MANUAL SARAR

SINALIZAR, APOIAR, REGISTAR, AVALIAR, REFERENCIAR

Uma proposta de Manual para profissionais de sade na rea da violncia familiar / entre parceiros ntimos

O contedo desta obra pode ser reproduzido em parte ou no seu todo se for mencionada a fonte. Escrito ao abrigo do novo acordo ortogrfico.

Ttulo: MANUAL SARAR - SINALIZAR, APOIAR, REGISTAR, AVALIAR, REFERENCIAR: Uma proposta de Manual para profissionais de sade na rea da violncia familiar / entre parceiros ntimos Coordenao: Joo Redondo, Ins Pimentel, Ana Correia Capa: Tnia Rodrigues Servio de Violncia Familiar - Hospital Sobral Cid CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITRIO DE COIMBRA Apartado 1 3031-801 Ceira Telefone: 239 796 400 - Fax: 239 796 499 Tiragem: 500 exemplares Impresso: Tipografia Damasceno ISBN: 978-989-95137-3-0 Depsito Legal: 343427/12

PROJETO DE INTERVENO EM REDE (PIR 2009-2012) ............................ 9 APRESENTAO DO SARAR ...................................................................... 13 NOTAS SOBRE OS AUTORES......................................................................... 19 AGRADECIMENTOS...................................................................................... 25

PARTE I VIOLNCIA FAMILIAR/ENTRE PARCEIROS NTIMOS: DA LEITURA E COMPREENSO INTERVENO ................................................................ 27 1. DO CONCEITO ABORDAGEM ECOLGICA DA(S) VIOLNCIA(S) ......... 29 1.1. O conceito de violncia segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) .......................................................................................................... 29 1.1.1. Intencionalidade .............................................................................. 30 1.1.2. Poder................................................................................................ 32 1.1.3. Alvos ............................................................................................... 33 1.1.4. A Natureza da Violncia ................................................................. 35 1.1.5. Impacto da Violncia na sade e na qualidade de vida ................... 39 1.2. Violncia Familiar/entre Parceiros ntimos e Violncia Domstica: resenha histrica em torno dos conceitos ................................................. 39 1.3. O crime de Violncia Domstica na Lei Portuguesa......................... 43 1.4. Violncia Familiar/entre Parceiros ntimos: a importncia de um conceito de largo espetro ........................................................................ 46 1.5. Especificidades da(s) Violncia(s) ...................................................... 48 1.5.1. Violncia entre parceiros ntimos heterossexuais ............................ 48 1.5.2. Violncia entre parceiros ntimos e maus-tratos a crianas ............. 52 1.5.3. Violncia entre parceiros ntimos homossexuais............................. 54 1.5.4. Violncia no namoro ....................................................................... 58 1.5.5. Maus tratos pessoa idosa .............................................................. 60 1.5.6. A violncia no contexto da deficincia............................................ 65 1.5.7. Mutilao genital feminina .............................................................. 78 1.6. Os custos econmicos e sociais da violncia ...................................... 82 1.7. O Modelo Ecolgico e suas implicaes para a interveno ............ 85 2. VIOLNCIA FAMILIAR / ENTRE PARCEIROS NTIMOS: UMA PERSPETIVA MULTIDISCIPLINAR, MULTISSETORIAL E EM REDE NA ORGANIZAO DOS CUIDADOS ..................................................................................................... 90 2.1. Violncia e trabalho em rede: nota introdutria .............................. 90 3

2.2. O conceito de crise ............................................................................... 91 2.3. O papel das redes sociais de suporte na crise .................................... 97 2.4. Interveno em rede: da linearidade circularidade .................... 107 2.5. Violncia familiar e trabalho em rede: a experincia da regio de Coimbra ..................................................................................................... 113 2.5.1. Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno ......... 114 2.5.2. O Servio de Violncia Familiar do Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra .............................................................................................. 119 2.5.2.1. Programa de Interveno com Vtimas ................................ 122 2.5.2.2. Programa de Interveno com Agressores ........................... 123 2.5.3. Violncia familiar/entre parceiros ntimos no Servio de Urgncia do Hospital Geral: a experincia do SU do CHUC ................................. 130 2.5.4. Violncia Familiar/entre parceiros ntimos nos Cuidados de Sade Primrios: a experincia do Projeto de Interveno em Rede ................. 139 2.5.5. Grupo Violncia e Escola: um projeto para o concelho de Coimbra ................................................................................................................. 142 2.5.6. Frum Empresas contra a Violncia Domstica............................ 144 2.5.7. O teatro com estratgia de preveno: Pea de teatro Estilhaos ................................................................................................................. 145 3. Referncias bibliogrficas ..................................................................... 147

PARTE II MANUAL DE DIAGNSTICO PARA SERVIOS DE SADE: SARAR ......... 157 1. SARAR: SINALIZAR .............................................................................. 159 1.1. Sinalizao/Screening das Vtimas e Agressores ............................. 162 1.1.1. Screening das vtimas na ausncia de leses traumticas .............. 168 1.1.2. Screening das vtimas na presena de leses traumticas ............. 174 1.1.3. Proposta de screening para potenciais agressores ......................... 175 1.2. Referncias bibliogrficas .................................................................. 181 2. SARAR: APOIAR ................................................................................... 185 2.1. Atitudes a adotar relativamente vtima, perante a confirmao de uma situao de violncia ........................................................................ 185 2.1.1. Ao longo da entrevista ................................................................... 185 2.1.2. Na construo de um plano de segurana ...................................... 190 2.2. Atitudes a adotar relativamente potencial vtima perante a no confirmao de violncia no presente ..................................................... 196 2.3. Referncias bibliogrficas .................................................................. 198 4

3. SARAR: REGISTAR ............................................................................... 199 3.1. O registo da situao de violncia que motivou a vinda ao servio de sade .......................................................................................................... 199 3.2. Cuidados a ter na preservao da prova ......................................... 208 3.3. O registo da natureza e tipologia da violncia, no ltimo ano (baseado no CTS e no IVC) ..................................................................... 210 3.4. Referncias bibliogrficas .................................................................. 221 4. SARAR: AVALIAR................................................................................. 223 4.1. Avaliar: Uma perspetiva multidimensional e ecolgica ............. 223 4.1.1. Nvel individual ............................................................................. 224 4.1.2. Nvel relacional ............................................................................. 225 4.1.3. Nvel comunitrio .......................................................................... 226 4.1.4. Nvel sociocultural......................................................................... 227 4.2. Histria Clnica - Indicadores de violncia familiar/entre parceiros ntimos ....................................................................................................... 230 4.3. Classificaes em Sade. O registo multienfocado ..................... 237 4.4. Sugestes relativas a Instrumentos de Avaliao no contexto da Psiquiatria e Sade Mental ...................................................................... 240 4.5. O Genograma Familiar ..................................................................... 250 4.5.1. A construo do Genograma ......................................................... 252 4.5.2. O Genograma, instrumento de leitura, compreenso e interveno no contexto da violncia familiar/entre parceiros ntimos............................ 263 4.5.3. Exemplo de aplicao .................................................................... 267 4.6. O mapa de rede: instrumento de avaliao da rede social pessoal 271 4.6.1. A configurao do mapa de rede e a descrio dos elementos que o constituem ............................................................................................... 274 4.6.2.Regras para a sua elaborao .......................................................... 278 4.6.3. Variveis que podem ser avaliadas atravs do mapa de rede ........ 282 4.6.4. Consideraes sobre a anlise da informao recolhida................ 286 4.6.5. Exemplo de aplicao .................................................................... 291 4.7. Avaliao do risco associado violncia entre parceiros ntimos . 294 4.7.1. Risco de Homicdio da vtima ....................................................... 303 4.7.1.1. Caractersticas do agressor ................................................... 303 4.7.1.2. Caractersticas da vtima ...................................................... 311 4.7.1.3. Relacionamento vtima-agressor .......................................... 313 4.7.1.3.1. Stalking ............................................................................ 319 4.7.1.3.2. Cime .............................................................................. 332 4.7.1.4. Caractersticas da comunidade ............................................. 347 4.7.2. Risco do homicdio da vtima e suicdio do agressor .................... 350 4.7.3. Risco de suicdio da vtima............................................................ 361 5

4.7.4. Instrumentos de avaliao do Risco/Perigo ................................... 380 4.8. Referncias bibliogrficas .................................................................. 385 5. SARAR: REFERENCIAR ........................................................................ 401 5.1. Do silo interveno em rede ....................................................... 401 5.2. Violncia entre parceiros ntimos, profissionais de sade e relao teraputica ................................................................................................. 403 5.3. Elaborao diagnstica, multidisciplinaridade, multissetorialidade e cuidados compreensivos e integrados ..................................................... 411 5.4. Da sinalizao interveno na fase aguda da situao de crise .. 412 5.5. Interveno aps a fase aguda da crise ............................................ 422 5.6. A importncia da formao dos profissionais de sade na mobilizao/capacitao para implementar o screening e intervir em rede ............................................................................................................ 423 5.7. Referncias bibliogrficas .................................................................. 425 PARTE III OUTRAS VIOLNCIAS ASSOCIADAS AO CONTEXTO FAMILIAR. DO CONCEITO INTERVENO ...................................................................... 427 1. ABUSO E NEGLIGNCIA DE CRIANAS E ADOLESCENTES .................. 429 1.1. Definio de maltrato infantil ........................................................... 430 1.2. Breve resenha histrica ..................................................................... 431 1.3. Tipologias do Maltrato Infantil ........................................................ 434 1.3.1. Abuso fsico ................................................................................... 435 1.3.2. Sndrome do beb abanado ............................................................ 435 1.3.3. Abuso fatal .................................................................................... 436 1.3.4. Sndrome de Munchausen por Procurao .................................... 437 1.3.5. Abuso sexual ................................................................................. 438 1.3.6. Exposio violncia interparental ............................................... 439 1.3.7. Explorao do trabalho infantil ..................................................... 439 1.3.8. Abuso psicolgico ......................................................................... 441 1.3.9. Negligncia e Abandono ............................................................... 441 1.4. Causas do maltrato infantil: Abordagem Ecolgica....................... 442 1.4.1. Macrossistema ............................................................................... 444 1.4.2. Exossistema ................................................................................... 444 1.4.3. Microssistema ................................................................................ 445 1.5. Consequncias do Maltrato Infantil ................................................ 450 1.5.1. rea orgnica/fsica ....................................................................... 450 6

1.5.2. rea Cognitiva .............................................................................. 451 1.5.3. rea Social e Psicolgica .............................................................. 451 1.6. A preveno do maltrato infantil ..................................................... 453 1.6.1. Preveno Primria........................................................................ 454 1.6.2. Preveno Secundria .................................................................... 454 1.7. A interveno no maltrato infantil ................................................... 455 1.8. A sinalizao do maltrato infatil ...................................................... 456 1.9. Referncias bibliogrficas .................................................................. 458 2. PROCEDIMENTOS DE DESPISTE DO ABUSO E NEGLIGNCIA A PESSOAS IDOSAS: ALGUMAS REFLEXES ................................................................ 471 2.1. Enquadramento ................................................................................. 471 2.2. Relaes de ajuda em sade: a importncia do atendimento centrado no paciente/utente ..................................................................... 474 2.3. Ao multidisciplinar do abuso e da negligncia: avaliao .......... 482 2.4. Referncias Bibliogrficas ................................................................. 503

Projeto de Interveno em Rede (PIR 20092012)

O PROJETO DE INTERVENO EM REDE dirigido problemtica da violncia familiar/entre parceiros ntimos resulta de uma parceria inicial da Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero (CIG), com a Administrao Regional de Sade do Centro, IP (ARSC) e o Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra (CHPC), que atualmente integra o Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra. Trata-se de um projeto pioneiro cofinanciado pelo POPH, Tipologia 7.7, Projetos de Interveno no Combate Violncia de Gnero com uma durao de 36 meses (1 de maio de 2009 a 30 de abril de 2012). A responsabilidade tcnico-cientfica do PIR assumida pelo Dr. Joo Redondo, mdico psiquiatra, coordenador do Servio de Violncia Familiar (SVF) do Hospital Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, servio em cujo espao fsico tambm funciona o secretariado do projeto e decorrem as atividades associadas organizao e coordenao do PIR. Para a sua implementao foram contratados quatro profissionais (trs psiclogos que integram a equipa tcnica e uma licenciada em jornalismo, que assegura o acompanhamento tcnico-pedaggico do projeto). Desde a candidatura sua implementao, o PIR tem contado com a
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colaborao e o apoio do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno1. As iniciativas a desenvolver no mbito do PIR esto enquadradas em trs eixos de ao: Informar/ Formar, Investigar e Intervir. No mbito do Informar/ Formar iro ser publicadas: a) Uma Brochura, onde se divulgam os projetos em rede em implementao na zona Centro, com porta de entrada nos Servios de Sade e dirigidos problemtica da violncia domstica; b) Um livro sobre a histria do trabalho em rede na regio de Coimbra, a partir da experincia do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno e do Servio de Violncia Familiar. Visando a avaliao do trabalho em rede desenvolveu-se ao nvel do Investigar um instrumento para este efeito. As vria redes em implementao, na regio centro, e criadas a partir um conjunto de aes de sensibilizao, formao e superviso, no contexto do PIR visam assegurar a acessibilidade e proximidade

Administrao Regional de Sade do Centro; Centro Distrital de Solidariedade e Segurana Social do Distrito de Coimbra; Centro Hospitalar de Coimbra (Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Hospital Peditrico. Servio de Urgncia do Hospital Geral); Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra; Delegao de Coimbra do Instituto de Medicina Legal; Departamento de Investigao e Aco Penal Coimbra; Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra; Fundao Bissaya Barreto; Gabinete de Apoio Vtima de Coimbra APAV; Guarda Nacional Republicana de Coimbra; Instituto Nacional de Emergncia Mdica; Polcia de Segurana Pblica de Coimbra.

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necesssrias para uma resposta mais rpida, eficaz e eficiente problemtica da violncia familiar/entre parceiros ntimos. O SARAR, dirigido preferencialmente aos profissionais do setor da Sade, representa um conjunto de propostas para a construo de um manual, relativamente problemtica da violncia familiar/ entre parceiros ntimos. Pretende, na prtica, ajudar os profissionais da Sade a criarem o seu guio, visando no dia a dia Sinalizar, Apoiar, Registar, Avaliar e Referenciar os atores sociais, envolvidos em situaes de violncia familiar/ entre parceiros ntimos, que a eles recorram. Tendo em vista a organizao de cuidados mais ajustados s reais necessidades de quem sofre, pretende-se tambm com o SARAR criar condies para num futuro prximo podermos vir a estimular e potenciar a investigao nesta rea, privilegiando tambm uma viso de rede.

Coimbra, Abril 2012

Joo Redondo Psiquiatra Responsvel Tcnico-Cientfico do PIR

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Apresentao do SARAR

Afirma a Organizao Mundial de Sade (OMS)2 que o setor da sade tem potencial para adotar um papel pr-ativo na preveno da VIOLNCIA, preferencialmente em cooperao com outros setores, sublinhando tambm que, agora chegou a hora de uma ao mais decisiva e coordenada () Qualquer coisa a menos do que isso ser uma falha do setor de sade. (Krug et al., 2002, p. 246). Estamos perante um PROBLEMA DE SADE PBLICA onde, como tambm refere a OMS (Krug et al., 2002), o setor da sade tem potencial para adotar um papel pr-ativo na PREVENO (primria, secundria e terciria). Tal objetivo implica necessariamente um conhecimento aprofundado do fenmeno e das suas interligaes com a sade dos indivduos e das populaes, a par com a capacitao dos profissionais (incluindo os da sade) para responder de modo eficaz e eficiente aos desafios que a violncia nos coloca. O termo S.A.R.A.R. vem do latim sanare, que significa curar () recuperar a sade e foi o ttulo que escolhemos para esta proposta de manual dirigida aos profissionais de sade, uma vez que o fim ltimo da nossa interveno ajudar vtimas e agressores a recuperar a esperana, a sade e o bem-estar num mundo que se pretende sem

Krug, E. G., Dahlberg, L. L, Mercy, J. A., Zwi, A. B., & Lozano, R. (Eds.). (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization.

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violncia. SARAR representa tambm a sigla de um conjunto de estratgias, distribudas por cinco reas, que nos parecem

fundamentais na interveno face violncia familiar/entre parceiros ntimos: Sinalizar, Apoiar, Registar, Avaliar, Referenciar. em torno destas palavras que se poderia sintetizar o papel dos profissionais de sade face violncia. Este manual tem como objetivos gerais: x Sensibilizar os profissionais para a magnitude e impacto da violncia ao nvel da sade e da qualidade de vida de quem a sofre; x x Ajudar a refletir sobre a praxis dos profissionais de sade; Potenciar a aplicao de um conjunto de novas atitudes e estratgias (multidisciplinares, multissetoriais, em rede) ao nvel da leitura, compreenso e interveno na rea da violncia familiar/entre parceiros ntimos. Relativamente aos seus objetivos especficos, pretende o SARAR: x Sublinhar a relevncia de colocar questes sobre a violncia familiar/entre parceiros ntimos, aquando da elaborao da histria clnica (e na 1 consulta do ano); x Reforar a importncia dos Servios de Sade enquanto espao privilegiado: o para a sinalizao precoce das situaes de violncia; o enquanto porta de entrada na rede (multidisciplinar e multissetorial) de servios de cada regio;
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o para quebrar o ciclo e prevenir o risco/ perigo associado violncia; x Contribuir para um registo mais preciso da informao e para uma avaliao mais estruturada no caso-a-caso, da situao e dos atores sociais envolvidos; x Ajudar a potenciar as competncias dos profissionais de sade ao nvel da leitura e compreenso das situaes de violncia e dos seus respetivos atores; x x Potenciar laos com vtimas e agressores, visando garantir a emergncia de espaos de no violncia; Reforar a importncia do trabalho em rede, da proximidade, da personalizao, da acessibilidade e da continuidade dos cuidados como estratgias capazes de anular a interveno em silo, a empurroterapia e a burocratizao dos cuidados. x Contribuir para a criao de condies para uma investigaoao mais efetiva nesta rea. Nesta fase, o SARAR privilegiou como populao alvo, mulheres e homens com idades entre os 18A e os 64A, que recorrem aos Servios de Sade3. Relativamente a esta opo importa registar que, segundo a OMS (Krug et al., 2002, p. 89), apesar das mulheres poderem ser violentas nos seus relacionamentos com os homens e () tambm encontrarmos violncia em relacionamentos com parceiros do mesmo sexo, a grande carga da violncia de gnero [masculino/feminino]
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Acresce que existe j um Guia prtico de abordagem, diagnstico e interveno (Fevereiro 2011), iniciativa da Direco Geral da Sade, dirigido s Crianas e Jovens em Risco.

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recai sobre as mulheres nas mos dos homens. No mesmo sentido, sublinha o III Plano Nacional Contra a Violncia Domstica (20072010), que apesar da Violncia Domstica atingir igualmente as crianas, os idosos, pessoas dependentes e pessoas com deficincia, a realidade comprova que as mulheres continuam a ser o grupo onde se verifica a maior parte das situaes de violncia domstica. Tendo em conta o impacto da violncia ao longo do ciclo vital das famlias apresentamos na terceira parte deste manual dois captulos: um sobre a violncia contra crianas e jovens e outro sobre a violncia contra os idosos. De registar que muita da informao contida neste manual poder tambm ser til relativamente abordagem de casais LGB (lsbicas, gays e bissexuais) que enfrentam violncia nos contextos de intimidade. Importa que os profissionais de sade estejam preparados para reconhecer estas situaes, no perdendo de vista as suas especificidades. Relativamente organizao da informao, o manual encontra-se dividido em trs partes: Parte I, reviso da literatura acerca dos conceitos usados e modelos tericos adotados na compreenso e interveno da sade na violncia familiar/entre parceiros ntimos (uma viso ecolgica e em rede); Parte II, apresenta-se o guio SARAR, onde cada subcaptulo diz respeito a uma das letras da sigla em causa (Sinalizar, Apoiar, Registar, Avaliar e Referenciar); e
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Parte III, sintetiza alguns aspetos considerados fundamentais na rea da violncia contra os menores e contra os idosos.

Pretendemos com esta estrutura ser eclticos e inclusivos, em funo dos diversos tipos de necessidades, contextos de trabalho e objetivos que os profissionais de sade possam ter na leitura deste manual. Neste sentido procurmos, dentro do possvel, que o SARAR seja terico, clnico, prtico e um ponto de partida para a investigao nesta rea.

Nesta verso inicial, o SARAR constitui uma proposta em aberto, onde se concretiza e procura refletir algum do conhecimento e experincia adquiridos ao longo da ltima dcada, abrangendo o Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno, o Servio de Violncia Familiar Unidade Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, o Grupo Violncia e Escola e nos ltimos 3 anos, o Projeto de Interveno em Rede. O manual que aqui vos apresentamos representa uma primeira verso aberta a ser revista e aumentada, em funo da sua utilidade, junto dos servios de sade. Nesta matriz, o SARAR pretende ser um meio de facilitar a discusso da temtica da violncia familiar/ entre parceiros ntimos e de estratgias para lhe fazer face, numa perspetiva multidisciplinar, multissetorial, em rede. Fica assim lanado o repto a tod@s os que sobre ele se debruarem, a fazer parte dele, ajudando-nos tambm a melhor-lo e a construir uma
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resposta em rede mais eficaz e eficiente do setor da sade ao problema da violncia.

Coimbra, Abril 2012

A Coordenao do SARAR Joo Redondo Ins Pimentel, Ana Correia

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Notas sobre os autores

RESPONSVEL TCNICO CIENTFICO DO PIR JOO REDONDO Mdico Psiquiatra. Responsvel Tcnico do Projeto de Interveno em Rede (PIR 2009-2012). Fundador e Coordenador do Servio de Violncia Familiar (SVF) do Hospital Sobral Cid - Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHPC). Supervisor da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Diretor de Psicodrama Moreniano. Membro cofundador do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno4; Membro cofundador do Grupo Violncia e Escola: Um projeto para o Concelho de Coimbra5.

EQUIPA DO PIR INS PIMENTEL Psicloga Clnica, licenciada pela Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra; a desenvolver investigao com vista obteno do grau de doutora na rea da violncia entre parceiros ntimos e respostas institucionais. Terapeuta Familiar e Interventora Sistmica, ps graduada pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar, e ego auxiliar de Psicodrama. formadora certificada na rea da desigualdade de gnero e da violncia familiar e supervisora de estgios de Psicologia Clnica, no Instituto Superior Miguel Torga. Trabalha desde setembro
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http://www.violencia.online.pt/ http://grupoviolenciaeescola.blogspot.com

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de 2004 no Servio de Violncia Familiar, onde tem adquirido experincia na interveno individual, de casal, familiar e grupal com vtimas, agressores, suas famlias e redes de suporte. ANA CORREIA Mestre em Psicologia Clnica, subespecializao em Psicologia Forense, pela Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra, tendo realizado a sua dissertao de mestrado na rea da violncia conjugal. Integra o Projeto de Interveno em Rede desde o seu incio, em maio de 2009, na rea da investigao, e colabora nas atividades do Servio de Violncia Familiar, desde outubro de 2011. HENRIQUE VICENTE Psiclogo, Doutor em Cincias da Sade, com atividade cientfica desenvolvida no campo da Psicologia da Famlia, Psicologia Clnica e Psicopatologia, Educao para a Cidadania e Interveno em Violncia Domstica e Familiar. Atualmente, exerce funes de docncia no Instituto Superior Miguel Torga em Coimbra e coordena a equipa responsvel pela disciplina Cidadania e Desenvolvimento Social integrada no projeto de Reestruturao Curricular do Ensino Secundrio Geral em Timor-Leste, fruto de um acordo de cooperao entre a Fundao Calouste Gulbenkian e a Universidade de Aveiro. Colabora com o Servio de Violncia Familiar desde 2005.

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COLABORAES

PARTE II, CAPTULO 3,

PONTOS

3.1

EM

REGISTO

DAS LESES

TRAUMTICAS DA SITUAO DE VIOLNCIA QUE MOTIVOU A VINDA AO SERVIO DE SADE E PROVA. Texto

3.2 CUIDADOS

A TER NA PRESERVAO DA

elaborado por:

ROSRIO LEMOS (Dr.) Especialista em Medicina Legal. Assistente de Medicina Legal com o grau de Consultor do Instituto Nacional de Medicina Legal, I.P. Membro do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno.

PARTE III, CAPTULO 1 ABUSO

ADOLESCENTES. Texto

E NEGLIGNCIA DE CRIANAS E

elaborado por:

ISABEL MARQUES ALBERTO Doutoramento em Psicologia, professora auxiliar da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra, terapeuta familiar, membro da SPTF (Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar), da SPECAN (Sociedade Portuguesa para o Estudo da Criana Vtima de Abuso e Negligncia) e ISPCAN (International Society for Children Abuse & Neglect) de estgios em Servio Social, em colaborao com vrias universidades. ANABELA FAZENDEIRO Psicloga Clnica no Hospital Peditrico (HP) do Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra (CHUC).
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Assistente Principal de Sade, com Especialidade em Psicologia Clnica. Elemento do Ncleo Hospitalar de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NHACJR) do HP. Terapeuta Familiar. Membro do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno. Orientadora de Estgios Curriculares e de Especialidade em Psicologia Clnica. Formadora na rea da Psicologia. Associada da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar, da Sociedade Portuguesa de Suicidiologia e da Associao Portuguesa de Terapias Comportamental e Cognitiva. BEATRIZ PENA Pedopsiquiatra, Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra Coimbra. Membro do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno. CONCEIO MATIAS Tcnica superior assessora (Servio Social) no Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital Peditrico, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHUC). Doutorada em Psicologia pelas Universidades de Extremadura-Badajoz e de vora. Terapeuta Familiar. Membro da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Orientadora.

PARTE III, CAPTULO 2 PROCEDIMENTOS

NEGLIGNCIA A PESSOAS IDOSAS:

DE DESPISTE DO ABUSO E REFLEXES.

ALGUMAS

Texto

elaborado por: FERREIRA-ALVES Jos Ferreira-Alves, Psiclogo, Professor auxiliar e membro do laboratrio de cognio humana da Escola de Psicologia
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da Universidade do Minho; Membro Fundador do Grupo de estudos e avaliao de pessoas idosas vtimas de maus-tratos (GEAVI). Membro fundador da European Society for Research in Adult Development. MARGARIDA PEDROSO DE LIMA Psicloga, Professora Associada da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade Coimbra. Frepresentante nacional da International Network for the Prevention of Elder Abuse (INPEA), Membro do grupo de estudos e avaliao de pessoas idosas vtimas de maus tratos (GEAVI). ODETE BOGALHO Enfermeira nos Hospitais da Universidade de Coimbra - Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra. Membro do grupo de estudos e avaliao de pessoas idosas vtimas de maus tratos (GEAVI).

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Agradecimentos
Ao concluir este trabalho, queremos expressar o nosso sincero agradecimento s pessoas que, direta ou indiretamente, contriburam para a sua concretizao: Aos profissionais dos Conselhos de Administrao (CA), da Administrao Regional do Sade do Centro, IP, do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHUC), EPE e Senhora Presidente da Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero (CIG), parceira do PIR data de incio. Aos profissionais das trs entidades acima referidas, com

envolvimento direto na prossecuo do PIR. Aos profissionais do CA do ex-Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra, que at dezembro de 2011 (altura em que passou a integrar o CHUC) era parceiro do PIR. Aos profissionais do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno, Equipa do Servio de Violncia Familiar e a tod@s6 os que no dia a dia nos ajudam a construir a nossa rede, e que desde o primeiro momento se propuseram ler, reler, anotar... este manual para podermos cumprir com os prazos definidos.

Ao longo deste manual optmos por adotar o @ para nos referirmos, de modo inclusivo, ao gnero masculino e feminino.

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A tod@s @s formand@s do PIR, pelo modo como sempre qualificaram esta iniciativa, e pelos projetos (na rea da violncia familiar/ entre parceiros ntimos) que tambm j esto a implementar na sua regio e/ou local de trabalho. Por uma sociedade sem violncia.

Coimbra, Abril 2012

Plo grupo de trabalho do PIR Joo Redondo O responsvel Tcnico-Cientfico do PIR

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Parte I Violncia familiar/entre Parceiros ntimos: da leitura e compreenso interveno

1. Do conceito abordagem ecolgica da(s) violncia(s)

1.1. O conceito de violncia segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)

Na sequncia das recomendaes da 49 Assembleia Mundial da Sade (Forty-Ninth World Health Assembly, 1996), que assinalava a violncia como um problema de sade pblica prioritrio que urgia ser prevenido, a Organizao Mundial de Sade (OMS) elaborou o Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade7 (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi & Lozano, 2002). Neste documento, a OMS define a violncia como o uso intencional da fora fsica ou do poder, sob a forma de ato ou de ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que cause ou tenha muitas probabilidades de causar leses, morte, danos psicolgicos,

perturbaes do desenvolvimento ou privao (Krug et al ., 2002, p. 5). Esta definio inclui todos os atos de violncia, quer sejam privados ou pblicos; reativos (em resposta a acontecimentos prvios, como a provocao) ou pr-ativos (instrumentais, com vista a um determinado fim; ou antecipando ganhos pessoais); e criminalizados ou no. Subjacente a esta definio de violncia, encontramos cinco aspetos fundamentais, que passaremos a desenvolver de seguida:

A verso em ingls foi a adotada como referncia bibliogrfica.

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Intencionalidade Poder Alvos Natureza Impacto

De notar que todos estes aspetos so fundamentais para a compreenso da complexidade da violncia e para a elaborao de programas com vista sua preveno.

1.1.1. INTENCIONALIDADE A definio proposta pela OMS exclui os incidentes no intencionais. Com efeito, a violncia implica sempre intencionalidade,

contrariamente prtica de atos no intencionais, como por exemplo, os acidentes de viao ou os danos que possam surgir decorrentes de acidentes domsticos8. Importa tambm sublinhar que o uso intencional da fora ou do poder no traduz necessariamente a inteno de provocar danos; alis, a maior parte das vezes essa inteno no existe. Alarco (2000) refere que a violncia constitui sempre uma forma de exerccio de poder, mediante o uso da fora (fsica, psicolgica, econmica, poltica), pelo que define,

As questes da negligncia em contexto domstico devem ser ponderadas num enquadramento especfico, uma vez que a ausncia de cuidado ou o abandono poder significar aspetos diferentes consoante a cultura, o nvel socioeconmico da famlia, o seu grau de conhecimento e de compreenso sobre os cuidados bsicos a prestar s crianas, etc. Nos casos de negligncia poderemos estar perante agresses por omisso, passivas, voluntrias ou no, intencionais ou no (Magalhes, 2010).

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inevitavelmente, papis complementares: assim, surge o vitimador e a vtima. O recurso fora constitui-se como um mtodo possvel de resoluo de conflitos interpessoais, procurando o vitimador que a vtima faa o que ele pretende, que concorde com ele ou, pura e simplesmente, que se anule e lhe reforce a sua posio/identidade. No entanto, e contrariamente ao comportamento agressivo, o

comportamento violento no tem a inteno de fazer mal outra pessoa, ainda que habitualmente isso acontea. O objetivo final do comportamento violento submeter o outro mediante o uso da fora (p. 296). A inteno subjacente a todas as formas de violncia direta , ento, a de humilhar, de controlar, de atemorizar, em suma: a de exercer poder (mostrar quem manda) sobre o outro. O facto da violncia se caracterizar pela inteno de exercer controlo e poder sobre o outro distingue-a, tambm, do comportamento agressivo ou da agressividade, que visa a sobrevivncia e a defesa, e no o domnio sobre o outro; distingue-a tambm do conflito, uma vez que neste est presente uma igualdade entre as partes, de tal forma que possvel a negociao e outras formas de resoluo que no a violncia. Quando esta acontece por escalada do conflito, este cessa, porque uma das partes usou da fora para calar ou dominar a outra. Em 1964, Walters e Parke (cit. Krug et al., 2002) relembravam que, pelo facto da violncia ser um fenmeno cultural, alguns indivduos cometem atos violentos com base nas suas crenas culturais, no os significando nem reconhecendo como atos de violncia, nem como
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intencionais. Nos anos 80, a investigao chamou a ateno para o facto da violncia domstica ser uma funo da sociedade patriarcal, que inclui a tradicional estrutura familiar (com a tradicional diviso de papis de gnero), e no um conflito normativo dentro das relaes familiares (Espinosa, 2004). No incio deste sculo, a OMS (Krug et al., 2002) assume, face a esta questo, a posio de que, mesmo que o ato violento no seja assumido pelo agressor enquanto tal, ele deve ser reconhecido pela sociedade enquanto violncia e, ento, no deve ser aceite enquanto prtica cultural.

1.1.2. PODER A OMS (Krug et al., 2002), ao usar, na definio de violncia, a palavra "poder e a expresso "uso de poder", amplia a natureza do ato violento, incluindo, alm dos atos violentos mais bvios, os que resultam de uma relao de poder, tais como, as ameaas e a intimidao, e a negligncia ou os atos de omisso. Com efeito, a violncia converso de uma assimetria, de uma diferena, numa relao de desigualdade e de opresso pressupe em si mesma, independentemente dos danos que provoca, uma relao hierrquica entre a vtima e o agressor, estando este ltimo numa posio de dominncia e de superioridade, pelo uso da fora fsica ou de outras estratgias que lhe permitem manter esse poder abusivo9.

Como o uso do poder numa relao violenta abusivo, o exerccio de violncia denomina-se tambm de relao de abuso (Corsi, 1995).

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1.1.3. ALVOS A definio de violncia, proposta pela OMS (Krug et al., 2002), dnos uma estrutura til para a compreenso da complexa tipologia da violncia em todo o mundo, na vida quotidiana dos indivduos, das famlias e das comunidades. Esta organizao classifica a violncia (ver Figura 1), relativamente sua tipologia, em autoinfligida, interpessoal e coletiva.
Figura 1. Tipologia da violncia
(Adaptado de Krug et al., 2002, p. 7)

violncia

autoinfligida

inclui

comportamento

suicida

(pensamentos suicidas, tentativas de suicdio e suicdio) e a autoagresso (automutilao). A violncia interpessoal inclui duas subcategorias: a violncia familiar/entre parceiros ntimos e a violncia na comunidade. A

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violncia familiar/entre parceiros ntimos10 ocorre principalmente entre os membros da famlia ou entre parceiros ntimos, e usualmente dentro de casa, incluindo os maus-tratos a menores, a violncia entre parceiros ntimos e os maus-tratos a idosos. De acordo com a definio da OMS (Krug et al., 2002), a violncia domstica contra os homens, bem como a violncia entre casais homossexuais, a violncia no namoro, ou sobre os idosos, incluem-se naquela que denominada violncia familiar/entre parceiros ntimos. A violncia na comunidade ocorre entre pessoas que no tm parentesco, podendo conhecer-se ou no, acontece normalmente fora de casa. Inclui a violncia entre os jovens, o estupro ou a agresso sexual, por desconhecidos, e a violncia em estabelecimentos como escolas, locais de trabalho, prises e lares de 3 idade. Relativamente violncia coletiva, as subcategorias associadas (social, poltica e econmica) sugerem as possveis motivaes para a violncia cometida por grandes grupos de indivduos ou por pases. A classificao acima referida procura captar o cenrio subjacente ao, a relao entre agressor e vtima e, no caso da violncia coletiva, as possveis motivaes para a violncia. preciso ter em conta que,

Segundo a OMS (Krug et al., 2002), uma das formas mais comuns de violncia contra as mulheres a praticada por um marido ou um parceiro ntimo () apesar das mulheres poderem ser violentas nos seus relacionamentos com os homens e, s vezes, tambm encontrarmos violncia em relacionamentos com parceiros do mesmo sexo, a grande carga da violncia de gnero (masculino/feminino) recai sobre as mulheres s mos dos homens (p. 89). A situao em relao aos homens radicalmente diferente, segundo a mesma organizao geralmente o mais provvel que eles sejam atacados por um estranho ou () conhecido do que por algum que faa parte do seu crculo ntimo (p. 89).

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na prtica, as fronteiras entre os diferentes tipos/natureza da violncia nem sempre so claras, dado que, na maior parte das vezes, elas coexistem numa mesma situao11. Pensamos que esta terminologia, e as subcategorias associadas, pela sua abrangncia, contribuem para uma melhor perceo da complexidade do problema e, entre outros aspetos, permitem investigao uma caracterizao mais precisa da populao em estudo.

1.1.4. A NATUREZA DA VIOLNCIA A violncia pode expressar-se atravs de vrios tipos de

comportamentos, diretos ou indiretos, por aes ou omisses, categorizados, academicamente12, na natureza da violncia, sob os tipos: fsico, psicolgico, sexual e privao/negligncia13 (Krug et al., 2002). Estas diferentes expresses ou manifestaes da violncia traduzem o sofrimento associado a cada situao e o seu impacto nas vrias dimenses da sade do indivduo: sade fsica, mental e social. De acordo com esta categorizao, teremos de admitir que a violncia poder concretizar-se de forma visvel, atravs de atos ou omisses, com consequncias diretas na integridade fsica dos indivduos, ou de forma invisvel, atravs de atos ou omisses, com consequncias diretas ou indiretas no bem-estar geral dos indivduos e na sua
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No esquecer que a violncia uma s, ainda que as especificidades inerentes a cada contexto nos levem a olh-la de forma fragmentada. 12 Academicamente, do ponto de vista fenomenolgico, o sofrimento indivisvel. Os maus-tratos fsicos incluem necessariamente maus-tratos psicolgicos e os maustratos psicolgicos pressupem consequncias fsicas (Linares, 2002). 13 Poderamos acrescentar a violncia econmica e simblica.

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capacidade de um desenvolvimento pleno. Colocando o enfoque ao nvel da violncia interpessoal: A violncia fsica engloba atos como, por exemplo: empurrar, pontapear, esbofetear, atirar objetos, torcer, queimar, cuspir, puxar cabelos, beliscar, esfaquear, espancar, estrangular, entre outros, podendo acabar com a tentativa ou mesmo o homicdio da vtima. A violncia psicolgica inclui insultos, ameaas, crticas, humilhaes, desvalorizaes, intimidaes, isolamento social,

privao de contacto com a famlia e os amigos, revistar objetos pessoais (agenda, telemvel, computador,), privar de documentao pessoal, negar o acesso a dinheiro ou a cuidados de sade, entre outros. Muito embora a violncia psicolgica seja mais difcil de ser operacionalizada, ela geralmente descrita como o conjunto de atos verbais ou no verbais que causam dano simblico ou em que haja a inteno de causar danos no outro. Muitas investigaes tm demonstrado que a violncia fsica e sexual so frequentemente precedidas (e acompanhadas) de violncia psicolgica. Este tipo de vitimao apresenta taxas muito elevadas e alguns estudos documentam que o abuso psicolgico aquele que causa dano mais significativo e durvel. A violncia sexual passa por obrigar, coagir, ameaar ou forar a vtima a prticas sexuais contra a sua vontade, incluindo a violao marital, que muitas vezes no entendida pelas vtimas enquanto tal.

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Alguns estudos indicam que uma elevada percentagem de mulheres que sofrem violncia fsica tambm sofrem violncia sexual14. Em geral, no mesmo relacionamento, os diferentes tipos de violncia coexistem. Segundo a OMS (Krug et al., 2002), vrias pesquisas indicam que a violncia fsica nos relacionamentos ntimos, normalmente acompanhada por violncia psicolgica e, de um tero a mais de metade dos casos, por violncia sexual (p. 89). Quando pretendemos estabelecer um continuum de gravidade, a partir da natureza da violncia, devemos ser muito cuidadosos na avaliao que fazemos relativamente ao risco/perigo associado e ao impacto desta. Com efeito, quer transversal quer longitudinalmente, a nossa observao poder no refletir a experincia subjetiva da vtima. A viso linear do problema, por parte do terapeuta, a ambivalncia da vtima, as diferentes avaliaes que a mesma faz em diferentes momentos do ciclo da violncia, so fatores a ter em conta na nossa avaliao. Assim, muito importante no subvalorizar experincias de violncia menor, que podem facilmente trazer consequncias nefastas para as suas vtimas (por ex.: um empurro pode ser letal; h palavras que magoam mais do que uma bofetada). A Roda do Exerccio do Poder e do Controlo de Duluth15 (ver Figura
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Mulheres que sofrem violncia fsica por parceiros ntimos esto sob risco de sofrerem violncia sexual. No Mxico e nos Estados Unidos, vrios estudos estimam que de 40 a 52% das mulheres que vivenciam violncia fsica praticada por parceiro ntimo tambm esto sujeitas a coao sexual por parte desse mesmo parceiro. s vezes, a violncia sexual ocorre sem a violncia fsica (Krug et al., 2002, p. 151).
15

Para

ler

mais

sobre

modelo

de

Duluth

consultar

site

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2), criada para explicar as dinmicas da violncia domstica e conjugal, descreve um conjunto de formas de exerccio da violncia tais como: coagir e ameaar; intimidar; usar a violncia emocional; isolar; minimizar, negar, condenar; instrumentalizar os filhos; utilizar privilgios machistas; utilizar a violncia econmica; negligenciar; abandonar.

Figura 2. A Roda do Exerccio do Poder e do Controlo de Duluth

http://www.theduluthmodel.org/

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1.1.5. IMPACTO DA VIOLNCIA NA SADE E NA QUALIDADE DE VIDA A OMS, referindo-se estimativa global de mortes relacionadas com a violncia, em 2000 (Krug et al., 2002), afirma que, no mundo, todos os dias, mais de 4000 pessoas morrem como consequncia da violncia. Aproximadamente, 2300 s suas prprias mos, acima de 1500 na sequncia de leses traumticas infligidas por outra pessoa, e acima de 400 como resultado da guerra ou de outra forma de violncia coletiva. Percentualmente, poderemos afirmar que 49,1% das mortes violentas esto associadas ao suicdio, 31,3% ao homicdio e 18,6% esto relacionadas com as guerras. Calcula-se que, para cada morte devida violncia, acontecem dezenas de hospitalizaes, centenas de idas aos Servios de Urgncia, e milhares de consultas mdicas (World Health Organization [WHO], 2011a). De seguida, passamos a descrever o impacto que a violncia pode assumir na sade e na qualidade de vida das vtimas de violncia.

1.2. Violncia Familiar/entre Parceiros ntimos e Violncia Domstica: resenha histrica em torno dos conceitos
Depois de termos analisado a violncia na sua globalidade, importa agora focalizar naquela que objeto deste trabalho a violncia interpessoal que ocorre no contexto familiar ou das relaes de intimidade. A violncia familiar transversal a todo o ciclo vital do
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indivduo. Os maus-tratos infantis, a violncia entre parceiros ntimos e a violncia sobre os idosos so as formas mais conhecidas e estudadas at ao momento. No entanto, poderamos incluir tambm a violncia fraternal, a violncia filio-parental, entre outras. Muitas vezes estes fenmenos coexistem no tempo e no espao o exemplo mais flagrante o da vitimao direta e indireta das crianas expostas violncia interparental. Do mesmo modo, podemos supor que, se existirem idosos nesse agregado familiar, dificilmente a violncia entre o casal no os afetar tambm. por isso que, embora este manual esteja pensado, sobretudo, para sinalizar e intervir em situaes de violncia entre parceiros ntimos, a violncia nos restantes subsistemas familiares, e em diferentes direes, dever tambm ser avaliada (alguns indicadores surgem na parte III deste manual). Histrica e internacionalmente, foi a violncia contra as crianas que comeou por ter visibilidade, quando o radiologista John Caffey, em 1946, identificou um padro de fraturas tpicas, colocando a hiptese de serem provocadas por maus-tratos parentais. No entanto, apenas em 1962, com a publicao do artigo The Battered Child Syndrome, que Kempe e colaboradores descreveram o sndrome da criana batida e alertaram o mundo para a realidade dos maus-tratos parentais s crianas (Kempe, Silverman, Steele, Droegemueller & Silver, 1962). Desde esta data que comearam a desenvolver-se investigaes e literatura sobre o tema.

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Aproveitando a consciencializao social sobre a violncia que ocorria nas famlias, o movimento feminista, nos anos 70, chamou a ateno para o facto das mulheres tambm serem alvo de violncia dentro de casa, devido cultura patriarcal dominante que legitimava que mulher e filhos fossem propriedade do pater familiae, da este poder exercer violncia sobre eles. Surgiram ento os conceitos de battering16, wife abuse, marital violence e domestic violence 17(em portugus, mulheres batidas, abuso marital, violncia conjugal e violncia domstica), inicialmente, alertando sobretudo para os maus-tratos fsicos recorrentes, que existiam dentro da instituio famlia e casamento, e para o impacto que estes produziam ao nvel da sade da mulher. O sndrome da mulher batida surgiu, assim, para descrever o conjunto de sintomas que estas mulheres apresentavam, tais como: medo intenso, desespero, desnimo aprendido, falta de esperana, tristeza, angstia, ansiedade (etc.), decorrentes da violncia masculina sobre a mulher. Mais tarde, e no sentido de enfatizar que esta violncia essencialmente uma violncia de gnero, sobre as mulheres, surgiram os termos violncia contra as mulheres no espao domstico e violncia de gnero.

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17

Refere a violncia que ocorre repetidamente no mesmo relacionamento.

O termo violncia domstica tem sido criticado por comportar um sentido de problema a gerir pelos prprios ou internamente (Matos, 2006), por ser omisso na nomeao dos protagonistas, vtima e agressor, e nos tipos de violncia praticados, e por no traduzir o facto da violncia no acontecer apenas no espao domstico, mas tambm no espao pblico, por exemplo, o stalking (a perseguio de um parceiro ntimo com vista sua intimidao).

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Por outro lado, para incluir outros formatos relacionais, menos institucionais, como as unies de facto, o namoro, as relaes entre gays e lsbicas, e outros alvos da violncia, os homens, passou-se a usar o termo partner violence (violncia no casal) ou intimate partner violence (violncia entre parceiros ntimos), situando a problemtica num espectro mais alargado das relaes afetivas ntimas entre pares. Estes termos tm sido, no entanto, criticados por no especificarem a unidirecionalidade da violncia de gnero, do homem sobre a mulher, e o carcter pblico e poltico desta problemtica, que ultrapassa o contexto da intimidade, afetando os seus protagonistas enquanto cidados e sujeitos de direitos e deveres. Conscientes destas crticas, mas tambm de que o que caracteriza e distingue este tipo de violncia (familiar/entre parceiros ntimos) de outras o facto desta ocorrer em contextos relacionais de grande proximidade, supostamente espaos de afeto e de cuidado, (independentemente da sua forma jurdico formal, da consanguinidade e da coabitao casamento, unio de facto, namoro, filhos biolgicos ou adotivos, cuidadores formais ou informais) e que a este nvel que o seu impacto na sade se distingue, optmos pelo conceito violncia entre parceiros ntimos neste manual. Matos (2006) diz-nos que a violncia entre parceiros ntimos o abuso de uma pessoa sobre a outra, numa relao especfica de intimidade, podendo ocorrer em relaes maritais e no maritais (), atuais ou passadas, de carcter heterossexual ou homossexual (p. 27). Afirma ainda que, os maus-tratos /ao parceir@ so um conjunto de
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condutas de carcter abusivo, perpetrado sobre el@, de forma intencional, habitualmente de modo continuado, podendo envolver aes diretas (maus-tratos fsicos e sexuais) e no diretas (formas de controlo e omisses). Tambm Espinosa (2004) refere que, a abordagem exclusivamente feminista deste problema tem permitido a ocultao de outras formas de violncia nas relaes de intimidade (nas relaes homossexuais e violncia sobre os homens), o que contribui para a manuteno dos esteretipos de gnero presentes na sociedade.

1.3. O crime de Violncia Domstica na Lei Portuguesa

Em Portugal, o termo mais comummente utilizado para denominar a violncia associada ao contexto familiar e s relaes de intimidade Violncia Domstica. Este um termo importado dos movimentos feministas dos anos 70, e atravs dele que a violncia ganha a ateno dos media, da poltica e da justia. Tambm sob a epgrafe Violncia Domstica que, com as alteraes introduzidas ao Cdigo Penal pela Lei 59/2007 de 4 de Setembro, autonomizado o anterior ilcito Maus tratos e infraco de regras de segurana.

Temporalmente associado passagem da violncia domstica de crime semipblico para crime pblico (Lei 7/2000 de 27 de Maio), surge, em Portugal, o I Plano Nacional Contra a Violncia Domstica (2000 2003). A Comisso de Peritos para o Acompanhamento desse plano, no ano 2000, comeou por definir este problema, baseando-se
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na definio do Conselho da Europa (1999), citado pela Presidncia do Conselho de Ministros: Qualquer conduta ou omisso que inflija, reiteradamente, sofrimentos fsicos, sexuais, psicolgicos ou

econmicos, de modo direto ou indireto (por meio de ameaas, enganos, coao ou qualquer outro meio), a qualquer pessoa que habite no mesmo agregado domstico ou que, no habitando, seja cnjuge ou companheiro ou ex-cnjuge ou ex-companheiro, bem como ascendentes ou descendentes. Inclui todas as formas de violncia: fsica, psicolgica, verbal, sexual, que atravessam todas as classes sociais, grupos etrios, etnias e nacionalidades e que tm srias repercusses ao nvel da intimidade e das relaes (I Plano Contra a Violncia Domstica, p. 3426). O crime de Violncia Domstica est enquadrado no Cdigo Penal Portugus Artigo 152., com alteraes introduzidas pela Lei n. 59/2007, publicada em Dirio da Repblica (1. Srie) a 04 de Setembro de 200718 - no exigindo este dispositivo legal, para a configurao do ilcito, uma atuao reiterada.

1. Quem, de modo reiterado, ou no, infligir maus tratos fsicos ou psquicos, incluindo castigos corporais, privaes de liberdade e ofensas sexuais a cnjuge ou ex-cnjuge e pessoa de outro ou do mesmo sexo com quem o agente mantenha ou tenha mantido uma relao anloga dos cnjuges, ainda que sem coabitao, progenitor de descendente comum em primeiro grau, pessoa particularmente indefesa, em razo de idade, deficincia, doena, gravidez ou dependncia econmica, que com ele coabite. punido com pena de priso de um a cinco anos, se pena mais grave lhe no couber por fora de outra disposio legal. 2. No caso previsto no nmero anterior, se o agente praticar facto contra menor, na presena de menor, no domiclio comum ou no domiclio da vtima punido com pena de priso de dois a cinco anos. 3. Se dos factos previstos no n. 1 resultar:

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Em relao violncia que ocorre em contextos familiares, outros tipos de crime podero, tambm tutelar, em alternativa ou em concurso, a ilicitude que a mesma configura, nomeadamente: Homicdio Qualificado (art. 132, n.2, alneas a e b), do Cdigo Penal) Ofensas integridade fsica qualificadas (art. 145 do Cdigo Penal) Ameaa (art.153 do Cdigo Penal) Coao (art. 154, n.4 do Cdigo Penal) Sequestro (art. 158 do Cdigo Penal) Violao (art. 164 do Cdigo Penal) Crimes sexuais contra menores (art.s 171 a 176 do Cdigo Penal) Agravao em funo da qualidade do agente (art. 177 do Cdigo Penal)

a) Ofensa integridade fsica grave: o agente punido com pena de priso de dois a oito anos; b) A morte: o agente punido com pena de priso de trs a dez anos. 4. Nos casos previstos nos nmeros anteriores, podem ser aplicadas ao arguido as penas acessrias de proibio de contacto com a vtima e de proibio de uso e porte de armas, pelo perodo de seis meses a cinco anos, e de obrigao de frequncia de programas especficos de preveno da violncia domstica. 5. A pena acessria de proibio de contacto com a vtima pode incluir o afastamento da residncia ou do local de trabalho desta e o seu cumprimento pode ser fiscalizado por meios tcnicos de controlo distncia. 6. Quem for condenado por crime previsto neste artigo pode, atenta a gravidade do facto e a sua conexo com a funo exercida pelo agente, ser inibido do exerccio do poder paternal, da tutela ou da curatela por um perodo de um a dez anos.

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De acordo com Magalhes (2010), a noo de crime coincide com a transgresso das normas jurdico legais (sociais) num determinado momento histrico de uma sociedade, manifestando um

comportamento antissocial. Estas normas esto regulamentadas no direito penal, bem como as consequncias previsveis para quem desrespeitar os valores sociais fundamentais na comunidade. Para que um determinado facto seja considerado crime, a presena de determinados pressupostos tem de ser esclarecida: o facto (ao ou omisso); o dano ou prejuzo; o nexo de causalidade entre o facto e o dano; a ilicitude; a culpa (s punvel o facto praticado com inteno, ou, nos casos especialmente previstos na lei, com negligncia). () a culpa deriva do juzo segundo o qual a pessoa deveria agir de acordo com a norma, porque podia atuar de acordo com ela, o que pressupe a liberdade de deciso (pois s assim se poder considerar responsvel a pessoa por ter praticado o ato, em vez de o evitar) e uma deciso correta (a liberdade de querer associa-se capacidade para ajuizar os valores, uma vez que sem ela as decises humanas no podero ser determinadas por normas de dever) (Magalhes, 2010, pp. 18-19).

1.4. Violncia Familiar/entre Parceiros ntimos: a importncia de um conceito de largo espetro

Como podemos perceber, a violncia em contextos de intimidade um fenmeno complexo, heterogneo em situaes e experincias (tipos de relao, formas de violncia), transversal (diferentes classes
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e estatutos sociais) e multidimensional, em termos de tipologia, severidade, frequncia e direo. Da a importncia de um manual desta natureza, que permitir uma sinalizao e uma leitura da violncia mais acurada e precoce, bem como a sua avaliao e registo. Nas vrias definies apresentadas, ressaltam uma srie de aspetos associados ao fenmeno da violncia na intimidade: Os atos envolvidos: comportamentos visveis (fsicos) e invisveis (psicolgicos); A direo da violncia (homem mulher); A intencionalidade do ato violento; As consequncias: o dano causado nas vtimas; Os motivos subjacentes: exerccio de poder e de controlo ou conflito situacional; A frequncia (de forma reiterada ou no, intensidade varivel). O facto de termos uma definio de violncia de largo espetro, falamos da violncia familiar/ entre parceiros ntimos (Krug et al., 2002), que inclui toda esta diversidade de atores, contextos e cenrios, permite-nos estar atentos a diferentes situaes, dimensional e qualitativamente diferentes, o que facilita uma interveno mais precoce e preventiva.

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1.5. Especificidades da(s) Violncia(s)

1.5.1. VIOLNCIA ENTRE PARCEIROS NTIMOS HETEROSSEXUAIS Uma das formas mais comuns de violncia a que acontece no contexto da intimidade, exercida pelo marido ou pelo companheiro do sexo masculino (Krug et al., 2002). Constitui uma violao dos direitos humanos e um problema social e de sade pblica significativo, que afeta mulheres de todas as idades e de todos os estratos socioeconmicos e culturais. A OMS afirma que ocorre violncia domstica em todas as regies do mundo, e as mulheres arcam com a maior parte da sua carga () a prevalncia de violncia domstica durante a vida de uma mulher situa-se entre 16% e 50% () uma em cada cinco mulheres sofre violao ou tentativa de violao durante a sua vida (Organizao Mundial de Sade [OMS], 2002, p. 87). Pelo menos, uma em cada trs mulheres, ou um total de um bilio, foram espancadas, foradas a ter relaes sexuais, ou abusadas de uma forma ou de outra, nas suas vidas. Normalmente, o abusador um membro da sua prpria famlia ou algum conhecido (Heise, Hellsberg & Gottemoeller, 1999). Estudos realizados em vrios pases mostram que 40 a 70% das mulheres vtimas de assassinato foram mortas pelos seus maridos ou namorados (Krug et al., 2002). Por outro lado, os homens esto, em geral, mais expostos a sofrer violncia s mos de um desconhecido ou conhecido, fora do seu crculo ntimo de relaes (Krug et al.,
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2002). Segundo dados da Amnistia Internacional19,em Espanha, em cada cinco dias, uma mulher foi morta pelo seu parceiro, em 2000 (Joni Seager, The Atlas of Women). No Reino Unido, duas mulheres so mortas pelos seus parceiros, por semana (Joni Seager, 2003) (Amnesty International, 2004, p. 2). Embora a violncia entre parceiros ntimos possa ter consequncias diretas ao nvel da sade das vtimas, como o caso das leses traumticas20, ser vtima de violncia pode ser considerado tambm um fator de risco para uma variedade de doenas a curto e a longo prazo, representando um forte contributo para o adoecer, como podemos ver no Quadro 1 (na pgina seguinte). No extremo, deparamo-nos com a morte associada ao suicdio ou ao homicdio da vtima. Existe uma continuidade entre o murro dado pelo marido mulher e o disparo que lhe tira a vida (...) (Fedorowycz, 2001) (...) quando um homem agride ou mata a mulher, f-lo, quase sempre, pela mesma razo: porque queria domin-la ou possu-la de maneira exclusiva, enquanto ela o recusava ou pretendia romper com a relao (Wilson, Johnson & Daly, 1995; Boisvert & Cusson, 1999). (LeBlanc, Quimet & Denis, 2008, p. 250).

A Campanha Acabar com a Violncia sobre as Mulheres foi a primeira campanha global temtica de longo prazo da Amnistia Internacional (AI). Decorreu durante 6 anos (de 2004 a 2010) e impulsionou grandes mudanas na forma de atuao da AI. 20 De registar que, 40% a 72% de todas as mulheres que sofrem violncia fsica de um parceiro so feridas, em algum momento da sua vida (Krug et al., 2002).

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Quadro 1. Consequncias da violncia entre parceiros ntimos (sobre a sade da mulher)

(Adaptado de Krug et al., 2002, p. 101) Fsicas Leses abdominais e torcicas; Contuses e edemas; Sndrome de dor crnica; Invalidez; Fibromialgia; Fraturas; Distrbios gastrointestinais; Sndrome do clon irritvel; Laceraes e abrases; Leses oculares; Limitaes fsicas. Psicolgicas e comportamentais Alcoolismo; Consumo de drogas; Depresso e ansiedade; Distrbios alimentares e do sono; Sentimentos de vergonha e de culpa; Fobias; Perturbao de pnico; Inatividade fsica; Baixa autoestima; Perturbao de stress ps-traumtico; Perturbaes psicossomticas; Tabagismo; Comportamento suicida e de autoagresso; Comportamento sexual de risco. Consequncias mortais Mortalidade relacionada com a SIDA; Mortalidade materna; Homicdio; Suicdio.

Sexuais e reprodutivas Perturbaes do foro ginecolgico; Esterilidade; Doena inflamatria plvica; Complicaes na gravidez, aborto espontneo; Disfuno sexual; Doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV/SIDA; Aborto realizado em condies de risco; Gravidez indesejada.

Colocando o enfoque na vida sexual e na sade reprodutiva da mulher, de registar o forte impacto que a violncia assume ao nvel da sade, podendo levar diretamente (atravs de relaes sexuais foradas) ou indiretamente (por interferir com a capacidade da mulher usar mtodos anticoncecionais, incluindo preservativos) gravidez indesejada ou a doenas sexualmente transmissveis, incluindo a infeo pelo HIV. A violncia est associada, entre outras problemticas, mortalidade materna na gravidez e do feto, por aborto (espontneo/induzido), ao parto prematuro, a leses fetais associadas a
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srios danos para a criana que vai nascer, ao baixo peso ao nascer (com todas as consequncias negativas a que possa estar associado). Segundo um estudo de Jejeebhoy (1998, cit. Krug et al., 2002, p. 103), as mulheres que sofreram violncia fsica tinham uma maior probabilidade comparativamente s mulheres que no sofreram de ter passado por uma perda de gravidez ou uma morte infantil (aborto provocado ou espontneo21; filho nado-morto). Um outro estudo afirma que, "a proporo de mulheres grvidas que foram abusadas fisicamente, durante pelo menos uma gravidez, excedeu os 5% em 11 dos 15 locais, distribudos pelos dez pases onde decorreu a investigao, com a maioria a situar-se entre 4% e 12%. Um quarto a metade das mulheres que foram abusadas fisicamente durante a gravidez foram esmurradas ou pontapeadas no abdmen. Em todos os locais, mais de 90% foram abusadas pelo pai biolgico da criana, que, na maioria das situaes, continuava ( altura da entrevista) a coabitar com a esposa (Garcia-Moreno, Jansen, Watts, Ellsberg & Heise, 2005, p. 16). Tambm em Portugal, um estudo realizado por Henrique de Barros, em 2009, na regio norte, aponta para uma incidncia de violncia domstica em 9% das grvidas22. A investigao efetuada na rea das consequncias da violncia na sade (Krug et al., 2002) permitiu concluir que: (a) os efeitos da violncia podem persistir muito tempo aps esta ter cessado; (b)

21

com alguma frequncia que, no Servio de Violncia Familiar, encontramos mulheres com histria de violncia fsica e referncias a um aborto no passado. 22 O desenvolvimento do estudo poder ser acompanhado no site http://www.doveproject.eu/

51

quanto mais severo o grau de violncia, maior o impacto na sade fsica e mental da mulher; (c) o impacto ao longo do tempo, de diferentes tipos de violncia e de vrios episdios, parece ter um efeito cumulativo. Vrios estudos sublinham que as mulheres que sofreram violncia fsica ou abuso sexual na infncia

(comparativamente s que no sofreram) apresentam em adultas uma sade mais precria (Krug et al., 2002). Para Roberts, Hegarty e Feder (2006), o impacto da violncia tal (o da violncia psicolgica em especial) que, do ponto da vista da sade, a violncia em contextos de intimidade pode melhor ser compreendida se a olharmos como uma sndrome crnica.

1.5.2. VIOLNCIA
CRIANAS

ENTRE PARCEIROS NTIMOS E MAUS-TRATOS A

Cada vez mais dada ateno s relaes existentes entre as situaes de violncia no casal, os maus-tratos na criana e o impacto dos mesmos, a curto e longo prazo. Dados obtidos a partir de estudos realizados em pases, tanto geogrfica quanto culturalmente distintos (como frica do Sul, China, Colmbia, Egito, Estados Unidos, Filipinas, ndia e Mxico), tm todos revelado uma forte relao entre estas formas de violncia (Krug et al., 2002). A criana exposta, direta e/ou indiretamente, violncia familiar tem um risco aumentado na adolescncia e em adulto de: sofrer de problemas emocionais e comportamentais (por ex.: perturbaes da conduta, terrores noturnos, abuso de lcool, consumo de drogas, depresso e ansiedade,
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perturbaes do sono, perturbaes alimentares, sentimentos de vergonha e culpa, hiperatividade, performance escolar deficitria, baixa autoestima, perturbao de stress ps-traumtico, distrbios psicossomticos, tentativas de suicdio, suicdio, automutilao, queixas fsicas ligadas sade); apresentar um padro de agressividade crescente nas suas relaes familiares, escolares e sociais; poder vir a tornar-se abusiva nas suas relaes ntimas em adulta. Conforme referido pela OMS (Krug et al., 2002), pesquisas realizadas em Len, na Nicargua, concluram que () os filhos de mulheres que sofriam abuso fsico e sexual praticado por um parceiro tinham seis vezes mais probabilidade de morrer antes de atingir os 5 anos de idade do que os filhos de mulheres que no haviam sofrido abuso. A violncia praticada pelo parceiro era responsvel por cerca de um tero das mortes entre crianas naquela regio (p. 103). Segundo Forehand, Wierson, Thomas, Armistead, Kempton & Neighbors (1991), foi encontrada associao entre: privao emocional na infncia, agresso fsica entre os pais, depresso materna, quebra precoce do vnculo me-filho, negligncia ou rejeio materna, nmero elevado de substitutos maternos, abuso fsico e sexual e conduta violenta em adolescentes. Crianas expostas violncia domstica apresentam frequentemente perturbaes de comportamento e da sade mental, tais como: agressividade, depresso, baixo nvel de competncias sociais, baixa autoestima, performance acadmica pobre, dificuldades em resolver
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situaes problemticas e baixo nvel de empatia (Jouriles, Norwood, McDonald, Vincenti & Mahoney, 1996; Margolin, 1998). Jovens que sofreram maus-tratos fsicos mostram menor afetividade e

competncias nas interaes sociais com os pares e maior potencial para a agresso no contexto escolar (Rogosch, Cicchetti & Abner, 1995). 1.5.3. VIOLNCIA ENTRE PARCEIROS NTIMOS HOMOSSEXUAIS Relativamente aos casais homossexuais23, de acordo com Nunan (2004), previsvel que a violncia domstica ocorra, segundo alguns estudos, aproximadamente entre 12% a 39% dos relacionamentos24,25. No entanto, como refere Topa (2010),entre a populao

homossexual, os estudos apresentam uma grande margem de variao, nomeadamente em trabalhos que incidem sobre a violncia nas relaes lsbicas: entre os 17% de um estudo e os 73% de outro (Poorman, in Kashak, 2001), o que advm das dificuldades de recolha de dados vlidos e implica ler os resultados com cautela26 (p. 14).
23

Leituras recomendadas (ver referncias bibliogrficas): Antunes & Machado (2005); Costa, Machado & Antunes (2010); Rodrigues, Nogueira & Oliveira (2010). 24 Para mais informaes, consultar em Nunan (2004) as seguintes referncias: Waterman et al., 1989; Waldner-Haugrud et al.,1997; West, 1998; Burke et al, 1999; Tjaden et al., 1999; Greenwood et al., 2002. 25 Para conhecer mais dados estatsticos sobre violncia domstica em relaes homossexuais, a ttulo de exemplo, consultar Fountain e Skolnik (2007) (ver lista de referncias bibliogrficas). 26 Para mais informaes, e como menciona Topa (2010), as entidades que desenvolvem programas de observao e preveno da violncia domstica (tambm no contexto LGBT) fornecem informao detalhada, entre ela estatsticas relativas aos pases (e regies) onde esto implantadas (cf., por exemplo, os relatrios do National Resource Center on Domestic Violence , em

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semelhana dos casais heterossexuais, assume, ao nvel da sua natureza, a expresso verbal, fsica, psicolgica, sexual e econmica. Apesar da violncia entre casais homossexuais ser um problema to srio e prevalente quanto a violncia entre casais heterossexuais, a homofobia e o heterossexismo, a par com o silncio da violncia, tm condicionado uma maior invisibilidade da problemtica e o acesso e apoio a LGBT, vtimas de violncia em contextos de intimidade, aos servios especializados nesta rea. Neste contexto, ser vtima de violncia poder mais facilmente estar associado a dificuldades em encontrar apoio externo, tanto ao nvel da famlia, quanto ao nvel institucional, situao agravada pela falta de treino e experincia por parte dos tcnicos para lidar com a problemtica da violncia em contexto de intimidade entre casais homossexuais27. Tais dificuldades, associadas ao preconceito

internalizado por parte da vtima, relativamente homossexualidade, condicionam ainda mais o isolamento e a vitimizao, provocando, entre outras problemticas: depresso, ansiedade, sentimentos de
http://new.vawnet.org/Assoc_Files_VAWnet/NRC_LGBTDV-Full.pdf, e do National Coalition of Anti-Violence Programs, em http://www.ncavp.org/publications/NationalPubs.aspx) (p. 14,

nota de rodap). 27 Contrariamente aos casais heterossexuais, gays e lsbicas tendem a estar mais afastados das suas famlias de origem devido ao preconceito e estigmatizao associados sua orientao sexual. No incomum que alguns casais homossexuais descrevam os seus relacionamentos como tendo uma qualidade de ns contra o mundo, o que em contextos relacionais asso ciados violncia torna a eventual rutura da relao a par com facto de no terem sido capazes de refutar falsos esteretipos associados s relaes homossexuais um evento de vida altamente stressante.

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culpa, medo, desconfiana, insegurana, vergonha, isolamento social, dificuldades em estabelecer e manter relacionamentos amorosos, disfunes sexuais, hostilidade, abuso de lcool e/ou drogas, distrbios alimentares, comportamento ou ideao suicida, etc. O preconceito sexual internalizado est associado a uma forma adicional de violncia psicolgica a ameaa d@ agressor@ de revelar a orientao sexual d@ seu/sua parceir@, junto de familiares, amigos, colegas de trabalho, caso est@ no ceda aos seus desejos de controlo e poder. Neste enquadramento e a ttulo de exemplo importante no subestimar o medo da vtima de poder perder relacionamentos valiosos na sua vida, assim como poder vir a ter problemas com a custdia dos filhos ou a perda de emprego. Visando pr cobro ao ciclo da violncia, e prevenir o isolamento e a vitimizao de quem a sofre, importa pois, a par com a sinalizao precoce e o encaminhamento adequado dos atores sociais envolvidos em situaes de violncia, combater socialmente a homofobia e o heterossexismo. Com vista adequao das respostas s necessidades, fundamental investigar e formar tcnicos com competncias para intervir na rea da violncia e capacit-los para intervir em rede, numa perspetiva multidisciplinar e multissetorial. Ao nvel da relao, importa que os profissionais que trabalham nesta rea tenham em ateno os seguintes aspetos: Os profissionais de sade devem estar cientes de mitos e esteretipos relacionados com a homossexualidade, assim como

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autoavaliar a relao dos seus sentimentos e atitudes com a homofobia e o heterossexismo; Aquando da identificao de uma possvel relao abusiva, o profissional deve ponderar que @ utente pode ter um@ companheir@ do mesmo sexo; fundamental que o tcnico respeite a orientao sexual d@ utente, tal como os medos e receios, eventualmente reais, que est@ possa ter quanto sua revelao a terceiros28 (cabendo apenas a est@ a deciso de o fazer ou no). A ser confirmada, deve merecer da parte d@ tcnic@ uma mensagem verbal a manifestar a sua aceitao relativamente orientao sexual d@ utente; tambm importante ter em conta que, em relaes homossexuais abusivas, @ utente pode ter problemas, inicialmente, em confiar em tcnicos do mesmo sexo. A fim de contribuir para dar ainda maior visibilidade ao problema da violncia em contextos de intimidade, e de reforar junto de vtimas (e agressores) a importncia e o impacto positivo de pedir ajuda, importa tambm reforar junto da comunidade homossexual a importncia de quebrar o silncio relativamente problemtica da violncia entre parceiros ntimos. Torna-se assim importante: Quebrar o silncio que cerca o problema do abuso em relaes do mesmo sexo;

28

Por exemplo, o impacto a nvel familiar relativamente custdia dos menores, a discriminao no contexto laboral e social.

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 Estimular o dilogo sobre esta problemtica, pois diminuir receios e aumentar a confiana d@s utentes nos servios relativamente a pedir ajuda; Desconstruir29 esteretipos e preconceitos que persistem sobre relaes do mesmo sexo; Defender um tratamento igualitrio por parte dos diferentes servios que trabalham com a problemtica da violncia (servios mdicos, judiciais, policiais e sociais), ou seja, que a acessibilidade dos utentes e a interveno, no caso-a-caso, no sejam condicionadas por atitudes preconceituosas.

1.5.4. VIOLNCIA NO NAMORO Nas relaes de namoro, cerca de 28% dos homens e mulheres, em algum momento das suas vidas, tero estado ou estaro inseridos numa relao que envolve atos de violncia, sendo que a ocorrncia destes atos abusivos mais provvel em relaes afetivas mais duradouras e em que existe coabitao (Caridade & Machado, 2006). A maioria das investigaes desenvolvidas nesta rea revela que, a violncia entre companheiros amorosos se caracteriza por trocas mtuas de agresses, embora na violncia severa, o sexo masculino seja mais perpetrador deste tipo de violncia, como o demonstra o estudo realizado em Portugal, por Caridade, Machado e Vaz (2007),
Informar e divulgar junto do pblico em geral informao sobre a violncia, usando os jornais, rdios e TVs locais/ nacionais. Promover a discusso desta problemtica nos Fruns pblicos.
29

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onde os rapazes so os que agridem com maior gravidade (sovas, murros e pontaps). Vrios fatores de risco esto associados violncia no namoro (VN), por exemplo: a exposio violncia interparental (Flannery, Vazsonyi & Waldman, 2007), o consumo de lcool, problemas de comportamento noutras reas, ter um amigo envolvido em VN (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2012), o isolamento, a falta de competncias na resoluo de problemas, a crena de que este tipo de violncia aceitvel. Relativamente a este ltimo fator, importa registar que a realidade amorosa est impregnada de falsas crenas e valores atribudos ao amor, relao e ao outro. Entre essas crenas est a de que a violncia no namoro algo normal e socialmente aceite. Consequentemente, a violncia torna-se quase invisvel, uma vez que vem disfarada de amor, confundida com afeto e cuidado (Nascimento, 2009). A violncia no namoro pode ter um efeito negativo sobre a sade ao longo da vida destes jovens. Adolescentes vtimas de violncia tm uma maior probabilidade, entre outras problemticas, de virem a sofrer de depresso (com ideias de suicdio), apresentarem insucesso escolar, maior risco de consumo de lcool e / ou drogas, maior propenso para sofrerem distrbios alimentares, maior risco de vitimizao posterior (CDC, 2012) e stress ps-traumtico (Callahan, Tolman & Saunders, 2003). De registar que, o impacto da violncia nas vtimas no um processo linear. Fatores como a histria de vitimao, frequncia, durao e gravidade dos atos de violncia, a
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proximidade agressor-vtima, os tipos de vitimao, podero contribuir para agravar ou atenuar os seus efeitos (Caridade & Machado, 2006). Quando falamos de VN falamos de um problema de sade pblica associado a populaes de adolescentes onde importa investir na preveno, na deteo precoce e na interveno (WolitzkyTaylor, Ruggiero, Danielson, Resnick, Hanson, Smith, et al., 2008) e onde se deve ter em conta a sua importncia enquanto preditor de violncia conjugal.

1.5.5. MAUS TRATOS PESSOA IDOSA A Action on Elder Abuse30, em 1995, definiu abuso contra a pessoa idosa como sendo qualquer ato, isolado ou repetido ou a ausncia de ao apropriada que ocorre em qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiana, e que cause dano, ou incmodo a uma pessoa idosa (World Health Organization & International Network for the Prevention of Elder Abuse, 2002. p. 3). Esta definio foi, tambm, adotada pela International Network for the Prevention of Elder Abuse31 (INPEA), pela Organizao Mundial de Sade, e assumida na Declarao de Toronto32, assinada pelos pases membros da ONU, em 2002.

30 31

Ver site do Action on Elder Abuse em http://www.elderabuse.org.uk/Index.htm Ver mais sobre a InternationalNetwork for the Prevention of Elder Abuse em http://www.inpea.net/ 32 A Declarao de Toronto, sobre uma preveno global do abuso contra a pessoa idosa, encontra-se disponvel em http://www.inpea.net/reportsresources.html

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A violncia contra os idosos, ao nvel da famlia, tem vindo a ser cada vez mais reportada. Como refere Minayo (2005), a violncia familiar enfantizada nos estudos internacionais como a mais frequente forma de abuso contra os idosos. Chavez (2002) e Kleinschmidt (1997) mostram que 90% dos casos de violncia e de negligncia contra as pessoas acima dos 60 anos ocorrem no lar (p. 33). A desresponsabilizao familiar pelos cuidados de sade que mantm e preservam a sua sobrevivncia, o autoritarismo e a apropriao abusiva dos seus bens, so exemplos de uma violncia que, embora mais simblica e psicolgica do que fsica, marcante e destrutiva. Segundo Minayo (2005, pp. 34-35), relativamente caracterizao do agressor, vrios autores33 encontraram os seguintes sinais de vulnerabilidade e risco: o agressor viver na mesma casa que a vtima; o facto de filhos serem dependentes financeiramente dos seus pais de idade avanada; os idosos dependerem da famlia dos seus filhos para a sua manuteno e sobrevivncia; o abuso de lcool e drogas pelos filhos, por outros adultos da casa ou pelo prprio idoso; a fragilidade dos vnculos afetivos entre familiares; o isolamento social dos familiares ou da pessoa de idade avanada; o idoso ter sido uma pessoa agressiva nas relaes com os seus familiares; haver histria de violncia na famlia; os cuidadores terem sido vtimas de violncia domstica, sofrerem de depresso ou de qualquer tipo de sofrimento psiquitrico.
33

Para mais informaes, consultar em Minayo (2005) as seguintes referncias: Menezes (1999), Ortmann et al. (2001), Wolf (1995); Sanmartin et al. (2001), Costa e Chaves (2002), Reay e Browne (2001), Williamson e Schaffer (2001), Lachs et al. (1998), Anetzberger et al. (1994).

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Conforme refere Ferreira-Alves, o Comit Nacional de Abuso de Idosos nos Estados Unidos (National Center on Elder Abuse) prope sete tipos de abuso para idosos no institucionalizados: abuso fsico, abuso sexual, abuso emocional ou psicolgico, explorao material ou financeira, abandono, negligncia e autonegligncia (National Center on Elder Abuse, 1998, cit. Ferreira-Alves, 2005). O impacto da violncia na sade e qualidade de vida do idoso exacerbado pelo processo de envelhecimento e pelas doenas da velhice. A deteriorao fsica e cognitiva e a deteriorao e fragilizao das relaes familiares, que geralmente acompanham o envelhecimento, potenciam o stress do cuidador, o isolamento social e o desequilbrio de poder entre a vtima e o agressor (Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade, 2007). Tal enquadramento mobiliza a frustrao e sobrecarga dentro do ambiente familiar contribuindo para a ecloso de atitudes de negligncia e abuso e dificulta ao idoso o abandono do relacionamento abusivo. As obrigaes de parentesco e a ausncia de rede alargada familiar podem tambm contribuir para diminuir a capacidade do idoso, particularmente das mulheres, de escapar de situaes perigosas. Para Minayo (2005), em ambos os sexos, os idosos mais vulnerveis so os dependentes fsica ou mentalmente, sobretudo quando apresentam problemas de esquecimento, confuso mental, alteraes no sono, incontinncia, dificuldades de locomoo, necessitando de cuidados intensivos em suas atividades da vida diria (p. 36). Como referem Day, Telles, Zoratto, Azambuja, Machado, Silveira, et al.
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(2003), toda a situao de vulnerabilidade fsica ou mental geradora potencial de violncia. Conforme referido pela OMS (Krug et al., 2002), estudos realizados em pases desenvolvidos demonstraram que, comparativamente aos seus pares que no sofreram abuso, h algumas evidncias que reforam a ideia de que um grande nmero de idosos vtimas de maustratos sofre, entre outras problemticas, de depresso, de perturbaes da ansiedade (incluindo o stress ps-traumtico), de sentimentos de desamparo, alienao, culpa, vergonha e medo. Como referem Menezes (1999), Minayo (2002; 2003) e Wolf (1995) (cit. Minayo, 2005), o idoso vive em desesperana, a par com a negao das ocorrncias e situaes que os vitimizam. Um estudo realizado nos Estados Unidos por Lachs e colaboradores (1998, cit. Krug et al., 2002, p. 145) demonstrou que os maus-tratos causam stress interpessoal extremo, que pode representar um risco adicional de morte. Em Portugal, segundo um estudo da Sociedade Portuguesa de Suicidologia34, entre 1996 e 1999 registaram-se cerca de 540 suicdios por ano, sendo que metade foi cometida por pessoas com mais de 60 anos. Falamos de uma perturbao multidimensional, associada a uma interao complexa entre mltiplos fatores, onde, sem, dvida a violncia, a excluso e a solido representam problemticas a ter em conta na leitura e compreenso destes nmeros.

Ler mais sobre suicdio no site da Sociedade Portuguesa de Suicidologia em http://www.spsuicidologia.pt

34

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Nem sempre fcil de detetar, o fenmeno permanece muitas das vezes escondido pelos prprios protagonistas; falamos dos idosos, das suas famlias, dos cuidadores e profissionais que com eles interagem e, at mesmo, da sociedade em geral, que nem sempre validam os maus tratos contra o idoso como um problema de violncia. Como sublinha Simone de Beauvoir (1976), existe uma "conspirao do silncio" contra a velhice35, potenciadora da emergncia das diferentes formas de violncia contra o idoso. Segundo a Organizao Mundial de Sade (Krug et al., 2002), o problema dos maus tratos a idosos no pode ser solucionado adequadamente se as necessidades essenciais dos mesmos alimentao, abrigo, segurana e acesso assistncia e sade no forem atendidas. No global, quando pretendemos prevenir todos estes tipos de violncia que ocorre em contextos de intimidade, fundamental, entre outros aspetos, uma atuao multidisciplinar e multissetorial, em rede, envolvendo, ao nvel dos servios, profissionais da rea da sade, da justia, da assistncia social, das foras de segurana, dos direitos humanos, das instituies religiosas, das organizaes e associaes, entre muito(a)s outro(a)s36. Tendo em conta as multiproblemticas de sade associadas violncia, e a frequncia com que principalmente

Segundo a autora, a sociedade de consumo trata os idosos como prias, condenando-os misria, solido e ao desespero. "Antes de tudo, exige-se deles a serenidade; afirma-se que possuem essa serenidade, o que autoriza o desinteresse pela sua infelicidade (Beauvoir, 1976). Historicamente, a tendncia dos programas tem sido concentrarem -se num nico setor, o que geralmente produz pouqussimos resultados, como a experincia o tem demostrado. (Mitra, 1998, cit.Krug et al., 2002, p. 111).
36

35

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as vtimas recorrem aos servios de sade, os profissionais deste setor tm um papel muito importante na preveno e deteo precoce das diversas situaes de violncia. Segundo a OMS (Krug et al ., 2002, p. 246), os profissionais da sade esto bem posicionados para identificar os casos de violncia e para encaminhar as vtimas para outros servios, para acompanhamento ou proteo.

1.5.6. A VIOLNCIA NO CONTEXTO DA DEFICINCIA Segundo a Organizao Mundial de Sade (World Health

Organization [WHO], 2011b), a deficincia faz parte da condio humana. Quase todas as pessoas, em alguma fase da vida tero, temporria ou permanentemente, algum tipo de incapacidade e, numa idade mais avanada, experienciaro dificuldades ou limitaes crescentes no seu funcionamento. A incapacidade um conceito abrangente que inclui deficincias, limitaes e restries na participao de atividades, ou seja, inclui os aspetos negativos da interao entre a pessoa com um determinado problema de sade e os fatores contextuais (pessoais e ambientais)37. Conforme consta no Dirio da Repblica Portuguesa, no Artigo 2 da Lei n. 38/2004 de 18 de Agosto38, considera-se pessoa com deficincia aquela que, por motivo de perda ou anomalia, congnita ou adquirida, de funes ou
Por isso, a sade dever abord-la munida de um modelo bio-psico-social (que valoriza a interligao entre o modelo mdico e o modelo social) que tem em conta essa interao dinmica. 38 A Lei n38/2004 define as bases gerais do regime jurdico da preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia.
37

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de estruturas do corpo, incluindo as funes psicolgicas, apresente dificuldades especficas suscetveis de, em conjugao com os fatores do meio, lhe limitar ou dificultar a atividade e a participao em condies de igualdade com as demais pessoas. No mundo, cerca de 10% da populao, ou seja, 650 milhes de pessoas, vivem com uma deficincia (OMS, 2011). So a maior minoria do mundo39. Diferentes iniciativas nacionais e internacionais tm sido levadas a cabo sobre os direitos das pessoas com deficincia, destacando-se a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (adotada em Nova Iorque a 30 de maro de 2007), e aprovada em Portugal, em Assembleia da Repblica, em maio de 2009 (Resoluo da Assembleia da Repblica n 56/2009 DR 1 Srie, n 146, 30 de Julho de 2009). Apesar destas iniciativas, visando promover a igualdade de oportunidades e o respeito pelas diferenas, esta uma minoria que se encontra particularmente exposta (s) violncia(s). Isto porque vivemos numa sociedade que olha para as pessoas com deficincia como seres resignados e submissos (ao invs de reconhecer as fortes restries a que esto sujeitos), desvalorizando (em funo da primazia da norma social que determina os valores e os comportamentos aceites e valorizados), estigmatizando (a vergonha de um corpo imperfeito e limitado) e homogeneizando as diferenas que
39

Ver a Factsheet on persons with disabilities no site da United Nations Enable para conhecer mais alguns dados estatsticos.

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existem entre as pessoas portadoras de deficincia. o que defende Marita Iglesias (National Disability Authority [NDA], 2004), alertando para o papel dos sistemas de sade e social na construo destes esteretipos e desta sobrevalorizao da deficincia (como categoria de diagnstico ou como objeto de estudo) em detrimento da pessoa (homem e mulher) com deficincia. Esta norma social potencia as vulnerabilidades das pessoas com deficincia, contribuindo para uma imagem de fraqueza, de seres indefesos que so facilmente controlveis. neste enquadramento que 4 em 10 mulheres com deficincia podem, nalgum momento das suas vidas, ser sujeitas a violncia (NDA, 2004). O abuso de pessoas com deficincia deve ser compreendido e enquadrado no modelo ecolgico (Sobsey, 1994, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001), que tem em conta os fatores culturais e sociais, como o estigma e os esteretipos em relao deficincia. Lonsdale (1990, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001) refere que, ao nvel das representaes sociais, as mulheres com deficincia so vistas como passivas, assexuadas e dependentes, no integrando os papis tradicionais femininos de cuidadora, me e esposa nem os papis tradicionais masculinos de ganha-po, trabalhador e autossuficiente. Neste sentido o autor afirma para a mulher com deficincia no h nenhuma avenida para a autoafirmao (Lonsdale, 1990, p. 9, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001, p. 71). Estas representaes sociais tm contribudo
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grandemente

para

invisibilidade da violncia contra as mulheres com deficincia. A International Network of Women With Disabilities (INWWD, 2011) refere alguns fatores que contribuem para esta invisibilidade: A falta de uma definio ampla de violncia que abranja todos os tipos de abusos perpetrados contra a mulher com deficincia; A dificuldade em identificar o maltrato em situaes como o abandono fsico ou a violncia psicolgica; Falta de credibilidade atribuda a mulheres que necessitem de algum tipo de apoio para comunicar e a mulheres diagnosticadas com problemas mentais ou deficincia mental; O facto de ser difcil para uma sociedade progressista admitir que a mulher com deficincia foi vtima de violncia. De acordo com a International Network of Women with Disabilities (INWWD, 2011), apesar da escassez de dados, os estudos indicam que a incidncia do abuso contra as mulheres com deficincia maior comparativamente s mulheres sem deficincia e aos homens com deficincia. A associao entre o ser-se mulher e o ser-se portadora de uma deficincia resulta num aumento do risco de se ser vtima de abuso. O estudo conduzido pela DisAbled Womens Network of Canada (Riddington, 1989, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & JohnstonSilverberg, 2001) concluiu que, de 245 mulheres com deficincia fsica entrevistadas 40% j tinham sido vtimas de violncia e 12% j
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tinham sido violadas. Os agressores eram na maioria dos casos companheiros ou ex-companheiros (37%), mas tambm identificaram como perpetradores do abuso, desconhecidos (28%), pais (15%), prestadores de cuidados (10%) e namorados (7%). Segundo um estudo de Young et al. (1997, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & JohnstonSilverberg, 2001) cerca de 62% das mulheres com deficincia fsica j foram vtimas de algum tipo de abuso durante a sua vida, sendo o agressor na maioria dos casos o companheiro. De referir que este estudo, tal como outros, encontrou como agressores profissionais ou prestadores de cuidados/servios, sendo esta uma das grandes diferenas entre mulheres com ou sem deficincia fsica. Tambm um estudo norte-americano (Sobsey & Doe, 1991, cit. Curry, HassounehPhillips & Johnston-Silverberg, 2001), sobre o abuso fsico e sexual de crianas e adultos com atrasos no desenvolvimento, verificou que em 44% dos casos a relao entre agressor e vtima estava relacionada com a deficincia, isto , os agressores eram prestadores de cuidados, psiquiatras, profissionais da instituio, motoristas, pais de

acolhimento e outros indivduos com deficincia. Numa investigao realizada por Milberger et al. (2002) 56% das mulheres entrevistadas com deficincia fsica foram vtimas de violncia, destas 87% relataram abuso fsico e 66% abuso sexual, sendo que 80% das mulheres afirmaram que o abuso foi perpetrado pelo companheiro e 31% mencionaram o abusador como um membro da famlia. Os estudos tambm tm verificado que mulheres com deficincia apresentam mais dificuldades econmicas, comparativamente s mulheres sem deficincia e aos homens com deficincia. Por exemplo,
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um estudo concluiu que mulheres com deficincia ganham 14% menos do que homens com deficincia (Berley Planning Associates, 1996, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001). Por conseguinte, devido s dificuldades econmicas, as mulheres com deficincia tm uma probabilidade maior de viver em zonas mais pobres, com taxas de crime mais elevadas, o que pode aumentar o risco de vitimizao (Nosek et al., 1997, cit. Curry, HassounehPhillips & Johnston-Silverberg, 2001). Segundo Bob McCormack (NDA, 2004) as pessoas com deficincia mental esto em maior risco de serem vtimas de violncia em casa, na comunidade e nos servios, referindo-se a alguns estudos que tm dado visibilidade a esta realidade. O estudo de Sobsey et al. (1997) concluiu que o risco de violncia domstica poder aumentar em funo das dificuldades dos pais na vinculao com a criana com deficincia mental, do stresse econmico e emocional, e do isolamento parental, a que estas famlias esto, muitas vezes, sujeitas. Um outro estudo, de Nosek et al. (1997), refere mais trs fatores de risco que aumentam a probabilidade de ocorrncia de violncia domstica no contexto da deficincia: a dependncia (frequentemente financeira); a falta de credibilidade do testemunho da pessoa com deficincia mental e a desvalorizao das suas afirmaes quanto ao abuso de que so alvo. Para Williams (2003) ser-se portador de uma deficincia poder tambm constituir fator de risco de perpetrao: Pais com comprometimento intelectual constituem risco para maus tratos
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infantis e, em particular, risco para negligncia dos filhos (Feldman, 1997, cit. Williams, 2003, p. 148). Bromwhich (1997, cit. Williams, 2003) salienta que as competncias e capacidades parentais podem ser comprometidas caso existam problemas psiquitricos, para alm de um atraso global do desenvolvimento. A deficincia mental surge ainda associada a uma pequena percentagem de casos de agresso sexual. No entanto, em comparao com adolescentes sem atraso de desenvolvimento, os adolescentes agressores sexuais com atraso de desenvolvimento tendem a incorrer em agresses menos graves (como voyerismo e exibicionismo), dirigidas a homens e mulheres (ao invs de maioritariamente a mulheres, como os primeiros) e menos associadas a outros comportamentos delituosos (Tudiver et al., 2000, cit. Williams, 2003). A Associao Americana de Psicologia (American Psychological Association, 2003) publicou o Resolution on the Maltreatment of Children with Disabilities, onde sublinha que as crianas portadoras de deficincia so um grupo de elevado risco. Neste sentido, a APA recomenda a disseminao de servios de apoio familiares, que previnam os fatores de risco associados s famlias com crianas portadoras de deficincia (elevados nveis de stresse, dificuldade em gerir emoes como a raiva e a depresso) e promovam o seu bemestar e integrao social; o desenvolvimento e divulgao de mais investigao sobre esta problemtica (nomeadamente sobre os fatores de risco associados); a implementao de uma prtica sistemtica de acompanhamento das crianas com deficincia, acolhidas em
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contextos institucionais ou de famlias de acolhimento; e a promoo da colaborao entre profissionais, servios e organizaes que trabalham na rea do maltrato infantil e na rea das crianas portadoras de deficincia. As mulheres com deficincia vivenciam as mesmas consequncias fsicas, mentais e emocionais decorrentes da violncia, tal como as mulheres sem deficincia. Contudo, por vezes, os cuidadores ou profissionais podem relacionar os sintomas com a deficincia, no associando a sua causa ao abuso, o que em mulheres com deficincia pode representar um risco acrescido de ferimentos secundrios, exacerbao da deficincia ou ambos (Nosek et al., 1997, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001). Saxton et al. (2001, cit. INWWD, 2011) referem que mulheres portadoras de deficincia sentem que no tm alternativas para fugir ao abuso ou para acabar com ele. s barreiras que qualquer mulher numa relao abusiva enfrenta, as mulheres com deficincia confrontam-se com barreiras adicionais como: recear quebrar laos e perder apoios que precisam caso denunciem a violncia ou serem internadas se fizerem algo que possa aumentar a violncia. Como referem Curry, Hassouneh-Phillips e Johnston-Silverberg (2001), se uma mulher com deficincia tambm depender, parcial ou totalmente, do seu perpetrador, maior o risco de explorao e isolamento. O abandono de uma relao violenta, para uma mulher com deficincia, pode implicar: perder a sua independncia ou ser institucionalizada; deixar uma casa preparada para a sua deficincia, ver posta em causa a
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sua capacidade para autonomamente cuidar dos seus filhos. De referir que, tambm o isolamento da vtima e a intimidao por parte do agressor condicionam a denncia pela vtima ou o abandono da relao, o que para mulheres com deficincia pode ser ainda mais difcil se no conseguirem fazer um telefonema ou sair de casa sozinhas (Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001). Em suma: o impacto da violncia na sade das mulheres com deficincia resulta agravado sobretudo por fatores sociais e culturais que continuam a ocultar esta vitimao. Esta excluso social tem sido refletida na comunidade cientfica (na falta de estudos e projetos de investigao na rea da violncia contra a pessoa com deficincia) e nas polticas institucionais (na falta de respostas especficas para o problema). De acordo com Marita Iglesias (NDA, 2004) a investigao escassa nesta rea e, a pouca existente, encontra-se fragmentada, nem sempre distinguindo a natureza da deficincia, as diferenas entre gneros e idades, centrando-se a maioria na rea do abuso sexual e na deficincia mental. Curry, Hassouneh-Phillips e Johnston-Silverberg (2001) referem que existe pouca literatura quanto ao risco de abuso, experincia de abuso e s barreiras que as mulheres portadoras de deficincia enfrentam na procura de ajuda. Acrescentam ainda que tambm os investigadores e os prestadores de cuidados tm esteretipos, acerca da mulher portadora de deficincia (assexuada e dependente), o que pode comprometer a sua capacidade no
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reconhecimento e compreenso da gravidade de uma situao de abuso. No mbito da National Disability Authority (2004), Anne Good, membro dessa organizao, referiu uma srie de reas de investigao que a NDA considera importantes serem exploradas: A dimenso do problema; A prestao de servios; As lacunas nos servios e as barreiras ao seu acesso; A situao de grupos particularmente vulnerveis, como pessoas com deficincia em instituies, crianas e pessoas idosas; O impacto da violncia na vida das pessoas; As diferenas nas experincias de homens e mulheres com deficincia; Modelos de boas prticas nacionais e internacionais; Questes legais.

Segundo Curry, Hassouneh-Phillips e Johnston-Silverberg (2001, p. 76), o objetivo principal da investigao dever ser o dar poder s mulheres com deficincia para viverem vidas mais saudveis e seguras. Tal implica que os estudos sejam baseados nas experincias das pessoas, que os resultados sejam disseminados e que sejam tidos em conta na formulao de polticas, com o objetivo de quebrar barreiras e prevenir e terminar com a violncia. Tambm ao nvel da interveno, apesar da vulnerabilidade desta populao, as comunidades apresentam ainda escassas opes e servios de apoio a vtimas com deficincia (Curry, Hassouneh74

Phillips, & Johnston-Silverberg, 2001). As casas abrigo geralmente no so acessveis para pessoas com deficincia fsica, no esto preparadas para acolher tambm um cuidador ou mesmo para serem equipadas com o material necessrio para a pessoa com deficincia (National Coalition Against Domestic Violence, 1996, cit. Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001). Em alguns casos, a deficincia da vtima pode dificultar ou condicionar o seu pedido de ajuda, no entanto, quando a pessoa consegue faz-lo, nem sempre tem acesso a informao sobre servios de apoio, pode no conseguir contactar um servio caso este no possua equipamento para pessoas com surdez, e pode ter receio de no ser compreendida ou mesmo de que no acreditem em si (Curry, Hassouneh-Phillips & Johnston-Silverberg, 2001). Segundo Rachel Mullen, membro da Womens Aid (National Disability Authority, 2004), as respostas dos servios s mulheres com deficincia que vivam em relaes violentas podem ser melhoradas tendo em conta os seguintes aspetos: Respostas na comunidade baseadas numa cooperao entre servios direcionados para a violncia e servios direcionados para a deficincia; Garantir que as repostas e intervenes so pensadas para mulheres com deficincia; Mais investigao/dados sobre violncia contra mulheres com deficincia;

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Garantir que as polticas tm em conta os custos adicionais precisos para responder s necessidades das mulheres com deficincia.

Nas recomendaes, a INWWD (2011) refere um conjunto de agentes que podem ter um papel importante para garantir os direitos das mulheres com deficincia e para combater a violncia contra estas, nomeadamente a ONU, governos nacionais e locais, servios e a sociedade civil (por exemplo, organizaes de mulheres, grupos de direitos humanos, organizaes de HIV e organizaes de pessoas com deficincia). Todos estes agentes devem: Ter em conta que os programas e recursos devem ser pensados de acordo com a heterogeneidade da deficincia; Assegurar a acessibilidade das mulheres aos servios e programas, proporcionar intrpretes e que nenhum programa exclua a mulher com base na sua deficincia; Combater o estigma, a discriminao e a violncia contra meninas e mulheres com deficincia vtimas de violncia, atravs de campanhas e debates. Os governos locais e nacionais devem adotar leis e polticas que reconheam que todos os atos que violam o direito integridade corporal das mulheres com deficincia so ilegais e so atos de violncia; assim como, devem ser consultadas mulheres com deficincia para o desenvolvimento e implementao de programas, polticas e protocolos.

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Os restantes agentes devem assegurar, entre outras, as seguintes medidas: Desenvolver investigaes e aes, relativas violncia contra as mulheres com deficincia, que incorporem todos os tipos de violncia identificados pelas mulheres com deficincia

psicossocial (como a violncia psiquitrica); Certificar-se que as mulheres mantm a sua capacidade jurdica e liberdades fundamentais; Educar a comunidade, pais, tcnicos, cuidadores para que respeitem as mulheres com deficincia; Disseminar informao, prestar consultoria e denunciar todos os tipos de abuso contra as mulheres e meninas com deficincia; Sistematizar os dados sobre as mulheres com deficincia que recorrem aos servios; Investigar as causas dos vrios tipos de violncia contra meninas e mulheres com deficincia; Educar as meninas e as mulheres com deficincia sobre os seus direitos, nomeadamente aconselhamento na rea sexual e reprodutiva; Criar servios de advocacia, informao e apoio para mulheres e meninas com deficincia vtimas de violncia; Treinar mulheres com deficincia para criar e gerir servios de apoio, para se tornarem autossuficientes economicamente e para usarem a tecnologia por forma a serem mais autnomas e independentes.
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1.5.7. MUTILAO GENITAL FEMININA Segundo a Organizao Mundial de Sade (2008), a Mutilao Genital Feminina (MGF) representa uma violao dos Direitos Humanos. A MGF inclui todos os procedimentos40 que envolvem a remoo parcial ou total dos rgos genitais femininos externos ou que provoquem leses nos rgos genitais femininos, por razes no mdicas; e quase sempre realizada em meninas dos 0 aos 15 anos de idade. De acordo com o mesmo documento: Estima-se que entre 100 e 140 milhes de meninas e mulheres, em todo o mundo, tenham sido j submetidas a estes processos e que, anualmente, 3 milhes de meninas corram o risco de sofrer mutilao genital; Tem subjacente uma multiplicidade de fatores culturais, religiosos e sociais que fazem parte da histria das famlias e das comunidades. A MGF tipificada da seguinte forma (ver Quadro 2):
Quadro 2. Tipos de mutilao genital feminina
(Adaptado de Organizao Mundial de Sade, 2008, p. 29)

TIPO Tipo I

DESCRIO Remoo parcial ou total do cltoris e/ou do prepcio do clitris (clitoridectomia).

Vrios autores fazem referncia aos instrumentos utilizados para realizar o corte nos genitais, sendo nomeados de forma mais recorrente pedaos de vidro, canivetes, lminas de barbear, tesouras, navalhas e unhas. A esterilizao dos instrumentos no de todo prioritria e a presena de anestesia neste tipo de interveno , na esmagadora maioria dos casos, inexistente antes, durante e aps a interveno.

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Tipo II

Remoo total ou parcial do cltoris e dos pequenos lbios, com ou sem exciso dos grandes lbios (exciso). Estreitamento do orifcio vaginal atravs da criao de uma membrana selante, pelo corte e aposio dos pequenos lbios e / ou dos grandes lbios, com ou sem exciso do cltoris (infibulao). Todas as outras intervenes nefastas sobre os rgos genitais femininos por razes no mdicas, por exemplo: puno / picar, perfurao, inciso / corte, escarificao e cauterizao.

Tipo III Tipo IV

A MGF encontra-se profundamente enraizada por todo o globo, embora predomine nas regies do Oeste, Este e Nordeste de frica41, em alguns pases na sia e Mdio Oriente, e entre certas comunidades de imigrantes na Amrica do Norte e Europa. A presena de casos de MGF nestes continentes est associada emigrao de comunidades migrantes, onde esta prtica se encontra disseminada. Portugal, devido ao aumento do fluxo de imigrantes provenientes de pases onde esta prtica recorrente, um pas de risco relativamente prtica de MGF (Piedade, 2008). De acordo com a OMS, esta prtica priva a mulher do direito sua integridade fsica, vivncia da sexualidade e maternidade de uma forma plena, constituindo uma prtica degradante e cruel que pe em
Distribuio por pas/ prevalncia a partir dos dados da Amnistia Internacional em Portugal (2007, cit. Piedade, 2008) Benin (entre 30% e 50%); Burkina Faso (78%); Camares (15%); Chade (40%); Costa do Marfim (44.5%); Djibuti (entre 90% a 98%); Eritria (95%); Etipia (73% e 90%); Gmbia (entre 60% e 90%); Ghana (20%); Guin (60%); Guin Bissau (45%); Qunia (38%); Libria (55%); Mali (entre 15% e 20%); Mauritnia (55%); Nger (11%); Nigria (60%); Repblica Central Africana (35%); Senegal (entre 15% e 20%); Serra Leoa (entre 80% e 90%); Somlia (99%); Sudo (90%); Tanznia (18%); Togo (12%); Uganda (20%).
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risco a sua vida em favor de uma tradio que a subjuga e restringe simultaneamente o seu direito ao livre arbtrio (World Health Organization [WHO], Department of Gender and Womens Health [GWH] & Department of Reproductive Health and Research [RHR], 2001). Relativamente s consequncias fsicas42, entre as complicaes imediatas mais frequentemente descritas encontram-se as queixas urinrias (traumatismo da uretra, infeo urinria e reteno urinria), a hemorragia e as infeciosas (locais ou generalizadas). No existe, normalmente, um cuidado na esterilizao dos utenslios utilizados, o que aumenta a probabilidade de transmisso de infees durante o procedimento, de que so exemplo o ttano, a hepatite B e o VIH/SIDA. Outras possveis complicaes fsicas imediatas,

salientadas pela OMS (WHO, GWH & RHR, 2001), so o choque hemorrgico, o ttano, a anemia devido excessiva perda de sangue, o
42

Alteraes uro-ginecolgicas: formao de quistos de incluso, quelides (tecido cicatricial hipertrfico), reas de fibrose e estreitamento vaginal produzindo dispareunia e/ou lceras de repetio por traumatismo durante as relaes sexuais. Nos casos mais severos, o estreitamento vaginal pode provocar obstruo ao fluxo menstrual e impossibilidade de penetrao vaginal. Est descrita a formao de clculos justa-uretrais associados obstruo da uretra na infibulao. As cicatrizes, a infeo e a presena de quistos podem obstruir ou lesar o meato urinrio conduzindo incontinncia urinria. Alteraes obsttricas: provocar obstruo ao parto e/ou rasgaduras do perneo. A obstruo ao parto pode ser responsvel, alm disso, por situaes de sofrimento fetal intraparto. Alteraes sexuais: dispareunia e disfuno sexual feminina. importante salientar que para alm da sexualidade feminina, se encontram alteraes relacionais ou mesmo da sexualidade masculina. Existem estudos que referem que homens casados com mulheres excisadas procuram, fora do contexto do casamento, mulheres no excisadas que descrevem como completas e quentes (Programa de Aco para a Mutilao Genital Feminina, 2009).

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contgio do vrus HIV (que se deve utilizao de instrumentos no esterilizados) e infees que podem conduzir morte. As complicaes crnicas dependem das alteraes anatmicas

produzidas e do grau de fibrose subsequente. Quanto ao impacto a nvel psicolgico, mais difcil de investigar do que as consequncias fsicas, a OMS (WHO, GWH & RHR, 2001) faz referncia a perturbaes psicolgicas e psicossomticas que se traduzem em problemas comportamentais, alimentares e do sono. Para algumas raparigas, a vivncia da MGF tem repercusses comparveis s da experincia de uma violao. Os relatos das crianas e mulheres sujeitas prtica revelam a existncia de sentimentos de ansiedade, terror, humilhao e traio. Existem tambm referncias de stress ps - traumtico, depresso e perda de memria (Behrendt, 2005). Neste contexto, sabendo que o nmero de imigrantes onde esta prtica comum est a aumentar em Portugal, importante a realizao de estudos com os profissionais de sade, de forma a dar a conhecer o tema da MGF, a obter informaes relativamente s suas atitudes sobre esta prtica, a verificar o seu nvel de conhecimento e de formao na rea, bem como a sua experincia profissional com mulheres vtimas de MGF. Por tudo o que se disse, fica claro que a falta de ao contra a violncia, o seu impacto ao nvel da sade dos seus atores, bem como a nvel familiar e comunitrio, acarreta custos de vria ordem que, como temos vindo a sublinhar, uma ao coletiva e concertada poderia
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evitar. sobre os custos econmicos que nos debruaremos de seguida.

1.6. Os custos econmicos e sociais da violncia

No se pode calcular, ao nvel do sofrimento e da dor, o custo humano da violncia, pois muito deste custo invisvel. A violncia familiar / entre parceiros ntimos est associada a um considervel sofrimento, a consequncias negativas para a sade, a uma perturbao do funcionamento familiar, a um isolamento social, a uma menor produtividade, ao desemprego, ao estigma social e a custos acrescidos com a sade. No Quadro 3, extrado do Relatrio da Sade no Mundo (OMS, 2002), a depresso unipolar apresenta-se no sexo feminino, na faixa dos 15-44 anos (estimativa para 2000), como a primeira causa (13,9%) de anos de vida vividos com incapacidade. Conforme sublinhado pela OMS (2002), a todos os nveis socioeconmicos a mulher, pelos mltiplos papis que desempenha na sociedade, corre maior risco de perturbaes mentais e

comportamentais (). As mulheres continuam a arcar com o fardo das responsabilidades de serem, simultaneamente, esposas, mes, educadoras e prestadoras de cuidados a terem uma participao, cada vez mais essencial, no trabalho, sendo a principal fonte de rendimento em cerca de um quarto a um tero das famlias. Alm das presses impostas s mulheres em virtude do alargamento dos seus papis, no raras vezes em conflito, elas
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enfrentam

uma

significativa

discriminao sexual, e as concomitantes, pobreza, fome, desnutrio,

excesso de trabalho e violncia domstica e sexual. Assim, no de surpreender que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do que os homens de receber prescrio de psicotrpicos (pp. 45-46). As mulheres que sofreram violncia tm um funcionamento fsico reduzido, mais sintomas fsicos e passam mais dias de cama do que as mulheres que no sofreram violncia (Krug et al., 2002).
Quadro 3. Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVAI) na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 200043
(retirado de OMS, 2002, p. 67)

43

As condies neuropsiquitricas esto destacadas.

83

De acordo com o estudo de Koss e colaboradores (1990, cit. Hamberger & Phelan, 2004), as mulheres vtimas de violncia, comparativamente s mulheres no vtimas, recorrem duas vezes mais a servios de sade e o consumo de cuidados de sade custa 2,5 vezes mais44. Segundo o III Plano Nacional contra a Violncia Domstica (2007-2010), os estudos sobre os custos econmicos e sociais da violncia domstica () do-nos () conta das situaes de grande vulnerabilidade a que as mulheres vtimas de violncia ficam expostas () apresentam uma probabilidade trs a oito vezes superior, consoante os casos, de terem filhos doentes, de no conseguirem emprego e, se empregadas, em no obterem promoo profissional, de recorrerem aos servios dos hospitais, a consultas de psiquiatria por perturbaes emocionais, bem como risco de suicdio (pg. 3990). No de surpreender que, em vrias situaes, as mulheres expostas a violncia, em contextos de intimidade, no consigam cuidar de si mesmas e das suas crianas, ou to pouco consigam procurar empregos e seguir uma carreira a nvel profissional. Para ter uma ideia aproximada sobre os custos econmicos associados ao impacto da violncia interpessoal, o leitor poder consultar, entre outros documentos, a publicao da OMS The economic dimensions of interpersonal violence (Waters, Hyder, Rajkotia, Basu, Rehwinkel & Butchart, 2004), onde encontrar tambm informao sobre indicadores diretos e indiretos, relacionados com esta matria e
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Ver tambm o site Centers for Disease Control and Prevention

(http://www.cdc.gov/injury/publications/index.html )

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informao relativa ao impacto da preveno, em termos econmicos dados que com certeza ajudaro a reforar, ainda mais, a importncia de um maior investimento a nvel das polticas sociais desenvolvidas para prevenir a violncia interpessoal.

1.7. O Modelo Ecolgico e suas implicaes para a interveno

A violncia familiar/ entre parceiros ntimos atingindo,

fundamentalmente, crianas, adolescentes, mulheres, idosos e pessoas com deficincia, constitui uma violao dos direitos humanos e das liberdades fundamentais, uma ofensa dignidade humana, limitando o reconhecimento e o exerccio de tais direitos e liberdades. Acontece em todos os setores da sociedade, ao longo do ciclo vital, sem distino de classe social, grupo racial, nvel econmico, educacional ou religio. Embora a violncia nos seja cada vez mais servida ao jantar, atravs dos media, a verdade que um nmero maior de atos violentos permanecem invisveis. O movimento feminista, nos anos 70, contribuiu fortemente para tornar visvel o invisvel, para desnaturalizar e desnormalizar a violncia que ocorria nas famlias, apontando para fatores sociais, como a desigualdade de gnero e a desigualdade de poder entre geraes, para explic-la. A par com este modelo mais sociolgico/feminista, foi-se desenvolvendo tambm um modelo clnico assente nos princpios dos sistemas familiares. Este acentua a importncia da comunicao e das
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dinmicas relacionais dentro da famlia. Outros modelos mais clnicos, focalizam-se nas variveis individuais/psicopatologia associadas aos atores da violncia. O debate entre estas diferentes perspetivas tem alimentado a literatura e a pesquisa. Procurando integrar todas estas variveis, a OMS (Krug et al., 2002) prope o Modelo Ecolgico na leitura e compreenso da violncia, nas suas mltiplas facetas (ver Figura 3).
Figura 3. Modelo Ecolgico
(Krug et al., 2002, p. 12)

Falamos de um modelo que tem em conta a complexa interao de fatores individuais, relacionais, sociais, culturais e ambientais, onde cada manifestao particular pela sua continuidade histricovivencial ao longo do ciclo vital, pelas suas dimenses transgeracional e intergeracional, pelas narrativas, atitudes, comportamentos e dinmicas associados, a par com a desesperana, a perda de qualidade de vida e o adoecer empobrece todos os atores sociais nela

86

envolvidos, e retira s vtimas o direito de afirmarem o ser livre45 da pessoa. O esquema apresentado por Harway e ONeil (1999), e por ns adaptado, traduz esta complexidade captada pelo modelo ecolgico (ver Figura 4).
Figura 4. Um modelo multivariado para a compreenso da violncia
(Adaptado de Harway & ONeil, 1999)

O modelo ecolgico, inicialmente aplicado aos maus-tratos da criana (final da dcada de 70) e posteriormente violncia juvenil, foi mais recentemente aplicado problemtica da violncia entre parceiros

45

Ver Barbosa, 1998.

87

ntimos e aos maus tratos a idosos. Explorando a relao entre os fatores individuais e contextuais, e considerando a violncia como produto dos mltiplos nveis de influncia sobre o comportamento, retroagindo entre si, este esquema permite-nos pensar nos mltiplos fatores de risco associados a cada situao e nas mltiplas reas de interveno, necessrias para fazer face violncia. Desde o nvel microssistmico, do indivduo e da famlia, ao nvel macrossistmico, da ideologia e cultura dominante, passando pelos contextos mais ou menos proximais nos quais a violncia se mantm, em cada um destes nveis poderemos encontrar pistas de compreenso para a violncia familiar/entre parceiros ntimos, sabendo que nenhuma isoladamente constitui a explicao universal da violncia. Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002), a proposta ecolgica enfatiza as mltiplas causas da violncia e a interao dos fatores de risco que operam no interior da famlia e dos contextos mais amplos da comunidade, como o contexto social, cultural e econmico (p. 13). Orientados por este modelo, a interveno dever ser multinvel, articulada e

complementar, com vista preveno primria, secundria e terciria da violncia. As associaes entre a violncia e os fatores individuais e os contextos mais amplos sociais, culturais e econmicos sugerem que direcionando as respostas aos fatores de risco, nos diversos nveis do modelo ecolgico, possvel tambm contribuir para a reduo de mais de um tipo de violncia. A fim de passar do problema para a soluo, a OMS recomenda as seguintes linhas de trabalho (Krug et al., 2002):
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1. Investir e avaliar intervenes que paream promissoras, determinar a relao custo/efetividade dos programas e divulgar informaes. Abordagens promissoras so aquelas que foram avaliadas; 2. Prevenir a ocorrncia de violncia, atravs de abordagens que visam pblicos-alvo considerados potencialmente em maior risco: crianas, mulheres, idosos, pessoas com deficincia; 3. Criar respostas em rede dirigidas aos atores sociais envolvidos em situaes de violncia; 4. A longo prazo investir na reabilitao e reintegrao das vtimas; 5. A coleta sistemtica de dados sobre a magnitude, o alcance, as caractersticas e as consequncias da violncia, a par com a investigao das causas e dos fatores relacionados violncia. No sentido de adequar as respostas s necessidades, fundamental investigar e formar tcnicos com competncias para intervir na rea da violncia e capacit-los para intervir em rede, numa perspetiva multidisciplinar e multissetorial. esta experincia que passaremos a descrever de seguida.

89

2. Violncia Familiar / entre Parceiros ntimos: uma perspetiva multidisciplinar, multissetorial e em rede na organizao dos cuidados

2.1. Violncia e trabalho em rede: nota introdutria

A emergncia da violncia num contexto de intimidade espao que deveria representar amor, segurana, compreenso, tolerncia e realizao pessoal conduz inevitavelmente ao obscurecimento dos princpios bsicos da justia e da igualdade, ao desrespeito pelos valores do fortalecimento da democracia social e dos direitos humanos fundamentais. Falamos de um problema de Sade Pblica e da importncia de prevenir e de definir (a curto e longo prazo) estratgias de interveno adequadas s reais necessidades de cada situao. Falamos de como procurar compreender a sua gnese e das repercusses desta problemtica no bem-estar daqueles que, apanhados neste ciclo, sofrem humilhao e violncia, dias aps dias, semanas aps semanas, durante muitos anos. Falamos de um sistema em crise onde h agressores e vtimas que, a curto e a longo prazo, sero ambos vtimas inevitveis da violncia. Segundo a Organizao Mundial de Sade (Krug et al., 2002), dada a natureza plurifacetada da violncia e as suas complexas razes, os governos e as organizaes relevantes de cada comunidade devem investir, a par com a investigao, na preveno da mesma. Visando o
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fortalecimento da efetividade e da eficcia das intervenes, considera a OMS fundamental a implementao de aes multissetoriais complementares e coordenadas. Neste enquadramento, importante que os servios de sade, o sistema judicial, as foras de segurana, os servios de apoio social, as escolas, as organizaes nogovernamentais (etc.), trabalhem juntos para pr cobro e prevenir futuras vitimaes associadas ao problema da violncia, no caso presente a praticada por parceiro ntimo. Historicamente, a tendncia dos programas tem sido concentrarem-se num nico setor, o que geralmente produz pouqussimos resultados, como a experincia o tem demostrado (Mitra, 1998, cit. Krug et al., 2002, p. 111). Como afirmava Albert Einstein, a teoria que decide o que podemos observar. Tendo em conta a nossa experincia (Grupo V!!!, Servio de Violncia Familiar, Grupo Violncia e Escola), e visando implementar esta viso multidisciplinar e multissetorial defendida pela OMS, importa refletir sobre o que se entende por crise e por trabalho em rede, matria sobre a qual passamos a apresentar algumas consideraes.

2.2. O conceito de crise

Embora aparentemente intuitivo, o conceito de crise46 no simples de definir. O sentido etimolgico da palavra est associado a uma

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"Crise" deriva da palavra grega "Krisis", substantivo do verbo "Krino": eu escolho.

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situao de julgamento, de escolha, tratando-se portanto de um momento onde se abrem diversas perspetivas. O termo reenvia para uma encruzilhada, um n, onde se abrem diversas vias que vo em direes opostas, mas igualmente possveis: a da regresso e do sofrimento, e a do crescimento e da sade. A evoluo e o destino da crise nascem do encontro histrico dos atores associados situao de crise com os tcnicos e as instituies que a gerem. O modelo tericoprtico subjacente definio de crise determinante na conceptualizao da estratgia de interveno a adotar. A leitura e a compreenso da crise no se pode reduzir a uma mera relao causa-efeito, que posiciona os elementos do sistema em crise em presena de um fenmeno de destruio que lhes estranho, e pelo qual no so responsveis, que no tem nenhuma relao nem com a sua vida nem com o contexto em que vivem, privando-os da sua histria. Numa matriz deste tipo, qualquer tentativa de compreenso "alargada" dos comportamentos e manifestaes do sistema que acompanham a crise secundria e acaba por se tornar estril. Com efeito, existem propriedades do conjunto que no podem ser descobertas reduzindo o conjunto, o todo, s suas partes. Assim, perante uma situao de crise, fundamental evitar a definio de estratgias fundamentadas na "teorizao do sintoma e na lei da oferta, por vezes resultado da omnipotncia dos terapeutas e associada sua incapacidade de pr em causa a confiana cega que tm nos seus modelos de leitura, assumindo-se como os detentores da verdade absoluta. Como refere Watzlawick (1991), "a iluso mais perigosa de
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todas a de que existe apenas uma realidade. Aquilo que de facto existe so vrias perspetivas diferentes da realidade todas resultantes da comunicao e no reflexos de verdades eternas e objetivas" (p.7) Na histria da Medicina verifica-se uma oscilao permanente entre Cs47 e Cnide48, uma oscilao entre a crise (teraputica) reao final do organismo que resiste doena, onde a interveno teraputica se limita a favorecer o aparecimento dos fenmenos crticos ; e a crise (patolgica) expresso de um processo desagregador, onde a interveno teraputica visa reparar os estragos e facilitar a regenerao do equilbrio preexistente. Em Psiquiatria a crise retoma
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esta

dupla

conceo:

crise

psicoevolutiva/

psicogentica inserida numa trajetria histrica da pessoa, onde as manifestaes representam crises de crescimento, um fenmeno
Para Hipcrates, e mais tarde Galeno (Escola de Cs), a crise e as manifestaes da crise no so sinais de doena, mas sim sinais de resistncia contra a doena. As excrees e evacuaes abundantes representam, segundo a teoria dos humores de Hipcrates, o escoamento purificador dos maus humores, que vencidos abandonam o corpo do doente. A interveno teraputica (clisteres, sangrias, punes) visa favorecer o aparecimento de fenmenos crticos. A crise salutar por definio: crise-cura/crise-teraputica. 48 Em Frana, para Paracelso e Franois Broussais (Escola de Cnide), quase contemporneos da Escola de Cs, a crise e as manifestaes que a acompanham so sintomas do processo mrbido, partes integrantes da doena, expresses diretas de uma leso do organismo. A interveno teraputica visa reparar os estragos e facilitar a regenerao do equilbrio preexistente. A crise representa um fenmeno desagregador: crise-doena/crise-patolgica. 49 O processo de desenvolvimento da personalidade, da infncia idade adulta, evolui atravs de vrios estdios de transio, marcados por manifestaes crticas crises de maturao que condicionam o (re)nascimento de um homem novo. A crise surge inserida numa trajetria histrica da pessoa. As crises psicticas podero, neste quadro de referncia, e nos limites desta conceo, ser interpretadas como tentativas dolorosas de crescimento, cuja anormalidade depende essencialmente do seu anacronismo relativamente a um processo psicogentico que foi retardado ou parado e que deve retomar o curso interrompido.
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maturacional ; e a crise patolgica50 fenmeno que quebra violentamente a trajetria histrica da pessoa, onde as manifestaes traduzem a expresso sintomtica e negativa de uma agresso que desagrega a vida psquica. Partindo do paradigma sistmico, o conceito de crise apresenta tambm uma dupla tendncia: (a) a crise sintoma, expresso da patologia51, e que visa manter a rigidez homeosttica do sistema, e (b) a crise, tendncia evolutiva52, sustida por uma interao circular contnua de feedbacks negativos e positivos, onde o sistema nunca
A crise representa um acontecimento heterogneo relativamente ao percurso do sujeito. As manifestaes traduzem a expresso sintomtica e negativa de uma agresso que desagrega a vida psquica. A crise representa um fenmeno que quebra violentamente a trajetria histrica da pessoa, como se um corpo estranho se tratasse, devendo ser eliminado. O modelo mdico-psicolgico da doena mental privilegia este segundo modelo na abordagem da doena. Considerando o doente em crise como um mecanismo que foi entravado no seu funcionamento, preso num fenmeno de destruio que lhe estranho e de que no responsvel, onde no existe nenhuma relao com a sua vida, priva-o da sua histria. Tentar compreender os comportamentos e as manifestaes da crise representa um trabalho estril, pois por definio no podem ser assimilados a nenhuma histria. No modelo homeosttico, adotado pelos primeiros terapeutas familiares, as famlias disfuncionais eram encaradas como sistemas dotados de uma autorregulao que tinha a tendncia a neutralizar, por retroaes negativas, toda e qualquer modificao do sistema, e a conservarem a homeostasia interna com rigidez. A tnica posta na homeostasia, subestimando a tendncia evoluo e mudana dos sistemas humanos. Ao descrever estes sistemas como repetitivos e estveis, perde-se de vista na evoluo da crise o fator tempo, no havendo passado nem futuro, condenando o sistema a ser sempre semelhante a si prprio, des historizando-o. Embora com premissas epistemolgicas diferentes, neste modelo encontramos relaes com o modelo mdico da psiquiatria tradicional: a evoluo do fenmeno-crise exprime uma resistncia mudana e a novas formas de organizao. 52 Para Howe e Von Foerster (1974), no quadro de referncia do modelo evolutivo e no domnio epistemolgico da ciberntica de segunda ordem, a interveno nas situaes de crise tem como principais objetivos ajudar a ultrapassar o estado de sofrimento, pela ativao de um processo de mudana e crescimento onde todos so corresponsveis.
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estvel em si mesmo, pode evoluir para estados estacionrios, diferentes e imprevisveis. precisamente esta indeterminao dos resultados, e as potencialidades mltiplas inerentes sua evoluo, que constitui a essncia da crise. Para compreender a crise que se instala num sistema (casal, famlia), o sentido da sua definio, a direo do seu destino, importante conhecer o sentido sistmico da sua histria e a histria da relao dos ator(es)" sociais(l) envolvido(s) com o terapeuta. Como passar da teoria prtica? Visando alcanar os objetivos referidos, importante ter em conta, quando abordamos situaes de violncia, que esto em causa significaes, relaes e contextos onde: A questo no se pode colocar dicotomicamente entre bons e maus ou entre culpados "e inocentes; necessrio mudar mentalidades, valores e preconceitos, com vista sua preveno; As leituras lineares e causalistas aumentam a ineficcia das intervenes; A complexidade e especificidade de cada situao implicam, necessariamente, uma interveno multidisciplinar, apoiada na colaborao e numa ampla gama de competncias profissionais; A multideterminao e a multidimensionalidade que lhe esto associadas implicam, inevitavelmente, uma interveno centrada nos subsistemas: indivduo, famlia, redes primrias, secundrias e suas dinmicas interacionais;
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 A nvel da equipa e das instituies, importa ultrapassar toda e qualquer atitude compatvel com as sndromes da empurroterapia e da burocratizao, e investir numa viso integrada e integradora nas estratgias a adotar, a par com o reforo de condies facilitadoras da acessibilidade, continuidade e personalizao dos cuidados; importante desenvolver cada plano de ao tendo em conta o seu potencial para fortalecer a famlia: a mobilizao individual, familiar e social, o espao de denncia e a responsabilizao dos intervenientes; A multiplicidade de instituies intervenientes e a relevncia do desenvolvimento de condies facilitadoras implementao de uma ao coletiva, reforam a importncia de implementar redes comunitrias de cooperao multissetorial, a par com a formao dos tcnicos e a consultoria e superviso das equipas; Importa avaliar sobre o cumprimento das estratgias e medidas definidas e redefini-las sempre que for necessrio. Tal modo de atuao, nem sempre fcil de implementar na prtica, exige de quem o pratica plasticidade suficiente para se sujeitar a uma avaliao contnua e, consequentemente, estar mais facilmente sujeito s frustraes e ansiedades concomitantes. A resistncia mudana associada rejeio da quebra da omnipotncia, at a alimentada por uma viso de poder centrada na Instituio e nas certezas dos tcnicos poder condicionar a interveno em silo, uma prtica potenciadora, entre outros aspetos: da rigidez quanto s normas, regras, critrios no desenvolvimento de programas e intervenes; da pouca conexo entre servios; da fragmentao dos cuidados e da
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avaliao dos mesmos; da sobreposio de objetivos e intervenes; de reas sem resposta por falta de planeamento; da fragilizao d@ utente, sujeito do conjunto de intervenes, que poder mesmo chegar a abandonar o campo onde decorre a interveno, ficando assim mais exposto vitimao. Quando avaliada retrospetivamente, podemos verificar que a interveno em silo representa mais um contributo para reforar a expectativa ilusria de mudar alguma coisa para no mudar nada. Mas no isto que pretendemos. Com o objetivo de ajudar a construir cada interveno, no em funo do que cada um julga serem as necessidades dos outros, mas sim com base naquilo que os outros deixam ler, essencial entender o processo de socializao e o sentido da existncia, individual e coletiva, de quem sofre. Torna-se, assim, fundamental defender a corresponsabilidade na comudana dos sistemas. Importa pois implementar um espao multidisciplinar e multissetorial associado a um tempo de partilha, onde importante que todos saibam de tudo, todos tenham igual responsabilidade e assegurem a transparncia. Falamos da interveno em rede, estratgia capaz de romper o isolamento das pessoas e das organizaes, evitar a duplicao de aes e viabilizar a realizao de atividades integradas.

2.3. O papel das redes sociais de suporte na crise

Historicamente a origem do conceito de rede remonta ao incio deste sculo, provindo do socilogo Simmel e da Escola Alem de
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Sociologia. Contudo, ao antroplogo John Barnes a quem que se atribui, geralmente, o mrito de ter publicado o primeiro estudo53, que despertou a ateno sobre a existncia de redes sociais e da influncia exercida por estas sobre os fenmenos que se desenrolam na sociedade. Mas o que uma rede social? Existem vrios modos de perceber a sociedade e de a descrever. Segundo a sociologia positivista, as redes poder-se-o considerar estruturas mais ou menos bem definidas, imbricadas umas nas outras, segundo modalidades mais ou menos complexas, que englobam os diferentes "atores" que constituem a sociedade: classes sociais, instituies, grupos de natureza variada, etc. Mudando o enfoque, poder-se-o agora considerar no as estruturas mas os "atores", quanto ao modo como estes ltimos pensam, modificam e modulam as estruturas sociais, atravs das relaes interpessoais que o acaso ou no vai estimulando. De um modo geral, este sistema de ligao, que une os diversos "atores" sociais, que vrios autores denominam redes sociais. Para Jean-Luc Lacroix (1990), a maior parte dos autores concordam que as redes so feitas de pessoas e de relaes, constituindo um sistema onde se considera a pessoa no seu ambiente e se reconhece que o comportamento humano , ao mesmo, tempo funo da pessoa e do seu ambiente. Uma srie de estudos demonstram o papel importante das redes sociais na atenuao ou preveno das doenas fsicas e problemas de
Barnes, J. (1954). Class and committies in a norwegian island parish. Human Relations, 7, 59-72.
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adaptao psicolgica. Para Camile Bouchard (1981, p.15) os estudos epidemiolgicos e ecolgicos concordam que a rede social se apresenta como um elemento importante da qualidade de vida. Neste contexto, e atendendo importncia das redes sociais e das relaes interpessoais na nossa sade mental, as redes de cada indivduo so recursos disponveis a ter em conta nas situaes de crise, quer como eventuais elementos explicativos das dificuldades de cada indivduo, quer como recursos disponveis e facilitadores para uma eventual soluo de algumas das dificuldades/necessidades apresentadas. Segundo Collins e Pancoast (1976, p.65), a resoluo de uma situao de crise num indivduo, depende largamente da capacidade de ajuda das suas redes, no momento em que a crise emerge. Na prtica, importa ter em conta as dificuldades inerentes operacionalizao do conceito de rede. Como sublinhava Noble (1973), as dificuldades na anlise das redes sociais so numerosas: dificuldades de especificar o que se entende por ligao entre as unidades sociais, concebidas estas no tempo e no espao; dificuldades em recolher dados objetivos sobre as interaes, etc. A fim de tentar colmatar algumas destas dificuldades, atendendo multiplicidade de aspetos a considerar, torna-se necessrio definir os elementos da realidade que se pretendem "objetivar". Tendo sempre presente no esprito os limites impostos por uma definio assim adotada, quanto significao dos fenmenos que se pretendem estudar, podemos classificar as redes em primrias e secundrias, e estas ltimas em formais e no formais.
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De notar que a rede social pessoal de cada um de ns um contexto dinmico e suscetvel de mudar com o tempo. Como vrios estudos demostram, as redes mudam em funo do contexto no qual vivem os indivduos e das escolhas pessoais que estes fazem entre as diferentes relaes que lhe so "oferecidas.

Redes Primrias As redes primrias formam a trama de base da sociedade e o lugar de insero do indivduo. De um modo geral, denominam-se redes primrias as entidades coletivas onde todos os membros se conhecem uns aos outros; so constitudas sobre uma base afetiva ou de afinidades, entre os indivduos considerados, e no sobre uma base de relaes estritamente funcionais ou comandadas por estruturas sociais formais. este o nvel mais significativo da produo do social pela interao individual/coletivo. A formao destas redes pode ser favorecida pela existncia de instituies que contribuem para pr em contacto os indivduos, uns com os outros, originando o nascimento de laos entre eles (por ex.: o local de trabalho poder ser o local onde se criaro laos entre os colegas).

Redes Secundrias As relaes estabelecidas a partir das instituies sociais tm caractersticas um pouco diferentes daquelas que caracterizam as redes primrias. A sua principal particularidade o serem constitudas com
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vista a responderem a exigncias de natureza funcional. Por isso, os laos estabelecidos entre os indivduos que as integram so essencialmente de natureza funcional. De acordo com o seu nvel de estruturao, e o tipo de servios a que se destinam, podem dividir-se as Redes Secundrias em formais e no formais. Redes secundrias formais - So redes formadas pelas instituies sociais e tm existncia oficial; apresentam-se estruturadas de uma forma precisa; tm como objetivos desempenhar funes especficas ou fornecer servios particulares (ex.: um hospital, uma empresa de produo de bens materiais, uma escola, constituem com a sua clientela, atravs da sua estrutura interna, redes secundrias formais). As relaes sociais subjacentes a estas redes so relativamente estveis e estruturadas segundo normas precisas, determinadas no tanto pelos indivduos em si mesmo, mas pelos papis e funes que lhes so atribudos. Tm um "aspeto" rgido e formal, que est sempre presente, mesmo que uma rede primria esteja subjacente. Redes secundrias no formais - Tal como as precedentes, tm um papel essencialmente funcional. Contudo, no possuem o contexto oficial das primeiras e, sobretudo, no consagram a diviso rgida de papis entre os que fornecem servios e aqueles que os recebem, nem entre aqueles que decidem os servios a fornecer e aqueles que deles os beneficiam. So redes que nascem com vista a satisfazer as necessidades especficas da prpria rede (por ex.: um grupo de mes, de um mesmo prdio, que se agrupa para assegurar em roulement a guarda dos seus filhos). Representam iniciativas das redes primrias
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que visam partilhar recursos ou elaborar um local de suporte coletivo, com vista resoluo de dificuldades comuns, sem que os servios fornecidos pelo "reagrupamento" assim criado, ultrapassem os limites deste e adquiram um status verdadeiramente institucional. As redes secundrias no formais so habitualmente menos estruturadas e menos durveis que as instituies formais; funcionam com grupos mais restritos e, por outro lado, so mais suscetveis de serem melhor adaptadas s necessidades para as quais so criadas, pois emanam diretamente dos indivduos que experienciam essas necessidades. a este tipo de redes que fazem referncia a maioria dos autores que estudaram a questo da utilizao preventiva ou teraputica das redes sociais, com vista abordagem dos "problemas" psicossociais. Como vimos, (a) as redes primrias, menos estruturadas e mais frgeis, representam teoricamente a estrutura onde se definem e se elaboram as mais diversas necessidades, determinando as modalidades de redes secundrias a criar e os servios que estas devem fornecer; (b) as redes secundrias surgem como as responsveis pela produo de servios com vista a responder a essas necessidades. As redes secundrias no formais so, simultaneamente, "fornecedores" e "consumidores" dos servios que produzem, e as redes secundrias formais so essencialmente "fornecedores" de servios. Se at este momento, por uma questo de facilidade de exposio, poder ter ficado a falsa ideia de que as diferentes redes so blocos ou unidades homogneas, distintas umas das outras, a realidade precisamente o inverso. Os indivduos pertencem geralmente a vrias
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redes. Como j vimos anteriormente, o rapport que se estabelece entre elas poder-se- traduzir atravs de um efeito reforador mtuo, com vista concretizao de objetivos comuns, como no exemplo seguinte: a eficcia de uma equipa de sade pode encontrar-se acrescida pela formao de uma rede primria de afinidades, quer na prpria equipa quer com outras equipas com que se articule. Quando abordamos situaes de violncia com vista a garantir, teoricamente, uma abordagem global do indivduo e do seu meio fundamental, como j anteriormente referimos, uma perspetiva multidisciplinar e multissetorial, associada ao trabalho em rede. Contudo, na prtica, a tendncia a instalar-se pouco a pouco uma diviso do trabalho leva a que a situao-problema e os atores envolvidos sejam referenciados a diferentes disciplinas e setores, que, no trabalhando em rede, potenciam vias paralelas de interveno e uma ciso da mesma. Com efeito, no seu ponto de articulao, as vrias dimenses do problema so descodificadas em termos diferentes quando se trata de abordar, por exemplo, o psquico, o social, o biolgico, o judicial pois cada classe de interventores, e cada interventor, partindo do seu prprio sistema de "valores", elabora a sua interveno em funo destes. Por sua vez, a Instituio, portadora de um "mandato" e de uma "viso" da sociedade, agindo segundo uma conceo normalizante do indivduo e das suas condies de bemestar, refora ainda mais esta leitura, tornando ilusrias as mudanas inscritas nos objetivos a que se propunha.
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Em resumo, a conceo mecanicista da resoluo da situao de violncia leva a que as necessidades identificadas e as solues apresentadas representem, na prtica, um conjunto de imperativos tecnocrticos, onde problemas e solues especficos chamam a si saberes especficos (empurroterapia). Reforando as relaes de poder entre tcnicos/instituies e os seus utilizadores, a ligao que prevalece no fundamentada nas necessidades de quem solicita ajuda, mas sim em funo de uma conceo clivada do indivduo e do coletivo e das reais necessidades desse mesmo indivduo. A fim de procurar evitar tal situao, fundamental a adoo de uma atitude mais realista, liberta da "mscara" de detentores de solues, que privilegie a solidariedade e interdependncia, a renncia a uma lgica diretivista e procure, respeitando o ritmo e as etapas do desequilbrio, o reequilbrio. Assim, torna-se necessria uma mudana de estratgia e de atitudes por parte das instituies e dos seus tcnicos, que no se caracteriza mais em termos de condies sociais, de mecanismos intrapsquicos, de relaes familiares ou de qualquer um outro conhecimento especfico, mas sim como um todo em simultneo, em que as inter-relaes so um eixo do mesmo trabalho. Como primeiro movimento, impe-se "sair dos gabinetes" e, atravs da inscrio de uma presena quotidiana nas redes em que se intervm, procurar favorecer a "construo" de alternativas interveno institucional, tornando tal processo explcito. Esta nova atitude implica

necessariamente opes diferentes e uma mudana de perspetiva espacio-temporo, a que no sero alheias, entre outras, as resistncias de uma Instituio habituada a considerar todos os
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"pedidos" que lhe so feitos sob a sua alada, e as prprias resistncias da rede em que se intervm, que ao aceitar a atitude normalizante da instituio v nela o "filtro mgico" dos seus "problemas. Quebrando a "mscara" melhor se poder entender o processo de socializao de cada indivduo e o sentido da sua existncia, individual e coletiva, o que ajudar a "construir" cada interveno no em funo do que cada um julga serem as necessidades dos outros, mas sim com base naquilo que os outros deixam "ler". Tal modo de atuao, nem sempre fcil de pr em prtica, exige de quem o pratica: Plasticidade suficiente para se sujeitar a uma avaliao contnua; Gesto, nas redes onde intervm, da quebra da omnipotncia institucional; Capacidade para estar mais facilmente exposto a sentimentos de impotncia e frustrao e ansiedade concomitantes; Promoo da livre circulao de informao, das mensagens e dos sentimentos nos seus rapports endgenos e exgenos; Oferta de uma presena a toda a prova54, isto , imerso no mundo subjetivo do outro partilhando a sua experincia sem se deixar "sufocar". (Autenticidade e respeito pelo ritmo da rede representam duas caractersticas fundamentais para manter esta presena); Autenticidade ser autntico pode-se traduzir pela no adoo de atitudes "mascaradas", isto , que no tm significao real ou no traduzem as convices profundas de quem as toma;
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Esta atitude, nem sempre fcil de manter atendendo s resistncias encontradas, torna-se por vezes insustentvel sendo mais fcil abandonar a rede.

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 Respeito pelo ritmo da rede - deve-se respeitar o ritmo da rede e no procurar aceler-lo, exceto em situaes em que existe uma violncia expressa, que se reveste de uma gravidade tal que necessita de interveno urgente; Relao humanizante e de confiana que privilegie o indivduo e o seu coletivo e no o problema. (Privilegiando a situao-problema tem-se uma viso esttica desta, d-se uma resposta do mesmo tipo, e reforam-se as resistncias e os condicionamentos anteriores); Capacidade de agir no presente e de integrar as experincias vividas, ultrapassando bloqueios criados pelas angstias vivenciadas no passado ou pelas apreenses relativamente ao futuro. Tal possvel quando se favorece o debate das contradies com vista emergncia de uma nova sntese, onde as diferenas coexistam de forma a ajudar a rede a adquirir uma viso mais relativizada das suas vivncias. Quando na configurao das relaes interpessoais surge a possibilidade de conflitos e tenses dentro de uma mesma rede, o que vir a influenciar o relacionamento entre as diversas redes, tambm importante ter em conta estes aspetos de modo a tornar possvel a emergncia de um projeto coletivo, sem necessariamente resolver estes conflitos ou fazer desaparecer todas estas tenses. Dito de outro modo, parece importante afirmar que, na prtica, logo que surgem desacordos, mas os nveis de rapport so claros, a capacidade de resposta a estes resulta do facto desta surgir, no a partir de uma abstrao, mas de uma prtica que privilegia a autenticidade, o
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respeito, a estima, a compreenso, a humildade e a s afirmao, quer o resultado dos rapports seja complementar ou simtrico. Colocando agora o enfoque ao nvel organizativo dos servios, o trabalho em rede coloca vrios problemas de gesto, aquando da sua implementao, que importa ter em conta, como por exemplo: o horrio de trabalho, a setorizao territorial, o levantamento da rea e, sobretudo, as modalidades de avaliao das aes desenvolvidas.

2.4. Interveno em rede: da linearidade circularidade

Como nos dizem Watzlawick, Beavin e Jackson (1967), tal como o movimento s pode ser compreendido em relao a um ponto de referncia, tambm a experincia humana da realidade s pode ser percebida se a virmos como uma relao. Neste enquadramento, o terapeuta em simultneo observador e observado. Enquanto observador descreve e explora o sistema que observa, mas enquanto observado contribui para a construo da realidade, pois faz parte dela. Assim, uma descrio do sistema no pode nunca ser uma representao inteiramente objetiva da realidade, uma vez que inclui tambm a parte subjetiva, que a contribuio do terapeuta para a sua construo. O sistema teraputico pois, do princpio ao fim da interveno, o resultado de uma coconstruo, onde, como afirma David B. Morris (2000) h poucas formas mais claras de exprimir desrespeito por outras pessoas do que no ouvir aquilo que dizem. A deciso de no ouvir contm um juzo implcito sobre o valor no
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s o valor daquilo que se prev que vai ser dito, mas, em ltima anlise, o valor que se atribui pessoa que se julga no valer ouvir. Quando fazemos orelhas moucas quebramos a comunho, eliminamos aquele que fala do nosso campo de ao. Colocando agora o enfoque na rede primria do utente, e no pedido de ajuda no interface com a rede secundria e a resposta desta, que estratgias adotar com vista a privilegiar uma construo a dois? Como j atrs foi referido, existe no mundo de hoje uma tendncia para a inverso do rapport entre as redes primrias e secundrias. Isto , a oferta que condiciona a procura e no o contrrio. Tal atitude traduz, em certa medida, a tendncia de um sistema sociopoltico que gerindo as instituies, segundo a lei da oferta e da procura, acentua um desequilbrio de foras no qual as instituies determinam a procura e @s utentes condicionam-se oferta. No caso da violncia, os servios que representam potenciais interfaces com estas situaes, em especial os servios de sade, tm um papel importante na quebra do ciclo da violncia, assim como na preveno, e os cidados em geral, no mnimo, na sinalizao 55da mesma. Torna-se assim fundamental que os servios promovam e reforcem junto das redes primrias, a par com a divulgao de informao sobre a temtica da violncia, a ideia-fora de que a mudana no o resultado de uma relao causa- efeito, onde o papel normalizador dos servios resolve a situao, mas sim o resultado de

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A violncia domstica crime pblico. Qualquer cidado que dela tenha conhecimento a pode (deve) denunciar.

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uma co-construo (uma comudana), onde profissionais, utentes e respetivas redes de suporte tm um papel importante na eficcia da interveno e na preveno de futuras violncias. A aplicabilidade de tal projeto implica a libertao do indivduo que sofre de um estdio de dependncia para um outro, que privilegie a autonomizao da sua matriz de origem. Importa contudo referir que, a concretizao de tal objetivo por vezes dificultada pela existncia de foras que tendem a agir em sentido contrrio, quer nas redes primrias quer nas secundrias (no seu conjunto formam a rede social pessoal de quem pede ajuda)56. Vejamos o seguinte exemplo: a quebra do ciclo da violncia, apenas pela implementao de uma medida judicial , no imediato, uma soluo, mas que na prtica responsabiliza unicamente o agressor pelo processo de mudana. Neste enquadramento com que papel fica a vtima? E a famlia alargada? E os vizinhos? E os amigos? E os servios de sade? ... A viso linear da mudana, a par com a externalizao do problema, conduz a situaes que, dependendo do observador, se poderiam traduzir como o exemplo que passamos a apresentar: O agressor responsabiliza a vtima pela situao de violncia e culpabiliza-a pela interveno do sistema judicial, procurando cumprir com a medida/pena a que foi sujeito para no ter mais problemas;
Para Speck e Attneave (1990, cit. Guadalupe, 2001), a rede social pessoal representa o campo relacional de uma pessoa. Segundo Sluzki (1996, cit. Gaudalupe, 2001), a soma de todas as relaes que um indivduo percebe como significativas ou define como diferenciadas da massa annima da sociedade.
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 A vtima refere que apenas pretendeu pr cobro situao de violncia e, por esse motivo, solicitou ajuda ao sistema judicial; pretende manter no futuro o relacionamento com o agressor, esperando que a estratgia implementada pelo sistema judicial o torne um homem diferente; As redes de suporte responsabilizam o agressor pela mudana e o sistema judicial pelo cumprimento da estratgia que ir por cobro situao de violncia; O sistema judicial responsabiliza o agressor pela mudana; O agressor responsabiliza a vtima pela situao de violncia; Este crculo, que se fecha em torno de si mesmo, no atinge a circularidade sistmica que o conduziria dimenso da espiral, acabando por se tornar uma estratgia que a vtima, a rede primria e secundria (do casal/famlia), e at mesmo o agressor, aceitam como soluo, esquecendo que a eficcia da mudana assenta numa coconstruo que tem subjacente uma comudana. Os estudos demonstram que uma interveno deste tipo est mais facilmente associada a futuras situaes de violncia, do que uma interveno assente numa perspetiva multidisciplinar, multissetorial, em rede, onde possvel favorecer a capacidade de negociao dos "contrrios", visando uma nova orientao em relao aos eixos individual-coletivo e dependncia-autonomia. Quando expresso por algum um pedido de ajuda, fundamental que a instituio, em vez de adotar uma atitude normalizante, valorizando exclusivamente o sintoma, procure "reconduzir" esse
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algum para o coletivo de que faz parte (eixo individual-coletivo). Isto , para a rede social pessoal dos atores associados situao de violncia. De acordo com a nossa experincia no Servio de Violncia Familiar, se no incio a procura de ajuda estava centrada no sintoma, por exemplo nas dificuldades/necessidades da vtima de violncia domstica, ao alargarmos a discusso, envolvendo a rede de suporte, o pedido de ajuda reenquadrado. Nesta nova matriz comunicacional, potenciadora da

metacomunicao, emerge a partir do efeito de rede, uma coletivizao na procura de solues para ultrapassar a situaoproblema, com eventuais repercusses positivas (quase imediatas, por vezes) nas atitudes e comportamento do agressor e at mesmo ao nvel das redes secundrias envolvidas, como so exemplos o setor da sade, o setor laboral, a escola dos filhos do casal, a CPCJ (quando envolvida), prevenindo: A fragmentao dos cuidados; As consequncias resultantes da pouca conexo entre servios; A rigidez quanto s normas, regras, critrios e desenvolvimento de programas (pois exige uma avaliao contnua); As divergncias associadas sobreposio de objetivos e intervenes; A centralizao das decises, informaes e recursos; O reforo da verticalidade e das hierarquias e dos poderes decisrios; A fragilizao do utente SUJEITO do conjunto das intervenes.
111

Tendo em conta o que foi anteriormente referido, importa que a instituio e o utente/rede primria, no se inscrevam numa posio tal, que uma seja alienante na sua oferta de servios e a outra alienada na sua procura de ajuda (eixo dependncia-autonomia). Com efeito, os tcnicos, assumindo o papel de detentores de um saber privilegiado tendem, num primeiro momento, a alienar a procura de ajuda s condies da oferta. Nesta perspetiva h que favorecer e investir ao nvel institucional na emergncia de alternativas capazes de remeter s redes primrias todo o seu potencial de saber prtico, e nas redes secundrias a emergncia de tal saber. Este movimento, atendendo que refora na vtima a sua competncia, previne simultaneamente a revitimizao. Em sntese, poder-se- dizer que um projeto de interveno em rede visa reforar nas redes primrias a sua dimenso coletiva e o seu poder de conhecer e regular os seus prprios problemas; e ao nvel das redes secundrias transcender uma postura fundamentada na "teorizao do sintoma " e na lei da oferta, atravs de uma mudana de atitude em que o interventor mais do que mero observador das redes primrias tambm "ator", ao mesmo tempo que procura no dia a dia dar resposta aos pedidos de ajuda que lhe so dirigidos, a partir da reflexo contnua da sua prtica. Como diz Richard Rousseau "a rede revela-se ao interventor na medida em que as suas aes e atitudes favorecem a emergncia do discurso do meio".

112

Vejamos alguns exemplos prticos de iniciativas na regio de Coimbra que procuram reproduzir os princpios anteriormente enunciados.

2.5. Violncia familiar e trabalho em rede: a experincia da regio de Coimbra

Antes de entrarmos na parte II, onde iremos abordar a estratgia proposta no SARAR, algumas breves notas sobre a histria da nossa rede em Coimbra e de algumas iniciativas a que est associada, entre as quais se inclui a candidatura ao POPH, que viria a dar origem ao Projeto de Interveno em Rede 2009-2012 (PIR), que compreende o presente manual. E porqu esta nota? Como j referi anteriormente, a violncia uma problemtica de sade pblica que pode ser prevenida. Considera-se fundamental, ao nvel da interveno, uma perspetiva multidisciplinar, multissetorial, em rede, na organizao dos cuidados. A organizao que passo a apresentar, muito resumidamente57 reflete as estratgias que temos vindo a adotar na preveno e combate violncia familiar/entre parceiros ntimos. Tendo em conta que neste manual colocamos o enfoque nos Servios de Sade, porta de entrada na rede de cuidados no mbito da problemtica da violncia, neste subcaptulo sobre o trabalho em rede
57

No livro Sem Violncia Domstica. Uma experincia de trabalho em rede (abril, 2012), iniciativa associada ao PIR, poder encontrar mais informao sobre o Grupo V!!! e sobre o Servio de Violncia Familiar do Hospital Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.

113

(Da Teoria Prtica) apenas faremos aqui uma breve aluso aos servios de sade e ao seu papel na rede. No subcaptulo Referenciar, da parte II, voltaremos novamente a falar do papel dos Servios de Sade e abordaremos o papel dos outros setores da comunidade (por ex.: Sistema Judicial, PSP, GNR, DGRS, CPCJ,...) que habitualmente esto associados interveno em situaes de violncia.

2.5.1. GRUPO INTERVENO

VIOLNCIA:

INFORMAO,

INVESTIGAO,

O Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno (Grupo V!!!) nasce formalmente em Coimbra, em 2002, tendo como principal objetivo investir na preveno da violncia, colocando o enfoque, altura, na violncia domstica. De registar que, antecedendo a formao desta rede, vrias iniciativas decorriam na nossa regio, visando responder problemtica da violncia no contexto familiar: o Ncleo de Coimbra do Projecto de Apoio Famlia e Criana (PAFAC) 58; a Sala de Atendimento e
58

Iniciativa conjunta dos Ministros da Justia, da Sade e do Emprego e da Segurana Social (Resoluo do Conselho de Ministros n 32/92). O PAFAC tinha como objetivos prioritrios: detetar as situaes de crianas maltratadas; proceder ao diagnstico das disfunes familiares que motivaram os maus-tratos criana, a remeter por relatrio, nos termos da legislao aplicvel, s entidades competentes; (d) desenvolver as aes necessrias de modo a fazer cessar a situao de risco para a criana. De registar que, vrios dos profissionais que integravam a equipa do PAFAC nos anos 90, integram atualmente o grupo de trabalho da Equipa Multidisciplinar de Assessoria aos Tribunais (EMAT), do Instituto da Segurana Social, IP Centro Distrital de Coimbra.

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Apoio s Vtimas de Crime na PSP; o Gabinete de Coimbra da Associao Portuguesa de Apoio Vtima (APAV); o Grupo Vidas, a que a Fundao Bissaya Barreto estava associada; e o Frum: Qualidade, Vida e Sade ao longo do Ciclo Vital, iniciativa da Sade59, cuja primeira sesso abordou a problemtica da violncia na famlia ao longo do ciclo vital60. Atualmente integram o Grupo V!!! as seguintes instituies e profissionais61: Administrao Regional de Sade do Centro: Dr. Fernando Gomes (Mdico de Famlia); Dr. M Jos Hespanha (Mdica de Famlia). Centro Distrital de Solidariedade e Segurana Social do Distrito de Coimbra: Dr. Emlia Santos (Assistente Social); Dr Anabela Fernandes (Assistente Social).

59

Este frum nasce de uma iniciativa do Hospital Sobral Cid, da Subregio de Sade de Coimbra, do Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes, em Alfarelos- Soure, em parceria com o Departamento de Pedopsiquiatria e Sade Mental Infantil e Juvenil, do C.H.C., a Associao Ferno Mendes Pinto, os Municpios da Figueira da Foz, Montemor-o-Velho e Soure, a Polcia de Segurana Pblica, o Servio Distrital do Instituto de Solidariedade e Segurana Social do Centro. 60 Ler mais no site do Grupo V!!! em www.violencia.online.pt 61 De registar que, em dezembro de 2011, foram assinados acordos de cooperao com a Sociedade Portuguesa para o Estudo da Sade Mental (SPESM), com a Escola Superior de Educao de Coimbra (ESEC) e com a empresa informtica M&A Digital.

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Centro Hospitalar de Coimbra Universitrio de Coimbra

Centro

Hospitalar

- Dep. de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Hospital Peditrico: Dr. Beatriz Pena (Pedopsiquiatra); Dr. Anabela Fazendeiro (Psicloga). - Servio de Urgncia do Hospital Geral: Dr. Jos Manuel Almeida (Cirurgio); Dr. Maria Joo Frade (Neurocirurgi) Delegao de Coimbra do Instituto de Medicina Legal: Dr. Rosrio Lemos (Mdica Legista). Departamento de Investigao e Aco Penal Coimbra: Dr. Paula Garcia (Procuradora da Repblica). Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Univ. de Coimbra: Prof. Doutora Madalena Alarco (Psicloga); Prof. Doutor Rui Paixo (Psiclogo). Fundao Bissaya Barreto: Dr. Ftima Mota (Assistente Social). Gabinete de Apoio Vtima de Coimbra APAV: Dr. Natlia Cardoso (Jurista). Guarda Nacional Republicana Coimbra: Cabo Chefe Vitor Simes. Hospital Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra: Dr. Joo Redondo (Psiquiatra); Dr. Lusa Rosa (Psiquiatra). Instituto Nacional de Emergncia Mdica: Dr. Sara Rosado (Psicloga); Dr. Jacinta Gonalves (Psicloga).
116

Polcia de Segurana Pblica de Coimbra: Chefe Manuel Jesus; Agente Graa Tejo. Trata-se de uma rede com as caractersticas das redes secundrias no formais, resultado da convergncia de um grupo multidisciplinar e multissetorial de tcnicos que, no terreno antecedendo a formao do grupo j trabalhavam com a problemtica da violncia domstica, e que acreditaram que poderiam fazer mais e melhor relativamente s problemticas associadas violncia, colocando inicialmente o enfoque na VD. Como afirmam Lipnack e Stamps (1994), nas redes, o propsito62 desempenha papel da coordenao, tradicionalmente cumprido pelo comando e o controle centralizados. A fora do propsito mantm a coeso entre os participantes (...), unifica elementos dspares, atuando como se fosse uma fora centrfuga. O propsito substitui os adesivos tradicionais () a coero hierrquica e as instrues escritas da burocracia (...). Diante de mudanas rpidas, os mecanismos tradicionais de controlo causam tropeos. O propsito fornece contexto para a ao (Lipnack & Stamps, 1994). Visando garantir a horizontalidade do sistema, assumimo-nos como pares, e os princpios e valores subjacentes ao trabalho do nosso grupo assentam, entre outros aspetos, na cooperao, na democracia, na

Quando um conjunto de pessoas decidem integrar uma dinmica de rede fazemno em funo de um objetivo comum. A razo de existir da rede o conjunto de propsitos comuns a todos os participantes; no geral, esse conjunto de propsitos incorpora tambm um conjunto de valores comuns. Efetivamente, participar numa rede implica partilhar os mesmos propsitos e os mesmos valores.

62

117

ausncia de hierarquia, na isonomia63, no respeito autonomia e diferena. Como referem Costa, Junqueira, Martinho e Fecuri (2003, pp. 47-48): o processo de desconcentrao de poder que ocorre () talvez seja uma das propriedades de maior relevo e uma das mais instigantes da lgica das redes. Esse processo se d por meio de uma dupla operao de distribuio e de investimento de poder. Cada participante da rede possui () um "pouco" de poder geral, sendo que apenas a ao da rede, como conjunto, o exerce de forma plena. Nesse caso, cada participante apenas () "parte", um pedao incompleto, que s se torna inteiro quando integrado ao conjunto. Ao mesmo tempo () que distribui o poder, a rede tambm realiza uma operao de potencializao ou fortalecimento de cada um. Como cada n, pelas propriedades morfolgicas da rede, pode ser o "centro" do sistema, cada integrante da rede recebe um investimento de confiana e poder para cumprir tal funo. Todo o poder da rede converge para cada n, conforme as circunstncias. Nesse sentido, qualquer participante da rede pode funcionar como "representante" da rede ou assumir-se como detentor de todo o poder. Ele deixa de ser um pedao do conjunto, para tornar-se um meio pelo qual o conjunto se exerce. A rede est inteira em cada ponto. Essa distribuio hologrfica do poder na rede produz uma estrutura organizacional que muitos analistas chamam de "policfala" (com vrias cabeas). A desconcentrao do poder na rede gera o fenmeno da multiliderana e o seu exerccio
63

Numa organizao horizontal, contrariamente a um sistema hierarquizado, h isonomia, isto , todos tm direito ao mesmo tratamento e partilham os mesmos direitos e deveres.

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que produz a dinmica multifacetada, as solues originais, a capacidade adaptativa, a criatividade e a inventividade prprias da rede. Assente numa estrutura relacional, como a anteriormente

referenciada, o Grupo V!!! tem permitido desde 2002 elaborar espaos de suporte coletivo e de reforo mtuo, partilhar recursos, descobrir solues para as dificuldades comuns, criar respostas mais adaptadas realidade das necessidades especficas impostas pelos subsistemas em crise, e definir e implementar estratgias que visam fundamentalmente poder contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos atores da violncia e da comunidade onde se inserem.

2.5.2. O SERVIO DE VIOLNCIA FAMILIAR HOSPITALAR PSIQUITRICO DE COIMBRA

DO

CENTRO

Por influncia do Grupo V!!!, e visando contribuir para a implementao de estratgias que permitissem tornar o sistema prestador de cuidados mais eficiente e de maior qualidade, nasceu em 2005, no Hospital Sobral Cid, que integra atualmente (2012) o Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHUC), o Servio de Violncia Familiar (SVF). O SVF, ao nvel da atividade clnica64, tem como objetivos fundamentais dar resposta, ao longo do ciclo vital, s vrias

64

No livro Sem Violncia Domstica. Uma experincia de trabalho em rede (abril, 2012), iniciativa associada ao PIR, poder encontrar mais informao sobre os

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problemticas da sade mental associadas violncia familiar/entre parceiros ntimos. Dirige a sua atividade a vtimas, agressores e famlias. Com vista preveno (primria, secundria, terciria) da violncia no contexto familiar, o SVF defende uma estratgia de interveno multidisciplinar, multissetorial e em rede, dispondo de programas para vtimas e programas para agressores. O SVF responde preferencialmente s necessidades da populao da rea de influncia do CHUC. Contudo, atendendo a que no momento atual no existe outro servio com as mesmas caractersticas no Pas, procura responder (dentro do possvel) a situaes fora da sua rea geogrfica de influncia. A violncia marca o ciclo vital dos indivduos e das famlias. Numa famlia onde h violncia todos sofrem e todos precisam de ajuda. De seguida, descrevemos sucintamente as estratgias de interveno com vtimas, agressores, famlias e respetivas redes de suporte adotadas pelo Servio de Violncia Familiar (ver Figura 5).

programas para vtimas e os programas para agressores no Servio de Violncia Familiar, assim como relativamente s atividades associadas formao e investigao.

120

Figura 5. Organograma do SVF

121

2.5.2.1. Programa de Interveno com Vtimas A interveno com as vtimas (tal como com os agressores) assenta em estratgias que, de acordo com caractersticas de cada indivduo/situao e das necessidades associadas, privilegiam uma matriz individual65, ou de casal/familiar66, ou em grupo67, ou de rede. A par com a interveno com vtimas, o servio assegura em simultneo quando existem condies para tal a interveno com o agressor. Ao longo de todo o processo teraputico, consideramos fundamental a avaliao contnua, envolvendo, para alm do SVF, as redes de suporte, primrias e de servios, da matriz de origem dos atores associados situao de violncia.

As intervenes psicoteraputicas especficas individuais esto mais associadas a situaes onde existe patologia (por ex.: perturbao da personalidade). 66 A terapia familiar ou de casal mais frequentemente adotada numa fase avanada do programa teraputico, tendo como principal objetivo investir na implementao das novas estratgias relacionais de no-violncia adotadas pela famlia / casal. Numa fase inicial s em situaes onde objetivamente no h risco de novas violncias. 67 Ao nvel das intervenes grupais (interveno grupal de suporte, com vtimas; interveno grupal com agressores; psicodrama moreniano, com vtimas ou agressores), fundamental excluir a existncia de problemticas que possam afetar a participao d@s utentes de forma plena (exs.: perturbao da personalidade, problemtica aditiva, atraso mental, outra doena psiquitrica descompensada, histria de abuso sexual, antecedentes de violncia com armas, dificuldades na lngua). No caso do agressor, a par com a aceitao de participar no programa estabelecido, imprescindvel que assuma que: tem um problema de violncia; tem vontade de mudar o seu comportamento violento; vai cumprir as regras previamente definidas; vai manter em segurana os seus familiares; aceita que o seu comportamento possa ser monitorizado (pelas redes primrias e secundrias) durante o programa.

65

122

2.5.2.2. Programa de Interveno com Agressores Voltar-se para o dio multiplica o dio, acrescentando profunda escurido a uma noite j sem estrelas. A escurido no pode livrarnos da escurido, apenas a luz pode fazer isso. O dio no pode livrar-nos do dio, s o amor pode fazer isso." Martin Luther King Jr.

Se existe hoje uma conscincia alargada sobre a necessidade de denunciar as situaes de violncia domstica e de apoiar as vtimas de violncia, necessrio compreender tambm que, dada a natureza deste fenmeno e as caractersticas psicossociais dos agressores, uma das formas de proteger as vtimas e de prevenir futuras vitimaes , precisamente, favorecer a mudana nos agressores no sentido de um comportamento relacional, atual e futuro, no violento. Tendo como objetivos principais a definio de estratgias que possam ter como alvo as caractersticas identificadas no agressor, diminuir a reincidncia e aumentar a segurana d@s parceir@s, a investigao tem tentado definir perfis/tipologias relativamente aos agressores, como por exemplo a de Holtzworth-Munroe e Stuart (1994)68, uma das mais conhecidas. Na prtica, o que poderemos afirmar que os agressores no so um grupo homogneo. Na sua maioria, luz do atual conhecimento, o comportamento violento associado violncia familiar/entre parceiros ntimos, no tem

68

Para ler mais sobre o assunto ver as seguintes referncias em Holtzworth-Munroe e Stuart (1994): Buzawa, Hoteling e Klien, 1998; Gondolf, 1988; Johnson, 1995; Kantor e Jasinski, 1998; Shields, McCall e Hanneke, 1988; Straus, 1996.

123

necessariamente subjacente uma perturbao psiquitrica que, poderamos acrescentar, tendo em conta a nossa experincia no SVF, incapacite o agressor para avaliar a ilicitude dos seus atos e para se determinar de acordo com essa avaliao. Como responder ao agressor nos contextos da violncia familiar/entre parceiros ntimos? A complexidade desta problemtica implica, necessariamente, perspetivar multidisciplinarmente e de forma global a interveno, envolvendo tal conjuntura medidas judiciais, sociais, e clinicas. No Servio de Violncia Familiar procurmos, na definio da organizao e na implementao do nosso programa para agressores, ter em conta os seguintes aspetos: (a) objetivos e estrutura bem definidos; (b) avaliao aprofundada do agressor e do contexto em que ocorre a agresso; (c) critrios de admisso claros; (d) nfase na motivao, empenho e fiabilidade do agressor, no que diz respeito sua forma de encarar o problema e de participar no programa; (e) avaliao do tratamento aps a sua concluso. Visando motivar o agressor a investir na adoo de atitudes/ comportamentos com vista a um novo nvel interacional/relacional onde a igualdade e o respeito pelo outro pontuem a comunicao na famlia e/ou na sua relao com os outros defendemos no SVF que o problema do agressor no est no poder ou na fora que ele tem , mas sim no modo como ele usa o seu poder e a sua fora para controlar e dominar a vtima. Na nossa perspetiva, a chave na definio da interveno teraputica no est pois em retirar-lhe o poder e a fora que ele possa ter, mas sim em ajud-lo a gerir
124

adequadamente esse poder. Neste enquadramento sublinhamos que importante, relativamente s intervenes com agressores no contexto da violncia familiar/entre parceiros ntimos, defender: Um posicionamento de ajuda no sentido teraputico, ao invs de uma postura didtica; A adoo pelo terapeuta, em relao ao agressor(@), de uma postura e uma atitude emptica, em oposio a uma postura / atitude de confronto; A criao de contextos teraputicos capazes de ajudarem a promover: (a) uma maior proximidade com os pensamentos, sentimentos, motivaes, condutas e relaes; (b) a melhoraria da compreenso das situaes do ponto de vista do outro; (c) a investigao e a descoberta de novas respostas e comportamento mais funcionais; (d) o ensaio das novas descobertas no aqui e agora, num como se; (e) a emergncia de outros enfoques da experincia humana; Uma interveno teraputica que privilegie uma abordagem ideogrfica, em vez de "um mesmo tamanho para todos, procurando sistematicamente abranger a complexidade da violncia e a heterogeneidade entre @s agressor@s; Contrariamente a uma atitude moralizadora ou punitiva, o terapeuta deve assumir uma atitude respeitosa para com @ utente; A interveno teraputica deve procurar ir ao encontro das necessidades d@ utente e procurar aumentar a sua motivao para prosseguir a mudana de comportamento;
125

 A interveno teraputica deve atender e ser tambm dirigida s emoes d@ utente/autocompaixo69 e procurar ajudar @ utente a qualificar e assumir com clareza afirmaes positivas e funcionais que, por sua vez, iro provocar mudana a nvel das emoes e comportamentos; O terapeuta deve investir nos pontos fortes d@ utente, em oposio a centrar-se nas fraquezas ou nos erros do passado d@ utente, contestar o seu carcter e promover a vergonha; um processo, no um produto final; A avaliao implica um exerccio conjunto, envolvendo os atores sociais e (quando necessria) a sua rede de suporte (primria, secundria).

No quadro seguinte (ver Quadro 4) onde tambm partilhamos o olhar de Lehmann e Simmons (2009) relativamente interveno com agressor@s procurmos resumir alguns dos pontos anteriormente enunciados e reforar os contrastes entre a abordagem tradicional e a abordagem adotada no Servio de Violncia Familiar.

69

Sobre a auto-compaixo ler mais em Fontinha, 2009.

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Quadro 4. Abordagem Tradicional/Abordagem no Servio de Violncia Familiar

REA Violncia contra mulheres interpretada como Causas da Violncia Perspetiva sobre o Agressor Perspetiva sobre a Interveno Microfoco de Interveno

ABORDAGEM TRADICIONAL Uma extenso do poder e controlo universais masculinos Sociedade que refora crenas do tipo patriarcal Todos so semelhantes Educacional Violncia do indivduo Pedaggica Coloca o enfoque na mudana de perspetivas sobre a mulher Contexto coativo Confronto

ABORDAGEM NO SVF Um fenmeno complexo Evita impor uma explicao universal

Diferentes tipos Teraputica Pessoa como um todo Teraputica Coloca o enfoque nas capacidades e competncias Contexto teraputico Um ponto de comeo, a ser trabalhado ao longo da interveno Psicoterapeuta Agente facilitador e de ajuda Pessoas diferentes necessitam de mtodos diferentes de interveno

Teoria e Contexto de mudana

Para mudar comportamentos, as crenas devem representar... Papel do tcnico do Programa de Interveno com Agressores Tratamento

Professor

O mesmo mtodo para todos

127

Mtodo de Interveno / Estratgias

Sempre em grupo

Grupal (Interveno grupal com agressores; Psicodrama moreniano) Individual (consulta de psiquiatria; Psicoterapia individual de orientao analtica ou sistmica) Interveno de rede familiar /casal.

Relativamente interveno em situaes agudas de crise, existe um protocolo de cooperao70 dirigido interveno com agressores
70

A 18 de Setembro de 2009 foi assinado, no Departamento de Investigao e Aco Penal de Coimbra, um Protocolo de Articulao, impulsionado pelo DIAP de Coimbra e tendo como parceiros o SVF, a DGRS, a GNR e a PSP, visando instituir um sistema de colaborao entre as entidades signatrias, atravs de uma coordenada articulao de recursos tcnicos, no mbito dos processos criminais respeitantes a situaes de violncia domstica, integradoras do ilcito previsto e punido no artigo 152 do Cdigo Penal, com vista ao alcance de solues restaurativas e ressocializadoras. Pretendeu o DIAP, atravs deste protocolo entre as entidades suprarreferidas, agilizar as intervenes por forma a tornar mais clere a investigao, tendo em vista um melhor desempenho, em termos de obteno de prova, de avaliao da situao familiar/social e de proteo das vtimas de violncia domstica, objetivo que, neste momento, se considera com nveis de sucesso muito razoveis. Ao permitir-se que as vrias entidades, cuja interveno se impe, face situao que se apresenta, iniciem sem mais delongas o seu trabalho, que decorrer a compasso com a investigao, obtm-se ganhos manifestos em termos de tempo e eficcia. Tais ganhos resultam do facto de, finda a investigao pelo OPC e remetido o respetivo inqurito ao DIAP, o magistrado titular poder limitar-se a solicitar DGRS e ao Servio de Violncia Familiar os relatrios relativos s intervenes que foram levadas a cabo e que permitiro, eventualmente, um encaminhamento para a suspenso provisria do processo Ganhos de tempo porque a DGRS j efetuou todas as diligncias necessrias elaborao do relatrio, o mesmo sucedendo relativamente ao Servio de Violncia Familiar, que j avaliou a vtima e, eventualmente, o agressor, fornecendo assim ao

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(2009), cuja estratgia liderada pelo Departamento de Investigao e Aco Penal de Coimbra e conta com a participao, para alm do Servio de Violncia Familiar, da equipa do Centro da Direco Geral de Reinsero Social, da PSP, e da GNR (ver Figura 6).

Figura 6. Protocolo de cooperao para a interveno com agressores

E como poder um homem que foi violento ser redefinido como no violento? Como avaliar os resultados do programa implementado

magistrado titular um conhecimento muito concreto da situao com que est a lidar e que lhe permitir melhor aquilatar os factos e, consequentemente, melhor decidir. Ganhos de eficcia pela celeridade com que se atuou e se protegeu a vtima ao prestar-lhe apoio, fazendo tambm, eventualmente, uma interveno a nvel do agressor.

129

com agressores? A ttulo de exemplo, alguns indicadores que importa ter em conta nesta avaliao: Assume a responsabilidade pelas suas aes violentas? Cumpriu com o programa proposto visando consolidar a mudana? Reconhece a sua capacidade para controlar e cessar as suas atitudes violentas? A vtima confirma (em encontros separados) que o companheiro no mais foi violento, apresentando uma mudana de atitude em relao violncia? Existe um perodo significativo sem novos episdios de violncia71?

2.5.3. VIOLNCIA FAMILIAR/ENTRE PARCEIROS NTIMOS SERVIO DE URGNCIA DO HOSPITAL GERAL: A EXPERINCIA SU DO CHUC

NO DO

A OMS, em 2002, no seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, sublinha relativamente aos servios de sade e violncia que "chegou a hora de uma ao mais decisiva e coordenada... Qualquer coisa a menos do que isso ser uma falha do setor da sade (Krug et al., 2002, p. 246). Colocando o enfoque na violncia familiar/entre parceiros ntimos, as referncias seguintes, ajudam a perceber a posio da OMS:
71

Este perodo no consensual. Tendo em conta a nossa experincia, e no perdendo de vista o caso-a-caso pois falamos de uma populao heterognea e de uma multiplicidade de fatores subjacentes problemtica de violncia , acreditamos que teremos melhores resultados com intervenes mais prolongadas.

130

 41% das mulheres que foram mortas por parceiro ntimo, nos EUA, recorreram aos Servios de Sade por traumatismos e outros problemas de sade, fsicos ou mentais, no ano anterior ao femicdio (Sharps et al.,2001, cit. Roberts, Hegarty & Feder , 2006); Segundo Gazmararian, Lazorick, Spitz, Ballard, Saltzman e Marks (1996, cit. Hamberger & Phelan, 2004) e Hamberger e Ambuel (2001, cit. Hamberger & Phelan, 2004), a prevalncia da violncia relativamente mulher grvida varia dos 0,9% a 36%; As mulheres vtimas tm maior probabilidade de recorrerem a Hospitais e Centros de Sade, quando comparadas com as no vtimas (Lisboa, Vicente & Barroso, 2005); Segundo a National Task Force to End Sexual and Domestic Violence Against Women72 (2005), em quatro estudos diferentes, 70% a 81% das vtimas de violncia domstica gostariam que o seu Mdico Assistente lhe colocasse questes73, em privado, sobre violncia entre parceiros ntimos. Tendo em conta a importncia dos Servios de Sade na preveno da violncia, o Grupo V!!! e o Servio de Violncia Familiar iniciaram, a partir de 2005, vrias iniciativas que viriam, em 2012, a culminar na criao de vrias redes, com porta de entrada na Sade ao nvel dos

72 73

Ver contactos em http://www.vawataskforce.org Colocar perguntas sobre violncia domstica num servio de sade d vtima uma mensagem securizante: Para alm da sua sade a sua segurana tambm importante para ns.

131

Cuidados Primrios de Sade e dos Servios Hospitalares 74 (por ex.: Urgncia, Obstetrcia, Psiquiatria).

O Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno e o Servio de Violncia Familiar do Hospital Sobral Cid (HSC), em colaborao com o Servio de Urgncia do Hospital Geral, do Centro Hospitalar de Coimbra, iniciaram em meados de 2005 a implementao de um projeto relativo criao de uma rede de cuidados, na rea da violncia domstica, que iniciou atividade regular a partir de 2007. Inclui, entre outros aspetos, um protocolo para sinalizao, avaliao (risco/perigo) e encaminhamento de situaes de violncia familiar/ entre parceiros ntimos no Servio de Urgncia (SU). De notar que, desde dezembro de 2011, o HSC e o CHC integram o Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHUC). Na Figura 7 poder ver como se organiza o trabalho em rede entre o SU e outros servios da comunidade, para dar resposta aos casos de violncia familiar/entre parceiros ntimos sinalizados.

Projeto de Interveno em Rede 2009-2012. Violncia Domstica e Servios de Sade. Projetos em implementao em Agrupamentos de Centros de Sade e Servios Hospitalares da Regio Centro. Coimbra, 2012

74

132

Figura 7. Articulao do SU com a rede de servios da comunidade

Atendimento e encaminhamento de vtimas de violncia familiar/ entre parceiros ntimos no Servio de Urgncia (SU) do Hospital Geral do CHC CHUC Colocando o enfoque no SU, a organizao das respostas s vtimas75 de violncia est organizada conforme passamos a apresentar. Aps inscrio no balco administrativo do SU @ doente chamado para a triagem, onde o enfermeiro de servio aplica o Protocolo de

dirigido fundamentalmente s necessidades das mulheres e homens com mais de 18 anos de idade. Protocolos adicionais so necessrios para os menores, os que esto sob tutela de terceiros e populao idosa.

75

133

Triagem de Manchester e atribui uma prioridade no atendimento e respetivo encaminhamento. De notar que, atendendo a que o processo clnico se encontra informatizado, no sistema informtico Alert ER que se efetuam todos os registos e procedimentos desde a admisso at alta. Nas situaes em que o motivo da vinda ao SU seja a agresso e se enquadre (a) na violncia familiar/entre parceiros ntimos e/ou exista suspeita de violncia e/ou (b) no fluxograma de trauma o discriminador seja histria inapropriada76, @ enfermeir@ introduz o screening relativo problemtica da VD com uma afirmao do tipo:No sei se isto um problema para si, ou se alguma vez o foi, mas muitos dos doentes que vm a este Servio de Urgncia apresentam problemas familiares associados violncia domstica. Alguns sentem-se desconfortveis ou esto demasiado assustados para falar sobre este assunto, mas atendendo a que a violncia tambm um problema que preocupa os servios de sade, agora coloco aos doentes que aqui recorrem questes sobre esta problemtica. De sublinhar que, a existncia de cartazes entrada dos servios de sade (como o caso do SU) e de brochuras, por exemplo na sala de espera, ajudam a reforar as preocupaes da equipa do SU, relativamente a violncia no contexto familiar.

76

O que significa que o alegado mecanismo de leso no explica a leso ou doena que o doente apresenta.

134

A entrevista continua com algumas perguntas de rotina sobre VD, como por exemplo: Algum @ maltratou de alguma forma no ltimo ano? Sente-se protegid@ na sua relao com @ atual companheir@? Existe algum ex-parceir@ que @ faa sentir insegur@?.

Se existe a suspeita de que vtima de violncia, mas @ utente no o confirma: Informa-se da ajuda e apoios que existem disponveis na comunidade, e oferece-se desdobrvel com informao sobre os mesmos; Informa-se, tambm, que mesmo que no precise desta informao, poder ser-lhe til para ajudar um familiar ou amig@; Tendo em conta a suspeita que temos, importante no fazer referncias escritas sobre VD em papis que possam ser levados para casa pel@ doente; no esquecer que o potencial agressor poder ter acesso a esta informao e da resultar eventual agravamento da situao de violncia. Se existe a suspeita de que vtima de violncia e @ utente confirma importante: 77

Reforar que ningum merece ser magoado ou mal tratado; Garantir a confidencialidade sobre este assunto77;

importante, relativamente vtima: inform-la que nenhum familiar ter conhecimento da sua experincia de violncia, sem a sua autorizao; assegurar-lhe que os registos clnicos efetuados sero adequadamente guardados e somente acessveis a profissionais da rea de sade; dizer-lhe que no tratar o agressor de

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Expressar preocupao com a sua segurana78 (e das outras potenciais vtimas, se for o caso); Encoraj-la a pedir ajuda; Sublinhar que no est sozinha e que existe ajuda disponvel79; Continuar a aplicao do protocolo.

Confirmada a existncia de violncia domstica e na continuidade da implementao do protocolo no SU para a violncia familiar/entre parceiros ntimos, @ enfermeir@ de triagem informa @ enfermeir@ coordenador@ do turno, que por sua vez informa a equipa mdica da situao, a fim de obter a sua colaborao em todo o processo. @ doente segue o circuito de encaminhamento e tratad@ da situao clnica que motivou a vinda ao Servio de Urgncia. Quando oportuno, e em sala prpria onde se assegura a privacidade que a situao exige e onde se encontra informao em forma de cartazes relacionada com VD, @ enfermeir@ coordenador@ d continuidade entrevista iniciada na triagem. ento completada a entrevista protocolada, que visa: Registar de forma pormenorizada a situao, os sinais e/ou sintomas da violncia;

forma diferente de outro membro da famlia, de forma a no comprometer a sua segurana. 78 Durante a entrevista importante refletir com a vtima a estratgia de segurana mais adequada e co-construir um plano a que possa recorrer se se sentir ameaada. 79 Ao longo da entrevista importante inform-la das opes que dispe na comunidade e ajud-la a identificar os profissionais a quem poder recorrer para ser ajudada.

136

Avaliar, a par com caracterizao da vtima e do agressor, as dinmicas associadas situao de violncia e o risco para a vtima, aquando da alta do hospital;

Procurar saber se h menores envolvidos (genograma); Identificar a rede primria (familiares/amigos, etc.); Informar de todas as ajudas (rede secundria) de que pode dispor (APAV, CPCJ, Segurana Social, Linha 144, PSP, GNR, Servio de Violncia Familiar - CHUC); e

Informar tambm sobre a legislao relativa VD; Recolher o contacto seguro da vtima e a melhor hora para contactar.

Recolhida a informao, e visando por cobro situao de VD, importa agora definir a estratgia ps-alta. Neste enquadramento, o enfermeiro-coordenador/equipa multidisciplinar: SOLICITA(M) APOIO AO SERVIO SOCIAL DO SU nos dias teis das 9-16h o SU tem a colaborao do servio social, que informado da situao prestando apoio na identificao da rede de suporte familiar da vtima (famlia, amigos, etc) orientao para a alta; PROCEDE(M) AO CONTACTO COM AS FORAS DE SEGURANA a obtido o consentimento da vtima comunica-se a situao de violncia s autoridades (PSP/GNR) e solicita-se a sua deslocao ao SU para tomar conta da ocorrncia. Nas situaes em que os agentes da autoridade j se deslocaram ao local onde ocorreu o incidente, o coordenador certifica-se de
137

e na

que tal j aconteceu, de facto, atravs de contacto telefnico para a unidade policial em questo; AVALIA(M)
A NECESSIDADE DE PERCIA MDICO-LEGAL

Promove(m) o contacto com o mdico legista quando a situao o exige. Se h necessidade de intervir a este nvel, importa (de acordo com o protocolo estabelecido)

preservar/colher o mximo de provas e se possvel fotografar, com autorizao da vtima, as marcas da violncia; COLABORA(M)
NO ENCAMINHAMENTO DA VTIMA PARA A
80

URGNCIA DE PSIQUIATRA

, quando h necessidade da vtima

ser observada por psiquiatra; PROCEDE(M)

AO

ENCAMINHAMENTO

NA REDE DE

SERVIOS

desenvolve(m) contactos com os restantes intervenientes na rede de VD Ministrio Pblico (DIAP), Foras de Segurana (PSP, GNR), Segurana Social (Linha 144, Emergncia Social), APAV, CPCJ, FBB nos casos em que a segurana da vtima est seriamente ameaada e que so necessrias outras intervenes e ajudas; ESTIMULA(M)
O

ENCAMINHAMENTO

PARA

SVF solicita(m)

consentimento no envio da informao produzida no SU, para o Servio de Violncia Familiar, informando que ser contactad@ pelo n de telefone (ou outro contacto seguro que nos tenha dado) pelo mesmo servio;

80

Atualmente a funcionar noutra unidade do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.

138

REGISTO regista(m) toda a informao relativa VD numa rea do processo clnico informatizado (Alert), que no visvel na impresso do relatrio de alta, contribuindo, assim, para promover a confidencialidade e proteger a vitima;

PROVIDENCIA(M)

CONTACTOS

com a famlia, amigos ou

instituies da rede tendo em vista o planeamento da alta.

2.5.4. VIOLNCIA FAMILIAR/ENTRE PARCEIROS NTIMOS NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS: A EXPERINCIA DO PROJETO DE INTERVENO EM REDE O Projeto de Interveno em Rede 2009-2012 (PIR), dirigido problemtica da violncia domstica e desenvolvido no mbito do Eixo 7.7 do POPH, resultou de uma parceria da Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero (CIG) com o Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra (CHPC) e a Administrao Regional de Sade do Centro (ARSC). As atividades a desenvolver estavam enquadradas em trs eixos de ao: Informao, Investigao, Interveno/Formao. Do trabalho realizado de Sade81. ao nvel da formao nasceram vrias redes

multidisciplinares e multissetoriais, com porta de entrada nos Servios

81

Projeto de Interveno em Rede 2009-2012. Violncia Domstica e Servios de Sade. Projetos em implementao em Agrupamentos de Centros de Sade e Servios Hospitalares da Regio Centro. Coimbra, 2012

139

No mbito dos vrios projetos em desenvolvimento no terreno, dirigidos problemtica da violncia familiar/entre parceiros ntimos, considerou-se fundamental na sua implementao, ao nvel dos servios de sade e dos outros setores da comunidade que integram cada uma das redes: 1. A informao/sensibilizao, pelo grupo de formandos do PIR, da equipa e da rede, visando capacitar os profissionais da sade e os profissionais dos outros setores na comunidade para: Triar/ sinalizar situaes de violncia; Garantir rapidez na ao, facilitar a acessibilidade e

continuidade dos cuidados; e Promover o encaminhamento, no caso-a-caso, para a respetivo ncleo de profissionais do ACES/rede que fizeram formao no PIR. Ao grupo de experts da rede caber proceder a uma avaliao mais precisa da situao, incluindo risco e/ou perigo e, a par com a interveno dos servios de sade, proteger a(s) vtima(s) de violncia e referenciar os atores envolvidos para os servios da comunidade julgados necessrios no caso a caso (ver Figura 8).

140

Figura 8. Fluxograma Cuidados Primrios de Sade/Comunidades

2. Validar o trabalho desenvolvido. Para tal cada rede definiu um conjunto de indicadores. 3. Visando consolidar os vrios projetos apresentados82 foi apresentada Administrao Regional de Sade do Centro proposta estratgica para a definio de um indicador com vista contratualizao, e que tambm poder ter um papel importante ao nvel da investigao.

82

Projeto de Interveno em Rede 2009-2012. Violncia Domstica e Servios de Sade. Projetos em implementao em Agrupamentos de Centros de Sade e Servios Hospitalares da Regio Centro. Coimbra, 2012.

141

2.5.5. GRUPO VIOLNCIA CONCELHO DE COIMBRA

ESCOLA:

UM PROJETO PARA O

Conforme referido em relatrio da Assembleia da Repblica83 (2007), sobre violncia nas escolas, A violncia existe nas sociedades, marcando presena de forma consistente no seu quotidiano O fenmeno deve ser enfrentado(s) em todas as suas expresses... no sendo facilmente compreendida se ignorarmos os laos que as ligam (p. 137). Visando uma abordagem mais efetiva da problemtica da violncia neste contexto, nasce em Coimbra (2007) o Grupo Violncia e Escola84: um Projecto para o Concelho de Coimbra.

A criao deste grupo resulta do facto de no dia a dia situaes de violncia familiar, identificadas a partir da escola ou dos servios de sade, terem provocado vrios encontros entre Escola e Sade, envolvendo, por vezes, tambm a rede do Grupo V!!!. A partilha conjunta de informao reforou a importncia de criar dinmicas que
Grupo de trabalho Violncia nas Escolas. Relatrio final. Assembleia da Repblica - Comisso de Educao, Cincia e Cultura (Abril 2007). 84 Em 2011 integram esta rede as seguintes instituies: Agrupamento de Escolas de Ceira; Agrupamento das Escolas de Taveiro; Comisso de Proteco de Crianas e Jovens de Coimbra; Escola Secundria D. Diniz; Escola Secundria D. Duarte; Escola Secundria Jaime Corteso; Escola Superior de Educao de Coimbra; Fundao Bissaya Barreto; Servio de Violncia Familiar do CHPC.
83

142

possibilitassem a implementao de respostas em rede, cujos princpios j anteriormente referencimos neste texto. Este grupo defende uma conceo de trabalho que d nfase a uma atuao integrada, multidisciplinar e multissetorial, onde cada servio ou instituio na nova matriz ganha um novo papel. Assume uma forma de organizao, assente numa permanente construo, com uma estrutura horizontal, na qual a participao incentivada e a diversidade valorizada. Acredita-se que, rompendo o isolamento das pessoas e das organizaes, e viabilizando a realizao de atividades integradas, est-se a contribuir para: (a) abrir um maior horizonte de possibilidades de leitura e respostas acerca dos comportamentos de risco e dos fatores que lhes esto associados; (b) estimular a elaborao de estratgias capazes de ajudar a prevenir a violncia nas escolas e na sociedade em geral; (c) evitar a duplicao de intervenes, potenciando nas nossas aes o estabelecimento de metas mais globais, a par com a informao e sensibilizao dos Servios e da Comunidade; (d) reforar uma articulao mais estreita entre a Escola e outras Instituies (e Servios) da Comunidade e o Pblico em Geral, reforando assim o dilogo e o apoio mtuo entre as vrias estruturas. As vrias iniciativas85, em que o grupo Violncia e Escola tem investido, so fundamentalmente dirigidas aos tcnicos (formao) e aos alunos, famlias e comunidade em geral (informao e respostas s situaes de violncia). Visando um conhecimento mais preciso da
85

Ler mais em http://grupoviolenciaeescola.blogspot.com

143

realidade onde trabalhamos, decorrem dois projetos de investigao: um sobre bullying e outro na rea das percees em meio escolar relativamente ao impacto da violncia familiar no contexto escolar.

2.5.6. FRUM EMPRESAS CONTRA A VIOLNCIA DOMSTICA Tendo em conta as competncias especficas na rea da violncia familiar/ entre parceiros ntimos da rede da regio de Coimbra e visando responder de forma mais rpida e eficaz a esta problemtica, esto criadas condies para alargar, de forma mais especfica, o mbito da interveno ao contexto laboral. Com vista a consolidar esforos e rentabilizar estratgias, que permitam especializar e adequar recursos e metodologias de atuao ao objeto da interveno, considerou-se fundamental organizar em 2011 um grupo de trabalho multidisciplinar/ multissetorial. Este grupo constituiu-se como frum (Frum Empresas contra a violncia domstica) e na sequncia das duas aes pblicas da sua apresentao pretende neste momento concretizar os seguintes objetivos na regio centro: - desenvolver uma poltica corporativa para lidar com a violncia domstica; - proporcionar formao terico-prtica aos profissionais das empresas, que representam potenciais interfaces para reconhecer, responder e referenciar situaes de violncia familiar/ entre parceiros ntimos; - envolver os trabalhadores em geral na implementao de um
144

ambiente de trabalho livre de violncia; - divulgar no local de trabalho informao sobre violncia familiar/ entre parceiros ntimos e sobre as polticas da empresa em relao a esta problemtica; - ampliar as estratgias adotadas (na rea da violncia familiar/ entre parceiros ntimos) s Organizaes e Empresas da comunidade; - promover a realizao de estudos e diagnsticos que visem a permanente adequao das respostas problemtica da violncia domstica e a avaliao do impacto das intervenes definidas.

2.5.7. O TEATRO COM ESTRATGIA DE PREVENO: PEA DE TEATRO ESTILHAOS Projeto desenvolvido pela Cooperativa de Teatro Bonifrates de Coimbra86, contou com o apoio do Grupo Violncia: Informao, Investigao, Interveno, do Servio de Violncia Familiar do Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra e da Comisso de Proteco de Crianas e Jovens de Coimbra. Com a implementao desta pea, defende-se a importncia da promoo de valores de igualdade e de cidadania que diminuam a tolerncia social e a aceitao de uma cultura de violncia, ao longo do ciclo vital. Acreditamos que estratgias deste tipo podero representar um contributo importante na sensibilizao e mobilizao da sociedade civil, com vista a eliminar esteretipos e mitos, alterar as

86

Ver mais em www.bonifrates.com

145

representaes de gnero e os valores que tm perpetuado a existncia de relaes desiguais no meio familiar, escolar e social.

146

3. Referncias bibliogrficas
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15 de Junho de 1999, 3426 - 3428. III Plano Nacional Contra a Violncia Domstica (2007-2010). Resoluo do Conselho de Ministros n 83/2007. Dirio da Repblica 119, Srie I de 22 de Junho de 2007, 3387 - 4002.

155

Parte II

Manual de diagnstico para servios de sade: SARAR

1. SARAR: Sinalizar

A sinalizao precoce da violncia, nas relaes familiares, representa uma atitude crucial como estratgia de preveno precoce da violncia tendo, por isso, o potencial de melhorar os cuidados de sade prevenindo leses e, inclusive, salvando vidas. Diversos estudos, relativamente sinalizao/interveno em

situaes de violncia domstica pelos servios de sade, tm chegado a algumas concluses que consideramos pertinentes mencionar: As mulheres vtimas tm maior probabilidade de recorrerem a Hospitais e Centros de Sade, quando comparadas com as no vtimas (Lisboa, Vicente & Barroso, 2005); Poucas mulheres referem que lhes sejam colocadas questes sobre assuntos relacionados com violncia domstica nas visitas aos diferentes servios de sade (Glass, Dearwater & Campbell, 2001); Nos estudos realizados por Elliott e Johnson (1995, cit. Hamberger & Phelan, 2004b) e Johnson e Elliott (1997, cit. Hamberger & Phelan, 2004b), as mulheres batidas recorreram mais frequentemente aos Servios de Sade colocando, no pedido de ajuda, o enfoque no sintoma; j as mulheres que no sofreram violncia colocaram o enfoque na preveno (exame fsico anual); 41% das mulheres assassinadas pelo companheiro ou excompanheiro recorreram a um Servio de Sade por dano fsico ou
159

problema de sade mental no ano anterior ao crime (Sharps, KoziolMcLain, Campbell, McFarlane, Sachs & Xu, 2001); 20% dos homicidas frequentava consultas no mdico de famlia ou recebia assistncia em servios de sade mental no ano que antecedeu o crime (Sharps et al., 2001); Wadman e Muelleman (1999) concluram que as vtimas de homicdio no tinham sido corretamente identificadas nos servios de urgncia; importante colocar questes relativamente violncia domstica, pelo menos uma vez por ano, a todas as mulheres que recorrem aos Cuidados de Sade Primrios (McCauley, Kern, Kolodner, Dill, Schroeder, DeChant, et al. 1995); A violncia domstica dever ser ponderada na elaborao do diagnstico relativamente a todas as mulheres que recorrem ao Servio de Urgncia (Anglin & Sachs, 2003). No seu comentrio ao relatrio da U.S. Preventive Services Task Force, The Family Violence Prevention Funds Research Committee salientou que, aps as Associaes Mdicas americanas terem feito um esforo para a identificao de situaes de violncia domstica, as taxas de abuso diminuram em 21% (Cole, 2000, cit. The Family Violence Prevention Funds Research Committee, s.d.). A

identificao da problemtica de violncia pode ser vista como o primeiro passo num continuum de intervenes. Existe clara evidncia proveniente de uma srie de estudos de que as mulheres aprovam e esto recetivas interveno dos tcnicos no domnio da violncia. O
160

trabalho qualitativo realizado com vtimas de violncia d-nos a noo de que estas esperam que os tcnicos de sade lhes faam perguntas sobre este tema, mesmo as que optam inicialmente por no responder s questes1. Relativamente aos instrumentos a adotar para o screening da violncia entre parceiros ntimos, Rabin, Jennings, Campbell e Bair-Merritt (2009), reconhecendo que a violncia entre parceiros ntimos um problema de sade pblica prevalente que exige ateno urgente por parte de investigadores e clnicos (p.443), afirmam que nenhuma ferramenta de triagem tem devidamente definidas as suas propriedades psicomtricas. Mesmo as ferramentas mais comuns2 foram avaliadas apenas num pequeno nmero de estudos. As sensibilidades e especificidades variaram amplamente dentro e entre os instrumentos de triagem. Mais testes de validao so urgentemente necessrios (p. 439).

Conforme referido pelo The Family Violence Prevention Funds Research Committee (s.d., p. 5),Num estudo citado pelo relatrio da USPSTF, oitenta e trs porcento das mulheres abusadas e no abusadas disse que seria mais fcil para as mulheres abusadas obterem ajuda se os profissionais de sade questionassem sobre violncia como rotina (Gielen et al., 2000).

De 210 estudos potencialmente elegveis, 33 preencheram os critrios de incluso. Os instrumentos mais estudados foram o Hurt, Insult, Threaten, and Scream (HITS, sensibilidade 30% - 100%, especificidade 86% - 99%); o Woman Abuse Screening Tool (WAST, sensibilidade 47%, especificidade 96%); o Partner Violence Screen (PVS, sensibilidade 35% - 71%, especificidade 80% - 94%); e o Abuse Assessment Screen (AAS, sensibilidade 93% - 94%, especificidade 55% - 99%). A fiabilidade interna (HITS, WAST); a fiabilidade teste-reteste (AAS); a validade concorrente (HITS, WAST); a validade discriminante (WAST); e a validade preditiva (PVS) foram tambm avaliadas. No todo, a qualidade do estudo foi de moderado a bom ()(Rabin, Jennings, Campbell & Bair -Merritt, 2009, p. 439).

161

1.1. Sinalizao/Screening das Vtimas e Agressores

Em geral, diferentes tipos de violncia coexistem no mesmo relacionamento. Conforme refere a OMS (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi, & Lozano, 2002), a maioria das mulheres que sofre violncia fsica geralmente passa por mltiplos atos de agresso no decorrer do tempo. A violncia fsica nos relacionamentos ntimos normalmente acompanhada por violncia psicolgica e, de um tero a mais da metade dos casos, por violncia sexual. Muitas vtimas de violncia domstica nunca chegam a denunciar a situao de violncia que vivenciam em casa, a maioria das vezes devido a fatores culturais e ao sentimento de medo, relacionados quer com a vulnerabilidade da vtima, quer com a sua dependncia afetiva, socioeconmica e, por vezes, fsica. Segundo alguns estudos (Krug et al., 2002), cerca de 20 a 70 % das mulheres que sofreram violncia nunca falaram com outra pessoa sobre este assunto, at terem sido entrevistadas para o estudo3. Contudo, muitas delas recorrem, frequentemente de forma repetida, aos servios de sade, para tratamento das leses e doenas causadas pela violncia. Para a sua identificao essencial que se conheam os sinais e sintomas, que variam segundo a tipologia da violncia.
3

A resposta da mulher vtima de violncia limitada pelas opes que lhe so disponibilizadas. Refere a OMS (Krug et al., 2002) que, segundo estudos realizados nos Estados Unidos, na frica, na Amrica Latina, na sia e na Europa, diversos fatores podem levar a mulher, apesar de sofrer violncia, a continuar na relao. A ttulo de exemplo: fatores econmicos, as crianas, a dependncia emocional, a falta de apoio da famlia alargada e de amigos, a esperana de que o agressor mude. Segundo a mesma organizao, as mulheres que pediram ajuda fizeram-no principalmente junto de familiares e amigos. Apenas uma pequena minoria procurou a polcia.

162

A violncia familiar/entre parceiros ntimos, como j referimos anteriormente, tem inmeras consequncias, bem documentadas, para a sade das mulheres, motivo pelo qual tambm recorrem mais frequentemente (em comparao com as mulheres que no sofrem violncia) aos servios de sade. Neste enquadramento, os profissionais de sade esto numa posio privilegiada para identificar e apoiar as vtimas deste tipo de violncia, incluindo a sua referenciao para apoios psicossociais, judiciais e outros. Segundo a OMS (World Health Organization, 2008), tal interveno permitir reduzir o impacto da violncia na sade e no bem-estar da mulher, bem como dos seus filhos, e pode igualmente ajudar a impedir futuros episdios de violncia. A investigao tem mostrado que a maioria das mulheres pensa que os prestadores de cuidados de sade deveriam inquirir sobre a violncia (Ramsay, Richardson, Carter, Davidson & Feder, 2002). No esperam, no entanto, que eles resolvam o seu problema, mas gostariam de ser escutadas e tratadas de uma forma que as ajude a ganharem a fora que precisam para assumirem o controlo das suas decises. Colocar questes, nos servios de sade, sobre violncia nas relaes de intimidade, envia potencial vtima a mensagem de que a sua segurana importante para o cuidador. O simples facto de perguntarmos sobre a eventualidade de haver violncia , j por si, uma interveno importante; mesmo que a resposta seja negativa, @ utente fica a saber que esse um assunto que preocupa o profissional
163

de sade. uma questo de abrir a porta e deix-la aberta4. A existncia de posters, panfletos, desdobrveis e outros materiais informativos sobre VD nas salas de espera, nos gabinetes de triagem, nos gabinetes de consulta, nas casas de banho, nos corredores (por exemplo) do a mensagem a quem recorre quele servio de sade que ali a violncia tambm lida como um problema de sade e que h respostas naquele contexto. Tendo em conta a prevalncia/incidncia da violncia nas relaes de intimidade, e o impacto na sade e qualidade de vida dos atores envolvidos, fundamental abordar esta problemtica na elaborao da histria clnica (The Family Violence Prevention Fund, 2004). Conforme referem Hamberger e Phelan (2004a), a investigao em mulheres grvidas tambm tem tentado estudar variveis que podem predizer a vitimizao: sociodemogrficas5; consumo de tabaco, lcool e drogas; relacionadas com a sade mental e com o stress6.

O profissional de sade ao ter formao sobre dinmicas da violncia familiar/entre parceiros ntimos; avaliao do risco/ perigo; questes de segurana e autonomia da vtima; e prestao de cuidados nesta rea, estimula implementao do screening e interveno/encaminhamento dos atores sociais associados situao de violncia.

Fatores de risco: Idade: mulheres mais jovens; Nvel educacional: baixo nvel educacional; Estado civil: solteiro, separado ou divorciado; Estatuto socioeconmico: dificuldades econmicas. Em termos gerais, mulheres que sofrem violncia tm nveis mais elevados de depresso, tomam mais medicamentos antidepressivos e fazem mais tentativas de suicdio. O estudo de Cokkinides e Coker (1998, cit. Hamberger & Phelan, 2004a) identificou mais eventos stressantes nas vidas destas mulheres, comparativamente s que no sofrem violncia. Alguns estudos tambm referem que, mulheres que sofrem violncia tm menos suporte emocional de familiares e amigos. O estudo de

164

Como devero ser conduzidas as questes sobre violncia na

famlia/entre parceiros ntimos? Regular e rotineiramente, independentemente da presena ou ausncia de indicadores de violncia; de forma direta e sem juzos de valor7; e a ss com a utente.

Quando se devero colocar questes?

No global, poderemos afirmar que se devero colocar questes quando o profissional de sade o considerar relevante. Vejamos algumas sugestes: durante qualquer consulta com uma nova utente; durante uma visita em que relatada uma nova queixa; quando a utente inicia uma nova relao de intimidade; quando os sinais ou sintomas levantam dvidas e/ou preocupao ao tcnico. As mulheres grvidas devero ser um alvo de ateno especial8.

Gielen et al. (1994, cit. Hamberger & Phelan, 2004a) concluiu que o suporte social um fator protetor que prediz o no abuso da mulher.
7

O modo como pergunta tem srio impacto na espontaneidade da resposta que vai obter. No contexto dos cuidados maternais e de obstetrcia, os profissionais de sade encontram-se numa posio ideal para avaliar, identificar e ajudar a prevenir a violncia nas relaes de intimidade. Sendo a gravidez um perodo da vida da mulher em que h uma maior vulnerabilidade, importante otimizar esta oportunidade por parte dos servios de sade em intervir em possveis situaes de violncia, cuja existncia tem impacto em duas geraes (a me e o feto).

165

Aspetos a ter em conta quando se pretende colocar questes

sobre violncia a uma potencial vtima No perguntar vtima se podemos falar com ela em privado. importante no esquecer que prtica usual do profissional de sade solicitar ao(s) acompanhante(s) para esperar(em) na sala de espera enquanto se elabora a histria clnica ou o exame fsico; A revelao da situao de violncia poder ser alvo de retaliao se o agressor tiver conhecimento disso; Informar sobre o que vai e o que no vai ser declarado s autoridades; Uma resposta negativa s perguntas de screening no quer dizer que no exista violncia. Entre outros aspetos, pode significar que a pessoa no se sente confortvel em revel-lo nesse momento. Por isso, apesar da resposta negativa, a pessoa deve ser informada sobre a problemtica em si (dinmicas subjacentes, impacto aos diversos nveis, risco associado, legislao existente,) e sobre as respostas existentes, reforando que em situaes de perigo existem alternativas no imediato para colocar as vtimas em segurana e programas para os agressores; Se a utente negar a existncia de violncia no registar utente nega existir violncia, mas sim foram colocadas questes de rotina sobre o screening de VD; ou aquando da avaliao a utente afirmou que a violncia no um problema para ela. Esta ltima afirmao mais cautelosa, caso a utente venha a revelar posteriormente ser vtima de violncia, e a informao que consta no processo clnico for usada
166

judicialmente como prova; neste enquadramento, a questo da credibilidade da vtima no se coloca.

Quando que no se devem colocar questes?

Quando no for possvel ao profissional de sade providenciar um espao privado no qual possa conduzir a entrevista9; quando existirem indcios de que a avaliao poder colocar em risco @ utente.

Como potenciar a revelao da situao de violncia por parte

da vtima Perceber que o profissional de sade est preocupado e @ escuta; compreender a razo que leva o profissional de sade a fazer este tipo de perguntas; sentir-se segur@ de que, se o revelar, o agressor no saber que o fez.

Possveis obstculos revelao da VD pela vtima

Obstculos interpessoais Ter receio de se sentir julgada pelo tcnico que a avalia; recear que o agressor cumpra as ameaas caso ela revele a violncia; no confiar no sistema; recear que as pessoas no acreditem em si, ou a culpem por se manter na relao com o agressor ou por no ter agido mais cedo;
9

De registar que o screening dever ser adiado se o profissional no conseguir estar a ss com a potencial vtima. Tomar nota no processo clnico dessa situao.

167

nunca ter falado sobre o problema da violncia e no saber como abord-lo.

Falta de acesso informao e aos recursos No reconhecer que est a sofrer violncia/minimiz-la; desconhecer os recursos disponveis na comunidade para a ajudar ou no poder procurar esses recursos devido ao controlo do agressor; ser dependente economicamente; estar preocupada com o bem-estar e segurana dos seus filhos.

Obstculos associados ao profissional e/ou instituio O profissional no colocou perguntas relativas VD; o screening no foi feito na lngua me da pessoa em causa; a vtima receia revelar informao sobre o agressor porque este tambm recebe cuidados do mesmo profissional e/ou da mesma instituio; tem medo de que ao revelar a violncia seja obrigada a denunci-la s autoridades, o que poder agravar a violncia em casa.

1.1.1. SCREENING
TRAUMTICAS

DAS

VTIMAS

NA

AUSNCIA

DE

LESES

Um conjunto de sintomas, doenas e leses esto estatisticamente associados vitimao () e a probabilidade de ocorrncia entre as vtimas maior quando comparada com no vtimas (situando-se entre 24% a 46%) () eles se tornam significativos no seu conjunto... So
168

eles: Asma (46% maior); Queimaduras (46% maior); Palpitaes (44% maior); Tremores (43% maior); Colite (42% maior); Cefaleias (40% maior); Vmitos frequentes (40% maior); Sensao de aperto na garganta (40% maior); Dermatite (37% maior); lcera gastroduodenal (37% maior); Dificuldades respiratrias (37% maior); Sudao (36% maior); Peso/dor na zona abdominal (36% maior); Dor/ presso no peito (30% maior); Nuseas (29% maior); Hipertenso arterial (26% maior); Vertigens (26% maior); Secura de boca (26% maior); Insnias (24% maior) (Lisboa, Vicente & Barroso, 2005, pp. 32-33). A par com estas problemticas, um conjunto de sinais, atitudes e comportamentos da vtima e/ou do agressor representam potenciais indiciadores da existncia de violncia. A ttulo de exemplo: leses que no coincidem com a explicao de como foram produzidas; um companheiro que excessivamente atento, controlador, ou renitente em deixar a mulher a ss com o terapeuta; leses fsicas durante a gravidez; antecedentes de tentativas de suicdio; uma clara demora entre o acontecimento que provocou a leso e a vinda ao servio de sade. Tendo em conta o silncio da violncia, e atendendo a que as vtimas frequentemente no apresentam sinais bvios de violncia, fundamental colocar questes sobre esta problemtica para a sua sinalizao precoce. Como j foi referido anteriormente, os servios de sade, pela sua localizao estratgica, representam um local preferencial para o fazer
169

(por ex.: nas idas aos Servios de Urgncia; durante as visitas anuais ao Mdico de Famlia; pelo menos uma vez, em cada trimestre, durante a gravidez). Mais uma vez, sublinhamos a importncia de perguntas sobre esta matria integrarem a elaborao da histria clnica. Alguns aspetos a ter em conta, e que mais frente neste manual desenvolveremos, quando pretendemos colocar questes sobre violncia durante a realizao da histria clnica: Colocar as questes sobre violncia em privado, tendo sempre o cuidado de no julgar a utente; No esquecer que a vtima pode ser homossexual ou heterossexual; Informar sobre a legislao referente violncia domstica; Informar, tambm, porque estamos a fazer as perguntas e o que faremos com o material recolhido; Ter em ateno as aes e os comportamentos culturalmente aceites na matriz de origem da utente; Estar atento narrativa e linguagem analgica associada (contacto do olhar, padres de silncio, ateno durante a entrevista, etc); Procurar ajustar a nossa linguagem da utente. Definido o contexto onde decorrer a entrevista, como introduzir o screening? Que questes colocar para avaliar a existncia ou no de violncia nas relaes de intimidade? Algumas sugestes para introduzir o tema: A violncia domstica comum na vida das pessoas; assim
170

comecei a perguntar s minhas utentes sobre esta problemtica a fim de melhor poder ajud-las; No sei se , ou j foi, um problema para si, mas muitas das doentes que observo sofrem, ou j sofreram violncia na sua relao. Algumas esto demasiado assustadas ou causa-lhes grande

desconforto falar disso, por isso agora, na minha consulta, coloco a todas questes sobre violncia domstica. De seguida, algumas propostas de questes para a construo de um screening10: 1. Ao longo do ltimo ano foi ameaad@, batid@, pontapead@, esmurrad@ ou de algum outro modo magoad@ por algum? Se Sim, quem a magoou? No Se estiver grvida Desde que est grvida foi ameaada, batid@, pontapeada, esmurrada ou de algum outro modo magoada por algum? Se Sim, quem a magoou? No Outra Situao Outra situao

2. Alguma vez @ seu/sua parceir@ @ forou a ter relaes sexuais?

10

A resposta afirmativa a, pelo menos, uma das perguntas indicia a existncia de violncia.

171

 Sim No Outra situao

3. Sente-se segur@ no seu atual relacionamento? Sim No Outra situao

4. H algum parceir@, de um relacionamento anterior, que atualmente @ faa sentir insegur@? Sim No Outra situao

Exemplos adicionais de questes que poderemos colocar

Quase um tero das mulheres so vtimas de violncia s mos do seu marido/companheiro, em algum momento de sua vida. Assim pergunto a todas as minhas doentes/utentes: "Isso est a acontecer com a Sr?" Algum em sua casa foi ferido, batido, ameaado ou negligenciado? J sentiu medo em sua casa? Tem medo que os seus filhos possam estar ou virem tambm a sofrer? Por vezes as minhas utentes/doentes contam-me que foram magoadas/feridas por algum prximo delas; poder isso estar (vir) a acontecer-lhe? Notei que tem vrias marcas no corpo. Quer contar-me como aconteceu? Algum lhe bateu?
172

 Parece ter medo do seu marido/companheiro. Alguma vez ele a magoou? A Sr mencionou que o seu marido/companheiro perde a pacincia com as crianas. Ser que ele tambm a perde consigo? Ele torna-se violento por ex.: empurra-a, agarra-a ou bate-lhe quando se descontrola? Durante o seu relacionamento houve momentos associados a agresses fsicas? As discusses com o seu marido/companheiro terminam em confronto fsico? A Sr referiu que o seu marido/companheiro consome lcool e ou drogas. Como que ele reage quando consome? O seu marido/companheiro controla sistematicamente o que a Sr faz (por exemplo, com quem sai, com quem fala, onde vai, o que veste, como gasta o seu dinheiro) e/ou est constantemente a deit-la a baixo/ a dizer que no presta para nada, ? s vezes as pessoas to superprotetoras e ciumentas, como a Sr descreve o seu marido/ companheiro, podero em algumas situaes tambm reagir agressivamente e at usar a fora fsica. Isso est a acontecer-lhe? O seu marido/companheiro parece muito preocupado e ansioso. Foi ele o responsvel pelos seus ferimentos? Existe algum parceiro de um relacionamento anterior que a faa sentir-se insegura e/ou assustada atualmente?
173

De registar que, na prtica, a implementao de um screening por exemplo do tipo do Partner Violence Screening (PVS) deteta um grande nmero de mulheres vtimas de violncia12.
11

leva

menos tempo a aplicar do que a avaliao de rotina dos sinais vitais, e

1.1.2. SCREENING
TRAUMTICAS

DAS

VTIMAS

NA

PRESENA

DE

LESES

Quando a vtima apresenta algum tipo de leses poder introduzir o screening com uma questo do tipo: 1. Muitas das pessoas que recorrem a um Servio de Sade com esse tipo de ferimentos so vtimas de violncia em casa. Poder ser isso que lhe est a acontecer? Se Sim, quem @ magoou? No Outra situao

1. Have you been hit, kicked, punched, or otherwise hurt by someone within the past year? If so, by whom? 2. Do you feel safe in your current relationship? 3. Is there a partner from a previous relationship who is making you feel unsafe now? (Feldhaus, Koziol-McLain, Amsbury, Norton, Lowenstein & Abbott, 1997). O PVS incorpora duas dimenses: uma questo aborda a violncia fsica; e as outras duas questes procuram avaliar a perceo da vtima sobre a sua segurana.Uma resposta positiva a qualquer uma das perguntas constitui uma triagem positiva para a hiptese da existncia de violncia entre parceiros ntimos.
12

11

Sobre este assunto consultar Rabin, Jennings, Campbell e Bair-Merritt (2009).

174

Seja a resposta positiva ou no13, poder continuar a colocar as questes referenciadas no screening anteriormente proposto, ou recorrer a perguntas indiretas. Sobre como proceder para registar as leses poder ler mais no subcaptulo Registar.

1.1.3. PROPOSTA DE SCREENING PARA POTENCIAIS AGRESSORES

A investigao na rea da violncia domstica, vista como um problema de sade pblica por parte da comunidade mdica, tem centrado os seus esforos sobretudo na identificao da vtima que, na maioria dos casos, a mulher. Mas porque se trata de um problema de sade pblica, no ser tambm da competncia dos profissionais de sade intervir, sempre que possvel, na sinalizao dos agressores? Como j foi referido anteriormente, na maioria das situaes de violncia nos relacionamentos heterossexuais o agressor do sexo masculino. Na prtica, este nem sempre se autoavalia como violento, adotando um discurso e atitudes que incluem padres de negao e justificao associados minimizao da agresso e

13

Uma resposta negativa s perguntas de screening no significa que a violncia no esteja a acontecer na vida daquela pessoa. Pode significar, por exemplo, que a pessoa no se sente confortvel para a revelar naquele momento. Por isso, apesar da resposta negativa, a pessoa deve ser informada de que existe apoio / resposta para este problema e alternativas para se sentir segura caso venha a precisar (ou algum do seu conhecimento).

175

culpabilizao

da

vtima

pelo

que

aconteceu14.

Neste

enquadramento, no reconhecendo a necessidade de alterar o seu comportamento, apresenta-se, por vezes, nos primeiros contactos com os servios de sade sem crtica em relao problemtica de violncia e, consequentemente, est desmotivado para investir na mudana. Segundo Rhodes e Iwashyna (2009), fundamental identificar homens que apresentem um maior risco de serem agressores (tal como em relao s vtimas de violncia), antes da sua entrada no sistema judicial. Vrios estudos tm demonstrado que a sinalizao precoce por parte do sistema de sade reduz os fatores de risco individuais (por ex., Zaza, Sleet, Thompson, Sosin, & Bolen, 2001; Richardson et al., 2004, cit. Rhodes & Iwashyna, 2009). Como referem Rhodes e Iwashyna (2009), a aliana teraputica entre pacientes e mdicos pode ser eficaz na promoo de uma mudana de comportamento mais precoce (p. 176). Hamberger e Phelan (2004c), de acordo com uma reviso de alguns estudos, no contexto de servios de urgncias, concluram que, regra geral, os homens tendem a concordar discutir possveis

comportamentos abusivos e a aceitar referncias de apoios comunitrios direcionados para a violncia domstica, o que pode
14

Segundo a OMS (Krug et al., 2002), uma grande variedade de estudos produziram uma lista consistente de eventos que disparam o gatilho na violncia de gnero: no obedecer ao homem; retorquir; no preparar a comida a horas; no cuidar de forma adequada das crianas ou da casa; questionar o parceiro sobre dinheiro ou namoradas; ir a algum lugar sem a permisso dele; recusar-lhe sexo; suspeitar da infidelidade da mulher.

176

sugerir que os agressores veem o mdico como um possvel apoio, o que pode ter implicaes importantes na interveno. Os servios de sade, pelo seu posicionamento relativamente s necessidades das famlias com problemas de violncia, podero, sem dvida, permitir uma sinalizao mais precoce de indivduos que se autoavaliam como estando envolvidos em violncia entre parceiros ntimos (VPI). Tal enquadramento aumenta o potencial de mudana do comportamento violento, dado que poder estar ainda numa fase muito inicial. Mesmo em relao aos agressores que no assumem que tm um problema de violncia, os servios de sade podero ter um papel importante na sinalizao de homens em maior risco de serem violentos. Rhodes e Iwashyna (2009, p. 178), tendo em vista a preveno da violncia e, concomitantemente, a sinalizao precoce de agressores no contexto da VPI adotaram no seu estudo Male Perpetrators of Intimate Partner Violence: Support for Health Care Interventions Targeted at Level of Risk, dirigido a um grupo de homens que recorreram a um servio de urgncia de uma rea urbana, o screening15 (traduo nossa) que passamos a apresentar: Quando se sente irritado, bate/empurra a sua companheira?; Preocupa-o que alguma vez a possa magoar fisicamente?;
15

When you get angry, do you ever hit/push/shove your partner?; Are you worried you might physically hurt your partner?; Have you ever p hysically hurt your partner?; Have you ever made your partner have sex when he/she didnt want to?.A resposta afirmativa a, pelo menos, uma das perguntas indicia a existncia de violncia.

177

Alguma vez magoou fisicamente a sua companheira?; Alguma vez forou a sua companheira a ter relaes sexuais quando ela no queria?

No Servio de Urgncia, no mbito da avaliao pela Psiquiatria, tenho vindo a adotar16 o screening que em seguida passo a apresentar, e que habitualmente introduzo com a seguinte narrativa: A tenso nervosa e a irritabilidade que as suas palavras (e/ou comportamento) mostram esto por vezes associadas a pessoas que tm problemas ao nvel do relacionamento no casal e/ou na familia. De acordo com a minha experincia, importante rapidamente resolv-los, pois podero tambm estar associados HTA e/ou diabetes e/ou ao colesterol elevado e ou ao enfarte de miocrdio e/ou (ter em ateno as patologias que o doente apresenta) que o Sr. (nome) sofre. Para tentar prevenir estes e outros problemas que possam surgir e melhorar a qualidade de vida de todos a do Sr. (nome), a da sua esposa (ou companheira), a de seus filhos comecei a perguntar aos meus doentes... 1. Quando se irrita ou fica nervoso, tem receio de poder magoar fisicamente a sua esposa/companheira? No Se Sim Quer falar acerca disso? Outra situao 2. Quando fica irritado (nervoso) alguma vez empurrou, bateu ou magoou fisicamente a sua esposa/ companheira?

16

Joo Redondo, Psiquiatra. Coordenador do Servio de Violncia Familiar do Hospital Sobral Cid - Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.

178

 No

Se Sim

Quer falar acerca disso?

Outra situao 3. As crianas esto em casa quando estes problemas acontecem? No Se Sim Quer falar acerca disso? Outra situao 4. Ainda relativamente sua esposa (ou companheira), alguma vez teve relaes sexuais com ela, contra a vontade dela? No Se Sim Quer falar acerca disso? Outra situao O facto de o mesmo mdico que implementa o screening continuar a seguir o caso no Servio de Violncia Familiar para onde habitualmente os agressores sinalizados no Servio de Urgncia so encaminhados parece influenciar positivamente o cumprimento com a 1 Consulta de Acolhimento naquele servio e a aceitao da proposta teraputica para o problema da violncia. Habitualmente aplico o screening aos utentes que apresentam fatores de risco na histria clnica que possam indiciar a eventual existncia de violncia entre parceiros ntimos17. Alguns destes fatores esto mencionados no Quadro 1.

17

Joo Redondo, Psiquiatra. Coordenador do Servio de Violncia Familiar do Hospital Sobral Cid - Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.

179

Quadro 1. Fatores associados ao risco de violncia

(Adaptado de Krug e colaboradores, 2002, p. 98)

Fatores individuais Idade jovem Abuso de lcool Depresso Perturbaes da personalidade Baixo nvel escolar Baixo rendimento econmico Testemunhar ou experienciar violncia enquanto criana

Fatores relacionais

Fatores comunitrios

Fatores sociais

Conflito marital Instabilidade marital Domnio masculino na famlia Dificuldades econmicas Funcionamento familiar pobre

Fracas sanes comunitrias contra a violncia domstica Pobreza Capital social baixo

Esteretipos de gnero tradicionais Normas sociais que reforam a violncia

O modelo ecolgico e os fatores de risco sero desenvolvidos no captulo 4.

180

1.2. Referncias bibliogrficas

Anglin, D., & Sachs, C. (2003). Preventive care in the emergency department: screening for domestic violence in the emergency department. Academic Emergency Medicine, 10 (10), 1118-27. Feldhaus, K. M., Koziol-McLain, J., Amsbury, H. L., Norton, I. M., Lowenstein, S. R., & Abbott, J. T. (1997).Accuracy of 3 Brief Screening Questions for detecting partner violence in the emergency department. The Journal of the American Medical Association, 277(17), 1357-1361. Glass, N. E., Dearwater, S., & Campbell, J. C. (2001). Intimate partner violence screening and intervention: Data from eleven Pennsylvania and California community hospital emergency departments. Journal of Emergency Nursing 27, 141-149. Hamberger, L. K., & Phelan, M. B. (2004a). Spousal abuse in maternal care settings. In L. K. Hamberger & M. B. Phelan, Domestic violence screening and intervention in medical and mental healthcare settings (pp. 15-57).New York, NY: Springer Publishing Company. Hamberger, L. K., & Phelan, M. B. (2004b). Spousal abuse in primary care settings. In L. K. Hamberger & M. B. Phelan, Domestic violence screening and intervention in medical and mental healthcare settings (pp. 58-79). New York, NY: Springer Publishing Company. Hamberger, L. K., & Phelan, M. B. (2004c). Identifying domestically violent men in medical settings. In L. K. Hamberger & M. B. Phelan, Domestic violence screening and intervention in medical and mental healthcare settings (pp. 261-270). New York, NY: Springer Publishing Company. Krug, E. G., Dahlberg, L. L., Mercy, J. A., Zwi, A. B., & Lozano, R. (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization. 181

Lisboa, M., Vicente, L. B., & Barroso, Z. (2005). Sade e Violncia Contra as Mulheres. Estudo sobre as relaes existentes entre a sade das mulheres e as vrias dimenses de violncia de que tenham sido vtimas. Lisboa: SociNova FCSH-UNL/Direco-Geral da Sade. McCauley, J., Kern, D. E., Kolodner, K., Dill, L., Schroeder, A. F., DeChant, H. K., et al. (1995). The battering syndrome: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Annals of Internal Medicine,123, 737-746. Rabin, R. F., Jennings, J., Campbell, J., & Bair-Merritt, M. (2009).Intimate Partner Violence Screening Tools. A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, 36 (5), 439445. Ramsay, J., Richardson, J., Carter, Y., Davidson, L., & Feder, G. (2002). Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ, 325, 314318. Rhodes, K., & Iwashyna, T. (2009). Male Perpetrators of Intimate Partner Violence: support for health care interventions targeted at level of risk. Behaviour Change, 26 (3), 174-189. Sharps, P. W., Koziol-McLain, J., Campbell, J., McFarlane, J., Sachs, C., &Xu, X. (2001). Health care providers missed opportunities for preventing femicide. Preventive Medicine, 33, 373380. The Family Violence Prevention Funds Research Committee. (s.d.). The Family Violence Prevention Funds Review of the US Preventative Services Task Force Draft Recommendation and Rationale Statement on Screening for Family Violence. San Francisco, CA: Family Violence Prevention Fund. The Family Violence Prevention Fund. (2004). National Consensus Guidelines. Responding to Domestic Violence Victimization in Health Care Settings (2 edio). San Francisco, CA: The Family Violence 182

Prevention Fund. Wadman, M. C., & Muelleman, R. L. (1999). Domestic violence homicides: ED use before victimization. American Journal of Emergency Medicine, 17, 689-691. World Health Organization (2008). The World Health Care Report 2008: Primary Health Care - Now More Than Ever. Geneva: WHO.

183

2. SARAR: Apoiar

Um dos nossos deveres mais difceis enquanto seres humanos ouvir as vozes daqueles que sofrem. Contar as histrias do sofrimento constitui uma ao () por meio da qual quem sofre negoceia a reestruturao das suas prprias vidas. Ouvir essas histrias e responder-lhes com empatia constitui para o ouvinte um ato () igualmente importante que tambm contm uma possibilidade de alteraes de vida significativas (Frank, 1995, p. 25).

2.1. Atitudes a adotar relativamente vtima, perante a confirmao de uma situao de violncia
2.1.1. AO LONGO DA ENTREVISTA1 Quando recebemos uma resposta positiva ao screening, fundamental ao nvel da relao com a vtima: No esquecer que est fragilizada (sentimentos de desconfiana e insegurana); Evitar a adoo de atitudes no solidrias ou culpabilizantes que possam reforar o seu isolamento e a sua culpa; Reforar a importncia do segredo profissional;
1

Ohio Domestic Violence Network. The Ohio Domestic Violence protocol for Health Care Providers: Standarts of Care (p. 14).

185

 Evitar juzos de valor; Estar atento aos sinais e sintomas de maus-tratos; Ter tempo para ouvir; Ajud-l@ a reconhecer as suas prprias histrias de violncia. Sublinhar que ningum merece ser magoado ou maltratado; Qualificar os seus sentimentos; Demonstrar disponibilidade para a esclarecer em tudo o que for necessrio; Avaliar o risco/perigo associado situao de violncia; Refletir sobre a sua segurana; No esquecer de perguntar se existem crianas em risco/perigo; Inform-la dos seus direitos e da legislao vigente2 relativa problemtica da violncia domstica, assim como dos recursos existentes na comunidade capazes de responder s suas necessidades;

Alguma da legislao a consultar: - Crime de Violncia Domstica - artigo 152 do Cdigo Penal - aspetos pertinentes (Lei n59/2007, de 04 de Setembro); - Lei 147/99 de 1 de Setembro - Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo; - Lei n. 112/2009 de 16 de Setembro - Estabelece o regime jurdico aplicvel preveno da violncia domstica, proteo e assistncia das suas vtimas e revoga a Lei n. 107/99, de 3 de Agosto, e o Decreto Lei n. 323/2000, de 19 de Dezembro; Regulamentao da lei 112/2009 de 16 de Setembro:Portaria 229A/2010, de 23 de Abril, que aprova os modelos de documentos comprovativos da atribuio do estatuto de vtima; Portaria 220-A/2010, de 16 de Abril e Portaria 63/2011, de 03 de Fevereiro que estabelecem as condies de utilizao dos meios tcnicos de Teleassistncia; Despacho 6810-A/2010, de 15 de Abril, que define os requisitos e qualificaes necessrios habilitao dos tcnicos de apoio vtima; - Regime de acesso ao Direito e Apoio judicirio Lei n 34/2004 de 29 de Julho e a Portarias n 10/2008; Portaria n 210/2008; Portaria n. 654/2010 de 11 de Agosto (alterada pela Lei n 47/2007 de 28 de Agosto);

186

 Informar que a violncia tende a continuar e a maior parte das vezes existe um crescendo da frequncia e severidade; Informar tambm que a violncia tem um impacto negativo na sua sade e a exposio violncia (direta ou indireta) pode ferir emocional e fisicamente os filhos ou outros familiares que coabitem no mesmo espao; Encoraj-la a pedir ajuda, lembrando-lhe que no est sozinha e que
- O Regime de concesso de Indemnizao s vtimas de crimes violentos e de Violncia Domstica - Lei n 104/2009 de 14 de Setembro; Decreto-Lei n. 120/2010 de 27 de Outubro (regula a constituio, o funcionamento e o exerccio de poderes e deveres da Comisso de Proteco s Vtimas de Crimes); - Lei n. 129/99 de 20 de Agosto - Aprova o regime aplicvel ao adiantamento pelo Estado da indemnizao devida s vtimas de violncia conjugal; - Iseno de Taxas Moderadoras o Decreto-Lei n 173/2003 de 01 de Agosto posteriormente alterado pelo Decreto-lei n 201/2007 de 24 de Maio e Despacho n 20509/2008; - Sobre a atribuio do Estatuto de Vtima ver Despacho n. 7108/2011; - Enquadramento legal da Rede Pblica das Casas de Apoio a mulheres vtimas de violncia Lei 112/2009 de 16 de Setembro e Decreto Regulamentar n 1/2006 de 25 de Janeiro sobre a organizao e funcionamento das Casas de Abrigo; - O enquadramento legal da Vigilncia Eletrnica (artigo 152. CP; artigos 200. e 201. CPP; artigo 35. da Lei 112/2009 de 16 de Setembro; Lei n. 33/2010 de 2 de Setembro); - Cdigo de Processo Penal (assistente, flagrante delito, buscas, medidas de coao, os meios de prova) Lei 48/2007 de 29 de Agosto; - Aplicao de medidas para proteo de testemunhas em processo penal - Lei n 93/99, de 14 de Julho, alterada pela Lei n 29/2008 de 4 de Julho, Decreto - Lei n 190/2003 de 22 de Agosto e Decreto Lei n 227/2009 de 14 de Setembro; Lei n. 42/2010 de 3 de Setembro; - Direito da Famlia e regulao das Responsabilidades Parentais - Cdigo Civil (Lei 61/2008 de 31 de Outubro que veio alterar o Regime Jurdico do Divrcio); - A Unio de Facto - aspetos relevantes - Lei n 7/2001, de 11 de Maio; Lei n. 23/2010 de 30 de Agosto que vem adotar medidas de proteo das unies de facto; e - Garantia de alimentos devidos a Menores Lei n75/98, de 19 de Novembro (regulamentada pelo Decreto-Lei n164/99, de 13 Maio). Na internet poder encontrar em vrios sites informao sobre esta matria. Ver, por exemplo, o site da APAV (http://www.apav.pt/portal/).

187

desde j dispe da sua ajuda; Ajud-la a identificar profissionais a quem possa recorrer para ser ajudada; Discutir com ela uma estratgia de segurana e ajud-la a desenvolver um plano a implementar em situao de perigo; Informar que poder recorrer ao servio de urgncia do hospital, ou aos servios locais de sade, se necessitar de ajuda (ligar para o nmero europeu de emergncia 112); Reforar que o stress associado a relaes violentas prejudicial para a sade e no caso de estar j a sofrer de alguma patologia, que agravar o prognstico da mesma.

Como consequncia das dinmicas associadas s problemticas de violncia, muitas das vtimas nas relaes de intimidade esto isoladas, apresentando uma rede de suporte frgil, o que refora ainda mais a vergonha e o medo que sentem no momento da revelao da situao de violncia que esto a viver. Neste enquadramento, e visando reforar algumas das atitudes j anteriormente referenciadas, importante que o profissional de sade valide a experincia da pessoa e as suas preocupaes, sendo emptico e evitando os juzos de valor, como j o afirmmos.

188

Afirmaes suportativas e qualificadoras3 No est sozinha; Merece sentir-se segura; Lamento imenso que isto esteja a acontecer consigo; muito importante que me tenha contado; Estou disponvel para a ajudar; Estou preocupa@ com a sua segurana; Existem respostas e recursos disponveis para si; A violncia no culpa sua; No tem de lidar com isto sozinha, eu posso ajudar e dar-lhe alguma informao e contactos teis. Afirmaes/Questes a evitar4 vtima de violncia domstica? Qual a sua responsabilidade na discusso ou no episdio de violncia fsica? Porque que foi envolver-se com ele se j sabia que ele era violento? Porque que no me contou antes? Porque que no o deixou a primeira vez que ele lhe bateu? Porque que no chama a polcia? Porque que no pede uma medida de afastamento?
Ver Brigham and Womens Hospital, Domestic Violence. A guide to Screening and Intervention, p. 8. 4 Ver Brigham and Womens Hospital, Domestic Violence. A guide to Screening and Intervention, p. 8.
3

189

 Porque que se manteve neste relacionamento?

2.1.2. NA CONSTRUO DE UM PLANO DE SEGURANA5 Perante uma situao de violncia fundamental definir um conjunto de medidas que a vtima poder implementar para salvaguardar a sua integridade fsica bem como a dos filhos. Falamos do plano de segurana, um conjunto de regras que inclui a: a) Segurana durante um incidente violento; b) Segurana enquanto prepara a sada; c) Lista do que quer levar quando sair; d) Listagem de contactos telefnicos importantes; e) Segurana em sua casa; f) Segurana no trabalho e em pblico; g) Segurana com despacho do Tribunal; h) Segurana e sade emocional.

De seguida desenvolvemos mais pormenorizadamente cada uma das regras de segurana acima mencionadas.

Segurana durante um incidente violento Se uma discusso lhe parecer inevitvel, tente que decorra numa sala ou rea com acesso a uma sada. Evite qualquer lugar perto de armas.
5

Sobre um plano de segurana em casos de stalking consultar o Stalking Resource Center em http://www.ncvc.org/src/main.aspx?dbID=DB_Safety_Plan_GuideLines333 Para saber mais sobre stalking ver neste manual, no captulo Avaliar, o subponto 4.7.

190

 Identifique um@ vizinh@ a quem possa falar sobre a violncia e pea-lhe que chame as foras de segurana se ouvir discusses ou sons que possam indiciar violncia. Perante uma situao de perigo chame as foras de segurana logo que lhe for possvel faz-lo (atravs do nmero europeu de emergncia - 112). No se esquea de combinar uma palavra de cdigo que possa usar com a famlia, amig@s e vizinh@s quando precisar da ajuda. Tenha sempre uma mala pronta. Guarde-a num lugar secreto, mas acessvel, pronta para sair rapidamente. Pratique como sair de casa em segurana. Identifique que portas, janelas, elevador ou escadas garantiro maior segurana e sero mais facilmente acessveis. Decida e planeie para onde ir, se tiver de abandonar a sua casa (mesmo que pense que nunca necessitar de o fazer).

Segurana enquanto prepara a sada Embora existam instituies que prestam acolhimento a vtimas de violncia domstica, importante pensar em mais alternativas. Numa situao de urgncia, ter algum da sua confiana no seu grupo de amig@s, vizinh@s, familiares onde poder ficar a residir

temporariamente ou que lhe empreste dinheiro se necessitar. Deixe dinheiro, um jogo de chaves extra, cpias de documentos importantes e uma muda de roupa com algum de confiana.

191

 Abra uma conta-poupana em seu nome para comear a estabilizar ou a aumentar a sua independncia.

Guarde os nmeros de telefone mais importantes e mantenha-os

sempre mo. Se no tem telefone em casa, defina um local (locais) a que no imediato possa ter acesso. Procure criar rotinas que lhe permitam fazer coisas fora de casa, como por exemplo: levar o lixo, passear o co ou ir loja. Providencie para que as crianas em situao de perigo fiquem em segurana. No se esquea de que a altura em que correr mais perigo, ser quando sair de casa.

Lista do que quer levar quando sair Faa uma lista do que quer levar se precisar sair de casa numa situao de perigo eminente: Bilhete de Identidade /Carto de Cidado; Passaporte; Carto de Contribuinte; Carto da Segurana Social; Carto dos Servios de Sade; Certides de nascimento das crianas; Carta de conduo, documentos do carro; As suas certides de nascimento e casamento; Contrato de trabalho;
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 Documentos relativos ao processo judicial/divrcio que eventualmente possa estar a decorrer; Licena de residncia (se for cidado estrangeiro); Chaves de casa, do carro e do trabalho; Dinheiro e carto multibanco da sua conta pessoal; Livro de cheques e carto de crdito pessoal; Contratos de leasing, hipoteca da casa e contas a pagar; Documentos de seguros; Registos mdicos dos membros da famlia; Boletim de vacinas; Medicamentos; Registos e livros escolares; Retratos, joias, brinquedos das crianas, coisas de valor sentimental; Mala/Saco de roupa; Lista de moradas e telefones importantes para si; Animais domsticos (se for possvel).

Contactos importantes Os recursos especficos na rea da Violncia Domstica designadamente as estruturas de atendimento especializado - tm, atualmente, uma cobertura nacional. Os/as profissionais podero e devero articular-se diretamente com as estruturas que, na sua regio, disponibilizam apoio social, psicolgico e/ou jurdico em matria de violncia domstica.

193

Para mais informaes sobre os recursos disponveis local e regionalmente, podero contactar o Servio de Informao a Vtimas de Violncia Domstica - 800 202 148 - linha telefnica de apoio, gratuita e confidencial. A Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero encontra-se a atualizar o "Guia de Recursos na rea da Violncia Domstica" disponvel em www.cig.gov.pt - ferramenta de apoio a todos/as os/as profissionais que necessitam dos contactos disponveis na sua, ou noutra, regio.

Segurana em sua casa Mude as fechaduras de portas e janelas logo que possvel. Mande colocar um olho mgico e aumente a intensidade das luzes exteriores. Poder instalar, para maior segurana, fechaduras adicionais e/ou sistemas eletrnicos. Se as suas portas no oferecerem segurana procure substitu-las. Poder associar barras nas janelas e trancas nas portas. Mude o seu nmero de telefone e assegure-se de que confidencial. No o revele a ningum que no merea a sua confiana. Informe vizinhos e senhorio de que o seu marido/companheiro j no vive consigo, e que eles devero chamar as foras de segurana se o virem a rondar a sua casa. Ensaie um plano de segurana com as suas crianas para quando no estiver junto delas, e ensine-as a fazer uma chamada para si, ligar 112 Gratuito e atendido logo na Central, PSP.
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 Informe a escola ou o infantrio acerca de quem ter permisso para as ir buscar.

Segurana no trabalho e em pblico Decida quem deve ser a pessoa a informar no seu local de trabalho sobre a sua situao. Se lhe parecer importante, para a sua segurana, providencie um retrato do agressor. Tenha algum que filtre as chamadas que lhe forem dirigidas. Estabelea um plano de segurana para a hora de sada do trabalho. - Defina quem a poder acompanhar at ao carro, autocarro, comboio; - Use diferentes caminhos ao voltar a casa; - Tente antever o que faria se algo acontecesse aquando do seu regresso a casa.

Segurana com despacho do Tribunal Segurana quando existe um despacho do Tribunal proibindo o agressor de permanecer em determinados locais ou de estabelecer contactos com a vtima: Tenha sempre o despacho do tribunal consigo. Deixe cpias no trabalho, com um(a) amigo(a), no carro, etc. Chame as foras de segurana se o agressor violar as regras definidas ao nvel judicial (ligar o 112).
195

 Pense em alternativas para ficar segura, se a PSP ou a GNR no responder de imediato. Informe a famlia, amigos e vizinhos das decises do Tribunal. Evite lugares na comunidade que possam ser frequentados pelo agressor.

A sua segurana e sade emocional Se estiver a pensar voltar para uma potencial situao de violncia, no o faa sem antes discutir um plano alternativo com algum em quem confie. Se tiver de estabelecer contacto com o seu ex-marido/companheiro, avalie com cuidado a forma mais segura de o fazer. Seja muito clara e objetiva com os outros acerca das suas necessidades. Planeie integrar-se num grupo de apoio para conseguir ajuda e aprender sobre as leis e sobre os seus direitos. Decida a quem recorrer para lhe prestar a ajuda de que precisa. Consulte e obtenha informaes relativas problemtica da violncia domstica.

2.2. Atitudes a adotar relativamente potencial vtima perante a no confirmao de violncia no presente
O que fazer se existe a suspeita que @ utente vtima de violncia mas est@ continua a negar a sua existncia? E caso revele ter sido
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vtima de violncia no passado, mas no o seja no momento presente? Se existe a suspeita que @ utente vtima de violncia mas est@ continua a negar a sua existncia: Informe-@ da ajuda que existe disponvel; Oferea brochuras ou qualquer outra informao sobre a interveno no mbito da problemtica da violncia familiar/entre parceiros ntimos; Diga-lhe que mesmo que no precise dessa informao poder ajudar um familiar ou amigo; Nas situaes em que existe suspeita de violncia tenha cuidado com a informao que escreve nos documentos que a eventual vtima leva para casa, sobretudo se esta for referente problemtica da violncia associada ao contexto familiar. Caso a pessoa revele ter sido vtima de violncia no passado, mas no o seja no momento presente, importa avaliar se o assunto ainda a incomoda ou afeta fsica ou psicologicamente. Informe tambm que a violncia poder estar relacionada com os seus problemas de sade atuais. Oferea-se para marcar uma consulta posterior para em conjunto refletirem como ultrapassar esse problema.

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2.3. Referncias bibliogrficas

Brigham and Womens Hospital, Domestic Violence. (2004). A guide to Screening and Intervention. Boston. Frank, A. (1995). The wounded storyteller. Body, illness and ethics. Chicago: The University of Chicago Press. Ohio Domestic Violence Network (2003). The Ohio Domestic Violence protocol for Health Care Providers: Standarts of Care . Ohio: The Ohio Domestic Violence Network.

198

3. SARAR: Registar

3.1. O registo da situao de violncia que motivou a vinda ao servio de sade

Colocar questes sobre violncia nas relaes de intimidade a melhor maneira de identificar uma situao de violncia. Mesmo que @ utente no diga que existe violncia, perceber que o profissional de sade est preocupado e que a instituio de sade onde se encontra um lugar seguro para procurar ajuda, caso necessite. to s uma questo de abrir e deixar a porta aberta. Registos clnicos bem documentados so essenciais na preveno de futuros episdios de violncia. Representam uma evidncia concreta, que poder ter um papel essencial em qualquer caso que venha a ter um enquadramento judicial. Assim, quando se confirma a existncia de violncia fundamental document-la, o que implica o registo detalhado e objetivo sobre a situao em causa. Importa pois registar a informao dada pela vtima sobre o episdio de violncia, incluindo: A identificao da vtima e do agressor; A data e hora do episdio de violncia que motivou a vinda ao servio de sade1; A informao dada pela vtima;
1

Visando, entre outros aspetos, avaliar a evoluo da frequncia e severidade da violncia, importa registar a existncia, ou no, de episdios anteriores de violncia (fsica, sexual, psicolgica, verbal, econmica, etc), na presente relao.

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 Detalhes especficos, como por exemplo: o tipo e a natureza das ameaas, as leses sofridas, a arma usada; A avaliao clnica realizada; Os cuidados prestados; O plano de segurana definido; A referenciao e o encaminhamento da situao. Sempre que a avaliao do profissional de sade estiver em discordncia com o que foi contado pela (potencial) vtima de violncia, relativamente situao que motivou a vinda ao servio de sade, a discrepncia de ponto de vista deve ser anotada. Por exemplo: apesar da utente, atualmente grvida de 6 meses, relatar que bateu acidentalmente com a cabea na esquina da porta, questiona-se se o ferimento no foi infligido. De registar que na anterior gravidez relatou vrios episdios de violncia fsica por parte do companheiro. De notar tambm que durante a entrevista evitou o contacto visual, recusou responder e comeou a chorar quando lhe perguntei se o ferimento que apresenta no foi consequncia do seu companheiro lhe ter batido. Outras sugestes para proceder documentao do episdio de violncia: Tendo em conta que a vtima ao longo do ciclo da violncia no autoavalia a situao de violncia do mesmo modo, registe, nas situaes em que ela nega a existncia de violncia, o screening para
200

a violncia entre parceiros ntimos negativo no momento presente e no a utente nega a situao de violncia; Registe as afirmaes espontneas d@ utente usando aspas antecedendo o registo com @ utente referiu ou @ utente relatou (por ex., a Z relatou que o seu companheiro, o Manuel, lhe apertou o pescoo); Registe o que viu e ouviu @ utente estava a tremer e a chorar enquanto descrevia o episdio em que o marido ameaou mat-la. Evite frases que deixem espao para interpretaes erradas ou ambguas, como por exemplo: @ utente estava histrica; Descreva o que viu no exame objetivo, incluindo as localizaes das leses, o seu tamanho e forma, tal como a colorao. Evite o registo subjetivo, porque isso poder levar a contradies e dvidas.

Registo das leses traumticas da situao de violncia que motivou a vinda ao servio de sade A violncia fsica representa o motivo mais frequente de denncia e subsequente avaliao mdico-legal, podendo ser identificada atravs de indicadores ou sinais de alerta. So sinais que correspondem s leses, sendo estas muito variveis, tendo em conta o tipo de mecanismo utilizado. As leses obedecem, regra geral, a um determinado padro: leses centrais (cabea e pescoo, tronco, regio genital e mamas), bilaterais, mltiplas, em diferentes estadios de evoluo, como por exemplo equimoses com diferentes coloraes (ver Figura 1), e leses figuradas
201

(leses que indicam o mecanismo da sua produo, como por exemplo as produzidas por cinto, corda, mo, dentes) (ver Figura 2); bem como sintomas, tais como inadequao da explicao sobre o mecanismo de produo da leso, mudanas na explicao ou recusa em explicar, inadequao do intervalo de tempo entre a leso e a procura de tratamento e histria de leses repetidas.
Figura 1. Equimoses em diferentes estadios de evoluo

Figura 2. Leses figuradas

Foto esquerda - equimose produzida por chicote; Foto direita equimose produzida por fivela de cinto

202

As leses traumticas mais frequentes so as de natureza contundente (e.g. equimoses, escoriaes, feridas contusas, fraturas), sendo as mos o instrumento mais utilizado. Contudo, podem tambm estar presentes leses de outra natureza, tais como cortante (as produzidas por armas brancas) (ver Figura 3) ou perfuro-contundente (por disparo de armas de fogo), entre outras.
Figura 3. Ferida incisa/cortante

Quando a vtima apresenta leses

Assinale as leses em diagramas para esse efeito (ver, como exemplos, Figuras 4 A, 4 B e 4 C) 2; Descreva as leses e, se possvel, foto documente-as (pedir o consentimento vtima para o efeito); Quando possvel tire fotografias antes de serem prestados cuidados mdicos;

Fonte das imagens apresentadas (4 A, 4 B e 4 C): California Emergency Management Agency (s.d.).

203

 Fotografe de diferentes ngulos (de corpo inteiro e planos aproximados); Use objetos, como moedas ou rguas, junto das leses para dar uma ideia da escala; Tire pelo menos duas fotografias das reas de leso major; Identifique as fotografias (nome da vtima, data e nome de quem as tirou).
Figura 4 A. Diagramas de registo de leses3

Legenda:

Leses

Sim No

A legenda e os quadros que vm imediatamente abaixo da figura devem ser repetidos para cada um dos diagramas (que surgem nas figuras 4 A, 4 B e 4 C).

204

TIPO DE LESO AD ED EQ ES avulso dentria Edema equimose6 escoriao7 FC FI FR HM ferida contusa4 ferida incisa5 fratura hematoma8 L/FD M OU Q luxao/fratura dentria mordedura outras queimadura

Localizao

Tipo de leso

Descrio

Localizao

Tipo de leso

Descrio

A ttulo de exemplo, veja na imagem acima (ver Figura 4 A) como esto identificados (a vermelho) os tipos de leso referenciados, e como os mesmos foram registados no quadro que acompanha o diagrama:
Localizao A C F Tipo de leso ED EQ AD Descrio Acentuado Arroxeada 3x1 cm Dente 11 Localizao Tipo de leso Descrio

Soluo de continuidade de todas as camadas da pele, de bordos irregulares e escoriados, com rea equimtica e pontes tecidulares. Soluo de continuidade da pele, fusiforme, de bordos retos e ntidos, sem leses macroscpicas, de extremidades angulosas e fundo da ferida regular. Rutura de vasos e tecidos com integridade da superfcie da pele, resultante de ao contundente exercida perpendicular ou obliquamente sobre a superfcie corporal.

Soluo de continuidade da epiderme resultante de ao contundente exercida obliquamente, por deslizamento entre duas superfcies.

Coleo de sangue em cavidade neoformada, com integridade da superfcie da pele.

205

Figura 4 B. Diagramas de registo de leses

206

Figura 4 C. Diagramas de registo de leses

Em casos de agresso sexual ou por armas, e tendo em vista a observao, colheita e preservao de vestgios e posterior elaborao do respetivo relatrio mdico-legal, deve pedir a colaborao d@ Mdic@ Legista ou encaminhar a vtima para os Servios Mdicolegais.

207

3.2. Cuidados a ter na preservao da prova

A agresso sexual ocorreu at s 72 horas

Enquanto aguarda a chegada do Mdico Legista, ter em ateno que a vtima: Deve evitar urinar (se necessrio colher para contentor) ou defecar; No deve lavar as mos, rgos genitais ou qualquer outra parte do corpo; No deve lavar os dentes ou escovar o cabelo; No deve mudar de roupa nem a lavar (se mudou de roupa, conservar a que usava data da agresso).

A agresso sexual ocorreu h mais de 72 horas

Enviar a vtima aos Servios Mdico-Legais, no horrio normal de funcionamento (09:00 H s 12:30 H e das 14:00 H s 17:30 H).
A

agresso por armas

Havendo necessidade de imediata interveno mdica ou cirrgica, colher eventuais projteis ou corpos estranhos, assegurando o acondicionamento e envio s autoridades competentes. Nestes casos, fundamental: A descrio do nmero de leses, localizao, dimenses (comprimento, largura, profundidade), forma, cor, bordos e periferia); Se possvel, fotografar as leses (perto/longe) antes de suturar.
208

Se foi utilizada arma de fogo

No lavar as mos da vtima e proteg-las com sacos de papel; No desinfetar ou suturar os ferimentos antes da observao pericial; No cortar a roupa nos locais onde apresenta orifcios de entrada ou sada de projteis; Guardar a roupa em sacos de papel.

Se foi utilizada arma branca

No desinfetar, ampliar ou suturar os ferimentos antes da observao pericial; No cortar a roupa nos locais onde apresenta orifcios de entrada ou sada de armas brancas; Guardar a roupa em sacos de papel.

Saliente-se que, em muitos casos no existem sinais de violncia, o que no invalida a possibilidade desta se ter verificado. Dado que muitas situaes no deixam vestgios e estes desaparecem rapidamente, torna-se essencial a realizao, o mais precocemente possvel, do exame mdico-legal.

209

3.3. O registo da natureza e tipologia da violncia, no ltimo ano (baseado no CTS9 e no IVC10)
Como vimos anteriormente, a natureza da violncia uma dimenso importante a avaliar quando estamos perante uma potencial situao de abuso. Trata-se da forma como o exerccio do poder e do controlo se manifesta, utilizando, para isso, atos ou comportamentos diferentes, de natureza verbal, psicolgica, fsica, sexual, econmica, simblica, etc. Em rigor, de acordo com o impacto da violncia, ela s poder ser psicolgica ou fsica e psicolgica; no entanto, tipicamente, os atos so subdivididos de acordo com a sua rea temtica (psicolgica, fsica, econmica, sexual). A violncia pode ser exercida de forma mltipla (atravs de vrios atos) e revestir-se de infinitas configuraes, dadas as idiossincrasias de cada sujeito/casal. A violncia psicolgica tem sido associada, na maioria das relaes, violncia fsica. No entanto, reconhece-se que a primeira pode ocorrer nas relaes em que no haja violncia fsica, e as dinmicas associadas podem mesmo divergir das dinmicas da violncia fsica. Loring (1994) notou que o padro cclico do abuso pode no ser aplicvel em casos de abuso psicolgico, que se pode manifestar mais numa escalada linear do que em repetidos ciclos de aumento da tenso e ataque violento. Marshall (1996) sugeriu que formas de violncia visveis podem ser usadas por alguns agressores depois de tentativas de controlo mais
9 10

Conflict Tactics Scales (Straus, Hamby, Boney-McCoy & Sugarman,1996). Inventrio de Violncia Conjugal (Machado, Gonalves & Matos, 2000).

210

subtis terem falhado (por ex., violncia psicolgica); notou que a violncia subtil pode at ser mais efetiva em controlar a vtima do que a violncia fsica, na medida em que a violncia subtil justape-se com o comportamento amoroso/carinhoso, aumentando a incerteza da vtima quanto a si mesma. OLeary e Jouriles (1994) afirmaram que esquemas de abuso psicolgico contra crianas e adultos incluem rejeio, humilhao, ameaas e/ou atemorizar, explorao e/ou uso do privilgio masculino para obter servios e isolamento. Embora haja similitudes, existem categorias que no so iguais para as crianas e para os adultos, relativamente ao abuso psicolgico. Walker (1984) definiu abuso psicolgico, em relaes adultas, como comportamentos que minam a autoestima do companheiro e o seu sentimento de controlo e segurana. Loring (1994) definiu o abuso psicolgico como um processo contnuo em que o indivduo sistematicamente diminui e destri o autoconceito do outro, sendo que o autoconceito inclui ideias, sentimentos, percees e

caractersticas de personalidade percebidas. Marshall (1994) define o abuso psicolgico, primeiramente, em termos dos resultados. O abuso conceptualizado como sendo a comunicao do dia a dia e a interao com o companheiro que mina a competncia psicolgica, emocional e comportamental da vtima, quer tenha havido uma inteno de abusar ou quer tenha resultado de uma preocupao amorosa, quer a vtima perceba ou no os efeitos. Walker (1979) especificou o abuso verbal, a humilhao social, o isolamento social e a privao econmica como quatro tipos de maltrato emocional; mais
211

tarde incluiu: ameaas explcitas de violncia, ameaas implcitas de violncia, comportamento de controlo extremo, cime patolgico e humilhao (mental degradation). NiCarthy (1986) conceptualizou o abuso psicolgico como sendo anlogo ao conceito de tortura, definido pela Amnistia

Internacional, com categorias como monopolizao das percees e tticas de lavagem cerebral, usadas para distabilizar a perceo da vtima sobre a realidade (por ex., debilidade induzida, submisses ocasionais). Se a violncia fsica fcil de diagnosticar, dado o seu impacto visvel no corpo da vtima, j a violncia psicolgica, embora deixando marcas internas (que a curto ou longo prazo podem tornar-se igualmente visveis), mais difcil de constatar. Outra razo que leva a esta dificuldade de sinalizao da violncia psicolgica o continuum da normalidade subjacente a estes atos, no contexto das relaes de intimidade. Quando usamos a palavra normalidade referimo-nos frequncia com que estes comportamentos ocorrem nas relaes em geral, referimo-nos normalizao cultural de muitos deles e ao grau entre normal e patolgico que eles podem representar. Os contextos, as percees, as motivaes, as intenes e os resultados afetam o modo como um comportamento aversivo em particular pode ser identificado como abuso (exceto em casos de atos extremamente patolgicos). Num estudo de Follingstad e DeHart (2000), 449 psiclogos cotaram 102 atos possveis de abuso psicolgico (desde a negligncia subtil
212

humilhao e ameaas claras), quanto sua perceo de severidade. Destes, apenas 12 foram reconhecidos como sempre abusivos por mais de 90% dos profissionais. Foram encontrados 5 fatores reconhecidos como abuso psicolgico, independentemente da perceo da vtima, mas influenciados pela frequncia e intensidade: FATOR 1 - Ameaas sade fsica: inclui ameaas abertas de causar mal ou desfigurar a mulher, negar acesso a cuidados mdicos, ameaar pessoas significativas para a mulher; FATOR 2 - Controlo da liberdade fsica: inclui induzir debilidade atravs da restrio de liberdades fsicas bsicas, tais como no a deixar dormir, no a deixar sair de casa, for-la a comer de uma taa no cho e us-la como uma prostituta; FATOR 3 - Destabilizao geral: compreende um conjunto mais geral de comportamentos, embora alguns sejam formas srias de abuso psicolgico, e parecem ser dirigidos para a destabilizao da mulher; inclui a destabilizao psicolgica atravs da intimidao, da humilhao e/ou do tratamento como algum inferior e isolamento/restrio/monopolizao; FATOR 4 - Controlo: inclui comportamentos que podem ser mais adequadamente classificados como sendo dominadores e

controladores; inclui suspeio, outras formas de isolamento e/ou monopolizao, chantagem emocional e rejeio, abuso verbal e tratar a mulher como sendo inferior; FATOR 5 - Ineptido: descreve comportamentos que podem ser concebidos como uma ineptido por parte do marido. Estes
213

comportamentos exemplificam conformidade a papis de gnero rgidos, assim como uma falha do marido para cumprir expectativas relativas aos papis sociais dada a sua incompetncia, egosmo e desonestidade; so exemplos, um comportamento, esperar que a comida e as tarefas domsticas estejam feitas, recusar ver a famlia da mulher. Estes comportamentos raramente foram percebidos como definitivamente abusivos. O abuso psicolgico est reservado aos atos que esto no fim severo de um continuum que, por virtude da sua presena, tm o potencial de produzir dano psicolgico. De realar que no diagnstico da violncia psicolgica, fundamental avaliar a intencionalidade subjacente aos atos (se existe ou no inteno de controlar e exercer domnio e poder). As primeiras tentativas para conceptualizar o maltrato psicolgico comearam quando profissionais estavam a investigar o maltrato parental sobre os filhos. Sete grandes subtipos de abuso psicolgico parental foram identificados: rejeio, humilhao, aterrorizao, isolamento, socializao negativa, explorao e negao da

responsividade emocional. Follingstad, Coyne e Gambone (2005) fizeram uma reviso da literatura sobre comportamentos indicativos de agresso psicolgica em relaes ntimas adultas e assumiram 17 categorias de agresso psicolgica: ameaas/intimidao; distabilizar percees sobre a realidade; isolamento/monopolizao;
214

tratar

como

inferior;

estabelecimento de poder atravs de rejeies; abuso verbal/crtica;

cimes/suspeio; monitorizao/controlo; papis de gnero rgidos; controlo sobre comportamentos pessoais; rejeio emocional/fsica; vergonha/humilhao pblica; comportamento relativo a questes de fidelidade que magoam; mentir/deceo; culpar; manipulao; atacar a atrao/sexualidade. O Measure of Psychologically Abusive Behavior (MPAB), de Follingstad, Coyne e Gambone (2005), apresenta 14 categorias de abuso psicolgico, compreendendo 42 comportamentos que as traduzem. As categorias so as seguintes: sadismo; ameaas; isolamento; manipulao; humilhao pblica; abuso verbal; ofender atravs da sexualidade; monitorizao; ambiente hostil; ofender atravs da fidelidade; cimes; rejeio emocional/fsica; controlo de decises pessoais. Estas categorias fariam parte do maior grau de severidade no continuum dos maus-tratos psicolgicos. Os

comportamentos sdicos e de ameaa foram cotados como as piores formas de abuso psicolgico; a seguir foram mais cotados aqueles comportamentos que tinham o objetivo de ofender os sentimentos da vtima sobre si mesma (abuso verbal, ofender atravs da sexualidade e do aspeto fsico, humilhao pblica, criar um ambiente hostil) e aqueles que pretendiam manter o companheiro numa posio inferior e sem ajuda de outros para manter o seu autoconceito (isolamento da famlia/amigos, ameaas de inferioridade, monitorizao). De realar que, neste estudo, de todas as caractersticas sociodemogrficas, apenas o gnero estava relacionado com as cotaes dos participantes

215

relativamente aos itens de abuso psicolgico: as mulheres cotaram estes atos psicolgicos como violaes mais srias do que os homens. Visando a sistematizao de atos violentos, Machado, Gonalves e Matos (2000), da Universidade do Minho, apresentaram em 2000 o Inventrio de Violncia Conjugal, instrumento testado e aferido para a populao portuguesa. Trata-se de uma listagem de atos potencialmente violentos (que tero necessariamente de ser

contextualizados e interpretados luz da relao em que eles se inserem, das motivaes que lhe esto subjacentes e das suas consequncias), que se dividem em psicolgicos, fsicos e sexuais. Embora alguns autores distingam a violncia verbal, pela sua frequncia nas relaes de casal e pelo impacto especfico na sade e bem-estar dos indivduos, aqui consideramo-la apenas mais uma forma de exerccio de violncia psicolgica sobre o sujeito. De seguida apresentamos uma listagem de atitudes/comportamentos considerados formas de violncia psicolgica, fsica e sexual (ver Quadro 1), e que poder ser utilizada aquando de uma entrevista com cada um dos elementos da relao.

216

Quadro 1. Proposta de avaliao da natureza da violncia

Assinalar com uma cruz, e com o respetivo nmero (no que diz respeito frequncia), caso a pessoa tenha praticado ou sofrido algum destes atos no ltimo ano, no contexto da sua atual relao de intimidade. Questionar tambm se no passado (anterior ao ltimo ano) praticou ou sofreu algum destes atos, no contexto de uma anterior relao de intimidade.
EU
FIZ

COMPORTAMENTOS

EL@
FEZ

FREQUNCIA11

VIOLNCIA PSICOLGICA Insultar ou chamar nomes, difamar ou fazer afirmaes graves para humilhar ou ferir Partir ou danificar coisas intencionalmente (ex., mveis, objetos pessoais) ou deitar a comida para o cho para meter medo Acordar a meio da noite para causar medo Impedir o contacto com outras pessoas (ex., desviar correspondncia, tirar as chaves, obrigar a pessoa a deixar de trabalhar / estudar, impedila de sair de casa, cortar o telefone) Perseguir na rua, no emprego, ou no local de estudo, para causar medo Gritar ou ameaar para meter medo Criticar a aparncia (chamar de gordo ou feio) / Acusar de ser um mau amante Sair abruptamente da sala, da casa ou de qualquer outro local durante um desentendimento Fazer algo para enfurecer o companheiro(a)
11

A Frequncia deve ser assinalada de acordo com a seguinte escala: 1 - Nunca aconteceu; 2 - J aconteceu, 1 ou 2 vezes no ltimo ano; 3 - J aconteceu vrias vezes no ltimo ano.

217

Ameaar ferir ou atirar alguma coisa ao outro Ameaar com armas (ex., faca, pistola, objetos cortantes) ou usando de fora fsica Utilizar um tom brusco e autoritrio Minimizar/Negar a severidade da violncia Ameaar matar animais domsticos para intimidar Ignorar/Negligenciar necessidades fsicas e / ou afetivas Tratar como inferior/Ridicularizar/Criticar e culpabilizar os seus pensamentos ou os seus atos Acusar de traio/cime excessivo/Controlo Escutar as conversas do outro Contabilizar o tempo que demora a chegar a algum stio, no sentido de controlar Criticar amigos ou famlia no sentido de inferiorizar o outro Ameaar matar-se caso a sua vontade no seja satisfeita Ameaar represlias, uso da violncia Ameaar retirar os filhos, ficar na sua posse e no permitir o acesso deles outra parte Ameaar usar da fora para conseguir algum benefcio sexual Ignorar/Rejeio/Chantagem emocional e ou sexual Humilhao social Sadismo Uso dos privilgios masculinos para obter servios/expectativas rgidas relativamente ao gnero Destabilizao psicolgica/destabilizar a perceo da mulher quanto realidade Intimidao e/ou Assdio Manipulao Explorao/Objetificao Controlar o dinheiro e as contas bancrias/ Controlar todas as despesas Obrig-la(o) a transferir o seu salrio para a

218

conta dele ou No lhe dar o dinheiro necessrio para as despesas quotidianas Considerar o salrio do outro como secundrio/ desvalorizar o trabalho Impedi-la(o) de trabalhar Obrig-la(o) a demitir-se ou a mudar de tipo de trabalho Esconder informao financeira Destruir propriedade/bens comuns Impedir o outro de ter acesso ao dinheiro, ao livro de cheques, ao carto multibanco Fazer dvidas propositadamente, para que estas recaiam sobre o outro VIOLNCIA FSICA Puxar os cabelos Prender com as mos/Torcer o brao/Agarrar com fora Dar pontaps ou cabeadas Bater com a cabea contra a parede ou contra o cho Cuspir Sufocar Queimar ou Escaldar de propsito Atirar ou bater com objetos para magoar Puxar os cabelos com fora Esmurrar/Esbofetear Empurrar com fora/Puxar rudemente/Atirar contra a parede Morder Beliscar Estrangular/Apertar o pescoo Choques eltricos Dar uma tareia/sova Usar facas ou armas de fogo

219

VIOLNCIA SEXUAL Violao (usar a fora, batendo, detendo ou usando uma arma, para que o outro mantenha atos sexuais contra a sua vontade) Coao de atos sexuais sdicos/tratar o outro como objeto sexual Ser forada a agir segundo as fantasias sexuais do seu cnjuge Ser obrigada a reproduzir cenas pornogrficas Ser amarrada fora Ser penetrada fora Ser penetrada fora com um objeto Ser insultada, humilhada ou brutalizada Exigir sexo aps a situao de violncia Forar a ter sexo com outro(s) Forar a gravidez ou o aborto Forar membros da famlia a verem materiais pornogrficos Obrigar a ter relaes sexuais sem preservativo Insistir em carcias desagradveis OUTROS (incluir a descrio de outros comportamentos considerados violentos)

220

3.4. Referncias bibliogrficas

California Emergency Management Agency. (s.d.). Forensic medical report: Domestic violence examination CAL EMA 2-502. California: California Emergency Management Agency. Follingstad, D. R., & DeHart, D. (2000). Defining psychological abuse of husbands toward wives: Contexts, behaviors and typologies. Journal of Interpersonal Violence, 15 (9), 891-920. Follingstad, D., Coyne, S., & Gambone, L. (2005). A Representative Measure of Psychological Aggression and Its Severity. Violence and Victims, 20 (1), 25-38. Loring, M. T. (1994). Emotional Abuse. New York: Lexington Books / MacMillan. Machado, C., Gonalves, M. & Matos, M. (2000). IVC Inventrio de Violncia Conjugal. Texto policopiado. Braga: Universidade do Minho. Marshall, L. L. (1996). Psychological abuse of women: six distinct clusters. Journal of Family Violence, 11 (4), 379-409. NiCarthy, G.(1986). Getting free: a handbook for women in abusive relationships. Seattle, WA: Seal Press. O'Leary, K. D., & Jouriles, E. N. (1994). Psychological abuse between adult partners: Prevalence and impact on partners and children. L'Abate, Luciano (Ed.), Handbook of Developmental Family Psychology and Psychopathology (330-349). Oxford, England: John Wiley & Sons. Straus, M. A., Hamby, S. L., Boney-McCoy, S., & Sugarman, D. B. (1996). The revised Conflict Tactics Scales (CTS2): Development and preliminary psychometric data Journal of' Family Issues, 17 (3). 283-316. Walker, L. E. (1979). The Battered Woman. New York: Harper and Row. Walker, L. E. (1984). The battered woman syndrome. New York: Springer. 221

4. SARAR: Avaliar

4.1. Avaliar: Uma perspetiva multidimensional e ecolgica

No h um fator nico que explique por si s porque que algumas pessoas se comportam de forma violenta em relao a outras, ou porque que a violncia ocorre mais frequentemente em algumas comunidades do que noutras. Mesmo havendo um consenso emergente de que h uma interao de fatores individuais, relacionais, sociais e culturais, que se combinam para causar esta violncia, ainda limitada a informao sobre quais so os fatores mais importantes para a explicar (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi, & Lozano, 2002). Entender como esses fatores se relacionam nos contextos associados a violncia fundamental para a preveno desta problemtica levou a Organizao Mundial de Sade a adotar o modelo ecolgico como modelo de leitura e compreenso para a violncia. Como refere a OMS (Krug et al., 2002), a informao existente relativamente aos fatores identificados, do micro ao macro, deve ser lida como incompleta e experimental, pois vrios outros fatores importantes podero estar a faltar. Algumas breves notas sobre estes fatores:

223

4.1.1. NVEL INDIVIDUAL O nvel individual coloca o enfoque nas caractersticas que podero aumentar a probabilidade de se ser vtima ou perpetrador em contextos associados a situaes de violncia familiar/entre parceiros ntimos. A este nvel poderemos destacar:

Histrico de violncia na famlia: Entre os fatores da histria

pessoal, a violncia na famlia de origem surge como um fator de risco particularmente importante. Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002), estudos realizados em vrios continentes chegaram concluso de que os ndices de abuso eram muito mais altos entre as mulheres cujos maridos sofreram violncia quando eram crianas ou viram as suas mes a sofrer. Importa, contudo, registar que, nem todos os meninos que testemunham violncia se tornam agressores em adultos (Caeser,1998). Neste enquadramento, e como sugere a OMS (Krug et al., 2002), uma questo terica que poderemos colocar o que que diferenciar os homens que, apesar das adversidades que enfrentaram na infncia, conseguem criar relacionamentos saudveis e no violentos, daqueles que se tornam perpetradores de violncia?

Consumo de lcool: O lcool no a causa, mas pode contribuir

para aumentar o risco de violncia domstica. Muitos investigadores creem que o lcool opera como um fator conjuntural, que ao reduzir as inibies e ao diminuir a capacidade do indivduo para avaliar a situao, aumenta o risco de violncia (Flanzer, 1993). Segundo
224

Johnson (1996), os homens que beberam so mais violentos no momento da agresso. Para Rodgers (1994), as mulheres que vivem com indivduos que bebem imoderadamente correm um risco cinco vezes maior, comparativamente s mulheres que vivem com homens que no bebem, de serem agredidas fisicamente pelos mesmos.

Psicopatologia/Personalidade: Ao analisar o perfil do agressor,

observa-se que este no faz parte de um grupo homogneo (Hamberger & Holtzworth-Munroe, 1999). Segundo Kantor e Jasinski (1998) mais provvel que os homens que agridem as esposas so emocionalmente dependentes, inseguros, tm baixa autoestima e dificuldades em controlar impulsos Tambm mais provvel que, comparativamente aos homens no violentos nas suas relaes de intimidade, mostrem maior raiva e hostilidade, sejam depressivos e obtenham alta pontuao em determinadas escalas de distrbios da personalidade, inclusive distrbios da personalidade antissocial, agressiva e borderline. A proporo de agresses praticadas por parceiros que apresentam psicopatologia parece ser relativamente baixa em cenrios onde a violncia de gnero comum1.

4.1.2. NVEL RELACIONAL Ao nvel relacional, conflitos e desavenas precedem a violncia no

Segundo Dutton e Golant (1997), Echebura e Corral (2002) e Klein e Tobin (2008), em cerca de 20% dos casos os agressores sofrem de uma perturbao psiquitrica.

225

casal; o conflito verbal entre os cnjuges apresenta uma relao significativa com a posterior agresso fsica d@ companheir@. Vrios estudos referenciados pela OMS (Krug et al., 2002) produziram uma lista consistente de eventos que funcionam como precipitantes da violncia de gnero; a ttulo de exemplo: no obedecer ao homem, responder-lhe, no ter a comida pronta a horas, no cuidar de forma adequada das crianas ou da casa, question-lo sobre dinheiro ou namoradas, ir a algum lugar sem a permisso dele, recusar-lhe sexo, ele suspeitar da infidelidade dela.

4.1.3. NVEL COMUNITRIO O terceiro nvel do modelo ecolgico, o comunitrio, analisa os contextos onde o relacionamento acontece e procura identificar as caractersticas desses cenrios que esto associadas ao facto de a pessoa ser vtima ou perpetradora de violncia. Um alto nvel de mobilidade residencial (em que as pessoas no ficam por muito tempo numa mesma morada), a heterogeneidade (populao muito diversa, com pouco "vnculo" social que una as comunidades) e uma alta densidade populacional, so exemplos dessas caractersticas e todas tm sido associadas violncia. Outros fatores, como trfico de drogas, altos nveis de desemprego ou o isolamento social tambm contribuem para aumentar o risco de violncia. Pesquisas sobre

226

violncia mostram que a pobreza2, a deteriorao fsica e comunidades onde h pouco apoio institucional, so fatores de risco de violncia. Pelo contrrio, as sociedades com sanes contra a violncia de gnero e onde as mulheres que sofreram abuso tm acesso a um refgio, na forma de abrigos ou de apoio da famlia, apresentam nveis mais baixos de violncia de gnero (Counts, Brown & Campbell, 1992).

4.1.4. NVEL SOCIOCULTURAL O quarto e ltimo nvel do modelo ecolgico, o social, analisa os fatores sociais mais amplos que influenciam os ndices de violncia. Aqui esto includos os fatores que criam um clima favorvel violncia, os que reduzem as inibies contra a violncia e aqueles que criam e sustentam lacunas entre os diferentes segmentos da sociedade ou tenses entre diferentes grupos ou pases. Vrios estudos
2

Ainda no est claro porque que a pobreza aumenta nos contextos de intimidade o risco de violncia. Segundo a OMS (Krug et al., 2002), vrios estudos mostram que mesmo que a violncia fsica contra a mulher esteja presente em todos os grupos socioeconmicos as mulheres que vivem em situao de pobreza so muitssimo mais afetadas. De registar que, para alguns homens, viver na pobreza pode gerar stress, frustrao e uma sensao de inadequao por no ter conseguido cumprir seu papel de provedor, como culturalmente esperado. Para a mulher a pobreza poder dificultar o abandono da relao. Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002), quaisquer que sejam os mecanismos exatos, provvel que a pobreza atue como um "marco" para diversas condies sociais que se combinam para aumentar o risco enfrentado pelas mulheres. Uma situao socioeconmica elevada normalmente parece oferecer uma certa proteo contra o risco de violncia fsica contra um parceiro ntimo, apesar de haver excees (Schuler, Hashemi, Riley, & Akhter, 1996).

227

referenciam diversos fatores sociais e culturais que podem dar origem a nveis mais elevados de violncia. Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002), os principais fatores sociais incluem: (a) normas culturais que apoiam a violncia, como uma forma aceitvel para solucionar conflitos; (b) atitudes que consideram o suicdio como uma questo de escolha individual em vez de um ato de violncia que pode ser evitado; (c) normas que do prioridade aos direitos dos pais sobre o bem-estar das crianas; (d) normas que reafirmam o domnio masculino sobre as mulheres e crianas; (e) normas que validam o uso abusivo da fora pela polcia contra os cidados; (f) normas que apoiam os conflitos polticos. Os fatores sociais mais amplos incluem ainda as polticas de sade, educacionais, econmicas e sociais que mantm altos os nveis de desigualdade econmica e social entre os grupos na sociedade.

Tendo em vista promover estratgias que nos permitam uma leitura e compreenso do e problema relacional numa perspetiva uma transversal, avaliao

desenvolvimental

defendemos

multidimensional da situao de violncia (ver Figura 1), isto , uma avaliao que nos permita recolher informao aos vrios nveis organizacionais da histria de vida (individual, familiar/relacional, comunitrio e social), ao longo do ciclo vital e transversalmente, e que em simultneo ajude a potenciar o insight em relao ao problema e a motivao para aceitar a interveno.

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Figura 1. Avaliao multidimensional da situao de violncia

Legenda:
x - corte longitudinal: do nascimento at ao momento atual y - corte transversal: hoje z - interveno teraputica 0 - ponto de encontro d@ utente com o terapeuta a micro ; b exo ; c macro

Visando alcanar tais objetivos importa pois a par com a elaborao de uma HISTRIA CLNICA e sociofamiliar ecolgica investir em estratgias de recolha de informao que, pelas suas caractersticas intrnsecas, que mais frente abordaremos, nos permitem uma leitura e compreenso associadas a vrios enfoques temporo-espaciais e relacionais (incluindo o envolvimento das redes primrias e secundrias de suporte), matriz fundamental para uma avaliao mais precisa e adequada s reais necessidades dos atores envolvidos em contextos associados violncia. Falamos do
229

GENOGRAMA, do MAPA

DE

REDE, da AVALIAO DO

RISCO/PERIGO

do eventual uso de outros instrumentos mais especficos dirigidos ao diagnstico da existncia ou no de doena mental, ao estudo da depresso/ansiedade, ao stress ps-traumtico, entre outros.

4.2. Histria Clnica - Indicadores familiar/entre parceiros ntimos

de

violncia

H um lance no exerccio da profisso que sempre me apaixonou: a anamnese. O relato dos padecimentos feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico. ele o grande momento humano do ato clnico. (Miguel Torga, 1976, pp. 55-56)3. Tendo em conta os aspetos j anteriormente abordados, importa agora construir a histria d@ utente, colocando na sua elaborao enfoque num conjunto de problemticas de sade que podero estar associadas vitimao. O relato dos padecimentos feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico representa sem dvida o tempo-espao interacional fundamental para essa construo. No estudo de Hampton, Harrison, Mitchell, Prichard, & Seymour (1975) a concordncia do diagnstico inicial obtido atravs da anamnese com o diagnstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame fsico e o
3

Torga, M. (1976). Dirio IX (2. edio), Coimbra. Edio do Autor.

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laboratrio elementos fundamentais para o diagnstico em apenas 8,6% dos pacientes, respetivamente. Tambm no estudo prospetivo de Roshan e Rao (2000) a histria clnica levou ao diagnstico correto em 78,6% dos pacientes, o exame fsico em 8,2% e a avaliao laboratorial em 13,27% dos casos. Segundo o Domestic Violence. A Guide to Screening and Intervention (Brigham and Womens Hospital, Domestic Violence, 2004), do Brigham and Womens Hospital Mary Horrigan Connors Center for Womens Health, importa ter em conta na construo da histria clnica um conjunto de indicadores, que apresentamos no quadro seguinte (ver Quadro 1)4, e cuja presena poder indiciar a existncia de violncia no contexto da relao de intimidade.
Quadro 1. Indicadores para a construo da histria clnica Dor crnica no explicada (dor de cabea, dor abdominal/plvica, dor no peito) Situaes mdicas crnicas, tais como: queixas crnicas do foro ginecolgico, sndrome do colon irritvel, dores crnicas nas costas e nas articulaes, fadiga, queixas somticas vrias Doenas sexualmente transmissveis e exposio ao HIV atravs de coao sexual Mltiplos abortos teraputicos Exacerbao dos sintomas de doena crnica (ex.: diabetes, asma) Leses na cavidade oral, dor facial

Histria

De acordo com Brigham and Womens Hospital, Domestic Violence (2004), o quadro apresentado uma adaptao de Eisenstat, S & Bancroft, L, Primary care: Domestic Violence, New England Journal of Medicine, 1999; 341: 886-92 and Lewis-OConnor, A., Neighborhood Health P lan, 1997 and Passageway at BWH Training Materials (p. 7).

231

 No cumprimento dos tratamentos prescritos; faltas frequentes s consultas Insnia; outras perturbaes do sono Depresso e ideao suicida Sintomas de ansiedade e perturbao de pnico Perturbaes alimentares Abuso de substncias, incluindo o tabaco Perturbao de Stress Ps Traumtico Perturbaes somatoformes Frequncia de Servios de Psiquiatria pela vtima ou pelo seu parceiro Qualquer leso, especialmente na face, cabea, pescoo, peito, abdmen e reas genitais Higiene oral pobre Traumatismo oral (leses da boca, incluindo os dentes, lbios, gengivas, lngua e mandbulas) ou da articulao temporomandibular Queimaduras Sinais de abuso sexual Distribuio central das leses, podendo ser escondidas pela roupa Leses defensivas nos antebraos Laceraes nos pulsos ou nos tornozelos resultantes de estar presa Leses que no so explicadas de forma coerente ou consistente Leses em mltiplas reas Equimoses de diferentes tamanhos e formas, refletindo diferentes tipos de armas usadas Equimoses em diferentes estgios de cicatrizao

Sintomas Psicolgicos

Sintomas Fsicos e Caractersticas Comuns das Leses Causadas por Violncia Domstica

Demora na procura de tratamento Repetidas idas aos Servios de Urgncia ou aos Cuidados Primrios de Sade por traumatismos Histria contada de forma evasiva durante a avaliao clnica Indicadores Comportamentais Referncias ao temperamento do parceiro ou 232

sua raiva Relutncia em falar frente do parceiro O parceiro responde a todas as perguntas dirigidas utente ou insiste em estar presente depois de ser convidado a sair do gabinete de consulta Parceiro excessivamente atento ou abusivo verbalmente Abuso ou negligncia das crianas, de uma pessoa incapacitada ou de um idoso Abuso de animais Faltas frequentes s consultas pr-natais, cuidados pr-natais tardios ou ausncia de cuidados pr-natais Baixo ganho de peso materno Qualquer leso traumtica, incluindo quedas (1/3 dos traumas durante a gravidez devem-se a quedas) Complicaes tais como abortos, bb de baixo peso nascena, trabalho de parto prematuro, rutura das membranas prematura e hemorragia antes do parto Poucos cuidados pessoais e postura submissa Abuso de substncias, incluindo tabaco ou lcool durante a gravidez

Indicadores Durante a Gravidez ou no Perodo PeriNatal

Roberts,

Hegarty

Feder

(2006),

colocando

enfoque

fundamentalmente no exame fsico, sugerem, por sua vez, para o diagnstico de violncia na relao, os seguintes indicadores (ver Quadro 2).

233

Quadro 2. Indicadores para um diagnstico de violncia

(retirado de Roberts, Hegarty & Feder, 2006, p. 53)

REA DE AVALIAO

SINAIS/SINTOMAS POTENCIALMENTE
ASSOCIADOS A VIOLNCIA

Aparncia geral

Ansiedade aumentada na presena do companheiro/marido Sinais de fadiga Comportamento no-verbal inadequado/ansioso Comunicao no-verbal, sugerindo vergonha relativamente ao corpo Recua quando tocada Arranjo pouco cuidado Traje inadequado Hematomas Equimoses Edema Cicatrizes, especialmente se se apresentam em vrias fases de evoluo e/ou nas - mamas - nos membros superiores - no abdmen, no trax - na face - nos genitais Queimaduras Hematoma subdural Tufos de cabelo em falta Inchao Hemorragia subconjuntival Edema Contuses Sensibilidade aumentada/dor (tenderness) Sangramento externo (external bleeding) Sangramento Hematomas Edema Irritao 234

Pele

Cabea Olhos

Genital / Urinria

Retal

Musculo / Esqueltico Abdmen

Fraturas especialmente - dos ossos da face - em espiral do rdio ou do cbito - das costelas Luxao do ombro Movimento limitado num dos membros superiores (extremity) Fraturas antigas em vrias fases de evoluo Leses abdominais em mulher grvida Leso intra-abdominal Respostas reflexas hiperativas (hper-reflexia) Problemas de viso ou de audio, secundrios a leso (injury) reas de dormncia de leses antigas Tremores Ansiedade/Inquietao, medo Depresso Ideao suicida Baixa autoestima Perda de memria Dificuldade de concentrao

Neurolgica

Exame do estado mental

Lisboa, Vicente e Barroso (2005)5, com base numa amostra de 2300 mulheres, utentes dos Centros de Sade do Continente (com 18 ou mais anos), refere que as mulheres vtimas tm maior probabilidade de recorrerem a Hospitais e Centros de Sade, quando comparadas com as no vtimas () a probabilidade das vtimas sofrerem de um problema ao nvel da sade fsica dupla das no vtimas () ou situa-se prximo desse valor (p. 28). Continuando a referenciar o mesmo estudo, os resultados revelam tambm um conjunto amplo de
5

Estudo realizado pela Faculdade de Cincias Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa, atravs da SociNova, no mbito de um protocolo celebrado com a Comisso para a Igualdade e para os Direitos das Mulheres.

235

sintomas, doenas e leses que esto estatisticamente associados vitimao () a probabilidade de ocorrncia entre as vtimas maior quando comparada com as no vtimas () eles tornam-se significativos no seu conjunto (pp. 32-33) (ver Quadro 3).

Quadro 3. Problemas ao nvel da sade fsica associadas violncia

(adaptado de Lisboa, Vicente & Barroso, 2005) Asma (46% maior) Colite (42% maior) Dermatite (37% maior) Peso/dor na zona abdominal (36% maior) Dor/Presso no peito (30% maior) Nuseas (29% maior) Vertigens (26% maior) Secura de boca (26% maior) Insnias (24% maior)

Queimaduras (46% maior)

Cefaleais (40% maior)

Palpitaes (44% maior)

Vmitos frequentes (40% maior) Sensao de aperto na garganta (40% maior)

lcera gastroduodenal (37% maior) Dificuldades respiratrias (37% maior) Sudao (36% maior)

Tremores (43% maior)

HTA (26% maior)

Como vimos, existe um conjunto de sinais e sintomas que nos permitem precocemente diagnosticar uma histria de violncia. Se uns indicadores so mais facilmente objetivveis, outros requerem uma maior especificidade na sua avaliao.

236

4.3. Classificaes em Sade. O registo multienfocado

Tendo em conta o enquadramento anteriormente definido, fundamental criar condies facilitadoras, ao nvel da organizao e comunicao da informao clnica, que possam ajudar a: Apreender a complexidade da situao; Traduzir a heterogeneidade dos indivduos que se apresentam com um mesmo diagnstico; Promover o rigor na avaliao; Melhorar a comunicao entre os profissionais de sade. Atendendo s multiproblemticas de sade associadas violncia, consideramos fundamental o uso sistemtico da Classificao Internacional das Doenas, para o registo das patologias (ICD-9-CM). Embora a 10 reviso (ICD-10) j exista desde 1993, no tem ainda utilizao generalizada. Ao nvel dos Cuidados Primrios de Sade adotada a Classificao Internacional de Cuidados Primrios (ICPC2)6. Tendo em conta que esta proposta de manual e guio, dirigidos aos servios de sade em geral, desenvolvida a partir e uma equipa multidisciplinar associada a uma unidade de psiquiatria e sade

ICPC no original em ingls, International Classification of Primary Care. Foi desenvolvida pelo comit de classificaes da Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (WONCA). Permite classificar motivos de consulta, diagnsticos e procedimentos.

237

mental (Servio de Violncia Familiar do Hospital Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra), optmos por tambm referenciar neste documento, e a ttulo de exemplo, o sistema multiaxial do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV-TR). Conforme refere Peixoto, Lowenkron, Hassene, Vidal e Cruz (2009, p. 38), uma pesquisa internacional sobre o uso e utilidade da CID-10 e DSM-IV-TR e sistemas diagnsticos relacionados foi feita e revelou que a CID-10 foi o sistema mais frequentemente utilizado pelo mundo para trabalho clnico enquanto a DSM IV-TR foi a mais utilizada na investigao (Zimmerman & Spitzer, 20057) (ver Quadro 4).

Quadro 4 . Comparao entre os eixos da abordagem multiaxial CID-10 e DSM-IV-TR

(Adaptado de Peixoto et al., 2009, p. 38)

CID-10 (OMS, 1997)

I. Diagnsticos clnicos

DSM-IV-TR (APA, 2000) I8. Perturbaes Clnicas Psiquitricas. Outras Situaes Clnicas Que Podem ser Foco de Ateno Mdica II9. Perturbaes da Personalidade. Deficincia Mental

Refere-se ao artigo de Zimmerman, M. & Spitzer, R. (2005). Psychiatric Classification. In B. J. Sadock, V. A. Sadock, Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry (8.edio). Destina-se a indicar as Perturbaes Clnicas Psiquitricas diagnosticadas (exceto as Perturbaes da Personalidade e a Deficincia Mental) e Outras Situaes Clnicas que podem ser Foco de Ateno Mdica. Destina-se a indicar as Perturbaes da Personalidade e a Deficincia Mental. O Eixo II tambm poder tambm ser utilizado para indicar caractersticas

238

III10. Estados Fsicos Gerais IV11. Problemas Psicossociais e Ambientais V12. Avaliao Global do Funcionamento

II. Incapacidades III. Fatores contextuais

proeminentes de desadaptao da personalidade, que no atingem o limiar da Perturbao da Personalidade, e mecanismos de defesa
10

Destina-se a indicar situaes clnicas do estado fsico geral, potencialmente relevante(s) para a compreenso e definio da estratgia teraputica a definir. Para o registo destas patologias utilizada a Classificao Internacional de Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica (ICD-9-CM).

11

Destina-se a registar os Problemas Psicossociais e Ambientais, caso se lhe atribua uma contribuio significativa no desenvolvimento ou exacerbao da perturbao atual.

Destina-se a indicar o Nvel Global de Funcionamento. Esta informao til no planeamento da teraputica e na determinao da grandeza do impacto desta, e na previso da evoluo clnica. Habitualmente, depois do episdio de doena, o indivduo regressa ao seu nvel prvio de funcionamento. A avaliao do funcionamento global feita usando a ESCALA DE AVALIAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO (AGF), til para acompanhar os progressos do indivduo em termos globais, recorrendo a uma nica medida. Nalguns casos pode ser til Avaliar a Incapacidade Social e Ocupacional e acompanhar os progressos da reabilitao, independentemente da gravidade da sintomatologia psicolgica: ESCALA DE AVALIAO DO FUNCIONAMENTO SOCIAL E OCUPACIONAL (EAFSO). A ESCALA DE AVALIAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO RELACIONAL (EAGFR) pode utilizar-se para emitir um julgamento global das relaes familiares ou de qualquer outro tipo de relao grupal, que hipoteticamente constituiriam um espetro contnuo que iria desde um sistema de relao competente at outro de tipo destruturado e disfuncional.

12

239

4.4. Sugestes relativas a Instrumentos de Avaliao no contexto da Psiquiatria e Sade Mental

Tendo em conta a associao entre violncia e perturbaes psiquitricas e, atendendo s patologias psiquitricas que mais frequentemente surgem associadas violncia familiar/entre parceiros ntimos, apresentamos algumas sugestes de instrumentos de avaliao nestas reas, com a ressalva de que a deciso de quais os instrumentos usar e em que momento depender das caractersticas do prprio contexto de interveno, seus recursos e objetivos.

1. Escala de Rastreio em Sade Mental ER- 80 (ver Pio de Abreu & Vaz Pato, 1981): Instrumento simples de rastreio, suscetvel de diferenciar os casos patolgicos na populao geral. Trata-se de um questionrio simples para autoavaliao, mas igualmente suscetvel de ser aplicado por um entrevistador se houver dificuldades de leitura. 2. Instrumento de avaliao da qualidade de vida WHOQOL (ver Department of Mental Health WHO, 1999; Canavarro et al., 2007; Canavarro et al., 2009): Com o objetivo de avaliar a perceo das pessoas sobre a sua qualidade de vida e sade, de uma forma abrangente, a Organizao Mundial de Sade desenvolve o WHOQOL-100, composto por 100 itens, divididos por 6 domnios: fsico, psicolgico, nvel de independncia, relaes sociais, ambiente, e aspetos espirituais/religio/crenas pessoais. Cada um destes domnios encerra questes mais especficas associadas, designadas por
240

facetas, ao todo 24 (por ex., no domnio psicolgico avaliam-se a autoestima, a imagem corporal/aparncia, etc). Posteriormente, para facilitar a sua aplicao em termos de tempo, foi desenvolvido o WHOQOL-Bref, composto por 26 questes no total, sendo vinte e quatro questes respeitantes a quatro domnios: fsico, psicolgico, relaes sociais, e meio-ambiente. Os dois instrumentos j se encontram validados para a populao portuguesa. 3. Symptom Checklist90 Revised (SCL-90-R) (ver Derogatis, 1977, 1994): Esta uma escala de 90 itens em que o sujeito identifica o grau em que experimentou a sintomatologia apresentada. A cotao permite-nos identificar a presena ou ausncia de problemas significativos ao nvel da somatizao, da obsessividade/compulso, da sensibilidade interpessoal, da depresso, da ansiedade, da hostilidade, da ansiedade fbica, da ideao paranoide, do psicoticismo, e ainda uma avaliao dos distrbios do sono, do apetite, da ideao de morte e de culpa. 4. Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos (BSI) (ver Derogatis, 1977; adaptado populao portuguesa por Canavarro, 1995): Este inventrio consiste numa verso abreviada do SCL-90-R, composto por 53 itens, onde o indivduo dever classificar o grau em que cada problema o afetou durante a ltima semana, numa escala de tipo Likert, que vai desde nunca a muitssimas vezes. Avalia sintomas psicopatolgicos em termos de nove dimenses de sintomatologia (as mesmas descritas acima para o SCL-90) e trs
241

ndices globais. Estes ltimos so avaliaes sumrias de perturbao emocional e representam aspetos diferentes de psicopatologia. 5. Davidson Trauma Scale (ver Davidson, Tharwani, & Connor, 2002): uma escala de autorresposta, com base nos critrios de diagnstico do DSM-IV, que serve para avaliar a presena e a severidade dos sintomas do stresse ps traumtico. 6. Escala de Crenas sobre Punio Fsica (E.C.P.F.) (Machado, Gonalves, & Matos, 2008b): Esta escala permite avaliar as concees sobre as prticas educativas parentais, mais concretamente o grau de tolerncia/aceitao face ao uso de violncia fsica como estratgia disciplinar, na populao adulta em geral ou nos sujeitos com funes parentais em particular. composta por 21 itens, distribudos por 4 fatores, que juntos explicam 49,6% da varincia dos resultados: legitimao da punio fsica pelo mau comportamento infantil; pela sua normalidade ou necessidade; pelo papel punitivo e autoridade do pai; pela autoridade parental. Esta escala poder ser interessante para analisar as crenas das famlias onde ocorre violncia familiar sobre a punio fsica, e perceber se estas so mais tolerantes ou no com esta prtica. Sabemos que prticas disciplinares punitivas fisicamente podero contribuir para uma escalada agressiva mtua, em que ambos os protagonistas (pais e criana) aumentam a intensidade do seu comportamento hostil em resposta agressividade do outro, gerando ciclos de violncia que se perpetuam. Entre punio fsica e maltrato existe muitas vezes uma relao de continuidade, sendo por isso importante avaliar as crenas dos pais a este respeito, porque
242

provavelmente ser uma varivel relacionada com a existncia ou no de violncia parental (verificaram-se diferenas significativas entre o grupo abusivo e no abusivo, sendo o primeiro mais favorvel ao uso da Punio Fsica). 7. Escala de Crenas sobre Violncia Conjugal (E.C.V.C.) (ver Machado, Matos & Gonalves, 2008a): Esta escala permite avaliar o grau de tolerncia/aceitao em relao violncia fsica e psicolgica exercida nos contextos de relaes de tipo conjugal, da populao adulta em geral. constituda por 25 itens, distribudos por quatro fatores, que juntos explicam 48, 1% dos resultados: legitimao da violncia pela conduta da mulher; pela privacidade da famlia; pela externalidade e pela sua normalidade. Analisando a pontuao de cada um destes fatores podemos perceber melhor o tipo de crenas especficas envolvidas nessa tolerncia violncia. Os esteretipos de gnero e de conjugalidade, a socializao diferencial dos homens e das mulheres, e a distribuio desigual de poder dentro das famlias contribuem para uma tolerncia subtil face a este tipo de abuso, enraizada nas crenas socialmente partilhadas. por isso importante avaliar estas crenas, que sustentam narrativas que perpetuam a agresso, por parte dos agressores (narrativas de desculpabilizao, de atribuio externa da culpa e minimizao do dano causado vtima). Estas crenas podem levar o agressor a desvalorizar a necessidade de alterar a sua conduta, assim como podem conduzir as vtimas a permanecer na relao. Ser importante, por isso, desconstruir estas narrativas e avaliar qualitativamente estas crenas, at porque atitudes
243

de tolerncia face violncia so anteriores ao comportamento violento, embora possam no ser a sua causa (no estudo encontraramse diferenas significativas entre o grupo abusivo e o no abusivo, no sentido de uma atitude mais favorvel ao uso da violncia do primeiro). Sublinhamos, por isso, que esta escala no poder ser nunca interpretada de um ponto de vista preditivo da violncia. 8. Inventrio de Avaliao Clnica da Depresso (ver Serra, 1995): O IACLIDE um instrumento de autorresposta, elaborado a partir dos dados da populao portuguesa, cujo objetivo medir a presena e intensidade dos quadros clnicos depressivos. Este inventrio constitudo por 23 questes diferentes que se referem a quatro tipos de perturbaes distintas: biolgicas, cognitivas, interpessoais e

desempenho da tarefa. Estes quatro tipos de perturbao significam a relao que o indivduo tem com o corpo, consigo prprio como pessoa, com os outros e com o trabalho. Este questionrio deve ser respondido tendo em conta, no a maneira de ser habitual do sujeito, mas o estado em que se sentiu nas ltimas duas semanas. Para alm de discriminar os sujeitos deprimidos dos sujeitos no deprimidos, o IACLIDE permite ainda classificar a gravidade do quadro psicopatolgico. Para fazer esta classificao foram utilizadas as normas do CID10 da OMS (Organizao Mundial de Sade). Assim temos: Grau leve: indivduo perturbado pelos sintomas, com dificuldade em continuar com o seu trabalho e atividades sociais usuais, mas no deixa de funcionar completamente. Grau moderado: o indivduo tem normalmente uma dificuldade considervel em
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continuar com as suas atividades sociais, de trabalho ou domsticas. Grau grave: a pessoa sente-se incapaz, a no ser de forma muito limitada, em continuar com as suas atividades sociais, de trabalho ou domsticas. 9. Escala de Auto-avaliao de Ansiedade de Zung (ver Zung, 1971): A Escala de Auto-avaliao de Ansiedade foi desenvolvida por Zung com o objetivo de avaliar a ansiedade-estado. Esta uma escala de resposta de tipo Likert, onde pedido ao indivduo que avalie cada sintoma em funo da frequncia com que o experiencia: nenhuma ou raras vezes, algumas vezes, uma boa parte do tempo e a maior parte ou a totalidade do tempo. A escala regista quatro componentes da ansiedade: cognitivo, motor, vegetativo, e derivada do sistema nervoso central. 10. Inventrio de Resoluo de Problemas (ver Serra, 1988): Este instrumento avalia as estratgias de coping dos indivduos, a partir do confronto a situaes de ameaa, de dano e de desafio. 11. Escala de Apoio Social (ver Matos & Ferreira, 2000): Instrumento de autoavaliao da perceo do apoio social. Por Apoio Social entendemos o grau em que as necessidades sociais bsicas do indivduo (de afiliao, afeto, pertena, identidade, segurana e aprovao) so satisfeitas atravs da interao com os outros (Thoits, 1995). Estas necessidades podem ser satisfeitas atravs da ajuda socioemocional (afeto, simpatia, compreenso, aceitao e estima de outros significativos) ou de ajuda instrumental (conselho, informao,
245

ajuda em relao famlia ou ao trabalho e ajuda econmica). Esta escala avalia trs dimenses do apoio social: o apoio informativo, emocional e instrumental (na resoluo de problemas em concreto). 12. Checklist de Psicopatia de Hare PCL-R (ver Hare, 1991): Entrevista Guio que usa de informao extrada dos dados arquivados sobre o sujeito (processo e acrdos de tribunal, registo criminal, etc.). A psicopatia um dos melhores preditores da reincidncia criminal e de envolvimento em atividades criminosas. Para alm disso, o seu potencial de tratabilidade diminuto, pelo que importante identific-los antes da sentena, para ser tido em conta na administrao de medida de coao ou no enquadramento institucional e / ou aplicao de programas de interveno. 13. HCR-20 (ver Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997): identifica fatores de risco presentes na histria do indivduo, fatores clnicos e fatores sobre o controle e gesto do risco. Identifica quais os fatores de risco presentes e as configuraes desses conjuntos devem ser tidas em conta. Por exemplo, a presena simultnea de psicopatia, histria de violncia prvia, problemas com abuso de substncias e impulsividade so indicadores de risco muito graves. 14. Inventrio Clnico Multiaxial de Millon (MCMI-III) (ver Millon, Davis & Millon, 2007; Millon, Davis, Millon, & Grossman, s.d.): um instrumento de autorresposta de aplicao individual ou coletiva para a populao adulta, que permite avaliar 4 escalas de controlo (sinceridade, desejabilidade social, desvalorizao e validade), 11
246

escalas

bsicas

(esquizoide,

evitante,

depressiva,

dependente,

histrinica, narcisista, antissocial, agressiva/sdica, compulsiva, negativista/passivo-agressivo e autodestrutiva), 3 traos patolgicos (esquizotpica, limite e paranoide), 7 sndromes de gravidade moderada (distrbio de ansiedade, perturbao somatoforme,

perturbao bipolar, distimia, dependncia de lcool, dependncia de substncias, distrbio de stress ps-traumtico) e 3 sndromes de gravidade severa (perturbao do pensamento, depresso major, perturbao delirante). 15. SCID-II Questionrio (ver American Psychiatric Association, 2002): Este um questionrio a ser utilizado em conjunto com a entrevista estruturada da SCID-II para diagnstico dos distrbios da personalidade, tal como eles vm descritos e classificados na DSMIV. composto por 119 perguntas, formuladas proximamente aos critrios de diagnstico para os seguintes distrbios da personalidade (Eixo II): Evitante, Dependente, Obsessivo-compulsivo, Passivoagressivo, Depressivo, Paranoide, Esquizotpico, Esquizoide,

Histrinico, Narcsico, Borderline, Antissocial. As respostas so dadas de modo mutuamente exclusivo (SIM/NO), uma vez que as que so assinaladas de modo positivo devem ser posteriormente analisadas, qualitativamente, atravs de entrevista clnica. Neste sentido, no importa uma anlise estatstica das respostas a este questionrio, mas sim, uma anlise de contedo das mesmas.

247

A escolha dos instrumentos a constar no protocolo de avaliao deve ter em conta (Tyagi, 2003): Contexto: Os instrumentos a selecionar so teis para que fim. O contexto no qual so aplicados destina-se a que tipo de trabalho e que profissionais esto disponveis para proceder avaliao. Objetivos: Caracterizao demogrfica da populao, estudo epidemiolgico, compreenso das redundncias nas histrias de violncia pela anlise de variveis correlacionadas (indicadores de risco ou de proteo), avaliao da psicopatologia, avaliao do tipo e severidade da violncia, avaliao do potencial de agresso do vitimador, avaliao das consequncias da vitimao, avaliao do risco de recidivas, avaliao do potencial de mudana nas famlias, etc. Possibilidade de avaliao da vtima e do agressor: Na avaliao do risco tem-se demonstrado a utilidade de recolher informao junto dos dois atores. No entanto, nem sempre isto possvel. Estandardizao e normas: possibilidade do instrumento ser aplicado populao portuguesa e nossa populao em particular (idade, gnero, etc.). Fidelidade e Validade: propriedades psicomtricas do instrumento.

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 Existncia de uma linha de base na predio do risco: importante sabermos a incidncia e a prevalncia da violncia na nossa populao, para podermos prever na nossa amostra o risco. Fontes de informao disponveis: Da vtima, do agressor, fontes colaterais (entidade que envia o caso), informao de arquivo (presente nos processos), etc. Enquadramento terico do instrumento Contedo do instrumento: se inclui informao acerca da histria prvia, da situao atual, se inclui fatores dinmicos ou apenas estticos, se possvel prever o comportamento numa determinada perspetiva temporal. Facilidade da administrao: Se longo, se exige ser preenchido por um tcnico, etc. Facilidade de interpretao: que resultados nos permite, gerais ou especficos. Treino do avaliador: se o uso do instrumento requer um treino especial. Disponibilidade do instrumento e custos: se pode ser fotocopiado, se precisamos de autorizao para o seu uso.

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4.5. O Genograma Familiar

O Genograma familiar um instrumento de avaliao e interveno familiar, desenvolvido por Bowen (1978, cit. Bowen, 1991), terapeuta familiar e mentor da escola transgeracional. Esta escola defende que gerao aps gerao a famlia tende a transmitir pautas relacionais, ou seja, padres de funcionamento, de relacionamento e estrutura que se apresentam de modo contnuo ou alternando de uma gerao a outra. Assim, a anlise da histria familiar ao nvel transgeracional, fornece-nos um contexto rico em potenciais significados para a compreenso das dificuldades e desafios que o sistema enfrenta no presente. Neste contexto, o Genograma surge como uma representao grfica de uma constelao (gestalt) familiar, multigeracional (trs geraes), que por meio de smbolos permite recolher, registar, relacionar e expor categorias de informao do sistema familiar, num momento determinado da sua evoluo, e utiliz-la para a resoluo de problemas. A construo do Genograma pode ter vrios objetivos (por vezes interrelacionados e concomitantes): recolher informao que nos facilite o diagnstico familiar; descrever e gerir informao acerca de um indivduo/uma famlia e intervir terapeuticamente, atravs do insight possvel acerca dos padres familiares inter ou

transgeracionais (Martins, Fonseca & Costa, 2000).

250

As suas vantagens so muitas e passamos a enumerar algumas: 1. Possibilita a representao visual da estrutura e dinmica familiar, bem como de eventos importantes da sua histria, como a separao, o nascimento e a morte; 2. Estimula a reflexo sobre o problema num contexto amplo das relaes que se apresentam e possibilita a observao e anlise de barreiras e padres de comunicao, permitindo a construo de hipteses sobre o problema da famlia numa perspetiva evolutiva; 3. Ajuda a explorar aspetos emocionais e comportamentais num contexto de vrias geraes; 4. Permite auxiliar os membros da famlia a identificar aspetos comuns e nicos e a reforar que cada um deles representa uma parte integrante de um grupo de indivduos, que se relacionam entre si e com o ambiente, que esto unidos por um compromisso mtuo, configurando o conjunto de pessoas que consideram como sendo a sua prpria famlia; 5. Ajuda a pontuar a interdependncia entre os membros da famlia sugerindo que eventos ocorridos com um deles afetam, direta ou indiretamente, outros membros; 6. Permite discutir e evidenciar opes de mudana na famlia (independentemente da estrutura familiar) e facilitar a discusso e reflexo sobre as possveis intervenes; 7. Mais que um instrumento para coletar dados, poder tambm ser considerado parte integrante do processo teraputico;

251

8. A informao recolhida num contexto de conversa mais do que entrevista reflete tambm o significado que ela tem para cada um dos elementos da famlia; 9. Permite envolver os vrios membros da famlia neste processo de representao da sua prpria famlia e, assim, contribuir para a promoo da sade familiar; permite a consciencializao dos membros da famlia do conjunto que representam e das possibilidades de medidas que podem favorecer a sade e o bem-estar dos mesmos; e permite o empoderamento da famlia, permitindo aos indivduos falar sobre a sua prpria histria de sade, utilizando um instrumento que pode ser percebido como menos ameaador que a conversa face a face.

4.5.1. A CONSTRUO DO GENOGRAMA O processo da construo do Genograma poder ser feito de modo individual (com o paciente identificado PI) ou com toda a famlia (incluindo o PI), mas dever ser sempre uma coconstruo entre entrevistador e utente(s), desenvolvendo uma conversao em torno da histria familiar deste(s) e fortalecendo o vnculo e a confiana entre ambos. A tnica que o entrevistador deve imprimir, neste processo, a de uma conversa informal, descontrada, sem o carcter de pergunta resposta, sobretudo quando estiverem envolvidas

252

crianas1. O entrevistador deve ter em conta que as pessoas vo revelando, aos poucos, a informao que julgarem mais pertinente.

Uma forma de introduzir o Genograma na sesso pode ser: Gostaria que me ajudassem a elaborar o desenho das vossas famlias de origem: dos pais, irmos, tios e avs Gostaria que me contassem quem so as pessoas que fazem parte da vossa famlia, quais as idades, ocupaes Gostaria de assinalar as pessoas que j morreram, que esto doentes ou que apresentam alguma situao especial Podem comear por onde quiserem Cada um fala da sua prpria famlia Quem quer comear?. De seguida, passa-se para o desenho da estrutura da famlia, informaes pertinentes e delineamento das relaes (que se destacam) entre os diferentes elementos. Como este um processo interativo e dinmico, a colocao de perguntas circulares, a formulao de pequenos comentrios (alternativos narrativa dominante da famlia) e a circulao da informao transversal a todo o processo. No final da elaborao do Genograma dever-se- questionar o utente/a famlia: Gostariam de acrescentar alguma coisa? Alguma

informao que possam considerar relevante e de que ainda no tenhamos falado?

Podem ser utilizados marcadores e cdigos coloridos para registar as informaes recolhidas; as crianas podem ser convidadas a escolher as cores para representar os membros e as relaes entre eles (Altshuler, 1999).
1

253

Em sntese, a construo do Genograma passa por trs fases que se complementam e que desenvolveremos de seguida: 1. O traado da estrutura familiar; 2. O registo da informao sobre a famlia; 3. O delineamento (plano) das relaes familiares.

A Estrutura Familiar A estrutura familiar mostra os diferentes membros de uma famlia em relao uns com os outros e descreve, atravs de smbolos, como os diferentes membros de uma famlia esto, biolgica e legalmente ligados entre si, de gerao em gerao. As pessoas esto organizadas dentro do sistema familiar, segundo Gerao, Idade e Sexo/Gnero. Assim, o Genograma dever ser lido de cima para baixo (estando em cima as geraes mais velhas e em baixo as mais novas) e da esquerda para a direita (a respeito dos filhos, os mais velhos ficam esquerda, em ordem decrescente, para direita ficarem os mais novos). A respeito do Gnero, convencionouse que os homens ficariam sempre esquerda e as mulheres direita. Seguem-se os principais smbolos a ter em conta na elaborao do Genograma (ver Figura 2):

254

Figura 2. Smbolos estruturais

Smbolos de G Gnero

Masculino

Feminino

Smbolo de Paciente Identificado

Datas de Nascimento e Falecimento 19 Nascimento 1943 1962 Falecimento

A idade de cada sujeito deve ser colocada no interior do quadrado ou crculo respetivo. Gravidez

Parto de um feto morto

ou

Aborto

Aborto induzido

X
255

m. 48

Casamento (deve constar o ano do seu incio).

Separao e Divrcio.

M40

.d47.

m50.

d52.

m55.

d80

Uma mulher com vrios maridos, do mais antigo ao mais recente, de quem tambm se divorciou, em 1980 (seguindo a regra dos homens esquerda e mulheres direita).

M55

.d59.

m60.

d70.

m80.

d83

256

Um homem com vrias esposas, da mais antiga mais recente, de quem tambm se divorciou, em 1983 (seguindo a regra dos homens esquerda e das mulheres direita).

m.65. s66. d67

m.72. d77

m.80

m.73. s75. d76

m.77.s78 d79

Um casal que se casou em 1980, ambos com dois divrcios anteriores (neste caso, no se cumpre a regra, em relao s relaes anteriores, dos homens esquerda e das mulheres direita, para facilitar a leitura do Genograma.

1973-77 m.65. s66. d67

1984 m.72. d77 m.80 m.73. s75. d76

1984 m.77.s78 d79

Segundas npcias onde cada cnjuge teve anteriores casamentos.

Conheceram-se 1981

Casal que est junto (namoro ou unio de facto).

257

Filhos Mais velho Mais novo

Filhos adotivos

Gmeos dizigticos (meninas), se fossem monozigticos deviam levar um trao a uni-las(os)

1981
Os agregados familiares devem ser identificados atravs desta linha descontinuada, em torno dos sujeitos que coabitam. 258

No final do Genograma deve ser colocada a data da sua elaborao. Outros smbolos importantes:

O registo de informao sobre a famlia Este registo deve incluir informaes relevantes, que ajudem a compreender a identidade e a histria familiar. Esta informao poder ser organizada em trs categorias distintas, que passaremos a detalhar: Informao demogrfica: Quem compe as famlias (delineao dos agregados familiares), suas idades, profisses/ocupaes,

escolaridades e locais onde as pessoas habitam; quem est

259

vivo/faleceu (motivo da morte); datas relevantes; relaes de parentesco. Informao sobre o funcionamento familiar: Inclui dados sobre o funcionamento mdico, emocional e comportamental dos diferentes membros da famlia. Hospitalizaes, doenas graves, doenas mentais, uso regular de medicao, uso de lcool/drogas ou grandes sucessos profissionais e pessoais. A informao relativa a cada pessoa deve colocar-se junto ao smbolo respetivo. Acontecimentos/momentos familiares crticos: Inclui transies importantes, como mudanas de/nas relaes, migraes, fracassos e xitos. Estes do um sentido de continuidade histrica da famlia. Podemos pesquisar os seguintes temas: acidentes; nascimento de filhos com doena; adoo; aborto; afastamento temporrio de filho; entrada e sada de pessoas na famlia (divrcios, emigrao, etc.); mudana de cidade; mudana de casa; perda ou mudana de emprego; reforma; priso; problemas com a justia. Estas informaes acerca da histria da famlia devem ser registadas na margem do Genograma ou, se for necessrio, numa folha separada. H que ter especial ateno aos seguintes tpicos relacionados com a pesquisa de inter e transgeracionalidade da violncia interpessoal familiar: violncia noutros agregados, violncia conjugal na famlia de origem, conflitos graves na famlia, separao do casal, corte relacional com certas pessoas na famlia, etc.

260

De registar que, a informao obtida com o Genograma no esttica, pode ser modificada com o passar do tempo, pelo que importa registar a data em que ele elaborado com a famlia.

O delineamento das relaes familiares

O delineamento das relaes familiares poder ser feito a partir da seguinte proposta: Poderiam falar-me um pouco sobre: - Como o relacionamento entre as vossas famlias? - Existe alguma ligao especial entre eles? - Existe algum problema/conflito entre alguns familiares? Este nvel da construo do Genograma implica um maior nvel de deduo. feito atravs de smbolos pelos quais se descrevem os padres de interao familiares, com base na informao fornecida pelos membros da famlia ou da observao direta. Podero registar-se relaes fortes, conflituais, fusionais ou distantes. Nalguns casos podero registar-se mais do que um tipo de relao entre as mesmas pessoas, ou porque a relao entre elas marcada pela alternncia de estados ou porque existem diferenas marcantes entre o passado e o presente (neste caso o delineamento da relao passada deve ser desenhado entre parntesis). Devem registar-se as relaes mais significativas, sobretudo entre o PI e os restantes elementos da sua famlia nuclear.

261

Esta fase muito importante pois d-nos uma viso dinmica da famlia; das relaes estabelecidas no presente e no passado e facilita a anlise da possvel influncia que as dinmicas relacionais do grupo familiar desempenham no problema do paciente identificado (PI). Nesta fase privilegia-se a quantidade e a qualidade da informao. Utilizam-se diferentes tipos de linhas para simbolizar os diferentes tipos de relaes (ver Figura 3) entre os membros da famlia. So elas:
Figura 3. Smbolos relacionais

Muito unidos ou fusionais

Conflituosa / Violenta

Fusionais e conflituosos

Unidos / Relao forte

262

Relao distante

Corte relacional / Separados

4.5.2. O GENOGRAMA, INSTRUMENTO DE LEITURA, COMPREENSO E INTERVENO NO CONTEXTO DA VIOLNCIA FAMILIAR/ENTRE

PARCEIROS NTIMOS

O Genograma permite uma leitura e interpretao a dois nveis: 1. A partir do eixo horizontal poderemos estar atentos ao contexto familiar atual (colocando o enfoque na famlia nuclear do PI); perceber o drama familiar luz da relao dos atores entre si ao longo do ciclo vital e das vrias crises que este enfrenta. As diferentes fases do ciclo vital encerram tarefas e necessidades que devero ser cumpridas2. Cada nova fase representa um momento de crise (normativa), comportando um potencial de ameaa, exigindo a reorganizao do sistema, para este continuar a evoluir. Para alm disso, existem todas as outras crises (acidentais) que podero tambm afetar o funcionamento do sistema. A violncia em qualquer um dos subsistemas da famlia poder ser
2

Para mais informao sobre este assunto, ver Relvas (1996) ou Carter e McGoldrick (1995).

263

compreendida luz destas dinmicas. As tenses atuais que afetam a famlia, num determinado momento, podem ser reflexo de desequilbrios, que exigem mudanas inevitveis para serem ultrapassados. 2. A partir do eixo vertical poderemos observar as geraes e a leitura familiar do drama familiar atual, num contexto mais vasto. A anlise transgeracional (atravs das geraes) permite perceber os padres de relao e funcionamento que se transmitem historicamente, de uma gerao outra3. Ambos os eixos permitem situar as dificuldades que a famlia enfrenta no tempo (ao longo do ciclo vital da famlia nuclear e ao longo da sua histria transgeracional) e no espao (no momento presente, identificar quais os papis exercidos por cada elemento da famlia e de que forma estes papis contribuem para a manuteno do problema/dificuldade). Esta contextualizao do problema da famlia (por exemplo, do problema da violncia familiar) proporciona uma reflexo mais alargada, compreensiva dos diversos fatores que concorrem para a manuteno do problema no presente. Para isso contribui a observao de coincidncias ou recorrncias de datas, idades, acontecimentos significativos, etc. Esta contextualizao facilita tambm a identificao das competncias e dos recursos (valores, crenas, relaes) que a famlia tem e que j lhe permitiu
3

No estudo de caso que Pereira (2002) apresenta, a partir da interveno com uma famlia vtima de violncia, com consequncia fatal de um dos seus elementos, prope o uso do Genograma, como ferramenta clnica til para ultrapassar o trauma vivenciado, para prevenir e interromper o ciclo transgeracional da violncia e como facilitador da comunicao familiar.

264

enfrentar e ultrapassar outras dificuldades no passado. De facto, perceber como a famlia enfrentou crises passadas (abandonos, mortes, separaes, etc.) ajuda a atualizar competncias teis para a resoluo da crise presente. A observao do Genograma ajuda-nos tambm a compreender algo muito importante quando falamos em violncia familiar, que so os padres de vinculao estabelecidos na famlia. Quais as relaes de maior proximidade ou de distncia / conflito que o indivduo estabelece com os outros significativos ao longo do tempo; e quais os tringulos de lealdade que se estabeleceram4. importante notar que, apesar dos potenciais significados emergentes a partir do Genograma, devemos estar atentos, para evitar interpretaes lineares e redutoras (do tipo O PI assim porque j os seus avs eram assim), que aprisionem a famlia a uma leitura esttica, centrada no passado, e por isso, impossvel de mudar. Este tipo de interpretaes deve ser reenquadrada numa moldura de significados mais complexa e flexvel, onde haja espao para a mudana, para a aprendizagem, sabendo que a nossa histria condiciona-nos mas no nos aprisiona, tal como prope Elkaim (2007):

Bowen (1991) considerava que um dos principais processos de transmisso geracional de padres de funcionamento era o chamado tringulo emocional. Quando existia tenso entre duas pessoas, a tendncia era desviar a ateno para uma terceira, para que a ansiedade diminusse e o sistema estabilizasse. Esta triangulao poderia tornar-se numa coligao se as duas pessoas dentro do tringulo se posicionavam contra a terceira, fora do tringulo.

265

o nosso passado seguramente tecido por mitos, narrativas e regras que so transmitidos de gerao em gerao na nossa famlia, mas tambm, de uma forma mais abrangente, no ambiente que nos rodeia. Erramos quando tentamos explicar as tempestades interiores que por vezes nos atormentam unicamente com base nos elementos ligados nossa histria; so na verdade os acontecimentos presentes que as desencadearam, ao entrar em ressonncia com as vivncias e crenas enraizadas na nossa histria. No nascimento de tais maremotos afetivos, o passado e o presente desempenham pois um papel cada um por si s. O presente, se no desperta nada em ns, muitas vezes inofensivo; o passado sensibiliza-nos, por vezes fragiliza-nos, mas no nos condena, a menos que faa ressoar o presente. As nossas vivncias passadas assemelham-se a drages adormecidos na nossa cama. Poderamos no nos dar conta da sua presena, mas um dia, um acontecimento particular toca a msica que faz acordar o drago E eis que ele desperta, perturbando todo o nosso universo. (p.37-38). A grande potencialidade do Genograma ajudar os membros de uma famlia a ver-se a si prprios de uma maneira diferente e a perceberem que o lugar que ocupam dentro da estrutura familiar pode influenciar o funcionamento, os padres de relao e o tipo de famlia que se formar na gerao seguinte.

266

4.5.3. EXEMPLO DE APLICAO Vejamos um exemplo de um Genograma de uma famlia nuclear marcada pela violncia interparental e parento-filial (ver Figura 4):

Figura 4. Genograma caso prtico

Nesta famlia podemos observar uma famlia nuclear composta por dois subsistemas: parenta/conjugal e filial/fraternal. Entre o casal existe violncia do Joo sobre a Ftima. Ambos os pais tm tambm uma relao conflituosa com a filha mais velha, Catarina, de 17 anos. Entre o Lus, de 9 anos, e o pai existe uma relao forte e entre o Lus e a me, uma certa fusionalidade (proximidade

excessiva/dependncia).

267

de notar que entre os irmos existe uma relao forte, de solidariedade, nica relao positiva da Catarina, uma vez que com o atual namorado ela violenta.

Podemos perceber que a Ftima provm de uma famlia tambm marcada pela violncia interparental e que atualmente ela ainda mantm uma relao conflituosa com o pai e uma relao forte com a me (tringulo emocional).

J o Joo provm de uma famlia complexa, filho mais velho de uma fratria de vrios irmos maternos, com pais diferentes. O Joo mantm uma relao distante com a me, o que nos permite colocar algumas hipteses a propsito da sua vinculao.

No contexto da violncia familiar, o Genograma poder ter diferentes utilizaes/aplicaes, entre elas: Representar o sistema familiar; Identificar padres familiares disfuncionais nas suas vrias geraes; Romper dinmicas e bloqueios produzidos pela focalizao no sintoma/problema; Detetar fatores de risco e fatores de proteo presentes na famlia; Identificar recursos familiares que apoiem as intervenes; Ferramenta para a investigao.

Azeiteiro (2007) realizou uma investigao no Servio de Violncia Familiar, partindo da anlise dos genogramas de 9 casais identificados com problemas de violncia conjugal, e a partir da anlise das
268

redundncias e das singularidades das suas histrias concluiu que: em quase todos eles havia histria de violncia conjugal na famlia de origem e, em muitos deles, tambm histria de violncia parental; o lcool era um problema muito comum associado a um dos elementos do casal, mas tambm a outras personagens da famlia; as triangulaes eram frequentes, nas diferentes geraes. Os

genogramas estudados permitiram tambm compreender que em muitos destes casais a etapa do namoro foi curta e o casamento implicou um cut off com a famlia de origem, denotando a pseudodiferenciao da famlia de origem. A autora encontra tambm, como redundncia, a dificuldade em estabelecer limites flexveis com as famlias de origem: ou so rgidos ou difusos, no proporcionando assim um suporte adequado. Este trabalho ilustrativo da relevncia do Genograma como instrumento de avaliao e investigao junto de famlias onde h violncia. No contexto dos cuidados de sade primrios, este instrumento reveste-se de uma importncia acrescida, na medida em que permite diagnosticar a violncia, entre outros problemas familiares, de um modo mais ou menos neutro, acabando por contribuir para o screening recomendado. Rebelo (2007) recomenda a utilizao sistemtica deste valioso instrumento de trabalho na prtica dos clnicos gerais, juntamente com outros instrumentos de avaliao familiar 5, tecendo,

Para o aprofundamento de outros instrumentos de avaliao familiar, passveis de serem utlizados no contexto da sade, ver referncias bibliogrficas: Alarco, 2000; Da Silva e Santos, s.d.; Martins, Fonseca e Costa, 2000; McGoldrick e Gerson, 1987; Rabbia, s.d.; Velasco e Sinibaldi, s.d.; Wright e Leahey, 1984.

269

para isso, vrias consideraes acerca da sua utilizao, em que contextos e momentos, com o objetivo principal de explorar aquele que o principal sistema de suporte dos indivduos (a famlia), poderosa aliada na interveno. Para alm disso, o Genograma torna a elaborao da histria clnica do utente, algo mais dinmico e participado, sendo til um enfoque nas problemticas de sade, do prprio e dos familiares mais prximos (Rabbia, s.d.). Tambm os enfermeiros tm uma larga histria de utilizao do Genograma na sua interveno especfica (ver Da Silva & Santos, s/d; Wright & Leahey, 1984; Duhamel, 1995), avaliando as famlias e estabelecendo com elas uma poderosa relao de ajuda.

270

4.6. O mapa de rede: instrumento de avaliao da rede social pessoal

O mapa de rede um instrumento de avaliao da rede social pessoal, que possibilita o registo sistematizado de informao relativa ao conjunto de relaes que o utente perceciona como significativas ou diferenciadas da massa annima da sociedade (Sluzki, 1996). Na literatura existem amplas evidncias de como as redes sociais so elementos fundamentais no suporte dos indivduos, ao nvel material e afetivo, tendo impactos muito claros na sua sade fsica e mental (Fontes & Portugal, 2009, p. 287). Com efeito, os estudos que correlacionam variveis da rede social com questes de sade individual, e que remontam ao clssico estudo de Durkheim sobre o suicdio, tm vindo a aumentar exponencialmente nos ltimos tempos (Sluzki, 1996, 2000). A multiplicidade de estudos epidemiolgicos e a complexidade terica e metodolgica a eles inerente inviabiliza a sua abordagem, mesmo que resumida, no mbito do presente texto. Contudo, Sluzki (1996, 2000) sumaria os resultados das investigaes sobre as relaes entre sade e rede social com recurso a dois processos antitticos e recursivos: 1) ciclos virtuosos e 2) ciclos viciosos. Nos primeiros, a presena de uma rede social adequada protege e promove a sade, e esta contribui reciprocamente para a manuteno e melhoramento dos relacionamentos sociais. Na presena de um ciclo vicioso, uma rede social pobre influencia negativamente a sade, e as doenas,
271

particularmente as crnicas, afetam negativamente os recursos e resilincia das redes, numa espiral de deteriorao progressiva.

O termo rede social utilizado em contextos muito diversificados, por vezes com sentidos dspares, pelo que importa proceder a uma clarificao conceptual do objeto avaliado atravs do mapa de rede. Existem redes sociais de vrios tipos, mas as suas reprodues grficas so caracterizadas por dois elementos fundamentais: 1) ndulos (usualmente pessoas) e 2) laos (usualmente as relaes que conectam as pessoas). Quando a rede social desenhada tendo como ponto de base as experincias relacionais de um determinado indivduo, esta torna-se pessoal. A representao da rede social decorrente da aplicao do mapa de rede coloca o indivduo no seu centro e permite visualizar a constelao de pessoas que o rodeia, o seu universo de relaes (Sluzki, 2000, p. 2). Trata-se assim de uma rede social pessoal ou rede egocntrica. O mapa de rede permite avaliar o suporte disponvel, as caractersticas ou propriedades da rede que o potenciam ou inibem, assim como planificar a interveno de forma a ativar, potenciar, ou mesmo criar uma rede de suporte (Guadalupe, 2009, p. 93). A sua relevncia no momento da avaliao inicial complementada pelo potencial que detm enquanto instrumento de aferio da eficcia da interveno, quando aplicado em dois ou mais momentos distintos do processo de apoio.

272

Importa ainda referenciar que a explorao da teia relacional envolvente, dos focos de tenso presentes e recursos disponveis, das dinmicas interpessoais com carga positiva e negativa, dos elementos perifricos ou centrais na vida do utente, uma tarefa que contempla em si uma dupla dimenso avaliativa e interventiva. Com efeito, o prprio ato de elaborao do mapa de rede e da devoluo de informao sobre as suas principais caractersticas, estruturais e funcionais, pode constituir um momento de interveno, em que o utente reflete sobre questes cuja influncia na sua vida no discernvel sem investigao sistemtica. Este movimento de consciencializao pode confirmar ou infirmar as percees prvias que o utente detinha sobre as suas relaes interpessoais, permite confrontar a rede real que revelou com a rede ideal que deseja, potenciar a colaborao de tcnico e utente em torno de mudanas almejadas e fomentar sinergias entre as competncias e os recursos j existentes na comunidade. A estandardizao de normas de aplicao, avaliao e anlise, referenciadas neste documento, visa facultar uma linguagem comum que possibilite o trabalho em rede e a partilha de informao entre profissionais/instituies implicados no processo de apoio, e que facilite a reatualizao da informao e reavaliao da situao, uma vez que a rede social pessoal , na sua essncia, um sistema social dinmico, em permanente evoluo. Nos pontos seguintes sero abordados: 1) a configurao do mapa de rede e a descrio dos elementos que o constituem; 2) regras para a
273

sua elaborao; 3) descrio das variveis que podem ser avaliadas atravs do mapa de rede; 4) consideraes sobre a anlise da informao recolhida que auxiliem o tcnico a tecer reflexes substantivas, devolver informao ao utente e planear a interveno e/ou encaminhamento.

4.6.1. A

CONFIGURAO DO MAPA DE REDE E A DESCRIO DOS

ELEMENTOS QUE O CONSTITUEM

O mapa de rede encontra-se dividido em quatro quadrantes (ver Figura 5), correspondentes ao tipo de relacionamento que o indivduo mantm com o elemento da rede identificado: 1. Famlia (relaes familiares: nuclear e alargada)1 2. Amizades (relaes de amizade e/ou vizinhana)2 3. Relaes de trabalho ou estudo (relaes com colegas de trabalho e/ou estudo; chefias ou professores)3
1

Considerou-se relevante, neste mbito de interveno, subdividir o quadrante familiar em famlia nuclear e famlia alargada, sendo que a primeira contempla habitualmente as pessoas que, num dado momento, esto imersas na sit uao problemtica, ao passo que a segunda poder facultar apoios aos mais diversos nveis e informao relativa trangeracionalidade/intergeracionalidade da violncia que auxiliem a sua (re)conceptualizao e a emergncia de narrativas alternativas. Optou-se por subdividir o quadrante das amizades em amigos e vizinhos, considerando que os amigos, independentemente do apoio prestado e significado que detm na vida do sujeito, podem encontrar-se distantes geograficamente, ao passo que os vizinhos, pela prpria definio do termo, se encontram geograficamente prximos, o que tem implicaes no tempo de resposta em situao de crise.

As relaes de trabalho ou estudo podem ser subdivididas em colegas de trabalho ou estudo e chefias ou professores. As pessoas em cargos hierarquicamente

274

4. Rede secundria (relaes com profissionais e/ou servios, instituies, organizaes e associaes)4
Figura 5. Quadrantes do mapa de rede

2. AMIZADES

1. FAMLIA

Vizinhos Tcnicos

4. REDE SECUNDRIA

21 43
Quadros superiores ou professores Instituies

superiores podero facilitar a vinda aos servios de apoio, por exemplo, atravs da flexibilizao de horrios; os pares, pelo contacto quotidiano e partilha de dificuldades, podero constituir importantes fontes de apoio no contexto laboral.
4

Na rede secundria podem ser identificadas instituies ou tcnicos. Quando o sujeito ainda no estabeleceu nenhuma relao preferencial com um tcnico, poder identificar a instituio a que recorre; quando existe um profissional de referncia, o contacto interinstitucional poder ser facilitado.

Amigos

275

Nuclear

Alargada Colegas de trabalho ou estudo

3. RELAES DE TRABALHO OU ESTUDO

Os trs primeiros quadrantes constituem a rede primria, ou seja, o conjunto de figuras com quem o sujeito mantm uma relao informal, pontuada pela afinidade pessoal. Os vnculos na rede primria so essencialmente afetivos, no havendo obrigatoriedade da relao. Guadalupe (2009, p. 54) salienta o papel das redes primrias no bem-estar individual, ressalvando que elas podero contemplar relaes com carga negativa/nociva, quando afirma: se a este tipo de redes () que se atribui a maioria das funes de suporte social e onde identificamos as fontes de nutrio emocional, igualmente nelas que situamos o maior nvel de conflitualidade. O quarto quadrante reporta-se rede secundria, ao conjunto de organizaes e instituies, com os quais se mantm relaes que visam cumprir uma determinada funo ou fornecer um servio.
Figura 6. Crculos de proximidade/intimidade

276

Sobre os quatro quadrantes encontram-se delimitadas trs reas, representadas por crculos de dimetros diferentes (ver Figura 6 acima), que correspondem a nveis de proximidade e intimidade distintos (Sluzki, 1996): 1. Crculo interior de relaes ntimas, como familiares diretos e amigos prximos com contacto quotidiano; 2. Crculo intermdio de relaes pessoais, mas com menor grau de intimidade, como por exemplo, relaes sociais ou profissionais com contacto pessoal, mas sem intimidade, amizades sociais e familiares intermdios); 3. Crculo externo de conhecidos e relaes ocasionais, tais como conhecidos da escola ou do trabalho, bons vizinhos e familiares longnquos.
Figura 7. Integrao dos componentes do mapa de rede (quadrantes e crculos)

277

4.6.2.REGRAS PARA A SUA ELABORAO

A elaborao do mapa de rede obedece aos seguintes passos: 1. Introduo da tarefa: nesta fase, o entrevistador introduz a atividade, explicando o seu objetivo e pertinncia para o processo de avaliao/interveno: Indique o nome das pessoas com quem esteve em contacto nos ltimos 6 meses e que sejam significativos na sua vida. De forma a clarificar a tarefa, o entrevistador poder acrescentar as seguintes questes: Quem so as pessoas importantes na sua vida? Quem lhe d apoio em momentos de dificuldade? Com quem falou ou esteve em contacto nas ltimas semanas? Quando lhe apetece falar, quem contacta? Com quem desabafa sobre os seus problemas? Com quem fala regularmente?

2. Preenchimento da folha de registo: o sujeito referencia as pessoas que constituem a sua rede e o entrevistador regista a informao numa folha apropriada, solicitando sempre a natureza da relao e o grau de intimidade com o elemento identificado. A folha de registo colocada num local visvel para o sujeito (por exemplo em cima da secretria) e o entrevistador explica sucintamente o significado da diviso em quadrantes e em
278

crculos. H medida que o entrevistado vai respondendo, e caso surjam dvidas sobre em que quadrante ou crculo do mapa se incluir o membro referenciado, o entrevistador solicita-lhe que aponte, com o dedo ou com um lpis, o local na representao grfica do mapa onde situaria o elemento da rede mencionado. Se o elemento identificado manifestar mais do que um tipo de vnculo (por exemplo, se for amigo e colega de trabalho), o sujeito dever referenciar o tipo de relao mais significativa naquele momento. Voc est representado no centro destes trs crculos, sendo que cada um representa um nvel de proximidade/intimidade diferente. Quanto mais afastado do centro do crculo estiver, mais afastado tambm estar de si; A relao muito ntima, medianamente ntima ou pouco ntima?; Esta pessoa est emocionalmente muito prxima de si ou muito afastada? Esta pessoa sua familiar, amiga ou colega? Por favor, aponte com o seu dedo o local onde gostaria de colocar a pessoa que acabou de referir. Coloca-a perto de si ou longe de si? Considera-a um amigo ou um colega de trabalho?

Os elementos da rede so assinalados no mapa com um nmero, que ter correspondncia numa listagem lateral contendo informao sobre os mesmos. O entrevistador poder conectar

279

com uma linha os elementos que se conhecem entre si, com vista a uma representao estrutural mais completa da rede (ver Figura 8). Quem conhece quem neste mapa? O registo poder ser enriquecido questionando o sujeito sobre em que sentido est a evoluir a relao que mantm com um determinado elemento. Consoante a resposta, o entrevistador coloca uma seta que represente esse movimento de maior ou menor proximidade. Est a aproximar-se ou a distanciar-se desta pessoa? A sua relao com esta pessoa est evoluir no sentido de maior ou menor intimidade, ou no se preveem alteraes? 3. Recolha de informao complementar: o entrevistador pode enriquecer o mapa, solicitando informao adicional para cada um dos elementos da rede mencionados. Por exemplo, caractersticas sociodemogrficas, elementos da histria comum, frequncia de contactos, ou tipo e quantidade de apoio veiculado na relao. Agora que temos uma imagem da sua rede de suporte, gostaramos de conhecer um pouco melhor os elementos que a compem. Onde reside este seu amigo? Qual a sua idade, escolaridade e profisso? Com que frequncia se contactam? Onde e como se conheceram?
280

Que apoio(s) recebe dele? H quanto tempo dura esta relao?

Figura 8. Registo dos elementos no mapa de rede com legenda lateral

O mapa de rede tem como principais vantagens a sua simplicidade e facilidade de aplicao (Sluzki, 2000). Contudo, existem outros instrumentos de avaliao da rede social pessoal que permitem igualmente registar a mesma informao de forma estruturada e estandardizada, constituindo assim recursos significativos para quem pretende combinar a prtica clnica quotidiana com atividades de investigao. Destes instrumentos, destaca-se o Instrumento de Avaliao da Rede Social Pessoal ou IARSP (Alarco & Sousa,
281

2007), o qual tem sido utilizado em numerosos estudos realizados em Portugal (Abreu, 2000; Gonalves, 2003; Guerra, Vicente, Figueiredo & Sousa, 2008; Machado, 2008; Sousa, 2005; Sousa & Alarco, 2007; Vicente, 2010), embora com algumas variaes na sua forma.

4.6.3. VARIVEIS QUE PODEM SER AVALIADAS ATRAVS DO MAPA DE

REDE

Aps o registo de informao, o tcnico pode avaliar a rede em termos das suas caractersticas estruturais e funcionais. A
ESTRUTURAL DIMENSO

da rede diz respeito organizao da teia relacional

(Guadalupe, 2009, p. 74) e contempla as seguintes variveis: Tamanho: consiste no nmero total de pessoas, tcnicos ou instituies mencionados pelo sujeito; calculado pela soma de todos os elementos enunciados no decorrer da entrevista; segundo Guadalupe (2009), no presente momento carecemos ainda de informao para afirmaes sustentadas sobre o tamanho mdio da rede social pessoal, mas esta pode ser interpretada qualitativamente como pequena, mdia ou ampla. Densidade: consiste na conexo dos elementos da rede entre si; calculada atravs da diviso do nmero de vnculos existente pelo nmero de vnculos possvel (ver Figura 9); similarmente ao tamanho, tambm pode ser qualitativamente interpretada como coesa (todas as pessoas da rede se conhecem entre si), fragmentada (composta por pequenos subgrupos, por vezes em
282

diferentes quadrantes, em que os seus membros, ou no se conhecem ou apresentam uma frequncia de contactos reduzida) ou dispersa (os membros da rede no se conhecem uns aos outros).
Figura 9. Exemplificao do clculo da densidade de uma rede

Situao 1

Situao 2

Nmero de vnculos possvel (calculado atravs da frmula n(n1)/2, sendo que n corresponde ao nmero total de elementos na rede): Situao 1 e 2 4(4-1)/2 = 6 Nmero de vnculos existente (calculado pela soma das linhas de conexo entre os elementos da rede): Situao 1 6 Situao 2 3 Densidade: Situao 1 6/6 = 1 Situao 2 3/6 = 0,5

Composio: determina-se pela contabilizao do nmero de pessoas em determinado quadrante, permitindo tipificar a rede como familiar, de amizade ou de vizinhana, consoante o peso ou proporo que cada quadrante detm; para alm dos
283

quadrantes, a distribuio tambm pode ser avaliada em termos de nmero de elementos por crculos de proximidade relacional; a distribuio dos elementos pelos quadrantes permite ainda aferir o nvel de concentrao da rede, ou seja, se esta exclusivamente localizada num quadrante ou de distribuio ampla. Disperso: distncia geogrfica dos elementos da rede entre si e em relao ao sujeito; a disperso da rede pode afetar a sua acessibilidade e a manuteno de contactos, que por sua vez poder condicionar a capacidade da resposta da rede em situaes de necessidade ou crise. Frequncia de contactos: traduz-se na frequncia com que o sujeito contacta ou contactado pelos membros da sua rede; o contacto essencial para a manuteno e ativao dos laos na rede, embora os vnculos intensos se possam ativar, rapidamente e apenas com um contacto, mesmo aquando da existncia de uma hiato temporal considervel (Guadalupe, 2009, p. 88). Homogeneidade ou heterogeneidade: similaridade ou diferena demogrfica e sociocultural dos elementos da rede social; contempla variveis como a idade, o sexo ou o nvel socioeconmico; a homogeneidade da rede confere vantagens e desvantagens ao indivduo (Sluzki, 1996); uma rede homognea pode facilitar a construo de uma identidade pessoal estvel e slida, mas pode igualmente revelar-se ineficaz quando so necessrios recursos diversificados para responder a uma crise inesperada.
284

Atributos do vnculo: nesta categoria enquadram-se elementos como a durabilidade da relao, a histria comum, o grau de compromisso, intimidade ou conflito, entre outros.

DIMENSO FUNCIONAL

da rede social pessoal refere-se ao tipo de

funes desempenhadas pelos elementos da rede ou apoios prestados no seu seio, contemplando: Apoio Emocional: manifestao de atitudes emocionais positivas, criando um clima de compreenso, simpatia, empatia, estmulo e apoio. Consiste no poder contar com a ressonncia emocional e boa vontade do outro. Apoio Financeiro: ajudas em dinheiro, que podem ser diretas (por exemplo, dar ou emprestar dinheiro) ou indiretas (por exemplo, atravs da aquisio ou oferta de bens e/ou servios). Apoio Instrumental: assistncia ou auxlio nas tarefas do quotidiano. Apoio Tcnico ou de Servios: auxlio centrado em apoios formais e especializados (por exemplo, apoio prestado por tcnicos de sade). Guia Cognitivo e Aconselhamento: compartilhar informao pessoal ou social com o objetivo de aclarar expectativas e prover modelos de desempenho de papis.

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Acesso a Novos Contactos: facilitar a abertura de novas portas para ligaes com pessoas e redes que no fazem parte da rede do sujeito.

Companhia Social: realizar atividades conjuntas, compartilhar uma rotina quotidiana, ou simplesmente estar juntos.

Regulao Social: interaes que recordam ou reafirmam responsabilidades e papis, neutralizam desvios de

comportamento, permitindo uma dissipao da frustrao e violncia e favorecendo a resoluo de conflitos.

4.6.4. CONSIDERAES
RECOLHIDA

SOBRE

ANLISE

DA

INFORMAO

A anlise do mapa de rede dever ter em conta a idiossincrasia de cada situao e dos indivduos em causa, pelo que algumas caractersticas funcionais e contextuais podero ser fundamentais na avaliao de determinados casos e suprfluas noutros. Uma das caractersticas fundamentais da rede social pessoal a sua estabilidade, mas no se deve olvidar que este tambm um sistema fludo em evoluo permanente, importando questionar a sua congruncia e compatibilidade com a fase do desenvolvimento individual (Erikson, 1950/1976; Vaillant, 2002) e familiar (Carter & McGoldrick, 2005; Relvas, 2004) em que o indivduo se encontra.

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Nos primeiros anos de vida, e na substancial maioria dos casos, a rede social pessoal caracterizada pelo seu enfoque na famlia nuclear, principalmente no pai, me e outros elementos da famlia implicados na tarefa de cuidar do beb, tais como os avs. Com o passar dos anos, a rede social expande-se em virtude dos contactos da criana com outros sistemas sociais, como o sejam a comunidade circundante (os vizinhos) e o meio escolar (colegas de estudo e professores). Posteriormente, a entrada no mundo do trabalho acarreta geralmente alteraes significativas no tecido social do indivduo, seja pela entrada de novos elementos (os colegas de trabalho), seja pelo enfraquecimento de vnculos pr-existentes, como por exemplo, com os antigos colegas de estudo. Finalmente, os ltimos anos de vida so caracterizados pela contrao da rede, seja por morte, migrao ou debilitao progressiva dos seus membros, por diminuio de oportunidades e motivao do sujeito para a sua renovao, ou pela diminuio da energia necessria para a manuteno dos vnculos existentes. Se a rede social passa por trs fases expectveis expanso, estabilizao, retrao (Sluzki, 1996) com implicaes no tecido relacional do indivduo, importa assinalar que as mltiplas fases do ciclo vital da famlia podero igualmente comportar implicaes significativas a este nvel, pelo que se afigura imprescindvel uma viso sistmica evolutiva na sua abordagem. Por exemplo, expectvel que, por altura do noivado e casamento, se d um duplo processo de contrao da rede social prvia de cada elemento e
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expanso da rede combinada de ambos. Por outro lado, crises familiares, previstas ou imprevistas, como a morte do cnjuge ou o divrcio, podero trazer alteraes substanciais na rede. Em virtude do exposto, possvel afirmar que a anlise de uma rede social pessoal ficar tanto mais rica quanto mais se conjugar e entrecruzar a informao decorrente da elaborao do mapa com elementos da histria individual e familiar do sujeito recolhidos em entrevista. A cuidada anlise da informao decorrente da avaliao das variveis enunciadas no ponto anterior, fundada num conhecimento

aprofundado das dinmicas desenvolvimentais inerentes s redes sociais, famlias e indivduos, faculta ao tcnico uma compreenso mais detalhada das potencialidades e fragilidades da rede, auxiliando na conceptualizao do caso. Uma vez que impraticvel a referncia detalhada a cada uma variveis acima elencadas, e tendo igualmente em conta que a realidade encerra inmeras possibilidades, teceremos breves comentrios sobre alguns dos tpicos mais referenciados na literatura. Em relao ao tamanho, considera-se que uma rede diminuta pode ser pouco eficaz numa situao de sobrecarga crnica ou de longa durao (Sluzki, 1996; Guadalupe, 2009). Embora uma rede de dimenses reduzidas no signifique necessariamente que o sujeito se encontra numa situao de carncia, pois as suas necessidades de apoio podem estar a ser integralmente supridas, esta pode constituir um fator de risco. Por um lado, a ausncia sbita de um membro numa rede j em si diminuta pode constituir uma perda insubstituvel e
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irreparvel para o sujeito. Por outro lado, a ocorrncia sbita e inesperada de uma crise na vida do indivduo pode requerer apoios que nenhum dos elementos da rede capaz de disponibilizar. As redes muito numerosas tambm se arriscam inao, uma vez que os seus membros podem pensar algum j o deve estar a ajudar. Estes elementos fazem crer que as redes de dimenses mdias sero as mais efetivas (Sluzki, 1996). Outra varivel que habitualmente referenciada a composio da rede. Assim, quando a rede se encontra demasiado centrada num nico quadrante (por exemplo, na famlia), torna-se menos flexvel e efetiva, gerando menos opes de resposta e colocando o nus do apoio sempre sobre os mesmos elementos (Sluzki, 1996; Guadalupe, 2009). Nesta linha de raciocnio, a heterogeneidade da rede constituiria um fator protetor. Contudo, a anlise das vantagens e desvantagens da heterogeneidade/homogeneidade de uma rede social pessoal,

dependem igualmente da sua densidade. Ou seja, se estamos perante uma rede coesa, fragmentada ou dispersa. Nas redes coesas, onde toda a gente se conhece, a mobilizao de recursos clere e o outro encontra-se geralmente disponvel em caso de necessidade. Os inconvenientes destas redes residem, sobretudo, na elevada presso para a conformidade, na influncia e controlo que os membros da rede exercem entre si, e na pouca abertura ao exterior, inviabilizando a renovao ou inovao dos padres ou normas comportamentais existentes. As redes fragmentadas oferecem maior flexibilidade, pois so compostas por subgrupos diferentes que, em princpio,
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disponibilizam uma maior diversidade de recursos. Contudo, as barreiras entre os subgrupos podero colocar entraves a um apoio efetivo, particularmente quando este requer a cooperao e concertao de esforos por parte de membros de diferentes subgrupos. As redes dispersas so pouco interligadas e, por isso mesmo, frgeis e vulnerveis desorganizao quando falta a pessoa central que une todos os pontos. O Quadro 5 sintetiza as principais potencialidades e fragilidades aqui elencadas.
Quadro 5. Potencialidades e fragilidades dos diferentes tipos de rede
(adaptado de Torrado, 2006)

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4.6.5. EXEMPLO DE APLICAO Facultaremos agora um pequeno exemplo que ilustra brevemente a anlise de uma hipottica rede social pessoal (ver Figura 10). O registo dos elementos no mapa de rede obedeceu s regras de elaborao anteriormente referidas (identificao das pessoas

significativas e distribuio das mesmas segundo os quadrantes e crculos de intimidade), tendo sido solicitado ao sujeito focal que referisse o sentido em que a relao com cada membro estaria a evoluir (representado pelas setas associadas aos membros da rede).

Figura 10. Mapa de rede social pessoal caso prtico

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Neste exemplo temos uma rede social em que, apesar do seu tamanho mdio (13 elementos) e composio diversificada (so identificados elementos significativos nas oito categorias relacionais definidas: famlia nuclear e alargada; amigos e vizinhos; colegas de trabalho ou estudo e quadros superiores ou professores; tcnicos e instituies), apresenta algumas caractersticas a merecerem ateno.

Primeiramente, a figura revela uma rede social dispersa. Ou seja, os elementos pertencentes aos diferentes quadrantes no se conhecem entre si, o que poder ter como corolrio o comprometimento da circulao de informao ou dificuldades na capacidade de mobilizao e otimizao de recursos. Em segundo lugar, o sujeito focal indica a presena de elementos da rede social, tanto na rede familiar como na rede de amizades, que se esto progressivamente a afastar, afigurando-se relevante uma avaliao mais detalhada sobre os motivos subjacentes a este distanciamento (ex. se promovido pelo prprio, imposto por outrem ou decorrente dos prprios elementos da rede). Em terceiro lugar, constata-se que, excluindo o setor da famlia nuclear no quadrante famlia, o crculo interior se encontra despovoado; ou seja, o local onde se situam as relaes de maior intimidade e confiana contm poucos elementos. Nesse sentido, pode-se afirmar que a rede relativamente homognea no que respeita a relaes de intimidade, as quais so exclusivamente do foro do sistema familiar nuclear. A questo aqui prende-se com a pouca flexibilidade que estes arranjos comportam, pois em momentos de crise inesperada, que envolva precisamente os membros da famlia nuclear ou na ausncia temporria destes, o sujeito poder ficar
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desprovido de fontes de suporte, de escuta ou apoio, que lhe confiram o grau de intimidade necessrio. Por ltimo, existe pelo menos uma instituio e um tcnico na rede que no se conhecem entre si e que, possivelmente, desconhecem a interveno que cada um realiza. Contudo, o sujeito focal indica a presena de elementos significativos no contexto laboral, incluindo no apenas colegas de trabalho, mas tambm um elemento hierarquicamente superior, sugerindo um meio protetor de onde podero provir apoios diferenciados. Para alm das hipteses levantadas pelo prprio desenho do mapa de rede, seria relevante solicitar ao sujeito que referisse quais so os elementos na rede que providenciam cada um dos tipos de apoio mencionados no ponto anterior, com vista avaliao de necessidades e recursos disponveis. Por outro lado, um questionamento relativo a outras variveis, como por exemplo a disperso (ex. onde vivem os seus amigos?) ou a frequncia de contactos (ex. com que frequncia fala com os seus familiares?) poderia facultar importantes informaes ao tcnico. Por exemplo, o sujeito poderia referenciar que, para alm de no ter relaes ntimas com ningum fora da famlia nuclear, apresenta baixa frequncia de contactos e elevada disperso geogrfica dos amigos, que consequentemente se traduz na sua perceo de falta de apoio emocional e companhia.

293

4.7. Avaliao do risco associado violncia entre parceiros ntimos

De acordo com Goldim (2001), o Kennedy Institute of Ethics (1995) caracteriza risco como sendo a probabilidade de ocorrncia de um evento desfavorvel; Cox (2002) define risco em sade como o perigo potencial de ocorrer uma reao adversa sade das pessoas expostas a ele. A definio de risco engloba uma variedade de medidas de probabilidades, incluindo aquelas baseadas em dados estatsticos ou em julgamentos subjetivos (Goldim, 2001). Assim, a definio de risco, segundo Goldim (2001), deveria responder a algumas questes: (1) Qual a fonte de riscos? (2) Quais so os alvos de determinado risco? (3) Quais so os efeitos adversos que aquela fonte de riscos pode causar aos seus alvos? (4) Quais so os mecanismos que podem ampliar os efeitos adversos de determinado risco? Conforme afirmam Le Blanc, Quimet e Szabo (2003, p. 250), no subcaptulo sobre o homicdio conjugal, existe uma continuidade entre o murro dado pelo marido mulher e o disparo que lhe tira a vida. Wilson, Jonhson e Daly, 1995, e Boisvert e Cusson, 1999 (cit. por Le Blanc, Quimet & Szabo, 2003, p. 250) sublinham que quando um homem agride ou mata a mulher, f-lo quase sempre pela mesma razo: porque queria domin-la ou possu-la de maneira exclusiva, enquanto ela o recusava ou pretendia romper com a relao. Apesar dos fatores associados ao risco para uma mulher ser morta pelo cnjuge serem sensivelmente idnticos aos fatores do risco de ser agredida (ver Quadro 6), a especificidade do homicdio conjugal no
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deve ser perdida de vista, como pontuam Le Blac, Quimet e Szabo (2003); sublinham tambm que existem muitos autores de homicdio conjugal que nunca teriam agredido a cnjuge anteriormente (p.250).

Quadro 6. Indicadores do risco de violncia conjugal e risco de homicdio conjugal

(Retirado de Gonalves, Cunhas & Dias 2011, p. 235)

Risco de Violncia Conjugal Abuso de lcool Baixa tolerncia frustrao Baixo autocontrolo Baixo nvel educacional Baixo rendimento econmico Dfices de assertividade comportamental e verbal Desordem da personalidade antissocial Diferentes orientaes religiosas no casal Fatores acidentais (e.g., casamento precoce; desemprego; gravidez no-desejada; separao) Psicopatia Superioridade acadmica e/ou profissional da mulher Violncia face s crianas Violncia na famlia de origem

Risco de Homicdio Conjugal Abuso de lcool e drogas Acesso a ou posse de armas Ameaas com armas Ameaas de morte Ameaas de suicdio Atitudes de dominncia e poder extremas Atitudes e comportamentos obsessivos e ruminativos Cimes excessivos Comportamento violento generalizado Ferimentos graves em incidentes anteriores Morbilidade psiquitrica e psicopatologias Prtica de sexo forado com a vtima Psicopatia Uso de armas em incidentes anteriores Violncia na famlia de origem

Segundo Le Blanc, Quimet e Sazbo (2003, p. 251), no Quebeque, de 1986 a 1996, 84,5% dos homicdios conjugais teriam sido perpretados por um homem; em 82% dos casos, a vtima era uma mulher ()
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15,5% destes crimes tero sido cometidos por mulheres1. Relativamente ao perfil do agressor, segundo os autores acima referenciados, o assassino conjugal relativamente mais velho, em mdia 42 anos () Cinquenta e sete por cento destes assassinos no tm emprego (contra 66% no total dos outros homicdios). Tm antecedentes judiciais em 44% dos casos (contra 60% no total dos assassinos). De acordo com o mesmo estudo, os casais destrudos pela morte violenta de um dos cnjuges s mos do outro s estavam unidos por um casamento vlido em 37% os casos. Nos 63% restantes o assassino era cnjuge de facto (29%), divorciado ou separado (22%), solteiro (12%). Em Portugal, de acordo com os dados preliminares do Observatrio de Mulheres Assassinadas (OMA)2 - Unio de Mulheres Alternativa e Resposta (UMAR, 2011), de registar relativamente ao homicdio associado a relaes de intimidade3 que, "at 11 de novembro de
1

Segundo Marlene de Matos (2006, p.16), alguns autores (e.g., Saunders, 2002; Serran & Firestone, 2004) documentam que sobretudo a auto-defesa que est na origem dos homicdios praticados pela mulher () Saunders (2002), (), evidencia que diferentes motivaes determinam os homicdios cometidos pela mulher, tais como: uma forma de interromper a condio de abuso continuado sobre si e/ou os seus filhos; uma forma de prevenir uma agresso que antecipariam como iminente, geradora de um medo elevado; uma forma de atuar durante um episdio de violncia. 2 Tendo como fonte as notcias sobre homicdios e tentativas de homicdio na conjugalidade e relaes de intimidade, relatados na imprensa escrita nacional, a UMAR vem apresentar os dados relativos ao Observatrio de Mulheres Assassinadas e referentes ao ano de 2011 (dados at 11 de Novembro de 2011). 3 De acordo com o relatrio do OMA, a residncia continua a ser o espao onde a maior parte dos homicdios foram praticados (91%), seguidos pelos crimes praticados na via pblica (9%) (UMAR, 2011, p. 12). Relativamente arma do crime ou o meio empregue para a sua prtica verificou-se que 57% dos homicdios foram praticados com arma branca. Destaca-se aqui o uso de facas para pr fim

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2011, 70% das mulheres assassinadas, foram-no s mos de maridos, companheiros ou com quem mantinham uma relao de intimidade (p. 30). Refere o mesmo relatrio que, esta tem sido a tendncia verificada ao longo de 8 anos de OMA, totalizando, at ao momento 183 (67%) mulheres mortas por maridos, companheiros, namorados, sendo que, mais 58 (21%) mulheres foram assassinadas por exmaridos, ex-companheiros ou indivduos com quem haviam mantido uma relao de intimidade, num total de 241 mulheres assassinadas por indivduos com quem tinham ou tiveram uma relao amorosa" (p. 30). Segundo o mesmo relatrio, em 2011, tal como em 2005, o grupo etrio com maior prevalncia foi o dos agressores com idades superiores a 50 anos (). J em 2008, 2009 e 2010 o grupo etrio prevalente correspondia a idades situadas no intervalo 36-50 anos (p. 6).

Que razes impeliriam ao homicdio do cnjuge? Cusson e Boisvert (1994, cit. Le Blanc, Quimet & Szabo, 2003, p.252) verificaram que uma categoria dominava nitidamente todas as outras: 55% dos casos teriam sido motivados pelo desejo de posse sexual da mulher. Um homicdio inseria-se nessa classe, designada por posssesso, cada vez que um homem matava a mulher que lhe anunciava romper com a relao; que se tinha separado ou divorciado
vida das mulheres que morreram em 2011 perfazendo um total de 13 das 23 mulheres assassinadas. Por seu turno, 30% dos homicidas utilizou arma de fogo (n=7), 9% usou outros objetos (eg.: p, objeto contundente) para agredir e matar aquelas e 4% das mulheres foi assassinada por asfixia (UMAR, 2011, p. 11).

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contra a vontade do marido ou que mantinha uma relao com outro homem. Em todos os casos era claro que o homem tinha matado porque recusava terminantemente a rutura, a separao ou a ligao. Na Flrida, Rasche4 (1993) obteve resultados idnticos. Daly e Wilson, 1998 (cit. Le Blanc, Quimet, & Szabo, 2003, p. 252) afirmam que a predominncia da vontade masculina de posse exclusiva um fenmeno universal no homicdio conjugal5. De acordo com os dados preliminares do Observatrio de Mulheres Assassinadas - Unio de Mulheres Alternativa e Resposta (UMAR, 2011), at 11 de novembro de 2011, de registar que relativamente suposta

motivao/justificao () a maioria dos homicidios praticados ocorreu num contexto de violncia domstica6 (56,52%) () em 13,04% dos crimes foi ainda apontado o facto do alegado homicida no aceitar a separao da vtima ou o rompimento daquela relao de intimidade. Em 8,7% dos crimes praticados foi tambm noticiada a
A autora verificou que, entre 1980 e 1986, dos 155 homicdios em relaes ntimas, em 48,9% o motivo para a morte do parceiro foi o sentimento de posse, o que inclui, segundo a autora, a incapacidade do agressor para aceitar o fim da relao e/ou da segurana da relao (cime, infidelidade e rivalidade). Em segundo lugar, surgiu como segundo motivo o facto do homicdio ter ocorrido na sequncia de uma discusso (20,7% dos casos) e em terceiro lugar surgiu como motivo a autodefesa (15,5% dos casos) (Rasche, 1993). 5 Como refere Le Blanc, Quimet e Szabo (2003, p. 253), a par da posse a querela () dominante em cerca de um quarto dos homicdios conjugais () os motivos de discusso so abundantes no seio de um casal e no assim to raro que uma altercao desemboque numa troca de golpes. No fundo a querela conjugal que termina com a morte da mulher ou do homem no diferente do homicdio em querela. 6 Importa registar, e de acordo com o mesmo relatrio, que nas situaes em que foi possivel identificar a presena de episdios abusivos na relao a mesma era conhecida por familiares, vizinhos, amigos e muitas delas denunciadas aos rgos competentes. Verificamos ainda que tal no foi suficiente na preveno da revitimizao e consequente homicdio.
4

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presena de psicopatologia do alegado homicida como estando na base da ocorrncia deste crime (p. 10). Como vimos anteriormente, o homicdio por posse traduz a maior percentagem das situaes que terminam na morte da vtima em relaes de intimidade. Segundo o Tratado de Criminologia Emprica (Le Blanc, Quimet & Szabo, 2003, pp. 252-253), o desenvolvimento do homicdio por posse pode ser repartido por cinco fases: 1 - Um dia um homem que se habituou a controlar constantemente a cnjuge depara-se com uma situao inimaginvel para ele: A mulher, sem a qual no consegue estar, acaba de o deixar ou prepara-se para tal, incapaz de aceitar o facto e sente-se trado, Julga que ela no tem qualquer direito de, unilateralmente, romper a relao; 2 - O homem ope ento uma recusa formal deciso da mulher. Considera ter direitos imprescindveis sobre ela. Lana ultimatos, Fala em suicdio, Ameaa mat-la, Mune-se de uma arma;

3 - A mulher reivindica o seu direito liberdade Apresenta a deciso irrevogvel de partir, Deixa o domiclio conjugal para no mais voltar, Inicia um processo de divrcio e leva-o at ao fim,
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Revela a sua ligao;

4 - As relaes tornam-se cada vez mais acrimoniosas: Os cnjuges trocam insultos, ameaas, lutam. Por vezes, esta fase dura semanas, meses, anos, O homem persegue a ex-mulher, Assedia-a continuamente, Agride-a;

5 - Desesperado com a situao e percebendo que a mulher no voltar para si, Amadurece a deciso de a assassinar, Por vezes abate-a friamente, Outras vezes, deixa-se levar pelo rancor e pelo dio e, num paroxismo de raiva, atinge a vtima com mltiplos golpes, muitos mais dos que seriam necessrios para a matar. O homicdio de mulheres s mos dos seus atuais ou ex-parceiros ntimos um dos problemas mundiais mais graves, frequentemente associado com histria prvia de violncia no-letal por parceiro ntimo (Krug et al., 2002). Conforme o afirmam Brown, 1987; Campbell, 1986; Daly e Wilson, 1988; Mouzos, 2000; Polk, 1994; e Wilson e Daly, 1992 (cit. Watt, 2008) o femicdio da parceira ntima (FPI) a forma mais comum de homicdio perpetrada contra as mulheres. Sublinha Watt (2008) que, nos Estados Unidos, Canad e GrBretanha, por exemplo, o FPI responsvel por 30 a 60% de todos os homicdios de mulheres por ano.
300

Abrams, Belkap e Melton, 2000; e Websdale, 2003 (cit. Watt, 2008) afirmam que muitos casos de VPI podem ser prevenidos, uma vez que os membros da famlia, amigos, colegas de trabalho, vizinhos, ou servios tinham conhecimento ou suspeita de problemas graves na relao vtima-agressor antes dos assassinatos. Como o referem Frye e Wilt, 2001, Venis e Horton, 2002, e Websdale, Town e Johnson, 1999 (cit. Watt, 2008) fundamental identificar os meios para prevenir ou reduzir a sua ocorrncia. Quando falamos em avaliar o risco, importa ter em conta que: A avaliao complexa e no est diretamente relacionada com a leitura isolada dos potenciais indicadores. Nenhum instrumento de leitura dever ser usado como nica medida. As vrias checklists e instrumentos de avaliao que possamos adotar so apenas guias; no proporcionam uma avaliao absoluta. Confiar demasiado em qualquer metodologia poder ser problemtico. Na violncia entre parceiros ntimos as circunstncias associadas podem rapidamente sofrer mudanas, assumindo a violncia o padro habitual ou uma maior gravidade. Para uma avaliao mais precisa fundamental recolher informao (sobre agressores e vtimas) em mltiplas fontes. No existe uma estratgia capaz de definir com preciso se um agressor capaz de matar ou no a companheira. Enquanto todos

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os agressores so potencialmente perigosos, alguns tm maior probabilidade de vir a cometer homicdio. Quanto maior o nmero de indicadores e a severidade da violncia, maior a probabilidade de ocorrer a morte da vtima. Devemos ser muito cuidadosos quando falamos em casos de baixo risco. Importa no esquecer que o agressor pode matar a vtima, aparentemente, na ausncia de indicadores de risco. A avaliao deve ser sistemtica e dinmica. Quando necessrio volte a reavaliar como se nada soubesse da situao. Tendo em vista procurar oferecer uma viso geral dos fatores associados ao risco de femcidio entre parceiros ntimos (FPI), e sublinhar na leitura, compreenso e interveno da violncia subjacente a importncia da preveno, passamos a apresentar, adotando a categorizao de Watt (2008), os fatores de risco associados com o FPI. A autora inclui nesta classificao as caractersticas do agressor e da vtima, a relao entre ambos e a comunidade em que viviam. Assim, os fatores de risco associados com FPI so apresentados em quatro categorias: caractersticas do agressor, caractersticas da vtima, relacionamento vtima-agressor e caractersticas da comunidade.

302

4.7.1. RISCO DE HOMICDIO DA VTIMA 4.7.1.1. Caractersticas do agressor Os fatores de risco relacionados com o agressor, que podero aumentar a probabilidade deste cometer FPI, incluem eventos da sua histria de vida, questes desenvolvimentais, caractersticas da personalidade e circunstncias da vida. Estes fatores podem aumentar a probabilidade de FPI de duas maneiras: aumentam os pensamentos, desejos e capacidade do agressor para causar mal parceira; ou diminuem as suas inibies assim que ele experiencie pensamentos ou desejos sobre fazer mal sua parceira (Watt, 2008). PROBLEMAS
SOCIAIS:

tal como agressores que perpetram violncia

no-letal nas suas relaes ntimas, ou como outros homens que cometeram homicdio, homicidas que perpetraram FPI tendem a ser mais jovens, pobres, desempregados e de minorias tnicas (Watt, 2008). A instabilidade laboral poder contribuir para um sentimento de perda de poder e controlo sobre a vtima. Situao de desemprego com instabilidade laboral no ltimo ano, problemas econmicos (Campbell, 1986 cit. Richards, 2004), mudana do status laboral, como por exemplo ser demitido do lugar que ocupava (McNeil, 1987 cit. Richards, 2004), representam fatores de risco para a recidiva do comportamento violento. Condies de vida geradoras de stress, associadas ao facto de a sociedade atual contribuir para um empobrecimento das vinculaes a nvel das redes de suporte (famlia, amigos, escola, redes sociais,) parecem contribuir para reforar
303

comportamentos de violncia (Garbarino & Kostelny, 1993).

VTIMAS DE MALTRATO NA INFNCIA:

tal como agressores que

perpetram violncia no-letal nas suas relaes ntimas, os estudos indicam que os perpetradores de FPI vivenciaram ou testemunharam abuso fsico na infncia. Por exemplo, Stout (1993, cit. Watt, 2008) encontrou uma percentagem de 40% de homicidas de FPI que testemunharam violncia conjugal na infncia; Dobash et al. (2004, cit. Watt, 2008) concluram que quase 20% dos homicidas de FPI no seu estudo tinham sido abusados fisicamente na infncia. Como referem Dobash et al. (2004, cit. Watt, 2008), tais dados vo ao encontro do que preconizam as teorias sobre a intergeracionalidade da violncia, isto , os indivduos tendem a replicar a violncia que testemunharam enquanto crianas.
HISTRIA DE VIOLNCIA ENTRE PARCEIROS NTIMOS: os

estudos indicam

que geralmente os homicidas j tinham sido violentos em relao s suas parceiras no passado. Dobash et al. (2004, cit. Watt, 2008) verificaram no seu estudo que, homicidas de FPI tinham mais problemas nas suas relaes do que outros homicidas; assim como tinham mais relaes falhadas, com maior probabilidade tinham sido violentos nas suas relaes, e pareciam dirigir a sua violncia particularmente contra as mulheres. Estas concluses podem revelar informaes importantes sobre as atitudes, emoes e

comportamentos em relao s relaes ntimas que os agressores transportam para o seu relacionamento atual.

304

SENTIMENTO DE POSSE:

o desejo de controlo exclusivo sobre a

mulher e o sentimento de que tem direito a esse controlo (Wilson & Daly, 1992, cit. Watt, 2008). Os autores Daly e Wilson (1988, cit. Watt, 2008) sugerem mesmo que esse sentimento de

posse/propriedade uma dinmica que subjaz o FPI. Esse sentimento pode revelar-se em comportamentos por parte do agressor como: restringir que a parceira se envolva em determinadas atividades, impedi-la de ter ou manter relacionamentos com terceiros, ter cimes como reao ateno (real ou imaginada) que a parceira possa receber por parte de outros. O sentimento de posse tem sido evidente em diversos estudos sobre FPI. Por exemplo, Wilson, Johnson e Daly (1995, cit. Watt, 2008) verificaram que a maioria dos casos de FPI analisados havia uma acusao por parte do homicida de que a parceira lhe era infiel. Tambm Campbell et al. (2003, cit. Watt, 2008) concluiram que havia uma maior probabilidade de o agressor cometer FPI depois da separao quando a vtima iniciava um novo relacionamento. Autores teorizam que a separao representa para o homem um desafio direto ao seu sentimento de posse em relao parceira, e da a escalada da violncia que possa ocorrer (Watt, 2008). Um agressor que acredite que a sua parceira est ao seu servio, ao seu cuidado e que lhe deve obedincia, coloca-a em srio risco/perigo. Tu s me pertences a mim! Nunca sers de mais ningum, Se eu no te posso ter, ningum mais te ter", so expresses que podero refletir a convico inadivel do agressor de que a vtima no tem o direito a viver separada dele, justificando a violncia e a eventual retaliao letal pela traio dela ao abandon-lo. Como refere
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Marlene Matos (2006, p.16) os motivos que presidem ao homicdio pelo masculino relacionam-se predominantemente com o cime e com a inteno de exercer controlo, por exemplo na iminncia da relao terminar (Saunders, 2002), com o sentido de propriedade sobre a parceira e eventuais fantasias de infidelidade feminina (Serran & Firestone, 2004). Um agressor que impede (fisicamente) a vtima de sair de casa, coloca-a em srio risco de homicdio. Nos EUA, 75% a 90% destas situaes esto associadas a situaes de VPI. Completo controlo das atividades da vtima e cime extremos esto ambos associados a agresses severas (Campbell, 1986). POSSE
DE ARMAS DE FOGO:

Campbell et al. (2003, cit. Watt, 2008)

consideram que o acesso fcil a uma arma de fogo aumenta a probabilidade do agressor us-la durante um episdio de violncia domstica. No entanto, Watt (2008) refere que, esta realidade pode ser particular nos E.U.A., sendo que estudos noutros pases (como Canda, Inglaterra e Sucia) encontram como principal causa de morte das vtimas o esfaqueamento. Quando o agressor possui, coleciona ou obcecado com armas, e ameaou no passado us-las contra a esposa, a(s) criana(s), ou contra si prprio, existe um alto risco de poder vir a matar a vtima (Sonkin, Martin & Walker, 1985). Segundo o estudo Homicide and Suicide Risks Associated With Firearms in the Home: A National CaseControl Study (Wiebe, 2003), pessoas com armas tm 16 vezes mais probabilidades de cometer suicdio usando armas. A pesquisa tambm
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de demonstrou que o nmero de mulheres assassinadas a tiro significativamente maior que o de homens, dentro do universo dos que possuem armas em casa. Wiebe (2003) sugere que os mdicos alertem os seus pacientes sobre os riscos para a sade que a opo de ter uma arma em casa pode causar.
ANTECEDENTES CRIMINAIS:

muitos dos perpetradores de FPI tm

antecedentes criminais. Os estudos tm encontrado nmeros acima de metade dos homicidas com prises anteriores, geralmente relacionadas com violncia domstica, outros tipos de crime violentos e posse de substncias ilcitas (Watt, 2008). Contudo, outros estudos tm encontrado agressores sem qualquer passado violento ou com antecedentes criminais, o que sugere que, alguns casos de FPI podem estar relacionados com um padro mais geral de atitudes e comportamentos antissociais (Watt, 2008).
PROBLEMAS DE SADE MENTAL:

muitos dos perpetradores de FPI tm

uma histria de doena mental ou um diagnstico de perturbao da personalidade (Watt, 2008). Belfrage e Rying (2004, cit. Watt, 2008), aps uma reviso de casos de FPI na Sucia, entre 1990 e 1999, concluram que 95% dos homicidas tinham sido diagnosticados com pelo menos uma perturbao mental. Os estudos tm identificado em relao aos agressores problemticas como depresso, insnia, ideao suicida ou tentativas de suicdio, e ameaas de homicdio (Watt, 2008). Dutton e Kerry (1999, cit. Watt, 2008) mencionaram que homicidas em casos de FPI, durante um processo de separao entre agressor e vtima, geralmente tm uma personalidade dependente,
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passivo-agressiva ou borderline; por oposio, concluram que os homicidas que cometeram o crime por razes instrumentais com maior probabilidade tinham perturbao da personalidade antissocial. Segundo uma srie de estudos destinados a investigar as relaes entre a personalidade, a frequncia e a severidade da violncia fsica em relao ao homicdio conjugal, Dutton e Kerry (1999, cit. Watt, 2008), encontraram padres de perturbaes da personalidade relativas ao modus operandi: (a) As personalidades supercontroladoras (e dependentes) foram as mais prevalentes na amostra, e os homicdios foram exclusivamente cometidos por homens com esse tipo de personalidade. O homicdio ocorreu mais frequentemente associado a uma reconciliao que falhou ou quando a mulher anunciou a sua inteno de sair da relao; (b) relativamente aos homens com perturbaes de personalidade antissocial era mais provvel estarem envolvidos em homicdios associados, por exemplo, a ganho financeiro atravs de aplices de seguro. Um estudo anterior realizado por Showalter, Bonnie e Roddy (1980) registou resultados semelhantes; o trabalho destaca que a perturbao de personalidade em homens que tm maior probabilidade de matar os seus cnjuges do tipo dependente e passiva-agressiva. Era tambm particularmente significativo o facto de a maioria desses homens no terem histrias registadas de comportamentos agressivos ou outras socialmente perturbadoras" (Showalter et al., 1980, p. 125). Agressores que apresentam comportamentos violentos socialmente (por ex.: lutas em bares, violncia relacionada com gangs,
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vandalismo, no cumprimento das leis), e/ou tm ocupaes ilegais (por ex.: vender drogas, roubo) e que negam os comportamentos criminosos e antissociais, a par com a minimizao ou negao da problemtica de VPI, constituem elevado risco para a vtima. ABUSO DE SUBSTNCIAS: estudos sugerem que aproximadamente 50% dos homicidas tem uma historia de abuso de lcool ou problemas a esse nvel, enquanto que cerca de 15% tem uma histria de abuso de drogas (Watt, 2008). Watt (2008) encontrou em diferentes estudos percentagens que variam entre 20% a 50% de homicidas sob a influncia de lcool durante o crime de FPI, e entre 8% e 11% sob a influncia de drogas. No entanto, refere que o risco de FPI pode variar de acordo com a substncia consumida, o contexto do seu consumo e a quantidade ingerida. Segundo uma investigao de Sharps, Campbell, Campbell, Gary e Webster (2001) o consumo de lcool pelos agressores aumenta oito vezes o risco de violncia conjugal e duas vezes o risco de femicdio ou tentativa de femicdio. Apesar de existirem vrias opinies acerca do papel desempenhado pelo abuso de lcool, comprovou-se que, como j o afirmmos anteriormente neste documento, (a) o lcool no a causa, mas pode contribuir para aumentar o risco de VPI ao diminuir o nvel de auto controlo e ao atuar como fator de desinibio; (b) as mulheres que vivem com indivduos que bebem imoderadamente correm um risco muito maior de serem agredidas fisicamente; (c) a intoxicao no momento da agresso representa um maior risco para a vtima. Alguns agressores consomem lcool e/ou drogas para facilitar a agresso; (d)
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problemas no ltimo ano associados a consumo de drogas ilcitas e/ou lcool associados a disfuncionamento social/problemas com a justia (Stuart & Campbell, 1989) aumentam o risco. Afirma Barroso (2008), num estudo sobre violncia de gnero nas relaes amorosas, que 27,4% das mulheres7 disseram que o agressor era alcolico ou estava alcoolizado no momento da agresso () surge na presente investigao como a segunda causa mais apontada pelas vtimas () o facto de haver uma associao importante entre alcoolismo e a ocorrncia de agresses, sobretudo de agresses continuadas, no significa que devamos concluir que este fator a gnese das agresses contra a mulher, mas sim colocar a possibilidade de que o abuso do lcool e a agresso estejam respondendo, sob determinado ngulo, a condicionantes comuns. O lcool e outras substncias podem atuar como agravantes para a violncia, mas no so a sua causa () errado pensar que o agressor alcoolizado no tem nenhuma capacidade de deciso relativamente ao seu comportamento. A prova disso que no costumam atacar as suas mulheres em lugares pblicos, ou na presena de agentes da polcia, mas esperam a oportunidade propcia em que a sua ao no v obter resposta. Deste modo, parece que o alcoolismo e a violncia nas relaes amorosas so duas sindromes separadas que, na prtica, frequentemente coexistem () A violncia existiria mesmo que situaes de alcoolismo no se verificassem,
A metodologia adotada consistiu na consulta de processos clnicos de 1183 mulheres com 18 ou mais anos, vtimas de violncia por parte do parceiro, que recorreram ao Instituto de Medicina Legal de Coimbra e Porto, em 2000. A pesquisa permitiu analisar um tipo de violncia de maior gravidade legal, visto que os processos que lhes dizem respeito tm em vista o prosseguimento judicial (Barroso, 2008).
7

310

surgindo o lcool como um catalizador, como se houvesse necessidade deste excitante para libertar tenses () A juno de ambos os fatores pode aumentar a gravidade da violncia porm, a cura do alcoolismo no elimina os comportamentos violentos. Num outro estudo, da autoria de Mnica Almeida (2009, pp. 91-92), o lcool no se assume como causador da violncia conjugal, antes desempenha um importante papel enquanto elemento amplificador () Nem o lcool sozinho explica a violncia conjugal, nem uma terapia centrada nos consumos pe fim a uma relao maltratante. Este aspeto deveras importante, na medida em poder haver a tentao de focalizar a interveno na problemtica do consumo, ignorando todas as outras variveis e acreditando que assim se colocar um ponto final em toda aquela violncia () No seguimento das concluses anteriores, percebemos, tambm, que vtimas e agressores descrevem a violncia com lcool como mais perigosa pelo facto de o agressor perder a noo de onde e como bate.

4.7.1.2. Caractersticas da vtima Tal como os agressores, importa conhecer as caractersticas associadas s vtimas que podem aumentar o risco de FPI, tambm relativamente a eventos da sua histria de vida, a questes desenvolvimentais, a caractersticas da personalidade e a circunstncias de vida (Watt, 2008). Estes fatores de risco, ou fatores de vulnerabilidade da vtima, podem influenciar o risco de FPI de trs maneiras: aumentado a probabilidade da mulher se relacionar com um sujeito em risco de
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perpetrar FPI; impedindo que a mulher saiba perceber e avaliar o risco presente numa relao; ou diminuindo a probabilidade da mulher tomar aes protetoras da sua pessoa assim que fatores de risco estejam presentes e sejam evidentes (Watt, 2008).
DESIGUALDADES SOCIAIS:

Nos E.U.A., as minorias tnicas tendem a

estar sobrerrepresentadas relativamente s vtimas de FPI. Pertencer a uma minoria tnica pode ser um fator de risco de FPI (Watt, 2008). As minorias tnicas podem no estar bem informadas sobre violncia domstica, a importncia da denncia e o poder recorrer a servios de apoio fora da comunidade (Santa Clara County Domestic Violence Council Death Review Committee, 2000, cit. Watt, 2008). Tambm a sobrerrepresentao das mulheres de minorias tnicas pode ser analisada de um ponto de vista histrico os apoios comunitrios tm estado menos disponveis para as comunidades de cor, sendo que as mulheres destas comunidades podem ter relutncia em denunciar os seus parceiros por violncia domstica por verem o sistema judicial como no equitativo (Richie & Kanuha, 1997, cit. Watt, 2008). HISTRIA
DE VIOLNCIA ENTRE PARCEIROS NTIMOS:

a investigao

sugere que uma grande parte das vtimas, para alm de ser violentada na relao atual, j o foi em relaes passadas (Watt, 2008). A histria sobre os relacionamentos afetivos passados pode revelar atitudes, emoes e comportamentos em relao aos relacionamentos ntimos que as vtimas transportam para o seu relacionamento atual. Riggs, Caulfield e Street (2000, cit. Watt, 2008) mencionam que uma relao ntima violenta anterior pode fazer com que a vtima desenvolva
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padres de comportamentos e expectativas, incluindo de violncia, que tendem a tornar-se a base para relaes futuras. PROBLEMAS
DE SADE MENTAL:

Em vrios casos de FPI a mulher

apresentava, antes do seu homicdio, um aumento dos problemas do foro mental, como insnias e deteriorao do seu funcionamento social, sendo que em muitos casos tal pode dever-se diretamente escalada da violncia na relao (Watt, 2008). ABUSO
DE SUBSTNCIAS:

Sharps et al. (2001, 2003, cit. Watt, 2008)

verificaram que cerca de 30% das vtimas de FPI tinham procurado, no passado, tratamento para o consumo de lcool e cerca de 20% para o consumo de drogas; no ltimo ano antes do homicdio, cerca de 10% das vtimas foram caraterizadas como alcolicas (por comparao a 1% da populao geral); e cerca de 25% das vtimas estavam sob o efeito de lcool quando ocorreu o femicdio.

4.7.1.3. Relacionamento vtima-agressor Segundo Watt (2008), fatores de risco inerentes relao entre agressor e vtima dizem respeito a sentimentos, atitudes e comportamentos que um tem em relao ao outro, quer seja um parceiro atual ou um ex-parceiro: a natureza e a qualidade da ligao emocional entre os dois; como cada um v os papis dentro de uma relao a diferena entre os papis que efetivamente existem e aqueles que preferem ; e como cada um interage com o outro.
ESTATUTO DA RELAO: os

estudos sugerem que mulheres em relaes

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de unio de facto esto em maior risco de FPI do que mulheres casadas (Wilson et al., 1995 e Shackelford, 2001, cit. Watt, 2008). Relativamente varivel idade, parece que quanto mais velha for a mulher menos risco corre, e quanto maior for a diferena de idades entre agressor e vtima maior o risco (Wilson et al., 1995 e Wilson, Daly & Wright, 1993, cit. Watt, 2008). Segundo Daly e Wilson (1988, cit. Watt, 2008) o sentimento de posse maior em homens em unies de facto, com parceiras mais jovens e com uma diferena de idades relativamente grande em relao a estas. As mulheres mais jovens esto em maior risco de serem mortas quando os seus maridos tm uma idade superior em 10 anos (Wilson, Daly & Wright, 1993, cit. Watt, 2008). Esta discrepncia de idades no casal tambm est associada a um risco aumentado de morte do marido quando este mais novo e a diferena de idades de 10 anos (ou mais).
HISTRIA DE VIOLNCIA ENTRE PARCEIROS NTIMOS:

violncia na

relao um dos fatores de risco mais fortemente associados ao FPI (Watt, 2008). Como menciona Watt (2008), a investigao sugere que em 50% a 75% dos casos de FPI houve violncia por parte do homicida antes da morte da parceira. Tende a haver uma escalada da violncia, quanto sua frequncia e severidade. Como indicam os estudos, tal inclui ameaas de morte, ameaas com armas, estrangulamento, agresso mulher estando esta grvida, abuso sexual e emocional, e comportamentos de controlo (Watt, 2008). As vtimas de violncia entre parceiros ntimos esto mais frequentemente expostas revitimizao do que as vtimas de outro
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tipo de crime. 35% dos episdios acontecem a segunda vez nas cinco semanas seguintes (Walby & Myhill, 2000). Vrias pesquisas apontam para o facto de que a repetio de episdios de violncia (em geral) tende escalada e diminuio do intervalo de tempo entre os episdios de violncia (URHC, 2002, cit. Richards, 2004). A escalada associada a um aumento na severidade da violncia e/ou a agresses em pblico, indica um aumento do risco/perigo; o agressor atua sem olhar s consequncias legais ou sociais dos seus atos, que anteriormente frenavam a sua violncia. Segundo alguns autores, conforme refere Marlene Matos (2006, p. 17), a maioria das mulheres agride em contexto de autodefesa (Dasgupta, 1999, cit. Worcester, 2002; Gelles & Straus, 1989, Saunders, 1990, Straus & Gelles, 1990, cit. Harway & ONeil, 1999); outras foram abusadas e limitam-se, perante a no perceo de outras opes, a reagir retaliando; um grupo mais reduzido (apenas 3 em 67 casos) refere-se a agressoras fsicas primrias (Berns, 2001; Swan & Snow, 2003). Alguns estudos apontam que vtimas abusadas sexualmente no contexto da VPI, esto sujeitas a ofensas mais graves. Uma em cada doze queixas de abuso sexual est associada a situaes de grave risco e a agressores potencialmente muito perigosos (UHRC, 2002, cit. Richards, 2004). Segundo Browne (1987, cit. Richards, 2004) 75% das mulheres que mataram o agressor, foram antes violadas por ele. Investigadores cada vez mais reconhecem a relao entre crueldade contra animais e violncia domstica (Ridge, 2008). Para o agressor ameaar, magoar ou matar o animal domstico representa uma
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estratgia para demonstrar de forma inequvoca o seu poder relativamente aos membros da famlia (Ascione, Weber, & Wood, 1997). Estima-se que 88% dos animais domsticos em famlias onde existe VD sofrem maus tratos ou so mortos Nos EUA 85% de todas as mulheres que do entrada em casas-abrigo contam que o agressor maltratou ou matou o animal domstico da famlia. Os tipos de crueldade contra animais incluiem: tortura, uso de armas de fogo, esfaqueamento, afogamento, queimaduras, fraturas.
SEPARAO:

a separao do casal, ou planos para tal, est fortemente

relacionada com o FPI (Watt, 2008). Estudos indicam que entre 30% a 75% das vtimas j se tinham separado do agressor ou estavam em vias disso quando o homicdio ocorreu, e que o perodo imediatamente aps a separao apresenta particular risco (Stout, 1993 e Wilson & Daly, 1993, cit. Watt, 2008), principalmente se agressor altamente controlador (Campbell et al., 2004, cit. Watt, 2008). Autores sugerem que a vontade da vtima em se separar gera no agressor um sentimento de perda de controlo sobre a relao (Campbell, 2001 e Johnson & Hotton, 2003, cit. Watt, 2008) ou um sentimento de abandono (Dutton, 2002, cit. Watt, 2008), com os quais no consegue lidar levando ao FPI. Watt (2008) relembra que, apesar do risco que o momento de separao representa, grande parte das mulheres mortas pelo parceiro estavam em relaes intactas. Um estudo transcultural no Canad, Austrlia e Estados Unidos, apresentou resultados semelhantes: o risco aumentou substancialmente aquando da separao (Wilson & Daly, 1993, cit. Richards, 2004). Wallace (1986)
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relata que 45% das mulheres assassinadas pelos seus maridos, em Nova Gales do Sul - Austrlia, tinham abandonado a relao ou preparavam-se para o fazer. As mulheres separadas que tinham sofrido abuso sub-letal, antes da separao, foram ainda mais seriamente violentadas aps se separarem (Ellis, 1987). Ameaas que comeam por Se tu alguma vez me deixares devem ser levadas a srio. Vrios investigadores argumentam que qualquer ameaa ou

insinuao por parte da mulher relativa ao (eventual) abandono do relacionamento extremamente perigosa para ela. Algumas das vtimas que continuam a viver com o agressor, tm medo de o deixar pois anteveem que ao abandonar a relao o risco de agresses mais graves, ou mesmo o homicdio, possa acontecer. Num estudo sobre homicdio conjugal, cerca de metade dos homens j estavam separados das suas vtimas quando as mataram (Bernard, Vera, Vera, & Newman, 1982). A sada ou a tentativa de sair de um relacionamento potencia grandemente a violncia letal por parte do marido (Wilson, Daly & Wright, 1993; Englander, 1997). O agressor muitas vezes percebe a vontade da vtima para deixar o relacionamento, e com frequncia lembra-lhe que, se o fizer, ele ir localiz-la e mat-la e/ou aos seus filhos (Englander, 1997). Em tais casos so frequentes afirmaes do tipo "Se eu no te posso ter, mais ningum te ter. O perodo (imediatamente) aps a sada da relao reflete um fator de risco particular para a mulher. Segundo Stout (1993), em 52% dos casos em que os agressores mataram a mulher de quem estavam separados, decorreu um perodo de menos de um ms entre a separao e o homicdio. Segundo Wilson e Daly
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(1993, cit. Richards, 2004) a vtima est particularmente em maior risco nos dois meses seguintes ao abandono da relao. Os autores sublinham tambm que o homicdio pode ocorrer meses ou mesmo anos aps a separao e o divrcio. Nem todos os agressores que matam a vtima o fazem quando ela pensa abandonar ou sair da relao. Quando o agressor acredita que est prestes a perder a companheira ou conclui que ela o vai deixar em definitivo perdendo assim o controlo e poder sobre ela pode escolher matar a vtima e, eventualmente, suicidar-se (Wilson & Daly, 1993 e URHC Murder review Analysis, 2002, cit. Richards, 2004). Segundo Gillespie (1989), os estudos sobre homicdio conjugal mostram que, temporalmente, o momento em que um homem muitas das vezes mata uma mulher est associado ao abandono emocional ou fsico, dele por ela. No seguro assumir que, s porque a vtima ainda no fez planos para sair da relao, o agressor no poder ser perigoso.
CRIANAS:

a existncia de crianas pode estar associada ao aumento

do risco de FPI. Estudos indicam que em quase metade dos casos de FPI havia crianas de relaes anteriores da vtima (Watt, 2008). Campbell et al. (2001, 2003, cit. Watt, 2008) encontraram uma associao entre o abuso da mulher grvida e o FPI. As teorias evolucionrias hipotetizam que as crianas retiram a ateno total da mulher em relao ao parceiro, o que pode aumentar o cime e o sentimento de posse deste, levando ao FPI (Brewer & Paulsen, 1999, cit. Watt, 2008). A gravidez muitas das vezes a fase do ciclo vital da mulher onde a violncia se intensifica ou mesmo se inicia (Mezey,
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1997). Neste perodo da sua vida, a mulher revela mais facilmente a situao de violncia, provavelmente porque a criana poder vir a estar em perigo. Mulheres que sofreram violncia no ano anterior gravidez tm dez vezes mais risco de sofrerem violncia durante esta (Mezey, 2002, cit. Richards, 2004). Agresses neste perodo devem ser consideradas de alto risco. Uma mulher grvida est mais exposta a morrer na sequncia de um homicdio no contexto da VD do que por qualquer outra causa de morte.

4.7.1.3.1. Stalking Numa reviso da literatura sobre a temtica do stalking, Sheridan, Blaauw e Davies (2004) verificaram a existncia de uma variedade de definies, que diferem de pas para pas, de legislao para legislao, de investigador para investigador. Esta dificuldade deve-se, entre outros motivos, natureza pouco clara do stalking, um crime que por vezes se arrasta no tempo e que se manifesta atravs das mais diversas tticas usadas pelo stalker, sendo que tais atos so muitas vezes encobertos, no havendo uma ameaa expressa de violncia (por ex., frequentemente passar pela porta da vtima). Para Matos (2006, p.15), stalking (sem traduo portuguesa) uma forma tipificada de abuso, motivado pelo controlo social da vtima, cometido fsica ou psicologicamente de forma a aterroriz-la e a constranger o seu comportamento (e.g., a sua forma de vestir, de se relacionar) (Ells & Stuckless, 1996, cit. Kimmel, 2002). Apesar de ser
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possvel encontrar vrios entendimentos (legais e clnicos), a maioria das definies de stalking requer a evidncia de comportamentos repetidos e que produzem um medo elevado na vtima (Mahoney et al., 2001). O stalker pode recorrer a diferentes tticas, envolvendo, segundo Berry (2000, cit. Matos, 2006, p.15), atos como telefonemas constantes para a vtima, envio de cartas e presentes, a vigilncia constante dos seus movimentos, o vandalismo das suas propriedades e, ainda, tentativas de aproximao fsica e de comunicao no consentidas e at mesmo fazer mal aos animais de estimao (Violence Against Women Online Resources [VAWOR], 2010). Tambm a tecnologia8 tem sido usada para perseguir as vtimas de forma mais sofisticada, sendo o cyber-stalking uma das tticas mais estudadas relativamente ao fenmeno do stalking com recurso tecnologia. O cyber-stalking define-se como um comportamento ameaador ou abordagens diretas no desejadas em relao a outro recorrendo internet ou a outras formas de comunicao online ou por computador (Killmartin & Allison, 2007, cit. VAWOR, 2010, p. 4) ou o repetido uso da internet, e-mail, ou outros aparelhos de comunicao eletrnica digital para incomodar, alarmar ou ameaar
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Outras estratgias de stalking, usando a tecnologia, por exemplo: cmara de filmar (de dimenses reduzidas) que permitem ao stalker filmar as atividades da vtima, assim como do seu crculo familiar e de amizades ou para saber a localizao da vtima; aparelhos de GPS (colocados no carro ou na carteira da vtima, etc) permite ao stalker monitorizar os movimentos da vtima e aparecer de surpresa junto dela (Southworth, Finn, Dawon, Fraser, & Tucker, 2007, cit. VAWOR, 2010); telefone com identificador de chamadas permite ao stalker saber a localizao do trabalho e da residncia da vtima.

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uma pessoa ou um grupo de pessoas (Killmartin & Allison, 2007, cit. VAWOR, 2010, p.4). O uso de spyware para monitorizar os movimentos da vtima no seu computador um exemplo de cyberstalking (VAWOR, 2010). Na reviso da literatura Sheridan, Blaauw e Davies (2003) encontraram uma prevalncia de vitimizao, ao longo da vida, que varia aproximadamente entre os 12% e os 16% para as mulheres e os 4% e os 7% para os homens. Nos EUA, segundo o National Violence Against Women Survey (Tjaden & Thoennes, 1998, p.3), estima-se que 1 em cada 12 mulheres e 1 em cada 45 homens foram perseguidos em algum momento da sua vida.

Quem so as vtimas? Uma reviso de Spitzberg (2002, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2004), de vrios estudos sobre stalking, identificou uma percentagem de 75% de vtimas do sexo feminino. Estas podem ser das mais variadas faixas etrias, mas o maior grupo de vtimas situa-se usualmente entre os 18 e os 30 anos (Tjaden & Thoennes, 1998; Hall, 1998, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2004). Em cerca de 80% dos casos, agressor e vtima tinham ou tiveram um relacionamento ntimo (Coleman, 1997 e Roberts & Dziegielewski, 1996, cit. Melton, 2007). Continuando a referenciar Sheridan, Blaauw e Davies (2004, p. 154), a pesquisa mostrou tambm que uma histria prvia de abuso fsico muito comum entre as mulheres
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vtimas de perseguio (Blackburn, 2000; Brewster, 1997; Coleman, 1997; Tjaden & Thoennes, 1998, ver tambm Baldry, 2002), que as vtimas tm filhos do stalker (por exemplo, Blaauw e Winkel, 2002; Brewster, 1997), e que o final da sua relao com o mesmo est associada temporalmente ao stalking em muitos dos casos (por exemplo, Brewster, 1997; Tjaden e Thoennes, 1998; ver tambm KE Davis, Ace, e Andra, 2000; Langhinrichsen, Palarea, Cohen & Rohling, 2000). Segundo Sheridan, Blaauw e Davies (2003), no global, a investigao demonstrou que qualquer um pode ser vtima de stalking. No entanto, parece que as pessoas em postos de trabalho com maior visibilidade (por exemplo, poltica, comunicao social, servios pblicos) e as que tm maior probabilidade de se envolver em contatos com pessoas solteiras (estudantes9, jovens) esto em maior risco de stalking. Sofrer violncia domstica aumenta a probabilidade de se tornar uma vtima desta problemtica. Quem so os agressores? Conforme referem Sheridan, Blaauw e Davies (2003), vrias classificaes ou categorizaes de stalkers tm sido descritas por diferentes autores, com base nas suas caractersticas ou nas das
Um estudo de Finn (2004, cit. VAWOR, 2010 p. 4) verificou que estudantes universitrios que se identificavam como gays, lsbicas, bissexuais ou transgnero tinham o dobro da probabilidade de vivenciar cyberstalking ou assdio atravs de email por parte de um estranho, do que os estudantes que se identificavam como heterossexuais.
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vtimas, ou na natureza da relao entre agressor-vtima. No entanto, clara a existncia de um grupo de stalkers o ex-parceiro da vtima. Segundo os mesmos autores, vrios estudos referem que ex-parceiros tendem a ser mais violentos do que stalkers desconhecidos ou meros conhecidos. Segundo The Third Annual Report to Congress under the Violence Against Women Act (Violence Against Women Grants Office, 1998), embora existam muitas variaes, habitualmente os stalkers so classificados, com base na sua relao com a vtima, numa das seguintes categorias: Stalking por parceiros/ex-parceiros ntimos: o perseguidor e a vtima podem ser casados ou divorciados, ou ex-companheiros em coabitao, parceiros ou ex-parceiros sexuais casuais. Stalking por conhecidos: o perseguidor e a vtima podem conhecer-se casualmente, atravs de contacto formal ou informal. Por exemplo, eles podem ser colegas de trabalho ou vizinhos, ou podem ter-se encontrado uma ou duas vezes, mas no foram parceiros sexuais. Stalking por estranhos: o perseguidor e a vtima no se conhecem. Casos envolvendo celebridades e outras figuras pblicas geralmente entram nesta categoria. Sublinha o National Violence Against Women Survey (Tjaden & Thoennes, 1998) que, embora os stalkers possam ser de ambos os sexos, a esmagadora maioria do sexo masculino. Uma reviso da literatura permite ainda identificar possveis semelhanas entre os diferentes stalkers, no devendo ser contudo esquecido que no existe
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um perfil tpico, pois existem stalkers que no apresentam as caractersticas identificadas pelos vrios estudos: No estudo de Meloy (1997, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003) a grande maioria do sexo masculino, com idades compreendidas em entre os 35 40 anos, embora a idade varie consoante os estudos. Os relacionamentos fracassados10 so uma caracterstica comum entre os stalkers com procedimento criminal (Meloy, 1999, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003), sendo muitos deles exparceiros da vtima. Segundo Meloy muitos stalkers apresentaro no Eixo I (por ordem decrescente de frequncia) problemticas associadas ao consumo de drogas, perturbaes do humor e esquizofrenia; no Eixo II perturbaes de personalidade do cluster B (narcisica, histrinica, antissocial e borderline). Uma histria de criminalidade tambm parece ser comum (Mullen et al., 1999, Farnham, James & Cantrell, 2000, e Blaauw & Winkel 2002, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003). O estudo de Budd e Mattison (2000, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003), a ttulo de exemplo, sugere que nem todos os stalkers atuam sozinhos, ao contrrio da ideia que se tem do modo de atuao deste tipo de criminoso. Logan (2010, p.5) faz referencia ao stalking por procurao (proxy stalking), sobre o

10

Mullen et al. (1999, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003) observaram que mais de metade da sua amostra de 145 stalkers no tinham relacionamentos longos e 30% eram divorciados ou separados.

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qual ainda h poucos os estudos. Diz respeito ao envolvimento de outras pessoas no encalo das vtimas. As terceiras pessoas envolvidas podem ser amigos, familiares, pessoas desconhecidas, profissionais (investigadores privados) ou, inclusive, @ nov@ companheiro@. Mohandie, Meloy, McGowan e Williams (2006, cit. Logan, 2010, p.7) distinguem o stalking por parceiros ntimos do stalking por pessoas no-ntimas, da seguinte forma: os primeiros so de longe os mais perversos. Tm antecedentes criminais associados a violncia, histria de consumo de drogas e/ou lcool, mas raramente so psicticos. Abordam frequentemente os seus alvos e provocam a escalada na frequncia e intensidade da perseguio. Insultam, interferem, ameaam e so violentos. Mais de metade ir agredir fisicamente os seus objetos de perseguio () Praticamente todos eles reincidiro () Quase um em trs ir ameaar ou usar uma arma.

Que relaes existem entre stalking e violncia entre parceiros ntimos? A combinao entre stalking e VPI um importante fator de risco para a ocorrncia de violncia letal ou quase letal (McFarlane, et al., 1999; Campbell & Wolf, 2001, cit. Watt, 2008). De acordo com o National Violence Against Women Survey (Tjaden & Thoennes, 1998, p.2) h uma forte relao entre o stalking e outros tipos de violncia entre parceiros ntimos. No seu estudo concluiram que 81% das mulheres que sofreram stalking por parceiro/ex-parceiro tambm foram
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agredidas fisicamente por ele e 31% eram tambm abusadas sexualmente. Segundo as mesmas autoras, os maridos ou

companheiros que perseguem as suas parceiras, comparativamente populao em geral, tm uma probabilidade 4 vezes maior de as agredir fisicamente e 6 vezes maior de abusar sexualmente delas. Logan, Shannon e Cole (2007, cit. VAWOR, 2010, p.3) sublinham que as mulheres que foram perseguidas pelos seus companheiros, comparativamente s mulheres que no o foram, experienciaram e sofreram, em percentagens significativamente mais elevadas,

violncia psicolgica, fsica e sexual. A perseguio ocorre frequentemente depois da separao, mas pode tambm ocorrer antes da relao terminar. Segundo Logan (2010): Em relaes onde j existia violncia, o stalking pelo parceiro teve incio durante a relao em 81% a 90% dos casos; A perseguio pelo parceiro tambm comum durante os perodos de separao, com vrios estudos sugerindo um aumento da intensidade e frequncia nestes perodos, assim como do risco de violncia; 35% a 39% dos stalkers violou a medida judicial de proteo definida (risco de maior violncia). Quer a violncia fsica entre parceiros ntimos quer o stalking so indicadores de risco para a violncia letal ou quase letal contra as mulheres, particularmente se aqueles dois comportamentos

coexistirem. McFarlane et al. (1999, cit. Watt, 2008) verificaram que no ltimo ano antes do FPI ou da tentativa de femicdio, mais de 75%
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dos agressores eram stalkers das suas ex-parceiras. Segundo Melton (2007), os agressores de violncia domstica que so stalkers, comparativamente aos que no o so: Tm uma maior probabilidade de estar de sada em definitivo da relao. Para Mechanic, Weaver et al. (2000, cit. Melton, 2007) o stalking representa uma estratgia para manter o controlo sobre a vtima quando o agressor percebe que o pode perder; Sofrer de uma problemtica aditiva (lcool e/ou drogas). Os agressores que tm problemas de lcool ou de drogas, atendendo desinibio associada, esto mais propensos a assumir o papel de stalkers do que os que no sofrem de problemticas aditivas; Apresentar uma atitude/comportamento mais controlador em geral.

O impacto do stalking nas vidas das vtimas As consequncias do stalking podem manifestar-se a vrios nveis: econmico, social e psicolgico/sade, com srio impacto negativo na qualidade de vida das suas vtimas. Segundo Sheridan, Blaauw e Davies (2003, p.153), aps uma reviso da literatura, no que diz respeito a questes econmicas, as vtimas relatam sofrer perdas financeiras devido a: Diminuio de horas de trabalho ou mesmo cessao da atividade laboral ou escolar (23% - 53%), Gastos para aumentar a segurana em casa, no trabalho ou no seu veculo (22% -73%),
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Gastos na reparao dos estragos da propriedade, e assim por diante.

Quanto s consequncias sociais (Sheridan, Blaauw, & Davies, 2003, p. 153), para alm das alteraes ao nvel laboral/escolar, as vtimas relatam, entre outras perturbaes do dia-a-dia, por exemplo: O evitamento de atividades sociais (63% -82%), A mudana de residncia (11%-66%).

Segundo Sheridan, Blaauw e Davies (2003, p. 153), no que diz respeito s queixas psicolgicas e sade mental, as vtimas relatam: Desconfiana aumentada (44%), Paranoia (36% -39%), Confuso (28%), Medo (21%-57%, em que o medo mais comum entre as mulheres vtimas do que nas do sexo masculino) Nervosismo (31%), Raiva ou agresso (10% -27%), Depresso (21% -28%), Distrbios do sono crnicos (74%), Excesso de cansao ou fraqueza (55%), Perturbao do apetite (48%), Dores de cabea frequentes (47%), e Nuseas persistentes (30%).

O stalking perpetrado por um parceiro ou ex-parceiro violento, aumenta de forma expressiva o sofrimento e o medo sentidos pela vtima. Tambm o estudo de Dutton e colaboradores (2006, cit.
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Logan, 2010) e o estudo de Logan e colaboradores (2009, cit. Logan, 2010) concluiram que as vtimas de stalking pelo parceiro experienciam uma srie de medos. Este ltimo estudo menciona que tais medos podem ir desde o medo de agresso fsica e sexual, medo do assdio, das ameaas e do controlo coercivo, medo de agresso ou assdio de amigos e familiares, medo de ameaas sobre as crianas ou interferncia, medo de prejuzos a nvel econmico e de humilhao pblica. Path e Mullen (1997, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003) identificaram no seu estudo uma percentagem de 55% das vtimas com sintomatologia associada a Perturbao de Stress PsTraumtico. Blaauw, Winkel, et al. (2002, cit. Sheridan, Blaauw & Davies, 2003, p. 153) observaram que 78% das vtimas apresentavam sintomas sobreponveis a um diagnstico psiquitrico. Como demostrado por K. E. Davis et al. (2002), as vtimas de stalking esto mais expostas () a desenvolver um doena crnica e a sofrer depresso. Contudo, nem todas as vtimas de stalking manifestam problemas ou queixas. Como referem Sheridan, Blaauw e Davies (2003, pp. 153-154), () o stalking tem nveis variados de severidade e () alguns sintomas em vtimas podem resultar da conjugao do stalking com uma vulnerabilidade j existente.

Perante uma situao de stalking como proteger a vtima? Poucos estudos se debruam sobre a preveno ou as estratgias para terminar com o stalking, que como sabemos, associado a violncia
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domstica, potencialmente letal. Na maioria dos casos, os comportamentos do agressor tiveram um fim porque a vtima mudou de residncia, o stalker iniciou uma nova relao, ou a polcia advertiu ou prendeu o stalker (Sheridan, Blaauw & Davies, 2003). As medidas existentes para pr cobro vitimao remetem para estratgias relacionadas com a vtima, o stalker ou direcionadas para o prprio comportamento de stalking, sendo estas ltimas da responsabilidade do sistema judicial. 1. Perante uma vtima de stalking fundamental trabalhar os seus medos e tratar as problemticas de sade associadas, assim como ajud-la a recuperar de eventuais perdas ao nvel pessoal, social e ocupacional associadas ao impacto do stalking. Contudo, a interveno deve ter sempre como principal medida a promoo de estratgias de segurana da vtima e das pessoas que pertencem ao seu crculo mais ntimo11. Intervir com vtimas de stalking, nomeadamente a um nvel clnico, um processo complexo, dada a variabilidade associada ao comportamento de perseguio e assdio, ao facto de este ter muitas vezes uma durao prolongada, e por causa dos vrios efeitos negativos que podem produzir na vtima (Mullen, Path & Purcell, 2009, p. 281). 2. Em relao ao stalker fundamental procurar ler e compreender as problemticas subjacentes ao seu comportamento a par com a avaliao do risco/perigo associado. Pela natureza do seu
11

Consultar

site

Stalking

http://www.ncvc.org/src/main.aspx?dbID=DB_Safety_Plan_GuideLines333

Resource Center em para saber mais sobre

um plano de segurana em casos de stalking.

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problema, no esto motivados para qualquer tratamento. (...) h mais sucessos quando a tarefa abordada com otimismo e mesmo com entusiasmo (Mullen, Path & Purcell, 2009, p. 261). Citando os mesmos autores perturbaes delirantes so difceis de tratar, mas quando partimos do pressuposto de que so intratveis ento elas se tornam intratveis. Perturbaes da personalidade so difceis de modificar, mas, novamente, defini-las como imutveis tornam-nas imutveis. Na interveno com stalkers teremos espetaculares falhanos, mas tambm haver sucessos.

Acreditamos () At l, importante pelo bem dos stalkers e das suas vtimas tratar o que pode ser tratado, e modificar o que est aberto modificao, na tentativa de levar este comportamento infeliz e destrutivo ao fim . 3. Numa perspetiva mais global e visando a avaliao do potencial de risco/perigo e a definio de um plano de interveno ao nvel do stalking, por parceiro ntimo, fundamental que os profissionais tenham sistematicamente presente que se trata de uma situao grave, com eventual perigo de homicdio da vtima. No esquecer de avaliar a rede de suporte pessoal da vtima e do stalker, e refletir sobre o potencial da mesma, relativamente

implementao de medidas capazes de proteger a vtima e ajudar o agressor a aceitar tratamento. 4. O trabalho em rede, garantindo acessibilidade, proximidade, continuidade e personalizao dos cuidados e rapidez na ao fundamental para uma resposta mais eficaz e efetiva a esta
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problemtica. Nesta matriz, o tringulo Sade, Justia12 e Foras de Segurana (sobretudo na fase aguda da crise), em colaborao com a Segurana Social, ONGs/IPSSs e a rede primria (da vtima e agressor) podero em rede desempenhar novos papis e implementar novas estratgias favorecedoras de uma resposta mais positiva ao problema. 5. Algumas questes sugeridas por McFarlane, Campbell e Watson (2002) a serem ponderadas: observa-se um padro sequencial, inclusive da severidade, no stalking? O stalking pblico precede ou acontece depois do stalking em segredo (por ex., telefonema e e-mails annimos ou espiar)? A vtima sente os comportamentos de stalking pelo agressor como possveis ameaas sua integridade fsica? Em que medida a ao judicial, como medidas de afastamento ou priso, podem diminuir o stalking?

4.7.1.3.2. Cime As definies de cime so muitas, tendo em comum trs elementos: (1) ser uma reao frente a uma ameaa percebida; (2) haver um rival real ou imaginrio; e (3) a reao visa eliminar e/ou diminuir os riscos da perda do objeto amado. O cime na sua manifestao normal distingue-se do cime patolgico, na medida em que o primeiro surge em resposta a
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A nvel judicial vrias medidas podem ser adotadas. Relativamente ao nosso pas ver, neste documento, a legislao referenciada no subcaptulo Apoiar.

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evidncias claras, estando a pessoa aberta mudana das suas crenas e dos seus comportamentos caso surja nova informao que as ponha em causa. Por sua vez, o cime patolgico baseia-se em informao ou ocorrncias irrelevantes, sendo que a rigidez das crenas (de que houve ou h infidelidade) faz com que estas no sejam suscetveis de mudana, mesmo perante informao contrria. (Vauhkonen, 1968, cit. Kingham, & Gordon, 2004). Torres, Cerqueira e Dias (1999), referindo-se ao cime patolgico, afirmam que esta sndrome, pouco compreendida e potencialmente trgica, poderia coexistir com qualquer entidade diagnstica. Soyka et al. analisaram 8.134 pacientes internados e encontraram 93 (1,1%) com delrios de cime, mais frequentes em: psicoses orgnicas (7%), distrbios paranoides (6,7%), psicoses alcolicas (5,6%) e esquizofrenias (2,5%). O problema foi raramente encontrado em distrbios afetivos (0,1%) e distrbios neurticos ou de personalidade (0,6%). () Pode-se ainda ter o delrio de cime bem sistematizado em sua forma pura, sem alucinaes ou deteriorao da personalidade, numa apresentao monossintomtica. Este quadro, atualmente denominado transtorno delirante de cime, seria bem mais raro. O Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV-TR) e a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade (CID-10) incluem o cime na Perturbao Delirante (ver Quadro 7).

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Quadro 7. Critrios de Diagnstico para Perturbao delirante (DSM-IV-R)

(ver American Psychiatric Association, 2002)

A. Ideias delirantes no-bizarras (isto , envolvem situaes que ocorrem na vida real, tal como ser perseguido, envenenado, infetado, amado distncia, enganado pelo cnjuge ou amante ou sofrer uma doena) com durao no inferior a 1 ms. B. O critrio A para Esquizofrenia nunca foi preenchido13. C. Alm do impacto da(s) ideias delirantes ou das suas ramificaes, o funcionamento no est marcadamente alterado e o comportamento no obviamente estranho ou bizarro. D. Se ocorrerem episdios do humor simultaneamente com as ideias delirantes, a sua durao total foi relativamente breve em relao durao dos perodos delirantes. E. A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, um medicamentos) ou a um estado fsico geral Especificar o tipo (os seguintes tipos so baseados no tema delirante predominante): Tipo Erotomania14: ideias delirantes de que outra pessoa, geralmente de um nvel socioeconmico superior, tem uma paixo pelo sujeito.

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As alucinaes cenestsicas e olfativas podem estar presentes na Perturbao Delirante caso estejam relacionadas com o tema das ideias delirantes. 14 Segundo o DSM-IV-TR (p.324), este subtipo aplica-se quando o tema central ideia delirante que outra pessoa est apaixonada pelo sujeito. A ideia delirante geralmente mais relacionada com um amor idealizado e unio espiritual do que com a atrao sexual. A pessoa sobre acerca de quem esta convico mantida geralmente detm uma posio social mas elevada (por ex., pessoa famosa ou superior hierrquico), mas pode tambm ser um estranho. O esforo para entrar em contacto com o objeto da ideia delirante (atravs do telefone, cartas, presentes, visitas ou at mesmo vigilncia e aproximaes furtivas) so comuns, embora

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Tipo Grandeza: ideias delirantes de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou relao especial com entidade famosa ou divina. Tipo Cime: ideias delirantes de que o parceiro sexual do sujeito lhe infiel. Tipo Persecutrio: ideias delirantes de que a pessoa (ou algum prximo) est a ser, de alguma forma, malevolamente tratada. Tipo Somtico: ideias delirantes de que a pessoa sofre de algum defeito fsico ou um estado fsico geral. Tipo Misto: ideias delirantes com caractersticas de mais do que um dos tipos acima mencionado, mas sem nenhum tema predominante. Tipo No Especificado

Conforme referido no DSM-IV-TR (2002, p. 325-326), esta crena surge sem causa evidente e baseada em inferncias indiretas suportadas por pequenas evidncias (por exemplo vesturio

desarrumado ou manchas nos lenis) que so habitualmente guardadas e utilizadas para justificar as ideias delirantes. O sujeito

ocasionalmente a pessoa mantenha em segredo a sua ideia delirante. Em amostras clnicas, a maioria dos sujeitos com este subtipo, pertence ao sexo feminino; em amostras forenses a maioria dos sujeitos com este subtipo pertence ao sexo masculino. Alguns sujeitos com este subtipo, particularmente do sexo masculino, das pessoas com o Tipo Erotomanaco, entram em conflitos legais devido ao seu esforo para perseguir o objeto do seu delrio ou atravs de esforos transviados para a salvar de um perigo imaginrio. Como referem Vicente, Paixo, Redondo, & Sousa (2008, p.35) A nosologia do fenmeno erotomanaco no se afigura simples, e muito mais complicada parece ser a delimitao do ncleo paranico que inmeros autores referem estar na sua base (Kraepelin 1921; Hart, 1912/1914; Lacan, 1932/1975; Munro, 1985). () O trabalho de compreenso da psicose paranica nas suas relaes com a personalidade (Lacan, 1932/1975) parece constituir um avano no conhecimento e tratamento da perturbao, abrindo caminhos de interpretao exteriores ao fenmeno delirante erotomanaco.

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com a ideia delirante geralmente confronta o cnjuge ou amante e tenta interferir na infidelidade imaginria (por exemplo, restringindo a autonomia do cnjuge, seguindo-o secretamente, investigando o amante imaginrio, atacando o cnjuge). () A Perturbao Delirante Tipo Cime, provavelmente mais comum nos homens do que nas mulheres, mas aparentemente no existem diferenas significativas entre os gneros na frequncia global da Perturbao Delirante. () contribui com 1%-2% das admisses para internamento em instituies de Sade Mental () a prevalncia desta perturbao na populao () a melhor estimativa situa-se nos 0,03% () A idade de aparecimento da Perturbao Delirante varia entre a adolescncia e o fim da vida () A evoluo bastante varivel. Para Afonso de Albuquerque (1989, cit. Pimentel, 2011), o delrio de cime, diferente do cime patolgico no delirante ou cime obsessivo, desde logo porque neste ltimo as ideias de cime no so delirantes. Aqui os doentes reconhecem-nas como irracionais e egodistnicas, mas no conseguem controlar os pensamentos ruminativos, a ansiedade e agressividade e os rituais compulsivos (com o fim de controlar o parceiro) que elas despoletam. Cobb e Marks (1979, cit. Torres, Cerqueira & Dias, 1999) compararam o cime patolgico com a neurose obsessivo-compulsiva, considerando que por vezes no era possvel fazer uma distino. Os pensamentos de cime seriam ruminaes; uma procura por evidncias que comprovassem a infidelidade do parceiro, rituais compulsivos de verificao. Sendo tais pensamentos egodistnicos, no seu estudo,
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Cobb e Marks (1979) verificaram que muitos pacientes tinham vergonha e esforavam-se para afastar esses pensamentos intrusivos. Torres, Cerqueira e Dias (1999) mencionam a frase do filsofo francs Roland Barthes, na obra Fragmentos de um discurso amoroso "como homem ciumento eu sofro quatro vezes: por ser ciumento, por me culpar por ser assim, por temer que meu cime prejudique o outro, por me deixar levar por uma banalidade; eu sofro por ser excludo, por ser agressivo, por ser louco e por ser comum". Tambm neste sentido, Vaz Serra (1982) diz-nos que o cime sexual ou amoroso pode assumir quatro formas diferentes, com um grau de gravidade ditado por especificidades quantitativas (quando se mostra proporcionalmente exagerado em relao circunstncia

determinante) ou qualitativas (quando se apresenta sem consistncia real, por falta de provas e de crtica adequada). O cime como manifestao normal compreensvel e aceite pelo meio sociocultural em que o indivduo se insere. Surge a partir de um facto da realidade comprovado, mantm-se enquanto o mesmo durar e extingue-se quando o mesmo passar. J no cime obsessivo o indivduo encontra-se permanentemente preocupado, com a

desconfiana ou a crena do cnjuge lhe ser infiel. O seu carcter neurtico nota-se nas contnuas ruminaes e nos rituais de controlo, sem haver contudo perda de crtica da realidade. O cime delirante puro tem uma natureza psictica: o delrio constante, central e domina toda a sintomatologia, mas no se faz acompanhar de alucinaes ou manifestaes prprias de outros transtornos
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psicticos. Por ltimo, existe o cime delirante, associado a outras manifestaes mentais graves. Pode acontecer em certas formas de alcoolismo, esquizofrenia e demncias pr senis e senis. Scheinkman e Werneck (2010, cit. Pimentel, 2011) falam de um espetro de cime, num contnuo com vrios graus de gravidade, do cime momentneo e normal ao Sndrome de Otelo15. Qual a importncia da personalidade na compreenso do cime delirante? A organizao de personalidade borderline, por exemplo, uma condio predisponente com grande potencial para qualquer forma de cime mrbido (Dutton,1994, cit. Kingham & Gordon, 2004). Tendo em conta o que anteriormente referimos, poderamos afirmar que excluindo a perturbao de cime associada a patologia orgnica uma das leituras possveis para a compreenso do cime patolgico seria a sua localizao no intervalo de um espetro cujos limites do verde ao vermelho estariam situados entre o cime normal e o delirante (ver Quadro 8), onde o primeiro passageiro e desencadeado por factos reais e o cime delirante traduz uma convico inabalvel de infidelidade por parte do parceiro sexual.

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Descrito por Todd e Dewhurst (1955, cit. Scheinkman & Werneck, 2010) referese a uma doena baseada na distorso, iluso, parania e mesmo no delrio.

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Quadro 8. Patoplastia do cime patolgico

Caractersticas do delrio no cime patolgico Durao varivel, emergindo do mundo interior do sujeito Egossintnico Traduz uma convico inabalvel de infidelidade por parte do parceiro sexual Reflete um vulco emocional sempre prestes a entrar em erupo Associado a comportamento impulsivo e agressivo com elevado potencial para atitudes violentas O medo da perda do ser amado proeminente Caractersticas das obsesses no cime patolgico Durao varivel, emergindo do mundo interior do sujeito Egodistnicas Associadas a dvidas e ruminaes sobre provas inconclusivas, em que certeza e incerteza, raiva e remorso alternam a cada momento Esto associadas (comparativamente ao cime patolgico) a - maior preservao da crtica - mais vergonha - culpa e sintomas depressivos - menor agressividade expressa - muitas ruminaes e rituais de verificao (sobre acontecimentos passados) O medo da perda do ser amado proeminente

Algumas teorias associadas ao desenvolvimento do cime patolgico Para Kingham e Gordon (2004) o aparecimento do cme patolgico est associado a aspetos psicodinmicos e/ou cognitivos e/ou disfuno sexual e/ou de gnero e/ou problemticas aditivas. Segundo estes autores, os indivduos com vinculaes inseguras podem correr maior risco de transportar essa insegurana para a relao com o parceiro, tornando-se ansiosos relativamente mesma. Um estilo de vinculao inseguro surge fortemente correlacionado com uma organizao da personalidade do tipo borderline. Enoch e Trethowan (1979, cit. Kingham & Gordon, 2004) tambm mencionaram a
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inadequao, a hipersensibilidade e a insegurana como fatores predisponentes para o cime patolgico. Referem Torres, Cerqueira e Dias (1999) que Noyes destacava a impotncia sexual (proveniente do alcoolismo, da senilidade, do diabetes) como importante fator no desenvolvimento de ideias de infidelidade, relacionadas a sentimentos de inferioridade e rejeio. No entanto, Shrestha e colaboradores (1985, cit. Torres, Cerqueira & Dias, 1999) no encontraram em pacientes alcolicos uma associao entre o cime patolgico e problemas no desempenho sexual. Nas mulheres, por exemplo, fases de menor interesse sexual ou atratividade fsica (gravidez, puerprio, menopausa) aumentariam igualmente a insegurana e a ocorrncia desse problema (Noyes, cit. Torres, Cerqueira, & Dias, 1999). Kingham e Gordon (2004) afirmam que em sociedades ou culturas em que a dominncia masculina e a submisso feminina, assim como um sentimento de posse sexual, so tolerados, um comportamento visto como mais independente pode ser interpretado como infidelidade, sendo o cime uma justificao para a violncia contra o parceiro. Tendo em conta esta matriz, os profissionais devem ser cuidadosos na avaliao, quando surgem queixas por parte de parceiros violentos que culpabilizam sistematicamente a vtima pelos acontecimentos subjacentes aos cimes que sentem. Na avaliao realizada importante tambm ter em conta a eventual existncia de psicopatologia por parte da vtima. Shepherd (1961, cit. Kingham & Gordon, 2004) sublinha a associao
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entre cime delirante e o abuso de lcool. Refere, tambm, o consumo de anfetaminas e cocana na origem de delrios de infidelidade, que podero persistir aps a intoxicao cessar.

Riscos e comportamentos/atitudes associados ao cime patolgico A pessoa com cime patolgico leva a cabo uma srie de comportamentos ou aes para investigar as suas preocupaes e suspeitas, que vo desde interrogar diretamente o parceiro, at telefonemas constantes para o local de trabalho ou visitas inesperadas, stalking ou, inclusive, contratar um investigador privado. Podem, ainda, remexer nas roupas e objetos do parceiro (computador, telemvel, etc), ler as suas cartas ou dirios, ou mesmo examinar os orgos genitais do parceiro procura de evidncias de atividade sexual. Tambm podem recorrer a equipamentos para detetar e gravar telefonemas de terceiros. Por vezes, podero mesmo recorrer violncia para obrigar o parceiro a confessar a infidelidade por eles percebida (Kingham & Gordon, 2004). comum pessoas com cime patolgico terem ideao suicida, nomeadamente pela relao desta perturbao com a depresso e o abuso de substncias. A violncia sobre o parceiro pode ser seguida por remorsos e por pensamentos suicidas (Shepherd, 1961, cit. Kingham & Gordon, 2004). O cime apontado, em muitos estudos, por vtimas, agressores, profissionais de sade e populao em geral, como uma das
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principais causas para a ocorrncia de violncia nas relaes ntimas (Lisboa et al., 2010; Pimentel & Alarco, 2010)16. Sublinha Mullen et al. (1990, cit. Kingham & Gordon, 2004) que, embora a violncia possa ocorrer em qualquer relao em que haja cimes, o risco aumenta quando h cime patolgico. Refere Pimentel (2011) que o cime pode, nestes contextos de violncia, consubstanciar vrios tipos de crimes. Para alm de crimes de homicdio, o cime mrbido inspira crimes de injrias pblicas (tpico dos alcolicos), de ameaas (muitas vezes dirigidas ao objeto) e de ofensas corporais. Por isso, quando o cime o tema principal da violncia conjugal h que avaliar o risco real que a vtima objeto corre (se o sujeito tem posse de arma, se lhe mexe frequentemente, se existem ameaas contra a integridade fsica de algum, entre outras questes possveis para avaliar este risco), uma vez que as passagens ao ato num momento de crise so frequentes17. Kingham e Gordon (2004) reforam que, em situaes de violncia, os filhos podem ser vtimas indiretas ou ser inclusivamente feridos durante esses episdios. Os filhos podem, ainda, ser usados pelo progenitor ciumento para espiar o outro progenitor. Num desfecho mais trgico, os filhos podem ser
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A associao entre violncia e cime perigosa, pois o cime entendido como uma evidncia de amor, o que pode conduzir a legitimar atos de violncia praticados sob a sua justificao (Puente & Cohen, 2003). Em 2006, o homicdio conjugal representava 16,4% do homicdio geral, morreram nesse ano cerca de 39 mulheres, assassinadas pelos seus companheiros. Havia nessa altura 212 condenados por homicdio conjugal a cumprir pena de priso (Pais, 2010).

17

342

testemunhas de homicdio ou suicdio (ou mesmo serem mortos). Segundo Tarrier et al. (1990, cit. Kingham & Gordon, 2004) os parceiros de pessoas com cime patolgico podem desenvolver perturbaes mentais, como ansiedade ou depresso (associada a tentativas de suicdio) e podem inclusive comear a consumir substncias. Raramente respondem violentamente s acusaes do agressor. Interveno em casos de cime patolgico semelhana da avaliao de outras situaes de violncia e do risco ou perigo associado fundamental a elaborao da histria clnica, sendo que os dois parceiros devem ser avaliados. Neste contexto, a existncia de ideias de suicdio e consumo de substncias devem ser verificados. No mesmo sentido, importa avaliar junto da vtima os tipos de argumentos, ameaas e violncia perpetrada18 pelo parceiro ciumento, para que o professional possa avaliar o risco de violncia, quer sobre o parceiro (alvo do cime) quer sobre um terceiro, visto como rival. Importa, ainda, avaliar sobre o risco/perigo em relao s crianas que vivem na mesma casa que o agressor e da necessidade de adotar medidas para a sua proteo (ver Quadro 9). -

18

Recolher informao sobre a frequncia e e intensidade dos episdios de violncia no ltimo ano.

343

Quadro 9. Avaliao do Cime Mrbido: Risco/Perigo associado

(Adaptado de Kingham & Gordon, 2004) Histria Psiquitrica, incluindo Realizar um exame do estado mental, incluindo a forma de cime mrbido psicopatologia associada excluir organicidade subjacente Realizar uma avaliao de risco para ambos os parceiros, considerando: ideias de suicdio histria de violncia domstica outras histrias de violncia, incluindo uma terceira pessoa (ex.:rival) risco para as crianas

perturbaes afetivas e psicticas ameaas e violncia perpetrada qualidade da relao constituio da famlia (genograma) mapa de rede abuso de substncias histria da esposa, em separado

A realizao do genograma poder ajudar na avaliao da histria da famlia/qualidade das relaes, podendo eventualmente tambm contribuir para esbater, ao nvel da interao do casal, padres comunicacionais associados a simetrias ou complementaridades patolgicas.

Avaliar a rede de suporte (mapa de rede) tambm fundamental. Para alm de contribuir para avaliar os fatores de proteo em relao situao de violncia, representa um importante contributo para a definio das estratgias a implementar, incluindo a elaborao do plano de segurana para a vtima.

Sempre que possvel, importante tentar alargar a leitura da situao s redes primrias e secundrias do casal/famlia, iniciativa que dever refletir uma coconstruo dos subsistemas terapeuta/casal.
344

semelhana do que acontece no Servio de Violncia Familiar, e tal como tambm Kingham e Gordon (2004) o recomendam, a informao dever ser recolhida em mais do que uma sesso.

Tendo em conta a informao recolhida e a avaliao realizada, importa ir definindo, sesso a sesso, a estratgia a implementar (ver Quadro 10). No imediato fundamental investir no tratamento da(s) patologia(s) diagnosticada(s) e proteger a(s) vtima(s). Neste sentido, a par com a ponderao do internamento do doente, prioritria a proteo da(s) vtima(s), o que pode ir desde a elaborao de um plano de segurana, at ao contacto com as Foras de Segurana e adoo de medidas judiciais. A vtima deve ser orientada no sentido de procurar aconselhamento judicial19. Em casos de maior risco, fundamental promover o abrigo de mulheres grvidas, com crianas menores ou que estejam de alguma forma vulnerveis. Importa ter presente que, tal como tambm o referem Kingham e Gordon (2004), o agressor pode perseguir a vtima (stalking), mesmo aps a separao. Mullen, Pathe e Purcell (2000, cit. Kingham & Gordon, 2004) salientam que os stalkers que j tiveram uma relao passada com o seu alvo de perseguio podem ser mais violentos contra este.

19

Sobre este assunto ver neste documento legislao referenciada no subcaptulo Apoiar.

345

Quadro 10. Cime Patolgio: Estratgias a ponderar na interveno

(Adaptado de Kingham & Gordon, 2004) Princpios da interveno: Tratar as problemticas de sade Avaliar o risco/perigo Opes biolgicas20: Medicao antipsictica Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Opes psicossociais: Tratamento da(s) problemtica(s) aditiva(s) Terapia cognitivocomportamental Psicoterapia dinmica Interveno em rede (Serv. Sade, Sistema Judicial, Foras de Segurana, Seg. Social, Escola, etc.) Proteger a(s) vtima(s), incluindo as crianas. Casa Abrigo Internamento (compulsivo se necessrio) do agressor

Relativamente evoluo/prognstico Kingham e Gordon (2004, p. 213) sublinham que, geralmente, o prognstico para o cime mrbido depende da fenomenologia subjacente, da existncia de comorbilidade e da resposta terapia. Langfeldt (1961) e Mooney (1965) referem que um tero dos seus doentes melhoraram significativamente, mas os que sofriam de uma perturbao psictica

20

Quanto ao tratamento farmacolgico do cime patolgico, refere Torres, Cerqueira e Dias (1999) que Akiskal et al. descreveram cinco casos de distrbios paranides que responderam a diferentes agentes timolticos, um dos quais de delrio de cime. Tratava-se de um senhor de 66 anos, impotente desde sua reforma e cuja esposa passou a fazer trabalho voluntrio: acreditava que ela tinha um amante, e que ambos queriam envenen-lo. Medicado com at 30 mg/dia de haloperidol, no obteve melhora, mas recuperou totalmente com 200 mg/dia de amitriptilina.

346

apresentaram um pior prognstico. A possibilidade de recada significativa, exigindo uma monitorizao cuidadosa e continuada no tempo. Scott (1977) relatou vrios casos de segundos homicdios devidos ao cime mrbido, aps a libertao da priso ou a alta do hospital aps vrios anos de aparente bem-estar.

4.7.1.4. Caractersticas da comunidade Determinadas caractersticas da rede social de suporte, da vizinhana e da comunidade podem contribuir para a ocorrncia de FPI. De acordo com Watt (2008), leis, polticas, servios, etc., podem no ser os adequados para prevenir a violncia pelo agressor ou para apoiar a vtima a aumentar a sua proteo. Ptacek (1999, cit. Watt, 2008) refere que, em algumas situaes, os servios de apoio podem at minimizar ou negar os efeitos da violncia e inclusive culpar a mulher pelo abuso. PROBLEMAS COM A RESPOSTA POR PARTE DA REDE SOCIAL DE

SUPORTE: na

maioria dos casos de FPI, a rede social de apoio (famlia,

amigos, colegas de trabalho, vizinhos) eram conhecedores ou suspeitavam da existncia de violncia na relao (Watt, 2008). De acordo com a Florida Domestic Violence Fatality Review Team (1994, cit. Watt, 2008), as ameaas de morte da parceira eram muitas vezes mencionadas anteriormente junto de terceiros. Na maior parte dos casos de FPI, quem conhecia ou suspeitava de problemas na relao entre agressor e vtima nada fez para intervir ou as suas aes no foram as mais adequadas para evitar o femicdio (Watt, 2008).
347

- PROBLEMAS COM A DISPONIBILIDADE DOS SERVIOS DA COMUNIDADE: antes do femicdio ocorrer, em vrios casos, vtimas e agressores procuram ajuda para a problemtica de VPI (Watt, 2008), nomeadamente junto de servios de sade e do sistema de justia (Block, 2003, cit. Watt, 2008). Contudo, como refere Watt (2008), pode haver pouca ou nenhuma disponibilidade de servios de apoio na comunidade, que pode estar comprometida, por questes geogrficas, por cortes ou falta de financiamento por parte governo ou por falta de profissionais. Por exemplo, Dugan, Nagin e Rosenfeld (2003a, cit. Watt, 2008), associaram as redues dos apoios sociais com um aumento de FPI. PROBLEMAS NA ACESSIBILIDADE A SERVIOS DA COMUNIDADE:

existncia de poucos servios, podem juntar-se as dificuldades de acesso por parte das vtimas e agressores, por questes financeiras (custos dos servios), falta de transportes, ou de adequao cultural dos prprios servios (Watt, 2008). PROBLEMAS COM A ADEQUAO DOS SERVIOS DA COMUNIDADE:

procura de apoio por vtimas e agressores pode ser condicionada pela pobreza ou falta de respostas por parte da comunidade, nomeadamente com a falta de servios, poucos conhecimentos sobre VPI e a culpabilizao da vtima (Watt, 2008). Polticas e procedimentos mal interpretados e aplicados podem aumentar o risco para vtimas de VPI (Michigan Domestic Violence Homicide Prevention Task Force, 2001, cit. Watt, 2008). Por outro lado, servios mais especializados podem sem inteno aumentar o risco de FPI ao enfurecer ou ameaar o
348

agressor, sem no entanto reduzir, de forma efetiva, o contacto entre este e a vtima (Dugan et al., 2003a, cit. Watt, 2008). Quando se tem de lidar com vtimas de minorias tnicas, h necessidade de sensibilidade e conhecimento sobre os seus hbitos e cultura. Estamos perante vtimas particularmente vulnerveis ou socialmente isoladas da famlia alargada e amigos, com dificuldades em compreender e/ou falar a lngua do pas em que se encontram, vivendo em comunidades isoladas, por vezes numa situao de ilegalidade. A falta de conhecimento sobre estas realidades poder condicionar a motivao para intervir, conduzir a leituras menos corretas da situao, com eventual perigo para a vtima. PROBLEMAS NA COORDENAO DOS SERVIOS DA COMUNIDADE:

investigao tem mostrado a fraca coordenao e comunicao, por vezes existente, entre os diferentes servios da comunidade, devido ausncia de protocolos de partilha de informao, falta de polticas e procedimentos de coordenao entre servios, ou a relaes tensas entre estes (Watt, 2008). De registar que pedidos de ajuda frequentes ao Sistema Judicial e/ou s Foras de Segurana podero indicar elevado risco de ameaa vida. Quanto mais chamadas, maior poder ser o potencial de risco/perigo.

349

4.7.2. RISCO DO HOMICDIO DA VTIMA E SUICDIO DO AGRESSOR

A avaliao de risco (como agressor ou vtima) deve incluir a avaliao do risco de suicdio e homicdio, mas tambm o de homicdio-suicdio (H/S). A literatura revela algumas caractersticas dos agressores, que iremos resumidamente apresentar, e que podero ser teis quando se realiza uma avaliao de risco. Vejamos duas breves notas de vida: x Um homem de meia-idade, cuja esposa recentemente se separou dele, iniciou um quadro depressivo e tem acesso a armas de fogo... x Um homem idoso, principal cuidador de sua esposa, doente e muito debilitada, iniciou recentemente uma doena de alguma gravidade; est deprimido e tem acesso a armas de fogo... O que tero em comum estas duas breves histrias com as situaes de homicdio-suicdio? Conforme referem S e Werlang (2006), no homicdio seguido de suicdio a ao de matar e a inteno de morrer concretizam-se pela conjuno de vrios elementos, consubstanciando-se numa categoria carregada de desejos e tendncias predominantemente agressivos, acompanhados das circunstncias que contextualizam o prprio evento. Segundo vrios autores (Aderibigbe, 1997; Marzuk, Tardiff & Hirsch, 1992, cit. Logan et al., 2008), homicdio-suicdio geralmente definido como um ato de homicdio (de uma ou mais pessoas)

350

associado, pouco tempo depois21, a um ato de suicdio cometido pelo homicida. Na literatura o homicdio-suicdio aparece, por vezes, tambm designado como morte didica, suicdio prolongado ou suicdio alargado (S & Werlang, 2007). Relativamente aos dados epidemiolgicos associados a

comportamentos violentos, a incidncia de homicdio seguido de suicdio poder ser considerada baixa entre 0.2 e 0.3/100. 000 por ano (Eliason, 2009), contudo o impacto na famlia e na comunidade deixa marcas. Berman22 (1996, cit. S & Werlang, 2007) definiu trs tipos de homicdio-suicdio: Homicdio sem que haja planeamento do suicdio, que ocorre por remorsos; Pactos suicidas, em que agressor e vtima acordam a morte desta, seguida pelo suicdio do primeiro; Homicdio e suicdio como uma unidade, em que ambos so planeados e executados apenas pelo agressor.

21

(a) Homicdio, seguido pelo suicdio do perpetrador, no espao de uma semana (Marzuk, Tardiff & Hirsch, 1992, cit. Eliason, 2009); (b) Segundo S e Werlang (2007) um crime que inclui o homicdio de algum por parte de outro, sendo que este se suicida num perodo mximo de 24 horas, aps o homicdio. 22 De acordo com Berman (1996, cit. S & Werlang, 2007), para ocorrer um episdio de homicdio-suicdio necessrio haver motivao para tal, para alm da hostilidade, e que na relao agressor-vtima haja um nvel de dominao/dependncia.

351

Marzuk et al. (1992, cit. Eliason, 2009)23 propuseram uma tipologia para descrever as diferentes relaes que podem existir entre uma vtima e um perpetrador de homicdio-suicdio: Cime amoroso24; Declnio da sade25; Filicdio-suicdio26; Familicdio-suicdio27; Extrafamiliar28.

Diversos autores tm descrito vrias circunstncias associadas ao homicdio-suicdio. Logan et al. (2008) identificam as seguintes: 23

Divrcio/separao29; Infidelidade real ou percebida; Morte por misericrdia ou um pacto de morte; Perda do emprego ou problemas financeiros; e

Contudo, o seu modelo de classificao, que construdo a partir de uma reviso da literatura, requer validao emprica e uma ligao etiolgica. 24 Homicdio-suicdio de parceiro, com cime amoroso como motivo o tipo mais comum, envolve homens enraivecidos que matam as suas companheiras e a si mesmos. 25 Homicdio-suicdio de parceiro com o declnio da sade como motivo geralmente envolve casais de idosos com dificuldades, que j no conseguem lidar com os seus problemas de sade. 26 O filicdio-suicdio tipicamente envolve mes deprimidas com caractersticas psicticas, que matam os seus filhos e se suicidam. 27 O familicdio-suicdio refere-se a eventos em que um dos parceiros sexuais (cnjuge, namorado, etc.) mata o outro e, alm disso, mata um ou mais filhos. Quase todos os familicdios foram de autoria de homens (Wilson, Daly & Daniele,1995). 28 Homicdio-suicdio extrafamiliar, mais frequentemente exemplificado por indivduos paranoicos e descontentes que, acreditando que foram injustiados, matam para se vingar daqueles que supostamente os prejudicaram, incluindo testemunhas inocentes, e a seguir se suicidam. 29 Marzuk et al. (1992, cit. Eliason, 2009, pp. 372-373) mencionam que o evento precipitante geralmente a rejeio do companheiro por parte da mulher e a sua ameaa de abandono ou separao.

352

Psicopatologia do perpetrador.

Para S e Werlang (2007) o homicdio-suicdio tem um carcter ntimo e relacional e () o sentimento de propriedade perdida ou em vias de se perder parece pesar tanto na deciso de matar quanto na de morrer (p.242). Numa reviso da literatura sobre o assunto verificaram que o homicdio-suicdio: Ocorre, principalmente, entre pessoas com relacionamentos ntimos; Dentro das suas prprias casas; Precipitado por conflitos familiares; As vtimas so frequentemente mulheres, com idade inferior do agressor; A arma mais utilizada para o homicdio e para o suicdio a arma de fogo; A maioria das vezes o homicida o marido/ex-marido ou o noivo/ex-noivo da vtima; A perfil do H/S parece ser o de um homem de meia idade: Deprimido, Sem trabalho fixo, Violento, Ciumento, Que utiliza uma arma de fogo para matar a sua parceira e, s vezes, as crianas que vivem com eles (filhos ou enteados).

353

Scott Eliason (2009), no estudo de reviso da literatura sobre o homicdio-suicdio, referencia fatores semelhantes (ver Quadro 11 mais abaixo). Segundo S e Werlang (2007) as caractersticas dos homicidassuicidas eram mais semelhantes s dos suicidas do que s dos sujeitos que cometeram apenas homicdio, tal como verificaram outros autores (Cooper & Eaves, 1996, Fishbain, Rao & Aldrich, 1985, West, 1966, cit. S & Werlang, 2007).
Quadro 11. Fatores de risco de H/S Tipo de A maioria dos homicdios-suicdios envolve um homem Relacionamento que mata a esposa/ex- esposa, namorada/ex-namorada. Sexo do homicidasuicida Travis et al. (2007, cit. Eliason, 2009) constataram que 100 por cento dos autores de homicdio-suicdio cometidos na Inglaterra e Pas de Gales entre 1991-2005 eram do sexo masculino. Dos 21 artigos que Travis reviu, 16 relataram que mais de 90 por cento dos agressores eram do sexo masculino. Segundo a maioria dos estudos a mdia de idades dos agressores situa-se entre os 40 e os 50 anos. As faixas etrias, no entanto, podero abranger quase todas as dcadas, como o demonstra o estudo realizado por Travis et al. (2007, cit. Eliason, 2009), situando-se entre os 19 e os 86 anos.

Idade

354

Uso de substncias

Segundo a maioria dos estudos o envolvimento de substncias no homicdio-suicdio foi cerca de metade do encontrado apenas no homicdio. No estudo de New Hampshire (Campanelli & Gilson, 2002), 31 por cento dos agressores apresentavam teste positivo para o consumo de lcool e 16 por cento tinham uma histria de alcoolismo crnico. No estudo de Palermo et al. (1997, cit. Eliason, 2009) 27 por cento tinham consumido lcool e 21 por cento tinham valores de alcoolmia acima do legalmente definido. Malphurs e Cohen (2005, cit. Eliason, 2009), num estudo com agressores mais idosos de homicdio-suicdio, verificaram que apenas 15 por cento apresentavam lcool na urina, em percentagem igual queles que apenas cometeram suicdio. Friedman et al. (2005, cit. Eliason, 2009), ao estudarem o filicdio-suicdios, observaram que 10 por cento dos pais que mataram os seus filhos tinham um histrico de abuso de lcool e drogas. Embora o comportamento passado possa ser um importante indicador do comportamento futuro, no caso dos autores de homicdio-suicdio de registar que habitualmente apresentavam um baixo valor relativamente a antecedentes criminais. Emprego a tempo inteiro no parece representar um fator de proteo. Segundo um estudo de Palermo et al. (1997, cit. Eliason, 2009) 77 % dos autores de homicdio seguido de suicdio trabalhavam a tempo inteiro. Segundo Hannah et al. (1998, cit. Eliason, 2009), o fator precipitante em 48 a 73 por cento dos casos estava associado ao divrcio ou separao iminente. A arma mais escolhida pelo autor de um homicdio seguido de suicdio foi uma arma de fogo.

Antecedentes criminais

Situao laboral

Divrcio e separao Armas

355

Sexo da vtima

Em quase todos os casos de homicdio-suicdio (na sua maioria entre parceiros ntimos), as vtimas eram do sexo feminino30. A maioria dos autores concorda que a depresso31 foi o diagnstico principal encontrado em autores de homicdio-suicdio. A separao recente ou o divrcio iminente representavam muitas das vezes um fator que contribua para a depresso. Palermo et al. (1997, cit. Eliason, 2009) observaram que a depresso muitas vezes surgia ps-separao e, em seguida, disparava o homicdio-suicdio. No estudo de New Hampshire (Campanelli & Gilson, 2002), 54 por cento dos homicdio-suicdios tinham um histrico de violncia domstica. Rosenbaum (1990, cit. Eliason, 2009) descobriu que uma histria de violncia fsica e separaes frequentes era um fator de risco para homicdio-suicdio.

Histria de doena mental

Histria de violncia domstica

Homicdio-suicdio: Modelo terico de Harper e Voigt (2007)

Segundo Harper e Voigt (2007) um modelo terico sobre a compreenso das situaes de homicdio-suicdio necessita de captar as caractersticas que vo para l de um caso s de homicdio ou s de suicdio. As autoras, embora referindo que os casos de homicdiosuicdio em que se basearam apresentavam particularidades, perceberam que tambm existiam caractersticas comuns que
30

Em contraste, quando a mulher era a perpetradora, a grande maioria das vtimas eram os filhos (48,6%). 31 No estudo de Cohen, Llorente e Eisdorfer (1998, cit. Eliason, 2009) e no estudo de Malphurs e Cohen (2005, cit. Eliason, 2009), na maior parte dos perpetradores, que tinham um diagnstico de depresso, os exames no deram positivo para antidepressivos aquando da sua autpsia, apesar de a vrios ter sido prescrito pelos mdicos de famlia, como verificaram Malphurs e Cohen (2005).

356

poderiam ser teis para o desenvolvimento de um modelo terico integrativo (ver Figura 11 mais frente), capaz de permitir a compreenso do fenmeno em questo. Na sua amostra de casos, Harper e Voigt (2007), de uma forma geral, encontraram aspetos como: Estruturas da intensidade do conflito; Frustrao; Sentimento de falhano; Anomia social; e Questes de poder-controlo.

Tambm, e indo de encontro a outros estudos, verificaram que a maioria da violncia implcita ou explicitamente uma forma de justia punio, retaliao, resistncia ou vingana (Black, 2004, cit. Harper & Voigt, 2007). De acordo com Harper e Voigt (2007), o homicdio-suicdio (o seu desenrolar e desfecho como a intensidade da violncia e o tipo de arma usada) depender das seguintes condies: Quo prximos so agressor e vtima; Grau de dependncia ou a responsabilidade assumida de um em relao ao outro; Quo maior for o grau de desigualdade na relao, nomeadamente (homem/mulher); Grau de conflito previamente existente; e Cimes previamente existentes.
357

no

que

toca

papis

de

gnero

A estrutura da intensidade do conflito tambm poder ser influenciada por determinados eventos precipitantes, como, por exemplo, uma doena sbita, problemas financeiros graves, ameaa de divrcio ou de priso (Harper & Voigt, 2007). Harper e Voigt (2007) tambm integraram no seu modelo terico a viso de Agnes (1992, cit. Harper & Voigt, 2007) sobre stress-tenso social. Agnes (1992) definiu trs tipos de conflitos negativos entre pessoas: Impedir que uma pessoa alcance objetivos por si valorizados (ex. estatuto masculino); Retirar pessoa estmulos considerados positivos ou ameaar faz-lo (ex. perda do parceiro sexual); Apresentar a uma pessoa um estmulo nocivo ou negativo ou ameaar faz-lo (ex. violncia fsica ou abandono). Nos casos em que o homicdio-suicdio ocorreu numa relao entre parceiros ntimos, em grande parte das situaes, houve uma ameaa de separao ou uma ameaa ao estatuto masculino do companheiro (Harper & Voigt, 2007). Relativamente questo da

dominncia/poder, Harper e Voigt (2007) relembram que os estudos tm identificado tal caracterstica (dominncia patriarcal,

possessividade obsessiva, ou medo de perder o controlo numa relao) em casos de homicdio domstico ou em relaes ntimas. As autoras mencionam que talvez, dada a sua natureza dual, para o homicdiosuicdio ocorrer, os perpetradores podem ter que experienciar mltiplas fontes de stress-tenso. Pode ser que apenas um elemento sozinho possa estar relacionado com o homicdio ou com o suicdio
358

mas no com ambos. Segundo as autoras, esta uma proposta de difcil medida, que requer maior especificidade dos conceitos e amostras maiores para uma validao emprica (Harper & Voigt, 2007). Logan et al. (2008) sublinham, relativamente ao homicdio-suicidio, a importncia de investir na sua preveno em situaes de violncia entre parceiros ntimos. Neste enquadramento defendem tal como tambm o Grupo V!!! e o Servio de Violncia Familiar a importncia de privilegiar um trabalho interligado (no fragmentado) entre o sistema judicial e o sistema de sade mental, isto , privilegiar o trabalho em rede em contraponto interveno em silo, a par com a implementao de respostas rpidas, efetivas e eficazes no caso-acaso.

359

Figura 11. Um modelo terico integrado sobre homicdio seguido de suicdio

(Adaptado de Harper & Voigt, 2007)

360

4.7.3. RISCO DE SUICDIO DA VTIMA

A mortalidade por suicdio32 representa um grave problema de sade pblica, ocupando a dcima terceira maior causa de morte no mundo. Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002), estima-se que a nvel mundial, no ano 2000, suicidaram-se cerca de 815 mil pessoas, o que representa uma taxa de mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada 100 mil pessoas uma morte a cada 40 segundos. Em pessoas com idades entre os 15 e os 44 anos, os ferimentos autoinflingidos so a quarta maior causa de morte e a sexta maior origem de problemas de sade e incapacitao fsica. Em Portugal, segundo Carlos Braz Saraiva33, quando falamos dos nmeros totais de suicdios verificou-se uma descida progressiva na
32

Shneidman (1985, cit. Krug et al., 2002, p. 185) cita a Enciclopdia Britnica (1973) para definir suicdio como "o ato humano de infligir a si prprio o fim da vida". A primeira referncia palavra suicdio (de origem latina sui, "prprio", e caedere, "matar") atribuda a Sir Thomas Browne, mdico e filsofo, no seu livro Religio Medici (1642) (cit. Krug et al., 2002). No Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (Krug et al., 2002) a OMS define suicdio como um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por um indivduo com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal.

Em Portugal, do ponto de vista epidemiolgico, o suicdio mantm o cenrio de h decnios, a mesma dualidade do desespero. A Sul de Santarm: elevadas taxas de suicdio, em particular no sexo masculino acima dos 60 anos, com destaque para o Alentejo, um verdadeiro caso-estudo. A Norte de Santarm: baixas taxas de suicdio, muito custa do Minho e do Grande Porto. Em termos de preveno, o facto de 30% de todos os suicdios ocorrerem aps os 70 anos de idade poder indiciar uma orientao especfica, no sentido de contrariar tais determinantes. Na verdade, Portugal no tem o drama de outros pases onde o suicdio juvenil um problema srio. Ao invs, os nmeros do para-suicdio mostram uma tendncia crescente, acima da mdia europeia, principalmente nos adolescentes e adultos jovens do sexo feminino (ver site www.spsuicidologia.pt, Editorial I, 2003 janeiro, por Carlos Braz Saraiva).

33

361

dcada de 90 at aproximadamente 500 suicdios anuais (taxa 5) mas logo no incio do sculo XXI constatou-se uma intrigante subida para mais do dobro, como ocorreu em 2002. Estes dados podero corresponder no s a um aumento real de casos mas tambm a uma melhor fiabilidade das causas de morte, cuja resposta mais apropriada poderia ser colhida no Instituto Nacional de Medicina Legal. Refere tambm o mesmo autor (Saraiva, 2006, p. 16) que o que permanece invarivel ao longo dos anos a proporo do suicdio entre sexos (relao homem/mulher de 3:1)34. Os Quadros 12, 13 e 14 apresentam alguns dados estatsticos relativamente ao suicdio em Portugal.
Quadro 12. Taxas de suicdio por 100.000 habitantes PORTUGAL
(Alte da Veiga, 2009)

Ano 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Global 10,5 11,5 8,8 8,4 9,6 9,8

Masculino 16,6 18 13,8 13,6 14,5 15,4

Feminino 4.8 5.5 4.1 3.6 4.9 4.5

Quadro 13. Taxas especficas por 100.000 habitantes - PORTUGAL, Sexo masculino
(Alte da Veiga, 2009)

Ano 2003 2006

15-24 6,2 4.3

25-34 12,4 7,3

35-44 16,6 12,1

45-54 18,7 13,6

55-64 23,6 16,9

65-74 33,2 27,8

75+ 61,0 48,0

34

Consultar site www.spsuicidologia.pt, Entrevista: Suicdios aumentam para o dobro, por Carlos Braz Saraiva.

362

Quadro 14. Taxas especficas por 100.000 habitantes - PORTUGAL, Sexo feminino
(Alte da Veiga, 2009)

Ano 2003 2006

15-24 1.8 0.5

25-34 3.8 1.0

35-44 4.0 3.6

45-54 4.6 4.4

55-64 8.9 4.9

65-74 7.7 8.1

75+ 11.1 7.8

Teorias De Durkheim (Le Suicide, 1897) a Lester (1989), passando por Watzlawick, Beavin & Jackson (1967), Freud (Luto e Melancolia, 1917), Minkoff, Bergman, Beck e Beck (1973) e Asberg, Thoren e Traskman (1976), entre muitos outros, so vrios os autores que produziram teorias sobre o assunto (sociais, integrais,

comunicacionais, psicodinmicas, cognitivas, biolgicas). Estas teorias procuram ajudar a compreender a gnese do suicdio35. Em Portugal, conforme refere Saraiva (2010), Coimbra de Matos (1982) enuncia quatro aspetos masoquistas e narcisistas explicativos do desejo de morrer: obter o amor total e duradouro do objeto (desejo de fuso); vulnerabilidade narcsica; intolerncia dor da perda com aumento do penar para obter perdo e amor; impossibilidade de suportar o orgulho ferido e a derrocada da omnipotncia. Daniel Sampaio (1986) tambm se referir importncia do renascimento, principalmente nas tentativas de suicdio dos adolescentes, para alm de outras possibilidades, que denominou apelo, desafio e fuga. Ns

35

Autores referenciados por Saraiva (2006) in pp. 77-112.

363

prprios elabormos um modelo conceptual do parassuicdio em que considermos a rejeio como a questo nuclear. Dentro das narrativas valorizmos aquilo a que denominmos por rejeio sentencial familiar. Confluncia de aspetos neurofisiolgicos, sociais e cognitivos, a impulsividade emanaria da hostilidade, ativada pela rejeio. As fugas seriam ou parablicas ou elpticas mas no lineares numa direo errtica para o longnquo cosmos, porque o objetivo no seria a morte tida como uma aniquilao (Saraiva, 1997; 1999).

Fatores de risco associados ao comportamento suicida Na avaliao do contexto de risco de suicdio, fundamental recolher informaes relativas histria atual e pregressa dos comportamentos suicidas. Um histrico de tentativa(s) anterior(es) de suicdio um importante indicador de comportamento suicida fatal subsequente (Moscicki, 1995). As perturbaes mentais so dos mais importantes fatores associados ao suicdio. O histrico sintomatolgico de perturbaes do eixo I ou II [DSM-IV] um importante indicador de risco, principalmente quando relacionado com depresso major, ansiedade, abuso de lcool e outras substncias psicoativas, perturbaes psicticas e da personalidade. comum nos casos de suicdio a presena de comorbilidades, como alcoolismo, depresso ou perturbao de personalidade. Pessoas diagnosticadas com uma perturbao mental,
364

que tenham histria de () [internamento] psiquitrico, apresentam risco de suicdio particularmente maior (Rodrigues, 2009, p. 14). A depresso, como j anteriormente referimos, tem uma prevalncia alta na populao geral e est envolvida em 65 a 90% de todos os casos de suicdio com patologias psiquitricas (Bluementhal, 1988, cit. Krug et al., 2002). Em muitos casos, a depresso mascarada e os pacientes apresentam apenas queixas somticas. O suicdio representa um fator de risco significativo na depresso no reconhecida e no tratada. De registar que, entre 35% e 73% das mulheres expostas a violncia em contextos de intimidade sofrem de depresso ou perturbaes de ansiedade (Golding, 1999 e Fikree & Bhatti, 1999, cit. Charles, Griffiths, & Morgan, 2003). Entre as perturbaes de ansiedade, a perturbao de pnico tem sido a mais frequentemente associada com o suicdio, seguida da perturbao obsessivo-compulsivo (Organizao Mundial da Sade [OMS], 2000). O risco aumenta quando h comorbilidade associada (depresso, abuso de lcool e outras substncias; perturbao de personalidade). Segundo a OMS (2000) o risco de suicdio ao longo da vida em pessoas que sofrem de esquizofrenia de 4 a 10%, representando a
principal causa de morte prematura entre os doentes que sofrem desta

patologia. Segundo a mesma organizao, so fatores de risco especficos: sexo masculino, jovem, desempregado, recada

recorrente, medo de deteriorao, especialmente nos indivduos mais diferenciados intelectualmente, desconfiana e delrios, sintomas
365

depressivos. O risco de suicdio maior nos estgios precoces da doena e na recada precoce. As perturbaes de personalidade mais frequentemente associadas ao suicdio so a borderline e a antissocial. Outras perturbaes da personalidade que tambm surgem associadas: histrinica e narcsica e certos traos psicolgicos, como impulsividade e agressividade, (Isometsa, 1996, cit. OMS, 2000). O uso, abuso ou dependncia de lcool e outras substncias, como benzodiazepnicos, leva a uma reao de desinibio que facilita a hostilidade e os impulsos suicidas (Fremouw & cols, 1990 e Meleiro, 1997) (Rodrigues, 2009, p. 18). O Manual para Mdicos Clnicos Gerais, sobre a preveno do suicdio (OMS, 2000), sublinha que o alcoolismo36 (tanto o abuso de lcool quanto a dependncia ao lcool) um diagnstico frequente naqueles que cometeram suicdio, particularmente em indivduos jovens. So fatores especficos associados ao maior risco de suicdio: o incio precoce do consumo, uma histria crnica do alcoolismo, alto nvel de dependncia, humor
36

lcool e depresso: que relaes? Conforme refere a OMS (Krug et al., 2002, p. 193), existem () muitas ligaes entre o uso do lcool e a depresso (.) O uso do lcool pode levar direta ou indiretamente depresso, por meio da sensao de declnio e falha, sentida pela maioria das pessoas que so dependentes do lc ool () O abuso do lcool pode ser uma forma de automedicao para aliviar a depresso () Tanto a depresso como o abuso do lcool podem ser o resultado de stresses especficos da vida de uma pessoa. () embora o suicdio entre os que sofrem de perturbaes depressivas acontea no incio do histrico da doena, principalmente no grupo etrio entre 30 e 40 anos, o suicdio entre os que sofrem de dependncia alcolica geralmente ocorre mais tarde. Alm disso, quando esse problema ocorre, ele traz consigo outros fatores, como rutura dos relacionamentos, marginalizao social, pobreza e o incio de uma deteriorao fsica oriunda do abuso crnico do lcool.

366

depressivo,

sade

fsica

precria,

desempenho

laboral

precrio/desemprego, histria familiar de alcoolismo e ocorrncia de stressores familiares e sociais (como separaes, perdas, problemas no trabalho e desemprego). A histria do indivduo [eventos de vida] contm fatores predisponentes no-imediatos que possibilitam a compreenso da motivao ou das razes psicolgicas para o suicdio (Werlang & Botega, 2004) (Rodrigues, 2009, p. 19). Entre eles esto: a perda de uma pessoa amada (divrcio, separao ou morte); a violncia no contexto familiar37; os conflitos interpessoais (nos locais de estudo38/ trabalho); os antecedentes de abuso sexual39; a orientao sexual; o isolamento social40; os problemas legais ou relativos ao contexto

37

Segundo a investigao existe maior probabilidade de depresso e tentativa de suicdio entre vtimas de violncia entre parceiros ntimos. Refere um estudo realizado nos EUA (Stark & Flitcraft, 1996) que existe uma relao significativa entre gravidez, violncia domstica e suicdio: muito provvel que mulheres grvidas que tentam o suicdio tenham sido abusadas. A ttulo de exemplo: num estudo realizado com mais de 16 mil adolescentes na Finlndia os pesquisadores descobriram uma ocorrncia significativa de depresso e grave ideao suicida entre os que eram maltratados na escola e entre os que eram os perpetradores dos maus tratos (Kaltiala-Heino, et al., 1999, cit. Krug et al., 2002). De acordo com um estudo realizado na Holanda, envolvendo 1490 estudantes adolescentes, os que tinham sofrido abuso apresentavam comportamento suicida e outros problemas emocionais e comportamentais mais significativos do que os adolescentes que no tinham sido vtimas de abuso (Garnefski & Arends, 1998, cit. Krug et al., 2002). Uma grande parte da literatura sugere que o isolamento torna as pessoas mais vulnerveis ao suicdio do que os que tm fortes redes de suporte (Magne-Ingvar, Ojehagen & Traskman-Bendz, 1992, Heikkinen, Aro & Lonnqvist, 1993, cit. Krug et al., 2002). Por exemplo, uma pessoa pode tentar o suicdio se, depois da morte da pessoa amada, durante o perodo de luto, houver apoio insuficiente por parte das pessoas que so ntimas da pessoa enlutada.

38

39

40

367

laboral. Colocando o enfoque nas situaes associadas violncia, de registar que h um aumento significativo do risco nos casos de pessoas com histrico de violncia, como violncia urbana ou domstica, assdio moral (bullying), abuso fsico, psicolgico ou sexual. Os efeitos das situaes de violncia para o risco suicida aplicam-se tanto para a vtima quanto para o agressor (Fremouw & cols, 1990; King & cols, 2001; Agebro & cols, 2002; Tavares & cols, 2004) (Rodrigues, 2009, pp. 19-20). Doenas fsicas, principalmente aquelas que levam a comprometimentos funcionais ou cognitivos, degenerao, dor, desfigurao, dependncia de terceiros, e que possuem mau prognstico, esto associadas a riscos mais altos de suicdio (por ex.: doenas neurolgicas degenerativas, neoplasias41, HIV/AIDS42). Traos individuais de personalidade e caractersticas do estado mental e afetivo podem ser fortes indcios de risco de suicdio. O estado mental e afetivo engloba os aspetos internos que interferem com a capacidade de enfrentar situaes de crise e incluem a capacidade de mobilizao de recursos, de socializao e de tomada de decises importantes. Colocando o enfoque nos afetos intolerveis43 e a ttulo
41

O risco de suicdio est aumentado no momento do diagnstico e nos primeiros dois anos da doena terminal. O risco aumenta no caso de tumores malignos progressivos, sendo agravado pela dor, fator que contribui significativamente para o suicdio. O risco de suicdio aumenta no momento da confirmao do diagnstico e nas fases iniciais da doena. Consumidores de drogas endovenosas tm o risco aumentado.

42

Trata-se de uma experincia interna de emoes negativas, como raiva, abandono, culpa, temor, desespero, medo, vergonha, humilhao, frustraes,

43

368

de exemplo, Beck et al. (1985, cit. Krug et al., 2002) demonstraram a importncia do sentimento de falta de esperana como um dos mais fortes fatores de risco preditivo de suicdio a mdio e longo prazos. A presena de fatores de proteo pode diminuir o nvel do risco de suicdio por meio do fortalecimento da capacidade de enfrentamento da pessoa. A ttulo de exemplo, importa registar que a presena de pessoas significativas que possam oferecer condies de suporte, recursos e ajuda efetiva para enfrentar uma crise reduz o risco de suicdio [ver subcaptulo sobre o Mapa de Rede]. J ocorrncias de isolamento social e de relaes stressantes ou disfuncionais podem aumentar o nvel de risco suicida (Rodrigues, 2009, pp. 30-31). Os fatores sociodemogrficos so variveis teis para identificar grupos que possam estar em maior risco de comportamento suicida, no entanto, possuem pouca utilidade prtica na avaliao do risco de casos especficos. A ttulo de exemplo: Mais de 60% de todos os suicdios ocorreram entre homens. No geral, os ndices de suicdio entre pessoas com 75 anos ou mais so aproximadamente trs vezes mais elevados do que entre pessoas mais jovens, com idade entre 15 e 24 anos. Essa tendncia encontrada para ambos os sexos, mas mais evidente entre os homens (ver Figura 12).

desesperana, ansiedade, solido, perda, vazio e luto, que geralmente desencadeada e mantida pela no-satisfao de necessidades psicolgicas (Hendin, 1991, Mokros, 1995, Ronningstam & Maltsberger 1998, Hendin & cols, 2001, Berlim & cols, 2003, Hendin, Maltsberger, Haas, Szanto & Rabinowciz, 2004 e Hendin, Maltsberger & Szanto, 2007) (Rodrigues, 2009, p. 27).

369

Figura 12. ndices globais de suicdio por idade e sexo (ano 1995)
(Retirado de Krug et al., 2002, p. 188)

A constituio e a histria familiares possuem grande relevncia para a avaliao do risco (ver subcaptulo sobre o Genograma). Dados apontam que pessoas divorciadas cometem mais suicdio do que outros grupos, seguidos pelos solteiros e vivos.
-

Esse risco aumenta quando a pessoa mora ou passa a morar sozinha. () O efeito da viuvez considervel, constatado pelo grande nmero de suicdios que ocorrem logo aps a morte do cnjuge.

Os casados so os que apresentam ndices mais baixos, embora relaes conjugais de natureza conflituosa ou abusiva possam elevar o risco, principalmente para as mulheres.

A presena de filhos parece ter importncia protetiva na deciso pela morte () (Rodrigues, 2009, p. 38-39).

Para Saraiva (2006, p. 135) o risco aumenta com o nmero de fatores (ver Quadro 15).
370

Quadro 15. Fatores de Risco de Suicdio

(Saraiva, 2006, pp. 138-139)

Sociodemogrficos

Sexo masculino 15-24 anos e mais de 45 (principalmente acima dos 75 anos) Divorciado ou vivo Classes sociais altas ou baixas Fragmentao social Isolamento social Profisso de risco Ausncia de religio Desemprego Reforma (com inatividade) Emigrao Cultura suicida (familiar e/ou meio) Rural ao sul de Santarm (Portugal) Urbano da Grande Lisboa (Portugal) Depresso Esquizofrenia Alcoolismo Drogas Pnico Bulimia Distrbio da personalidade Distrbio Ps-stress traumtico Hereditariedade Estadios pr-demenciais Impulsividade Agressividade/hostilidade Rigidez e pensamento dicotmico Labilidade do humor Questes de honra ou humilhao 371

Clnicos

Personalidade

Psicolgicos

Sentimentos de culpa Ideao de sacrifcio Intolerncia dor psicolgica Competio excessiva Ausncia de projetos de vida Insucesso escolar Crise existencial Desesperana Tentativa de suicdio prvia Ameaas de suicdio Ideao suicida com planos Hospitalizaes frequentes Ausncia de objetivos Modelos suicidas nos media Doena crnica incapacitante Dor crnica Doena terminal (cancro, SIDA, etc.) Problemas financeiros Ruina financeira Viver s (isolamento) Famlia disfuncional Falta de apoio familiar ou social Perda precoce de pessoas significativas Datas de certos aniversrios Acontecimento de vida recente Rutura amorosa Morte de cnjuge ou de algum ntimo Acesso fcil a armas de fogo ou pesticidas Elevada escolaridade Mudana de residncia Estar preso Desumanizao Do inverno ao vero (Portugal)

Circunstanciais

Sazonais

372

A violncia entre parceiros ntimos (VPI) um srio fator de risco associado ao suicdio entre mulheres que sofrem violncia. Vrios estudos o demonstram. Reviere et al. (2007), referindo-se a vrias investigaes sobre o assunto44, estimam que 35% a 40% das pessoas iro tentar o suicdio em algum momento, durante ou aps ter terminado um

relacionamento abusivo. Para outros autores, um tero de todas as tentativas de suicdio no feminino esto associadas experincia atual ou passada de violncia domstica (Mulender, 1996; Stark & Filtcraft, 1996). Aps um estudo realizado num Servio de Urgncia, Abbott et al. (1995, cit. Kimberg, 2001) afirmam que o risco de suicdio para mulheres que relataram uma histria de VPI era de 26% e para as mulheres que nunca tinham estado expostas a uma situao de VPI de 8%. Bergman (1991, cit. Kimberg, 2001), na sequncia de um estudo realizado na Sucia, afirma que existe um risco oito vezes maior de uma tentativa de suicdio grave, suficiente para exigir internamento, nas mulheres expostas a VPI.

44

Ver as seguintes referncias em Reviere et al. (2007) para mais informaes: Abbott, Johnson, Koziol-McLain, e Lowenstein, 1995; Bergman e Brismar, 1991; Kaplan, Asnis, Lipschitz, e Chorney, 1995; Roberts, Lawrence, OToole, e Raphael, 1997; Sharhabani-Arzy, Amir, Kotler, e Liran, 2003; Stark e Flitcraft, 1996.

373

Comportamentos de suicdio: da sinalizao ao encaminhamento Segundo Clark e Fawcett (1992) dois teros dos que cometeram suicdio manifestaram essa inteno a parentes prximos ou amigos na semana anterior. Referem tambm os mesmos autores que, metade dos que morrem por suicdio foram a uma consulta mdica nos seis meses que antecederam a morte, e 80% foram a um mdico no ms anterior ao suicdio.

Neste enquadramento, que papel devem ter os servios de sade na preveno do suicdio? O suicdio (tal como a violncia em contextos de intimidade) traduz problemticas que as pessoas evitam abordar por iniciativa prpria. Afirma Rodrigues (2009) que o tabu que cerca a temtica do suicdio pode causar a impresso de que abordar pessoal e diretamente o assunto pode causar desconforto nos entrevistados. Mas a grande maioria dos pacientes recetiva a uma avaliao que investigue a complexidade das suas experincias em relao ao tema, incluindo a verificao de ocorrncia de tentativas de suicdio anteriores.

Na prtica, como ultrapassar esta situao?

A soluo simples: a nica maneira de saber se existe ou no violncia e/ou risco de suicdio perguntar, e a confirmar-se a existncia de violncia e/ ou risco de suicdio fazer uma avaliao
374

completa e implementar um plano de segurana/tratamento.

E quando perguntar?

Conforme sublinha o Manual para Mdicos Clnicos Gerais (OMS 2000): Depois de se estabelecer um bom relacionamento com @ utente; Quando @ utente se sentir confortvel para expressar os seus sentimentos; Quando @ utente estiver na fase de expresso de sentimentos negativos. A escuta com empatia , em si mesma, um passo importante na reduo do nvel do desespero suicida. Estamos perante algum cuja ambivalncia @ move entre o desejo de viver e o desejo de morrer e onde a impulsividade, a restrio e rigidez do pensamento e dos afetos @ tendem a incapacitar para uma leitura e compreenso saudveis da situao de crise. Importa pois o terapeuta complementar estas atitudes assumindo perante @ doente uma narrativa potenciadora da vontade de viver e capaz de lhe proporcionar novas leituras do problema e um olhar direcionado para o futuro.

Como colocar questes sobre suicdio? A ttulo de exemplo, e conforme refere o Manual para Mdicos Clnicos Gerais (OMS, 2000), til abordar o assunto de modo
375

gradual: 1. Sente-se infeliz ou sem esperana? 2. Sente-se desesperado? 3. Sente-se incapaz de enfrentar os dias? 4. Sente que sua vida um fardo? 5. Acha que no vale a pena viver? 6. Pensa em cometer suicdio? O processo no termina com a confirmao das ideias suicidas. Se a resposta for afirmativa, algumas sugestes para avaliar se existe um plano, que plano, meios para a sua execuo e quando o pensa fazer: Tem algum plano para pr termo sua vida? Como planeia faz-lo? Possui frmacos e/ou armas e/ou outros meios? J pensou quando o vai fazer?

Criar condies para que @ utente fale do seu sofrimento passa, a quem sofre, a mensagem de que existe algum que est interessado em ouvir e entender a seu problema. Proporciona-lhe alvio e motivao para aceitar a ajuda do terapeuta, e cria condies para melhor elaborar a histria clnica e avaliar os fatores de risco e de proteo e, consequentemente, a maior ou menor probabilidade de o paciente vir a cometer suicdio. A entrevista representa sem dvida um procedimento que pode contribuir para estimar com maior preciso o risco e auxiliar na implementao de aes interventivas e preventivas. Rodrigues (2009), a este nvel, refora a importncia da adoo de uma postura
376

de no-julgamento, perguntas abertas dirigidas para a elaborao de sentimentos, de pensamentos e de insight do paciente. Os profissionais devem saber manejar a angstia do paciente e desenvolver uma aliana de trabalho com ele. Devem ser empticos e saber ouvir as preocupaes e as dores do paciente para conquistar a sua confiana durante uma entrevista de avaliao. A satisfao do paciente um componente clnico fundamental para o estabelecimento de uma aliana teraputica e para a eficcia do tratamento oferecido (Ponciano, 1988, Fremouw & cols, 1990, Benjamim, 2002 e Mitchell & cols, 2005) (Rodriges, 2009, p. 53). A aplicao de instrumentos45,46 para a avaliao do risco de suicdio,

45

Segundo Barrero, Nicolato e Corra (s.d.), o conhecimento dos fatores de risco que predispem ao aparecimento de uma determinada condio mrbida uma estratgia vlida para a sua preveno. Esse princpio aplica-se tambm ao comportamento suicida, existindo ampla literatura sobre o assunto. Nasceu, assim, um conjunto de propostas para avaliao do risco de suicdio ao longo do ciclo vital (infncia, adolescncia, adulto, idoso). Na sequncia desta iniciativa e a ttulo de exemplo apresentamos o guia prtico sugerido por estes autores para avaliar o risco suicida no adulto. Sugerem os mesmos que, se a soma ultrapassar os 18 pontos, o indivduo deve ser atentamente observado e mesmo hospitalizado por apresentar grave risco suicida. 1. Os familiares temem que o indivduo realize um ato suicida 2. Atitude pouco colaborante do indivduo na entrevista 3. O indivduo expressa desejos de morrer 4. Manifesta ideias de suicdio 5. Expe um plano suicida 6. Possui antecedentes de perturbaes psiquitricas 7. Antecedentes de hospitalizao psiquitrica recente 8. Antecedentes pessoais de tentativa de suicdio 9. Possui antecedentes familiares de comportamento suicida 3 pontos 2 pontos 2 pontos 4 pontos 5 pontos 4 pontos 2 pontos 3 pontos 3 pontos

377

deve ser lida como mais uma perspetiva, nas vrias leituras do micro ao macro, da problemtica em estudo. Para Tavares (2003, p. 127) "a validade de um instrumento expressa pelas qualidades ou pelos significados que podem ser associados a ele, e depende da rede de relaes que ele estabelece com outros indicadores relevantes". Sumariamente, e de acordo com o Manual para Mdicos Clnicos Gerais da OMS, relativamente preveno do suicdio, poderamos resumir da seguinte forma a estratgia a adotar perante a suspeita/identificao de uma situao de suicdio (ver Quadro 16):

10. Presena de um conflito atual

46

2 pontos

Rothberg e Geer-Williams (1992, cit, Saraiva, 2006, p. 137) dividem as escalas de avaliao do risco de comportamentos suicidrios em dois grupos: - aquelas em que o prprio presta informaes (n=6): Hopelessness Scale (HS, Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974), Index of Potencial Suicide (IPS, Zung, 1974), Reasons for Living Inventory (RLI, Linehan, Goodstein, Nielseen & Chiles, 1983), Rorschach Suicide Constellation (RSC, Exner & Wylie, 1977), Suicide Probability Scale (SPS, Cull & Gill, 1982), Suicide Risk Measure (SRM, Plutchik, Van Praag, Conte & Picard, 1989); - aquelas em que o informador outra pessoa (n=13): Clinical Instrument to Estimate Sucide Risk (CIESR, Motto, Heilbron & Juster, 1985), Instrument for the Evaluation of Suicide Potential (IESP, Cohen, Motto & Seiden, 1966), Intent Scale (IS, Pierce, 1977), Los Angeles Suicide Prevention Center Scale (LASPC, Beck, Resnikn & Letieri, 1974), Neuropsyichiatric Hospital Suicide Prediction Schedule (NHSPS, Farberow & Mackinnon, 1974a, 1974b), Scale for Assessing Suicide Risk (SASR, Tuckman & Youngman, 1968), Suicidal Death Predicition Scale, long and short forms (SDPS, Lettieri, 1974), Short Risk Scale (SRS, Pallis, Barraclough, Levey, Jenkis, & Sainsbury, 1982), Suicide Intent scale (SIS, Beck, Schuyler & Herman, 1974), SAD Persons (SP, Patterson, Dohn, Bird & Patterson, 1983), Suicide Potential Scale (SPS, Dean, Miskimins, Cook, Wilson & Malley, 1967), Scale for Predicting Subsequent Suicidal Behavior (SPSSB, Buglass & Horton, 1974).

378

Quadro 16. Risco de suicdio: identificao e plano de ao

Fonte: Preveno do Suicdio: Um Manual para Mdicos Clnicos Gerais (OMS, 2000, p. 17)

Risco de suicdio 0

SINTOMA

AVALIAO

AO

Ausncia de sintomas Perguntar sobre pensamentos suicidas Perguntar sobre pensamentos suicidas Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Avaliar a intencionalidade (plano e mtodo) Estabelecer um contrato

Com problemas emocionais Ideias vagas de morte Ideao suicida vaga

Escutar com empatia Escutar com empatia Explorar as possibilidades Identificar apoio Explorar as possibilidades Identificar suporte

Ideias de suicidio SEM perturbao(es) psiquitrica(s) Ideias de suicdio E perturbao(es) psiquitrica(s) OU fatores stressores graves

Encaminhar para um psiquiatra

379

Ideias de suicdio E perturbaes psiquitricas OU fatores stressores graves OU agitao E tentativas prvias

Ficar com @ paciente (para prevenir o acesso aos meios letais)

Internar

4.7.4. INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO RISCO/PERIGO Segundo Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral e Lpez-Goi (2008), a violncia severa ou o homicdio, quando ocorre, o ltimo elo de uma cadeia de comportamentos violentos anteriores. Os autores mencionam ainda que, a fim de prevenir tais situaes, e tendo por base dados empricos e no apenas critrios intuitivos, fundamental, quando a situao de violncia detetada, procurar determinar preditores de comportamentos to perigosos, com vista a adotar, em funo do grau de risco/perigo avaliados, medidas de proteo especficas e individualizadas para as vtimas. Torna-se assim necessrio, tambm porque muitas mulheres vtimas de violncia no esto cientes do risco que correm, dispormos de instrumentos que permitam avaliar o risco/perigo associado aos cenrios da violncia entre parceiros ntimos (Echebura, FernndezMontalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). Prever o risco de violncia por parceiro ntimo e avaliar o perigo facilita o conhecimento do
380

problema e a procura de solues mais adequadas no caso-a-caso (Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). A primeira escala desenvolvida para avaliar o risco foi a DANGER ASSESSMENT TOOL (DA) (Campbell, 199547), tendo por base dados relativos a homicdios domsticos. O seu objetivo no reside apenas na avaliao do risco de homicdio de mulheres agredidas, mas procura tambm prever a violncia no futuro. As informaes so fornecidas unicamente pelas vtimas (Echebura, Fernndez-

Montalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). Poteriormente Kerry (1998)48 cria a FEMICIDE SCALE. A escala foi desenvolvida a partir de informaes dadas por homens que mataram as suas parceiras, com o objetivo de identificar as caractersticas dos homicdios, tendo em conta a informao dada pelos homicidas. Uma das limitaes apontadas a de que apenas analisa o tipo de violncia mais extremo o homicdio da vtima (Echebura, FernndezMontalvo, Corral e Lpez-Goi, 2008). A SPOUSAL ASSAULT RISK ASSESSMENT (SARA) (Kropp, Hart, Webster, & Eaves, 1999, 2000)49 uma escala de 20 itens, empiricamente estabelecidos, que esto relacionados com a histria judicial/penal dos
Consultar: Campbell, J. (1995). Assessing dangerousness: Violence by sexual offenders, batterers, and child abusers. Thousand Oaks, CA: Sage. 48 Consultar: Kerry, G. (1998). Risk assessment of male batterers in a community setting. Toronto, ON, Canada: Professional Development Workshop. 49 Consultar: Kropp, P. R., Hart, S., Webster, C., & Eaves, D. (1999). Spousal Risk Assessment guide users manual. Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems and BC Institute Against Family Violence; e Kropp, P. R., Hart, S., Webster, C., & Eaves, D. (2000). The Spousal Risk Assessment (SARA) guide: Reliability and validity in adult male offenders. Law and Human Behavior, 24, 101-118.
47

381

agressores, com o seu funcionamento social e a sua sade mental. O seu objetivo procurar facilitar as opes dos profissionais perante uma situao de violncia conjugal. As informaes so fornecidas por diferentes fontes, como vtima, agressor, arquivos policiais, registos clnicos (etc.) (Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). A BRIEF SPOUSAL ASSAULT FORM
FOR THE

EVALUATION OF RISK (B-SAFER) uma verso simplificada da SARA, desenvolvida pelos mesmos autores (Kropp & Hart, 2004)50. Foi criada principalmente para ser aplicada pelas Foras de Segurana e Juzes e, portanto, omite a avaliao da sade mental (perturbaes mentais e de personalidade) (Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). A ESCALA SEVERA
DE

AVALIAO

DA

PREVISO

DO

RISCO

DE

VIOLNCIA

POR

PARCEIRO NTIMO51 (Echebura, Fernndez-Montalvo,

Corral, & Lpez-Goi, 2008) difere da SARA e da B-SAFER, na medida em que, no se limitando avaliao do risco de agresso dirigida mulher, coloca o enfoque na previso do risco de homicdio e da violncia severa. Segundo Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral e Lpez-Goi (2008), a primeira ferramenta adaptada situao cultural da Europa, pois os instrumentos mais importantes j existentes nesta rea tm a sua origem na Amrica do Norte (onde, por
50

Consultar: Kropp, P. R., & Hart, S. (2004). B-SAFER (Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk): A tool for criminal justice professionals. Ottawa, ON, Canada: Department of Justice (Government of Canada). 51 Autores: Enrique Echebura (Universidad del Pas Vasco); Paz de Corral (Universidad del Pas Vasco); Javier Fernndez-Montalvo (Universidad Pblica de Navarra).

382

exemplo, o uso de armas e do contexto familiar so um pouco diferentes). semellhana das escalas anteriormente apresentadas52, visa sobretudo ajudar a deciso a tomar no caso-a-caso. Indo alm dos critrios intuitivos, procura ajudar os profissionais no-clnicos (juzes, membros das foras policiais, psiclogos forenses, assistentes sociais, etc), nos seus settings especficos, a adotar medidas de proteo para as vtimas adequadas s suas necessidades especficas e baseadas em critrios empricos. A escala tem 20 itens, agrupados em cinco seces (dados pessoais, status de relacionamento do casal, tipo de violncia, perfil do agressor do sexo masculino e a vulnerabilidade da vtima), duas das quais (tipo de violncia e o perfil de agressor) ocupam a maioria dos itens, por causa de sua maior capacidade preditiva. Atendendo a que esta escala (tal como as outras) apenas uma fotografia de uma situao num momento especfico, deve ser complementada como j anteriormente referido com todos os dados disponveis. aconselhvel aplic-la novamente quando houver novas situaes de violncia ou quando as circunstncias relativas avaliao inicial sofreram alteraes; tendo em conta que valor da previso fica mais fragilizado com o passar do tempo, mesmo que no se verifiquem estas situaes, dever voltar a ser aplicada

52

No avaliam construtos psicolgicos / caractersticas psicomtricas; esto fundamentalmente orientados para a deciso a adotar no caso a caso, relativamente s medidas de proteo das vtimas (Campbell, Sharps, & Glass, 2000, Dutton & Kropp, 2000, Kropp, 2004, cit. Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral, & LpezGoi, 2008).

383

posteriormente, por exemplo alguns meses aps a situao de violncia que motivou a sinalizao (Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral & Lpez-Goi, 2008). De registar que a evoluo do caso-a-caso permite que se tomem decises mais adequadas em cada momento (McFarlane, Campbell, & Watson, 2002, cit. Echebura, Fernndez-Montalvo, Corral & LpezGoi, 2008).

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5. SARAR: Referenciar

5.1. Do silo interveno em rede

Representando a violncia entre parceiros ntimos (VPI) uma problemtica que, aos mais diversos nveis de leitura e compreenso, multifacetada, defende-se neste documento a importncia de abordar a situao privilegiando uma interveno multidisciplinar, multissetorial e em rede (envolvendo redes primrias e secundrias) que, a par com a proteo e o apoio s vtimas e com a interveno junto do agressor, promova a no-violncia. Como j foi referido na Parte I, as redes primrias e secundrias constituem dois nveis diferentes de estruturao das relaes sociais: as primeiras menos estruturadas e mais frgeis, onde se definem e elaboram as necessidades; as redes secundrias mais estruturadas e estveis, responsveis pela produo dos servios, destinados a responder a tais necessidades1. Quando falamos em interveno em rede, quais os objetivos de tal interveno? No global, poderemos afirmar que a interveno em rede visa, fundamentalmente, ajudar as pessoas a criarem laos de partilha e de conforto afetivo, capazes de contriburem para as ajudar a
1

As redes secundrias incluem as redes secundrias no formais simultaneamente "fornecedores" e "consumidores" dos servios que produzem e as redes secundrias formais, essencialmente "fornecedores" de servios.

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enfrentar e a ultrapassar a crise presente, a prxima crise, e as inevitabilidades da vida. Como intervir para alcanar tais objetivos? Embora a

multidisciplinaridade garanta, teoricamente, uma abordagem global do indivduo e do seu meio, existe por vezes, na prtica, a tendncia a instalar-se perante o sofrimento uma diviso do trabalho (interveno em silo), o que origina, de acordo com as necessidades inventariadas, que estas sejam referenciadas a instituies e tcnicos com diferentes especificidades e formaes. No seu ponto de (des)articulao, estas vrias dimenses so descodificadas em termos diferentes quando se trata de abordar o psquico, o social ou o biolgico e cada classe de interventores e cada interventor, partindo do seu prprio sistema de "valores ao elaborar setorialmente as solues potencia a ciso das intervenes. Deste modo, a ligao que prevalece no fundamentada nas necessidades d@(s) utente(s) dos servios, mas em funo de uma conceo clivada do indivduo e do coletivo. Neste contexto, as mudanas inscritas, podero tornar-se ilusrias, e traduzirem-se em mudar alguma coisa para ficar tudo na mesma (ou pior), a par com a institucionalizao do pedido de ajuda. Conforme nos diz Watzlawick, Beavin e Jackson (1967, p. 18) "um fenmeno permanece inexplicvel enquanto o mbito de observao no for suficientemente amplo para incluir o contexto onde esse fenmeno ocorre () Se os limites da investigao forem ampliados, de modo a incluir os efeitos desse comportamento sobre outros, as
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reaes destes aquele e o contexto em que tudo isto ocorre, o foco transfere-se da mnade artificialmente isolada para as partes de um sistema muito mais vasto. Tal atitude, res-historizando o sofrimento e ajudando a sair de uma realidade monoltica a que uma abordagem racionalista poder conduzir, permitir abraar as narrativas alargadas do sofrimento e uma outra leitura e compreenso da crise. Neste enquadramento, torna-se necessria uma mudana de estratgia e de atitudes por parte das instituies e dos seus tcnicos, cujo enfoque privilegie um todo em simultneo, em que as inter-relaes so um eixo do mesmo trabalho. Esta mudana de atitude implica, necessariamente, opes diferentes e uma mudana de perspetiva espacio-temporal. Impe-se assim, como primeiro movimento, "sair dos gabinetes" e, atravs da inscrio de uma presena quotidiana nas redes em que se intervm, procurar favorecer a "construo" de alternativas interveno institucional, tornando tal processo explcito.

5.2. Violncia entre parceiros ntimos, profissionais de sade e relao teraputica

A violncia em contextos de intimidade pode ser detetada, prevenida ou reduzida por profissionais de sade atentos, que tm uma relao de proximidade com as comunidades que servem e que conhecem as pessoas destas comunidades. Conforme referido pela OMS (World Health Organization [WHO], 2008, p. 50) na prtica, os clnicos
403

raramente falam com os seus doentes sobre as suas ansiedades, as suas crenas e a sua compreenso da doena, e raramente pem sua apreciao as diferentes abordagens teraputicas possveis para o seu problema de sade2. Limitam-se a prescries tcnicas simples, ignorando dimenses humanas complexas que so crticas para a adequao e a efetividade dos cuidados que prestam3. Segundo a mesma organizao (WHO, 2008, p. 49), a falta de considerao pessoa na sua totalidade, na sua especificidade familiar e no contexto da sua comunidade, leva a que, frequentemente, no sejam reconhecidos pelos tcnicos de sade aspetos importantes do problema de sade que no so facilmente classificados em categorias reconhecidas de doenas. Importa pois garantir uma abordagem holstica que considere aspetos fsicos, emocionais e sociais, o passado e o futuro de cada um e as realidades do contexto em que cada indivduo vive. Falamos de uma realidade onde fundamental, ao nvel dos Servios de Sade, uma atitude compreensiva em relao ao sofrimento e s limitaes que enfrenta a pessoa que procura ajuda. Os profissionais dos servios de sade, como refere a OMS (WHO, 2008, p. 45), tm que assumir a responsabilidade de cuidar das pessoas durante o decurso das suas vidas, como indivduos e como membros de uma
2

Leitura sugerida no mesmo documento sobre este assunto: Bergeson, S. & Dean, J. (2006). A systems approach to patient-centered care. JAMA, 296 (23), 2848 2851. Leitura sugerida no mesmo documento sobre este assunto: Kravitz, R. L., Hays, R. D., Sherbourne, C. D., DiMatteo, M. R., Rogers, W. H., Ordway, L., & Greenfield, S. (1993). Recall of recommendations and adherence to advice among patients with chronic medical conditions. Archives of Internal Medicine, 153 (16), 18691878.

404

famlia e de uma comunidade cuja sade deve ser protegida e potenciada, e no cuidar, unicamente, de partes do corpo com sintomas ou de enfermidades que exigem tratamento. Visando orientar os cuidados primrios de sade para a pessoa, considera a OMS (WHO, 2008) como estratgias fundamentais a adotar pelos profissionais: Centrarem-se nas necessidades da sade; Privilegiarem uma relao personalizada que perdure no tempo; Defenderem a compreensividade, continuidade e orientao para a pessoa; Assumirem a responsabilidade pela sade de todos na comunidade durante o ciclo de vida; responsabilidade pelo combate aos determinantes da doena; Reconhecerem que as pessoas so parceiras na gesto da sua prpria doena e da sade da sua comunidade. Lembrarmo-nos do que se passa na alma de quem sofre violncia em contextos de intimidade poder ajudar-nos no s a prevenir a revitimizao, como tambm a reforar os laos e a confiana com quem sofre, potenciando a nossa capacidade para compreender os silncios, os medos e a ambivalncia associados s grandes decises a tomar pela vtima quando esta pretende pr cobro violncia, tal como ilustra o seguinte excerto do livro O Dirio do Medo, de Elena Stoyanova (2003):

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Esta noite nem tenho ar para um suspiro. No tenho tempo, a minha vida est a parar. S sinto horror e medo. H uma mancha negra que interrompe o meu destino e me mata. Tenho medo e isso tudo o que sinto () Para onde vou? Que fao? Neste momento () necessito de ajuda, mas no tenho ningum em quem confiar. Pode ser que a culpa seja minha () talvez eu seja uma tonta uma inadaptada, algum que no entende nada da vida. Talvez ele tenha razo, talvez ele me conhea muito bem () Estou entre quatro paredes e nada mais, com o meu medo () Que fao? No consigo pensar, passaram cinco minutos e no posso esperar mais. Ele vai voltar, o amanh j no existe () Deverei telefonar a algum? E se a polcia me diz que no caso para alarme? E se ningum acreditar em mim? () Faltam-me foras para contar tudo e para ordenar as coisas na mente () estou to ferida e privada de opinio prpria que tenho medo de falar () Ele dizia sempre que se eu me portasse bem nada aconteceria e afinal agora s posso confiar em desconhecidos () Afinal sou eu a culpada, fui eu que o provoquei. Como? No sei () Sou culpada () Aquilo onde cheguei por amor? No me apaixonarei por mais ningum. Ningum () Agora vou dormir, que muito tarde () mas tenho medo () tenho medo de tudo () no quero pensar () melhor no adormecer.

O impacto da violncia faz-se sentir das mais diversas formas nas vtimas, nomeadamente ao nvel emocional, da autoestima e da autoconfiana. No seu estudo, Lisboa, Vicente e Barroso (2005) verificaram que uma mulher vtima de violncia tinha mais
406

probabilidades de manifestar um dos seguintes sintomas (ver Figura 1), quando comparada com uma no vtima:

Figura 1. Sintomatologia manifestada pelas vtimas

(retirado de Lisboa, Vicente & Barroso, 2005, p. 40)

A responsabilizao e culpabilizao assumidas pela vtima, no contexto do ciclo da violncia, ajudam tambm a compreender o posicionamento da mesma relativamente ao in/out da situao assim como o porqu de no assumir as mesmas decises4 e estratgias ao longo da evoluo da situao. Segundo Leonore Walker (1979)5, a
A vtima aps a agresso poder, por exemplo, pedir ajuda s foras de segurana mas, posteriormente, por vezes num curto espao de tempo, abandona a deciso de prosseguir com o pedido de ajuda afirmando que agora est tudo bem... ele mudou muito est uma pessoa diferente... j no vale a pena fazer mais nada no iro acontecer mais problemas.
5 4

Existem vrias teorias para tentar explicar as dinmicas subjacentes violncia entre parceiros ntimos. Historicamente o ciclo da violncia representa o primeiro modelo de leitura para esta problemtica.

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violncia domstica poder evoluir por ciclos de durao e frequncia variveis (tenso; agresso; negao/minimizao; lua de mel). Consoante as fases do ciclo a mulher no exprimir as mesmas queixas e no desejar as mesmas coisas. O amor (pelo parceiro), a esperana (que ele mudar um dia), e o medo (que as ameaas se tornem realidade), representam ingredientes que ajudam a manter este ciclo, dificultando a sada da relao violenta (ver Quadro 1).
Quadro 1. Ciclo da Violncia
TENSO associada a: Conflitos, divergncias, educao dos filhos, relacionamento familiar, opes oramentais, decises da vida da famlia, divergncias de opinio, gravidez.

Agressor

Vtima

Tenso; Frustrao; Insatisfao; Ameaa.

Temor; Medo.

AGRESSO
Verbal; Psicolgica; Fsica; Sexual.

Agressor

Vtima
Clera; Humilhao; Tristeza; Impotncia; Desespero.

Recurso Violncia.

NEGAO

Agressor
Negao da gravidade dos factos; Desresponsabilizao; Transferncia da responsabilidade para a vtima.

Vtima

dos efeitos da Violncia.

Responsabilizao; Culpabilizao.

LUA de MEL
Promessas; Prendas; Sadas; Flores.

Agressor

Vtima
Expectativas de mudana; Recomeo da esperana; Esquecimento da vivncia violenta; Esforos para minimizar, desculpar, negar os factos.

Procura desculpar-se da sua conduta; obter o perdo.

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Tendo em conta o anteriormente referenciado, tambm importante lembrar como referem Miller, Duncan e Hubble (1997, 2004) que existem quatro caractersticas comuns que contribuem para uma mudana bem-sucedida e previsvel: 40% da varincia da mudana deve-se a fatores extrateraputicos (tais como histria de vida, resilincia, motivao para a mudana, rede suporte, ...); 30% deve-se relao teraputica utente/terapeuta (isso inclui a qualidade da participao do utente na relao teraputica); 15% deve-se atitude do terapeuta relativamente capacidade para transmitir esperana a quem sofre; 15% atribuda tcnica adotada no processo de mudana. importante ter tempo para escutar a histria de quem sofre. Contar a sua "histria" ajudar a vtima a compreender o vivido associado violncia, as suas reaes emocionais e comportamentais e o quadro da sua psicopatologia atual, garantindo, em simultneo: o sentimento de que a sua experincia reconhecida e validada; a possibilidade de assumir um novo e melhor reconhecimento do perigo que corre; a hiptese de elaborar estratgias para a sua proteo; e a possibilidade de comear a perceber as dinmicas subjacentes violncia. Como refere Morris (2000), h poucas formas mais claras de exprimir desrespeito por outras pessoas do que no ouvir aquilo que dizem () Quando fazemos orelhas moucas () quebramos a comunho, eliminamos aquele que fala do nosso campo de ao. Tendo em conta que nem sempre dispomos do tempo que a histria de uma vida
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necessita para ser ouvida, de acordo com a nossa experincia, fundamental poder garantir, aps o primeiro contacto, uma nova oportunidade de encontro; tal atitude representar um contributo muito importante para a vtima sentir que se abriu uma porta e se acendeu uma luz relativamente ao seu problema de violncia. A orientao para a pessoa (do micro ao macrossistema) transforma-se num mtodo clnico com participao democrtica (Marincowitz & Fehrsen, 1998), melhorando a qualidade dos cuidado e a qualidade de vida daqueles que beneficiam de tais cuidados. Refere a OMS (WHO, 2008, p. 44), que o reconhecimento insuficiente da dimenso humana na sade e da necessidade de adaptar a resposta dos servios de sade s especificidades de cada comunidade e de cada situao individual representam a maior limitao dos cuidados de sade

contemporneos, resultando no somente em iniquidades e resultados sociais adversos, mas reduzindo tambm os ganhos em sade expectveis do investimento nos servios de sade. Colocar perguntas sobre o sofrimento e como que este afeta as vidas de quem o sofre, em vez de centrar a ateno diretamente na construo da sndrome, aumenta a confiana de quem sofre no profissional de sade e o potencial para cumprir com a estratgia teraputica definida (Fiscella, et al., 2004).

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5.3. Elaborao diagnstica, multidisciplinaridade, multissetorialidade e cuidados compreensivos e integrados

Tendo em vista a referenciao da situao-problema, refere a OMS (WHO, 2008, p.51) que a diversidade das necessidades e dos desafios de sade que as pessoas enfrentam no se encaixam necessariamente nas categorias de diagnsticos descritas em livros de promoo da sade ou de cuidados preventivos, curativos ou de reabilitao6. Elas exigem a mobilizao de uma bateria compreensiva de recursos, que podem incluir desde intervenes de promoo da sade e de preveno da doena, at procedimentos de diagnstico e tratamento ou a referenciao a servios mais diferenciados, a cuidados domicilirios para doenas crnicas ou prolongadas e, em alguns modelos, de servios sociais7. no ponto de entrada no sistema de sade, onde as pessoas se apresentam em primeira mo com o seu problema, que se faz sentir uma maior necessidade de uma oferta compreensiva e integrada de cuidados. Cuidados

compreensivos e integrados para o conjunto dos problemas de sade

6

Leituras sugeridas no mesmo documento sobre este assunto:

Stange, K. C. (2002). The paradox of the parts and the whole in understanding and improving general practice. International Journal for Quality in Health Care, 14 (4), 267268. Gill, J. M. (2004). The structure of primary care: framing a big picture. Family Medicine, 36 (1), 6568.
7

Leitura sugerida no mesmo documento sobre este assunto: Pan-Canadian Primary Health Care Indicator Development Project. (2008). Pan-Canadian primary health care indicators, Report 1, Volume 1. Ottawa: Canadian Institute for Health Information (disponvel em http://www.cihi.ca).

411

na comunidade so mais eficientes, contribuindo para um melhor conhecimento da populao e para um ambiente em que impera uma maior confiana nos servios. Num contexto de compreensividade as atividades reforam-se mutuamente. Os servios de sade que oferecem um conjunto de servios compreensivos (...) previnem complicaes e melhoram os resultados de sade (WHO, 2008, p.52).

5.4. Da sinalizao interveno na fase aguda da situao de crise

Perante uma situao de violncia, representam a pedra de toque para uma resposta adequada e atempada a vtimas e agressores: A sinalizao e a avaliao precoces (incluindo a avaliao do risco/ perigo) da problemtica de violncia e dos atores envolvidos8; Estratgias que possibilitem a obteno do mximo de informao possvel, incluindo a avaliao dos fatores de proteo (redes); Informar a vtima sobre os seus direitos e sobre as respostas existentes na comunidade relativamente problemtica da VPI; Poder dispor de uma ampla gama de servios9, pois as necessidades
8

Quanto mais rapidamente for sinalizado o problema e implementada a interveno, melhor o prognstico da situao.

Falamos de uma realidade onde as necessidades dos subsistemas em crise implicam, ao nvel dos servios, a importncia de ampliar o contexto da interveno, reforar articulaes multidisciplinares e multissetoriais e assumir novas atitudes e prticas, onde importante que todos saibam de tudo, todos tenham igual responsabilidade e se assegure a transparncia (Redondo, Fernandes, Toscano, Rafael, & Marques, 1996).

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associadas a situaes de violncia so mltiplas e variadas, diferindo nas vrias fases da evoluo da situao; Uma interveno imediata visando quebrar o ciclo da violncia e garantir a proteo da vtima (incluindo: apoio clnico e psicolgico, suporte judicial, avaliao forense se necessrio, apoio social); Na continuidade da interveno reforar a importncia de garantir a acessibilidade e personalizao dos cuidados, para vtimas e agressores. Tais garantias previnem a revitimizao, assim como a empurroterapia e a burocratizao na oferta dos mesmos e potenciam a motivao para a mudana. A colaborao mais estreita, visando conciliar cuidados e estratgias, representa um trabalho lento e difcil, que se depara por vezes com obstculos diversos. Exige aos tcnicos envolvidos a adoo de uma atitude mais realista que privilegie a solidariedade e a

interdependncia, renuncie a uma lgica diretivista e onde cada "pequena mudana" vale tanto como se de uma "grande mudana" se tratasse, aceitando-se que cada retrocesso no significar

necessariamente uma derrota, honrando-se sempre os compromissos assumidos. Originando com alguma facilidade desacordos, que assumindo, por vezes, escaladas simtricas ou complementares, reforam resistncias e esteretipos anteriormente assumidos, exige um grande esforo organizativo e uma preocupao contnua de rigor10.

10

Os modelos tericos e as estratgias de interveno adotadas so postos prova

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Visando responder da forma mais adequada s reais necessidades associadas ao caso-a-caso, fundamental que os tcnicos estejam capacitados para a leitura e compreenso da problemtica da violncia domstica assim como para o reconhecimento em si mesmos das suas prprias histrias de violncia. O reconhecimento e anlise destas relaes exigem, para alm de informao e anlise pessoal, a capacidade de articular estes aspetos com os afetivos que surgem na relao com a problemtica da violncia. Partindo da informao disponvel, importa agora definir a estratgia que ir pr cobro situao de violncia e possibilitar o encaminhamento/interveno junto da(s) vtima(s) e do(s)

agressor(es). No quadro seguinte (ver Quadro 2) procuramos resumir as vrias fases deste processo:
Quadro 2. Da identificao ao encaminhamento
1. Identificar o problema 2. Fazer o diagnstico da situao Elaborar o diagnstico da situao, incluindo a avaliao do risco/perigo; Avaliar as necessidades associadas s problemticas diagnosticadas. Procurar conhecer as redes primrias e os recursos disponveis na comunidade; Agilizar a acessibilidade/articulao; Proteger a vtima.

3. Planear a estratgia

no pela sua eficcia imediata, mas pela evoluo das texturas sociais, organizacionais e institucionais em que atuamos. Relativamente avaliao da interveno, para alm dos resultados "objetivos" das estratgias adotadas, fundamental avaliar a qualidade humana da mesma.

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4. Intervir/Encaminhar

Codefinir os diferentes passos/estratgias; Codefinir o papel dos tcnicos e dos servios. Sempre que necessrio corredefinir - Os diferentes passos/estratgias; - O papel dos tcnicos e dos servios.

5. Avaliar

Visando ajudar a definir as necessidades associadas a cada caso importa reavaliar: O que sabemos acerca da situao que motivou a vinda ao servio de sade11? Quem so os atores sociais envolvidos? Quem, no sistema em crise, reconhece que h violncia familiar/entre parceiros ntimos? Quem acha que vitima? E agressor? A vtima e/ou o agressor sofrem de alguma doena? Do foro psiquitrico? Do foro orgnico? A situao comporta risco? Perigo? Os filhos (menores) esto expostos violncia? Direta ou indiretamente? Estrategicamente o que que j foi concretizado com vista a pr cobro violncia? Quem so as instituies e/ou os servios envolvidos? E os tcnicos? Temos os contactos? Que facilidades e dificuldades foram encontradas? Etc.

11

No registo clnico dever constar um registo completo e pormenorizado das leses e patologias observadas.

415

Tendo em conta a informao j recolhida e visando agora definir, no caso-a-caso, a estratgia a implementar, vejamos alguns aspetos que importa refletir: Que necessidades foram diagnosticadas? Quais os servios e/ou as instituies da comunidade que lhes podero responder? Conhecemos os profissionais j envolvidos e a envolver? Temos os contactos? Podemos, a qualquer momento, contact-los telefonicamente e trocarmos impresses sobre o caso? Nas redes primrias com quem poderemos contar? O que nos diz o nosso mapa de rede? E o genograma? Etc.

Figura 2. Mapa de rede

Tendo em conta o anteriormente referenciado neste manual, e as mltiplas problemticas e necessidades associadas s situaes de violncia, a par com a interveno dos Servios de Sade (Cuidados
416

do Sade Primrios12, Servio de Urgncia, Maternidade, Servio de Psiquiatria, etc.) passamos a apresentar algumas notas breves sobre as potenciais redes secundrias a contactar: Se @ utente solicitar interveno imediata das foras de segurana (e tendo em conta o risco ou perigo associado situao de violncia) encaminhe-@ para o posto da Polcia de Segurana Pblica13 ou da Guarda Nacional Republicana14 mais prximo ou pea a colaborao de um agente no local onde se encontram. fundamental que as vtimas de crime exeram o seu direito de apresentao de denncia crime, para dar incio resoluo do problema da violncia domstica (in site da PSP). Poder ter apoio judicial atravs da referenciao para o Ministrio Pblico15 e/ou, caso haja necessidade, para os servios da Segurana

Na medicina familiar o mesmo mdico poder cuidar da vtima e do agressor.Confidencialidade e segurana so essenciais. Para tal, entre outras atitudes, importa: - Discutir a situao de violncia com o agressor somente com a autorizao da vtima; - Antes de o fazer, desenvolver um plano de segurana com aquela; - Clarificar com o casal quais os contactos de cada um deles para o envio de informaes; - No partilhar informaes com ambos, sobre cada um deles; - Avaliar sistematicamente a segurana da vtima e em caso de perigo intervir; - Se se tornar difcil lidar com ambos, referenciar a vtima ou o agressor a um outro colega. 13 Ler mais no site da Polcia de Segurana Pblica (http://www.psp.pt/) Ler mais no site da Guarda Nacional Republicana Ncleo de Investigao e de Apoio a Vtimas Especficas (NIAVE) (http://www.gnr.pt/)
15 14

12

Sobre este assunto poder ler mais no site da Procuradoria-Geral da Repblica (www.pgr.pt)

417

Social16 da sua rea de residncia, visando a requisio de um advogado oficioso. Tendo em conta o perigo associado situao, ponderar a eventual integrao em Casa Abrigo. Esta representa uma resposta social, desenvolvida em equipamento, que consiste no acolhimento temporrio a mulheres vtimas de violncia,

acompanhadas ou no de filhos menores, que no possam, por questes de segurana, permanecer nas suas residncias habituais. Tem como objetivos (a) acolher temporariamente as utilizadoras e as crianas, tendo em vista a proteo da sua integridade fsica e psicolgica; (b) proporcionar s utilizadoras e s crianas as condies necessrias sua educao, sade e bem-estar integral, num ambiente de tranquilidade e segurana; (c) promover a aquisio de competncias pessoais, profissionais e sociais das utilizadoras; (d) proporcionar, atravs dos mecanismos adequados, a reorganizao das suas vidas, visando a respetiva reinsero familiar, social e profissional. Se existirem crianas e/ou jovens17, vtimas diretas ou indiretas da violncia, sinalizar a situao Comisso de Proteco de Crianas e Jovens18 da rea de residncia da famlia se se tratar de uma situao
16

Sobre este assunto poder ler mais no site da Segurana Social (Pessoas Vtimas de Violncia Domstica - Respostas Sociais) (http://www2.seg-social.pt/)

17

Quando h violncia contra a me, pode haver tambm violncia contra os filhos. Identificar as mes vtimas de violncia pode ser o melhor meio de proteger os seus filhos; em algumas situaes no vo consulta pedir ajuda para si, vo sim pelos seus filhos. Em alguns casos o Pediatra poder ser o nico mdico consultado pela(s) vtima(s).

18

Ler mais no site da Comisso Nacional de Proteco de Crianas e Jovens em Risco (http://www.cnpcjr.pt/)

418

de perigo19. Se se tratar de uma situao de risco sinalize aos Ncleos de Apoio a Crianas e Jovens em Risco20.
19

Os conceitos de risco e de perigo podem ser interpretados em diferentes dimenses (cientfica, poltica, social, econmica) (Kolluru, 1996) e os estudos relativos ao tema podem ser conduzidos segundo a abordagem quantitativa e/ou qualitativa (Sharit, 1999) (Fischer, Guimares & Schaffer, 2002, p. 1). O seguinte quadro, sobre a distino de risco e perigo, foi retirado de Fischer, Guimares & Schaffer (2002, p. 4):
Perigo Perigo uma condio ou um conjunto de circunstncias que tm o potencial de causar ou contribuir para uma leso ou morte (Sanders & McCormick, 1993, p. 675). Um perigo um agente qumico, biolgico ou fsico (incluindo-se a radiao eletromagntica) ou um conjunto de condies que apresentam uma fonte de risco mas no o risco em si (Kolluru, 1996, p. 1.13). Perigo a situao que contm uma fonte de energia ou de fatores fisiolgicos e de comportamento/conduta que, quando no controlados, conduzem a eventos/ocorrncias prejudiciais/nocivas (Shinar, Gurion e Flascher,1991, p. 1095, apud. Grimaldi e Simonds, 1984, p. 236). Situao que prenuncia um mal para algum ou para alguma coisa. () Risco, inconveniente (Michaelis, 2002).

Risco

Risco a probabilidade ou chance de leso ou morte (Sanders & McCormick, 1993, p. 675).

Risco (...) uma funo da natureza do perigo, acessibilidade ou acesso de contato (potencial de exposio), caractersticas da populao exposta (recetores), a probabilidade de ocorrncia e a magnitude da exposio e das consequncias (...) (Kolluru, 1996, p. 110).

() risco um resultado medido do efeito potencial do perigo (Shinar, Gurion & Flascher, 1991, p. 1095).

Possibilidade de perigo, incertos mas previsveis, que ameaa de dano a pessoa ou coisa (Michaelis, 2002).

20

Despacho n. 31292/2008 (Dirio da Repblica, 2. srie N. 236 5 de Dezembro de 2008).

3.3 Os centros de sade e hospitais com atendimento peditrico devem dispor de equipas pluridisciplinares, designadas por ncleos de apoio a crianas e jovens em risco (NACJR), no primeiro caso, e por ncleos hospitalares de apoio a crianas e jovens em risco (NHACJR), no segundo, que apoiem os profissionais nas intervenes neste domnio, articulando-se e cooperando com outros servios e instituies. Para o efeito:

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 Se existirem idosos expostos a violncia, comunique a situao s autoridades policiais ou aos servios do Ministrio Pblico, assim como aos servios de Sade e aos da Segurana Social da rea de residncia da famlia21. Relativamente investigao mdico-legal, a violncia domstica um crime autnomo e tem natureza pblica. Assim, desde que as autoridades tenham conhecimento do episdio, ordenado o inqurito de imediato, independentemente da vontade dos interessados. Neste enquadramento a vtima de violncia domstica no obrigada a apresentar queixa ou a confirmar a agresso, obviamente ter de se disponibilizar para exame mdico-legal, para que a prova material do crime exista. Nas reas de Lisboa, Porto e Coimbra as vtimas devem dirigir-se para exame mdico-legal s respetivas Delegaes do Sul,

a) b) No sector dos cuidados primrios, cada NACJR composto, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro e outro(s) profissional(ais) de sade, designadamente, das reas de sade mental e ou do servio social e que se identifiquem com os objectivos propostos; c) d) Nos hospitais com atendimento peditrico, o NAHCJR, composto, no mnimo, por um mdico pediatra, um enfermeiro e um tcnico de servio social, devendo, sempre que possvel, integrar um profissional de sade mental e ou de outros sectores, nomeadamente, do jurdico, com formao na rea; e)
21

Sobre este assunto ler: Worl Health Organization. (2008). A Global Response to Elder Abuse and Neglect - Building Primary Health Care Capacity to Deal with the Problem Worldwide: Main report. Genve: WHO. Disponvel em http://www.who.int/ageing/publications/elder_abuse/en/index.html

420

Norte e Centro. Fora destas reas h Gabinetes Mdico-Legais22 espalhados por todo o pais a funcionar junto dos hospitais. No caso-a-caso, tendo em conta as necessidades associadas, poder recorrer a outros setores da comunidade, como, por exemplo, a APAV23 (cujo Gabinete de Apoio Vtima em Coimbra integra o Grupo V!!! desde a sua formao); a UMAR24 - Unio de Mulheres Alternativa e Resposta; ou a AMCV25 Associao de Mulheres Contra a Violncia. Outras questes importantes a considerar antes da vtima abandonar o gabinete: Marcar nova consulta ou, se no for possvel, propor (por exemplo) contacto telefnico posterior, visando reavaliar a situao. Neste
22

Ler mais sobre o Instituto Nacional de Medicina legal em http://www.inml.mj.pt/inml.html 23 A Associao Portuguesa de Apoio Vtima (APAV) uma instituio particular de solidariedade social, pessoa coletiva de utilidade pblica, assente no voluntariado social. A misso primeira da APAV apoiar as vtimas de crime, suas famlias e amigos, prestando-lhes servios de qualidade, gratuitos e confidenciais e contribuir para o aperfeioamento das polticas pblicas, sociais e privadas centradas no estatuto da vtima. Qualquer pessoa vtima de crime encontra na APAV o apoio que necessita: apoio emocional, prtico, jurdico, social e psicolgico para que possa lidar e ultrapassar as consequncias de ter sido vtima de crime. Na rea especfica da Violncia Domstica, a APAV atende todas as vtimas, mulheres, homens, crianas e pessoas idosas vtimas de violncia, promovendo a necessria articulao com outros servios da comunidade. A APAV mantm duas Casas Abrigo para mulheres e crianas vtimas de violncia. A APAV pode ser contactada pessoalmente, por telefone ou por escrito (carta ou e-mail) em cada um dos 15 Gabinetes. Para mais informaes: www.apav.pt ou atravs do nmero nico APAV: 707 20 00 77 (dias teis, das 10:00 s 13:00, das 14:00 s 17:00).
24 25

Ler mais sobre a UMAR em http://www.umarfeminismos.org/ Ler mais sobre a AMCV em http://www.amcv.org.pt/amcv_files/homemain.html

421

sentido importa no esquecer de recolher ou confirmar o(s) seu(s) contacto(s) seguro(s); Reiterar a informao acerca do plano de segurana26, assim como relativamente interveno definida e s competncias da sua rede de suporte.

5.5. Interveno aps a fase aguda da crise

Cumpridas as estratgias anteriormente definidas, e ultrapassada a fase aguda da crise, poderemos considerar que a vtima de violncia saiu transitoriamente da situao de risco ou perigo. Na fase ps-crise, ao nvel de um servio de sade (por exemplo nos cuidados primrios), a par com a reavaliao da situao 27 e o suporte aos vrios atores sociais envolvidos na situao de violncia, importa ter sempre presente a importncia de garantir a segurana da(s) vtima(s). Programas especficos para vtimas e/ou para agressores decorrero em servios de sade com competncias para tal, como o caso do Servio de Violncia Familiar do CHUC.
26

Como j referimos anteriormente, quando a vtima de violncia permanece junto do agressor importa definir algumas estratgias para, em caso de perigo, poder rapidamente ultrapassar a situao. So exemplos de medidas de segurana: o fcil acesso a dinheiro e documentos pessoais e dos filhos, para a eventualidade de fuga; dispor dos nmeros de telefones das foras de segurana locais, de familiares ou amigos; combinar cdigos com familiares e amigos para comunicar em caso de agresso; esconder armas ou munies existentes em casa. Incluir sistematicamente, a par com a avaliao das estratgias definidas previamente, a avaliao do risco/perigo.

27

422

5.6. A importncia da formao dos profissionais de sade na mobilizao/capacitao para implementar o screening e intervir em rede
Na nossa opinio, os profissionais de sade, apesar de considerarem importante o papel dos servios de sade na sinalizao/interveno da violncia familiar/entre parceiros ntimos, manifestam algumas dificuldades em lidar com esta problemtica. fundamental que os profissionais de sade estejam atentos s suas prprias ressonncias internas acerca deste tipo de problemtica e s suas representaes e preconceitos acerca do gnero, raa, cultura, idade, orientao sexual, quando falam com vtimas de violncia nas relaes de intimidade. Este tipo de condicionantes pode interferir com a prpria capacidade e disponibilidade do profissional para intervir nestas situaes.Segundo alguns trabalhos publicados (British Medical Association, 1998; Nunes, 2003), referindo-se aos mdicos, tais dificuldades estaro associadas: A falta de formao (acadmica e profissional); A um modelo que procura construir sndromes passveis de poderem ser includas em categorias diagnsticas, objetivamente definidas e para as quais esteja estabelecida uma estratgia teraputica precisa; Ao receio de invadir a intimidade d@s utentes; Ao desconforto na gesto da relao com as vtimas e agressores, mais sentida pelos mdicos de famlia;
423

 s limitaes pessoais (medo, histria pessoal de violncia); Ao desconhecimento dos recursos existentes na comunidade ou a inexistncia dos mesmos. O Projeto de Interveno em Rede (PIR 2009-2012), parceria da Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero com a Administrao Regional de Sade do Centro e o Hospital Sobral Cid Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, no qual tambm se enquadra o presente manual, permitiu formar equipas

multidisciplinares, ao nvel dos servios de sade, com principal enfoque nos cuidados primrios de sade (regio centro do pas), a par com a criao de redes multidisciplinares e multissetoriais, com porta de entrada nos cuidados de sade. Permitindo ultrapassar algumas das dificuldades anteriormente referenciadas, torna possvel uma sinalizao e uma interveno mais precoces relativamente violncia no contexto familiar, ao nvel dos servios de sade.

424

5.7. Referncias bibliogrficas

British Medical Association. (1998). Domestic violence: a health care issue? London: John Wiley & Sons. Fiscella, K., Meldrum, S., Franks, P., Shields C. G., Duberstein, P., McDaniel, S. H. & Epstein, R. M. (2004). Patient trust: is it related to patient-centered behavior of primary care physicians? Medical Care, 42 (11), 10491055. Fischer, D., Guimares, L. & Schaffer, C. (2002, Outubro). Percepo de risco e perigo: um estudo qualitativo no setor da energia eltrica . Comunicao apresentada no XXII Encontro Nacional de Engenharia de Produo Curitiba, Paran. Disponvel em

http://www.producao.ufrgs.br/interna.asp?cod_tipo=3&cod_ctd=358&co dmenu=328 Lisboa, M., Vicente, L. B. & Barroso, Z. (2005). Sade e Violncia Contra as Mulheres. Estudo sobre as relaes existentes entre a sade das mulheres e as vrias dimenses de violncia de que tenham sido vtimas. Lisboa: SociNova FCSH-UNL/Direco-Geral da Sade. Marincowitz, G. & Fehrsen, G. S. (1998, Agosto). Caring, learning, improving quality and doing research: Different faces of the same process. Comunicao apresentada no 11th South African Family Practice Congress, Sun City, South Africa. Miller, S.D., Duncan, B., & Hubble, M. (1997). Escape from Babel: Toward a unifying language for psychotherapy practice. New York: Norton Professional Books. Miller, S. D., Duncan, B. L., & Hubble, M. A. (2004). Beyond integration: The triumph of outcome over process in clinical practice. Psychotherapy In Australia, 10 (2), 2-19. 425

Morris, D. B. (2000). Doena e cultura na era ps-moderna. Lisboa: Piaget. Nunes, A. S. (2003). Violncia conjugal o papel do mdico de famlia. Revista Portuguesa de Clinica Geral, 19 (2), 141-147. Redondo, J., Fernandes, V., Toscano, M., Rafael, O. & Marques, A. (1996).Deficincia Mental; Interveno em Rede. In Revista da Associao para o Estudo, Reflexo e Pesquisa em Psiquiatria e Sade Mental. Stoyanova, E. (2003). O Dirio do Medo (1 edio). Lisboa: Editorial Presena. Walker, L. E. (1979). The battered woman. New York: Harper & Row. Watzlawick, P., Beavin, J. H. & Jackson, D. D. (1967). Pragmatics of human communication: a study of international patterns, pathologies, and paradoxes. [Traduo brasileira, Pragmtica da comunicao humana: um estudo dos padres, patologias e paradoxos da interao. So Paulo: Editora Cultrix]. World Health Organization. (2008). The world health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: World Health Organization.

426

Parte III

Outras violncias associadas ao contexto familiar. Do conceito interveno

1. Abuso e negligncia de Crianas e Adolescentes

Isabel Alberto Anabela Fazendeiro Beatriz Pena Conceio Matias Cresci testemunhando violncia domstica. A minha me era espancada pelo meu pai. Quando ela no estava em casa, ele virava-se para mim e para os meus irmos. Eu costumava sentar-me no meu quarto a ouvi-los a brigarem, () ouvia a minha me a chorar e sabia que ele lhe tinha batido. () naquela altura, com a idade que tinha, achava que aquilo era normal. Pensava que havia muitas famlias como a minha, mas agora, quando penso nisso, acho que estava a negar a realidade, porque eu nunca comentava nada com os meus amigos ou professores. No consigo recordar-me da primeira vez que ele me bateu, mas consigo lembrar-me de quantas vezes isso aconteceu! Ele costumava ficar zangado e bater-me brutalmente ou puxar-me o cabelo. Depois, pedia desculpa e dizia-me que no me tratava daquela maneira se eu tivesse sido obediente. O inferno do meu irmo mais velho e da minha me era pior que o meu, mas acabava por me atingir tambm a mim, pois ao testemunhar e ouvir a dor deles, sentia-me como se tivesse levado um murro no estmago. Isto afetou-me? Em algumas coisas sim! No ltimo ano comecei a automatizar-me para aliviar a dor que me persegue. Com a ajuda de amigos estou melhor, mas tenho um longo caminho para percorrer

A histria de J. (retirado de blog)

429

A OMS (WHO, 2010) defende que o maltrato infantil um problema grave, com implicaes no desenvolvimento e bem-estar pessoal das crianas, mas igualmente com custos elevados a nvel familiar e comunitrio, a nvel relacional, econmico e de sade pblica. Segundo dados da OMS (WHO, 2010) pesquisas internacionais indicam que aproximadamente 20% das mulheres e 5-10% dos homens relatam ter sido abusados sexualmente quando crianas, enquanto que 25-50% de todas as crianas tero sido fisicamente abusadas.

1.1. Definio de maltrato infantil

Segundo a OMS (WHO, 2006; 2010) o maltrato infantil engloba um leque variado de situaes de negligncia e/ou

abuso, fsico, emocional, sexual, bem como a explorao de crianas e adolescentes e a exposio violncia entre os seus pais, resultando em danos reais ou potenciais para o bem-estar, a sobrevivncia, desenvolvimento e dignidade. Os perpetradores podem ser pais e outros familiares, amigos, vizinhos, profissionais da educao e da sade que se relacionam regularmente com a criana, figuras de autoridade como militares ou polcias, pessoas relacionadas com a religio, outras crianas e estranhos. O maltrato emerge geralmente no contexto de uma relao

de responsabilidade, confiana ou poder e pode resultar em reais

430

ou potenciais

danos sade

da

criana,

sobrevivncia,

desenvolvimento ou dignidade (Asmussen, 2010).

1.2. Breve resenha histrica

O maltrato infantil surge ao longo do percurso histrico da humanidade, embora s a partir do sc. XIX comece a ser conceptualizado. DeMause (1998, p.1) sustenta mesmo que h evidncia extensiva de que a histria da infncia tem sido um pesadelo, do qual s recentemente estamos a acordar () crianas tm sido mortas, rejeitadas, espancadas, aterrorizadas e sexualmente abusadas pelos seus cuidadores. O maltrato infantil, na sua dimenso abusiva ou negligente no um fenmeno recente e transversal a todas as culturas, raas e pocas (Helfer & Kempe, 1987). O infanticdio, enquanto prtica tolerada pelos pais e pela sociedade para a eliminao de indesejveis existe desde a antiguidade e persistiu at finais do sc. XIX (Langer, 1973; Zigler & Hall, 1989). As crianas eram consideradas "propriedade" dos pais, que tinham o direito de destruir essa propriedade e, porque muitas sociedades no aceitavam a ilegitimidade, os filhos ilegtimos eram excludos, abandonados e mortos. difcil identificar uma data e um acontecimento especficos que estabeleam o iniciar do movimento de proteo da criana. Todavia, h um conjunto de marcos fundamentais para que este movimento se consolide:
431

x 1860, em Frana, o mdico Ambroise Tardieu analisou os resultados de autpsias de 32 crianas com idades inferiores a 5 anos vtimas de morte violenta, que ele defendia terem morrido na sequncia de abuso infantil e apresentou um conjunto de indicadores mdicos e sociais que caracterizavam o abuso de crianas como uma sndrome. x 1874, nos EUA, o caso de Mary Ellen considerado um marco importante. Mary Ellen, com 10 anos, foi retirada do contexto familiar aps uma longa histria de abuso, com recurso American Society for the Prevention of Cruelty to Animals, alegando-se o facto de a menina pertencer ao reino animal. Este caso meditico deu origem criao da Sociedade para a Preveno da Crueldade contra Crianas em Nova Iorque. x 1900, nos Estados Unidos, estavam criadas 161 Sociedades de proteo contra a crueldade. x 1946, Caffey, radiologista peditrico em Pittsburgh, publicou os resultados da sua investigao em que demonstrava que determinados hematomas e fraturas em crianas eram inconsistentes com os relatos dos pais, parecendo ter sido causados por pancadas, em algumas crianas, dadas de forma repetida. x1960, em Portugal, a Revista Infncia e Juventude inclui artigos sobre crianas maltratadas (Fontes, 1973). x 1962, Henry Kempe emerge como o grande impulsionador na investigao e na sensibilizao social e cientfica em torno da problemtica do maltrato infantil atravs da publicao do artigo The Battered Child Syndrome no Journal of American Medical
432

Association, em colaborao com Silverman, Steele, Droegemueller e Silver alertam para o facto de um nmero significativo de pais e cuidadores espancarem os seus filhos, alguns at morte. x 1974, o Congresso Americano aprovou uma lei que constitui um marco legislativo: o Child Abuse Prevention and Treatment Act, que estabelecia financiamento para a investigao e preveno na problemtica do maltrato infantil. Esta lei conduziu ainda criao do Centro Nacional sobre Abuso e Negligncia (NCCAN). x 1977, H. Kempe funda a International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect, que criou a Child Abuse & Neglect, a primeira revista de divulgao cientfica na rea. x 1980, o Centro de Estudo Judicirios inclui a temtica do maltrato infantil nos cursos de formao inicial e, a partir de 1983, na formao permanente de magistrados (Leandro, 1989). x 1984, o Conselho da Europa, na Resoluo 14, reconhece que o "maltrato e a violncia no seio da famlia constituem um problema crtico com graves repercusses fsicas e psicolgicas sobre os seus membros, em especial sobre os jovens" (Infncia e Juventude, 1986, p. 60). x 1986, o Congresso aprovou o Child Abuse Victims' Rights Act, reconhecendo s crianas vtimas de explorao sexual, a possibilidade de reivindicao de dano civil. x1986, a Seco de Pediatria Social da Sociedade Portuguesa de Pediatria organizou as primeiras jornadas sobre o maltrato infantil (Rebelo, 1987).
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 1989, a Organizao das Naes Unidas adotou a Conveno sobre os Direitos da Criana, centrada na questo do dever, por parte da famlia e da sociedade, de providenciar o acesso sade, educao, segurana, famlia, ao brincar, mas tambm o direito de ser protegida contra todas as formas de explorao, abuso, discriminao, entre outros (Clark & Clark, 1989; Gelles, 1989; Ventrell, 2000).

1.3. Tipologias do Maltrato Infantil

O maltrato infantil abrange uma gama de situaes que podem caracterizar-se por duas grandes dimenses: abuso (por ao, agresso) e negligncia (por omisso, passiva) (ver Figura 1).
Figura 1. Os diferentes tipos de maltrato infantil

434

1.3.1. ABUSO FSICO O abuso fsico da criana representa o recurso intencional e no acidental fora fsica (Gil, 1970; OMS, 2006), por vezes com inteno de punir. Esta forma de abuso inclui atos tais como: bater (com cintos, chicotes, correntes, etc), pontapear, morder,

estrangular/sufocar, queimar, envenenar, cortar (Gelles, 1989; Helfer, 1991; OMS, 2006). Do abuso fsico podem resultar leses que conduzem necessidade de ajuda mdica. Nestes casos os pais narram uma histria de acidente, no convergente com as leses observadas, no descrevendo a situao abusiva. So os casos mais facilmente identificados, pois h leses, marcas, que constituem um registo do abuso.

1.3.2. SNDROME DO BEB ABANADO John Caffey descreveu-o pela primeira vez em 1974 (Clemenson, 2006; Ramsey, 2006) revelando situaes em que o beb era fortemente abanado, originando hemorragias da retina, hematomas subdurais e edema cerebral que conduziam a leses permanentes ou morte da criana (AAP, 2001; 2003; Barton, Simkins, Vincent, & Mortensen, 2007). Duhaime, Christian, Rorke e Zimmerman (1998) defendem que o abano do beb no bastante para provocar as leses cerebrais identificadas, que sero resultantes da conjugao do abano com uma pancada na cabea, propondo ento a designao de sndrome do abano-impacto (shaking-impact syndrome).
435

Clemetson (2006), Hendrickson, Knisely, Coulter, Telander, Quan, Ruebner, e Leigh (2010) e Tuerkheimer (2009) advogam que os mdicos devem ser cautelosos no diagnstico desta sndrome, uma vez que envolve uma interveno legal, devendo ser ponderadas todas as possveis causas para as leses registadas.

1.3.3. ABUSO FATAL Num ano, registam-se cerca de 31 000 mortes por homicdio em crianas e adolescentes com menos de 15 anos. Segundo a OMS (2010), estes dados subestimam a verdadeira dimenso do problema, uma vez que uma proporo significativa de mortes resultantes de maltrato infantil erroneamente atribuda a causas acidentais. Segundo estatsticas da UNICEF (2003) morrem por ano na sequncia de maltrato infantil 3.500 crianas, s nos pases considerados industrializados. Portugal regista uma taxa de mortes originadas por maltrato em crianas com menos de 15 anos 10 a 15 vezes superior s taxas de base (partilhadas por pases como a Itlia, Irlanda, Grcia, Espanha e Noruega). Num perodo relativo a 5 anos, Portugal registou 320 mortes como consequncia de maltrato infantil em crianas com menos de 15 anos, sendo 29 bitos de bebs com menos de 1 ano (UNICEF, 2003). Estas mortes podem resultar de abusos ou de negligncia grave (AAP, 2006; Fiala & LaFree, 1988; Jenny & Isaac, 2006; Zumwalt & Hirsch, 1988). Algumas crianas registam um historial de assistncia mdica e de indcios de risco de mbito educacional e social que no foram
436

valorizados pelos diversos profissionais (Tursz, Crost, GerbouinRrolle, & Cook, 2010).

1.3.4. SNDROME DE MUNCHAUSEN POR PROCURAO Roy Meadow, em 1977, descreve pela primeira vez um Sndroma que designou de Munchausen por procurao (Munchausen by Proxy Syndrome), que se caracteriza pela induo em crianas de sintomas fsicos e/ou psicolgicos de doenas por parte dos seus cuidadores principais (Alberto, 2008; Awadallah, Vaughan, Franco, Runir, Sharaby, &Goldfarb, 2005; Scheridan, 2003; Stirling & Committee on Child Abuse and Neglect, 2007; Willis, Roper & Rabb, 2007; Zylstra, Miller, & Stephens, 2000). Este comportamento conduz a consultas e recurso a anlises, radiografias e outros meios complementares de diagnstico recorrentes, chegando algumas vezes concretizao de intervenes cirrgicas, que se verificam depois ser injustificadas (American Psychiatric Association 2004; Fish, Bromfield, & Higgins, 2005). Geralmente a criana tende a apresentar os sintomas quando o cuidador est presente, mostrando-se saudvel quando no est em contacto com o cuidador (Fish, Bromfield, & Higgins, 2005; Zylstra, Miller, & Stephens, 2000). As mes so, na maior parte dos casos, as responsveis pela induo dos sintomas de doena na criana, e tm por objetivo a busca de apoio e reconhecimento social e profissional, transmitindo a imagem de bons cuidadores. Todavia, so pessoas que recorrem regularmente mentira e
437

manipulao

e tm

conhecimentos bastante especficos sobre sade e doenas, da conseguirem ser muito convincentes (American Psychiatric

Association 2004; Fish, Bromfield, & Higgins, 2005; Zylstra, Miller, & Stephens, 2000).

1.3.5. ABUSO SEXUAL Definir abuso sexual de crianas uma tarefa complexa (Browne & Finkelhor, 1986) considerando que remete para qualquer experincia sexual, forada ou no, que vai desde a utilizao da criana em fotos ou filmes de pornografia, passando pela exibio e/ou contacto fsico das zonas genitais, at relao sexual (genital, anal ou oral). Finkelhor (1984) destaca algumas especificidades do abuso sexual que so fundamentais para a sua compreenso e identificao: (a) o abuso sexual pode no deixar marcas fsicas; (b) insere-se frequentemente nas dinmicas relacionais intrafamiliares ou com figuras de referncia para a vtima (profissionais da educao e da sade, treinadores, etc.), uma vez que raramente perpetrado por estranhos; c) est envolvido numa dinmica do segredo (Clark & Clark, 1989; Furniss, 1992). Algumas das condies que gerem o secretismo do abuso sexual so: a) frequentemente no h evidncia mdica; b) a falta de credibilidade na comunicao da criana vulgar; c) a existncia frequente de ameaa velada ou explcita por parte do agressor, e d) o medo da criana relativamente s consequncias da revelao (Furniss, 1992).

438

1.3.6. EXPOSIO VIOLNCIA INTERPARENTAL De acordo com Harold (2008), a exposio violncia entre os pais ou cuidadores principais tem efeitos semelhantes vitimao direta. O conceito de exposio traduz a ideia de que no necessrio que os filhos vejam as situaes de violncia, pois podem ouvir, ver as consequncias dessa violncia, ou senti-las, na medida em que os progenitores com relaes violentas entre si apresentam menor disponibilidade para um exerccio positivo e adequado da

parentalidade (Graham-Bermann, Gruber, Howell, & Girz, 2009; Jaffe, Wolfe, & Wilson, 1990; Sani, 2006). Cerca de 40% das crianas e adolescentes expostas violncia interparental manifestam problemas emocionais e de comportamento (Kolbo, Blakely, & Engleman, 1996), apresentando sintomatologia semelhante

desenvolvida pelas vtimas diretas de abuso ou negligncia (Bogat, DeJonghe, Levendosky, Davidson, & von Eye, 2006; GrahamBermann, Howell, Habarth, Krishnan, Loree, & Bermann, 2008; Wolfe, Crooks, Lee, McIntyre-Smith, & Jaffe, 2003).

1.3.7. EXPLORAO DO TRABALHO INFANTIL Apenas na dcada de 90 do sc. XX a explorao de crianas no contexto do trabalho mereceu destaque social, tendo por marco a International Labour Conference, em 1999, que conduziu redao da Worst Forms of Child Labour Convention (tambm referida como ILO Convention 182) que foi ratificada por Portugal em 2004 (UNICEF, 2005).
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Em Portugal, tendo como referncia o ano de 2001, foram identificadas 48 165 crianas a realizar trabalhos domsticos em excesso, com uma representao preponderante de crianas e adolescentes do sexo feminino, e 98 726 crianas e adolescentes em atividade econmica na rea da agricultura, comrcio, indstria, restaurao e construo civil (SIETI, 2003). Segundo dados da UNICEF (2005), em Portugal havia 47.000 crianas em idade escolar a trabalhar, predominantemente no fabrico de calado. De acordo com o Sistemas de Informao Estatstica sobre o Trabalho Infantil- SIETI (2003, p.36) trabalho infantil so todas as atividades desenvolvidas por crianas com idades compreendidas entre os 6 e os 15 anos de idade, que se consideram ter efeitos negativos na sade, educao e normal desenvolvimento da criana. Esta definio exclui as atividades de rotina familiar que as crianas e adolescentes so solicitadas a realizar no mbito das tarefas domsticas (e.g., fazer a sua cama, arrumar o seu quarto, organizar as suas coisas). O exerccio de uma atividade laboral na infncia e na adolescncia traz implicaes srias para o desenvolvimento fsico, cognitivo, social e psicolgico, quer pelos acidentes de trabalho e pela sobrecarga fsica, quer pela limitao ou inibio de acesso a atividades prprias destas etapas de desenvolvimento, tais como a educao, o direito a brincar e a interao com os pares (Edmonds, 2007; Heim & Nemeroff, 2001; Horwitz, Widom, McLaughlin, & White, 2001).
440

1.3.8. ABUSO PSICOLGICO O abuso psicolgico envolve um conjunto de possibilidades que incluem, por parte dos adultos, comportamentos de: rejeio, isolamento e restrio relacional e social da criana (impedir ou limitar a brincadeira e o contacto com amigos e colegas), aterrorizar (ameaas de abandono, de castigos corporais, de morte), ignorar (reduzindo a possibilidade de relacionamento, de expresso de afeto), desvalorizar, pelo menosprezo, pela discriminao,

pela ridicularizao (Clark & Clark, 1989; Claussen & Critteden, 1991; WHO, 2006). O abuso psicolgico pode surgir isoladamente, mas acompanha todas as outras formas de maltrato, quer na dimenso abusiva quer na negligente, na medida em que configuram uma vivncia violenta e um atentado dignidade, ao desenvolvimento e ao bem-estar da criana ou adolescente (Claussen & Critteden, 1991).

1.3.9. NEGLIGNCIA E ABANDONO A negligncia o tipo mais frequente de maltrato, mas igualmente o menos valorizado pela comunidade, apesar das consequncias na criana e no adolescente serem to graves quanto as da violncia. A negligncia caracteriza-se pela ausncia ou desinvestimento na relao com a criana, no fornecendo assim as condies bsicas para o seu desenvolvimento e bem-estar (Clark & Clark, 1989; Strauss & Kantor, 2005). Enquanto o abuso se centra na ao, a negligncia
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pauta-se pela omisso e demisso dos adultos, relativamente s necessidades e direitos fundamentais da criana/adolescente. A negligncia abrange todas as reas de vida da criana, nomeadamente na sade, alimentao, higiene, escola, na dimenso afetiva, social, ldica, mas a comunidade e os profissionais tendem a focar-se estritamente nas primeiras por serem mais visveis (Clark & Clark, 1989; Grassi-Oliveira & Stein, 2008). Tal como o abuso, a negligncia transversal a todas as classes socioeconmicas, havendo uma preponderncia das classes

socialmente mais desfavorecidas na negligncia a nvel da alimentao, higiene, cuidados de sade e escola, mas com as classes socialmente mais favorecidas a negligenciarem as dimenses afetiva, ldica e relacional (WHO, 2006).

1.4. Causas do maltrato infantil: Abordagem Ecolgica

Percorrendo rapidamente a trajetria relativamente emergncia das abordagens do maltrato infantil, surge inicialmente o Modelo Psiquitrico que centrava nas caractersticas cognitivas e afetivas dos adultos (abusadores/negligentes) as causa do maltrato infantil (Azar & Wolfe, 1989; Belsky, 1980; Burgess, 1979; Zigler & Hall, 1989). Esta leitura defendia a ideia da presena de sintomatologia e psicopatologia nestes adultos, como origem do maltrato infantil. Surgem, entretanto, outras leituras, que comeam a descentrar as causas do maltrato infantil das caractersticas do adulto, para
442

realarem as dinmicas relacionais, os contextos em que estas dinmicas ocorrem, at que, atualmente, a abordagem mais consensual para a compreenso da temtica a abordagem ecolgica, que destaca a complexidade e a multideterminao do abuso e da negligncia. Ser na conjugao de fatores de risco e de proteo, presentes em vrios nveis (individual, relacional, familiar, comunitrio e cultural), que as situaes de abuso e negligncia iro emergir (Belsky, 1980; Krugman, 1987) (ver Figura 2).

Figura 2. Esquema de enquadramento do maltrato infantil uma abordagem ecolgica

443

1.4.1. MACROSSISTEMA Este nvel o mais alargado e mais abrangente, que enquadra todos os outros nveis de fatores que podem gerar situaes de abuso ou negligncia, e remete para as referncias culturais vigentes num dado grupo cultural (Vesterdal, 1991). Como defende Barudy (1992, p.365) na base da emergncia de abuso de poder e da violncia () est sempre um sistema de conhecimentos, crenas, que permite a quem abusa, justificar ou mistificar o abuso para com as suas vtimas". Este sistema cultural inclui as atitudes sociais face violncia, punio corporal, criana, mas tambm aos papis de gnero (Asmussen, 2010; WHO, 2006). Por outro lado, h ainda a ideia arreigada de que os filhos so propriedade dos pais (Belsky, 1980). Todavia, a cincia comea a compreender que a criana e o adolescente tm especificidades desenvolvimentais que devem ser consideradas e respeitadas, tm competncias e autonomias prprias, obtendo assim um papel social fundamental, e conquistando uma dignidade que at ao sc. XX lhe era negada.

1.4.2. EXOSSISTEMA Segundo Musitu Ochoa et al. (1988) a pesquisa na temtica do maltrato destaca dois fatores do exossistema que podem favorecer a emergncia do maltrato: o mundo do trabalho (e as condies econmicas) e a comunidade. O exosistema compe-se pela
444

comunidade em que a famlia est inserida, e pode garantir instituies que podero servir de suporte s necessidades familiares (e.g. escolas, infantrios, centros de sade, centros de dia e lares para idosos), ou, pelo contrrio, criar condies que trazem dificuldades ao contexto familiar. Por exemplo, o desemprego e as dificuldades econmicas podem originar frustrao, desespero, que por sua vez vo influenciar a relao adultos-crianas na famlia, e aumenta o tempo de contacto entre os membros da famlia, favorecendo o abuso ou a negligncia (Afifi, 2007; Asmussen, 2010; Belsky, 1980). Os estudos (Eshbaugh et al, 2006; Lee, 2009; SmithBattle, 2008; Walsh, 1990; Windham et al, 2004) mostram que as famlias maltratantes esto afastadas das estruturas sociais que podem ser fonte de suporte e de

desenvolvimento, quer por condies de excluso, quer por fecho do sistema familiar ao exterior. Outro fator fundamental na temtica do maltrato infantil o stress, que pode surgir como fator de risco, e que uma condio transversal a todas as classes socioeconmicas.

1.4.3. MICROSSISTEMA Este o sistema mais pequeno e constitui-se pelo contexto familiar, quer enquanto organizao especfica, quer nas interaes

estabelecidas entre pais e filhos, assim como as caractersticas particulares de cada membro da famlia.
445

A famlia, ao longo do seu percurso, enfrenta situaes de crise, normativas ou imprevisveis, que implicam ajustes e colocam em causa a estabilidade procurada pelos vrios membros, o que pode trazer dificuldades que, por sua vez, se constituem condies de risco de abuso ou negligncia (Afifi, 2007; Asmussen, 2010; Belsky, 1980; Windham et al, 2004). O maltrato pode ento surgir numa relao entre adultos e crianas de um contexto familiar caracterizado por: x Escalada de conflito com o recurso do adulto punio fsica e o aumento dos comportamentos desafiantes da criana; x Existncia de relaes conjugais conflituosas/problemticas dos pais e possvel influncia no exerccio da parentalidade; x Fraca comunicao entre crianas e pais nas famlias maltratantes; x Reduzido uso de comportamentos positivos; x Pouca estimulao sensorial, psicomotora e cognitiva; x Pouca manifestao de afeto positivo nas interaes com os filhos, comparativamente s famlias no maltratantes (Belsky, 1980; Burgess, 1978; Francis & Wolfe, 2008; WHO, 2006; Wolfe, 1985); x Vinculao insegura entre pais e filhos (Alexander, 1992a,b; Clark & Clark, 1989; Finkelhor, 1984; Furniss, 1987; Wolfe & Birt, 1997); x Recurso violncia como a nica frmula de interao que conhecem (Afifi, 2007; Barudy, 1992; Francis & Wolfe, 2008; Mammen, Kolko, & Pilkonis, 2003; Smithbattle, 2008);

446

x Situao socioeconmica crtica, que provoca stress, sentimentos de desespero e raiva, que podem desencadear descontrolo ou apatia no exerccio da parentalidade (Belsky, 1980; WHO, 2006; Wolfe, 1985); x Ausncia ou doena da me, ou uma relao pouco investida por parte desta no caso do abuso sexual (Finkelhor, 1984; WHO, 2006); x Limites entre sub-sistemas parental, conjugal e filial difusos, com processos de parentificao, em que os filhos assumem o papel de cuidadores dos vrios membros da famlia; ou limites rgidos associados a um exerccio autocrtico da parentalidade; x Fronteiras da famlia com a comunidade muito fechadas, levando ao isolamento social (Clark & Clark, 1989; Finkelhor, 1984).

a) Caractersticas dos progenitores Apesar de no se poder definir um perfil dos adultos que abusam e/ou negligenciam as crianas/adolescentes, a investigao aponta para algumas caractersticas mais presentes nestes pais/cuidadores: x Frequncia elevada de maltrato infantil na sua histria pessoal (Barudy, 1992; Belsky, 1980; Francis & Wolfe, 2008; Gil, 1970; Kempe, 1987; SmithBattle, 2008). As consequncias a longo prazo destas vivncias podem refletir-se nas suas competncias parentais e no seu bem-estar para o exerccio dessa parentalidade (Clark & Clark, 1989; Pianta, Egeland & Erickson, 1989; Francis & Wolfe, 2008; Vesterdal, 1991; WHO, 2006; Wolfe, 1985);

447

x Convices pessoais relativas criana, organizao familiar e relao pais-filhos (Barudy, 1992; Mammen, Kolko, & Pilkonis, 2003; Smithbattle, 2008); x Consideram o recurso violncia como forma de educao e de disciplina, assim como de satisfao das necessidades e exigncias pessoais (Vesterdal, 1991); x Desconhecimento relativamente s caractersticas das crianas e adolescentes e presena de expectativas inadequadas (Belsky, 1980; Wolfe, 1985); x Consumo de lcool, ansiedade, labilidade emocional, baixa autoestima, dificuldade de se colocarem no ponto de vista do outro, pouca tolerncia frustrao, solido, sintomatologia depressiva (Clark & Clark, 1989; Francis & Wolfe, 2008; Robertson & Milner, 1985; Shin & Mark, 2008; Windham et al, 2004; Wolfe, 1985); x Mes/pais adolescentes, em organizao monoparental, sem rede de suporte, (Afifi, 2007; Campbell, 2005; Eshbaugh, Lempers & Luze, 2006; Lee, 2009; SmithBattle, 2008; WHO, 2006). Considerando em particular as caractersticas dos agressores sexuais, h um conjunto de esteretipos que dificultam a identificao dos mesmos em situaes reais. H uma tendncia generalizada em considerar que so pessoas estranhas e desconhecidas das vtimas, mas as estatsticas apontam para grande incidncia de familiares, amigos e conhecidos da famlia (Furniss, 1987), com idade entre os 30-40 anos (Finkelhor, 1984). Geralmente so pessoas com boa imagem social e bem integradas social e profissionalmente (Clark & Clark, 1989;
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Gelinas, 1983), mas que na sua histria de vida tiveram privao emocional, so emocional e relacionalmente dependentes, inseguras, com baixa autoestima (Gelinas, 1983). De realar a existncia de agressoras sexuais, ou seja, de pessoas do sexo feminino (Wolfe & Birt, 1997). Nestes casos, as situaes so bastante mais difceis de serem identificadas, pois no espervel que o agressor seja mulher e as interaes sexualmente abusivas perpetradas por mulheres so mais facilmente enquadradas na imagem de mulher protetora, cuidadora e maternalmente carinhosa, num contexto cultural que aceita muito mais o contacto fsico entre mulheres e crianas/adolescentes, sendo mais relutante quando os adultos so homens (Finkelhor, 1984; Wolfe & Birt, 1997).

b) Caractersticas das crianas/adolescentes A investigao mostra tambm que h algumas caractersticas nas crianas que as tornam mais vulnerveis ou propensas para o abuso ou neglignia, nomeadamente: x Expressarem comportamentos aversivos, como agressividade, hiperatividade, oposio, gritar e chorar de forma persistente (Vesterdal, 1991; WHO, 2006; Wolfe, 1985); x A gravidez no ter sido planeada, o sexo da criana no ser o desejado, a criana apresentar deficincia ou doena (Clark & Clark, 1989; Gil, 1970; Vesterdal, 1991);

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x Caractersticas desenvolvimentais regulares mas no compreendidas ou mal geridas pelos adultos, como por exemplo, as tentativas de autonomizao do adolescente (Garbarino, 1989); x A idade e o sexo da criana que podem surgir como condies de vulnerabilidade para tipos de abuso ou negligncia especficos, como por exemplo, os rapazes so mais propensos a serem vtimas de abuso fsico enquanto as meninas esto mais vulnerveis ao abuso sexual (Finkelhor, 1984; Furniss, 1987; Giarretto, 1982).

1.5. Consequncias do Maltrato Infantil

O impacto da vivncia do abuso ou da negligncia em etapas fundamentais do desenvolvimento, como so a infncia e a adolescncia, pode ser dramtico em algumas vtimas e pode passar despercebido ou ser pouco marcado noutras. A pesquisa e a clnica mostram que esse impacto pode atingir as diferentes reas desenvolvimentais, afetando o funcionamento pessoal global.

1.5.1. REA ORGNICA/FSICA As consequncias fsicas do abuso ou negligncia so as mais visveis, e incluem: fraturas, queimaduras, hemorragias, desidratao,

desnutrio, etc., e pode em alguns casos resultar em deficincias permanentes ou morte da criana (Asmussen, 2010; Plougmand, 1988; Vesterdal, 1991; WHO, 2006). Ainda neste domnio orgnico, mas particularmente relacionado com a dimenso psicofisiolgica, regista450

se um aumento drstico da atividade noradrenrgica do SNC, que conduzem a uma hipervigilncia e consequentes perturbaes do sono, taquicardia, somatizaes, etc. (Brown & Fromm, 1986; Kaplan & Sadock, 1989; Kinzie, 1989).

1.5.2. REA COGNITIVA No funcionamento cognitivo as consequncias podem advir de leses fsicas, de pouca estimulao, ou de sintomatologia psicopatolgica e englobam: x Reduo da curiosidade e pouco envolvimento em atividades novas (Vesterdal 1991); x Dificuldades de concentrao, problemas de aprendizagem, maus resultados escolares (Erickson, Egelanda & Pianta, 1989; Gelles, 1989; Green, 1985; Plougmand, 1988; Vesterdal, 1991).

1.5.3. REA SOCIAL E PSICOLGICA Considerando o funcionamento psicolgico, concomitante com a dimenso relacional/social, a pesquisa identifica um conjunto de consequncias da vivncia quer a de abuso ou a negligncia longo na

infncia/adolescncia, designadamente: x Sintomatologia

curto

quer

prazo,

depressiva,

comportamentos

autodestrutivos,

tentativa de suicdio, falta de confiana em si prpria, baixa autoestima, culpa;

451

x Contacto social superficial e ambivalente, dificuldade em confiar nos outros; x Perturbaes de ansiedade, particularmente algumas fobias, PTSD (Perturbao de Stress Pstraumtico); x Pseudomaturidade, associada a uma falsa autonomia, resultante do processo de parentificao da criana e da necessidade de sobreviver crescendo depressa demais; x Dependncia emocional e relacional; x Padres de vinculao insegura; x Agressividade, delinquncia e envolvimento em violncia fsica, sexual e/ou psicolgica com pares, na intimidade e com os filhos no futuro, como agressores ou como vtimas; x Comportamentos sexuais de risco ou desadequados, promiscuidade, gravidez precoce, disfunes sexuais orgnicas, prostituio; x Consumo de lcool e substncias txicas (Alexander, 1992b; Asmussen, 2010; Boden, Fergusson, & Horwood, 2009; CantnCorts & Cantn, 2010; Carr et al, 2010; Clark & Clark, 1989; Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Desai, rias, Thompson, & Basile, 2002; Grassi-Oliveira & Stein, 2008; Heim & Nemeroff, 2001; Horwitz, Widom, McLaughlin, & White, 2001; Gelinas, 1983; Gelles, 1989; Kendall-Tackett et al., 1993; Whitfield, Anda, Dube, & Felitti, 2003; WHO, 2006; Wodarski et al., 1990). importante realar que alguma da sintomatologia e das dificuldades exibidas pelas vtimas no so uma consequncia direta das situaes abusivas e/ou negligentes, e podem ser potenciadas aps a
452

identificao do maltrato, com a interveno dos diferentes profissionais. A literatura designa estes efeitos de iatrognicos, ou perturbaes de carcter secundrio (Furniss, 1992). A interveno, tendo por objetivo eliminar ou reduzir as condies de mal-estar e vulnerabilidade da criana pode, paradoxalmente, ativar mais mal-estar, quer criana, quer famlia. So diversas as condies da interveno referidas pela investigao, em que essas situaes acontecem: x Falta de crdito s verbalizaes da criana; x O elevado nmero de pessoas e instituies envolvidas na avaliao e interveno no caso, frequentemente sem articulao; x A dimenso legal (penal, de proteo, cvil); xA discriminao e segregao comunitria da famlia, a seguir revelao da situao de abuso ou negligncia (Browne & Finkelhor, 1986; Finkelhor, 1984; Furniss, 1992; Giarretto, 1982).

1.6. A preveno do maltrato infantil

Tendo como assumido e inquestionvel o direito de todas as crianas e adolescentes a um contexto familiar positivo, a um desenvolvimento e bem-estar pleno, uma das facetas que assume um papel social de relevo a preveno do abuso e da negligncia (Asmussen, 2010; Clark & Clark, 1989; WHO, 2006). A Recomendao n. R (85) 4 do Conselho da Europa indicava j na dcada de 80 a importncia de programas de preveno, que passavam pela informao e
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sensibilizao da opinio pblica para a gravidade da violncia no seio da famlia, divulgao de conhecimento cientfico til para a temtica, despistagem precoce de situaes de risco, formao profissional e equipas multidisciplinares especializadas, criao de organismos capazes de responder com rapidez e eficcia ao nvel das condies de risco ou j de perigo declarado (Infncia e Juventude, 1985).

1.6.1. PREVENO PRIMRIA A preveno primria passa pela implementao de investigao, formao de profissionais, sensibilizao/informao da comunidade geral relativamente aos direitos e s caractersticas especficas da infncia e adolescncia pela no legitimao nem aceitao de qualquer forma de violncia e de exerccio de poder autocrtico, e implementao de estruturas e organismos sociais de apoio s famlias. A preveno primria dirige-se populao geral, na promoo de competncias e de conhecimentos e sensibilizao nas vrias faixas etrias ao longo da vida, mas tambm aos diferentes grupos profissionais, na sua formao especfica (Asmussen, 2010; Finkelhor, 1984; Hazzard et al., 1991; WHO, 2006).

1.6.2. PREVENO SECUNDRIA A preveno secundria orienta-se j para grupos populacionais especficos, que envolvem condies de risco, prevendo que podero caracterizar-se por uma maior vulnerabilidade para a emergncia de
454

abuso ou negligncia. Assim, este nvel de preveno atua especificamente sobre aspetos que a investigao e a interveno apontam como regulares nas situaes de maltrato (e.g., gravidez no desejada, deficincia na criana ou nos progenitores, mes/pais adolescentes; consumo excessivo de lcool, toxicodependentes, doena mental nos progenitores, dificuldades econmicas, condies de habitabilidade, etc.). Esta preveno, apesar de focada em aspetos especficos, continua a exigir a colaborao concertada e articulada de equipas multidisciplinares que, por um lado, promovam

competncias/recursos e, por outro, trabalhem no sentido de reduzir ou eliminar as condies de risco (Asmussen, 2010; Helfer, 1987; Olds & Henderson, 1989; Walsh, 1990; WHO, 2006; Wolfe, 1985; Wolfe, Edwards, Manion & Koverola, 1988).

1.7. A interveno no maltrato infantil

A interveno acontece quando o perigo est j estabalecido, ou quando o risco elevado, e portanto j no surge como forma de reduzir ou evitar a possibilidade de abuso/negligncia, mas surge posteriori, como tentativa de interromper ou reduzir algo que j existe (Furniss, 1992). A interveno em situaes de abuso e negligncia, tal como na preveno, implica o recurso a equipas multidisciplinares, constitudas por profissionais das reas social, psicolgica, mdica e legal especializados na temtica do maltrato infantil. A interveno deve
455

acontecer em diferentes nveis: a) individual (agressor, vtima, outro(s) membro(s) da famlia); b) familiar (organizao, estrutura, papis, estatutos, cultura, etc); c) comunitria (prevenir a

discriminao e segregao da famlia em causa, ativar recursos de suporte famlia, desenvolver uma conscincia de suporte e no de recriminao/perseguio) (Asmussen, 2010; Fantuzzo et al., 1987; Giarretto, 1982; Musitu Ochoa et al., 1988; WHO, 2006; Wolfe et al., 1989). Na interveno, fundamental a reflexo constante de profissionais e comunidade circundante, para que o envolvimento nas situaes de abuso/negligncia no se paute por posturas e tomadas de posio moralizantes, mas que seja baseado na avaliao objetiva e integrada das vrias condies presentes e nas tomadas de deciso concertadas e validadas.

1.8. A sinalizao do maltrato infatil

Todas as situaes de maltrato referidas so habitualmente detetadas em consultas (hospitais e centros de sade), escolas, instituies, na prpria famlia e cidado em geral. A fim de evitar que situaes desta natureza no sejam acauteladas a nvel de cuidados de sade e outros, importanteque que sejam organizados e agilizados mtodos que permitam uma articulao adequada entre os vrios profissionais envolvidos sendo a sinalizao um passo indispensvel.
456

A esse respeito existem linhas de orientao da Direo Geral de Sade, divulgadas no Guia Prtico sobre Maus-Tratos em Crianas e Jovens (fevereiro 2011). Sublinhamos a importncia dos j existentes Ncleos de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NACJR), nos centros de sade, hospitais centrais e distritais, os quais esto equipados com recursos humanos capazes de responder adequadamente s situaes do ponto de vista diagnstico, teraputico e at legal. Atendendo transversalidade do maltrato emocional na generalidade das situaes, o recurso a equipas multidisciplinares especializadas na rea psicoteraputica uma constante. Existem respostas de interveno e seguimento nos departamentos, servios e unidades de pedopsiquiatria, bem como no servio de violncia familiar, estando estes devidamente implementados na comunidade e realizando um trabalho de articulao entre si e com as instncias de 2 e 3 nvel de interveno (Comisso de Proteo de Crianas e Jovens - CPCJ e Tribunais, respetivamente).

Em jeito de finalizao, importa reforar a ideia de que cada um, enquanto profissional ou membro da comunidade, tem a

responsabilidade de agir, para que nenhuma criana ou adolescente sinta como lvaro de Campos No sou nada. Nunca serei nada. No posso querer ser nada. parte isso, tenho em mim todos os sonhos do mundo.

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1.9. Referncias bibliogrficas

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2. Procedimentos de despiste do abuso e negligncia a pessoas idosas: algumas reflexes

Jos Ferreira-Alves Margarida Pedroso Lima Odete Borralho Joo Redondo

2.1. Enquadramento
O atendimento mdico, e especialmente o atendimento psiquitrico e psicolgico, tem uma histria rica de interesse pelo mundo fenomenolgico dos pacientes. Esta herana tem uma tradio que tem vindo a ser desvalorizada face aos avanos na observao usando medidas objetivas e medidas rpidas de autorrelato. Os domnios da sade, muito poderiam beneficiar se o atendimento aos pacientes idosos fosse informado por competncias de exerccio de empatia e de aceitao positiva dos pacientes. Este exerccio da empatia um conjunto de competncias que ajuda a tornar a avaliao e interveno em sade um exerccio mais compatvel com a natureza

biopsicossocial dos seus problemas e grau de bem-estar. Neste captulo iremos explorar alguns aspetos principais dessa tradio fenomenolgica mais adequada natureza desenvolvimental e dinmica de mudana que caracteriza a vida dos indivduos. Efetivamente, muitos dos stressores e do sofrimento a que as pessoas esto sujeitas s podero ser adequadamente conhecidos e tratados no contexto de uma relao de ajuda em que a escuta ativa esteja
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presente. Consequentemente, resumiremos as atitudes centrais de uma relao de ajuda que crie condies para o conhecimento e mudana dos contornos do sofrimento da pessoa. Adicionalmente

apresentaremos, fundamentados na evidncia cientfica ou emprica, algumas sugestes para a elaborao de uma proposta de protocolo de despiste do abuso para uso em servios de sade, bem como o seu enquadramento terico.

O domnio do abuso e negligncia populao idosa tem vindo a merecer, especialmente nos ltimos 20 anos, o tempo e o esforo de vrios investigadores e instituies (Ferreira-Alves, J., 2004; 2005). O tema moralmente apelativo, a investigao vista maioritariamente como uma realizao pouco complexa e, talvez por isso, os estudos de referncia neste domnio so especialmente trabalhos de prevalncia e de descrio simples de associaes entre variveis. O enquadramento do fenmeno dos aspetos mais importantes a considerar quando se estuda e pensa sobre o abuso e a negligncia, pois isso vai determinar o que se diz e paralelamente determinar a conscincia dos limites de um dado discurso, de uma dada abordagem ou investigao. Perel-Levin (2008) reconhece, para alm da diversidade de definies de abuso, a falta de consenso sobre a que domnio pertence o abuso pessoa idosa. Tecendo consideraes sobre as diferenas e semelhanas com o abuso infantil, explora de que forma os vrios domnios de enquadramento apresentam vantagens e inconvenientes.
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Por exemplo, para a autora referida, o screening apenas um passo no conjunto das metas que deveriam ser estabelecidas para compreender e intervir sobre o abuso na populao idosa. Paralelamente, parece ser um assunto ainda com pouca reflexo e, consequentemente, pouca teorizao. Visto os tcnicos e as organizaes que conhecem as vtimas terem, no geral, menos tempo e preparao para investigar e escrever sobre o que sabem. Temos, como consequncia, que quem mais escreve sobre este assunto no , necessariamente, quem mais contacto tem com a realidade do abuso. Na medida em que o abuso e a negligncia populao idosa um domnio do comportamento, que consideramos clnico, o contacto com a realidade do abuso imprescindvel para se obterem patamares de compreenso e de interveno concertadas. No entanto, em termos histricos, o primeiro artigo cientfico que tematiza o abuso a uma pessoa idosa foi descrito por Baker, em 1975. Nessa altura, esse fenmeno, identificado por um mdico no decurso da sua prtica, foi descrito como um assunto que merecia especial ateno clnica. Contudo, esse foco clnico em assuntos de abuso foi abortado dando lugar a uma predominncia de focos legais e sociais que ainda subsistem na atualidade.

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2.2. Relaes de ajuda em sade: a importncia do atendimento centrado no paciente/utente

As sementes de ssamo so sementes muito pequenas, ovais e achatadas. Existem em diferentes cores, dependendo da variedade, incluindo branco, amarelo, preto e vermelho. As sementes de ssamo so muito valorizadas pelo seu elevado contedo de leo de ssamo, um leo muito resistente ao apodrecimento. Abre-te Ssamo, a famosa frase das Mil e Uma Noites, reflete a caracterstica distintiva da vagem da semente de ssamo, que abre quando chega maturidade. Tal como no nosso desenvolvimento muitos fatores podem impedir a abertura da semente de ssamo e, tal como no conto, quando tal acontece, fica comprometido o nosso acesso ao tesouro que a nossa capacidade de usufruir da vida. Um dos principais fatores que limitam o desenvolvimento das nossas potencialidades so os abusos/maustratos (situaes de violncia) ao longo do nosso ciclo de vida. Dizianos uma Sra. de 80 anos com doena de Alzheimer em estado inicial: estou assim (a ficar doente) porque me bateram muito em pequena. Embora no possamos saber o fundamento desta causalidade, parece ser bvio que a experincia de maus tratos, especialmente aquela que percebida com severidade pode comprometer o desenvolvimento individual, marcar a histria de uma vida como sendo uma vida que no foi ou no bem aceite e bloquear a expressividade. de admitir tambm que estes bloqueios tm implicaes srias no bem-estar e, consequentemente, na participao mais ampla e ativa na comunidade. Por outras palavras, tm implicaes em todos os setores da nossa
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vida. Neste sentido, que a preveno do abuso tem de ser perspetivada como uma questo transdisciplinar com consequncias nas polticas sociais e de sade, na educao, nos valores e que, em ltima anlise, nos interessa e implica a todos. As aes preventivas contra o abuso em relao aos mais velhos comearam por ser protetoras das pessoas idosas fragilizadas e, apesar das suas boas intenes, levaram, muitas vezes, ao idadismo e ao paternalismo (Nerenberg, 2008). Consequentemente, muitos tcnicos interessados em mudar estas consequncias colaterais negativas tm vindo a enfatizar o seu compromisso com a autonomia dos clientes, a sua autodeterminao e a sua liberdade pessoal mudando,

consequentemente, o paradigma que enfatizava a proteo para um que valoriza, em primeiro lugar, o poder e recursos das pessoas mais velhas (empowerment). Esta mudana de paradigma implica, necessariamente, uma nfase diferente nos procedimentos valorizados para prevenir e fazer face ao abuso e ao maltrato. Sublinhe-se a defesa de abordagens que promovem a autoestima, a informao e a formao, o treino de competncias e de resoluo de problemas, tais como os grupos de pares, os grupos de apoio, os grupos psicoeducativos, a formao e o aconselhamento psicolgico e jurdico (Nerenberg, 2008). Toda a medida/interveno direcionada para aceitar o outro na sua histria e condicionalismos e acreditar que, apesar destes, esta pessoa pode ainda desenvolver-se mais, atualizar as suas potencialidades, baseia-se nos pressupostos humanistas, to bem formulados por
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Rogers (1942; 1961; 1970). Rogers (1961) colocou esta questo de forma impar: Posso encontrarme com este outro indivduo enquanto pessoa em processo de vir a ser, ou ficarei preso ao seu passado ou ao meu passado? Se, no meu encontro com ele, eu me relacionar com ele enquanto idoso rgido e limitado, criana imatura, estudante ignorante, personalidade instvel, ou abusadora, cada um destes meus conceitos limita-me naquilo que eu posso ser na relao. Neste sentido, que Buber (2008), a este propsito, prope a expresso Confirming the Others. Confirmar significa aceitar a totalidade potencial do outro. Reconhecer as potencialidades com que aquela pessoa foi criada e,

consequentemente, vir a ser... Se eu aceito o outro como algo fixo, j diagnosticado e classificado, j moldado pelo passado, eu estarei a fazer a minha parte em confirmar esta hiptese limitativa. Se eu o aceitar como um processo de se tornar, eu estarei a fazer o que posso para confirmar ou tornar reais as suas potencialidades. Em vez de dar considerao positiva incondicional, a maioria de ns d condies de valor. Por outras palavras, amamos ou damos em funo da satisfao das nossas expectativas. Quando, ao invs, amamos e damos sem qualificaes ou condies, ocorre a aceitao positiva incondicional. Que implica considerao, logo importncia na relao; positividade, dando a tendncia carinhosa e afetuosa da relao e incondicional j que no depende de comportamentos especficos ou ter que ser recorrentemente conquistada.
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Rogers (1951) defendeu que a qualidade da incondicionalidade, a par com a congruncia e a empatia seriam imprescindveis na construo da pessoa do amanh (Rogers, 1980), definida como algum mais flexvel e aberta s suas experincias (no as negando ou distorcendo), mais autoconfiante nas suas tomadas de deciso, a viver mais no presente, capaz de se relacionar de forma positiva com os outros, mais integrada e sem necessidade de apresentar fachadas, mais confiante na natureza humana e a desfrutar mais plenamente a vida. Recordar Rogers (1977) neste contexto , embora cientes das possibilidades da crueldade e da brutalidade humana, acreditar que as pessoas, em essncia, desenvolvem-se e que, sob condies adequadas, so de confiana, sociveis e construtivas e, sendo assim, crescero na direo da autorrealizao. ento responsabilidade de todos ns criar estas condies propcias e favorveis ao florescimento dos outros, sobretudo no nosso papel de tcnicos e terapeutas pessoas em relao com os outros e de nos questionarmos sobre os efeitos das nossas crenas, atitudes e comportamentos no devir dos demais. Neste sentido que a atitude tem sido considerada mais importante do que as tcnicas e os referenciais tericos usados ou defendidos pelo terapeuta. Ou seja, a qualidade da relao que o terapeuta/clnico consegue estabelecer com o paciente tem um peso preponderante embora, outras variveis como o setting teraputico, a motivao do cliente, a solidez terica e a formao e experincia do terapeuta sejam tambm importantes. Por qualidade da relao queremos referir-nos capacidade de estabelecer um bom contacto, ou seja, a
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capacidade de escutar o outro o que diz e o que quer dizer; de produzir uma ao real potenciadora de mudana no outro e de detetar aspetos sos, ao mesmo tempo que se capaz de confrontar o que limita o cliente na sua capacidade de progredir na direo dos seus objetivos e do seu bem-estar. A atitude do terapeuta baseia-se na empatia, na aceitao da experincia do paciente sem julgamento, no estar presente, e na vontade de o ajudar. Yontef (1933) a este propsito refere que o terapeuta e o cliente so duas pessoas em contacto numa relao horizontal eu-tu (prximas e iguais). Em que a grande diferena entre eles o papel. Para que a interveno numa relao de ajuda seja eficaz Fagan e Shepherd (1971) referem, num texto j clssico mas incontornvel, 5 aspetos a ter em considerao, que passamos a enunciar. O primeiro aspeto tem a ver com escutar e observar para fazer o diagnstico ou, por outras palavras, saber onde fazer a interveno. Compreender as pautas de conduta e esquema de funcionamento que o cliente traz para a consulta, como funciona com o mundo e com os outros. Ter, no entanto, sempre em considerao o perigo da etiqueta, que o de fixar um prognstico, um tipo de relao. Por outras palavras, o diagnstico no se deve interpor na relao. O segundo aspeto refere-se ao controlo e ao poder que, na consulta, deve pertencer ao terapeuta. ele que maneja a sesso para benefcio do cliente. Os pacientes naturalmente utilizam mecanismos de manipulao para manter alguns contornos da sua situao mesmo em casos em que h ofensa profunda dignidade da sua pessoa. Por exemplo, uma pessoa idosa
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pode no querer apresentar queixa de um filho que a maltrata com receio de perder o parco afeto ou contacto que tem com ele. Alis, uma das dificuldades em trabalhar com pessoas idosas abusadas e vulnerveis que muitas colocam reticncias na ajuda, fruto de fatores como a vergonha, lealdade familiar, medo, desconfiana. O terceiro aspeto referido por Fagan e Shepard (1971) prende-se com a formao terica e prtica slida do terapeuta que lhe permite ser flexvel nos exerccios e tcnicas a utilizar e a perceber por qual tcnica deve optar num determinado momento. O quarto aspeto refere-se humanidade, capacidade de escutar de um lugar de afeto esta pessoa que se entrega nas nossas mos. Reconhecer tambm, e sobretudo quando se trata de pessoas idosas maltratadas, a importncia de aplicar as tcnicas de forma no abusiva, flexvel, ou seja, saber recuar num procedimento ou tcnica que se esteja a utilizar quando necessrio e saber esperar pelo momento certo para aquele cliente. Finalmente, o ltimo aspeto o do compromisso de continuar a aprender. Fazer interveno a este nvel envolve-nos enquanto pessoas totais, neste sentido, estar continuamente a refinar competncias que nos tornem mais capazes de estar atentos experincia, relao (o que esta pessoa em particular precisa para continuar o seu caminho) e no tanto ao dever/ter que fazer fundamental. A interveno psicoteraputica com pessoas idosas tem, por conseguinte, como objetivo principal, reforar o autoapoio. Este processo constri-se, numa primeira fase, atravs da aceitao e do heteroapoio (reforando a autoestima do cliente) e, mais tarde, com
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base na confrontao. Esta importante para que o cliente se d conta de como age na sua realidade j que, na maioria das vezes, vem pedir ajuda, no para mudar, mas para aliviar sintomas ou para mudar a sua realidade. Efetivamente, muitas vezes a perspetiva dos clientes a de que mudem os outros mas tal nem sempre possvel. Por outro lado, se o cliente no mudar a sua relao e a sua perspetiva sobre a situao difcil mudar a sua realidade. Com base nesta dinmica que possvel ao terapeuta ajudar na resoluo concreta das situaes de abuso. Este dinamismo leva integrao da emoo, pensamento e ao e desenrola-se no tempo e com a alavanca que a relao psicoteraputica. O psicoterapeuta/tcnico a fazer interveno em casos de abuso deve comear por dar-se conta das suas crenas em relao ao envelhecimento e s pessoas mais velhas, bem como, aos eventuais abusos de poder para o qual pode resvalar a relao de ajuda (e.g., mudar os valores dos outros). Existem alis diversos perigos decorrentes do papel do terapeuta. Recordemos apenas aqueles com maior pertinncia neste contexto, a saber, a omnipotncia do terapeuta; o fazer em vez do cliente; o faltar ao respeito; o usar linguagem acadmica... Apesar da atualidade das perspetivas referidas para a interveno com pessoas mais velhas autores como Knight (2004; 2006) tm vindo a propor modelos e teorias como o CALTAP (Contextual Adult Lifespan Theory for adapting Psychotherapy; Knight, 2006) com a finalidade de fornecer um enquadramento metaterico para guiar uma
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abordagem psicoteraputica integrada com as pessoas idosas. Nesta teoria o autor sublinha que numa interveno com pessoas mais velhas devemos ter em considerao no apenas os fatores positivos (e.g., complexidade cognitiva e emocional) e negativos (e.g., declnio fsico) do processo maturativo do sujeito, mas o seu meio sociocultural (e.g., como os valores e as crenas) e o seu contexto envolvente (e.g., se vive numa instituio ou no), a pertena a uma determinada gerao (e.g., com a vivncia de determinado tipo de escolaridade e normas) e os desafios da idade avanada (e.g., doena crnica). Em conjunto, estes fatores contextuais e individuais contribuem para o problema apresentado pelo cliente idoso, para as suas expectativas e o seu grau de envolvimento na psicoterapia, bem como, para as opes de mudana disponveis. Neste sentido que ter em considerao a interao intrincada entre a pessoa idosa e o seu meio no apenas fortalecer a aliana teraputica como ajudar o terapeuta na planificao, implementao e avaliao do tratamento das situaes de abuso. Estas variveis ainda so mais importantes de ter em considerao na situao complexa que a interveno no abuso na idade avanada. Na primeira entrevista deparamo-nos com algum que foi vitimizada e que no est bem. Apenas este facto - o assumir que no se est bem j choca com os valores e amor-prprio do cliente.

Consequentemente, o primeiro objetivo da interveno fazer com que a pessoa aceite e adira ao processo de ajuda, ou seja, confie nos tcnicos. Mas que tambm v mais clarificada (uma pequena
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devoluo de suporte/reflexo pode ajudar) e apoiada. Mas numa primeira sesso tambm importante fazer uma ideia do que se passa com a pessoa para saber se possvel ajud-la e atravs de que procedimentos. Temos que, por isso, explorar a situao, a motivao e o pedido, para ver se podemos ou no responder-lhe. E, por fim, no final deste encontro, fazer o contrato teraputico (quando decorrero as sesses, a sua durao, eventual preo, a confidencialidade...). Nunca esquecendo, no entanto, a delicadeza que a situao nos exige. Por isso a atitude do terapeuta to importante, enquanto modelo e enquanto continente (Bion, 1962), isto porque, nas palavras de Buber, 'All real life is encounter' (2008).

2.3. Ao multidisciplinar do abuso e da negligncia: avaliao

Averiguando as definies subjacentes ao abuso e negligncia de pessoas idosas denota-se uma grande complexidade, quer dos termos utilizados por diferentes autores, quer da prpria ocorrncia do abuso (Ferreira-Alves, J., 2004; 2005). Sabe-se partida da existncia de uma pluralidade de definies e de tipologias de abuso, que encerram em si uma multicausalidade demarcada pela influncia de fatores sociais, culturais, familiares e individuais, que originaro mltiplas consequncias com sinais e sintomas que so muitas vezes difceis de avaliar, tal como os prprios fatores de risco para o abuso. Reconhecese tambm como por vezes poder ser difcil determinar a ocorrncia
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de situaes abusivas tendo em conta as situaes de interdependncia entre abusador e abusado, ou ainda de vergonha por parte da pessoa idosa face ao ocorrido, ou at mesmo uma dificuldade inerente em aceder avaliao dos adultos idosos e suas famlias, pois o seu contacto com os sistemas de sade pode permanecer bastante fugaz. Destas consideraes, emerge a noo de que prevalecer a necessidade de uma ao conjunta e coordenada para fazer face s dificuldades inerentes avaliao e interveno dos maus-tratos e negligncia a pessoas idosas, no sentido de tentar abarcar toda a sua complexidade. Remete-nos para a indispensabilidade da confluncia de vrias disciplinas, quer na rea da sade quer na rea da justia, que permitam ultrapassar a viso fragmentada at aqui prevalecente, e que reside no interesse individual de cada cincia em estudar o problema aqui abordado, para elevar o estudo dos maus-tratos e negligncia a pessoas idosas a um patamar de conjugao de disciplinas que confluam para a construo de estruturas pr-determinadas para a sua avaliao e interveno. Caber, assim, recorrer a uma ao multidisciplinar capaz de no s incorrer numa efetiva avaliao do abuso, como estando preparada para delinear estratgias eficazes de interveno baseadas em cooperaes entre os vrios setores implicados. Algumas questes surgem quando se pensa numa efetiva ao multidisciplinar perante o abuso e negligncia de pessoas idosas. Por exemplo, que setores podero integrar uma ao multidisciplinar, ou
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seja, que disciplinas podem integrar, e quais os seus settings de implementao? Pensando nestas questes, outras lhe surgem associadas,

nomeadamente, como se poder enquadrar uma ao coordenada e compreensiva com a criao de protocolos de atuao no atual sistema de sade portugus? Quem coordenar este tipo de aes e qual o papel dos diferentes servios de sade? Que dificuldades podero surgir perante a tentativa de implementao deste tipo de aes? Neste sentido que Anetzberger (2005) prope que a gesto clnica das situaes de abuso deva incluir cinco etapas: deteo, avaliao, planificao, interveno e follow-up. Indagando acerca dos mltiplos setores que podero integrar uma ao concertada, vrios autores reconhecem a efetiva necessidade de se considerarem vrios atores como servios de sade, servios de ao social e servios de proteo social, integrando-se profissionais como mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, polcia entre outros (Brandl et al., 2007; AMA, 1992). A perspetiva de atuao deste tipo de equipas ter de ter por base uma atitude de despiste como nos refere a American Medical Association (AMA) (1992). Contudo este tipo de atuao no ser isenta de dificuldades, por exemplo, Killick e Taylor (2009) argumentam que os profissionais de sade lidam com dilemas ticos complexos subjacentes s caractersticas das situaes de abuso, principalmente quando existe uma resistncia por parte das vtimas em participar em
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avaliaes multiprofissionais. Associado a este facto, os autores remetem para a dificuldade em realizar julgamentos objetivos acerca do abuso de pessoas idosas tendo em conta a complexidade familiar e fatores contextuais existentes (idem). Acresce referir que este tipo de avaliao centrada numa atitude de despiste nem sempre ser fcil em determinados setores de cuidados de sade, como por exemplo os servios de urgncia, enquanto em outros setores ser uma forma privilegiada, nomeadamente, como referem Galdame e Gonzlez (2009) no caso especfico dos cuidados domicilirios. Acerca da utilizao de uma atitude de despiste assente em protocolos de atuao ao nvel de servios de urgncia, Bartholomew, Cheek e Hoyt (2010) alegam que apesar de esta ser defendida como eficaz para a avaliao do abuso, a sua utilizao no tem sido muito divulgada, no s porque existem poucos protocolos estabelecidos, como tambm porque aquando da sua existncia poucos profissionais esto alertas para a sua utilizao. Desta forma, e como apelam Fulmer, Paveza, Abraham e Fairchild (2000) o abuso e negligncia de pessoas idosas poder ser avaliado atravs de protocolos de despiste em servios de urgncia, devendo para isso desenvolver-se e atualizar-se

regularmente instrumentos adequados para o efeito (Bartholomew, Cheek & Hoyt, 2010). Por outro lado, Sanmartin et al. (2001 in Gonalves, 2006) referem que na impossibilidade de se utilizarem instrumentos de despiste, dado que muitas vezes no se encontram sistematizados, ou no existe a
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sensibilidade para a sua utilizao, a recomendao mais veiculada diz respeito ao desenvolvimento de competncias dos profissionais de sade em reconhecer os sinais de alerta para situaes de abuso. A este propsito, o comit National Research Council dos EUA (2003) alega que a implementao de protocolos estruturados, apesar de se constiturem como atitude bem-intencionada, poder acarretar custos dispendiosos e ser contraproducente caso se verifique a inexistncia de um planeamento adequado. Acresce ponderar acerca do facto de que, tendo em conta que a maioria das pessoas idosas no sofre de abuso, qualquer programa de despiste em servios de sade dever ser preciso, eficiente e meticuloso, porque certamente consumir bastantes recursos e ter consequncias importantes, tal como alguns settings de prestao de cuidados de sade so to complexos que ser difcil discernir sobre certezas acerca da existncia de situaes de abuso (idem). Para alm destes factos, Perel-Levin (2008) amplia a noo de que preciso uma atitude zelosa e cautelosa na aplicao do despiste, uma vez que a existncia de falsos positivos podem conduzir a uma desmotivao dos profissionais que realizam despistes em pessoas idosas que realmente podem estar em risco, tal como podem fomentar a existncia de tenses familiares e a perda de autonomia da pessoa idosa. Deste modo, a investigao sobre mtodos de avaliao de maustratos e negligncia a pessoas idosas carece de melhorias que se traduzem numa evoluo, principalmente ao nvel da gesto de casos
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suspeitos de abuso, bem como em casos confirmados. Os benefcios desta gesto de casos reportam-se no s proteo da vtima, como tambm utilizao racional de recursos, e criao de servios especializados com um desenvolvimento multidisciplinar subjacente (National Research Council, 2003). Ainda sobre a utilizao de medidas de despiste, Perel-Levin (2008) relembra a necessidade de criao de critrios para a sua implementao que incluem: devero integrar-se as condies de sade como fatores de risco, ou indicadores; os instrumentos a aplicar devero ser simples, seguros e validados; o despiste dever ser aceite pela populao a inquirir; devero ser estabelecidas a priori intervenes posteriores; devem existir evidncias de que programas de despiste reduzam a morbilidade e a mortalidade, bem como custos relacionados com as situaes de abuso; deve-se assegurar um nmero de profissionais suficiente; e ainda deve tambm existir a evidncia de que os programas de despiste so aceites de um ponto de vista clnico, social e tico, quer pelos profissionais de sade, quer pela populao. Assim, no que se refere avaliao do abuso em pessoas idosas quer seja em cuidados de sade primrios, integrando as valncias de cuidados domicilirios, ou cuidados de sade diferenciados, abarcando servios hospitalares variados, como internamentos e servios de urgncia, e ainda instituies de cuidados continuados e lares de pessoas idosas, esta dever incluir a participao de todos os profissionais envolvidos no atendimento pessoa idosa, tendo em conta uma atitude de despiste, tanto quanto possvel.
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Neste sentido, tal como declaram Condesso, Silva, Mateus e Nogueira (2008), ser crucial reconhecer desde logo as pessoas idosas vtimas de abuso e negligncia, estando atentos a sinais de alarme e procedendo realizao de um rastreio da situao. Para alm disso, importa encaminhar os casos suspeitos para a equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, tcnicos de servio social, psiclogos, autoridades policiais e judiciais), devendo o processo ser conduzido com coerncia (idem). De acordo com os autores caber aos membros integrantes desta equipa: facilitar e dar apoio na exposio de queixas s instncias judiciais, sublinhando que a violncia domstica um crime pblico e que a denncia pode ser efetuada por terceiros; documentar e validar as declaraes da pessoa, comportamento e aparncia, podendo os tcnicos dar testemunho enquanto peritos; realizar visitas

domicilirias de surpresa; educar o adulto idoso sobre os seus direitos legais, ensinar medidas de proteo e/ou fornecer contactos de servios de apoio no caso da ocorrncia de abuso; e ainda encaminhar ou tratar o cuidador, minimizando com estas medidas os riscos de nova vitimizao (idem). Numa tica de prestao de cuidados de sade imbuda de valores de biotica que enquadram a autonomia, beneficncia, justia e no maleficncia, perspetiva-se uma avaliao do abuso centrada na pessoa idosa e sua famlia. Deste modo, depreendem-se variadas aes que se podem utilizar para a avaliao do abuso. De acordo com o comit National Research
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Council dos EUA (2003) esta avaliao dever seguir determinadas fases, sendo apoiada pela aplicao de instrumentos j validados, e como declara Perel-Levin (2008) ter em conta a avaliao de fatores de risco j determinados pela literatura. Segundo o comit National Research Council dos EUA (2003) devem incluir-se as seguintes fases na avaliao do abuso e negligncia a pessoas idosas, de acordo com um processo sequencial: 1 Identificar cenrios para despiste; 2 Realizar um pr-despiste com base em informaes bsicas; 3 Realizar o despiste com a utilizao de instrumentos validados; 4 Realizar uma avaliao individual de cada caso suspeito. A identificao de cenrios para despiste diz respeito, por exemplo, utilizao dos diferentes meios de prestao de cuidados de sade como possveis locais para avaliao do abuso de pessoas idosas (idem). No que toca realizao de um pr-despiste com base em informaes bsicas, esta reporta-se utilizao de diferentes indicadores para diferenciar as pessoas que podero estar em risco de situaes abusivas. Assim, podem-se integrar a existncia de diferentes fatores de risco conhecidos pela histria da pessoa idosa e sua famlia, tal como as respostas a questes de rotina, como referem a American Medical Association (1992) e o comit National Research Council dos EUA (2003). De acordo com a American Medical Association (1992 in Gonalves, 2006) algumas questes de rotina que se podem realizar incluem:
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x Algum alguma vez o magoou em casa? x Alguma vez algum o tocou sem o seu consentimento? x Alguma vez algum lhe fez coisas que no queria fazer? x Alguma vez algum lhe retirou algo que lhe pertencia sem a sua autorizao? x Alguma vez foi repreendido ou ameaado por algum? x Alguma vez assinou documentos que no compreendeu? x Tem medo de algum em casa? x Est muitas vezes sozinho? x Alguma vez algum falhou nos seus cuidados quando necessitou de ajuda? Na perspetiva de Bartholomew, Cheek e Hoyt (2010) alguns dos fatores de risco a ter em considerao englobam: x Idade avanada da pessoa idosa (mais de 80 anos); x Diminuio fsica ou mental de uma pessoa idosa dependente; x Demncia; x Incontinncia; x Alcoolismo ou abuso de drogas por parte da pessoa idosa e/ou por parte do seu cuidador; x Histria transgeracional de abuso; x Qualidade da relao anterior entre o idoso e o perpetrador; x Patologia psiquitrica do cuidador; x Problemas financeiros do cuidador; x Falta de apoio social, tal como recursos da comunidade e suporte do cuidador;
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x Falta de conhecimentos do cuidador em relao condio e necessidades da pessoa idosa.

Para alm disso, alguns sinais de alerta de abuso de adultos idosos incluem (Levine, 2003 in Gonalves, 2006): x Atraso entre a leso/doena e a procura de cuidados mdicos; x Disparidade nas explicaes de pessoas idosas e perpetradores suspeitos; x Explicao de leso no plausvel ou inadequada; x Dados laboratoriais divergentes com a histria relatada; x Hematomas, fraturas, laceraes, ou abrases no explicadas; x Nutrio e/ou higiene negligenciadas, incluindo higiene oral precria; x Apatia, depresso ou agravamento de demncia; x Leses com diferentes estdios de cicatrizao; x lceras de presso; x Fraca adeso ao regime teraputico; x Perda de peso, m nutrio e carncias vitamnicas. Yafee, Wolfson & Lithwick (2009), apresentam um conjunto de perguntas testadas junto de mdicos, enfermeiros e trabalhadores sociais com experincia na deteo, avaliao e acompanhamento de pessoas idosas abusadas, que podem ser usadas pelos clnicos gerais ou mdicos de sade familiar para fazerem o despiste do abuso. No obstante vrias diferenas de perspetiva e de estratgia no despiste, os autores deram conta que eles valorizavam as mesmas primeiras cinco
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perguntas, no necessariamente pela mesma ordem, como sendo vitais e prticas para uso do mdico de sade geral. Essas perguntas so as seguintes (portanto, concordavam que o contedo que abordavam era relevante para um despiste) (ibidem, p.654): a) Algum a/o tocou de uma maneira que no gostou, ou a/o magoou fisicamente ou fez abordagens sexuais indesejadas num grau que realmente a/o aborreceu? b) Algum prxima/o de si berrou consigo injustamente ou falou para si de uma forma que no gostou ou f-la/o sentir triste, envergonhada/o, com medo, ansiosa/o ou infeliz de uma forma que a/o deixou infeliz por um longo tempo? c) H algum em quem confiaria que usou ou tentou usar o seu dinheiro, posses ou propriedade de uma forma que no quis ou a/o forou a assinar documentos que no compreendia ou no queria assinar? d) Algum a/o impediu de ter coisas necessrias tais como comida, medicao, roupa, espao adequado para viver ou auxiliares de sade como culos, auxiliares auditivos, etc? e) Depende a maior parte do tempo de algum que a/o ajude nas suas necessidades bsicas dirias? Estas questes parecem deixar de lado a dinmica do abuso, isto , o papel recproco de ambos os elementos da dade. Parecem, assim, ser dirigidas a pessoas idosas sem qualquer distrbio da personalidade ou limitao cognitiva e com um grau de sinceridade e honestidade a toda a prova e supostamente a eliciar ocorrncias em que de todo muito
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claro que h uma perturbao do comportamento atribuvel a um perpetrador. Dados estes argumentos de toda a importncia e vantagem o estabelecimento de uma diferena de grau muito significativo entre a realizao de um despiste e a realizao de uma avaliao comportamental e desenvolvimental tanto da vtima como do perpetrador. Relativamente realizao do despiste com a utilizao de instrumentos validados, considera-se a utilizao de variados instrumentos de despiste perante a pessoa idosa e sua famlia, que podem transmitir indicadores importantes de abuso, quer sejam observveis ou autorreportados (National Research Council, 2003). De acordo com o comit National Research Council dos EUA (2003), colocam-se vrios desafios a este despiste, nomeadamente o facto de que as situaes de maus-tratos e abuso de pessoas idosas poderem ocorrer isoladamente, ou ento estarem relacionadas com situaes crnicas, e manifestaes subtis. Para os autores necessrio considerar que algumas manifestaes do abuso so dbias, por exemplo, como diferenciar cuidados inadequados de negligncia intencional? Ou como distinguir se as fraturas ou equimoses so decorrentes de situaes abusivas, ou de situaes de fragilidade que podem acontecer durante o processo de doena na idade adulta avanada? (idem). Para determinar se uma suspeita de abuso diz respeito a uma situao concreta e confirmada ser necessrio muito mais do que um simples juzo. A confirmao do abuso remete-nos para uma elaborao
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fundamentada acerca da vivncia de uma pessoa idosa, envolvendo muitas vezes tambm a sua famlia e processos transgeracionais de socializao e convivncia. Desta forma, impe-se realizar uma avaliao individual de cada caso suspeito como refere o comit National Research Council dos EUA (2003), para que com a cooperao de vrias disciplinas referentes medicina, enfermagem, psicologia, assistncia social e assistncia legal e judiciria, se consiga chegar a um consenso referente existncia de abuso de pessoas idosas, e proporcionar a melhor interveno possvel para a pessoa em causa, bem como para a sua famlia. A equipa multidisciplinar poder especular sobre a existncia de algum tipo de abuso, avaliando-se de acordo com o comit nacional de abuso de pessoas idosas nos EUA (National Center on Elder Abuse, 1998 in Ferreira-Alves, 2005), a existncia de: xAbuso fsico: uso no acidental da fora fsica, que pode resultar em ferimentos corporais; punio fsica; sub ou sobremedicao; xAbuso sexual: contacto sexual no consensualizado; xAbuso emocional ou psicolgico: inflao de angstia, dor ou aflio por meios verbais ou no verbais; humilhao, infantilizao ou ameaas; xExplorao material ou financeira: uso ilegal ou inapropriado de fundos, propriedades ou bens da pessoa idosa; xAbandono: a desero por parte de um indivduo que tinha a custdia fsica de uma pessoa idosa, ou que tinha assumido a
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responsabilidade de lhe prestar cuidados; xNegligncia: recusa ou ineficcia em satisfazer qualquer parte das obrigaes ou deveres para com a pessoa idosa; xAutonegligncia: comportamentos de uma pessoa idosa que ameaam a sua prpria sade e segurana (excluindo situaes de pessoas mentalmente capazes). Ser assim necessrio, de acordo com a American Medical Association (1992), avaliar determinadas variveis que podero beneficiar a apreciao de cada caso suspeito de abuso, e que abrangem a avaliao: xDa segurana da pessoa idosa: perceber se a pessoa idosa incorre em algum perigo imediato, considerando a possibilidade de hospitalizao; indagar se a pessoa idosa percebe os riscos e consequncias envolvidas; questionar que aes se podem tomar para aumentar a segurana em situaes no emergentes; xDo acesso a informaes: compreender se existem barreiras que limitem ou impeam o acesso a futuras avaliaes, devendo ser criadas relaes com uma pessoa importante para a pessoa idosa no sentido de facilitar outras informaes; xDo estado cognitivo: perceber se a pessoa idosa apresenta alguma diminuio cognitiva, como demncia, aplicando por exemplo um teste que determine as capacidades cognitivas e assim averiguar a validade das suas respostas; xDo estado emocional: averiguar se existem sinais e sintomas de depresso, ansiedade, medo ou revolta e de que forma estas
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influenciam a sua perceo acerca do abuso; xDa sade e estado funcional: questionar acerca dos problemas de sade existentes, e se o abuso foi a sua causa, ou se os exacerbou, realizando um exame fsico. Determinar se a pessoa idosa necessita de ajuda para as atividades de vida diria, e quem providencia a ajuda, e ainda se a pessoa idosa tem capacidades para se proteger; xDos recursos financeiros e sociais: averiguar o suporte social e a suficincia dos seus meios de subsistncia; xDa frequncia, severidade e inteno de determinada ao: perceber se o abuso aumentou em severidade e frequncia ao longo do tempo; questionar se existe algum motivo despoletador do abuso. Acerca do exame fsico anteriormente referido, Bartholomew, Cheek e Hoyt (2010) referem a necessidade de englobar uma ateno especfica ao abuso fsico e negligncia, abuso sexual e ainda o abuso psicolgico associado com negligncia. Desta forma, segundo os autores crucial observar a pessoa idosa tendo em conta algumas circunstncias, entre as quais:

Abuso fsico e negligncia x Padro de leses (marcas de imobilizadores de punho, chapadas, equimoses devido a digitopresso ou provocadas por objetos); x Equimoses em zonas do corpo no correspondentes a proeminncias sseas, e em vrios estdios de cicatrizao; x Queimaduras (cigarros, gua);
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x Fraturas sseas em espiral ou oblquas sem explicao plausvel; x Demora em procura de tratamento; x Apresentar um consumo de cuidados de sade variado e mltiplo; x Hematomas subdurais (por violncia de abano); x Desidratao, caquexia, e desequilbrios eletrolticos; x Nveis teraputicos txicos ou sub-medicao; x Presena de drogas; x Higiene deficitria; x Falta de culos, prteses dentrias, auxiliares de marcha, entre outros; x Falta de condies na habitao (esgotos, aquecimento, entre outros).

Abuso sexual x Feridas em genitais e mamas; x Equimoses em parte interna das coxas; x Presena de doenas sexualmente transmissveis; x Hemorragia genital ou anal sem explicao; x Dor e desconforto em exame plvico ou retal; x Mudanas de comportamento, medo, depresso; x Medo de pessoas do mesmo sexo do agressor.

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Abuso psicolgico e negligncia x Contacto ocular pobre; x Gesto de retirada evidenciando medo; x No comunicao; x Paranoia x Medo e apreenso; x Movimentos involuntrios; x Diminuio do apetite; x Alterao dos padres do sono; x Medo do cuidador; x Cuidador insiste em estar permanentemente com a pessoa idosa. Como se pode observar so muitos os indicadores fsicos relacionados com algumas das tipologias do abuso consideradas pelos autores, e por vezes bastante vagos e inespecficos se retirados do contexto. Desta forma, o julgamento acerca da existncia de abuso dever ser bem fundamentado e relacionado com mltiplas variveis,

fomentando-se a observao multidisciplinar. No caso especfico do abuso financeiro, Brandl et al. (2007) referem que pelas suas caractersticas singulares, de difcil avaliao pelos profissionais de sade em ambiente hospitalar, remetendo-se principalmente avaliao de assistncia social. Com o intuito de sistematizar uma ao ao nvel dos cuidados de sade, e tendo em conta as fases de avaliao delineadas pelo comit
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National

Research

Council

(2003),

National

Guideline

Clearinghouse dos EUA (2006) prope uma atuao para avaliao do abuso de pessoas idosas que integra os seguintes passos: 1- Avaliao cognitiva, como o Mini-Mental State Examination (MMSE), por exemplo; 2- Despiste breve com questes como Como esto as coisas em casa?, Sente-se seguro em casa? 3- Avaliao do risco utilizando os instrumentos disponveis: Indicators of Abuse Screen (IOA) Index of Spouse Abuse Partner Violence Screen (PVS) Two Question Abuse Screen Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST) Risk of Abuse Tool Vulnerability to Abuse Screening Scale (VASS) Suspected Abuse Tool 4- Questionar acerca de situaes de abuso atuais utilizando como instrumentos: Health, Attitudes Toward Aging, Living Arrangements, and Finances (HALF) Elder Assessment Instruments (EAI) Actual Abuse Tool Questions to Elicit Elder Abuse; 5- Avaliao da histria clnica e exame fsico; 6- Entrevistar as pessoas significativas da pessoa idosa; 7- Referir a suspeita de abuso s autoridades competentes;
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8- Implementar intervenes. Pelo exposto, compreende-se que ser necessrio continuar a pesquisa no que toca aos mtodos de avaliao da pessoa idosa no sentido de tentar evidenciar a existncia de sinais e sintomas de abuso. Como argumenta Perel-Levin (2008), vital incluir uma avaliao compreensiva e global do contexto bio-psico-social do abuso de pessoas idosas, para melhorar e tornar mais eficazes os instrumentos de avaliao ou despiste. Assim, a autora concebe que um instrumento preciso dever reunir os contributos da colaborao de vrias disciplinas (idem). No sentido de tentar concertar uma ao multidisciplinar para que se consiga abarcar toda a complexidade da ocorrncia do abuso de pessoas idosas, a OMS (2008) salienta que bastante importante a partilha de informaes entre os profissionais, no s para o reconhecimento de suspeitas como tambm para a avaliao de casos individuais. Neste sentido, como alega Perel-Levin (2008), esta partilha de informao ter de salvaguardar os princpios ticos da pessoa idosa em questo, bem como da sua famlia, e ainda a linguagem ter de ser adaptada compreenso de todas as disciplinas intervenientes. Por outro lado, um facto positivo na cooperao de uma equipa multidisciplinar ser reconhecer as limitaes e as foras inerentes de cada disciplina, numa lgica de partilha de responsabilidades (idem). Caso esta comunicao e participao conjunta no consiga ser eficaz,
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poder constituir-se como uma limitao e barreira participao dos profissionais em processos de avaliao do abuso de pessoas idosas. Para alm disso, Swagerty e Evans (1999 in Gonalves, 2006) declaram a existncia de outros obstculos ao diagnstico e notificao do abuso por parte dos profissionais de sade, nomeadamente: escassez ou ausncia de treino no reconhecimento de situaes abusivas; atitudes desfavorveis face aos idosos e envelhecimento; pouca literatura; relutncia em atribuir sinais de maus-tratos; isolamento das vtimas (no existem contactos

sistemticos com cuidados de sade); apresentao clnica subtil (complexidade dos sinais e sintomas de abuso); receios de confrontos com o agressor; receio em notificar o abuso quando ainda s se apresenta como suspeita; pedido por parte da vtima para no existir denncia; falta de conhecimento acerca do correto procedimento para relatar situaes de abuso; e ainda receios de colocar em risco a relao com os cuidados de sade. Tendo em conta que , no contexto dos cuidados de sade, que a generalidade das pessoas idosas est mais exposta, e sendo a avaliao uma etapa to importante da gesto clnica do abuso, recai sobre os profissionais de sade uma grande responsabilidade nesta fase, de forma a contribuir para a promoo do seu bem-estar. Ser atravs da adoo de uma atitude de constante questionamento, tal como do conhecimento de fatores de risco e sinais e sintomas de abuso, que se conseguir ter em conta a complexidade da avaliao do abuso.
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Paralelamente, integrar o trabalho numa equipa multidisciplinar fomentar intervenes cooperantes e mais eficazes no sentido de ajudar a pessoa idosa em risco, ou vtima, de maus-tratos e negligncia.

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