Personalidad Borderline PDF

Vol.
1 Nmero 2, 2011
Personalidad borderline
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE. EL PARADIGMA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Andrs Quirs

Abstract Segn Millon, en su historia la patologa lmite ha tenido diversas concepciones, las principales a mi criterio son: la que considera el cuadro en un continuo con la esquizofrenia; la que lo asocia con los trastornos afectivos; la psicodinmica, que habla de un nivel de organizacin de la personalidad; la que lo considera un trastorno del control de los impulsos; la que habla de categoras discretas, concepcin respaldada en el DSM IV y la que se refiere al cuadro como muy vinculado con el trastorno por estrs postrauma (debido al alto porcentaje de pacientes lmites con antecedentes de abuso sexual). Esta teora es una de las ms recientes y an controvertida. En el presente apartado se intentar hacer una aproximacin de la evolucin del trmino lmite, partiendo de la base de que el propio concepto presagia problemas de definicin, ya que por lgica todo aquello que en principio se conoce por limitar con algo, no puede construir su propia identidad, casualmente lo que le falta a las personas con trastorno lmite.
PRIMER CAPTULO: Antecedentes histricos Desde hace tiempo se describen sntomas y signos con caractersticas similares a lo que hoy se define como trastorno lmite de la personalidad. Antiguos pensadores griegos como Homero, Hipcrates y Areteo describan a pacientes con emociones intensas y distintas como euforia, irritabilidad y depresin, los describan con los siguientes trminos: Ira impulsiva, mana y melancola, sealando que estos hechizos eran oscilantes y posiblemente sujetos a la persona. Como ocurri con la mayora de los conocimientos mdicos y cientficos, los conceptos antes mencionados fueron suprimidos durante la Edad media, para volver a salir a la luz con la llegada del renacimiento. Posteriormente el primer terico que uni la impulsividad y los estados del nimo inestables en un nico sndrome fue Bonet en 1684, y lo denomin Folie maniaco-mlancolique. Schacht y Herschel reforzaron la idea sugerida por la terminologa de Bonet, manifestando que esta inestabilidad del humor segua un patrn peridico de altos y bajos. Los clnicos que le siguieron crean en una inevitable periodicidad de la covariacin manaco depresiva. De hecho, los casos descriptos por Bonet, Schacht y Herschel pocas veces presentaban un patrn regular sino que eran episdicos, irregulares y seguan una secuencia intermitente, cambiando casi aleatoriamente de la depresin a la ira, la culpa, la euforia, el aburrimiento, la normalidad y as sucesivamente, siguiendo un curso imprevisible e inconsistente. Luego en 1854 Baillarger y Falret estudian pacientes depresivos con intentos suicidas e informan que gran parte de estos pacientes mostraban un curso depresivo ininterrumpido intermitentemente por perodos de irritabilidad, clera, euforia y normalidad. Falret los llam Folie circulari y Baillarger Folie a double forme. En 1882 Kahlbaum sugiri (como se cree actualmente ) que no habra solucin de continuidad entre la mana y la melancola. As, denomin a la variante ms leve de este complejo ciclotimia y a la ms grave: versania typica circularis. Como se puede observar, estas primeras descripciones corresponden ms a una variante de un proceso mrbido (trastorno bipolar) que a un Trastorno de la personalidad (Border). Cabe aclarar que lo que hoy se conoce como Trastorno Bipolar, anteriormente se denominaba Psicosis manacodepresiva, cuadro delimitado desde la clnica y curso por Kraepelin en 1900 y posteriormente
Anales de Psiquiatria Clinica y Farmacologia
Vol.1 Nmero 2, 2011
profundizado por las investigaciones de Leonhard en 1957. | Debido a que los pacientes lmites, adems de actuar de una manera frentica, se sienten deprimidos con frecuencia, la historia temprana del constructo lmite se ha confundido con la historia de la enfermedad manaca depresiva, trastorno bipolar. Uno de los posibles motivos de esta confusin, a mi criterio, es que para ese entonces an no se hacan exhaustivas investigaciones acerca de la etiologa de los mencionados trastornos. Partiendo de un enfoque distinto al de Kahlbaum, un psiquiatra americano Hughes, escribi en 1884: La frontera de la locura est poblada por gran cantidad de personas cuya vida transcurre prxima a esa lnea, a veces de un lado, a veces en el otro. De este modo, se habla por primera vez de la locura lmite, reforzada por Rosse en 1890 quien hablaba de pacientes que se movan en una zona crepuscular entre la razn y la desesperacin. Concepciones modernas En 1921 Kraeplin identific cuatro variantes temperamentales que predisponan a la enfermedad manaco-depresiva. Uno de ellos era el temperamento irritable, descripto por el autor como la personalidad excitable. Estos individuos manifestaban fluctuaciones extraordinarias en su equilibrio emocional, presentaban explosiones de ira, lloraban sin causa, expresaban ideacin suicida y quejas hipocondracas, temperamento que se asemeja a la personalidad lmite. Posteriormente, diferentes autores empiezan a introducirse en el estudio de la locura lmite. Entre ellos podran citarse a Rose que los diagnostica cuando hay sntomas neurticos graves; y a Bleuler que describe la esquizofrenia latente que podra ser anloga a los estados fronterizos. En 1925 Kretschmer postula el temperamento mixto cicloide-esquizoide, caracterizado por una actitud hostil hacia el mundo, con una respuesta afectiva insuficiente, con brusquedad, nerviosismo e inquietud espasmdica. Siguiendo la lnea del temperamento, K. Schneider en1923 y 1950, describe a la personalidad lbil caracterizada por cambios rpidos y sbitos de su estado de nimo de manera que bastan los estmulos ms insignificantes para suscitar una reaccin violenta. Los autores de la dimensin del temperamento se refieren a estos cuadros como base para que se susciten posteriormente los trastornos psiquitricos mayores. El principal exponente contemporneo del temperamento es Akiskal (1981) quien afirma que los lmites y los miembros de su familia suelen compartir caractersticas de un temperamento ciclotmico, perspectiva que recuerda la tesis inicial de Kraepelin. Estas personas experimentan oscilaciones del estado del nimo similares al manaco-depresivo. Considerada de esta manera, la inestabilidad emocional constituye, en parte, un rasgo, de forma que el lmite se halla en el punto de partida del continuo de inestabilidad, el cual abarca desde el eje II del DSM IV, pasando por cambios ciclotmicos hasta llegar a los ciclos del trastorno manaco-depresivo. Siguiendo una perspectiva psicodinmica, los primeros analistas reconocan tres niveles de funcionamiento: normal, neurtico y psictico, esta distincin se basaba en la posibilidad del paciente para responder o no al psicoanlisis. Los terapeutas observaron a un grupo de sujetos que no podan ser considerados psicticos debido a que conservaban la capacidad de juicio de la realidad, pero no podan beneficiarse de la terapia psicoanaltica habitual. Tratando de definir a estos individuos que se encontraban en la frontera entre la neurosis y la psicosis, Stern en 1938, utiliz el trmino grupo lmite de las neurosis, personas neurticas pero refractarias a la intervencin psicoteraputica. Identific y describi diez caractersticas de estos primeros lmites de las cuales se puede sacar como conclusin que los pacientes evaluados por el citado autor manifestaban con gran facilidad ira, depresin o ansiedad, los cuales eran los estados afectivos predominantes. Eran individuos con baja autoestima, con sentimientos permanentes de estar siendo heridos o lastimados, con tendencia a la proyeccin, a autolesionarse y con dificultad para evaluar la realidad. Se podra agregar que si bien el juicio de realidad estaba conservado, no estaba as el sentido de la realidad, como describe el contemporneo autor Capponi.
Vol.1 Nmero 2, 2011
Conceptualizaciones contemporneas Luego de los aportes de Stern se comienza a formalizar el trmino lmite para ya aparecer en la literatura analtica luego de Segunda Guerra Mundial. Fue as como en 1947 Melitta Schmideberg habla de pacientes que presentan estabilidad en su inestabilidad, haciendo referencia que lo que destaca de este cuadro es la falta de sentimientos normales y el severo trastorno de la personalidad. Para esta autora el concepto lmite representaba un nivel estable de funcionamiento en el que se entremezclaban caractersticas de neurosis, psicosis y psicopata. Los siguientes autores relacionaban al trastorno con la esquizofrenia: Fenichel se refera a l como esquizofrenia marginal; Hoch y Polatin lo describan como esquizofrenia pseudoneurtica, que tena un patrn de panansiedad, panneurosis y pansexualidad; Henry Ey los denomin esquizoneurosis; y Zilborg hablaba de las esquizofrenias ambulatorias. Robert Knight en 1953 se refiri a estos pacientes poniendo el acento sobre ciertas dificultades en el funcionamiento yoico, predominancia de impulsos primitivos y prevalencia del pensamiento del proceso primario sobre el pensamiento del proceso secundario. Estos aportes consideraban un sndrome desordenado que no encajaba bien con los diagnsticos existentes. En 1968 Grinker trae rigor diagnstico al sndrome borderline y manifiesta cuatro subtipos: el border psictico, el sndrome border central, el grupo como si y el border neurtico. Cabe destacar que el autor en estos subtipos hace referencias a caractersticas que se mueven en una dimensin desde el polo psictico al neurtico, en donde en el extremo ms perturbado se encuentran las caractersticas ms desadaptadas, y con mayor deterioro de las pruebas de la realidad. El Sd. Central, en el que predomina un compromiso vacilante con otros y un afecto negativo general. El grupo como si en el que hay una tendencia a copiar la identidad de otros y presentar relaciones carentes de genuinidad y espontaneidad. Y el extremo ms neurtico manifestado principalmente por sntomas ansiosos y depresivos, que se asemejan a un cuadro neurtico. El mismo autor considera que, sin importar estos subtipos hay cuatro caractersticas comunes a ellos: el enojo como el afecto prevalente, defectos en las relaciones interpersonales, ausencia de una identidad del s mismo coherente y depresin prevalente. Con dichas contribuciones este autor, hecha por tierra la creencia de que los border eran verdaderas esquizofrenias. Por lo cual se descartara el hecho de pensar la patologa lmite en un continuo con la psicosis. En 1990, Gunderson y cols. identificaron rasgos descriptivos del sndrome Borderline: pensamiento casi psictico, automutilacin, esfuerzos manipulatorios suicidas, preocupaciones acerca del abandono/engolfamiento/aniquilacin, demandante/pretencioso, regresiones teraputicas, dificultades en la contratransferencia (GABBAR, Glen., Psiquiatra Psicodinmica en la prctica clnica, pg. 449). En 1967 Otto Kernberg da una mirada psicoanaltica y acua el trmino Organizacin Borderline de la Personalidad, poniendo el acento en que el cuadro no es un estado transitorio, es estable, con fachada neurtica polisintomtica e identidad difusa. Hace hincapi en cuatro caractersticas principales: debilidad yoica, predominio del proceso primario, operaciones defensivas primitivas y relaciones de objeto alteradas. El autor resalta por un lado, un nivel neurtico que difiere de lo normal por los sentimientos inconcientes de culpa sexual, integran este grupo las personalidades obsesivo compulsivas, histricas y depresivo masoquistas. Por el otro un nivel psictico caracterizado por una completa debilitacin de la identidad. Por ltimo, agrega un nivel de organizacin lmite ubicado en el medio de ambos y con caractersticas de estos dos. En este ltimo nivel, se ubican las personalidades ms perturbadas. A partir de estas ltimas descripciones se hace referencia con ms fuerza a una patologa permanente, estructural, como deja en claro el trmino trastorno de la personalidad que segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV) es un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad
Vol.1 Nmero 2, 2011
adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. A esta definicin, en el manual se agrega que el patrn mencionado se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognicin, afectividad, actividad interpersonal y control de los impulsos. Adems provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Contemporneamente y en la misma direccin, Kaplan sostiene que un trastorno de la personalidad supone una variante de los rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona y se alejan considerablemente de los que presentan la mayora de ellas. Constituyen un trastorno de la personalidad slo cuando los rasgos son inflexibles y desadaptativos, y causan o bien un deterioro funcional significativo, o bien un malestar subjetivo. En 1980 se incluye dentro del DSM III al Trastorno Lmite de la Personalidad, reforzando la nocin de que es una entidad diagnstica especfica, con un nivel de funcionamiento alterado. Queda as definido formalmente el cuadro. Posteriormente, el DSM IV se refiere al trastorno de la siguiente manera: Criterios para el diagnstico de F60.3 Trastorno lmite de la personalidad: Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1) esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 2) un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3) alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4) impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 5) comportamientos, intentos automutilacin. o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7) sentimientos crnicos de vaco. 8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9) ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Cuarta edicin). En el DSM III se hablaba de que el trastorno podra entrar en el espectro de los trastornos afectivos pero posteriormente en el DSM III R, el cuadro queda bien enmarcado en el eje II. Con la llegada del DSM IV y DSM IV TR se introduce un nuevo apartado, el referido a la ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. El CIE 10 de la OMS se refiere a los trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad y nombra dos variantes: el impulsivo y el tipo lmite; sin hacer referencia a la presencia de descompensaciones psicticas breves. Ambos tipos comparten la impulsividad y la inestabilidad emocional. Con respecto al primero son frecuentes los comportamientos amenazadores y raptus de violencia, especialmente cuando se sienten criticados. Refirindose a las
Vol.1 Nmero 2, 2011
caractersticas propias del lmite o fronterizo se podra afirmar que presenta confusiones de la imagen personal, alteraciones de las metas, de las referencias, sentimientos de vacuidad, esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados, relaciones intensas e inestables, intentos suicidas, autolesiones. El autor chileno Capponi estudia la personalidad sobre la base de 4 dimensiones: realidadirrealidad, dependencia-independencia, pasividad-actividad, evitacin-adhesividad. La primera dimensin se refiere al principio de realidad, ste permite delimitar con precisin las fronteras que separan la fantasa de la realidad. El mencionado criterio est formado por la apreciacin de la realidad la cual es percibida desde el prisma de las necesidades, motivaciones, deseo, temores, etc., del individuo; de esta manera se busca un equilibrio entre mundo interno y externo para evitar desplazamientos de uno sobre el otro. Otro componente es el sentido de la realidad, este se refiere a la capacidad del yo de extraer de la realidad informacin a partir de la cual elabora el sentido de su proyeccin y existencia. Por ltimo, el juicio de la realidad, que permite al yo registrar el significado de lo percibido. De esta manera los trastornos de la apreciacin corresponden a personalidades anormales menos graves que en el caso de las del sentido de la realidad. Este criterio encuentra su mximo manifestacin patolgica en la psicosis, con las alteraciones del juicio. Otra dimensin tenida en cuenta es la de actividad-pasividad, tiene que ver con la actitud que toma el yo frente al circunstancia del medio. La siguiente polaridad versa sobre la dependencia-independencia, es decir la forma en que el yo necesita y se relaciona con el otro; aqu tambin se incluye la ambivalencia, la cual no logra integrar adecuadamente ninguno de los dos polos. Por ltimo se habla de evitacin-adhesin, sobre la base de la distancia que mantenemos en las relaciones interpersonales. El mismo autor, considera patolgico el hecho de que un individuo se fije en una polaridad de las diferentes dimensiones, sin poder trasladarse al otro polo. A partir de estas se determinaran los trastornos entrelazando las polaridades. De esta manera hace referencia que el trastorno Borderline presenta una alteracin principalmente en la dimensin dependencia-independencia sobre la base de un sentido de la realidad perturbado. El autor contemporneo Millon en el 2000, profundiza ms sobre el trastorno, lo denomina patrn inestable y habla de cuatro subtipos: desanimado, impulsivo, petulante y autodestructivo. Se observa como en un primer momento el acento estaba puesto en una mirada ms fenomenolgica para la investigacin, y posteriormente comienzan a introducirse teoras psicodinmicas, que contribuyen a clasificar el cuadro. SEGUNDO CAPTULO: Epidemiologa. Los datos que se expondrn en el presente apartado son globales y provienen del mundo anglosajn, lo que determina una limitacin ya que es un trastorno que est influenciado por el contexto sociocultural. Igualmente no difieren significativamente de lo que ocurre en nuestro pas. Cabe destacar que es el trastorno de personalidad ms frecuente en la prctica clnica, esto es debido a la gran comorbilidad que presenta (abuso de sustancias, trastornos afectivos, trastornos alimentarios, intentos de suicidio, etc.), lo que hace a estos pacientes reincidir en numerosas internaciones y demandas ambulatorias. La prevalencia de este trastorno en la poblacin general es del 2 % y en la poblacin psiquitrica aproximadamente del 30%. Para algunos autores el ndice de prevalencia entre los trastornos de la personalidad va del 30 al 60 %. Con respecto a la edad, la aparicin de este trastorno es ms frecuente en la transicin desde la adolescencia a la edad adulta, aproximadamente en un rango de los 18 a 32 aos. Es raro su
Vol.1 Nmero 2, 2011
diagnstico despus de los 40 aos. Se observa una disminucin de la prevalencia con la edad, probablemente por la atenuacin de la expresin clnica del trastorno y la posibilidad de recuperacin a largo plazo. Estudios realizados por Stone y cols. en 1987, tomando una muestra de 251 pacientes demuestran que el 65 % de los pacientes borderline presentan un funcionamiento razonable luego de una dcada o ms de haber sido diagnosticados y en tratamiento continuo. Esto est aparentemente relacionado con la madurez emocional que adquiere el paciente limtrofe, cuando se encuentra en tratamiento. Otro estudio realizado por Joel Paris y Hallie Zweig-Franc en el 2002 tomando 64 pacientes y analizndolos retrospectivamente durante 27 aos, demostr que entre los 7 y 15 aos del diagnstico aproximadamente el 65 % evidenciaban una recuperacin, manifestada por la disminucin de las tasas de depresin mayor y abuso de sustancias. Sin embargo, en el mismo seguimiento aproximadamente el 8 % a los 27 aos segua cumpliendo los criterios del trastorno y el 25 % de los sujetos presentaba criterios de distimia lo que puede significar que los sntomas afectivos pueden continuar como un remanente. La mejora que se produce con el tiempo, puede deberse no solo al tratamiento, si no tambin a la maduracin biolgica, que determina una reduccin de los niveles de impulsividad, as como tambin un progresivo aprendizaje social que permite desarrollar estructuras ms adaptativas para evitar situaciones problemticas, tal como lo afirma el autor Paris. El mismo observ la recuperacin tomando como parmetro la mejora en las relaciones sociales y la disminucin de las relaciones ntimas conflictivas. Hay que tener en cuenta que la edad en que ms se manifiesta el trastorno es una etapa en donde los adolescentes y los adultos jvenes pueden tener problemas de identidad e inclusive abuso de sustancias; y de esta manera manifestar transitoriamente comportamientos que daran la falsa impresin de un trastorno borderline. Es de vital importancia contemplar la etapa evolutiva en que se encuentra el paciente. En lo que respecta al sexo es ms frecuente en las mujeres con una relacin entre 2:1, cabe destacar que el trastorno Lmite, el Histrinico y el Dependiente son ms frecuentes en el sexo femenino, mientras que el Antisocial, el Obsesivo-Compulsivo y el Ezquizotpico son ms frecuentes en el sexo masculino. (CERVERA, G., HARO G., MARTINEZ-RAGA .Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 22). Esta diferencia en los sexos puede deberse a miradas culturales en donde las conductas con caractersticas lmite en el hombre son diagnosticadas de T. Antisocial o Narcisista y, a la inversa, las mujeres con caractersticas de descontrol impulsivo, alteraciones de la identidad, inestabilidad de las relaciones con la consecuencia de la promiscuidad, rara vez son pensadas como conductas antisocial o narcisista, lo que lleva a posibles sobrediagnsticos. Hay estudios que demuestran que el patrn de descontrol impulsivo en el Lmite es diferente en el hombre y en la mujer. En el primero predomina el abuso de sustancia y las conductas antisociales, y en el sexo femenino los trastornos alimentarios. En lo que hace referencia a la raza los estudio tienen el sesgo de lo cultural, ya que al ser proveniente de los pases anglosajones hablan de una prevalencia leve en la raza hispana en lo que respecta al sexo masculino, esto se ve influenciado por las diferentes costumbres de stos, que pueden ser interpretadas por los psiquiatras como conductas limtrofes. Se suma a esto el estrs de la inmigracin que contribuye a la precipitacin de cuadros afectivos. No se encontraron diferencias en el sexo femenino. Algunos autores como Leighton en el 1967 hablan de que la incidencia del trastorno lmite estara aumentando actualmente por la llamada Desintegracin sociocultural, la cual permitira la expresin de impulsos sexuales y agresivos e interferira tanto en el xito de las relaciones de pareja como en el triunfo profesional y econmico. Las posibles causas son el desarraigo de las familias por la movilidad geogrfica, el divorcio, los rpidos cambios sociales, los cuales interfieren en la transmisin de valores a la juventud, la individualidad habra sustituido a la lealtad.(CERVERA, G., HARO G., MARTINEZ-RAGA J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 25).
Vol.1 Nmero 2, 2011
Millon manifiesta que los cambios sociales rpidos favorecen la patologa lmite, ya que interfieren en la transmisin de valores generacionales, se le resta importancia a la familia y favorecen la ruptura de normas y valores sociales. En lo que se refiere al estado civil es ms frecuente en solteros, que en aquellos que en alguna oportunidad han estado casados. Hay un solo trabajo que habla que el 86% de los pacientes Borderline han finalizado los estudios secundarios, teniendo en cuenta que el mismo corresponda al mbito privado. En lo que respecta a mi opinin, la escolarizacin total no es tan frecuente en el paciente Borderline. Suelen tener alteraciones de conductas, repitencias, que en algunos casos finaliza con el abandono del colegio, principalmente en la etapa de la secundaria. Ms difcil an es encontrar un paciente lmite que finalice sus estudios universitarios, ya que para esa poca empieza a desencadenarse con ms intensidad la patologa, con todo lo que eso implica para la estabilidad global del paciente. En el mbito laboral ocurre algo similar, su inestabilidad general, los hace tener permanentes cambios de trabajo, conflicto con sus compaeros, etc. Por supuesto que frente a esta generalidad, hay excepciones. El nivel socioeconmico es generalmente correspondiente a clases bajas y medias, siendo ms frecuentes en zonas urbanas, donde el nivel de estrs es mayor. Considero que en este punto se encuentran diferencias con las estadsticas anglosajonas. Es frecuente el diagnstico del Trastorno Lmite de la personalidad en pacientes de clase alta. Con referencia a los antecedentes heredofamiliares, el trastorno es cinco veces ms frecuente entre los familiares de primer rango que en la poblacin general. Existe tambin un mayor riesgo familiar de trastornos relacionados con consumo de sustancias, trastorno de la personalidad antisocial y de trastornos del estado del nimo. (CERVERA, G., HARO G., MARTINEZ-RAGA J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 27). Existe una hiptesis de que una historia de psicopatologa familiar est relacionado con el desarrollo del trastorno, esto se evidencia al observar que generalmente los familiares de los pacientes presentan algn tipo de trastorno psiquitrico. Entre los cuadros psicopatolgicos que se destacan encontramos los estados afectivos, trastorno por abuso de sustancia, y trastorno de ansiedad, no se encontr una relacin significativa con la esquizofrenia. Entre los factores de riesgo para desarrollar el cuadro se pueden nombrar como ms significativos a los traumas infantiles (especialmente el abuso sexual), el abandono emocional, una familia disfuncional, la separacin o prdida parental, sin descuidar que esto debe asentar sobre un individuo con predisposicin biolgica para desencadenar el cuadro. Se ha observado que en sociedades tradicionales y ms conservadoras habra ms posibilidades de compensar estas experiencias desfavorables. Cuando se habla de sociedades tradicionales se hace referencia a aquellas que alientan y motivan la cohesin a los grupos, recompensan la expresin de emociones y las conductas de lealtad. Otros factores de riesgo son: el gnero femenino, ser joven, tener un estado socioeconmico bajo y presentar un trastorno del eje I, especialmente abuso de sustancias (KOLDOBSKY, Nstor. Trastorno Borderline de la Personalidad: Un desafo Clnico. 2005, pgina 92). Rey y cols. en 1995 realizaron un estudio en donde concluyeron en que haban asociaciones estadsticas entre el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en la infancia y el trastorno de la personalidad lmite en el adulto. Con respecto a la comorbilidad, se puede observar una importante prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria, trastornos afectivos, adiccin a sustancias, trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de estrs postrauma. Con respecto al eje II existe un porcentaje elevado de asociacin del trastorno lmite con otros trastornos de la personalidad. (...) Hay estudios que demuestran un porcentaje elevado de comorbilidad entre el lmite y el trastorno histrinico, antisocial, esquizotpico y dependiente (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 27).
Vol.1 Nmero 2, 2011
Considero personalmente que el hecho de tener un trastorno lmite de la personalidad es incompatible con otros diagnsticos de trastorno de la personalidad ya que estamos hablando de una estructuracin del psiquismo. Muchas veces entiendo que lo que se diagnostica como otro trastorno de personalidad agregado al lmite, son ms bien rasgos que esta patologa puede tener, ya que su principal dficit es poder construir una propia identidad. El ejemplo ms claro, a mi entender, se observa cuando se diagnostica un trastorno lmite y un trastorno antisocial. Es muy probable que el paciente borderline pueda tener conductas por su estilo de vida que sean transgresoras, pero no por eso son estructuralmente antisociales. Igualmente, vale aclarar que la descripcin del DSM IV sobre el trastorno antisocial no es del todo clara, debido a que segn sta, gran parte de los individuos que viven en condiciones marginales, entraran en esta clasificacin por el estilo de vida que llevan. Pero no se los puede considerar como antisociales tomando este trmino como el sucesor del psicpata desalmado de K. Schneider. Con respecto al eje III del DSM IV se ha descripto una asociacin significativa entre el trastorno lmite y enfermedades infecto contagiosas, entre ellas, el VIH. Como principal motivo se encuentra la vinculacin entre esta patologa y los comportamientos de alto riesgo presentados por estos pacientes debido a su monto de impulsividad, y su promiscuidad. Tambin sus rasgos narcisistas los hacen sentirse invulnerables o que estn por encima de la posibilidad de contagio, negndose as, por ejemplo, al uso de preservativos. En relacin con las rehospitalizaciones de los pacientes lmite, se asocian con ms frecuencia la presencia de patologas del eje I: sntomas psicticos, intentos suicidas, anorexia, consumo de sustancias, etc. En el 2002 Fazel realiz un estudio entre la poblacin penitenciaria encontrando que el 65 % de los internos hombres presentaba un trastorno de la personalidad, entre ellos, el ms frecuente era el antisocial, seguido por el trastorno lmite. En la poblacin femenina el porcentaje de trastorno de la personalidad era del 42%, con una misma relacin entre ambos trastornos. En el trastorno lmite los intentos suicidas son frecuentes, algunos autores hablan de una igual proporcin que en los pacientes depresivos. Estadsticamente se habla de una tasa de intento de suicidio del 70 % y del suicidio consumado del 9 %. Lo que con mayor frecuencia he observado en los pacientes lmite son las conductas de autolesiones, que pueden ser consideradas como gestos suicidas, en donde, si bien el paciente no busca quitarse la vida, son igualmente graves por el riesgo que revisten, por lo cual no deben ser subestimadas. Sus causas son diversas, desde llamar la atencin, obtener algn beneficio, expresar ira o liberarse de afectos que los agobian. Estos individuos se someten tambin a conductas parasuicidas por las actividades de alto riesgo y las elecciones de vida que realizan. Se podra decir, en trminos generales, que un sujeto con una patologa Borderline se presentar en la consulta, llevado por un tercero en algunos casos, por la dificultad de aceptar sus errores y la poca conciencia de enfermedad. Encontraremos una historia de vida conflictiva, una familia disfuncional, dificultad en establecer relaciones con terceros, inestabilidad laboral, alta prevalencia de comorbilidad. Generalmente la consulta es por algn cuadro comrbido, principalmente el consumo de sustancias, y los cuadros afectivos vinculados a sus fracasos en sus vnculos. Esta situacin hace que los terapeutas nos enfrentemos a un cuadro que requiere de un abordaje integral, e interdisciplinario. TERCER CAPTULO: Etiologa La etiologa del trastorno lmite de la personalidad se abordar desde una perspectiva biolgica, psicodinmica y social. Esto se debe a que considero al hombre como un ente biopsicosocial. La etiologa del trastorno es multifactorial, es un cuadro polisintomtico con alta comorbilidad con otros trastornos. Se debe tener en cuenta que en los trastornos de personalidad los mdicos tenemos que
Vol.1 Nmero 2, 2011
pensar en un enfoque mucho ms amplio que el marco mdico-biolgico, ya que estas patologas se van desarrollando durante del transcurso de la vida del paciente. Teniendo en cuenta esto, se nos facilitar la comprensin de la sintomatologa del mismo. Primeramente se mencionarn las generalidades etiolgicas del cuadro y se har referencia a las nuevas investigaciones del trastorno por estrs postraumtico como factor causal de la patologa lmite, y posteriormente se realizar un abordaje desde las perspectivas antes mencionadas. Son pacientes que presentan generalmente entre sus antecedentes durante la niez: separacin parental, problemas de adopcin, abuso sexual, fsico y psicolgico. Hay historia de discordia marital entre sus padres, con posibles antecedentes psiquitricos en ellos. Por lo cual la memoria del pasado es dolorosa. Estas historias y traumas fsicos y sexuales, son la base para que algunos autores sostengan el modelo etiolgico del Trastorno por estrs postraumtico. La historia infantil de abuso determina a largo plazo efectos como la ira crnica, la autodestruccin, el abuso de sustancias, la tendencia a la disociacin, miedo al abandono, relaciones inestables. Hay estudios que proponen que ambos trastornos compartiran una patognesis comn, en la que los abusos sexuales en la infancia se relacionan estrechamente con la patologa lmite y el estrs postrauma. Se hipotetiza que ambos cuadros son dos puntos de un mismo espectro de patologa relacionado con los eventos traumticos. Concretamente se ha sugerido que el trastorno de la personalidad lmite sera una variante compleja del trastorno por estrs postrauma, caracterizado porque la exposicin durante la infancia a mltiples o crnicos eventos traumticos provocara alteraciones perdurables en los individuos que llevara a la cronificacin de la patologa. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 246). Para hacer esta afirmacin se han basado en que la mayora de los sntomas nucleares del trastorno lmite, como la inestabilidad afectiva, la ira, la impulsividad, y la clnica disociativa, estn de alguna manera presente en los trastornos por estrs postrauma cronificados. En contra de estas teoras algunos autores manifiestan que ambos cuadros son dos patologa diferentes, pero que su alta comorbilidad se debe a que el trastorno lmite tiene aumentada la vulnerabilidad a los efectos nocivos de eventos traumticos, y de esa manera al estrs postrauma. Por lo cual con los datos que se disponen actualmente no se puede afirmar que ambas patologa estn ntimamente relacionadas, pero con esto se abre una brecha para continuar estudiando la etiologa del cuadro. Perspectiva biolgica Se necesita de alguna base biolgica que alimente la intensa reactividad emocional del lmite. Es posible que algunas personas tengan simplemente una reaccin ms intensa que otras, ante cualquier estmulo negativo y que las personalidades borderline estn en el extremo superior de dicha patologa.(MILLON, Theodore y DAVIS, Roger .Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Pg. 448) Autores como Kraepelin, Schneider y Kretschmer, estudiaban a las personalidades haciendo hincapi en su temperamento, es decir en lo constitucional. De esta manera afirmaban que ciertas patologas de la personalidad predisponan a los trastornos psiquitricos mayores, entre ellos principalmente el trastorno manaco-depresivo. Esta teora est vigente actualmente por los aportes de Akiskal, ya explicados en otro apartado. La hiptesis de que los lmites tiene un temperamento fuerte desde sus inicios en la infancia es interesante. De hecho determinadas caractersticas del lmite se han asociado a un sustrato biolgico, por ejemplo: la impulsividad, la hipersensibilidad a la estimulacin externa, la labilidad, reactividad e intensidad de las emociones. A partir de estas hiptesis hay autores que estudian la relacin existente entre el trastorno lmite y los neurotransmisores. Uno de los principales estudios biolgicos se centra en el estudio de la impulsividad.
Vol.1 Nmero 2, 2011
Definida por Shapiro, como la tendencia a actuar, tras un estmulo momentneo, sin planificacin previa o sin sentido o deseo claro. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag.47). La impulsividad ha sido ampliamente relacionada con una disminucin de la funcin serotoninrgica, en el sistema nervioso central. Esto se sustenta en algunas investigaciones, como por ejemplo, el hecho de que los niveles de serotonina y sus metabolitos en el lquido cefalorraqudeo son menores en las personas impulsivas. El comportamiento impulsivo presenta mejoras al administrar frmacos inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Se ha relacionado tambin el hecho de la disminucin de la serotonina con una mayor predisposicin a los intentos suicidas. Aparentemente como causa para que se produzca esta alteracin se ha implicado principalmente al gen que codifica el transportador de serotonina (5-htt). Siguiendo con la impulsividad, caracterstica fundamental del trastorno Borderline, algunos autores lo consideran esencialmente un trastorno del control de los impulsos. Este pobre control lleva consigo un alto riesgo de conductas en cortocircuito, como por ejemplo el consumo de sustancia y situaciones en las que son proclives a los traumatismos encfalocraneanos. Esto contribuye as a exacerbar sntomas y condiciones preexistentes, como aquellas que hacen referencia a que los pacientes lmites poseen algn grado de disfuncin cerebral por injurias cerebrales tempranas. Esta teora se desprende del hecho de que las secuelas conductuales encontradas en diferentes insultos cerebrales son similares a la de los pacientes lmites. Otro neurotransmisor implicado es la noradrenalina, la cual pareciera estar en un estado de hiperactividad, esto se ha vinculado con la activacin conductual, es un marcador de extroversin, impulsividad y bsqueda de novedades. Con respecto a la bsqueda de sensaciones o novedades, sta se encontrara aumentada en el trastorno lmite. Como principales causas se estudian a la hiperactividad noradrenrgica, a un aumento de testosterona, a un aumento de dopamina. Esto llevara al paciente a buscar sensaciones o experiencias intensas y de esta manera lograr la euforia de las sensaciones por activacin del sistema de recompensa. Habra una alta heredabilidad del rasgo de bsqueda de sensaciones, lo que hablara de su predisposicin gentica. En los pacientes lmite se ha descripto una accin aumentada del sistema de opiodes endgenos en respuesta compensatoria a situaciones traumticas padecidas durante la infancia, en forma prolongada. Al cesar stas, las tasas de opiodes disminuiran, provocando un cuadro de hiperactividad noradrenrgica desagradable para el paciente, la cual se puede resolver mediante actos autodestructivos, o conductas explosivas que proporcionan un alivio momentneo, por la liberacin de opiodes endgenos. Algunas disfunciones cerebrales encontradas en los pacientes lmites: El trastorno de base encontrado ms frecuentemente es una alteracin del sistema rbitofrontal, lo cual determina una separacin del sistema de monitoreo frontal de las aferencias lmbicas, lo que llevara a un sndrome de desinhibicin conductual, donde los impulsos se expresan como conducta acting-out. (KOLDOBSKY, Nstor. Trastorno Borderline de la Personalidad: Un desafo Clnico. 2005, pgina 112). Si a esto le sumamos el consumo de sustancias de manera tan impulsiva como lo realiza el Border, lo cual predispone a deteriorar sistemas cerebrales que posiblemente en un primer momento, eran de alguna manera un freno para que el trastorno no se manifestara de forma tan florida, podemos observar lo complejo del cuadro desde una perspectiva biolgica. Puede resultar inclusive, que el paciente que se recibe en la consulta sea un individuo que hasta posiblemente tenga un deterioro cognitivo, por estas conductas de consumo, y por su predisposicin biolgica. Disfunciones en el sistema lmbico. Trastorno en el lbulo temporal, caracterizado por crisis de tipo epilpticas parciales complejas.
10
Vol.1 Nmero 2, 2011
Las alteraciones en la corteza rbitofrontal y el sistema lmbico, pueden causar un trastorno del control de impulsos, falta de regulacin afectiva, una incapacidad cognitiva y una predisposicin a la descompensacin psictica. En el Trastorno lmite de la personalidad la conducta social e interpersonal sera etiolgicamente secundaria a estas disfunciones y sera moderada por factores psicodinmicos, educacionales y sociales. Actualmente con los avances cientficos reinantes se investigan las causas biolgicas y moleculares del trastorno Borderline. Sin embargo todas las bibliografas coinciden en que no se puede evaluar y estudiar al trastorno desde una mirada reduccionista mdica, si no que hay que ampliar la ptica hacia lo psicodinmico y social. Perspectiva psicodinmica Si bien los aportes desde esta perspectiva para la comprensin de la etiologa del trastorno en consideracin son numerosos, se ha seleccionado para tal objetivo, la teorizacin de Otto Kernberg. La misma proporciona conceptos prcticos y claros que despiertan mayor inters por la relacin con lo observado en la clnica. El mencionado autor en 1975 vincul la etiologa y patogenia del trastorno con el esquema del desarrollo de Margaret Mahler (1975). El mismo se basa en la observacin de pares normales y anormales de madres e infantes, identificando as tres fases del desarrollo de las relaciones de objeto. La primera fase se ubica en los primeros dos meses de vida y se denomina fase autista. En ella el infante est inmerso en s mismo y preocupado en la supervivencia ms que en una relacin. La segunda fase, denominada de simbiosis, se extiende entre el segundo y sexto mes. Aqu el beb es vagamente conciente de la madre como otro, su experiencia primordial de la dada madre-infante es de unidad dual. La tercera y ltima fase denominada separacin-individuacin est caracterizada por cuatro subfases. Entre el sexto y el dcimo mes est la subfase de diferenciacin, el nio comienza a tomar conciencia de que la madre es una persona separada. La prxima subfase es la de entrenamiento, entre el dcimo y dcimo sexto mes. La reciente adquisicin de las destrezas locomotoras les permiten a los nios comenzar a deambular y explorar el mundo por s solos aunque frecuentemente retornan a sus madres. La tercera subfase de acercamiento ocurre en el dcimo sexto y vigsimo cuarto mes de vida, se caracteriza por una conciencia ms aguda de la separacin con la madre y da un alto sentido de la vulnerabilidad a la separacin con sta. La ltima subfase de separacin individuacin est marcada por la consolidacin de la individualidad y el comienzo de la constancia objetal. Este perodo corresponde al tercer ao de vida y permite la integracin de la madre en un objeto total que puede ser internalizada como una presencia interna, emocionalmente tranquilizadora que protege al nio frente la ausencia de sta. Segn O. Kernberg los pacientes borderline atraviesan con xito la fase simbitica de manera que pueden distinguir en alguna medida entre el self y los objetos, pero han quedado fijados durante la fase de separacin individuacin, sealando la subfase de acercamiento como el lugar cronolgico de esta crisis del desarrollo. En este perodo el nio teme que su madre pueda desaparecer, generando as una angustia intensa. Desde este punto de vista del desarrollo se puede considerar que los pacientes reviven una crisis infantil temprana en la cual teman que los intentos de separacin de sus madres finalizaran en el abandono de ellos. La forma adulta de esta crisis infantil es reflejada en la incapacidad de estos individuos de tolerar perodos de soledad y presentar permanentemente el temor a ser abandonado por seres queridos. El por qu de la fijacin en esta subfase se relaciona con una alteracin de la disposicin emocional de la madre en este perodo crtico, debido al exceso constitucional de agresin en el nio, a problemas en la funcin materna, o a ambos. (GABBARD, Glen. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. 2002, pg. 457). Es importante resaltar la trascendencia de esta fijacin, ya que sta favorece la falta de constancia objetal tpica de estos pacientes y la incapacidad de integrar los aspectos buenos y malos del yo y de la madre. De esta manera la visin del mundo es escindida, dando un funcionamiento
11
Vol.1 Nmero 2, 2011
ambiguo. Perspectiva social Algunas observaciones en la fenomenologa de los pacientes borderline como: marcada inestabilidad emocional con intensas oscilaciones anmicas, conflictividad en las relaciones interpersonales, pobre control de impulsos con tendencia a la exoactuacin, intolerancia a la ansiedad o a la soledad, confusin con respecto a la propia identidad, sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento, ira inapropiada, tendencias paranoides y victimistas; incita a la reflexin y parece sugerir numerosas analogas con tendencias presentes en la sociedad y en la cultura contempornea. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 59). Autores como Lasch, C. y Lipovetsky sostienen que la patologa borderline es el trastorno ms representativo de nuestro tiempo y como el resultado de una sociedad instalada en la inmadurez, la banalidad, la falta de cohesin y la dificultad para proyectarse. Se teoriza sobre la posibilidad de que la patologa borderline sea un cuadro de la sociedad actual. Considero que una etapa social por s sola no puede determinar un trastorno de la personalidad, sino que los componentes reinantes en una determinada poca pueden contribuir a moldear y caracterizar la psicopatologa. Por ejemplo, la aparicin de nuevos patrones de relaciones interpersonales y de experiencias personales, de suma trascendencia en el borderline. Ms an esto se ve reflejado en el trastorno lmite que como bien se ha mencionado anteriormente, carece de identidad; por lo cual el individuo es mucho ms propenso a identificarse con caractersticas de la sociedad en la que est inserto. La cual est caracterizada por la interferencia en la transmisin de valores en la juventud, aumento del individualismo con tendencia a las relaciones superficiales, falta de sentido de pertenencia al grupo, consumismo que conlleva la bsqueda del placer inmediato y la incapacidad de proyeccin, etc. Se puede ver as como esta patologa es ms frecuente en los pases desarrollados que se modernizan rpidamente disminuyendo, de este modo, su nivel de integracin sociocultural anterior. La sociedad segn K. Gerger atraviesa lo que l llama Tecnologas de saturacin social, es decir, el yo queda abierto a mltiples posibilidades de relacin (aviones, telfono, televisin, correo electrnico, etc.), embebindose as del carcter de todos los otros. El autor utiliza el neologismo multifrenia que lo define como la escisin del individuo en una multiplicidad de investiduras de su yo (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pg. 68). La principal consecuencia es la anulacin de la identidad personal. Como se puede observar el Trastorno de personalidad Borderline, es a m entender, el Trastorno de personalidad ms representativo de todos. Ya que si consideramos la personalidad de un sujeto como la forma de mostrarse al mundo, segn su biologa, su psiquismo, y su sociedad. En el Trastorno Limtrofe de la personalidad, ambas esferas se alteran para distorsionar la forma de ser de un sujeto. CUARTO CAPTULO: Clnica: fenomenologa, diagnstico, comorbilidad y clasificacin. Se intentar abordar este captulo trabajando sobre la base de los criterios del DSM IV. Se parte de la premisa que el paciente con un trastorno lmite presenta una inestabilidad global, principalmente en las relaciones interpersonales, la autoimagen, y la afectividad. Sumado ha esto se observa un monto importante de impulsividad. Segn el DSM IV deben manifestarse en por lo menos cinco de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario: Esto nos lleva a considerar la intolerancia a la soledad que estos pacientes presentan, lo que genera que sus relaciones sean con la tpica adhesividad y bsqueda de atencin. Pierden la capacidad para generar una representacin mental que los tranquilice, necesitan del otro de forma
12
Vol.1 Nmero 2, 2011
real y concreta. Por lo cual se calman si estn seguros que tienen al otro. De este modo se tornan individuos dependientes, necesitados de estima, pero de una manera desproporcionada, perdiendo el sentido de la realidad por momentos. Cuando no logran conseguir esto, aparecen sentimientos de ira, enojo, caprichos, y conductas manipuladoras. Si bien el DSM IV no incluye aqu las conductas de autolesiones, es comn ver como estos pacientes frente a la negativa de este deseo, se cortan los brazos, se queman con cigarrillos, etc. Puede aparecer tambin sintomatologa depresiva por sentirse abandonados, que generalmente revierte rpidamente cuando se cumple con lo que el paciente quiere. La finalidad de los pacientes es generar culpa y temor en el otro, para lograr as proteccin, para poder tranquilizarse. 2. Relaciones interpersonales inestables e intensas, con alternancia entre la idealizacin y la devaluacin: Tienen un modelo tpico de enganche con los dems, de manera turbulenta, y es comn que las parejas de estos pacientes presenten tambin algn grado de desorden psquico. El objeto externo es tomado para completar la estabilidad interna del paciente, cuando ste se percibe como frustrante o inalcanzable, el paciente se siente sin objeto y reacciona de manera impulsiva, con rabia, con desvalorizacin, autodestruccin, como forma de expresar y descargar los sentimientos de soledad. La modalidad comunicacional de estos pacientes es predominantemente para-verbal, conductas de riesgo o impulsivas son formas vicarias de expresar sus sentimientos (WIKINSKI, Silvia y JUFE, Gabriela. El tratamiento farmacolgico en psiquiatra, 2005, pg. 239). As el paciente va estableciendo relaciones caticas, en las que se esfuerza por manejar sus presiones internas, en el sentido de la bsqueda en el otro de la respuesta a sus angustias y miedos. Esta situacin de desgaste interno por la conflictiva del paciente lo torna ms proclive a reaccionar frente a cualquier evento negativo del ambiente y de la pareja. Al tener una visin escindida del mundo por su dficit en el desarrollo intrapsquico, es muy frecuente que el paciente pase de la idealizacin a devaluacin de las personas y de los objetos internos y externos, trayendo consigo ms problemas a sus relaciones de pareja. Es muy frecuente que estos pacientes sean manipuladores en sus relaciones, celosos, egostas, incapaces de ponerse en el lugar del otro. Muchas veces hasta los terapeutas somos presos de esa manipulacin. En la prctica esto se evidencia en la historia del paciente lmite, el cual ha tenido numerosas parejas, donde muy frecuentemente ha habido situaciones de separacin y reconciliacin, posibles antecedentes de maltrato, etc. Una vez que el paciente encuentra una persona que colma gran parte de sus expectativas, ya que nunca es suficiente, se puede ver como el mismo circunscribe su vida a estar o no estar con esa persona, la cual generalmente presenta caractersticas de alguna manera complementarias al paciente, lo que perpetuar la disfuncionalidad de la pareja, en el caso de que continen juntos. 3. Alteracin de la identidad: el paciente presenta un incierto sentido del yo, lo experimenta como inmaduro, oscilante, nebuloso. Estos individuos no han logrado la integracin de su persona, fragmentados y segmentados, se encuentran bajo el influjo de sus contradicciones y enigmas, por lo cual perciben que su sentido de ser, es precario en algunos casos. Sus inclinaciones en busca de la conformacin de una identidad suelen ser errticas, retroalimentando su sentido de fragmentacin. Esta falta de integracin de la identidad, no le permite integrar los aspectos buenos y malos de los otros y de l mismo, por lo cual pasan de vctima a victimario, de dominante y omnipotente a sumiso, de idealizar al otro a devaluarlo, etc. El paciente tiene dificultades para su auto-conocimiento, sus gustos, intereses. Puede tratar de buscar varios roles para definir su identidad, as se observa sus rpidos cambios de preferencias y la superficialidad que establece en sus relaciones actuando a la manera de un camalen. Busca en el otro la posibilidad de que le otorguen una estructura firme, pero todo esto se experimenta como un ser unitario, perjudicando as las relaciones personales. Los fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin, son extremos patolgicos de esta falta de identidad, y suelen darse bajo circunstancia en donde el torrente de emociones, recuerdos desagradables o situaciones estresantes los desbordan a los pacientes y aparecen estos cuadros con diferente intensidad a veces en el contexto de microepisodios psicticos. Tambin los pacientes
13
Vol.1 Nmero 2, 2011
borderline al presentar una percepcin de la autoimagen de manera inestable, es comn, que junto con su impulsividad, desemboquen en trastornos de la conducta alimentaria, como bulimia, y ms frecuentemente los trastornos alimentarios inespecficos. Esta misma inestabilidad en su autoimagen hace que por momentos los pacientes puedan presentar sentimientos de grandiosidad, y ser vanidosos, para luego pasar al extremo donde son incapaces de valorarse. Con respecto al rol sexual, se observan tambin dificultades para poder definir adecuadamente su identidad sexual. Manifestndose en la clnica muchas veces por conductas bisexuales. 4. Impulsividad en diferentes reas que son potencialmente dainas para s mismo: Vale aclarar que sus descontroles impulsivos pueden poner tambin en riesgo a un tercero. Sin embargo, el principal nfasis de los descontroles impulsivos en el paciente lmite est puesto en las conductas autodestructivas, el suicidio, a los cuales contribuye tambin sintomatologa depresiva que puede estar presente. Otras formas de descontroles impulsivos en los pacientes border se ven en el consumo de sustancia, la promiscuidad, la conduccin temeraria, los trastorno alimentarios, algunas conductas disociales, ataques de ira y reacciones explosivas, el estilo de vida en donde lo principal es buscar la satisfaccin inmediata. Todas estas conductas a la que se va exponiendo el paciente tienden a cronificar y perpetuar su cuadro. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin: Primeramente me parece prudente hacer una distincin entre gesto suicida e intento suicida. En el primero la situacin es ms de montar un escenario para un tercero, no hay un claro deseo de quitarse la vida y generalmente los actos no son potencialmente letales. Igualmente no deben minimizarse, ya que son de por s graves por lo que conllevan, por la manera en que se intent expresar algo, lo que habla de la falta de recursos ptimos de estos individuos, y a parte si consideramos que estos pacientes son impulsivos, el riesgo de que un prximo gesto suicida se torne potencialmente fatal es impredecible, en la mayora de los casos. Con respecto al intento suicida, el deseo del paciente es de morirse y quitarse la vida, por lo cual llevan a cabo actos que son potencialmente fatales. Otras veces los pacientes presentan slo la ideacin suicida es decir, querer quitarse la vida pero no han hecho nada an. Aqu considero algunos aspectos a tener en cuenta, hay que diferenciar, si es una idea suicida o de muerte, la primera ya fue explicada, con respecto a la segunda es cuando el paciente desea morirse pero no hara nada para quitarse la vida, situacin comn en los pacientes que presentan sintomatologa depresiva, hecho que puede ser frecuente en los pacientes lmites. Otro aspecto a tener en cuenta es hasta que punto esto es un manejo del paciente para llamar la atencin, algo comn en ellos. Igualmente considero que por lo impredecible de su psiquismo, y por la rapidez con que cambian de decisiones es prudente siempre tomar medidas, salvo que se conozca lo suficientemente bien al paciente para conocer el origen de esa manifestacin. Los motivos por los cuales un paciente lmite se expone a los gestos suicidas como por ejemplo los cortes realizados en el cuerpo, pueden ser: conseguir atencin, causar problemas, reflejar ira y/o realizar una descarga por no tolerar alguna situacin interna dolorosa. Hay estudios que hablan de que el paciente lmite presenta por momentos una hiperactividad noradrenrgica, generando esto una situacin desagradable para l, la cual la alivia momentneamente con conductas autodestructivas. Algunos autores hablan que muchos pacientes lmites, presentan por momentos estados disociativos, con difcil conexin con la realidad que ellos mismos intentar remediar cortndose para poder sentirse y tomar contacto con ella. Herpertz en 1995 realiza una diferencia entre conductas autolesivas y automutilaciones. Las primeras corresponderan a lo descripto anteriormente como gestos suicidas, en donde el paciente se realiza cortes superficiales, quemaduras con cigarrillos, etc., y lo establece como caracterstico del paciente Border. Las automutilaciones engloban a las autolesiones, y se agrega actos ms graves como castraciones, amputaciones de partes del cuerpo, extirpaciones, esto ms caracterstico del paciente esquizofrnico. En lo que respecta a la ideacin e intento suicida del Border, hay un estado depresivo como causa, con componente endgeno y/o reactivo por posibles prdidas. He tenido la oportunidad de abordar una paciente que manifestaba la necesidad de sentir su
14
Vol.1 Nmero 2, 2011
cuerpo, por lo cual muchas veces se generaba cortes y otras tantas, recurra para tal finalidad a la realizacin de tatuajes en su cuerpo, llegando a tener nueve tatuajes. Me pregunto si en el contexto de sta paciente lmite esto no era una manera ms benigna de realizar lo mismo (sublimacin). 6. Inestabilidad afectiva: Considero que la sintomatologa que se desprende de este tem es una de la que ms controversia genera a la hora de realizar el diagnstico diferencial con el trastorno Bipolar, de hecho para muchos como Akiskal, los lmites son Bipolares II y 1/2. El border tiene un estilo emocional intenso y muchas veces lbil. Conductualmente observado por cambios y crisis del humor, rabia, respuestas desmedidas. Igualmente cabe aclarar que el estado dominante del paciente es de ira, la cual se potencia frente a reacciones ambientales negativas. Ellos perciben los sentimientos muy intensamente y muchas veces se sienten abrumados por ellos. No pueden mantener relaciones libres de conflicto. Los afectos hacia una persona presentan rpidos cambios, a veces, durante una misma entrevista; por lo cual se infiere la superficialidad de stos, a pesar de que el paciente los viva intensamente. Muchas de sus conductas desadaptativas tienen su origen en la incapacidad subjetiva para tolerar los estados afectivos vividos intensamente. Presentan la habilidad de provocar sentimientos fuertes en los dems quedando stos muchas veces involucrados en los temas patolgicos dominantes en el paciente. Este patrn afectivo trae serios conflictos en la transferencia y en la contratransferencia. En contra de lo afirmado por Akiskal, quien refiere que el Trastorno Borderline se encuentra en el espectro de los trastornos bipolares, otros autores manifiestan que son dos patologas distintas. Por ejemplo, en 1991 Gunderson y Phillips hicieron una distincin entre la depresin caracterolgica del paciente borderline y el trastorno depresivo mayor. El paciente lmite presenta sentimientos de soledad, vaco, enojo, suele mantener relaciones dependientes, demandantes y hostiles. Su preocupacin est centrada en el temor a la prdida y separacin. Son frecuentes los gestos suicidas. En lo que respecta al trastorno depresivo mayor, los pacientes presentan sentimientos de culpa y remordimiento, suelen ser retrados. Hay presencia de sntomas vegetativos graves, sus relaciones suelen ser estables, el acento est puesto en la preocupacin por el fracaso y la derrota. Existe un riesgo suicida. Sin embargo, comparten el humor depresivo, la autodesvalorizacin, la autoestima frgil y la dependencia en las relaciones. Igualmente, esto no excluye la posibilidad de la coexistencia de ambos trastornos. Con respecto a la fase de exaltacin, algunos autores manifiestan que el paciente lmite tiene una labilidad afectiva que oscila en trminos de depresin y ansiedad e ira, intercalando con episodios de eutimia, pero no en trminos de depresin y euforia. La labilidad emocional y la impulsividad en el paciente lmite son debido a la sensibilidad interpersonal, su afectividad es profunda, intensa y evoca fuertes respuestas empticas, su patrn conductual es de bsqueda de atencin. Su mecanismo de defensa es la escisin. Con respecto al trastorno bipolar tipo II, la labilidad e impulsividad son autnomas y persistentes, su afectividad presenta falta de profundidad, dolor y es difcil empatizar, su patrn conductual es empezar con energa actividades que no terminan por lo cual necesita a los dems para finalizarlas. Su mecanismo de defensa es la negacin. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 183). Considero que tanto el planteo de Akiskal como el de otros autores tienen fuertes fundamentos, y depender el criterio que se utilice segn la preferencia del terapeuta. Vale aclarar que ambos presentan similitudes en las estrategias teraputicas farmacolgicas, lo que va a cambiar es el abordaje psicoteraputico. Si bien es importante realizar un diagnstico, ms importante an es poder entender el por qu del funcionamiento del paciente e intentar brindar ayuda. 7. Sentimientos crnicos de vaco: Los pacientes presentan sentimientos de ser un maniqu vaco aunque se encuentran entre una multitud o participando en un rol social. Esto va unido a la autoconciencia de inautenticidad, estos sentimientos de vaco se acompaan de sentimientos conscientes y dolorosos de estar aislados con el propio cuerpo. En otras oportunidades el sentimiento de vaco puede ser una transicin a la despersonalizacin y desrealizacin. Considero que este vaco posee una estrecha relacin con el
15
Vol.1 Nmero 2, 2011
dficit de identidad, con la escasez de recursos que generan que el paciente no tenga un claro propsito en su vida. Muchas veces lo manifiestan textualmente como un vaco interior o con sentimientos de aburrimiento. Puede manifestarse con indiferencia afectiva hacia el entorno y hacia l mismo. Este vaco lleva al paciente a la bsqueda de sensaciones intensas para obtener placer y a la demanda dirigida a otros para su complementariedad interna. Muchas veces este sentimiento de vaco es confundido con sntomas depresivos, o con el aplanamiento afectivo. 8. Ira inapropiada e intensa y dificultad para su control: La ira es la emocin caracterstica del border. Suele ser su estado basal y generalmente se exacerba frente a situaciones adversas vividas por el paciente. Suele observarse tambin un cuadro de disforia en donde la ira forma parte del espectro de sentimientos. El paciente presenta dificultad para controlarla y muchas veces desemboca en actos impulsivos verbales y fsicos. Se puede ver en estos pacientes una disconformidad permanente, todo puede ser motivo de enojo, presentan baja tolerancia a la frustracin, por lo cual, el ms mnimo motivo es razn para su enojo. 9. Ideacin paranoide transitoria y sntomas disociativos graves: Generalmente la ruptura con la realidad es breve, transitoria, y reversible. Son los que se denominan micro episodios psicticos. Suelen aparecer frente a situaciones estresantes vividas por el paciente. En los casos ms graves la ruptura con la realidad puede ser prominente. En estos casos pueden aparecer ideas delirantes paranoides, de perjuicio, de grandiosidad, etc. Suele observarse fuera de estas crisis, una tendencia del paciente a presentar desconfianza, suspicacia, inclinacin a lo autorreferencial. La disociacin caracterizada como fallas para la integracin de los pensamientos, sentimientos, y la memoria, en el sentido de una conciencia con coherencia y unificadora, es frecuente en estos pacientes. Muchos autores la vinculan con antecedente de abuso infantil. Las caractersticas esenciales del paciente Border son la impulsividad, la inestabilidad afectiva, el dao a si mismo, la alteracin de la identidad, las relaciones interpersonales intensas e inestables. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 114). Segn mi experiencia se podra decir que el paciente lmite se caracteriza por ser un individuo con importantes debilidades yoicas, por lo cual necesita de un tercero para subsanar esto, dependen del otro en forma desmedida para conformar su identidad, la cual no ha sido adecuadamente estructurada por fallas constitucionales y ambientales. Esta situacin los torna sumamente dependientes, de manera desproporcionada necesitan de un tercero para su objetivo. Es una dependencia masiva, colindante a lo psictico por momentos. La bsqueda del otro es para satisfacer sus necesidades. Frente al fracaso de esto, los invade la soledad, el sentimiento de desamparo, por lo cual suelen presentar ataques de ira, enojo, sntomas depresivos, conductas manipuladoras y autodestructivas para llamar la atencin, y por el dolor de sus prdidas. Su marcada inestabilidad interpersonal los hace cambiar de parecer en lo que respecta a las opiniones que tienen de los dems, interfiriendo as su capacidad de relacin. La inestabilidad tambin es vista en su autoimagen, por lo cual presentan problemas en su autoestima, en su identidad sexual, en la percepcin de su propia imagen corporal, con los consecuentes trastornos alimentarios. En lo que respecta a la inestabilidad emocional, fluctan de estados depresivos a ataques de ira, crisis de ansiedad y eutimia, puede haber exaltacin anmica, pero sin conformar un cuadro de euforia, lo que ms se suele ver es la disforia. Manifiestan tener sentimientos de vaco, aburrimiento, algunos suelen tener falta de resonancia afectiva con su relato. Debido a su impulsividad se someten a una amplia gama de conductas de riesgo, siendo el consumo de sustancia una de los ms frecuentes, la cual a veces genera deterioro cognitivo, empeorando el pronstico.
16
Vol.1 Nmero 2, 2011
Pueden haber conductas antisociales, ms si el contexto es de clase baja. Por lo general son pacientes que presentan tatuajes, consumo de tabaco, cicatrices de cortes anteriores en sus muecas o antebrazos. El hecho de estar en el lmite entre la neurosis y la psicosis, hace que muchas veces el paciente pueda reflexionar con el terapeuta sobre algunos aspectos, acercndose ms a un funcionamiento neurtico, para pasar al da siguiente a tener la ms amplia gama de conductas desadaptativas, acercndose as al funcionamiento ms psictico. Son pacientes difciles de abordar, en su historial suelen recibir mltiples diagnsticos, antes de llegar al de lmite. Gran parte de los pacientes presentan antecedentes de internaciones psiquitricas. En el paciente Borderline la comorbilidad por lo general es la regla, lo que lo torno an ms difcil de abordar. El psicoanlisis moderno postula que el trastorno lmite no es una forma de trastorno del humor, o una forma del trastorno del pensamiento, sino una entidad nica, una no-estructura, que no pertenece a la estructura psictica, ni a la neurtica. Son trastornos que abarcan todas las reas del funcionamiento humano. (CERVERA, G., HARO, G., MARTINEZ-RAGA, J., Trastorno lmite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquitrica, 2005, pag. 133). Estos ltimos autores manifiestan que debido a esto su diagnstico nunca es nico, hay tendencia a asociarse con otros cuadros. Con respecto al consumo de sustancia, se observa un patrn de abuso, y a veces de adiccin. Inclusive muchas veces cuesta diferenciar hasta que punto, ciertas conductas son por el trastorno de personalidad, o por el consumo de sustancias. Fidel y cols.(2004), da tres modelos explicativos para esta comorbilidad: los trastornos de personalidad son factores de riesgo para el consumo de sustancias, los trastorno por consumo agravan al trastorno previo de la personalidad, el consumo de sustancia puede inducir cambios neuropsicolgicos que repercuten en los rasgos de la personalidad. Otras explicaciones versan acerca de que el consumo de sustancia puede ser la consecuencia del ansia del paciente por sentirse bien, y desinhibirse para poder establecer relaciones y tambin poder sobrellevar situaciones y estados internos que le son desagradables. Algunos manifiestan que ambos son el resultados de traumas infantiles y factores genticos comunes. Otra comorbilidad frecuente es con los trastornos alimentarios, especialmente el trastorno alimentario no especfico que comprende formas incompletas de anorexia y bulimia. Generalmente los pacientes que presentan esta comorbilidad suelen ser mujeres. Ambos trastornos comparten la impulsividad, y posibles antecedentes de abuso sexual en la infancia como el origen. Desde la perspectiva biolgica los trastornos alimentarios presentan una hipoactividad serotoninrgica, junto con una hiperactividad noradrenrgica y dopaminrgica Con respecto a los trastornos del humor ya se mencion las discrepancias en la ubicacin del trastorno lmite. Sin embargo un trastorno lmite puede presentar un cuadro de depresin mayor o un trastorno bipolar comrbido. Es frecuente encontrar distimias en estos pacientes. Tambin se describe comorbilidad con trastornos de ansiedad, principalmente el estrs postrauma, ya explicado. Con respecto a la psicosis, ms que una comorbilidad, lo que hay es una vulnerabilidad del paciente a presentar episodios psicticos breves, donde lo que predomina son delirios de tinte paranoide y depresivo, puede haber actividad alucinatoria. Los cuadros psicticos se suelen desencadenar por su predisposicin biolgica, que frente a situaciones estresantes no les permite manejar adecuadamente su ansiedad y los factores externos desfavorables, haciendo as eclosionar el cuadro. Algunos autores hablan de que pueden ser frecuentes los fenmenos sensoperceptivos visuales, especialmente ilusiones visuales, y alucinosis. Fuera de presentar estos episodios psicticos el paciente lmite puede experimentar
17
Vol.1 Nmero 2, 2011
episodios micropsicticos denominados tambin pseudopsicticos, en donde el paciente presenta delirios y alucinaciones transitorias, pensamiento extravagante, experiencias perceptivas inusuales, suspicacia desmedida, llamada por algunos paranoia leve. Tambin puede observarse momentos en donde se potencia la alteracin de la identidad, con despersonalizacin y desrealizacin. Los diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta a mi criterio son: con los trastornos del eje 1 (trastornos afectivos, esquizofrenia simple, principalmente, trastornos del control de los impulsos, trastorno por consumo de sustancia), con los trastornos del eje 2 (trastorno de la personalidad antisocial, histrinica, paranoide, esquizotpica y narcisista). Con respecto a la clasificacin del Trastorno Borderline, Millon realiza una en donde manifiesta que hay cuatro subtipos: El desanimado: rene caractersticas de la personalidad evitadora, dependiente, depresiva, es sumiso, leal, humilde, se siente vulnerable y en peligro constante, desesperanzado, deprimido, indefenso, impotente. El impulsivo: presenta caractersticas histrinicas y antisociales, son caprichosos, frvolos, distrables, frenticos, seductores. El temor a la prdida les hace sentir agitacin, seguida de abatimiento e irritabilidad, son potencialmente suicidas. El autodestructivo: con caractersticas depresivas y masoquistas, son pacientes con tendencia a la interiorizacin, enfadados intrapunitivamente, en un primer momento presentan comportamientos conformista y respetuoso, estos se van deteriorando y cada vez se tornan ms tensos y malhumorados, con posible riesgo suicida. El petulante: presentan rasgos negativistas, son impacientes, inquietos, as como obstinados, provocadores, malhumorados, pesimistas y resentidos, desilusionan enseguida. Esta clasificacin parte de la base que el patrn lmite se solapa con casi todos los otros trastornos de la personalidad, por cual segn que caractersticas prevalezcan de los otros trastornos, sobre la base de las propias del lmite, se determinan estos subtipos. Sobre la base de la preponderancia de cada una las dimensiones sintomticas por encima de las otras, Oldham en el 2001 propone la existencia de los siguientes subtipos: el afectivo, el impulsivo, el agresivo, el dependiente, el vaco. (WIKINSKI, Silvia y JUFE, Gabriela. El tratamiento farmacolgico en psiquiatra, 2005, pag. 239). No cabe duda que la patologa es complicada, cada vez aparece ms bibliografa y teoras sobre el cuadro, por lo cual a la larga estaremos ms preparados para enfrentar esta patologa tan compleja. Lo que se puede observar es que existen sntomas y signos que se mantienen en el tiempo por ms de los avances de la investigacin, ellos son a mi criterio: la inestabilidad del paciente en torno a su vida, la cual repercute en su imagen, en su nimo, en sus relaciones, las fallas de su identidad, su impulsividad con todas las conductas de riesgo que esto trae, la importante comorbilidad y el pronstico sombro. QUINTO CAPTULO: Tratamiento. El tratamiento de los pacientes lmites requiere de importantes montos de inters, de empata, paciencia, manejo de la frustracin y de una buena reflexin por parte del terapeuta. De esta manera se podr armar una estrategia marcando claros lmites al paciente, y entiendo las limitaciones de ambos. Siempre hay que plantear objetivos a corto plazo, alcanzables y realistas. Se requiere de un abordaje multidisciplinario, donde deben participar mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, y muchas veces la presencia de un clnico es de utilidad, por ejemplo, por las lesiones que pueden tener estos pacientes, que a veces necesitan cobertura antibitica, por las enfermedades infectocontagiosas posibles, etc. En algunos casos ser de utilidad una interconsulta con un neurlogo, para descartar algn tipo de lesin orgnica, y para hacer diagnstico diferencial
18
Vol.1 Nmero 2, 2011
con patologas neurolgicas que puedan tener una presentacin similar, en lo que respecta al descontrol impulsivo. El abordaje con un bioqumico es vital, ya que hay que descartar todo tipo de patologas, y tener presente que estos pacientes generalmente terminan con una polifarmacia. Por cual hay que monitorear patrones internos (perfil lipdico, glucemia, hepatograma, etc.). Se sumar a esto un E.C.G. de rutina y en algunos casos puede ser til un E.E.G. De esta manera se lograr un abordaje integral psiquitrico farmacolgico, psicoterapetico, y tambin es de suma utilidad el tratamiento familiar. Con todos los pacientes, pero con el lmite ms, se debe organizar adecuadamente el encuadre, debe ser fijo y previsible, lo que minimizar los sentimientos de abandono. Esto incluye pactar con anticipacin las entrevistas y respetarlas, hablar con ellos tiempo previo sobre las vacaciones del terapeuta, etc. Cuando se trabaja en interdisciplina hay que mantener reuniones de equipo frecuentes para intercambiar informacin del comportamiento y datos del paciente, ya que es comn que su inestabilidad se vuelque tambin hacia los terapeutas, devaluando a uno e idealizando al otro. Son muy tiles tambin las entrevistas conjuntas. Hay numerosas evidencias cientficas, que hablan de lo importante del tratamiento farmacolgico en los trastornos de personalidad. FARMACOLGICO. En general el tratamiento apunta a tres grandes grupos de sntomas, los afectivos, los trastornos conductuales y de la impulsividad, y las alteraciones cognitivas-perceptuales. Si bien estos sntomas permanecen en muchas ocasiones a lo largo de la vida del paciente, se hacen ms evidentes en los perodos de descompensacin. Zanarini en el 2004 afirma que una de las causas ms frecuentes de iatrogenia en estos pacientes es la polifarmacia. Esto generalmente es debido a que las caractersticas cambiantes del cuadro, hacen que el terapeuta medique segn estos cambios. As, la nueva indicacin se va sumando a la anterior. A esto se aade que muchas veces los mdicos no estamos preparados para atender la demanda del paciente y anteponemos un frmaco al problema, en ves de escuchar y contener, que en muchas ocasiones es lo que busca el paciente. Igualmente vale aclarar, que en muchas ocasiones una polifarmacia racional es necesaria. Es muy importante trabajar con el paciente las expectativas que tiene sobre los frmacos, ya que los pueden hacer depositarios de transferencias idealizadoras o persecutorias. La polisintomatologa que estos pacientes presentan hace que reciban generalmente ms de dos psicofrmacos, por lo que Gunderson en el 2001, propone guiarse por los sntomas ms sobresalientes. Siguiendo el esquema de Oldham en el 2001, los subtipos afectivos, impulsivos, agresivos, son los que ms se beneficiaran del tratamiento farmacolgico, en tanto que en los dependientes y vacos, el abordaje farmacolgico ofrece menos. Atenderse a este criterio puede ayudar a limitar la prescripcin de frmacos, que como se dijo se suman unos a otros, a veces con el nico fin de atender una demanda transferencial. (WIKINSKI, Silvia y JUFE, Gabriela. El tratamiento farmacolgico en psiquiatra, 2005, pag. 241). TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS AFECTIVOS (labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada, pozos depresivos, explosiones temperamentales, tambin cuadros de ansiedad, y patologa afectiva comrbida). ANTIDEPRESIVOS. Estos sntomas pueden beneficiarse con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Adems estos frmacos son seguros en sobredosis y poseen poco perfil de efectos adversos, generalmente poco tolerados por los pacientes lmites, que muchas veces tienden a cuestionar el tratamiento. El tiempo de utilizacin no est del todo claro ya que hay muchos sntomas afectivos que acompaan gran parte de la vida del paciente.
19
Vol.1 Nmero 2, 2011
Las dosis sern por ejemplo: Fluoxetina (20-80 mg), Sertralina (50-200 mg), Paroxetina (2060 mg),Citalopram (20-60 mg). Segn la American Psychiatric Association en el 2001, manifiesta que la no respuesta a uno de estos frmacos no invalida la posibilidad de rotar por otro de la misma familia. Estos mismos frmacos pueden ser de utilidad en los casos de patologa alimentaria comrbida, por supuesto que esta necesitar un abordaje especfico. Algunos estudios han demostrado que la Venlafaxina podra ser til en los casos que no haya respuesta a los ISRS, utilizando dosis de 75 a menos de 150 mg. El aumento de la actividad noradrenrgica parece asociarse con aumento de la irritabilidad y la agresividad, as como mayor reactividad a los estmulos ambientales. Es por eso que hay estudios que desaconsejan el uso de antidepresivos tricclicos, prescriptos anteriormente para esta patologa, ya que estos pueden causar un efecto paradjico aumentando la irritabilidad y agresividad, especialmente la Amitriptilina. Otros antidepresivos no han probado eficacia. En el caso de que se utilicen los ISRS, para el manejo de los descontroles temperamentales, las dosis deben ser altas, cercanas a las dosis mximas. ESTABILIZADORES DEL NIMO. Son frmacos tiles para la inestabilidad afectiva, los ms estudiados son la carbamazepina, que tradicionalmente es uno de los frmacos que ms se ha recomendado en el tratamiento de los trastornos de personalidad, la oxcarbazepina, el litio, el cido valproico, ste ltimo segn Hollander en el 2001, es el que ms evidencia favorable tiene. Por supuesto que en todos estos frmacos hay que estar atento por el riesgo de sobredosis. La Lamotrigina ha demostrado ser de suma utilidad en esta patologa, ya que cubre muy bien la inestabilidad afectiva, los desbordes impulsivos y los sntomas depresivos BENZODIACEPINAS. Hay que tener en cuenta dos aspectos fundamentales ante de prescribir estos frmacos a estos pacientes. Son sustancias que con facilidad promueven el abuso y estos pacientes son proclives a esta situacin. Adems su efecto ansioltico se acompaa de un efecto desinhibitorio, lo que puede trae como consecuencia el aumento de las conductas desadaptativas y el aumento de la impulsividad. El Alprazolam est contraindicado por tal motivo y el nico que podra darse con cautela es el Clonazepam. TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS IMPULSIVOS Y EL DESCONTROL CONDUCTUAL. ANTIDEPRESIVOS. Se ha comprobado la eficacia del uso de ISRS, para manejar estos cuadros y hay estudios que hablan de una respuesta favorable en la primera semana. Lo que uno observa en la prctica, es que estos frmacos para lograr reducir los impulsos y los desbordes temperamentales deben darse a dosis altas, como se mencion anteriormente. Sin embargo esto conlleva en algunos casos, un arma de doble filo, ya que puede hiperactivar a algunos pacientes y encontrarnos con un efecto negativo. Por lo cual recomiendo que para el manejo de los impulsos se utilice estos frmacos acompaados de otros, como antipsicticos, estabilizadores, y no en monoterapia. ESTABILIZADORES DEL NIMO. Se utilizan los mismos que para los sntomas afectivos, con los mismos recaudos. Generalmente se utilizan la Carbamazepina, el cido Valproico, la Lamotrigina, y recientemente estn proponiendo el Gabapentn y el Topiramato. La pregabalina est dando resultados alentadores para el manejo de los impulsos, la ansiedad, y en algunos casos mejora un poco el nimo en estos
20
Vol.1 Nmero 2, 2011
pacientes. ANTIPSICOTICOS. Cuando el monto de impulsividad es muy importante se puede utilizar uno de estos frmacos. Se puede utilizar Haloperidol (4-16 mg), Trifluoperazina (5-10 mg), Olanzapina (2,5-10 mg). Una de la ms usada es la Risperidona, tal vez por lo accesible desde lo econmico. La bibliografa aconseja para estos sntomas dosis de 1 a 2 mg, en la prctica se observa que se excede esa dosis, segn el caso. Otros frmacos que traen resultados favorables son la Quetiapina, la Ziprazidona, el Aripiprazol y el Sertindol. Benedetti en 1998 manifiesta la utilidad de Clozapina en pacientes con comportamiento autoagresivo y automutilaciones. Recomienda dosis promedio de 50 mg. En la prctica se llega a dosis mayores en los pacientes lmites, generalmente promedian los 100 a 200 mg. Considero que la clozapina es un frmaco que debe tenerse en cuenta en estos pacientes, ya que los resultados son positivos y reduce la polifarmacia. Como novedoso para estos sntomas se prueba a la Naltrexona, ya que segn Simeon en el 2001, servira para bloquear la analgesia y la euforia relacionadas al comportamiento autoagresivo y la resultante liberacin de opiodes endgenos. Algunos autores tambin proponen los betabloqueantes, especialmente el propanolol. TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS COGNITIVOS Y PERCEPTUALES. Para el tratamiento de estos sntomas se utilizan los frmacos antipsicticos, pero generalmente a dosis mayores que las utilizadas para el control de la impulsividad. Tambin pueden utilizarse en estos pacientes antipsicticos de depsito, como la Pipotiazina, el Fluspirileno, el Zuclopentixol y la Risperidona, son utilidad para prevenir estos cuadros, para el manejo de las ansiedades paranoides, y tambin para las fallas impulsivas. Segn la Dra. Jufe, los frmacos de eleccin para los sntomas afectivos, e impulsivos son los ISRS, los estabilizadores son de segunda eleccin y se administran en conjunto con los ISRS. Anteriormente se hizo la salvedad con respecto a esta postura. Para los sntomas perceptuales y cognitivos deben utilizarse antipsicticos, y retirarlos cuando estos cedan. No aconseja el uso de Benzodiacepina salvo Clonazepam. Cabe aclarar, con respecto a los antipsicticos, que no solo se pueden usar para los episodios micropsicticos, ya que son de utilidad a bajas dosis para flexibilizar la modalidad cognitiva de estos pacientes, que suele ser muy rgida. La mayora de la bibliografa aconseja psicoterapia intensiva y estable, y la continuidad en el tiempo de psicofrmacos variar segn cada caso. En algunos casos se tendr que abordar de manera especfica la comorbilidad que presente el paciente. El tratamiento generalmente ser ambulatorio, pero es probable que en algunos casos se recomiende la internacin transitoria. PSICOTERAPIAS. El autor Gabbard afirma que las psicoterapias aplicadas de forma apropiada tiene un impacto positivo en la reduccin de la sintomatologa. An no se han encontrado diferencias significativas entre las psicoterapias psicodinmicas y cognitivo-conductuales con respecto a la eficacia del tratamiento, manifiesta el mismo autor. Considero que para estos pacientes es mejor la terapia cognitivo-conductual y/o una terapia de apoyo, por lo menos en la primera etapa del tratamiento, y muchas veces solamente podremos establecer estas terapias, sin poder entrar en un terreno ms psicoanaltico. La modalidad teraputica de apoyo ser til
21
Vol.1 Nmero 2, 2011
siempre en las crisis de estos pacientes. Rubio, Molina y Perez establecen pautas para la aplicacin de psicoterapias, ellas precisan: dar informacin al paciente para que asuma la enfermedad, interiorizar al medio familiar de la situacin para reforzar y apoyar el tratamiento, plantear objetivos alcanzables y a corto plazo, manteniendo el foco de las intervenciones en el aqu y ahora, hablar sobre el tipo y duracin del tratamiento, evitar una conducta teraputica pasiva, ser activo y normativo con las intervenciones, construir y conservar el encuadre de manera estable, lo que favorecer el lmite y la estabilidad del paciente, identificar y desactivar las conductas autodestructivas, confrontndolas, estar siempre alerta al transferencia y contratransferencia del paciente, ser estricto cuando sea necesario en la puesta de lmites. De esta manera se podr construir una alianza teraputica slida. Segn la APA el tratamiento primario del Trastorno Lmite de la personalidad es la psicoterapia. CONCLUSIONES. A modo de cierre se puede decir que la patologa lmite es un trastorno sumamente complejo, que requiere de un abordaje integral, multidisciplinario. Hay que trabajar con el paciente y con la familia. Tenemos que estar preparados para el manejo de la transferencia, de la contratransferencia, y el manejo de nuestras limitaciones y frustraciones, tan frecuentes cuando abordamos estos pacientes. Cuando tratamos estos pacientes tenemos que estar atentos a las comorbilidades, que son la regla, hacer un adecuado diagnstico diferencial con trastornos del eje I. En algunas ocasiones son de utilidad las internaciones, los acompaantes teraputicos, y cualquier modalidad que nos asegure la integridad del paciente. Por ltimo, tener presente que a un paciente Border nunca se le da el alta definitiva, siempre va a necesitar de un apoyo, el cual puede ser a veces intensivo, otras veces con sesiones espaciadas, mensualmente, trimestralmente ,etc. el paciente debe saber que puede contar con nosotros frente a situaciones que lo desborden. Es probable que en algunos casos el tratamiento psicofarmacolgico se pueda retirar, pero la psicoterapia permanecer siempre.
22

Personalidad Borderline PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Personalidad Borderline PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Vol.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE. EL PARADIGMA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Andrs Quirs

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Vol.1 Nmero 2, 2011

Anales de Psiquiatria Clinica y Farmacologia

Potrebbero piacerti anche