Vamos a conocer primero qu es la deglucin, algunas de sus caractersticas y cules son sus fases. (Gisel, Lange & Niman,1984).

(Gisel,1988). La deglucin es una accin motora automtica, en la que estn implicados msculos de la respiracin y del tracto gastrointestinal. El objetivo de la deglucin es transportar el bolo alimenticio hacia el esfago y tambin la limpieza del tracto respiratorio. La deglucin es una actividad neuromuscular compleja, que se puede iniciar conscientemente, y que dura de 3 a 8 segundos, en la cual la fase oral dura 1 segundo. Participan en la deglucin alrededor de 30 msculos y 6 pares enceflicos. stos son: trigmino V; facial VII; glosofarngeo IX; vago X; accesorio espinal XI; e hipogloso XIII. Deglutimos menos de noche y ms al hablar y al masticar por ser funciones que necesitan mayor produccin de saliva. Producimos, como promedio, de uno a un litro y medio de saliva por da. Los de ms edad tienen menos saliva, y degluten menos veces. Para que comprendamos mejor el proceso de la deglucin, ser dividido en cuatro fases: a) La primera es la preparatoria, momento en el que preparamos el alimento mordindolo y masticndolo para que pueda ser trasformado en un bolo homogneo, que facilite la deglucin. b) La segunda fase es la oral. Despus que el alimento ha sido preparado, ser colocado en posicin adecuada sobre la lengua que se acoplar al paladar duro, e iniciar un movimiento ondulatorio desde adelante hacia atrs para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento, slido o lquido, en conjunto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. Es accionado inicialmente por el IX par que es el glosofarngeo. En este momento se inicia la tercera fase de la deglucin, que es la farngea. c) La tercera etapa es la farngea: El paladar blando se cierra, evitando el paso del bolo hacia la nasofaringe. La pared posterior de la faringe se adelanta, forzando y estrujando el bolo contra el dorso de la lengua. El

alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado, ni tampoco retornar a la boca, ya que el dorso de la lengua impide su paso para la cavidad oral. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. Se produce el cierre de la glotis, realizado por la epiglotis y tambin el cierre de los pliegues vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no haya paso del bolo hacia las vas areas. En este instante, se efectuar la elevacin de la laringe que facilitar este cierre, lo que ser concomitante con la apertura del msculo cricofarngeo para que el alimento pueda entrar al esfago. Este paso del bolo desde la faringe hacia el esfago da comienzo a la ltima fase, que es la esofgica. d) La cuarta fase es la esofgica: Esta comprende contracciones musculares que realizan la propulsin del bolo a travs del esfnter superior hasta el estmago. (Oliveira, Silva & Bastos, 1997).

La disfagia: Este trmino indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este sntoma expresa la existencia de una alteracin orgnica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago, aunque la presencia de trastornos psiquitricos concomitantes pueden potenciarlo. La mayora de los pacientes hacen referencia a una deglucin anormal en forma de sensacin de que los alimentos se clavan, pegan o atascan o bien simplemente que la comida no desciende bien. Hay que diferenciar disfagia de odinofagia y globo histrico. La primera alude a la presentacin de dolor de localizacin retroesternal en los 15 segundos siguientes a la deglucin y puede asociarse o no a un retraso en el vaciamiento esofgico. Por otra parte, se denomina globo histrico a la sensacin de nudo o cuerpo extrao referido a nivel de la unin faringoesofgica habindose sugerido como causa del mismo la existencia de una hipertona primaria del esfnter esofgico superior (EES).

Disfagia: Desorden de la deglucin caracterizado por la dificultad en la preparacin oral para la deglucin o el traslado del material de la boca al estomago. Conjunto de sntomas que afectan a la deglucin produciendo incoordinacin de nervios y msculos del cuello y esfago, desencadenando deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. La disfagia no es una enfermedad. Es un conjunto de sntomas que afectan a la deglucin. El AVE es una patologa que se asocia a trastornos de la deglucin. Su incidencia es de 47 casos cada 1000 habitantes mayores de 55 aos y dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes. La mitad de los pacientes con AVE aspiran, de los cuales un 37 desarrollara neumona La disfagia constituye un factor de mal pronostico en pacientes con AVE, al aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, desnutricin, estada hospitalaria prolongada y desnutricin. La disfagia puede clasificarse desde el punto de vista topogrfico en: a) Disfagia Orofaringea: salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regusgitacion nasal, tos aldeglutir, disfona, disartria, pudiendo asociarse a otros sntomas neurolgicos. b) Disfagia esofgica: sensacin de obstruccin retroesternal, dolor torcico, regurgitacin tarda y puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos. Tambin puede clasificarse respecto de su fisiopatologa en funcional y mecnica: a) Disfagia funcional: es variable, puede presentarse tanto con solidos como con lquidos, el transito de la comida puede favorecerse mediante

maniobras (degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y calientes. b) Disfagia mecnica: es persistente y muchas veces progresiva, mas marcada con los solidos, la comida impactada lleva a regurgitacin y no hay relacin con la temperatura de los alimentos. Segn los grados de severidad: a) Disfagia grado leve: trastorno de la movilidad, la transformacin del bolo y de un retraso en la deglucin. b) Disfagia de grado moderado: alteracin de la movilidad, coordinacin, lentitud en el transporte, reflejo de deglucin lento o ausente, alteraciones vocales, riesgo de penetracin y aspiraciones. c) Disfagia grado severo: reduccin en la elevacin del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y aspiraciones frecuentes. En ciertos casos desnutricin con bajo peso y posible conexin a sonda. Evaluacin de la disfagia: Procedimientos dinmicos: a) Manometra farngea: b) Centelleografia: c) Ultrasonido: d) Videofluoroscopia Procedimientos no dinmicos: a) TAC y resonancia magntica: b) Laringoscopia indirecta c) Nasofibroscopia

Mtodos alternativos de alimentacin: a) Sonda orogstrica b) Sonda nasogstrica c) Gastrostoma d) yeyunostoma

La deglucin en los adultos se llevara a cabo a travs de la aplicacin de una evaluacin clnica de la voz, tambin a travs de una videofluoroscopa y una evaluacin endoscpica. Evaluacin Clnica de la Deglucin
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________ Diagnstico: _____________________________________________________________________________________ Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola, Galleta (Oblea). I. ANTECEDENTES GENERALES (Informacin equipo de salud) 1. Neurolgica: __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo) Se est aspirando: Si No _____________________________________________________________________________________________ 4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Alimentacin: Oral No oral (sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, gastrostoma) 5. Radiolgica: Videofluroscopa Si No _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

6. Tratamiento Kinsico: Si No _____________________________________________________________________________________________ 7. Tratamiento farmacolgico: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 8. Otros antecedentes: Traqueostoma: Intubacin: Divertculo de Zenker: Fstula Traqueoesofgica: Trastornos del Habla: Tipo: Trastornos del Lenguaje: Tipo: Apraxia oral: Sialorrea: Se alimenta en forma: Cognicin: Alerta: Dficit atencional: Impulsividad: Agnosia para los alimentos: Det. Intelectual Clnico: Mini Mental: Raven: Si Si Si Si No No No No Cnula: Si No Cunto tiempo?: _____

Si No Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S) Si No Afasia (L M S) Otros: ________________________ Si (L M S) No Si (L M S) No Independiente Semi-dependiente Dependiente Si No Si No Si No Si No Si (L M S) Pje.: _____ Pje.: _____

No Observ.: _______________________________________ Observ.: _______________________________________

II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION:

1. ANATOMIA ORAL: Denticin: Cara: En reposo Sonrisa:

Conservada Completa Normal Normal

Alterada Incompleta (Placa: Si Debilidad unilateral D Eleva solo lado D I

No) I

Debilidad bilateral No eleva ambos lados

2. CONTROL MOTOR ORAL: (L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)

2.1 FUNCION LABIAL: 2.1.1 Desviacin: 2.1.2 Protruir los labios: 2.1.3 Retraer los labios: 2.1.4 Mantener cerrados los labios: 2.1.5 Hacer una sonrisa: 2.1.6 Producir la slaba /pa/ varias veces:

Si (D L L L L L

I) LP LP LP LP LP

No NL NL NL NL NL

2.2 FUNCION MANDIBULAR: 2.2.1 Abrir y cerrar la boca: 2.2.2 Mover la mandbula a derecha: 2.2.3 Mover la mandbula a izquierda:

L L L

LP LP LP

NL NL NL

2.3 FUNCION LINGUAL: 2.3.1 Protuir la lengua

LP

NL

2.3.2 Desviacin: 2.3.3 Retraer la lengua: 2.3.4 Mover la lengua a derecha: 2.3.5 Mover la lengua a izquierda: 2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: 2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: 2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: 2.3.9 Producir la slaba /ta/ varias veces: 2.3.10 Producir la slaba /ka/ varias veces:

Si (D L L L L L L L L

I) LP LP LP LP LP LP LP LP

No NL NL NL NL NL NL NL NL

2.4 FUNCION VELO PALADAR: 2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: 2.4.2 Elevar el velo repetidamente al producir una serie de cinco /a/:

L L

LP LP

NL NL

3.

SENSIBILIDAD LARINGEA:

Conservada

Deficiente

4. FUNCION LARINGEA: 4.1 Producir una /a/: 4.2 Caractersticas: Hipernasal: Emisin nasal: Ronca (hmeda): 5. TOS: 5.1 Voluntaria (2 veces): 5.2 Refleja: III. PROCESO DE LA DEGLUCIN: 1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL: 1.1 Mastica: 1.2 Sale alimento fuera de la boca: 2. ETAPA ORAL: 2.1 Dificultad para el inicio: 2.2 Lentitud:

Si Si Si Si

No No No No

Si Si

No No

Si Si

No No

Si Si

No No

3. ETAPA FARINGEA: 3.1 Retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: 3.2 Ausencia de la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: 3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: 3.4 Refiere regurgitacin nasal: 4. DESPUS DE DEGLUTIR SE OBSERVA: 4.1 Alimento en los surcos laterales: 4.2 Alimento en el surco anterior: 4.3 Alimento bajo la lengua: 4.4 Alimento sobre la lengua: 4.5 Alimento en el paladar duro: 4.6 Presencia de secreciones: 4.7 Voz alterada (hmeda):

Si Si Si Si

No No No No

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

El examen se realiz con las siguientes consistencias y cantidades: Lquido- semislido- slido 1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de t (smola) /galleta (oblea) Presenta dificultad con: lquido semislido slido 1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / smola / galleta (oblea)

IV.OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

V. SNTESIS: Disfagia Orofarngea: Posible Aspiracin: SI SI No No Retardo o Ausencia del reflejo farngeo Reducida elevacin larngea Disfuncin cricofarngea Disfuncin velar Grado: L M S

Antes: Falta de control lingual Durante: Reducido cierre larngeo Despus: Falta de contraccin farngea

VI.PLAN:___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

(Resumir aspectos importantes del protocolo). Bases neurolgicas de la deglucin: La deglucin funciona con aferencias sensitivas y sensoriales y eferencias motoras. Las aferencias sensitivas se transmiten a travs de los pares craneales para pasar al tlamo, que sirve de enlace para llegar a la corteza. Aferencias sensitivas: V. VII, IX y X. A nivel sensorial participan mecanoreceptores, quimiorreceptores y

termoreceptores en la cavidad oral, lengua y faringe, que proveen la informacin esencial para la identificacin del bolo. Los imputs sensoriales, desde los pilares, la base de la lengua y la mucosa orofaringea tienen como propsito ms importante el gatillar la deglucin. - El adecuado estado de las vas sensitivas son necesarias para la percepcin del volumen y viscosidad del bolo. - El dficit sensorial en la mucosa orofaringea constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiracin.

Los componentes reflejos de la deglucin dependen de los centros de la deglucin ubicados en el tronco cerebral. Este centro se encuentra localizado especficamente en el puente y el bulbo raqudeo. El puente conduce la informacin relacionada con el control de la deglucin. El girus precentral lateral esta asociado al control de la lengua y de la cara. Participa en la iniciacin de la deglucin. La corteza temporal participa en el reconocimiento de la sustancia que se esta tragando. La corteza motora suplementaria esta asociada con la planificacin de la secuencia de movimientos que ocurren durante la deglucin orofaringea Corteza cingular anterior su activacin durante la fase voluntaria de la deglucin puede reflejar el componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta delgutoria. El proceso deglutorio generalmente se encuentra lateralizado hacia el hemisferio derecho. No esta claro aun el por que de esta dominancia y sus implicancias con respecto a la deglucin. Cualquier alteracin en alguna de las zonas implicadas en la neurologa de la deglucin, generara una afectacin denominada disfagia neurogenica: AVE Esclerosis lateral amiotrfica Tumores en SNC Parlisis cerebral

Nios: - Succin: fundamental durante la lactancia. - Deglucin. - Respiracin. Succin Deglucin: En el patrn de succin bien desarrollado se observa alternancia rtmica de la succin(presin intraoral (-)) y la extraccin (compresin/vaciado de la mama o chupete). Se necesita coordinacin apropiada de los procesos de succin, deglucin y respiracin.Se logra cuando la proporcin, succin: deglucin: respiracin es de 1: 1: 1 2: 2: 1: Este reflejo coordinado se logra en general alrededor de las 34 semanas de gestacin pero algunos RN no son capaces de coordinar si no hasta cuando alcanzan las 37 semanas . Factores que afectan la coordinacin - Nivel de gravedad del paciente - Das de intubacin - Hemorragia Intracraneana - Problemas neurolgicos congnitos - Prematuridad.

Succin Es la funcin ms potente del RN, unidad funcional formada por el pecho y la boca del RN. -Trabaja en base a presiones negativas de vaco que permite al RN extraer y deglutirla adecuadamente. -La presin negativa de la succin y la presin positiva de la lengua sobre el paladar permiten el funcionamiento armnico de succin deglucin respiracin. Segn lo investigado, el Rn debe hacer ejercicios de succin deglucin al menos 60 minutos diarios por 180 das que equivale a 4 mamadas de 15 minutos por 6 meses. Si el RN tiene una lactancia breve, podra tener hbitos nocivos de succin y generan malaoclusiones u otras patologas funcionales. Signos de extincin de la succin como funcin bsica. _Aparicin de los primeros dientes _Llevar juguetes u objetos para morderlos. _Aumento de la salivacin. _La prolongacin de la lactancia ms all de los 6 meses alternada con alimentacin con cuchara no altera los patrones funcionales. _La prolongacin de la succin como nica forma de ingerir lquido o como hbito de succin vaca se considera disfuncin e interfiere con el desarrollo normal de las estructuras morfofuncionales del sistema estomatogntico Deglucin 1. Del lactante infantil o visceral: funcin instintiva, refleja e involuntaria condicionada slo para tragar lquido _ Necesita cierre hermtico anterior de los labios. _ El cierre anterior de produce por el adosamiento de los labios a la areola y la fuerza de vaco por el descenso del complejo linguomandibular. _ La lengua permanece en posicin adelantada y sobre pasa los rodetes dentarios.

Lo anterior despeja la zona farngea para el RN pueda respirar y deglutir alternadamente sin cambiar la lengua de posicin. 2. Del adulto: con la aparicin de los dientes.

Amamantamiento correcto: Posicin correcta El Nio tiene la totalidad del pezn y una buena porcin de la areola dentro de su boca La mejilla del nio estn infladas hacia fuera El labio inferior del nio esta rotado hacia fuera Cuando el nio succiona, se observa actividad en la sien y en la oreja. Se escucha ruido cuando traga leche Amamantamiento correcto _ Aumenta la produccin de leche por estmulo de la succin en la areola y pezn. _ Extrae leche en calidad y cantidad para satisfacer su hambre y su necesidad de chupar. _ Satisface todas sus necesidades nutricionales, con un mnimo de desgaste metablico. _ No provoca molestias en la madre y ella siente verdadero placer de amamantar a su hijo. _ Satisface psico-emocionalmente tanto a la madre como al nio. Como reconocer un amamantamiento correcto _ Sonido de deglucin audible. _ Actitud del nio satisfecho, sueo tranquilo. Posicin incorrecta El nio tiene en su boca solo el pezn Las mejillas del nio estn hundidas El labio inferior est hacia adentro. Se observa actividad en las mejillas y ruidos de chasquidos en los labios No se escucha ruido.

_ Produccin de volumen de leche constante. _ Pezones y pechos sanos. _ Aumento de peso normal. _ Al menos seis paales mojados. _ Deposiciones amarillas y fluidas Disfuncin motora oral _ Alteracin del patrn funcional caracterstico del RN que le permite acoplarse al pecho adecuadamente. _ Se divide en primaria y secundaria. _ Para diagnosticarla se necesita evaluacin motora oral del RN Disfuncin motora oral _ DMO primaria: se presenta en: _ RN con inmadurez _ Problemas neurolgicos transitorios o permanentes _ Anormalidad anatmica de la boca. _ Hipertona: el RN muerde el pezn con las encas atrisionandolo _ dolor. Se alivia masajeando la enca previo a la mamada y usando postura de caballito. _ Hipotona: En RN bajo peso al nacer o prematuro que tienen poca vitalidad y se duermen al mamar o Sd. De Down. La succin es dbil, la lengua es plana y no envuelve al pezn o al dedo que se retira con facilidad. Se soluciona con el nio sentado frente a la madre estando ella sentada y con ayuda de Kinesioterapia. Disfuncin motora oral _ DMO secundaria: al uso de chupete o mamadera. _ Se produce por modificacin del patrn original de succin deglucin. _ Durante la succin el RN agarra slo el pezn y lo empuja con la lengua en vez de envolverlo, los labios no se evierten y las encas comprimen el pezn para que no se escape _ erosin del pezn y/o fisura circular de la base _ dolor e inhibicin del reflejo de eyeccin y dificulta la extraccin de la leche. Se corrige con masajes

con el pulpejo del dedo ndice ejerciendo presin sobre la lengua del nio y retirando el dedo paulatinamente, repetir varias veces hasta que la lengua envuelva el dedo y sobre pase la enca posterior. Problemas anatmicos de la boca: _ Fisura del velo del paladar _ Sndrome Pierre Robin (micrognasia, microglosia y fisura velar). _ Frenillo sub-lingual. En quienes se difiere la alimentacin? _ Fisura del velo del paladar _ Sindrome Pierre Robin (micrognasia, microglosia y fisura velar). _ Frenillo sub-lengual En quienes se difiere la alimentacin? _ En el Rn prematuro _ RCIU _ Menor 2.000 grs. _ Asfixia _ Poliglobulias con riesgo de ECN _ Se difiere al menos por 24 48 horas. _ La alimentacin se inicia de preferencia con lecha materna o frmula con 20 cc/k/da y se aumenta gradualmente de 20 cc/k/da hasta llegar a volmen completo. En quienes se difiere la alimentacin? _ Si el Rn es menor de 34 semanas o en un asfixiado grave y no tiene buen reflejo succin deglucin la alimentacin se inicia por sonda orogstrica. _ Se debe realizar pauta de estimulacin, bajo entrenamiento kinsico y luego reiniciar la alimentacin oral.
En el lactante, la lengua se halla completamente dentro de la cavidad bucal, lo que da por resultado una bucofaringe pequea. Adems, las paredes laterales de la cavidad bucal estn estabilizadas por un

colchonete de succin compuesto de tejido graso densamente compacto que reduce an ms el tamao de la cavidad bucal.(2) La laringe est alta en el lactante, y la punta de la epiglotis se extiende hasta el paladar blando y puede recubrirlo. La posicin de la epiglotis ayuda a proteger contra la aspiracin al desviar la dieta lquida hacia los lados, alrededor de la abertura larngea. Estas relaciones anatmicas son ideales para el tipo de alimentacin de succin o chupada de la mama o de una mamila en posicin recumbente. Conforme crecen la cabeza y el cuello, aumenta el tamao de la cavidad bucal alrededor de la lengua, la parte superior de la faringe se agranda alrededor del paladar blando y tambin el vestbulo larngeo, en relacin con la masa aritenoide.(3,4) Los colchonetes de grasa desaparecen, el cuello se alarga y la laringe desciende gradualmente a la posicin que tiene en el adulto. Al comparar la posicin del cartlago cricoides con los cuerpos vertebrales, la posicin de la laringe desciende del nivel C3 al C4 durante el desarrollo prenatal. Esta posicin persiste durante la lactancia hasta la niez, cuando la laringe desciende gradualmente al nivel C2. Al final, la laringe llega al nivel C7 en la edad adulta.(5) De seis a 12 meses despus del nacimiento empieza la erupcin dental. Los dientes son una adicin estructural con funciones sensoriales y mecnicas. Es difcil valorar la importancia de los dientes en la adquisicin de la mordida y la masticacin. Bosma indica que los dientes pueden ser ms importantes como recursos sensoriales y que sus impulsos sensoriales pueden ser crticos para el desarrollo del control central de la alimentacin.(3) La maduracin de las habilidades de alimentacin en los primeros aos de la vida, aunque influidos por cambios anatmicos relacionados con el crecimiento, se logra en gran parte por cambios de desarrollo del sistema nervioso central, junto con el aprendizaje de la experiencia. La mayor parte de los cambios anatmicos relacionados con el crecimiento empiezan en el tercero y cuarto aos, despus del desarrollo de la mayor parte de las habilidades de alimentacin. No obstante, el desarrollo de la alimentacin depende en gran parte de la integridad anatmica. Aunque el aparato de deglucin tiene cierta capacidad para compensar dficit especficos, estructurales o funcionales es claro que la mayor parte de las anomalas anatmicas afectan de manera importante la alimentacin y la deglucin. (5) Por ejemplo, un nio con labio hendido puede tener dificultad considerable para succionar con eficacia, y uno con fstula traqueoesofgica tiene problemas para alimentarse con seguridad Cuadro II. Reflejos de alimentacin presentes en el recin nacido Reflejo Estmulo Respuesta Tiempo de separacin Succin-deglucin Golpe en el tercio Mama, succiona, deglute 4 meses

anterior de la lengua o el centro de los labios Bsqueda Golpe alrededor de Mueve la cabeza hacia la fuente 3-4 meses (ms prolongado la boca del estmulo, atrapa el pezn en los alimentados al pecho) Mordedura Golpe en la enca Movimientos de mordedura de la 6 meses mandbula, rtmicos, hacia arriba y hacia abajo Nusea Tercio medio de la Nusea, ensanchamiento de la Se desplaza al tercio lengua abertura palpebral, etc. posterior de la lengua a los 7 meses De Babkin Golpe (firme) en las La boca se abre, la cabeza se 3-4 meses palmas de ambas manos flexiona y gira a la lnea media. Los lactantes con enfermedad gastrointestinal grave, disfuncin del sistema nervioso central o prematuros pueden requerir alimentacin enteral o parenteral y se les priva de estimulacin oral por un periodo prolongado. Para estos nios, muchas de las sensaciones agradables relacionadas con la estimulacin oral, como alimentarse, llevarse objetos a la boca, y succionarse el pulgar, pueden ser reemplazadas con sensaciones nocivas, como aspiracin, colocacin de sondas nasogstricas e intubacin endotraqueal. Estos nios se vuelven oralmente defensivos y resisten a los alimentos por la boca, incluso despus de que ces la necesidad de alimentacin enteral.(16) Dada la importancia de la estimulacin sensorial y el aprendizaje de la experiencia para el desarrollo de la alimentacin, no son inesperados estos problemas de alimentacin. Aunque no est demostrado el concepto de un periodo crtico de desarrollo de la alimentacin, puede ayudar a explicar parte de la dificultad encontrada en la reintroduccin de la alimentacin oral en nios alimentados con sonda. El conocimiento del desarrollo de las capacidades normales de alimentacin ayuda al mdico general, al pediatra y al neurlogo a vigilar este proceso notable en los pacientes normales, y tambin a enfrentar el trato de un nio con problemas complejos de alimentacin (Cuadro IV).