n.2, 2011. Phillips, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. Pohl, F.F; Petroianu, A. Tubos, sondas e drenos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
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ATIVIDADE 10
A VENTILAO DO PACIENTE GRAVE
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Objetivos Rever a anatomia e fisiologia do sistema respiratrio. Diferenciar os conceitos de respirao e ventilao. Conceituar oxigenoterapia, identificando seus riscos. Conceituar ventilao mecnica, identificar seus objetivos e sua importncia na recuperao da sade do indivduo grave. Identificar as modalidades de ventilao mecnica. Entender o funcionamento do ventilador mecnico. Diferenciar ventilao mecnica invasiva e no invasiva. Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com ventilao mecnica. Materiais Vdeo Montagem do ventilador mecnico Sobrati Manaus. Disponvel em <http://www.youtube.com/wa tch?v=I6HwPidp0KA&feature=related>. Acesso em 10/07/2012. Texto: Ventilao do paciente em estado grave - Patrcia Sarsur Nasser Santiago. Desenvolvimento Participe da exposio dialogada sobre o assunto; Assista ao vdeo proposto pelo professor. Fechamento Esclarea suas dvidas
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TEXTO PARA LEITURA

VENTILAO DO PACIENTE EM ESTADO GRAVE
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Patrcia Sarsur Nasser Santiago9
1. O sistema respiratrio 1.1 Anatomia O sistema respiratrio humano constitudo por um par de pulmes, o nariz, a faringe, a laringe, a traquia, os brnquios, os bronquolos e os alvolos, e o diafragma, como pode ser visualizado na FIG. 1.
Figura 1. Aparelho Respiratrio Fonte: www.doctortee.com
9 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Docente do Curso de Ps-Graduao em Trauma, Emergncias e Terapia Intensiva para Enfermeiros da Faculdade de Cincias Mdicas de MG e Reanimao Educao em Emergncias. Professora do Departamento de Enfermagem da PUC Minas. Professora da Escola de Enfermagem da Unifenas.
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1.2 Fisiologia Respiratria A funo respiratria se processa mediante as quatro atividades descritas no QUADRO. 1. Quadro 1. Descrio das funes respiratrias. Funes Ventilao Descrio Processo de conduzir o ar da atmosfera, at os alvolos pulmonares. Ocorre por movimentos contrteis e de relaxamento dos msculos do diafragma, trax e abdome, de forma automtica e rtmica, que gera a entrada e sada de ar dos pulmes. Exige coordenao das propriedades musculares e elsticas do pulmo e do trax. A inspirao a fase ativa da ventilao e resulta da contrao do diafragma e msculos do trax, e equivale a 2 segundos do ciclo respiratrio. A expirao um processo predominantemente passivo, dependente de foras de retrao elstica, e equivale a 3 segundos do ciclo respiratrio. Processo mais global, que inclui a ventilao e culmina na oxidao de metabolitos. a distribuio adequada do ar inspirado e do fluxo sanguneo pulmonar, com produo de energia til para os seres vivos. Controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo, que transmite impulsos nervosos, um a cada 5 segundos, que atuam nos msculos respiratrios, que regulam a respirao assegurando a entrada suficiente de O2 e sada de CO2. O mais importante deles, o diafragma, recebe impulsos atravs de um nervo especial, o nervo frnico.
Respirao
A perfuso dos alvolos, para as trocas gasosas ao nvel da membrana alvolo-capilar, feita pelo ventrculo direito, atravs dos ramos principais da artria pulmonar. O sangue bombeado oxigenado para os tecidos e retorna desoxigenado para os pulmes. Transporte de A difuso o processo pelo qual se d a troca gasosa alveolar e capilar. Onde o O2 gases transferido dos pulmes para o sangue e o CO2 transferido do sangue para os alvolos e expirado. por intermdio da hemoglobina que possvel o transporte de quantidades significativas de O2 no sangue. Fonte: Souza; Elias, 2006 2. Oxigenioterapia Alguns pacientes necessitam de terapia com oxignio para sustentar os nveis de oxignio adequados no sangue arterial. Doenas pulmonares, problemas cardiovasculares, os distrbios sanguneos e as elevadas demandas metablicas podem limitar o suprimento de oxignio do organismo. A oxigenoterapia utilizada principalmente para reverter a hipoxemia, para muitos pacientes ela auxilia na eliminao da dispneia, alm de aumentar o conforto, o paciente crtico necessita muitas vezes de uma terapia meticulosa com oxignio para salvar sua vida. 2.2 Umidificao do O2 O oxignio resseca as membranas da mucosa, por isso deve ser umidificado, principalmente, se for ofertado acima de 4 L/min durante um longo perodo. Para esse procedimento utiliza-se um recipiente adequado oferta de oxignio que deve ser preenchida com gua bidestilada, observando sempre os nveis: mnimo e mximo do recipiente. Esse recipiente conectado ao fluxmetro. O nvel de gua deve ser verificado constantemente e substitudo sempre que atingir o limite mnimo. 2.3 Nebulizao A nebulizao proporciona que o paciente receba atravs de um jato contnuo o medicamento aerossolizado 71
Perfuso
durante alguns minutos atravs da respirao. O uso dos nebulizadores elimina o problema de coordenar o jato do cartucho com a inspirao. Devem ser utilizados conectados ao compressor ou ao oxignio a 4 a 5 L/min e o paciente deve ser orientado a inspirar profundamente e prender a respirao durante o momento, garantindo assim uma deposio mais efetiva do aerossol nas pores mais distantes das vias areas. 2.4 Oximetria de pulso Consiste em um meio no invasivo de avaliar aproximadamente a oxigenao, ou seja, registra a saturao de oxignio arterial. O valor obtido atravs de uma luz infravermelha que determina o valor em porcentagens de hemoglobina conjugada ao oxignio. Um sensor em contato com o dedo ou lbulo da orelha do paciente propicia a avaliao da saturao e da frequncia cardaca do paciente, seja de modo intermitente ou de forma contnua. um mtodo pratico indolor e eficaz, pois fornece os dados de forma imediata, uma ferramenta importante na determinao da necessidade do paciente em relao ao uso da oxigenoterapia assim como para avaliao de sua eficcia. Para que o procedimento seja realizado com sucesso deve-se atentar ainda para as condies que afetam a contagem como a iluminao do ambiente, movimentao do paciente, fumo ou esmalte escuro nas unhas. 2.5 Saturao de O2 Uma saturao de oxignio (SaO2) considerada normal quando encontrados valores acima de 95%, os valores menores que 93% normalmente indicam a necessidade de oxigenoterapia e avaliao adicional. 2.6 Riscos da oxigenoterapia (incndio, toxicidade) A terapia com oxignio possui um risco potencial, pois pode ocasionar em graves consequncias de sade para alguns pacientes. Concentraes de oxignio relativamente altas podem provocar leses na retina de neonatos e causar cegueira, desta forma, os neonatos que recebem oxignio devem ser rigorosamente monitorados. J as altas concentraes so txicas para o tecido pulmonar. Os pacientes graves que necessitam da oxigenoterapia por perodos prolongados podem sofrer a leso pulmonar resultante. Esse risco muito pequeno em pacientes que utilizam uma cnula nasal, mas configura um perigo para o paciente que necessita de cuidado respiratrio intensivo. O oxignio pode ocasionar uma hipoventilao em alguns portadores de DPOC avanada, embora incomum, difcil precisar quais pacientes podem ser afetados, dessa forma, esses pacientes devem ser observados cuidadosamente. Outro alerta importante a se considerar o fato de o oxignio ser um produto acelerador da combusto o que pode ocasionar em incndios partir de uma pequena fagulha, portanto deve-se sempre sinalizar a importncia de no fumar prximo a lugares onde o oxignio ofertado. 3. Ventilao mecnica 3.1 Conceito A ventilao mecnica (VM) um dos recursos fundamentais de suporte vida utilizada principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). um mtodo artificial que permite a ventilao de pacientes sem condies de respirar de forma espontnea e viabilizado partir de um aparelho que substitui total ou parcialmente a ventilao espontnea do paciente, podendo ocorrer de forma invasiva ou no invasiva.
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3.2 Objetivos Os objetivos da Ventilao Mecnica podem ser divididos em fisiolgicos e clnicos, de acordo com o QUADRO 2. Quadro 2. Objetivos da ventilao mecnica. Objetivos da VM Fisiolgicos Clnicos * Reverter a hipoxemia * Sustentar as trocas gasosas pulmonares: - Normalizar a ventilao alveolar (PaCO2, pH), ou modific-la quando for necessria uma hiperventilao ou hipercapnia permissiva. - Obter um nvel aceitvel de oxigenao arterial (PaO2, SaO2). * Aumentar o volume pulmonar. *Tratar a acidose respiratria * Reduzir o trabalho muscular respiratrio. * Prevenir e tratar atelectasias * Reverter a fadiga dos msculos respiratrios * Permitir a sedao ou o bloqueio neuromuscular * Diminuir o consumo de oxignio sistmico e miocrdico * Reduzir a presso intracraniana * Estabilizar a parede torcica Fonte: Adaptado de Dreyer e Zuning apud Cintra, Nishide, Nunes, 2008. p. 352. 3.4 Modalidades a modalidade que determina como o ventilador e o paciente vo interagir. No incio do processo e nos perodos de instabilidade ela deve possibilitar o controle mximo da ventilao. A seguir esto descritas algumas modalidades. Ventilao assistida controlada um mecanismo de disparo misto em que o aparelho dependente do esforo respiratrio do paciente, mas com a frequncia respiratria (FR) mnima pr-estabelecida no aparelho caso ocorra apneia ou bradipneia. Dessa forma a FR controlada pelo paciente, o ciclo respiratrio iniciado quando gerada uma presso negativa que atinge um valor determinado pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador. Nesse modo o volume corrente (VC) e o fluxo so pr-estabelecidos. Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) Os ciclos espontneos so conjugados com um nmero de ciclos mecnicos assistidos determinados, sendo ento sincronizados com o esforo respiratrio do paciente. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) Nesta forma de ventilao o paciente respira de forma espontnea, a expirao ocorre contra um obstculo, permitindo o acmulo de ar nos pulmes mesmo ao final da expirao, o que permite o incio de novas ventilaes. Ou seja, pr-estabelecida uma presso positiva que deve se manter constante durante o ciclo respiratrio. 3.5 Desmame Consiste em retirar de forma gradativa o suporte ventilatrio, at que o paciente possa retomar a ventilao espontnea. 73
considerado difcil quando, apesar de corrigidos os distrbios funcionais e ofertados treinamento muscular, o paciente no conseguir se mantiver em ventilao espontnea e dessa forma no podem ser retirados da Ventilao Mecnica. Critrios para realizao do desmame: Melhora ou resoluo da doena de base. Estabilidade hemodinmica. Capacidade de iniciar esforos respiratrios. Estabilidade da infeco. Oxigenao adequada. PEEP 10 cmH2O. pH 7,35 com PaCO2 < 55 mmHg. PaO2 > 80 para FiO2 40. 4. Ventilador Mecnico 4.1 Instalao O ventilador mecnico conectado as redes de ar comprimido, de oxignio e rede eltrica, observando sempre a voltagem. Antes de ser ligado deve ser realizada uma checagem, verificando a montagem do circuito, as conexes, vlvulas e tubos. Aps isso, devem-se verificar as presses das redes de gases, que devem ser de no mnimo 3,5 atm ou 50 psi. O ventilador ento ajustado a um pulmo de teste para que sejam feitos os ajustes finais e ento so observados o funcionamento do umidificador aquecido e a gua destilada estril ento colocada no reservatrio antes de iniciar a Ventilao Mecnica. 4.2 Funcionamento Deve-se escolher uma das modalidades de VM, pois elas so quem determinam como aparelho e paciente vo interagir. A frao inspirada de oxignio (FiO2), que se utiliza primeiramente normalmente de 1 ou 100 %, e em seguida reduzida ao valor necessrio para manter uma oxigenao tima. O volume corrente inicialmente regulado em 6 a 10 ml por Kg de peso corpreo. Deve-se evitar a utilizao de volumes correntes elevados, as presses maiores que 35 cm H2O elevam o risco de barotrauma e leso pulmonar. Primeiramente, recomendado utilizar uma frequncia de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos e depois ela deve ser ajustada de acordo com o controle de PaCO2. O fluxo regulado em cinco a seis vezes o volume/minuto ou de acordo com o tempo inspiratrio estabelecido em ventilao controlada, normalmente abaixo de 40 L/min. A relao tempo inspiratrio/tempo expiratrio (I:E) normalmente de 1:2. Nos casos de obstruo area, instabilidade hemodinmica e, hipertenso intracraniana, o tempo expiratrio deve ser de 1:3. A inverso da relao para uma I:E > 1:1 gera uma PEEP intrnseca e causa desconforto, sendo necessrias a sedao e a curarizao do paciente. Quanto sensibilidade, o ventilador deve ser regulado no nvel mais sensvel, sem que ocorra auto ciclagem, geralmente -0,5 a -0,2 cm H2O de presso negativa ou 1 a 3 L/min de fluxo de esforo inspiratrio. Devido a intubao ou traqueostomia ocorre dficit da presso positiva fisiolgica que de acordo com o Consenso Brasileiro, deve ser substituda por uma PEEP de 3 cm a 5 cm H2O no ventilador mecnico, exceto quando contra indicado. Parmetros maiores podem ser utilizados na Sndrome da Angustia Respiratria (SARA). 74
Os alarmes explicitam situaes potencialmente perigosas para o paciente, por isso fundamental que estejam ligados e que os valores limtrofes estejam em consonncia com a necessidade do paciente. 5. Ventilao invasiva e no invasiva A ventilao mecnica invasiva consiste na utilizao de um mtodo artificial para manuteno da ventilao em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente. realizado atravs da introduo de uma via area artificial na via area do paciente, que pode ser tubos orotraqueais ou traqueostomias. Tubo orotraqueal O tubo orotraqueal um tubo plstico que deve ser inserido atravs da boca para dentro da traqueia. Esse tipo de via area artificial pode ser utilizado para ventilar um paciente durante uma cirurgia ou quando necessrio utilizar uma ventilao mecnica. Tambm podem ser usadas para proteger a via area em uma pessoa comatosa. Traqueostomia Pode ser um tubo plstico ou metlico implantado atravs de uma cirurgia, implantado exatamente abaixo da laringe, dentro da traqueia, o procedimento cirrgico que propicia essa via artificial chamado de traqueotomia, que resulta numa traqueostomia. Esse procedimento utilizado como uma medida temporria e deixa intacta a estrutura larngea. indicada para pacientes que precisam superar uma obstruo grave ou recorrente das vias areas superiores, tambm pode ser usada como forma de proteo das vias areas em pacientes com risco de aspirao de alimento ou contedo gstrico e ainda podem ser teis no controle de secrees, pois permite acesso fcil para aspirao. utilizada ainda em pacientes que requerem ventilao mecnica por tempo prolongado, uma vez que mais segura e estvel disponvel. A ventilao mecnica no invasiva uma forma de ventilao onde no utilizada via area artificial, dessa forma, a interao entre o paciente e o ventilador se d atravs de uma mscara. Esse tipo de ventilao tem finalidade de elevar a ventilao alveolar e diminuir o esforo respiratrio. O paciente submetido a esse mtodo deve gerar pelo menos parcialmente o trabalho respiratrio necessrio para suprir uma ventilao alveolar adequada. Ela pode ser ofertada atravs de com presso positiva, nesse caso, o ar fornecido atravs de uma mscara nasal, que fica acoplada ao nariz do paciente, ou a uma mascara facial ou oronasal, que fica acoplada ao nariz e boca, conectada ao respirador que fornece um fluxo de ar gerando uma presso positiva na via area do paciente. 5.1 Cuidados de enfermagem para pacientes intubados e em ventilao mecnica. Higienizar as mos sempre antes e aps manipular o ventilador mecnico, os circuitos e o paciente, com a finalidade de diminuir a transmisso de microrganismos. Sedar o paciente, sempre que necessrio, de acordo com a prescrio mdica, pois promove conforto e facilita a aplicao do mtodo na fase aguda e no inicio da terapia. Disponibilizar formas alternativas de comunicao, levando em considerao o conhecimento e habilidade do paciente. Testar o ventilador mecnico antes de sua utilizao, com intuito de evitar danos ao paciente. Apropriar-se do funcionamento e parmetros adequados do sistema de alarmes, de acordo com as necessidades do paciente. Checar constantemente os parmetros institudos ao paciente e registr-los para que seja possvel a continuidade do cuidado. Verificar a ocorrncia de alto pico de presso inspiratria, que indica elevada resistncia pulmonar, assim como a de baixo pico. Verificar a mensurao correta da PEEP fornecida e a relao I: E. Observar se o modo de ventilao esta adequado s necessidades do paciente. 75
Avaliar sinais e sintomas de barotrauma: taquipneia, dispneia, agitao psicomotora, mudanas na ausculta pulmonar, percusso timpnica ou hipersonoridade, desvio da traquia, elevao do pico e plat de presso, reduo da complacncia pulmonar; reduo da PaO2 e da saturao de oxignio, enfisema subcutneo, achados radiolgicos compatveis com pneumotrax. A cnula traqueal deve ser fixada de forma adequada com cadaro ou dispositivo apropriado, para evitar a extubao acidental. Proteger a pele nos locais de maior presso do cadaro utilizado para fixao da cnula. Evitar trao acidental da cnula. Trocar a fixao, mobilizar e higienizar o paciente sempre com dois profissionais, para prevenir a extubao acidental. Atentar-se para sinais e sintomas de extubao como vocalizao, ativao do alarme de presso baixa, murmrio vesicular diminuda ou ausente, distenso gstrica, sinais de hipoventilao, de forma que a interveno possa ser imediata. Conter o paciente se necessrio, avaliar a melhor forma de conteno com a equipe. Sempre que possvel manter o paciente com cabeceira elevada, 20 a 30 graus, pois facilita a expanso pulmonar e previne broncoaspirao. Realizar ausculta pulmonar e avaliar a utilizao de musculatura acessria constantemente. Detectar sinais de atelectasia, localizar alteraes na ausculta pulmonar e percusso; aumento do esforo respiratrio; desvio de traquia ipsilateral; aumento do pico e plat de presso; diminuio de complacncia; diminuio de PaO2 e da saturao de oxignio; achados radiolgicos. Monitorar: frequncia respiratria, saturao de oxignio, gasometria arterial, nveis de hemoglobina e radiografia torcica. Realizar aspirao traqueal sempre que necessrio e avaliar caracterstica da secreo. Observar sinais de instabilidade hemodinmica. Associar alteraes na presso venosa central, presso de artria pulmonar, presso capilar pulmonar e dbito cardaco, com a utilizao de altos nveis de presso ventilatria. Monitorar de forma contnua de eletrocardiograma e presso arterial invasiva e no invasiva. Controlar dbito urinrio e realizar balano hdrico. Trocar circuitos e acessrios ventilatrios que utilizem que utilizem nebulizao a cada 15 dias, ou anteriormente se houver sujidade. Substituir a gua dos nebulizadores e umidificadores diariamente. Desprezar o excesso de condensado de gua dos circuitos. Mobilizar o paciente no leito. Avaliar sinais de infeco pulmonar: hipertermia, leucocitose, contagem dos bastonetes superior a 10% no hemograma, secreo purulenta, achados radiolgicos, cultura positiva para aspirado de secreo das vias areas. Referncias CRAVEN, Ruth F. HIRNLE, Constance J. Fundamentos de enfermagem: sade e funo humanas. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1492 p. DREYER, Elisabeth; ZUNING, Qunia G.P. Ventilao mecnica. In: CINTRA, Eliane de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2008.Cap. 20, p. 351-366. LUCINIO, Neide Marcela; PAGANO, Cristina; FRANCO, Simone Aparecida Oliveira. Ventilao mecnica invasiva. In: KNOBEL, Elias. Terapia intensiva: enfermagem. Co-autores Claudia Regina Laselva; Denis Faria Moura Jnior. 1 ed. So Paulo:Editora Atheneu, 2006. Cap. 14, p. 131-143. PAGANO, Cristina; LUCINIO, Neide Marcela; LIMA, Eliane Oliveira. Ventilao mecnica no-invasiva. In: KNOBEL, Elias. Terapia intensiva: enfermagem. Co-autores Claudia Regina Laselva; Denis Faria Moura Jnior. 1 ed. So Paulo:Editora Atheneu, 2006. Cap. 14, p. 145-153. 76
TIMBY, Barbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: ARTMED EDITORA, 2001. 831 p.
ATIVIDADE 11
OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VENTILAO
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Objetivo Demonstrar aos alunos os cuidados de enfermagem na ventilao. Material Equipamentos e materiais disponveis no Laboratrio de Habilidades Multiprofissionais. Desenvolvimento Participe da atividade em laboratrio e da discusso proposta pelo professor sobre o tema. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 12
PREVENO DE EXTUBAO ACIDENTAL
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Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo Identificar os cuidados de enfermagem na preveno da extubao acidental em diversas situaes relacionadas assistncia de enfermagem. Material Artigo Guia de cuidados de enfermagem na preveno da extubao acidental, de Thia Maria Forny Wanderley Castelles e Lolita Dopico da Silva. Artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem, em 2007. Disponvel em <http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n1/a21v60n1.pdf>. Acesso em 09/07/2012. Desenvolvimento Identifique, conforme orientao do professor, quais so os principais procedimentos executados pela equipe de enfermagem que podem favorecer a ocorrncia de extubao acidental, tais como transporte, banho no leito, mudana de decbito e troca de fixao do dispositivo ventilatrio; Identifique tambm junto ao professor quais so as estratgias de preveno; Leia o artigo e discuta os pontos principais com a turma. Fechamento Esclarea suas dvidas.
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ATIVIDADE 13
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AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA A ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Objetivos Compreender o conceito de coma. Compreender a Escala de Coma de Glasgow e sua aplicabilidade. Identificar os parmetros avaliados nessa escala. Material Texto: Escala de Coma de Glasgow - Allana dos Reis Corra e Daniela Aparecida Morais. Desenvolvimento Leia o texto individualmente e a seguir responda as perguntas abaixo: Conceitue a escala de Glasgow; Quais so os parmetros avaliados na escala? Qual a numerao utilizada em cada parmetro? Quais so os locais utilizados para verificar a resposta dor? Qual a pontuao mxima? Conceitue coma. Abaixo de qual pontuao o paciente est em estado de coma? Participe da discusso sobre o texto e os pontos importantes socializando suas experincias. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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Allana dos Reis Corra10 Daniela Aparecida Morais11
A Escala de Coma de Glasgow foi desenvolvida em 1974 na Universidade de Glasgow, na Esccia, por Teasdale e Jennet com o objetivo de padronizar as observaes clnicas de pacientes com trauma craniano e com alteraes da conscincia. A conscincia o conjunto de funes do encfalo que permite a pessoa reagir aos estmulos do meio externo e interagir com o ambiente. Diz-se que o paciente encontra-se em coma quando um estmulo bastante intenso, como o doloroso, no produz qualquer reao, ou apenas provoca reaes automticas. A Escala de Coma de Glasgow uma das classificaes mais usadas para avaliar o nvel de conscincia dos pacientes, que so observados em relao abertura ocular e com respeito s respostas verbal e motora. Nessa escala, o paciente recebe nota pela sua melhor performance ou resposta de cada item avaliado, conforme discriminado no QUADRO 1.
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) de Belo Horizonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS Belo Horizonte, MG.
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Quadro 1: Escala de Coma de Glasgow. Abertura ocular: Espontnea---------------------------------- 4 Em resposta voz-------------------------- 3 Em resposta a dor-------------------------- 2 Nenhuma------------------------------------- 1 Melhor resposta verbal: Orientada------------------------------------- 5 Confusa--------------------------------------- 4 Palavras inapropriadas-------------------- 3 Sons incompreensveis-------------------- 2 Nenhuma------------------------------------- 1 Melhor resposta motora: Obedece aos comandos------------------ 6 Localiza a dor-------------------------------- 5 Retira dor---------------------------------- 4 Flexo anormal----------------------------- 3 Extenso anormal-------------------------- 2 Nenhuma------------------------------------- 1
Fonte: Teasdale; Jennett, 1974 Em cada categoria da Escala de Coma de Glasgow, a melhor resposta recebe uma pontuao. A melhor resposta para a categoria Abertura Ocular recebe uma nota de 1 a 4, sendo 1 para ausncia de resposta mesmo a estmulos dolorosos e 4 para abertura ocular espontnea. A melhor Resposta Verbal indica orientao, e a nota pode variar de 1 a 5, com 1 novamente indicando ausncia de resposta e 5 indicando que o paciente est orientado. Quando o paciente encontra-se intubado, pode receber uma pontuao de 1T para resposta verbal que dever ser somada pontuao total. Dessa maneira, reconhece-se a incapacidade de o paciente falar devido presena do tubo endotraqueal. A melhor Resposta Motora tem uma avaliao de 1 a 6, com 1 indicando ausncia de resposta motora e 6 representando um paciente que movimenta todas as extremidades, atendendo ao comando solicitado verbalmente pelo avaliador. Para avaliar a funo motora, inicialmente solicitado verbalmente que o paciente mova uma das extremidades do corpo. Se no for obtida nenhuma resposta, o paciente considerado incapaz de executar comandos verbais, e, desta forma, estmulos dolorosos so necessrios para evocar uma resposta motora. IMPORTANTE: A localizao errnea do estmulo doloroso pode provocar leses graves da pele ou tecido. As reas a serem evitadas incluem a pele dos mamilos e a rea genital. Os locais mais propcios para aplicao do estmulo doloroso so: a unha do hlux, as unhas dos dedos da mo ou a crista supraorbital. Todos esses pontos proporcionam uma estimulao suficiente para evocar dor em um paciente. Ao se estimular a crista supraorbital deve-se tomar cuidado para no comprimir o olho propriamente dito. A localizao de estmulos dolorosos caracteriza-se por uma tentativa organizada de remoo do estmulo, que implica o movimento da extremidade para a linha mdia. Quando ocorre esta reao o paciente recebe nota 5 na categoria resposta motora. J na retirada a dor, o paciente simplesmente se afasta do estmulo doloroso ao invs de tentar remov-lo, recebendo nota 4 conforme discriminado no QUADRO 1. Respostas motoras como localizao ou retirada dor, significam que as vias sensoriais e corticoespinhais esto funcionando. 79
As respostas motoras inadequadas incluem a rigidez de decorticao, ilustrada pela FIG. 1 (flexo dos braos, punhos; aduo das extremidades superiores e extenso e rotao lateral e flexo plantar das extremidades inferiores) e a rigidez da descerebrao, ilustrada pela FIG. 2 (extenso, aduo e hiperpronao das extremidades superiores e inferiores).
Figura 1: Postura de decorticao. Fonte: Quick Refernce to Crictical Care, 2012.
Figura 2: Postura de descerebrao. Fonte: Quick Refernce to Crictical Care, 2012. A pontuao total mxima para uma pessoa plenamente alerta e lcida de 15. A pontuao mnima de 3 indica um paciente totalmente no-responsivo. Uma pontuao global de 8 ou menos est associada ao coma e quando mantida com o passar do tempo, pode ser um indicador de recuperao funcional deficiente. Esse sistema de classificao um bom guia para a avaliao rpida de pacientes com doenas agudas, cujo estado pode se alterar rapidamente. Habitualmente no til para avaliao de pacientes em estados de coma de evoluo prolongada. Referncias DIENPENBROCK, Nancy H. Neurolologic System. In: Quick Reference to Critical Care. 4 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2012. Part 1. P. 1 67. HILTON, Genell. Histrico do paciente: Sistema Nervoso. In: MORTON, Patrcia Gonce; FONTAINE, Dorrie K. Cuidados Crticos de Enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro; Gaunabara Koogan, 2011. Cap. 33. p. 841-884. KOIZUMI, Maria Sumie. Avaliao Neurolgica Utilizando a escala de Coma de Glasgow Origem e Abrangncia. Acta Paulista de Enfermagem. So Paulo, v13 13, n1, p. 90-94, jan/abr. 2000. TEASDALE Gram, JENNET Bryam. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet.v. 13; n.2, p.81- 84 Jul. 1974.
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ATIVIDADE 14
O BALANO HDRICO
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Objetivos Conceituar balano hdrico. Rever os eletrlitos e o equilbrio cido-base. Entender a fisiologia dos fluidos corporais. Experenciar o registro e clculo de balano hdrico a partir de exerccio proposto pelo docente. Material Texto: Balano Hdrico - Raquel Lopes Bonisson e Flvia Sampaio Latini Velsquez. Desenvolvimento Participe da exposio dialogada sobre os eletrlitos, equilbrio cido-base e fisiologia dos fluidos corporais; Em dupla, leia do texto e busque compreender o exerccio sobre balano hdrico disponvel registrando em folha para entregar ao professor. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA

BALANO HDRICO
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Raquel Lopes Bonisson12 Flvia Sampaio Latini Velsquez13
A manuteno da homeostasia requer um estado hdrico, eletroltico e cido-bsico equilibrado. Em condies normais, os lquidos e eletrlitos eliminados do organismo so repostos pela ingesto adequada de alimentos. Os hormnios e a funo renal tambm participam da regulao do processo hidroeletroltico.
O termo homeostasia definido pela manuteno de condies quase constantes no organismo. Vrios fatores podem aumentar o risco de distrbios hidroeletrolticos, como ingesto oral inadequada, perda excessiva de lquidos e eletrlitos, estresse, doena crnica e cirurgia. Em caso de doena, o balano das perdas e ganhos muitas vezes desequilibrado e o ganho de lquidos pode estar diminudo ou at ser interrompido. Essas perdas podem sofrer variaes por influncia do aumento da temperatura, da respirao, drenagem de feridas ou secreo gstrica. Uma das maiores dificuldades encontradas na assistncia aos pacientes refere-se aos cuidados que propiciem a manuteno adequada do balano da composio e volumes dos lquidos extracelular e intracelular.
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Enfermeira. Bolsista tcnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.
Conceito O Balano Hdrico (BH) refere-se a uma ferramenta de observao do estado hdrico, em que realizado registro dos lquidos ingeridos e eliminados pelo paciente durante o perodo de 24 horas, expresso em valor positivo (quando os ganhos so superiores s perdas) ou negativo (quando as perdas so superiores aos ganhos). Com essa ferramenta ser possvel avaliar desequilbrio hdrico real ou potencial do paciente e para que o aporte hdrico seja adequado, evitando desidratao ou sobrecarga volmica. Fisiologia Composio fludica e corporal A gua corporal refere-se ao fluido corporal no qual os eletrlitos esto dissolvidos. A gua a molcula mais abundante nas clulas e, portanto, o maior compartimento constituinte do organismo. A quantidade de gua corporal sofre variaes de acordo com a idade, sexo e obesidade.
Figura 1- Porcentagens de gua corporal. Fonte: PHILLIPS, 2001. O lquido intersticial consiste no lquido presente nos espaos entre as clulas. Esse lquido derivado da filtrao e difuso realizada pelos capilares e contm praticamente todos os constituintes do plasma. Distribuio fludica A quantidade de gua presente no corpo humano mantida constante e essa constncia essencial para a homeostasia. O organismo de um adulto possui 60 a 70 % de seu peso em gua, este volume distribudo em dois compartimentos: 45 a 50% no espao intracelular, 15 a 20% no extracelular. O volume extracelular distribui-se por dois compartimentos: intersticial (corresponde a 3/4 do lquido extracelular) e plasma sanguneo (aproximadamente 3,5 litros). Existe outro compartimento com menor volume de lquido denominado lquido transcelular. Lquido intracelular o volume de lquido corporal contido dentro dos 75 trilhes de clulas. O volume dos lquidos intracelulares varia de 28 a 42 litros, constituindo 40% do peso corporal total. 82
O plasma a parte no celular do sangue e constituindo 60% do seu volume total.
O sangue contm tanto o lquido extracelular (plasma) quanto o lquido intracelular (lquido dentro das hemcias). Porm, como possui sua prpria cmara (o sistema circulatrio), considerado um compartimento lquido em separado. A mdia do volume sanguneo por um adulto em torno de 7% do peso corporal.
Lquido transcelular o compartimento que inclui o lquido dos espaos sinoviais, pericrdicos, pleurais, peritoneais, intraoculares e lquido cefalorraquidiano. Todos os lquidos transcelulares constituem de 1 a 2 litros.
O volume total de lquidos de cada compartimento do organismo conserva-se estvel nas pessoas sadias, mas h uma contnua troca de fluidos entre o compartimento intracelular, o plasma e o intersticial. Desses, apenas o plasma influenciado diretamente pelos ganhos e perdas de fluidos do organismo. Mudanas nos compartimentos de fluidos intracelular e extracelular ocorrem em resposta s mudanas no volume ou na concentrao do plasma.
Figura 2- Resumo da regulao dos volumes de lquido corporais, incluindo os compartimentos principais de lquido do corpo e as membranas que separam estes compartimentos. Os valores mostrados so referentes a uma pessoa mdica com peso corporal de 70 quilos. Fonte: Guyton, 2006. Perda diria de gua corprea A eliminao de lquidos denominada perda sensvel (mensurvel) e perda insensvel ou imperceptvel (no mensurvel). A perda insensvel ou no perceptvel de gua pela evaporao atravs do trato respiratrio e da pele pode atingir de 700 a 800 mL/dia, sendo esta perspirao insensvel independente da sudorese. A perda pelas vias respiratrias chega de 300 a 400 mL por dia. Quando a frequncia respiratria aumenta, a perda insensvel tambm aumenta. A perda de gua no perceptvel pela pele pode atingir 600 mL/dia, com mdia de 300 a 400 mL. Em condies normais, o volume de suor de 100 mL por dia, sendo que durante exerccios intensos ou em climas quentes, a sudorese pode chegar a um ou dois litros por hora. A perda pela sudorese varia com a temperatura e umidade relativa do ar. A sudorese pode variar de discreta (+) a intensa (++++), ou seja, de 500 a 2.000 mL em 24 horas. Vale lembrar que o aumento de cada 1C acima de 37C acresce a perda de gua de 150 a 300 mL por dia. A perda pela transpirao estimada em 500 mL/dia se s a face precisa ser enxugada a cada hora e at em 2.000 mL/dia se o suor molhar a roupa do paciente e a roupa de cama. 83
A perda de gua pelas fezes geralmente pequena, cerca de 100 mL em um dia. Esse volume pode aumentar em indivduos com diarreia ou fstulas, atingindo at alguns litros em um perodo de 24 horas. A perda restante de gua pelo corpo ocorre pela urina. A formao da urina controlada por mecanismos capazes de adaptar seu volume e constituio. O volume de urina pode ser de 500 mL em indivduos desidratados e atingir at 2.000 mL em situaes de ingesto de grande volume de gua. Normalmente, a urina a principal via de perda de gua, porm em algumas situaes patolgicas, como suor em excesso, febre e perdas gastrintestinais (vmitos ou aspirao nasogstrica), deslocamentos importantes do compartimento intravascular para o espao intersticial, doena heptica e queimaduras, a principal perda de gua pode ocorrer por outras fontes. Em adultos saudveis, a eliminao da urina aproxima-se do volume de ingesto de lquidos. Por outro lado, a gua proveniente do alimento e do metabolismo corporal equilibrada pelo volume de gua perdido atravs das fezes e respirao. Ganho dirio de gua corprea A ingesto oral diria de gua por um adulto de 1.500 a 3.000 mL, podendo variar entre pessoas e de acordo com condies climticas e atividade fsica. Para reposio das perdas dirias, um adulto conta com lquidos, gua contida em alimentos e atividade metablica. Em adultos jovens, o ganho hdrico que provm dos alimentos de cerca 2.100 mL/dia. O metabolismo basal, ainda produz pela oxidao dos carboidratos de 200 a 300 mL de gua no organismo. Ganho pelo ventilador mecnico: 12 a 20 mL/Kg (valor mal estabelecido, talvez seja um valor maior). Balano hdrico dirio do adulto normal O clculo do BH dirio realizado a partir do registro de ingesto e dbito de lquidos, incluindo uma estimativa das perdas por evaporao, sendo que o BH resultante reflete as alteraes da gua total do organismo. TABELA 1- Ganho e perda de volume de lquidos de acordo com metabolismo normal ou intenso. Balano Ganho (mL) Lquidos Normal Ingeridos como lquidos gua dos alimentos Procedentes do metabolismo TOTAL Perda insensvel: pele Perda insensvel: pulmes Suor Fezes Urina TOTAL 1.200 1.000 300 2.500 550 350 100 100 1.400 2.500 Metabolismo Intenso e prolongado Varivel Varivel 300 300 + ingerido 350 650 5.000 100 500 6.600
Perda (mL)
Fonte: Pedroso, 2008. Desequilbrio do volume hdrico Os distrbios de volume hdrico representam a condio em que a gua no apresenta volume ou localizao apropriados no organismo, podendo refletir um aumento ou diminuio do volume hdrico corporal total ou 84
uma alterao da distribuio desses volumes no organismo. Existem duas grandes alteraes no balano hdrico extracelular: dficit ou excesso de volume hdrico. O dficit de volume hdrico extracelular causa diminuio no compartimento vascular, alm de perda significante de volume extracelular ou acmulo de lquidos no espao intersticial. Peso dirio: As mudanas de peso em curto prazo devem-se geralmente s alteraes no volume total de gua no organismo. Cada litro de gua adquirida ou perdida equivale a um quilo de peso. A monitorizao cuidadosa de sintomas, peso, sinais vitais e balano hdrico total fornece dados para o diagnstico precoce de distrbios hidroeletrolticos. Registro O registro do BH de responsabilidade de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Cada instituio de sade possui formulrio especfico para registro dos ganhos e perdas de lquidos durante o dia. As medies de ganhos e de perdas, ou BH, monitoram a situao de fluidos do paciente durante um perodo de 24 horas. Os protocolos institucionais para realizao de balano hdrico podem variar em termos de: tempo de registro (por exemplo, a cada 8 horas ou a cada 12 horas); tempo de clculo dos totais em 24 horas; definio de entrada e de sada. A ingesto oral inclui todos os lquidos ingeridos pela boca, incluindo sorvetes, gelatinas e sopas. O que infundido por sonda nasogstrica, nasoentrica, gastrostomia ou jejunostomia tambm deve constar como ganho, bem como a gua utilizada para lavar essas sondas tambm deve ser includa no balano hdrico. Considera-se lquidos infundidos por via endovenosa os medicamentos, as solues de infuso contnua e sangue e seus derivados. A eliminao de lquidos inclui urina, fezes, diarreia, vmito, aspirao gstrica e drenagem de feridas ou drenos cirrgicos. Balano Hdrico Lquidos Administrados Parenteral Oral SNE Outros Horrio Horrio Indicados Administrados
Lquidos Eliminados Urina Fezes Suor Outros
Totais
Totais Total de ganhos Total de perdas Balano Hdrico Total O balano hdrico deve ser realizado de hora em hora em pacientes em ps-operatrio imediato de transplante renal, transplante heptico e cirurgia cardaca, bem como para todos os pacientes criticamente enfermos.
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Erros comuns - No lanamento no formulrio de infuses venosas e enterais (antibiticos, gua e dietas). - A falha na orientao do paciente a respeito da coleta da urina a ser mensurada. - Lanar o volume/hora das infuses contnuas (soroterapia e medicamentos) no BH e no apenas ao trmino do frasco, o volume total infundido. Exemplo O senhor FBS est internado h trs dias com diagnstico de cirrose heptica e hemorragia digestiva alta. s 8 horas da manh inicia com sinais e sintomas de hipotenso, apresentando taquisfigmia, hipotenso arterial, perfuso capilar diminuda, sudorese profusa, fria e generalizada, alm de perodos de confuso mental. Estava com cateter curto em veia perifrica, infundindo soroterapia (500 mL de SF 0,9% + 20 mL de SGH 50% + 10 mL de NaCl 10%) a 50 gotas/min, iniciada s 6 horas. Foi puncionada veia central e iniciada infuso livre de 500 mL de SR 0,9% s 9 horas. Foi introduzido cateter urinrio, apresentando drenagem de 120 mL de urina. s 11 horas iniciou infuso de 1.000 mL de Hisocel a 60 gotas/min por veia central. Neste momento foi detectada distenso abdominal e relatada queixa de dor intensa. Inserido cateter gstrico, havendo drenagem de 470 mL de secreo sanguinolenta. s 12 horas foram desprezados mais 250 mL de urina drenada do cateter urinrio de demora. s 14 horas mantinha infuso de soroterapia a 50 gotas/min e veia perifrica tendo iniciado infuso de 2 unidades de plasma fresco congelado. s 18 horas mantinha infuso venosa em cateter central com soluo glicofisiolgica a 20 gotas/min para manuteno do acesso venoso e foram desprezados mais 400 mL de urina da bolsa coletora. Analise o BH das primeiras 12 horas considerando 200 mL de gua endgena e 350 mL de perdas insensveis.
Balano Hdrico Lquidos Administrados Parenteral Oral SNE Outros Horrio Indicados Administrados 530 mL 6:00 500 mL 9:00 500 mL 530 mL 9:30 530 mL 11:00 1.000 mL 530 mL 530 mL 13:00 400 mL 400 mL* 14:00 530 mL 1.000 mL 16:30 500 mL 530 mL 18:00 Totais 225 mL** 60 mL** 3.775 mL
gua endgena 200 mL
Lquidos Eliminados Horrio 8:00 11:00 12:00 Urina 120 mL 250 mL Fezes Suor Outros SNG 470 mL
18:00
400 mL
++++
Perdas insensveis 350 mL 820 mL
200 mL
Totais
770 mL
Total de ganhos Total de perdas Balano Hdrico Total Concentrado de Hemcias: 220 a 280 mL = 1 unidade Concentrado de Plaquetas: 50 a 60 mL = 1 unidade Plasma Fresco Congelado: > 180mL = 1 unidade 3 x gts/min = mL/h 1 gota = 3 microgotas Microgotas/min = ml/hora
3975 mL 1590 mL + 2.385 mL
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*o volume de hemocomponentes e hemoderivados lanados no balano hdrico deve corresponder ao volume contido na bolsa desses produtos. **o volume lanado referente ao volume parcial de soroterapia e soluo glicofisiolgica indicados e iniciados s 16:30. Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada - Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2010. 140p. CENEVIVA, R.; VICENTE, Y.A.M.V.A. Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico. Medicina, Ribeiro Preto, v. 41, p. 287-300, 2008. CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de enfermagem: sade e funo humanas. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1492p. VORA, P.R.B. et al. Distrbios do equilbrio hidroeletroltico e do equilbrio cidobsico - uma reviso prtica. Medicina, Ribeiro Preto, v. 32, p. 451-469, out./dez. 1999. FIGUEIREDO, N.M.A.; VIANA, D.L.; MACHADO, W.C.A. Tratado prtico de enfermagem. 2. Ed. So Caetano do Sul: Yendis. 984p. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de fisiologia mdica. 11. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1115p. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. Ed. So Paulo: Atheneu, 2006. 1751p. PEDROSO, E.R.P. gua e eletrlitos. In: OLIVEIRA, J.E.D.; MARCHINI, J.S. Cincias nutricionais: aprendendo a aprender. 2. ed. So Paulo: Sarvier, 2008. 760 p. PEDROSO, E.R.P.; OLIVEIRA, R.G. Blackbook Clnica Mdica: medicamentos e rotinas mdicas. Belo Horizonte: Blackbook, 2007. 734p. PHILLIPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 551p. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.1480 p. SILVA, S.C; PADILHA, K.G.; VATTIMO, M.F.F. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crtico. Barueri: Manole, 2010. 1488p. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P.Fundamentos de enfermagem: a arte e a cincia do cuidado de enfermagem. 5.ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007. 1592 p. TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 912 p. WHITE, L.; DUNCAN, G.; BAUMLE, W. Fundamentos de Enfermagem Bsica. 3. ed. So Paulo: Cengage Learning, 2012. 1128p.
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ATIVIDADE 15
O BANHO NO LEITO
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Objetivos Discutir os sentimentos e impresses do paciente que necessita desse procedimento de enfermagem. Rever a tcnica de banho no leito, considerando-se a assistncia a pacientes graves e destacando os cuidados com o circuito do respirador e monitorizaes. Materiais Sugesto de leitura: Artigo O banho no leito em unidade de terapia intensiva: uma viso de quem recebe. Disponvel em <http://www.uftm.edu.br/upload/ensino/banhonoleito_emclientesacamados.pdf>. Acesso em 11 julho 2012. Exerccio: O banho no leito em 16 passos. Desenvolvimento Leia o artigo conforme orientao do professor; Participe da discusso sobre o tema e do exerccio abaixo. Exerccio: O banho no leito em 16 passos Numere o quadro a seguir de 1 a 15, considerando-se a ordem na qual as etapas do procedimento de banho no leito devem ser executadas. Nmero Procedimento do banho de leito Soltar a roupa de cama, retirando cobertores, travesseiros e proteger o paciente com lenol. Trocar a gua da bacia e a luva. Fazer a higiene ntima do paciente. Explicar o procedimento ao paciente caso ele no esteja sedado. Retirar a cala/bermuda do paciente, mantendo a regio genital coberta com lenol. Lavar, enxaguar e secar as pernas e as coxas, do tornozelo at a raiz da coxa. Trocar novamente as luvas de procedimento e finalizar a arrumao do leito. Vestir o paciente e cobri-lo. Separar o material necessrio. Trocar as luvas para no contaminar a roupa limpa. Iniciar a arrumao do leito com o paciente em decbito lateral. Virar o paciente sobre o lado j arrumado da cama. Posicionar biombo e hamper. Lavar as mos e colocar os equipamentos de proteo individual (luva, capote, mscara, gorro, culos). Providenciar higiene oral, nasal e do couro cabeludo, se necessrio. Retirar a blusa do paciente, mantendo o trax coberto com lenol. Lavar e enxugar tronco, braos, antebraos e mos; aps esse passo, manter regio coberta. Fazer higiene e secar o rosto, orelhas e pescoo. Posicionar o paciente em decbito lateral, fazer a higienizao das costas e regio gltea . Empurrar a roupa suja para debaixo do paciente e aplicar lcool a 70% no colcho. Retirar a roupa suja, desprezando-a no hamper. Aplicar lcool a 70% na outra metade do colcho. Lavar os ps.
Fechamento Esclarecer as dvidas. 88
ATIVIDADE 16
A MUDANA DE DECBITO DO PACIENTE GRAVE
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Objetivos Identificar os fatores de risco presentes no paciente grave que podem contribuir para o surgimento de lceras por presso, tais como restrio de movimentao, sedao, instabilidade hemodinmica, edema etc. Conceituar lcera por presso, reiterando o grande potencial de preveno. Conhecer as escalas que medem o risco do paciente desenvolver as lceras por presso. Identificar as medidas que podem ser utilizadas pela equipe de enfermagem na preveno da ocorrncia de lceras por presso, tais como mudanas de decbito peridicas, uso de coxins, uso de colches especiais, manuteno da higiene corporal, hidratao da pele, entre outras. Materiais Figuras do corpo humano. Pincel atmico. Desenvolvimento Realize a atividade de V ou F abaixo; Participe da discusso com a turma; Forme grupo de acordo com a orientao do professor e realize a a atividade proposta. Fechamento Esclarea suas dvidas. Exerccio: Marque V ou F nas questes a seguir, que se referem ao processo de mudana de decbito e preveno de lceras por presso. ( ) A mudana de decbito consiste em mudar a posio do paciente no leito, com o objetivo de evitar complicaes devido imobilidade prolongada, como as lceras de presso, alm de proporcionar maior conforto ao paciente. ( ) A mudana de decbito indicada para qualquer paciente acamado, independente da condio clnica do mesmo. ( ) Recomenda-se utilizao de travesseiros ou outros materiais para manter joelhos e tornozelos separados. ( ) A periodicidade das mudanas de decbito e o surgimento de lceras por presso no dependem de fatores como estado nutricional dos pacientes, presena de edema, etc. ( ) Os locais nos quais h salincias sseas so menos propensos ao surgimento das lceras por presso comparando-se s demais partes do corpo.
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ATIVIDADE 17
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL
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Objetivos Compreender as vias de administrao enteral e parenteral. Identificar as indicaes para as terapias enteral e parenteral. Material Sugesto de leitura: Terapia Nutricional no Paciente Grave. Disponvel em <http://www.projetodiretrizes. org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf>. Acesso em 10/07/2012. Desenvolvimento Leia o artigo; Participe da exposio dialogada sobre as vias de administrao enteral e parenteral e as indicaes para as terapias. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 18
INSUFICINCIA RENAL AGUDA E DILISE
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Objetivos Compreender a insuficincia renal aguda como uma complicao frequente em pacientes internados em terapia intensiva. Compreender o conceito de terapia renal substitutiva, diferenciando hemodilise de dilise peritoneal. Identificar as indicaes para que seja feita a dilise, bem como o procedimento de hemodilise e dilise peritoneal. Materiais Vdeo Dilise. Disponvel em <http://www.youtube.com/watch?v=q42drASGhR0&feature=related>. Acesso em 10/07/2012. Atividades (V ou F) sobre terapia renal substitutiva e insuficincia renal. Desenvolvimento Assista ao vdeo sobre a dilise e realize os exerccios a seguir; Participe da discusso dialogada sobre o tema. Fechamento Esclarea suas dvidas.
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Exerccio: Considerando-se os assuntos Terapia Renal Substitutiva e insuficincia renal, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as afirmativas falsas. 1. ( ) A hemodilise consiste na passagem do sangue por um filtro de uma mquina, que promove a retirada de substncias txicas, gua e sais minerais. 2. ( ) Para definio de insuficincia renal, o principal parmetro utilizado a taxa de filtrao glomerular. 3. ( ) Na dilise peritoneal, o sangue limpo pelo peritnio, que uma membrana que envolve o intestino. 4. ( ) A hemodilise realizada diariamente e cada sesso dura em mdia 4 horas. 5. ( ) A dilise peritoneal s pode ser feita em ambiente hospitalar, visto que no um procedimento seguro e traz riscos srios para o paciente. 6. ( ) A terapia renal substitutiva indicada para pacientes com insuficincia renal terminal. 7. ( ) A dilise peritoneal pode ser feita durante o dia ou noite. 8. ( ) Para que a hemodilise seja feita, o tcnico de enfermagem punciona uma veia perifrica do brao direito ou esquerdo. 9. ( ) A dilise peritoneal pode ser feita pelo prprio paciente ou por um familiar. 10. ( ) Na dilise peritoneal, colocado no trax do paciente um cateter flexvel. O procedimento consiste em injetar um lquido na cavidade abdominal; aps um perodo de permanncia, o lquido retirado. 11. ( ) Na dilise peritoneal, so feitas de 3 a 6 trocas de lquido por dia. 12. ( ) No Brasil, o primeiro procedimento de hemodilise foi realizado em 1949, no Hospital das Clnicas de So Paulo. 13. ( ) A hipertenso arterial e o diabetes mellitus so as principais doenas no Brasil que podem levar leso renal e, consequentemente, necessidade de terapia renal substitutiva. 14. ( ) Para que a hemodilise possa ser feita, uma fstula arteriovenosa feita no brao do paciente. 15. ( ) A dilise peritoneal pode ser feita por um cateter de duplo lumen. 16. ( ) A cada sesso de hemodilise, so gastos em mdia 120 litros de gua. 17. ( ) A utilizao de heparina fundamental nas sesses de hemodilise.
ATIVIDADE 19
CUIDADOS INTENSIVOS EM PS-OPERATRIO
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Objetivos Conceituar ps operatrio tardio e imediato. Identificar os principais procedimentos cirrgicos nos quais h necessidade de internao em terapia intensiva, tais como cirurgias cardacas e de sistema nervoso central. Identificar os cuidados de enfermagem em cada situao clnica apresentada no texto. Compreender a assistncia de enfermagem no ps-operatrio, tais como preparao do leito, transporte do paciente etc. Identificar as alteraes fisiolgicas que ocorrem na cirurgia. Conhecer os principais procedimentos cirrgicos e a assistncia de enfermagem que deve ser prestada em cada situao. Material Sugesto de leitura: Texto Assistindo ao paciente em ps-operatrio na UTI aspectos gerais. Autores: Helena Harco Noma, Mnica Alexandre Malta e Vera Mdice Nishide. Disponvel em <http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/posoputi.htm>. Acesso em 16 julho 2012. Desenvolvimento Forme grupos de acordo com a orientao do professor; Leia o artigo e participe da exposio dialogada com a turma. 91
Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 20
OS EVENTOS ADVERSOS NA TERAPIA INTENSIVA
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Objetivos Identificar os principais eventos adversos que podem ocorrer na unidade de terapia intensiva que estejam relacionados com a assistncia de enfermagem e de outros profissionais; Identificar os fatores que contribuem para a ocorrncia desses eventos e as formas de preveno. Material Sugesto de leitura complementar: artigo Eventos adversos na assistncia de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva de autoria de Lucia Marinilza Beccari, Roseli Aparecida Matheus Pereira, Lgia Mrcia Contrin , Suzana Margareth Ajeje Lobo e Diene Henri Longui Trajano. Artigo publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva em 2009. Disponvel em <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n3/a07v21n3. pdf>. Acesso em 20/07/2012. Desenvolvimento Participe da exposio dialogada acerca dos principais eventos adversos relacionados assistncia de enfermagem em unidades de terapia intensiva. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 21
HUMANIZAO EM TERAPIA INTENSIVA
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Objetivos Recapitular o conceito de humanizao, visto na Unidade 1 deste curso; Discutir os aspectos relacionados terapia intensiva que podem gerar estresse nos pacientes internados, tais como ambiente fechado, fios e aparelhagens, rudos, luminosidade excessiva, solido, procedimentos, falta de convvio com os familiares, convvio forado com pessoas estranhas e em situaes clnicas graves, etc; Identificar os aspectos peculiares da assistncia de enfermagem na terapia intensiva que favorecem a desumanizao do cuidado; Identificar intervenes de enfermagem que visem minimizar esses agentes estressores e fatores que podem contribuir para a humanizao. Material Vdeo SOBRATI Humanizao UTI Terapia intensiva. Disponvel em <http://www.youtube.com/ watch?v=duS_uHhtWgo>. Acesso em 10/07/2012. Vdeo Depoimentos de pacientes na UTI. Disponvel em <http://www.youtube.com/watch?v=OSZkghs_ Rdk&feature=related>. Acesso em 10/07/2012. 92
Desenvolvimento Forme grupos de acordo com orientao do professor; Construa junto a seu grupo 5 propostas para a humanizao na unidade de terapia intensiva, considerando-se a equipe de sade e os familiares para apresentar turma. Fechamento Esclarea suas dvidas.
ATIVIDADE 22
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INFECES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Objetivos Rever o conceito de infeces hospitalares. Compreender as infeces hospitalares como uma complicao em pacientes internados na terapia intensiva. Material Texto: Controle de infeco hospitalar em unidade de terapia intensiva. Desenvolvimento Leia o texto e destaque seus aspectos principais. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA
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Larissa de Oliveira Farias14
CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As Infeces Hospitalares (IH) so as complicaes mais freqentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Os ndices de infeco hospitalar em UTI apresentam porcentagem de 25% a 30% comparado com 5% a 10% dos pacientes de outras unidades de internao. Quadros infec ciosos em UTI esto associados com maior tempo de internao, maiores morbidade e mortalidade, alm do alto custo (WEY; LOMAR; COSCINA, 1998). Segundo a Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministrio da Sade (MS), Infeco Hospitalar (IH) aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Tal Portaria define tambm os seguintes critrios gerais para IH: toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso, quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao; isolamento de germe diferente seguido de sinais clnicos na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria (constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital); manifestao clnica de infeco antes de 72 horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados durante este perodo; infeces nos recm-nascidos com
Enfermeira do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Joo XXIII - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Especialista em Enfermagem do Trabalho e em Nefrologia.
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exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas. De acordo com Pedrosa (1999), a IH causada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido aos fatores intrnsecos relacionados doena motivadora da internao e imunodepresso, e aos fatores extrnsecos relacionados aos procedimentos invasivos, ao ambiente e qualidade dos cuidados. Os microrganismos que predominam nas IH raramente causam infeces em outras situaes, mas em decorrncia do seu incuo e da queda de resistncia do hospedeiro, desenvolve-se o processo infeccioso. O conhecimento da fonte de infeco orienta para os patgenos mais provveis envolvidos no processo de infeco: estafilococos, enterococos, bacilos Gram-negativos como enterobactrias, pseudomonas aeruginosa, Cndida albicans e outros fungos. O diagnstico de infeco implica no isolamento do agente infectante e no conhecimento da sua sensibilidade aos antimicrobianos auxiliado pela bacterioscopia e culturas qualitativas e quantitativas (DAVID, 1998). As aes para a preveno das IHs so voltadas para o controle das fontes endgenas (microbiota prpria da pessoa) ou exgenas (a partir dos profissionais que prestam cuidados, visitantes, instrumentos e equipamentos de assistncia ou do ambiente hospitalar), obedecendo aos princpios de assepsia na realizao de procedimentos de risco, evitando o uso desnecessrio de antimicrobianos, higiene das mos, uso de equipamentos de proteo individual, processamento adequado dos artigos e superfcies e o isolamento dos pacientes (DAVID, 1998). O controle de infeco hospitalar assume um papel relevante e decorre da integrao de todos os setores. Atua em associao com a sade ocupacional; com a comisso interna de preveno de acidentes, principalmente na nfase s precaues padro; com comisses de reviso de pronturios e bitos, pois fornecem subsdios para deteco de casos de infeco hospitalar e seus fatores de risco; com a farmcia, para a padronizao e racionalizao de antimicrobianos; e auxilia a instituio e seus funcionrios em processos jurdicos (FERNANDES, 2000). Desta forma, cabe ressaltar que mesmo sendo a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) o rgo responsvel no hospital pela criao, implantao e superviso das medidas de preveno e controle da infeco hospitalar, a reduo desses ndices uma ao de todos os trabalhadores da comunidade hospitalar, e no apenas da CCIH. Nesta perspectiva os desafios para o controle de IH encontram-se relacionados s necessidades de mudana de comportamento dos profissionais da sade, comprometendo-se com o servio e o paciente; e maior adeso s medidas de preveno e controle (PEREIRA et al., 2000). Referncias DAVID, C.E.; HUMPHREYS, H. Hospital Acquired Infection. In: COLLIER, L.; BALOWS, A.; SUSSMAN, M. Microbiology and microbial infections. Ninth ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 187-229. FERNANDES AT. O desafio da infeco hospitalar: a tecnologia invade um sistema em desequilbrio. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N, organizadores. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 129-59. Ministrio da Sade (BR). Portaria n 2616 de 13 de maio de 1998. Regulamenta as aes de controle de infeco hospitalar no pas. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, 15 maio 1998. Seo I. PEDROSA, T.M.G. & COUTO, R. C. Preveno de infeco em terapia intensiva de adultos e peditrica. In: COUTO, R. C. ; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J.M. Infeco Hospitalar: epidemiologia e controle. Belo Horizonte: MEDSI, 1999. p. 527. PEREIRA, M. S.; PRADO, M. A.; SOUSA, J. T.; TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S. - Controle de Infeco Hospitalar 94
em Unidade de terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrnica de Enfermagem (online), Goinia, v.2, n.1, out-dez. 2000. Disponvel: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen WEY, SB; LOMAR; AV; COSCINA, AL. Infeco em UTI. In. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. So Paulo: Atheneu, 1998. cap. 55, p.758-64.
ATIVIDADE 23
CASOS CLNICOS - ANLISE
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Objetivo Discutir situaes clnicas que podem necessitar de atendimento em unidades de terapia intensiva. Materiais Computador com acesso internet, livros disponveis na biblioteca da ESP-MG. Papel kraft, pincel atmico. Desenvolvimento Forme grupo de acordo com orientao do professor; Realize a anlise de um caso clnico a seguir, que envolve necessidade de atendimento em unidades de terapia intensiva; Para a prxima aula, elabore junto ao grupo uma apresentao sobre os cuidados de enfermagem na situao clnica, as patologias de base, os procedimentos adotados e a responsabilidade de execuo de cada um deles. Fechamento Esclarea suas dvidas.
TEXTO PARA LEITURA

CASO CLNICO 1 - INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
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Paciente do sexo masculino, HDMA, 66 anos, tabagista desde os 19 anos (em mdia 1 mao/dia). Alm disso, o paciente tem ndice de massa corporal de 32 kg/m2, colesterol alto e hipertenso arterial. Chegou ao pronto-socorro com agitao psicomotora, queixando dor torcica em aperto, irradiando para o brao esquerdo, mandbula e ombros. O sr. HDMA passou pela Classificao de Risco de Manchester no pronto-socorro, e foi classificado pela cor laranja. Ao exame fsico, estava taquicrdico e dispneico e com quadro de insuficincia cardaca aguda. A equipe de enfermagem puncionou acesso perifrico, aferiu os sinais vitais, instalou o saturmetro. Foi submetido a um eletrocardiograma e a coleta seriada de material para CKMB e de troponina. Os resultados indicaram sndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Aps diagnstico, o paciente foi conduzido imediatamente para a unidade de terapia intensiva. Na unidade foram prescritos os seguintes medicamentos: aspirina, nitroglicerina, oxigenoterapia por cateter nasal a 3 litros/min, betabloqueador metoprolol. O paciente foi submetido monitorizao eletrocardiogrfica cont95
nua. A equipe mdica optou por procedimento de recanalizao pela angioplastia primria aps 8 horas do incio dos sintomas. Foram colocados 3 stents. Aps alta hospitalar, o paciente foi encaminhado para a unidade de ateno primria, com plano de cuidados estabelecido e recomendao de acompanhamento especializado.
TEXTO PARA LEITURA
..............................................................
CASO CLNICO 2 - INSUFICINCIA RESPIRATRIA SECUNDRIA DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
Paciente do sexo feminino, JJN, 53 anos, tabagista desde os 15 anos, apresenta doena pulmonar obstrutiva crnica. Apresenta desnutrio marasmtica, anemia e dispnia no repouso. Tem dificuldade de mastigao e deglutio em decorrncia da dispnia. Utiliza oxignio domiciliar por cateter nasal e apresenta limitao para a execuo de atividades de vida dirias. Deu entrada no hospital com quadro de insuficincia respiratria secundria a broncoespasmo grave, com secreo pulmonar abundante, cianose, febre alta e tosse intensa. Foi diagnosticada pneumonia por S. Pneumoniae. JJN foi admitida na unidade de terapia intensiva com saturao de 80%. Devido ao quadro grave a paciente foi sedada e entubada pelo mdico de planto; foi iniciada a ventilao mecnica assistida. O mdico solicitou a coleta de sangue para realizao de gasometria arterial alm do raio x. Ao avaliar a situao vacinal da paciente, o tcnico de enfermagem verificou que no h registro de administrao de vacina antipneumoccica e anti-influenza.
TEXTO PARA LEITURA

CASO CLNICO 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA
..............................................................
Paciente do sexo feminino, KLL, 29 anos, etilista. Apresenta hemorragia digestiva, manifestada por episdios de hematmese e melena com incio h 3 dias e com piora progressiva do quadro. O tcnico de enfermagem aferiu os dados vitais e a paciente apresentou presso arterial de 90 x 70 mmHg, pulso de 100 batimentos por minuto e o profissional observou que a mesma estava com a pele fria e plida. Foram puncionados 2 acessos venosos perifricos calibrosos e aps coleta de sangue foi iniciada a soroterapia livre. Aps avaliao clnica e avaliao dos resultados dos exames, foi hemotransfundida com concentrado de hemcias., sendo submetida a uma esofagogastroduodenoscopia, que diagnosticou varizes esofgicas. A enfermeira instalou a sonda vesical de demora para mensurao do dbito urinrio. Sem melhora clnica, foi encaminhada para realizao de procedimento cirrgico.
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TEXTO PARA LEITURA

CASO CLNICO 4 - QUEIMADURA
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Criana de 2 anos e 6 meses do sexo masculino, deu entrada no pronto-atendimento com queimaduras nas mos, tronco e face e perna direita. A me relatou que estava fritando batatas e se descuidou. Nesse momento a criana puxou o cabo da panela e o leo fervente caiu sobre o menino. Ao ser avaliado pelo mdico, foram constatadas queimaduras de 2 e 3 graus em 60% do corpo. Foram prescritos medicamentos para controle da dor, puncionado acesso venoso perifrico, alm da insero de sonda vesical de demora e sonda nasoentrica. Para a realizao de desbridamento e dos curativos, foi encaminhado para o bloco cirrgico e posteriormente para a unidade de tratamento de queimados (UTQ). O mdico da UTQ puncionou acesso central, sedou e entubou a criana. Foi iniciada antibioticoterapia endovenosa. A equipe de enfermagem da UQT realizava curativos e banho dirios visando a manuteno da higiene e cicatrizao das reas lesadas. Aps estabilizao da criana, o cirurgio plstico realizou procedimento de enxertia, com boa evoluo. Aps 4 meses de internao, a criana recebeu alta e foi indicado o acompanhamento ambulatorial semanal.
ATIVIDADE 24
CASOS CLNICOS - APRESENTAO
..............................................................
Objetivos Compartilhar os conhecimentos entre os alunos acerca dos casos clnicos analisados, atravs da apresentao dos trabalhos. Material A critrio dos grupos de alunos. Desenvolvimento Cada grupo dever apresentar, em plenria, o caso clnico analisado na atividade anterior. Fechamento Esclarea suas dvidas.
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ATIVIDADE 25
AVALIAO DO ALUNO
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Objetivos A avaliao da aprendizagem ter por objetivos: Investigar os conhecimentos, competncias e habilidades dos alunos. Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as dificuldades dos alunos, visando recuper-los. Aperfeioar, reorganizar e at mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem. Verificar se os alunos alcanaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados. Material Papel A4. Desenvolvimento Realize a atividade avaliativa proposta pelo professor. Fechamento Encerramento dessa unidade de estudo.
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Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais

CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM

UNIDADE 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRTICO

ESP/MG Belo Horizonte, 2012

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Um abrao! Direo Geral da ESP-MG

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UNIDADE 4 COMPETNCIAS PROFISSIONAIS

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UNIDADE 4 ATIVIDADES PEDAGGICAS

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AS UNIDADES PARA ATENDIMENTO A PACIENTES COM QUADRO CLNICO GRAVE

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TEXTO PARA LEITURA

ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

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Fonte: Taylor; Lillis; Lemone, 2007. 22

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A figura a seguir esquematiza como realizada a regulao da temperatura pelo hipotlamo.

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FIGURA 6 Termmetro axilar de vidro. http://www.magazineluiza.com.br/ 26

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FIGURA 9 Termmetro qumico. Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012; http://horizonte.forumeiros.com

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(*) A circunferncia da coxa da pessoa adulta varia de 45 a 52 cm.

Facilidade em transportar. Requer frequente calibrao.

Fcil manuseio. Elimina o erro do observador.

Reparos realizados apenas na fbrica. Dificuldades em manter calibrao.

Grande preciso. No requer calibrao posterior. Fcil manuteno.

Fonte: Timby, 2007 32

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Presso Sangunea Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012. Referncias

< 90/60 Hipotenso > 140/90 Hipertenso

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Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP/SP. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

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