Marcadores Bioqumicos tradicionales en Sndrome Coronario Agudo

Bioqumica Graciela Jimnez graciela.jimenez@hospitalitaliano.org.ar

Sindrome coronario agudo

Elevacin del segmento ST en el ECG la aparicin del IAM parece probable y suele estar indicado un tratamiento de reperfusin inmediato. En ausencia de elevacin de segmento ST es necesario ayudarse con la informacin de los marcadores bioqumicos.

Caractersticas de un marcador ideal

1.

2. 3. 4. 5.

6.

Tener la suficiente especificidad como para prever un diagnostico de dao miocrdico aun con la existencia de dao tisular Ser altamente sensible Ser liberado rpidamente del miocardio daado Aparecer en cantidades proporcionales a la extensin del dao Permanecer en el plasma durante horas para dejar una ventana diagnostica Ser fcil de detectar tcnicamente y a bajo costo

El grado de lesin miocrdica causada por obstruccin depende de:

El territorio irrigado por el vaso lesionado. La obstruccin completa o no del mismo. La duracin de la oclusin coronaria. La cantidad de sangre suministrada por los vasos colaterales al tejido afectado. La necesidad de oxgeno del miocardio, cuyo aporte sanguneo se ve sbitamente reducido. Los factores naturales que pueden producir una lisis espontnea y precoz del trombo oclusivo o no. La suficiencia de la perfusin miocrdica en la zona del infarto, cuando se restablece el flujo en la arteria coronaria obstruida.

MARCADORES BIOQUIMICOS
MIOGLOBINA CPK CK-MB LDH AST

Lactato deshidrogenasa (LDH-LD)

Es una enzima localizada en citoplasma de la clula que cataliza la oxidacin reversible de l-lactato a piruvato. Comienza a elevarse a las 12-16 horas desde el inicio de la lesin Alcanza el pico a las 30-40 horas Permanece elevada 10-12 das por lo que es muy til para el diagnostico tardo

Cintica de la LDH luego de la necrosis miocrdica

Conclusiones
No debera utilizarse como marcador ya que su distribucin es muy amplia.

Glutamato amino transaminasa (GOT,AST)

Cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspatamo al -cetoglutarato.

AST
Se encuentra en (de mayor concentracin a menor): Msculo Cardaco Heptico Msculo esqeltico Rin Cerebro Pancreas Bazo Pulmn Eritrocito

AST
En la necrosis miocrdica se eleva a las 6-8 horas despus del comienzo de los sntomas, alcanza el pico a las 18-24 horas y vuelve a la normalidad a los 4-5 das.

conclusiones
Por ser tan poco especfica no debe utilizarse para el diagnostico de IAM

Mioglobina
Protena monomrica de peso molecular relativamente bajo que fija el oxigeno del musculo estriado (cardaco y esqueltico) Su funcin fisiolgica ms probable consiste en facilitar la difusin de oxigeno en la clula muscular

Mioglobina
Su principal ventaja radica en su rpida elevacin en sangre (2-3 horas despus del accidente isqumico) Alcanza la mxima concentracin entre las 612 horas despus del inicio de la crisis Vuelve a la normalidad a las 36 horas del inicio de los sntomas (se elimina por orina) Facilita la deteccin de una recidiva (reinfarto) Valor predictivo negativo (si no existe IAM). dosar al ingreso y a las 2 horas.

Mioglobina Otras situaciones donde se detectan

valores elevados

Ciruga Insuficiencia renal Lesiones del msculo esqueltico Distrofia muscular Rabdomiolisis Anoxia

Cintica de la Mioglobina IAM

Cintica de la Mioglobina Reinfarto

Cintica de la Mioglobina Fibrinolisis

conclusiones
Por su rpida aparicin en suero y su fcil deteccin en orina es un buen marcador, especialmente para descartar un IAM en caso de ser negativa.

Creatinfosfoquinasa serica total (CPK TOTAL)

Cataliaza la fosforilacion reversible de la creatina por el ATP La mayor actividad se encuentra en: El msculo esquletico (ck-mm: ck3) Cerebro, prstata y TGI (CK-BB: CK1) Tejido cardiaco (CK-MB: CK2) Rin y diafragma (menor actividad)

CPK ELEVADA
Necrosis o atrofia aguda del musculo estriado Cirugia (pos-operatorio) Parkinson Enfermedades del corazon Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas

CPK LIGERAMENTE ELEVADA

Inyecciones intramusculares Espasmos musculares

CPK
En IAM empieza a elevarse a las 3-6 horas despus del inicio de los sntomas Alcanza valor mximo 18-30 horas Retorna a la normalidad en 3 o 4 das (72-96 horas)

Cinetica de CPK total

conclusiones
Por encontrarse aumentada en tantas situaciones por si sola no es un buen marcador, tiene gran utilidad para seguimiento y en combinacin con CK-MB

CPK-MB
La molcula de CK-MB es un dmero compuesto por dos subunidades monomricas, no idnticas: M y B Pueden existir tres pares distintos:
BB: CK1 cerebro, prstata, estmago, intestino, hgado, vejiga, tero, placenta y tiroides MB: CK2 msculo cardaco y en menor grado msculo esqueltico MM: CK3 msculo esqueltico y cardaco

CK-MB
aumenta a las 3-6 horas tras el inicio de los sintomas alcanza el maximo entre las 12-24 horas Retorna a la normalidad 48-72 horas

CK-MB Otras situaciones donde se detectan

valores elevados Traumatismos del msculo esqeltico Enfermedades degenerativas e inflamatorias del msculo esqeltico Cirugia cardaca miocarditis Cardioversin Cateterizacion coronaria Angina de pecho

Para establecer el diagnostico:

Hacer determinaciones seriadas durante las primeras 24 horas No existe una cifra de CK-MB a partir de la cual indique dao miocrdico para todos los pacientes por lo que carece de utilidad sin los valores de CPK total.

Para aclarar el diagnostico conviene informar indice relativo cuando CPK total >200 U/L
CK-MB masa
[(CPK-MB masa/CPK total) * 100] >3.5-4 % origen miocardico [(CPK-MB masa/CPK total) * 100] <3.5-4 % origen muscular

CK-MB actividad
[(CPK-MB /CPK total) * 100] >6 % origen miocardico [(CPK-MB /CPK total) * 100] <6 % origen muscular

CK-MB
La liberacin de CK-MB por el msculo esqueltico sigue un patrn de meseta La liberacin de CK-MB durante un IAM alcanza el pico a las 20 horas del comienzo de la obstruccin coronaria, se hace evidente a las 36 horas y vuelven a la normalidad durante las 24-72 horas.

Inconvenientes CK-MB (mtodo inmunolgico indirecto- inmunoinhibicion)

mide la actividad de la subunidad B de la MB despus del bloqueo especifico de la subunidad M correspondiendo a la mitad de la isoenzima MB no distingue entre la B de la MB y BB (la CK-BB se dosifica como MB) formas atpicas de CPK no inhibibles por los anticuerpos anti-M (macro-CPK)

M M

M B

B B

CK-MB MASA
El desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos especficamente contra los epitopos particulares M y B permite la dosificacin de la CK-MB en excelentes condiciones de especificidad, sensibilidad y reproductibilidad.

Cintica de CK-MB de origen miocrdico

Cintica de CK-MB de origen msculo esqueltico

conclusiones
Es un marcador especifico y de fcil acceso en casi todos los centros de atencin de urgencia. El mtodo cintico debera ser reemplazado por CK-MB masa.

Tabla horaria en el dao miocrdico mayor

Parmetros Se eleva a las Mximo Desciende a normalidad 24-36 HORAS

Mioglobina

2-3 HORAS

6-8-12 HORAS

CK-MB

3-6 HORAS

12-24 HORAS

24-72 HORAS

CK TOTAL

3-6 HORAS

18-20-30 HORAS

72-96 HORAS

LDH

12-16 HORAS

30-40 HORAS

10-12 DIAS

Para tener un diagnostico de certeza de necrosis miocrdica

Medir los marcadores sricos: Al ingreso 2-4 horas 6-9 horas 12 y 24 horas si el diagnostico sigue dudoso.

Diagnostico horario en IAM

IAM <2
HORAS

>2
HORAS

>4
HORAS

>6
HORAS

>12
HORAS

>16
HORAS

>2436
HORAS

>36-72
HORAS

>96
HORAS

Myo

+ -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + +

+ + + + +

+ + + +

+ +

+
(HASTA 12-14 DIAS)

CK-MB

CPK

INDICE DE CORTE

LDH

VENTAJAS Y DESVENTAJAS
MIOGLOBINA
Deteccin precoz

CPK

CK-MB
Rpido retorno a niveles normales

LDH
Tras un IAM la actividad aumenta mas lentamente que otros marcadores

AST

Baja especificidad

especifica

Inespecifica

En caso de negativo permite descartar IAM La concentracion depende de la masa muscular Baja especificidad en pacientes con patologas del msculo esqueltico Baja especificidad Baja sensibilidad en fase precoz Baja especificidad en pacientes con patologas del msculo esqueltico

Util para el diagnostico tardio

No debe usarse como marcador de lesion cardiaca

Recomendaciones para el uso de marcadores cardacos en SCA

Segn la academia nacional de bioqumica clnica de USA
Datos seriados de marcadores Uso de mioglobina Por la especificidad utilizar troponinas en reemplazo de CK-MB

Algunos ejemplos

Ingreso: dolor precordial

Myo: Normal CPK: Normal CPK-MB: Normal Indice de corte: no procede LDH: Normal Repeticion a las 2 horas Myo: 25 ng/ml CPK: 200 U/L CPK-MB: 0.6 ng/ml Indice de corte: 0.3 LDH: 300 U/L

NO HAY LESION MIOCARDICA

Ingreso: dolor torcico

Myo: 150 ng/ml CPK: 250 U/L CPK-MB: 0.6 ng/ml Indice de corte: 0.24 LDH: 300 U/L Repeticion a las 2 horas Myo: 140 ng/ml CPK: 300 U/L CPK-MB: 3.5 ng/ml Indice de corte: 1.16 LDH: 450 U/L

Origen musculo esqueletico

Ingreso: dolor precordial

Edad: 20 aos Myo: 320 ng/ml CPK: 1079 U/L CPK-MB: + Indice de corte: + LDH: 644 U/L MIOPERICARDITIS Necrosis miocrdica El proceso comienza con una pericarditis provocada por infeccin no por obstruccion coronaria
NO SINDROME CORONARIO AGUDO NO IAM

Muchas gracias!!
Bioqumica Graciela Jimnez graciela.jimenez@hospitalitaliano.org.ar