Anexo 2

Alteraciones del metabolismo del calcio, magnesio y fosfato Alteraciones del metabolismo del calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes. Una gran parte del calcio circulante (40%) se halla unido a protenas. El resto existe en forma de iones libres (calcio inico), que corresponde aproximadamente al 50% del calcio plasmtico, o bien formando complejos de sustancias como el citrato o el fosfato (5-15% del calcio circulante). El calcio inico es el nico fisiopatolgicamente activo, pero la mayora de los laboratorios miden el calcio total. El calcio inico puede variar de forma independiente del calcio total. As, por ejemplo, en la hipoalbuminemia disminuye el calcio total, pero el calcio inico se mantiene normal y el paciente no presenta signos de hipocalcemia. Por el contrario, la alcalosis aumenta la fijacin del calcio inico a las protenas, disminuyendo as la proporcin de calcio libre circulante. En estas circunstancias, puede aparecer tetania a pesar de un calcio total normal. El calcio se absorbe en el intestino bajo la influencia dela vitamina D. La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada en el hgado a 25OH-colecalciferol y el rin la transforma en 1,25-(OH)2-D3, en un proceso que es estimulado por la parathormona (PTH) e inhibido por la hiperfosfatemia. El 1,25-(OH)2-D3 es la forma ms activa de vitamina D. Aumenta la absorcin intestinal de calcio y acta junto con la PTH sobre el hueso facilitando la resorcin sea. La PTH aumenta la reabsorcin de calcio por el tbulo renal. Las glndulas paratiroides contienen receptores para el 1,25-(OH)2-D3, que inhibe directamente la secrecin de PTH. En la seccin Endocrinologa (Enfermedades de las glndulas paratiroides) se estudian con mayor amplitud todos los factores que intervienen en la homeostasia del calcio y del fsforo

Hipercalcemia
Etiologa. Entre el 70 y el 80% de los casos de hipercalcemia estn asociados a neoplasias o se deben a hiperparatiroidismo. El principal ejemplo de hipercalcemia mediada por PTH lo constituye el hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo primario. Se debe en el 80-85% de los casos a un adenoma nico de las paratiroides, en el 15% a hiperplasia difusa, y en el 1-3% de los pacientes a carcinoma de paratiroides. El hiperparatiroidismo debido a hiperplasia es frecuente, en especial cuando forma parte de los sndromes familiares que se agrupan colectivamente bajo la denominacin de neoplasia o adenomatosis endocrina mltiple (MEN) y de la cual existen dos tipos principales: el tipo I, o sndrome de Wermer, en el que coexisten tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y sndrome de Zollinger-Ellison, y el tipo II, que asocia hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular del tiroides. Existen casos familiares de hiperparatiroidismo primario no necesariamente asociados a MEN. Hiperparatiroidismo secundario. Aparece en la insuficiencia renal crnica. Cuando es intensa y se acompaa de una gran hiperplasia de las paratiroides puede producir hipercalcemia. Los niveles de PTH estn muy elevados, y no se reducen a pesar de la hipercalcemia. En estos casos probablemente el principal factor patognico sea la gran cantidad de tejido paratifoideo funcionante. El hiperparatiroidismo, tanto primario como secundario, se estudia ampliamente en la seccin Endocrinologa (Enfermedades de las paratiroides). Administracin de litio. Produce hipercalcemia con niveles elevados de PTH en el 10% de los casos. Probablemente modifica la relacin calcio-PTH, de manera que se necesitan mayores niveles de calcemia para inhibir la secrecin de PTH. Al acompaarse de hipocalcemia obliga al diagnstico diferencial con la hipercalcemia familiar hipocalcirica, denominada tambin hipercalcemia benigna familiar. Hipercalcemia asociada a neoplasias. Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos responsables, cabe distinguir tres grandes grupos: 1. Neoplasias hematolgicas. El ejemplo caracterstico es el mieloma, pero tambin hay que incluir diversos tipos de linfoma, de los cuales el asociado a hipercalcemia ms comn es la leucemia-linfoma de clulas T del adulto inducido por retrovirus (HTLV-I). Las neoplasias hematolgicas producen hipercalcemia por factores locales o sistmicos. Entre los factores locales, el ms importante es la elaboracin del factor activador de los osteoclastos, que favorece la resorcin sea en las zonas contiguas a las clulas neoplsicas. El factor activador de los osteoclastos es una denominacin colectiva que incluye citocinas como la interleucina 1 (IL-1) y los factores de necrosis tumoral alfa (caquectinas) y beta (linfotoxinas). Entre los factores sistmicos, que actan a distancia, estn la produccin de 1,25-(OH)2-D3 por parte de algunos linfomas y tambin se pueden elaborar otras sustancias de naturaleza mal conocida que, una vez segregadas por las clulas tumorales, son capaces de inducir hiperreabsorcin sea por va humoral, sin que las clulas neoplsicas estn en contacto con el hueso. 2. Tumores slidos con metstasis seas. Producen la denominada hipercalcemia osteoltica local y representan aproximadamente el 25% de las hipercalcemias tumorales. Los ejemplos ms caractersticos son los carcinomas de mama, pulmn y pncreas. Si bien el mecanismo a travs del cual se produce la destruccin del hueso no se conoce bien, se han invocado factores paracrinos que activaran a los osteoclastos, como linfotoxinas, caquectinas, IL-1, IL-2, factores de transformacin del crecimiento y PGE. 3. Tumores slidos sin metstasis seas. Representan el 80% de los casos de hipercalcemia de origen tumoral y reciben tambin el nombre de hipercalcemia tumoral maligna. Los ejemplos ms caractersticos son los tumores de pulmn, piel, rin, pncreas, ovario, esfago y otros. La hipercalcemia se desarrolla a travs de la produccin por parte de la neoplasia de una sustancia que por va humoral estimula la reabsorcin osteoclstica. Este factor humoral ha podido ser identificado y se conoce como protena relacionada con la PTH (PTHrP). La PTHrP se fija y activa a los receptores de la PTH, por lo que ejerce efectos biolgicos similares y produce hipercalcemia a travs de la reabsorcin osteoclstica del hueso. Sin embargo, la PTHrP es estructuralmente distinta a la PTH y no es reconocida en las pruebas clnicas empleadas para medir niveles de PTH. Por este motivo, los pacientes con hipercalcemia paraneoplstica humoral mediada por PTHrP tienen niveles de PTH bajos o indetectables ya que se hallan inhibidos por la hipercalcemia. Sarcoidosis y otras granulomatosis. La hipercalcemia se asocia a menudo a enfermedades granulomatosas, en particular a la sarcoidosis, pero tambin a la coccidiodomicosis, la histoplasmosis, la beriliosis, la tuberculosis y los granulomas inducidos por silicona. El 10-20% de los pacientes con sarcoidosis desarrollan hipercalcemia, y alrededor del 50% presenta hipercalciuria en algn momento. La hipercalcemia est mediada por la sntesis de 1,25-(OH)2-D3 en los macrfagos del granuloma. La PTH srica est disminuida y el fsforo aumentado.

Anexo 2
Intoxicacin por vitamina D. La ingesta o administracin intramuscular en cantidades excesivas de vitamina D (ms de 50.000 U) produce hipercalcemia e hipercalciuria difciles de controlar, debido a que la vitamina se deposita y es liberada en msculos, hgado y tejido adiposo durante mucho tiempo. Adems, la hidroxilacin heptica tiene gran capacidad por el sustrato, generando gran cantidad de 25-(OH)-D3, que ocupa los receptores del 1,25-(OH)2-D3, desde los cuales, meses despus, es liberada a la circulacin. Cuando se administra 25-(OH)-D3 directamente en cantidades txicas, su afinidad de alrededor de 1/500 respecto al 1,25-(OH)2-D3 por los receptores de ste y su vida media superior a los 15 das determinan que su cuadro sea prolongado. El 1,25-(OH)2-D3, la 1-hidroxivitamina D3 y el dihidrotaquisterol se caracterizan porque sus efectos txicos aparecen a los pocos das de iniciar su administracin, pero dada su vida media ms corta [menos de 15 h para el 1,25-(OH)2-D3 y de 1-2 das para los otros dos], su intoxicacin es ms breve. Hipercalcemia idioptica infantil. Es un trastorno poco frecuente en el que coexisten varias malformaciones congnitas y, especialmente, estenosis artica junto con hipercalcemia durante el primer ao de vida, debido a una especial sensibilidad a pequeas dosis de vitamina D. Hipercalcemia por inmovilizacin. La hipercalciuria aislada es ms frecuente que la hipercalcemia en los pacientes inmovilizados. La hipercalcemia puede presentarse en individuos menores de 25 aos, con remodelacin sea aumentada y que han sufrido un traumatismo de la mdula espinal con parlisis, o bien en pacientes con un recambio seo aumentado, secundario a otras enfermedades (enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, etc.). La causa es una reabsorcin sea incrementada en relacin con la formacin, por mecanismos no conocidos. Sndrome de leche-alcalinos. El clsico sndrome debido a la ingesta excesiva de leche y bicarbonato por lcera pptica apenas se ve en clnica. En cambio, el uso de carbonato de calcio para prevenir la osteoporosis esteroide o de otra causa puede ocasionar hipercalcemia en el 20% de estos pacientes. Se postula que algunos pacientes presentaran una predisposicin hereditaria para absorber mucho calcio a pesar de la elevada ingesta de 2 g o ms de calcio elemento por da. La hipercalcemia moderada resultante provoca una diuresis con excrecin de sodio y frena la PTH, lo que a su vez incrementa la reabsorcin de bicarbonato y provoca alcalosis. Hipercalcemia familiar hipocalcirica (hipercalcemia benigna familiar). Los pacientes suelen estudiarse por hipercalcemia en ausencia de signos de hiperparatiroidismo primario. A diferencia de ste, presentan hipocalciuria (menos de 100 mg/da, con el cociente aclaramiento de calcio/aclaracin de creatinina [CCa/CCr] inferior a 0,01) con aumento de la reabsorcin tubular de calcio. En su fisiopatologa se implican: a) una alteracin en el dintel de respuesta, siendo necesarias unas calcemias ms elevadas para inhibir la PTH, y b) una menor sensibilidad del rin a los niveles de calcio y de PTH. Se transmite por herencia autonmica dominante. Hipertiroidismo. El 5-10% de los pacientes con hipertiroidismo presentan hipercalcemia asintomtica (no suele ser superior a 11,5 mg/dL). En esta enfermedad hay un aumento acusado del recambio seo y de la sensibilidad del organismo a la PTH. Recientemente se ha comprobado que las hormonas tiroideas podran estimular la reabsorcin sea por la activacin de factores locales como la IL-1. Administracin de diurticos tiazdicos. En estas circunstancias, los individuos sanos slo muestran una elevacin transitoria y ligera del calcio srico, debida a una hemoconcentracin de las protenas plasmticas y a la disminucin urinaria de calcio que se observa con estos frmacos. Sin embargo,en pacientes con un aumento de resorcin sea secundario a hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, inmovilizacin o administracin de vitamina D, las tiazidas parecen potenciar el proceso de disolucin sea y favorecer la aparicin de hipercalcemia franca. Insuficiencia renal aguda. En especial cuando sta se debe a rabdomilisis, en su fase polirica, se puede observar hipercalcemia con cierta frecuencia. Hasta ahora se supona que durante la fase oligrica se depositaban calcio y fosfato en los msculos lesionados y que la hipercalcemia de la fase diurtica se deba a la disolucin de estos complejos de calcio y fosfato. Datos recientes indican que la hipocalcemia de la fase oligrica puede ser secundaria a la disminucin de sntesis de 1,25-(OH)2-D3, en la que a su vez puede influir de manera decisiva la hiperfosfatemia propia de la insuficiencia renal. Durante la fase polirica, la hipercalcemia se asocia a niveles altos de 1,25-(OH)2-D3 y PTH y, por lo tanto, podra ser debida a un estado de hiperparatiroidismo secundario, persistente al recuperar el filtrado glomerular, siendo los niveles altos de PTH los responsables de un aumento en la sntesis renal de 1,25-(OH)2-D3. Intoxicacin alumnica en la insuficiencia renal crnica. Puede acompaarse de hipercalcemia, ya sea espontnea o inducida por pequeas dosis de vitamina D. El aluminio se deposita en el frente de mineralizacin del hueso e impide la aposicin de calcio, cuya concentracin extracelular aumenta. Otras hipercalcemias. Se han referido excepcionalmente casos de hipercalcemia por sobredosis de vitamina A (o sus derivados como cido retinoico). Se produciran por el aumento de recambio seo. La administracin de estrgenos o antiestrgenos (tamoxifeno) a pacientes con cncer de mama puede asociarse a hipercalcemia, quiz por efecto citoltico. Por ltimo, en la evolucin del SIDA se han descrito casos de hipercalcemia. Cuadro clnico. La sintomatologa de la hipercalcemia es muy variable, dependiendo del nivel de calcio srico y de la enfermedad fundamental. En un extremo del espectro clnico se encuentra el paciente asintomtico con hipercalcemia descubierta en un anlisis sistemtico, y en el otro extremo, el paciente comatoso como consecuencia de una crisis hipercalcmica. La crisis hipercalcmica constituye una emergencia mdica que se caracteriza por hipercalcemia intensa (superior a 15 mg/dL), insuficiencia renal y obnubilacin progresiva. Si no se trata, puede complicarse con la aparicin de insuficiencia renal aguda oligrica, coma y arritmias ventriculares. La crisis hipercalcmica se da con mayor frecuencia en las neoplasias, pero tambin puede ocurrir en el curso del hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia, especialmente si es intensa y aguda, puede asociarse a hipertensin con renina plasmtica alta. El acortamiento del intervalo QT es el signo electrocardiogrfico ms caracterstico de hipercalcemia. La hipercalcemia potencia el efecto de la digital sobre el corazn y puede inducir arritmias importantes. En individuos hipercalcmicos y, particularmente, en el hiperparatiroidismo primario existe un aumento de incidencia de lcera pptica y de pancreatitis. En el rin, la hipercalcemia antagoniza el efecto de la hormona antidiurtica (ADH) sobre el tbulo distal y colector e induce cierto grado de diabetes inspida nefrognica, con hiposmolalidad urinaria, poliuria, polidipsia y nicturia. La hipercalcemia puede producir una disminucin aguda y reversible del filtrado glomerular posiblemente debida a vasoconstriccin arteriolar. Las formas crnicas de hipercalcemia pueden conducir a nefrolitiasis, nefrocalcinosis, neuropata intersticial y, finalmente, a insuficiencia renal crnica. Los estados hipercalcmicos crnicos pueden producir calcificaciones metastsicas en el intersticio renal, conductos pancreticos, mucosa gstrica, pulmones, piel, corazn, vasos sanguneos, cartlago auricular y en la crnea y conjuntiva (queratopata en banda). Para el diagnstico de la causa de la hipercalcemia es primordial la determinacin de PTH. En el hiperparatiroidismo primario, los niveles de PTH estn elevados, mientras que en la hipercalcemia asociada a neoplasias estn normales o disminuidos

Anexo 2
Tratamiento. En los pacientes sin insuficiencia renal importante, el tratamiento inicial de la hipercalcemia suele ser la expansin de volumen con suero fisiolgico (2-4 L/da) combinada con la administracin de dosis altas de furosemida intravenosa (80 mg/6 h). Estas dos medidas aumentan la eliminacin urinaria de calcio al disminuir su reabsorcin por el tbulo renal. Hay que tener precaucin por el peligro de sobrecarga cardiovascular en individuos con reserva cardaca limitada y por el posible desarrollo de hipopotasemia e hipomagnesemia. En el caso de hipercalcemias moderadas o graves que no respondan a la expansin de volumen ms furosemida, se puede aadir calcitonina o plicamicina. La calcitonina facilita la fijacin sea del calcio; se administra por va intravenosa o subcutnea en dosis de 4 U/kg/12 h. En los pacientes que responden, los niveles de calcio empiezan a descender a las pocas horas. Sin embargo, el 25% de los casos no responden a este frmaco, y aun en el caso de que sea eficaz, a menudo se desarrollan resistencias con rapidez. A pesar de estas limitaciones, la calcitonina es un frmaco til en muchos casos. La plicamicina es un antibitico antitumoral que reduce el calcio srico porque inhibe la sntesis de RNA en los osteoclastos. Se administra por va intravenosa a dosis de 25 g/kg y es relativamente segura, aun en presencia de insuficiencia renal. Sus principales efectos secundarios son toxicidad heptica, trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. Despus de su administracin, el calcio empieza a disminuir a las 12-14 h y el efecto persiste entre 3 y 7 das. Es til en todo tipo de hipercalcemias, pero especialmente en las asociadas a neoplasias. Los glucocorticoides disminuyen la absorcin intestinal de calcio, ya sea directamente o por inhibicin del metabolismo de la vitamina D. Su efecto tambin puede incluir inhibicin de la resorcin sea. Su mxima eficacia es en la hipercalcemia de la intoxicacin por vitamina D y en la de la sarcoidosis, pero tambin son eficaces en el tratamiento de la hipercalcemia en algunas neoplasias, especialmente el mieloma y el cncer de mama. Se recomiendan dosis de 1mg/kg/da de prednisona. El efecto hipercalcemiante tarda 2-3 das en empezar a ponerse de manifiesto. Los glucocorticoides suelen carecer de eficacia en el hiperparatiroidismo primario. El tratamiento con fosfatos por va oral disminuye la calcemia porque reduce la resorcin sea y la absorcin intestinal de calcio. Son particularmente tiles en los enfermos con disminucin de fosfato en plasma. Las dosis son de 1,5-3 g de fsforo elemental por da. Nunca hay que administrar fosfatos a pacientes con hiperfosfatemia porque existe un elevado riesgo de calcificacin extravascular. El uso de fosfatos por va intravenosa no es recomendable, porque se han dado casos de paro cardaco y muerte sbita y porque existen serias posibilidades de inducir calcificaciones metastsicas en rganos vitales. Los difosfonatos son anlogos del pirofosfato, que se fijan a la hidroxiapatita en el hueso e inhiben la disolucin de los cristales. Tienen una vida media prolongada y persisten en el hueso varias semanas tras su administracin intravenosa. Son tiles en la hipercalcemia por aumento de reabsorcin sea, como por ejemplo, la debida a neoplasias. Tienen poca toxicidad y hay muchos tipos que estn siendo evaluados clnicamente. En pacientes hipercalcmicos con funcin renal seriamente comprometida, o cuando se requiera una reduccin rpida de los niveles de calcio, una solucin segura y prctica es la hemodilisis con calcio bajo en el lquido de dilisis.

Hipocalcemia
Etiologa. Siempre que se compruebe una hipocalcemia, hay que realizar su correccin mediante la albmina, que transporta aproximadamente el 50% del ion calcio. Cuando existe hipoalbuminemia suficientemente acusada, aparece una hipocalcemia total pero, al mantenerse constante la calcemia inica, no se producen sntomas. La correccin se puede realizar de modo aproximado basndose en que por la disminucin de 1 g/L de albmina cabe esperar una reduccin de 0,8 mg/dL en la calcemia total. En centros especializados se dispone de tcnicas que permiten medir directamente el calcio inico, con lo cual se elimina este problema. Procede recordar en este contexto que, en algunas circunstancias, se produce una redistribucin entre las fracciones libre y ligada de calcio srico. Ello puede causar una reduccin del calcio inico con la correspondiente sintomatologa, en ausencia de hipocalcemia. La causa ms frecuente de esta situacin es la hiperventilacin en el curso de las crisis de ansiedad, aunque puede observarse tambin tras transfusiones y en rabdomilisis intensas. Entre las causas de hipocalcemia crnica destaca la hipofuncin de las glndulas paratiroides La hipomagnesemia es una de las causas ms frecuentes de hipocalcemia en la actualidad. El mecanismo por el que la hipomagnesemia conduce a la hipocalcemia es doble: por un lado, suprime la secrecin de PTH por las paratiroides y, por el otro, la hipomagnesemia produce resistencia del hueso a la accin de la PTH. El magnesio es inferior a 1 mg/dL y la hipocalcemia slo se corrige al aportar magnesio, siendo resistente a la perfusin de PTH y a la administracin de calcio y vitamina D. El dficit de vitamina D puede causar hipocalcemia y se da en varias circunstancias. Hoy en da y en nuestro medio es poco frecuente observar hipovitaminosis D por defecto de nutricin. El dficit de vitamina D es consecuencia de trastornos gastrointestinales malabsortivos: gastrectoma parcial, pancreatitis crnica, enfermedad de Crohn, reseccin intestinal, entre otros. Las enfermedades hepticas disminuyen la formacin de 25-(OH)-D3, y varias sustancias como el alcohol, el fenobarbital y la difenilhidantona aceleran la conversin de 25-(OH)-D3 en metabolitos inactivos y pueden producir hipocalcemia por este mecanismo. En el sndrome nefrtico con filtrado glomerular normal, el calcio srico total disminuye principalmente como consecuencia de la hipoalbuminemia, pero estudios recientes indican que tambin se reduce el calcio inico, ya que con la proteinuria se pierde la globulina transportadora de vitamina D y se reducen los niveles sricos de 25-(OH)-D3. El raquitismo dependiente de la vitamina D es un trastorno familiar que se caracteriza por hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, causado por la deficiencia de la hidroxilasa que el rin convierte al 25(OH)-D3 en 1,25-(OH)2-D3. Responde bien a la administracin de 1,25-(OH)2-D3. La hipocalcemia de la insuficiencia renal se debe a varias causas. La hiperfosfatemia disminuye los niveles de calcio srico y, asimismo, dificulta la produccin de 1,25-(OH)2-D3 por el ya de por s insuficiente parnquima renal. El descenso de 1,25-(OH)2-D3 disminuye la absorcin intestinal de calcio y tambin limita la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH. La hiperfosfatemia de cualquier causa, ya sea debida a aporte exgeno en enemas, lisis de clulas tumorales, rabdomilisis, etc., disminuye directamente los niveles de calcio srico. De manera excepcional, las metstasis osteoblsticas pueden acompaarse de hipocalcemia debida a la aposicin de calcio en el hueso (sndrome del hueso hambriento). Este mismo sndrome puede aparecer tras la correccin del hiperparatiroidismo primario mediante la extirpacin del adenoma de paratiroides o bien tras el trasplante renal funcionante, que tiende a suprimir el hiperparatiroidismo secundario propio de la insuficiencia renal crnica. El mecanismo de la hipocalcemia que se presenta durante la fase aguda de la pancreatitis no se ha esclarecido totalmente.

Anexo 2
Parece ser que en primer lugar se produce un fenmeno de saponificacin del calcio en la cavidad abdominal, y que la respuesta de la paratiroides a la hipocalcemia resultante es inadecuada, producindose un estado de hipoparatiroidismo relativo. Cuadro clnico. La tetania producida por un aumento de la irritabilidad neuromuscular es el signo clnico fundamental de la hipocalcemia. Empieza con parestesias circumorales y acras para seguir con espasmos musculares que terminan en el caracterstico espasmo carpopedal. La tetania latente puede ponerse de manifiesto estimulando ligeramente la zona del nervio facial para producir una contraccin de los msculos faciales (signo de Chvostek) o inflando un manguito de presin por encima del nivel de presin arterial sistlica durante 3 min para producir el espasmo carpal (signo de Trousseau). La hipocalcemia intensa puede llegar a ocasionar verdaderas convulsiones y edema de papila. Los nios con hipocalcemia crnica de inicio temprano, particularmente si se debe a seudohipoparatiroidismo, pueden presentar retraso mental. En el adulto, la hipocalcemia importante ocasiona a veces demencia o psicosis. Se pueden dar toda una variedad de trastornos extrapiramidales, desde la coreoatetosis hasta el hemibalismo. En ocasiones, pero no siempre, los trastornos extrapiramidales pueden asociarse a calcificaciones de los ganglios basales. En el hipoparatiroidismo existen con mucha frecuencia alteraciones ectodrmicas: dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia, presencia de surcostransversales en uas, etc. La moniliasis mucocutnea es caracterstica del hipoparatiroidismo asociado a otros dficit endocrinos (sndrome de candidiasis-endocrinopata). La hipocalcemia crnica puede acompaarse de cataratas. Si la hipocalcemia ya existe durante las primeras fases del desarrollo, aparecen anomalas dentarias de varios tipos. En el sistema cardiovascular, la hipocalcemia alarga el intervalo QT del ECG, disminuye la sensibilidad a la digital, disminuye la contractilidad miocrdica y puede contribuir al desarrollo de insuficiencia cardaca y arritmias ventriculares. Tratamiento. La hipocalcemia aguda sintomtica se trata con la administracin intravenosa de 200-300 mg de calcio, por lo general en forma de gluconato clcico. Una ampolla de 10 mL de gluconato clcico al 10% contiene 90 mg de calcio. El gluconato es preferible al cloruro clcico porque este ltimo tiene un efecto irritante si se extravasa. Hay que evitar mezclar el calcio con soluciones que contengan bicarbonato, porque precipitan. La posible hipomagnesemia requiere identificacin y correccin adecuadas. El tratamiento de la hipocalcemia crnica, ya sea debida a hipoparatiroidismo o a dficit de vitamina D, se basa en el aporte de vitamina D y suplementos de calcio por va oral. El calcio se da en forma de lactato, gluconato o carbonato clcico, a dosis de 2-4 g por da. El preparado de vitamina D que se escoja depender de la enfermedad de base y de la familiaridad del mdico con el producto. Actualmente, los compuestos ms utilizados son el 25-(OH)-D3 (calcifediol) y el 1,25-(OH)2-D3 (calcitriol). Ambos son tiles en las situaciones en las que se encuentra disminuida la actividad de la 25-hidroxilasa heptica o cuando existen prdidas excesivas de 25(OH)-D3, como en el sndrome nefrtico o las alteraciones de la circulacin enteroheptica. El calcitriol tiene la ventaja de su mayor rapidez de accin. En caso de acumulacin, los efectos del calcitriol tambin desaparecen con mayor rapidez, en cuestin de das o como mximo una semana. En el hipoparatiroidismo, las dosis de calcifediol oscilan entre 50 y 200 g/da y las de calcitriol entre 0,5 y 2 g/da. En la insuficiencia renal, la hipocalcemia sintomtica es poco frecuente, y el tratamiento se dirige especialmente a corregir la osteodistrofia renal, impidiendo la absorcin intestinal de fosfatos con hidrxido de aluminio y aportando la vitamina D que el rin es incapaz de producir. El calcitriol tiene una gran utilidad en esta situacin.

Alteraciones del metabolismo del fosfato

El fsforo existe en el organismo fijado al oxgeno, y por ello suele hablarse ms de fosfato (PO4) que de fsforo. El fosfato tiene gran importancia para muchos aspectos de la funcin celular. El fosfato intracelular sirve de sustrato para la formacin de los enlaces de alto nivel energtico del ATP, es un constituyente importante de los fosfolpidos de la membrana celular e interviene en la regulacin del calcio intracelular a travs del control de la captacin de calcio por parte de las mitocondrias. El fosfato influye en algunas reacciones enzimticas, como la hidroxilacin renal de la 25-(OH)-D3 a 1,25-(OH)2-D3, e interviene en el mecanismo que regula la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno, por su relacin con la sntesis de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intraeritrocitario. El 80% del fosfato ingerido con la dieta se absorbe en el yeyuno y el duodeno. La absorcin intestinal de fosfato se ve facilitada en gran medida por la vitamina D3. La concentracin de fosfato srico es regulada principalmente por el rin. La reabsorcin tubular de fosfato disminuye por efecto de la PTH y al aumentar el fosfato en la dieta. La distribucin de fosfato a travs de las membranas celulares es influida por varios factores, entre los que se encuentran la concentracin intracelular de fosfato y el metabolismo celular de glucosa.

Hiperfosfatemia
Etiologa. La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es la insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal crnica, debido al efecto fosfatrico compensador que ejerce la PTH, los niveles de fosfato no aumentan hasta que el filtrado glomerular ha descendido por debajo de los 25 mL/min. La insuficiencia renal aguda debida a rabdomilisis se acompaa de hiperfosfatemia especialmente acusada, porque a la falta de excrecin renal se une la liberacin de fosfato endgeno procedente del catabolismo muscular. La hiperfosfatemia es un signo caracterstico de hipoparatiroidismo y es una consecuencia de la falta de accin fosfatrica de la PTH. Otras enfermedades endocrinas capaces de inducir hiperfosfatemia son el hipertiroidismo y la acromegalia. Los difosfonatos que a veces se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Paget se asocian a hiperfosfatemia. El mecanismo es quiz mixto, por aumento de la reabsorcin tubular de fosfato y por alteracin de su mecanismo de distribucin intracelular. La acidosis lctica y la acidosis respiratoria crnica pueden producir ligeras elevaciones del fosfato srico. El mecanismo es desconocido. La calcinosis tumoral es un trastorno por lo general familiar que se caracteriza por hiperfosfatemia, normocalcemia y depsitos de grandes masas de fosfato clcico alrededor de las articulaciones. La patogenia de la enfermedad consiste en un aumento primario en la reabsorcin de fosfato por parte del tbulo renal. El excesivo aporte exgeno de fosfatos puede conducir a hiperfosfatemia. Esta circunstancia se da sobre todo en los nios a los que se administran enemas hipertnicos con fosfato y en adultos con cierto grado de insuficiencia renal que abusan de laxantes, muchos de los cuales contienen cantidades significativas de fosfatos. Con la liberacin de grandes cantidades de fosfato intracelular tambin puede producirse hiperfosfatemia intensa. Sirven de ejemplos la rabdomilisis de cualquier causa y el tratamiento quimioterpico de una gran variedad de leucemias y linfomas. La lisis celular libera fosfatos que se acumulan en sangre.

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La disproteinemia del mieloma, de la macroglobulinemia de Waldenstrn y de otras discrasias de clulas plasmticas puede producir seudohiperfosfatemia al interferir la banda monoclonal en el sistema analtico de determinacin del fosfato. Cuadro clnico. La hiperfosfatemia induce la formacin de complejos insolubles de fosfato clcico, resultando en hipocalcemia y las calcificaciones metastsicas en tejidos blandos. La hiperfosfatemia aguda puede causar tetania, hipotensin, insuficiencia renal aguda y paro cardaco por depsitos de fosfato clcico en el corazn. El riesgo de insuficiencia renal aguda por la acumulacin de fosfato en los tbulos renales es particularmente notable tras el tratamiento quimioterpico de procesos linfoproliferativos, cuando suele coexistir el factor sobreaadido de la hiperuricemia. La incidencia de calcificaciones metastsicas es directamente proporcional al producto calcio-fsforo. Con productos superiores a 70 ya se dan calcificaciones metastsicas, que pueden verse favorecidas por la alcalosis local de algunos rganos como la crnea, el estmago, el pulmn y el rin. La hiperfosfatemia crnica de la insuficiencia renal es uno de los principales factores responsables de la caracterstica osteodistrofia. Aparte de producir hipocalcemia por un mecanismo directo, disminuye la sntesis de 1,25-(OH)2-D3 por el parnquima renal y ejerce un efecto inhibidor sobre la resorcin sea. Estos dos ltimos mecanismos agravan la hipocalcemia. Tratamiento. Si la creatinina srica es normal, la hiperfosfatemia aguda se trata con hidratacin forzada (3-6 L de suero fisiolgico/24 h) y acetazolamida (15 mg/kg cada 4 h). Estas medidas aumentan la eliminacin urinaria de fosfato. Si existe insuficiencia renal importante, el nico tratamiento efectivo es la dilisis. La hiperfosforemia crnica de la uremia irreversible se trata con una dieta pobre en fosfatos y con quelantes intestinales del fsforo como el hidrxido de aluminio, 4-6 g/da, o el carbonato clcico 4-6 g/da.

Hipofosfatemia
Etiologa. Los estados diarreicos crnicos, los sndromes de malabsorcin y la excesiva ingestin de alcalinos que contengan hidrxido de aluminio pueden producir hipofosfatemia por prdidas digestivas de fosfato. El dficit de vitamina D se acompaa con frecuencia de hipofosfatemia, a la que se llega por un doble mecanismo: disminucin de la absorcin intestinal de fosfato secundaria al propio dficit de vitamina D y prdidas urinarias de fosfato producidas por el hiperparatiroidismo secundario que resulta de la hipocalcemia propia de esta deficiencia vitamnica. La hipofosfatemia por prdidas renales de fosfato aparece en varias circunstancias. La administracin de diurticos que actan en el tbulo proximal, como la acetazolamida, reduce la reabsorcin proximal de fosfato, al igual que lo hace la expansin del volumen extracelular con suero fisiolgico o bicarbonato. La PTH es responsable, por su efecto fosfatrico, de la hipofosfatemia moderada observada en el hiperparatiroidismo tanto primario como secundario (con funcin renal normal). En el sndrome de Fanconi, la disfuncin del tbulo proximal impide la reabsorcin de fosfato, siendo la hipofosfatemia resultante una de las caractersticas tpicas del trastorno, junto con aminoaciduria, glucosuria, hiperuricosuria y acidosis tubular renal. El raquitismo resistente a la vitamina D es un trastorno familiar que se transmite con carcter ligado al sexo y que se caracteriza por hipofosfatemia con prdidas renales de fosfato, normocalcemia, retraso del crecimiento y raquitismo. La causa de la enfermedad probablemente radique en un trastorno primario de la reabsorcin de fosfato en el rin y tambin en el intestino. No se corrige con vitamina D. La glucosa y el fosfato compiten por la reabsorcin en el tbulo proximal. Por este motivo, la glucosuria puede inducir prdidas urinarias de fosfato y facilitar la aparicin de hipofosfatemia. Algunos casos de hipercalciuria idioptica se acompaan de hiperfosfaturia y discreta hipofosfatemia. El mecanismo no se conoce, pero el hiperparatiroidismo parece descartado como causa, ya que incluso se da en las formas absortivas de hipercalciuria, que cursan con niveles bajos de PTH. Despus del trasplante renal no es infrecuente observar hipofosfatemia por prdidas urinarias excesivas de fosfatos. Al parecer, la PTH no interviene en la patogenia de este fenmeno. El paso de fosfato del compartimiento extracelular al intracelular para formar compuestos fosforilados puede producir hipofosfatemia y ocurre tras la administracin de insulina o de sueros glucosados, en la alcalosis respiratoria y con pautas de nutricin parenteral que no incorporen suplementos de fosfato. Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica es frecuente observar fosfatos inferiores a 2 mg/dL. Intervienen el efecto fosfatrico de la glucosuria, la administracin de insulina y sueros glucosados y un posible estado basal ya algo deficiente en fosfato. El alcoholismo crnico es, con toda probabilidad, la causa ms frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados. Se hallan implicados mltiples factores. Antes de llegar al hospital predisponen a la hipofosfatemia la falta de ingesta adecuada, malabsorcin, dficit de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, etc. Una vez ingresado no es infrecuente que el alcohlico desarrolle alcalosis respiratoria como consecuencia de encefalopata heptica o delirium tremens y que sea tratado con soluciones glucosadas. Todo ello se combina para producir hipofosfatemia acusada, generalmente a las 24 h del ingreso. Cuadro clnico. Las dos anormalidades celulares ms importantes en los estados de hipofosfatemia son la disminucin de ATP intracelular y la reduccin del contenido de 2,3-DPG de los hemates, con la consiguiente dificultad para liberar el oxgeno de la hemoglobina y un estado de hipoxia tisular relativa. La disminucin de ATP afecta los procesos celulares que requieren energa. Estas dos anomalas son posiblemente la base de los trastornos clnicos asociados a la hipofosfatemia. En general se requieren niveles de fosfato inferiores a 1,5 mg/dL para producir sntomas La hipofosfatemia se asocia a una miopata caracterizada por debilidad muscular proximal y anomalas del electromiograma. En casos extremos puede afectar la musculatura respiratoria y producir insuficiencia ventilatoria. Se han descrito episodios de rabdomilisis aguda con gran aumento de la creatinfosfocinasa, especialmente en alcohlicos que desarrollan hipofosfatemia. Adems de la miopata perifrica puede darse una miocardiopata congestiva reversible. Adems de la reduccin del 2,3-DPG eritrocitario, la hipofosfatemia es capaz de inducir varios trastornos hematolgicos, como anemia hemoltica, disfuncin plaquetaria y disminucin de la capacidad fagocitaria de los neutrfilos, pero estas anomalas suelen ser discretas y rara vez adquieren significacin clnica. En el hueso, la hipofosfatemia prolongada produce osteomalacia por un mecanismo directo o independiente de cualquier cambio de vitamina D. Si la hipofosfatemia es intensa puede causar una encefalopata metablica con confusin, obnubilacin, convulsiones y coma. Tratamiento. El fosfato se administra preferiblemente por va oral, siempre que sea posible. La dosis es de 2 g/4 h. Cuando se haya llegado a un nivel srico de 2,5 mL/dL hay que suspender la administracin oral de fosfatos. Si la va oral no es posible, se puede administrar por va intravenosa (2 mg/kg/6 h). Ello slo es justificable en el tratamiento urgente de pacientes agudos con hipofosfatemia intensa y sintomtica. Hay que monitorizar con frecuencia los niveles sricos. El tratamiento

Anexo 2
profilctico con fosfato intravenoso slo tiene una indicacin: la nutricin parenteral. Se recomiendan 450 mg de fosfato por cada 1.000 kcal perfundidas.

Alteraciones del metabolismo del magnesio

El magnesio es el segundo ion intracelular ms abundante, despus del potasio. El magnesio se absorbe en el intestino delgado. Con una dieta normal se absorbe el 30-60% del magnesio ingerido. Al parecer, el tubo digestivo modula la absorcin de magnesio con respecto a las necesidades del organismo. En caso de privacin, aumenta la absorcin intestinal de magnesio, y si se incrementa su ingestin, disminuye recprocamente la absorcin intestinal. El rin es el otro rgano que regula el contenido corporal de magnesio. El magnesio se reabsorbe principalmente en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle. No se conocen con exactitud los mecanismos hormonales que regulan este proceso reabsortivo, pero la eliminacin urinaria de magnesio aumenta si se produce una sobrecarga oral de este ion. Por el contrario, si se imponen restricciones dietticas de magnesio, la eliminacin urinaria disminuye.

Hipermagnesemia
Etiologa. La causa ms frecuente de hipermagnesemia es la insuficiencia renal. Los enfermos con insuficiencia renal corren el riesgo de desarrollar hipermagnesemia sintomtica si reciben anticidos o laxantes que contengan magnesio. El sulfato de magnesio es usado a menudo por los obstetras en el tratamiento de la eclampsia. Ello puede inducir hipermagnesemia tanto en la madre como en el recin nacido. La insuficiencia suprarrenal y la hipotermia son otras dos causas infrecuentes de hipermagnesemia. Cuadro clnico. La hipermagnesemia inhibe la liberacin presinptica de acetilcolina, con lo que bloquea la transmisin neuromuscular y deprime asimismo el sistema de conduccin del corazn. En consecuencia, con niveles altos de magnesio (7 mmol/L), pueden aparecer parlisis muscular, cuadripleja e insuficiencia ventilatoria, junto con bradiarritmias, que pueden llegar al bloqueo auriculoventricular completoy al paro cardaco. El magnesio tiene efecto vasodilatador perifrico, que se traduce en hipotensin. En contra de lo que generalmente se cree, la hipermagnesemia no deprime de modo significativo el SNC, y los pacientes suelen estar conscientes, aunque den la impresin de obnubilacin por no poder utilizar los medios usuales de comunicacin como consecuencia de la paresia muscular. La hipermagnesemia crnica moderada de la insuficiencia renal no produce sntomas. Tratamiento. Si la hipermagnesemia es acusada y el paciente tiene sintomatologa muscular o cardaca, el tratamiento inmediato es la administracin de gluconato clcico. El calcio acta como antagonista del magnesio a nivel perifrico. La hemodilisis con un bao de dilisis sin magnesio es otro mtodo efectivo para corregir rpidamente la hipermagnesemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La hipermagnesemia crnica moderada y asintomtica habitualmente no requiere tratamiento.

Hipomagnesemia
Etiologa. La hipomagnesemia puede ser debida en primer lugar a un dficit de absorcin intestinal, como el que acompaa a los sndromes de malabsorcin. Se han descrito igualmente pacientes con un defecto aislado en la absorcin gastrointestinal de magnesio (hipomagnesemia primaria). Una proporcin considerable de nios con kwashiorkor presentan reduccin del magnesio. Sin embargo, la causa ms frecuente de hipomagnesemia en nuestro ambiente probablemente sea el alcoholismo. Aunque se ha comprobado que la intoxicacin aguda con etanol aumenta la eliminacin urinaria de magnesio, otros factores, como la reduccin de ingesta, los vmitos, la diarrea, la malabsorcin por pancreatitis crnica, la hepatopata con hiperaldosteronismo secundario, etc., son ms importantes en la produccin de dficit de magnesio en el paciente alcohlico. Otro mecanismo de produccin de hipomagnesemia es a travs de prdidas renales. Estos casos se identifican por una magnesuria elevada (superior a 1 mEq o a 12 mg/24 h) coincidiendo con la hipomagnesemia. Las prdidas renales de magnesio pueden ser consecuencia de un trastorno familiar primario de la funcin tubular renal o bien ser secundarios al uso de diurticos, la hiperaldosteronismo primario o secundario, al sndrome de Bartter, a la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, a la nefrotoxicidad de algunos antibiticos, especialmente aminoglucsidos, a diuresis postobstructiva y a la diuresis que se produce tras el trasplante renal funcionante. Tanto el sodio como el calcio estn relacionados con el magnesio para su reabsorcin tubular y, por consiguiente, en las circunstancias en que aumenta la natriuria (como en la expansin del volumen extracelular) o la calciuria (como en el hiperparatiroidismo), tambin se incrementan las prdidas urinarias de magnesio. El cisplatino produce una tubulopata con prdidas urinarias elevadas de magnesio que puede acompaarse de hipomagnesemia. Durante la correccin de la cetoacidosis diabtica es frecuente observar hipomagnesemia, que puede llegar a ser intensa. Intervienen principalmente dos factores: en primer lugar, la diuresis osmtica y la eliminacin urinaria de cidos orgnicos fuerzan prdidas considerables de magnesio con la orina, y en segundo lugar se produce un paso de magnesio hacia el compartimiento intracelular. El paso de magnesio al interior de la clula tambin ocurre tras la correccin de la acidosis metablica de la insuficiencia renal o en la nutricin parenteral desprovista de magnesio. Finalmente, puede aparecer hipomagnesemia en circunstancias como la administracin de vitamina D, despus de paratiroidectoma (por depsito de magnesio en el hueso) o en el hipertiroidismo, por mecanismo an no aclarado. Cuadro clnico. En numerosos enfermos, la disminucin de magnesio srico no ocasiona manifestaciones clnicas. Cuando aparecen sntomas (generalmente con niveles de magnesio inferiores a 1,5 mg/dL) se localizan de modo principal en el sistema neuromuscular, con astenia, hiperexcitabilidad muscular manifestada en forma de fasciculaciones, mioclonas, signos de Chvostek y Trousseau positivos o incluso tetana franca. Cuando hay hipomagnesemia, se facilita la liberacin de acetilcolina en la placa motora y se produce el cuadro clnico de hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede existir tambin encefalopata metablica, con desorientacin, convulsiones y obnubilacin. Aunque la hipomagnesemia es capaz de provocar tetania por s misma, la gran mayora de los casos de tetania que aparecen durante el curso de la reduccin de magnesio se deben a hipocalcemia. El mecanismo se expone en el apartado de Hipocalcemia.

Anexo 2
La disminucin de magnesio favorece la aparicin de arritmias graves ventriculares, especial pero no exclusivamente en enfermos digitalizados. La reduccin de magnesio tambin limita la capacidad renal de conservacin del potasio, de manera que es muy comn observar hipopotasemia junto a hipomagnesemia. La hipopotasemia es en estos casos refractaria a la administracin de potasio, pero se corrige al aportar magnesio. Tratamiento. Consiste en la administracin de alguna sal magnsica por va parenteral. La ms usada es el sulfato magnsico. El tratamiento de la hipomagnesemia no es habitualmente un problema urgente, y la dosis total puede repartirse a lo largo de 3 das. Aunque no hay normas fijas, las dosis recomendables son de unos 150 mEq de magnesio por va intramuscular distribuidos en 3 das o bien 100 mEq de magnesio por va intravenosa en el mismo perodo de tiempo.