INFERTILIDAD RESUMEN Concepto: Ausencia de embarazo despus de un ao de relaciones sexuales sin proteccin.

- Infertilidad primaria: no ha habido embarazos previos - Infertilidad secundaria: ha habido embarazos previos, aunque no necesariamente con recin nacido vivo (RN). Fecundabilidad: probabilidad de conseguir un embarazo en un ciclo menstrual. De una pareja es del 20 al 25% 90% aproximadamente de las parejas deberan conseguir una gestacin despus de los 12 meses de RS sin proteccin. Fecundidad: probabilidad de conseguir un RN vivo en un ciclo EPIDEMIOLOGA: - Afecta al 10 15% de las parejas en edad reproductiva en EEUU, esta cifra no ha cambiado de 1965, pero si ha aumentado significativamente el % de mujeres con infertilidad primaria. - Es ms prevalente en mujeres de estatus socioeconmico relativamente bajo. ESTUDIO INICIAL 1 consulta es la + importante de todas Infertilidad problema de pareja, fundamental la presencia del varn desde la 1 consulta ya que sus antecedentes son fundamentales para la eleccin del plan diagnstico y terapetico HC completa de la mujer: regularidad menstrual, dolor plvico y resultados de embarazos anteriores. Revisar factores de riesgo de infertilidad: EPI, DIU, ciruga plvica, exposicin a dietilestilbestrol, funciones hipofisiaria, suprarrenal y tiroidea, galactorrea, hirsutismo, cambios en el peso corporal. HC dirigida en el varn: alteraciones del desarrollo, ciruga genital, infecciones (paperas, orquitis), traumatismo genital y frmacos que utiliza. Pareja: exposicin ambiental, frecuencia de las RS, dispareunia, disfuncin sexual.

Antecedentes familiares: de infertilidad, falla ovrica precoz, alteraciones congnitas del desarrollo, RM, enfermedades hereditarias (fibrosis qustica, talasemia y enfermedad de Tay Sachs)
Infertilidad de 1 ao o + Estudio incial, antecedentes, exploracin fsica HSG o histeroscopia: alteraciones estructurales de la cavidad endometrial

Menstruacion es irregulares. Tests de ovulacin negativos

HSG: obstruccin tubrica uni o bilateral

Estudio normal: Antecedentes, exploracin fsica, tests de ovulacin, HSG

Semiograma alterado

Anovulacin

Factor tubrico

Esterilidad de origen desconocido endometriosis

Factor uterino

Factor masculino

Informacin y apoyo psicolgico hay mltiples factores, estudiar y tratar simultneamente

CAUSAS DE INFERTILIDAD: Las principales son: 1. Factor masculino 2. Escasa reserva ovrica 3. Trastornos ovulatorios (factor ovulatorio) 4. Lesiones, bloqueos o adherencias tubricas (incluyendo la endometriosis con evidencia de adherencias tubricas o peritoneales) 5. Factores uterinos 6. Patologa sistmica (incluyendo infecciones o patologas crnicas, comolas enfermedades autoinmunitarias o la IRC) 7. Factores cervicales e inmunolgicos 8. Factores de etiologa desconocida (como la endometriosis sin adherencias o peritoneales) Estudios bsicos antes de iniciar tratamiento de infertildad: Seminograma

Confirmar ovulacin Demostrar permeabilidad tubrica

Lmite inferior normal de movilidad segn la OMS: 50%, otros 40%. Poca correlacin entre los VN de movilidad y la potencial fertilidad. Astenozoospermia # de e mviles Morfologa espermtica: OMS utiliza una valoracin visual bastante permisiva, sus valores aceptables son superiores al 30%. Criterios de Tygerberg Estrictos. Valora todo el e: desde la cabeza, zona intermedia y la cola. La mayora de e de sujetos normales muestra alteraciones menores con estos criterios; una ventaja de estos criterios es que se correlaciona con el pronstico en los tratamientos de FIV. Teratozoospermia alteracin de la morfologa e. Leucocitos: Algunos laboratorios dan el # de clulas redondas que pueden ser Linfocitos prostatitis, o cl germinales inmaduras (puede significar un defecto en la espermatognesis pronstico relativamente malo). OMS considera anormal: >5 millones de clulas redondas por ml o > 1 milln de leucocitos por ml. Otros estudios: Alteraciones en el seminograma estudio del varn por urlogo.

FACTOR MASCULINO nica causa de infertilidad en el 20% de las parejas infrtiles y puede ser 1 de los factores contribuyentes en hasta el 30 al 40% de los casos. Seminograma fundamental 75 das: dura el proceso de espermatogonias espermatozoides maduros Semen expulsado: mezcla gelatinosa de espermatozoides + lquido seminal, se aclarar en 20 a 30 min por liquefaccin por enzimas del lquido prosttico. Los espermatozoides liberados no son capaces de fecundar deben pasar por el proceso de Capacitacin (en cara ext de la membrana) que ocurre normalmente en el moco cervical (tb puede ocurrir in vitro) Factores asociados a la de la calidad del semen: exposicin a txicos ambientales, marihuana, cocana, ciertos frmacos, cafena, alcohol y tabaco (3 ltimos son dosis dependiente).

Seminograma El bsico mide: volumen de eyaculado, concentracin, movilidad y morfologa de los espermatozoides (e). Recogida de la muestra: Se recomienda 2 a 3 das de abstinencia (ya que la eyaculacin frecuente se asocia a la de la concentracin de e. Debe obtenerse por masturbacin en un recipiente limpio, mantenerse a T corporal y llevar al laboratorio antes de media a 1 hora. La interpretacin de los resultados es complicada por la variabilidad intraindividual. Volumen de eyaculado: VN de 1,5 a 5 ml. Muy bajo eyaculacin retrgrada. Muy alto periodo largo de abstinencia. Ausencia de fructosa o pH alto obstruccin de los conductos eyaculadores o alteracin de la fx de las vesculas seminales Concentracin de espermatozoides: # de e por ml en el eyaculado total. Difcil establecer los VN, la > parte establece como lmite inferior 20 millones por ml. Movilidad de los espermatozoides: % de e mviles progresivos en el eyaculado.

En el varn predominan las causas idiopticas y el varicocele. TRATAMIENTO Desviaciones importantes del VN del seminograma infertilidad por factor masculino. Tratamiento mdico, qx o relacionado con las TRA. Varicocele: Dilatacin anormal de las venas dentro del cordn espermtico. Casi siempre son en la izquierda. Efectos de ste mal son inciertos pero parece que se deben a un de la T testicular o a un reflujo de metabolitos txicos desde la vena suprarrenal o renal izquierda. - Tratamiento: Varicocelectoma interrupcin de la vena espermtica izq, son controvertidos los beneficios terapeticos. Inseminacin artificial: Distintos procedimientos, todos implica colocacin de semen completo o procesado dentro del tracto reproductor femenino. Se utiliza principalmente para tratar la esterilidad de origen desconocido y la por factor masculino. Importante forma de procesar el semen y el # y el momento de las inseminaciones Tipos de inseminacin: Intracervical (con muestras sin lavar y procesadas) Intrauterina (IIU, con muestras procesadas) tcnica de inseminacin + ampliamente utilizada. Introduccin de 0,3 a 0,5 ml de e procesados. Si falla 3 veces, cuando el problema es de factor masculino, se recomienda la inyeccin intracitoplasmtica de e (ICSI) Procesamiento del semen: Lavado de la muestra para separar a los e. Inhibidores de la fosfodiesterasa para intentar mejorar la movilidad, capacidad de fecundacin y la actividad acrosmica.

testosterona srica). Pruebas de laboratorio: medicin de LH, FSH, testosterona y prolactina y tcnicas de imagen de la hipfisis. - Tratamiento: GnRH para infrtiles con disfuncin hipotalmica. hCG trat alternativo, despus se convina con gonadotropinas menopusicas humanas (hMG) Despus de 1 ao de trat 80 a 88% consigue espermatognesis o gestacin Azoospermia testicular: - Caracterstica: fallo gonadal - Causas: Congnitas o genticas: Sd. de Klinefelter, microdeleciones del cromosoma Y. Adquiridas: Radio y quimioterapia, torsin testicular u orquitis de la parotiditis. De desarrollo: fallo en el descenso testicular Hipogonadismo hipergonadotrfico: generalmente tienen fracaso gonadal 1. Realizar cariotipo. Si se confirma fracaso gonadal 1 en biopsia y perfil hormonal srico el trat endcrino no est indicado. - Tratamiento ICSI: (Inyeccin intracitoplasmtica de e) inyeccin directa de un e vivo dentro del ovocito obtenido por tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Indicacin absoluta es la infertilidad por factor masculino grave con recuento total de e mviles de 0,5x106/ml y <3% de morfologa normal segn los criterios estrictos de Tygerberg. Tambin en antecedentes de fallo de fertilizacin in vitro (FIV). No hay riesgo > ni < de malformaciones congnitas pero hay en la incidencia de alteraciones del cariotipo de los cromosomas sexuales y de hipospadias. Azoospermia postesticular Eje hipotlamo-hipofisario y la espermatognesis son normales. Hay ausencia de e en el eyaculado, secundaria a la ausencia u obstruccin congnita de los conductos deferentes o de los eyaculadores, a la obstruccin adquirida de estos conductos o a disfunciones del tipo de la eyaculacin retrgrada. El diagnstico se confirma con una vasografa, tambin se puede hacer una biopsia testicular. - Causas: Ausencia bilateral congnita de los conductos deferentes (1 a 2% de hombres infrtiles y en el 95% de los hombres con fibrosis qustica.

AZOOSPERMIA - Ausencia de e en el eyaculado. - 1% de todos los hombres, en 5% de los seminogramas estudiados, 10 a 15% de los infrtiles. Azoospermia pretesticular: Eje hipotlamo-hipofisario fracasa al estimular la espermatognesis testicular. Por etiologas congnitas, adquiridas o idiopticas de hipogonadismo hipogonadotrfico (niveles bajos de gonadotropinas y de

Vasectoma (ms frecuente), se puede revertir con la vasovasostoma Obstruccin de los epiddimos o de los conductos deferentes, se diagnostica con el hallazgo de espermatognesis normal en la biopsia testicular. Eyaculacin retrgrada: el semen se impulsa hacia la vejiga en el momento de la eyaculacin. Se diagnostica por una muestra de orina despus de la eyaculacin. - Tratamiento: Aspiracin microquirrgica de e del epiddimo(MESA) Aspiracin percutnea de e del epiddimo (PESA) Extraccin testicular de e (TESE) Aspiracin percutnea de con aguja fina de e del testculo (TESA) Para este caso los 4 mtodos ofrecen unas tasas de obtencin de e superiores al 90% y luego se aplica la ICSI. Vasoepididimostoma microquirrgica. Inseminacin con semen de donante: para parejas con infertilidad por factor masculino grave que no quieren TRA o para mujeres sin pareja que deseen una gestacin. EDAD Y BAJA RESERVA OVRICA - Concepto de baja reserva ovrica: Disminucin de la fertilidad relacionada con el ovocito - Reserva ovrica: tamao de la poblacin de folculos primordiales que no estn en crecimiento (en reposo), que presumiblemente determina el nmero de folculos en crecimiento y la calidad del potencial reproductivo de sus ovocitos. - Est claramente demostrada la asociacin entre la edad de la mujer y la disminucin de la fertilidad. - La disminucin de la fecundabilidad comienza al inicio de los 30 y se acelera al final de stos y el principio de los 40. - La edad cronolgica es el indicador + importante del xito reproductivo. - Edad se considera como causa de infertilidad per se. - La edad de los ovocitos, y no la del endometrio, es la responsable de la disminucin de la fertilidad femenina relacionada con la edad. - El xito de nacimiento vivo depende de la edad de los ovocitos utilizados, no de la edad de la madre. Las mujeres de 40 y 50 aos pueden tener las mismas tasas de xito gestacional que las de 25 aos si utilizan ovocitos de donantes jvenes.

La correlacin entre la edad cronolgica y la edad biolgica del ovario vara de mujer en mujer. - Por ello existen pruebas de deteccin para la prediccin de la capacidad de respuesta ovrica a la Hiperestimulacin ovrica controlada (HOC). FSH srica en da 3: mejor predictor que la edad. Pequeos en la concentracin se correlaciona con la de la fecundabilidad. Inhibina B srica Hormona antimulleriana (AMH) Test de citrato de clomifeno (TCC) Ecografa transvaginal: recuento de folculos antrales y el volumen ovrico medio. Aborto espontneo: Es otro factor que contribuye a la de la fecundidad en las mujeres en edad de procrear pero avanzada ya que su incidencia a partir de los 30 aos llegando a ser del 93,4% en > de 45 aos. La causa fundamental en mujeres mayores es por productos de la concepcin cromosmicamente anormales. Edad del varn: Es ms controvertida la de la fecundidad relacionada con la edad. Fertilidad alcanza su pico a los 35 aos y bruscamente despus de los 45 aos. Se ha encontrado un de las enfermedades autosmicas recesivas con hombres > de 35 aos y un de las enfermedades autosmicas dominantes con hombres de edad avanzada. de la calidad de calidad de los gametos masculinos relacionda con la edad (+ stil que en las mujeres) FACTOR OVULATORIO (Trastornos ovulatorios) - Responsable 30-40% todo casos fertilidad feminina. Causa de fertilidad ms fcil Dx y TTO. - Metodos de demostrar ovulacin: Monitoreo Hormona Leutinizante. Pico LH despus 34-36h y 10-12h despus del mximo. Temperatura corporal basal. Diario de temperatura. Progesterona provoca aumento T 0.5C sobre el basal de la fase folicular. Progesterona srica mesoltea. Aumento progesterona srica es evidencia indirecta ovulacin. Das 21-23 de un ciclo 28. Control ecogrfico. desarrollo folculo dominante. Pruebas seguimiento. Si confirman anovulacin o oligoovuladora en DDX pensar en alteracin HH, hipertiroidismo, anorexia nerviosa, SOP y fallo ovrico.

SOP. Causa ms frec, oligoovulacin y anovulacin, pob general y mujeres que consultan por infertilidad. Hacerle biopsia endometrial por riesgo a hiperplasia endometrial. Induccin de ovulacin en SOP. Objetivo es la SUPEROVULACIN POOOOWER. Para aumentar prob embarazo. Puede ser Qx o mdico. Prdida de peso. IMC mayor 27kg/m2 aumenta riesgo resistencia insulina. Mejorarlo ayuda a ovulaciones espontneas xq tb regula el aumento de LH, androstendiona e insulina en ayunas. Tb obesidad es riesgo de complicaciones obsttricas. Citrato de clomifeno. TTO primera lnea induccin ovulacin en SOP, 80-85% ovularn, 40% embarazadas. Comprimidos 50mg, dosis 50mg/da. Hacer ecotransvaginal para descartar quiste ovrico en das 1-3. La ovulacin se demuestra con un equipo porttil de LH en orina ms ecografa control del desarrollo folicular o confirmacin de progesterona 7 das despus del pico LH. Esperar ovulacin das 5-10 de tto. Test ovulacin iniciar da 1213 diariamente hasta resultado positivo. Farmacos sensibilizadores insulina inducen ovulacin en mujeres con SOP. Metformina. Rosiglitazona. TTO con gonadotropinas en SOP. Inducen ovulacin en pctes que no quedn embarazadas con tto antiestrogenos o con sensibilizadores. TTO Qx.: Reseccin en cua. Ahora se hace drilling ovrico con bistur elctrico, mejor tasa ovulacin. Otros trastornos ovulatorios Hiperprolactinemia: TTO bromocriptina Hipogonadismo hipogonadotrfico: IMC bajo por anorexia nerviosa, entrenamiento intenso y desnutricin. T.Hipotalmicas: Sd.Kallmann, tto con GnRH pulsatil si eje HO est normal. Hipotiroidismo. TTO tiroxina.

ver espasmos de orificios tubricos, patrones alterados de mucosa y restos intraluminales que producen obstruccin. Tb histerosonografa. Finalmente laparoscopia, es la mas exhustiva (VE TODO). TTO oclusin tubrica proximal: Corregirse al momento del Dx con HSG. Si no permite recuperar permeabilidad hace cateterizacin tubrica proximal con gua y control Rx. TTO oclusin tubrica distal e hidroslpinx: Fimbrioplastia (libera adherencia o dilata fimosis de la trompa) o salpingostoma (crea nueva apertura ovrica). Reversin ligadura tubrica

FACTORES UTERINOS - 15% de consultas. Dx en 50% de parejas infrtiles. TTO reparacin. Hacer histerosalpingografa. Detecta 90% malformaciones. Malformaciones congnitas de utero. Produce abortos espontaneos en 1er-2do trimestre. Mas en didelfos, unicornuales y septos. Hacer septoplastia histeroscpica por lparo. TTO Qx indicado en estas pcte por aborto a repeticin. Exposicin in utero al dietilestilbestrol. Ms frecuente es utero en T. Malformaciones adquiridas. Miomas(no se da como causa), plipos endometriales (extirpar), Sd.Asherman (Reseccin histeroscpica). Tratornos de funcin endometrial y defectos de fase lutea. 2 biopsias endometrailes muestran retraso de ms de 2 das del da supuesto del ciclo en el estudio histolgico del endometrio. TTO.se basa en hiptesis de insuficiencia de progesterona, entonces dar progesterona micronizada vaginal. Factores infecciosos. Clamydia, Mycoplasma. Ureaplasma en semen y moco cervical de parejas infrtiles. No se hacen en estudios bsicos de infertilidad. No est claro su funcin en infertilidad. PATOLOGA SISTMICA - Enf.Sistmica grave hacer estudio cuidadoso preconcepcional. Anticuerpos antifosfolpido y anticoagulante lpico est relacionado con abortos recurrentes. Son ms prevalentes en poblacin infrtil. FACTORES CERVICALES E INMUNOLGICOS - Test postcoital: Es la prueba clsica para evaluar este factor cervical. Estudia calidad moco cervical, presencia, numero espermatozoides mviles en tracto reproductivo, interaccin entre moco cervical y espermatozoides. No da mucha info acerca de recuento, mov,

LESIONES, BLOQUEO O ADHERENCIAS TUBRICAS (incluye endometriosis con evidencia de adherencias tubricas o peritoneales) - 30-40% de infertelidad feminina. Dao o obstruccin trompas de Falopio, antecedentes EPI, ciruga plvica o tubrica. Hacer histerosalpingografa (HSG) para ver permeabilidad tubrica. Se hace en das 6-11 del ciclo. Dar Profilaxis AT. Tb puede ser falopioscopia, permite

morfologa que evalue calidad seminal. Causas que lo alteran, programacin incorrecta del ciclo (entonces el moco no es el optimo para los espermatozoides). Anticuerpos antiespermatozoides: En hombre y mujer. Son IgG, IgM, IgA. Son causa ms de subfertilidad que de fertilidad. Se hacen test de aglutinacin de Kibrick o de Franklin-Dukes y los de inmovilizacin dependiente del complemento de Isojoma. La utilidad clnica es en casos especficos, pronstico o efectividad sobre tto fertilidad no se conoce todava.

FACTORES DE ETIOLOGA DESCONOCIDA (como endometriosis sin adherencias tubricas o peritoneales) - Esencial el estudio de semen. Hay que demostrar ovulacin con tests de ovulacin disponibles. Endometriosis. Hacer laparoscopaa dx si tienen hallazgos normales en HSG. Hay asociacin endometriosis e infertilidad. TTO mdico es ACO combinados, agonistas GnRH o danazol. TTO de causa desconocida: Emprico. Dar citrato de clomifeno e inseminacin intrauterina. Tb HOC e inseminacin intrauterina