APARATO LOCOMOTOR, REHABILITACIN Y MEDICINA ORTOPDICA

Dr. Salvador Hernndez Conesa (1930 1994)

Nota Introductoria: Rescatamos hoy para su publicacin en esta Web, por considerarlo rabiosamente de actualidad, el texto de una comunicacin presentada por nuestro maestro el Prof. S. Hernndez Conesa en el IX Congreso Nacional de la SER, celebrado en Mlaga en Mayo de 1.978. El Dr. Hernndez Conesa, introductor y principal impulsor de la Medicina Ortopdica en Espaa, fund la SEMO (primera Sociedad Espaola de Medicina Ortopdica) en 1974. Fue el primer Jefe del Servicio de Rehabilitacin de la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arreixaca de Murcia, Miembro de la Real Academia Nacional de Medicina y de la Sociedad Espaola de Mdicos Escritores as como de numerosas Sociedades Mdicas Nacionales y extranjeras. A lo largo de su vida profesional se hizo acreedor a muchas distinciones honorficas, entre ellas el nombramiento de Mdico del Ao en Espaa en 1991. Maestro excepcional y persona excelente, se distingui sobre todo por introducir por primera vez los procedimientos de la Medicina Ortopdica en un Hospital de la Medicina Pblica en nuestro pas y por difundir e impulsar sus enseanzas a los mdicos y fisioterapeutas espaoles y a muchos otros de habla hispana a travs de Cursos anuales impartidos en Murcia y en Madrid, as como tambin Jornadas Monogrficas en diferentes puntos de Espaa y Reuniones Internacionales sobre Patologa de la Columna Vertebral de carcter bianual en Murcia, sin otros medios para ello que su enorme capacidad de trabajo, su dedicacin desinteresada y la ayuda de algunos compaeros y de algunas instituciones de su regin y su ciudad, mientras las fuerzas le acompaaron. Una dolorosa enfermedad sea nos priv de su compaa, de sus enseanzas, de sus consejos y de su amistad en Octubre de 1994, pero no consigui privarnos de su recuerdo ni de nuestro eterno agradecimiento por todo aquello que de l aprendimos, especialmente del valor que comporta la Medicina Ortopdica, considerada como mejor herramienta de optimizacin de los recursos humanos y materiales en los Servicios de Rehabilitacin, en pro de una mejor atencin del paciente, que es precisamente la temtica de la Comunicacin que aqu reproducimos.
Dr. Jos M Gil Vicent Presidente del GBMOIM

EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR A TRAVS DE LAS UNIDADES DE MEDICINA ORTOPDICA EN LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN
Dr. Salvador Hernndez Conesa Mlaga, Mayo de 1978. IX Congreso Nacional de la SER (Comunicacin a la 1 Ponencia)

Como es sabido, a la Medicina Ortopdica (5,9) concierne el diagnstico de las afecciones de los tejidos blandos del aparato locomotor y su tratamiento no quirrgico. Son tejidos que no forman parte de la estructura sea; unos con propiedades contrctiles (msculo-tendn) y otros sin ellas o inertes (cpsula articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fascias, duramadre y raz nerviosa). Si bien existen fundadas razones fisiopatolgicas y de embriologa (8,9) que permiten englobar bajo un mismo enfoque el conjunto de estos tejidos blandos, existen tambin otras razones de ndole prctica que avalan la razn de ser de la Medicina Ortopdica. Una de estas razones es la del ahorro y eficacia que se obtiene con el proceder de la Medicina Ortopdica al tratar las lesiones de los tejidos blandos del aparato locomotor, especialmente si se compara con los resultados que obtiene la Rehabilitacin por medio de los tratamientos inespecficos, como ya tuvimos ocasin de demostrar en un trabajo publicado 1.976 (14). A modo de recuerdo, digamos aqu que e ntendemos por tratamientos inespecficos (12) en rehabilitacin la utilizacin de tcnicas auxiliares (electroterapia, hidroterapia, termoterapia, cinesiterapia, etc.) sin haber establecido previamente el diagnstico preciso de la lesin o bien, conocido el diagnstico, cuando la accin teraputica de las tcnicas auxiliares no est en relacin con la causa lesional, aunque el mdico que las prescribe considere, errneamente, que guardan la relacin causa-efecto. Por ejemplo, cuando ante entidades de diagnstico tan impreciso como hombro doloroso, lumbalgia, artrosis de columna vertebral, etc. es frecuente el recurso a las tcnicas auxiliares sealadas, ya que lo inespecfico de su accin no requiere la precisin en el diagnstico. As, estaramos tambin ante un tratamiento inespecfico en el caso de una lumbocitica motivada por una hernia de disco intervertebral en el que se recurriera a ejercicios para fortalecer los msculos lumbares, ya que estos msculos no guardan relacin con la causa del dolor local o irradiado a lo largo de la pierna.

Los tratamientos inespecficos se diferencian de los sintomticos en que stos se prescriben con la sola intencin de paliar los sntomas al margen de la etiologa (por ejemplo, dar aspirina en el tratamiento de una cefalea de origen tumoral). Obviamente, si recurrimos a las citadas tcnicas auxiliares que se emplean en rehabilitacin con el fin de aliviar un sntoma sepamos o no su causa -, el tratamiento no sera inespecfico sino sintomtico. Consideramos, pues, que la distincin entre tratamientos especficos, inespecficos y sintomticos no es un caprichoso juego de palabras, dada la repercusin tica que ello conlleva; as, mientras el recurso a los tratamientos especficos y sintomticos no motiva objecin alguna curar y aliviar son intenciones prioritarias del mdico -, el recurrir al tratamiento inespecfico no parece tener ninguna justificacin, como no sea la de tipo psicolgico. Espoleados por el resultado que mostraba nuestro aludido balance estadstico (14) sabemos, segn nos consta, que tanto en Inglaterra y en Canad como en diversos Centros Hospitalarios espaoles, se ha ido acumulando una mayor experiencia positiva al introducir las tcnicas de la Medicina Ortopdica en algunos Servicios de Rehabilitacin. Tambin nosotros hemos querido mostrar, con datos, la experiencia que nos brindan los casi tres aos de actividad asistencial de nuestro Servicio de Rehabilitacin en la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arreixaca de Murcia, en el que desde el primer momento hemos contado con una Unidad de Medicina Ortopdica. Nuestra Unidad de Medicina Ortopdica, sin embargo, no ha tratado en exclusiva a todos los enfermos del aparato locomotor, sino tan solo a una parte de ellos. Entendimos entonces que se era el mejor modo de respetar otros criterios mdicos y que as, adems, podramos comparar resultados, pasado un cierto tiempo. Este trabajo, en realidad, no es otra cosa que la presentacin de dichos resultados.

MATERIAL DE ESTUDIO La presente estadstica comprende dos series de 100 enfermos tratados en nuestro Servicio. En el Grupo A (Cuadro n 1) se estudian los resultados obtenidos en 100 pacientes del aparato locomotor, en los que se da la condicin de haber sido tratados con procedimientos inespecficos sobre la base de un diagnstico impreciso. Un tercio de dichos pacientes se hallaban hospitalizados al iniciarse los tratamientos de Rehabilitacin.

El cuadro n 1 muestra la distribucin de los 100 pacientes con arreglo a su agrupacin diagnstica.

CUADRO 1 GRUPO A: 100 pacientes (diagnstico impreciso tratamiento inespecfico)

DIAGNSTICOS

N DE PACIENTES

Secuelas de fracturas.................................................................................49 Cervicoartrosis.............................................................................................9 Por herida incisa de tendones ya suturados...................................................6 Hernia discal intervenida...............................................................................5 Meniscectoma.............................................................................................5 Periartritis escpulo-humeral......................................................................... 5 Artroplastia total de cadera............................................................................3 Secuelas de luxacin.....................................................................................2 Osteotoma por artrosis.................................................................................2 Esguince articular..........................................................................................2 Artrosis.........................................................................................................1 Cervicalgia.....................................................................................................1 Dorsalgia.......................................................................................................1 Artrodesis......................................................................................................1 Exresis sea......................................................................................................1 Patelectoma........................................................................................................1 Sinovectoma.......................................................................................................1 Sin diagnstico.................................................................................................... 5

En el Grupo B se estudian los resultados obtenidos en otros 100 pacientes del aparato locomotor en los que, paralelamente, se da la condicin de haber sido tratados mediante procedimientos especficos sobre la base de un diagnstico preciso. En el momento de iniciarse el tratamiento slo dos de ellos estaban encamados.

En el cuadro n 2 se muestran los agrupamientos de dichos pacientes con arreglo a su distribucin diagnstica.

CUADRO N 2 GRUPO B: 100 pacientes (diagnstico preciso tratamientos especficos) DIAGNSTICOS N DE PACIENTES

Hernia-protrusin discal no intervenida.....................................................27 Lesin ligamentos...................................................................................15 Lesin intervertebral menor dorsal............................................................12 Tendinitis.................................................................................................11 Artritis-Retraccin capsular.......................................................................11 Sndrome simptico cervical posterior.......................................................10 Bursitis......................................................................................................5 Lesin Muscular.........................................................................................3 Lesin capsular difusa de cuello.................................................................3 Listesis lumbar...........................................................................................2 Artritis traumtica con hemartros.................................................................1

Si bien en una y otra serie no ha habido ningn criterio de seleccin ms que el que marca el puro orden alfabtico del archivo aparte de las condiciones ya sealadas -, al compararlas entre s surge una diferencia aparentemente insalvable, dado que se juega con entidades clnicas heterogneas. Dicha heterogeneidad no se produce por el hecho de que en el Cuadro n 1 haya ms enfermos procedentes de Traumatologa, sino porque en esa serie se acepta como diagnstico vlido el provinente de Traumatologa, siendo as que el diagnstico que motiva la intervencin del traumatlogo y la causa por la que ste remite al enfermo a Rehabilitacin se basan en puntos de vista muy diversos. En efecto, si el cirujano ha actuado sobre una fractura, est claro que no remite al paciente al mdico rehabilitador para que ste haga lo mismo que hizo aqul o para que lo rectifique si algo se hizo mal; si lo remite al Servicio de Rehabilitacin es por razn de las secuelas derivadas de la propia fractura o de los inevitables efectos iatrognicos que puedan derivarse del propio tratamiento traumatolgico (rigideces por inmovilizacin, retracciones musculares derivadas de las heridas quirrgicas, etc). Por lo tanto, una vez
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terminada la atencin por parte del cirujano, la entidad clnica ya no es la misma que motiv la primera atencin. Una fractura-luxacin no es lo mismo antes que despus de su reduccin, como una rotura muscular o tendinosa es diferente antes que despus de su correspondiente sutura, etc. Por ello, la colaboracin que el mdico rehabilitador presta al traumatlogo parece ms correcto que se base, en primer trmino, en identificar la secuela y diagnosticarla con su nombre y apellidos, para poderla tratar despus especficamente.

Pongamos algunos ejemplos:

Si es amplio e impreciso decir secuela por fractura supracondlea de hmero derecho, no desaparece la imprecisin porque se aada que hay 30 de limitacin de la extensin del codo, con dolor y balance muscular de flexo-extensores en 4+. Salta a la vista que tal diagnstico comporta para el mdico rehabilitador el peligro de caer en los tratamientos inespecficos, como veremos despus. Otra cosa bien distinta es que el diagnstico de secuela de fractura vaya acompaado de otros datos, tales como limitacin de la movilidad con arreglo al patrn capsular de 30 en la flexin, con tope blando y dolor antes de alcanzar el tope. Movimientos resistidos indoloros. Aumento de calor e hinchazn locales. Pronosupinacin libre e indolora. Evidentemente, en este caso estaramos ante un cuadro de artritis del codo que contraindica la cinesiterapia activa.

Es decir, nuestra misin consiste, en primer lugar, en comprobar la lesin o secuela que nos llega y establecer el por qu del dolor, de la limitacin de amplitud articular, de la falta de fuerza, etc. o, al menos, buscar las razones por las que no logramos saber el por qu de tal secuela.

Otro tanto cabra aplicar ahora a los otros diagnsticos imprecisos que figuran en el Cuadro n 1:

Una meniscectoma o una hernia discal intervenida, por ejemplo, no son diagnsticos precisos, sino el nombre de la intervencin practicada por el cirujano.

El trmino periartritis del hombro implica una contradiccin en sus trminos (11) y buena muestra de ello es que la propia terminologa francesa (De Sze, Welfing, Caroit, Hubault, etc), tan dada a los trminos descriptivos pedaggicos, aunque a veces stos no respondan a la realidad, ha decidido ltimamente poner en entredicho el trmino periartritis al referirse a la periartritis escpulo-humeral, reconociendo que dicho trmino es impropio, aunque cmodo, por mezclarse en l lo que no es posible unir, ya que bajo el epgrafe de periartitis escpulohumeral se incluyen la bursitis subdeltoidea, las lesiones capsulares y tendinosas y entidades tan difusas e imprecisas como hombro doloroso simple, hombro agudo hiperlgico, impotencia pseudoparaltica y hombro mixto (1, 16). Por lo dems, incluir la cervicoartrosis como causa de dolor no parece ajustarse a la realidad de la clnica, como ya hemos credo probar en otro trabajo (13). Finalmente, los trminos dorsalgia, lumbalgia o cervicalgia no van ms all que los de cefalalgia o artralgia, trminos stos que, lejos de indicar un diagnstico, no hacen ms que repetir el sntoma capital del dolor con nombre distinto; algo as como dar gato por liebre.

Los comentarios precedentes justifican el que la heterogeneidad de entidades clnicas de los Cuadros 1 y 2 sea slo aparente y que, por tanto, puedan establecerse relaciones entre s, mxime porque los enfermos que figuran con diagnstico preciso en el Cuadro 2 llegaron a la Unidad de Medicina Ortopdica con el mismo tipo de diagnsticos imprecisos que figuran en el Cuadro n 1 si bien, sometidos a estudio, cambi su diagnstico. No obstante, si quisiramos ser absolutamente rigurosos, habramos de salvar la diferencia que sealamos antes, consistente en el mayor nmero de pacientes traumticos encamados en el momento de iniciarse el tratamiento rehabilitador que figuran en el Grupo n 1. Tal vez hagamos una revisin posterior teniendo en cuenta este factor, tanto por la importancia de los datos que presentamos aqu como porque el enfermo traumtico con lesiones de partes blandas del aparato locomotor ocupa casi el 70% del volumen atendido en los Servicios de Rehabilitacin de nuestro pas (14), pues, aunque tenemos la impresin de que ese futuro trabajo no modificar los datos estadsticos ya comprobados, nos ayudar, sin duda, a valorar an ms la distincin entre tratamientos especficos e inespecficos por una parte y, por otra, los tratamientos preventivos de secuelas, que tanta importancia tienen en el enfermo encamado durante las fases aguda y subaguda.
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RESULTADOS Sobre la base del diagnstico ya sealado, el Cuadro n 3 muestra el nmero de tratamientos aplicados a los pacientes de uno y otro grupo:

CUADRO N 3 GRUPOS.................................................A...........................................................B Nmero de pacientes.............................100........................................................100 Diagnstico...........................................Impreciso.........................................Preciso Tipo de tratamientos (fisio).....................Inespecfico.................................Especfico Nmero de tratamientos..........................3.639.....................................................448 Proporcin numrica...............................8...............................................................1 Tratamientos por grupo...........................89%......................................................11% AHORRO EN EL N DE SESIONES OBTENIDO A FAVOR DEL GRUPO B.........77,5%

El tipo de tratamientos que el fisioterapeuta entrenado en Medicina Ortopdica imparte, es tan preciso como reducido su nmero de sesiones ya que, si en algn caso utiliza las tcnicas auxiliares que emplea la Rehabilitacin clsica, aunque con fines diversos, lo especficamente suyo son la friccin a punta de dedo, los estiramientos pasivos para liberar adherencias, las movilizaciones articulares pasivas encaminadas a eliminar obstculos yuxtaarticulares y la traccin vertebral tal y como se lleva a cabo en Medicina Ortopdica. Estas acciones requieren, sin embargo, una gran precisin diagnstica previa y muy pocos medios para llevarlas a cabo. El nmero de fisioterapeutas requeridos para ello tambin puede ser ms reducido, aunque stos deben ser muy competentes. En nuestro servicio, por ejemplo, slo uno de los 20 Fisioterapeutas que tenemos ha estado asignado a la Unidad de Medicina Ortopdica. Si ahora calculamos el gasto econmico que han supuesto estas sesiones en uno y otro grupo y admitiendo que el gasto por sesin fuera el mismo (sin tener en cuenta la sobriedad de medios de la Medicina Ortopdica, la rentabilidad de instalaciones, las repercusiones socioeconmicas, etc), obtendramos los resultados que refleja el Cuadro n 4, en el que el gasto por sesin de tratamiento se ha calculado en 500 pesetas.

CUADRO N 4 GRUPOS................................................A..........................................................B N de sesiones por grupo......................3.639....................................................448 Gasto global por grupo......................1.819.500 pts................................224.000 pts AHORRO OBTENIDO A FAVOR DEL GRUPO B...................................1.595.500 pts

Nota de la Redaccin (2010): Una extrapolacin de los gastos contemplados al valor econmico actual de los mismos, sin tener en cuenta el disparo coyuntural del gasto sanitario actual por la hipertrofia que suponen los ratios de personal, los aumentos de gasto del transporte sanitario y el redondeo al alza por causa del cambio al Euro, podra multiplicarnos casi por 4 las cifras de gasto y ahorro aqu expuestas.

El ahorro obtenido al precisar el diagnstico y eliminar los tratamientos inespecficos no tendra importancia prctica si conllevara la prolongacin de los tiempos de tratamiento. Para comprobar este factor, tambin hemos revisado en las historias clnicas de ambas series de enfermos el tiempo total que ha invertido el Servicio en la atencin del paciente desde que iniciara la historia clnica del mismo hasta que el paciente abandon el Servicio (incluyendo las revisiones clnicas efectuadas en dicho perodo).

El Cuadro n 5 muestra los resultados:

CUADRO N 5 Tiempo total invertido por el Servicio en la atencin de los pacientes.

Grupo A....................................................................................22 aos Grupo B....................................................................................12 aos

De todos modos, lo que a nosotros nos interesa en primer lugar es la curacin del enfermo. Por lo tanto, si con los tratamientos inespecficos se lograra un mayor ndice de recuperacin, deberamos utilizarlos, aunque resultasen ms caros y prolongados.
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Para comprobar este factor tambin hemos investigado la situacin del enfermo que consta en la historia clnica en el momento del alta, resultados que reflejamos en el Cuadro n 6:

CUADRO N 6

GRUPOS

Altas con recuperacin completa..........22 (22%)........................................80 (80%) ndice de eficacia curativa.........................1..........................................................4

Tan slo en 4 casos hemos estudiado, aparte de los dos grupos de enfermos controlados, los resultados de aplicar tratamientos inespecficos en pacientes con un diagnstico preciso 2 artritis y 1 tendinitis sin que hayamos podido comprobar diferencias ostensibles ya que se emplearon para ello 166 sesiones en total, durante 14 meses y slo un caso de artritis se recuper del todo.

COMENTARIOS Resultados tan profundamente diversos deben hacernos pensar en razones no menos importantes que los justifiquen. Como ya indicbamos en nuestro anterior informe estadstico (14), dichas razones que ahora confirmamos radican, por una parte, en la ausencia de prisas por parte del mdico al estudiar, explorar y valorar el estado del enfermo y, por otra, en que la formacin especial del mismo mdico y su entrenamiento le llevan a procurar establecer durante el acto mdico la relacin causa-efecto en el diagnstico de la lesin y en la indicacin del tratamiento ms adecuado. Sabemos que, tal como ensea la Medicina Ortopdica, es precisamente el empleo de la tensin selectiva lo que hace posible sentar la relacin causaefecto al poner selectivamente en juego la estructura y la correspondiente funcin afectadas. El error ms frecuente en el estudio de la patologa del aparato locomotor consiste en querer radiografiar y palpar las funciones, en lugar de explorarlas, o
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pensar que los mecanismos de compensacin del aparato locomotor se hacen a expensas de funciones vicariantes en el seno de una misma estructura, siendo as que un ligamento siempre acta como ligamento y un hueso nunca puede ser reemplazado por un msculo. Este doble errneo criterio es el que motiva la actitud, por parte del mdico, de considerar que no es necesario individualizar la estructura responsable de la funcin afectada y ocasiona, en consecuencia, exploraciones superficiales y diagnsticos imprecisos. Por el contrario, la identificacin y delimitacin de estructuras y funciones afectadas por medio de una correcta y sistemtica exploracin (4, 10, 6) es la que lleva de la mano a la indicacin de tratamientos especficos. As, por poner un ejemplo, si llegsemos a considerar como responsable del dolor la estructura muscular que el paciente nos seala a punta de dedo sin comprobar que, efectivamente, reside en ese msculo la causa del dolor, podramos caer en el error de confundir - como en tantas ocasiones se confunde (2, 3, 7, 15, 17) la causa con el efecto, la fuente del dolor con la manifestacin del mismo. Pero, lo peor es que prescribiramos tratamientos locales que no guardan relacin con la causa y que, por tanto, resultaran ineficaces y de una duracin excesivamente prolongada (tratamientos inespecficos). Entindase bien, sin embargo, que en determinados casos est perfectamente justificada la indicacin de tratamientos locales musculares por razn del alivio que ocasionan al enfermo, a travs de la estimulacin de determinadas vas nociceptivas, como muy bien ha descrito Wyke (18). La conducta mdica que preconizamos presenta las ventajas ya sealadas, pero es a costa de una mayor inversin del tiempo que el mdico dedica habitualmente en la consulta. A modo de orientacin digamos que, en Medicina Ortopdica, en la primera visita lo normal es invertir de 30 a 45 minutos y que en ese tiempo se incluye tambin el acto teraputico que el mdico pueda realizar. De hecho, en los 100 pacientes del Grupo B hemos realizado 138 actos teraputicos (entre manipulaciones, infiltraciones, bloqueos de ramas nerviosas e inyecciones epidurales), frente a las 448 sesiones ya sealadas por parte de los fisioterapeutas en ese mismo grupo.

CONCLUSIONES Las conclusiones que sacamos a continuacin pretenden tener validez, exclusivamente en lo que se refiere al tratamiento de las afecciones de partes blandas del aparato locomotor (msculos, tendones, cpsulas y ligamentos articulares, bolsas serosas, fascias, duramadre y raices nerviosas), y se establecen al valorar entre s los tratamientos inespecficos, de frecuente uso
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en Rehabilitacin, con los tratamientos especficos que habitualmente utiliza la Medicina ortopdica: 1) Las ventajas que se obtienen con los tratamientos especficos suponen, en nuestro caso, un ahorro del 87,5% en el nmero de sesiones aplicadas por el fisioterapeuta. El gasto producido es 8 veces menor. El tiempo invertido en la recuperacin del paciente se reduce prcticamente a la mitad. Y el ndice de eficacia curativa es 4 veces mayor. 2) Dado que las lesiones de partes blandas del aparato locomotor suponen del 60 al 70% de los pacientes que acuden a nuestros Servicios de Rehablilitacin, es muy aconsejable que tanto los Mdicos Rehabilitadores como los Fisioterapeutas se inicien y se formen bien en materia de Medicina Ortopdica. 3) Ante la posibilidad de aplicacin de tratamientos especficos, no existen razones que justifiquen el recurso a los tratamientos inespecficos, a no ser las de ndole psicolgica. 4) La valoracin de la actividad de un Servicio de Rehabilitacin no debe hacerse en funcin del nmero de tratamientos inespecficos. 5) Es errneo considerar que los tratamientos inespecficos resuelven el problema del agobio numrico de enfermos, causante de la presin asistencial insostenible en nuestros Servicios de Rehabilitacin, ya que ello ocasiona justamente lo contrario: un mayor agobio, al retrasar el doble de tiempo la recuperacin del paciente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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