PARTE I

Temas introdutrios

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Histria da psicoterapia
Michael H. Stone

psicoterapia, se pensarmos no termo em seus aspectos mais fundamentais, existiu muito antes que houvesse qualquer disciplina chamada psiquiatria e qualquer noo de uma abordagem sistemtica ao tratamento de transtornos emocionais por formas especiais de conversao ou seja, muito antes de qualquer terapia formalizada. Embora o foco deste captulo esteja sobre a histria da psicoterapia no que diz respeito terapia de orientao psicanaltica, precisamos examinar duas diferentes zonas de tempo, amplamente separadas cronologicamente. Vista por uma perspectiva, nossa histria remonta a pouco mais que uma centena de anos, dado que, discutivelmente, o primeiro ensaio sobre a abordagem psicanaltica ao tratamento de histeria foi o de Breuer e Freud (1893). Vista pela perspectiva de suas primeiras razes, essa histria remonta no apenas a algumas centenas de anos, ao tempo de Franz Mesmer e seus seguidores (cujos trabalhos so os precursores da psicanlise, conforme Ellenberger, 1970), mas a tempos mais antigos, pois a psicoterapia em seu sentido mais amplo envolve um tipo especial de interao nica nossa espcie. Em sua forma mais fundamental, a psicoterapia envolve um sistema de duas pessoas contendo um suplicante, que sofre primariamente mais na mente do que no corpo, e um

curandeiro, cuja empatia, sabedoria, maturidade e objetividade permitem que ele alivie o sofrimento do suplicante por meio do instrumento da palavra falada. O curandeiro v e entende alguma coisa sobre o suplicante da qual este at ento no tem conscincia. Isso permite que o curandeiro diga alguma coisa que amplie o pensamento do suplicante e influencie seu comportamento, permitindo-lhe solues mais adaptativas para seus problemas na vida do que as que eram possveis para ele antes de sua interao com o curandeiro. O curandeiro , portanto, uma pessoa iluminada, dedicada a aumentar a iluminao do suplicante. Este conceito de iluminao existe em todas as culturas e conhecido por muitos nomes. Os chineses o chamam de Ka-Tao, cujos dois caracteres significam explicar e guiar, respectivamente. Os japoneses usam o termo satori. A palavra em snscrito/hndi Buddhi significa mente e sabedoria e foi o termo mais tarde aplicado a Siddharta Gautama (563-483 a.C.), a quem conhecemos como Buda. O verbo hebraico lhaskeel d origem a haskala reflexo sbia ou iluminao. Haskala tambm significa educao, a ligao entre ser instrudo e ser iluminado observada tambm no arbico: taallam (aprender), ulama (o instrudo) e talim (iluminao). A idia de levar a luz para onde antes havia escurido naturalmen-

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te preservada tambm nas linguagens romnicas; viz., francs: claircissement; portugus: esclarecimento. Menciono esses conceitos relacionados uma vez que eles so relevantes aos primeiros exemplos do que poderamos agora resumir sob o ttulo de psicoterapia na qual um curandeiro (o terapeuta) promove a conscincia do suplicante (o paciente) de modo a curar sua angstia mental por meio dessa maior iluminao. Para qualquer exemplo do perodo antigo parecer-se com o que denominamos psicoterapia, entretanto, um outro elemento necessrio, alm do mero legado da iluminao. Este elemento : a troca ativa entre terapeuta e paciente. O paciente deve revelar a natureza de seu problema, ainda que inconsciente de seus detalhes precisos ou de sua soluo mais efetiva, mas com sugestes suficientes quanto essncia do problema, de forma que o terapeuta possa adivinhar sua verdadeira natureza e ento, passo a passo, levar o paciente ao estado de conscincia curativo. Por essa razo, a imposio de mos, praticada com to bom efeito pelo curandeiro do sculo XVII, Greatraks (1666), ou a dana especial dos xams na frente da mulher coreana sofrendo de hwa-byung (uma queimao no estmago resultante de inibio contra queixar-se abertamente de um marido espancador), embora freqentemente curativas, representam psicoterapia apenas em sua forma mais desnuda e simplista. A pessoa que sofre de hwabyung nunca expe para o xam suas queixas secretas sobre os maus-tratos de seu marido. Isto uma psicoterapia pouco merecedora do termo porque no participativa. essa falta de participao e at mesmo da mais simples auto-revelao pelo paciente que torna a psicoterapia na Antigidade to diferente do que veio a significar na vida contempornea. Muitos exemplos deste tipo de terapia no-participativa so encontrados na histria da psicoterapia de Bankart (1997). Entre os babilnios de 2000 a.C., acreditava-se que toda doena, incluindo insanidade, era devida a um demnio especfico. A cura vinha por meio de um encantamento pelo sacerdote, cujos poderes sugestivos eram colocados a servio do suplicante-paciente. Encantamen-

tos e rituais solenes por sacerdotes do deus egpcio da medicina, Imhotep, eram usados na cura de histeria, que j naquele tempo (2.850 a.C.) era atribuda a um tero errante. A idia era levar o tero de volta ao lugar a que ele pertencia, por meio de oraes, etc. Essa noo da origem da histeria foi mais tarde adotada pelos mdicos gregos Hipcrates e (mais tarde ainda) Galeno. O nome grego para Imhotep era Asklepios; templos construdos em sua honra foram eventualmente transformados em hospitais para doentes mentais. A cura era mais complexa do que aquela oferecida pelos egpcios, mas ainda bastante distante do que entendemos agora por psicoterapia: os pacientes recebiam purgantes para limpar seu trato digestrio, ento eram banhados em guas sagradas, massageados e ganhavam uma bebida narctica para induzir um longo sono na esperana de produzir sonhos que pudessem ento ser interpretados pelos sacerdotes do templo. O uso de interpretao de sonhos como um passo no processo interpretativo, embora no no curativo, est naturalmente refletido em ambos os testamentos da Bblia (Daniel 2 e 4; Mateus 27:19). O exemplo da Antigidade que chega mais perto da moderna concepo de psicoterapia o da cura de Lady Kisagohtami pelo Buda, conforme relatado no Bukkyoh Seiten (1966). Consideraramos a doena de Kisagohtami como uma depresso psictica. Aps a morte de seu filho beb, ela vagava pelas ruas, implorando s pessoas que encontrava que curassem seu filho doente. Ningum sabia o que fazer, mas, em um certo momento, um devoto do Buda reparou nela e sugeriu que ela o procurasse. Assim ela fez, embalando seu filho morto nos braos. O Buda rapidamente entendeu a situao e ento lhe disse: Mulher, para curar seu filho, sero necessrias algumas sementes de papoula. V ento cidade e consiga umas quatro ou cinco sementes. Mas essas sementes de papoula devem vir apenas das casas de famlias que nunca foram tocadas pela Morte!. Kisagohtami descobriu que quase todas as casas tinham sementes de papoula mas no havia nenhuma na qual a Morte nunca tivesse tocado. Ela ento retornou ao Buda e, em sua calma presena, percebeu o significa-

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do secreto de suas palavras. A morte acontece em toda famlia. Sua mente foi recuperada como se despertasse de um sonho, e ela enterrou a criana morta, tornando-se mais tarde uma discpula do Buda. Portanto, por meio de sua sabedoria, discrio e nobre retrica, o Buda foi capaz de trazer a mulher sofredora e iludida de volta realidade e iluminao (satori ) sem submet-la a nenhum tipo de humilhao. E realizou isso sem encantamentos, poes, danas xamansticas... apenas com o poder da palavra falada.

Inocncio VIII. O livro serviu como um vademecum para os juzes nos julgamentos de bruxas e hereges durante os 300 anos seguintes at o ano de 1782, quando Anna Goeldi foi enforcada por bruxaria na Sua. Enquanto ns entendemos as denncias custicas de mulheres por esses monges como efeitos colaterais do celibato imposto pela igreja, Krmer e Sprenger viam as coisas de forma bastante diferente. Para eles (Parte 1, Q6):
Toda perversidade no se compara perversidade de uma mulher. O que mais uma mulher, seno uma punio inescapvel, um mal necessrio, um pecado da natureza pintado com cores formosas?

O INCIO DO INTERESSE NO INDIVDUO NOS TEMPOS MODERNOS Com exceo de alguns exemplos isolados, podemos descobrir pouca evidncia de interesse nas histrias e situaes de vida singulares de pessoas em circunstncias comuns at o final do sculo XVIII. Mesmo no caso da mulher aristocrata a quem o Buda curou, conhecemos apenas a sabedoria e o manejo perspicaz de Buda da enfermidade; nada sabemos das particularidades de sua vida antes da doena, muito menos de como estas podem (ou no) ter contribudo para sua vulnerabilidade psicose aps a morte de seu beb. No Ocidente, em todo caso, o poder da Igreja Catlica e sua influncia sobre a vida intelectual de seus adeptos asseguraram que pouca nfase fosse dada aos primeiros anos de vida (os anos formativos, como os chamamos) na tentativa de entender os problemas emocionais mais leves ou as doenas mentais graves de pessoas comuns. Em vez disso, exatamente como nos tempos bblicos, as dificuldades emocionais (ou a prpria loucura) eram entendidas como conseqncias de foras externas ao self. Toda pessoa era vista como o campo de batalha involuntrio e inadvertido sobre o qual a luta entre as foras do Bem e do Mal (leia-se: Deus e o Diabo) estava sendo travada. Essa viso est resumida no trabalho dos dois monges dominicanos, Heinrich Krmer e Jacob Sprenger (1487), que se alaram fama com seu Malleus maleficarum o manual da Inquisio, escrito sob a superviso do Papa

A impotncia de um homem, se seu membro viril estivesse a princpio excitado mas ento no pudesse cumprir seu papel, era atribuda bruxaria (Parte 1, Q8). Na metade do ltimo milnio, o poder e a autoridade da Igreja Catlica comearam a enfraquecer. A mesma inveno a imprensa de Gutenberg, em 1453 que permitiu que tantas cpias do Malleus maleficarum fossem disseminadas tambm colocou os livros ao alcance dos cidados mdios, no apenas dos abastados. As possibilidades de dilogo, crtica e obteno de informao aumentaram exponencialmente, assim como o acesso a novas descobertas cientficas. No incio do sculo XVI Martinho Lutero desafiou a autoridade da Igreja. Um sculo depois, graas sua influncia e de muitos crticos semelhantes por toda a Europa crticos para os quais a concesso de indulgncias era particularmente abominvel , a metade norte da Europa tornou-se protestante. Henrique VIII, que reinou, na Inglaterra a partir de 1509, efetuou uma separao entre Igreja e Estado. Isso promoveu uma liberdade de pensamento no possvel at ento e, assim, um maior respeito pelos direitos e crenas do indivduo, em oposio queles da Igreja. Nos sculos XVI e XVII o tratamento do doente mental ainda estava centralizado nos casos graves aqueles a quem designaramos agora psicticos. Os doentes mentais eram, em sua maior parte, armazenados em hospitais como o Salptrire, em Paris, ou o Bethlehem,

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em Londres (cujo nome, embora mal pronunciado, deu origem a Bedlam, uma palavra que agora denota transtorno catico). J no tempo de Henrique VIII, Bedlam era usado exclusivamente para o doente mental, no mais para leprosos e mendigos. A revoluo protestante, por si s, no foi suficiente para avanar a psicoterapia a um ponto no qual a reconheceramos. Tal passo estava reservado para uma outra mudana cataclsmica na ordem social introduzida pela Revoluo Francesa no final do sculo XVIII, que veio nos calcanhares da Revoluo Americana de 1776. Essas mudanas foram permitidas pelo movimento que veio a ser conhecido como Iluminismo. Este se tornou um rtulo mais apropriado para uma poca que levou a grandes progressos no esclarecimento humano geral e, mais especificamente, no esclarecimento psicoteraputico. O movimento foi estimulado pelos escritos filosficos de Voltaire e Rousseau ambos pensadores liberais (Voltaire opunha-se religio organizada; Rousseau era um desta) e pelo enciclopedista Denis Diderot (1713-1784). Rousseau (1712-1778) escreveu no Nobre selvagem, de 1750, uma noo maravilhosamente humanista, ainda que antropologicamente incorreta, baseada em sua crena de que nada poderia ser mais nobre do que seres humanos vivendo em seu estado natural (embora, como LeBland [2003] nos lembra, guerra e conflito sangrento sempre foram parte do cenrio humano, tanto em tempos pr-histricos como modernos; em sociedades primitivas bem como civilizadas). Philippe Pinel (1745-1826) foi influenciado por Rousseau, e sua crena na bondade natural das pessoas foi, em parte, o que o inspirou a retirar as correntes do paciente mental no Salptrire em torno de 1800. Pinel obteve o crdito por esse ato libertador, embora, na verdade, tenha sido seu aluno Pussin quem iniciou tal prtica no Hospital Bictre de Paris alguns anos antes. Para Rousseau, conforme ele esboou em seu Contrato social, a perfectibilidade da natureza humana dependia da transformao da vontade selvagem, cega, incontrolada da humanidade em uma fora para o bem comum. Isso significava a dedicao do self ao contra-

to social (Bankart, 1997, p. 43). Ns entenderamos isso como a renncia do narcisismo em favor de um interesse (altrusta) em outras pessoas fora do estreito crculo de ns mesmos e de nossa famlia. Como parte da notvel mudana filosfica ocasionada pelo Iluminismo, a humanidade, at ento retratada como inerentemente pecadora (graas imprudente prova da ma por Eva), cada vez mais considerada inerentemente boa, ou pelo menos recupervel. O Bem teve uma melhor chance de triunfar sobre o Mal , como celebrado no Die Zauberflte de Mozart (composto em uma poca na qual Mozart tinha se tornado atrado por Freemasonry, com sua nfase na antinomia zoroastriana entre Bem e Mal). Acompanhando essa mudana est o surgimento de escritores, alguns psiquiatras, outros no, que ofereceram pela primeira vez histrias extensivas da infncia de pacientes mentais. Vemos isso no trabalho pouco conhecido do escritor romntico e leigo alemo Christian Spiess, cujo Biographien der Wahnsinningen (1796) contm 10 histrias de caso, to longas quanto uma novela. Esses so os primeiros relatos detalhados de pacientes individuais na literatura. Uma gerao mais tarde, o diretor do Hospital (psiquitrico) Charit de Berlim, Karl Ideler (17951860), escreveu 11 extensas biografias (1841), a cada uma das quais acrescentou um retrato gravado em gua-forte. Ideler simpatizava com Heinrich Neumann (1814-1884), que achava que os instintos sexuais, se no satisfeitos, poderiam gerar ansiedade uma idia que antecipa a teoria da libido freudiana. Um outro precursor da teoria freudiana e das terapias dela derivadas foi Johann Heinroth (1773-1843), que postulava uma estrutura trplice para a mente. Esta consistia de uma camada instintiva, uma camada consciente relacionada conscincia e inteligncia (das Bewusstsein ou das Ich) semelhante esfera livre de conflito do ego proposta um sculo mais tarde por Heinz Hartmann e uma camada superior de conscincia, que Heinroth chamava de das ber uns, obviamente semelhante ao superego de Freud. Mas mesmo a Escola Romntica Alem no desenvolveu os tipos de intensa psicote-

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rapia verbal que vieram a ser elaborados dentro da terapia de orientao analtica ou dinmica de nossos dias. Para as razes da psicoterapia contempornea, devemos nos dirigir a duas outras fontes, ambas francesas. Uma representa a tradio ortodoxa na psiquiatria, da qual Pinel e Esquirol foram os mais famosos representantes. Foi um aluno de Pinel Jean Marc Itard (1775-1838) quem lutou to valentemente, durante um perodo de dois anos, para reabilitar a criana selvagem, abandonada, conhecida por ns como Le Sauvage dAveyron (O Menino Selvagem de Aveyron). A despeito dos hericos esforos de Itard, que conseguiu tornar a criana dcil, carinhosa e muito ligada a seu mentor, o menino nunca dominou mais do que duas palavras: leite e Deus. Aparentemente, como Pinel suspeitava, o menino era retardado por natureza o que provavelmente foi a razo de seus pais o terem abandonado na floresta. O trabalho de Itard e de seu aluno Sguin levou basicamente ao tratamento humano do retardado mental, mas naturalmente no contribuiu, devido s limitaes intelectuais de seus pacientes, para formas de psicoterapia orientada ao insight. Mas no segmento heterodoxo da psiquiatria francesa do final do sculo XVIII e incio do sculo XIX que a terapia psicanaltica tem sua origem. Pode no ser inteiramente correto situar essa tradio dentro da psiquiatria, visto que seus fundadores eram, a princpio, basicamente leigos. A fonte dessa tradio estava no trabalho de Franz Mesmer (17331815), um transplante de Viena para Paris. Tecnicamente um mdico (cuja tese de doutorado ele plagiou do mdico ingls Richard Mead), Mesmer era um dissidente e um curandeiro carismtico que contava com medidas bizarras para seus (inegveis) poderes de cura: estas eram baseadas em suas noes erroneamente interpretadas sobre as descobertas cientficas da poca. O fenmeno da eletricidade, descoberto por Charles de Coulomb (17361806) e Benjamin Franklin (1706-1790) e o fenmeno relacionado do magnetismo foram reelaborados por Mesmer (1779) em uma teoria ilusria sobre um fluido animal-magntico universal e invisvel, cuja m distribuio estava por baixo de todas as doenas humanas

incluindo enfermidades mentais (nuanas de Wilhelm Reich 150 anos antes!). Vestido com um manto de mgico, Mesmer buscava curar seus pacientes (pessoas ambulantes sofrendo de enfermidades mais leves) tocando-os com um varinha especial enquanto eles se sentavam em um grande barril de carvalho (o baquet). Dessa maneira, Mesmer imaginava que estava produzindo o equilbrio adequado, portanto curativo, desse lquido magntico invisvel. Os seguidores de Mesmer, homens de menos carisma, mas maior juzo, desmistificaram seu mtodo, demonstrando que podiam curar seus pacientes sem o manto, a varinha ou o barril, mas simplesmente por meio da induo do estado de transe pelo poder da sugesto. O mtodo curativo, em outras palavras, era a hipnose embora este termo s viesse a ser usado 50 anos depois. Assim, o poder da sugesto, como veio a ser conhecido, repousa no corao da cura mesmrica. seguramente uma das grandes ironias na histria da medicina que ele tenha sido estabelecido por um grupo de peritos comissionados em 1784 pelo rei Lus XVI, que logo seria decapitado pela geringona inventada por um desses peritos (Dr. Joseph Guillotin [1738-1814]), Mesmer e seu mtodo foram em seguida desacreditados por um outro membro (o ento embaixador americano na Frana, Benjamin Franklin), cujo trabalho sobre eletricidade Mesmer tinha interpretado de forma notoriamente errada. Tal o bero mal montado no qual a psicanlise teve seu incio. A primeira gerao de seguidores de Mesmer pode ser dividida em dois grupos principais. Um, consistindo de leigos altamente educados e humanistas DEslon, Deleuze, Bergasse e o Marqus de Puysgur , influenciou James Braid, o mdico ingls que deu origem ao termo hipnose (1843). Este, por sua vez, influenciou a terceira gerao de mesmerianos, Hippolyte Bernhneim e Ambroise Libault, hipnotistas da escola de Nancy, no nordeste da Frana. Foi a contribuio desses homens (especialmente dos da escola de Nancy) que se entrelaou com os ensinamentos do neurologista Charcot nas teorias de psicanlise rudimentares de Freud. Freud, um jovem de 30 anos, tornou-se familiarizado com os hipno-

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tistas de Nancy durante seus quatro meses no Salptrire (1885-1886), quando estudou histeria sob a orientao de Charcot. O primeiro grupo de seguidores de Mesmer teve o efeito de direcionar seu mtodo teraputico do desvio calamitosamente no-cientfico de volta para a trilha principal da psiquiatria como uma profisso. Braid, na verdade, ainda teve que suportar uma medida de ridculo por seus colegas na Gr-Bretanha, mas, ao final do sculo XIX, a hipnoterapia tinha se tornado largamente respeitvel, embora ainda misteriosa quanto ao seu mecanismo. O segundo grupo de seguidores de Mesmer tomou caminhos muito diferentes, que permaneceriam para sempre distanciados da cincia estabelecida. Um desses caminhos foi o dos suecoborgianos, cujo principal interesse estava em estabelecer contato com entes queridos falecidos por meio de acessrios mgicos, como a tbua de ouija.* O outro caminho foi tomado por certos mesmerianos franceses que tinham emigrado para os estados de Louisiana e Nova Inglaterra, convertendo para sua causa, entre outros, um mdico de Portland, Maine: Phineas Quimby. Foi a ele que a esposa de um mensageiro do governo, Daniel Paterson, recm-capturado pelos confederados durante a Guerra Civil, procurou a fim de pedir ajuda para suas queixas corporais bastante vagas. A imposio de mos de Quimby curou sua paciente Mary Paterson, nascida Baker , com quem outros haviam falhado. Mary adotou os mtodos de Quimby (embora nunca lhe dando o crdito), acrescentando a eles os elementos de cura pela f; aps um novo casamento, com Asa Eddy, em 1877, tornou-se conhecida para o mundo como Mary Baker Eddy (1821-1910), a fundadora da Cincia Crist (Fraser, 1999). Os suecoborgianos e os cientistas cristos ofereciam a seus adeptos uma terapia baseada em um tipo de f religiosa. Era f pela ausncia de discusso sobre problemas ou conflitos pessoais por parte do paciente ou de interpre-

*N.

de T. Tbua de ouija Prancheta com alfabeto e outros smbolos para receber mensagens dos mortos.

tao criteriosa por parte do terapeuta. Assim, esses movimentos se desviaram do Iluminismo (com I maisculo) como filosofia e da iluminao (com i minsculo) como objetivo teraputico. Essas duas ramificaes do mesmerismo representaram um retorno ao irracional, ao misterioso e ao sobrenatural. Foram elementos religiosos desse tipo, que horrorizavam tanto os lderes do Iluminismo, que os levaram a buscar explicaes racionais e hipteses testveis para os fenmenos de outro modo enigmticos da vida mental. Para o cientista francs Alfred Maury (1817-1892), transe mesmrico, clarividncia, hipnotismo, telepatia, estados de xtase, sonambulismo, alucinaes e sonhos estavam todos enraizados em alteraes orgnicas no crebro (Maury, 1862). Os sonhos ocupam um lugar especial nesse catlogo de fenmenos aparentemente de outro mundo. Afinal de contas, eles so compostos de palavras e imagens distintas que parecem ricas de significado, mesmo que esse significado permanea torturantemente indefinvel interpretao. A influncia de Mesmer logo se estendeu para a vida cotidiana e, nessas circunstncias, os romancistas tiveram que se alinhar s vises, sobrenaturais ou racionais, do sonhar. Para Balzac, os sonhos continuavam sendo mensagens quase divinas transmitidas ao homem comum, contudo traduzveis apenas por gnios. Ao contrrio do que pensava Pushkin. Para que sua herona parasse de perseguir Evgeny Onegin, o melanclico egotista por quem ela tinha se apaixonado, Pushkin deu a Tatyana um sonho de advertncia, repleto de smbolos perturbadores que, de algum modo, tornaram claro que no deveria se casar com Onegin. Em nvel emocional, Tatyana estava convencida, embora no pudesse expressar em palavras o que cada imagem significava. Para Pushkin, os sonhos no eram mensagens sobrenaturais enviadas, de qualquer forma, do mundo exterior; eram mensagens de dentro de cada pessoa codificadas, obscuras, mas basicamente passveis de traduo. Essa era uma crena compartilhada pelo nobre francs dHervey Saint-Denis (1823-1892), a primeira pessoa no Ocidente a registrar meticulosamente seus sonhos em um livro (1867), mais tarde citado por Freud.

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A psicanlise e as terapias a que ela deu origem no foram construdas apenas sobre sonhos. Sesses prolongadas e freqentes com o terapeuta/analista tornaram-se um ingrediente indispensvel. Esse arranjo facilitou tornar consciente o inconsciente pela revelao da linguagem privada do paciente. Isso significava trabalhar com o simbolismo incrustado nos sonhos e declaraes do paciente. Foi o gnio de Freud que o levou, em seu tratamento de histeria, a mudar da hipnose que ele aprendera com Charcot para uma abordagem mais verbal, conscientemente comunicada, envolvendo conversas quase dirias com um paciente acordado. Isto , o paciente est alerta, mas, a princpio, no consciente das verdades emocionais que est revelando por meio de associao livre (a sonhos ou a outros materiais). As percepes de Freud de que os sonhos eram o caminho mais fcil para o inconsciente, conforme anunciado em seu Die Traumdeutung (1899), estabelecem-se como o nico pilar no edifcio psicanaltico que nunca ser derrubado, ainda que outras teorias, como a da inveja do pnis ou a do significado homossexual da parania, no tenham resistido ao teste do tempo. Quanto descoberta de Freud, em 1895, da associao livre como o catalisador para a exposio de material oculto, freqentemente embaraoso, ele pode ter sido inspirado por escritos cabalsticos judaicos, como os estudos de Abraham Abulafia de Saragossa no sculo XIII. Abulafia defendia a prtica do kfitsah (literalmente: salto), um tipo de associao livre durante a meditao, como um meio de conduzir a mente do cotidiano e do racional para uma maior percepo do espiritual. O uso de sesses freqentes e prolongadas no exclusivo de Freud, embora quase assim. H alguns antecessores que se aprofundavam nas vidas privadas de pacientes individuais fato encontrado, por exemplo, em trechos dos primeiros mesmerianos na dcada de 1820. Vrios terapeutas (ou sonambulistas, como eram chamados), escrevendo na publicao Herms, defendiam sesses com seus pacientes cinco ou mais vezes por semana durante uma hora cada. Isso quase idntico em intensidade ao arranjo preferido por Freud nos tempos pioneiros da terapia psicanaltica. E um

contemporneo seu, Pierre Janet (1851-1947), que tinha estudado com Charcot ao mesmo tempo que ele, obteve histrias extensivas da infncia de seus pacientes. Ao contrrio de Freud, Janet focalizava-se mais nos padres de pensamento atuais do paciente (as chamadas ides fixes) do que em memrias da primeira infncia. Por essa razo, embora fosse chamada de dinmica, a forma de terapia de Janet tinha mais em comum com a terapia cognitivocomportamental defendida por Aaron Beck e Arthur Freeman (1990) do que com o mtodo difundido por Freud. Os efeitos libertadores esperados (que, s vezes, so realmente alcanados, afinal de contas!) de desenterrar as ligaes entre o passado e o presente tornaram a psicanlise extremamente popular em meados do sculo XX. O nome de Freud tornou-se familiar, enquanto o de Janet de interesse apenas para psico-historiadores.

PSICOTERAPIA NO SCULO XX Poderia parecer que, alm do novo mtodo de Freud de extrair significado da anlise dos sonhos, sua terapia psicanaltica tambm representava um afastamento radical de tudo o que havia ocorrido antes. Nas observaes de caso dos mesmerianos, reunidas na Herms, quando tudo dito e feito, no encontramos evidncia de que a infncia dos pacientes era explorada em profundidade, ou de que associaes eram feitas entre tais reminiscncias e os sintomas de conflitos interpessoais que os levaram a procurar ajuda. Talvez alguns pacientes revelassem detalhes embaraosamente pessoais, dado todo o tempo que passavam com seus sonambulistas (magnetizadores era outro termo usado), mas os registros de tal material so estreis. Portanto, ao substituir induo de transe e imposio de mos por associao livre e anlise dos sonhos, Freud estava desbravando um novo territrio. Na verdade, a terapia analtica era um trabalho em desenvolvimento e assim permaneceu por um longo tempo. As primeiras anlises de Freud freqentemente eram muito mais breves (duravam poucos meses) do que o tpico dos psicanalistas da metade do sculo (2 a 6

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anos no sendo incomum). Um outro atributo-chave da terapia analtica o uso de transferncia, em que o analista servia como uma tela em branco sobre a qual os pensamentos e sentimentos do paciente eram projetados tambm sofreu mudanas medida que o tempo passava. Os analistas da gerao depois de Freud tendiam a permanecer em silncio (fazendo de si mesmos alvos de muitas piadas no processo), embora o prprio mestre fosse bastante loquaz, conforme tomamos conhecimento pelas autobiografias de seus analisandos (Roazen, 1975). O uso do div com o analista sentando-se atrs dele foi adotado, em parte, porque Freud achava que esse arranjo facilitava o surgimento de memrias reprimidas da infncia; em parte, diz-se, porque ele no gostava de ser encarado horas a fio por seus pacientes. Um sculo mais tarde, o uso da transferncia continua sendo central tanto na anlise clssica com os pacientes neurticos (melhor integrados) quanto na terapia de orientao analtica com os pacientes borderline (menos integrados). Mas os analistas tendem a falar mais e a ser mais ativos em suas intervenes do que os da primeira gerao. Muitos deles, mesmo os de pacientes neurticos, esto agora preferindo o uso de duas cadeiras frente a frente, em vez do div. A preservao da neutralidade tcnica, entretanto, na qual o analista preserva limites profissionais e no toma partido das atitudes expressas pelo paciente, continua sendo to vital para a boa terapia hoje quanto era no momento em que a psicanlise estava tomando forma. Freud percebeu que os pacientes geralmente eram altamente ambivalentes em relao a seus pais e outras pessoas ntimas. Portanto, no era sensato concordar muito rapidamente que o pai X era detestvel ou que o pai Y era afetuoso quando sentimentos opostos estavam espreita no muito abaixo da superfcie. Tal como ocorre com os criadores de qualquer cincia ou esforo humano importantes, Freud logo se cercou de alunos. Alguns permaneceram leais para sempre a seus principais preceitos: Karl Abraham, Sandor Ferenczi e seu futuro bigrafo, Ernest Jones (1879-1958) estavam entre os membros do Crculo Secreto.

Esses membros se encontravam nas noites de quarta-feira na casa de Freud para discutir questes importantes de teoria e tcnica. Com diversos outros membros do Crculo Secreto, Freud eventualmente veio a romper relaes. Alfred Adler (1870-1937) divergia dele ao sustentar que a busca pelo poder era o comportamento humano condutor dinmico principal. Ele enunciou a noo de um complexo de inferioridade em seu livro sobre inferioridade orgnica (1907). Carl Jung (1875-1961) era filho de um pastor suo e mantinha uma lealdade religio organizada, elaborando conceitos como o inconsciente coletivo, permeando todas as culturas humanas, os aspectos masculinos e femininos do self dentro de cada um de ns (seu animus e anima), bem como outras idias que Freud considerava de uma natureza desconfortavelmente mstica-religiosa. Jung tambm entendia a esquizofrenia (um termo criado por Bleuler em 1911 que, em grande medida, substituiu a demncia precoce de Kraepelin) como um tipo de sonhar-acordado. Ele estava se referindo intromisso de pensamento de processo primrio na vida consciente do esquizofrnico. Devemos a Jung (1921) os termos relacionados personalidade: introvertido e extrovertido. As mais msticas dessas idias (inconsciente coletivo; animus/anima) desviavam-se demais da linha de pensamento ortodoxo emergente; Freud rompeu com Adler e Jung em 1911. Por razes semelhantes, em 1929 rompeu com um colega mais jovem, no mdico, Otto Rank (18841939), devido insistncia deste de que a fonte primria de toda ansiedade posterior era o trauma do nascimento, com seu choro e outros sinais de sofrimento fisiolgico. Rank rejeitava o conceito freudiano do complexo de dipo (o medo hipottico do filho de castrao pelo pai por cime do suposto interesse sexual do filho pela me) em favor da idia de que o que realmente animava as pessoas era o desejo pela proteo da vida intra-uterina e por um retorno me como uma fonte de segurana (mais do que de gratificao sexual). Seria interessante saber com que tipo de pacientes Rank trabalhava, no sentido de que pacientes muito perturbados ou claramente psi-

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cticos freqentemente falam dessas fantasias primitivas, enquanto para pacientes neurticos de melhor funcionamento, fantasias de tero so raramente experimentadas em um nvel consciente. Em 1909, um pouco antes de romper com Adler e Jung, Freud havia viajado para a Amrica acompanhado por Jung e Ferenczi. A convite de G. Stanley Hall, Freud deu suas Conferncias introdutrias na Universidade Clark, em Worcester, Massachusetts. Eles se encontraram com Ernest Jones (que tinha vindo da Inglaterra para encontrar Freud na Clark) e Abraham Brill, que j havia emigrado para os Estados Unidos e traduzido inmeros trabalhos de Freud para o ingls. Em 1911, Brill fundou o Instituto Psicanaltico de Nova York. Ironicamente, apesar da antipatia de Freud pela Amrica, a II Guerra Mundial, que irrompeu no ano de sua morte, levou emigrao de quase todos os psicanalistas europeus primariamente para a Amrica. O ingls substituiu o alemo como lngua franca da psicanlise. Alm disso, muitas revises e desafios teoria psicanaltica original vieram de analistas americanos (quer emigrados ou nativos) nos ltimos 50 anos.

EXPANSO E DIFERENCIAO NA ESFERA DA PSICOTERAPIA Comeando com o perodo da I Guerra Mundial, a psicanlise veio a tornar-se mais firmemente enraizada tanto na Europa quanto na Amrica do Norte e do Sul. Institutos psicanalticos surgiram em muitos centros. Cada instituto desenvolveu um roteiro e elegeu membros com a mais larga experincia e as reputaes mais slidas para se tornarem analistas instrutores, que ensinariam a prxima gerao de analistas terapeutas. Encontros internacionais foram realizados, e comearam a surgir publicaes psicanalticas. O primeiro congresso psicanaltico, dirigido por Freud, aconteceu em Salzburg, em 1908, com Jung, Abraham Brill e Ernest Jones na assistncia. Alguns dos primeiros ensaios de Freud (de 1909-1910) foram publicados, por exemplo, no Internationale Zeitschrift fr Psychoanalyse. Em

1919, o International Journal of Psychoanalysis, agora em seu 85 ano, teve sua primeira edio. Mas os vrios institutos psicanalticos no eram cpias uns dos outros. A diferenciao estava ocorrendo: alguns institutos e seus lderes levaram adiante as tradies ortodoxas, modificando-as apenas um pouco. Em outros, o afastamento foi mais radical, at que os laos com a teoria e a filosofia de tratamento freudiano foram esticados ao ponto de ruptura. Na metade do sculo XX, o nmero imenso de diferentes escolas de terapia era surpreendente. Alm disso, a psicanlise e suas ramificaes cada vez mais numerosas alcanaram os tipos de pacientes de quem Freud ou tirava as esperanas de tratamento ou com quem trabalhava apenas raramente. Quanto psiquiatria infantil, Freud tratou o pequeno Hans apenas por intermdio do pai do menino. Freud expressava pessimismo em relao a tratar pacientes de demncia precoce (que logo seriam chamados de esquizofrnicos) porque achava que eles eram incapazes de fazer a transferncia necessria, que era o sine qua non para a cura psicanaltica. Ele enfatizava a necessidade de ter um bom carter para ser sensvel psicanlise, o que se traduz, na verdade, para a mxima de que trabalhar com personalidades anti-sociais ou psicopticas seria infrutfero. Muitos ensaios psicanalticos escritos logo aps a I Guerra Mundial objetivaram desafiar essas afirmaes. Esse foi um perodo em que os analistas procuraram descobrir o quanto seus mtodos realmente poderiam expandir-se ou que tipos de modificaes poderiam ser feitas no mtodo de tratamento-padro em desenvolvimento o que poderia permitir que curas fossem efetuadas em pacientes anteriormente considerados incorrigveis. Antes de examinarmos em detalhes como diferentes tipos de pacientes eram tratados, devemos lidar com a questo enlouquecedoramente complexa da classificao. Se focalizarmos a esquizofrenia como uma condio distinta, por exemplo, ento freudianos ortodoxos como Hermann Nunberg, Gustav Bychowski e Kurt Eissler aparecero na mesma pgina que Harry Stack Sullivan, Margaret Little e Harold Searles. Mas se focalizarmos as diferentes es-

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colas de terapia, ento os trs ltimos pertencem a outro lugar. Sullivan e Searles podem ser colocados juntos na escola de Sullivan; Margaret Little, na Escola Independente Britnica (conforme Kohon, 1986). As prprias escolas de terapia podem ser classificadas quanto a serem de origem freudiana ortodoxa/mdica ou freudiana/no-mdica; freudiana noortodoxa/mdica ou no-mdica; no-freudiana/mdica ou no-freudiana/no-mdica. Mesmo essas distines nem sempre funcionam, uma vez que alguns dos fundadores- mdicos de movimentos psicanalticos reuniam predominantemente psiclogos e outros profissionais no-mdicos. Muitas das novas escolas psicanalticas e psicoteraputicas, tendo sido estabelecidas por um fundador carismtico, vieram a carregar seu nome. O adjetivo terminado em -iao comumente acrescentado ao nome, como uma designao da escola, seus adeptos e sua filosofia. Desse modo, falamos de junguianos,

kleinianos, reichianos, sullivanianos, rogerianos, e assim por diante. Resumi algumas das escolas mais influentes no Quadro 1.1. Alguns fundadores carismticos originaram novos mtodos de tratamento, mas seus nomes no se prestavam cunhagem de um novo adjetivo. Eu menciono Existencialista no Quadro 1.1, embora seu fundador tenha sido Ludwig Binswanger. Da mesma forma, fala-se de Psicodrama (segundo Jacob Moreno) e Terapia Familiar (segundo Nathan Ackerman). A formao de escolas diferentes, para no dizer opostas, foi conseqncia de diversos fatores: o reconhecimento de que nem todas as condies mentais eram sensveis psicanlise na forma como ela foi primeiro desenvolvida; as mudanas na cultura e poca durante longos perodos de tempo; as diferentes personalidades dos profissionais (alguns mais calados, alguns mais loquazes, alguns mais sintonizados a pessoas psicticas, outros menos, etc.).

QUADRO 1.1 Fundadores de algumas das importantes escolas de psicoterapia Fundador da escola psicoteraputica
Alfred Adler Aaron Beck Albert Ellis Existencialista (Ludwig e Binswanger) Karen Horney Carl Jung Melanie Klein Heinz Kohut Jacques Lacan Sandor Rado Otto Rank Wilhelm Reich Carl Rogers Harry Stack Sullivan

Caractersticas notveis da escola

Foco na luta universal pelo poder Foco cognitivo-comportamental em suposies distorcidas Terapia racional-emotiva Daseinanalysis; nfase mais na imagem metafrica do que na linguagem cientfica Foco em fatores culturais Foco em arqutipos universais, o inconsciente coletivo, animus e anima Orientao de relaes objetais; foco em posies esquizides/ paranides Psicologia do self Foco na semitica; teoria lingstica aplicada psicanlise Foco nas emoes de emergncia; o esquizo-tipo Trauma do nascimento como a fonte de ansiedade posterior Foco na armadura do carter Psicologia humanstica; entendimento emptico; considerao positiva incondicional pelo paciente Psicanlise da esquizofrenia; ansiedade materna como fonte de ansiedade da criana; foco em distores paratxicas (similares a distores de transferncia)

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A nfase de Freud no princpio do prazer e nas vicissitudes do instinto sexual (e sua suposta energia: a libido) levou-o a explicar muitos fenmenos da vida mental normal e patolgica na linguagem de sua teoria da libido em desenvolvimento. Esta surpreendeu alguns de seus seguidores como muito limitada. Era difcil entender dio e sadismo dentro do esquema de um instinto sexual. O prprio Freud mais tarde (aproximadamente 1917) atribuiu o dio a um instinto auto-preservativo, ainda que rejeitando o conceito inicial de Adler, de uma dcada antes, de um instinto agressivo. Freud entendia a depresso como a manifestao de punio por um objeto punitivo internalizado (Luto e melancolia, 1917) e via as memrias de ser espancado como a expresso de desejos incestuosos mais primitivos de ser amado pelo pai o amor aqui sendo transformado em uma surra (Uma criana espancada, 1919). Em 1920, Freud postularia, como contraparte a seu princpio do prazer e instinto sexual original, um instinto de morte (conforme Fine, 1979, p. 58; 225). O valor explanatrio do instinto de morte diante da agresso (quer em suas formas justificvel ou exagerada) provou-se nulo. A idia foi basicamente substituda por uma teoria de instinto dual enfatizando sexualidade e agresso (Hartmann, Kris, Loewenstein, 1949). Ainda assim, Melanie Klein veio a endossar a noo de um instinto de morte, apesar da ausncia de qualquer base fisiolgica para ele. Mas proposies tericas e as objees s vezes expressas contra elas levaram a diferenas significativas na natureza da psicoterapia realizada pelos defensores desta ou daquela teoria. O dilogo entre analista/terapeuta e paciente ser radicalmente diferente se for sentido que as tendncias agressivas ou comportamento do paciente derivam de fantasias sexuais no resolvidas em relao a um pai razoavelmente normal, no-abusivo, em comparao com um pai cruel e abusivo. Um terapeuta comprometido com a primeira posio tenderia a deixar passar casos de abuso real. Contudo, como agora amplamente entendido, as fantasias de Uma criana espancada tm muito mais probabilidade de serem efeitos secundrios de um espancamento severo na infn-

cia. Em uma tendncia semelhante, Karen Homey (1939, p. 10) advertiu contra considerar problemas sexuais como a causa de estrutura de carter neurtico, mesmo quando eles parecem prevalecer no quadro sintomtico; mais provavelmente esses problemas so o efeito da neurose. Quanto teoria de Freud sobre melancolia, h alguns pacientes deprimidos nos quais um introjeto paterno punitivo, internalizado, um fator dinmico-chave. Mas h muitos outros caminhos para a depresso: perda de emprego, magoar uma pessoa querida inadvertidamente, morte de um animal de estimao, problemas legais que tm pouco ou nada a ver com introjetos punitivos. Essas situaes exigem um foco bastante diferente na psicoterapia. A nfase freudiana original no analista como a tela em branco, quase silencioso e no muito interativo (o melhor experimentar a transferncia em um campo psicologicamente limpo), seguia lado a lado com uma opinio pejorativa sobre a reao do analista ao seu paciente, isto , a contratransferncia. Freud (1912) a princpio recomendava autoanlise contnua; mais tarde, uma anlise de instruo como antdotos a esses sentimentos indesejveis. Ele continuava a ver a contratransferncia como uma manifestao de resistncia neurtica da parte do analista (Freud, 1937) uma viso no seriamente desafiada por Annie Reich (a ex-esposa de Wilhelm Reich), em seu ensaio de 1951 sobre contratransferncia. Essa atitude mesquinha e indelicada sobre a contratransferncia foi fortemente antagonizada por Melanie Klein, logo que ela se estabeleceu em Londres e comeou a enunciar suas teorias sobre relaes objetais. Estas teorias, por sua vez, influenciaram muitos analistas do que veio a ser chamado de Grupo Independente Britnico (ou seja, os grupos nem alinhados com Anna Freud, que enfatizava os estgios do desenvolvimento conforme esboados por seu pai, nem com Melanie Klein, que ressaltava vrias posies depressiva, esquizide, paranide que uma criana pequena poderia experimentar s vezes separadamente, s vezes simultaneamente [Kohon,

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1986, p. 52]). Na viso emergente do Grupo Independente, relaes objetais e contratransferncia estavam inter-relacionadas: o analista nunca um estranho total e objetivo. Antes, para o analista, sua contratransferncia uma parte to grande e to valiosa da dade de tratamento quanto a transferncia. Winnicott, em seu ensaio sobre dio na contratransferncia (1949), declarou que no se poderia trabalhar bem com pacientes gravemente perturbados ou psicticos (que evocam reaes de contratransferncia to fortes) a menos que os sentimentos de dio do analista sejam conscientes, aceitos e adequadamente processados. Paula Heimann (1950) ampliou o termo para englobar todos os sentimentos experimentados em relao ao paciente que, como ela colocava, constituem um dos instrumentos mais importantes do trabalho do analista. Visto que pacientes altamente perturbados provocam reaes to poderosas em seus terapeutas, a contratransferncia tornou-se um tema importante nos trabalhos daqueles que dedicavam seus esforos a tratar tais pessoas: o violento, o bizarramente psictico, o sedutor, o faminto de amor, o ativamente suicida, etc. Logo ficou claro que no se poderia contar com a terapia psicanaltica inalterada para lidar efetivamente com os pacientes, muitos dos quais no conseguiam tolerar o relativo isolamento do div analtico. Outros formavam vnculos que no podiam subseqentemente abandonar. Este ltimo problema era atribudo, por analistas tradicionais como Adolf Stern, que escreveu sobre pacientes borderline (1938), a suas libidos adesivas. Havia os pacientes psicticos que, quando encorajados a livre associar, mudavam o rumo da conversa para nunca mais retornar ao problema principal do dia. E, conforme Ferenczi descobriu, no se poderia compensar o passado emocionalmente rido de um paciente dando-lhe amor (deixando o paciente sentar no seu colo, etc.), uma vez que isso levaria superdependncia irresolvel. Alm disso, tornou-se gradualmente claro que a nfase de Freud no pai e no complexo de dipo acabava defraudando o papel do relacionamento me-filho, especialmente em relao a pacientes psicticos ou outros gravemente doentes. Essa situao foi corrigida por uma gera-

o subseqente de analistas que trabalhavam diretamente com crianas, como Melanie Klein (que foi analisada primeiro por Ferenczi, mais tarde por Abraham), a filha de Freud, Anna, e Margareth Mahler, ou que trabalhavam primariamente com pacientes psicticos, como Alphonse Maeder e Poul Bjerre, contemporneos de Freud; D. W. Winnicott, Michael Balint e Margaret Little, do Grupo Independente; Harry Stack Sullivan e outros sullivanianos: Frieda Fromm-Reichmann e Harold Searles. Esses analistas tinham a maior considerao pela importncia do relacionamento me-filho da infncia em diante, embora freqentemente tenham cado na armadilha, deve-se dizer, de supor que a psicopatologia materna fosse a origem da psicose. Searles e, antes dele, Jung acreditava que as razes da doena mental estavam na famlia, embora Jung achasse que a famlia fosse a fonte de doena apenas em crianas; em adultos, para ele, a etiologia estava em um passado arqutipo distante (Sedgwick, 1993, p. 67). Devido aura de desesperana que ento envolvia a idia de doena hereditria, anos se passaram antes que o papel de fatores genticos nas psicoses comuns (esquizofrenia e depresso manaca) pudesse ser reconhecido pela comunidade analtica. Nesse nterim, inmeros analistas, como Don Jackson (1960), que trabalhava com pacientes esquizofrnicos, comearam a falar da me esquizofrenognica que traa seus infelizes filhos no duplo vnculo (como quando ela dizia eu te amo mas com uma expresso hostil). Jackson foi um dos inmeros analistas, como Nathan Ackerman (1958) e Theodore Lidz (Lidz, Fleck e Cornelison, 1965), que se desviou da psicanlise individual para o trabalho com famlias inteiras. Tpicos dos tericos carismticos da metade do sculo, esses homens formavam cultos quase religiosos, constituindo o que Beavers (1977) chamava de sistemas fechados [...] que foram defendidos por presses intragrupo, coercivas, mais do que por dilogo cientfico e resultados de tratamento. Alguns profissionais chegaram a extremos desconcertantes para provar a superioridade de seus mtodos. Um colega de Don Jackson, por exemplo, convidou um esquizofrnico caoticamente impulsivo para vi-

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ver com ele e sua esposa em seu apartamento, a fim de expor o jovem homem a um lar normal. Essa experincia se revelou selvagemente disruptiva, nunca mais sendo repetida. Foi apenas na dcada de 1970 que Otto Kernberg e outros convenceriam a comunidade psicanaltica de que pacientes esquizofrnicos no eram (com raras excees) sensveis terapia de orientao analtica, mas precisavam, em vez disso, de tratamento de apoio, juntamente com medicamentos apropriados. Aproximadamente na mesma poca em que a gerao pioneira de analistas reconhecia a importncia do relacionamento me-filho e das fases pr-edpicas do desenvolvimento, outros comearam a defender uma abordagem mais ativa na terapia com pacientes psicticos. Tcnicas clssicas, como esperar que o paciente diga a primeira palavra e dizer pouco em resposta, foram pouco vantajosas no trabalho com esquizofrnicos. Wilhelm Reich (1949) tinha chegado a essa concluso durante os primeiros anos de sua carreira, antes de sua prpria desventurada psicose paranide no final da dcada de 1920. Antes que todos se mudassem para a Amrica, Reich tinha supervisionado Richard Sterba, Helene Deutsch, Gustav Bychowski e Karen Horney em seus trabalhos com analisandos difceis. Bychowski e outros, incluindo Gregory Zilboorg e Kurt Eissler, comearam a defender intervenes mais ativas. O mesmo aconteceu com Racamier, Sechhaye e Ciompi na Frana ou Sua francfona. O trabalho de Sechhaye (1951) usando sua tcnica de compreenso simblica com uma criana psictica mas talentosa veio a dar muitos lucros aps vrios anos de tratamento cinco vezes por semana. Mas o sucesso de Sechhaye tornou-se uma demonstrao involuntria de quo poucos, entre milhares de pacientes esquizofrnicos, podem esperar ser restaurados por um mtodo to intensivo e demorado. Quanto a pacientes alcolatras, eles eram a princpio entendidos, na linguagem freudiana primitiva, como tendo regredido para um estgio de desenvolvimento oral, no qual o lcool estava substituindo o desejo inconsciente de alimentar-se no seio. Quer essa dinmica diga ou no respeito a certos alcoolistas (como

uma fantasia oculta), a interpretao nesse teor nada faz para aliviar sua compulso. O alcoolismo continuou fora do alcance psicoteraputico at o desenvolvimento de um mtodo de grupo criado no final da dcada de 1930 por Bill Wilson (1938), um alcoolista recuperado que fundou o Alcolicos Annimos. O famoso programa de 12 passos foi uma conseqncia da filosofia de Wilson. No tero final do sculo XX, o modelo de 12 passos tinha se ampliado muito, a ponto de alcanar pessoas que abusam de narcticos (NA), bulmicos (Comedores Compulsivos Annimos), viciados em sexo (Programa de Patrick Carnes, 1983; 1991) e jogadores (Jogadores Annimos) na verdade, todos aqueles cujos desejos patolgicos ameaam arruinar suas vidas. O mtodo dos 12 passos naturalmente uma variedade de terapia de grupo, cuja origem remonta aos primeiros anos do sculo XX. Alfred Adler e seus seguidores trabalharam em situaes de grupo primeiro com crianas; mais tarde, com adultos. Quando Jacob Moreno (1889-1974) emigrou para a Amrica, em 1925, introduziu o psicodrama, no qual ajudava crianas (e s vezes adultos) a reinterpretar suas emoes por meio de cursos de drama. A esperana era a de que o surgimento espontneo de sentimentos fortes levasse a uma catarse; de fato, uma liberao dos conflitos neurticos que vinham perturbando os participantes. Samuel Slavson tambm utilizou terapia do brinquedo em seu trabalho com crianas no final da dcada de 1920. Desde aquela poca, muitas formas de terapia de grupo, de orientao psicanaltica e outras, foram desenvolvidas. Essa modalidade se revelou efetiva para ajudar pacientes particularmente tmidos e inibidos que no esto sozinhos em suas atitudes tipicamente autopunitivas: eles podem ver os mritos de outras pessoas igualmente tmidas no grupo e, a partir dessa percepo, comear a retificar seus prprios sentimentos exagerados de vergonha e inferioridade. Nos primeiros anos, havia uma tendncia a aplicar os princpios de psicanlise individual ao trabalho com grupos (Wolf, 1949). Mas o grupo mais complexo do que um mero conjunto de indivduos. Coube a Wilfred Bion (1961) na Gr-Bretanha entender melhor a experincia

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de grupo, em seu trabalho fundamental sobre a teoria da psicologia de grupo. Ele observou as tendncias ao surgimento de trs comportamentos principais em relao a situaes estressantes entre os membros do grupo: luta, fuga ou formao de pares. O membro do grupo mais desinibido em qualquer encontro freqentemente , sob exame mais cuidadoso, o porta-voz dos principais sentimentos correntes no grupo. Na terapia de grupo com pacientes hospitalizados prestes a perderem seus mdicos devido a uma rotatividade anual, por exemplo, freqentemente decorre que o paciente psictico mais desorganizado, irritado e at ento silencioso domina o grupo com queixas clamorosas ou comportamento enlouquecido. Ele se torna porta-voz das emoes ansiosas e irritadas dos outros, que so muito reticentes para falar com franqueza. O insight oferecido pela teoria de interao do grupo de Bion permite que o terapeuta aborde o grupo como um corpo, revelando abertamente os sentimentos semelhantes com os quais os membros mais inibidos tambm esto lutando. Terapia de grupo contempornea e comportamento de grupo (mesmo em nvel nacional) de qualquer tipo devem muito a Bion por seus fundamentos tericos. O xodo da Alemanha Nazista para a Inglaterra e a Amrica coincidiu com o apogeu do entusiasmo pela psicanlise como um mtodo de tratamento. Notamos como a anlise era dirigida no apenas para neuroses, mas tambm para esquizofrenia, depresso, transtornos da infncia e desejos patolgicos. Em um outro grupo de pacientes, o conflito psicolgico parecia ser expresso primariamente em termos corporais. Os mais comuns desses transtornos psicossomticos so lcera pptica, sndrome do clon irritvel, colite ulcerativa, asma brnquica e enxaqueca. Obesidade e doena de Graves eram s vezes acrescentadas a essa lista. Buscavam as psicodinmicas que provavelmente estavam por baixo dessas condies. Correlao era freqentemente confundida com causao. Isso nasceu da esperana de que a exposio dos conflitos ocultos por meio de terapia analtica aliviasse a condio somtica. Angel Garma (1953), um proeminente analista da Argentina, afirmava, por exem-

plo, que a internalizao de uma me devoradora era o fator precipitador de lcera pptica como se uma imagem materna hostil estivesse no apenas figurativamente, mas literalmente, corroendo o revestimento do estmago. Mirsky (1958) desmentiu essa idia em seu ensaio sobre anormalidades da secreo de pepsinognio em pacientes com lcera (alguns dos quais no tinham conflitos psicolgicos significativos). Esse e um trabalho semelhante levaram a uma abordagem mais racional das doenas psicossomticas: certas pessoas tinham vulnerabilidades doena em partes especficas de seus corpos que poderiam ser agravadas, mas no totalmente causadas, por conflito. Outros colaboradores para esse campo incluam Flanders Dunbar (1935) e Franz Alexander (1950). No incio, a terapia psicanaltica era dirigida para as neuroses de carter transtornos da personalidade, como agora as classificamos predominantemente dos tipos ansioso e inibido: histeria, fobia, compulso, masoquismo, etc. Freud (1904, p. 263) tinha salientado a importncia do bom carter como uma prcondio para tratamento analtico:
Deveramos enxergar alm da doena do paciente e formar um julgamento de toda a sua personalidade; aqueles pacientes que no possuem [...] um carter razoavelmente confivel deveriam ser recusados.

Contudo, alguns de seus colegas esperavam que o tratamento pudesse beneficiar mesmo pacientes dominados pelo impulso, muitos dos quais mostravam traos anti-sociais (W. Reich, 1925). A Anlise do carter de Reich (os primeiros captulos escritos no final da dcada de 1920) foi uma contribuio referencial taxonomia e ao tratamento das neuroses de carter. Sua descrio do carter aristocrtico pode ser interpretada como nosso transtorno da personalidade narcisista. No mesmo perodo, August Aichhorn (1925) publicou seu trabalho sobre juventude obstinada termo ento usado para delinqentes juvenis. Essa tarefa foi assumida mais tarde pela filha de Melanie Klein, Melitta Schmideberg (1959), que focalizou meninas adolescentes promscuas. Trabalhando em instituies especiais, ela

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conseguiria que essas jovens refreassem seus impulsos, se vestissem menos sedutoramente e, em geral, se comportassem de formas mais construtivas, socialmente aceitveis. Schmideberg (1947) tambm foi pioneira no tratamento de orientao analtica de pacientes anti-sociais e borderline. Em um trabalho anterior, descrevi resumidamente a histria da abordagem analtica a transtornos borderline (Stone, 1980). Foi particularmente o trabalho com esse grupo de paciente difceis que levou a primeira gerao de analistas a introduzir parmetros (modificaes da tcnica analtica clssica) para lidar mais efetivamente com a predisposio ao, as tempestades emocionais e os comportamentos suicidas de pacientes borderline. Inmeros artigos fundamentais foram escritos no perodo de 1950-1970, cada qual representando uma diferente escola de terapia: Robert Knight (1954); James Masterson (1971); Heinz Kohut (1971); e Otto Kernberg (1967). Posteriormente, John Gunderson (1984) publicou seu trabalho sobre psicoterapia exploratria uma abordagem semelhante de Kernberg, com nfase na transferncia , embora permitindo uma grande quantidade de tcnicas de apoio, especialmente nas fases de abertura do tratamento. Outros foram alm, recentemente recomendando vrios modelos cognitivo-comportamentais para o tratamento de pacientes borderline (Linehan, 1993) ou para o tratamento de todos os transtornos da personalidade (Beck e Freeman, 1990). Em relao personalidade borderline, muitos dos pacientes histricos tratados por Freud e pela primeira gerao de analistas provavelmente seriam considerados borderline pelos critrios atuais (Kohon, 1986, p. 362). O que conduziu a psicanlise para a forma como a conhecemos foi, acima de tudo, a descoberta de Freud de que a histeria derivava de trauma psquico anterior. Foi na descrio de Freud (1901) de seu trabalho com Dora que ele usou pela primeira vez o termo transferncia. A terapia focalizada na transferncia defendida por Kernberg (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999) baseia-se na teoria de relaes objetais e conta muito com confrontao (sobre os comentrios de um paciente que pa-

recem completamente em desacordo com outros comentrios feitos um pouco antes) e interpretao. Essa forma de terapia se destina especialmente a pacientes borderline, mas til tambm em outros transtornos da personalidade. Nesse sentido, pertinente a observao feita por Michael Balint (1986, p. 273) de que a relao objetal em si um fator teraputico mais importante e mais confivel durante perodos de regresso; j quando o paciente emerge de sua regresso, as interpretaes recuperam a importncia. Alm disso, Balint (Ibidem, p. 280) adverte contra assoberbar um paciente regredido (leia-se borderline) com exigncias, intromisses e interpretaes que poderiam reforar a velha desigualdade opressiva entre sujeito e objeto. Ao possibilitar a regresso, sendo um ouvinte reservado, o analista permite que o paciente se encontre, se aceite e descubra seu caminho para o mundo de objetos, em vez de mostrar o caminho (supostamente) certo por meio de alguma interpretao profunda ou correta. Aqui Balint est lidando com cicatrizes psquicas (seu conceito de falha bsica, de 1968) que ocorrem antes do perodo edpico ou seja, antes que a criana tenha palavras com as quais expressar seu estado. Muitos tm lutado para encontrar uma forma de comunicar o inefvel: a dor psquica da perda e de trauma precoces que parece sempre alm da linguagem. Jacques Lacan (1977), por exemplo, falava da necessidade de estabelecer contato com o perodo pr-linguagem no inconsciente. Mas ningum conseguiu expressar o inexprimvel to pungentemente quanto Balint e Searles (1965), ou dar-nos sugestes to teis sobre o uso de aceitao nocrtica e silenciosa em momentos cruciais no decorrer do tratamento. O conselho de Balint e Searles diz respeito principalmente a pacientes borderline ou psicticos ambulatoriais. Quanto psicoterapia de pacientes semelhantes em um cenrio hospitalar, foi Ernst Simmel (1929) quem instituiu importantes modificaes no tratamento durante a poca, em que foi diretor do Sanatrio Tegelsee, antes de mudar-se para os Estados Unidos. Simmel via a necessidade de quebrar a habitual confidncia de analista-pacien-

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te ao lidar com pacientes muito doentes, especialmente os suicidas. Todos os membros relevantes da equipe eram estimulados a comunicar-se uns com os outros. Dessa forma, as manobras tpicas de ciso do paciente (maldizendo a enfermeira enquanto adulava o mdico, ou vice-versa) poderiam ser reconhecidas imediatamente e tratadas de forma adequada. Esse tipo de comunicao entre disciplinas tornou-se modelo para o tratamento residencial desde ento. Na gerao passada, o uso da psicanlise clssica com sesses de 3 a 5 vezes por semana no div diminuiu consideravelmente. As duas razes principais para essa mudana so o custo proibitivo de um esquema to freqente e a crescente percepo de que, como instrumento curativo, a anlise clssica, embora possa ser adequada para pacientes bem integrados das personalidades primariamente ansiosas-inibidas, menos adequada para a maioria dos outros tipos de pacientes. Mudanas que tambm limitam o uso de anlise nomodificada ocorreram em outra parte na psiquiatria. Tratar depresso sria com uma terapia apenas verbal (analtica pura, psicodinmica, cognitiva...) era aceitvel antes da metade da dcada de 1950 porque no havia antidepressivos. Atualmente, a adio de farmacoterapia considerada essencial; a falha do no-uso de medicamento pode levar a um processo por mau procedimento, como aconteceu no Chestnut Lodge Hospital, de Maryland, em meados da dcada de 1980. Vivemos agora em uma poca de especializao, em que se escolhe uma terapia considerada com maior probabilidade de sucesso para uma classe particular de pacientes. Atualmente h um nmero espantoso de psicoterapias para escolher: no mais necessrio ou prudente forar pacientes de todos os tipos diferentes para o modelo de psicanlise clssica, ou mesmo modificada. Os afastamentos da anlise clssica foram s vezes modestos, s vezes radicais. Um afastamento modesto seria, por exemplo, o do rompimento de Sandor Rado com o Instituto Psicanaltico de Nova York mais ortodoxo para formar o instituto em Colmbia na dcada de 1950. Rado (1956) enfatizava o objetivo da adaptao ao

ambiente e ampliou o alcance do tratamento para incluir pacientes borderline e psicossomticos, para os quais era utilizada terapia de orientao analtica, em oposio anlise clssica. medida que tericos nas dcadas de 1970 e 1980 comearam a desafiar o conceito de Freud de uma correlao rigorosa entre estgio do desenvolvimento e um tipo supostamente correspondente de psicopatologia, a depresso no foi mais vista como regresso ao estgio oral, e a homossexualidade no foi mais considerada fixao no estgio anal-narcisista, nem resultado de um pai passivo e uma me dominadora (Bieber, 1962). Aps a dcada de 1980, a homossexualidade deixou de ser vista como uma doena a ser curada por terapia, passando a ser considerada uma variante biolgica relacionada mais a fatores genticos/constitucionais (Friedman, 1988). Alguns poucos mdicos ainda se prendem ao modelo de doena da homossexualidade, mais notavelmente Socarides (1978), mas quase todos os terapeutas de qualquer escola no mais procuram mudar a orientao de seus pacientes homossexuais, e sim ajud-los com quaisquer problemas que eles venham a experimentar na vida. Paralelamente a essa viso mais humanstica (e correta) da homossexualidade, houve um maior entendimento das parafilias sexuais (Laws e ODonohue, 1997) e do vcio sexual (Carnes, 1983, 1991). Psicoterapias cognitivas e comportamentais so mais efetivas nessas condies do que terapias dinmicas, embora ocasionalmente a terapia psicodinmica tenha bom xito. Um exemplo caracterstico a cura de um homem com duas parafilias (telefonemas obscenos e frotteurismo) tratado por Myers (1991). A terapia de grupo freqentemente o esteio do tratamento para as parafilias e o vcio sexual na psiquiatria contempornea, uma vez que o grupo pode exercer uma funo limitadora, ajudando a conter os impulsos inadequados mais efetivamente do que pode ser alcanado na terapia a dois. Alm das parafilias e dos vcios sexuais, h outras formas de psicopatologia envolvendo no tanto a atividade sexual per se, mas relacionamentos de amor quer fantasiados ou

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reais. White e Mullen (1989) escreveram, por exemplo, sobre a teoria e as estratgias clnicas relativas ao cime. A perseguio patolgica de um amante (espreita), geralmente aps uma rejeio, um transtorno cada vez mais comum. Abordagens de tratamento (principalmente cognitivas/comportamentais) foram sugeridas por Meloy (1996) e por Mullen e Path (1994). Quanto ao incesto, este era considerado raro no tempo de Freud, embora ele estivesse ciente de que, em muitos casos de histeria, tinha havido incesto real, no meramente fantasiado. A sociedade no estava pronta para reconhecer isso em sua poca. Entendemos agora que molestao sexual por um parente prximo no to rara assim e pode ter efeitos danosos permanentes. Pacientes vtimas de incesto (as mulheres superam em nmero os homens nesse sentido) correm o risco de desenvolver transtorno da personalidade borderline ou outros transtornos graves da personalidade; alguns at apresentam personalidade mltipla, embora a quantidade de casos genunos desta seja matria de debate. O tema inteiro, incluindo abordagens psicoteraputicas que podem ser efetivas, foi tratado extensivamente por Richard Kluft (1985, 1990; Kluft e Fine, 1993). Devido natureza traumtica do incesto e de outras formas de abuso sexual na infncia, as sndromes resultantes so freqentemente acompanhadas por pnico, flashbacks e outros sinais de transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Alguns mdicos consideram o transtorno da personalidade borderline uma variante de TEPT (Kroll, 1993), ainda que realmente haja outros caminhos etiolgicos para este transtorno. No h evidncia atualmente de que, das trs formas principais de psicoterapia, psicodinmica, comportamental e de apoio, qualquer uma delas seja superior s outras duas na esfera de pacientes borderline (Wallerstein, 1986; Stone, 1990; Kroll, 1993). Os pacientes borderline que tambm foram vtimas de incesto geralmente beneficiam-se do acrscimo de uma forma especial de terapia de grupo (basicamente, um grupo de sobreviventes de incesto), mais do que e alm da psicoterapia individual. Quanto aos afastamentos mais radicais da teoria e terapia freudianas, no h falta de es-

colhas. Um captulo do tamanho deste poderia ser criado simplesmente colocando em ordem alfabtica os muitos tipos de psicoterapia extravagantes e da moda. Alguns exemplos seriam EST, Maratona de Terapia, Esalen, Grito Primitivo e Rolfing. Entre as mais bem conceituadas esto as terapias existencialistas/humansticas de Binswanger (1963), Rollo May (1969) e Carl Rogers (1967). Em parte, a psicoterapia existencial foi uma reao contra a teoria freudiana, que era mais (embora no exclusivamente) enraizada em nossos dotes biolgicos. O tema inteiro tratado completamente e bem em um livro editado por Windy Dryden (1996). Mas especificamente porque essas terapias evitam os aspectos biolgicos/ genticos dos distrbios psicolgicos mais graves (sejam as psicoses ou os transtornos da personalidade), elas so limitadas em seu alcance de tratamento a condies ambulatoriais, mais leves, a situaes de vida estressantes, a tenses conjugais, e assim por diante. O mesmo pode ser dito sobre a terapia Racional-emotiva, desenvolvida por Albert Ellis (1963), que outra abordagem basicamente cognitivo-comportamental, enfatizando aspectos existenciais e humansticos e baseando-se em racionalidade e auto-aceitao. Ellis no negava que as primeiras experincias podem moldar nossas vises distorcidas de ns mesmos e dos outros, mas preferiu focalizar-se mais na maneira como perpetuamos essas distores do que em como as adquirimos em primeiro lugar. Na dcada de 1990, o tema do apego ganhou cada vez mais importncia na esfera da psicoterapia, especialmente naquelas escolas mais estreitamente aliadas tradio psicanaltica ortodoxa. O interesse nesse tema foi inspirado, em parte, pelas experincias de muitas crianas que tinham perdido suas mes por morte ou separao forada na Europa despedaada pela guerra durante a dcada de 1940. A clebre pesquisa de Harlow (1961) com os diferentes padres afetivos em macacos bebs criados ou com uma me de arame ou com uma me de pano tambm aumentou o interesse no apego materno e nas terrveis conseqncias de sua ausncia. Seguiu-se o trabalho magistral de John Bowlby (1969) sobre apego, ansiedade de separao e

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perda. Um esquema para classificar padres de apego normais e anormais foi desenvolvido por Main e Goldwyn (1991). Recentemente, Peter Fonagy e colaboradores demonstraram a relao entre processos de apego e o desenvolvimento da capacidade de prever estados mentais em si mesmo e nos outros (a funo reflexiva) (Fonagy e Target, 1997). Fonagy e seu grupo tambm demonstraram a ligao entre as deformaes que podem ocorrer no processo de apego e alguns dos transtornos da personalidade comuns. O tipo de apego emaranhado, por exemplo, freqentemente encontrado em pacientes borderline; o tipo de apego rejeitador, em pacientes narcisistas e paranides. A ateno a essa nova tendncia na pesquisa permitiu que os mdicos entendessem melhor alguns aspectos de outro modo intricados de seus pacientes com transtornos da personalidade, bem como contribuiu para melhorias na psicoterapia cujo objetivo, entre outros, estabelecer um padro de apego seguro, em lugar da forma patolgica que teve domnio no passado do paciente.

CONSOLIDAO E INTEGRAO NA ESFERA DA PSICOTERAPIA Assim como as vrias raas do gnero humano referem-se a alguma Eva ancestral nas savanas do leste da frica, pode-se dizer que as vrias psicoterapias que temos revisado aqui tm sua origem nas descobertas de Freud h pouco mais de um sculo. Algumas rondam as tradies ortodoxas da psicanlise, algumas representam afastamentos mais radicais daquelas tradies, outras brotaram do repdio consciente da anlise e de tudo o que ela significa. Tambm vimos como a gerao pioneira de analistas aplicava seu mtodo a toda forma de condio psicolgica e doena mental, aprendendo, durante o processo (freqentemente com grande relutncia), quais eram as fronteiras legtimas, do ponto de vista da efetividade teraputica, da psicanlise como uma forma de tratamento. Os cticos tm afirmado que psicoterapia (de qualquer tipo) no realiza nada. Outros, como Smith, Glass e Miller (1980), demonstraram de maneira razoavel-

mente convincente que a psicoterapia pode ser, na verdade, muito efetiva. O que esses autores enfatizam que parece haver uma linha vermelha que transpassa todas as terapias legtimas; ou seja, empatia, simpatia e inteligncia por parte do terapeuta. Mas esses ingredientes, embora cruciais, no so por si mesmos suficientes para criar um mtodo efetivo de psicoterapia. preciso uma teoria abrangente e sensvel de como a mente funciona tanto na sade como na doena. Do sectarismo e provincianismo do sculo XX, em que os proponentes de cada escola alegavam a superioridade apenas de sua abordagem, surgiu a percepo esclarecedora de que h muitas abordagens efetivas algumas com ampla aplicabilidade, outras com aplicao muito limitada e especfica a certos tipos de psicopatologia. Devemos ter em mente o que disse o filsofo Immanuel Kant (1704-1804) em torno da poca em que Mesmer e seus seguidores estavam lanando a psicoterapia individual como um novo mtodo de tratamento: Intuio sem conceito cega; conceito sem intuio vazio (apud Coltart, 1986, p. 190). Acredito que estamos nos afastando do sectarismo agudo do sculo XX, na direo de uma consolidao e integrao na esfera da psicoterapia. Sabemos mais do que antes sobre os limites de cada tipo. H melhores mtodos agora disponveis para a testagem de diversas abordagens simultaneamente por meio de procedimentos aleatrios. H maior aceitao da proposio de que muitos transtornos psiquitricos podem ser tratados efetivamente por qualquer um dos vrios mtodos diferentes (e anteriormente concorrentes), contanto que os adeptos de cada escola teraputica estejam bem baseados na teoria da mente sob a qual repousa sua metodologia e apresentem as qualidades universalmente valorizadas de empatia, simpatia e inteligncia. Nesse sentido, Otto Kernberg e seus colegas do Instituto de Transtorno da Personalidade, onde ele diretor (e eu sou consultor), esto atualmente engajados na pesquisa da psicoterapia dedicada primariamente a pacientes borderline. Os pacientes so vistos aleatoriamente em um de trs tipos de tratamento: focalizado na transferncia (basicamente de orientao psicanaltica),

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dialtico-comportamental e de apoio. Nossa hiptese no a de que um tipo superior aos outros dois, mas todos os trs podem ser bastante efetivos com a maioria dos pacientes borderline. Outra hiptese a de que alguns pacientes apresentaro aspectos cognitivos e outros aspectos especficos que os tornam mais sensveis a um dos trs tipos. Se estivermos corretos em nossas suposies, mais tarde poder ser possvel prever, nas fases iniciais da terapia, que paciente pode necessitar de uma forma particular de psicoterapia; que paciente possivelmente prosperar com qualquer uma das principais abordagens disponveis. Ser necessrio algum tempo e trabalho considervel antes que possamos ter respostas para essas questes. Mas h razo para otimismo. Afinal de contas, o sculo XXI ainda est no incio. REFERNCIAS
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