Sndrome Ocupacin Pleural

Corresponde a la ocupacin del espacio pleural. El que ms interesa en esta clase es el gas, que puede ser slo aire o puede generarse en una neumona por anaerobios. En la cavidad pleural normalmente hay una pequea cantidad de lquido que permite el deslizamiento del pulmn. Es un proceso dinmico. Lquidos Slidos Gas Combinacin

Elementos

CAUSAS OCUPACIN PLEURAL Cavidades pleurales

Normalmente se puede extraer pequea cantidad de lquido: 1-5 ml Pleura parietal mantiene homeostasis. Pleura visceral sin funcin. Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg de lquido seroso que facilita el deslizamiento del pulmn. Se producen 0,1 a 0,4 ml/Kg/hora Se reabsorbe por el sistema linftico

FISIOPATOLOGIA
Se debe distinguir un transudado de un exudado.

CARACTERSTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL EN DISTINTOS TIPOS DE EXUDADOS

TIPO Paraneumnico Exudado simple sin evidencias de complicaciones Empiema Pleural LQUIDO PLEURAL Ph > 7.2 Glucosa > 40 mg/dl LDH < 1000 U/L Gram (no) Pus (no) Ph < 7.0 Glucosa < 40 mg/dl LDH > 1000 U/L Gram o cultivo (+) Pus (franca) Predominio mononucleares (5000-10000) ADA > 80 U/L LDH 50-200 Glucosa N o baja PH 7.3 Predominio mononucleares (5000-10000). Hemorrgico, seroso, Ph variable, generalmente > 7.2 Glucosa N o baja Sangre Hematocrito pleural/srico > 0.5 Lechoso Quilomicrones Triglicridos pleural > 110 mg/dl Criterios empiema Amilasa lquido pleural Alimentos lquido pleural Ttulo FR 1:320 LDH > 700 UI/l Glucosa < 30 mg/dl Ph < 7.20 Amilasa lquido pleural CRITERIOS DIAGNSTICO Iguales a anlisis bioqumico

Iguales a anlisis bioqumico

Tuberculoso

Cultivo lquido pleural (S 10-35%) Cultivo pleural (S 39-65%) Biopsia Pleural (S 56-78%)

Neoplsico

Citolgico Biopsia pleural Hematocrito pleural/srico > 0.5 Hematocrito pleural/srico > 0.5 Quilomicrones Triglicridos pleural > 110 mg/dl Transito esofgico Endoscopa Amilasa lquido pleural Alimentos en lquido pleural Ttulo FR 1:320 Amilasa lquido pleural

Hemotorax Quilotorax

Perforacin esofgica

Reumatoideo

Pancreatitis aguda

Exudado

CLINICA OCUPACIN PLEURAL

Anamnesis
Edad Traumas Historia familiar, etc.

Clnica
Disnea

Tos Dolor torcico localizado (puntada costado) Dolor torcico difuso

Examen fsico
Consideraciones: A medida que se acumula lquido en el espacio pleural , la presin negativa intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su retraccin elstica conservando, en general,su forma El lquido va formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el menor en la cara mediastnica.

Distribucin espacial del liquido pleural

El lmite superior del derrame es en realidad horizontal pero en la Rx aparece como si fuera cncavo con su parte ms alta en la pared lateral. Un corte horizontal en la parte alta del derrame , a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin del lquido en el plano horizontal no es homognea (esquema central ), constituyendo una capa ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn se colapsa ms fcilmente en sentido transversal. Los rayos a-p que pasan por la lnea c-d y sus vecindades slo deben atravesar las delgadas capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, generando slo una leve opacidad. En cambio, los rayos que pasan por la lnea e-f deben atravesar varios centmetros de lquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo expuesto tambin explica que a la percusin la matidez sea ms alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva de Damoisseau). El lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribucin segn la posicin del cuerpo. En posicin erecta , el lquido empieza por acumularse entre el pulmn y el diafragma, para luego pasar a ocupar el ngulo costofrnico posterior , que tiene la situacin ms baja, seguido por el ngulo costofrnico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmn y la pared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha explicado, parece curvo en el examen fsico y radiogrfico. Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse si hay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si existen variaciones locales de la colapsabilidad del pulmn. Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame en el examen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y el silencio respiratorio.

La primera manifestacin es la ocupacin de los ngulos costofrnicos. Esta se evidencia primero en el ngulo costofrnico posterior (radiografa lateral) , y luego se extiende al ngulo lateral en la placa frontal.

I. Derrame pleural sobre 300 ml. El mayor

volumen de lquido alcanza a llenar el seno (imagen izquierda) costodiafragmtico lateral.

II. Derrame pleural loculado: Debido

a la formacin de adherencias y tabiques pleurales, se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad. (imagen derecha) Otra variante en la coleccin del lquido que puede observarse por ej. en insuficiencia cardaca : acumulacin en las cisuras, dando imgenes que semejan un tumor, que desaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame

III. Derrame en I. Cardaca

ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y , sin embargo , mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar , dando una falsa imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando el derrame es izquierdo , es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateral sobre el lado afectado. En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado hacia el lado contrario.

se recurre

IV. Derrame masivo: el lquido asciende hasta el vrtice,

desplazando el mediastino hacia el lado contrario. Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultnea del mismo lado del derrame, o en

rigidez

congelacin

del mediastino por infiltracin tumoral.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN EXAMEN FSICO

Excursin respiratoria Lquido pleural Palpacin Vibraciones Vocales Percusin torcica Mate Auscultacin Murmullo pulmonar Otros Pus, sangre, quilo, exudados neoplsicos, exudados Neumotrax hipertensivo tiene desplazamiento contralateral Atelectasia, neumonias Mesoteliomas, Metstasis pleural avanzada

Aire intrapleural

Vibraciones Vocales

Timpnico

Murmullo pulmonar

Condensacin pulmonar Slido intrapleural

Vibraciones Vocales Vibraciones Vocales (N) o

Mate

Murmullo pulmonar Crpitos Murmullo pulmonar

Mate

Derrame pleural paraneumonico

Magnitud del Derrame Pleural (bipedestacin)
Pequeo: velamiento de fondo de saco costo-frnico (< 300 cc) Moderado: velado de mitad de campo pulmonar. (300-1500 cc) Masivo o extenso: velamiento del campo pulmonar. (> 1500 cc)

Gravedad
DP no complicado: aquel no infectado y que no ha precisado drenaje para su resolucin. DP complicado: liquido infectado que requiere drenaje con tubo de toracostoma para su resolucin Empiema : material purulento en el espacio pleural La clnica es directamente proporcional a la cantidad de lquido y velocidad de aparicin

NO COMPLICADO ASPECTO Clulas Protenas DHL Glucosa Ph TURBIO 10000 / mm 3 (PNC) 1,4 6,1 gr/dl < 700 > 60 7,30

COMPLICADO TURBIO > 20000 / mm 3 (PNC) > 4,5 > 1000 < 40 < 7,10 5

EMPIEMA PURULENTO > 20000 / mm 3 (PNC) > 4,5 >1000 < 40 < 7,10 (5,5 7,29)

APOYO DIAGNOSTICO
1. 2. 3. 4. 5. 6. RX AP-LAT Puncin pleural y estudio del lquido Ecografa torcica TAC Biopsia con Aguja Biopsia quirrgica (abierta o videotacoscopa)

Radiografa (Rx)
Fluidos acumulan por gravedad. 175 a 525 ml de fluido se requieren para borrar el fondo de saco costofrnico. Sospecha: Incremento homogneo densidad parnquima basal Borramiento ngulo costo frnico

Serie de placas seguimiento derrame pleural

A: Elevacin de hemidiagragma, en sospecha de proceso subpulmonar. B: 3 das, decbito. Mayor opacificacin hemotrax derecho. C: 5 das, semisentado. Lquido estratificacin posterior y opacidad hemitorax derecho y lateral. D: 5 das, decbito lateral. Comprueba derrame gracias al efecto gravedad

Placa mujer 62 aos con cncer de mama. A. Paciente mastectomizada lado derecho. Flechas muestran Clips. Llama atencin elevacin de hemidiafragma. B. Flechas muestran elevacin del diafragma. Cabeza de flechas muestra hemidiafragma izq

EMPIEMA
Contexto de paciente 60 aos con neumonia lbulo inferior derecho Incidentalmente se aprecia granuloma calcificado en lbulo medio (imagen izquierda)

Se muestra colapso lbulo inferior y compresin del superior. (imagen derecha)