Poltica de Sade - A Evoluo No Brasil

No Brasil, como em todo o mundo, as origens do setor sade sempre tiveram relao intensa com a religio. As primeiras instituies hospitalares no Brasil foram as Santas Casas. Cronologicamente a evoluo do setor foi a seguinte:

1514 - Regimento de capelas e hospitais de D. Manuel o Venturoso; 1532 - Fundao da Santa Casa de So Vicente (So Paulo); 1549 - Fundao da segunda Santa Casa em Salvador; 1565 - Fundao da terceira Santa Casa no Rio de Janeiro; 1753 - Aparecimento dos primeiros hospitais militares. Na realidade at o sculo XIX os hospitais podiam ser encarados como locais de espera da morte e de segregao. A partir do sculo XIX, com a descoberta da assepsia e da anestesia os hospitais passam a ser encarado como locais destinados reabilitao de doentes. As polticas de sade no Brasil praticamente iniciaram-se com a estruturao dos servios de sade em 1923. neste ano que o direito sade passa a ser considerado nas polticas sociais desenvolvida numa sociedade extremamente liberal e de mbito rural, entretanto de natureza excludente. Havia nesta poca uma industrializao incipiente e em termos de servios prevaleciam assistncia prestada pelas Santas Casas de Misericrdias, ligadas a Igreja. O processo supra mencionado de modificao da situao teve a sua origem principalmente na greve geral de 1917, que reivindicava benefcios, tais como: aposentadoria, frias, afastamento por invalidez, penses dentre outras reivindicaes, que iriam originar a criao das caixas de assistncia. Em 1923, no governo de Artur Bernardes, atravs da Lei Eloy Chave, inicia-se o que chamamos de fase prdiga da estruturao do setor sade no Brasil atravs da Lei da caixa de assistncia aos ferrovirios que previa entre outros benefcios a assistncia mdica e a compra de medicamentos. Antes de 1923 prevalecia a oligarquia cafeeira, com a Lei Eloy Chaves. A partir de 1930, com o governo de W. Lus, houve ampliao da fase prdiga com o aparecimento de outras caixas de assistncia. A fase prdiga era caracterizada pela ampliao de benefcios pelas caixas de assistncia, incluindo-se a assistncia mdica. Era, portanto um sistema de atendimento particularista e excludente. O modelo prdigo no seguia a estrutura utilizada pelos seguros que utilizavam o clculo atuarial para a concesso de benefcios e os mesmos de um modo geral eram concedidos tendo como base aspectos polticos. A fase prdiga se estendeu aproximadamente at 1935(governo de Getlio Vargas), quando se verificou que os gastos com benefcios atingiam a cerca de 65% da receita para pagamento dos mesmos. Nessa poca a assistncia mdica chegou a utilizar em mdia cerca de 14% dos recursos das caixas de assistncia, chegando a utilizar no final do perodo 30% do total de recursos. Entre 1937 e 1945(Estado Novo -

ditadura de Vargas), iniciou-se um novo modelo assistencial denominado de contencionista para fazer face s despesas crescentes originadas pelos gastos com benefcios. Neste perodo contencionista o estado imprimiu aes com o objetivo de eliminar os dficit existente que obedeceram as seguintes lgicas: Aumento da interveno do Estado. Diminuio de benefcios Aumento de arrecadao Havia neste perodo uma duvida se a previdncia deveria se comportar como um seguro ou como uma instituio de assistncia. Para organizar as caixas de assistncia o governo Vargas estimulou a criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), iniciando-se um processo de universalizao que gerou um clima de satisfao social apesar das limitaes imposta nos gastos com assistncia mdica que no poderiam ultrapassar a 8% da arrecadao. A universalizao gerou aumento da arrecadao e o aumento da arrecadao financiou a industrializao, os planos habitacionais, as anistias fiscais e a outros projetos governamentais. Neste processo patres, empregados e Estado contribuiriam com 33,3% cada para a manuteno do sistema previdencirio e de assistncia mdica. Com a criao dos Institutos houve tambm uma modificao na estrutura administrativa e no processo de gesto. As caixas de assistncia eram geridas por conselhos de empregados diretamente eleitos. No caso dos IAPs como o governo participava com capital passou tambm ser gestor do sistema. Os presidentes dos IAPs eram nomeados pelo governo que tambm era o responsvel pela nomeao do conselho de empregados e empregadores que eram indicados pelos presidentes dos rgos. Esse um perodo contencionista onde a assistncia mdica encolhida em detrimento a outros benefcios. Havia na poca corporaes fortes representadas pelos Institutos de assistncia e Penses dos Bancrios, Martimos, Servidores Pblicos Federais, Comercirios e Industririos. O modelo contencionista passou a sofrer alteraes a partir de 1945. Entre os anos de 1945 e 1960, conhecidos como fase de democratizao, o sistema previdencirio retornou ao que chamamos de fase prdiga, com conseqente aumento substancial de benefcios e de assistncia mdica. Nesse perodo os Estados Unidos da Amrica passaram a ter hegemonia mundial, tanto militar, como econmica e paralelamente houve a incorporao da idia do Estado do Bem estar Social (Wellfare State), de inspirao Keynesiana e da Social Democracia, principalmente pelos Pases da Europa Ocidental. No Brasil citamos como evento marcante a Constituio de 1946 que incorpora a Assistncia Sanitria como um dever da Previdncia Social.(Braga e Draibe).

Na fase contencionista o percentual mais baixo dos gastos com sade em relao arrecadao da previdncia ocorreu no governo de Getlio Vargas e atingiu a 2,3% da receita. Em 1960 este percentual chegou a atingir a cerca de 15% da receita. Em 1960 foi criada a Lei Orgnica da Previdncia Social com os objetivos de diminuir os dficit previdencirios atravs de um aumento de contribuies que estabeleceu a alquota de 8% tanto para empregados como para empregadores. Alm, de estabelecer tetos de contribuio, a Lei em questo uniformizou os benefcios dos Institutos de Previdncia que eram de caracterstica eminentemente urbana, e representativa de corporaes. Com a LOPS inicia-se uma padronizao de aes dos Institutos e a regulao de benefcios mnimos a serem concedidos, tais como: auxlio natalidade; Auxilio doena; assistncia hospitalar; aposentadoria; penses, etc. Em 1963, surge o estatuto da terra e com ele h a extenso dos benefcios previdencirios aos trabalhadores rurais, caracterizando uma segunda tentativa do processo de universalizao. Em 1964, cerca de 22% da populao Brasileira tinha benefcios em funo do sistema de previdncia social vigente. A assistncia mdica era exercida predominantemente atravs de servios prprios. Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), com o objetivo de diminuir o controle dos sindicatos sobre a previdncia, aumentar a arrecadao do sistema, dinamizar projetos governamentais e diminuir as despesas do Estado com o sistema. O modelo prdigo em vigor at a referida poca fez com que em 1966 as despesas com assistncia mdica atingissem a cerca de 20% das despesas totais da previdncia. Os gastos com assistncia mdica possuam uma tendncia crescente desde 1959, fato que levou o governo a repensar o sistema previdencirio desembocando na criao do INPS. Em 1967, houve a incorporao dos acidentes de trabalho como benefcios previdencirios. Com a criao do INPS houve tambm uma modificao do processo de gesto que deixou de ser tripartite para ser gerido exclusivamente pelo governo. Entre 1967 e 1970, as despesas com assistncia mdica duplicaram, chegando em 1976 a 30% das despesas totais da previdncia social. Comparando-se os dados em questo com os indicadores de gastos no inicio do processo no governo Vargas podemos verificar que houve um crescimento significativo das despesas com sade. Enquanto na previdncia cresciam substancialmente os gastos com assistncia mdica de base eminentemente individual, pois prevalecia hegemonia do paradigma clnico, paradoxalmente diminuam as verbas

destinadas ao Ministrio da Sade que atendia as expectativas da sade coletiva. A ttulo de exemplo podemos citar o percentual de recursos da Unio destinados ao Ministrio da Sade em 1963, que atingiu a 3,42% do global, em comparao com os recursos destinados em 1973, ao mesmo Ministrio, que atingiram cerca de 1,07% dos recursos globais da Unio. Em 1971, com a criao do Fundo de Amparo ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), e tambm da Central de Medicamentos (CEME), houve nova tentativa de aumentar o processo de universalizao do direito sade. A cobertura de benefcios que somente atingia a cerca de 22% da populao cresceu substancialmente atingindo a um bloco de cerca de 50%, tendo evidentemente como conseqncia um aumento expressivo de despesa com o setor de sade. O FUNRURAL regulamentou os benefcios dos trabalhadores rurais e incorporou efetivamente a massa de trabalhadores dessa categoria na previdncia social, entretanto a lgica do benefcio no obedecia aos mesmos padres estabelecidos para os trabalhadores urbanos, prevalecendo o padro de subsdios fixos. Em 1972, houve a incorporao dos trabalhadores domsticos no sistema previdencirio, e em 1973 h a incorporao dos autnomos pelo mesmo sistema, continuando excludos os trabalhadores dos setores informais da economia. O perodo em questo foi caracterizado pela urbanizao dos municpios de um modo geral e pela universalizao do sistema previdencirio que passou a cobrir cerca de 70% da populao. importante assinalar que entre 1964 e 1967 houve uma tendncia radical por parte do governo vigente de privatizao do setor sade. Em 1964 os servios de sade eram em sua maioria executados por unidades prprias dos Institutos de Assistncia e Penses, com exceo do IAPI. Entretanto, em 1967 era possvel verificar que dos 2800 hospitais existentes no Pas, 2300 eram contratados pelo sistema previdencirio. Houve realmente um aumento da cobertura pela privatizao do setor. O processo de privatizao desenvolvido neste perodo foi reforado pelo Decreto lei 2300 / 68 que claramente dirigia a maioria das aes executadas pelo setor pblico para a rea privada, restringindo a ao do setor pblico a normalizao. Evidentemente com o crescimento da cobertura houve necessidade de mais receita o que ocasionou o aparecimento em 1976 do Fundo de Apoio a Ao Social (FAS) que tinha como objetivo estimular o desenvolvimento local atravs de financiamento de equipamentos, construes e etc. Este Fundo tinha a sua receita oriunda da Loteria Esportiva, da prpria Unio e do lucro operacional da Caixa Econmica Federal. Foi atravs deste fundo que foram construdos cerca de 1000 hospitais, fato este que permitiu dobrar a rede de assistncia hospitalar privada.

O processo de privatizao do setor sade chegou a tal ponto que em 1977, 90% dos recursos do recm criado INAMPS eram gastos com pagamento de leitos contratados, cabendo cerca de 7% dos recursos ao pagamento de convnios e somente 3% dos recursos eram destinados as Unidades Prprias. A crise financeira da previdncia social decorrente de um perodo caracterizado pela recesso, desemprego e conseqente diminuio da arrecadao contribuiu para que o governo novamente repensasse a previdncia social criando, em 1976, o Ministrio da Previdncia e da Assistncia Social e o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), que era constitudo pelos seguintes rgos: Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), Instituto de Arrecadao da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV), Legio Brasileira de Assistncia (LBA), Fundao Nacional de Bem Estar do Menor (FUNABEM) e Central de Medicamentos (CEME). Com a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social em 1976, se definiu teto oramentrio para o desenvolvimento da assistncia mdica atravs de uma instituio prpria denominada de INAMPS. Ficou a cargo do IAPAS o controle da despesa da assistncia mdica e dos demais benefcios, funcionando como uma espcie de caixa do sistema previdencirio. Em 1980, foi gestado no Ministrio da Sade, com a participao de alguns tcnicos do INAMPS o Programa Nacional de Servios Bsicos em Sade (PREV SADE), que no foi frente e teve como mrito constatar o modelo vigente de privatizao do setor sade. Em 1982, surge o Conselho Consultivo de Assistncia a Sade da Previdncia (CONASP), que teve como mrito o reconhecimento da existncia das redes hospitalar Estadual e Municipal que se encontravam completamente sucateadas. O CONASP tambm passa a reconhecer a importncia dos Hospitais Universitrios e muda a forma de pagamento das internaes hospitalares para o setor privado que tinha como base o ato mdico realizado em um dado paciente, ou seja, era efetuado por unidade de servio (Guias de Internaes Hospitalares), para o sistema denominado de AIH (Autorizao de Internao Hospitalar), que possua a sua base no pagamento mdio do custo de um determinado procedimento mdico. A proposta operacional do CONASP foi parcialmente concretizada no Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), posteriormente denominado de Aes Integradas de Sade (AIS), a ser executado de forma tripartite pelo MPAS / INAMPS / MS e Secretarias Estaduais de Sade. As Aes Integradas de Sade nunca chegaram a ser hegemnica na gesto, mas podem ser consideradas como um passo importante para a consolidao do paradigma da reforma sanitria, e toda ao correspondente proporcionada por esta reforma no perodo

compreendido entre 1981 e 1984. Ainda que fosse o carro chefe do Plano do CONASP, as dotaes oramentrias das AIS no foram alm de 6,2% do oramento do INAMPS, enquanto os recursos gastos com a rede contratada chegavam cerca de 59%. Entretanto, a AIS tiveram o mrito de demarcar o inicio de um processo de coordenao inter institucional e de gesto colegiada, atravs da Comisso Inter ministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), envolvendo os Ministrios da Sade, Previdncia, Educao e Trabalho. A partir da Nova Repblica, com Waldir Pires, no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Hsio Cordeiro e Jos Carvalho de Noronha no Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social dentre outros colaboradores de igual relevncia, as AIS comeam a ganhar expresso nacional, no esforo paradoxal e conflituoso dos programas sociais e da transio democrtica. A universalizao do acesso aos servios de sade, a integralidade das aes para superar a clssica dicotomia preveno / cura e a unificao dos servios atravs das AIS seriam vetores da ao estratgica das mudanas pensadas. A AIS se transformaram em eixo fundamental de poltica de sade na primeira fase do governo de transio democrtica a partir de 1985, constituindo-se em importante estratgia no processo de descentralizao da sade. As Aes Integradas de Sade passaram a significar um movimento de reorganizao setorial, no sentido da Reforma Sanitria que permitiu caminhar, gradativamente, para a superao da organizao sanitria, centralizada e desordenada, em busca de novas formas de organizao descentralizada, integrada e democratizada, com gesto colegiada que atingiu todas as instituies, direta ou indiretamente relacionada com o setor pblico, com todos os seus recursos e com todas as suas atividades, no sentido de darem respostas s necessidades da populao, definidas na Poltica Nacional de Sade, segundo critrios epidemiolgicos - sociais. Consoante com tais princpios, as diretrizes do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), tambm assumiram universalizao da equidade no acesso aos servios de sade, integralidade dos cuidados assistenciais, regionalizao e integrao dos servios de sade, descentralizao das aes de sade, implementao de distritos sanitrios, desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. Tais diretrizes objetivaram sacramentar conceitos relativos democratizao do acesso aos servios de sade, liquidando com categorias diversificadas de cidados, e a organizao da rede sob padres tcnicos apropriados.

Uma proposio central no desenvolvimento do SUDS era, a normatizao, e a regulamentao do relacionamento com o setor privado. A execuo direta de servios ficaria restrita queles de abrangncia nacional. Aos estados e municpios competiria proteo estadual e municipal, respectivamente, das atividades nacionais, destacando-se o carter normativo complementar assumido pelo nvel estadual e a execuo direta de servios, tanto de cuidados individuais quanto coletivos, no mbito da cidadania e sade, interveno pblica e demandas sociais. Verifica-se, assim, que o SUDS tem como tnica a reformulao do INAMPS que, prescindindo de sua atuao em nvel estadual, delega s Secretarias Estaduais de Sade grande parte de seu poder decisrio. O SUDS adquire materialidade jurdico-formal, uniforme atravs do convnio padro SUDS 01 / 88, que buscou compatibilizar aspectos legais normatizados pelo Decreto 95861 / 88 com as diretrizes gerais contidas na Exposio de motivos original, as quais apontavam para questes de carter mais amplo do que a formalidade institucional. Alguns pontos podem ser, e merecem ser destacado: Descentralizao; Hierarquizao; Sistema de referncia e contra referncia; Humanizao do atendimento; Acompanhamento, controle e avaliao; Relacionamento com os prestadores de servios assistenciais. O SUDS no esperou a nova Constituio para desenhar as estratgias e tticas de mudana, mas interveio no processo poltico, inclusive como determinante no que a Constituio expressou sobre o SUS - Sistema nico de Sade. A estratgia do SUDS buscou, dentro das limitaes da atuao institucional, evitar os conflitos para os quais a correlao de foras era desfavorvel naquele dado momento e focalizar a ateno no processo de descentralizao e fortalecimento dos nveis perifricos do sistema, num primeiro momento envolvendo os Estados, mas apontando, em mdio prazo, em direo aos municpios. Apesar desses obstculos, o SUDS sobreviveu at a aprovao da Lei Orgnica da Sade, em 1990, fundamentalmente pela determinao poltica do Conselho Nacional dos Secretrios de Estado da Sade (CONASS) e dos Conselhos Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Em 1986, realizou-se, em Braslia, a VIII Conferncia Nacional de Sade, com uma participao mais ampla dos vrios segmentos sociais. A VIII CNS consagrou o princpio do direito sade como um direito de cidadania universal, garantido pelo Estado, e como expresso das lutas e conquistas sociais. Entre 1986 e 1987, houve a criao de condies para um passo mais adiante denominado de SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), aprovado pelo decreto 94657 / 87 e implantado em quase todos os Estados Brasileiros atravs de convnios diversos.

Em 1988, a nova Constituio Brasileira incorporou a essncia do SUDS e no plano poltico e transformou Estados e Municpios em atores fundamentais para a aprovao do captulo da seguridade social / sade, que se constituiu o marco do direito sade no Brasil. Entre a homologao da Constituio Brasileira e os dias atuais avanos e retrocessos se sucederam em relao ao direito sade no Pas, desembocando no modelo que conhecemos atualmente por Sistema nico de Sade (SUS). Sob as propostas de mudanas do setor sade, a constituio de 1988 introduz o conceito de seguridade social. Assim, a proteo social passa a ser entendida como a lgica da universalizao e como um direito de cidadania. Os direitos passam a integrar um conjunto de aes, segundo o artigo 194 da Constituio Federal de 1988 como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e a assistncia social. Os direitos de acesso sade so ento estendidos ao conjunto de cidados independente de contribuio. Assim a Constituio Brasileira, no seu captulo de seguridade social coloca, alm da assistncia mdica, alguns outros benefcios de forma extensa como por exemplo, a equiparao dos direitos urbanos e rurais, que todos os idosos e deficientes sem meios de manuteno recebam um salrio mnimo, independente de contribuio previdenciria, o programa do seguro desemprego, abono de dois salrios mnimos para quem pagar a previdncia, no mnimo 36 meses nos ltimos quatro anos. A Constituio Brasileira de 1988 preocupou-se em afirmar estas mudanas supra mencionadas na proteo social e anuncia em seus princpios no pargrafo nico do artigo 194: Universalizao da cobertura do atendimento; Uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; Seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; Irredutibilidade no valor dos benefcios; Equidade na forma de participao e custeio; Diversidade na base de financiamento; Carter democrtico e descentralizao da gesto administrativa, com a participao da comunidade, em especial trabalhadores, empresrios. Com o advento do que poderamos classificar de reforma sanitria, inicialmente representada pelas AIS, como primeira trincheira de um paradigma no hegemnico, e que evoluiu para o SUDS e finalmente para o SUS,consolidou-se a referida reforma. Inicialmente o SUS, foi gestado na previdncia social, por um grupo de profissionais de sade, que acreditavam na possibilidade de se conseguir atingir patamares mais prximos da equidade, da universalizao e da humanizao do

atendimento, alm da possibilidade de hierarquizar as redes de sade no que se referia ao atendimento da populao e atravs dessas aes iniciou-se um processo mais democrtico e que tinha como ponto de partida o processo de cidadania. A frmula Sade - Direito dos Cidados, Dever do Estado elaborada no meio do movimento sanitarista e consagrado como princpio constitucional em 1988, sintetiza admiravelmente a concepo que informa a primeira experincia brasileira de uma poltica social universalizante. A reforma Sanitria, no obstante suas marchas e contra marchas, configura uma ruptura pioneira no padro de interveno estatal no campo social moldado na dcada de 30. A instituio de um sistema de sade de acesso universal e igualitrio rompe, assim, definitivamente com o modelo corporativista, do benefcio como privilgio, e, adicionalmente assume a obrigao de quitar parte da nossa imensa dvida social. A interpretao que se tornou hegemnica a respeito do desenvolvimento do sistema de sade brasileiro na dcada de 70, em especial em relao ao binmio pblico / privado, e que informou o projeto sanitarista. Na dcada de 80, em funo do fortalecimento de novos mecanismos de financiamento (os planos de sade) capazes de viabilizar o acesso ao setor privado das camadas mdias, margem da interveno da poltica oficial. Este fenmeno gera implicaes sobre o projeto universalizante que so analisados posteriormente. A excluso de significativos grupos sociais, sobretudo as camadas mdias, por mecanismos usuais de racionamento de oferta atuam como elemento de acomodao do sistema. Dai o carter excludente da universalizao do acesso ao sistema de sade no Brasil.