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INERVACIN
NERVIOS RENALES
Pertenecen a la divisin simptica del nervio en gran medida son nervios vasomotores que
regulan el flujo de sangre a travs del rin provocando vasoconstriccin y vasodilatacin de
las arteriolas renales
Asa de Henle:
Extendida a medula renal, en forma de U, regresa a corteza renal. Conecta tbulos
contorneados (proximal y distal)
Tbulo contorneado distal:
El tbulo es muy enrollado, Dentro de la corteza renal
Nefronas corticales (80-85%):
Corpusculos renales: en regin externa de la corteza renal.
Asas de Henle: cortas, en la corteza, atraviesan regio externa de la medula
Flujo de liquido a travs de n. cortical: Cpsula glomerular(Bowman) Tbulo contorneado
proximal Rama descendente de Asa de Henle Rama ascendente de Asa de Henle Tbulo
contorneado distal (drena en tbulo colector)
NEFRONAS YUXTAMEDULARES (15-20%)
Corpsculos distales: en la profundidad de la corteza cerca a la medular.
Asa de Henle: Larga (excrecin de orina diluida o concentrada), extendida hasta lo mas
profundo de la medula, irrigadas por los capilares peritubulares y vasos rectos (aa. Eferentes)
- Dos porciones: Rama ascendente fina Rama descendente gruesa
Flujo de liquido a travs de n. yuxtamedular:
Capsula glomerular(Bowman) Tbulo contorneado proximal Rama descendente del asa de
Henle Rama na ascendente del asa de Henle Rama gruesa ascendente del asa de Henle
Tbulo contorneado distal(drena a tbulo colector)
FISIOLOGA /
FUNCIONES
Regulacin de la composicin inica de la sangre: -sodio (Na+) -potasio (K+) -calcio (Ca2+) cloruro (Cl-) -fosfato (HPO
Regulacin del PH sanguneo: Los riones excretan gran cantidad de iones de H+ a la orina y
conservan los iones de (HCO-3) que son importantes para amortiguar los H+ de la sangre
Regulacin del volumen plasmtico: Por conservacin o eliminacin de agua:
volumen plasmtico = PA ..... o ..... volumen plasmtico = PA
Regulacin de la presin arterial: Secretando la enzima renina: activa al sistema reninaangiotensina-aldosterona su aumento ocasiona el aumento de la PA
Mantenimiento de la osmolaridad sangunea: Regulando por separado la perdida de agua y
solutos en la orina. Mantienen una osmolaridad sangunea relativa (285 +- 5 mOsm/L)
Produccin de hormonas: Calcitrol: forma activa de vitamina D: regulacin de homeostasis
del calcio. Eritropoyetina: estimula la produccin de GR.
Regulacin de la concentracin de glucosa sangunea: Pueden usar el aminocido glutamina
para: Glucogenognesis Sntesis de molculas de glucosa Liberar glucosa a la sangre; Y as
mantener un nivel normal
Excrecin de desechos y sustancias extraas: Orina: la excrecin de desechos y sustancias que
no tiene funcin til son producto de reacciones metablicas en el organismo. -amoniaco y
urea (desanimacin de aminocidos). -bilirrubina (catabolismo de la hemoglobina). -creatinina
(degradacin de fosfocreatina de fibras musculares). -cido rico (catabolismo de cidos
nucledos). Otros: frmacos y toxinas ambientales.
PRODUCCION DE ORINA
Las nefronas y los tbulos colectores desarrollan 3 procesos:
1.- Filtracin glomerular: Agua y solutos en el plasma sanguneo se movilizan a travs de la
pared de los capilares glomerulares hacia la capsula de Bowman y luego al tbulo renal.
2.- Reabsorcin tubular: El liquido filtrado fluye a lo largo del tbulo renal y a travs de tbulo
colector y las clulas tubulares reabsorben el 99% (aprox.) del agua filtrada y diversos solutos
tiles. El agua de los solutos regresan a la sangre a medidaque fluyen por los capilares
peritubulares y vasos rectos. *Reabsorcin: regresos de las sustancias al torrente sanguneo.
*Absorcin: entrada de sustancias nuevas al torrente sanguneo.
3.- Secrecin tubular: Mientras el liquido fluye a travs de tbulo renal y tbulo colector, Las
clulas secretan otras sustancias (desechos frmacos y iones en exceso)
FILTRACIN, REABSORCIN Y SECRECIN EN LA NEFRONA Y TBULO COLECTOR
CORPUSCULO RENAL
FILTRACION GLOMERULAR - 105-125 mL/min de filtrado que es isotnico con la sangre.
SUSTANCIAS FILTRADAS - Agua y solutos en sangre (no protenas) : Iones, Glucosa,
Aminocidos, Creatinina, cido rico
TBULO CONTORNEADO PROXIMAL
REABSORCIN - Hacia la sangre del filtrado. Agua: 65% (osmosis) Na+: 65% (bombas de
sodiopotasio, contransportadores, intercambiables) K+: 65% (difusin) Glucosa: 100%
(cotransportadores y difusin facilitada. Aminoacidos:100% Cl-: 50%. HCO-: 80-90%
Urea: 50% Ca2+ Mg2+:
SECRECIN - A la orina. H+: NH+: Urea: Creatinina: Al final, el liquido tubular aun es
isotonico con la sangre (300 mOsm/L).
ASA DE HENLE
REABSORCION - Hacia la sangre. Agua: 15% (osmosis en la rama descendente) Na+ y K+: 2030% (cotransportadores en la rama ascendente) Cl- 35% (cotransportadores en la rama
ascendente) HCO3-: 10-20% (difusin facilitada) Ca2+, Mg2+: variable (difusin)
SECRECIN - Urea: variable (reciclado desde el tbulo colector) Al final de el asa H. el
lquido tubular es hipotnico (100-150 mOsm/L)
TUBULOS CONTORNEADOS DISTALES
REABSORCION - Hacia la sangre Agua: 10-15% (osmosis) Na+ y Cl- : 5%
(contransportadores) Ca2+: variable (estimulando por la hormona paratiroidea)
TBULO COLECTOR
REABSORCION - Hacia la sangre Agua: 5-9% insercion de canales de agua estimulados por la
HAD) Na+: 1-4% (bombas de sodio-potasio) Urea: variable (reiclado hacia el A.H.)
SECRECION - K+: cantidad variable que se ajusta a la ingesta alimentaria. El lquido tubular
que abandona el tbulo colector es diluido cuando el nivel de HAD es bajo y concentrado
cuando el nivel de HDA es alto.
CLULAS INTERCALARES EN LA LTIMA PARTE DEL TCD Y EL TBULO COLECTOR
REABSORCION - Hacia la sangre Urea: variable (reciclado hacia el A.H.
SECRECION - H+: cantidades variables para mantener la homeostasis cido-base (bombas de
H+)
SEMIOLOGIA GENITOURINARIA
RESEA ANATOMICA
El aparato urinario comprende: dos glndulas secretoras de orina, los riones; conductos
excretores constituidos en cada rin por los clices, la pelvis renal y el urter; un reservorio,
la vejiga, en el que se acumula la orina en el intervalo de las micciones; y un conducto
evacuador del contenido vesical, la uretra.
Regin lumbar: Esta regin esta limitada por la doceava costilla, mas exactamente por los
ligamentos arqueados y laterales, en el lado externo por el borde lateral del cuadrado lumbar,
inferiormente por la cresta iliaca y medialmente por los cuerpos vertebrales. Los msculos de
esta regin pueden dividirse en tres grupos principales:
1 un grupo medio, situado en el plano esqueltico, constituido por los msculos cuadrado
lumbar y por la aponeurosis posterior del transverso del abdomen;
2 un grupo posterior, situado detrs del cuadrado lumbar y del transverso, esta formado
por la porcin lumbar de los msculos del dorso;
3 un grupo anterior, situado delante del cuadrado lumbar , esta representado por los
msculos del psoas.
Los riones son rganos simtricos ubicados en el retroperitoneo lumbar. Estn situados a
ambos lados de la columna lumbar, desde la 11 o 12 vrtebra dorsal hasta la 2 o 3 vrtebra
lumbar, el eje mayor se dirige de arriba hacia abajo y levemente de adentro hacia fuera. Los
riones se encuentran rodeados de una grasa fluida que constituye el ambiente peri renal y
que contribuye a la sustentacin de estos rganos.
EXAMEN SEMIOLGICO:
Lo primero en realizarse es la anamnesis o interrogatorio que se basa fundamentalmente en la
obtencin de un relato espontneo, jerarquizado y cronolgico del paciente sobre lo que lo
motiv a la consulta.
SNTOMAS
Se recogen a travs de: Anamnesis espontnea. Interrogatorio dirigido. Revisin por sistemas.
Ciertos sntomas urinarios pueden ser omitidos o minimizados por el paciente. Muchos
cuadros se caracterizan por la lentitud con que se instalan y el paciente se va adaptando
gradualmente a hechos que de aparecer en forma abrupta causaran extraordinaria alarma.
Sentido de pudor mal entendido puede interferir con la exposicin de sntomas por parte del
paciente.
ANTECEDENTES PERSONALES QUE SE DEBEN INTERROGAR
Patolgicos: Diabetes mellitus, litiasis renal, hipertensin arterial, infecciones en piel o faringe.
Farmacolgicos: Uso prolongado o abuso de AINES (Diclofenac, Ketorolaco, Ibuprofn) o
antibiticos como Gentamicina y/o Amikacina.
Traumticos: Trauma raquimedular.
Empleo peridico de sondas
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL Hipertensin aguda PULSO Taquicardia RESPIRACION Taquipnea
TEMPERATURA Fiebre
SINTOMAS
Edema Poliuria Polaquiuria Orina colrica Orina de olor ftido Tenesmo vesical
Nicturia Retencin urinaria Disuria Dolor Incontinencia urinaria
SIGNOS
Edema palpebral Tez plida o terrosa Puopercusin lumbar dolorosa Edema de
miembros inferiores Hematuria Proteinuria Glucosuria Piuria Anuria Oliguria
Hipertrofia prosttica
Inspeccin: Observar color de la piel, sitios de edema, hidratacin de las mucosas, halitosis
Palpacin: Abdominal buscando masas, distensin vesical, fvea en sitios de edema
Percusin: Con el puo del examinador en ambas fosas renales. Puede ser dolorosa uni o
bilateral o no dolorosa.
EXAMENES PARACLINICOS
HEMOGRAMA COMPLETO. Citoqumico de Orina. Urocultivo. Cuantificacin de orina en
24 horas. BUN (Nitrgeno ureico sanguneo). Creatinina srica. Rx de abdomen simple.
Urografa excretora. Pielografa. Ecografa transrectal. TAC - RNM
PATOLOGIAS ASOCIADAS
Pielonefritis. Cistitis. Infeccin urinaria. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal
crnica. Incontinencia urinaria. Urolitiasis. Obstruccin de vas biliares ( ictericia).
Hipertrofia prosttica.
EXAMEN SEMIOLGICO:
DOLOR: El dolor vinculado con el aparato urinario difiere segn que la causa radique en el
rin (lumbalgia o clico renal), en el urter (clico ureteral) o en la vejiga (cistalgia).
ETILIF. El dolor debe valorarse segn el nemotcnico ETILIF, que significa:
E= Evolucin, se refiere al tiempo en que se ha desarrollado el dolor, generalmente rpido y
progresivo. T= Tipo, se clasifica en espasmdico, etc. I= Intensidad / Iniciacin. La
intensidad se la clasifica en leve, moderado o de gran intensidad. El tipo de iniciacin se la
clasifica en brusca, de aumento progresivo o intermitente. L= Localizacin, siendo la regin
dorsolumbar la principal. I= Irradiacin. El dolor clico, se irradia de regin dorsolumbar a
flanco y genital externo femenino o testiculo. F= Factores asociados o que mejoran el dolor.
Las nauseas y los vmitos son los signos acompaantes, y a cierta contractura hemiabdominal
(lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)
En sus diferentes matices encontramos:
Lumbalgia: El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y as lo expresa
claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rpidamente la bilateralidad del dolor,
su ubicacin lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decbitos
determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados.
Una lumbalgia tambin puede deberse a afecciones de la columna vertebral (orgnicas o
estticas), a alteraciones de msculos esquelticos lumbares o a procesos patolgicos de
rganos retroperitoneales (glndulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas
simptica y parasimptica).
DOLOR RENAL - Producido por distensin de la cpsula renal. Es secundario a causas
Inflamatoria Obstructivas Se ubica en regin costovertebral y se puede irradiar a fosa
lumbar y flanco. Su carcter es sordo y constante
CLICO RENAL (CLICO NEFRTICO O CLICO URETERAL) - Generalmente se corresponde a una
distensin o alteracin de la cpsula del rgano o de las cavidades pielocaliciales (por la
presin exagerada dentro de la va excretora) o a la irritacin de los nervios que transcurren
por la cara posterior del rin (12 intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte
del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales
externos .
Caractersticas clnicas: Carcter clico (flucta entre lo tolerable y lo paroxstico)
Ubicacin e irradiacin tpicas No sobrepasa la lnea media. Se puede acompaar de otras
manifestaciones urinarias: hematuria, disuria, pujos, tenesmo Provoca inquietud motora Se
puede acompaar de nuseas, vmitos, leo y distensin abdominal (races D8-D12)
DOLOR VESICAL - Secundario a Irritacin: Pujo: sensacin de contraccin dolorosa de la vejiga
producida por espasmos del cuello y trgono, se manifiesta como deseo miccional imperioso y
frecuente que sin embargo se acompaa de escaso o nulo vaciamiento vesical. Tenesmo:
sensacin de vejiga llena que persiste despus de la miccin. Retencin urinaria aguda:
Produce dolor angustiante referido a regin suprapbica o hipogastrio
Dolor prosttico - Una causa frecuente de consulta es el dolor referido a la regin sacra o
perineal profunda o rectal profunda. De carcter sordo, permanente, puede asumir el carcter
de molestia u opresin. Unido al antecedente de uretritis o infeccin urinaria hace plantear el
diagnstico de prostatitis. A la inversa, cuando el paciente manifiesta tener dolor a la prstata,
generalmente est encubriendo otro motivo de consulta de la esfera sexual que no se atreve a
relatar. La inflamacin de la prstata provoca sntomas urinarios, aumento en la frecuencia de
las micciones, sensacin de urgencia para orinar, dolor o molestias en la regin genital,
pudiendo irradiarse hacia la regin lumbar baja, el recto, la zona inmediatamente por encima
del pubis o los genitales externos. Aumento de la frecuencia urinaria. Dolor en el bajo
abdomen. Dolor en el ano. Dolor al orinar. Disminucin en la fuerza del chorro de orina.
Infecciones recurrentes del tracto urinario. Dolor perineal o en el piso plvico. Dolor testicular.
Orina con sangre. Incontinencia. Color de orina anormal
Dolor genital masculino - Se puede irradiar a la ingle. Torsin testicular. Epididimitis.
Varicocele. Hidrocele
ALTERACIONES DE LA MICCIN:
Retencin urinaria: Es la imposibilidad de evacuar parte o el total del contenido de la vejiga.
Esto ocasiona un aumento e tamao de dicho rgano, que se reconoce al explorar el abdomen
y que se denomina globo vesical.
Continencia urinaria: Capacidad de controlar el esfnter vesical
Continencia: capacidad de controlar el esfnter vesical. El nio comienza su aprendizaje a los 18
meses de edad y lo completa a los 36-48 meses.
Enuresis: Acto miccional involuntario y no consciente durante el sueo diurno o nocturno.
Incontinencia urinaria: Prdida involuntaria de orina, independiente de la miccin. Parcial o
total: Permanente o transitoria. Ej. incontinencia urinaria de esfuerzo (o tos, risa o maniobra
de Valsalva) de la mujer
Diuresis por rebosamiento: Mal llamada miccin por rebalse, implica retencin de orina y se
acompaa de globo vesical.
Disuria: Se denomina a la dificultad en el acto de miccin que a menudo se acompaa de la
necesidad de esfuerzo abdominal. Puede ser:
De esfuerzo: implica algn grado de esfuerzo (maniobra de Valsalva) para conseguir la
miccin.; se manifieta por latencia, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional,
interrupcin del chorro miccional, goteo postmiccional
Dolorosa: dolor generalmente urente durante la miccin referido al hipogastrio, uretra o
perin. Inicial Terminal
Polaquiuria: Es el aumento de la frecuencia miccional (miccin a intervalos menores, con
volmenes reducidos).
Tenesmo vesical: Es la sensacin de orinar insatisfecha, aun despus de haber evacuado la
vejiga a fondo, se exterioriza por la sensacin de peso perineal y por pujos para intentar una
evacuacin satisfactoria.
EXPLORACIN FSICA:
El examen fsico de los riones y las vas urinarias comprende:
la INSPECCION del abdomen, de la regin lumbar y la de los rganos genitales,
la PALPACIN de las mismas zonas,
la PUO PERCUSIN de la zona lumbar y
la AUSCULTACIN paraumbilical y lumbar.
INSPECCIN: Este mtodo aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloracin de la piel
(rubicundez, cianosis, palidez, etc), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de
depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas...) en uno o ambos lados del abdomen
(hipocondrios y flancos), expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; tambin
fstulas cutneas , edemas , etc... Es conveniente efectuarlo con el paciente de pie y tambin
sentado . Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en
cuenta la facies renal, caracterizada por el edema de cara con localizacin palpebral, la palidez
de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no
cede el dolor en ninguna posicin.
Examen renal
Inspeccin de tanto regin lumbar como de abdomen Escoliosis de concavidad ipsilateral
con respecto a lesin inflamatoria renal o perirrenal Contractura de masas musculares en
relacin a la zona dolorosa Tumor sacro (mielomeningocele) se puede relacionar con vejiga
neurognica Masas renales visibles con abombamiento de regin lumbar, hipocondrio, o
flanco, uni o bilateral. Tumor de Wilms e hidronefrosis en lactante y preescolares Riones
poliqusticos en adultos
PALPACIN:
Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles
principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos o
descensos de estos.
PALPACION SUPERFICIAL:
Permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel, la presencia de tumefacciones ,
depresiones , etc..
PUNTOS DOLOROSOS:
Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del
trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las
ltimas races dorsales y primera lumbar.
PALPACIN RENAL Forma parte de la palpacin abdominal El paciente debe estar tranquilo
y relajado, y en decbito dorsal El mdico debe abordar al paciente por el lado del rin que
desea examinar Primeramente la palpacin debe buscar establecer si hay sensibilidad o dolor
en las reas de proyeccin renal y ureteral, en particular el ngulo costo-vertebral. Se debe
examinar: Forma Tamao Posicin Superficie Consistencia Sensibilidad Movilidad
Peloteo renal Impulsar desde la pared posterior del abdomen percibiendo el contacto de la
masa, como si fuera un rebote, en la superficie anterior. Se debe efectuar tambin palpacin
en posicin de pie en caso de sospecha de Ptosis Renal
Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
a) Punto Costovertebral o de Guyon : Se lo localiza en el cruce de la masa muscular
sacrolumbar con la duodcima costilla.
b) Punto Costomuscular de Surraco : Esta en el duodcimo espacio intercostal contra el
borde del dorsal ancho.
c) Puntos ureterales:
Punto ureteral superior: se encuentra en la interseccin del borde externo del recto anterior
del abdomen y la lnea umbilical en ambos lados.
Punto ureteral medio: se ubica en la interseccin del borde externo de los msculos rectos
anteriores ,con la lnea biiliaca.
Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga,
solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.
PUO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros
golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor,
tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.
PALPACIN PROFUNDA:
MANIOBRA DE GUYON: El paciente se coloca en decbito dorsal, con los miembros inferiores
semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el rin derecho
y a la izquierda para el rin izquierdo. Para explorar el rin derecho, el observador coloca su
mano izquierda (pasiva) en la regin lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje
longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el
ngulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal. La mano derecha
se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados
en direccin craneal, ejerciendo firme presin en direccin del plano posterior. Se indica al
enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostn y
eleva a la vez la regin lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la
superficie accesible al examen.
PELOTEO RENAL: Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto
con el rin , la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin, impulsando el
rgano hacia adelante. Solamente un rgano que haga contacto lumbar, puede originar el
signo del peloteo; pero adems es necesario que exista un espacio entre el rin y la pared
anterior del abdomen, para poder percibir esa sensacin.
MANIOBRA DE GLENARD (PTOSIS RENAL): Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas
en grados. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano
izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del
medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite
con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del
medio, formando con l una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos excepto el
pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin
en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la
mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del
rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda
ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda
Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo
captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.
Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o se
mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.