DESARROLLO DE LOS GEMELOS DISCORDANTES

Mercedes Bellido Gonzlez; Miguel ngel Daz Lpez

El desarrollo es un proceso de cambio en el tiempo hasta alcanzar un estado de equilibrio. Este proceso de desarrollo en el ser humano requiere de una adecuada interrelacin entre los factores genticos y los factores medioambientales, posiblemente cualquier conducta es producto de ambos, sin que pueda hablarse de un solo factor causal, aunque es probable que se pueda considerar que uno de ellos tiene una mayor implicacin que el otro en el desarrollo de una determinada conducta. El conocimiento de estos factores y el grado de influencia en la conducta har posible una intervencin temprana para tratar de conseguir ese adecuado equilibrio en el desarrollo. En el caso de los gemelos este proceso de desarrollo presenta ms riesgos y complicaciones que para los nios nacidos nicos. As, el bajo peso al nacer es una complicacin ms frecuente entre los gemelos, aproximadamente el 50%, mientras que en nicos oscila entre 6% y 10 1 ; la frecuencia de ser pequeo para la edad gestacional entre los gemelos es del 24%, mientras que en nicos es del 2,5% 2 ; la incidencia de malformaciones es dos veces mayor en gemelos que en nicos 3 . Por otra parte, actualmente la frecuencia de los embarazos gemelares se ha incrementado en un 50%, alcanzando el 1,5%
4,5

. A ello ha contribuido la mayor

demanda de las tcnicas de reproduccin asistida. Esta situacin refleja la evolucin de la sociedad actual que genera una demanda de mayor atencin y estudio de esta poblacin. En este captulo se pretende, en primer lugar dar una visin general sobre los factores que pueden estar relacionados con el desarrollo de los gemelos para tratar de contribuir a la prevencin e intervencin en las complicaciones y riesgos que puedan presentar. En segundo lugar, examinar el desarrollo de los gemelos discordantes en el peso al nacer, como una poblacin gemelar de especial riesgo. Para ello, se analizar

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el desarrollo evolutivo de un grupo de gemelos discordantes sin alteraciones neurolgicas desde el ao a los 4 aos. Por ltimo, se trazarn las posibles direcciones futuras en el estudio de los factores asociados al desarrollo de los gemelos.

EL RIESGO DE SER GEMELO

Los estudios realizados en las ltimas dcadas muestran que la poblacin gemelar punta significativamente ms bajo en un amplio nmero de pruebas que miden competencia cognitiva y verbal
6, 7 , 8 , 9 , 10 , 11

. Ello supone un riesgo de retraso

que es variable, dentro de la poblacin gemelar se observa un amplio rango de puntuaciones. Tratar de identificar y explicar los factores que distinguen a los que estn retrasados en el desarrollo de los que no lo estn, o de los que estn avanzados, es un objetivo importante para los padres, profesores y clnicos, con la finalidad de prevenir e intervenir en el retraso del desarrollo.

Factores genticos Las estimaciones sobre la proporcin del lenguaje de los gemelos que tiene una base hereditaria raramente exceden a 0.6. Es decir, los factores genticos explican un 13% de la variabilidad del lenguaje de los gemelos muy prematuros (edad gestacional < 32 sem.), mientras que slo explican el 60% en los gemelos prematuros leves (EG > 33 sem.). Adems, a veces los gemelos monocigticos tienen perfiles lingsticos muy diversos, a pesar de tener dotaciones genticas y ambientales idnticas. Del mismo modo sucede en el desarrollo motor grueso, los factores genticos explican el 10% de la variabilidad del los gemelos muy prematuros y el 70% en los gemelos prematuros leves. Sin embargo, el desarrollo cognitivo de los gemelos parece estar mejor explicado por los factores genticos en ambos grupos, 70% para los gemelos con EG superior a 33 sem., y el 88% para los gemelos con EG inferior a 32 sem. . Por consiguiente, el retraso del desarrollo en los gemelos no puede explicarse nicamente por los factores genticos, especialmente cuando son muy prematuros. Factores medioambientales Hay evidencia de que las diferencias en el lenguaje son debidas a factores medio-ambientales,. Estos pueden estar relacionados con variables especficas para

Reproduccin los gemelos como el sndrome de transfusin gemelo-gemelo, la discordancia en el peso al nacer. Otros factores son comunes a gemelos y nicos, pero son ms frecuentes entre los gemelos, como la prematuridad, bajo peso al nacer, complicaciones obsttricas y otros estn relacionados con el medioambiente postnatal.

Factores medioambientales pre- y perinatales comunes a gemelos y nicos Una amplia gama de complicaciones pre- y perinatales se asocia a los resultados neuropsicolgicos adversos 12 , y adems las mujeres embarazadas de gemelos tienen ms complicaciones perinatales que las mujeres embarazadas de un nico nio 13 . En esta seccin, se revisar algunas de las complicaciones perinatales comunes a gemelos y nicos, centrndonos en las que se han unido a retrasos en el neurodesarrollo. Parto pretrmino. La frecuencia no es igual en todos los gemelos. As, se ha comprobado que la duracin promedio de la gestacin disminuye de manera inversa al nmero de fetos en el tero 14 . Adems, los gemelos monocoriales multiplican por dos la frecuencia de nacer muy pretrmino respecto de los dicoriales 15 . Los estudios realizados en nios prematuros revelan que tienen un mayor riesgo de presentar capacidades lingsticas inferiores a los nacidos a trmino, y que incluso este riesgo es mayor en los nacidos entre 32-36 sem. 16,
17

Dada la alta frecuencia de prematuridad en los gemelos, es lgico pensar que tienen ms probabilidad de presentar deterioro en el lenguaje. Bajo peso al nacer. Tradicionalmente se ha relacionado el peso al nacer con el desarrollo cognitivo y lingstico. Actualmente, los estudios muestran, a travs de anlisis de regresin mltiple, que las diferencias en el peso al nacer predicen diferencias en el cociente intelectual 18 . Otros estudios encuentran una relacin significativa entre el peso al nacer y una extensa variedad de tareas lingsticas 19,
20

Factores medioambientales postnatales comunes a gemelos y nicos Estudios recientes exploran el retraso de los gemelos respecto de los nicos y concluyen que los factores pre- perinatales no explican las diferencias en el lenguaje entre ambos grupos 21
22

. Estos autores defienden que las variables comunicativas

maternales (tales como el grado en el que las madres hablan con su nio, le leen a su nio, elaboran su discurso, etc.) explican el retraso gemelo-nico en los gemelos nacidos despus de las 33 semanas de gestacin sin alteraciones neurolgicas. A

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estos estudios se les puede rebatir que el criterio de seleccin de la poblacin no deja claro que, de esta forma, se eliminen los daos neurolgicos. Adems, al excluir a los gemelos de menos de 33 semanas quitan exactamente a aquellos para los que los factores perinatales es ms probable que desempeen un papel importante.

Factores medioambientales especficos de los gemelos El sndrome de transfusin gemelo-gemelo (TTTS) se debe a una anastomosis vascular placental, es decir, a una conexin entre los vasos de la placenta. Se produce entre un 15%-20% de los gemelos monocigticos que comparten la misma placenta. En el TTTS un gemelo acta como el donante y otro acta como el receptor de la sangre fetal. Los gemelos con TTTS tienen cuatro veces ms posibilidades de sufrir dao cerebral que los gemelos sin TTTS. Adems, entre los gemelos con TTTS, el gemelo receptor tiene siete veces ms posibilidades de sufrir dao cerebral que el donante 23 . Este sndrome es una de las causas ms importantes de mortalidad en los gemelos, aproximadamente un 14% de los que sobreviven despus de las 20 semanas. Actualmente la coagulacin de los vasos comunicados por medio del lser ha permitido que vivan ambos gemelos, con normalizacin de su desarrollo. La discordancia en el peso se produce cuando existe una diferencia significativa de peso entre los gemelos. Por lo comn, se considera que hay discordancia cuando la diferencia de peso excede del 15%, considerando como 100% el peso del gemelo de mayor tamao 24 . Se distinguen tres niveles de discordancia: concordancia cuando la diferencia de peso es inferior al 15% (75% de los gemelos), discordancia media cuando la diferencia de peso se sita entre 15%-25% (20% de los gemelos) y discordancia severa cuando la diferencia de peso es superior al 25% (5% de los gemelos) 25 . El riesgo de mortalidad para esta poblacin es alto, el fallecimiento neonatal es significativamente ms frecuente entre los gemelos pequeos severamente discordantes respecto de los gemelos pequeos no-discordantes. La magnitud del efecto es mayor cuando uno o ambos de los gemelos discordantes son pequeos para la edad gestacional 26 . El riesgo de retraso en el desarrollo de los gemelos se ha evaluado de varias maneras. Algunos estudios han informado de la existencia de diferencias en el desarrollo entre co-gemelos ms grandes y ms pequeos 27, no encuentran diferencias 4
30, 31 28, 29

, mientras que otros

. Con respecto a la permanencia de tales diferencias

Reproduccin durante el ciclo vital, algunos estudios han encontrado que los co-gemelos ms pequeos presentan un nivel inferior del desarrollo cognoscitivo que sus hermanos ms grandes y estas diferencias permanecen hasta la edad adulta,
32

Referente al tipo de capacidades afectadas, algunos autores han observado diferencias en el desarrollo cognitivo, verbal y motor, ; otros han encontrado variaciones en las capacidades cognitivas, pero no en las verbales o motoras. Adems, otros autores han detectado mayores diferencias en las capacidades motoras que en las cognitivas 33 . En lo que respecta al comportamiento, Riese 34 encontr que en el perodo neonatal ambos co-gemelos (grande y pequeo) presentaban conductas de riesgo (mayor actividad, menor atencin). Posteriormente Riese 35 , observ que el grupo de mayor riesgo es el de los gemelos con discordancia severa.

METODOLOGA EN LOS ESTUDIOS SOBRE DESARROLLO DE LOS GEMELOS

Un extenso nmero de estudios han utilizado bases de datos existentes para examinar las diferencias en el desarrollo entre gemelos y nicos 36,
37, 38, 39

, por lo que

los datos no se obtiene directamente. Las medidas utilizadas han sido pruebas de desarrollo general, por lo que las puntuaciones ms bajas pueden ser debidas a un dficit cognitivo ms generalizado. La mayora de los estudios han utilizado comparaciones de grupos y puntuaciones medias. Sin embargo, hay una variacin individual considerable, se observa que el retraso en el lenguaje de los gemelos presenta un extenso rango de puntuaciones. En la literatura que se ha examinado, la poblacin de la muestra es evaluada en rangos de edad que pueden abarcar dos aos. Esto es muy poco especfico cuando se habla de desarrollo en edades tempranas. Los estudios de seguimiento longitudinal son muy escasos, sobre todo en edades muy tempranas.

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LOS GEMELOS DISCORDANTES EN EL PERODO DE 1 A 4 AOS.

Teniendo en cuenta las consideraciones metodolgicas anteriormente analizadas, se dise un estudio longitudinal prospectivo para examinar el desarrollo

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cognitivo y verbal temprano de los gemelos discordantes en el peso al nacer, controlando la ausencia de alteraciones neurolgicas. Para ello se estudia al mismo grupo de gemelos, evaluando su desarrollo en cuatro momentos evolutivos: en el nacimiento (T0), al ao (T1), a los 2 aos (T2) y a los 4 aos (T4).

Mtodo Participantes Se seleccionaron 20 parejas de gemelos con una discordancia en el peso al nacer 15%. Se descartaron aquellas parejas con alteraciones neurolgicas, quedando 11 parejas de gemelos. De las 11 parejas de gemelos, 10 eran del mismo sexo (seis de nias y cuatro de nios), slo una de las parejas (par 11) era de diferente sexo (dicorial-diamnitica). De las diez parejas del mismo sexo, siete tuvieron placentas monocoriales y tres dicoriales. La cigosidad de los gemelos fue estimada a travs de cuestionario completado por las madres cuando los gemelos tenan cuatro aos 40 . Las respuestas indicaron que las diez parejas de gemelos del mismo sexo eran monocigticos. El grado de discordancia oscil entre 15% a 41%, discordancia media 25% y desviacin tpica 8.5%. Respecto a la edad gestacional cuatro de once parejas fueron pretrmino, siete fueron a trmino.
4500 4200 3900 3600 3300 3000 2700 2400 2100 1800 1500 1200 900 600 300 0

90 Percentil

Peso al nacer (gramos)

3(41) 5(17)

50 Percentil

10 Percentil 7(33) 11(15) 8(22) 2(20) 1(27) 6(29) 4(17) 10(34) 9(18)

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Edad gestacional

Figura 1. Posicin de cada pareja de gemelos en las curves de peso en relacin con le edad gestacional. Proporcin de discordancia entre parntesis.

Reproduccin En cuanto a la relacin entre el peso al nacer y la edad gestacional, de acuerdo con la curvas de peso en poblacin espaola, los once gemelos pequeos fueron pequeos para la edad gestacional. De los once co-gemelos grandes, ocho fueron adecuados para la edad gestacional y tres fueron pequeos para la edad gestacional (Fig. 1). El peso al nacer de los gemelos pequeos oscil entre 16602290 g, peso medio 1900 g, El peso medio de los gemelos grandes oscil entre 23002950 g peso medio 2550g. El seguimiento y evaluacin del desarrollo de los gemelos se llev a cabo en cuatro momentos evolutivos: al nacer (T0), al ao (T1), a los dos aos (T2), a los cuatro aos (T4). En T1 se evaluaron 11 parejas de gemelos, este nmero se redujo a nueve para los perodos T2 y T4 (parejas 8 y 11), ello se debi a un cambio de domicilio fuera del rea de influencia del estudio.

Instrumentos El desarrollo de los gemelos al ao y a los dos aos se evalu mediante las Escalas Bayley 41 . El sistema Kohen-Raz 42 se utiliz para conseguir mayor grado de especificidad, puesto que agrupa los tems de la Escala Mental de Bayley en cinco subescalas: Coordinacin oculo-manual, Manipulacin, Relacin con los objetos, Imitacin-Comprensin, Vocalizacin-Socializacin. A los cuatro aos, los gemelos se evaluaron mediante las Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para nios 43 . Tambin se utiliz una prueba de articulacin 44 . El examen neurolgico fue llevado a cabo por un pediatra. Adems, se utiliz una ecografa transfontanelar para comprobar la ausencia de hemorragia intracerebral.

Anlisis de datos. En este tipo de muestra con una N pequea y datos emparejados se utilizaron test no-paramtricos (Chi-cuadrado, Fisher y Wilcoxon), tal y como indica Siegel 45 .

Resultados Los resultados que se muestran se centran en al anlisis de las variables de crecimiento, cognitivas y verbales, evaluadas en cuatro momentos evolutivos (T0, T1, T2 Y T4).

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Crecimiento. La Tabla 1 muestra las medidas de crecimiento obtenidas en T1, T2 y T4. En el primer ao se observan diferencias significativas en el peso (T=3, p<0.01), en la talla (T=0, p<0.05) y en el permetro ceflico (T=0, p<0.05). A los dos aos, slo se encontraron diferencias significativas en el peso (T=0, p<0.01). A los cuatro aos no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables de crecimiento.

Tabla 1. Peso, talla y permetro ceflico de los gemelos pequeos (GP) y grandes (GG ) al ao, a los 2 y a los cuatro aos.

1 ao n=11 8.7 (8.058.90) 8.9 (8.7- 9.5) 0.007** 72 (71-73) 73 (73-74) 0.01* 45 (44-46) 46 (45-47) 0.017*

2 aos n=9 12.1 (11.3512.5) 13 (12-14) 0.007** 85 (84-88) 86 (84-90) 0.52 48.5 (47.5-49) 49 (48-49) 0.29

4 aos n=9 22 (21.6-23) 22.5 (21.524) 0.21 99 (97-103) 100 (98-102) 0.29 50.5 (50-51) 51.5 (50.552) 0.07

Peso GP (kg) Peso GG (kg) p Talla GP (cm) Talla GG (cm) p Permetro ceflico GP (cm) Permetro ceflico GG (cm) p
Mediana (rango intercuartlico)

Test Wilcoxon de muestras apareadas* <0.05, ** <0.01, *** < 0.001

Capacidades cognitivas. La tabla 2 muestra los resultados de las pruebas cognitivas en los tres momentos (T1, T2 y T4). En T1, el co-gemelo grande puntu significativamente ms alto en las habilidades cognitivas, medidas a travs del ndice de Desarrollo mental (IDM, E. Bayley), con una diferencia de 23 puntos respecto de su co-gemelo de menor peso (T=1.50, p<0.01). En T2, la diferencia fue de 18 puntos

Reproduccin (T=0, p<0.01). En T4, el ndice General Cognitivo (GCI, E. McCarthy) del co-gemelo grande fue 24 puntos superior al del co-gemelo de menor peso (T=0, p<0.01).
Tabla 2. Capacidades cognitivas y verbales de los gemelos pequeos (GP) y grandes (GG) al ao, a los dos y cuatro aos

TEST ndice de Desarrollo Mental GP ndice de Desarrollo mental GG COGNITIVAS ndice General Cognitivo GP ndice General Cognitivo GG Imitacin/Comprensin GP Imitacin/Comprensin GG Vocalizacin/Socializacin.GP Vocalizacin/Socializacin.GG Verbal (E. Verbal McCarthy). GP Verbal (E. Verbal McCarthy). GG Vocabulario GP Vocabulario GG VERBALES Memoria Verbal I GP Memoria Verbal I GG Memoria Verbal II GP Memoria Verbal II GG Opuestos GP Opuestos GG Fluidez Verbal GP Fluidez Verbal GG Memoria Pictrica GP Memoria Pictrica GG Articulacin GP Articulacin GG
Mediana (rango intercuartlico)

1 ao n=11 66 (60-86) 89 (74-119) **

2 aos n=9 84 (76-93) 102 (98-114) **

4 aos n=9

84 (76-91) 108 (95-130) ** 12 (6-23) 29 (12-41) ** 31 (15-38) 38 (38-61) ** 76 (65-82 82 (70-88) 77 (61-92) 92 (85-100) 38 (31-39) 52 (43-62) * 11 (8-12) 17 (13-19) ** 7 (4-12) 12 (10-14) * 2 (0-5) 7 (4-9) * 7 (2-10) 8 (6-12) * 15 (14-18) * 20 (13-23) 4 (3-5) 4 (3-6) 71 (66-74) 73 (71-75)

Test Wilcoxon para muestras apareadas. * <0.05, ** <0.01, *** < 0.001

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Las puntuaciones de cada uno de los gemelos en cada una de las pruebas se muestran en la Figura 2. Adems se refleja el rango de normalidad en cada una de las pruebas y momentos evolutivos. En el primer ao de edad, nueve co-gemelos pequeos (82%) presentan puntuaciones inferiores al rango de normalidad, a los 2 y a los 4 aos, se reduce al nmero a cinco (56%). La posicin de las parejas respecto a la normalidad vara en los distintos momentos, excepto para las parejas 1, 6, 7 y 10. En estas parejas el co-gemelo tiene puntuaciones inferiores al rango de normalidad en T1, T2 y T4. En general, el co-gemelo de mayor peso, puntuaba por encima del rango de normalidad, excepto durante el primer ao, en el que cuatro de ellos (36%) puntuaron por debajo de los valores normales. A los 2 y 4 aos, slo uno de ellos (11%), la pareja 1, puntu bajo, aunque prximo a los valores normales. En relacin a la media, el co-gemelo pequeo puntu consistentemente por debajo de la media en T1, T2 y T4. En las parejas 1, 6, 7 y 10 ambos co-gemelos puntuaron por debajo de la media en T1, T2 y T4. Capacidades verbales. Los resultados de las pruebas verbales se muestran en la Tabla 2. En el primer ao, el co-gemelo grande puntu ms alto que el co-gemelo pequeo en imitacin/comprensin (T=0, p<0.01) y en vocalizacin/socializacin (T=2, p<0.05). A los dos aos, las diferencias entre los gemelos en ambas subescalas no fueron significativas. A los cuatro aos, el co-gemelo grande puntu significativamente ms alto que el pequeo (T=0, p<0.05). Un detallado anlisis de los subtests, a los 4 aos, muestra que el co-gemelo grande difiere significativamente en vocabulario (T=0, p<0.01), memoria verbalI (T=3, p<0.05), memoria verbal II (T=1, p<0.05), fluidez verbal (T=1, p<0.05) y opuestos (T=0, p<0.05). Por el contrario, no se observaron diferencias significativas ni en memoria pictrica ni en articulacin. La figura 2 muestra las puntuaciones verbales para cada uno de los gemelos a los cuatro aos. La mayora de los co-gemelos pequeos (78%) tuvieron puntuaciones verbales inferiores a los valores normales (parejas 1, 4, 5, 6, 7, 9 y 10. Por el contrario, los co-gemelos grandes puntuaron dentro del rango de normalidad e incluso superior a dicho rango. Adems, tal y como ocurra con las habilidades cognitivas, los co-gemelos pequeos tuvieron puntuaciones por debajo de la media, y tambin, ambos co-gemelos (grandes y pequeos) de las parejas 1, 6, 7 y 10 puntuaron por debajo de la media.

10

Reproduccin

160 140 120 IDM AL AO (T1) 100 80 60 40 20

Pequeo Grande

10

11

160 140 160

GCI A LOS 4 AOS (T IDM A LOS 2 4)AOS (T 2 )

Pequeo Grande

120 140 100 120 80 100 60 80 40 60 20 40

20

Pequeo Grande

10

10

11

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80 70 VERBAL A LOS 4 AOS(T 4 ) 60 50 40 30 20

Pequeo Grande

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PAREJAS DE GEMELOS

Figura 2. Puntuacin par alas capacidades cognitivas (IDM, GCI) y verbales para cada uno de los gemelos, al 1, 2 y 4 aos. Las parejas estn identificadas con el mismo nmero que el usado en la fig. 1

Discusin Los resultados obtenidos muestran que las diferencias en las variables de crecimiento observadas entre los co-gemelos al nacer (peso, talla y permetro ceflico) disminuyen a los dos aos y desaparecen a los cuatro aos. Sin embargo, las diferencias en las capacidades verbales persisten consistentemente a travs de las edades estudiadas. Estos resultados parecen indicar la influencia de los factores de riesgo medioambientales pre- y perinatales, que se manifiesta en el desarrollo cognitivo y verbal y se intensifica en las discordancias severas, aunque las diferencias en crecimiento desaparezcan a travs del tiempo. En relacin con el desarrollo cognitivo, nuestros resultados muestran que al ao, dos y cuatro aos la mayora de los co-gemelos pequeos presentaron retrasos, con valores inferiores al rango normal. Estos resultados estn de acuerdo con los obtenidos por Philips y Goyen y cols.. Hay que destacar que, a diferencia de los autores citados anteriormente, nosotros hemos realizado un estudio longitudinal durante la infancia temprana de los gemelos., lo cual nos permite observar consistentemente los resultados del desarrollo temprano de los gemelos. Muy pocos son los estudios longitudinales realizados, entre estos se encuentra el de Babson y Phillips cuyos resultados muestran que los cogemelos pequeos manifestaban ejecuciones inferiores en las pruebas realizadas que se mantenan en el tiempo, aunque las diferencias respecto del nivel escolar alcanzado no eran significativas. Estos resultados pueden estar condicionados por el tipo de muestra, que no es homognea en edad (7,5-11,5 aos). Adems, no

12

Reproduccin realizaron un seguimiento desde la infancia temprana. Ylitalo y cols. evaluaron 22 parejas de gemelos entre 3 y 14 aos. En este estudio, el intervalo de edad es muy amplio, lo que hace difcil determinar las capacidades cognitivas correspondientes a cada momento evolutivo, por lo que sus resultados tienen menor significacin para el desarrollo. Nuestros resultados contrastan con los obtenidos por Fujikura y Froehlich , los cuales estudian gemelos discordantes monocigticos y no encuentran diferencias cognitivas ni a los ocho meses ni a los cuatro aos. Esta discrepancia puede ser debida al hecho de que en su muestra slo incluyeron gemelos con discordancia con discordancia media, entre 15% y 25%. Un anlisis detallado de las puntuaciones verbales y cognitivas obtenidas por cada una de las parejas de gemelos mostr que los co-gemelos pequeos obtuvieron resultados inferiores a la media. En las parejas 1, 6, 7 y 10 ambos co-gemelos presentaron un retraso que se mantuvo durante el seguimiento realizado desde el ao a los cuatro aos. Este retraso es mayor en el co-gemelo pequeo, situndose por debajo del rango de normalidad. De acuerdo con Riese , cuando los gemelos presentan discordancia severa es probable que ambos presenten un desarrollo retrasado, lo que podra explicar los resultados de las parejas anteriormente analizadas. A diferencia de Riese nosotros seguimos a los gemelos discordantes hasta los cuatro aos, y observamos que los factores comunes a estos cuatro co-gemelos pequeos eran: la existencia de severa discordancia, ser pequeos para la edad gestacional y peso al nacer prximo a muy bajo peso al nacer (1600-1700 g.). Por lo tanto, parece que cuando concurren varios factores de riesgo perinatales, el curso del desarrollo es ms retrasado. Por consiguiente, es interesante observar que tal confluencia de factores de riesgo no ocurri en las otras parejas. En el caso del par 3 que present discordancia severa, el co-gemelo pequeo tuvo un desarrollo adecuado, pero no hubo concurrencia de factores de riesgo, ya que no present muy bajo peso al nacer. En este sentido, Blickstein and Kalish informan que no todas las parejas de gemelos discordantes son iguales y aunque la discordancia en el peso es un factor de riesgo para el desarrollo, este efecto depende de la magnitud del peso al nacer. En conclusin los gemelos discordantes en el peso al nacer sin alteraciones neurolgicas, que han sido analizados, han mostrado un retraso en el desarrollo cognitivo y verbal, que ha sido permanente a travs del periodo de seguimiento desde el ao a los cuatro aos.

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PERSPECTIVAS DE FUTURO EN LA INVESTIGACIN DEL DESARROLLO DE LOS GEMELOS

Los estudios realizados en la poblacin general de gemelos, as como los realizados en particular con gemelos discordantes muestran un retraso en los primeros aos de vida. Es menos conocida la evolucin posterior y las consecuencias del retraso observado en la infancia. Los descubrimientos observados sugieren caminos de intervencin que an no han sido probados. Por lo tanto, los estudios longitudinales a largo plazo y los programas de intervencin son direcciones clave para la investigacin futura. Al observar esta investigacin en su conjunto, se detecta la importante cantidad de variables medidas, puesto que se pretenda dar una visin global del desarrollo en los gemelos discordantes, aunque hemos utilizado medidas a travs de escalas del desarrollo ampliamente aceptadas y aplicadas. Ello lleva a plantearnos, el estudiar procesos ms detallados dentro de las corrientes actuales de la ciencia cognitiva. Siempre sin perder la visin global que se debe de tener del desarrollo como un continuo que abarca todo el ciclo vital. Adems, somos conscientes de que las conclusiones de nuestro estudio son limitadas, dado el tamao de la muestra que condiciona la generalizacin de las interpretaciones sobre los hallazgos encontrados. Es por lo que, sera necesario llevar a cabo estudios multicntricos, lo que permitira incrementar el nmero de parejas y paliar este problema. Por ltimo, creemos necesario, el realizar en el futuro trabajos de investigacin de forma multidisciplinar, donde la perspectiva de cada parte puede enriquecer su diseo y planteamiento.

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