ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA DEPARTAMENTO DE ENDEMIAS, AMBIENTE E SOCIEDADE FUNDAO OSWALDO CRUZ

DISSERTAO DE MESTRADO

APOIO SOCIAL E A CONCEPO DO SUJEITO NA SUA INTEGRAO ENTRE CORPO-MENTE: UMA ARTICULAO DE CONCEITOS NO CAMPO DA SADE PBLICA.

ALDA LACERDA

Orientador: Prof. Dr. VICTOR VICENT VALLA

Rio de Janeiro 2002

Esta dissertao dedicada minha me Aura, por me incentivar a realizar os meus desejos e pelo seu constante carinho, cuidado e ateno.

Agradecimentos

Agradeo a rede de solidariedade dos meus pais, parentes e amigos, e as pessoas mais prximas que contriburam emocionalmente e intelectualmente. As amigas Ceclia e Mirna pela ajuda nos momentos de dvidas e questionamento, pelos insigts e pelo emprstimo de livros que me foram muito teis. amiga Claudia pela sua preocupao e pelos constantes telefonemas para me dar fora e apoio. Ao amigo Paulo pelo incentivo, pela confiana e por ter se interessado em ler o trabalho e dar a sua opinio. Quero fazer um agradecimento especial ao meu orientador e amigo Victor Valla, pela oportunidade de ter sido sua orientanda, ter compartilhado momentos de conhecimento que muito me ajudaram e pela confiana e valorizao do meu trabalho. E tambm por ter me introduzido a um tema to novo e ao mesmo tempo to antigo que o apoio social, e que sem dvida ser relevante na minha prtica clnica cotidiana. No posso deixar de agradecer aos meus pacientes, fontes de inspirao, e que me estimulam a aprofundar o conhecimento, rever a minha prtica mdica e pensar em formas mais humanizadas de atendimento. Agradeo tambm a todos que, de uma forma ou de outra contibuiram para este trabalho.

RESUMO

O apoio social uma das estratgias da populao para enfrentar a complexidade dos problemas de sade-doena, principalmente diante dos limites dos servios pblicos de sade em termos de acesso, resolutividade e cura. Partindo do pressuposto de que o apoio social beneficia a sade fsica e mental porque acolhe e cuida dos sujeitos como uma totalidade de corpo-mente, o presente estudo tem como objetivo geral articular a teoria do apoio social com a concepo de totalidade do sujeito no campo da sade pblica. Os objetivos especficos so, em primeiro lugar, identificar as analogias entre apoio social e os conceitos homeopticos de sade-doena, individualizao e suscetibilidade; e em segundo lugar, ampliar a discusso do apoio social e totalidade do sujeito no contexto da promoo da sade. A metodologia foi fundamentada na pesquisa bibliogrfica, utilizando os conceitos homeopticos como referencial terico para pensar no sujeito enquanto totalidade. Os resultados sugerem que a homeopatia e o apoio social so prticas de cuidado centradas na totalidade do sujeito e abordam o conceito de sade na sua positividade, estando inseridos nos pressupostos da promoo da sade. Foi evidenciada uma aproximao entre a teoria do apoio social e os conceitos homeopticos, em que ambos estimulam a autonomia dos sujeitos e os remetem a um projeto de sade. No contexto da promoo os conceitos do apoio social ajudam a repensar as prticas sanitrias a partir do modelo da rede social, como uma proposta para atender as demandas e necessidades dos sujeitos e enfatizar o cuidado e a ateno integral sade.

Palavras chaves: Apoio Social; Homeopatia; Sade Publica; Promoo da Sade

ABSTRACT

Social support is one of the strategies of the population to face the complexity of health-disease problems, mainly if one considers the public health services limitations, in terms of access, solubility and cure. From the presumption that social support is beneficial to both mind and physical health, because it encompasses human beings in its totality body-mind, the present study has as general objective to articulate the social support theory with a subject's totality in the field of public health. The specific objectives are, primarily, to identify the analogies between social support and the homeopathic concepts of health-disease, individualization and susceptibility. Secondarily, the objective is to broaden the discussion of social support and a subject's totality in the context of health promotion. The methodology employed was a revision of literature, using the homeopathic concepts as a theoretical reference to think the subject within its totality. The results suggest that homeopathy and social support are assistance procedures centered in the subject's totality and approaching the concept of health in its positiveness, therefore being in accordance with the presumptions of health promotion. Proximity between the social support theory and the homeopathic concepts was evident, that both stimulate the subject's autonomy and drive them to a health project. Within the context of promotion, the concepts of social support help to rethink the sanitary practices, starting from the model of social network, as a suggestion to satisfy the subjects demands and needs and to emphasize an integral health care.

Key words: Social Support; Homeopathy; Public Health; Health Promotion

Que um dia eu esteja pronto e amadurecido no no grande meio-dia, pronto e amadurecido tal qual o bronze ardente, a nuvem prenhe, pronto para mim prprio e para o querer mais secreto, um arco no ardor de sua flecha, uma flecha no ardor de seu astro. Friederich Nietzsche

SUMRIO

Pgina
Introduo: ........................................................................................................................ 01 Captulo I - Apoio Social: Uma Estratgia de Resistncia da Populao aos Problemas de Sade-Doena 1.1 - Apoio social como proposta de enfrentamento ........................................................... 09 1.2 - Estresse e estressores................................................................................................... 14 1.3 - Funes ou tipos de apoio social................................................................................. 18 1.4 - O cuidado como proposta aliviar o sofrimento ........................................................... 20 1.5 - Rede social .................................................................................................................. 23 1.6 - Rede social como instrumento analtico do apoio social ............................................ 25 1.7 - A Rede social na prtica clnica cotidiana .................................................................. 27 Captulo II - A Homeopatia e o Apoio Social 2.1 - A origem do dualismo: influncias do pensamento cartesiano ................................... 30 2.2 - A medicina cientfica moderna como o modo de produo de verdades.................... 31 2.3 - Contextualizando a homeopatia .................................................................................. 32 2.4 - A viso homeoptica do processo de sade e doena ................................................. 35 2.5 - O sujeito e a individualizao ..................................................................................... 41 2.6 - Suscetibilidade ............................................................................................................ 50 Captulo III - O Apoio social no Contexto da Promoo da Sade 3.1 - Contextualizando a promoo da sade ...................................................................... 57 3.2 - Sade pblica: preveno das doenas ou promoo da sade? ................................ 60 3.3 - Apoio social como um exemplo de ao comunitria ................................................ 64 3.4 - Apoio social e a totalidade corpo-mente ..................................................................... 65 3.5 - Apoio social como proposta para se repensar as prticas de sade atravs do modelo da rede social .......................................................................................................... 67 3.6 - Epidemiologia e promoo da sade........................................................................... 73 3.7 - Sade e autonomia ...................................................................................................... 75 Consideraes Finais ......................................................................................................... 79 Referncias Bibliogrficas ................................................................................................ 83

INTRODUO

Contemplando as formas existentes no cu, pode-se compreender o tempo e suas diferentes exigncias. Contemplando as formas existentes na sociedade humana, pode-se estruturar o mundo. I Ching

O campo da sade vem sofrendo transformaes importantes, nas ltimas dcadas, em decorrncia da nova conjuntura social determinada pelo processo de globalizao (Castel, 1993). Os resultados dessa poltica do capitalismo globalizado tm sido a distribuio desigual de renda, a precarizao das condies de trabalho, o aumento do desemprego, a retrao das redes sociais, entre outros, intensificando a pobreza, a excluso e as desigualdades sociais (Castel, 1993; Bourdieu, 1998). Esses fatores scio-econmicos e polticos contribuem para o adoecimento da populao, e resultam no aumento da demanda de ateno mdica e a conseqente crise na estrutura de atendimento da sade pblica (Valla, 1999; Luz, 2001). Nesse contexto, configura-se uma relao desequilibrada entre oferta dos servios pblicos de sade e demanda da populao em busca de atendimento mdico. Segundo Travassos et al. (2000), a oferta dos servios de sade determinada pela disponibilidade, tipo, localizao geogrfica e quantidade de servios e recursos (financeiros, humanos e tecnolgicos) destinados ateno sade. tambm influenciada pela cultura mdica local dos profissionais que realizam esses servios e pela ideologia do prestador. A demanda, por sua vez, o que leva os sujeitos a procurarem os servios de sade em busca de obter acesso e se beneficiar com o atendimento recebido. Estes autores assinalam que nem sempre as necessidades dos sujeitos em sade se convertem em demanda, assim como nem toda demanda corresponde ao que ofertado pelos servios de sade. A demanda, acrescenta Cecilio (2001:116), o pedido explcito, a traduo de necessidades mais complexas do usurio. Na verdade, demanda, em boa medida, so as necessidades modeladas pela oferta que os servios fazem. Nesse sentido, o autor refere que por trs da demanda de consulta

mdica podem se esconder diversas necessidades de sade, como por exemplo a busca de solues para melhorar as precrias condies de vida, para os conflitos familiares, entre outros. No entanto, esta relao oferta-demanda, entendida como uma relao dialtica, muitas vezes no considerada j que os estudos tendem a analisar as categorias oferta e demanda isoladamente e de modo esttico (Pinheiro, 2001). Esta autora aponta para a importncia de se transcender a dicotomia entre estas duas categorias e avali-las de modo integrado, pois uma mantm relao dinmica de interao com a outra na medida que derivam de uma ao entre sujeitos. A partir dessa relao dinmica que se estabelece entre demanda e oferta dos servios, vamos contextualizar alguns aspectos da crise da sade que se relacionam a duas questes especficas, o acesso e a resolutividade, as quais apontam para o apoio social como prtica de sade que emerge nesse cenrio e se processa no cotidiano da populao. No que concerne ao acesso possvel identificar elementos importantes que contribuem para as desigualdades existentes no uso dos servios de sade (Travassos, 2000). Apesar do direito ao acesso universal e eqitativo ter sido determinado na Constituio de 1988, existem limites e obstculos que impedem que de fato isso acontea no dia-a-dia. Ao abordar as condies de acesso, estaremos nos referindo a dois aspectos bsicos: a busca do atendimento e a utilizao dos servios de sade propriamente dito. O primeiro aspecto, a busca do atendimento, se refere principalmente localizao geogrfica e distribuio dos servios. Considerando que algumas pessoas moram em reas rurais ou perifricas, aonde nem sempre existem servios de sade prximos, elas encontraro dificuldades no acesso. Essas dificuldades se devem distncia da residncia at a unidade de sade, carncia dos meios de transporte, ao preo das tarifas, entre outros. J o segundo aspecto, de configurao mais complexa que o anterior, est relacionado s dificuldades encontradas para utilizar os servios de sade e obter ateno integral. A organizao do atendimento (Pinheiro, 2001), a disponibilidade dos profissionais de sade (Valla, 1999) e a capacidade dos servios em absorver a populao (Pinheiro, 2001) so alguns dos fatores que podem afetar diretamente essa oferta dos servios. Com relao organizao do atendimento, verifica-se a existncia de uma estrutura complexa varivel de acordo com as diferentes instituies de sade. Tal

complexidade refere-se ao conjunto de normas e regras estabelecidas nas instituies para ordenamento da demanda, a qual atribuem-se as seguintes classificaes: demanda espontnea, demanda programada atravs do agendamento prvio de consultas ou demanda referenciada mediante encaminhamento feito por outros profissionais (Pinheiro, 2001). Segundo a autora fica evidenciado que essa forma de organizao impem obstculos institucionais, e ainda que se trabalhe com agendamento prvio demora-se muito tempo para conseguir marcar consultas de primeira vez ou de retorno. Nesse contexto, os usurios precisam chegar cedo s unidades de sade e enfrentar longas filas de espera para conseguir a senha de atendimento, sendo que o fato de estar na fila no assegura a utilizao do servio. Na percepo desses usurios, as filas de espera so muitas vezes identificadas como um dos principais fatores que obstaculizam o acesso aos servios ofertados pelo sistema (Pinheiro, 2001). Esse tempo gasto pode significar para uns faltar ou chegar atrasado no trabalho e para outros ter que se ausentar por um longo perodo de casa, o que nem sempre vivel. No que diz respeito aos profissionais de sade, pelo fato do modelo de atendimento e prestao de cuidados estar centrado no mdico, a quantidade de profissionais ou a sua disponibilidade para cobrir a demanda da populao geralmente est aqum das necessidades. Essa situao se agrava devido baixa remunerao e s precrias condies de trabalho oferecidas aos profissionais de sade, levando-os muitas vezes a deixar o servio pblico (Valla, 1999). Por sua vez, os limites e dificuldades referidos propiciam a superlotao das unidades bsicas de sade, dificultando o primeiro atendimento dos usurios. Cria-se um crculo vicioso entre a oferta restrita e a demanda crescente. A opo que resta ao conjunto da populao recorrer direto urgncia/emergncia dos hospitais na expectativa de solucionar os problemas mais rapidamente. Assim, ao invs de se estimular a busca por servios de ateno primria, contribui-se para reforar a preferncia dos indivduos, j apontada em diversos estudos, pelo atendimento hospitalar (Pinheiro, 2001). Quanto resolutividade dos problemas de sade destaca-se a relao mdicopaciente como um importante fator a ser considerado, j que essa relao interfere na aderncia ao tratamento, na satisfao dos pacientes e mesmo na sua recuperao (Ong et al., 1995; Luz, 1997). No estudo realizado por Pinheiro (2001:83), todos os atores entrevistados apontaram a relao mdico-paciente como sendo um dos principais problemas na difcil equao entre demanda e oferta nos servios de sade. Para a autora, a origem dessa problemtica ocorre principalmente porque as relaes pessoais

so pouco valorizadas nas aes de sade por parte dos profissionais mdicos, ainda que consideradas importantes para os pacientes. A relao mdico-paciente, entendida como uma relao social, influenciada em grande parte pelas relaes de trabalho (Pinheiro, 2001), e portanto, a desqualificao do trabalho ambulatorial pelos profissionais mdicos ou pelos usurios dos servios pblicos interfere diretamente nessa relao. Segundo Camargo Jr. (1997), alguns profissionais atribuem a desvalorizao do atendimento monotonia dos casos ambulatoriais, pouco desafiadores para o crescimento profissional, e a falta de pacincia dos mdicos em ouvir as queixas e relato dos pacientes. Alm disso, um outro determinante da resolutividade, e que por sua vez tambm influencia a relao mdico-paciente, refere-se natureza contraditria dos problemas de sade apresentados pelos usurios e as solues oferecidas pelo modelo de ateno sade pautado na biomedicina1. Neste modelo, os contedos do conhecimento so orientados para o diagnstico e tratamento de doenas definidas pelo saber cientfico, priorizando-se as alteraes corporais em detrimento dos sujeitos e suas demandas (Luz, 1988; Camargo Jr., 1992). Assim sendo, fica evidenciada a precariedade da relao mdico-paciente na medida em que o sujeito doente no o seu principal objetivo de interveno e cuidado (Ong et al., 1995; Luz, 1997; Pinheiro, 2001). No obstante os profissionais de sade centrados na doena no valorizarem o contexto no qual os sujeitos esto inseridos, o mesmo relevante para a sade da populao (Cassel, 1976; OMS, 1986; OMS, 1991; OMS, 1992). Na conjuntura atual de precariedade do trabalho e fragilidade das relaes sociais (Castel, 1993; Bourdieu, 1998), uma parcela crescente da populao vem manifestando sinais de adoecimento a se expressar atravs de um conjunto de sintomas como ansiedade, angstia, depresso, tristeza, sndrome do pnico, entre outros, denominados por alguns autores de sofrimento difuso (Valla, 1999) ou mal estar difuso (Luz, 2001). Estes sintomas difusos e inespecficos constituem grande parte da demanda de ateno mdica nos servios pblicos, porm, como no se enquadram em uma categoria diagnstica na lgica da biomedicina no so reconhecidos como doena (Foss & Rothenberg, 1987; Camargo Jr., 1997). O sofrimento desses pacientes muitas vezes relativizado por alguns profissionais de sade que acreditam no se tratar de algo mais srio, pois nenhuma
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O termo biomedicina ou modelo biomdico utilizado para se referir medicina cientfica moderna que orienta a maior parte das prticas de sade dos servios.

doena objetiva foi de fato evidenciada. No entanto, essas questes assumem um carter relevante para a sade pblica, conforme apontado por diversos autores (Arrossi, 1994; Camargo Jr., 1998; Valla, 1998a; Valla, 2000) e evidenciado na fala de Luz:
Um grande mal-estar psicossocial est em curso, produzindo sintomas e sndromes indefinidas, muitas vezes no identificveis pela medicina, sendo responsvel pela perda de milhes de horas de trabalho em todo o mundo. Configura uma grave crise sanitria (Luz, 2001:26).

Nesse cenrio de complexidade sanitria em que a demanda dos sujeitos crescente e o sistema de sade com enfoque no modelo biomdico apresenta limites em termos de resolutividade, a populao vem indicando outras formas de cuidado e solidariedade para aliviar os agravos fsicos e mentais (Valla, 1999; Luz, 2001). So portanto formas teraputicas de ateno sade, no mais restritas ao modelo biomdico, e muitas delas se inserem na categoria de apoio social, tais como os grupos de auto-ajuda, trabalhos desenvolvidos em organizaes no governamentais, grupos religiosos, associaes comunitrias, atividades sociais, educativas, de lazer, entre outros. O apoio social compreende os diversos recursos emocionais, informativos e instrumentais que os sujeitos recebem atravs das relaes sociais sistemticas, incluindo desde os relacionamentos mais ntimos com amigos e familiares prximos at relacionamentos de maior densidade social como os grupos e redes sociais. A relao entre apoio social e as condies gerais de sade e qualidade de vida tem sido demonstrada atravs dos estudos tericos e empricos realizados nas distintas reas do conhecimento (Cassel, 1976; Cohen & Syme, 1985; Minkler, 1985; Valla, 1988a; Berkman, 1985). No campo da sade pblica, o apoio social vem sendo discutido e referido nas diversas conferncias internacionais e documentos publicados pelo governo como uma das aes relevantes para se promover e restabelecer a sade e bem-estar fsico e mental (Buck, 1985; Epp 1986; OMS, 1986). O apoio social, o autocuidado e o ambiente saudvel so partes integrais da promoo da sade, e portanto necessrios para se atingir a meta da equidade em sade (Epp,1986). A promoo da sade, por sua vez, apontada como uma estratgia para se enfrentar a complexidade dos problemas de sade-doena, ao analisar a sade sob uma perspectiva multifatorial e positiva (OMS, 1986; OMS, 1988; OMS, 1991; OMS, 1992).

A Carta de Ottawa (OMS, 1986), resultado da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, ressalta que a sade no mais ausncia de doena, mas sim um produto de diversos fatores que incluem a paz, boas condies de trabalho, moradia, saneamento, alimentao, educao, renda, cuidados em sade, equidade, justia social, entre outros. Dentro dessa abordagem, desloca-se o foco do modelo de ateno sade centrado na doena para um modelo de sade-doena-cuidado a incluir as dimenses psicossociais, econmicas, culturais e polticas. A teoria do apoio social se fundamenta na relao entre apoio social, sentido de controle e o estado de sade dos sujeitos, e aponta para a integrao entre corpo e mente no processo sade-doena (Cassel, 1976; Cohen & Syme, 1985; Barrios, 1999; Valla, 1999). Tendo em vista a relevncia do apoio social para a sade fsica e mental e a carncia de literatura nacional, julgamos importante aprofundar a discusso do apoio social segundo a unidade de corpo-mente. O presente trabalho se insere na linha de pesquisa sobre Educao, Sade e Cidadania sob a coordenao do professor Victor Valla. A escolha do tema as categorias de apoio social como prticas de sade que emergem no cotidiano da populao e a concepo do sujeito como totalidade de corpo-mente est diretamente relacionada ao meu interesse no campo da sade pblica, principalmente no que concerne ao meu trabalho como profissional de sade, como mdica homeoptica. Procuramos articular a discusso do apoio social e corpo-mente com inteno de integrar a dimenso coletiva e individual do processo sade-doena, pois, em geral, os trabalhos tendem a optar por uma destas dimenses e excluir a outra. Alguns questionamentos foram surgindo ao longo da construo do projeto e em seguida da dissertao, tais como: A partir de que referencial terico pensar a totalidade corpo-mente? Ser possvel entender o adoecimento e sofrimento humano tratando o corpo separado da mente? Estaria de fato o apoio social inserido no paradigma da totalidade? Se a homeopatia uma medicina holstica haveria alguma aproximao com a teoria do apoio social? Como articular a discusso do apoio social e a totalidade corpo-mente no campo da sade pblica? A partir dessas problematizaes decidimos por um trabalho terico que tem o seguinte objeto de estudo: O apoio social uma prtica de sade voltada para a totalidade do sujeito? O objetivo geral articular a teoria do apoio social com a concepo de totalidade do sujeito no campo da sade pblica. Os objetivos especficos so, em

primeiro lugar, identificar as analogias entre apoio social e os conceitos homeopticos de sade-doena, individualizao e suscetibilidade; e em segundo lugar, ampliar a discusso do apoio social e totalidade do sujeito no contexto da promoo da sade. Partimos de dois pressupostos. O primeiro que para compreender a natureza do sofrimento e adoecimento dos sujeitos preciso transcender a dualidade corpo-mente e cuidar desses sujeitos como uma totalidade de corpo-mente. E o segundo que as diversas atividades e prticas de apoio social so benficas sade fsica e mental porque acolhem os sujeitos e grupos sociais na sua totalidade de corpo-mente, integrando a mente e o corpo como dimenses inseparveis do ser humano. A definio de corpo que utilizamos se refere ao corpo fsico, a parte material da constituio do ser, j o conceito de mente mais abrangente, e inclui tanto a mente racional como a mente emocional (Goleman, 1996). A mente racional corresponde aos pensamentos, ao intelecto e est ligada portanto ao sistema cognitivo, e a mente emocional engloba as emoes, sentimentos e intuies. Quando falamos de unidade de corpo-mente ou totalidade de corpo-mente estamos referindo que a mente e o corpo constituem partes integradas do ser humano (Boff, 2000). O presente trabalho de natureza terico-conceitual, cuja metodologia fundamentada na pesquisa bibliogrfica (Vergara, 1998). A nossa nfase discutir o apoio social enquanto prtica de sade que pode ser incorporada nos servios pblicos. Visando aprofundar a discusso do apoio social fizemos uma reviso da literatura a partir dos trabalhos iniciais de John Cassel (1974; 1976) at os trabalhos mais recentes de Victor Valla (1998a; 1999; 2000), incluindo outros autores que priorizam a discusso do apoio social e seu impacto na sade. Cassel (1976) ser tambm um referencial para a discusso do estresse e dos eventos estressantes, e Eric Cassel (1982) nos ajuda a pensar no tema do sofrimento como um problema de sade que no pode ser desprezado pelos profissionais. Quanto totalidade de corpo-mente, optamos pela homeopatia como referencial terico por ser centrar na abordagem holstica do sujeito e por fazer parte das prticas teraputicas de diversos servios pblicos de sade. Alm do mais, a homeopatia se insere em um modelo de racionalidade mdica diferente da biomedicina (Luz, 1988; Luz, 1997), o que permite discutir o dualismo corpo-mente presente na medicina contempornea.

O presente trabalho estrutura-se em trs captulos, seguidos das consideraes finais. No captulo I, aprofundamos a discusso do apoio social como estratgia de enfrentamento dos problemas de sade-doena e evidenciamos o cuidado como proposta para lidar com o sofrimento da populao. Abordamos ainda a rede social como instrumento analtico para avaliar o apoio social e como ferramenta clnica a ser incorporada nas prticas de sade. No segundo captulo utilizamos os conceitos homeopticos de sade-doena, individualizao e suscetibilidade para pensar na totalidade dos sujeitos. Buscamos identificar as analogias entre o apoio social e cada um desses conceitos. No terceiro captulo contextualizamos o conceito atual de promoo da sade e situamos o apoio social nessa discusso. Retomamos a articulao do apoio e homeopatia nesse contexto. Discutimos tambm a proposta de reorientar as prticas sanitrias atravs do modelo da rede social. Por fim, apresentamos as consideraes finais onde realizamos uma sntese de algumas questes abordadas ao longo do trabalho.

9 CAPTULO I APOIO SOCIAL: UMA ESTRATGIA DE RESISTNCIA DA POPULAO AOS PROBLEMAS DE SADE-DOENA

Se ns vivemos em uma sociedade onde h muita injustia, a nossa sade pode no apenas ser perturbada mas pode tornar-se realmente doente, psicolgica e afetivamente. Jean-Yves Leloup

1.1 - Apoio social como proposta de enfrentamento A discusso do apoio social tem origem no pensamento acadmico atravs de grupos progressistas norte-americanos e aponta para a possibilidade de enfrentamento dos problemas de sade-doena via estabelecimento de relaes solidrias entre os sujeitos. Essa discusso ganha espao a partir da dcada de 80, com uma diversidade de produes cientficas sobre este tema. Os trabalhos iniciais sobre apoio social e sade foram desenvolvidos pelo epidemiologista John Cassel (1974; 1976), ao compilar evidncias de que o isolamento e a ruptura dos vnculos sociais aumentavam a vulnerabilidade dos sujeitos ao adoecimento em geral. Esta ruptura dos vnculos pode ser desencadeada por diversos fatores ambientais, principalmente os fatores psicossociais associados a mudanas inesperadas de vida, tais como separaes, adoecimentos na famlia, morte de entes queridos, desemprego, migrao, entre outros, influenciando as condies gerais de sade e qualidade de vida. Em contrapartida, prossegue Cassel (1976), o apoio social fornecido atravs dos relacionamentos sociais ajuda os sujeitos a terem maior controle das situaes estressantes e enfrentarem melhor as adversidades da vida. A hiptese deste autor que o apoio social tamponaria os efeitos deletrios do estresse no organismo, alm de aumentar a imunidade corporal e a resistncia orgnica, evitando o adoecimento fsico e psicolgico. Em seguida, o psiquiatra social Gerald Caplan, baseado nos escritos de Cassel, descreveu o apoio social como capaz de fornecer feedback durante os eventos

10 estressantes, ajudando o indivduo a mobilizar seus recursos psicolgicos e controlar os seus problemas emocionais (Caplan, 1974 apud Gottlieb, 1985:9). Existem diferentes definies de apoio social na literatura e algumas destas usam, indevidamente, conceitos afins como sinnimos, como por exemplo os de apoio social e rede social (Gottlieb, 1985; Hall & Wellman, 1985; Hupcey, 1998). A seguir faremos a distino entre estes dois conceitos. No presente trabalho adotaremos a definio que Valla (1998a) vem utilizando em seus estudos, que aborda o apoio social como um processo e aponta para a discusso dos vnculos sociais e laos de solidariedade. O apoio social definido como
Qualquer informao, falada ou no, e/ ou auxlio material, oferecidos por grupos e/ ou pessoas, com as quais teramos contatos sistemticos, que resultam em efeitos emocionais e/ ou comportamentos positivos. Trata-se de um processo recproco, que gera efeitos positivos para o sujeito que recebe, como tambm para quem oferece o apoio, permitindo que ambos tenham mais sentido de controle sobre suas vidas (Valla,1998a:156).

Essa definio chama ateno para uma questo importante, a de considerar o apoio social como uma relao de troca e de envolvimento entre quem prov e quem recebe o apoio. Embora a reciprocidade no seja necessariamente do mesmo tipo de apoio, uma condio fundamental para que de fato o apoio social acontea (Pearlin,1985; Hupcey, 1998). Nesse sentido, o apoio social pode ser entendido como um processo ativo em que todos participam e tm o seu papel. Ao enfatizar a importncia dos relacionamentos sociais no processo de sadedoena, o conceito de rede social tambm assume relevncia. A rede definida como uma teia de relaes sociais que circunda os diversos indivduos conectados pelos laos ou vnculos sociais (Bowling, 1994), propiciando que os recursos de apoio fluam atravs desses vnculos. Desse modo, o apoio social pode ser fornecido atravs do contato entre sujeitos que no necessariamente fazem parte de uma rede, como por exemplo a relao entre mdicos e pacientes, ou pelos membros da rede social. Estes dois conceitos embora distintos esto intimamente relacionados, pois a rede social faz parte do contexto mais amplo do apoio social e vem sendo muito utilizada nos estudos sobre apoio social e sade (House & Kahn, 1985). Mais adiante retomaremos essa discusso. O conceito de apoio social ampliou a compreenso do processo de sade-doena para alm das doenas e suas causas, e incluiu a relao entre sujeito e ambiente como

11 determinante das condies gerais de sade. No ambiente coexistem diferentes fatores psicossociais, uns atuam como estmulos nocivos capazes de desorganizar o tecido social, enquanto outros, como o apoio social, protegem a sade fsica e mental (Cassel, 1974; Cassel, 1976). A partir dessa abordagem, Cohen & Syme (1985) atribuem alguma razes que explicariam o crescente interesse sobre o tema do apoio social e sade. Em primeiro lugar, o conceito do apoio social fornece novo aporte terico para a discusso do papel dos fatores psicossociais no processo de sade-doena, ao identificar que estes fatores podem afetar a sade e bem-estar ao romper com as relaes sociais existentes. Nesse sentido, o conceito de apoio social ajuda a integrar as diversas teorias psicossociais existentes na literatura e propicia um trabalho interdisciplinar com a antropologia, epidemiologia, planejamento ambiental, gerontologia, educao em sade, psicologia, sociologia e medicina (Cohen & Syme, 1985). Essas teorias psicossociais, por sua vez, apontam para o papel das emoes no adoecimento e cura e a necessidade de superar a diviso entre corpo e mente (Cohen & Syme, 1985; Luz, 1997). Em segundo lugar, o conceito do apoio social ajuda a repensar a etiologia de algumas doenas, principalmente as crnico-degenerativas e as de origem no infecciosas, que no poderiam ser explicadas somente pelo contgio com microorganismos. E mesmo na etiologia infecciosa, os fatores ambientais que tornam os sujeitos ou grupos sociais mais ou menos vulnerveis aos agentes infecciosos devem ser levados em considerao, tendo em vista que muitos mantm a infeco em estado de latncia por um longo perodo e em funo de determinados eventos estressantes diminuem a resistncia orgnica com conseqente adoecimento (Cassel, 1976). A terceira razo est relacionada aos benefcios do apoio social na promoo da sade e nos programas de preveno de doena, reabilitao e tratamento. Atravs da troca, do apoio mtuo e da solidariedade, o apoio social contribui para fortalecer a autoestima, desenvolver uma maior percepo de si prprio e do seu entorno e favorecer mudanas emocionais e comportamentais (Cohen & Syme, 1985). Alm das razes citadas, as estratgias e tticas de apoio social que acontecem no cotidiano da populao como forma de enfrentamento dos problemas de sadedoena, principalmente diante da dificuldade de acesso e resolutividade dos servios pblicos de sade (Valla, 1998a; Valla, 1999), tambm justificariam o crescente interesse pelo tema. Essa discusso importante no contexto atual da promoo da sade, ao se pensar em prticas sanitrias voltadas para a integralidade na ateno e no cuidado sade e que incluam a participao ativa dos sujeitos (OMS, 1986).

12 Ao se evidenciar os benefcios do apoio social sade, Valla (1998a) argumenta que apesar da teoria do apoio social ter sido introduzida na sade pblica atravs de grupos progressistas norte-americanos como proposta de enfrentamento dos problemas de sade daquele pas, seu valor independe da conjuntura especfica de crise e pode ser adaptado aos diferentes contextos. Nesse sentido, prope uma releitura do apoio social luz da realidade poltica, econmica e social brasileira como subsdio para se discutir a crise do sistema de sade em lidar com a complexidade dos problemas de sade-doena da populao. A populao, conforme j referido, vive sob tenso ou ameaa pelo risco eminente de desemprego, dificuldades de insero no mercado de trabalho, precrias condies de vida, tendo como resultado os agravos de natureza social, entre os quais se destacam o aumento da violncia, uso de drogas e os problemas de sade mental. Segundo Bourdieu (1998), embora a precariedade do trabalho afete diretamente uma parte da populao, os seus efeitos, tais como insegurana generalizada, fragilidade diante das situaes de vida, instabilidade do presente e incerteza no futuro, atingem praticamente todos os indivduos, e com freqncia desestruturam a relao deles com o mundo. Alm da carncia de recursos materiais, adverte Castel (1993), a problemtica social contribui para o enfraquecimento dos vnculos interpessoais e a labilidade do tecido relacional, com conseqente retraimento das redes sociais. Para este autor, uma grande parcela da populao encontra-se, em relao ao espao social, numa zona de vulnerabilidade determinada pelo duplo processo de precariedade no trabalho e fragilidade das redes sociais. Essa zona de vulnerabilidade, entendida como um processo dinmico, est em expanso e o seu limite extremo a desfiliao, que inclui tanto a ruptura em relao ordem de produo como a ruptura dos vnculos sociais. Ao final do processo, a precariedade econmica torna-se privao e a fragilidade relacional torna-se isolamento (Castel, 1993:23). Nesse contexto de privao e isolamento, a populao vem buscando outros caminhos para ajudar a resolver os problemas de sade e aliviar o sofrimento atravs das diversas atividades e prticas de sade presentes na atualidade, tais como os grupos de apoio social, o tai-chi-chuan, yoga, meditao, shiatsu, entre outras. Esta diversidade de prticas, relacionadas a saberes tradicionais ou atuais, aponta para a emergncia de novas racionalidades e a legitimao de outras formas de conhecimentos alm do modelo biomdico (Carvalho, 1996; Luz, 2001). Muitas destas atividades, no entanto, ainda no esto disponveis nos servios pblicos de sade, sendo viveis apenas para a classe mdia ou alta devido ao custo

13 financeiro. Desse modo, embora o apoio social seja benfico para os indivduos, independente da classe social, ele pode ser identificado como uma estratgia de enfrentamento dos problemas de sade das classes populares que tem um acesso restrito s prticas teraputicas em sade. Essa conjuntura de precariedade das relaes de trabalho e das relaes sociais (Castel, 1993; Bourdieu, 1998) afeta diretamente o campo da sade e aponta para a complexidade do quadro epidemiolgico e sanitrio emergente nas ltimas dcadas. Por um lado, h o aumento das doenas crnico-degenerativas e dos agravos de natureza social, e por outro o recrudescimento de doenas transmissveis endmicas at ento controladas. Diversos autores (Carvalho, 1996; Valla, 1998a; Buss, 2000; Sabroza, 2001) ressaltam a necessidade de trabalhar com enfoque interdisciplinar e considerar os determinantes sociais, culturais e ambientais no processo de sade-doena, inclusive em relao s doenas infecciosas, saindo do vis biologicista como modelo explicativo do adoecer humano. Cabe lembrar que o modelo de conhecimento da medicina moderna, a biomedicina, se constri a partir da compreenso dos mecanismos biolgicos do corpo (Foss & Rothenberg, 1987; Camargo Jr., 1992). Esse modelo mdico, acrescenta Luz (1988) tem como objeto a descrio, classificao e busca das doenas no corpo humano, alm da identificao das leses antomo-patolgicas enquanto sedes das doenas. Seus pressupostos se fundamentam na centralidade da doena e na diviso corpo-mente, acreditando que o conhecimento do corpo possa ser feito atravs de suas partes isoladas (Foss & Rothenberg, 1987). Diante da complexidade do processo de sade-doena da atualidade, esse modelo hegemnico que se mostrou eficaz para resolver alguns problemas de sade, como por exemplo as doenas infecciosas, apresenta seus sinais de esgotamento, conforme evidenciado na fala de Carvalho (1996:105):
Na rea da sade pblica (...) so visveis os sinais de uma crise em que o discurso sanitrio vigente, caudatrio do modelo biomdico, e as prticas a ele conexas parecem incapazes de enfrentar eficazmente a complexidade do quadro epidemiolgico e sanitrio emergente neste final de sculo.

No obstante as dificuldades relacionadas ao acesso discutidas anteriormente, a resolutividade dos problemas de sade assume um carter relevante e evidencia o limite

14 do modelo biomdico em lidar com questes que ultrapassem o campo biolgico e incluam as emoes, os sentimentos, a subjetividade e singularidade nos fenmenos de adoecimento e cura (Cassel, 1982; Camargo Jr., 1992; Luz, 1997). A demanda de ateno mdica por agravos psicossociais, tais como o sofrimento difuso ou mal estar difuso, cresce nos ambulatrios dos servios pblicos, porm, como essas queixas nem sempre so reconhecidas como problemas de sade tem-se muito pouco a oferecer a esses pacientes alm da medicao sintomtica. Nessa perspectiva, resolver problemas de sade talvez ultrapasse a questo do acesso, o que leva Valla (1999) a questionar se as condies de acesso estivessem garantidas e o sistema de sade no Brasil funcionando satisfatoriamente se seria possvel atender s demandas e necessidades da populao. A populao em geral vive uma falta de perspectiva diante das condies adversas de vida. A sade depende, entre outros fatores, do sentido que cada um d a sua existncia (Leloup, 1997; Cassell, 1982). Dentro dessa abordagem, o apoio social pode estar contribuindo para a sade fsica e psicolgica ao cuidar dos sujeitos ajudando-os a encontrar coerncia para a prpria vida e sair do isolamento e do vazio existencial em que se encontram. Atravs das atividades e prticas de apoio social, os sujeitos compartilham problemas e solues e se sentem mais confiantes para enfrentar as dificuldades do cotidiano e com maior autonomia diante da vida (Cohen & Syme, 1985; Minkler, 1985; Wills, 1985; Valla, 1999). Segundo Minkler (1992) o apoio social est intimamente relacionado ao conceito de empoderamento (empowerment), que o processo atravs do qual indivduos, comunidades e organizaes ganham controle sobre seus destinos e assim se tornam capazes de atuar efetivamente mudando suas vidas e ambientes. 1.2 - Estresse e estressores A importncia do ambiente em manter e promover a sade da populao vem sendo discutida h algumas dcadas, e a poltica de ambientes saudveis faz parte das estratgias de sade recomendada por rgos governamentais (OMS, 1986; OMS, 1988; OMS, 1991). Enquanto um ambiente saudvel favorece o desenvolvimento dos recursos e habilidades pessoais, um ambiente hostil interfere diretamente na sade e qualidade de vida e aumenta a probabilidade da populao desenvolver enfermidades fsicas e mentais (Cassel, 1976). Ao considerar o papel do ambiente social na sade alguns autores (Cassel, 1976; Rodrigues & Gasparini, 1992) advertem para o uso indevido do conceito de estresse,

15 amplamente utilizado como sendo a causa de todos os males. Alguns transtornos de sade desencadeados por problemas psicossociais acabam sendo generalizados como estresse pelos profissionais de sade, porm as circunstncias que desencadearam os problemas nem sempre so avaliadas. Por entender que o estresse no a causa mas sim a conseqncia da exposio aos fatores ambientais, Cassel (1976) ressalta a necessidade de fazer a distino conceitual entre os termos estresse e estressores, em geral empregados como sinnimos. Como essas questes permeiam a discusso do apoio social, julgamos importante clarear o sentido que estamos atribuindo a estes termos. O conceito de estresse foi empregado pela primeira vez na medicina por Hans Selye em 1936 para se referir a um conjunto de reaes que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma situao que exige esforo para a adaptao (Selye, 1947 apud Rodrigues & Gasparini, 1992:98). Segundo os trabalhos de Selye & Wolf (1973 apud Cassel, 1976), essas reaes orgnicas so alteraes neuro-endcrinas em resposta aos estmulos nocivos fsicos e psicolgicos. Desse modo, prosseguem os autores, o estresse um estado dinmico dentro do organismo e no um componente do ambiente. Sempre que o organismo necessita se adaptar a algum tipo de situao na vida, seja um evento desconhecido ou que gere ansiedade, algumas reaes leves de estresse, tais como taquicardia, aumento da freqncia respiratria, sudorese, entre outras, podem surgir e desaparecer em seguida, sem configurar um quadro de adoecimento. No entanto, em vigncia de determinados estmulos nocivos, essas reaes de estresse se tornam excessivas ou crnicas com alteraes permanentes da produo de substncias endcrinas e neuro-hormnios, propiciando o adoecimento at a falncia do organismo e morte (Rodrigues & Gasparini, 1992; Deitos et al., 1996). Nesse trabalho passaremos a utilizar, conforme preconizado por Cassel (1976), o termo estressor para se referir s circunstncias ou estmulos nocivos do ambiente capazes de desencadear reaes de estresse no organismo, e o termo estresse para as alteraes orgnicas que ocorrem em funo desses estressores fsicos, sociais ou psicolgicos. Em diversos momentos na prtica clnica em que os profissionais buscam encontrar a origem de determinados problemas de sade, tanto fsicos como emocionais, e aparentemente no encontram respostas, importante voltar o olhar para os possveis fatores ambientais que possam estar desencadeando o processo. Determinadas circunstncias ou eventos de vida, associados a mudanas imprevisveis ou

16 desorganizao social, so estressores psicossociais que aumentam a vulnerabilidade ao adoecimento em geral. Essa desorganizao do tecido social, produto de diversos fatores, tais como a perda de um companheiro ou de um outro relacionamento significativo, desemprego, precrias condies scio-econmicas, urbanizao, migrao, entre outros, ocasiona a desestruturao dos relacionamentos interpessoais, a dificuldade de constituir vnculos e a retrao das redes sociais, at o limite extremo do isolamento social (Castel, 1993). Quanto mais os vnculos sociais se desfazem maior a probabilidade de adoecimento, o que leva Cassel (1974) a levantar a hiptese de que em lugares de alta densidade populacional a maior tendncia ao adoecimento no se deve ao aumento da densidade em si, mas sim a desorganizao social causada pela mesma. Apesar da desorganizao social estar presente no cotidiano da populao o seu impacto nas condies de sade no o mesmo entre os sujeitos, e enquanto uns adoecem ao vivenciar algumas situaes estressantes outros se mantm saudveis. Essas diferentes respostas dependem, entre outros, do grau de desordem causado nos relacionamentos sociais significativos e da capacidade dos sujeitos em lidar com as circunstncias sociais (Cassel, 1974; Cassel, 1976), indicando que a carncia de contatos sociais acrescida sensao de no ter o controle da prpria vida tm uma forte influncia no processo de sade-doena. Hinkle (1973 apud Cassel, 1976) acrescenta que os sujeitos percebem e reagem de modo distinto aos eventos em funo das caractersticas individuais e dos significados atribudos s situaes vivenciadas. Assim, determinados eventos de vida percebidos como estressores para alguns sujeitos podem no ter a mesma representao para outros. nesse sentido que o apoio social ao ajudar a rever as situaes de vida e dar um novo significado s mesmas pode ser benfico sade e bem-estar (Cohen & Syme, 1985). Esses estressores psicossociais, por sua vez, quando interferem nas condies gerais de sade propiciam uma variedade de doenas, inclusive as doenas infecciosas, no sendo portanto especficos para um determinado tipo de problema (Cassel, 1974; Cassel,1976; Gottlieb, 1985). Cassel (1976) cita estudos nos quais indivduos margem da sociedade e privados de contatos sociais significativos manifestaram uma diversidade de problemas de sade, tais como tuberculose, alcoolismo, suicdio, esquizofrenia, entre outros. E conclui que os estressores psicossociais no tm um papel etiolgico especfico pois atuam de modo indireto no organismo alterando as secrees neuro-

17 endcrinas, e como resultado diminuem a imunidade corporal e aumentam da suscetibilidade generalizada. O apoio social apontado como uma das estratgias capaz de proteger os sujeitos e grupos sociais dos agravos fsicos e emocionais causado pelos eventos de vida estressantes (Cassel, 1976; Gottlieb, 1985; Minkler, 1992). Embora os mecanismos especficos pelos quais o apoio social influencia a sade ainda no tenham sido elucidados, duas hipteses bsicas vm sendo consideradas: a hiptese Buffering e a hiptese de efeito direto. Na hiptese Buffering o apoio social exerce seu papel protetor em vigncia dos eventos estressantes. O apoio social atuaria moderando os estressores psicossociais ou tamponando os efeitos patognicos do estresse no organismo (Cassel, 1974; Cassel, 1976). Esse efeito buffer (efeito tampo) identificado nos estudos em que se avaliam os recursos de apoio social disponveis e que podem ser acessados a qualquer momento durante situaes de crise (Cohen & Syme, 1985). Na hiptese de efeito direto o apoio social beneficia o estado de sade independente dos eventos estressantes. O apoio social contribuiria para reforar a autoestima e a sensao de controle da prpria vida, o que resulta em efeitos positivos sobre o estado de sade e bem-estar (Cohen & Syme, 1985; Minkler, l985). Por outro lado, a escassez dos vnculos sociais e uma decrescente oportunidade de participar das tomadas de decises contribuem para diminuir o sentido de controle, afetando a morbidade e mortalidade (Minkler, 1992). Em geral, o efeito direto observado ao se analisar o grau de integrao dos sujeitos dentro da rede social. No incio das pesquisas sobre apoio social e sade acreditava-se que apenas um desses mecanismos de ao do apoio social estivesse correto, porm estudos posteriores (Kessler & McLeod, 1985) evidenciaram que essas hipteses no so excludentes e ambos os mecanismos podem estar presentes e associados nas mesmas circunstncias sociais. Segundo Cohen & Syme (1985), comparar os efeitos buffer e direto no ajudaro a compreender a ao do apoio social a prevenir o adoecimento e/ou promover a sade, e sugerem que os estudos empricos avaliem mais especificamente cada uma dessas hipteses e enfatizem a influncia dos vrios tipos de apoio social no comportamento e nas emoes dos sujeitos e grupos sociais.

18 1.3 - Funes ou tipos de apoio social2 Ao pensar no apoio social como um processo recproco, existe uma relao de troca a gerar efeitos positivos entre quem prov, ou seja, a fonte, e quem recebe os recursos de apoio social. As fontes de apoio podem variar ao longo da vida de acordo com as circunstncias vivenciadas, e incluem desde os relacionamentos interpessoais com cnjuge, amigos, familiares e vizinhos at as relaes com membros da rede social, com grupos e comunidades. O tipo predominante de relao e vnculo que se estabelece entre os sujeitos determinar as funes do apoio social que estaro sendo mobilizadas. Os diferentes tipos ou funes de apoio social descritos na literatura podem ser agrupados em 03 categorias gerais, o apoio emocional, o apoio informativo e o apoio instrumental (Schulz & Rau,1985; Wills, 1985). Pressupe-se que cada uma dessas funes possa influenciar o estado de sade de modo particular e independente, sendo til diferenci-las nos estudos empricos (Cohen & Syme, 1985; House & Kahn, 1985; Wills, 1985). O apoio emocional refere-se a um processo de ajuda que gera uma atitude emocional positiva e refora a estima e a confiana dos sujeitos, provavelmente por se sentirem acolhidos, cuidados, valorizados e respeitados pelos outros (Wills, 1985). A possibilidade de falar das experincias pessoais, principalmente nos trabalhos em grupo, favorece aos sujeitos se identificarem com os demais e perceberem que os seus problemas e sofrimento tambm podem ser compartilhados com outras pessoas. Apesar de cada um viver o adoecimento e sofrimento de modo singular, o sentimento de pertencer a um grupo, de encontrar ressonncia com as dores dos outros, auxilia na recuperao dos problemas de sade (Sluzki, 1997; Spiegel, 1997). Esse tipo de apoio muito encontrado nas amizades ntimas, nas relaes familiares prximas, nos grupos religiosos, nos diversos grupos de auto-ajuda, em determinadas relaes entre profissionais de sade e pacientes, entre outros. Wills (1985) ressalta a importncia do apoio emocional na vigncia de estressores psicossociais, pois o fortalecimento da auto-estima possibilita enfrentar melhor s situaes estressantes e resolver os conflitos. Nessas situaes acrescenta, o apoio emocional atuaria principalmente como um efeito buffer. Pelo fato dos estudos demonstrarem uma forte correlao do apoio emocional com a sade fsica e mental (Gottlieb, 1985; House & Kahn, 1985), esses autores

Na literatura, os termos tipos ou funes do apoio social so utilizados como sinnimos.

19 recomendam priorizar a medida do apoio emocional, principalmente quando o tempo for limitado ou a avaliao completa de todos os tipos de apoio no for vivel. Quanto ao apoio informativo est presente ao se fornecer informaes, conselhos e orientaes que possam ajudar os sujeitos a solucionar os problemas e adquirir maior conhecimento sobre os cuidados em sade. Este tipo de apoio importante em situaes estressantes em que se necessita de orientao e ajuda para esclarecer expectativas, resolver os conflitos e tomar decises. Na vigncia dos estressores o apoio informativo atuaria primariamente como um processo buffering (Wills, 1985). Apesar da distino terica entre os apoios informativo e emocional, estudos empricos (Wills, 1985; Sherbourne & Stewart, 1991) demonstram a inter-relao entre esses dois tipos de apoio sendo muitas vezes difcil analis-los como dimenses completamente independentes. J o apoio instrumental, tambm definido como apoio tangvel ou material, compreende diversas atividades, desde a ajuda fsica como cuidar de crianas, auxiliar nos trabalhos domsticos e realizar algumas tarefas para os indivduos que esto fisicamente incapacitados, at a ajuda financeira ou material. Este tipo de apoio relevante para a populao de baixa renda que vive sobrecarregada de tarefas e no tem como pagar por suas necessidades instrumentais (Wills, 1985). As redes sociais, nestas condies, podem fornecer uma importante ajuda, sendo portanto uma fonte de apoio a ser considerada. Esse autor sugere a possibilidade do apoio instrumental atuar na sade fsica e psicolgica tanto atravs do efeito direto como do efeito buffer. As necessidades de diferentes tipos de apoio social alm de variar ao longo do ciclo de vida se modificam em funo da situao vivenciada, do significado atribudo mesma e do contexto scio-econmico (Cohen & Syme, 1985; Pearlin, 1985; Schulz & Rau, 1985). Assim, uma fonte de apoio importante em determinados perodos, como por exemplo a relao entre casais, pode se tornar uma fonte de conflito nos casos de divrcio e separao. Nessas situaes de conflito das relaes mais prximas, os grupos de apoio ou as redes sociais so fundamentais pois ampliam os vnculos sociais e possibilitam o acesso ao apoio emocional, informativo ou instrumental atravs de outras fontes.

20 1.4 - O cuidado como proposta para aliviar o sofrimento

A minha sade depende do sentido que eu dou minha vida. Posso estar doente, posso sofrer, mas se minha vida tem sentido, eu posso transformar este sentimento. Jean-Yves Leloup

O processo sade-doena inclui tanto a dimenso coletiva, j que a sade dos sujeitos influenciada pela sade do contexto no qual esto inseridos (OMS, 1986; OMS, 1988; OMS, 1991), como a dimenso individual, pois o sofrimento e o adoecimento embora possam ser compartilhados com outras pessoas so experincias pessoais e singulares (Cassell, 1982; Luz, 1997; Sluzki, 1997; Leloup, 1998). E, apesar de ser na medicina que estes sujeitos, a priori, buscam alvio ou cura dos seus sofrimentos, os profissionais de sade no so preparados para lidar com estas questes, tendo em vista que o tema do sofrimento ainda pouco discutido na prpria formao acadmica. O sofrimento3 fsico, psquico e espiritual pode ser definido como um estado de angstia severa (Cassell, 1982:640), e pode incluir tanto a dor fsica decorrente de determinadas patologias como outras dores que se expressam atravs da tristeza, raiva, medos, ansiedade, entre outros, referidos anteriormente como sofrimento difuso (Valla, 1999). Essa ltima categoria de sintomas pode estar presente quando os sujeitos se sentem fragilizados pela doena e assustados diante da ameaa da morte, ou nos que no tm doena orgnica mas se sentem adoecidos e sofrem devido s adversidades da vida. Segundo Cassell (1982), o sofrimento geralmente est relacionado a situaes que os sujeitos percebem como uma ameaa prpria integridade e temem que alguma destruio no futuro possa vir a ocorrer. Esta forma de entender o sofrimento se aproxima dos escritos de Winnicott, em 1963, sobre o medo do colapso4 da estrutura de self, em que os sujeitos diante da ameaa do colapso, do medo de desestruturao, vivem o sofrimento sob a forma de estados de angstia e pnico (Winnicott, 1974). Este medo do colapso, prossegue o autor, embora vivido como uma ameaa iminente, decorrente do medo de entrar em contato com as perdas sofridas no passado, nos estgios primitivos de desenvolvimento emocional, e que ainda no puderam de fato ser
3 4

Sofrer origina-se do latim suffere que significa suportar a dor fsica ou moral. O autor utiliza o termo colapso para descrever uma falha na organizao de uma defesa do ego.

21 experenciadas. E, essas experincias de perda e sofrimento precisam ser identificadas para que possam ento ser transformadas. No entanto, a origem do sofrimento nem sempre facilmente evidenciada e o que os profissionais de sade acreditam ser a fonte do sofrimento pode no corresponder percepo dos sujeitos. O sofrimento pode ser desencadeado pela perda dos papis sociais e dos relacionamentos, pelos eventos estressantes de vida, pelos efeitos das doenas, tais como os danos fsicos, morais, emocionais e sociais, entre outros, e em geral costuma ser aliviado quando a situao que o desencadeou identificada e pode ser controlada (Winnicott, 1974; Cassell, 1982). Dessa maneira, para o profissional identificar o sofrimento e ajudar os sujeitos preciso escut-los, saber o que sentem e temem e validar os seus relatos. No obstante o sofrimento ser experenciado pelos sujeitos, a biomedicina procura objetiv-lo e restringi-lo dimenso corporal (Cassell, 1982; Luz, 1988; Camargo Jr., 1992; Luz, 1997). Em consequncia, algumas intervenes mdicas se tornam fontes de sofrimento ou agravam os problemas j existentes, como por exemplo o resultado de alguns tratamentos, entre os quais a quimioterapia, a radioterapia, a mastectomia, entre outros, que alm de destruir as clulas cancerosas provoca danos fsicos, emocionais e morais nos indivduos expostos (Cassell, 1982). Esses pacientes temem no conseguir retornar as atividades do cotidiano, porm, as questes subjetivas so relativizadas e os esforos se voltam para a cura das doenas orgnicas e das leses corporais. Este modelo mdico no leva em conta que ser doente pode representar para o homem viver uma vida diferente, mesmo no sentido biolgico da palavra (Canguilhem, 1978:64), que o exclui das atividades e papis sociais que desempenhava, o faz sentir impotente, aumenta os seus medos e inseguranas e ameaa a sua prpria integridade. Segundo Cassel (1982), o desconhecimento da natureza do sofrimento decorrente do dualismo corpo-mente que no leva em considerao que o sofrimento experenciado pelos sujeitos em toda a sua totalidade, em todas as suas dimenses, e no apenas pelo seu corpo. E acrescenta que no possvel tratar as doenas como algo que acontece somente no corpo sem o risco de prejudicar a pessoa (Cassell, 1982:640). A partir dessa perspectiva, diversos autores (Cassell, 1982; Foss & Rothenberg, 1987; Kirmayer, 1988; Leloup, 1997; Barrios, 1999; Valla, 1999) apontam que para compreender a natureza do sofrimento e alivi-lo preciso superar a dicotomia existente na teoria e prtica mdica entre mente-corpo e subjetividade-objetividade e se centrar no

22 sujeito humano sofredor e seu cuidado. Ao integrar essas dimenses no modelo de sade-doena, samos da centralidade da doena para uma abordagem mais ampla a incluir os sujeitos e seus contextos. Desloca-se assim o foco de interveno das prticas de sade do curar as patologias para cuidar os sujeitos doentes. O cuidado faz parte da essncia humana e no apenas um ato pontual, mas sim uma atitude de respeito, de preocupao e de responsabilizao para com o prximo (Boff, 2000). Cuidar uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, e compreende o acolhimento, a escuta do sujeito, o respeito pelo seu sofrimento e pela sua histria de vida. Se por um lado, o cuidado, seja dos profissionais ou de outros relacionamentos, pode diminuir o impacto do adoecimento, por outro, a falta de cuidado, ou seja, o descaso, o abandono, pode agravar o sofrimento dos pacientes e aumentar o isolamento social causado pelo processo de adoecimento (Cassell, 1982; Boff, 2000). O cuidado pode ter um papel importante diante do aumento de demanda de ateno mdica decorrente do sofrimento difuso ou mal estar difuso. A biomedicina ao se apoiar nos meios diagnsticos para evidenciar as doenas fez com que o diagnstico substitusse a ateno e o cuidado dos sujeitos doentes (Foss & Rothenberg, 1987; Luz, 1997; Vasconcelos, 1998). Estes autores acrescentam que mais do que um diagnstico, os pacientes desejam se sentir cuidados e atendidos em suas demandas e necessidades. Vasconcelos (1998) durante o estudo com populaes carentes constatou que alguns problemas de sade das famlias eram muito complexos para serem curados, mas no para serem cuidados. Essas famlias precisavam de cuidado e ateno especial da equipe de sade para ajudar a solucionar os problemas e sofrimento, o que o leva a afirmar que embora muitas vezes no seja possvel curar os sujeitos no se deve renunciar a tratar ou cuidar dos mesmos, e dar-lhes o apoio social necessrio no momento de crise. O sofrimento, no entanto, acaba levando os indivduos a perder a esperana na prpria existncia e a desacreditar que as situaes possam se modificar. Encontrar um sentido para a prpria vida e passar a ter o controle da situao torna os sujeitos capazes de transformar ou pelo menos aliviar o sofrimento, independente da sua causa (Cassell,1982; Leloup, 1997). O apoio social, atravs dos grupos de apoio ou das redes sociais, est centrado no cuidado dos sujeitos e pode ajud-los a ressignificar as experincias que causam sofrimento e atribuir-lhes um novo sentido (Cohen & Syme, 1985). Atravs do apoio mtuo e do cuidado, as pessoas se interagem e se sentem seguras e confiantes para compartilhar os problemas e expressar os seus sentimentos.

23 A dimenso do cuidado ao orientar as aes de sade propicia uma relao mais humanizada e solidria entre profissionais de sade e pacientes. Diversos autores (Luz, 1997; Vasconcellos, 1998; Ayres, 2001) apontam que a atitude de cuidar do outro, alm de fazer parte das prticas de sade, deve orientar as reflexes e intervenes no campo da sade. Essa atitude de cuidar do outro, ressalta Ayres (2001:71), mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente. Essa abordagem vai ao encontro de outros autores (Cassell,1982; Foss & Rothenberg, 1987; Kirmayer, 1988; Leloup, 1997; Barrios, 1999) que sugerem que a atitude de cuidar da sade do outro se dirige ao sujeito em sua totalidade de corpo e mente, e no se restringe portanto a tratar do corpo fsico enquanto organismo biolgico. Nesse sentido, se o apoio social inclui a dimenso do cuidado, no se poderia inferir que as prticas e atividade de apoio social se voltam para os sujeitos na sua totalidade, integrando assim o corpo e a mente? 1.5 - Rede social A discusso da rede social tem crescido no meio acadmico e faz-se pertinente na conjuntura atual de individualismo e isolamento, na qual predominam as famlias monoparentais, crescem os desempregados de longa durao, aumentam as situaes de dissociao familiar, entre outros, com conseqente retraimento das redes e empobrecimento do apoio social (Castel, 1993). Conforme referido anteriormente, a rede social relevante no contexto do apoio social e est diretamente relacionada aos estudos tericos e empricos sobre apoio social e sade. atravs da anlise da rede social pessoal e das redes que se estabelecem entre grupos e comunidades que se torna possvel predizer o acesso dos sujeitos aos recursos de apoio social (emocional, informativo, instrumental) disponveis. No presente trabalho, vamos abordar a rede social como instrumento de anlise do apoio social (Hall & Welman, 1985) e como ferramenta clnica a ser utilizada nas prticas de sade atravs do modelo da rede social (Minkler, 1992; Sluzki, 1997). Iniciaremos com a contextualizao da rede e sua discusso conceitual. O conceito de rede, embora incorporado pelas cincias sociais desde a dcada de 40, vem sendo atualmente muito utilizado nas diversas reas do conhecimento, tanto

24 como conceito terico ou metodolgico como para se referir a determinado tipo de relao ou prtica social (Scherer-Warren, 1999). Rede um entrelaamento de fios, cordas (...) com aberturas regulares, fixadas por malhas, formando uma espcie de tecido (Holanda, 1995:1466). Apesar de existirem diferentes tipos de rede, tais como rede de informao, rede organizacional, rede poltica, rede de movimento, rede social, entre outras, todas esto associadas a uma imagem de teia, malha, conexes, fios que se entrelaam (Barnes, 1987). A discusso da rede social nasce na antropologia social, e tem como objetivo a anlise e descrio daqueles processos sociais que envolvem conexes que transpassam os limites de grupos e categorias (Barnes, 1987:163). O conceito de rede social foi sendo desenvolvido por diversos autores, sendo Barnes em 1954 e Bott em 1957 um dos primeiros antroplogos a utilizar a idia de rede social em seus trabalhos de campo. Barnes (1987) analisou as relaes de parentesco e amizade em uma comunidade de pescadores na Noruega, e evidenciou a importncia de outros vnculos extra-familiares na vida cotidiana. Bott (1971), por sua vez, desenvolveu um estudo sobre rede social e famlia em que prope metodologias pioneiras para analisar as caractersticas estruturais da rede e os seus contedos. O conceito de rede social pode ser empregado em diferentes tipos de situaes e contextos sociais e tem sido utilizado nos estudos de movimentos sociais para analisar as redes no governamentais ou redes movimentalistas, nas quais os atores coletivos, portadores de identidades diversas, se articulam formando as redes, com base em conexes preexistentes (Doimo, 1993 apud Scherer-Warren, 1999:25). Essa rede entre os atores sociais intensifica os recursos de apoio e gera aes coletivas que propiciam uma maior participao dos sujeitos nas tomadas de deciso e na reivindicao dos seus direitos e necessidades bsicas (Valla, 2000). A rede social tambm til na descrio e anlise de processos polticos (Barnes, 1987), ajudando a pensar o modo como se configura a sociedade atual em vigncia do processo de globalizao e seus efeitos nas condies de vida e sade da populao. Nesse sentido, o conceito de rede social permitir discutir, no nvel macro, as aes polticas e os recursos sociais, financeiros, de sade, entre outros, que a sociedade disponibiliza para os seus cidados, e, no nvel micro, atravs da rede social pessoal, os recursos e fluxos de informao que sero mobilizados para os indivduos, grupos e comunidades atravs dos relacionamentos sociais (Pearlin, 1985). Segundo este autor, como existe uma distribuio desigual de riqueza, poder e status nas sociedades, a extenso e os recursos da rede sero desigualmente

25 distribudos tambm (Pearlin, 1985:44). Assim, as classes populares, e at mesmo uma parcela da classe mdia, tero um alcance e acesso restrito aos recursos da rede, configurando os vulnerveis e desfiliados do sistema social (Castel, 1993). Estas questes so importantes no estudo de apoio social pois afetam diretamente a sade, e estes sujeitos precisaro ter acesso a outras fontes de recursos. No entanto, no vamos discutir a anlise macro-social, as aes polticas e o papel do Estado pois fogem ao escopo deste trabalho. 1.6 - Rede social como instrumento analtico do apoio social Os sujeitos atravs da constante interao com familiares, amigos, vizinhos, membros da igreja ou das associaes comunitrias, entre outros, vo constituindo a sua identidade e construindo e reconstruindo a sua rede social pessoal ao longo da vida. Sluzki (1997:42) entende a rede social pessoal como a soma de todas as relaes que um indivduo percebe como significativas ou define como diferenciadas da massa annima da sociedade. A rede social pessoal, prossegue o autor, contribui para o reconhecimento do sujeito e sua auto-imagem. Com o desenvolvimento da metodologia de rede, os pesquisadores vm, cada vez mais, empregando a anlise da rede social como instrumento para avaliar o apoio social e seu impacto na sade (Gottlieb, 1985; Hall & Wellman, 1985; House & Kahn, 1985). Os sujeitos esto expostos a diferentes tipos de situaes estressantes na sua vida diria, e a forma como a sua rede social pessoal est estruturada vai influenciar diretamente os recursos de apoio social que fluem atravs da rede e os ajudam a lidar com as oportunidades e contingncias do sistema social (Hall & Wellman, 1985; Pearlin, 1985). A anlise da rede social pessoal, atravs de uma amostra de indivduos focais ou informantes, busca identificar as caractersticas estruturais da rede, tais como a composio, densidade, tamanho, entre outros, e as caractersticas dos relacionamentos como a qualidade dos vnculos sociais, os tipos de apoio que esto sendo mobilizados e a percepo dos sujeitos em relao ao apoio social disponvel. Embora as investigaes a respeito da rede e do apoio social sejam relevantes para o desenvolvimento de polticas e programas de sade existem algumas inconsistncias nos estudos epidemiolgicos, como por exemplo a utilizao de distintas medidas de rede e apoio social muitas vezes sem referncia ao conceito terico utilizado, dificultando a comparao dos resultados (Berkman, 1985; House & Kahn,

26 1985; Dalgard & Haheim, 1998). No obstante a sade individual ou coletiva depender, entre outros, dos fatores constitucionais e dos determinantes sociais e psicolgicos, alguns estudos ainda priorizam a anlise de fatores de risco biolgicos e hbitos relacionados sade em detrimento do ambiente psicossocial (Gottlieb, 1985; Chor et al. , 2001). Para minimizar esses problemas, pesquisadores (Sherbourne & Stewart, 1991; Bowling, 1994) vm buscando padronizar as medidas e sugerem a utilizao de questionrios multidimensionais, ou seja, que incluam vrios itens para se avaliar as diferentes dimenses do apoio social, previamente testados com validade e confiabilidade aprovados. Hall & Wellman (1985) ressaltam que o apoio social precisa ser avaliado como um conjunto de recursos que pode fluir atravs das relaes interpessoais e da rede social e no como uma caracterstica inerente desses vnculos, haja vista que nem todo o relacionamento fornece apoio aos sujeitos. A importncia da rede social e sade foi relatada inicialmente no estudo de Durkheim em 1897, ao evidenciar uma maior probabilidade de suicdio em indivduos isolados socialmente quando comparados com os que tinham uma rede social mais ampla e integrada (Sluzki, 1997). Os primeiros estudos sobre apoio social e sade foram desenvolvidos pelos epidemiologistas a partir da dcada de 70, e como eram estudos retrospectivos que no tinham com o objetivo inicial a rede dos indivduos, as medidas empregadas no eram especficas para a anlise da rede social (Berkman, 1985). Em seguida, estudos de coorte prospectivo foram desenvolvidos, demonstrando que a pobreza das relaes sociais um fator de risco para a sade comparveis ao fumo, obesidade e hipertenso arterial (Sluzki, 1997). Uma das investigaes prospectivas consideradas de grande relevncia foi realizada com uma amostra de 6928 adultos residentes na Califrnia, avaliando-se diversos aspectos da rede social pessoal e com follow-up de nove anos (Berkman & Syme, 1979). A rede social demonstrou uma capacidade preditiva de sobrevida, indicando que a diminuio da rede social e o enfraquecimento dos vnculos sociais estavam associados ao aumento das taxas de mortalidade geral em ambos os sexos, independente de outras variveis como o estado inicial de sade, o nvel scioeconmico, consumo de lcool, uso de cigarro e utilizao dos servios de sade.

27 Investigaes posteriores5 confirmaram a relao inversa entre indicadores de rede e apoio social e risco de mortalidade por neoplasias e doenas coronarianas (Dalgard & Haheim, 1998, Vogt et al., 1992). Por sua vez, a percepo do apoio social disponvel em grupos de idosos (Blazer, 1992) e a participao social em grupos organizados e associaes comunitrias (Minkler, 1985; Minkler, 1992; Dalgard & Haheim, 1998) tambm diminuem os riscos de morbidade e mortalidade geral. Alm da forte relao com a reduo da mortalidade, as variveis da rede e apoio social esto associados ao aumento da sobrevida aps diagnsticos de cncer e doena coronariana (Dalgard & Haheim, 1998), neoplasia e acidente vascular cerebral (Vogt et al, 1992) e cncer de mama (Spiegel, 1997). Esta ltima pesquisa (Spiegel, 1997) foi desenvolvida com mulheres com diagnstico de cncer de mama avanado que participavam sistematicamente de grupos teraputicos de apoio. Evidenciou-se uma sobrevida mdia de dezoito meses a mais em comparao s mulheres com mesmo diagnstico e submetidas a tratamentos mdicos anlogos. Este autor atribuiu os resultados positivos ao intenso apoio social proporcionado a estas mulheres, e acrescenta que alm do aumento da sobrevida houve um melhora significativa na qualidade de vida, com diminuio da ansiedade, depresso e dor. Outros estudos (Schulz & Rau, 1985) evidenciaram o papel do apoio social como mediador dos eventos estressante e seus benefcios sade mental. Alm dos estudos epidemiolgicos, a importncia dos relacionamentos a fomentar o apoio social e diminuir o impacto dos eventos estressantes tambm foi demonstrada em pesquisas clnicas e experimentais (Cassel, 1976). Sluzki (1997) cita estudos no qual pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio tiveram uma recuperao mais rpida e completa na presena dos familiares do que os pacientes mantidos isolados no CTI, evidenciando as implicaes clnicas da correlao entre rede social e sade. 1.7 - A rede social na prtica clnica cotidiana O processo de formao e manuteno de uma rede dinmico, pois as redes podem se formar e se desfazer com uma certa rapidez, principalmente diante de situaes crticas como problemas de sade, migrao, desemprego, separao, entre outros. Na vigncia dessas situaes estressantes, em que os sujeitos encontram-se
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Berkman (1985) fez uma reviso de diversos estudos correlacionando rede social e sade.

28 isolados, marginalizados, com baixa de auto-estima e uma falta de perspectiva na vida, importante uma rede social forte capaz de acolh-los e fornecer o apoio social necessrio para enfrentar as adversidades (Castel, 1993; Sluzki, 1997). Se por um lado a rede e o apoio social podem afetar a sade e sua promoo, acelerar na recuperao das enfermidades, aumentar a sobrevida e estimular o autocuidado (Cohen & Syme, 1985), por outro, as condies de sade tambm podem interferir diretamente na rede social pessoal (Sluzki, 1997). Os sujeitos saudveis mantm a sua rede atravs de contatos sistemticos e da reciprocidade, enquanto algumas enfermidades crnicas debilitam os enfermos e reduzem a sua mobilidade com impacto negativo na sua rede social, pois estes sujeitos doentes alm de se sentirem incapazes de ajudar os outros comeam a se isolar dos seus contatos. Os outros membros da rede tambm costumam se afastar, diminuindo as coneces sociais e laos de solidariedade at a extino da rede pessoal, fazendo com que o enfermo e sua famlia sejam privados do apoio social justamente em um perodo crtico de suas vidas. Em contrapartida, as doenas crnicas tambm podem gerar novas redes, principalmente as redes formais de instituies, dos servios de sade, dos grupos de apoio social, entre outros, reunindo pessoas que se identificam por compartilhar problemas semelhantes (Sluzki, 1997; Spiegel, 1997). Essas redes so importantes por sua capacidade de fornecer apoio emocional e informativo aos sujeitos doentes e sua famlia. Devido a forte correlao entre rede social e sade e suas implicaes clnicas, Sluzki (1997), baseado na viso sistmica da terapia familiar, ressalta a importncia do modelo da rede social ser incorporado na prtica clnica cotidiana dos diversos profissionais de sade, de modo a complementar o trabalho desses profissionais. A valorizao da rede social pessoal relevante no contexto clnico ao inserir o sujeito no seu ambiente social, contribuindo assim para ampliar a compreenso dos determinantes do processo sade-doena Apesar da rede social ser a base de algumas atividades preventivas e teraputicas no campo sade, tais como os grupos de idosos, grupos de auto-ajuda para pacientes e familiares, o hospital-dia, a visita domiciliar, programas de sade mental, entre outros, no significa que as dimenses da rede social dos indivduos esteja sendo considerada (Sluzki, 1997). Trabalhar com o modelo da rede social no contexto clnico, prossegue o autor, significa utiliz-lo como uma ferramenta clnica para a compreenso do processo de adoecimento e sofrimento e como suporte para definir as intervenes teraputicas.

29 Durante as consultas, os profissionais de sade e o sujeito e/ou seus familiares traam o mapa da rede social pessoal buscando identificar os processos relacionados ao adoecimento, quais as variveis psicossociais podem estar contribuindo para desencadear os problemas de sade e as que podem ser teis para solucionar os conflitos. Dependendo da complexidade dos problemas de sade e da formao dos profissionais pode ser necessrio uma equipe de sade para trabalhar com o modelo da rede social e dar o suporte necessrio para os pacientes e seus familiares. A partir das informaes obtidas com a anlise da rede, os profissionais de sade podem atuar com fins teraputicos e desenvolver estratgias para integrar os pacientes em redes de socializao, tais como os grupos de apoio social, ou at mesmo ajud-los a desativar determinadas redes que esto sendo prejudiciais, como a dos usurios de drogas que mantm contatos sociais que reforam e estimulam a adio. Estas condutas teraputicas podem ser relevantes tendo em vista que grande parte dos pacientes que busca constantemente atendimento nos ambulatrios dos servios pblicos vive isolada ou tem uma rede social frgil e incapaz de atender as necessidades de apoio (Sluzki, 1997). Dessa forma, incorporar o modelo da rede social na prtica clnica diria pode ser til, principalmente no contexto atual em que os valores da sociedade estimulam a competio e o individualismo excludente com conseqente adoecimento (Castel, 1993; Luz, 2001). Alm disso, a abordagem de rede e apoio social ao discutir os sujeitos no seu contexto sai do modelo centrado na doena e se volta para a dimenso do sujeito na sua totalidade (Sluzki, 1997).

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CAPTULO II A HOMEOPATIA E O APOIO SOCIAL

2.1 - A origem do dualismo: influncias do pensamento cartesiano Pensamos ser importante fazer uma breve contextualizao histrica para situar a discusso de corpo e mente e identificar a origem dessa dualidade ainda presente nos dias atuais. Escolhemos como marco terico o perodo cartesiano, classicamente conhecido pelo dualismo entre a razo e a emoo ou entre o corpo e a mente, e que ainda nos dias atuais continua a influenciar as cincias e as humanidades no mundo ocidental (Damsio, 1996:278). O sculo XVI, no ocidente, marcado por profundas transformaes de ordem poltica, econmica e religiosa, e por mudanas na forma de conceber o mundo. At o final da Idade Mdia o poder dominante era o da viso crist, a explicar o mundo atravs da concepo de um Deus transcendente. Aps esse perodo houve uma ruptura desta concepo testa, isto , da doutrina que admitia a existncia pessoal de um Deus e sua ao providencial no mundo, e tem incio a modernidade (sculo XVII-XIX), a privilegiar os interesses materiais e terrenos. A dia de modernidade est relacionada ruptura com a tradio, oposio a autoridade da f pela razo humana e ao individualismo, e as principais correntes formadoras do pensamento moderno foram o racionalismo, representado pela filosofia de Ren Descartes (1596-1649), e o empirismo representado por Francis Bacon (15611626). Luz (1988) assinala a oscilao entre estas duas correntes a influenciar as teorias cientficas e a prpria prtica cientfica como o modo de produo de verdades. Descartes ressaltou a relevncia do pensamento, do indivduo pensante, e atravs da frase penso, logo existo, infere que a nica certeza a existncia de algo que pensa (res cogitans). Ao buscar fundamentar o conhecimento cientfico atravs de uma verdade inquestionvel, estabeleceu a evidncia do cogito (pensamento) e privilegiou a certeza da razo em detrimento dos sentimentos e emoes. Assim, tudo que for alm do pensamento objeto de dvida, como por exemplo afirmar a existncia do corpo, pois sendo este material est presente no mundo externo sobre o qual no se podia ter

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qualquer certeza (Marcondes, 1998). Nesse contexto, prossegue o autor, origina-se o dualismo razo-emoo ou mente-corpo presente no perodo cartesiano. A filosofia do dualismo dividiu o mundo em duas esferas, uma objetiva, relacionada s questes materiais e que passou a ser controlada pela cincia, e outra subjetiva, da mente, que se tornou domnio da religio, libertando assim a investigao cientfica do controle da igreja (Goswami et al., 1998). O homem foi fragmentado, separado em corpo e mente, e decomposto em suas partes, excluindo-se a subjetividade e as dimenses consideradas no cientficas (Crema, 1995). Apesar da mudana da viso religiosa dominante da igreja para o extremo da objetividade, da razo e determinismo, o processo histrico no se d de uma forma linear, existem descontinuidades e rupturas importantes, e num mesmo perodo coexistem diferentes correntes ideolgicas e teorias, embora algumas sejam predominantes (Luz, 1988; Marcondes, 1998). 2.2 - A medicina cientfica moderna como o modo de produo de verdades A medicina moderna teve incio com a descoberta da anatomia patolgica por Morgagni (1682-1771) no final do sc. XVIII e no incio do sc. XIX, e os anatomopatologistas acreditavam que o conhecimento das partes internas do corpo seria suficiente para explicar as funes do organismo vivo e compreender os fenmenos mrbidos (Foss & Rothenberg, 1987). A medicina que se origina a partir da antomoclnica portanto uma medicina do corpo, das leses e das doenas (Luz, 1988; Camargo Jr., 1992). Luz (1988) aponta que a medicina moderna ao se fundamentar na descrio, classificao e identificao das doenas e leses no corpo e dos achados antomopatolgicos torna-se uma cincia das doenas em detrimento da arte de curar sujeitos doentes. Conseqentemente, o saber mdico tambm se volta para o corpo com uma viso fragmentada, a dividi-lo em partes, em rgos e sistemas, e a esquecer da totalidade do sujeito. A segunda metade do sculo XIX foi marcada por dois grandes avanos, o desenvolvimento da fisiologia com Claude Bernard e o descobrimento da teoria do germe por Pasteur. A teoria Pasteuriana propiciou a descoberta da causa das doenas, e conferiu medicina um carter cientfico, de detentora da verdade (Canguilhem, 1978). A partir desse momento, a etiologia das doenas ficou principalmente relacionada idia de contgio, seguindo portanto a lgica da biologia, e as teorias e

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conceitos que iam contra o carter reducionista da anatomia patolgica e da fisiologia mecnica, como por exemplo o vitalismo, no encontraram mais espaos de legitimao (Luz, 1988). A sade entendida como ausncia de patologia, e a partir do patolgico que se ensina a sade (Canguilhem, 1978). Na graduao mdica os alunos geralmente iniciam o aprendizado atravs de disciplinas como a anatomia e histologia a reforar a idia de rgos, tecidos, de partes isoladas, e cada vez mais se formam especialistas que fragmentam o corpo e esquecem da totalidade do sujeito. Com a centralidade da doena, a medicina se afastou do sujeito e seu sofrimento e excluiu outros determinantes do adoecimento como os fatores psicolgicos e sociais (Cassell, 1982; Camargo Jr., 1992; Luz, 1997). Para pensar na unidade corpo-mente, ou seja, na totalidade do sujeito, vamos enfatizar trs conceitos bsicos na homeopatia, a concepo de sade-doena, a individualidade e a suscetibilidade, com a proposta de articular cada um desses conceitos com a discusso do apoio social. Iniciaremos reportando algumas consideraes do mdico alemo Samuel Hahnemann (1755-1843), o criador da homeopatia6, para situar a construo do sistema mdico homeoptico. 2.3 - Contextualizando a homeopatia Ao longo de sua obra, Hahnemann (1805; 1921) faz uma severa crtica ao tratamento agressivo utilizado na poca7 baseado em uma teraputica medicamentosa que ao invs de aliviar contribua para agravar os enfermos, e ao total desconhecimento, por parte dos mdicos, da natureza medicamentosa e sua ao teraputica. Insatisfeito com a medicina praticada decide abandonar a atividade clnica para se dedicar investigao cientfica e traduo de textos mdicos. Em 1790, ao traduzir a matria mdica de Cullen sobre as propriedades medicinais da casca de chinchona (china officinallis), medicamento usado para curar a febre intermitente (malria), constatou que indivduos sadios ao ingerir ocasionalmente esta substncia relatavam sintomas semelhantes aos da malria, e decidiu experimentala. Durante o uso da china surgiam sintomas caractersticos da malria e ao suspender a substncia os sintomas desapareciam.

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Homeopatia vem do grego homoios (semelhante) e pathos (doente). O tratamento era baseado em flebotomias, sangrias, purgantes, e um excesso de mistura de diversas substncias medicamentosas.

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Dentro de um grande rigor tcnico comeou a experimentar algumas substncias mais usadas na poca e observar os efeitos que produziam no seu organismo, e, posteriormente, a experimentao se estendeu para outros indivduos sadios. Desse modo, a experimentao se torna um dos fundamentos do conhecimento mdico homeoptico. A partir de ento, Hahnemann retornou a prtica clnica e passou a prescrever os medicamentos que, atravs da experimentao no homem so, haviam produzido um conjunto de sintomas anlogos aos da entidade clnica que o paciente apresentava. Os medicamentos foram inicialmente utilizados nas doses habituais preconizadas, no entanto, os pacientes se curavam das doenas mas ocorria uma intensa agravao dos seus sintomas originais. Esta constatao foi atribuda quantidade de dose utilizada, levando-o a reduzir as doses e dilui-las com inteno de minimizar os seus efeitos. As doses diludas diminuam as agravaes dos pacientes, porm, a diluio chegava a um ponto em que a substncia perdia o poder curativo. Passou ento a acrescentar uma srie de sucusses, ou seja, sacudia vigorosamente a substncia j diluda, tornando as diluies seguintes mais potentes e menos txicas. A este processo de diluio mais sucusso chamou de dinamizao8. No incio, como a experimentao era realizada com doses subtxicas, os sintomas que os indivduos relatavam eram referentes ao quadro da patologia ou entidade clnica. Ao utilizar as doses mnimas (quantidade reduzida) e diludas, os experimentadores passaram a relatar sintomas no mais restritos doenas fsicas ou alteraes dos rgos, mas sim sintomas gerais como os desejos alimentares, sono, sensaes, medos, emoes, etc. Essa compreenso importante para entender o conceito de doena desenvolvido por Hahnemann, e que abordaremos adiante. Nesse contexto, Hahnemmann (1921) elaborou um sistema mdico, a homeopatia, apoiado na lei ou princpio da similitude9, que significa que a substncia medicamentosa capaz de curar o doente aquela que tem a capacidade de produzir sintomas anlogos no indivduo sadio durante o processo de experimentao. Essa concepo de tratamento e cura era oposta medicina que se praticava na poca, cujo tratamento era baseado no princpio do contrrio e direcionado a causa material da doena.
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A dinamizao libera o poder medicinal latente que se encontra presente no interior das substncias, tornando-as mais potentes (Hahnemann, 1921 pargrafo 269). 9 conhecido como similia similibus curentur, ou seja, semelhante cura semelhante. Alguns mdicos e pesquisadores, entre eles Hipocrates e Paracelso, utilizaram o princpio da similitude como recurso teraputico (Rosenbaum, 2000).

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Luz (1993:16) assinala que atravs da aplicao sistemtica do princpio da similitude, Hahnemann evidenciou a unicidade do indivduo, isto , sua concepo de totalidade unitria do organismo, e tambm trouxe como proposio a unicidade da enfermidade individual. Embora o modelo mecanicista e dualista da racionalidade cientfica fosse dominante na medicina, o vitalismo teve uma forte influncia na construo do sistema mdico homeoptico (Luz, 1988). Esta autora refere que
o vitalismo homeoptico no se apresenta como um sistema explicativo das doenas e suas causas, mas como um sistema racional e experimentalista da arte de curar doentes. O indivduo doente, o ponto de partida clnico e o objeto epistemolgico bsico do sistema homeoptico. (...) Trata-se de outra racionalidade mdica (Luz, 1988:122)

Hahnemann (1921) enfatizava a cura suave e efetiva do sujeito doente, o que se tornou vivel a partir do momento que passou a receitar as substncias dinamizadas, diminuindo assim a agravao dos sintomas originais. Essa preocupao com o modo de curar fica evidenciada em uma das suas obras mais importante: O Organon da arte de curar.
O ideal mais elevado de cura restabelecer a sade de modo rpido, suave e permanente, ou eliminar e destruir a doena em toda a sua extenso, pelo caminho mais curto, mais seguro, e menos prejudicial, apoiando-se em princpios facilmente compreensveis (Hahnemann, 1921:92 - pargrafo 1)

Esses princpios que Hahnemann se refere so as premissas que iro sustentar o sistema homeoptico: princpio da similitude, experimentao no homem so, diluio e dinamizao, e que ainda norteiam a prtica homeoptica nos dias atuais.

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2.4 - A viso homeoptica do processo de sade e doena

Sem dvida, pode ser que o princpio vital explique pouca coisa, mas pelo menos uma etiqueta pregada em nossa ignorncia, para que oportunamente nos lembremos dela, quando o mecanicismo nos convida a ignorar essa ignorncia. Henri Brgson

Hahnemann (1921), apoiado na concepo vitalista, assinalou que a origem da doena de natureza dinmica e imaterial, causada por um desequilbrio da fora ou energia vital que anima todo o ser. A fora vital (dynamis) o elemento essencial vida e sem a mesma nada se processa e opera no organismo, diferenciando o ser vivo do morto. Essa fora vital conserva a sade ao manter todo o organismo funcionando de modo equilibrado e harmonioso, mas ao se desequilibrar, devido a foras externas fsicas ou psquicas, altera as sensaes e funes do organismo com conseqente adoecimento do sujeito (Hahnemann, 1921 - pargrafos 9 e 11). Kent (1849-1916)10 ao dar continuidade aos trabalhos de Hahnemann trouxe dois conceitos importantes a ampliar a compreenso do processo de sade-doena: a vontade que se refere aos desejos mais profundos do ser humano e o entendimento que significa a capacidade de pensar, a compreenso e o intelecto. A combinao destes dois princpios constituem o homem, produzem vida e atividade, e causam todas as coisas do corpo (...). O homem a vontade e entendimento e a habitao que ele ocupa o seu corpo (Kent, 1954:22). Para este autor, o desequilbrio da vontade ou do entendimento leva a um desequilbrio na energia vital, e este desequilbrio vital se expressa atravs de sinais e sintomas. O quadro sintomatolgico representa a manifestao do desequilbrio mais profundo e revela a natureza interior do sujeito. Os sintomas fsicos, mentais e emocionais apontam para o adoecimento antes de aparecer qualquer alterao ou leso nos rgos, clulas e tecidos, indicando que antes de um corpo doente existe um sujeito adoecido (Hahnemann, 1921; Kent, 1954). Assim, os sujeitos ao sentirem tristeza, ansiedade, insnia ou outros sintomas denominados de sofrimento difuso (Valla, 1999), ainda que no tenham alteraes orgnicas, j so considerados enfermos para a

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James Tyler Kent deu continuidade aos trabalhos de Hahnemann e foi um dos divulgadores da homeopatia nos Estados Unidos. Seu trabalho sobre filosofia homeoptica uma importante referncia nos estudos da homeopatia.

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homeopatia, tendo em vista o conceito de doena no estar relacionado entidade patolgica mas sim ao desequilbrio do princpio vital imaterial. Por outro lado, eventos tais como cncer, pneumonia, hipertenso arterial, entre outros, no constituem a doena em si mas sim os seus resultados. Estes eventos mrbidos so um conjunto de sinais e sintomas a expressarem o desequilbrio interno dos sujeitos doentes. Os conceitos de sade e doena so portanto dspares para a homeopatia e para a biomedicina, pois enquanto a homeopatia entende as enfermidades como alteraes na sade do corpo e da mente desencadeadas pelo desequilbrio vital (Hahnemann, 1921 pargrafo 6), a biomedicina trabalha com o conceito de sade como ausncia de doena, centrado na relao entre normal e patolgico (Canguilhem, 1978). A homeopatia ao definir a sade como equilbrio da energia vital trabalha com a concepo positiva de sade (Luz, 1988), o que importante no contexto atual da promoo da sade (OMS, 1986). Os sintomas, independentes de configurarem ou no uma entidade patolgica, so relevantes para compreender o processo de adoecimento e determinar a escolha do medicamento mais indicado com vistas a curar os sujeitos doentes, conforme o pargrafo 7 do Organon:
(...) Os sintomas devem ser o meio pelo qual a doena pede e aponta para o medicamento apropriado para cur-la. Alm disso, a totalidade de sintomas, cuja imagem exterior a expresso da essncia interna da doena, isto , da energia vital afetada (...) deve ser a principal preocupao do mdico, a nica coisa que deve ser removida por meio de sua arte, para que a doena seja curada e transformada em sade (Hahnemann, 1921:96).

Curar a doena, entendida como desequilbrio da energia vital, significa curar o sujeito na sua totalidade e no apenas acabar com os sintomas nosolgicos (Hahnemann,1921; Kent 1954). Segundo estes autores, ao curar o sujeito conseqentemente cura-se a patologia, porm, ao eliminar os sintomas com medicaes sintomticas, ao invs de se obter a cura estaria suprimindo os sintomas e agravando o processo de adoecimento e sofrimento. A definio de cura para homeopatia tambm distinta da biomedicina, para a qual cessar os sintomas o critrio de eficcia do medicamento e do restabelecimento da sade (Luz, 1988). Conseqentemente, um dos problemas evidenciados nos servios

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pblicos de sade a crescente medicalizao como nica forma teraputica, j que cada paciente ao ser atendido nesses servios, incluindo as crianas da puericultura, retorna para casa com uma receita contendo vrios medicamentos para atuar em distintas partes do corpo. Considerando que diversos problemas de sade so desencadeados por estressores psicossociais j referidos anteriormente, o que est sendo feito, em muitos casos, medicar os problemas de vida. Os estressores psicossociais so importantes para a sade pblica ao contriburem para o adoecimento de uma parcela crescente da populao, resultando no aumento da demanda de ateno mdica nos servios pblicos. No entanto, como estes problemas de sade costumam se manifestar por sndromes indefinidas ou por um quadro sintomatolgico com predomnio de sintomas emocionais e mentais so de difceis compreenso e resolutividade no modelo biomdico. Essa dificuldade em lidar com os sintomas difusos e inespecficos podem ser explicadas, em parte, pela prpria formao acadmica que tem o enfoque de objetivar a doena e excluir o sujeito e seu sofrimento (Canguilhem, 1978; Foss & Rothenberg, 1987; Luz, 1988; Camargo Jr., 1992) Com objetivo de se diagnosticar as doenas e trat-las, os sintomas objetivos e as alteraes corporais so privilegiados em detrimento dos aspectos subjetivos do adoecer. As queixas emocionais dos pacientes no so validadas por alguns mdicos, que acreditam que esta rea de atuao diz respeito psicologia ou psiquiatria, e somente consideram os sujeitos doentes quando se tem uma patologia diagnosticada. O itinerrio desses pacientes que buscam acabar ou pelo menos aliviar o sofrimento marcado por vrias idas aos servios pblicos de sade, consultas com vrios especialistas e a realizao de um conjunto de exames complementares, visando diagnosticar uma entidade patolgica que justifique os sintomas inespecficos. E, embora alguns profissionais de sade identifiquem tratar-se de problemas relacionados aos determinantes psicossociais e econmicos, na prtica teraputica no se tem muito a oferecer a esses pacientes alm de medic-los com sintomticos, principalmente os psicofrmacos para as queixas mentais e emocionais. Ao serem tratados com esses calmantes, alguns sintomas melhoram temporariamente e outros vo surgindo, contudo, o sofrimento vai se agravando at culminar, muitas vezes, no adoecimento fsico. Essa forma de tratar os sujeitos doentes, segundo Barrios (1999), decorrente da anlise do sujeito enquanto entidades distintas de corpo e mente, legitimando assim as necessidades fsicas e bloqueando as necessidades afetivas pelo uso de determinados medicamentos. nesse sentido que este

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autor adverte que o uso abusivo de psicofrmacos mantm os sujeitos em um estado de negao permanente da emocionalidade, afastando-os do contato com os prprios desejos e necessidades. Em consonncia com a idia de Barrios, Sluzki (1997) sinaliza que os pacientes com sintomas psicossociais, diagnosticados indevidamente como tendo problemas de sade mental, ao serem medicados com psicotrpicos pode-se confundir o quadro clnico e reforar a suspeita do diagnstico inicial. No entanto, muitas vezes a origem do sofrimento desses pacientes deve-se a ruptura dos vnculos sociais e a sndrome do isolamento e pobreza desencadeada pelas condies scio-econmicas (Cassel, 1976; Castel, 1993; Valla, 1999; Luz, 2001). Existe portanto um limite da racionalidade do modelo centrado no diagnstico e tratamento a partir da patognese em lidar com a complexidade do adoecimento humano (Foss & Rothenberg, 1987; Carvalho, 1996; Camargo Jr., 1997; Luz, 1997). Se por um lado este modelo hegemnico no consegue ser resolutivo aos agravos psicossociais, como o sofrimento difuso ou mal estar difuso, por outro so essas as queixas mais freqentes dos pacientes que procuram os servios pblicos de sade em busca de soluo ou alvio para o sofrimento (WHO, 2001). Ser que o tratamento que esses pacientes buscam a substncia medicamentosa ou um outro tipo de remdio que s seria possvel caso houvesse uma maior compreenso e envolvimento do profissional de sade? Nesse contexto de desequilbrio entre o que demandado e ofertado nos servios pblicos de sade, diversos autores (Valla, 1998a; Valla, 1999; Luz, 2001) chamam ateno para o modo como a sociedade vem se organizando, tecendo estratgias e tticas para enfrentar os problemas atravs das diversas atividades de sade, como por exemplo as prticas de apoio social. O apoio social pode ser entendido como uma estratgia de resistncia da populao para romper com o isolamento causado pela cultura individualista que predomina na sociedade capitalista atual (Luz, 2001:28). As vrias formas de apoio social enquanto estratgias e tticas que acontecem no cotidiano da populao apontam para a participao ativa dos sujeitos nas questes referentes ao controle da prpria vida (Minkler, 1992; Valla, 1999). Atravs das relaes de solidariedade, cooperao e apoio mtuo os sujeitos conseguem enfrentar melhor as situaes estressantes e encontrar um sentido para a vida, com benefcios sade fsica e mental (Cohen & Syme, 1985). Dessa maneira o apoio social, conforme j abordado no captulo anterior, permite ampliar a discusso do processo de sade-doena e incluir a dimenso do cuidado na forma de lidar com o sofrimento dos sujeitos,

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aproximando-se da viso do Samaja (2000) sobre a relao entre sade, doena e cuidado.
A sade-doena deixa de ser um estado biolgico possvel vivido meramente pelos sujeitos, para tornar-se um objeto da ao e da conscincia de todos os membros do coletivo social: eis a essncia do conceito de sade-doena-cuidado (Samaja, 2000:41).

Assim como o apoio social, a homeopatia tambm compartilha do modelo de sade-doena-cuidado ao ampliar a percepo dos sujeitos e torn-los mais conscientes e com maior autonomia diante na vida. No estudo realizado com pacientes e mdicos homeopatas sobre cuidado e integralidade (Machado & Pinheiro, 2002) foram identificadas duas dimenses do cuidado (individual e coletiva) presentes na prtica homeoptica. A dimenso individual, voltada para a busca do equilbrio emocional, significa estar mais preparado para as adversidades da vida e implica no agir positivamente, ou seja, agir de modo mais equilibrado e com maior conscincia. J a dimenso coletiva do cuidado est relacionada ao agir social, e inclui a solidariedade, amor e f. Estes autores concluem que a homeopatia, ao aumentar a percepo de si e das dificuldades do prximo, propicia aos sujeitos, atravs do agir positivamente e do agir social, se tornarem mais solidrios, cuidando de si e dos outros. A partir dessa perspectiva, possvel identificar uma relao entre homeopatia e apoio social, em que ambos propiciam aos sujeitos encontrar um sentido e significado de vida, e estimulam a confiana e autonomia. A homeopatia ao tratar os sujeitos doentes como seres singulares, acolhendo-os e permitindo que se expressem livremente, estabelece vnculos interpessoais de confiana entre profissional e paciente, facilitando que o apoio social seja fornecido. Alm do mais, ao estimular aes solidrias atravs do agir positivamente e do agir social (Machado & Pinheiro, 2002) tambm fomenta o apoio social entre as pessoas. Nesse contexto, tanto a homeopatia como o apoio social esto voltados para os sujeitos e podem estimular o desenvolvimento de habilidades pessoais para a sade. Uma das habilidades relevantes para se lidar com as adversidades da vida a resilincia, que significa a capacidade dos sujeitos de se recuperar dos sofrimentos e perdas e assim reconstruir a prpria vida (Cassell, 1982). No entanto, ressalta este autor, esta capacidade do sujeito enquanto totalidade de corpo-mente, pois como um todo que

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ele vai enfrentar e superar as dificuldades. Partindo desse ponto de vista, no se poderia pensar que o apoio social ao beneficiar a sade fsica e mental tem o seu enfoque no ser humano integral? Alm disso, estudos empricos demonstram que o apoio emocional um forte preditor dos eventos de sade (Gottlieb, 1985; House & Kahn, 1985), protegendo a sade fsica e mental. Estas constataes sugerem que o equilbrio emocional est diretamente ligado ao equilbrio fsico, indicando que a mente e o corpo esto diretamente relacionados. Nessa abordagem, as diversas atividades de apoio social no poderiam ser pensadas como atividades de sade que acolhem os sujeitos na sua totalidade, e no separam o que problema da mente ou do corpo como se fossem aspectos distintos? Enquanto os indivduos forem analisados como partes, rgos, sintomas isolados, como um corpo separado de uma mente e no como uma totalidade, os profissionais de sade sero de fato capazes de curar ou cuidar dos inmeros doentes? Canguilhem (1978) critica falar em rgos ou tecidos doentes quando o organismo na sua totalidade que adoece. E acrescenta que os sintomas isolados no tm qualquer significado e precisam ser avaliados no contexto clnico. A homeopatia tambm valoriza os sintomas no seu contexto, e trabalha com a totalidade sintomatolgica dos pacientes. Os sintomas fsicos, mentais e emocionais servem como um guia que possibilitar compreender o desequilbrio interno dos sujeitos e conduzir ao tratamento mais adequado. Estes sintomas revelam um modo peculiar de adoecimento, e portanto, aquilo que os torna patolgicos sua relao de insero na totalidade indivisvel de um comportamento individual (Canguilhem, 1978:65) A homeopatia no trata apenas a tristeza, a ansiedade, a crise de asma ou a hipertenso arterial, mas sim o sujeito que ao adoecer manifesta os diversos sinais e sintomas. Ao contrrio do pensamento da medicina moderna que trabalha com as categorias de sade e doena como oposio entre normal e patolgico (Canguilhem, 1978), e se centra na patologia como uma entidade parte do sujeito doente, a homeopatia no separa a doena e o sujeito. Segundo Hahnemann (1921:102 - pargrafo 13), considerar a doena como algo separado de todo indivduo, do organismo e da fora vital que o anima (...) um absurdo que s poderia ser imaginado por mentes materialistas. O conjunto de sintomas mentais e emocionais denominados de sofrimento difuso ou mal estar difuso corresponde na viso homeoptica a linguagem da natureza, que revela a natureza interna do homem doente (Kent, 1954:20), e portanto reflete a

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singularidade do adoecer e o desequilbrio do sujeito enquanto totalidade de corpo e mente. E, embora alguns sintomas se localizem em uma parte especfica do corpo, como uma dor de estmago ou uma falta de ar, todo o organismo est adoecido (Canguilhem, 1978) pois a fora vital est presente em todas as dimenses do ser (Hahnemann, 1921; Kent 1954). nesse sentido que Boff (2000:143) assinala que a doena significa um dano totalidade da existncia. No o joelho que di. Sou eu, em minha totalidade existencial, que sofro. 2.5 - O sujeito e a individualizao A relevncia de articular as dimenses subjetivas e objetivas nos modelos de explicao do processo sade-doena, em vigncia da complexidade sanitria, vem sendo apontada por diversos autores (Carvalho, 1996; Luz, 1997; Czeresnia, 1999; Pinheiro, 2001). No entanto, compreender a natureza do sofrimento e seus fatores determinantes e incluir os sujeitos como atores principais torna-se um desafio nas intervenes no campo da sade. Para tanto, faz-se necessrio identificar quem so os sujeitos para os quais esto voltadas as nossas prticas. O sujeito, conforme Lalande (1991:1067), pode ser definido como um ser real, que tem qualidades e exerce aes, e assim existe no somente em si, mas para si, e no se limita a ser um objeto, visvel de fora ou delimitado por contornos lgicos, (...) mas que contribui para se fazer a si mesmo por um devir voluntrio e uma conquista pessoal. Nesse sentido, o sujeito um ser ativo, que pode participar dos processos de deciso, que constri a sua prpria histria e no apenas objeto de investigao cientfica. Ainda Lalande (1991:495) assinala que indivduo, do latim individuu, pode ser algo materialmente indivisvel, como por exemplo um tomo. Portanto, os indivduos so pensados como unidades estticas e permanentes, enquanto os sujeitos se modificam e se transformam ao longo da vida. Rosenbaum (2000) acrescenta que os indivduos podem ser analisados enquanto uma categoria genrica, um padro generalizador, ou seja, atravs das caractersticas mais freqentes dos mesmos se estabelecem mdias, o que no significa que todos se expressaram somente daquela maneira. Um exemplo clssico o da epidemiologia, que trabalha com indivduos para estimar os efeitos mdios e assim obter fatores de risco associados com determinados agravos. J a categoria sujeito no permite trabalhar com

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mdias, pois sendo de uma nica natureza, de uma nica singularidade, no pode se repetir (Rosenbaum, 2000:124). O sujeito constri e reconstri sua histria e identidade atravs das experincias vividas e das relaes com o contexto no qual est inserido (Sluzki, 1997; Ayres, 2001). E, para esse sujeito que devem ser dirigidos os cuidados em sade. nessa concepo que a homeopatia apontada como uma medicina do sujeito (Rosenbaum, 2000), por ser um sistema mdico centrado no ser humano individual e singular, que sente, reage e sofre de modo particular s circunstncias da vida. E do mesmo modo que o processo de sade-doena uma experincia singular, a teraputica homeoptica tambm trabalha com critrios de singularidade e est voltada para a totalidade do sujeito doente. Com o objetivo de compreender a natureza dos sujeitos e prescrever o medicamento mas apropriado para o caso individual, Hahnemann (1921) ressaltou a obrigatoriedade de se trabalhar com critrios de individualizao, isto , identificar a partir do relato da histria biopatogrfica e da observao direta, os sintomas caractersticos dos sujeitos, que os individualizam e retratam a singularidade do adoecimento humano. Existem duas categorias de sintomas que devero ser diferenciadas na prtica homeoptica, a que retrata a natureza interior e a que se refere ao quadro nosolgico ou entidade clnica. A primeira categoria, relevante para encontrar o medicamento mais adequado, corresponde ao conjunto de sintomas fsicos, mentais e emocionais, que devero ser devidamente modalizados para ressaltar o que mais especfico naquele paciente. O mdico homeopata deve investigar sobre os medos, ansiedades, condies de vida, relacionamentos sociais, hbitos alimentares, qual a natureza e peculiaridade das queixas relatadas, entre outros. A partir do quadro da totalidade sintomatolgica procura selecionar os sintomas raros estranhos e peculiares, tambm chamados de sintomas idiossincrsicos, e que por serem caractersticos daquele paciente vo auxiliar na escolha do medicamento. Atravs dos sintomas relatados, o homeopata busca o que estranho por antagonismo com o que prprio, aquilo que raro dentre aqueles traos em comum, e investiga-se a peculiaridade como forma de alcanar aquilo que exclusivo (Luz,1993:29). O medicamento prescrito deve cobrir a maior parte dos sintomas do paciente, de acordo com o princpio da similitude j referido anteriormente. Na segunda categoria esto os sintomas referentes entidade anatomo-clnica, apresentados por grande parte dos pacientes que desenvolvem uma determinada

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patologia. Como exemplo tem-se a febre e tosse com expectorao das pneumonias, a dor precordial constrictiva do infarto, a dor epigstrica caracterstica da gastrite ou lcera, e assim por diante. Estes sintomas falam da doena enquanto entidade nosolgica mas no individualizam o paciente, e portanto no devem ser priorizados para encontrar o medicamento homeoptico adequado. Diante da relevncia da individualizao na prtica homeoptica, Hahnemann (1921) ressaltou a necessidade do mdico observar e escutar os pacientes sem julgamento ou interpretao e anotar os sintomas subjetivos e objetivos exatamente como relatados pelos pacientes ou seus acompanhantes. A homeopatia, por ser centrada na teraputica e no na diagnose, utiliza a narrativa do paciente como instrumento fundamental da consulta, exigindo ao mdico homeopata se aperfeioar cada vez mais na arte de interrogar (Luz, 1993). Nesse contexto a relao mdico-paciente valorizada como um recurso teraputico, que ajuda a compreender a singularidade do sujeito doente e curar ou aliviar o sofrimento (Luz, 1993; Luz, 1997). A relao mdico-paciente, conforme j assinalado no presente trabalho, um dos determinantes da resolutividade dos problemas de sade (Ong, 1995; Camargo Jr., 1997; Luz, 1997; Pinheiro, 2001). Grande parte da eficcia mdica e resolutividade resulta da satisfao que os pacientes encontram durante o seu processo de tratamento (Ong, 1995; Luz, 1997), satisfao esta que, segundo estes autores, no se restringe ao aspecto tcnico-cientfico da medicina mas inclui tambm a qualidade dos vnculos entre mdicos e pacientes, a comunicao interpessoal e o modo como as relaes sero estabelecidas. Nessa perspectiva a relao mdico-paciente apontada como condio importante tanto para a cura como para os cuidados em sade, e para ser eficaz deve focar o sujeito doente e no a doena (Cassell, 1982; Kirmayer, 1988; Ong, 1995; Luz, 1997). No entanto, na prtica clnica existe uma dicotomia no agir dos profissionais entre os que valorizam a doena e os que priorizam o sujeito doente, com conseqente impacto na qualidade dessa relao. Os profissionais de sade inseridos na racionalidade do modelo biomdico tm como foco a doena, e assim priorizam o diagnstico objetivo visando a construo de categorias diagnsticas (Luz, 1988; Camargo Jr., 1993). Os meios diagnsticos esto cada vez mais complexos e h um crescente investimento em aparelhagens de alta tecnologia, que alm de encarecer o custo da medicina mantm um distanciamento fsico do paciente. Embora estes exames complementares tenham suas indicaes, alguns autores criticam a incorporao dos mesmos como rotina mdica, em detrimento

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da anamnese criteriosa (Foss & Rothenberg, 1987), e advertem que a narrativa dos pacientes repleta de sentidos, significados e contedos subjetivos vem perdendo espao para a objetividade da tecnologia cientfica (Foss & Rothenberg, 1987; Kirmayer, 1988; Luz, 1997). Segundo Canguilhem (1978), ao objetivar a doena e nome-la no se leva em considerao que a doena do paciente no corresponde necessariamente doena do mdico. Enquanto o paciente sofre e se sente doente, o mdico o considera saudvel se os resultados dos exames esto dentro do padro da normalidade. Existe um desencontro entre os significados pessoais do adoecimento e a percepo dos mdicos (Cassell, 1982), o que leva alguns pacientes insatisfeitos a abandonarem o tratamento. Essa dificuldade em compreender as queixas dos pacientes nos remete discusso desenvolvida por Valla (1996) sobre a crise de interpretao nossa. Para esse autor, os profissionais de sade no compreendem o que a populao fala ou sente pois, muitas vezes, partem de idias preconcebidas e acreditam deter a verdade e o conhecimento. No se considera que o saber desses sujeitos, embora construdo sob outra lgica, no melhor nem pior que o saber dos profissionais de sade, apenas diferente. Enquanto os profissionais detm o conhecimento tcnico para tratar e aliviar o sofrimento, os pacientes detm o conhecimento dos seus sintomas, da sua histria de vida, das suas necessidades, elementos fundamentais para o mdico exercer o seu trabalho. Ao no se admitir a existncia de outro saber, alm do tcnico-cientfico, cria-se um hiato na relao profissional-paciente em que a opinio do profissional assume um carter objetivo, correto e verdadeiro e a percepo do paciente desqualificada por ser considerada subjetiva e imprecisa (Foss & Rothenberg, 1987; Camargo Jr., 1998). Sullivan (1986 apud Kirmayer, 1988) argumenta que o dualismo presente na medicina moderna no s entre o corpo e a mente, mas tambm entre o mdico como conhecedor ativo e o paciente como aprendiz passivo. Essa atitude de valorizar apenas o saber cientfico tambm est presente nas orientaes dos profissionais de sade ao definir condutas, baseadas em fatores de risco e comportamentos saudveis, sem perguntar aos pacientes se eles conseguem ou desejam se adequar aos novos regimes e regras. Conforme assinala Kirmayer (1988), os pacientes ao aceitarem o papel do doente e se submeterem ao tratamento sem questionlo so percebidos, por parte dos profissionais, como racionais e coerentes, porm, ao questionarem as condutas mdicas e no seguirem exatamente as regras so definidos

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como irracionais e culpados pelo insucesso do tratamento. Esta postura afasta o paciente do profissional e impede que o mesmo se expresse livremente. O distanciamento da relao mdico-paciente tambm fica evidenciado nos ambulatrios dos servios pblicos, quando o mesmo paciente, ao longo do seu tratamento, acompanhado por diferentes mdicos (Camargo Jr., 1997). Isto ocorre, segundo este autor, devido s caractersticas intrnsecas da prpria racionalidade biomdica que valoriza pouco as relaes pessoais como recurso teraputico, e prioriza diagnosticar e curar as patologias em detrimento de curar e cuidar dos sujeitos doentes. Um outro exemplo de distanciamento que aponta para a deteriorao da relao entre profissionais de sade e pacientes observado nos hospitais universitrios, ao se identificar os pacientes internados pelo nome das patologias ou nmero do leito. Os estudantes e professores nem sempre sabem o nome dos pacientes, e discutem sobre o cncer do leito 01, o aneurisma do leito 02, e assim por diante, tratando a doena como uma entidade a parte do sujeito doente (Canguilhem, 1978; Foss & Rothenberg, 1987; Camargo Jr., 1992). Chamar os pacientes pelo nome um dos pr-requisitos para se estabelecer a comunicao interpessoal (Ong, 1995), e ajuda a reforar a identidade e auto-estima muitas vezes ameaada pelo processo de adoecimento (Cassell, 1982; Wills, 1985). Esta perda da relao mdico-paciente se mantm durante os rounds clnicos, quando mdicos e estudantes se renem no leito dos doentes para ouvir os barulhos patolgicos do corao, identificar um sinal no corpo caracterstico de uma determinada patologia ou palpar o abdome em busca de uma massa tumoral. O paciente tratado de modo despersonalizado, como se estivesse ali exposto somente para ser um objeto de interveno tecno-cientfica, despojado no apenas do seu corpo e de seu psiquismo, mas tambm de smbolos e significados pessoais e sociais investidos no seu adoecimento (Luz, 1997:29). Os estudantes, em processo de formao profissional, passam a incorporar este tipo de conduta no cotidiano. Nesse contexto, Luz (1997) critica a objetividade e neutralidade da biomedicina e aponta para outros sistemas mdicos, como a homeopatia, que consideram o aspecto simblico e psicolgico do adoecimento e incorporam a relao mdico-paciente como elemento fundamental da teraputica, priorizando o sujeito doente e seu cuidado. Na homeopatia, a relao mdico-paciente importante para compreender o sujeito doente dentro da especificidade do seu adoecimento. Ao colher a histria biogrfica, o mdico precisa ter pacincia, conhecimento da natureza humana e prudncia na conduo do interrogatrio (Hahnemann,1921:182), alm de deixar o

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paciente se expressar livremente e detalhar a histria dos seus sofrimentos sem interrupo (Hahnemann,1921:173). Nessa abordagem a relao mdico-paciente torna-se uma relao teraputica, ao possibilitar o paciente, durante a anamnese homeoptica, falar de suas dores e angstias e assim entrar em maior contato com si prprio. O prprio termo anamnese, muito utilizado para se referir ao conjunto de informaes que os profissionais de sade recolhem do paciente no ato de interrogar sobre o processo de adoecimento, origina-se do grego anmnsis, e significa recordar, lembrar de algo esquecido (Leloup, 1998). atravs da narrativa e da possibilidade de se expressar que o paciente recorda a sua histria biogrfica, o que motivou o adoecimento ou sofrimento, e a oportunidade de reviver as histrias e experincias, com a ajuda dos profissionais, pode ser uma forma de reelabor-las e dar um novo significado s mesmas (Winnicott, 1974; Cassell, 1982; Leloup, 1998; Valadares, 1999a). Ao priorizar o sujeito doente como principal objetivo da interveno teraputica, os vnculos de intersubjetividade entre mdicos e pacientes tendem a ser construdos atravs do respeito, da troca de informaes e da reciprocidade (Ong et al, 1995). Por um lado, o profissional precisa ter disponibilidade e tempo para escutar e respeitar o relato e as queixas dos pacientes, alm de informar-lhes sobre o processo de adoecimento e as possibilidades teraputicas. Por outro, o paciente ao se sentir compreendido e acolhido ter confiana para expor o seu ntimo, falar de suas dvidas e necessidades, saindo do papel de aprendiz passivo para um papel ativo em que capaz de se posicionar e optar por compartilhar ou no das decises referentes ao seu tratamento. Esse tipo de relao mdico-paciente incentiva a busca de maior autonomia em face de seu processo de adoecimento, facilitando o processo de construo (ou de reconstruo) da prpria sade (Luz, 1997:32). Nesse sentido a relao mdico-paciente uma forma de apoio social, ao estimular os sujeitos a assumirem o controle da prpria vida e decidirem sobre as questes referentes sua sade. Para Kaplan et al. (1989 apud Ong et al.,1995), os benefcios da relao mdico-paciente no estado de sade e bem-estar, conforme relatado em alguns estudos, podem ser decorrentes do apoio social fornecido pelos mdicos. Da mesma forma, Wortman & Conway (1985) citam estudos de pacientes internados, cuja principal fonte de apoio social so os mdicos ou outros profissionais responsveis pelos cuidados em sade. Entre os vrios tipos de apoio social, os mais evidenciados na relao mdico-paciente so o apoio informativo e emocional (Ong, 1985; Sluzki, 1997).

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O apoio informativo est presente ao se fazer perguntas ao paciente, fornecer-lhe informaes, dar conselhos, discutir sobre o tratamento e prognstico, esclarecer as dvidas e questionamentos. Ong et al. (1995) assinalam que este aspecto da relao interpessoal, de carter cognitivo, est mais direcionado para a cura e reflete a necessidade dos pacientes compreenderem o processo de adoecimento. E acrescentam que quanto menos informao os pacientes recebem dos mdicos maior tendncia a desenvolver ansiedade, depresso e dificuldades para enfrentar os problemas de sade. J o apoio emocional implica no profissional escutar atentamente o paciente, demonstrar interesse pelos problemas, incentivar a enfrentar as dificuldades, transmitir confiana, tocar o paciente e cham-lo pelo nome. Este tipo de comportamento afetivo ou scio-emocional reflete a necessidade dos pacientes se sentirem compreendidos e est mais orientado para o cuidado (Ong et al, 1995). Em geral, os pacientes no costumam perceber o apoio informativo e emocional como aspectos distintos do cuidado, pois ambos podem estar presentes quando o mdico ao fornecer informaes sobre o adoecimento, esclarecer as dvidas, o faz de modo afetivo e atencioso (Ong et al, 1995). Para estes autores, tanto o apoio informativo como o apoio emocional so importantes na relao mdico-paciente e contribuem para a aderncia ao tratamento, a satisfao dos pacientes e a sua recuperao, com benefcios sade fsica e mental. Alm disso, sendo o apoio social uma relao de reciprocidade

(Pearlin,1985; Hupcey, 1998; Valla, 1988a), a relao mdico-paciente tambm

beneficia os mdicos ou outros profissionais de sade que se sentem teis por cuidar e acolher os pacientes e recompensados por exercerem a sua vocao. O cuidado destes pacientes se mantm durante o exame fsico, sendo este muitas vezes um momento delicado da relao j que os mesmos podem se sentir expostos e invadidos ao serem examinados. Leloup (1998) adverte que o profissional de sade ao tocar o corpo do paciente deve faz-lo com respeito e ateno, pois ali esto impressos os registros de vida, as lembranas de dor, sofrimento, prazer e alegria. Como a memria dos acontecimentos vividos no existe apenas na mente mas no corpo todo, atravs do toque, do contato, ela pode ser reativada (Cassell, 1982; Leloup, 1998; Damsio, 1996; Boff, 2000). Assim, enquanto o exame fsico orientado para buscar a doena exclui o paciente e silencia o sofrimento (Camargo Jr., 1992), o exame fsico centrado no sujeito doente permite que o sofrimento se manifeste e seja expresso. O corpo aqui no visto como um objeto ou a metfora cartesiana de uma mquina que precisa de consertos, o corpo o mais profundo e infinito em ns. por onde nos sentimos e sentimos o mundo

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(Valadares, 1999b), e est repleto de contedos subjetivos e objetivos a serem validados pelo profissional de sade. A partir dessa abordagem, o corpo no poderia ser compreendido como um mapa das emoes que revelaria o mais profundo de cada sujeito e traduziria a sua histria biopatogrfica? E se o corpo revela os sintomas fsicos, as emoes e os sentimentos (Hahnemann, 1921; Kent 1954) como separ-lo da mente, sem considerar que existe uma ntima relao entre os mesmos? Damsio (1996) aponta para a inter-relao entre corpo e mente ao assinalar que o corpo proporciona uma referncia fundamental para a mente, j que a mente no existe sem o estmulo do corpo. E acrescenta que o principal erro de Descartes foi:
a separao abissal entre o corpo e a mente, entre a substncia corporal, infinitamente divisvel, e com um funcionamento mecnico, de um lado, e a substncia mental, indivisvel, e intangvel de outro; a sugesto de que o raciocnio, o juzo moral e o sofrimento adveniente da dor fsica ou agitao emocional poderiam existir independentes do corpo (Damsio, 1996:280).

Segundo este autor, o dualismo cartesiano impregnou de tal modo a medicina ocidental que ainda domina a investigao e a prtica mdica na atualidade. Como resultado, as conseqncias psicolgicas das doenas do corpo propriamente dito, as chamadas doenas reais, so normalmente ignoradas (...). E mais negligenciado ainda o inverso, os efeitos dos conflitos psicolgicos no corpo (Damsio, 1996:282). Nessa concepo de interao corpo-mente, Foss & Rothenberg (1987) criticam o tratamento do ser humano em algumas situaes como um corpo sem mente e em outras como uma mente sem corpo, pois ambas refletem a dualidade existente. O modelo biomdico centrado no dualismo corpo-mente afastou-se do sujeito humano sofredor como uma totalidade viva em suas investigaes diagnsticas, bem como em sua prtica de interveno (Luz, 1997:21). Nesse sentido, adverte Cassell (1982), este distanciamento da natureza e causa do sofrimento humano, restringindo a viso do adoecimento ao corpo fsico, faz com que os tratamentos mdicos voltados para curar as patologias sejam muitas vezes agressivos e lesivos aos sujeitos. A tecnologia cientfica investe no avano da biomedicina enquanto cincia das doenas e suas causas e fica um vcuo enquanto arte de curar e cuidar dos sujeitos que sofrem (Luz, 1988, Camargo Jr., 1992).

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A partir dessa perspectiva, diversos autores (Cassell, 1982; Foss & Rothenberg, 1987; Kirmayer, 1988; Crema, 1995; Leloup, 1997; Barrios, 1999) apontam que para compreender a natureza do sofrimento e alivi-lo preciso transcender esse dualismo histrico e conceber o sujeito enquanto totalidade de corpo e mente. Para tanto, se faz necessrio sair do modelo restrito causa das doenas e recuperar a dimenso do cuidado (Cassell, 1982; Kirmayer, 1988; Luz, 1997; Ayres, 2001; Machado & Pinheiro, 2002). O cuidado comea ao acolher os pacientes e aceitar o sofrimento dos mesmos como real, mesmo que este no corresponda percepo do mdico (Kirmayer, 1988). Ao se discutir sobre os significados pessoais do adoecimento e sofrimento e os danos causados pelos mesmos, os pacientes vo entrando em contato com as suas necessidades e demandas para que possam, aos poucos, modificar as suas vidas e ambientes. Esse tipo de relao mdico-paciente, referida acima como uma forma de apoio social, visa incentivar a autonomia dos pacientes em relao ao seu processo de sade-doena ao invs da dependncia da enfermidade (Luz, 1997) ou da culpa pelo adoecimento (Canguilhem, 1978; Kirmayer, 1988). A partir dessas consideraes, o apoio social ao priorizar os sujeitos e acolher o sofrimento dos mesmos no estaria transcendendo o dualismo corpo-mente e cuidando dos sujeitos na sua totalidade? Os diversos grupos de apoio social embora renam pacientes com determinadas patologias no esto voltados para as doenas em si, mas so espaos onde se compartilham as emoes como medos, angstias, dores, tristeza, entre outros (Spiegel, 1997; Zimerman, 1997b). Atravs do cuidado, do auxlio mtuo, da troca de informaes, as pessoas se sentem teis e mais fortalecidas para enfrentar o processo de adoecimento e sofrimento, beneficiando o estado geral de sade (Cassel, 1974; Cassel, 1976; Cohen & Syme, 1985; Wills, 1985; Sluzki, 1997). Esta atitude de cuidado presente na homeopatia e no apoio social, entre outras prticas de sade, aproxima o cuidador e o que recebe os cuidados atravs da relao de interao, da troca e do dilogo. Estudos com populaes carentes (Vasconcelos, 1998) apontam que o cuidado ao orientar as prticas de interveno aproxima a equipe de sade e a famlia, o que permite discutir a complexidade dos problemas de sade no mais na dimenso biolgica, mas sim nas suas dimenses psicossociais. Segundo este autor, nos contextos de misria e precariedade marcados pelo adoecimento e sofrimento da populao, o cuidado dos profissionais de sade com os pacientes embora muitas vezes no anule o sofrimento pode alivi-lo, ajudando os sujeitos a construir novas perspectivas para enfrentar os problemas. E acrescenta que

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atravs do apoio familiar, os profissionais de sade propiciam alguns novos suportes para que a famlia possa utilizar para recompor seu prprio caminho de vida (Vasconcelos, 1998:53), reforando a importncia das prticas centradas no modelo de rede social (Sluzki, 1997) Estas prticas de cuidado retomam o papel dos sujeitos como atores principais das aes e intervenes em sade (Cassell, 1982; Kirmayer, 1988; Luz, 1997; Vasconcelos, 1998; Ayres, 2001; Pinheiro, 2001). A homeopatia e o apoio social ao compartilharem do modelo de sade-doena-cuidado integram os aspectos subjetivos e objetivos do adoecer humano. No seria portanto a lgica de pensamento do apoio social mais prxima da racionalidade homeoptica do que da racionalidade biomdica? Dentro dessa linha de raciocnio, sendo a homeopatia uma medicina do sujeito centrada no ser humano sofredor enquanto totalidade (Rosenbaum, 2000), no se poderia inferir que o apoio social uma prtica de sade do sujeito que integra as dimenses do corpo e da mente e assim proporciona sade e bem-estar fsico e mental? Do mesmo modo que a homeopatia ajuda a ressurgir o sujeito (Rosenbaum, 2000), o apoio social tambm o faz. Nesse sentido, ressurgir o sujeito pode ser entendido como cuidar da sua sade e ajud-lo a construir projetos de vida (Luz, 1997; Ayres, 2001), que possibilite dar novo sentido e significado as experincias, estimulando o potencial de criatividade e liberdade individual (Vasconcelos, 1998). 2.6 - Suscetibilidade Na viso homeoptica para ocorrer o adoecimento, entendido como o desequilbrio da energia vital, preciso que haja uma predisposio interna ou suscetibilidade do sujeito (Hahnemann, 1921; Kent, 1954). A suscetibilidade um estado, potencialmente patolgico, que predispe o sujeito a enfermar-se (Rosenbaum, 2000:90), inerente condio do ser vivo. Os sujeitos apresentam graus variveis de suscetibilidade, o que os tornam mais ou menos vulnerveis aos agravos sade. Dentro da tradio mdica costuma-se empregar o termo suscetibilidade como a tendncia para sentir influncias ou contrair enfermidades (Petersdorf, 1983), enquanto na homeopatia este termo aponta para uma condio de predisposio interna, que significa a tendncia a estar disposto com antecedncia, vocao ou disposio natural prpria de determinado indivduo. A predisposio dos indivduos pode ser de dois tipos: especfica e inespecfica (Rosenbaum, 2000).

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O primeiro tipo se refere s predisposies de ordem genrica, que quando presentes nos indivduos produzem sempre o mesmo quadro clnico. Existem diversos relatos na literatura mdica, tais como a predisposio de grupos tnicos a determinadas patologias, a predisposies de grupos familiares, entre outros (Petersdorf, 1983). Embora diversos familiares ou grupos de pessoas possam ter a mesma patologia, a homeopatia vai investigar como cada um manifesta o adoecimento, o que indica que este tipo de predisposio no prioritrio na anlise homeoptica pois no revela as caractersticas particulares dos sujeitos. No segundo tipo encontram-se as predisposies inespecficas, de ordem individual, nas quais predominam quadros clnicos diversos e no existe uma tendncia a determinada enfermidade, estando assim mais prximas da interpretao homeoptica (Rosenbaum, 2000). Este tipo de predisposio, relacionada suscetibilidade pessoal, relevante para compreender o atuar homeoptico. Hahnemann (1921) assinalou a importncia da suscetibilidade no pargrafo 31 do Organon, ao afirmar que:
Os agentes mrbidos externos, fsicos ou psquicos, aos quais estamos expostos, no possuem o poder incondicional de desequilibrar a sade do homem; somente nos enfermam quando o nosso organismo est suficientemente predisposto e suscetvel aos ataques da causa mrbida (...). Por esse motivo, no produzem enfermidade em todas as pessoas, e nem o tempo todo (Hahnemann, 1921:114).

Alm da suscetibilidade aos agentes mrbidos, os indivduos tambm se mostraram suscetveis s substncias medicamentosas durante o processo de experimentao e manifestaram uma diversidade de sintomas. Alguns indivduos, no entanto, apresentaram uma predisposio mais acentuada, configurando um quadro de idiossincrasia, conforme assinalado nos pargrafos 116 e 117:
Alguns sintomas so produzidos pelos medicamentos com mais freqncia, isto , em vrios indivduos, outros mais raramente ou em poucas pessoas, alguns somente em um nmero bem restrito de pessoas saudveis. A ltima categoria pertence s chamadas idiossincrasias (Hahnemann, 1921:194).

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Este nmero restrito de indivduos propensos idiossincrasia se mostrou mais sensvel aos estmulos de determinadas substncias muitas vezes incuas para outros, o que levou Hahnemann a atribuir as idiossincrasias s
(...) constituies fsicas peculiares, que embora saudveis, possuem a predisposio de apresentar um estado mais ou menos mrbido por certas coisas que parecem no produzir qualquer impresso ou alterao em muitos outros indivduos (Hahnemann, 1921:194).

As idiossincrasias so exacerbaes das predisposies inespecficas, e assim revelam as suscetibilidades pessoais (Rosenbaum, 2000). Nesse sentido, prossegue este autor, as suscetibilidades pessoais podem ser consideradas como fenmenos idiossincrsicos, fenmenos estes que no se tratam apenas de reaes exageradas, mas principalmente de reaes imprevisveis, inesperadas e pouco comuns, e portanto caractersticas dos sujeitos. Desse modo, enquanto para a biomedicina as idiossincrasias no tm significado prtico pois se referem apenas a uma hipersensibilidade ou alergia a determinados medicamentos, alimentos, fatores climticos, entre outros, para a homeopatia as idiossincrasias so relevantes ao retratarem o modo singular e peculiar de adoecimento. So os sintomas idiossincrsicos, j referidos anteriormente, os que melhor individualizam os sujeitos e vo orientar a teraputica homeoptica. Para compreender essa dinmica individual do processo de sade-doena, Hahnemann (1980) no se limitou a analisar os sintomas referentes situao do adoecimento e apontou para a necessidade de um interrogatrio minucioso sobre a histria biogrfica dos sujeitos. Reportando ao contexto atual significa investigar como os sujeitos, enquanto parte do coletivo e em constante interao com o ambiente social, percebem e reagem s situaes estressantes ao longo da vida. O ambiente (fsico, scio-econmico e cultural) influencia a histria de vida do sujeito, a construo da identidade e a sua percepo de mundo (Cassell, 1982; Crema, 1995; Leloup, 1997; Sluzki, 1997). Um ambiente hostil, incapaz de prover as necessidades bsicas, tais como alimentao, nutrio e moradia, e fornecer a sustentao ou holding (Winnicott, 1974) que os sujeitos precisam, um ambiente que propicia o adoecimento ou sofrimento. Por outro lado, um ambiente de acolhimento e que estimula o desenvolvimento do potencial humano benfico sade fsica e mental (Cassel, 1976; Buck, 1985; OMS, 1986; OMS, 1988; OMS, 1991).

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Ao mesmo tempo em que alguns fatores externos podem ativar as suscetibilidades pessoais e as predisposies genticas com conseqente adoecimento, outros fatores ambientais, como o apoio social, so capazes de compensar os efeitos destas predisposies individuais, promovendo ou recuperando a sade (Cassel, 1976; Epp, 1986; Evans, 1994). Evans (1994) cita estudos em que crianas sob risco de dficit intelectual, cujas mes apresentavam retardo mental, tamponaram este risco e tiveram um bom desenvolvimento ao receberem apoio social precoce e serem inseridas em programas de cuidados educativos. Apesar dos sujeitos estarem constantemente expostos a situaes que possam interferir nas condies de sade, haja vista a precariedade estar por toda parte (Bourdieu, 1998), nem todos adoecem na presena dos mesmos estressores fsicos ou psicossociais. Esse carter condicional do adoecimento foi apontado por diversos autores, entre eles Hahnemann (1921), ao assinalar que os fatores externos ambientais no tm o poder incondicional de desequilibrar a sade dos sujeitos, e Cassel (1974; 1976), ao constatar que grupos ou pessoas em presena de fatores psicossociais semelhantes nem todos adoecem, pois a percepo do que estressante para uns pode no ser para outros. A partir da abordagem destes autores, o que propiciaria o adoecimento, alm das circunstncias ambientais, como cada um, de acordo com o seu referencial interno ou sua suscetibilidade pessoal, percebe e reage s situaes de vida (Hahnemann, 1921; Kent, 1954; Cassel, 1976; Cassell, 1982; Cohen & Syme, 1985). Diante de uma mesma circunstncia, como por exemplo a perda de um ente querido, cada um sente e reage de maneira singular, uns aceitam e conseguem enfrentar a situao, outros se revoltam, se sentem abandonados, e assim por diante. Nesse sentido, tanto para a homeopatia como para o apoio social importante se levar em considerao a maneira como cada sujeito ficou afetado em sua existncia (Hahnemann, 1921; Kent, 1954) e os sentidos e significados que as situaes representam na vida de cada um (Cassell, 1982; Cohen & Syme, 1985). atravs dessas situaes vivenciadas e registradas na memria que os sujeitos vo construindo e reconstruindo formas diferenciadas de sentir e perceber o mundo. Eles vo guardando tanto a memria de dor e sofrimento como de prazer e alegria, e ao vivenciar as situaes do cotidiano a memria das experincias passadas evocada, mesmo que no seja consciente, e pode dar significado aos eventos presentes (Winnicott, 1974; Cassell, 1982; Leloup, 1998; Valadares, 1999a). Assim, o adoecimento e sofrimento tero diferentes significados e sero mais ou menos

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ameaadores dependendo das experincias anteriores de adoecimento pessoal ou de pessoas prximas (Cassell, 1982). O processo de adoecimento e sofrimento uma experincia individual, assim como a experincia de perda e dor, de alegria e amor, de crescer e criar, de viver e evoluir, nica para cada indivduo-em-contexto (Sluzki, 1997:27). Contudo, embora se trate de experincias individuais e singulares, atravs da interao com o mundo externo, do relacionamento com os outros, que os sujeitos mobilizam o seu interno e conseguem expressar as suas emoes e sentimentos (Cassell, 1982; Sluzki, 1997). Desse modo, o apoio social torna-se relevante ao possibilitar aos sujeitos compartilharem as experincias e atriburem novos sentidos e perspectivas vida (Cassel, 1976, Cohen & Syme, 1985; Minkler, 1985). O homem um ser gregrio por natureza, e se privado do convvio com o outro, das relaes sociais, perde a referncia interna, a sua identidade, com conseqente adoecimento (Sluzki, 1997). nessa compreenso que Valadares (1999a:19) ressalta que vida de humano memria e convvio. Sem um ou sem o outro, desaparece o Homem, embora possa ele, ainda, sobreviver inteiramente desafortunado. A convivncia e os relacionamentos sociais significativos vo constituindo a rede social pessoal e propiciando que o apoio social seja fornecido. Se por um lado os sujeitos com vnculos sociais escassos e frgeis no recebem apoio que lhes de sustentao adequada e tm maior probabilidade de adoecer, por outro, o adoecimento em si contribui para a ruptura destes vnculos, formando um ciclo vicioso de abandonodoena-abandono. nesse contexto que Sluzki (1997) prope que os profissionais de sade analisem a rede social dos pacientes na prtica cotidiana, de tal modo que a interveno teraputica inclua reativar a rede social pessoal ou reintegrar os sujeitos em novas redes de socializao, tais como os grupos de apoio social, as associaes comunitrias, entre outros (Minkler, 1985; Minkler, 1992; Sluzki, 1997). As redes sociais e os diversos grupos de apoio social so espaos de convivncia e acolhimento das demandas da populao, contribuindo para melhorar o estado de sade e a capacidade de enfrentar melhor as questes do cotidiano. atravs do convvio que os sujeitos renovam a memria e a histria de vida (Valadares, 1999a) e atribuem novos sentidos e significados s experincias pessoais, modificando a percepo que tinham das mesmas (Cassell, 1982; Leloup, 1997; Sluzki, 1997). A percepo, segundo Kent, est diretamente ligada ao entendimento mais profundo do ser humano, e como exemplo cita o mdico, que ao perceber com clareza a natureza do processo de sade-doena, ao perceber os sintomas do enfermo e o

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medicamento mais apropriado, est vendo com o seu entendimento (Kent, 1954:42). Nesse sentido, uma percepo equivocada das situaes, muitas vezes limitando os sujeitos e os impedindo de agir de modo adequado, corresponde ao que este autor refere como desequilbrio do entendimento, e que por sua vez leva ao desequlbrio da fora vital. Nessa linha de raciocnio, Leloup (1996) ressalta que o ser humano, com a sua capacidade de entendimento e interpretao atribui sentidos e significados s situaes, j que os acontecimentos so o que so, o que se faz deles depende do sentido que se lhes d (Leloup, 1996:15). No entanto, prossegue este autor, se por um lado essa capacidade que o ser humano tem de interpretar os acontecimentos propicia o adoecimento, por outro o torna livre, pois a nica dor insuportvel aquela que no somos capazes de interpretar, destituda de qualquer sentido (Leloup, 1996:4). nessa perspectiva que Cassell (1982) assinala que o sofrimento, seja fsico ou no, pode ser mais intenso e ameaador quando a sua origem desconhecida, e pode ser minimizado quando os sujeitos sentem que tm o controle da situao. Do mesmo modo que a percepo dos sujeitos influencia no processo de sadedoena, ela tambm uma medida importante a ser valorizada nos estudos sobre apoio social e sade, j que nem todo o apoio que as pessoas fornecem atravs das relaes interpessoais percebido como significativo para quem o recebe (Cohen & Syme, 1985; Wortman & Conway, 1985). A partir dessas constataes, diversos pesquisadores (Cohen & Syme, 1985; House & Kahn, 1985; Sherbourne & Stewart, 1991) passaram a considerar a percepo dos sujeitos em relao disponibilidade do apoio social a medida mais importante a ser analisada, e recomendam a sua incluso em todos os estudos empricos. Para os sujeitos perceberem o apoio social como efetivo necessrio haver reciprocidade entre os mesmos (Pearlin,1985; Hupcey, 1988; Valla, 1998a). Os grupos de apoio social ao estimularem os sujeitos a falar das suas experincias pessoais, tanto as agradveis como as que geraram dor e sofrimento, propiciam a troca, a reciprocidade e a ajuda mtua. Nesse contexto grupal os indivduos se tornam capazes de reviver as experincias e encontrar solues, que at ento no haviam sido pensadas, para resolver ou aliviar os problemas e sofrimentos (Sluzki, 1997; Spiegel, 1997; Zimerman, 1997a). Ao vivenciar as situaes do cotidiano e interagir com o ambiente no apenas a mente que est em funcionamento, mas a integrao entre corpo e mente (Damsio, 1996). Este autor refora a no separatividade do sujeito em corpo e mente ao assinalar

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que o corpo no passivo e reage constantemente aos estmulos externos, e, como resultado, a memria que se cria internamente inclui o registro das alteraes orgnicas processadas durante as situaes experenciadas. A partir dessas consideraes, no se poderia pensar que o apoio social ao reativar a memria dos sujeitos e ressignificar as experincias pessoais estaria inserido no paradigma da totalidade, transcendendo a diviso corpo-mente? E se os estudos empricos sobre apoio social e sade fsica e mental priorizam avaliar a percepo dos sujeitos em relao ao apoio social disponvel, no estariam enfatizando os sujeitos com os seus sentimentos e emoes, a sua subjetividade e objetividade, integrando assim a mente e o corpo? Essa ntima relao entre corpo e mente, acrescenta Damsio (1996), est presente ao se perceber e reagir s condies ambientais, j que o sujeito ao tocar, ouvir e cheirar algo vai mobilizar tanto o seu corpo como a sua mente. Do mesmo modo, na viso homeoptica, a interao corpo-mente tambm evidenciada no processo sadedoena, pois as enfermidades, entendidas como representaes do desequilbrio interno, so manifestaes da suscetibilidade pessoal (Hahnemann, 1921; Kent, 1954), e esta suscetibilidade um fenmeno sistmico, no se localizando em qualquer parte especfica do organismo. Assim sendo, os sujeitos ao adoecerem podem apresentar uma diversidade de sintomas, pois a suscetibilidade pessoal no presdipe a uma patologia especfica (Hahnemann, 1921; Kent, 1954). Em consonncia com essa idia, Cassel (1974; 1976) constatou que os estressores psicossociais tornam os sujeitos mais vulnerveis ao adoecimento em geral, no sendo especficos para nenhum tipo de manifestao clnica. A teraputica homeoptica ao reequilibrar os sujeitos doentes possibilita que os mesmos adquiriram maior conscincia de si prprio, das suas caractersticas individuais e do modo particular como se relacionam com o externo, favorecendo a mudana de atitude diante das situaes que causavam o adoecimento. De modo semelhante, o apoio social, atravs das atividades e prticas de apoio ou das redes sociais, tambm ajuda os sujeitos a se perceberem melhor e adquirir maior autonomia e controle da prpria vida. O apoio social e a homeopatia ao se centrarem nos sujeitos e suas necessidades permitem rever a questo da sade-doena para alm do campo biolgico e da patognese. Desse modo, apontam para um modelo de sade-doena-cuidado importante na rea da promoo da sade, pois trabalham com o conceito de sade na sua positividade.

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CAPTULO III APOIO SOCIAL NO CONTEXTO DA PROMOO DA SADE

3.1 - Contextualizando a promoo da sade A diversidade dos problemas de sade da atualidade aponta para necessidade de se desenvolver polticas pblicas saudveis que enfatizem os mltiplos determinantes do processo de sade-doena (Buck, 1985; Epp, 1986; Carvalho, 1996; Buss, 2000). A pandemia da aids, o recrudescimento de doenas transmissveis at ento controladas como malria, tuberculose, dengue, entre outras, e a alta prevalncia de enfermidades de natureza crnico-degenerativas convivem nesse cenrio de complexidade epidemiolgica. Os agravos de natureza scio-econmica j citados anteriormente, tornam os sujeitos mais vulnerveis ao adoecimento, e desse modo afetam diretamente a rea da sade pblica entendida como o conjunto de prticas e conhecimentos organizados institucionalmente em uma sociedade, capazes de assegurar as condies necessrias manuteno e reproduo da vida humana saudvel (Sabroza, 1994 apud Carvalho, 1996:105). Em vigncia da complexidade do quadro epidemiolgico e sanitrio, a sade no pode mais ser concebida como ausncia de doena mas sim como uma dimenso da qualidade de vida (OMS, 1986). Nesse contexto, a promoo da sade, conforme vem sendo concebida nos ltimos anos, tem sido apontada como uma estratgia promissora de enfrentamento dos problemas de sade (Epp, 1986; Terris, 1992; Mendes, 1993) e da medicalizao da vida social (Buss, 2000), inserindo o apoio social como um dos instrumentos de ao para se alcanar a equidade em sade. Vamos fazer uma breve contextualizao da promoo da sade focando as transformaes conceituais e metodolgicas que sofreu nas ltimas dcadas, com objetivo de nos situarmos na discusso atual sobre este tema e identificar a insero do apoio social nesse contexto. O termo promoo da sade foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, em 1945, ao definir as quatro tarefas essncias da medicina: a promoo da sade, a preveno da doena, a recuperao dos enfermos e a reabilitao, e afirmar que a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de

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trabalho, educao, e formas de lazer e descanso (Sigerist, 1946 apud Terris, 1992:38). Embora o enfoque de Sigerist fosse o da preveno das doenas, alguns fatores gerais relacionados sade tambm eram considerados. Leavell & Clark (1976), ao desenvolverem o modelo da histria natural da doena, se refeririam promoo da sade para caracterizar um nvel de ateno da medicina preventiva, a preveno primria. O enfoque ainda era o de prevenir doenas. A concepo antiga da promoo da sade enfatizava as recomendaes normativas de mudanas de hbitos e comportamentos, com o objetivo de reduzir a prevalncia de diversas patologias. As medidas preventivas, atravs dos trabalhos educativos, eram dirigidas aos fatores considerados de risco como alimentao inadequada, ausncia de atividades fsicas, uso do fumo e lcool, entre outros, que estariam sob controle dos prprios indivduos, e portanto passveis de mudana. Os fatores pelos quais os indivduos no pudessem ser responsabilizados, como por exemplo o entorno social, no eram includos no mbito da promoo da sade (Buss, 2000). Este modelo centrado na preveno das doenas e reduo de fatores de risco se mostrava insuficiente para resolver os diversos problemas na rea da sade, principalmente no que dizia respeito s doenas de natureza crnico-degenerativas. A organizao dos servios de sade, orientada a partir da concepo de sade como ausncia de doena, privilegiava a assistncia mdica e disponibilizava populao servios preventivos ou curativo-reabilitadores. Investia-se no aumento da oferta de servios mdicos, a custos crescentes e com baixo impacto nos nveis de sade (Mendes, 1993). A partir da dcada de 70, com a crise nos servios de sade e a necessidade de se rever esta concepo limitada do processo de sade-doena, o governo do Canad publicou um documento sobre a nova perspectiva de sade dos canadenses, conhecido como Informe Lalonde (1974), no qual a sade era relacionada a diversos fatores que deveriam ser analisados em conjunto. Esse documento decompe o campo da sade em quatro componentes que so a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organizao da ateno sade, e conclui:
At agora, quase todos os esforos da sociedade para melhorar a sade, assim como a maior parte dos gastos diretos em matria de sade, tem se concentrado na organizao da assistncia mdica. Entretanto, as causas principais de enfermidade e morte tm a sua origem nos outros trs

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componentes: a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida (Lalonde, 1974:4)

O Informe Lalonde foi um marco conceitual na rea da promoo da sade, ao ampliar o conceito do campo da sade para alm da assistncia mdica e apontar para outros determinantes. Segundo Buck (1985), o problema deste documento oficial do governo a falta de recomendaes efetivas para que de fato se intervenha no ambiente social, ambiente este marcado por pobreza, violncia, isolamento, carncia de necessidades bsicas e de ateno sade. E acrescenta que se o ambiente no for adequado, os outros trs componentes do campo da sade tambm sero afetados. Nesse contexto de desigualdade social e sanitria entre os vrios povos do mundo, a Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1978, realizou a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade, em Alma-Ata, destacando a importncia da ateno primria como estratgia para alcanar a meta de sade para todos no ano 2000. A proposta era desenvolver polticas pblicas de sade de baixo custo e alta efetividade que pudessem resolver os problemas de sade de grande parte da populao. Alguns resultados dessa conferncia apesar de importantes foram pouco divulgados, tais como:
a reafirmao da sade como direito humano fundamental; que as desigualdades so inaceitveis, que os governos tm a responsabilidade pela sade dos cidados; e que a populao tem o direito de participar das decises no campo da sade (Buss, 2000:170).

Apesar da meta de sade para todos no ano 2000 no ter sido alcanada, essa Conferncia de Alma-Ata teve um importante papel na construo do conceito atual da promoo da sade e os seus resultados serviram de base para a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizada em Ottawa, no Canad, em 1986. A carta de Ottawa (1986), documento oficial dessa ltima Conferncia, definiu a promoo da sade como o processo de capacitao da populao para melhorar a sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma" (OMS, 1986:367). Este documento preconiza que a sade, enquanto dimenso da qualidade de vida, no apenas um objetivo a ser alcanado mas um recurso fundamental na vida cotidiana, e deve incluir um ambiente saudvel capaz de dar a sustentao que os sujeitos precisam, tais como moradia, nutrio, apoio social para a populao, oportunidades de trabalho e educao, entre outros.

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Nessa abordagem, amplia-se a concepo do processo de sade-doena para alm do nvel biolgico, integrando as dimenses social, comportamental, poltica, econmica e cultural. Esses fatores ambientais podem atuar contribuindo para uma melhor qualidade de vida ou como estressores que propiciam o adoecimento (Cassel, 1974; Cassel, 1976). A partir da carta de Ottawa a promoo da sade passa a ser o eixo orientador, a espinha dorsal da nova sade pblica (Carvalho, 1996), definindo polticas e estratgias para assegurar a igualdade de oportunidades e permitir que a populao desenvolva ao mximo seu potencial de sade (OMS, 1986:368). Essas estratgias esto direcionadas para os cinco campos de ao da promoo da sade: 1- Elaborao e Implementao de polticas pblicas saudveis 2- Criao de ambientes favorveis sade 3- Reforo da ao comunitria 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais 5- Reorientao dos sistemas e servios de sade A discusso do apoio social, embora permeie todos os campos pois estes se interagem, est inserida diretamente no terceiro campo, o do reforo da ao comunitria, cuja proposta fomentar o apoio social e a populao exercer um maior controle sobre as questes sanitrias. A ao comunitria como uma das estratgias de promoo da sade tambm apontada em outros documentos, como a Declarao de Adelaide (1988), Declarao de Sundsvall (1991) e Declarao de Bogot (1992). 3.2 - Sade pblica: preveno das doenas ou promoo da sade? O conceito ampliado do processo de sade-doena, definido na carta de Ottawa, foi incorporado no Brasil no relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) e na constituio federal de 1988. Esta constituio estabelece no artigo 196 que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo de risco do risco de doena e de outros agravos, incluindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade. No entanto, embora se evidencie a necessidade do sistema de sade trabalhar com o conceito ampliado do processo de sade-doena e com o paradigma da promoo

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da sade (Mendes, 1993; Almeida Filho, 2001), a sade pblica ainda no incorporou os pressupostos da promoo e continua a se pautar na atuao mdica, centrada na doena e na sua preveno (Carvalho, 1996; Czeresnia, 1999; Minayo, 2001). Ao trabalhar com conceitos de sade como negatividade de doena se restringe a compreenso da complexidade sanitria, principalmente no contexto de precariedade em que se encontra grande parte da populao, os vulnerveis e desfiliados (Castel, 1993). O aumento de demanda de ateno mdica por agravos de natureza scio-econmica no corresponde ao que ofertado pelos servios pblicos de sade, organizados a partir da lgica das doenas. Para equilibrar a relao dinmica entre demanda e oferta, no se trata apenas de aumentar a oferta da assistncia mdica mas avaliar os limites dos servios de sade em responder s necessidades e demandas da populao (Pinheiro & Luz, 1999; Valla, 1999). Os limites dos servios pblicos de sade se refletem no baixo nvel de resolutividade dos sistemas (...) e na insatisfao por parte dos prprios mdicos quanto ao seu papel na cura do indivduo, sobretudo na sua capacidade de resoluo de um agravo (Pinheiro & Luz, 1999:14). Esta situao se intensifica com o aumento da demanda por problemas psicossociais, como o sofrimento difuso ou mal estar difuso, a ultrapassar os limites de atuao da biomedicina. nesse sentido que Valla argumenta que garantir o acesso s custas do aumento da oferta da assistncia mdica, ainda dentro de um enfoque essencialmente curativo, alm de no atender as demandas e expectativas da populao faz com que o atendimento seja necessariamente medicalizante, quase exclusivamente visando apenas o corpo (Valla, 1999:13). Ao ampliar a assistncia mdica preciso rever o tempo destinado s consultas, j que o mesmo pode interferir na eficcia mdica e na resolutividade dos agravos. A produtividade do sistema de sade preconiza o atendimento de um determinado nmero de pacientes por turno de trabalho, e para cumprir essa meta os mdicos reduzem o tempo da consulta. Conseqentemente, existe pouca disponibilidade para ouvir os pacientes e realizar um exame fsico completo. Aumentar o tempo das consultas importante a partir do momento que o profissional o utiliza para qualificar o seu atendimento e a relao interpessoal (Ong et al., 1995), o que inclui desde escutar os relatos e examinar os pacientes com ateno e respeito, at trocar informaes, esclarecer dvidas e estimular que os mesmos compartilhem das decises referentes sua prpria sade. A narrativa, permeada de contedos subjetivos e objetivos, estreita a relao mdico-paciente e propicia ao

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paciente recordar e reviver as suas histrias e atribuir novos significados s mesmas (Winnicott, 1974; Cassell, 1982; Leloup, 1998). Em contrapartida, quando a nfase nas doenas e leses corporais, os significados pessoais do adoecimento e sofrimento passam a ter pouca ou nenhuma relevncia para os profissionais de sade (Cassell, 1982; Camargo Jr., 1992; luz, 1997). Os exames diagnsticos assumem grande importncia e a doena tratada como uma entidade a parte do sujeito, desconsiderando que a prtica mdica entra em contato com indivduos completos e no com seus rgos ou funes (Canguilhem, 1978). Nesse contexto, as demandas no sero acolhidas por esses profissionais cuja prtica teraputica centrada na racionalidade do modelo biomdico exclui o sujeito doente. Para a oferta dos servios pblicos de sade se adequarem s demandas existentes necessrio a participao ativa de todos os atores envolvidos (Valla, 1998b; Pinheiro & Luz, 1999). De um lado, a populao precisa ser ouvida e respeitada no que concerne s suas necessidades em geral e ao seu sofrimento, considerando que essas pessoas so detentoras de um saber prprio construdo atravs das experincias concretas de vida, de sade e adoecimento (Valla, 1998b). Do outro, os tcnicos, planejadores e profissionais de sade aps analisarem o conjunto de necessidades e demandas bsicas definem a situao de sade da populao (Castellanos, 1990), e as possveis solues para enfrentar os problemas. Nessa linha de raciocnio, Valla (1988b) critica os profissionais iniciarem qualquer projeto de sade sem ter contato prvio com a populao. Estes profissionais, alm de uma avaliao do ambiente no qual os sujeitos esto inseridos, precisam se esforar em compreender o relato das experincias de vida e quais as solues que a populao busca espontaneamente para resolver os problemas e conflitos, solues estas fundamentadas nas representaes e vises que tem do mundo (Valla, 1996). Ao se desqualificar o saber popular, os objetivos dos profissionais se antagonizam realidade vivenciada pela populao, principalmente em contextos de misria e precariedade, dificultando as intervenes em sade. Como exemplo na sade pblica, Valla (1988b:14) argumenta que enquanto os sanitaristas pressupem a previso como categoria principal, pois a idia de preveno implica um olhar para o futuro, (...) alguns setores da populao conduzem as suas vidas com a categoria de proviso, pois todas as experincias sofridas os conduzem a se preocupar em prover o dia de hoje, o aqui e agora, j que o amanh incerto. Estudos com comunidades carentes (Vasconcelos, 1988) demonstraram que a interao entre profissionais de sade-populao, com a troca de conhecimentos e

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saberes, favorece traar estratgias mais adequadas s realidades locais. Essas estratgias, ressalta o autor, no se restringiram aos cuidados tradicionais de higiene, ao tratamento e preveno das doenas, mas ampliaram a atuao dos profissionais de sade para as dimenses psicossociais dos problemas, responsveis pelo adoecimento e sofrimento crnico da populao. Esses profissionais enfatizaram o cuidado e o apoio social das famlias com objetivo de ajud-las a reconstruir seus caminhos de vida. Dentro dessa abordagem torna-se possvel organizar prticas de sade voltadas para a integralidade na ateno e no cuidado, o que necessariamente implica em rever a teoria de sade-doena que sustenta estas prticas (Almeida Filho, 2001). Nesse sentido acrescenta este autor, a promoo da sade como paradigma orientador das prticas sanitrias somente se viabiliza a partir da concepo positiva de sade, tanto no nvel individual como coletivo. A promoo da sade traz uma proposta de renovao conceitual e metodolgica no campo da sade pblica que permite pensar e redirecionar as prticas em sade (Mendes, 1993; Buss, 2000; Almeida Filho, 2001). Estas mudanas discursivas esto associadas s caractersticas intrnsecas da racionalidade mdica, caractersticas estas que evidenciam o limite dos conceitos de sade e doena no que concerne experincia concreta da sade e do adoecer humano (Camargo Jr., 1992; Carvalho, 1996; Luz, 1997; Almeida Filho, 2001). Assim,
pensar a sade, em sua complexidade, muito mais que a superao de obstculos no interior da produo cientfica, no sentido de propor conceitos e modelos mais inclusivos e complexos. No se trata da proposta de nova cincia, mas da necessidade de construir discursos e prticas que estabeleam outra relao com qualquer conhecimento cientfico (Czeresnia, 1999:702).

Ao trabalhar com a sade em sua positividade, a promoo da sade abre espao para legitimar outras formas de conhecimento, alm do modelo biomdico, e integrar outras racionalidades mdicas (Carvalho, 1996; Czeresnia, 1999). Dentro dessa perspectiva, assim como o apoio social uma prtica de promoo da sade no nvel individual e coletivo (Almeida Filho, 2001), a homeopatia tambm pode ser pensada como tal, j que tambm trabalha com o conceito positivo de sade e tem a sua abordagem voltada para estimular a autonomia dos sujeitos.

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3.3 - Apoio social como um exemplo de ao comunitria Tendo em vista a crescente demanda por problemas psicossociais e as limitaes dos servios pblicos de sade em termos de acesso, resolutividade e cura, possvel identificar estratgias e tticas de apoio social que grupos e populao vm desenvolvendo para enfrentar as dificuldades do cotidiano. O apoio social, nesse contexto, pode ser visto como uma forma de ao comunitria, uma estratgia de resistncia s condies de precariedade, indo de encontro idia defendida por alguns profissionais de passividade e conformismo das classes populares e da populao em geral (Valla,1996; Valla 1988a). O reforo da ao comunitria como proposta de intensificar o apoio social e as comunidades terem a posse e o controle dos seus prprios esforos e destinos (OMS, 1986:370) referido em vrios documentos da promoo da sade. Valla & Stotz (2000) advertem para o uso indevido deste conceito, s vezes ocultando o controle que os profissionais da rea de sade exercem sobre as classes populares, a desqualificar os seus saberes e impor programas educativos. Estes autores acrescentam que pensar em ao comunitria um assunto complexo e inclui mltiplos fatores, desde reivindicar que o Estado exera o seu papel e responsabilidade executando os servios bsicos para a populao, tais como gua, saneamento, transporte e sade, at a atuao direta da populao buscando minimizar problemas de sade e melhorar as condies de vida. Valla (1999) exemplifica o ocorrido durante uma epidemia de clera no Peru, denominado de duplo caminho, em que as classes populares cobravam a atuao do governo e ao mesmo tempo se mobilizavam em um esforo coletivo, tendo como resultado efetivo uma baixa taxa de mortalidade da doena. Este autor ressalta que o duplo caminho no exclui a reivindicao como poltica, mas questiona essa via nica na conjuntura de globalizao (Valla, 1999:9). A populao tem um papel importante nas aes sanitrias e no processo de promoo da sade, ao atuar sobre as circunstncias que estejam ao seu alcance e participar das decises que afetam a prpria vida (OMS, 1986; OMS, 1992). A proposta da promoo da sade deve envolver um trabalho intersetorial atravs da participao conjunta e ativa dos vrios setores envolvidos, incluindo indivduos e comunidades (OMS, 1986), e no restringir as decises a um grupo minoritrio. Ao mesmo tempo, reportando ao exemplo acima da epidemia de clera no Peru, a busca em resolver os

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problemas de sade no pode ser atribuio exclusiva da populao, mas deve incluir tambm o papel do governo ou dos rgos responsveis (Buck, 1985). O apoio social um tipo de ao comunitria considerada importante para melhorar a sade fsica e mental (Gottlieb, 1985; Pilisuk & Minkler, 1985; Valla & Stotz , 2000). Estudos (Cohen & Syme, 1985; Minkler, 1985; Dalgard & Haheim, 1998) indicam que a participao social aumenta a auto-estima, o controle das situaes estressantes e ajuda a dar sentido a prpria vida, alm de tornar os organismos mais competentes imunologicamente. Em contrapartida, restringir os vnculos sociais e a oportunidade de tomar decises na vida podem diminuir o senso de controle, com conseqente aumento da morbidade e mortalidade geral (Minkler, 1992). 3.4 - Apoio Social e a totalidade corpo-mente Alm da ao comunitria, existem diversas atividades e prticas de sade presentes na nossa sociedade, muitas dentro da categoria do apoio social, e que podem ser traduzidas como uma busca para manter ou recuperar a sade fsica e mental, atravs de aes que envolvem o cuidado, a solidariedade e o apoio mtuo (Valla, 1999; Luz, 2001). Essa forma de organizao da sociedade civil, a intensificar os vnculos sociais e construir redes de sociabilidade, importante como um tipo de estratgia de sobrevivncia social ao romper com o isolamento causado pela cultura individualista (Castel, 1993; Sluzki, 1997; Valla, 2000; Luz, 2001). Essas atividades e prticas, inseridas nos pressupostos da promoo e concebendo a sade na sua positividade, refletem os valores atuais no que concerne a relao entre sade/doena e corpo/mente (Luz, 1997; Luz, 2001), e indicam a necessidade de superar esse dualismo histrico ao apontar para
(...) novas representaes de corpo, indivduo, pessoa e salubridade, que tendem a se opor s representaes e concepes desses temas classicamente ligadas cultura mdica, tais como a de mquina ou autmato altamente organizado, no caso de corpo; de diviso dualista corpo / mente, no caso do indivduo, e de separao homem / natureza, no caso de pessoa (Luz, 1997:22).

Nesse contexto, diante do esgotamento do modelo biomdico em lidar com problemas psicossociais, ser que a populao no estaria indicando outras formas de resoluo de problemas que incluam abordagens mais integrais do ser humano, capazes

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de acolher o adoecimento e sofrimento? Alm do mais, como possvel pensar na integralidade das aes de sade e conceber os sujeitos como partes desintegradas, como um corpo separado de uma mente? Conforme j assinalado, o adoecimento fsico e mental em geral motivado por problemas psicossociais que atingem os sujeitos e no se localizam em nenhuma parte especfica do corpo. Cassell (1982) argumenta que assim como o adoecimento e sofrimento afetam a dimenso fsica tambm podem destruir a parte secreta de cada um, isto , os sonhos, desejos, esperanas, e todas essas dimenses dos sujeitos precisam ser consideradas no processo de sade-doena. A crtica de alguns autores (Foss & Rothenberg, 1987; Kirmayer, 1988; Camargo Jr., 1992; Luz, 1997; Barrios, 1999) se fundamenta no fato do modelo biomdico se afastar do sujeito humano sofredor enquanto totalidade viva e centrar a ateno mdica no corpo, tratando o paciente como um organismo biolgico. Em conseqncia, esse modelo de sade-doena ao organizar as suas prticas deixa de lado o terceiro componente que precisa ser incorporado - o cuidado (OMS, 1986; Samaja, 2000). A nfase no cuidado dos sujeitos doentes, acolhendo as suas necessidades e demandas, aponta para a possibilidade de transcender o problema do dualismo corpomente (Cassell, 1982; Kirmayer, 1988). Para Cassell (1982), essa dicotomia entre corpo e mente um grave problema na medicina ao limitar o conhecimento da natureza dos sujeitos e restringir a compreenso do sofrimento humano. Por outro lado, acrescenta o autor, se o objetivo da medicina aliviar o sofrimento humano, esse dualismo histrico precisa necessariamente ser superado. Nessa linha de raciocnio, como tratar ou cuidar dos sujeitos sem considerar uma integrao dinmica entre todas as partes, inclusive entre corpo e mente? E se o apoio social implica no cuidado ao prximo e contribui para aliviar o sofrimento, beneficiando a sade fsica e mental (Cassel, 1974; Cassel, 1976; Cohen & Syme, 1985; Gottlieb, 1985; Minkler, 1985), no estaria portanto superando a dualidade corpo-mente presente na biomedicina, e apontando para outras formas de ateno integral dos sujeitos? dentro dessa viso do sujeito como totalidade de corpo e mente que Valla (1999) questiona se
a proposta do apoio social, com suas implicaes em aumentar as defesas da imunidade do corpo, no relevante justamente porque leva em conta que os homens no so apenas corpos a serem curados e porque o

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estado de sade deles representa uma relao integrada entre o corpo e a mente (Valla:1999:13).

O apoio social, ao cuidar dos sujeitos e beneficiar a sade atravs de relaes que envolvem solidariedade e apoio mtuo, permite repensar o papel dos sentimentos e emoes na prtica mdica. A importncia dos profissionais de sade incorporarem o afeto e compaixo no lidar com os pacientes vem sendo apontada por diversos autores (Kirmayer, 1988; Crema, 1995; Leloup, 1996; Valadares, 1999b). A compaixo, assinala Boff (2000:126), no se trata de um sentimento menor de piedade para com que quem sofre, mas sim de uma atitude ativa que significa a capacidade de compartilhar a paixo do outro e com o outro, aproximando assim o cuidador e quem est recebendo o cuidado. Nessa perspectiva, sade muito mais que o provimento dos recursos materiais necessrios, afirma Vasconcelos (1998:57) ao se referir me que durante os curativos do filho acidentado o cobre de carinho e cuidado. A busca pela sade, alm do saber cientfico, deve contemplar essas dimenses do afeto e compaixo atravs das aes educativas, curativas ou de promoo da sade. Como resultado, a relao de confiana e proximidade que se estabelece entre profissionais e pacientes alm de ser importante no processo de cura, conforme j referido no captulo anterior, tambm possibilita atender algumas demandas e necessidades de sade dos pacientes, como por exemplo a de estabelecer vnculos afetivos com o profissional e/ou equipe de sade (Ceclio, 2001; Pinheiro, 2001). 3.5 - Apoio social como proposta para se repensar as prticas de sade atravs do modelo da rede social A reorientao dos servios pblicos de sade, a partir dos pressupostos da promoo, implica em trabalhar com a concepo positiva de sade, no nvel individual e coletivo (Almeida Filho, 2001). Para tanto, preciso superar o modelo biomdico hegemnico, centrado na doena e na assistncia mdica curativa, e organizar os servios de sade e suas prticas visando atender as necessidades dos indivduos (OMS, 1986). O resultado, assinala Buss (2000:171), envolve transformaes profundas na organizao e financiamento dos sistemas e servios de sade, assim como nas prticas e na formao dos profissionais Partindo do princpio de que a constituio da demanda um elemento importante a ser considerado na organizao das prticas de ateno integral sade (Mendes, 1993; Pinheiro & Luz, 1999), um dos primeiros questionamentos a ser feito

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como lidar com a demanda crescente por problemas de natureza psicossocial. No Brasil, chega a se estimar que a maior parte do atendimento mdico ambulatorial da rede pblica seja motivada por queixas de sofrimento difuso ou mal estar difuso, decorrentes da sndrome do isolamento e pobreza que acometem grande parte da populao (Luz, 2001). A discusso do apoio social torna-se relevante nesse contexto, como um dos caminhos que a populao encontra para buscar recursos em face das limitaes dos servios em atender as suas demandas. Diante da conjuntura de globalizao a intensificar as desigualdades sociais e a crise na rea da sade, as polticas de solidariedade e apoio mtuo, isto de apoio social, podem ser uma das poucas solues para as classes populares (Valla, 1999) ou at mesmo para os vulnerveis e desfiliados (Castel, 1993). Cabe portanto questionar se essas atividades de apoio social, organizadas a partir da sociedade civil, no estariam fornecendo subsdios para se repensar e redirecionar as prticas sanitrias no mbito da promoo da sade. Dentro dessa abordagem, assim como a populao se organiza criando estratgias de apoio social que beneficiam a sade fsica e mental, os profissionais de sade tambm podem fomentar o apoio social ao incentivar a consolidao de redes sociais j existentes ou favorecer o desenvolvimento de novas redes (Gottlieb, 1985; Minkler, 1985; Minkler, 1992; Sluzki, 1997). Nesse contexto, a homeopatia, entre outras prticas mdicas, tambm contribui para intensificar o apoio social ao estimular aes solidrias atravs do agir positivamente e do agir social (Machado & Pinheiro, 2002), conforme assinalado no captulo anterior. Tendo em vista que a socializao um fator importante para os sujeitos acessarem os recursos de apoio social e desenvolverem habilidades pessoais e considerando o impacto da rede social na sade, Sluzki (1997) aponta para a viabilidade de se implementar o modelo da rede social na prtica teraputica. Esse modelo pode ser empregado tanto no nvel individual como coletivo com nfase em aumentar o poder de deciso e autonomia dos pacientes e famlias ou populao. No nvel individual, a partir das demandas e necessidades dos sujeitos, os profissionais iniciam o trabalho com a explorao e descrio da rede social pessoal com objetivo de compreender os sujeitos no seu contexto scio-econmico, poltico e cultural e as suas relaes com a famlia e outros vnculos. A compreenso da estrutura social se revela crtica para uma compreenso dos processos de integrao psicossocial, de promoo do bem-estar, de desenvolvimento da identidade e de consolidao dos potenciais de mudana (Sluzki, 1997:37). Do mesmo modo,

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acrescenta o autor, tambm ajuda a compreender os processos psicossociais de desintegrao, de mal-estar e de adoecimento. Segundo Sluzki (1997), o mapeamento da rede social pessoal ajuda a torn-la visvel para os profissionais e para os prprios pacientes, facilitando identificar os problemas e conflitos e ampliar a compreenso do processo de sade-doena acerca das variveis que contribuem para desencadear o adoecimento e sofrimento. Alm disso, auxilia na definio de estratgias e intervenes, de tal modo que gerem uma experincia na qual os pacientes sejam agentes ativos em sua prpria mudana (Sluzki, 1997:64). Para tanto, ressalta o autor, necessrio o dilogo colaborativo entre profissionais e paciente e/ou famlia e a participao efetiva dos mesmos. Algumas dessas estratgias e intervenes podem incluir a desativao de determinadas redes sociais prejudiciais (usurio de drogas), ativar outras que se encontram inertes ou ajudar a reconectar os sujeitos isolados ou cujos vnculos so frgeis em contextos de maior densidade social, tais como os diversos grupos de apoio social, programas de terceira idade, atividades educativas, de lazer, entre outras. Dentro dessa abordagem, estudos com famlias em precrias condies de vida apontam para novas possibilidades de interveno dos servios de sade, tais como o apoio e fortalecimento das redes de solidariedade existentes em torno dessas famlias carentes (Vasconcelos,1998). O apoio social recebido atravs dessas redes de solidariedade social, em que um recebe feedback do outro, propicia fortalecer a identidade e tornar os sujeitos mais confiantes, com sentimentos de estabilidade e controle sobre a prpria vida, reduzindo desse modo os agravos fsicos e psicolgicos (Cohen & Syme, 1985; Wills, 1985). Alm disso, a possibilidade de compartilhar experincias com outros, se sentir aceito e respeitado, cria um sentimento de pertencimento e identidade de grupo (Spiegel, 1996; Zimerman, 1997a), diminuindo a sensao de carncia e isolamento. Sluzki (1997) ressalta a importncia das prticas de sade centradas no modelo da rede principalmente nas classes populares, que vivem imersas na cultura sem esperanas da pobreza. Os profissionais e instituies de sade tendem a responsabilizar esses sujeitos, famlias e grupos sociais pelo seu adoecimento e sofrimento, por no terem acesso a recursos, no serem pr-ativos, tratando-os como se desprovidos de poder e capacidade para controlar a si prprio e ao seu entorno (Valla, 1993). Esse processo de culpabilizao das vtimas, segundo Valla (1993; 1996), est intimamente relacionado desqualificao do saber popular, a desconsiderar que esses sujeitos tm idias prprias e conhecimentos acumulados sobre a sociedade e os fatores

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determinantes dos agravos sade. Priv-los de participar e decidir sobre as questes referentes sua sade, acentua a falta de esperana e de confiana em si prprio. Em contrapartida, o modelo da rede social, baseado na viso sistmica do sujeito e do processo de sade-doena-cuidado, parte do pressuposto que esses sujeitos possuem competncias e habilidades, no precisando dos profissionais para resolver os seus problemas mas sim de orientao e de suporte para tomar decises e efetivar as mudanas (Sluzki, 1997). Os problemas so discutidos na perspectiva de se desenvolver estratgias e intervenes passveis de serem executadas. importante os profissionais manterem o cuidado e acompanhamento sistemtico dos pacientes e/ou famlias em sua busca de mudanas viveis (Sluzki, 1997, Vasconcelos, 1998), dando feedback, reforando as capacidades individuais, apoiando-os e estimulando-os a enfrentar os problemas e dificuldades do cotidiano. Nesse contexto, o cuidado se aproxima da categoria de proviso (Valla, 1988b) pois
cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, dos problemas passveis de serem enfrentados, colocando-se disposio de acordo com as condies exigidas pelos mesmos e no com aquelas condies oferecidas tradicionalmente pelo servio. O sofrimento no se anula, mas comea-se a remover-lhe motivos e mudam-se as formas e o peso com que esse sofrimento entra no jogo da vida da famlia (Vasconcelos, 1998:53).

O cuidado de algumas famlias envolve um trabalho interdisciplinar, incluindo mdicos, nutricionistas, psiclogos, assistente social, agentes de sade, educadores, entre outros. Em algumas situaes pode ser necessrio convocar reunies de rede com a incluso desses profissionais e de outras pessoas diretamente envolvidas no cuidado dessas famlias (Sluzki, 1997). Essas reunies em que todos participam e se posicionam propiciam mudanas qualitativas no modo de compreender e abordar os problemas e conflito, e quando bem conduzidas tm o efeito de aumentar o poder de deciso e autonomia dos pacientes e das famlias, e, portanto, favorecem mudanas teraputicas cruciais (Sluzki, 1997:66). J no nvel coletivo, o modelo de rede social pode ser utilizado para implementar aes educativas e comunitrias, mobilizando redes sociais mais amplas, constituindo o que Dabas (1993 apud Sluzki, 1997) define como rede de redes. Ao ampliar e fortalecer as redes sociais possvel intensificar recursos e capacidades crescentes dos sujeitos, favorecendo a participao em aes comunitrias e processos decisrios.

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A interao entre os diferentes sujeitos da sociedade civil, a compartilhar valores e interesses comuns, tende a realizar-se de forma descentralizada e sem hierarquizao de poder (Scherer-Warren, 1999), j que todos os componentes da rede so de fundamental importncia, e nenhuma pessoa isoladamente responsvel por tomar decises ou resolver problemas coletivos. Esse tipo de participao efetiva da populao contribui para aumentar o nvel de empoderamento individual e comunitrio, e um importante preditor da sade e qualidade de vida (Gottlieb, 1985; Minkler, 1985; Minkler, 1992; Dalgard & Haheim, 1998). O potencial de transformao das situaes sociais pode ser portanto reforado atravs de prticas de sade centradas no modelo da rede social (Minkler, 1992; Sluzki, 1997, Oliveira, 1998). Um exemplo o estudo de caso (Minkler, 1985; Minkler, 1992), desenvolvido e acompanhado durante doze anos, com grupos de idosos de baixa renda que viviam isolados socialmente em uma rea urbana pobre nos Estados Unidos. A partir da identificao dos problemas comuns, tais como as precrias condies de moradia, desnutrio, falta de segurana devido a altas taxas de criminalidade local, ausncia de vnculos sociais, entre outros, criou-se uma rede social intencional com estes idosos com objetivo de aumentar o apoio social e capacit-los a exercerem um maior controle sobre os fatores que influenciam suas sades e qualidade de vida. Os profissionais envolvidos nesse projeto comunitrio tinham como funo discutir as necessidades dos sujeitos, apoiar as aes sociais e polticas, estimular a solidariedade entre os diversos grupos de idosos e fortalecer a competncia comunitria, encorajando-os a trabalhar em conjunto na identificao e soluo dos problemas. Esses idosos passaram a discutir e decidir com as autoridades locais sobre os determinantes da sade, resultando na reduo das taxas de criminalidade, mudanas qualitativas na sade e maior satisfao de vida (Minkler, 1992). Ainda dentro dessa abordagem do modelo da rede social, estudos sobre participao popular em sade (Oliveira, 1998), evidenciam a importncia de uma rede social de apoio para que os conhecimentos possam ser difundidos e dinamizados atravs da rede, e os participantes se sintam apoiados e valorizados para expressarem os seus pensamentos mais livremente, compartilhar os medos, emoes, sofrimentos e suas histrias de vida. Esses estudos (Minkler, 1985; Minkler, 1992; Sluzki, 1997; Oliveira, 1998). sugerem que a ao transformadora dos sujeitos no se d somente pelo conhecimento, mas principalmente pelo fortalecimento das relaes, pelo apoio e solidariedade. Nesse sentido, adverte Oliveira (1998), a informao e a capacitao tcnica so

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conseqncias da rede social de apoio, e apesar de informados, se os sujeitos no se sentirem apoiados e valorizados vo procurar outros espaos aonde possam obter esse apoio e estmulo. Dessa forma, os profissionais envolvidos no trabalho com a populao, precisam ampliar o olhar e procurar compreender e valorizar a ao dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas coletivos. O agir dos sujeitos varia em funo do significado e importncia que atribuem s situaes vivenciadas (Cassel, 1976; Cassell, 1982; Cohen & Syme, 1985) e o caminho que julgam ser o melhor para resoluo dos problemas em comum (Oliveira, 1998; Valla, 1998b). Assim, diante de uma mesma situao podem coexistir diferentes formas de participao popular, cada uma com um potencial intrnseco de mudana (Oliveira, 1998). Enquanto uns grupos pressionam o Estado por acreditarem que possam obter xitos, outros agem de modo distinto, e o que para os profissionais pode parecer descaso, passividade, no tem a mesma conotao para a populao. Ampliar o olhar dos profissionais significa sair do foco das doenas e se centrar nos sujeitos e seu cuidado, alm de buscar compreender os seus limites e possibilidades de atuao de acordo com os seus contextos de vida. Para tanto, preciso respeitar a forma de pensar e agir da populao, que em geral bem diferente da lgica do pensamento acadmico-cientfico (Valla, 1993; Valla, 1996; Vasconcelos, 1998). Sluzki (1997) acrescenta que o modelo da rede social pode ser associado a diversas prticas teraputicas, para intensificar o apoio social e incentivar a presena mais ativa dos sujeitos. Nessa perspectiva, assim como a homeopatia pode fomentar o apoio social atravs da relao mdico-paciente, do cuidado e do estmulo a autonomia, tambm pode incorporar o modelo da rede social na sua prtica cotidiana, embora algumas estratgias de socializao j venham sendo desenvolvidas em alguns servios pblicos de sade (Luz, 1997). O modelo da rede social propicia integrar as dimenses do individual-coletivo e do subjetivo-objetivo e prov uma ferramenta conceitual til para organizar as experincias pessoais e coletivas e traar as estratgias (Sluzki, 1997). Em alguns momentos de crise muitas vezes preciso intervir na rede social externa para fortalecer o interno dos sujeitos e ajud-los a enfrentar melhor as adversidades (Minkler, 1992; Sluzki, 1997; Vasconcelos, 1998).

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3.6 - Epidemiologia e promoo da sade A dificuldade de integrar a epidemiologia e a promoo da sade vem sendo referida por diversos autores (Carvalho, 1996; Czeresnia, 1999; Almeida Filho, 2001). Os conceitos epidemiolgicos so a base do discurso sanitrio preventivo e esto fundamentados no modelo biomdico. Partindo do princpio de que sade no ausncia ou contrrio de doena, Almeida Filho (2001) aponta para a importncia de superar a abordagem epidemiolgica centrada na avaliao dos riscos de doenas ou agravos e constituir uma epidemiologia que trabalhe com indicadores de salubridade. O conceito epidemiolgico de risco tem como objetivo inferir a causalidade, avaliando a probabilidade de indivduos expostos a determinados fatores manifestarem doenas (Castiel, 1994), e as estratgias de preveno se voltam para evitar fatores de risco isolados e combater os seus efeitos. No entanto, a hiptese de causalidade no suficiente para explicar o processo de sade-doena na conjuntura de precariedade e desigualdade social, pois mais do que fatores de risco, trata-se de situaes complexas onde o risco no mais externo ao indivduo, mas se inscreve, com ele, num complexo nico de mltiplas dimenses: biolgica, social e cultural (Carvalho, 1996:107). A crtica de alguns autores (Cassel, 1976; Gottlieb, 1985; Almeida Filho, 1991) que apesar das evidncias em favor da complexidade das situaes de sade os estudos epidemiolgicos enfatizam doenas especficas. Nesse sentido, Cassel (1976) e Gottlieb (1985) sugerem mudar o foco desses estudos, e ao invs de centrar nas doenas, os profissionais devem identificar os fatores psicossociais potencialmente danosos para aquela populao com objetivo de desenvolver estratgias para modificlos. Como nem sempre possvel reduzir a exposio aos estressores psicossociais, esses autores propem que as estratgias se voltem para implementao e fortalecimento do apoio social entre os sujeitos e grupos sociais. Uma grande parte da populao sofre de enfermidades crnicas, incapacidades e distintas formas de angstia e sofrimento, necessitando de apoio e cuidado adequado para ajudar a superar as dificuldades e viver vidas dignas, produtivas e plenas de significado (Epp, 1986:25). No obstante essas estratgias de apoio social serem importantes, no podem substituir as reformas essenciais e as polticas pblicas voltadas para a melhoria do ambiente social (Buck, 1985; Epp, 1986; Valla & Stotz, 2000). Um ambiente saudvel, alm de fornecer as necessidades bsicas deve tambm proporcionar amenidades que tornem a vida mais agradvel e prazerosa, como por exemplo espaos

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para distrao e lazer, e que so fundamentais para a sade do corpo e mente (Buck, 1985). Gottlieb (1985) acrescenta que ao fortalecer o apoio social de tal modo que os sujeitos acessem os recursos necessrios para enfrentar as adversidades da vida, embora no se saiba que tipos de doenas ou problemas emocionais estariam sendo prevenidos, a inteno reduzir a suscetibilidade pessoal e proteger sade. O apoio social, principalmente o apoio emocional, contribui para diminuir a sensao de ameaa desencadeada pelos eventos estressantes, alm de reforar a capacidade de enfrentar as situaes do cotidiano (Cohen & Syme, 1985; Wills, 1985). Essa capacidade de enfrentar os eventos estressantes e adaptao do organismo ao ambiente externo uma funo do sistema lmbico, responsvel pelas emoes. Estudos de psiconeuroimunologia (Deitos et al., 1996; Goleman, 1996) demonstraram a conexo entre sistema lmbico e sistema imunolgico, indicando a ligao entre as emoes e a imunidade corporal, e conseqentemente a integrao entre corpo e mente. Esses estudos vm confirmando as hipteses de que as deficincias ou supresso do sistema imunolgico esto associadas, entre outros aspectos, com a capacidade de se lidar com as situaes adversas. Nesse sentido, o apoio social ao ajudar os sujeitos a enfrentar as dificuldades e reforar a autonomia diante da vida afetaria diretamente o sistema imunolgico, indo ao encontro da hiptese de Cassel (1976) sobre a relao inversa entre apoio social e vulnerabilidade ao adoecimento. As constataes dos estudos de psiconeurologia tambm esto em consonncia com a teoria do apoio social no que concerne a importncia das desordens afetivas e dos eventos estressantes no processo de sade-doena (Cassel, 1976; Cohen & Syme, 1985; Valla, 1999). Os grupos e atividades de apoio social enquanto espao de ressignificao das experincias e de acolhimento das emoes, medos, recordaes e sofrimento, beneficiam a sade com melhoria da qualidade de vida (Spiegel, 1997; Zimerman,1997b). Barrios (1999) assinala que a sade precisa ser entendida como uma categoria do sujeito na sua totalidade de corpo-mente, e no uma realidade biolgica a excluir esse sujeito em toda a sua complexidade e a se reduzir ausncia de doena. Dessa maneira, no seria o apoio social uma prtica de ateno totalidade do sujeito? Conforme referido anteriormente, a necessidade de superar a oposio entre sade e doena herdada do modelo biomdico e adotar um modelo de explicao e interveno que adote a perspectiva de sade na sua positividade relevante para efetivar a promoo da sade (Carvalho, 1996; Almeida Filho, 2001). Tanto a clnica como a epidemiologia precisam reconhecer e incorporar as dimenses psicossociais do

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processo de sade-doena e a singularidade do sujeito e seus modos de adoecer (Castiel, 1994). Nessa perspectiva, assim como o conceito de apoio social ajuda a repensar e redirecionar as prticas sanitrias no contexto da promoo da sade, como foi visto acima com o modelo da rede social, no poderia tambm contribuir para a constituio de uma epidemiologia que trabalhe com indicadores de salubridade? A transformao da cincia epidemiolgica, embora seja uma tarefa difcil e de execuo lenta, parece inevitvel, sob pena de se tornar progressivamente uma atividade irrelevante em termos de eficcia social (Castiel, 1994:203). 3.7 - Sade e autonomia Um dos aspectos importantes da promoo da sade incentivar a autonomia, estimulando indivduos, grupos e comunidades a exercerem maior controle sobre suas vidas e ambientes (OMS, 1986). A autonomia a capacidade de realizar projetos, fazer escolhas e tomar decises na vida (Farinati, 1997). Ter o controle das situaes ajuda a manter e promover a sade dos sujeitos (Cassel, 1976; Minkler, 1985), alm de reduzir a percepo de ameaa decorrente dos eventos estressantes, do adoecimento e do sofrimento (Cassell, 1982). A maneira como se aborda a autonomia importante, pois assim como a sade, tambm pode ser vista sob uma perspectiva positiva ou negativa. Dentro da abordagem negativa, a nfase recai nos fatores que impedem ou limitam os sujeitos de serem autnomos. Nesses casos, a autonomia associada ao grau de dependncia fsica e social dos sujeitos e identificada com a ausncia de incapacidades ou de impedimentos (Farinati, 1997). Ao contrrio dessa viso, Farinati (1997) ressalta a importncia de uma abordagem positiva, centrada nas possibilidades dos sujeitos e nas condies que encontram para o agir independente, pois do mesmo modo que a sade no sade no ausncia de doena, a autonomia no ausncia de dependncia fsica (Farinati, 1997:33). nesse sentido que pessoas com cncer ou idosos que caminham com a ajuda de bengala para se proteger das quedas podem ser saudveis e autnomos. A autonomia positiva um indicador de sade e est intimamente relacionada ao empoderamento, isto , a autocapacitao dos sujeitos para que possam promover mudanas e exercer controle sobre as questes que afetam a sua sade (Minkler, 1992). No entanto, Farinati (1997) argumenta que no se deve avaliar a autonomia como uma

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condio plena e ideal, mas sim levar em considerao os seus diferentes graus entre os sujeitos, tendo sempre como referncia os recursos pessoais e os diferentes contextos no qual esto inseridos. Dentro dessa perspectiva o autor prope um modelo de interao sade-autonomia, fundamentado nos conceitos da promoo da sade, no qual so identificados trs nveis de expresso, ao mesmo tempo distintos e interligados: uma autonomia de ao, uma autonomia de vontade e uma autonomia de pensamento. A autonomia de ao a capacidade de realizao, de satisfazer necessidades e desejos e de concretizar os projetos pessoais (Farinati, 1997). Aqui se leva em conta a dimenso fsica dos sujeitos, pois necessrio um certo nvel de aptido fsica para executar as aes. As condies fsicas so importantes, pois o homem precisa do seu corpo para cumprir a sua funo de conhecimento na vida (Mazi, 1982:15). A autonomia de vontade est relacionada com a inteno, a autodeterminao, a possibilidade de fazer escolhas e elaborar projetos de vida, o que por sua vez determinar a ao a ser executada. Os estilos de vida so decorrentes deste tipo de autonomia (Farinati, 1997). J a autonomia de pensamento considerada o nvel mais profundo e envolve a conscincia, o conhecimento, o pensamento crtico e a reflexo lcida e coerente. Est baseada em convices pessoais, em consideraes morais, em valores e preferncias dos sujeitos (Dworkin, 1989 apud Farinati, 1997), decorrentes de suas histrias de vida e dos seus contextos. Esse tipo de abordagem do pensamento, vontade e ao como nveis de manifestao da autonomia, encontra-se em ressonncia com os conceitos de vontade e entendimento utilizados pela homeopatia para a compreenso do processo de sadedoena. Segundo Kent (1954), atravs do entendimento e da vontade que os homens definem as suas aes, o que por sua vez lhes d autonomia de escolha diante da vida, pois se no agissem de acordo com os seus desejos seriam um autmato. Afirma ainda que os homens consistem no que pensam e no que amam ou desejam, e portanto o equilbrio da vontade e do entendimento os mantm saudveis. Se por um lado o adoecimento o desequilbrio da vontade ou do entendimento (Kent, 1954), por outro, o respeito s escolhas dos sujeitos, aos seus valores, vontades e papel social, contribuem para o agir livre e independente (Kirmayer, 1988; Valla, 1993; Farinati, 1997; Luz, 1997), e conseqentemente para promover a sade. Nesse sentido, incentivar a autonomia implica em considerar a singularidade e subjetividade e priorizar os sujeitos em suas demandas e necessidades, alm de enfatizar a sua dimenso

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transformadora, como seres capazes de modificar a sua prpria histria (Leloup, 1996; Ayres, 2001). Ceclio (2001) aponta para a autonomia como uma das necessidades de sade dos sujeitos que buscam atendimento nos servios pblicos. Assim, para se atender essas necessidades e demandas preciso que as prticas de sade superem a dicotomia entre subjetivo e objetivo, e a sade pblica dirija suas abordagens teraputicas baseadas numa postura mais pluralista e flexvel, que incorpore a dimenso da vontade e da autonomia do indivduo (Carvalho, 1996:114). A promoo da sade abre espaos para incorporar novas racionalidades e integrar novos saberes (Mendes, 1993; Carvalho, 1996; Czeresnia, 1999), pois como a sade em seu significado pleno envolve mltiplas dimenses no pode ser responsabilidade de um setor (OMS, 1986) ou rea de conhecimento. A abordagem interdisciplinar, atravs da articulao de conhecimento de diversas reas, tais como medicina, filosofia, sociologia, psicologia, entre outras, contribui para uma maior compreenso do processo de sade-doena e da singularidade do adoecer humano, alm de auxiliar na implementao de prticas efetivas (Czeresnia, 1999). nesse sentido que a proposta de se trabalhar com equipes de sade multiprofissionais integradas em rede amplia a dimenso da integralidade na ateno e no cuidado sade (Pinheiro, 2001) e fortalece a autonomia dos sujeitos (Sluzki, 1997). Nesse contexto da promoo da sade em que se torna vivel a articulao de saberes e a legitimao de novas formas de conhecimento, devido importncia de se empregar teorias de sade-doena baseadas na concepo positiva de sade (Almeida Filho, 2001), a discusso da homeopatia e do apoio social se fazem pertinentes. A homeopatia e o apoio social se voltam para o sujeito e incluem a dimenso do cuidado, reforando o cuidado de si e do outro, incentivando assim a autonomia diante das circunstncias de vida, ao invs de reforarem a dependncia ou culpa pelo processo de adoecimento (Luz, 1997). Assim como a homeopatia, o apoio social tambm propicia aos sujeitos adquirirem maior conscincia de si prprio e do modo como se relacionam com o externo, favorecendo o seu processo de transformao diante das circunstncias de vida (Cohen & Syme, 1985; Barrios, 1999). nesse sentido, que diversos autores (Luz, 1997; Vasconcelos, 1998; Rosenbaum, 2000; Ayres, 2001) apontam que essas prticas ao reforarem a autonomia e o controle das questes referentes prpria sade, estimulam os sujeitos construo de projetos de vida que lhes permitem maior coerncia, sentido e significado prpria existncia.

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Por sua vez, encontrar um sentido e significado de vida tornar o ser humano livre na sua totalidade (Kent, 1954; Leloup, 1996), pois conforme assinala Kent (1954), a vida em seu sentido mais amplo liberdade.

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CONSIDERAES FINAIS

Na conjuntura atual de desigualdade social, desemprego, violncia, precariedade do trabalho e das relaes sociais, em que predominam na sociedade os valores de individualismo, da competio e do consumismo, os sujeitos vm agravando os problemas de sade e mantendo um sofrimento crnico. A complexidade dos problemas de sade, com o aumento das doenas crnico-degenerativas, recrudescimento de doenas transmissveis at ento controladas, problemas de sade mental e agravos de natureza psicossocial evidenciam a necessidade de se entender a sade numa perspectiva multifatorial e positiva, e no mais como ausncia de doenas ou leses corporais. O aumento de demanda de ateno mdica, o desequilbrio da relao demandaoferta nos servios pblicos de sade, as dificuldades de acesso e os limites do modelo mdico hegemnico em termos de resolutividade e cura so alguns dos aspectos da crise da sade. Nesse cenrio, o apoio social evidenciado como uma das estratgias e tticas da populao para enfrentar a complexidade dos problemas de sade-doena, atravs de relaes que envolvem o cuidado, a solidariedade e o apoio mtuo. Essa crise da sade tambm uma crise da medicina moderna, no como produo de conhecimento j que se investe cada vez mais em tecnologias de ponta e na cincia das doenas, mas no que diz respeito arte de curar ou cuidar dos sujeitos doentes, compreenso e acolhimento do sofrimento, relao entre mdicos e pacientes, os aspectos subjetivos do adoecer humano, entre outros. No se trata de desprezar a tecnologia cientfica, os avanos do conhecimento mdico, mas sim perceber o limite do conhecimento racional e abrir espao para que o afeto, a compaixo, as emoes, a solidariedade, e os diversos sentimentos relacionados ao cuidado faam partes da relao entre profissionais de sade e paciente. Partindo do pressuposto de que as prticas e atividades de apoio social beneficiam a sade porque cuidam dos sujeitos como uma totalidade de corpo-mente, fomos buscar na homeopatia, por ser uma medicina centrada na abordagem holstica do sujeito, os referenciais tericos que dessem suporte a essa discusso. Desenvolver um trabalho de natureza terico-conceitual foi importante, pois no existe na literatura, pelo menos que tivssemos acesso, nenhuma articulao entre homeopatia e apoio social.

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A homeopatia e o apoio social propiciam aos sujeitos adquirir maior conhecimento de si, lidar melhor com as adversidades, ter maior controlar das situaes e encontrar um sentido e coerncia de vida. Alm disso, a homeopatia fomenta e intensifica o apoio social, j que os vnculos de confiana e proximidade que se estabelecem entre o mdico homeopata e o paciente geralmente envolvem o apoio emocional e informativo. Toda relao profissional de sade-paciente pode vir a ser uma relao de apoio, dependendo da qualidade dos vnculos. Escutar os pacientes, validar as suas queixas e sofrimentos, estimular que participem do seu tratamento e possam tomar decises, aceitar que tm um saber prprio e um modo singular de sentir, perceber e reagir, so alguns dos pr-requisitos de uma boa relao. Para tanto, ao invs do diagnstico e tratamento das doenas, faz-se necessrio que o sujeito e suas necessidades sejam o principal objetivo. O apoio social e a homeopatia ao se voltarem para os sujeitos permitem incluir uma terceira categoria o cuidado no binmio sade-doena. O adoecimento experenciado pelos sujeitos como um todo, assim, cuidar da sade significa cuidar dos sujeitos na sua totalidade e acolher o seu sofrimento e suas demandas. A homeopatia e as diversas atividades e grupos de apoio social abrem espaos para os sujeitos se expressarem, ressignificarem as experincias e compartilharem os problemas e sofrimento. Desse modo, acolhem o sofrimento difuso ou mal estar difuso pois entendem que estes sintomas inespecficos fazem parte do sujeito independente de se configurar ou no em uma entidade patolgica. Por sua vez, os grupos de apoio social, embora possam reunir pacientes com determinadas patologias, so vistos principalmente como espaos de troca e convivncia que ajudam aos participantes adquirir maior percepo de si, encontrar estmulo e motivao para enfrentar os problemas, falar das ameaas e insegurana diante da doena, identificar a fonte do sofrimento em busca de alivi-lo, entre outros. Como o sofrimento uma experincia dos sujeitos em toda as suas dimenses, que afeta no s o fsico mas destri os projetos de vida e a sua relao com o mundo, podemos inferir que o apoio social ao acolher e aliviar o sofrimento transcende o dualismo corpo-mente e cuida dos sujeitos na sua totalidade. Ao longo do trabalho foi possvel identificar diversas analogias entre o apoio social e a homeopatia, nos levando a concluir que o apoio social est mais prximo da racionalidade homeoptica do que da racionalidade biomdica, o que por sua vez indica que o apoio social uma prtica de ateno e cuidado totalidade dos sujeitos.

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Diante da necessidade de se redefinir modelos de ateno sade e organizar suas prticas centradas no cuidado e acolhimento dos sujeitos e suas necessidades, necessrio rever a teoria de sade-doena que sustenta essas prticas. Nesse sentido, as teorias do apoio social e da homeopatia so importantes pois ajudam a repensar as prticas voltadas para a integralidade na ateno e no cuidado, principalmente no contexto da promoo da sade. Assim como a homeopatia j vem sendo incorporada na reorganizao do sistema de sade, o conceito do apoio social tambm ajuda a redirecionar as prticas sanitrias a partir do modelo da rede social. A proposta do modelo da rede social trabalhar com a rede social pessoal dos pacientes na prtica clnica cotidiana, de tal modo que amplie a compreenso das variveis relacionadas ao processo de sade-doena e ajude a definir estratgias e intervenes de atuao na rede. Ao fortalecermos a rede social externa e intensificarmos o apoio social ajudamos a fortalecer o interno dos sujeitos, a autoconfiana, a identidade e o senso de controle diante das situaes de vida. Embora os mdicos homeopatas investiguem, durante a anamnese, as relaes familiares, os vnculos sociais e a forma de agir dos sujeitos no mundo, a nosso ver importante que passem a incorporar a dimenso da rede social dos pacientes na sua prtica cotidiana. Assim, ao tratar os pacientes e identificar que os mesmos vivem ss, tm poucos amigos, demonstram dificuldades de se relacionar ou passaram por processos de perdas, importante estimul-los a desenvolverem atividades de socializao. Alm disso, a possibilidade de ter profissionais de sade integrados em rede amplia o acolhimento e o cuidado dos sujeitos doentes e seus familiares. Do mesmo modo que o apoio social considerado um instrumento de ao importante no campo da promoo da sade, ao beneficiar a sade fsica e mental e ampliar a concepo de sade-doena para alm do vis biologicista, a homeopatia tambm se insere nos pressupostos da promoo da sade, haja vista que tanto o apoio social como a homeopatia abordam a sade na sua positividade, estimulam a autonomia e retomam o papel dos sujeitos como atores principais das aes e intervenes em sade. Nesse sentido, enfatizam a sua dimenso transformadora, como seres que constroem e reconstroem suas histrias ao longo da vida. A homeopatia e o apoio social ao estimularem a autonomia e se centrarem no cuidado remetem os sujeitos a um projeto de vida, que lhes d esperana, sentido de vida, fortalece os seus sonhos e desejos, e os tornam mais livres na sua totalidade. Assim, poderemos ento caminhar para prticas de sade mais eficazes, que incluam a

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participao ativa dos sujeitos, e integrem os seus direitos de cidadania e de qualidade de vida.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALMEIDA FILHO, N., 2001. Holopatognese: uma teoria geral de sade-doena como base para a integralidade das prticas de sade. In: II Seminrio do Projeto Integralidade: Saberes e Prticas no Cotidiano dos Servios de Sade, Resumos, p.1-29. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro. ARROSSI, S., 1994. Apoyo social y salud mental en las ciudades del tercer mundo: algunas consideraciones para su anlisis. Medio ambiente y urbanizacin, 46:25-34. AYRES, J. R. C. M., 2001. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, 6:63-72. BARNES, J. A., 1987. Redes sociais e processo poltico. In: Antropologia das Sociedades Contemporneas - Mtodos (B. Feldman-Bianco, org.), pp. 159-193, So Paulo: Ed. Global Universitria. BARRIOS, P. C. 1999. Plan de salud personal: una va para reapropiarnos de nuestros espacios internos. In: II Curso Nacional Teorico Practico de Aplicacin Clinica y Social de la Psiconeuroinmunologia, Resumos, pp. 159-174. Caracas: Universidad Central de Venezuela. BERKMAN, L. F., 1985. The relationship of social network, and social support to morbidity and mortality. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 241-262, London: Ed. Academic Press, Inc. BERKMAN, L. F. & SYME, L., 1979. Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda County residents. American Journal of epidemiology, 2: 186-204. BLAZER, D.; 1982. Social Support and mortality in an elderly community population. American Journal of epidemiology, 115: 684-694.

84

BOFF, L., 2000. Saber Cuidar: tica do Humano - Compaixo pela Terra. Petrpolis: Editora Vozes. BOTT, E., 1971. Family and Social Network: Roles, Norms, and External Relationships in Ordinary Urban Families. New York: Editora Free Press. BOURDIEU, P., 1998. Contrafogos: Tticas para Enfrentar a Invaso Neoliberal. Rio de Janeiro: Editora Jorge Zahar. BOWLING, A., 1994. La medida de las redes y el apoyo social. In: La Medida de la Salud: Revisin de las Escalas de Medida de la Calidad de Vida (A. Bowling, org.), pp. 135-165, Barcelona: Ed. Masson. BUCK, C., 1985. Despus de Lalonde: la creacin de la salud. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 6-14, Washington, DC: OPS. BUSS, P. M., 2000. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva, 5:163-177. CAMARGO Jr., K. R., 1992. (Ir)racionalidade mdica: os paradoxos da clnica. Physis Revista de Sade Coletiva, 2:203-228. CAMARGO Jr., K. R., 1993. Racionalidades mdicas a medicina ocidental contempornea. Srie Estudos em Sade Coletiva, 65:1-32. CAMARGO Jr., K. R., 1997. Representaes de doena, sade e seu cuidado na clientela de servios ambulatoriais da rede pblica no Rio de Janeiro. Srie Estudos em Sade Coletiva, 149:5-13. CAMARGO Jr., K. R., 1998. Medicina, mdicos, doenas e teraputicas: exame crtico de alguns conceitos. Srie Estudos em Sade Coletiva, 170:3-14. CANGUILHEM, G., 1978. O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro: Editora ForenseUniversitria.

85

CARVALHO, A., I., 1996. Da sade pblica s polticas saudveis: sade e cidadania na ps-modernidade. Cincia & Sade Coletiva, 1:104-121. CASSEL, J., 1974. An epidemiological perspective of psychosocial factors in disease etiology. American Journal of Medicine, 64:1040-1043. CASSEL, J., 1976. The contribution of the social environment to host resistance. American Journal of Medicine, 104:107-123. CASSELL, E. J., 1982. The nature of suffering and the goals of medicine. The New England Journal of medicine, 306:639-645. CASTEL, R., 1993. Da indigncia excluso, a desfiliao: precariedade do trabalho e vulnerabilidade relacional. In: SadeLoucura 4 (A. Lancetti, org.), pp. 21-48, So Paulo: Ed. Hucitec. CASTELLANOS, P. L., 1990. Sobre o conceito de sade-doena: descrio e explicao da situao de sade. Boletim Epidemiolgico da Organizao PanAmericana de Sade, 10:25-32. CASTIEL, L. D., 1994. O Buraco e o Avestruz: A Singularidade do Adoecer Humano. So Paulo: Editora Papirus. CECILIO, L. C. O., 2001. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: Os Sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade (R. Pinheiro & R. A. Mattos, orgs.), pp. 113-126, Rio de Janeiro: S. ed. CHOR, D.; GRIEP, R. H.; LOPES, C. S. & FAERSTEIN, E., 2001. Medidas de rede e apoio social no estudo pr-sade: pr-testes e estudo piloto. Cadernos de Sade Pblica, 17:887-896. COHEN, S. & SYME, L., 1985. Issues in the study and application of social support. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 3-22, London: Ed. Academic Press, Inc.

86

CREMA, R., 1995. Sade e Plenitude: Um Caminho para o Ser. So Paulo: Editora Summus. CZERESNIA, D., 1999. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cadernos de Sade Pblica, 15:701-709. DALGARD, O. S. & HAHEIM, L. L., 1998. Psychosocial risk factors and mortality: a prospective study with special focus on social support, social participation, and locus of control in Norway. Journal of epidemiology & Community Health, 52:476481. DAMSIO, A. R., 1996. O Erro de Descartes: Emoo, Razo e o Crebro Humano. So Paulo: Editora Companhia das Letras. DEITOS, T. F. H., STAATS, C. G., LIMA, L. L., LOPES, S. A. V., ANTONELLO, F., NASCIMENTO, L. L. & GASPARY, J. F. P., 1996. Estresse e depresso, alteraes neuroendcrinas e conseqncias imunolgicas. Informao Psiquitrica, 15:89-93. EPP, J., 1986. Lograr la salud para todos: un marco para la promocin de la salud. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 25-36, Washington, DC: OPS. EVANS, R. G., 1994. Introduction. In: Why are Some People Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations (R. G. Evans, M. L. Batrer & T. R. Marmor, orgs.), pp. 3-26. New York: Ed. Aldine de Gruyter. FARINATI, P. T. V., 1997. Avaliao da autonomia do idoso: definio de critrios para uma abordagem positiva a partir de um modelo de interao sade-autonomia. Arquivos de Geriatria e Gerontologia, 1:31-37. FOSS, L. & ROTHENBERG, K., 1987. The Second Medical Revolution. From Biomedicine to Infomedicine. Boston: Editora New Science Library. GOLEMAN, D. 1996. Inteligncia Emocional. Rio de Janeiro: Editora Objetiva.

87

GOSWAMI, A.; REED, R. E. & GOSWAMI, M., 1998. O Universo Autoconsciente: Como a Conscincia Cria o Mundo Material. Rio de Janeiro: Editora Rosa dos Tempos. GOTTLIEB, B. H., 1985. Social networks and social support: an overview of research, practice, and policy implications. Health Education Quarterly, 12:5-22. HAHNEMANN, S., 1805. Esculapio en la balanza. In: Escritos menores e 5 edio do Organon (J. S. Coll, org.), pp. 303-330, Madrid: Ed. D. Ignatio Boix. HAHNEMANN, S., 1921. Organon of Medicine. New Delhi: Editora B. Jain Publishers. HAHNEMANN, S., 1980. The Chronic Diseases: Their Specific Nature and Homeopathic Treatment. New Delhi: Editora B. Jain Publishers. HALL, A. & WELLMAN, B., 1985. Social network and social support. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 23-41, London: Ed. Academic Press, Inc. HOLANDA, A. B., 1995. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. So Paulo: Editora Nova Fronteira. HOUSE, J. S. & KAHN, R. L., 1985. Measures and concepts of social support. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 83-108, London: Ed. Academic Press, Inc. HUPCEY, J. E., 1998. Social support: assessing conceptual coherence. Qualitative Health Research, 8:304-318. KENT, J. T., 1954. Lectures on Homoeopathic Philosophy. New Delhi: Editora B. Jain Publishers. KENT, J. T., 1982. Filosofia de la Homeopatia con ndice Teraputico y Repertorio Adaptado y Actualizado. Argentina: Editora El Ateneo.

88

KESSLER, R. C. & MCLEOD, J. D., 1985. Social support and mental health in a community samples. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 219-240, London: Ed. Academic Press, Inc. KIRMAYER, L. J., 1988. Mind and body as metaphors: Hidden values in biomedicine. In: Biomedicine Examined (M. Lock & D. Gordon, orgs.), pp. 57-93, Boston: Ed. Kluwer Academic Publishers. LALANDE, A., 1991. Vocabulaire Technique et Critique de la Philosophie. Paris: Editora Presses Universitaires de France. LALONDE, M., 1974. El concepto de campo de la salud: una perspectiva canadiense. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 3-5, Washington, DC: OPS. LEAVELL, H. & CLARK, E. G., 1976. Medicina Preventiva: So Paulo: Editora McGraw-Hill. LELOUP, J. Y., 1996. Cuidar do Ser: Flon e os Terapeutas de Alexandria: Petrpolis: Editora Vozes. LELOUP, J. Y., 1997. Integrao, centralidade e sade total. In: O Esprito na Sade (L. M. A. Lima, org.), pp 15-21, Petrpolis. Ed. Vozes. LELOUP, J. Y., 1998. O Corpo e seus Smbolos. Petrpolis: Editora Vozes. LUZ, H. S., 1993. Racionalidades mdicas: a medicina homeoptica. Estudos em Sade Coletiva, 64:1-36. LUZ, M. T., 1988. Natural, Racional, Social - Razo Mdica e Racionalidade Cientfica Moderna. Rio de Janeiro: Editora Campus. LUZ, M. T., 1997. Cultura contempornea e medicinas alternativas: novos paradigmas em sade no fim do sculo XX. Physis - Revista de Sade Coletiva, 7:13-43.

89

LUZ, M. T., 2001. Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil atual. In: Os Sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade (R. Pinheiro & R. A. Mattos, orgs.), pp. 17-37, Rio de Janeiro: S. ed. MACHADO, F. R. S. & PINHEIRO, R., 2002. Percepes e prticas dos pacientes e homeopatas sobre o cuidado na ateno integral sade - um estudo de caso. VII SINAPIH - Simpsio Nacional de Pesquisa Homeoptica. Anais CD-Rom. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro. MARCONDES, D., 1998. Iniciao Histria da Filosofia: Dos Pr- Socrticos a Wittgenstein. Rio de Janeiro: Editora Jorge Zahar. MASI, A., 1982. 1 Curso de homeopatia unicista. In: Conferncias Proferidas pelo Dr. Alfonso Masi (I. H do Brasil, org.), pp.1-17, Rio de Janeiro: S. ed. MENDES, E. V., 1993. O Processo de construo do Sistema nico de Sade: reflexes sobre uma agenda mnima para a reforma sanitria. In: Distrito Sanitrio: O Processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do Sistema nico de Sade. (E. V. Mendes, org.), pp.49-65, So Paulo: Ed. Hucitec. MINAYO, M. C. S., 2001. Estrutura e sujeito, determinismo e protagonismo histrico: uma reflexo sobre a prxis da sade coletiva. Cincia & Sade Coletiva, 6:7-19. MINKLER, M., 1985. Building supportive ties and sense of community among the inner-city elderly: the Tenderloin Senior Outreach Project. Health Education Quarterly, 12:303-313. MINKLER, M., 1992. Community organizing among the elderly poor in the United States: a case study. International Journal of Health Services, 22:303-316. OLIVEIRA, R. M., 1998. A dengue no Rio de Janeiro: repensando a participao popular em sade. Cadernos de Sade Pblica, 14:69-78.

90

OMS (Organizao Mundial de Sade), 1986. Carta de Ottawa para la promocin de la salud. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 367-372, Washington, DC: OPS. OMS (Organizao Mundial de Sade), 1988. Declaracin de Adelaide. In: Promocin de la Salud y la Salud Pblica: In: Promocin de la Salud y la Salud Pblica: Una Contribucin para el Debate entre las Escuelas de la Salud Pblica de Amrica Latina y el Caribe (P. M. BUSS, org.), pp. 177-183, Rio de Janeiro: ENSP OMS (Organizao Mundial de Sade), 1991. Declaracin de Sundsvall: entornos propicios para la salud. In: Promocin de la Salud y la Salud Pblica: Una Contribucin para el Debate entre las Escuelas de la Salud Pblica de Amrica Latina y el Caribe (P. M. BUSS, org.), pp. 183-188, Rio de Janeiro: ENSP OMS (Organizao Mundial de Sade), 1992. Declaracin de la conferencia internacional de la salud. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 373-377, Washington, DC: OPS. ONG, L. M. L.; HAES, J. C. J. M.; HOOS, A. M. & LAMMES, F. B., 1995. Doctorpatient communication; a review of the literature. Social Science and Medicine, 40:903-918. PEARLIN L. I., 1985. Social structure and process of social support. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 43-60, London: Ed. Academic Press, Inc. PETERSDORF, R. G., 1983. Introduo s doenas infecciosas. In: Harrison Medicina Interna (K. J. ISSELBACHER, R. D ADAMS, E. BRAUNWALD, R. G. PETESDORF & J. D. WILSON, orgs.), pp 609-613, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A. PILISUK, M. & MINKLER, M., 1985. Supportive ties: a political ecomony perspective. Health Education Quarterly, 12:93-106 PINHEIRO, R., 2001. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: Os Sentidos da

91

Integralidade na ateno e no cuidado sade (R. Pinheiro & R. A. Mattos, orgs.), pp. 65-112, Rio de Janeiro: S. ed. PINHEIRO, R. & LUZ, M. T., 1999. Modelos ideais X prticas eficazes: desencontro entre gestores e clientela nos servios de sade. Srie Estudos em Sade Coletiva, 191:3-23. RODRIGUES, A. L. & GASPARINI, A. C. L. F., 1992. Uma perspectiva psicossocial em psicossomtica: via estresse e trabalho. In: Psicossomtica Hoje (J. M. Filho, org.), pp 93-107, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas. ROSENBAUM, P., 2000. Homeopatia: Medicina Interativa, Histria Lgica da Arte de Cuidar. Rio de Janeiro: Editora Imago. SABROZA, P. C. 2001. Doenas emergentes, sistemas locais e globalizao. Cadernos de Sade Pblica, 17:4-5. SAMAJA. J., 2000. A Reproduo Social e a Sade: Elementos Metodolgicos sobre a Questo das Relaes entre Sade e Condies de Vida. Salvador: Editora Casa da Qualidade. SCHERER-WARREN, I., 1999. Cidadania Sem Fronteiras: Aes Coletivas na Era da Globalizao. So Paulo: Editora Hucitec. SCHULZ, R. & RAU, M.T., 1985. Social support through the life course. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 129-149, London: Ed. Academic Press, Inc. SHERBOURNE, C. D. & STEWART, A. L., 1991. The Mos social support survey. Social Science and Medicine, 32:705-714. SLUZKI, C. E., 1997. A Rede Social na Prtica Sistmica. So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.

92

SPIEGEL, D., 1997. Apoio social; como os amigos, a famlia e os grupos podem ajudar. In: Equilbrio Mente e Corpo: Como Usar sua Mente para uma Sade Melhor (D. Goleman & J. Gurin, orgs.), pp. 283-298, Rio de Janeiro: Ed. Campus. TERRIS, M., 1992. Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teora de la salud publica. In: Promocin de la Salud: Una antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 37-44, Washington, DC: OPS. TRAVASSOS, C.; VIACAVA, F.; FERNANDES, C. & ALMEIDA, C. M., 2000. Desigualdades geogrficas e sociais na utilizao de servios de sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, 5:133-149. VALADARES, J. C., 1999a. Espao-ambiente e comportamento humano. In: Meio Ambiente e Educao (L. E. M. Filho, org.), pp. 15-43, Rio de Janeiro: Ed. Gryphus. VALADARES J. C., 1999b. Espao-ambiente e situao do sujeito. IV Congresso Brasileiro de psicanlise. Anais. Recife. VALLA, V. V., 1993. A construo desigual do conhecimento e o controle social dos servios pblicos de educao e sade. In: Participao Popular, Educao e Sade: Teoria e Prtica (V. V. Valla & E. N. Stotz, orgs.), pp 87-100, Rio de Janeiro: Ed. Relume-Dumar. VALLA, V. V., 1996. A crise de compreenso nossa: procurando compreender a fala das classes populares. Educao e Realidade, 21:177-190. VALLA, V. V., 1998a. Apoio social e sade: buscando compreender a fala das classes populares. In: Educao Popular Hoje (M. V. Costa, org.), pp. 151-179, So Paulo: Ed. Loyola. VALLA, V. V., 1998b. Sobre participao popular: uma questo de perspectiva. Cadernos de Sade Pblica, 14:7-18. VALLA, V. V., 1999. Educao popular, sade comunitria e apoio social numa conjuntura de globalizao. Cadernos de Sade Pblica, 15:7-14.

93

VALLA, V. V., 2000. Educao popular e sade diante das formas alternativas de se lidar com a sade. Revista de Ateno Primria Sade, 5:46-53. VALLA, V. V., & STOTZ, E. N., 2000. Refuerzo de la accin comunitaria In: Promocin de la Salud y la Salud Pblica: Una Contribucin para el Debate entre las Escuelas de la Salud Pblica de Amrica Latina y el Caribe (P. M. BUSS, org.), pp. 47-54, Rio de Janeiro: ENSP VASCONCELOS, E. M., 1998. Educao popular. como instrumento de reorientao das estratgias de controle das doenas infecciosas e parasitrias. Cadernos de Sade Pblica, 14:39-57. VERGARA, S. C., 1997. Projetos e Relatrios de Pesquisa em Administrao. So Paulo: Editora Atlas. VITHOULKAS, G. & GUINEBERG, C., 1985. A Homeopatia Origens e Futuro de uma Nova Medicina. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira. VOGT, T. M.; MULLOOLY, J. P.; ERNST, D.; POPE, C. R. & HOLLIS, J. F., 1992. Social Networks a predictors of ischemic heart disease, cancer, stroke and hypertension: incidence, survival and mortality. Journal of clinical epidemiology, 45:659-665. ZIMERMAN, D. E.,1997a. Fundamentos tericos. In: Como Trabalhamos com Grupos (D. E. Zimerman & L. C Osorio, orgs.), pp. 25-31, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas. ZIMERMAN, D. E.,1997b. Classificao geral dos grupos. In: Como Trabalhamos com Grupos (D. E. Zimerman & L. C Osorio, orgs.), pp. 75-81, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas. WHO, 2001. Mental Health and brain disorders. http//www.who.int/en/ WILLS, T. A., 1985. Supportive functions of interpersonal relationships. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 61-82, London: Ed. Academic Press, Inc.

94

WINNICOTT, D. W., 1974. Fear of Breakdown. International Review of Psychoanalysis, 1:103-107. Traduo livre de Jorge Valadares. WORTMAN, C. B. & CONWAY, T L.,1985. The role of social support in adaptation and recovery from physical illness. In: Social Support and Health (S. Cohen & S. L. Syme, orgs.), pp. 281-302, London: Ed. Academic Press, Inc.